Eel eee ATUL rd Usos y sentidos de género en la gestion cotidiana de las politicas de salud Maria Pozzio Ue ee la ory ie ey EcMadres, mujeres y amantes Usos y sentidos de género en la gestion cotidiana de las polfticas de salud Marfa PozzioPremio Eduardo Archetti 2010 El Centro de Antropologfa Social del IDES, Instituto de Desarrollo Econémi- co y Social y la Editorial Antropofagia han otorgado el primer puesto de la edicién 2010 del premio Eduardo Archetti al trabajo de Maria Pozzio. Este premio se concede a la mejor tesis antropolégica de maestria sobre Ecuador, Guatemala, Noruega y Argentina, y se brinda en homenaje a Eduardo Archet- ti, antropdlogo argentino que realizara trabajos de campo en todos esos paises. El premio es otorgado por un jurado internacional compuesto por antropdlogos mundialmente reconocidos. Dibujo de Tapa: Soffa Quirés Marfa Pozzio Madres, mujeres y amantes. . . Usos y sentidos de género en la gestién cotidiana de las politicas de salud ISBN; 978-987-1238-83-5 Primera edicién: Editorial Antropofagia, octubre de 2011. www.eantropofagia.com.ar Pozzio, Maria Madres, mujeres y amantes : usos y sentidos de género en la gestién coti- diana de politicas de salud . - 1a ed. - Buenos Aires : Antropofagia, 2011. 96 p. ; 23x15 cm. ISBN 978-987-1238-83-5 1. Estudios de Género. I. Titulo. CDD 301 Queda hecho el depésito que marca la ley 11.723. No se permite la reproduccién total o parcial de este libro ni su almacenamiento ni transmisién por cualquier medio sin la autorizacién de los editores. {ndice Miadres 0 Mujeres con hijos? La produccién y actualizacién de orias estatales vistas desde el cotidiano de un centro de salud. 13 tulo 2. star entre mujeres”: espacios de sociabilidad y resignificacién de tegorias estatales de parte de las destinatarias de polfticas de salud ..... 30 apitulo 3 os Amores de Gabriela. Participacién en politicas de salud, intimidad MEMMBHETATHIGNEO aieie cee cece sees eae ee on sees cite 6 tine 8 53 79 88 92“La palabra escrita me enseiié a escuchar la voz humana, un poco como las grandes actitudes inméviles de las estatuas me ensefiaron a apreciar los gestos”. Memorias de Adriano. Marguerite YourcenarIntroduccién ‘Toda polftica, implicita o explicitamente, contiene una idea de género. Las politicas no son sexualmente neutras y menos aquellas que se pro- -ponen intervenir sobre el cuerpo, la sexualidad y la reproduccién, como el caso de las politicas de salud. Por eso, este libro busca acercarse | los diversos usos y sentidos de género que tienen los distintos actores jue intervienen en la gestién de las politicas de salud. Aludir a los usos y sentidos del género significa dar cuenta de las repre- ntaciones en torno del ser mujer, de la maternidad, de la importancia ésta ocupa en las definiciones de los lugares legitimamente asigna- os a las mujeres en nuestra sociedad —lo que implica indagar también el lugar legitimamente asignado a los hombres-. Se trata de conocer, Jo tanto, los distintos modos en que los actores significan, definen y ran las relaciones entre los géneros. Nuestro punto de vista estard ventrado en los actores y en la manera en que median e interpretan los ontenidos de las politicas. Para ello, analizaremos las interacciones cotidianas entre los agentes tales que trabajan en un centro de atencién primaria de la salud (CAPS) y las “destinatarias”' de las politicas que desde all{ se implemen- n, Entendemos que comprender la implementacién de una politica las relaciones cotidianas de quienes las implementan y quienes son destinatarios” de las mismas, es una via de acceso relevante al estu- dio de cémo se organiza y funciona el Estado y cémo es definido y se manifiesta en el curso de la vida de las personas. Las “destinatarias” de esas politicas son mayoritariamente mujeres; neentrarnos en ellas nos permitiré acceder a los diversos modos en e las politicas las visualizan e interpelan: esto es, basicamente en su mujeres experimentan y resignifican esa interpelacién. Y para ello, prestaremos especial atencién a los modos en que articulan el rol de madres con los otros roles de su vida cotidiana. En resumidas cuentas, a través del punto de vista de los actores, podre- _ mos entender y aproximarnos a los diversos usos y sentidos del género en Ja gestion de las politicas ptiblicas de salud. No se trata, pues, de realizar lun trabajo a nivel macrosocial, viendo los procesos polfticos y sociales que constituyen las polfticas sanitarias, como lo harfa un enfoque més 1 Preferimos referirnos al término “destinataria/o” en lugar de “beneficiario”, “usuario” 41 otros términos posibles, siguiendo con ello los sentidos y usos habituales de los actores, BI uso do las comillas se utilizaré cada vex que hagamos alusién a los términos usados por los actores del campo,8 Madres, mujeres y amantes sociolégico. Nuestra mirada estaré puesta en un nivel microsociol6gi- co, que nos acerca al andlisis de la implementacién de politicas desde lo local, reconstruyendo las situaciones y contextos cotidianos que dan sentido y hacen inteligible lo que los actores dicen y hacen. Intentar ‘analizar cémo las politicas interpelan a las mujeres significa: ver cémo son nominadas por los programas; cémo esas nominaciones se actuali- zan en las practicas del personal de salud; y cémo estas précticas son comprensibles analizando las trayectorias, formaciones e identidades de los agentes estatales. ‘Al mismo tiempo, nos interesamos en ver el modo en que se con- sideran las destinatarias a si mismas como “mujeres”, obligéndonos a reflexionar sobre las categorfas estatales con que las politicas piiblicas pretenden encasillarlas, al considerarlas sélo como “madres”. ;“Madres” ‘0 “Mujeres”? es entonces més que un interrogante. Se trataria mas bien de sentidos en disputa, que hacen referencia a los diferentes modos de concebir a la mujer, la maternidad y el género de parte de los distintos actores sociales que dan vida a las politicas piblicas de salud. La investigacién El andlisis desarrollado a lo largo del libro forma parte de mi tesis de maestria en Antropologia Social. Dicha tesis es una etnografia basada en un trabajo de campo que se realizé en sucesivas etapas entre los afios 2004 y 2007 en el centro de salud del barrio Peninsula’, en el Gran La Plata. El interés original de ese trabajo era conocer una experiencia de participacién de un grupo de mujeres de un barrio periférico como “promotoras” de salud. En un principio, dicha investigacién estaba fuer- temente permeada por supuestos tedricos dados por mi formacién so- ciolégica. Ademés de eso, dada las caracteristicas de la poblacién, esas categorias tedricas estaban impregnadas y casi se confundfan ~como sue- le suceder en estos casos~ con las categorfas estatales utilizadas por las politicas sociales para intervenir en los contextos de pobreza. Por ello, el libro muestra el proceso por el cual debi “extrafiarme” de todo este arsenal teérico, para “antropologizar” mi andlisis y mi mirada. O mejor, para hacer de este trabajo un trabajo verdaderamente etnogréfico. A continuacién, un breve resumen de ese proceso. Partiendo entonces de todos esos supuestos tedricos, mi intencién era ver cémo estas mujeres -que habfa categorizado como jévenes y pobres— vivian aquella experiencia junto con médicos y personal de un centro de salud. Siguiéndolas durante la realizacién de las “capacitaciones” y 2 Los nombres de lugares y personas han sido modificados con el fin de preservar la identidad de nuestros informantes. dades “en terreno” pude apreciar la valoracién que hacfan de su de “promotoras”, lo que —muy influida por los estudios de género- Mevé a preguntarme si esta forma de participacién en politicas puibli- podia pensarse como un proceso de empoderamiento. Sin embargo, ido algiin tiempo de mi estancia en el campo, comencé a darme a que ni las categorfas sociolégicas que yo habfa utilizado a priori ‘ j6venes~ servian para dar cuenta de cémo ellas se vefan, ni que ‘empoderamiento como resultado esperado de las politicas servia para eribir el proceso complejo y problemético que estas mujeres vivian a de sus experiencias de participacién comunitaria. A partir de entonces me di cuenta de la importancia del campo co- instancia de conocimiento, por lo cual comencé a investiga siguiendo perspectiva etnografica, que permitiera darle relevancia a los puntos ‘vistas de estas mujeres que claramente~ se resistfan a ser enmarcados mas en mis categorias teéricas. Comencé a centrarme en sus vidas donde aquella actividad, por su importancia, me permitia algunas otras dimensiones que habfan pasado inadvertidas en primer andlisis. Asf, pude ver la manera en que ellas se relacionaban el personal del centro de salud y a través de ellos, con las politicas li de las que eran destinatarias como sus pares, “amigas”, pa- y “vecinas”; pude acceder a comprender sus relaciones con estas onas, las similitudes y las diferencias que sefialaban; sus relaciones res y cOmo éstas se transformaban a la luz de su experiencia de icipacin. Bl proceso que estas mujeres habian vivido a partir de ser “promo- ” de salud me dio la posibilidad de ver otra cara de las politicas: modo en que éstas se experimentan en las vidas cotidianas de los tinatarios y cémo pueden transformar esa cotidianeidad desde luga- inesperados para la propia politica publica. Y también, cémo las ciones que las destinatarias mantienen con los agentes estatales que Jas implementan -relaciones que no son ni enteramente burocraticas ni ‘enteramente personalizadas~ producen modificaciones en unos y otros, modificando asf la accién estatal en el centro de salud en el que unos trabajan y al que otros asisten. El anilisis de las relaciones entre agentes estatales y destinatarias que hilvana el argumento de este libro, se llevé a cabo a través del intento eonstante de poner a dialogar algunas categorias analiticas de diferentes ireas de las ciencias sociales -de los estudios del Estado y las politicas sociales, del género, de la salud- con las categorfas que surgieron del trabajo de campo, es decir, de las categorfas nativas. Decidimos recortar el andlisis de las politicas al momento de su imple- mentaci6n; esta perspectiva sitiia a los agentes estatales en un entramado10 Madres, mujeres y amantes de relaciones e influencias que condicionan el desarrollo de la politica a escala local. Por ello, pudimos prestar especial atencién a los modos en que los agentes actualizan las definiciones y objetivos de las polfticas a la luz de esas relaciones y de sus formaciones, trayectorias y sociabilidad. Estos agentes estatales forman parte del campo de la salud publica. Por lo tanto, si bien tuvimos en cuenta conceptos y nociones que vienen tanto de la antropologia médica como de los estudios sociales de la salud, Jo que nosotros intentamos fue ver el modo en que el Estado, a través de sus politicas piiblicas para un drea especifica definida como “la salud” se apropia de un saber experto (el de la biomedicina y la salud piiblica) y cémo los agentes estatales formados en este saber, lo reinterpretan y ajustan en la implementacién de las politicas. Estos agentes estatales —médicos, enfermeras, administrativos- inter- pelan a las destinatarias de las politicas como “madres”. Por eso, no deja de ser importante mencionar que nosotros consideraremos a la ma- ternidad como un hecho socio-cultural, revertido de aspectos simbélicos; y también, como una préctica que compete a toda la sociedad —ya que se trata de una responsabilidad emocional, de crianza y cuidado de los hijos que no consideramos exclusivamente una actividad femenina (La- mas, 1986). Insistir en el hecho de que los agentes estatales del centro de salud interpelan a las destinatarias como “madres” es un modo de sefialar que la maternidad, muchas veces, es fomentada por imagenes que el Estado ~a través de sus politicas y los saberes que las sustentan- construye sobre los roles socialmente legitimos atribuidos a hombres y mujeres. En el capftulo 1, nos enfocamos en el centro de salud de nuestro es- tudio para analizar cémo se dan las relaciones entre agentes estatales y destinatarios en la implementacién de las politicas, haciendo hincapié en el punto de vista de los primeros. Las politicas -considerando asf tanto los programas como las acciones rutinarias y asistenciales que confor- man la actividad cotidiana del centro de salud- delimitan una poblacién objetivo —los destinatarios- y definen objetivos a lograr sobre dicha po- blacién. Ahora bien ,Cémo se delimita esa poblacién? {Quiénes son los destinatarios? ;Segtin qué atributos se los define? {Qué objetivos se bus- ca lograr sobre la poblacién asi definida?, intentaremos responder estas preguntas a través de la comprensién de las mediaciones que los agentes estatales, en su préctica cotidiana, operan sobre las clasificaciones que hacen las politicas. En el capitulo 2 analizaremos las relaciones entre agentes estatales y destinatarias, pero desde el punto de vista de estas ultimas. Para ello, saldremos del centro de salud: veremos a las destinatarias tanto en la sala de espera como en sus vidas cotidianas en el “barrio”, un recientemente urbanizado, de poblacién humilde, surgido a partir Ja autoconstruccién de viviendas de parte de una comunidad toba. do la trayectoria de una mujer que fue “promotora” de salud, detendremos en el andlisis de la experiencia de promocién de salud urrida en la primera etapa del trabajo de campo- para dar cuenta las relaciones con los agentes estatales en aquel entonces. El haber “promotoras” es una actividad valorada como un “compromiso” wn hecho clave en la vida del grupo de destinatarias. Esto queda de ‘0 en sus constantes opiniones y alusiones a temas de “salud” que fon visualizados como tales por los agentes estatales del CAPS y que como preocupaciones comunes y recurrentes en el espacio “entre ” que se genera en el barrio. Por eso, para finalizar el capitulo, raremos c6mo emerge un “nuevo proyecto de salud” y cémo, a partir este proyecto, podemos volver a mirar las relaciones con los agentes les del centro de salud, pero desde un lugar diferente. el capitulo 3, a partir del estudio de la trayectoria de Gabriela, “promotora”, veremos cémo el holismo etnogréfico nos pone frente | andlisis de la intimidad, lo que nos obliga a reflexionar sobre esta . As{, mostraremos cémo las experiencias intimas de nuestra infor- nos permitieron dar una nueva luz al andlisis de su relacién con ‘fagentes estatales y a su misma participacién en polfticas ptiblicas salud. En esta parte del trabajo surgen dos categorias, “sefiora” y ”, que junto con la categoria “madre” nos permiten dar cuenta del conflictivo en que mujeres como Gabriela articulan sus diversos , Se reconocen y son reconocidas. ‘adecimientos tesis que esté por detrés de este libro fue posible gracias al lugar que as mujeres del barrio me dieron en sus vidas: sin su confianza, ninguno estos andlisis hubiera visto la luz. Gracias especialmente al carifio de y Julieta. Y también, a los profesores y compaiieros de la Maestria Antropologia Social del IDES-IDAES, generacién 2006-2007, que en- ieron e hicieron agradable esa etapa de formacién y su producto inal, Muchas gracias al jurado de la 1v Edicién del Premio Archetti, por \¢ la posibilidad de esta publicacién. Tesis y libro deben su existen- al apoyo constante y riguroso, a la insistencia, la reflexién conjunta, r sobre todo, a la confianza, de mi director y amigo, German Soprano. también, a la paciencia de mi familia y mis amigos, que soportaron las angustias y ansiedades del proceso, que ademas de ser un proceso de trabajo intelectual se convirtié en un proceso vital, ligando nuestra ‘experiencia de investigacién con otras experiencias y contextos que nos2 Madres, mujeres y amantes <= E i il ienci: bren renuevan y enriquecen. Dedico el libro a esas experiencias que nos al Ja cabeza. Y a Ivan y Camilo, que vinieron al mundo en medio de todo esto. Capitulo 1: iMadres o Mujeres con hijos? La produccién y actualizacién de _ categorias estatales vistas desde el cotidiano de un centro de salud. “Desde la invencién norteamericana del Dia de la Madre hasta el moderno control de la natalidad, las mujeres se ven fisica y psiqui- _ camente sometidas en tanto mujeres- al poder estatal: tener 0 no tener hijos, ésa es la cuestién”. ‘Mi historia de las mujeres. Michelle Perrot. _ “La maternidad, en el plano politico, abrié tanto perspectivas de tutela y control sobre las mujeres y sus cuerpos, como de liberacién”. Politicas de Maternidad y Maternalismo Politico. Marcela Nari este capitulo nos enfocaremos en el cotidiano de un centro de para detenernos a analizar el modo en que las polfticas publicas se ple an, considerando lo importante que es atender a los sentidos los agentes estatales dan a su practica. Veremos que las polfticas del o de salud tienen como principales destinatarias e interlocutoras a mujeres en tanto que “madres”. Por eso, situdndonos en ese cotidiano, el modo en que los agentes estatales interpelan asi a las tarias. Para ello, es importante dar cuenta de las caracteristicas principales centro de salud del barrio Peninsula, que como el resto de los cen- 98 de Ja ciudad, es una dependencia de la Municipalidad de La Plata. le municipio contaba en 2007 con 43 centros de salud, cada uno con firea programatica. distribuida en los distintos barrios del partido. tro de los servicios que brindaban los centros, habia enfermeria las 1 horas, pediatria, medicina general, clinica, ginecologia, odontologia, sicamente en casi todos. Alli trabajaban 402 profesionales, la mayorfa ellos empleados del municipio'. El 71 % de dicho personal, estaba mpuesto por mujeres, entre las que se contaban 74 enfermeras y 102 1 Bi personal de los centros de salud que no es municipal puede ser: personal provincial ‘que atin permanece de la época previa a 1992; médicos del Programa Médicos Comuni- tarios; enfermeros y maestranzas de cooperativas. 13M4 Madres, mujeres y amantes médicas de diferentes especialidades, en su mayorfa generalistas, ginec6- logas y pediatras. El “sistema de salud municipal” —que es el modo en que los nativos lo denominan- conforma el primer nivel de atencién. Por primer nivel de atencién se hace referencia a los centros de atencién primaria, es decir, el nivel de menor complejidad orientado a la prevencién y control de la salud’, Ahora bien, en este nivel, compuesto por los centro de salud que son municipales, se implementan, en escala local, politicas nacionales y provinciales. Asf, es importante destacar que el municipio financia el sistema de salud pagando al personal y la infraestructura edilicia y logistica asi como algunos insumos. Pero parte del personal -médicos comunitarios~ asf como muchos de los insumos -sobre todo medicamentos~ provenfan en los afios en que se desarrollé el trabajo de campo (2004 y 2007) de recursos del Estado Nacional que “bajaban” como programas que componian el Plan Federal de Salud (PFs), y eran administrados por el nivel provincial. Es por ello que, al optar por un punto de vista que analiza la im- plementacién de las polfticas, nos detendremos en el nivel local viendo cémo, desde alli, el entramado de intereses y perspectivas de los diferen- tes niveles de gestién estatal -nacional, provincial, municipal-, va siendo mediado por los agentes estatales que someten la politica a un proceso de especificacién: esto significa prestar atencién a las acciones cotidia- nas en el escenario local, que es donde los agentes estatales del primer nivel de atencién, transforman la politica de salud que “baja” desde los niveles centrales (Chiara y De Virgilio, 2005). El centro de salud de “Peninsula”. El centro de salud donde desarrollamos nuestro trabajo esté ubicado en el barrio Peninsula. Dicho barrio ocupa seis cuadras de norte a sur, y seis cuadras de este a oeste, entre dos grandes avenidas que unen la periferia con el centro de la ciudad, distante a sesenta cuadras, trecho que se rea~ liza en treinta minutos en el colectivo de Ifnea. Hasta hace algunos afics, la zona era rural y estaba dedicada a cultivos hortfcolas y habfa algunas quintas de fin de semana (una de ellas, ubicada en un bello predio, es la que da nombre al barrio). A fines de la década de 1980, comenzé a cons- truirse un barrio de residentes tobas venidos de las provincias del norte argentino (bdsicamente del Chaco) y alrededor de ese barrio se fueron 2 Una de las formas de comprender un sistema de salud esté dado por sus niveles de complejidad: asi el primer nivel, dedicado a la prevencién y la asistencia primaria, deriva, en caso de necesidad, al segundo nivel, compuesto por los hospitales generales y de éstos, 8@ deriva al tercer nivel, hospitales especializados de alta complejidad, lo 1: {Madres 0 Mujeres con hijos? . indo otras viviendas precarias, dando lugar a lo que hoy conoce- 9s como Peninsula, que contintia extendiéndose debido al crecimiento ‘un asentamiento en unos terrenos linderos -el asentamiento vivian aquel entonces més de 100 personas-. Gran parte de la poblacién, el momento de realizarse el trabajo de campo, vivia de “changas” y lanes”. En el barrio no habfa ni agua corriente ni cloacas, las calles asfaltadas se embarraban con mucha frecuencia, tornéndose intran- ibles; las zanjas con agua estancada, los basurales en las esquinas n dos por perros de todos los tamafios, y las grandes arboledas pinos en una de las calles perimetrales de Peninsula, completan atin el paisaje. Podemos decir que en todo el barrio habitaban en aquel nento algo mds de 600 familias. El centro de salud se encuentra sobre una de las calles de acceso a insula (y que divide el barrio con su vecino: el barrio Las Lomas). i calle ~algunos la aman “avenida”- fue asfaltada en el afio 2005 y amas de ser el acceso al centro de salud, une las dos grandes avenidas conducen al centro de la ciudad. Con el frente dando a dicha calle sobre un gran predio Ileno de arboles y compartido por el comedor tina asociacién civil y un jardin de infantes, se encuentra el centro salud. Fue construido por la asociacién civil de Peninsula y donado agosto de 2003 al municipio*. Debido quizé a las urgencias del muni- © por inaugurarlo, o a la construccién humilde, 0 a ambas cosas, el entro de salud empezé a funcionar con algunas falencias: ~por ejemplo, habfa calefaccién ni teléfono-. Algunas de estas cuestiones fueron so- ondndose con el tiempo y otras no. Cuando se inauguré, se dispuso trabajaran alli dos enfermeras, dos administrativos, una obstétrica, médica generalista -directora del centro- y médicos residentes de general! . ‘Bn Ja primera etapa del trabajo de campo, ademés de las consultas y |Vacunacién, el centro de salud repartfa la leche, algunos medicamentos etas sanitarias del Programa Materno Infantil, las “pastillas” anti- neeptivas del Programa de Salud Sexual y Procreacién Responsable y de la inauguracién del centro de salud, la gente de Peninsula podia atenderse en dos centros de salud, cada uno de ellos distante 2 km del barrio, aproximadamente; a al Hospital General de Agudos de la Zona, a 15 minutos de colectivo desde La Federacién Argentina de Medicina Familiar y General define al médico generalista, Aoino “un profesional cuya formacién est4 enmarcada exclusivamente en la Atencién Pri- de Salud y dirigida a la atencién integral, personalizada y continua de las personas #i grupo familiar, independientemente de la edad, género, problema o condicién en que Presente, tanto en el ambiente urbano como rural, dando respuestas de alta calidad luna visién epidemiolégica y basada en la comunidad” A nivel latinoamericano, se iran on los modelos de atencién de Cuba y Costa Rica y en Argentina, en el sistema ie nalud de la provincia de Neuquén, Acta de Constitucién de la Feder a sracién de iliar y General, octubre de 2000. aie16 Madres, mujeres y amantes los insumos para controles ginecolégicos provenfan del PROGEMA (Pro- grama Prevencién del cdncer génito-mamario)*. Al poco tiempo, empez6 a implementarse el Remediar y, desde el nivel municipal en el aiio 2004 se desarrollé el Programa “Redes” y un refuerzo de cajas de alimentos para familias con menores en estado de desnutricién. A mediados del aio 2005, lleg6 una pediatra proveniente del Programa de Médicos Co- munitarios. En 2007 comenzé la inscripcién del Programa Nacer®. Como veremos, la gestién de estos programas est intimamente ligada con la practica asistencial del centro de salud, en muchos casos incluso, son los recursos de los programas los que la hacen posible. Por eso es que consi- deraremos a la politica de salud como todo lo que los agentes estatales hacen, ya que atendiendo a las personas en el centro de salud, estén al mismo tiempo implementando los programas municipales, provinciales y nacionales. Los programas y las categorias estatales A grandes rasgos, los programas, asi como el conjunto de practicas co- tidianas que habiamos considerado como parte de la politica de salud, se plantean dos objetivos principales: por un lado, reducir la “morbi- mortalidad”” de la poblacién, mejorando el acceso a los recursos y las condiciones de vida; y por otro, fomentar la estrategia de Atencién Pri- maria de la salud* (APS). ‘Ahora bien, estos programas son focalizados, lo cual significa que sus objetivos deben cumplirse sobre determinada poblacién. Es decir, es- tan pensados para una poblacién especifica que la misma politica define y delimita. Detenernos en esta definicién es importante, ya que, como sostiene Bourdieu, uno de los poderes mas importantes del Estado es justamente éste, el de definir, producir e imponer ciertas categorfas que aplicamos a todo lo que en el mundo hay, incluso al propio Estado (Bour- dieu, 1997:91). 5 El Programa Materno Infantil es un programa provincial, igual que el PROGEMA. El de Salud Sexual y Procreacién Responsable, al igual que el Remediar, son programas nacionales. 6 Los programas Médicos Comunitarios y Nacer también son nacionales y junto con el Remediar, conforman lo que se dio a conocer como el Plan Federal de Salud (prs). 7 Con el término morbimortalidad se hace referencia a las enfermedades y causas de muerte de una determinada poblacién. 8 La atencién primaria de la salud es la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacién y a un costo que la. comunidad y el pais pueda soportar (Kroeger y Luna, 1992). Para entender ‘el modo en que la APs es interpretada por los distintos actores en la implementacion de las politicas y, especialmente, apropiada por el Plan Federal de Salud, ver Pozaio (2010) uulo 1: {Madres 0 Mujeres con hijos? _Consideramos que en la gestién cotidiana de estos programas -en la tiva implementacién de las politicas vis a vis la poblacién- se produ- la repeticién de actos de nombramiento (Bourdieu, 1997). Estos actos permean las percepciones de los agentes estatales y de los destinatarios, Dproduciendo efectos de largo plazo en el sentido comin y en la prddtics eotidiana de aquellos que hacen el Estado a diario (Soldano, 2009). Por ‘980, lo que ahora nos interesa es conocer cudles son las categorfas y de- jones de esos programas; y cémo son reinterpretadas y actualizadas wr los agentes estatales que trabajan en el centro de salud. La poblacién cuya “morbimortalidad” se busca reducir es explicita- nte, segiin lo definen estos programas: “madres con hijos menores 6 afios”, “nifios menores de 6 afios”, “embarazadas”, “puérperas”, jeres en edad fértil sin cobertura social”, “adolescentes” Por lo que odemos ver, estas politicas de salud estén principalmente dirigidas a eres y nifios, o mas bien, como es usual en la retérica de las mismas, “binomio madre-hijo”. i _ El acento esta puesto, claramente, en la relacién madre-hijo, o més lien, en “la mujer” en tanto responsable y cuidadora de ese i de este modo a una poblacién destinataria nos muestra la esen- izacién de una relacién social, reduciendo al maternazgo como préc- ee iss, biologia de la maternidad® -exclusivamente femenina— En este proceso, las categorias estatales sobredimensionan determina- 0s atributos de la identidad de las personas ~en este caso, un rol social, el de madre~ en detrimento de otros. Si nombrar es instituir y crear iden- ades sociales mediante la repeticién de los actos de nombramiento de ‘destinatarias” como “madres”, vemos el recurso a la esencializacién Si las politicas definen a las poblaciones a las que estan dirigidas, y en ‘nuestro caso esas politicas de salud estén dirigidas principalmente a las “madres”, es importante detenernos en el andlisis de los sentidos que los agentes estatales que las implementan dan a este término —“madre”-. Veremos entonces cémo las trayectorias, formaciones académicas y pro- fesionales y la sociabilidad de estos agentes nos ayudan a comprender ‘esos sentidos y la manera en que los mismos se actualizan en la imple- mentacién de las politicas. 9 Précticas de maternazgo en inglés, 0 \glés, mothering- hace referencia a una préctica que compete a toda la sociedad, mientras que maternidad ~ en inglés motherhood- se liga a Jn gestacién y el parto, y por lo tanto, necesariamente a las mujeres (Lamas, 1986).18 Madres, mujeres y amantes ee eee En la “salita”: el espacio cotidiano donde las categorias se ponen en acto Como sefiala Marc Abélés (1995) acercarse al estudio de las institu- ciones estatales desde su cotidiano pone en juego tres tipos de datos: datos sobre el espacio, sobre el tiempo y sobre el poder. Indagar en es- tas cuestiones nos acerca al modo en que las practicas de los agentes se materializan en acciones singulares, concretas, que hacen tanto o més a la institucién, que el conocimiento sobre sus objetivos finales, sus re- glas, su racionalidad. Es por ello que a continuacién nos sumergiremos en una descripcién del cotidiano del centro de salud, comenzando por entender-como se representan los actores ese espacio donde transcurren sus jornadas. Es usual que tanto los agentes estatales como los destinatarios se re- fieran al centro de salud como la “salita”: este término viene de la identi- ficacién de los centros de atencién primaria con las tradicionales “salitas de primeros auxilios”. El término “salita” implica dos usos simulténeos, con valores opuestos cuyos sentidos emergen de la comprensién con- textual. Uno es el uso “carifioso”, donde el diminutivo connota cierto afecto, y es mas frecuentemente usado por las personas que asisten al centro de salud. En sus términos, “salita” es la “salita” de su barrio, la que ellos conocen y a la que suelen concurrir. El otro uso es mas bien despectivo, donde el diminutivo alude a lo insuficiente, lo pequeiio, lo reducido. Asi, sobre todo entre los médicos, la “salita” es el lugar donde hay poco, donde se puede hacer poco, por oposicién al hospital, que es el lugar equipado, “importante” dentro de la légica de quienes piensan que la importancia de un sistema de salud esté dada por la cantidad de hospitales de que se disponga. A pesar de las connotaciones valorativas de este uso, muchas veces los agentes estatales se refieren al centro de salud como “salita” sin 4nimo despectivo y por una cuestién de costum- bre. Por eso, remitiéndonos a los términos de los actores, nos referiremos también al centro de salud como la “salita”. E] jefe de la “salita” es un odontdlogo, el “Doctor” Thomas. El con- sultorio odontolégico todavia no esté terminado y habilitado para fun- cionar, de modo que Thomas no tiene un lugar donde atender a sus pacientes: su lugar de trabajo es la cocina del centro de salud, donde pasa las mafianas leyendo el diario, firmando las diversas planillas que las enfermeras y la administrativa completan (cada programa tiene sus juegos de planillas, siempre hay quejas por la cantidad de informacién 10 Hayan obtenido o no el grado académico de Doctor, remitiendo a los usos y costumbres de nuestra sociedad, la mayor parte de los profesionales de los centros de salud ~sobre todo médicos y odontélogos~ se hacen Hamar y son Hamados “doctores” tulo 1: ; Madres o Mujeres con se debe completar, muchas veces repetida) y charlando con quien charlar. As{ es como, siempre en tono chabacano, me cuenta que rodeado de mujeres: a la mafiana esté Mabel, la administrativa, Ja enfermera, Maricel, la obstétrica, la “doctora” Galvez y las sientes “te dirfa, el 80% de las personas que concurren al centro de |, son mujeres y chicos. . . Los tipos no vienen, mira, solamente vie- cuando precisan una certificado de buena salud para algiin trabajo, 9 asi... por lo menos, no se levantan, yo vengo a la majiana y a la no vienen”, Luego, agrega “y si estan enfermos, ya jodidos, van amente al hospital”. “Te lo pueden decir las chicas también” me refiriéndose a Maricel y a Blanca, que lo acompaiian en la diminuta Justamente yo estaba hablando de eso con ellas cuando él entré jo. Cuando Thomas esté allf, ellas le dan la raz6n, cuando se va, ‘lan, diciendo que “se la pasa hablando, como no hace nada...” no te podés concentrar porque él te saca charla...” entonces, yo sunto lo obvio, pero “no atiende?”. La respuesta es un claro “No” luego se rien entre ellas y me cuentan que cuando alguien va, que hay un odontélogo, é1 los atiende “de parado” en la sala , les mira la boca y les dice algo. “Un dia se puso con una ea ahf, ella sentada en el banco, le sacé unos dientes, ahi només, sin a” me cuenta Blanca. “Sin anestesia, jestds segura?” interviene 1 “yo vi que se puso los guantes, pensé que le habia dado aneste- ’ “No, qué le va a dar”, se refan y yo no sabfa si hablaban en serio o aban la anécdota. en golpea la puerta de la cocina y sale Blanca porque hay gen- ‘a vacunar: “hola mami, ja quién traés? -mirando los nifios que aban a la mujer- bueno, a ver, dame las libretas”. Blanca me estado contando que llevan los chicos a vacunar las parejas s6- \do los nifios son “muy bebitos”, después van s6lo “las mamés”. ito Blanca, como Sara, la enfermera del turno tarde, se dirigen a las es como “mami”, Sara tiene la costumbre de salir con mas frecuen- n, ella siempre tiene algin caramelo en el bolsillo de la chaqueta a, “si te portds bien con el pinchacito, te doy un caramelo” suele cirle a los chicos. Aqui ya podemos comenzar a generar distinciones entre los agentes litatales que trabajan en el centro de salud, distinciones que obedecen primer término, a sus diferentes formaciones académicas y profesio- sles. Asi, dentro de lo que se denomina el “equipo de salud” se hace encia a los profesionales de la salud, excluyendo de éste a los admi- rativos; y dentro del universo de los profesionales, existe una clara20 Madres, mujeres y amantes diferenciacién entre médicos y enfermeros. Las dos enfermeras de la sali- ta son enfermeras universitarias con titulo de licenciadas en enfermeria. Si bien son universitarias, es frecuente en el campo de la salud que se subraye el lugar subordinado del enfermero respecto al médico. Como vemos en el caso de Sara, quien ejerce la enfermeria suele ser mas “accesible” que el médico, tiene un trato més familiar con los pa- cientes y muchas veces realiza una tarea de traduccién entre las necesi- dades de la “gente” y los “doctores”. Entre ambos, en esta jerarquia de prestigio dentro de los “equipos de salud”, se sittia la obstétrica, profe- sional universitaria formada en la Facultad de Ciencias Médicas, que sin embargo, “no llega a ser médica” y es considerada una “auxiliar”. Las obstétricas -o parteras-, a quienes es necesario distinguir de los médicos obstetras, todavia necesitan reforzar su perfil profesional, diferenciéndo- se de las “comadronas”, mujeres que tradicionalmente ejercfan el mismo oficio!!. En el cotidiano del centro de salud de nuestro estudio, vemos tuna mayor cercania entre la obstétrica, Maricel, y las enfermeras, que entre la obstétrica y los médicos. Médicas de “salita”: “tiempo” y “compromiso” en la atencién de la salud. Como dijimos més arriba, al momento de realizarse el trabajo de campo, el 71% de los profesionales de los centros de salud de la ciudad eran mujeres”, En el centro de salud de Peninsula, en el momento que se desarrollan los hechos que narramos aqui, esta proporcién es atin mayor, siendo Thomas el tinico hombre entre los profesionales de la “salita”. ‘Ademés de las enfermeras, en el centro trabajan una obstétrica, una psicéloga, una médica pediatra y una médica generalista. La “doctora” Ménica Abba es pediatra y antes de llegar a la “sali- ta” habfa trabajado en hospitales haciendo guardias y esperando, como 11 La actual ley provincial que regula el ejercicio de la profesién, no plantea exclusiones de género, como si 0 hacia la vieja ley nacional 17.132, que en su articulo 49 establecta que sélo las mujeres podian ejercer como ‘obstétricas. Vinculando la femenizacién de la Srofesi6n, con su lugar subordinado dentro del equipo de salud, Irene Quintana (2002) Piantea que “En nuestro pais, “la partera”, como figura social, fue la primera profesién a cargo de mujeres, visualizada como tal, y con caracteristicas de ejercicio liberal. Fuerzas corporativas, entramadas con pardmetros econémicos, culturales y religiosos, no cejaron de ejercer su dominio, ‘merced a la descalificacién y exclusién social con que se marginaba ‘las mujeres que osaban ejercer su saber acerca de Ia sexualidad y el control de le Teproduccién. Desjerarquizadas como “aborteras”, se les coarté el ejercicio liberal de Ie profesién, reproduciéndose la marginalizacién que en su 6poca excluyé a las comadronas” 12 Este fendmeno de la feminizacién de la salud publica, que se manifiesta en nuestro pais y en el resto de América Latina, es analizado en la compilacién realizada por Ma. Nieves Rico y Flavia de Marco (2006) lo 1: {Madres 0 Mujeres con hijos? ... os médicos, que con trabajar en los servicios ad-honorem, en algiin nto le “saliera un nombramiento” para ser médica “de planta”. tras tanto, habfa cursado el programa de Médicos Comunitarios'* Jo que empezé a cumplir horas en nuestro centro de salud. La “doc- Abba atendia 4 veces por semana, a la tarde. Como no confiaba administrativa —“se vive quejando y no hace nada, no sabe Ienar i ficha, no sabe ordenar alfabéticamente, pero. . .tiene gancho con el nte”~ ella misma organizaba los turnos y tomaba las historias de los pacientes. El dia que habiamos quedado en charlar en entro de salud, la “doctora” Abba tomaba unos mates en la cocina. davia tengo algo de tiempo, ya hay gente pero que esperen. . . porque co a atender y no sé a que hora termino”. cuestién del “tiempo” -o més bien, “la falta de tiempo”- era una tante en el discurso de los agentes estatales del centro de salud. decia que la calidad de la consulta estaba dada por el “tiempo” ‘uno le dedicaba a escuchar a las personas y ella, era de las que uchaban. Esa era una de las grandes diferencias entre trabajar en tema publico y el privado; segin Abba “en el privado tenés que , no sé, con 30 consultas por tarde y es asi, los vas despachando dito, acd todo es un quilombo, pero algo de tiempo podés dedicarle, A que no todos hacen”. comentario me recordé una visita que habia realizado junto a una otora”, en mi primera estancia en el campo, a la casa de una mujer tenia un nédulo mamario y no haba ido a controlarselo. Cuando promotora”, Lali, le dijo que tenia que ir a hacerse ver, la mujer pondié “si, yo voy, pero si esta el doctor Salvador'*, porque él te tla, te escucha, con otro doctor, no voy”. Esta anécdota pone de e la importancia de la dimensién personalizada en las relaciones agentes estatales y destinatarios. cuestién del “tiempo” de la consulta que preocupa tanto a Abba, bién me la habfa planteado la “doctora” Galvez, médica generalista habia vivido un tiempo en el interior de la provincia y recientemente vuelto a la ciudad. En una de muchas charlas, ella me decfa: “la | Médicos Comunitarios es un Programa Nacional de formacién de recursos humanos en dy se desarrolla desde el afio 2004 con el objetivo de que “los profesionales vuelvan protagonistas de sus comunidades”; considerado como “el programa de posgrado dis grande del mundo”, ha formado en APs, hasta 2007, 7850 profesionales en todo el ‘La formaci6n implica cursar y aprobar una serie de cursos y prestar una cantidad horas semanales de servicio en Centros de Atencién Primaria. BI doctor Salvador ~su nombre de pila~ era uno de los médicos residentes de la época |que la instructora de los mismos y directora del centro de salud era la “doctora” Giorgi ‘el trabajo de campo vimos que cuando la gente se siente a gusto con alguno de los cos y llega a conocerlos, los llama por su. nombre de pila, antepontendo siempre el ctor22 Madres, mujeres y amantes we falta de tiempo te obliga a atender a la gente a las apuradas y eso no te da tiempo de charlar otras cosas, de llegar més a la persona, qué se yo, por ejemplo, a la mujer més alla de su rol de madre”. Ella relacioné “la falta de tiempo” con el “compromiso”; para Galvez, el médico del primer nivel tiene poco “tiempo” y pocos recursos, pero debe maximizarlos porque tiene un “compromiso”. Cuando no se lo tiene -planteaba con una légica que le parecia de hierro~ las cosas no salen y eso sucedia a menudo, ya que “no todos los médicos que estan en la atencién primaria estén porque sienten ese “compromiso”: “Por ejemplo, este programa de médicos comunitarios, me parece muy loable, pero tampoco creamos que un médico comunitario se hace haciendo un cursito o leyendo. . . "el resaltado es nuestro). La médica marca una y otra vez la diferencia entre los médicos que estan por el “compromiso”, en contacto permanente con la “comunidad” —entre quienes ellas se ubicaba- y los otros, los que estan “porque s{”. Segtin Galvez, si la mayorfa no sentfan el “compromiso” era en parte por el tipo de formacién de grado que habfan recibido, formacién de la que ella -y muchos de los generalistas a lo que he escuchado- era muy critica, “Vos fijate lo que es el examen para entrar a Medicina, por lo menos aca, que es lo que yo conozco. Tienen, no sé, matemética, fisica, quimica, algo de biologia, pero matemética a un nivel super exagerado jqué es lo que nos interesa? {qué médico queremos buscar? uno no sé, que sea répido en las cuentas para saber cudntos bonos va a sacar, es una cosa de locos. . . Vos llegds con un discurso cuando el tipo ya se recibié saltando obstéculos, para entrar tenés que matar al resto entonces que ni loco después vas a compartir nada. . .es asf, més que légico que el que te encontrés al final del camino sea una persona que sabe mucho de nimeros, individualista, que se cree no sé quién. . .,qué vas a hacer con ese? jLe vas a dar un curso de médicos comunitarios? Para que se vaya a embarrar... ;por cunta plata?” La “doctora” Gélvez tenia un discurso fuerte sobre el “compromiso” pero un trato algo distante con los pacientes. Mientras tanto, la “docto- ra” Abba compartfa aquel espiritu militante, pero sonaba més escéptica —decia con resignacién que los médicos de salita eran “el iltimo orején del tarro”- y su trato con las personas era més célido y hasta “campe- chano”, lo que se reflejaba en que la gente se acercaba con mucha més frecuencia a preguntarle cosas. El mismo “doctor” Thomas se lamentaba de antemano porque cuando se acabara “el Comunitarios”, Abba no iba ‘a estar més en la “salita”, y ella “es piola, tiene feeling con la gente”. tulo 1: ;Madres o Mujeres con hijos? ... pude saber, por lo bajo, Abba planificaba su carrera post “Co- ios”, ya que a pesar de los dichos de Thomas, ella decfa “yo acé Vuelvo ni loca, esta salita es un quilombo”. n el relato de Galvez vemos cémo se subraya una y otra vez la cues- del “compromiso”, y cémo éste se enmarca en un discurso més o de critica a la formacién médica obtenida en la facultad. Asi, la i6n académica de grado es criticada por la excesiva importancia a las ciencias naturales y exactas, remarcando asi uno de los as- os que la critica al Modelo Médico Hegeménico (Menéndez, 2005) le dica al mismo: su biologicismo. El curso de Médicos Comunitarios sefiala Galvez, entre sus cuadernillos de formacién, describe esta ca —la del MMH, de Menéndez- por lo que podemos reconocer aqui de las vias por las cuales este dispositivo teérico ingresa al campo salud ptiblica y se convierte en un término nativo que los actores an y resignifican (Neiburg y Plotkin, 2004). si como las cuestiones del “tiempo” en la consulta, de la importan- de la “escucha” y del “trabajo en terreno” deben formar parte, en so de los actores, del modelo del profesional “comprometido” fe acttia en la atencién primaria, existen dos visiones valorativas con- stas sobre este profesional. Una es la que vemos en el discurso nal “comprometido con su comunidad”, acostumbrado a “emba- e”, a quien no le importa el dinero -o en su defecto, los bonos que ia la consulta~. La otra visin, més desencantada y quizé, realista, el tiltimo orején del tarro”, lo cual se asocia con una idea bastante cuente entre los médicos donde el que se dedica a la prevencién, a la i6n primaria y a la salud piiblica goza de mucho menos prestigio ademés, gana mucho menos dinero- que el médico altamente espe- do, que trabaja con alta complejidad y, generalmente, en el sector do. quel dia en que tomaba mate con la “doctora” Abba en la cocina de ' ‘salita”, la puerta se abria una y otra vez: era gente que preguntaba los médicos, la administrativa y la enfermera, quienes iban y venfan, do raudamente de un consultorio a otro, apenas mirando a quienes encontraban en la sala de espera. Cada vez que la puerta se abria, eveiamos a las mujeres que, sentadas en los largos bancos, esperaban hacfa rato y se asomaban a espiarnos: “Marfa: siempre mujeres. . le digo-