32 Q
Bleule
r
Demencia precoz, o el grupo de las
esquizofrenias
(Fragmentos seleccionados por la
ctedra)
Prefacio del autor
Nuestro conocimiento del grupo de enfermeda-
des que estableci Kraepelin bajo el nombre de
Dementia Praecox es demasiado reciente para
autorizar una descripcin completa. En su con-
junto, es todava demasiado fluido, incompleto y
provisorio. Dado que sera bastante tedioso
mencionar todas las reservas que implica este
hecho, espero estar justificado al suponer que
el lector lo tendr presente.
Una dificultad adicional se suscita respecto a
los captulos sobre psicopatologa, y ella es el es-
tado embrionario de la psicologa contempornea.
Ni siquiera poseemos la terminologa necesaria para
los nuevos conceptos psicolgicos. Todos los tr-
minos que empleamos pueden tener diversos sig-
nificados. Quien no se tome el trabajo de seguir
con atencin el pensamiento del autor, llegar
pronto a entender un trmino determinado en un
sentido distinto del que el autor le dio, y obtendr
as una imagen errnea del tema. Si a pesar de
estas dificultades intento aclarar algunas relacio-
nes y conceptos psicolgicos, no lo hago mera-
mente porque cada hecho nuevo sea de valor en
s mismo, sino principalmente porque parece que,
en la presente situacin de nuestro conocimiento,
puede conseguirse de este modo una nueva com-
prensin de la naturaleza de las psicosis.
Por consiguiente, los diversos aspectos de
esta enfermedad recibirn una consideracin bas-
tante desigual. Los principios que todo psiquia-
tra entiende claramente sern simplemente enun-
ciados, mientras que los puntos menos familia-
res tendrn su introduccin, discusin y ejemplifi-
cacin. Por tanto, en esta obra tuve que sacrificar
los fines estticos a los prcticos. Asimismo, difcil-
mente podrn evitarse las repeticiones, puesto que,
Fundamentos de la clnica
dada la complejidad de la psique humana, pro-
cesos semejantes se presentan en los contextos
ms diversos.
La idea de la dementia praecox deriva en su
totalidad de Kraepelin. A l le debemos tambin,
casi exclusivamente, el agrupamiento y descrip-
cin de los distintos sntomas. Sera demasiado
fatigoso reconocer nuestra deuda hacia l en cada
uno de los casos, de modo que espero que esta
observacin suplir todas las omisiones subsiguien-
tes. Un aspecto importante del intento de perfec-
cionar y ampliar los conceptos de la psicopatolo-
ga es precisamente la aplicacin de las ideas de
Freud a la dementia praecox. Estoy seguro de que
todo lector se da cuenta de cun grande es nues-
tra deuda respecto a este autor, sin necesidad de
que yo mencione su nombre en todos los
puntos apropiados de la exposicin. Deseo
agradecer tam- bin a mis compaeros de trabajo
de Burgholzli, de quienes mencionar
solamente a Riklin, Abraham, y en especial a
Jung. Sera imposible establecer con precisin
quin proporcion tal o cual idea u observacin.
Me pareci de escaso valor pasar revista a toda
la literatura, dado que ello sera casi imposible,
pues tendra que incluirse prcticamente a toda la
literatura psiquitrica; en alguna medida, casi to-
das las obras sistemticas sobre psiquiatra han
tocado lo que hemos llegado a considerar como
el problema de la dementia praecox. Slo las pu-
blicaciones ms recientes tienen algn valor; mu-
chas de ellas son interesantes solamente en cuan-
to revelan cun errneamente puede ser interpre-
tado un concepto excelente.
En mi opinin, sera una desconsideracin
hacia el lector citar las prioridades para cada uno
de los puntos de menor importancia; he procedi-
do de acuerdo con ella.
Esta obra se complet en el verano de 1908, pero
publicaciones posteriores ofrecieron oportu-
Introduccin general
ANTECEDENTES HISTRICOS
La observacin de que una enfermedad agu- da
puede tener por resultado un dao permanen- te
del rgano afectado ha tenido en la psiquiatra
una importancia mucho mayor que en cualquier
otro campo de la medicina. Nuestras instituciones
de salud mental han estado siempre llenas con las
vctimas de las denominadas enfermedades se-
cundarias. De modo que se ha convertido en una
cuestin vital la de saber cules de las formas agu-
das de la enfermedad culminan en estados incura-
bles y cules no. Hasta el presente, todas las for-
mas agudas descritas de las psicosis simples
podan terminar en la recuperacin o bien condu-
cir a formas secundarias. Kraepelin consigui, fi-
nalmente, aislar un cierto nmero de sntomas pre-
sentes en afecciones con prognosis muy pobres, y
ausentes en otros grupos de enfermedades. Las
psicosis caracterizadas por la presencia de esos
sntomas fueron reunidas bajo el trmino Dementia
Praecox. Sin embargo, siempre hubo algunos ca-
sos que aunque exhiban estos sntomas parecan
llegar a la recuperacin. No obstante, se ha adqui-
rido el conocimiento de que cierto grupo de sn-
tomas indica una tendencia al deterioro (demen-
cia). Por otro lado, otras afecciones agudas donde
faltaban estos sntomas no parecan culminar nun-
ca en daos secundarios. stas fueron reunidas
bajo el trmino de psicosis manaco depresivas.
Desde un punto de vista prctico y terico, esta
clasificacin ofreci una gran ventaja, dado que
proporcion una base para hacer predicciones,
en un gran nmero de casos, respecto a los ata-
ques agudos y al estado terminal.
Por la presencia del complejo de sntomas as
seleccionado y definido, se caracteriza como una
unidad al amplio grupo de la dementia praecox.
Muchos se oponen todava a la concepcin de Krae-
pelin; algunos son desconcertados por las mltiples
nidades para efectuar correcciones y agregados.
Los nmeros entre parntesis se refieren a
la bibliografa que proporcionamos en el
apndice.
manifestaciones clnicas externas que presenta
esta enfermedad, otros no pueden contentarse
con el concepto de una afeccin que pareca
estar definida originariamente por el curso que
le es peculiar, pero que incluye casos con des-
enlaces tanto buenos como malos. Sin
embargo, un examen ms atento demuestra que,
en realidad, todos estos casos tienen mucho en
comn, que ellos son claramente distinguibles de
otros tipos de enfer- medad mental. Esto
constituye ciertamente un gran progreso en
relacin a los anteriores intentos de definir este
grupo patolgico. Aunque no siempre esta
afeccin tiene por resultado un completo dete-
rioro, cada uno de los casos revela empero, ante
una indagacin ms acuciosa, algunos
importantes sntomas residuales que son comunes
a todos. De modo que, adems de una idntica
sintomatologa, encontramos tambin los mismos
resultados fina- les, no cuantitativa sino
cualitativamente, es decir, en trminos de la
direccin en que se desarrolla la enfermedad.
Otras psicosis no muestran ni la mis- ma
sintomatologa ni el mismo desenlace. A la in-
versa, todas las psicosis a las que se consider
hasta ahora como secundarias exhiben el mismo
complejo general de sntomas. Por lo tanto, en el
presente estado de nuestro conocimiento, la deli-
mitacin de este grupo patolgico, no slo es per-
misible, sino que se impone como obligatoria.
Adems, se ha establecido que todas aque- llas
formas de deterioracin que comienzan lenta e
insidiosamente, sin ninguna fase aguda osten-
sible, tienen los mismos sntomas, y no pueden
ser distinguidas en ningn momento de los lla-
mados tipos secundarios. De modo que debe-
mos incluir en esta enfermedad a todos aquellos
tipos conocidos por una amplia variedad de nom-
bres, tales como deterioracin primaria, para-
noia deteriorante, etc.
Hasta ahora, han fracasado completamente
todos los intentos de clasificar a estos casos en
subdivisiones o grupos segn sus cuadros clni-
cos externos.
Bajo el trmino demencia precoz o esquizofre-
nia incluimos entonces a un grupo de enfermeda-
des que pueden distinguirse claramente de todos
los otros tipos patolgicos en el sistema de Kraepe-
lin. Aqullas tienen muchos sntomas comunes y
prognosis semejantes. Sin embargo, sus cuadros
clnicos pueden ser extraordinariamente diversos.
Quizs este concepto tenga meramente un valor
temporario, en la medida en que ms adelante ten-
ga que ser reducido (en el mismo sentido en que
los descubrimientos de la bacteriologa hicieron
necesaria la subdivisin de las neumonas en trmi-
nos de los diversos agentes etiolgicos). No obs-
tante, creemos que se ha obtenido un progreso an
mayor que el efectuado con el descubrimiento de
la etiologa de la paresia general. Tambin este l-
timo sndrome fue oscurecido durante mucho tiem-
po por muchos otros conjuntos de sntomas. Pen-
samos que el problema de la demencia precoz afecta
mucho ms profundamente a todo el cuerpo de la
sistemtica de todas las psicosis, que en su poca
el problema de la paresia general. Aquellos hechos,
que todava siguen siendo oscuros, no involucran
ya a la parte principal de los casos de demencia
precoz, sino a los excepcionales y difciles, como la
psicosis febril, que hasta ahora ha resistido al estu-
dio ms atento. Por primera vez, tenemos defini-
ciones que nos permiten conseguir alguna com-
prensin comn. Adems, sabemos en qu sectores
nuestro conocimiento y medios de investigacin
actuales no nos permiten trazar lneas claras.
El desarrollo del concepto de la demencia pre-
coz constituye una parte considerable de toda la
evolucin de la psiquiatra terica. sta puede di-
fcilmente ser descrita sin aqul. Por lo tanto, no
es posible intentar una exposicin completa de la
gnesis del concepto de la demencia precoz. La
cuna de la idea fue la quinta edicin de la Psi-
quiatra de Kraepelin (1896).
Por supuesto, se saba desde hace largo tiem- po
que algunas psicosis agudas experimentan
mejoras, mientras que otras tienden a convertirse
en crnicas. Tambin se haba observado y cono-
cido durante mucho tiempo que los ms simples
casos de deterioracin pueden llegar a tal
estado sin exhibir sntomas agudos. Ya
Esquirol haba separado la idiotez adquirida o
accidental de la hereditaria o congnita. l not
el comportamiento estereotipado de algunos de
sus pacientes. Ade- ms, desde hace tiempo se
sabe que tales proce- sos de deterioracin afectan
principalmente a per- sonas jvenes. Fue por esta
razn que Morel acu- el nombre de
dmence prcoce (demencia precoz). Sin
embargo, no pudo descubrirse nin- gn
denominador nico en el caso de los abiga-
rrados cuadros clnicos de los procesos deterio-
rantes. Un gran obstculo para este fin fue la in-
genua creencia (muy extendida hacia la mitad
del ltimo siglo) de que las psicosis, o ms bien
la psicosis, debe tener un curso muy definido,
que segn se supona ordinariamente, comienza
con un estado melanclico.
Esta nocin vici tambin a las teoras de Kahl-
baum, que en otros aspectos significaron un pro-
greso esencial. Naturalmente, varias mentes saga-
ces, aun antes que l, saban ya que los viejos
nombres, tales como melancola, insania,
mana, delirios, designaban meramente a cuadros
de sn- tomas. Sin embargo, no se poda aislar a
verdade- ros procesos patolgicos; por
consiguiente, se tra- taba a las entidades
sintomatolgicas como si e- llas correspondieran
a enfermedades reales. Kahl- baum fue el
primero que realiz un esfuerzo con- ciente por
clasificar procesos patolgicos a partir de este
conjunto de sntomas.
En 1863, en su Agrupamiento de las enfer-
medades psquicas, llam la atencin sobre el
com- plejo de sntomas catatnicos, pero recin
en el ao siguiente describi la enfermedad con
mayor precisin, bajo este nombre, y por fin la
estableci definitivamente en su monografa de
1871. Segn l, la catatonia atraviesa los estados
de melancola, mana, estupor, confusin y,
finalmente, demencia (anloga a lo que l
denomin vesania tpica). Cual- quiera de estas
diversas etapas puede faltar, y la curacin puede
conseguirse en cualquiera de ellas menos la
ltima. El autor caracteriz a la enferme- dad
(correspondiente a la paresia general) mediante un
grupo de sntomas corporales que ahora consi-
deramos como manifestaciones catatnicas.
Desde ese perodo, la catatonia, en cuanto pro-
ceso patolgico, nunca desapareci de la literatura
aunque a menudo se la atac vigorosamente. Slo
unos pocos autores aceptaron el concepto de
catatonia como un proceso patolgico; la ma-
yora de los psiquiatras alemanes lo rechazaron,
principalmente debido a la muy obvia razn de
que el curso tpico, tal como fuera postulado por
Kahlbaum, era la excepcin y no la regla, y ade-
ms porque el concepto no pareca estar sufi-
cientemente delimitado en ninguna direccin.
En 1871, Hecker, siguiendo una sugestin de
Kahlbaum, describi a la hebefrenia, que ste
incluy entonces en su grupo catatnico, y lue-
go ampli a todo el grupo para incluir al heboide,
que no es ms que una forma moderada de la
hebefrenia que se manifiesta principalmente en
cambios de carcter. En una fecha temprana, Schule
pudo describir a la catatonia como una hebefre-
nia en conjuncin con neurosis de tensin.
En contraste con Kahlbaum, muchos autores
pusieron a las psicosis deteriorantes (demencia-
les) en una relacin ms estrecha con las de-
generaciones, tanto familiares como individuales.
Con anterioridad, Morel haba planteado el pro-
blema de la importancia causal de la herencia. Se
crey entonces que un cerebro defectuoso esta-
ba especialmente predispuesto a esta enferme-
dad (catatonia).
Algo despus que la catatonia y la hebefre-
nia, la deterioracin simple (que a menudo haba
sido diagnosticada en la prctica, pero rara vez
descrita) fue estudiada ms cuidadosamente por
Pick (573) en 1891, y especialmente por Sommer
(725). Fue este ltimo quien, tres aos despus,
ofreci una excelente descripcin, no slo del
sndrome clnico catatnico sino tambin de las
diversas demencias primarias, en las que incluy
a la hebefrenia. De tal modo ampli el concepto
adecuadamente, puesto que incluy a los sndro-
mes paranoides deteriorantes en el concepto de
demencia primaria. Sin embargo, en su clasifi-
cacin final todava separa a la catatonia de estos
tipos de deterioracin.
Las ideas y la clasificacin de Kahlbaum en-
contraron escaso apoyo fuera de Alemania. Aun
Sgas y ChasIin, quienes haban sido los primeros
en interesarse profundamente por el problema de
la catatonia, llegaron a la conclusin de que era
un complejo de sntomas, y no una enfermedad
propiamente dicha. En Inglaterra slo ms tarde
se concedi atencin al tema.
En 1896, Kraepelin incluy a las psicosis de-
teriorantes en un grupo de enfermedades que,
segn crey, eran esencialmente trastornos meta-
blicos. Al principio, aplic el trmino demencia
precoz (que adopt nuevamente) solamente a
las hebefrenias, y a los que otros autores haban
de- nominado los sndromes demenciales
(deterioran- tes) primarios. Llam catatonia
primaria a todas las formas con sntomas
catatnicos predominan- tes, mientras que bajo el
nombre de dementia pa- ranoides describi a
una forma no muy frecuente, con una rpida
erupcin de alucinaciones e ideas delirantes
confusas, comportamiento exterior re-
lativamente intacto, y una temprana detencin de
todo el proceso. Tres aos ms tarde incluy a
todo el grupo deteriorante bajo el trmino de de-
mencia precoz. La catatonia retuvo su significado
usual; aquello a lo que se denomin
anteriormente demencia precoz fue ahora incluido,
principalmen- te, en la hebefrenia, mientras que
y ste fue el paso ms importante incluy, en
cuanto forma paranoide de la demencia precoz, a la
anteriormente denominada paranoia alucinante o
fantstica.
Desde ese momento, el alcance del concepto de
demencia precoz ha seguido siendo esencial-
mente el mismo. Se registr un solo desarrollo
ulte- rior. Kraepelin se retir un tanto de su
anterior posi- cin, en la que haba acentuado muy
fuertemente que el curso de la enfermedad siempre
termina en dete- rioracin. Ahora consider que
tambin pertenecen al grupo de la demencia
precoz los muchos casos que, por lo menos
para todos los fines prcticos, pueden ser curados
permanentemente o detenidos durante perodos
muy largos1.
Durante un largo tiempo, la discusin psiqui-
trica gir en torno a sntomas ms bien que alre-
dedor del concepto de Kraepelin; en la actuali-
dad, empero, parece existir una tendencia a
des- cuidar estos sntomas catatnicos en favor
del es- tudio y discusin de los trastornos de la
asocia- cin y de la afectividad.
Paralelamente a la elaboracin del concepto de
demencia precoz, fueron definidas otras enti-
dades patolgicas, en particular la psicosis
mana- co-depresiva. De este modo, se otorg
a la de- mencia precoz un relieve ntido; y sus
lmites ya
no fueron trazados unilateralmente desde aden- de que todo el concepto de demencia precoz
tro, sino tambin slidamente desde el exterior. debe ser falso, puesto que hay muchos
catatnicos y otros tipos que, desde el punto
EL NOMBRE DE LA de vista de los sntomas, deberan ser incluidos
ENFERMEDAD
en la demencia precoz de Kraepelin, y que no
llegan a una dete- rioracin completa.
Desgraciadamente, no podemos eludir el in-
Asimismo, parecera que se pone fin a toda la
cmodo deber de acuar un nuevo nombre para
cuestin con la demostracin de que en un caso
esta enfermedad. Pues el actual es demasiado in-
particular el deterioro no apa- rece
apropiado. Slo designa a la enfermedad, y no al
precozmente, sino ms tarde. Tambin se
enfermo; adems, es imposible derivar de I un
identifica a menudo al concepto de la demencia
adjetivo que denote las caractersticas de la afec-
precoz con el de una determinada forma de psi-
cin, aunque un colega exasperado ha utilizado
cosis de las personas jvenes; y dado que puede
sntoma precoz. Sin un trmino nuevo, una obra
demostrarse muy fcilmente que hay muchas otras
concienzuda sobre diagnstico diferencial sera
enfermedades caractersticas de la pubertad, se
dificil de escribir, y an ms difcil de leer.
considera incorrecta la inclusin de todas ellas
Pero hay una razn mucho ms importante y
en un solo concepto. Esta situacin se encuentra
prctica por la que me parece inevitable proponer
en su peor forma en Inglaterra, donde (en la
una nueva designacin al lado de la antigua. Esta
medida en que estoy familiarizado con las
ltima es producto de una poca en la cual, no
discu- siones del problema all) la gran mayora
slo el concepto de demencia, sino tambin el de
de los psiquiatras parece haberse aferrado al
precocidad, eran aplicados a todos los casos que
sentido li- teral del trmino, demencia precoz,
se tenan a mano. Pero se adecua difcilmente a
y haber ig- norado, o no comprendido, el
nuestras ideas contemporneas sobre el alcance
concepto bsico de esta entidad patolgica.
de esta entidad patolgica. Actualmente incluimos
De modo que no nos queda ninguna alterna-
a pacientes a los que no llamaramos dementes
tiva excepto la de dar un nuevo nombre a la en-
ni tampoco vctimas de una deterioracin tempra-
fermedad, menos apto para ser malentendido.
na, exclusivamente.
Tengo plena conciencia de las desventajas del
Teniendo en cuenta el hecho de que Krae-
nombre propuesto, pero no conozco ninguno
pelin describi de un modo clsico exactamen-
mejor. Es realmente casi imposible encontrar un
te lo que quera decir con el trmino, podra-
nombre perfecto para un concepto que todava
mos considerar irrelevante al significado origi-
se est desarrollando y alterando. Llamo a la
nal de dementia praecox. Despus de todo, ha-
demen- cia precoz esquizofrenia porque
blamos actualmente de melancola sin que nos
(como espero demostrarlo) el desdoblamiento
perturben las antiguas ideas sobre la bilis ne-
de las distintas funciones psquicas es una de
gra. No hay que atribuir a la ciencia de la psi-
sus caractersticas ms importantes. Por razones
quiatra el que no sea ste el caso. Por su mis-
de conveniencia uti- lizo la palabra en el singular,
mo nombre, la psicosis peridica de Kraepe-
aunque es evidente que el grupo incluye a varias
lin ha cerrado muchas puertas que estaban abier-
enfermedades.
tas al trmino locura manaco-depresiva, pues
Ideas semejantes pueden haber conducido a
hubo psiquiatras que bajo ninguna circunstan-
las sugestiones que hicieran Zweig y Gross
cia podan ser inducidos a designar como pe-
(278). Zweig llam a la enfermedad dementia
ridica a una enfermedad que en ciertas condi-
dessecans ; Gross la denomin dementi a
ciones slo se manifiesta con unos pocos ata-
sejunctiva. Pero como ya hemos dicho, el tr-
ques, o quizs inclusive con slo un ataque ais-
mino demencia es totalmente inapropiado. 2
lado, en el curso de toda una vida.
En cuanto al trmino dementia sejunctiva, debe
En cuanto a la designacin demencia precoz,
observarse que el concepto de sejuncin, tal
las cosas estn todava peor. Difcilmente haya un
como lo utiliz Wernicke, no est definido con
solo psiquiatra que no haya escuchado el argumento
la suficiente precisin como para caracterizar
adecuadamente a la enfermedad. Adems, otros
autores3 definen a la sejuncin en trminos to-
dava ms vagos, de modo que su adopcin slo dejan de ser completos, parecen prescindir de
tendra por resultado discusiones estriles.
Paris ha propuesto el trmino psychose
catatonique dgnrative. No podemos aceptar
tal designacin, pues, a este respecto, rechazamos
la idea de degeneracin, y no consideramos esen-
ciales a los sntomas catatnicos. Trminos tales
como demencia paratnic a progresiva ,
paratonia progresiva (Bernstein), o amblythymia,
amblynoia simplex et catatonica. [Evensen (211)],
son completamente unilaterales. La designacin
de locura adolescente (Conaghey) es inadecua-
da desde todo punto de vista. Wolff ha propues-
to recientemente disfrenia. Pero este trmino
ya ha sido empleado en otro sentido; tiene ade-
ms un significado tan amplio, que la tentacin
de interpretarlo mal es demasiado grande.
LA DEFINICIN DE LA
ENFERMEDAD
Con el trmino demencia precoz o esqui-
zofrenia designarnos a un grupo de psicosis cuyo
curso es a veces crnico, y a veces est marcado
por ataques intermitentes, y que puede detenerse
o retroceder en cualquier etapa, pero que no per-
mite una completa restitutio ad integrum. La en-
fermedad se caracteriza por un tipo especfico de
alteracin del pensamiento, los sentimientos, y la
relacin con el mundo exterior, que en ninguna
otra parte aparece bajo esta forma particular.
En todos los casos nos vemos frente a un
desdoblamiento ms o menos ntido de las fun-
ciones psquicas. Si la enfermedad es pronuncia-
da, la personalidad pierde su unidad; en diferen-
tes momentos, diferentes complejos psquicos
parecen representarla. La integracin de los dife-
rentes complejos e impulsos es insuficiente, o
inclusive falta por completo. Los complejos ps-
quicos no se combinan en un conglomerado de
esfuerzos con un resultado unificado, como su-
cede en la persona sana; antes bien, un conjunto
de complejos domina a la personalidad durante
un tiempo, mientras que otros grupos de ideas e
impulsos son segregados y parecen parcial o
totalmente impotentes. A menudo, las ideas son
elaboradas slo parcialmente, y se pone en rela-
cin de una manera ilgica a fragmentos de ideas
para constituir una nueva idea. Los conceptos
uno o ms de sus componentes esenciales; en
realidad, en algunos casos slo estn representa-
dos por unas pocas nociones truncadas.
De ese modo, el proceso de asociacin ope-
ra a menudo con meros fragmentos de ideas y
conceptos. Esto tiene por resultado asociaciones
que individuos normales considerarn incorrec-
tas, extraas y totalmente imprevisibles. Con fre-
cuencia el proceso del pensar se detiene en me-
dio de un pensamiento; o en el intento de pasar
a otra idea, cesa sbitamente por completo, al
menos en cuanto es conciente (obstruccin). En
lugar de continuar el pensamiento, afloran nue-
vas ideas que ni el paciente ni el observador pue-
den relacionar de ningn modo con la anterior
corriente de pensamiento.
No se pueden demostrar trastornos primarios de
la percepcin, la orientacin, o la memoria. En los
casos ms graves, parecen faltar completamente
las expresiones emocionales y afectivas. En los
casos ms leves, podemos notar solamente que el
grado de intensidad de las reacciones emociona-
les no guarda proporcin con los diversos aconte-
cimientos que han provocado esas reacciones.
De hecho, la intensidad de las reacciones
afectivas puede variar desde una completa
carencia de ex- presin emocional hasta
respuestas afectivas extraordinariamente
exageradas en relacin con diferentes
complejos de pensamientos. La afecti- vidad
tambin puede manifestarse como cualitativa-
mente anormal; esto es, como inadecuada respec-
ta a los procesos intelectuales involucrados.
Adems de los frecuentemente expuestos sig- nos
de deterioracin, en la mayora de los casos
hospitalizados estn presentes muchos otros snto-
mas. Descubrimos alucinaciones, ideas delirantes,
confusin, estupor, mana y fluctuaciones afectivas
melanclicas, y sntomas catatnicos. Muchos de
estos sntomas y conjuntos de sntomas accesorios,
exhiben un carcter esquizofrnico especfico, de
modo que su presencia puede ser de utilidad
para diagnosticar la enfermedad. Fuera del
hospital, hay esquizofrnicos en quienes los
sntomas accesorios son menos evidentes, o faltan
por completo.
En la actualidad, dividimos a la demencia pre-
coz, provisoriamente, en cuatro subgrupos:
1. Paranoide. Las alucinaciones o ideas deliran-
tes ocupan continuamente el primer plano del
cuadro clnico.
2. Catatonia. Los sntomas catatnicos dominan
continuamente, o durante perodos de tiempo
muy largos.
3. Hebefrenia. Aparecen sntomas accesorios, pero
no dominan el cuadro clnico continuamente.
4. Esquizofrenia simple. A travs de todo su curso
slo pueden descubrirse los sntomas bsicos
especficos.
Captulo I
LOS SNTOMAS FUNDAMENTALES
Los sntomas fundamentales consisten en
trastornos de la asociacin y la afectividad, la
predileccin por la fantasa en oposicin a la
realidad, y la inclinacin a divorciarse de la rea-
lidad (autismo).
Adems, podemos aadir la ausencia de esos
sntomas que juegan un papel tan grande en otras
afecciones, tales como los trastornos primarios de
la percepcin, la orientacin, la memoria, etc.
A. Las funciones simples
1. Las funciones simples alteradas
a) Asociacin
En esta enfermedad, las asociaciones pierden su
continuidad. De los miles de hilos asociativos que
guan nuestro pensamiento, esta afeccin pa- rece
interrumpir, muy fortuitamente, a veces algu- no
aislado, a veces todo un grupo, y algunas ve- ces
inclusive largos segmentos de ellos. De tal
modo, el pensamiento se hace ilgico y a menu-
do extravagante. Adems las asociaciones tien-
den a efectuarse siguiendo nuevas lneas, de las
cuales conocemos hasta ahora stas: dos ideas,
que se encuentran casualmente, se combinan en
un pensamiento, cuya forma lgica es determi-
nada por circunstancias incidentales. Tienen im-
portancia desusada las asociaciones por el soni-
do, as como las asociaciones indirectas. Dos o
ms ideas son condensadas en una sola. La ten-
dencia al estereotipo produce la inclinacin a
aferrarse a una idea a la que el paciente retorna
una y otra vez. Generalmente, hay una marcada
escasez de ideas, hasta llegar al monoidesmo.
Con frecuencia, alguna idea domina la cadena de
pen- samientos bajo la forma de obstruccin,
ponien- do nombres (naming) o ecopraxia. En
los diver- sos tipos de esquizofrenia, la
propensin a dis- traerse no se presenta de una
manera uniforme. Un alto grado de trastornos
asociativos tienen por resultado, generalmente,
estados de confusin.
En cuanto al elemento tiempo en las asocia-
ciones, tenemos conocimiento de dos perturba-
ciones peculiares de la esquizofrenia, la prisa en
el pensar, esto es, un flujo de ideas incrementado
patolgicamente, y la especialmente caracterstica
obstruccin (blocking = obstruccin, inhibicin).
En este punto, podemos resumir la exposi-
cin como sigue:
En el proceso normal del pensar, las numero- sas
imgenes presentes y latentes se combinan para
determinar cada asociacin. En la esquizofrenia,
en cambio, pueden volverse ineficaces imgenes
aisladas o combinaciones enteras, de una manera
aparentemente fortuita. En lugar de ellas, el pen-
samiento opera con ideas y conceptos que no tie-
nen relacin, o tienen una relacin insuficiente,
con la idea principal, y que por lo tanto deberan
quedar excluidos del proceso mental. El resultado
es que el pensar se vuelve confuso, extravagante,
incorrecto, quebrado. Algunas veces, faltan todos
los hilos asociativos, y la cadena de pensamientos
se interrumpe totalmente; despus de una tal
obs- truccin pueden aparecer ideas que no
tienen ninguna relacin reconocible con las
precedentes.
Sin embargo, slo en los estados de estupor
encontramos un cese completo del pensar. Es
ms comn que las nuevas ideas surjan de
inmediato o despus de un corto intervalo, aun
si los hilos asociativos se han roto.
El surgimiento de una idea sin relacin al-
guna con la anterior cadena de pensamientos, o
sin ningn estmulo externo, es tan extrao a la
psicologa normal (pese a lo que dice
Swoboda), que nos vemos obligados a buscar aun
en las ideas del paciente que en apariencia
estn tradas por los cabellos, una senda
originada en un concep- to anterior o en un
estmulo exterior. De esta manera, en algunos
casos, si bien no en todos,
puede ser posible demostrar los eslabones re-
lacionantes. E inclusive conseguiremos sea-
lar, en un nmero suficiente de casos, varias
de las principales direcciones a lo largo de las
cuales se produce el descarrilamiento de los
pensamientos.
An cuando slo se interrumpe una parte de los
hilos asociativos, comienzan a operar en lugar de
las indicaciones lgicas otras influencias, que en
circunstancias normales no son perceptibles. En
cuanto sabemos, ellas son en su mayor parte las
mismas que determinan la aparicin de nuevas
conexiones despus de una ruptura total en el curso
de los pensamientos; relaciones con ideas que han
surgido accidentaImente, condensaciones, asocia-
ciones por el sonido, asociaciones intermedias, y
persistencia de ideas (estereotipia). Todas estas
conexiones mentales no son extraas tampoco a
la psique normal. Pero en sta se presentan slo
de modo excepcional e incidental, mientras que
en la esquizofrenia estn exageradas hasta pare-
cer una caricatura, y a menudo dominan realmen-
te el proceso del pensamiento.
Con mayor frecuencia, podemos observar
cmo dos ideas que no tienen entre s ninguna
relacin intrnseca, y que preocupan al paciente
simultneamente, son simplemente asociadas. La
forma lgica de la conexin depender de las cir-
cunstancias concomitantes. Si se le hace al paciente
una pregunta, responde con cualquier idea que
pueda tener en ese momento. Si busca una razn,
las ideas son relacionadas causalmente. Si tiene
una autoconciencia exagerada patolgicamente, o
si se siente menospreciado, referir las nuevas
ideas directamente a s mismo, de acuerdo con la
valencia afectiva de esos complejos.
Adems, las asociaciones por el sonido son
muy frecuentes. Head - bed (cabeza - cama); frog
- bog (rana - pantano) sad - mad - bad (triste -
loco - malo) beaten - betrayed- beloved - bedecked
(golpeado - traicionado - amado - adornado). Ta-
les conexiones asociativas son comparables cier-
tamente a las asociaciones por el sonido de la fuga
de ideas. Sin embargo, asociaciones como head -
bed seran muy extraas en un manaco; mientras
que betrayed - beloved o diamond - dynamo (dia-
mante - dnamo) seran muy raras. La semejanza
sonora no sera suficiente. Encontramos muchas
asociaciones todava ms desusadas, como: woman
- room - boom (mujer - cuarto - estampido); sea -
sow (mar - marrana) ; read - violin (leer - violn) ;
needle - nose (aguja - nariz) . En read - violin,
la persona sana difcilmente encontrar un
sonido comn. El sonido i de read es muy
distinto del de violn, que es ms corto.
Conexiones asocia- tivas como buy a pair of shoes
(compra un par de zapatos), y beat the war
drums (toca los tambores de guerra) difcilmente
sean atribuidas, por quien est familiarizado slo
con las asociaciones de la persona normal y del
manaco, a la mera asonan- cia entre buy y
beat. Pese a ello, centenares de esas
combinaciones asociativas han demostrado sin
dejar lugar a dudas que la identidad o aun la
semejanza de un solo sonido, basta para fijar la
direccin de la asociacin. De tal modo, la aso-
ciacin por el sonido ostenta con frecuencia el
sello esquizofrnico de lo extravagante.
Una catatnica escucha algo que se dice
acerca de un mercado de pescado. Comienza a
repetir, S, yo tambin soy un tiburn (shark-
fish). De modo que emplea una asociacin por
el sonido totalmente peculiar o imposible; im-
posible, al menos, para todo ser humano en
estado de vigilia, excepto un esquizofrnico.
Se utiliza la asociacin fish - market - shark-fish
para expresar la idea de que ella es una perso-
na muy mala; ella ignora, empero, que su iden-
tificacin es completamente imposible.
Otros ejemplos de asociacin por el sonido en
los libremente fluyentes procesos mentales de los
pacientes, son: una paciente hebefrnica que es
capaz de trabajar y se desempea bastante bien,
inclusive fuera del hospital, fue regaada por su
mdico a raz del desorden de su habitacin.
Res- pondi: No quiero dinero italiano. Cuando
se le pregunt qu quera decir, expres: Un sou
es una moneda italiana o francesa. Yo no soy
Suberli (un empleado del hospital, que
difcilmente poda ser asociado con la idea de
conservar el orden), y adems, Madame Suter
ha muerto.
De una importancia casi igual a la de las aso-
ciaciones por el sonido, son las simples conti-
nuaciones y complementaciones de frases coti-
dianas, que el esquizofrnico puede usar de una
manera totalmente inadecuada. Una paciente que
es- taba hablando de un paseo con su familia,
comenz
enumerando los miembros de sta, Padre, Hijo,
agregando y el Espritu Santo. Luego aadi la confuso agudo, el constante retorno a lo que se ha
Santa Virgen, manifestando as que sus pensa-
mientos se haban desviado ms an en direccin
de la frase bblica.
Las condensaciones, es decir, las contrac-
ciones de muchas ideas en una, no son en prin-
cipio diferentes de las vinculaciones asociati-
vas accidentales.
Vemos a este proceso en accin en otro
ejemplo ya mencionado de el Seor es la Nave
del Desierto. All, dos conceptos completamente
diferentes, correspondientes a dos complejos de
ideas distintos, se fundieron en un pensamien-
to. Un catatnico asocia a la palabra vela, vela
a vapor, combinando las dos ideas de buque a
vapor y buque de vela. En la construccin de
ideas delirantes y smbolos, la condensacin es
un componente primordial, la causa de muchas
palabras-percha (portemanteau words): sadsome
por sad (triste) y lonesome (solitario), o, para
usar un ejemplo alemn, trauram por traurig (tris-
te) y grausam (cruel).
Con no poca frecuencia, la tendencia a la
estereotipia es una causa ulterior del descarrila-
miento de la actividad asociativa del paciente.
Los pacientes son aprisionados por un crculo
de ideas al cual quedan fijados, por determina-
das palabras, determinadas estructuras de la ora-
cin, o en todo caso, retornan a ellas una y otra
vez sin necesidad lgica alguna. En el curso de
En la seudo fuga de ideas del esquizofrnico
dicho antes es un hecho comn. La tendencia a la
estereotipia, combinada con la carencia de prop-
sito del pensamiento, conduce, por una parte, al
Klabedenken (pensamiento adhesivo, pegajoso),
a cierto tipo de persistencia, y por otra parte, a
un empobrecimiento general del pensar. En tal
caso los pacientes hablan siempre del mismo tema
(mo- noidesmo), y son incapaces de interesarse
por ninguna otra cosa4.
Puede deberse a la carencia de propsito y a
la estereotipia de las ideas el que el paciente sea
realmente incapaz de proseguir un
pensamiento hasta su conclusin; una insensata
compulsin a asociar puede reemplazar el
pensamiento pro- piamente dicho. As, un
hebefrnico no poda apartarse de los
conceptos de amor y tenor; y durante un
largo tiempo persever espont- neamente en
la asociacin de cadenas como las siguientes:
amor, robo, regalo, dama, tener, amor, robo,
regalo, dama, amor, robo, retirado, retirado,
retirado, tener....
De esta manera los pacientes se embrollan
en largas enumeraciones que manifiestan clara-
mente el carcter esquizofrnico de sus trastor-
nos asociativos.
EL CURSO DE LAS
ASOCIACIONES

experimentos sobre la comprensin, Busch des-

cubri que en algunos casos, numerosas aser-
ciones falsas evocaban la repeticin de los est-
mulos anteriores.
Las estereotipias pueden fijarse durante largos
perodos. En unos pocos casos, observamos que se
daba la misma respuesta proporcionada en una pri-
mera ocasin, a un 40 % de las palabras estmulo,
despus de cuatro semanas. Una paciente reaccio-
n ante la palabra as con la incomprensible
afirmacin: es un canal; se descubri despus que
en un da anterior haba dado la misma frase como
respuesta a mar. La misma paciente asoci: count
(contar) - quiere decir comer, y luego country
(pas) - quiere decir comer mucho. Tenemos
nuevamente aqu la misma fijacin en la asonan-
cia de las palabras.
No sabemos casi nada acerca de las relacio-
nes temporales de los procesos asociativos es-
quizofrnicos. Es posible que no haya en ellos
nada caracterstico. Naturalmente, en los estados
manacos ocasionales comprobamos un flujo ace-
lerado en el sentido de una fuga de ideas, y en
los estados depresivos, un retardamiento.
Debemos suponer, adems, que las asociaciones
son amino- radas en ciertos estados de estupor
que pueden ser considerados manifestaciones de
una exacerbacin de los procesos cerebrales
esquizofrnicos. En to- dos esos casos no se trata
de estados permanentes sino de episodios o
complicaciones.
La simple premura en el pensar puede durar
aos, aunque apenas se la puede observar en los
casos completamente deteriorados. Muchos pacien-
tes se quejan de que tienen que pensar demasia-
do, de que las ideas se persiguen en sus cabezas.
Ellos mismos hablan de un desbordamiento de
los pensamientos (porque no pueden retener nada
en sus mentes), de urgencia en el pensar, de
acumulacin de pensamientos, porque parecen
ocurrrseles demasiadas cosas a un mismo tiem-
po. Muchas veces, la informacin acerca de este
pensar demasiado le produce al observador la
impresin de que el paciente est pensando me-
nos, y no ms, en contraste con la sensacin subje-
tiva descrita por el paciente. Sin embargo, es cier-
to que en muchos pacientes hay un mpetu idea-
cional patolgico. Entonces los pacientes tienen
la sensacin de verse forzados a pensar. Con
mucha frecuencia dirn que alguien los est obli-
gando a pensar de esa manera Se quejan de una
sensacin de agotamiento subsiguiente. Cuando
los sentimientos de compulsin estn ausentes,
el paciente cree estar cumpliendo una gran ta-
rea. Superficialmente, esta premura del pensar
parece contrastar abiertamente con la
obstruccin9 o el detenimiento del pensar. Po-
demos observar con frecuencia que ambos fen-
menos aparecen juntos. Uno de nuestros pacien-
tes instruidos dibuj una lnea, en uno de cuyos
lados haba una presin compulsiva de muchas
ideas, y en el otro simplemente nada.
El contenido de esos pensamientos apre-
miantes es esencialmente el mismo que en cual-
quier otro tipo de pensar esquizofrnico. Un te-
logo pas toda una noche rindose suavemente
para su coleto a raz de los juegos de palabras
que se Ie ocurran constantemente mientras pen-
saba: Soy un ingenioso , un ondino , un
Nietzsche (em Witz-ein Nix-ein Nietzsche).
Debemos una de las mejores descripciones de
este fenmeno a un inteligente paciente de Ford
(229). En la exposicin del mismo paciente,
podemos observar tambin cmo lo impresion
el retorno constante de las mismas ideas ante-
riores. En mi mente se suceda como el inter-
minable movimiento de un reloj, una compulsi-
va, torturante e ininterrumpida secuencia de
ideas. Naturalmente, no estaban ntidamente de-
finidas ni claramente desarrolladas. Las ideas se
unan en una notable y extravagante serie de
asociaciones, aunque siempre haba cierta vin-
culacin inherente entre eslabn y eslabn. En
conjunto haba suficiente coherencia o sistema,
de modo que siempre poda distinguir el lado
luminoso y el sombro de las cosas, personas,
acciones, o palabras escuchadas que desperta-
ban mi inters. Que ideas, qu imgenes no ha-
brn dado vueltas en mi cabeza! Qu divertidas
asociaciones de ideas obtena!Siempre pareca
volver una y otra vez a ciertos conceptos, a
cier- tas imgenes, que ahora, sin embargo,
apenas puedo recordar, por ejemplo, el
Derecho Divi- no de Francia, Barbera, Rohan. Me
parecan cons- tituir escalones en esa
vertiginosa sucesin de pensamientos; y
profera en alta voz, rpidamen- te, como una
contrasea, la idea que mi infati- gable
pensamiento acababa de alcanzar. Tam- bin
usaba este artificio para no perder la ila- cin,
y para conservar un cierto control sobre el
abrumador, enloquecedor e impetuoso flujo de
pensamientos. Esto era particularmente necesa-
rio en ciertos momentos de mi vida cotidiana,
como al entrar en una habitacin, o cuando se
abra la puerta, o al ir a comer, cuando encon-
traba a alguien en el saln, etc.
El elemento formal ms extraordinario de los
procesos de pensamiento esquizofrnicos es la
denominada obstruccin (bIocking = obstruccin,
bloqueo). A menudo, parece que la actividad
aso- ciativa hiciera un alto brusco y completo.
Cuando se la reanuda nuevamente, surgen
ideas que tie- nen escasa o ninguna relacin con
las que antes se haban presentado.
Conversando con un paciente, no se nota nada
anormal en el aspecto temporal de su secuencia
de ideas. Proposicin y contra-proposicin, pre-
gunta y respuesta, se suceden como en cualquier
conversacin normal. Pero repentinamente, en la
mitad de una frase, o al pasar a una nueva idea,
el paciente se detiene y no puede continuar. A
me- nudo puede superar el obstculo repitiendo
el in- tento. Otras veces, slo lo consigue
desviando sus pensamientos en una nueva
direccin. Frecuente- mente, no puede superarse
la obstruccin durante un largo intervalo; en tales
casos puede extender- se sobre toda la psique, y
el paciente se queda en silencio sin moverse, y
casi sin pensamientos.
El concepto de la obstruccin se lo debemos
a Kraepelin. Es de importancia fundamental en la
sintomatologa y diagnstico de la esquizofrenia.
Lo encontramos asimismo en la esfera motriz, en
las acciones, en los recuerdos, e inclusive en el
campo de las percepciones. La obstruccin es
esencialmente diferente de la inhibicin, que es
un sntoma concomitante habitual de las depre-
siones afectivas pronunciadas de todo tipo. El
pensar y actuar inhibidos proceden lentamente y
con dificultad, acompaados por un anormal dis-
pendio de energa psiquca. Esta energa psqui-
ca parece comportarse como un fluido viscoso
en un sistema de tubos, que empero son siempre
manifiestos. Pero en la obstruccin, el libre flu-
jo del fluido se detiene bruscamente porque en
alguna parte se cerr una llave de paso. Pode-
mos tambin comparar el mecanismo psquico a
un reloj. Entonces, la inhibicin corresponde a
un grado de friccin en los movimientos muy au-
mentado, mientras que la obstruccin correspon-
de a una sbita detencin de todo el mecanismo
del reloj. Con frecuencia se puede demostrar f-
cilmente esta diferencia en la esfera motriz. A un
paciente que hasta el momento ha efectuado
pocos movimientos, y stos muy lenta y dbil-
mente, y que apenas ha dicho una palabra es-
pontneamente, se Ie ordena que haga girar r-
pidamente las manos una en torno de la otra, o
que cuente rpido de uno a diez. El paciente in-
hibido, a pesar de los mayores esfuerzos, mover
las manos o contar lentamente; el paciente obs-
truido comenzar repentinamente a contar tan
bien como una persona normal, y a mover sus
manos, una vez superada la obstruccin.
Los mismos pacientes perciben la obstruc-
cin de la secuencia de pensamientos, y suelen
describirla bajo diversos nombres. En su mayo-
ra, pero no siempre, encuentran que es un esta-
do muy desagradable. Una inteligente catatnica
tena que permanecer sentada y quieta durante
horas para volver a encontrar sus pensamien-
tos. Otro paciente no poda decir nada de ello,
excepto: A veces hablar y otras no. Otro pa-
ciente siente como si desapareciera (Abraham).
Otro se queja de obstculos para pensar, o de
una tensin en su cabeza, como si se la tiraran.
Otro describe la obstruccin como si alguien le
arrojara encima un saco de goma. Una campesi-
na la expresa como si empujaran algo contra su
cara y pecho, es como si apretaran mi boca con
fuerza, como si alguien dijera cierra la boca!, En
este ltimo ejemplo, hay tambin una obstruc-
cin de la funcin motriz de hablar, que un pa-
ciente de Rust describi con las palabras como
si sus poderes de hablar le fueran retirados. Es
muy comn que se atribuya la obstruccin a una
influencia extraa. As, cuando se le pidi a uno
de nuestros pacientes que cantara, repentinamente
no pudo continuar. Las voces le dijeron: ves,
de nuevo te olvidaste. Pero estas voces eran
los mismos agentes que, segn el paciente, pro-
vocaban la prdida de su memoria.
b) Afectividad
En las formas francas de la esquizofrenia, la
deterioracin emocional ocupa el primer plano
del cuadro clnico. Se sabe desde los primeros
aos de la psiquiatra moderna que una psicosis
aguda curable se convierte en crnica cuando
comien- zan a desaparecer las emociones. En
las ltimas etapas, muchos esquizofrnicos
dejan de mani- festar afecto alguno durante aos
y aun decenios enteros. Se sientan por ah, en
las instituciones donde estn confinados, con
rostros inexpresivos, encorvados, la imagen de
la indiferencia. Permi- ten que se los vista y
se los desvista como si fueran autmatas, que
se los lleve desde su lugar habitual de
inactividad hasta el saln comedor, y luego de
vuelta nuevamente, sin manifestar sig- no
alguno de satisfaccin o desagrado. Ni siquie- ra
parecen reaccionar ante los daos que les in-
fligen otros pacientes.
Aun en las formas menos graves de la enfer-
medad, la indiferencia parece ser el signo exte-
rior de su condicin; una indiferencia ante
todas las cosas, ante los amigos y conocidos, la
voca- cin y los esparcimientos, los deberes y
los dere- chos, la buena y la mala fortuna. No
me importa lo ms mnimo, sea de un modo o
de otro, dijo un paciente de Binswanger.
Generalmente este defecto se manifiesta del
modo ms sorprenden- te en relacin con los
intereses ms vitales del paciente, requiera o no
su comprensin un pro- ceso mental
complicado. Ya al comienzo de su enfermedad,
una madre puede mostrarse indife- rente ante el
bienestar y el infortunio de sus hi- jos; sin
embargo, no slo puede emplear las pa- labras
que usara una madre con sentimientos
normales, sino comprender realmente lo qu es
bueno o malo para un nio. Cuando la ocasin
lo exige (por ejemplo, cuando necesita un pre-
texto para pedir que se Ie permita salir del hos-
pital), puede discutir sobre el tema con mucha
competencia. Para tal paciente es indiferente
que l mismo o su familia vayan a la destruc-
cin o a la ruina. A menudo el instinto de con-
servacin est reducido a cero. Los pacientes
ya no se preocupan, sea que estn muriendo
de inanicin o no, que yazgan sobre un montn
de nieve o sobre un horno al rojo vivo. Durante
un incendio en el hospital, cierto nmero de
pacientes tuvo que ser sacado de la sala ame-
nazada; ellos mismos no se hubieran movido de
sus Iugares; se hubieran dejado quemar o as-
fixiar sin mostrar ninguna respuesta afectiva. Ni
las enfermedades ni las amenazas de algn mal
posible perturbarn la paz de muchos esquizo-
frnicos. Por supuesto, lo que les sucede a los
dems no les interesa en modo alguno. En una
sala, un paciente mata a otro; sus compaeros
de sala no creen necesario Ilamar al asistente.
Un estudiante casi estrangul a su madre; lue-
go, no puede comprender por qu se hace tan-
ta bulla por unas pocas palabras speras. Un
paciente escribe a su hogar por primera vez
despus de un mes y medio en la institucin;
pero aparte de algunas frases irrelevantes e
insignificantes, slo pregunta cmo est el gato.
En los casos ms leves, esta indiferencia
puede estar ausente o disimulada. Al comienzo
de la enfermedad, comprobamos a menudo una
hipersensibilidad, de modo que los pacientes
se aslan conciente y deliberadamente para evi-
tar todo lo que pueda suscitarles emociones,
pese a que pueden tener todava algn inters
por la vida. Los esquizofrnicos latentes pueden
parecer casi demasiado lbiles en su afectividad,
casi sanguneos. Pero sus emociones carecen de
profundidad. Adems, en una observacin ms
atenta de tales casos se verifica que hay una indi-
ferencia parcial respecto a intereses que anterior-
mente inquietaban al paciente. Sin embargo, yo
no dira que esta descripcin se aplica tambin a
los numerosos esquizofrnicos que nunca son
examinados por un psiquiatra. Adems, hay mu-
chos esquizofrnicos que, el menos en ciertos
aspectos, exhiben vivas emociones. Entre ellos
estn los escritores activos, los reformadores del
mundo, los fanticos de la salud, los fundadores
de nuevas religiones. Estas personas son unila-
terales en su pensamiento, y desconsideradas
en su conducta. Es muy difcil comprobar si sus
emociones en cuanto tales son tambin patol-
gicamente unilaterales.
A menudo observarnos estados de nimo
bsicos significativos, de modo que no puede
hablarse realmente de una indiferencia omnipre-
sente en estos pacientes. Ese estado puede ser
de euforia, tristeza o ansiedad. Vemos las tran-
siciones desde un estado de euforia a la indife-
rencia o a una mezcla de ambas, en los muy
fr ecuent e s est ado s em ocionale s de los
hebefrnicos que manifiestan lo que se deno-
mina una indiferencia caIlosa, o lo que los
franceses Ilaman je-men-fichisme y los ingle-
ses I dont give a damn! En tales casos los pa-
cientes, si no son felices, estn por lo menos
muy satisfechos con ellos mismos y con el
mundo. Las incidencias desagradables no son
consideradas como tales. En esas ocasiones sus
respuestas se hacen muy insolentes. Esta reac-
cin se ve facilitada por el hecho de que sus
asociaciones incorrectas les proporcionan un ma-
terial muy adecuado. Tambin otros estados de
nimo se expresan de una manera semejante.
Durante veinte aos una de nuestras pacientes
fue conocida como la loca de buen carcter,
porque presentaba sus absurdas quejas con ri-
sas y una gran bonhoma.
En los estados agudos, puede producirse una
rpida alteracin de la expresin afectiva, aun sin
que haya un humor bsico continuo, dentro de un
breve perodo de tiempo, por ejemplo, durante un
examen clnico. Debido a cualquier asociacin for-
tuita, accidental, el paciente pasar en un segun-
do de una agitacin colrica exageradamonte in-
tensa, con maldiciones, gritos y saltos, a un
estado de nimo exageradamente ertico,
dichoso, para volver a ponerse triste y
lacrimosa minutos des- pus. En estos casos,
parece transformarse, junto con la emocin, la
entera personalidad. En con- traste con la ya
expuesta fijacin de ciertos com- ponentes de
una expresin afectiva anterior, en- contramos
aqu que las emociones anteriores no
parecen obrar como lo haran normalmente. Muy
repentinamente, aparecer un tono emocional com-
pletamente nuevo. Este tipo de rpida alte-
racin y de rigidez emocional distingue fcil-
mente a estos casos de los orgnicos.
Por eso es comprensible que Masselon (pg.
83) cuente entre las peculiaridades emocionales
de la esquizofrenia no slo a la displicencia, la
indiferencia y la irritabilidad, sino tambin a una
gran labilidad afectiva (movilidad del humor,
versatilidad, etc.). Aun su irritabilidad parece con-
trastar de algn modo con la indiferencia, y mu-
cho ms su labilidad, que presupone una sensibi-
lidad exacerbada de una manera anormal.
De todo esto debemos extraer la conclusin
(en oposicin a Masselon) de que la labilidad del
esquizofrnico no es un fenmeno esencial.
Mucho ms notable que los rpidos cambios
afectivos (por lo menos exteriores) son las varia-
ciones y desplazamientos no provocados de los
estados de nimo; la aparicin caprichosa de emo-
ciones. Hoy un paciente puede aparecer muv in-
diferente, maana puede estar irritable o ser acce-
sible a sentimientos muv diferentes. Pfersdorff (562,
pg. 18) observ acerca de sus pacientes: Su es- mos, en lugar de inters, su equivalente, curiosi-
tado afectivo bsico era manifiesto slo cuando
hablaban, cosa que rara vez hacan espon-
tneamente. Como sucede tan a menudo, las
emociones comienzan a revelarse cuando los pa-
cientes se ven obIigados a enfrentarse con su me-
dio ambiente y a reaccionar ante l. Pero con ma-
yor frecuencia los pacientes se excitan
afectivamente slo cuando se los hace pensar en
determinadas ideas que, antes de la aparicin,
durante las primeras etapas de su enfermedad,
los preocuparon en sumo grado (complejos). As,
una paciente hebefrnica se quedaba sentada en
una muda euforia ertica, para mostrar emocio-
nes normales solamente cuando se discutan sus
relaciones con el esposo. Hasta dcadas despus
es posible evocar en estos pacientes el dolor o
el gozo de una aventura amorosa pretrita, en
toda su intensidad, cuando conseguimos superar
la obstruccin siempre presente en relacin con
estos temas. Las emociones aparecen como si hu-
bieran sido resguardadas. Todos las matices del
placer sexual, de la turbacin, el dolor o los ce-
los, pueden surgir con toda vivacidad, cosa que
nunca encontramos en las personas sanas cuan-
do se trata de recordar el pasado. Con frecuencia
se expresan estos recuerdos de tal modo, que
manifiestan el carcter de las experiencias de tiem-
pos idos, en notable contraste con la madura
edad actual del paciente.
Por lo tanto, no puede haber ninguna duda de
que la capacidad psquica de presentar emociones
no ha desaparecido en la esquizofrenia. De modo
que no puede causar asombro encontrar que tal o
cual afecto se conserve bien, inclusive en los
casos ms graves. Pero el carcter especfico de la
emo- cin que encontramos est determinado
en gran parte por accidente. Hay, adems,
mayor proba- bilidad de descubrir ciertas
emociones que otras.
Como ya vimos, con frecuencia pudimos des-
cubrir impulsos erticos (en un sentido amplio).
Muy a menudo, cuando podemos seguir los
sueos diurnos del paciente, encontramos los
sentimientos ms delicados en el mismo paciente
que slo ma- nifiesta violencia y procacidad ante
el mundo.
Inclusive en los casos avanzados, encontra-
dad. Los pacientes que aparentemente no se inte-
resaban por nada de lo que suceda alrededor de
ellos, siempre se las arreglaban para espiar o
es- cuchar una conversacin a travs de una
puerta abierta, o echar un vistazo a un libro
abierto. Ha- cen esto aunque parezcan demasiado
aletargados como para tocar inclusive lo que
consideran pe- culiar. En los casos hospitalizados
durante un lar- go tiempo observamos un cierto
apego a la insti- tucin. Los esquizofrnicos que
han trabajado en un hospital muchos aos,
sienten por l una espe- cie de afecto. Se
interesan por la administracin de la granja y
eventualmente hacen alguna contri- bucin
espontnea en ese sentido. Pueden mani- festar
nostalgia por la institucin despus de ha- ber
sido dados de baja. Con la misma frecuencia, sin
embargo, encontramos que estos laboriosos
pacientes ejecutan su tarea diaria como verdade-
ros autmatas, sin que los moleste la Iluvia ni la
nieve, el calor ni la helada.
Es en la esfera de la irritabilidad, clera, y an
furia, donde encontramos con mayor frecuen- cia
que se conservan las emociones. Muchos pa-
cientes hospitalizados slo reaccionan de este
modo. El personal que los asiste corre siempre eI
riesgo de ser insultado o atacado mientras les pres-
tan los cuidados ordinarios y de rutina, inclusive
cuando les Ilevan sus alimentos. Entre tales casos
extremos, y actualmente raros, y los de irritabili-
dad comn, existen todos los grados de variacin.
Con gran frecuencia se encuentra que el
nico elemento afectivo que se ha conservado,
adems de la irritabilidad del paciente, es el
amor paternal o maternal. Las madres, en parti-
cular, a menudo se siguen interesando verda-
deramente por el bienestar de sus hijos; mien-
tras que pueden no preocuparse por ninguna
otra cosa, ni siquiera por su propia salud fsica.
Tales pacientes manifestarn una real alegra
cuando sus hijos las visitan o cuando reciben
buenas noticias de ellos. Una paciente, enferma
durante unos treinta aos, y que durante un lar-
go tiempo permaneci en un estado alucinatorio
avanzado, intent convencer a su mdico, a
quien crea su yerno, que la enfermedad que la
afectaba no haba sido heredada por su hija.
Tampoco el sentimiento de simpata hacia los
dems est siempre extinguido. A menudo los
pacientes pueden simpatizar mucho con la situa-
cin a condicin de otros, especialmente en los
hospitales, donde la mayora se conocen unos a
otros bastante bien. Un hebefrnico, cuyo mismo
lenguaje era pura confusin, sostena la boquilla
en la boca de otro paciente, que sufra de atrofia
muscular y ya no poda sostener el cigarro entre
sus labios. Haca esto con una paciencia y una
infatigabilidad de la que ninguna persona normal
sera capaz. Sucede en ocasiones que tales sama-
ritanos esquizofrnicos consiguen dar alimento a
un paciente resistente, a quien ninguna otra per-
sona poda alimentar.
Pocos pacientes muestran inclinacin al hu-
morismo; podra decirse que son ms propen-
sos a producir ellos mismos algn rasgo de hu-
morismo que a apreciar los de los dems; no
obstante, las bromas groseras son a menudo
apreciadas en cierta medida.
Es verdaderamcnte notable cun pronto se
embotan los sentimientos que regulan el intercam-
bio social entre las personas. El paciente casi no
ve diferencia entre dirigirse a alguna persona con
autoridad o a alguna de posicin ms humilde, a un
hombre o a una mujer. Con frecuencia no queda
la menor huella de modestia, aun en pacientes
que en otros aspectos no estn muy afectados.
Confiesan o relatan toda clase de fechoras, que
ellos mismos roconocen como tales. Hablan de
sus experiencias sexuales en los trminos ms
bajos. Se masturban abiertamente. Un paciente,
un inteligente estudiante que concurra a la es-
cuela superior, Ie escribe a su madre lo siguien-
te: Querida madre, ven a verme tan pronto
como sea posible. Debo saber qu edad tenas
la no- che en que me engendr mi padre.
Vemos que el carcter del esquizofrnico es
tan variado como el de la persona normal. No
obstante, la indiferencia, la tendencia al aparta-
miento, la inaccesibilidad a las influencias, los ca-
prichos y la irritabilidad, todas estas peculiarida-
des son caractersticas recurrentes que indudable-
mente dotan a todos los casos avanzados de una
apariencia externa comn. Pese a todas las difi-
cultades, algunos pueden conservar su carcter
agradable, e inclusive amable, hasta muy
avan- zado el curso de la enfermedad. Otros se
convier- ten en monstruos vengativos, crueles y
mendaces, inclinados a toda clase de excesos. La
enfermedad puede transformar a una persona
congnitamente mala en inofensiva por la prdida
de energa y ac- tividad, pero aparentemente no
puede mejorarla.
Los impulsos inferiores, y en relacin con ellos,
el nfasis emotivo en los procesos corporales, pa-
recen sufrir menos que los afectos superiores,
pero la diferencia no es suficiente como para per-
mitir la demostracin de tal relacin en todos los
casos. Kraepelin describe con cunta frecuencia
los pacientes reciben las visitas de sus
parientes sin una palabra de agradecimiento ni
signo algu- no de participacin emocional, pero
en cambio arrebatan sus bolsos y cestas para
buscar alimen- tos que devoran inmediatamente,
con voracidad y hasta la ltima migaja.
En contraste, hay muchos que parecen total-
mente impermeables al hambre, la sed, la falta de
sueo o los malos tratamientos de todo tipo. A
menudo una extrema acumulacin de excremen-
tos en el recto o la vejiga, o bien posiciones inc-
modas, no son acompaadas por sentimientos
desagradables. Ni siquiera las estimulaciones acs-
ticas ms fuertes y agudas, ni el efecto de una Iuz
cegadara, parecen perturbarlos. He visto a
muchos
pacientes mirar continuamente al sol deslum-
brante con aparente placer. Por qu no se des-
truyen sus retinas, no lo s. No he observado
pupilas especialmente pequeas en ninguno de
estos pacientes; sin embargo, no pude exami-
narlos en momentos crticos.
Los pacientes esquizofrnicos reaccionan de
maneras diferentes ante sus trastornos afectivos.
La mayora no es conciente de ellos, y considera
su reaccin como normal. Los ms inteligentes,
empero, pueden razonar acerca de ellos con gran
correccin. Al principio perciben la variedad emo-
cional como algo penoso, de modo que con faci-
lidad se los puede confundir con melanclicos.
Uno de nuestros catatnicos se consideraba
insensibilizado; uno de los pacientes de Jung no
poda rezar ms debido al endurecimiento de sus
sentimientos. Ms tarde, tienden a desplazar los
cambios que se han efectuado en ellos mismos al
mundo exterior, que debido a tales cambios afec-
tivos se convierte en algo vaco, huero, extrao.
A menudo el elemento de extraeza tiene un
matiz de pavoroso y hostil.
c) Ambivalencia
La tendencia de la psique esquizofrnica a
otorgar a los psiquismos ms diversos un ndice
positivo y otro negativo al mismo tiempo, no
siempre es muy explcita. No obstante, luego de
una observacin lo suficientemente larga, siempre
se la encontrar presente, inclusive en los casos
leves. Es una consecuencia tan inmediata de los
trastornos esquizofrnicos de la asociacin, que su
completa ausencia parece ser altamente improba-
ble. Es por esa razn que la incluimos entre los
sntomas fundamentales.
El mismo concepto puede estar acompaado
simultneamente por sentimientos agradables y
desagradables (ambivalencia afectiva): el esposo
ama y odia a su mujer. Sus alucinaciones revelan a
la madre la deseada muerte del hijo a manos del
esposo no querido. Estalla en interminables sollo-
zos y lamentos. Sufre la ms intensa ansiedad por-
que cree que van a pegarle un tiro, y sin embargo
pide constantemente a la asistente que lo haga. Pre-
tende que afuera de su habitacin hay un hombre
negro. Entonces cae en una espantosa confusin
de lacrimosos pedidos, quejas y violencia, ro-
gando que se la retenga en el hospital y se le
permita reunirse con el hombre negro. Dice: T,
demonio, t, ngel, t, demonio, t, ngel (se
refiere aqu a su amante).
En la ambivalencia de la voluntad (Ambi-
Tendenz), el paciente quiere y no quiere co-
mer. Comienza a llevar la cuchara a su boca do-
cenas de veces, pero nunca completa el acto, o
hace algn movimiento intil. Clama que se lo
deje en libertad y luego se resiste con abundan-
tes denuestos cuando se le informa que ser dado
de baja de la institucin. Solicita trabajo, pero se
pone furioso cuando se le da algo para hacer, y
no puede decidirse a ejecutar su tarea. Un pa-
ciente, durante uno de los primeros ataques de
su enfermedad, tena fuertes remordimientos de
conciencia porque, en su juventud, haba incurri-
do en fellatio con un muchachito. Sin embargo,
en los aos posteriores, intenta persistentemente
y con cruda violencia cometer el mismo hecho
con otros pacientes. Las voces le indican que
se ahogue, e inmediatamente, para su sorpresa,
lo regaan con desprecio por querer ahogarse.
Se trata de ambivalencia intelectual cuando
un paciente dice sin transicin: Soy el Dr. H.; no
soy el Dr. H.; a bien, Soy un ser humano como
usted, porque no soy un ser humano
(Foersterling). Con mucha frecuencia
escuchamos tales afirma- ciones, y muy a
menudo sin que se les d a las mismas palabras,
en la segunda frase, un significado distinto del
que tienen en la primera. (Posible- mente sea
este tipo de oscuridad intelectual la que
presentaba el paciente de Foersterling).
Un catatnico con educacin filosfica hizo la
siguiente observacin: Cuando uno expresa un
pensamiento, siempre ve el pensamiento
opuesto. Esto se intensifica, y se vuelve tan
rpi- do que uno no sabe realmente cul fue el
prime- ro. Un paciente menos sofisticado, a
quien Ie hice notar que en respuesta a una
carta muy cordial de su esposa l haba escrito
una carta de adis, dijo: Hubiera podido
perfectamente es- cribir otra carta; decir buen
da o decir adis (good day..., good bye); es
lo mismo.
Puede demostrarse fcilmente que los pa-
cientes no notan las contradicciones cuando to-
man sus respuestas negativas por positivas. Le
pregunt a un paciente: Escucha voces? Lo neg
rotundamente. Yo continu: Qu Ie dicen esas
voces? Oh, toda clase de cosas. Puede inclusi-
ve ofrecer un ejemplo de lo que Ie dicen. Ms a
menudo se hace evidente en el lenguaje y com-
portamiento de los pacientes que piensan simul-
tneamente una cosa y su inversa, aunque no siem-
pre aparece con tal claridad como en esta propo-
sicin: Ella no tena pauelo; lo estrangul con
su pauelo. A la misma categora pertenece la
expresin de una idea por su opuesta: un pa-
ciente se queja de que se le ha quitado la llave
maestra de las salas, mientras que realmente quiere
que se le d la llave. En su lengua especial de
Schreber, recompensa significa castigo, y ve-
neno significa alimento, etc.
Las tres formas de la ambivalencia no se
distinguen fcilmente entre s como lo ilustran
estos ejemplos. La afectividad y la voluntad son
slo distintas facetas de una misma funcin; aun
las contradicciones intelectuales, a menudo no
pueden separarse de las afectivas. Una mezcla
de megalomana con delirios de persecucin e
inferioridad puede derivar de deseos y temo-
res, o de la afirmacin y negacin de la propia
estatura. El paciente es especialmente podero-
so, y al mismo tiempo impotente; la persona
amada o protectora se convierte fcilmente en
perseguidora sin abandonar su papel anterior.
Es ms excepcional que el enemigo se convier-
ta en amigo y aliado. Un paciente paranoide
catlico, se uni a la secta de los Viejos Catli-
cos. Pretenda ser perseguido por el Papa, quien
no obstante le deseaba regalar millones de d-
lares. De un modo semejante, muchos pacien-
tes se quejan acerca de persecuciones, pero creen
realmente que ellas contribuyen a su educacin, a
su progreso, y son un paso preliminar para su
exaltacin a un rango o posicin social superiores.
Los siguientes ejemplos muestran una am-
bivalencia mixta, en una forma algo diferente.
Una paciente alaba y critica a su esposo, sus
posesiones y riquezas, y dice muchas otras co-
sas de una manera negativa y positiva a la vez.
Es enteramente imposible decir en qu sentido
las entiende realmente. Un hebefrnico explica
en tono de enojo, y con marcada emocin, que
el tiempo que pas en el hospital no fue muy
largo, sino ms bien demasiado breve. En esto
tampoco se equivoca, pues poco antes haba
asociado tiempo a la palabra largo. Es muy
conocido que pacientes que creen que el m-
dico los est envenenando siguen aferrndose
a I, y que aqullos que se muestran muy hos-
tiles tanto hacia los mdicos como hacia los
asistentes, repentinamente, casi inmediatamente
despus de sus denuestos, vuelcan sus corazo-
nes agradecidos con la mayor efusividad.
La ambivalencia manifiesta todas las grada-
ciones hasta llegar al negativismo, particularmente
en la forma de Ambitendenz. Veremos ms
ade- lante que esto tiene importancia en la
estructura de las ideas delirantes.
2. Las funciones simples intactas
En contraste con las psicosis orgnicas, com-
probamos en la esquizofrenia, al menos con
nues- tros mtodos de investigacin actuales, que
la sen- sacin, la memoria, la conciencia y la
movilidad no estn afectadas directamente. Un
proceso pa- tolgico muy avanzado puede
quizs alterar in- clusive esas funciones; pero en
los pacientes en quienes aparecen tales
perturbaciones no pode- mos distinguirlas de
las alteraciones secundarias que a veces se
presentan. Las anomalas que veri- ficamos en
esas esferas son todas secundarias, y por ello,
fenmenos meramente accidentales. Aun- que a
veces pueden dominar todo el cuadro cl- nico
(como, por ejemplo, las alucinaciones), de-
bemos clasificarlos como sntomas accesorios.
B. Las funciones compuestas
Las funciones complejas que resultan de las
operaciones coordinadas de las funciones discuti-
das anteriormente, tales como la atencin, la inte-
ligencia, la voluntad y la accin, estn perturba-
das, por supuesto, en la medida en que lo estn
las funciones elementales (simples) de las que
dependen. Slo debemos considerar aqu a la aso-
ciacin y la afectividad. Sin embargo, la esquizo-
frenia se caracteriza por una peculiar alteracin
de la relacin entre la vida interior del paciente y
el mundo exterior. La vida interior asume una
preponderancia patolgica (autismo).
a) Relacin con la realidad: Autismo pedir un vaso de vino. Durante aos una mujer
quiere divorciarse de su esposo. Cuando a la
Los esquizofrnicos ms graves, que no tie- nen larga obtiene el divorcio, se niega a creerlo, y se
ms contacto con el mundo externo, viven en un pone furiosa si no se dirigen a ella con el
mundo propio. Se han encerrado en sus de- nombre de casada. Muchos pacientes se
seos y anhelos (que consideran cumplidos), o se consumen de ansie- dad por su muerte
ocupan de las vicisitudes y tribulaciones de sus inminente, pero no toman la menor precaucin
ideas persecutorias; se han apartado en todo lo para su autoconservacin y quedan totalmente
posible de todo contacto con el mundo exterior. imperturbables frente a un peligro real contra
A este desapego de la realidad, junto con la su vida.
predominancia, relativa y absoluta, de la vida in- No siempre se percibe al autismo con la
terior, lo denominamos autismo19. primera observacin. Inicialmente, la conducta
En los casos menos graves, la importancia a- de muchos pacientes no exhibe nada notable.
fectiva y lgica de la realidad est solo algo de- Slo en una observacin prolongada se comprue-
teriorada. Los pacientes son todava capaces de ba en qu medida buscan siempre su propia sen-
desenvolverse en el mundo externo, pero ni la da, y cun poco permiten a su medio ambiente
evidencia ni la lgica tienen influencia alguna so- influirlos. Aun los pacientes crnicos graves man-
bre sus esperanzas e ideas delirantes. Lo que est tienen un buen contacto con su contorno
en contradiccin con sus complejos, simplemente respecto a cuestiones indiferentes, de todos los
no existe para su pensamiento o sus sentimientos. das. Con- versan, participan en los juegos,
Los anhelos y deseos de muchos pacientes buscan estmulo, pero son siempre selectivos. Se
giran en torno a su liberacin del hospital. Sin guardan sus com- plejos para s mismos, no
embargo, permanecen indiferentes cuando ella se dicen nunca una sola palabra acerca de ellos y
produce realmente. Uno de nuestros pacientes, que no quieren que se los toque de ningn modo
tena un marcado complejo acerca de los nios, desde el exterior.
hizo un intento de asesinar a su esposa porque As se hace comprensible la indiferencia de
sta slo Ie haba dado cuatro en diez aos. Sin los pacientes respecto a lo que podra conside-
embargo se muestra totalmente indiferente res- rarse sus ms caros intereses. Otros casos tienen
pecto de los mismos nios. Otros pacientes estn mucha mayor importancia para ellos. Ya no
enamorados de alguien. Si esa persona est pre- reac- cionan ante las influencias del exterior.
sente, no les causa impresin alguna; si se mue- Parecen estar atontados aunque ninguna otra
re, no les importa. Un paciente pide constante- perturba- cin inhiba su voluntad o sus
mente que se Ie d la llave de la puerta de la acciones. El mun- do externo debe parecerles a
sala. Cuando finalmente se le entrega, no sabe menudo muy hos- til, puesto que tiende a
qu hacer con ella y la devuelve casi en seguida. molestarlos en sus fan- tasas. No obstante,
Cada da intenta abrir la puerta mil veces. Si se la hay tambin casos en que el aislamiento del
deja sin cerrar, se turba y no sabe qu hacer. En mundo exterior es causado por razones
cada una de las visitas del mdico lo persigue distintas. Particularmente en el co- mienzo de
continuamente con las palabras: Por favor, doc- la enfermedad, estos pacientes re- huyen
tor! Al preguntrsele qu desea, manifiesta sor- concientemente todo contacto con la rea- lidad
presa y no tiene nada que decir. Una paciente debido a que sus emociones son tan fuer- tes
pidi ver al mdico. Cuando se la cit para la que deben evitar todo lo que pueda
entrevista, pudo al menos, despus de algunos suscitarlas. La apata frente al mundo externo es
minutos de perplejidad, hacer conocer sus de- entonces secundaria, y brota de una sensibili-
seos sealando el anillo matrimonial de aqul. dad hipertrofiada.
Durante semanas, una madre apela a todos los Muchos pacientes manifiestan tambin el au-
medios que hay a su disposicin para ver a su tismo exterior. (Naturalmente, por lo general esto
hijo. Cuando se Ie concede el permiso, prefiere no es intencional.) No slo no se interesan por
nada de lo que los rodea, sino que se sientan con
el rostro continuamente desviado, mirando hacia
una pared desprovista de adornos; o aslan
sus
conductos sensoriales tapndose con la pollera o con
la ropa de cama. En realidad, anteriormente, cuando
en general se abandonaba a los pacientes a su propia
iniciativa, se los encontraba a menudo en posiciones
encorvadas o agachadas, indicando que intentaban
restringir todo lo posible el rea sensorial de su piel.
La realidad del mundo autista puede tambin
parecer ms vlida que la del mundo real; enton-
ces los pacientes toman a su mundo fantstico
por real, y a la realidad por una ilusin. Ya no
creen en la evidencia de sus propios sentidos.
Schreber describi a sus asistentes como indivi-
duos milagrosos, cambiantes. El paciente se pue-
de dar cuenta muy bien de que otras personas
juzgan las cosas de un modo diferente. Tambin
sabe que l mismo las ve en esa forma, pero
para l no es real. Dicen que usted es el doctor,
pero yo no lo s. O bien pero usted es en
realidad el ministro N.. La realidad es transfor-
mada en una medida considerable por las ilusio-
nes, y en gran parte reemplazada por alucina-
ciones (estados crepusculares, Dmmerzustnde).
En los estados alucinatorios habituales, se atri-
buye una mayor validez, por lo general, a las ilu-
siones; no obstante, los pacientes siguen actuan-
do y orientndose de acuerdo con la realidad.
Muchos de ellos, empero, ya no actan de ningn
modo, ni siquiera de acuerdo con su pensamiento
autista. Esto puede suceder en el estado de estu-
por, o bien el mismo autismo puede llegar a tan
alto grado de intensidad que las acciones de los
pacientes pierden toda relacin con la realidad
excluida. La persona enferma se ocupa del mun-
do real tan poco como la persona normal de sus
sueos. Con frecuencia se presentan simultnea-
mente ambos trastornos, la inmovilidad del estu-
por y la exclusin de la realidad.
b) Atencin
En cuanto fenmeno parcial de la afectividad
(74), la atencin se ve afectada junto con ella por
la deterioracin. En la medida en que existe inte-
rs en los casos leves esto sucede ante la mayo-
ra de los hechos, en las casos graves por lo me-
nos en la actividad teida emocionalmente (por
ejemplo, en la elaboracin de planes para la
fuga) la atencin parece ser normal, al menos
segn nuestros actuales mtodos de investigacion.
En cambio, donde falta la disposicin afectiva,
tambin estar ausente el impulso a seguir los
procesos externos e internos, a dirigir la marcha
de las sensaciones y los pensamientos; esto es,
no habr una atencin activa.
c) Voluntad
La voluntad, en cuanto resultante de los di-
versos procesos afectivos y asociativos es altera-
da por supuesto de varios modos, pero sobre
todo por la postracin emocional. Aun los casos
Ieves entran en colisin frecuentemente con su
ambiente, en razn de su abulia. Los pacientes
parecen ser perezosos y negligentes, porque ya
no se sienten impulsados a hacer nada, sea por
iniciativa propia o por indicacin de otros. Pue-
den pasar aos en la cama. En los casos
modera- dos, donde todava existen deseos y
anhelos, no se har nada dirigido a la
realizacin de tales de- seos. Sin embargo,
comprobamos tambin la for- ma opuesta de
debilidad volitiva, que consiste en la incapacidad
del paciente para resistir a los im- pulsos que
provienen desde su interior o desde el exterior.
Muchos de ellos Ilevan a la prctica
inmediatamente cualquier deseo, cualquier nocin
que atrae su fantasa. Algunos hacen esto porque
no consideran las posibles consecuencias; otros
las ven perfectamente pero no pueden resistir a
sus impulsos, o ellas los dejan indiferentes. En un
estado emocional son por lo tanto capaces de
cualquier cosa, aun de cometer graves crmenes.
Sin embargo, en ciertas circunstancias, pue-
de verse lo que podramos llamar hiperbulia. Hay
pacientes que ejecutan con la mayor energa lo
que se les ha metido en la cabeza, trtese de
algo razonable o absurdo. Pueden mostrarse
enteramente implacables aun hacia ellos mis-
mos, esforzarse al mximo, soportar dolores y
penalidades de toda clase, y no permitirn que
nada los distraiga de su propsito. En tales ca-
sos pueden manifestar una perseverancia que
puede durar aos, bajo ciertas condiciones.
Por otra parte, vemos a menudo la combina-
cin, que se encuentra con frecuencia en las per-
sonas normales, de debilidad de la voluntad con
terquedad, en la cual prevalece una u otra, segn
las circunstancias21 . En general, la mayora de con los trminos de demencia e imbecilidad,
los pacientes evidencian displicencia, volubili- que en la esquizofrenia. En esta enfermedad no
dad y vacilacin. Hacen toda clase de promesas, vemos absolutamente nada de una prdida defi-
sin cumplir ninguna. Los pacientes hospitaliza- nida de las imgenes de la memoria, o de otros
dos, por ejemplo, pueden solicitar que se les trastornos de la memoria que pertenecen verda-
asigne una tarea, pero Iuego se muestran inca- deramente al concepto de demencia. As, algunos
paces de llevarla a cabo. Del mismo modo, habi- psiquiatras pueden sostener que ni siquiera los ms
tualmente no cumplen sus amenazas. graves esquizofrnicos son dementes; otros, en
En la esfera de la volicin, la obstruccin es su mayora autorizados franceses, encuentran ne-
particularmente notable. Con frecuencia un pacien- cesario separar de los otros tipos a este trastorno
te quiere realmente hacer algo, pero no lo puede intelectual con el trmino de seudodemencia.
realizar porque falla su aparato psicomotriz. Las La demencia, en el sentido de las psicosis
obstrucciones persistentes de la volicin constitu- orgnicas, es algo fundamentalmente diferente.
yen una forma de estupor catatnico. Bajo circuns- Igualmente distintas son las mltiples formas de
tancias diferentes, pueden darse actos compulsivos idiotez congnita, si bien los defectuosos logros
o automticos y las diversas formas de obediencia intelectuales en estos diversos tipos de perturba-
automtica. Estos asuntos sern tratados en el ca- cin pueden dar en ltima instancia un
ptulo sobre los sntomas catatnicos. resultado externamente similar, conduciendo a
reacciones inadecuadas ante el mundo exterior.
d) La persona En otras pa- labras, el concepto de demencia es
casi tan am- plio como el de enfermedad mental
La orientacin autopsquica es habitualmente muy en general, y contiene casi tantas subdivisiones
normal. Los pacientes saben quines son, en la como ste.
medida en que las ideas delirantes no falsifiquen la
personalidad. Pero el ego nunca est totalmente Actividad y comportamiento
intacto. Se manifiestan regularmente ciertas modifi-
caciones, especialmente la tendencia al desdobla- La franca conducta esquizofrnica se caracteriza
miento. Sin embargo, en los casos ms simples por la falta de inters, de iniciativa y de una
estas perturbaciones no son lo suficientemente evi- meta definida, por la adaptacin inadecuada al
dentes como para prestarse bien a la descripcin. medio ambiente, esto es, por la no
Por lo tanto, las describiremos con mayor detalle consideracin de muchos factores de la realidad,
al tratar los complejos de sntomas accesorios. por la confu- sin, y por repentinas fantasas y
peculiaridades.
e) Demencia esquizofrnica Los casos leves latentes viven en lo esencial
como las dems personas, y se los considera nor-
El trastorno esquizofrnico de la inteligencia est males. Lo notable en ellos es principalmente su
caracterizado con la mayor claridad por el sensibilidad, y ocasionalmente alguna peculiari-
estado de las asociaciones y de la afectividad. dad. Son capaces de trabajar tanto dentro como
Ninguna descripcin de los productos de estas fun- fuera del hospital, algunos con gran diligencia,
ciones puede hacer justicia a su infinita variedad. otros de una manera ms caprichosa e irregular.
Por lo tanto, slo podemos esperar ilustrar los ras- Actan en todas las profesiones ms simples, a
gos ms importantes que asume esta perturba- veces tam- bin en actividades artsticas o
cin, mediante ejemplos tomados al azar. Aqu acadmicas. A menu- do hacen las cosas bien, a
nos proponemos tratar solamente la verdadera veces muy bien. Sin em- bargo, esto ltimo se
demencia esquizofrnica, no los matices espe- encuentra slo en tareas cla- ramente definidas,
ciales que adquiere por los sntomas accesorios. como las de ayudantes de granja o doncellas de
En ninguna otra afeccin se designa ms inade- servicio. Con mucha mayor fre- cuencia ellos
cuadamente a la perturbacin de la inteligencia son diferentes. Son propensos a cambiar de
trabajo y ocupacin con frecuencia. Pueden
inclusive abandonar su trabajo sin esperar siquiera
que se les pague. Un joven escultor, que
se desempeaba bastante bien en su profesin,
estuvo vagando durante casi todo un ao con un
fongrafo. La mayora de estas personas limitan
sus contactos con el mundo externo en un grado
ms o menos importante; algunas lo hacen en ge-
neral, otras slo en determinados aspectos.
A veces los pacientes se apartan ms y ms de
lo normal en su comportamiento, y se vuel- ven
progresivamente ms extravagantes. Esto
puede llegar tan lejos que tres de nuestros pa-
cientes, de buenas famiIias, mientras todava eran
considerados normales, adquirieron el hbito de
envolver sus excrementos en pedazos de papel
y esconderlos luego en armarios. Uno de nues-
tros pacientes, que trabajaba bien en el hospi-
tal, iba a su casa de visita todas los domingos, y
all, entre las 13:45 y las 17:30, se sentaba en
una silla determinada mirando siempre hacia el
mismo rincn, sin decir una sola palabra a nin-
guna de las personas de la casa. Los casos ms
avanzados muestran el hbito de coleccionar toda
clase de objetos, tiles e intiles, con los cuales
llenan sus habitaciones hasta que apenas queda
espacio para moverse. Finalmente esta mana de
coleccionar se vuelve tan absurda que atestan
sus bolsillos con guijarros, pedazos de madera,
trapos y toda suerte de desperdicios. La tenden-
cia a la bufonera puede hacerse tambin tan
arrolladora, que produce una impresin exte-
rior de crnicas y montonas payasadas.
En ocasiones, pacientes que exhiben la con-
ducta ms incomprensible vuelven a parecer ms
o menos normales. Pueden volver a retomar sus
trabajos o cumplir sus perodos de servicio militar
muy satisfactoriamente. A la inversa, un sbito
estallido de excitacin, provocado o no, puede
trastornar un cuadro clnico hasta entonces sose-
gado. Un paciente mejorado quiso matar un gato,
pero su padre lo ret. De inmediato se excit
mucho, exclam Ahora todo ha terminado, se
zambull en el ro, volvi a nadar hasta la orilla,
y reinici el trabajo que estaba haciendo.
Captulo
II
LOS SNTOMAS
ACCESORIOS
No sucede con frecuencia que los sntomas
fundamentales se manifiesten tan marcadamente
como para ocasionar la internacin del paciente
en un hospital para enfermos mentales. Son pri-
mordialmente los fenmenos accesorios los que
hacen imposible su permanencia en su hogar, o
los que ponen de manifiesto la psicosis e indu-
cen a requerir el auxilio de la Psiquiatra. Estos
sntomas accesorios pueden presentarse durante
todo el curso de la enfermedad, o solamente
en perodos enteramente arbitrarios de ellas.
Son ellos los que proporcionan el sello exte-
rior al cuadro patolgico, de modo que antes
de Kraepelin se crea que se poda definir y
delim it a r e n fe rm ed a d es separ adas , ex -
clusivamente de acuerdo con estos sntomas y
sus agrupamientos.
Los mejor conocidos de ellos son las alucina-
ciones e ideas delirantes. Aparte de stos, las per-
turbaciones de la funcin de la memoria y los
cambios de la personalidad han recibido una aten-
cin relativamente mucho menor. El habla, la
escritura, y varias funciones fsicas, se alteran a
menudo de una manera irregular pero tpica. Si-
guiendo a Kahlbaum, se ha reunido a un grupo
especial de fenmenos bajo el nombre de snto-
mas catatnicos. Todos estos trastornos pueden
ser transitorios o de larga duracin. Adems de
ellos, empero, existen definidos complejos de sn-
tomas agudos que incluyen a los ya
mencionados y a otros fenmenos, y que han
producido la im- presin de ser psicosis agudas
independientes. Para nosotros, slo son
episodios o exacerba- ciones que se presentan
en el prolongado desa- rrollo de la
enfermedad.
a) Alucinaciones, ideas delirantes e ilusiones
En los esquizofrnicos hospitalizados son
principalmente las ideas delirantes, y en parti-
cular las alucinaciones, las que ocupan el pri-
mer plano del cuadro clnico1. Las quejas de los
pacientes, las peculiaridades de su conducta, su
agitacin y aislamiento, sus xtasis, desespe-
raciones y estallidos de clera, todos estos fen-
menos se relacionan habitualmente con las ideas
delirantes y alucinaciones, cuando no son sus
directas consecuencias.
Una caracterstica de las alucinaciones
esquizofrnicas es su preferencia por la esfera
auditiva y por la de las sensaciones corporales.
Casi todos los esquizofrnicos hospitalizados escu-
chan voces, ocasional o continuamente. Casi con
la misma frecuencia se presentan ideas delirantes
y alucinaciones relacionadas con los diferentes r-
ganos del cuerpo. Las alucinaciones tctiles son
relativamente raras, aunque eventualmente los pa-
cientes se quejan de sentir sobre su piel animales,
especialmente vboras. Pueden tener un elemento
tctil las alucinaciones de ser maltratados, golpea-
dos, quemados, o de que pasan por sus cuerpos
corrientes elctricas. Si tenemos en cuenta el n-
mero de pacientes que se quejan de ellas, parece-
ra que las alucinaciones del olfato y del gusto son
la tercera clase por su importancia. Las alucinaciones
e ilusiones visuales no son frecuentes en los pa-
cientes lcidos, pero aparecen en los estados de
obnubilacin y de excitacin alucinatoria aguda. En
lo que respecta a los otros sentidos, las ilusiones
ocupan un lugar decididamente secundario en re-
lacin con las alucinaciones. En lo que atae al
gusto, es muy difcil estimar si se trata de ilusio-
nes o de alucinaciones, dado que se producen en
su mayora mientras se est comiendo. En el pre-
sente estado de nuestro conocimiento carece asi-
mismo de importancia decidir, si las comunes malas
interpretaciones de los sentidos kinestsicos de-
ben ser consideradas ilusiones o alucinaciones.
El contenido de las alucinaciones esquizo-
frnicas puede ser provisto por cualquiera de las
cosas que percibe la persona normal, y a esto
debe aadirse todas las sensaciones que es ca-
paz de inventar la psique enferma.
Los pacientes escuchan soplidos, crujidos,
zumbidos, ruidos de matracas, tiros, truenos, m-
sica, gritos, risas, susurros, charlas. Pueden ver
objetos individuales, paisajes, animales, seres hu-
manos, y toda otra figura posible. Huelen y gustan
cosas agradables y desagradables, todo lo que
puede afectar a estos sentidos. Sienten cosas,
animales y personas, gotas de lluvia, fuego y
palos. Experimentan todas las torturas, as como
todas las sensaciones placenteras que los rga-
nos sensoriales pueden transmitir.
En realidad, sin embargo, la mayor parte de
las alucinaciones que podemos observar se limita a
una seleccin muy reducida. Es muy excepcio-
nal que en sus alucinaciones un esquizofrnico
escuche todo un sermn o un drama, o que
encuen- tre en su caf un pedazo de pan, o que
vea pai- sajes comunes, cotidianos. Rara vez
escuchan m- sica2. Tampoco figuran con
frecuencia en las alu- cinaciones de nuestros
pacientes hechos muy co- munes o muy
complicados. Los complicados no se presentan
porque muy pocos de los pacientes son capaces
de grandes logros intelectuales, dado que la
peculiar condicin de sus procesos aso-
ciativos restringe sus aptitudes. Los sucesos sen-
cillos de todos los das no son alucinados por-
que no tienen gran significacin para la psique
alucinada, que otorga realidad principalmente a
imgenes con fuerte carga afectiva.
Lo habitual es que las voces amenacen, in-
sulten, critiquen y consuelen en frases breves o
palabras bruscas; que se presenten en las alucina-
ciones el perseguidor, figuras celestiales, ciertas
especies de animales, fuego, agua, o alguna si-
tuacin deseada o esperada; que se vea el para-
so, el infierno, un castillo, la cueva de un saltea-
dor; que se guste en la comida a la ambrosa,
algn veneno frecuentemente mencionado o al-
guna sustancia vil; que rodee al paciente un
vapor ponzooso o algn maravilloso perfume.
Experimentan Ias pasiones del amor y todos los
tipos de tortura que puedan afectar por medios
fsicos a sus cuerpos maltratados.
Es de este modo como expresan siempre los
mismos deseos, temores y esperanzas. El
ambicioso escucha que se le va a ofrecer poder
y dinero, pero ciertos signos le revelan tambin
las maniobras de sus enemigos. El paciente in-
ternado oye voces que le prometen una inmi-
nente liberacin, y otras que describen a su en-
carcelamiento como eterno.
Las alucinaciones de los sentidos individua-
les manifiestan muchas peculiaridades interesan-
tes. Las alucinaciones auditivas elementales son
relativamente raras. Sin embargo, tambin ellas
tienen relacin con el paciente; los ruidos
crujientes significan peligro, los tiros se efectan
para su salvacin o su perjuicio. Hay algunos
casos, no obstante, en que tales cosas no tienen
ms significacin que el zumbido de los odos
para una persona normal. Es dudoso, empero,
que esos fenmenos merezcan realmente el nom-
bre de alucinaciones.
La alucinacin auditiva ms comn es la del
habla. Las voces de nuestros pacientes formu-
lan todos sus impulsos y temores, y su relacin
alterada con el mundo exterior. Las voces son
el medio por el cual el megalmano realiza sus
deseos, el que tiene preocupaciones religiosas
consigue comunicarse con Dios y los ngeles; el
deprimido es amenazado con todo tipo de cats-
trofes, y el perseguido es insultado noche y da.
Para el paciente y para su asistente, las voces se
convierten, sobre todo, en representantes de los
poderes patolgicos y hostiles. No slo hablan al
paciente, sino que hacen pasar electricidad por
su cuerpo, lo golpean, lo paralizan, lo despojan
de sus pensamientos. A menudo se les concede
existencia propia, sea en cuanto personas o en
otras formas extraas. Por ejemplo, un paciente
pretende que en cada una de sus orejas se ha
posado una voz. Una de ellas es un poco ms
grande que la otra, pero ambas tienen el tama-
o aproximado de una nuez, y no consisten de
otra cosa que de una horrible boca.
Las amenazas y los insultos son el contenido
principal y ms comn de estas voces. Da y intencin an antes de que el paciente se haya
noche surgen de todas partes, de las paredes,
desde abajo y desde arriba, del stano y de la
azotea, del cielo y del infierno, desde cerca y de
lejos. Los pacientes tambin pueden escuchar la
llegada de sus parientes y liberadores, y cmo
los mdicos les impiden la entrada, o los toman
prisioneros y los torturan. Mientras el paciente
come, oye una voz que le dice: Cada bocado es
robado. Si deja caer algo, oye: Si por lo menos
se te hubieran cortado los pies.
Las voces son contradictorias muy a menudo.
Pueden oponerse al paciente (cuando ste piensa
en Dios, ellas niegan su existencia) y luego se
contradicen. (Un paciente tiene un absceso; es-
cucha voces que dicen: Envenenamiento de la
sangre, y luego Una buena mejora. Durante maana sern destruidos por una gran catstrofe
la menstruacin, una solterona de edad madura
escucha: El perodo, pero ya debiera haber un
cambio!, y luego: Cambio primaveral.) A
menudo diferentes voces asumen los papeles
de afirmacin y negacin. La voz de su hija le dice
a un paciente: Lo estn por quemar vivo, mien-
tras que la de su madre dice: No lo van a que-
mar. Aparte de sus perseguidores, los pacientes
suelen escuchar a algn protector. Otras veces la
misma voz se divertir conduciendo al paciente a
una completa desesperacin al aprobar sus in-
tenciones, o indicarle que compre alguna cosa, y
luego regaarlo por hacer eso. Las voces le
orde- nan ir a baarse, y luego se burlan de I por
haber obedecido. Los asistentes, los doctores,
los poli- cas, las voces, en general, gustan de
criticar sus pensamientos, su comportamiento y
sus acciones. Mientras se arregla durante la
maana, una pa- ciente escucha: Ahora se est
peinando, Ahora se viste; a veces en tono de
reproche, a veces despectivamente, o con
comentarios crticos.
La voz puede asimismo prohibir al paciente que
haga precisarnente lo que estaba pensando hacer. A
veces, las voces alucinatorias critican
correctamente sus pensamientos delirantes y sus
impulsos patol- gicos. Para este tipo de voces el
paciente encuentra trminos especiales, tales
como voces de la con- ciencia o demonio
regan, para indicar su as- pecto negativo. Las
voces de la conciencia pueden criticar una
dado cuenta de ella. Un paranoide inteli- gente
que provena del cantn suizo de Thurgau,
abrigaba sentimientos hostiles hacia su asistente per-
sonal. Encontrndose este ltimo en la habitacin,
la voz le dijo al paciente con tono de reproche:
Eso es, un hombre de Thurgau golpea a un
asis- tente privado perfectamente decente!.
Las percepciones tambin pueden transfor-
marse en voces sin que el paciente se d cuenta
de ello. En tal caso las voces se vuelven pro-
fticas: un paciente escucha Ahora alguien est
bajando del saln con un balde de agua, luego
la puerta se abre y se cumple la profeca. Otras
profecas no son ms que los propios deseos y
temores del paciente: la voz de Dios le dice que
el hospital y todos los mdicos, y que l mismo
ser elevado a un alto rango.
A veces las voces se limitan a enunciar lo que el
paciente hace y piensa, de modo anlogo al sn-
toma llamado nombrar. En ste, la idea de un
obje- to percibido es convertida en palabras-accin;
aqu, en representaciones acsticas. Tambin vemos
que un paciente mira una ilustracin y escucha a
la voz diciendo: Esta es una ceremonia nupcial.
Las vo- ces nombran literalmente al objeto visto.
Con frecuencia comprobamos en la demen- cia
precoz el fenmeno de que los pensamien- tos
del paciente se hacen audibles. (Es errneo
algunas veces Ilamar a esto doble pensamien-
to.) Los pacientes escuchan sus propios pensa-
mientos expresados en un suave susurro o en un
tono intolerablement e fuerte. Las lineas
teIefnicas recogen todos mis pensamientos. Las
ilusiones pueden formular tambin un pen-
samiento momentneo. Todo lo que pienso, las
campanas lo repican, las ruedas lo rechinan, los
perros lo ladran, los pjaros lo cantan; tal cosa
nunca ha sucedido antes en este mundo. Cuan-
do un paciente habla, puede producirse un eco
alucinatorio: Cuando digo algo, me parece es-
cucharlo repetido en la distancia (666, pg. 260).
Cuando dejo de hablar, las voces repiten Io que
acabo de decir. Este fenmeno aparece con espe-
cial frecuencia, aunque no exclusivamente, cuan-
do los pacientes leen o escriben.
Por lo general, otras alucinaciones se mezclan
con este eco de los pensamientos. Un pacien-
te hebefrnico se queja de que todo lo que dice
es repetido a medida que lo va diciendo; una
vieja hace comentarios; un hombre lee en voz
alta lo que el paciente escribe; otro discute acer-
ca de l con una mujer.
Las voces pueden tambin dar informacin
respecto a ellas mismas. Dicen quines son, qu
aspecto tienen, dnde estn, etc., pero esto no
sucede con frecuencia. Habitualmente los pacien-
tes conocen ya todo eso, o no parecen interesarse
mucho por averiguarlo. Uno de nuestros pacien-
tes escuch primero la voz, y luego se le dijo de
quin provena.
La propia confusin del paciente se expresa
a menudo en las voces. A veces hablan al mismo
tiempo varias voces, de modo que el paciente no
puede comprender lo que dicen. Con bastante
frecuencia lo que dicen es una mezcla tal que el
paciente no puede entenderlo. Frecuentemente
oye proposiciones confusas o incomprerisibles.
Por lo general, sin embargo, los pacientes es-
cuchan frases breves o palabras aisladas, que no
siempre tienen sentido. Es el paciente el que suele
atribuir algn significacio a las palabras o fra-
ses. Salvo como una complicacin alcohlica,
los pacientes oyen rara vez discursos coherentes o
largos. Mucho ms frecuentes son los dilogos
sea con Dios, con un protector o un perseguidor.
A menudo las voces muestran alguna peculiari-
dad especial. Hablan extraordinariamente des-
pacio, rtmicamente, mtricamente, o rimando; o
bien en lenguas extranjeras, etc.
Adems de ser localizadas cerca o lejos, tam-
bin se localiza a las voces dentro del cuerpo,
en general por razones obvias. La madre habla
en el corazn o en los odos del paciente; las
voces fa- miliares se localizan preferentemente
en el cora- zn o en el pecho. Muchas veces,
sin embargo, puede ser todo el cuerpo el que
habla, diciendo: T, bellaco, T, ramera. Un
plipo puede dar ocasin a que se localicen las
voces en la nariz. Un trastorno intestinal las
relaciona con el abdomen; una respiracin
pesada o eructos establecen una vinculacin con
los rganos correspondienies. En los casos de
complejos sexuales, el pene, la orina dentro de la
vejiga, o la nariz, profieren palabras obscenas.
Una paciente grvida, real o imaginaria- mente,
oir a su hijo hablarle desde sus entraas. Uno
de nuestros pacientes tena en su mano iz-
quierda (con la cual se masturbaba) una
muchacha que le hablaba cuando se llevaba la
mano al odo.
No siempre se puede descubrir el funda-
mento de la localizacin. As sucede cuando el
paciente slo oye hablar a su pierna, o cuando
las voces vienen de diversos lugares debajo de
la piel, y gritan constantemente: No me dejes
salir, No cortes ah para abrir. Debe ser una
sensacin extraordinaria la que induce al paciente
a hacer esta descripcin: Particularmente la ltima
palabra dio vueltas en torno a mi cabeza, por de-
cirlo as, durante varios minutos (Kraepelin). O
bien Escucho muchas voces, y de tal modo
que parece que Iloviera dentro mo, o Las
voces del corazn han crecido en mi cuerpo en
forma de anillo. Una paciente descubre una
cierta categora de sus voces como si una
chocara contra un soni- do, o recibiera un golpe
en los nervios. Otra cla- se de voz,
amonestadora, es descrita como parti-
cularmente aviesa, pero no rugiente, y hace apa-
recer en la cara de uno un dibujo de lneas ne-
gras; esto es, lneas negras como decoraciones.
Ocasionalmente, no se localiza a las voces
en el cuerpo sino en la ropa. Una de nuestras
hebefrnicas se estaba sacudiendo continuamente
de su falda pequeos trasgos. En otra paciente,
las voces parecan encontrarse de travs sobre
sus hombros. Tambin los objetos inanimados
pueden hablar. As lo hace la limonada; y el pa-
ciente escucha su nombre pronunciado desde un
vaso de leche. Los muebles Ie hablan. Qu poco
difieren las alucinaciones de las ilusiones, lo ilustra
el hecho que cuando hay silencio, los pacientes
escuchan voces que provienen de cualquier rin-
cn extrao pero cuando se producen ruidos rea-
les, localizan de inmediato su fuente.
Magnan encontr que, cuando se distingue
entre voces buenas y malas, las primeras vienen
de arriba y las segundas de abajo. Esta constela-
cin no es de ningn modo rara, y corresponde a
nuestros conceptos religiosos. Sin embargo, no
podemos establecerla como regla, porque hay
demasiadas excepciones. El mismo significado
puede atribuirse a lo que nos dijo un paciente:
que en las salas silenciosas escucha las voces como
viniendo desde arriba, y en las salas ruidosas las
oye proviniendo de abajo. l teme particularmen-
te a las voces que vienen de abajo.
Con frecuencia, los otros sectores que se re-
lacionan con el paciente se dividen segn los
dos lados del cuerpo del paciente. En particu-
lar, las alucinaciones auditivas son agradables
en un odo y desagradables en el otro. Sin em-
bargo, no siempre pude descubrir una prefe-
rencia definida de las buenas voces por el lado
derecho, como la establecen algunos autores.
No obstante uno de nuestros pacientes hablaba
,
simblicamente del Espiritu Santo, en su oreja
derecha, y de la serpiente, en la izquierda.
A veces, las voces se localizan de un solo lado.
A menudo, pero no siempre, este fenme- no se
origina en una condicin patolgica del odo,
de modo que puede tratarse de una inter-
pretacin ilusoria de un zumbido interno.
Las alucinaciones de las sensaciones corpo-
rales presentan una multitud tan caleidoscpica,
que ninguna descripcin podra hacerle justicia.
Cualquier rgano puede ser la sede del dolor ms
intenso. El cuero cabelludo puede volverse tan
sensible que el menor roce del cabello produ- ce
un terrible dolor3. Todos los huesos del cuer- po
pueden doler. Los pacientes sienten que los
golpean o los queman; los atraviesan con agujas
al rojo vivo, con puales o con lanzas; les retuer-
cen los brazos; les doblan hacia atrs la cabeza;
les achican las piernas; les arrancan los ojos, de
modo que al mirarse en el espejo les parece
tenerlos totalmente fuera de sus rbitas; les pren-
san la cabeza; sus cuerpos se han vuelto como
acordeones, se los estiran y luego vuelven a com-
primirlos. Tienen hielo dentro de la cabeza; se
los ha puesto dentro de una heladera. Sienten
dentro de su cuerpo aceite hirviendo; sienten
guijarros en toda su piel. Sus ojos y sus
cerebros llamean. Les estn dando tirones,
como cuando se arrancan las crines de un
colchn. Una bala gira en espiral dentro de su
crneo, desde la base hasta la parte superior.
Sienten en el est- mago una sensacin como
si no retuvieran el alimento: se sienten
hinchados. Se les estiran los pulmones, como si
se estuviera introduciendo a un hombre
corpulento a travs del abdomen, desde los
genitales hacia el pecho. Sienten la- tidos de
corazn en el ombligo. Los latidos del corazn
son lentos a veces, y otras veces se
aceIeran. Su respiracin es estorbada, se les
extrae o bloquea la orina. Cualquier rgano pue-
de ser quitado, cortado, despedazado, inverti-
do. Un testculo se hincha. Se les aprieta los
nervios, los msculos o diversos rganos.
Tambin aparecen en gran nmero sensacio-
nes desconocidas para la persona normal.
Cuando alguien es amable con uno de nuestros
paranoi- des, ste se siente tocado
delicadamente. Si al- guien es perverso con l,
siente que lo golpean. No lo siente en su piel,
sino ms bien en su cabe- za; luega se difunde
por todo el cuerpo, alterando la posicin del
paciente.
Las ilusiones y alucinaciones de los sentidos
kinestsicos y de los rganos vestibulares estn
generalmente en un segundo plano del cuadro
clnico. Sin embargo, los pacientes pueden creer
firmemente que estn ejecutando determinadas
acciones, cuando en realidad yacen quietos en la
cama o se apoyan inmviles contra la pared.
Evidentemente, en tal caso esos rganos deben
participar en la actividad alucinatoria. En los
esta- dos de ensueo observamos que los
pacientes hacen movimientos sin coordinacin,
casi como epilpticos, mientras ellos mismos
creen estar lu- chando para defender sus vidas o
tomando parte
en alguna escena amorosa. En ciertas condiciones,
creen que se los traslada de un lugar a otro; que se
los arroja al aire o que estn parados sobre la cabe-
za. Puede suceder tambin que los pacientes crean
que uno de sus miembros se mueve, mientras que
nada de eso se observa objetivamente. Un paranoi-
de siente que se mueven su cabeza y sus hombros,
pero piensa que pertenecen a una persona aluci-
nada. De un modo semejante, un paciente dice
(526): Cuando las voces mueven sus lenguas, lo
siento en mi propia boca. Ms raramente el pa-
ciente siente las palabras como movimientos de
escritura, en o sobre sus manos (38, p. 153).
Las ideas delirantes relativas a los rganos del
habla son las ms comunes. Los pacientes creen que
estn hablando mientras que en realidad no lo ha-
cen4. Por supuesto, no se puede relacionar de inme-
diato a las alucinaciones auditivas con las alucina-
ciones de los msculos de los rganos del habla.
Sin embargo, las alucinaciones kinestsicas mere-
cen verdaderamente un estudio ms concienzudo5.
Entre las alucinaciones corporales esquizofr-
nicas, las sexuales son con mucho las ms frecuen-
tes y las ms importantes. Estos pacientes experi-
mentan todos los goces y arrobamientos de las gra-
tificaciones sexuales normales y anormales, pero
ms frecuentemente an, toda prctica obscena y
repugnante que pueda concebir la fantasa ms
extravagante. Los pacientes varones sienten que se
les extrae el semen, y que se les provoca ereccio-
nes dolorosas. Tambin se los vuelve impotentes.
Las rnujeres son violadas y ultrajadas del modo ms
diablico; se las obliga a copular con animales, etc.,
etc. A los varones se les corta, quema y retuerce los
rganos genitales internos y externos. A menudo
las sensaciones sexuales se ocultan, no slo al
observador sino al mismo paciente. Las mujeres
desplazan con frecuencia, principalmente al pe-
cho, dolores punzantes, calambres, o sensaciones
similares, mientras que puede establecerse median-
te un prudente interrogatorio, o mejor an, de-
jando a la paciente hablar con libertad, que tales
fenmenos estn localizados realmente en los
rganos genitales. No es raro comprobar que no
se trata aqu meramente de un eufemismo, sino
de un real desplazamiento de sensaciones genitales
hacia otras partes dei cuerpo, especialmente al
corazn; en los hombres, a veces, a la nariz; en
las mujeres, a la boca. En verdad, aun las vo-
ces genitales sufren esas migraciones. Un hebe-
frnico con un poderoso complejo de masturba-
cin escuch mucho tiempo a su pene, dicin-
dole: Canto de pjaro, canto de pjaro. Luego
se escuch a la voz inocuamente ubicada en la
oreja derecha. Muy a menudo las alucinaciones
sexuales disimulan su contenido. El sentirse
electrolizada o quemada tiene habitualmente un
sentido sexual. Una de nuestras pacientes se que-
jaba de que senta en su cama los movimientos
de caballitos de madera mecindose. Un exa-
men cuidadoso revel que se trataba en realidad
de sensaciones de coito, metamorfoseadas, in-
clusive para la misma paciente, en caballos de
madera. En realidad, pese al significado simbli-
co de muchas de esas alucinaciones, la mayora
de ellas corresponde a verdaderas sensaciones y
no son slo simuladas por las expresiones meta-
fricas de los pacientes. Por cierto, el sentido
figurado de algunas palabras se aplica con mu-
cha mayor frecuencia en relacin con las aluci-
naciones corporales que en las descripciones de
alucinaciones de los otros sentidos. En algunos
casos, la sensacin de ser quemado no tiene nin-
gn significado sexual. Cuando una paciente dice
que se siente sofocada hasta que pronuncia
ciertas palabras, una indagacin ms atenta pue-
de establecer que sa es la expresin figurada
de la compulsin a decir esas mismas palabras.
Las alucinaciones corporales tienen una tenden-
cia especial a aparecer como alucinaciones reflejas.
A menudo aparecen en la forma de abiertos ata-
ques. Entonces dan la impresin de ser ataques
catatnicos abortados. Comienza en los pies como
un entumecimiento, pasa por el cuerpo hasta los
bra- zos, y pica; pasa al vientre y retumba; luego
va al corazn, desgarra, tira, y luego sube a la
cabeza, y entonces estoy completamente
perdido6. Muy a menudo esos ataques son de
carcter sexual. Unos pocos pacientes admiten
espontneamente que los acompaan sensaciones
sexuales, que pueden ser de naturaleza agradable o
desagradable, segn la oca- sin. En otros casos
podemos concluir que se trata de eso a partir de
sugestiones disimuladas en las afirmaciones de los
pacientes, o por otros indicios.
Son comparativamente raras las alucina-
ciones visuales en un estado de conciencia
lcida. Cuando ocurren en tal estado, pueden asu-
mir el carcter de seudo-alucinaciones, en cuanto
son reconocidas como alucinaciones. Con ms fre-
cuencia se le aparecen al paciente como pintu-
ras o imgenes, pero no como objetos reales.
Aparte de los estados crepusculares agudos,
rara vez se presentan en las alucinaciones esce-
nas completas. Pero en esos estados son muy co-
munes, y las refuerzan alucinaciones de los otros
sentidos. Un hebefrnico deprimido vio, en ple-
na luz del da, a un rebao de ovejas, sin su pas-
tor, en un paisaje desconocido. Tres cadveres
yacan all en ciertas posiciones, y al mismo
tiempo se present en escena la madre del pa-
ciente para protegerlo. Se ven sbanas en la azo-
tea de un vecino; la casa del vecino se incendia;
una serpiente se enrolla en la lmpara; un hom-
bre es decapitado continuamente; personas hom-
bres y mujeres se sientan en torno al fuego. Una
joven catatnica ve cmo sus primos se pegan
entre s, para gran deleite de la paciente; luego se
paran sobre sus cabezas. Sobre la cabeza del m-
dico hay un grupo de gente; en la primera hilera
estn los buenos, en la fila de atrs los malos,
entre ellos sus padres (a quienes la paciente te-
na buenos motivos para temer). Los cielos se
abren; los ngeles, los santos, y el mismo Dios,
se comunican con el paciente. Es muy comn la
aparicin de terribles figuras infernales.
Salteadores amenazan al paciente. A menudo se
ven palabras, en todo tipo de inscripciones, y
aun frases enteras. A veces la escritura aparece
sbitamente, formulando alguna nocin extrava-
gante. As, un paranoide ve de repente la pala-
bra veneno en el aire, en el mismo momento
en que su asistente le hace tomar la medicina.
Tambin pueden verse escritos pensamientos con-
cientes o el sermn que se est escuchando: Pen-
samientos hechos visibles (Halbey).
Las alucinaciones tctiles son raras, y cuan-
do aparecen son bastante vagas, especialmen-
te si se las compara con las que acompaan al
delirium tremens.
Ocasionalmente se sienten reptar sobre el cuer- po
de los pacientes a pequeos animales, particu-
larmente serpientes. Una paciente yace en una
cama de hormigas o vboras. Tambin se toman
o se arrojan objetos alucinatorios.
En los esquizofrnicos, las cuatro caractersti- cas
principales de las alucinaciones, la intensidad, la
claridad, la proyeccin y el valor de realidad,
son enteramente independientes entre s. Cada una
de ellas puede variar dentro de lmites mximos
sin afectar a las dems.
Intensidad. Casi cualquier cosa puede ser per-
cibida alucinatoriamente, y la intensidad puede
variar desde el ms leve murmullo a la voz
atronadora ms espantosa; desde sensaciones cor-
porales ligeramente anormales a la ms intolera-
ble sensacin de ser cortado en pedazos, quema-
do o electrocutado; desde la bruma ms delicada
hasta una luz cegadora. La intensidad no tiene
necesariamente relacin con la atencin obsesi-
va que prestan los pacientes a las
alucinaciones, aunque cuando stas son intensas,
ceteris paribus, atraern la atencin ms
fcilmente. Sin embar- go, a veces el susurro
ms suave e incompren- sible, preocupar ms
al paciente que el ms fuer- te grito alucinatorio.
En todo caso, la intensidad, la atencin
obsesiva, la claridad y la proyeccin al exterior,
tienen la caracterstica comn de au- mentar o
decrecer con frecuencia segn las osci- laciones
de la enfermedad.
Claridad. A veces todas las percepciones son de
una claridad y viveza imponentes Tambin su-
cede que los pacientes oigan slo un crujido o un
murmullo confuso; o vern algo nebuloso, formas
vagas, que ellos designarn, ms o menos
inconcientemente, como figuras especficas. Una
paciente no poda comprender una sola palabra
de las que proferan las voces, pero de ese
sonido confuso entendi que se la iba a matar.
Dos pa- cientes de Pfersdorff (560, pg. 742) oan
insultos en francs, aunque no entendan ese
idioma. No se comprende claramente a las
mismas palabras, pero s el sentido (ibid., pg.
743). As, con fre- cuencia los pacientes no nos
dicen literalmente lo que han escuchado, sino que
se expresan ms bien por medio de frases
generales. Los vecinos estn llenos de odio y
envidia hacia m. Hubo mofas y burlas
pblicas. El paciente percibe un repug- nante
olor a vboras. Ante la objecin de que no saba
siquiera cul era el olor de una vbora, con- testa:
Tambin podra decirse morfina. Tal va-
guedad no perturba en absoluto al efecto subjeti-
vo de la experiencia alucinatoria. Los pacientes
creen en sus interpretaciones, que ellos toman
por percepciones.
La situacin, en lo que atae a la proyeccin, es
muy notable. Muchas alucinaciones son pro-
yectadas al exterior exactamente como las percep-
ciones reales, y no se las puede distinguir
subjetivamente de ellas. Las alucinaciones de las
sensaciones orgnicas ocupan aparentemente una
posicin muy especial. Para estas alucinaciones,
el cuerpo se convierte en el mundo exterior. Por
lo general, es posible distinguirlas con bastante
facilidad de las simples parestesias que aparecen
en otras enfermedades, porque son paralelas en
todos los aspectos a las alucinaciones de los de-
ms sentidos. Las alucinaciones no son con-
sideradas como sensaciones que indican alguna
anormalidad en el cuerpo. El paciente alucinado
no siente un dolor punzante o quemante, sino que
lo estn apualando o quemando. De modo que
por lo menos el factor causal es proyectado total-
mente al exterior. En el caso de las alucinaciones
sensoriales combinadas, estas sensaciones cons-
tituyen un elemento equivalente a todos los otros
componentes de la alucinacin.
Por otra parte, muchos pacientes distinguen
entre lo que realmente ven y escuchan y lo que se
les impone. No obstante, aun ellos se inclinan a
atribuir realidad, con frecuencia, al contenido de
sus alucinaciones. Es muy comn que estos pa-
cientes, aunque hagan tal distincin, consideren a
muchos otros tipos de alucinaciones como per-
cepciones sensoriales reales.
Adems, se registra toda la variedad posible
de transiciones entre las imgenes normales y
las alucinaciones sensoriales de la mayor claridad.
Aunque las alucinaciones auditivas son moti-
vo de gran preocupacin, aun los pacientes inteli-
gentes no estn siempre seguros de escuchar real-
mente voces o de verse simplemente obligados a
pensarlas. Son esos vvidos pensamientos los que
son llamados voces por los pacientes. Otras ve-
ces se trata de pensamientos audibles o de vo-
ces sin sonido. Estas dos expresiones quiz quie-
ran decir lo mismo, y aluden ciertamente a fen-
menos estrechamente relacionados. Uno de nues-
tros esquizofrnicos sostena que no oa realmen-
te palabras, sino que senta como si su propia voz
las pronunciara (transicin a las alucinaciones de
las sensaciones musculares de los rganos del
lenguaje) , y sin embargo las voces le
parecan ms fuertes cuando efectuaba algn
esfuerzo corporal. Otro paciente ya no senta
verdaderas voces, sino slo ciertos objetos
peculiares en los labios. Otro las escuchaba a
veces en su me- moria, y otras veces detrs
de las orejas. El paciente de Koeppe acentu
muy enfticamente la independencia de las
sensaciones reales: Po- dra ser sordo como
una piedra, y sin embargo escuchara las
voces. A veces les parece a los pacientes
como si escucharan algo, lo que no les impide
abrir la ventana un centenar de veces por da o
hacer un viaje especial para arrojarse en el Rhin,
obedeciendo a tales indicaciones. Este lti- mo
paciente describa sus sensaciones: Era como si
alguien me apuntara con el dedo y me dijera,
V y ahgate! Es como si nos estuviramos ha-
blando mutuamente. No lo escucho en mis o-
dos, siento la sensacin en el pecho. Sin
embar- go, me parece escuchar algn sonido.
A veces tropezamos con alguna expresin muy
notable: las voces se me aparecan como si mis
odos las exhalaran, o como si alguien hablara
dentro de mis odos. Parecera que tales
pacientes tienen la sensacin de que las voces
vienen desde aden- tro de ellos. Un paciente
manifest que se le ha- ba hablado desde
afuera al odo. Para escu- char eso, haba
tenido que adoptar una posicin especial en
relacin con el odo. El mismo pa- ciente
tambin senta una contraccin en sus
piernas. Durante el examen clnico, la pierna le
deca: qudate caIlado, o algo por el estilo. De
modo que parecera aqu que la sacudida en la
pierna provocaba el pensamiento (o lo expresa-
ba?) de que sera mejor callarse. El paciente
crea escucharlo en la pierna. Sin embargo, el
conteni- do acstico era tan vago, que el
paciente no po- da decir cules eran las
palabras que expresa- ban esa idea. Los fonemas
pueden acercarse ms a las percepciones
reales en la medida en que no son voces
reales, sino slo reproducciones de las voces
de parientes muertos.
Estos ejemplos estn lejos de agotar los posi-
bles matices de la proyeccin de las alucinacio-
nes auditivas. En general, los pacientes distin-
guen dos clases principales: las voces que llegan
desde el exterior, como las ordinarias, y las que
son proyectadas dentro de sus propios cuerpos,
que casi no tienen ningn componente sensorial,
y son designadas por lo comn como voces inte-
riores (Baillarger: alucinaciones psquicas).
Por consiguiente, stas ltimas son menos alu-
cinaciones de percepciones que alucinaciones de
ideas. El proceso patolgico de estos fenmenos
fronterizos est relacionado ms estrechamente con
la ideacin que con la percepcin.
En su mayora el valor de realidad de las alu-
cinaciones es tan grande como el de las percep-
ciones reales o aun mayor. Cada vez que la reali-
dad y las alucinaciones entran en conflicto, son
habitualmente las ltimas las consideradas reales.
Si se pone en duda la realidad de las alucinacio-
nes del paciente, obtenemos por lo general la si-
guiente respuesta: Si sa no es una voz real, tam-
bin podra decir que tampoco usted me est ha-
blando realmente ahora. Cuando los pacientes
distinguen a las voces de lo que la persona sana
llama realidad, es habitualmente por medio de
caractersticas que no tienen nada que ver con la
proyeccin normal: un cierto tipo de contenido,
un lugar de origen desusado, la invisibilidad del
que emite las voces, y puntos semejantes, indican
al paciente que est frente a algo fuera de lo co-
mn. Tampoco se reconoce como tales, por lo
general, a las alucinaciones del gusto y del olfa-
to; mientras que las alucinaciones visuales, que
chocan constantemente con las imgenes visua-
les reales, son fcilmente apreciadas como algo
extraordinario. Esto no significa, empero, que se
las reconozca como alucinaciones sensoriales. Un
fotgrafo parece mostrar al paciente imgenes
que no estn, propiamente hablando, en el aqu
y ahora, tales como ngeles, Dios, etc. No obs-
tante, insistir en que realmente ha visto al Cielo
a travs de un vidrio. sta es la situacin corrien-
te. Las voces son conversaciones de otras perso-
nas, aunque se originen en los propios odos. Un
paciente explicaba el origen de los fonemas como
anlogo al del sonido que escuchamos cuando
ponemos un caracol sobre el odo; sin embargo,
crea en la realidad de lo que escuchaba. En los
estados crepusculares o de agitacin, slo rara-
mente se aprecian las ms crudas contradicciones
con la realidad. Aun las alucinaciones visuales son
adaptadas interpretativamente a la ilusin, o bien
los pacientes viven en dos mundos visuales dis-
tintos, sin ponerlos en relacin mutua.
En la esfera visual, estn entre las ms fre-
cuentes las verdaderas seudo-alucinaciones de
Kandinsky. stas son visiones claras, y proyec-
tadas completamente al exterior, pero que el pa-
ciente reconoce como alucinaciones. Se las dis-
tingue de las ordinarias alucinaciones por la ac-
titud crtica del paciente hacia ellas, ms bien
que por alguna propiedad especial de la expe-
riencia sensorial. Parecen ocurrir con menor fre-
cuencia, en los esquizofrnicos, que los otros
tipos de alucinacin12.
En este lugar podemos mencionar tambin a
las alucinaciones negativas (la anestesia sistem-
tica de Lwenfeld). Parecen ser raras, salvo que
se incluya al factor mencionado como obstruc-
cin, a saber, al fenmeno en el cual el
paciente repentinamente deja de ser o de
escuchar lo que sucede en torno suyo, trtese de
incidentes defini- dos o de todo lo que acontece
a su alrededor.
La concepcin subjetiva de las alucinacio- nes
es muy variable. Por lo comn, los pacien- tes
atribuyen las voces a personas que hablan o a
aparatos; las visiones, a personas reales o a
imgenes proyectadas; las alucinaciones del
gusto y del olfato a la contaminacin del aire o
de los alimentos; y las alucinaciones corporales
a influencias fsicas o qumicas. En algunos ca-
sos los pacientes reconocen el carcter patol-
gico de sus alucinaciones; en particular, muchos
pacientes se dan cuenta, ms o menos, de la
relacin que ellas tienen con (o de su deriva-
cin de) los propios pensamientos.
Las actitudes hacia las alucinaciones exhiben la
mayor variabilidad. Muchos pacientes, en par-
ticular durante las fases agudas, reaccionan ante
ellas como si fueran reales, y en consecuencia
parecen estar, exteriormente, totalmente locos.
En el otro extremo, hay algunos pacientes que no
parecen interesarse por ellas, sea por astuto do-
minio de s mismos o por mera indiferencia. A
menudo el paciente lucha, no slo contra el con-
tenido de las alucinaciones, sino contra sus irrup-
ciones dentro de su personalidad. Los
pacientes pueden descubrir y emplear defensas
que varan desde medidas aparentemente
razonables (como taparse los odos) hasta algunas
que apenas pueden
ser comprendidas por las personas normales, in-
cluyendo las ms absurdas bufonadas y exorcismos
cabalsticos. Otros se abandonan a sus alucina-
ciones, en parte como desahogo de su hostili-
dad, y en parte porque ellas son evidentemen-
te placenteras (Doctor, he tenido sueos tan
lindos!). A menudo el parcial desdoblamiento
de la psique le permite al paciente disfrutar,
durante el perodo de alucinacin, de un con-
tacto centrpeto y centrfugo normal con el mun-
do exterior (inclusive en los exactos experi-
mentos de Bostroem sobre la percepcin).
b) Ideas delirantes
En las ideas delirantes puede encontrar ex-
presin todo lo que se desea y teme; y en cuanto
puede juzgarse a partir del estado actual de nues-
tro conocimiento, muchas otras cosas tambin,
quizs inclusive todo lo que puede ser experi-
mentado o concebido. Sin embargo, an aqu cier-
tos tipos de ideas delirantes y ciertos rasgos me-
nores se presentan en todos los pacientes con
una notable regularidad.
El delirio de persecucin es el que se encuen-
tra con mayor frecuencia entre todos los bien co-
nocidos tipos de contenidos delirantes. No hay
especie alguna de corrupcin humana por la cual
no se haya pecado contra m, deca uno de nues-
tros paranoides. A estos pacientes se los echa del
trabajo por calumnias, y en particular, mediante
toda clase de srdidas trapaceras. Se les asignan
tareas especialmente duras; se les arruina sus ele-
mentos, se hace contra ellos todo tipo de insinua-
ciones difamatorias o injuriosas. Antes de que un
paciente entre a una aldea, se pregona su visita, y
entonces recibe los denuestos de toda la pobla-
cin. Lo quieren enviar a Siberia, esclavizarlo. Dos
rameras viven enfrente suyo; y cada vez que se
sienta a comer, le gritan cosas tan repugnantes
que no puede probar un bocado. Se le ha robado.
Los asistentes y otros pacientes visten sus ropas.
Los esquizofrnicos en un estado ms l-
cido, se consideran vctimas de una determi-
nada banda de asesinos, con quienes los pa-
cientes relacionan todas las dificultades que en-
cuentran. Los francmasones, los jesuitas, los judos
negros, sus compaeros de trabajo, los lectores
del pensamiento, los espiritualistas, o enemi-
gos inventados ad hoc, agotan todos los medios
para aniquilar, o por lo menos torturar y aterro-
rizar a los pacientes. Dondequiera se hallen los
pacientes, estn expuestos a estas fuerzas hosti-
les, sea que enemigos en persona los persigan
por todas partes y se escondan en las paredes,
en la habitacin contigua, en el stano, en el
mismo aire; sea que estas fuerzas hostiles obser-
ven y tomen nota de cada accin y
pensamiento del paciente por medio de espejos
de montaa, o por instrumentos elctricos, e
influyan sobre l mediante la magia y con
misteriosos aparatos. Ellos producen las voces,
y ocasionan todas las sensaciones intolerables
que sea posible conce- bir. Le provocan
entumecimientos al paciente, lo despojan de sus
pensamientos o le hacen pensar ciertas cosas.
Una paciente no poda ir ms al lavatorio
porque all se la vigila, no slo a travs de las
paredes sino tambin desde el fondo de la
palangana. Su ltima internacin fue observada
por toda la vecindad.
Un esquizofrnico rara vez intenta hacerse una
idea clara de cmo realizan todo eso sus enemi-
gos, y ni siquiera muestra deseos de saberlo. Es
as, simplemente, y con esto parece quedar muy
satisfecho. A menudo la necesidad de una expli-
cacin causal se cubre con meras palabras. Se le
habla al paciente por medio de signos secretos o
mediante los ensalmos del bandolero. Tambin
puede pensar en trminos de magia: cuando se pro-
nuncia su nombre, se lo despoja de su fuerza.
Antes que interesarse por la tcnica de las tor-
turas, el paciente se preocupa ms a menudo por
encontrar alguna razn por la cual se intente
ha- cerle todo eso. Hay personas que estn
celosas de l, que temen su competencia
comercial o sexual, o que por mera vileza, por
el placer de torturar, por curiosidad o por otros
motivos privados, lo utilizan para sus
experimentos.
La influencia corporal constituye una tortura
especialmente insoportable para estos pacientes. El
mdico apuala sus ojos con una voz de
cuchillo. Se los diseca, golpea y electrocuta; su
cerebro es aserrado en pedazos y sus msculos
entumecidos. Se ha instalado en sus cabezas una
mquina que funciona constantemente. Alguien ha
inyectado algo en sus conductos lacrimales. Sus
ojos han sido
cambiados por los de mujeres viejas. Se los hace
dormir. A una paciente se le dice que se converti-
r en deliciosas chuletas de ternera, las que sern
devoradas por los lobos. Se les arrancan los rga-
nos sexuales y se los exhibe en una ciudad veci-
na. Se han retorcido sus intestinos. Elefantes y toda
clase de animales habitan sus cuerpos. Una pa-
ciente tiene en sus dedos seres humanos que quie-
ren matarla y beberse su sangre. La paciente ha
sido despojada, en beneficio de otra persona, de
su salud y de su belleza.
Es tambin muy comn la idea delirante de
ser envenenado. Se ha puesto veneno en los ali-
mentos del paciente, en el aire, en el agua, en la
jofaina y en las ropas. Se le inyecta desde lejos,
por la boca y a travs de otros orificios corpora-
les. Se le dio al paciente cido clorhdrico de
primera clase, pan de pelos y orina para comer.
Adems del veneno, se mezclan a sus comidas
toda clase de ingredientes repugnantes. La sopa
fue hecha con agua proveniente del lavado de
pies; se bombea dentro del estmago del pacien-
te estircol lquido.
La nocin de ser envenenado se generaliza a
menudo. El paciente es maldecido. Si uno puede
hablar por medio de pensamientos audibles, en-
tonces a uno se lo maldice; la maldicin es algo
que se clava en una persona, algo enteramente
inexplicable. Se ha pensado que es un veneno
compuesto de esqueletos humanos y animales,
pero por supuesto, es un gran secreto del Vatica-
no. Una cosa es cierta, por medio de eso se
puede torturar terriblemente a un cuerpo. Ellos
hablan el lenguaje-pensado sin mover los la-
bios. Mediante la maldicin, uno puede escuchar
subrepticiamente. Es la poderosa maldicin
interrogativa, la maldicin del gangster.
Las ideas delirantes de persecucin son am-
pliadas a menudo para incluir a otras personas, en
particular a los parientes del paciente. stos son
encarcelados en el hospital, torturados en todas
formas, inclusive asesinados. Si el paciente per-
manece aqu ms de un ao y 87 semanas se le
cortar una pierna a su padre.
El delirio de grandeza es muy poco afectado
por los hechos, por la posibilidad o concebibilidad
del cumplimiento de los deseos humanos.
Habitualmente el delirio de grandeza se com-
bina con el delirio de persecucin. A menudo
esto se manifiesta ya en el hecho de que se
inte- resan por el paciente dos facciones o
poderes, uno en su favor y otro en contra suyo.
Con mayor frecuencia el gran hombre se ha
quedado solo porque cierta pandilla utiliza
todos los recursos posibles para impedirle
obtener el reconocimiento y fama que le
corresponden por derecho.
Durante el sueo se le roban, directamente de
la cabeza, sus ms valiosos inventos. Un asis-
tente del hospital le roba una invencin de su
cuerpo, tocndolo. Se lo irrita constantemente, y
aun se lo echa a la calle, para estorbar la
realiza- cin de sus ideas. El paciente tiene
una impor- tancia tan inmensa, que al retenerlo
en el hospi- tal se extingue la misma fuente de
la vida; los organismos rutilantes que tiene en
sus ojos, estn siendo aniquilados.
Las aspiraciones erticas se expresan en in-
numerables ideas delirantes de ser amados o vio-
lados. Los delirios erticos consisten en su ma-
yora de una mezcla de ideas grandiosas y de
persecucin. Cuando una paciente esquizofrnica
tiene una idea delirante, rara vez est ausente el
componente sexual. En realidad, por lo general
es prominente, aunque se encuentra a menudo
disimulado u oculto bajo lo que parece ser un
contenido delirante religioso o hiponcondraco.
En las mujeres se trata generalmente, no de amor
en s mismo, sino de elevacin a una esfera so-
cial superior mediante el matrimonio. En los
hom- bres, son con frecuencia otros impulsos
los que ocupan el primer plano. Sin embargo,
tambin aqu encontramos, por lo general,
factores erti- cos cada vez que se pueden
analizar las ideas delirantes del paciente.
Otra forma de idea delirante ertica expresa- da
negativamente es la de los celos, que sin em-
bargo no es tan frecuente en los esquizofrnicos,
a menos que haya una complicacin alcohlica, y
que puede tener tambin otras races.
En los casos crnicos graves y durante los es-
tados de obnubilacin transitorios, los deseos
sexuales de los pacientes son satisfechos ms o
menos completamente. Estn unidos con su
ama- do, han tenido tal nmero de hijos de l,
etc.
Las ideas hipocondracas son de una impor-
tancia mucho mayor en estos pacientes. En mu-
chos casos, particularmente en los leves, dominan
por completo el cuadro clnico. Una paciente, pos-
trada en la cama durante muchos aos, se queja
de terribles dolores, causados principalmente por
influencias externas. Haba sufrido una recada
por haberse quedado fuera de la cama veinte
minutos, en lugar de los cinco minutos habitua-
les, o porque la descarga de papas caus un gran
estrpito. El uso de una pizca de ungento de
yodo provoca un gran nmero de lamentos per-
sistentes. El paciente tiene calambres sangu-
neos. Otros se sienten dbiles, se les escapa su
espritu, no sobrevivirn a ese da. Hay una
excrecencia en sus cabezas. Sus huesos se han
licuado; sus corazones se han vuelto de piedra
(cambio del sentido simblico por el literal). No
se pueden ahogar, puesto que slo sus cabezas
estn vivas, y todo el resto del cuerpo est muer-
to. La esposa del paciente no debe usar huevos
para cocinar, pues si lo hace le crecern plumas.
Les est creciendo pelo en la espalda. El pacien-
te ya no tiene nariz; o se ha convertido en una
bola de goma. Ha perdido los rganos genitales;
fueron destruidos por el fuego. La mdula espinal
se escurre junto con el esperma.
La duracin de las ideas delirantes. En cuanto
nociones morbosas, las ideas delirantes pue-
den durar unos pocos segundos; en cuanto ideas
fijas, pueden permanecer durante toda la vida.
En las formas crnicas con slo leves trastornos
de la inteligencia, la larga duracin es la regla,
mientras que las ideas elaboradas durante los
ataque agudos se desvanecen a menudo junto
con el ataque. Una paciente moderadamente en-
ferma que haba podido permanecer fuera del
hospital hasta pasado su climaterio, haba tenido
una revelacin, a los veinte aos, en el sentido de
que si segua siendo virgen otros treinta aos, re-
cibira 20.000 francos. Cuando se cumplieron esos
treinta aos, fue a un banco a buscar el dinero.
Muchas ideas delirantes retroceden a un se-
gundo plano al perder su valencia emocional por
haber sido montonamente repetidas. Entonces
dejan gradualmente de influir sobre la conducta
del paciente. Retroceden del mismo modo cuando
los pacientes pierden inters en ellas. Los pacien-
tes no corrigen sus ideas, sino que
simplemente no piensan ms en ellas. Este
proceso es a menu- do el comienzo del olvido
de las ideas delirantes. Sin embargo, en situaciones
especiales, estas ideas pueden retornar a la
conciencia mediante una aso- ciacin
apropiada. A veces pueden ser tan cla- ras y
completas como siempre. Otras veces, apa-
recen tan vagas como un recuerdo borroso de
una persona sana. A veces, esta oscuridad de la
antigua idea delirante es el modo en que tales
ideas caen gradualmente en el olvido.
Es muy dudoso que alguna vez se corrijan las
ideas delirantes esquizofrnicas, en contraste
con los errores de una psique normal o con los
delirios de la psicosis manaco-depresiva. Hasta
ahora no he visto a ningn esquizofrnico que
despus de su curacin fuera completamente
objetivo respecto a sus ideas delirantes. O bien
los pacientes las descartan a la ligera, sin asocia-
ciones reales, o bien ellas conservan todava su
carga emocional; a veces, inclusive, los pacien-
tes conciben pensamientos que son comprensi-
bles slo si se piensa que las ideas delirantes
conservan algo de su vigencia para aqullos, aun-
que concientemente las rechacen. As, el paciente
de Riklin (612), Karl B., insista en que su novia
imaginaria ya no significaba nada para l, pero
consideraba ultrajante que ahora se le apare-
ciera como una simple sirvienta. A veces, la ma-
nera en que se declara que la idea delirante es
absurda revela que en cierto modo ella todava
est viva, como cuando, segn sucede a menu-
do, se hace esta correccin a la manera de una
leccin aprendida de memoria.
(Captulo I)

1. Desde que esto fue escrito por primera vez, Kraepelin ha estrechado nuevamente su concepto
de este grupo patolgico, en favor de la psicosis manaco-depresiva...
2. Por las mismas razones no podemos aceptar trminos tales como dementia primitiva (psiquiatras
italianos, Sommer), dementia simplex (Rieger), dementia apperceptiva (Weygandt). Tampoco
encuentro aceptable el de paradementia de Brugias.
3. Gross y Weber (798, p. 822).
.........................
9. Discutiremos la obstruccin (blocking) un poco ms tarde.
.........................
19. El autismo casi coincide con lo que Freud denomin auto-erotismo. Pero dado que para este
autor los conceptos de libido y erotismo son mucho ms amplios que para otras escuelas, no
podramos usar aqu su trmino sin dar origen a muchos malos entendidos. En esencia, el
trmino de autismo designa, de una manera posi[............]. Falta texto.
.........................
21. Utilizamos aqu debilidad de la voluntad en el sentido de una carencia de fuerza en el impulso
(apata), as como una falta de tenacidad y unidad en la voluntad (veleidosidad, caprichos), y en el
de un defecto de inhibicin.

(Captulo II)

1. Respecto a las parestesias, vase los sntomas fisicos.

2. No hace mucho tiempo una de nuestras pacientes escuch cantar. Su esposo paranoide haba
profetizado grandes cosas para
ambos. Seran entonces escoltados por una muchedumbre, con el acompaamienro de cantos
solemnes.
3. Probablemente anlogo a la exacerbacin de las voces cuando hay algn ruido.
4. Dumont de Monteux (Ballet 38, p. 148) IIam a esto chique nerveuse; es decir, un paciente
percibe como cuerpos extraos dentro de su propia boca a las palabras alucinadas muscularmente.
5. Cramer (135) sobrestim la importancia y frecuencia de las alucinaciones kinestsicas.