Guas

de prctica
clnica
en cncer
ginecolgico
y mamario

Con los auspicios de:

PARTICIPANTES

Comit organizador y metodologa Consenso de expertos

Jordi Ponce i Sebasti (Coordinador programa
Oncoguas SEGO y facilitador)
Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)
Javier Corts Bordoy (Coordinador)
Palma de Mallorca
Lola Mart Cardona (Secretara)
Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)
Asesores externos de la oncogua
Antonio Gonzlez Martn (Oncologa Mdica)
Secretario de la Sociedad Espaola de Oncologa
Mdica (SEOM)
Ismael Herruzo Cabrera (Oncologa Radioterpica)
Presidente de la Sociedad Espaola de Oncologa
Radioterpica (SEOR)
Josep Maria Lailla Vicens (Ginecologa)
Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Ginecologa
y Obstetricia (SEGO)
Jordi Xercavins Montosa (Ginecologa)
Presidente de la Seccin de Ginecologa Oncolgica y
Patologa Mamaria de la Sociedad Espaola de Gineco-
loga y Obstetricia (SEGO)
Pluvio Coronado Martn (Ginecologa)
Hospital Clnico San Carlos (Madrid)
Orlando Falcn Vizcano (Ginecologa)
Hospital Universitario Materno-Infantil (Canarias)
Enrique Garca Garca (Ginecologa)
Instituto Valenciano de Oncologa (Valencia)
Matias Jurado Chacn (Ginecologa)
Clnica Universitaria Navarra (Pamplona)
Jos Lombarda Prieto (Ginecologa)
Hospital Provincial (Toledo)
Ana Oaknin Benzaquen (Oncologa Mdica)
Institut Catal dOncologia (Barcelona)
Jaume Ordi Maj (Anatoma Patolgica)
Hospital Clnic (Barcelona)
M.Jos Rubio Prez (Oncologa Mdica)
Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba)
Enrique Sez Lara (Ginecologa)
Hospital Universitario Carlos Haya (Mlaga)
Javier de Santiago Garca (Ginecologa)
Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Aureli Torn Blad (Ginecologa)
Hospital Clnic (Barcelona)
Rafael Torrejn Cardoso (Ginecologa)
Hospital Virgen del Rocio (Sevilla)
Ramona Vergs i Capdevila (Oncologa Radioterpica)
Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona)

Diseo Grfico
Adriana Martinez Vila-Abadal

CONFLICTO DE INTERESES

Todos los participantes declararon, explcitamente y por escrito, no estar sometidos a ningn tipo de conflicto de intereses con el
contenido de esta oncogua. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisin de la evidencia cientfica disponible
y en su experiencia profesional contrastada.

CITACIN Y AUTORA

La SEGO como entidad impulsora de las oncoguas facilitar los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso,
comprometindose a que la propiedad intelectual, fruto de la participacin y del consenso, recaiga tanto sobre el comit de expertos
como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la produccin, considerndose entre ellos a todas las sociedades cientficas
participantes y afines.

Se alienta como mecanismo de difusin a la citacin de la totalidad o partes de esta oncogua en distintos trabajos cientficos o
conferencias, por lo que no es necesaria la concesin de un permiso explcito para ello, aunque siempre deber hacerse constar la
fuente y autora como:

Oncogua SEGO: Cncer de Cuello Uterino 2008. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO,
Octubre 2008.

Oncoguas ISBN: 978-84-612-7418-5

ISBN Vol. 1: 978-84-612-7418-2
Depsito Legal:
 NDICE

PARTE I. Proceso y metodologa de las Guas de Prctica Clnica

del Programa Oncoguas SEGO II
Introduccin. Definicin y valores II
Proceso II
Metodologa. Estandarizacin de evidencia y consenso III

PARTE II. Oncogua SEGO: Cncer de Cuello Uterino 2008 1

Introduccin. Epidemiologa 1
Terminologa. Definiciones 1
Clasificacin citolgica e histolgica 1
Niveles de radicalidad quirrgica 5
Tratamiento Radioterpico. Conceptos bsicos 6
Diagnstico 7
Algoritmo 1. Diagnstico de la lesin visible macroscpicamente 7
Algoritmo 2. Diagnstico de la lesin no visible macroscpicamente 7
Estadificacin 8
Valoracin de factores pronsticos 8
Algoritmo 3. Estadificacin del cncer de cuello de tero 10
Tratamiento 11
Guas generales de planificacin del tratamiento 11
Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-) 12
Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm) 13
Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada:
IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA 14
Tratamiento Radioterpico: indicaciones, tcnica y planificacin 15
Tratamiento Quimioterpico: indicaciones, agentes principales y esquemas 16
Seguimiento 17
Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento 17
Tratamiento de las recidivas y de la enfermedad metastsica 18
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente 18
Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastsica 19
Referencias bibliogrficas 20

NDICE DE ALGORITMOS

Algoritmo 1. Diagnstico de la lesin visible macroscpicamente 7

Algoritmo 2. Diagnstico de la lesin no visible macroscpicamente 7
Algoritmo 3. Estadificacin del cncer de cuello de tero 10
Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-) 12
Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm) 13
Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada: IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA 14
Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento 17
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente 18
Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastsica 19

NDICE DE TABLAS

Tabla 1. Recomendacin de datos a incluir en el informe anatomopatolgico 3

Tabla 2. Tipos histolgicos (OMS, 2003) 4
Tabla 3. Niveles de radicalidad quirrgica de la EORTC / Querleu-Morrow 5
Tabla 4. Criterios de mal pronstico prequirrgico 8
Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva (segn criterios anatomopatolgicos tras la ciruga) 8
Tabla 6. Estadificacin FIGO/AJCC (TNM) del cncer de cuello de tero 9

I
 PARTE I
Proceso y metodologa de las Guas
de Prctica Clnica del Programa Oncoguas SEGO
INTRODUCCIN:
Misin y valores
La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetri-
cia a travs de la Seccin de Ginecologa Onco-
lgica, ha elaborado el plan estratgico PRO-
GRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010 para el
desarrollo e implantacin de las principales guas
de prctica clnica en el cncer ginecolgico y
mamario.
Las oncoguas se conciben como la herramienta
que utiliza la Sociedad Espaola de Ginecologa
y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de
atencin oncolgica en su mbito de influencia,
cientfico y territorial, con el objetivo de desarro-
llar medidas de mejora concretas, basadas en la
mejor evidencia cientfica disponible y su aplica-
bilidad.
Los valores fundamentales que rigen la elabora-
cin e implantacin de las oncoguas se definen
explcitamente en:
Equidad - Garanta de aplicabilidad para cual-
quier paciente independientemente de su loca-
lizacin territorial
Proteccin - Facilitacin de pautas concretas de
buena praxis para pacientes y profesionales sa-
nitarios
Fiabilidad - Estandarizacin mediante la integra-
cin de la evidencia cientfica disponible sobre la
base de la aplicabilidad real de nuestro entorno
sanitario
Consenso - Elaboracin dinmica mediante la
participacin de diversos expertos en un mbito
interdisciplinario
Transparencia - Concurrencia de todos los acto-
res para la aprobacin e implantacin del docu-
mento final (Ginecologa, Oncologa, Anatoma
Patolgica...)
Se consideran rasgos diferenciales y de inno-
vacin respecto a otras iniciativas similares, la
formalizacin explcita de sistemas de implan-
II
tacin y la inclusin de un sistema de registro
de datos que acte como control de calidad,
testigo de la necesidad de revisin y actualiza-
cin de la oncogua (basado en las premisas del
modelo europeo de calidad, EFQM).
PROCESO
Proceso de elaboracin, implantacin
y revisin
1. Designacin de Facilitador, Coordinador,
Secretario, comit de expertos y revisores
externos.
2. Predocumento basado en guas y procolos
internacionales y nacionales de contrastada
solvencia.
3. Revisin crtica fragmentada y asignacin
de niveles de evidencia para cada proceso.
4. Documento previo para consenso en ple-
naria. Niveles de evidencia y de consenso.
5. Revisin y confeccin del documento final.
6. Distribucin a revisores externos y agen-
tes afines. Edicin de versin final.
7. Implantacin y difusin. Cursos itinerantes.
Internet.
8. Registro bsico de datos.
9. Evaluacin objetiva de resultados a
los 2 aos de la implantacin.
10. Anlisis y aprendizaje.
Actualizacin bianual de la oncogua.
1. La Seccin de Ginecologa Oncolgica y Patologa
Mamaria de la SEGO acta como agente dinamizador
sobre los profesionales sanitarios que sern los actores
principales del desarrollo de las oncoguas. Con tal fin
se designa un coordinador y secretario para cada pro-
ceso asistencial (oncogua) coordinados por un agente
facilitador comn a todos los procesos (responsable del
programa Oncoguas-SEGO 2008-2010).
2. Coordinador y secretario son los responsables de
la revisin y elaboracin de un primer predocumento
resumen de las principales guas internacionales y pro-
tocolos de trabajo en el mbito de la prctica clnica
basada en la evidencia.
3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de
manera temtica coherente y se difunde entre el comit
de expertos (10-15 profesionales de todos los mbitos
de influencia) para revisin crtica, modificacin y asig-
nacin de bibliografa y nivel de evidencia.
4. La secretara reagrupa las separatas y confecciona un
documento previo global que ser revisado, discutido
y consensuado en la primera sesin plenaria de donde
debe extraerse el borrador del documento final.
5. El borrador final ser de nuevo sometido al trabajo
individual de los expertos para su ltimo debate en una
segunda sesin plenaria donde se cerrar el documento
final consensuado.
6. Dicho documento adecuadamente maquetado se di-
fundir entre diversos revisores externos considerados
actores de prestigio internacional en el tema y entre
las diversas asociaciones cientficas que pudieran estar
involucradas (Ginecologa, Oncologa, Anatoma Pato-
lgica...) para garantizar la equidad e idoneidad cient-
fica y de aplicacin. Con ello se finalizar el proceso de
edicin e impresin de la versin final de la oncogua.
7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad eu-
ropeo (EFQM), quedar establecido un calendario para
la implantacin de la oncogua mediante el desarrollo
de diversos cursos itinerantes por la geografa del es-
tado, aprovechando la ocasin para la docencia video
quirrgica asociada. Se garantizar una correcta difu-
sin a todos los centros hospitalarios, as como su publi-
cacin escrita e informtica de amplia accesibilidad.
8. Cada oncogua se acompaar de un registro bsi-
co de datos, informatizado, cuya finalidad principal es
la de garantizar la evaluacin objetiva de los criterios
de implantacin y sus repercusiones en la mejora de
calidad asistencial (incluyendo, protocolo teraputico,
supervivencia global y libre de enfermedad...).
9. El proceso se cierra mediante una evaluacin objetiva
a los 2 aos de la implantacin, con revisin crtica de
los resultados y aprendizaje sobre la metodologa pre-
viamente utilizada.
10. Actualizacin de la oncogua, responsabilidad del
comit de expertos constituido para la primera redac-
cin. Periodicidad mnima bianual, siempre que la evo-
lucin cientfica o tecnolgica no aconseje introducir
addendums intermedios.
Fuentes de informacin consultadas
Fdration Franaise de Centres de Lutte Contre
le Cancer (www.fnclcc.fr/)
Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/)
Cancer National Institute NCI
(www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)
National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/)
National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
National Health Service NHS Scotland
(www.show.nhs.uk/sign/guidelines)
Guas de prctica clnica en cncer en Catalua.
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )
METODOLOGA:
Estandarizacin
de evidencia y consenso
La principal caracterstica de la oncogua debe ser
su sencillez trasmitiendo el conocimiento de ma-
nera bsica, clara y fcilmente inteligible.
Conscientes de las limitaciones para conjugar la
evidencia cientfica disponible con la aplicabilidad
a nuestro entorno sanitario, el proceso de elabo-
racin se basar en la evaluacin y registro de 2
indicadores de estandarizacin fundamentales:
Nivel de evidencia cientfica disponible
Las Guas de prctica clnica consisten en reco-
mendaciones al clnico para ayudarlos en la aten-
cin al paciente con determinadas condiciones cl-
nicas. Se basan en la evidencia bibliogrfica ms
potente sobre el tema (revisiones sistemticas de
la literatura e identificacin de estudios con fuerza
cientfica suficiente) y en la experiencia prctica.
Por lo general, concede el nivel ms alto de la cla-
sificacin a los estudios en que la asignacin de
pacientes ha sido aleatoria y el nivel mnimo a la
exclusiva opinin de un grupo de expertos.
El sistema GRADE (Grading of Recommendatio-
ns, Assessment, Development and Evaluation) es
el ms ampliamente aceptado. Originalmente el
Grade incluye dos niveles numricos (1 y 2) que
indican la fuerza de la recomendacin y cuatro
letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad
que sustenta la recomendacin.
En esta gua, con finalidades prcticas, seguimos
una modificacin del sistema Grade en la que los
dos niveles de evidencia ms bajos (C y D) que-
dan agrupados en uno solo.
Se asume como una limitacin del mtodo la au-
sencia de evaluacin del riesgo de yatrogenia, ni de
la conveniencia de la intervencin, ni de sus costes.
Nivel de consenso entre los expertos
Como limitacin del mtodo hay que atender a
que no se han hecho votaciones formales en el
seno de los grupos de trabajo y el grado de con-
senso ha sido estimado por el coordinador para
cada una de las intervenciones. Posteriormente,
la clasificacin provisional del grado de consenso
era confirmada, o modificada si se daba el caso,
en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.
III
Tabla I. Sistema GRADE para la asignacin de evidencia cientfica

Grado Riesgos/beneficios Calidad de la evidencia Implicaciones

de recomendacin
Evidencia soportada por
1A estudios randomizados o Fuerte recomendacin.
ensayos controlados. Puede aplicarse en la
Fuerte recomendacin Los beneficios claramente mayora de pacientes y
No se esperan modi-
Evidencia alta calidad superan los riesgos circunstancias sin reserva
ficaciones con nuevos
estudios
Evidencia soportada por
1B estudios randomizados o
controlados con limitacio- Fuerte recomendacin.
Fuerte recomendacin Los beneficios claramente nes importantes Aplicable en la mayora
Evidencia moderada superan los riesgos de pacientes
Futuros estudios pueden
modificar la estimacin
del beneficio
Evidencia basada en
1C estudios observacionales,
en la experiencia clnica Recomendacin relati-
Fuerte recomendacin Los beneficios parecen o estudios randomizados vamente fuerte. Puede
Evidencia baja superar los riesgos con dficits severos modificarse cuando haya
evidencia de ms calidad
La estimacin del benefi-
cio es incierta
Evidencia soportada por
2A estudios randomizados o Dbil recomendacin.
Beneficios equilibrados ensayos controlados. Otras alternativas pueden
Dbil recomendacin con los riesgos y costes No se esperan modi- ser vlidas en funcin del
Evidencia alta ficaciones con nuevos paciente
estudios
Evidencia soportada por
2B Beneficios equilibrados estudios randomizados o
con los riesgos y costes, controlados con limitacio- Dbil recomendacin.
Dbil recomendacin con cierta incertidumbre nes importantes Otras alternativas pueden
Evidencia moderada en la estimacin de los
Futuros estudios pueden ser de eleccin
mismos
modificar la estimacin
del beneficio
Evidencia basada en
2C Incertidumbre clara en la estudios observacionales,
estimacin del equilibrio en la experiencia clnica Muy dbil recomenda-
Dbil recomendacin entre beneficios y o estudios randomizados cin. Otras alternativas
Evidencia baja riesgos/costes con dficits severos son igualmente vlidas
La estimacin del benefi-
cio es incierta

Tabla II. Metodologa para la asignacin del nivel de consenso entre expertos

Cuando todo el grupo de trabajo est de acuerdo en consi-

Categora E Estndar derar recomendable la intervencin que se plantea en el con-
texto concreto del algoritmo
Cuando la mayora (90%) del grupo de trabajo considera
Categora OC Opcin de consenso recomendable la intervencin que se plantea en el contexto
concreto del algoritmo
Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervencin
Categora O Opcin es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte
de la mayora del grupo de trabajo

IV
 PARTE 2
Oncogua SEGO: Cncer de Cuello Uterino 2008
INTRODUCCIN.
EPIDEMIOLOGA
El cncer de crvix es el segundo cncer en fre-
cuencia en la mujer a nivel mundial. Un 83% de
los casos se dan en pases en vas de desarrollo.
En Espaa la incidencia del cncer de crvix se
halla en el segmento bajo europeo, con una tasa
poblacional media de 7.6 x 100.000 mujeres ao.
Se registran fuertes diferencias territoriales, con
lmites del 3 x 100.000 mujeres ao en el registro
poblacional de Cuenca al 12 x 100.000 mujeres
ao del Registro de Mallorca, tasa ya situada en
la franja alta europea. La tendencia de esta in-
cidencia refleja, en conjunto, estabilidad en los
ltimos aos, aunque se ha registrado un incre-
mento claro y sostenido en mujeres de menos de
45 aos. Este hecho se refleja en la mortalidad
que el cncer de crvix provoca en nuestro pas:
3.6 x 100.000 mujeres ao, siendo la decimoter-
cera causa de muerte por tumores de todos los
tumores en la mujer para cualquier edad, pero la
sexta para mujeres entre 15 y 44 aos.
Enfermedad propia de mujeres sexualmente acti-
vas, la infeccin por Virus del Papiloma Humano
(VPH) de alto riesgo es necesaria en la patogne-
sis de la enfermedad. Determinados factores de
riesgo predisponen a la infeccin por VPH (inicio
precoz de las relaciones sexuales, elevado nme-
ro de parejas sexuales, etc.) y determinadas situa-
ciones actan como cofactores y predisponen al
desarrollo del cncer (inmunodepresin, consu-
mo de cigarrillos, etc.).
El conocimiento de la historia natural y la exis-
tencia y reconocimiento de fases premalignas
con posibilidad de tratamiento efectivo y sencillo
confieren la posibilidad de instaurar medidas de
cribado frente al cncer de crvix. La lenta pro-
gresin y transformacin de estas lesiones pre-
1
cursoras confiere al cncer de crvix un perodo
de latencia prolongado. Asimismo, el recono-
cimiento de una causa infecciosa necesaria ha
abierto la posibilidad, ya real, de vacunar contra
esta enfermedad
Desarrollado el cncer invasor, el pronstico est
directamente relacionado con el estadio en el
momento del diagnstico. En los pases desa-
rrollados, gracias al conocimiento de los factores
pronsticos y al establecimiento de tratamientos
multidisciplinarios la mortalidad por cncer de
crvix ha disminuido un 75% en los ltimos 50
aos. Sin embargo, en pases en vas de desarro-
llo sigue siendo un cncer con una tasa de mor-
talidad cercana al 50%.
TERMINOLOGA.
Definiciones
CLASIFICACIONES CITOLGICAS
E HISTOLGICAS.
Citologa (Test PAP): intenta predecir, mediante
el estudio de clulas aisladas, una lesin histol-
gica subyacente.
Estudio histolgico: estudio de un fragmen-
to tisular completo obtenido mediante biopsia.
Ofrece un diagnstico definitivo de la lesin.
El diagnstico de lesin intraepitelial y cncer re-
quiere de estudio histolgico obtenido mediante
biopsia exocervical, endocervical o de la lesin
tumoral. El tratamiento se indica en funcin de
dicho estudio histolgico. Nunca, salvo alguna
excepcin muy concreta, se indicar en funcin
del diagnstico citolgico.
Clasificacin Citolgica:
Sistema Bethesda
Agrupacin de los cambios observados en la
muestra citolgica en funcin del pronstico y
orientacin teraputica. Incluye adems informa-
cin sobre la calidad de dicha muestra y factores
limitantes.
L-SIL (Lesin escamosa intraepitelial de bajo
grado): incluye cambios sugestivos de CIN 1,
cambios coilocticos y condilomatosos como ex-
presin citolgica de la infeccin por el Virus del
Papiloma Humano (VPH).
H-SIL (Lesin escamosa intraepitelial de alto
grado): incluye cambios sugestivos de CIN 2, CIN
3 y CIS.
Introduce nuevos trminos para la expresin de
cambios de significado incierto. De por si no son
diagnsticos de lesin preinvasiva, por lo cual no
justifican instaurar tratamiento, pero obligan a
estudiar la posibilidad de lesin histolgica sub-
yacente:
ASC-US (Atipia de clulas escamosas de signifi-
cado indeterminado).
ASC-H (Atipia de clulas escamosas. No se des-
carta lesin de alto grado).
AGC (Atipia de clulas glandulares) sugiere
lesin de clulas glandulares, endocervicales o
endometriales.
Clasificacin Histolgica
CIN 1 (Neoplasia intraepitelial cervical de gra-
do 1): lesin displsica del epitelio escamoso con
una alteracin madurativa limitada al tercio basal
del epitelio.
CIN 2 (Neoplasia intraepitelial cervical de gra-
do 2): lesin displsica del epitelio escamoso con
una alteracin madurativa que afecta los tercios
basal y medio del epitelio.
CIN 3 (Neoplasia intraepitelial cervical de gra-
do 3): lesin displsica del epitelio escamoso con
una alteracin madurativa que afecta ms all de
los 2/3 basales del epitelio (Debe considerarse si-
nnimo de carcinoma escamoso in situ -CIS-).
AIS (Adenocarcinoma in situ): alteracin celular
en el epitelio glandular con atipia citolgica clara.
2
Carcinoma invasor: lesin micro o macros-
cpica con infiltracin del estroma (ver tabla 6,
estadificacin FIGO):
1. Estadios iniciales: enfermedad limitada al
cuello o con afectacin del 1/3 superior de vagi-
na. Por las connotaciones pronsticas y terapu-
ticas se excluyen los tumores de volumen supe-
rior a 4 cm (Bulky).
2. Estadios localmente avanzados: la enfer-
medad sobrepasa el lmite del crvix (excepto 1/3
superior de vagina) y se extiende a parametrios,
anejos o rganos plvicos. Se incluyen tambin
los tumores limitados a crvix de volumen supe-
rior a 4 cm.
3. Enfermedad diseminada y metastsica:
afectacin de rganos a distancia del foco tumo-
ral primario.
Tipos histolgicos
Al igual que las lesiones premalignas, prctica-
mente todos los carcinomas del crvix uterino,
independientemente de su tipo histolgico, se
originan en la zona de transformacin, desde
donde se extienden al exocrvix, al endocrvix o
bien a ambos.
El carcinoma escamoso constituye el tipo his-
tolgico ms frecuente de carcinoma cervical.
Con gran frecuencia, en especial en los tumores
pequeos se identifica CIN en la superficie o la
periferia y en ocasiones puede ser dificil la distin-
cin entre carcinoma invasor y rellenos glandu-
lares. Tambin puede resultar dificultoso el diag-
nstico de invasin ante la presencia de epitelio
displsico con caractersticas de CIN2 o CIN3 sin
estroma. El sistema de graduacin mas usado in-
cluye tres grados, bien, moderada y pobremente
diferenciado, representando los tumores mode-
radamente diferenciados el 60% de todas las
neoplasias escamosas.
Aunque se reconocen diferentes variedades de
carcinoma escamoso, se recomienda usar fun-
damentalmente dos categoras: carcinoma esca-
moso queratinizante y no queratinizante, siendo
esta ltima variedad la ms frecuente.
No se recomienda el uso del trmino de carcino-
ma microinvasor, debindose realizar, en los ca-
sos de tumores de pequeo tamao, la medicin
del tumor en superficie y en profundidad, dando
en el informe estos valores y teniendo en cuenta
especialmente los tamaos lmites para el estadio
IA de la estadificacin de la FIGO (7 mm en super-
ficie y 3 5 mm en profundidad).
El adenocarcinoma constituye el segundo tipo
histolgico en frecuencia en el crvix uterino y se
define por la formacin de estructuras glandu-
lares. Se distinguen diferentes tipos histolgicos
de adenocarcinoma endocervical, aunque en su
mayora son adenocarcinomas mucinosos en sus
diferentes subvariedades. El adenocarcinoma en-
dometrioide representa en algunas series hasta
un 30% de los adenocarcinomas endocervicales,
mientras que en otras series es prcticamente
inexistente, siendo considerado en estas series
como adenocarcinoma mucinoso con escaso
moco. En cualquier caso el adenocarcinoma en-
dometrioide endocervical tiene idntica relacin
etiolgica con VPH que el resto de los adenocar-
cinomas endocervicales y no debe ser confundido
con la extensin endocervical de un adenocarci-
noma de endometrio.
Los carcinomas adenoescamosos ocupan el ter-
cer lugar en orden de frecuencia. Se caracterizan
por la presencia simultnea de diferenciacin es-
camosa y glandular.
Los tumores neuroendocrinos son poco frecuen-
tes pero sus formas ms habituales, el carcinoma
de clulas pequeas y el carcinoma neuroendo-
crino de clulas grandes presentan un pronstico
mas agresivo. Este diagnstico debe confirmarse
mediante la demostracin inmunohistoqumica
de la expresin de marcadores neuroendocrinos
(sinaptofisina, cromogranina, CD56).

Tabla 1. Recomendacin de datos a incluir en el informe anatomopatolgico:

1.Tipo de muestra 2.Diagnstico (tipo histolgico)

Localizacin del tumor (opcional)
Medida del tumor en superficie
Grosor mximo de la invasin de la pared
Grado histolgico
Invasin vascular
Parametrios
Lesin premaligna acompaante
Mrgenes de reseccin
Otros hallazgos
Ganglios linfticos: (especificar nmero total y nmero de ganglios afectos si
existieran, separar cadenas plvicas y paraarticas si se reciben)

3
Tabla 2. Tipos histolgicos (OMS, 2003)
Carcinoma escamoso M80703
Queratinizante M80713
No queratinizante M80723
Basaloide M80833
Verrucoso M80513
Condilomatoso (warty) M80513
Papilar M80523
Tumores escamosos Tipo linfoepitelioma M80823
y precursores Escamotransicional M80763

Carcinoma escamoso con M70763

invasin incipiente

Neoplasia escamosa M80772

intraepitelial
Adenocarcinoma M81403
Adenocarcinoma M84803
mucinoso
Endocervical M84823
Intestinal M81443
De clulas en M84903
anillo de sello
De desviacin M84803
mnima
Villoglandular M82623
Tumores
glandulares Adenocarcinoma M83803
y precursores endometrioide

Adenocarcinoma de M83103
clulas claras

Adenocarcinoma seroso M84413

Adenocarcinoma
mesonfrico M91103

Adenocarcinoma con M81403

invasin incipiente

Adenocarcinoma in situ M83802

Carcinoma M85603
adenoescamoso
Variante de clulas M80153
esmeriladas (Glassy)

Carcinoma adenoide M82003

qustico

Carcinoma adenoide basal M80983

Otros tumores
epiteliales Tumores neuroendocrinos

Carcinoide M82403
Carcinoide atpico M82493
Carcinoma de clulas M80413
pequeas
Ca. Neuroendocrino de M80133
clulas grandes

Carcinoma indiferenciado M80203

4
NIVELES DE RADICALIDAD QUIRRGICA

Tabla 3. Niveles de radicalidad quirrgica (EORTC / Querleu-Morrow)

EORTC (Piver) EORTC (Piver) Querleu/Morrow Querleu/Morrow

Tipo Lmites anatmicos Tipo Lmites anatmicos

Tipo I Tipo A Reseccin medial al urter

sin movilizacin de ste
Histerectoma simple (No histerectoma radical) Reseccin mnima del de su lecho. No reseccin
extrafascial lig cardinal de terosacro ni pilar
vesical

Tipo II Diseccin del urter en Tipo B 1 Movilizacin lateral del

el punto de entrada en
Histerectoma radical vejiga. Exresis de vagina
modificada superior, tejido paracer-
vical y mitad medial de
parametrio y uterosacro
urter y reseccin a nivel
Reseccin a nivel del de su lecho. Reseccin
tnel del urter parcial de pilar vesical y
uterosacro
Tipo B 2 Con linfadenectoma
paracervical

Tipo III Exresis de 1/3 superior Tipo C Movilizacin completa

de vagina y parametrio y
Histerectoma radical uterosacro en su totalidad
Ligadura de vasos uteri-
nos en su origen
del urter y seccin de
Seccin de lig cardinal lig cardinal, pilar vesical
hasta el sistema y uterosacro, con 20 mm
vascular de ilaca de vagina (con paracolpos
interna correspondiente)

C1 Preservacin nerviosa

C2 No preservacin nerviosa

Tipo IV Tipo III pero con exresis Tipo D Cirugas de exenteracin

de partes superiores de pelviana
Histerectoma radical vagina Extensin
extendida de la reseccin lateral.

D1 Exresis total del para-

Tipo V Exresis de urter Termi-
crvix
nal y/o reseccin parcial
D2 Incluye fascias musculares
Exenteracin parcial de vejiga o recto

Histerectoma radical.
Con la finalidad de estandarizar los procedimien-
tos quirrgicos, la GCG-EORTC (Gynecological
Cancer Group of the European Organization
for Research and Treatment of Cancer) publica
en 2007 una modificacin de la clasificacin de
Piver, Rutletge and Smith. Recientemente (2008)
se ha publicado una nueva clasificacin basada
nicamente en la extensin de la reseccin lateral
del parametrio; mediante subdivisiones se consi-
deran las opciones de preservacin nerviosa y lin-
fadenectoma paracervical (ver Tabla 3).
La histerectoma radical tipo III ha sido, clsica-
mente, el procedimiento indicado para el trata-
miento quirrgico del carcinoma de crvix FIGO
IB-IIA (< 4 cm). En la actualidad, estudios rando-
mizados demuestran claramente que la histerec-
toma tipo II es igualmente efectiva pero con una
disminucin significativa de la morbilidad, espe-
cialmente en las complicaciones urinarias.

5
Traquelectoma.
Exresis quirrgica del crvix por debajo del nivel
de la arteria uterina:
1. Traquelectoma simple: exresis extrafascial,
respetando el tejido parametrial
2. Traquelectoma radical: incluye colpectoma su-
perior y exresis del tejido paravaginal y parame-
trial por debajo del nivel de la arteria uterina. Re-
quiere de diseccin del segmento distal del urter
Exenteracin
Exresis en bloque del aparato genital interno
ms los rganos plvicos afectados:
1. Exenteracin anterior: cistectoma
2. Exenteracin posterior: reseccin rectal
3. Exenteracin total: cistectoma ms reseccin
rectal
TRATAMIENTO RADIOTERAPICO: CONCEPTOS BASICOS
Radioterapia: Uso teraputico de las radiacio-
nes ionizantes en pacientes con neoplasias ma-
lignas (y ocasionalmente benignas). El objetivo es
administrar una dosis precisa de irradiacin a un
volumen tumoral definido con el mnimo dao
posible al tejido sano. Una vez definidos la indi-
cacin y el objetivo, deberemos definir el volu-
men a tratar, la tcnica de irradiacin y la dosis
prescrita.
Volmenes a tratar:
GTV o Gross Tumor Volume: Tumor ma-
croscpico conocido.
CTV o Clinical Target Volume: Incluye el
GTV y la enfermedad subclnica con sospecha de
enfermedad microscpica.
PTV o Planning Target Volume: Incluye el
CTV con mrgenes definidos para las incertidum-
bres geomtricas y variaciones anatmicas.
Radioterapia externa o teleterapia: Ra-
diacin administrada a travs de fuentes externas
como las unidades de cobalto 60 o aceleradores
liniales.
Braquiterapia: Radiacin administrada a muy
corta distancia del tumor. Dado que la dosis cae
Niveles de diseccin ganglionar
1. Linfadenectoma plvica: exresis bilateral
del tejido ganglionar desde la arteria ilaca comn
hasta la vena circunfleja, incluyendo fosa obtu-
ratriz; y lateralmente desde la porcin media del
msculo psoas hasta el urter.
2. Linfadenectoma artica baja: exresis
del tejido linftico desde la arteria ilaca comn
hasta la arteria mesentrica inferior. Debe incluir
el tejido ganglionar sobre la vena cava inferior,
interaorto-cava, preartico, y parartico izquierdo
hasta el urter izquierdo.
3. Linfadenectoma artica alta: extensin
de la linfadenectoma artica hasta la altura de los
vasos renales.
bruscamente a medida que se incrementa la dis-
tancia a las fuentes, se pueden administrar dosis
altas a una regin localizada en un breve periodo
de tiempo.
Braquiterapia intersticial: Colocacin de
fuentes radioactivas directamente en el tejido.
Braquiterapia intracavitaria: Colocacin de
fuentes radioactivas en una cavidad anatmica.
ICRU: Siglas de International Commission on
Radiation Units and Measurements. Comisin de
consenso que elabora documentos, recomenda-
ciones para la prescripcin, registro y publicacin
de los tratamientos con radiaciones ionizantes.
Tasa de dosis: Dosis administrada en relacin al
tiempo. Segn ICRU report 38, podemos clasifi-
car la braquiterapia segn la tasa de dosis en:
Baja tasa de dosis o LDR o Low Dose
Rate. Implante que administra la dosis a una
tasa de 0.4-2 Gy / hora requiriendo tiempos de
tratamiento de 24-96 horas.
Alta tasa de dosis o HDR o High Dose
Rate. Implante que administra la dosis a razn
de 0.2 Gy / min (12 Gy/h) o 0.12 Gy/segundo
(430 Gy/h), resultando en tiempos de tratamien-
to de pocos minutos.
6
 DIAGNSTICO Sntomas asociados como dolor pelviano, disuria,
tenesmo rectal y linfedema de extremidades infe-
La enfermedad en estadios iniciales con frecuen- riores harn sospechar enfermedad avanzada.
cia es asintomtica. Se sospechar ante: En la mayora de casos de cncer invasor hay le-
sin cervical visible, pero el rango puede ir desde
Sangrado genital anmalo la normalidad cervical macroscpica hasta todo el
Sangrado postcoital crvix (y vagina) substituidos por tumor.
Flujo maloliente El diagnstico requiere ineludiblemente de CON-
FIRMACION BIPSICA.

Algoritmo 1. Diagnstico de lesin visible macroscpicamente

Lesin visible macroscpicamente

Evitar el rea central de la lesin por riesgo

de obtener nicamente tejido necrtico

Algoritmo 2. Diagnstico de lesin no visible macroscpicamente

Lesin no visible (Citologa compatible con carcinoma)

Colposcopia
(visualizacin completa de la zona
de transformacin)

No lesin colposcpica
Lesin colposcpica
Colposcopia no satisfactoria

Biopsia de la lesin Biopsia/legrado endocervical

Carcinoma invasor Lesin intraepitelial o No diagnstico histolgico

Infiltracin no valorable

Reevaluar material citolgico

Seguir protocolo CONIZACIN Vaginoscopia
con estadificacin del tumor

7
 ESTADIFICACIN

La estadificacin del cncer de crvix es esencial-

mente clnica, basada en la exploracin exhaus-
tiva del tumor y los resultados de determinadas
pruebas complementarias.
Tabla 4. Criterios de mal pronstico
prequirrgicos (Evidencia 1B. Consenso E)
1. Afectacin ganglionar: factor pro-
nstico ms significativo

El objetivo es asignar un pronstico a la enfer- 2. Tamao tumoral > 4 cm.

medad y orientar la planificacin teraputica de 3. Invasin del espacio linfovascular (ILV)

forma homognea. El estadio se determina en el 4. Profundidad de invasin del estroma cervical.
momento del diagnstico primario y no se modi-
fica ni siquiera ante las recurrencias.

Para una correcta estadificacin es prioritario un

Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva
examen fsico exhaustivo, si es necesario, bajo
(segn criterios anatomopatolgicos tras
anestesia general. Debe incluir la palpacin del
la ciruga) (Evidencia 1C. Consenso E)
tumor primario y valorar la extensin a parame-
trios y vagina (extensin epitelial y subepitelial). El
Alto riesgo de recidiva, vinculado a la presencia
tacto rectal combinado con la exploracin vaginal
de uno solo de ellos:
permite una mejor medicin del volumen tumo-
Mrgenes quirrgicos positivos
ral y asesoramiento sobre el grado de afectacin
Afectacin ganglionar
parametrial y del tabique rectovaginal. La explo-
Afectacin parametrial microscpica
racin de reas ganglionares debe incluir tanto la
Riesgo medio de recidiva, requiere la presencia
zona inguinal como el rea supraclavicular.
de al menos dos de estos factores:
Tumores de tamao superior a 4 cm
VALORACIN DE FACTORES
Infiltracin profunda del estroma
PRONSTICOS.
(>1/3 del estroma)

Valoracin preteraputica Invasin del espacio linfovascular

Una correcta valoracin preteraputica permi- Bajo riesgo de recidiva, en ausencia de criterios
te seleccionar el grupo de pacientes candidatas para medio o alto riesgo descritos en los prrafos
a tratamiento quirrgico o a tratamiento radio- anteriores.
quimioterpico; y en ste ltimo caso, adecuar
los campos de irradiacin en funcin del nivel de
afectacin ganglionar detectado (ver Tabla 4).

Valoracin postquirrgica
El estudio anatomopatolgico de la pieza quirr-
gica permite establecer definitivamente la presen-
cia de criterios de mal pronstico. En funcin de
stos se considera el riesgo de presentar recidiva
de la enfermedad (ver Tabla 5)

8
Tabla 6. Estadificacin FIGO/AJCC (TNM) del cncer de cuello de tero

CORRELACIN FIGO-TNM
ESTADIO Descripcin de los hallazgos
FIGO T N M
El tumor primario no puede ser determinado Tx
No evidencia de tumor primario T0 N0 M0
FIGO 0 Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo o CIN3)
FIGO I Carcinoma de crvix confinado a tero (la extensin a cuer-
po no cambia el estadio)
IA Carcinoma invasivo diagnosticado slo con microscopio. T1a N0 M0
Todas las lesiones visibles macroscpicamente (incluso con
invasin superficial) son IB/T1b
IA1 Invasin estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm en T1a1 N0 M0
extensin horizontal
IA2 Invasin estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad y T1a2 N0 M0
< 7 mm en extensin horizontal. El compromiso del espacio
vascular, venoso o linftico, no altera el estadio
IB Lesin clnicamente visible confinada al crvix o lesin mi- T1b N0 M0
croscpica mayor que IA2/T1a2. La invasin de los espacios
preformados no debe alterar el estadio, pero debe anotarse
especficamente para determinar si afectar a las decisiones
teraputicas
IB1 Lesin clnicamente < 4 cm en su mayor dimensin T1b1 N0 M0
IB2 Lesin clnicamente > 4 cm en su mayor dimensin T1b2 N0 M0
FIGO II El tumor invade ms all del tero, pero no invade la pared
plvica o el tercio inferior de vagina
IIA (1) Sin invasin de parametrios T2a N0 M0
IIB Con invasin de parametrios T2b N0 M0
FIGO III El tumor se extiende a pared plvica y/o invade el tercio
inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o riones no
funcionantes
IIIA El tumor invade el tercio inferior de vagina pero no la pared T3a N0 M0
plvica
IIIB El tumor se extiende a pared plvica y/o causa hidronefrosis T1 N1 M0
o riones no funcionantes T2 N1
T3a N1
T3b Cualquier
N
FIGO IVA El tumor invade mucosa de vejiga o recto y/o se extiende T4 Cualquier M0
ms all de la pelvis verdadera (la presencia de edema N
bulloso no es evidencia suficiente para clasificar el tumor
como T4)
FIGO IVB Metstasis a distancia Cualquier Cualquier M1
T N

(1) Homologamente al estadio IB, la FIGO propuso

subdividir el estadio IIA en IIA1 (< 4 cm) y IIA2 (> 4 cm)
(IGCS 2008, Bangkok, pendiente de publicacin).

Sistemas de estadificacin
Estadificacin FIGO
Establecido por la International Federation of Gyneco-
logists and Obstetricians (FIGO) en colaboracin con
la World Health Organization (WHO) y la International
Union Against Cancer (IUCC) y publicada su ltima re-
visin en el ao 2000. Es el sistema de estadificacin
utilizado en esta oncogua.
Estadificacin AJCC
Propuesta por la American Joint Comittee on Can-
cer (AJCC). Consiste en el sistema TNM y se pueden
establecer equivalencias con el estadio FIGO. La AJCC
aade los hallazgos quirrgicos y patolgicos (pTNM)
para una completa caracterizacin del tumor, sin que
ello suponga variacin del estadio clnico.

9
Algoritmo 3. Estadificacin del cncer de cuello de tero

Biopsia Si tumor microscpico

Cncer invasor Conizacin

Imprescindible para el diagnstico
de estados incipientes
Teraputica en estado IA1
Valoracin de factores
Valorar:
pronsticos adicionales
Tamao tumoral
Extensin a parametrios
y vagina
reas ganglionares inguinales
y supraclaviculares

Estadificacin

Exploracin clnica Otras pruebas complementarias: Opcionales (1)

(imprescindible) Slo en caso de sospecha clnica (No contempladas por la
de afectacin FIGO)
Tacto vaginal
Tacto rectal RX trax TAC (2)
Exploracin reas Cistoscopia Resonancia magntica (3)
ganglionares Rectoscopia PET/TAC (4)
Urografa endovenosa

(1) Pruebas complementarias no contempladas por la
FIGO (con posible eficacia en el estudio de extensin
y planificacin teraputica, pero NO contempladas
como mtodo estndar, sujeto a disponibilidad y pre-
via valoracin individualizada del caso) (Evidencia 2B.
Consenso OC).
(3) Resonancia magntica: demuestra mayor sensibili-
dad e igual especificidad que la TAC en la deteccin de
enfermedad ganglionar. Permite la valoracin de inva-
sin parametrial, una medicin muy aproximada del
volumen tumoral y aporta informacin adecuada sobre
la afectacin rectal y vesical.

(2) Tomografa axial (TAC): til en el estudio de las vas (4) Tomografa por emisin de positrones (PET): Eficaz
urinarias y en la evaluacin de reas ganglionares, es- para la deteccin de enfermedad extraplvica. Demues-
pecialmente el rea parartica. tra mayor sensibilidad que las dos anteriores en la de-
teccin de enfermedad ganglionar.

10
 TRATAMIENTO
GUAS GENERALES DE PLANIFICACIN DEL
TRATAMIENTO
Existen diversas opciones teraputicas en funcin
del estado clnico y factores pronsticos:
Conizacin
Traquelectoma simple o radical
Histerectoma simple (extrafascial) o radical
Radioterapia radical (RDT) + Quimioterapia con-
comitante (QMT)
En estadios precoces se considera de eleccin
el tratamiento quirrgico (Evidencia 1B. Con-
senso E), aunque la RDT es una alternativa vlida
en funcin de la experiencia del centro y de las
condiciones de la paciente. El tratamiento quirr-
gico ofrece algunas ventajas como:
Permite la conservacin de la funcin ovrica
Mantiene una vagina ms funcional
Facilita el conocimiento de los factores prons-
ticos anatomopatolgicos
Los resultados ofrecidos por las diferentes vas de
abordaje (vaginal, abdominal, laparoscpica) se
consideran equiparables si son practicadas por
personal con suficiente experiencia (Evidencia 1B.
Consenso E).
El tratamiento quirrgico no es recomendable en
estadios incipientes con presencia de factores de
mal pronstico que permitan prever la necesidad
de tratamiento adyuvante. El objetivo es evitar la
suma de morbilidad derivada de la asociacin de
tratamientos.
11
El conocimiento previo de la afectacin ganglio-
nar permite seleccionar el grupo de pacientes
que pueden beneficiarse del tratamiento RDT-
QMT y adecuar los campos de irradiacin en caso
de afectacin ganglionar parartica.
Si el conocimiento de los factores pronsticos es
posterior a la ciruga, se indica tratamiento adyu-
vante en funcin de la presencia de los mismos y
grupo de riesgo determinado (ver tabla 5). Como
tratamiento adyuvante a la ciruga en situaciones
de alto riesgo de recidiva (ver Tabla 6 y algoritmo
5), la asociacin concomitante con RDT-QMT dis-
minuye el riesgo de muerte por la enfermedad
y riesgo de recidiva (Evidencia 1A. Consenso E).
Como tratamiento adyuvante en situaciones de
riesgo medio de recidiva, un estudio randomiza-
do del GOG con radioterapia externa observa que
disminuye el riesgo de recidiva local y a distancia.
No hay otros estudios randomizados; pero, por
consenso y ante la evidencia demostrada en las
otras situaciones, la GOG recomienda tambin el
tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E).
En estadios localmente avanzados el trata-
miento de eleccin es la asociacin RDT-QMT
con finalidad radical (Evidencia 1A. Consenso E).
El conocimiento previo de la afectacin ganglio-
nar, especialmente parartica, permite adecuar
los campos de irradiacin. Para ello siempre es
recomendable un abordaje laparoscpico puesto
que disminuye el riesgo de formacin de adhe-
rencias y de fijacin de estructuras intraperito-
neales, con lo que disminuye la morbilidad del
tratamiento RDT.
Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (sin afectacin del espacio
linfovascular, LV -)

Algoritmo teraputico

Conizacin (1)

Valoracin de mrgenes (2)

Libres Afectos
No valorables

Reconizacin Reevaluar! o presuponer estadio

superior.
FIGO IA1 Seguir protocolo especfico de
Estadio > FIGO IA1
(pasar a algoritmo 5)

Afectacin espacio
linfovascular (3)

S No
Deseo fertilidad
No invasin linfovascular
Factibilidad de seguimiento
Mrgenes libres
Pasar a
algoritmo 5
(tratamiento Histerectoma No ms tratamiento
IA1 con LV+) simple Seguimiento

(1) La Ciruga es el tratamiento de eleccin (Evidencia (3) Tasa de afectacin ganglionar en ausencia de inva-
1A. Consenso E). El diagnstico de los estadios FIGO sin del espacio linfovascular < 1%, por lo que no hay
IA1 es siempre postquirrgico (postconizacin). indicacin de linfadenectoma.

(2) La tcnica de conizacin (aceptables todas) no debe (4) Alternativa a la ciruga: Radioterapia intracavi-
comprometer la valoracin de los mrgenes quirrgicos taria.
(ausencia de fragmentacin y artefacto tcnico).

12
Algoritmo 5. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA < 4 cm (IIA1)

FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1 (1) Preservacin ovrica en

mujeres premenopusicas (2)

Si no dispone de posibilidad
de estudio ganglionar
intraoperatorio (3) Linfadenectoma plvica (3)

Histerectoma radical
(Radicalidad II) + No S
linfadenectomia plvica en
el mismo acto quirrgico
Linfadenectoma parartica
Afectacin espacio para adecuacin
linfovascular (5) de los campos de RDT (4)

Segn tamao tumoral No S

Microinvasin
preclnica < 2 cm 2-4 cm

Histerectoma Histerectoma Histerectoma RDT-QMT

simple radical (tipo II) radical (tipo II)

*Traquelectoma *Traquelectoma
simple (6) radical (6)

Estudio anatomopatolgico de factores pronsticos.

Determinacin del riesgo de recidiva (ver Tabla 5)

Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto

No adyuvancia RDT adyuvante RDT-QMT adyuvante

(1) La ciruga es el tratamiento de eleccin (Evidencia
1C. Consenso E).
(2) La exresis de los anejos no forma parte del trata-
miento quirrgico de cncer escamoso de crvix. Por
ello, se recomienda su conservacin con transposicin
extraplvica en pacientes jvenes premenopusicas.
(3) Se recomienda practicar una linfadenectoma plvica
previa con la finalidad de evitar la suma de morbilidad
por asociacin de tratamientos en caso de afectacin
ganglionar (Evidencia 2C. Consenso 0C).
(4) En caso de afectacin ganglionar plvica, el cono-
cimiento de la afectacin parartica permite ampliar y
adecuar los campos de RDT.
(5) El riesgo de afectacin ganglionar depende de la
presencia o no de invasin linfovascular (sin invasin
linfovascular: 5%, con invasin linfovascular: 25%)
(Evidencia 1B. Consenso E).
(6) La opcin de traquelectoma (simple o radical) se
contempla en caso de pacientes con deseo gensico
(Evidencia 1B. Consenso E).
Tratamiento segunda eleccin: Radioterapia (Eviden-
cia 1B. Consenso E). La eficacia es equiparable a la de
la ciruga, pero sta ltima es de eleccin por presentar
ventajas sobre la RDT en ausencia de factores de riesgo
o de contraindicacin quirrgica formal.

13
Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada
FIGO IB2, IIA > 4 cm (IIA2), IIB, III, IVA

FIGO IB2, IIA > 4cm (IIA2), IIB, III, IVA

Pruebas de imagen Linfadenectomia parartica (1)

como alternativa (sujeta a disponibilidad del centro)
a la linfadenectoma (2):
RM Valor pronstico
TAC Teraputico: determinar
PET campos de iradiacin

RDT-QMT concomitante

RDT convencional descartada la afectacin parartica

Ampliacin a campos pararticos en caso de comprobacin
histolgica o alta sospecha de afectacin

(1) La linfadenectoma permite adecuar los campos de
irradiacin de forma ms eficiente. Siempre es reco-
mendable un abordaje laparoscpico y, preferiblemen-
te, preperitoneal. Disminuye el riesgo de formacin de
adherencias y fijacin de estructuras intraperitoneales,
con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT
(Evidencia 1C. Consenso E).
(2) El papel de la linfadenectoma plvica y pararti-
ca est en controversia. Hasta en un 24% de mujeres
en que el estudio de imagen (TAC) ha sido negativo,
se demuestra afectacin ganglionar histolgica (ha-
bitualmente el umbral de deteccin de estas pruebas
de imagen es de 10 mm). No existe evidencia de que
la linfadenectoma pueda sustituirse por tcnicas de
imagen (PET-TAC). An as, ante una alta sospecha de
afectacin por imagen e imposibilidad de confirmacin
histolgica, se acepta la ampliacin de RDT hasta incluir
campos pararticos (Evidencia 2C. Consenso E).
La histerectoma electiva post-tratamiento con RDT-
QMT en ausencia de evidencia de enfermedad residual,
no resulta recomendable puesto que no aporta benefi-
cio adicional e incrementa la morbilidad (Evidencia 1C.
Consenso E).
Finalizado el tratamiento con RDT-QMT y con sospe-
cha de persistencia de enfermedad localizada exclusiva-
mente en crvix podra contemplarse el rescate quirr-
gico mediante la prctica de una histerectoma simple
(extrafascial) (Evidencia 2C. Consenso OC)
Actuaciones quirrgicas especficas ante complica-
ciones del tumor (hidronefrosis, fstulas), en caso de
persistencia/recurrencia local y como tratamiento palia-
tivo (ver apartado especfico de enfermedad recurren-
te metastsica): en principio, todas estas situaciones
deben individualizarse (ver algoritmo 9).

14
TRATAMIENTO RADIOTERPICO:
indicaciones, tcnica y planificacin
Indicaciones
El beneficio del tratamiento con Radioterapia con
un nivel de evidencia IA lo encontramos en:
En estadios iniciales (IB1, IIA) con contraindica-
cin quirrgica formal, la RDT demuestra la misma
efectividad que la ciruga considerada de primera
eleccin por las ventajas antes mencionadas.
En estadios iniciales tratados con ciruga que
demuestren factores pronsticos histolgicos
desfavorables (ver Tabla 5 y algoritmo 5):
a. Con alto riesgo se benefician de tratamiento
adyuvante con quimioterapia y radioterapia ex-
terna concomitantes.
b. Con riesgo intermedio se benefician del trata-
miento con radioterapia externa exclusiva.
Pacientes con estadios iniciales locales, en las
que se demuestra afectacin ganglionar en la es-
tadificacin quirrgica previa a la ciruga radical
(ver algoritmo 5)
En estadios localmente avanzados (IB2, IIA>4
cm, III y IVA) mltiples estudios randomizados
han demostrado mejor supervivencia con la con-
comitancia de quimioterapia y radioterapia (ver
algoritmo 6).
Tcnica de tratamiento
Modalidad. El tratamiento ptimo consiste en
radioterapia externa y braquiterapia endocavi-
taria. Se empieza por la externa, dosis total de
45-50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas y
posteriormente braquiterapia. En algunas ocasio-
nes se requerir sobreimpresin de pared plvica
con haces externos.
Dosis. Siguiendo las recomendaciones del ICRU
report 38, el PTV (volumen de tratamiento plani-
ficado) debe estar como mnimo englobado por
la isodosis de referencia de 60 Gy (para baja tasa
LDR o tasa pulsada PDR) teniendo en cuenta la
dosis de radiacin externa. Esto equivale a 75-80
Gy administrados al Punto A de Manchester.
Tiempo. La duracin total del tratamiento debe-
ra ser inferior a 55 das puesto que la prolon-
gacin del tiempo disminuye el control local. En
caso de tratarse de tratamiento adyuvante, el pla-
zo de tiempo entre ciruga e inicio de RDT debe
estar entre 1 y 2 meses.
15
Planificacin del tratamiento
Tratamiento con haces externos (primer tiem-
po). Volmenes de tratamiento. (asumiendo la
disponibilidad de un TC-simulador y un sistema
de planificacin en 3-D).
CTV: Engloba el crvix, tero, 2/3 superiores de
vagina o 3/3 segn estadio clnico, los parame-
trios y las regiones ganglionares de riesgo.
PTV: Engloba el CTV con un margen de 1 cm
en todas direcciones menos alrededor del tero,
que ser de 2 cm por el movimiento del rgano
y las diferentes capacidades de llenado de vejiga
y recto.
rganos crticos: Intestino delgado, vejiga y
recto.
Tcnica: Mltiples campos (habitualmente 4)
isocntricos con haces de fotones de megavoltaje
(6-20 MV).
Especificacin de dosis: Segn las recomenda-
ciones del ICRU report 50, la dosis se especifica en
el plano medio, en la interseccin de los ejes de los
haces. La no homogeneidad de la dosis en el PTV
no debe ser inferior al 5% ni superior al 7%.
Braquiterapia tero-vaginal (segundo tiem-
po): Administracin de dosis en el centro de la
pelvis tan altas como sean posibles sin exceder
las dosis de tolerancia de los rganos crticos, ve-
jiga y recto. Segn la disponibilidad y experiencia
de cada centro, se puede administrar con LDR,
PDR o HDR. Para que el tiempo total de trata-
miento sea inferior a 55 das, las sesiones de bra-
quiterapia deben administrarse inmediatamente
despus de la radioterapia externa o intercaladas
durante sta.
Sobreimpresin parametrial o de pared pl-
vica (tercer tiempo): Slo indicada en aquellas
pacientes con afectacin parametrial distal, has-
ta pared plvica (Estadio IIIB) o con enfermedad
ganglionar ilaca. El volumen puede ser uni o bi-
lateral y debe adaptarse a la distribucin de dosis
con braquiterapia. La dosis total, contabilizando
la dosis inicial con haces externos ms la contri-
bucin de la dosis de braquiterapia a la pared pl-
vica, no debe exceder 65 Gy.
TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO:
indicaciones, agentes principales
y esquemas
La asociacin de la QMT al tratamiento RDT de-
muestra su efectividad en las siguientes indica-
ciones:
1. Tratamiento de los estadios iniciales (IB-IIA)
con criterios de alto riesgo de recidiva post-
ciruga (Evidencia 1B. Consenso E) (ver tabla 5 y
algoritmo 5).
Se deben de administrar esquemas de QT que
contengan Cisplatino ( CDDP ).
Esquema de QT estndar en la actualidad es el
CDDP 40mg/m2 semanal, por seis semanas,
como radiosensibilizador.
Alternativa: CDDP 70mg/m2, 1o da y 5-Fu 1g/
m2, 1o a 4o da, cada 21 das como radiosensi-
bilizador; en estadios avanzados no existen dife-
rencias entre ambos esquemas, siendo la combi-
nacin de frmacos ms txica.
2. Tratamiento de la enfermedad localmente
avanzada (IIB-IVA) (ver algoritmo 6). La asocia-
cin de RDT-QMT muestra una mejora en la su-
pervivencia del 50% frente a la RDT sola (Eviden-
cia 1A. Consenso E). Estndar: CDDP 40mg/m2
semanal (70 mg dosis mxima) como tratamiento
radiosensibilizador, durante 6 semanas coinci-
diendo con la RDT externa.
16
3. Recurrencias y enfermedad metastsica: la
quimioterapia constituye una opcin teraputica
importante en este grupo de pacientes aunque
siempre, con carcter exclusivamente paliativo
(ver algoritmo 8 y 9).
Estndar de tratamiento: Cisplatino a dosis de
50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia 1B. Consen-
so E).
Algunos recientes estudios demuestran la mayor
efectividad de la combinacin de Cisplatino/Pacli-
taxel (presentado en ASCO 2008) (Evidencia 1A.
Consenso OC).
Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfa-
mida y la Vinorelbina, con respuestas que oscilan
en torno al 18%. Estos agentes no-platino son
considerados tratamiento de eleccin en aquellas
mujeres que han progresado al tratamiento con
platino o en aquellas pacientes, que debido su
pobre estado general o a la presencia de Insufi-
ciencia renal severa y/o neurotoxicidad, no son
candidatas a recibir tratamiento con platino. La
eleccin de uno u otro de estos agentes deber
individualizarse con cada paciente atendiendo a
su perfil de toxicidad y metabolismo.
 SEGUIMIENTO

Objetivo
Detectar recurrencias cuando an son suscepti-
bles de tratamientos potencialmente curativos.
Localizacin de las recidivas
El 30% de las pacientes con cncer de crvix pre-
sentan una recidiva. La mayora de las recurren-
cias (aproximadamente el 75%) van a presentar-
se en los dos primeros aos de seguimiento, y
de localizacin preferentemente a nivel plvico y
ganglionar parartico.
El patrn de dicha recidiva vara en funcin del
tratamiento primario: tras histerectoma radical
en la pelvis (60-70 %) y con menos frecuencia
en el 1/3 superior de vagina o parametrio. Tras
radioterapia en el crvix (27%) y vagina superior,
parametrio (43%) y en los 2/3 inferiores de la va-
gina (6%).
La metstasis a distancia representan 1/3 de las
recidivas y suelen producirse a nivel ganglionar
(adenopatas supraclaviculares, especialmente iz-
quierdas) o en rganos distantes (principalmente
metstasis pulmonares u seas).
Efectividad
El seguimiento de las pacientes despus del trata-
miento primario de la enfermedad se recomienda
de forma unnime aunque no existen datos fir-
mes respecto a su efectividad.
La citologa sistemtica del lecho cervico-vaginal
tratado ha demostrado escasa sensibilidad en
la deteccin precoz de recidiva aunque sea una
prctica extensamente generalizada (Evidencia
2C. Consenso 0).
Por ello no existe un protocolo de seguimiento
rutinario universalmente aceptado ni en el tipo
de exploraciones ni en la periodicidad. No exis-
te evidencia de que el seguimiento rutinario sea
efectivo en la deteccin de la enfermedad recu-
rrente precoz. Tampoco se ha demostrado que
la deteccin de la recidiva en fase asintomtica
represente un beneficio en supervivencia, ya que
las opciones teraputicas son limitadas.

Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento posteraputico

Exploracin fsica

Examen de reas ganglionares Periodicidad:

inguinales y supraclaviculares Primeros dos aos: cuatrimestral
Hasta cinco aos: semestral
Exploracin abdominal y vaginal Posteriormente: anual

Citologa de fondo vaginal

Radiografa trax Periodicidad: anual

Otras pruebas ms especficas

(TAC, RM..) slo en funcin
de hallazgos clnicos

A partir del 5 ao seguir

control clnico y radiolgico anual

17
 TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS LOCALES
Y DE LA ENFERMEDAD METASTSICA
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente
Diagnstico de recidiva
Afectacin de pared plvica (1)
No RDT previa (3)
RDT-QMT en casos
de tratamiento quirrgico previo
QMT paliativa
Paliativo (soporte) si no existe
posibilidad de RDT-QMT
(1) Recidivas con afectacin de la pared plvica: no
tienen indicacin quirrgica. El tratamiento es RDT en
caso de no haberlo recibido previamente, o paliativo si
no existen esta alternativa teraputica.
(2) Recidivas centroplvicas: la indicacin teraputica
est en funcin del tratamiento instaurado en el epi-
sodio primario.
(3) Si el tratamiento primario fue ciruga, la RDT-QMT es
el tratamiento de eleccin.
(4) Si la paciente ya ha recibido RDT la opcin terapu-
tica es la ciruga. El objetivo de la ciruga es la exresis
completa del tumor con margen sano (exresis de recto
y vejiga si se requiere) y con finalidad curativa. El ni-
co tratamiento potencialmente curativo es la exente-
racin. La exenteracin pelviana se indica nicamente
18
No afectacin de pared plvica (2)
S RDT previa (4)
Descartada afectacin
ganglionar mediante
linfadenectoma
parartica
RDT-QMT Valorar
Exenteracin
pelviana (5)
Histerectoma
simple / radical (6)
tras haber confirmado histolgicamente la indemnidad
de los ganglios pararticos y la localizacin nicamente
pelviana de la enfermedad.
(5) Exenteracin pelviana: 20-50% enfermedad no
resecable en la laparotoma, 25-60% complicaciones
postquirurgicas, supervivencia 35-60% a los 5 aos,
mortalidad perioperatoria entre el 5-10%.
(6) Histerectoma: indicado en pequeas recidivas cen-
trales despus del tratamiento quimioradioterpico pri-
mario. Tcnicamente difcil y con una morbilidad eleva-
da (complicaciones severas en el 40%). Supervivencia
elevada en lesiones menores de 2 cm.
El mejor pronstico se obtiene en pacientes con un in-
tervalo libre mayor de 6 meses, una recurrencia menor de
3 cm y localizacin central sin fijacin a la pared pelviana.
Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastsica

Enfermedad metastsica

Tratamiento paliativo.
Siempre individualizacin

RDT paliativa (1) QMT paliativa (2) Individualizando los casos

Posibilidad de RDT-QMT
en caso de enfermedad ganglionar
parartica (3)

Posibilidad de tratamiento
quirrgico en caso de metstasis
aisladas (4)

(1) RDT paliativa: El tratamiento local con radioterapia (3) Posibilidad de tratamiento RDT-QMT en caso de en-
paliativa est indicado en pacientes con enfermedad fermedad ganglionar parartica (reportados casos con
metastsica y afectacin sintomtica (dolor secundario larga supervivencia).
a metstasis seas, afectacin ganglionar voluminosa
paraartica o supraclavicular, metstasis cerebral, etc.). (4) Posibilidad de tratamiento quirrgico ante metsta-
sis nicas (aisladas) en situaciones que deben individua-
(2) QMT paliativa: En las pacientes con diseminacin lizarse de manera estricta.
sistmica de la enfermedad en las que no se puede
realizar un tratamiento quirrgico o radioterpico con
intencin radical el tratamiento con quimioterapia pa-
liativa es el tratamiento de eleccin. El tiempo medio
a la progresin o muerte es de 3 y 7 meses respecti-
vamente.

19
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