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Metodologia V

Febbre reumatica

03/11/2015

Prof. Amoroso

Nellaltra lezione abbiamo parlato delle valvulopatie. Vi dicevo che una delle cause principali di
valvulopatie rimane lendocardite batterica. Sono degli eventi settici che portano a batteriemie e i
batteri cattivi, soprattutto gli stafilococchi, le coxielle, pseudomonas e tantissimi altri germi
potenzialmente patogeni sulle strutture cardiache si posizionano sulle valvole e determinano una
valvulite. Valvulite vuol dire flogosi della valvola. Questa valvulite legata alla presenza di uno
specifico germe che noi possiamo mettere in evidenza mediante emocoltura, cio mettiamo in
coltura il sangue, isoliamo il germe e lantibiogramma ci dar delle risposte positive riguardo alla
terapia antibiotica selezionata e noi cureremo quella patologia batteriemica, sperando di emendare
la lesione valvolare. Fino a non molti anni fa, ma adesso sta, come vi dicevo lultima volta,
riprendendo quota la possibilit di avere malattie come la tubercolosi e la febbre reumatica, questa
malattia era quasi del tutto scomparsa nei paesi occidentali per le migliorate condizioni igienico
sanitarie, per l'uso che ciascuno di noi fa nell'anno di antibiotici (io credo che anche alla vostra et,
almeno una volta allanno, per un motivo o per un altro, almeno un antibiotico lo prendiate).

Questo significa che profilassiamo involontariamente la possibilit che alcune strutture del nostro
organismo vengano colonizzate dallo streptococco beta emolitico di gruppo A, che quello
responsabile della febbre reumatica. Si parte da un processo flogistico che interessa per lo pi le alte
vie respiratorie, tonsille, faringe, denti anche. Non sottovalutate mai il ruolo di paraodontopatie.
Dopo 10-15 giorni, fino a 2 mesi, questa infezione tonsillare, faringea, dei denti o dei tessuti molli
si complica e si pu avere l'esplosione di questa malattia che si chiama febbre reumatica.
Naturalmente noi (cercate di capire bene questo concetto) non abbiamo mai isolato lo streptococco
beta emolitico in sede lesionale. Lo streptococco, come studierete anche in nefrologia, pu dare
delle patologie glomerulonefritiche, con lo stesso meccanismo con cui pu dare una cardite
reumatica, per a livello delle valvole cardiache, del miocardio e del pericardio non sono mai stati
isolati questi streptococchi.Quindi abbiamo delle prove indirette che sia uno streptococco il
responsabile di questa patologia, molto probanti tra l'altro, perch c' appunto una correlazione tra
febbre reumatica e pregressa infezione da streptococco beta emolitico che viene isolato dalla faringe
per esempio, dalla tonsilla. C' la possibilit di trovare nei pazienti affetti da questa patologia un
alto titolo di anticorpi antistreptococchici, soprattutto il TAS o TASO, cio il titolo
antistreptolisinico dellantigene O di superficie, e poi la risposta in prevenzione alla copertura
antibiotica, cio se questo paziente stato coperto da un punto di vista antibiotico, soprattutto con le
penicilline o i derivati come le ampicillineo le cefalosporine, naturalmente pi difficile che questo
paziente sviluppi la malattia. Questo un dato clinico.
Per quanto riguarda la patogenesi, come fa uno streptococco che non mai stato trovato a livello
miocardico, endocardico o pericardico a generare una patologia di questa portata ( una patologia
pesante, adesso vedrete perch)? Le ipotesi patogenetiche sono state principalmente 3. Ne sono
state fornite anche delle altre, ma hanno poca probabilit che possano essere in campo per
giustificare una patologia cos seria.
1)Una reazione crociata o cross reattivit, cio succede che lo streptococco penetra in circolo nel
sistema immunocompetente, attraverso i linfociti T e poi B e plasmacellule, forma anticorpi contro
quei determinanti antigenici del ceppo di streptococco in grado di determinare quella malattia. Per
la sfiga vorrebbe che il determinante antigenico presente sulla superficie dello streptococco possa
essere analogo ad autoantigeni del self, per cui l'anticorpo non colpisce soltanto lo streptococco ma
colpisce anche strutture nostre. Questa un'ipotesi molto, molto avvalorata.
2)La seconda ipotesi che si tratti di una patologia da immunocomplessi, cio a un certo momento
il batterio che in circolo viene aggredito dall'anticorpo antistreptococcico, si forma un
immunocomplesso circolante e questi immunocomplessi possono localizzarsi in alcuni organi
bersaglio, tra cui il cuore, e determinare una patologia da immunocomplessi.
3)La terza ipotesi che, anche se non abbiamo mai trovato a livello lesionale lo streptococco beta
emolitico, questa belva riesca in qualche modoa danneggiare la struttura miocardica in questo caso,
o renale, nel caso fosse una patologia prerenale da streptococco, alterando la sequenza di
determinanti antigenici, per cui il self non riconosce pi come propria quella struttura, perch si
alterata da un punto di vista immunogenico, per cui il sistema immunogenico produce anticorpi
contro se stesso. Quindi in questo senso si potrebbe parlare di una patologia quasi autoimmune
nellinfezione da streptococco beta emolitico.

La frequenza di questo reumatismo articolare acuto differente a seconda delle aree geografiche.
Per esempio, nel Sud Est asiatico, nellAmerica latina e anche in alcuni paesi orientali dellEuropa,
c' unincidenza superiore a quelle che sono le medie di percentuale positiva dei paesi pi civilizzati
e piu sicuri dal punto di vista sociosanitario e soprattutto igienicosanitario. Per esempio il 3% dei
pazienti di quell'area geografica con infezione da streptococco sviluppa reumatismo articolare
acuto. Su 100 persone che hanno uno streptococco in gola, soltanto 3 in queste aree fanno un
reumatismo articolare acuto. La percentuale si abbassa nei paesi pi civilizzati, dicendo ancheper
che questa malattia sta tornando in auge perch ci sono grosse migrazioni di persone che ci stanno
portando malattie che erano per noi quasi scomparse, magari con ceppi particolarmente virulenti,
come succede per la tubercolosi e per i micobatteri atipici. Quindi voi che sarete medici fra qualche
anno farete fronte a queste situazioni che noi ultrasessantenni non abbiamo registrato nella nostra
pratica clinica giornaliera. Da un punto di vista epidemiologico colpisce di pi le popolazioni
povere e comunque vengono predilette le aggregazioni, come le scuole, le aggregazioni
militari(quando c'era il servizio militare di leva se ne trovavano molti casi proprio per la cattivit in
cui si vive in comunit).
Per quanto riguarda le lesioni da streptococco beta emolitico a livello cardiaco, sono delle lesioni
miste, sia essudative che proliferative. Le lesioni che sono coinvolte in questa malattia che si
chiama reumatismo articolare acuto (che un termine un po' improprio, tant vero che poi stata
coniata la terminologia febbre reumatica, che pi verosimile) sono a livello del cuore, del
pericardio, dellendocardio, del miocardio o di tutte e tre le strutture e in questo caso si parla di
pancardite reumatica. Colpisce le articolazioni, anche se noto l'aforisma che la febbre reumatica
lambisce le articolazioni e morde il cuore.Quindi state attenti a non pensare a una patologia
reumatologica; si tratta di una patologia infettiva con ripercussioni a livello pericardico, miocardico,
endocardico, del sottocutaneo (ci sono delle infezioni specifiche da streptococco beta emolitico a
livello della cute) e del SNC a livello dellapparato extrapiramidale. Per quanto riguarda la lesione
specifica di questa malattia, il nodulo di Aschoff: un piccolo nodulo flogistico proliferativo che
si localizza intorno ai vasi e si pu riscontrare in tutte le aree del processo della febbre reumatica:
nel SN, nelle articolazioni, nel cuore, nella cute. Il nodulo di Aschoff costituito da una parte
centrale che una zona di necrosi fibrinoide, quindi eosinofila alla colorazione, circondata da
cellule infiammatorie come i linfociti, le plasmacellule, istiociti rigonfi, cellule che vengono
chiamate cellule di Anitschkow e di Aschoff. La denominazione febbre reumatica proprio quella
che ha dei connotati specifici: il paziente ha 38-39-40 di febbre e ha un reumatismo, cio un
interessamento delle grosse articolazioni,come quelle delle ginocchia, delle anche, delle caviglie,
che vanno ad essere interessate da questo processo flogistico in modo migrante (cio prima colpita
unarticolazione, poi unaltra e poi unaltra ancora). Le articolazioni sono sede di flogosi, del tumor,
del calor e del rubor, che tipizzano la flogosi a livello articolare. Per quanto riguarda il cuore, vi
dicevo che tutte e tre le strutture, pericardio, miocardio ed endocardio possono essere sede di questa
patologia; se sono tutte e tre coinvolte, parliamo di pancardite reumatica. Ad eccezione delle forme
gravi, dove c' una pericardite estremamente essudativa e in cui c' un miocardio coinvolto in modo
cos clamoroso da determinare uno scompenso in fase acuta, tutte le lesioni della cardite reumatica
vengono pescate a livello clinico molto tempo dopo dallevento che le ha determinate. Per esempio,
il paziente viene da voi con affanno, dispnea, con edemi agli arti inferiori che mentono in qualche
modo uno scompenso cardiaco, e vi ha detto in anamnesi patologica remota che da ragazzino ha
sofferto di tanti episodi di tonsillite, tonsillite recidivante. Per cui, qualche volta ci troviamo di
fronte a un esito valvolare con storie di antica affezione tonsillare, anche se magari allepoca non si
era in grado di determinarne il processo subito.Quindi, quello che andiamo a vedere da un punto di
vista clinico lesito cicatriziale della valvulite, cio troveremo una stenosi o una insufficienza
valvolare o plurivalvolare.In ordine di frequenza le valvole coinvolte sono:
1)la valvola mitralica, che esita in stenosi (quindi troveremo pi facilmente stenosi mitralica che
insufficienza mitralica);
2)al secondo posto c' linsufficienza aortica;
3)al terzo posto c' linsufficienza mitralica;
4)al quarto posto c' la stenosi aortica.
Pi rara ma non rarissima la associazione di pi valvole coinvolte: per lo pi si tratta delle valvole
mitroaortiche; infatti si parla di patologia mitroaortica. Rarissimo il coinvolgimento della
polmonare, ancora pi raro linteressamento della tricuspide, che in genere una valvola che
soffre per altre ragioni, per la tricuspidalizzazione e non certo per la valvulite. La cardite, questa
patologia che colpisce il cuore da streptococco, la pi grave manifestazione del reumatismo
articolare acuto. Qualche volta (pi in passato, adesso ci sono tanti provvedimenti che fino a 30 anni
fa erano quasi impensabili, per far superare scompensi di cuore ai pazienti) uno scompenso cardiaco
da reumatismo pu essere fatale. La prognosi quo ad vitam o quo ad valetudinem, cio sia prognosi
di sopravvivenza che prognosi di funzione, sono completamente compromesse e hanno una valenza
clinica e un andamento di gran lunga superiori, come esito, a ci che le ha determinate, cio la fase
acuta del reumatismo articolare acuto.
Quali sono le manifestazioni cliniche? Ci sono delle manifestazioni aspecifiche (un sacco di
malattie hanno le stesse sintomatologie) e altre manifestazioni pi specifiche. Comunque, le
caratteristiche di esordio sono la febbre da 38 a 40, senza un caratteristico andamento temporale
(continua, remittente, intermittente, pu essere di qualsiasi tipo, febbroneo sudorazione), malessere
generale, inappetenza,...per accezione comune nei libri scriviamo astenia, che non un sintomo,
una catastrofe, invece in alcuni momenti della giornata possiamo essere ipostenici, abbiamo una
facile affaticabilit, non abbiamo quella resistenza allo sforzo come quando magari siamo in forma,
ma anche questo non un sintomo, perch tutte le malattie si accompagnano a ipostenia. Un
sintomo invece lartrite migrante delle grosse articolazioni, quindi i gomiti,o i polsi,o le anche,o le
caviglie sono coinvolti da questo processo in modo migratorio. Un giorno il paziente ha il gomito
destro rigonfio, arrossato, tumefatto, con impotenza funzionale. Il giorno dopo ha quello sinistro, un
giorno ha un ginocchio, un giorno una caviglia: si chiama artrite migrante. Poi a livello cutaneo
abbiamo due tipi di lesione: leritema marginato e i noduli sottocutanei. Lo scompenso cardiaco pu
far parte di un quadro clinico, anche desordio. Se la valvulite severa, molto grave, il paziente pu
andare incontro a uno scompenso cardiaco che lo pu portare allexitus. Il miocardio, che unaltra
possibile sede di manifestazione anatomopatologica della lesione, coinvolto solo nel 5-10% dei
casi, per cuisono lendocardio e poi in seconda battuta il pericardio a essere coinvolti, il miocardio
anche ma con un minore tasso di incidenza. Quelle che abbiamo visto sono le manifestazioni
desordio, quindi febbre, dolori articolari migranti, noduli sottocutanei, eritema marginato. Poi ci
sono quelle che coinvolgono il paziente a distanza di tempo dell'evento acuto: queste sono le
manifestazioni tardive, che intervengono da 1 a 6 mesi dopo l'evento acuto. Una sindrome
caratteristica quella coreica. La corea una malattia che coinvolge il sistema extrapiramidale, cio
il sistema nervoso nellapparato extrapiramidale. Il paziente coinvolto in una sintomatologia
caratterizzata da movimenti involontari, discinesie, ipercinesie, movimenti afinalistici perch non
riesce pi a controllare il sistema extrapiramidale, non modula i propri movimenti, accompagnati da
questa astenia( una critica che faccio a me stesso per aver scritto astenia e non ipostenia). Questi
pazienti soffrono anche psicologicamente di una sindrome da adattamento a questa nuova situazione
neurologica. Questa localizzazione coreica nel sistema extrapiramidale dura da poche settimane fino
a 2 anni dallinizio dell'evento acuto.
Adesso cercate di immaginare quello che abbiamo fatto l'altra volta: se viene coinvolta la mitrale ed
esita una stenosi di questa valvola, non potremmo che avere unsoffio diastolico; se invece viene
coinvolta l'aortacome insufficienza, sentiamo un soffio diastolico; nella insufficienza mitralica un
soffio sistolico e nella stenosi aortica un soffio sistolico, sia pure su focolai di ascoltazione non
identici. Nella stenosi della mitrale sentiremo un soffio diastolico sul focolaio della mitrale, cio
alla punta del cuore e al centrum cordis. Nellinsufficienza aortica sentiremo un soffio diastolico sul
focolaio aortico che sta al secondo spazio intercostale della marginosternale di destra. Il soffio
segue sempre la corrente che lo genera, e quindi lo sentirete al secondo spazio con irradiazione
verso la punta del cuore perch il sangue torna indietro. Nell'insufficienza mitralica avremo un
soffio sistolico sulla punta, cio sul focolaio elettivo della mitrale, con irradiazione verso l'ascella di
sinistra. Nella stenosi aortica avremo un soffio sistolico sul focolaio aortico, secondo spazio
intercostale sulla marginosternale di destra che si irradia verso i vasi del collo, quindi verso le
carotidi.
Quelle articolazioni che hanno aperto il quadro clinico insieme alla febbre saranno arrossate,
tumefatte, dolenti, e, per ricordare l'aforisma la febbre reumatica lambisce le articolazioni e morde
il cuore, in poco tempo scompaiono le lesioni e le articolazioni vanno incontro alla restitutio ad
integrum senza esiti ( guarigione completa). Le manifestazioni cutanee, che fanno parte dei criteri
generali per fare diagnosi di febbre reumatica, sono di due tipi. I noduli sottocutanei sono noduli da
mezzo cm a 2 cm, indolenti, che si localizzano per lo pi sulla superficie estensoriae sulle
prominenze ossee; in poco tempo per scompaiono, in massimo 2 settimane, e non sono come
quelle, molto pi persistenti, presenti nel lupus eritematoso sistemico e nellartrite reumatoide.
Invece l'eritema marginato un eritema policiclico, con la cute centralmente chiara e con un rilievo
eritematoso, che colpisce alcune zone come il tronco, la radice degli arti e scompare in pochi giorni,
per cui una manifestazione che vediamo nei primi 2-3 giorni di malattia, dopo di che non la
vediamo pi.
Ci sono alcuni criteri di laboratorio e strumentali che ci possono aiutare a inquadrare meglio la
malattia. Gli indici di flogosisono quelli che andiamo a cercare subito per capire se c' una malattia
in atto nel paziente: non c' dubbio che ce l'abbia un paziente con la febbre e con le manifestazioni
articolari. Vediamo una VES molto alta, una proteina C reattivapositiva, ma sono delle cose che
troviamo in duemila malattie, quindi non ci aiutano a fare diagnosi una VES alta, una proteina C
reattiva alta. Ci aiutano altri dati, per esempio un tampone faringeo. Mettiamo in coltura il tampone
e vediamo che si sviluppano streptococchi beta emolitici di gruppo A. Il TASO, per avere una
significativit diagnostica, deve essere almeno 3 volte il valore normale: fino a 250 unit lo diamo
come normale, quindi dovremmo aspettarci un valore almeno di 750 unit per considerarlo
patognonomico di una situazione come questa. Possiamo trovare un blocco atrioventricolare di
primo grado, cio un PR allungato, ma anche questo dato, che molto frequente, non ci dice che
legato a un reumatismo articolare acuto. Cos come la cardiopatia dilatativa, cio una cardite, una
cardiomegalia, non soltanto indice di una infezione. Quindi ci sono dei dati aspecifici e dei dati
pi specifici, tipo tampone faringeo e TASO. Jones, dottore anglosassone, ha coniato molti anni fa
dei criteri di diagnostica elettiva per questa malattia, dei criteri maggiori e dei criteri minori.I criteri
maggiori sono la cardite, cio l'interessamento cardiaco, che quello pi eclatante e severo, la
poliartrite, la corea (ma ricordatevi che la corea entro due anni scompare, magari invece il paziente
si porta una valvulopatia per tutta la vita e poi deve andare a finire sotto le mani del cardiochirurgo),
l'eritema marginato e i noduli sottocutanei,che sono molto precoci come manifestazioni. Le
manifestazioni minori sono le artralgie. Anche la stessa sindrome parainfluenzale si accompagna a
interessamento articolare; non l'influenza, che una bestia: ancora oggi si muore per complicanze
da influenza, soprattutto i bambini piccoli e gli anziani che hanno un deficit relativo del sistema
immunocompetente. La diagnosi altamente probabile la presenza di due criteri maggiori oppure di
un criterio maggiore pi un criterio minore con la contemporanea presenza per di tampone
faringeo positivo per la presenza di streptococco beta emolitico pi un TAS almeno 3 volte il valore
normale. La diagnosi clinica un po' pi semplice, nel senso che, se prima il paziente non aveva
alcun tipo di reperto stetoacustico patologico, cio i toni del cuore erano netti e puri su tutti i focolai
di ascoltazione, poi a un certo momento il paziente comincia a presentare soffi, ergo il paziente nel
frattempo ha sviluppato una valvulopatia. Questo un criterio importante, come l'ingrossamento
delle camere cardiache, cio la cardiomegalia, un altro criterio perch ci significa che c' stata
una progressione del miocardio. Addirittura l'apertura di un quadro clinico pu essere lo scompenso
cardiaco, cio il paziente arriva in pronto soccorso con dispnea, edemi periferici, cianosi, ecc., in
scompenso acuto di cuore, e si apre cos la sua storia carditica. Se abbiamo sfregamenti pericardici,
che sono indice di una affezione flogistica del pericardio, quindi pericardite reumatica da
streptococco sierofibrinosa per lo pi, ci si pu aspettare degli sfregamenti come quello di un ciuffo
di capelli tra due dita. Per essere certi che si tratti di pericardio e non di pleura, si invita il paziente a
non respirare, perch se smettendo di respirare si continuano a sentire gli sfregamenti il cuore,
mentre se scompaiono gli sfregamenti la pleura. Linfezione streptococcica pu avvenire da 10
giorni a 6 settimane prima del processo patologico e questo la dice lunga sullinterpretazione della
patogenesi della malattia. La patogenesi di tipo immunomediato, ma non qualcosa di legato
direttamente all'azione lesiva del germe. Questa malattia tende a recidivare: il 50% delle recidive
avviene entro un anno da quando il paziente si ammalato, man mano che passano gli anni si riduce
via via il trend delle recidive.
Da un punto di vista terapeutico a voi interessa poco in questo momento, ma il paziente deve essere
lasciato a riposo a letto con una terapia antibiotica che deve essere percepita a livello lesionale dallo
streptococco, che consiste in penicilline e derivati penicillinici. per questo che negli anni avevamo
emendato questa malattia, perch in epoca antibiotica, uno per una bronchite, uno per una cistite,
uno per un ascesso dentale, uno per un ascesso cutaneoprendiamo tutti un antibiotico: in questa
maniera abbiamo praticamente fatto fuori lo streptococco beta emolitico.
La prossima volta tratteremo la cardiopatia ischemica. Linfarto l'ultima fase della cardiopatia
ischemica. Quando fate un ECG a un paziente, esistono 3 gradi per valutare lentit della
compromissione circolatoria delle coronarie. Il primo grado il deficit del circolo coronarico
ischemico,cio ischemia, ovvero deficit di apporto di ossigeno a livello dei tessuti. Questo primo
grado si associa elettrocardiograficamente a una variazione dellonda T, che pu essere appiattita o
invertita. Il secondo grado la lesione, cio qualcosa che ha intaccato la struttura miocardica, e si
associa elettrocardiograficamente al sottoslivellamento o al sopraslivellamento del tratto ST. Il terzo
e ultimo grado nellevoluzione del deficit del circolo coronarico la necrosi, cio la morte delle
cellule miocardiche, e questa si associa alla presenza di unonda Q patologica.