Determinacin de Glucosa en el Laboratorio Clnico

Bioqumica y Fisiologa
La glucosa es la principal fuente de energa para el cuerpo humano. Luego de su absorcin, el
metabolismo de todas las hexosas procede de acuerdo a los requerimientos corporales. Este
metabolismo resulta en 1) produccin de energa por su conversin en agua y dixido de
carbono, 2) almacenamiento como glucgeno en el hgado o triglicridos en el tejido adiposo,
o 3) conversin en cetocidos, aminocidos o protenas.
El cuadro completo del metabolismo intermediario de los carbohidratos es complejo e
interacta con el metabolismo de lpidos y aminocidos.
Regulacin de la concentracin de glucosa sangunea
La concentracin de glucosa en sangre est regulada por una compleja interaccin de
mltiples rutas, moduladas por muchas hormonas. La glucognesis, es la forma ms
importante de almacenar polisacridos en el hgado y msculo. La glucogenlisis permite
reformar glucosa para su uso en la economa. La conversin de glucosa u otras hexosas en
lactato o piruvato se denomina glucolisis. La posterior oxidacin a dixido de carbono y agua
ocurre en el ciclo de Krebs y el transporte de electrones mitocondrial acoplada con la
fosforilacin oxidativa, lo cual genera el ATP que proporciona energa qumica para muchos
procesos corporales. La oxidacin de glucosa a dixido de carbono y agua tambin ocurre a
travs de la va de la pentosa fosfato, la cual produce la forma reducida de NADP.
Durante un breve ayuno, se previene una estrepitosa cada de la concentracin de glucosa en
sangre por medio de la degradacin del glucgeno almacenado en el hgado y se sintetiza
glucosa en el hgado. Una pequea cantidad de glucosa tambin se forma en los riones.
Estos rganos poseen glucosa 6 fosfatasa, la cual es necesaria para producir glucosa a partir
de la G6P, la forma de glucosa que se produce tanto en la gluconeognesis y en la
glucogenlisis. El musculo esqueltico adolece de esta enzima y el glucgeno muscular por lo
tanto no puede contribuir directamente con la glucosa sangunea. En casos de ayuno ms
prolongado (>42 hrs) la gluconeognesis se convierte en la principal fuente de toda la
glucosa sangunea. Por el contrario, luego de una comida, la glucosa absorbida se convierte
en glucgeno (para almacenamiento en hgado y musculo esqueltico) o grasa (para
almacenarla en el tejido adiposo).
A pesar de las grandes fluctuaciones en el suministro y en la demanda de carbohidratos la
concentracin de glucosa sangunea se mantiene dentro de un margen estrecho por las
hormonas que modulan el movimiento de glucosa dentro del organismo. Estas incluyen
insulina, la cual disminuye la glicemia y las hormonas contra reguladoras (glucagn,
adrenalina, cortisol y hormona del crecimiento) las cuales aumentan la glicemia. La
disposicin normal de glucosa depende de 1) la capacidad del pncreas para secretar
insulina, 2) la capacidad de la insulina para promover la entrada de glucosa en los tejidos
perifricos, y 3) la capacidad de la insulina para suprimir la produccin de glucosa heptica.
Los principales rganos blanco de la insulina son el hgado, el msculo esqueltico y el tejido
adiposo. Estos rganos exhiben algunas diferencias en sus respuestas a la insulina. Por
ejemplo, la insulina estimula la captacin de glucosa a travs de transportadores especficos
de glucosa (GLUT 4) en el msculo y adipocitos pero no en los hepatocitos.
Regulacin de la concentracin de glucosa sangunea por la insulina
La insulina es una protena producida por las clulas B de los islotes de Langerhans en el
pncreas. La insulina fue la primera hormona proteica en ser secuenciada, la primera
sustancia en ser medida por RIA y el primer compuesto en ser producido por tecnologa del
ADN recombinante para su uso prctico. Se trata de una hormona anablica que estimula la
captacin de glucosa en el tejido adiposo y en el msculo, promueve la conversin de glucosa
en glucgeno o grasa para almacenamiento, inhibe la produccin de glucosa en el hgado,
estimula la sntesis de protena e inhibe la degradacin proteica.
La insulina humana (PM 5808) consiste de 51 aminocidos en dos cadenas (A y B) unidas por
dos enlaces disulfuro con un tercer enlace disulfuro dentro de la cadena A. La insulina de la
mayora de animales es inmunolgicamente y biolgicamente similar a la insulina humana y
en el pasado los pacientes fueron tratados con insulina purificada de pncreas de cerdo.
Virtualmente todos los pacientes en la actualidad son tratados con insulina humana
recombinante.
La preproinsulina, una protena de cerca de 100 aminocidos no es detectable en la
circulacin bajo condiciones normales porque es enzimticamente recortada y convertida en
proinsulina. La proinsulina es almacenada en grnulos de secrecin en el complejo de Golgi
de las clulas B, donde ocurre el clivaje proteoltico para formar insulina y el pptido C. Este
proceso post trascripcional es catalizado por dos endopeptidasas dependientes de Ca
denominadas Convertasas Prohormona 1 y 2 (PC1 y PC2). En la membrana celular, la insulina
y el pptido C son liberados a la circulacin portal en cantidades equimolares. Adems,
pequeas cantidades de proinsulina y formas intermedias de clivaje tambin entran a la
circulacin.
La proinsulina, la cual tiene una muy baja actividad biolgica (aproximadamente 10% del
potencial de la insulina) es la principal forma de almacenamiento de la insulina.
Normalmente, solo pequeas cantidades (cerca de 3% de la cantidad de insulina) de
proinsulina entran a la circulacin. En gran parte se debe al aclaramiento heptico de
proinsulina que es solo el 25% del aclaramiento de la insulina, la vida media de la proinsulina
es dos o tres veces mayor y las concentraciones en el ayuno son aproximadamente 10 a 15%
de las concentraciones de la insulina.
Se cree que el pptido C tenga actividad biolgica y parece necesario para asegurar la
correcta estructura de la insulina. Aunque la insulina y el pptido C son secretados en la
circulacin portal en cantidades equimolares, las concentraciones del pptido C en el ayuno
son 5 o hasta 10 veces las de la insulina debido a la vida media larga del pptido C
(aproximadamente 35 minutos). El hgado no extrae pptido C sino que es el rin quien se
encarga de degradarlo y excretarlo intacto en pequeas cantidades en la orina.
Transporte de Glucosa
Uno de los efectos fundamentales de la insulina es incrementar la captacin de glucosa en las
clulas. Los mecanismos moleculares de la accin de la insulina son extremadamente
complejos. El transporte de glucosa est modulado por dos familias de protenas. El
cotransportador de glucosa sodio intestinal promueve la captacin de glucosa y galactosa
desde la luz intestinal y su reabsorcin desde la orina en el rin. La segunda familia de
transportadores de glucosa se denomina transportadores facilitadores de glucosa (GLUTs) y
se localizan en la superficie de todas las clulas. Estos transportadores se designan desde
GLUT 1 hasta GLUT 12, basados en el orden en que fueron identificados. Sobre la base de la
similaridad de sus secuencias, estos se pueden dividir en tres subfamilias, denominadas Clase
I (GLUT 1-4), Clase II (GLUT 5, 7, 9 y 11) y Clase III (GLUT 6, 8, 10 y 12). El GLUT 1 se expresa
ampliamente y proporciona el requerimiento de glucosa basal de muchas clulas. GLUT 1 en
la barrera hemat-enceflica, y GLUT 3 en las neuronas, proporcionan una concentracin
constantemente altas de glucosa para el cerebro. El GLUT 2 se expresa en los hepatocitos, las
clulas Beta del pncreas y en las membranas basolaterales de las clulas intestinales y
renales. Es un sistema de transporte de baja afinidad y alta capacidad que permite el
movimiento de glucosa hacia las clulas sin lmite. GLUT 4 cataliza el paso de glucosa limitada
al msculo esqueltico. Cuando las concentraciones de insulina circulante son bajas, la mayor
parte del GLUT 4 se localizan en compartimientos intracelulares y son inactivas. Luego de una
comida, el pncreas libera insulina, lo que estimula la traslocacin de GLUT 4 hacia la
membrana plasmtica, promoviendo la captacin de glucosa hacia el msculo esqueltico y
el adiposo. El transporte de glucosa estimulado por la insulina hacia el msculo esqueltico
est disminuido en individuos con DM2, pero el mecanismo aun no ha sido clarificado. GLUT 5
es responsable de la captacin de fructosa en el intestino. No se conoce mucho sobre los
otros GLUT. Se ha reportado transporte de glucosa para los GLUT 6, 8, 11 y 12.
Formacin de hemoglobina glicosilada (GHb)
La formacin de GHb es esencialmente irreversible, y su concentracin en sangre depende de
la vida media de los eritrocitos y de la concentracin de glucosa en sangre. Ya que la tasa de
formacin de GHb es directamente proporcional a la concentracin de glucosa en sangre, la
concentracin de GHb representa los valores integrados de la glucosa en las 6 a 8 semanas
precedentes. Esto proporciona un criterio adicional para evaluar el control de la glucosa
porque los valores de la GHb no dependen de las fluctuaciones diarias y no se afectan por el
ejercicio reciente o la ingesta de alimentos. La contribucin de la concentracin plasmtica de
glucosa a la concentracin de GHb en un momento dado depende del intervalo de tiempo
antes de que la sangre sea tomada; las concentraciones de glucosa ms recientes
contribuyen en mayor medida de aquellas concentraciones de glucosa precedentes, al menos
parcialmente debido a que la mayora de eritrocitos ms jvenes van a encontrarse en mayor
cantidad que aquellos ms antiguos. La glucosa presente en el plasma en el primer mes
precedente determina el 50% de la GHb mientras que aquellas concentraciones que datan de
hace 60 a 120 das determinan solo el 25%. Luego de una sbita alteracin en la
concentracin de glucosa, la tasa de cambio de la GHb es rpida durante los dos meses
iniciales, seguida por un cambio ms gradual acercndose a la estabilidad 3 meses despus.
La vida media es 35 das.
La interpretacin de la GHb depende de que los eritrocitos tengan una vida media normal. Los
pacientes con enfermedad hemoltica u otras condiciones que acorten la supervivencia de los
eritrocitos presentan una reduccin sustancial de la GHb. Las concentraciones de GHb se
pueden seguir usando para monitorear estos pacientes mientras no cambie la vida media de
sus eritrocitos, pero los valores deben ser comparados con valores previos del mismo
paciente, no con los valores de referencia. Pacientes con recientes prdidas de sangre
presentan valores falsamente disminuidos debido a la mayor fraccin de eritrocitos jvenes;
la GHb se incrementar en la medida que las clulas envejezcan. Han sido reportadas
concentraciones altas de GHb en anemia por deficiencia de hierro, probablemente por la alta
proporcin de eritrocitos viejos. El efecto de las variantes de la Hb tales como HbF, HbS y HbC
depende de los mtodos de anlisis. Depende del mtodo utilizado y de la hemoglobinopata
en particular que pueda tener el paciente si los resultados aparecen falsamente aumentados
o disminuidos. Otra fuente de error es la hemoglobina carbamilada. Esta se forma por la unin
con la urea y se presenta en grandes cantidades en la insuficiencia renal, lo cual es comn en
pacientes con diabetes.
Hormonas contrareguladoras
Muchas hormonas tienen acciones opuestas a la insulina. Estas hormonas son catablicas e
incrementan la produccin de glucosa heptica inicialmente aumentando la degradacin de
glucgeno hacia glucosa (glucogenlisis) y luego estimulando la sntesis de glucosa
(gluconeognesis). La respuesta inicial del organismo (en minutos) es incrementar la
produccin de glucosa estimulada por el glucagn y la epinefrina. Posteriormente (3 a 4
horas) la hormona del crecimiento y el cortisol incrementan la movilizacin de glucosa y
disminuyen el uso de glucosa. Existe evidencia que sugiere que la produccin de produccin
de glucosa en el hgado es inversamente proporcional a la concentracin de glucosa en el
medio, independiente de los factores hormonales (autoregulacin de la glucosa). El rol de
otras hormonas o neurotransmisores no est claro, pero parece que es irrelevante. Las
mltiples hormonas contrarregulatorias exhiben tanto redundancia como tambin jerarqua. El
glucagn es la ms importante y la epinefrina llega a ser crtica cuando el glucagn est
deficiente. Los otros factores tienen roles menores.
Glucagon
Es una hormona polipeptdica de 29 aminocidos secretada por las clulas Alfa del pncreas.
El principal blanco del glucagn es el hgado, donde se une a receptores especficos e
incrementa el AMPc y el calcio intracelular. El glucagn estimula la produccin de glucosa en
el hgado por glucogenlisis y gluconeognesis. Adems aumenta la cetognesis en el hgado.
Un blanco menos importante del glucagn es el tejido adiposo, donde la hormona incrementa
la lipolisis. La secrecin de glucagn est regulada principalmente por las concentraciones
plasmticas de glucosa, bajas y altas concentraciones de glucosa estimulan e inhiben
respectivamente su secrecin. Una diabetes de larga data, resulta en una mala respuesta del
glucagn a la hipoglicemia, aumentando la incidencia de episodios hipoglicmicos. El stress,
el ejercicio y los aminocidos tambin inducen la liberacin de glucagn. La insulina inhibe su
liberacin desde el pncreas y tambin disminuye la expresin de sus genes, disminuyendo
su biosntesis. Las concentraciones incrementadas de glucagn secundarias a deficiencia de
insulina se cree que contribuyan a la hiperglicemia y la cetosis de la diabetes.
Epinefrina
Es una catecolamina secretada por la medula suprarrenal, estimula la degradacin del
glucgeno y disminuye el uso de glucosa por lo tanto aumenta las concentraciones de glucosa
en sangre. Tambin estimula la secrecin de glucagn e inhibe la de la insulina en el
pncreas, aumentando las concentraciones de glucosa en sangre. La epinefrina parece jugar
un rol clave en la contrarregulacin de la glucosa cuando la secrecin de glucagn est
disminuida (ejemplo, en casos de DM1). El stress fsico y emocional incrementa la produccin
de epinefrina liberando glucosa para convertirla en energa. Los tumores de la medula
suprarrenal conocidos como feocromocitoma, secretan exceso de epinefrina o norepinefrina y
producen moderadas hiperglicemias en la medida de que los depsitos de glucgeno estn
disponibles en el hgado.
Hormona del crecimiento
Es un poli pptido secretado por la hipfisis anterior. Estimula la gluconeognesis, mejora la
lipolisis y antagoniza con la captacin de glucosa mediada por insulina.
Cortisol
El cortisol es secretado por la corteza adrenal en respuesta a la ACTH y estimula la
gluconeognesis y la degradacin proteica y de la grasa. La hiperplasia o los tumores de la
corteza adrenal pueden producir cortisol y aumentar su concentracin (Sndrome de Cushing)
produciendo hiperglicemia. Por el contrario aquellos pacientes con la enfermedad de Addison
presentan insuficiencia adrenocortical debido a la destruccin o atrofia de la corteza adrenal y
presentan hipoglicemia.
Otras hormonas que afectan el metabolismo de la glucosa
Tiroxina
Secretada por la glndula tiroides no est directamente involucrada en la homeostasis de
glucosa pero estimula la glucogenlisis e incrementa la tasa de vaciado gstrico y la
absorcin de glucosa intestinal. Estos factores pueden producir intolerancia a la glucosa en
pacientes tirotoxicos, pero tales personas usualmente tienen glucosa basal normal.
Somatostatina
Es un pptido de 14 aminocidos hallada en el tracto gastrointestinal, hipotlamo y en las
clulas delta del pncreas. Aunque la somatostatina no parece tener un rol directo sobre el
metabolismo de carbohidratos, inhibe la liberacin de la hormona de crecimiento de la
pituitaria. Adems, la somatostatina inhibe la secrecin de glucagn e insulina en el pncreas,
modulando de esta forma la relacin reciproca entre estas dos hormonas.
Cuerpos cetnicos
El desarrollo de los cuerpos cetnicos requiere cambios en el tejido adiposo y en el hgado. El
sustrato principal para los cuerpos cetnicos son los cidos grasos libres de los depsitos de
grasa. Normalmente, los cidos grasos de cadena larga son capturados por el hgado,
reesterificados hasta triglicridos y almacenados en el hgado o convertidos en VLDL y
regresados al plasma. En personas con diabetes no controlada, las concentraciones bajas de
insulina producen un aumento de la lipolisis y una reestirificacin disminuida de los cidos
grasos en triglicridos incrementando los cidos grasos libres en plasma. Ms aun, el
aumento de la relacin glucagn insulina aumenta la oxidacin de los cidos grasos en el
hgado. De esta forma el aumento de la produccin de cetonas y el metabolismo tisular
perifrico disminuido conducen a acumulacin de acetoacetato. Una pequea fraccin sufre
descarboxilacin espontanea a acetona pero la mayor parte se convierte en Beta
hidroxibutirato.
Las proporciones relativas en la que los tres cuerpos cetnicos estn presentes en la sangre
varan, dependiendo del estado redox de la clula. En personas sanas el beta hidroxibutirato y
el acetoacetato, los cuales estn presentes casi en concentraciones equimolares, constituyen
virtualmente todos los cuerpos cetnicos. La acetona es un componente menor. En casos de
diabetes severa, la proporcin de Beta hidroxibutirato a acetoacetato se puede incrementar
hasta 6:1 por la presencia de grandes cantidades de NADH, la cual favorece la produccin del
Beta hidroxi butirato.
Significado Clnico
Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por
hiperglucemia, resultante de la alteracin de la secrecin de insulina, la accin de la insulina,
o ambas. La hiperglucemia crnica de la DM se asocia con el dao a largo plazo, la disfuncin
y la falla orgnica, especialmente ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. Varios
procesos patognicos estn involucrados en el desarrollo de la DM, desde la destruccin
autoinmune de las clulas del pncreas con la consecuente deficiencia de insulina hasta las
anomalas que provocan resistencia a la accin de la insulina. La base de las anomalas del
metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las protenas en la DM es la accin deficiente
de la insulina sobre los tejidos diana. La deficiente accin de la insulina proviene de su
secrecin inadecuada y/o la disminucin de la respuesta de los tejidos a la insulina en uno o
ms puntos en la compleja va de la accin hormonal. El deterioro de la secrecin de insulina
y los defectos de la accin insulnica suelen coexistir en el mismo paciente, y no est
establecido cul de las anormalidades es la causa principal de la hiperglucemia, si es que
actan por s solas. La hiperglucemia marcada se manifiesta por poliuria, polidipsia, prdida
de peso, a veces con polifagia y visin borrosa. La hiperglucemia crnica tambin puede
acompaarse de alteracin del crecimiento y susceptibilidad a ciertas infecciones. Las
consecuencias agudas de la DM no controlada que ponen en peligro la vida son la
hiperglucemia con cetoacidosis o el sndrome hiperosmolar no cetsico. Las complicaciones a
largo plazo son la retinopata, la nefropata, el riesgo de neuropata perifrica, articulaciones
de Charcot y neuropata autonmica causante de sntomas gastrointestinales, genitourinarios
y cardiovasculares, adems de disfuncin sexual. Los pacientes con DM tienen mayor
incidencia de aterosclerosis cardiovascular, arterial perifrica y enfermedad cerebrovascular.
Tambin se observan hipertensin y anormalidades del metabolismo de las lipoprotenas.
La gran mayora de los casos de DM se divide en 2 categoras etiopatognicas amplias: A) la
DM tipo 1, cuya causa es la deficiencia absoluta de la secrecin de insulina. Es un proceso
autoinmune que ocurre en los islotes pancreticos con y por marcadores genticos. B) la DM
tipo 2, mucho ms frecuente, causada por una combinacin de resistencia a la insulina y una
respuesta de secrecin compensatoria de insulina inadecuada. En esta categora, durante un
lapso prolongado y antes de que la DM sea detectada y aparezcan sntomas clnicos, puede
haber un grado de hiperglucemia suficiente para causar alteraciones patolgicas y
funcionales en los diferentes tejidos diana. Durante este perodo asintomtico, es posible
demostrar una anomala en el metabolismo de los carbohidratos midiendo la Glucosa Basal o
despus de una carga oral de glucosa. El grado de hiperglucemia (si est presente) puede
cambiar con el tiempo, dependiendo de la extensin de la enfermedad subyacente. La
enfermedad puede estar presente pero no haber progresado lo suficiente como para causar
hiperglucemia. La misma enfermedad puede causar alteracin de la glucemia en ayunas (GA)
o intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA), sin cumplir con los criterios para el diagnstico de
DM. En algunos individuos con DM, se puede lograr el control glucmico adecuado mediante
la reduccin del peso, el ejercicio y/o agentes hipoglucemiantes orales. Por lo tanto, estas
personas no requieren insulina. Otras personas que tienen algo de la secrecin residual de
insulina pero que requieren insulina exgena para un adecuado control glucmico pueden
sobrevivir sin ella. Las personas con una destruccin extensa de las clulas , y por lo tanto
sin secrecin de insulina residual, necesitan insulina para la supervivencia. La gravedad de la
anormalidad metablica puede avanzar, retroceder o permanecer igual. Por lo tanto, el grado
de hiperglucemia refleja la gravedad del proceso metablico subyacente y su tratamiento
ms que la naturaleza del proceso mismo.
DM tipo 1 (destruccin de las clulas , deficiencia absoluta de insulina)
Diabetes mediada por inmunidad.
Esta forma de diabetes, que representa solo el 5-10% de las personas con diabetes,
previamente abarcaba los trminos diabetes insulinodependiente, diabetes tipo 1 o diabetes
de comienzo juvenil, resulta de la destruccin autoinmune de las clulas del pncreas. Los
marcadores de destruccin son los autoanticuerpos contra las clulas de los islotes, la
insulina, el autoanticuerpo GAD (antiglutamatodecarboxilasa) (GAD65) y el de la tirosina
fosfatasa IA-2 y IA-2. Uno y usualmente ms de estos autoanticuerpos estn presentes en el
85-90% de los individuos con hiperglucemia en ayunas. Por otra parte, la enfermedad tiene
estrechas asociaciones HLA, vinculadas con los genes DQA y DQB, y est influenciada por los
genes DRB. Estos alelos HLA-DR/DQ pueden ser predisponentes o protectores. En esta forma
de diabetes, la tasa de destruccin de las clulas es muy variable, siendo rpida en algunos
individuos (principalmente los lactantes y los nios) y lenta en otros (principalmente los
adultos). Algunos pacientes, especialmente los nios y los adolescentes, pueden presentar
cetoacidosis como primera manifestacin de la enfermedad. Otros tienen hiperglucemia
moderada en ayunas que puede virar con rapidez a la hiperglucemia grave y/o la
cetoacidosis, en presencia de infeccin u otras intercurrencias. Y otros, especialmente los
adultos, pueden retener una funcin residual de las clulas suficiente, lo que permite
prevenir la cetoacidosis durante muchos aos; estas personas finalmente se convierten en
insulinodependientes y estn en riesgo de cetoacidosis. En esta ltima etapa de la
enfermedad, la secrecin de insulina es escasa o nula y se manifiesta por niveles bajos o
indetectables del pptido C en el plasma. La diabetes mediada por inmunidad suele ocurrir en
la niez y la adolescencia pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la octava o novena
dcadas de la vida. La destruccin autoinmune de las clulas tiene mltiples
predisposiciones genticas y tambin est relacionada con factores ambientales poco
definidos. Aunque rara vez los pacientes son obesos, cuando la obesidad est presente no
contradice el diagnstico de diabetes. Estos pacientes tambin son propensos a otros
trastornos autoinmunes, como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la
enfermedad de Addison, el vitligo, la enfermedad celiaca, la hepatitis autoinmune, la
miastenia grave y la anemia perniciosa.
Diabetes idioptica.
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen diagnstico diferencial. Algunos de estos
pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no tienen
evidencia de autoinmunidad. Aunque solo una minora de pacientes con diabetes tipo 1
entran en esta categora, la mayora son de ascendencia africana o asitica. Las personas con
este tipo de diabetes sufren cetoacidosis episdica y muestran diferentes grados de
deficiencia de insulina entre los episodios. Esta diabetes tiene un fuerte componente
hereditario, carece de pruebas inmunolgicas de autoinmunidad de las clulas , no estn
asociadas al HLA y el requerimiento absoluto de terapia de reemplazo de la insulina en los
pacientes afectados puede ser intermitente.
Diabetes tipo 2 (desde pacientes con predominio de resistencia a la insulina
y deficiencia relativa de insulina hasta pacientes con predominio de
deficiencia secrecin de insulina y resistencia a la insulina)
Esta diabetes, que representa el 90-95% de las personas con diabetes, conocida como
diabetes no insulinodependiente, diabetes tipo 2, o diabetes de comienzo en el adulto, incluye
a las personas con resistencia a la insulina y generalmente tiene deficiencia relativa (no
absoluta) de insulina. Al menos al comienzo, y con frecuencia durante toda su vida, estas
personas no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir. Probablemente hay muchas
causas de este tipo de diabetes. Aunque la etiologa especfica no se conoce, no hay
destruccin inmunolgica de las clulas y los pacientes no tienen ninguna de las otras
causas de diabetes. La mayora de estos pacientes son obesos, y la obesidad por s misma
causa cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos segn los
criterios tradicionales pueden tener un porcentaje mayor de grasa corporal distribuida
principalmente en la regin abdominal. Rara vez ocurre cetoacidosis en forma espontnea
sino que suele ir asociada al estrs de otra enfermedad como una infeccin. Durante muchos
aos puede quedar sin diagnstico porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y en
las primeras etapas muchas veces no es lo suficientemente grave como para que el paciente
note cualquiera de los sntomas clsicos de la diabetes. Sin embargo, tienen mayor riesgo de
desarrollar complicaciones macro y microvasculares. La secrecin de insulina es deficiente y
no alcanza a compensar la resistencia a la insulina, la cual puede mejorar bajando de peso y/o
haciendo el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia, pero rara vez se recupera la
normalidad. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad
y la falta de actividad fsica. Se presenta con mayor frecuencia en las mujeres con DMG previa
y en los individuos con hipertensin o dislipemia; su frecuencia vara en diferentes subgrupos
raciales y tnicos. A menudo se asocia con una fuerte predisposicin gentica, ms que la DM
tipo 1 autoinmune. Sin embargo, su gentica es compleja y no est claramente definida.
Diabetes mellitus gestacional.
Durante muchos aos, la DMG ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que se inicia durante el embarazo. Aunque la mayora de los casos se resuelve con el
parto, la definicin se aplicaba independientemente de que la condicin persistiese o no
despus del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no
reconocida pueda haber comenzado, precedido o aparecido en forma concomitante con el
embarazo. Esta definicin facilit una estrategia uniforme para la deteccin y la clasificacin
de la DMG pero sus limitaciones han sido reconocidas durante muchos aos. A medida que la
epidemia actual de obesidad y diabetes ha llevado a ms casos de diabetes tipo 2 en las
mujeres en edad frtil, el nmero de embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada ha
aumentado. Despus de las deliberaciones en el perodo 2008-2009, International Asociation
of Diabetes y Pregnancy Study Groups (IADPSG), un grupo de consenso internacional con
representantes de mltiples organizaciones de obstetricia y diabetes, incluyendo la American
Diabetes Association (ADA), ha recomendado que las mujeres de alto riesgo en las que se
hall diabetes en su primera visita prenatal usando un criterio estndar reciban el diagnstico
de diabetes manifiesta, no gestacional. Aproximadamente el 7% de todos los embarazos (de 1
a 14%, dependiendo de la poblacin estudiada y las pruebas de diagnstico empleadas) se
ven complicados por la DMG, lo que resulta en ms de 200.000 casos anuales.
Otros tipos especficos de diabetes
Defectos genticos de las clulas .
Varias formas de diabetes se asocian con defectos autoinmunes de la funcin de clulas .
Estas formas de diabetes frecuentemente se caracterizan por la aparicin de hiperglucemia a
una edad temprana (generalmente antes de los 25 aos). Se las conoce como diabetes juvenil
de comiendo en la madurez (MODY) y se caracterizan por un deterioro en la secrecin de
insulina con un defecto mnimo o nulo en la accin insulnica. Se heredan en forma
autosmica dominante. Hasta la fecha, se han identificado anormalidades en 6 loci genticos
en diferentes cromosomas. La forma ms comn se asocia con mutaciones en el cromosoma
12 en un factor de transcripcin heptica conocido como factor nuclear de hepatocitos (HNF)-
1. La segunda forma se asocia con mutaciones en el gen de la glucocinasa en el cromosoma
7p siendo el resultado una molcula defectuosa de glucocinasa, la cual convierte a la glucosa
en glucosa-6-fosfato, cuyo metabolismo, a su vez, estimula la secrecin de insulina por las
clulas . Por lo tanto, la glucocinasa sirve como sensor de glucosa para las clulas .
Debido a los defectos en el gen de la glucocinasa, se requiere un aumento de los niveles
plasmticos de glucosa para obtener niveles normales de la secrecin de insulina. Las formas
menos comunes resultan de las mutaciones de otros factores de transcripcin, como el HNF-
4a, el HNF-1, el factor promotor de insulina (IPF)-1 y el NeuroD1. Se han hallado
mutaciones puntuales en las mitocondrias del ADN que se asocian con diabetes y sordera. La
mutacin ms comn se produce en la posicin 3243 en el gen tRNA leucina, lo que lleva a
una transicin de A a G. Una lesin idntica se produce en el sndrome MELAS (miopata
mitocondrial, encefalopata, acidosis lctica y sndrome de tipo ictus); pero la diabetes no es
parte de este sndrome, lo que sugiere diferentes expresiones fenotpicas de esta lesin
gentica. En unas pocas familias se han identificado anomalas genticas que dan lugar a la
incapacidad de convertir la proinsulina en insulina, las que se heredan con un patrn
autosmico dominante. La resultante intolerancia a la glucosa es leve. Del mismo modo, la
produccin de molculas de insulina mutante con el consiguiente deterioro del receptor
vinculante tambin ha sido identificada en unas pocas familias y se asocia con una herencia
autosmica; solo afecta ligeramente al metabolismo de la glucosa, o tambin puede ser
normal.
Defectos genticos de la accin de la insulina.
Hay causas poco comunes de diabetes provenientes de anormalidades de accin de la
insulina, determinadas genticamente. Las anomalas metablicas asociadas a las mutaciones
del receptor de la insulina pueden variar desde La hiperinsulinemia y la hiperglucemia leve a
la diabetes grave. Algunas personas con estas mutaciones pueden tener acantosis nigricans.
Las mujeres pueden virilizarse y tener agrandamiento qustico de los ovarios. En el pasado,
este sndrome se denominaba resistencia la insulina de de tipo A. El leprechaunismo y el
sndrome de Rabson-Mendenhall son dos sndromes peditricos que tienen mutaciones en el
gen del receptor de la insulina con la consecuente alteracin de la funcin del receptor
insulnico y resistencia extrema a la insulina. El primero tiene rasgos faciales caractersticos y
suele ser fatal en la infancia, mientras que el segundo se asocia con alteraciones de los
dientes y las uas e hiperplasia de la glndula pineal. Las alteraciones en la estructura y la
funcin del receptor de insulina no pueden ser demostradas en pacientes con diabetes
lipoatrfica con resistencia a la insulina. Por lo tanto, se supone que la lesin(s) debe residir
en las vas de transduccin de seales pos receptor.
Enfermedades del pncreas excrino
Cualquier proceso que dae difusamente el pncreas puede causar diabetes. Los procesos
adquiridos incluyen la pancreatitis, el trauma, la infeccin, la pancreatectoma y el carcinoma
de pncreas. Con la excepcin del dao causado por el cncer, para que se produzca diabetes
el dao pancretico debe ser extenso; los adenocarcinomas que comprometen solo una
pequea parte del pncreas se han asociado con diabetes. Esto implica un mecanismo que no
es la simple reduccin en la masa celular . Si son suficientemente extensas, la fibrosis
qustica y la hemocromatosis tambin daan las clulas y afectan la secrecin de insulina. La
pancreatopata fibro calculosa puede estar acompaada de dolor abdominal irradiado a la
espalda y calcificaciones pancreticas identificadas en la radiografa. En la autopsia se ha
hallado fibrosis pancretica y clculos de calcio en los conductos exocrinos. Endocrinopatas
Varias hormonas (por ej., la hormona del crecimiento, el cortisol, el glucagn, la epinefrina)
antagonizan la accin de la insulina. Las cantidades excesivas de estas hormonas
(acromegalia, l sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma) pueden causar
diabetes. En general, esto ocurre en individuos con defectos preexistentes de la secrecin de
insulina; pero cuando el exceso hormonal se ha normalizado, la hiperglucemia se resuelve
normalmente. La hipopotasemia inducida por el somatostatinoma y el aldosteronoma puede
causar diabetes, al menos en parte, por la inhibicin de la secrecin de insulina. En general, la
hiperglucemia se resuelve despus de lograr la supresin del tumor.
Diabetes inducida por frmacos o sustancias qumicas.
Muchos medicamentos pueden afectar la secrecin de insulina y no causan diabetes por s
mismos, sino que pueden desencadenar la diabetes en individuos con resistencia a la insulina.
En tales casos, la clasificacin es incierta, porque se desconoce cul es la secuencia o la
importancia relativa de la disfuncin de las clulas y la resistencia a la insulina. Ciertas
toxinas como el Vacor (un veneno para ratas) y la pentamidina intravenosa permanente
pueden destruir las clulas . Afortunadamente, tales reacciones a los medicamentos son
poco frecuentes. Hay tambin muchos frmacos y hormonas que pueden afectar la accin de
la insulina, como el cido nicotnico y los glucocorticoides. Se ha informado que los pacientes
que reciben interfern desarrollan diabetes asociada a anticuerpos contra las clulas de los
islotes y, en ciertos casos, se produce una deficiencia grave de la insulina. Infecciones
Ciertos virus han sido asociados a la destruccin de las clulas . Los pacientes con rubola
congnita pueden desarrollar diabetes, aunque la mayora de estos pacientes tienen
marcadores HLA e inmunolgicos caractersticos de la diabetes tipo 1. Por otra parte, los virus
Coxsackie B, citomegalovirus, adenovirus y de la parotiditis han sido implicados en la
induccin de ciertos casos de diabetes.
Formas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad.
En esta categora, hay 2 condiciones conocidas, y otras que probablemente ocurran. El
sndrome del hombre rgido es una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central
caracterizada por la rigidez de los msculos axiales con espasmos dolorosos. Los pacientes
suelen tener ttulos elevados de autoanticuerpos GAD, y aproximadamente un tercio
desarrolla diabetes. Al unirse al receptor de insulina, los anticuerpos anti receptor de insulina
pueden causar diabetes, pues bloquean la unin de la insulina a su receptor en los tejidos
diana. Sin embargo, en algunos casos, estos anticuerpos pueden actuar como agonistas de la
insulina despus de la unin al receptor y por lo tanto causar hipoglucemia. Los anticuerpos
anti-receptores de Insulina ocasionalmente se encuentran en los pacientes con lupus
eritematoso sistmico y otras enfermedades autoinmunes. Al igual que en otros estados de
extrema resistencia a la insulina, los pacientes con anticuerpos anti-receptor de insulina
suelen tener acantosis nigricans. En el pasado, este sndrome se denominaba resistencia a la
insulina de tipo B.
Otros sndromes genticos a veces asociados a la diabetes.
Muchos sndromes genticos se acompaan de una mayor incidencia de diabetes, como las
anomalas cromosmicas del sndrome de Down, el sndrome de Klinefelter y el sndrome de
Turner. El sndrome de Wolfram es un trastorno autosmico recesivo caracterizado por
diabetes con deficiencia de insulina y ausencia de clulas en la autopsia. Entre las
manifestaciones adicionales se hallan la diabetes inspida, el hipogonadismo, la atrofia ptica
y la sordera neurolgica.
Deterioro de la tolerancia a la glucosa (DTG)
Se diagnostica en personas que presentan glicemia basal en concentraciones menores a las
requeridas para el establecer el diagnstico de diabetes mellitus, pero que tienen respuestas
glicmicas durante el TTOG entre el estado normal y el diabtico. Solo una tasa entre 1 a 5%
de los pacientes con DTG desarrollan diabetes franca y un gran porcentaje revierten a una
tolerancia normal a la glucosa. La enfermedad microvascular es muy rara en este grupo, los
pacientes usualmente no experimentan las complicaciones renales ni retinales de la diabetes.
Sin embargo si presentan un aumento de la prevalencia de aterosclerosis y mortalidad por
enfermedad cardiovascular.
Deterioro de la glicemia basal (DGB)
Es anloga a la DTG pero se diagnostica por una glucosa en ayunas por encima del valor
normal pero por debajo de la concentracin necesaria para diagnosticar diabetes. Es un
estado metablico entre la homeostasis de la glucosa y la diabetes. As como con los
pacientes con DTG, los pacientes con DGB se encuentran en un alto riesgo de desarrollar
diabetes o enfermedad cardiovascular. Tanto la DTG como la DGB no son entidades clnicas
sino factores de riesgo para diabetes o enfermedad cardiovascular.

Metodologa Analtica
Medicin de Glucosa en Lquidos Corporales
Se han estandarizado una serie de mtodos para la medicin de glucosa en sangre, suero,
plasma y orina. El CAP (Colegio Americano de Patlogos) asegura que todos los mtodos
exhiben un coeficiente de variacin menor al 5% para valores de glucosa en sueros
liofilizados, y para mtodos automatizados un CV menor o igual a 2.6%.
Toma de muestra y almacenamiento
En individuos con hematocrito normal la glucosa basal en sangre total es aproximadamente
10% a 12% menor que la glucosa plasmtica. Aunque las concentraciones de glucosa en la
fase acuosa de los glbulos rojos y en el plasma son similares (la membrana eritrocitaria es
permeable a la glucosa), el contenido de agua del plasma (93%) es 11% ms alto que el de la
sangre total. En la mayora de laboratorios clnicos se pueden usar plasma o suero para la
mayor parte de las determinaciones de glucosa. Los mtodos de automonitoreo de glucosa
utilizan sangre total pero miden la glucosa presente en el plasma. Durante el ayuno, la
concentracin de glucosa en los capilares es solo 2 a 5 mg/dL ms alta que la de la sangre
venosa. Luego de una sobre carga de glucosa, sin embargo, la glucosa en sangre capilar es el
20 o 25% mayor que las concentraciones en sangre venosa.
La glucolisis disminuye la glucosa srica aproximadamente 5 a 7% en una hora (5 a 10 mg/dL)
en sangre no centrifugada a temperatura ambiente. La tasa de glucolisis in vitro es mayor en
presencia de leucocitosis o contaminacin bacteriana. En el suero separado, no hemolizado la
concentracin de glucosa es estable durante 8 horas a 25 C y hasta 72 hrs a 4 C. En
periodos ms largos existe una estabilidad variable. El plasma separado de las clulas luego
de una centrifugacin moderada, contiene leucocitos que tambin metabolizan glucosa,
aunque el plasma libre de clulas no tiene actividad glucoltica.
La adicin de Fluoruro de Sodio (NaF) o menos comn el iodoacetato de sodio, inhiben la
glucolisis y estabiliza la glucosa hasta por 3 das a temperatura ambiente. Los iones de
fluoruro previenen la glucolisis inhibiendo la enolasa, una enzima que requiere de Mg+2. La
inhibicin se debe a la formacin de un complejo inico que consiste de Mg+2, fosfato
inorgnico y iones fluoruro; este complejo interfiere con la interaccin entre enzima y
sustrato. El fluoruro es tambin un anticoagulante suave debido a su unin con el calcio, sin
embargo, la coagulacin puede ocurrir luego de varias horas, por lo que es recomendable
usar una combinacin de fluoruros con oxalatos ejemplo 2 mg de Oxalato de Potasio y 2 mg
de NaH/mL de sangre para prevenir la posterior coagulacin. Tambin se pueden usar otros
anticoagulantes. Los iones de fluoruro en altas concentraciones inhiben la actividad de ureasa
y otras enzimas, en consecuencia, las muestras no se pueden usar en la determinacin de
urea en procedimientos que requieran ureasa ni para el dosaje directo de algunas enzimas
sericas. Los oxalatos causan perdida de agua del eritrocito y por lo tanto diluyen el plasma.
Las muestras recolectadas en estas condiciones no deberan ser utilizadas para otras
determinaciones. Aunque el fluoruro mantiene la estabilidad de la glucosa por un largo
tiempo, la tasa de declinacin de la glucosa durante la primera hora no se altera. Es probable
que no sea necesario usar estos tubos de ensayo en los anlisis de rutina si es que la muestra
se va a separar dentro de los primeros 60 minutos de tomada la muestra. Sin embargo si se
recomienda utilizar inhibidores de la glucosa en pacientes con leucocitosis muy altas debido a
diferencias de hasta 65 mg/dL de glucosa observadas entre las muestras con y sin
inhibidores, luego de trascurridas 1 a 2 horas de tomadas las muestras.
El LCR se puede contaminar con bacterias y otras clulas y por lo tanto se debe ser evaluar la
glucosa inmediatamente. Si es inevitable una demora en la determinacin de la glucosa se
debe centrifugar y guardar a 4 o -20 C.
Se puede preservar la glucosa en muestras de orina de 24 hrs adicionando 5 mL de acido
actico glacial al contenedor antes de iniciar la recoleccin. Con este preservante el pH de la
orina est usualmente entre 4 y 5 inhibiendo la actividad bacteriana. Otros preservantes
propuestos son 5gr de benzoato de sodio para muestras de orina de 24 hrs o clorhexidina y
0.1% de nitrato de sodio con 0.01% de cloruro de benzetonio. Las muestras de orina pierden
casi el 40% de su contenido de glucosa despus de 24 hrs a temperatura ambiente.
Medicin de glucosa en sangre
Mtodos a base de hexokinasa
Los mtodos basados en la hexokinasa (HK) funcionan como una ensayo enzimtico acoplado
que usa HK y glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G-6-PD)
HK
Glucosa + ATP --------------- Glucosa 6 Fosfato + ADP
G-6-PD
Glucosa 6 Fosfato ---------- 6 Fosfogluconato
 NADP NADPH + H
o NAD o NADH
Como se indica, en la primera reaccin la glucosa se fosforila por el ATP en presencia de HK y
Mg+2. La glucosa 6 fosfato formada se oxida a Glucosa 6 Fosfogluconato en presencia de
NADP. La cantidad de NADPH producido es directamente proporcional a la cantidad de glucosa
en la muestra y se mide por el incremento en la absorbancia a 340 nm. En el ensayo se utiliza
la G-6-PD de levadura con el NADP+ como cofactor. Se utiliza en NAD+ si se usara G-6-PD
bacteriana (Leuconostoc mesenteroides) y el NADH producido tambin se mide a 340 nm.
Se puede usar suero o plasma con NaF con EDTA, heparina, oxalato o citrato. Las muestras
hemolizadas que contengan ms de 0.5 g de Hb/dL son insatisfactorias ya que los esteres de
fosfato y las enzimas liberadas desde los glbulos rojos interfieren con el ensayo. Otras
fuentes de interferencia incluyen drogas, bilirrubina y lipemia (triglicridos >= 500 causa
interferencia positiva).
Tambin est disponible un procedimiento de hexokinasa en el cual se produce un producto
coloreado que se mide en el rango visible. Consiste en hacer reaccionar con el NADH formado
un sistema de oxido reduccin que contiene metosulfato de fenazina y un compuesto de
tetrazolio sustituido. La absorbancia se lee a 520 nm.
Mtodos a base de glucosa oxidasa
La GO cataliza la oxidacin de glucosa a acido glucnico y perxido de hidrogeno
GO
Glucosa + H2O + O2 ----------- Acido Glucnico + 2 H2O2

La adicin de la enzima peroxidasa y un aceptor de oxigeno cromognico como la o-

dianisidina, produce la formacin de un compuesto coloreado.
Peroxidasa
o-dianisidina + H2O2 --------- o-dianisidina oxidada + H2O

La glucosa oxidasa es altamente especfica para Beta-D-Glucosa. Ya que36% y 64% de la

glucosa en solucin se encuentran en las formas alfa y beta respectivamente, la reaccin
completa requiere mutarrotacin de la forma A a la Beta. Algunas preparaciones comerciales
de glucosa oxidasa contienen una enzima, mutarotasa, que acelera esta reaccin. De otra
manera el tiempo de incubacin extendido permite la conversin expontanea.
El segundo paso que incluye la peroxidasa es mucho menos especfico que la reaccin de la
glucosa oxidasa. Varias sustancias como el acido rico, acido ascrbico bilirrubina,
hemoglobina, tetraciclina y glutatin inhiben la reaccin (presumiblemente por competencia
con el cromgeno por el H2O2) produciendo valores bajos.
Algunas preparaciones de glucosa oxidasa contienen catalasa como un contaminante; la
actividad de catalasa descompone el perxido y disminuye la intensidad del color final
obtenido. Las muestras problema y los calibradores deben ser analizados simultneamente
bajo las mismas condiciones en las cuales la tasa de oxidacin sea proporcional a la
concentracin de glucosa.
Los mtodos de glucosa oxidasa estn disponibles para medir glucosa en LCR. La orina
contiene altas concentraciones de sustancias que interfieren con la reaccin de peroxidasa
como el cido rico, produciendo resultados falsamente disminuidos. Por lo tanto el mtodo
de glucosa oxidasa no debera ser usado en orina. Se ha descrito un mtodo que elimina los
interferentes por medio de una resina de intercambio inico.
Algunos instrumentos usan un electrodo polarogrfico de oxigeno que mide la tasa de
consumo de oxigeno luego de adicionar la muestra a una solucin que contenga glucosa
oxidasa. Debido a que el mtodo se basa nicamente en la reaccin de la glucosa oxidasa se
elimina las interferencias encontradas en la reaccin de la peroxidasa.
Mtodos a base de glucosa deshidrogenasa
La enzima cataliza la oxidacin de glucosa a gluconolactona
Glucosa deshidrogenasa
Glucosa ----------------------------- d-gluconolactona

NAD+ NADH+H
Se adiciona mutarotasa para acortar el tiempo necesario para alcanzar el equilibrio. La
cantidad de NADH generada es proporcional a la concentracin de glucosa. La reaccin
parece ser altamente especfica para la glucosa, no muestra interferencia de los
anticoagulantes comunes y sustancias halladas normalmente en suero y proporciona
resultados concordantes con los de la hexokinasa.