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Pirmides renales: ecografa enfocada de procesos

normales y
La detallada descripcin anatmica del parnquima renal (corteza y las
pirmides) requiere dedicacin a una tcnica ecogrfica meticuloso en
un intento de definir los aspectos anatmicos normales y los procesos
patolgicos de la mejor manera.
Esta tcnica ecogrfica enfocada proporcionar imgenes ms
detalladas en los recin nacidos y lactantes que en los nios mayores,
simplemente por la distancia ms corta entre el transductor y los
riones.
Anatoma normal
El aspecto ecogrfico de los riones en nios mayores es similar a la
descrita en los adultos. En contraste, sin embargo, el aspecto ecogrfico
de los riones en el recin nacido difiere de la de los nios mayores por
varias razones. Lobulacin fetal es por lo general bastante prominente
en el recin nacido, el rin dando una apariencia ms lobulada que en
nios mayores. Los recin nacidos tienen la grasa del seno renal mucho
menos que en los nios mayores y la ecogenicidad centro seno renal es
extraordinariamente apreciadas en esta edad
Tcnica Ecogrfica
Rin neonatal normal. Corte anatmico bruto longitudinal muestra que
las pirmides parecen grandes en comparacin con la corteza
relativamente delgada y columnas de Bertin, esta apariencia es
caracterstico de los riones neonatales normales. Las muescas de la
corteza (puntas de flecha) en la regin de las columnas de Bertin
representan lobulaciones fetales. Tanto la corteza y la mdula son
estriado debido a la vasculatura en la antigua y una combinacin de los
vasos y conductos colectores en este ltimo. El sistema de recogida se
muestra en blanco. Tenga en cuenta las extensiones de los fondos de
saco de los clices (flechas) que rodean el pice de las papilas.
Figura No. 1
Figura No. 2
ecografa enfocada de un rin en un recin nacido prematuro muestra
una corteza normal, relativamente delgada, y hiperecoica una
proporcin relativamente grande pirmide hipoecoica. En este ejemplo,
el calix y sus fondos de saco (flechas) estn ligeramente distendidos con
orina adyacente a la papila. Tenga en cuenta el pequeo foco
hiperecoica, normal a la punta de la papila, es probable que este
hallazgo debido a una interfaz de tejido blando-fluido.
Las causas de la ecogenicidad
alterada de las pirmides
renales en nios
En los recin nacidos y los nios, los exmenes ecogrficos se
centraron con transductores de alta frecuencia; puede
representar un espectro de cambios nicos en ecogenicidad de
las pirmides renales debido a los efectos de la fisiolgica o una
amplia variedad de procesos patolgicos.
Las causas de la ecogenicidad alterada de las pirmides renales en nios
Hiperecogenicidad transitoria de las pirmides en neonatos y
lactantes
Un aumento transitorio de la ecogenicidad de las pirmides se ven
comnmente en los recin nacidos es el resultado de acontecimientos
fisiolgicos en el periodo postnatal ( 4 - 8 ). La prevalencia de este
hallazgo se ha encontrado que variar en recin nacidos normales desde
3,9% hasta 58% ( 6 ).
En este contexto clnico, la zona de hiperecogenicidad mxima se ve en
el vrtice de las pirmides o papilas, y esto se puede extender (con la
disminucin progresiva ecogenicidad) hasta aproximadamente la mitad
de la pirmide
Figura No. 4
El mismo patrn de aumento de la ecogenicidad puede ser visto en los
recin nacidos con insuficiencia renal y aquellos con deshidratacin
hipernatrmica que pueden tener oliguria en el momento de la
presentacin. Este hallazgo en estos pacientes es buena evidencia de
que la causa de la oliguria no es una enfermedad renal primaria
subyacente. Al igual que en el recin nacido normal, este aumento de la
ecogenicidad es transitorio y por lo general desaparece despus de 24-
48 horas, cuando los nios se han rehidratado y de salida de la orina
vuelve a la normalidad. Sin embargo, los cambios tambin pueden a
veces duran hasta incluso 7 das a pesar de una buena produccin de
orina.
La causa de este aumento de la ecogenicidad transitoria fue pensado
originalmente para ser la deposicin de protena de Tamm-Horsfall en los
tbulos o intersticio de las pirmides. Avni et al postula esta basado en
la observacin de que se encontr que esta glicoprotena en la orina de
recin nacidos se recuperan de la insuficiencia renal aguda, como el
grado de hiperecogenicidad en las papilas se redujo a la normalidad. Se
presumir que los mismos hallazgos transitorios en los recin nacidos
normales sin insuficiencia renal, que se describe posteriormente, slo
para tener la misma causa. Sin embargo, la evidencia de esto es
limitada. Algunos autores han sugerido que la deposicin de cristales de
urato puede dar cuenta de este aumento de la ecogenicidad transitoria,
aunque la evidencia para esto tambin es deficiente.
Hiperecogenicidad fisiolgica de las pirmides renales en los recin
nacidos. Sonograma longitudinal Centrado de un rin neonatal,
obtenida con un transductor lineal de arreglo de discos, muestra
aumento de la ecogenicidad de las pirmides, que es ms marcado en
los vrtices de las papilas (flechas). La ecogenicidad disminuye
gradualmente hacia las bases de las pirmides, que tienen una
apariencia hipoecoica normal. Este aumento de la ecogenicidad de las
pirmides es transitorio y se cree que es fisiolgica en los recin
nacidos. Sin embargo, tambin se puede ver en lactantes de ms edad
con deshidratacin hipernatrmica.
Obstruccin
la obstruccin severa del sistema colector urinario o reflujo
vesicoureteral puede conducir a cambios en el parnquima
renal, que pueden ser reconocidos ecogrficamente como
aumento de la ecogenicidad del parnquima, la prdida de la
diferenciacin crtico, o quistes corticales displsicas.
Obstruccin del tracto urinario en los recin nacidos y los bebs
tambin puede dar lugar a dos patrones de ecogenicidad
anormal de las pirmides renales; estos patrones han sido
reconocidos recientemente en la literatura por Chavhan et al. Un
patrn es una banda de aumento de la ecogenicidad en el tejido
piramidal, que se atena alrededor de clices marcadamente
dilatados . El segundo patrn es estructuras tubulares llenas de
lquido en las pirmides adyacentes a clices que pueden no
necesariamente ser dilatados como resultado de la obstruccin.
Ecografa longitudinal centrada, obtenida con un transductor lineal de
arreglo de discos en un neonato con hidronefrosis por obstruccin de la
unin pieloureteral, muestra que los clices son muy dilatada y las
pirmides se comprimen y atenuada adyacente a cada calix. Tenga en
cuenta la banda de aumento de la ecogenicidad (flecha recta) en la
pirmide adyacente a la calix; este hallazgo es probablemente debido a
una ligera distensin de los conductos colectores debido a la
obstruccin. El resto de la pirmide tiene una apariencia hipoecoica
normal. El recuadro muestra la apariencia de todo el rin en un
sonograma longitudinal obtenida con un transductor curvo-matriz
inferior-megahercios. Las bandas hiperecoicas estn muy mal
identificados.
Hidronefrosis obstructiva en un recin nacido con hidrocolpos. Ecografa
longitudinal centrado, obtenida con un transductor lineal de matriz a
travs del rin derecho, muestra que los clices (c) Estn dilatados Las
pirmides tienen una apariencia variable. Una pirmide (flecha blanca)
tiene una forma y ecogenicidad normal. Otra pirmide en el polo inferior
(flechas negras) es ms grande de lo normal y tiene varias estras
aparentes, que representan dilatacin tubular de los conductos
colectores debido a la obstruccin secundaria a hidrocolpos.
Figura No. 6
Figura No. 5
Isquemia
Funcin renal disminuida debido a la isquemia renal no es una
enfermedad rara en neonatos estrs en unidades de cuidados
intensivos que han experimentado eventos hipxico o
isqumico. Perfusin renal alterada puede conducir a anomalas
de las pirmides, la corteza, o vasculatura renal, que incluyen
cambios tales como necrosis tubular aguda, necrosis medular o
cortical, y trombosis venosa renal. En efecto, en muchos casos,
todos los procesos patolgicos relacionados, pueden estar
presentes de forma concomitante en un rin afectado.
Existe poca informacin en la literatura sobre los aspectos ecogrficos
de estos procesos patolgicos en neonatos. Anormal aumento de la
ecogenicidad de la corteza o disminucin de la ecogenicidad de las
pirmides es difcil de apreciar en este grupo de edad, porque la corteza
suele ser relativamente hiperecoica, sobre todo en los recin nacidos
prematuros, y las pirmides normales son relativamente grandes y
hipoecoica. A pesar de esto, la tcnica ecogrfica enfocada de las
pirmides nos ha permitido representar importantes cambios en la
ecogenicidad de las pirmides en algunos recin nacidos con necrosis
medular y los cambios en la diferenciacin crtico-medular en las
personas con extensa necrosis ms de dos de las pirmides y de la
corteza .
Isquemia medular en un recin nacido con asfixia perinatal. Centrado
sonograma longitudinal del rin derecho, obtenida con un transductor
lineal-matriz a partir de un abordaje posterior, muestra que la
ecogenicidad de las pirmides es generalmente mucho mayor de lo
normal y ms heterognea. Hay una banda hipoecoica alrededor de la
periferia de cada pirmide y una regin central anecoica que se extiende
hacia abajo en la papila (flechas).
Figura No. 7
La necrosis tubular aguda en un trasplante renal en un nio con una
marcada disminucin de la funcin renal despus de la operacin.
Ultrasonido enfocado obtenida con un transductor lineal de matriz
muestra leve, difuso, heterogneo aumento de la ecogenicidad de las
pirmides renales y un mayor patrn estriadocorteza. La biopsia mostr
necrosis tubular aguda. de la
Figura No. 8
Esta informacin revela que hay un espectro de cambios en la
ecogenicidad de las pirmides, y la aparicin vara dependiendo de la
gravedad de la afectacin del rin, el momento del examen, y la
presencia de enfermedades concomitantes en el rin, tales como
necrosis tubular aguda y la isquemia. Aunque en algunos casos los
hallazgos iniciales pueden ser extremadamente sutil e incluso vecinos, el
rin afectado generalmente se agranda y heterognea en ecogenicidad
durante la fase aguda. Diferenciacin crtico puede ser perdido por
completo, o en algunos casos las pirmides puede ser profundamente
hipoecoica o hiperecoica. Los trombos pueden visualizarse directamente
en la vena renal principal, as como en las ramas intrarrenales, en
particular las ramas interlobulares, a lo largo de los mrgenes de las
pirmides. Ecografas seriadas pueden mostrar que estos trombos se
convierten hiperecoica ya que calcifican, y esto da lugar a un patrn de
aumento de la ecogenicidad lacelike lo largo de las mrgenes de las
pirmides y en ocasiones ms ampliamente en el parnquima.
Trombosis de la vena renal. (a) ecografa transversal de un rin en un
recin nacido con asfixia perinatal muestra ecogenicidad anormal que
afecta principalmente a las pirmides renales (flechas), que se han
convertido en mucho ms heterogneo y hiperecoica en apariencia. (b)
seccin bruta Semicoronal de un recin nacido rin de otro paciente
con trombosis venosa renal muestra grandes pirmides congestionadas;
este hallazgo explica los cambios observados en el sonograma, en una .
Hay trombo en la vena renal principal (T) que se extiende en las venas
intrarrenales (flechas).
Infeccin
Candida (especies de hongos) son saprofitos en los seres
humanos y en determinadas condiciones puede llegar a ser
patgenos. En las unidades de cuidados intensivos neonatales,
Candida especies son las causas ms comunes de infecciones
del tracto urinario, y los bebs prematuros con disminucin de
la inmunidad son particularmente susceptibles a la Candida
albicans infeccin. Los bebs con catteres permanentes,
estados inmunodeficientes, o malformaciones congnitas del
tracto urinario o someterse a hiperalimentacin o terapia de
antibiticos o inmunosupresores prolongados tambin son
propensos a la infeccin con este tipo de Candida
Las manifestaciones ecogrficos se dividen en dos grupos: la
participacin del parnquima y las bolas de hongos en los sistemas
colectores. Estos dos grupos de resultados pueden coexistir en un
paciente dado y en muchos casos pueden representar diferentes etapas
de una secuencia de eventos, con la participacin inicial de la corteza
seguido por la participacin de los tbulos rectos y las papilas y,
finalmente, la formacin de bolas de hongos. Esto ha sido demostrado
experimentalmente en ratones despus de la diseminacin hematgena
de Candida
Candida infeccin de las vas urinarias en el neonato. Ecografa
longitudinal de un rin muestra una papila hiperecoica (cursores),
debido a la infeccin. A menudo es difcil diferenciar este aspecto de la
de las bolas de hongos dentro de los clices.
Figura No. 9
Figura No. 10
Enfermedades renales poliqusticos
Enfermedades renales poliqustico (por ejemplo, enfermedad poliqustica
autosmica recesiva, sndrome de Beckwith-Wiedemann) pueden dar
lugar a un espectro de ecogenicidad alterado, que a menudo es ms
evidente en las pirmides que en la corteza.
Pirmides renales ecografa enfocada de procesos normales y
patolgicos.
Figura No. 12
rin marcadamente agrandado y hiperecogenicidad de las pirmides
debido a la dilatacin leve de los conductos colectores, un aspecto
caracterstico de esta condicin. La corteza perifrica parece
relativamente hipoecoico, y las columnas de Bertin no estn bien
definidos. Los detalles de la corteza y las pirmides estn mal definidos.
poliquistosis renal autosmica recesiva-(ARPKD) es la enfermedad
qustica renal hereditaria ms comn que se manifiesta en la infancia,
con una prevalencia estimada de uno de cada 20.000 nacidos vivos
( 25 ). Se caracteriza por la dilatacin sacular cilndrica y de los tbulos
colectores, que siempre se acompaa de fibrosis heptica periportal.
Poliquistosis renal autosmica recesiva
Centrado sonograma longitudinal, obtenida con un transductor lineal-
matriz a partir de un abordaje posterior, muestra no slo
hiperecogenicidad de las pirmides, sino tambin algn detalle de
conductos distendidos en las pirmides y de la corteza.
Figura No. 13
En un sonograma del polo superior del rin, parte de la pirmide
muestra los conductos ms marcadamente dilatados, que forman
espacios qusticos grandes focal.
Figura No. 14
seccin bruta longitudinal del rin de otro paciente con ARPKD muestra
el patrn de dilatacin conductos en las pirmides y la corteza, un
hallazgo que se correlaciona con las apariciones en la ecografa
Figura No. 15
La seccin longitudinal de mayor resolucin del rin de otro paciente
con ARPKD muestra un patrn similar, con una esfera de actividad en la
pirmide con conductos ms marcadamente dilatados.
Figura No. 16
Sonogramas enfocadas obtenidos con transductores lineales de matriz
en seis pacientes diferentes con ARPKD muestran un grado variable de
anormalidad en los diversos riones. El rin ms afectada es la parte
superior izquierda, y el rin menos afectado se encuentra en la parte
inferior derecha. El rin en la imagen superior izquierda muestra
marcado aumento de la ecogenicidad de las pirmides debido a la suave
pero extensa distensin del conducto, con evidencia de algunos
conductos dilatados macroscpicamente principalmente en la corteza.
poliquistosis renal autosmica dominante (PQRAD) comprende al menos
tres entidades fenotpicamente similares pero genticamente distintas.
En este grupo de condiciones, quistes mltiples discretas dispersas
general se indican en las regiones corticales y medulares de los riones;
la participacin es generalmente bilateral, pero puede ser asimtrica
Autosmica dominante Enfermedad renal poliqustica
sonograma longitudinal obtenida con un transductor de sector muestra
un rin derecho ampliada, que es generalmente hiperecoica con
pirmides que estn mal definidos y muestran algunas estriaciones
irregulares.
Figura No. 17
sonograma longitudinal centrada del rin derecho muestra ms
detalles de las pirmides, que demuestran la formacin temprana quiste
macroscpica.
Figura No. 18
Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
El Sndrome de Beckwith-Wiedemann. tiene causas heterogneas y
presentaciones clnicas y puede definirse brevemente como un trastorno
de la proliferacin. El diagnstico se realiza por lo general en presencia
de macroglosia, defectos de la pared abdominal anterior, la macrosoma.
La principal indicacin de estos pacientes para someterse a la ecografa
abdominal se proyectar para los tumores embrionarios, especialmente
el tumor de Wilms en los riones.
El sndrome de Beckwith-Wiedemann. Ecografa longitudinal centrado,
obtenida con un transductor lineal de arreglo de discos de un abordaje
posterior, muestra que las pirmides estn mal definidos y hiperecoica.
El aumento de la ecogenicidad leve general probablemente refleja ductal
distensin leve debido a la displasia conocido que se produce en estos
pacientes
Figura No. 19
Causas metablicas
Nefrocalcinosis. -La ms comn anormalidad metablica responsable de
los cambios histolgicos en las pirmides que pueden ser descritos como
un aumento en la ecogenicidad ecografa es nefrocalcinosis. Aunque
nefrocalcinosis afecta principalmente a las pirmides renales, de vez en
cuando se puede apreciar en la corteza as como. Hay muchas causas de
nefrocalcinosis en nios, el ms comn de los cuales se enumeran en el
cuadro 2 y han sido clasificados de acuerdo a la presencia o ausencia de
niveles elevados de calcio en la sangre y en la orina. Sin embargo, la
discusin de cada causa individual es ms all del alcance de este
artculo.
Ecografa longitudinal del rin derecho muestra aumento de la
ecogenicidad de las pirmides y de la corteza debido a la
nefrocalcinosis. Hay una banda de aumento de la ecogenicidad en la
parte exterior de las pirmides, pero la parte ms perifrica de las
pirmides adyacentes a la corteza y columnas de Bertin sigue siendo
hipoecoica. La parte central de las pirmides tambin sigue siendo
hipoecoica. La corteza es ligeramente hiperecoica y es difcil de
diferenciar del hgado
Figura No. 20
Ecografa longitudinal del rin derecho, obtenido 2 aos despus,
muestra la progresin de la nefrocalcinosis con un mayor grado de
aumento de la ecogenicidad tanto de las pirmides y de la corteza.
Figura No. 21
Ecografa muestra la participacin principalmente perifrica
nefrocalcinosis medular con preservacin central.
Figura No. 22
Muestra una ecografa mayor grado de nefrocalcinosis con relativa falta
de participacin de la base de las pirmides, que sigue siendo
hipoecoica relativa a la corteza. La parte central de las pirmides
tambin est relativamente a salvo.
Figura No. 23
(c) Sonograma muestra ms extensa ecogenicidad punteada debido a
un grado an mayor de nefrocalcinosis. La parte ms perifrica de la
pirmide adyacente a la corteza se salva y permanece hipoecoica.
Figura No. 24
Ecografa enfocada obtenida con un transductor lineal de arreglo de
discos en un nio con un trasplante renal muestra varios puntiforme,
focos pequeos, hiperecoica en la pirmide, algunos de que tienen un
pequeo artefacto cola de cometa.
Figura No. 25
Modelo lineal de calcificacin en las pirmides de nefrocalcinosis.
Centrado sonogramas obtenidos con un transductor lineal de arreglo de
discos en un recin nacido con hipercalcemia
Figura No. 26
Muestra punteada hiperecoica focos depositado en las pirmides renales
en un forma lineal. Tenga en cuenta la relativa conservacin de la base
de la pirmide en una.
Figura No. 27
Fotomicrografa de una muestra de biopsia renal de un nio con
nefrocalcinosis muestra calcificacin lineal (flecha) en un conducto
piramidal.
Figura No. 28
Ecografa inicial muestra marcada ecogenicidad aumentada que implica
prcticamente la totalidad de cada pirmide renal se muestra con una
ligera sombra acstica.
Figura No. 29
Ecografa de seguimiento muestra el desarrollo de un pequeo quiste
(cursores) en la parte central de una pirmide.
Figura No. 30
Ecografa de seguimiento muestra un quiste mucho ms grande que
surjan en otra pirmide. El quiste se extiende a la periferia de la corteza.
Figura No. 31
En una ecografa enfocada obtenida con un transductor lineal de matriz,
una pirmide renal muestra aumento de la ecogenicidad con un patrn
puntiforme principalmente en el vrtice de la pirmide.
Figura no. 32
sonogramas Enfocado obtenidos con transductores lineales de matriz
muestran un enfoque curvilnea (flecha en B ) y un pequeo foco lineal.
Figura No. 33
Aumento de la ecogenicidad en el pice de una papila en la interfaz con
el cliz. Estos focos de aumento de la ecogenicidad son probablemente
debido a las placas de calcificacin.
Figura No. 34
El sndrome de Lesch-Nyhan. Ecografa longitudinal del rin derecho
muestra que las pirmides son hiperecoica debido a la deposicin de
urato. Tenga en cuenta que no hay respeto relativo de la parte central de
las pirmides.
Figura No. 35
Enfermedad de almacenamiento de glucgeno. Ecografa longitudinal
centrado del rin derecho, obtenida con un transductor lineal de
arreglo de discos, muestra la ampliacin renal y aumento de la
ecogenicidad de las pirmides y de la corteza con preservacin relativa
de las partes perifricas de las pirmides adyacentes a la corteza.
Figura No. 36
El aumento de la ecogenicidad de la corteza renal y las pirmides
medulares est bien documentado en los nios con enfermedad de
clulas falciformes.
En la corteza, el aumento de la ecogenicidad es el resultado de la
hipertrofia glomerular y ms tarde glomerular y fibrosis intersticial.
Enfermedad de clulas falciformes
Enfermedad de clulas falciformes. Ecografas longitudinales Enfocado
obtenidos de cada tres nios muestran diferentes patrones de aumento
de la ecogenicidad de las pirmides (flechas). El aumento de la
ecogenicidad involucra a toda la pirmide en una , afecta principalmente
a la mitad apical de la pirmide
Figura No. 37
El aumento de la ecogenicidad involucra a toda la pirmide en una ,
afecta principalmente a la mitad apical de la pirmide en b , y ocurre
con ms perifricamente en la
Figura No. 38
La causa de estos diferentes patrones es desconocido.
Figura No. 39
La evaluacin ecogrfica de los riones incluye una representacin
detallada del parnquima renal, sistema de pelvicaliceal, y la
vasculatura.
Debemos recordar la importancia de reconocer los aspectos normales y
algunos ejemplos de los distintos patrones de ecogenicidad alterada que
puede ocurrir en las pirmides renales en recin nacidos, lactantes y
nios mayores y para proporcionar una correlacin patolgica cuando
est disponible.
Hacemos hincapi en la tcnica y el papel de la evaluacin se centr
ecogrfico de las pirmides con transductores de alta frecuencia, ya que
esto produce las imgenes ms detalladas de las pirmides, las
imgenes son las ms tiles en la comprensin de la enfermedad
subyacente y puede ayudar a establecer un diagnstico preciso y
facilitar la gestin. Mediante el uso de esta tcnica enfocada, es posible
describir las alteraciones en las pirmides en mucho ms detalle de lo
que se documenta, y esta tcnica puede revelar cambios previamente
no reportado.
Figura No. 11
Conclusiones
en los recin nacidos y los nios, los exmenes ecogrficos centradas de
las pirmides pueden representar un espectro de cambios nicos en
ecogenicidad debido a los efectos de los procesos fisiolgicos
los patrones de ecogenicidad alterada se representan de manera ptima
con transductores de alta frecuencia, en particular transductores lineales
de matriz.
Los patrones de ecogenicidad alterada solo pueden reflejar una causa
especfica, pero en muchos casos no son especficos, con la correlacin
clnica y bioqumica requerida para establecer un diagnstico ms
preciso.