[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

INTOXICACIN GRAVE POR

PSICOFRMACOS
PSYCHOTROPIC DRUGS POISONING

DR. JUAN PABLO ACUA B. (1)

1. Departamento de Anestesiologa. Clnica Las Condes.

Email: jacuna@clinicalascondes.cl

RESUMEN because they may increase the risk of severe complications.

La intoxicacin
intoxicacinpor porpsicofrmacos
psicofrmacos es motivo
es motivo frecuente
frecuente
de con-
de
consulta
sulta a centros
a centros
de informacin
de informacin toxicolgica
toxicolgica y servicios
y servicios
de ur-
de The objective of this article is to provide information about
urgencia.
gencia. Habitualmente
Habitualmenteson sonpor
poringestin
ingestinaccidental
accidental enen nios clinical manifestations, basic management and frequent
y por sobredosis intencional en adultos, pero tambin puede complications in the severely poisoned patient. We will describe
suceder porpor interacciones
interaccionescon conotras
otrassustancias
sustanciaso medicamentos
o medicamen- the mechanism of drugs toxicity by type and therapeutic use.
queque
tos potencien
potencienla toxicidad
la toxicidad
del psicofrmaco.
del psicofrmaco. For some of them, there are evidence - based consensus
Las maniobras
maniobras bsicas
bsicasdedesoporte
soportevitalvital
son son
el pilar
el de
pilar
trata-
de guidelines for out-of-hospital management and emergency
tratamiento
miento del intoxicado
del intoxicado
gravegrave
y las acciones
y las acciones
que buscan
que buscan
dismi- department refer.
disminuir
nuir la absorcin
la absorcin
sistmica
sistmica
de lade sustancia
la sustancia
aminoran
aminoran
la pro-
la
progresin
gresin y duracin
y duracin
de sus
de efectos.
sus efectos.
El uso
El de
usoantdotos
de antdotos
no est
no Key words: Psychotropic, poisoning, toxicity, overdose.
est recomendado
recomendado en todos
en todos
los casos,
los casos,
estos
estos
pueden
pueden aumentar
aumentar el
el riesgo
riesgo dedecomplicaciones
complicaciones graves.
graves.
INTRODUCCIN
Los objetivos
objetivosdedeesteeste
artculo
artculo
son entregar
son entregar
nociones nociones
de las ma-
de El Centro de Informacin Toxicolgica de la Universidad Catlica de Chile
las manifestaciones
nifestaciones clnicas, del
clnicas,
manejodel inicial
manejo
y de las
inicial
complicaciones
y de las realiz un estudio que mostr que el 49% de los llamados telefnicos por
complicaciones
ms frecuentes ymsgraves
frecuentes
del intoxicado
y graves pordel
ingesta
intoxicado
de psico-
por consultas toxicolgicas fueron debidos a ingesta de medicamentos y de
ingesta deSern
frmacos. psicofrmacos.
agrupados por Sernfamilia
agrupados
de acuerdopor a sufamilia
clase ellos el 40% fue por medicamentos con efecto en el sistema nervioso cen-
ydeusoacuerdo
teraputico,
a sudescribiendo
clase y uso los teraputico,
mecanismos de describiendo
toxicidad. tral (SNC). Las benzodiacepinas fue el tipo de frmacos ms frecuente (1).
los algunos
En mecanismos
de ellosdehaytoxicidad.
recomendaciones
En algunosde consenso
de ellosrespec-
hay Estas cifras son coincidentes con publicaciones internacionales (2, 3). El
recomendaciones
to del manejo prehospitalario
de consenso y la derivacin
respectoa centros
del manejo
de alta ao 2009 en EE.UU. se registraron 1.158 muertes por todo tipo de txicos
prehospitalario y la derivacin a centros de alta complejidad.
complejidad. y exposiciones. El 15% de ellas fue por ingesta de medicamentos antide-
presivos tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina,
Palabras clave: Psicofrmacos, intoxicacin, sobredosis. benzodiacepinas, antipsicticos y analgsicos opiceos (3).

La historia habitual en nios es la consulta al servicio de urgencia por

SUMMARY
The psychotropic drugs poisoning is a frequent cause of calls
to Toxicology Centers and consults to emergency departments.
Accidental ingestion is frequent in children; otherwise
intentional overdose happens in adults. However, interactions
with other substances may increase the drugs toxicity. Basics
manoeuvres of vital support are the most important facts in
the treatment of the severely poisoned patient. The reduction
of drugs absorption decreases the progression and time effect
of the drug. The antidotes are not recommended for all cases
ingesta accidental de alguna de estas sustancias presentes en el hogar.
En el adulto lo ms frecuente es la sobredosis con intencin suicida, pero
tambin, por errores en la prescripcin o ingesta. Las interacciones entre
psicofrmacos o con otra sustancia tambin pueden potenciar los meca-
nismos causantes de la toxicidad y dar cuenta de una forma accidental de
intoxicacin (3, 4, 5).
El grado de compromiso variar desde un paciente asintomtico y estable,
al grave, comprometido de conciencia (deprimido o agitado), con com-
promiso de otros sistemas y en riesgo vital. Esto depender del tipo de

332 Artculo recibido: 01-03-2011

Artculo aprobado para publicacin: 25-04-2011
 [INTOXICACIN GRAVE POR PSICOFRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUA B.]

frmaco, dosis/Kg., edad, va de administracin, lapso de tiempo desde la

ingesta y concomitancia e interaccin con otras sustancias. TABLA 1. RECOMENDACIONES BSICAS DE
EVALUACIN Y MANEJO
El manejo inicial consiste en medidas generales bsicas y estandarizadas
para una sobredosis de cualquier clase de sustancia sicotrpica. Con ellas
1. VA
VAAREA.
AREA.
se evitar, la mayora de las veces, la progresin hacia una intoxicacin gra-
a.
a. Adecuada
AdecuadaPermeabilidad
Permeabilidad
ve en cuyo caso, las medidas generales de soporte vital evitarn poner en
b.
b. RiesgodedeAspiracin
Riesgo Aspiracin
riesgo la vida o exponer a complicaciones mayores que dejen secuelas (6).
Maniobras de despeje cnula orofarngea
Maniobras de despeje cnula orofarngea
Intubacin Endotraqueal
El diagnstico
diagnstico etiolgico
etiolgicodel delpaciente
pacientegravemente
gravementeintoxicado
intoxicadomuchas
muchas veces
ve- Intubacin Endotraqueal
cesdifcil
es es difcil
porque
porque
no aportan
no aportan
datosdatos
del frmaco
del frmaco
o txico
o txico
responsable,
responsable,
de la 2. RESPIRACIN
de layhora
hora dosisy ingerida.
dosis ingerida.
Por otroPorladootro
loslado
test toxicolgicos
los test toxicolgicos
de orina de y sangre
orina 2. RESPIRACIN
a. Frecuencia respiratoria, Cianosis
y sangre
estn disponibles
estn disponibles
en muy pocosen muycentros
pocosy poseen
centroslimitaciones
y poseen limitaciones
importantes a. Oximetra
b. Frecuencia derespiratoria,
pulso Cianosis
importantes
que no hacenque seguros
no hacen
sus resultados
seguros cuando
sus resultados
son negativos
cuando(7).sonEs por
negati-
ello b. adecuadamente
Respira Oximetra de pulso Administrar Oxgeno
vos la
que (7).evaluacin
Es por ello clnica
quedebe
la evaluacin
ser minuciosaclnica
y debe
debeincluir
ser minuciosa
el interrogatorio
y debea Respira
Apnea adecuadamente
Iniciar RCP Administrar Oxgeno
incluir el interrogatorio
familiares por antecedentes a familiares
mdicos, terapias
por antecedentes
permanentes, mdicos,
uso o disponibi-
terapias Apnea Iniciar RCP
permanentes,
lidad de sicotrpicos
uso o en disponibilidad
domicilio, cambios
de sicotrpicos
en el comportamiento
en domicilio,y sntomas
cambios 3. CIRCULACIN
en aparicin
de el comportamiento
reciente relacionados
y sntomas con de aparicin
frmacos recetados.
reciente relacionados
La clnica decon in- 3. CIRCULACIN
a. Presin Arterial
frmacos recetados.
toxicacin de una determinada
La clnica clase
de intoxicacin
de sustanciadeconforma
una determinada
un conjunto clase
de b.
a. Frecuencia de pulso/ Arritmias
Presin Arterial
de sustancia
signos y sntomas
conforma
caractersticos
un conjuntodenominado
de signos Toxdrome,
y sntomas quecaractersticos
es producido c. Llene capilar
b. Frecuencia de pulso/ Arritmias
denominado
por los efectosToxdrome,
directos dequela sustancia
es producido
o indirectos
por losporefectos
liberacin,
directos
inhibicin
de la Instalar
c. Llene capilar Cristaloides
va venosa
sustancia
y/o metabolismo
o indirectos
de sustancias
por liberacin,
endgenas
inhibicin
(7, 8).y/o metabolismo de sus- Instalar va venosa Cristaloides
tancias endgenas (7, 8). 4. ESTADO DE CONCIENCIA
Las estrategias de manejo bsico inicial sern descritas para todos los fr- a. Score Glasgow
4. ESTADO DE CONCIENCIA
b. Respuesta Pupilar
Las estrategias
macos y sustancias
de manejo
sicotrpicas.
bsicoLuego
inicialdescribiremos
sern descritaspara paracada
todos grupo
los fr-
de
a. Tono
c. ScoreMuscular
Glasgow
macos y sustancias
psicofrmacos la presentacin
sicotrpicas. clnica
Luegodedescribiremos
intoxicacin, complicaciones
para cada grupoms de
b. Hemoglucotest
d. Respuesta Pupilar
psicofrmacos
graves, el manejo la presentacin
inicial que esclnica
posibledey recomendable
intoxicacin, complicaciones
realizar en centrosms
graves,
de atencinel manejo
primaria,
inicial
y laque
seleccin
es posiblede pacientes
y recomendable
que requieren
realizar enderivacin
centros c. Tono Muscular
adecentros
atencin deprimaria,
mayor complejidad.
y la seleccin de pacientes que requieren derivacin d.Hemoglucotest
2. Bradipnea o Taquipnea.
a centros de mayor complejidad. 3. Fiebre.
1. Hemodinamia:
4. Hipertensinsedacin,
Compromiso neurolgico: arterial, Taquicardia,
sopor, estupor,Arritmias.
delirio, agitacin,
MANEJO INICIAL 2. Bradipnea
coma, o Taquipnea.
convulsiones; miosis o midriasis.
MANEJO
Todo paciente
INICIAL
debe ser evaluado para detectar situaciones de riesgo vital o 3. Fiebre.
5. Piel con eritema generalizado, palidez o diaforesis, mucosas secas o
Todo paciente debe
complicaciones segundarias
ser evaluado
a su compromiso
para detectarsistmico
situaciones de 1).
(Tabla Cualquie-
riesgo vital o 4. Compromiso neurolgico: sedacin, sopor, estupor, delirio, agitacin,
sialorrea.
ra sea la sustancia,
complicaciones cantidad,atiempo
segundarias de ingestasistmico
su compromiso y edad del paciente
(Tabla 1). Cualquie-
siempre coma,
6. convulsiones;
Clonus, miosis o midriasis.
temblor generalizado, hipotona o rigidez muscular, hiperre-
se realiza
ra sea esta evaluacin.
la sustancia, Lostiempo
cantidad, riesgosdey complicaciones
ingesta y edad delmspaciente
graves siempre
pueden 5. Piel con eritema generalizado, palidez o diaforesis, mucosas secas o
exia.
ser prevenidos
se realiza y tratados con
esta evaluacin. Loslas medidas
riesgos bsicas de reanimacin
y complicaciones ms graves(2,pueden
6). sialorrea.
7. Motilidad intestinal: leo o peristaltismo aumentado.
ser prevenidos y tratados con las medidas bsicas de reanimacin (2, 6). 6. Clonus, temblor generalizado, hipotona o rigidez muscular, hiperre-
Evaluacin Clnica exia.
Medidas de Manejo Inicial
Evaluacin
Luego de asegurados
Clnica los 4 puntos bsicos, va area, circulacin, respira- 7. Motilidad
Una intestinal:
vez realizada leo o peristaltismo
la evaluacin aumentado.
clnica inicial y las medidas bsicas de
Luegoy de
cin estado
asegurados
de conciencia,
los 4 puntos
se realiza
bsicos,
la evaluacin
va area, general
circulacin,
que respira-
incluye soporte es necesario realizar acciones estandarizadas:
cin
la historia
y estado
clnica
de yconciencia,
el examen se fsico.
realiza
En lala anamnesis
evaluacinindagar
generalelquefrmaco
incluyeo Medidas
1. de medidas
Mantener Manejo de Inicial
soporte (Tabla 1) y reevaluar constantemente
sustancia,
la historia la dosisyyelhora,
clnica y si fue
examen ingesta
fsico. En la accidental
anamnesisoindagar
intencional. Si hay
el frmaco Una vez realizada la evaluacin
permeabilidad va area, frecuencia clnica inicial y las
respiratoria, medidaspresin
oximetra, bsicasarte-
de
psicomorbilidad,
o sustancia, la dosisconocer el tratamiento
y hora, y si fue ingesta y disponibilidad
accidental odeintencional.
frmacos en Si soporte
rial, es necesario
frecuencia realizar del
y regularidad acciones
pulso estandarizadas:
y estado de conciencia.
hay psicomorbilidad,
domicilio. Se debe preguntar
conocersielhaytratamiento
uso concomitante
y disponibilidad
de estimulantes
de frmacos (co- 1. Establecer
2. Mantener va
medidas
venosadeperifrica
soporte para
(Tablauido
1) y terapia,
reevaluar constantemente
administrar frma-
en domicilio.
cana, metildioxi
Se debe
anfetamina)
preguntar
o depresores
si hay usodel concomitante
SNC u otrosdemedicamentos
estimulantes permeabilidad
cos va area, frecuencia respiratoria, oximetra, presin arte-
o aportar glucosa.
(cocana,
que interactan
ectasy)cono depresores
el txico principal.
del SNC uDetallar
otros medicamentos
sntomas, tiempoquede interac-
inicio rial,Hemoglucotest
3. frecuencia y regularidad del pulso
para descartar y estadoque
hipoglicemia de conciencia.
puede ser efecto del
de
tanestos
conyelpresencia de ebre.Detallar sntomas, tiempo de inicio de estos
txico principal. 2. Establecer
txico, causal va venosa perifrica
o agravante para
del efecto uido terapia,
depresor administrar frma-
del frmaco.
y presencia de ebre. cosElectrocardiograma
4. o aportar glucosa. y mantener monitoreo durante el traslado.
En el examen fsico buscar dirigidamente signos de toxicidad por psico- 3. Tratamiento
5. Hemoglucotest para descartar
convulsiones hipoglicemia que puede ser efecto del
con benzodiacepinas.
En el examen fsico buscar dirigidamente signos de toxicidad por psico-
trpicos: 6. La induccin del vmito y el lavadodepresor
txico, causal o agravante del efecto gstrico del frmaco.
estn contraindicados en
trpicos:
1. Hemodinamia: Hipertensin arterial, Taquicardia, Arritmias. 4. Electrocardiograma
intoxicacin y mantener
por psicofrmacos monitoreo
porque aumentan durante el traslado.
el riesgo de aspiracin

333
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

y no
5. Tratamiento
han demostrado
convulsiones
reducircon la absorcin.
benzodiacepinas. El uso de antagonista
benzodiacepina es restringido
y en ausencia de otros slo a casos deEl intoxicacin
sicotrpicos. Flumazenil (Lanexa- o sobre
6. La
7. El induccin
Carbn Activado
del vmito es adsorbente
y el lavado gstrico
efectivo estn
dentrocontraindicados
de las primerasen6 dosicacin
te) iatrognicabenzodiacepnico
es un antagonista grave o cuandocompetitivose conoce del claramente
receptor GABA la dosisa
intoxicacin
horas de ingestin
por psicofrmacos
de la mayora porque
de losaumentan
psicofrmacos,
el riesgosalvo
de elaspiracin
Litio. Su de benzodiacepina
nivel central. El umazenil
y en ausencia
est contraindicado
de otros sicotrpicos.
cuando hay El Flumazenil
co-ingestin(La- de
yusonopre-hospitalario
han demostradoesreducir controversial,
la absorcin.
porque requiere tiempo de adminis- nexate)
otras sustancias
es unpor antagonista
que se pueden benzodiacepnico
desencadenarcompetitivo
convulsionesdel o agitacin
receptor
7.
tracin
El Carbn
y puede Activado
retardareseladsorbente
traslado o efectivo
si hay compromiso
dentro de las inesperado
primerasde6 GABA a nivel
segundarias al frmaco
central. Ely queumazenil
estn siendoest contraindicado
evitadas por la propia cuandoBZD. hayTam-
co-
horas
conciencia
de ingestin
aumentadeel la riesgo
mayora
de aspiracin.
de los psicofrmacos,
La dosis en niossalvo esel 0.5-1gr/
Litio. Su ingestin
poco se debe
de otras
usar ensustancias
paciente por conqueconsumo
se pueden
crnico desencadenar
de BZD, paraconvulsio-
no desen-
usoypre-hospitalario
kg 50-100g en adultos es controversial,
(2). Se recomienda
porque requiere
su uso en tiempo
pacientes
de adminis-
hospi- nes o agitacin
cadenar sndromesegundarias
de deprivacin al frmaco
severo (7,y 8).queLaestn
dosis siendo
inicial de evitadas
Flumazenil por
talizados, considerando
tracin y puede retardareleltiempo
traslado de ola siingesta y el riesgo de
hay compromiso aspiracin.
inesperado de la propia
0.2 mg IVBZD. (ampolla
Tampoco0.5mg/5ml)
se debeen usar
15 en segundos
pacientey esperar
con consumo
respuesta,crnicorepetir
de
8. El uso rutinario
conciencia aumenta de antdotos
el riesgono deesaspiracin.
recomendable en elen
La dosis manejo
niosinicial ya que
es 0.5-1gr/ BZD, para
dosis cada no desencadenar
1 minuto sndrome1 de
hasta completar mg.deprivacin
Si no hay efectosevero (7, 8). La
deseado do-
repetir
la
kgmayora
y 50-100g de losenintoxicados,
adultos (2). conSesevero
recomienda
compromiso su uso de conciencia,
en pacientes hanhospi-
inge- 1sismginicial
cadade20Flumazenil
minutos (30.2 mgmg IV (ampolla
hora). La duracin 0.5mg/5ml)
de su efecto en 15antagnico
segundos
talizados,
rido ms deconsiderando
un frmaco (3). el tiempo
La antagonizacin
de la ingesta tambin
y el riesgo
puedede desencadenar
aspiracin. y esperar
(hasta 1 hora)
respuesta,
es inferior
repetir
a la duracin
dosis cada de 1accin
minuto de todas
hasta lascompletar
BZD y por1 esto mg.
8. El uso rutinario
convulsiones, de antdotos
sndromes no es recomendable
de deprivacin y complicacionesen el manejo inicial ya que
cardiovasculares (8). Si no hay
razn debeefecto
considerarse
deseadoel repetir
riesgo de 1 mg
re-sedacin.
cada 20 minutos (3 mg hora). La
la mayora
9. Se debedellevar
los intoxicados, con severo
registro escrito de: compromiso
frmaco ingerido, de conciencia,
dosis yhan hora inge-
de duracin de su efecto antagnico (hasta 1 hora) es inferior a la duracin
rido ms signos
ingesta, de un frmaco (3). La
vitales. Esto es antagonizacin
importante para tambin
evaluarpuede desencadenar
su evolucin espe- de accin de todas las BZD y por esto razn debe considerarse el riesgo
cialmente
convulsiones, cuando
sndromes
el paciente
de deprivacin
ser derivado.
y complicaciones cardiovasculares (8). de INTOXICACIN
II re-sedacin. POR ANTIDEPRESIVOS
9. Se debe llevar registro escrito de: frmaco ingerido, dosis y hora de Los antidepresivos constituyen un grupo importante de las causas de in-
ingesta, signos vitales. Esto es importante para evaluar su evolucin espe- toxicacin medicamentosa grave. En menores de 6 aos son responsables
cialmente
I. INTOXICACIN
cuando el POR paciente
BENZODIACEPINAS
ser derivado. (BZD) II
frecuentes,
INTOXICACIN como agente PORnico,
ANTIDEPRESIVOS
de muerte por intoxicacin (3). En adultos
Las benzodiacepinas tienen efecto agonista en el receptor GABA abrien- Los
son antidepresivos
frmacos de amplio constituyen
uso y fcil
un grupo
acceso.importante
En este grupo de lasetreo
causas la intoxi-
de in-
do canales de Cloro que hiperpolarizan la membrana y enlentecen la toxicacin
cacin grave medicamentosa
es generalmente grave. En menores
intencional y ende 6 aos
menor sonaccidental
grado responsables por
I. INTOXICACIN
conduccin del impulso POR nervioso.
BENZODIACEPINAS
Este mecanismo (BZD) tiene un efecto de- frecuentes, con
interaccin comootrasagente
sustancias
nico, (3,de 9,
muerte
10). Lapormayora
intoxicacin
de los (3).
antidepresivos
En adultos
Las
presorbenzodiacepinas
difuso (sedante-hipntico-ansioltico)
tienen efecto agonista enen el el
receptor
SNC, pero
GABA conabriendo
amplio son frmacos
tienen efecto en deelamplio uso y fcil
metabolismo acceso. En este grupo
de neurotransmisores etreo
amnicos, la intoxi-
noradrena-
canales de Cloro que
rango teraputico hiperpolarizan
y poco la membrana
efecto depresor y enlentecen
respiratorio la conduc-
y cardiovascular cacin
lina (NA)grave
y serotonina
es generalmente
(5-HT), yintencional
sus receptoresy en menor
poseengrado efectosaccidental
no slopor en
cin8).
(5, delDebido
impulsoanervioso.
su amplia Esteprescripcin
mecanismo las tieneBZD
un efecto
son losdepresor
agentesdifuso ms interaccin
el Sistema Nervioso
con otras Central
sustancias (SNC)(3, 9,
sino10).que
La tambin
mayora de en los
el Cardiovascular
antidepresivos
(sedante-hipntico-ansioltico)
frecuentemente presentes en en el SNC, pero con
intoxicaciones por amplio rango terapu-
psicofrmacos en to- ytienen
Neurovegetativo
efecto en el metabolismo
(5, 6). Las diferencias
de neurotransmisores
o similitudesamnicos,
en la manifestacin
noradrena-
tico ylas
das poco
edades.
efectoNo depresor
obstante respiratorio
esto, raray vez cardiovascular
como agente (5, 8).
nicoDebido
generan
a su lina (NA)
clnica de yintoxicacin
serotonina dependern
(5-HT), y susdereceptores
como afecten poseenestos efectos
sistemas.
no slo en
amplia prescripcin
complicaciones graves.
las BZD
Cuandoson losla sobredosis
agentes ms estfrecuentemente
asociada a otras presen-
sus- el Sistema
Nos referiremos
Nerviosoa losCentral
Antidepresivos
(SNC) sinoTricclicos
que tambin (ATC)eny el a los
Cardiovascular
Inhibidores
tes en intoxicaciones
tancias con efecto depresor por psicofrmacos
(opiceos, en alcohol,
todas las
antidepresivos,
edades. No obstante
antipsi- y Neurovegetativo
Selectivos de la Recaptacin
(5, 6). Lasde diferencias
Serotonina o similitudes
(ISRS) por su enmayor
la manifestacin
frecuencia
esto, rarasuvezefecto
cticos) comohipntico
agente nico se potencia
generan complicaciones
y puede producirse graves. depresin
Cuando clnica causales
como de intoxicacin
de intoxicacin
dependern y dedeloscomo
cualesafecten
hay sucientes
estos sistemas. datos y evi-
la sobredosisy est
respiratoria cardiovascular.
asociada a Los otrasreportes
sustancias de intoxicacin
con efecto depresor
por BZD(opi- y co- dencia para generar recomendaciones.
ceos, alcohol,
ingestin muestran
antidepresivos,
complicaciones
antipsicticos)
graves ysumuerte
efecto (2,
hipntico
3). se poten- Nos referiremos a los Antidepresivos Tricclicos (ATC) y a los Inhibidores
cia y puede producirse depresin respiratoria y cardiovascular. Los reportes Selectivos
a) Antidepresivos
de la Recaptacin
Tricclicosde Serotonina
(ATC) (ISRS) por su mayor frecuencia
delaintoxicacin
Si dosis es baja, porno BZD hayy co-ingestin
co-ingestin muestran
y no se presenta
complicaciones
clnica degraves
intoxi-y Los
como ATC (amitriptilina,
causales imipramina,
de intoxicacin y de clomipramina,
los cuales hay nortriptilina,
sucientes datos desiprami-
y evi-
muerte (2,
cacin, se 3).
recomienda slo estrecha observacin y evitar la ingesta de na),
denciacomo paraagentes
generarnicos de intoxicacin medicamentosa, son la 2 causa
recomendaciones.
alimentos. En los mismos casos, pero con menos de dos horas desde la de muerte en menores de 6 aos y la 3 en adultos (3). Actan por deple-
Si la dosis
ingesta y enes condiciones
baja, no hay controladas
co-ingestin(recintos
y no se presenta
de atencin clnica
dede urgencia
intoxi- cin de las vesculas presinpticas
a) Antidepresivos Tricclicos (ATC) de noradrenalina (NA) y bloquean su re-
cacin, se recomienda
pre-hospitalaria), se podraslorealizar
estrecha un observacin
lavado gstrico y evitar
y dejarlaeningesta
observa- de Los ATC (amitriptilina,
captacin (5). Este mecanismoimipramina, clomipramina,
de accin da cuenta nortriptilina,
de los efectos desiprami-
terapu-
alimentos.
cin. InducirEnellosvmito
mismos no casos,
ha demostrado
pero con utilidad
menos de y est
dos horas
contraindicado
desde la na), como
ticos agentes
en el SNC, peronicos
tambin, de intoxicacin
de la toxicidad medicamentosa,
neurolgica que sonselamaniesta
2 causa
ingesta
en pacientes
y en concondiciones
algn grado controladas
de deterioro (recintos
neurolgico.
de atencin de urgencia de muerte
como en menores
estupor, de 6 aos y laUn3efecto
coma y convulsiones. en adultos
menor(3).deActan por deple-
estos frmacos es
pre-hospitalaria), se podra realizar un lavado gstrico y dejar en observa- cin
la de las vesculas
inhibicin presinpticas
de la recaptacin de noradrenalina
de serotonina (5-HT) (NA) y bloquean
aumentando su re-
su dispo-
cin. Inducir
Siempre se debe
el vmito
derivarno a un
hacentro
demostrado
hospitalario
utilidad
a todo
y estpaciente
contraindicado
con cual- captaciny (5).
nibilidad Esteenmecanismo
efecto estos receptoresde accin da cuenta
(5, 11). Los ATCdetienen
los efectos
estrecho terapu-
rango
en pacientes
quier grado decon compromiso
algn grado dede conciencia
deterioroenneurolgico.
que se desconozca la dosis y ticos en el SNC,
teraputico pero sobre
efectivo tambin, de lahay
el cual toxicidad
efectosneurolgica
colaterales que se maniesta
neurovegetativos
tiempo de ingesta, cuando hay co-ingestin de otro depresor, cuando hay comopueden
que estupor, coma y convulsiones.
exacerbarse y conformarUn un efecto
sndrome menor de estos frmacos
anticolinrgico es
(Tabla 2).
Siempre sesuicida
intencin debe derivar
aunquea estun centro
asintomtico
hospitalario o si apresenta
todo paciente
compromisocon cual-de la inhibicin
Con de la recaptacin
menos frecuencia, en casos dedeserotonina
co-ingestin (5-HT)conaumentando
ISRS, puedesudesarro- dispo-
quier gradoque
conciencia de compromiso
requiera maniobras
de conciencia
de reanimacin.
en que se desconozca la dosis y nibilidad
llarse y efecto enserotoninrgico
un sndrome estos receptores (5, 11).ms
descrito Losadelante.
ATC tienen estrecho rango
tiempo de ingesta, cuando hay co-ingestin de otro depresor, cuando hay En las primeras
teraputico horassobre
efectivo desdeellacualingesta
hay puede
efectosnocolaterales
haber compromiso
neurovegetativosde con-
intencin
El carbn suicida
activado aunque
es efectivo
est asintomtico
como adsorbente o si presenta
de BZD,compromiso
pero debe ser de ciencia,
que pueden cuando aparecenyagitacin
exacerbarse conformary/o unconvulsiones se recomienda
sndrome anticolinrgico slo2).
(Tabla el
concienciadentro
realizado que requiera
de la maniobras
primeras 6dehoras reanimacin.
post ingesta y sin riesgo de uso
Con de benzodiacepinas
menos frecuencia, eny casosse contraindica el usocon
de co-ingestin de bloqueadores
ISRS, puede desarro- neuro-
aspiracin bronquial. musculares
llarse un sndrome que oculten esta complicacin.
serotoninrgico descrito ms En el paciente deprimido con
adelante.
El carbn activado es efectivo como adsorbente de BZD, pero debe ser sospecha de consumo concomitante de BZD no se recomienda el uso de
realizado
El uso de antagonista
dentro de laesprimeras
restringido6 slohorasa postcasosingesta
de intoxicacin
y sin riesgoo sobrede En las primeras
umazenil ya quehorasesto desde
puedeladesencadenar
ingesta puede la no haber de
aparicin compromiso
convulsiones de
aspiracin bronquial.
dosicacin iatrognica grave o cuando se conoce claramente la dosis de conciencia,
por ATC (7, cuando aparecendeagitacin
9). La presencia letargia y/o convulsionespulso
y palpitaciones, se recomienda
irregular e

334
 [INTOXICACIN GRAVE POR PSICOFRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUA B.]

hipotensin
slo el uso de arterial,
benzodiacepinas
pueden ser causadas
y se contraindica
por accin el de
usolosdeATC
bloqueadores
en el apa- hipotensin
La presenciaarterial,
de al menos
en estos 1 de casos
los est
siguientes
indicado hechos:
el aporteQRSde > uidos
100 mseg, y el
neuromusculares
rato excito conductor que cardaco.
oculten esta
En dosis
complicacin.
txicas, suEnefecto
el paciente
en las deprimido
corrientes uso
compromiso
de intropos
de conciencia,
se restringe convulsiones
a unidadesode depresin
cuidadorespiratoria,
intensivo. Elobliga
carbna
conentrada
de sospecha de de
sodio
consumo
y salidaconcomitante
de potasio producen
de BZD retardo
no se recomienda
de la conduccin
el uso activado
hospitalizacin
es til ypara
se indica
tratamiento
cuandoyno observacin
hay riesgo de poraspiracin
al menos o24 el horas
paciente(2,
yderiesgo
umazenil
de aparicin
ya quede esto
arritmias
puedede desencadenar
reentrada (7,la12). aparicin
Esto explica
de convulsio-
la varie- est
11). Por
intubado.
otra parte,
La induccin
despus de vmitos6 horas de y lavado
ingesta,gstrico
un paciente
no se asintom-
recomien-
nes por
dad de ATC
anormalidades
(7, 9). La presencia
que pueden de letargia
ser observadas
y palpitaciones,
en el electrocardiograma
pulso irregular e dan
tico yay sin
queningn
retardansigno
el uso
de toxicidad,
de carbn es activado
poco probable
(6, 9, 11).que la desarrolle y
hipotensin
(ECG), ensanchamiento
arterial, pueden
del QRS,
ser causadas
prolongacinpor accin
de segmentos,
de los ATCbloqueo
en el apa-de puede ser dado de alta y observado en casa (11). Para el manejo prehos-
rato excito
rama o aurculo-ventricular,
conductor cardaco. extrasistolas
En dosis txicas,
y taquiarritmias
su efecto ventriculares.
en las corrientesPor La
pitalario
presencia
de intoxicacin
de al menos por1 ATC
de losun siguientes
consenso de hechos:
expertos QRSde>la100American
mseg,
de entrada
esto, aunque denosodio
exista
y salida
clnicadedepotasio
intoxicacin,
producen siempre
retardose de
debe
la conduccin
realizar un compromiso
Association ofdePoison conciencia,
Control convulsiones
Centers, evaluaron
o depresinla evidencia
respiratoria,
publicada
obliga ay
y riesgo
ECG. Si hay
de aparicin
alteracionesde arritmias
de la conduccin,
de reentrada
incluso
(7, en
12).elEsto
manejoexplica
pre-hospita-
la varie- hospitalizacin
elaboraron guas paradetratamiento
manejo conyrecomendaciones
observacin por al(Tabla menos 3). 24 horas (2,
dad de
lario, se recomienda
anormalidades usarque
bicarbonato
pueden serdeobservadas
sodio 1 mEq/Kg en el electrocardiogra-
lo que disminuye 11). Por otra parte, despus de 6 horas de ingesta, un paciente asintom-
ma (ECG),
fraccin libre
ensanchamiento
del frmaco. Las delarritmias
QRS, prolongacin
ventriculares desesegmentos,
tratan conbloqueo
lidoca- tico
b) Antidepresivos
y sin ningn signo Inhibidores
de toxicidad,Selectivos
es poco probablede la que Recaptacin
la desarrolledey
de rama
na o cardioversin
o aurculo-ventricular,
elctrica de acuerdo
extrasistolas
a protocolo
y taquiarritmias
Advancedventriculares.
Cardiac Life puede
Serotoninaser dado (ISRS)
de alta y observado en casa (11). Para el manejo prehos-
Por esto,(ACLS)
Support aunque(9,no11).exista
Losclnica
ATC de tienen
intoxicacin,
efecto bloqueador-adrenrgico
siempre se debe realizar Los antidepresivos
pitalario ISRS por
de intoxicacin (uoxetina, citalopram,
ATC un consenso deuvoxamina,
expertos de laparoxetina,
American
un
postsinptico
ECG. Si hay en alteraciones
la vasculaturadeperifrica
la conduccin,
pudiendo incluso
producir
en elhipotensin
manejo pre- ar- sertralina) of
Association sonPoison
cada Control
vez msCenters,
usados evaluaron
en el tratamiento
la evidencia de lapublicada
depresiny
hospitalario,
terial, en estossecasos
recomienda
est indicado
usar bicarbonato
el aporte de uidos
de sodio y el1uso
mEq/Kg
de intropos
lo que desplazandoguas
elaboraron de ladeprimera
manejo lnea
cona recomendaciones
los ATC, no slo por su efecto
(Tabla 3). teraputi-
disminuye
se restringefraccin
a unidades
librededelcuidado
frmaco. intensivo.
Las arritmias
El carbn ventriculares
activado essetiltratan
y se co sino adems por su seguridad. Actan inhibiendo, a nivel presinptico,
con
indicalidocana
cuando onocardioversin
hay riesgo deelctrica
aspiracin
de acuerdo
o el paciente
a protocolo
est intubado.
Advanced La la recaptacin
b) Antidepresivos de serotonina
Inhibidores (5-HT)Selectivos
lo que aumenta de lasuRecaptacin
disponibilidaddey
Cardiac
induccinLife de Support
vmitos y(ACLS)
lavado(9,gstrico
11). Los
no seATCrecomiendan
tienen efecto ya que
bloqueador
retardan duracin para(ISRS)
Serotonina estimular las vas serotoninrgicas (5).
-adrenrgico
el uso de carbn postsinptico
activado (6, en 9, 11).
la vasculatura perifrica pudiendo producir Los antidepresivos ISRS (uoxetina, citalopram, uvoxamina, paroxetina,
sertralina)
En EE.UU. es soncausa
cada frecuente
vez ms usados de sobredosis
en el tratamiento
intencional de laendepresin
adultos
pero, como agente
desplazando nico,lnea
de la primera la mayora
a los ATC, de nolosslo
sntomas son leves
por su efecto y rara
teraputi-
TABLA 2. TOXIDROMES vez
co sinosonadems
causales porde intoxicacin
su seguridad. graveinhibiendo,
Actan y muerte a(3). nivelSin embargo,
presinptico,
reviste riesgo cuando
la recaptacin hay co-ingestin
de serotonina (5-HT) lo que deaumenta
otros serotoninrgicos
su disponibilidad pory
TOXDROME STATUS MENTAL ejemplo
duracin para inhibidores
estimular delaslavasmonoaminooxidasa
serotoninrgicas (5). (IMAO), ATC, ganise-
SIGNOS FSICOS Y SNTOMAS trn, sumatriptn, sibutramina, cocana, xtasis y otros (4, 7). Los
sntomas
En EE.UU. se relacionan
es causa al aumento
frecuente de sobredosisde serotonina
intencionalenenlas sinapsis
adultos pero,y
ANTICOLINRGICO Agitacin, Delirio Coma, Midriasis en
como casos severos
agente nico,selapuede
mayora producir
de losun cuadroson
sntomas denominado
leves y rarasndrome
vez son
Taquicardia, Hipertermia, Eritema serotoninrgico
causales de intoxicacin(4). grave y muerte (3). Sin embargo, reviste riesgo
generalizado, Piel y mucosas secas, leo, cuando hay co-ingestin de otros serotoninrgicos por ejemplo inhibi-
Retencin de orina No
doresestdedeterminada la dosis txica
la monoaminooxidasa como agente
(IMAO), nico. Existen
ATC, ganisetrn, recomen-
sumatriptn,
sibutramina,
daciones de expertos
cocana, que xtasis
aconsejan
y otrosconcurrir
(4, 7). Los a servicio
sntomas de se
urgencia
relacionanan
Sedacin Sopor, Miosis en ausencia de sntomas
al aumento serotoninacuando en laslasinapsis
cantidady en excede
casos5 veces
severosla sedosis ho-
puede
COLINRGICO
Sialorrea, Epfora, Incontinencia de
raria
produciren pacientes
un cuadrocon tratamiento
denominado crnico serotoninrgico
sndrome o cinco veces la (4). dosis de inicio
de tratamiento (13). En menores de 6 aos siempre debe ser enviado a
Orina, Diarrea, Bronco espasmo,
un
No servicio de urgencialapara
est determinada dosisevaluacin
txica como ya agente
que no nico.
son frmacos
Existen de uso en
recomen-
Broncorrea, Vmitos , Fasiculaciones
daciones lo
pediatra deque
expertos
hace imposible
que aconsejan estimar concurrir
dosis con a servicio
riesgo de toxicidad.
urgencia an Los
Bradicardia o Taquicardia, Hipertensin
en ausencia
casos sintomticos
de sntomas
generalmente
cuando la soncantidad
leves y excede
pueden5presentar
veces la dosis
nuseas,
ho-
Arterial
raria en pacientes
vmitos e leo. Encon casostratamiento
graves hay crnico
sntomas o cinco
neurolgicos
veces la dosis como deagita-
inicio
de tratamiento
cin, temblores,(13). En menores
compromiso de 6 aosy convulsiones
de conciencia siempre debe(13). ser enviado
A diferen-a
SIMPATICOMIMTICO Agitacin, Delirio, Convulsiones, Coma,
un servicio
cia de los ATC de urgencia para evaluacin
no hay evidencia clara deya que no son frmacos
cardiotoxicidad de usoslo
en humanos, en
Midriasis
pediatra
casos lo que hace
reportados con imposible
citalopramestimar(12). dosis con riesgo de toxicidad. Los
Taquicardia, Hipertensin Arterial, casos sintomticos generalmente son leves y pueden presentar nuseas,
Hipertermia vmitos
Para la mayora
e leo. Enloscasos
ISRS elgraves
peak hay plasmtico,
sntomasluego neurolgicos
de la ingesta,comoesagita-
a las
Taquipnea 8cin,
horas
temblores,
por lo quecompromiso
el perodo dede conciencia
observacin y convulsiones
en paciente(13). asintomtico
A diferen-
cia de losserATC
debiera 8 ano16hay
hrs evidencia
y cuando se clara de de
trata cardiotoxicidad
uvoxamina, en porhumanos,
su farmacoci-slo
SEROTONINRGICO Agitacin  Coma, Midriasis casos reportados
ntica, necesita alcon menoscitalopram
24 horas (12).
(2, 9). El carbn activado es til hasta
Hipertona, Temblor, Clonus e 6 horas despus de la ingestin y ha demostrado disminuir la absorcin
Hiperreexia EEII ParaloslaISRS,
de mayoraperolosnoISRSqueelesto
peaksea plasmtico,
relevanteluego en el deresultado
la ingesta,
(13).esPora las
lo
Temperatura >38- 40C, Sialorrea, 8 horas
tanto su por
uso lonoquedebe el retardar
perodo la dederivacin
observacin enservicio
a un pacientedeasintomtico
urgencia de
Diaforesis, Clonus ocular debieracomplejidad.
mayor ser 8 a 16 hrsLay cuando
American se Association
trata de uvoxamina,
of Poisonpor su farmacoci-
Control Centers
Hipertensin, Taquicardia, Taquipnea ntica, necesita
tambin elaboralrecomendaciones
menos 24 horas de (2, manejo
9). El carbn activado esbasadas
prehospitalario til hasta
en
6 horas
la despus
evidencia de la (Tabla
publicada ingestin4). y ha demostrado disminuir la absorcin

335
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

TABLA 3. RECOMENDACIONES DE PARA

MANEJO
LA TABLA 4. RECOMENDACIONES DE MANEJO
DERIVACIN A SERVICIO
PRE-HOSPITALARIO Y DERIVACIN
DE URGENCIA
A SERVICIO
Y DEL PRE- HOSPITALARIO Y DERIVACIN A SERVICIO
MANEJO
DE URGENCIA
PRE- HOSPITALARIO
EN INTOXICACINEN POR
INTOXICACIN DE URGENCIA EN INTOXICACIN POR
POR ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS TRICICCLICOS
TRICCLICOS ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE
LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
1) Derivar todo paciente:
} Menor
menor de 6 aos. 1) Derivar todo paciente: Menor de 6 aos, intencin suicida,
} Ingestin con intencin suicida, } menor de
sospecha de6uso de otros sicotrpicos o sustancias depreso-
aos.
} sospecha de uso de otros sicotrpicos o sustancias depresoras, } intencin
ras, desconocimiento
suicida. de dosis ingerida o falta de cuidados
desconocimiento de dosis ingerida o falta de cuidados en su hogar, } sospecha
en su hogar,de
sntomas moderados
uso de otros de agitacin,
sicotrpicos sopor,depreso-
o sustancias
} con sntomas neurolgicos o de alteraciones cardiovasculares. temblor, diaforesis, convulsiones
ras, desconocimiento de dosis ingerida o falta de cuidados en
2) Derivar a pacientes asintomticos con alteraciones de la 2) Derivar an sin sntomas si la cantidad ingerida es 5 veces
su hogar.
conduccin o arritmias en el ECG. } sntomas
la dosis horaria en pacientes
moderados con tto. sopor,
de agitacin, crnicotemblor,
o 5 veces la do-
diafore-
3) Derivar si las dosis son potencialmente txicas incluso pacientes sis
sis,teraputica inicial, dosis iguales o mayores a: citalopram
convulsiones.
asintomticos: 2) 100 mg,an
Derivar escitalopram 50 mg,
sin sntomas si la uoxetina y paroxetina
cantidad ingerida 100 mg,
es 5 veces
} Amitriptilina, Imipramina, Doxepina, Clomipramina >5 mg/kg ; sertralina y uvoxamina
la dosis horaria 250 mg
en pacientes con tto. crnico o 5 veces la
} Desipramina, Nortriptilina y Trimipramina >2.5 mg/kg. 3) El usoteraputica
dosis de carbn activado se recomienda
inicial, dosis en pacientes
iguales o mayores a: sin
4) El uso de carbn activado no debe retrasar el traslado y se } Citalopram
riesgo de aspiracin
100 mgy hasta de 6 horas desde la ingestin, no
recomienda en pacientes sin riesgo de aspiracin y hasta de 6 } Escitalopram
debe retrasar el50
traslado.
mg No inducir el vmito
horas desde la ingestin. } Fluoxetina
4) Derivar si se sospecha Sndrome
y paroxetina 100 mgSerotoninrgico o ingestin
5) No inducir el vmito, ni realizar lavado gstrico. } Sertralina y uvoxamina
concomitante de otros medicamentos
250 mg o sustancias que inte-
6) Tratar agitacin o convulsiones con benzodiacepinas. 3) racten
El uso dey carbn
aumenten el riesgo
activado de aparicin.en pacientes sin
se recomienda
7) En presencia de arritmias, trastornos de la conduccin serio 5) Tratar
riesgoagitacin o convulsiones
de aspiracin y hasta de con benzodiacepinas.
6 horas desde la ingestin, no
compromiso cardiovascular administrar previo o durante el 6) Trasladar con personal
debe retrasar entrenado
el traslado. en el
No inducir protocolos
vmito de ACLS .
traslado bicarbonato de sodio. 4) Derivar si se sospecha Sndrome Serotoninrgico o ingestin
Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence- based consensus
8) Trasladar con personal entrenado en protocolos
normas de ACLS.
de ACLS. concomitante de otros medicamentos o sustancias que inte-
guideline for out-of-hospital management Lewis Nelson; Clinical Toxicology
racten
2007, 45, y aumenten el riesgo de aparicin de este sndrome
315-332
Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for
out-of-hospital management; Clinical Toxicology (2007) 45, 203-233 (IMAO, xtasis).
Se puede presentar
5) No inducir en tratamiento prolongado con antidepresivos ISRS,
el vmito.
Sndrome Serotoninrgico una sobredosis de estos o consumo concomitante de otro gatillante (IMAO,
6) Tratar agitacin o convulsiones con benzodiacepinas.
El Sndrome Serotoninrgico (SS) est asociado al uso de frmacos o ATC u otros ISRS). Tambin se ha descrito al agregar a un tratamiento cr-
de los ISRS,que
perofavorecen,
no que esto sea central
relevante en el resultado (13). Por lo 7) Trasladar con personal entrenado en protocolos de ACLS .
sustancias a nivel y perifrico, la neurotransmi- nico con ISRS otro frmaco que aumente la fraccin libre o disminuya la
tanto su uso no debe retardar la derivacin a un servicio
sin serotoninrgica por inhibicin en la recaptacin o metabolizacin, de urgencia de metabolizacin
Selective delreuptake
serotonin ISRS. Eninhibitor
los casos graves an
poisoning: es caracterstica
evidence- based la consensus
aparicin
mayor complejidad. La American Association of Poison
o por estimulacin de los receptores postsinpticos de serotonina (4). LaControl Centers guideline
de sntomasfor severos
out-of-hospital management
con agitacin, Lewis
estupor Nelson;midriasis,
o coma, Clinical diaforesis,
Toxicology
tambin elabor recomendaciones 2007, 45, 315-332
hiperestimulacin de receptores dede manejo
5-HT provoca prehospitalario
alteracionesbasadas en
del senso- ebre, clonus temblor e hiperreexia de extremidades inferiores. Se ha
la evidencia publicada (Tabla 4).
rio, neurovegetativas y neuromusculares como manifestaciones caracte- propuesto un algoritmo (4) que simplican la conducta a seguir y que ha
rsticas. Es una complicacin que puede progresar desde sntomas leves, aumentado la sensibilidad para detectarlo (Figura 1). El diagnstico dife-
Sndrome Serotoninrgico
interpretados como efectos colaterales del tratamiento, hasta un cuadro rencial es con el Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) el cual presenta
El Sndrome Serotoninrgico
catastrco de brusca aparicin (SS)
queest asociado
puede conducir al auso
falladeorgnica
frmacosml-o hiporeexia y pupilas normales y con el Sndrome Anticolinrgico (SAC)
sustancias que favorecen, a nivel central y perifrico, la
tiple y muerte (4, 7). La sintomatologa se describe en base al status men- neurotransmi- que tiene eritema generalizado, hiporeexia y no hay hipertona muscular.
sin serotoninrgica
tal, alteraciones por inhibiciny distonas
neurovegetativas en la recaptacin o metabolizacin,
neuromusculares (Tabla 5).
o por estimulacin de los receptores postsinpticos de serotonina (4). La La agitacin o hiperactividad se tratan con diazepam IV como primera
hiperestimulacin
Se puede presentardeen receptores de 5-HT
tratamiento provocacon
prolongado alteraciones del senso-
antidepresivos ISRS, eleccin ya que la sedacin favorecer su manejo y el efecto relajante
rio,
una sobredosis de estos o consumo concomitante de otro gatillantecaracte-
neurovegetativas y neuromusculares como manifestaciones (IMAO, disminuir el tono muscular. Tambin han sido recomendadas para este
rsticas.
ATC u otrosEs una complicacin
ISRS). Tambin seque puede progresar
ha descrito al agregardesde sntomas leves,
a un tratamiento cr- objetivo la Clorpromazina y Olanzapina (7, 14). Los antipirticos no son
interpretados
nico con ISRS como efectos que
otro frmaco colaterales
aumente dellatratamiento,
fraccin librehasta un cuadro
o disminuya la tiles por que la ebre es de origen perifrico por hipertona muscular. El
catastrco de brusca aparicin que puede conducir a falla
metabolizacin del ISRS. En los casos graves es caracterstica la aparicin orgnica ml- manejo en los casos severos de SS es el que se ha propuesto para cada
tiple y muerteseveros
de sntomas (4, 7). La
consintomatologa se describe
agitacin, estupor o coma,en midriasis,
base al status men-
diaforesis, sustancia gatillante, debiendo siempre ser intrahospitalario y en unidades
tal,
ebre, clonus temblor e hiperreexia de extremidades inferiores. Se 5).
alteraciones neurovegetativas y distonas neuromusculares (Tabla ha de cuidado intensivo (4, 7, 14).

336
 [INTOXICACIN GRAVE POR PSICOFRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUA B.]

El manejo denitivo de estos pacientes siempre es intrahospitalario. No

TABLA 5. SNDROME SEROTONINRGICO, SIGNOS Y est demostrado que realizar lavado gstrico tenga efecto en disminuir la
SNTOMAS toxicidad puede agregar el riesgo de aspiracin (15). El carbn activado no
se une al Litio por lo que carece de efecto. La irrigacin intestinal, el uso de
ALTERACIN MAYORES MENORES Kayexalate y la dilisis extracorprea han demostrado disminuir los niveles
plasmticos rpidamente (15).
STATUS Confusin Hiperactividad
MENTAL Coma Agitacin
Insomnio III. INTOXICACIN POR ANTIPSICTICOS
Tradicionales o de uso habitual (haloperidol, droperidol, tioridazina, clor-
NEUROVEGETATIVA Hipertermia Taquicardia
promazina, ufenazina, perdenazina).
Diaforesis Taquipnea Disnea
(sudoracin) Hipo/Hipertensin
Son frmacos dismiles en su estructura qumica, pero con el mismo me-
Diarrea
canismo de accin, antagonistas competitivos de receptores dopaminr-
NEUROMUSCULAR Mioclonus e Incoordinacin gicos D2. Por esto tienen la misma toxicidad en el SNC, extrapiramidal,
Hipertona Midriasis neurovegetativo y en el sistema excito conductor cardaco. La manifesta-
(espontneo, Acatisia Ataxia cin de toxicidad neurolgica, neurovegetativa y cardiovascular es dosis
inducible, ocular) dependiente y los efectos extrapiramidales dosis independiente.
Hiperreexia
Temblor Los sntomas neurolgicos van desde sedacin hasta un grado mayor de
compromiso de conciencia, con depresin respiratoria y coma. Menos
frecuentemente puede presentarse como un toxdrome anticolinrgico
c) Intoxicacin por litio caracterstico (Tabla 2). El sndrome extrapiramidal se maniesta por la
El litio es un psicofrmaco de indicacin teraputica restringida pero, por el aparicin de movimientos involuntarios de cabeza, cuello y extremidades,
tipo de trastornos en los que est indicado, es un frmaco presente dentro espasmos de torsin, opisttonos e hiperreexia osteotendnea. Cede en
de las causas de intoxicacin medicamentosa por ingesta intencional (3). 24 horas y slo cuadros severos deben ser hospitalizados.

Su mecanismo de accin como estabilizador del nimo est poco claro.
Se postula que son sus interacciones con neurotransmisores, sus efectos
subcelulares (fosforilacin, proteinkinasas, adenilciclasas) y de trascripcin
gentica, los responsables del efecto teraputico.
En tratamiento crnico con litio, si no hay un estrecho control de los niveles
plasmticos (0,6-1,2 mEq/l), las complicaciones son ms frecuentes y hay ries-
go de insuciencia renal, hipotiroidismo y diabetes inspida nefrognica (15).
En intoxicacin aguda hay poca correlacin de la toxicidad con los niveles
plasmticos, no as en la intoxicacin crnica en que niveles mayores de
3 mEq/l pueden ser fatales. Se describe como dosis txica aguda 50 -
100mg/Kg. En adultos la intoxicacin aguda puede ser grave en los casos
de co-ingestin de otros depresores. Habitualmente una sobredosis aguda
de litio con manejo inicial correcto, derivacin y tratamiento tiene pocas
consecuencias.
En nios la ingestin accidental siempre puede ser grave debido a su
toxicidad neurolgica y cardiovascular. La clnica puede manifestarse con
variados sntomas neurolgicos, cuadros cerebelosos, sntomas extrapira-
midales, letargia, sopor, convulsiones y coma (2).
Puede haber depresin cardiovascular manifestada como hipotensin ar-
terial y enlentecimiento del sistema excito conductor pudiendo producirse
bloqueos o aparicin de arritmias (10,15).
La toxicidad en el aparato excito conductor cardaco es por bloqueo de
las corrientes entrada de sodio y salida de potasio, lo que enlentece la
conduccin y repolarizacin (12). En el ECG hay prolongacin del intervalo
QT (> 440 mseg) que en casos graves, asociada al uso de haloperidol,
droperidol o tioridazina, puede causar sncope o muerte sbita por taqui-
cardia ventricular polimorfa (torsades de pointes).
Una complicacin poco frecuente, propia del uso de antipsicticos, es el
Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) cuya aparicin es dosis indepen-
diente y normalmente en rango teraputico. Se puede iniciar el 2 a 3
da desde la ingesta o en cualquier momento del uso crnico. Es un cua-
dro grave que se presenta siempre con ebre, compromiso de conciencia
variable desde delirio, agitacin y estupor hasta sedacin o coma. Hay ta-
quicardia e hipertensin, sntomas neurovegetativos, anticolinrgicos, sn-
tomas extrapiramidales severos, hipertona muscular, trismus, mioclonas o
movimientos coreiformes. La progresin genera severo compromiso de la
homeostasis producto del hipercatabolismo muscular (rabdomiolisis), del
compromiso cardiovascular, neurolgico y renal. Todos estos pacientes re-
quieren derivacin a centros de alta complejidad y los casos graves deben
ser tratados en unidades de cuidado intensivo.
Las complicaciones, por intoxicacin con estos antipsicticos, en la po-
blacin peditrica son poco frecuentes pero pueden tener severas con-
secuencias. Una revisin de casos en menores de 6 aos con ingestin
accidental demostr que los antipsicticos como agentes nicos, incluso

337
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

FIGURA 1. ALGORITMO DE SOSPECHA DE SNDROME SEROTONINRGICO

HA INGERIDO AGENTE SEROTONINRGICO

EN LAS LTIMAS 5 SEMANAS?

NO SI

HAY 1 o MS DE LOS SIGUIENTES:

} Temblor, Hiperreexia
} Clonus espontneo
NO } Rigidez muscular SI
} T> 38,
} Clonus ocular espontneo o inducido
} Agitacin y/o Diaforesis

NO SNDROME SNDROME
SEROTONINRGICO SEROTONINRGICO

The Serotonin Syndrome; Boyer Ed; N Eng J Med 352;11; March , 2005.

en dosis unitaria, pueden ser causantes de cardiotoxicidad (16).
Se recomiendan maniobras de soporte vital y realizar ECG a todo paciente
independiente de la dosis y sntomas. No est indicado inducir el vmito
ni el lavado gstrico, por que los neurolpticos tienen efecto antiemtico
y retardan el vaciamiento con lo que aumenta el riesgo de aspiracin. El
carbn activado puede servir antes de las 6 horas de ingestin en pacientes
asintomticos, pero requiere hospitalizacin. Las convulsiones y agitacin es
necesario tratarlas inmediatamente con benzodiacepinas en dosis habitual.
Derivar para evaluacin y observacin hospitalaria a todo paciente con
intencin suicida, desconocimiento de dosis ingerida, menor de 12 aos,
co-ingestin de otras sustancias psicotrpicas y ECG con arritmias, blo-
queos o QT > 440 mseg an en ausencia de sntomas. Ante compromiso
de conciencia, agitacin, convulsiones o sospecha de sndrome neurolp-
tico maligno derivar para hospitalizacin. Las arritmias deben ser tratadas
segn ACLS y el traslado con personal entrenado y monitoreo.
mas anticolinrgicos (Tabla 2), cuadros convulsivos, arritmias y bloqueos
de la conduccin e hipotensin arterial. No hay sntomas extrapiramida-
les y no se describe el sindrome neurolptico maligno. En EE.UU. ha ha-
bido una creciente ocurrencia de casos de intoxicacin, intencional o ac-
cidental, en nios y adultos, con casos leves y severos con resultado de
muerte (3). Basados en la revisin de los casos reportados un consenso
de expertos elabor recomendaciones de manejo en intoxicacin por
este tipo de antipsicticos que son similares al manejo recomendado
para el antipsictico tradicional (17). Por consenso esta gua recomienda
hospitalizacin de todo paciente que, independiente de su estado de
compromiso y en ausencia de otro depresor, haya ingerido una dosis
mnima consensuada para cada frmaco y grupo de pacientes sobre la
cual hay riesgo complicaciones graves (Tabla 6).
Han aparecido casos reportados de tratamiento con soluciones lipdicas
intravenosas que pudieran ser una lnea futura de tratamiento en el intoxi-
cado agudo por estos antipsicticos (18).

Antipsicticos Atpicos (Clozapina, Olanzapina, Quetiapina; Risperidona,

Ziprazidona). CONCLUSIN
Conocer los mecanismos de accin, metabolismo, toxicidad e inte-
Son tambin antagonistas de receptores dopaminrgicos y serotoninr- racciones de los psicofrmacos permite entender la siopatologa de
gicos. Su toxicidad se maniesta por compromiso de conciencia, snto- la intoxicacin por estas sustancias. La evaluacin clnica detallada

338

TABLA 6. DOSIS MNIMA DE ANTIPSICTICOS ATPICOS EN QUE SE RECOMIENDA DERIVACIN A SERVICIO
URGENCIA
FRMACO DOSIS MNIMA RECOMENDADA PARA HOSPITALIZACIN
< 12 aos
50 mg
10 mg
100 mg
1 mg
Atypical antipsychotic medication poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management; Daniel J. Cobaugh; Clinical Toxicology 2007, 45,
918-942
facilita detectar sntomas y signos que conforman el tipo de tox-
drome, reconocerlo ayudar a sospechar cual clase de frmaco es el
causante y la severidad de la intoxicacin, para tratarla precozmente
o determinar a quines se debe observar o derivar a centros de alta
complejidad.
Un esquema de manejo inicial bsico, para todo tipo de intoxicacin
medicamentosa, es la principal forma de evitar las complicaciones
graves. Este debe ser conocido y aplicado por el mdico que realiza
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[INTOXICACIN GRAVE POR PSICOFRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUA B.]
> 12 aos Tto. crnico con
antipsictico
62.5 mg 5 veces dosis horaria de su
25 mg tratamiento
125 mg
5 mg
la primera atencin. Adems es necesario decidir cules pacientes re-
querirn hospitalizacin, en quines ser necesario aplicar medidas
especcas antes de la derivacin y en qu condiciones se realizar
el traslado.
Las recomendaciones de manejo entregadas estn basadas en la informa-
cin y guas prcticas que se encuentran publicadas en textos y revistas
extranjeras por lo que su aplicacin debe ser contextualizada a las con-
diciones locales.
12. Pacher P. Cardiovascular Side Effects of New Antidepressants and Antipsychotics:
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El autor declara no tener conictos de inters, en relacin
a este artculo.
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