HISTORIA CLNICA ACADMICA

I. ANAMNESIS
1. FECHAS:
Fecha de admisin al Hospital:
..
Fecha de admisin al servicio:
..
Fecha de elaboracin de historia clnica:
..
2. FILIACIN:
Nombres y Apellidos:
..
..
Edad: .... Sexo: .....
Raza: ....
DNI:.Hospital de referencia:
... Lugar de realizacin de la
Historia Clnica: .
.. Va de admisin al Servicio:
...
Grado de instruccin: .Lugar de
nacimiento: . Fecha de nacimiento:
..Procedencia: .
Domicilio actual: Telfono(s):
Domicilio: ... Centro de trabajo (otros): ..
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese
necesario: ....
Informante:

.
Datos confiables: SI ( ) NO ( )

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):

..

.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: ...
..
Molestia principal: Fecha y/u hora de inicio: .....

Forma de inicio: .... Curso: ..
.......
Narracin:
..
.

 ...

...

...

...

...
.
..
.
..
.
...
....

...

...

.....
....
.
....
....
...

...


FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: ... Sed: ...
Sueo: ...
Deposiciones: .

Orina: ..
.

5. ANTECEDENTES:
Mdicos:


Quirrgicos:
.
..
Traumatismos:
.
...............................
 Transfusiones sanguneas- Grupo sanguneo:
....
Alergias:
Medicamentos: ..
..
Alimentos: .
..
Sustancias que estn en ambiente:
..
Sustancias que entran en contacto con la piel: ..
.
Picadura de insectos:

..
Otras: .
..
Inmunizaciones:


Uso de medicamentos:
Nombre(s) genricos:

.

..

Nombre con el que se comercializa:

Concentracin: .... Forma de administracin:

Frecuencia: . Reacciones adversas:
........
Familiares:



Gineco obsttricos (mujeres):
Menarquia: .... Menopausia:
.....
Caractersticas de las menstruaciones:
o Das de duracin: ...... Cantidad de sangre:
.....
o Frecuencia: Presencia de dolor:

 o Fecha de ltima menstruacin (FUR):
..
o Presencia de otros flujos vaginales:

Embarazos:
o Nmero de embarazos: . Partos de
trmino:
o Partos pre termino: Abortos
espontneos:
o Abortos provocados: .. Nmero de hijos
vivos: ...
o Parto vaginal: Cesreas:
..
o Problemas asociados:
..

o Mtodos anticonceptivos:
...
Peditricos:
Prenatales:

..
Natales: ..
..
Post natales: ..

Crecimiento y desarrollo: .
..
Alimentacin: Leche materna: ...................... Mixta: ...
Ablactancia:
6. PERFIL DEL PACIENTE:
a) Estado de la vida actual:
Hogar y familia:

..

..
Condiciones de la vivienda:
.

..

Situacin econmica, social y cultural:

.

...
Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a
ellas:


....
Hbitos:
Tipo de alimentacin:


Ingesta de bebidas alcohlicas:
.....
Tabaquismo: .
...
Uso de drogas no legales:
..
Otros:

.
Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas:

..
Estado psquico:


Descripcin de un da rutinario de su vida:





.

.
b) Datos biogrficos:

..
.
..

.
7. REVISIN DE SISTEMAS:
Sntomas generales: .

Piel y anexos: .
...
Linfticos:.
..
Cabeza:

..
Ojos: ..

 Nariz:.

..
Odos: .


Boca, faringe, laringe: .
..
Cuello: .

..
Mamas: ...
.
Aparato respiratorio:

..

..
Aparato cardiovascular:
..

..

Aparato digestivo:
.
...
.
.
Aparato urinario: .
....
Aparato genital femenino:
.

Aparato genital masculino:
.
..
Sistema endocrino: ..

Sistema nervioso: ..
..

II. EXAMEN FSICO

1. Signos Vitales:
Temperatura: .. Pulso: .
Frecuencia respiratoria:
Presin arterial: .. SatO:
2. Somatometra:

Peso: Talla: . IMC:

Kg/metro

3. Apreciacin general del paciente:

APRECIACIN GENERAL DE SALUD:

..

..

...
Estado nutricional y de higiene:
.
Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto:
.


..
Actitud:


Postura:

.

4. Piel y anexos:

Piel:
Color: Temperatura: ..
Humedad: ... Textura: . Grosor:
...... Elasticidad: . Lesiones:

..
Pelo:
Color: . Cantidad: .
Distribucin: ...
Uas:
Color: .. Forma: . Transparencia:
...
Angulo y raz ungueal:

5. Tejido celular subcutneo:

Cantidad: .. Distribucin: .
Edema: .. Hallazgos anormales:
.

6. Ganglios Linfticos:

Inspeccin:
Edema: Eritema: ................ Estras
rojas: ...

Palpacin:
Localizacin:Nmero:
.................. Tamao:
.... Consistencia:
...
Grado de fijacin a planos profundos: Bordes:
....
Dolor (comparacin con ganglios de posicin anatmica simtrica):
.. Calor:
.
7. Cabeza:

Crneo:
Forma: .. Tamao: .
Superficie: ..
Dolor:

.
Cabello:

Color: . Cantidad: ...

Implantacin: Grosor: ... Humedad:
. Fragilidad: ...

Cara:
Facies: .. Color: ...
Simetra: .

Movimientos faciales: ..
...
Ojos:

Cejas: .
...
Prpados:
Posicin: .... Hendidura palpebral:
....
Movilidad:

..
Globos oculares:
Posicin: .. Movilidad:
. Tensin ocular:

..
Conjuntivas:
Color: .. Vascularidad:
..
Crnea:
Transparencia: . Humedad:
... Superficie:
..
..
Pupilas:
Forma: .. Tamao:
.. Simetra:
.
..
Nariz:
Vestbulo: ............................................. Mucosa nasal:
............................................. Tabique nasal:
............................................... Paredes laterales:
. Senos paranasales (dolor a la palpacin):
..
Odos:
Pabelln auricular:
Implantacin:.... Forma:
Tamao: ...
Conducto auditivo externo:
...
Membrana del tmpano:
Color:. Posicin: ...
Integridad: ..
Audicin: .
..
Boca - Faringe:
Labios:
Color: .... Humedad:
..
Mucosa bucal: Encas:

Dientes:
Nmero: .. Estado de conservacin:
...... Dolor: ....
.. Prtesis: ...
Lengua:
Tamao: ... Humedad: ..
. Papilas: ..
Movilidad:
Suelo y techo de la boca: ....
.
Pilar anterior: ..
..
 vula: ...
..

8. Cuello:

Conformacin:
Simetra: Movilidad: Dolor:
....
Trquea:
Posicin: Movilidad:
...
Vasos sanguneos:
Venas y arterias:

Latidos:
.
..

Tiroides.
Tamao: .. Forma: ...
Superficie: Consistencia: ..
.. Dolor: .. Movilidad:
.... Tumor:

9. TRAX:

A. INSPECCIN
CONFORMACIN TORCICA:
Dimetro antero posterior y transversal:
..
Direccin de las costillas:

.
Angulo subcostal:

..
Simetra:


Forma y tamao:


Abovedamientos:

.
Retracciones:

..
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
 Frecuencia:

..
Profundidad:

..
Expansin del trax:


Ritmo:


Tipo respiratorio:


Abovedamientos respiratorios:

Retracciones inspiratorias:

..

MAMAS: (MUJERES).
Forma: Tamao: .... Simetra:
..
Superficie:...Consistencia:..
.Dolor: .
Pezn:
o Secreciones: ... Retracciones:
....
MAMILAS(Varones) :

B. PALPACION:
EXPANSION TORCICA AMPLEXACION:
.
VIBRACIONES VOCALES:
.
ALTERACIONES:
Piel, tejido celular subcutneo:

Sensibilidad:

..
Resistencia torcica:


C. PERCUSIN
Sonoridad normal o pulmonar:
.
 Hipersonoridad:


Matidez:

.
Submatidez:


Timpanismo:

.

D. AUSCULTACION
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Murmullo vesicular:
Respiracin bronquial:..
ALTERACIONES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:
Murmullo vesicular disminuido:
..
Presencia de soplos ( Alteracin de la respiracin bronquial) y
Auscultacin de la voz:
o Soplo tubario: .. En
condensacin pulmonar y a la auscultacin de la voz:
Broncofona:. y Pectoriloquia fona:
.
o Soplo cavitario:..(cavidades mayores de 4
cms y de paredes lisas) y a la auscultacin de la voz:
Pectoriloquia cavitada
o Soplo pleural:. y a la auscultacin de la voz:
Egofona.
o Soplo anfrico:. y a la auscultacin de
la voz el timbre es:..
RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS:
RUIDOS CONTINUOS : (RONCUS)
o Roncantes:
o Sibilantes:..
RUIDOS DISCONTINUOS: (Crackle en la literatura americana,
segn la American Thoracic Society)
o Estertores finos (antiguos crepitantes):

o Estertores gruesos (antiguos subcrepitantes):
..
o Frote pleural:

.

10.- EXAMEN CARDIOVASCULAR:

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL

 o EXAMEN PERIFERICO:
Pulso arterial
Presin arterial
Pulso venoso
Presin venosa

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL:

INSPECCIN Y PALPACIN:
Conformacin torcica: (Deformacin dependiente del
crecimiento del corazn):

..
Latido normal o choque de la punta:
Ausente
Variante normal:..
Derrame pleural:.
Enfisema:.
Neumotrax:.
Pericarditis:.
Presente:
Localizacin:.
Desplazado:
Empujado:


Traccionado:

.
Cambio de ubicacin:
.
Por crecimiento ventricular:
.
Latidos anormales:
Sistlicos:
Diagonal:

Sagital transversal:
.
Diagonal invertido:
..
Supra esternal:

Artico:
..
Pulmonar:

Diastlicos:
.
Vibraciones:
Palpacin del primer ruido. pex:
..
 Palpacin del segundo ruido: 2EID:
..
Palpacin del segundo ruidos:
2EII
Frmitos (thrill):

AUSCULTACIN
FOCOS AUSCULTATORIOS: En cada foco de auscultacin se debe
escuchar:
Primer ruido y segundo ruido: determinar la Intensidad o
si hay desdoblamiento:


Ruidos agregados:
Click sistlico:

..
Chasquido de apertura:
..
Tercer y cuarto ruido:

Soplos cardiacos:


RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL PRIMER Y SEGUNDO RUIDO:
Click de prolapso de la vlvula mitral:
..
Click por disfuncin del musculo papilar:

Click pulmonar de eyeccin:
..
RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL SEGUNDO Y PRIMER RUIDO:
Chasquido de apertura:

Tercer ruido:

..
Cuarto ruido:

.
Knock pericrdico:


Plots del Mixoma:


MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD DE LOS
FENOMENOS AUSCULTATORIOS:
 Cambios de posicin: Decbito lateral
sentado
Estetoscopio: Membrana
campana..
Inspiracin:

.

o EXAMEN PERIFERICO:
PULSO ARTERIAL PERIFERICO: Especificar la arteria perifrica evaluada.
Frecuencia:

.
Ritmo:

.
Amplitud:


Sincronismo:


Depresibilidad:

.
Simetra:


PRESION ARTERIAL:

.
PULSO VENOSO: Ondas v,a y senos y, x:

PRESION VENOSA CENTRAL
Reflujo hepatoyugular:

Distensin yugular:


Determinacin de la presin venosa central:
.

11. Abdomen:

a.- Inspeccin:

Forma: .. Simetra: ..
Movimientos: ...
Cicatriz umbilical: Tumoraciones o
herniaciones: ....
 b.- Auscultacin:

Ruidos intestinales:

.
Ruidos vasculares. Latidos: ..
.

c.- Palpacin:

Tensin muscular: .... Dolor:

.....
Hgado: .....................................................................................
...........................
Vescula biliar: ..

Bazo: .
.
Riones y vejiga:

..
tero:

.....
Intestinos:
..
....
Vasos Arteriales:

...

d.- Percusin:

Sonoridad: . Matidez heptica:

.....
Matidez esplnica: ...

12. Recto:

a.- Inspeccin:

Regional perianal: ... Ano:

..

b.- Palpacin:

Esfnter anal:
 Replecin: ... Dolorabilidad:

rganos vecinos:
..

Prstata:
Tamao: . Consistencia:
..
Superficie: ... Dolor:
..

13. Genitales:

a.- Masculino:

Vello pubiano:

..
Pene:
Meato uretral: .. Prepucio:
...
Glande: . Uretra:
..
Escroto:
Testculos: .. Epiddimo: .
.
Cordn espermtico:
.

b.- Femenino:

Monte de venus: .. Vulva: .

....
Labios mayores: .. Labios menores:
...
Cltoris: .. Vestbulo:
...
Glndulas vestibulares: .. Glndulas
periuretrales: ...
Meato uretral: ....... Himen: .....
Vagina: ..
Cuello y cuerpo de tero:

Parametrios:

.
Trompas de Falopio:... Ovarios:

14. Sistema Msculo-Esqueltico:

Columna vertebral:
Forma: . Movilidad: ..
Dolor: ..
Regiones Lumbares:
Tono muscular: ..... Dolor:
.
Extremidades:
Conformacin: ..... Tamao:
.
Simetra: .... Desarrollo muscular:
..
Articulaciones:
Forma: . Movilidad: .
Dolor:
Crepitacin: . Temperatura:
...

15. Sistema Nervioso

ESTADO MENTAL:

Nivel de conciencia:

Alerta: ... Confusin: .

Somnolencia: ..
Estupor superficial: .. Estupor
profundo:
Coma: .

Orientacin:

Persona: ...... Tiempo: ....

Espacio: ....

Lenguaje:

Oral: ... Escrito:

..
Comprensin: .. Expresin:
...

Memoria:
Inmediata: ..... Reciente: .
Remota:
Clculo:

.
 Juicio:
..
.
- SISTEMA MOTOR
1.- Pares craneales: .
.
2.-Fuerza muscular y tono: .

3.-Coordinacin y marcha:

.
4.-Reflejos: .

- PARES CRANEALES

I. Olfatorio: ..
................................................................

................

II. ptico:
Agudeza visual OD. OI. :

.
Visin de colores: .

Campo visual: ...
.
Fondo de ojo: .
.
Reflejo pupilar: Directo: .... Consensual:

III. IV. VI. Oculomotores:
Pupilas: Tamao: . Forma:
.
Reflejos foto motor: .. Consensual: ..
Acomodacin: ....
Dicciones: ... Versiones: ...
Vergencias: .
Diplopa:
..

Prpados:
..
.
V. Trigmino:
Motor: ............................ Sensitivo: ....................... Reflejo
corneal: ..........................
 VII. Facial:

Motor: .. Sensitivo: ..
Sensorial: ...

VIII. Rama Coclear:

Audicin area: Audicin sea:

...
Rama vestibular:
Prueba de ndices:


Marcha en estrella de Babinsky: .
....

IX. Glosofarngeo:

Motor: .. Sensitivo: ...

Sensorial: ..

X. Neumogstrico: Motor:

.

XI. Espinal: Rama bulbar: ... Espinal motor:

.

XII. Hipogloso: Motor: .

-FUERZA MUSCULAR Y TONO

Musculatura facial: .

Regin cervical: ..
..

Miembros Superiores:

Hombro: .. Codo: ...... Mueca: ...

Mano:

Tronco:

.

Miembro inferior:

Cadera: Rodilla: .... Tobillo: ..

.. Pie: ....
 Calificacin de la fuerza muscular (grados 0 al 5)

Tono:
.

-COORDINACIN Y MARCHA

Coordinacin:
Dedo nariz: ... Taln rodilla: ....
Romberg: .
ndice ndice: . Otros:
.
Marcha:
Apoyo: Balanceo:
.
- REFLEJOS
Profundos (Osteotendinosos):
Maseterino: ... Bicipital: ...
Tricipital: ....
Estiloradial: ...... Rotuliano: .
Aquiliano: ....
Superficiales:.
Cutneo abdominal: . Cremasteriano: ...
Plantar: ..
Otros:
Corneano: ..... Fotomotor: ......
Nauseoso: .......
-SENSIBILIDAD: Funcin sensitiva:

a.- Primaria:

Tacto superficial: .... Dolor superficial:

...
Temperatura y presin profunda:
..
Vibracin: . Posicin de las articulaciones:
..

b.- Corticales:

Estereognosis: .

Discriminacin de dos puntos:
..
Fenmeno de extincin: .
...
Grafestesia: ..
...
 Localizacin de dos puntos: ..
..
Barognosia: .
....

APLICACIN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

1. SITUACIN PROBLEMTICA: Hacer un resumen de la historia

clnica en relacin a datos de anamnesis y de examen fsico.














..


2. DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS:

a) g)
b) h)
c) i)
d) j)
e) k)
f) l)

3. PROBLEMAS DE SALUD: En base a sntomas, signos,

sndromes, datos de laboratorio. datos de exmenes
auxiliares o algo que amerite ser resuelto por parte del
mdico , plantear problemas de salud primero los activos y
posteriormente los pasivos
10. a)
11. b)
12. c)
13. d)
14. e)
15. f)
16. g)
1. HIPTESIS DIAGNOSTICA SUSTENTADA: (Plantear
enfermedades en base a los problemas de salud a resolver.
No deben quedar problemas de salud sin estar involucrados
en una o varias hiptesis diagnstica)
17.

..
1. CONTRASTACIN DE LA HIPTESIS (Solicitud de
procedimientos diagnsticos con coherencia con la hiptesis
diagnstica y discriminacin de los procedimientos en orden
de importancia de acuerdo a criterios de sensibilidad
especificidad y a costo - beneficio):
18.

19.
20.
1. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:( Las hiptesis diferenciales
salen de los problemas de salud planteados que sirvieron
para formular la hiptesis diagnstica)
21.

.
1. PLAN DE TRATAMIENTO:
a) Teraputico , principalmente el farmacolgico
22. Frmacos:
- Indicaciones y posologa:
23.





- Efectos adversos:
24.






.
25.
- Contraindicaciones:
26.






..

27. b) Prevencin: Primaria, secundaria y terciaria

28. c) Educacional

29. d) Seguimiento

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.
47.

48.

49.

50. HOJA DE EVOLUCIN: SOAP

51. (S) Informacin del paciente:

52.








.

53. (O) Informacin procedente del examen fsico, laboratorio e imgenes:

54.
















..

55. (A) Anlisis de informacin en relacin a la hiptesis diagnstica,

planteamiento de nuevas hiptesis y acciones teraputicas:

56.



..







..

57. (P) Plan de accin:

58.

59.

60.

61.

62.

63. EPICRISIS (Comentario crtico de la historia clnica):

64.

65. Fecha de ingreso:

..

66. Fecha de alta: ..

.

67. Diagnstico de ingreso:

68. Diagnstico de egreso:

69. Tipo de alta:

70. Condicin al alta:

71. Comentario crtico de la historia crtico de la historia clnica:

72.






73. Exmenes de laboratorio realizados y su comentario

74.
.

.

..

75. Examen imagenolgico y su comentario

76.

77. Evolucin del paciente en relacin a su ingreso con su egreso:

78.

79. Tratamiento recibido durante la hospitalizacin:

80.

81. 86.

82. 87.

83. 88.

84. 89.

85. 90.

91. ASPECTOS MDICO LEGALES: NEGLIGENCIA, IMPRUDENCIA,

IMPERICIA
92.







93.

94.

95. Informacin para el alumno

96.

97. ANAMNESIS
98.

99. La entrevista con el paciente es el primer paso en el estudio

diagnstico. Hacer una buena historia es probablemente la tarea ms
importante, debido tanto a la importancia en el diagnstico como a la
relacin mdico paciente que se establece. El trabajo del estudiante
de medicina no slo es aprender cmo conducir una entrevista
minuciosamente, sino tambin desarrollarla de manera profesional para
que resulte fcil al paciente. El hecho de que el paciente vea al
estudiante de medicina como una tercera parte innecesaria o como una
parte vital del equipo mdico, suele depender del tenor y estilo de las
entrevistas.

100.

1. MOLESTIA (S) PRINCIPAL (ES):

101.

Tradicionalmente se define como el problema o conjunto de

problemas que deciden al paciente a solicitar atencin mdica.
Se recomienda usar las propias palabras del paciente.
Oiga al paciente por lo menos durante un minuto y trate de
puntualizar o determinar el problema principal que caus el hecho de
que el paciente fuese al hospital buscando atencin.
El motivo de consulta puede ser muy diferente de lo que usted
subsecuentemente considere el mayor problema del paciente.
El motivo de la consulta es obtenido mediante una pregunta abierta.
Dejar la respuesta del paciente a tal pregunta abierta sin interrumpir
abruptamente con preguntas de respuesta dirigida (s o no) es un
arte que el alumno aprender con el tiempo.
La duracin del motivo de consulta proporciona un marco temporal
para que el alumno pueda preguntar sobre este tiempo.
102.

103. 4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Seguir los siguientes pasos:

 Tiempo de enfermedad ( aos meses das, horas, minutos
del inicio de la enfermedad actual)
Forma de inicio: Sbito , brusco , insidioso
Curso : Progresivo, estacionario etc
Narracin cronolgica detallada de los datos semiolgicos de
la enfermedad actual incluyendo adems la(s) atencin(es)
mdica(s) recibida(s) tratamientos, resultados de laboratorio si
los hubiera
Funciones biolgicas : Hacer una descripcin detallada del
apetito, sed, orina, deposiciones, sueo y tambin incluir en
esta seccin variaciones o no del peso corporal
104.

105. RECUERDE QUE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Es la continuacin lgica y la expansin del motivo de consulta.

Es el recuento del paciente al entrevistador, quien es
predominantemente un oyente en este punto de la entrevista y,
cuando crea apropiado, intercala preguntas o frases que facilitan el
curso de la informacin.
La clave de la enfermedad actual es una informacin detallada de los
sntomas que constituyen el motivo de la consulta. Cada sntoma es
subjetivo por definicin y debe ser examinado minuciosamente,
primero escuchando la historia pormenorizada del paciente y luego
haciendo preguntas especficas para descubrir cualquier dimensin
de los sntomas que pudo haber sido omitida
A continuacin un ejemplo de las dimensiones a explorar como estn
detalladas en la siguiente tabla:
106.

107. Di 108. Pregu 109. Sinnimos

mensiones nta tpica o ideas relacionadas

110. L 111. Dnd 112. Sitio

ocalizacin e se localiza el principal, regin,
dolor? irradiacin

113. C 114. Cmo 115. Carcter

alidad es?

116. C 117. Cun 118. Severidad

antidad intenso es? , frecuencia,
periodicidad, grado
de limitacin
funcional.

119. Cr 120. Cun 121. Inicio,

onologa do comenz y duracin, frecuencia,
que curso ha periodicidad,
 tomado? caractersticas
temporales

122. U 123. Bajo 124. Relacin

bicacin que con las funciones
circunstancias se fisiolgicas
presenta el
dolor?

125. Fa 126. Qu, 127. Factores

ctores que si existe, agrava desencadenantes o
alivian o o empeora el aliviadores
agravan dolor?

128. M 129. Qu 130.

anifestacion otros sntomas o
es asociadas fenmenos estn
asociados con el
dolor?

131.

132. RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIN DE LA

ENFERMEDAD ACTUAL

Como estudiante de medicina, el mayor logro al hacer la enfermedad

actual ser lograr que el paciente le relate de forma clara la
secuencia de eventos que lo llev a buscar atencin mdica.
La informacin debe ser especfica y cuantitativa, para obtener esto,
usar una combinacin de una atenta y cuidadosa audicin con un
interrogatorio dirigido y orientado a puntos especficos.
Deje que el paciente le explique todo sin interrumpirle. Hgalo para
clarificar y puntualizar, pero evite preguntas principales. Dele a su
paciente muchos minutos ininterrumpidos antes que usted
proceda a analizar los sntomas o intente ordenar los eventos.
Sea cauto con el uso de parte del paciente de la jerga mdica;
pregunte sobre sus sntomas, no sobre las frases diagnsticas que le
pueda dar el paciente.
Se recomienda investigar acerca de tcnicas especficas de entrevista
que le ayuden a mantener y animar el flujo de la informacin.
Mentalmente, trate de organizar la evolucin de la historia
sobre el calendario y las horas. Fjese que su primera pista en
este aspecto es la duracin del motivo de la consulta. La historia y la
subsiguiente escritura est construida sobre una base cronolgica
que le sirva a usted y a futuros lectores teniendo adems una idea
del tiempo de enfermedad, que es una de las piedras fundamentales
del diagnstico.
Es prudente evitar descripciones de tiempo que no sean fciles de
interpretar en das o semanas anteriores, referir los hechos en
 relacin a fechas de abordaje o de hospitalizacin. (Ej. Cefalea cinco
das antes del abordaje , en vez de el viernes pasado present
cefalea)
En el anlisis de los sntomas puede seguir lo propuesto en la tabla
adjunta o crear reglas mnemotcnicas por el ejemplo la de
AALICIAAAA ( A (Antigedad de los sntomas o signos, Aparicin del
sntoma),L: localizacin, I: Intensidad; C: caractersticas; I:
irradiacin ; A: Antecedentes previos, Acompaantes, Aliviantes y
Agravantes)
No tenga miedo en repreguntar al paciente sobre puntos que no
quedaron claros o que parezcan cruciales para su entendimiento del
caso haciendo uso de preguntas directas si fuera necesario.
Es til detener y resumir su entendimiento de los detalles que el
paciente le ha relatado en puntos seleccionados de la entrevista y
especialmente cuando tenga que concluir la enfermedad actual. Diga
algo como: Djeme ver si le entend bien acerca de..
En algn punto de la entrevista deber preguntar directamente al
paciente que piensa l que est mal y que caractersticas de los
sntomas le causan mayor preocupacin, esto puede darnos una idea
cual es la naturaleza del problema.
133. 5.- PERFIL DEL PACIENTE:

A. Estilo de vida actual: Descripcin narrativa del propio paciente referente

a
Hogar y familia: Vida conyugal, composicin familiar y relaciones
interpersonales
Condiciones de la vivienda
Situacin econmica, social y cultural
Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a
ellas.
Recreacin y actividades sociales
Hbitos:
Laborales (la naturaleza de la ocupacin y la exposicin a
txicos
Sexuales: Preferencias sexuales, su historia sexual y cualquier
punto fisiolgico o fisiopatolgico que l o ella puedan tener
Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas etc.
Estado psquico: Humor, ansiedad, depresin etc.
Descripcin de un da rutinario de su vida.
B. Datos Biogrficos:
134. Resumen narrativo orientado cronolgicamente acerca de
sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y
adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los
padres o sustitutos y su relacin con ellos; historia educacional y
ocupacional.
135.
136. 6.- ANTECEDENTES MDICOS
 Estn diseados para definir y describir problemas que puedan estar
relacionados con la enfermedad actual, problemas que estn activos
pero no relacionados con ella y problemas que estuvieron activos, pero
que actualmente no lo estn.
137.

a. Otros problemas mdicos son buscados por el entrevistador, con

especial inters en descubrir problemas que estn relacionados
con la enfermedad actual. Se debe incluir preguntas que
conciernan a la fecha de inicio de dichos problemas y cualquier
procedimiento diagnstico y/o terapias para el problema en
cuestin. Para cada problema descubierto, es de gran utilidad
comprender el estado actual de ste.
138.
b. Lesiones, hospitalizaciones e intervenciones quirrgicas
139.

c. Medicamentos: Nombre, dosis y el rgimen de cada medicamento

que est usando el paciente deben ser discutidos. Cualquier droga
que se haya suspendido recientemente o que se use de manera
intermitente debe ser explorada con minuciosidad. A los pacientes
normalmente se les debe recordar sobre el uso de pastillas
anticonceptivas, analgsicos que no necesitan prescripcin
mdica, laxantes, pldoras para dormir y productos naturistas
140.

d. Hbitos: El tabaquismo debe ser cuantificado as como la

ingestin de alcohol. Se debe preguntar tambin sobre el uso de
drogas del tipo recreacional, as como los hbitos que tengan
implicacin fisiolgica como el caf, t y otros productos que
contengan cafena.
141.

e. Las alergias deben ser documentadas minuciosamente y se le

debe preguntar al paciente especficamente sobre reacciones
medicamentosas, reacciones transfusionales y procedimientos
hospitalarios.
142.

f. Enfermedades de la infancia como tuberculosis, fiebre reumtica,

varicela, paperas, rubola, polio y tos ferina deben ser
investigadas.
143.

g. Inmunizaciones contra la polio, varicela, sarampin, paperas,

rubola, difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B, viruela, influenza,
neumococos y otros
144.

145. 7.- ANTECEDENTES FAMILIARES

 a. La edad y la salud de los padres del paciente, parientes, esposa e
hijos son discutidos prioritariamente. Si algn miembros de la
familia muri hay que documentar la causa de la muerte
b. Se debe buscar la presencia de enfermedades con un componente
hereditario importante o una tendencia familiar al hacinamiento.
146. 8.- REVISIN POR REGIONES O SISTEMAS

En esta parte de la entrevista de la historia, todos los rganos y

sistemas que no fueron revisados durante la enfermedad actual
son examinados sistemticamente.
La revisin de sistemas sirve para tres propsitos: (1) proporcionar
informacin detallada sobre futuros y an no descubiertos procesos
de la enfermedad, (2) recordar al paciente la posibilidad de
sntomas que ha experimentado y que no haya mencionado y (3)
recordar al mdico de una manera lgica los puntos sobre los que
debe preguntar y que inadvertidamente se pudieron haber
omitido.
Conduzca esta parte de la historia rpida y eficientemente.
Explique al paciente que usted debe hacerle una larga serie de
preguntas, pero que puede contestar con un simple NO a las
preguntas que no se apliquen a l o ella.
Evite repeticiones innecesarias. No es necesario revisar los rganos
y sistemas que usted cubri durante la entrevista de la enfermedad
actual, a menos que quiera clarificar un punto en particular
Cambios recientes son los puntos ms importantes para recoger en
la revisin de sistemas
Si el paciente seala una lesin durante la revisin de sistemas,
dgale que usted volver a verla cuando est realizando el examen
fsico y contine con el interrogatorio
147.

148. S 149. L 150. PUNTOS

NTOMA ISTA CLNICOS
PRINCIPAL

151. C 152. V 153. Cambios

onstitucio ariaciones recientes importantes
nal de peso

155. A 156. Aguda o

154.
norexia reciente?

158. F 159.
157.
atiga

161. D 162.
160.
ebilidad

163. 164. Fi 165. Patrn

ebre Intermitente, remitente,
 sostenida o recada. Cmo
documentarla?

167. S 168. Nocturnos?

166. udores Intensos o leves?
Frecuencia?

170. E 171. Castaeo de

169. scalofros dientes versus
sacudidas(rigores)

173. In 174. Agudo o

172.
somnio crnico? Durante la noche?

176. Ir 177.
175.
ritabilidad

178. P 179. R 180. Locales o

iel ash generalizados?
Caractersticas

181. 182. P 183. Difuso?

rurito

184. 185. A 186. Ocupacionales?

ntecedentes Alrgicos?
de lesiones
cutneas

187. 188. 189. Carcinoma de

lceras que clulas escamosas? Dieta
no curan deficiente? Drogas Ej.
esteroides

190. 191. C 192. Cambios

ontusiones recientes?

193. 194. Tr 195. Antecedentes

astornos
hemorrgico
s

196. C 197. C 198.

abeza efaleas

199. 200. P 201. Cardiovascular

rdida de versus neurolgico
conocimient
 o

202. 203. C 204. Focales o

onvulsiones generalizados? Motores
versus ausencias?

205. 206. Tr 207. Cundo?

aumatismos Secuelas?

208. O 209. Vi 210. Cambios

jos sin recientes? Anteojos?

211. 212. F 213.

echa del
ltimo
examen
ocular

214. 215. A 216. Normalmente

ntecedente glaucoma asintomtico
de
glaucoma

217. 218. F 219.

otofobia

220. 221. D 222.

olo

223. 224. E 225.

nrojecimient
o

226. 227. Ir 228.

ritacin

229. 230. L 231.

agrimeo
excesivo

232. 233. D 234.

iplopa

235. 236. E 237.

scotomas

238. O 239. A 240. Cambios

dos udicin recientes?
241. 242. D 243. Antecedente de
escarga o otitis? Traumatismos?
dolor

244. 245. V 246. Sensacin de

rtigo movimiento (vrtigo) versus
mareo

247. 248. Ti 249. Relacionado con

nnitus drogas(aspirina)

250. R 251. R 252.

espiratori esfriados
o frecuentes
superior

253. 254. P 255.

roblemas de
senos
paranasales

256. 257. G 258.

oteo
posnasal

259. 260. E 261. Traumatismos?

pistaxis Otros problemas de
coagulacin?

262. 263. O 264. Antecedentes

bstruccin de ronquidos?

265. R 266. T 267. Crnica?

espiratori os Matutina? Productiva?
o inferior Antecedentes tabquicos?
Cambios recientes?

268. 269. F 270. Disnea? En

alta de ejercicio o reposo?
aliento
271. Acompaada de
malestar torcico?

272. 273. Si 274. Estacionales?

bilantes Episdicos? Alergias
conocidas?

275. 276. H 277. Oral (Ej. Dental)

emoptisis versus pulmonar (Ej.
 Bronquitis) versus cardiaca
(Ej. Estenosis mitral).
Sangre franca versus esputo
teido versus esputo
asalmonado

278. 279. A 280. Contacto TBC?

ntecedentes Bronquitis? Enfisema?
de Asma? Neumona?
enfermedad
torcica

281. 282. H 283. Cantidad de

bitos paquetes ao S, no
tabquicos abandono reciente?

284. L 285. A 286. Dolor versus

inftico umento de indoloros? Localizacin?
tamao de Reactivos (infecciones?
ndulos Enfermedad sistmica?
Drogas? Por primera vez?
Riesgo de AIDS?

287. M 288. In 289. Unilateral

amas flamacin versus bilateral? Cambios
asociados? Dolor ante la
palpacin?

290. 291. B 292. Cambios

ultos recientes? Transitorios o
persistentes? Relacionados
con la menstruacin?

293. 294. D 295. Unilateral o

olor bilateral? Traumatismos?

296. 297. D 298. Leche

escarga galactorrea) versus seroso?

299. 300. 301. Capaz de

Se realiza ensearlo durante la
auto consulta
examen?

302. C 303. D 304. Mayor

ardiovasc olor torcico diagnstico diferencial:
ular o malestar cardiovascular versus
gastrointestinal versus
 msculo esqueltico

305. 306. P 307. Si es positivo

alpitaciones pedirle al paciente que
tamborilee el ritmo y
frecuencia. Antecedentes
de sncope? Algn tiempo
en forma particular que se
aumente?

308. 309. P 310. Rango normal?

resin Historia de aumento o
arterial disminucin?
Antecedentes?
Medicamentos?

311. 312. F 313. Disnea

alta de paroxstica nocturna?
aliento Inducida por el ejercicio?
Tolerancia al ejercicio?

314. 315. O 316. Nmero de

rtopnea almohadas? Si es positivo
qu pasa cuando el
paciente se inclina sin
almohadas?

317. 318. E 319. Generalizado o

demas localizado?

320. 321. D 322. Aliviado por el

olor en las descanso (claudicacin
piernas, intermitente) versus
calambres interrumpido o slo de
noche (muscular)?

323. 324. O 325. Historia de

tros soplo(s), tromboflebitis,
antecedente cogulos sanguneos,
s cardiacos venas varicosas, corazn
grande

326. 327. F 328. Medicamentos

actores de cardiacos? Fiebre
riesgo reumtica? Cigarrillos,
hipertensin,
hipercolesterolemia, DM,
 bocio, obesidad?

329. 330. N 331. Cantidad

icturia

332. G 333. D 334. Encas

astrointe entadura, sangrantes, lceras
stinal problemas
con los
dientes,
lesiones
orales

335. 336. D 337. Dnde? (haga

isfagia que el paciente seale y
describa?

338. 339. Pi 340. Cmo encuentra

rosis alivio el paciente?

341. 342. O 343. Distensin,

tros signos eructos, flatulencia; crucial
de su relacin con las comidas
indigestin

344. 345. N 346. Relacin con las

useas comidas. Antecedentes de
enfermedad GI o cirugas,
signos y sntomas asociados

347. 348. V 349. Todos los

mitos medicamentos,
antecedentes de prdida de
peso, factores psicosociales

350. 351. H 352. Color?

ematemesis Antecedentes de lcera?
Antecedentes de gastritis?
(generalmente lesin
proximal al ligamento de
Treitz?

353. 354. D 355. Antecedentes

olor importantes. Agudo o
abdominal, crnico? GI vrs
malestar reproductivo?
356. 357. In 358. Lcteos?
tolerancia a Alimentos fritos con gluten
los o comidas grasosas?
alimentos Antecedentes de
enfermedades del intestino
delgado?

359. 360. A 361. Hepatitis,

ntecedentes enfermedad lcero-pptica,
de enfermedad del intestino
enfermedad delgado, diverticulitis,
es GI pancreatitis, hemorroides?

362. 363. H 364. Generalmente

ematoquezi sugiere lesin distal:
a hemorroides la ms comn
pero revisar acerca de
neoplasias

365. 366. Ic 367. Exposicin a

tericia drogas o virus? Sntomas y
signos asociados

368. 369. C 370. Color,

ambios en consistencia, olores
las heces infrecuentes, aspecto
grasosos, moco? Calibre?
Aguda o crnica?
Infecciosa, relacionada con
drogas o purgantes?

371. 372. D 373. Con relacin a la

iarrea dieta, inflamatoria?

374. 375. E 376. Mecnica vrs

streimiento enfermedad sistmica vrs
inducida por drogas vrs
neurolgica

377.

378. G 379. P 380. Cambios

enito oliuria recientes? Causas
urinario frecuentes DM, enfermedad
renal, iatrognica.

381. 382. D 383. Triada ITU

 isuria (disuria, frecuencia,
urgencia)

384. 385. H 386. Indolora

ematuria (enfermedad renal
primaria) vrs dolorosa (Ej.
ITU, clculos, infartos
renales?

387. 388. N 389. Frecuencia?

icturia Cambios recientes?

390. 391. T 392. En anciano

enesmo acompaado de disminucin
vesical del chorro, goteo
posmiccional, incontinencia,
se relaciona con hipertrofia
prosttica. Medicamentos?

393. 394. O 395. Dolor en el

tros flanco?
sntomas
renales

396. 397. E 398. Indoloro vrs

dema indoloro?
testicular

399. M 400. M 401. Duracin el ciclo,

enstrual enarquia regularidad, duracin y
cantidad de sangrado

402. 403. A 404. Primaria o

menorrea secundaria?

405. 406. M 407.

enorragia

408. 409. 410.

ltimo
perodo

411. 412. 413.

ltimo frotis
de
Papanicolau

414. 415. E 416. Partos , abortos

 mbarazos

417. 418. S 419. Historia de

ecrecin infecciones vaginales
vaginal

420. 421. 422. Prurito?

423. V 424. H 425. Si es positiva

enrea istoria de Qu tratamiento recibi?
enfermedad
venrea

426. 427. H 428.

istoria de
secrecin
peneana

429. 430. H 431.

istoria de
chancro

432. H 433. 434. Riesgo de AIDS

bitos
sexuales

435. A 436. D 437. Localizacin?

rticulacio olor Agudo o crnico?
nes
msculo 438. Historia de
esquelti traumatismos? Historia de
cas gota? Historia de
infecciones previas?
Medicacin actual?
Endurecimiento matutino o
vespertino?

439.

440. G 441. D 442.

eneral ebilidad

443. 444. C 445.

alambres
446. 447. H 448. Dao de espalda
istoria de lumbar : osteoartrosis y
molestias de enfermedades discales son
la espalda las ms comunes

449. 450. H 451.

istoria de
traumatismo
s, facturas

452. 453. H 454.

istoria de
enfermedad
es
endocrinas

455. 456. S 457. Cambios de peso,

ntomas de poliuria, polifagia, polidipsia
diabetes

458. 459. S 460. Bocio,

ntomas intolerancia al fro o calor
tiroideos

461. 462. C 463. Acromegalia, el

ambios en la cambio en la talla de la
talla de cabeza es sugestivo e
cabeza, enfermedad de Paget
guantes, solamente
zapatos

464. S 465. P 466. Historia de EVC,

istema roblemas convulsiones, enfermedades
nervioso neurolgicos de la infancia

467. L 468. A 469. Localizacin,

ocomotor trofia tiempo de sta, cambios de
la funcin normal

470. 471. D 472. Localizacin,

ebilidad asimetra

473. 474. M 475. Temblores,

ovimientos fasciculaciones. Historia de
involuntario convulsiones
s

476. S 477. A 478. Quemaduras

 ensitivo nestesia recientes?

479. 480. P 481.

arestesia

482. 483. H 484.

iperparestes
ia

485. E 486. C 487. Cambios en la

status ambios en la memoria
mental funcin
cortical

488. 489. C 490.

ambios en la
escritura
,lectura
491.