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Manual de teraputica mdica y procedimientos de urgencias, 7e >

Captulo 30: Insuficiencia heptica aguda

Definicin
La insuficiencia heptica aguda es la alteracin de la funcin heptica por destruccin hepatocelular;
por lo general ocurre en pacientes sin cirrosis y su evolucin es < 26 semanas. Existe alteracin en
la sntesis, el metabolismo y la detoxificacin y conlleva un alto riesgo de mortalidad. Se caracteriza
clnicamente por alteracin en la coagulacin con un INR > 1.5 y la presencia de encefalopata
heptica.

Clasificacin
La insuficiencia heptica aguda se clasifica de acuerdo con:

1. Insuficiencia heptica hiperaguda < siete das.

2. Insuficiencia heptica aguda, de siete a 21 das.

3. Insuficiencia heptica subaguda, de 21 das a 26 semanas.

4. Insuficiencia heptica fulminante, de intervalo entre el inicio de la ictericia y la encefalopata

menor a dos semanas.

5. Insuficiencia heptica subfulminante, de intervalo entre el inicio de la ictericia y la encefalopata

mayor a dos semanas.

Etiologa
La hepatitis inducida por medicamentos y la de etiologa viral son las causas ms frecuentes de
insuficiencia heptica en adultos, y la primera es ms comn en pases desarrollados, mientras que
la segunda en pases subdesarrollados. Entre las causas farmacolgicas, el paracetamol es el
frmaco ms frecuentemente asociado, aunque en Mxico no es as; el dao heptico en este caso
depende de la dosis administrada y no es de origen idiosincrsico, como ocurre con otros frmacos.
Aproximadamente en 60 a 80% de los pacientes puede identificarse una etiologa, los datos clnicos,
as como los datos de laboratorio y radiolgicos, y las caractersticas epidemiolgicas son auxiliares
para determinar el frmaco causal. En el cuadro 30-1 se describen las causas principales.

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Cuadro 30-1

Principales causas de dao heptico agudo.

A Paracetamol, hepatitis A, hepatitis autoinmune, amanita phalloides (hongos), adenovirus

B Hepatitis B, sndrome de Budd-Chiari
C Criptognica, hepatitis C, citomegalovirus
D Hepatitis D (en pacientes infectados por el VHB), frmacos y toxinas
E Hepatitis E, virus Epstein-Barr
F Infiltracin grasa (Fatty): asociada a embarazo, sndrome de Reye
G Gentica: enfermedad de Wilson
Hipoperfusin: hepatitis isqumica, enfermedad venooclusiva, sndrome de HELLP, golpe de
H
calor, hepatectoma, sndrome hemofagoctico
I Infiltracin tumoral

Caractersticas clnicas
La presentacin clnica inicial es inespecfica y es similar a la observada en hepatitis aguda; las
manifestaciones clnicas son nusea, vmito, malestar general, ictericia, anorexia, malestar en
cuadrante superior derecho del abdomen, prurito, distensin y ascitis. La encefalopata es la
caracterstica principal de este trastorno. En el cuadro 30-2 se describen los datos clnicos
correspondientes a cada grado. El diagnstico de encefalopata es clnico e incluye desde cambios
en el estado mental hasta coma. La encefalopata grave se acompaa de edema cerebral y es la
principal causa de mortalidad. El edema cerebral se presenta en 25 a 35% de los pacientes con
encefalopata grado III y en 75% de los pacientes con encefalopata grado IV. Treinta y dos por
ciento de los pacientes presenta actividad epileptiforme subclnica en el electroencefalograma.

Cuadro 30-2

Clasificacin de la encefalopata heptica.

Alteraciones
Grado Estado mental Asterixis EEG
neuromusculares
Confusin leve, inversin del ciclo sueo- Temblor, incoordinacin
I No Normal
vigilia, euforia/depresin muscular
II Letargia, confusin moderada Rueda dentada S Anormal
Confusin evidente, habla incoherente, Ataxia, reflejos
III S Anormal
estupor hipo/hiperactivos
Clonus, rigidez, midriasis,
IV Coma No Anormal
opistotonos

La presencia de mejora en los niveles de transaminasas puede sugerir empeoramiento de la

funcin heptica y prdida de hepatocitos. El incremento en los niveles de bilirrubina y la
prolongacin del INR tambin sugieren empeoramiento de la funcin heptica. Otros hallazgos
comunes que acompaan a este trastorno son la falla renal (30 a 50%), elevacin de amilasa y
lipasa, hipoglucemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, acidosis o alcalosis
metablica, hiperamonemia y elevacin en la deshidrogenasa lctica.

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Diversos datos clnicos pueden orientar diversas etiologas. La intoxicacin por paracetamol se
acompaa de transaminasemia > 3 500 U/L con niveles bajos de bilirrubinas y prolongacin
importante de INR. Las lesiones isqumicas se acompaan de elevacin de transaminasas de 25 a
250 veces sobre el valor normal y elevacin de DHL. En casos de hepatitis viral es comn la
transaminasemia entre 1 000 y 2 000 UI/ml con relacin ALT/AST > 2. En la enfermedad de Wilson
se puede encontrar anemia hemoltica con prueba de Coombs negativa, transaminasemia > 2 000
UI/ml con AST/ALT > 2 y FA baja, falla renal progresiva y niveles bajos de cido rico.

De acuerdo con las guas de la American Association for the Study of Liver Disease (AASLD), los
estudios sugeridos como parte de la valoracin inicial en pacientes con insuficiencia heptica aguda
incluyen:

1. INR.

2. Qumica sangunea con pruebas de funcionamiento heptico.

3. Biometra hemtica.

4. Perfil toxicolgico.

5. Serologa de hepatitis viral (A, B, C, E, HSV, VSV) y VIH.

6. Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva.

7. Marcadores inmunolgicos (anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimsculo liso,

anticuerpos anti-LKM-1 e inmunoglobulinas).

8. Gasometra arterial con lactato.

9. Amonio arterial.

10. Hemotipo.

11. Amilasa y lipasa.

12. Ultrasonido de hgado y vas biliares.

13. Angiotomografa heptica.

La biopsia heptica es la herramienta diagnstica recomendada en casos de etiologa incierta y

suele recomendarse el abordaje transyugular.

Tratamiento
Se recomienda que los pacientes se hospitalicen en una unidad de terapia intensiva de un hospital
que sea centro de trasplante heptico. El manejo se enfoca a las distintas complicaciones
relacionadas con este trastorno y se hace nfasis en las medidas de soporte vital.

En pacientes con encefalopata heptica grados III y IV se recomienda la realizacin de tomografa

simple de crneo para identificar etiologas secundarias, as como la monitorizacin de la presin
intracraneana. Las medidas generales incluyen la elevacin de la cabecera 30, el uso de diurticos
osmticos (manitol 0.5 a 1 g/kg en bolo), hiperventilacin, evitar uso de benzodiacepinas y otros

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sedantes.

En casos de alteracin en el estado de alerta y falta de proteccin de la va area debe realizarse

intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica con valoracin neurolgica o de ventana cada 24 h.
No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de hipotermia teraputica. En caso de no
estar disponible la monitorizacin de la presin intracraneana una meta de TAM > 75 mmHg es
aceptable mediante el uso de cristaloides, al evitar la sobrehidratacin. Puede ser necesario el uso
de aminas vasopresoras.

Las medidas utilizadas para el tratamiento de encefalopata en pacientes con cirrosis (lactulosa,
rifaximina, L-ornitina L-aspartato) no han demostrado un beneficio evidente en casos de insuficiencia
heptica aguda.

Las indicaciones para correccin de coagulopata son similares a las utilizadas en el contexto de
alteraciones hematolgicas sin insuficiencia heptica aguda, es decir sangrado, realizacin de
procedimientos invasivos, trombocitopenia < 100 000, fibringeno < 200. Se ha sugerido que el uso
de factor VIIa recombinante puede mejorar el INR en estos pacientes y controlar el sangrado.

Los pacientes con insuficiencia heptica tienen un riesgo incrementado de infecciones y sepsis. Los
sitios ms comunes son las vas respiratorias, vas urinarias y bacteremia. Los pacientes deben
valorarse con cultivos de orina, sangre y esputo de forma sistemtica, de manera particular si hay
progresin de la encefalopata o deterioro de la funcin renal. El uso de antibiticos profilcticos es
controversial.

El soporte nutricional es un componente vital del tratamiento. Para prevenir el catabolismo deben
evitarse las medidas de restriccin proteica. La ingesta de al menos 60 g de protena es razonable
para la mayora de los pacientes con falla heptica aguda. Se recomienda mantener niveles de
glucosa srica entre 140 a 180 mg/dl. Debe realizarse monitorizacin cada 6 h mediante glucemia
capilar. Tambin debe asegurarse la nutricin enteral en pacientes con encefalopata grados III a IV.
La colocacin de sonda nasogstrica puede incrementar la presin intracraneana, por lo que su
colocacin se recomienda slo en pacientes intubados y sedados.

El uso de terapia sustitutiva (MARS, Prometheus) es limitado debido a su poca disponibilidad, su

elevado costo y la falta de evidencia contundente.

En el cuadro 30-3 se engloban las terapias especficas relacionadas con la etiologa.

Cuadro 30-3

Terapias especficas relacionadas con la etiologa.

Paracetamol Carbn activado (primeras 4 h) N-acetilcistena

Amanita phalloides Carbn activado, N-acetilcistena, silibinina, penicilina G
VHB Lamivudina, adefovir, entecavir
VHS Aciclovir, foscarnet, plasmafresis
Autoinmune Inmunosupresin (controversial)
Budd-Chiari Anticoagulacin, TIPS
HELLP Interrupcin del embarazo

Importancia del trasplante heptico ortotpico

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La insuficiencia heptica aguda es una condicin grave potencialmente letal. La tasa de

recuperacin espontnea en pases de primer mundo es cercana a 45% con las medidas de soporte
adecuadas, 25% requieren THO como terapia de rescate y 30% fallecen sin trasplante.

En la prctica clnica se utilizan escalas para determinar la gravedad de la falla heptica aguda e
identificar a los pacientes que deben ser enlistados para trasplante; dichas escalas se resumen en el
cuadro 30-4. Los criterios del King College Hospital son los ms utilizados; para predecir mal
pronstico tienen una sensibilidad de 68% y una especificidad de 81 a 88%, y sta es mayor en
pacientes con encefalopata ms avanzada, su utilidad radica en identificar a los pacientes que
requieren trasplante heptico. Los criterios de Clichy-Villejuif se emplean en el norte de Europa en
pacientes con mayor grado de encefalopata. Otros factores pronsticos incluyen la clasificacin de
APACHE II con un punto de corte de 15 y MELD > 12. La presencia de necrosis heptica > 70% se
relaciona a una mortalidad > 90%.

Cuadro 30-4

Criterios de mal pronstico en insuficiencia heptica aguda.

Sistema Etiologa Criterios

Lactato arterial > 3.5

Enlistar si:

pH < 7.30 o

Paracetamol Todos los siguientes:

TP > 100 (INR > 6.5)

Creatinina > 3.4

Kings College Encefalopata grados III a IV
Hospital
TP > 100 (INR > 6.5)

Ms de tres:

Hepatitis no A, no B/frmacos
No
paracetamol Ictericia al tiempo del diagnstico > 7 das < 10 aos o > 40
aos

TP > 50 (INR > 3.5)

Bilirrubina > 17.4 mg/dl

Edad < 30 aos y factor V < 20%
Clichy-Villejuif Viral
Cualquier edad, factor < 30% y encefalopata grados III a IV

Contraindicaciones para trasplante heptico

A continuacin se enlistan algunas contraindicaciones para el trasplante heptico.

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1. Abuso de sustancias.

2. Trastorno psiquitrico no controlado.

3. Sepsis no controlada.

4. Involucracin o dao a otro sistema u rgano (dao cerebral, inestabilidad hemodinmica con
requerimiento de ms de 1 gamma de norepinefrina, sndrome de insuficiencia respiratoria
aguda).

5. Neoplasia extraheptica.

Pronstico
La insuficiencia heptica aguda conlleva un riesgo de mortalidad importante. El pronstico ha
mejorado en los ltimos 30 aos debido al trasplante heptico ortotpico, as la sobrevivencia que
era de aproximadamente 17% en el decenio de 1970 aument a ms de 48 a 60% en el ltimo
decenio. La etiologa es un factor pronstico, la intoxicacin por paracetamol, la hepatitis A, la
isquemia y el embarazo tienen un mejor pronstico (90% de recuperacin en el caso de
paracetamol). Los casos asociados a dao inducido por medicamentos (DILI), VHB, Budd-Chiari y
los casos de etiologa indeterminada se relacionan con un pronstico ms sombro; por ejemplo, la
mortalidad en los casos de dao inducido por txico es de 80%. Asimismo, la encefalopata grados
III y IV se relacionan con un peor pronstico. Por lo anterior, los pacientes con hepatitis aguda con
encefalopata y coagulopata deben referirse a un centro especializado para su atencin, en el que
sea posible realizar un trasplante heptico.

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