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Javier Vela

Internado Ciruga

Patologa Biliar Benigna


Generalidades
Definicin

conjunto de enfermedades no neoplsicas ocurren en vescual y va biliar.


Generalmente causado por: clculos biliares; infecciones; alteraciones
anatoma/funcin conductos.

Anatoma

Higado bilis se almacena en vescula duodeno /*En ayuno la vescula se


distiende.
Hepatocitos bilis a canaculos biliares conductillos de triada portal intraheptica
conductos hepticos (derecho e izquierdo) conducto heptico comn (ya es
extraheptico)
o C.Derecho drena segmentos V VI VII VIII
o C.Izquierdo drena segmentos II III IVa IVb
o Segmento I 75% casos drena a ambos conductos
C. Heptico comn + cstico coldoco (posterior a 1 porcin duodeno) a travs
cabeza de pncreas + conducto pancretico forma ampolla de vter drena en 2da
porcin duodeno esfnter de oddi (engrosamiento capa muscular coldoco)
o Contraccin oddi bilis refluye a vescula distencin y almacenamiento
Vescula normal
o 7-10 cm long; 30-50cc bilis
o En ntimo contacto con segmentos IVb y V
o Vlvulas de Heister en bacinete mantienen cstico abierto.
Tringulo de calot reborde heptico; conducto heptico comn; conducto cstico
o Contiene arteria cstica
Conducto de Luschka pequeos conductos que drenan bilis desde hgado directo
hacia vescula x lecho vesicular.
o Seccin inadvertida en operacin fstula biliar.

Fisiologa bsica y etiologa de clculos biliares

Bilis Agua+ELP+sales biliares+protenas+lpidos+pigmentos biliares+colesterol


o Bilirrubina 80% de catabolismo hemoglobina y 20% eritropoyesis inefectiva
o 95% sales biliares reabsorbida en ileon terminal circulacin enteroheptica
o Higado produce 800 cc bilis/da
o Alimentos en lumen duodenal colecistokinina vaciamiento vescual biliar +
relajacin oddi
Calculos
o 80 a 90% son de colesterol; 10% son mixtos y ~ 5% son pigmentarios.
o Factores genticos y ambientales hiper produccin colesterol
o *Ayuno prolongado ectasia biliar clculos
o Fisiopatologa de la formacin incapacidad de mantener estado soluble de
sales biliares, colesterol, sales de calcio precipitacin y piedras
o Clculos de colesterol: sobresaturacin nucleacin crecimiento
o Calculos pigmentarios: desconjugacin de bilirrubina en vas
biliaressolubilidadprecipita cristales de bilirrubinato de calcio (son de
color oscuro)

Estudios diagnsticos de patologa biliar


Laboratorio bsico SIEMPRE PEDIR
Javier Vela
Internado Ciruga
Hemograma leucocitosis (infeccin?); + descartar hemolisis y microesferocitosis
como causa de litiasis
Pruebas hepticas obstruccin de va biliar patrn colestsico elevacin
predominante de FA y GGT (>3 veces valor normal);
o Bilirrubinemia elevada predominio directo (basta 30% del total)
o Otras transaminasas ligeramente elevadas
Enzimas pancreticas lipasa y amilasa descartar pancreatitis / coledocolitiasis

Imgenes

*Ecografa abdominal estudio inicial de eleccin.


o Limitaciones: operador dependientes y baja resolucin en obesos.
o Dx clculos en vescula S95%
o Entrega informacin de paredes (N<3mm) y liquido perivesicular (anormal) sxo
colecistitis aguda
o Medir va biliar >6 mm sugiere obstruccin de va biliar (ie: coledocolitiasis)
o *Baja resolucin evaluar va biliar distal y pncreas
TAC
o Eleccin en neoplasia heptica, biliar y pancretica ;
o S 50% para patologa litisica mala.
Colangioresonancia magntica
o Eleccin en Evaluacin va biliar distal intra y extra heptica patologa biliar
obstructiva benigna
o S 95% para coledocolitiasis
Colangio pancreatografa endoscpica retrgrada (CPRE / ERCP)
o No es diagnstico si no teraputico
o Se canula ampolla de vter catter medio de contraste
Se pueden ver defectos de llenado / salida de contraste de la via biliar
o Permite realizar papolitoma en coledocolitiasis
o Complicaciones 5% pancreatitis 4%; sangrado, infeccin, perforacin
Mortaldiad 0,3%
Colangiografa intraoperatorio (CIO)

Cuadros clnicos biliares


Colelitiasis

Principales factores de riesgo:


o Obesidad
o Aco
o Hipertrigliceridemia
o Baja de peso rpida
o DM
o Grupos tnicos Mapuches y orientales
Historia natural y clnica
o 45% de los pctes asintomticos en 10 aos
De estos 1-2% al ao complicaciones graves de colelitasis
o 55% sintomticos 30% tendr complicaciones graves
o Principales complicaciones
Colecistitis aguda
Coldoco litiasis
Colangitis
Cncer vesicular
o Sintomatologa de colelitiasis clico biliar
Dolor epigstrico irradiado a hipocondrio derecho tipo clico
Javier Vela
Internado Ciruga
por obstruccin de bacinete contraccin vesicular.
Se acompaa de nauseas y vmitos + distencin abdominal
Gatillado por comidas grasas en 50% casos.
Sub cuadros
Clico biliar simple dolor autolimitado entre 1-5 horas
Colico biliar complicado dolor que no responde a analgsicos
Persistencia del dolor sospechar complicacin.
o Estudio diagnstico
Eleccin ecografa abdominal
Imgenes ecognicas (blancas) en lmen + sombra acstica
Deben ser mviles
Ausencia de engrosamiento de pared vesicular y ausencia liquido
perivesicular.
Via extra hepatca de calibre normal.
Examenes laboratorio hemograma y pruebas hepticas normales.
o Tratamiento
Quirrgico colecistectoma
por la alta prevalencia de cncer de vescula
o Mayora de cnceres se asocia a colelitiasis (90%)
o No al revs pues no todos las colelitiasis hacen cncer.
Extirpar vescula biliar llena de clculos.
Puede ser
o Abierta LMSU o Laparotoma de Kocher
o Laparoscpica gold estndar
Neumoperitoneo CO2 pues no es inflamable y
difunde.
Tiene menos complicaciones globales
Menos dolor postoperatorio
Menos estada hospitalaria y menor tiempo reinsercin
laboral
Se asocia a mayor riesgo y gravedad de lesin de va
biliar
0,6% en cole lap vs 0,1% en abierta
Complicaciones
Infeccin herida operatoria 1%
Sangrado postoperatorio <1%
Lesin intestinal 0,2%
Lesin de va biliar 0,1-0,7%
Lesin de grandes vasos 0,04%
Conversin a tcnica abierta 5-10% no es
complicacin
Por dificultad para diferenciar estructura
Por sospecha de cncer para evitar siembra.
Patologa GES colecistectoma preventiva en adultos de 35- 49
aos
o nica estrategia viable para cncer de vescula
o Cubre eco abdominal + colecistectoma en colelitiasis,
colecistitis o coledocolitiasis
o Confirmacin en 60 dias y colecistectoma dentro de 90 dias
Mdico
Baja efectividad y alta recurrencia
Para pacientes de muy alto riesgo y no candidatos a ciruga
Javier Vela
Internado Ciruga
Ac Ursodeoxiclico 10 mg/kg/dia
Tasa disolucin de clculos 40%
Desventajas :
o Diarrea, disolucin incompleta, alto costo, larga duracin (1-2
aos)
Casos especiales:
o Vescula biliar escleroatrfica
Colelitiasis de larga data cambios inflamatorios crnicos
Vescula pequea + lumen estrecho + paredes fibrosas amoldada
sobre clculos
Mayor riesgo cncer de vescula y fstula colecistocoledociana
Mayor tasa de conversin y complicaciones quirrgicas
o Vescula en porcelana
Inflamacin crnica fibrosis y depsito de calcio en paredes
Mayor riesgo de cncer de vescula (10%) y mayor conversin
o Vescula de WES Wall Echo Shadow (ecografa)
Vesiculas biliares llenas de clculos con gran sombra acstica no se
puede distinguir paredes
Mayor tasa de conversin.
o Colelitiasis en el embarazo
2da Cx obsttrica ms fcte. 1 = apendicectoma
Estrogenos secrecin colesterol + progesterona solubilidad de
acidos biliares y vaciamiento vesicular
Cuadro clnico y estudio igual a poblacin general.
FA y Leucocitos pueden estar normalmente elevados.
Siempre considerar diferenciales HELLP
Colecistectoma es ms segura para el feto en 2do trimestre
En colico biliar simple tto conservador 50-70% recurrencia sntomas
En colecistitis aguda no complicada intentar tto conservador
Si sospecha gangrena, perforacin, colangitis, pancreatitis soporte
inicial+Cx.

Complicaciones de la colelitiasis
Colecistitis Aguda
o Complicacin ms frecuente 15-20% de los sintomticos
o Es la inflamacin de vescula biliar2 a obstruccin persistente de salida del
conducto cstico en bacinete
o Principal causa colelitiasias; otras plipos, tumores, parsitos
o Fisiopatologa
Obstruccin persistente drenaje linftico P intravesicular
inflamacin y edema de paredes compromiso vascular isquemia
necrosis perforacin
Infeccin es evento 2 a ectasia solo en 50% cole agudas gram (-) y
anaerobios
o Manifestaciones clnicas
Edad 40-80 aos.
Mujeres 3: 1 hombre
Antecedente de clicos biliares simples frecuente
Dolor epigstrico / hipocondrio derecho persiste/aumenta por 12-24
horas
Se asocia nauseas/vmitos/anorexia y fiebre moderada/baja
Si se asocia a: ictericia/prurito/acolia obstruccin biliar concomitante
Javier Vela
Internado Ciruga
Acolia es ms bien un signo de neoplasia obstructiva proceso
crnico
Analgesia dolor pero rara vez cede.
Examen fsico
Dolor palpacin Hipocondrio derecho
Murphy (+) inhibicin abrupta de la inspiracin por dolor al palpar
vescula
Signos peritoneales sospechar perforacin.
o Estudios diagnstico
Laboratorio
Inflamacin PCR y Leucocitosis
Pruebas hepticas si patrn colestsico coledocolitiasis
concomitante
Lipasa/amilasa descartar pancreatitis cambia tto.
Imgenes
Ecografa abdominal
o Presencia /ausencia colelitiasis/barro biliar
o Edema perivesicular
o Engrosamiento pared (>4mm)
o Sxo Murphy ecogrfico
o Medicin de va biliar >6 mm pensar en coledocolitiasis.
o Tratamiento
Medidas generales
Resucitacin con fluidos +rgimen cero+ analgesia + antibiticos
o Ceftriaxona + metro
o Utilidad ATB no del todo demostrada
Colecistectoma tto definitivo (laparoscpia = estndar)
Mayor: morbilidad, estada hospitalaria, riesgo lesin va biliar,
conversin.
No debe ser enfriada (atb+reg cero) fibrosis tasa de
conversin y complicaciones
Debe realizarse de urgencia dentro de 48 horas.
Perforacin / empiema vesicular / diabticos realizarse dentro de
12-24hrs.
En pacientes de alto riesgo (UCI) colecistostoma percutnea
transheptica cx electiva en 3-6 meses despus.
Subtipos de colecistitis aguda
o Colecistitis enfisematosa
<1% de los casos +fcte en diabticos
Bacterias fermentadoras crecen en lumen vesicular producen aire
penetra en paredes vescula
riesgo de isquemia y perforacin
1/3 casos = clostridium perfringes
Dx: Eco o TAC burbujas en pared vesicular
Tto: colecistectoma
o Hidrops vesicular
Obstruccin sin colecistitis aguda
Bilis absorbida por paredes de vescula en paralelo secreta mucus se
acumula en vescula distiende.
Vescula palpable pero indolora
Paredes se fibrosan
Riesgo infeccin y perforacin
Tto: Cx electiva
Javier Vela
Internado Ciruga
o Colecistitis Aguda Alitisica
Cuadro de pacientes graves, en UCI, descompensados
FP propuesta isquemia relativa de la paredvesicular + sobrecrecimiento
bacteriano por ectasia vesicular (propia del paciente crtico)
Dx: hallazgo
Tto: x condicin crtica intentar colecistostoma percutnea.

Coledocolitiasis
o Def: Presencia de clculos en vas biliares. Orgenes:
Primario: formacin directa dentro de conductos
Secundario: formacin en vescula + migracin
o Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal epigstrico e hipocondrio derecho
Tipo clico; irradiado a dorso + nauseas
sxo de colestasia ictericia, coluria, prurito
Acolia + sugerente de obstruccin crnica neoplsica
Si + fiebre, calofros o parmetro inflamatorios pensar en colangitis.
Muchos pacientes suelen ser asintomticos
En 5% colecistectoma electiva hay clculos en CIO.
Ex Fisico: dolor en HD derecho epigstrico
Ictericia leve de escleras.
o Estudio diagnstico
Laboratorio
Pruebas hepticas patrn colestsico
o 1 parametro elevado 20% riesgo coledocolitiasis; 2
40%.
Parmetros inflamatorios normal o levemente
Imgenes
Ecografa
o Baja sensibilidad para ver clculos en coldoco 15-30%
o Si colelitiasis + va biliar dilatada sugiere coledocolitiasis
>6mm 9% tiene coledocolitiasis (punto de corte)
Realizar estudio dirigido.
>10 mm 90%
Colangioresonancia magntica
o Excelente para ver coledocolitiasis
o Problema costo y disponibilidad
o Tratamiento
Depende del diagnstico
Si hay diagnstico preoperatorio
CPRE extraccin endoscpica + papilotoma ( permite salida de
clculos hasta 1 cm)
2-3 dias despus colecistectoma
Se pueden clasificar los pacientes segn riesgo de coledocolitiasis
Factores de riesgo
Altsimo
o Coledocolitiasis en ecografa
o Colangitis clnica
o Bilirrubina > 4 + patrn colestsico
Alto
o Va biliar dilatada > 6mm
o Bilirrubina 1.8-4
Intermedio
Javier Vela
Internado Ciruga
o Pruebas hepticas alteradas
o Pancreatitis aguda

Clasificacin segn riesgo


Alto riesgo CPRE
o 1 FdR Altsimo o 2 FdR alto
Riesgo intermedio ColangioRNM
o 1 FdR alto + 1 FdR intermedio
Riesgo bajo CIO
o Sin factores de riesgo
IDEAL todo paciente con riesgo de coledocolitiasis ColangioRNM
Pues CPRE tiene riesgos.
Reservar CPRE para terapia
CIO de rutina se asocia a morbilidad
Tratamiento quirrgico
CPRE resuelve el 75% coledocolitiasis
Exploracin transcstica de la via biliar
o Cortar cstico introducir catter fogarty/baln barrer
liatisis
o En laparoscopa/clsica
Coledocoscopa
o Si VB >10mm coledocoscopio romper/extraer litiasis
Coledocotoma
o Via abierta/laparoscpica
o Se abre se extrae se cierra se deja sonda T se
extrae post 4-6 sem
Fstula coldoco-piel cierra espontneamente
Rendez-Vous
o Endoscopista + laparoscopista riesgo de pancreatitis.
Colangitis
o Complicacin ms grave de coledocolitiasis mortalidad 5%.
o Fisiopatologa
Obstruccin VB + bacterias ectasia biliar + ascenso bacteriano va
linftico proliferacin bacteriana en VB
Germenes aislados E.Coli y Bacteroides fragilis
Causas frecuentes de obstruccin
Coledocolitiasis
Estenosis benignas
Neoplasias
o Manifestaciones clnicas
Trada de Charcot presente en 75% casos
Dolor abdominal + fiebre + ictericia
Pentada de Reynolds 50% mortalidad
Charcot + hipotensin y compromiso de conciencia
o Estudio
Laboratorio patrn colestasico + parmetros inflamatorios
Imgenes orientan causa obstruccin TAC abdomen + contraste
o Criterios diagnstico (Criterios de tokyo 2013)
Sospecha dx 1A + 1B o 1C
Diagnstico 1A + 1B + 1C
A) Inflamacin sistmica:
Fiebre y/o escalofros
Laboratorio: parmetros inflamatorios
Javier Vela
Internado Ciruga
B) Colestsis
Ictericia
Laboratorio perfil heptico alterado
C) Imgenes
Distencin biliar
Evidencia de etiologa en imagen
o Tratamiento
Sepsis antibiticos y cristaloides + HC
Antibiticos cefalosporina 3g + metronidazol
Drenaje precoz de VB
Si coledocolitiasis va endoscpica
Si no se puede desobstruir instalar prtesis
Colangitis neoplsica abscesos intrahepticos drenaje
precutneo transheptico
Percutneo y endoscpico mortalidad
o Ante fallo va laparoscpica/clsica + Sonda T.
Si es coledocolitisica colecistectoma

Complicaciones crnicas de colelitiasis (menos frecuentes)


o Sindrome de Bouvert fstula colecisto-duodenal sd pilrico
FP: Calculo inflamacin crnica perfora vesicula y duodeno impacta
lumen duodenal y lo obstruye
MC: vmitos abundantes y persistente
Dg: neumobilia + calculo impactado + estmago distendido
Tto quirrgico/endoscpico
o Sindrome de Mirizzi fstula colecisto-coledociana
Calculo impactado en cuello vesical vecindad/fstula comprime va
biliar comn
ictericia obstructiva secundaria
<1% casos; riesgo de cncer
Dg: hallazgo intraop
Tto quirrgico abierto
o Ileo biliar 3era causa ileo ID en Chile. fstula colecisto-intestinal
Ms fcte en mujeres > 65aos
Clculos caen a lumen intestinal eliminacin asintomtica/impactacin
en vlvula leocecal
Impactan >2cm
Cuadro clnico obstruccin intestino delgado
historia de colico biliar simple
Dx: imgenes triada de rigle mejor es TAC.
Neumobilia
Obstruccin intestinal
Clculo en lumen intestinal
Tto quirrgico enterotoma fstula se repara en segundo tiempo.
Javier Vela
Internado Ciruga

Anexos