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14/03/2017 Igiene I Prof.

Gavino Macciocco

Globalizzazione

Ve la ricordate questa slide? Vi fa vedere due diversi periodi uno che va dal '48 al '78, poi un altro
periodo che va dal '78 in poi in cui cambia radicalmente il verso della politica, dell'economia e
della finanza. Questi cambiamenti hanno un fortissimo impatto sulla sanit.
Qual stato il pensiero di coloro che dagli anni '80 in poi hanno cambiato l'economia mondiale? Il
pensiero fondamentale : ''il governo non la soluzione del problema. esso stesso il problema''
(''the government is not the solution. It is the problem''). Quindi da allora l'obiettivo stato quello
in termine generale di ridurre il ruolo dello Stato, poi ciascuno ha avuto la propria storia; far s che
lo Stato svolga nella societ un ruolo marginale, perci non deve occuparsi di economia, di sanit,
di istruzione Perch tutte queste cose le deve regolare il mercato. Mentre nel periodo
precedente lo stato aveva il compito di mitigare gli effetti negativi del mercato, perch si
riconosceva, almeno nei paesi capitalisti, che il mercato aveva avuto il grande pregio di aumentare
la ricchezza della popolazione ma non era riuscito a distribuirla, quindi questa grave insufficienza
del mercato doveva essere colmata dallo stato il quale doveva occuparsi di garantire che i cittadini
avessero della basi di partenza comuni per poter competere: una istruzione simile, accesso
gratuito all'istruzione, condizioni di salute buone, non danneggiate dalla povert...

Queste idee che si erano sviluppate fin dai tempi di Bismark si erano rafforzate dopo la seconda
guerra mondiale dagli anni '80 in poi. Questo un aspetto del problema, un'ideologia dominante
che tende ad infiltrarsi nelle politiche dei vari paesi in maniera pi o meno forte; in Inghilterra era
fortissimo perch c'era la Thatcher in USA con Reagan. Questa ideologia d poi origine ad un'altra
ideologia che quella della globalizzazione, per gran parte figlia dell'idea che il mercato deve
essere libero, che non ci devono essere ostacoli al moviento delle merci della finanza e dell'uomo.
Qual stato uno degli effetti pi macroscopici della globalizzazione? Uno stile di vita
omogeneizzato. Con la libera circolazione, ad esempio, del cibo con queste grande multinazionali
come Mcdonald sono stati modificati in maniera radicale i comportamenti alimentari; anche per
motivi economici perch i cibi fast food sono pi economici e quindi si sono diffusi.

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Un altro effetto pi rilevante dal punto di vista economico? Forse il pi sconvolgente stato
l'abolizione dei dazi, la libera circolazione, quindi i beni prodotti nei paesi in cui i prezzi di
produzione sono pi bassi sono pi competitivi, quindi c' stata l'invasione delle merci che
provenivano dai paesi pi poveri, merce cinese, dall'estremo oriente, Europa orientale... A questo
si aggiunge un altro fenomeno che l'esportazione delle industrie nei paesi in cui la manodopera
costa di meno.
Poi c' stato il terzo elemento fondamentale: la liberalizzazione dei mercati finanziari, prima di ci
se uno voleva trasferire denaro in un paese estero era un problema, quindi i mercati tendevano a
svilupparsi all'interno del paese, mentre ora si pu con un click spostare miliardi di dollari in un
attimo da un paese all'altro.
Quali sono stati gli effetti della globalizzazione sulla salute? La velocit con cui le malattie si
diffondevano: esplosione di epidemie dovute alla rapidit con cui le persone si muovevano nel
mondo. Anche nel passato le epidemie di peste passavano da un continente ad un altro ma ci
volevano decenni; ora alcune epidemie come l'aviaria si sono trasmessa da un paese a un altro
nell'arco di 24-48 ore.

C' invece una conseguenza legata al trasferimento di ricchezza, se in Italia dal 2008 si perso il
25% della produzione industriale, quindi di ricchezza, questa ricchezza dove andata a finire? In
Cina, in India, in Albania... quindi c'e stato un trasferimento di ricchezza nel mondo che ha
prodotto questo fenomeno.

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Cosa vi dice questo grafico? Si sta parlando della popolazione che vive con meno di 1$ al giorno.
Questa linea celeste riguarda essenzialmente la Cina ma anche l'indocina, vedete che negli anni
'80 il 60% di queste popolaizoni viveva con meno di 1$ al giorno, condizione di povert assoluta,
nel 2017 scesa al 10 percento, quindi a causa della globalizzazione si avuta una crescita di circa
un miliardo, forse anche di pi, di persone che sono uscite dalla condizione di povert assoluta.
In paesi come la Cina abbiamo avuto anche la crescita del numero dei benestanti e dei ricchi oggi
si calcola che, su un miliardo e passa di persone, 200.000 siano ricchi.
Tutto questo ha avuto dei riflessi sulla salute: aumentando il reddito e migliorando le condizioni di
vita abbiamo avuto mediamente nella pop. mondiale un miglioramento della aspettativa di vita
alla nascita.

La linea nera la media mondiale e le altre linee rappresentano le medie dei paesi pi sviluppati
meno sviluppati e dei poverissimi. Vedete che proprio i paesi least developped countries nel tempo
stanno aumentando la speranza di vita e si riduce anche il gap con gli altri paesi.
Queste sono alcune tendenze che noi chiamiamo CONVERGENZA tendenza di convergenza
macroeconomia e dello stato di salute medio; se per andiamo ad esaminare altri fenomeni
vediamo invece fenomeni di DIVERGENZA, se noi andiamo a vedere il pil del 20% dei pi ricchi e
20% dei pi poveri vediamo che la distanza, cio la forbice, aumenta.

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Cosa ci dice questo grafico? Innanzitutto il soggetto l'1% pi ricco della popolazione, quindi
vediamo il fenomeno in 5 paesi prendiamo la linea pi scura degli USA, siamo a ridosso degli anni
'30 cio quando ci sar poi la crisi del '29 col crollo di wall street; proprio alla vigilia di ci l'1 %
della pop. pi ricca deteneva quasi il 25% della ricchezza del paese quindi c'era una fortissima
concentrazione di ricchezza nelle mani di pochi, poi che succede negli USA, interviene il presidente

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Roosevelt e cosa fa? Innanzitutto viene eletto nel '32, prima c'era un repubblicano e Roosevelt era
un democratico.
L'idea repubblicana era che la crisi del '29 era dovuta ad un difetto del mercato ma i crolli del
mercato doveva essere il mercato stesso a correggerli quindi lo stato non doveva intervenire.
Roosevelt disse, invece, che lo stato doveva intervenire ed intervenne pesantemente investendo
soldi pubblici, per dare occupazione e per introdurre degli ammortizzatori sociali che garantissero
la sopravvivenza della popolazione che aveva perduto ogni forma di reddito, quindi indennit di
disoccupazione pensione di vecchia, assistenza ai disabili, oltre a fare investimenti in strutture
pubbliche.
Tutto questo cosa comport? Una situazione completamente inversa a quello degli anni '80 in poi;
fece aumentare notevolmente le tasse e le fece pagare ai ricchi che prima ne pagavano
pochissime, prima ne pagavano unaliquota massima del 18 % del reddito Roosevelt la porto al 65
% e al 92 % durante la guerra.
Cosa signific la tassazione dei pi ricchi? Una vasta ridistribuzione del reddito e la riduzione netta
di questa ricchezza detenuta dall' 1% della popolazione: si parte da un 25% e si arriva alla fine degli
anni '70 al di sotto del 10 %, in alcuni paesi come la Svezia la redistribuzione ancora pi radicale
e si arriva al di sotto del 5%.
Per come avete visto il '78 separa due fasi e a partire da qua si ha di nuovo la concentrazione
della ricchezza nelle mani di pochi e si arriva alla vigilia della crisi del 2008 a livello della situazione
della crisi del '29. Tutto ci causato da una parte dalle politiche, da parte soprattutto dei
repubblicani, che hanno ridotto le tasse ai ricchi e poi dai ricchi che dalla crisi ne sono usciti pi
ricchi perch riuscivano a far fruttare meglio il loro denaro grazie a meccanismi di speculazione,
che abbiamo visto attivi anche nel settore farmaceutico.

Libri consigliati : ''Guasto il mondo''-Tony Judt , ''The price of inequality''- Joseph E. Stiglitz

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Questo il reddito dal '79 al 2007 della stragrande maggioranza della pop. americana. Vedete che
in tutto questo periodo il reddito del bottom 90% rimasto fermo, mentre il reddito dell' 1% pi
ricco aumentato del 224% e dello 0,1% dei pi ricchi aumentato del 390%.
Allora oggi si discute molto perch ha vinto Trump negli USA. Trump ha vinto anche perch la pop.
operaia bianca negli ultimi tempi si impoverita enormemente, poi negli USA ci sono stati dei
fenomeni che hanno indotto la crisi del 2008.

Perch avvenuta la crisi?


Le grandi banche in maniera molto spregiudicata concedevano mutui a tutti e facevano indebitare
l'America dopo di che questa enorme massa di debiti veniva venduta; si sente parlare di derivati, i
derivati non sono altro che questi debiti parte dei quali non venivano estinti; venivano messi in
circolazione degli strumenti finanziari basati sulla scommessa che chi riceveva il mutuo li avrebbe
poi ripagati.
Quando ad un certo punto una grande parte degli americani non stata pi in grado di pagare gli
interessi dei mutui, le banche si sono ritrovate ad avere dei capitali che avevano dato in prestito e
non che venivano restituiti. Da una parte le persone perdevano la casa per estinguere i debiti,
dall'altra le banche hanno cominciato a fallire. Quello che successo anche in Italia (es. monte dei
paschi).
Tutto questo che effetti ha avuto sulla sanit? Di fronte alla crisi che si era verificata negli inizi
degli anni 2000 che si poi scatenata nel 2008, di fronte al fatto che i paesi avevano da una parte
una crisi economica provocata dall'esportazione delle industrie, quindi deindustrializzazione e
dalla concorrenza della Cina per esempio, e dall'altra si aveva la crisi delle banche; tutto questo
comportava un altro fenomeno che era quello dell'aumento del debito pubblico nei paesi
industrializzati. Allora di fronte alla crisi in cui lo Stato aumentava i suoi debiti, nelle mani in parte
dei cittadini italiani in parte legato agli investitori esteri a questo punto la ricetta quella
dell'austerit cio il Paese pieno di debito deve ridurre il debito pubblico e quindi la spesa
pubblica. Qual una componente importante della spesa pubblica? La spesa sanitaria. Quindi noi
dal 2008 in poi abbiamo avuto una ricetta che in alcuni paesi e stata radicale e crudele come in
Grecia il Paese pi dissestato, in cui le autorit internazionali, banche mondiali, BCE han detto:
''voi dovete ridurre la spesa pubblica'', questo fenomeno ha riguardato quasi tutti i paesi ma quelli
che hanno maggiormente sofferto da questa crisi erano quelli che avevano servizi sanitari
nazionali ovvero che avevano un modello Beveridge, perch il finanziamento del sistema sanitario
avveniva con le tasse, la fiscalit generale, e quindi essendo finanziato dalla fiscalit generale a
questi paesi e stato imposto di ridurre la spesa sanitaria .
Accanto a questo input: ''riducete la spesa sanitaria pubblica perch siete pieni di debiti e non
potete spendere troppo in questo settore'' si aggiunta unaltra linea, pi di tipo ideologico di
dire: ''accanto alla riduzione della spesa pubblica dovete portare avanti programmi di
privatizzazione della sanit''.
I due effetti messi insieme, diminuzione della spesa sanitaria e la privatizzazione dei servizi sanitari
hanno fatto dire a questi due autori Stuckler e McKee in un articolo del British Medical Journal
(BMJ):

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Quindi l'occasione di questa crisi la


riduzione della spesa pubblica fa passare
una politica che tendeva a modificare
radicalmente il modello venuto fuori nel
'48 fino al 1978 e questo era avvenuto in
Grecia in Spagna in Gran Bretagna e sta
avvenendo in Italia. La Grecia stata
quella pi massacrata perch la Grecia
aveva gi un sistema sanitario
abbastanza fragile e questa crisi ha fatto
s che coloro che non avevano
un'occupazione perdevano anche il

diritto all'assistenza sanitaria e siccome la disoccupazione ha dilagato la quantit di persone che


non hanno potuto e tuttora non possono farsi curare cresciuta esponenzialmente. In pi gran
parte dei servizi sono diventati a pagamento: se uno non paga non riceve il servizio e se riceve un
servizio che non pu pagare contrae un debito che viene estinto soltanto attraverso la
pignorazione della casa. A questo si aggiunge anche il licenziamento del 10% dei dipendenti
sanitari e diminuzione degli stipendi.
Conseguenze: aumentato non soltanto il suicidio ma anche la mortalit dei bambini sotto i
cinque anni, sono aumentati del 5% i casi di hiv ed ricomparsa la malaria.

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In Spagna invece il sistema basato sul modello Beveridge cambiato e nel 2012 stato introdotto
il sistema assicurativo quindi un modello Bismark. Si ritorna agli anni '40.

Gran Bretagna

Dal 2010 stato eletto Cameron che voi sapete dopo la brexit si dimesso perch ha voluto fare il
bullo perch voleva dimostrare che questo referendum avrebbe mantenuto l'Inghilterra dentro
l'Europa e invece ha perso la partita perch lha voluto lui il referendum. Per Cameron rimarr
nella storia della Gran Bretagna per aver radicalmente cambiato il sistema sanitario inglese e
siccome il sist. santitario italiano si modellato su quello inglese non ci tranquillizza il
cambiamento che ha avuto dal 2010 ad oggi.
Qual stato l'elemento fondamentale di questa trasformazione? rimasto un modello Beveridge
dal punto di vista finanziario, quindi il sistema sanitario inglese viene tuttora finanziato dalle tasse;
invece cambiato totalmente il sistema dell'organizzazione e della produzione del servizio.
Pensate che con la legge approvata nel 2012 ed entrata in vigore nel 2013 tutta l'infrastruttura
pubblica dell'Inghilterra (la Scozia non le andata dietro invece) stata abolita, come se da noi
le ASL non ci fossero pi: tutto il sistema viene privatizzato. Vi faccio vedere alcune copertine
della rivista pi importante inglese BMJ un giornale del british medical association (BMA), e quindi
quasi nazionale

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Questa una copertina in cui si dice Mr. Hunt's sabotage. Mr Hunt il ministro della sanit inglese
che viene descritto come un sabotatore del servizio sanitario nazionale; in sella ad un cavallo con
tre cani che spaventano gli operatori sanitari e qui vedete la valigetta, spiega chi sono questi cani,
c' scritto private sector, quindi il settore privato. Perch Mr Hunt sta sabotando il sistema
sanitario? Perch ha dato troppa spazio al settore privato che diventato linfrastruttura pi
importante e pi potente in Inghilterra dal punto di vista sanitario e qui ci sono gli operatori in
fuga: alcuni col cartello salvate il NHS (National Health Sistem), un altro con in mano il passaporto
per andarsene. Questo del febbraio del 2016, quella a destra di luglio e si trova ancora James
Hunt nonostante il governo Cameron si sia dimesso. Cameron dimesso, ma hunt passato al
governo di Theresa May attuale premier inglese e qui viene ritratto che cammina sulle macerie del
sistema sanitario e la domanda : e adesso Jeremy?

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Altre due copertine il sistema sanitario inglese viene fatto a fette. Questa la scarpa della theresa
May che con la punta del tacco si abbatte sui medici ed il titolo May sul sentiero di guerra contro
i dottori.

l'ultima una proposta che viene fatta visto i tagli e la


riduzione del budget continuo qui vedete una flebo con le
sterline e la proposta potrebbe una tassa di scopo salvare
il servizio sanitario nazionale? Il dibattito in Inghilterra sulla
questione del NHS trova fortunatamente in una rivista cos
importante un eco che purtroppo in Italia non c , in Italia
limpoverimento del servizio sanitario non trova una
sufficiente tribuna.

Per approfondimento:
saluteinternazionale.info
DOSSIER NHS
(http://www.saluteinternazionale.info/tag/dossier-nhs/)

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U.S.A
Obamacare
Obama ha fatto una riforma che stata approvata nel 2010 ed entrata in vigore nel 2012 come lui
stesso ha detto una riforma molto moderata, nel senso che lui ha lasciato in piedi il sistema che
c'era prima cercando di migliorare alcuni aspetti.
Qual il modello del sistema americano pi o meno riassunto in questa tabella che ci mostra
come negli USA esista un sistema assicurativo privato ed uno pubblico.

Il sist. privato copre il 63% della pop americana e il 54,9% basato sull'impiego. Cosa significa?
Significa che lo paga il datore di lavoro pubblico o privato; la gran parte dei lavoratori hanno
questo benefit, non tutti ma una larga parte. Per poi c'era unaltra parte, i direct purchase, pagati
direttamente, sono quelli che non sono dipendenti, ad es. i lavoratori in proprio, i professionisti e
quelli a cui il datore di lavoro non glielo paga; questi ultimi sono una minoranza il grosso basato
sull'impiego.
Poi ci sono la assicurazione pubblica e si distingue in tre principali classi:
Medicare assicura tutti gli anziani over-65 indipendentemente dal reddito: l'unica forma
universalistica che c' negli stati uniti, da Rockefeller al barbone han tutti diritto dopo i 65
anni all'assistenza sanitaria;
Medicaid, fino al 2012, prima che entrasse in vigore la riforma di Obama, copriva solo
alcune categorie di poveri e la differenza tra Medicare e Medicaid che la prima
unistituzione federale, nazionale, che vale per tutti gli Stati mentre la seconda
un'assicurazione che viene pagata da fondi in parte federali e in parte statali ma gestita
dagli stati quindi ogni Stato ha le proprie regole e decide a quali gruppi di poveri dare
queste assicurazioni;
Assistenza sanitaria ai militari attivi e ai veterani che copre il 3% della popolazione.

Tutto questo fa s che ci fosse fino al 2012 il 15% di popolazione priva di assicurazione.
Quanti sono gli abitanti degli USA? 315 milioni. Quindi 50 milioni circa sono senza assicurazione. In
breve qual stato uno degli obiettivi della riforma Obamacare? Uno quello di mettere un
obbligo, attraverso meccanismi di incentivi e di penalizzazione, alle persone di assicurarsi e al
datore di lavoro di assicurare i dipendenti.; quindi irrobustire la parte di assicurazione privata. Poi
di irrobustire la parte di assicurazione pubblica; Perch il Medicaid, da beneficio opzionale a

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seconda degli Stati che era, diventa un beneficio per tutte le famiglie con un reddito inferiore a
28.000 $; tutti coloro che si trovano sotto la soglia di povert, che negli Stati Uniti stata fissata
per una famiglia di 4 persone a 28.000$, hanno diritto ad avere unassicurazione sanitaria. Qual
stato l'effetto della riforma? stato che la percentuale di persone non assicurate passata dal
18,2% nel 2010 al 10,3% nel 2016, quindi l'effetto fondamentale della riforma stato quello di
ridurre il numero dei non assicurati di circa 20 milioni; rimane il 10 %, circa 30 milioni di non
assicurati. Cosa vuole Trump? Ha gi detto che eliminer tutti gli incentivi che dovrebbero
obbligare le persone ad assicurarsi e penalizzazioni per quelli che non assicurano; eliminer questa
cosa del Medicaid e lascer perci di nuovo agli Stati di decidere di nuovo a chi dare e a chi non
dare l'assicurazione e di fronte al rischio che milioni di persone rimangano senza assicurazione ha
detto che loro interverranno per dare degli incentivi a chi si assicura. La cosa ancora nella fase di
proposta perch questa proposta deve essere votata dal parlamento e gli stessi repubblicani sono
incerti se seguirlo in questa sua decisione.

Tanto per farvi vedere cosa significa avere un sist. assicurativo: questa la spesa della spesa
assicurativa negli Stati Uniti dal '99 ad oggi 2016; queste due linee riguardano lincremento, il tasso
di inflazione negli USA e l'aumento del reddito dal lavoro. Linflazione aumentata del 40% dal '99
ad oggi mentre il potere d'acquisto del 60%; il costo delle assicurazioni cresciuto del 213% per le
imprese e del 242% per i lavoratori perch ovviamente anche i lavoratori partecipano alla spesa
assicurativa.

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E quanto costa unassicurazione per una famiglia di 4 persone? 18.000$ all'anno. Quindi il
problema degli USA, come di tutti coloro che hanno sistemi assicurativi, che le assicurazioni
tendono a far crescere in maniera sempre superiore i loro introiti rispetto all'inflazione(?)

Informazioni: saluteinternazionale.info
DOSSIER USA
(http://www.saluteinternazionale.info/tag/dossier-usa/)

Italia
L'Italia introduce la riforma della sanit pubblica nel 1888 che una riforma della sanit, ma
fondamentalmente si occupa della sanit pubblica mutuando molte parti contenute nel Public
Health Act inglese del 1848.
Qual l'architettura del sistema con la legge del 1888 post unit d'Italia? Che in parte recupera
molti aspetti di leggi presenti precedentemente (pensiamo al codice napoleonico del 1804); non
che in Italia non esistessero normative al riguardo per nel 1888 diventa una legge nazionale.

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Prevede una struttura piramidale e all'apice della piramide c' la direzione generale della sanit
che fa parte del ministero degli interni quindi non c' il ministero della sanit; pensate che
dobbiamo aspettare il 1956 per avere un ministero della sanit, gli affari sanitari erano perci
trattati precedentemente al 1956 dal min. degli interni che normalmente si occupa di sicurezza, di
ordine pubblico. Quindi la sanit era ancora concepita come il problema che emanava dalle
epidemie che erano problemi di ordine pubblico.

Qual era l'articolazione e tuttora l'articolazione del ministero interno a livello periferico? Qual il
rappresentante del ministro degli interni? Il prefetto che ha un suo ruolo nelle province. Quindi la
provincia diventata l'articolazione intermedia del min. interni e il corrispettivo del prefetto per la
sanit rappresentato dal medico provinciale, che aveva il ruolo di sovrintendere gli aspetti
relativi alla gestione della sanit ed era dotato di un laboratorio di igiene-profilassi. A livello
comunale abbiamo la figura di un'altra istituzione rappresentata dall'ufficiale sanitario, il quale era
nominato ed era presente nelle citt pi grandi che avevano almeno 50.000 abitanti mentre nei
comuni pi piccoli non c'era un vero e proprio ufficiale sanitario ma c'era una figura che fu
introdotta con questa legge ed era il medico condotto.
Il medico condotto aveva due funzione
svolgere attivit di sanit pubblica vaccinazioni, certificati di morte, valutare la potabilit
dell'acqua, lo smaltimento dei rifiuti, l'igiene degli alimenti etc.;
Assistenza agli indigenti.

Per la prima volta una legge si occupa dell'assistenza, per si occupa soltanto degli indigenti e
quindi, a differenza di quello che succedeva in Gemania, in cui le leggi Bismark si occupavano
dell'assistenza alla popolazione attraverso le assicurazioni sociali obbligatorie, in Italia queste
persone (i medici condotti) si occupavano solamente delle persone molto povere che non erano in
grado di pagarsi un medico.
Io nel 1972 quando ho cominciato a fare il medico in Italia ho avuto l'incarico di medico condotto
per cui il medico condotto rimasto in vita per un po' di anni anche dopo la riforma sanitaria ed
aveva compiti di sanit pubblica. Io lavoravo a Lastra a Signa mi occupavo di vaccinazioni etc. di

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tutte queste cose; a quel tempo io ricevevo ancora l'indennit di cavalcatura una vecchia indennit
che ricevevano i medici che andavano in giro per le campagne con il calesse.
Allora per cominciare a parlare di queste due in Italia dobbiamo aspettare gli anni '20; poi con il
fascismo abbiamo l'istituzione di varie organizzazioni che si occupavano di temi specifici.
Ad esempio l'INADEL stata la prima cassa mutua (Istituto Nazionale Assistenza Dipendenti degli
Enti Locali), quindi queste furono i primi assistiti con le casse mutue tipo Bismark nel '25 abbiamo
l'ONMI (Opera Nazionale Maternit e Infanzia); perch stato messo in piedi l'ONMI? Fu un
fenomeno europeo dopo la prima guerra mondiale, un'istituzione che si prendesse cura dei
bambini che erano i futuri soldati.
Poi vedete nel '27 vengono istituiti i consorzi provinciali antitubercolari, nel '33 l'INAIL nel 35 l'INPS
nel 42 ENPAS -ente assistenza dipendenti statali- nel '43 INAM (Ist. Naz. Assicurazione contro le
Malattie) che conterr tutti i dipendenti degli enti privati.
Poi non dimentichiamoci la costituzione italiana.

Prima della riforma noi abbiamo:

Gli ospedali che danno assistenza sanitaria ospedaliera;


Le province e i comuni che si occupano di sanit pubblica e prevenzione;
Le casse mutue che assistono le persone e pagano l'assistenza e i medici di famiglia.

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Questo il modello prima della riforma


del '78, perch nel 23 dicembre del '78
viene approvata l'istituzione del SSN
(Sistema Sanitario Nazionale) con la
legge numero 833, la quale prevede che
tutte quelle funzioni che erano disperse
tra casse mutue, ospedali, province e
comuni vengano concentrate in
un'unica struttura che il servizio
sanitario nazionale, che a sua volta ha
un unico livello di organizzazione che si
chiama USL quindi tutte quelle funzioni
che vanno dalla prevenzione all'attivit
di cura individuale, di assistenza dei
medici di famiglia e alle attivit di
assistenza ospedaliera vengono raccolte
in un'unica unit che l'USL che ha un
suo livello di gestione a livello dei
comuni.

Noi abbiamo un sistema sanitario che ha come modello concettuale il modello Beveridge, cio il
finanziamento attraverso la fiscalit generale, la universalit delle cure, la gratuit nel momento
dell'erogazione del servizio. Questa la struttura organizzativa: abbiamo il governo centrale
abbiamo le regioni che svolgono un ruolo intermedio e poi abbiamo i comuni che a loro volta
governano le USL.

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Le USL hanno una popolazione da 50.000 a 200.000 abitanti con una media di 100.000 abitanti.
I comuni nominano un comitato di gestione che ha il compito di gestire i fondi; il comitato di
gestione nomina un ufficio di direzione, che la componente tecnica e le strutture operative sono:
l'ospedale, i distretti, che sono le strutture territoriali, e le attivit di prevenzione, che sono quelle
che venivano prima gestite dagli uffici comunali e provinciali.

Allora il passaggio dalla situazione della 833, la quale si basava sui comuni, a quella che invece
attualmente in vigore, che quella delle ASL, avviene nel 1992; cio oggi non abbiamo un sistema
previsto dalla 833 perch i comuni sono stati espropriati dalla loro funzione di governo della sanit
e il governo della sanit stato affidato completamente alle regioni con la legge 502.

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Cos' che cambia?


Rimangono questi enti della globalit degli interventi, rimane il discorso della universalit e il
finanziamento attraverso la fiscalit generale, per i comuni perdono il ruolo di gestione e le USL
divengono aziende, cio delle strutture dirette da un manager, che un direttore generale
nominato dalla regione; qui c' il cambiamento pi radicale perch mentre nelle USL il
finanziamento avveniva sulla base della spesa storica, cio in base a quello che uno spendeva
attraverso un meccanismo cosiddetto a pi di lista, con la 502 il finanziamento delle regioni e delle
ASL avviene sulla base del numero degli abitanti, in base alla quota capitaria; quindi mentre con la
833 con le USL era accettata l'idea che se una USL andava in deficit lo stato risanava il deficit, con
la 502 il vincolo di bilancio diventa obbligatorio le regioni devono rispettare la quantit di soldi che
le vengono erogati e se si verifica un deficit ne sono responsabili gli amministratori, quindi noi
abbiamo un vincolo di bilancio che diventa un elemento fondamentale.
Quindi noi con la 502 abbiamo il governo centrale, la regione, che governa il sistema, e a livello
periferico abbiamo le ASL che diventano molto pi grandi perch se prima avevano una
dimensione di media 100.000 abitanti con la nuova legge avranno una dimensione provinciale;
pensate alla provincia di Firenze che ha circa 800.000 abitanti e da 200.000 abitanti si passati a
800.000.

Per un'altra innovazione con la 502 che accanto alle ASL nascono anche le aziende ospedaliere i
reparti che frequenterete qui a careggi appartengo all'azienda ospedaliera universitaria di careggi.

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Qual la differenza tra la ASL e l'azienda


ospedaliera? La l'ASL ha un suo direttore
generale nominato dalla regione e riceve i
soldi in base alla popolazione, l'azienda
ospedaliera anche questa ha un direttore
generale nominato dalla regione ma viene
finanziato sulla base delle prestazioni
ospedaliere, sui ricoveri ospedalieri, sulla
base delle prestazioni diagnostiche o
specialistiche e quindi sono due
finanziamenti diversi. Da chi che si fanno
dare i soldi le aziende Ospedaliere?
Dalle strutture di residenza degli assistiti.

Quindi se una azienda ospedaliera assiste i cittadini di Firenze ricever i soldi dalla ASL di Firenze,
se assiste cittadini calabresi ricever soldi dalla regione Calabria.
Mentre nella USL c'era un comitato di gestione nominato dal comune quindi era un organo
collegiale, l'organo collegiale sostituito da un organo ; non c' pi l'ufficio di direzione
generale, per ci sono dei collaboratori del direttore generale che sono: direttore sanitario,
direttore amministrativo e coordinatore sociale. Anche qui abbiamo tre livelli di organizzazione
che riguardano: gli ospedali, i distretti e le attivit di prevenzione.

Le leggi di riordino, le vedrete nel libro.


non sono solo la 502, c' la 517, la 2009
(?) per la riforma pi importante quella
che riguarda la legge costituzionale n. 3
del 2001, che quella che rivede i livelli di
competenza e di responsabilit dello stato
e delle regioni. Assegna allo stato il
compito di definire i livelli essenziali di
assistenza. Questo il compito
fondamentale dello Stato, cio lo stato
deve definire i livelli fondamentali di
assistenza che devono essere garantiti
equamente in tutto il territorio nazionale.
Dopodich compito delle regioni
organizzare l'assistenza in maniera
assolutamente autonoma, quindi le
regioni possono dal 2001 legiferare
tranquillamente sulla sanit senza fare

riferimento alle leggi nazionali. Di questo si discusso durante il referendum, se questo titolo
quinto della costituzione doveva essere modificato, perch il referendum prevedeva una nuova
centralizzazione delle responsabilit, questa proposta stata bocciata. Questo ha consentito che
in Toscana ci sia stata una legge anni fa che ha modificato la geopolitica sanitaria toscana in cui 12
ASL, che coincidevano pi o meno con le province, pi due aziende di Empoli e della Versilia che
non facevano provincia, si sono ridotte a 3 ASL molto grandi.

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