Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
L. Renter Valdovinos
UCI Peditrica Hospital Parc Taul. Sabadell.
INTRODUCCIN
En las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos una de las principales
tareas es el mantenimiento de la funcin respiratoria de los pacientes. Para
ello es imprescindible una correcta valoracin de su situacin ayudados por la
exploracin fsica, pulsioximetra, gasometras, grficas del respirador y an
a da de hoy de frecuentes radiografas torcicas(1). Pero en la ltima dcada
la ecografa torcica (ET) se ha mostrado capaz de diagnosticar, monitorizar,
en definitiva ayudar al manejo no solo de la patologa pulmonar sino tambin
de la mencionada funcin respiratoria ofreciendo una mayor sensibilidad y
especificidad para ciertas patologas(2,3). Presenta una serie de ventajas que
la caracterizan como el ser realizable a pie de cama, ser de fcil aprendizaje
permitiendo que sea el propio mdico tratante quin pueda hacerla y al no
ser ionizante, algo especialmente importante en la edad peditrica, poderse
realizar tantas veces como sea necesario pudiendo as observar la respuesta a
diferentes medidas teraputicas; es adems una prueba dinmica a diferencia
de otras estticas como la radiografa o el TC y cambiar a tiempo real con
la respiracin del paciente. No se debe olvidar que la ET es una herramienta B
ms por lo que se usar despus de explorar y valorar al paciente en su A
contexto. Pero el uso de la ecografa torcica, a diferencia de otras como la Figura 1. Artefactos bsicos en ET.
ecocaridografa, a pesar de resultar muy til, no est muy extendido en las
UCIs e incluso menos en las peditricas. Datos pendientes de publicacin
muestran como su uso, salvo en el derrame pleural, est por debajo del 50% la pleura, por lo que nada real se podr ver ms all de esta, debido a su
de las UCIs peditricas espaolas. reflexin prcticamente total por la gran diferencia de impedancia acstica
entre las partes blandas en contacto con la pleura (msculos intercostales) y el
FUNDAMENTOS aire; as se generarn unos artefactos en la pantalla del ecgrafo consistentes
Aunque el nio no es un adulto pequeo, s que desde el punto de vista en unas lneas hiperecognicas subyacentes, paralelas y equidistantes a la lnea
ecogrfico su pulmn, incluso de recin nacido, es un pulmn de adulto en pleural denominadas lneas A producidas por un fenmeno de reverberacin
miniatura y es que la ecografa torcica en los nios cumple los mismos (Fig. 1A). El otro artefacto que debemos conocer es el denominado lnea B,
principios que en el adulto donde ha sido ampliamente estudiada (4). Solo visible como una lnea tambin hiperecognica pero perpendicular a la lnea
debemos tener presente algunas diferencias anatmicas y funcionales que pleural desde donde nace, llegando hasta la parte inferior de la pantalla. Lo
posteriormente detallaremos y la existencia de patologas exclusivas como que debemos saber de este es que se produce al incidir el US sobre gotas de
la bronquiolitis. agua entre burbujas de (Fig. 1B).
No siendo objetivo de esta presentacin el explicar con detalle la sistem- Fundamental es entender que las imgenes ecogrficas generadas por el
tica de estudio ecogrfico del pulmn s que expondrn unos mnimos detalles. parnquima pulmonar dependen de la relacin aire/fluido en su interior.
El aire no deja atravesar el ultrasonido (US) a diferencia del agua que permite En el pulmn normal donde predomina el aire se vern lneas A por debajo
un paso extraordinario, ello determinado por sus impedancias acsticas tan de una lnea pleural con un movimiento ms o menos claro. Conforme va
diferentes. Esta gran diferencia provoca adems que el rea de contacto de disminuyendo dicho cociente bien por la disminucin de aire o bien por el
estas dos estructuras tan distintas genere siempre en ecografa una imagen aumento de fluido aparecern progresivamente un mayor nmero de lneas.
muy hiperrefringente (blanco intenso). La imagen ecogrfica de un pulmn En el momento en que el cociente tiende a 0, el US ya no encuentra aire y s
sano mostrar una primera lnea hiperecoica correspondiente a la lnea pleural fluido, lo que permite fcilmente su paso generando as en el ecgrafo una
que en caso de normalidad se desplazar en un movimiento de ida y vuelta imagen tejido aparente (Fig. 2)(5).
coincidente con el ciclo respiratorio del paciente (deslizamiento pleural). En Para estudiar el trax podemos dividir la caja torcica en cara anterior,
el pulmn normalmente aireado, el US ser incapaz de penetrar ms all de limitada por esternn y lnea axilar anterior, cara lateral a continuacin
llegando hasta lnea axilar posterior y cara posterior hasta columna ver-
tebral; a su vez podemos dividir estas en superior e inferior. El lquido se
Rev Esp Pediatr 2016; 72(Supl. 1): 55-61 deber empezar a buscar en campos declives y el aire en los ms anteriores.
APLICACIONES EN LA UCIP
1. Diagnstico diferencial del distrs respiratorio diagnstica de pacientes adultos con disnea(6). Considerando algunas diferen-
La patologa respiratoria es la ms prevalente en la mayora de las UCIs cias derivadas de patologas caractersticas de la edad peditrica pero sabiendo
peditricas. Es cierto que en un gran nmero de ocasiones por la historia que los fundamentos son similares podremos ayudarnos de dicho algoritmo
clnica del paciente y por la exploracin fsica podemos orientar la probable para el diagnstico diferencial de la dificultad respiratoria en los nios(7).
etiologa pero igualmente cierto es que a pesar de ello una radiografa de Con nuestra experiencia personal pero sin datos objetivos podemos decir
trax es tambin solicitada para tranquilidad del clnico a pesar de la baja que todos los patrones resultan similares a los descritos en el BLUE Protocol.
sensibilidad y especificidad de esta para algunas patologas(3). Como en toda La bronquiolitis, patologa exclusiva de la edad peditrica, podra incluirse
ecografa realizada por el clnico, la torcica debe pretender dar respuesta tambin teniendo presente la aparicin constante de lneas B bilaterales pero
a preguntas dicotmicas planteadas ante el paciente: Tiene un derrame heterogneamente repartidas, de condensaciones subpleurales y a veces de
o una atelectasia?, este paciente en alta frecuencia y que desatura, tie- consolidaciones ms grandes en cualquier rea pero ms frecuentemente en
ne un neumotrax?,tiene una bronquiolitis simplemente o es un edema pex derecho y reas paravertebrales (no olvidar en estos pacientes de muy
agudo de pulmn?,se est desreclutando tras la extubacin?,... Estas corta edad la existencia de un timo an grande). La bronquitis suele presentar
preguntas frecuentemente requieren una rpida respuesta que condicionar un patrn de lneas A bilaterales y marcadas con a veces algunas lneas B y
un manejo u otro. La ecografa nos permitir ser ms autnomos sin requerir condensaciones subpleurales, siendo ms parecido al patrn descrito para el
la intervencin de otras personas que puedan demorar y no comprender el asma, como puede resultar lgico, cuando resulta una patologa con tendencia
problema del paciente; nos ofrecer la posibilidad de controlar tantas veces al atrapamiento de aire intratorcico.
como queramos la respuesta a nuestras medidas teraputicas y minimizar
la dosis de irradiacin total recibida por el paciente. 2. Neumotrax
La ET es capaz, basndose en un algoritmo denominado BLUE Protocol, Posiblemente una de las aplicaciones ms estudiadas dentro de la ET por
de describir ciertos patrones caractersticos que ayudarn en la orientacin los intensivistas por su gran utilidad e inmediatez. Un sencillo algoritmo,
Yes
B-lines No Lung point Yes
A B
Figura 6. Paciente en VAFO. Dos imgenes de misma rea explorada. A) Cursor de modo M puesto en una zona con deslizamiento pulmonar (y alguna lnea
B). Patrn caracterstico de signo del borde del mar agitado. B) Cursor puesto en zona con neumotrax sin deslizamiento pleural y lneas A muy evidentes,
generando signo del cdigo de barras agitado.
publicado en un documento de consenso internacional (Fig. 5), contempla neumotrax. No hay bibliografa al respecto pero experiencias personales
la presencia de punto de pulmn (punto de un rea estudiada donde el muestran como el patrn de pacientes en VAFO es similar a pacientes en
parnquima pulmonar, en inspiracin, contacta con la pleura parietal pro- ventilacin convencional. En el caso frecuente de no identificar correctamente
duciendo una imagen de deslizamiento pleural que desaparece en espiracin el deslizamiento pleural, el uso del Modo M mostrar, en caso de no haber
ante el colapso del pulmn y prdida de contacto entre las dos pleuras ante la neumotrax, un patrn tpico de borde de mar pero con mar agitada
presencia de aire libre extraparenquimatoso) y la ausencia de deslizamiento debido a las oscilaciones, tanto ms cuanto menos frecuencia se est aplicando
pleural, de lneas B y de pulso de pulmn (imagen de movimiento de la (Fig. 6). Adems, en un pulmn patolgico, ser habitual encontrar lneas B
lnea pleural a la velocidad del latido cardiaco y que implica obligatoriamente que tambin lo descartarn(11).
contacto de las pleuras parietal y visceral) conduciendo a su diagnstico o
exclusin con una alta probabilidad en muy poco tiempo. En situaciones 3. Derrame pleural
urgentes con compromiso del paciente no es necesario llegar a encontrar el Es la aplicacin ecogrfica en el paciente crtico a nivel torcico desde
punto de pulmn para realizar una toracocentesis si presenta los otros hace ms tiempo utilizada y posiblemente la ms conocida por ser de uso
hallazgos ecogrficos(8). habitual entre los radilogos. Resulta superior a la exploracin fsica y a la
Alguno de estos signos es especfico 100% de neumotrax como el pun- radiografa en el diagnstico de este(3). El derrame pleural est caracterizado
to de pulmn(9). En un metaanlisis realizado sobre poblacin adulta con por una imagen ms o menos anecoica dependiendo de su contenido y que
sospecha de neumotrax determinaron para la ecografa torcica (ausencia estar delimitado en un corte longitudinal por la pleura parietal-msculos in-
de deslizamiento pulmonar y de lneas B) una sensibilidad del 90,9%, es- tercostales, la visceral pegada al parnquima pulmonar y las sombras acsticas
pecificidad del 98,2%, VPP del 94,4% y VPN del 97% y siendo incluso delas costillas aparentando un cuadriltero (signo del cuadriltero). Veremos
superiores en pacientes traumticos, con un tiempo de examen entre 2 y 7 adems como, salvo en caso de derrame muy denso que genere adherencias
minutos segn los estudios analizados. Superior resulta la ecografa respecto entre ambas pleuras, el parnquima realizar un movimiento de arriba abajo
a la radiografa para descartar la presencia de neumotrax(9,10). en la pantalla coincidiendo con los ciclos respiratorios y generando una ima-
Merece la pena mencionar en este apartado la utilidad que tiene la eco- gen sinusoidal (signo del sinusoide) al realizar un modo M (Fig. 7). La ET es
grafa en el manejo de pacientes en ventilacin por alta frecuencia (VAFO). capaz de detectar volmenes de 20 ml y con una sensibilidad del 100% si este
Las frecuentes incidencias en la oxigenacin de forma ms o menos brusca es mayor de 100. La sensibilidad comparada con el TC segn estudios oscila
generan realizacin de mltiples radiografas para descartar la presencia de entre el 92 y 100% y la especificidad entre el 88 y el 100%. Puede ayudar
adems a la diferenciacin entre trasudado y exudado y permite constatar la 90% y la especificidad del 98% pudiendo atribuir esa ms baja sensibilidad
presencia de septos dentro del derrame. Resulta tambin til para el control a la dificultad que tuvieron para explorar las reas ms posteriores ante la
de su evolucin y respuesta a tratamientos bien mdicos bien invasivos(12,13). imposibilidad de movilizar al paciente lo cual no ser tan habitual en los
La ecografa debe ser la primera opcin diagnstica del derrame pleural y pacientes peditricos(15).
no una prueba de segunda lnea para diferenciar una hiperdensidad en la Para el intensivista, la diferenciacin entre consolidacin por prdida de
radiografa de trax. aireacin (atelectasia) o por aparicin de fluidos en su interior (neumona,
Complementando su utilidad diagnstica permite adems realizar to- SDRA) es muy importante. Y aunque son la clnica y contexto del paciente
racocentesis con una menor tasa de complicaciones(14). Para ello siempre los que debern ayudar a determinar su etiologa debemos de conocer algu-
debemos buscar la localizacin del diafragma y posteriormente, en la zona nos signos ecogrficos que a veces podrn ayudarnos a hacer el diagnstico
donde queramos realizar el procedimiento, observar durante algunos ciclos diferencial. La presencia de pulso de pulmn, de ausencia de deslizamiento
respiratorios y sin movilizar al paciente que en ningn momento se interponga pleural y de mnimo desplazamiento del diafragma, todo ello derivado de
ni el diafragma ni el parnquima pulmonar subyacente. la falta de correcta ventilacin, pueden ser signos precoces de atelectasia.
La disposicn del broncograma areo tambin puede orientar, siendo ms
4. Consolidaciones paralelo y lineal en la atelectasia y ms arboriforme en la neumona(19). La
El uso de la ecografa para la visualizacin de consolidaciones tambin presencia de broncograma areo dinmico prcticamente descarta la posi-
es muy anterior a su introduccin en las UCIs. Las consolidaciones pulmo- bilidad de que sea una atelectasia, con una especificidad del 94% y un VPP
nares son visibles debido a que los alveolos pierden el aire (bien por falta del 97% para el diagnstico de neumona vs atelectasia(20). En pacientes
de aireacin, bien por aparicin de lquido o fluidos) que habitualmente adultos en ventilacin mecnica por causas diferentes a neumona en los que
tienen en su interior permitiendo entonces el paso del ultrasonido dando se realizaba ecografa diaria y que iniciaban sntomas y signos de neumona,
una imagen real en la pantalla del ecgrafo. Las consolidaciones pueden ser un patrn de consolidacin con broncograma areo esttico o dinmico
producidas por diversas causas como infeccin, atelectasias obstructivas y tena una sensibilidad del 100% y especificidad del 60% para neumona
compresivas, embolismo pulmonar, neoplasias y contusiones, as que la eco- asociada a ventilacin mecnica confirmada microbiolgicamente, por lo
grafa podr ayudar en la orientacin diagnstica de todas ellas. En funcin que en caso de ausencia de dicho patrn es muy improbable la existencia de
de si esa consolidacin mantiene an cierta cantidad de aire en su interior neumona asociada a ventilacin mecnica(21). El uso de la ecografa, detec-
se podrn ver artefactos hiperecoicos puntiformes o lineales, estticos o con tando condensaciones y broncograma areo, como prueba complementaria
movimiento coincidente con el ciclo respiratorio; estas imgenes correspon- en el diagnstico de neumona asociada a la VMC se ha visto reforzado por
den a broncogramas areos estticos o dinmicos. Una vez localizada una trabajos similares en el ltimo ao(22).
condensacin al explorar el pulmn con cortes longitudinales, deberemos
rotar la sonda para estudiarla desde los espacios intercostales evitando as 5. Sndrome intersticial ecogrfico
las sombras acsticas. Casi siempre las consolidaciones en pacientes crticos El concepto de Sndrome Intersticial Ecogrfico ha de desligarse de la
estarn en contacto con la pleura permitindonos visualizarlas mediante idea de enfermedades intersticiales exclusivamente. Este, de ahora en adelante
ecografa(15). En el anlisis de subgrupos de un metaanlisis determinaron una Sndrome Intersticial (SI), viene definido por la presencia de mltiples lneas
sensibilidad del 95% y especificidad del 91% en el diagnstico de neumona B. Un rea explorada es positiva si aparecen 3 o ms lneas B en un plano
comunitaria mediante ecografa realizada por no radilogos(16) bajando a longitudinal entre dos costillas. La aparicin de este patrn est relacionado
86% y 89% respectivamente en otro estudio realizado exclusivamente por con el agua pulmonar extravascular (intersticial o alveolar). Dentro del SI
pediatras de urgencias con una mnima formacin(17). En el contexto de pa- algunos grupos diferencian el sndrome septal, en el que las lneas B estn
ciente adulto ingresado en UCI con patologas diversas, para el diagnstico de separadas por una distancia de 5-7 mm lo que implica la afectacin de los
consolidaciones (imagen de tejido) ha mostrado una sensibilidad del 100%, tabiques interlobulares, el sndrome alveolo-intersticial donde la separacin
especificidad del 78%, VPP del 94% y VPN del 100%, mientras que fueron es menor por la tambin afectacin de los alveolos y el pulmn blanco,
del 38, 89, 93 y 28% respectivamente para la radiografa anteroposterior de donde el lquido, aun en mayor cantidad, genera esa imagen ecogrfica(23). Se
trax(18). En otro estudio de las mismas caractersticas la sensibilidad fue del produce por un exceso de lquido extravascular en patologas muy variadas