Solicitud de autorizacin de obra (instructivo)

Da Mes Ao

Numero de solicitud

Nombre del espectculo Dato obligatorio.

Ttulo de la obra original Dato obligatorio.

Autor/autores Dato obligatorio.

Conceptos solicitados Representar Adaptar Traducir Incluir msica Incluir coreografa Otros

Traductor Adaptador

Msica Coreografa

Otros
Se puede prescindir este dato.
Compaa
Dato
Nombre director Dato obligatorio.
obligatorio. Dato obligatorio.
Informar
Actores profesionales aficionados independientes Carcter con exclusividad sin exclusividad
nombres
de actores
Fecha estreno Al menos mes y ao. Teatro/Sala Podr quedar a confirmar pero deber informar la capacidad aproximada.
si se tienen.
Capacidad Direccin del Teatro/Sala
Dato
obligatorio Cobro de entrada s no Precio Dato obligatorio. Precio justo o aproximado.

Perodo autorizado Dato obligatorio. Cantidad de funciones Se puede prescindir.

Territorio que abarca la autorizacin Dato obligatorio.

Dato
obligatorio Obtendr subsidio? s no Importe Solicita copia del libreto? s no

Nombre del solicitante Dato obligatorio. Deber consignar nombre verdadero.

Domicilio Localidad Cd. Postal

Provincia Tel. Fax

Fecha nacimiento No obligatorio. Estado civil No obligatorio. E-mail

Nombre del director El solicitante deber aportar todos los datos con los que cuente. DNI/CUIT

Domicilio Localidad Cd. Postal

Provincia Tel. Fax

Fecha nacimiento Estado civil E-mail

Observaciones Cualquier dato conducente a la autorizacin.

Suscribo el presente formulario de solicitud de autorizacin, tr-

mite que he iniciado ante Argentores en el da de la fecha y me
notifico que hasta tanto no reciba la autorizacin escrita por parte
Firma obligatoria.
de Argentores la obra no podr ser representada.
Firma
En mi carcter de solicitante me obligo a comunicar a Argentores
el cambio de domicilio, telfono o cualquiera de los datos perso- Dato obligatorio.
nales consignados en el presente. Aclaracin y DNI/CUIT/CUIL

FORM 1012 v2.0

Argentores Sociedad General de Autores de la Argentina | Afiliada a la CISAC, Confdration Internationale des Socits dAuteurs et Compositeurs
1012