COORDINACION NACIONAL DE SALUD RESPIRATORIA

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS (PNCTB)

EVALUACION NEUMONOLOGICA PARA TERAPIA BIOLOGICA
1.- TRATAMIENTO NUEVO 2.- CONTROL ANUAL 3.- CAMBIO DE TERAPIA BIOLOGICA
A- DATOS DEL PACIENTE
APELLIDOS: CI:

NOMBRE: EDAD AOS

SEXO: M F LUGAR DE NACIMIENTO:

DIRECCIN PERMANENTE(RESIDENCIA):

PARROQUIA: MUNICIPIO: ESTADO:

OCUPACION: TELEFONO:
B- ENFERMEDAD Y ANTECEDENTES
A- ARTRITIS REUMATOIDE D- PSORIASIS
B- ESPONDILITIS ANQUILOSANTE E- ENFERMEDAD DE CROHN
C- ARTRITIS PSORIASICA F. OTRA: Especifique________________________

1.- AOS DE EVOLUCION:______

2.- TTO. CON ESTEROIDES: NO____ SI____ TIEMPO: AOS____ MESES____
NOMBRE GENERICO DEL ESTEROIDE:____________________ DOSIS PROMEDIO DIA EN EL ULTIMO MES:_____________
3.- TTO. CON INMUNOSUPRESORES: NO____ SI____ TIEMPO: AOS____ MESES____
NOMBRE GENERICO DEL INMUNOSUPRESOR:________________ DOSIS PROMEDIO DIA EN EL ULTIMO MES:_____________
4.- TERAPIA BIOLOGICA : NO____ SI____ TIEMPO: AOS____ MESES____
NOMBRE GENERICO::____________________ DOSIS PROMEDIO EN EL ULTIMO MES :___________________
5.- OTRO: ESPECIFICAR:_____________________________________ TIEMPO: AOS____ MESES____

C- TERAPIA BIOLOGICA PROPUESTA

A) INHIBIDORES DE TNF
1- ADALIMUMAB 2.- ETANERCEPT 3.- INFLIXIMAB OTRO: ESPECIFICAR_______________________
B) ANTICUERPOS ANTI-CD20
1. RITUXIMAB OTRO: ESPECIFICAR_________________________
C) INHIBIDORES DE LINFOCITOS T
1- ABATACEP 2.- ALEFACEPT 3.- EFALIZUMAB OTRO: ESPECIFICAR_______________________
D) INHIBIDORES DE IL-1
1. ANAKINRA OTRO: ESPECIFICAR_________________________
E) INHIBIDORES DE IL-6
1. TOCILIZUMAB OTRO: ESPECIFICAR_________________________
D- ANTECEDENTES DE TUBERCULOSIS
A.- CONTACTOS CON TUBERCULOSSI NO C.- HACE CUANTOS AOS:_______ SI NO
B.- DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSSI NO D.- RECIBIO TRATAMIENTO ? SI NO
E.- CUANTO TIEMPO: MESES:_______ O AOS:______
E- RESUMEN DE DATOS POSITIVOS
TOS CON EXPECTORACION POR MAS DE 15 DIAS: SI____ NO____

F- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1.- RX DE TORAX.- FECHA:______________ NORMAL PATOLOGICA
2.- SI ES NECESARIO: TC DE TORAX.- FECHA:______________ NORMAL PATOLOGICA
3.- PRUEBA DE TUBERCULINA PPD: FECHA:_____________ RESULTADO:_________ milimetros
4.- SI ES NECESARIO: 2DA PRUEBA DE TUBERCULINA PPD: FECHA:_____________ RESULTADO:_________ milimetros
5.- SI ESTA DISPONIBLE: DETERMINACION DE INTERFERON GAMMA TIPO DE PRUEBA:
A.- ELISA (QuantiFERON -TB Gold -CELLESTIS)
B.- ELISPOT (TSPOT.TB - OXFORD IMMUNOTEC)
C.- OTRA: ESPECIFIQUE:_______________________
RESULTADO:_________________________________________________________________________________________________
6,- SE REALIZO BACILOSCOPIA ? NO____ SI____ RESULTADO:____________________________________________________
G- CONCLUSION
A: SIN EVIDENCIA ACTUAL DE INFECCION TUBERCULOSA LATENTE
B: CON EVIDENCIA DE INFECCION TUBERCULOSA LATENTE
C: CON EVIDENCIA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA ID:____________________________________
H- RECOMENDACIONES
1) QUIMIOPROFILAXIS SEGUN NORMAS DEL PNCTB SI__ NO__ 2) TRATAMIENTO SEGN NORMAS DEL PNCTB SI__ NO__
OTRAS:
VERSION 2010

FECHA:____/____/______ FIRMA:_________________
DATOS DEL ESPECIALISTA NOMBRE Y MATRICULA MPPS:
SELLO DEL MEDICO - NOMBRE - CEDULA - TELEFONO:_________________________ E-MAIL:__________________________________
MATRICULA MPPS
INSTITUCION PUBLICA O PRIVADA:______________________________________________
DIRECCION:__________________________________________________________________
 INSTRUCTIVOPARAELLLENADODELA
FICHADEEVALUACIONNEUMONOLOGICAPARATERAPIABIOLOGICA
INFORMACIONPREVIA:
El objetivo principal de la ficha es recabar informacin sobre el paciente que va a recibir terapia
biolgicaparaMonitoreoyvigilanciaEpidemiolgica.
Esteformatodebellenarseportriplicado,seleentregarnalpaciente(UNACOPIALACONSIGNARAEN
LAINSTITUCIONQUEDISPENSAELMEDICAMENTO),dosseENTREGARANENELESTABLECIMIENTODEL
PROGRAMADETUBERCULOSISMASCERCANOASUDOMICILIO,YESTELOSENVIARAalaCoordinacin
Regional de Salud Respiratoria del Estado quien la enviara a la Coordinacin Nacional de Salud
Respiratoria mensualmente. (SI EL PACIENTE O EL MEDICO LO DESEAN PUEDEN REALIZAR UNA
FOTOCOPIADELMISMOPARASUCONTROLPERSONAL)
Aliniciodelafichaseseleccionaraelmotivodelaevaluacinsegncorresponda
SECCIONES:
A.DATOSDELPACIENTE:
Enestaseccinseidentificaranlosdatospersonalesdelpaciente,direccin,etc.Esimportanterecabar
completalainformacinsolicitadaenestaseccin.
B.ENFERMEDADYANTECEDENTES.
Enlaseccinidentificadaconletras,seseleccionarlaenfermedadconlacualcursaelpaciente.
Enlaseccinidentificadaconnmerossetranscribirlainformacinrelacionadaconlaevolucindela
enfermedad.
C.TERAPIABIOLOGICAPROPUESTA
Especificar tipo de Terapia Biolgica indicada por el especialista (Internista, Dermatlogo,
Gastroenterlogo,Reumatlogo)quesolicitalaEvaluacinNeumonolgica
D.ANTECEDENTESDETUBERCULOSIS,.
Marcarconunaxlaopcincorrespondiente
E.RESUMENDEDATOSPOSITIVOS.
Realizar un resumen breve de los antecedentes positivos encontrados a lo largo del interrogatorio y
delexamenfsico
F.EXAMENESCOMPLEMENTARIOS.
Marcar con una x lo que corresponda; en caso de requerir una segunda aplicacin de Tuberculina
(PPD),estadeberealzarsetressemanasluegodelaprimeraaplicacinyaplicarlaenelmismocentro
G.CONCLUSION.
Seleccionarlaopcincorrespondientesegnseaelcaso.
A:Sinevidenciadeinfeccinoenfermedadtuberculosa,PuedeiniciarlaTerapiaBiolgica..
Si la opcin seleccionada es B:; elaborar la ficha epidemiolgica indicar, Tratamiento de la Infeccin
TuberculosaLatente,segnlaNormaNacional.
SilaopcinseleccionadaesC:;llenarlafichaepidemiolgicadetuberculosisDEINMEDIATO,indicar
tratamientoantiTBsegnlaNormaNacional..
H.RECOMENDACIONES.
Seleccionarloquecorresponda
IDENTIFICACIONDELMEDICOEVALUADOR.
Anotar en esta seccin los datos correspondientes al Mdico Especialista, que REALIZO LA
EVALUACINNEUMONOLOGICA.

INFORMACIONADICIONALPUEDESERSOLICITADAA:
COORDINACCIONNACIONALDESALUDRESPIRATORIA.FINALDELAAV.PRINCIPALDEELALGODONAL
EDF.INSTITUTONACIONALDETUBERCULOSIS.ELALGODONAL.ANTIMANOCARACAS1100.
TELEFAX:5821247242584729824
CORREOELECTRONICO:psrespiratoria@mpps.gob.veprogramatbvenezuela@yahoo.com