Imprimir formulario

JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de ANEXO PARTE A
Igualdad y Empleo MODELO COMUNICACIN DE APERTURA
DE CENTRO DE TRABAJO
Direccin General de Trabajo

Expediente nm.______________________

COMUNICACIN DE APERTURA O REANUDACIN DE LA ACTIVIDAD

DATOS DE LA EMPRESA

De nueva creacin 1 Ya existente 2

Nm. documento(1)
Nombre o razn social

Domicilio Municipio

Codigo Postal correo electronico

Provincia Telfon

Actividad Economica Entidad Gestora o colaboradora de A.T. y

E.P.

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

De nueva creacin 1 Reanudacin de actividad 2 Cambio de actividad 3 Traslado 4

Nombre Municipio

Domicilio Provincia

Actividad Economica(Cnae 2009) Telfono Codigo Postal

Fecha de iniciacin de la actividad del centro al que

Da Mes Ao N Ins. S.S.
se refiere la presente comunicacin
Nmero de trabajadores ocupados:
Hombres Mujeres Total
Clase de centro de trabajo Superficie construida (m2)
Taller, oficina, almacn, obra de construccin... (si se trata de centro mvil, indicar su posible localizacin)

Asuncin personal por el empresario

Modalidad de organizacin preventiva Trabajador/es designado/s

Servicio de Prevencin propio
Servicio de Prevencin Ajeno

DATOS DE PRODUCCION Y/O ALMACENAMIENTO DEL CENTRO DE TRABAJO

Maquinaria o aparatos instalados

Potencia instalada (Kw o cv)

Realiza trabajos o actividades incluidos en el Anexo I del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero,
por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin. si no
En caso afirmativo, especificar trabajos, actividades, operaciones o agentes

(1)- Identificacin, documento nacional de identidad o cdigo de identificacin fiscal, y si se trata de extranjero, asilado o refugiado,
pasaporte o documento sustitutivo.
* - No escriba en los espacios en amarillo

* Este impreso (Anexo parte A), una vez cumplimentado, se presentar (POR CUADRUPLICADO) ante la Autoridad Laboral
Competente (Centro Extremeo de Seguridad y Salud Laboral, Direccin General de Trabajo de la Consejera de Igualdad y
Empleo.
* En el caso de comunicacin de apertura del sector de la construccin vendr acompaado del Anexo parte B
JUNTA DE EXTREMADURA ANEXO PARTE B
Consejera de
Igualdad y Empleo
MODELO COMUNICACIN DE APERTURA
DE CENTRO DE TRABAJO
Direccin General de Trabajo

EN EL CASO DE TRATARSE DE UNA OBRA DE CONSTRUCCION

Nm. inscripcin Registro de Empresas Acreditadas Nm expediente de la primera comunicacin

Acompaa Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo

aprobado
Acompaa Evaluacin de Riesgos

Direccin de la Obra
Tipo de obra

Fecha del comienzo de la obra

Duracin prevista de los trabajos en la obra

Duracin prevista de los trabajos en la obra del contratista

Nmero mximo estimado de trabajadores en toda la obra

Nmero previsto de subcontratistas y trabajadores autnomos en la obra dependientes del

contratista
Realiza trabajos o actividades incluidos en el Anexo II del Real Decreto 1627/1997, de 24 de
Si No
octubre, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en las obras de
construccin
En caso afirmativo, especificar trabajos o actividades

Promotor

Nombre/Razn Social Num. documento de identificacin Fiscal

Domicilio Localidad Cdigo Postal

Proyectista/s

Nombre y Apellidos Num. documento de identificacin Fiscal

Nombre y Apellidos Num. documento de identificacin Fiscal

Domicilio Localidad Cdigo Postal

Coordinador/es de seguridad y salud en fase de elaboracin de proyecto

Nombre y Apellidos Num. documento de identificacin Fiscal

Domicilio Localidad Cdigo Postal

Coordinador/es de seguridad y salud en fase de ejecucin de la obra

Nombre y Apellidos Num. documento de identificacin Fiscal

Domicilio Localidad Cdigo Postal

En ,a de de
El empresario o representante de la empresa

Fdo.: