TRATADO

DE
PEDIATRA SOCIAL
CARLOS GARCA-CABALLERO

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Carlos Garca-Caballero
Antonio Gonzlez-Meneses
Editores

TRATADO
DE
PEDIATRA SOCIAL
CARLOS GARCA-CABALLERO

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Carlos Garca-Caballero
Antonio Gonzlez-Meneses

Reservados todos los derechos.

No est permitida la reproduccin total o

parcial de este libro, ni su tratamiento
informtico, ni la transmisin de ninguna forma
o por cualquier medio, ya sea electrnico,
mecnico, por fotocopia, por registro u otros
mtodos, sin el permiso previo y por escrito
de los titulares del Copyright.

Ediciones Daz de Santos, S. A.

Juan Bravo, 3-A. 28006 MADRID
Espaa

Internet: http://www.diazdesantos.es
E-mai1: ediciones@diazdesantos.es

ISBN: 978-84-7978-439-3
Depsito legal: TO-763-2000

Diseo de cubierta: ngel Calvete

Fotocomposicin: ngel Gallardo
Impresin: Grafills
 ndice de autores

Director
Garca-Caballero, C.
Pediatra. Ex-Presidente de la Seccin de Pediatra Social de la Asociacin Espaola de Pediatra. Ex-Jefe del Servicio
de Pediatra Social del Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Subdirector
Gonzlez-Meneses Gonzlez-Meneses, A.
Jefe de Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Vicepresidente Hospitalario de la Aso-
ciacin Espaola de Pediatra.

Secretaria de Redaccin
Garca Gscheidle, A.
Pediatra. Atencin Primaria. rea 4. Madrid.

Autores
Alonso Franch, M. Aparicio, P.
Profesora Titular de Pediatra. Jefe de Seccin de Gas- Diplomada Universitaria de Enfermera. Servicio de
troenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital Univer- Nefrologa. Hospital Infantil Universitario La Paz.
sitario. Valladolid. Madrid.
Alvarado Ortega, F. Ardura Fernndez, J.
Jefe de Seccin. Cuidados Intensivos Peditricos. Hos- Catedrtico de Pediatra. Facultad de Medicina. Uni-
pital Infantil Universitario La Paz. Madrid. Profesor versidad de Valladolid.
Asociado de Pediatra. Universidad Autnoma de Argem Renom, J.
Madrid. Catedrtico de Pediatra. Decano de la Facultad de
lvarez Charines, E. Ciencias de la Salud. Universitat Internacional de
Servicio de Fisiopatologa Fetal. Hospital Universita- Catalunya.
rio La Paz. Madrid. Arguelles Arias, F.
lvarez- Guisasola, V. MIR del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Uni-
Licenciada en Medicina. Valladolid. versitario Virgen Macarena. Sevilla.
lvarez Zarallo, J. F. Arguelles Martn, F.
Mdico Adjunto del Servicio de Medicina Preventiva. Profesor Titular de Pediatra. Facultad de Medicina.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Universidad de Sevilla. Jefe de la Seccin de Gastro-
VI Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
enterologa y Nutricin. Servicio de Pediatra. Hospital
Virgen Macarena. Sevilla.
Arizcun Pineda, J.
Jefe de Servicio de Neonatologa. Hospital Clnico San
Carlos. Madrid.
Asensio Monge, M. I.
Psicloga Clnica. Asesora del Servicio de Endocrino-
loga Peditrica. Hospital Infantil Universitario La
Paz. Madrid.
Bao Rodrigo, A.
Asesor Cientfico Unicef-Espaa. Profesor Asociado
de Pediatra. Universidad Autnoma de Madrid.
Barreiro Conde, J.
Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa, Creci-
miento y Adolescencia. Hospital Clnico Universita-
rio. Santiago de Compostela.
Blanco Quirs, A.
Catedrtico de Pediatra. Facultad de Medicina. Uni-
versidad de Valladolid.
Blasco Huelva, P.
Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pbli-
ca. Universidad de Sevilla. Servicio de Medicina Pre-
ventiva. Hospital Universitario Virgen Macarena.
Sevilla. Decano de la Facultad de Medicina de Sevilla.
Borque Andrs, C.
Servicio de Infecciosos. Hospital Infantil Universitario
La Paz. Madrid.
Brines, J.
Catedrtico de Pediatra. Facultad de Medicina. Uni-
versidad de Valencia.
Bueno, M.
Catedrtico de Pediatra. Jefe del Departamento de Pe-
diatra. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Cabass Hita, J. M.
Catedrtico de Economa Aplicada. Director del De-
partamento de Economa. Universidad Pblica de Na-
varra.
Callabed, J.
Pediatra. Club de Pediatra Social. Barcelona.
Calvo Fernndez, J. R.
Profesor Titular de Educacin para la Salud. Universi-
dad de Las Palmas.
Calvo Rosales, J.
Profesor Titular de Pediatra. Universidad de Las Pal-
mas. Jefe del Departamento de Pediatra. Hospital Ma-
terno-Infantil. Las Palmas.
Campins Mart, M.
Profesor Asociado de Medicina Preventiva. Universi-
dad Autnoma de Barcelona. Mdico Adjunto. Servi-
cio de Medicina Preventiva y Epidemiologa. Hospi-
tals Vall d'Hebron. Barcelona.
Canosa, C. A.
Jefe del Departamento de Pediatra. Hospital Casa de
Salud. Valencia. Consultor de la OMS.
Casasa, J. M.
Jefe de Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Uni-
versitario Germans Tras i Pujol. Badalona. Barcelona.
Vicepresidente del Consell Esportiu Escolar de Barce-
lona.
Colomer Revuelta, C.
Jefa de la Unidad de Promocin de la Salud. Instituto
Valenciano de Estudios en Salud Pblica.
Colomer Sala, J.
Catedrtico de Pediatra y Puericultura.
Cornell i Canals, J.
Pediatra. Presidente de la Sociedad Espaola de Medi-
cina del Adolescente de la Asociacin Espaola de
Pediatra.
Crespo, M.
Catedrtico de Pediatra. Facultad de Medicina. Uni-
versidad de Oviedo. Jefe de Departamento de Pedia-
tra. Hospital Central de Asturias.
Cruz, M.
Catedrtico de Pediatra y Puericultura.
Delgado Rodrguez, M.
Catedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica.
Universidad de Cantabria.
Delgado Rubio, A.
Catedrtico-Director del Departamento de Pediatra.
Universidad del Pas Vasco. Hospital de Basurto. Bil-
bao. Presidente de la Asociacin Espaola de Pediatra.
Duran de Vargas, L. E.
Jefe de Seccin de Neonatologa. Hospital Universita-
rio Virgen Macarena. Sevilla.
Escobar Castro, H.
Unidad de Fibrosis Qustica. Hospital Ramn y Cajal.
Madrid. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal
de Henares.
Fernndez Carvajal, I.
Unidad para la Deteccin Neonatal de las Metabolopa-
tas en Castilla y Len. Valladolid.
Fernndez Garca, M. A.
Profesor de Enseanza Secundaria. rea de Educacin
Fsica. Oviedo.
Fort Palau, C.
Informtico. Universidad Politcnica de Valencia. Con-
sultor del Hospital Casa Salud. Valencia.
Frutos, C. de.
MIR de Neonatologa. Hospital Infantil Universitario
La Paz. Madrid.
Gald Muoz, G.
Catedrtico de Pediatra. Pediatra Social y de la Ado-
lescencia. Universidad de Granada.
Gallart Ctala, A.
Catedrtico de Pediatra. Universidad Autnoma de
Barcelona. Coordinador Mdico. rea Peditrica.
Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona.

Garca, O.
Servicio de Pediatra. Hospital del Mar. Barcelona.
Garca-Caballero, C.
Pediatra. Ex-Presidente de la Seccin de Pediatra
Social de la Asociacin Espaola de Pediatra. Ex-Jefe
del Servicio de Pediatra Social del Hospital Infantil
Universitario La Paz. Madrid.
Garca Calatayud, S.
Pediatra. Atencin Primaria. Santander.
Garca del Ro, M.
Profesor Titular de Pediatra. Facultad de Medicina.
Universidad de Mlaga. Jefe de Seccin. Hospital Ma-
terno-Infantil. Mlaga.
Garca Fuentes, M.
Catedrtico de Pediatra. Facultad de Medicina. Univer-
sidad de Cantabria. Jefe del Servicio de Pediatra. Hospi-
tal Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
Garca Gscheidle, A.
Pediatra. Atencin Primaria. rea 4. Madrid.
Garca-Onieva Artazcoz, M.
Pediatra. Atencin Primaria. rea 1. Madrid.
Gmez-Junquera, J. M.
Jefe del Servicio de Neonatologa. Hospital Universi-
tario Virgen del Roco. Sevilla.
Gmez de Terreros, I.
Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de
Sevilla. Jefe de Servicio de Pediatra. Hospital Univer-
sitario Virgen del Roco. Sevilla. Presidente de la Sec-
cin de Pediatra Social de la AEP.
Gonzlez Gonzlez, A.
Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de
Medicina. Universidad Autnoma. Madrid.
Gonzlez-Hachero, J.
Catedrtico de Pediatra. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Sevilla.
Gonzlez-Meneses Gonzlez-Meneses, A.
Jefe de Servicio de Pediatra. Hospital Universitario
Virgen Macarena. Sevilla. Vicepresidente Hospitalario
de la Asociacin Espaola de Pediatra.
Gonzlez-Meneses Lpez, A.
MIR de Pediatra. Hospital Universitario Virgen del
Roco. Sevilla.
Gracia Bouthelier, R.
Jefe de Servicio de Endocrinologa Peditrica. Hospi-
tal Infantil Universitario La Paz. Madrid.
Guisasola, FJA.
Catedrtico de Pediatra. Facultad de Medicina. Uni-
versidad de Valladolid.
Hernndez, R.
Pediatra. Mdico Adjunto del Servicio de Neonatolo-
ga. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.
Hernndez, S.
Pediatra. Atencin Primaria. Valladolid.
ndice de autores VIl
Herrera Artiles, M.
Licenciado en Farmacia.
Herrera Hernndez, M.
Pediatra. Puericultor del Estado. Miembro Numerario
de la Real Academia de Medicina de Canarias.
Herrero de Lucas, F.
Servicio de Fisiopatologa Fetal. Hospital Universita-
rio La Paz. Madrid.
Jurado Ortiz, A.
Profesor Asociado de Pediatra. Facultad de Medicina.
Universidad de Mlaga. Jefe de Servicio. Hospital Ma-
terno-Infantil. Mlaga.
Lpez Barrio, A. M.
Radilogo Peditrico. Profesor Asociado de Radiolo-
ga y Medicina Fsica. Facultad de Medicina. Universi-
dad de Sevilla. Hospital Universitario Virgen del
Roco. Sevilla.
Lpez Prez, J.
Unidad de Hemato-Oncologa Peditrica. Hospital 12
de Octubre. Madrid.
Luengo Prez, J. M.
Pediatra. Hospital Materno-Infantil Infanta Cristina.
Badajoz. Miembro de Honor de la Seccin de Pediatra
Social de la AEP.
Maz Carro, L.
Unidad de Fibrosis Qustica. Hospital Ramn y Cajal.
Madrid. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal
de Henares.
Malo Aragn, J. M.
Jefe de la Unidad de Pediatra Social. Hospital Univer-
sitario Virgen del Roco. Sevilla.
Mardomingo Sanz, M. J.
Jefa de la Seccin de Psiquiatra Infantil. Hospital Gene-
ral Universitario Gregorio Maraon. Madrid. Profeso-
ra Asociada de la Universidad Complutense de Madrid.
Marina, C.
Pediatra. Puericultor del Estado.
Mrquez Luque, A.
Psicloga Clnica Infantil. Unidad de Seguimiento
Madurativo. Servicio de Pediatra. Hospital Universi-
tario Virgen Macarena. Sevilla.
Martn lvarez, L.
Pediatra. Atencin Primaria. rea 7. Madrid. Vocal de la
Junta Directiva de la Seccin de Pediatra Social de la
AEP. Miembro de la Sociedad Europea de Pediatra
Social. Vocal de la Junta Directiva de la Sociedad Inter-
nacional para la Prevencin del Maltrato en la Infancia.
Martnez Valverde, A.
Catedrtico de Pediatra. Facultad de Medicina. Mla-
ga. Jefe de Departamento de Pediatra. Hospital Mater-
no-Infantil. Mlaga.
Mateu Sancho, J.
Pediatra. Ex-Presidente de la Seccin de Pediatra
Social de la Asociacin Espaola de Pediatra.
VIII Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Menndez Osorio, F.
Psiquiatra Infantil. Hospital Materno-Infantil Xan
Canalexo. A Corua.
Moraga Llop, F. A.
Profesor Asociado de Pediatra. Universidad Autno-
ma de Barcelona. Mdico Adjunto. rea Peditrica.
Hospital Materno-Infantil Val d'Hebron. Barcelona.
Moral, F.
Socilogo. Centro de Investigaciones Sociolgicas.
Madrid.
Morand Lavn, G.
Seccin de Psiquiatra. Hospital del Nio Jess. Madrid.
Moreno Gonzlez, J.
Profesor Asociado. Departamento de Ciencias Socio-
sanitarias. Universidad de Sevilla.
Muoz Calvo, M. T.
Seccin de Endocrinologa Peditrica. Hospital del
Nio Jess. Madrid.
Muoz Garca, F.
Pediatra. Centro de Salud Ntra. Sra. del Coro. San
Sebastin.
Navarro, M.
Medicina Peditrica. Nefrologa. Hospital Infantil
Universitario La Paz. Madrid.
Nieto Barrera, M.
Profesor Asociado de Pediatra. Jefe de Seccin de
Neuropediatra. Hospital Universitario Virgen del
Roco. Sevilla.
Nogales, A.
Catedrtico de Pediatra. Facultad de Medicina. Uni-
versidad Complutense. Madrid. Jefe del Departamento
de Pediatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Pedreira Massa, J. L.
Psiquiatra Infantil. SESPA. Aviles.
Perdomo Giraldi, M.
Pediatra. Atencin Primaria. rea 4. Madrid.
Picanyol, J.
Cirujano Pediatra. Hospital de la Santa Creu i Sant
Pau. Barcelona. Profesor Asociado. Universidad Aut-
noma. Barcelona.
Pombo Arias, M.
Catedrtico de Pediatra. Jefe del Servicio de Endocri-
nologa, Crecimiento y Adolescencia. Hospital Clnico
Universitario. Santiago de Compostela.
Ramos, F. J.
Profesor Titular de Pediatra. Departamento de Pedia-
tra. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Ramos Snchez, I.
Neuropediatra. Unidad de Seguimiento Madurativo.
Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Sevilla.
Reppeto Jimnez, E.
Catedrtica de Didctica de Ciencias Experimentales.
Universidad de Las Palmas.
Rodrguez, R.
Servicio de Fisiopatologa Fetal. Hospital Universita-
rio La Paz. Madrid.
Rodrguez-Sacristn, J.
Catedrtico de Psiquiatra Infantil. Facultad de Medi-
cina. Universidad de Sevilla.
Rodrguez Serrera, S.
Abogado. Crdoba.
Romanos, A.
Catedrtico de Pediatra. Facultad de Medicina. Uni-
versidad de Crdoba.
Ruza Tardo, F.
Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. Pro-
fesor Titular de Pediatra. Universidad Autnoma.
Madrid.
Senz Reguera, C.
Pediatra. Seccin de Neonatologa. Hospital Universi-
tario Virgen Macarena. Sevilla.
Snchez Bursn, J. M.
Licenciado en Derecho. Coordinador de la Direccin
General de Atencin al Nio. Consejera de Asuntos
Sociales. Junta de Andaluca.
Sevilla Marcos, J. M.
Jefe del Departamento de Salud Laboral. Consellera
de Treball y Formado. Palma de Mallorca.
Sobrino Toro, M.
Profesor Asociado de Pediatra. Universidad de Sevi-
lla. Director-Gerente de la Fundacin Gota de Leche.
Sevilla.
Surez Cortina, L.
Unidad de Fibrosis Qustica. Hospital Ramn y Cajal.
Madrid. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal
de Henares.
Toledo Ortiz, F.
Jefe de Seccin. Pediatra Social. Hospital Universita-
rio Reina Sofa. Crdoba. Profesor Asociado. Facultad
de Medicina. Universidad de Crdoba.
Trujillo Armas, R.
Jefe del Departamento de Pediatra. Hospital Universi-
tario Nuestra Seora de Candelaria. Tenerife. Profesor
Titular de Pediatra. Facultad de Medicina. Universi-
dad de La Laguna.
Tsiantis, Y.
Profesor de Psicologa Infantil. Hospital Infantil
Aghia Sophia. Atenas.
Val, O.
Profesor Titular de Pediatra. Servicio de Pediatra.
Hospital del Mar. Barcelona.
Vela Casas, F.
Profesor Asociado de Pediatra. Facultad de Medicina.
Universidad de Sevilla. Pediatra de la Unidad de
Hemato-Oncologa. Hospital Universitario Virgen Ma-
carena. Sevilla.
 ndice general

Prlogo 2.a edicin .............................................................................................................................. XIII

Prlogo 1.a edicin .............................................................................................................................. XV
Presentacin 2.a edicin....................................................................................................................... XVII
Presentacin 1.a edicin....................................................................................................................... XIX

I. GENERALIDADES

1. Introduccin a la Pediatra Social. C. Garca-Caballero ............................................................... 3

2. Salud y enfermedad. C. Garca-Caballero ................................................................................... 27
3. Salud Pblica. Salud Comunitaria. Medicina Social. Seguridad Social. Asistencia Social.
C. Garca-Caballero................................................................................................................... 39
4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de salud. Epidemiologa de la salud de la fami-
lia: diagnstico comunitario. C. Garca-Caballero .................................................................. 45
5. Salud maternoinfantil en los pases desarrollados y en vas de desarrollo. A. Bao Rodrigo ........... 57
6. Estado actual de la Pediatra Social en Europa. C. Colomer Revuelta ......................................... 65
7. Informtica y Pediatra Social. J. Argem Renom........................................................................ 71
8. tica y Pediatra Social. J. Brines................................................................................................. 79
9. Docencia e investigacin en Pediatra Social. M. Crespo ............................................................ 85

II. CONCEPTOS BSICOS SOBRE CIENCIAS SOCIALES, EPIDEMIOLOGA,

BIOESTADSTICA, DEMOGRAFA Y ECONOMA DE LA SALUD

10. Introduccin a las ciencias sociales. F. Moral ............................................................................. 95

11. Epidemiologa. J. F. lvarez Zarallo, J. Moreno Gonzlez, P. Blasco Huelva............................... 101
12. Bioestadstica. Estadstica descriptiva e inferencial. El desarrollo de la estadstica sanitaria y su
importancia para la Pediatra Social. J. F. lvarez Zarallo, P. Blasco Huelva ......................... 111
13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia. C. Garca-Caballero, A. Garca Gscheidle........ 119
14. Economa de la salud. J. M. Cabass Hita .................................................................................. 159

III. ESTILOS DE VIDA, ECOLOGA Y SALUD

15. Medio ambiente, estilos de vida y salud infantil. S. Garca Calatayud, M. Garca Fuentes,
M. Delgado Rodrguez ................................................................................................................ 169
X Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

16. Nutricin, alimentacin y salud. M. Alonso Franch...................................................................... 177

17. Habitat y salud. El medio urbano y rural. G. Gald Muoz ......................................................... 187
18. El agua: factor higinico. F. Vela Casas .......................................................................................... 195
19. Aguas residuales. M. Herrera Hernndez, M. Herrera Artiles .................................................... 209
20. Residuos slidos. M. Herrera Hernndez, M. Herrera Artiles .................................................... 223
21. Contaminantes fsicos. J. Calvo Rosales, E. Reppeto Jimnez, J. R. Calvo Fernndez ................ 233

IV. EL NIO Y EL ADOLESCENTE NORMALES. SU CIRCUNSTANCIA

SOCIOFAMILIAR

22. El nio normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento. M. Cruz .................................................... 243

23. El adolescente normal. Desarrollo biolgico, psicolgico y social. A. Gonzlez-Meneses Gon-
zlez-Meneses, A. Gonzlez-Meneses Lpez ............................................................................. 257
24. El nio y su entorno social. F. Toledo Ortiz................................................................................... 263
25. Valoracin del entorno social. C. Garca-Caballero .................................................................... 269
26. Los medios de comunicacin social. La era informtica. Un cdigo tico. J. Callabed ............... 285
27. Juegos, vacaciones y reposo. C. Marina........................................................................................ 293
28. Educacin fsica y deporte en la infancia y la adolescencia. J. M. Casasa ....................................... 299

V. PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD EN LA INFANCIA

Y ADOLESCENCIA

29. Bases conceptuales y medidas generales. C. Garca-Caballero..................................................... 309

30. Gentica mdica y Pediatra Social. M. Bueno, F. J. Ramos ........................................................ 323
31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo. A. Gonzlez Gonz-
lez, F. Herrero de Lucas, E. lvarez Charines, R. Rodrguez ..................................................... 341
32. Programas de salud durante el periodo neonatal. L. E. Duran de Vargas, A. Gonzlez-Meneses
Gonzlez-Meneses ..................................................................................................................... 353
33. Programas de salud en lactantes y preescolares. M. Garca-Onieva Artazcoz, M. T. Muoz
Calvo........................................................................................................................................... 361
34. Programas de salud en la etapa escolar. F. Toledo Ortiz ................................................................. 371
35. Programas de salud durante la adolescencia. A. Gonzlez-Meneses Gonzlez-Meneses .............. 381
36. Educacin para la salud. R. Trujillo Armas .................................................................................. 387
37. Programa de deteccin neonatal de las enfermedades congnitas y metablicas. A. Blanco Qui-
rs, I. Fernndez Carvajal.......................................................................................................... 399
38. Vacunaciones en pediatra. C. Borque Andrs ............................................................................... 409
39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia. J. M. Luengo Prez, A. Garca Gscheidle ...... 425
40. Accidentes en la infancia y adolescencia. Prevencin. J. Picanyol ................................................ 437
41. El accidente txico en la edad infantil. J. Mateu Sancho ............................................................ 447
42. La estimulacin precoz en el mbito de la atencin integral. A. Mrquez Luque, I. Ramos Sn-
chez,!. Gonzlez-Hachero ........................................................................................................ 455
43. Humanizacin de los servicios de atencin peditrica. F. Toledo Ortiz ....................................... 461
44. Participacin activa de la comunidad en los programas de prevencin y promocin de la salud.
J. M. Malo Aragn, A. Gonzlez-Meneses Lpez ...................................................................... 469

VI. PROBLEMTICA PEDITRICO-SOCIAL DERIVADA DE ALTERACIONES

DE LA NORMALIDAD Y EN SITUACIONES DE RIESGO

45. El nio hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatra Social. C. Garca-Caballero ........... 477
46. Infecciones nosocomiales en hospitales y servicios hospitalarios peditricos. Epidemiologa.
 ndice general XI

Prevencin: aspectos peditrico-sociales. A. Gallan Ctala, M. Campins Mart, F. A. Moraga

Llop ........................................................................................................................................... 491
47. Neonatos con grave patologa. J. M. Gmez-Junquera ............................................................... 497
48. Deficiencia y pediatra. Programas de control y seguimiento. J. Arizcun Pineda ......................... 503
49. Problemtica social en cuidados intensivos peditricos. F. Ruza Tarro, F. Alvarado Ortega ........ 513
50. Sndrome de muerte sbita del lactante. R. Hernndez, C. de Frutos ........................................... 523
51. Enfermedades crnicas: aspectos generales. C. Garca-Caballero ............................................. 529
52. Problemtica psicosocial de los nios y adolescentes con enfermedades neoplsicas. J. Lpez
Prez, A. Garca Gscheidle ........................................................................................................ 543
53. Diabetes. J. Barreiro Conde, M. Pombo Arias ............................................................................ 551
54. Nios y adolescentes obesos. M. I. Asensio Monge, R. Gracia Bouthelier ................................... 559
55. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa: aspectos socio-sanitarios. M. T. Muoz Calvo, G. Mo-
rand Lavn ............................................................................................................................... 565
56. Nios y adolescentes con talla baja. R. Gracia Bouthelier, M. I. Asensio Monge ......................... 573
57. Alteraciones psicosociales en la insuficiencia renal crnica. M. Navarro, P. Aparicio .............. 577
58. Fibrosis qustica. H. Escobar Castro, L. Maiz Carro, M. Perdomo Giraldi, L. Surez Cortina .... 583
59. Patologa gastrointestinal crnica. F. Arguelles Martn, F. Arguelles Arias................................... 589
60. Epilepsia. M. Nieto Barrera .......................................................................................................... 595
61. Enfermedades respiratorias crnicas. A. Nogales ............................................................................. 601
62. Cardiopatas crnicas. J. Ardura Fernndez ............................................................................. 607
63. Problemtica social de las enfermedades hematolgicas. FJA. Guisasola, S. Hernndez, V. Alvarez-
Guisasola ........................................................................................................................................ 613
64. Defectos sensoriales. A. Martnez Valverde, M. Garca del Ro, A. Jurado Ortiz............................... 621
65. Minusvalas psquicas en la infancia. L. Martn Alvarez, J. L. Pedreira Massa .......................... 627
66. Aspectos psicosociales de la infeccin VIH en el nio. A. Delgado Rubio ................................. 643
67. Recin nacidos de madres consumidoras de drogas y con hepatitis. L. E. Duran de Vargas,
C. Senz Reguera, A. Gonzlez-Meneses Lpez, M. Sobrino Toro .............................................. 649
68. Pobreza, delincuencia, drogadiccin y criminalidad en la infancia y adolescencia. /. Gmez de
Terreros ..................................................................................................................................... 661
69. Lactantes y preescolares cuyas madres trabajan fuera del hogar. F. Toledo Ortiz......................... 679
70. Influencia de los programas de televisin en la salud y el comportamiento de los nios y ado-
lescentes. F. Muoz Garca ....................................................................................................... 689
71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato. J. Gmez de Terreros ................................... 695
72. Hallazgos radiolgicos en el maltrato. A. M. Lpez Barrio (t) ...................................................... 709
73. Abandono, adopcin, guarda y acogimiento. A. Gonzlez-Meneses Gonzlez-Meneses,
L. E. Duran de Vargas ................................................................................................................ 723
74. Fracaso escolar. F. Toledo Ortiz .................................................................................................... 731
75. Trastornos psicosomticos en la infancia y sus efectos peditrico-sociales. O. Val, O. Garca ....... 741
76. Trastornos del comportamiento y Pediatra Social. M. J. Mardomingo Sanz ................................ 747
77. Problemtica mdico-social en la adolescencia de riesgo. A. Gonzlez-Meneses Gonzlez-
Meneses ...................................................................................................................................... 753
78. Problemtica de los adolescentes relacionada con la sexualidad. J. Cornell i Cais ............... 759

VII LEGISLACIN, ADMINISTRACIN, PLANIFICACIN Y GESTIN SANITARIA

79. Generalidades y breve historia sobre las diferentes legislaciones sanitarias espaolas. J. M. Sevilla
Marcos ...................................................................................................................................... 767
80. Legislacin espaola sobre instalaciones deportivas escolares para nios y adolescentes.
M. A. Fernndez Garca ........................................................................................................... 773
81. Los Derechos del Nio. A. Romanos Lezcano, S. Rodrguez Serrera ......................................... 781
82. El derecho a la proteccin de la salud de los nios en el contexto internacional. J. M. Snchez
Bursn........................................................................................................................................ 785
XII Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

83. Sistemas de Salud. C. Garca-Caballero ...................................................................................... 791

84. Poltica sanitaria. Planificacin y programacin sanitaria. Enfoque intersectorial de la atencin
peditrica. J. Colomer Sala ........................................................................................................ 809
85. Atencin primaria de salud. A. Garca Gscheidle ........................................................................ 815
86. Las subespecialidades peditricas en la atencin hospitalaria. M. Crespo.................................... 827
87. Organizacin asistencial en salud mental infantil. J. L. Pedreira Massa, J. Rodrguez-Sacristn,
F. Menndez Osorio, Y. Tsiantis.................................................................................................. 835
88. Sistemas de informacin sanitaria: informtica y urgencias peditricas. C. A. Canosa,
C. Fort Palau .......................................................................................................................... 853
89. La administracin pblica. Instituciones y organismos nacionales e internacionales relacio-
nados con la infancia y la adolescencia. J. M. Snchez Bursn .............................................. 861

ndice analtico .................................................................................................................................... 869


Han transcurrido casi cinco aos desde la publica-
cin de la primera edicin del libro Pediatra So-
cial, cuya direccin me encomend la Seccin de
Pediatra Social de la Asociacin Espaola de Pedia-
tra, a la que por aquellas fechas tuvimos el honor de
presidir. La obra recibi una favorable acogida entre
los estudiosos de la materia, y una crtica muy positi-
va por parte de los responsables de la docencia a pre
y postgraduados en los Departamentos de Pediatra.
Ambas circunstancias nos animaron a emprender la
fascinante aventura de elaborar una nueva edicin
del libro Pediatra Social.
Este periodo de tiempo un lustro nos ha permi-
tido reflexionar largamente sobre el contenido y la
estructuracin del nuevo libro, as como marcar los
objetivos que debera cumplir en estos momentos: tra-
tar de dar una respuesta adecuada al programa MIR de
Pediatra rea de Salud Infantil y Pediatra So-
cial, confeccionado por la Comisin Nacional de
Pediatra y sus reas Especficas; e intentar servir de
orientacin y gua para los que se inicien en el campo
de la Pediatra Social, la cual se encuentra situada,
como es bien sabido, en el rea de confluencia de ml-
tiples ciencias y disciplinas, todas ellas necesarias para
adquirir una idnea formacin peditrico-social, y en
la encrucijada de todos los caminos que conducen a la
promocin de la salud y al bienestar de los menores.
El libro est dirigido, por tanto, a los pediatras y
futuros pediatras, especialmente los que vayan a traba-
jar en Atencin Primaria; a cuantos profesionales se
relacionen o estn comprometidos con el cuidado, la
salud y el bienestar de los nios (mdicos, personal de
enfermesa y auxiliar, trabajadores sociales, maestros,
educadores y cuidadores de nios, psiclogos, etc.); y
tambin, por qu no, a los padres y futuros padres, tan
ligados y responsabilizados con la salud de sus hijos.
Prlogo a la 2.a edicin
Cuando hablamos de Pediatra Social no nos esta-
mos refiriendo a una especialidad mdica ms, a una
subespecialidad peditrica convencional, cuyos obje-
tivos se centran en el estudio o en la investigacin
y en sus posteriores aplicaciones prcticas de un
rgano, aparato o sistema. Los objetivos y el queha-
cer especfico de la Pediatra Social no son otros que
los concernientes a las relaciones de los nios o de
los menores, sanos o enfermos, con otros indivi-
duos, con sus familiares y con el entorno en el que
viven, junto con el papel que aqullos juegan en el
medio ambiente y en la sociedad, a travs de su
influencia en los mismos.
Ahora, al iniciarse la segunda edicin del libro, nos
encontramos ante un momento crucial para este rea
peditrica, no tanto por los innegables progresos expe-
rimentados por la ciencia y la tecnologa, sino, princi-
palmente, por los profundos cambios sociales acaeci-
dos durante los ltimos aos. Como consecuencia de
ellos, y de su influencia en la salud infantil, entre otros
motivos, se est adquiriendo una mayor conciencia de
que es preciso incrementar el desarrollo de la Pediatra
Social, cuyo futuro prximo se nos antoja lleno de
insospechados caminos por recorrer e ingentes campos
en los que laborar, as como valiosas y significativas
lneas de investigacin que impulsar.
Esta edicin aporta sustanciales novedades con
respecto a la obra anterior: por un lado, se han incor-
porado muchas materias a su ndice, motivo por el
que el nmero de sus captulos se ha duplicado con
creces; por otro, todos los textos de la primera edi-
cin han sido revisados y, la inmensa mayora, esen-
cialmente modificados. Sin duda, las posibles futuras
ediciones no precisarn tantas adendas como la
actual; o si acaso, las pertinentes a los cambios surgi-
dos en el seno de la sociedad o a las directrices mar-
XIV Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
cadas por los nuevos senderos abiertos en el campo
de la ciencia y la tecnologa. En cualquier caso, la
ltima palabra la tendrn siempre los lectores con sus
crticas y sugerencias.
La concatenacin de las partes que componen el
libro responde al desarrollo lgico de su contenido.
La parte primera se inicia con la exposicin de las
bases conceptuales y doctrinales de la Pediatra So-
cial, contina con su situacin actual y finaliza con
un breve repaso de sus vnculos con la tica, Infor-
mtica, Docencia e Investigacin. En la parte segun-
da se explican algunos conceptos fundamentales
sobre Ciencias Sociales, Epidemiologa, Bioestads-
tica, Demografa y Economa de la Salud, cuyo cono-
cimiento, siquiera elemental, resulta bsico para una
adecuada formacin en Pediatra Social.
La influencia de los estilos de vida y de la ecologa
en la salud de los menores constituye la temtica de la
tercera parte. La descripcin y el anlisis de las carac-
tersticas de lo que se entiende por normalidad en el
nio y adolescente, junto con las peculiaridades que
presenta su circunstancia y su entorno socio-familiar,
integran el contenido de la cuarta parte del libro. En la
quinta, se resean aspectos significativos sobre preven-
cin y promocin de la salud, individual y colectiva,
tanto en lo referente a las medidas generales en espe-
cial, la educacin para la salud como en lo que con-
cierne a los programas concretos y especficos que se
aplican en cada etapa cronolgica de la vida del menor
y/o a otros aspectos preventivos puntuales.
En los treinta y cuatro captulos que configuran la
sexta parte de la obra se desarrollan diferentes face-
tas especficas relacionadas con la problemtica
peditrico-social referida a diversas alteraciones de
la normalidad o a situaciones de riesgo. Finalmente,
a travs de la legislacin, la administracin, la plani-
ficacin y la gestin sanitaria, sptima parte, se con-
figuran algunas directrices a seguir en el intento de
lograr que nuestros nios y adolescentes alcancen
unas altas cotas de salud positiva.
La casi totalidad de los autores que colaboraron en
la primera edicin del libro han vuelto a participar en
sta, aportando sus profundos conocimientos y su
generoso entusiasmo. Uno de ellos, el insigne profe-
sor y entraable amigo, D. Ernesto Snchez Villares,
Maestro de Maestros y de muchas generaciones de
mdicos y pediatras, espaoles y extranjeros, no ha
Despus de haber entregado a la Editorial los renglones que anteceden, los amigos y compaeros ms cercanos del
insigne pediatra y radilogo, doctor Antonio Lpez Barrio, coautor de este libro, nos han dado la triste noticia de su
fallecimiento, al tiempo que hacan un emocionado elogio de su calidad humana, cientfica y profesional. Un ejemplo a
seguir e imitar. Descanse en paz el querido amigo Antonio.
podido participar, por desgracia, en la elaboracin de
este libro y cumplir, as, unos deseos compartidos. Su
irreparable y temprana prdida supuso un gran vaco
para la familia peditrica espaola y en particular,
para la de la Pediatra Social, la cual contrajo con
D. Ernesto, hace ms de un cuarto de siglo, una inmen-
sa deuda de gratitud que difcilmente podr saldar.
Con la introduccin de nuevas materias, el nme-
ro de autores se ha visto incrementado de manera
considerable. A todos ellos los de la primera edi-
cin y los de sta, cualificados expertos, deseo
manifestarles una especial gratitud por sus inestima-
bles aportaciones, en las que han evidenciado, una
vez ms, su gran competencia cientfica, su capaci-
dad docente, y tambin, es preciso researlo, su ina-
gotable paciencia ante nuestras solicitudes referentes
a los originales de los captulos. En este momento,
permtaseme hacer una mencin especial del subdi-
rector de la obra tambin coeditor y coautor,
doctor Antonio Gonzlez-Meneses, quien con su
amistad, disponibilidad y laboriosidad ha contribui-
do de una manera especial en la tarea de llevar a buen
puerto este segundo proyecto.
En el captulo de las gratitudes ocupan un lugar pre-
ferente las Juntas Directivas de la Seccin de Pediatra
Social de la Asociacin Espaola de Pediatra la
actual y las anteriores, de las que nunca nos ha fal-
tado su estmulo, comprensin y ayuda; el Sr. Vioque,
de la Editorial Daz de Santos, por sus expertos conse-
jos y colaboracin; todos los que, de una u otra forma,
pero siempre deseosos de permanecer en el anonima-
to, nos han prestado su inestimable cooperacin y vali-
miento; y por supuesto, los lectores.
Esperamos y deseamos el tiempo se encargar
de decir la ltima palabra que esta nueva edicin
del libro contribuya, aportando su pequeo grano de
arena, en la singular y privilegiada tarea que a la
Pediatra Social le est encomendada: promocionar
el bienestar y la salud de la infancia, previnindola,
al mismo tiempo, de las grandes lacras sociales que,
todava hoy, en los albores del siglo xxi, se ensaan
con ella. Del xito o del fracaso de sus gestiones
depender, en la correspondiente parte proporcional,
que las generaciones venideras puedan gozar de un
futuro ms halageo, solidario y feliz.
CARLOS GARCA-CABALLERO.
 Prlogo de la 1 .a edicin
Constantemente y de todas las procedencias se
reciben mensajes de los cambios que suceden en las
reas de la salud y de la medicina. As, se observa
que las causas actuales de enfermedad son ms bien
socioeconmicas y psicolgicas que biomdicas, y
que la salud forma parte del ambiente fsico y socio-
cultural de las gentes. Los avances tecnolgicos
suceden con cierta rapidez y facilidad, pero en el
campo educacional se avanza ms lentamente. La
ms rentable y econmica medida nutricional, que es
la alimentacin a pecho, no se aplica suficientemen-
te en frecuencia y duracin, y ello sin razn aparente.
La tecnologa no siempre resuelve los daos fsicos y
mentales. Muchas enfermedades no responden a
medicamentos y en no pocas, infecciosas, estamos a
la espera de vacunas eficaces. En pases pobres pre-
domina la desnutricin pura y simple, mientras que
en los ricos e industrializados lo que hay es sobrepe-
so y enfermedades disnutricionales y cardiacas. Todo
este panorama no hace ms que confirmar que la
salud no es ya, bsicamente, un problema mdico.
Entretanto, como corriendo detrs de nuestra propia
sombra, observamos cmo sigue vigente la vieja
definicin de salud que propuso la OMS: suma de
bienestares; fsicos, psquicos y sociales.
En este contexto cualquier observador o analista
percibe tambin cambios en la sociedad. La sociedad
como tal no protege debidamente al nio. Baste
recordar aqu cmo, con la excusa del consumismo y
de las exigencias de la vida moderna, no sabemos
(o no queremos realmente) poner freno a los efectos
nocivos del alcohol o del humo del tabaco. Cmo la
familia, que es la agrupacin bsica de la sociedad y
de la convivencia de personas, sufre en estos tiempos
una de las crisis ms profundas. En el plano econ-
mico y social, qu nos deparar el futuro, ya inmi-
nente, de una generacin de nios hijos de parados
juveniles?
Consideremos lo que, entretanto, sucede con el
nio. Lo primero es que, como fenmeno demogrfi-
co de la ms grande importancia, en el mundo subde-
sarrollado nace un exceso de nios y en los pases
industrializados nacen pocos (Espaa est a la cola
de este ranking). Y no slo eso, sino que, al mismo
tiempo, la moderna neonatologa permite la sobrevi-
vencia de nios de muy poco peso al nacer (a un cos-
to altsimo, eso s) y en muchos casos con taras o
dficit de tipo fsico, psquico o sensorial. Los sobre-
vivientes de cncer son ya legin, y las enfermedades
crnicas y vitalicias exigen recursos econmicos de
tal magnitud que colocan a la sociedad y a los polti-
cos en el trance de establecer prioridades. Por contra,
en lo que pensbamos que constitua un fenmeno
biolgico positivo (precesin en el desarrollo) ya
dudamos legtimamente que constituya realmente un
beneficio.
Qu pasa entretanto con la Pediatra? Dejemos
aqu testimonio de dos constataciones. La primera,
que cuanto ms cientfica se hace la Pediatra ms sen-
timos la necesidad de ensanchar su dimensin social.
La segunda es la actitud de la Administracin, negn-
dose a aceptar y reconocer el campo de las reas espe-
cficas y subespecialidades peditricas.
Todo lo dicho no constituye una justificacin (que
en modo alguno necesita) para el Libro de Pediatra
Social que el lector tiene entre sus manos, sino ms
bien un intento, seguramente torpe, de situar su apa-
ricin y su oportunidad en los contextos sociolgico,
cientfico y cronolgico.
Estamos ante un libro con sus 42 captulos, con
sus tablas, figuras y cuadros. Un libro escrito por
cuarenta y cuatro autores, lo que garantiza un alto
XVI Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
estndar: justamente sta es la gran ventaja de los
libros multiautor, que puede ser prctico y cientfico
a la vez, con una mezcla equilibrada de lo permanen-
te y lo novedoso.
Los contenidos de este Libro de Pediatra Social
estn divididos en cinco partes. De la primera parte,
que versa sobre generalidades, me permito destacar
la referencia a los medios de comunicacin social, la
televisin especialmente, que presenta programacio-
nes muy agresivas. Las quejas de amplios sectores de
la ciudadana y de las asociaciones slo han logrado
hasta ahora el compromiso de un cdigo deontolgi-
co de dudosa eficacia.
La parte segunda se refiere a la promocin de la
salud, situndola en las diversas etapas evolutivas.
Personalmente considero que la entrada del pediatra
en el paritorio es la simple medida ms eficaz para
proteger la vida y la salud del nio que nace. El pr-
ximo paso debera ser la consulta-entrevista prenatal
por el pediatra, importante para muchos logros, uno
de ellos la recomendacin de la alimentacin al
pecho, injustificadamente baja en nuestro pas.
La tercera parte se dedica a algunas medidas pre-
ventivas puntuales, en especial a los accidentes e
intoxicaciones y a la educacin para la salud.
La cuarta parte se titula alteraciones de la norma-
lidad y situaciones de riesgo, de la que destacara el
maltrato, las enfermedades crnicas y minusvalas, la
drogadiccin y la adolescencia.
La quinta y ltima parte se refiere a los derechos
del nio (slo parcialmente cumplidos), a la impor-
tancia de la gentica, los dilemas ticos, el impacto
de la informtica, la docencia y la investigacin.
Una empresa de esta envergadura exige la figura
firme, segura y no exenta de autoridad de un director.
Posiblemente, el doctor Carlos Garca-Caballero es
la nica persona que poda asumir esta tarea, pues
tiene todos los rasgos y perfiles para ello: formacin
terica, experiencia clnica, ejercicio privado, fun-
cin pblica, docencia, investigacin. Garca-Caba-
llero ha formado parte durante muchos aos del staff
directivo de la Asociacin Espaola de Pediatra y
Presidente de la seccin de Pediatra Social, y todos
los pediatras espaoles le somos deudores. l merece
el aplauso y el agradecimiento de todos.
Por las razones apuntadas, a este Libro de Pedia-
tra Social le auguramos un gran xito, y no slo
entre los mdicos y pediatras, sino tambin entre el
personal de enfermera y auxiliar, entre las madres
(ahora que raramente disponen de la abuela ayudn-
dola) y los padres (recin venidos al mundo de las
responsabilidades directas en la salud de los hijos).
Tambin es til para maestros, educadores y, en
general, para toda persona comprometida o preocu-
pada por la salud y el bienestar de los nios. Pocas
veces se podr decir, como en esta ocasin, que el
libro llena un vaco porque, en efecto, un rasgo des-
tacado de la sociedad y de los sistemas educativos
actuales viene constituido por las carencias en la
educacin. Este libro, estamos seguro de ello, pro-
ducir beneficio grande a los nios del presente y del
futuro.
JOS PEA GUITIN
Presidente de la Asociacin Espaola
de Pediatra
 Presentacin a la 2.a edicin
La feliz coincidencia del nacimiento de la 2.a edi-
cin del libro de Pediatra Social con el XXV aniver-
sario de la creacin de la Seccin en la Asociacin
Espaola de Pediatra, no se puede considerar como
una mera coincidencia, sino fruto del esfuerzo de
profesionales comprometidos con el desarrollo de la
salud infantil en ese largo periodo, desde una pers-
pectiva integral y con visin de futuro.
Ante ello la presente edicin se convierte en un
reconocimiento al impulsor clave de la Pediatra
Social en Espaa Dr. Carlos Garca-Caballero, bien
reflejado en la entusiasta respuesta de los coautores a
la llamada de los editores.
La primera edicin, se convirti en verdadero libro
de texto y de consulta de los profesionales con espe-
cial dedicacin sociosanitaria dentro de la Pediatra.
Pero desde su impresin en 1994 estamos viviendo
rpidos cambios en el mundo actual, que reclamaba
afrontar el reto de la 2.a edicin. Reto al que se com-
prometieron afrontar y con pleno xito los doctores
Carlos Garca-Caballero y Antonio Gonzlez-Mene-
ses y Gonzlez-Meneses, los cuales con su habitual
maestra, han sabido estructurar contenidos-autores
de la mxima calidad y experiencia en el campo pe-
ditrico-social.
Efectivamente el mayor nivel socioeconmico,
cultural y de bienestar; la indudable sensibilizacin
de la poblacin en los temas relacionados con la
salud y el incremento de la informacin sanitaria han
conllevado un cambio profundo tanto en la demanda
social, como en la implicacin de la sociedad en la
consecucin del objetivo Salud y Calidad de vida.
Por otro lado existe un acuerdo general en conce-
bir la salud como un estado positivo, dinmico y
multidimensional. Hoy muchos prefieren conceptos
de salud que se relacionen con la situacin del indi-
viduo y que le permitan enfrentarse con las exigen-
cias de la vida. Un estilo de vida sana, un ambiente
sano y cuidados sanitarios reorientados, en el amplio
concepto de cuidados sanitarios primarios, basados
en la comunidad, constituyen demandas y estrategias
actuales.
En tal sentido la interrelacin de los conceptos
salud para todos, la salud pblica y la salud infantil
van a contribuir en la formacin de lo que se deno-
mina la salud pblica infantil, cuya tarea es colocar la
salud para los nios y su familia en su contexto pol-
tico, econmico y social. La salud pblica infantil,
implica, por tanto, un concepto muy amplio que saca
a los profesionales de la estrechez de la instituciones
especializadas y los lleva a la comunidad, concien-
cindolos del contexto social en que viven los nios,
con el fin de conseguir una mejor compresin de
los problemas sanitarios y tambin de la necesidad
de promocionar un autntico funcionamiento coordi-
nado.
No podemos olvidar que la infancia constituye una
parte sustancial de la poblacin (20 por 100 de la
europea y 50 por 100 de los pases en vas de desa-
rrollo), ni que los nios representan un grupo vulne-
rable de la sociedad y su salud y bienestar reflejan la
voluntad y capacidad de la sociedad para cuidar a sus
ciudadanos, condicionando el futuro de la sociedad
que la genera y alberga y que la familia constituye
fuente socializadora por excelencia. Se acepta hoy en
da que la familia tiene una trascendencia tal, que de
ella va a depender el modelo de sociedad.
Sin duda que el ecosistema actual infantil y los
estilos educativos familiares son totalmente distinto
a los de hace unos aos por lo que se hace imprescin-
dible reflexionar sobre el marco en el que se desen-
vuelve en la actualidad el nio y su familia y de qu
XVIII Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
manera sta va a desarrollar su papel fundamental y
prioritario de atencin al nio.
La Seccin de Pediatra Social de la A.E.P. que en la
actualidad tengo el honor de presidir, se congratula de
que los editores se hayan enfrentado a dar respuestas a
dos objetivos prioritarios que en la actualidad tiene
marcada la Seccin de Pediatra Social de la A.E.P,
derivado de los nuevos tiempos. En primer lugar
potenciar la formacin de los profesionales (de pre y
postgrado) en las reas de salud pblica general y
salud pblica infantil as como estimular y potenciar el
desarrollo de investigaciones en salud pblica infantil.
En ambos sentidos la presente edicin va a constituir
una importante herramienta de trabajo, de indudable
valor para los profesionales implicados en la salud
infantil y de las diferentes disciplinas.
IGNACIO GMEZ DE TERREROS
Presidente de la Seccin de Pediatra Social
de la AEP
 Presentacin de la 1 .a edicin
Desde su fundacin, hace ms de veinte aos, la
Seccin de Pediatra Social de la Asociacin Espa-
ola de Pediatra (AEP) seal como uno de sus
objetivos primordiales la elaboracin de un libro de
Pediatra Social. Sin embargo, las acostumbradas
penurias econmicas de la seccin haban imposi-
bilitado, hasta la fecha, que el proyecto se convir-
tiera en realidad. Hace unos meses, superado este
escollo, la Junta Directiva que ha regido los desti-
nos de la Seccin desde 1989 a 1993, y que he teni-
do el honor de presidir, tom la firme decisin de
llevar a efecto su antiguo propsito, encomendn-
dome la direccin de la obra. Soy consciente de que
todos los componentes de la mencionada Junta y
otros muchos miembros de la Seccin atesoran
mritos suficientes para realizar este encargo. Por
ello he aceptado el cometido con la mayor gratitud
y humildad.
En estos momentos, cuando se persigue como un
desidertum la culminacin de un ambicioso y, tal
vez, utpico proyecto de la OMS Salud para
todos en el ao 2000, cuando la Pediatra con-
vencional, individual, est evolucionando hacia una
Pediatra colectiva y social, cuando la Pediatra hos-
pitalaria se proyecta hacia la realizada en la atencin
primaria, precisamente ahora, se necesita una cons-
tante puesta al da de los objetivos, las actividades y
los conocimientos peditricos y, en particular, los
concernientes a la Pediatra Social. Es imprescindi-
ble, por consiguiente, fomentar la docencia y la
investigacin en este rea, as como la puesta en
prctica de una idnea organizacin de los servicios
peditricos, que permitan el desarrollo adecuado y
armnico de sus actividades especficas.
Coherente con las bases conceptuales sealadas y
con objeto de desarrollar el temario correspondiente
a Pediatra Social elaborado por la Comisin Nacio-
nal de Pediatra en 1986, que figura en el programa
destinado a la formacin de los especialistas en
Pediatra, la Seccin de Pediatra Social de la AEP ha
patrocinado la realizacin de este libro, especialmen-
te destinado a los Mdicos Residentes (MIR) de
Pediatra, ya que gran parte de su trabajo futuro,
sobre todo en atencin primaria, se relacionar con la
Pediatra Social. El libro tambin ser de gran utili-
dad para pediatras, mdicos de familia, personal de
enfermera, trabajadores sociales y para cuantos se
encuentran implicados en la atencin a los menores y
en la promocin de su salud.
Todos nos sentiremos muy satisfechos si la obra
consigue alcanzar los objetivos que motivaron su
concepcin y su ulterior realizacin. Este logro sig-
nificara, sin duda, el mejor premio para el genero-
so esfuerzo de los autores, a los que agradezco su
inestimable colaboracin. Trabajar con ellos ha
constituido un verdadero placer. Tambin deseo re-
saltar mi gratitud a los miembros de la Junta Direc-
tiva de la Seccin, doctores A. Gonzlez-Meneses,
J. M. Luengo, J. M. Malo, J. Mateu, M.a T. Muoz y
F. Toledo, por la confianza que han depositado en
mi persona, por su inapreciable ayuda y por el ni-
mo que me han dispensado en todo momento. En el
lugar destinado a los agradecimientos ocupa, igual-
mente, un puesto de preferencia el seor Vioque, de
la Editorial Daz de Santos, quien con sus consejos,
su inteligente contribucin y su infatigable y eficaz
laboriosidad ha facilitado que esta obra vea la luz.
Por ltimo, no puede faltar mi especial recuerdo y
reconocimiento para todos los colaboradores anni-
mos del libro, muchos de ellos ligados a los autores
por vnculos familiares, quienes han sabido renun-
ciar a su tiempo libre y al ocio hogareo para ofre-
XX Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
crselo generosamente a esta obra. Entre ellos,
Renate, mi mujer.
La Seccin de Pediatra Social de la AEP debera
contraer en estos momentos el compromiso formal
de continuar la tarea emprendida, actualizndola
peridicamente y mejorndola en sucesivas edicio-
nes. Ojal que el libro contribuya a fomentar la vo-
cacin por la Pediatra Social, alentando las espe-
ranzas que hemos puesto en ella como instrumento
vlido y necesario para promocionar e incrementar
el bienestar y la salud de nuestros nios y adoles-
centes.
CARLOS GARCA-CABALLERO
 I
GENERALIDADES

Introduccin a la Pediatra Social
INTRODUCCIN
Parece obvio iniciar un libro de Pediatra Social
con la definicin de la misma, mxime cuando se tra-
ta de un libro que, como ste, debe presentar unas
determinadas caractersticas, impuestas por los dos
objetivos prioritarios que nos hemos trazado antes de
iniciar su elaboracin: 1. Ofrecer una respuesta ade-
cuada al programa de formacin de los Especialistas
en Pediatra rea de Pediatra Social y Salud In-
fantil, confeccionado por la Comisin Nacional de
Pediatra y sus reas Especficas (1986). 2. Poderlo
utilizar como texto de consulta para cuantos estn
interesados en la prestacin de una atencin integral
del menor (pediatras, mdicos de familia, personal de
enfermera, maestros, cuidadores de nios, psiclo-
gos, trabajadores sociales, etc.).
Concretar los cometidos y las actividades de la
Pediatra Social y establecer sus lmites definir-
la siempre ha resultado una tarea compleja, no
exenta de dificultades, llena de matizaciones y cir-
cunloquios, como lo evidencia la amplia bibliografa
existente al respecto. Sin embargo, en la actualidad
nadie se atrevera a poner en tela de juicio la impor-
tancia de la Pediatra Social, tanto por su estrecha
relacin con el proceso dinmico salud-enferme-
dad referido a los nios y adolescentes, como por la
incidencia que sobre este proceso tienen los factores
sociales y medioambientales.
Los avances ms importantes experimentados
durante los ltimos lustros en relacin con la salud de
ia poblacin infantil han estado asociados de manera
1
C. Garca-Caballero
muy especial con la mejora apreciada en la situacin
social y medioambiental del lugar donde habita aque-
lla. Es preciso recordar que estos dos factores en-
torno social y medioambiental forman parte del
conjunto de los cuatro determinantes o condicio-
nantes de la salud (Lalonde, 1974).
En tanto que los avances biomdicos acaecidos
durante el referido periodo de tiempo, cuya impor-
tancia no puede ponerse en entredicho, han influido
en la salud de un grupo de nios siempre ms restrin-
gido y generalmente compuesto por los menos nece-
sitados, los cambios socioeconmicos y culturales
positivos han tenido una mayor incidencia en la salud
del conjunto de la poblacin infantil. Tanto es as que
durante las ltimas dcadas se ha apreciado un sig-
nificativo cambio en la morbilidad de los nios y
adolescentes, apareciendo otra, diferente la deno-
minada nueva morbilidad, caracterizada princi-
palmente por las consecuencias de la incidencia
sobre aquellos de la problemtica social y que se pre-
senta en forma de alteraciones emocionales, del com-
portamiento y de la conducta, etc., escasamente
influenciables por los avances tecnolgicos, cientfi-
cos y farmacolgicos.
Pese a esta realidad la importante incidencia de
los factores sociales en la salud infantil, hasta
comienzos de la dcada de los sesenta, hace ms de
treinta aos, casi no se haba empleado el trmino
Pediatra Social en la bibliografa mdica. Todava
ahora, en los albores del siglo XXI, diversas naciones
de nuestro entorno europeo y varios pases de los
denominados desarrollados, orientan la salud de la
4 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
poblacin infantil de manera preferente hacia el siste-
ma sanitario conocido como modelo biomdico,
cimentado bsicamente en una asistencia mdica in-
dividualizada, y en el que cada vez tienen mayor peso
especfico las subespecialidades peditricas, basadas
en el estudio de rganos, aparatos y sistemas.
En teora, aunque los pediatras no ignoran el papel
que la familia y la sociedad juegan en la salud de los
nios y adolescentes, en la prctica diaria de su ejer-
cicio profesional los aspectos relacionados con la ca-
lidad de vida, el medio ambiente y los factores socia-
les representan un papel muy secundario, a veces casi
inexistente.
Si bien es cierto que, poco a poco, el hospital va
perdiendo parte de su proverbial protagonismo asis-
tencial, desplazado en buena parte hacia la atencin
primaria y comunitaria, todava representa el centro
de referencia para los problemas de salud de los
nios y adolescentes, aunque para mejorar su calidad
asistencial deba apoyarse en medios como la medici-
na molecular, la farmacologa o la tecnologa, entre
otros. Por desgracia, en la atencin peditrica prima-
ria, tal vez por una cierta inercia asistencial de los
propios pediatras, consecuencia de las vivencias y
experiencias adquiridas en su periodo de formacin
hospitalaria, en muchsimas ocasiones tambin se
sigue dando prioridad a los factores biomdicos a la
hora de promocionar la salud infantil, con detrimen-
to de los factores sociales y medioambientales.
Existe, por tanto, la urgente e imperiosa necesidad
de situar los problemas peditrico-sociales en su ver-
dadero contexto y ofrecer, al mismo tiempo, una res-
puesta adecuada a las necesidades y demandas en
materia de salud de la poblacin infantil, tan cam-
biante en el tiempo y en el espacio. En este sentido, la
Pediatra Social se encuentra en la encrucijada de todos
los caminos que conducen a la promocin de la salud
de los nios y adolescentes y a la prestacin de una
adecuada atencin peditrica, concebida en el ms
amplio e integral de sus significados.
En consecuencia, entre las mltiples actividades
que corresponde realizar y desarrollar a la Pediatra
Social debera encontrarse, como una ms, la de
recordar estos principios bsicos a quien corresponda
y en donde proceda, utilizando para tal finalidad
todos los mecanismos a su alcance, entre los que se
encuentran tambin los foros cientficos y profesio-
nales. Se hace preciso, por tanto, que esta invoca-
cin, ms o menos ocasional por el momento, se con-
vierta en una demanda permanente, cotidiana y
formando parte del contexto del ejercicio profesional
de los pediatras y restantes miembros de los equipos
implicados en la atencin y cuidados de los menores.
Desde 1962, fecha de la celebracin del Congreso
Internacional de Pediatra de Lisboa, en el que se
aport por primera vez una definicin de Pediatra
Social, esta disciplina ha experimentado un extraor-
dinario desarrollo, no slo por la importancia de los
trabajos realizados sino por el nmero y el prestigio
de las personas dedicadas de manera preferente a sus
peculiares actividades y a la docencia e investigacin
en esta parcela peditrica.
Antes de iniciar la exposicin y el comentario de
las bases conceptuales y doctrinales de la Pediatra
Social y una breve resea de sus antecedentes hist-
ricos, nos parece interesante ofrecer un escueto
recordatorio sobre algunos aspectos relacionados con
la Pediatra general, contemplada en toda su ampli-
tud, globalidad e integralidad, y considerada como
disciplina mdica independiente, sin la adicin de
adjetivos calificativos que maticen o parcelen sus
tareas y objetivos. As conceptuada, la Pediatra tam-
bin tiene una corta vida, aunque ms larga que la de
la Pediatra Social.
El desgajamiento de la Pediatra y su separacin
sucesiva del campo obsttrico y del de la Medicina
Interna, junto con la necesidad de adquirir una exis-
tencia propia e independiente, surgen, en gran medi-
da, como consecuencia lgica de la propia esencia
del nio y, principalmente, de las exigencias surgidas
del estudio y la investigacin de dos de sus caracte-
rsticas bsicas: el crecimiento y el desarrollo. Ellas
condicionan y determinan las funciones fisiolgicas
y las respuestas del nio las normales y las patol-
gicas, ntimamente ligadas a cada etapa cronolgi-
ca de su vida. Estas funciones y respuestas son, en
esencia, completamente diferentes a las del adulto
aspecto fundamental que no debe olvidarse, co-
mo ya expuso Pfaulender en su Manual de Pedia-
tra (1906).
La Pediatra no constituye, por tanto, una Especia-
lidad mdica ms en su estricto significado conven-
cional, ya que sus objetivos no se centran en el estu-
dio o en la investigacin y en sus aplicaciones
prcticas posteriores de un rgano, aparato o siste-
ma. Tampoco se polarizan, de manera exclusiva, en
las enfermedades de los nios (epidemiologa, etiopa-
togenia, diagnstico, prevencin, tratamiento y reha-
bilitacin). Es la propia infancia, etapa cronolgica de
la vida del hombre que abarca desde el nacimiento
hasta el final del crecimiento y desarrollo (incluida la
adolescencia), con sus atributos caractersticos y con
sus peculiaridades, la que modela y configura la iden-
tidad de la Pediatra como rea diferenciada dentro
del amplio y variado contexto mdico.
La Pediatra es, por consiguiente, la rama de la

Medicina que en su total quehacer y saber se ocupa
integralmente del proceso dinmico salud-enferme-
dad referido a la infancia y a la adolescencia, hasta el
final del crecimiento. Colabora as, de manera decisi-
va, para que el nio pueda alcanzar su meta biopsico-
social la edad adulta en las mejores condiciones,
tanto referidas al propio individuo como a la socie-
dad, en la que deber integrarse como un eslabn
ms, pero til.
Con objeto de dejar bien sealados y marcados los
hitos cronolgicos de las actividades peditricas y
atenindonos a la Carta de la International Labour
Organisation, nio es aquel individuo que todava no
ha cumplido diecisis aos y joven, el que tiene una
edad comprendida entre diecisis aos y hasta haber
cumplido veintiuno. Es obvio que la Medicina del
adolescente, muchas veces campo de nadie, que
presenta unas caractersticas especficas y peculiares,
pero que permanece estrechamente relacionada con
el crecimiento y el desarrollo, constituye, de manera
anloga a lo que sucede con la Neonatologa o con la
Medicina Escolar, parte integrante de un todo, la
Pediatra, al menos en lo concerniente a la parcela de
la misma que se ocupa de los menores de diecisis
aos (Carta de la International Labour Organisation)
o de dieciocho aos (mayora de edad en Espaa).
Captulo 1. Introduccin a la Pediatra Social 5
BASES CONCEPTUALES
Una adecuada atencin del menor, tanto en la
salud como en la enfermedad, precisa su compren-
sin de forma total e integral, en su verdadera y triple
dimensin, como ente biopsicosocial indivisible, do-
tado de cuerpo, de mente e inmerso en unos determi-
nados medios socioambientales, en los que crece y se
desarrolla ininterrumpidamente, con ritmo propio y
caracterstico, segn las diferentes etapas de su exis-
tencia (Figura 1.1).
En el contexto de estos medios y entornos los ni-
os crecen y se desarrollan, maduran de manera pro-
gresiva y, en consecuencia, se socializan. Durante
el transcurso de este complejo proceso los nios
recorren mltiples y variados circuitos, los cuales,
a medida que aumenta la edad del nio y progresa su
desarrollo psicomotor, se convierten en ms amplios
e intrincados, incidiendo positiva o negativamente en
su crecimiento, educacin y aprendizaje, adaptacin
sociofamiliar, bienestar y, en definitiva, en su propia
salud (Figura 1.2).
La Pediatra, ciencia biosocial que se ocupa de
manera integral del proceso dinmico salud-enfer-
medad referido al nio y al adolescente, tambin es,
como stos, indivisible. Sin embargo, en la prctica,
Figura 1.1. El nio y su entorno socioam-
biental.
6 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 1.2. Circuitos socio-familiares recorridos por el nio.

para la adecuada aplicacin de su quehacer en la con- investigacin, configuran los elementos bsicos del
secucin de los objetivos sealados, suele parcelarse denominado ciclo integral de la salud (Figura 1.3).
en diversas reas: preventiva, asistencial, rehabilita- Siguiendo al Prof. E. Snchez Villares, si los obje-
dora y social. Todas ellas, junto con la docencia y la tivos de la Pediatra se centran en los cuidados del

Figura 1.3. Ciclo integral de la salud.


nio sano y en la proteccin de su salud como indivi-
dualidad, nos encontramos inmersos en el campo de
la Pediatra Preventiva. Si los objetivos se orientan,
por el contrario, hacia el mantenimiento o la recupe-
racin de la salud, nos hallamos en el terreno de la
Pediatra Asistencial o en el de la Pediatra Rehabili-
tadora, respectivamente.
Todo lo que concierne al menor sano o enfer-
mo en sus interrelaciones con otros individuos, con
sus familias o con el medio fsico y social en el que
vive, crece y se desarrolla, junto con el papel que aquel
juega a travs de su influencia en el medio ambiente y
en la sociedad, constituye el objetivo y el quehacer
especfico de la Pediatra Social (Figura 1.4).
La Pediatra Social contempla al nio y al adoles-
cente, en el complejo contexto del proceso dinmico
salud-enfermedad entendida la salud en su ms
amplia concepcin socioecolgica y positiva, en
Figura 1.4. Objetivos de la Pediatra.
Captulo 1. Introduccin a la Pediatra Social 7
funcin de los grupos humanos donde aquellos se
integran y de los diversos medios a los que precisan
adaptarse, posibilitando un mejor conocimiento de la
ecologa y de los medios prcticos que la sociedad
debe propiciar para promocionar la salud de la pobla-
cin infantil y adolescente. En consecuencia, entre
los objetivos de la Pediatra Social se encuentran la
proteccin y la promocin de la salud de nios y ado-
lescentes, sanos o enfermos, de forma individual o
colectiva.
Coincidimos con la opinin de diversos autores
cuando sealan que la Pediatra Social no es una
subespecialidad peditrica, considerada y concebida
en el estricto y convencional sentido de la palabra y
del concepto. Pero diferimos de quienes afirman que
la Pediatra Social constituye ms bien un modo de
ser que un programa de estudios. Desde hace tres
dcadas el debate permanece todava abierto: Es la
8 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Pediatra Social una subespecialidad peditrica o por
el contrario, constituye tan slo un rea transversal,
consustancial con todo el quehacer peditrico? Sin
duda la Pediatra Social significa algo ms que un
espritu o una actitud. Comprende el conjunto de
esfuerzos colectivos en favor de la infancia y de la
adolescencia (Debr), representando un rea espec-
fica de trabajo, docencia e investigacin que requiere
una preparacin cientfica idnea para cuantos de-
seen dedicar de manera preferente sus actividades a
la misma por ejemplo, los pediatras de Atencin
Primaria. Pero junto a la instruccin precisa debe-
r coexistir en los pediatras consagrados a la Pedia-
tra Social la presencia de unos mviles emocionales,
un espritu y una actitud adecuados para tratar de
beneficiar de la mejor manera posible al mayor
nmero de nios y adolescentes con el aporte de los
conocimientos y de los avances sociales, tecnolgi-
cos y cientficos, vigentes en cada momento.
A pesar de la trascendencia de lo expuesto, por el
momento no conocemos pediatras titulados como
pediatras sociales y reconocidos como tales, aun-
que dediquen gran parte de su tiempo y de su labor a
los problemas sociales relacionados con la salud de
los menores. Es ms, la denominacin Pediatra So-
cial no ha alcanzado el suficiente arraigo y todava
existen reparos por parte de la mayora de los pedia-
tras en titularla as, enmascarando muchas veces di-
cha denominacin bajo el epgrafe de Pediatra Pre-
ventiva y Social, o de Pediatra Psicosocial, etc. Esta
situacin no colabora, antes al contrario, en la conso-
lidacin y estabilidad de la Pediatra Social, restn-
dola capacidad de influencia a todos los niveles y en
su desarrollo y progresin.
Para Hellbrgge y Pechstein, la Pediatra Social
supone el conjunto de tareas mdicas que resultan
de las relaciones existentes entre el nio y la socie-
dad, entendida sta en su ms amplio sentido, abar-
cando todas las estructuras sociales con las que el
nio entra en contacto durante el transcurso de su
vida y comprendiendo todas las circunstancias que
una determinada sociedad seala.
Segn Sand, la Medicina Social en nuestro
caso, la Pediatra Social es el estudio de los facto-
res sociales que inciden en las cuestiones mdicas.
Hace ms de un siglo, en 1848, Guerin defini la
Medicina Social como el conjunto de relaciones
entre la Medicina y la Sociedad. Schaefer y Blohm-
ke sealaron que el objeto de la Medicina Social no
es otro que la interaccin mutua y especfica entre
enfermedad-salud y sociedad.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
seala que la Medicina Social es el conjunto de acti-
vidades sanitarias y sociales que tienen por objeto
proteger y desenvolver la personalidad humana, con-
siderada a la vez como un valor econmico y como
un valor espiritual.
Robert Debr afirm en 1963 que desde el mis-
mo momento que una accin colectiva, local, nacio-
nal o internacional, relacionada con la infancia, se
pone en marcha, la Pediatra se convierte en Pediatra
Social. Nathalie Masse subray en 1962 que la
Pediatra Social considera al nio, sano o enfermo,
en el contexto del grupo humano al que pertenece y
del entorno en el que se desarrolla. En opinin de
Michel Manciaux la conjuncin de las dos definicio-
nes anteriores comprende los aspectos bsicos de la
Pediatra Social: su dimensin colectiva y su globali-
dad. Sin embargo, este autor indica que la Pediatra
Social tambin est relacionada con los aspectos
sociales de la salud y de la enfermedad del nio, con-
siderado como individualidad.
Por el contenido de sus bases conceptuales y doc-
trinales e, incluso, por sus especficas actividades,
pensamos, de manera anloga a Spencer, que la
Pediatra Social debe ser considerada como la Salud
Pblica aplicada a la infancia y a la adolescencia.
Segn la OMS, la Salud Pblica es la ciencia y el
arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y
fomentar la salud y la eficiencia mediante el esfuerzo
organizado de la comunidad para que el individuo y
la comunidad se encuentren en condiciones de gozar
de su derecho natural a la salud y a la longevidad.
Esta definicin conlleva, en el ejercicio prctico y
cotidiano de la Pediatra Social, abordar los problemas
de manera multidisciplinar (diferentes profesionales de
la salud) e intersectorial (otros profesionales no sanita-
rios: maestros, abogados, urbanistas, socilogos, etc.).
Como apunta G. Pidrola Gil, el mdico no slo debe
tener conocimientos de higiene personal y pblica, sino
tambin de Medicina Preventiva, individual y colecti-
va, y de Medicina Social, porque tiene una responsabi-
lidad, al menos en el mbito familiar, como integrante
de la Salud Pblica. Y sigue indicando el citado autor
que se precisan, adems, conocimientos sobre socio-
loga, antropologa social, pedagoga, educacin sani-
taria, economa, psiquiatra social, etc..
En consecuencia, la Pediatra Social debe obser-
var, desde diversas proyecciones, todo lo relacionado
con la salud de nios y adolescentes. Estas perspecti-
vas pueden ser (Figura 1.5):
a) La perspectiva vertical, contemplando al me-
nor desde un punto de vista psicosomtico.
b) La perspectiva horizontal, considerando a ni-
os y adolescentes como miembros de una de-

Figura 1.5. Diversas perspectivas observadas por la Pediatra Social en todo lo relacionado con la salud de nios y adoles-
centes.
terminada familia o de un pequeo grupo so-
cial (escuela, barriada, etc.).
c) La perspectiva tridimensional, que resulta de
la interrelacin entre el pequeo grupo social
donde est inmerso el menor o microsociedad
(la familia) y la macrosociedad o comunidad.
d) La perspectiva que se contempla desde una
Pediatra integral, comprensiva, positiva, ho-
listica y total, la cual posibilita la progresin
de la promocin de la salud a travs de todos y
Captulo 1. Introduccin a la Pediatra Social 9
cada uno de los componentes del ciclo integral de la
salud.
No se trata, por tanto, de una ciencia nica, sino de
la resultante de aplicar diversas actividades: unas,
sanitarias, correspondientes a la Salud Pblica, a las
diferentes partes constituyentes del ciclo integral de
la salud; otras, relativas a las ciencias sociales y
humanas, que matizan la situacin del menor en el
seno de su familia y en la comunidad donde vive; y
por ltimo, las peditricas (Figura 1.6).
10 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 1.6. La Pediatra Social, encrucijada de diversas
ciencias.
Uno de los objetivos que aparecen en la definicin
de Medicina Social ofrecida por la OMS, que hemos
sealado anteriormente proteger y desenvolver la
personalidad humana, destaca el hecho de contem-
plar al hombre, al menor, desde una doble vertiente:
la econmica, como sujeto creador y productor, y la
espiritual, tica, conductual e intelectual.
La Pediatra Social es, por tanto, una ciencia antro-
polgica, integral, holstica, que estudia al hombre, al
menor, autntico y real, que le conduce hacia un
encuentro verdadero con la Pediatra y con los com-
ponentes de los equipos de atencin al nio y al ado-
lescente. De esta forma, la Pediatra Social se
encuentra en la encrucijada de muchas disciplinas:
por una parte, con las restantes parcelas del ciclo
integral de la salud referidas al menor (Pediatra Pre-
ventiva, Pediatra Clnica, Pediatra Rehabilitadora,
docencia e investigacin en el rea, etc.) y por otra,
con la Gentica, Ginecologa, Psicologa, Paidopsi-
quiatra, Ciencias Sociales, Pedagoga, Biologa,
Antropologa, Derecho, Salud Pblica, Estadstica,
Epidemiologa, Economa, tica, Medicina Interna,
Medicina Familiar y Comunitaria,... En esta situa-
cin, desde luego muy compleja, la Pediatra Social
trata de mantener su propia personalidad e identidad.
Para finalizar, con objeto de evitar posibles errores
a todos los niveles, conviene que las bases concep-
tuales y las definiciones antes comentadas se com-
plementen, como sealan Sarria Amigot y Fuertes
Jovellar, con una brevsima notificacin sobre lo que
no es Pediatra Social. sta no es, desde luego, Pedia-
tra socializada, ni Pediatra para pobres, ni Sociolo-
ga peditrica.
ANTECEDENTES HISTRICOS
En Europa
Hasta 1962, fecha en la que se define por primera
vez (Congreso Internacional de Pediatra de Lisboa),
no podemos hablar con propiedad de la historia de la
Pediatra Social; pero s, de los antecedentes histri-
cos de la misma. En efecto, desde tiempo inmemorial
existen mltiples referencias de diversas activida-
des peditricas surgidas de las interrelaciones entre
la sociedad y la infancia, muchas de las cuales bien
podran ser consideradas por su contenido como pe-
ditrico-sociales. Ellas constituyen, sin duda, los an-
tecedentes de la Pediatra Social.
Entra dentro de lo posible, aunque de manera un
tanto utpica, al no existir pruebas fehacientes de
ello, que algunas de las actividades que hemos deno-
minado peditrico-sociales, tal vez en nmero escaso
y difuminadas o caricaturizadas con respecto a lo que
contemplamos actualmente, remonten su existencia a
varias decenas o centenas de miles de aos, cuando
comenzaron a constituirse las rudimentarias y primi-
tivas sociedades organizadas. Pero es slo a partir
de la Edad Antigua cuando aparecen los primeros
documentos escritos, muy valiosos, sobre la infancia
y toda ndole de problemas derivados de sus interre-
laciones con la sociedad de su tiempo.
En esta poca el valor concedido a la vida de los
nios, sanos o enfermos, era muy escaso. Al recin
nacido ni siquiera se le consideraba como persona y
el padre poda disponer de su vida con entera libertad
(la patria potestad en el antiguo Derecho Roma-
no), estando consentida su muerte, en forma de sacri-
ficio, en algunas culturas antiguas.
Sin embargo, con anterioridad a la era cristiana ya
existan rudimentos de instituciones destinadas a ni-
os hurfanos y expsitos. Los griegos les conferan
tutores hasta que alcanzaban la edad de 18 aos
(tica, Teos, Delfos, Rodas, Atenas). Anlogas insti-
tuciones, costeadas con fondos pblicos, existan
tambin en la Roma de Trajano. Por entonces, en al-
gunos pueblos el judo, por ejemplo, diversas
normas religiosas relacionadas con la higiene social
constituan hechos de gran relevancia.
Hellbrgge refiere que con la llegada del cristia-
nismo proliferan por doquier los modelos y criterios

de proteccin a la infancia, sobre todo a la ms nece-
sitada, con un fin caritativo. En el ao 318, Constan-
tino, primer emperador cristiano, prohibi en todo el
Imperio Romano, bajo pena de muerte, el asesina-
to de nios. Posteriormente, en el siglo v, la Iglesia
organiz la proteccin a los nios expsitos, que eran
abandonados en las conchae marmoreae pilas
de marmol existentes en las puertas de las iglesias,
principalmente en la Galia y en Renania. Despus,
estos nios eran recogidos por los sacristanes o
matricularios, que se hacan cargo de los mismos y
les buscaban padres adoptivos (Uffelmann, Historia
de la higiene infantil, 1881). En este libro se relatan
diversos aspectos sobre las inclusas, hospicios, asilos
y la asistencia a la infancia, tanto pblica como pri-
vada.
Th. Hellbrgge seala, igualmente, la fundacin
de numerosas inclusas en diversos pases europeos a
partir del siglo VIII: Miln (787), Montpelier (1070),
Marsella (1188), Roma (1204), Florencia (1317),
Nremberg (1331), Pars (1362), Venecia (1380), a
las que con posterioridad se aadieron muchas ms
en Espaa, Italia, Francia y Portugal.
Pero la Iglesia no slo ayud a los hurfanos y
expsitos. Su tarea caritativa se extendi principal-
mente a los indigentes y sobre todo a los nios
pobres, creando hospicios que en un principio esta-
ban regentados por los propios Obispos. Despus, en
el siglo XVII, se fundaron algunos hospicios de pro-
piedad ciudadana, principalmente en Alemania.
Por esta poca ya existan algunas asociaciones
piadosas destinadas a proteger a los nios con graves
problemas socio-familiares. Tambin aparecieron
por vez primera algunos libros dedicados exclusiva-
mente a las enfermedades de los nios (Metlinger,
Poclaus, Bagellardi, etc.), que despertaron un gran
inters en su tiempo.
Segn comenta Hellbrgge, es obligado mencio-
nar en el siglo XVIII a cuatro personalidades que
podran ser consideradas como los precursores de la
Pediatra Social, cuyos trabajos fueron decisivos
para que la citada centuria fuera denominada como
aurora de la Pediatra. Estos cuatro ilustres autores
fueron: J. P. Frank, que destac por sus actividades
sobre Higiene y Sanidad Pblica, cuidados prenata-
les, proteccin a los nios nacidos extraconyu-
galmente, vigilancia y supervisin de las inclusas,
crianza mercenaria, higiene escolar y laboral, etc.;
E. Jenner, cuya obra tiene un valor inestimable para
la Pediatra Preventiva vacuna antivarilica y
para la propia sociedad; Ch. W. Hufeland, con impor-
tantes trabajos sobre cuidados del nio sano e higie-
ne infantil; N. R. Rosentein, cuyo tratado sobre En-
Captulo 1. Introduccin a la Pediatra Social 11
fermedades de los nios y sus remedios (1753) al-
canz un xito sin precedentes.
Manciaux, que tambin coincide en sealar al
siglo XVIII como el punto de partida o de arranque de
la Pediatra, considerada como rama independiente
de la Medicina, cita a otros dos autores importantes
que vivieron en el mencionado siglo: Des Essarts,
que escribi un tratado sobre la educacin mdica de
los nios pequeos; y G. Armstrom, autor de un libro
sobre las enfermedades ms letales de los nios y
que, adems, fund una clnica infantil (1767) desti-
nada a familias pobres.
En 1848 Jules Guerin escribi por vez primera en
Francia una columna en la Gazette Medcale (Pa-
rs), cuyo contenido versaba sobre Medicina Social.
Por este motivo Manciaux le considera como otro de
los precursores de esta parcela mdica, aunque tam-
bin seala que en Medicina Social fue Villem el
ms afamado mdico francs, debido a sus trabajos
sobre la influencia de la condicin social en los
reclutas de Pars, sobre la esperanza de vida de los
hijos de los obreros de la industria del algodn y la de
los hijos de sus patronos o sobre las diferencias de
crecimiento y mortalidad de los nios, segn la clase
socioeconmica y profesional de sus padres.
Durante este tiempo, en Alemania los trabajos se
centraron principalmente en la higiene y en la ali-
mentacin de los nios (Czerny). La escuela vienesa
(Semmelweis) se orient de manera preferente en
combatir la fiebre puerperal, causante de una eleva-
dsima tasa de mortalidad de madres y recin naci-
dos. Otros hechos a destacar fueron los trabajos de
Pasteur, quien desarroll la teora y la prctica de las
inmunizaciones. Tambin se constituy en Londres,
a principios del presente siglo, la Sociedad de pre-
vencin contra la crueldad.
La creacin de clnicas de nios signific un paso
muy importante para el progreso futuro de la Pedia-
tra Clnica y para el de la Pediatra Social, como
pusieron de manifiesto Engel (Manual de Higiene
Social) y otros autores (Heuber, Czerny, Schloss-
man, Finkelstein,...). En muchas ocasiones el origen
de las clnicas peditricas no fue otro que las instala-
ciones sociales destinadas a nios. L'Hspital des En-
fants Malades de Pars, fundado en 1802, puede consi-
derarse como el hospital peditrico ms antiguo, al
que pronto siguieron muchos ms (Historia de los
hospitales para nios, de Rauchfuss, 1881). Todos
ellos fueron el punto de partida de los impulsos preci-
sos que han conducido al actual desarrollo de la Pedia-
tra Social, porque, como bien seal Engel, los fun-
dadores de la Pediatra Clnica deberan ser estimados
tambin los pioneros de la Pediatra Social.
12 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
El desarrollo de la Pediatra moderna se debe asi-
mismo, en buena parte, a la aparicin de los dispen-
sary ingleses, policlnicas de nios que se iniciaron a
mediados del siglo XVIII y que se expansionaron rpi-
damente. Con objeto de atajar la gran morbimortali-
dad infantil anterior al presente siglo, sobre todo en
nios con grandes y graves problemas sociales, se
instituyeron muchas medidas de proteccin a la infan-
cia que, si bien en un principio tuvieron la considera-
cin de asistencia social, pronto se transformaron en
leyes especficas sobre diversos aspectos peditrico-
sociales: trabajo de los menores, regulacin de la asis-
tencia a los nios enfermos o con minusvalas, pro-
teccin jurdica de la infancia, adopcin, tribunales de
menores, entre otros mltiples aspectos ms.
El trmino Higiene infantil surge entre 1882 y
1899 (Reich, Diepgan, Rettenkofer), incluyndose
en su contexto muchos de los problemas y activida-
des que aparecen en el marco de la actual Pediatra
Social. En 1912 Grotjahn public el Diccionario de
Higiene Social. Tambin por aquellos aos algunos
cientficos mdicos y otros profesionales funda-
ron la Sociedad Alemana de Higiene Social, entre
cuyos objetivos y actividades se encontraban los
correspondientes a la Higiene Social infantil.
La relacin entre Sanidad Pblica y Pediatra
Social y su conexin son evidentes. Ya hemos
comentado que la Pediatra Social puede considerar-
se como el equivalente a la Salud Pblica referida a
la infancia. En el siglo XVI, en algunas ciudades ale-
manas, ya existan esbozos limitados y reducidos de
una organizacin de Sanidad Pblica. En el siglo XVII
se promulg en Prusia un Edicto y Ordenanza Real
mdica. Sin embargo, la Sanidad Pblica no se pu-
so de manifiesto como tal disciplina hasta que
J. P. Frank public su libro Sistema de una poltica
mdica completa, en el que se considera a la Salud
Pblica como una misin propia del Estado y donde
aparecen captulos destinados a la asistencia prena-
tal, nios expsitos, vigilancia e inspeccin de las
inclusas, cuidado de nios encomendados a personas
extraas, higiene escolar, formacin de personal
sanitario no mdico, lucha contra las epidemias, etc.
La Estadstica mdica, tan ligada a la actual Pedia-
tra Social, tambin experiment un gran desarrollo
en el siglo pasado. En 1835 Prusia establece la decla-
racin obligatoria de algunas enfermedades infeccio-
sas, inicindose la confeccin de una estadstica
sobre morbimortalidad de adultos y nios, transcen-
dental para las tareas preventivas y de promocin de
la salud en la infancia.
La informacin y el asesoramiento a la poblacin
en materia de salud, y en particular a las madres, es
decir, la educacin sanitaria, ha sido considerada
siempre como fundamental para alcanzar un buen
nivel de salud individual y colectiva. Actualmente la
educacin para la salud se considera como una acti-
vidad propia y bsica de la Pediatra Social. Uno de
los pioneros de la educacin sanitaria fue el mdico
escolar G. Kirstein, quien ya daba clases de esta
materia a los escolares en 1647. Tambin se pueden
considerar como hitos en educacin sanitaria la
publicacin del libro Catecismo de la salud para uso
de las escuelas (B. C. Faust, 1794), los trabajos de
Frank y Hufeland y, posteriormente, las consulta-
tions de nourrisons (Budin).
Aunque parezca un tanto paradjico, la proteccin
a la infancia ha progresado en gran parte durante las
situaciones desfavorables acaecidas en periodos cr-
ticos. Buena muestra de ello lo constituyen la revolu-
cin industrial (segunda mitad del siglo XIX y princi-
pios del siglo XX) y las dos Guerras Mundiales
(1914-1918 y 1939-1945). La industrializacin apor-
t trabajo a millones de familias y con l, una contri-
bucin para cubrir sus necesidades primarias. Pero al
mismo tiempo origin miserias y profundos cambios
sociales: por una parte, migraciones desde el medio
rural a los suburbios de las grandes urbes, con vivien-
das insalubres, faltas de higiene y de unos mnimos
de habitabilidad, as como modificaciones muy im-
portantes en las costumbres y en los modos de vida;
y por otra, una grave explotacin laboral de los
nios, hijos de los obreros de la industria, que traba-
jaban de da y de noche en las fbricas y en las minas,
a partir de los seis aos, en jornadas laborales de tre-
ce horas, incluidos los domingos. En Francia se
prohibi el trabajo de los nios en las minas en 1894.
Hechos anlogos sucedieron en Inglaterra. Para pa-
liar situaciones muy negativas, sobre todo en fami-
lias muy pobres, se crearon centros sociales, donde
se reparta leche de forma gratuita, y clnicas de
nios, tambin benficas. Como todava no existan
pediatras, eran los obstetras los que, generalmente, se
encargaban de realizar las actividades asistenciales a
la infancia. Tal fue el caso de Budin, en Pars.
Las dos Guerras Mundiales constituyeron una ver-
dadera tragedia, en especial para los nios, y un
desastre para su salud, incrementndose de manera
muy ostensible las tasas de mortalidad en la infancia.
Pero al mismo tiempo que estas calamidades sobre-
vinieron, oscureciendo y marcando con negras tintas
el futuro de la humanidad, se intent abrir nuevos
caminos en favor de la infancia, de su salud y bienes-
tar. En estos aspectos es preciso citar a la Cruz Roja,
a Caritas y a diversas Instituciones y Organismos de
voluntarios que cuidaron a nios hurfanos y enfer-

mos, tales como la Oeuvre National de L'Enfance
(Blgica, 1919).
Pero es a partir de la finalizacin de la Segunda
Guerra Mundial cuando se da un gran impuso a la
salud de las madres y de los nios, siendo en especial
Francia quien impuls esta trascendental tarea, cuya
legislacin sobre el particular sirvi de base y ejem-
plo para las futuras de otros pases. Al mismo tiem-
po, en las Universidades de Gran Bretaa se crearon
los National Children's Bureau y en diversos pa-
ses europeos apareci un considerable nmero de
pediatras, interesados en los aspectos sociales que
inciden en la salud y que comenzaron a realizar unas
actividades propias y especficas de la Pediatra
Social.
Con objeto de ayudar a los nios europeos, vcti-
mas de la guerra, se cre UNICEF en 1946, siendo sus
ms ilustres promotores R. Debr y L. Rajchmann.
A fin de evitar que las tareas de este Organismo
sufrieran una disgregacin, ambas personalidades
convencieron a los Estados Miembro de las Naciones
Unidas para que, ante el gran peligro en el que se
encontraba sumida la infancia, UNICEF desarrollara,
de manera coordinada, una serie de actividades mul-
tidisciplinarias (educacin, nutricin, salud, promo-
cin social, etc.). Manciaux nos recuerda que bajo
estas premisas se crearon varios Centros Internacio-
nales de la Infancia, destacando de manera especial
el de Pars, que se convirti en uno de los lugares de
referencia para la enseanza y la investigacin de las
actividades peditrico-sociales, coordinando mlti-
ples trabajos sobre el crecimiento y el desarrollo
infantil (Graffar, en Blgica; Tanner, en Gran Breta-
a; Masse, en Francia; Prader, en Suiza; Kalberg, en
Suecia;...).
Igualmente surgieron otros Centros en Gran Breta-
a (Institute of Children Health), en Polonia, en la
India. Tambin es preciso citar, por ser muy conoci-
dos, los trabajos en equipo de Newcastle; los estudios
perinatolgicos surgidos tras la realizacin de una
encuesta britnica (Douglas, Alberman, Butler); los
trabajos realizados en Suecia sobre prevencin de
accidentes en la infancia, pioneros en este campo; el
nacimiento de la Sociedad de Educacin Peditri-
ca (Doxiadis, Jackson , etc.); la aparicin de dos
libros de Pediatra Social, ya clsicos: uno alemn, el
de Hellbrgge y Pechstein, y otro francs, primer
libro de texto sobre la materia en Francia, escrito por
Mande, Masse y Manciaux. Tampoco podemos ol-
vidar la importante actividad realizada por la Orga-
nizacin Mundial de la Salud en el rea de la salud
madre-hijo, enfocndola de manera integral, lo que
condujo a la aparicin del nuevo concepto de salud
Captulo 1. Introduccin a la Pediatra Social 13
de la familia, con sus diversas connotaciones pre-
ventivas, asistenciales, sociales, docentes y de inves-
tigacin.
En Espaa
Por lo que a la Pediatra Social espaola se refiere,
es preciso considerar tres etapas bien diferenciadas:
Primera, hasta 1962, fecha en la que se define por
primera vez la Pediatra Social. Segunda, desde 1962
hasta la celebracin del "I Simposio Espaol de
Pediatra Social (Madrid, 5-6 de mayo de 1972).
Tercera, desde 1972 hasta nuestros das.
La primera etapa, hasta 1962, puede considerarse
tambin como el periodo fundacional de la propia
Asociacin Espaola de Pediatra, constituyndose
varias de las denominadas por entonces Sociedades
Regionales de Pediatra la Sociedad de Pediatra
de Madrid figura en los archivos desde 1913. En
este periodo se celebraron diez Congresos Espaoles
de Pediatra. En 1914 tuvo lugar el I Congreso
Espaol de Pediatra (Palma de Mallorca), en el que
una considerable proporcin del temario de su pro-
grama estuvo dedicado a materias que ahora podran
considerarse como especficas de Pediatra Social.
Algo parecido pudo apreciarse en los siguientes Con-
gresos Espaoles de Pediatra, hasta 1933: II Congre-
so (San Sebastin, 1923); III Congreso (Zaragoza,
1925); IV Congreso (Valencia, 1928); V Congreso
(Granada, 1933). En todos ellos gran parte de su con-
tenido tambin fue peditrico-social (higiene infan-
til, atencin y cuidados del nio, proteccin a la
infancia, pedagoga, educacin de nios con minus-
valas psquicas, etc.).
La Guerra Civil espaola (1936-1939) y la pos-
guerra, que en parte coincidi con la Segunda Guerra
Mundial, ocasionaron la interrupcin en Espaa de
este tipo de actividades acadmicas, que se reanuda-
ron con la celebracin del VI Congreso Espaol de
Pediatra (Santander, 1944). Resulta sin embargo un
tanto paradjico observar que, en una nacin como la
nuestra, rota por la guerra y con graves problemas
econmico-sociales que incidan de manera muy
especial en la infancia, el contenido del temario de
los Congresos Espaoles de Pediatra VI al X, este
ltimo celebrado en Madrid (1960), fuera casi exclu-
sivamente clnico y biomdico.
Por lo que respecta a la legislacin en favor de la
infancia espaola (captulos 78, 89), cabe sealar
durante esta primera etapa, entre otros, los siguientes
hechos importantes: creacin de la Seccin de Higie-
14 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ne Infantil en la Direccin General de Sanidad (octu-
bre de 1931); creacin de los Dispensarios Provin-
ciales de Higiene Infantil (marzo de 1933) y de los
Servicios Provinciales de Higiene Infantil (marzo de
1935); Ley de Sanidad Infantil y Maternal (julio de
1941); enseanza de la puericultura para las futuras
madres (diciembre de 1941), enfatizando en la im-
portancia de la lactancia materna; ley de Bases de Sa-
nidad Nacional (noviembre de 1944).
En 1961 el Profesor E. Jaso, Presidente de la Aso-
ciacin de Pediatras Espaoles, coincidiendo con la
I Reunin Anual de dicha Asociacin, cre varias
Secciones especializadas en el seno de la misma
(Hospitales, Ciruga Peditrica, etc.) y adems, entre
ellas, la Seccin Profesional. Por los temas y las
actividades de esta Seccin, as como por sus apor-
taciones posteriores en Congresos y Reuniones de
Pediatra, la Seccin Profesional puede considerarse
como el embrin de la futura Seccin de Pediatra
Social.
La segunda etapa, 1962-1972, definida ya interna-
cionalmente la Pediatra Social (Congreso Interna-
cional de Pediatra de Lisboa, 1962), puede concep-
tuarse como trascendental para la Pediatra espaola
y por tanto, para la recin nacida Pediatra Social.
Durante este periodo la Pediatra espaola entra en
una fase de verdadera ebullicin y efervescencia.
Amn de las innumerables actividades desarrolladas
por cada Sociedad Regional de Pediatra, la Aso-
ciacin de Pediatras Espaoles denominacin de
la poca celebr anualmente una Reunin (Con-
greso ordinario) y cada cuatro aos, un Congreso
extraordinario. Al mismo tiempo se crean varias Sec-
ciones especializadas y en 1965 se inaugura el Hos-
pital Infantil Universitario La Paz, de Madrid (la
Clnica Infantil La Paz, como se llam entonces),
verdadero hito de la moderna Pediatra espaola y
pionera en muchas de las facetas de la atencin
peditrica terciaria y especializada. El Profesor
E. Jaso fue su promotor y primer director. En un
reducido periodo de tiempo se crearon, a continua-
cin, a lo largo y ancho de la geografa espaola,
otros importantes hospitales peditricos (Barcelona,
Sevilla, Valencia, Zaragoza, etc.).
En esta dcada, coincidiendo con la fundacin de
los citados hospitales y el incremento de la red de
atencin extrahospitalaria, acaece otro hecho tras-
cendental para la Pediatra espaola: se inicia la for-
macin mdica especializada (formacin MIR), tan
decisiva para la mejora del nivel cientfico y profe-
sional de los mdicos espaoles de los pediatras
tambin y del nivel asistencial.
Junto a esta eclosin de la Pediatra Clnica y de
las nacientes subespecialidades peditricas, surgi
tambin un grupo de pediatras, muy reducido en su
nmero, pero vocacionalmente muy comprometido
con la naciente Pediatra Social. Su presencia y sus
aportaciones se dejaron notar de manera muy signi-
ficativa en cuantos Congresos Espaoles, Reuniones
Anuales, Simposios y foros peditricos se celebraron
por entonces (nacionales, regionales, locales). Al fi-
nal de esta etapa se constituy el Comit Nacional
para la Prevencin de los Accidentes en la Infancia
(Tabla 1.1.), que elabor un exhaustivo e importante
informe sobre la situacin espaola. A nivel adminis-
trativo es preciso destacar, entre otros asuntos, la
actualizacin de la Comisin Interministerial de
Auxilio Internacional a la Infancia (mayo de 1965).
Tabla 1.1. Miembros del Comit Nacional para
la Prevencin de Accidentes en la Infancia
(con anterioridad a la creacin de la Seccin
de Pediatra Social de la A.E.P.)
La tercera etapa, que se inici con la celebracin
del I Simposio Espaol de Pediatra Social, signi-
fic la consolidacin y el desarrollo de la Pediatra
Social espaola. En 1972 el Profesor M. Surez Per-
diguero, por entonces Presidente de la Asociacin
Espaola de Pediatra (A.E.P), Catedrtico de Pedia-
tra de la Facultad de Medicina de Sevilla, eminente
pediatra clnico, persona inteligente, laboriosa, influ-
yente en las altas esferas polticas y sociales de aquel
momento espaol y con una gran visin de los derro-
teros por los que iba a caminar en el futuro la Pedia-
tra, organiz el I Simposio Espaol de Pediatra
Social (Madrid, 5-6 de mayo de 1972). (Figura 1.7
y Tabla 1.2). Como invitada especial de este Simpo-
sio asisti la Dra. Nathalie Masse, Profesora del Cen-
tro Internacional de la Infancia (Pars) y una de las
figuras pioneras de la Pediatra Social europea.
La Pediatra Social espaola, muy incipiente,
encontr entonces la persona idnea el profesor
Surez Perdiguero, en el momento preciso y en el
lugar adecuado. El caldo de cultivo estaba preparado
y lo dems vino por aadidura. La impecable organi-
zacin del Simposio, el histrico marco donde se

Figura 1.7. Portada del Programa del I Simposio espaol
de Pediatra Social de la A.E.P..
celebr la antigua Facultad de Medicina de San
Carlos, de Madrid, en cuyas histricas aulas haban
explicado sus lecciones magistrales Santiago Ramn
y Cajal, nuestro Premio Nobel de Medicina, y tantos
otros ilustres Profesores, la extensin e importan-
cia de los temas, integrados en un vasto y multidisci-
plinario programa, la gran cantidad y calidad de los
participantes y de los trabajos presentados, la nove-
dad que supuso esta naciente faceta de la Pediatra y
por ltimo, el carisma, la experiencia docente y la
calidad humana, profesional y cientfica de Nathalie
Masse, determinaron el enorme xito del Simposio.
Las consecuencias no tardaron en llegar: un reducid-
simo grupo de pediatras espaoles cinco, llenos
de ilusin, que ya haban mostrado en aos anteriores
su compromiso con la Pediatra Social, se reunieron
Captulo 1. Introduccin a la Pediatra Social 15
Tabla 1.2. Comit organizador del I Simposio Espaol
de Pediatra Social (Madrid, 5-6 de mayo
de 1972)
en Zaragoza (23 de junio de 1973), constituyndo-
se en socios fundadores de la Comisin Gestora de la
nueva Seccin de Pediatra Social de la AEP (Ta-
bla 1.3). A continuacin se incorporaron a la misma
los miembros del Comit Nacional para la Preven-
cin de los Accidentes en la Infancia, ya citados, y
algunos pediatras ms (Tabla 1.4).
Tabla 1.3. Socios Fundadores de la Comisin Gestora
de la Seccin de Pediatra social de la A.E.P.
(Zaragoza, 23 de junio de 1973)
Como miembro fundador de la Comisin Gestora
y, al mismo tiempo, Secretario General de la Asocia-
cin Espaola de Pediatra, tuve el honor de gestio-
nar, en el seno de la Junta Directiva de esta Asocia-
cin, todos los trmites para que la citada Comisin
Gestora fuera aceptada como Seccin de Pediatra
Social de la AEP y con esta denominacin. Aunque
ahora no pueda comprenderse bien, en aquellas fe-
chas el nombre Pediatra Social levant muchas
reticencias. El decidido apoyo del Presidente de la
AEP, Profesor Ernesto Snchez Villares, con el que
tantas deudas tiene contradas la Pediatra Social
espaola, y el de otros miembros de la Junta Direc-
tiva de la AEP, especialmente de los Profesores
M. Cruz y A. Romanos, fue decisivo, dndose por fin
luz verde a la actual titulacin.
El 15 de diciembre de 1973 se eligi la primera
Junta Directiva de la Seccin de Pediatra Social
(Tabla 1.5). En enero de 1974 el nmero de socios
numerarios de la Seccin de Pediatra Social de la
AEP alcanz la cifra de 22 (Tabla 1.6). Dos aos des-
pus, en 1976, los asociados eran 55 y actualmente
sobrepasan los 200.
16 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 1.4. Socios Numerarios de la Comisin Gestora de la Seccin de Pediatra Social de la A.E.P.
el 5 de diciembre de 1973
Desde mayo de 1972 hasta la fecha, la Seccin de
Pediatra Social de la AEP ha celebrado un total de
13 Simposios Espaoles de Pediatra Social (Ane-
xo 1.1), 3 Simposios Latino-Americanos de Toxico-
logia Peditrica, varios Simposios sobre accidentes
en la infancia, el I Simposio Internacional de Pedia-
tra Social de los Pases de Lenguas Ibricas, varias
Reuniones conjuntas con la Seccin de Pediatra
Social de Portugal y varias decenas de Reuniones de
Pediatra Social de tipo autonmico, regional y local.
Tabla 1.5. Primera Junta Directiva de la Seccin de
Pediatra Social de la A.E.P. (elegida por los
Socios Numerarios de la Comisin Gestora de
la Seccin de Pediatra Social el da 15 de
diciembre de 1973, en los Salones del Ilustre
Colegio Oficial de Mdicos de Madrid)
En febrero de 1975 el Profesor E. Jaso, promotor,
fundador y primer director del Hospital Infantil Uni-
versitario La Paz, de Madrid, cre en este Centro
Tabla 1.6. Socios Numerarios de la Seccin de Pediatra
Social de la A.E.P. en enero de 1974
peditrico el primer Servicio de Pediatra Social hospi-
talario en Espaa, teniendo el honor de ser nombrado
su primer responsable. Coetaneamente surgieron otros
importantes ncleos peditrico-sociales en diversas
ciudades espaolas: Sevilla (I. Gmez de Terreros y
A. Gonzlez-Meneses); Crdoba (A. Romanos y F. To-
ledo); Zaragoza (B. Ferrer Masip); Santa Cruz de Tene-
rife (R. Trujillo); Valencia (C. Colomer y E. Nogue-
ra); Barcelona (O. Casassas, J. Mateu, J. Picanyol y
O. Val); Badajoz (J. M. Luengo); Madrid (C. Garca-
Caballero, O. Valtuea Borque y L. Martn lvarez); a
los que sera preciso aadir una larga lista de nombres
muy importantes para la Pediatra Social espaola.
La Comunidad Autnoma de Valencia, siendo
Consejero de Sanidad de la misma el Profesor Joa-
qun Colomer, promocion el Instituto Valenciano de
Estudios en Salud Pblica (C. Colomer).
Resulta alentador y esperanzador constatar que re-
cientemente la Facultad de Medicina de Granada ha
creado la primera Ctedra de Pediatra Social espaola
(G. Gald) y no hace mucho tiempo las Facultades de
Medicina de Crdoba y Sevilla, a travs de los mxi-
mos responsables de sus Ctedras de Pediatra, han
establecido en sus Departamentos las respectivas Sec-
ciones de Pediatra Social (F. Toledo; I. Gmez de Te-
rreros y J. M. Malo, respectivamente). Tambin el Hos-
pital de Nio Jess de Madrid ha instaurado una
Unidad de Pediatra Social. En esta ltima etapa han
aparecido en la bibliografa espaola multitud de traba-
jos, monografas y Tesis Doctorales sobre Pediatra
Social. La Caja de Ahorros de Santa Cruz de Tenerife,
asesorada por R. Trujillo Armas, convoc en la dcada
de los aos setenta unos importantes premios, median-
te concurso nacional, a los que se presentaron trabajos
inditos de Pediatra Social, siendo adjudicados a
B. Ferrer Masip, J. Mateu Sancho y C. Garca-Caballe-
ro. La Seccin de Pediatra Social de la AEP, con la
ayuda econmica de una firma comercial Puleva,
tambin convoc, en los aos 1991 y 1993, seis valios-
simos premios de Pediatra Social, coincidiendo con
dos Simposios Espaoles de Pediatra Social, en los que
se presentaron trabajos de investigacin en esta materia.

Durante este periodo se han publicado dos libros
de Pediatra Social: uno, en 1982, dirigido por F. To-
ledo y otro, en 1995, editado y dirigido por C. Garca-
Caballero (anterior edicin de esta obra). Igualmente,
otras muchas monografas sobre la materia. Tambin
otros autores espaoles (C. Colomer, L. Martn l-
varez y O. Val...) han participado como coautores en
el libro de Pediatra Social editado y dirigido por
B. Lindstrm y N. Spencer.
Desde su fundacin, la Seccin de Pediatra Social
de la AEP ha tenido los siguientes presidentes electos:
B. Ferrer Masip (1973-1976); J. Mateu Sancho (1976-
1981); R. Trujillo Armas (1981-1985); C. Garca-Ca-
ballero (1985-1993); J. A. Molina Font (1993-1997);
I. Gmez de Terreros (a partir de 1997).
ACTIVIDADES
La consecucin de los objetivos de la Pediatra
Social, previamente sealados, requiere: a) una ade-
cuada infraestructura en todas las facetas ms impor-
tantes de la economa, la cultura, la sanidad y la
sociedad, entre cuyos aspectos prioritarios y funda-
mentales se incluyen la planificacin y la organiza-
cin; b) el desarrollo y la ejecucin prctica de ml-
tiples y variadas actividades.
De las diversas bases conceptuales de la Pediatra
Social, que hemos expuesto, se derivan, obviamente,
los diversos programas destinados a la formacin en
esta parcela del quehacer y saber peditrico y tam-
bin, los proyectos y esquemas precisos para desa-
rrollar sus especficas y peculiares actividades. Man-
ciaux cita que en 1972 el Council of Europa
encasill estas actividades en cuatro grandes grupos:
a) La Pediatra Microsocial, que abarca las
influencias mutuas entre la Gentica y el entorno, y
entre el nio y su familia.
b) La Pediatra Mesocial, que comprende las
relaciones entre cada nio y otros nios, o entre cada
nio y diversos grupos sociales.
c) La Pediatra Macrosocial, que estudia el
contexto socioeconmico donde vive el nio y elabo-
ra, adems, los programas y polticas de salud.
d) La Pediatra Megasocial, en la que se inclu-
yen la dinmica de poblacin, la ecologa, la polu-
cin o los desperdicios de recursos naturales.
Sin duda, como puede comprobarse por la lectura de
los anteriores apartados y es la opinin de diversos
autores, la Pediatra Social se encuentra en la encruci-
jada de diversas ciencias bsicas (epidemiologa, esta-
dstica, Pediatra clnica...) y de otras ciencias humanas
Captulo 1. Introduccin a la Pediatra Social 17
relacionadas con el desarrollo psicosocial. Por tanto,
sus actividades son un fiel reflejo de esta situacin
estratgica tan especial. Pero sus cometidos no acaban
aqu. La Pediatra Social todava puede ensanchar ms
sus fronteras, convirtindose en lo que podra denomi-
narse, siguiendo a Manciaux, Paidontologa.
Pidrola Gil seala una serie de actividades pro-
pias de la Medicina Social, que pueden aplicarse a la
Pediatra sin ms que sustituir la palabra Medicina
por Pediatra:
Higiene del medio ambiente, salubridad y sa-
neamiento.
Epidemiologa y profilaxis.
Pediatra preventiva.
Pediatra constructiva y rehabilitadora.
Estadstica (demogrfica, epidemiolgica y
sanitaria).
Informtica y su aplicacin en Salud Pblica
(en este caso, aplicada a la infancia).
Salud Pblica, organizacin y administracin
sanitarias.
Asistencia y bienestar social.
Pediatra comunitaria.
Educacin Sanitaria o para la salud.
Pensamos as lo hemos manifestado en mltiples
ocasiones, coincidiendo con amplios y cualificados
mbitos espaoles y europeos que las actividades de
la Pediatra Social pueden equipararse a las de la Salud
Pblica relacionada con la poblacin infantil y adoles-
cente. Estas actividades tendran, segn Pidrola, dos
tipos de encuentros o abordajes: a) Los horizontales,
multidisciplinares, en los que existe una colaboracin
de la Pediatra con la Obstreticia, Psicologa, Trabajo
Social... b) Los verticales, intersectoriales, en los que
se precisa la cooperacin entre la Pediatra y otros sec-
tores no sanitarios: Derecho, Sociologa, Urbanismo,
Educacin, Justicia, Polica, Economa...
Basndose en el hecho de que los requisitos previos
para la proteccin de la salud (alimentacin, vivienda
y otras medidas que aseguran la cobertura de las ne-
cesidades bsicas en los estados del bienestar), as
como las medidas destinadas a favorecer los estilos o
modos de vida ms saludables, pueden considerarse
como aspectos polticos, C. Colomer propone que entre
las actividades de la Pediatra Social se incluya, ade-
ms, la de defensor de los menores poblacin, en
general, sin poder poltico, econmico y social,
para lo que la Pediatra Social debera moverse en el
contexto de un doble marco: el estratgico (Salud
para todos en el ao 2000) y el jurdico (Conven-
cin de la ONU sobre los Derechos del Nio).
18 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Spencer seala que los objetivos de la Pediatra
Social no son otros que intervenciones o cuidados de
salud, individuales o colectivos, y que las actividades
de la Pediatra Social son las correspondientes y desti-
nadas al cuidado de la salud de nios y adolescentes, a
las que sera preciso aadir las tareas de la Salud
Pblica relacionadas con la infancia y las de la Pedia-
tra del Desarrollo. Este autor hace una distincin entre
las actividades de los modelos de cuidados de salud
prestados en los Servicios Clnicos (interrelacin entre
servicios preventivos y curativos) y en los Servicios de
Salud (interrelacin entre servicios curativos, promo-
cin de la salud y Salud Pblica). Spencer tambin
afirma que los propsitos de la Pediatra Social se cen-
tran en las intervenciones de la salud: el proactivo
(promocin de la salud/proteccin de la salud) y el
reactivo (respuesta a un problema o cuestin de
salud). En todas estas tareas deberan trabajar los
pediatras sociales, segn Spencer, en estrecha cola-
boracin con otros profesionales (maestros, psiclo-
gos, jueces, policas, trabajadores sociales...).
En ocasiones, estas actividades de la Pediatra
Social se orientarn hacia diversos grupos o colecti-
vos de nios (sanos o enfermos, homogneos o hete-
rogneos). En este caso nos encontramos inmersos,
como es obvio, en el campo de los aspectos colecti-
vos de las actividades de la Pediatra Social. Otras
veces las actividades se dirigirn, tanto en la salud
como en la enfermedad, hacia el nio, considerado
como una individualidad. Se trata, en esta circuns-
tancia, de los aspectos individuales de las actividades
de la Pediatra Social.
Aspectos colectivos
La Pediatra Social se apoya en diversas discipli-
nas que contemplan y estudian los temas mdicos
desde la perspectiva de los grupos de poblacin y
desde la colaboracin con diversas ciencias huma-
nas. Estas actividades colectivas debern proyectar-
se, por consiguiente, sobre todas y cada una de las
parcelas del ciclo integral de la salud.
En resumen, entre los aspectos colectivos de las
actividades de la Pediatra Social podemos citar:
Realizadas en la poblacin infantil sana
Se trata de acciones efectuadas en las reas de pre-
vencin y promocin de la salud:
Asesorar en las tareas de planificacin, organi-
zacin y supervisin de los programas genera-
les de promocin de la salud en la infancia y de
los programas especficos de promocin de la
salud en instituciones sanitarias, culturales,
docentes y sociales.
Participar y colaborar en los programas desti-
nados a la deteccin precoz de anomalas con-
gnitas, de enfermedades genticas y metab-
licas y de minusvalas (fsicas, sensoriales y
psquicas).
Contribuir en los trabajos de investigacin que
tratan de concretar la asociacin existente en-
tre los aspectos sociales negativos y/o de ries-
go y los patrones de crecimiento y de desarro-
llo de la poblacin infantil.
Colaborar en el conocimiento de los modelos
nutricionales, investigando su asociacin con
los factores sociales y su influencia en la salud
infantil.
Cooperar en la confeccin, el desarrollo, la
realizacin y la evaluacin de los programas
de inmunizaciones infantiles.
Contribuir en las tareas de prevencin de los
accidentes en la infancia, a travs de un mejor
conocimiento epidemiolgico de los mismos.
Investigar en el campo de los marcadores e indi-
cadores de riesgo social, para tratar de detectar
precozmente a la poblacin que los presenta.
Colaborar en los programas relacionados con
la higiene del medio y con la ecologa familiar,
ambiental y social.
Intervenir activamente en la elaboracin de los
programas relativos a la psicosociologa de la
familia y del nio.
Participar en la educacin peditrica para la
salud a nivel de la comunidad, de la familia y
de la escuela y en la elaboracin de los progra-
mas destinados a la misma.
Colaborar en todas las actividades relaciona-
das con la prevencin peditrica (primaria,
secundaria y terciaria).
Contribuir en la elaboracin del diagnstico
comunitario.
Participar e intervenir en los aspectos ticos
relacionados con la infancia y adolescencia.
Colaborar en los aspectos jurdicos, policiales,
urbansticos, demogrficos, arquitectnicos, etc.,
que inciden en la salud del menor.
Realizadas en la poblacin infantil enferma
Guardan relacin con las reas asistencial y reha-
bilitadora:

Participar en los trabajos de epidemiologa
relacionados con las actividades peditrico-
sociales.
Realizar labores de bioestadstica sanitaria y
de recursos (humanos, de equipamiento, insti-
tucionales, etc.).
Efectuar tareas de evaluacin de los trabajos
realizados por la administracin sanitaria.
Colaborar en la bsqueda, organizacin y pla-
nificacin de modelos sanitarios acordes con
el contexto socioeconmico y cultural de la
comunidad.
Hacer un cmputo de las necesidades y de las
demandas sanitarias, educativas y sociales,
precisas para poder ofrecer una adecuada aten-
cin al nio (precoz, total, continua, coordina-
da, integral, etc.).
Evaluar los resultados de todas estas tareas
organizativas.
Intervenir en la confeccin de la documenta-
cin clnico-sanitaria y social destinada a la
poblacin infantil.
Participar en los programas multidisciplinares
(clnicos, sanitarios y sociales) de atencin a
los nios con enfermedades crnicas, minus-
valas o de especial riesgo.
Colaborar de manera activa con las asociacio-
nes de padres de nios enfermos o con las aso-
ciaciones propias de stos.
Aspectos individuales
Dimanan de las actitudes y del espritu que debe-
ran presidir e impregnar todo el quehacer cotidiano
realizado por los pediatras y otros profesionales de
la salud. Relacionan de manera adecuada, para cada
nio, los factores medioambientales y socio-fami-
liares, que pueden actuar como predisponentes,
causantes o desencadenantes de posibles alteracio-
nes de la normalidad, con los aspectos diagnsticos
y las pautas preventivas, teraputicas o rehabilita-
doras precisas. Esta responsabilidad del pediatra
frente a la comunidad, a travs de su trabajo, debe
constituir un estmulo ms, muy importante, para
realizar diligentemente ciertas tareas no clnicas,
como la educacin para la salud destinada a padres
y nios, o para no dejar sin declarar una sola enfer-
medad infecciosa o sin cumplimentar los documen-
tos sanitarios que, a primera vista, pueden parecer
innecesarios o una sobrecarga que aadir al habitual
trabajo.
A continuacin ofrecemos un resumen de estos
Captulo 1. Introduccin a la Pediatra Social 19
aspectos individuales de las actividades de la Pedia-
tra Social:
Realizadas en el nio sano
Nos encontramos ante actuaciones ejecutadas en
misiones preventivas y de promocin de la salud:
Controlar el crecimiento, el desarrollo, la nu-
tricin, la conducta y el comportamiento, as
como otros indicadores positivos de salud.
Investigar la presencia de indicadores sociosa-
nitarios negativos y de riesgo.
Evaluar la adaptacin del nio a la vida fami-
liar, escolar y social.
Promocionar un adecuado futuro profesional,
familiar, sentimental y social del nio.
Realizar las tareas de educacin peditrica
para la salud destinadas al nio y en relacin
con diversos aspectos sociosanitarios.
Realizadas en el nio enfermo
Su ejecucin y desarrollo tienen lugar en el con-
texto de tareas teraputicas y rehabilitadoras:
Declarar la presencia de enfermedades infec-
ciosas.
Cumplimentar los diversos documentos sociosa-
nitarios relacionados con el proceso patolgico.
Investigar la situacin sociofamiliar del nio y
los factores medioambientales de su lugar de
residencia.
Organizar y planificar la adecuada atencin
sociosanitaria de cada nio enfermo, sobre
todo de los que padecen enfermedades crni-
cas y de todos los que presentan riesgo pedi-
trico-social elevado.
Procurar la continuidad de una buena escolari-
zacin, principalmente en los nios citados en
el apartado anterior.
Organizar y planificar los diversos aspectos
concretos y puntuales que pueden incidir en la
consecucin de un futuro idneo, personal,
laboral y social.
PERSPECTIVAS
Adentrarse en el futuro siempre entraa serias difi-
cultades y el riesgo de equivocarse con excesiva fre-
cuencia. Sin embargo la ordenacin del futuro, sobre
20 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
todo la del futuro prximo, comienza ahora. No se
trata, por tanto, de actuar como adivinos o futurlo-
gos. Se pretende recrear alternativas basadas en los
diversos niveles del anlisis futurolgico: la predic-
cin, la posidiccin y la prospeccin.
Pero para tratar de intuir algunas posibles contin-
gencias del futuro resulta necesario conocer el pasa-
do es decir, su historia y los antecedentes previos a
la misma y el presente, analizndolos meticulosa-
mente.
La aplicacin de las actividades comentadas en
apartados anteriores requiere, en los pases donde
vayan a desarrollarse, una firme voluntad poltica y
la existencia de una serie de circunstancias impres-
cindibles:
a) Legislacin: adecuada, coherente con la situa-
cin socioeconmica y sanitaria de cada pas y
actualizada de manera peridica.
b) Perfecto conocimiento de:
Las necesidades puntuales, las prioridades
y las demandas de la poblacin, obtenidas a
travs de trabajos epidemiolgicos, estads-
ticas sanitarias, demogrficas y socioeco-
nmicas y de diagnsticos comunitarios.
El equipamiento disponible (personal y
material) y de todo tipo de infraestructuras.
c) Posibilidad de disponer de equipos multidisci-
plinares, que trabajen a pleno rendimiento.
d) Gran sensibilidad en todos los estamentos
sociales.
e) Conexin de los Centros e Instituciones pedi-
tricos con los Departamentos de Salud Pblica,
Asuntos Sociales y todos los relacionados con
la infancia.
f) Suficiente grado de participacin ciudadana,
previamente instruida mediante educacin sa-
nitaria, que contribuya con su colaboracin en
la toma de decisiones positivas para promocio-
nar la salud infantil.
A nivel internacional se precisa una gran dosis de
solidaridad entre las gentes, los pueblos y las nacio-
nes, con lo que, al menos, se difuminaran las fla-
grantes desigualdades existentes entre todos ellos
(Alma-Ata, 1978). Y adems, tal vez, la creacin de
un nuevo orden mundial que abra el inicio de una
indita y esperanzadora era en la aldea global.
Con independencia de lo expuesto, el futuro de la
Pediatra Social depender tambin, en buena parte,
de la formacin en este rea que se ofrezca a los pre-
graduados y a los futuros pediatras. Por lo que res-
pecta a stos, y en especial a las nuevas generaciones,
dada la evolucin que han experimentado la patolo-
ga peditrica y el perfil de la morbilidad infantil en
los pases desarrollados, sobre todo durante los lti-
mos lustros, no podrn ejercer su profesin de mane-
ra efectiva sin una mejor comprensin de los factores
familiares y sociales del entorno del nio. En conse-
cuencia, les resultar imprescindible estar en pose-
sin de una formacin idnea en Pediatra Social.
Obviamente, sta deber incluirse, de manera obliga-
toria, en los programa docentes de pre y postgradua-
do. En Espaa, aunque la Comisin Nacional de la
Especialidad de Pediatra incluy la Pediatra Social
y el rea de Salud Infantil en el programa de forma-
cin MIR para la Especialidad de Pediatra (1986),
en la prctica pocas veces se lleva a efecto de forma
completa y adecuada esta circunstancia.
La Pediatra acadmica, nacional e internacional
los Organismos e Instituciones ms representati-
vas de la misma, entre los que se deberan encontrar
tambin los especficos de la Pediatra Social, est
obligada a presionar en el seno de los mximos esta-
mentos polticos, sociales, culturales y econmicos
para que se reduzca la importancia y la incidencia en
la salud de los nios de los factores sociales negati-
vos. Y al mismo tiempo, proporcionar y propiciar
iniciativas para la creacin de Servicios de Salud
infantil adecuados, comprensivos e integrales. Es
decir, Servicios de Pediatra Social.
Es preciso enfatizar en un hecho, con frecuencia
olvidado: los problemas de Salud Pblica de los
adultos no son idnticos a los de los nios. La Salud
Pblica aplicada a la infancia y adolescencia la
Pediatra Social debe involucrarse en el desarrollo
de modelos que ofrezcan cuidados e intervencio-
nes destinados a promocionar la salud, tratando de
cambiar los modelos exclusivamente biomdicos,
imperantes en la actualidad, por otros ms realistas,
econmicos y eficaces, que valoren en toda su dimen-
sin, amplitud y profundidad el papel de los diversos
determinantes o condicionantes de la salud y el de los
factores sociales. Por tanto, para un adecuado desa-
rrollo futuro de la Pediatra Social deberamos mo-
vernos, a partir de ahora, por estos derroteros, sin
perder ms tiempo en otros empeos superficiales, y
dirigirnos sin titubeos hacia los objetivos sealados.
En estos momentos, en Espaa, para lograr una
promocin y un desarrollo adecuado de la Pediatra
Social, coherentes con la situacin que ocupamos en
el contexto internacional y con el alto nivel alcanza-
do por la Pediatra espaola, se requerira, junto con
la presencia de todos los condicionantes expuestos,
grandes dosis de ilusin, de laboriosidad y de persua-
sin que existen y los recursos suficientes, sobre

todo pblicos, para poder realizar cursos, seminarios,
congresos y otras actividades docentes y cientficas.
Pero adems, de manera preferente, la voluntad pol-
tica, administrativa, de la propia Pediatra, y el tesn
necesario para alcanzar los objetivos marcados.
Situada la Pediatra Social, como hemos sealado, en
la encrucijada de varias ciencias antropolgicas, biol-
gicas y sociales, su aprendizaje requiere la participacin
de mltiples profesionales, relacionados con la salud de
la poblacin infantil y su promocin: pediatras, sanita-
rios, socilogos, urbanistas, educadores, demlogos,
psiclogos, epidemilogos, trabajadores sociales, etc.
Si bien es cierto que las tareas prioritarias de la
Pediatra Social forman parte fundamental de la aten-
Captulo 1. Introduccin a la Pediatra Social 21
cin primaria que representa entre el 80-90 por
100 del total quehacer peditrico, la actual forma-
cin de los Mdicos Residentes de Pediatra se reali-
za en Espaa, de manera casi exclusiva, en los hospi-
tales acreditados para tal fin. En el futuro, para
impartir la enseanza de la Pediatra Social, sera
preciso crear Servicios, o Unidades especficas, en
todos los centros peditricos docentes acreditados,
hospitalarios y de Atencin Primaria (Figuras 1.8
1.9 y 1.10), los cuales deberan contar con la colabo-
racin y la participacin de Pediatras y Especialistas
en Salud Pblica, Bioestadstica, Epidemiologa,
Ciencias Sociales, Economa de la Salud, Antropolo-
ga, etc. (Figura 1.11). Bajo estas premisas, el futuro
Figura 1.8. Necesidades,
demandas y utilizacin de
los centros de los diversos
niveles de atencin mdico-
sanitaria en una poblacin
de 1.000 personas/mes.
22 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 1.9. Participacin de la Pediatra Social en los diferentes niveles de atencin peditrica.

de la Pediatra Social se cimentar sobre tres pilares:
a) mejorar la formacin especfica; b) adecuar la pla-
nificacin y la organizacin de los Centros y Servi-
cios, de forma que puedan desarrollar las actividades
peditrico-sociales; c) promocionar la investigacin
en el rea. La calidad y el rigor cientfico de esta in-
vestigacin en Pediatra Social no deberan ser infe-
riores a los de otros campos de la Medicina y de la
Pediatra.
Para los que pretendan caminar por el sendero de
la Pediatra Social les resultar fcil comprobar cmo
se van abriendo nuevos e insospechados horizontes y
 Captulo 1. Introduccin a la Pediatra Social 23

Figura 1.10. Coordinacin funcional de los diferentes niveles de atencin peditrica.

24 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 1.11. Factores y ciencias que intervienen en la formacin en Pediatra Social.
un vasto campo de actividades, muchas de las cuales
ya han sido citadas como una pequea muestra de
las posibilidades existentes, tanto en la labor asisten-
cial y docente como en la de investigacin, funda-
mental, aplicada y operacional: trabajos de epide-
miologa; confeccin de patrones de crecimiento,
desarrollo y nutricin, asociados a los aspectos so-
ciales; bsqueda de nuevos indicadores de salud;
hallazgo de otros sistemas asistenciales colectivos y
su relacin con la eficiencia y los costes econmicos
y sociales; incidencia de los factores socioeconmi-
cos y culturales en el proceso salud-enfermedad;
diagnstico comunitario de salud positiva; marcado-
res de riesgo social; preparacin y explotacin de
bancos de datos sociosanitarios; y un largo e inter-
minable etctera.
En la actualidad la prevencin no ocupa un puesto
adecuado en la prctica mdica inferior al 5 por
100 del montante total destinado a la salud en todos
los pases de la UE (Manciaux) y mucho menos
an, la promocin de la salud. sta es, por tanto, la
situacin de la Pediatra Social. La solucin al in-
quietante problema de la Medicina del futuro de la
Pediatra tambin no se encuentra slo en la par-
cela teraputica sino tambin en el progreso de la
prevencin. En el caso de la Pediatra no sera dema-
siado osado decir que, adems, en el adecuado de-
sarrollo de la Pediatra Social.
En estos momentos de constantes cambios socia-
les y de innumerables avances de la ciencia y de la
tecnologa, que requieren una continua puesta al da
de los objetivos y de las actividades de la Pediatra,
es cuando se persigue como un desideratum que
todos los nios, sin discriminacin, tengan acceso a
la promocin de la salud. Ahora, cuando la Pediatra
preventiva y del desarrollo ganan terreno a la Pedia-

tra curativa y cuando la Pediatra hospitalaria pre-
tende dar su alternativa a la realizada en el primer
nivel de atencin, las perspectivas de la Pediatra
Social se centran, tambin, en mejorar la formacin
del personal que trabaja en el campo de la salud, en
organizar adecuadamente los servicios y en fomentar
la investigacin, pilares bsicos para desarrollar las
actividades, colectivas e individuales, sealadas con
anterioridad.
Si bien la Pediatra Social se ha beneficiado de los
avances tecnolgicos y cientficos generales, y en
particular de los de la Pediatra, tambin ella ha con-
tribuido en la consecucin de la mejora experimen-
tada por la salud de los menores, sobre todo en perio-
dos y situaciones crticas y cruciales.
Pero a pesar de los brillantes avances antes citados
queda mucho trecho por recorrer para mejorar la
salud, el bienestar y el futuro, tan incierto, de millo-
nes de nios del mundo entero. La Pediatra Social
debe recoger el testigo y hacer frente a este reto,
jugando un papel preeminente, siempre y cuando sea
capaz de adaptarse al enfoque integral de salud glo-
bal para todos, aplicado a los nios, a las madres, a la
familia y a la sociedad.
En la actualidad conocemos las bases conceptua-
les de la Pediatra Social y adems estamos en pose-
sin de una cierta experiencia. Hemos tratado de ana-
lizar cul es su situacin vigente y nos encontramos
con un panorama no demasiado risueo. La Pediatra
Social est, sino rota, al menos desgarrada, a punto
de desgajarse del todo y de trocearse en mltiples
enfoques temticos y doctrinales, negativos para su
desarrollo futuro. Ahora slo nos resta resolver la
problemtica de transmitir, a quienes continen por
este camino, los conocimientos, las rutinas y los pro-
gramas a realizar, as como el dnde, el cmo, el
cundo, el qu, el por qu y por quines deben ejecu-
tarse las actividades prcticas correspondientes a la
Pediatra Social.
A modo de resumen podemos concluir que, en el
futuro prximo, las interrelaciones que surjan entre
el nio, sano o enfermo, y su entorno, en el ms
amplio sentido de la acepcin el quehacer de la
Pediatra Social, constituirn buena parte de las
actividades propias de la atencin peditrica prima-
ria y un porcentaje importante del trabajo realizado
en el hospital, ya de por s yatrognico. El descono-
cimiento de estos aspectos, o su marginacin, entra-
arn un serio riesgo para la salud de nios y ado-
lescentes el porvenir de la humanidad y
significar, adems, tener una visin miope de los
derroteros por los que caminar la Pediatra en los
prximos aos.
Captulo 1. Introduccin a la Pediatra Social 25
ANEXO 1.1
Simposios Espaoles de Pediatra Social
de la A.E.P.
I Simposio (Madrid, 1972)
Presidente: M. Surez Perdiguero.
Secretario: L. Navas Migueloa.
II Simposio (Valladolid, 1974)
Presidente: E. Snchez Villares.
Secretario: C. Garca-Caballero.
III Simposio (Oviedo, 1976)
Presidente: E. Snchez Villares.
Secretario: C. Garca-Caballero.
IV Simposio (Barcelona, 1978)
Presidente: J. Plaza Montero.
Secretarios: A. Fumado Esteve.
P. Giner Soria.
V Simposio (Puerto de la Cruz, Tenerife, 1981)
Presidente: R. Trujillo Armas.
Secretario: D. Belda Alcaraz.
VI Simposio (Crdoba, 1983)
Presidente: A. Romanos Lezcano.
Secretario: J. Prez Navero.
VII Simposio (Badajoz, 1985)
Presidente: J. J. Cardesa Garca.
Secretario: J. M. Luengo Prez.
VIII Simposio (Alicante, 1987)
Presidente: J. Colomer Sala.
Secretaria: C. Colomer Revuelta.
Simposios Internacionales de Pediatra
Social (Madrid, 1989):
IX Simposio espaol
III Latino-americano de Toxicologa Peditrica
I de Pases de lenguas ibricas
Presidente: C. Garca-Caballero.
Secretaria: M.a T. Muoz Calvo.
X Simposio (Crdoba, 1991)
Presidente: F. Toledo Ortiz.
Secretario: R. A. Gil Rivas.
XI Simposio (Granada, 1993)
Presidente: J. A. Molina Font.
Secretario: G. Gald Muoz.
26 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

XII Simposio (Santander, 1995) Garca-Caballero C. Boletn informativo de la AEP. Nmeros

Presidente: M. Garca Fuentes. comprendidos entre los meses de marzo de 1973 y
noviembre de 1975.
Secretario: M.a J. Lozano de la Torre. Garca-Caballero C. Asociacin Espaola de Pediatra.
Memoria, (1972-1976).
XIII Simposio (Sevilla, 1997) Garca-Caballero C, Navas Miguelva L, Snchez, Puelles M.
Presidente: I. Gmez de Terreros. Asociacin Espaola de pediatra. Historia, (1949-1980).
Secretario: A. Pons Tubio. Garca-Caballero C. Pediatra Social. En: Pediatra (VI). 85,
4.a edic, Madrid, Ed. Idepsa, 1987.
Garca-Caballero C. Pediatra Social: Perspectivas. En: Cres-
XIV Simposio (Las Palmas de G. C, 1999) po Hernndez M. (ed.), Manual del residente de pediatra
Presidente: J. Calvo Rosales. v sus reas especficas. Gua formativa, 1997.
Secretario: R. Santana Guerra. Hellbrugqe Th, Pechstein J. Pediatra Social. En: Opitz-Sch-
Nota: Est programado que el XV Simposio se mid (ed.), Enciclopedia peditrica, Tomo III, Madrid, Ed.
Morata, 1969.
celebre en Girona en el ao 2001. Manciaux M. What is social paediatrics and Where does it
come from? En: Lindstrm and Spencer (ed.), Social Pae-
diatrics, Oxford University Press, 1995.
BIBLIOGRAFA Mande R, Masse N, Manciaux M. Pediatrie sociale, Pars, Ed.
Flammarion Medicine Sciences, 1977.
Cruz M. Tratado de Pediatra, 7 edic., Barcelona, Ed. Espaxs, Spencer N. Social Paediatrics in Europe: importance, pro-
1994. blems and posibilities, An. Esp. Pediat., Supl. 108, 1997,
Cruz M. Compendio de Pediatra, Barcelona, Ed. Espaxs, 1-4.
1998. Toledo Ortiz F. Pediatra Social, Barcelona, Glosa, 1982.

En el captulo anterior ha quedado expuesto y
comentado que el objetivo ltimo y fundamental de
la Pediatra Social no es otro que la promocin y la
prevencin de la Salud de la poblacin infantil y ado-
lescente, considerada aquella la salud de forma
individual o colectiva y contemplada en su ms am-
plia concepcin socioecolgica.
En consecuencia, parece lgico que nos adentre-
mos a continuacin en el desarrollo de las bases con-
ceptuales de la salud, en sus determinantes o condi-
cionantes e, igualmente, en lo que entendemos por
enfermedad y sus fases evolutivas, siquiera sea de
forma breve y resumida. Por tanto, el inters de este
captulo reside en facilitar la comprensin del impor-
tante papel que la Pediatra Social o, su equivalen-
te, la Salud Pblica aplicada a la infanciajuega en
todos los aspectos de la salud positiva relacionada
con los nios y adolescentes, en cuya consecucin
inciden de forma destacada los factores sociales posi-
tivos y la educacin para la salud.
La mayora de las personas conocen lo que ha sig-
nificado la enfermedad para ellas, puesto que la han
padecido alguna vez en el transcurso de su vida y en
cualquiera de sus diversas formas. En cambio es bien
cierto que a estas mismas personas les resultara dife-
rente y difcil explicar o definir lo que es la salud.
Como apunt Bertrand Russell, la salud no es una
realidad tangible sino una abstraccin, un concepto
referido a una circunstancia inherente a la especie
humana.
Sin duda es la propia definicin de salud la que
configura, compone, erige e integra el concepto de
2
Salud y enfermedad
C. Garca-Caballero
salud. Precisamente en este mismo momento debe-
mos preguntarnos sobre qu definicin de salud pre-
tendemos construir el concepto de sta, ya que no
todos los juicios o definiciones sobre la misma son,
cuando menos, iguales.
De manera anloga a lo que sucede con las opinio-
nes sobre la enfermedad, cada persona atesora sus
propias vivencias sobre la salud, acordes con las
caractersticas de su entorno familiar y social, con su
nivel cultural y de conocimientos, sanitarios y gene-
rales, con las tradiciones de la comunidad en la que
vive o, incluso, con sus creencias religiosas. Como es
obvio, cada cultura, en cada momento, proporciona
unos patrones y prototipos de lo que significa ser o
estar sano, enfermo, o gozar de bienestar y de una
vida saludable.
Nos encontramos, por tanto, ante conceptos que
no son exactos o matemticos, circunstancia que
condujo a Parsons a definir la relatividad cultural de
la enfermedad y de la salud. En consecuencia, el
concepto de salud ha influido en la composicin y en
la confeccin de sus propias bases doctrinales, en la
elaboracin de los mecanismos precisos para alcan-
zarla y en el desarrollo de los derechos humanos,
aceptados, sancionados y destinados para su conse-
cucin.
BASES CONCEPTUALES
En la primera mitad del presente siglo se produje-
ron importantes cambios en los patrones concepta-
28 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
les de la salud y de la enfermedad, enfatizndose a
partir de entonces en la investigacin de los factores
causales relacionados con el medio socioambiental y
con los estilos de vida. Desde aquella fecha se ha tra-
tado de encontrar nuevos planteamientos para abor-
dar, prevenir y resolver los problemas de salud pre-
sentes en cada momento, como se ha evidenciado en
diversas reuniones de la Organizacin Mundial de la
Salud (O.M.S.) (1978, Alma-Alta, sobre Atencin
Primaria; 1981, Salud para todos en el ao 2000;
1997, Salud para todos en el siglo XXI, las polticas
de salud para Europa).
Salud para todos en el ao 2000 ofrece treinta y
ocho objetivos para intentar alcanzar una vida ms
productiva desde el punto de vista social y econmi-
co. Con esta finalidad se puso el acento de manera
prioritaria en la promocin de unos estilos de vida
sanos, en la consecucin de un medio ambiente ms
saludable y en la reorientacin de los sistemas de
salud, basndolos preferentemente, aunque no de
manera exclusiva, en la prestacin de una adecuada
Atencin Primaria.
En la Conferencia de Ottawa (1986) se articul de
manera plena el potencial que supone la promocin
de la salud, recomendndose unos cambios relevan-
tes en el medio ambiente, la provisin de una preven-
cin adecuada y razonable, unos patrones de vida
sana y el soslayamiento de los comportamientos de
riesgo, entre otras exhortaciones.
Siguiendo los criterios de Domnguez Carmona,
vamos a considerar las siguientes concepciones de
salud: subjetiva, objetiva, etiolgica y social.
Concepcin subjetiva
Se cimenta en la sensacin individual de bienestar
o tambin, en la ausencia de malestar.
Desde los tiempos de Galeno, hasta hace unas
pocas dcadas, las salud haba sido definida como la
ausencia de enfermedades, malestar, invalidez o
dolor. Es decir, la salud se haba determinado y expli-
cado en trminos negativos. Este hecho entraaba, al
menos, otra dificultad aadida: no siempre se podan
marcar las fronteras y sealar unos lmites definidos
entre lo normal y lo patolgico, ya que varan segn
diversas circunstancias, temporales, espaciales, per-
sonales o de otra ndole.
Sin embargo, la salud, como la propia vida y los
aspectos relacionados con el hombre, est orientada,
en definitiva, para conseguir y alcanzar unos objeti-
vos biolgicos y vitales. Y tambin, para apoyar,
amparar, estimular y proteger la conquista de otras
finalidades sociales, tales como la libertad o la posi-
bilidad de elegir mediante un acto racional.
De acuerdo con lo expuesto, la salud representa-
ra un medio. En efecto, posibilita la integridad sen-
sorial y la mejor utilizacin del cuerpo y de la men-
te; y adems, faculta la vida laboral y estimula la
creatividad, la amistad, el amor, el ocio y el uso del
tiempo libre. En definitiva, la salud decide, en gran
medida, la vida de las personas. Despus, el hom-
bre, ejerciendo su derecho a la libertad, elegir unos
objetivos vitales y los aplicar a su salud. En es-
te preciso momento surgen, inevitablemente, unos
aspectos ticos que colaboran para que el ser huma-
no adquiera, igualmente, una autntica categora
moral.
Cuando se concibe el concepto de salud de mane-
ra subjetiva se convierte en una opinin meramente
personal, de caractersticas o particularidades pro-
pias. Los datos que sobre ella se obtienen mediante la
anamnesis o interrogatorio cambian, o se matizan
sobremanera, de acuerdo con la sensibilidad, las sen-
saciones y los sentimientos de la persona examinada.
La percepcin personal depende, por una parte, de
los aspectos psicolgicos de cada individuo y por
otra, de la situacin del grupo humano en el que se
inserta. En consecuencia, tampoco el bienestar es
exclusivamente subjetivo.
La salud slo se siente cuando se recupera, des-
pus de haber pasado la enfermedad. Por otra parte,
no en todas las situaciones en las que falta el bienes-
tar existe falta de salud. En otras ocasiones, algunas
alteraciones orgnicas o psquicas, que no se acom-
paan de malestar, tampoco pueden considerarse por
ello como situaciones carentes de salud.
Sin embargo, la concepcin subjetiva es la que,
en buena medida, determina la demanda de asis-
tencia mdica. Ante sta, por parte de la poblacin,
los mdicos son los que sealan los servicios o
las prestaciones que deben recibir los pacientes.
Por ello, el aumento de la oferta de mdicos incre-
menta, generalmente, el nmero de actos profesio-
nales.
Desde una perspectiva subjetiva, existen mltiples
seales que pueden calificar una buena salud. Do-
mnguez Carmona, Lan Entralgo e Ivn Illich citan
las siguientes: buen aspecto fsico, funciones norma-
les, ejercicio de la personalidad sin limitaciones,
autoconfianza, conocimiento de las capacidades pro-
pias, presencia de una vida familiar plena, utilizacin
del trabajo y la sexualidad como medios para la rea-
lizacin personal, asuncin de la salud y la enferme-
dad de manera correcta, autonoma personal en los
deberes y obligaciones polticas, entre otras.

Concepcin objetiva
Contemplada desde este punto de vista, la salud de
una persona puede considerarse como la resultante
de los criterios que sobre la misma tienen otras per-
sonas de su entorno, tanto en relacin con las normas
existentes como con las pautas que pueden aplicarse
a los diversos niveles estructurales del hombre: fisi-
coqumico, biolgico, psicolgico y social.
El nivel fisicoqumico, compartido por el hombre
con la materia inerte, est compuesto por tomos y
molculas y sus relaciones obedecen a las leyes de la
fsica y de la qumica. En este camino, aunque los
avances tecnolgicos y cientficos han posibilitado
una gran progresin, todava falta un gran trecho por
recorrer.
El nivel biolgico, coincidente con el medio vivo,
est formado por clulas, rganos, aparatos y siste-
mas. Sus interrelaciones se efectan mediante la san-
gre, la linfa y diversos sistemas (nervioso, endocrino,
inmunitario).
El nivel psicolgico forja, cincela y modela los
instintos y las emociones, mientras que el nivel social
posibilita el aprendizaje de los conocimientos, hbi-
tos, actitudes y conductas.
El hombre es una unidad organopsquica que se
encuentra inmersa en una determinada sociedad. La
integracin entre cuerpo y mente se realiza mediante
la evolucin del desarrollo cerebral. Sus relaciones
sociales proporcionan los elementos bsicos para
construir su personalidad.
La objetivacin de la salud requiere la aplicacin
de una serie de medidas y parmetros. Pero a veces
esto resulta difcil, al no aparecer sntomas de enfer-
medad pinsese en la problemtica de las enferme-
dades subclnicas; y otras, porque al ser explora-
do el individuo, siguiendo unas rutinas y criterios
exmenes de salud, no se encuentran alteracio-
nes o anomalas. A pesar de todo esto, existen mlti-
ples indicadores e ndices que permiten objetivar el
estado de salud en sus vertientes biolgica, psico-
lgica y social.
Un Comit de Expertos de la O.M.S., en un Infor-
me Tcnico (1957), seal que la salud es el grado
de uniformidad que no excede de los lmites de valo-
racin tolerables con las normas establecidas para
determinadas caractersticas, teniendo en cuenta la
edad, sexo, comunidad y regin. Sin embargo, los
parmetros orgnicos estn variando constantemente
y adems, la norma es un concepto estadstico, lo que
relativiza y subordina el criterio de salud individual
al de salud de la colectividad. Pero esta pauta es vli-
Captulo 2. Salud y enfermedad 29
da, en parte, para realizar acciones preventivas y
curativas. Aunque tambin es preciso considerar que
los valores biolgicos son variables, careciendo de
unos lmites ntidos que delimiten la normalidad.
Clsicamente se han barajado dos doctrinas en la
concepcin objetiva de la salud: la de Virchow, que
daba ms importancia a la lesin, y la de C. Bernard,
o funcional, quien afirmaba que los enfermos son
fisiologa perturbada. En realidad, ambas concep-
ciones tienen un significado anlogo, como ya indi-
caron Bauer y Weissacker, evidenciando la salud la
existencia de una estructura y de una funcin adecua-
das, las cuales permitiran al organismo presentar una
resistencia a unas agresiones excesivas por parte del
medio ambiente.
Concepcin etiolgica
Centrndonos en las causas y haciendo un brevsi-
mo comentario histrico, sealaremos que ya Hip-
crates, con sus teoras y concepciones, favoreci el
desarrollo de la denominada medicina emprica. En
sus libros aparece escrito, dando con ello un cierto
carcter cientfico a sus teoras, que el origen de las
enfermedades estaba en las tierras, en los aires y en
otros lugares, pero jams eran debidas a la participa-
cin de los dioses. Para Hipcrates, la salud repre-
sentaba un equilibrio entre el organismo y el medio
ambiente. Por tanto, la salud de las personas depen-
dera, en gran proporcin, del medio y de la forma de
vivir en dicho medio. Este principio, denominado
postulado de Hipcrates, fue muy provechoso, al
posibilitar la intervencin sobre la naturaleza a travs
de medidas y medios naturales.
Hace poco menos de tres dcadas MacMahon
expuso una teora en la que se manifestaba que los
factores que influyen sobre la salud lo hacen de
manera interrelacionada, constante y dinmica, for-
mando una urdimbre o telaraa de causas genti-
cas, medioambientales, sociales y asistenciales,
que denomin Web, las cuales actuaran relacio-
nndose entre s e intercambindose energa.
La dotacin gentica transmitida por los padres,
confiere a cada persona una serie de caractersticas
fsicas, intelectuales, conductuales, caracterolgicas,
etc. La interaccin de genes y ambiente constituyen
el fondo biolgico de cada organismo. Cuando existe
una alteracin gentica por incidencia ambiental
puede modificarse la salud. A veces la enfermedad
depende por completo de condicionamientos heredi-
tarios; pero otras est subordinada a la expresividad
30 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
(intensidad de las caractersticas hereditarias) o a la
penetracin (tendencia a la aparicin del fenotipo de
acuerdo con el ambiente).
El medio ambiente fisicoqumico que rodea al
hombre influye decisivamente en l, en el crecimien-
to y desarrollo infantil, en la creatividad o en el amor,
por slo citar algunos aspectos de la persona.
Las influencias externas inciden en la salud huma-
na. La Tierra constituye el perimundo fsico y qu-
mico, que comprende mltiples factores (csmicos,
climticos, telricos, aire, agua, radioactividad, ali-
mentos, etc.). Estos factores repercuten en la forma-
cin del denominado nicho ecolgico. Los seres
vivos procuran adaptarse al medio ambiente fsico.
La seleccin natural de la especie humana ha sido
larga en el tiempo y grande. Los factores ecolgicos
ritmos circadianos, clima, luz, radiaciones, etc.
actan sobre la ontogenia y la filogenia. Y puede que
tambin sobre los valores bsales. Segn esta teora,
la salud sera la consecuencia de una integracin y
adaptacin del hombre con el medio ambiente. En
este sentido han surgido mltiples opiniones: desde
la que ya inici Platn hasta las actuales de Ivan
Illich, Wylie, Selye, Green o Ferrara.
Toda adaptacin supone equilibrio. La adaptacin
del hombre al medio ambiente, ante el que es muy
estable, se realiza por medio de sus sistemas inmuni-
tarios, endocrino y nervioso. Las respuesta orgnicas
preservan la forma y la funcin u homeostasis. Cuan-
do se fuerza esta capacidad de adaptacin se origina
lo que se conoce bajo la denominacin de sndrome
general de adaptacin, de Selye. Cuando se vence la
capacidad de resistencia biolgica se producen cam-
bios de forma y de funcin, apareciendo signos y sn-
tomas. Es decir, la enfermedad. El hombre ser tanto
ms autnomo cuanto menos necesidad tenga del
medio ambiente o de determinadas caractersticas del
mismo.
El medio ambiente no es inmutable y adems es
cerrado, no se puede alterar indefinidamente. En el
devenir de los siglos el hombre ha ocasionado pau-
latinamente pequeas modificaciones en el ambien-
te. Las mutaciones originadas por stas han permi-
tido las pertinentes adaptaciones a los cambios
ambientales. Sin embargo, a consecuencia de los
avances tecnolgicos y cientficos ocurridos en el
presente siglo, se han acelerado las modificaciones
ambientales, afectando muchas veces a la capacidad
de adaptacin humana. Por todos son conocidos los
problemas que afectan a la salud derivados del exce-
sivo consumo de agua, del uso abusivo de pestici-
das, detergentes y residuos radioactivos, del expolio
de los bosques, etc., o tambin, por las consecuen-
cias de vivir en una gran ciudad (contaminacin
atmosfrica, ruido insoportable, soledad, drogadic-
cin, agresividad...).
Desde el punto de vista de los factores sociales
el hombre es un ente biopsicosocial que crea una
cultura, es preciso llamar la atencin sobre la exis-
tencia de una sociologa de la salud, muy diferente a
la sociologa de la profesin mdica o a la sociologa
de la medicina. Analizada desde el punto de vista
sociolgico, la salud constituye una representacin
psicosocial (Domnguez Carmona). Durkheim afir-
m que la vida social est compuesta, concebida y
constituida de representaciones, en cuyo contexto,
muy variable, existen opiniones, posiciones, posturas
y disposiciones, que al final se convierten en conduc-
tas o hbitos de salud.
El hombre se estructura a travs de la sociedad,
sobre todo por medio del grupo social que presenta
una anloga situacin geogrfica y de intereses; y en
especial, por su familia, grupo social primario, con la
que comparte su carga gentica, los estilos de vida y
una larga serie de interrelaciones materiales y espiri-
tuales. Todo ello constituye lo que Rof Carballo
denomin urdimbre, la cual, debido a la especial
ductilidad del sistema nervioso del neonato y del
nio pequeo, permite el aprendizaje de experiencias
y conocimientos, que despus se transmiten en el
seno de la familia y se intercomunican con los dems
seres. Es decir, posibilita la socializacin del nio y
del hombre; pero al mismo tiempo que esto sucede
tambin se produce la individualizacin de la perso-
nalidad con relacin a su perimundo.
La vida de nuestros antepasados se proyecta en
cada persona, lo que tiene especial importancia en la
educacin y en la salud. Esta integracin entre bio-
grafa familiar y la persona fue resumida por Ortega
con la siguiente expresin yo soy yo y mi circuns-
tancia. Sin embargo, con voluntad y esfuerzo, el
hombre tambin puede cambiar esta trayectoria ante-
rior. La circunstancia del hombre, en gran medida
engendrada y determinada por l, es lo que le confie-
re significacin, validacin y legitimidad como per-
sona.
El hombre, por la influencia de determinadas acti-
tudes y hbitos, se ha ido reconformando. Las nor-
mas socioculturales, componentes de su personali-
dad, incidiendo sobre su conocimiento, le han
inducido y empujado a modificar su conducta. En
consecuencia, si el factor biolgico y las circuns-
tancias existenciales, que aparecen a lo largo del
desarrollo, no son adecuadas se pueden producir tras-
tornos de la personalidad. De alguna manera, la so-

ciedad ha organizado e institucionalizado el desarro-
llo humano a travs de sus diversos entornos socia-
les: familia, escuela, lugar de trabajo, vida en socie-
dad. De todo lo cual se desprende que la salud va a
depender de la adaptacin del hombre al medio fsico
y social, lo que conlleva la apropiacin o adquisicin
de hbitos, costumbres, creencias, tipos de trabajo y
profesin, etc., todos ellos propios y especficos de
su sociedad.
La influencia de los factores sociales en la produc-
cin de enfermedades es conocida desde hace tiem-
po. Ya P. Frank, en el siglo XVIII, afirm que la mise-
ria era causante de la prdida de salud. Hoy se sabe
perfectamente, a travs de los resultados aportados
por mltiples trabajos, que diversos factores sociales,
actuando a travs de la somatizacin, son los causan-
tes de las enfermedades denominadas de la civiliza-
cin y tambin, de neurosis.
En general, la asistencia mdica tiene una gran
influencia, muy beneficiosa, sobre la salud de las
comunidades. Pero en ocasiones, por el uso de
medios diagnsticos y teraputicos muy agresivos
y tambin por otros motivos econmico-adminis-
trativos y profesionales, la medicina de nuestros
das puede resultar yatrognica, apareciendo al mis-
mo tiempo una especie de subterfugio social que jus-
tifica el no iniciar acciones preventivas, de educacin
sanitaria, de mejoramiento de los estilos de vida y de
las conductas de salud.
Las decisiones mdicas, que repercuten en el cos-
te y en los recursos econmicos, generalmente insu-
ficientes y limitados, y que en la mayoras de las oca-
siones no consideran y evalan en su justa dimensin
la relacin costos/beneficios, son otro factor negativo
a aadir a los anteriormente expuestos. Otras veces
stos los factores negativosse generan por la
injerencia y el entremetimiento del sistema adminis-
trativo en la relacin mdico-enfermo y por la merma
de los valores ticos de los miembros de la sociedad,
a la que, como es obvio, tambin pertenecen los pro-
pios mdicos.
Es bien cierto que los avances tecnolgicos y cien-
tficos han contribuido a que muchas personas hayan
pensado que no estaba lejano el da en el que las
enfermedades podran suprimirse. De hecho, la pre-
valencia de muchas enfermedades infecciosas ha dis-
minuido hasta casi desaparecer la viruela, por
ejemplo, ha sido erradicada, pero al mismo tiempo
han aparecido nuevas enfermedades transmisibles, se
han incrementado las enfermedades crnicas (cardio-
vasculares, mentales, etc.) y han surgido nuevos ries-
gos para la salud o para la propia vida, como sucede
con los accidentes.
Captulo 2. Salud y enfermedad 31
Concepcin social
Observada desde la perspectiva social, la salud
puede considerarse como el grado de actitud que tie-
ne una persona para realizar los cometidos pertinen-
tes para hacer frente a las exigencias de la sociedad,
tras haber sido superado el funcionamiento orgnico
mnimo, necesario para alcanzar un desarrollo ade-
cuado.
Segn esta concepcin de salud, las caractersti-
cas y cualidades de la vida del hombre, precisas
para hacer frente a los requerimientos sociales que
posibiliten un funcionamiento orgnico y un desa-
rrollo adecuado, pleno y saludable, seran los com-
ponentes y constituyentes de la salud. Pero las acti-
tudes precisas para desempear los papeles sociales
pertinentes sern diferentes segn la cualificacin
de stos.
Esta interpretacin de la salud conduce a conside-
rarla, adems, como un recurso y un bien econmico,
por lo que cada vez se valora ms su importancia
social y se aducen nuevas razones para conservarla.
Este concepto economicista y monetario de la salud
tiene sus orgenes en Winslow. Sin duda, representa-
ra otra razn ms para protegerla, conservarla y pro-
mocionarla. Por todos los motivos mencionados,
cuando una enfermedad presenta una gran prevalen-
cia, alta contagiosidad, trastornos conductuales u
otras graves consecuencias, se dice que tiene impor-
tancia social. Tambin ciertas situaciones condicio-
nantes y limitativas para realizar plenamente un tra-
bajo u otras actividades tienen su origen en motivos
de salud.
La salud constituye, igualmente, un componente
bsico de la calidad de vida de las personas, que no
depende nica y exclusivamente de sus posibili-
dades econmicas. Sin embargo, un desarrollo eco-
nmico elevado constituye un factor adecuado para
alcanzar el bienestar personal, si adems se acom-
paa de un idneo desarrollo social y de unas nor-
mas ticas y morales de respeto a los derechos hu-
manos.
En definitiva, la salud no significa slo una cues-
tin y un asunto econmico y de consumo, sino un
factor bsico para alcanzar un autntico desarrollo
personal y social. La mejora del nivel de salud de
una nacin o comunidad supone, sin duda, una ayuda
de primer grado para alcanzar el mencionado desa-
rrollo. En correspondencia, el progreso y la mejora
de los factores culturales y socioeconmicos de las
personas, las familias y las naciones eleva los niveles
de salud de todas ellas.
32 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
DEFINICIONES DE SALUD
La Organizacin Mundial de la Salud, en su Carta
Constitucional (1946), define la salud como el esta-
do de completo bienestar fsico, mental y social y no
slo la ausencia de enfermedades. Esta definicin,
efectuada hace medio siglo, constituy un verdadero
hito debido a los aspectos positivos que aportaba: por
vez primera se defina la salud utilizando la expre-
sin completo bienestar y mencionando, adems
del rea fsica, los aspectos mentales y sociales.
Un anlisis en profundidad de la anterior defini-
cin de salud de la OMS evidencia, por otra parte,
algunos aspectos negativos: se trata de una definicin
subjetiva, ya que no seala el aspecto objetivo o
capacidad de funcionamiento; y adems, esttica, a
pesar de que las caractersticas vitales son dinmicas.
Nos encontramos, por tanto, ante una nueva declara-
cin de objetivos y principios, utpica y prctica-
mente inalcanzable, que equipara bienestar con
salud, no siempre coincidentes.
Algunos autores, conscientes de los muchos as-
pectos positivos que presenta la citada definicin de
salud de la OMS y tambin de sus aspectos negati-
vos, aportados a travs de las crticas recibidas, han
tratado de modificarla e, incluso, de elaborar nuevas
definiciones, ms adecuadas, corrigiendo las lagunas
observadas en aquella.
Figura 2.1. Continuo salud-enfermedad. Aspectos subjetivo y objetivo.
Fuentes: Terris M.: La revolucin epidemiolgica y la medicina social. Mxico, Siglo XXI Edit., 1980. Salieras Sanmart L: Educacin Sanitaria. Principios, mto-
dos, aplicaciones. Madrid, Ed. Daz de Santos, 1988 (modificadas).
En este sentido, merece la pena citar los trabajos
de Terris. Segn este autor, de la definicin de salud
ofrecida por la OMS ...completo bienestar...
debera desaparecer la palabra completo, ya que la
salud, igual que la enfermedad, no es un trmino
absoluto, existiendo en ambas situaciones distintos
grados o niveles y adems, dos aspectos: a) el subje-
tivo, referido al bienestar o al malestar; y b) el ob-
jetivo, relacionado con la capacidad de funcionar. En
la Figura 2.1 pretendemos ilustrar, de manera grfica,
lo expuesto en lneas precedentes.
De acuerdo con su trayectoria crtica, pero tam-
bin aportando unos razonamientos constructivos,
Terris precis que la salud es el estado de bienestar
fsico, mental y social, con capacidad de funciona-
miento, y no slo la ausencia de enfermedades. Esta
definicin es aplicable a los individuos y a las colec-
tividades y, sin duda, mejora la ofrecida por la OMS.
Sin embargo admite, igualmente, otra crtica impor-
tante: en determinadas ocasiones podran coexistir
diversos grados de salud con algunas enfermedades
que se encuentran en sus estadios precoces, asinto-
mticos, los cuales no influiran en la capacidad de
funcionamiento del organismo.
Pensamos que la concepcin dinmica de la salud,
y la siguiente definicin de la misma que expone
L. Salieras Sanmart, es ms demostrativa, til y rea-
lista: el logro del ms alto nivel de bienestar fsico,

mental y social y de capacidad de funcionamiento
que permitan los factores sociales en los que vive
inmerso el individuo y/o la colectividad.
Basndonos en las teoras de Lorenz y Davis, que
aparecen en Toward a Conceptual Formulation of
Health and Well-being, la salud y la enfermedad se
presentan formando parte de un proceso continuo,
cuyos extremos estaran representados, en un lado,
por el ptimo de salud y en el otro, por la muerte.
Tanto la salud como la enfermedad no permanecen
estticas. A lo largo de este proceso dinmico salud-
enfermedad, que es continuo, pueden apreciarse
diversos niveles o grados de salud o de enfermedad y,
adems, una zona neutra, de lmites imprecisos y
mal definidos, situada entre la salud positiva y la pr-
dida de salud o enfermedad (Salieras Sanmart)
(Figura 2.2).
En este caso, el ptimo de salud el equivalente
al denominado por la OMS como completo estado
de bienestar es casi imposible de alcanzar, por lo
que algunos autores prefieren utilizar la expresin
elevado nivel de bienestar. De manera anloga,
puesto que la muerte es un acontecer inevitable, otros
autores sustituyen este trmino por el de muerte
prematura.
Es bien conocido que los factores sociales el
medio ambiente social influyen poderosamente
sobre el proceso continuo y dinmico salud-enferme-
dad (Figura 2.3). La salud social es una cualidad
dinmica que presenta la sociedad cuando sus estruc-
turas y sistemas de valores permiten la promocin
y formulan de la salud de los hombres y la soli-
daridad entre las comunidades humanas.
Considerada desde un punto de vista colectivo, la
salud fue definida en el X Congreso de Mdicos y
Bilogos de Lengua Catalana (1976) como aquella
manera de vivir autnoma, solidaria y feliz, que se
Figura 2.2. Proceso dinmico salud-enfermedad.
Captulo 2. Salud y enfermedad 33
consigue cuando se alcanza y se asume la realizacin
personal.
En opinin de Khler y Barnard, la salud es una
habilidad consistente en aguantar presiones de natu-
raleza fsica, mental y social, con objeto de evitar la
reduccin del periodo de vida, de las funciones o del
bienestar.
Siguiendo a Lain Entralgo, la salud es la capaci-
dad de los organismos para resistir, sin que aparezcan
reacciones morbosas, situaciones vitales forzadas de
manera intensa o muy agresivas y por tanto, una bue-
na proporcin orgnica y resistencia del organismo al
estrs ocasional. Se trata, en consecuencia, de un
estado habitual en el que se auna la normalidad y la
posibilidad del rendimiento ptimo. Lain tambin
afirm que la salud sera la quintaesencia del poder
hacer algo normalmente, conjugar los momentos
subjetivos y objetivos, integrando al hombre dentro
del orbe csmico.
Ivan Illich define la salud como el resultado de
una sinergia de funciones vitales autnomas y de
administracin colectiva del medio ambiente.
Dubos opina que la salud es la capacidad de auto-
noma adaptativa respecto al medio ambiente y a su
cultura. En esta orientacin de lo que significa la
salud se encuentran Wylie, al afirmar que salud es el
ajuste perfecto y continuo de un organismo a su
ambiente, y Bonnevie, para quien la salud est
determinada por una capacidad de comportamiento,
incluyendo el biolgico y el social, para cumplir unas
funciones fundamentales en una adaptacin definida
con una interaccin recproca entre el ser humano,
como modelo dinmico-sociolgico, y sus condicio-
nes de vida socioecolgica.
Diversas concepciones sociales de la salud se com-
prueban, igualmente, en los criterios de Parson, Nje-
ra y Menchaca. Para Parson la salud es el estado de
34 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 2.3. Influencia del medio y los factores sociales sobre el proceso dinmico salud-enfermedad.

capacidad ptima para cumplir los roles y tareas
para los que ha sido socializado. Njera piensa que
la salud es el estado subjetivo de equilibrio social
del individuo en la comunidad, lo que le permite
sentirse suficientemente integrado en ella, al no
apreciar ninguna alteracin fsica, mental o social
de minusvala, ni ser rechazado ni separado por
aquella. Menchaca seala que la salud debe ser
considerada como el modelo de un sistema que pro-
mueve la armona psicofsica de la persona en equi-
librio dinmico con su circunstancia natural y so-
ciocultural.
DETERMINANTES O CONDICIONANTES
DE LA SALUD
En prrafos anteriores han quedado plasmadas las
bases conceptuales y doctrinales relacionadas con la
salud y tambin, las lneas generales y los fundamen-
 Captulo 2. Salud y enfermedad 35

tos que han contribuido a modificar su definicin tras
su anlisis. Para conocer en profundidad los determi-
nantes o condicionantes de la salud, referida tanto a
los individuos como a la colectividad, es preciso exa-
minar, en cada momento y a conciencia, la situacin
epidemiolgica, la morbilidad y la mortalidad (cap-
tulos 5, 11, 12 y 13) y, en definitiva, analizar los fac-
tores causales de las enfermedades.
M. Lalonde, Ministro de Sanidad de Canad, rea-
liz un estudio sobre los determinantes de la salud
(1974), basndose en trabajos epidemiolgicos sobre
la prevalencia de las enfermedades y sus causas, ela-
borando a continuacin un modelo de aquellos deter-
minantes, ya clsico en Salud Pblica.
Tras los citados trabajos, Lalonde lleg a la con-
clusin que el nivel de salud alcanzado es la resul-
tante de la interaccin de cuatro grandes parmetros
o factores (Figura 2.4):
1. La biologa humana, establecida en cada indi-
viduo por su gentica y su envejecimiento.
2. El medio ambiente.
3. Los estilos de vida o conductas de salud de los
individuos y de las colectividades.

Figura 2.4. Determinantes o condicionantes de la salud: efecto de los mismos sobre la salud y dinero pblico destinado a cada
uno de ellos, de manera proporcional.
Fuente: Lalonde M. A. New Perspective on the Health of Canadians Office of life Canadian Minister of National Health and Welfare, 1974.
36 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
4. El modelo de sistema sanitario vigente en cada
pas objeto de estudio.
Excepto el primer factor la biologa humana,
los tres restantes son, en teora, modificables y mejo-
rables, por lo que deberan ser considerados como un
objetivo prioritario de actuacin en Salud Pblica.
Cuando estos determinantes se aplican a la infancia y
a la adolescencia representan una de las finalidades
del estudio e investigacin en Pediatra Social.
Por otra parte, es preciso remarcar que los cuatro
factores indicados anteriormente estn muy influen-
ciados por los factores sociales, hecho conocido hace
mucho tiempo, cuando se comprob que la enferme-
dad y la salud se encuentran desigualmente reparti-
das en la faz de la Tierra, debido en gran proporcin
a la existencia de grandes contrastes econmicos,
culturales y sociales, observados no slo en los indi-
viduos sino en las distintas colectividades.
Numerosos estudios realizados en diversos pases
durante los ltimos lustros han evidenciado la pre-
sencia de estrechas asociaciones entre los factores
socioeconmicos, laborables y culturales y la cualifi-
cacin del proceso salud-enfermedad de los indivi-
duos y las comunidades. A pesar de los avances tec-
nolgicos y cientficos experimentados durante los
ltimos decenios, las tasas de mortalidad en las dife-
rentes etapas de la infancia siguen guardando una
estrecha relacin con las diferentes clases sociales,
evidenciando que slo se modificar el nivel de salud
de un pueblo promocionando los factores sociales
positivos y evitando o controlando los negativos.
ENFERMEDAD Y FASES DE SU EVOLUCIN
Como ha quedado expuesto y plasmado con ante-
rioridad, a la hora de definir la enfermedad nos
encontramos con una primera dificultad: no se trata
de un concepto unvoco, sino que presenta varios sig-
nificados, dependientes del punto de vista conside-
rado.
Fue Jaspers quien afirm que las ideas que predo-
minan en el medio social y la apreciacin de cada
persona determinan, ms que la opinin o el juicio de
los propios mdicos, lo que se denomina o se entien-
de por enfermedad. Existe, pues, una relatividad cul-
tural de la enfermedad, anloga a la que se ha apre-
ciado con respecto a la salud. Adems, al hablar de
enfermedad, deberamos realizar una verdadera abs-
traccin mental, puesto que, como afirm el Profesor
Gregorio Maran, no existen enfermedades sino
enfermos.
Para la antigua escuela hipocrtica las enfermeda-
des eran consideradas como un disturbio o desequili-
brio de la eucrasia o armona entre cuatro humores:
bilis negra, bilis amarilla, pituitas y sangre. Esta
desarmona, producida por diversos agentes, genera-
ra una discrasia o alteracin funcional que, en gene-
ral, tendera a desaparecer. Al producirse este hecho
el hombre recuperara el equilibrio perdido; es decir,
su salud. Aunque emprica, la escuela hipocrtica
acab con las teoras de las sociedades primitivas,
en las que se crea que las enfermedades tenan un
origen mgico o eran producidas por las divinidades.
Hipcrates dio un giro radical a estas hiptesis, afir-
mando que las enfermedades estaban producidas por
agentes nocivos, que rodean al hombre en la natura-
leza, y tambin, que la higiene tena un carcter
meramente individual.
Ya en el siglo XVII, Thomas Sydenham consider
que la enfermedad no es consustancial con el hombre
sino independiente del mismo, comenzando la apli-
cacin de las teoras de Galileo sobre el estructuralis-
mo del Universo en la patologa. Desde entonces la
enfermedad se ajusta, casi siempre, a patrones pato-
lgicos.
J. Diez Sebastin y colaboradores definen la enfer-
medad como un desequilibrio biolgico-ecolgico
o como un fallo de los mecanismos de adaptacin del
organismo y una falta de reaccin a los estmulos
exteriores, a los que est expuesto. Este proceso ter-
mina por producir una perturbacin de la fisiologa
y/o de la anatoma del individuo.
Lain Entralgo mantiene la teora del carcter dua-
lista de la enfermedad: por un lado es preciso tener en
cuenta una visin concreta de la misma su propia
historia natural y por otro, la desorganizacin y el
trastorno de la unidad individual en la que se produ-
cen los problemas patolgicos.
Cada vez goza de mayor predicamento una concep-
cin sociolgica de la enfermedad, de gran inters
desde el punto de vista de la Sanidad y de la Medicina
Social. El hombre ocupa en la sociedad un determina-
do estatus y sta condiciona al individuo para que
cumpla unas obligaciones sociales. El hombre debe
desempear, por tanto, el papel que tiene asignado. Sin
embargo, algunos individuos no son capaces de ejecu-
tar su papel de manera adecuada, lo que es ms fre-
cuente que suceda en los enfermos crnicos.
La sociedad en la que vivimos acepta y admite el
papel del enfermo temporal, que se cura en un perio-
do prudencial de tiempo. Pero el papel de enfermo
crnico slo podr manifestarse cuando la sociedad
alcance una situacin que posibilite mantener y ayu-
dar, en todos los sentidos, a pacientes improductivos

y posea, adems, unos cimientos tecnolgicos, que
faciliten y permitan curarles o atenderles en su enfer-
medad y un sistema de valores humanos, que apoye
plenamente la prestacin a los mismos de los cuida-
dos precisos (Serig Segarra).
Muchas veces el papel de enfermo puede contri-
buir a la regresin de ste hasta alcanzar una situa-
cin ms inmadura, dependiendo de otras personas,
parecida en cierto grado a la edad infantil. En defini-
tiva, cuando esto sucede, el mdico asume el papel
de legitimador, permitiendo el papel de enfermo.
Segn la etiologa, la patogenia y la terapia,
A. Jores clasifica las enfermedades en varios grupos:
1. Las que conocemos su etiologa y su patogenia. A
las mismas se las puede efectuar una terapia causal y
una prevencin eficaz. 2. Aquellas cuya etiologa se
ignora pero se conocen los mecanismos etiopatog-
nicos. En ellas es posible efectuar un tratamiento
patognico, no tan eficaz como el etiolgico, pero
que mejora el estado del paciente y aminora los efec-
tos no deseados. 3. Enfermedades en las que se des-
conoce su etiologa y los mecanismos de su produc-
cin, siendo su tratamiento sintomtico.
Contempladas desde un punto de vista mdico, se
observan diferentes periodos o fases en la evolucin
de las enfermedades, lo que se traduce en la aplica-
cin de diferentes categoras de medidas preventivas.
Generalmente se aceptan los siguientes periodos
evolutivos: prepatognico, patognico subclnico,
clnico y de secuelas o invalideces.
En el periodo prepatognico se produce una inte-
raccin entre los factores de riesgo exgenos y
endgenos, de la que va a depender el desarrollo, o
no, de la enfermedad. Dado que el concepto de enfer-
medad, como hemos sealado, es un tanto relativo,
supeditndose en gran medida a la sintomatologa y a
su valoracin subjetiva, fijar los lmites de la misma
entraa con frecuencia grandes dificultades. Los
mencionados factores pueden ser genticos, fisico-
qumicos, biolgicos y sociales. La prevencin re- Terris M. La Revolucin epidemiolgica y la medicina social,
querida en este periodo se denomina primaria, pu-
Captulo 2. Salud y enfermedad 37
diendo ser general o inespecfica (higiene del medio
ambiente y de los alimentos, etc.) y especfica (fren-
te a una determinada patologa).
Durante el periodo patognico subclnico existe ya
una lesin anatomopatolgica y/o funcional, aunque
en grado mnimo, lo que obstaculiza y retrasa que el
paciente, en muchas ocasiones, consulte por ello al
mdico, ya que la enfermedad no es sentida por el
enfermo. La prevencin que se debe aplicar en este
periodo, secundaria, se realiza principalmente como
parte integrante del contexto de los exmenes de
salud y tambin, a travs de la educacin para la
salud.
Cuando la enfermedad est ya establecida y decla-
rada, es decir, en el periodo clnico, los cuidados y
atenciones requeridos por el enfermo son mdicos,
por lo que debern fijarse los lmites sindrmicos con
la mayor exactitud posible. La prevencin adecuada
para este periodo se denomina terciaria y tratar que
la enfermedad no evolucione desfavorablemente,
hacia la muerte o hacia la invalidez y las secuelas.
Cuando acaecen estos dos ltimos supuestos se recu-
rrir a la rehabilitacin.
El conjunto de todas las medidas citadas en los
prrafos anteriores preventivas, curativas y rehabi-
litadoras representan lo que se denomina medicina
integral.
BIBLIOGRAFA
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Serig Segarra A. Medicina preventiva y social, Len, Ed.
Everest, 1972.
Mxico, Siglo XXI Edit., 1980.
 3
Salud Pblica. Salud Comunitaria.
Medicina Social. Seguridad Social.
Asistencia Social
C. Garca-Caballero

SALUD PBLICA EE UU el Informe de la Comisin Sanitaria de Mas-

El concepto de Salud Pblica es bastante reciente
poco ms de un siglo de vida, situndose su
nacimiento cuando la era bacteriolgica ya haba
progresado de forma importante. Su objetivo, en el
contexto de una colectividad, no es otro que preve-
nir las enfermedades, prolongar la vida de las perso-
nas, proteger y promover la salud y el bienestar
mediante el esfuerzo organizado de la comunidad y
la aplicacin prctica de disposiciones legislativas.
En ella estn englobados, por tanto, los servicios m-
dicosociales dependientes de la Administracin Sa-
nitaria.
Como actividad colectiva organizada ya exista de
alguna forma en determinadas civilizaciones de la
era precristiana. Diversos autores opinan que con la
segregacin de los leprosos, la cuarentena martima
(Venecia, 1349) y los cordones sanitarios en tanto
que actividades gubernamentales organizadas, la
Salud Pblica se inici en el siglo XIV.
Sin embargo, como filosofa social, poltica de
gobierno y prctica administrativa, la Salud Pblica
inicia sus singladuras a mediados del siglo XIX, con el
denominado Informe Chadwick (1842), que versa-
ba sobre el estado en el que se encontraban las gran-
des ciudades de Inglaterra y Gales, y en el que se
pona en evidencia la asociacin existente entre en-
fermedad y pobreza y tambin, en gran medida, la
dependencia entre salud y los condicionamientos
socioeconmicos y del saneamiento ambiental.
Unos pocos aos despus, en 1850, aparece en
sachusetts, tambin denominado Informe Shat-
tuck, que recibe su nombre del autor principal del
mismo, anlogo en su significado al Informe Chad-
wick y que representa el inicio de la Salud Pblica
en los Estados Unidos de Norteamrica. En l se
incluyen una serie de importantes recomendaciones
sobre proteccin de la salud, resultando difcil, inclu-
so hoy da, aadirle nuevas aportaciones.
Con la aprobacin de los citados informes por sus
respectivos Gobiernos nacieron, de facto, los prime-
ros servicios de Salud Pblica en Europa y en
EE UU, denominndose en aquellos momentos Ser-
vicios de Sanidad e Higiene Pblica. En ambos infor-
mes se echa en falta la presencia de acciones de res-
tauracin de la salud, las cuales eran consideradas,
cuando se redactaron aquellos, como una responsabi-
lidad individual y personal de los ciudadanos, salvo
para los pobres o indigentes, que acudan a los hospi-
tales de la beneficencia o de diferentes rdenes reli-
giosas.
Tras los descubrimientos realizados por Pasteur y
por Koch en los campos de la bacteriologa y de la
epidemiologa se lograron importantes avances en la
prevencin de muchas enfermedades transmisibles y
en el campo de la Sanidad Pblica, lo que se conoce
con el nombre de primera revolucin epidemiolgi-
ca (Tenis). Pero es preciso retrotraerse al primer
cuarto del presente siglo para encontrar en la defini-
cin de Salud Pblica los trminos fomento y
promocin de la salud, siendo Winslow el pionero
en la innovacin de la Salud Pblica, sentando sus
40 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
bases conceptuales y doctrinales, que en gran propor-
cin permanecen vigentes en la actualidad.
En la definicin de Salud Pblica dada por Wins-
low en 1920 se incluyen todos los trminos emplea-
dos actualmente para definir la promocin de la salud
(proteccin y fomento). Pero en ella no se habla, sin
embargo, de la restauracin de la salud (asistencia y
rehabilitacin). Unos lustros despus, coincidiendo
con los avances tecnolgicos y cientficos experi-
mentados por la medicina clnica y asistencial, con
los cambios sociales justicia y distribucin, con
la creacin en numerosos pases de los servicios
Nacionales de Salud y con la aplicacin de la Seguri-
dad Social en stas y otras naciones, se llega a la con-
clusin que tambin es preciso incluir la restauracin
de la salud en el contexto de la Salud Pblica.
Surge, as, la actual concepcin de Salud Pblica
en la que, a la definicin ofrecida por Winslow, se
aade el trmino restauracin de la salud, cuando
sta se pierde. En consecuencia, la descripcin de
Salud Pblica queda plasmada en los siguientes tr-
minos: conjunto de actividades organizadas de la
colectividad, dirigidas a la promocin y restauracin
de la salud de su poblacin.
Cuando se habla de Salud Pblica se entiende que
nos estamos refiriendo a los problemas que inciden
en la salud de la poblacin de una determinada co-
munidad; a los servicios de Higiene, general y del
medio; y a la administracin de los Servicios de asis-
tencia sanitaria.
Se viene observando, cada da con mayor frecuen-
cia, que los gobiernos de los distintos pases se estn
haciendo cargo de un ms elevado nmero de res-
ponsabilidades y de prestaciones en materia de salud.
Por este motivo, la mayora de los sistemas sanitarios
estn orientados hacia lo que podramos denominar,
con todo rigor, Salud Pblica. Por consiguiente, mu-
chos autores conciben a sta como una especie de
organizacin que distribuye e imparte servicios,
gubernamentales o estatales, orientados hacia la pro-
teccin de la salud de la poblacin de una comuni-
dad. Es decir, nos encontraramos ante una tarea
colectiva que tiene por objetivo prevenir las enfer-
medades y fomentar la salud, y cuyas funciones apa-
recen resumidas y esquematizadas en la Figura 3.1.
Actualmente se trata de integrar la Salud Pblica
en los planes de desarrollo, econmico y social, fun-
damentando su quehacer en la planificacin y en la
gestin sanitaria, para lo que se trata de habilitar una
direccin y orientacin nicas, a las que se confiere
una especial tendencia preventiva. Con esta finalidad
se establecen unas prioridades, cimentando sus acti-
vidades en bases cientficas. Se trata, en definitiva,
de ofrecer una cobertura universal, que llegue a todos
los ciudadanos, contndose para ello con la participa-
cin activa de un amplio y representativo abanico de
la poblacin.
Para realizar esta labor se requiere el trabajo en
equipo multidisciplinar, compuesto por diversos ex-
pertos y tcnicos: especialistas en Salud Pblica,
mdicos de familia, pediatras de atencin primaria,
administradores sanitarios, personal de enfermera,
trabajadores sociales, farmacuticos, veterinarios,
socilogos, psiclogos, economistas especializados
en salud, ingenieros sanitarios, auxiliares, etc. A
todos ellos se les suele denominar con frecuencia, y
por diversos autores, guardianes de la salud, cuya
tarea no es otra que proteger la salud de una determi-
nada colectividad.
SALUD COMUNITARIA
La denominacin de Salud Comunitaria apareci
por vez primera hace tres dcadas, aproximadamente
en el transcurso de la evolucin de los esfuerzos des-
plegados por la comunidad para promover y restaurar
la salud de la poblacin. Tuvo sus inicios, ms te-
ricos que prcticos, en algunas Universidades de
EE UU e Inglaterra. Las bases conceptuales que sur-
gieron de estos trabajos y actividades, desarrollados
por las mencionadas Universidades, fueron acep-
tadas poco tiempo despus por algunos gobiernos
pocos bajo la denominacin de Salud Comuni-
taria.
Sin embargo, aunque los gobiernos de los pases
intervienen en la planificacin, gestin, administra-
cin y control de la Salud Comunitaria, tambin par-
ticipan en estas actividades los propios ciudadanos
la comunidad, que se responsabilizan de las
citadas tareas de manera muy preferente. A pesar de
contar con aspectos muy positivos, la aplicacin
prctica de la Salud Comunitaria est muy poco
extendida.
Siguiendo los criterios de O'Neill y Connill, la
Salud Comunitaria se cimenta en dos caractersticas
o fundamentos: uno, tecnocrtico, basado en la Salud
Pblica, por lo que, en cierto modo, podra ser consi-
derada como equivalente a sta; y otro, participativo,
que la diferencia radicalmente de la Salud Pblica.
Los fundamentos tericos de la Salud Comunitaria
se han desarrollado en Canad, algn pas de Iberoa-
mrica, Inglaterra y EE UU. De manera prctica slo
se ha llevado a efecto, en forma de pequeos experi-
mentos, en Quebec (Canad), algunas ciudades de
Inglaterra y en otras de Brasil.
Captulo 3. Salud Pblica. Salud Comunitaria. Medicina Social. Seguridad Social. Asistencia Social 41

Figura 3.1. Funciones de la Salud Pblica.

42 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Para apreciar las diferencias existentes entre Salud
Comunitaria, Salud Pblica y Medicina clsica son
muy ilustrativos los datos aportados por L. Salieras
Sanmart, que hemos tratado de esquematizar, modi-
ficndolos, en la Figura 3.2.
Con objeto de poder ejercer de la forma ms ade-
cuada los derechos que la Salud Comunitaria confie-
re a los ciudadanos, stos deberan estar perfecta-
mente informados y en posesin de los suficientes
conocimientos sanitarios, adquiridos principalmente
a travs de una idnea educacin para la salud. De
esta manera la poblacin podra valorar y compren-
der mejor las necesidades existentes en el campo de
la salud, individual y colectiva; conocer de primera
mano las prioridades en este rea; percatarse de la
existencia de una poblacin de riesgo, tan importan-
te a la hora de planificar y organizar la asistencia,
colaborando al mismo tiempo con la Administracin
Sanitaria en el control de los resultados obtenidos en
el campo de la salud; y apreciando, en definitiva, la
calidad real y percibida de los servicios y de las pres-
taciones que les son ofrecidas.
La Medicina Comunitaria se caracteriza, funda-
mentalmente, por atender las necesidades y deman-
das de la poblacin, relacionadas con la salud y con
la enfermedad; asistir de manera integral al individuo
enfermo; prevenir que este acontecer acaezca; educar
a las personas y a la comunidad en materia sanitaria;
dar una respuesta idnea a todos los requerimientos
demandados por el desarrollo de los componentes del
ciclo integral de la salud, sin olvidar la docencia y la
investigacin en el rea; e incluyendo, adems, las
tareas propias del trabajo social.
Esta ingente y trascendental labor debera realizar-
se y desarrollarse prcticamente, de manera priorita-
ria, en los Centros de Salud de la propia comunidad,
los cuales tendran que estar coordinados y conexio-
nados funcionalmente con el hospital de referencia
correspondiente o con la red hospitalaria general. Las
actividades de la Medicina Comunitaria tambin se
extendern a los factores medioambientales, causan-
tes de enfermedad, promoviendo la correccin de sus
desviaciones.
MEDICINA SOCIAL SEGURIDAD SOCIAL
ASISTENCIA SOCIAL
Estos tres conceptos tienen parecidos objetivos:
suprimir o paliar las desigualdades socioeconmicas de
la poblacin ante la enfermedad, el accidente, la invali-
dez, la vejez, la maternidad. Sin embargo, las actuacio-
nes de cada una de las tres disciplinas citadas en el
encabezamiento de este apartado no son iguales, equi-
valentes o simplemente superponibles en su totalidad.
Medicina Social
Siguiendo la definicin de la Organizacin Mundial
de la Salud (O.M.S.), es el conjunto de actividades
sanitarias y sociales que tienen por objeto proteger y
desenvolver la personalidad humana, considerada, a la
vez, como un valor econmico y como un valor espi-
ritual. No se trata, por tanto, de una ciencia aislada o
de una actuacin particular, sino el resultado de mlti-
ples actuaciones. stas son de diverso orden: sanita-
rias (preventivas, asistenciales, rehabilitadoras) y
sociales, matizando la situacin del hombre en el mun-
do (la totalidad de las personas siempre significa ms
que la suma de sus partes y adems es diferente). Se
trata, por tanto, de proteger a la persona humana, a tra-
vs de actividades asistenciales y preventivas, y a la
vez, desarrollarla, mejorndola y elevndola. En lti-
mo extremo, la Medicina Social considera al hombre
como un valor econmico, contemplado en el ms
amplio sentido de la palabra, en lo somtico y en lo
colectivo (relaciones humanas), y como un valor espi-
ritual, en posesin de mente, inteligencia, voluntad,
afectos, tica y con una proyeccin espiritual. En defi-
nitiva, al hablar de Medicina Social nos estamos refi-
riendo a la medicina integral, antropolgica, holstica.
Es decir, la que se origina tras el autntico encuentro
entre el mdico y el enfermo, en todos sus niveles,
buscando el sentido de la enfermedad, no slo indivi-
dual sino como Medicina del hombre en su medio
existencial (J. Sarria Amigot y A. Fuertes Jovellar).
Para R. Sand, la Medicina Social es el estudio de
los factores sociales que inciden en las cuestiones
mdicas. La Medicina Social utiliza y se apoya en la
biomedicina, la higiene, el trabajo social, la pedago-
ga y otras varias y diferentes disciplinas, siendo su
objetivo el mejorar las condiciones de vida de todos
los hombres, sin discriminaciones.
La Medicina Social se orienta preferentemente
hacia la prevencin, siendo la ubicacin ms id-
nea y prioritaria para el ejercicio de sus profesiona-
les el Centro de Salud, donde podrn colaborar entre
s y trabajar mltiples profesionales, especialmente
adiestrados para desempear estas misiones y tareas.
De acuerdo con el significado de diversas afirma-
ciones y citas, entre las que se encuentran algunas de
origen popular y otras correspondientes a Organis-
mos competentes la salud es oro, la salud es
bienestar, nada vale ms que la salud, etc., la
Medicina Social se basa, de algn modo, en el hecho
 Captulo 3. Salud Pblica. Salud Comunitaria. Medicina Social. Seguridad Social. Asistencia Social 43

Figura 3.2. Diferencias existentes entre Medicina Bioclnica clsica, Salud Pblica y Salud Comunitaria.
Fuente: L. Salieras Sanmart. Educacin sanitaria. Principios, mtodos y aplicaciones. Madrid, Ed. Daz de Santos, 1988. Modificada por el autor.
44 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
de que la salud es cotizable y, aunque no siempre,
puede alcanzarse, o al menos mejorarse, con medios
econmicos. Es decir, como consecuencia del hecho
que el hombre tiene un valor econmico y social, la
salud tambin puede concebirse como un concepto
socioeconmico.
En consecuencia, la vida humana es un valor capi-
tal, que se cotiza. En parte, tambin es cierta la afir-
macin que la salud se puede comprar. Con la apli-
cacin de la tecnologa existente y con la ayuda
econmica precisa se consigue, sin duda, elevar el
nivel de salud de la comunidad. Pero en ninguna oca-
sin se deber olvidar que el diagnstico y la terapia
social slo complementarn y suplementarn al diag-
nstico y al tratamiento mdico.
En definitiva, cuando se vayan a aplicar los prin-
cipios de la Medicina Social a la Medicina Clnica
diagnstico y tratamiento de pacientes considera-
dos de manera individual se tendrn muy en cuen-
ta las siguientes consideraciones:
Cada paciente es una persona que tiene una
familia, que trabaja en una empresa determinada,
que forma parte de una comunidad y de una sociedad
y que est inmerso en un medio ambiente definido.
Toda la asistencia prestada deber ser integral
(preventiva, asistencial, rehabilitadora y social, face-
tas a las que es preciso incorporar la docencia y la
investigacin para completar el ciclo integral de la
salud) y adems, total, es decir, sin olvidar a ninguna
persona y sin discriminarla, cualquiera que sea su
condicin, ya que la salud humana representa, entre
otras muchas cosas, un verdadero capital crematsti-
co y un incalculable valor socioeconmico.
Seguridad Social
Es una organizacin poltica y social que garantiza
a cada ciudadano, sin discriminacin, unas adecua-
das condiciones vitales, de subsistencia y salud,
extensivas tambin a todas las personas que tiene a
su cargo y bajo su responsabilidad.
De esta manera se evitarn la inseguridad y el
miedo a caer en la miseria a causa de las enfermeda-
des, como ocurre en aquellos pases, hasta en los
ms ricos, donde no existe Seguridad Social. Alcan-
zar este objetivo requiere la contribucin solidaria
por parte de la comunidad para subsanar los gastos
originados por la enfermedad, el accidente, la invali-
dez, etc.
Asistencia Social
Entendemos aquellas actuaciones sociales, guber-
namentales o estatales, cuyo objetivo no es otro que
prestar todo tipo de ayuda a las personas necesitadas,
tratando con ello de suprimir la pobreza y, conse-
cuentemente, la enfermedad.
Para finalizar, a modo de resumen o conclusin, en
estos momentos la poltica sanitaria a desarrollar
debera cimentarse, siguiendo los criterios de L.
Salieras Sanmart, en la potenciacin de los servicios
de salud, en la investigacin epidemiolgica, en la
participacin comunitaria y en un trabajo multidisci-
plinar, a travs de las acciones preventivas y curati-
vas pertinentes y de la atencin a los distintos grupos
de edad, a los grupos de riesgo, a las enfermedades
principales y prevalentes y a las actividades humanas
promotoras de salud (trabajo, ocio y educacin). Es
decir, una poltica sanitaria que desarrolle al mximo
la ecuacin salud + cultura = bienestar, porque, sin
duda, el futuro de la aldea global depende de la salud
y de la cultura de todos sus moradores, y especial-
mente, las de los nios.
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Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores
de salud. Epidemiologa de la salud
de la familia: diagnstico comunitario
INTRODUCCIN
Desde el final de la ltima Guerra Mundial, hace
ms de medio siglo, los condicionamientos de la
salud de los nios y de las madres han cambiado pro-
fundamente y con ellos, la Salud Pblica y el propio
ejercicio de la Pediatra. En los pases ms desarro-
llados las transformaciones han sido muy profundas,
aunque en el Tercer Mundo y en las naciones en vas
de desarrollo tambin se est observando una rpida
evolucin.
En los primeros, en los denominados pases indus-
trializados, se contemplan dos aspectos muy impor-
tantes: la gran cada de las cifras de natalidad y el
acusado descenso de las diversas tasas de mortalidad
en la infancia. Pero junto a ellos, se han producido
otros cambios que merecen destacarse:
a) La profunda transformacin experimentada en
la composicin de la familia, que ha pasado de ser
extensa a convertirse en nuclear.
b) Este hecho, junto con el trabajo de ambos
padres fuera del hogar, ha propiciado la modificacin
de la vida familiar que, en muchas ocasiones, puede
proyectarse sobre el proceso salud-enfermedad de
los nios, sobre su educacin y sobre sus cuidados,
por lo que precisan confiarse, obligadamente, a la
comunidad.
c) Los avances cientficos y tecnolgicos aplica-
dos a la medicina, que han cambiado el perfil de la
morbilidad infantil.
4
C. Garca-Caballero
d) Las modificaciones sociofamiliares, antes se-
aladas, que han contribuido a la aparicin de una
nueva patologa infantil, caracterizada por problemas
sociales, educativos, conductuales y afectivos (mal-
trato, inadaptacin a la vida familiar, fracaso escolar,
delincuencia, drogadiccin, etc.).
e) El nacimiento de las especialidades o subespe-
cialidades peditricas (cardiologa, neurologa, ne-
frologa, etc.), que permiten mejorar la atencin del
nio, aunque a veces puedan conducir a los inconve-
nientes de la alta especializacin y al hospitalocen-
trismo, si la asistencia no est adecuadamente plani-
ficada y organizada.
f) El desplazamiento de las actividades peditri-
cas hacia las edades fronterizas, perinatologa y ado-
lescencia.
g) La aparicin de nuevos condicionamientos
asistenciales y profesionales, que tambin afectan a
los pediatras de los equipos asistenciales, los cuales
precisan tener un espritu y unos mtodos de trabajo
nuevos y, adems, adaptarse a la integracin en un
equipo, cada vez ms numeroso, ms cualificado y
multidisciplinar, que presenta aspectos positivos
aumento de las posibilidades participativas espe-
cializadas y negativos posible fragmentacin de
los problemas de salud.
La situacin que contemplamos en los pases sub-
desarrollados o en vas de desarrollo constituye la
otra cara de la moneda:
a) Presencia de tasas muy elevadas de fecundidad
(los nios y adolescentes representan ms del 50 por
46 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
100 de la poblacin total) y de mortalidad, sobre todo
debido al aumento de la mortalidad infantil (mayor
del 100 por 1.000) y la acaecida durante los primeros
aos de vida.
b) Altas tasas de morbilidad, como consecuencia,
principalmente, de las enfermedades contagiosas y
de los trastornos y carencias nutritivos, frecuente-
mente asociados.
c) Fruto del incipiente comienzo de un proceso
de desarrollo tecnolgico y de la influencia de los
patrones culturales y costumbristas de los pases ms
industrializados, se estn contemplando, entre otros,
los siguientes hechos: incremento de los accidentes
en la infancia; abandono de la lactancia materna en
una proporcin importante; ruptura de la familia
como consecuencia, principalmente, de las migracio-
nes; aparicin de un gran nmero de trastornos de
adaptacin familiar; presencia de una nueva patolo-
ga psicosocial.
d) Grandes desigualdades en el campo de la
salud, entre los diversos pases y entre las diversas
clases sociales de un mismo pas, que se evidencian
por los datos aportados por los ndices e indicadores
de salud, tanto en lo que respecta a los objetivos y a
las actividades, como a la filosofa asistencial de los
servicios de salud y de la accesibilidad a los mismos.
Como puede constatarse, cualquiera que sea el
pas del mundo, industrializado o subdesarrollado,
durante las ltimas dcadas ha surgido una nueva
problemtica relacionada con la familia, que presen-
ta, como denominador comn, un carcter colectivo,
comunitario y social, global y cambiante, lo que exi-
ge una constante puesta a punto en la formacin de
los profesionales de la salud, en el trazado y diseo
de los objetivos de los servicios de salud y en su fcil
accesibilidad.
SALUD DE LA FAMILIA
Nadie discute ya la estrecha asociacin existente
entre salud y desarrollo socioeconmico y entre
salud del individuo y salud de la comunidad, como
ha quedado plasmado en los captulos precedentes.
En los mismo han sido analizadas, igualmente, las
bases conceptuales correspondientes a la salud y a la
enfermedad, comentndose las caractersticas del
proceso salud-enfermedad.
En cualquier caso, nos encontramos ante un proce-
so dinmico, muy complejo, por cuya conquista o
adquisicin y por su constante promocin es preciso
laborar de forma continua. Precisamente esto es lo
que debera suceder con las madres y con los nios,
grupos de poblacin especialmente vulnerables: las
primeras, por las exigencias que conlleva la materni-
dad; los segundos, por los requerimientos especiales
que entraan su crecimiento y su desarrollo. Ambos
madre y nios necesitan una atencin especfi-
ca, cuyos objetivos y actividades constituyen la
denominada salud madre-hijo, que ha venido a susti-
tuir y no slo en la semntica a la clsica pro-
teccin materno-infantil, ms restrictiva en su con-
cepcin, en sus objetivos, en su contenido y en su
desarrollo. La salud madre-hijo constituye, sin duda,
el pilar fundamental de la salud de la familia y, por
consiguiente, de la salud comunitaria.
Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
la familia representa una verdadera unidad biosocial,
asistencial y sanitaria. Podemos afirmar que la fami-
lia constituye la clula de la sociedad, de la comuni-
dad. Surge as, de inmediato, un nuevo concepto: la
salud de la familia. Para Manciaux, Deschamps y
Fritz, la salud de la familia tiene un significado
mucho ms amplio y dinmico que el de la hipotti-
ca suma de la salud de cada uno de sus miembros
constituyentes, en la que se contemplan, de manera
especial, la relacin existente entre la mencionada
salud de sus miembros con cada una de las etapas del
ciclo vital de la familia, y tambin, las interrelaciones
dinmicas que surgen entre las personas que compo-
nen la familia y entre sta y su entorno (humano, fsi-
co y social).
La comprensin de esta definicin, fundamental
aunque un tanto compleja, se ver facilitada si toma-
mos en consideracin los diversos aspectos sociol-
gicos que definen la institucin familiar (composi-
cin y estructura, ciclo vital, noviazgo y matrimonio,
planificacin familiar, relaciones internas, etc.). Co-
mo puede apreciarse, nuevamente se ponen de mani-
fiesto los aspectos colectivos y comunitarios de la
salud, aceptados de manera unnime y universal. Nos
encontramos, por tanto, en el contexto de la salud
pblica y de la salud comunitaria.
La salud de una persona, de un grupo de stas, de
la familia o de la comunidad es la resultante, como
hemos reseado, de la accin de mltiples factores,
determinantes o predisponentes. La historia cronol-
gica de cada proceso patolgico confirma lo expues-
to con anterioridad, confiriendo, adems, en cada
situacin, una nueva dimensin suplementaria: la
proyeccin y el desarrollo, en el tiempo y en el espa-
cio, de cada patologa (Figura 4.1). El conocimiento
de los citados factores y, en particular, de la gnesis
patolgica, permitirn, en cada caso, adoptar las pre-
visiones oportunas para que las posteriores respues-
 Captulo 4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de Salud. Epidemiologa de la salud...
Figura 4.1. Incidencia en la salud de los factores condicionantes y determinantes y su proyeccin en la historia cronolgica de
cada proceso.
tas del sistema socio-sanitario sean las ms adecua-
das y las ms prximas a las causas que originan el
proceso patolgico. Nos estamos situando, por tanto,
en los propios cimientos de la prevencin propia-
mente dicha.
Una familia, un grupo de personas, o una impor-
tante colectividad, que gocen de una salud mala o
deficiente, se vern afectados por ello, de manera
muy negativa, en su desarrollo socioeconmico,
como se comprueba en los pases subdesarrollados.
Por otra parte, es evidente que sin un cierto nivel
socieconmico, que permita hacer frente a los ms
importantes riesgos, no es posible que los individuos,
las familias o las colectividades gocen de buena
salud. Sin duda, la solucin de muchos problemas
relacionados con la salud de los pueblos se encuen-
tra, de entrada, en la consecucin de un mejor y ms
adecuado desarrollo socio-econmico, que posibilite
una alimentacin ms idnea, una educacin para
todas las gentes, ms completa y sin excepcin, y un
acceso a los servicios sociosanitarios ms asequible,
fcil y equitativo. Estas grandes desigualdades ya
47
fueron puestas de manifiesto en Alma-Ata (1978),
donde se las consider inaceptables desde todos los
puntos de vista, constituyendo un motivo de especial
preocupacin. Falta, pues, mucho camino por reco-
rrer, sobre todo en los pases subdesarrollados o en
las familias marginadas o las pertenecientes a las cla-
ses sociales ms desfavorecidas que habitan en los
pases industrializados.
Respuestas para promocionar la salud
de la familia
Las ms importantes son (Figura 4.2):
1. Definir los problemas prioritarios
En cualquier pas, aun en los ms poderosos, ricos
y desarrollados, para obtener una mnima eficacia en
el campo de la salud, se deben definir las prioridades,
ya que no se pueden atajar al mismo tiempo y con
rigor todos los problemas planteados.
48 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 4.2. Respuestas para promocionar la salud de la familia.
Las caractersticas que definen estas prioridades
son: a) la frecuencia, que viene dada por una ele-
vada prevalencia; b) la gravedad, definida por su
morbimortalidad; c) el reconocimiento de priori-
dad conferido por gran parte de la comunidad, que
no siempre coincide con la opinin de los tcnicos
y expertos, por lo que es preciso informar con-
venientemente a la poblacin, a travs de la educa-
cin para la salud y de otros procedimientos (medios
de comunicacin social, informacin escrita, etc.);
d) la posibilidad de poder actuar frente al proble-
ma prioritario, bien de manera preventiva o bien te-
raputicamente, pero siempre de forma reglada, tras
el establecimiento de pautas y rutinas aceptadas des-
de todos los puntos de vista y desde todos los esta-
mentos.
A veces, sin presentar estas condiciones, y por
tanto, sin poderlo considerar prioritario per se, un
problema de salud puede incluirse como tal si su
solucin lleva consigo la correccin o la disminu-
cin de la presencia de otros, autnticamente priori-
tarios.
2. Desarrollar un buen sistema de salud
Los sistemas de salud constituyen, segn la OMS, el
conjunto de actividades que los servicios de salud
ponen a disposicin de la poblacin y la posterior utili-
zacin que sta hace de los mismos, contribuyendo al
desarrollo del ciclo integral de la salud (promocin,
prevencin, tratamiento, rehabilitacin, docencia e
investigacin). Los sistemas de salud pueden variar de
unos a otros pases, segn las costumbres, la cultura, la
economa y los sistemas sociopolticos existentes en
aqullos (Captulo 83). Muchas veces no es posible, o
no resulta adecuado, trasplantar los sistemas de salud
de los pases occidentales e industrializados a los del
Tercer Mundo, que siempre tratan de copiarlos, ya que
ello podra ocasionarles serios desequilibrios (esque-
mas desintegradores o inadaptados a la verdadera
situacin real). Mltiples actividades asistenciales rea-
lizadas en estos pases subdesarrollados, fruto de la tec-
nologa importada y aplicadas sobre el individuo en los
grandes centros hospitalarios urbanos, aunque impor-
tantes, meritorias y necesarias, slo alcanzan a un redu-
 Captulo 4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de Salud. Epidemiologa de la salud...
cido ncleo de poblacin, generalmente de la clase ms
elevada, permaneciendo, sin embargo, al margen y des-
conexionadas de las actividades colectivas, cuyos obje-
tivos prioritarios son la promocin de la salud y la pre-
vencin, realizadas a nivel de la comunidad la
urbana y, tambin, la rural, que vive lejos de los gran-
des hospitales, que tiene muy escasos recursos y muy
pocos conocimientos para su adecuada utilizacin, y
cimentadas en la atencin primaria y en la educacin
para la salud.
Pocos pases pueden presumir tal vez ningu-
no de estar en posesin de un sistema de salud fun-
cional, universal, equilibrado, con niveles asistencia-
es coordinados y conexionados entre s, precoz en
las prestaciones que deberan ser personalizadas y
humanizadas y con una relacin costes/eficacia
adecuada y posibilista.
3. Potenciar la prevencin, la Salud Pblica
y la salud comunitaria
Ha quedado expuesto repetidamente en otros captu-
los que la Pediatra Social representa, con sus diferen-
cias y particularidades, la Salud Pblica referida a la
infancia. Tambin se ha sealado que la salud madre-
hijo constituye el pilar bsico de la salud de la familia;
y sta, la clula de la salud de la comunidad. Por tanto,
el desarrollo de las actividades de la Pediatra Social
(Captulo 1) significa una de las respuestas ms impor-
tantes para promocionar la salud de la familia.
La prevencin, como es sabido, entraa el conjunto
de medidas tendentes a evitar o reducir la gravedad y el
nmero de enfermedades, incapacidades y accidentes.
Mediante su aplicacin se promueve la salud de los
individuos, de las familias y de las colectividades, ase-
gurando su integridad psicofsica, el desarrollo de su
capacidad vital y reduciendo las posibles amenazas que
genera su entorno fsico y social. Como recordatorio,
sealaremos diversos tipos de prevencin: primaria,
secundaria y terciaria; activa y pasiva; especfica y
general; sanitaria y no sanitaria; institucionalizada y no
institucionalizada; individual y colectiva. Dada su es-
pecial importancia, deberan incrementarse los presu-
puestos destinados a esta parcela mdico-sanitaria y
social, as como el tiempo destinado a su docencia (pre
y postgraduados) y al desarrollo de sus actividades.
SALUD INFANTIL
En los captulos precedentes han quedado reco-
gidos dos conceptos bsicos: 1. La salud tiene un
49
significado mucho ms complejo y extenso que el
meramente clnico y biomdico, abarcando otros
mltiples aspectos sociofamiliares. 2. La Pediatra
Social puede considerarse como el equivalente a la
Salud Pblica referida a la poblacin infantil y ado-
lescente.
Este sector de la poblacin la infancia y la ado-
lescencia, a pesar de carecer de poder poltico y no
tener representacin en los grupos de presin, por lo
que le falta influencia en los temas relacionados con
la salud, juega un trascendental papel en el contexto
de la Salud Pblica; y ello debido a:
Su importancia demogrfica. Sin tener en cuen-
ta a los adolescentes, slo la poblacin infantil europea
representa, aproximadamente, un 20 por 100 del total.
Su significado intrnseco. Consecuencia de sus
caractersticas peculiares, y de manera especial de su
crecimiento y desarrollo, la infancia constituye un gru-
po de poblacin muy vulnerable. Su bienestar y su
salud reflejan, por tanto, la voluntad y la sensibilidad
que tiene la sociedad sus componentes ms repre-
sentativos para cuidar de ella y tambin, en particu-
lar, las que adornan y definen a los ciudadanos.
Su proyeccin futura. Los nios de hoy sern
los ciudadanos de maana. Entre otros muchos signi-
ficados, esto quiere decir que los conocimientos,
actitudes y comportamientos en materia de salud que
tienen los adultos se aprenden, en la mayora de los
casos, durante la infancia y en menor grado, durante
la adolescencia.
Sin considerar en toda su amplitud y dimensin el
valor humano biolgico y espiritual de los ni-
os, un grupo de poblacin tan importante como la
infancia y la adolescencia requiere una proteccin
especial. Naciones Unidas la ha plasmado con lneas
maestras en la Convencin de los Derechos del
Nio (1989), como se comentar en los captulos 81
y 82.
En el siglo XIX, y hasta mediados del actual, la
Salud Pblica aplicada a la infancia se ocupaba de
manera casi exclusiva de aspectos sanitarios nos
encontrbamos en la era sanitaria, tales como la
higiene del agua utilizada para beber, las aguas resi-
duales, el control epidemiolgico, etc. Finalizada la
Segunda Guerra Mundial se incorporan nuevas acti-
vidades en el contexto de aquella, correspondientes a
la familia (condiciones de vida, cuidados destinados
a las embarazadas y a las madres, bienestar y desa-
rrollo de los nios, etc.).
Con la constitucin de la OMS (1946) comienza
una nueva etapa, muy importante, en relacin con la
50 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
salud de los nios y adolescentes, como se ha puesto
de manifiesto por algunas de sus propuestas bsicas y
de sus funciones especficas: promocionar la salud
y el bienestar de madres e hijos, as como la capaci-
dad de vivir de manera armnica en un mundo tan
cambiante.
Todo lo expuesto ha significado nada ms y
nada menos, un anticipo de la futura concepcin
socioecolgica de la Salud Pblica. Es decir, siguien-
do a Khler y Barnard, la suma de acciones y de pol-
ticas tendentes en su conjunto a procurar y asegurar
las condiciones propicias para lograr una vida sana:
medio ambiente sano, soporte social adecuado, orga-
nizacin humanitaria precisa, medidas de todo tipo
para cubrir las necesidades en el campo de la salud,
informacin sanitaria y educacin para la salud id-
neas para alcanzar estilos de vida saludables...
Este concepto amplio de salud infantil significa
una respuesta a las necesidades de los nios en re-
lacin con muchas manifestaciones biolgicas, psi-
colgicas y sociales, las cuales experimentan una
profunda y rpida modificacin en las sociedades
modernas, tan cambiantes.
Un anlisis global de la situacin actual sobre la
salud infantil evidencia los siguientes aspectos:
Los datos sobre la salud de la poblacin infan-
til son escasos, sobre todo los relacionados con los
factores sociales asociados, y estn limitados a as-
pectos concretos, por lo que son poco representati-
vos. Igualmente, existen pocos datos subsiguientes y
derivados del seguimiento de los indicadores de
salud a travs del espacio y del tiempo.
La importancia que se da a la Salud Pblica
relativa a la infancia se debe, principalmente, al
hecho de que los nios de hoy sern los adultos del
futuro.
Actualmente se duda, por lo que es motivo de
discusin, que los indicadores de salud utilizados
para la poblacin adulta sean adecuados para em-
plearlos en la valoracin de la salud de los nios.
Entre los resultados alcanzados por numerosos
estudios sobre la salud de diversas muestras de
poblacin infantil prevalece la ambigedad en rela-
cin con la clasificacin de la clase social a la que
pertenecen los nios, sobre las atenciones que stos
precisan o sobre otros varios aspectos asociados con
la salud infantil. En consecuencia, los resultados
obtenidos son difcilmente comparables entre s y en
ocasiones, de costosa interpretacin.
En las estadsticas ofrecidas por los Organis-
mos oficiales de los distintos pases y en general, por
los trabajos de investigacin o de campo realizados
sobre salud, existen pocos datos sobre la salud de la
infancia y de la adolescencia y principalmente, sobre
sus condiciones de vida y sus antecedentes sociales.
En resumen, enfocada la problemtica desde el
punto de vista metodolgico, no existe, en la mayora
de las ocasiones, una sistemtica, una continuidad y
una informacin adecuadas y exhaustivas sobre la
salud de la poblacin infantil, contemplada desde la
perspectiva propia del nio y de su contexto social.
Ante esta situacin, resulta casi imprescindible la
creacin de un/os ente/s, a nivel nacional y regional,
encargado/s de la coordinacin de la documentacin,
de la metodologa de trabajo y de investigacin, de
las mltiples y complejas actividades a realizar, de la
docencia y la investigacin relacionadas con la salud
de la infancia, situando a sta en el contexto de la
familia y de la sociedad.
En este sentido, la Pediatra Social debera impli-
carse plenamente como elemento bsico, en la conse-
cucin de los objetivos sealados, pero dentro de la
estrategia seguida por la OMS en Salud para to-
dos.... Entre las tareas ms importantes a desarrollar
por la Pediatra Social, o por su equivalente Salud
Pblica infantil, es preciso sealar la bsqueda de
adecuados indicadores de salud infantil y la sistem-
tica vigilancia de la salud y el bienestar de los nios
y adolescentes, contemplados en su contexto sociofa-
miliar, que posibiliten el fcil acceso y el conoci-
miento de su estado de salud, en un momento deter-
minado, que evalen peridicamente los sistemas
utilizados para prevenir las enfermedades y promo-
ver la salud y por ltimo, que analicen y controlen los
resultados obtenidos.
INDICADORES DE SALUD
Antes de iniciar cualquier tarea sanitaria destinada
a la organizacin, a la planificacin o a la evaluacin,
es preciso conocer, y posteriormente analizar en pro-
fundidad, la situacin real existente en la comunidad
donde se vaya a aplicar. Como consecuencia de la
complejidad que presenta el concepto de salud, ya
sealado, y de su dependencia de mltiples variables,
que muchas presentan un carcter cualitativo, las
labores antes citadas resultan, con demasiada fre-
cuencia, muy difciles de realizar.
La medicin del nivel de salud de un individuo o una
determinada comunidad se efecta utilizando indi-
cadores de salud, entre cuyos objetivos se encuentran
la planificacin sanitaria (estableciendo prioridades y
necesidades, evaluando los resultados, etc.), la infor-
 Captulo 4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de Salud. Epidemiologa de la salud...
marin sanitaria a la poblacin, la investigacin causal
de los problemas de salud, etc.
Todava no estn lejanos los tiempos en los que el
referido anlisis de la situacin sanitaria se iniciaba,
principalmente, a travs de dos caminos: valorando
el desarrollo econmico (renta per cpita, producto
interior bruto, etc.) y utilizando diversas tasas de
mortalidad (en especial, la infantil) y de morbilidad.
Posteriormente, con la aparicin de nuevos enfoques
en el rea de la salud y, fundamentalmente, en el de la
salud madre-hijo, se introdujeron nuevas unidades de
medida: los indicadores de medios (frecuentacin de
los servicios de salud, prevalencia de la lactancia ma-
terna, porcentaje de nios inmunizados, etc.) y los
indicadores de resultados (valoracin del crecimien-
to, del desarrollo y de la nutricin).
En la actualidad, sin abandonar por completo los
procedimientos reseados, sobre todo los ndices
negativos (morbilidad y mortalidad), y en especial en
los pases menos desarrollados, su aplicacin en los
pases occidentales ha perdido parte de su primitivo
valor, ya que presentan una serie de limitaciones entre
las que citaremos, como ms importantes, las siguien-
tes: se basan en una concepcin negativa de las salud
(mortalidad y morbilidad); no permiten ofrecer una
panormica global y un balance completo del proceso
dinmico salud-enfermedad referido a un grupo de
nios que viven en una determinada comunidad; no
evalan la eficacia y eficiencia de los sistemas sanita-
rios; los resultados que ofrecen se cimentan exclusi-
vamente en datos objetivables por la medicina; no
miden la incidencia socioeconmica de los problemas
de salud; no existe unanimidad de criterios en cuanto
a la clasificacin de las causas de morbimortalidad
(mltiples revisiones de la Clasificacin Internacional
de Defunciones; existencia de una clasificacin diag-
nstica por el sistema SNOMED para la aplicacin
hospitalaria y de otra, el WONCA, para atencin pri-
maria). Igualmente, los primitivos ndices carecen de
la necesaria sensibilidad y especificidad para realizar
un anlisis profundo de la situacin. Por todo ello, la
investigacin en el campo de la salud centra sus
esfuerzos en la bsqueda, y la posterior aplicacin, de
otras unidades de medida, mucho ms globales y
complejas, los denominados indicadores de salud,
basados en la concepcin de sta como un proceso
dinmico en el tiempo, en la definicin de salud posi-
tiva y en la aplicacin, para su realizacin, de cuestio-
narios a diversos grupos de poblacin. Esto ltimo
conlleva, a su vez, dos tipos de problemas: la norma-
lizacin de su uso y la seleccin de muestras repre-
sentativas. Ambas circunstancias limitan su realiza-
cin a los pases muy desarrollados.
51
Para Manciaux et al., los indicadores de salud
representan una caracterstica o una circunstancia,
fcil de identificar, que se utiliza para sealar un fe-
nmeno ms complejo y ms amplio, al cual est sig-
nificativamente asociado. La OMS los define como
variables que sirven para medir cambios. Para el
Clearing-House on Health Index significan unida-
des de medida que engloban datos de dos o ms com-
ponentes o ndices simples y que tienen por finalidad
u objetivo reflejar el estado de salud de un individuo
o de un grupo definido de poblacin.
Como se desprende de esta definicin, el signifi-
cado de los indicadores de salud no es el mismo que
el de los ndices sanitarios. stos se refieren, en
general, a aspectos ms concretos, por lo que suelen
ser variables cuantitativas.
Los datos informativos de mayor inters sanitario
estn representados por unas variables cualitativas,
asociadas a unos determinados acontecimientos que
inciden en la salud individual y colectiva. Bajo estas
premisas, la informacin sanitaria podra ser cuantio-
sa, aunque, en general, no posibilitara una adecuada
utilizacin posterior, sobre todo en la planificacin.
Se requiere, por tanto, seleccionar la informacin,
aplicando ndices e indicadores de salud que permi-
tan efectuar interpretaciones ms exactas y correctas,
estudios comparativos y precisar las necesidades
prioritarias.
El desarrollo experimentado durante los ltimos
aos por los sistemas de informacin tambin ha
favorecido la correspondiente a la sanidad, tanto en
los procedimientos como en los recursos para reco-
ger, ordenar, almacenar y posteriormente transmitir
datos, bsicos para los encargados de planificar,
organizar, desarrollar, gestionar y administrar los ser-
vicios de salud; y tambin, importantes para los pro-
pios usuarios. Se trata, por tanto, de un servicio de
informacin estratgica.
Los indicadores de salud sirven, en definitiva, para
mostrar en qu medida se estn alcanzando los obje-
tivos y las metas trazadas. En consecuencia, signifi-
can un medio, y de ninguna manera, un fin.
Calidad de un indicador de salud
Viene dada por la presencia de las siguientes ca-
ractersticas:
Sensibilidad. Representa la capacidad de captar
los cambios acaecidos en la situacin analizada.
Especificidad. Refleja slo los cambios ocurri-
dos en una situacin previamente determinada.
52 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Validez. Mide realmente lo que supone que debe
valorar.
Objetividad. Ofrece el mismo resultado, en an-
logas circunstancias, cualquiera que sea la persona
encargada de efectuar las medidas.
Facilidad de obtencin. Los procedimientos uti-
lizados no deben ser complejos o especiales.
Sencillez de clculo. Evita operaciones difciles y
costosas.
Representatividad. Referida siempre a la pobla-
cin que trata de valorar.
Otras. Tener sentido o ser comprensibles; estar
basados en hiptesis justificables; presentar unos
componentes definidos con claridad y estadstica-
mente independientes; ser reproducibles.
Aunque la presencia simultnea de la mayora de
las citadas caractersticas en un indicador constitu-
ye un hecho poco frecuente, por ello no vamos a
desecharlo como inservible. Al contrario, puede uti-
lizarse para comparar, en un momento determinado,
datos concretos apreciados en grupos y en zonas
diferentes, o para verificar, posteriormente, su evo-
lucin.
Seleccin de los indicadores de salud
Dado el gran nmero de posibles indicadores exis-
tentes, corresponde a las autoridades sanitarias o a
los organismos oficiales, nacionales e internaciona-
les, seleccionar los que consideren ms adecuados
para alcanzar los objetivos que se persiguen o los
ms coherentes con la situacin sociosanitaria, mati-
zndose su eleccin mediante diversas circunstan-
cias, como las posibilidades tecnolgicas, los recur-
sos econmicos, etc. Sin embargo, para la eleccin
de los indicadores se requiere la presencia de dos
condiciones bsicas: su utilidad y la viabilidad del
acopio de la informacin (tcnica, financiera y de
gestin). A veces, la sencillez con que se obtienen y
el bajo coste que origina esta operacin pueden estar
reidos con la precisin y la validez de los datos
obtenidos, como sucede con frecuencia en los pases
subdesarrollados.
Diversos autores han propuesto unos criterios para
analizar, seleccionar y clasificar los indicadores de
salud de mayor utilidad, de acuerdo con la finalidad.
Dabb y colaboradores ofrecieron en 1982, para al-
canzar tal objetivo, las siguientes normas:
Determinar el concepto de salud en el que se
fundamenta el indicador.
Comprender la naturaleza de los fenmenos
que mide o valora el indicador.
Precisar cules son sus caractersticas esencia-
les (validez, fiabilidad...).
Indicar su posible utilizacin.
En cualquier situacin es preciso recordar un as-
pecto de suma importancia: para conseguir el objeti-
vo fundamental, tanto la informacin sanitaria utili-
zada como los indicadores de salud resultantes deben
revertir a la propia organizacin sanitaria, a todos sus
niveles, para que despus sean utilizados de manera
adecuada.
Fuentes de informacin
Son, en la mayora de las ocasiones, mltiples y
variadas: censos de poblacin; registros civiles; datos
proporcionados por centros y servicios mdicos, sa-
nitarios y sociales; registro de enfermedades; datos
epidemiolgicos; encuestas por muestreo; datos de
organismos nacionales e internacionales; etc. La OMS
recomienda dos procedimientos para obtener datos
precisos: consultar las fuentes de datos oficiales y rea-
lizar encuestas por muestreo en la comunidad.
Clasificacin
Existen, o pueden existir, tantas clasificaciones de
indicadores de salud como autores las pretendan
confeccionar.
Una clasificacin de los indicadores sanitarios,
prctica y didctica, ya clsica, es la ofrecida por la
OMS en 1957 y que valora:
El estado de salud de las personas y los grupos
de poblacin.
Generales: tasas generales de mortalidad y
morbilidad, expectativa de vida, etc.
Especficos: tasas de mortalidad infantil,
tasas de morbilidad por enfermedades trans-
misibles, estado nutricional, etc.
Las condiciones del medio que inciden sobre
la salud: porcentaje de poblacin con servicios
de abastecimiento de agua potable y de elimi-
nacin de aguas residuales, contaminacin
atmosfrica, etc.
Las actividades y servicios de salud: disponi-
bilidad de camas hospitalarias, utilizacin de
recursos sanitarios, tipos de asistencia, nmero
y disposicin del personal sanitario, etc.
 Captulo 4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de Salud. Epidemiologa de la salud...
Cortina Greus y Siz Snchez clasifican los indi-
cadores de Salud Pblica en tres grupos: sanitarios,
econmicos y sociales.
Indicadores sanitarios
Principales indicadores sanitarios clsicos:
Tasa de mortalidad general.
Tasa de mortalidad proporcional o ndice de
Swaroop.
Tasa de mortalidad infantil.
Expectativa de vida al nacimiento.
Algunos indicadores sanitarios derivados de
los clsicos:
ndices que combinan datos de mortalidad.
ndices que combinan datos de mortalidad,
morbilidad y ubicacin de los servicios sani-
tarios.
Esperanza de vida a distintas edades.
Valoracin de la morbilidad en funcin de la
gravedad.
Indicadores basados en la morbilidad amplia-
da o extendida:
De incapacidad.
Esperanza de vida sin incapacidades.
Aos/persona en buena salud o esperanza de
vida en buena salud.
Algunos indicadores de salud global y positiva:
Indicador global de Grogono y Woodgate:
trabajo, ocio, sufrimiento fsico, sufrimiento
mental, comunicacin, sueo, dependencia de
otro, alimentacin, excretas, actividad sexual.
Indicadores de salud fsica (Belloc).
Indicadores de salud mental (Berkmann).
Indicador de salud social.
Indicador de salud global de Jeniceck: indica-
dor de salud fsica, indicador de salud mental,
indicador global de Grogono y Woodgate, es-
cala rpida de Linn sobre incapacidad.
Indicadores sobre bienestar (Patrick).
Encuestas de salud por entrevista: Aplicadas
sobre todo por el U.S. National Health Sur-
vey y el International Collaborative Study
of Health Care. No son tiles en todas las
circunstancias, precisndose una sistemtica
rigurosa y una adecuada validacin de las
respuestas.
Indicadores econmicos
Producto nacional bruto (PNB).
Producto interior bruto (PIB).
53
Renta nacional (RN).
Renta per cpita (RPC).
Inversiones sociales en: educacin, Salud P-
blica, servicios sociales.
Consumo de alimentos:
Aporte calrico global.
Aporte de protenas.
Porcentaje del gasto familiar dedicado a la ali-
mentacin.
Porcentaje de viviendas que disponen de agua
potable en ellas o en sus proximidades.
Porcentaje de viviendas que disponen de siste-
ma de evacuacin de agua residuales.
Indicadores sociales
Tasas de analfabetismo
Porcentaje de poblacin laboral destinada al
sector primario.
Cifras de paro.
Proporcin del PNB destinado a los gastos de
salud.
Gastos pblicos en educacin.
Nmero de mdicos en relacin con la po-
blacin.
Camas hospitalarias en relacin a la poblacin.
En relacin con los componentes bsicos del nivel
de vida, la OMS, la UNESCO, la FAO y la OIT sea-
lan los siguientes: salud, incluidas las condiciones
demogrficas; nutricin y consumo de alimentos;
educacin; vivienda; empleo; condiciones de trabajo;
consumo y ahorro, globales; vestimenta; transportes;
Seguridad Social; recreo y esparcimiento; libertades
humanas.
La OMS, para vigilar el logro de salud para todos
en el aos 2000, recomienda las siguientes catego-
ras de indicadores (textualmente):
De poltica sanitaria
Compromiso poltico de alcanzar la salud para
todos.
Asignacin de recursos.
Grado de equidad en la distribucin de los
recursos sanitarios.
Participacin de la comunidad en el logro de la
salud para todos.
Estructura orgnica y proceso de gestin.
Compromiso poltico internacional.
54 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Sociales y econmicos Complejos

Tasa de crecimiento de la poblacin. Resultan de cruzar dos o ms indicadores sencillos.
Producto nacional bruto o producto interior Como puede comprobarse, la investigacin en el
bruto por habitante. campo de los indicadores de salud y sociosanitarios
Distribucin del ingreso. abre, sin ningn gnero de dudas, nuevos horizontes
Condiciones de trabajo. en la prevencin (primaria, secundaria y terciaria) y,
ndice de alfabetismo de adultos y por sexo. bsicamente, en la deteccin precoz de la poblacin
Vivienda. de riego. Es decir, constituye un pilar bsico en la
Disponibilidad de alimentos. promocin de la salud infantil.

De la prestacin de atencin de salud EPIDEMIOLOGA DE LA SALUD

DE LA FAMILIA: DIAGNSTICO
Disponibilidad. COMUNITARIO
Accesibilidad material.
Utilizacin o cobertura efectiva. El estudio de los mltiples acontecimientos aso-
Calidad de la asistencia. ciados con la problemtica de las familias y con su
Cobertura de la atencin primaria de salud. salud constituye uno de los mecanismos ms com-
pletos para poder realizar un anlisis bastante aproxi-
mado de las necesidades y demandas que, en materia
Bsicos del estado de salud de salud, presenta una comunidad. Este diagnstico
comunitario posibilita el ofrecimiento de las res-
Estado nutricional. puestas ms precisas a unas y otras, al tiempo que
Crecimiento fsico. aporta una serie de datos e indicadores que permiten
Desarrollo psicosocial. una mejor organizacin y planificacin de las activi-
Tasas de mortalidad por edades (menores de 1 dades del ciclo integral de la salud, aplicadas a las
ao y de 1-4 aos). comunidades y a los pases.
Expectativa de vida a una edad determi- En las pequeas comunidades, los equipos sociosa-
nada. nitarios, principalmente los de atencin primaria, de-
Tasa de mortalidad materna. beran recoger, en su diario trabajo de campo, los datos
Otros indicadores: tasa bruta de natalidad, precisos que permitieran, por un lado, realizar el refe-
tasa de fecundidad, mortalidad por causas, rido diagnstico comunitario y por otro, identificar las
morbilidad, incapacidad, bienestar social y necesidades prioritarias y efectuar las evaluaciones
mental pertinentes de los programas y las actividades previa-
mente ejecutados. Posteriormente, con objeto de que
Sintetizando los criterios de diversos autores, la poblacin y las familias puedan participar activa-
hemos confeccionado las siguientes categoras gene- mente en el proceso de promocin de la salud, la infor-
rales de indicadores de salud: macin recogida deber revertir hacia ellas.
En consecuencia, el diagnstico comunitario cons-
tituye un proceso dinmico y evolutivo y una acti-
Sencillos vidad a realizar por los equipos de salud de forma
habitual y cotidiana. Para ello es preciso que se enri-
Sanitarios: quezca de manera continua, valorando los cambios
Positivos: aparecidos en la comunidad objeto de estudio, siem-
De medios. pre y cuando se utilicen los mismos indicadores. Por
De resultados. tanto, todos los pediatras, pero especialmente los que
Negativos: trabajan en atencin primaria, deberan estar capa-
Tasas de morbilidad. citados, a travs de su cooperacin, en una tarea mul-
Tasas de mortalidad tidisciplinar, para realizar esta labor en el seno de su
Demogrficos. comunidad.
De la familia. Entre los cometidos de este diagnstico citaremos,
Sociales, econmicos, culturales. como ms importantes, los siguientes: la numeracin
 Captulo 4. Salud de la familia. Salud infantil. Indicadores de Salud. Epidemiologa de la salud...
de los datos ms sealados que caracterizan a la co-
munidad; la recogida, el almacenaje y la explotacin
adecuada de estos datos y la identificacin de las nece-
sidades y prioridades de la poblacin en materia de
salud. Para la consecucin de los citados objetivos se
requiere contar con los medios materiales y personales
precisos, seguir una metdica adecuada y clasificar,
posteriormente, los datos obtenidos.
El diagnstico comunitario incluye los apartados
siguientes (Tabla 4.1):
Tabla 4.1. Diagnstico comunitario. Apartados
que los constituyen
A. Salud de las personas y de la poblacin en general.
1. Utilizacin y aplicacin de los indicadores sanitarios.
1.1. ndices e indicadores bsicos de salud.
a) Positivos.
De medios.
De resultados.
b) Negativos:
Tasas de morbilidad.
Tasas de mortalidad.
1.2. Indicadores de salud global y positiva.
2. Utilizacin y aplicacin de los principales indicadores
econmicos.
3. Utilizacin y aplicacin de los principales indicadores
sociales.
B. Factores condicionantes.
1. Descripcin geogrfica.
2. Medio fsico.
3. Poblacin.
4. Estructura y recursos socioeconmicos.
5. Distribucin del espacio,
. Estructuras socioculturales.
7. Sistemas educativos
8. Sistemas y estructuras sanitarios.
9. Equipamiento santiario.
10. Hbitos y comportamientos de los individuos y de ia
comunidad.
C. Identificacin y anlisis de la problemtica sociosanitaria.
Realizacin de estudios epidemiolgicos.
55
Salud de las personas y de la poblacin en gene-
ral. Nos permitir identificar las necesidades y las
prioridades, calificar las demandas y evaluar los resul-
tados obtenidos. Se requiere la utilizacin de diversas
unidades de medida o indicadores de salud y su aplica-
cin idnea a los individuos y a las colectividades.
Factores condicionantes. Comprende la descrip-
cin de la situacin geogrfica, el medio fsico, la
poblacin, la estructura y los recursos econmicos, la
distribucin del espacio, los sistemas educativos, las
estructuras sociales y culturales, la sanidad (siste-
mas, estructuras, equipamiento), los hbitos y com-
portamientos de la poblacin y cuantos aspectos
sociales puedan resultar interesantes para un mejor
conocimiento y comprensin de la comunidad.
Identificacin y anlisis de la problemtica socio-
sanitaria presente. Tras los oportunos estudios epi-
demiolgicos y la aplicacin de los indicadores
sociosanitarios ms idneos, se definirn las priori-
dades que presenta la poblacin en el campo sociosa-
nitario. Para ello es preciso, tambin, canalizar las
demandas de aqulla a travs de una informacin
previa y del desarrollo prctico de la educacin para
la salud (Captulo 36).
BIBLIOGRAFA
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Salieras Sanmartn L. Educacin sanitaria. Principios, mto-
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Salud maternoinfantil en los pases
desarrollados y en vas de desarrollo
La dcada de los 90 se ha iniciado con un retroce-
so, un empeoramiento para la situacin de muchos
pases. Tras varias dcadas de avance, la pobreza, la
desnutricin infantil y la mala salud, han vuelto a
ganar terreno en los pueblos menos favorecidos.
Aunque esto se debe a mltiples causas, por enci-
ma de todas ellas est el hecho de que los gobiernos
del mundo en desarrollo, en su conjunto, destinan en
la actualidad la mitad de su gasto anual total al man-
tenimiento del aparato militar y al servicio de la deu-
da econmica que en su da contrajeron con los pa-
ses ricos, la llamada deuda externa. Estas dos
actividades, esencialmente improductivas, represen-
tan un costo de casi mil millones de dlares diarios
para los pases de frica, Asia y Amrica Latina, o lo
que es lo mismo, ms de 400 dlares anuales para
cada familia del mundo en desarrollo. Salta a la vis-
ta, por tanto, que una reduccin significativa de los
gastos de la deuda externa y de defensa se han con-
vertido en una condicin sine qua non para la rea-
nudacin del progreso humano de gran parte de la
humanidad. Con todo, los ms afectados, los que
sufren las consecuencias ms extremas de esta pobre-
za, siguen siendo las mujeres y los nios, cuya alta
mortalidad y morbilidad es el reflejo de la desigual-
dad y la falta de oportunidades en el mundo no desa-
rrollado.
El desafo de esta dcada que termina, est en que
ms de mil millones de personas, una quinta parte de
la humanidad, no tienen todava acceso a una ali-
mentacin adecuada, agua potable, enseanza ele-
mental y atencin bsica de salud.
5
A. Bao Rodrigo
MORBIMORTALIDAD INFANTIL
En el momento actual se estima que unos 8 millo-
nes de nios mueren cada ao en el mundo durante el
primer ao de vida, y que ms de 250.000 nios
siguen muriendo cada semana, vctimas de enferme-
dades y desnutricin, fcilmente prevenibles. En con-
creto, unos 8.000 nios mueren cada da por saram-
pin, ttanos y tosferina (que podran prevenirse
mediante vacunas), otros 7.000 nios mueren como
consecuencia de gastroenteritis y deshidratacin (que
podran prevenirse apenas sin costo), y hay otros
6.000 que fallecen por complicaciones respiratorias,
fundamentalmente neumonas (que podran preve-
nirse con tratamiento antibitico).
La desnutricin se traduce en retraso en el desa-
rrollo fsico y mental, bajo rendimiento escolar y
laboral, y en la perpetuacin de la pobreza. La eleva-
da mortalidad infantil lleva aparejada una alta natali-
dad y un crecimiento demogrfico elevados. Y por
ltimo, la desesperanza y la falta de oportunidades
socavan la autoestima y siembran los grmenes de un
sinnmero de problemas sociales insolubles, ya que
la injusticia acaba produciendo inestabilidad y vio-
lencia.
Los programas puestos en marcha en la dcada de
los 80', fundamentalmente de inmunizacin, rehidra-
tacin oral y antibioticoterapia, han permitido una
reduccin de las tasas de mortalidad en los menores
de 5 aos como muestra la Figura 5.1, aunque estas
cifras siguen siendo enormemente altas en muchos
pases. El frica subsahariana y Europa son los dos
58 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

15 aos de progreso

Figura 5.1. Tasa de mortalidad en menores de 5 aos por

cada 1.000 nacidos vivos. Fuente: UNICEF.

extremos de una realidad que afecta a millones de
nios en todo el mundo. Las mayores y menores ta-
sas de mortalidad infantil en menores de 5 aos por
pases se presentan en la Tabla 5.1.
Figura 5.2. Causas de la mortalidad infantil en el mundo. Se
observa como la diarria y las infecciones respiratorias agu-
das siguen siendo la principal causa de mortalidad infantil,
(segn OMS, Banco Mundial y la Universidad de Harvaa).
IRA: infecciones respiratorias agudas.
ENC: enfermedades no contagiosas.

Tabla 5.1. Tasa de mortalidad en menores de 5 aos

MORBIMORTALIDAD MATERNA
A. MS ALTAS
Nger 320 En los pases en desarrollo, las complicaciones del
Angola 292 embarazo y el parto son la primera causa de mortali-
Sierra Leona 284
Afganistn 257 dad y discapacidad de las mujeres en edad reproduc-
Liberia 235 tora. As, en Afganistn, Guinea, Sierra Leona y
Guinea-Bissau 223 Somalia, las mujeres tienen un riesgo de 1:7 de morir
Mal 220
Malawi 217 durante su ciclo de vida por causas relacionadas con
Mozambique 214 el embarazo o el parto; mientras que en Espaa, Sui-
Somalia 211
Guinea 210
za, Canad o Noruega, este riesgo es de 1:7.300 ca-
sos o menos (Tabla 5.2).
6. MS BAJAS En conjunto se estima que cada ao fallecen
Mnaco 6 585.000 mujeres en todo el mundo, como consecuen-
Pases Bajos 6 cia de complicaciones surgidas durante el embarazo
Noruega 6
Eslovenia 6 o el parto (Figura 5.3). Adems de ello, se estima que
Islandia 5 por cada mujer que muere durante el parto, probable-
Espaa 5 mente unas 30 contraen lesiones e infecciones, dolo-
Suiza 5
Singapur 4 rosas o discapacitantes, para toda la vida, por lo que
Finlandia 4 la cifra de morbilidad materna en todo el mundo ron-
Suecia 4
da los 15 millones.
Fuente: Divisin de Poblacin de Naciones Unidas. Datos
correspondientes a 1996. Muertes por cada 1.000 nacidos vivos.
En los pases en desarrollo, apenas la mitad de las
madres dan a luz con la supervisin de un mdico,
enfermera u otro profesional con conocimientos de
obstetricia. Son esos pases, con menor tasa de partos
La determinacin de las causas de mortalidad atendidos por personal calificado, los que a su vez
infantil sigue siendo una tarea mucho ms difcil que tienen las mayores tasas de mortalidad materna por
la estimacin del nmero de muertes infantiles. En la cada 100.000 nacidos vivos. As, Somalia, que es el
Figura 5.2 se presentan los resultados del ltimo pas con la menor proporcin de partos atendidos por
estudio realizado por la OMS, el Banco Mundial y la personal calificado (2%), tiene una tasa de mortali-
Universidad de Harvard, para determinar las causas dad materna de 1600 por cada 100.000 nacimientos;
precisas de mortalidad infantil en el mundo. le siguen Afganistn y Nepal, los dos con el 9% de
 Captulo 5. Salud materno infantil en los pases desarrollados y en vas de desarrollo 59

Tabla 5.2. Riesgo de mortalidad materna durante la vida En los pases industrializados, el 99% de los naci-
frtil mientos es atendido por un profesional calificado.
A. NIVELES DE RIESGO MS ALTO


Afganistn
Guinea
1 de cada 7
1 de cada 7
DESNUTRICIN
Sierra Leona 1 de cada 7
Somalia 1 de cada 7 La desnutricin se considera raras veces una situa-
Angola 1 de cada 8 cin de emergencia. Los nios que la sufren no son
Yemen 1 de cada 8
Bhutn 1 de cada 9 los que mueren de hambre, pero es la responsable de
Burundi 1 de cada 9 ms de la mitad de los casos de mortalidad infantil
Chad 1 de cada 9 que se producen en todo el mundo. Adems, viola los
Etiopa 1 de cada 9
derechos de la infancia de forma profunda, al com-
B. NIVELES DE RIESGO MS BAJO prometer su desarrollo mental y fsico, y contribuir a
Espaa 1 de cada 9.200 la perpetuacin de la pobreza.
Suiza 1 de cada 8.700 La desnutricin en el mundo es mayor de lo que
Canad 1 de cada 7.700
Noruega 1 de cada 7.300 muchos suponen. Uno de cada tres nios del mundo la
Suecia 1 de cada 6.000 padecen. Asimismo, la desnutricin reduce la producti-
Dinamarca 1 de cada 5.800 vidad y las capacidades de sociedades enteras. Es lo
Austria 1 de cada 5.600
Grecia 1 de cada 5.600 que ha venido en llamarse la emergencia silenciosa.
Italia 1 de cada 5.300 Entre las diversas medidas que se han puesto en
Blgica 1 de cada 5.200
marcha en muchos pases para luchar contra la des-
Fuente: OMS y UNICEF. Revised 1990 estimated of maternal morta-
lity. A new approach by WHO and UNICEF, april, 1997.
nutricin estn el facilitar el acceso de la mujer a la
educacin, enriquecer los alimentos bsicos con
nutrientes fundamentales, perfeccionar la distribu-
cin de materiales informativos prcticos, y aumen-
tar el gasto de los gobiernos en los sectores sociales.
Un reciente estudio de Naciones Unidas ha con-
formado que no es posible adoptar una sola frmula,
sino que todas ellas son necesarias en la lucha contra
la desnutricin en el mundo, entre las que la ms
importante es la creacin de las condiciones necesa-
rias para la participacin plena de la mujer en la
sociedad, hecho que se ha demostrado de importan-
cia crucial para mejorar la nutricin, tanto de las
mujeres como de sus hijos. La educacin que reciben
las mujeres y las nias es otro elemento fundamental.
En el momento actual ha quedado plenamente
demostrado que la mayora de los pases donde ha
mejorado la situacin en materia de nutricin durante
Figura 5.3. Muertes maternas diarias en el embarazo y el los ltimos decenios, tambin haban disfrutado de
parto. Fuente: OMS y UNICEF, enero 1996, estimaciones re- unas altas tasas de crecimiento econmico, sosteni-
visadas con tados de 1990. do. Sobre todo, en aquellos lugares en donde el cre-
cimiento econmico ha tenido como consecuencia
un aumento de los ingresos familiares y el acceso de
partos atendidos, y con tasas de mortalidad materna los pobres a los recursos sociales.
de L700 y 1.500 respectivamente. Tambin ha quedado claro la relacin existente
La experiencia demuestra que la presencia de par- entre la nutricin y la condicin social de la mujer.
teras calificadas es un factor clave en la reduccin del As, en los pases donde la mejora en la alimentacin
nmero de muertes maternas. As, de los 46 pases ha ido por detrs del crecimiento econmico, suele
donde el 90% o ms de los partos son atendidos por existir una discriminacin importante contra la
personal calificado, slo 5 tienen tasas de mortalidad mujer, como es el caso del Pakistn, lugar en donde
materna superiores a 100 por cada 100.000 nacidos las tasas de desnutricin se encuentran entre las
vivos. mayores del mundo, y donde existe una discrimina-
60 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
cin muy importante contra las mujeres y nias, que
ha llevado a una alta tasa de analfabetismo en este
grupo, junto a unas elevadas tasas de fecundidad y a
una esperanza de vida muy corta entre las mujeres.
Por otro lado, est el ejemplo de las mujeres de Tai-
landia, donde la nutricin ha mejorado de forma sor-
prendente en los dos ltimos decenios, y en el que la
mujer goza de unas tasas altas de alfabetizacin, y de
un lugar prominente en la sociedad y en el hogar.
Por ltimo, hay que tener en cuenta que las inver-
siones en salud, educacin, saneamiento y otros sec-
tores sociales, sobre todo cuando se hace hincapi en
el acceso de las mujeres y las nias a estos servicios,
es uno de los instrumentos principales de poltica
para mejorar la situacin alimentaria.
En las pequeas comunidades, la mayora de los
programas desarrollados para luchar contra la desnu-
tricin que han tenido xito, se han basado en la
mejora de la alimentacin del recin nacido y, sobre
todo, en la proteccin y apoyo de la lactancia mater-
na. Esta promocin de la alimentacin del lactante
debe extenderse igualmente a garantizar unas prcti-
cas saludables de alimentacin suplementaria para
los mayores de 6 meses.
Finalmente, es de destacar que los programas inte-
grados con base en la comunidad, que han consegui-
do una reduccin general en la desnutricin, deben su
xito al hecho de haber abordado las carencias de
micronutrientes (vitaminas y minerales), y las prote-
nico-energticas. De las primeras, el hecho ms des-
tacado ha sido la reduccin de las enfermedades por
carencia de yodo, responsable principal en el mundo
del retraso mental, mediante la utilizacin de sal
yodada.
VIOLENCIA CONTRA MUJERES Y NIAS
La violencia contra las mujeres y las nias es el
atentado ms comn contra los derechos humanos en
el mundo actual. Las formas que toman son a la vez
sutiles y abiertamente brutales, y sus efectos sobre el
desarrollo son especialmente profundos. Pero est
tan enraizada en todas las culturas que casi invisible.
En un informe reciente de Naciones Unidas, se ha
reconocido que ms de 60 millones de mujeres, que
deberan estar vivas hoy, han desaparecido a causa de
la violencia asociada con la discriminacin de sexo,
fundamentalmente en Asia Occidental, China y fri-
ca. Unos millones ms, en todos los pases, viven
bajo la amenaza diaria del abuso fsico. En Estados
Unidos, donde el nmero global de delitos violentos
contra la mujer ha aumentado durante los dos ltimos
decenios, cada nueve segundos se produce una agre-
sin fsica a una mujer por parte de su pareja.
Adems, cada ao sufren mutilacin genital cerca
de 2 millones de nias (6.000 cada da), y ms de un
milln de nios, predominantemente nias, se ven
forzados a prostituirse cada ao, en su gran mayora
en Asia. En muchos pases, la complicidad activa o
pasiva del Estado y otras instituciones con autoridad
moral, ayuda a perpetuar esta situacin.
En la otra cara de la moneda est el hecho de que
en todo el mundo 44 pases han puesto en vigor
medidas legislativas contra la violencia domstica,
17 consideran como delito la violacin marital, y 27
han adoptado leyes contra el acoso sexual.
TRABAJO INFANTIL
La mayor parte de los nios que trabajan no han
podido elegir libremente esta opcin, ni han podido
elegir entre diversas carreras profesionales, ni tam-
poco han podido optar por un trabajo mejor pagado.
Para la inmensa mayora tambin, este trabajo es a
menudo peligroso por estar basado en dos factores
claves: la explotacin de la pobreza (ya que sin el tra-
bajo de los nios la pobreza en muchos pases
aumentara entre un 10 a un 20%), y la carencia de
educacin (frecuente en la mayora de los pases en
desarrollo) (Tabla 5.3 y Figura 5.4).
Tabla 5.3. Tasa bruta de escolarizacin en el mundo.
Enseanza secundaria
HOMBRES (%) MUJERES (%)
Pases industrializados 98 99
Pases en vas de desarrollo 52 41
Pases menos adelantados 22 13
Todo el mundo 58 50
Fuente: UNESCO. Datos correspondientes a 1 995.
Aunque la mayora de los nios que trabajan se
encuentran en los pases en vas de desarrollo, el tra-
bajo infantil es tambin un problema en los pases
industrializados. No es el trabajo en s, sino el tipo de
trabajo que se realiza el que puede influir negativa-
mente en el nio.
En los pases occidentales, los nios explotados
mediante el trabajo suelen proceder de minoras tni-
cas, o de grupos inmigrantes, mientras que en los pa-
ses en vas de desarrollo, el trabajo infantil suele ser
una parte fundamental del sustento familiar, en el que
 Captulo 5. Salud materno infantil en los pases desarrollados y en vas de desarrollo
Figura 5.4. Un cuadro de desigualdad. Proporcin de nios
y nias que no asisten a la escuela. Obsrvese la discrepan-
cia entre el frica subsahariana y Europa. Fuente: UNESCO y
UNICEF.
el nio se ve sometido a largas jornadas, con bajo
sueldo, sin posibilidades de ir a la escuela, y con el
riesgo frecuente de contraer enfermedades profesio-
nales por las malas condiciones higinicas y nulas
medidas de prevencin con las que trabaja.
Teniendo en cuenta todas las formas de trabajo, la
proporcin de nios que trabajan en los pases indus-
trializados puede ser sorprendentemente elevada, y
de ellos una gran mayora lo hacen bajo alguna forma
de abuso o explotacin. La idea de que el trabajo
infantil y la pobreza son entidades inseparables, y de
que hasta que no se termine con la pobreza en el
mundo no acabar el trabajo infantil es demasiado
simple, puesto que en este trabajo hay un factor que
es la explotacin, sin el cual el trabajo infantil no ten-
dra los tintes de dramatismo que tiene en la actuali-
dad. Junto a un menor explotado siempre hay un-
adulto explotador, causante de esa situacin de
injusticia social hacia el nio. De hecho, el trabajo
infantil puede perpetuar la pobreza, dado que al lle-
gar a la edad adulta, la falta de formacin puede
hacer que ese adulto se vea atrapado en trabajos mal
pagados o subempleos de por vida.
Entre las dos formas de trabajo que se podran dis-
tinguir (el beneficioso y el intolerable), el trabajo
infantil en el mundo se situara en una posicin inter-
media. Con el fin de aclarar estas dos circunstancias,
y poder determinar aquellas situaciones que clara-
mente lesionan al nio, el UNICEF elabor en el ao
1986 un recuento de las caractersticas que deba
tener ese trabajo para que fuera considerado como
explotacin (Tabla 5.4).
La repercusin del trabajo sobre el desarrollo del
nio es el factor clave para determinar cuando el tra-
bajo infantil se convierte en un problema Entre los
aspectos del desarrollo infantil que pueden verse
afectados negativamente por el trabajo se encuentran
61
Tabla 5.4. Caractersticas que debe reunir el trabajo infantil
para que revista condiciones de explotacin
Trabajar a tiempo completo a muy corta edad.
Jornada laboral prolongada.
Realizar trabajos que produzcan tensiones indebidas de ca-
rcter fsico, social o psicolgico.
Trabajo y vida en la calle en malas condiciones.
Salario inadecuado.
Demasiada responsabilidad.
Trabajos que obstaculizan el acceso a la educacin.
Trabajos que socaban la dignidad y autoestima de los nios,
tales como la esclavitud, o el trabajo servil, y la explotacin
sexual.
Trabajo que perjudican el pleno desarrollo social y psicol
gico.
el desarrollo fsico, el cognitivo, el emocional, y el
social y moral.
No se sabe con exactitud el nmero de nios que
trabajan en todo el mundo. La OIT (Organizacin
Internacional del Trabajo), considera que las estadsti-
cas existentes son inadecuadas y poco fiables, y que el
proceso de recogida de datos est lleno de complica-
ciones. Se calcula que hay unos 73 millones de nios
empleados en todo el mundo, que representan el 13%
del total de nios de 10 a 14 aos. La mayora de los
nios trabajadores viven en Asia, frica y Latino-
amrica, de los que la mitad se encuentran slo
en Asia. En frica trabaja uno de cada tres nios,
mientras que en Amrica Latina lo hacen uno de cada
cinco.
El trabajo infantil ha aumentado sustancialmente
en los pases de Europa Central y del Este, como
resultado del cambio brusco de un sistema central
totalitario, al de la economa de mercado. Por otra
parte, en pases industrializados como el Reino Uni-
do y los Estados Unidos, el crecimiento del sector
servicios y la bsqueda de una fuerza de trabajo ms
flexible han contribuido tambin a la expansin del
trabajo infantil. En cualquier caso, es fundamental
determinar la verdadera magnitud del problema, y
sobre todo, saber cuantos nios realizan trabajos pe-
ligrosos, ya que es a ellos a quien deben llegar con
ms urgencia las polticas y los programas de pre-
vencin y proteccin.
NATALIDAD Y DEMOGRAFA
El promedio de hijos que tienen las mujeres del
mundo en desarrollo vara entre los distintos pases.
De forma global, las tasas de fecundidad globales
han bajado en los ltimos treinta aos de 5 (1960) a
2,9 (1996). Los pases en los que ms rpidamente ha
62 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
descendido la fecundidad son aqullos que cuentan
con una buena planificacin familiar, educacin y
servicios sanitarios.
Todava existen muchas sociedades en las que el
prestigio de sus hombres y mujeres depende del
nmero de hijos. Adems, una fecundidad elevada es
tambin esencial cuando la mortalidad es muy alta, y
los nios pueden ser un respaldo para la vejez.
Cuando las tasas de mortalidad general, infantil y
maternal comienzan a descender, las tasas de natali-
dad lo hacen tambin, pero de una forma ms lenta.
Esta brecha entre ambas provoca un aumento de
poblacin, que no se compensa sino ms adelante,
cuando las tasas de natalidad comienzan a reducirse
y a acercarse a las de mortalidad, momento en el que
el crecimiento de la poblacin se hace ms lento.
De una forma casi general, todos los pases en desa-
rrollo tenan unas tasas de fecundidad elevadas hace
30 aos. Desde entonces, estas tasas se han reducido
drsticamente en algunas de estas regiones (Amrica
Latina y Sudeste Asitico), mientras que en otras
regiones (frica y Pases rabes) este descenso ha
sido menor. As, en Oriente Medio y Norte de frica
las mujeres siguen teniendo 4,5 hijos de media, pese a
tener unas rentas relativamente elevadas comparndo-
las con las de otros pases de su entorno (Tabla 5.5).
Tabla 5.5. Tasa global de fecundidad
1960 1996
frica Subsaharina 6,6 5,9
frica Norte y Oriente Medio 7,1 4,5
Asia meridional 6,1 3,5
Sudeste Asitico 5,8 2,1
Amrica Latina y el Caribe 6,0 2,8
Europa 3,0 1,9
Todo el mundo 5,0 2,9
Fuente: Divisin de poblacin de Naciones Unidas.
En el Mediterrneo Sur y Oriente Medio, la morta-
lidad infantil sigue siendo elevada, as como escaso
el nivel de escolarizacin de las nias. Adems,
como el status social de la mujer es inestable, ello
hace que stas tiendan a recurrir a los hijos como
fuente principal de reconocimiento y seguridad.
CONVENCIN SOBRE LOS DERECHOS
DE LOS NIOS Y NIAS
En la actualidad, la percepcin de la infancia que
tiene la opinin pblica internacional ha cambiado
de manera sustancial. La idea de que los nios y las
nias tienen necesidades especiales ha dado paso a la
conviccin de que tambin tienen derechos, el mis-
mo conjunto de derechos que los adultos (civiles,
polticos, sociales, culturales y econmicos). Esta
conviccin, expresada de manera normativa en la
Convencin sobre los Derechos del Nio, entr a for-
mar parte del derecho internacional el 2 de Sep-
tiembre de 1990, nueve meses despus de su adop-
cin por la Asamblea General de las Naciones
Unidas. Desde entonces, la Convencin ha sido rati-
ficada (hasta mediados de Septiembre de 1996) por
todos los pases excepto por las Islas Cook, los Emi-
ratos rabes Unidos, los Estados Unidos, Omn,
Somalia y Suiza, convirtindose as en el tratado de
derechos humanos ms ampliamente ratificado de la
historia.
Aunque el proceso de aplicacin de la Convencin
se encuentra todava en sus inicios, este tratado est
empezando a tener efectos importantes, y en todo el
mundo se estn produciendo cambios y avances en
favor de la infancia. La Convencin insta a las fami-
lias, las sociedades, los gobiernos y la comunidad
internacional a emprender acciones destinadas a ga-
rantizar los derechos de todos los nios y nias
mediante estrategias continuadas, participativas y no
discriminatorias, con el fin de que los nios ms
pobres, ms vulnerables y a menudo los ms desa-
tendidos en todas las sociedades, ricas y pobres, ten-
gan prioridad en la asignacin de los recursos y los
esfuerzos.
Pero todava queda mucho por hacer. Ms de 12,5
millones de nios menores de 5 aos continan
muriendo anualmente en los pases en desarrollo, de
los cuales 9 millones fallecen a causa de enfermeda-
des para las que se dispone de medidas preventivas y
tratamientos poco costosos, tales como las vacunas y
los antibiticos, que han sido utilizados de manera
regular en el mundo industrializado durante los lti-
mos 50 aos. Por ello, mientras persista la mortalidad
susceptible de prevencin y el sufrimiento en gran
escala en el mundo en desarrollo, la supervivencia de
la infancia seguir siendo una prioridad urgente.
BIBLIOGRAFA
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 Captulo 5. Salud materno infantil en los pases desarrollados y en vas de desarrollo
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63
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UNICEF: Explotation of working children and street children,
Executive Board Document, E/ICEF/1986/CRP.3, 14 de
marzo de 1986, pg. 64.

Estado actual de la Pediatra
Este captulo pretende ofrecer una visin general
de la concepcin, fundamentos y prcticas de la
Pediatra Social en Europa. Dada la diversidad de
situaciones culturales, sociales y profesionales que
presentan los distintos pases europeos, lo que aqu se
presenta se deber tomar como una orientacin que,
teniendo en cuenta las limitaciones para la generali-
zacin, intenta nicamente describir lugares comu-
nes. Tratar de contestar a preguntas que cualquier
persona interesada en el tema se podra plantear: De
qu trata la Pediatra Social en Europa? Cuando y
como surgi? En que marco estratgico se desarro-
lla? Quin la lleva a la prctica y cmo lo hacen?
DE QUE TRATA LA PEDIATRA
SOCIAL EN EUROPA?
La discusin sobre los contenidos y caractersticas
profesionales que la Pediatra Social tiene o debera
tener es un debate que no se ha cerrado a pesar de
haberse producido durante muchos aos. El punto en
el que ms divergencias se presentan es en el de si se
trata de una especialidad dentro del campo de la Pedia-
tra o de un rea transversal que impregna la prctica
peditrica en su conjunto. Como suele suceder en
estos debates intensos y extensos, la balanza no se
inclina hacia ninguno de los lados porque ambos tie-
nen parte de la razn y reflejan la realidad de la prcti-
ca existente y de las preocupaciones por el futuro del
rea. En este sentido, lo cierto es que no existe, en nin-
gn pas europeo, pediatras sociales reconocidos pro-
6
Social en Europa
C. Colomer Revuelta
fesional y laboralmente como tales, sino profesionales
que desde distintos mbitos trabajan y se preocupan
por los aspectos sociales de la salud infantil. Tambin
es cierto que esto produce una situacin de dispersin
y falta de consolidacin del cuerpo de conocimientos
de la Pediatra Social y que dificulta su estabilidad
como disciplina y su desarrollo futuro, as como su
capacidad de influir, en el mundo especializado y de
relaciones de poder en el que vivimos.
No nos extenderemos ms en este debate, que se
aparta del objetivo de este captulo, y nos centraremos
en lo que s parece estar ms claramente definido, que
es el rea de actuacin de la Pediatra Social. Se acepta
ampliamente que la Pediatra Social se ocupa de la sa-
lud de la infancia y de la juventud, entendiendo la salud
(concepto socio-ecolgico) como un proceso continuo
y de interrelacin con el entorno fsico y social. Por
ello, se interesa por los determinantes sociales de la
salud y la enfermedad y por las consecuencias sociales
de los problemas de salud de estos grupos de pobla-
cin, as como por la respuesta que la sociedad estable-
ce para atenderlos. La Pediatra Social tiene, pues,
como objetivo la proteccin y promocin de la salud de
la poblacin infantil y juvenil, atendindolos tanto a
nivel individual como poblacional, y tanto si se en-
cuentran sanos como si padecen una enfermedad.
CUNDO Y CMO SURGI?
Fue en 1962 cuando, en el Congreso Internacional
de Pediatra en Lisboa, se defini por primera vez:
66 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
La Pediatra Social considera a los nios y nias
sanos o enfermos en el contexto de los grupos
humanos a los que el/ella pertenecen y en los crculos
en los que se desarrollan (Nathalie Masse, 1962).
Pero lo cierto es que su prctica ya exista desde
antes, probablemente se podra decir que desde el si-
glo XVIII, cuando se comienza a asociar la pobreza
y la falta de educacin con la mala salud. Estas
ideas van dando lugar al desarrollo de la Salud
pblica y la medicina social, que por aquel entonces
se preocupaba especialmente por la salud materno-
infantil. De esta manera, se puede decir que la
Pediatra Social surge en Europa, antes incluso de
que la propia pediatra existiera como tal, impulsada
por la evidencia de la asociacin de la pobreza con
las diferencias en la mortalidad infantil y en el
desarrollo y crecimiento de los nios y nias.
Aparecen entonces, para contrarrestar estos riesgos
sociales, iniciativas de atencin a las familias pobres
como las clnicas gratuitas, los centros para la
distribucin de leche y la educacin sanitaria.
El momento probablemente ms importante para
el desarrollo de la Pediatra Social en Europa, tal
como se concibe en la actualidad, es la mitad del
siglo XX. Las consecuencias sociales de la Segunda
Guerra Mundial fueron decisivas para el desarrollo
de organismos que se preocuparan por la infancia.
Una vez creada la ONU, aparece la UNICEF (1946)
y, en colaboracin con ella, varios Centros Interna-
cionales de la Infancia en diferentes pases europeos
(Francia, Polonia, Gran Bretaa). Por aquel enton-
ces, tambin se crea la Organizacin Mundial de la
Salud, que en su Acta de Constitucin, en 1946, dice:
la salud es un estado de completo bienestar fsico,
mental y social y no solamente la ausencia de afec-
ciones o enfermedades, definicin innovadora co-
mo ninguna en su momento, al separar la salud de la
enfermedad e introducir los aspectos sociales en ella.
En este marco estratgico, y en un entorno de recu-
peracin econmica progresiva de Europa, se desa-
rrollan en las dcadas siguientes los servicios nacio-
nales de salud y las tecnologas y especialidades
mdicas.
Adems de los aspectos ms especficos de salud,
se desarrolla en esos aos el marco jurdico necesario
para la proteccin de la infancia. En 1950, el Conse-
jo de Europa (creado en 1949) aprueba el Convenio
Europeo para la Proteccin de los Derechos Huma-
nos y de la Libertades Fundamentales, que tiene un
efecto directo, de vinculacin jurdica, en los 27
Estados miembro. La repercusin directa y especfi-
ca de este Convenio sobre la infancia no es clara por-
que, aunque no se mencione la edad como criterio
discriminatorio, la consideracin de los nios y nias
como personas es bastante ms reciente. Mucho
menos consenso existe sobre el hecho de que sean
(legalmente) competentes. Pero el Convenio fue la
base sobre la que se pudo establecer la Convencin
de la ONU sobre los Derechos de la Infancia
(1989), que constituye el mayor hito que se haya con-
seguido en el terreno de la proteccin jurdica de la
Infancia. Por otro lado, la Unin Europea cre en
1986, como parte del Segundo Programa Comunita-
rio de Igualdad de Oportunidades, la Red de Aten-
cin a la Infancia, que se ha dedicado desde enton-
ces a la revisin y evaluacin de las polticas y
servicios de atencin a la infancia, elaborando infor-
mes que han ayudado a incrementar la informacin y
la sensibilidad al respecto.
MARCO ESTRATGICO
EN EL QUE SE DESARROLLA
LA PEDIATRA SOCIAL EUROPEA ACTUAL
En los aos 70 Europa era una Regin de pases
desarrollados, con estabilidad poltica, donde los
sistemas de salud estaban consolidados y contaban
con financiacin ms o menos estable y cuyos
gobiernos nacionales tenan un importante poder de
decisin sobre los mismos. Por otro lado, se haban
producido cambios en los patrones de salud y enfer-
medad (con predominio creciente de los problemas
crnicos ligados a factores relacionados con los esti-
los de vida y el entorno), y se comenzaba a detectar
una limitacin de los servicios sanitarios para darles
una respuesta efectiva.
Todo lo expuesto produjo un inters creciente por
encontrar nuevos planteamientos para abordar los pro-
blemas de salud del siglo XX, que se expresaron por
primera vez en la Conferencia de Alma-Ata sobre la
atencin primaria y posteriormente en la Estrategia
de salud para todos en el ao 2000 (SPT 2000). La
OMS la acept como poltica propia en 1981 y fue
adoptada por todos los pases europeos en los aos
siguientes. En ella se establece como meta que:
Todas las personas de todos los pases puedan
tener al menos el nivel de salud que les permita traba-
jar productivamente y participar de forma activa en la
vida social de la comunidad en la que viven.
El desarrollo de la atencin primaria, tal como ya
se defini en Alma-Ata, se considera fundamental
para conseguir el objetivo de SPT 2000, y la colabo-
 Captulo . Estado actual de la Pediatra Social en Europa
racin intersectorial y la participacin de la comuni-
dad son pilares estratgicos para la promocin y pro-
teccin de la salud que le dan contenido.
En relacin con la infancia se recoge, en el resu-
men de la poltica de SPT 2000 para la Regin Euro-
pea, que:
El xito del movimiento de SPT significar que
todos los nios y nias de la Regin tendrn una opor-
tunidad mucho mayor de:
Nacer saludablemente de padres que los desean y
que tienen el tiempo, los medios y las habilidades nece-
sarias para sacarlos adelante y cuidarlos adecuada
mente.
Ser educados en sociedades que aprueban los
valores bsicos de la vida saludable, estimulan las
decisiones individuales y permiten que se ejerciten
libremente.
Tener acceso a las necesidades bsicas para la
salud y ser protegidos de manera efectiva contra las
enfermedades y los accidentes.
En cualquier caso, los objetivos especficos sobre
la infancia no son los nicos que afectan a su salud,
sino que tambin lo hacen, y de manera importante,
los objetivos generales:
Asegurar la equidad en salud, reduciendo las
desigualdades actuales en el estado de salud
entre pases y entre grupos dentro de los pases.
Aadir vida a los aos, asegurando el desarro-
llo y utilizacin completa de las capacidades
fsicas y mentales de las personas.
Aadir salud a la vida, reduciendo las enfer-
medades y discapacidades.
Aadir aos a la vida, reduciendo las muertes
prematuras.
Las acciones de la estrategia de Salud para Todos
en el 2000 deben contemplar:
Provisin de educacin y trabajo posterior de
acuerdo con las capacidades fsicas y mentales
de la persona.
Disponibilidad de vivienda adecuada, agua e
infraestructuras sanitarias; y aporte de alimentos
seguros y adecuados nutricionalmente.
Mejora del ambiente fsico, econmico, cultu-
ral, psicolgico y social; y desarrollar y mante-
ner la organizacin comunitaria y el apoyo
social.
Aumentar la concienciacin de las personas
sobre temas de salud y capacitarlos para que
67
afronten los problemas de salud, ayudndoles a
desarrollar habilidades personales. Apoyar los
esfuerzos comunitarios de auto-cuidados y ayuda
mutua mediante el asesora-miento, asegurando
que se desarrolla la accin comunitaria y que es
sostenible.
El cambio de dcada a los 90 se ha caracterizado
por la conmocin social en Europa: en su mitad cen-
tral y oriental, el colapso del sistema comunista dio
lugar a: la creacin de 21 nuevos pases, la mayora
de ellos con problemas econmicos graves; un incre-
mento de la tensin poltica y social, con situacin de
guerra en 10 pases; y la crisis de la financiacin y
gestin de los sistemas de salud y de otros sectores
pblicos. Los pases del oeste europeo, por su parte,
han padecido en estos aos un crecimiento econmi-
co pobre, aumento del desempleo y de las diferencias
en la distribucin de los ingresos, perdida de cohe-
sin social, incremento de las migraciones y de la
violencia y otros sntomas relacionados con el estrs.
Todo esto, que repercute sin duda en la salud de sus
poblaciones, se ha acompaado de presin sobre el
sector sanitario para reducir sus costes, con la consi-
guiente insatisfaccin de la poblacin con los servi-
cios que les presta.
En este marco social se plantea la revisin de la
estrategia de SPT en el 2000 que deber convertirse
en SPT en el tercer milenio. Se introducirn en ella
objetivos ms especficos sobre la infancia y la
juventud, que irn en la lnea de reconocer los pro-
blemas de salud emergentes en una Europa que ha
cambiado bruscamente en la ltima dcada y se
enfrenta a un nuevo milenio.
LA PRCTICA DE LA PEDIATRA
SOCIAL
La Pediatra Social, al enfatizar las dimensiones cul-
turales, sociales, econmicas y polticas del amplio y
complejo trmino de salud, est prxima conceptual y
prcticamente a la Salud Pblica, definida por Sir Do-
nald Acheson como la ciencia y el arte de prevenir
enfermedades, prolongar la vida, y promover la salud,
mediante esfuerzos organizados de la sociedad. De
ah que en amplios mbitos, la Pediatra Social europea
se equipare a la Salud Pblica que se ocupa de la infan-
cia y juventud (children public health).
Las consecuencias de este concepto de Pediatra
Social y de salud son que su prctica precisa de un
abordaje multidisciplinar, en el que los pediatras tra-
bajen conjunta y coordinadamente con profesionales
68 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
de otras disciplinas dentro de los servicios de salud
(obstetricia, enfermera, trabajo social, psicologa y
otros), e intersectorial, de manera que otros sectores
no sanitarios, pero cuyas actuaciones tienen impacto
en la salud de la infancia y de la sociedad en general
(educacin, urbanismo, economa, justicia y otros),
trabajen por los mismos objetivos comunes de ga-
nancia en salud.
La Pediatra Social y las personas que la desarro-
llan deberan ser el punto de encuentro, el lugar cla-
ve de interseccin de disciplinas y sectores que pue-
den y deben incidir en la proteccin y promocin de
la salud de la poblacin infantil y juvenil. Tienen un
papel fundamental como: defensores de estos grupos
de poblacin que carecen de poder poltico, econ-
mico y social; abogados de sus derechos, tantas veces
olvidados y vulnerados; y mediadores entre tantos
sectores (comunitarios, profesionales y polticos)
que los ignoran en sus decisiones.
La proteccin de la salud es una dimensin funda-
mental de la Pediatra Social porque asegura que los
prerrequisitos para la salud (vivienda, alimentacin,
seguridad,..) se proporcionan de manera adecuada a
todos los nios y nias y sus familias. El estado del
bienestar incluye medidas de proteccin de la salud,
que aseguran la cobertura de las necesidades bsicas
de toda la poblacin infantil, y especialmente de los
ms dbiles socialmente, a los que les apoya para que
puedan desarrollarse y vivir adecuadamente. La
Pediatra Social europea est preocupada ante la si-
tuacin de crisis del estado del bienestar, que est lle-
vando, en muchos pases, a un incremento de las
desigualdades en salud como consecuencia del aban-
dono de los principios de equidad en las polticas
para la prestacin de los servicios bsicos.
La promocin de salud es el complemento necesa-
rio de la proteccin, facilitando que las comunidades,
las familias y las poblaciones infantiles y juveniles
adquieran un mayor control sobre su salud, favore-
ciendo el establecimiento de estilos de vida ms
sanos y de entornos que faciliten las opciones ms
saludables. Los principios directores de la Promo-
cin de la salud se establecieron formalmente por
primera vez en la reunin auspiciada por la OMS en
1986, y cuyas conclusiones quedaron plasmadas en
la Carta de Ottawa (Tabla 6.1).
Segn parece, sin embargo, el desarrollo reciente
de la Pediatra Social en Europa ha estado demasiado
influido por el modelo biomdico propio de la pedia-
tra, lo que la ha llevado a preocuparse ms por las
enfermedades que por la salud, por la curacin de las
mismas que por su prevencin o por la proteccin y
la promocin de la salud.
Tabla 6.1. Principios de la promocin de la salud
expresados en la Carta de Ottawa (1986)
Desarrollar polticas que apoyen la salud desde fuera del
sector sanitario, y que permitan que las opciones ms salu-
dables sean a la vez las ms fciles de tomar.
Crear ambientes favorecedores de la salud en los que las
condiciones de vida y de trabajo sean seguras, estimulan-
tes, satisfactorias y divertidas.
Reforzar la accin comunitaria para que tengan su propio
poder y autonoma y ejerzan el control sobre sus iniciativas
y actividades.
Desarrollar las habilidades personales necesarias para la
vida saludable, tanto a nivel individual como social,
mediante la informacin, educacin para la salud y la ayu-
da a la comunidad apoyada desde la escuela, el hogar, el
lugar de trabajo y la ciudad.
Reorientar los servicios sanitarios hacia una asistencia que
realmente tenga la salud como objetivo. Los profesionales
que trabajan en ellos debern desarrollar nuevas formas de
trabajo con los individuos y las comunidades, trabajando
por y con la comunidad ms que en o para ella.
La ESSOP (European Society for Social Paedia-
trics) realiz un estudio para conocer la realidad de la
prctica en Pediatra Social, en el que participaron 18
pases (Alemania, Blgica, Croacia, Dinamarca, Es-
paa, Finlandia, Francia, Grecia, Hungra, Noruega,
Polonia, Portugal, Reino Unido, Repblica Checa,
Rumania, Rusia, Suecia y Suiza). Segn sus resulta-
dos, los profesionales que trabajan en Pediatra So-
cial en Europa son fundamentalmente pediatras hos-
pitalarios y de atencin primaria, mdicos de familia
y enfermeras con formacin en pediatra. La forma-
cin en Pediatra Social la han adquirido fundamen-
talmente en el periodo de postgrado, y solo en la
mitad de los pases en el de pregrado. Respecto a la
prctica del trabajo intersectorial, refieren que traba-
jan de forma habitual con educadores, trabajadores
sociales y psiclogos, en pocos pases con otros sec-
tores como el judicial o la polica y en menos con los
gobiernos locales. Los temas sobre los que trabajan
estn recogidos en la Figura 6.1. El lugar de trabajo
donde llevan a cabo la Pediatra Social suele ser en
atencin primaria o comunitaria. Y respecto a los
temas de investigacin a los que se dedican, destacan
la promocin de la salud y prevencin de enfermeda-
des, epidemiologa, desarrollo y nutricin y aspectos
sociales de las enfermedades crnicas.
RESUMEN, CONCLUSIONES Y REFLEXIONES
SOBRE EL FUTURO
La Pediatra Social es un lugar de encuentro, una
encrucijada entre diferentes sectores y disciplinas,
 Captulo 6. Estado actual de la Pediatra Social en Europa 69

teccin de la infancia, La Convencin de la ONU

sobre los Derechos de la Infancia.
Como suele suceder, llevar a la prctica las ideas
suele ser complicado, y en este sentido, la Pediatra So-
cial en Europa necesita avanzar en aspectos clave como
el trabajo multidisciplinar e intersectorial para el desa-
rrollo de la proteccin y promocin de la salud de la
infancia. Para que esto suceda hay que modificar la for-
macin de pregrado y de postgrado de los pediatras y de
los otros profesionales implicados; fomentar la inves-
tigacin sobre los aspectos sociales de la salud infantil;
potenciar las redes internacionales para la colaboracin
y el intercambio de experiencias en estos temas y para
asesorar a los organismos internacionales en el desarro-
llo de las polticas que afecten a la infancia.
Existen ya algunas iniciativas formativas en este
Figura 6.1. Temas que se incluyen en la prctica de la Pedia-
tra Social en 18 pases europeos.
sentido, como las de la ESSOP (Sociedad Europea de
Pediatra Social) y la APEE (Asociacin para la
Temas: Enseanza de la Pediatra en Europa), o de redes para
1. Promocin de salud. la investigacin y asesora como el Foro Europeo de
2. Programas de inmunizacin. Infancia y Familias afectadas por el SIDA o la de
3. Seguimiento de salud.
4. Asistencia curativa aguda.
Escuelas Promotoras de Salud. Es deseable que ini-
5. Asistencia curativa crnica. ciativas como estas se extiendan y apoyen por parte
6. Desarrollo. de los profesionales, las instituciones, y los propios
7. Salud escolar. jvenes y familias.
8. Abuso y negligencia.
9. Asistencia a nios con problemas sociales.
10. Asistencia a nios adoptados o abandonados.
BIBLIOGRAFA
con el objetivo de mejorar la salud de los nios y Bengt Lindstrm and Nick Spencer editores. Social Paedia-
nias, tanto a nivel individual como grupal y tanto en trics, Oxford, Oxford University Press, 1995.
la salud como en la enfermedad. La Pediatra Social La infancia en Europa. Infancia y Sociedad: Revista de Estu-
dios n. 15, Ministerio de Asuntos Sociales, Direccin Jur-
en Europa se desarrolla en estrecha relacin con la dica del Menor, 1992.
salud pblica, y en un marco estratgico de salud, WHO. Health for All Targets. The health policy for Europe,
Salud para Todos en el 2000, y otro jurdico de pro- European HFA series n. 4, Copenhaguen, WHO, 1991.

Informtica y Pediatra Social
LA INFORMTICA Y LAS CIENCIAS
DE LA INFORMACIN
Las tecnologas de la informacin (TI) compren-
den bsicamente lo que en la calle se conoce como
informtica: Ordenadores y programas, hardware y
software respectivamente. En cambio, las ciencias de
la informacin se ocupan de todo el proceso de gene-
racin, almacenamiento, gestin y recuperacin de la
informacin en sentido amplio; es decir, alcanzando
tanto a los medios instrumentales como a los aspec-
tos culturales, polticos, ticos, etc., de todo el proce-
so. Para un profesional de la pediatra es ms intere-
sante el abordaje de estas ltimas que una relacin de
tecnologas informticas que, al final, acaban siendo
un mero instrumento. Por tanto, en este captulo ni-
camente intentaremos hacer un repaso somero al es-
tado actual de la cuestin, as como dar algunos cri-
terios de cmo y cuando pueden utilizarse en nuestro
mbito.
HARDYSOFT
En los ltimos aos la cuestin se ha simplificado.
En el rea de la informtica personal (dejando a un
lado los grandes sistemas que utilizan las empresas e
instituciones, que escapan a los objetivos de esta
obra) la hegemona ha quedado en manos del todopo-
deroso Bill Gates, propietario de la empresa america-
na Microsoft; solo un reducto, focalizado en reas
muy especficas ha quedado para el mundo de Appel
7
J. Argem Renom
(Mclntosh y PowerPC). As pues, la inmensa mayora
de ordenadores personales son del tipo PC (Personal
Computer) de IBM o, ms frecuentemente, imitacio-
nes orientales (clnicos), de precio ms moderado.
Entre los accesorios que se han ido incorporando
recientemente cabe destacar el modem (para comuni-
caciones a travs de la lnea telefnica bsica) y las
tarjetas de sonido, indispensables para los programas
multimedia.
En cuanto al soft (blando, intangible, no mate-
rial tipo plstico, hierro, etc.), tambin se ha
simplificado relativamente. Resumiendo, hay los si-
guientes tipos de aplicaciones:
Sistema operativo y entorno de usuario
Windows 95-98. Es lo que aparece en la pantalla al
encender el ordenador y que tiene como finalidad
permitirnos escoger los distintos programas y mane-
jar los ficheros y dispositivos que integran el sistema
(conexin a red, impresora, escner, teclado, ratn,
etc.). Se basa en el manejo del ratn, dispositivo que
permite mover un puntero con el que se seala lo que
se desea activar.
Ofimtica general
Tratamiento de textos, nmeros, datos imgenes,
etctera.
El programa que ms se ha popularizado por su faci-
72 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
lidad de uso es el OFFICE de Microsoft, que incluye de
un modo totalmente integrado un tratamiento de textos,
una hoja de clculo, una base de datos y un generador
de presentaciones de diapositivas.
Navegador de Internet
Programa que sirve para conectarse y recorrer la
red de internet en un entorno grfico y con capacidad
de reproducir imagen fija, en movimiento y sonido.
Los dos navegadores ms extendidos son Netscape y
Explorer, en sus respectivas versiones 4...
Aplicaciones especficas
Junto a los programas genricos, hay en el merca-
do algunas aplicaciones diseadas especficamente
para la gestin de servicios o consultas de Pediatra.
Tal es el caso del programa Baby, distribuido por la
Sociedad Espaola de Neonatologa o el programa
Medical Tools versin Grumete de la Sociedad de
Pediatra Extrahospitalaria. En ambos casos se trata
de una base de datos para el registro de los pacientes,
unida a un potente tratamiento de textos para la reali-
zacin de informes, recetas y documentos en general.
Todo ello acompaado de informacin adicional
sobre frmacos, protocolos, bibliografa, as como
plantillas de textos y textos pre-definidos para facili-
tar tareas rutinarias.
EL FENMENO INTERNET
En los ltimos aos, y de un modo creciente, la
palabra INTERNET est en las pginas de los peri-
dicos, en artculos de opinin y en boca de todo el
mundo, tenga o no aficin a la informtica o a las
nuevas tecnologas en general. Y es que esta palabra
mgica ha pasado de ser un trmino manejado por
expertos a expresin de un fenmeno social que des-
borda todas las previsiones y que, segn algunos
estudiosos, est provocando una revolucin cultural
de un calibre equiparable al de la invencin de la
imprenta.
Si tuviramos que simbolizar en una frase qu es
INTERNET bastara con decir: Internet es una red
de comunicaciones donde si tienes algo interesante
que comunicar puedes decrselo a todo el mundo y si
buscas algo puedes ir a buscarlo, todo ello a muy
bajo coste. Es como una plaza pblica medieval con
un sinfn de tenderetes donde todo se compra y todo
se vende o como un gran centro comercial donde,
como en Harrods, se puede encontrar desde una agu-
ja gasta un elefante.
Los orgenes
Internet nace a principios de los 70, en plena gue-
rra fra. Los Estados Unidos estn buscando la apli-
cacin de la naciente tecnologa informtica a la
Defensa y a la investigacin cientfica. Su gran preo-
cupacin es la vulnerabilidad de los sistemas de
informacin ante un ataque nuclear sovitico. La
ARPA (Advanced Research Projects Agency) disea
un sistema descentralizado (Red) que une los ordena-
dores de 4 universidades de modo que ante un ataque
de uno de ellos, los otros tres, indistintamente po-
dran seguir funcionando. El ao 72, el ARPAnet
(que as se llama) une ya 40 ordenadores de otros tan-
tos centros cientficos y cuya comunicacin habitual
se hace a travs de un incipiente sistema de correo
electrnico como el actual. Su eficacia se revela tan
patente que en poco tiempo la idea se va extendiendo
progresivamente ms all de las fronteras de EE UU.
Sin embargo, lo que define Internet no es tanto una
red fsica de comunicacin entre ordenadores, alterna-
tiva de las dems redes de comunicacin (telefni-
ca, etc.), sino un lenguaje comn (protocolo de co-
municacin) que permite que cualquier ordenador se
pueda entender con otro, sea cual sea la marca o siste-
ma operativo que utilice. Nace el Protocolo TCP/IP.
A partir de este momento, la utilizacin del E-Mail
(Correo electrnico) va siendo ms comn entre las
universidades y en cada pas se crean organismos que
gestionan estas redes alternativas; en Espaa, la Red
Iris. Se crean bancos de datos consultables remota-
mente, algunas de ellas bastante populares (BBS), el
Ibertext y alguna otra iniciativa, ciertamente til pero
circunscrita a determinados ambientes universitarios
y empresariales.
El fenmeno Internet se extiende a raz de un desa-
rrollo aparentemente trivial: a principios de los 90, un
grupo de informticos del CERN (Suiza) pone a punto
el primer navegador, programa que permite ir de un
lugar a otro dentro de la red de internet, en un entorno
grfico; es decir, sin necesidad de escribir farragosos
cdigos sino sealando con el ratn un icono, un grfi-
co o una palabra. A partir de este momento, y con la
posibilidad aadida de transmitir imgenes, sonido,
etc., la popularidad de internet crece de modo expo-
nencial: tanto de personas e instituciones, que ponen a
disposicin de la red informacin y programas (ten-
deretes), como de usuarios, que se dedican a husmear

curiosamente por los cada vez ms abundantes espa-
cios y recovecos que nacen por doquier alrededor del
mundo. La aldea global se hace realidad
Para qu sirve Internet?
Ya hemos dicho que Internet es una red de comu-
nicaciones. Le llaman autopista de la informacin
pero hoy no es ms que una carretera de los aos 60,
cuando los 600 colapsaban las comunicaciones los
fines de semana. Esta es la enfermedad actual del sis-
tema, a punto de morir de xito: su parlisis progresi-
va. Esperemos que las autopistas (fibra ptica; estn-
dares de alta velocidad), que se estn construyendo a
marchas forzadas en todo el mundo, normalicen
pronto la situacin. Como tal red de comunicaciones
sirve para ir a buscar informacin o para ofrecerla.
Yendo a aspectos prcticos, puede ser adecuado ana-
lizar sus posibles usos, desde el punto de vista indivi-
dual o desde las instituciones.
Utilidad para el pediatra
Acceso a la informacin
En la prctica mdica el acceso a una informacin
actualizada es esencial. Muchas veces, cuando los
libros ven la luz ya muchos de sus planteamientos
han perdido actualidad. Por ello, es cada vez ms fre-
cuente acudir a las bibliotecas a consultar revistas o
bases de datos electrnicas, como MEDLINE.
En Internet existen cada vez ms proveedores de
informacin cientfica. No slo las bibliotecas (na-
cionales y extranjeras) sino las Editoriales o las pro-
pias instituciones sanitarias ponen al alcance del
usuario de Internet versiones electrnicas de sus pu-
blicaciones o de sus bases de datos. As es en el caso
del New England Journal of Medicine o el British
Medical Journal, por citar dos ejemplos de contrasta-
do inters. Algunas instituciones cientfico-profesio-
nales en el rea de las ciencias de la salud ponen a
disposicin de sus socios o de los profesionales en
general bases de datos de informacin bsica para el
ejercicio, como un vademcum, informacin sobre
efectos secundarios de los medicamentos, etc.
Comunicacin con otros profesionales
Es otro aspecto importante y, hasta el momento
actual, el que se ha revelado como ms eficiente, si se
Captulo 7. Informtica y Pediatra Social 73
comparan las facilidades que aporta con las limita-
ciones del sistema.
Comunicacin diferida
La utilidad reina es, sin duda, el Correo Electrni-
co o E-Mail. Para quien desconozca en qu consiste,
resumiremos sus caractersticas ms importantes.
Sirve para enviar mensajes (desde frases a ficheros
de cualquier tipo: texto, imgenes, programas infor-
mticos, bases de datos, etc.) a un destinatario que
tiene un buzn en un servidor de Internet (ver ms
adelante). Para tener un buzn no se necesita ms que
pedir una direccin electrnica (conjunto de nmeros
y/o letras) a un servidor, ya sea una Universidad o a
cualquier proveedor de servicios internet. Cuando
uno tiene una direccin electrnica sabe que a cual-
quier hora del da o de la noche, desde cualquier par-
te del mundo, se le puede enviar un mensaje que
quedar depositado en el ordenador del suministra-
dor de la direccin. Para recuperarlo bastar con con-
sultarlo cuando queramos, desde nuestro ordenador
personal. Este sistema de comunicacin tiene claras
ventajas sobre otros tradicionales:
Es muy barato, puesto que el coste es slo lo que
cueste el tiempo de llamada telefnica local.
No es necesario estar en conexin cuando se
manda el mensaje. Esto es imprescindible cuando se
llama por telfono.
No es necesario tener conectado el sistema
local, lo cual aventaja al fax que, adems de gastar
papel trmico, requiere estar encendido y con lnea
telefnica libre para recibir mensajes.
Es rpido, pues en unos segundos est en condi
ciones de ser recibido por el destinatario.
El E-Mail es adems un buen sistema para comu-
nicarse con otra persona si se utiliza habitualmente el
ordenador. Mientras se est trabajando, sin cambiar
de lugar, es posible mandar un mensaje, incluso el
propio texto que se est escribiendo. A su vez, la con-
testacin a un mensaje se puede hacer instantnea-
mente, con la opcin contestacin, escribiendo
directamente sobre el mensaje recibido: Ni imprimir,
ni sobres, ni sellos, ni ir a correos, etc.
Las listas de distribucin son como unas subscrip-
ciones a informaciones de inters. Uno puede suscri-
birse a un listserv temtico y pasar a formar parte de
un grupo que se intercambia informacin sobre un
tema concreto. Sirve igual para enviar informacin
como para recibirla. Todo lo que se enve al listserv
74 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ser recibido por todos los que estn suscritos, lo
cual facilita enormemente dar a conocer las propias
opiniones o un artculo que nos ha parecido inte-
resante a una serie de personas interesadas en el ter-
na. Todos los mensajes que se aporten al listserv
se recibirn en el propio buzn, como en el caso del
E-mail.
Los News Groups tienen una utilidad parecida,
pero en vez de que la informacin se deposite en el
buzn de todos los abonados al sistema, sta aparece
en forma de una lista de documentos consultables por
todo el mundo, en el propio servidor (web), como si
de un diario se tratara.
Estas dos ltimas utilidades son de gran eficacia
en los trabajos de investigacin multicntricos, en las
agrupaciones cientficas (grupos de trabajo, consejos
de expertos, etc.)
Naturalmente, los niveles de acceso a la informa-
cin pueden ser regulados. El E-Mail es totalmente
privado y slo puede ser consultado por su propieta-
rio, que es quien conoce su clave de acceso. En los
otros casos, se puede incorporar tambin un cdigo
de acceso si los que han creado el listserv o el news-
group as lo desean.
Comunicacin directa
La comunicacin on Une, es aqulla que permite
un dilogo directo entre dos o ms usuarios de la red.
La forma ms utilizada en el momento actual es la
denominada CHAT o IRC.
Internet Relay Chat
Consiste en establecer un dilogo escrito o tertulia
a travs de la plataforma que ofrece un servidor de
chat. Para poder participar en uno de ellos se necesi-
ta un navegador con aplicacin de Chat, p.e. el Nets-
cape Comunicator y una direccin donde ofrezcan
chats en aquel momento.
Siguiendo las instrucciones del servidor, en gene-
ral muy intuitivas como todo en Internet (p.e., un ico-
no que diga conctese ahora o algo similar), se lle-
ga a un pequeo formulario donde uno debe poner un
nickname (apodo), as como su nombre y direc-
cin (opcional). A continuacin se abre una ventana
donde van apareciendo las frases que manda cada
uno de los participantes en el foro, precedidos del
nickname. A la derecha, una lista con los apodos de
todos los participantes.
Debajo del recuadro de los mensajes hay una ven-
tana donde nosotros escribimos el mensaje (comen-
tario, rplica o aseveracin), dirigido a todos en
general o a un participante en particular. Segundos
despus de introducir nuestro mensaje, aparecer en
la ventana general, intercalado entre los de los dems
y precedido de nuestro apodo.
Dado que se trata de una comunicacin en tiempo
real, es conveniente tener conocimiento de la agenda
de los chats prximos (da y hora, as como tema a
debatir y, si es el caso, del moderador o participantes
iniciales).
El efecto de participar en un foro de este tipo es,
para quien se conecta por primera vez, espectacular; se
pueden establecer verdaderos vnculos afectivos entre
los participantes como si de un debate de presencia
fsica se tratara. Tienen, por ello, gran arraigo entre
adolescentes, con todas sus ventajas (conocimiento de
jvenes de distintas nacionalidades y culturas) e in-
convenientes (adiccin, fantasas patolgicas, etc.)
En el momento actual existe un servidor de chat de
temas peditricos que ha tenido una gran aceptacin
en todo el mundo, con cientos de participantes de
decenas de pases. Se trata de Pedschat, cuya direccin
es http://www.pedschat.org/, liderado desde EE UU
por Julius Edlavitch y con frecuentes tertulias en
ingls y espaol; a estas ltimas se suman habitual-
mente un buen nmero de pediatras de Estados Uni-
dos, Iberoamrica y Espaa.
Este servidor tiene una serie de complementos que
merece la pena mencionar:
Es posible suscribirse a una lista de correo, por la
que uno recibe puntual informacin en su e-mail de
los prximos chat, con mencin de calendario, tema
y participantes.
Tambin se pueden conocer, a posteriori, las dis-
cusiones de un chat en el que no se ha podido parti-
cipar. Existe un ndice de los mismos a partir del cual
se pueden recuperar e imprimir. Otra utilidad intere-
sante, derivada del registro de los participantes y las
conversaciones, es que se puede pedir un certificado
de participacin en un chat, con la consiguiente con-
cesin de crditos de formacin continuada.
Finalmente, hay que remarcar que, por el momen-
to, todos estos servicios son gratuitos ya que existe
una esponsorizacin por parte de la industria y las
marcas comerciales.
Teleconferencia
Es un sistema de comunicacin entre dos o ms
personas a travs de un programa de comunicacio-
nes y una lnea telefnica. Puede tratarse de una ter-

tulia con comunicacin en tiempo real por voz (co-
mo si del telfono se tratara) pero que a la vez per-
mite ver en la pantalla del ordenador documentos o
presentaciones de los distintos comunicantes. Si se
dispone de una cmara se puede llegar a la video-
conferencia, en la cual se ve, adems, la cara de los
interlocutores.
La teleconferencia es muy interesante pues supera
al telfono en precio (llamada local aunque se trate
de distancias de miles de Km.) y en la transmisin de
archivos o imgenes.
La videoconferencia es, en las circunstancias habi-
tuales (red telefnica bsica), inoperante por su lenti-
tud. Las imgenes van a saltos y la voz las emborrona.
Slo es operativa cuando la velocidad de transmisin
es del orden de megabytes. Algunos establecen vi-
deoconferencias con conexiones digitales a 64 Kb
(RSDI); pero an con dos de ellas (128 Kb), la ima-
gen deja mucho que desear.
Para llevar a cabo una teleconferencia solo es
necesario conectar un programa como el NetMee-
ting, que viene con el Windows 95-98.
Cmo est organizada Internet y
cmo acceder a ella
Los Web
Si Internet son caminos, calles y autopistas, las
tiendas, bibliotecas, hospitales virtuales, etc. son los
llamados WEB. Los web (telaraa) son programas in-
formticos compuestos de informacin (textos, im- A veces puede haber diferencias de velocidad segn
genes, sonidos, etc.) e instrucciones para relacionar-
las, presentarlas o conducir al consultante a la entrada
y salida del mismo. Cada web tiene una direccin
concreta que en general empieza por las tres w (Ver
citas). Un web puede ser como un tenderete de feria
(asomndose se ve todo), o como un hospital, en el
que uno puede ir de departamento en departamento y
dentro de uno de stos, ir a una consulta, consultar un
fichero y leer una ficha de un paciente. De ah que a
los que se pasean por internet se les llame cibernau-
tas; es decir, navegadores por un mundo virtual. (A
propsito, virtual no significa que no exista; significa
que se construye sobre un formato electrnico. Cuan-
do se acude a un Web de un hospital de Atlanta, nues-
tro ordenador est moviendo fsicamente el ordenador
que contiene la informacin).
Adems de los web existen otros recursos cu-
ya descripcin sobrepasara los objetivos de este tra-
bajo. Existen excelentes obras de consulta al res-
pecto.
Captulo 7. Informtica y Pediatra Social 75
Cmo acceder a Internet?
Para acceder a Internet se necesitan los siguientes
elementos:
Ordenador: Puede ser un Mac o un PC. Dentro de
estos ltimos recomendamos un Pentium con entorno
Windows de ltima generacin (o de penltima, mu
cho ms barata que los de aparicin ms reciente).
Un mdem de 56.000 baudios,
Una lnea telefnica. Se puede usar la conven
cional, pero hay que tener en cuenta que cuando este
mos conectados a Internet, si alguien llama estar
comunicando.
Software de comunicacin. Se utiliza general
mente el propio del sistema Windows.
Software de navegacin. Actualmente existen
prcticamente dos aplicaciones: Internet Explorer,
que est incluido en el paquete Windows sin coste
adicional y Netscape Comunicator.
Conexin a Internet. Actualmente existen una
gran cantidad de proveedores en el mercado. Algu
nas asociaciones cientficas o profesionales ofrecen a
los mdicos conexiones gratuitas.
Una vez instalado todo el sistema y salvados todos
los obstculos para su correcta puesta en marcha,
podemos empezar a navegar. Lo primero a conside-
rar es la hora del da. Como en las salidas de fin de
semana, es necesario tener en cuenta esta variable.
En el momento actual, la mejor hora es por la maa-
na, que es cuando los americanos estn durmiendo.
accedamos a servidores situados en EE UU o en Es-
paa; pero no siempre es as. La velocidad de acceso
depende de muchos factores: del nmero de usuarios
simultneos de la red, por eso abogamos por navegar
por la maana, o del servidor (hay webs muy concu-
rridos por su inters; si sus propietarios no amplan el
nmero de usuarios simultneos posibles, pueden
morir de xito, al llegar a ser imposible su acceso);
del trayecto que recorra la informacin, desde el ser-
vidor hasta el cliente (nuestro PC); de si encuentra
o no obstculos de aglomeracin en puntos concre-
tos; etc. A veces, para consultar una base de datos
situada en un servidor de Madrid nuestra orden pasa
por Holanda (autntica telaraa).
Para los principiantes, lo que se recomienda es ir
inicialmente a un web buscador, donde puede ir a
buscar lugares de inters a partir de una palabra cla-
ve o a travs de directorios temticos. Otra posibili-
dad es ir a una web corporativa en las que hay enla-
ces interesantes desde el punto de vista profesional.
76 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Internet y formacin
La capacidad de Internet como suministrador de
formacin puede alcanzar un potencial considerable
si la velocidad de transmisin alcanza un suficiente
nivel.
En el momento actual, adems del carcter forma-
tivo que puedan tener las opciones mencionadas has-
ta el momento, existen algunos ejemplos de lo que
puede llegar en el futuro. Uno de ellos puede ser la
consulta de casos clnicos suministrados generalmen-
te por hospitales o sociedades cientficas. Consisten
en la presentacin de una breve introduccin, los
datos complementarios a considerar (generalmente
imgenes) y la solucin al mismo. Otros son tests de
respuesta mltiple, con el acceso a unos comentarios
cuando se ha seleccionado una opcin. Existe ac-
tualmente la posibilidad de evaluar actividades de
formacin, de manera interactiva, con un tutor a dis-
tancia. Se tratara de que los resultados de las contes-
taciones se enviaran al tutor por correo electrnico y
ste devolviera los comentarios y la calificacin por
el mismo conducto.
En el futuro, la interactividad podr ser mucho
ms gil y completa, lo cual permitir aprovechar las
indudables ventajas que posee en algunos casos la
metodologa multimedia.
Internet y asistencia clnica
Tambin la actividad asistencial directa puede
beneficiarse de Internet. Puede consultarse el McKu-
sick ante un caso sospechoso de un trastorno del
metabolismo; o enviar un dossier de un paciente a
un experto para que d su opinin va correo electr-
nico. Incluso se ha dado algn caso de hacer un lla-
mamiento general para el diagnstico de un caso par-
ticularmente extrao (por ejemplo, algunas de las
primeras fascitis necrotizantes fueron publicadas en
internet para solicitar ayuda de quien pudiera ofre-
cerla).
Dentro de la asistencia, un aspecto muy interesan-
te es su uso como herramienta de informacin sobre
recursos socio-sanitarios. En efecto, uno de los cam-
bios de tendencia ms notables que est sufriendo la
patologa peditrica en estas ltimas dcadas es el
incremento de la atencin al nio crnico, ya sea por
patologas crnicas propiamente dichas, congnitas o
adquiridas, ya sea como consecuencia de secuelas de
las enfermedades agudas.
En nuestro entorno, la mejora de las condiciones
de vida ha propiciado que junto a la disminucin de
algunas patologas agudas, vayan ganando importan-
cia otro tipo de procesos. Los avances teraputicos,
que han mejorado el pronstico vital de enfermeda-
des muy graves, tienen como contrapartida la super-
vivencia en condiciones de salud no ideales. Desde
todas las reas de la pediatra se nos podran recordar
algunos de los casos ms acuciantes: supervivientes
de cuidados intensivos neonatales, nios en progra-
ma de hemodilisis, transplantados de diferentes r-
ganos, mucoviscidticos, cardipatas..., por no entrar
en los amplios campos de la neurologa, de la reuma-
tologa o de la patologa prenatal (malformaciones
congnitas, cromosomopatas o errores innatos del
metabolismo).
Muchas de estas enfermedades precisan un enfo-
que pluridisciplinar que en muchas ocasiones mdi-
cos e instituciones sanitarias no han podido o sabido
ofrecer. Este hecho es particularmente patente en
los casos de enfermedades poco comunes o de gran
variabilidad evolutiva, en los que incluso la expe-
riencia de grupos especializados es escasa. Aqu, el
pediatra, y a veces el equipo hospitalario, se enfren-
tan a problemas ante los que cabe poco ms que pre-
venir complicaciones, aliviar sntomas, reclamar
ayuda de otros profesionales, o proporcionar apoyo
humano.
Todos estos retos han puesto en marcha, en estos
ltimos aos, un esfuerzo importante de adaptacin
de profesionales e instituciones, que se ha traducido
en mejoras en la coordinacin mdica, creacin de
grupos interdisciplinares, etc., que han mejorado la
atencin global de estos pacientes, aunque, evidente-
mente, queda mucho que hacer.
Desde la vertiente de los pacientes y sus familiares
tambin se han prodigado las iniciativas. As, en
estos ltimos aos asistimos al creciente desarrollo y
consolidacin de asociaciones de afectados, a menu-
do bajo el marco legal de las ONG. Un primer bene-
ficio que aportan proviene simplemente de compartir
sentimientos y experiencias con otras familias con
problemas similares. Muchos son los interrogantes
que las familias tienen y que a veces ni se atreven a
preguntar: qu futuro aguarda a sus hijos?, cmo
prevenir ms eficazmente ciertas secuelas?, cmo
disponer de las ayudas oficiales y privadas ms ade-
cuadas?, qu otros profesionales de la salud pueden
ayudarles?, cules son las estrategias educativas
ms oportunas?, etc.
Estas preguntas pueden, a veces, ser contestadas
slo parcialmente, por un profesional, y pueden tener
su respuesta complementaria en el marco de las aso-
ciaciones de soporte. La reunin de un cierto nmero
de pacientes proporciona, adems, fuerza a sus peti-

ciones y permite plantear soluciones a problemas
comunes, que para los casos individuales resultaran
ciertamente imposibles. Algunos ejemplos de ellas
son las dedicadas al apoyo de celacos, rnucoviscid-
ticos, afectos de sndrome de Down, diabticos...,
etc. El papel que juegan ya algunas de ellas en la
mejora de los cuidados mdicos (al margen de otros
beneficios psicosociales) es notable. Otras van sur-
giendo en diferentes lugares; en ocasiones, como
filiales de organizaciones bien establecidas, o, ms
frecuentemente, como ncleos pequeos que preci-
sarn federarse para ganar fuerza y defender mejor
sus intereses.
Una de las premisas para la colaboracin entre
profesionales de la salud y estas asociaciones es el
mutuo conocimiento. Cerrar el tringulo de informa-
cin entre organizaciones, profesionales y pacientes-
familias es, en definitiva, una de las claves para el
funcionamiento de estos mecanismos de ayuda. En la
actualidad, la informtica, como herramienta para el
manejo y acceso a la informacin, junto al buen fun-
cionamiento de redes de libre acceso como Internet,
se perfilan como elementos clave en este tema.
Una iniciativa que podra resultar muy til sera la
elaboracin y puesta al da de una base de datos con
la informacin disponible sobre las asociaciones de
enfermos en funcionamiento en nuestro pas. La
incorporacin de esta base a un web de Internet per-
mitira, tanto a profesionales como a familias, acce-
der a la ms apropiada en cada caso. Otros beneficios
paralelos seran facilitar la cooperacin entre distin-
tas organizaciones e incluso poner a disposicin una
informacin muy til de cara a la planificacin sani-
taria, etc.
Respecto a los usuarios, el banco de datos debera
poderse utilizar fcilmente y el acceso a sus datos
fundamentales podra efectuarse segn varios crite-
rios que simplificaran la bsqueda: especialidad, tipo
de enfermedad o afectacin sindrmica, nombre con-
creto de la enfermedad si se dispone de l..., en cual-
quier caso admitira bsquedas cruzadas, incluyendo
datos sobre ciudad o comunidad, etc. Otras utilidades
incorporables podran ser las referidas a centros de
terapias paliativas, estimulacin temprana y, lgica-
mente, se incorporaran vnculos electrnicos con
otros webs relacionados como los que proporcionan
asociaciones de otros pases, En este sentido vale la
pena citar dos webs ya existentes que pueden servir
como ejemplo. Uno es la web del National Organiza-
tion for Rare Disorders (NORD), que agrupa infor-
macin sobre 140 organizaciones de USA que tienen
en comn servir a pacientes de enfermedades poco
comunes. Otra iniciativa, esta vez en nuestro pas, es
Captulo 7. Informtica y Pediatra Social 77
el llamado proyecto GENYSI (Grupo de Estudios
Neonatolgicos y de Servicios de Intervencin), diri-
gido por profesionales de diferentes mbitos (salud,
educacin, servicios sociales), dedicado a la preven-
cin, deteccin y atencin precoces a nios con defi-
ciencias; dispone de una web muy bien elaborada,
que proporciona informacin exhaustiva referida fun-
damentalmente a recursos disponibles en Madrid,
aunque tambin al resto de Espaa y el mundo.
Internet y las instituciones
Conectar un ordenador a internet, como servidor
de informacin, es una de las formas ms baratas de
vender los propios servicios y excelencias a la
comunidad internacional. Para ver lo que da de s el
sistema baste con consultar algn web institucional.
A modo de ejemplo citaremos el caso de la Acade-
mia de Ciencies Mediques de Catalunya i de Balears
(ACMCB). Dicha institucin agrupa a ms de 70
sociedades cientficas, con un total de socios que
supera los 12.000. En junio de 1996 inaugur un web
en 3 idiomas (Cataln, Espaol e Ingls) en el que
aparecen, entre otros, los siguientes apartados: Quie-
nes somos (Difusin de la propia identidad e histo-
ria), Servicio de Biblioteca (Consulta de los catlo-
gos de publicaciones, solicitud de documentos),
Actividades (Calendario-agenda de las mltiples ac-
tividades que se realizan en su seno o que realizan
sus socios, con elementos de bsqueda por da, hora,
lugar, ponente, sociedad o tema), as como Correo
electrnico. Todos estos apartados pueden, adems,
consultarse seleccionando nicamente los de una so-
ciedad.
Este web de la ACMCB es un instrumento para la
comunicacin de los socios entre s; pero tambin,
para dar a conocer a todo el mundo lo que stas so-
ciedades realizan.
En cuanto a su mantenimiento, se realiza desde las
oficinas administrativas de la Academia, de modo
que est permanentemente actualizado. Su direccin
la realiza un Consejo Ejecutivo (Dependiente de la
Junta Directiva) y un Editor, con su Consejo Edito-
rial. Est pensada desde una ptica similar a la de una
publicacin peridica pues, en definitiva, se trata de
una publicacin permanente interactiva.
Algo similar cabra decir de la Asociacin Espa-
ola de Pediatra (AEP) y de tantas otras sociedades
cientficas que a lo largo de los ltimos aos se han
ido incorporando al sistema.
Finalmente cabe mencionar que la tecnologa in-
ternet se est revelando como muy til para la comu-
78 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
nicacin dentro de una misma institucin. De ah ha
nacido otra tecnologa informtica denominada In-
tranet, que presenta una ventaja sobre las tradiciona-
les: su rendimiento es muy superior en cuanto a tiem-
po de desarrollo y a capacidad de trabajar en red
Perspectivas de futuro
Toda prospectiva sobre Internet, realizada hasta el
momento, se ha quedado corta. Precisamente por su
libertad, porque cualquier persona o institucin pue-
de colocar un servidor para vender su producto, la
progresin de los recursos de la red ha seguido una
progresin geomtrica.
En mbitos comerciales se est utilizando Internet
para comprar o vender productos de lo ms diverso;
adems, existen empresas paralelas que se encargan
de facilitar la materializacin de las compraventas
efectuadas a travs de la red (bancos, agencias de
aduanas, agencias de transporte, abogados etc.). En
Espaa ya existen servicios bancarios en la red que
permiten realizar casi todo tipo de operaciones. En
este sentido, es capital el tema de la seguridad. Ya
han aparecido los gngster virtuales que, junto a
los piratas informticos, constituyen nuevas figuras
delictivas. Segn los expertos, los niveles se seguri-
dad son parangonables a los de las tradicionales tar-
jetas de crdito. Si trasladamos este panorama al
mbito de la medicina, estn surgiendo iniciativas
que permiten que la relacin de los pacientes con las
instituciones sanitarias (gestin de agendas, cobros,
etctera) se realicen a travs de la red. Tambin el
contuo asistencial se facilitara si, con las debidas
garantas de confidencialidad, cualquier mdico
pudiera consultar la historia clnica, sea cual sea la
ubicacin donde se encuentre.
Las interconsultas telemticas y la telemedicina en
general revolucionaran, a buen seguro, el ejercicio de
la profesin. Ya existen experiencias contrastadas al
respecto y slo las insuficiencias tcnicas actuales
(especialmente la velocidad de transmisin) limitan
su difusin. Los mbitos ms avanzados son los del
telediagnstico y la teleconsulta. Dentro del primero,
se podra destacar el servicio de telecardiologa desa-
rrollado en Grecia y que permite la interpretacin
desde un hospital terciario de las crisis cardacas sur-
gidas en alguna de las islas del mar Egeo, de escasa
poblacin y recursos sanitarios. Otros ejemplos ms
sofisticados son los de telepresencia, como un servi-
cio de Telepatologa desarrollado en Noruega, en el
que expertos patlogos de un centro hospitalario exa-
minan las biopsias realizadas en hospitales de primer
nivel, gracias a la transmisin de imgenes a travs
de microscopios accionados remotamente. En Esco-
cia funciona un servicio de Teledermatologa, que
permite exponer a un experto dermatlogo las pato-
logas consultadas en un centro de atencin primaria
rural, gracias a un sistema de teleconferencia que
transmite a la vez imagen, voz y datos en ambas di-
recciones. Por ltimo, citaremos un servicio de inter-
pretacin de imgenes, que consiste en transmitir
imgenes de RMN y TAC desde hospitales y centros
de atencin primaria hasta los hospitales de referen-
cia, que est funcionando ya en nuestro pas gracias a
un software RAIM, desarrollado por tcnicos de
Pare Taul de Sabadell.
El teletrabajo es uno de los mbitos en los que la
telemtica puede revolucionar los estilos de vida del
prximo siglo. Hay profesiones en las que la presen-
cia fsica en el lugar de trabajo es accesoria: por
ejemplo, las secretarias o administrativas que se
dedican a tareas de transformacin de la informacin
y, por tanto, estn todo el da delante de un ordena-
dor. Probablemente podran realizar perfectamente
sus tareas en casa si gozaran de una buena conexin
telemtica con la sede de su compaa. De hecho, en
EE UU ya son varios millones de trabajadores los que
han optado por esta modalidad, con el consecuente
ahorro de espacio y energa que se produce, tanto en
concepto de ocupacin en el lugar de trabajo como
en el transporte. El teletrabajo podra incidir muy
positivamente en la maternidad, al permitir prolongar
la baja maternal con un periodo ms o menos largo
de teletrabajo que facilitara la compatibilidad entre
la profesin y los cuidados del hijo en sus primeros
aos.
BIBLIOGRAFA
ACMCB: www.acmcb.es
BOT Base de datos del medicamento, Consejo General de
Colegios Oficiales de Farmacuticos.
British Medical Journal: www.bmj.com/bmj
Colegio Oficial de Mdicos de Barcelona: www.comb.es
Garca de Pareras L. Internet y medicina, Barcelona, Ed. Mas-
son, 1996.
Grupos Neonatolgicos y Servicios de Intervencin (Genysi):
www2.rediris.es/husc
Medline: HealthGate.com/HealthGate/MEDLINE/search.shtml
National Organization for Rare Diseases (NORD): www.
rarediseases.org
On Line Mendelian Inheritance In Man (OMIM): www.ncbi.
nlm.nih.gov.omim
Web buscador: www.yahoo.com
www.altavista.com

INTRODUCCIN
La prctica mdica se ha expresado siempre en el
marco de una realidad sociocultural concreta que la
condiciona y determina. Al margen de esta realidad,
cualquier consideracin sobre la doctrina y el queha-
cer mdico constituye una abstraccin. En esta lnea,
la lucha contra la enfermedad y la promocin de la
salud del nio se expresa en su doctrina y en su prc-
tica en el marco de un mbito social y cultural defini-
dos que actan como referentes, y entre cuyos inte-
grantes destacan los condicionamientos ticos sobre
el nio y su entorno.
El carcter social de la medicina se institucionali-
z por todos los gobiernos tras la segunda guerra
mundial al ratificar la constitucin de la OMS y reco-
nocer la salud como un derecho bsico de los hom-
bres, aceptando as su responsabilidad en la salud de
sus pueblos, la cual solo puede ser cumplida median-
te la adopcin de medidas sanitarias y sociales ade-
cuadas.
En la sociedad occidental la responsabilidad en la
toma de decisiones sobre la salud, la vida y la muerte
ha sido, y contina siendo, objeto de viva y cre-
ciente controversia, especialmente en lo que a mora-
lidad y conducta de esas prcticas concierne; sta
discusin se ha visto estimulada por los rpidos y
espectaculares progresos tecnolgicos, por la aten-
cin solcita dispensada por los medios de comunica-
cin y por la consecucin progresiva de derechos
polticos y sociales por la ciudadana. Efectivamente,
la presin moral en la toma de decisiones sanitarias
8
tica y Pediatra Social
J. Brines
ha sido cada da mayor al proporcionar la tica el
marco de referencia para la solucin justa y equili-
brada de estos conflictos o, cuanto menos, al aportar
los criterios que permitan conjugar el bien comn y
las ideas y creencias, a veces divergentes, de los pro-
fesionales sanitarios y de los individuos, familias y
colectivos implicados.
As perfilado el problema, las peculiaridades ti-
cas de la Pediatra Social pueden ser descritas como
una parcela ms o menos definida de la biotica
cuando se aplica al ser humano en etapa de desarro-
llo, esto es, al nio y al adolescente. Su formulacin,
a priori, podra parecer fcil al circunscribirse a un
rea concreta del complejo mundo de la medicina de
hoy. Sin embargo, la medicina actual se caracteriza
por la abundancia de medios y la pobreza de finali-
dades, entendiendo como tales no slo las directa-
mente implicados en la lucha contra la enfermedad y
en la promocin de la salud, sino aquellas que deri-
van de su rol social y cultural. Es decir, del papel que
desempean en el proceso de divisin de trabajo,
como funcin caracterstica y esencial en las diversas
colectividades humanas culturalmente diferenciadas.
La medicina no podr, en verdad, conseguir todos los
xitos que merece hasta que no sepa exactamente qu
trata de alcanzar, si el objetivo es posible y si refleja
una meta deseable en la cultura contempornea. Y
ello deriva, en parte, de la falta de una autntica filo-
sofa de la medicina occidental de nuestros das.
Nuestra cultura y nuestra sociedad tienen todava que
sintetizar una antropologa filosfica que defina los
fundamentos de nuestras consideraciones ticas, eco-
80 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
nmicas y polticas. Alcanzar un acuerdo sobre las
metas y medios en la medicina presupone, al igual
que en cualquier empeo humano, llegar a algn
acuerdo sobre la naturaleza del ser humano.
Un enfoque pragmtico de muchos de los conflic-
tos ticos que se suscitan a nivel de la Pediatra So-
cial deriva de la aplicacin de los principios de la
biotica a los casos concretos de conflicto o discre-
pancia, tomando en cuenta el papel fundamental de
los nios en cualquier esfuerzo destinado a mejorar
la salud de cualquier comunidad, as como en toda
tentativa de alcanzar un futuro de equidad y justicia
social.
BIOTICA
La biotica se define como el estudio sistemtico
de la conducta humana en el campo de las ciencias
biolgicas y la atencin de la salud a la luz de valores
y principios morales (Encyclopedia of Bioethics).
Abarca la tica mdica (que trata de los problemas
relacionados con valores, que surgen de la relacin
entre mdico y paciente) pero no se circunscribe a
ella, constituyendo una disciplina ms amplia que
implica los problemas relacionados con los valores
que surgen en todas las profesiones relacionadas con
la salud, los que derivan de las investigaciones bio-
mdicas, los de las disciplinas sociales implicadas en
la salud pblica (demogrficos, laborales, internacio-
nales, etc.), as como las consecuencias de la utiliza-
cin, con distintos fines sanitarios, de animales y
plantas.
La mayora de las situaciones que, en la colectivi-
dad, suscitan conflictos ticos en la promocin de la
salud y en la lucha contra la enfermedad en el indivi-
duo en desarrollo (nio y adolescente) se enmarcan
bien en los principios tradicionales que han asistido
la prctica cotidiana de la pediatra asistencial y la
investigacin peditrica (microtica) o, menos fre-
cuentemente, en los principios filosficos de asigna-
cin de recursos en un sistema de servicios de salud
(macrotica). En ambas, las referencias ticas se
hacen a la biotica y no a la tica mdica por consti-
tuir la primera una formulacin explicativa ms
coherente, amplia y sistemtica que la segunda.
Las bases de la biotica estn constituidas por la
autonoma, la beneficencia y la justicia. Por autono-
ma entendemos, siguiendo a Pellegrino, la capaci-
dad de autogobierno, una cualidad inherente a los
seres racionales (en nuestro caso el nio y su familia
o el adolescente) que les permite elegir y actuar de
forma razonada, sobre la base de una apreciacin
personal de las futuras posibilidades evaluadas en
funcin de sus propios sistemas de valores. El tr-
mino de beneficencia lo aplicamos, segn es ya
comn, a hacer el bien y evitar cualquier dao al pa-
ciente. Por ltimo, dentro de las variadas posibilida-
des de interpretacin y uso, aplicaremos el trmino
de justicia, la denominada distributiva, la que entiende
sta como bienestar colectivo, consecuencia de la
distribucin equitativa de los recursos, habitualmen-
te escasos, de una comunidad. Esta ltima especifi-
cacin se perfila a veces de manera difusa a medida
que la expansin de las comunicaciones convierte a
nuestro mundo en una aldea global.
Estos tres factores, aunque esenciales, no se com-
plementan con frecuencia entre s, como sera de
desear, sino que incluso devienen conflictivos. A
pesar de ello, resultan imprescindibles cuando se tra-
ta de abordar ticamente cualquier situacin difcil y
funcionan como referencias primarias que actan
coincidentemente, debiendo valorarse su importan-
cia relativa en cada caso concreto. Un intento de
objetivar unos mnimos vlidos aplicables a diversas
circunstancias se describen en diversos cdigos y
normas de conducta (Tablas 8.1 y 8.2). Con frecuen-
cia tales normas se fundamentan en manifiestos pre-
vios sobre derechos del hombre o del nio, por lo que
conviene advertir de la vacuidad de tales declaracio-
nes si no se especifica claramente quin o quienes
tienen el deber de satisfacerlas.
Tabla 8.1. Normas internacionales de tica aplicadas a
la asistencia e investigacin
Juramento hipocrtico.
Cdigo de Nuremberg (Nuremberg, 1947).
Declaracin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial: Juramen-
to de fidelidad profesional (Ginebra, 1948). Enmendada por la 22.a
Asamblea Mdica Mundial (Sidney, 1968).
Cdigo Internacional de Etica Mdica. Adoptado por la 3.a Asamblea
General de la Asociacin Mdica Mundial (Londres 1949). Enmenda-
a
do por la 22. Asamblea Mdica Mundial (Sidney, 1968) y la 35.
a
Asamblea Mdica Mundial (Venecia, 1983).
Declaracin de Helsinki: Recomendaciones para guiar a los mdicos
en la investigacin biomdica de los seres humanos. Adoptado por la
18.a Asamblea Mdica Mundial (Helsinki, 1964). Revisado por la
29. Asamblea Mdica Mundial (Tokio, 1975) y enmendada por la
35. Asamblea Mdica Mundial (Venecia, 1983) y la 41 .a Asamblea
Mdica Mundial (Hong Kong,1989).
Cdigo de las Enfermeras. Adoptado por el Consejo Internacional de
Enfermeras (1973).
Propuesta de normas internacionales para la investigacin biomdica
en sujetos humanos. Consejo de Organizaciones Internacionales de
Ciencias Mdicas y Organizacin Mundial de la Salud (1982).
Principios de tica mdica aplicables a la funcin del personal de
salud, especialmente los mdicos, en la proteccin de personas pre-
sas y detenidas contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhu-
manos o degradantes (asamblea General de las Naciones Unidas,
1983).
Normas internacionales para la investigacin biomdica con anima
les. Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias M-
dicas.

Tabla 8.2. Cartas de derechos del paciente
Declaracin de Derechos del Paciente. Asociacin Americana de Hos-
pitales (1973).
Declaracin de Lisboa: Derechos del paciente. Adoptado por la 34
Asamblea Mdica Mundial (Lisboa, 1981).
PROBLEMAS TICOS DE LA PEDIATRA
SOCIAL
Los medios de comunicacin nos recuerdan insis-
tentemente que cada 2 segundos muere un nio por
falta de cuidados o por cuidados inapropiados. Esto
supone ms de 30 millones de muertes inocentes al
ao, generalmente en pases del tercer mundo, a cau-
sa sobre todo del hambre y enfermedades infeccio-
sas. Globalmente considerado, constituye la mayor
iniquidad de la historia. En su gnesis, desarrollo y
solucin es este un problema social, cultural, poltico
y econmico que, entre otros, implica directamente a
la Pediatra Social constituyendo el mayor problema
tico que se plantea actualmente. Contemplada en su
conjunto la historia de la humanidad, ningn otro
problema de salud del nio ha alcanzado, ni remota-
mente, la magnitud del descrito.
Pero adems, en los pases occidentales desarro-
llados, los desequilibrios y las deficiencias en la dis-
tribucin de los recursos generales y sanitarios, la
ignorancia, algunas prcticas culturales as como la
complejidad creciente de la estructura y funciona-
miento sociales en un medio tendente al bienestar
colectivo, promueven la aparicin de un incesante
nmero de problemas que repercuten directa o indi-
rectamente sobre la salud del nio y adolescente. Por
otra parte, la libertad poltica, religiosa y moral, la
pluralidad de opciones en cuanto a conducta y valo-
res se refiere, as como la crisis de los ideales tradi-
cionales suscitan, dentro del marco legal, la discre-
pancia de criterios en cuanto al tipo de soluciones
que requieren estos problemas y al modo como stas
deben aplicarse. Estas cuestiones incardinadas en la
Pediatra Social requieren para su adecuada solucin
la pertinente reflexin tica.
La aplicacin de la tica clsica a la Pediatra
Social incluye una serie de agentes (nio, familia, pe-
diatra, enfermera, administracin, seguridad social,
etctera) que primariamente pueden reducirse a tres:
el binomio nio-familia, el pediatra (mdico) y la
sociedad, cada uno de los cuales representa un rol y
unos valores especficos que se proyectan individual
o colectivamente. El nio y su familia se rigen por el
principio moral de la autonoma y la beneficencia; el
Captulo 8. tica y Pediatra Social 81
mdico lo suele hacer por el de la beneficencia,
mientras que la sociedad, y en concreto la adminis-
tracin sanitaria, como valedora de la legtima repre-
sentacin social, atienden sobre todo al principio de
justicia, representado bsicamente por el entramado
legal. La tica ha de intentar conjugar estos tres prin-
cipios: el de la autonoma del nio y su familia, el de
la beneficencia y el de la justicia. El hecho de que
haya circunstancias de difcil solucin, otras con
soluciones diversas y otras sin solucin obliga a un
esfuerzo mayor de clarificacin para fundamentar lo
ms estrictamente posible las decisiones a tomar en
cada una de ellas.
En lo que concierne al campo de la microtica
aplicada a los problemas sociales de la pediatra con-
tinan teniendo vigencia, a ttulo de orientacin
pragmtica, las bases generales de la tica mdica
clsica: 1. No daar, 2.. Respetar la integridad del
individuo y 3. Tratar a todos los individuos como
iguales. La peculiar condicin del nio (y en menor
grado del adolescente) aade a lo anterior los condi-
cionantes derivados de la dependencia inmediata de
la especie (padres, familia, sociedad), de modo que
frecuentemente el interlocutor vlido y legtimo no
es el propio individuo sino sus padres (sujeto inter-
puesto) as como los consecutivos al rpido cambio
que complica las decisiones y que frecuentemente
invalida en corto periodo de tiempo las previsiones,
supuestamente bien asentadas. Algunos de los pro-
blemas vigentes de la Pediatra Social con frecuentes
implicaciones ticas se enumeran en la tabla 8.3.
De menor impacto, pero con frecuencia creciente,
se suscitan discrepancias ticas al considerar el acto
peditrico como un mero fenmeno asistencial cuya
trascendencia se limita al presente del nio (o incluso
a partes del nio) o/y a su madre (actitud que po-
dramos calificar de clsica) o, por el contrario,
como un acontecimiento concreto de una secuencia
que se inicia en la concepcin y que repercute, a tra-
vs del adulto, hasta en la propia senescencia; pues la
realidad del nio se manifiesta sobre un pasado tan
prximo que funciona casi en presente y por otra par-
te el nio es el hombre con mayor futuro posible.
Esta consideracin de la pediatra, no ya como medi-
cina del nio sino como medicina prospectiva del
hombre, asienta firmemente en sus aspectos sociales,
que en resumen no son otra cosa que la proyeccin al
prjimo y la proyeccin del prjimo.
Un comentario final merece las implicaciones ti-
cas de la investigacin en pediatra social. Hace unos
30 aos la determinacin y anlisis de los efectos de
los factores sociales y culturales sobre la salud y la
enfermedad no eran considerados, frecuentemente
82 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 8.3. Algunos problemas actuales de tica como autntica investigacin peditrica en el senti-
en pediatra social do propio del trmino. Sin embargo, un grupo de tra-
bajo de la OMS consider que algunos de estos estu-
A. NIVEL MACROTICO:
dios se prestaban muy bien a la clarificacin de
1. La funcin de las decisiones pblicas al definir las prioridades sani-
tarias.
varios problemas de importancia mayor concernien-
2. La asignacin de recursos. tes a la influencia del medio social y cultural en la
3. Las intervenciones en la naturaleza (Problemas ecolgicos).
4. Control demogrfico de la poblacin.
salud de los nios. Entre los campos a investigar se
encontraban los efectos de la transformacin de la
B. NIVEL MICROTICO:
estructura familiar sobre el desarrollo biolgico, psi-
1. Biotecnologa, investigacin y manipulacin gentica:
colgico y social de los nios, as como los efectos
Clonacin de seres humanos.
Uso de embriones humanos como materiales para trasplante. nocivos de la evolucin socioeconmica sobre el
2. Trasplante de rganos: medio ambiente, la investigacin sobre accidentes e
Reglamentacin. intoxicaciones, la determinacin de los grupos ms
Registro nacional.
Donacin intervivos y postmortem.
vulnerables y de las medidas a tomar en su favor, la
Consentimiento del donante. evaluacin de la calidad y eficacia de los cuidados
Diagnstico de muerte.
Conflictos de intereses.
sanitarios y el anlisis de la evolucin de los proble-
Seleccin del receptor. mas de la salud infantil en una poblacin dada.
Asignacin de recursos y remuneracin del donante.
Comercializacin de rganos. Aquella situacin ha experimentado un cambio radi-
3. Regulacin de la reproduccin: cal como lo demuestra la preocupacin por los pro-
Planificacin familiar. blemas ticos de la asistencia, investigacin y plani-


Inseminacin artificial.
Maternidad subrogada.
ficacin sanitaria peditrica, tanto en el mbito
Recin nacidos con malformaciones. nacional como en otros pases occidentales y organi-
Aborto. zaciones sanitarias internacionales sobre problemas
4. Muerte: ticos de la sanidad en general o de la pediatra en
Definicin y diagnstico de muerte.
Ordenes de no resucitar.
particular.
Cese del sostn artificial de la vida.
Supresin de la alimentacin artificial.
Eutanasia.
Participacin de los pacientes, la familia, el mdico, el hospital y BIBLIOGRAFA
el sistema judicial.
5. Comits de examen tico. Bernard J. De la biologie l'tique, Paris, Ed. Buchet Chastel,
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Docencia e investigacin en Pediatra Social
INTRODUCCIN
A la Pediatra le incumbe lo que se refiere a los
cuidados del nio y del adolescente sano Pediatra
Preventiva, la asistencia mdica completa y conti-
nuada en el estado de enfermedad Pediatra Clni-
ca y cuanto atae al nio y adolescente sano y
enfermo en sus interrelaciones individuales y en la
comunidad, con el medio fsico y humano en el que
se desarrolla de forma ininterrumpida y con caracte-
rsticas propias Pediatra Social.
El concepto antropolgico de la Pediatra impuls
el inters por la Pediatra Social cuando, superada la
etapa inicial de lucha contra la alta morbimortalidad
infantil, se toma conciencia de que la verdadera per-
sonalidad de la Pediatra reside en los propios atribu-
tos de una poca de la existencia humana que va des-
de el nacimiento hasta la adolescencia, durante la
cual tienen lugar los fenmenos peculiares del creci-
miento y maduracin evolutiva en ntima relacin
con los del medio habitual del nio: familiar, escolar
y socioambiental, del que es inseparable (Snchez
Villares).
La enseanza de la Medicina infantil se ha venido
orientando al diagnstico y tratamiento de las enfer-
medades y a la investigacin biolgica y clnica; no
obstante, la Pedriatra Social no puede separarse con-
ceptualmente del ncleo de la propia Pediatra y su
enseanza debe constituir un todo. La Pediatra es modificar favorablemente todos los aspectos relati-
una ciencia biosocial indivisible que se parcela en la
prctica para la adecuada aplicacin de su quehacer y
saber en preventiva, asistencial, rehabilitadora y so-
9
M. Crespo
cial. Es objetivo fundamental de la Pediatra Social
todo cuanto concierne al nio y al adolescente, sano
o enfermo, en sus relaciones con otros individuos,
con su familia, con la sociedad y con el medio donde
vive.
La docencia mdica, tanto de pregrado como de
postgrado, debe incorporar los fundamentos tericos
y el adiestramiento prctico necesario para preparar
adecuadamente al profesional con vista a promocio-
nar la salud infantil.
En general, las enseanzas tanto de Pediatra Pre-
ventiva como de Pediatra Social estn poco desarro-
lladas y son, predominantemente, de carcter terico.
En los programas de formacin del mdico deber
dedicarse el tiempo necesario para subsanar el actual
desequilibrio en la formacin en Pediatra Social y en
Pediatra Preventiva. Todos los miembros implicados
en la salud dispondrn de informacin y tendrn la
formacin apropiada sobre las situaciones que afectan
a la de los nios, con objeto de responsabilizar a cada
grupo social en la elevacin de su nivel sanitario.
Tanto durante el periodo pregrado como durante la
especializacin, la formacin se conseguir al adqui-
rir capacidad diagnstica, teraputica y de preven-
cin y rehabilitacin de procesos patolgicos de la
edad peditrica y del control permanente y continua-
do del crecimiento y desarrollo, y tambin al apren-
der a promocionar la salud y contribuir a vigilar y
vos a la adaptacin e influencia del medio social don-
de se desenvuelve el nio (Cruz).
Est superado el concepto de que la Pediatra So-
86 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
cial es exclusivamente un talante, un espritu o una
actitud, para convertirse en un autntico programa de
trabajo.
As, pues, la formacin debe tender a:
a) Conseguir la adecuada preparacin terico y
prctica, tanto en los aspectos clnicos y preventivos
de la Pediatra, como en el campo propio de la Pedia-
tra Social.
b) Lograr una favorable actitud mental de cara a
los programas de salud del nio y del adolescente
(como ser individual) y de la infancia y de la adoles-
cencia (como colectividad).
c) Estimular la creacin del apropiado espritu
investigador en las interrelaciones del nio y del ado-
lescente con el medio ambiente.
DOCENCIA EN LA FACULTAD DE MEDICINA
Y FORMACIN DEL MDICO GENERAL
Los anlisis crticos que reiteradamente se realizan
sobre la formacin que recibe el mdico en las Facul-
tades de Medicina para actuar en la comunidad reco-
gen omisiones e insatisfacciones que posteriormente
tratan de corregirse. Puesto que el estudiante, en su
condicin de futuro mdico, debe seguir un progra-
ma de formacin actualizado y acorde con las exi-
gencias sociales, su preparacin ha de estar dirigida a
su capacitacin para asistir bien, tanto al nio y ado-
lescente sano como al enfermo, y tambin, recono-
cer, comprender y abordar los problemas sanitarios
de la colectividad.
El programa de las Facultades de Medicina, orien-
tado a la formacin del mdico general, ha de tender
a crear profesionales aptos para:
Tener a su cargo la responsabilidad de la asisten-,
cia inicial en los casos aun no diagnosticados.
Atender la patologa habitual no grave.
Llevar el control ulterior y colaborar en los
procesos de diagnstico y tratamiento de los
enfermos que requieran hospitalizacin.
Proteger la salud y promoverla de forma ade-
cuada.
Una de las mayores limitaciones impuestas a la
calidad de la labor mdica en la colectividad depen-
de, ms que de la falta de conocimientos o de infor-
maciones tcnicas, de la incapacidad para hacer uso
apropiado de lo que se sabe. Resulta sorprendente, en
ocasiones, la falta de contacto del mdico en forma-
cin con las necesidades sanitarias del colectivo pe-
ditrico donde ms tarde va a ejercer. Los planes
docentes prepararn adecuadamente al mdico para
que sepa atender tanto la salud como la patologa del
nio y del adolescente y las mutuas influencias con el
medio ambiente en el que se desarrollan, razn por la
que no puede ignorar que, en muchos aspectos, en-
fermedad y muerte, estn muy relacionadas con las
desestructuraciones sociales de su entorno. La in-
fluencia de los factores educativos y sociales en la
proteccin de la salud estn fuera de toda discusin.
A este respecto destaquemos dos hechos muy sig-
nificativos:
Alrededor del 20 por 100 de la poblacin de un
pas de las caractersticas demogrficas del
nuestro corresponde a la edad peditrica. En
Espaa, que acusa la ms baja natalidad de los
pases de nuestro entorno, se estima en valores
prximos al 16-18 por 100 para los aos 2000
y 2005.
En un pas desarrollado o en vas de desarrollo
ms del 50 por 100 de las consultas mdicas en
edad infantil no se relacionan directamente
con problemas clnicos asistenciales.
Dado el carcter intensamente cientfico de la Pe-
diatra actual con tendencia a ser cada vez ms orga-
nicista y ms especializada, se corre el riesgo de olvi-
dar la consideracin unitaria del nio, de una excesiva
medicalizacin de los cuidados y de una cierta deshu-
manizacin (Cruz). Un argumento ms para la inte-
gracin de la enseanza de la Pediatra Social en el
todo unitario de la formacin peditrica, llegando ms
all del binomio mdico-enfermo (Pediatra Clni-
ca) y del nio-madre (Puericultura tradicional) al
de equipo sanitario-familia-escuela-sociedad (Pe-
diatra Social). En el panorama actual, la considera-
cin de enfermedades sociales se asigna a aquellas de
gran frecuencia y de indudable repercusin sobre la
familia, la escuela o la sociedad, motivo por el cual
este tipo de situaciones y las consecuencias patolgi-
cas del medio adverso deben impregnar todo el pro-
grama docente peditrico.
Contenidos de Pediatra Social
en la formacin pregrado
Integrando los conceptos propios de Pediatra So-
cial, se ensear a estimular y conducir el desarrollo
psicofsico del nio y del adolescente, establecer en
l hbitos sanitarios adecuados, valorar las relaciones
nio-medio ambiente, identificar los factores de ries-
 Captulo 9. Docencia e investigacin en Pediatra Social
go para la salud del nio y del adolescente y hacer
uso adecuado de la legislacin, centros y organismos
encargados de la salud y las enfermedades. Las ense-
anzas que deberan componer y completar los as-
pectos de Pediatra Social en la participacin pedi-
trica de la Licenciatura de Medicina se recogen en la
Tabla 9.1. El docente dar superioridad de lo concre-
to sobre lo genrico; cuidar de la reiteracin de con-
ceptos y tcnicas a nivel de pequeos grupos; y crea-
r el clima psicolgico adecuado para la Pediatra
Social.
Tabla 9.1. Contenidos a integrar en los programas
formativos de pregrado
1. Atencin especfica en periodo neonatal y primera infancia.
2. Nutricin adecuada, sin omitir la profilaxis de las enferme
dades degenerativas del adulto. Programas de nutricin
para los diferentes grupos etarios.
3. Calendario vacunal.
4. Educacin sanitaria al propio nio y al medio familiar o es
colar.
5. Indicadores de salud.
. Medidas preventivas frente a insalubridad del medio. Pre-
vencin de accidentes y de intoxicaciones. Prevencin de
enfermedades transmisibles.
7. Medidas generales y especficas, en su caso, destinadas a
la promocin de la salud.
8. Deteccin precoz y seguimiento de nios con factores de
riesgo o con hndicaps.
9. Controles y certificados de salud.
10. Programas de crecimiento, desarrollo y maduracin.
11. Control de salud para nios que asistan a guarderas y
otros centros sociales.
1 2. Fundamentos de los programas de salud para escolares y
adolescentes.
13. Identificacin de los factores de riesgo de maltrato, violen-
cia, negligencia y abuso sexual. Principales problemas de
salud de los nios con marginacin social.
La inclusin de la temtica de la Tabla 9.1, a lo lar-
go del programa oficial de la asignatura se har con
la dedicacin, el nfasis y el estudio detallado que
merecen. Deben organizarse seminarios monogrfi-
cos con activa participacin de los alumnos, as como
prcticas en instituciones o centros que estn primor-
dial o preferentemente dedicados a problemas sanita-
rios de la comunidad.
A los fines docentes que nos ocupan, conviene
resaltar la importancia de transmitir informacin de las
principales causas de morbilidad y mortalidad en las
distintas reas geogrficas, especialmente en aquellas
en las que presumiblemente vaya a desarrollar su
actividad el futuro mdico, as como de las caracte-
rsticas ecolgicas de su entorno, estimulando al
alumno para que, en su futuro ejercicio profesional,
colabore en la elaboracin de encuestas epidemiol-
87
gicas correctas sobre la comunidad infantil con la
que trabaje.
PEDIATRA SOCIAL Y ESPECIALIZACIN
PEDITRICA
En el sistema espaol de formacin mdica post-
graduada, el contenido de la especializacin peditri-
ca se desarrolla en dos reas bien diferenciadas:
rea clnica.
rea de salud infantil.
Se define como pediatra el mdico que, en po-
sesin del correspondiente ttulo de especialista, se
halla capacitado para emprender, realizar, interpre-
tar, aplicar y explicar los procedimientos y tera-
puticas inherentes al ejercicio profesional de la
pediatra preventiva, clnica y social, en institucio-
nes pblicas o privadas y de carcter hospitalario o
extrahospitalario. Conceptos recogidos en la Gua
de Formacin de Especialistas en el captulo que
corresponde a la Comisin Nacional de Pediatra y
sus reas Especficas. Sealndose, adems, que la
complejidad peditrica actual obliga a actuaciones
especializadas a determinadas edades y en reas
concretas de diversos aparatos o sistemas del orga-
nismo infantil, o al empleo de procedimientos asis-
tenciales especficos y en el campo de la Pediatra
comunitaria y social.
Objetivos generales en la formacin del
especialista en Pediatra y sus reas
Especficas
Como uno de los objetivos generales figura el de
preparar pediatras para promocionar la salud de la
poblacin infantil y capacitarlos para trabajar como
integrantes y, si es preciso, como coordinadores de
equipos multidisciplinarios de salud (Tabla 9.2).
En todo caso, la formacin de Mdicos Especialistas
en Pediatra y sus reas Especficas tiene como objeti-
vos la adquisicin de las siguientes actitudes: 1) Mdi-
cas: anteponer el bienestar fsico, mental y social del
nio. Ejercer bajo principios ticos y legales. 2) Clni-
cas: asistencia integrada y completa. Adiestramiento
en la relacin con el nio y su medio familiar. 3) Tc-
nicas: actitud crtica en evaluar la relacin coste/bene-
ficio. 4) Cientficas: tomar decisiones sobre criterios
objetivos y demostrados. Y 5) Capacidad de colabora-
cin para integrarse en un equipo asistencial.
88 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 9.2. Recomendaciones para programas de formacin
de Especialistas en Pediatra
1. Sistema basado en: estudio, prctica tutelada y responsabilidad
progresiva.
2. Necesidad de doble compromiso:
Formacin de la personalidad peditrica del postgrado.
Adquisicin de conocimientos, habilidades y actitudes
profesionales.
3. Troncalidad de la pediatra: la mejor formacin del pediatra
generalista.
4. Evitar la precoz subespecializacin:
Impide la completa concepcin del nio sano y sus modos
de enfermar.
La formacin en reas especficas ha de ser posterior a
la especializacin.
5. En el programa educativo tradicional:
Predomina la formacin clnica hospitalaria.
Existe desequilibrio con las necesidades reales de prctica
clnica ulterior.
6. Mayor dedicacin a:
Aspectos preventivos y sociales.
A la nueva morbimortalidad.
A la adolescencia.
Al conocimiento del nio sano y de sus necesidades.
A lo largo del proceso de residencia, tanto docen-
tes como discentes han de tener presente las tres ver-
tientes fundamentales de la formacin y de la activi-
dad profesional del pediatra: 1) El pediatra como
promotor de salud y educador sanitario que presta
cada da mejores cuidados para nios cada vez ms
sanos, a la vez que se integra en el amplio campo de
la Pediatra Social, de la Pediatra Preventiva, de los
Derechos del Nio y de las Instituciones de Protec-
cin al Nio. 2) El pediatra como clnico, el pediatra
clsico, tradicional, con excelente formacin para el
diagnstico y tratamiento de las enfermedades y
abierto siempre a la consideracin de la nueva mor-
bilidad, de las nuevas epidemias. Es el pediatra
generalista con predominio de la vertiente clnica. En
no pocas ocasiones, su formacin le permite trabajar
como un autntico experto en un rea especfica. Y
3) El pediatra acreditado en un rea especfica, un
autntico pediatra especialista que posee los adecua-
dos conocimientos tericos y las suficientes habilida-
des para su quehacer como subespecialista.
El Residente de Pediatra habr de rotar por cen-
tros de atencin primaria, acreditados para la docen-
cia en Pediatra o, en su defecto, en Servicios o Uni-
dades de Pediatra Social hospitalarios.
Aunque en el sistema MIR se recoge como base
fundamental que la formacin terica debe ser un tra-
bajo fundamentalmente personal e individual del
Mdico Residente, en el campo de la Pediatra So-
cial, como en los restantes, se hace preciso el esta-
blecimiento de un mnimo de conocimientos tericos
y su correspondiente tutora.
Un aspecto a destacar es el que seala que el Resi-
dente debe adquirir capacidad para elaborar progra-
mas de educacin sanitaria del nio y del medio
social, as como conocer el estado de normalidad del
nio en sus diferentes edades, e identificar las des-
viaciones de la normalidad, mediante la aplicacin
de mtodos diagnsticos adecuados.
Objetivos especficos en el rea de salud
infantil para el pediatra en formacin
Entre los objetivos del rea de salud infantil se
recogen los siguientes:
a) Metodologa para estudiar el grado de salud de
los nios y de la comunidad en la que viven.
b) Investigacin de los factores sociales y ecol-
gicos que pueden incidir en el proceso salud-enfer-
medad.
c) Promocin de la salud y prevencin de la en-
fermedad. Sus diversos mecanismos.
d) Aplicacin de las medidas colectivas de pro-
mocin de la salud, incluidas las de educacin para la
salud.
e) Conocer los diversos sistemas nacionales e in-
ternacionales de atencin al nio, as como las.orga-
nizaciones sanitarias.
f) Conocer la situacin peditrico-sanitaria espa-
ola y sus relaciones con el desarrollo socieconmi-
co y cultural.
g) Aplicar las medidas individuales y colectivas
de promocin, prevencin y rehabilitacin, incluyen
do la educacin para la salud.
h) Capacitar al pediatra para realizar estas tareas
y colaborar en la formacin de otros profesionales
sanitarios.
i) Capacitar a los pediatras para trabajar en equi-
pos multidisciplinarios de salud.
Contenidos del rea de salud infantil
Los contenidos del programa para postgraduados,
tanto en lo que se refiere a la docencia como a cam-
pos de investigacin agrupados bajo el epgrafe de:
Pediatra e introduccin a las Ciencias Sociales,
Legislacin y fundamentos de Salud Pblica, son
los siguientes:
1. Pediatra Social: concepto, objetivos, proble-
mtica, actividades, estrategias y perspectivas. Indi-
 Captulo 9. Docencia e investigacin en Pediatra Social
cadores de salud. Pediatra del desarrollo. Etapas y
componentes del desarrollo. Desarrollo psicosocial.
Programas de salud madre-hijo: periodo preconcep-
cional (examen prenupcial, consejo gentico). Emba-
razo (consultas prenatales, evaluacin de las medidas
sociales, alto riesgo). Parto y nacimiento (recin
nacido normal y de riesgo, exmenes y certificados
de salud, medidas sociales). Programas de salud para
nios de 0 a 6 aos. Programas de salud para el nio
enfermo, minusvlido y portador de enfermedades
crnicas. Maltrato. Violencia. Abandono. Adopcin.
Guardia y custodia. Programa de inmunizaciones.
Problemas de los nios con marginacin social. Pro-
gramas de prevencin de accidentes e intoxicaciones.
2. Ciencias Sociales: Economa aplicada a la sa-
nidad. Sociologa. Estructura y organizacin social.
Ecologa humana. Psicologa y antropologa social:
conocimientos bsicos.
3. Salud pblica: conceptos generales. Salud y
enfermedad. Demografa: ndices y tasas.
4. Bioestadstica: Mtodo estadstico. Recogida
y almacenamiento de datos. Muestreo. Estadstica de
la salud.
5. Epidemiologa: conceptos bsicos. Educacin
para la salud.
6. Legislacin sanitaria: Administracin sanita-
ria: organizacin sanitaria, organizacin internacio-
nal de proteccin a la infancia. Derechos del nio.
La participacin en esta docencia, como en la de
todo el programa formativo MIR, ser de carcter
obligatorio en la preparacin y actuacin as como en
la enseanza directa a mdicos residentes de cursos
inferiores. Hay que destacar, por el alto valor forma-
tivo que conlleva, la oportunidad de estimular la par-
ticipacin voluntaria de los MIR en la docencia pre-
gado. El contenido docente se habr de completar
con el trabajo en investigacin, segn las posibilida-
des de la Unidad Docente acreditada.
Ampliacin de los conocimientos y
habilidades requeridos en Pediatra
Preventiva y Social en los programas
formativos
En los programas formativos de postgrado tradi-
cionales aparece una carga excesiva en la formacin
clnica hospitalaria, con notorio desequilibrio con las
necesidades reales de la prctica clnica ulterior (Ta-
bla 9.3). Por ello, los expertos han recomendado una
mayor dedicacin a los aspectos preventivos y socia-
89
Tabla 9.3. Cambios necesarios en los programas
formativos tradicionales
Integracin de la adolescencia.
Atencin a los nios crnicamente enfermos.
Formacin para problemas comunes y para patologa com-
pleja.
Atencin a lagunas en la formacin bsica en atencin pri-
maria y urgencias.
Promocin de la salud.
Abogado del nio.
Rechazo a la prdida de visin unitaria del Pediatra.
Afrontar el sndrome del superespecialista.
Aumentar la capacidad de comunicacin con nios, padres y
otros profesionales.
Mayor dedicacin al conocimiento del nio sano y de sus nece-
sidades.
Aumentar la formacin en Pediatra Preventiva y en Pediatra
Social.
Conocimiento de los problemas de salud de su rea y de las
prioridades.
Formacin en el uso de los recursos sanitarios.
Objetivo prioritario: formacin para ser un pediatra general
competente.
Evitar la disparidad entre contenidos educativos, experiencias
en pacientes internados y contenidos de la prctica clnica.
les de la pediatra, a la denominada nueva morbi-
mortalidad, a la adolescencia y al conocimiento del
nio sano y de sus necesidades. En relacin a la
materia que nos ocupa, un grupo de expertos euro-
peos insiste en dedicar gran extensin a los conoci-
mientos y habilidades que el programa formativo de
pediatras generales habra de tener en lo referente a
pediatra preventiva y social.
La Pediatra se ha interesado desde su creacin por
todas las etapas del desarrollo, aunque los puntos de
mayor actividad siempre fueron los de ms elevada
morbilidad y mortalidad. Primero la alta tasa de leta-
lidad de los lactantes le oblig a ocuparse de los pro-
blemas planteados por las enfermedades del lactante.
La amenaza que suponan para la primera infancia y
la edad escolar las enfermedades infecciosas llev el
foco de atencin hacia su tratamiento y profilaxis.
Por ello, las nuevas perspectivas y los logros de la
Pediatra Social no seran concebibles sin los funda-
mentos cientficos logrados en la pediatra Clnica.
Con esta reflexin, tomada de Hellbrgge y Pechs-
tein, nos acercamos a las propuestas de los antes cita-
dos expertos europeos.
Estn enmarcadas dentro de un programa de forma-
cin de especialistas en Pediatra, planteado como la
preparacin troncal de la Pediatra. Dirigido a desa-
rrollar la personalidad del mdico de nios (el
saber mucho de enfermedades hace un buen mdico:
el conocer al nio y su enfermedad, hace buenos
pediatras), requiere adiestramiento en el dilogo pro-
fesional con nios y padres en circunstancias comunes
90 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
y en situaciones especiales (malformaciones, tumores,
enfermedades incurables...), as como en los cuidados
que ha de prestar en ellas. Entre otras exigencias, va a
figurar la necesidad de comprender otras culturas,
conocer los derechos del nio y principios de tica
peditrica, aprender a realizar autocrtica, a trabajar
con espritu interdisciplinar y a colaborar en equipos y
grupos o asociaciones de ayuda en situaciones espe-
ciales (fibrosis qustica, asma, celacos, cncer, diabe-
tes mellitus...). Y, especialmente, en lo referente al
estudio de los factores sociales que inciden en cuestio-
nes mdicas (Rene Sond), el pediatra ha de preparar-
se para actuar como abogado del nio, denunciando y
reclamando la atencin a sus necesidades.
Las recomendaciones incluyen, de forma destaca-
da, el conocimiento del nio sano (comprendiendo su
crecimiento, desarrollo, maduracin y variantes y
posibles desviaciones), y de los cuidados al nio sano
y enfermo (los somticos a diferentes edades y los
bsicos requeridos por el nio que enferma, atencio-
nes psicosociales, cuidados y alimentacin a diferen-
tes edades, higiene sexual..., etc.).
En lo referido especficamente bajo el epgrafe de
conocimientos y habilidades en pediatra preventiva
y social aparece: estudio de las necesidades primor-
diales somticas, psicosociales y cognitivas de lac-
tantes, nios y adolescentes; de la interaccin padres-
nio; de la higiene del nio sano y enfermo (tanto en
lo somtico como en lo psicosocial, comprendiendo
el estilo de vida familiar, la prevencin de la regre-
sin en nios con enfermedad aguda o crnica...); la
declaracin de enfermedades infecciosas; la investi-
gacin ambiental; la prevencin del contagio en el
hospital y las normas de aislamiento; la prevencin
de infecciones nosocomiales a pacientes de riesgo
(inmunocomprometidos y en la UCI), y la especial
frente a la infeccin por VIH; la nutricin natural y
artificial; el conocimiento de los factores socio-
ambientales que influyen sobre la salud y la enfer-
medad (causas de minusvala, grupos de riesgo,
repercusiones de la minusvala sobre la salud y el de-
sarrollo, caractersticas de la familia, hbitos educa-
cionales y factores geogrficos, culturales y tnicos,
como ms representativos) (Tabla 9.4).
El residente debe acercarse al conocimiento de la
epidemiologa de la regin, de los programas de scre-
ening de salud regionales (metablicos neonatales,
hipoacusia, dficit de visin, fibrosis qustica, neuro-
blastoma, riesgo de SIDA...) y de los de screening
selectivo. De igual forma, debe iniciarse en progra-
mas de inmunizacin, en problemas de polucin
ambiental, en programas de educacin sexual y en
los de prevencin de accidentes e intoxicaciones.
Tabla 9.4. Conocimientos y habilidades en Pediatra
Preventiva y Social (Lactantes, nios y
adolescentes)
Necesidades primordiales somticas, psicosociales y cognitivas.
Interaccin padres-nio.
Higiene del nio sano y enfermo.
Declaracin de enfermedades infecciosas.
Investigacin ambiental.
Prevencin del contagio en el hospital y normas de aislamiento.
Prevencin de infecciones nosocomiales a pacientes de riesgo.
Factores socioambientales que influyen sobre salud y enfer-
medad.
Epidemiologa de la regin.
Pediatra bsica en prevencin primaria, secundaria y terciaria.
Programas de screening de salud, regionales y selectivos.
Sndrome de la muerte sbita.
Identificacin precoz de alteraciones del desarrollo y de enfer-
medades.
Inmunizacin. Polucin. Educacin sexual.
Prevencin de accidentes e intoxicaciones.
Proteccin al nio.
El nio en el hospital.
Entre los conocimientos a adquirir en la etapa de
postgrado deben figurar los que hacen referencia a
los variados aspectos de la proteccin al nio y al
adolescente (Tabla 9.5), incluyendo los derechos del
nio, la valoracin de las necesidades bsicas, los
principios bsicos pedaggicos y educacionales, los
patrones de la subcultura de la violencia, depriva-
cin, maltrato, identificacin del sndrome del nio
maltratado, la negligencia fsica, emocional y men-
tal, el abuso sexual, la prevencin de la deprivacin y
los malos tratos... Finalmente, el conocimiento de las
necesidades y cuidados del nio en el hospital.
La reflexin sobre estas propuestas avala la nece-
sidad de potenciar, con un amplio abanico de opcio-
nes, la formacin en el rea de salud infantil tanto en
la esfera docente como en la investigadora.
Tabla 9.5. Proteccin al nio
Derechos del nio.
Valoracin de las necesidades bsicas.
Principios bsicos pedaggicos y educacionales.
Patrones de la subcultura de la violencia, deprivacin, mal-
trato.
Identificacin del sndrome del nio maltratado.
La negligencia fsica, emocional y mental.
El abuso sexual.
La prevencin de la deprivacin y los malos tratos...
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 II

CONCEPTOS BSICOS SOBRE

CIENCIAS SOCIALES, EPIDEMIOLOGA,
BIOESTADSTICA, DEMOGRAFA
Y ECONOMA DE LA SALUD

Introduccin a las ciencias sociales
LA IDEA DE CIENCIA SOCIAL
Usualmente se entiende por ciencia una forma de
conocimiento que tiende hacia la comprensin racio-
nal y objetiva de una parcela de la realidad, de modo
que con la expresin ciencia social se alude al cono-
cimiento cientfico de todos los temas que se refieren
al hombre como ser social. Desde esta perspectiva,
tanto terica como metodolgicamente no cabe sino
hablar de una nica ciencia social. Sin embargo, por
mor de la creciente especializacin del conocimiento
en distintas reas, suele hablarse ms bien de ciencias
sociales, en plural, trmino en el que se engloban una
serie de disciplinas que se caracterizan por poner el
nfasis en alguno de los mltiples aspectos desde los
que se puede enfocar el estudio del hombre como ser
social. As, la economa investiga los procesos de
produccin, intercambio y consumo de bienes y ser-
vicios con los que una sociedad atiende a ciertos
tipos de necesidades materiales; la psicologa social
se centra en los procesos de interaccin entre el indi-
viduo y su entorno ms inmediato; la ciencia poltica
analiza las relaciones de poder dentro del mundo
social y la sociologa investiga la estructura y el pro-
ceso de cambio de la sociedad humana en general.
Esta especializacin funcional no carece de aspec-
tos positivos pero, muy a menudo, teniendo en cuen-
ta que los fenmenos sociales tienen causas mltiples
y la separacin entre ellas slo es posible a efectos
analticos, dificulta la comprensin global de la reali-
dad social.
El trmino ciencia social (o ciencias sociales) se
10
F. Moral
utiliza a menudo como contraposicin a la ciencia
natural, lo cual es comprensible desde el momento
en que se pretende dotarlas de un estatuto de cientifi-
cidad. Desde que Auguste Comte (1798-1857) se
plantea la necesidad de construir una ciencia de la
sociedad a la que llamar sociologa a partir del
modelo que ofrecen las ciencias naturales, la preten-
sin de las ciencias sociales es la de asemejarse a las
ciencias naturales, tanto en sus procedimientos como
en el carcter de sus descubrimientos.
Para hacer de la ciencia social una va de conoci-
miento anloga a la que ofrece la ciencia natural es
preciso contemplar los hechos sociales como cosas,
susceptibles de ser conocidas y analizadas cientfica-
mente. Esta idea, sobre la que se funda la ciencia
social emprica, fue formulada por el socilogo fran-
cs Emile Durkheim (1858-1917) y puesta en prc-
tica en la que acaso sea su ms relevante investiga-
cin, El suicidio (1897). En efecto, ningn acto
aparece como ms radicalmente individual que el
hecho de quitarse la vida, por lo que parece extem-
porneo intentar una explicacin social de esa deci-
sin. Sin embargo, Durkheim se propone dar una
explicacin de la incidencia y la variabilidad del sui-
cidio en distintas sociedades. Para ello, utilizando
una metodologa estadstica, pone en relacin las
tasas de suicidios observadas en el seno de determi-
nados grupos sociales con algunas variables sociol-
gicas y, lo que es ms importante, dando un paso ms
all de la mera descripcin de esas relaciones, llega a
establecer un marco terico que sirve para explicar la
forma en que las estructuras sociales intervienen en
96 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
un comportamiento tan aparentemente individual
como el suicidio.
El mtodo cientfico
Si el objetivo de la ciencia es aumentar y profun-
dizar el conocimiento, el mtodo cientfico es el
camino para conseguirlo. La forma cannica de lle-
var a cabo la investigacin cientfica sera aquella
que sigue el mtodo hipottico-deductivo, consisten-
te en una operacin en la que, a partir de una teora
aceptada, de un paradigma, se establece una hipte-
sis que deber ser verificada con posterioridad. Ello
significa que el conocimiento cientfico parte siem-
pre de una teora que sirve para explicar la realidad;
de esa teora la lgica deductiva deriva consecuen-
cias hipotticas que, si superan el contraste con la
realidad, suponen una ampliacin y desarrollo de la
teora de la que se parta inicialmente.
El concepto de mtodo cientfico puede entender-
se desde diversas perspectivas. El mtodo hipottico-
deductivo que se acaba de ver responde a una con-
cepcin genrica del proceso de investigacin, pero
hay otra idea de mtodo que hace referencia a la for-
ma de abordar y resolver el problema concreto que se
plantea en una investigacin. En este sentido, se pue-
de hablar de dos mtodos principales, el mtodo com-
parativo y el mtodo experimental.
El mtodo comparativo es el mtodo por excelen-
cia en las ciencias sociales, siendo el equivalente a lo
que representa el mtodo experimental en las cien-
cias fsico-naturales. Consiste bsicamente, como su
nombre indica, en el anlisis y la comparacin de
hechos sociales ocurridos en grupos o en momentos
distintos, para alcanzar alguna conclusin sobre sus
semejanzas o diferencias. Todas las investigaciones
clsicas en ciencias sociales se han basado en el
mtodo comparativo. As, los anlisis de Tocqueville
sobre los sistemas polticos, el ya mencionado estu-
dio de Durkheim sobre el suicidio o las aportaciones
de Weber a la sociologa de la religin, se basan en la
comparacin sistemtica entre grupos sociales.
Bien distinto es el mtodo experimental, caracte-
rstico de las ciencias fsico-naturales, que investiga
la relacin entre variables dependientes e indepen-
dientes en una situacin controlada, de modo que
permita descartar las posibles hiptesis alternativas.
Dentro de las ciencias sociales suele resultar compli-
cado el uso del mtodo experimental, porque las
situaciones objeto de estudio son difcilmente repro-
ducibles en un laboratorio, a lo que se aade la difi-
cultad de controlar la posible influencia del investi-
gador sobre la conducta del grupo investigado. En
psicologa social s se utiliza en ocasiones este mto-
do, que en esencia se basa en la constitucin de dos
grupos, en uno de los cuales se introduce la variable
independiente para analizar el efecto producido,
mientras que el otro grupo sirve de control.
Las fronteras entre las ciencias son, sin embargo,
sumamente permeables y lo mismo sucede con el
intento de delimitar la conveniencia de uno u otro
mtodo cientfico. Si, como se ha sealado, el mtodo
experimental es el caracterstico de las ciencias fsico-
naturales, tambin es el prototipo del mtodo utilizado
en las ciencias mdicas. En efecto, la imagen paradig-
mtica del investigador experimentando con un cobaya
o probando los efectos de un frmaco en un grupo de
individuos elegidos bajo determinadas condiciones,
cuyos resultados se contrastan con los obtenidos en el
grupo de control, responde a la perfeccin a los reque-
rimientos del mtodo experimental. Pero tambin la
observacin de la incidencia de una patologa en dis-
tintos grupos sociales puede contribuir al avance del
conocimiento en la ciencia mdica. As, la compara-
cin de la incidencia de la caries en nios residentes en
distintas ciudades puede permitir establecer conclusio-
nes sobre la relacin de esta patologa con el grado de
fluoracin de las aguas. Se trata de un ejemplo de la uti-
lizacin del mtodo comparativo.
Utilizando uno u otro mtodo, la pretensin ltima
de las ciencias sociales como de todas las cien-
cias es establecer regularidades, leyes, que expli-
quen los hechos sociales. En la explicacin de estos
hechos hay que distinguir, no obstante, entre causali-
dad y correlacin. El hecho de que dos fenmenos
sucedan simultneamente, observndose un alto gra-
do de correlacin entre ellos, no quiere decir, ni
mucho menos, que uno sea necesariamente causa del
otro. Los ejemplos de relaciones espurias son a
menudo divertidos: del hecho de que en las provin-
cias espaolas donde hay mayor abundancia de
cigeas haya tambin mayor natalidad, no se infiere
necesariamente que las cigeas traigan a los nios.
Ocurre que hay ms cigeas en las provincias rura-
les del sur de Espaa, que son tambin las que tienen
(o tenan, al menos) tasas de natalidad ms elevadas.
LOS CONCEPTOS FUNDAMENTALES
DE LAS CIENCIAS SOCIALES
El individuo y la sociedad.
El proceso de socializacin
Aristteles defini al hombre como un animal
social. Con ello quera expresar que slo dentro de

un grupo social el hombre alcanza su propia dimen-
sin humana. Fuera de la sociedad el hombre sera,
desde la perspectiva aristotlica, menos que un hom-
bre un animal o ms que un hombre un
dios. Esta idea es de difcil verificacin emprica,
ya que resulta inconcebible la idea de experimentar
con la crianza de un nio aislado de todo contacto
humano. Sin embargo, se conocen varios casos en la
historia que vienen a constituir lo ms parecido a una
comprobacin de esta hiptesis aristotlica. Se trata
de los conocidos nios salvajes encontrados en
contextos ajenos a toda experiencia social, completa-
mente al margen de la civilizacin. Por sus repercu-
siones literarias y populares (recurdese la pelcula
que realiz Francois Truffaut sobre esta historia) el
caso ms conocido es el del nio salvaje de Avey-
ron encontrado en 1800 en un bosque del sur de
Francia. En este caso se comprueba como la condi-
cin humana es una condicin adquirida, ya que el
nio salvaje carece de las caractersticas que le
definen como tal, como pueden ser el lenguaje y la
capacidad de interactuar con otros seres humanos.
El proceso por el que se adquiere esa condicin de
miembro de la sociedad humana es el proceso de
socializacin, que est estrechamente ligado al
aprendizaje y a la formacin de la personalidad. Por
extensin, tambin puede entenderse por socializa-
cin toda transformacin que sufren los individuos
como consecuencia de su interaccin con los otros,
de lo que se deduce que es un proceso continuo e ina-
cabable: en realidad es el proceso por el que el indi-
viduo se va adaptando a las exigencias de la sociedad
en donde se inserta.
La idea de socializacin est estrechamente rela-
cionada con las teoras sobre el desarrollo infantil.
De hecho cuando se habla de este proceso suele dis-
tinguirse entre una socializacin primaria, caracte-
rstica de la primera infancia, que se efecta de forma
automtica y en la que se interiorizan los elementos
fundamentales de la personalidad, tales como el len-
guaje y la identidad de gnero y cuyos principales
agentes de socializacin son los padres, y una socia-
lizacin secundaria, en la que se adquieren los valo-
res y normas sociales que van a regir la vida adulta y
en la que las instituciones, como la escuela, y el gru-
po de iguales arrebatan en parte a los padres el papel
de agentes de socializacin.
Cabe hablar de un proceso de socializacin distin-
to al que se ha venido considerando hasta aqu, que
es el caracterstico del desarrollo infantil. Se trata de
lo que unos llaman socializacin terciaria y otros
resocializacin haciendo referencia al proceso por el
que un individuo rompe con un determinado sistema
Captulo 10. Introduccin a las ciencias sociales 97
de valores y normas que tena interiorizado y en el
que vena viviendo para asumir otro distinto. A dife-
rencia de los procesos de socializacin anteriores,
ste es caracterstico de la personalidad adulta. Los
ejemplos que se suelen utilizar para explicar este pro-
cesos de resocializacin son extraordinariamente
variados y van desde las situaciones extremas a las
que se ven abocados individuos arrancados de su
contexto social habitual (hay estudios clsicos sobre
el proceso de adaptacin de los prisioneros en los
campos de concentracin nazis o de los soldados nor-
teamericanos en la guerra de Vietnam), hasta los ms
habituales procesos de movilidad social, que inclu-
yen el estereotipo del nuevo rico que adopta las
pautas de comportamiento de su nueva clase, recha-
zando las que eran habituales en su grupo de origen.
La posicin social. El rol y el estatus
El proceso de socializacin no es, en ltima ins-
tancia, sino el proceso de formacin de la personali-
dad, entendiendo sta, desde una perspectiva psico-
sociolgica, como el conjunto de caractersticas
personales con las que el individuo se presenta ante
los dems actores sociales. Si esta idea de personali-
dad remite al mundo del teatro, en mayor medida an
lo hace otro concepto fundamental en ciencias socia-
les como es el de rol, por el que se entiende el papel
que la sociedad espera que juegue un individuo en
funcin de la posicin social que ocupa.
De esta manera, la idea de rol, como el comporta-
miento esperable de un individuo que ocupa una
determinada posicin, se hace inseparable de la de
estatus, que hace referencia precisamente a los ras-
gos que configuran la posicin que ocupa el indivi-
duo dentro del sistema social. As, un individuo que
ejerce la profesin de mdico pediatra, ocupa una
posicin social que conlleva un determinado estatus,
es decir, una posicin a la que la sociedad impone
una serie de exigencias conocimientos, titula-
cin y ofrece, a cambio, unas recompensas pres-
tigio social, nivel de ingresos. Esas exigencias y
esas recompensas se otorgan en mayor o menor
medida segn que la sociedad valore ms o menos
las funciones en este ejemplo, velar por la salud de
los nios que el individuo desempea. Si las fun-
ciones son ms valoradas, el nivel de exigencia social
ser ms alto, al igual que el grado de recompensa.
De estos planteamientos tericos, caractersticos de
la sociologa funcionalista, deriva una concepcin
de la sociedad segn la cual las diferentes posiciones de
los individuos tienen que ver exclusivamente con las
98 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
funciones que estos desempean en el sistema social
y con los mecanismos de recompensas diferenciales
que se otorgan a esas funciones. Frente a este mode-
lo terico, segn el cual las diferencias sociales son
positivas para el sistema, ya que estimulan a los indi-
viduos para ocupar las posiciones sociales que reci-
ben mayores recompensas, se encuentran otros que,
inspirados sobre todo en las tesis de Karl Marx, pero
tambin en Max Weber, ponen de manifiesto los
aspectos disfuncionales y la naturaleza intrnseca-
mente conflictiva de la desigualdad social.
La estructura de la sociedad. Estratificacin
y desigualdad
Es obvio que las desigualdades existen en todas
las sociedades humanas, entre otras cosas porque no
existen dos seres humanos iguales. No obstante, las
desigualdades son de muy distintos tipos. Por un
lado, hay diferencias entre los individuos que no
afectan a la consideracin o a la posicin que ocupan
en el seno de la sociedad, tal como pueden ser el
color del pelo o el nmero de hijos que tiene una per-
sona. Hay otras, en cambio, que teniendo un origen
puramente biolgico o natural influyen decisivamen-
te en la posicin social del individuo, como pueden
ser la raza, o el sexo o la edad. Por ltimo, puede
hablarse de una serie de desigualdades que se
encuentran socialmente estructuradas, es decir, se
encuentran generadas por la posicin social que ocu-
pa el individuo. Este conjunto de desigualdades de
riqueza, de prestigio, de poder,... es lo que se con-
sidera la estratificacin social.
Cuando se habla de la estratificacin social como
de un rasgo comn a todas las sociedades dotadas de
una cierta complejidad, suele considerarse la existen-
cia de distintos modelos de estratificacin, dominan-
tes en distintas sociedades y en diferentes momentos
de la historia, tales como la sociedad esclavista, la
sociedad de castas o la sociedad feudal estamental. El
elemento de estratificacin caracterstico de las so-
ciedades modernas sera la clase social. A diferencia
de los modelos anteriores, en los que la pertenencia
a uno u otro segmento de la sociedad vena sancio-
nado por instrumentos jurdicos (en la sociedad es-
clavista o en la estamental) o religiosos (en el caso de
las castas), la pertenencia a una u otra clase viene
determinada exclusivamente por las diferencias eco-
nmicas (siguiendo a Marx) o por las diferencias
econmicas y de prestigio social (en trminos de
Weber).
La inexistencia de una sancin legal o religiosa a
la pertenencia a una clase social significa que el indi-
viduo no permanece adscrito a una clase por razn de
su nacimiento, sino que, al menos en parte, esta per-
tenencia es una condicin adquirida. Ello implica la
posibilidad de la movilidad social, caracterstica de
las sociedades modernas que las diferencia de los
modelos tradicionales de estratificacin. Por movili-
dad social se entiende la posibilidad de que un indi-
viduo cuyo origen familiar se sita en una clase
determinada, cambie de posicin y se site en una
clase distinta a la de origen. En este sentido, puede
hablarse de una movilidad ascendente, cuando el
cambio implica pasar de una clase a otra con un
mayor poder econmico, o descendente si significa
una prdida de posicin. La movilidad social puede
entenderse referida a la vida de un individuo, que a lo
largo de su trayectoria pasa de una a otra posicin,
pero es ms comn referirse a la llamada movilidad
intergeneracional, entendiendo por tal la diferencia
entre la posicin de clase de un individuo y la que
ocupaban sus padres.
Si la posicin de clase de los individuos viene
determinada en las sociedades modernas por sus
posibilidades de acceso a los recursos econmicos,
aquellos individuos que ocupan las posiciones menos
favorecidas, con menores posibilidades de acceder a
esos recursos, constituyen un grupo social con una
serie de problemas especficos: los pobres. El proble-
ma de la pobreza es uno de los que en mayor medida
ha movilizado las energas de los cientficos sociales
(socilogos o economistas) desde el inicio de estas
disciplinas, a pesar de lo cual las sociedades desarro-
lladas actuales se siguen caracterizando por una
extraordinaria disparidad en cuanto al acceso de unos
u otros grupos a los recursos econmicos. Cuando se
analiza el problema de la pobreza en las sociedades
desarrolladas suele distinguirse entre los conceptos
de pobreza absoluta o de subsistencia y pobreza rela-
tiva siendo sta, en realidad, un instrumento de medi-
da de la desigualdad social.
La existencia de la pobreza como un indicador de
desigualdad extrema no es slo un problema social o
econmico, sino que ha pasado a serlo poltico, pues
est empricamente comprobada la relacin entre la
adopcin de unas u otras polticas pblicas y la per-
manencia en mayor o menor medida del problema de
la pobreza. As, en las sociedades escandinavas, en
las que se da el mximo desarrollo del modelo del
Estado del bienestar, caracterizado bsicamente por
la existencia de elevados impuestos y generosas ayu-
das de la Administracin hacia los sectores ms des-
favorecidos, el problema de la pobreza es mucho
menos relevante que en otras sociedades de similar

nivel de desarrollo. Por contra, la experiencia en el
Reino Unido entre 1979 y 1995 se ha traducido,
segn recientes estudios, en el hecho de que el nme-
ro de pobres se increment ostensiblemente, situn-
dose doce millones de britnicos por debajo del
umbral de pobreza relativa.
INSTITUCIONES SOCIALES. LA FAMILIA
Como seala Anthony Giddens, las instituciones
son el cemento de la vida social. Se trata de una
buena metfora que sirve para sustituir una defini-
cin inexistente, puesto que cada autor y cada co-
rriente de pensamiento dentro de las ciencias sociales
ofrece una idea distinta acerca de lo que es una insti-
tucin social. Y sin embargo, es una idea perfecta-
mente aprehensible de manera puramente intuitiva:
la familia es una institucin social y la escuela, la
empresa, los partidos polticos, las religiones, entre
otras, tambin son instituciones sociales.
La familia es la ms universal de las instituciones
y ocupa un lugar predominante entre los objetos de
estudio de las ciencias sociales. Las formas que
adquiere la institucin familiar en distintas socieda-
des son extraordinariamente variadas, pero siempre
se entiende por familia un grupo social constituido
por personas que se encuentran vinculadas por lazos
de sangre, de matrimonio o de adopcin, caracteriza-
do por tener una residencia comn y ejercer como
una unidad econmica y cuyos fines son la reproduc-
cin y el cuidado de la descendencia. En realidad, se
suelen enumerar cuatro funciones principales que
desempea la familia en cualquier sociedad y bajo
cualquier forma que se presente: 1) la satisfaccin de
las necesidades sexuales, 2) la procreacin, 3) la
socializacin de los hijos y 4) la cooperacin econ-
mica entre sus miembros.
Dentro de la enorme variedad de modelos familia-
res conocidos, la que se conoce como familia nuclear
es la caracterstica de las sociedades industriales oc-
cidentales: est constituida por la pareja y por sus
hijos socialmente reconocidos; su residencia es neo-
local, es decir, al constituirse la familia se busca una
nueva residencia, distinta a las de las familias de ori-
gen de los miembros de la pareja, y se funda en el
matrimonio. Los tericos del funcionalismo defen-
dan que la familia nuclear aislada era el modelo
familiar ideal para la sociedad industrial, por facilitar
la movilidad geogrfica y social entre sus miembros.
Sin embargo, parece una visin reduccionista de la
realidad considerar que con la familia nuclear de re-
sidencia neolocal se diluyen las redes ms extensas
Captulo 10. Introduccin a las ciencias sociales 99
de parentesco. Lo cierto es y la investigacin em-
prica lo ha comprobado que la separacin geo-
grfica no conlleva la disolucin de unos lazos fa-
miliares que son bsicos en momentos claves, y que
funcionan como mecanismos de ayuda en situacio-
nes de crisis econmica o de empleo. Se ha llegado a
hablar, para referirse a la situacin de la familia en
las sociedades occidentales, de familia extensa mo-
dificada, en la cual se mantendran los lazos de
parentesco, a pesar de la distancia generada por la
residencia neolocal.
Si hay un lugar comn que se repite reiteradamen-
te al analizar el papel de la familia en las sociedades
industriales avanzadas es el que se refiere a su prdi-
da de relevancia, cuando no a su decadencia o al peli-
gro de su desaparicin. No parece que haya la menor
evidencia emprica de este hecho. S la hay, sin
embargo, de que los importantes cambios que estn
teniendo lugar en la sociedad se reflejan en la propia
institucin familiar. Sin duda, el cambio ms impor-
tante que ha tenido lugar es la incorporacin de la
mujer al mundo del trabajo, lo que ha provocado la
ruptura de la divisin tradicional de roles dentro de la
unidad familiar. El varn ha perdido la posicin de
proveedor exclusivo de recursos y, en consecuencia,
ha perdido la posicin dominante que vena mante-
niendo en el seno de la familia; la mujer, mientras
tanto, ha ampliado sus funciones, anteriormente cir-
cunscritas al cuidado de los hijos y a la economa
domstica, en el mbito de lo pblico.
Otros importantes cambios en la institucin fami-
liar en las ltimas dcadas tienen que ver con la cada
vez mayor frecuencia de rupturas de los vnculos
matrimoniales: el aumento de separaciones y divor-
cios genera a su vez un aumento en el nmero de
familias monoparentales, constituidas por los hijos y
un nico progenitor (generalmente la madre). Un
caso particular, cuyo resultado tambin es una fami-
lia monoparental, pero por razones distintas, lo cons-
tituyen las mujeres que se plantean tener hijos sin
constituir una pareja.
En las ltimas dcadas se ha asistido tambin a
una cierta puesta en cuestin de la institucin del
matrimonio, sobre la que tradicionalmente se basaba
la constitucin de la familia. De hecho, en las socie-
dades del norte de Europa (Suecia, Noruega, Islan-
dia) la mitad de los hijos nacen fuera del matrimonio.
El resultado es la aparicin de una familia en la que
no existe un vnculo matrimonial formal entre los
miembros que la constituyen (las parejas de hecho)
aunque, paradjicamente, asistamos a una cierta insti-
tucionalizacin de la cohabitacin, desde el momen-
to que se reclaman leyes protectoras y derechos (a
100 Tratado de Pediatra Social. C. Garcia-Caballero
generar pensiones para el compaero o compaera, a
adoptar nios) para esa situacin. Un caso extremo,
pero muy representativo de los cambios a los que se
ve sometida la institucin familiar, lo representan
estas reclamaciones cuando las parejas de hecho
estn constituidas por personas del mismo sexo.
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J. F. lvarez Zarallo, J. Moreno Gonzlez, P. Blasco Huelva
INTRODUCCIN
Desde el punto de vista etimolgico, el trmino
epidemiologa significa tratado sobre los pueblos
(epi = sobre, demos = pueblo, logos = tratado).
En sus orgenes la epidemiologa era la ciencia o
doctrina de las epidemias, pero dicho concepto se
ha ido modificando en la extensin de su significado
y contenido, hasta constituir en la actualidad la
ciencia de los fenmenos de masas (ms aproxima-
da a su sentido etimolgico).
Originalmente se le confinaba al estudio de las
enfermedades transmisibles, pero posteriormente se
le ha aplicado al estudio de otros campos, como las
enfermedades crnicas, accidentes, abortos, etc. Esto
ha hecho que la epidemiologa sea un sector de cono-
cimiento esencialmente dinmico, que ha ido enri-
queciendo su metodologa y estableciendo nexos con
otras disciplinas, como la sociologa, la demografa y
la estadstica.
CONCEPTOS Y FINES
Son numerosas las definiciones que se han dado a
lo largo del tiempo del concepto de epidemiologa,
pero cabe decir que ninguna de ellas satisface todos
los requisitos que se le debera exigir.
Quizs la definicin ms acertada sea la de Jenicek
(1983), segn la cual, la epidemiologa es un razona-
miento y un mtodo de trabajo objetivo, propuesto en
11
Epidemiologa
medicina y en otras ciencias de la salud, aplicado a
la descripcin de los fenmenos de salud, a la expli-
cacin de su etiologa y a la investigacin de los
mtodos de intervencin ms eficaces.
Pero hay que considerar que la epidemiologa no es
exclusivamente una ciencia biolgica, sino una cien-
cia eminentemente social, dado que los fenmenos de
salud, objeto de su estudio, estn inmersos en una rea-
lidad socioambiental, que no se puede ignorar.
Otra definicin, que sita a la epidemiologa den-
tro del contexto de la ecologa humana, es la de cien-
cia encargada del estudio de los aspectos ecolgicos
que condicionan los fenmenos de salud y enferme-
dad en los grupos humanos, a fin de establecer sus
causas, mecanismos de produccin y los procedi-
mientos tendentes a conservar, incrementar y restau-
rar la salud individual y colectiva.
El fin fundamental y genrico de la epidemiologa
es la caracterizacin de todos los fenmenos biolgi-
cos y sociales que afectan a la salud de la comunidad.
Como fines especficos se pueden destacar:
Descripcin del estado de salud de la poblacin
La epidemiologa provee las herramientas para
describir el estado de salud en una poblacin, en
funcin de los parmetros de dicha comunidad:
estructura demogrfica, caractersticas biolgicas,
ambientales y sociales, etc. Para dicho fin utiliza los
indicadores sanitarios, que son variables numricas
relacionadas con factores especficos, que miden
determinados aspectos del estado de salud y la evo-
102 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
lucin que en l se pudiera ocasionar. Por medio de
estos indicadores se registra el carcter y la magni-
tud del estado de salud de una poblacin.
Ser un instrumento de prediccin
Como el estado de salud no es una situacin est-
tica, sino dinmica, en continuo cambio, es necesario
disponer de la metodologa necesaria para predecir el
futuro estado de salud de un individuo o de una
poblacin. Esta prediccin puede realizarse a escala
poblacional o individual, y se basa en la utilizacin
del mtodo probabilstico.
A nivel poblacional ser til para predecir la situa-
cin de una determinada patologa en una poblacin
dentro de un determinado tiempo, o predecir las
necesidades de los servicios sanitarios dentro de tan-
to aos.
En el mbito individual es til para identificar los
grupos ms vulnerables, mediante el clculo de pro-
babilidades y de riesgo. A partir del anlisis de dife-
rentes factores en grupos representativos de una
poblacin, se puede predecir la probabilidad y el ries-
go de que una persona pueda sufrir o desarrollar un
proceso determinado.
Identificacin de nuevos sndromes
y perfeccionamiento del cuadro clnico
de la enfermedad
Mediante el anlisis epidemiolgico se puede
demostrar qu sntomas o signos pertenecen a un
determinado sndrome, o bien, deben separarse de
dicho sndrome al no guardar relacin. As, el mto-
do epidemiolgico contribuye a completar el cuadro
clnico y la historia natural de la enfermedad.
Identificacin de los factores etiolgicos
Un fin primordial de la epidemiologa es el de des-
cubrir las causas de la salud y la enfermedad. Median-
te el anlisis de asociaciones entre variables, aplicando
el mtodo epidemiolgico, ha sido posible identificar
muchos factores etiolgicos. Para establecer esta rela-
cin de causalidad hace falta, adems de una asocia-
cin estadstica, la aplicacin de un razonamiento l-
gico y cientfico.
Evaluacin de procedimientos diagnsticos
y de tratamiento
El mtodo epidemiolgico tambin es til para la
valoracin de tests diagnsticos y evaluar resultados de
tratamientos. As, en lo referente a los mtodos diag-
nsticos, se definirn diferentes aspectos, como sensi-
bilidad, especificidad, y simplicidad, que nos ayudarn
a comprender la utilidad y validez de dichos mtodos.
Y en lo relativo a la evaluacin del tratamiento obten-
dremos informacin sobre la eficacia, costo, acepta-
cin y ausencia de efectos indeseables.
Evaluacin del funcionamiento de la atencin
de salud
Mediante una evaluacin de los recursos sanita-
rios, de las actividades realizadas y de los resultados
obtenidos, se puede conocer el funcionamiento de
nuestros servicios de salud, identificando las posibles
deficiencias o los correctos usos. Y as, posterior-
mente, establecer las pertinentes correcciones o reco-
mendar las correspondientes actuaciones.
MTODO EPIDEMIOLGICO
El mtodo epidemiolgico se puede definir como
el mtodo cientfico aplicado a los problemas de la
salud de una comunidad humana, y se basa en una
serie de etapas o fases:
Observacin del fenmeno
Mediante un sistema de observacin y recogida se
pretende caracterizar un problema de salud a estudio,
describindolo en funcin a una serie de variables
epidemiolgicas. De esta etapa se encarga la epide-
miologa descriptiva, que tiene como fin la caracteri-
zacin del fenmeno a estudio, en la poblacin elegi-
da como referencia.
Elaboracin de la hiptesis
Consiste en emitir una opinin fundada (hiptesis)
acerca de las razones o motivos del problema de
salud. Una hiptesis epidemiolgica es una afirma-
cin provisional sobre la relacin entre dos o ms
variables que intervienen en dicho problema de
salud. Esta hiptesis no debe ser arbitraria o entrar en
contradiccin con leyes slidamente probadas, y
debe estar al alcance de los medios tcnicos del
investigador.
Experimentacin/verificacin de la hiptesis
La hiptesis debe tener la capacidad de ser someti-
da a experimentacin. Pero por tica o logstica, en el
hombre no siempre se puede realizar o repetir el ex-
perimento, y entonces la verificacin de dichas hip-
tesis se llevan a cabo mediante la utilizacin de pro-
cedimientos de naturaleza probabilstica.

Resolucin sobre la hiptesis
Durante esta fase se resolver si la hiptesis es o
no correcta, en funcin de la existencia de una aso-
ciacin estadstica, de la presencia de sesgos y de
cumplir los criterios de causalidad.
Emisin de conclusiones, informes o ley
Una vez que ya se ha verificado y resuelto la hip-
tesis se emite el informe sobre el problema de salud a
estudio y se ponen en marcha los controles (medidas
de prevencin de la enfermedad o de promocin de la
salud).
CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS
EPIDEMIOLGICOS
Los estudios epidemiolgicos pueden ser clasifi-
cados en funcin de: la manipulacin, el tiempo de
comienzo del estudio, el seguimiento y el sentido del
anlisis.
Clasificacin en funcin de la manipulacin
Se distinguen dos tipos de estudios epidemiolgi-
cos: los experimentales y los observacionales. En los
primeros el investigador puede especificar o manipu-
lar las condiciones en las cuales se ha de conducir el
estudio, mientras que en los observacionales no se
pueden controlar dichas condiciones.
Estudios experimentales: Son aquellos en los
que los sujetos de una poblacin son asignados, de
manera aleatoria, a grupos, generalmente denomina-
dos grupo de estudio y grupo control, para reci- de estos estudios son los de incidencia de una enfer-
bir, o no, un procedimiento, maniobra o intervencin,
preventivos o teraputicos, de carcter experimental.
En este tipo de estudios el investigador puede mani-
pular la causa (exposicin a un factor o a una
determinada intervencin preventiva), asignando a
los individuos al grupo de estudio (expuestos/prote-
gidos) o al grupo control (no expuestos/no protegi-
dos). En las ciencias de la salud estos estudios estn
limitados por problemas de tica y de logstica (fac-
tor tiempo, costo, etc.)
Estudios observacionales: Como su nombre
indica, son estudios basados en la observacin, por
tanto no experimentales, y en los que el investigador
permite que la naturaleza siga su curso, limitndose a
recoger los resultados. Se pueden, a su vez, clasificar
en: estudios descriptivos y estudios analticos.
Captulo 11. Epidemiologa 103
Estudios descriptivos: Se encargan de carac-
terizar los fenmenos epidemiolgicos (factores de
riesgo, efectos, factores asociados), segn las catego-
ras o grupos de inters, con relacin a las variables
epidemiolgicas de persona, tiempo y lugar. Su fun-
cin es describir los fenmenos epidemiolgicos.
Estudios analticos: Constituyen un paso
hacia delante y consisten fundamentalmente en esta-
blecer comparacin entre grupos de estudio y grupos
de control, a fin de establecer relacin de causalidad
entre un factor y el efecto, o viceversa.
Clasificacin en funcin al seguimiento
en el tiempo
Se pueden clasificar en estudios de corte y estu-
dios longitudinales.
Estudios de corte o transversal: Consisten en el
estudio de uno o ms fenmenos epidemiolgicos en
un momento dado, esto es, en un periodo de tiempo
concreto y limitado. Son estudios observacionales,
pero no direccionales, ya que no siguen al grupo en
estudio a lo largo del tiempo y por tanto no tienen en
cuenta la secuencia temporal de la causa hacia el efec-
to. Ejemplo de estos estudios son los de prevalencia de
una enfermedad. Tienen la ventaja de ser menos cos-
tosos que los longitudinales y se llevan a cabo en un
corto periodo de tiempo; pero tienen el inconveniente
de no permitir establecer relaciones causales.
Estudios longitudinales: Se basan en el estudio
de uno o ms fenmenos epidemiolgicos en un perio-
do de tiempo suficientemente largo. Son estudios
direccionales y tienen en cuenta la secuencia tempo-
ral entre la presencia de la causa y el efecto. Ejemplo
medad. Pueden ser de carcter descriptivo, analtico
o experimental.
Clasificacin en funcin del comienzo
del estudio
Se clasifican en estudios retrospectivos y prospec-
tivos, segn la relacin entre el momento de inicio
del estudio y el momento de producirse el efecto.
Estudios retrospectivos: El factor causal y el
efecto se han producido antes del comienzo del es-
tudio.
Estudios prospectivos: El efecto se produce
despus del inicio del estudio, independientemente
104 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
que los factores causales antecedan o no al comienzo
del estudio.
Clasificacin en funcin del sentido
del anlisis
Segn si el sentido del anlisis es desde la causa al
efecto o del efecto a la causa, se distinguen:
Estudios de cohorte: el sentido del anlisis va
desde la causa hacia el efecto. Consisten en comparar
un grupo de individuos expuestos a un factor (cohor-
te expuesta) con otro grupo, no expuesto (cohorte no
expuesta), con el fin de observar la aparicin, en cada
grupo, del efecto.
Estudios de casos-controles: El sentido del an-
lisis se dirige desde el efecto hacia la causa. Comparan
un grupo de individuos afectos por un fenmeno epi-
demiolgico (casos) con otro grupo de no afectados
(control) y se trata de determinar la presencia o ausen-
cia de un factor o exposicin en dichos grupos.
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Los estudios descriptivos se encargan de la carac-
terizacin de los fenmenos epidemiolgicos (facto-
res de riesgo, efectos y factores asociados) y de su
distribucin de frecuencias, segn las categoras de
inters en relacin con las variables epidemiolgicas
de persona, tiempo y lugar.
As, para tipificar un fenmeno mediante un estudio
descriptivo, es necesario responder a tres preguntas:
A quin afecta?: Correspondera la respuesta
a la variable de persona: edad, sexo, nmero de her-
manos, orden de nacimiento, raza o etnia, clase so-
cial, etc.
Dnde acaece?: Correspondera a la variable
de lugar: demarcacin poltica, demarcacin geogr-
fica, etc.
Cundo sucede?: Correspondera a la varia-
ble tiempo: sentido de duracin (tiempo de latencia,
tiempo de exposicin, etc.) o sentido climatolgico.
Tipos de medidas
En epidemiologa se utilizan diferentes tipos de
medidas:
Frecuencia absoluta: Consiste en el recuento,
en cada modalidad o categora, de una variable o
evento dado (ejemplo: el nmero de recin nacidos
vivos es de 650).
Frecuencia relativa: Es la relacin de la fre-
cuencia absoluta con respecto al total (ejemplo: 650
recin nacidos vivos de un total de 700 nacimientos).
Razn: Cociente entre dos frecuencias absolu-
tas, en el que el denominador no incluye al numera-
dor. Tiene un sentido esttico (ejemplo: cociente
entre recin nacidos vivos y recin nacidos muertos).
Proporcin: Cociente entre dos frecuencias, en
las que el numerador est incluido en el denomina-
dor. Tiene tambin un sentido esttico. Se suele
expresar en porcentajes (ejemplo: cociente entre
recin nacidos vivos y total de recin nacidos, vivos
o muertos).
Tasa: Es el cociente entre dos frecuencias de
forma que la unidad de tiempo forma parte de deno-
minador, y ste contiene al numerador. Tiene un senti-
do dinmico, a lo largo del tiempo, y viene expresado
en la unidad de tiempo (ejemplo: cociente entre recin
nacidos fallecidos antes de los 28 das de vida, en un
ao, y el total de recin nacidos vivos, en ese ao).
En la prctica se opera con Tasas Medias, donde el
numerador lo constituye la frecuencia absoluta de
casos del fenmeno a estudio, y el denominador lo
forman la suma de los periodos individuales a los que
han estado expuestos los sujetos susceptibles durante
ese periodo (expresndose el denominador en indivi-
duos-tiempo).
Riesgo: Es la probabilidad de desarrollar un
evento. El numerador sera la frecuencia absoluta del
nmero de casos del suceso a estudio y el denomina-
dor lo constituira el nmero total, al inicio del estu-
dio, de individuos susceptibles al proceso investigado.
Tiene un sentido dinmico. No tiene dimensiones, su
valor es siempre inferior a la unidad y suele expresar-
se como porcentaje.
Concepto de incidencia y prevalencia
La descripcin y el anlisis en epidemiologa se
basan en los conceptos de incidencia y prevalencia.
Se entiende por incidencia el nmero de casos
nuevos (de la enfermedad) que se producen en una
colectividad, durante un tiempo determinado. Se en-
tiende por casos, el nmero de individuos de la pobla-
cin estudiada afectos por el fenmeno epidemiolgico
de inters en el estudio. Tiene un carcter dinmico,
por lo cual se puede expresar como Tasa media, y se
denomina Densidad de Incidencia (DI), o como Ries-
go, y se denomina Incidencia Acumulada (IC).

La incidencia ofrece la imagen de cmo se desarro-
lla el proceso a estudio en el mbito de la comunidad.
Se define la prevalencia como el nmero de
casos existentes en una poblacin, en un momento
dado. Tiene un carcter dinmico. Se pude distinguir:
la Prevalencia de Punto (nmero de casos en un perio-
do dado), y la Prevalencia de Periodo: nmero de ca-
sos durante un periodo, que es igual a la suma de los
casos existentes en la fecha inicial (prevalencia de
punto) ms los casos nuevos (incidencia), producidos
a lo largo del periodo.
La prevalencia se puede expresar como propor-
cin, y as se distinguir:
Proporcin de prevalencia de punto (PPpunto):
Proporcin de Prevalencia de Periodo:
La prevalencia indica la carga que sufre una comu-
nidad con respecto a una determinada enfermedad.
Objetivos de los estudios descriptivos
Son objetivos principales:
Conocer el estado en que se encuentra una
comunidad con respecto a un determinado proceso.
Objetivo muy til para la planificacin de la salud.
Ser el primer eslabn que se coloca cuando se
intenta establecer una relacin causal entre un factor
y un efecto.
Etapas de un estudio descriptivo
Para realizar un correcto estudio epidemiolgi-
co es necesario cumplir con las sucesivas etapas o
fases:
Captulo 11. Epidemiologa 105
1.a Recopilacin bibliogrfica y discusin del
estado actual de conocimientos sobre el problema de
salud a estudio, para posteriormente planificar obje-
tivos.
2.a Seleccin de la poblacin de referencia sobre
la que se pretende extrapolar los resultados.
3.a Seleccin de la poblacin a estudio, que tiene
que ser una muestra representativa de la poblacin de
referencia.
4.a Definir el fenmeno de salud a estudio, deli-
mitando de manera exacta y correcta lo que va a ser
caso.
5.a Seleccin y definicin correcta de las varia-
bles por las que se va a intentar caracterizar el estu-
dio (persona, tiempo y lugar).
6.a Seleccin de la medida de frecuencia que hay
que emplear: prevalencia, tasas de prevalencia, esti-
maciones, etc.
7.a Elaboracin de los resultados y comparacin
con los existentes en la bibliografa.
8.a Conclusiones y recomendaciones.
Estudios transversales o de corte
Son estudios observacionales no direccionales (con
ausencia de seguimiento) en los que se examinan las
relaciones entre los fenmenos de salud y otras varia-
bles de inters, en una poblacin y momento deter-
minado. Son como una fotografa instantnea y se
caracterizan porque la informacin sobre la exposi-
cin y el efecto (enfermedad) se obtienen en un mis-
mo momento en el tiempo.
Estructura de un estudio transversal (Figura 11.1):
Se parte de una poblacin general, de la que se
toma una muestra aleatoria, en la que se pueden
encontrar que hay casos, expuestos y no expues-
tos, y no casos, que a su vez pueden ser expuestos
Figura 11.1. Estructura de un estudio transversal.
106 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

o no expuestos. Y posteriormente se comparar la que estamos comparando. Se conoce tambin a este

proporcin de casos que tiene el factor en estudio
(exposicin) con la proporcin de casos que no la
tienen.
Al clasificar simultneamente, en el tiempo, las
caractersticas personales, la exposicin y los efectos
biolgicos, no se puede establecer la secuencia tem-
poral de causa a efecto. Con este tipo de estudio lo
que se registra normalmente es la prevalencia y no, la
incidencia de un fenmeno.
Son ejemplos de estudios transversales las encues-
tas de morbilidad o de salud y los registros de preva-
lencia de las enfermedades.
Ventajas e inconvenientes de los estudios
transversales: (Tabla 11.1)
Tabla 11.1. Ventajas e inconvenientes de los estudios
transversales
ESTUDIOS TRANSVERSALES
sesgo como problema de mala clasificacin (mis-
classification). Un ejemplo sera que el investigador
buscara con mayor profundidad la exposicin en el
grupo de los casos que en el de no casos.
ESTUDIOS DE COHORTE
Son un procedimiento epidemiolgico analtico
de carcter longitudinal, basado en la observacin a
lo largo del tiempo de dos grupos de individuos: uno
constituido por individuos expuestos a un fenmeno
(cohorte expuesta) y otro, compuesto por individuos
no expuestos a dicho fenmeno (cohorte no expues-
ta). Al final del estudio existir una serie de in-
dividuos, expuestos y no expuestos, que habrn su-
frido un efecto (por ejemplo: enfermar) y otros, que
no. El sentido del anlisis de estos estudios va desde
la causa (factor de riesgo) hacia el efecto (enfer-
medad).

VENTAJAS INCONVENIENTES
Esquema de un estudio de cohortes
tiles en enfermedades de Slo permiten estudiar las
comienzo lento, larga du- prevalencias. (Figura 11.2)
racin y frecuentes en la Infrarrepresentacin de las
poblacin. enfermedades de corta du- La poblacin de referencia del estudio, tras un
Menos costosos que los racin.
estudios longitudinales. Suprarreprepresentacin examen inicial, se divide en dos: los casos prevalen-
tiles en planificacin y de las enfermedades de tes del efecto a estudio (ejemplo: sujetos que padecen
adminsitracin de los ser- larga duracin. una enfermedad diana al inicio del estudio) y los
vicios de salud. Imposibilidad de estable-
Resultados fcilmente ge- cer una relacin causal. individuos sanos. Estos ltimos se enmarcan, segn
neralizables. su estado de exposicin con respecto al fenmeno o
factor que se investiga, en cohorte expuesta y cohor-
te no expuesta. Sobre dichas cohortes se realizar un
seguimiento a lo largo de un tiempo, y al final, cada
uno de los grupos de expuestos y no expuestos, se
Sesgos
dividir en dos: los que han sufrido el efecto (enfer-
Se denomina sesgo a todo error sistemtico que se mar) y los que no (estn sanos).
comete en un estudio. Se pueden clasificar en:

Sesgos de seleccin: Este tipo de error provie-

ne de los mtodos utilizados para seleccionar los
sujetos que han de entrar en el estudio a partir de la
poblacin total. Se produce en el momento en que
nuestro proceso de seleccin hace que la probabili-
dad de un individuo de ser elegido sea diferente a la
de no serlo. Un ejemplo sera que en nuestra muestra
existiera mayor proporcin de individuos con una
determinada enfermedad que en la poblacin.
Sesgos de informacin: Se produce por un de-
fecto al medir la exposicin, lo que da lugar a una
diferente precisin de la informacin entre los grupos Figura 11.2. Esquema de un estudio de cohortes.

Etapas de un estudio de cohortes
Para realizar un correcto estudio de cohortes es
necesario cumplir las siguientes etapas:
1.a Formulacin de la hiptesis, sobre la base de
experiencias propias o provenientes de la bibliografa.
2.a Identificacin de la poblacin a estudio, o
cohorte, donde estaran los individuos expuestos.
3.a Identificacin de la poblacin de referencia
(no expuestos), para comparar con la poblacin ex-
puesta.
4.a Seguimiento de ambas poblaciones a lo largo
del tiempo.
5.a Comparacin entre la cohorte expuesta y la no
expuesta.
Tipos de diseo en los estudios de cohortes
En relacin con el comienzo del estudio se dife-
rencian dos tipos de diseo:
Estudios de cohortes prospectivos o estudio
puro de cohortes: La enumeracin de las cohortes,
en expuestos y no expuestos, se realiza en el momen-
to en que se efecta el estudio, hacindose el segui-
miento en el transcurso del tiempo (en el futuro) a la
espera de la aparicin del efecto (enfermedad).
Estudios de cohortes retrospectivas o de cohor-
tes histricas: La enumeracin de la cohorte se rea-
liza en algn momento del pasado, sobre la base de
datos preexistentes, hacindose el seguimiento sobre
un periodo de tiempo histrico en busca de la apari-
cin del efecto (enfermedad).
Tipos de cohortes
En funcin del tiempo de seguimiento de los in-
dividuos a estudio, se diferencian dos tipos de co-
hortes:
Cohortes fijas: Grupo de individuos que ha
sido vigilado durante el mismo periodo de tiempo y
cuyo abandono de la cohorte se produce nicamente
en el momento que aparece el efecto estudiado (en-
fermedad).
Cohortes dinmicas: No todos los participan-
tes en el estudio han sido seguidos durante el mismo
periodo de tiempo. Dicho periodo depender del mo-
mento en el que entra a formar parte de la cohorte, y
de cuando la abandonan, bien por presentar el efecto
Captulo 11. Epidemiologa 107
a estudio, u otro efecto, o por causa ajena a la inves-
tigacin. En estas cohortes se utiliza el concepto per-
sona-tiempo de observacin (por ej. persona-ao).
Por la complejidad de este tipo de cohortes, su desa-
rrollo en esta obra queda fuera del alcance de este
captulo, por lo que a partir de ahora siempre nos re-
feriremos a las cohortes fijas.
Parmetros a estimar en los estudios
de cohortes
Se recogen los datos, en una tabla de doble entra-
da, de la siguiente manera:
EXPUESTO NO EXPUESTO
ENFERMO A B M1
NO ENFERMO C D Mo
N1 No T
Los parmetros ms significativos a estimar son:
Riesgo individual (Incidencia acumulada): Es
la proporcin de los sujetos que desarrollan el efecto
en la cohorte de individuos expuestos o en la de no
expuestos. En la cohorte de individuos expuestos el
parmetro ser el riesgo individual en expuestos
(Re), y en la de no expuestos, el riesgo individual en
no expuestos (Rie). Se calculan mediante las si-
guientes frmulas:
RIe = A/Nl
RIne=B/N0
Riesgo relativo (RR): Se define como la fre-
cuencia con que padecen la enfermedad el grupo de
expuestos en relacin con el de no expuestos. Es la
razn entre el riesgo individual de los expuestos y el
riesgo individual de los no expuestos.
RR=RIe/RIne
La interpretacin del RR es la siguiente: si el valor
es 1 (o muy prximo a 1) el factor a estudio es indi-
ferente (no hay asociacin); si el valor es <1 se pue-
de decir que existe una proteccin del factor frente al
efecto; y si es >1 significa que el factor favorece la
aparicin del efecto.
Riesgo atribuible (RA): Es el riesgo residual
que queda despus de sustraer al riesgo individual de
108 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

expuestos el riesgo individual de no expuestos. Re- Tabla 11.2. Caractersticas de los estudios de cohortes
presenta aquella parte del riesgo individual que se y de casos-controles
debe al factor en estudio. CARACTERSTICAS COHORTES CASOS-CONTROLES
Sentido del estudio Causa Efecto Efecto Causa
RA = RIe - RIne Frecuencia del efecto Alta Baja
Causas a estudiar Una Varias
Efectos a estudiar Varias Una
Fraccin etiolgica del riesgo en expuestos Coste econmico Alto Bajo
(FERe): Se define como el grado de causalidad atri- Control de sesgos Fcil Difcil
Duracin del estudio Larga Corta
buible a un factor en la produccin del efecto a estu- Estimacin del riesgo Riesgo relativo Odds ratio
dio en el grupo de expuestos. Riesgo atribuible

FERe = (RA / RIe) X 100

con la finalidad esencial de esclarecer su relacin
Todos estos parmetros pueden calcularse median- causal con el efecto (enfermedad). El sentido del an-
te estimaciones puntuales o por intervalos de con- lisis de estos estudios se dirige desde el efecto (enfer-
fianza. medad) hacia la causa (factor de riesgo).

Sesgos Esquema de un estudio de casos y controles.

(Figura 11.3)
En estos estudios hay que tener en cuenta los si-
guientes sesgos:

Sesgo de seleccin: Se produce cuando en

nuestro proceso de seleccin la probabilidad de un
individuo de ser elegido es diferente de la de no ser-
lo. Un ejemplo sera incluir en el estudio sujetos con
enfermedad latente, que deberan haber sido exclui-
dos al comienzo de la investigacin.
Sesgo de informacin: Ocurre cuando hay un
error sistemtico en la clasificacin de los sujetos
con respecto al efecto (enfermedad), o a la exposi-
cin. Sera el ejemplo de un error diagnstico depen-
diente de la sensibilidad y especificidad de las prue-
bas diagnsticas.
Sesgo de confusin: Producido por la existen-
cia de factores de confusin que no muestran igual
distribucin en las cohortes.
Caractersticas de los estudios
de cohortes. Ver Tabla 11.2
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
Es, por definicin, un procedimiento epidemiol-
gico analtico, basado en la seleccin de dos grupos
de individuos: uno, denominado caso, constituido
por individuos en los cuales est presente un efecto, y
otro, denominado control, formado por individuos
en los que est ausente dicho efecto. Y posteriormen-
te compararlos con respecto a la presencia o ausencia
de factores o fenmenos epidemiolgicos anteriores,
Figura 11.3. Esquema de un estudio de casos y controles.
Se seleccionan de la poblacin de referencia un
grupo de casos y otro de controles, segn tengan pre-
sente o no, un efecto. Para ello es necesario tener cri-
terios claros de inclusin y exclusin de los indivi-
duos, en cada uno de los grupos, por lo que tiene que
estar perfectamente definido el efecto (enfermedad).
Posteriormente se analiza si una caracterstica, su-
puestamente relacionada con dicho efecto, se presen-
ta con mayor o menor frecuencia en el grupo de casos
y de controles.
La cuestin esencial de estos estudios consiste en
valorar la diferencia entre la frecuencia de exposi-
cin que se da entre los casos y los controles.
Actualmente est tambin aceptado el estudio de
caso-control prospectivo, acumulando los enfermos
cuando se van diagnosticando, pero se analizan de
forma retrospectiva.

Parmetros a estudiar en los estudios
de casos y controles
Se recogen los datos en una tabla de doble entrada,
de la siguiente manera:
CASOS CONTROLES
EXPOSICIN
+ A B N1
- C D No
M1 M0 T una desigualdad de seleccin de casos y controles
A diferencia que en los estudios de cohorte, no se
puede recurrir al clculo de tasas de incidencia, ya que
no se conoce la totalidad de la poblacin expuesta.
Parmetros ms significativos a estimar
en los estudios casos-controles:
Odds ratio (OR) (razn de ventaja o desigual-
dad relativa): Se calcula por la razn de los produc-
tos cruzados de la tabla de doble entrada.
OR=AxD/BxC
La OR constituye una estimacin del riesgo relati-
vo, siempre y cuando cumpla con las condiciones de
que la muestra de casos sea representativa de todos
los casos, y la de controles, de la poblacin que ori-
gin los casos. Siendo entonces su significado simi-
lar al del riesgo relativo.
Fraccin etiolgica del riesgo en expuestos
(FERe): En estos estudios una vez obtenida la OR,
la FERe se calcula directamente:
FERe = (OR - 1) / OR
Captulo 11. Epidemiologa 109
El riesgo atribuible no puede ser estimado directa-
mente en este tipo de estudios al no conocerse la inci-
dencia del efecto.
Todos estos parmetros pueden calcularse mediante
estimaciones puntuales o por intervalos de confianza.
Sesgos
En estos estudios hay que tener en cuenta los
siguientes sesgos:
Sesgos de seleccin: Se comete cuando existe
fundamentada en el status de exposicin y/o en el
status de efecto.
Sesgo de informacin: Surge cuando hay una
valoracin inexacta del status de exposicin y/o del
status de efecto (enfermedad).
Sesgo de confusin: Se debe a la distorsin que
puede ocurrir cuando se mezclan varios efectos por
la presencia de un factor de confusin (otro factor de
riesgo para el efecto a estudio).
Caractersticas de los estudios
de casos y controles. Ver Tabla 11.2
BIBLIOGRAFA
Jenicek M, Clroux R. Epidemiologie, Pars, Ed. Malone, S. A.,
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Pidrola Gil G, et al. Medicina preventiva y salud pbli-
ca, 9th., Barcelona, Ediciones Cientficas y Tcnicas, 1991.

Bioestadstica. Estadstica descriptiva
e inferencial. El desarrollo de la estadstica
sanitaria y su importancia para
la Pediatra Social
INTRODUCCIN
Las Ciencias de la Salud son esencialmente expe-
rimentales, basadas en razonamientos de tipo induc-
tivo, que pretenden extender a la poblacin general
las conclusiones obtenidas en un grupo particular. Y
el objeto de su estudio son individuos que gozan de
una caracterstica especial: la variabilidad biolgica,
que implica que los eventos y fenmenos a estudio
sean impredecibles. Por todo ello, las Ciencias de la
Salud para obtener resultados con legitimidad cient-
fica, necesitan de unas herramientas de validacin
que son los Mtodos Estadsticos.
Histricamente la Estadstica surgi con el nico dos a toda la poblacin que representa. La muestra
objeto de recoger datos, acumulando cifras para
anuarios, censos, boletines oficiales, etc.; actualmen-
te su campo de aplicacin es ms amplio, y nos per-
mite extraer consecuencias cientficas a partir de los
datos recopilados.
La Pediatra Social precisa una metodologa para
describir, tanto de modo esttico como dinmico, la
situacin de la infancia, y para posteriormente extraer
conclusiones y deducciones de dicha situacin. Para
ello necesita, como mecanismo de validacin cientfi-
ca, de la utilizacin de los Mtodos Estadsticos.
BIOESTADSTICA
Conceptos fundamentales
La Estadstica se define como el conjunto de m-
todos utilizados para recopilar, clasificar, sintetizar y
12
J. F. lvarez Zarcillo, R Blasco Huelva
representar datos, y para extraer conclusiones o
deducciones cientficas a partir de ellos.
Estos mtodos pretenden, generalmente, obtener
una serie de conclusiones vlidas de un conjunto de
individuos, para ser aplicadas a todos los individuos
que tienen unas caractersticas determinadas. Se lla-
ma poblacin al conjunto de individuos, generalmen-
te inaccesible, al que se quiere extender una serie de
conclusiones, y que no puede ser estudiado en su
totalidad. Se llama muestra al conjunto menor de
individuos, accesible y limitado, sobre el que se rea-
liza el experimento con la intencin de que a partir de
la informacin que proporciona, extender los resulta-
debe constituir un modelo, reducido pero representa-
tivo de la poblacin de donde procede. Se llama indi-
viduo a cada uno de los componentes de la poblacin
o de la muestra, de tal modo que sobre los individuos
de la muestra se realiza la observacin o el experi-
mento, y posteriormente, sobre los individuos de la
poblacin sern aplicables las conclusiones. Se deno-
mina atributo o variable a aquello que se estudia de
cada individuo de una muestra.
La Bioestadstica se define como la aplicacin de
los mtodos estadsticos a las Ciencias de la Vida,
siendo esta aplicacin la que en este captulo nos
ocupa.
Clsicamente la estadstica se divide en dos gran-
des apartados:
La estadstica descriptiva: Que tiene como ob-
jetivo la recopilacin, clasificacin, sntesis y repre-
112 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
sentacin de datos obtenidos de observaciones y me-
diciones empricas.
La estadstica inferencial: Que tiene como ob-
jetivo el extraer conclusiones o deducciones cientfi-
cas respecto a una poblacin general desconocida a
partir de los datos obtenidos de una muestra cono-
cida.
Estadstica descriptiva
La estadstica descriptiva intenta presentar y
caracterizar un conjunto de datos, en sus aspectos
fundamentales, utilizando diferentes ndices.
Estos conjuntos de datos pueden ser de diferentes
tipos:
Datos cuantitativos (conocidos tambin como
variables): son aquellos que requieren una ex-
presin numrica (edad, peso, estatura, etc.).
Estos datos pueden ser a su vez:
Cuantitativos discretos: son los datos que slo
toman valores numricos enteros, variando a
pasos finitos y concretos (n. de recin nacidos
vivos, n. de latidos fetales).
Cuantitativos continuos: son los datos que
pueden tomar cualquier valor en un intervalo,
de tal modo que dado un par de ellos, por jun-
tos que estn, siempre puede encontrarse un
valor intermedio (peso, estatura, cifras de he-
moglobina).
Datos cualitativos (conocidos tambin como
categoras o atributos): son aquellos que hacen
referencia a una cualidad (sexo, factor Rh, gru-
po sanguneo, etc.). A los diferentes modos de
presentarse un dato cualitativo se le denomina
clase o modalidad (ej.: el atributo sexo tiene
dos clases, hombre o mujer).
El primer paso para el proceso de una investiga-
cin estadstica es la obtencin de una muestra a par-
tir de una poblacin, ante la imposibilidad de estudiar
a toda la poblacin directamente. Dicha muestra tie-
ne que ser lo ms semejante y representativa posible
de la poblacin. Para ello tiene que cumplir dos con-
diciones necesarias:
Aleatoriedad: Todos los individuos de la
poblacin tienen la misma probabilidad de pertene-
cer a la muestra. Para seleccionar una muestra alea-
toria se utilizan tablas de nmeros aleatorios o pro-
gramas informticos.
Homogeneidad: La muestra ha de mantener las
mismas proporciones que la poblacin en todos los
caracteres que tengan influencia en el estudio.
La descripcin de datos requiere la realizacin de
una serie de pasos sucesivos: presentacin tabular,
presentacin grfica, y sntesis de los datos.
Presentacin Tabular de Datos
Para una presentacin tabular de datos lo primor-
dial es la recopilacin ordenada y exhaustiva de los
mismos. Esto se realiza mediante tablas ordenando
las diferentes variables o categoras a estudiar en
columnas, mientras en las filas se recopilan los datos
observados.
Esta primera presentacin se puede sintetizar en
otro tipo de tabla de ms fcil interpretacin, y que
da de modo inmediato ms informacin. Estas tablas
son conocidas como de distribucin de frecuencias, y
agrupan en columnas los valores de las frecuencias
absolutas, relativas y porcentajes de cada grupo o
clase. La frecuencia absoluta de una clase o grupo se
define como el nmero total de observaciones de esa
clase o grupo; y se representa por fi, expresando el
subndice el nmero de clase que le corresponde. La
frecuencia relativa de una clase o grupo se define
como el cociente entre la frecuencia absoluta y el
tamao de la muestra; y se representa por hi, expre-
sando el subndice el nmero de clase correspondien-
te). En el caso de datos cuantitativos continuos es
necesario agrupar los datos en intervalos de clases,
estando entonces cada clase definida por un par de
valores llamados lmites de clase. Al lmite de mayor
valor se le denomina lmite superior (Ls) y al de
menor valor se le denomina (LI). Y a la diferencia
ente ambos lmites, se le denomina longitud de clase
(L). Para representar a cada clase se define la marca
de clase como (LI+Ls) 2 (Tabla 12.1).
Presentacin Grfica de Datos
Las tablas suelen mostrar mucha informacin,
pero se necesita tiempo para leerlas, habilidad de
comparacin y capacidad de abstraccin. Para evitar
esto se utiliza la representacin grfica, exponiendo
los datos de modo rpido y global, facilitando la
comparacin de la informacin que se quiere presen-
tar. Existen varios tipos de representacin grfica:
Histogramas: Las distintas clases se repre-
sentan en el eje de abscisas (horizontal) y sus fre-
 Captulo 12. Bioestadstica. Estadstica descriptiva e inferencial. El desarrollo de la estadstica ... 113

Tabla 12.1. Peso al nacer de R.N. (Recin nacidos

recogidos en un rea determinada
durante un ao

PESO AL NACER
(gramos)
fi hi %

500-999 1 0,0008 0,08

1.000-1.499 1 0,0008 0,08
1.500-1.999 8 0,0065 0,65
2.000-2.499 39 0,0319 3,19
2.500-2.999 261 0,2135 21,35
3.000-3.499 502 0,4108 41,80
3.500-3.999 340 0,2782 27,82
4.000-4.499 70 0,0572 5,72
5.000 o ms 0 0

TOTAL 1.222 1,0000 100,00

Figura 12.2. Polgono de frecuencias.
fi = frecuencias absolutas. h = frecuencias relativas.

cuencias sobre el eje de ordenadas (vertical) (Figu-

ra 12.1).
Polgonos de frecuencia: A cada clase se le
asigna un punto en el plano, con una abscisa que es el
valor del dato en su clase (o su marca), y una ordena-
da que es su frecuencia. Posteriormente se unen los
puntos mediante segmentos de recta, obteniendo as
un polgono (Figura 12.2).

Figura 12.3. Diagrama de sectores.

formas. Pero hay algunas tendencias de estas formas

que nos ayudan a describirlas. As, atendiendo a su
tendencia simtrica, se pueden diferenciar (Figu-
ra 12.4):

Distribuciones simtricas: cumplen que sus

dos mitades son imgenes especulares la una de la
Figura 12.1. Histograma.
otra.
Distribuciones asimtricas o sesgadas: no
Diagramas de sectores: Cada clase se repre- cumplen normas de simetras.
senta por un sector de un crculo proporcional a la
frecuencia de dicha clase (Figura 12.3).

Sntesis de datos

El resumen de un conjunto de datos se realiza en

funcin de tres caractersticas:

a) Forma de distribucin: Los valores numri-

cos pueden distribuirse segn un nmero infinito de Figura 12.4. Formas de distribucin.
114 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Y atendiendo a la modalidad se puede describir:
Distribuciones unimodales: tienen un solo pi-
co o punto mximo.
Distribuciones multimodales: tienen dos o ms
picos. Las de dos picos se denominan bimodales.
La simetra y modalidad son dos aspectos inde-
pendientes de una distribucin.
b) Tendencia central: Se describe mediante las
medidas de tendencia central, que son aquellas que
intentan, mediante un nmero, representar a toda la
muestra. Estas medidas son:
La media aritmtica (x): es el promedio de los
valores de una muestra. Se calcula:
En valores no agrupados en clases, segn la fr-
mula:
YA = suma de todos los valores, n = tamao de la
muestra.
En valores agrupados en clases, segn la frmula:
f = frecuencia de los intervalos.
Nota: Estos clculos lo realizan automticamente
mquinas calculadoras y programas informticos.
La mediana: es aquel valor, perteneciente o
no a la muestra, que, cuando los datos de dicha
muestra estn ordenados de menor a mayor, deja
igual nmero de observaciones por encima y por de-
bajo de l.
La moda: es aquel valor, clase o intervalo de
clase que se presenta con mayor frecuencia en una
muestra.
De estos tres ndices de centralizacin, la media
aritmtica es el valor ms utilizado, dado que es una
medida muy estable, esto es que cuando se extraen
diferentes muestras de una poblacin las medias va-
ran poco.
Cuando la distribucin es simtrica y unimodal
coinciden las tres medidas de centralizacin. Cuando
la distribucin es sesgada puede interesar describir
las tres medidas de centralizacin para aportar mayor
informacin.
Las medidas de centralizacin expuestas se en-
cuentran dentro del grupo de medidas conocidas
como de posicin. Una medida de posicin es un n-
mero que describe como se encuentra el resto de la
muestra con respecto a l. Las medidas de centraliza-
cin estn diseadas para localizar el centro o la po-
sicin central de una distribucin. Pero puede ser que
interese localizar otros puntos de la distribucin, para
lo cual se utilizarn otras medidas de posicin, como
son:
Los cuantiles: son los valores que dividen a
una distribucin en cuatro partes iguales. Se repre-
sentan por Qv Q2 y Q3 (primer, segundo y tercer
cuartil). El valor de Q2 coincide obviamente con la
mediana.
Los deciles: son los valores que dividen a una
distribucin en 10 partes iguales (Dp Dv ... D9).
Lo percentiles: son los valores que dividen a
una distribucin en 100 partes iguales (Py P2,... P99).
El quinto decil y el quincuagsimo percentil coinci-
den con la mediana. Y el percentil P25 y el P15 se
corresponden con el primer y el tercer cuartil respec-
tivamente. Los percentiles son una medida de posi-
cin ampliamente utilizada en pediatra.
c) Variabilidad: Debido a que dos conjuntos de
datos con medias iguales pueden ser diferentes entre
si, por ejemplo por su forma, es necesario contar con
otras medidas que describan a ese conjunto de datos.
Estas medidas intentan caracterizar la variabilidad de
un conjunto de datos. La variabilidad es la medida
que expresa la extensin en la cual los datos se des-
van o apartan entre s; es decir, da una idea de la dis-
persin de los mismos. Las medidas de variabilidad
ms utilizadas son:
Rango (o amplitud): Es la diferencia entre el
valor mayor y el menor de una muestra, e indica la
distancia entre los valores mnimos y mximos de
una distribucin. Tiene como inconveniente el ser
muy poco estable; esto es, que de una muestra a otra,
extradas de la misma poblacin, el rango es di-
ferente.
Rango ntercuartilico: Es la diferencia entre
los cuartiles tercero y primero.
Rango semicuartilar: Es la mitad del rango
intercuartlico.
Desviacin media (dm): Es la media aritmtica
de las desviaciones absolutas de la media. Su frmu-
la es:
(No se utiliza en la prctica)
 Captulo 12. Bioestadstica. Estadstica descriptiva e inferencial. El desarrollo de la estadstica ...
Varianza (s2): Se define como la media de los
cuadrados de las desviaciones de la media. Su frmu-
la es.
Es una medida muy utilizada en la inferencia esta-
dstica.
Desviacin tpica o estndar (s): se define co-
mo la raz cuadrada de la varianza. Es la medida de
dispersin ms utilizada en las Ciencias de la Salud.
Muestra el grado de aglutinacin de los valores de la
distribucin entorno a un valor central.
Para resumir los datos de una poblacin, la es-
tadstica descriptiva se vale de diferentes medidas,
tales como la media, la desviacin tpica, o la pro-
porcin. Estas medidas, cuando describen a una po-
blacin reciben el nombre de parmetros, y la me-
dia se representa por/i y la desviacin tpica por El
clculo del valor exacto del parmetro objeto del
estudio requiere el valor de la variable en todos los
individuos de la poblacin, debido a que esto no sue-
le ser posible por la imposibilidad fsica de acceder a
toda la poblacin, o por la imposibilidad econmica
de abarcar a toda la poblacin.
Ante la imposibilidad de determinar el valor exac-
to de un parmetro de una poblacin con un tamao
N, suficientemente grande, la nica alternativa facti-
ble es realizar una determinacin aproximada del
parmetro, a travs de una muestra de la poblacin
objeto del estudio. As se describirn en la muestra
diferentes medidas, como la media, la desviacin
tpica, la proporcin, etc., que recibirn el nombre de
estadsticos de la muestra, y se representan la
media por x y la desviacin tpica por s.
Leyes tericas de distribucin
Si una vez recogidos los datos se plasman grfica-
mente, se obtiene una curva que puede seguir una
determinada frmula matemtica. Una vez conocida
esta frmula se conocer la ecuacin matemtica del
fenmeno, con lo que se le puede aplicar a dicho
fenmeno las leyes matemticas y sus conclusiones
predictivas.
Este hecho implica que la distribucin de los valo-
res de un determinado fenmeno biolgico se puede
ajustar o aproximar a una distribucin terica, que siga
un determinado modelo matemtico. Entre las distri-
buciones tericas ms importantes en la prctica estn
115
la distribucin normal, la binomial, la de Poisson, la
hipergeomtrica y la exponencial. De todas ellas la
ms importante en la prctica estadstica, y concreta-
mente en las Ciencias de la Salud, es la Normal.
Distribucin Normal
Es la distribucin que representa la mayora de las
mediciones de variables de tipo mdico, y constituye
la distribucin de mxima aplicacin en la investiga-
cin biolgica. Tambin se conoce por su forma con
el nombre de Campana de Gauss. Los valores de esta
distribucin terica se agrupan alrededor de un valor
central, presentando una frecuencia cada vez menor a
medida que se distancian de ese valor medio. Es
decir, el mayor acumulo de valores se encuentran
prximos a la media, para ir disminuyendo despus a
ambos lados, siendo raros los valores muy lejanos,
por encima o por debajo de la media.
Se caracteriza por (Figura 12.5):
Venir determinada por dos medidas: la media y
la desviacin estndar.
Ser simtrica respecto al eje que pasa por la
media. Dicha media coincide con la mediana y
la moda.
Los extremos de la distribucin nunca llegan a
tocar el eje de abscisas. La curva es asntota a
dicho eje.
La distancia que existe entre el punto de infle-
xin de la curva y el eje de simetra es igual a
la desviacin tpica.
Al tratarse de un curva de densidad de proba-
bilidades, el rea total bajo la curva es igual a
la unidad.
Figura 12.5. Distribucin normal.
116 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Al ser simtrica respecto a su media, deja un
rea o superficie a cada lado de 0,5, es decir el
50% de las observaciones se encuentran a la
izquierda de la media aritmtica (por debajo
numricamente) y el otro 50% a la derecha
(por encima numricamente).
El 68,27% de las observaciones se encuentran
dentro del intervalo, l desviacin tpica ( =
media de la poblacin).
El 95% de las observaciones se encuentran
dentro del intervalo 1,96 desviaciones tpi-
cas, y el 99% dentro del intervalo, 2,58 des-
viaciones tpicas.
Segn El Teorema Central del Lmite, si de una
variable aleatoria de distribucin cualquiera, se toma
una muestra grande ( 30, experimentalmente de-
mostrado) se puede decir que esa distribucin sigue
aproximadamente una distribucin Normal.
Estadstica inferencial
La estadstica inferencial constituye un mtodo
que tiene como objetivo el extraer conclusiones o
deducciones cientficas respecto a una poblacin a
partir de los datos de una muestra conocida. Permi-
tiendo formular varios juicios en relacin con la
poblacin, sobre la base de la informacin obtenida
de un nmero limitado de ellos, que es la muestra.
En definitiva, el hecho final de estudiar una mues-
tra es permitir, a partir de los estadsticos o atributos
de la misma, estimar los parmetros de la poblacin;
y tomar decisiones, es decir probar hiptesis sobre
dicha poblacin. En resumen, la Estadstica Inferen-
cial consta de dos aplicaciones: la estimacin de
parmetros y el contraste de hiptesis.
La estimacin de parmetros
Es una aplicacin de la estadstica inferencial que
permite estimar los parmetros de una poblacin, por
medio de los estadsticos de una muestra de dicha
poblacin. Estas estimaciones se basan en Leyes de
Probabilidad, es decir son estimaciones probabilsti-
cas con un grado de certeza y de error.
La estimacin puede ser de dos tipos: estimacin
puntual y estimacin por intervalos. Mediante la esti-
macin puntual se pretende dar un nico valor apro-
ximado para evaluar el parmetro desconocido. Es de
sencilla realizacin pero tiene el inconveniente de no
aportar datos sobre la precisin de la estimacin.
Mediante la estimacin por intervalos se persigue dar
un intervalo de valores, dentro de los cuales el par-
metro tiene una probabilidad especfica de estar
(denominada confianza). Estos intervalos se conocen
con el nombre de intervalos de confianza, y sus lmi-
tes superior e inferior, como lmites de confianza.
Cuando se expresa que un intervalo contiene al par-
metro con una confianza del 95%, esto quiere decir
que habr una probabilidad del 0,95 de que el inter-
valo contenga al parmetro.
La metodologa a seguir para la estimacin de par-
metros es diferente segn el tamao de la muestra:
Muestras grandes (>30):
Estimacin puntual: Consiste en tomar el estadsti-
co de la muestra como parmetro de la poblacin. Para
indicar la precisin de la estimacin, se utiliza el error
estndar (ES) de la media, cuya frmula es:
(s = desviacin tpica; n = tamao de la muestra)
Estimacin por intervalos: La metodologa a
seguir es: primero se fija el nivel de confianza (por
ejemplos del 95%), se calcula seguidamente la pun-
tuacin tpica (z) mediante tablas creadas al efecto (la
puntuacin tpica para un 95% de confianza es 1,96),
se calcula posteriormente la media, la desviacin
tpica y el error estndar para determinar el error
muestral (es la diferencia mxima que separa al esta-
dstico del parmetro para un nivel de confianza)
mediante la frmula: EM = z x s (z = puntuacin tpi-
ca), y finalmente se construye el intervalo de con-
fianza (/C): IC = media + EM.
Muestras pequeas (<30):
Estas muestras no siguen realmente una distribu-
cin normal, sino una distribucin terica llamada t-
student, en la que los datos se agrupan ms en los
extremos. La estimacin de parmetros en estas mues-
tras se realiza casi siempre por intervalos al ser ms
precisa, siendo la metodologa a seguir igual que la
expuesta en grandes muestras, pero las tablas a utilizar
son la propias de la distribucin t-student de Fisher.
El Contraste de Hiptesis (Test de Hiptesis)
Es la aplicacin de la estadstica inferencial que tie-
ne por objeto el tomar decisiones sobre poblaciones,
partiendo de la informacin obtenida en una muestra
 Captulo 12. Bioestadstica. Estadstica descriptiva e inferencial. El desarrollo de la estadstica ...
de dicha poblacin. Para poder llegar a tomar estas
decisiones es necesario formular determinados supues-
tos o conjeturas acerca de la poblacin a estudio, y a
estos se le denomina hiptesis estadsticas.
Para realizar un contraste de hiptesis el primer
paso es formular la hiptesis que se somete a com-
probacin (llamada hiptesis nula o HQ), para ver si
es o no cierta. A la par hay que formular la hiptesis
alternativa (H1), que sera aquella que se aceptara en
caso de rechazar la hiptesis nula.
La hiptesis nula viene dada por una igualdad o
afirmacin positiva (no existe diferencia entre los
valores observados y los tericos esperados). Mien-
tras que H1 (si existe diferencia entre los valores
observados y los tericos esperados), es la hiptesis
que se quiere demostrar fuera de toda duda.
Para ayudarnos a aceptar o rechazar Ho existen una
serie de procedimientos llamados pruebas de signifi-
cacin estadstica.
Los tests de hiptesis pueden ser de dos tipos:
Bilaterales o de dos colas: Si H1 es la negacin
de H0 (Ej.: H0 afirma que la proporcin de recin
nacidos varones es de l/2; y H1, afirma que la propor-
cin de recin nacidos varones no es igual a '/2).
Unilaterales o de una cola: si H1 es una parte
de la negacin de Ho (Ej.: Ho afirma que la propor-
cin de recin nacidos varones es de '/2 y H1 afirma
que la proporcin es '/2.
Al aceptar o rechazar una hiptesis se pueden
cometer los siguientes tipos de errores:
Error o de tipo I o nivel de significacin: es
aquel que se comete cuando se rechaza Ho y se
acepta H1. Siendo igual a la probabilidad de
decidir H1 , cuando es cierta Ho . Es un valor
controlado y fijado de antemano; por ello las
decisiones por H1 son siempre fiables.
Error o de tipo II: es aquel que se comete cuan-
do se acepta H0. Siendo igual a la probabilidad
de decidir H0, cuando es cierta H1, No es contro-
lado de antemano y puede llegar a ser grande;
por ello las decisiones por Ho no son fiables.
Para que un test de hiptesis sea correcto debe
disearse de tal modo que los niveles de error sean
mnimos. Pero hay que tener en cuenta, que al dismi-
nuir un tipo de error se va generalmente a aumentar
el otro tipo. As, la disminucin del riesgo de come-
ter el error tipo I, se acompaa de un incremento de
cometer el error tipo II.
Cuando un test de hiptesis da lugar a la acepta-
117
cin de Ho, se dice que el test es estadsticamente no
significativo. Cuando da lugar al rechazo de H0, se
dice que el test es estadsticamente significativo. En
ambos casos siempre se debe especificar el error a
elegido de antemano, ya que todo resultado de un
contraste de hiptesis puede ser significativo o no
con tal de elegir un error suficientemente grande o
pequeo. En las Ciencias de la Salud se acostumbra a
utilizar niveles de significacin del 0,05 (5%) y de
0,01 (1%). As, si al disear un test de hiptesis, se
toma un nivel de significacin del 5%, esto quiere
decir que habr 5 ocasiones de 100 en las que se
rechazara la hiptesis cuando debera ser aceptada, o
lo que es lo mismo, se tendra un 95% de confianza
de que se toma la decisin acertada.
Se denomina valor P al mnimo error al cual un
resultado es significativo (se acepta H0). Por lo que
para un valor determinado, si P < se decide por
H1; si P > se decide por H0.
El resultado de un test de hiptesis no indica que la
hiptesis sea cierta o falsa, si no que apoya o no a 1
hiptesis. As, si el test es no significativo, slo
nos indica que es probable que la diferencia obtenida
sea slo debida al azar, y si es significativa, solo sig-
nificara que es improbable que la diferencia obteni-
da sea debida al azar.
Tipos de Tests de Contraste de Hiptesis
Pruebas de conformidad: Permiten contrastar
los resultados obtenidos con unos valores tericos. El
planteamiento del contraste de hiptesis es del tipo:
H0 = No muestran diferencias, por lo que se acep-
ta que los resultados obtenidos siguen unos valores
tericos.
H1 = Existen diferencias, por lo que se rechaza que
los resultados obtenidos no siguen unos valores te-
ricos.
Las pruebas a utilizar son:
Prueba de chi cuadrado (2): Permite com-
probar si la distribucin de la muestra sigue una dis-
tribucin normal.
Prueba de comparacin de proporciones: Se uti-
liza para comprobar si una variable con dos catego-
ras se ajusta a una proporcin terica. Para una
variable con ms categoras se utiliza la prueba de
chi cuadrado.
Pruebas de relacin o dependencia: Permiten
averiguar si dos variables estn o no relacionadas. El
planteamiento del contraste de hiptesis es del tipo:
118 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
H0 = No estn relacionadas, son independientes.
H1 = Estn relacionadas, son dependientes.
Las pruebas a utilizar son:
Prueba de independencia de 2: Permite com-
probar si existe una relacin (dependencia) o no rela-
cin (independencia) entre dos variable cualitativas.
Es de las pruebas ms utilizadas en investigacin.
Existen otras pruebas de relacin o independencia
que se utilizarn segn sean variables cuantitativas o
cualitativas.
Pruebas de homogeneidad: Permiten averi-
guar si dos o ms muestras proceden de una misma
poblacin. El planteamiento del contraste de hipte-
sis es del tipo.
H0 = Proceden de la misma poblacin.
H1 = No proceden de la misma poblacin.
La metodologa de estas pruebas se escapa de la
finalidad de esta obra, pero si cabe decir que en la ac-
tualidad existen paquetes informticos de bioestadsti-
ca que simplifican y agilizan todos estos clculos.
EL DESARROLLO DE LA ESTADSTICA
SANITARIA Y SU IMPORTANCIA
PARA LA PEDIATRA SOCIAL
Las Ciencias de la Salud tienen como objetivo el
estudio de individuos que gozan de una caracterstica
especial: la variabilidad biolgica. Esta caractersti-
ca implica que la repeticin de los experimentos en
condiciones idnticas no garantiza la obtencin de
iguales resultados, a diferencia de lo que ocurre en
otras ciencias experimentales. El hecho de la variabili-
dad biolgica sumado a otros, como la imposibilidad
de repetir el experimento o el evento, hacen que las
Ciencias de la Salud necesiten de unas herramientas
para obtener resultados con legitimidad cientfica.
Estas herramientas de validacin cientfica son los
mtodos estadsticos, necesarios siempre que se quie-
ra describir o comparar individuos con caractersticas
o comportamientos impredecibles, es decir sujetos a
variabilidad. Con lo que es fcil comprender la impor-
tancia de la estadstica en las Ciencias Sanitarias.
En sus principios, la estadstica tena como nico
objetivo la recopilacin de datos en orden a su pre-
sentacin, sin extraer deducciones cientficas a partir
de los mismos. Permitiendo describir eventos o
hechos (nacimientos, malnutricin, malostratos, etc.)
en anuarios, censos, etc.; pero sin poder comparar con
validez cientfica los resultados de unos estudios con
otros, o sin poder extrapolar los resultados del grupo
de estudio, al resto de la poblacin. Posteriormente
con el desarrollo de la Teora de la Probabilidad y la
evolucin de las matemticas, se ampli el campo de
aplicacin de la estadstica, permitiendo realizar com-
paraciones y extrapolaciones de los datos recopilados,
y por lo tanto extraer deducciones cientficas sobre los
mismos. Este hecho increment las posibilidades de
utilizacin de la estadstica, que fue incluida en los
planes de estudio de diferentes reas de conocimiento.
Pero ha sido a partir de la aparicin de las computado-
ras, y posteriormente de los ordenadores personales,
cuando se ha generalizado de forma notable su uso, al
simplificar y agilizar su metodologa, sin necesidad de
tener conocimientos matemticos.
Por todo lo expuesto, es evidente la gran impor-
tancia de la bioestadstica para la Pediatra Social, ya
que es la herramienta bsica para los estudios epide-
miolgicos, pilar fundamental en esta rea de conoci-
miento.
El objetivo de la Pediatra Social es el estudio de la
poblacin infantil en el entorno de la comunidad, y
para ello necesita caracterizar ciertos fenmenos de
dicha poblacin con aval cientfico. Al igual que
otras Ciencias de la Salud, los individuos objeto de
estudio gozan de una caracterstica especial que es la
variabilidad biolgica, lo que conlleva la necesidad
de utilizar los mtodos estadsticos para poder extra-
er deducciones cientficas. As necesita de mtodos
estadsticos descriptivos para definir la presencia e
importancia de ciertos fenmenos en la poblacin; y
de mtodos analticos o inferenciales, para extraer
conclusiones o realizar comparaciones entre grupos
o poblaciones, y por ende, extraer deducciones cien-
tficas aplicables a la comunidad.
BIBLIOGRAFA
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cin mdica, 4th. ed., Madrid, Editorial Ciencia 3, 1989.
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Scwartzs D. Mtodos estadsticos para mdicos y bilogos,
Barcelona, Herder, 1985.

Demografa y estadsticas
sanitarias en la infancia
INTRODUCCIN
Como seala su origen etimolgico, demografa
significa descripcin de la poblacin (demos =
pueblo, y grafa = accin de escribir). Esta termino-
loga fue aplicada por Guillard, quien investig en el
siglo XIII diversos aspectos relacionados con los cen-
sos de poblacin, la natalidad y la mortalidad. Quete-
let la defini con posterioridad como el estudio de
las caractersticas de los individuos que componen
una poblacin. Segn la Organizacin de las Nacio-
nes Unidas, la demografa es la ciencia cuyo objeti-
vo se centra en el estudio de los problemas humanos
y trata de su estructura, dimensin, evolucin y
caracteres de tipo general. Otros autores la descri-
ben como la ciencia que, estadsticamente, estudia
la estructura y la dimensin de las poblaciones huma-
nas y las leyes que rigen estos fenmenos. En la
prctica, la demografa se limita al estudio estadsti-
co de la vida del hombre que vive en una determina-
da comunidad y sobre el que inciden circunstancias
familiares, econmicas y sociales especficas.
Las poblaciones humanas conjunto de personas
que residen en un determinado territorio constitu-
yen, como ha quedado sealado, objeto de estudio de la
demografa. Estas poblaciones presentan dos imgenes
diferentes: a) La esttica, definida por sus caractersti-
cas: nmero, tamao, volumen, composicin segn el
sexo, edad, estado civil, nivel de instruccin, econo-
ma, situacin laboral, clase social, etc. b) La dinmica,
determinada por diversos y trascendentales fenme-
nos, tales como nacimientos, muertes, migraciones.
13
C. Garca-Caballero, A. Garca Gscheidle
Ambas imgenes, esttica y dinmica, slo pueden
conocerse, predecirse o modificarse mediante el estu-
dio y la investigacin cientfica, realizados a travs de
la demografa.
La estructura de las poblaciones nos indica, en un
momento determinado, el nmero de personas existen-
tes, quines son, qu hacen, dnde viven, etc. Todas
estas caractersticas son estudiadas y analizadas por la
demografa esttica. La demografa dinmica, por el
contrario, investiga la evolucin experimentada por las
poblaciones a lo largo de un periodo de tiempo y la pro-
blemtica relacionada con los nacimientos, muertes y
migraciones. Estas dos subdivisiones no constituyen
parcelas independientes de la demografa, sino que
estn ntimamente relacionadas entre s.
Otros autores clasifican la demografa en: a) cuan-
titativa, que se ocupa de los aspectos numricos
correspondientes a los fenmenos demogrficos, y
b) cualitativa, que estudia los factores biosociales
que rigen los criterios seguidos por la poblacin.
Para llevar a cabo sus estudios, la demografa pre-
cisa el apoyo y la estrecha colaboracin de otras cien-
cias, bsicamente la sociologa, la epidemiologa y la
estadstica. Por lo general, al mdico le interesa la
demografa sanitaria que, como seala Arbelo Cur-
belo, es la encargada de estudiar los hechos vitales
acaecidos en el hombre, siempre que alteren la com-
posicin cuantitativa y cualitativa de la poblacin.
Cuando los citados hechos vitales se refieren a la
poblacin infantil, la demografa sanitaria se deno-
mina peditrica.
La poblacin representa una variada y potencial
120 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
fuente de recursos y es, al propio tiempo, receptora
de una amplia y compleja fenomenologa social, con-
dicionante de la creacin y existencia de mltiples
instituciones. En este sentido, no es de extraar que
la infancia tenga un especial significado demogrfi-
co, sanitario y social.
Todos los procesos de planificacin, organizacin y
gestin sanitarios, destinados a promocionar la salud
de la infancia, conllevan la realizacin de una serie de
acciones, en etapas cronolgicas sucesivas, que co-
mienzan por el anlisis de la situacin en un momento
determinado. Este anlisis requiere, a su vez, el conoci-
miento previo, a fondo, de diversos datos demogrficos
referentes a la infancia estudiada (descripcin, reparto,
densidad, variaciones experimentadas, caractersticas
del hbitat, aspectos socioeconmicos), y tambin, de
otros relacionados con su salud, valorados mediante la
aplicacin de diferentes indicadores, cuya confeccin y
posterior explotacin se apoyan en las estadsticas sani-
tarias y demogrficas.
La poblacin infantil constituye uno de los objetos
de estudio de la demografa. La Pediatra Social pre-
cisa conocer las imgenes, esttica y dinmica, de la
infancia, y va a ser la demografa la que le aporte los
datos precisos para elaborar diversas tasas sanitarias
e indicadores de salud. Todo ello posibilitar la reali-
zacin de estudios epidemiolgicos y propiciar la
adecuada organizacin, planificacin y programa-
cin de sus actividades especficas, las cuales preci-
san, para su desarrollo adecuado, cimentarse en el
conocimiento del estado actual de la poblacin infan-
til y en su posible evolucin a corto, medio y largo
plazo.
En el caso de la estadstica, la etimologa no
resuelve plenamente el problema de su definicin.
Para Greenwood se trata de la ciencia que se ocupa
de distribuir los efectos de una causa no singular-
mente determinativa. Gini la define como una tc-
nica especial, dedicada al estudio cuantitativo de los
fenmenos colectivos. En lo sucesivo, al referirnos
a la estadstica, deberemos pensar en el conjunto de
mtodos utilizados para la recogida, elaboracin,
anlisis y caracterizacin de una serie de datos que
tienen como objetivo comn la adquisicin de un
mejor y puntual conocimiento de los mismos. Si a la
palabra estadstica le aadimos los adjetivos sanita-
ria o demogrfica obtendremos, respectivamen- datos bsica y principal. Segn las Naciones Unidas,
te, los significados de estadstica sanitaria o demo-
grfica.
Los mtodos estadsticos son necesarios para
poder describir o comparar a grupos de individuos
que presenten unas caractersticas y comportamien-
tos que no son predecibles. Se trata, por tanto, de
mtodos de anlisis y elaboracin cientficos. Sin
embargo, los datos obtenidos despus de realizar tra-
bajos de investigacin epidemiolgica o tras efectuar
encuestas de poblacin, no sirven, per se, para corro-
borar una hiptesis de investigacin, ni para comparar
las observaciones demogrficas obtenidas en otros
lugares o en circunstancias diferentes. Para conseguir
estos objetivos es preciso realizar un anlisis de la
situacin previa y la explotacin subsiguiente de los
datos. Es decir, se debe aplicar la metodologa esta-
dstica. En estos casos los mtodos estadsticos
empleados se suelen subdividir en: a) descriptivos:
inventario y sntesis de los datos obtenidos tras diver-
sas observaciones y mediciones empricas, y b) de
inferencia: conclusiones y deducciones resultantes de
la informacin obtenida de diferentes poblaciones,
conocidas o desconocidas (Captulo 12).
El mtodo estadstico se utiliza para resolver los
problemas planteados cuando no puede adoptarse el
mtodo experimental.
DEMOGRAFA ESTTICA
Estudia diferentes particularidades de la poblacin
relacionadas con un momento determinado y con-
creto:
a) La dimensin o el nmero total de personas
que residen en un territorio delimitado (nacin, re-
gin, provincia, comarca, municipio, etc.).
b) La estructura o clasificacin de los habitantes,
segn diversas variables estudiadas.
c) Las caractersticas de las personas: sexo,
edad, lugar de nacimiento, estado civil, nacionalidad,
idioma, fecundidad, instruccin, economa, etc.
Fuentes de datos
Estn representadas por todos aquellos documen-
tos o informaciones que aportan los datos necesarios
para poder alcanzar los objetivos prefijados. Las ms
importantes son:
1. Censos de poblacin. Constituyen una fuente de
los censos representan el conjunto de procesos que
tratan de reunir, analizar y publicar los datos demogr-
ficos y socioeconmicos de los habitantes de un terri-
torio definido, en un periodo de tiempo determinado.
Las primeras elaboraciones de censos se iniciaron
en algunos pueblos de la antigedad con el propsito
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia 121

de conocer el nmero de soldados existentes, el 2. Padrn municipal de habitantes. Se trata de un

reparto de los bienes o la recaudacin de impuestos.
Sin embargo, hasta el siglo XIII los censos no presen-
taron las caractersticas imprescindibles para ser con-
siderados documentos cientficos, como sucedi con
los realizados en algunos pases de la Europa central
y nrdica. En el presente siglo, prcticamente todos
los pases los elaboran, incrementndose la infor-
macin obtenida al perfeccionarse los mtodos de
recogida de datos. Esta se lleva a efecto mediante la
cumplimentacin de cuestionarios, entregados y
recogidos en el propio domicilio de los habitantes.
El citado cuestionario debe ser universal; indivi-
dual; obligatorio; que respete la intimidad y el secre-
to personal; que permita publicar los resultados obte-
nidos mediante la explotacin de los datos; de
realizacin simultnea en todo el territorio objeto de
estudio y que tome como punto de referencia un da
y una hora, el denominado momento censal.
El censo constituye un mero documento estadsti-
co. De acuerdo con los requerimientos de las Nacio-
nes Unidas, en l deben figurar una serie de datos
demogrficos, a los que se aaden, en los pases
desarrollados, otros referentes a la vivienda y socioe-
conmicos. No debe recabarse informacin que pos-
teriormente no vaya a ser analizada o explotada. La
responsabilidad de su realizacin es estatal. Debido a
que la informacin producida es inmensa, los resulta-
dos tardan bastante tiempo en publicarse, o aparecen
previamente de manera parcial, lo que tambin est
condicionado por los importantes costes que su an-
lisis acarrea y por el grado de desarrollo del pas. As,
en los pases de escaso nivel socioeconmico slo se
ha publicado un censo a lo largo de su historia, mien-
tras que en los desarrollados aparecen peridicamen-
te, cada cinco o diez aos. Este hecho impide obtener
una visin de la situacin mundial, global y exacta,
en un momento determinado.
documento administrativo, de carcter pblico, en el
que aparece la relacin de residentes y transentes.
Por lo general, incluye edad, sexo, estado civil, lugar
de nacimiento y de procedencia, fecha de llegada,
actividad laboral y grado de instruccin. Su reali-
zacin corresponde a los municipios, y su finalidad
administrativa se centra en elaborar censos de
reclutamiento, de densidad demogrfica y electora-
les. Dentro de su mbito territorial, presenta un
carcter universal e individual, realizndose de
manera simultnea en todos los municipios del Esta-
do, generalmente cada cinco aos.
3. Otras fuentes de datos. Las ms importantes
son: a) Censos parciales: realizados en una muestra
representativa de la poblacin, escogida por mtodos
estadsticos, b) Censos simples: recogen un nmero
reducido de datos, sirviendo para actualizar la infor-
macin proporcionada por los censos normales.
c) Los mtodos estimativos: utilizados en los pases
ms subdesarrollados; son inexactos, ya que los
datos manejados provienen de conjeturas, tras con-
versaciones con personas representativas de la comu-
nidad, o de clculos estimativos.
Explotacin de los datos
Las fuentes de datos proporcionan una variada,
compleja e importantsima informacin, simple o
como resultado de cruzar sus diversas variables
demogrficas y socioeconmicas. Los resultados se
expresan mediante tablas, en las que aparecen los
nmeros absolutos o los porcentajes (Tabla 13.1), y
tambin grficamente, siendo su representacin ms
utilizada la pirmide de poblacin o imagen de la
estructura de la poblacin por edad y sexo. La pir-
mide de poblacin, que debe su nombre a la forma

Tabla 13.1. Poblacin y movimiento de la poblacin

Distribucin por grupos de edad Movimiento general de la poblacin

porcentaje) [por 1.000 habitantes)
A O S
Total estimado Tasa de Tasa bruta Tasa bruta
0-14 15-64 >65
Pas o Zona (miles de millones) crecimiento % de natalidad de mortalidad

Mundo 5.767.774 31,1 62,3 6,6 1,4 22,6 8,9

frica 738.730 43,7 53,2 3,2 2,6 39,2 12,9
Amrica 783.553 28,8 63,2 8,0 1,3 19,3 7,3
Asia 3.488.027 31,5 63,1 5,4 1,4 22,3 7,9
Europa 728.777 18,9 67,1 14,0 0,0 10,5 11,5
Oceana 28.686 25,9 64,5 9,6 1,3 18,4 7,7

Fuente: World Health Statistics. Annual. World Health Organization. Genve 1998.
122 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 13.1. Pirmide de la poblacin espaola.
Fuente: Espaa. Anuario Estadstico 1998. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1999.
que adopta, constituye una distribucin de frecuen-
cias. La parte de la pirmide situada a la izquierda del
eje vertical se destina a los datos que corresponden a
los varones y la de la derecha a las mujeres (Figu-
ras 13.1 y 13.2).
Existen tres patrones bsicos de pirmides de
edad, que se corresponden con otros tantos grupos de
estructuras de poblacin, segn edad y sexo: a) El
tipo pagoda o piramidal, con base amplia y termina-
da en vrtice. Se corresponde con poblaciones jve-
nes, con altas tasas de natalidad, pertenecientes a pa-
ses subdesarrollados o en vas de desarrollo (Figu-
ra 13.3). b) El tipo campana, con base de tamao
medio y lenta disminucin hacia el vrtice. Se obser-
va en los pases ms desarrollados, con una pobla-
cin estacionaria y vieja (Figura 13.4). c) El tipo
hucha o bulbo, con base estrecha que se va ensan-
chando en el centro y disminuye lentamente hacia el
vrtice. Pertenece a poblaciones regresivas y con
gran envejecimiento (Figura 13.5). Se observan for-
mas intermedias representativas de las poblaciones
que estn sufriendo transiciones.
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia 123

Figura 13.2. Pirmides de poblacin proyectada.

Fuente: Espaa. Anuario Estadstico 1998. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1999.

A groso modo, el perfil de una pirmide de pobla-
cin manifiesta algunas connotaciones inherentes a
la misma: a) Sanitarias: la pirmide tipo pagoda se
observa en pases con un nivel sanitario deficiente, b)
De natalidad: las tasas bajan si la base es inferior a
los segmentos superiores, c) Efectivos de sexo por
edades, d) Estructura de poblaciones, por edad y
sexo, de una misma comunidad.
Tambin puede expresarse de manera grfica las
caractersticas de una poblacin mediante los ndices
de Friz, Sundbarg y Burgdfer. El ndice de Friz indi-
ca la proporcin que existe entre las poblaciones de
0-20 aos y de 30-50 aos, tomando esta ltima
como base 100 de comparacin (Figura 13.6). Si la
relacin es mayor de 160, la poblacin es joven;
cuando el ndice tiene un valor entre 60 y 160, es
mediana, y si es inferior a 60, vieja. En Espaa (ao
1991) el ndice de Friz oscilaba alrededor de 110, lo
que significa que nuestra poblacin es madura (pir-
mide tipo campana). Para aplicar el ndice de Sund-
barg se divide a la poblacin total en tres grandes
grupos: 0-14 aos, 15-49 aos y 50 o ms aos. Se
toma como base 100, en el eje de las ordenadas, al
grupo de poblacin comprendida entre 15-49 aos.
Si el porcentaje representativo de la poblacin menor
de 15 aos es mayor que el de la edad superior a 50
aos, la poblacin es progresiva. Si son iguales, es
estacionaria, y si es menor, la poblacin es regresiva
124 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 13.3. Pirmide de poblacin tipo pagoda o piramidal. Figura 13.5. Pirmide de poblacin tipo bulbo o hucha.

Tabla 13.2. Poblacin estndar, menor de 15 aos,

mundial y europea (por 100.000 habitantes)

Grupos de edad Mundial Europea

0 2.400 1.600
1-4 9.600 6.400
5-9 10.000 7.000
10-14 9.000 7.000
Total 31.000 22.000

Fuente: World Health Statistics. Annual. World Health Organizaron. Genve

1998.

Poblaciones correspondientes
Figura 13.4. Pirmide de poblacin tipo campana. a los periodos intercensales

El clculo de las poblaciones intercensales, junto

(Figura 13.7). En el ndice de Burgdfer se trazan dos
rectngulos: uno, proporcional a la poblacin exis-
tente entre 6 y 15 aos, y otro, a la poblacin entre 45
y 65 aos. Cuando el primer rectngulo es mayor que
el segundo, la poblacin es joven. Si son iguales, es
madura, y si el primer rectngulo es menor que el
segundo, la poblacin es vieja (Figura 13.8).
Mientras que en la Europa occidental e industria-
lizada de nuestros das la infancia menor de 15 aos
representa alrededor del 20 por 100 de la poblacin
total o incluso menos, en los pases menos desa-
rrollados estos porcentajes se duplican con creces,
asemejndose a la situacin de los primeros durante
el siglo pasado y principios de ste (Tablas 13.2.
y 13.3.).
con la estimacin de las previsiones demogrficas del
futuro, constituyen problemas demogrficos funda-
mentales. En teora, el clculo de las poblaciones inter-
censales no debera entraar grandes dificultades. Para
ello es preciso conocer la poblacin total correspon-
diente al ltimo censo (Pc), el nmero de nacimientos
acaecidos desde entonces (N), el de inmigraciones (I),
el de fallecidos (F) y el de emigraciones (E). Con estos
datos, la poblacin, en un momento determinado (P),
se calcular mediante la siguiente frmula:
Los problemas, casi insolubles, provienen del des-
conocimiento de la cuanta de los movimientos mi-
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia 125

Figura 13.6. Representacin grfica del ndice de Friz.

Figura 13.7. Representacin grfica del ndice de Sundbarg.

126 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 13.8. Representacin grfica del ndice de Burgdfer.

Tabla 13.3. Porcentaje de poblacin en el grupo de edad 0-14 aos (menores de 15 aos),
segn diversos pases y continentes (1992)

Pases Porcentaje Pases Porcentaje Pases Porcentaje Pases Porcentaje

Argelia 38,6 Honduras 43,4 Alemania 16,0 Iraq 42,5
Angola 47,7 Mjico 36,0 Grecia 16,4 Jordania 43,3
Congo 45,7 Nicaragua 43,1 Hungra 17,7 Marruecos 35,8
Etiopa 46,4 Panam 33,0 Islandia 24,1 Pakistn 42,6
Guinea 47,1 Paraguay 41,3 Irlanda 23,5 Arabia Saud 41,4
Kenia 45,5 Puerto Rico 24,9 Israel 29,0 Tnez 34,4
Mauritania 42,8 U.S.A. 22,1 Italia 14,8 Libia 45,3
Ruanda 46,2 Uruguay 24,2 Lituania 21,4
frica del Sur 37,1 Venezuela 35,8 Holanda 18,4
Uganda 48,1 Noruega 19,5 Australia 21,4
Zambia 47,8 Polonia 22,3 China 26,1
Bangladesh 40,4 Portugal 17,4 Japn 15,9
Argentina 28,6 Rep. P. D. Corea 26,7 Rumania 20,0 Filipinas 38,2
Baamos 28,4 India 34,6 Rusia 20,5 Rep. Corea 22,8
Bolivia 40,4 Indonesia 32,5 Espaa 16,2 Vietnam 36,5
Brasil 31,0 Nepal 43,0 Suecia 18,9
Canad 20,3 Tailandia 27,2 Suiza 17,5 EN EL MUNDO 31,1
Chile 29,3 Turqua 30,5
Costa Rica 34,6 Albania 31,1 Reino Unido 19,3 CONTINENTES 43,7
Cuba 22,2 Austria 17,7 frica 28,8
Rep. Dominicana 34,7 Blgica 17,7 Afganistn 40,7 Amrica 31,5
El Salvador 36,8 Finlandia 18,9 Egipto 37,4 Asia 18,9
Guatemala 44,1 Francia 19,2 Irn 44,3 Europa 25,9
Oceana

Fuente: World Health Statistics Annual. World Health Organization. Genve, 1998.

gratorios. Para obviar este obstculo se aplican cl- Instituto Nacional de Estadstica (INE) utiliza la
culos puramente matemticos, siendo el ms extendi- siguiente frmula: P1 = P0 (1 + r)t, donde (P1) es la
do el de la hiptesis de crecimiento geomtrico. El poblacin que se desea calcular; (P0), la poblacin
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia
del penltimo censo; (r), tanto por 1 acumulativo que
se deriva del crecimiento experimentado entre los
dos ltimos censos, y (t), el tiempo desde el penlti-
mo censo hasta la fecha del clculo.
Del mismo modo, la hiptesis de crecimiento geo-
mtrico permite calcular las pirmides de poblacin
intercensales. A tal fin se aplicar la frmula anterior
en cada grupo de edad y sexo, siendo, lgicamente,
todas las cifras resultantes aproximadas.
Anlogos razonamientos y procedimientos se apli-
can para calcular las poblaciones futuras. Como es
lgico, los errores sern mayores a medida que las
tasas de crecimiento anual, que rigen para una u otra
dcada o para periodos de tiempo mayores, y los res-
tantes parmetros demogrficos se apartan entre s.
En estos casos se considera la utilizacin de curvas
logsticas basadas en datos censales, dinmica de
poblaciones y la incidencia de diversos fenmenos
especficos, entre otros ajustes complejos. Como es
fcil de comprender, estos clculos se hacen todava
ms complicados cuando se realizan a nivel mundial.
Situacin espaola
La elaboracin de los censos se inici en Espaa
en 1857, repitindose en 1877 y en 1897. Despus de
esta fecha, hasta 1970 inclusive, se confeccionaron
todos los aos terminados en 0, refirindose al 31 de
diciembre. El censo posterior, realizado en 1981, fija
el momento censal el da 1 de marzo (Ley 70/1980,
de 16 de diciembre).
Como censo parcial se realiza la Encuesta de
Poblacin Activa, que es trimestral, a partir de 1964,
sustituida posteriormente por la Encuesta General de
Poblacin, tambin trimestral, que constituye la base
de la informacin intercensal y recoge datos sobre
poblacin activa, fecundidad femenina, hbitos de
consumo, etc. Los padrones se renuevan cada cinco
aos y se refieren a 31 de diciembre de los aos ter-
minados en 0 en 5. A partir de la dcada de los
ochenta se asignan dichos momentos a 1 de marzo
(1981) y a 1 de abril (1986).
El ltimo censo, de 1991, a 1 de marzo, indica que la
poblacin total espaola de hecho es de 39.433.942
habitantes, y la de derecho, 38.872.268 (Tabla 13.4).
Los datos de poblacin de hecho y de derecho por
Comunidades Autnomas y su clasificacin por sexo
pueden encontrarse en la Tabla 13.5. Todo lo relaciona-
do con la poblacin censal de los municipios aparece
en las Tablas 13.6 y 13.7. En ambas puede apreciarse la
evolucin de la poblacin espaola, segn los diversos Naciones Unidas, Subcomit de Clasificacin de
resultados censales, a lo largo de este siglo.
127
N. P. Masse y J. Goujou afirmaron hace aos, con
su reconocida autoridad, que la definicin demogr-
fica de crecimiento y maduracin, que interesa al
pediatra, abarca a toda la poblacin menor de 20
aos. En el censo efectuado en Espaa, en 1991,
este grupo de poblacin representa aproximadamen-
te el 27 por 100 del total, con variaciones segn las
diversas Comunidades Autnomas y provincias. Sin
embargo, con objeto de poder realizar comparacio-
nes a nivel internacional, slo se tienen en cuenta el
grupo de nios menores de 15 aos (0-14 aos). Las
Tablas 13.2 y 13.3 muestran las grandes diferencias
existentes entre continentes y pases.
El anlisis ms adecuado y la mejor comprensin
de estos fenmenos relacionados con la poblacin,
que abocan en el diseo de una poltica demogrfica
prospectiva idnea, precisan basarse en los censos de
poblacin y tambin en la demografa dinmica, que
pasamos a desarrollar a continuacin.
DEMOGRAFA DINMICA
Estudia los cambios producidos en la estructura,
en la dimensin y en la distribucin geogrfica de las
poblaciones durante un periodo de tiempo e investiga
las leyes que rigen esos procesos. La dinmica geo-
grfica posibilita la realizacin de trabajos sobre las
previsiones futuras en relacin con el tamao y la
estructura de la poblacin, bsicas a la hora de pro-
gramar y planificar sus necesidades y demandas sani-
tarias y de todo orden. Los problemas demogrficos,
en ocasiones, pueden conducir a grandes desequili-
brios entre la poblacin y las respuestas sociales en el
campo de la salud o en el de las prestaciones econ-
micas y sociales. La dinmica demogrfica se regula
fundamentalmente a travs de la natalidad, la morta-
lidad y los movimientos demogrficos.
Natalidad
Se define como nacido vivo a todo producto de la
concepcin que, una vez expulsado o extrado com-
pletamente del cuerpo de su madre, independiente-
mente de la duracin del embarazo, respira o da cual-
quier otra seal de vida, como latidos del corazn,
pulsaciones del cordn umbilical o contraccin efec-
tiva de un msculo voluntario, tanto si se ha cortado
el cordn umbilical como si no, y si est o no des-
prendida o expulsada la placenta (Informe de las
Enfermedades, 1961).
128 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 13.4. Poblaciones de derecho y de hecho referidas a 1 de marzo de 1991

para provincias y capitales

Total provincial Total capital

Provincias
Derecho Hecho Derecho Hecho
lava 272.447 276.457 206.116 209.704
Albacete 342.677 341.847 130.023 135.889
Alicante 1.292.563 1.334.545 265.473 275.111
Almera 455.496 465.662 155.120 159.587
Asturias 1.093.937 1.098.725 196.051 204.276

vila 174.378 173.021 45.977 49.868

Badajoz 650.388 647.654 122.225 130.247
Baleares 709.138 745.944 296.754 308.616
Barcelona 4.654.407 4.690.996 1.643.542 1.681.132
Burgos 352.772 355.646 160.278 169.111

Cceres 411.464 408.884 74.589 84.319

Cdiz 1.078.404 1.096.388 154.347 157.355
Cantabria 527.326 530.281 191.079 196.218
Castelln 446.744 448.182 134.213 138.489
Ciudad Real 475.435 468.707 57.030 60.138
Crdoba 754.452 755.826 302.154 310.488
Corua (La) 1.096.966 1.097.511 246.953 252.694
Cuenca 205.198 201.095 42.817 46.047
Girona 509.628 520.401 68.656 70.409
Granada 790.515 812.616 255.212 287.864
Guadalajara 145.593 149.067 63.649 67.847
Guipzcoa 676.488 676.307 171.439 176.019
Huelva 443.476 444.117 142.547 144.579
Huesca 207.810 218.897 44.165 50.085
Jan 637.633 630.492 103.260 107.413
Len 525.896 520.433 144.021 147.625
Lleida 353.455 359.725 112.093 119.380
Lugo 384.365 381.511 83.242 87.605
Madrid 4.947.555 5.030.958 3.010.492 3.084.673
Mlaga 1.160.843 1.197.308 522.108 534.683

Murcia 1.045.601 1.059.612 328.100 338.250

Navarra 519.277 523.563 180.372 191.197
Orense 353.491 354.474 102.758 108.382
Palencia 185.479 184.396 77.863 81.988
Palmas (Las) 767.969 853.628 354.877 360.483
Pontevedra 896.847 886.949 71.491 75.148
Rioja (La) 263.434 267.943 122.254 128.331
Salamanca 357.801 371.493 162.888 186.322
Santa Cruz de Tenerife 725.815 784.013 200.172 202.674
Segovia 147.188 146.554 54.375 57.617
Sevilla 1.619.703 1.638.218 683.028 704.857
Soria 94.537 94.130 32.360 35.540
Tarragona 542.004 544.457 110.153 112.801
Teruel 143.680 141.320 28.487 31.068
Toledo 489.543 491.117 59.802 63.561
Valencia 2.117.927 2.141.114 752.909 777.427
Valladolid 494.207 506.093 330.700 345.891
Vizcaya 1.155.106 1.156.245 369.839 372.054
Zamora 213.668 211.213 64.476 68.202
Zaragoza 837.327 861.329 594.394 622.371

Ceuta 67.615 73.208

Melilla 56.600 63.670

TOTAL NACIONAL 38.872.268 39.433.942 13.826.923 14.311.635

Fuente: Anuario Estadstico. Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1999.

 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia 129

Tabla 13.5. Poblaciones de derecho y hecho clasificadas por sexo y comunidades autnomas

Poblacin de derecho Poblacin de hecho

Comunidades Autnomas
Total Varones Mujeres Total Varones Mujeres

TOTAL 38.872.268 19.036.446 19.835.822 39.433.942 19.338.083 20.095.859

Andaluca 6.940.522 3.416.291 3.524.231 7.040.627 3.471.423 3.569.204
Aragn 1.188.817 586.570 602.247 1.221.546 608.428 613.118
Asturias (Principado de) 1.093.937 527.788 566.149 1.098.725 529.503 569.222
Baleares (Islas) 709.138 348.630 360.508 745.944 369.505 376.439
Cananas 1.493.784 741.479 752.305 1.637.641 816.664 820.977

Cantabria 527.326 257.805 269.521 530.281 259.274 271.007

Castilla-La Mancha 1.658.446 822.789 835.657 1.651.833 818.290 833.543
Castilla y Len 2.545.926 1.259.531 1.286.395 2.562.979 1.274.223 1.288.756
Catalua 6.059.494 2.962.942 3.096.552 6.115.579 2.994.278 3.121.301
Comunidad Valenciana 3.857.234 1.888.217 1.969.017 3.923.841 1.921.304 2.002.537

Extremadura 1.061.852 524.974 536.878 1.056.538 522.645 533.893

Galicia 2.731.669 1.317.899 1.413.770 2.720.445 1.303.272 1.417.173
Madrid (Comunidad de) 4.947.555 2.383.700 2.563.855 5.030.958 2.422.862 2.608.096
Murcia (Regin de) 1.045.601 514.527 531.074 1.059.612 522.682 536.930
Navarra (Comunidad Foral de) 519.277 257.678 261.599 523.563 259.870 263.693

Pas Vasco 2.104.041 1.033.980 1.070.061 2.109.009 1.037.834 1.071.175

Rioja (La) 263.434 130.500 132.934 267.943 133.743 134.200
Ceuta y Melilla 124.215 61.146 63.069 136.878 72.283 64.595

Fuente: Anuario Estadstico. Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1999.

Aunque muchos pases han adoptado esta defini-
cin, en otros, con menos recursos o con legislacio-
nes ms obsoletas, su aplicacin es difcil de llevar a
la prctica, inscribindose como mortinatos a nios
que han vivido unos instantes, minutos o ms tiempo.
En los pases menos desarrollados se omite, en ml-
tiples ocasiones, la declaracin de nacimiento o se
realiza de manera irregular. El certificado de naci-
miento no presenta siempre la utilidad necesaria, lo
que exigira: su transformacin en una ficha o docu-
mento sociosanitario informatizable fuente para
confeccionar bancos de datos, su cumplimenta-
cin por personal sanitario cualificado, su gratuidad,
y ser de declaracin temprana y delimitada, es decir,
en las primeras veinticuatro horas, para el Centro
Internacional de la Infancia de Pars.
Estas connotaciones, de aparente sencillez, encie-
rran grandes dificultades y problemas, sobre todo de
ndole legal. La propia Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), que ha propuesto a diversos pases
varios modelos de certificados, por ejemplo, el de
mortalidad perinatal, no lo ha hecho con el de naci-
miento. En Espaa, la finalidad legal del certificado
de nacimiento se cumple mediante el Cuestionario
para la Declaracin de Nacimiento en el Registro
Civil, y la finalidad informativa, a travs del Boletn
Estadstico de Parto, Nacimientos y Abortos.
En relacin con el aspecto legal, el Cdigo Civil
espaol debera adoptar la definicin de nacido vivo
propuesta por la OMS. En lo concerniente a la parce-
la informativa, imprescindible para conocer la situa-
cin asistencial y programar idneos planteamientos
futuros, sera preciso que el Boletn Estadstico de
Parto se adaptase a las recomendaciones de la OMS
y de la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO), completndose con datos socio-
sanitarios que posibilitaran la adecuada elaboracin
de los ndices e indicadores propuestos por ambos
organismos. Finalmente, la informacin que debera
facilitar el INE, para que fuese verdaderamente til y
actual, precisara tener una periodicidad anual.
La natalidad representa el conjunto de nacidos
vivos habidos en una determinada comunidad,
durante un periodo de tiempo definido. Su medida se
realiza mediante la tasa de natalidad. sta relaciona
el nmero de nacidos vivos, durante un ao, con la
poblacin total media existente en el citado ao, esti-
mada a 1 de julio. Se calcula mediante la siguiente
frmula:
Tabla 13.6. Municipios de Espaa (pennsula, Islas Baleares y Canarias, Ceuta y Melilla), clasificadas por el nmero de sus habitantes (poblacin de hecho)
Grupo 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 130

TOTAL NACIONAL 9.267 9.263 9.256 9.262 9.256 9.214 9.202 8.655 8.022 8.077

Hasta 100 habitantes 19 18 27 31 56 64 124 451 682 927

De 101 a 500 habitantes 3.176 3.042 3.032 3.003 3.008 2.975 3.261 3.115 2.849 2.882
De 501 a 1.000 habitantes 2.367 2.340 2.243 2.153 2.158 2.077 1.881 1.557 1.303 1.155
De 1.001 a 2.000 habitantes 1.653 1.691 1.699 1.688 1.623 1.624 1.497 1.260 1.059 1.021
De 2.001 a 3.000 habitantes 707 716 746 745 733 731 689 638 559 532
De 3.001 a 5.000 habitantes 671 701 700 743 727 754 704 614 517 486
De 5.001 a 10.000 habitantes 454 497 523 577 567 584 623 532 513 491
De 10.001 a 20.000 habitantes 150 178 194 209 245 256 254 282 288 298
De 20.001 a 30.000 habitantes 37 41 40 47 61 62 76 83 97 109
De 30.001 a 50.000 habitantes 15 17 24 37 38 33 32 49 52 63
De 50.001 a 100.000 habitantes 12 14 19 18 22 30 35 36 53 57
De 100.001 a 500.000 habitantes 4 6 7 9 16 21 23 34 44 50
De ms de 500.000 habitantes 2 2 2 2 2 3 3 4 6 6

Fuente: Anuario Estadstico Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1993, 86.
Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

1
Tabla 13.7. Poblacin censal de hecho, distribuida por grupos de municipios, clasificados por el nmero de sus habitantes

Grupo 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991

TOTAL 18.616.630 19.990.909 21.388.551 23.677.095 26.014.278 28.117.873 30.582.936 33.956.047 37.746.260 39.433.902

En municipios 1.606 1.489 2.273 2.616 4.498 5.357 9.502 30.779 42.684 56.316
Hasta 100 habitantes 1.037.486 995.873 972.476 953.064 939.866 922.847 964.396 851.140 756.666 738.293
De 101 a 500 habitantes 1.724.053 1.691.522 1.598.242 1.531.634 1.533.892 1.472.892 1.334.468 1.098.881 932.867 827.188
De 501 a 1.000 habitantes 2.362.188 2.405.223 2.390.357 2.366.501 2.298.340 2.306.616 2.132.502 1.753.279 1.513.792 1.457.282
De 1.001 a 2.000 habitantes 1.740.040 1.764.482 1.830.306 1.818.828 1.804.467 1.791.409 1.684.720 1.557.597 1.360.693 1.299.449
De 2.001 a 3.000 habitantes 2.603.157 2.706.047 2.689.200 2.840.370 2.811.954 2.921.020 2.722.069 2.366.920 1.983.929 1.888.189
De 3.001 a 5.000 habitantes 3.152.655 3.430.122 3.630.029 4.014.623 3.922.757 4.054.930 4.371489 3.721.484 3.524.103 3.394.233
De 5.001 a 10.000 habitantes 2.014.542 2.403.655 2.646.599 2.845.905 3.268.611 3.360.742 3.410.424 3.783.048 3.954.716 4.102.341
De 10.001 a 20.000 habitantes 884.329 976.776 975.119 1.122.133 1.457.556 1.444.739 1.805.206 1.927.168 2.325.237 2.604.380
De 20.001 a 30.000 habitantes 563.503 626.349 822.837 1.391.325 1.488.045 1.212.766 1.222.786 1.906.752 1.966.832 2.375.282
De 30.001 a 50.000 habitantes 856.723 934.850 1.263.799 1.276.264 1.512.462 1.884.194 2.442.326 2.469.556 3.521.466 3.773.817
De 50.001 a 100.000 habitantes 603.513 867.303 1.106.083 1.555.435 2.802.008 3.332.672 4.160.188 6.396.468 8.420.510 9.512.029
De 100.001 a 500.000 habitantes 1.072.835 1.187.218 1.461.231 1.958.397 2.169.822 3.407.689 4.322.860 6.092.975 7.442.765 7.405.143
De ms de 500.000 habitantes

1
Incluidos Ceuta y Melilla.
Fuente: Anuario Estadstico Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1993, 87.
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia
Esta tasa se denomina tasa bruta de natalidad.
Los Registros Civiles, donde se inscriben todos los
recin nacidos vivos con personalidad jurdica, son
los encargados de facilitar los datos para valorar
dicha tasa. En Espaa quedan registrados en el Bole-
tn Estadstico de Partos, Nacimientos y Abortos, en
el que los fallecidos antes de las primeras veinticua-
tro horas son tipificados como abortos.
Hasta julio de 1991 los recin nacidos se inscri-
ban en el Registro del Municipio donde se produjo
el parto (Ley del Registro Civil). Este hecho desvir-
tuaba las tasas de natalidad segn las diversas cir-
cunscripciones geogrficas. Para obviar esta cir-
cunstancia, el Real Decreto 1063/1991, de 5 de
julio, reforma el artculo 16 de la Ley de Registro
Civil, pudindose inscribir ya los recin nacidos en
el lugar donde se encuentran empadronados los
padres.
El Boletn Estadstico de Partos, Nacimientos y
Abortos se utiliza para recoger otros datos de inters
sanitario, aunque por la forma de cumplimentarse no
siempre son fiables. Con objeto de conocer los datos
estadsticos y epidemiolgicos y tambin los
resultados asistenciales, relacionados con el pero-
do perinatal, los servicios de neonatologa deberan
trabajar con idnticos datos, ndices, definiciones,
etc. De acuerdo con las normas de la Sociedad Espa-
ola de Neonatologa de la Asociacin Espaola de
Pediatra, y segn las caractersticas biolgicas del trabajar con grupos de peso clasificados de 50 en 50
recin nacido (R.N.), es importante establecer diver-
sas clasificaciones de stos:
1. Segn la edad gestacional (E.G.). sta se valo-
ra desde el primer da de la ltima menstruacin de
caractersticas normales y se expresa en semanas
completas cumplidas. Si existiera evidencia ecogr-
fica de la implantacin se tomara este dato como
punto de partida. De acuerdo con la duracin de la
gestin los R.N. se clasifican en:
Pretrmino: menor de 37 semanas completas de
gestacin (menos de 259 das).
A trmino: edad gestacional entre 37 semanas
completas y menos de 42 semanas completas
(desde 259 das a menos de 294 das).
Postrmino: igual o mayor de 42 semanas com-
pletas de gestacin (igual o mayor de 294 das).
Otros grupos de edad gestacional: adems de lo
anteriormente citado, para estudios sobre morbi-
lidad, mortalidad, etc., se recomienda clasificar
a los R.N. de semana en semana de E.G.; e
incluso, utilizar los lmites de concordancia con
los pesos.
131
2. Segn el peso al nacer. Si no fuera posible
esto, anotar el peso a la primera hora.
Bajo peso al nacer (B.P.). Con menos de 2.500
gramos (igual o menos de 2.499 gramos).
Muy bajo peso al nacer (M.B.P.). Con peso
menor de 1.500 gramos (igual o menos de 1.499
gramos).
Excesivo bajo peso al nacer (E.B.P.). Pesan
menos de 1.000 gramos (igual o menos de 999
gramos).
3. Segn diversos grupos de peso. De acuerdo
con los aspectos derivados del concepto de supervi-
vencia, cada da de ms actualidad ndice de salud
positiva en el R.N., se recomienda con ms asidui-
dad esta clasificacin (segn grupos de peso), que
adems es muy til para valorar otros resultados
(mortalidad, morbilidad, asistenciales, etc.):
500-599 gramos 1.000-1.249 gramos
600-699 gramos 1.250-1.499 gramos
700-799 gramos 1.500-1.999 gramos
800-899 gramos 2.000-2.499 gramos
900-999 gramos 2.500-3.999 gramos
> 4.000 gramos
En los R.N. menores de 750 gramos sera deseable
gramos:
500-549 gramos
550-599 gramos
600-649 gramos
650-699 gramos
700-749 gramos
4. Concordancias entre peso del recin nacido y
semanas de edad gestacional.
Queda establecida de la siguiente manera:
500 gramos = 22 semanas completas de E.G.
1.000 gramos = 28 semanas completas de E.G.
1.500 gramos = 31 semanas completas de E.G.
2.500 gramos = 36 semanas completas de E.G.
Con fines estadsticos y comparativos entre los
diversos pases, los R.N. pretrmino se pueden sub-
dividir, a su vez, en menores de 1.500 gramos (meno-
res de 32 semanas de E.G.) y en menores de 1.000
gramos (menores de 28 semanas de E.G.).
La tasa de natalidad de un pas constituye por s
misma un ndice sanitario ya que guarda relacin
132 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

inversa con su nivel de salud y con otros indicadores Fecundidad

socioeconmicos. Sin control, la tasa de natalidad
espontnea se acercara, por trmino medio, a 50
nacimientos anuales por 1.000 habitantes, como suce-
de en muchos pases subdesarrollados (Tabla 13.8).
Por el contrario, en la mayora de las naciones euro-
peas occidentales e industrializadas, las tasas oscilan
entre 10 y 15 nacimientos por 1.000 habitantes o
incluso menos. Este hecho conduce a un aumento
vegetativo de la poblacin escaso o nulo, lo que
comienza a inquietar a los demgrafos, economistas,
sanitarios y polticos, sobre todo a la hora de realizar
estudios analticos prospectivos en relacin con las
parcelas antes citadas.
La tasa de natalidad espaola se ha reducido a la
mitad desde hace treinta aos, y casi una tercera parte
desde el inicio de la dcada de los aos ochenta
(Tablas 13.9 y 13.10), siendo en estos momentos infe-
rior a la de los pases europeos de nuestro entorno,
excepto Italia y Alemania, que es similar a la nuestra,
y menor a la de otros pases industrializados (Ta-
bla 13.8). Las tasas ms altas de natalidad en Espaa
se dan, con excepcin de Ceuta y Melilla, en Murcia,
Andaluca, Baleares y Canarias (Tabla 13.11).
La disminucin de la natalidad espaola, prxima
al crecimiento vegetativo cero, obliga a que este tema
sea tratado con una especial atencin.
La edad y el sexo inciden en la natalidad de mane-
ra muy puntual. Se habla de fecundidad cuando los
nacidos vivos se relacionan con la poblacin femeni-
na (sexo) comprendida entre 15 y 49 aos, edad fr-
til de la mujer. La tasa global de fecundidad general
significa la relacin existente entre el nmero de
nacidos vivos en una poblacin determinada en un
ao y el total de la poblacin femenina comprendida
entre 15 y 49 aos, en ese ao y dentro de dicha
poblacin concreta. Su clculo se realiza aplicando la
frmula:
Esta tasa puede desglosarse cada ao o cada cinco
aos. Tambin es interesante medir el ndice sinttico
de fecundidad, que se elabora calculando con ante-
rioridad las tasas especficas de fecundidad global
por ao de edad, las cuales se suman, y el total se

Tabla 13.8. Tasas de natalidad por 1.000 habitantes, segn diversos pases y continentes

Pases Tasas Pases Tasas Pases Tasas Pases Tasas

Argelia 29,2 Honduras 33,5 Grecia 10,0 Pakistn 36,1
Angola 47,7 Mjico 24,6 Hungra 10,2 Arabia Saud 34,3
Congo 42,6 Nicaragua 33,5 Islandia 16,5 Tnez 23,9
Etiopa 48,2 Panam 22,5 Irlanda 13,0 Libia 40,0
Guinea 48,2 Paraguay 31,3 Israel 20,3
Kenia 37,0 Puerto Rico 17,1 Italia 9,1
Mauritania 38,3 U.S.A. 13,8 Lituania 10,8 Australia 14,3
Nger 50,2 Uruguay 16,8 Holanda 11,9 China 16,2
Ruanda 42,8 Venezuela 24,9 Noruega 13,4 Japn 10,3
frica del Sur 29,7 Polonia 11,9 Filipinas 28,4
Uganda 51,1 Portugal 11,2 Rep. Corea 15,0
Zambia 42,4 Bangladesh 26,8 Rumania 11,0 Vietnam 25,1
Rep. P. D. Corea 21,3 Espaa 9,7
India 25,2 Suecia 11,9
Argentina 19,9 Indonesia 23,1 Suiza 10,9
Baamos 18,1 Nepal 36,3 Turqua 21,9 EN EL MUNDO 22,6
Bolivia 33,2 Tailandia 16,7 Reino Unido 11,9 CONTINENTES 39,2
Brasil 19,6 frica 19,3
Canad 11,9 Amrica 22,3
Chile 19,9 Albania 21,4 Afganistn 53,4 Asia 10,5
Costa Rica 24,0 Austria 10,3 Egipto 26,5 Europa 18,4
Cuba 13,1 Blgica 11,2 Irn 34,0 Oceana
Rep. Dominicana 24,1 Finlandia 12,0 Iraq 36,5
El Salvador 27,9 Francia 11,6 Jordania 37,6
Guatemala 36,3 Alemania 9,3 Marruecos 25,3

Fuente: World Health Statistics Annual. World Health Organization. Genve, 1998.
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia 133

Tabla 13.9. Nacimientos anuales en Espaa, 1975-1991 ms frtil, pero variados factores costumbristas y
socioeconmicos determinan que los matrimonios en
Nacimientos Europa se celebren en edades posteriores. Estos lti-
mos factores tambin influyen en el tamao de la
Aos Cifras absolutas Cifras relativas %o
familia menor en los pases desarrollados, en la
1975 669.378 18,85
1976 677.456 18,85
nupcialidad, en el nmero de solteros que poseen,
1977 656.357 18,05 en general, las mayores tasas de fecundidad, en el
1978 636.892 17,32 de viudos, separados y divorciados.
1979 601.992 16,22
1980 571.018 15,21 Con objeto de salir de la crucial situacin demo-
1981 533.008 14,12 grfica de envejecimiento en la que se encuentran
1982 515.706 13,58 inmersas muchas naciones, ciertos gobiernos estn
1983 485.352 12,71
1984 473.281 12,34 implantando ayudas, econmicas y fiscales, y otros
1985 456.298 11,85 incentivos para aumentar el tamao de las familias y
1986 438.750 11,37 activar la fecundidad. En estos momentos la tasa glo-
1987 426.782 11,02
1988 418.919 10,79 bal de fecundidad en Espaa, menor de 40 por 1.000
1989 408.434 10,50 (Tablas 13.12 y 13.13), inferior a la de otros pases
1990 401.425 10,30 europeos prximos, traduce una situacin crtica en
1991 386.016 9,93
1992 396.347 10,17 la evolucin demogrfica que no va a tardar en mos-
1993 385.786 9,87 trar sus efectos negativos en la sanidad, en la econo-
1994 370.148 9,45 ma y en el mundo sociolaboral. En las tablas 13.12 y
1995 363.459 9,27
1996* 358.879 9,14 13.13 se comprueba que en diez aos (1981-1991) se
ha producido una disminucin de 20,1 puntos (el
33,5 por 100). Este descenso de la fecundidad en
* Cifras provisionales, las cuales estn clasificadas por lugar de inscripcin, y
el resto por lugar de residencia. Espaa es ms elevado en los grupos de mayor edad,
Fuentes: Anuario Estadstico. Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. y se traduce por una menor natalidad. Valorando la
Madrid, 1999. V Informe Sociolgico sobre la situacin social en Espaa,
Sociedad para todos en el ao 2000. Fundacin FOESSA. Madrid, 1994. situacin de las diferentes Comunidades Autnomas
espaolas (Tabla 13.14) se puede comprobar que se
ha establecido en este campo demogrfico la exis-
divide por 1.000. El resultado representa el promedio tencia de dos Espaas: la del norte, en la que se han
de hijos por mujer cuando sta ha cumplido los 50 asimilado los fenmenos y las pautas de comporta-
aos. mientos sociales causantes de la disminucin de la
Para asegurar la reproduccin o renovacin de los natalidad, y la del sur, que se resiste ms a la influen-
individuos en una determinada comunidad, el ndice cia de los mismos (V Informe FOESSA).
sinttico de fecundidad debera ser superior a 2,1, ya Este acontecer demogrfico, motivo de preocupa-
que algunos nacidos vivos morirn despus. Si consi- cin en la Unin Europea (Tabla 13.15), parece tener
deramos otros factores, como la mortalidad de las otro tratamiento en Espaa, considerado por algunos
mujeres en edad frtil o la infertilidad, se podrn con- como no lejano del no crecimiento natural, que esti-
feccionar otros ndices, como la tasa neta de repro- man acaecer en la segunda o tercera dcada del siglo
duccin, que significa el promedio de hijos por mujer XXI (V Informe FOESSA). Sin embargo, para otros,
al finalizar su edad frtil y tras haber considerado los este hecho puede haber comenzado ya, por lo que ser
riesgos de mortalidad. preciso hacer frente al grave problema que encierra,
Teniendo en cuenta que la natalidad depende de la reclamando su pronta prevencin, dentro del marco
fecundidad, en el anlisis de aquella deber conside- del respeto a las decisiones y libertades personales e
rarse, en primer lugar, el tamao de la poblacin individuales.
femenina en edad frtil. Ello explica la baja natalidad
de las poblaciones envejecidas, situacin difcil de
recomponer y tambin, la distribucin por edades de Esperanza de vida
las mujeres frtiles, siendo ms elevada en las muje-
res con edades entre 20 y 34 aos. Existen, adems, Expresa la duracin media de la vida, calculada al
otros factores biolgicos, influenciados por circuns- final de cada ao. El ndice ms utilizado es la espe-
tancias sociales concomitantes, que afectan a la nata- ranza de vida al nacer. La esperanza de vida al ao de
lidad: instinto sexual, alimentacin, lactancia mater- edad es superior a la del nacimiento, debido a que
na. As, el grupo de mujeres entre 15 y 19 aos es el durante los primeros doce meses el riesgo de morir es
 134

Tabla 13.10. Movimiento natural de la poblacin, matrimonios, nacimientos y defunciones. Datos generales

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996*
CIFRAS ABSOLUTAS
Poblaciones en 1 de julio 38.716.371 38.808.958 38.888.252 38.959.183 39.024.898 39.005.690 39.082.551 39.149.465 39.209.711 39.270.313

Matrimonios 215.771 219.027 221.470 220.533 218.121 217.512 201.463 199.731 200.688 190.780
Nacimientos 426.782 418.919 408.434 401.425 395.989 396.747 385.786 370.148 363.459 358.879
Defunciones 310.073 319.437 324.796 333.142 337.691 331.515 339.661 338.242 346.227 349.347
Crecimiento vegetativo 116.709 99.482 83.638 68.283 58.298 65.232 46.125 31.906 17.242 9.532

POR 1.000 HABITANTES

Matrimonios 5,57 5,64 5,70 5,66 5,59 5,58 5,15 5,10 4,81 4,86
Nacimientos 11,02 10,79 10,50 10,30 10,15 10,17 9,87 9,45 9,27 9,14
Defunciones 8,01 8,23 8,35 8,55 8,65 8,50 8,69 8,64 8,83 8,90
Crecimiento vegetativo 3,01 2,56 2,15 1,75 1,49 1,67 1,18 0,81 0,44 0,24
Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

* Cifras provisionales, las cuales estn clasificadas por lugar de inscripcin, y el resto por lugar de residencia.
Fuente: Anuario Estadstico. Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1999.
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia 135

Tabla 13.11. Comunidades Autnomas espaolas. Nupcialidad, natalidad y mortalidad

(Coeficientes por 1.000 habitantes). Ao 1996'

Provincia Capital

Nupcialidad Natalidad Mortalidad Nupcialidad Natalidad Mortalidad

TOTAL 4,86 9,14 8,90 4,73 11,05 11,97

Andaluca 5,22 10,79 8,20 5,37 12,03 11,84

Aragn 4,65 7,85 10,58 5,10 9,16 11,38
Asturias (Principado de) 4,32 6,11 11,26 4,52 8,50 16,95
Baleares (Islas) 5,21 10,52 10,33 4,34 11,44 13,49
Canarias 4,48 10,65 7,15 3,43 10,38 10,57
Cantabria 4,79 7,32 10,00 3,49 9,10 15,85
Castilla y Len 4,61 7,01 9,77 5,40 9,95 12,86
Castilla-La Mancha 5,24 9,51 9,47 5,69 12,73 13,80
Catalua 5,06 8,96 9,07 4,43 10,65 12,18
Comunidad Valenciana 5,15 9,28 9,29 4,70 10,19 12,86
Extremadura 4,79 9,58 9,36 5,42 12,18 12,80
Galicia 4,36 6,77 10,54 3,93 8,23 17,11
Madrid (Comunidad de) 4,33 9,46 7,44 4,52 12,49 9,70
Murcia (Regin de) 5,55 11,62 7,97 5,49 12,27 10,31
Navarra (Comunidad Foral de) 5,06 9,11 8,99 5,06 14,97 16,10
Pas Vasco 4,54 7,76 8,66 4,19 9,20 11,77
Rioja (La) 4,87 7,74 9,56 3,73 8,92 12,19
Ceuta 5,26 14,56 6,39
Melilla 4,57 13,12 6,52

* Cifras provisionales.
Nota: Fenmenos clasificados por lugar de inscripcin.
Fuente: Anuario Estadstico Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1999.

ms elevado. Despus, la esperanza de vida va des-

Tabla 13.12. Tasas de fecundidad en Espaa cendiendo paulatinamente. A lo largo del presente
(por 1.000 mujeres) siglo, en Espaa, la esperanza de vida al nacer casi se
ha duplicado (Tablas 13.16 y 13.17). En esta tabla se
Aos aprecia que la esperanza de vida en cualquier edad es
Grupos de edad superior en las mujeres.
1981 1986 1991

De 15 a 49 aos 59,9 47,4 39,8

Mortalidad
Fuente: V Informe Sociolgico sobre la situacin social en Espaa. Sociedad
para todos en el ao 2000. Fundacin FOESSA. Madrid. 1994.
Se entiende por muerte el cese definitivo de las
funciones vitales con posterioridad al nacimiento, y

Tabla 13.13. Tasas de fecundidad en Espaa (por 1.000 mujeres), por grupos de edad

Aos
Grupos de edad
1986 1987 1988 1989 1990
De 15 a 49 aos 47,4 45,3 43,9 42,3 41,1
De 15 a 19 aos 16,6 15,8 15,2 13,3 12,0
De 20 a 24 aos 65,8 61,4 58,1 53,5 49,6
De 25 a 29 aos 112,0 107,6 104,2 101,0 98,0
De 30 a 34 aos 73,5 72,3 72,4 73,1 74,3
De 35 a 39 aos 31,3 30,2 28,5 27,5 27,5
De 40 a 44 aos 0,089 0,078 0,072 0,066 0,058
De 45 a 49 aos 0,007 0,006 0,005 0,004 0,004

Fuente: V Informe Sociolgico sobre la situacin social en Espaa. Sociedad para todos en el ao 2000. Fundacin FOESSA. Madrid. 1994.
Tabla 13.14. Nmero medio de hijos por mujer, por Comunidades Autnomas

136
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995* 1996** 1997**

TOTAL 1,45 1,40 1,36 1,33 1,32 1,27 1,21 1,17 1,15 1,13
Andaluca 1,77 1,69 1,66 1,61 1,58 1,53 1,42 1,36 1,32 1,28
Aragn 1,28 1,23 1,16 1,16 1,18 1,11 1,12 1,08 1,08 1,09
Asturias (Principado de) 1,06 0,99 0,97 0,97 0,94 0,87 0,83 0,83 0,81 0,79
Baleares (Islas) 1,72 1,68 1,62 1,56 1,52 1,41 1,36 1,35 1,37 1,37
Canarias 1,66 1,56 1,48 1,42 1,41 1,33 1,27 1,22 1,19 1,16
Cantabria 1,26 1,16 1,15 1,09 1,08 1,03 0,95 0,93 0,92 0,93
Castilla y Len 1,25 1,22 1,17 1,13 1,09 1,05 0,99 0,96 0,95 0,93
Castilla-La Mancha 1,67 1,66 1,61 1,56 1,54 1,46 1,41 1,32 1,26 1,19
Catalua 1,31 1,27 1,25 1,24 1,25 1,21 1,18 1,16 1,21 1,25
Comunidad Valenciana 1,45 1,39 1,38 1,34 1,33 1,28 1,21 1,18 1,20 1,21
Extremadura 1,77 1,70 1,63 1,60 1,56 1,47 1,39 1,31 1,24 1,18
Galicia 1,28 1,23 1,17 1,14 1,11 1,08 0,99 0,93 0,88 0,83
Madrid (Comunidad de) 1,35 1,32 1,27 1,24 1,26 1,23 1,17 1,13 1,07 1,01
Murcia (Regin de) 1,81 1,78 1,73 1,68 1,65 1,57 1,45 1,43 1,42 1,42
Navarra (Comunidad Foral de) 1,28 1,25 1,23 1,22 1,14 1,16 1,14 1,12 1,09 1,07
Pas Vasco 1,09 1,03 0,99 0,97 0,97 0,95 0,91 0,92 0,94 0,94
Rioja (La) 1,30 1,25 1,21 1,15 1,11 1,10 1,11 1,02 1,01 0,99
Ceuta y Melilla 2,14 1,99 1,93 1,96 2,09 2,09 1,90 1,76 1,72 1,67

* Cifras provisionales.
Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

** Cifras proyectadas.
Fuente: Anuario Estadstico. Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1999.

Tabla 13.15. Nmero medio de hijos por mujer en los pases de la Unin Europea

1987 1988 1989 1990 1997 1992 1993 1994

Alemania 1,43 1,46 1,42 1,45 1,33 1,30 1,28 1,26
Austria 1,42 1,43 1,43 1,46 1,50 1,49 1,48 1,44
Blgica 1,54 1,57 1,58 1,62 1,65 1,64 1,59 1,55
Dinamarca 1,50 1,56 1,62 1,67 1,68 1,76 1,75 1,80
Espaa 1,48 1,43 1,38 1,34 1,30 1,29 1,25 1,22
Finlandia 1,59 1,69 1,71 1,78 1,79 1,85 1,81 1,85
Francia 1,80 1,81 1,79 1,78 1,77 1,73 1,65 1,65
Grecia 1,50 1,50 1,40 1,39 1,38 1,38 1,34 1,35
Irlanda 2,33 2,18 2,09 2,12 2,09 2,03 1,93 1,86
Italia 1,28 1,32 1,28 1,30 1,29 1,25 1,22 1,22
Luxemburgo 1,40 1,51 1,52 1,61 1,60 1,64 1,70 1,72
Holanda 1,56 1,55 1,55 1,62 1,61 1,59 1,57 1,57
Portugal 1,62 1,62 1,58 1,57 1,57 1,54 1,52 1,44
Suecia 1,84 1,96 2,01 2,13 2,11 2,09 1,99 1,88
Reino Unido 1,81 1,82 1,79 1,83 1,81 1,79 1,75 1,74

Fuente: Informacin Eurostat, en Anuario Estadstico. Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1999.
Tabla 13.16. Esperanza de vida de los espaoles a o largo del presente siglo

Aos de edad 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1975 1980 1985

Poblacin total
0 41,73 41,15 49,97 50,10 62,10 69,85 72,36 73,34 75,62 76,52
1 48,06 47,95 55,49 55,53 05,31 71,68 72,86 73,73 75,55 76,20
5 52,91 52,67 56,91 56,00 63,16 68,24 69,13 69,95 71,75 72,35
10 49,60 49,47 52,94 51,95 58,72 63,46 64,29 65,08 66,87 67,44
15 45,43 45,37 48,58 47,51 54,06 58,62 59,41 60,19 61,96 62,52
20 41,63 41,65 44,53 43,39 49,57 53,82 54,59 55,36 57,12 57,68
25 38,12 38,25 40,71 39,60 45,25 49,07 49,82 50,57 52,33 52,90
30 34,47 34,73 36,81 35,77 40,97 44,36 45,07 45,77 47,52 48,10
35 30,74 31,09 32,88 31,83 36,61 39,69 40,34 41,00 42,74 43,31
40 27,08 27,43 28,96 27,97 32,21 35,07 35,67 36,29 38,00 38,57
45 23,41 23,75 25,07 24,20 27,99 30,54 31,10 31,68 33,37 33,90
50 19,73 20,08 21,24 20,55 23,87 26,15 26,68 27,23 28,86 29,37
55 16,17 16,53 17,54 17,07 19,87 21,95 22,44 22,97 24,53 25,01
60 12,87 13,19 14,08 13,86 16,11 17,99 18,41 ' 18,93 20,42 20,85
05 9,96 10,18 10,95 10,96 12,75 14,36 14,70 15,14 16,52 16,95
70 7,44 7,56 8,21 8,38 9,82 11,10 11,36 11,72 12,95 13,30
75 5,36 5,43 5,93 6,14 7,24 8,33 8,56 8,73 9,83 10,05
80 3,82 3,87 4,19 4,36 5,06 6,15 6,29 6,36 7,24 7,33
85 2,73 2,75 2,95 3,06 3,47 4,51 4,56 4,54 5,27 5,21
90 1,95 1,96 2,08 2,15 2,37 3,29 3,32 3,32 3,87 3,70
95 1,36 1,40 1,47 1,53 1,63 2,01 2,00 2,00 2,30 2,23

Varones
0 40,92 40,26 48,38 47,12 59,81 67,40 69,57 70,40 72,52 73,27
1 47,04 47,24 54,13 52,37 63,18 69,44 70,19 70,90 72,54 73,00
5 52,45 51,81 55,50 52,62 00,99 66,01 66,48 67,13 68,74 69,16
10 49,12 48,58 51,55 48,55 56,57 61,25 61,65 62,27 63,88 64,26
15 44,89 44,40 47,14 44,03 51,91 50,42 56,79 57,39 58,99 59,35
20 41,06 40,68 43,11 39,97 47,44 51,67 52,03 52,63 54,20 54,57
25 37,60 37,31 39,29 36,37 43,18 46,96 47,33 47,91 49,49 49,87
30 33,88 33,69 35,34 32,82 38,97 42,29 42,65 43,18 44,75 45,16
35 30,04 29,97 31,39 29,07 34,69 37,67 37,98 38,47 40,03 40,43
40 26,35 26,28 27,50 25,36 30,36 33,10 33,37 33,82 35,35 35,70
45 22,73 22,66 23,71 21,80 26,22 28,64 28,88 29,30 30,80 31,19
50 19,16 19,14 20,05 18,43 22,23 25,20 24,57 24,96 26,42 26,79
55 15,73 15,76 16,55 15,29 18,43 20,28 20,49 20,88 22,26 22,61
60 12,58 12,60 13,30 12,43 14,93 16,53 16,68 17,06 18,39 18,69
65 9,81 9,72 10,38 9,87 11,83 13,14 13,25 13,58 14,77 15,10
70 7,41 7,20 7,83 7,59 9,16 10,16 10,23 10,51 11,54 11,82
75 5,36 5,16 5,70 5,61 6,81 7,63 7,75 7,91 8,81 8,98
80 3,84 3,69 4,06 4,03 4,81 5,65 5,77 5,87 6,59 6,66
85 2,75 2,04 2,88 2,87 3,33 4,17 4,25 4,29 4,89 4,87
Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia

90 1,97 1,90 2,04 2,05 2,30 2,86 3,18 3,18 3,70 3,59
95 1,40 1,23 1,48 1,50 1,59 1,05 2,00 2,00 2,29 2,20
137
 138

Tabla 13.16. Esperanza de vida de los espaoles a lo largo del presente siglo (Continuacin}

Aos de edad 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1975 1980 1985
Mujeres
0 42,56 42,05 51,60 53,24 64,32 72,16 75,06 76,19 78,61 79,69
1 48,46 48,65 56,85 58,83 67,32 73,74 75,41 76,46 78,44 79,32
5 53,34 53,51 58,30 59,52 65,19 70,27 71,67 72,67 74,62 75,45
10 50,04 50,33 54,32 55,49 60,73 65,48 66,80 67,78 69,73 70,53
15 45,94 46,32 50,00 51,12 56,08 60,61 61,90 62,87 64,81 65,60
20 42,16 42,59 45,94 46,96 51,56 55,76 57,02 57,97 59,91 60,70
25 38,61 39,17 42,10 42,96 47,17 50,96 54,28 53,09 55,01 55,81
30 35,03 35,75 38,26 38,85 42,82 46,21 47,33 48,23 50,13 50,92
35 31,41 32,18 34,34 34,70 38,39 41,49 42,53 43,39 45,28 46,05
40 27,79 28,55 30,38 30,66 33,90 38,82 37,79 38,61 40,46 41,22
Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

45 24,06 24,81 26,38 26,66 29,60 32,23 33,13 33,89 35,72 36,45
50 20,27 21,00 22,38 22,68 25,34 27,73 28,57 29,30 31,07 31,76
55 16,57 17,26 18,48 18,81 21,12 23,38 24,16 24,83 26,54 27,17
60 13,14 13,75 14,80 15,20 17,11 19,20 19,91 20,54 22,13 22,71
65 10,10 10,59 11,46 11,94 13,48 15,31 15,89 16,44 17,93 18,43
70 7,48 7,88 8,54 9,07 10,32 11,80 12,22 12,65 14,02 14,42
75 5,35 5,67 6,13 6,58 7,56 8,81 9,11 9,30 10,53 10,79
80 3,80 4,02 4,31 4,61 5,24 6,45 6,60 6,65 7,63 7,73
85 2,71 2,84 3,01 3,20 3,56 4,66 4,73 4,67 5,46 5,39
90 1,94 2,02 2,11 2,22 2,42 3,45 3,38 3,38 3,95 3,75
95 1,36 1,44 1,47 1,54 1,65 2,13 1,99 1,99 2,30 2,24

Fuente: Anuario Estadstico. Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1999.

Tabla 13.17. Esperanza de vida al nacimiento en los pases de la Unin Europea

Varones Mujeres

1980 1985 1990 1995 1980 1985 1990 1995

TOTAL UNIN EUROPEA 72,8 73,7 79,4 80,1

Alemania 71,5 72,0 73,3 78,1 78,7 79,8

Austria 69,0 70,4 72,5 73,5 76,1 77,4 79,1 80,1
Blgica 70,0 70,0 72,7 73,3 76,8 76,8 79,4 80,2
Dinamarca 71,2 71,6 72,0 72,7 77,3 77,5 77,7 78,0
Espaa 72,5 73,0 73,3 73,2 78,6 79,6 80,4 81,2
Finlandia 69,2 70,1 70,9 72,8 77,6 78,7 78,9 80,2
Francia 70,2 70,2 72,7 73,8 78,4 78,4 80,9 81,9
Grecia 72,2 72,6 74,6 75,2 76,8 77,6 79,5 80,2
Irlanda 70,1 71,0 72,1 73,1 75,6 76,7 77,6 78,7
Italia 70,6 71,6 73,6 74,9 77,4 78,1 80,2 81,4
Luxemburgo 69,1 70,6 72,3 73,0 75,9 77,9 78,5 80,0
Holanda 72,7 73,0 73,8 74,5 79,3 79,6 80,9 80,2
Portugal 67,7 70,3 70,4 71,5 75,2 77,1 77,4 78,6
Suecia 72,8 74,0 74,8 76,1 78,8 80,0 80,4 81,4
Reino Unido 70,2 71,7 72,9 74,2 76,2 77,5 78,5 79,2

Fuente: Eurostat, en Anuario Estadstico. Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1999.
Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia
139
140 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
por mortalidad el conjunto de fallecidos existentes
en una poblacin durante un determinado intervalo
de tiempo (Comisin de Estadstica de la Organiza-
cin de las Naciones Unidas).
1. Mortalidad bruta. Si deseamos cuantificar la
mortalidad y realizar estudios comparativos entre dife-
rentes pases o comunidades de una misma nacin es
preciso relativizar el total de muertes de una poblacin
en la totalidad de la misma (tasa bruta de mortalidad).
Su cluclo responde a la siguiente frmula:
Esta tasa significa el nmero de fallecidos a lo lar-
go de un ao, determinado por cada 1.000 habitantes
vivos. Generalmente las poblaciones medias se con-
sideran a 1 de julio y los fallecimientos, los ocurridos
en personas residentes en la zona valorada. El Regis-
tro Civil es la fuente de datos de la mortalidad, el cual
enva al INE, mensualmente, los Boletines Estadsti-
cos de Defuncin, que son publicados cada ao en el
Movimiento Natural de la Poblacin, segn el lugar
de inscripcin y residencia, provincia, edad del falle-
cido, causa de la muerte {Clasificacin Internacional
de Enfermedades de la OMS), etc.
La tasa bruta de mortalidad constituye un ndice
negativo de salud y su valoracin directa presenta
bastantes limitaciones, ya que es preciso analizarla
por edades de poblacin y teniendo en cuenta otros
condicionantes socioeconmicos y sanitarios. Cuan-
to mejores y ms positivas sean estas circunstancias
menores sern las posibilidades de morir, aumentando
con ello la esperanza de vida. Este acontecer, junto
con el descenso de la natalidad en los pases desarro-
llados, conduce a pirmides de poblacin envejecida
y, en definitiva, a un punto de inflexin a partir del
cual se produce un aumento de la mortalidad sin
haber empeorado las condiciones sociosanitarias.
Analizando la evolucin de las tasas de mortalidad
en Espaa se deduce que ya hemos alcanzado este
punto de inflexin o estamos muy prximos a l.
Para diferenciar los pases que presentan anlogas
tasas brutas de mortalidad, pero desarrollos econmi-
cos diferentes, se utiliza el ndice de Swaroop, cuya
frmula es:
A medida que aumenta el desarrollo de un pas, el
valor del ndice de Swaroop se acerca ms al 100 por
100, lo que ocurrira si todas las personas vivieran
ms de 50 aos. Por el contrario, si nadie alcanzara la
citada edad, el ndice sera el 0 por 100.
2. Mortalidad por edades. Las tasas de mortali-
dad por edades relacionan los fallecimientos con el
grupo de poblacin en el que se han producido. Su
frmula viene representada por:
Estas tasas expresan la probabilidad de morir que
tienen los individuos de cada grupo de poblacin en
el ao valorado. Generalmente se estudian por gru-
pos de edad que comprenden cinco aos, hasta los
80-85 aos, momento a partir del cual se les engloba
en un grupo. Como ha sido reseado, la poblacin
media por cada grupo de edad considerada es la exis-
tente a 1 de julio.
El anlisis de las causas que originan la mortalidad
en la edad infantil, as como la correcta interpreta-
cin de las diferentes tasas, depende de la recogida y
explotacin adecuadas de los datos. La OMS, con la
Clasificacin Internacional de las Enfermedades y
sus publicaciones, ha colaborado muy positivamente
en este empeo. Los certificados de defuncin repre-
sentan la nica fuente de datos para investigar las
causas de la muerte y a partir de ellos se elaborarn
las estadsticas correspondientes. De ah la importan-
cia que tiene su formato y la puntual cumplimenta-
cin de los mismos.
Para una mejor comprensin de los ndices y tasas
de mortalidad utilizados con mayor frecuencia
hemos dividido el periodo infantil en diversas etapas
(Figuras 13.9, 13.10 y 13.11). Esta clasificacin, an
imperfecta, trata de compaginar las etapas biolgicas
con las epidemiolgicas, no siempre coincidentes y
con lmites a veces poco ntidos.
En igualdad de condiciones, los nios varones pre-
sentan una mayor mortalidad que las mujeres, inclui-
do el periodo fetal. Posteriormente, desde los 15 a los
45 aos, la mortalidad femenina puede ser discreta-
mente superior. Si contemplamos la mortalidad
segn las diferentes edades, el menor riesgo se sita
entre los 5 y 10 aos de vida. La mortalidad descien-
de rpidamente desde el periodo neonatal precoz has-
ta los 5 aos, incrementndose despus de manera
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia 141

Figura 13.9. Periodos en los que se subdivide la infancia.

Figura 13.10. Periodo neonatal. Diferentes subdivisiones.

Fuente: Guidelines for Perinotal Care. Third Edition. American College of Ostetricians and Gynecologist and American Academy of Pediatrics, 1992,
Appendiz F, 253-270 (modificado por los autores).
142 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 13.11. Periodo neonatal. Diferentes subdivisiones.
Fuente: Guidelines for Perinatal Care. Third Edition. American College of Ostetricians and Gynecologist and American Academy of Pediatrics, 1992,
Appendiz F, 253-270 (modificado por los autores).
paulatina. Finalmente, al iniciarse la tercera edad, la
mortalidad sufre otra aceleracin progresiva.
Tasa de mortalidad infantil
Representa un ndice sanitario negativo de gran
valor, sobre todo en los pases subdesarrollados o en
vas de desarrollo. Mide el peligro o la posibilidad de
fallecimiento antes del ao de vida referida al total de
recin nacidos vivos en un ao, y no a la poblacin
media menor de un ao. De acuerdo con esta defini-
cin, no se tratara propiamente de una tasa especfi-
ca de mortalidad, aunque todos los pases estn de
acuerdo en utilizarla. Se calcula de la siguiente ma-
nera:
La comparacin entre las tasas de mortalidad
infantil que presentan los diversos pases resultara
una tarea sencilla si todos ellos adoptasen la misma
concepcin de recin nacido vivo, y si los datos y
declaraciones de fallecimientos fuesen exactos, fia-
bles y de calidad. Los servicios sanitarios de muchos
pases presentan tasas brutas y tasas rectificadas de
mortalidad infantil. Estas ltimas son las utilizadas
internacionalmente para comparar la situacin de las
diferentes naciones.
En Espaa, desde 1975, las publicaciones del INE
incluyen a todos los recin nacidos vivos que falle-
cieron en las primeras veinticuatro horas de vida,
aunque no tengan personalidad jurdica. Anterior-
mente las tasas legales de mortalidad infantil eran
muy inferiores a las reales ya que los fallecimientos
en las primeras veinticuatro horas de vida representa-
ban un componente muy importante en el contexto
de la tasa de mortalidad infantil.
Desde 1960, la mortalidad infantil ha mostrado
una tendencia decreciente en Espaa, siendo la tasa
actual equiparable a la de otros pases del entorno
europeo (Tabla 13.18).
La tasa de mortalidad infantil todava es un ndice
sanitario negativo de primera magnitud, fiel expo-
nente de la situacin econmica, cultural, social y
sanitaria de una nacin. Diversos trabajos auspicia-
dos por la OMS y por otros Organismos Internacio-
nales evidencian que existe una asociacin entre
mortalidad infantil y bajo nivel cultural de las ma-
dres, desventajas econmicas y sociales de la familia,
medio rural y carencias nutricionales. Actualmente,
 Capitulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia 143

Tabla 13.18. Mortalidad infantil en diversos pases

Pases Tasa por 1.000 % de fallecimientos segn la edad

< 1 da 1-6 das 7-27 das 28-364 das

Mauricio (1995) 19,57 20,4 42,0 13,7 24,0

Argentina (1993) 22,07 22,6 27,4 12,3 37,7
Brasil (1992) 23,47 23,6 25,1 10,8 40,5
Canad (1995) 6,14 37,3 18,5 12,5 31,8
Chile (1994) 11,99 24,1 19,3 13,7 42,9
Costa Rica (1994) 12,99 28,7 24,9 15,2 31,2
Cuba (1995) 9,40 9,6 32,7 22,0 35,7
Ecuador (1991) 28,26 12,0 15,5 13,5 59,1
Mjico (1992) 18,71 22,8 21,0 12,1 44,2
Trinidad-Tobago(1994) 13,82 30,1 30,9 15,4 23,5
U.S.A. (1994) 8,02 38,6 13,5 11,8 36,1
Venezuela (1994) 24,78 15,8 28,7 12,4 43,1
Austria (1995) 5,42 26,6 19,3 16,0 38,0
Blgica (1992) 8,19 19,6 19,9 11,5 48,9
Estonia (1995) 14,82 21,9 31,3 15,9 30,8
Finlandia (1995) 3,98 29,1 22,7 16,7 31,5
Francia (1994) 5,89 14,8 23,9 15,0 46,3
Alemania (1995) 5,29 27,5 17,9 14,7 40,0
Grecia (1995) 8,14 20,7 29,9 20,4 29,9
Hungra (1995) 10,66 22,6 29,4 16,5 31,5
Irlanda (1993) 6,12 36,8 15,9 12,9 34,4
Israel (1995) 6,83 23,3 27,0 15,8 33,9
Italia (1993) 7,06 29,5 29,0 16,8 24,7
Letonia(1995) 18,84 9,8 34,2 29,9 34,2
Lituania(1995) 12,48 15,0 30,2 18,7 36,2
Noruega (1994) 5,22 35,0 21,7 11,8 31,5
Polonia (1995) 13,60 34,7 24,4 14,9 26,0
Portugal (1995) 7,51 30,4 17,9 14,8 36,9
Rep.de Moldavia (1995) 21,50 15,8 23,2 14,7 46,2
Rumania (1995) 21,24 6,2 23,4 13,9 56,4
Eslovenia(1995) 5,58 23,8 21,0 10,5 44,8
Espaa (1994) 6,04 25,2 21,1 17,6 36,1
Suecia(1995) 4,02 22,8 28,8 17,3 31,0
Macedonia(1995) 22,67 24,7 22,5 12,3 40,5
Reino Unido (1995) 4,56 26,4 26,4 15,0 32,5
Australia (1994) 5,88 37,1 17,3 11,7 34,0
Fuente: World Health Statistics Annual, World Health Organization, Genve, 1998.

en los pases ms desarrollados, la tasa de mortalidad
infantil ha perdido algo de su importancia primitiva
debido a la menor sensibilidad que presenta con res-
pecto a otros ndices, como la mortalidad perinatal y
los complejos indicadores de salud (Captulo 4).
Entre las causas ms importantes de mortalidad
infantil en los pases ms desarrollados estn las mal-
formaciones congnitas, la gran prematuridad y las
anoxias neonatales. En los que se encuentran en vas
de desarrollo, a los anteriores motivos habr que aa-
dir las neumonas. En los pases subdesarrollados, se
incluirn adems las infecciones digestivas y respira-
torias, agravadas por la desnutricin.
Otras tasas de mortalidad
El primer ao de la vida se divide, desde el punto
de vista de la demografa y estadsticas sanitarias, en
dos periodos: el neonatal, que abarca desde el naci-
miento hasta los veintiocho das de vida, y el postne-
onatal, que comprende desde esta fecha hasta el final
del primer ao (Figura 13.9). Los clculos de las tasas
de mortalidad correspondientes a estos dos periodos
aparecen en la Tabla 13.19. Las principales causas de
mortalidad neonatal hay que buscarlas en la patologa
congnita, gran prematuridad y excesivo y muy bajo
peso al nacer, as como circunstancias concomitantes
con el parto (anoxia, traumatismo). La mortalidad por
estas causas disminuye de forma notable en los pases
ms desarrollados, aunque, alcanzado un lmite, este
descenso se hace muy difcil por mucho que mejore la
asistencia perinatal y progrese la ciencia y tecnologa.
En cuanto a las causas de mortalidad postneonatal, les
remitimos a lo expuesto en la mortalidad infantil.
El periodo neonatal se subdivide, a su vez, en dos
etapas: la neonatal precoz, que comprende desde el
144 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 13.19. Diversas tasas de mortalidad
nacimiento hasta el sptimo da de vida (periodo neo-
natal I y II) y la neonatal tarda o periodo neonatal III,
que va desde el final de la etapa anterior hasta los
veintiocho das de edad (Figura 13.10). Las frmulas
de sus tasas se exponen en la Tabla 13.19. Dentro de
la mortalidad neonatal precoz es interesante conside-
rar la mortalidad acaecida durante las primeras vein-
ticuatro horas de vida, o mortalidad neonatal inme-
diata (periodo neonatal I), cuya tasa tiene un gran
valor como indicador sanitario representativo de la
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia
calidad asistencial obsttrico-perinatal temprana. Su
clculo queda expuesto en la Tabla 13.19. Los datos
aportados por A. Moral Garca, correspondientes a la
Comisin de Informtica de la Sociedad Espaola de
Neonatologa (Asociacin Espaola de Pediatra), que ocurre antes de la expulsin o extraccin com-
evidencian que las tasas de mortalidad neonatal en
Espaa siguen una tendencia claramente descenden-
te (Tabla 13.20). Teniendo en cuenta que el nmero
de neonatos controlados por la citada Sociedad repre-
senta entre el 15 y el 20 por 100 de los nacimientos
acaecidos en Espaa, los datos ofrecidos pueden con-
siderarse vlidos. En todas las tasas de la Tabla 13.20
se incluyen los productos del embarazo de ms de
500 gramos, 22 semanas de gestacin o ambas cir-
cunstancias. Lo referente a la mortalidad neonatal
precoz incluye hasta 168 horas (menos de 7 das
cumplidos) y cuando se especifica que la mortalidad
neonatal es ampliada aludimos a la acaecida antes de
cumplir 28 das. Anlogo comentario es vlido para
la mortalidad perinatal, que se calcula a partir de la
mortalidad fetal y de la neonatal.
Como se ha reseado, la tasa de mortalidad peri-
natal es uno de los ms finos y sensibles indicadores
de salud. En Espaa, siguiendo las recomendaciones
de la OMS y de la FIGO, la tasa de mortalidad peri-
natal se calcula como el nmero de nacidos muertos
(de peso igual o mayor de 500 g, 22 semanas de EG
o ambas cosas) y muertes neonatales precoces por
1.000 nacidos, vivos y muertos. El Dr. J. Arizcun
Pineda nos ha facilitado una serie de datos, muy
importantes, elaborados por el grupo GENMA, en
relacin con la mortalidad neonatal, por grupos de
peso, en diferentes aos (Tablas 13.21 y 13.22), acae-
cida en recin nacidos de varios hospitales pblicos
de Madrid (nueve), lo que representa un estudio muy
vlido e importante. El grupo GENMA ha estudiado,
igualmente, otro hecho muy positivo: la superviven-
cia neonatal en menores de 1.000 gramos, segn gru-
pos de peso (Figura 13.12).
En relacin con la mortalidad perinatal, los resul-
tados de algunos estudios de investigacin, llevados
a efecto por el grupo GENMA, que nos ha aportado
el Dr. Arizcun, aparecen en las Figuras 13.13, 13.14
y 13.15.
En EE UU, segn el Guidelines for Perinatal
Care, el periodo perinatal se puede subdividir, a su
vez, en tres periodos (Figura 13.11), y la frmula de
la tasa de mortalidad perinatal variar en funcin del
periodo perinatal estimado, pero siempre combinan-
do las muertes fetales con los nacidos vivos. En este
pas las tasas de mortalidad perinatal ampliada han
pasado de 39,0 en 1950, a 14,7 en 1985 (Principies
and practice of medical therapy in pregnancy, Nor-
145
bert Gleichen (ed.), Second Edition, Appleton and
Lange. New York, 1992).
La mortalidad fetal tarda es definida por la OMS
como la muerte de un producto de la concepcin
pleta del cuerpo de la madre, independientemente de
la duracin de la gestacin. La muerte se aprecia
porque, despus de la separacin del feto, ste no res-
pira ni manifiesta ningn otro signo de vida. En
muchos pases se publican dos tasas de mortalidad
fetal tarda, la bruta y la rectificada (aumentada un 3
por 1.000). En Espaa, a veces, ante la dificultad de
realizar pesadas exactas a todos los fetos y a causa de
que slo hay obligacin de comunicar al Registro
Civil las muertes fetales de ms de ciento ochenta
das de gestacin, el Movimiento Natural de la Po-
blacin considera como muertes fetales tardas a los
fetos muertos con 25 semanas o ms de edad gesta-
cional.
Al analizar los ndices de mortalidad perinatal se
manifiestan las grandes diferencias existentes entre
los pases. En los ms desarrollados se han alcanzado
unas cotas difciles de mejorar, lo que significa un
reto sanitario y social para las restantes naciones.
Como se puede comprobar por todo lo expuesto, en
Espaa asistimos a una tendencia descendente de las
cifras de mortalidad perinatal. Uno de los componen-
tes ms importantes, cuantitativa y cualitativamente,
que configuran la mortalidad perinatal es la mortali-
dad neonatal precoz, la cual debe analizarse segn
los diversos das de vida. El mayor nmero de falle-
cimientos ocurre durante el primer da de vida, prin-
cipalmente en el transcurso de las primeras horas
despus del nacimiento.
Las causas de mortalidad perinatal evidencian toda
su complejidad y polivalencia, variando ampliamente
segn los pases. En Espaa, las ms frecuentes son: la
anoxia, las anomalas congnitas, el retraso de creci-
miento intrauterino, el sndrome de dificultad respira-
toria y las infecciones perinatales.
La Conferencia Internacional para la novena revi-
sin de la Clasificacin Internacional de Enfermeda-
des (OMS, Ginebra, 1975) recomend que las esta-
dsticas relacionadas con la mortalidad perinatal
deberan tener como fuente de datos un certificado
especial de fallecimiento perinatal, a cumplimentar
en todos los casos de muerte durante los primeros
siete das de vida e incluyendo a todos los fetos y
recin nacidos, vivos o muertos, de 500 g o ms. En
caso de faltar este ltimo dato, se sustituira por la
longitud vrtice-taln de 25 cm o ms.
Aunque este modelo ha recibido muchos elogios,
tropieza con la legislacin, los sistemas vigentes en
146 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 13.20. Tasas de mortalidad en Espaa

MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ

Ao < 1.000 < 1.500 < 2.500 TOTAL n

1992 370,1 192,0 35,3 3,3 171.492
1993 342,4 179,6 33,5 3,1 148.123
1994 379,1 183,0 34,6 3,1 98.252
1995 361,9 178,8 28,7 2,9 122.862
1996 303,4 148,6 26,2 2,8 153.455

MORTALIDAD NEONATAL AMPLIADA

Ao < 1.000 < 1.500 < 2.500 TOTAL n

1992 461,5 245,9 47,8 4,5 171.492
1993 399,5 214,7 41,1 4,0 148.123
1994 417,6 210,7 41,7 4,1 98.252
1995 431,6 220,2 35,6 3,5 122.862
1996 386,2 185,2 33,3 3,6 153.455

MORTALIDAD FETAL

Ao < 1.000 < 1.500 < 2.500 TOTAL n

1992 384,0 263,1 67,6 6,8 172.661

1993 404,2 256,7 64,1 6,5 107.778
1994 425,4 282,3 63,6 6,2 59.974
1995 404,9 247,4 55,0 5,9 81.611
1996 360,4 216,6 49,8 5,4 129.276

MORTALIDAD PERINATAL

Ao < 1.000 < 1.500 < 2.500 TOTAL

1992 612,0 404,6 100,5 10,1

1993 608,2 390,2 95,5 9,6
1994 643,2 413,6 96,0 9,3
1995 620,3 382,0 82,1 8,8
1996 554,5 333,0 74,7 8,2

MORTALIDAD PERINATAL AMPLIADA

Ao < 1.000 < 7.500 < 2.500 TOTAL

1992 668,3 444,3 112,2 11,3

1993 642,2 416,3 102,6 10,5
1994 665,4 433,5 102,6 10,3
1995 661,7 413,1 88,6 9,4
1996 607,4 361,7 81,4 9,0

Fuente: Datos facilitados por la Sociedad Espaola de Neonatologa de la Asociacin Espaola de Pediatra.
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia 147

Tabla 13.21. Estudio de la mortalidad neonatal. Grupos de pesos de 250 g hasta 28 das (por mil nacidos vivos mismo peso)*

Aos Pesos en grs.

500/749 750/999 1.000/1.249 1.250/1.499 1.500/1.749 1.750/1.999

1992 730 316 135 65 60 80

1993 413 219 114 104 37* 43*
1994 604 310 131 84 36* 25*
1995 680 293 149 56 26' 18*
1996 500 239 112 89 17 17,4
1997 638 196 86 34 35 23

* Slo 7 hospitales.
Fuente: Datos facilitados por el Grupo GENMA. Madrid.

Tabla 13.22. Mortalidad neonatal 500 g/< 28 das. Grupo GENMA

% Nios muertos segn pesos. Cifras acumulativas hasta 2.500.
Entre parntesis % pesos nacimiento vivos. Cifras acumulativas dem

Pesos
N. 137 N. 152 N. 140 N. 145 N. 108 N. 101 N. 129
en gramos

33 34 30 34,4 42,6 33,7 42,6

500/999 (0,26%) (0,34%) (0,43%) (0,36%) (0,36%) (0,44%) (0,5%)

48 46,5 47,9 48,9 63,4 51,5 52,7

500/1.499 (0,78%) (0,94%) (1,15%) (1%) (1,1%) (1,2%) (1,25%)

69 71,5 70 69,6 83,4 71,3 73,6

500/2.499 (7,2%) (7%) (7,9%) (8%) (8,8%) (8,4%) (8,5%)

Cifras >2.500 propias del grupo

31 28,5 30 30,4 16,6 28,7 26,4

>2.500
(92,8%) (93%) (92,1%) (92%) (91,2%) (91,6%) (91,5%)

Aos 1991 1992 1993 1994 1995 1995 1997

Fuente: Datos facilitados por el Grupo GENMA. Madrid.

muchos pases y la limitacin derivada de que sus es el que ms se aproxima a la intencionalidad de la

resultados no pueden compararse con los datos apor-
tados por los certificados de nacimiento. Para obviar
este inconveniente es imprescindible establecer una
correlacin entre ambos certificados. En Espaa, en
la actualidad, se utilizan los siguientes documentos:
a) Cuestionario para la Declaracin de Nacimiento
en el Registro Civil; b) Boletn Estadstico de Partos,
Nacimientos y Abortos; c) Cuestionario para la
Declaracin en el Registro Civil de alumbramientos
de criaturas abortivas; y d) Certificado de Defuncin.
Los documentos a) y c) slo tienen inters jurdico,
pero pesan sobre ellos las definiciones vigentes de
criatura abortiva y de persona jurdica, lo que dificul-
ta su aplicacin en el campo de la Perinatologa, que
contempla las definiciones propuestas por la OMS.
Anlogo comentario merece el Certificado de Defun-
cin, aplicable a toda la poblacin. El documento b)
OMS, pero al recoger slo las muertes ocurridas en
las primeras veinticuatro horas de vida, imposibilita
aportar datos referentes a toda la etapa perinatal.
Siguiendo los criterios de Rodrguez-Alarcn G-
mez y otros autores, el certificado de mortalidad peri-
natal debe poseer unas caractersticas que permitan
garantizar el aporte de datos recomendado por la
OMS, agrupar las muertes perinatales ocurridas du-
rante los primeros siete das de vida e incluso am-
pliarlas hasta los veintiocho das, tener en cuenta la
edad gestacional, los grupos de peso y las causas de
muerte, segn un cdigo apropiado, permitir la eva-
luacin de los factores de riesgo perinatal, ser inse-
parable del Certificado de Nacimiento y ser cumpli-
mentado por personal cualificado.
Las tasas de mortalidad en el periodo de la vida
comprendido entre 1 y 4 aos son muy exactas en
148 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 13.12. Supervivencia neonatal nios < 1.000 g. Grupos de peso de 100 g hasta 28 das, nacidos intra hospital.
Fuente: Facilitada por el Grupo GENMA. Madrid. N. Hospitales Pblicos: 1995 (7), 1996 (9) y 1997 (8].

Figura 13.13. Mortalidad perinatal < 1.000 g/hasta 7 das.

Fuente: Facilitada por el Grupo GENMA. Madrid.
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia 149

Figura 13.14. Estudio de la mortalidad perinatal. Nmero de recin nacidos vivos.

Fuente: Boletn Comunidad de Madrid. Facilitada por el Grupo GENMA. Madrid.

Figura 13.15. Estudio de la mortalidad perinatal tarda. Nios > 500 g hasta 28 das de vida.
Fuente: Facilitada por el Grupo GENMA. Madrid.
150 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 13.16. Circuito de recogida y explotacin de datos sociosanitarios.
todos los pases que han alcanzado un mnimo desa-
rrollo, entre otros motivos porque todos los falleci-
mientos son declarados puntualmente. Las diferen-
cias entre las naciones permanecen todava muy
acusadas; as, en los pases desarrollados las princi-
pales causas de muerte en este periodo estn repre-
sentadas por los accidentes, las malformaciones y los
tumores malignos. En los subdesarrollados, por las
infecciones digestivas y respiratorias, sarampin,
malnutricin y los accidentes. En cuanto a la morta-
lidad por sexo, es ms acusada en los varones
sobre todo en los pases desarrollados, debido a
una mayor incidencia de accidentes en los mismos.
La mortalidad acaecida entre 1 y 4 aos es significa-
tiva si se tiene en cuenta el estado nutritivo de la
poblacin, el desarrollo socioeconmico y las condi-
ciones sanitarias e higinicas. En los pases del tercer
mundo, sobre todo en las zonas rurales, casi la mitad
de la poblacin fallece antes de los 5 aos, y la rela-
cin entre mortalidad y morbilidad est desviada
negativamente.
En los nios con edades entre los 5 y 14 aos las
tasas de mortalidad son las ms bajas de toda la
infancia. Entre las causas responsables de los falleci-
mientos en este grupo de edad cabe destacar, en los
pases ms desarrollados, los accidentes, tumores
malignos, incluidas las leucemias, y las enfermeda-
des del aparato circulatorio; mientras que en los sub-
desarrollados destacan las grastroenteritis e infeccio-
nes respiratorias, el sarampin y la tuberculosis.
La tasa de mortalidad materna est admitida um-
versalmente como una tasa especfica, a pesar de que
en el denominador aparece el total de recin nacidos
vivos en el ao y no el de mujeres embarazadas, partu-
rientas y purparas. Se ajusta a la frmula que aparece
en la Tabla 13.19. Esta tase se vena expresando por
1.000 nacidos vivos, pero, dada la reduccin tan
importante que ha sufrido el nmero de nacimientos
en los pases desarrollados, al mejorar la atencin
materno-infantil, se calcula por 10.000 nacidos vivos.
Evolucin de las poblaciones
y movimientos migratorios
Todo el desarrollo evolutivo de las poblaciones se
cimenta en el ciclo vital, es decir, sobre fenmenos
demogrficos como la natalidad, la fecundidad, la
mortalidad, etc. El crecimiento de la poblacin
depende de dos circunstancias: una, natural o vegeta-
tiva, y otra, artificial o migratoria. Las migraciones
se clasifican en inmigraciones o llegadas y emigra-
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia
ciones o salidas. La diferencia entre ambas se deno-
mina saldo migratorio.
De igual forma, la diferencia entre natalidad y
mortalidad, representantes del movimiento natural o
vegetativo de la poblacin, da lugar al saldo vegeta-
tivo. La tasa de crecimiento natural de la poblacin
resulta de dividir el saldo vegetativo habido en un
ao, en una determinada zona geogrfica, por la
poblacin estimada a 1 de julio de ese ao, expresa-
da por 1.000 habitantes.
Si en un hipottico pas no existiesen movimientos
migratorios, el crecimiento anual de la poblacin sera
igual a la tasa de crecimiento natural (t). Por tanto, par-
tiendo de una poblacin actual (P), al cabo de un ao
la referida poblacin sera: (P) + (P) x (t) = P (1 + t).
Si esta tasa de crecimiento natural se mantuviera inva-
riable durante un cierto nmero de aos (n), al finali-
zar stos la poblacin total sera P (1 + t)n. Existira,
por tanto, una evolucin en progresin geomtrica,
que sera positiva o negativa segn el sentido de la tasa
de crecimiento (t).
De acuerdo con estos clculos, la poblacin mun-
dial o la de cualquier pas se duplicara en medio
siglo con una tasa de crecimiento anual de 1,5% y un
crecimiento geomtrico. Debido a este hecho demo-
grfico y a que la disponibilidad de alimentos no
sigue este crecimiento exponencial, Malthus expuso
su famosa teora, considerada actualmente como un
mero ensayo. Despus, otros muchos autores han
intentado explicar la posible evolucin de la pobla-
cin mundial y los recursos disponibles para su
supervivencia.
Se entiende por migraciones los desplazamientos
efectuados por las personas siempre que conlleven un
cambio de su residencia habitual. Constituyen uno de
los fenmenos demogrficos determinantes de la din-
mica de las poblaciones, lo que ocasiona diversos pro-
blemas sociosanitarios. Los criterios para su clasifica-
cin son variados: causales (trabajo, ocio, etc.); segn
las caractersticas del desplazamiento (interurbanas,
intercomunitarias, interprovinciales, internacionales);
por su duracin; dependiendo del grado de libertad
con el que se realizan; etc. En cualquier caso se requie-
re que los individuos salgan de los lmites geogrficos,
administrativos o polticos habituales.
Las migraciones de grandes masas se iniciaron
coincidiendo con el movimiento industrial y tuvieron
un marcado carcter socioeconmico y laboral, a
consecuencia de las diferencias entre las naciones.
En general, se trataba de poblaciones jvenes, que
buscaban nuevos puestos de trabajo o nuevos hori-
zontes econmicos, repercutiendo en las poblaciones
de origen y de llegada y en sus dinmicas.
151
En la mayora de las ocasiones, las migraciones
interiores son consecuencia de las diferentes ofertas
de trabajo que presentan las diversas zonas de un
mismo pas. La direccin de las migraciones puede
ser del campo a la ciudad o xodo rural; interurbanas,
generalmente hacia las ciudades mayores, con ms
posibilidades de trabajo, principalmente en el sector
servicios; o bien, de las ciudades al medio rural, con-
duciendo a la suburbanizacin. En los pases menos
desarrollados se produce un xodo rural, de jvenes
solteros, frecuentemente varones y agricultores. En
los pases desarrollados, las migraciones suelen ser
interurbanas o de suburbanizacin, bsicamente de
adultos jvenes, casados y de ambos sexos.
Las migraciones internacionales se producen
cuando las personas cambian de pas o de continen-
te. Tienen su origen en condicionamientos socioeco-
nmicos o, excepcionalmente, forzosos (blicos,
polticos, etc.). A principios de este siglo los puntos
de destino fueron Amrica y Oceana, con frecuen-
cia por motivos econmicos. Se trataba, en la mayo-
ra de los casos, de personal poco cualificado. A
mediados de la presente centuria, tras la Segunda
Guerra Mundial, aument el nmero de emigrantes
cualificados. Estas migraciones tuvieron su origen
en las diferencias econmicas y en la falta de mano
de obra en algunos pases de la Europa septentrional
y occidental.
En Espaa, la fuente de datos de las migraciones
es la Encuesta de Migraciones Interiores, publicada
anualmente por el INE, y de forma simultnea con la
Encuesta de Poblacin Activa (Tabla 13.23). En rela-
cin con las migraciones exteriores, la problemtica
que representa la falta de informacin es casi imposi-
ble de resolver, ya que los emigrantes no notifican su
regreso. Sin embargo, el Instituto Espaol de Emi-
gracin facilita informacin sobre los espaoles que
emigran al extranjero y sobre los extranjeros que
legalizan su emigracin a Espaa (Tabla 13.24). Los
censos de poblacin aportan datos cada diez aos
sobre los movimientos migratorios interiores y exte-
riores. Tambin se puede calcular el saldo migratorio
restando de la poblacin del segundo censo la exis-
tente en el censo anterior y sumndole despus el sal-
do vegetativo. El resultado nos permitir conocer el
predominio de las inmigraciones o de las emigracio-
nes, aunque sin aportar datos concretos. Sin duda, la
transformacin de los padrones municipales vigen-
tes, convirtindolos en complejos registros de pobla-
cin, en los que se podran incluir muchos de estos
datos, contribuira a paliar y mejorar la situacin
planteada por la escasez y la pobreza de los datos
actuales.
152 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 13.23. Migraciones interiores. Ao 1995.

Migraciones segn tamao de los municipios de destino y procedencia

Municipio de procedencia nmero de habitantes!

Municipio de destino
Municipios no capitales
(nmero de habitantes) Capitales de
Total
Menos de De 10.001 De 20.001 De 50.001 Ms de provincia
10.001 a 20.000 a 50.000 a 100.000 100.000

TOTAL 808.677 218.867 85.683 105.719 60.592 70.954 266.862

Municipios no capitales
263.391 73.638 26.621 31.118 17.648 20.961 93.405
Menos de 10.001
110.081 28.060 11.688 13.354 7.518 9.442 40.019
De 10.001 a 20.000
129.324 28.454 12.805 19.551 11.037 9.519 47.958
De 20.001 a 50.000
59.770 13.248 6.101 8.641 4.940 5.143 21.697
De 50.001 a 100.000
56.753 11.593 5.099 5.667 4.370 7.704 22.320
De ms de 100.000

Capitales de provincia 189.358 63.874 23.369 27.388 15.079 18.185 41.463

Fuente: Estadstica de Variaciones Residenciales. INE. En: Anuario Estadstico Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid. 1999.

Tabla 13.24. Migraciones exteriores.

Emigraciones e inmigraciones

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Emigraciones
1
Emigracin permanente a Europa
502 429 402 400 333 57 11 24 11 10
Ambos sexos
300 240 221 269 234 46 6 12 1 4
Varones
202 189 181 131 99 11 5 12 10 6
Mujeres
2
Emigracin temporal a Europa
14.841 14.174 13.557 10.855 8.035 3.457 2.297 2.220 3.073 2.611
Ambos sexos
13.892 13.342 12.727 10.261 7.596 3.405 2.217 2.182 2.986 2.590
Varones
949 832 830 594 439 52 80 38 87 21
Mujeres
3
Emigracin de temporada a Europa 57.002 49.926 39.955 32.100 25.240 10.407 5.087 4.358 6.018 6.618

Emigracin a pases no europeos

1.918 1.533 1.186 789 781 1.960 1.138 350 341 279
Ambos sexos
1.457 1.076 796 461 488 1.570 960 325 240 194
Varones
461 457 390 328 293 390 178 25 101 85
Mujeres

Inmigraciones

TOTAL 16.863 24.380 33.910 33.966 24.320 38.882 33.026 34.123 36.092

Varones 8.742 12.573 17.553 17.533 13.253 21.548 17.563 18.013 18.337
Espaoles 5.952 7.596 9.916 10.474 7.153 10.826 9.204 8.073 8.487
Extranjeros 2.790 4.977 7.637 7.059 6.100 10.722 8.359 9.940 9.850

Mujeres 8.121 11.807 16.357 16.433 11.067 17.334 15.463 16.110 17.755
Espaolas 5.636 7.134 9.577 9.762 6.614 9.837 8.461 7.449 8.066
Extranjeras 2.485 4.673 6.780 6.671 4.453 7.497 7.002 8.611 9.689

1
Salen con un contrato de un ao, como mnimo de duracin.
2
Salen con un contrato superior a tres meses e inferior a un ao.
3
Salen con un contrato igual o inferior a tres meses.
Fuente: Datos de emigracin del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, y datos de inmigracin de la Estadstica de Variaciones Residenciales. INE. En: Anuario
Estadstico de Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid, 1999.
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia
Morbilidad
Los ndices de morbilidad aportan datos parciales
y poco sensibles para cualificar, de manera global, el
proceso dinmico salud-enfermedad. Est claro que
lo concerniente a la incidencia familiar, escolar, labo-
ral y social de la enfermedad, al coste econmico y
social, a los modelos asistenciales precisos y a las
secuelas, entre otros aspectos, no pueden apreciarse
ni analizarse con la exclusiva aplicacin de las tasas
de morbilidad.
El complejo significado de la enfermedad y sus
mltiples connotaciones dificultan su valoracin,
para lo que, adems, se precisa analizar su frecuen-
cia, prevalencia, incidencia y gravedad. La frecuen-
cia de una enfermedad viene dada por la relacin
existente entre la poblacin de la misma edad ex-
puesta en un momento determinado, incluyendo a
todos los enfermos considerados, por 100.000 perso-
nas del mismo grupo de edad. La prevalencia es el
nmero de casos existentes de una enfermedad, an-
tiguos y nuevos, en un momento determinado. Cuan-
do el tiempo se refiere a un periodo definido, debe
concretarse esta particularidad. La prevalencia no
proporciona informacin sobre recadas, duracin
o posibles repeticiones. La incidencia se refiere al
nmero de casos nuevos observados a lo largo de un
periodo de tiempo, generalmente un ao, y en rela-
cin con la poblacin expuesta al riesgo de padecer
la enfermedad, sin incluir los pacientes antiguos. La
gravedad queda determinada por la letalidad o por-
centaje de muertes en relacin con el nmero de
enfermos, por la duracin media, por el tipo de asis-
tencia prestada (primaria, secundaria o terciaria), por
las recidivas, las secuelas, los gastos originados, la
problemtica ocasionada, ya sea familiar, laboral,
escolar o social, y por otras posibles circunstancias
de inters.
Adems de considerar las tasas de morbilidad
general, puede ser interesante valorar la que presenta
una muestra concreta de nios. Estos estudios tienen
como finalidad evaluar, por extrapolacin, el equipa-
miento necesario, programar el modelo asistencial
idneo y analizar diversas prioridades en el campo de
la salud. Diversas encuestas longitudinales de este
tipo evidencian una mayor incidencia de la morbili-
dad durante el primer ao de la vida.
La recogida de datos representa un captulo muy
importante e imprescindible en el contexto de la pro-
blemtica general de la morbilidad. En todos los pa-
ses existe, o debera existir, una legislacin sanitaria
en la que se tipifican las enfermedades de declara-
cin obligatoria por parte de mdicos, instituciones y
153
centros sanitarios. En el ao 1980, el Boletn Estads-
tico Sanitario Espaol rese una propuesta de
modificacin de la lista de Enfermedades de Decla-
racin Obligatoria, y, tras un periodo de consultas, el
Boletn Oficial del Estado del 15 de enero de 1982
public la Resolucin de 22 de diciembre de 1981 de
la Direccin General de Salud Pblica por la que se
modific la lista de enfermedades, vigente desde la
Ley de Sanidad de 1944, sustituyndola por la Clasi-
ficacin Internacional de las Enfermedades de la
OMS, novena revisin. Los datos sobre las Enferme-
dades de Declaracin Obligatoria deben remitirse a
las Administraciones sanitarias de cada pas, que a su
vez los tramitan a la OMS. Posteriormente este orga-
nismo publica las estadsticas epidemiolgicas y
enva peridicamente informes tcnicos a las nacio-
nes de origen. A consecuencia de las irregularidades
existentes en algunas declaraciones, los datos no
siempre son plenamente fiables, aunque han mejora-
do al estar sujetos en la actualidad al Reglamento
Sanitario Internacional. En ocasiones, con objeto de
poder analizar con todo rigor las mltiples situacio-
nes epidemiolgicas, se realizan diversas encuestas,
contando con la participacin de equipos multidisci-
plinares.
Las encuestas pueden ser muy variadas y referirse
a aspectos diferentes de la morbilidad. Segn su
carcteresttico o dinmico, se denominan, res-
pectivamente, transversales o longitudinales. A su
vez, stas pueden ser prospectivas las ms comple-
jas de ejecutar, pero las ms demostrativas y efica-
ces y retrospectivas.
Con respecto a la infancia, adems de la remisin
puntual de los datos correspondientes a las Enferme-
dades de Declaracin Obligatoria, es imprescindible
habilitar los medios y los documentos precisos para
poder recoger de forma adecuada los datos sociosa-
nitarios necesarios y almacenarlos en bancos de
datos para su posterior explotacin (Figura 13.16).
La situacin epidemiolgica de las Enfermedades de
Declaracin Obligatoria en Espaa aparece en la
Tabla 13.25.
Con vistas a la planificacin correcta de la poltica
sanitaria relacionada con las necesidades de camas
peditricas es imprescindible analizar la morbilidad
hospitalaria (Tabla 13.26).
POLTICA DEMOGRFICA
La dinmica de la poblacin puede desencadenar
diversas perturbaciones en ella, al mismo tiempo que
se aprecian variadas connotaciones socioeconmi-
 154
Tabla 13.25. Enfermedades de declaracin obligatoria.
Casos registrados por enfermedades

1
Enfermedad 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Fiebres tifoidea y 547

3.568 2.693 2.883 1.854 1.303 1.024 740 676 555
paratifoidea (002)
2.601 1.281 1.380 751 504 359 375 252 126 107
Disentera bacilar (004)
Toxinfeccin 52.046 44.877 44.954 37.521 36.655 35.492 28.446 22.938 18.889 21.188
alimentaria (003, 005)
Otros procesos 2.393.009 2.222.892 2.300.709 2.256.643 2.438.350 2.634.393 2.628.908 3.021.667 3.018.967 2.964.299
diarricos (006-009)
I.R.A. (infeccin respiratoria 13.050.509 14.656.481 14.055.850 14.620.350 16.490.152 17.158.407 19.034.238 18.453.515 19.629.729 19.787.699
aguda) (460-466)

Gripe (487) 4.423.602 4.594.088 3.544.299 4.317.648 3.795.274 2.796.409 4.052.151 2.630.728 3.863.407 3.331.465
Neumona (480-486) 95.832 131.128 115.933 124.702 142.859 148.391 171.808 147.027 158.156 164.986
Tuberculosis respiratoria (011) 9.468 8.497 8.058 7.600 7.040 9.703 9.474 9.419 8.764 8.331
Sarampin (055) 35.146 22.701 32.908 21.650 24.410 24.460 11.985 6.845 8.845 4.932
Rubola (056) 32.897 18.248 21.220 23.462 32.557 14.440 8.539 6.179 4.721 16.750

Varicela (052) 373.208 397.041 512.426 231.498 443.654 389.588 256.865 370.601 296.107 240.143
Escarlatina (034.1) 8.292 5.893 5.176 4.684 6.219 5.244 3.904 4.272 4.298 6.492
Carbunco (022) 273 217 137 152 126 81 79 82 64 50
Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Burcelosis (023) 4.948 4.683 4.217 3.041 2.934 2.962 2.842 2.842 2.708 2.085
Hidatidosis(122) 783 718 620 562 448 447 449 420 362 396

Fiebre exantemtica
mediterrnea (082.1) 1.252 811 870 708 633 649 542 568 521 517
Sfilis (091) 3.151 2.380 1.809 1.685 1.502 1.255 1.200 1.343 1.010 814
Infeccin gonoccica 24.569 20.330 18.348 13.702 11.399 9.059 7.275 6.165 4.597 3.913
(098.0,098.1) 2.197 1.505 1.636 1.258 1.036 1.344 1.082 915 914 1.481
Infeccin meningoccica (036) 32.380 25.017 23.051 15.401 15.291 15.721 12.651 11.894 8.776 7.533
Hepatitis vrica (070)

Fiebre reumtica (390-392) 4.109 4.139 3.533 3.051 2.527 1.963 1.535 1.459 1.250 1.250
Parotiditis (072)
48.393 41.671 83.527 30.624 13.774 10.029 6.218 7.002 10.046 14.618
Tosferina (033) 8.364
26.958 14.506 33.217 10.075 11.518 6.229 5.020 3.741 3.535
Difteria (032)

Fiebre recurrente por
319 177 229 164 92 118 75 73 53 56
garrapatas (087.1)

Fiebre recurrente por piojos

(087.0)
31 20 20 13 11 10 13 12 4 13
Lepra (030)
98 100 88 122 92 120 93 94 89 73
Leishmaniasis (085)
15 8 9 11 9 10 7 19 9 10
Leptospirosis (100)
87 47 30 32 13 9 4 8 8 13
Ortalmia neonatorum (098.4)
Tabla 13.25. Enfermedades de declaracin obligatoria.
Casos registrados por enfermedades (Continuacin)

]
Enfermedad 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

2 162 146 116 141 75 137 200 161 284 224

Paludismo (084)
9 3 2
Poliomielitis (045)

Rabia (071)
13 15 6 4 11 9 4 10 12 11
Sepsis puerperal (670)
65 49 56 54 40 51 48 36 39 43
Ttanos (037, 771.3)
18 13 1 1 3 2 3
Tracoma (076) 77 20 183 14 44 26 39 8 39 16
Triquinosis (124)
Tifus exantemtico (080) 3 1 11 3 6
Clera (001)
Fiebre amarilla (060)
Peste (020)

1
Entre parntesis, y a continuacin de cada rbrica, se indican los cdigos que les corresponden en la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la O.M.S. (Novena revisin, 1975).
2
Casos originados fuera del territorio nacional.
NOTA: A partir de 1982 se utiliza la nueva relacin de Enfermedades de Declaracin Obligatoria aprobada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. (Resolucin de 22 de diciembre de
1981).
Fuentes: Ministerio de Sanidad y Consumo. En: Boletn Epidemiolgico y Microbiolgico. Instituto de Salud Carlos III. Anuario Estadstico. Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid,
1999.
Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia
155
156 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 13.26. Morbilidad hospitalaria. Ao 1994

Enfermos dados de alta segn el diagnstico definitivo y la edad

Grupos de edad en aos

Diagnostico Total
Menores
de 1 ao De 1 a 4 De 5 a 14 De 15 a 24

AMBOS SEXOS TOTAL 4.101.458 134.245 136.520 197.059 383.371

Enfermedades infecciosas intestinales 30.698 6.549 9.338 3.691 2.109
Tuberculosis 11.928 46 248 422 2.217
Otras enfermedades bacterianas 10.072 1.732 733 628 690
Enfermedades por virus 16.847 2.212 2.635 2.022 2.376
Equinococosis 1.655 10 12 34 89
Otras enfermedades infecciosas 7.550 912 360 304 506
Tumores malignos 215.916 303 1.885 4.137 4.356
Tumores benignos 54.110 290 799 1.810 5.325

Carcinoma in situ 1 19
Tumores no especificados
1.673 247 574 1.368 2.474
Enfermedades de las glndulas endocrinas, metabolismo y 37.808
alteraciones inumitarias 67.531 1.106 1.506 3.170 4.591
Deficiencias de la nutricin 729 171 166 5 73

Enfermedades de la sangre y los rganos hematopoyticos 27.714 506 1.486 2.687 1.610
Trastornos mentales 94.884 255 297 957 14.539
Enfermedades del sistema nervioso 49.353 1.092 2.376 3.957 4.359
Enfermedades del ojo y sus anexos 158.942 476 2.034 4.326 3.018

Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides 30.350 841 2.542 3.918 3.236
Enfermedades del aparato circulatorio 397.507 1.332 811 1.546 6.170
Enfermedades del aparato respiratorio 306.028 14.085 36.917 31.566 25.176
Enfermedades de la cavidad bucal, glndulas salivales y de
los maxilares 16.988 116 590 1.389 5.419
Enfermedades de otras partes del aparato digestivo 441.715 9.275 14.873 24.758 30.758
Enfermedades del aparato urinario 89.498 3.464 2.409 3.881 4.696
Enfermedades de los rganos genitales del hombre 61.486 378 4.653 8.479 2.955
Afecciones de la mama 13.164 44 11 187 2.064

Afecciones de los rganos genitales de la mujer 106.377 154 161 950 6.531
Aborto 56.338 12 7.242
Causas obsttricas directas 155.178 77 29.866
Causas obsttricas indirectas 5.184 781
Parto normal 241.930 142 44.543
Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo 50.633 799 1.815 2.842 12.381
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido
conjuntivo 192.054 350 2.256 6.774 19.967
Anomalas congnitas 34.400 6.740 6.166 9.342 4.059

Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal 47.633 47.633 16.322 22.690 24.793
Sntomas, signos y estados morbosos mal definidos 269.278 13.645 2.417 12.150 21.109
Fracturas 136.129 722 154 1.085 8.440
Luxaciones, esguinces y desgarros 27.685 89

Traumatismos internos intracraneales, intratorcicos e

intraabdominales, incluso de los nervios 38.032 616 2.507 6.191 8.506
Heridas y traumatismos de los vasos sanguneos 20.586 34 547 1.976 4.623
Quemaduras 6.131 168 1.052 509 871
Envenenamiento y efectos txicos 9.756 124 2.084 626 1.642
Otros traumatismos y envenenamientos 56.662 1.076 1.976 4.712 8.846
Altas de ingresos por otras causas 503.329 16.653 11.804 21.746 50.647

NOTA: Por tratarse de informacin obtenida mediante una muestra aleatoria y debido a los factores de elevacin, la suma de cifras parciales puede no coincidir con
el correspondiente total.
Fuente: Anuario Estadstico. Espaa. Instituto Nacional de Estadstica. Madrid. 1999.
 Captulo 13. Demografa y estadsticas sanitarias en la infancia
cas, muchas de las cuales tratan de hacer frente a las
necesidades y a las demandas surgidas tras los cam-
bios, de acuerdo con los recursos disponibles por la
sociedad afectada. La situacin que se plantea en un
pas subdesarrollado, con altas tasas de natalidad,
superiores a las de mortalidad, con gran presin
demogrfica y con escasos recursos, que desembo-
can en problemas de desarrollo, es totalmente dife-
rente a la de un pas industrializado, con tasas muy
bajas de fecundidad y natalidad, poblacin envejeci-
da, escasos habitantes activos y problemas en la
financiacin de los seguros y prestaciones sociales o
en la de la asistencia sanitaria, lo que conducir al
trazado de muy distintas polticas demogrficas.
La evolucin de las poblaciones depende, en gran
manera, de la natalidad, por lo que sta se ha conver-
tido en el objetivo prioritario de la poltica demogr-
fica. Aceptando como derecho bsico el principio de
libertad de los individuos y de las familias para regu-
lar el tamao de las mismas de forma voluntaria, la
poltica demogrfica trazada por cada pas deber
ajustarse, programarse y desarrollarse de acuerdo
con la realidad que ofrece su poblacin, sin coartar
los principios ticos y morales de los individuos.
En los pases pobres, las polticas demogrficas
intentarn reducir el tamao de la familia mediante la
aplicacin de determinadas acciones sanitarias,
como la educacin para la salud, la planificacin
familiar o la informacin a la poblacin. Por el con-
trario, en las naciones desarrolladas se procurar
incrementar la natalidad a travs de acciones y meca-
nismos socioeconmicos y laborales especiales,
como ayudas econmicas a familias con hijos, des-
gravaciones fiscales para las mismas, creacin de
157
servicios sociales destinados a las madres trabajado-
ras, una poltica de viviendas encaminada a las pare-
jas o matrimonios jvenes.
A lo largo del captulo ha quedado plasmado el
hecho de que los estudios demogrficos prospectivos
permiten anticiparse, con frecuencia, a los aconteci-
mientos. En consecuencia, las polticas de poblacin
deben programarse y llevarse a efecto antes de que
las situaciones sean irreversibles o difciles de resol-
ver. En esta circunstancia puede encontrarse, a muy
corto plazo, Espaa. Teniendo en cuenta nuestro
ndice de fecundidad y, si no cambia, la tendencia de
la natalidad, en poco tiempo el proceso de envejeci-
miento de la poblacin espaola desembocar en un
gran desequilibrio entre poblacin activa y prestacio-
nes sociosanitarias, lo que conducir a un deterioro
del desarrollo socioeconmico y a graves y comple-
jos problemas de toda ndole.
BIBLIOGRAFA
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Estadstica, 1999.
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World Health Statistics Annual. Geneve, World Health Orga-
nization, 1998.

INTRODUCCIN
La economa es una disciplina que trata de la elec-
cin. Los individuos realizan cada da elecciones al
asignar sus recursos, como su propio tiempo y su di-
nero. Las empresas toman decisiones sobre la mane-
ra de producir los bienes o servicios que ofrecen en el
mercado. Los gobiernos realizan elecciones sobre
como asignar los presupuestos a los diferentes depar-
tamentos y, dentro de ellos, a distintos programas. A
la aplicacin de la disciplina economa al mbito de bles. Estos descensos se debieron fundamentalmente
la salud y de los servicios sanitarios denominamos
economa de la salud.
La escasez de recursos impone limitaciones de las
prestaciones que un pas puede ofrecer a sus ciudada-
nos en materia sanitaria. El gasto sanitario de un pas
se ajusta, en general, a sus posibilidades medidas en
trminos del Producto Interior Bruto (PIB). Este dato
ha de contrastarse con los objetivos del pas en mate-
ria sanitaria. La equidad, en su acepcin de igualdad
en el acceso a los servicios sanitarios garantizados
pblicamente, es un criterio superior, determinante
de la organizacin de los servicios sanitarios de los
pases europeos occidentales, como Espaa. Razones
de eficiencia obligan a analizar la adecuacin de los
recursos sanitarios existentes a los objetivos de salud
de cada mbito geogrfico.
SALUD, SANIDAD Y ECONOMA
El sistema econmico ejerce una influencia signi-
ficativa sobre la salud de los ciudadanos y el sistema
14
Economa de la salud
J. M. Cabass Hita
sanitario y es, a la vez, influido por stos. En este
apartado se describen algunas de estas interrelacio-
nes. Existe evidencia emprica abundante del papel
jugado por los factores de tipo econmico en su
influencia sobre la salud de las poblaciones en la his-
toria reciente. Estos estudios ponen de manifiesto la
importancia de factores distintos a los puramente
mdicos en la reduccin de la mortalidad observada a
lo largo de los dos ltimos siglos, especialmente
notable en la mortalidad por enfermedades transmisi-
a factores ambientales de origen econmico, como
las mejoras en la nutricin observadas a raz de la
revolucin agrcola en los siglos XVIII y XIX o las me-
didas de salud pblica adoptadas para reducir la ex-
posicin al riesgo de enfermedades transmisibles por
agua y alimentos o a la mejora general de las condi-
ciones de vida (no en todos los casos) operada a par-
tir de la revolucin industrial.
La cuestin est en saber si esta tendencia seguir
o si se han alcanzado los lmites de la aportacin del
crecimiento econmico a las mejoras en la salud,
puesto que hay indicios de que nuevos aumentos en
la renta pueden no llevar a mejorar los factores que
en otra poca llevaron a una mejor salud, como la
nutricin, vivienda, higiene pblica, etc.
Por otra parte, la mejora de la salud de las pobla-
ciones puede contribuir al crecimiento de la produc-
cin y la renta. La influencia de la salud puede verse
desde los dos enfoques tpicos de la economa, el
microeconmico y macroeconmico. A nivel micro-
econmico o individualizado, las mejoras en la salud
160 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
pueden verse tanto como un bien de consumo el
disfrute per se de la buena salud como un bien
de inversin medido en trminos de tiempo sano
ganado que, a su vez, puede utilizarse con fines pro-
ductivos o con fines de ocio. A nivel macroeconmi-
co o agregado, la reduccin en la mortalidad y mor-
bilidad se traduce en incrementos en la cantidad
(nmero de horas/hombre productivas) y en la cali-
dad (productividad) del trabajo, lo que redundar en
un mayor nivel de produccin.
En relacin al sistema sanitario, estudios recientes
muestran que la renta per cpita de cada pas es un
buen predictor del gasto sanitario del mismo, as
como del porcentaje de renta nacional destinado a
sanidad. Parece existir evidencia de que cuanto ms
rico es un pas, mayor % del P.I.B. destina a sanidad,
lo que configura a sta como un bien de lujo en sen-
tido econmico, esto es, su demanda crece a mayor
ritmo que la renta. Sin embargo, el crecimiento del
gasto sanitario no se ha producido suavemente en el
tiempo sino que su ritmo se aceler rpidamente a
partir de la mitad de los aos 60 en los pases desa-
rrollados, en lo que se ha denominado la explosin
de los gastos sanitarios, motivados por diversos fac-
tores econmicos.
Algunos de los factores que explican este extraor-
dinario incremento en los costes sanitarios incluyen,
por el lado de la demanda, el aumento de la pobla-
cin cubierta por los esquemas de seguros, as como
de las contingencias cubiertas por los mismos, junto
a una tendencia general a una menor disposicin a
tolerar el dolor o la incomodidad, aumentando las
causas por las que se acude a los servicios. Por otra
parte, si bien la reduccin en las tasas de natalidad ha
llevado a un menor gasto en servicios maternoinfan-
tiles, este ahorro ha sido compensado con creces por
el envejecimiento de la poblacin y el consiguiente
aumento en la utilizacin de los servicios. Las causas
imputables a la oferta incluyen aumentos en el perso-
nal sanitario, debidas en parte a reducciones de las
horas de trabajo, as como mejoras retributivas en
trminos relativos en el mercado de trabajo. Adems,
la introduccin de nuevas tcnicas de diagnstico y
tratamiento muy costosas presiona al alza los costes,
siendo ste el principal factor de crecimiento del gas-
to sanitario.
El tamao alcanzado por el sector sanitario en los
pases desarrollados le confiere un impacto potencial
grande sobre el sistema econmico. Como deman-
dante a otros sectores, sus decisiones pueden afectar
al volumen de actividad, produccin y empleo de
muchas empresas que de l dependen. Como genera-
dor de empleo es un sector de especial inters en po-
cas de desempleo. Se trata de un sector con gran
intensidad de factor trabajo, intensidad que no decre-
ce con la introduccin de avances tecnolgicos.
Adems, el sector sanitario influye sobre el sistema
econmico a travs de la restauracin de la salud de la
poblacin, lo que supone aumentos de bienestar, as
como capacidad productiva de los individuos pertene-
cientes a la poblacin activa, facilitando as los efectos
de las mejoras en la salud sobre la economa.
ALGUNOS CONCEPTOS ECONMICOS
BSICOS
Los servicios de atencin a la salud, al igual que
los dems servicios, sean o no sanitarios, se encuen-
tran afectados por el problema econmico general de
la escasez de los recursos. En efecto, las necesidades
en salud son siempre superiores a los recursos exis-
tentes para satisfacerlas. Los recursos, profesiona-
les sanitarios y otro personal, medicinas, material
fungible, edificios e instalaciones, etc., admiten,
por su parte, utilizaciones alternativas. Nos vemos
obligados a elegir. Toda eleccin conlleva un coste
en trminos de las oportunidades que se pierden. As,
por ejemplo, si tenemos un presupuesto dado para
mejoras en la atencin infantil, extender las vacuna-
ciones infantiles a nuevas enfermedades supone pos-
poner programas de salud bucodental infantil que
tambin producen un beneficio en la salud de los
nios. Este es precisamente el concepto econmico
de coste, que los economistas denominan coste de
oportunidad.
La cuestin est en saber cmo asignar eficiente-
mente los recursos escasos, es decir, cmo maximi-
zar la cantidad y calidad de la asistencia con los
recursos disponibles, o minimizar los costes de obte-
ner un nivel de resultados determinado. Por eficien-
cia entendemos el logro, al menor coste, de aqullo
que la sociedad valora ms. Hace referencia, por tan-
to, a costes y beneficios sociales, y no slo a costes y
beneficios privados, o a aqullos que tienen una
expresin monetaria. A estos efectos, es conveniente
distinguir entre eficiencia, eficacia y efectividad.
Mientras que la eficiencia hace referencia a costes y
resultados, la eficacia y la efectividad se refieren
exclusivamente a resultados, medidos en condicio-
nes ideales o reales, respectivamente. Los profesio-
nales de la salud estn generalmente mucho ms inte-
resados en estos dos ltimos trminos, preocupados
ms por los resultados de su actuacin sobre sus
pacientes que por los costes. El resultado es, en con-
secuencia, probablemente ineficiente.

Cmo se asignan los recursos sanitarios?
En general, la asignacin de recursos para la pro-
duccin de bienes y servicios se realiza en el merca-
do, donde se manifiestan las voluntades de deman-
dantes y oferentes, mediante el mecanismo de
formacin de precios, determinndose las cantidades
de bienes y servicios a intercambiar entre ellos y, de
esta forma, las cantidades de recursos que han de ir
destinados a la produccin de cada bien o servicio.
Este mecanismo de asignacin, bajo ciertas condicio-
nes, es eficiente. Slo una parte de los servicios sani-
tarios, los privados, responde a este mecanismo
de asignacin. La mayor parte de los servicios sani-
tarios, sin embargo, es provista por el sector pblico
siguiendo un mecanismo de asignacin basado en la
planificacin, a partir de la informacin disponible
sobre necesidades y recursos, teniendo en cuenta los
objetivos y prioridades de la poltica pblica.
Existen razones que han justificado la responsabi-
lizacin pblica de la provisin de servicios sanita-
rios. El sector sanitario posee ciertas caractersticas
que haran ineficiente su provisin en el mercado
(Arrow, 1963). Destacaremos aqu dos de ellas, lo
que nos ayudar a comprender el comportamiento de
los agentes que intervienen en el proceso de atencin
sanitaria.
La incertidurnbre respecto a si tendremos necesi-
dad o no de acudir a los servicios y, llegado el caso,
al tipo de servicio ms adecuado de entre las alterna-
tivas disponibles, hace que la demanda expresin
de la disponibilidad a pagar, ya sea en dinero, en
tiempo u otro medio, no refleje fielmente los dese-
os del consumidor, en cuyo caso el resultado del jue-
go demanda-oferta en el mercado no sera eficiente,
pues no se produce aquello que la sociedad valora
ms. Precisamente, los sistemas sanitarios de nuestro
entorno son el resultado de intentar resolver este pro-
blema. En efecto, se han desarrollado mecanismos de
seguros, tanto privados como pblicos, con el fin de
atenuar los efectos de la incertidumbre.
La generalizacin de los seguros ha introducido, a
su vez, algunas ineficiencias. Por una parte, los
pacientes obtienen el servicio gratuito, de modo que
la relacin contractual deja de estar basada en el pre-
cio, pasando a depender de la moralidad de los con-
tratantes. El resultado es que normalmente, una vez
asegurados, los individuos demandan en exceso o
adoptan actitudes de mayor riesgo, puesto que tienen
garantizado el servicio. Los demandantes ms asi-
duos de los centros de salud son probablemente
aqullas personas cuyo coste de oportunidad de su
tiempo es muy bajo. Por otra parte, los profesionales
Captulo 14. Economa de la salud 161
proveedores no tienen responsabilidad financiera de
sus decisiones, pues es un tercero quien paga, lo que
les lleva a actuar al margen de consideraciones de
coste.
En respuesta a las mencionadas ineficiencias del
mecanismo de seguros, el mercado ofrece soluciones
como la introduccin de precios para disuadir el con-
sumo excesivo, en forma de franquicias, tquets
moderadores, tarifas fijas para el reembolso de gas-
tos, etc., implicando al consumidor en el pago del
servicio. El sector pblico utiliza algunos de estos
instrumentos aunque ms limitadamente, debido al
posible efecto perverso sobre la equidad, ya que la
medida supone introducir una discriminacin al
acceso basada en la capacidad de pago, lo que pudie-
ra disuadir al necesitado sin recursos. Por eso se uti-
lizan, adems, mecanismos de racionamiento de otro
tipo, como listas de espera, aqu la discriminacin
se hace en trminos de tiempo, o estableciendo
lmites a la cantidad y la calidad de los servicios ofre-
cidos.
Una forma de racionamiento de la que se ha dota-
do Espaa recientemente es la delimitacin de las
prestaciones que el Sistema Nacional de Salud ofre-
ce a sus beneficiarios, mediante la configuracin de
un catlogo de prestaciones sanitarias (Decreto sobre
Ordenacin de Prestaciones del SNS, 1995). Se esta-
blecen como criterios bsicos para la definicin de
prestaciones a incluir en el catlogo que se trate de
mtodos y tcnicas que, dirigidos especficamente a
preservar o mejorar la salud, estn sustentados por el
consenso cientfico y que exista suficiente funda-
mento sobre la eficacia en su aplicacin a cada per-
sona concreta. Se excluyen, en consecuencia, presta-
ciones para las que no existe suficiente evidencia
cientfica que demuestre su seguridad y eficacia cl-
nica y que no est probada su contribucin a la mejo-
ra eficaz de la esperanza de vida, el autovalimiento o
la disminucin del sufrimiento. Para la introduccin
de nuevas tcnicas y prestaciones se exige, adems,
el criterio de eficiencia, garantizando que los recur-
sos se asignan adecuadamente.
Una segunda caracterstica de los servicios sanita-
rios la constituye la asimetra de informacin exis-
tente entre proveedores (profesionales sanitarios) y
demandantes. El mayor conocimiento del servicio
por parte de los profesionales les confiere una posi-
cin privilegiada en la relacin con sus pacientes,
pudiendo inducir demanda en funcin de sus objeti-
vos, lo que impide el logro de la eficiencia (Evans,
1974). Esto explica el papel crucial de los profesio-
nales sanitarios en la asignacin de los recursos sani-
tarios, siendo ellos quienes determinan quin recibe
162 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
qu, dnde y cundo. En un contexto de ausencia de
responsabilidad financiera de sus actos, los profesio-
nales actuarn segn sus objetivos, ya sean de ingre-
sos monetarios, prestigio profesional, o de mejora de
la salud de sus pacientes. En general, los profesiona-
les sanitarios tienden a ser maximizadores de resulta-
dos y a ignorar los costes. Esta es una de las explica-
ciones de la importante tendencia al alza de los
gastos sanitarios y de la consiguiente preocupacin
de los responsables sanitarios por su contencin. La
eficiencia requiere responsabilizar financieramente a
los profesionales, tomando conciencia del coste y de
los beneficios de su actuacin.
Este repaso a algunas de las caractersticas propias
del mercado sanitario ha puesto de relieve la impor-
tancia de los comportamientos de consumidores, pro-
fesionales y gestores en el logro de una asistencia
sanitaria eficiente. Un comportamiento ms cons-
ciente del coste de los servicios por parte de los con-
sumidores y profesionales, as como un adecuado
sistema de incentivos desde la responsabilidad de los
gestores permitir el control del crecimiento del gas-
to sanitario y un acercamiento hacia la eficiencia.
Las opciones en poltica sanitaria
Cinco tipos de opciones se abren para la solucin de
los problemas descritos: aumentar los recursos asigna-
dos a la sanidad; controlar los costes; mejorar la efi-
ciencia en la utilizacin de los recursos; introducir
reformas mayores abriendo espacios a la competencia
y. por ltimo, establecer prioridades entre servicios y
grupos de pacientes (Abel-Smith et al., 1995).
El aumento de la dotacin financiera a los servi-
cios sanitarios ha sido la opcin ms practicada en
Espaa y todava hoy se acepta que el presupuesto
sanitario crezca por encima de la media, destruyendo
recursos de otras reas del sector pblico, en base al
argumento de la insuficiencia presupuestaria para
proveer una sistema sanitario adecuado. La restric-
cin financiera actual parece, no obstante, haber fija-
do un techo a esta estrategia. Alternativamente, ca-
bra considerar una mayor participacin privada en la
financiacin.
El control de costes puede establecerse va la
demanda, introduciendo mecanismos de participa-
cin del paciente en el coste, u otras medidas de
racionamiento que reduzcan efectivamente el consu-
mo, o va la oferta, fijando presupuestos cerrados,
controlando el volumen y la remuneracin del perso-
nal y regulando los precios. La reciente introduccin
de los contratos en los centros sanitarios pblicos en
Espaa, contratos-programa o ms recientemente
denominados contratos de gestin, persigue el objeti-
vo de vincular la actividad al presupuesto asignado a
cada centro, estableciendo lmites al gasto. Otras
medidas dirigidas a reducir los ingresos o los tiempos
de estancia en hospital, como la ciruga ambulatoria
y la hospitalizacin de da, a controlar la prescripcin
de medicamentos, a fomentar el uso apropiado de la
tecnologa sanitaria mediante la utilizacin de guas
de prctica clnica, se orientan en tal sentido.
Un paso adicional consiste en medir la efectividad
de los servicios en trminos de su impacto sobre la
salud y relacionarla con el coste para medir la efi-
ciencia asignativa y poder desechar procedimientos
inefectivos y utilizar los ms eficientes. La medicina
basada en la evidencia, como la propugnada en la
colaboracin Cochrane, y la evaluacin econmica
de tecnologas sanitarias son ingredientes necesarios
en este empeo.
Algunos pases confan en cambios de mayor cala-
do. Los sistemas sanitarios pblicos podran benefi-
ciarse de la introduccin de competencia entre prove-
edores ampliando el marco de eleccin a los
consumidores. Este es el fundamento de las reformas
recientes en el Reino Unido y la propuesta del Informe
Abril para Espaa reafirmada en el reciente acuerdo de
la Subcomisin Parlamentaria de Modernizacin del
Sistema Sanitario, donde la separacin entre las fun-
ciones de financiacin, compra y produccin en un
entorno de competencia se espera produzca unos ser-
vicios ms eficientes en los que los compradores con-
tratan servicios coste-efectivos a proveedores que tra-
bajan a costes mnimos a causa de la competencia. La
necesidad de proteger los intereses de los pacientes y
los ciudadanos, de mantener los niveles de equidad y
de adecuar la asistencia sanitaria a los objetivos ms
amplios de la poltica de salud, creando espacios para
la promocin y la prevencin, hacen que se trate de un
mercado gestionado, donde se combinan competencia
con planificacin. En este esquema son fundamentales
el mecanismo de financiacin a los compradores
(capitacin ponderada siguiendo algn criterio objeti-
vo de necesidad relativa) y el contrato de stos con los
proveedores, que se convierte en el canal de transmi-
sin de los objetivos de salud de la organizacin hacia
los proveedores. Los mencionados contratos-progra-
ma constituyen una tmida aproximacin a este mode-
lo y estn contribuyendo a crear una cultura de gestin
diferente.
Abordar conjuntamente los problemas de azar
moral de los consumidores y los proveedores en un
marco de restriccin financiera como el expuesto
supone ir ms all de las mejoras en eficiencia deli-

mitando los servicios que el sector pblico puede
proveer, reconociendo la necesidad de establecer
prioridades o racionar los servicios que, aun repor-
tando algn beneficio a quien los consume, las posi-
bilidades financieras no permiten alcanzar.
De los tres mecanismos de racionamiento al uso,
precios, listas de espera y lmites a la cantidad, los
sistemas sanitarios pblicos utilizan poco los prime-
ros para no generar problemas de acceso, mucho los
segundos generando insatisfaccin y, hasta ahora,
profusa pero slo implcitamente, los terceros. A
medida que los ciudadanos van hacindose ms pre-
sentes en la toma de decisiones sanitarias y que van
introducindose medidas de control de costes y
mejora de la eficiencia, se hace cada vez ms patente
la necesidad de establecer las prioridades ms expl-
citamente. La evaluacin econmica de las decisio-
nes sanitarias es el mecanismo que la economa ofre-
ce para ordenar prioridades.
EVALUACIN ECONMICA
DE TECNOLOGAS Y PROGRAMAS
SANITARIOS
Asignar eficientemente los recursos requiere anali-
zar previamente las alternativas de accin. La evalua-
cin econmica tiene por objeto ofrecer un mtodo
consistente de valoracin de decisiones en trminos de
sus consecuencias. Consiste en la valoracin de todos
los efectos, tanto positivos beneficios como negativos
costes, para todos los miembros de la sociedad,
descontados segn una tasa social de descuento, de
cada una de las acciones alternativas. Aplicado a la
salud, se trata de cuantificar los costes de oportunidad
de las alternativas de logro de objetivos preventivos o
teraputicos en trminos del impacto sobre los pacien-
tes, sus familiares, los servicios sanitarios y sociales, y
la economa en su conjunto.
No debe olvidarse que la evaluacin econmica
pretende ayudar a la toma de decisiones pblicas,
siendo tan slo uno de los criterios que las orientan,
junto con la equidad, la sensibilidad poltica y social
u otros.
Componentes de la evaluacin econmica
Los recursos consumidos pueden ser de tres tipos:
Costes directos, que son los directamente relaciona-
dos con la alternativa que se evala, como los recur-
sos sanitarios fsicos, tiempo de personal sanitario,
medicamentos, gastos de desplazamiento de pacien-
Captulo 14. Economa de la salud 163
tes y familiares...; costes indirectos, o capacidad de
produccin perdida por la participacin en el progra-
ma de pacientes, familiares, cuidadores informales u
otros; y costes intangibles, o valor monetario del
dolor o sufrimiento del paciente, sus familiares u
otros afectados, cuya denominacin se debe a la difi-
cultad de valoracin inherente a los mismos.
El resultado principal del programa es la mejora de
la salud. Esta puede medirse de diversas maneras. En
primer lugar, en medidas de efectividad, utilizando
indicadores de salud objetivos o unidades naturales
de salud, como aos de vida ganados, casos de enfer-
medad evitados, nivel de funcionamiento social
alcanzado, remisin de sntomas... En segundo tr-
mino, en trminos del valor o utilidad para pacientes,
familiares, o la sociedad en su conjunto, de dichas
mejoras en la salud, como aos de vida ajustados por
calidad (QALYs). Por ltimo, pueden tratar de medir-
se en dinero, o beneficios, facilitando su comparacin
con los costes. En este caso, podemos contemplar,
adems, otros efectos de las mejoras en la salud. Dis-
tinguiremos, como en los costes, Beneficios directos,
o costes directos evitados, sean o no sanitarios, como
consecuencia del programa; Beneficios indirectos, o
ganancias en cantidad y calidad de trabajo para la
sociedad; y Beneficios intangibles, o valor monetario
de las mejoras en el estado de salud per se, como la
reduccin en el dolor, sufrimiento, etc.
Obviamente, el anlisis ms completo es aqul que
compara todos los costes y beneficios, incorporando
todos los efectos de las alternativas, denominado
Anlisis Coste-Beneficio (ACB). Sin embargo, la
dificultad de valorar en dinero algunos de los compo-
nentes, especialmente los intangibles, ha llevado a la
generalizacin de una tcnica no tan exigente, el
Anlisis Coste-Efectividad (ACE), que compara cos-
tes con resultados medidos en unidades naturales o
efectividad, en una sola dimensin (Figura 14.1).
En el mbito sanitario, el desarrollo de medidas de
utilidad de la salud que expresan en un nico ndice
el resultado de combinar diversas dimensiones de
salud, definir una serie de estados de salud y valorar
su deseabilidad relativa, como los AVACs (Aos de
Vida Ajustados por Calidad), ha permitido lograr una
versin del anlisis coste-efectividad, el Anlisis
Coste-Utilidad (ACU), ms ambiciosa pues permite
la comparacin de programas con resultados diferen-
tes en mortalidad y morbilidad, siempre que los
resultados sean medidos en unidades de utilidad de la
salud.
Hay un importante papel para la evaluacin eco-
nmica de tecnologas sanitarias, su introduccin y
su uso apropiado. Ejemplos recientes de evaluacin
164 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 14.1. El Anlisis Coste-Efectividad.

en nuestro contexto son las realizadas en la vacuna- mas de deteccin precoz de metabolopatas etc. Es
cin antihepatitis B a nuevos colectivos como los importante que la evaluacin responda a criterios
adolescentes y los nios recin nacidos, los progra- homogneos estandarizando los procedimientos.

La evaluacin econmica de tecnologas sanitarias
ha recibido un fuerte impulso en los ltimos aos, espe-
cialmente donde se ha convertido en un requisito pre-
vio para la toma de decisiones sobre la introduccin y
financiacin pblica de tecnologas (incluidos los
medicamentos), como Australia y Canad, o ha pasado
a formar parte formalmente de la metodologa para el
establecimiento de prioridades, como en Holanda. Fru-
to del debate metodolgico reciente ha sido la elabora-
cin de guas metodolgicas para estandarizar los pro-
cedimientos, siendo la ms reciente y acabada la
desarrollada en USA (Gold et al. 1996). Subsisten, no
obstante, aspectos metodolgicos controvertidos. Una
restriccin notable de este tipo de anlisis es que de-
pende de la existencia de medidas de efectividad de las
tecnologas que se evalan, algo que no siempre existe.
EQUIDAD EN LA SALUD Y LA ATENCIN
SANITARIA
Otro criterio de asignacin que preocupa a la eco-
noma de la salud es la equidad. Es un objetivo expl-
cito en la mayora de los sistemas sanitarios. El crite-
rio de equidad plantea problemas de definicin pues
coexisten diversas nociones tericas de equidad. Se
trata de juicios de valor ticos respecto a cmo debe-
ra distribuirse lo producido. Recientemente, la equi-
dad como igualdad viene encontrando apoyo terico.
Esta puede referirse a la igualdad de bienestar o a la
igualdad de oportunidades (para el bienestar). En
materia de salud, la OMS define la equidad como la
reduccin en las diferencias de salud entre pases y
grupos geogrficos y sociales dentro de cada pas. La
Ley General de Sanidad, sin embargo, define la equi-
dad como igualdad en el acceso a la asistencia sani-
taria pblica, corrigiendo, adems, los desequilibrios
territoriales y sociales de partida.
Podramos analizar los problemas de accesibilidad
que subsisten en Espaa. Partimos de un elevado gra-
do de acceso a los servicios sanitarios pblicos desde
la perspectiva del derecho a los mismos, o acceso
legal. El proceso de universalizacin ha alcanzado ya
en Espaa a la prctica totalidad de la poblacin, a
partir de un sistema de seguros sociales que ha ido
integrando progresivamente a nuevos colectivos,
culminando con la inclusin del grupo de las perso-
nas sin recursos econmicos suficientes. Por otra
parte, la financiacin ha pasado en 1999 a ser univer-
sal a travs del sistema impositivo, lo que resulta
coherente con la universalizacin de las prestaciones.
Subsisten problemas de accesibilidad financiera
que discriminan a algunos individuos frente a otros.
Captulo 14. Economa de la salud 165
La gratuidad no implica un coste nulo para el pacien-
te, pues existen costes de otros tipos, con y sin expre-
sin monetaria, como los gastos de desplazamiento
para pacientes y familiares en la asistencia hospitala-
ria, especialmente los ciudadanos de zonas rurales, o
los costes de los cuidados informales a pacientes
atendidos en su domicilio. Adems, la gratuidad
impone otro tipo de precio, discrimina en funcin del
coste de oportunidad del tiempo de los pacientes,
haciendo ms accesibles los servicios a quienes tie-
nen dicho coste menor, como los jubilados o desem-
pleados. Esto entra en contradiccin con una organi-
zacin de los servicios que quiera hacer frente a las
necesidades de los pacientes, segn niveles de riesgo,
gravedad, etc.
A los problemas de acceso financiero anteriores,
se unen, adems, dos tipos de acceso difciles de
lograr en todo caso, el cultural y el de la calidad de
los servicios. El primero hace referencia a las barre-
ras de acceso impuestas por las diferencias culturales
entre los pacientes y su relacin con los profesionales
sanitarios. El segundo es probablemente el problema
de acceso ms difcil de erradicar y que ha de orien-
tar en el futuro la poltica de equidad. Se trata de
garantizar el acceso a unos servicios sanitarios de
calidad similar, tanto en los inputs como en los pro-
cesos y el resultado final, reduciendo las diferencias
indeseables en los resultados de la prctica clnica.
A MODO DE CONCLUSIN
El mercado sanitario presenta caractersticas dife-
renciales respecto a otros mercados. Dos de ellas
merecen ser destacadas en relacin con la eficiencia.
La incertidumbre y la asimetra de informacin. Para
paliar los efectos de la incertidumbre se han desarro-
llado sistemas de seguros sanitarios, pblicos y pri-
vados, que han generado, a su vez, ineficiencias al
incorporar la gratuidad, en forma de consumo excesi-
vo. La asimetra de informacin establece una rela-
cin sui generis mdico-paciente que hace que aqul
pueda inducir la demanda de ste, generando una ine-
ficiencia. Estas caractersticas, comunes a muchos
sistemas sanitarios, redundan en ineficiencias y obli-
gan a disear mecanismos de incentivos para usua-
rios y proveedores sanitarios.
En este contexto, se plantea la conveniencia de
establecer explcitamente la cuanta y nivel de cali-
dad de los servicios a garantizar a todos los ciudada-
nos. Delimitar prestaciones es una tarea difcil. Las
decisiones sobre la cantidad y tipo de servicios se
encuentran muy descentralizadas, en manos de los
166 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
profesionales sanitarios, que son quienes determinan
quin recibe qu, dnde y cundo. Slo las prestacio-
nes nuevas claramente separables o aqullas en las
que el paciente contribuye financieramente son sus-
ceptibles de delimitacin en el marco de una cartera
de servicios.
Ms difcil parece establecer una cartera de servi-
cios que incluya un listado exhaustivo de las presta-
ciones a garantizar. En ambos casos, hay que estable-
cer el criterio de delimitacin que no parece debera
ser otro que el de la eficiencia, es decir, la garanta de
utilizacin eficiente de los recursos en el doble senti-
do de asignar los recursos hacia aquellas prestaciones
de probada efectividad y hacerlo sin derroche de los
mismos, esto es, al coste mnimo. De las nuevas pres-
taciones a introducir, slo aquellas que garanticen
una adecuada relacin coste-efectividad, deberan
ser aceptadas para su inclusin en la lista de las
financiables pblicamente.
La fuerte y creciente presin de la demanda sani-
taria motivada por el proceso de cambio demogrfico
y por las exigencias de los ciudadanos de una mayor
atencin ms personalizada y de calidad, la incorpo-
racin permanente de nuevas tecnologas sanitarias
no siempre suficientemente evaluadas, as como las
limitaciones de la gestin, fruto de una organizacin
que, en general, carece de estmulos a la eficiencia, lo
que se traduce en una presin incesante sobre los
costes, son caractersticas comunes de los sistemas
sanitarios occidentales.
De ah que se hable de la crisis de los sistemas
sanitarios, habindose generado un sentimiento uni-
versal de reforma que ha originado propuestas de
cambio para conducirlos hacia la senda de la eficien-
cia. Son objetivos comunes a estos procesos de refor-
ma la bsqueda de una mayor toma de conciencia del
coste por parte de los agentes, mayor libertad de elec-
cin por parte de los ciudadanos y ms competencia
en el lado de la oferta.
Respecto a la equidad, el criterio predominante es
el de acceso igual a los servicios financiados pblica-
mente. Pese a haberse logrado la universalizacin
casi total, subsisten inequidades en los sistemas sani-
tarios pblicos, en forma de desigualdades de acceso
fsico, financiero, cultural y de calidad.
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Lpez Casasnovas G, Ortn V. Economa y salud. Fundamen-
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 III
ESTILOS DE VIDA, ECOLOGA
Y SALUD

Medio ambiente, estilos de vida
y salud infantil
S. Garca Calatayud, M. Garca Fuentes, M. Delgado Rodrguez
El estilo de vida es el conjunto de actitudes y res-
puestas de los seres humanos ante la vida cotidiana y
los estmulos que de ella provienen. Estos condicio-
nantes ejercen su influencia en la infancia fundamen-
talmente a travs de la familia y el entorno social, y
determinan de forma importante las actitudes ante la
vida de los nios y adolescentes.
El medio ambiente y el conjunto de respuestas
frente al mismo, se han ido modificando en funcin
de aspectos religiosos, filosficos, sociopolticos, eco-
nmicos y educacionales, vigentes en cada poca de
la historia. La poblacin infantil de nuestros das vive
en un medio ambiente muy distinto al que disfrutaron
generaciones anteriores. Los avances tecnolgicos
junto con la superpoblacin del planeta y el afn con-
sumista, son los caracteres propios que definen a la
sociedad actual. En este contexto, y a modo de ejem-
plo, durante los ltimos aos han surgido infinidad
de productos qumicos que han quedado distribuidos
por el medio ambiente, incorporndose as mismo a
los seres vivos con potenciales efectos nocivos para
la salud.
La primera relacin causal que se estableci entre
un factor ambiental y la salud humana fue descrita en
1776 por Percival Pott quien relacion el cncer de
escroto con la exposicin a la que estaban sometidos
los limpiadores de chimeneas en Londres. Posterior-
mente, J.L. Gibson constat que las pinturas eran la
principal causa de intoxicacin por plomo en los
nios. Pero ha sido en los ltimos aos cuando se ha
generado una creciente preocupacin en relacin a la
implicacin causal de exposiciones ambientales en la
15
salud humana. Como consecuencia de esta preocupa-
cin han surgido regulaciones legales relativas a dis-
tintas actividades (utilizacin de ciertos metales
pesados, eliminacin de residuos en las fabricas, etc.)
y ha emergido con fuerza una nueva especialidad de
la medicina que se ocupa de la sanidad ambiental.
Sin embargo, y a pesar de estos recientes avances,
son todava insuficientes los conocimientos actuales
y el grado de concienciacin sobre el riesgo real que
los agentes ambientales representan para la salud.
ESTILOS DE VIDA Y SALUD
En los ltimos 50 aos, los profundos cambios
ideolgicos, sociolgicos y cientficos, junto al enor-
me desarrollo de los medios audiovisuales, han sido
responsables del estilo de vida actual, el cual nos ha
trado logros importantes en relacin a la educacin
infantil, mejoras en la asistencia mdica y en la nutri-
cin, desaparicin de algunas enfermedades, etc.. Sin
embargo, ha generado paralelamente nuevos proble-
mas, como el desempleo o las drogodependencias, y
en el nio, situaciones no deseables, como maltrato,
problemas de escolarizacin, embarazos en las ado-
lescentes, SIDA peditrico, etc..
La televisin es sin lugar a dudas el factor que ha
ejercido un mayor impacto sobre el mundo infantil
en las ltimas dcadas. Sin olvidar la influencia posi-
tiva que puede tener facilitando el rendimiento cog-
nitivo y del lenguaje, la adquisicin de determinados
comportamientos sociales y el aumento del inters
170 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
por el deporte o la formacin cultural, debemos tener
en cuenta la existencia de mltiples factores depen-
dientes de este medio que pueden influenciar de for-
ma negativa el desarrollo infantil. A este respecto
hay que referirse al sometimiento pasivo y sin capa-
cidad crtica del nio ante el impacto agresivo de la
publicidad, el fomento del consumismo, la oferta
gratuita de erotismo y violencia, la tendencia al
sedentarismo y la competencia que ejerce la televi-
sin a la vida de familia. Un elevado porcentaje de
nios excede habitualmente el nmero mximo de
horas de televisin recomendado al da (aproximada-
mente dos horas), como se ha demostrado en un
reciente estudio realizado en la Comunidad de Can-
tabria (Figura 15.1). El abuso en el consumo televisi-
vo puede originar trastornos del sueo, disminucin
del rendimiento fsico y mental, obesidad por inacti-
vidad y trastornos del comportamiento, entre otras
alteraciones (ver el Captulo 70).
La alimentacin es el principal factor exgeno con-
dicionante del crecimiento y desarrollo en la edad
infantil y adolescencia (Captulo 16), estando influen-
ciada actualmente sobre todo por factores sociales.
Hasta hace pocas dcadas, los problemas principales
de salud estaban relacionados con cuadros nutricio-
Figura 15.1. Fraccin (o porcentaje si se multiplica por 100) de nios que ven televisin una cantidad de horas semanales igual
o mayor que un determinado tiempo.
nales por infecciones gastrointestinales y problemas
derivados de la lactancia artificial. Actualmente estos
problemas se han superado y las deficiencias nutri-
cionales se producen fundamentalmente como con-
secuencia de factores sociales, como es el caso de
la anorexia nerviosa (Captulo 55). Ms frecuentes
que los dficit nutricionales son las alteraciones por
exceso de alimentos debidos a comportamientos y
hbitos alimentarios no saludables. En los pases
desarrollados, el alimento es un producto de consu-
mo ms y su utilizacin va a estar influenciada por
una serie de circunstancias y factores no siempre
relacionados con su finalidad primordial. En este
sentido, la cantidad y la calidad de los alimentos que
ingerimos est condicionada no slo por la necesidad
fisiolgica y vital de nutrirnos, sino tambin por
diversos factores sociales, econmicos y culturales
inherentes a la sociedad en que vivimos (Captu-
lo 16). El estilo de vida y los hbitos alimentarios
generados por dichos factores predisponen a enfer-
medades crnicas de alta prevalencia como obesidad,
hipertensin, hipercolesterolemia, etc., cuyo desarro-
llo comienza en la infancia. A este respecto, dentro
de los hbitos nutricionales poco saludables de la
infancia y adolescencia destaca el alto consumo de
 Captulo 15. Medio ambiente, estilos de vida y salud infantil
alimentos ricos en grasas saturadas y el bajo consu-
mo de verduras y frutas (Figuras 15.2 y 15.3), lo cual
determina un incremento del riesgo cardiovascular
en la edad adulta. Otra circunstancia reseable es la
sustitucin de la cocina familiar tradicional por el
actual sistema de comidas rpidas, o listas para lle-
var, que genera un excesivo aporte calrico, lo que
unido al sedentarismo y al abuso televisivo, son res-
ponsables del aumento alarmante en la incidencia de
obesidad infantil observado en los pases avanzados.
FACTORES AMBIENTALES QUE AFECTAN
LA SALUD
Contaminacin de la atmsfera
Entendemos por contaminacin atmosfrica la
presencia en el aire de una sustancia no habitual o la
variacin significativa en la proporcin de alguno de
sus componentes habituales. El grado de contamina-
cin atmosfrica puede estar en relacin con cambios
climticos y condiciones meteorolgicas, aunque las
principales causas de la misma dependen de la activi-
dad humana: transporte, calefaccin e industria (Ca-
ptulo 21).
Los contaminantes atmosfricos pueden ser gase-
osos y no gaseosos. Los contaminantes gaseosos son
principalmente el dixido de carbono, el monxido
Figura 15.2. Distribucin de los adolescentes de Cantabria segn las frecuencias de consumo de alimentos recomendadas.
(Garca Calatayud et al., 1999).
171
de carbono, el dixido de azufre, los xidos de nitr-
geno, y otros como el metano, los benzopirenos, el
ozono o los clorofluorocarbonados. Los contaminan-
tes no gaseosos son las partculas slidas o lquidas,
presentes en la atmsfera en forma de polvo, humo,
bruma o aerosol.
a) Contaminantes atmosfricos gaseosos: El di-
xido de carbono es el contaminante gaseoso ms
abundante en la atmsfera y puede proceder de fen-
menos naturales como la funcin cloroflica o la oxi-
dacin del metano de la atmsfera. As mismo puede
originarse en procesos desencadenados por el hom-
bre, como la combustin incompleta de las fuentes de
energa que contienen carbono. Esta combustin, ade-
ms de generar dixido de carbono, libera a la atms-
fera dixido de azufre y xidos de nitrgeno, como
contaminantes primarios. Tambin se eliminan otros
contaminantes procedentes del uso de sprays, refrige-
racin, etc., que incluyen entre otros el cloruro y bro-
muro de metilo y los clorofluorocarbonos. La Tierra
debe mantener su equilibrio energtico y para ello
emite por la noche, en forma de radiacin infrarroja,
la energa solar recibida durante el da. Los contami-
nantes mencionados tienen un mayor poder de absor-
cin de est energa. Como consecuencia de ello se
produce un progresivo aumento de la temperatura en
el planeta (efecto invernadero), que puede determinar
cambios climticos e influir desfavorablemente en la
172 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 15.3. Distribucin de los adolescentes de Cantabria segn las frecuencias de consumo de alimentos recomendadas.
(Garca Calatayud et al., 1999).
salud de los organismos vivientes. Produce alteracio-
nes psquicas y fsicas (mayor frecuencia de golpes
de calor o insolaciones) porque la mayor temperatu-
ra en los seres ms proclives, como los nios y los
ancianos, facilita la deshidratacin.
Algunos de los contaminantes mencionados, espe-
cialmente los derivados de propelentes de sprays y
refrigeraciones, son capaces de liberar los halgenos
que contienen en sus molculas, que a su vez reac-
cionan con el ozono estratosfrico, disminuyendo la
concentracin del mismo. La disminucin de la capa
de ozono ejerce un efecto de retroalimentacin posi-
tiva con el efecto invernadero, pero su principal y
ms directa consecuencia es permitir el paso de la
radiacin ultravioleta tipo B, que puede aumentar la
incidencia de cncer cutneo, incluyendo el melano-
ma, y la aparicin de infecciones.
Los efectos anteriores son los ms graves, pero no
se pueden olvidar consecuencias ms inmediatas de la
contaminacin, como son los smogs. El smog es un
aumento de la contaminacin particulada, normal-
mente asociado a un incremento importante de dixi-
do de azufre. El efecto de la luz solar, junto al ozono,
los xidos de nitrgeno y los hidrocarburos voltiles
producidos por la combustin de motores dan lugar a
un tipo particular de smog que se llama fotoqumico
oxidante de efectos muy dainos para las mucosas
respiratorias y conjuntival. Esta contaminacin es la
tpica de ciudades como Los ngeles. La lluvia acida
se produce por la reaccin de contaminantes prima-
rios (xidos de nitrgeno y azufre) con otras sustan-
cias para dar lugar a los cidos ntrico y sulfrico, que
ocasionan graves daos materiales y a la vegetacin,
b) Contaminantes atmosfricos no gaseosos:
Cerca del 90% de las partculas presentes en la
atmsfera (polvo, humo, brumas) tiene un origen
natural y se forman a partir de la sal marina y las par-
tculas procedentes de incendios, volcanes, etc. Sin
embargo, en el medio urbano las partculas en mayor
proporcin tienen origen antropognico. Las partcu-
las que tienen un mayor inters sanitario son las que
poseen un tamao entre 0,1 y 3 pm, que por va inha-
latoria pueden alcanzar la va respiratoria inferior y
los pulmones.
Contaminacin del agua
Las fuentes de contaminacin del agua ms impor-
tantes son los vertidos industriales y los residuos
orgnicos. Estas fuentes liberan contaminantes que
se incorporan al agua y pueden clasificarse en sus-
 Captulo 15. Medio ambiente, estilos de vida y salud infantil
tandas biodegradables, sustancias no biodegrada-
bles, sustancias qumicas inorgnicas, agentes pat-
genos y radiaciones (Captulos 18 y 19).
Las sustancias biodegradables proceden de las
aguas residuales de origen industrial, agrcola o ga-
nadero. Son generalmente de naturaleza orgnica y
se oxidan fcilmente, en presencia de oxgeno, me-
diante la accin microbiana. Las sustancias no biode-
gradables, por el contrario, suelen ser compuestos
sintticos (plsticos, pesticidas) o metales pesados,
que al ser difcilmente depurados mediante procesos
biolgicos poseen una vida media muy larga en el
medio ambiente. En cuanto a las sustancias qumicas
responsables de la contaminacin del agua son muy
variadas y dependen del proceso industrial existente
en la zona y del cumplimiento de la reglamentacin
existente sobre vertidos industriales al medio, a la
escorrenta superficial o directamente al agua.
Uno de los principales problemas del agua es la
contaminacin con aguas residuales urbanas, doms-
ticas o de uso en la ganadera, que pueden dar origen
a contaminacin biolgica del agua de bebida por
microorganismos patgenos. Por ltimo, hay que
citar la contaminacin derivada de la presencia de
radionclidos naturales y artificiales, derivados de la
minera, armamento, centrales nucleares y radiois-
topos utilizados con fines cientficos.
Contaminacin fsica del medio general
Se entiende por contaminacin fsica o energtica
las alteraciones producidas por la energa en sus dis-
tintas formas sobre el ecosistema (Captulo 21). Las
radiaciones ionizantes que ms repercusin pueden
tener para la salud son las radiaciones alfa, beta,
gamma y los rayos X. Por el orden citado y respecti-
vamente, presentan una capacidad de penetracin en
los tejidos progresivamente mayor y una capacidad
de ionizacin de los tejidos progresivamente menor.
Los rayos X son la principal fuente de irradiacin
externa, mientras que las radiaciones alfa son la prin-
cipal fuente de irradiacin por va digestiva. Su capa-
cidad lesiva se basa en que presentan una alta ener-
ga, de modo que al contactar con las molculas de
las clulas son capaces de formar radicales libres que
condicionan distintos procesos patolgicos. Las ra-
diaciones no ionizantes ms importantes son la radia-
cin ultravioleta y los rayos lser. Por contener me-
nor energa no desencadenan esta ionizacin en las
molculas intracelulares pero producen inestabilidad
electrnica y sobrecalentamiento, lo cual puede ori-
ginar una quemadura en los tejidos expuestos.
173
La energa vibratoria incluye el ruido, las vibracio-
nes y los ultrasonidos, que son formas de energa que
pueden afectar al ser humano, tanto por su intensidad
como por su frecuencia, a travs de diferentes meca-
nismos.
VULNERABILIDAD DE LOS NIOS
A LOS FACTORES AMBIENTALES
Los nios poseen caracteres fisiolgicos, psicol-
gicos y conductuales propios, por lo que la afectacin
que los riesgos ambientales pueden ocasionarles es
diferente a la de los adultos. Desde el inicio de la ges-
tacin hasta la culminacin de la adolescencia, los
humanos, como otros animales, se caracterizan por
un explosivo grado de crecimiento y maduracin,
que determina el paso de una clula simple, el zigoto,
a un organismo multicelular, adulto y maduro.
1. Etapa prenatal. La proteccin que supone el
seno materno y la actividad depuradora de la placen-
ta es limitada, de modo que agentes qumicos, como
la nicotina inhalada por la gestante o el alcohol, pue-
den alcanzar al feto a travs de la misma. Por otra
parte, el metabolismo fetal es inmaduro y no puede
eliminar y excretar los txicos con la eficacia que lo
hace un organismo adulto. Estas circunstancias de-
terminan una gran vulnerabilidad, durante este perio-
do del desarrollo, a distintos factores que pueden
desencadenar en el embrin y en el feto un amplio
espectro de consecuencias (retrasos del crecimiento,
malformaciones, retraso mental, alteraciones de la
visin y audicin, etc.). Entre los factores ambienta-
les que afectan a la gestante y pueden repercutir en el
embrin o en el feto, se encuentra principalmente la
alimentacin deficiente, el trabajo intenso, infeccio-
nes durante la gestacin, el tabaquismo, el alcohol y
otras drogodependencias. Nos ocuparemos a conti-
nuacin de las ms importantes.
El alcohol ingerido por la gestante, especialmente
en el primer trimestre de embarazo, puede ocasionar
al recin nacido el sndrome alcohlico fetal, que se
caracteriza por retraso mental, malformaciones y dis-
morfias faciales. El tabaco es responsable de bajo
peso al nacer y otras drogas, como la herona, coca-
na o el crack, tienen efectos teratgenos visibles que
condicionan crecimiento intrauterino retardado, mi-
crocefalia, etc., y efectos agudos, como el sndrome de
abstinencia en el periodo neonatal. Adems de estas
drogas, la exposicin por la gestante a medicamentos
y a ciertas sustancias qumicas, puede determinar
daos sobre el recin nacido. Sirvan como ejemplos
174 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
la talidomida o la exposicin ambiental a plomo,
radiaciones y pesticidas. Se debe aadir que la expo-
sicin pasiva de la embarazada a factores como el
humo del tabaco ambiental se ha relacionado con una
reduccin del peso del feto al nacimiento.
Diversos organismos vivos presentes en el ambien-
te producen infecciones intrauterinas de variado es-
pectro clnico. Patgenos como el toxoplasma, virus
de la rubola, citomegalovirus, herpesvirus, trepone-
mas, etc. son responsables de cuadros clnicos que cur-
san con retraso del crecimiento, hepatoesplenomegalia
y dficit neurosensorial, entre otras alteraciones.
2. Etapa postnatal. Tras el nacimiento, el nio
puede incorporar elementos ambientales a su orga-
nismo mediante los procesos de inhalacin, ingesta y
exposicin fsica a los mismos. La vulnerabilidad
especial del nio se debe a que los niveles de ingesta
y absorcin en el tracto gastrointestinal y el volumen
de aire intercambiado en los pulmones son mayores
que en el adulto con relacin al peso corporal. Tam-
bin debemos tener en cuenta que el nio, adems de
los factores fisiolgicos referidos, presenta caracte-
res conductuales diferentes a los de los adultos, que
aumentan la vulnerabilidad de este periodo. En este
sentido, durante los primeros aos de vida, los nios
pasan mucho tiempo en el suelo, donde estn expues-
tos a los slidos y vapores presentes en el polvo y a la
suciedad de las alfombras y los suelos. Adems, en el
desarrollo psicomotor normal del nio existen ciertas
conductas, como llevarse objetos a la boca, que
determinan una mayor exposicin a los agentes
ambientales.
El principal factor exgeno influyente en el nio
es la alimentacin. La mayora de los alimentos con-
tienen, en mayor o menor medida, diferentes conta-
minantes ocasionados por la manipulacin industrial
o tecnolgica. Si bien han disminuido en los ltimos
aos las ingestas masivas de pesticidas, en la actuali-
dad existe una preocupacin en relacin a la exposi-
cin menor y continuada a estos agentes, ya que se ha
descrito carcinognesis qumica, neurotoxicidad y
alteraciones hormonales debidos a este tipo de expo-
sicin. Incluso alimentos tan naturales como la leche
materna pueden contener bifenilos polihalogenados
(especialmente policlorados) derivados de la ingesta
de alimentos contaminados por parte de la madre. En
este sentido, tambin es de destacar que en la prime-
ra infancia se consumen ms frutas y vegetales, y por
ello la exposicin a txicos, como plomo, pesticidas
o nitratos, presentes en estos alimentos, puede ser
muy importante.
Los alimentos crudos o poco cocinados pueden
determinar infecciones (Salmonella en los platos pre-
parados con huevos o derivados no cocinados,
Toxoplasma en la carne, etc.), y en general, las dietas
actuales del escolar y el adolescente, determinan con
frecuencia perfiles lipdicos en sangre de tipo ater-
geno, caries, hipertensin y obesidad, entre otros
problemas para la salud. Ciertas dietas especiales
tambin generan riesgos para la salud: en concreto,
las dietas vegetarianas determinan cuadros caren-
ciales en protenas, hierro, calcio y vitamina B|2. Por
ltimo, se debe mencionar que la inocuidad de los
mltiples colorantes, conservantes y saborizantes
que se aaden a los alimentos slo puede demostrar-
se de forma absoluta tras muchos aos de uso.
Durante los ltimos aos se han tomado una serie
de medidas importantes para reducir la exposicin al
plomo (eliminacin del metal en las pinturas y su
reduccin en las gasolinas). A pesar de dichas medi-
das sigue existiendo una alta exposicin al mismo en
los nios sobre todo por va digestiva, ya que muchos
objetos metlicos que existen en las casas fueron pin-
tados en su da con pinturas con contenido elevado en
plomo. Las consecuencias para el nio pueden ser
graves, pudiendo determinar en ellos defectos en el
desarrollo neurolgico que incluyen dficit de aten-
cin, disminucin del cociente intelectual, hiperacti-
vidad y, a ms largo plazo, incluso delincuencia
infantil. Diferentes investigaciones han revelado que
existe una relacin entre un nivel de plumbemia lige-
ramente elevado, a la edad de 2 aos, y un bajo nivel
en la funcin cognitiva general a los 5 aos. Otro
metal a tener en cuenta por su riesgo para la salud es
el cadmio, procedente de procesos industriales, que es
ingerido con el agua presente en alimentos, como las
patatas, cereales y tambin puede ser inhalado con el
humo del tabaco. As mismo, el mercurio puede
alcanzar al organismo a travs del agua y sobre todo,
a travs de la cadena trfica, ya que el pescado consu-
me los crustceos que se han contaminado de deriva-
dos mercuriales, a travs de los vertidos al agua (de
ros y mares). El episodio de la baha de Minamata
(Japn) en 1950 fue un claro ejemplo de ello.
La contaminacin del aire afecta ms a los nios
porque inspiran mayor cantidad de volumen de aire
con respecto a su peso corporal que los adultos, por
la inmadurez de las vas respiratorias y por la mayor
frecuencia de respiraciones por minuto. Los efectos
sobre la salud, tanto de los contaminantes del aire
exterior como interior (dentro de los edificios), son el
aumento de las infecciones respiratorias (otitis, bron-
quitis o neumonas), precipitacin de crisis asmti-
cas, desencadenamiento de episodios de atopia cut-
nea, que condicionan un aumento en la frecuentacin
de los servicios mdicos.
 Captulo 15. Medio ambiente, estilos de vida y salud infantil
Los contaminantes inhalados procedentes de inte-
riores son principalmente el monxido de carbono, el
radn, el humo del tabaco, asbestos y el formaldehdo,
aunque esto depende de las caractersticas del edificio
(si es inteligente o no), y del tipo de combustible usa-
do en la calefaccin y cocina. En las sociedades avan-
zadas, las mejoras realizadas dentro de los hogares y
lugares de trabajo, como son el aislamiento y la dismi-
nucin de la ventilacin, el aumento de los muebles, el
aumento de la temperatura interior, la disminucin de
la humedad ambiental y el uso de electrodomsticos,
han supuesto paralelamente un aumento en la conta-
minacin ambiental de estos lugares en los que se
desarrolla gran parte de la vida cotidiana. Adems de
estos contaminantes, en las viviendas en lugares fros
(no se ventila), con stanos con grietas (que permiten
la filtracin de gases del subsuelo), el radn puede
aumentar la incidencia de cncer de pulmn, ejercien-
do una interaccin positiva muy evidente con el humo
del tabaco y negativa con una dieta rica en vitamina A.
En la actualidad se investiga el posible efecto carcino-
gentico (leucemias y linfomas) de los campos elec-
tromagnticos, de frecuencia extremadamente baja en
los nios, existiendo resultados contradictorios, muy
sometidos a un gran nmero de fuentes de error, que
en todo caso podran suponer un riesgo muy dbil. Los
contaminantes inhalados, procedentes del exterior,
ms importantes son el ozono y las partculas. La
exposicin a ozono tambin es responsable de tos y
asma en nios.
El aumento progresivo en las dos ltimas dcadas
de la prevalencia del asma entre los jvenes y el
aumento de los casos del sndrome de muerte sbita
del lactante se han relacionado con mltiples partcu-
las ambientales. En cualquiera de los casos y mien-
tras se descubren los mecanismos patognicos lti-
mos, no existe ninguna duda de que los niveles de
contaminacin ambiental estn siendo responsables
del aumento de la morbimortalidad infantil.
CONSIDERACIONES FINALES
Las modificaciones del medio ambiente por el
estilo de vida actual anteceden al conocimiento de
175
sus posibles repercusiones sobre la salud. Este es un
hecho del que debe concienciarse toda la sociedad
porque puede afectar a la vida de nuestros jvenes y
ser responsable de diversas enfermedades y de una
reduccin de la esperanza de vida. A este respecto, es
necesario fomentar en la poblacin actitudes de res-
peto al medio ambiente y educarla en la adquisicin
de hbitos saludables. Adicionalmente, las autorida-
des sanitarias debern exigir un estricto cumplimien-
to de la normativa legal referente a la eliminacin de
residuos industriales, uso de productos qumicos en
la agricultura, etc., con el fin de preservar el medio
ambiente y mejorar la calidad de vida de la comu-
nidad.
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Nutricin, alimentacin y salud
INTRODUCCIN
Nutricin es el proceso por el que los organismos
vivos toman del exterior y transforman en su interior
sustancias slidas y lquidas, que convenientemente
modificadas utilizarn para el mantenimiento de la
vida, funcionamiento de rganos y sistemas, produc-
cin de energa, reparacin de las lesiones y en el
caso de la infancia, para el crecimiento. Por el con-
trario, el concepto de alimentacin se limita al hecho
de ingerir alimentos (es decir sustancias provistas de
energa y nutrientes) dentro del organismo. Frente a
la involuntariedad de la nutricin, la alimentacin es
un hecho voluntario, influenciado por factores socio-
culturales y econmicos, en el que estn implicados
la seleccin de alimentos, su preparacin, conserva-
cin y cocinado e incluso la forma de ingerirlos.
Est demostrado que la especie humana ha sido
capaz de sobrevivir con muy diversos tipos de alimen-
tacin y que tiene una gran capacidad de adaptacin a
la misma. Sin embargo, es probable que en el rpido y
drstico cambio habido en los hbitos alimentarios de
los pases desarrollados en los ltimos lustros, no haya
dado tiempo a esta adaptacin y sea la causa de las
enfermedades de origen nutricional que padecen las
sociedades opulentas. En cualquier caso, la inmadurez
de todas las funciones relacionadas con la alimenta-
cin condicionan que en el nio pequeo la adaptacin
sea an menor, lo que supone que en la infancia exista
siempre un mayor riesgo nutricional.
Las relaciones entre nutricin, alimentacin y sa-
lud son motivo de preocupacin tanto de los profe-
16
M. Alonso Franch
sionales como de los profanos en la medicina. Si a
esta preocupacin se unen las importantes repercu-
siones econmicas que implican las recomendacio-
nes nutricionales, es explicable que en nutricin y
alimentacin se de el fenmeno curioso de que cual-
quier descubrimiento cientfico sea rpidamente
divulgado. As nos encontramos con que investiga-
ciones y trabajos cientficos, an no contrastados,
pasan rpidamente al conocimiento popular que trata
de aplicarlos de inmediato, con el lgico desconcier-
to cuando, posteriormente, dichos descubrimientos
son precisados en su justo valor y obligan a realizar
cambios en las recomendaciones cientficas. Por eso,
en nutricin, y sobre todo en diettica, a veces se tie-
ne la sensacin de que se rigen por modas y que lo
que hoy se prohbe, probablemente maana estar
permitido y viceversa.
La humanidad ha existido como especie durante
cientos de miles de aos, en la mayor parte de los
cuales los alimentos fueron el factor limitante en el
crecimiento del nmero de habitantes. La revolucin
industrial aport la posibilidad de producir alimentos
para todos, lo que permiti que la poblacin mundial,
limitada ancestralmente a menos de mil millones de
habitantes, alcanzara los 2 mil millones en 1850, se
duplicara a 4 mil en 1976 y sobrepasara los 5 mil
millones en 1986. De los 5.696 millones contabiliza-
dos en 1997 (Unicef 97), 2.106 tienen menos de 11
aos y 633 menos de 5. Este crecimiento exponencial
es una medida del xito de nuestra especie en la posi-
bilidad de alimentarse, conseguido a travs de las
mejoras en la seleccin y manipulacin de semillas,
178 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
empleo de abonos y plaguicidas, adecuado aprove-
chamiento de las aguas, moderna tecnologa agr-
cola, logros en la conservacin y transporte de los
alimentos y mejora en el nivel socioeconmico, cul-
tural, higinico y sanitario de la poblacin. A pesar
de ello las dimensiones del hambre en el mundo, dif-
ciles de cuantificar, suponen mucho mayor riesgo
para la infancia y sobre todo para la de los pases en
vas de desarrollo, donde viven 580 millones de
nios menores de 5 aos, frente a los 53 que habita-
ban en los desarrollados. As pues, millones de nios
sufren malnutricin ligada a la pobreza y la ignoran-
cia, a sistemas polticos y econmicos que favorecen
las desigualdades y que permiten la coexistencia del
hambre, junto a sociedades en las que la preocupa-
cin fundamental son las enfermedades derivadas de
la abundancia y en las que los excedentes en la pro-
duccin de alimentos son destruidos.
En nuestra sociedad actual las perspectivas nutri-
cionales han sufrido un drstico cambio en los lti-
mos lustros, al que ha contribuido la mejora del nivel
socioeconmico, cultural e higinico-sanitario de la
poblacin. La nutricin infantil se ha visto favoreci-
da por la disminucin de la natalidad, el desarrollo de
productos dietticos especialmente diseados para
nios tanto normales como con patologa, y la
posibilidad de utilizar tcnicas de alimentacin alter-
nativas en situaciones de enfermedad.
RELACIONES ENTRE NUTRICIN Y SALUD
Los hbitos alimentarios, actuando sobre factores
genticos, son los principales determinantes de la
salud y de la esperanza de vida de la poblacin.
El paso desde una clula, el vulo fecundado, a un
individuo adulto, con su tamao y morfologa, se lle-
va a cabo a travs de la aposicin constante de
nutrientes, de manera que el nio se ir haciendo con
lo que come y por tanto, una buena alimentacin es
absolutamente necesaria para que el crecimiento, el
desarrollo y la composicin de los tejidos se lleve a
cabo de forma adecuada.
Los efectos de la malnutricin calrico-proteica
precoz sobre el crecimiento y desarrollo del nio han
sido bien estudiados y documentados. En una prime-
ra etapa se afecta especialmente el peso (wasted),
despus tambin la talla (small in size) y finalmente
surge una adaptacin en la que predomina la talla
baja con peso adecuado e incluso elevado (stunted),
propia de las sociedades ms desfavorecidas. Ello
explica que las diferencias en la talla final de las
poblaciones deba considerarse ms que un factor
gentico un importante indicador nutricional. Facto-
res dietticos estn tambin implicados en el fen-
meno de aceleracin secular de la talla. En efecto el
incremento progresivo de la talla adulta observado en
el ltimo siglo en pases desarrollados est directa-
mente relacionado con la mejor alimentacin (y con-
diciones higinico-sanitarias) de las poblaciones ms
ricas. La nutricin acta, as, permitiendo desarrollar
el potencial gentico; por tanto, el fenmeno tendr
un lmite, lo que explica que en algunos pases como
Noruega se haya estabilizado, mantenindose toda-
va la posibilidad de aumentar la talla final en paises
menos desarrollados.
Las alteraciones digestivo-absortivas que provoca
la malnutricin son causa de diarrea y junto a ella, las
frecuentes infecciones ligadas por un lado a las malas
condiciones higinicas de las poblaciones ms depri-
midas y por otro a las alteraciones inmunolgi-
cas que induce la propia malnutricin, justifican la
entrada en el crculo vicioso malnutricin infec-
cin diarrea malnutricin, causante de la alta
morbi-mortalidad infantil en pases subdesarrollados.
Otro hecho importante a tener en cuenta es la
repercusin que la malnutricin temprana pueda te-
ner en el desarrollo del sistema nervioso central del
lactante y nio pequeo. Los trabajos de Cravioto,
Monckeberg y otros autores pusieron de manifiesto
alteraciones del comportamiento en nios malnutri-
dos. Es probable que a las mismas contribuyan la fal-
ta de estmulos positivos en ambientes de extrema
pobreza, sin embargo los trabajos de Wininc y Noble
demostraron una disminucin del nmero de neuro-
nas cerebrales en ratas lactantes desnutridas. Tanto
estas alteraciones morfolgicas, como las funciona-
les ligadas al ambiente, condicionan la importante
dificultad que supondr para estos nios salir de su
ambiente de pobreza cuando sean adultos. Un segun-
do crculo vicioso malnutricin temprana alte-
raciones psicointelectivas incapacidad para mejo-
rar socioeconmica y culturalmente malnutricin
en la siguiente generacin supone un hndicap que
perpetuar la situacin. Las dificultades de los pases
pobres para incorporarse a la tecnologa de la agri-
cultura e industria actual y a un mejor nivel higini-
co-sanitario, junto con las catstrofes y los conflictos
blicos, suponen una continua dependencia de los
pases ms ricos. Despus, la imposibilidad de pagar
su deuda exterior hace impracticable la desaparicin
del hambre en determinados pases.
Pero en las sociedades industrializadas tambin se
ve fuertemente amenazada la salud por el problema
contrario: la excesiva ingesta de alimentos. Este fac-
tor diettico, junto al incremento del sedentarismo,
 Captulo 16. Nutricin, alimentacin y salud 179

Figura 16.1. Factores que influ-

yen en el equilibrio nutricional.

influyen sobre una determinada constitucin gentica nuido el nmero de componentes de la familia y ha
del nio para condicionar las mal llamadas enfermeda- variado el concepto de la misma, as como la distribu-
des degenerativas (ateromatosis, obesidad, hiperten- cin de sus funciones. La incorporacin de la mujer al
sin, diabetes, estreimiento e incluco ciertos tipos mercado laboral ha supuesto un cambio transcendente,
de cnceres), que constituyen, junto con los acciden- con la consiguiente disminucin del tiempo dedicado
tes, la mayor causa de morbi-mortalidad en la pobla- a la compra y al cocinado. En lo que respecta a la ali-
cin adulta. (Figura 16.1) mentacin, ello influye tanto en el tipo de alimentos
Esta relacin entre nutricin, alimentacin y salud se elegidos y su forma de preparacin como en la distri-
ve reflejada en el hecho de que la salud de una comuni- bucin de la comida dentro y fuera del hogar. La tele-
dad se identifica a travs de una serie de indicadores, visin es quiz otro de los elementos que ms ha con-
muchos de los cuales son nutricionales. (Tabla 16.1) tribuido a estos cambios. No solo la publicidad incita a
determinadas ingestas, sino que en muchas ocasiones
Tabla 16.1. Factores nutricionales como indicadores
dirige la dieta de la poblacin infantil (Figura 16.2). A
de salud en la edad peditrica ello hay que aadir el lugar preferente que ocupa en
los hogares. Comer viendo la televisin es desgracia-
damente una costumbre muy extendida, lo que sin
PRIMEROS AOS ADOLESCENCIA
duda condiciona el tipo de alimentos que componen la
Porcentaje de recin nacidos Prevalencia de la obesidad. dieta (se puede tomar una sopa sentado en el sof?). Si
de bajo peso. Prevalencia anorexia/bulimia.
Porcentaje lactancia materna Prevalencia del estreimiento. a ello se suman los horarios, pocas veces coincidentes
9r
1. trimestre. Pliegue tricipital. de los distintos miembros de la familia, es evidente
Relacin peso/edad, que la dieta clsica lleva camino de desaparecer.
talla/edad, peso/talla.
Pliegue tricipital. En muchas ciudades la comida principal de los
Prevalencia carencia nios se lleva a cabo en comedores escolares, donde
de hierro. en ocasiones la programacin se hace teniendo ms
Prevalencia de caries.
en cuenta el gusto de los nios y la facilidad de trans-
porte y conservacin de los alimentos que las necesi-
dades nutricionales que tienen que cubrir. Por otra
parte, los jvenes tienen una mayor autonoma y dis-
HBITOS DIETTICOS ponibilidad econmica para alimentarse fuera de
casa, lo que junto a la mayor aceptacin de comidas
Los hbitos de vida de la poblacin espaola han rpidas y preparadas y su deseo de independencia e
cambiado de forma notable en los ltimos treinta individualidad les hace ser ms tendentes a romper
aos y con ellos, los hbitos nutricionales. Ha dismi- con la norma establecida tambin en la comida.
180 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Junto a estos cambios, que condicionan determi-
nadas conductas dietticas, otros muchos se han pro-
ducido a nivel de la oferta alimentaria, cada vez ma-
yor y ms variada en funcin de las mejoras en la
produccin, conservacin, almacenamiento, trans-
porte e higiene. Tambin ha mejorado el etiquetado y
la informacin que proporciona al consumidor, cada
da ms preparado, aunque en ocasiones sometido a
los engaos de la publicidad.
Todos estos factores han contribuido a rpidos
cambios en los hbitos alimentarios, en los que se
asiste a una ms amplia y variada oferta, una preocu-
pacin de la poblacin general por los temas nutri-
cionales y a un importante intercambio cultural de las
distintas formas de comer.
CAMBIOS EN LOS OBJETIVOS
NUTRICIONALES
En funcin de lo anteriormente comentado, es
lgico que los objetivos nutricionales en Pediatra
tambin hayan cambiado. La principal preocupacin,
en nuestro medio, no es ya prevenir la malnutricin o
las enfermedades carenciales, sino ms bien conse-
guir un ptimo crecimiento y desarrollo, y evitar los
problemas, a largo plazo, derivados de la abundancia
de nutrientes.
Recin nacido y lactante
Los aspectos ms transcendentes en la alimenta-
cin del lactante, y especialmente del recin nacido y
Figura 16.2. Efectos de la
publicidad.
prematuro, estn prcticamente solucionados debido
al progresivo conocimiento de la maduracin de las
funciones relacionadas con la alimentacin en estas
edades de la vida. Ello unido a la indentificacin de
los distintos componentes de la leche de mujer y su
comparacin con la de vaca, ha permitido a los fabri-
cantes la elaboracin de frmulas cada da da ms
adaptadas, no slo a las necesidades del lactante, sino
tambin del recin nacido y del pretrmino.
No obstante, en el momento actual los objetivos
nutricionales siguen centrados en la promocin de la
lactancia materna, no imitada an por la industria en
algunos de sus componentes nutricionales, en ningu-
no de los aspectos inmunolgicos, ni en su contenido
en enzimas, hormonas, factores de crecimiento, etc y
sobre todo, en su carcter cambiante y en su capaci-
dad para establecer vnculos afectivos madre-hijo.
Otro objetivo importante es tratar de conseguir un
ptimo crecimiento y desarrollo del nio que no pue-
de ser lactado al pecho. En este sentido todava que-
da un largo camino por recorrer. El casi abandono de
la lactancia materna durante las dcadas 60 y 70 de
nuestro siglo en los pases ricos, catalogado por Oski
como el mayor experimento humano llevado a cabo
sin control, ha sido estudiado desde distintos puntos
de vista (nutricionales, inmunolgicos, psicolgicos,
econmicos). Las consecuencias de esta conducta
hicieron reflexionar a los expertos y la informacin
ha llegado hasta la poblacin, comenzando por la
ms culta que fue la primera en volver a replantearse
la importancia de alimentar el nio al pecho. Sin
embargo, a pesar de las altas tasas de inicio (entre un
80-90% en las distintas encuestas realizadas en Espa-
a), la lactancia materna, de acuerdo a los datos reco-

gidos en Agosto 97 por el Comit de Lactancia
Materna de la AEP, desciende al 73,5% al mes, al
46,8% en el tercero y solamente un 15% mantienen
alguna toma de pecho al 6B. Por ello un objetivo
nutricional prioritario en esta edad peditrica es esti-
mular el mantenimiento de la lactancia al pecho, al
menos los 4-6 primeros meses.
La otra alternativa, la lactancia artificial, no cabe
duda que tambin ha mejorado, ya que en el momen-
to actual se dispone de frmulas lcteas cientfica-
mente elaboradas y legalmente controladas. Con
ellas las tasas de crecimiento y de morbi-mortalidad
infantil, en ambientes favorecidos, apenas difieren de
las conseguidas con leche materna. No obstante, que-
da an un largo camino por recorrer en cuanto a la
adicin de otro tipo de factores como los de creci-
miento, inmunolgicos e incluso nutricionales. Algu-
nos de estos, como los cidos grasos poliinsaturados
de la serie omega 3 (por su transcendencia en el desa-
rrollo del sistema nervioso central, de la retina y de
las membranas celulares) o los oligosacridos, trans-
ferrina, taurina, poliaminas y nucletidos (como in-
jnunomoduladores), ya se han comenzado a agregar.
Sin embargo, al no disponer de suficientes datos
cientficos para elaborar recomendaciones, son aa-
didos a las frmulas pero no por todos los fabrican-
tes, ni en las mismas proporciones. De esta forma nos
encontramos actualmente con distintas frmulas lc-
teas que, cumpliendo los criterios exigidos por ESP-
GAN, tiene adems otros suplementos, distintos en
cada caso, lo que supone una cierta confusin a la
hora de interpretar las ventajas de una u otra.
Periodo preescolar (1-3 aos)
Pasados los primeros meses, y hasta la edad es-
colar, se puede decir que el conseguir un adecuado
estado nutricional no ofrece, en la actualidad y en
nuestro pas, especiales problemas. La maduracin
funcional del intestino, rin y metabolismo interme-
diario es casi completa. La recomendaciones dietti-
cas son seguidas por la mayora de los nios, no
constituyendo un problema de salud pblica. A pesar
de todo, uno de los principales motivos de preocupa-
cin y de consulta suele ser la pseudoanorexia del
nio entre 1 y 3 aos. Lgicamente ello va ligado a la
conjuncin de varios factores que deben ser perfecta-
mente trasmitidos a los padres. Por un lado, a esta
edad, disminuyen proporcionalmente las necesidades
nutricionales cubiertas por alimentos de mayor den-
sidad calrica que la leche. Por otro, la comida deja
de ser el motivo preferente de relacin, ya que al
Captulo 16. Nutricin, alimentacin y salud 181
aumentar la automona psicomotora el nio encuen-
tra otros motivos de inters que acaparan su atencin.
Finalmente, al aumentar la variedad de alimentos
ofrecidos, puede mostrar conductas caprichosas con
respecto a la comida. No hay que olvidar que la
ansiedad mostrada por algunas madres ante este cam-
bio en los hbitos alimenticios favorece, en ocasio-
nes, que el nio las reitere. Por tanto, y a pesar de que
la anorexia es un frecuente motivo de consulta, esta
poca de la vida es sin duda la que presenta menores
problemas desde el punto de vista nutricional.
Edad escolar, hasta la adolescencia
Conseguir una dieta saludable para nuestros escola-
res tiene una doble vertiente: por un lado, prevenir la
aparicin de las enfermedades nutricionales y por otro
establecer a edad temprana hbitos dietticos que per-
durarn toda la vida. No obstante, a pesar de las cam-
paas de educacin nutricional, la alimentacin de los
escolares presenta errores similares a los de los adultos,
adems de algunos propios, destacados en la mayora
de las encuestas. En nuestra experiencia, en la encues-
ta llevada a cabo en nios de Castilla-Len, destacan
los excesivos aportes en energa, protenas, grasa (es-
peciamente saturada) y colesterol y bajos en carbohi-
dratos, fibra y algunos micronutrientes. Un alto porcen-
taje de escolares mantiene baja ingesta en el desayuno,
consume demasiada bollera, bebidas alcohlicas y no
alcohlicas, comidas preparadas y snaks. Un hecho que
se detecta cada vez con mayor frecuencia es la equipa-
racin del postre lcteo y de fruta, con una importante
disminucin de sta en la ingesta, tanto dentro como
fuera de casa.
La ingesta de alcohol, cada vez ms frecuente y a
edades ms tempranas, con independencia de los
efectos nocivos que provoca, supone la ingesta de
caloras vacas, lo que puede favorecer la obesidad o
comprometer el estado nutricional de los jvenes,
sobre todo en micronutrientes, cido flico particu-
larmente.
En esta sociedad de culto a la delgadez, evitar la
obesidad se ha convertido en una obsesionante meta
para muchos adolescentes, y especialmente para
muchas nias. El sndrome de temor a la obesidad y
los trastornos del comportamiento alimentario han
pasado en la actualidad a ser un problema de salud
pblica, con mayor riesgo incluso que la propia obe-
sidad (Captulos 54 y 55).
Un problema de importancia epidemiolgica en
las sociedades avanzadas, con altas tasas de supervi-
vencia, es la osteoporosis. Se sabe que la minerali-
182 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
zacin sea aumenta progresivamente desde el naci-
miento, obteniendo su pico antes de la segunda
dcada en las nias, y muy recin iniciada la misma
en los nios. Con posterioridad la calcificacin se
mantiene estable para descender a partir de los 65
aos en los varones y con la menopausia en las
mujeres. La obtencin de un adecuado pico de masa
sea, es objetivo prioritario para prevenir la apari-
cin precoz de osteoporosis. Sin embargo, una
poblacin, cada da ms numerosa de adolescentes
realiza dietas restrictivas o con inadecuada inges-
ta Ca/P.
Otro aspecto que preocupa e interesa es el estado
nutricional del nio que hace deporte y especialmen-
te del deportista de lite. Es evidente que el ejercicio
fsico tiene importantes beneficios para la salud. Si
tenemos en cuenta que la reduccin de la actividad
fsica en las sociedades desarrolladas es uno de los
principales factores implicados en las enfermedades
nutricionales que les aquejan, fomentar el deporte en
la infancia debera ser un objetivo primordial de la
Pediatra Social y de la Pediatra Preventiva. No obs-
tante, debe programarse como actividad ldica, no
competitiva. Sin embargo nos encontramos con que
la mayora de los nios que hacen deporte compiten
y en ocasiones ello implica un riesgo para su salud.
El paradigma de esta situacin es la gimnasia rtmica
que, al precisar una gran elasticidad, selecciona a
nias cada vez ms pequeas, sometindolas a una
rgida disciplina entre cuyas reglas est la limitacin
de la ingesta, con la consiguiente afectacin del cre-
cimiento y desarrollo. En nuestra experiencia, las
dietas hipocalricas a que son sometidas, adems de
interferir el crecimiento y la composicin corporal,
comprometen la ingesta de micronutrientes y par-
ticularmente de Ca y vitamina D, lo que podra limi-
tar la obtencin del pico de masa sea.
Finalmente un importante objetivo, conseguido en
muchas ocasiones, es el adecuado tratamiento nutri-
cional del nio enfermo. El mejor conocimiento de
las repercusiones nutricionales de muchas patologas
agudas y crnicas, as como el efecto beneficioso que
una buena nutricin tiene sobre la evolucin de la
enfermedad, ha permitido establecer adecuados pro-
tocolos dietticos en su teraputica, lo que unido a la
posibilidad de utilizar tcnicas de alimentacin alter-
nativas y a la disponibilidad de productos dietticos
especiales, ha mejorado de forma notable la evolu-
cin de la mayora de las patologas infantiles. En la
actualidad es posible, no solo evitar la desnutricin
del nio enfermo, sino tambin conseguir que duran-
te el proceso mantenga un adecuado ritmo de creci-
miento.
INGESTA ALIMENTARIA RECOMENDADA
Tras los cambios en los estilos de vida y en los
hbitos alimentarios, estudios epidemiolgicos y ex-
perimentales han permitido ajustar las recomendacio-
nes de ingesta, no slo en energa y nutrientes, sino
tambin en tipos de alimentos y su distribucin diaria.
Las recomendaciones universalmente aceptadas, las
RDA (Recommended Dietary Allowances) de la Food
and Nutrition Board de la National Academy of
Sciences, han cambiado recientemente el nombre por
DRI (Dietary Reference Intake), haciendo referencia
no ya a recomendaciones de ingesta, sino de apor-
tes adecuados.
Las recomendaciones de ingesta energtica en
porcentajes de los 3 principios inmediatos en los pri-
meros 2 aos de vida se basan en la distribucin de
los mismos en la leche materna: 40-55% grasa, 8%
protena y resto en carbohidratos. A partir de esta
edad, se ha llegado recientemente a un consenso
entre los pediatras espaoles para recomendar que el
porcentaje de energa en forma de grasa oscile entre
30-35% y el de protenas entre el 10-13%, debiendo
ser los carbohidratos la fuente energtica principal
(50-60% del total de las caloras). En la Figura 16.3
se recogen estas recomendaciones de consenso, y en
la Figura 16.4 la representacin en forma de pirmi-
de de la gua alimentaria, adaptada por Aranceta para
la poblacin infantil, de la gua alimentaria general
para la poblacin espaola
Una vez establecidas estas recomendaciones en
energa y macronutrientes, la atencin en el momen-
to actual se dirige hacia los micronutrientes. Algunas
vitaminas han pasado de ser consideradas exclusiva-
mente por su papel en evitar deficiencias a demostrar
su importancia preventiva por su contenido en antio-
xidantes (C, E y 6-carotenos). Estudios sobre consu-
mo elevado de fruta y vegetales, han mostrado menor
incidencia de ciertas enfermedades (cardiovasculares
y ciertos tipos de cncer) con respecto a poblaciones
donde el consumo es bajo. Se han identificado, ade-
ms, en estos alimentos otras sustancias no nutritivas
que, como los elementos fitoqumicos, muestran
accin preventiva por diferentes mecanismos.
Algunos de los componentes nutritivos (como la
glutamina, la ornitina, los nucletidos, cidos grasos
de la serie omega 3, etc) o no nutritivos (como los
flavonoides, isoflavonas, elementos incluidos en el
concepto de fibra diettica e incluso ciertas bacterias)
son actualmente incluidos bajo el trmino de alimen-
tos funcionales. La mayora pueden actuar como
inmunomoduladores o trficos al estimular o modifi-
car la respuesta inmunolgica o favorecer la repara-
 Captulo 16. Nutricin, alimentacin y salud 183

Figura 16.3. Distribucin energtica

aconsejada.

PIRMIDE DE LOS ALIMENTOS PARA LA POBLACIN ESCOLAR

Figura 16.4. Gua alimenta-

ria para la poblacin infantil.
Aranceta, 1998.
184 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
cin de la mucosa, aportar energa y sustrato proteico
al colonocito o impedir el asentamiento de enteropa-
tgenos. Es ya una realidad el aporte de alguno de
ellos como suplementos entrales de pacientes con
dietas especiales, pero sin duda los que despiertan
mayor inters actual para la poblacin infantil sana
son los probiticos, prebiticos y simbiticos.
Se denominan probiticos a los alimentos suple-
mentados en microorganismos vivos, con efectos
beneficiosos para el husped y para el equilibrio de la
flora intestinal. Estos microorganismos se aaden a
productos lcteos y tienen efectos directos, favore-
ciendo la digestin final de la lactosa, limitando el
crecimiento de algunos enteropatgenos y estimulan-
do la respuesta inmunolgica y efectos indirectos,
protegiendo la flora autctona, modificando el pH
intestinal y previniendo el cncer de colon. Los pre-
biticos son ingredientes alimentarios no digeribles
capaces de estimular el crecimiento de ciertas bacte-
rias colnicas beneficiosas para el husped. Se inclu-
yen en este grupo los oligosacridos de la leche de
mujer, ciertos fructooligosacridos de alimentos ve-
getales y diversos componentes de la fibra. Todos
ellos favorecen la formacin de cidos grasos de ca-
dena corta, bajando el pH intraluminal, a la vez que
limitan la asorcin de grasa y colesterol. Finalmente
simbiticos serian los alimentos en los que se combi-
nan pre y probiticos.
Junto a estos nuevos alimentos, cada da son ms
los que se incorporan al mercado con otras caracters-
ticas como son los alimentos sustitutivos. La preocu-
pacin por reducir la ingesta calrica, y particularmen-
te la de grasa saturada y colesterol, ha estimulado la
produccin de alimentos sustitutivos de muy diversa
ndole. Se incluyen en este grupo desde los productos
lcteos semi o desnatados o las margarinas, hasta otros
englobados bajo el trmino de anlogos (qumicamen-
te diferentes de las grasas o del azcar pero con las
mismas propiedades organolpticas), los mimticos
(que solamente replican una de las propiedades) y los
alimentos barrera (cuya misin es limitar la absorcin
de las grasas y otros nutrientes).
Est an sin determinar cuantos y cuales de estos
alimentos pueden ser utilizados sin riesgo en el nio
y establecer las dosis inocuas en cada caso. Sin duda
se ha abierto un amplio campo, en el que muchos
aspectos se irn concretando en los prximos aos.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Si los problemas nutricionales han cambiado, es
lgico que tambin lo haya hecho la forma de detec-
tarlos y de hacer su seguimiento. La mayora de los
marcadores nutricionales clsicos fueron diseados
para detectar malnutricin y no sobrenutricin. En
todo caso, cuando se trata del seguimiento de nios
con problemas nutricionales como la prematuridad,
las enfermedades crnicas, los trastornos del com-
portamiento alimentario o los deportistas de lite, las
medidas antropomtricas son insuficientes, ya que
expresan una situacin final, esttica, que probable-
mente podra haberse detectado con anterioridad a
travs de otros parmetros.
La bsqueda de marcadores que detecten de forma
precoz hasta las formas ms sutiles e incipientes de
desviacin de la normalidad nutricional constituye
una preocupacin constante, especialmente en el
campo de la prevencin. A este respecto, los parme-
tros bioqumicos no han supuesto avances frente a
los somatomtricos. Sin embargo, la ms reciente
incorporacin del estudio de la composicin corporal
ha demostrado su capacidad para detectar fiel y pre-
cozmente cualquier alteracin del equilibrio nutricio-
nal (Figura 16.5).
Aunque tericamente puede estudiarse el organis-
mo a cinco niveles (atmico, molecular, celular, tisular
y del cuerpo en su conjunto), segn el modelo de
Wang, en la prctica la mayora de las tcnicas que
estudian la composicin corporal lo hacen siguiendo
el modelo bicompartimental. Bsicamente se trata de
dividir el organismo en dos compartimentos: masa
grasa y masa libre de grasa o masa magra. Esta ltima
est constituida, a su vez, por la mayor parte del agua
corporal, la masa proteica (visceral y muscular) y la
masa mineral (sea y no sea). La primera contendra,
fundamental y casi exclusivamente grasa. En el estu-
dio de la composicin corporal se asumen una serie de
hechos, tales como que la masa grasa est constituida
fundamentalmente por lpidos (el 50% de ellos de
localizacin subcutnea), que su densidad es de 0,9 y
que su grado de hidratacin es escaso (cercano al
13%). Por el contrario, la masa magra tiene una densi-
dad de 1,1 y estar representada por cualquier mtodo
que mida los compartimentos que contiene.
No es nuestro objetivo hablar de los problemas que
plantea el estudio de la composicin corporal, pero si
sealar que en Pediatra, los cambios fisiolgicos que
se producen con la edad, sexo y grado de maduracin
deben ser tenidos especialmente en cuenta a la hora de
interpretar los resultados y que por tanto no pueden
extrapolarse las frmulas y patrones de los adultos. Re-
sumimos en las Tablas 16.2 y 16.3 los mtodos existen-
tes y las ventajas e incovenientes de cada uno de ellos.
Desde el punto de vista prctico, la eleccin de las
pruebas a utilizar en la valoracin nutricional depen-
 Captulo 16. Nutricin, alimentacin y salud 185

Figura 16.5. Evaluacin del es-

tado nutricional: Valor de los pa-
rmetros.

Tabla 16.2. Mtodos de medida de la composicin corporal der de que sta se programe para individuos o para
colectividades, en forma transversal o longitudinal.
MASA GRASA MASA MAGRA Por supuesto depender del tamao de la muestra, del
ANTROPOMETRA ANTROPOMETRA personal y medios de que se dispone, etc. Como
(Estimacin directa) (Estimacin indirecta) siempre, se elegirn las pruebas que ofrezcan mayor
Relaciones peso/talla. Relaciones peso/talla.
Pliegues cutneos. Permetros.
informacin con menor costo y que, siendo sensibles
Relaciones pliegues/ Relaciones pliegues/ y especficas, sean sencillas, reproductibles, inocuas,
permetros. permetros. indoloras y con patrones de referencia adecuados.
DENSITOMETRA (Estimacin DENSITOMETRA (Estimacin
Por ello, en Pediatra Comunitaria los datos obteni-
directa) indirecta) dos de la somatometria son los de eleccin (relacio-
nes peso/talla como el ndice de masa corporal,
TCNICAS DE IMAGEN TCNICAS DE IMAGEN
Resonancia nuclear
sumatorio de pliegues y relacin permetro braquial-
Resonancia nuclear
magntica. magntica. pliegue del trceps), junto a la bioimpedancia.
- TAC. TAC.

ABSORCIOMETRA ABSORCIOMETRA
(Estimacin directa) (Estimacin directa) EDUCACIN NUTRICIONAL
Dexa cuerpo entero o Dexa cuerpo entero o
local. local. Es evidente que la infancia es el periodo preferen-
TCNICAS ELCTRICAS TCNICAS ELCTRICAS te para llevar a cabo una adecuada informacin y
(Estimacin indirecta) (Estimacin directa) educacin nutricional; por un lado, por la importan-
Conductividad (TOBEC). Conductividad (TOBEC). cia de la nutricin a esta edad, y por otro, porque los
Bioimpedancia. Bioimpedancia.
hbitos instaurados en ella sern los que persistirn
TCNICAS FSICAS en la edad adulta.
(Estimacin directa) Para conseguir la implantacin de hbitos nutri-
Activacin neutrnica.
Potasio 40. cionales saludables es imprescindible la transmisin
Mtodos dilucionales de conocimientos tericos, aunque evidentemente
(istopos estables). esto slo no es suficiente. Un paso ms sera conse-
COMPARTIMENTO guir una motivacin por parte del nio. Como seala
PROTEICO (Estimacin Lpez Nomdedeu, hasta ahora esa motivacin se ha
directa). basado en aspectos negativos: sealar los riesgos de
determinados hbitos y sus efectos nocivos a largo pa-
186 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 16.3. Composicin corporal. Comparacin de mtodos de medida

Mtodo Precisin Coste Duracin Dificultad Peligrosidad

Conductividad elctrica alta muy alto 10' baja nula
Bioimpedancia alta bajo 5' baja nula
Met. Dilucionales media-alta alto 240' alta-muy alta ligera radiacin
Potasio 40 alta alto 60' alta nula
DEXA alta alto 20' alta radiacin mnima
TAC no procede alto 30-60' media-alta radia
ECO media medio 10' media nula
Activacin neutrnica muy alta muy alto 30' baja radiacin escasa
Pliegues subcutneos baja bajo 5' baja nula
Absorcin infrarrojos baja bajo 5' baja nula
Metabolitos proteicos media bajo 24 h + 10' media nula
Densitometra hidrost. muy alta alto 20' baja nula

zo, lo que rara vez consigue motivar al nio. Para que
una accin pedaggica tenga xito es importante desta-
car ms bien los aspectos positivos y tratar de adaptar-
los a la vida diaria del colectivo al que van dirigidos. De
otra forma corremos el riesgo de conseguir una infor-
macin nutricional ms o menos completa, pero fraca-
saremos en la modificacin de los comportamientos.
El marco ideal para la educacin nutricional es la
familia, complementada con la escuela. En el mundo
que nos movemos, es evidente que adems debera
contarse con un clima favorable a nivel de medios de
comunicacin, evitando y persiguiendo la propagan-
da engaosa o deshonesta. Desarrollar el espritu cr-
tico a travs de unos conocimientos firmes y favore-
cer las motivaciones para poder ponerlas en prctica
debera ser un objetivo primordial en la educacin
nutricional para que, de esta forma, el nio participe
activamente en la prevencin de la enfermedad y la
promocin de la salud
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Hbitat y salud. El medio urbano y rural
El crecimiento y desarrollo, en principio, es simi-
lar en todos los nios. Sabemos que est influenciado
por numerosos factores estrechamente vinculados y
difcilmente disociables: la gentica, la alimentacin,
hbitat, higiene y condiciones de vida, acceso a la
atencin mdica, la familia y caractersticas de sta frontados al mismo tiempo con la cultura tradicional
(separacin entre los hijos, salud, nivel cultural y
econmico de la familia, equilibrio entre las activida-
des, reposo y sueo, etc.), lo que explica que a una
edad similar, varios nios perfectamente normales
puedan ser diferentes.
Los progresos de la medicina clnica, con la erra-
dicacin de numerosas enfermedades y el mejor tra-
tamiento de otras, ha puesto de manifiesto la influen-
cia que las condiciones de vida (familia, hbitat y
ambiente) tienen sobre la salud del nio. Si stas son
favorables, el nio tendr las mejores posibilidades
para desarrollarse plenamente; si son desfavorables
van a impedir que el nio pueda desarrollar todas las
potencialidades que tiene al nacimiento. La influen-
cia de estos factores es mucho mayor cuanto ms
joven es el nio y si acta durante un tiempo ms
prolongado, por lo que puede comprometer definiti-
vamente el futuro del nio.
El nio se encuentra integrado en su familia,
comunidad, y medio ambiente; durante la primera
etapa de su vida tiene una gran necesidad de seguri-
dad: solamente en un ambiente acogedor, estable,
estimulante y lleno de afecto el nio podr desarro-
llarse con el mximo de posibilidades. En el sistema
tradicional, la familia completa, que aporta este sos-
tn indispensable. Pero cuando un pas se transforma
17
G. Gald Muoz
a un sistema industrial moderno aparecen numerosos
problemas en el campo educativo, especialmente si
la transformacin ha sido rpida; aparecen nuevas
conductas y trastornos en la vida familiar que reper-
cuten necesariamente en los nios. Estos se ven con-
y con la otra, calcada de la de los pases industriali-
zados: cultura no aceptada, mal asimilada y que llega
slo a un porcentaje nfimo de la poblacin. Los
nios deben conocer la vida en base a nuevos patro-
nes y en algunos casos incluso en una lengua extran-
jera.
En la actualidad se conoce la gran influencia que
tiene la casa en el ambiente educativo Las investiga-
ciones se han centrado en diferentes aspectos de los
efectos del hbitat sobre la salud de los nios. En rea-
lidad la casa es ms amplia que un espacio rodeado
de cuatro muros, tambin est integrada de la calle, el
barrio, la ciudad y la comunidad.
La vida en el medio rural, aunque cada da se
encuentre mas despoblado, sigue siendo el hbitat de
un gran porcentaje de poblacin. Las caractersticas
de vida en este medio hacen que las carencias, tan
frecuentes a este nivel, puedan repercutir sobre el
crecimiento y desarrollo del nio. Las caractersticas
que este medio ofrece son muy variables, ya que en
l puede faltar desde lo ms elemental (casas infra-
dotadas, agua no potable, en muchas ocasiones de
pozos, ausencia de red de alcantarillado y desage
de aguas, falta de adecuada asistencia sanitaria, mala
escolarizacin, sin escuelas o en la mayora de las
ocasiones lejanas al domicilio familiar, con poca
188 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
dotacin de infraestructura, profesorado, enseanza
inadecuada (en la que estn juntos nios de diferen-
tes edades y por consiguiente de varios niveles edu-
cativos), falta de clases de apoyo para aquellos nios
que la necesitan, carencia o difcil acceso a la red
sanitaria, etc.
Sin embargo la vida en el medio rural, cercana a la
vida al aire libre y grandes espacios tiene sus venta-
jas, siempre mediatizadas por los medios de cultivos,
pesticidas, etc., pero exentas de los inconvenientes
de las zonas industrializadas. En la actualidad hemos
de tener presente la incorporacin, especialmente en
este medio, de otras etnias procedentes de la inmi-
gracin, que aportan junto a lo anterior, enfermeda-
des originarias, y otros muchos problemas.
La vida en la ciudad. La transformacin de una
sociedad agraria en una sociedad industrial y la
migracin de las poblaciones rurales hacia zonas
urbanas constituye uno de los cambios ms radicales
y ms rpidos en la historia de la humanidad. Al final
de este siglo, ms de 3 mil millones de personas vivi-
rn en las ciudades, es decir, 2 veces ms que en 1980
y 20 veces ms que en 1920. Muchas familias se des-
plazan hacia las ciudades atradas por unas perspecti-
vas de mejores condiciones de vida, de empleo y de
educacin, que conlleva un mayor progreso social.
Otras huyen de las zonas rurales depauperadas, en
busca de alternativas de supervivencia. No obstante,
una gran parte de los nios permanecen en el mbito
rural. Los inmuebles de gran altura, inicialmente
concebidos como una medida para escapar a la insa-
lubridad de la calle, actualmente estn considerados
como un medio para alojar a bajo precio a gran
nmero de personas. En el momento presente el
tamao y el tipo de casas vara enormemente segn
los pases y los grupos sociales. Mientras en unos
pases raramente se construyen nuevos edificios de
muchos pisos (considerndose como suburbios de las
zonas urbanas), en las economas marcadas por una
urbanizacin rpida, la construccin de grandes
ncleos masificados se sigue considerando como un
progreso sustancial.
El aumento de los precios de los terrenos en el
interior de las ciudades, hace, en el ltimo decenio,
que el estado de salud de los millones de habitantes
pobres de las ciudades en los pases en vas de desa-
rrollo sea en la actualidad tan malo y en algunos
casos peor que la que se daba en los siglos preceden-
tes. De otra parte, el crecimiento sin precedentes de
la poblacin y el empobrecimiento obligan a un gran
nmero de familias provenientes de reas rurales a
concentrarse en mseros barrios e incluso a vivir en
las calles. En numerosas ocasiones estn confinados
en un espacio muy pequeo y en una situacin de
hacinamiento extremo. Frecuentemente se trata de
una barraca provisional que permanentemente est
bajo la amenaza de ser derribada por las autoridades.
Las enfermedades se propagan en estos ambientes
con una mayor frecuencia. La contaminacin del aire
en el interior de las casas se agrava por los combusti-
bles orgnicos y la mala ventilacin. La pobreza y la
existencia precaria contribuye a una ruptura social y
cultural, al alcoholismo, a la violencia y finalmente a
los malos tratos y al abandono de la mujer y de los
hijos. El desarraigo social es el problema ms impor-
tante en las ciudades de los pases desarrollados. El
nmero de personas sin hogar va en constante
aumento en la mayor parte de los pases industriali-
zados. Las madres, sin medios de subsistencia y los
nios son, a la vez, el grupo de ms rpido creci-
miento y el ms vulnerable. Los problemas de salud
de estos nios son trgicos y deprimentes: menor
peso al nacer, tasas elevadas de mortalidad infantil,
insuficiencia de cuidados primarios con vacunacio-
nes tardas e incompletas, recurso excesivo a los ser-
vicios sanitarios, retraso del desarrollo, problemas
escolares y de comportamiento, malos tratos y negli-
gencia, accidentes domsticos y en la va pblica,
exposicin a las enfermedades infecciosas, aumento
de los valores sanguneos de sustancias txicas,
exposicin a drogas, crmenes y violencia. Los ado-
lescentes sin domicilio fijo y los nios fugados viven
en las calles de las grandes ciudades en contacto con
el crimen, la droga, la prostitucin y el SIDA.
La industrializacin y la urbanizacin han sido las
etapas de un progreso econmico y social sin prece-
dentes en la historia reciente. En la actualidad
muchos de los nios gozan de una vida que las gene-
raciones precedentes no haban podido ni soar. Sin
embargo, la vida urbana y la socializacin han apor-
tado tambin alienacin y aislamiento, frente a los
cuales el individuo estaba anteriormente protegido
en las comunidades ms restringidas.
La consecuencia de ello es la superpoblacin,
espacios de vida limitados, trfico y contaminacin,
conflictos sociales y una ausencia de sistemas de pro-
teccin para la comunidad; por ello en la actualidad
se produce otro fenmeno migratorio hacia las zonas
periurbanas. Los alrededores de la ciudad se consi-
deran como ms favorables desde el punto de vista
ambiental y educativo para los nios. Generalmente
se caracterizan por la existencia de casas de poca
altura, con una menor densidad de habitantes, espa-
cios pblicos privados y menor circulacin de
vehculos motorizados. En ellas, los nios pequeos
tienen ms libertad para desplazarse. Pero tambin
 Captulo 17. Hbitat y salud. El medio urbano y rural
estas zonas tienen sus defectos, vivir en estas zonas
puede tener efectos perjudiciales para los nios: No
aprenden a vivir en diferentes medios ambientales;
no se defienden contra los peligros del propio
ambiente, teniendo menos ocasiones que los nios de
la propia ciudad para desarrollar sus aptitudes y lle-
gar a ser individuos adaptados que sepan desenvol-
verse; tienen una mayor dependencia del automvil y
horarios establecidos; y no estn familiarizados con
la calle.
Al mismo tiempo, el ncleo familiar y de la comu-
nidad se ha deteriorado, dejando que los nios crez-
can en un ambiente en el cual el principal estmulo
proviene de la pantalla del televisor o su entorno
social. De todos los tipos de contaminacin, la conta-
minacin del espritu es tal vez la ms peligrosa.
La mayor parte de las grandes ciudades de los pa-
ses en vas de desarrollo estn afectadas por una
sequa crnica. Muchas de estas ciudades son puertos
martimos y la capa fretica es frecuentemente sala-
da y no potable. Los proyectos de desarrollo en esta
materia se centran en dar prioridad al sector comer-
cial y a las clases privilegiadas. La llegada a las casas
de agua potable a travs de canalizaciones es condi-
cin necesaria para la supresin de las infecciones
gastrointestinales. La ausencia de conducciones de
agua significa tambin una ausencia de sistemas de
desages. Las basuras de millones de personas
viviendo en un espacio restringido son vertidas direc-
tamente al ambiente sin tratamiento alguno. Algunos
cursos de agua discurren por centros urbanos conte-
niendo microorganismos en concentraciones simila-
res a las del intestino humano. El estilo de vida y las
influencias urbanas pueden conducir a los pobres a
abandonar hbitos como la lactancia materna y la
aparicin de enfermedades tericamente, ya supera-
das en el mundo industrializado. La ausencia de con-
trol de los residuos industriales, la emanacin de
gases producida por los tubos de escape de los veh-
culos y el nmero elevado de vehculos diesel en mal
estado, producen una atmsfera altamente txica.
Las intoxicaciones producidas por los productos qu-
micos y los metales pesados son una causa frecuente
de muerte y de enfermedad.
Pese a los esfuerzos intensos, frecuentemente
equivocados, realizados en la construccin durante
los ltimos decenios, la humedad, uno de los princi-
pales problemas de salud en las casas antiguas, no ha
sido suprimida del todo. Un cambio de alojamiento
de las casas antiguas (con una concentracin ms ele-
vada de humo de cigarrillos y de xido de carbono) a
las nuevas, no resuelve por s solo el problema. Una
explicacin posible es el aumento de las tasas por
189
caros del polvo en las casas situadas en inmuebles
hermticos modernos en las que la circulacin del
aire es reducida. El tabaquismo materno se asocia
tambin a trastornos de la palabra y del comporta-
miento, enuresis y accidentes, lo que se traduce pro-
bablemente en una frecuencia ms elevada de pro-
blemas psicosociales en las madres que fuman. Un
cierto nmero de gases, como el dixido de nitrge-
no y el xido de carbono, provienen de la combustin
del gas, o el dixido de azufre desprendido por los
aparatos de calefaccin mediante petrleo, que pue-
den alcanzar niveles txicos si la ventilacin interna
es inadecuada.
En todos los pases industrializados los accidentes
ocupan el primer lugar entre las causas de muerte de
la infancia que representan entre el 37 y el 62 por 100
de las muertes de nios entre 1 y 14 aos de edad, y
entre el 25 y el 44 por 100 de las nias de edad simi-
lar. La morbilidad es difcil de determinar, pero es
indudable que muchos accidentes producen hospita-
lizaciones y secuelas que cuestan muy caro al nio y
a la sociedad.
Los espacios e instalaciones para juegos de los
nios frecuentemente estn previstos en las nuevas
construcciones. Los medios dedicados a este efecto
se limitan habitualmente a un terreno, para reagrupar
todos los juegos en un solo lugar protegido fuera del
trfico de los automviles y bajo la vigilancia de los
adultos. Los terrenos tradicionales de juego son, en
su conjunto, atractivos para los nios pequeos, pero
sus detractores dicen que son demasiado normativos
y que los aparatos instalados (no siempre en buen
estado de uso), limitan ms que favorecen la imagi-
nacin del nio. Los nios van a jugar irresistible-
mente no importa dnde, con preferencia fuera de las
reas que han previsto los urbanistas. Dicen los
expertos en juegos que estas reas destinadas a jue-
gos deberan ser lugares de aprendizaje, pero con
demasiada frecuencia estos terrenos se muestran
estriles, pierden rpidamente su atractivo y llegan a
convertirse en objeto de frustracin y de vandalismo.
Los espacios naturales y los terrenos no ocupa-
dos, sobre todo en el interior de la ciudad, ejercen
una especial atraccin sobre los nios, porque impo-
nen menos reglamentos que los terrenos especial-
mente diseados para el juego. Es un ambiente poco
estructurado en el cual la vitalidad propia de los
nios para los juegos puede manifestarse con toda
libertad. Son tambin, a pesar de todo, ambiguos, y
vistos cada vez ms como lugares hostiles, del domi-
nio de la delincuencia y del crimen. Por otra parte,
son ms y ms raros en las sociedades altamente
desarrolladas en las cuales cada pedazo de terreno
190 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
tiene su destino. Deberan los urbanistas reconocer
el valor que tienen permitiendo a los nios desarro-
llarse en ellos o bien estos lugares deben ser conside-
rados como sitios de peligro, que conviene arreglar y
darles tan slo una funcin decorativa en la ciudad?
Por consiguiente, el diseo y organizacin de las
ciudades tiene gran importancia para el desarrollo de
los nios y las generaciones futuras. No se tiene en
cuenta el impacto que genera la vida urbana sobre el
citado desarrollo y cada vez es mayor el nmero de
personas que no se sienten propietarios de sus ciuda-
des. La ciudad est en crisis debido a la superpobla-
cin, deterioro, desarrollo y dominio del trfico
motorizado. Recientemente se observan algunos ele-
mentos que anuncian un cambio en las ciudades
modernas, la ordenacin de zonas para vivir, inten-
tando restablecer ese sentido de propiedad, el centro
antiguo de las ciudades est siendo restaurado, dando
prioridad a los peatones. Mientras tanto, la educacin
en la escuela en temas de medio ambiente queda en
gran parte reducida a los estudios sobre la naturaleza.
Es mejor que los nios y jvenes tengan una com-
prensin mejor de su ambiente inmediato y de su sig-
nificacin, a fin de adquirir un mayor grado de con-
trol de su futuro y de su organizacin. Los nios y las
ciudades dependen unos de otros para su bienestar.
Las calles son el centro de actividad de muchas
actividades urbanas: sirven para andar, el comercio,
distraerse, etc. Las vas de circulacin tienen por fun-
cin acomodar el trfico de automviles en la ciudad.
Las calles y vas de circulacin pueden ocupar un
tercio del espacio de las ciudades, y merecen una
especial atencin.
El espacio pblico juega un papel importante en el
crecimiento y desarrollo del nio: es un lugar aco-
gedor, una prolongacin del desarrollo educativo de
la casa, o es un lugar distinto en el que reina la hosti-
lidad, el peligro y los comportamientos antisociales?
Los nios necesitan jugar en la calle y contactar con
gentes, espectculos, sonidos, de modo ms enrique-
cedor que en las zonas de juego organizado. Desde el
punto de vista educativo, cuanto ms complejas son
las calles, mejor: las ms interesantes son aquellas
que tienen una gran diversidad de caminos, plazas y
organizacin y actividades, que suelen encontrarse
en el centro de las ciudades.
El trfico motorizado no slo es un peligro para la
vida de los nios, sino que es un motivo de ansiedad
para los padres, por esa cierta incapacidad de los
nios para escapar a los peligros del trfico. El
aumento del nmero de vehculos a motor es progre-
sivo y cada vez stos son ms rpidos, pesados y, en
definitiva, ms seguros para sus conductores, dando
de esta manera una sensacin engaosa de mayor
seguridad, pero infinitamente ms peligrosos para los
nios peatones. La estrategia habitual para mejorar el
trfico en el ambiente urbano ha sido construir ms
zonas de circulacin para los coches y separar a los
peatones de los vehculos, permitiendo de este modo
una fluidez ms rpida del flujo automovilstico.
Estas medidas son siempre inevitablemente tomadas
en beneficio del trfico y de los vehculos a motor y
en detrimento de los peatones. Es necesaria una
mayor educacin de los conductores para que reduz-
can su velocidad en los sitios donde se producen ms
accidentes, que involucran a los nios, en particular
en los barrios residenciales y en las proximidades de
las escuelas, y ensear a los pequeos a evitar las
colisiones con los vehculos a motor, pese a sus difi-
cultades en comprenderlo y a tener en cuenta esta
compleja informacin.
La utilizacin de las bicicletas por parte de los
nios plantea otros dilemas. Las bicicletas proporcio-
nan la primera ocasin de un transporte independien-
te, prcticamente sin gastos de explotacin y les per-
mite ampliar sus horizontes. Se consideran como un
buen medio de hacer ejercicio de un modo sano. No
perjudican el ambiente natural ni contaminan las ciu-
dades con humos o ruidos. Parecera, pues, que debe-
ramos animar a los nios a utilizar la bicicleta en las
zonas urbanas. Varios autores llaman la atencin
sobre el hecho de que las bicicletas sean al mismo
tiempo un juguete y un medio de transporte. A los
nios se les desanima, por un lado, a que las utilicen
en las vas de circulacin, como medio de transporte,
y se les anima a utilizarlas en las aceras y en los par-
ques, como medio de diversin. La introduccin
reciente de medidas de seguridad, en particular el lle-
var cascos de proteccin, ha conseguido reducir los
niveles de traumatismos, en particular craneales. Es
tambin de agradecer que los urbanistas se inclinen
progresivamente a prever pistas especiales para bici-
cletas, seguras y agradables de utilizar. Pero no olvi-
demos los inconvenientes de su uso: Riesgos de acci-
dente, ser poco visibles por los conductores de otros
vehculos, en ellas su campo visual es reducido, tiene
ms dificultad para reconocer los sonidos y atribuir-
les un significado o determinar la direccin y proxi-
midad, y la dificultad para comprender las normas de
trfico.
A medida que los nios crecen y se desarrollan, su
eleccin en materia de medio ambiente cambia a fin
de satisfacer sus necesidades. Un elemento decisivo
en este aspecto es el mayor nmero de lugares que
los adolescentes utilizan como escenario de su apren-
dizaje y de sus experiencias en el orden social. El
 Captulo 17. Hbitat y salud. El medio urbano y rural
contacto con otros adolescentes y adultos fuera de su
casa y de la familia les facilita modelos, les ofrece
capacidades y tcnicas nuevas y les permite desarro-
llar su propia imagen como miembros de una comu-
nidad de adultos. El deambular y no hacer nada son
por consiguiente actividades importantes para los
nios en la segunda dcada de su vida, frecuente-
mente con gran exasperacin de sus padres. Deam-
bular es til para los encuentros y el intercambio de
informacin, tambin para ver gente y en particular
para conocer o simplemente observar a adolescentes
del sexo opuesto. Las calles y los centros comercia-
les son medios sociolgicos importantes para el ado-
lescente y son atractivos, sobre todo porque no exis-
ten actividades organizadas o programadas, y son (a
pjrimera vista) gratuitos.
La contaminacin ambiental. El nmero de nios
expuestos a la contaminacin ambiental crece a
medida que aumentan las actividades industriales y
agrcolas. La contaminacin del aire tipo smog pro-
viene de la combustin de combustibles fsiles sul-
furados, en particular del carbn. Sucede principal-
mente en invierno y se caracteriza por una mezcla de
dixido de azufre y humos. La concentracin de par-
tculas suspendidas totales (PST) superior a 100
mg/m3 los sntomas respiratorios aumentan inexora-
blemente y concentraciones superiores a 200 mg /m3
alteran la funcin pulmonar en gran proporcin.
El smog fotoqumico se produce fundamentalmen-
te en verano. Con la luz del sol los xidos de nitrge-
no reaccionan con los hidrocarburos voltiles de los
gases producidos por los tubos de escape. El ozono y
el dixido de nitrgeno formado por esa reaccin
provocan el smog fotoqumico. El ozono es un oxi-
dante poderoso, altamente reactivo, qumicamente y
susceptible de daar las membranas celulares. El
ozono inhalado reacciona rpidamente con las clu-
las, lquidos y tejidos que bordean el tracto respirato-
rio, limitando el funcionamiento mecnico de los
pulmones por las lesiones celulares, estructurales y
funcionales que ocasionan. El ozono puede afectar a
lios pulmones de los nios sanos, de los nios asmti-
cos y de las personas afectadas de bronquitis en con-
centraciones algo diferentes de las que predominan
ordinariamente (0,1-0,2 ppm). Los efectos del smog
fotoqumico, pues, son agravar los trastornos respira-
torios (asma, enfisema, bronquitis y fiebre heno).
Los aerosoles cidos que se forman cuando la conta-
minacin fotoqumica se combina con los productos
de combustin de los carburantes fsiles pueden
fener efectos desfavorables sobre la respiracin.
Contaminacin del hogar. Ms de dos tercios de
las familias del mundo viven en pases en vas de
191
desarrollo. Frecuentemente, en las zonas rurales, la
biomasa (bosques, excrementos de animales y resi-
duos de la agricultura) es utilizada como principal
combustible para las cocinas y calefaccin. Estos
combustibles emiten humos speros, perjudiciales
para la salud: hidrocarburos, xido de carbono y xi-
do de nitrgeno. La madera libera 50 veces ms con-
taminantes que una cocina a gas, utilizada para pre-
parar la misma comida. La contaminacin del aire
domstico es la causa principal de la inhalacin de
xido de carbono y de la reduccin de la funcin pul-
monar. El dixido de nitrgeno es particularmente
preocupante. Se acumula en al aire producido por la
combustin a altas temperaturas de aparatos de cale-
faccin o cocinas de gas o petrleo. Se ha comproba-
do que la exposicin domstica a este gas aumenta la
patologa respiratoria.
Los nitratos que se acumulan en la superficie de
las aguas y en la capa fretica provienen principal-
mente de la utilizacin de los abonos nitrogenados en
la agricultura, de los residuos nitrogenados del gana-
do y de la industria lechera. Los nitratos son una de
las causas de metahemoglobinemia en los lactantes.
Para evitarlo la OMS ha fijado el valor estndar de 10
ppm como nitrgeno (equivalente a 50 mg/1 como
nitratos) en el agua potable. Los nitratos tambin han
sido sospechosos de provocar malformaciones feta-
les y, en experiencias con animales, se ha demostra-
do que los nitratos y sus derivados las nitrosami-
nas causan lesiones en el sistema nervioso central
del feto.
Los pesticidas comprenden una serie de compues-
tos qumicos susceptibles de matar los parsitos de
los animales (en particular los insectos) y vegetales.
Son sustancias txicas que aadimos deliberadamen-
te a nuestro medio ambiente. Tambin son utilizados
principalmente en pases en vas de desarrollo para el
control de vectores y de huspedes intermediarios de
enfermedades como el paludismo, oncocercosis y
esquistosomiasis. Se calcula que cada ao los pestici-
das son responsables aproximadamente de 100.000
muertos, siendo los nios pequeos los ms afecta-
dos debido al almacenamiento inapropiado de los
pesticidas (especialmente en botellas de bebidas azu-
caradas) y a la exploracin implacable que los nios
hacen de su espacio vital. Los lactantes tambin pue-
den estar expuestos a concentraciones de pesticidas
en la leche materna. Otros estudios han mostrado una
frecuencia elevada embriotxica y fetotxica y por
consiguiente responsable de tasas elevadas de abor-
tos en el primer trimestre y lesiones fetales presentes
al nacimiento.
El sistema nervioso central de los nios es particu-
192 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
larmente vulnerable a los efectos de la concentracin
ambiental (que se acumulan y persisten en el medio
ambiente) de metales pesados (mercurio orgnico,
cadmio, arsnico y plomo inorgnico). Muchos de
los residuos industriales y de los gases de los tubos
de escape de los vehculos que utilizan gasolina con
plomo contienen metales pesados. Los metales pesa-
dos son captados por los organismos biolgicos y
pueden acumularse en ciertos tejidos. Por ejemplo, el
plomo y el cadmio se acumulan en el esqueleto, dien-
tes y rin; el plomo y el mercurio se acumulan en el
cerebro y el sistema nervioso central; el arsnico se
acumula en la piel, cabellos y uas, el metil-mercurio
tiene efectos deletreos sobre el cerebro y raros tras-
tornos del comportamiento, siendo capaz de perjudi-
car el desarrollo neuropsicolgico de los nios. La
frecuencia de abortos, nios nacidos muertos y pre-
maturos ha sido muy elevada entre obreras expuestas
al plomo. Las intoxicaciones por plomo ha descendi-
do mucho. Las preocupaciones estn centradas en los
efectos desfavorables sobre el sistema nervioso cen-
tral de los nios pequeos expuestos a dbiles con-
centraciones de plomo en el ambiente. La concentra-
cin de plomo (PbS) alcanza su mximo nivel
alrededor de los 2 aos de edad, debido a que los
nios se llevan las manos a la boca durante la prime-
ra infancia. El riesgo aumenta porque es mayor la
absorcin intestinal del plomo en el nio que en el
adulto. Se debate si la exposicin de los nios peque-
os al plomo del ambiente en concentraciones infe-
riores a 10-30 mg/100 mi afecta su desarrollo mental.
Diversos compuestos orgnicos sintticos volti-
les que pueden emanar de las construcciones o de la
decoracin interior han sido considerados como res-
ponsables del llamado sndrome de los edificios
enfermos. El formaldehdo incorporado en las mo-
quetas sintticas, las espumas de aislamiento y los
contraplacados provocan una irritacin de las vas
areas y de los ojos y son potencialmente carcinog-
nicos. Uno de los problemas especficos a este res-
pecto es que la ventilacin no purifica el aire, sino
que aumenta las emisiones de formaldehdo a menos
que la superficie de los materiales que lo contienen
haya sido convenientemente sellada. El amianto,
cuya asociacin con el cncer de pulmn y el meso-
telioma pleural est bien establecido, se ha utilizado
en grandes cantidades para el aislamiento de paredes
y tuberas.
El radn es un gas radiactivo que emana del suelo
de los subyacimientos geolgicos, de la capa fretica
y del material de construccin. El solo es la fuente
ms importante de radiaciones ionizantes para la
poblacin en general en la mayor parte de los pases
industrializados, en particular cuando su concentra-
cin interior aumenta por construcciones hermticas
con dbil circulacin de aire. En ciertas zonas geo-
grficas, las concentraciones de radn en el interior
de las casas son ms elevadas que las que se toleran
en las minas; sin embargo, una relacin entre la dis-
tribucin geogrfica del radn y la incidencia del
cncer de pulmn en adultos y nios no ha sido
demostrada hasta ahora.
Sabemos que la incidencia de cncer en las perso-
nas expuestas a radiaciones ionizantes desde la in-
fancia sigue aumentando 50 aos despus entre los
supervivientes de la bomba atmica. La Agencia
Internacional para Investigacin sobre el cncer ha
estimado que el aumento de la frecuencia de leuce-
mias en los nios de la regin de Chernobyl aumen-
tar entre el 1% y 6%.
Las radiaciones ultravioletas se han relacionado
con la aparicin del melanoma maligno, constituyn-
dose en un motivo de preocupacin para las pobla-
ciones de piel clara que habitan en latitudes medias y
elevadas, cuando la capa de ozono estratosfrica con-
tina siendo destruida por los clorofluorocarbonatos
(CFC) y otros compuestos qumicos.
Las radiaciones electromagnticas de las lneas
de alta tensin y los campos magnticos inducidos
por los aparatos de uso domstico han sido tambin
acusados de aumentar los riesgos de cncer en el
nio. No obstante, no existen pruebas contundentes
que demuestran que la exposicin domstica a los
campos electromagnticos constituyen un peligro
para la salud. Las poblaciones urbanas ricas del mun-
do viven cada vez ms bajo una nube electromagn-
tica. En el extremo del espectro de las radiaciones
electromagnticas de dbil energa no ionizante se
halla la banda de radiaciones de gran longitud de
onda y de dbil frecuencia. Esta banda incluye la
radiofrecuencia y las microondas, utilizadas en
comunicaciones radar, sellado en caliente, emisiones
de radio y cocinas. Se han experimentado trastornos
en el embrin de pollo y prdidas fetales en la rata
grvida. Se ha demostrado que el hecho de residir en
las proximidades de lneas de alta tensin aumenta
el riesgo de cncer, particularmente leucemia. Si este
riesgo de cncer se demuestra, podra tener una gran
significacin en materia de salud pblica, ya que el
futuro pasa por utilizar la energa elctrica en lugar
de otras energas ms contaminantes.
Respecto al efecto invernadero y los cambios cli-
matolgicos, las actividades humanas por incendio de
bosques tropicales y expansin de la agricultura
de irrigacin, aumenta a ritmo acelerado la cantidad de
gases que atrapan el calor en la baja atmsfera. Hay
 Captulo 17. Hbitat y salud. El medio urbano y rural
una gran preocupacin por el aumento de la tempera-
tura media global. El comit de la ONU ha pronostica-
do un aumento de la temperatura media de l C antes
del ao 2030 y de 3C antes del 2100. No hay ante-
cedentes de un cambio de esta magnitud. Este efecto
tiene potenciales efectos sobre la salud, como conse-
cuencia de: desastres naturales ocasionados por inesta-
bilidad de los patrones del tiempo, alteracin de las
cosechas, aumento de los niveles de los mares, que
provocar impactos sociodemogrficos y refugiados
ecolgicos, resultado de inundaciones y hambre,
durante el prximo siglo se duplicarn el nmero de
das extremadamente calurosos en climas templados y
subtropicales, aumentar la mortalidad entre jvenes y
ancianos y se concentrar sobre la poblacin urbana
ms pobre que vive en viviendas edificadas con hor-
mign y sin rboles alrededor, los insectos y vertebra-
dos (ratas, murcilagos y pjaros) y otros vectores que
diseminan enfermedades infecciosas cambiarn su
distribucin geogrfica con el cambio de clima, los
modelos climticos actuales estarn desestabilizados
por la retencin global del calor, los vientos sern ms
fuertes y los ciclones ms frecuentes, multiplicndose
inundaciones y tempestades (estos desastres aumenta-
rn riesgos de heridos, muertes y desrdenes psicol-
gicos, los habitantes prximos a ros u ocano sern
los ms expuestos y entre ellos los nios sern los ms
vulnerables), el aumento de temperatura reducir el
rendimiento de ciertas regiones productoras de grano
en el mundo, reduciendo la produccin agrcola y de
ganado, los cambios climticos podrn tambin modi-
ficar el hbitat de los insectos, hongos y microorganis-
mos que son responsables de enfermedades de cerea-
les, frutas y legumbres, la desertizacin ser acelerada,
el nivel del mar ascender, la salinizacin de las aguas
puede afectar la agricultura y criaderos de numerosos
peces y aparecer un nuevo refugiado, los refugiados
del medio ambiente, que emigrarn hacia las ciudades,
con los problemas sociales acompaantes de pobreza
y miserias, donde la salud de los nios correr graves
peligros.
La destruccin de la capa de ozono con la liberacin
a la atmsfera de CFC (utilizados como propulsores
193
de los pulverizadores y como refrigerantes) y otros
gases sabemos que destruye la capa de ozono. Con
ello la exposicin a los rayos ultravioleta es ms inten-
sa. Los efectos directos son el cncer cutneo y las
cataratas oculares, aumenta el riesgo de quemaduras,
lesiones cutneas y aumento de cnceres a una edad
precoz que afectar tambin a los nios expuestos.
Habr cambios biolgicos de la cadena alimenta-
ria comprendiendo los microorganismos marinos que
estn en la base de la cadena alimentarla acutica.
Pueden afectarse algunas especies como guisantes,
judas, melones, col y mostaza. La soja puede verse
muy afectada. Los nios, una vez ms, sern los ms
afectados por una restriccin alimentaria.
Otra de las causas mejor definidas de perturbacin
del ecosistema por la contaminacin qumica es la
lluvia acida. Es el resultado de la acumulacin en la
atmsfera de xidos de azufre y de xidos de nitr-
geno. La fuente principal de xidos de azufre es la
combustin de los combustibles fsiles, la mayor
parte de los cuales son utilizados para la produccin
de electricidad. Afecta a la salud humana porque
contamina el agua potable con la infiltracin de
metales txicos y por su influencia en la reduccin de
la produccin alimentaria. Se est estudiando la aci-
dificacin del agua potable, con aumento de conteni-
do de mercurio, plomo y aluminio, por el momento
difciles de evaluar.
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El agua es la cosa ms bella del mundo.
Es el principio de la vida (Tales de Mileto)
INTRODUCCIN
El tringulo de la vida de nuestro planeta est for-
mado por el Sol, el agua y los rboles que estn pu-
rificando continuamente el aire que respiramos
(G. Pidrola Gil).
De los cuatro elementos (fuego, agua, tierra y
aire), que desde el punto de vista ecolgico estn in-
terrelacionados, nos ocuparemos en este captulo del
agua.
El agua es una necesidad primordial para la salud y
la supervivencia de la humanidad, por lo que no es
exagerado considerarla como uno de los derechos
humanos bsicos, constituyendo un recurso natural
que condiciona el desarrollo socioeconmico de los
pueblos y el incremento del bienestar de la poblacin.
La salud de la comunidad ha mejorado en la medida
que ha podido vivir en un ambiente sano y con unas
prcticas higinicas adecuadas debido al empleo sufi-
ciente de agua potable. Por otro lado, el saneamiento
de las aguas y la posibilidad de hacer un uso continuo
de ellas ha contribuido al crecimiento demogrfico de
los pueblos y al desarrollo de su bienestar.
Los organismos vivos son absolutamente depen-
dientes del agua para su existencia. La importancia del
agua para las clulas vivas se basa en las propiedades
fisicoqumicas de aqulla: es un disolvente excelente
para sustancias polares o inicas y el medio en el que
18
El agua: factor higinico
F. Vela Casas
tiene lugar la mayor parte de las reacciones metabli-
cas. El fenmeno de ionizacin o disociacin del agua
y su participacin en reacciones cido-base son funda-
mentales para las funciones de las protenas y de los
cidos nucleicos, cuyas formas, as como la estructura
de las membranas biolgicas, son consecuencia direc-
ta de su interaccin con el agua. Su molcula es sim-
trica y su ngulo de enlace H-O-H es 104.5a, ocupan-
do el tomo de oxgeno el centro de un tetraedro y los
dos tomos de hidrgeno, las puntas; los enlaces de
hidrgeno intermoleculares son los responsables de
las propiedades del agua lquida, cuya estructura pue-
de concebirse como un mosaico de agrupamientos
oscilantes de molculas en continua ruptura y forma-
cin, en los cuales cada molcula de agua est unida
mediante enlaces de hidrgeno a un mximo de otras
cuatro molculas.
NECESIDADES DE AGUA PARA
CONSUMO HUMANO
El agua es un elemento indispensable para la vi-
da, en general y, especialmente, para el hombre, cu-
yas necesidades directas abarcan el metabolismo so-
mtico (necesidades biolgicas) y el metabolismo
exosomtico (necesidades domsticas, municipales o
urbanas, industriales, agrcolas y recreativas). Estas
necesidades deben ser contempladas en su doble
aspecto de cantidad y calidad. La cantidad necesaria
puede ser muy variable, dependiendo de diversos
factores como el clima, grado de desarrollo econmi-
196 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

co y social, educacin, etc. Desde el punto de vista Tabla 18.1. Necesidades medias de agua en condiciones
sanitario existe una relacin entre la cantidad y la normales, segn la edad
calidad de las aguas disponibles: en las zonas de
Peso Agua por Kg
recursos hdricos limitados la calidad de las aguas Edad medio
Agua total
de peso
suele ser peor, debido al aumento de contaminacin y en 24 h(ml)
(Kg) en 24 h (mi)
a la disminucin de las posibilidades de depuracin.
3 das 3,0 250-300. 80-100
Las necesidades biolgicas representan la parte 10 das 3,2 400-500. 125-150
cuantitativamente ms pequea, aunque es uno de los 3 meses 5,4 750-800. 140-160
factores que ms van a condicionar la calidad de las 6 meses 7,3 950-1.100 130-155
9 meses 8,6 1.100-1.250 125-145
aguas para su empleo. El contenido corporal de agua 1 aos 9,5 1.150-1.300 120-135
del recin nacido (R.N.) es 70-75% de su peso cor- 2 aos 11,8 1.350-1.500 115-125
4 aos 16,2 1.600-1.800 100-110
poral, disminuyendo progresivamente a lo largo de 6 aos 20,0 1.800-2.000 90-100
los diez primeros aos, siendo en el adulto 60-65% y 10 aos 28,7 2.000-2.500 70-85
en el anciano slo 55%. Existe una estrecha correla- 14 aos 45,0 2.200-2.700 50-60
18 aos 54,0 2.200-2.700 40-50
cin entre el agua corporal total (ACT) y el peso cor-
poral (PC), que viene expresada por la ecuacin:

ACT (en litros) = 0,611 x(PC en Kg) + 0,251
Las necesidades de agua de los seres humanos
dependen del consumo de caloras, de las prdidas
insensibles y de la densidad de la orina. El R.N. debe
consumir ms cantidad por unidad de peso corporal
que el adulto; pero si se calcula por unidad de inges-
ta calrica, dicha cantidad ser casi idntica (0,8-2
ml/Kcal ingerida, segn sea la densidad de la orina
1.030 1.005, respectivamente).
El consumo diario de lquidos vara del 10-15%
del peso corporal (en R.N.) al 2-4% del peso corporal
en el adulto. El aporte lquido se hace mediante: el
agua de bebida (60% del aporte); el agua de los ali-
mentos (30% del aporte), cuyo contenido es muy
variable; y el agua resultante del metabolismo de los
macronutrientes (10% del aporte): 0,6 mi de agua por
gramo de hidrato de carbono metabolizado; 1 mi
por gramo de grasa y 0,4 mi por gramo de protena.
En la Tabla 18.1 podemos ver las necesidades medias
de agua diaria en condiciones normales, segn la
edad.
Las necesidades domsticas son muy variables,
dependiendo de factores educativos, grado de desa-
rrollo econmico y social, siendo a modo orientativo
en los pases desarrollados: cisterna (80 litros/perso-
na/da), higiene corporal (70), cocina (11), lavado de
ropa (8) y limpieza (6).
La OMS recomienda que la cantidad no debe ser
inferior a 90 litros/persona/da para poblaciones ru-
rales; 125 litros/p/d para poblaciones menores de
500.000 habitantes y de 250 litros/p/d para poblacio-
nes de ms de 500.000 habitantes. La Reglamenta-
cin Tcnico Sanitaria para el Abastecimiento y con-
trol de las aguas potables de consumo pblico en
Espaa (R.D. 1138/1990, de 14 de septiembre) sea-
la que la cantidad en condiciones de normalidad no
debe ser inferior a 100 litros/ persona/ da. Cuando se
consideran las necesidades municipales e industriales
la cantidad necesaria asciende a 400-600 litros/p/d,
incrementndose al doble o triple si incluimos las
necesidades agrcolas. La distribucin mundial del
consumo de agua, calculada para el ao 2000, en las
diferentes actividades humanas, es como sigue: do-
msticas (7,5%), industriales (31,7%), agrcolas
(56,7%), hidroelctricas (4,1%).
La cuantificacin y previsin de la demanda de
agua en Espaa estn recogidas en la Tabla 18.2 ela-
borada con datos de la Memoria del Plan Hidrolgi-
co Nacional (1993), que podr variar segn las previ-
siones del Nuevo Plan, en curso de elaboracin.
Hay otros usos del agua que estn relacionados
con las emociones y los valores del espritu, como
pueden ser el empleo decorativo de juegos de agua
en jardines y la consideracin purificadora en dife-
rentes culturas y religiones. El sonido del agua, visi-
ble o invisible, es uno de los efectos ms interesantes
del jardn; otros efectos, ms relacionados con la
visin, expresan el reflejo, el movimiento, la sime-
tra, la vegetacin, etc. El agua cumple funciones
prcticas y simblicas, generadoras de vida y de pla-
cer esttico. Los juegos de agua pueden estimular
diferentes sentimientos: armona, esttica, belleza,
sencillez, paz, tranquilidad y unin con el mundo
natural. El culto vishnutico (hinduismo) incluye
diferentes abluciones purificadoras junto con las ora-
ciones o cnticos y las ofrendas, y atribuye al Ro
Ganges un extraordinario poder de purificacin al
baarse en sus aguas. La accin purificadora del agua
tambin es atribuida al bautismo cristiano y a las
abluciones judaicas e islmicas, segn versan el Sal-
mo 51,9 (Purifcame con el hisopo: quedar limpio.
 Captulo 18. El agua: factor higinico 197

Tabla 18.2. Cuantificacin y previsin de la demanda de agua en Espaa

Ao 1992 Ao 2002 Ao 2012

Destino
3 3 3
(Hm /ao) % (*) (Hm /ao) %(*) (Hm /ao) %(*)

Abastecimiento de la poblacin 4.305 14,1 5.209 15,6 6.285 17,3

Usos industriales 1.944 6,4 2.185 6,5 2.429 6,7
Usos agrarios 24.245 80 25.981 78 27.637 76
Otros(**): 17,8 17,7 16,8
Refrigeracin 3.986 3.986 3.986
Ambiental 2.019 2.574 2.652
(*) Porcentaje de la demanda total del consumo
(**) Excepto uso hidroelctrico
Fuente: Memoria del Plan Hidrolgico Nacional (abril, 1993)

Lvame: quedar ms blanco que la nieve) y la Sura
del Discernimiento 25,48 (l es Quien enva los vien-
tos como preludio de su misericordia, y hace descen-
der del cielo un agua pura y purificante).
EL AGUA EN LA NATURALEZA
Ciclo hidrolgico
El agua es un recurso reciclable que permanece
constante y cuyo ciclo comienza en la condensacin
del vapor atmosfrico y precipitacin en forma de
lluvia o nieve para llegar al suelo. Una pequea par-
te queda retenida en las irregularidades del terreno
(almacenamiento superficial); otra parte circula por
ros y arroyos para ir a los lagos o a la mar (escorren-
ta superficial); y otra parte se infiltra en el terreno,
para ser utilizada posteriormente o evaporarse (eva-
potranspiracin), o para constituir el manto acufero
(aguas subterrneas), que puede aflorar por manan-
tiales e incrementar la escorrenta superficial. El
ciclo del agua es uno de los factores claves de la
dinmica del clima, junto con el ciclo del CO2. La
interaccin entre las ramas atmosfrica y terrestre de
la hidrosfera permiten mantener un estado de cuasi
equilibrio del sistema climtico. No obstante, dese-
quilibrios prolongados, ocasionalmente producidos,
provocan situaciones de sequa e inundaciones.
Recursos de agua
El agua (slida, lquida o gaseosa) se distribuye
entre las cinco reservas interconectadas (ocanos, hie-
los y nieve, terrestre, de la atmsfera y de la biosfera)
y supone aproximadamente 13.840 x 105 Km3 (que
puede ser expresado en geogramos; 1 geogramo = 105
Km3 =1020 gramos = 1014 toneladas de agua), de los
cuales el 97,6% se encuentra en los ocanos y lagos
salinos, el 1,92% en los casquetes polares y los gla-
ciares; las aguas subterrneas representan el 0,5%; el
0,027%, las aguas superficiales (ros, lagos, embal-
ses y humedad del suelo) y el 0,0001%, el agua
atmosfrica, cuya velocidad de reciclaje es de 9 das,
en contraste con lo que ocurre con otros recursos
hdricos, como los ocanos, casquetes polares y gla-
ciares, que requieren varios miles de aos para su
renovacin.
Aguas de mar
Constituyen el 97,6% de los recursos de agua, si
bien su uso para las actividades humanas es limitado
debido a su elevada concentracin en sales, condicio-
nando una salinidad media de 3,5% (CINa = 2,7;
CIMg = 0,3; Sulfato Mg = 0,2; Sulfato Ca = 0,1;
otros = 0,2%). La utilizacin del agua marina por
parte del hombre se extiende a muy diversas activi-
dades: fuente de recursos alimenticios (pesca), medio
de transporte, eliminacin de residuos y actividades
recreativas, que tambin son aplicados a los recursos
de agua dulce (ros, lagos, embalses, parques acu-
ticos).
Los suministros de agua proceden de dos principa-
les fuentes del ciclo: superficiales y subterrneas,
ambas interrelacionadas y con diferentes ventajas y
desventajas como fuente de agua potable. La Decla-
racin conjunta de UNICEF y el Departamento de
Asuntos Econmicos y Sociales de la ONU con
motivo del Da Mundial del Agua, en marzo de 1998,
seala que debemos aplicar a la extraccin y distri-
bucin del agua los mismos criterios racionales que
empleamos en la gestin de cualquier otra actividad
industrial esencial.
198 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Aguas superficiales lo formados generalmente por calizas, arena o grava

y limitados por rocas o arcillas impermeables, que
Engloban el 0,027% del agua total, comprendien- retienen el agua, la cual puede salir a la superficie
do las que discurren o se presentan estancadas en la como manantial. Son recursos no renovables, a esca-
superficie (arroyos, ros, estanques, lagos y embal- la humana de explotacin, pues su tiempo de renova-
ses). Su procedencia es variable: escorrenta, lluvia, cin es de varios miles de aos.
humedad del suelo, descarga de la capa fretica. Son Hay dos tipos de acuferos: 1. acuferos libres:
la principal fuente de captacin para el suministro de cubiertos por terrenos permeables, en los que el aire
agua potable. ocupa los poros y fisuras, sus niveles de agua pue-
La escorrenta media anual en Espaa es de den variar en funcin de la capacidad de recarga,
114.000 Hm3 (aguas superficial y subterrnea), de la fundamentalmente a travs de la superficie, siendo
que 20% (20.000 Hm3/ao) constituye la recarga comparables a embalses de regulacin artificial; y
media anual de acuferos. La distribucin de los 2. acuferos cautivos, tambin llamados minas de
recursos por cuencas es irregular como puede verse agua: recubiertos por terrenos casi impermeables, en
en la Tabla 18.3, ascendiendo el total de recursos dis- los que el manto de agua se encuentra cautivo o pre-
ponibles a 47.300 Hm3/ao (41% de los recursos surizado, como en tuberas forzadas. Los primeros,
naturales), gracias a la regulacin de las aguas super- cuyo volumen puede variar libremente, son mejores
ficiales y a la explotacin de acuferos. reguladores que los cautivos.
Alrededor del 32% de la poblacin espaola es
Tabla 18.3. Distribucin de los recursos hdricos abastecida con agua subterrnea, que representa el
en las cuencas espaolas 22% del agua potable suministrada, siendo en otros
pases europeos muy superior la dependencia del
Recursos
Recursos disponibles agua subterrnea, segn informe de la OMS. El 29%
Cuencas naturales % de
de la zona de regados utilizan agua subterrnea
(Hm3/ao) 3
(Hm /ao) recursos como suministro, que representa un 18% del agua de
naturales consumo para uso agrcola. El 80% de la recarga
Norte 29.584 7.526 25,4 anual media de los acuferos son utilizados de modo
Duero 15.168 7.797 51,4
Tajo 12.858 6.233 48,5 directo (bombeo) o indirecto (descarga natural), lo
Guadiana 6.165 2.963 (*) 48 cual puede significar sobreexplotacin de acuferos,
Guadalquivir 7.771 3.416 (*) 44
Sur 2.418 1.109 (*) 45,8
quedando cifrados en 1.055 Hm3/ao el dficit efec-
Segura 1.000 1.1250 112,5 tivo de los acuferos en Espaa.
Jcar 4.142 3.052 (*) 73,7 El agotamiento no es la nica amenaza contra las
Ebro 18.198 10.727 59
Galicia costa 12.504 1.302 10,4
aguas subterrneas. La contaminacin por sustancias
Catalua 2.780 1.358 (*) 48,8 qumicas txicas puede ser una amenaza mucho ms
Baleares 745 312 (*) 42 grave. El problema de los desechos txicos tiene
Canarias 965 420 (*) 43,5
soluciones tecnolgicas si las sociedades estn dis-
Totales 114.298 47.340 41,5 puestas a pagar el precio de proteger los recursos
(*) Acuferos sobreexplotados: suma total = 1.055 Hm3/ao
hdricos. El agua es un bien no comercial y es nece-
Fuente: Plan Hidrolgico Nacional (Memoria), abril, 1993. saria la opinin pblica y la intervencin poltica
para prevenir la inadecuada distribucin y el agota-
miento del recurso.

Aguas subterrneas
LA CALIDAD DEL AGUA COMO
Representan el 0,5% de los recursos totales de INDICADOR SANITARIO
agua y desempean un papel importante como amor-
tiguador de las variaciones en las precipitaciones, Higiene
pues aportan el 30% del caudal total de los ros del
mundo. Es uno de los recursos ms importantes, aun- Del griego hugiein<hugis = sano. Tiene varias
que limitado, sobre todo en zonas ridas, ya que bue- acepciones:
na parte de este agua fue almacenada en eras pasadas
y su renovacin es lenta. Los acuferos, depsitos 1. Parte de la medicina cuyo objeto es la conser-
grandes de agua subterrnea, son estratos del subsue- vacin de la salud individual y colectiva.

2. Aseo.
3. Limpieza.
4. Conjunto de normas cuyo objetivo es mante-
ner el cuerpo libre de peligro de enfermedad o
infeccin.
El agua, como factor de la conservacin de la
salud individual y colectiva, es un indicador de
salud, dependiendo de la calidad que tenga en rela-
cin con las normas tcnico-sanitarias.
La relacin del agua con la salud ha sido reconoci-
da de antiguo, encontrndose documentos y actua-
ciones encaminadas a la proteccin del agua de bebi-
da, a la limpieza corporal y a la eliminacin de aguas
residuales, tanto entre los hebreos, egipcios, griegos,
Como entre los romanos. En la Edad Media se des-
cuid el saneamiento, prolongndose esta situacin
hasta mediados del siglo XIX.
Los trastornos del equilibrio hidroelectroltico y
las alteraciones cualitativas del agua pueden provo-
car trastornos de salud, pues tanto la cantidad como
la calidad del agua pueden afectar a la salud y bie-
nestar de las poblaciones. La enfermedad es una de
las primeras consecuencias del dficit de agua, pero
esto no quiere decir que una cantidad suficiente bas-
te por s misma para proteger la salud. La escasez de
agua se asocia con higiene personal insuficiente,
aumento de enfermedades transmitidas por va fecal-
oral o por contacto, pudiendo incluso amenazar la
propia supervivencia en caso de escasez extrema.
La alteracin de la calidad del agua es causa direc-
ta de enfermedades que afectan a millones de perso-
nas, principalmente en los trpicos, pero tambin en
pases desarrollados. Los trastornos sanitarios se
plantean al beber el agua contaminada, consumir
productos preparados con ella o al utilizarlas en la
higiene personal, agricultura, industria o con fines re-
creativos.
Las caractersticas fisicoqumicas, la mayor o
menor dureza, la existencia de microorganismos
(entre las enfermedades de transmisin hdrica ms
conocidas figuran el clera y otras enfermedades dia-
rricas y parasitosis, como esquistosomiasis, dracun-
culosis, oncocercosis y paludismo) o contaminantes
fsicoqumicos (nitratos, metales pesados, plaguici-
das) tienen o pueden tener graves repercusiones para
la salud. Por otro lado, se pueden encontrar situacio-
nes catastrficas relacionadas con un exceso de agua,
como ocurre en las inundaciones, que originan un
aumento de morbilidad y mortalidad.
El desarrollo de la Epidemiologa moderna est
ligado estrechamente a la consideracin del agua
como elemento clave en el origen de mltiples enfer-
Captulo 18. El agua: factor higinico 199
medades. El agua puede desempear diversos pape-
les: a) mecanismo indirecto de transmisin de enfer-
medades infecciosas (transmisin fecohdrica); b)
autntico reservorio de microorganismos; y c) hbitat
natural de multitud de seres vivos involucrados como
huspedes intermediarios en la cadena de transmi-
sin de enfermedades infecciosas.
La teora causal determinista no explicaba todas
las situaciones epidemiolgicas estudiadas y se pro-
puso la teora del factor de riesgo o de la probabilidad
de enfermar. La teora unicausal es rechazada, propo-
niendo la existencia de modelos multicausales proba-
bilsticos. Este nuevo enfoque epidemiolgico ha
propiciado el desarrollo de medidas de frecuencia de
enfermedad (tasas de incidencia, incidencia acumu-
lada), as como diseos epidemiolgicos observacio-
nales (estudios de cohortes y de casos y control) y
medidas de fuerza de asociacin (riesgos relativos y
odds ratios). Uno de los aspectos que hay que tener
en cuenta en el estudio del agua como factor de ries-
go es la medicin de la exposicin. Pueden medirse
los diferentes tipos de exposicin al agua y sus deri-
vados de formas tan variadas como las siguientes:
procedencia habitual del agua de consumo, tempera-
tura del agua, antecedentes de baos en piscinas,
lagos o mares, exposicin ocupacional a humidifica-
dores de aire, exposicin a baos termales o exposi-
cin a peces contaminados con agentes biolgicos o
qumicos procedentes del agua.
Contaminacin del agua
La Comisin Econmica de las Naciones Unidas
para Europa estableci el concepto de contaminacin
como cualquier alteracin en la composicin o esta-
do del agua, consecuencia directa o indirecta de las
actividades humanas, hacindola menos conveniente
para su uso.
El aporte de sustancias no deseables permite dife-
renciar:
1. Contaminacin natural o indirecta: depende
de las caractersticas climticas y geomorfol-
gicas de la zona.
2. Contaminacin artificial o directa: es el resul-
tado de las actividades humanas y abarca
segn su origen:
Aguas negras o servidas: procedentes del
empleo del agua para usos domsticos o
urbanos. La contaminacin es esencialmente
orgnica y biolgica, aunque va a depender
200 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
de que haya o no industrias que viertan sus
desechos a la red urbana y del uso que haga
la poblacin consumidora.
Aguas industriales: son las aguas residuales
generadas por la industria, semejantes a las
urbanas, pero ms variadas y peligrosas en
cuanto a sus contaminantes (sustancias txi-
cas, elementos radiactivos de actividades
nucleares o de radionclidos empleados en
medicina, industria o investigacin, contami-
nacin trmica, metales pesados, etc.), mu-
chos de ellos no biodegradables, por lo que
pueden acumularse en organismos vivos y
dar lugar a concentraciones peligrosas que a
travs de las cadenas trficas la acumulacin
se multiplica.
Aguas de contaminacin agrcola: proceden-
tes de usos agrarios y cuyos contaminantes
son herbicidas, pesticidas, sales, restos de
fertilizantes (abonos qumicos a base de ni-
trgeno, fosfatos y potasio) y una fuerte car-
ga de slidos.
Efluentes de explotaciones ganaderas: con-
tienen gran cantidad de materia orgnica y
biolgica.
Accidental: debidas a accidentes que provo-
can un gran vertido de materias contaminan-
tes concentradas y procedente de escapes
inesperados (vertido de petroleros, vertido
de pozas de desecho de explotaciones mine-
ras, etc.). Ejemplo de esto ltimo es la rotu-
ra de una presa de embalsamiento de las
minas de Aznalcllar en abril de 1998, cuya
consecuencia inmediata fue la contamina-
cin de la cuenca del ro Guadiamar y de su
entorno. La advertencia del peligro de acci-
dente no debera ser considerada como ame-
naza, sino como previsin y posibilidad de
evitarlo; slo as seran ms eficaces y eco-
lgicas las medidas para la prevencin de
accidentes.
Los ecosistemas acuticos poseen una serie de
mecanismos naturales que hacen disminuir la con-
taminacin (autodepuracin). Pero a veces la capa-
cidad de autodepuracin natural se ve superada, el
ecosistema se degrada y pierde su capacidad de rege-
neracin, producindose la eutrofizacin como con-
secuencia de un aumento excesivo de nutrientes en el
agua. Los efectos de la eutrofizacin en el agua son:
turbiedad, anoxia, aumento de la sedimentacin,
menor vida en el receptor hdrico. Los problemas que
ocasiona: alteracin de caractersticas organolpti-
cas, aumento de vegetacin (algas), disminucin del
valor recreativo y alteracin de la salud.
Los tipos de contaminantes pueden agruparse en:
Contaminantes fsicos: Calor y radioactividad.
El calentamiento artificial del agua de desecho
de algunas industrias determina alteracin del
ecosistema hdrico, permitiendo el crecimiento
de determinados organismos patgenos, espe-
cialmente determinados tipos de amebas (Nae-
gleria fowleri y Acanthamoeba). La radioactivi-
dad puede tener su origen en actividades de
minera, de armamento nuclear, de centrales
nucleares y de radioistopos utilizados en medi-
cina; su efecto sobre la salud va a depender del
tipo e intensidad de energa recibida, as como
de la capacidad de la propia persona que se con-
tamina.
Contaminantes qumicos: compuestos orgnicos
e inorgnicos y elementos qumicos que alteran
las caractersticas naturales del agua y pueden
poseer un efecto sanitario indeseable. Hay sus-
tancias biodegradables y otras que no lo son.
Contaminantes biolgicos: virus, bacterias, hon-
gos, protozoos, algas, que puedan ser patgenos
para el hombre, afectar los medios de produc-
cin o alterar las caractersticas organolpticas y
fisicoqumicas del agua.
Contaminacin biolgica
Adems de las caractersticas organolpticas y
fisicoqumicas requeridas para la potabilizacin del
agua de consumo, es necesario considerar la conta-
minacin biolgica, ya que el agua puede contener
microorganismos que la convierten en causa o veh-
culo de enfermedad cuando se utiliza para satisfacer
las necesidades biolgicas o extrasomticas.
El agua, debido a su gran capacidad de disolvente,
se contamina por mediacin de excrementos huma-
nos o animales y de las aguas residuales. Esta conta-
minacin puede ser de varios organismos patgenos,
que pueden ocasionar enfermedades de forma epid-
mica o endmica. De ah la gran importancia que tie-
ne el abastecimiento y saneamiento para evitar que se
produzcan epidemias de origen hdrico. Tras la epi-
demia explosiva o brote holomintico hay un descen-
so lento en el nmero de casos debido a los contactos
con los enfermos convalecientes o portadores, por lo
que la curva es de tipo mixto, comenzando de forma
holomintica y continuando de forma prosodmica.
La irregularidad en el nmero de casos notificados se
 Captulo 18. El agua: factor higinico 201

debe a las caractersticas epidemiolgicas descritas y Tabla 18.4. Virus entricos humanos susceptibles
a la dificultad de realizar cultivos en el momento de de encontrarse en el agua y enfermedades
que producen
aparicin del brote. Los factores que favorecen dicha
aparicin son principalmente la cloracin inadecuada Virus Enfermedad
e insuficiente y las alteraciones en la red de abasteci-
miento (averas, obras, conexiones cruzadas, filtra- Adenovirus Varias
Enterovirus
cin de alcantarillado) y en menor medida, la capta- Poliovirus Poliomielitis, Parlisis
cin y consumo de agua procedente de pozos o Echovirus Varias
fuentes. Coxsackievirus Varias
Hepatitis A Hepatitis infecciosa
El mecanismo de transmisin puede ser: 1) direc- Reovirus Varias
to: por ingestin o contacto mucocutneo con aguas Rotavirus Diarrea
contaminadas; y 2) indirecto: por ingestin de ali- Parvovirus Inespecfico
Virus Norwalk Gastroenteritis
mentos (verduras, frutas, moluscos, etc.) que hayan Calicivirus Gastroenteritis
estado en contacto con aguas contaminadas, o por Astrovirus Gastroenteritis
vectores que viven en el agua. La distinta susceptibi- Coronavirus Varias
lidad de las personas ante la infeccin va a depender
Fuente: Serie de Documentos Tcnicos de Salud Pblica, N. 8, 1990.
de varios factores: edad, hbitos de higiene personal,
acidez gstrica, la integridad de la mucosa intestinal,
la motilidad intestinal y la inmunidad humoral y
Tabla 18.5. Bacterias patgenas excretadas por heces
celular del sujeto.
Los agentes etiolgicos productores de infeccio- Bacterias Enfermedad
nes gastrointestinales de transmisin fecohdrica son
muy numerosos: Yersinia, E. Coli, Shigella, Salmo- Escherichia Coli Diarrea
Salmonellas
nella, Campylobacter, Rotavirus y diversos Parsi- Typhi Fiebre tifoidea
tos, aunque no siempre se aislan. Paratyphi Fiebre paratifoidea
Otras safmonella Gastroenteritis
Los virus son los agentes patgenos ms frecuen- Vibrio cholerae Disentera bacilar
tes en producir gastroenteritis de transmisin hdrica Shigella Disentera bacilar
por aguas contaminadas. Pueden resistir los trata- Yersinia enterocoltica Diarrea y septicemia
Aeromona enterotoxignica Gastroenteritis
mientos convencionales del agua, incluyendo la clo- Campylobacter yeyuni Gastroenteritis
racin. Pueden producir gran variedad de sndromes
como: erupciones, meningitis, fiebre, enfermedades Fuente: Depuracin de aguas residuales. MOPT. 1991.
respiratorias, gastroenteritis y hepatitis (Tabla 18.4).
Muchas veces son casos asintomticos o bien epid-
micos o endmicos, dependiendo de la susceptibili-
dad del husped as como del tipo de virus implicado aquellos cuyas cercanas son directamente infeccio-
y de la dosis infectante mnima. sas para el hombre (Grupo II: Schistosoma, Ancylos-
Las heces de las personas sanas contienen una gran toma, Necator); y aquellos cuyos huevos o larvas
cantidad de bacterias de diversas especies, utilizndo- pasan a las excretas (Grupo III: Ascaris, Enterobius,
se algunas de ellas como indicadores de contamina- Fasciola, Trichiura, Strongiloides, Echinococcus y
cin fecal, cuya presencia indica la posibilidad de que Tenia).
estn presentes organismos patgenos intestinales, En el agua destilada pura pueden crecer las bac-
mientras que su ausencia indicara con toda probabili- terias gram negativas (Pseudomonas aeruginosa y
dad que no habra patgenos. En la Tabla 18.5 estn Cepacia, Acinetobacter, Flavobacterium, Alcalge-
recogidas las bacterias patgenas excretadas por heces nes, Acromobacter, Aeromonas, Serranas, Flavimo-
y su relacin con la enfermedad que producen. nas) y microbacterias no-tuberculosas, pudiendo
Los protozoos que han sido relacionados con bro- encontrarse en las reas hmedas no protegidas del
tes de diarrea de transmisin hdrica son: Balanti- Hospital (grifos, desages, fregaderos, baos, du-
dium coli, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, chas, agua de flores, garrafas, mquinas de hielo). El
agua potable que debe emplearse para todo en el
Cryptosporidium e Isospora belli.
Hospital (bebida, lavado de manos, bao, limpieza,
Dentro de los helmintos debemos considerar aque-
cocina, lavandera, etc.), debe atenerse a la Regla-
llos que se transmiten en su totalidad por la ingestin
mentacin Tcnico Sanitaria, mencionada ms ade-
de coppodos infestados, que hacen de huspedes
lante.
intermediarios (grupo I: Spirometra y Dracunculus);
202 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

La Legionella pneumofila, que causa neumona
nosocomial, est relacionada con sistemas de distri-
bucin de agua caliente. En Espaa se han comuni-
cado al Servicio de Informacin Microbiolgica
(S.I.M.) casos de legionelosis (L. Pneumophila): 67
casos (ao 1994), 119 (ao 1995) y 118 (ao 1996).
En Septiembre y Octubre de 1996 ocurri un brote
epidmico de 224 casos de neumona por L. Pneu-
mophila en Alcal de Henares, cuyo origen fue atri-
buido a varias torres de refrigeracin de agua, conta-
minadas con la misma cepa de legionella hallada en
los enfermos, as como a las deficiencias sanitarias
de la red de abastecimiento de agua potable, que
pudieron desempear un papel facilitador en la apari-
cin del brote.
En la Tabla 18.6 estn recogidas las enfermedades
infecciosas intestinales de transmisin hdrica y ali-
mentaria ocurridas en Espaa (Enfermedades de De-
claracin Obligatoria) entre los aos 1993-96. Los
brotes epidmicos de origen hdrico notificados en
Andaluca en los aos 1993-96 han oscilado entre
20-25 casos por ao, detectndose mayor incidencia
en poblaciones menores de 2.000 habitantes y, como
factores de mayor riesgo, la utilizacin de fuentes de
agua pblica no conectada a red o con tratamiento
deficitario para el consumo. Los resultados de labo-
ratorio de estos brotes fueron comunicados de forma
inespecfica: contaminacin fecal, coliformes, aer-
filos, salmonella, shigella, clostridium o yersinia.
Con idea de comparacin referimos los brotes epid-
micos de origen hdrico en los bienios (1989-90),
(91-92) y (93-94), en USA: respectivamente 26, 34 y
30 brotes debidos al agua de bebida, que en el 70-
85% de casos estaba sin tratar o con deficiente trata-
miento para consumo, implicando como agentes
etiolgicos a Giardia lamblia, Cryptosporidium par-
vum, Campylobacter yeyuni, Shigella, Salmonella,
E. Coli, Alga azul-verdosa y los virus de hepatitis A
y Norwalk-like; y unos 30 brotes, en cada bienio,
debidos al uso de aguas de bao, cuyos agentes etio-
lgicos fueron Pseudomona, Giardia lamblia, Cryp-
tosporidium parvum, Shigella, E. Coli, virus de hepa-
titis A y ameba Naegleria fowleri.
En la Tabla 18.7 estn registrados los resultados de
la identificacin de agentes infecciosos declarados al
Sistema de Informacin Microbiolgica de Espaa
entre los aos 1994-96.
CALIDAD DEL AGUA POTABLE
La calidad del agua suministrada a la poblacin para
su consumo va a depender del seguimiento de unos cri-
terios sanitarios, regulados por ley en cada pas (En
Espaa: Real Decreto 1138/1990 de 14 de Septiembre,
por el que se aprueba la Reglamentacin Tcnico Sani-
taria para el abastecimiento y control de calidad de las
aguas potables de consumo pblico). Esta Normativa
es consecuencia de la Ordenanza del Consejo de Euro-
pa de 15 de julio de 1980, relativa a la Calidad de las
Aguas Destinadas al Consumo Humano (Directiva
80/778/CEE), aunque est pendiente de aplicacin una
nueva Directiva del ao 1998, centrada en el cumpli-
miento de unos parmetros de calidad y salubridad
esenciales con la necesaria revisin cada cinco aos a
tenor del progreso cientfico y tcnico. Los distintos
parmetros expresados con la Normativa actualmente
vigente son: Caracteres organolpticos, fsicoqumi-
cos, relativos a sustancias no deseables, relativos a
componentes txicos y microbiolgicos.
En funcin de estas caractersticas hay dos catego-
ras de aguas:
1. Agua potable: cuando no supera las concentra-
ciones mximas admisibles (C.M.A.) seala-
das en dicha ley.

Tabla 18.6. Enfermedades infecciosas intestinales de transmisin hdrica y alimentaria en Espaa (Enfermedades
de Declaracin Obligatoria, 1993-96)

Ao 1993 Ao 1994 Ao 1995 Ao 1996

Enfermedad
Casos Tasa (*) Casos Tasa () Casos Tasa (*) Casos Tasa (*)
Fiebre tifoidea
y paratifoidea 740 1,89 676 1,72 555 1,41 547 1,39
Disentera bacilar 375 0,96 252 0,64 126 0,32 107 0,27
Toxoinfeccin alimentaria 28.446 72,68 22.938 58,53 18.889 48,14 21.188 53,94
Otros
procesos diarricos 2.628.908 6.716 3.021.667 7.709 3.018.967 7.693 2.964.299 7.546

Tasa (*): N. de casos por 100.000 habitantes.

Fuente: Boletn Epidemiolgico Semanal, aos 1993-96.
 Captulo 18. El agua: factor higinico 203

Tabla 18.7. Resultados de la identificacin de agentes Tabla 18.8. Caracteres organolpticos y fisicoqumicas
infecciosos declarados al Sistema para la calidad del agua potable
de Informacin Microbiolgica (S.I.M.)
(Espaa, aos 1994-96) Parmetros N.G. C.M.A.

Agente Color (mg/l escala Pt/Co) 1 20

Ao 1994 Ao 1995 Ao 1996 Turbidez (Unidades Jackson) 0,4 4
infeccioso
(Unidades nefelomtricas
Adenovirus 347 296 304
de formacina, UNF) 1 6
Enterovirus 66 82 146
Olor (ndice de dilucin) 0 2 (a 12C)
Hepatitis A 334 159 185
3 (a 25C)
Reovirus 5 1 3
Sabor (ndice de dilucin) 0 2 (a 12C)
Rotavirus 1.803 1.319 1.688
3 (a 25C)
Parvovirus 0 4 0
Temperatura (C) 12 25
E. Coli 19 2 3
PH 6,5-8,5 9,5
Salmonella typhi 42 36 20 g
Conductividad (S/cm a 20 C) 400
S. paratyphi 4 3 5
Cloruros (mg/1 de Cl) 25
Otras salmonellas 3.900 4.208 4.996
Sulfates (mg/1 SO4) 25 250
Vibrio cholerae 3 3 2
Slice (mg/1 SiO2)
Shigella 181 118 120
Calcio (mg/1 Ca) 100
Yersinia
249 200 261 Magnesio (mg/1 Mg) 30 50
enterocoltica
Sodio (mg/1 Na) 20 150
Aeromona
204 241 239 Potasio (mg/l K) 10 12
enterotoxignica
Aluminio (mg/ l de Al) 0,05 0,2
Campylobacter
2.212 2.321 2.463 Dureza total
yeyuni
Residuo seco (mg/ l tras secado
a
a 180 C) 1500
Oxgeno disuelto (% de O2
de saturacin) > 75 %
Fuente: Boletn Epidemiolgico Semanal, aos 1994-96.
Anhdrido carbnico libre
(mg/l CO2) No agresiva No agresiva

2. Agua no potable: cuando se superan las Fuente: R.D. 1138/1990,de 14de septiembre
C.M.A. N.G.=nivel gua; C.M.A.= concentracin mxima admisible.

Los niveles gua (N.G.) indican los valores desea-

bles para una buena calidad del agua potable.
La alteracin de los caracteres organolpticos tie-
ne importancia pues puede indicarnos la presencia de
sustancias de efectos sobre la salud, adems de otras
connotaciones tales como la sensacin de no-potabi-
lidad, la reticencia en su consumo, el aumento de
demanda de desinfectante y la disminucin de su efi-
cacia. Dentro de dichos caracteres podemos incluir:
olor, sabor, color y turbidez, cuyos N.G. y C.M.A.
estn expresados en la Tabla 18.8.
Dentro de los caracteres fisicoqumicas estn inclui-
dos una serie componentes habituales de las aguas
naturales, regulndose sus concentraciones mximas
por sus efectos sanitarios o econmicos. El pH inferior
a 7 puede producir corrosiones de metales del sistema
d distribucin del agua. El pH superior a 8 disminuye
la eficacia de la cloracin. La temperatura del agua de
consumo tiene un valor ptimo de 10 C y debe estar
comprendida entre 8-15 SC. El aumento de temperatu-
ra permite el desarrollo de microorganismos en las con-
ducciones e intensifican los olores y sabores.
La conductividad nos informa de un modo global
de las sustancias de carcter inico presentes en el
agua, cuya unidad de medida es el microSiemensIcm
(S/cm).
La dureza del agua expresa de forma conjunta las
concentraciones de calcio y de magnesio. La unidad
de medida es el grado hidrotimtrico francs (QH sf)
que corresponde a 0,2 mEq de CO3Ca /litro = 10 mg
de CO3Ca Aitro.
El agua de bebida contiene aluminio soluble en
cantidades muy pequeas (20-50 Aitro). Sin em-
bargo, algunas aguas acidas pueden contener mucho
ms. Cuando el aluminio soluble es absorbido puede
penetrar en la mayora de las clulas y concentrarse
en los lisosomas, preferentemente en ciertos rganos
(rion, hgado, cerebro, msculo, glndulas parati-
roides y mdula sea). Este acumulo puede provocar
destruccin celular ocasionando, segn los rganos
afectados: encefalopatas, miocardiopatas, anemias,
descalcificacin sea, hepatopatas.
Hay sustancias no deseables en el agua, algunas
consideradas como indicadores indirectos de conta-
minacin fecal (nitratos, nitritos, amonaco, nitrge-
no, materia orgnica, oxidabilidad del permangana-
to) y otras, que confieren alteraciones organolpticas,
y cuyos caracteres relativos a niveles gua y can-
tidad mxima admisible estn reflejadas en la Ta-
bla 18.9.
La regulacin de los componentes txicos tiene un
204 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 18.9. Caracteres relativos a sustancias no deseables en el agua potable

Parmetros N.G. C.M.A.

Nitratos (mg/l NO3) 25 50
Nitritos (mg/l NO2) 0,1
Amonio (mg/l NH.) 0,05 0,5
Nitrgeno Kjeldahl, excluidos NO2 y NO3 (mg/l) 1
Oxidabilidad permanganato
(KMnO4) (mg/l) 2 5
Sustancias extrables al cloroformo (mg/l) 0,1
Hidrocarburos disueltos / emulsionados(pg/l)
10
Fenoles (pg/l C6H5OH)
0.5
Boro (g/l)
1.000
Agentes tensioactivos (que reaccionan con el azul de metileno, g/ l de laurilsulfato)
Otros compuestos organoclorados no incluidos en plaguicidas (g/ l) 200
Hierro (g/l de Fe) 1
Manganeso (g/l de Mn) 50 200
Cobre (/l de Cu) 20 50
100(*)
Zinc (g/l Zn) 3.000 (**)
100(*)
Fsforo (g/l P,O3) 5.000 (**) 5.000
Flor (g/l F) 8-12C 400 1.500
25-30 C 700
Cobalto (g/l Co)
Materias en suspensin
Cloro residual (mg/l Cl) Ausencia
Bario (g/l Ba) Art.20.Regl. Tcnico Sanitario
Plata (g/l Ag) 100
10
Fuente: R.D. 1138/1990,de 14 de septiembre.
N.G.=nivel gua; C.M.A.= concentracin mxima admisible (*) En punto de salida de instalacin de bombeo. (**) Tras 12 horas de estancamiento en la cana-
lizacin y en el punto de puesta a disposicin del consumidor.

carcter estrictamente sanitario, por lo que quedan
establecidos slo los lmites mximos permitidos
(Tabla 18.10).
Tambin quedan establecidos los niveles gua y las
concentraciones mximas admisibles respecto a los
caracteres microbiolgicos del agua calificada como
potable (Tabla 18.11).
La contaminacin biolgica del agua es debida a
excrementos humanos o de animales, a las aguas re-
siduales y a microorganismos ambientales. Los indi-

Tabla 18.10. Caracteres relativos a las sustancias txicas Tabla 18.11. Caracteres microbiolgicos de las aguas
en agua potable de consumo pblico
Parmetros C.M.A. Microorganismos N.G. C.M.A.

Arsnico (g/l As) 50 Bacterias aerobias(en 1 ml)

Berilio (g/l Be) A 37 C 10
Cadmio (/l Cd) 5 A 22 C 100
Cianuro (g/l CN) 50 Bacterias aerobias en aguas
Cromo (g/l Cr) 50 acondicionadas (1 mi)
Mercurio (g/l Hg) 1 A 37 C 5
Nquel (g/Ni) 20
50 A 22 C 20 100
Plomo (g/l Pb) 50 Coliformes totales (NMP/100 ml)
Antimonio (g/l Sb) <1
10 Coliformes fecales (NMP/100 ml) <1
Selenio (g/l Se) 10 Estreptococos fecales (NMP/100 ml)
Vanadio (g/l V) <1
Clostridios sulfito-reductores (en 20 ml)
1
Plaguicidas (g/l): Parsitos y/o patgenos
Por sustancia individualizada NO
0,1 Elementos figurados (animculos)
NO
En total 0,5 Algas
Hidrocarburos aromticos policclicos (g/l) 0.2 NO
Fuente: R.D. 1138/1990, de 14 de septiembre.
N.G.=nivel gua; C.M.A.=concentracin mxima admisible
Fuente: R.D. 1138/1990,de 14 de septiembre. NMP= nmero ms probable.
C.M.A.= concentracin mxima admisible.

cadores microbiolgicos de contaminacin fecal ele-
gidos son: bacterias aerobias, coliformes, estreptoco-
co fecales y clostridios sulfito-reductores. Cuando la
relacin coliformes fecales/ estreptococos fecales es
mayor de 4, la contaminacin es de origen humano y
cuando la relacin es menor de 0,7, su origen es ani-
mal. Cuando la relacin est entre ambos valores su
interpretacin ser difcil y podr ser interpretada tacin (aguas superficiales, subterrneas, de mar),
como contaminacin mixta.
Tambin las aguas de bebida envasadas (minero-
medicinales, minerales naturales, de manantial y
potables preparadas) son objeto de regulacin legis-
lativa (R.D. 2119/1981), que establece como crite-
rios microbiolgicos los siguientes:
En el punto de emergencia: Ausencia en 100 mi
de parsitos y microorganismos patgenos,
enterobacterias (E. Coli y Salmonela), Estrepto-
coco fecal grupo D, esporas de Clostridios sulfi-
to-reductores.
En el envase dispuesto para el consumo: Ausen-
cia en 100 mi de todos los anteriores, Pseudomo-
na aeruginosa y Estafilococo ureo.
La calificacin sanitaria de las aguas de mar (zona
costera) o continentales (ros, lagos, embalses) con
fines recreativos (bao) est basada en los par-
metros oficiales (R.D. 734/1988, de 1 de julio): 1.
Aguas de buena calidad, zona de bao conforme a los
valores gua; 2. Aguas de calidad aceptable, zona de
bao conforme a los valores imperativos; y 3. Aguas
de calidad insuficiente, zona de bao no conforme a
la normativa. Los parmetros medidos son: colifor-
mes fecales y totales, aceites minerales, sustancias
tensioactivas y fenoles.
La evolucin de los resultados obtenidos en los
puntos de muestreo entre los aos 1992-97 en toda
Europa ha sido el siguiente: en las aguas costeras el
porcentaje de puntos de muestreo conforme a valores
imperativos aument de 85% (ao 1992) a 93% (ao
1997); y en aguas interiores de 48% a 80%. En Espa-
fia, durante el ao 1997, casi 97% de los puntos de
muestreo de aguas costeras han sido conformes a los
valores imperativos, mientras que los de aguas inte-
riores han alcanzado el 67%, que resulta insatisfacto-
fio, necesitando la correccin de las causas que origi-
nen su contaminacin.
Tambin hay legislacin especfica nacional que
regula la calidad exigible al agua de piscinas (O.M.
31 de mayo de 1960, BOE, 13 julio) y a manantiales
de agua mineromedicinales (R.D. de 25 de abril de
1928), con adaptacin en las distintas Comunidades
Autnomas de Espaa.
Captulo 18. El agua: factor higinico 205
Vigilancia
El Servicio de Abastecimiento de agua debe aten-
der tanto a la calidad como a la cantidad, que satisfa-
ga las necesidades de la poblacin. Por ello el sumi-
nistro de agua necesitar un complejo estructural que
complete las diferentes fases del procedimiento: cap-
tratamiento o depuracin, almacenamiento, distribu-
cin y vigilancia.
Todas estas fases estn bien estudiadas en los tex-
tos de Salud Pblica, pero interesa resaltar la ltima
como la evaluacin de todo el proceso y la garanta
de la calidad de las aguas que debe adecuarse a la
legislacin vigente.
Existen ms de 100.000 productos qumicos fabri-
cados por el hombre y que son potencialmente conta-
minantes de los recursos hdricos. Es necesario reu-
nir toda la informacin necesaria sobre sus efectos
txicos, posibilidad de bioacumulacin y biodegra-
dabilidad antes de permitir su vertido a los recursos
hdricos, incluso cuando se emplearan aguas que no
fueran a ser utilizadas para el consumo humano. Para
llevar a cabo este objetivo de vigilancia por la mejor
calidad de las aguas se estn ensayando determina-
dos estudios sobre el efecto de los vertidos en orga-
nismos simples, membranas celulares o sistemas
enzimticos.
La prevencin y la reduccin de la contaminacin
biolgica y qumica exigen una aproximacin multi-
disciplinaria, y nicamente podr conseguirse a tra-
vs de la accin responsable de las autoridades. La
necesidad de proteger las fuentes naturales de abaste-
cimiento de agua contra la contaminacin industrial
y de tratar las aguas contaminadas antes de que stas
sean vertidas en las corrientes de agua debe regular-
se mediante legislacin apropiada.
En la Tabla 18.12 estn resumidos los objetivos
especficos y las principales lneas de actuacin para
la proteccin de la calidad de los recursos hdricos.
Por otro lado, la recogida, evacuacin y depura-
cin de las aguas residuales (ver captulo 19) debe
completar las actuaciones anteriores, pues existe una
relacin entre la evacuacin de las aguas residuales y
el estado de salud de la poblacin.
Desde el punto de vista comunitario los gobiernos
deben tomar decisiones polticas que permitan em-
prender medidas encaminadas a aprovechar mejor
las posibilidades existentes. Para lograr un desarrollo
sostenible habr que promulgar normas adecuadas
de proteccin contra la contaminacin, tratamiento de
efluentes y reciclaje de aguas servidas, atenindose
206 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 18.12. Proteccin de la calidad del agua y del medio hdrico

Instrumentos Objetivos especficos Principales lneas de actuacin

Medidas preventivas. Reduccin progresiva de la carga conta- Fomento del ahorro del agua.
minante. Fomento de la reduccin en origen de la
contaminacin.
Mejora del control de las autorizaciones
del vertido.
Establecimiento de normas de emisin y
objetivos de calidad acordes con la UE.

Control y calidad de las aguas Establecimiento de una Red Nacional

de Vigilancia de la Calidad de las
Aguas (SAICA).

Plan nacional de sanemaiento y depura- Tratamiento adecuado de las aguas resi- Realizacin de las infraestructuras, segn
cin de aguas residuales. duales. criterios de la Directiva 91/271.
Fomento de la reutilizacin de aguas resi-
duales.

Tratamiento adecuado de lodos. Fomento de la reutilizacin de lodos.

Minimizacin del impacto ambiental de
su tratamiento o depsito.

Programa de actuacin sobre dominio Uso adecuado del dominio pblico. Delimitacin del dominio pblico hidruli-
pblico hidrulico. co (Programa LINDE).
Revisin concesiones de uso del dominio
pblico.

Recuperacin ambiental del dominio p- Programa de Restauracin Hidrolgica

blico. Ambiental (PICHRA).

Plan nacional de reutilizacin de aguas Utilizacin ms eficiente del recurso. Fomento de la reutilizacin de aguas resi-
residuales. duales (medidas normativa y financieras).

Fuente: Plan Nacional de Saneamiento y Depuracin de Aguas Residuales (B.O.E. 12-5-95).

al principio segn el cual el que contamina, paga.
En el Seminario Internacional sobre Uso Eficiente
del Agua, celebrado en Mxico (1991), fue reconoci-
do que todos los miembros de la sociedad deben
desempear un papel cada vez ms importante en la
proteccin y mejoramiento del medio ambiente,
especialmente en la conservacin y el uso eficiente
del agua, as como en el cuidado de su calidad. Por
consiguiente, debemos realizar un esfuerzo personal
para modificar nuestro modo de pensar y nuestros
hbitos en relacin con el agua, evitando despilfarros
y la contaminacin superflua.
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INTRODUCCIN
La medicina de la comunidad comprende todas
aquellas medidas sanitarias, administrativas y tcni-
cas orientadas a salvaguardar la salud. Dentro de los
objetivos generales de la salud comunitaria se en-
cuentran las medidas de declaracin de enfermeda-
des infecciosas, las normas para su cuidado y profila-
xis, y el saneamiento ambiental.
Los problemas ambientales, sealados ya por
Hipcrates (460 a. de J.C.) en su tratado Sobre los
ros, las aguas y los lugares, constituyen un grupo
variado de trastornos de incidencia creciente. La sa-
lud y la enfermedad dependen estrechamente de la
situacin de los individuos y su medio ambiente,
entendindose ste en el sentido ms amplio, estando
el hombre sometido constantemente a una interac-
cin con el medio que le rodea, siendo influido posi-
tiva o negativamente por sus condiciones, y siendo a
$u vez capaz de transformarlo.
CONCEPTO. CLASIFICACIN
El agua natural ms aportes constituye el agua
residual (AR). Se denomina por ello como AR aque-
lla que procede de haber utilizado un agua natural o
de la red en un uso determinado.
Las AR urbanas incluyen las AR domsticas o la
mezcla de stas con AR industriales o con aguas de
escorrenta pluvial. Las AR domsticas comprenden
las AR procedentes de zonas de vivienda y de servi-
19
Aguas residuales
M. Herrera Hernndez, M. Herrera Artiles
cios, generadas principalmente por el metabolismo
humano y las actividades domsticas. Las AR indus-
triales son todas las AR vertidas desde locales utili-
zados para cualquier actividad comercial o industrial,
que no sean AR domsticas ni aguas de escorrenta
pluvial.
Las AR urbanas proceden de los ncleos urbanos
que originan una contaminacin a causa de la utiliza-
cin del agua en los servicios domsticos, en la lim-
pieza de locales comerciales y en el servicio pblico.
Adems, las aguas pluviales o de lavado, que drenan
de las zonas urbanas, aportan tambin una considera-
ble carga de contaminacin que est formada princi-
palmente por materias orgnicas en dilucin y en sus-
pensin, que son de tipo biodegradable en gran parte.
La composicin qumica de las AR es 99% de
agua, 1% de compuestos slidos y varios millones
por ml. de grmenes especialmente intestinales. Los
slidos, por su naturaleza, son orgnicos (50%) e inor-
gnicos (50%), y por su condicin fsica, pueden
estar en suspensin (1/3), en forma sedimentable o
coloidal, o bien pueden estar disueltos (2/3).
Las AR contienen nitrgeno, fsforo, cloruro sdi-
co, otras sales minerales disueltas y microcontaminan-
tes procedentes del uso domstico y urbano. Las AR
de la limpieza de las calles contienen materias slidas
inorgnicas en suspensin junto con materias org-
nicas solubles e insolubles y otras sustancias propias
de la vida urbana, como son los compuestos fenli-
cos y de plomo debidos a los escapes de los vehcu-
los de motor, insecticidas provenientes de jardines,
detergentes etc. La materia orgnica de las AR do-
210 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

msticas est formada por protenas, grasas y aceites, Tabla 19.2. Otros agentes infecciosos encontrados
carbohidratos, urea y molculas orgnicas sintti- en las aguas residuales
cas, entre las que se encuentran los microcontami- BACTERIAS
nantes. Asimismo, en las AR van numerosos micro-
Clostridium perfringens Clostridium septicum
organismos siendo la mayora de ellos patgenos. Clostridium novyi Mycobacterium tuberculosis
(Tablas 19.1 y 19.2). Vibrio cholerae Escherichia coli
Campylobacter iejuni Brucella melitensis
Helycobacter pylori Salmonella enteritidis ssp.
Salmonella typni Yersinia enterocoltica
Tabla 19.1. Agentes infecciosos propios de las aguas Leptospira interrogans Shigellae
residuales

BACTERIAS VIRUS
Aerobacter aerogenes Nocardia Enterovirus:
Aerobacter cloacae Nostocoida limicola Poliovirus (3) Adenovirus (40-41)
Bacillus cereus Poluangium Virus Coxsackie A (23) Rotavirus grupo A y B
Beggiatoa Proteus Vulgaris Virus Coxsackie B (6) Hepatitis A y E
Cytobacter Pseudomonas aeruginosa Virus ECHO (31) Norwalk
Desuifovibrio desulfuricans Pseudomonas fluorecens Nuevos enterovirus (4) Norwalk-relacionado
Flexibacter Shaerotilus natans
Lepthrix ochracea Streptococcus faecalis
Micrococcus denitrificans Thiobacillus ferrooxidans PROTOZOOS
Microscilla Thiobacillus denitrificans Cyclospora cayetanensis Giardia lamblia
Myxococcus Thiothrix Naegleria fowleri Entamoeba histolytica

HONGOS
Saccharomyces Candida albicans
Crytococcus neoformans Rhodotorula
Fusarium aqueductum Leptomitus lacteus
Cuando se desaguan las AR se denominan verti-
dos que , como consecuencia de la utilizacin de las
aguas en usos urbanos, industriales y agropecuarios,
se clasifican en vertidos urbanos (domsticos o urba-
nos, procedentes de redes separativas o unitarias),
vertidos industriales (aguas de refrigeracin, aguas
de proceso de lavados, transporte, aguas de drenaje),
vertidos agropecuarios (purines y lixiviados de ester-
coleros), y contaminacin difusa. Otra forma de cla-
sificacin de las AR est en funcin de que conten-
gan ciertos contaminantes; el Real Decreto 849/1986
clasifica los vertidos segn el contenido en sustan-
cias contaminantes, que vienen a coincidir con los
que define la Directiva (76/464 CEE).
De acuerdo con los contaminantes especficos que
arrastran las AR, las industrias se clasifican en cinco
grupos: industrias con efluentes principalmente org-
nicos (papeleras, mataderos, bebidas, lavanderas,
entre otros); industrias con efluentes orgnicos e
inorgnicos (refineras y petroqumicas, textiles o fa-
bricacin de productos qumicos); industrias con
efluentes principalmente inorgnicos (limpieza y re-
cubrimiento de metales, explotaciones mineras y sa-
linas, o fabricacin de productos qumicos); indus-
HELMINTOS
Trematodos:
Schistosomae
Fasciola heptica
Nematodos:
Trichuris trichiura
Ascaris lumbricoides
Cestodos:
Taenia saginata
Taenia solium
Diphyllobothrium latum
trias con efluentes con materias en suspensin (lava-
deros de mineral y carbn, corte y pulido de mrmol
entre otros); e industrias con efluentes de refrigera-
cin (trmicas o nucleares). Cada actividad industrial
aporta una contaminacin caracterstica. Por esto es
importante saber el origen del vertido industrial para
valorar su carga contaminante e impacto en el medio
ambiente. Una agrupacin de los parmetros usuales
de control de un vertido industrial puede realizarse
por sus caractersticas especiales (aceites y grasas,
detergentes, cianuros, fluoruros, hidrocarburos, pes-
ticidas, fenoles y sulfuros entre otros), por los meta-
les que contienen (Fe, Mn, Zn, Ni, Cr, Cu, Cd, Hg,
Se, As, Al) o por su carga biolgica (escherichia coli
total, E. coli fecal, distintas especies de streptococcus
y de salmonellae, etc).
La creciente urbanizacin, as como el rpido desa-
rrollo industrial y agrcola, ha creado una gran deman-
da de los recursos hidrulicos acompaada de una de-
gradacin del medio ambiente con afectacin de los

ecosistemas. Todo sto justifica la prioridad de una pre-
vencin y control de los vertidos, que implica el esta-
blecimiento de sistemas de depuracin de las AR. La
depuracin de las AR tiene dos fases: la recogida y
evacuacin, y los mtodos de tratamiento. La recogida
y evacuacin de las AR se efecta mediante un sistema
de alcantarillado que puede ser de dos clases: 1) el sis-
tema unitario o combinado, que recoge en la misma
canalizacin las aguas blancas y negras, y 2) el sistema
separativo, que consta de dos canalizaciones diferen-
tes: una, la sanitaria, para la evacuacin de las aguas
negras, domsticas e industriales y, otra, la colectora,
que rene aguas superficiales y atmosfricas.
TRATAMIENTO
Los mtodos de tratamiento son la depuracin na-
tural, mediante el vertido de las AR a corrientes de
agua o a un terreno, y la depuracin artificial o tcni-
ca, cuyo objetivo es evitar los peligros de infeccin y
los aspectos desagradables.
Vertido directo
El vertido directo a corrientes de agua puede reali-
zarse a un ro o al mar. El vertido de AR directo a un
ro slo es posible en contadas ocasiones ya que es
necesario que se cumplan una serie de requisitos sa-
nitarios. Por otra parte, sus inconvenientes para la
salud y el medio ambiente no lo hace recomendable.
El vertido directo al mar requiere el estudio previo
de las condiciones geofsicas (corrientes, mareas,
cursos de las aguas, etc.) que demuestren que stas
circunstancias son favorables para la dispersin y di-
lucin de las AR. Actualmente se emplean emisarios
submarinos de plstico con gran dimetro y a profun-
didad adecuada.
La diseminacin sobre el terreno es un mtodo
peligroso y costoso ya que es necesario disponer de
extensiones considerables de terreno situadas en las
proximidades de la gran ciudad. Este mtodo slo se
utiliza para la neutralizacin del efluente lquido de
las AR ya tratadas en pequeas poblaciones.
Depuracin artificial
La depuracin artificial o tcnica se realiza en una
estacin de depuracin de AR (EDAR) que tiene dos
lineas de tratamiento: la lnea de agua, que permite
eliminar o reducir los elementos contaminantes de
Captulo 19. Aguas residuales 211
los vertidos, y la lnea de fango, que trata los subpro-
ductos originados en la lnea de agua para que sean
evacuados bajo condiciones ptimas y sanitarias.
En la lnea de agua existen las siguientes etapas:
pretratamiento, tratamiento primario, tratamiento se-
cundario, tratamiento terciario o avanzado y vertido fi-
nal del efluente (Figura 19.1). El tratamiento de las AR,
cuyo principal objetivo es la depuracin de las mis-
mas para su reuso o antes de su vertido a un cauce
receptor, da lugar a unos desechos llamados fangos o
lodos lquidos, que tambin hay que tratar en la plan-
ta de tratamiento de fangos para que podamos sacar
un producto seco y seguro desde el punto de vista
ambiental. La lnea de fangos comprende las fases de
tratamiento y eliminacin de fangos, incluyendo las
etapas de su espesamiento, estabilizacin, acondicio-
namiento, deshidratacin y evacuacin final. Noso-
tros vamos a describir fundamentalmente las etapas
sealadas de la lnea de agua.
Pretratamiento
Comprende una sucesin de operaciones fsicas y
mecnicas con el objeto de separar de las AR las ma-
terias que por su naturaleza o tamao produciran
problemas en las posteriores etapas del tratamiento.
Estas operaciones son: separacin de grandes sli-
dos, desbaste, tamizado, desarenado y preaireacin.
El sistema de separacin de grandes slidos con-
siste en un pozo situado a la entrada del colector a la
depuradora, extrayndose los residuos mediante
cucharas anfibias, de accionamiento electrohidruli-
co y, finalmente, almacenando los residuos en conte-
nedores para su posterior transporte a un vertedero o
a una incineradora.
La funcin del desbaste es la eliminacin de los
slidos de tamao grande y mediano que, de otro
modo, podran deteriorar o bloquear los equipos
mecnicos y obstruir el paso de la corriente de agua.
El procedimiento consiste en hacer pasar el AR a tra-
vs de unas rejas para separar las partes ms bastas, y
segn la separacin de stas, el desbaste ser ms
fino o grueso. La composicin de los residuos es muy
variable, segn las caractersticas de los vertidos ur-
banos e industriales, pero predominando los de origen
orgnico. El sistema de evacuacin de los residuos
extrados se hace normalmente a travs de cintas
transportadoras y los slidos se depositan en con-
tenedores. Finalmente, estos residuos de desbaste se
depositan en vertederos o tambin se incineran en un
horno o en una instalacin de incineracin de ba-
suras.
212 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 19.1. Esquema de una planta de tratamiento de AR con estanque de digestin separada.
El tamizado consiste en una filtracin sobre sopor-
te delgado con unos orificios de paso que, segn sean
las dimensiones, se distinguen en macrotamizado y en
microtamizado. En los pretratamientos de una EDAR
se utiliza el tamizado slo en casos especiales.
El desarenado se realiza despus del desbaste y
tiene como objeto suprimir las materias pesadas de
granulometra superior a 200 mieras para evitar que
se formen sedimentos en los canales y conduccio-
nes, as como para proteger los aparatos que reali-
zan las etapas siguientes del tratamiento. La separa-
cin de la mezcla arena-agua, extrada de los desa-
renadores, puede realizarse por sedimentacin en
un depsito poco profundo, con evacuacin del
agua por losas filtrantes, o por separacin mecnica
y posterior almacenamiento en una tolva fija o en
un contenedor; o bien mediante hidrocicln y al-
macenamiento en tolva con vertedero o en un conte-
nedor.
El desengrasado tiene por objeto suprimir las gra-
sas, aceites, espumas y dems materias flotantes ms
ligeras que el agua y se realiza mediante insuflacin
de aire para desemulsionar las grasas y lograr una
mejor flotacin de stas. En aguas urbanas domsti-
cas el desengrasado es necesario cuando no hay de-
cantacin primaria y se puede realizar en combina-
cin con el desarenado o bien de forma separada. Las
grasas concentradas se depositan en contenedores
especiales y, a continuacin, se envan a un vertedero
o bien a un horno de incineracin de fangos.
La preaireacin se utiliza fundamentalmente para
mejorar la tratabilidad del agua y la distribucin uni-
forme de los slidos en suspensin. Los dos mtodos
de preaireacin ms utilizados para introducir aire en
el AR son la aireacin por difusin y los aireadores
mecnicos.
Tratamiento primario
El objetivo primordial del tratamiento primario es
la reduccin de los slidos en suspensin (SS) del
AR que no han sido retenidos en el pretratamiento,
adems de una cierta reduccin, tambin, de la de-
manda bioqumica de oxgeno (DBO) y una dismi-
nucin de la contaminacin bacteriolgica. La DBO
se define como el oxgeno consumido por la materia
orgnica biodegradable. Dentro de estos SS se in-
cluyen los slidos sedimentables, los flotables y par-
te de los slidos coloidales. Es decir, eliminar la
materia decantable orgnica e inorgnica mediante
la decantacin y, as mismo, eliminar la materia flo-
tante y las espumas realizando un barrido super-
ficial.
Los principales procesos utilizados en la depura-
cin de las AR se clasifican en:

1. Procesos de separacin slido-lquido
A) Sedimentacin (o decantacin primaria)
B) Flotacin por aire disuelto
C) Proceso mixto (decantacin-flotacin)
2. Procesos complementarios de mejora
A) Floculacin
B) Coagulacin
C) Tratamiento fisicoqumico
El objetivo de la decantacin primaria es dismi-
nuir los SS de las AR mediante la sola accin de la
gravedad. Esto es, se separa el lquido de la parte
superior de los slidos sedimentados en la inferior.
Por tanto, slo se puede pretender la eliminacin de
los slidos sedimentables y las materias flotantes. En
el depsito de decantacin real (decantador prima-
rio) la forma del tanque (circular o rectangular) y los
elementos de entrada y salida del agua condicionan
la circulacin del fluido as como la homogeneidad
del mismo. Otro elemento importante en el funciona-
miento del decantador real es el sistema de evacua-
cin de lodos sedimentados que, al ser el proceso de
funcionamiento continuo, se evacuan durante dicho
funcionamiento. Esta evacuacin supone habitual-
mente la acumulacin, almacenamiento y extraccin
de los lodos.
Tambin es importante en la decantacin primaria
la eliminacin de los flotantes que se originan en el
tratamiento, para lo cual existe delante del vertedero
de salida del agua decantada una chapa deflectora
que evita la salida del decantador de estas materias
flotantes.
La flotacin por aire disuelto se basa en la crea-
cin de microburbujas de aire en el seno del AR, que
se mezclan con las partculas a suprimir creando
agregados capaces de flotar, ya que el objetivo de
este proceso en el tratamiento primario del AR es la
reduccin de las materias flotables y la reduccin de
los SS.
Por tanto, la decantacin primaria del AR elimi-
na los slidos sedimentables y los slidos flotables
pero, para aumentar el rendimiento de reduccin de
SS, es preciso eliminar tambin los slidos coloidales
ele pequeo tamao que no es posible eliminar en la
decantacin primaria. Para lograr su eliminacin se
necesita aumentar su tamao, lo que se logra por flocu-
lacin, al agregar varias partculas en una sola y, por
coagulacin, se eliminan los coloides estables que
forman parte de los SS. Esta coagulacin se efecta
por mtodo qumico, que constituye la base del trata-
miento fisicoqumico, o bien por mtodo biolgico,
que es uno de los principales en el que se basa el tra-
tamiento biolgico o secundario de las AR.
Captulo 19. Aguas residuales 213
El tratamiento fisicoqumico de las AR pasa por
tres procesos secuenciales:
1. La adicin al AR de los coagulantes (cal, sales
de hierro, sales de aluminio o polmeros), que
se realiza en un depsito de mezcla.
2. El proceso de floculacin para conseguir la
formacin de flculos de suficiente tamao
para permitir su eliminacin.
3. Y finalmente, su eliminacin en el proceso de
separacin de slido-liquido, que se realiza por
sedimentacin en un decantador.
La cantidad de fangos que se producen en el trata-
miento fisicoqumico es mayor que la producida en
la decantacin primaria simple (Tabla 19.3).
Tabla 19.3. Tanques de sedimentacin primaria
EFICIENCIA EN LA DECANTACIN
SISTEMA CON PRODUCTOS
CONVENCIONAL QUMICOS
S.S. 50-70% 80-90%
D.B.O. 30-40% 50-80%
P 10-20% 70-90%
La decantacin primaria permite eliminar un 25-
50% de la demanda bioqumica de oxgeno (DBO)
del afluente, un 60% de materia en suspensin y un
65% del aceite y grasa, as como una parte del nitr-
geno orgnico, del fsforo orgnico y de los metales
pesados que lleva el afluente, pero no afecta este tra-
tamiento primario ni a la materia coloidal ni a la
materia disuelta.
Tratamiento secundario
El tratamiento secundario se efecta a continua-
cin del tratamiento primario y consiste en la elimi-
nacin de la materia orgnica biodegradable median-
te un proceso biolgico aerobio. Este tratamiento
secundario tiene las etapas de la oxidacin biolgica,
el tanque de sedimentacin secundaria y la posible
cloracin del efluente. Es decir, el tratamiento biol-
gico tiene por objetivos la estabilizacin de la mate-
ria orgnica y la coagulacin y eliminacin de los
slidos coloidales no sedimentables. En el caso de las
AR urbanas el primer objetivo es reducir el conteni-
do orgnico y, en muchos casos, fundamentalmente
el nitrgeno y el fsforo.
214 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
El tratamiento biolgico se realiza mediante mi-
croorganismos que actan sobre la materia orgnica
e inorgnica (suspendida, disuelta y coloidal) exis-
tentes en el AR, transformndola en gases y materia
celular flotante, que posteriormente puede separarse
con facilidad por sedimentacin.
Los principales procesos biolgicos utilizados en
el tratamiento del AR son los siguientes:
1. Procesos aerobios: a) Cultivos en suspensin:
fangos activados, nitrificacin, lagunas aero-
bias y estabilizacin aerobia de los fangos; b)
Cultivo fijo: filtros bacterianos, sistemas biol-
gicos rotativos o biodiscos, y reactores de
lecho compacto.
2. Procesos anxicos: desnitrificacin con culti-
vos en suspensin y con cultivo fijo.
3. Procesos anaerobios: a) Cultivo en suspensin:
digestin anaerobia; b) Cultivo fijo: lagunas
anaerobias y filtros anaerobios.
4. Procesos combinados aerobios-anaerobios.
La oxidacin biolgica consiste en la asimilacin
de la materia orgnica presente en las AR, en presen-
cia de oxgeno y nutrientes, de acuerdo con la
siguiente reaccin:
Microorganismos + Nutrientes + Oxgeno Nue-
vos microorganismos + Energa + Productos finales
(dixido de carbono, amoniaco y agua).
Los principales tipos de procesos biolgicos aero-
bios se pueden realizar de dos formas:
1. Por el tipo de cultivo, bien sea en suspensin o
fijo.
2. O bien, por los objetivos de depuracin requeri-
dos, ya sea reduciendo la materia orgnica car-
bonosa o tambin la nitrogenada (nitrificacin).
En nuestra exposicin vamos a considerar los pro-
cesos de tratamiento biolgico en dos grupos:
1. Procesos de alta carga: fangos activados, fil-
tros percoladores o lechos bacterianos, discos
biolgicos y filtros biolgicos inundados.
2. Procesos de baja carga: lagunas de estabiliza-
cin y lagunas aireadas.
Procesos biolgicos de alta carga
Dentro de los procesos biolgicos de alta carga el
ms habitual es el proceso de fangos activados, que
consta de dos operaciones diferenciadas: la oxida-
cin biolgica y la separacin slido-lquida. La pri-
mera se realiza en el reactor biolgico o cuba de aire-
acin donde se desarrolla un cultivo biolgico cons-
tituido por un gran crecimiento de microorganismos
agrupados en flculos (fangos activados). La pobla-
cin bacteriana se mantiene en un nivel determinado
concentracin de slidos [Slidos suspendidos en
el licor mixto (MLSS)] con la finalidad de llegar a
un equilibrio entre la carga orgnica a eliminar y la
cantidad de microorganismos existentes en el reactor
que se alimenta con el AR a depurar (Figura 19.2).
El sistema de fangos activados precisa para su
desarrollo un sistema de aireacin y agitacin, que
provoca el oxgeno necesario para la accin depura-
dora de las bacterias aerobias, evita la sedimentacin
de los flculos en el reactor y permite la homo-
genizacin de fangos activados. Despus de cierto
tiempo, necesario para que la materia orgnica sea
oxidada adecuadamente, el licor mezcla se enva al
clarificador o decantador secundario, en el cual se
separan el agua depurada y los fangos floculados que
se recirculan al reactor biolgico para conservar en
ste una concentracin bacteriana suficiente. Los
fangos en exceso que quedan como resto se extraen
del sistema y se trasladan hacia el tratamiento de fan-
gos. Es el ltimo paso en la obtencin de un efluente
bien clarificado y de bajo contenido en DBO y SS. El
decantador est equipado con un sistema de recogida
superficial de espumas y flotantes. As mismo, en los
decantadores circulares o rectangulares las rasquetas
arrastrarn los fangos hacia un pozo de recogida.
En el proceso de fangos activados es importante
conocer la carga msica (CM) que es la relacin
entre la masa de materia orgnica que entra en el
reactor por unidad de tiempo y la masa de microor-
ganismos existentes en el mismo, expresndose en
Kg de DBO en el influente (AR de entrada al proce-
so) por da dividido por Kg de MLSS en la cuba.
Kg de DBO de entrada al da
CM =
Kg de MLSS en la cuba
La carga msica (CM) clasifica los fangos activa-
dos en:
de alta carga msica: CM > 0.4
de media CM: 0.15 < CM < 0.4
de baja CM: 0.07 < CM < 0.15
de muy baja CM o aireacin prolongada:
CM < 0.07
Se adopta una u otra CM de acuerdo con el rendi-
miento que se desea obtener en el proceso.

Figura 19.2. Esquema de una planta de tratamiento de AR con proceso de fangos activados.
Un aspecto fundamental en una EDAR es si la
depuracin debe reducirse a la eliminacin de la mate-
ria carbonada o tambin a la materia nitrogenada.
La nitrificacin es el proceso que tiene lugar por
bacterias auttrofas en el que el nitrgeno orgnico y
amoniacal se oxida transformndose en nitrito y pos-
teriormente en nitrato. En un primer paso las nitroso-
monas oxidan el amoniaco a nitrito:
En un segundo paso el nitrobacter oxida los nitri-
tos a nitratos:
La desnitrificacin consiste en la reduccin de los
nitratos y nitritos a nitrgeno libre, por prdida de nitr-
geno, por medio de bacterias hetertrofas, es decir por
bacterias incapaces de elaborar su propia materia org-
nica a partir de sustancias inorgnicas, que pueden utili-
zar el oxgeno de nitratos para las reacciones de sintesis
y oxidacin biolgica. Los procesos de desnitrificacin
se producen en ausencia de oxgeno y cuando el tiempo
de oxidacin se ha prolongado de modo suficiente.
Captulo 19. Aguas residuales 215
Especies de Pseudomonas, Thiobacillus y Bacillus
son capaces de realizar reacciones de desnitrificacin.
Los principales procesos de cultivos fijos son los
filtros percoladores o lechos bacterianos, los biodis-
cos y los filtros biolgicos inundados.
Un lecho bacteriano o filtro percolador consiste
en un tanque o una torre llena de un material de
soporte, tales como pezolanas, cock de fundi-
cin, piedras silceas o relleno de material pls-
tico. El AR se vierte sobre estos materiales, que
sirven de soporte a los microorganismos depura-
dores, en forma de lluvia. Los microorganismos
quedan adheridos al material de relleno dando
lugar a una pelcula biolgica. La materia org-
nica del AR penetra por difusin en esta pelcu-
la donde es metabolizada. El oxgeno requerido
por esta pelcula biolgica se aporta mediante el
flujo natural de aire que se establece a travs del
material de relleno o bien mediante circulacin
forzada con soplantes (Figura 19.3). Segn va
aumentando el espesor de la pelcula los micro-
organismos se desarrollan. Porciones de esta
pelcula biolgica se desprenden con regulari-
dad del material de soporte, son arrastradas por
el efluente del filtro y se separan del efluente
lquido mediante un decantador secundario, des-
de donde se les impulsa a las instalaciones de
tratamiento de fangos. El efluente obtenido del
216 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 19.3. Esquema de una instalacin de lechos bacterianos.
decantador secundario, una vez desprovisto de
la materia en suspensin, se denomina efluente
secundario. Los lechos bacterianos eliminan el
80 a 85% de la DBO y por tanto, son menos efi-
caces que los sistemas de fangos activados.
En los biodiscos o soportes biolgicos rotativos
el AR pasa horizontalmente a travs de un tan-
que en el cual giran delgados discos de gran di-
metro donde los microorganismos permanecen
adheridos. Aproximadamente el 40% de la su-
perficie de los discos est en contacto con el AR
en todo momento. El oxgeno necesario para la
respiracin de la pelcula biolgica lo suministra
el aire circulante durante el periodo en que la
pelcula est fuera del agua. Los trozos de pel-
cula que se desprenden de los discos se eliminan
de la misma forma que se realiza en los lechos
bacterianos.
Los filtros biolgicos inundados difieren de los
lechos bacterianos en que funcionan con medios
filtrantes sumergidos, emplendose un lecho de
silicato u otro material apropiado y una airea-
cin forzada. La gran superficie y la estructura
porosa del medio permiten un crecimiento de
microorganismos. Estos filtros posibilitan la de-
puracin biolgica de las materias carbonadas y
nitrogenadas y la retencin (afino) de los SS.
La combinacin de los procesos de alta carga con
una decantacin primaria eliminan el 90% de la DBO
y de los SS, as como la mayor parte de los metales
pesados. Con la desinfeccin del efluente, obtenido
despus de los procesos de alta carga, se puede lograr
una reduccin importante de los microorganismos
habituales en la AR.
Procesos biolgicos de baja carga
Consisten en grandes embalses de agua, formando
lagunas con diques de tierra, en los que los microor-
ganismos transforman la materia de las AR. Los pro-
cesos de baja carga no se utilizan como tratamiento
previo cuando es necesario realizar un tratamiento
terciario en combinacin con un tratamiento secun-
dario. Los principales procesos de baja carga son las
lagunas de oxidacin o de estabilizacin y las lagu-
nas aireadas.

Las lagunas de oxidacin o de estabilizacin estn ria orgnica y los metales a travs de mtodos de ab-
constituidas por un estanque de 100 cm. de altura.
Su diseo debe garantizar una circulacin conti-
nua del agua en la misma. El objetivo consiste en
acelerar el proceso natural de autodepuracin de
las aguas. En la laguna se diferencian una zona en
la parte inferior, en la que se va depositando gran
cantidad de materia orgnica y donde se producen
reacciones de tipo anaerobio, y una zona superior,
aerobia, donde se oxida la materia orgnica disuel-
ta. El aporte de oxgeno en la zona superior se rea-
liza por la presencia de algas. Es conveniente que
se construya una cmara de sedimentacin prima-
ria previa a la laguna de oxidacin.
En las lagunas aireadas el oxigeno necesario
para realizar el tratamiento es aportado por arrea-
dores mecnicos superficiales que agitan el AR.
Generalmente la capa profunda queda sin la
mezcla de oxgeno, originando una zona anaero-
bia que es decantada por bacterias anaerobias.
En conclusin, el objetivo fundamental del trata-
miento secundario es la eliminacin de la materia
orgnica biodegradable. Algunos microorganismos
crecen utilizando la materia orgnica como fuente de
carbono y/o energa, transformando as la materia
orgnica contenida en el AR que pasa a formar parte
de sus propias estructuras, incrementndose la masa
de microorganismos y, por otra parte, da lugar a una
serie de subproductos inorgnicos, fundamentalmen-
te CO2, NH3 o H2O, si el proceso es aerobio. Si en el
medio no existe suficiente oxgeno o ste se agota,
los microorganismos utilizan la respiracin anaero-
bia o fermentacin, originndose compuestos que
proporcionan malos olores (SH2).
Tratamiento terciario
Los tratamientos terciarios tienen como objetivo
eliminar o disminuir la presencia de algn compo-
nente no suficientemente eliminado con los trata-
mientos primario y secundario. As obtenemos un
efluente de mayor calidad antes de realizar el vertido
del AR ya tratada, con el fin de que de ste efluen-
te tenga una composicin que no degrade las aguas
receptoras o bien porque se precisa reutilizar dicho
efluente con fines industriales o para consumo en
pases ridos.
Los principales tratamientos terciarios son los que
por varios sistemas disminuyen: el contenido en nitr-
geno de las aguas; el contenido en fsforo; los SS,
mediante la coagulacin qumica y filtracin; la mate-
Captulo 19. Aguas residuales 217
sorcin con carbono activo; y las sales disueltas sin
cambio de estado (osmosis inversa y electrodilisis)
o con cambio de estado (compresin mecnica del
vapor o destilacin sbita en etapas mltiples).
Los tratamientos terciarios suelen combinarse en
forma de tratamiento mixto, con un tratamiento pri-
mario o secundario, como sucede cuando se aaden
reactivos qumicos en los decantadores primarios o
en el tanque de aireacin con el fin de eliminar fsfo-
ro u otro elemento.
La materia coloidal y en suspensin presente en un
agua se elimina mediante un tratamiento terciario
antes de realizar la desinfeccin. La desinfeccin es
efectuada mediante agentes qumicos, agentes fsi-
cos, medios mecnicos y radiacin. Entre los agentes
qumicos estn el cloro, el bromo, el cloruro de bro-
mo, el yodo y el ozono. Entre los agentes fsicos se
cuentan el calor y la luz pudindose utilizar, en espe-
cial, la radiacin ultravioleta. Las bacterias pueden
eliminarse tambin por medios mecnicos durante el
tratamiento del AR, tales como el tamizado, los desa-
renadores y la sedimentacin primaria. Los agentes
ms utilizados en la desinfeccin son el cloro, el ozo-
no y los rayos ultravioletas.
Pero, junto a esta lnea de agua, descrita anterior-
mente en la depuracin artificial, en una EDAR se
encuentra la lnea de fango que trata los subproductos
originados en la lnea de agua para que sean evacuados.
Los fangos primarios se acumulan en los tanques de
sedimentacin primaria. Tambin se acumulan en los
tratamientos secundarios en los filtros bacterianos y los
fangos activados. Para su tratamiento posterior estos
fangos se bombean a un digestor anaerobio de fangos,
que est diseado para estimular el crecimiento de bac-
terias anaerbicas, especialmente las productoras de
metano, que hacen disminuir los slidos orgnicos de-
gradndolos a sustancias solubles y gases, fundamen-
talmente metano (60 a 70%) y dixido de carbono (20
a 30%). El metano se emplea normalmente como com-
bustible para calentar el digestor y para proporcionar
energa a la planta. La mayor parte del metano procede
de la reduccin del dixido de carbono (producido me-
diante la fermentacin de los fangos por microorganis-
mos anaerobios) y por accin del hidrgeno gaseoso
(producido, a su vez, en una segunda fase en la acti-
vidad del digestor anaerbico), en reaccin que des-
prende energa:
CO2 + 4 H2 CH4 + 2 H2O
Sin embargo, una cantidad considerable del fango
no es digerida y para reducir su volumen es bombea-
218 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
do hacia depsitos o filtros para el secado. Posterior-
mente, puede ser usado para nivelar el suelo, como
abono o ser incinerado.
IMPACTO AMBIENTAL Y SOBRE LA SALUD
Las AR estn identificadas como factor de riesgo
para la salud de la poblacin. Por esto es indispensa-
ble estudiarlas con objeto de actuar sobre ellas para
mejorar la calidad del medio ambiente y con ello dis-
minuir los problemas de salud. La relacin de la eva-
cuacin de las AR con el estado de salud de la pobla-
cin puede ser constatada de una manera directa y de
otra indirecta.
En la forma directa existen dos indicadores: uno,
que demuestra que el descenso de la incidencia de
ciertas enfermedades tiene lugar cuando la evacuacin
de excretas se realiza en condiciones normales, como
sucede con las enfermedades de transmisin fecal-
oral siguiendo las siglas DAME de Pidrola (dedos,
alimentos, moscas o excretas); el segundo, compa-
rando las tasas de mortalidad infantil por gastroen-
teritis en diversos pases.
La relacin indirecta entre la evacuacin de excre-
tas y la salud tiene varios nexos, entre ellos que la
disminucin de las enfermedades transmitidas por el
agua y por las excretas conlleva una mejora de las
condiciones sanitarias y ambientales, una disminu-
cin de la morbilidad por otras enfermedades que no
tienen una relacin directa con las AR y, adems, que
la ejecucin de los programas de saneamiento apor-
tan un aumento de la expectativa de vida y de venta-
jas econmicas. Segn el teorema de Hazem, por
cada defuncin menos de fiebre tifoidea disminuye,
al mismo tiempo, dos o tres veces la mortalidad por
otras causas.
Las AR son un perfecto medio de cultivo para
innumerables agentes microbianos. Numerosas en-
fermedades estn asociadas con la presencia de bac-
terias, virus, parsitos, algas y helmintos en las AR.
Los mecanismos desencadenantes de dichas enfer-
medades pueden ser indirectos, a travs del agua y de
alimentos contaminados por las AR o por las moscas,
o bien por un mecanismo directo. Dichos mecanis-
mos estn estrechamente unidos, por lo que es pri-
mordial la eliminacin de las excretas con objeto de
que los agentes patgenos no pasen a un nuevo hus-
ped receptivo. Todo ello resalta la importancia de la
depuracin de las AR dentro del saneamiento am-
biental, as como establecer una barrera que inte-
rrumpa la cadena de transmisin que tiene su origen
en las excretas y AR.
Asimismo, los materiales de desecho contenidos
en las AR enriquecen la microflora de los medios
acuticos, ya que muchos microorganismos llegan a
los ros, lagos y aguas costeras, sobre todo con las
AR domsticas, y aaden grandes cantidades de sus-
tancias nutritivas, orgnicas e inorgnicas, que desa-
rrollan una gran diversidad de especies bacterianas y
de hongos. Pero, por otro lado, las sustancias txicas
inhiben la microflora pudiendo destruirla y, adems,
significando un riesgo para la salud.
Las AR constan, en gran parte, de deyecciones,
aguas sucias resultantes de lavados y restos de comi-
das, y poseen por esto una microflora caracterstica,
en muchos casos ricas en bacterias domsticas que
son principalmente bacterias de la putrefaccin.
Al depositarse las excretas en el suelo, las bacte-
rias, que no tienen capacidad para trasladarse por s
mismas, pueden ser transportadas por los lquidos, la
orina o el agua de lluvia. Cuando las AR contaminan
las aguas freticas se produce un transporte lateral de
los contaminantes bacterianos y qumicos (Figu-
ra 19.4). Por otro lado, los huevos de parsitos pue-
den sobrevivir durante meses en terrenos arenosos y
hmedos. Cuando las AR van a desembocar a una
corriente de agua superficial (arroyo, ro, etc.) la des-
composicin aerbica de sus materias orgnicas se
inicia con rapidez debido al alto contenido de oxge-
no que normalmente contiene el agua. Pero, cuando
el volumen de aguas negras es grande, la materia or-
gnica consume pronto el oxgeno en solucin ini-
cindose entonces la descomposicin anaerbica,
caracterizada por sus condiciones spticas.
En la autopurificacin natural de las aguas los
microorganismos, por lo tanto, colaboran eficazmen-
te descomponiendo las sustancias orgnicas contami-
nantes y ejerciendo una funcin similar en la clari-
ficacin biolgica de las AR. En estos procesos se
disminuye notablemente la concentracin llegando
finalmente, asimismo, hasta el extremo de que dismi-
nuye tambin, en la proporcin correspondiente, el
contenido germinal del agua.
La putrefaccin de las AR produce SH2, gene-
ralmente a causa de la reduccin bacteriana de los
sulfatas, porque muchas AR contienen tambin bac-
terias desulfurantes sobre todo de la especie De-
sulfovibrio desulfuricans.
Las AR, adems de bacterias, contienen numero-
sos hongos, abundando en las ciudades las levaduras
y los hongos levaduriformes, como son los pertene-
cientes al gnero Saccharomyces y los gneros Can-
dida albicans.
Las bacterias y hongos, portados tambin por las
AR domsticas, son patgenos para el hombre, aun-

Figura 19.4. Contaminacin de aguas freticas.
que estos microorganismos terminan sucumbiendo
tanto en las aguas continentales como en el mar. No
obstante, algunos agentes patgenos son capaces de
sobrevivir algn tiempo, segn la clase de agua y las
condiciones del medio, conservando su virulencia en
parte, por lo que los lagos, ros y mares contamina-
dos por AR acarrean un alto riesgo de infeccin.
Estas aguas son portadoras habitualmente de entero-
bacterias patgenas, as como enterovirus y varios
tipos de helmintos.
Por tanto, entre los inconvenientes sanitarios, deriva-
dos de la eliminacin por dilucin de las AR mediante
el vertido directo a corrientes de aguas se encuentran:
1. Facilidad para la diseminacin de los microor-
ganismos patgenos, que contagian en el caso
Captulo 19. Aguas residuales 219
de que las mismas aguas superficiales se uti-
licen en el abastecimiento de aguas de bebidas
o riego de verduras y frutas que se consumen
crudas.
2. Contaminacin, por las AR sin tratar que se
vierten al mar, de viveros y criaderos artificia-
les de moluscos.
3. Utilizacin de estas aguas contaminadas para
baarse, o con otros fines recreativos o depor-
tivos, teniendo el mismo riesgo sanitario que si
son utilizadas para la bebida.
Junto a este tipo de contaminacin biolgica, las
AR son fuente de contaminacin fsica y qumica.
La contaminacin fsica est producida por el
calor (contaminacin trmica) originado por deter-
220 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

minadas actividades industriales que, al ser vertido, Tabla 19.4. Enfermedades hepticas relacionadas
origina una alteracin del ecosistema hdrico y da con RTP
lugar, en presencia de materia orgnica, al crecimien- AGENTE CLNICA
to de organismos patgenos del tipo de amebas como
Esclerosis hepatoportal
Naegleria fowleri; o bien, por niveles de radiactivi- ARSNICO

dad en el agua, que tienen su origen en los radion- BERILIO Hepatotxico

clidos naturales y artificiales. CLORURO DE VINILO Hipertensin portal no cirrtica
La contaminacin qumica, formada por compues-
HIDROCARBUROS AROMTICOS
tos orgnicos e inorgnicos, y elementos qumicos POLICCLICOS Hepatocarcinoma
que alteran las caractersticas del agua, pueden tener PES- Insecticidas organoclorados Hepatotxico
un efecto biolgico indeseable. Las AR urbanas con-
TICI Herbicidas (paraquat) Necrosis hepatocelular
tienen detergentes, que son probablemente la fuente
DAS Rodenticidas (fsforo blanco) Necrosis hepatocelular
principal de los fosfatos de los lagos y torrentes.
Estos fosfatos atraviesan casi intactos la mayora de SULFATO DE COBRE Angiosarcoma
los sistemas de tratamiento de efluentes y pueden
TETRACLORURO DE CARBONO Hepatopata crnica
causar eutrofizacin de lagos y ros, es decir, una
sobreabundancia de nutrientes que provocan un cre-
cimiento masivo de algas y cianobacterias y al final, Tabla 19.5. Enfermedades del sistema Urinario
la muerte de estos organismos y su degradacin por relacionadas con RTP
bacterias. En la contaminacin qumica existen sus-
AGENTE CLNICA
tancias los pesticidas y los metales pesados del
tipo del mercurio, cadmio y otras sustancias txicas ARSNICO Nefropata
como arsnico, berilio, cianuros, cromo, nquel, plo- COBRE Nefropata
mo, plaguicidas e hidrocarburos policclicos arom-
CADMIO Sndrome de De Toni-Debr-Fanconi
ticos que no slo envenenan los procesos de depu-
racin sino que, tambin, pueden acumularse a lo HERBICIDAS (Paraquat) Necrosis tubular renal
largo de la cadena alimentaria pudiendo alcanzar ni- INDUSTRIA DEL CAUCHO Cncer de vejiga
veles txicos en los ltimos eslabones de dicha cade- LITIO Sndrome nefrtico
na. Mediante este proceso de bioacumulacin se han Diabetes inspida nefrognica
detectado algunas sustancias txicas y carcingenas Nefritis intersticial crnica
Acidosis tubular renal
en alimentos humanos. Ante el riesgo sanitario exis-
tente por la posibilidad de contaminar los recursos MERCURIO Sndrome De Toni-Debr-Fanconi
hdricos, a causa de los ms de 100.000 productos Sndrome nefrtico
qumicos fabricados por el hombre, es necesario co- PLOMO Nefroesclerosis
nocer bien sus efectos ecotoxicolgicos. Los efectos TETRACLORURO DE CARBONO Necrosis tubular
de los RTP sobre la salud humana quedan esquemati- Acidosis tubular dstal
zadas en las Tablas 19.4, 19.5, 19.6, 19.7 y 19.8. TOLUENO (Hidrocarburo aromtico)
En Espaa, el promedio anual del uso de produc-
tos qumicos en agricultura, referido a fertilizantes llegar productos desde fbricas de mercurio o
durante 1992-93, fue de 76.9 Kg por hectrea de tie- de centrales de energa nuclear, con residuos
rra cultivable, y referido a pesticidas, durante 1982- radiactivos, que emiten gases mercuriales y
84, 71.533 Tm de ingrediente activo. El impacto sobre residuos txicos de mercurio.
el medio ambiente tambin lo ejerce el PVC (cloruro 4. Plantas de produccin de VCM (cloruro de
de polivinilo) desde el petrolero que transporta la vinilo monmero), que emiten gases VCM y
materia prima hasta la incineracin de la produccin otros organoclorados txicos, y plantas indus-
final. As, pueden llegar efluentes contaminantes al triales de polimerizacin y secado de PVC, que
mar procedentes de: emiten gases VCM. Si los VCM son transpor-
tados, existe el riesgo de accidentes con su eli-
1. Refineras, que adems emiten gases txicos. minacin como efluentes contaminantes al mar.
2. Plantas industriales productoras de EDC (di- 5. Por otro lado, los PVC utilizados para la fabri-
cloruro de etileno), que generan residuos txi- cacin de envases plsticos, tuberas, bolgra-
cos y emiten dioxinas y EDC. fos, etc. son incinerados en las instalaciones de
3. Instalaciones de electrlisis, a donde pueden RS urbanos, emitiendo gases txicos.
 Captulo 19. Aguas residuales 221

Tabla 19.6. Enfermedades del S.N. relacionadas con RTP

Tabla 19.7. Constituyentes de los RTP relacionados con Tabla 19.8. Constituyentes de los RTP Carcingenos
hematologa
AGENTE CLNICA
AGENTE CLNICA
AMIANTO Mesotelioma, Cncer de pulmn
ANILINAS Anemia hemoltica
ARSNICO Cncer de pulmn, Cncer de hgado
Metahemoglobinemia
ANTIBITICOS BENCENO Leucemia
Agranulocitosis
ARSNICO CLORURO DE VINILO Angiosarcoma heptico
Y DERIVADOS Anemia hemoltica, Aplasia medular CROMO Cncer de pulmn
CIANUROS Metahemoglobinemia Accin mutgena y carcingena
DIOXINAS
COBALTO Y DERIVADOS Policitemia debido a sus epxidos

COBRE Y DERIVADOS Anemia hemoltica HIDROCARBUROS

HIDROCARBUROS
AROMTICOS
Benceno, Tolueno, Xileno,
Nitrobenceno, Fenol
INDUSTRIA DEL CAUCHO
MERCURIO Y DERIVADOS
MONXIDO DE CARBONO
NITRITOS
PESTICIDAS
Insecticidas organoclorados
AROMTICOS POLICCLICOS Hepatocarcinoma
Anemia aplsica, Leucemia
INDUSTRIA DEL CAUCHO Leucemia, Cncer de vejiga
NITRITOS Cncer de colon
PESTICIDAS Leucemia
Leucemia
PRODUCTOS Y RESIDUOS Cncer de piel, pulmn,
Reacciones DE ALQUITRN Y ACEITES vejiga y tubo gastrointestinal
leucemoides neutrflicas
Cncer de pulmn,
Policitemia REFINADOS DE NQUEL
Cncer de senos paranasales
Metahemoglobinemia
SULFATO DE COBRE Angiosarcoma
Leucemia
Aplasia medular

PLOMO Y DERIVADOS Anemia hemoltica nol-A y el butil-bencil-ftalato, tambin usados en la

Entre estas sustancias qumicas se encuentran las
que tienen efectos estrognicos, como el PCD (dife-
nil policlorado), el nonylfenol, usado como antioxi-
dante en la industria del plstico, as como el bisfe-
industria del plstico y que se han encontrado en ros
a cuyas aguas van a parar AR. Asimismo, es posible
que las verduras hayan sido regadas con pesticidas y
herbicidas estrognicos.
Estos productos qumicos no se limitan a provocar
cncer, como el de mama en la mujer, sino que tam-
222 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
bien bloquean la accin de las hormonas estrognicas
naturales implicadas en la reproduccin. Desde 1940
se observa en todo el mundo un descenso del 50% del
nmero de espermatozoides y una reduccin del vo-
lumen espermtico, que ha pasado de 3.40 mi a 2.75 mi
y, en los pases industrializados, se contabilizan tres
veces ms la cifra de cncer testicular y dos veces
ms cncer de prstata. Asimismo, ha aumentado la
incidencia de malformaciones urogenitales en nios.
Otra preocupacin es el aumento de malformaciones
del S.N., presentando los RN acefalia en las zonas de
fabricacin de disolventes, as como los efectos de la
contaminacin por tricloroetileno en los RN, regis-
trndose malformaciones cardiacas, de los pabello-
nes auditivos, del paladar y dedos de los pies palme-
ados (Tabla 19.9).
Tabla 19.9. Efectos teratgenos qumicos relacionados
con RTP
AGENTE CLNICA
MERCURIALES ORGNICOS Enfermedad de Minamata
BIFENOLES Nios color "cola"
ORGANOCLORADOS y otros defectos
PLOMO Parlisis cerebral
LITIO Anomala de Ebstein
Para evitar el peligro de contaminacin de aguas,
el artculo 17 del Reglamento aprobado por Decreto
2.414, de 30 de noviembre de 1961, seala las acti-
vidades molestas, insalubres, nocivas y peligrosas,
que quedan prohibidas a los establecimientos indus-
triales que produzcan AR, capaces de contaminar por
su toxicidad o composicin qumica y bacteriolgica
las aguas profundas y superficiales, el establecimien-
to de pozos, zanjas, galeras o cualquier dispositivo
destinado a facilitar la absorcin de dichas aguas por
el terreno. As queda prohibido su vertido en ros o
arroyos sin previa depuracin. Las AR depuradas,
natural o artificialmente, no podrn aadir a los cau-
ces pblicos componentes txicos o perturbadores
que eleven su composicin por encima de lmites
muy restringidos.
Subrayemos, finalmente, que los vertidos a las
aguas estn regulados por la Ley 29/1985 de Aguas y
la Ley 22/1988 de Costas y tratados internacionales,
adems del Real Decreto 484/1995.
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Curso sobre tratamiento de aguas residuales y explotacin
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Orden de 23 diciembre 1986 por la que se dictan normas
complementarias en relacin con las autorizaciones de
vertidos de aguas residuales (BOE 30 diciembre 1986).
Orden de 12 noviembre de 1987 (Ministerio Obras Pblicas y
Urbanismo). Aguas Residuales. Normas sobre emisin, ob-
jetivos de calidad y mtodos de medicin de referencia rela-
tivas a determinadas sustancias nocivas o peligrosas conte-
nidas en los vertidos (BOE 21 y 23 noviembre 1987).
Orden de 13 de marzo 1989 por la que se incluye en la de
12 de noviembre de 1987 la normativa aplicable a nuevas
sustancias nocivas o peligrosas que pueden formar parte
de determinados vertidos de aguas residuales (20 marzo
1989).
Pea Castieira FJ. Salud ambiental, Madrid, Editorial Cien-
cia 3, S. A., 1990: 119-123.
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Real Decreto de 7 abril 1995, nm. 484/1995. (Ministerio de
Obras Pblicas, Transportes y Medio Ambiente). Vertidos.
Medidas de regularizacin y control. (BOE 21 marzo 1995).

INTRODUCCIN
El desarrollo econmico de la sociedad actual
genera un elevado y preocupante incremento en las
ciudades de los residuos slidos (RS). Las basuras
(del latn versura, de verrere, barrer) vienen plante-
ando por esto un serio problema, no slo por su volu-
men, sino tambin por los perjuicios que, desde el
punto de vista higinico, puede ocasionar su abandono
al aire libre. En los ncleos pequeos este problema
se acenta y ha originado una notable degradacin
ambiental incluyendo la de las aguas subterrneas y
otros recursos del subsuelo. Los problemas principa-
les que plantean los RS son la peligrosidad y la eli-
minacin. La peligrosidad se deriva de su aspecto
antiesttico, el arrastre por el viento de polvos y ele-
mentos ligeros, emisin de olores, incendios, conta-
minacin de las aguas y a la proliferacin de roedo-
res e insectos. Todo esto ha producido un impacto
ambiental y, en consecuencia, un impacto sobre la
salud humana. Pero recordemos que, por otra parte,
los RS significan una fuente importante de los recur-
sos minerales y energticos aprovechables a travs
de la transformacin y/o recuperacin de los materia-
les contenidos en los RS. Lo que en Espaa arroja-
mos a la basura, en trminos de valoracin de mate-
rias primas recuperables, se puede cifrar en ms de
medio billn de pesetas. Si tenemos en cuenta el
modo de vida actual, la explosin del consumo y el
discutible dogma de usar y tirar, llegamos a la con-
clusin de que el hombre ha convertido el proceso de
generacin de desechos en un problema que necesita
20
Residuos slidos
M. Herrera Hernndez, M. Herrera Artiles
una atencin mayor de la que se le ha dedicado hasta
ahora.
CONCEPTO. PRODUCCIN
Residuo es cualquier sustancia u objeto del cual
se desprende su poseedor o tenga la obligacin de
desprenderse en virtud de las disposiciones en vigor.
Segn la Real Academia Espaola residuo es lo que
resulta de la descomposicin o destruccin de una
cosa. As mismo, define el trmino basura como
todo desecho, residuos de comidas, papeles y trapos
viejos, trozos de cosas rotas y otros desperdicios,
que se producen en los ncleos urbanos y muy espe-
cialmente en las grandes ciudades. Por ser ms con-
creto se admite el trmino residuos slidos. Los RS
se definen, segn la OCDE, como aquellos materia-
les generados en las actividades de produccin y
consumo, que no han alcanzado un valor econmico
en el contexto en que son producidos. Quedan den-
tro del mbito de aplicacin de la Ley 42/1975 de
19 noviembre, sobre Desechos y Residuos Slidos
Urbanos, y del Real Decreto Legislativo 1163/1986
de 13 de junio, sobre Basuras-CEE, que modifica la
anterior Ley citada, los desechos y RS producidos
como consecuencia de las siguientes actividades y
situaciones: domiciliarias; comerciales y de servi-
cios; sanitarias en hospitales, clnicas y ambulato-
rios o centros de salud; limpieza viaria, zonas verdes
y recreativas; abandono de animales muertos, mue-
bles, enseres y vehculos; industrias agrcolas, de
224 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
construccin y obras menores de reparacin domici-
liaria; y, en general, todos aquellos residuos cuya
recogida, transporte y almacenamiento o elimina-
cin corresponda a los Ayuntamientos. En abril de
1998 se aprob la Ley Bsica de Residuos que se
apoya en los tres principios de reducir, reciclar y
reutilizar los residuos. Se trata de una Ley marco
que se completa con la de Envases y Residuos de
Envases, ya aprobada.
Espaa produce una media de 311 kg de basura por
habitante/ao, menos de la mitad que en EE UU (720)
o en Finlandia (620), pero una cifra similar a la de
Alemania (335), Francia (360), Italia (348) y Reino
Unido (348). La generacin de residuos domsticos
en Espaa en 1996 fue de 15.000 millones de tonela-
das/ao, ocupando los primeros lugares Catalua con
2.455.405 Tm/ao, Madrid con 2.019.930 y Andalu-
ca 2.184.355 toneladas. En cuanto a la producin de
residuos domsticos en Espaa (1996) por Kg/habi-
tante/ao fue mayor en Baleares (406), Catalua
(396) y Canarias (388), y siendo la menor produccin
de estos residuos en Castilla-Len (254), Aragn
(238) y Castilla-La Mancha (226). (Figura 20.1)
Los RS de mayor importancia, referidos a la salud,
son los RS urbanos y los RS txicos y peligrosos
(RTP) generados en la industria especialmente la del
metal y las qumicas bsicas.
Figura 20.1. Basura producida en Espaa en 1996.
CLASIFICACIN
De acuerdo a su procedencia los residuos se clasi-
fican:
1. Urbanos (15,8%):
Por su produccin: Domiciliarios, comer-
ciales, municipales, sanitarios, y de pe-
queas industrias.
Por su composicin: Inertes: vidrio y me-
tales. Fermentables: residuos orgnicos.
Combustibles: papel y cartones, plsticos,
gomas y cueros.
2. Industriales (5,1%): Inertes; asimilables a los
urbanos; y txicos y peligrosos.
3. Actividades mineras y de cantera (25,85%).
4. Agrcolas y forestales (19,28%).
5. Ganaderos (33,97%).
Los residuos txicos y peligrosos (RTP), siguien-
do la Ley 20/1986 de 14 de mayo, Bsica de Resi-
duos Txicos y Peligrosos, son definidos como los
materiales slidos, pastosos, lquidos, as como los
gaseosos contenidos en recipientes, que, siendo el
resultado de un proceso de produccin, transforma-
cin, utilizacin o consumo, su productor destine al
abandono y contengan en su composicin alguna de

las sustancias y materias que figuran en el Anexo de
la citada Ley en cantidades o concentraciones tales
que representen un riesgo para la salud humana,
recursos naturales y medio ambiente.
GESTIN
La gestin para dar a los RS urbanos un destino,
teniendo en cuenta la proteccin de la salud, los
recursos humanos y el medio ambiente, engloba las
siguientes actividades: recogida, almacenamiento,
transporte, tratamiento, eliminacin y, finalmente, la
transformacin necesaria para su reutilizacin, recu-
peracin o reciclaje. La gestin de los RTP represen-
ta el conjunto de actividades encaminadas a dar a los
RTP el destino final ms adecuado de acuerdo con
sus caractersticas y en orden al cumplimiento de la
proteccin de la salud humana, la defensa del medio
ambiente y la preservacin de los recursos naturales.
Recogida
En \a,prerrecogida de los RS urbanos se incluyen
las operaciones de almacenamiento domstico y
colectivo que se efectan desde la produccin del
RS hasta su retirada por el servicio correspondiente.
Se llama recogida a la retirada de los cubos o bolsas
de basura domstica situadas en las aceras. La nueva
Ley Bsica de Residuos, que se completa con la de
Envases y Residuos de Envases, regula desde 1998
la gestin de los RS urbanos; en el domicilio, los
restos orgnicos se colocarn en una bolsa verde, y
los envases en una bolsa amarilla; y en la calle
habr un recipiente para papel y cartn, otro slo pa-
ra vidrio y otro para briks, plstico, aluminio y hoja-
lata.
La organizacin del servicio de recogida depende
de la clase de recogida (global o colectiva), caracte-
rsticas de los residuos, variaciones estacionales, tipo
de zona (residencial, comercial, etc.), circulacin y
trnsito, anchura de las calles, distancia del centro
receptor y de las ordenanzas municipales. Depen-
diendo de estos factores las operaciones de recogida
variarn segn el horario, diurno o nocturno, el itine-
rario y el tipo de vehculo.
Transporte
El transporte se realiza mediante autocamiones de
compresin y descarga automtica. En grandes po-
Captulo 20. Residuos slidos 225
blaciones, el transporte a larga distancia puede hacer-
se en vehculos de carretera de gran tonelaje, por va
navegable, etc. Los vehculos transportan los RS a la
estacin de transferencia que se encarga de recibir
estos RS, productos de la recogida, para desde aqu
trasladarlos a la planta de tratamiento.
Una vez recogidos los RS urbanos por medio del
transporte siguen los siguientes destinos para el trata-
miento:
1. Los residuos orgnicos domsticos (restos ali-
menticios, etc), recogidos en una bolsa verde, lle-
gan a la planta de tratamiento donde se transfor-
man en compost (abono), o van a un vertedero
controlado, o van a la incineradora donde se inci-
neran con recuperacin de energa.
2. Los residuos domsticos formados por envases
(briks, plsticos, aluminio y hojalata), que van
en una bolsa amarilla, se transportan en camin
a la planta de separacin en donde esos envases
se dirigen a los recicladores y los restos no apro-
vechables se envan a la incineradora, con recu-
peracin de energa.
3. Los hogares espaoles tendrn que seleccionar la
basura y depositarla en varios contenedores situa-
dos en la calle. La medida tratar de evitar que se
sigan acumulando los 15 millones de toneladas de
residuos que generamos cada ao. En la acera
existirn contenedores de basura (2.500 1.) y con-
tenedores para Materia Orgnica Compostable
M.O.C. (240 1.). En el orea de aportacin existi-
rn tres clases de contenedores metlicos (igl):
uno, de color verde, para vidrio; otro, de color
naranja, para recoger bricks, plsticos, aluminio y
hojalata; y el tercero, de color azul, para recoger
papel y cartn. Todos estos residuos se transportan
por camin a los recicladores en donde se trans-
forman en producto reciclado para la venta, y los
restos no aprovechables se envan a un vertedero
controlado o a una incineradora, con recuperacin
de energa.
Tratamiento
El tratamiento de los RS urbanos es el conjunto de
operaciones encaminadas a la eliminacin de los de-
sechos y residuos o al aprovechamiento de los recur-
sos contenidos en ellos. El tratamiento de los RS
urbanos en 1997 fue: vertido controlado, el 63%; ver-
tido incontrolado, 18%; compostaje, 14% y la incine-
racin, 5%. (Figura 20.2).
El tratamiento de los RTP comprende las opera-
226 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 20.2. Tratamiento de los residuos slidos urbanos en 1997.
ciones cuya finalidad sea reducir o anular la toxi-
cidad y dems caractersticas peligrosas para la salud
humana, recursos naturales y medio ambiente, as
como facilitar el transporte, almacenamiento, elimi-
nacin y recuperacin de los recursos contenidos.
Eliminacin
La eliminacin de los RS urbanos constituye todos
aquellos procedimientos dirigidos, bien al almacena-
miento o vertido controlado de los residuos o bien a su
destruccin, total o parcial, por incineracin u otro sis-
tema que no implique recuperacin de energa. La eli-
minacin de los RS urbanos deber llevarse a cabo
evitando toda influencia perjudicial para el suelo, ve-
getacin y fauna, la degradacin del paisaje, las conta-
minaciones del aire y las aguas y, en general, todo lo
que pueda atentar contra el ser humano o el medio
ambiente que lo rodea. En los RTP el tratamiento sig-
nifica todo procedimiento que, como el vertido con-
trolado, la incineracin sin recuperacin de energa, la
inyeccin en el subsuelo y el vertido al mar, no impli-
que aprovechamiento alguno de los recursos. El apro-
vechamiento de los RS urbanos incluye todo proceso
industrial cuyo objeto sea la recuperacin o transfor-
macin de los recursos contenidos en los residuos. En
los RTP su recuperacin comprende todo proceso
industrial cuyo objeto es el aprovechamiento de los
recursos contenidos en dichos residuos, ya sea en for-
ma de materias primas o de energa.
En la eliminacin de los RS urbanos la seleccin
de los mtodos de tratamiento tiene gran importancia
ya que se han de valorar los riesgos para la salud pbli-
ca y ambiental, adems del coste econmico. La elimi-
nacin de los RS urbanos se puede realizar mediante el:
1. Vertido incontrolado, que es el vertido simple
a barrancos, mar o terrenos pantanosos repre-
sentando un riesgo grande por contaminar las
aguas superficiales y subterrneas con materia
orgnica y productos txicos. Se utiliza en
poblaciones pequeas y el sistema de elimina-
cin de la basura suele consistir, tras su recogi-
da manual y transporte hasta el vertedero, en
un almacenamiento y parcial incineracin de
los residuos fungibles. Este tipo de destruccin
de las basuras se denomina vertido simple.
2. Vertedero sanitariamente controlado, que es el
procedimiento ms sencillo y econmico, en el
que se toman las medidas oportunas para evitar
que sea nocivo o molesto. Consiste en depositar
los residuos en capas sucesivas de 1.5 a 2 m.
Estas capas se nivelan y limitan por taludes regu-
lares y poco inclinados para evitar que los RS
sean arrastrados por las lluvias. Es preciso que el
depsito sea suficientemente compacto para evi-
tar, as mismo, bolsas de aire que favorezcan los
riesgos de incendio, aunque debe permitir el
paso del aire necesario para la fermentacin
aerobia. Finalmente, los depsitos se recubren
de tierra, que constituye la cobertura, con un es-
pesor de 10 a 30 cm.; sta cobertura impide los
olores, que las larvas de moscas salgan al exte-

rior y que los roedores u otros animales puedan
llegar a los residuos que le sirven de alimento.
Es importante en la eleccin del lugar adecuado y
el acondicionamiento del vertedero valorar los datos
biogeogrficos, geolgicos e hidrogeolgicos, clim-
ticos, vegetacin y fauna, as como los servicios y
aspectos legales.
El sistema de vertederos controlados se perfeccio-
na con dos complementos: uno, disponiendo de ver-
tederos de RS a los que se efecta una compactacin
mediante bulldozers, no precisando por lo tanto
poner la cobertura, que tiene la ventaja de que la fer-
mentacin es anaerobia y, adems, se impide as los
incendios; el otro, consiguiendo vertederos con resi-
duos previamente triturados en el que la materia est
dividida en pequeos elementos, aireados de modo
uniforme, que facilita as la fermentacin aerobia y,
por otra parte, el riesgo de incendio disminuye. En
esta ltima modificacin no se necesita la capa de
cobertura excepto si se cierre el vertedero para el cul-
tivo de una zona verde, con lo cual se aprovecha,
adems, este terreno.
Las ventajas de un vertedero controlado son:
Fcil implantacin.
Costes reducidos de instalacin y funciona-
miento.
Capacidad de absorber variaciones de pro-
duccin.
Escaso impacto ambiental cuando su proyecto
y gestin son correctos.
Por otro lado, los inconvenientes son:
Necesidad de grandes superficies de terreno.
Ubicacin alejada de los ncleos urbanos, con
el consiguiente encarecimiento del transporte
de los residuos.
Imposibilidad de aprovechar los recursos con-
tenidos en las basuras.
CLASES DE TRATAMIENTO
En el tratamiento se pueden considerar: el trata-
miento bacteriolgico o compostaje, la incineracin
y otros procedimientos nuevos.
Tratamiento bacteriolgico
El tratamiento bacteriolgico o compostaje con-
siste en la degradacin bioqumica de la materia or-
Captulo 20. Residuos slidos 227
gnica para convertirla en compost, que es un humus
artificial o abono, que se utiliza para mejorar las con-
diciones del suelo (permeabilidad, porosidad), enri-
quece el terreno de bacterias y materias orgnicas y
disminuye la cantidad de fertilizantes qumicos.
Los principales objetivos en el tratamiento bacte-
riolgico son estabilizar la materia orgnica putresci-
ble, destruir todos los grmenes patgenos y nocivos
y, finalmente, realizar el proceso de forma higinica
sin insectos, roedores, ni olores y con un costo pe-
queo. Existen dos procedimientos bsicos utiliza-
dos en la produccin de compost:
1. La descomposicin anaerobia, denominada
tambin descomposicin natural o lenta, es la
menos eficaz, y en ella las materias orgnicas
se reducen convirtindose en minerales, meta-
no y anhdrido carbnico. Cuando el control
no es correcto se producen olores de putrefac-
cin por desprendimiento de sulfuras y mer-
captanos, que generan molestias. Por otro lado,
este compostaje lento es menos higinico que
el acelerado y facilita el crecimiento de grme-
nes patgenos.
2. En la descomposicin aerobia o fermentacin
acelerada, que supera en eficacia a la anterior y
no produce olores, las materias orgnicas se
oxidan transformndose en minerales, humus,
anhdrido carbnico y agua. Los procedimien-
tos de fermentacin acelerada intervienen:
aadiendo agua para obtener la humedad ade-
cuada; insuflando aire que suministre el oxge-
no necesario para la fermentacin, pudiendo
eliminar el agua sobrante y disminuir la tempe-
ratura de los materiales; o mezclando la masa a
tratar para airearla, homogeneizarla y reducir
el tamao de los elementos.
Los dos tipos de fermentaciones se realizan por
bacterias, que en la anaerobia son mesfilas y en la
aerobia son termfilas, as como por actinomicetos y
hongos que se encuentran en los RS.
Incineracin
La incineracin es un proceso de combustin con-
trolada de los RS, especialmente de su fraccin com-
bustible, que los transforman en materia inerte y
gases, pudiendo realizarse el proceso con o sin recu-
peracin de energa.
La incineracin centralizada es un mtodo eficaz
e higinico de eliminar los RS urbanos. Las opera-
228 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ciones bsicas que hay que realizar en una insta-
lacin de incineracin son:
1. La recepcin de los residuos, preparacin y
carga.
2. La combustin y extraccin de cenizas y es-
corias.
3. El tratamiento de los gases.
4. La recuperacin de energa.
Los hornos de combustin son de tres sistemas: los
hornos de parrillas mviles, los hornos rotatorios y los
hornos para combustin en suspensin. El resultado
final de todos los sistemas es la extraccin de cenizas y
escorias, una vez ya apagadas, con el fin de aprovechar
alguna fraccin metlica o bien para depositarlas direc-
tamente en un vertedero. Los contaminantes atmosfri-
cos existentes en los efluentes gaseosos de los incinera-
dores de residuos son, en relacin con su inters
sanitario y ambiental: partculas, xidos de carbono,
xidos de nitrgeno, xidos de azufre y cloruro de
hidrgeno. Actualmente, las escorias y los gases son
sometidos a complejos procesos de depuracin y filtra-
cin para evitar la liberalizacin de posibles sustancias
txicas, sobre todo las temibles dioxinas. El aprove-
chamiento del calor latente de los humos se realiza con
objeto de recuperar parte de la energa y reducir los
costos de explotacin.
La incineracin in situ est muy utilizada por-
que es conveniente eliminar los RS con prontitud,
despus de producidos, con el fm de eliminar la nece-
sidad de instalaciones de almacenamiento y, adems,
porque no requieren un servicio de recogida puesto
que se aplican en domicilios, almacenes, industrias,
hospitales y otras instituciones.
Otros procedimientos
Existen procedimientos nuevos para la elimina-
cin de los RS y, entre otros, se encuentran:
La compresin a alta presin, en la que se
obtienen bloques de materia seca y comprimi-
da que se utilizan en la construccin y, adems,
se obtienen residuos ricos en materia orgnica
que se usan como abono en agricultura.
La seleccin de residuos por va hmeda con
objeto de recuperar papeles, cartones y toda
clase de metales.
La pirlisis que consiste en la transformacin
de los compuestos orgnicos contenidos en los
RS, a elevada temperatura (550-1.100 C), en
ausencia de aire, y obtenindose como produc-
to final gases, lquidos e inertes.
El tratamiento de los RTP se realizar a travs de
una sociedad estatal, segn dispone el Plan Nacional
de Residuos Txicos, que trata de reducir los resi-
duos txicos generados y, al mismo tiempo, de actuar
mediante la transformacin de los residuos en ino-
cuos, evitando la transferencia de contaminacin a
otros medios receptores, especialmente los residuos
txicos de la industria qumica y los de la industria de
los transformados metlicos.
Es decir, en los RTP su recuperacin comprende
todo proceso industrial cuyo objeto es el aprovecha-
miento de los recursos contenidos en dichos residuos,
ya sea de materias primas o de energa. Segn la nor-
mativa de la UE, los RTP siempre tienen un productor,
que ha de responsabilizarse de su tratamiento y destino
final. Una vez en la planta de tratamiento, los RTP se
someten a combustiones, neutralizaciones qumicas y
otros procesos, cuyos resultados son vertidos en dep-
sitos de seguridad con un control exhautivo.
IMPACTO AMBIENTAL Y SOBRE LA SALUD
La produccin de RS puede ocasionar graves pro-
blemas de contaminacin ambiental con el consi-
guiente riesgo de enfermedades para el hombre.
El impacto ambiental de los residuos slidos (RS),
referidos a los vertederos incontrolados, plantea
grandes riesgos para la salud pblica por contaminar
las aguas superficiales y subterrneas con materia
orgnica y productos txicos. En poblaciones con
nivel higinico deficiente se emplea el aprovecha-
miento total, que es un sistema inadecuado desde el
punto de vista higinico-sanitario, destinndose las
basuras a alimentacin del ganado porcino con ries-
go, entre otros, de triquinosis.
La quema de un vertedero incontrolado representa
un grave problema por los vertidos a la atmsfera de
productos contaminantes, que pueden afectar al
entorno. An en el caso de que el vertedero simple no
se sometiese a incineracin parcial voluntaria, dado
que los gases producidos en el curso de la fermenta-
cin de las basuras son inflamables ante una eleva-
cin de temperatura de la masa de fermentacin, se
producira, pequeos incendios que afectaran al con-
junto del basurero. Unido a este problema de humos
y gases txicos (SO2, NO2, etc.) se encuentra el pro-
blema de los malos olores. La incineracin de basu-
ras en un vertedero incontrolado da lugar al fenme-
no atmosfrico de la inversin trmica, formando
una tapadera que impide los movimientos verticales

ascendentes del aire. Debido a esto quedan retenidos
los humos contaminantes bajo la capa de inversin.
Por lo que respecta a la explotacin de los vertede-
ros controlados, los RS conllevan unos riesgos sani-
tarios y ambientales como son la contaminacin del
agua, formacin de gases, efectos del viento, ruidos,
incendios, roedores e insectos, y rotura del paisaje y
asentamiento.
El gran problema de la basura es que, mientras no se
recicle un mayor volumen, el vertido controlado sim-
plemente desplaza el problema ms o menos lejos de
las ciudades. Espaa tiene un bajo ndice de tratamien-
to de la basura que produce. En Espaa casi la mitad
de los residuos urbanos son incontrolados y de los
controlados slo una mnima parte es reciclada o trata-
da. Los residuos a los que se aplica el vertido contro-
lado es el 54% y el porcentaje de residuos controlados
que son sometidos a tratamiento de reciclaje, compos-
taje o incineracin, con recuperacin de energa, es
slo del 23.3%. El impacto ambiental de los RS por la
incineracin origina la emisin de gases y de partcu-
las y, asimismo, el impacto del compost son los malos
olores, la presencia de insectos y roedores, y la pro-
duccin de lixiviados. Sin embargo, se toman una se-
rie de medidas de prevencin que minimizan algo los
riesgos de contaminacin.
La reciente Ley Bsica de Residuos intenta, como
objetivo ambiental prioritario, minimizar el creciente
volumen de residuos, reciclar todos los materiales
posibles, reutilizar aqullos que sean aprovechables,
compostar la materia orgnica y valorizar energtica-
mente el resto de desechos para reducir al mximo
las basuras que van a los vertederos. Este nuevo tex-
to legislativo, que incorpora a nuestro ordenamiento
interno la directiva europea sobre esta materia, se
aplicar a todo tipo de residuos, tanto a los urbanos
como a los txicos, que tengan un tratamiento con-
trolado a travs de gestores autorizados. Esta Ley
Bsica otorga grandes competencias a las Comunida-
des autnomas y a los ayuntamientos en la gestin de
dichos residuos. Se aplicar a todas las fases de la
vida de los residuos, desde la produccin hasta cual-
quier sistema de gestin que se emplee, y regular el
rgimen jurdico de los suelos contaminados por pro-
ductos peligrosos y las operaciones de limpieza de
los mismos que haya que realizar para recuperarlos.
La nueva Ley Bsica de Residuos consagra el pri-
cipio de quien contamina, paga y, as, se regulan
las actividades de los productores, importadores y
adquirientes intercomunitarios y, en general, de cual-
quier persona que ponga en el mercado productos
generadores de residuos. Se prohbe el abandono,
vertido o eliminacin incontrolada de residuos en
Captulo 20. Residuos slidos 229
todo el territorio nacional y se regula la responsabili-
dad administrativa derivada del incumplimiento de la
Ley. Asimismo, se obliga a los municipios de ms de
5.000 habitantes a implantar sistemas de recogida se-
lectiva de residuos a partir del ao 2001.
La contaminacin de las aguas por la instalacin
de un vertedero puede tener un doble aspecto. Por un
lado, la contaminacin externa, consecuencia de las
escorrentas superficiales de los vertederos, que de-
sembocan en corrientes de agua y, por otra parte, la
filtracin de sustancias disueltas en el agua que pene-
tran bajo la superficie de la tierra.
En los cauces de agua, o en los lugares que resul-
ten frecuentemente inundados por el flujo de las
mareas vivas o crecidas de un ro por las lluvias, los
slidos procedentes del vertedero que floten con faci-
lidad (plsticos, papeles, bolsas, latas, etc.) sern
arrastrados por la corriente, depositndose en las ori-
llas y, preferentemente, en los remansos de agua, pro-
ducindose almacenamientos parciales de las basuras
a todo lo largo de la cuenca.
El arrastre de sustancias disueltas en las aguas de
lluvias puede dar lugar a una fuerte contaminacin
de cursos fluviales de los que, aguas abajo, pueden
servirse industrias, regados, ganaderas o particula-
res, a los que llegan las consecuencias de un vertede-
ro errneamente instalado. Las escorrentas de aguas
ptridas son verdaderos caldos de cultivo para micro-
organismos nocivos y debe procurarse que nunca lle-
guen directamente a un cauce fluvial.
Las filtraciones de los vertederos pueden tener
tambin consecuencias nocivas sobre la vida acuti-
ca y los suministros de agua potable. Por todo esto es
preciso examinar el movimiento del agua fretica y
la geologa del rea antes de seleccionar el sitio defi-
nitivo para depositar las basuras.
Las medidas preventivas (Figura 20.3) del vertido
controlado son:
1. Evitar la proliferacin de roedores e insectos,
que son habitantes comunes de los vertederos
y que pueden transmitir enfermedades infec-
ciosas y, asimismo, evitar el incremento de
animales no deseables a las comunidades
humanas, como son los perros vagabundos o
asilvestrados y los mosquitos.
2. Dar salida a los gases generados y limitar los olo-
res, que contribuyen a la contaminacin at-
mosfrica, como son el metano, benceno, cloruro
de vinilo, tricloroetileno y cloruro de metilo; sin
embargo, las corrientes de aire transportan las
sustancias txicas al mar y tambin, a los centros
urbanos.
230 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 20.3. Medidas preventivas del vertido controlado.
3. Evitar el vuelo de plsticos y papeles. Los
plsticos provocan lesiones, amputaciones e
incluso la muerte de animales que, como las
aves, quedan atrapados por ellos. El viento,
durante la descarga de los RS y hasta que son
recubiertos con la capa de tierra, puede arras-
trar papeles, plsticos y otros materiales cons-
tituyendo un problema sanitario.
4. Eludir la produccin de lixiviados y recoger los
que se produzcan, porque arrastran las sustancias
txicas producidas en el vertedero hacia el inte-
rior. Estas sustancias son persistentes y bioacu-
mulativas, tales como el cloruro de vinilo, meta-
les pesados y fenoles. Los lixiviados, es decir,
los lquidos contaminados al depositarse los RS
sobre el terreno, pueden contaminar los cursos
de aguas superficiales y subterrneas, a travs de
diversos mecanismos como son la filtracin de
las aguas de lluvia, la inundacin de la base del
vertedero por aguas freticas, y lixiviados por
acumulacin de los residuos.
El incremento de vertidos incontrolados de sustan-
cias qumicas en el medio ambiente da lugar a intoxi-
caciones alimentarias producidas por sustancias or-
gnicas o inorgnicas. La toxicidad crnica es la ms
importante debido a que dichas sustancias tiene ca-
rcter acumulativo y, por lo tanto, pueden tener efec-
to carcingeno o mutagnico.
Dentro de los contaminantes orgnicos de origen
qumico se encuentran los agentes nitrosantes como
son los nitratos que se transforman en nitritos, y los
xidos de nitrgeno procedentes de los procesos de
combustin; as mismo, se encuentran los pesticidas,
fundamentalmente los rganoclorados. Un problema
creciente es la filtracin hasta las aguas subterrneas
de materiales txicos que no son biodegradables o
que se degradan muy lentamente. El origen de estos
materiales pueden ser los vertederos, los vertidos ile-
gales de industrias o los pesticidas utilizados en la
agricultura. Ciertos productos qumicos no se limitan
a tener efecto cancergeno, sino que tambin bloque-
an la accin de las hormonas estrognicas naturales.
Los ftalatos se han estado utilizando en la confeccin
de bolsas para alimentos, papeles de aluminio y pls-
ticos. Por otro lado, ciertos envases de latas de con-
servas de verduras estn interiormente recubiertas
por bisfenol A, cuyos efectos hemos comentado en
las aguas residuales, pudiendo pasar este contami-
nante qumico a los alimentos.
Como contaminantes inorgnicos estn los meta-
les pesados, como el mercurio, cuya fuente de origen
es agrcola e industrial; el plomo, cuya fuente es
industrial, y el cadmio, cuya fuente es industrial y
tambin agrcola.
Por lo tanto, las concentraciones de sustancias de
los RTP representan un riesgo directo para la salud
humana y el medio ambiente. La mayora de los RTP
proceden de las actividades industriales cuya compo-
sicin, como hemos mencionado, incluye metales

pesados, PVCs, elementos fitosanitarios, cianuros
orgnicos e inorgnicos (residuos de procesos foto-
grficos y de fumigaciones); amianto (aislantes,
recubrimientos); fsforo (resultantes de la elabora-
cin de fertilizantes); y compuestos inorgnicos del
flor (residuos de las industrias del vidrio y la made-
ra). Los RTP tambin pueden estar en la bolsa de la
basura (PVC), en las pinturas, las lejas, el amoniaco
o las ya citadas pilas. Todos esos componentes pue-
den provocar graves alteraciones en el ecosistema.
As, el mercurio de una pila botn tiene capacidad
para contaminar 600.000 litros de agua.
A consecuencia de los procesos de descomposi-
cin aerobia, y sobre todo anaerobia, se forman
diversos gases, adems de los sealados ms arriba,
como son los xidos de nitrgeno y el anhdrido car-
bnico. Es posible que el dixido de nitrgeno (NO2)
y el xido de azufre (SO2) sean un factor causante de
enfermedades respiratorias agudas y que sean tam-
bin un factor desencadenante inespecfico en el as-
ma. Las partculas procedentes de los RS tienen su
origen en el arrastre de polvo por el viento y en los
incendios de los basureros, afectando igualmente las
vas respiratorias y convirtindose en un factor favo-
recedor de infecciones vricas respiratorias. Final-
mente, los olores son una parte importante del pro-
blema ambiental y un grave problema social.
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Real Decreto Legislativo de 13 de junio 1986, nm. 1163/86
(Ministerio de Obras Pblicas y Urbanismo). Basuras-
Comunidad Econmica Europea. Modifica Ley 42/1975,
de 19 de noviembre, sobre desechos y residuos slidos
urbanos (BOE 21 y 23 de uni 1986).
Real Decreto 20 julio 1988, nm. 833/1988 (Ministerio
Obras Pblicas y Urbanismo). Residuos Txicos y Peli-
grosos, Reglamento para ejecucin de la Ley 20/1986, de
14 mayo, de rgimen jurdico bsico (BOE 30 de julio
1988).
Real Decreto 21 de julio 1989, nm. 937/1989 (Ministerio
Obras Pblicas y Urbanismo). Residuos Txicos y Peligro-
sos. Regula la concesin de ayudas del Plan Nacional de
los Industriales (BOE 28 de julio 1989).
Real Decreto 952/1997 de 20 junio por el que se modifica el
Reglamento para ejecucin de la Ley 20/1986, de 14 de
mayo, Bsica de residuos txicos y peligrosos, aprobado
mediante Real Decreto 833/1988, de 20 de julio. (BOE 5
julio 1997).
Resolucin 24 julio 1989. Subsecretara Ministerio Obras P-
blicas y Urbanismo. Residuos Txicos y Peligrosos. Aprue-
ba el Plan Nacional de los Industriales y constituye la
Comisin de Seguimiento (BOE 28 de julio 1989).
Resolucin de 28 abril 1995. Secretara de Estado de Me-
dio Ambiente y Vivienda. Residuos Txicos y Peligrosos.
Plan Nacional de Residuos Peligrosos (BOE 13 mayo
1995).
Sierra Lpez A, lvarez Morante R. Residuos slidos. En: Pi-
drola Gil G, del Rey Calero J, Domnguez Carmona M et
al. Medicina Preventiva y Salud Publica, 9.a edicin, Bar-
celona, Ediciones Cientficas y Tcnicas SA, 1991: 239-
246.

J. Calvo Rosales, E. Reppeto Jimnez, J. R. Calvo Fernndez
INTRODUCCIN
La degradacin del medio ambiente causada por el
hombre es un fenmeno que preocupa actualmente,
no slo a los especialistas, sino al pblico en general.
La contaminacin puede definirse como la presencia
en la atmsfera o en las aguas continentales o mari-
nas de humos, gases o vapores txicos, as como de
polvos y grmenes microbianos, resultantes de los
residuos de la actividad humana.
Pero la contaminacin no est producida exclusi-
vamente por la presencia de sustancias que modifi-
can la calidad del entorno y causan riesgos, daos o
molestias a las personas o bienes de cualquier natura-
leza. Muchas veces es energa, o una forma de ener-
ga, lo que potencialmente puede producir riesgos,
daos o molestias graves a las personas, ecosistemas
o bienes en determinadas circunstancias. Entre ellas
podemos citar las radiaciones (ionizantes y no ioni-
zantes), el ruido y el calor residual.
A continuacin estudiaremos los dos contaminantes
fsicos ms importantes: el sonido y las radiaciones.
CONTAMINACIN SONORA
Consideramos contaminantes acsticos todos aque-
llos estmulos que directa o indirectamente interfie-
ren desfavorablemente en el ser humano, a travs del
sentido del odo. Si el sonido es desarticulado y con-
fuso y al propio tiempo de muy corta duracin, reci-
be el nombre de ruido y se caracteriza por el hecho de
21
Contaminantes fsicos
que el tono no queda definido. Se manifiesta el ruido
por una serie de sensaciones desagradables que se
producen en los odos a consecuencia de vibraciones
irregulares que se transmiten en forma de ondas.
Actualmente nuestra vida se desenvuelve en un
mundo de ruidos, es decir, de sonidos no deseados, y
existe una serie interminable de elementos que los
causan, que ponen en peligro nuestra salud integral y,
lo que es ms preocupante, que llegamos a acostum-
brarnos al ruido a fuerza de convivir con l. La OMS
incluye al ruido entre los agentes ms contaminantes
en la actualidad y, aunque en el medio urbano coexis-
ten multitud de fuentes de ruido, que al combinarse de
forma anrquica contribuyen a la degradacin acsti-
ca del medio, podemos considerar al trfico rodado
como la principal fuente ya que afecta a un mayor
nmero de personas. El odo humano puede, normal-
mente, soportar hasta 140 decibelios. A partir de este
umbral el ruido hace que se rompan los tmpanos.
Podemos afirmar que a partir de los 65 decibelios el
ruido comienza a tener efectos patolgicos, tanto fsi-
cos como psquicos. A niveles de intensidad por enci-
ma de 120 db la sensacin cambia de sonido a dolor;
es decir, la onda se siente ms que se oye. El ruido
puede producir efectos negativos tanto a nivel psico-
lgico como fisiolgico y conductual. El dao fisiol-
gico de la audicin empieza con una exposicin a 85
decibelios, dependiendo aquel del tiempo de exposi-
cin y de las caractersticas de la frecuencia. El dete-
rioro por sonidos intensos puede ser temporal o per-
manente, dependiendo de que los rganos de Corti,
sean lesionados o destruidos. Es curioso comprobar
234 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
cmo la mayora de las personas que viven en las
grandes ciudades soportan niveles muy cercanos a
estos 85 decibelios. Casi la quinta parte de la pobla-
cin, de los pases industrializados est sometida a
unos niveles sonoros inaceptables. De hecho, los
datos facilitados por la OCDE en 1986 mostraba a
Espaa como el segundo pas con mayor porcentaje
de poblacin expuesta a ruido en los ncleos urbanos;
el 23% de la poblacin soporta niveles superiores a
los 65 dBA, lmite superior de tolerancia o aceptabili-
dad. Informes posteriores (MOPT, 1992) sealan que
la situacin respecto al ruido puede valorarse como
grave en el 48% de los municipios entre 100.000 y
500.000 habitantes, siendo este porcentaje del 67% en
las ciudades con ms de 500.000 habitantes. En estas
ciudades los mapas de ruido muestran un nivel equi-
valente a los 75 dBA. Como apuntbamos antes, entre
las diferentes fuentes que conforman el ambiente de
ruido urbano, el producido por el trfico resulta la
ms percibida y la valorada ms negativamente, espe-
cialmente las motos, bocinas y sirenas. Tambin es
interesante destacar que los efectos perjudiciales pue-
den producirse no solamente durante el tiempo que la
persona se encuentra expuesta al ruido, sino tambin
posteriormente, una vez cesada la estimulacin acs-
tica. Estos postefectos se originan como consecuencia
de la gran tensin acumulada por el sujeto en el pro-
ceso de adaptacin al ruido. Por otra parte, la intro-
duccin en nuestros hogares de una serie de aparatos:
televisin, cassette, radio, video-juegos, y tambin en
los medios donde se mueven los ms jvenes, como
son las discotecas representa un peligro sistemtico y
afecta de forma ms acentuada a los jvenes y a los
nios. El alto volumen con que se utilizan constituye
una agresin sistemtica del rgano auditivo y puede
dar lugar, tambin, a graves trastornos nerviosos, tan-
to que no es aventurado, afirmar que dentro de unos
aos el nmero de sordos aumentar considerable-
mente (Figura 21.1). Desde el punto de vista ergon-
mico, son muchos los problemas que puede ocasionar
una exposicin al ruido, pero que se pueden concretar
fundamentalmente en: 1) prdida de la capacidad
auditiva; 2) la produccin de molestias y distraccio-
nes a las personas; 3) causar interferencias en la
comunicacin verbal quin no ha experimentado
la imposibilidad de enterarse de algo en una discote-
ca?; 4) el desarrollo de problemas de tipo psicol-
gico; 5) la influencia negativa en el aprendizaje y en
el desempeo del trabajo. Los factores que contribu-
yen a la prdida del odo, unos son obvios y otros ms
sutiles. En primer lugar la intensidad del sonido es
clave. Por encima de los 85 decibelios se deben tomar
medidas de precaucin, ya que el odo sufre daos.
Figura 21.1. Cassette.
Pero no slo producen dao los estampidos repenti-
nos como los de un disparo, sino tambin los ruidos
relativamente moderados y continuos como los exis-
tentes en el ambiente laboral. A largo plazo el dete-
rioro del odo es ms rpido al principio. Concreta-
mente, la mayor parte del dao ocurre durante los
primeros cinco aos de exposicin a ruidos dainos y
de esta cantidad la mitad de la prdida ocurre durante
los primeros dos aos. El R.D. 1316/89 (BOE, 2 no-
viembre 1989) regula las actuaciones, criterios y
mtodos de prevencin y proteccin de riesgos deri-
vados de la exposicin al ruido durante el trabajo cen-
trando sus acciones nicamente en lo que respecta a
los daos para la audicin. Parece ser que la depen-
dencia del desarrollo de la tarea en funcin del ritmo
del ruido puede ser perjudicial e incluso peligroso en
algunas situaciones y para aquellos trabajos que nece-
siten una alta concentracin mental se pueden ver
afectadas negativamente por la presencia de un deter-
minado ruido de fondo (Gmez-Cano, 1994). En el
campo del aprendizaje, se ha investigado sobre la in-
fluencia del ruido en las aulas y parece que puede ser
causante de retrasos en el aprendizaje ya que llega a
afectar negativamente a la capacidad de atencin y
concentracin, dificultando el aprendizaje, disminu-
yendo el rendimiento y causando, a veces, problemas
de comunicacin. En una investigacin dirigida a
evaluar los efectos del ruido en la conducta y el rendi-
miento escolar (Lpez Barrio et al, 1991) se compro-
b la existencia de una relacin entre la exposicin
continuada a elevados ambientes de ruido en la escue-
la y dficit en la capacidad de atencin y discrimina-
cin auditiva as como en el aprendizaje de la lectura
de los escolares, encontrndose que muestran un
retraso que se sita entre seis meses y un ao por
debajo de la media correspondiente a su curso escolar,
 Captulo 21. Contaminantes fsicos 235

variando este en funcin del tiempo de exposicin. Tabla 21.1. Niveles de ruido, en decibelios, producido
Por otra parte, se constat que tienen menos capaci- por algunas fuentes de sonido y un efecto
dad de atencin y mayores rasgos de distraccin que en el odo humano
los no expuestos a este contaminante, siendo adems Nivel de ruido Efecto odo
ms agresivos y distrados. Finalmente el ruido en un Fuente de sonido
(decibelios) (humano)
aula no debera pasar de 50 db y esto es casi imposi-
ble de lograr si el Centro est ubicado en una calle con Avin a reaccin, a 30 m
140 Doloroso
de distancia
trfico, ya que con las ventanas abiertas los niveles de
ruido llegan a alcanzar valores de 70 db de forma casi Discoteca, trueno cercano 120 Doloroso
permanente.
Msica disco, amplificada 115 Intolerable

Gritos, martillo neumtico 110 Intolerable

FUENTES DE CONTAMINACIN ACSTICA
Camin en marcha a 8 m
100 Intolerable
distancia
Son numerosas las fuentes de contaminacin acs-
tica. Teniendo en cuenta su origen, podemos dividirlas Camin basura 80 Fuerte
en dos grandes grupos. En el primero se incluyen Trfico urbano con bas-
todas las actividades que se llevan a cabo en una socie- 70 Ruidoso
tante circulacin
dad industrializada, tales como las industrias; la cons-
Conversacin en voz alta 60 Ruidoso
truccin; el trfico rodado, as como el ferrocarril y el
avin; el aire acondicionado y los diversos aparatos Radio en el hogar a bajo
40 Bajo
domsticos. El segundo grupo se refiere a las activida- volumen
des ldico-recreativas y dentro de ellas se pueden citar Conversacin voz baja 20 Muy bajo
como ejemplo, los parques de atracciones, los parques
de agua, las discotecas y los macroconciertos. Murmullo de hojas 10 Silencioso
Finalmente, si tenemos en cuenta el medio social,
Sensacin umbral 0
es decir urbano o rural, los ruidos provienen de los
ciclomotores, coches y camiones, aviones, instala-
ciones industriales, obras en construccin, ladrido de
perros, televisores, etc. Este exceso de ruido reduce se de datos del ruido emitido por las mquinas, con
la calidad del medio ambiente residencial, el valor de objeto de informar sobre la reduccin del ruido que
las propiedades e impone mayores costes por la inso- puede conseguirse en cada mquina o familia de
norizacin de los edificios (Elson, 1990). mquinas. Las Directivas establecen, de modo gene-
Por otra parte, hemos de considerar que existen ral, que la reduccin del ruido debe conseguir una
diversas clases de ruido entre las que destacamos los disminucin de los niveles de emisin hasta el nivel
areos, los de impacto, y las vibraciones (Tabla 21.1). ms bajo tcnicamente posible (Lpez, 1992). En
1972 fue creada en Espaa la Comisin delegada del
gobierno para el Medio Ambiente cuya finalidad era
ESTRATEGIAS DE CONTROL la de coordinar y unificar la programacin de todas
las acciones relativas al medio ambiente y la defensa
La reduccin del ruido implica tanto limitar su contra la contaminacin. Para controlar los ruidos, se
inmisin en el lugar de trabajo como disminuir su pueden realizar tres tipos de actuaciones: sobre la
emisin mediante la puesta en el mercado de mqui- fuente, sobre el medio y sobre el receptor. Las formas
nas menos ruidosas. Esta segunda es la actuacin ms comunes de actuacin sobre las fuentes suelen
ms importante. La Comunidad Europea tiene traza- ser: a) aislamiento de las vibraciones para impedir
da una estrategia que comprende por una parte la de- que las ondas sonoras se propaguen, b) el revesti-
claracin del ruido emitido, es el etiquetado del rui- miento de la pared con material absorbente, c) aislar
do, es decir, la informacin cuantitativa que facilite la fuente sonora mediante pantallas.
el fabricante sobre la emisin de ruido de su mqui- Ya que el trfico rodado puede considerarse como
na. Con ello se pretende que el empresario adquiera la fuente de contaminacin acstica ms importante
la maquinaria ms silenciosa adems podr calcular en el medio urbano vamos a detallar las medidas de
los niveles de inmisin de ruido que se originar en control y planificacin. Se clasifican en cuatro tipos
su fbrica. Por otra parte, la construccin de una ba- de actuaciones:
236 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
a) Dirigidas a la fase de proyecto de nuevas vas.
b) Conseguir un tipo de trfico eficaz desde el
punto de vista acstico.
c) Elaboracin de mapas sonoros para zonificar
las reas urbanizables compatibles con los
niveles de ruidos previstos.
d) Actuacin sobre los vehculos, estudiando las
caractersticas de los mismos para obtener ele-
mentos ms silenciosos e impedir que los rui-
dos salgan hacia el exterior.
e) Utilizar tecnologa antirruido. Se trata de com-
batir el ruido con ruido al hacer rebotar las ondas
sonoras contra s mismas. Este procedimiento es
mas eficaz contra los sonidos simples y repetiti-
vos, como el producido por los tubos de escape.
CONTAMINACIN ELECTROMAGNTICA
Radiaciones ionizantes
Todos los procesos que se originan en la Naturale-
za, no slo en la Tierra, suceden bajo la influencia de
fuerzas electromagnticas. Estas se propagan en for-
ma de ondas. Al actuar conjuntamente los campos
elctrico y magntico, originan energa de radiacin.
La tierra est sujeta a un flujo continuo de radiacin
electromagntica proveniente del sol. En el espectro
electromagntico a partir de la luz visible, podemos
considerar como ionizantes a todas las radiaciones
con frecuencias superiores a ella y no ionizantes a las
de frecuencias inferiores. Las primeras son las ms
peligrosas ya que, debido a su gran poder energtico,
modifican el potencial elctrico de los tomos de la
materia con la que interactan. De hecho, al incidir
sobre ella, arrancan electrones de sus tomos y los
ionizan. Igualmente, cuando inciden sobre un orga-
nismo vivo perturban fcilmente su configuracin
molecular. Las ondas de radio u ondas hertzianas, son
las de menor frecuencia. Se engendran mediante cir-
cuitos elctricos oscilantes y reciben distinto nombre
segn su frecuencia (microondas, radar, TV, FM,
radio AM). Estn comprendidas en una gama muy
amplia de longitudes de onda desde unos 10 metros
hasta 15.000 metros que corresponden a frecuencias
desde 30 Me /seg hasta 20 Kc /seg*. Las de frecuencia
superior a las hertzianas (3.1011-4.1014 Hz) son los
rayos infrarrojos. Se producen por vibraciones de to-
mos y molculas y son de gran aplicacin en medici-
* 1 megaciclo/seg = 106 ciclos/seg.
1 kilociclo/seg = 103 ciclos/seg. La unidad de frecuencia, el ciclo/seg se lla-
ma Hertz.
na y en la industria. La radiacin ultravioleta (8.1014-
3.1017 Hz) se produce artificialmente por medio de
descargas elctricas en el seno de tomos y molcu-
las. Al chocar electrones sobre determinados metales
se produce una emisin de fotones. Esto origina los
rayos X, de la misma naturaleza que las ondas lumi-
nosas, y en general que todas las ondas electromagn-
ticas, si bien poseen frecuencias muy superiores a las
que tienen las luminosas. Son peligrosos por destruir
los tejidos, por lo que se emplean en el tratamiento del
cncer. Los rayos gamma (g) de frecuencia superior a
1020 y de la misma naturaleza que los rayos X, se pro-
ducen en la desintegracin de elementos radiactivos, y
adems muy energticos, produciendo daos irrepara-
bles en clulas y tejidos. Tambin se encuentran en los
rayos csmicos. La radiacin csmica, constituida, en
gran parte, por partculas cargadas positivamente de
gran energa, y rayos gamma, llega constantemente a
la Tierra procedente de fuentes desconocidas del espa-
cio. La energa de estas partculas es del orden de 10l
ev. Las radiaciones emitidas por las sustancias radiac-
tivas, naturales o artificiales, constituyen un grave
riesgo para la salud y para el medio ambiente, siendo
responsables de la aparicin de mltiples enfermeda-
des y una de las causas de la contaminacin ambien-
tal. En realidad, todo nuestro ambiente es radiactivo.
En efecto, todos los materiales, incluyendo la materia
viva, contienen en proporciones variables, elementos
radiactivos naturales, que conviven con nosotros, des-
de el origen de los tiempos, son parte de nuestra natu-
raleza. Ciertas actividades del hombre han aumentado
la concentracin de istopos radiactivos que se halla-
ban en la naturaleza y han introducido otros nuevos.
Los materiales radiactivos en el medio ambiente, par-
ticipan en una amplia serie de procesos tanto fsicos
como qumicos y biolgicos. Mediante ellos se puede
producir una dilucin progresiva de los mismos o
bien reconcentraciones fsicas o biolgicas seguidas
del traslado a travs de distintas vas, a veces interre-
lacionadas a las personas. Por ejemplo, los radionu-
cleidos son transmitidos por los animales al beber
leche o al comer carne; mientras el consumo de la
leche es una via rpida, el de la carne es ms lento. La
principal fuente de radiactividad en el cuerpo humano
es el potasio-40, cuya abundancia sobre el total de los
iones potasio del cuerpo es 0.10%. Emite partculas b
y positrones. El cuerpo humano es una fuente de 0,1
mCi: alrededor de 37.000 ncleos de potasio-40 se
han desintegrado en el cuerpo del lector durante el
tiempo que ha tardado en leer esta frase (unos 10 s).
Nuestro cuerpo contribuye en un 20% a la radiacin
total que recibimos de las fuentes naturales. Un 20%
de la radiacin procede de nuestros cuerpos. Alrede-

dor del 30% viene de los rayos csmicos que conti-
nuamente bombardean la Tierra y un 40% nos llega
del radn que se filtra desde el subsuelo. El 10% res-
tante es debido en gran parte a las tcnicas de diag-
nstico mdico. Las emisiones de las plantas nuclea-
res contribuyen en un 0,1%. La radiacin natural
procedente de componentes medioambientales es la
mayor fuente de radiacin a que estn sometidas las
personas. Esta exposicin radiactiva es el resultado de
la irradiacin terrestre y csmica y vara a causa de
diferencias de altitud y de distribucin de radionuclei-
dos en el medio ambiente terrestre. La exposicin
natural a radionucleidos puede aumentarse debido a
algunas actividades tales como la construccin de
edificios que emplean materiales de alto contenido en
radio como pueden ser: piedra pmez, granito, hormi-
gn ligero derivado de esquisto de alumbre (Figu-
ra 21.2), uso de agua procedente de pozos profundos
que producen agua rica en radn, productos de consu-
mo que contienen radionucleidos, relojes luminiscen-
tes, rtulos luminosos, aparatos de TV en color; o la
liberacin de radionucleidos naturales procedentes de
centrales energticas de combustin de carbn; en
este caso la radiactividad procede de elementos
radiactivos contenidos en el carbn; al arder el carbn
los radioistopos se concentran porque la materia
orgnica del carbn muere. Despus de las fuentes de
radiacin natural, la mdica es la mayor fuente de
exposicin creada por el hombre. Los usos mdicos
de la radiacin, y en particular, la empleada en diag-
nosis con rayos X son las principales fuentes de radia-
cin ionizante procedentes del desarrollo tecnolgico.
Tambin se llevan a cabo aplicaciones diagnosticas
con radioistopos. Dentro del campo industrial, las
aplicaciones de los radioistopos son variadas y
numerosas como pueden ser: medida de espesores,
Figura 21.2. Edificio construido con materiales de alto con-
tenido en radio.
Captulo 21. Contaminantes fsicos 237
densidades, niveles y humedad, esterilizacin de ma-
teriales; detectores de humos, pararrayos, etc. Igual-
mente, desarrollan un papel importante en la agricul-
tura moderna bien para obtener cultivos alimentarios
de elevado rendimiento y ricos en protenas; producir
vegetales resistentes a las enfermedades; combatir o
erradicar plagas de insectos, optimizar la fijacin de
nitrgeno y mejorar la productividad y sanidad de los
animales domsticos y provocar la mutacin de genes
vegetales. Por ultimo, los radioistopos constituyen la
herramienta que sirve para marcar una molcula cuyo
destino final quiere determinarse. Otro factor impor-
tante en la produccin de contaminacin radiactiva
son las pruebas atmosfricas con armamento nuclear.
Los radioistopos ms importantes en la lluvia
radiactiva que se produce, son aquellos que propor-
cionan una dosis externa de rayos gamma y aquellos
que se depositan interiormente en el cuerpo por absor-
cin directa o a travs de los alimentos. Despus de
una prueba nuclear, el tiempo de permanencia de los
radionucleidos liberados depende de la altura a la que
se eleve la nube radiactiva, su latitud de detonacin
(la altura de la baja atmsfera o tropopausa es ms
baja en las regiones polares que cerca del ecuador), el
tamao de los aerosoles radiactivos y de si los radio-
nucleidos estn en forma de gas o de partculas. Las
partculas grandes caern en los alrededores del lugar
de detonacin mientras que los componentes gaseo-
sos pueden ser transportados alrededor de la Tierra.
La produccin de energa por fisin nuclear es tam-
bin muy utilizada para satisfacer la demanda de
energa elctrica; para ello se emplean reactores tr-
micos y se usa como combustible uranio natural o
enriquecido. Casi todo el material radiactivo relacio-
nado con la industria nuclear est en los reactores y en
el combustible usado o en envases que se van sepa-
rando durante las operaciones de reprocesamiento.
Sin embargo en la mayora de las operaciones se pro-
ducen escapes en forma gaseosa o por corrientes
lquidas. La mayora de los radionucleidos liberados
tienen un periodo de vida corto comparado con el
tiempo requerido para su dispersin a grandes distan-
cias. Actualmente la produccin de energa nuclear
contribuye en un 0,1% a la dosis de la radiacin total.
Los accidentes nucleares, asimismo, son causa de
liberacin de material radiactivo y aunque stos pue-
den tener lugar en cualquier fase del ciclo nuclear, se
consideran ms peligrosos los que tienen lugar dentro
de los reactores debido a sus consecuencias para la
poblacin general. Generalmente estos accidentes se
dan por fallos en los dispositivos de seguridad que
controlan la refrigeracin y el funcionamiento. El
principal peligro para la salud ser el yodo-131 (pe-
238 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
riodo de 8 das) que irradiara el tiroides, y el cesio-
137 (periodo 30 aos), que producira una contamina-
cin prolongada del medio rural y de los edificios.
Debido a que el viento puede afectar a la dispersin
de la nube radiactiva, la inhalacin de yodo-131
podra provocar cncer de tiroides a personas que se
encontraran a 24 Km de distancia y existira un 20%
de probabilidad de que en un periodo de 10 a 20 aos
de 1.000 a 10.000 personas podran desarrollarlo. Por
otro lado, podran ocurrir de 100 a 150 muertes por
cncer de pulmn en el mismo periodo. Uno de los
ms graves accidentes que han tenido lugar en la
industria del combustible nuclear ha sido el ocurrido
en Chernobyl, en Rusia, el 26 de abril de 1986. Los
efectos perjudiciales de las radiaciones ionizantes son
somticos (manifestados en los individuos expues-
tos), y genticos o hereditarios (afectan a los descen-
dientes) (Figura 21.3).
Se cree que la radiacin ionizante interacta con el
agua de las clulas del cuerpo para formar conglome-
Figura21.3. Accidente nuclear.
rados atmicos inestables denominados radicales li-
bres; stos reaccionan con los componentes vitales
de la clula como las enzimas y los cromosomas,
interfiriendo as su funcionamiento normal lo que, a
su vez, conduce a la destruccin de la clula. Se ha
detectado una mayor incidencia de cncer de pulmn
y de mama en pacientes que han sufrido chequeos
frecuentes durante su tratamiento contra la tubercu-
losis pulmonar. Asimismo, es de destacar el aumento
de muertes entre los mineros de uranio por cncer de
pulmn a causa de la inhalacin del gas radiactivo
durante su trabajo. Se hace patente en todos los estu-
dios realizados, que el ms importante efecto somti-
co tardo de las bajas dosis de radiacin es la ocasio-
nal aparicin de enfermedades malignas, aunque
existe un largo periodo latente entre la exposicin
radiactiva y la deteccin del tumor. El periodo medio
para la deteccin de un tumor tras la exposicin a
radiacin se establece en torno a los 25 aos y en el
caso de leucemia este periodo es algo menor. Por otra
parte, la radiacin ionizante puede tener efectos de
distinta gravedad en el desarrollo del feto y en los
factores genticos y hereditarios; tanto el embrin en
desarrollo como en el feto. Se cree que los efectos
genticos de la radiacin se deban, principalmente al
dao producido en la estructura molecular del ADN.
Tales transformaciones se pueden transmitir a los
descendientes de las personas irradiadas. Algunos
investigadores sealan que ninguna dosis de radia-
cin es tan pequea que el cuerpo pueda perfecta-
mente reparar todos los daos ocasionados en ella en
el ADN y los cromosomas y como consecuencia, que
debido al accidente de Chernobyl, aproximadamente,
un milln de personas del hemisferio norte pueden
desarrollar un cncer. Las estrategias de control de
las emisiones radiactivas, irn encaminadas a contro-
lar al mximo las fugas de materiales radiactivos al
medio ambiente, que se puedan producir como con-
secuencia del uso tecnolgico de dichos materiales.
El control de los desechos radiactivos que se produ-
cen en la fisin y que se acumulan en el reactor se
realiza eliminndolos peridicamente y depositndo-
los en recipientes especiales que se envan a lugares
donde se pueden almacenar en forma subterrnea
como medida de seguridad. En la actualidad la canti-
dad de estos desechos est aumentando proporcio-
nalmente al uso de combustibles nucleares; se prevee
que los problemas de transporte, manejo y almacena-
miento, adquieran suma importancia ya que, estos
desechos se tendrn que almacenar durante miles de
aos en zonas seguras. Algunos investigadores han
sugerido estructuras piramidales para su almacena-
miento.

Radiaciones no ionizantes
Las radiaciones no ionizantes son aquellas que
no ionizan a los tomos sobre los que acta; entre
ellas figuran las ondas de radiofrecuencia y las
microondas. Podran producir lesiones trmicas o
fotoqumicas en los tejidos biolgicos, por lo que
representan un riesgo potencial para la salud. La
gran expansin que han tenido los dispositivos elec-
trnicos, as como las fuentes de emisoras de micro-
ondas y radiofrecuencias, no slo en el mbito de
los laboratorios cientficos y de los centros de tra-
bajo sino entre el pblico en general, hacen que el
ser humano est cada vez ms expuesto a las radia-
ciones no ionizantes producidos por ellos. La inte-
raccin entre microondas y organismos ha sido
estudiada con ms profundidad que la mayora de
los otros riesgos ambientales potenciales, y, a pesar
de ello, los resultados siguen siendo objeto de con-
troversia. Por otra parte, las radiaciones no ionizan-
tes como son las producidas por los cables de fluido
elctrico o por los aparatos elctricos no causan
efectos nocivos tan rpidamente como los ionizan-
tes, pero tras un periodo prolongado de exposicin,
las consecuencias sobre los organismos son simila-
res. Los efectos han sido estudiados experimental-
rnente con animales y son de dos tipos: trmicos no
trmicos. Con respecto a los efectos trmicos se sa-
be que pueden producir quemaduras en los tejidos o
fatiga por calor. Los efectos no trmicos han sido
peor estudiados. Se opina que producen alteracio-
nes de la tensin arterial y del ritmo cardiaco as co-
mo trastornos hormonales y alteraciones del equili-
brio inico. Por otra parte, parece que se desarrollan
cataratas y modificaciones de conducta. De todas
formas, en lo que si se ha logrado un consenso es que
para que ocurran alteraciones los niveles de exposi-
Captulo 21. Contaminantes fsicos 239
cin tienen que ser elevados. Principales fuentes de
radiaciones no ionizantes, son: televisores y orde-
nadores, lineas de alta tensin, soldaduras, y ali-
mentos irradiados.
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 IV
EL NIO Y EL ADOLESCENTE
NORMALES. SU CIRCUNSTANCIA
SOCIOFAMILIAR

El nio normal. Desarrollo psicosocial
y crecimiento
En cualquier actividad peditrica, sea en la ver-
tiente preventiva, clnica o social, es fundamental
conocer previamente al nio normal. As se podr
distinguir de las situaciones anormales y tomar en
consideracin las oportunas intervenciones para pro-
mocionar la salud o corregir sus trastornos. No es,
paradjicamente, una tarea fcil, y las dificultades
aumentan cuando no se trata de aspectos morfolgi-
cos o fsicos, fcilmente mensurables, sino de aspec-
tos funcionales, como los relacionados con la madu-
racin psicolgica o psicosocial.
En todos los periodos de la edad peditrica, desde
el neonato al adolescente, se pueden encontrar ejem-
plos mltiples. Recurdense las numerosas peculiari-
dades del recin nacido sano a nivel de la piel, por
slo citar un aspecto: acrocianosis, milium facial,
livedo reticularis, ictericia fisiolgica, la denominada
mancha monglica en el dorso, el caput sucedaneum.
Estas manifestaciones parafisiolgicas pueden ser
motivo de errores diagnsticos, si no son recordadas.
Igual sucede en el prvulo: genu recurvatum inicial
fisiolgico, vientre grande, megacefalia. O bien en el
escolar pequeo: frecuente genu valgo transitorio,
delgadez relativa. Finalmente, las variaciones en el
desarrollo puberal son amplsimas, tanto en la nia
como en el muchacho, con amplias variaciones en los
fenmenos fisiolgicos: telarquia, pubarquia, axilar-
quia, menarquia, espermarquia.
Las variaciones son mayores, como es sabido, al
evaluar el desarrollo, y tanto en sus aspectos moto-
res, como con el control de esfnteres o en la adquisi-
cin del lenguaje. Si difcil es el diagnstico de las
22
M. Cruz
anormalidades fsicas o enfermedades somticas en
pediatra, mucho ms lo es el diagnstico del desa-
rrollo. Su trascendencia ha motivado una nueva
visin de la ciencia peditrica: la pediatra del desa-
rrollo, ntimamente ligada a la Pediatra Social. Ante
una posible desviacin de la normalidad, sea en la
esfera que sea, una manera de enfocar el problema
con garantas de xito es considerar siempre al me-
nor como un todo: una eventual desviacin en un
solo parmetro tendr menor inters si el resto es
normal. Por ello se acepta que una de las principales
caractersticas del pediatra es valorar al nio global-
mente. El que conozca bien slo un determinado
rgano o aparato y sus anomalas puede ser un buen
mdico: pero no un pediatra. Igualmente, el especia-
lista peditrico sabe que adems debe considerar en
todo momento el entorno donde est situado su
paciente o posible enfermo y la repercusin que pue-
de tener cualquier trastorno sobre el futuro del menor,
sea biolgico, mdico, psicolgico o social. Pero
esto en suma es lo que se puede aprender en esta
obra, ya que en los libros de Pediatra no se suele
conceder suficiente importancia y espacio al nio
normal, su ambiente y su futuro.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Nio normal y sano no son trminos totalmente
equivalentes. Sano es el que no padece enfermedad,
pero normal es el que se sale de la norma por tener
algn defecto o anomala. En consecuencia, es posi-
244 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ble admitir que algunos nios normales, con defectos
menores, puedan ser considerados sanos. E incluso
existen una serie de caractersticas clnicas parafisio-
lgicas, como muchas de las citadas en el recin na-
cido y adolescente, pero tambin en otras edades: una
infeccin respiratoria mensual es normal en el lac-
tante o prvulo, lo mismo que la facilidad para la
hipersecrecin mucosa o la tos. Asimismo, son nor-
males el llanto, la taquicardia, el soplo cardaco ino-
cente, la fimosis, la poliuria o la temparatura corpo-
ral ms elevada.
CARACTERSTICAS BIOLGICAS
DEL NIO NORMAL
Numerosas propiedades anatmicas y funcionales
del organismo infantil son claramente diferentes a las
del adulto.
Crecimiento
Comn a todas las etapas de la infancia, el creci-
miento es tanto ms acusado cuanto ms cerca est el
inicio de la vida, imprimiendo especial personalidad a
toda la fisiologa del nio, no slo en el aspecto fsi-
co, sino tambin en el psquico y social. Esto motiva
una evolucin continua, de modo que cada da el
organismo infantil es diferente. En la actualidad es
muy evidente el fenmeno de la aceleracin secular
del crecimiento: durante el siglo XX cada dcada se
alcanza un cm ms.
Evolucin morfolgica
Son diferentes las caractersticas morfolgicas en
cada edad y estn elementalmente expresadas en el
conocido esquema de Stratz, donde se aprecia, entre
otros datos, que la cabeza del recin nacido corres-
ponde a la cuarta parte de su longitud total, mientras
en el adulto representa un octavo de la talla.
Inmadurez orgnica
En bastantes rganos y funciones presenta el nio
un estado de inmadurez, evidente siempre en el perio-
do del recin nacido y a menudo persistente en edades
posteriores. Algunos autores consideran errneo ha-
blar de inmadurez, sealando que tal vez es ms pro-
pio considerar un estado de adaptacin a las deman-
das que el nuevo ser sufre en cada momento, sobre
todo al pasar de la vida intrauterina a la postnatal, lo
que puede ocurrir en lmites fisiolgicos o patol-
gicos. El sistema nervioso es uno de los ms imper-
fectamente desarrollados, sobre todo en el aspecto
funcional, en el momento del nacimiento: falta de
madurez de los centros superiores, deficiente mieli-
nizacin y otros datos que sern analizados a prop-
sito del desarrollo psicosocial.
Importancia de la nutricin y metabolismo
Ocupan un lugar de primer orden, tanto en la fisiolo-
ga como en la patologa infantil. Los trastornos de la
nutricin comunes a la patologa del adulto, los llama-
dos en otro tiempo trastornos nutritivos del lactante
(ante todo malnutricin proteico-calrica y deshidrata-
cin), la importancia de la alimentacin en el creci-
miento y en la teraputica de casi todas las enfermeda-
des, la trascendencia mdico-social de la malnutricin
endgena o exgena, su repercusin sobre una gran
parte de la patologa, el incremento de la obesidad
peditrica en los pases occidentales, como el nues-
tro, etc., obligan a un conocimiento profundo y actual
de estos problemas. La nutricin es una de las reas
emergentes de la ciencia del nio en estos albores de un
nuevo milenio.
Particularidades inmunitarias
Despus de nacer, queda el nio con su propia
inmunidad, an rudimentaria por el incompleto desa-
rrollo de los distintos mecanismos defensivos, tanto
especficos como inespecficos. El lactante es un mal
formador de anticuerpos, pero es capaz de producir-
los cuando es estimulado por antgenos de suficiente
intensidad, por lo que la elevacin de la IgM ser un
buen ndice de infeccin prenatal o neonatal precoz.
La inmunidad de superficie (membranas limitantes)
es igualmente insuficiente, lo que repercute en la
patologa. Existen ejemplos muy representativos en
relacin con la mucosa digestiva, la respiratoria o
con la llamada barrera hematoenceflica, que duran-
te los primeros das de la vida es permeable a grme-
nes y a la bilirrubina no conjugada: si las cifras
hemticas de sta son elevadas, se producir la grave
encefalopata bilirrubnica. De todos modos, ha de
transcurrir toda la edad peditrica para que el orga-
nismo adquiera la madurez inmunitaria que caracte-
riza al adolescente.
 Captulo 22. El nio normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento
Solidaridad funcional
La inmadurez orgnica, inmunitaria y nerviosa
autonmica, entre otras, hacen que todos los rganos
y sistemas del nio constituyan un conjunto ntima-
mente ligado, de manera que rara es la enfermedad
de un rgano o aparato que no repercute sobre otro o
sobre la totalidad del organismo.
Influencia sobre la demografa
La importancia de la Pediatra es lgicamente
mayor en las reas con un porcentaje ms alto de
poblacin infantil en las 3/4 partes del Mundo, alre-
dedor del 50% (entre nosotros slo un 20%). Ade-
ms, estos pases suelen ser subdesarrollados y en
ellos son ms frecuentes y graves los procesos pato-
lgicos de los nios, unidos a la denominada patolo-
ga de la pobreza, que incluye la desnutricin, las
infecciones y parasitosis, el abandono, la prematuri-
dad, los recin nacidos de bajo peso y todas sus deri-
vaciones y secuelas clnicas. En muchos de estos pa-
ses, al entrar en vas de desarrollo, se agregan los
riesgos patolgicos de la industrializacin, como el
abandono de la lactancia materna, y otros errores de
alimentacin, el aumento de los accidentes, los efec-
tos de la contaminacin, las enfermedades alrgicas,
el alcoholismo, la drogadiccin y el maltrato.
Influencia del ambiente
Constituye un nuevo captulo de la Pediatra: la
ecopatologa. En efecto, el nio en todas sus edades
tiene una actitud receptiva extraordinaria, que le hace
particularmente sensible a las acciones del ambiente.
Las condiciones de la alimentacin, de la vivienda,
de la escuela, de la ciudad, del clima y de la higiene
general tienen una pronta repercusin en sentido
favorable o desfavorable sobre el organismo infantil.
Por la misma razn, la educacin, instruccin y con-
ducta. Todo el ambiente, sea a nivel familiar, escolar
o comunitario, ejercen una definitiva intervencin en
su evolucin neuropsquica, en su crecimiento y en la
patologa.
Importancia de los problemas de salud
y profilaxis
En ninguna otra edad de la vida tiene tanto inters
clnico y presenta tan amplias repercusiones mdicas
245
y sociales el estudio del sujeto sano. Cada vez ser un
aspecto que ocupar ms tiempo en el quehacer del
pediatra, que progresivamente se ir convirtiendo en
un sanitario, dedicado a la profilaxis y al control del
normal desarrollo infantil, a su vez punto de partida
muy importante para promover la salud del adulto:
el nio es el padre del hombre.
DESARROLLO PSICOSOCIAL
A travs de su evolucin, la personalidad psquica
infantil va experimentando modificaciones, tanto en
el aspecto cuantitativo como en el cualitativo, es
decir, no slo se produce un aumento de contenido,
sino tambin una diferenciacin y perfeccionamien-
to, hasta llegar a la madurez mental.
El desarrollo psicosoc tal comprende la progresiva
diferenciacin de SNC para adquirir y perfeccionar
las distintas actividades motoras y cognitivas.
Desarrollo anatmico y funcional
del sistema nervioso central
Lo mismo que en el de los rganos de los sentidos,
la etapa fetal y del lactante son fundamentales: caren-
cias nutritivas globales o especficas, as como las
diversas anomalas endocrinometablicas y el trau-
ma fsico o qumico del nacimiento, pueden pertur-
bar el desarrollo de las neuronas corticales, su distri-
bucin anatmica y el proceso de mielinizacin,
dejando huellas que son el trasfondo orgnico de
encefalopatas graves, disfunciones cerebrales mni-
mas o simplemente dificultades para el aprendizaje.
A travs de las etapas trascendentes de la migracin
neuronal, diferenciacin de las neuronas, realizacin
de sinapsis entre estas clulas tan peculiares y final-
mente la apoptosis o muerte celular de las neuronas
en exceso, se va configurando el complejo proceso
del desarrollo del SNC. Lgicamente su regulacin
es muy complicada y no slo intervienen factores de
predominio endgeno, como los neuroqumicos y los
genticos, sino otros ms externos, entre ellos todos
los ambientales, muy especialmente la nutricin y la
educacin.
Factores genticos
Por su importancia reconocida para este desarrollo
nervioso se pueden destacar los genes reguladores de
la apoptosis (por ejemplo ubiquitina, C-fos, oncogen
246 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Bcl-2, oncogen C-myc y sobre todo p-53), los facto-
res de transcripcin (dedo de zinc, cremallera de leu-
cina, dominio POU, HLH), los genes de respuesta
precoz (familia jun, familia fos) y el importante gru-
po de genes horneo-box.
Factores neuroqumicos
Comprenden diversos neuropptidos; hormonas
como las tiroideas, gonadales, suprarrenales e hipofi-
sarias; factores de crecimiento nervioso, pero tambin
el factor de crecimiento epidrmico, las denominadas
neurotrofinas 3,4 y 5, el factor de diferenciacin coli-
nrgica y el factor neurotrfico ciliar, entre otros; los
numerosos neurotransmisores, desde los ms clsi-
cos como acetilcolina y noradrenalina a los conoci-
dos sucesivamente: dopamina, serotonina, glutamato,
GABA y tantos ms; finalmente, los cinco tipos de
molculas de adhesin celular, que presiden el captu-
lo de las molculas neuroadhesivas, con destacada
participacin en la migracin de las neuronas.
Factores predominantemente exgenos
Es reconocida la significacin del ambiente socio-
econmico, por lo que puede suponer de menor est-
mulo psquico, afectivo, cultural y sensorial, como
demostraron entre los primeros Gmez, Ramos, Cra-
vioto y Monckeberg. Pero tambin por ir ligado a
menudo a una carencia nutritiva. sta resulta especial-
mente peligrosa durante el periodo crtico del ltimo
trimestre del embarazo y en la fase del lactante. Tanto
la malnutricin energtico-proteica, como las defi-
ciencias especficas (cido flico, zinc, yodo, hierro,
cidos grasos esenciales) producen, en especial en la
vida intrauterina, trastornos tan serios como una defi-
ciente mielinizacin, una disminucin del contenido
de ADN y descenso del nmero de neuronas. El resul-
tado es un menor peso cerebral y alteraciones psicoso-
ciales diversas. La antropologa ha demostrado que la
evolucin del Homo habilis al Homo sapiens coinci-
di con cambios en su alimentacin, como la ingestin
de carpa y otros peces de agua dulce, que contienen
nutrientes comunes con los de la corteza cerebral.
Para vigilar el desarrollo el pediatra actual est
asumiendo un cambio de mentalidad a fin de adap-
tarse a tareas en cierto punto nuevas: debe incluir en
su trabajo diario tcnicas para el estudio del desarro-
llo, tanto en el consultorio, como en el hospital e
incluso en la visita domiciliaria, ya que est en inme-
jorables condiciones para iniciar su deteccin precoz,
subrayando que si conoce bien los puntos bsicos del
desarrollo normal, podr detectar con ms facilidad
cuando sufre alguna desviacin.
El desarrollo del nio es el resultado de la interac-
ciones dinmicas entre la naturaleza y la educacin,
es decir, entre la biologa y el ambiente. Aunque
estos trminos pueden separarse, en la realidad prc-
tica estn siempre mezclados: ni el nio empieza su
desarrollo partiendo de cero, como una tabla rasa, y
todo lo que consiga se deber al ambiente o educa-
cin, ni tampoco est exclusivamente condicionado
por su naturaleza biolgica o dotacin gentica. Los
factores ambientales pueden disparar el desarrollo lo
mismo que algunas funciones regulan el ritmo y la
direccin del desarrollo. Recprocamente, las parti-
cularidades del organismo pueden bloquear, dismi-
nuir o aumentar el impacto del estmulo ambiental.
La peculiar resistencia a la agresin ambiental psico-
social es tambin lo que se denomina resilience.
EXPLORACIN DEL DESARROLLO
PSICOSOCIAL
No es posible en esta obra su exposicin detallada.
Adems de consultar las aportaciones citadas en la
bibliografa, interesa recordar que el mejor test de
desarrollo continua siendo la observacin atenta y
reiterada de la conducta, sobre todo en el recin naci-
do, lactante y prvulo, si bien al principio, despus de
una historia clnica completa, se prestar atencin
especial a las funciones motoras.
Desarrollo motor
El recin nacido tiene un comportamiento motor de
incontroladas respuestas a los estmulos generales,
excepto para los reflejos organizados, como succin,
presin o deambulacin automtica, presentes desde
el nacimiento. El control postural precede a la loco-
mocin voluntaria y la direccin del desarrollo sigue
el eje cefalocaudal. Desde el control postural del cue-
llo a las tres o cuatro semanas de vida, hasta el andar
independiente a partir del ao, cada nio tiene un rit-
mo de maduracin y necesita tener un tono muscular
determinado y suprimir los reflejos primitivos. La
maduracin motriz no sigue una secuencia rgida de
tiempo; por ejemplo, el aguantar sentado sin ayuda no
siempre precede al gateo. Cada nio sigue su propia
lnea de desarrollo. Tampoco la relacin entre habili-
dades intelectuales y rapidez del desarrollo motor son
totalmente paralelas.
 Captulo 22. El nio normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento
Control postural y locomocin
Las reacciones motoras pueden dividirse en cinco
rdenes de habilidades, que van desde el control de la
cabeza, la posicin de sentado y los movimientos de
arrastre, hasta la posicin erecta y deambulacin.
Existen cuatro grupos de respuesta de control de
cabeza: 1) reflejo de giro o levantamiento, que la
mayora de los bebs, realizan a la tercera semana; 2)
reflejo oculocervical, consistente en doblar la cabeza
hacia atrs ante un destello de luz; 3) reflejo tnico-
cervical asimtrico: cuando se vuelve la cabeza hacia
un lado, se extiende el brazo del mismo lado y se fle-
xiona el contraleteral; 4) control de la cabeza propia-
mente dicho, de desarrollo tardo, considerado como
la primera etapa de la secuencia que culmina en la
posicin erguida y la deambulacin.
El complejo control de la accin de sentarse incluye
tanto el paso de una posicin erecta a una posicin de
sentado, como de la situacin de decbito supino a la
sedestacin. Respecto a los movimientos natatorios
aparecen en los primeros das de vida, a base de movi-
mientos coordinados flexoextensores de los miembros,
especialmente de las piernas, y duran aproximadamen-
te hasta los cuatro meses. Luego se desorganiza el rit-
mo y el patrn de movimiento inicial, hasta principios
del segundo ao, cuando los nios empiezan a mostrar
movimientos ms liberados. Los movimientos de
arrastre o reptantes implican que el abdomen del nio
est en contacto con el suelo, lo mismo que brazos y
piernas, mediante los cuales efecta el desplazamiento.
Pueden comenzar ya entre los dos y cuatro meses de
edad. Un escaln superior lo constituyen los movimien-
tos de gateo, que permiten la locomocin con la sola
ayuda de manos y rodillas (el abdomen no est apoya-
do al suelo): el nio est en condiciones de gatear a par-
tir de los siete meses aproximadamente. Algunos nios
pasan directamente del arrastre a la deambulacin erec-
ta sin realizar la etapa de gateo, lo que no siempre es
patolgico (vase Tabla 22.1).
La adopcin de la posicin erguida sigue tambin
una secuencia madurativa. Una vez conseguida la
postura erecta, el nio suele empezar la deambulacin
progresivamente. Inicialmente existe un equilibrio
inestable, ya que los pies son muy pequeos y el cen-
tro de gravedad del nio es alto. Los primeros pasos
comienzan alrededor del primer ao de vida con la
conocida secuencia: 1) periodo de primeros pasos; 2)
fase de deambulacin con ayuda; 3) deambulacin
independiente. Existen discrepancias sobre las rela-
ciones entre conducta motora refleja y la voluntaria.
Para algunos, las acciones voluntarias programadas
sern efectivas cuando sean suprimidas las acciones
247
Tabla 22.1. Orden de habilidades en las reacciones
motoras
Habilidad. Caractersticas
Edad media
(semanas)
Control postural de la regin superior del tron-
co: incluye levantamiento de mentn y pecho Menos de 20
en decbito prono. Se sienta con ayuda.
Control postural de todo el tronco: se sienta
por s solo momentneamente; movimientos De 25 a 30
natatorios; puesta en pie con ayuda.
Intentos activos de locomocin: coordinacin
De 30 a 40
motora escasa en decbito prono.
Locomocin a gatas o andando con ayuda. De 40 a 50
Control postural completo durante la deambu-
De 62 a 64
lacin.
reflejas por los procesos corticales inhibitorios. Para
otros, los reflejos no desaparecen, sino que se incor-
poran conservando su identidad en una jerarqua de
conductas controladas (vase Tabla 22.2).
Tabla 22.2. Cronologa para la adopcin de la posicin
erecta
1. Tensin de los msculos al levantarse.
2. Sentarse con ayuda.
3. Levantar la cabeza estando en decbito supino.
4. Levantarse slo momentneamente.
5. Posicin de pie, con ayuda bajo las axilas.
6. Posicin de sentado sin ayuda.
7. Posicin de pie sin apoyo sobre algo.
8. Posicin de sentado desde la posicin de pie.
9. Posicin de pie sin ayuda.
Habilidad manual y dibujo
Probablemente el rgano ms hbil desarrollado
en la evolucin es la mano. El reflejo de prensin,
provocado al estimular tctilmente la palma de la
mano, ya existe intratero a las 10 semanas y media,
flexionndose los cuatro dedos sinrgicamente; a las
12 semanas el pulgar tambin responde con flexin
hacia la palma de la mano. Este primitivo patrn
prensor desaparece lentamente, pero suele existir
hasta los cuatro meses de vida. A partir de esta edad
aparece una prensin ms efectiva y con bsqueda
del objeto, o sea, extensin de la mano dirigida vi-
sualmente, indicando que el reflejo prensor ha madu-
rado, aunque la accin se efecte con la participacin
de toda la mano, incluso objetos pequeos. En estas
248 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
primeras fases, la mano, visualmente dirigida, es pro-
yectada desde arriba y agarra el objeto y su lado
radial ser el que suele dirigirse. Una prensin ms
precisa, slo con dedos y pulgar, no aparece hasta
despus de los seis meses, de modo que hacia los
nueve meses ya son utilizados exclusivamente el pul-
gar y el ndice para asir objetos pequeos.
En las primeras etapas de la vida del nio no hay
relacin alguna entre el ojo y la mano; luego la mano
pasa al campo visual y es vista (el ojo sigue la mano),
y posteriormente la mano es dirigida hacia el objeto
(el ojo gua a la mano). Desde la utilizacin de la
cuchara para comer, hasta el manejo del lpiz para di-
bujar o escribir, el nio ha tenido que pasar por un
complejo proceso, que ha ido desde una elemental
prensin con fuerza a una ms delicada prensin de
precisin.
Dibujo infantil. Permite apreciar el nivel de ma-
duracin psicomotriz en el espacio objetivo de dos
dimensiones del papel. Al inicio del grafismo, los gara-
batos o rayas registran sobre todo descargas motrices
de simbologa dudosa; luego pasarn a ser arabescos
cuando el ojo comienza a guiar la mano; aparecen des-
pus las figuras geomtricas que permiten realizar
monigotes o renacuajos; posteriormente mediante esti-
lizacin, intermediaria entre el grafismo puro y la copia
del modelo, efectuar hombrecitos, una casa, un rbol
y diversos objetos familiares, para terminar en la etapa
ms fecunda del dibujo infantil, a los 11-12 aos, con el
desarrollo del pensamiento abstracto. Como el nio
dibuja segn un modelo interno de realidad que le cir-
cunda, sus documentos grficos son expresiones libres
o de familia (prueba de Corman), aportan gran infor-
macin sobre su vida emocional, expresan algo ms
que su inteligencia o su nivel de desarrollo mental, y en
suma son una especie de proyeccin de su propia exis-
tencia y de la ajena (Tabla 22.3).
Lateralidad
Indica el funcionamiento asimtrico de una facul-
tad emparejada (manos, ojos y odos); tanto ella, co-
mo la preferencia de uso de un lado del cuerpo, son
fundamentales para el desarrollo de las habilidades
corporales, ya que cuando el nio consigue la sime-
tra en los movimientos coordinados, por ejemplo, de
los brazos, previamente tiene que haber presentado
una asimetra funcional en movimientos unilaterales.
Este es el caso demostrativo del reflejo tnico cervi-
cal, propio del primer trimestre, que se dirige a la
derecha el 80 por 100 de las veces. Muchas investi-
Tabla 22.3. Cronologa del dibujo del nio
15 meses:
Garabatos sin sentido.
18 meses:
Consigue dibujar una lnea vertical.
3 aos:
Efecta un crculo y dibuja monigotes (tipo renacuajos).
4 aos:
Dibuja una cruz.
5 aos:
Dibuja un cuadro y monigotes ms elaborados, con cabeza,
tronco y extremidades (trozos rectos).
7 aos:
Realiza un rombo y dibuja las personas con diferencia de se-
xos y doble contorno de las extremidades.
11-12 aos:
Mxima creatividad.
gaciones han confirmado una tendencia sensoriomo-
tora hacia el lado derecho durante la niez, adquirida
posiblemente en los comienzos de la especie huma-
na. Tambin se ha observado una asimetra en la
posicin de la mano durante el sueo, manteniendo
cerrada la mano derecha. La duracin de la presin
en los lactantes de dos meses de edad es mayor para
la mano derecha que para la izquierda. Interesa no
confundir lateralidad y preferencia con dominancia:
especializacin lateralizada de los hemisferios cere-
brales. Se debera hablar ms bien de un reparto de
funciones (interaccin) entre ambos hemisferios,
aunque uno de ellos, el depositario del lenguaje, ha
sido considerado como el ms importante.
Al hemisferio izquierdo se le atribuye la elaboracin
de los conceptos, representaciones mentales a partir de
las cuales son establecidos smbolos del lenguaje escri-
to y hablado, el pensar lgico, analtico y lineal, y las
secuencias motoras. En l quedan almacenados el
saber y los conocimientos que posibilitan los procesos
analticos del pensamiento. El hemisferio derecho est
especializado en las tareas visoespaciales, siendo el
responsable del reconocimiento visual de las figuras y
su localizacin en el espacio. Igualmente identifica los
estmulos no verbales y el ritmo musical. Parece ser
que alberga la intuicin y la imaginacin. Precisamen-
te por estas funciones de reconocimiento visual y de
identificacin de la comunicacin no verbal del hemis-
ferio derecho, se cree que ste predomina durante los
primeros meses de vida, ya que el nio pequeo ne-
 Captulo 22. El nio normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento
cesita discriminar fisonomas y establecer una comu-
nicacin no verbal con los adultos (llanto, dilogo t-
nico-gestual). El uso de la mano dominante queda con-
solidado hacia los 5 aos, pero hace su aparicin
mucho antes. En la mayora de los casos recae en la
mano derecha. El uso manual dominante izquierdo,
zurdera, tiene una incidencia aproximada del 10 por
100 de la poblacin. El pie dominante se estabiliza
hacia los 7 aos; la preferencia del ojo, tambin a esta
edad y la del odo hacia los 8-9 aos.
Desarrollo del lenguaje
Incapacidad para hablar no es igual que ausencia
del lenguaje: aunque no exista el lenguaje oral, pue-
de haber capacidad para comunicarse y responder a
los dems, as como posibilidad de pensamiento sim-
blico o lenguaje interno. Por otra parte, en ocasio-
nes puede ser posible hablar, pero faltando la com-
prensin o la capacidad de pensamiento abstracto. En
definitiva, el lenguaje es la capacidad bsica para
comunicarse, mientras que hablar es la capacidad
para producir sonidos. Los trastornos del habla se
refieren a los defectos de pronunciacin del sonido y
a la incapacidad de hablar, mientras que el trastorno
del lenguaje supone un dficit central en el procesa-
miento y uso del lenguaje y otras facultades asocia-
das a l. La compresin de las palabras es siempre
anterior a la aparicin del habla. Para que el lenguaje
surja normalmente, el nio debe poseer la facultad de
asociar las palabras habladas con el objeto o persona
real a que hacen referencia: por ese motivo los nios
sordos tienen retraso en el desarrollo de su lenguaje.
Los estudios del desarrollo del lenguaje en el nio
han demostrado que las etapas de comunicacin pre-
verbal (llantos, gestos) y verbal (uso de la palabra)
estn estrechamente ligadas a las etapas del desarro-
llo sensorial y motor (ver Tabla 22.4).
Lectura y escritura
Leer es desentraar unos signos grficos y abstraer
de ellos un pensamiento. Al escribir se expresa, por
medio de una serie de signos grficos, un pensamien-
to. La lectura y la escritura slo son posibles a partir
de cierto grado de madurez de las facultades cogniti-
vas, es decir, con el pensamiento. Para comprender el
significado de la palabra escrita es necesario que la
persona disponga en su mente del conocimiento
interno de la lectura (saber las reglas gramaticales, el
significado o semntica de las palabras), y tambin
249
Tabla 22.4. Cronologa de la comunicacin humana
1 -2 meses:
Llantos cada vez ms diferenciados (hambre, incomodi-
dad, etc.).
3-4 meses:
Balbuceos (combinaciones de sonidos).
7-8 meses:
Soliloquios (se divierte con sus vocalizaciones).
10-11 meses:
Empieza a mostrar, dar y apuntar hacia los objetos.
Inicia la ecolalia.
1 ao:
Primeras palabras: tata, papa, mama (a veces antes).
18 meses:
Tiene un vocabulario de unas 15 palabras.
2 aos:
El vocabulario hablado consta de unas 200 palabras.
Comienza el uso de palabras-frase: nena mala, nio
bueno, etc.
4 aos:
Frases compuestas por unas 10 palabras.
Pregunta frecuentemente por qu?.
6 aos:
Usa correcta y comprensivamente las oraciones pasivas.
captacin perceptiva, a cargo de los sentidos. As, se
puede adelantar que un nio que presenta un retraso
en la lectura a una edad temprana es probable que
presente problemas perceptivos, mientras que un
retraso en la lectura en una etapa posterior puede ser
debido a problemas cognitivos.
Juego y desarrollo neuropsicolgico
El nio no emplea nicamente el lenguaje para
comunicarse, sino que en edades tempranas los ritua-
les verbales que realiza cuando est solo (ecolalia o
repeticiones de los sonidos propios), los utiliza tam-
bin posteriormente cuando participa en juegos para-
lelos con otros nios. Los nios con retrasos de len-
guaje tambin tienen alteraciones en el uso de los
juguetes y el juego simblico: los nios que utilizan
un juego adecuado y representativo entre 9 y 12
meses, suelen aprender ms rpidamente el lenguaje
a los dos aos. Los datos existentes parecen apoyar la
idea de que el lenguaje se desarrolla a partir de las
actividades sensoriomotoras, de las que el juego es
expresin directa. Interesa conocer los fenmenos
250 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ldicos que cubren tanto tiempo en la vida del nio
(se calcula que al ao y medio dedica ms de un 60
por 100 de la vigilia a jugar), y que adems informa-
rn de su capacidad para manejarse en su entorno,
sus facultades lingsticas y su vida emocional (ver
Tabla 22.5).
Tabla 22.5. Cronologa del juego
3 meses:
Alcanza los juguetes que estn cerca.
3-6 meses:
Juega con los propios gestos.
6 meses:
Inters por los juguetes manipulndolos.
1 ao:
Imita movimientos de personas. Realiza actividades instru-
mentales con los juguetes (golpearlos, agitarlos).
13-24 meses:
Imita movimientos de los objetos. Realiza actividades funcio-
nales con los juguetes utilizndolos para lo que sirven:
hacer correr un coche, peinar con un peine.
2 aos en adelante:
Capacidad de juego en ausencia de objetos (juego simblico
o de fantasa).
Empieza a compartir juguetes y actividades con otros com-
paeros.
Autntico juego compartido con otros nios, a partir de los
tres aos y medio.
En resumen, el trmino psicosocial recuerda que
en la edad peditrica las funciones o conductas inclu-
yen dos vertientes o dimensiones, lo mismo que pue-
den ser varias en los aspectos morfolgicos o de la
esfera orgnica. En el caso aqu comentado las dos
dimensiones son: a) la social, es decir, la relacin con
el ambiente y todas las circunstancias que rodean al
menor; b) la psicolgica, o sea, el complejo mundo
interior del nio, con todas sus emociones, capacidad
cognitiva, memoria, imagen de s mismo y escala de
valores. Y todo ello en una continua interaccin. En
consecuencia, podrn existir numerosas alteraciones:
son los trastornos psicosociales, a su vez muy diver-
sos, como se ver en otros captulos. Unas veces
sern, como en las enfermedades somticas, proce-
sos agudos de ms fcil conocimiento y solucin. En
otras ocasiones consistirn en perturbaciones recidi-
vantes o crnicas, ms difciles, tanto en su diagns-
tico como en el abordaje teraputico y en la compre-
sin por los adultos que rodean al menor. Asimismo,
su etiologa puede ser congnita o bien adquirida, as
como tener un origen intrnseco en el propio menor o
de produccin extrinseca, con gnesis en su entorno
fsico o del ambiente en el ms amplio sentido: fami-
lia, maestro, amigos. Tambin, en trminos muy ge-
nerales, las manifestaciones psicosociales patolgi-
cas pueden aparecer de forma inmediata, con una
clara relacin entre causa y efecto, pero igualmente
tambin pueden surgir de forma retardada, al cabo
de semanas, meses o aos. Como norma general se
recordar el predominio de la etiologa multifactorial
en la patologa psicosocial: gentica, noxas exge-
nas, ambiente, familia.
Son mltiples las teoras propuestas para explicar
el fenmeno del desarrollo y que cabe sintetizar en el
desarrollo como maduracin ya citada; el desarrollo
como aprendizaje; y el desarrollo como una adapta-
cin cultural y ecolgica. Con una explicacin u otra,
lo cierto es que parece suceder, lo mismo que en el
crecimiento, una aceleracin del desarrollo, es decir,
una tendencia a alcanzar antes algunas adquisiciones
y, lo que es ms importante, con programas adecua-
dos sera posible acelerar las adquisiciones y evitar
los efectos perjudiciales de un ambiente familiar o
social desfavorable e incluso las consecuencias de
lesiones sufridas por el sistema nervioso en las po-
cas prximas al parto o en los primeros meses de la
vida. Existen experiencias donde queda aclarado que
los llamados programas de intervencin primaria, es
decir, dirigidos a nios normales, consiguen dichos
resultados. En ellos se aplica al nio algo ms que el
contacto habitual con la familia, guardera o parvula-
rio, actundose al mismo tiempo en lo posible sobre
la familia y el ambiente. Esto se puede hacer en el
consultorio del pediatra, en la casa, en la escuela o en
centros especiales. En el lactante mayorcito es fcil
aprovechar la consulta de revisin de salud o por los
habituales trastornos menores, para aplicar pruebas
de desarrollo, discutir los comportamientos sociales
o aplicar las normas de estimulacin precoz. Hay
programas para lactantes, prvulos y escolares.
Cuando son nios de elevado riesgo de padecer ms
adelante un trastorno de desarrollo, sea biolgico
(prematuridad, asfixia en el parto) o ambiental (pro-
blemas psquicos en la familia, bajo nivel sociocultu-
ral, marginacin) se recurre a la llamada intervencin
secundaria, ms activa pero con normas similares a
las antes citadas.
Son difundidos los procedimientos de estudio, que
permiten la identificacin precoz de los nios con
desarrollo anormal (vase Figura 22.1) y poner en
prctica las tcnicas para su favorable modificacin,
siempre con mtodos no agresivos ni peligrosos, y
mucho menos costosos. Es necesario difundir tales
 Captulo 22. El nio normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento
Figura 22.1. Escala de Denver simplificada con distincin de las cuatro reas del desarrollo: motriz, adaptativa, lenguaje, per-
sonal-social.
tcnicas para que cada vez sean ms los nios que se
beneficien de ellas y los pediatras que las practican,
cuando junto al fonendo, depresor, martillo de refle-
jos, linterna y otoscopio, tienen siempre a su mano
una cinta mtrica, material para pruebas de psicome-
tra a nivel de screening, evaluacin de la visin y de
la audicin. De esta forma procedern a realizar un
diagnstico precoz de anomalas del desarrollo al
constatar retrasos o distorsin del patrn de desarro-
llo o bien cambios cuantitativos o cualitativos, altera-
ciones en la aplicacin de habilidades, hasta la apari-
cin de signos neurolgicos, todo ello unido a la
deteccin del factor de riesgo biolgico (prematuri-
dad, bajo peso, anoxia, Apgar bajo, ictericia neona-
tal, hemorragia intraventricular) o ambiental, como
el bajo nivel socioeconmico, padres con trastornos
psquicos, drogadiccin o separacin.
Similar inters tiene otro aspecto menos aprecia-
do: la frecuente aceleracin del desarrollo, de modo
que en cada generacin el CI aumenta entre 5 y 25
251
puntos, cuando se aplican test como los de Wessihler
y Raren. Su desconocimiento en la educacin puede
favorecer la inadaptacin escolar, que puede ser el
preludio de la inadaptacin social y de los numerosos
problemas psicosociales del adolescente.
CRECIMIENTO DEL NIO NORMAL
Crecimiento expresa el aumento en el nmero y
tamao de las clulas, es decir, hiperplasia e hipertro-
fia celular. Se refiere, por tanto, a los cambios en las
dimensiones corporales. Se trata de un fenmeno ana-
tmico generalmente manifestado en el hbito ex-
terno por el incremento de la talla. Desarrollo, como
se ha ido viendo, es un concepto fisiolgico que indi-
ca la diferenciacin progresiva de rganos y tejidos,
con adquisicin y perfeccionamiento de sus funcio-
nes. Ambos son hechos continuos, medibles y sujetos
a velocidad y ritmo diferentes en los distintos nios.
252 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Periodos crticos
El organismo es ms vulnerable con respecto al
crecimiento de sus tejidos, cuando la noxa que acte
sobre los mismos lo hace en los momentos de mxi-
mo crecimiento o periodo crtico, que corresponde a
una fase de hipertrofia ms hiperplasia. Ms adelan-
te el organismo entra en una fase de hipertrofia sola,
para posteriormente sufrir una desaceleracin del
crecimiento hasta llegar a la madurez. Estos periodos
pueden medirse mediante ndices bioqumicos, como
el ADN, expresin del nmero celular y de su tama-
o. El ADN se encuentra en el ncleo celular, siendo
su cantidad constante en cada especie: por tanto
refleja el nmero de clulas. Referido al SNC el bro-
te de crecimiento en el ser humano dura bastantes
meses (en otros mamferos es slo de pocos das), en
los que persiste la sensibilidad a los factores nocivos.
Segn la actividad de crecimiento, la fase es variable:
la mielinizacin persiste durante los 3 primeros aos
de vida y la formacin de sinapsis mucho ms, lo que
es el fundamento neurobiolgico de los mtodos de
rehabilitacin.
Dentro de los diferentes tejidos los periodos crti-
cos no son los mismos. As, el cerebro comienza su
desarrollo en una etapa muy temprana de la vida
intrauterina, siendo por tanto vulnerable desde este
momento hasta el comienzo de la infancia. El sistema
esqueltico tiene dos periodos crticos: el primero,
durante la etapa intrauterina (calcificacin fetal) y la
lactancia; el segundo ocurre en la pubertad-adoles-
cencia, estando representado por el cierre del cartla-
go de crecimiento seo; las noxas que acten en
dichos momentos pueden lesionar estas estructuras.
Con respecto al msculo, las etapas crticas coinci-
den aproximadamente con las del sistema esquelti-
co. Finalmente, el periodo crtico del tejido adiposo
se localiza al final de la vida intrauterina y durante la
lactancia. Durante esta fase, una alimentacin exce-
siva podra producir un estmulo exagerado del creci-
miento de los adipocitos, con posibles repercusiones
en ulteriores periodos de la vida.
Perodo intrauterino
El crecimiento muestra una estrecha dependencia
de las influencias maternas. Se hace a expensas de
la multiplicacin celular y alcanza la mxima velo-
cidad, en cuanto a longitud se refiere, entre la 16.a y
la 20.a semanas. El periodo embrionario se caracte-
riza por la organognesis. Sus trastornos sern mal-
formaciones. El periodo fetal traduce un notable
incremento en el crecimiento lineal. Con el desarro-
llo del tejido adiposo hacia el sptimo mes de gesta-
cin, tiene lugar una aceleracin de la curva de
peso. La patologa de esta fase ser una enfermedad
fetal.
Perodo de lactancia
Existe un cambio de ritmo de crecimiento. Se tra-
ta de una fase de crecimiento rpido. Durante los
primeros seis meses crecen ms los nios que las
nias, debido a que las tasas plasmticas de testoste-
rona son mayores en los varones (secrecin de tes-
tosterona por el testculo fetal). A partir de los seis
meses predominan las influencias genticas, como
se demuestra por la correlacin con la talla media de
los padres. La adiposidad es muy patente (se crece
ms en anchura que en longitud), pero el crecimien-
to en el nmero de los adipocitos va disminuyendo
conforme se acerca el final del primer ao; a partir
de este momento los nios comienzan a ser ms lon-
guilineos.
Prvulo y escolar
Presentan un crecimiento estable, con una gradual
desaceleracin del ritmo de crecimiento lineal y una
aceleracin de la curva de peso, ms en la poca de la
adolescencia. Se culmina el crecimiento cerebral y el
tejido linfoide alcanza su mayor desarrollo indivi-
dual. Es posible ver un ligero aumento en la veloci-
dad de crecimiento alrededor de los siete aos: esti-
rn a mitad del crecimiento, detectable en la altura y
en algunos segmentos corporales.
Pubertad y adolescencia
Inducida por las hormonas sexuales ocurre una
intensa aceleracin del crecimiento, lo mismo que
del sistema muscular y seo, con mayor peso y talla
en los varones. La eclosin de la pubertad acontece
antes en el sexo femenino, segn es bien sabido.
Factores reguladores del crecimiento
Pueden dividirse en dos grandes grupos: endge-
nos y exgenos, actuando tanto en la fase embrio-
fetal como en la extrauterina. El resumen de la Figu-
ra 22.2 es suficiente aqu.
 Captulo 22. El nio normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento 253

Figura 22.2. Factores reguladores del crecimiento y desarrollo.

Exploracin del crecimiento Tabla 22.6. Evolucin del permetro craneal

Edad Permetro ceflico
A travs de una serie de medidas y de ndices se (cm)
consigue la obtencin de datos auxolgicos. La in-
terpretacin de las cifras consistir en compararlas
RN..................................................... 34
con los patrones admitidos como normales (curvas). 1 mes ............................................... 36
El estudio longitudinal es fundamental, es decir, 3 meses ........................................... 39-40
comprobar la evolucin durante bastante tiempo del 6 meses ........................................... 42-43
1 ao ................................................ 45,5-46,5
crecimiento de cada nio. Se anotan los datos peri- 2 aos ............................................. 47,5-49
dicamente para representarlos en grficas o curvas de 3 aos ............................................. 49-50
crecimiento, previamente contrastadas y representa- 4 aos ............................................. 50-51
7 aos ............................................. 51,5-52,5
tivas de la poblacin infantil sana. Es importante
sealar que todos estos datos son dinmicos y con
una notable variabilidad individual. Por ello los valo-
res promedio, expresados en las distintas tablas y Tabla 22.7. Permetro torcico
obtenidos a travs de estudios estadsticos, slo son (Cifras medias bsicas en cm)
orientativos, debiendo considerar las variaciones fi-
Varn Mujer
siolgicas. Los distintos parmetros comprenden:
1) Medidas de dimensiones corporales (longitud, Neonato 32 32
talla, permetros, dimetros). 2) Medidas de la com- 3 meses 40 39
posicin corporal (peso, pliegue cutneo, ndices 6 meses 44 44
1 ao 47 47
bioqumicos). 3) Medidas de maduracin (sea, 2 aos 50 49
sexual). Las dos primeras son analizadas conjunta- 3 aos 52 51
mente (antropometra) (ver Tablas 22.6 y 22.7 y 4 aos 53 53
5 aos 54 54
Figura 22.3). 7 aos 58 55
9 aos 65 60
] 1 aos 66 66
13 aos 68 73
Pliegue adiposo subcutneo 15 aos 76 77
18 aos 84 80
Se mide mediante un calibrador de presin conti-
nua. Las localizaciones para las medidas principales
son varias, y se correlacionan bien con la grasa total media. Otra medida frecuente es el pliegue suprailia-
del cuerpo o con el grado de adiposidad del nio ex- co y algo menos el pliegue submentoniano.
plorado. El pliegue cutneo tricipital se obtiene a tra-
vs de un pellizco vertical sobre la piel y tejido sub-
cutneo medio entre el codo (olcranon) y hombro Maduracin sea
(acromion) del brazo izquierdo, manteniendo la pre-
sin del calibrador durante tres segundos sobre esta En el lactante puede ser examinada a nivel de la
zona y efectuando entonces la lectura. En el pliegue bveda craneana (fontanelas), pero sobre todo, se
subescapular se toma el pellizco vertical de piel y estudia a partir de radiografas de extremidades, esti-
tejido adiposo subcutneo en la regin subescapular mando el nivel de desarrollo seo.
254 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 22.3. Grficas de crecimiento de M. Hernndez et al, referentes al peso y talla: a) Permetro craneal y peso-longitud en
nios varones de 0 a 2 aos, b) Talla y peso para varones de 2 a 18 aos, c) Longitud y peso de nias entre 0 y 2 aos, d) Talla
y peso para nias de 2 a 18 aos.
 Captulo 22. El nio normal. Desarrollo psicosocial y crecimiento
Fontanelas
La anterior o bregmtica tiene en el RN un tamao
medio de 3,5 cm; la fontanela posterior o lambdoidea
est cerrada en el recin nacido a trmino o tan slo
es permeable a punta de dedo. A lo largo del primer
ao de vida tiene lugar la osificacin de la fontanela
anterior, disminuyendo progresivamente de tal forma
que entre los 12 y los 18 meses acaba por cerrarse. Si
el cierre de esta fontanela se retrasa hay que pensar
en circunstancias patolgicas: raquitismo, hipotiroi-
dismo. Cuando se osifica muy precozmente, se des-
cartarn los sndromes de craneosinostosis.
Denticin
El desarrollo dentario es un buen ndice de minera-
lizacin sea. Existen esquemas y tablas que precisan
el orden de aparicin de las piezas dentarias de la pri-
mera y segunda denticin. A los dos aos y medio la
inicial o caduca ya se ha completado. Estos dientes
de leche van a ir posteriormente cayendo por el mis-
mo orden en el que aparecieron, para dar paso a la den-
tadura definida. La cada de los dientes iniciales se
produce entre los 6 y los 12 aos, a la vez que aparece
la denticin definitiva.
Maduracin sea en huesos largos (edad sea)
La aparicin de los puntos secundarios de osifica-
cin en la radiografa, as como los cambios en la for-
ma del hueso y el final de la osificacin en los centros
epifisarios, son excelentes ndices de edad biolgica.
Generalmente, basta la radiografa de mano y mueca
izquierda a partir de los 3 aos de edad (en el periodo
neonatal, las radiografas de rodilla y pie izquierdo). El
mtodo ms habitual empleado para la determinacin
de la edad sea es comparar radiografas de mano y
mueca del nio examinado, con un Atlas estndar
como el de Greulich y Pyle. Tanner y Whitehouse han
desarrollado el atlas TW2 diseando una puntuacin
para cada centro de osificacin del carpo (excepto el
pisiforme), epfisis distales de cubito y radio y huesos
del I,III, IV dedos (falanges y metacarpianos), en total
20 huesos. La suma total se expresa como edad sea
una vez calculada la puntuacin para cada hueso, basa-
da en su presencia, forma y tamao.
Maduracin sexual
Caracterizada por la aparicin de los caracteres
sexuales secundarios y primarios, as como por la ma-
255
duracin gonadal, culmina con la adquisicin de la
fundacin reproductora. La cronologa es variable y
depende de distintos factores, como sexo (se inicia
antes en el femenino), clima, condiciones genticas,
etc. En el varn las caractersticas sexuales ms
importantes a valorar son: crecimiento y desarrollo
del pene y testculos; vello pubiano, axilar y facial;
cambio de la voz; crecimiento estatural y maduracin
sea; eyaculacin. En la mujer se incluyen la explo-
racin de: desarrollo mamario; vello pubiano y axi-
lar; desarrollo de genitales externos; crecimiento
estatural y maduracin sea; y finalmente tamao
uterino y aparicin de la menarquia. Tanner preconi-
za un sistema numrico puntuado de 1 a 5 para la
valoracin de las distintas fases del desarrollo sexual
en ambos sexos. Tanto en varones como en mujeres
puede interesar el estudio de la funcin hormonal,
concretado en la exploracin de gonadotrofinas, an-
drgenos adrenales o testiculares y estrgenos. Final-
mente, en la pubertad tienen importancia, aparte de los
datos de ndole endocrinolgica, el aumento de la ma-
sa muscular que predomina en los varones y la tpica
distribucin de la grasa en las chicas. El ndice soma-
tomtrico dimetro biacromial/dimetro bicrestal va
aumentando progresivamente en el sexo masculino,
en tanto disminuye en el femenino.
BIOPEDIATRA
Como conclusin de este captulo, interesa sealar la
tendencia en la Pediatra actual, de finales del siglo xx,
a unas connotaciones tal vez definitorias: la conside-
racin integral del nio, la importancia del ambiente
con revalorizacin del ncleo familiar tradicional y
el binomio nio-familia, la promocin de la salud, el
predominio preventivo, los aspectos bioticos cre-
cientes y en suma, la defensa del nio y la visin con-
tinua de su trascendencia en el futuro adulto, tanto a
nivel individual como en la comunidad. Podra ser
considerada como la nueva pediatra o tal vez mejor
BIOPEDIATRA, que como toda la biomedicina
parece ofrecer una cierta garanta de ver la salud
como nuestro principal objetivo y advertir acerca de
los riesgos de una excesiva tecnificacin en el cuida-
do del nio sano o normal.
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El adolescente normal. Desarrollo biolgico,
psicolgico y social
CONCEPTO
La adolescencia es una experiencia amplia de
maduracin que se caracteriza por cambios fsicos,
de conducta y psicosociales. El trmino adolescencia
implica un proceso, no un estado. No constituye un
fenmeno universal que se haya evidenciado en
todos los tiempos ni en todas las sociedades.
Etimolgicamente la palabra adolescencia provie-
ne del verbo adolesco, en latn vulgar adolescere, es
decir crecer y desarrollarse. De su participio presen-
te deriva adolescens o adulescens; del participio
pasado, adultus el que ya ha crecido.
El fin de la adolescencia condiciona alcanzar, al
menos potencialmente, la maduracin global del
individuo.
Comits de Expertos de la OMS en 1965 y en
1977 definieron a la adolescencia como El periodo
que abarca de los 10 a los 19 aos ambos inclusive y
a los dos sexos. A partir del ao 1985 se ampla ade-
ms la adolescencia desde los 20 a los 24 aos, con-
siderados como gente joven o simplemente ju-
ventud.
La sociedad espaola ha sufrido un cambio impor-
tantsimo en los ltimos aos. De las familias nume-
rosas se ha pasado a las familias con uno, o lo ms,
dos hijos. Esto ha condicionado una atencin mayor
al hijo; la cantidad cambi por la calidad, los padres
desean a un descendiente inteligente, sociable, gua-
po, alto y, sobre todo, sano; y quieren que su hijo sea
lo que ellos no pudieron ser. No se tolera la enferme-
dad, se desea la salud por encima de todo; todos los
23
A. Gonzlez-Meneses Gonzlez-Meneses,
A. Gonzlez-Meneses Lpez
padres reconocen la bondad de las vacunas y exigen
la Medicina Preventiva.
El nio en Espaa es atendido y debe ser asistido
por el pediatra, pero el lmite de los catorce aos es
una cifra caprichosa, la adolescencia es un reto de
los aos 90 para los especialistas en pediatra: el ado-
lescente no es un nio, pero tampoco es un adulto,
est adquiriendo funciones de crecimiento fsico,
social y psquico; debe conseguir la independencia
psquica, ya que no es posible la econmica. La edad
de los dieciocho aos tiene unas caractersticas que
se deben analizar: se alcanza la mayora de edad, se
ha terminado el crecimiento y se ha completado el
desarrollo. El pediatra debe acompaar al ser huma-
no desde el nacimiento, con el periodo neonatal, la
niez, la adolescencia y transferir su cuidado al
mdico de adultos al finalizar el desarrollo de una
forma completa.
En esta edad se producen unos cambios rpidos en
el cuerpo con un crecimiento acelerado, una modifi-
cacin en la estructura del organismo que motivan
unos cambios biolgicos, psicolgicos y sociales.
En la adolescencia se pueden diferenciar tres
periodos: temprano, medio y tardo. La diferencia en
la maduracin de cada adolescente es muy amplia,
pero los lmites que se consideran para cada periodo
son: La adolescencia temprana o primera adolescen-
cia de 10 a 14 aos, gobernada por la pubertad; la
adolescencia intermedia de 15 a 17 aos donde pre-
dominan los conflictos en el mbito de los sentimien-
tos; y la adolescencia tarda de 18 a 21 aos, en que
el joven est encaminado al manejo de las responsa-
258 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
bilidades de la madurez. Hay diferencia de un ao de
unos autores a otros, pero eso no tiene repercusin ya
que es mayor la diferencia madurativa individual.
Tabla 23.1.
Tabla 23.1. Etapas de la adolescencia
Se
Edad Nombre caracteriza
por
1 0 - Maos Adolescencia temprana Pubertad
1 5 - 1 7 aos Adolescencia intermedia Sentimiento
18-21 aos Adolescencia tarda Madurez
Las hormonas van condicionando el cambio cor-
poral y psicolgico con importantes variaciones en
que influyen: la familia, la sociedad, las costumbres,
el clima, la raza, la pobreza, etc.
Desde un punto de vista psicobiolgico, la adoles-
cencia comprende un periodo importante del creci-
miento y desarrollo del individuo, en que ocurren
cambios biolgicos o fsicos, de conducta, psicolgi-
cos y sociales, en este periodo de maduracin se
incluyen fundamentalmente:
1. La maduracin social y fsica: Independencia.
2. La maduracin psicolgica y neurolgica:
Identificacin.
3. La maduracin sexual y hormonal: Procreacin.
En la actualidad el periodo de adolescencia se ha
alargado extraordinariamente al adelantarse la puber-
tad y atrasarse el tiempo requerido para la total inde-
pendencia del joven; por lo tanto la adolescencia no
se puede considerar como un mero periodo de transi-
cin entre la niez y la edad adulta, como hasta hace
pocos aos. El adolescente tiene que superar una
serie de retos para alcanzar su desarrollo; debe esta-
blecer su propia identidad, aceptar su sexualidad,
independizarse de su ncleo familiar y adoptar un
estilo de vida propio.
Hay que analizar el desarrollo puberal para enten-
der el significado de los estadios de Tanner (1962),
para Anita Colli todas las transformaciones biopsicoso-
ciales se producen simultneamente. Segn Marshall
y Tanner (1986), la pubertad comprende los siguientes
elementos:
Aceleracin y desaceleracin del crecimiento
en la mayor parte de las dimensiones seas y
en una gran parte de los rganos internos (esti-
rn puberal).
Modificaciones de la composicin corporal
con aumento de: esqueleto, msculos y grasa.
Desarrollo del sistema cardiovascular y respi-
tario.
Desarrollo de las gonadas, los rganos de re-
produccin y los caracteres sexuales secun-
darios.
ADOLESCENCIA TEMPRANA
Llamada tambin adolescencia precoz o primera
adolescencia, es la etapa que comprende de los 10 a los
13 aos en las mujeres y de los 10 a los 14 en los varo-
nes o sencillamente de los 10 a los 14 en ambos sexos.
Desarrollo biolgico
La disminucin de la inhibicin hipotalmica que
en el estado prepuberal mantena frenados los niveles
de los esteroides sexuales, hace que se ponga en mar-
cha la pubertad. El hipotlamo estimula a la hipfisis
que libera gonadotrofnas y hormona del crecimien-
to; preferentemente durante el sueo. Este cambio
hormonal produce el cambio somtico y fisiolgico
de esta poca de la vida; que se puede medir por
exploracin fsica a travs de los clsicos estudios de
Tanner en los que se valora la madurez sexual.
En las nias el desarrollo de los botones mamarios
es el primer signo que puede evidenciarse desde los 8
aos en la preadolescencia. Los estrgenos y la hor-
mona estimulante de los folculos acta sobre los
ovarios, el tero, el cltoris y los labios mayores, pro-
duciendo un aumento de tamao; aparece el vello pu-
biano.
En los varones el aumento de los testculos suele
presentarse a mediados del noveno ao. Por la in-
fluencia de la testosterona y de la hormona luteini-
zante, aumentan de tamao los tubos seminferos, el
epididimo, las vesculas seminales y la prstata.
El crecimiento acelerado es otra caracterstica de
esta etapa de la vida; de todos es sabido que en el
sexo femenino se presenta el estirn puberal antes
que en el masculino. El aspecto desproporcionado de
los adolescentes se debe al mayor crecimiento de las
partes distales de las extremidades: manos, pies; para
continuar con piernas y brazos; y concluir con el cre-
cimiento del tronco.
La aparicin del acn es la consecuencia del es-
tmulo de las glndulas sebceas por los andrgenos
suprarrenales.
Es normal que la mitad de los adolescentes varo-
 Captulo 23. El adolescente normal. Desarrollo biolgico, psicolgico y social
nes presenten hipertrofia mamaria, aunque slo en un
10% llegue a una verdadera ginecomastia que requie-
ra tratamiento quirrgico u hormonal. Se presenta en
los varones el cambio en la totalidad de la voz por el
crecimiento de la laringe y del trax.
En ambos sexos y como consecuencia del aumento
de la mandbula se presentan alteraciones en la estti-
ca dentaria; as como la elongacin del globo ocular
puede producir miopa en algunos adolescentes.
Sexualidad
Aparece en esta primera etapa de la adolescencia
el inters por el sexo; comienzan las fantasas sexua-
les, la curiosidad, emociones, etc. Se produce la pri-
mera eyaculacin, comienza la masturbacin mascu-
lina, a veces incluso con un carcter social.
No est demostrado que exista una relacin causa-
efecto entre las tasas hormonales, la excitacin sexual
y el inicio o frecuencia de las relaciones sexuales. Este
tema de la sexualidad del adolescente se trata con
mayor profundidad en el captulo correspondiente.
Desarrollo psicolgico y social
Se produce un cambio importante en el pensa-
miento, con nuevas capacidades matemticas y filo-
Tabla 23.2. Fases del desarrollo psicolgico
Adolescencia temprana
(10-14 a.)
Preocupacin por el aspecto fsico. Menor preocupacin corporal.
Muy sensibles a los defectos.
M: desean perder peso.
V: ser altos y musculosos.
Conflictos con los padres.
Discusiones sobre reglas/obligaciones.
Poderosa influencia de los amigos.
Relacin preferente con los del propio
sexo.
Aceptacin de sus normas.
Inseguridad.
Necesidad de reafirmacin.
Comienzo de la escala de valores y la
capacidad de decisin.
Inicio del pensamiento abstracto, au-
mento de capacidad, rapidez y eficien-
cia del pensamiento.
Desarrollo de la habilidad social.
Tomado de: P. Braas Fernndez. Pediatra Integral.
259
sficas; llegando a tomar decisiones importantes en el
comportamiento. No est demostrado si los cambios
hormonales producen una modificacin en el desarro-
llo cognitivo, pero existe una maduracin progresiva
electroencefalogrfica.
El pensamiento moral sufre tambin una evolu-
cin diferenciando netamente lo bueno y lo malo,
aunque con frecuencia trasladan ciertos sentimientos
de culpa a las actuaciones en grupos o pandillas,
exculpndose as su propia conciencia.
Se produce un cierto grado de distorsin de la ima-
gen corporal y aumenta la timidez.
Predominan los criterios sociales de los compaeros
frente a los de las familias, eso condiciona la forma de
vestir siguiendo unas normas casi gremiales y rompien-
do con la forma tradicional familiar aceptada hasta ese
momento. Es normal un cierto grado de desadaptacin
escolar y el intento de distanciamiento de la familia co-
mo forma de comienzo de la independencia. Tabla 23.2.
Los estadios 1 y 2 de Tanner propios de esta poca
se caracterizan en las nias por pasar el vello pubia-
no y mamas de preadolescente, en el estadio 1, a es-
caso, poco pigmentado, liso y en el borde interno de
los labios, en el estadio 2, con la mama y el pezn
elevado ligeramente con una areola aumentada. En
los varones el vello de inexistente pasa a escaso, lar-
go y poco pigmentado; el pene sufre un ligero
aumento de tamao en el estadio 2 y aumenta de ta-
mao el escroto con modificacin en la coloracin.
Adolescencia media Adolescencia tarda
(15-17 a.) (18-21 a.)
Aceptacin e identificacin de la ima-
Intentan resaltar su atractivo. gen corporal.
Menor conflictividad con padres/fami- Aceptacin de los valores.
liares.
Menor dependencia del grupo de amigos. Formacin de parejas.
Formacin de pandillas. Mayor actividad sexual.
Concepto claro de s mismos.
Comienzo de la actividad sexual.
Adquisicin de la identidad y el papel
sexual.
Maduracin intelectual. Pensamiento de tipo adulto.
Formacin de ideales. Vocaciones realistas.
Comportamiento de riesgo. Capacidad de planificacin de futuro.
Independencia psicolgica.
260 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ADOLESCENCIA INTERMEDIA
Comprende esta etapa de los 15 a los 17 aos. La
aceleracin del crecimiento hace que de los 6-7 cm por
ao, se llegue en las mujeres a los 8,3 cm anuales hacia
los 11,5 aos; y se detiene hacia los 16 aos, con un
enlentecimiento previo; mientras en el varn se llega
hasta 9,5 cm por ao hacia los 13 aos para concluir el
crecimiento a los 18 aos aproximadamente. Se produ-
ce paralelamente, aunque con un retraso cronolgico
respecto a la tabla, un incremento de peso, de la masa
muscular y por consiguiente de la fuerza.
Se va produciendo el cierre de la epfisis en esta
fase de la adolescencia como consecuencia de los
niveles andrognicos. Se duplica la capacidad vital
pulmonar y el tamao del corazn; se eleva la volemia,
la presin arterial y el hematocrito. Aumenta fisiolgi-
camente la somnolencia. Aparece el olor corporal y
aumenta el acn por la estimulacin andrognica de
las glndulas apocrinas y de las sebceas.
Maduracin sexual
Suelen encontrarse las mujeres en los estadios 3 y
4 de Tanner con un vello pubiano ms oscuro, en
mayor cantidad y que comienza a rizarse; para ser
posteriormente un vello grueso, rizado, abundante,
pero en menor cantidad que en la mujer adulta. Las
mamas aumentan de tamao hasta llegar a tener una
prominencia secundaria la areola y el pezn.
En el varn los estadios 3 y 4 de Tanner propios de
esta fase de la adolescencia se caracterizan por oscu-
recerse y rizarse el vello pubiano aunque en menor
cantidad que en el adulto. El pene aumenta primero
de longitud y posteriormente de grosor con aumento
de tamao del glande y los testculos aumentan de
tamao haciendo el escroto oscuro.
Se comienzan las salidas con adolescentes del otro
sexo, siendo muy variable el grado de actividad sexual.
Para Needlman, en Estados Unidos, a los 16 aos
el 30% de las chicas y el 45% de los varones mani-
fiestan haber tenido relaciones completas con coito;
un 17% se acarician y un 22% se besan como nica
actividad sexual. Depende el comienzo en los varo-
nes del nivel de la testosterona y de la religiosidad,
normas sociales, nivel cultural, etc.
En las relaciones con el otro sexo suele predomi-
nar ms la curiosidad sexual y atractivo que la mayor
intimidad de edades posteriores. Lamentablemente
suele haber una desinformacin respecto a los mto-
dos anticonceptivos y se suelen usar poco en las pri-
meras experiencias.
Maduracin psicosocial
Van formndose los cdigos personales de tica
con una mayor tolerancia sexual y a veces ms estric-
to que los padres en otras parcelas. Se produce una
cierta independencia del grupo en la forma de vestir;
aumentan los conceptos filosficos referidos al ser y
a los conceptos transcendentes de la vida, lo que con-
duce con frecuencia a sentimientos de tristeza e insa-
tisfacciones que deben diferenciarse de la autntica
depresin.
Suelen aumentar las discusiones con los padres,
llegando a veces a enfrentamientos francos; se pasa
de las salidas en grupo a la salida en pareja, lo que
aumenta el choque con los padres. La autoestima se
relaciona con el atractivo fsico y con la popularidad.
Tiene que decidirse el adolescente por la profesin
que tendr en el futuro, lo que plantea en muchas
ocasiones ansiedad y requiere cambios en los estu-
dios o habilidades en etapas posteriores de la adoles-
cencia.
Requieren con frecuencia el consejo de un adulto
debidamente capacitado, por lo que unido al distan-
ciamiento de los padres, adquiere importancia el
papel del pediatra con el que el adolescente tenga
confianza.
ADOLESCENCIA TARDA
De los 1 8 a los 20 o 21 aos se producen pocos
cambios somticos, se ha llegado al estadio 5 de Tan-
ner que es el desarrollo adulto. El adolescente suele
ser ms estable desde el punto de vista sexual,
comienzan los sentimientos idealistas aunque intran-
sigentes con las opiniones contrarias; es el momento
de comenzar el inters por la justicia, la poltica, los
nacionalismos, patriotismos tanto en sentido positivo
como en el menos aconsejable de sectas destructivas,
grupos agresivos deportivos y polticos.
La imagen corporal se acepta mejor por ser ms
estable; a veces se puede alcanzar una independencia
econmica y se puede llegar a ser madre o padre. Se
alcanza, en definitiva, el final del crecimiento y del
desarrollo.
Maduracin social y fsica
La independencia de la familia normal y necesaria
en esta edad, debe ser progresiva hasta terminar con
el abandono del hogar al llegar a la emancipacin
 Captulo 23. El adolescente normal. Desarrollo biolgico, psicolgico y social
total, por formar otra familia con autosuficiencia eco-
nmica y social.
COMENTARIO
El inters de los pediatras por la adolescencia es cre-
ciente e imparable; consideramos que debe prolongar-
se el tope de la edad asistencial peditrica hasta los die-
ciocho aos para mantener la continuidad de la
Medicina del Nio con la Medicina del Adolescente.
El adolescente de ahora tiene un futuro mucho mejor
que el de hace aos, por los medios econmicos, socia-
les y profesionales disponibles; con toda la miseria y
con toda la grandeza que tienen las etapas de transicin.
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 24
El nio y su entorno social
F. Toledo Ortiz

Desde su nacimiento, el nio se desarrolla someti- Tabla 24.1. Factores que influyen en el entorno infantil
do a la influencia de cuanto le rodea. El desarrollo
fsico y motor, el lenguaje, la inteligencia, la perso-
nalidad, la sexualidad, se despliegan segn la in-
fluencia del entorno. Lo mismo ocurre cuando nos
referimos al conocimiento de hbitos, necesidades,
higiene, cultura, valores morales y ticos e, incluso,
la disposicin a contraer enfermedades.
El ncleo para un correcto desarrollo lo constituye
la familia, elemento indispensable para iniciar la anda-
dura evolutiva en los aspectos biopsicosociales de la
persona, que se ir completando posteriormente con la
formacin escolar, en su misin pedaggica y cultural,
y con la sociedad (los amigos, la pandilla, la pareja,
etc.), en su cometido social amplio.
Tambin inciden en el desarrollo y en el bienestar
otros factores: el aire, la tierra, el agua, la luz, los
vegetales, los animales, los productos qumicos, la
vivienda, el vestido, etc. (Tabla 24.1).

LA FAMILIA
Constituye el grupo social imprescindible para la
integracin de sus miembros y para la educacin y la
proteccin de los hijos. El concepto actual de la mis-
ma la define como la reunin de personas que con-
viven bajo el mismo techo y que se sienten unidas
por las costumbres, ideas y sexo, aunque no tengan En la actualidad, el matrimonio con hijos repre-
vnculos legales; o tambin, por personas que se senta uno de cada tres hogares. Los restantes estn
cuidan mutuamente, como si fueran miembros uni- compuestos por solteros con hijos, parejas sin hijos y
dos por el parentesco. personas solas. Es excepcional encontrar familias
264 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
amplias o familias prolongadas, en las que convi-
ven abuelos y parientes, aunque, debido a la mayor
expectativa de vida de las personas, los nios de hoy
conocen, con frecuencia, a todos sus abuelos y, a
veces, a alguno de sus bisabuelos.
La comuna, como forma primitiva y original del
desarrollo social, es previa a la divisin del trabajo y
a la formacin de clases sociales, ya que en ella los
medios de produccin (tierra, habitacin, instrumen-
tos) son de propiedad colectiva. En la comuna se
comparten afectos, desgracias y la coeducacin de
los hijos.
El kibbutz se dise como un sistema comunal
para la crianza de los nios. Los esposos viviran con
otros adultos y los nios, juntos, en hogares infanti-
les, con personas especializadas para su cuidado, que
les educaran, les inculcaran valores y les capacita-
ran para el trabajo. Padres e hijos se visitan a diario,
durante dos horas. En el sabbath, desde 1977, pasan
ms tiempo juntos.
La familia tiene una funcin tradicional e histri-
ca, la perpetuacin de la especie, a la que se aaden
otros valores con los que se satisfacen diversas nece-
sidades fsicas, emotivas, psicolgicas y sociales de
sus miembros, destacando la transmisin de tradicio-
nes y creencias, el compaerismo, la disciplina, los
principios morales, los afectos, la seguridad entre sus
miembros, la cultura y el estatus social.
Para las actuales generaciones la familia ha perdi-
do importancia debido, en parte, a la frecuencia de las
separaciones y divorcios, que hacen dudar a la juven-
tud de la finalidad del matrimonio, del cual rehuyen a
veces para evitar el riesgo de desavenencias y lo sus-
tituyen estableciendo conciertos de emparejamiento
con diversos propsitos: unas veces, para liberarse de
la finalidad del matrimonio (tener hijos); otras, como
ocurre entre viudos, para no perder derechos anterio-
res (pensin de viudedad o asistencia sanitaria). La
uniones entre personas del mismo sexo suelen deber-
se a fines econmicos, emotivos, sociales, de identi-
dad, de compenetracin. Otras funciones propias de
la familia han sido asumidas por la Iglesia o por la
escuela.
Un nuevo estilo de vida, motivado por la disminu-
cin de la autoridad paternal, la igualdad de la mujer,
la disminucin de reglas y obligaciones familiares,
los cambios acaecidos en la sociedad industrial, la
disminucin del nmero de unidades familiares, la
variacin en las actitudes morales y la influencia de
los medios de comunicacin, ha ocasionado cierto
derrumbe a la hora de valorar a la familia.
La familia tradicional, que era extensa, autoritaria
y estricta, ha pasado a ser nuclear, democrtica y per-
misiva. El hogar es el centro que cobija a la familia,
el lugar donde sus miembros se alimentan, intercam-
bian opiniones, estn protegidos, reciben educacin
cultural, moral, social, sexual y se distraen.
La solidaridad familiar se caracteriza por el afecto,
el respeto, la consideracin y la cooperacin. En los
hogares donde predominan los conflictos, las compe-
tencias o las desavenencias se establece una mala
adaptacin social y una inmadurez moral, que puede
ocasionar mala conducta o delito y repercutir en un
mal rendimiento escolar de los hijos.
Son misiones bsicas de la familia suplir al Estado
en la proteccin de sus miembros, facilitar el traspa-
so de bienes de los adultos a los jvenes y preparar a
stos para constituirse en eslabones sociales tiles.
La unidad familiar va desarrollndose de acuerdo
con una serie de etapas, con distinta significacin,
que los socilogos han clasificado, para cada uno de
los periodos, con los siguientes nombres: nido sin
usar, expresa el tiempo que va desde el matrimonio
hasta el nacimiento del primer hijo; intervalo fecun-
do, en el cual discurre todo el tiempo de la procrea-
cin; plataforma de colocacin, al periodo que
transcurre entre la marcha del hogar del primero al
ltimo hijo; nido vaco, poca en la que vuelven a
encontrarse solos ambos cnyuges; etapa final, o
de viudedad del progenitor superviviente, con la que
concluye el ciclo vital de la familia.
Los indicadores del ciclo vital han sufrido modifi-
caciones a lo largo del siglo, ocasionadas por la dis-
minucin de la mortalidad, por el incremento de la
expectativa de vida al nacer, por la cada de las tasas
de mortalidad infantil y por el descenso del nmero
de hijos, aunque el tamao medio de la familia espa-
ola ha permanecido prcticamente invariable.
Se ha reducido drsticamente el nmero de familias
numerosas, existiendo un modelo dominante de fami-
lia nuclear, reducida a dos hijos. En nuestro pas se ha
pasado del ideal de matrimonio, caracterizado por tener
los hijos que Dios quiera, a una planificacin fami-
liar bastante extendida, mediante la utilizacin de m-
todos anticonceptivos, principalmente por las mujeres
de nivel cultural ms alto, habitantes del rea urbana,
no creyentes o catlicas no practicantes, que se casan
en edades ms jvenes, trabajan fuera del hogar y tie-
nen estudios universitarios o de grado medio.
Se ha descrito una relacin entre el tipo de patolo-
ga existente en los miembros de la familia y el
modelo de asistencia sanitaria utilizado, segn la cla-
se social a la que pertenezca aqulla:
a) Clase social alta: caracterizada por patologa
del ocio y de la buena mesa, con predominio de la
 Captulo 24. El nio y su entorno social 265

buena informacin y de la recepcin de educacin su edad y sexo, con el tamao y la economa de la

sanitaria. Utilizan medicina privada o seguros volun- familia y con la brusquedad en la aparicin de aquel.
tarios. Los factores de riesgo que pueden poner en peligro
b) Clase social media: con preferencia de la la adecuacin de la dinmica familiar aparecen resu-
patologa del estrs o psicosomtica. Poseen mediana midos en la Tabla 24.2. Las familias desequilibradas
informacin y educacin sanitaria. Estn adscritos a presentan una serie de caractersticas negativas, resu-
la Seguridad Social y tambin contratan, adems, midas en la Tabla 24.3.
seguros voluntarios.
c) Clase social baja: padecen con mayor frecuen- Tabla 24.2. Factores de riesgo que pueden afectar
cia enfermedades transmisibles, profesionales y ca- a la dinmica familiar
renciales. Poseen escasa informacin sanitaria. Perte-
necen a la Seguridad Social. Falta de comprensin, de dilogo, de comunicacin.
d) Marginados: viven aislados de las normas so- No compartir responsabilidades ni deberes y no cambiar ex-
ciales y educativas. periencias.
Presencia de conflictos de valores y de metas diferentes para
padres e hijos.
Padres muy autoritarios o muy permisivos.
Sociopatologa de la familia Relaciones conyugales desdichadas, que ocasionan friccio-
nes familiares.
Hogares deshechos por muerte, separacin o divorcio.
La actitud de los padres condiciona la respuesta de Inmadurez de los miembros de la familia.
los hijos. Los hijos de padres severos, rgidos, que les Hacinamiento.
Presencia de extraos en el hogar: parientes, huspedes.
rechazan o abandonan, suelen ser agresivos, delin- Estatus socioeconmico de la familia inestable, inadecuado
cuentes y poco afectuosos. Los padres sobreprotec- o falso.
tores crean hijos dependientes de la madre y con Ocupacin de ambos padres fuera del hogar con detrimen-
to del clima familiar.
retraso en la maduracin. Los padres afectuoso, tole- Aspiraciones de los padres, premeditadas y personales, en
rantes, que comparten los juegos, que son justos y relacin con sus hijos.
Disparidad de concepto entre los miembros: son como se
breves en los castigos, engendran seguridad y permi- consideran?
ten un normal desarrollo de la personalidad. Favoritismos.
Los lazos entre hermanos presentan una relacin Presencia en el seno familiar de un embarazo ilegtimo, de-
lincuencia y drogadiccin.
amor-odio, no escogiendo su funcin dentro de la
familia, sino que son aceptados por lo que son y no
por lo que hacen. Las nias son ms afectivas y los
Tabla 24.3. Factores de riesgo que favorecen
hermanos mayores ms dominantes y ms celosos
el desequilibrio familiar
ante los menores.
El ambiente familiar desintegrado, ocasionado por Salario familiar muy bajo.
Econmicos
divorcio, delincuencia juvenil, ilegitimidad, prostitu- Paro.
cin, drogas, alcoholismo, abandono familiar, desa-
Relacionados
venencias, rompe el estatus familiar y provoca res- con la vivienda
Hacinamiento.
puesta desequilibradas de sus miembros.
El ambiente social (gitanos, parados, mendigos) Padre o madre con enfermedad crnica
o grave.
puede marginar a la familia, provocando su rechazo o Padre o madre hospitalizados con enfer-
Sanitarios
su abandono. medad.
La sustitucin de los padres de forma parcial o Padre o madre deficiente mental.
Padre o madre invlidos o minusvlidos.
total (padrastros, adopcin), con cambio de hogar,
requiere apoyo tcnico y psicolgico. Etilismo. Drogadiccin.
La enfermedad orgnica o mental de uno o de Delincuencia.
Hbitos nocivos
Prostitucin.
ambos padres, que requiera la salida de los hijos del Mendicidad.
hogar, les ocasionar a stos trastornos de la persona-
Muy bajo nivel de estudios o analfabe-
lidad. Culturales
tismo.
El divorcio o la separacin que impliquen al hijo
provocarn en ste que abandone o sobrevalore a uno Madre divorciada o clibe.
En relacin con la Madre con familia numerosa.
de los padres. funcin educativa Madre o padre viudo.
El hurfano que se encuentra en situacin de aban- socializadora Madre o padre suicidado.
dono reaccionar de forma diferente de acuerdo con Padre en prisin.
266 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Las repercusiones de los problemas familiares en la
psicopatologa del nio se manifiestan de diversa
manera: en forma de rebelda, egocentrismo, inseguri-
dad, fabulacin, pasividad, infantilismo, dificultades
en la adaptacin social, mala educacin, complejos.
Como consecuencia de discrepancias fraternales,
pueden aparecer diversos complejos, rivalidad, envi-
dia, agresividad, violencia.
El nio hurfano se convierte en nio pobre de
objetos, de afectos y de atenciones, llegando a adqui-
rir un comportamiento agresivo y antisocial.
Los nios ilegtimos y pertenecientes a hogares
rotos suelen acabar, temporal o definitivamente, en
instituciones. El ilegtimo, que crece entre barreras
de silencios y falsedades, es incapaz de exteriorizar
sus sospechas y de franquearse, siendo consciente de
culpabilidad.
El nio que adquiere padrastro o madrastra, al
superar la prdida del ausente, no acepta las nuevas
relaciones e incluso pierde el afecto del supervivien-
te, con lo que odiar a este segundo miembro.
Cuando el comportamiento y las normas sociales
del nio son debidas a desamparo cultural, en su con-
tacto cultural puede acusar fracasos que afectan a su
personalidad y a su autoestima. Si pertenece a un gru-
po discriminado, religioso o racial, pueden manifes-
tarse situaciones de agresividad y de ansiedad.
Los derechos de la familia quedan recogidos en la
Familiaris consortio, documento pastoral de la Con-
ferencia Episcopal Mundial de 1981 (Tabla 24.4).
LA ESCUELA
Constituye el lugar donde se ampla la vida social
del nio. Su misin es formativa y cultural. Ocupa un
lugar destacado en la vida de los nios al absorber
muchas horas de la infancia, afectando en gran medi-
da su desarrollo social y emocional.
La actitud del nio en clase y su comportamiento
con maestros y compaeros puede afectar la confian-
za en s mismo, su autoestima y el enfoque bsico
hacia la vida. La educacin escolar debe constituir
para los nios una experiencia feliz y satisfactoria
que permita el progreso de su desarrollo. En la clase
inicial debe predominar el amor, la comprensin y la
aceptacin, desterrndose el sarcasmo y la burla. Ins-
pirar seguridad, siendo como la continuacin de la
vida familiar y predominando entre sus actividades el
juego.
Los contenidos curriculares desarrollarn activi-
dades ricas en expresin: dibujo, pintura, modelado,
msica, canto, etc., que hacen posible la socializa-
Tabla 24.4. Derechos de la familia
A existir y progresar como familia.
A fundarla y a disponer de recursos para mantenerla.
A la paternidad y a la educacin responsable.
A la intimidad conyugal y familiar.
A la estabilidad del vnculo matrimonial.
A tener su credo y difundirlo.
A la educacin moral y cultural de sus hijos.
A la seguridad fsica, social, poltica y econmica, en espe-
cial de Tos pobres y enfermos.
A una vivienda adecuada que permita llevar una vida digna.
De expresin y de representacin individual y asociativa.
De asociacin.
A la proteccin del menor, mediante leyes e instituciones
contra las drogas, la pornografa y el alcoholismo.
Al tiempo libre y a la proteccin de los valores familiares.
A que los ancianos tengan una vida y una muerte dignas.
A la emigracin familiar con objeto de mejorar las condicio-
nes de vida.
cin de los nios y evitan la pasividad y el aburri-
miento. La adaptacin del nio al nuevo ambiente, la
convivencia con profesores y compaeros, le permi-
tir ir aprendiendo el verdadero significado de con-
ceptos como: compartir, ayudar, respetar, elegir,
comprender, indispensables para establecer su cdi-
go social.
La influencia del profesor es ms fuerte en los pri-
meros aos de colegio, llegando a representar un sus-
tituto de los padres: imparte valores y conduce al
autoconcepto del nio. Saber comprender a los alum-
nos es el requisito primordial para un buen maestro.
El maestro ideal es, en primer lugar, el que explica
las cosas de tal manera que sus alumnos aprenden.
Despus es preciso valorar su cualidad humana: ama-
bilidad, consideracin, comprensin e inters por los
alumnos como personas. Debe ser justo, consecuente
en la disciplina y demostrar entusiasmo y simpata.
A los alumnos no les gustan los maestros que se
burlan, regaan y no son compresivos; que son rgi-
dos, inconsecuentes, malhumorados y con tendencia
a excederse en las tareas.
El nio ideal es pasivo, dcil y callado, mientras que
el temperamental es activo, independiente y osado. Las
nias suelen ser pasivas, dependientes y amables.
La reforma de la enseanza decretada en nuestro
pas por las conocidas LODE (Ley Orgnica del
Derecho a la Enseanza) y LOGSE (Ley de Ordena-
cin General del Sistema Educativo) establecen que
la Educacin Infantil se impartir en dos ciclos: uno
de 0 a 3 aos, y otro, de 3 a 6 aos. La Educacin Pri-
maria abarcar desde los 6 a los 12 aos, dividida en
tres ciclos de dos aos cada uno, y la Educacin
Obligatoria, a cursar entre los 12 y los 16 aos, com-
prender dos ciclos: el primero, para alumnos de 12 y

13 aos y el segundo, para los de 14 y 15 aos. Cuan-
do se concluya la instauracin de la LOGSE, la ense-
anza ser obligatoria y gratuita desde los 3 a los 16
aos. La Formacin Profesional de base ocupar los
4 cursos de la Educacin Obligatoria.
Los nios menos privilegiados necesitan educa-
cin compensatoria, de inicio en la primera infancia,
en clases pequeas, con atencin individualizada,
programas de tutora, servicios psicolgicos y de tra-
bajo social.
A travs del nio, la escuela se pone en contacto con
los familiares con objeto de motivarles para que pue-
dan intervenir en la programacin de fiestas, de actos
culturales o en la Asociacin de padres de alumnos.
La escuela debe estar situada en un lugar tranqui-
lo, de poco trfico, en un ambiente natural, de zonas
verdes y con aire puro.
El espacio de los pequeos estar separado del de
los mayores. Se tomarn las medidas precisas para
evitar la posibilidad de que los nios se accidenten en
los accesos a la escuela.
El espacio destinado a la clase tendr unas medi-
das mximas de 8 x 9 m; es decir, una superficie de
72 m2. A una distancia mayor de 9,5 m. no se ve bien
la escritura de la pizarra. Cada nio necesita de 2 a
2,5 m2 de superficie, por lo que no deber rebasarse
el nmero de 30 alumnos/clase.
Las clases, orientadas hacia el medioda, sern
soleadas, pero no caldeadas, lo que se previene mejor
con marquesinas que con persianas: ahorran calefac-
cin en invierno y evitan el deslumbramiento. El gra-
do de iluminacin interior se situar entre 120 y 360
lux, evitando el sobreesfuerzo visual. El rea para
dibujo o trabajo manual requiere 600 lux. La ilumina-
cin debe ser uniforme, sin claroscuros. La ilumina-
cin natural debe llegar por dos fuentes paralelas, o
una de ellas cenital, soslayando deslumbramientos.
En el caso de que no los corrijan las marquesinas, se
emplearn visillos en las ventanas. El aire acondicio-
nado constituye una buena ventilacin para las clases,
aunque sta deber realizarse durante los recreos.
Los retretes, ubicados en lugar cercano a la clase,
estarn iluminados y ventilados, y tendrn papel
higinico y agua corriente. Los lavabos estarn do-
tados con jaboneras, servilletas de papel para la lim-
pieza y secado de las manos y recipientes para de-
positarlas tras su uso. Existirn retretes en las
proximidades del patio de recreo y del jardn.
La calefaccin ser por agua caliente o irradiacin.
La temperatura de las clases oscilar entre 16 y 21,
sin sobrepasarlos.
Las mesas sern para 1 a 4 alumnos, y los asientos,
desplazables, porque facilitan la limpieza.
Captulo 24. El nio y su entorno social 267
La predileccin por los colores se inicia con el rojo
y el amarillo (las nias aaden el violeta), siguindo-
les el verde.
La clase al aire libre favorece la actividad del nio,
protege del cansancio, influye favorablemente sobre
el rbol respiratorio y evita la sobrecarga nerviosa.
La perturbacin atmosfrica por fro, nieve, lluvia,
viento o sol representa su nica contraindicacin,
evitable si existe patio con galeras cubiertas, arbole-
da, sombras. El jardn escolar, cuando se adoptan
medidas para evitar accidentes, es otro lugar ideal
para el desarrollo fsico del nio. Cada nio deber
disponer de 25 m2 de terreno, con independencia del
correspondiente a las instalaciones deportivas.
La edad escolar es la ms sana en lo que se refiere
a morbilidad y mortalidad, pese a discurrir en una
etapa con mximo riesgo para la salud fsica y men-
tal, condicionadas por la asistencia a clase, ya que
por la inmovilizacin, constituye un obstculo para
el impulso infantil.
La clase es un lugar de propagacin de enfermeda-
des infecciosas y de sobrecarga psquica debida al
trabajo escolar.
EL MEDIO AMBIENTE
Est constituido por diversos factores que repercu-
ten en la crianza, desarrollo del nio y en su salud. Se
define el ambiente como el conjunto de factores
fsicos, qumicos y biolgicos que permiten y favore-
cen la vida de los seres sobre la tierra. La ecologa
recoge este doble mbito biofisico con la finalidad de
mantener el equilibrio entre las cadenas de produc-
cin y de consumo. El equilibrio ecolgico permite
que animales y vegetales se relacionen escalonada-
mente como cadenas de alimento.
La vivienda debe estructurarse de acuerdo con el
nmero y las caractersticas de sus habitantes, dispo-
niendo de los necesarios elementos de seguridad y de
confort (escaleras bajas, pasamanos fuertes y adecua-
dos, ventanas altas o con rejas, proteccin contra ac-
cidentes elctricos, contra escapes de gas, etc.) y cui-
dando la iluminacin, la temperatura, la humedad, la
ventilacin, el aislamiento del ruido y la distribucin
del espacio. Deber tenerse presente el aforismo que
dice donde entra el sol no entra el mdico.
El nio, por su mayor actividad, necesita espacios
verdes donde desenvolverse. Se aplicar una ade-
cuada sealizacin del trfico, que el nio deber
conocer y respetar. Los conductores prestarn espe-
cial atencin al nio y recordarn el eslogan que
dice: cuidado!: detrs de una pelota que cruza la
268 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
calle viene un nio; y generalmente, un nio ato-
londrado.
El vestido posee una triple funcin: abrigo, adorno
y proteccin. La lana es mala conductora trmica y
absorbe mal el agua y la humedad, mientras que el
lino y el algodn lo hacen rpidamente, produciendo
un pronto enfriamiento. Los tejidos impermeabiliza-
dos contribuyen a la poca soportabilidad de los
aumentos de temperatura. La ropa interior debera
cambiarse a diario o casi a diario (si se sobrepasan
los siete das coincide con el ciclo del piojo de los
vestidos, vector del tifus exantemtico). En el caso
de precisar desinfeccin, se har mediante el calor o
el formol. Se aconseja lavar las ropas antes de guar-
darlas en invierno y verano. La limpieza de la ropa es
tan importante como la limpieza corporal. Los zapa-
tos de un nio deben ser lo suficientemente cmodos
para que, al caminar, puedan abrirse los dedos en
abanico.
ENTORNO GRUPAL
El nio en su evolucin natural va adquiriendo una
formacin social y cultural que pasa desde la familia,
la guardera, la escuela, la creacin del grupo de ami-
gos, la constitucin de la pandilla y la indepen-
dencia del mismo en busca de la pareja.
Aunque existe y predomina un periodo egocntri-
co infantil, es a partir de los dos aos cuando el nio
empieza a realizar contactos sociales y a entenderse
con otras personas fuera del hogar, en especial con
nios de su misma edad, siendo el mecanismo ms
importante a travs de los juegos. Se denomina este
periodo de edad anterior a la pandilla. La guarde-
ra, la escuela maternal o el jardn de infancia son los
lugares habituales donde se realiza esta actividad, gra-
cias a maestros preparados que fomentan estos con-
tactos y procuran vencer las reacciones hostiles de
negatividad, agresin, egocentrismo o antagonismo
sexual, por otros patrones de conducta social como la
cooperacin, generosidad, simpata, amistad, afecto
y deseo de aprobacin social.
Las diferencias abismales que existen entre el nio
de la gran urbe y el del medio rural, con sus diferen-
tes condicionamientos, ahora menos diferenciados
por la disminucin de la poblacin rural, su moderni-
zacin y la influencia decisiva de los medios de
comunicacin: escritos, orales, de imagen y sonido
(prensa, radio, televisin) han propiciado un incre-
mento de la informacin. Las familias actuales, con
un nmero reducido de hijos; los nios de la vecin-
dad, recluidos en sus domicilios; los parientes nios,
escasos y distantes; la salida al campo, slo en actua-
ciones concretas; la presencia abundante de adultos en
el entorno infantil, han determinado una precocidad
social de los nios, conocedores de temas propios de
edades ms avanzadas. Los nios de hoy tienen ms
informacin, conocen ms cosas y las adquieren ms
pronto. Este aprendizaje precoz suele ser ms intenso
en el nio de la gran urbe cuando todava los conoci-
mientos no pueden ser cotejados por la experiencia.
Los nios de urbe, hoy, han perdido el contacto con la
familia, con los amigos, con la naturaleza. El nio del
medio rural est peor informado, conoce menos cosas,
aunque s conoce la realidad de las mismas y por ende
est ms experimentado. El nio de la ciudad puede
ser un nio sabio, pero no es un nio, nio.
La pandilla suele iniciarse por encima de los siete
aos, aunque no est bien definida hasta los 13, 14
aos. Se trata de grupos espontneos no respaldados
por los mayores, que crean una sociedad para satisfa-
cer sus necesidades, generalmente pasar bien el tiem-
po, aunque a veces con cierta maldad. Casi siempre
suelen ser unisexuales. Emplean seales secretas,
cdigos y lenguaje privado y secreto, signos de iden-
tidad y a veces realizan ceremonias de iniciacin. La
pandilla ayuda al nio a socializarse, le desarrolla
una escala de valores sustitutoria de la de sus padres,
aprenden a gozar de la vida social y de las activida-
des colectivas y contribuye a su independencia per-
sonal con satisfacciones derivada de la amistad con
sus compaeros.
BIBLIOGRAFA
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de educacin sanitaria referidas a higiene, accidentes,
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Pinillos, JL. El nio de la gran ciudad, Tribuna Mdica,
Madrid, 20 de junio de 1979.

Valoracin del entorno social
INTRODUCCIN
Durante los ltimos aos los socilogos se han
interesado de manera especial en el estudio, y en el
posterior anlisis, de los profundos cambios experi-
mentados por las sociedades industriales ms avan-
zadas, llegando a una primera conclusin: esta crisis
es la consecuencia, en primer lugar, de los enormes
avances tecnolgicos que han ocurrido en los veinte-
treinta aos ltimos, los cuales estn conduciendo
hacia otro modelo de sociedad que se ha dado en
denominar postindustrial.
Segn la opinin de algunos socilogos, este nue-
vo modelo de sociedad postindustrial, postmo-
derna o postmaterialista se caracteriza por la
apreciacin de una divisin entre propiedad y control
de la produccin y porque, tambin los conflictos
econmicos se separan de los conflictos polticos. En
el citado modelo de sociedad buena parte del traba-
jo, que con anterioridad realizaban las mquinas, se
ha automatizado e, igualmente, el trabajo intelec-
tual desempea un papel progresivamente ms re-
levante.
De acuerdo con otros socilogos, entre los cam-
bios ms significativos surgidos en las nuevas socie-
dades postindustriales se encuentran el incremento
de la importancia del sector terciario, la ocupacin
por parte de los profesionales y tcnicos de los pri-
meros lugares de trabajo, la calificacin de priorita-
rios dada a los conocimientos tericos, la concesin
de una especial importancia a la tecnologa intelec-
25
C. Garca-Caballero
tual, la potenciacin de la planificacin y el control
del crecimiento tecnolgico.
Todas las caractersticas y cualificaciones seala-
das en los prrafos anteriores se estn observando ya
en la actual sociedad espaola al menos en una
gran proporcin de la misma, la cual, por otra par-
te, ha experimentado un cambio social sin prece-
dentes en el transcurso de los ltimos treinta aos
(J. de Miguel). En este tiempo, Espaa ha pasado de
ser un pas casi subdesarrollado a erigirse en uno de
los primeros pases industrializados del mundo. Des-
de el punto de vista poltico, en veinte aos, nuestro
pas se ha convertido en una democracia consolidada
y descentralizada en Autonomas.
Estas variaciones, acaecidas en la sociedad espao-
la actual, han ocasionado una gran transformacin,
irreversible, en la vida de todos sus ciudadanos. Las
relaciones econmicas o de propiedad, aunque siguen
constituyendo una fuente importante de conflictos, no
representan el centro vital de sus desavenencias socia-
les (M. Jurez). Como en otras sociedades industriales
avanzadas, la espaola ha centrado muchos de sus ob-
jetivos y ha puesto sus esperanzas en la revolucin tec-
nolgica, considerndola el vehculo que la va a con-
ducir al progreso social.
Las modificaciones estructurales de la sociedad
influyen, a su vez, en el trabajo y en el empleo. En la
sociedad espaola se aprecia un incremento en el
sector de los servicios y una disminucin en el indus-
trial, lo que, a posteriori, repercutir en los sistemas
educativo y de formacin de los profesionales.
Las caractersticas de esta nueva sociedad, cada
270 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
vez ms compleja, se proyectan en los procesos de
produccin y de gestin. Lo importante en un deter-
minado modelo social no es slo la cantidad lo que
se produce, sino la aparicin de nuevos modelos
organizativos de trabajo y de diferentes procesos de
produccin.
Constituye una realidad, por tanto, el hecho de que
se est configurando un nuevo modelo de ciudadano y
de sociedad en Espaa (M. Jurez). Para este autor, la
estructura social espaola de principios del siglo xxi
tender hacia el crecimiento de nuevas clases medias
y de sectores cualificados; hacia la consolidacin de
las clases obreras especializadas, similares en mu-
chos aspectos a las clases medias; al aumento de los
nuevos pobres (obreros no cualificados de los servi-
cios y la industria, jvenes y mayores de 45 aos sin
trabajo, desempleados, jubilados,...); y al incremen-
to de las capas de marginados.
Los informes proporcionados por diversas encues-
tas sociolgicas corroboran estos datos y sealan,
igualmente, que en Espaa nos dirigimos rpidamen-
te hacia una estructura de clases caracterizada por un
aumento del nmero de profesionales, tcnicos y tra-
bajadores muy cualificados, por el mantenimiento
del ya reducido nmero de empleos agrcolas y por
una gran disminucin de trabajadores de la industria
y manuales, no agrcolas. Es decir, caminamos hacia
una mesocratizacin social, ligada a una transfor-
macin de la estructura laboral, motivada por los
avances tecnolgicos.
Sin embargo, a corto plazo, segn M. Jurez, el
nuevo modelo de hombre espaol estar marcado
por las desigualdades de clase; por nuevos modelos
mentales, surgidos de su trabajo en las mquinas de
informacin, de las imgenes y de los smbolos; y
tambin, por disponer de mucho tiempo libre y de
ocio. Un aspecto importante a resaltar es que la
sociedad actual se preocupa mucho ms de la cali-
dad de vida, del medio ambiente, del ocio, de la cul-
tura, de la autoestima, de la belleza y del arte. En la
posesin de estos valores es como debera concebir-
se el autntico disfrute del bienestar social. Es
obvio, en consecuencia, que el Estado del bienestar
no slo debera garantizar las necesidades bsicas de
los ciudadanos sino tambin, definir lo que piensa
hacer frente a los nuevos retos de la sociedad postin-
dustrial.
En todo momento se ha considerado a la familia
como una institucin fundamental en relacin con los
cambios sociales y con el desarrollo de la dinmica
social. Tanto es as que, en los cambios experimenta-
dos desde 1975 por la sociedad espaola, la trans-
formacin del sistema familiar ha desempeado un
papel relevante (J. Iglesias Ussel). Esta transforma-
cin del sistema familiar ha influido tambin en otras
esferas, especialmente en la econmica y en la social.
Y ello no tanto por las modificaciones legales que se
han producido (igualdad jurdica entre los sexos y
cnyuges, divorcio, equiparacin entre los hijos
habidos dentro y fuera del matrimonio, etc.) como
por la ruptura de viejas tradiciones sobre el manteni-
miento del control de la legislacin familiar y tam-
bin, por la aparicin, al mismo tiempo, de la imagen
de quiebra en la organizacin de la familia (J. Igle-
sias Ussel).
A la presentacin de estas transformaciones en la
familia han colaborado, igualmente, el incremento de
la participacin de la mujer en la vida laboral, los
importantes cambios demogrficos, con peligrosa
disminucin de las tasas de natalidad y fecundidad, y
la modificacin de los estilos y hbitos de vida de los
ciudadanos. Estos y otros hechos han repercutido en
la dinmica familiar, a pesar de que no hayan sido
engendrados por la propia familia. As pues, en nues-
tro pas, coincidiendo con la etapa denominada
transicin democrtica o del cambio, se ha obser-
vado una ruptura del modelo tradicional de la familia
nico y respaldado legalmente, siendo sustitui-
do por un pluralismo de alternativas familiares y
transformndose en un sector abierto para todo tipo
de innovaciones.
Cualquiera que sea el enfoque que se ofrezca de la
familia, sta desempea una serie de funciones socia-
les, de gran importancia, cuyo alcance ha variado
segn la poca analizada, pero que, a su vez, han
contribuido en la configuracin de su propia estruc-
tura interna (S. del Campo y M. Navarro). Las fun-
ciones que realiza la familia (reproductoras, de socia-
lizacin, afectivas, econmicas, etc.) determinan su
composicin, su dinmica, sus relaciones internas, su
propia organizacin y las pautas de comportamiento
de sus componentes.
Muchas de las funciones de la familia tradicional
se han modificado, sobre todo las de tipo social. Sin
embargo, la familia actual se ha visto obligada a espe-
cializarse, fundamentalmente en el cumplimiento de
las dos funciones ms esenciales: la socializacin de
los hijos y la estabilidad psicoafectiva de los padres.
En este contexto de hechos, la familia actual espao-
la, como consecuencia en gran parte del papel desem-
peado por la mujer, ha pasado de ser extensa a con-
vertirse en nuclear y de tener un corte patriarcal, a
simtrica. Es decir, se est produciendo un trnsito
hacia una nueva definicin de los papeles conyugales,
distribuyndose las tareas domsticas de manera ms
igualitaria que en tiempos no demasiados lejanos.
 Captulo 25. Valoracin del entorno social 271

FACTORES SOCIALES Y SALUD Tabla 25.1. Tasa de mortalidad en menores

de cinco aos (TM5) y renta per cpita (RPC)
en algunos pases
La familia, en la que crece y se desarrolla cada
nio; la sociedad, en la que estn inmersos aquella y Pases TM5 (1989) RPC (1988)
ste; y el medio ambiente, donde se ubica el habitat
familiar y transcurre la vida del nio, influyen de Japn................................ 6 21.020
Suecia............................... 7 19.300
manera directa y decisiva en el proceso dinmico Canad ............................ 9 16.960
salud-enfermedad referido a la infancia. Esta influen- Espaa ............................. 10 7.740
Irlanda............................... 11 7.750
cia es recproca. A pesar de su corta edad, el nio Hungra............................. 17 2.460
toda la infancia, en general, juega, a su vez, un Polonia.............................. 18 1.860
papel no despreciable en la transformacin de su pro- Bolivia ............................... 165 570
Afganistn......................... 296 280
pio entorno: bien en la construccin del desarrollo Mozambique ..................... 297 100
armnico del medio ambiente o en su degradacin y
destruccin; bien en la construccin equilibrada de
Fuente: Garca Prez, D.: Pobreza y salud en la infancia, Pediatrika, 1991,
una sociedad democrtica, de una aldea global, en la vol. 11, 10,23..
que los nios puedan vivir sin discriminaciones,
injusticias y carencias, muy diferente al mundo ac-
tual, donde la infancia es la principal vctima de las tro determinantes de la salud, sealados por Lalonde: el
guerras, las enfermedades, el hambre, la miseria, el medio ambiente, el estilo de vida y el sistema sanitario
maltrato, el abuso de todo tipo, y, en definitiva, del asistencial. Estos tres condicionantes son los que, en
incumplimiento de los Derechos Universales. teora y tras las actuaciones pertinentes, pueden corre-
Desde hacia varias dcadas, mltiples trabajos girse de manera positiva. El cuarto la biologa huma-
realizados en pases desarrollados y en vas de desa- na difcilmente puede modificarse (Figura 25.6). Es
rrollo han puesto de manifiesto la existencia de una obvio que sin los cambios sociales precisos, sin una
asociacin significativa entre diversos ndices e indi- adecuada promocin socioeconmica y sin la eleva-
cadores de salud (morbilidad, tasas de mortalidad, cin del nivel cultural de la poblacin, resultar difcil
problemas puntuales de salud de gran prevalencia) y mejorar la salud de los individuos y de las colectivida-
distintos indicadores sociales (nivel econmico, gra- des, a pesar de que se corrijan y optimicen diversas
do de instruccin, tipo de vivienda, clase social, etc.) situaciones mdico-asistenciales.
(Tablas 25.1 y 25.2 y Figuras 25.1 a 25.5). Se cono- Algunos autores de reconocido prestigio interna-
ce, por tanto, el influjo negativo que sobre la salud, y cional incluyen el entorno social en el contexto del
especialmente sobre la salud materno-infantil, tienen medio ambiente. Si bien es cierto que muchos pro-
la pobreza, la incultura, la marginacin y otros facto- blemas de salud relacionados con el medio ambiente
res sociales de riesgo, produciendo, desencadenando la mayora tienen su origen en causas sociales
o condicionando determinadas enfermedades o, en (desarrollo incontrolado de la industria y de la tecno-
definitiva, creando situaciones de muy alto riesgo. loga, aparicin de grandes urbes, etc.), en otras oca-
El entorno social incide sobre el proceso salud- siones las circunstancias sociales actan positiva-
enfermedad principalmente a travs de tres de los cua- mente: por ejemplo, mejorando las aguas residuales

Tabla 25.2. Morbilidad por diversas causas / clase social

Clases sociales

Alta Media Alta Media Baja Baja

Accidentes domsticos. 5 11 28 50
Accidentes de trfico. ... ....................... . 1 2 2 3
Bicicleta............................................................. 3 10 7 7
Moto.. 3 0 1 1
Mordeduras. 5 16 16 19
Lesiones varias ........................................................ 16 44 75 99
Abuso sexual. 0 0 1 5
Malos tratos 0 0 1 3

Fuenfe: Castillo Bernabu R. Pediatrika, vol. 11, 1991, 30-32.

272 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 25.1. Clase social de la familia y duracin de la lactancia materna.

Fuente: C. Garca-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la poblacin infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.

Figura 25.2. Clase social de la embarazada y nmero de controles del embarazo.

Fuente: C. Garca-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la poblacin infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.
 Captulo 25. Valoracin del entorno social 273

Figura 25.3. Educacin para la salud recibida por las embarazadas y clase social de stas.
Fuente: C. Garca-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la poblacin infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.

Figura 25.4. Educacin peditrica para la salud recibida por las madres y caries de sus hijos.
Fuente: C. Garca-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la poblacin infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.
274 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 25.5. Educacin peditrica para la salud de las madres e introduccin de la leche entera de vaca antes de los doce
meses de vida de su hijo.
Fuente: C. Garca-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la poblacin infantil preescolar. An Esp Pedht, 1990, 33, 6, 555-562.
o la vivienda. Con objeto de facilitar los aspectos
puramente didcticos de este libro, cuando citemos el
medio social nos vamos a referir, exclusivamente, a
la familia, al grupo social donde se encuadra sta y a
la comunidad en la que se hallan ubicados el hogar y
los lugares donde el nio desarrolla sus habituales
actividades (escuela, centros sociales y sanitarios,
zonas de juego, de recreo y de ocio, etc.).
De cuanto antecede la incidencia de los factores
sociales en el proceso dinmico salud-enfermedad,
de otras mltiples y variadas connotaciones, y recor-
dando, adems, que la terapia sociosanitaria constitu-
ye, o debera constituir, una de las finalidades del que-
hacer cotidiano de los pediatras, cualquiera que sea el
mbito de su actividad, se desprende la importancia
que para ellos entraa el poseer una adecuada forma-
cin en Pediatra Social.
De anloga manera a lo que acontece en la faceta
clnica, para aplicar una determinada terapia social, o
sociosanitaria, es necesario realizar con anterioridad
un diagnstico preciso del medio social. A este diag-
nstico se llegar mediante la aplicacin de unas tc-
nicas especficas y apropiadas, por lo que en el desa-
rrollo de las actividades asistenciales de los pediatras,
conjuntamente con el apoyo imprescindible de los
documentos clnicos, no debera faltar una valoracin,
y su posterior anlisis, del entorno social donde vive
el nio. De esta forma se realizar una comprensin
global e integral de ste, contemplndole en su triple
dimensin (biolgica, psicolgica y social), y se le po-
dr prestar una atencin, una ayuda y un apoyo ms
idneos.
METODOLOGA
Lo mismo que sucede en sociologa, en el caso que
no ocupa no es fcil aplicar la metodologa general
seguida en la investigacin cientfica: observar los
hechos, formular las hiptesis y realizar una verifica-
cin experimental. En nuestro tema, la observacin
de los hechos, algo muy subjetivo, se consigue, en
general, provocando estmulos a travs de la realiza-
cin de encuestas. En cuanto a la formulacin de las
hiptesis, su comprobacin resulta difcil mediante la
experimentacin.
La investigacin sociolgica pasa, fundamental-
mente, por las siguientes etapas: formulacin de la
hiptesis de trabajo, descripcin de la investigacin
que se va a realizar, obtencin de los datos precisos,
interpretacin de los mismos (descriptiva y analtica)
y exposicin final de los resultados. En este mtodo

Figura 25.6. Incidencia del entorno social en el proceso dinmico salud-enfermedad y en sus determinantes.
pueden seguirse tres lneas de investigacin: a) la
descriptiva, cimentada en la observacin de docu-
mentos o de hechos acaecidos, complementndose con
la realizacin de tests o de encuestas; b) la clasificati-
va, basada en teoras previas; c) la explicativa, que pre-
senta importantes dificultades, unas veces derivadas de
la inexistencia de una relacin causa-efecto y otras, de
la precisin de analizar problemas multicausales.
Encuestas
Se efectan mediante la realizacin de mltiples y
diversas preguntas que quedan reflejadas en los res-
Captulo 25. Valoracin del entorno social 275
pectivos cuestionarios. Sirven para poner de mani-
fiesto, a modo de estmulo, diversos contenidos la-
tentes y para perfeccionar y completar las observa-
ciones personales previas. Constituyen uno de los
procedimientos exploratorios utilizados por excelen-
cia en Pediatra Social.
Una encuesta, para que pueda calificarse como
adecuada, deber presentar las siguientes carac-
tersticas bsicas: elegir, para las entrevistas, una
muestra de poblacin que sea idnea; elaborar un
cuestionario conveniente; y aplicarlo de manera
apropiada.
Las preguntas que aparecern en el cuestionario
podrn ser:
276 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
a) Cerradas. Son aquellas que presentan varias
salidas, lo que les confiere una cierta rigidez, privan-
do al interrogatorio de riqueza. Como contrapartida,
son fciles de codificar.
b) Abiertas. Proporcionan una mayor profusin
de posibilidades a la hora de realizar las preguntas,
pero ofrecen grandes dificultades para su codificacin.
c) En abanico. Su orientacin se realiza en orden
creciente o decreciente.
d) Alternativas. Brindan un nmero limitado de
respuestas (si, no, no sabe, no contesta), por lo que
con ellas se logra una matizacin deficiente.
Todas estas preguntas debern ser claras, concisas
y precisas.
Siempre, en cualquier circunstancia, se comproba-
r la validez y la fiabilidad de las encuestas-cuestio-
nario. La validez seala que lo medido es, precisa-
mente, lo que realmente se pretenda realizar. Se
contrasta comparando sus resultados con los de otros
cuestionarios, previa y rigurosamente validados. La
fiabilidad indica el grado de precisin del cuestiona-
rio, con independencia del investigador que lo cum-
plimente. Se determina preguntando de forma distin-
ta sobre un mismo tema o comparando las respuestas
dadas a dos entrevistadores diferentes (mtodo de las
dos mitades).
Entrevistas
Establecen una comunicacin entre dos personas
con objeto de obtener informacin o modificar diver-
sas actitudes hacia alguien o hacia algo. Con el fin de
que la persona entrevistada se encuentre tranquila y a
gusto, lo que contribuir a mantenerla en un estado
de nimo idneo, la espera deber ser corta y cmo- familiares del nio o a los propios nios, cuando no
da. El/la entrevistador/a adoptar una actitud serena,
sosegada y paciente, escuchando con inters y mos-
trando deseos de ayudar y comprender a su interlocu-
tor/a. Igualmente, conocer la problemtica objeto de
la investigacin, sin tomar partido a favor de la per-
sona entrevistada, aunque procurar alabar los aspec-
tos de sta dignos de elogio.
Es muy importante que la persona entrevistada
quede gratamente impresionada y con una sensacin
real de naciente amistad y afecto hacia su entrevista-
dor/a, lo que ayudar a tender un puente para posi-
bles y futuras conversaciones.
Hemos pasado revista, de manera rpida, a los con-
dicionamientos precisos para realizar una adecuada
entrevista. Sin embargo, existen otros que el/la entre-
vistador/a jams deber poner en prctica: adoptar un
tono de superioridad, realizar preguntas afirmativas,
adentrarse en el terreno de la intimidad, hablar dema-
siado, mostrar enfado o contrariedad, tener prisa, pro-
meter algo que no se puede ofrecer despus, efectuar
interpretaciones poco consistentes y prolongar la entre-
vista ms all de media hora.
DETERMINACIN DEL ENTORNO SOCIAL
Cualquiera que sea el tipo de la asistencia prestada
pblica o privada, el nivel de la atencin pri-
mario, secundario o terciario y el motivo de acceso
ai sistema salud o enfermedad, junto a la impres-
cindible documentacin clnico-sanitaria, siempre de-
bera figurar, en el dosier del nio/a, otra, en la que se
reflejaran todos los datos correspondientes a su entor-
no social, de trascendental importancia a la hora de
programar y llevar a efecto medidas preventivas, rea-
lizar un diagnstico ms preciso y global e instaurar
una terapia adecuada e integral.
El personal encargado de efectuar la recogida y la
posterior investigacin y anlisis de estos datos
podr estar compuesto por diversos profesionales:
a) Pediatras. Obtendrn los datos precisos a tra-
vs del interrogatorio efectuado a los padres o tutores
del nio o mediante la observacin directa de los
hechos o de las circunstancias que concurren en el
entorno social de aqul. Para lograr tal finalidad
aprovecharn todas las ocasiones propicias, tanto en
la consulta como en las visitas a domicilio por enfer-
medad o en los casos que precisen hospitalizacin.
b) Mdicos de familia. Tendrn anlogo cometi-
do al descrito para los pediatras, que realizarn
durante la prestacin de su actividad profesional a los
exista atencin peditrica.
c) Restante personal sanitario (farmacuticos,
ATS, etc.). Podrn investigar las circunstancias
sociales a travs de su quehacer profesional y de su
contacto con las familias de los nios.
d) Personal parasanitario (trabajadores socia-
les, maestros, psiclogos, etc.). La recogida de
datos la realizarn durante el transcurso de sus habi-
tuales actividades, principalmente los trabajadores
sociales de la comunidad, los cuales mantienen una
estrecha vinculacin con todos los problemas de
ndole social de las familias y de la comunidad.
El flujo de la informacin social seguir los mis-
mos circuitos que los utilizados por la informacin
clnico-sanitaria, emplendose para ambos una siste-
mtica anloga (Figura 25.7). Igualmente, se utiliza-
 Captulo 25. Valoracin del entorno social 277

Figura 25.7. Flujo de la informacin social.

278 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
rn informes confidenciales, bien con carcter hori-
zontal (entre miembros pertenecientes a un mismo
nivel asistencial), bien con carcter vertical (entre
personal que trabaja en diferentes niveles). Para este
cometido, como sucede con la informacin clnica,
resulta bsica y fundamental la utilizacin y cumpli-
mentacin del carnet de salud del nio, que debe-
ra tener un carcter obligatorio. Su manejo presenta,
por tanto, una funcin informativa polivalente y ade-
ms resulta un instrumento imprescindible en la con-
feccin de bancos de datos sociosanitarios. Para pre-
servar la confidenciabilidad de todos los documentos
utilizados e impedir que sean inteligibles para los
usuarios, se precisar la codificacin, al menos, de
algunos datos. Igualmente, el empleo de la inform-
tica y restantes mecanismos utilizados para la cone-
xin y coordinacin entre los diferentes niveles asis-
tenciales (Captulos 7, 85, 87, 88). De esta forma, en
la documentacin de cada nio, sano o enfermo,
deberan figurar, entre otros, de manera rutinaria, los
siguientes apartados: caractersticas que definen a la
familia; presencia de signos de desorganizacin
familiar, de disturbios de la funcin familiar y de fa-
milias de riesgo social; clase social de la familia.
La sistemtica a seguir para la recogida de los
datos sealados en el apartado anterior aparece, de
forma resumida, en la Figura 25.8. Los nios y las
familias tipificados como de riesgo social deberan
ser objeto de posteriores estudios, en profundidad,
por parte del personal sociosanitario, especialmente
entrenado y cualificado, lo que contribuira a una
mejor y ms precoz aplicacin de las medidas pre-
ventivas necesarias, a la realizacin de una terapia
ms idnea y a la prestacin de las ayudas sociales
necesarias y en el momento preciso.
Caractersticas que definen
a la familia del nio
Para comprender con mayor precisin el primer
entorno del nio, en el que inicia su socializacin,
hace falta tener un conocimiento lo ms exacto posi-
ble de su familia y, posteriormente, realizar un anli-
sis global y comparativo de los datos obtenidos, que,
en resumen, versarn sobre:
a) Composicin y estructura:
Situacin familiar: estado civil y edad de los
padres.
Existencia de posibles alternativas a la familia
tradicional (familias binucleares, adoptivas, etc.).
Tamao: nmero total de personas y promedio
de las mismas.
Composicin: personas que forman la familia
y el tipo de sta (nuclear o extensa).
b) Ciclo vital:
Segn su historia natural (desde la formacin a
la disolucin).
Segn los datos referentes a la edad del hijo
mayor.
c) En relacin con las normas y las pautas (nup-
cialidad, edad de entrada en el matrimonio, eleccin
de cnyuge, relaciones prematrimoniales, actitudes
ante el matrimonio).
d) Planificacin de la familia:
Fecundidad.
Tamao ideal de la familia deseado.
e) Relaciones internas de la familia:
De la pareja, entre s.
Entre padres e hijos.
De los hermanos, entre s.
Con el resto de los familiares.
Desorganizacin familiar
Su valoracin se realiza, fundamentalmente, por el
ndice de conflictividad de la pareja y engloba varios
aspectos:
a) Nmero de crisis declaradas.
b) Comportamientos matrimoniales desviados de
la normalidad.
c) Evaluacin de la situacin en la que se encuen-
tra el matrimonio.
d) Profundidad de las crisis matrimoniales.
e) Intencin de divorcio o de separacin.
Disturbios de la funcin familiar
La investigacin en este campo se encuentra en
sus inicios. Se ha comprobado que los programas
preventivos, tras detectarse precozmente los distur-
bios familiares, significan la primera fase para crear
un nuevo clima en aquellas familias proclives, de for-
ma que los conflictos puedan convertirse en situacio-
nes positivas para sus miembros, en lugar de resultar
sumamente negativas o de alto riesgo.

Figura 25.8. Recogida de datos sociosanitarios.
El pediatra, dada su situacin de respeto, afecto y
privilegio que ostenta en el seno de las familias, tam-
bin debera orientar sus esfuerzos en este sentido.
En Inglaterra, con la finalidad de ser aplicado por los
mdicos de familia, Smilkstein ide un test en 1978,
el denominado Apgar familiar, cuyo objetivo no es
otro que la deteccin precoz de problemas relaciona-
dos con los disturbios en la funcionabilidad de la
familia y de esta forma poder aplicar anticipadamen-
te las ayudas precisas (Tabla 25.3).
CLASE SOCIAL DE LA FAMILIA
A pesar de los buenos deseos y de los mejores
esfuerzos para que desaparezcan las clases sociales,
stas siguen existiendo. Sin embargo, la sociedad
espaola es cada vez menos clasista al menos en el
sentido ofrecido hace unos aos, con contornos muy
ntidos, apareciendo un gran porcentaje de clases
medias. A pesar de todo, todava es preciso referirse
a las clases sociales, aunque muchas circunstancias
han cambiado en ellas, desde su composicin hasta
Captulo 25. Valoracin del entorno social 279
su organizacin. De acuerdo con lo expuesto en el
V Informe sociolgico sobre la situacin social en
Espaa, de la Fundacin FOESSA, es preciso dis-
tinguir los posicionamientos ofrecidos por la clase
social, pero sin dar a su anlisis un valor ms all del
ofrecido por su justa apreciacin, bastante limitada.
En la actualidad, al estudiar la estructura de clases,
se encuentran las mayores dificultades al tratar de
analizar la clase media. Segn el citado informe
sociolgico, los resultados ofrecidos por los diferen-
tes autores, que las han estudiado desde hace varias
dcadas, son difcilmente comparables entre s y con
los de otros pases, y ello como consecuencia de la
diversidad de enfoques tericos y de las metdicas
utilizadas para la obtencin de los datos.
Se puede resumir que la clasificacin primitiva de
clases (alta, media y baja) ha experimentado una
fragmentacin interna, ofreciendo, as, una mayor
utilidad. Cuando se pregunta a los propios espaoles,
mediante encuestas, en que clase social se ubicaran
o colocaran a su familia, la respuesta es la que apa-
rece en la Tabla 25.4. Es decir, nuestra sociedad se
autodefine como una sociedad de clases medias.
280 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 25.3. Funcionabilidad de la familia. Test de Apgar familiar, de Smilkstein

Con respecto a su familia, Con mucha frecuencia Algunas veces Muy pocas veces
Puntuacin
est satisfecho/a de? (2 puntos) (1 punto) (0 puntos)

Cmo le ayuda cuando algo le preocupa ..........

Cmo discute puntos de inters comn y com-

parte solucin de sus problemas .......................
Cmo acepta sus deseos de cambiar su estilo
de vida.............................................................
Cmo le demuestra afecto y responde a sus
sentimientos.......................................................

El tiempo que pasan juntos ................................

Puntuacin total ..........................

Clasificacin de la familia:

Muy funcional .................................................................... 7 - 1 0 puntos

Disfuncin familiar leve....................................................... 4 - 6 puntos
Disfuncin familiar grave.................................................... 0 - 3 puntos

Fuente: Smilkstein G. The family Apgar, a proposed for a family function test and ist use by phisicians. Journal of Family Practice, 1978, , 1231.

Tabla 25.4. Clase social en la que los espaoles ubican a su familia, segn los resultados de la Encuesta FOESSA-93

Fuente: V Informe Sociolgico sobre la situacin social en Espaa. Sociedad para todos en el ao 2.000. Fundacin FOESSA. 1994.

En las sociedades postindustriales, como comienza a Tabla 25.5. Estructura de las clases sociales espaolas,
ser la nuestra, los criterios para valorar las clases socia- segn el modelo de Wright
les tienden a quedar ms reducidos, dando prioridad al
componente que representa la ocupacin. Diversos I. Propietarios de 1. Empresarios
autores, expertos en el tema, han ofrecido tres repre- medios de produccin 2. Pequea burguesa
sentaciones de la estructura de clases de la sociedad 3. Directores expertos
espaola actual, las cuales se corresponden a los mode- 4. Directores no expertos
los de Wright (Tabla 25.5), Goldthorpe (Tabla 25.6) y II. Clase media 5. Supervisores expertos
la denominada nueva categora socioeconmica, 6. Supervisores no expertos
7. Empleados expertos
combinacin de las dos anteriores (Tabla 25.7). Segn
el citado informe FOESSA, el ltimo de los tres mode- 8. Trabajador cualificado
III. Clase trabajadora
los es el ms adecuado para Espaa. Este informe 9. Proletario
sociolgico, con objeto de ofrecer una representacin
Fuente: V Informe Sociolgico sobre la situacin social en Espaa. Sociedad
ms coloquial y que pueda atender de forma significa- para todos en el ao 2.000. Fundacin FOESSA. 1994.
tiva a las reas social, econmica y simblica, ofrece
otra clasificacin, que figura en la Tabla 25.8.
La clase social, por medio de diversas circunstancias cada nio, incluso durante el embarazo, a travs del
socioeconmicas, puede repercutir de manera decisiva lenguaje de su madre y el nivel alcanzado en este cam-
en la salud infantil. La herencia cultural que recibe po por los padres, condicionan el aprendizaje del papel

Tabla 25.6. Estructura de las clases sociales espaolas,
segn el modelo de Goldthorpe
1. Nivel alto
I. Clases de servicio
2. Nivel bajo
3. No manual alto
4. No manual bajo
5. Pequeo empleador
II. Clases intermedias
. Autnomo
7. Agricultor
8. Supervisor manual
9. Obrero cualificado
III. Clase obrera 10. Obrero no cualificado
11. Obrero agrario
Fuente: V Informe Sociolgico sobre la situacin social en Espaa. Sociedad
para todos en el ao 2.000. Fundacin FOESSA. 1994.
Tabla 25.7. Estructura de las clases sociales espaolas,
segn la nueva categora socioeconmica
1. Empleador
2. Autnomo experto
I. Clases propietarias
3. Autnomo cualificado
4. Autnomo no cualificado
5. Director experto
II. Cuadros organizativos
6. Director no experto
7. Supervisor experto
8. Supervisor no experto
9. Empleado experto
III. Empleados
10. Empleado semiexperto
11. Empleado cualificado
12. Empleado no cualificado
Fuente: V Informe Sociolgico sobre la situacin social en Espaa. Sociedad
para todos en el ao 2.000. Fundacin FOESSA. 1994.
social durante la infancia, e incluso, la transmisin de
diversos valores humanos. Comprender la realidad
social representa una tarea compleja y difcil que preci-
sa la consideracin de mltiples enfoques doctrinales y
requiere una visin estructural del problema.
La clase social de una determinada familia guarda
estrecha relacin con el trabajo que ejerce el cabeza
de familia, con los ingresos aportados por ste y con
su nivel de estudios. Pero tambin est asociada con
la economa familiar total, obtenida mediante hono-
rarios profesionales o por patrimonio, con la profe-
sin, el trabajo y la instruccin de la madre o del pro-
genitor que no sea cabeza de familia y con otros
ndices representativos del nivel de vida alcanzado
(equipamiento, vivienda, barrio habitado, etc.).
La clase social constituye, por tanto, una de las
variables sociodemogrficas ms utilizada en encues-
tas y trabajos de Pediatra Social. Para su tipificacin
Captulo 25. Valoracin del entorno social 281
Tabla 25.8. Posible estructura de las clases sociales,
segn tres categoras
Empleador
Clase alta
Directivo experto
Autnomo experto
Autnomo cualificado
Autnomo no cualificado
Directivo no experto
Clase media
Supervisor experto
Supervisor no experto
Empleado experto
Empleado semiexperto
Trabajador cualificado
Clase baja
Trabajador no cualificado
Fuente: V Informe Sociolgico sobre la situacin social en Espaa. Sociedad
para todos en el ao 2.000. Fundacin FOESSA. 1994.
se emplean diversos test (Graffard, ESOMAR, etc.).
El test de Graffard, ampliamente utilizado, no se
ajusta demasiado bien, en nuestra opinin, a las
caractersticas de la poblacin espaola y, adems,
presenta dificultades prcticas a la hora de realizar su
cumplimentacin, estableciendo, a veces, insalvables
barreras con el entrevistado. Por ello, en 1976 modi-
ficamos su contenido de manera sustancial, hacin-
dolo ms asequible a las preguntas e introduciendo
nuevos conceptos. En realidad, se trata de un nuevo
test (Tabla 25.9). Recientemente hemos comparado
su sensibilidad con un test propuesto por ESOMAR,
obtenindose unos resultados francamente positi-
vos. Sin embargo, dada su sencillez y su rpida cum-
plimentacin, tambin recomendamos la utilizacin
del test de ESOMAR (Tabla 25.10).
FAMILIAS DE RIESGO SOCIAL
Una persona, o un grupo de stas, puede calificar-
se como de riesgo elevado frente a una condicin o
un determinado factor (mdico, sanitario o social)
cuando, a causa de una predisposicin gentica y/o
determinados factores biolgicos, ambientales y so-
ciales, presenta un riesgo significativamente aumen-
tado de poder ser afectado por la mencionada condi-
cin patolgica. En todo momento se tendr en
cuenta que es preciso relacionar los resultados con lo
sucedido a los dems individuos, a grupos de stos o
al conjunto de la poblacin.
En el rea social, hablar de riesgo significa, en la
mayora de las ocasiones, mirar hacia grupos vulne-
rables, que precisarn la utilizacin de servicios
sociales, aunque por desgracia no siempre tienen un
282 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 25.9. Clasificacin social, elaborada por C. Garca Caballero

Aspectos a valorar Puntuacin Clasificacin Total
(entre 1 - 6) social puntos

Profesin del padre ....................................................... Clase I 6- 9

Profesin de la madre ................................................... Clase II 10- 14
Instruccin del padre ..................................................... Clase III 15- 20
Instruccin de la madre ................................................. Clase IV 21- 26
Vivienda ....................................................................... Clase V 27- 32
Barrio habitado ............................................................... Clase VI 33- 36

Total puntos ....................................................................

Fuente: Garca Caballero C. Desarrollo de la Pediatra Social en el primer nivel asistencial. Libro de Actas. V Simposio Espaol de Pediatra Social, 1981, 8-120.

Tabla 25.10. Clase social. Escala elaborada por ESOMAR

ESTUDIOS
Profesin Ningn Estudios terminados Estudios terminados Estudios posteriores Estudios
estudio a los 14-15 aos a los 16-19 aos sin ser universitarios universitarios

Trabajador por cuenta propia

Agricultor (pequea explotacin) D C2 C2 C1 C1
Agricultor (gran explotacin) C2 C1 C1 C1 B
Autnomo o empresario con 5
C2 C2 C1 C1 B
empleados o menos
Empresario con 6 empleados o ms
C1 B A A A
Por cuenta propia o ajena
Profesionales C2 C1 C1 C1 B

Por cuenta ajena sector privado o pbli-

co)
Miembros de la direccin
Responsable de 5 subordinados o
menos
C1 C1 B B A
Responsable de 6 subordinados o C1 C1 B A A
ms
Mandos intermedios C2 C1 C1 B B

Otros empleados con trabajo de C2 C1 C1 C1 B

oficina
Otros empleados con trabajo fuera de
C2 C2 C1 C1 C1
oficina y obreros cualificados
Trabajadores manuales no cualificados
D D C2 C2 C1
No trabaja
Jubilados/pensionistas D C2 C2 C1 C1
Parados D C2 C2 C1 C1

Clasificacin social
Clase 1: A
Clase II: B
Clase III: C1
Clase IV: C2
Clase V: D

Fuente: ESOMAR, 1985.

fcil acceso a los mismos, bien por ignorancia, bien
por problemas personales o por causas burocrticas.
Es necesario, por tanto, confeccionar, y utilizar
despus, unos marcadores o indicadores que faciliten
el despistaje precoz de estas familias o individuos de
riesgo (Tabla 25.11), hecho no siempre fcil, ya que,
normalmente, tratan de rehuir todo contacto o ayuda.
En general, los factores de riesgo social forman parte
de un sndrome psico-social muy negativo. Este
cribaje debera constituir una labor habitual del per-
 Captulo 25. Valoracin del entorno social 283

Tabla 25.11. Factores de riesgo social en las familias

Factores de alto riesgo

Dinmica familiar muy mala.

Paro.
Maltrato.
Padres o hermanos drogadictos, alcohlicos, delincuentes o en la crcel.
Situacin econmica que requiera ayuda pblica o de beneficencia.

Factores de riesgo medio

Familia disociada o con un solo cnyuge.

Dinmica familiar mala.
Situacin econmica desfavorable.
Vivienda bi o plurifamiliar.
Madre con alta ansiedad.
Algn familiar de primer grado, en el hogar, discapacitado, minusvlido, con enfermedad crnica o mental.
Acontecimiento en la familia muy estresante durante el ltimo ao (muerte, separacin de los padres, prdida de empleo, etc.)

Factores de bajo riesgo

Familia incompleta.
Padres analfabetos.
Trabajo muy inadecuado.
Dinmica familiar algo deficiente.
Vivienda deficiente.
Mal equipamiento domstico.
Aislamiento social.
Madre menor de 18 aos.
Trabajo de la madre fuera del hogar y muy pesado.

sonal que trabaja en el campo de la salud y de la asis-
tencia social. Sin duda, la atencin primaria, aunque
sin presentar un carcter exclusivo o excluyente, es el
nivel asistencial ms idneo para realizar esta tarea.
BIBLIOGRAFA
De Miguel A. La Sociedad espaola, 1996-97, Madrid, Ed.
Complutense, 1997.
Del Campo S, Navarro M. Anlisis sociolgico de la familia
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ESOMAR. Definicin operativa de la clase social, febrero,
1985.
Fundacin FOESSA. V Informe sociolgico sobre la situacin
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Garca-Caballero C. Investigacin de los indicadores sociales
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Garca-Caballero C, Arcas Cruz R. Valoracin del medio
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Graffard M. Un methode de clasification sociale d'chantillons
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Smilkstein G. The family Apgar: a proposed for a family func-
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Temboury Molina MC. Programa de promocin de la lactan-
cia materna en una poblacin del extrarradio de Madrid,
Tesis Doctoral, Universidad Autnoma de Madrid, Facul-
tad de Medicina, 1990, 65.

Los medios de comunicacin social. La era
informtica. Un cdigo tico
No ms noticias. Que se las lleve el viento.
Shakespeare (Macbeth)
INTRODUCCIN
En el presente captulo deseo desarrollar dos
aspectos que nos preocupan a los profesionales de la
salud:
1. Los medios de comunicacin, con especial re-
ferencia a la era informtica en la que estamos inmer-
sos (ya que otros medios como la televisin se desa-
rrollan en otros captulos)
2. Un esbozo de cdigo tico que permita poner
algo de orden y beneficie a todos los usuarios de los
medios de comunicacin.
Como deca Machado, ... es bueno distinguir las
voces de los ecos... y en honor a este poeta visiona-
rio deseo aportar alguna voz propia en forma de dos
experiencias personales, que a veces ilustran ms que
muchas citas bibliogrficas.
Durante tres aos asesor un programa radiofni-
co dedicado a la salud infantil. Al llegar cada tarde a
la emisora, el director del programa tena la mesa lle-
na de recortes de peridico y con ojos ansiosos espe-
raba mi respuesta:
Doctor, por donde empezamos hoy. Aqu un
profesor ingls de 80 aos dice que la leche de vaca
produce cncer. Esto es un noticin! no? Otro da
26
J. Callabed
era el salmn el que curaba todo, otro las algas ma-
rinas...
Con el mximo cuidado posible bamos echando
estas extraordinarias noticias, en la papelera y co-
menzbamos con una charla estructurada, con un pe-
diatra invitado, con el Profesor Cruz, Dr. Torresca-
sana, Dr. Toro, Dr. Marti-Henneberg, Dr. Argem,
Dr. Corretger, etc. y el oyente reciba un mensaje
actualizado y eficaz.
Segunda experiencia. Un periodista muy conocido
me llama con mxima urgencia por si puedo estar
en las ondas a las 7:30 de la maana para hablar de
las crisis epilpticas que sacuden a los nios japone-
ses cuando ven determinados dibujos animados...
Ante esta noticia-impacto que iba a cambiar la
vida, me document con los peridicos del da y
pude ver que todo el mundo hablaba de odas. En
algn peridico haban ingresado a veinte nios, en
otro a 50, y en otro haban odo que se haba dicho
que quiz haba hasta 200 nios ingresados... un pro-
digio de rigor.
Es cierto, doctor, que hay doscientos nios ja-
poneses ingresados?
No est contrastado. Quiz sea un pnico colec-
tivo. Ingresos preventivos. Hay que esperar.
Qu le dira a los padres?
Que estn tranquilos y que no se contagien ps-
quicamente de noticias tan lejanas. Todos sabemos
que destellos de cierta intensidad pueden afectar a ni-
os sensibles.
El periodista vea que la noticia se enfriaba. El
tono de introduccin era apocalptico y el invitado no
286 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
colaboraba. El reclamo publicitario estaba esperan-
do... Quise redondear mi intervencin.
Mire, deseo aportar una idea: la Medicina necesita
calma para diagnosticar y decidir. El periodismo devora
cada da noticias. Los mdicos debemos informar, sere-
nar y orientar. Algunas emisoras ms que informar,
asustan, y a veces orientan al consumo inmediato a la
franja de oyentes pegados al receptor. Los dibujos
animados de Japn precisaran un asesoramiento mdi-
co y psicolgico. El guin de su programa tambin...
Espero despus de esta intervencin que medite un
poco el comunicador-agresivo que fabrica noticias
para contentar a sponsors, sirvindose de profesiona-
les sanitarios.
Con estas dos experiencias creo que tenemos el
marco del captulo:
El gran poder de difusin de los medios de
comunicacin
Los aspectos ticos que deben cumplirse para
que la informacin y la comunicacin cum-
plan los objetivos precisos, como en muchos
casos viene sucediendo (recuerdo mi interven-
cin en dos programas de televisin, que fue-
ron preparados impecablemente. Era el pro-
grama Preguntas y respuestas de Adelina
Castillejo).
No es mi intencin luchar con las armas que des-
calificamos, es decir, hacer sensacionalismo de los
medios de comunicacin y atacar despiadadamente
sus fallos. Nada ms lejos de la realidad. Los medios
de comunicacin son una gran aportacin y deben ser
bien manejados'.
Como deca mi Profesor, el Dr. Antonio Lorente
Sanz, las personas deben hacer las estructuras, las
estructuras no deben hacer a las personas. Hay una
parte de noticias que deben mejorarse entre todos.
Aqu va mi modestsima aportacin de pediatra, que
no de especialista en medios de comunicacin. La
imaginacin positiva debe llegar al poder.
ESTRUCTURACIN
Haremos una breve exposicin de los medios de
informacin, analizando su repercusin social y la
afectacin de nios y jvenes que es nuestro princi-
pal objetivo.
1
Cuando redacto estas lneas (16 julio 1998), la televisin informa
que a travs de Intenet se pueden visionar violaciones de nios, algunos
de 18 meses. Una red de pederastas ha sido desarticulada...
1. La era informtica. Historia.
2. Efectos econmicos y laborales.
3. Aceptacin social.
4. Detractores de la informtica.
5. Aspectos psicosociales de las nuevas tecno-
logas.
6. Hacia un cdigo tico de los medios de comu-
nicacin.
7. Observaciones finales.
LA ERA INFORMTICA. HISTORIA
La religin no es sino una representacin simblica
de la verdad, realizada por la facultad imaginativa, por
lo que la funcin imitativa de sta es sumamente impor-
tante en el profeta, legislador y filsofo que rige la ciu-
dad ya que, a travs de ella, da a conocer a las gentes
los principios de los seres y la felicidad. El smbolo y la
imitacin por medio de imgenes es una de las maneras
de ensear al vulgo y al comn de las gentes numerosas
cosas tericas difciles para producir en sus almas las
impresiones de esas cosas.
Al-Farabi
Estamos asistiendo en las ltimas dcadas a un
cambio tecnolgico importante. Todo parece girar
alrededor de la tecnologa: riqueza y progreso.
La Edad de Piedra dur millones de aos, la del
Metal unos cinco mil aos, la Revolucin Industrial
doscientos aos, la Era Elctrica cuarenta aos y la
Era Informtica, con sus veinte aos cumplidos, se
desarrolla a un ritmo vertiginoso.
En la poca informtica, despus de su uso en
naves espaciales (Proyecto Apolo), pas a la gestin
empresarial pblica y privada, defensa nacional,
exploracin espacial, etc. En la ltima fase, el orde-
nador se utiliza en beneficio de la sociedad como
conjunto y est invadiendo casi todos los hogares de
los pases desarrollados. En el futuro est previsto un
terminal en cada casa para resolver problemas de
cada da. El sujeto del desarrollo de la informacin
ser el individuo.
Hay dos caractersticas peculiares en la Era Infor-
mtica. La primera es el gran protagonismo de los
ciudadanos. La segunda es que la comunicacin que
se realizaba anteriormente con libros, revistas, peri-
dicos, vdeos, etc. se convierte en un instante, trans-
mitido a la velocidad de la luz.
Hay un aspecto social fundamental. Las Tecnolo-
gas de la informacin son puntos de referencia ma-
cro-sociales cuyo objetivo o fin est definido con
 Captulo 26. Los medios de comunicacin social. La era informtica. Un cdigo tico
relacin al mbito econmico, como valor que defi-
ne el progreso. El progreso es la nica esperanza
de las masas porque es econmico y el progreso eco-
nmico slo se consigue con el progreso tecnol-
gico.
Cmo ser la nueva Sociedad de la Informacin?
La Sociedad de la Informacin se caracterizar por
la infinidad de posibilidades que la informtica y las
autopistas de la informacin aportarn a la vida de
los ciudadanos. Veamos algunos ejemplos.
Hogar electrnico. La casa inteligente ser una
realidad a principios del s. XXI.
Telecompra.
Telebanco. Parece que ser la nueva banca del
futuro.
Ciber-dinero. Los telebancos se convertirn en
bancos virtuales y el dinero virtual ser una de
las formas de pago.
La enseanza multimedia y la teleenseanza
jugarn un gran papel, llegando a los puntos
ms remotos.
Cambio de estructuras laborales. Adoptarn
cada vez ms la forma del trbol de Handy:
parte de la produccin se har con personal
propio, otra con empresas subcontratadas (put-
sourcing) y la tercera con personal indepen-
diente (freelance).
La situacin actual es la lgica consecuencia de la
racionalizacin mxima de la vida de que hablaban
los filsofos de la ilustracin y que retom el soci-
logo alemn Max Weber, as como de las profundas
transformaciones en las relaciones de produccin
que comenzaron a mediados del s.XIX y que iban a
cambiar el mundo, como vaticin Marx.
Estamos en el cambio ms rpido y acelerado de la
historia de la Humanidad, y est produciendo la glo-
balizacin, que es la produccin, comercio y consu-
mo a nivel de toda la Tierra, y que cada vez afecta
ms a los medios de comunicacin de masas, sobre
todo televisin y autopistas de la informacin.
EFECTOS ECONMICOS Y LABORALES
La informacin irrumpe de lleno en estos campos
y se convierte en un factor econmico de primera
magnitud. El entramado productivo vinculado a la
informacin la ha convertido en un factor que regula
la economa de un modo decisivo.
El antiguo binomio capital-trabajo ha sido susti-
tuido por informacin-conocimiento y el conoci-
287
miento o saber aparece como el recurso principal y
un factor de produccin totalmente decisivo.
Los futuros grupos dirigentes sern, segn Druker,
los ejecutivos del saber que sabrn cmo aplicar el
conocimiento a un uso productivo.
La educacin es el motor de la informacin y pare-
ce que la escuela no es la institucin clave, ya que
muchos conocimientos se adquirirn despus de la
escolarizacin, como la educacin permanente en el
lugar de trabajo.
Las empresas y la sociedad han de adaptarse a estos
retos, a los cambios en la estructura del empleo y el con-
tenido de los puestos de trabajo. La evolucin tecnol-
gica est permitiendo la reduccin del ciclo de desarro-
llo de nuevos productos, nuevas formas de trabajo, etc.
La nueva empresa tiene nuevas variables y la informa-
cin se convierte en estrella de la escena empresarial.
ACEPTACIN SOCIAL
Con la implantacin de las Nuevas Tecnologas de
la Informacin, hay dos opiniones a veces opuestas:
los que opinan que aporta progreso y eficacia empre-
sarial y los que temen el cambio y sus efectos.
Como indicaba el informe Fast Europa 1995, la
innovacin tecnolgica no garantiza por s misma
ningn tipo de cambio econmico, social o poltico,
ya que los efectos reales y sobre todo la bondad o
maldad de cualquier nueva tecnologa depende de
quien las implante y cmo se controle y oriente esa
implantacin que incluye tanto los procesos de pro-
duccin e intercambio econmico como el ritmo de
transformacin de la sociedad y a su vez actan sobre
la estructura ocupacional, la demografa, la educa-
cin y la familia. Un escaln superior operara sobre
la forma y composicin de la estratificacin social,
as como sobre la dinmica de las clases.
La forma, estructura y contenido del sistema social
del futuro se vislumbra distinto del de la sociedad
industrial y postindustrial. El carcter comunicativo
e informativo de muchas de las nuevas tecnologas y
su poder de transformacin son los rasgos que defi-
nen la nueva Sociedad de la Informacin.
Los dos sectores que se consideran ms procli-
ves al advenimiento de la sociedad de la informacin
son:
Jvenes y nios (aspecto generacional).
Empresarios (aspecto econmico).
Para los empresarios y empresas en general, la efi-
cacia es la motivacin principal, ya que esperan re-
sultados como:
288 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Mayor rendimiento y productividad.
Menos personal.
Mejor informacin.
Rapidez de decisin.
Hay algunos reparos en el mundo empresarial res-
pecto al colonialismo tecnolgico: la dependencia
extranjera en tecnologa punta suele ser motivo de
preocupacin social. Cada vez aumentar ms la di-
ferencia entre los que producen tecnologa y los que
la consumen.
Algunos autores manifiestan que la informtica ha
facilitado en muchos casos el dilogo generacional y
paterno-filial.
DETRACTORES DE LA INFORMTICA
Es posible dijo Andrenio que jams nos hemos
de ver libres de monstruos ni de fieras, que toda la vida
ha de ser arma?
Gracin, El Criticn
El cambio de la Informtica afecta al individuo,
las relaciones sociales, laborales y familiares, y exis-
ten detractores de este nuevo orden social, por varias
razones:
Deshumanizacin: Disminuye el contacto hu-
mano. Las personas estn aisladas, desvalorizando
aspectos fundamentales de las relaciones humanas.
Rechazo a la mquina: El temor a la progresiva
sustitucin del trabajador por la mquina aumenta da a
da. El hombre, como deca Thoreau, puede llegar a
convertirse en esclavo de sus propios instrumentos.
El lenguaje informtico: Supone en muchos
casos, por falta de formacin, una barrera difcil de
salvar.
El trabajo en casa: Debido al imparable au-
mento del teletrabajo, el hogar aparece amenazado,
perdiendo su sentido tradicional y comenzando a ser
una extensin del lugar de trabajo, debilitando el
concepto tradicional de familia.
Prdida de intimidad y privacidad: Hay gran-
des bases de datos que almacenan datos personales,
de actividad econmica, social, etc., con la consi-
guiente prdida de privacidad. Existe el sentimiento
de hallarse controlado.
La informtica tiende a hegemonizar el mundo de
las ideas justificando el cambio tecnolgico como un
cambio positivo y la globalizacin econmica y
social como una meta social de siempre. Pero el prin-
cipio de la globalizacin se opone radicalmente al
principio cultural de la preservacin de la diversidad
cultural y de las diferentes identidades.
La informtica en el momento actual camina como
una forma de fundamentalismo, basndose en las
nuevas tcnicas de persuasin colectiva, desde la
subliminal tan utilizada en la publicidad comercial
hasta el cultivo de los malos gustos actuales (cine y
televisin basura), como seas de identidad de unos
medios de comunicacin ya exclusivamente dedica-
dos a la manipulacin publicitaria y propagandstica
en todo el mundo.
ASPECTOS PSICOSOCIALES
DE LAS NUEVAS TECNOLOGAS
Se ha discutido mucho sobre los trastornos que
pueden ocasionar las nuevas tecnologas y hay opi-
niones diversas.
Merece la pena conocer un poco la filosofa, los
proyectos que tienen las nueva tecnologas para que
cada persona este sensibilizada y decida como estime
oportuno. Lo que es inadmisible es la obediencia
ciega a todo lo nuevo. No todo lo nuevo tiene que
ser obligatoriamente bueno.
Richta et al, al final de los aos sesenta, alertaron
que la implantacin y desarrollo tecnolgico traeran
algunas consecuencias no deseables y entre ellas un
incremento de enfermedades mentales, vinculado a
la sociedad.
Neurosis de adaptacin.
Aumento de violencia.
Relaciones personales insatisfechas.
Semantizacin de la sociedad
La nueva publicidad segn Veron tiende a manipu-
lar la realidad y a semantizar el acontecer, la infor-
macin y las noticias, poniendo todo al servicio de
una propaganda que modela una opinin pblica
favorable al conformismo y al inmovilismo.
La publicidad se sirve de las nuevas tecnologas,
especialmente de aquellas vinculadas a la manipula-
cin de la televisin para elaborar sus mensajes.
Prdida de libertad
Segn Riesman, se ha llegado a modelar una cul-
tura del hombre gobernado y dependiente de los
 Captulo 26. Los medios de comunicacin social. La era informtica. Un cdigo tico
otros en las sociedades o grupos avanzados tecno-
lgicamente. Las debilidades humanas permiten el
surgimiento de un nuevo totalitarismo econmico,
tecnolgico y social de cara amable y muy persuasor
que no precisa cambiar la democracia participativa,
porque ya est sometida en gran medida.
Esta forma de fundamentalismo se basa en tc-
nicas de persuasin colectiva. La manipulacin pu-
blicitaria y propagandstica en todo el mundo es in-
cuestionable.
Afectacin a los avenes
Algunos socilogos apuntan a considerar que las
nuevas tecnologas intentan compensar el aislamien-
to del joven. Ofrecen consumo de masas dirigido a
encubrir la frustracin de algunos grupos de jvenes
con dificultades sociales (empleo, vivienda, proyec-
cin social) y se manifiestan con una colectivizacin
de hbitos, donde no son ajenas las toxicomanas.
HACIA UN CDIGO TICO
DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIN
Cada da son ms numerosas las voces de los que
reclaman valorar aspectos ticos de los medios de
comunicacin.
Autores como Cortina y Camps hablan de la nece-
sidad de revitalizar la tica de la cibersociedad, para
contrarrestar las deficiencias en control de espacios
como Internet. Ante las agresiones deben buscarse
medios asociativos de defensa.
La tica se opone a este neoliberalismo suave y con-
cienzudo, para intentar limitar las invasiones a la intimi-
dad, la autonoma, la familia y los grupos comunitarios.
Creemos que deben regularse con rigor normas
para la publicidad, especialmente la dirigida a nios
y jvenes y aprovechar estos canales para lanzar
mensajes positivos, profesionalizados, sobre los dis-
tintos campos de la infancia y adolescencia que pue-
dan contrarrestar y mejorar el panorama actual.
Creemos que no se deben dramatizar las cosas
sino estudiar con sosiego la situacin, legislar de
acuerdo con el bien comn y facilitar que se cumpla.
Normas sobre publicidad
1. La publicidad debera transmitir respeto a los
dems, cualquiera que sea su raza, sexo, credo o sta-
tus social.
2. Debera evitar estereotipos degradantes o des-
pectivos para cualquier grupo.
289
3. No deberan presentarse anuncios que en su
mensaje, forma y contenidos establezcan diferencias
discriminatorias entre los consumidores del produc-
to y el resto de los nios.
4. Los anuncios no deben desautorizar el criterio
de padres y educadores.
5. Uso correcto del idioma y riqueza de lxico.
Los ricos suelen usar 500 palabras ms que los
menos favorecidos. La riqueza del idioma es una
buena mina por explotar, un camino abierto para
todos.
6. No consumir el producto no supondr una
frustracin, ni dejar de cumplir un deber o una obli-
gacin.
7. Respeto a la ecologa; el hombre no es el due-
o y seor del Universo para usarlo a su antojo. El
hombre es un ser viviente ms del planeta Tierra y
debe respetarlo.
8. Accidentes. El nio no actuar en anuncios que
en la vida real puedan entraar peligro. Debe cumplir
con cdigos y medidas de seguridad.
9. Acciones violentas. Los anuncios no esceni-
ficarn acciones violentas (guerra o violencia per-
sonal).
10. No deben inducir a otros nios a comprar.
11. Los nios no deben pedir a otros adultos o a
los padres la compra.
12. El nio como consumidor
El nio debe estar informado de la necesidad o
no del producto, calidad, utilidad y precio.
Debe reflexionar antes de asimilar la frase
hecha. Libertad no es espontaneidad, sino
eleccin.
No debe ser utilizado como consumidor obli-
gado de algo que no necesitan o no pueden
adquirir.
Antes de un spot, debera hacerse un estudio de
las necesidades del nio, gustos y preferencias.
El nio o el joven, al recibir el impacto publi-
citario, tiene tres posibilidades:
Aceptar.
Condicionarlo a sus gustos, necesidades,
preferencias.
Decidir por si solo la adquisicin.
El lenguaje debe ser ms importante que el
smbolo artstico de la marca.
No deben difundir aquello que pueda daar o
producir un desequilibrio en la realidad fsica
y moral de los seres humanos: alcohol y otras
drogas, armas de fuego, pornografa, juego de
dinero, etc..
290 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
13. Alimentacin.
No se debe recomendar un consumo inmode-
rado de dulces, golosinas, etc..
Los alimentos enriquecidos como substituti-
vos de una comida, no deben exagerar sus cua-
lidades, ni usarlo en detrimento de productos
naturales.
Ante la posibilidad de aspectos adversos para
salud, los productos dietticos que se anuncien
deberan pasar un control sanitario estricto y el
asesoramiento de especialistas en alimentacin.
Hay importantes trastornos en el rea de la ali-
mentacin y una publicidad cientficamente
dirigida puede ayudar a informar y despus
vender su producto.
14. Juguetes
El anuncio debe dejar claro si se accionan
mecnica o manualmente.
No debe haber ninguna confusin entre el ruido
que produce un juguete (un coche de carreras,
por ejemplo) y su equivalente en la vida real.
En aquellos en que la publicidad realice una
exhibicin de juguetes de construccin, mode-
laje, pinturas, dibujos o rompecabezas, debe-
rn mostrarse resultados acordes con lo que
razonablemente pueda alcanzar un nio nor-
mal, sin exagerar la facilidad de su ejecucin.
Deber evitarse en los anuncios que los efectos
de animacin puedan generar en el nio la cre-
encia de que tienen vida propia.
Para asegurar representaciones verdaderas y
precisas de los juguetes en los anuncios, aque-
llos debern mostrarse en situaciones y entor-
nos de juego normales.
Cuando en un anuncio vaya a reflejarse un
juguete deber evitarse que los elementos de
ambientacin se puedan confundir con los ele-
mentos que se venden con el juguete.
15. Productos txicos y farmacuticos
No se deben mostrar medicinas, desinfectan-
tes, antispticos o sustancias custicas sin el
cuidado y supervisin de los padres, ni tampo-
co deberan aparecer los nios haciendo uso
alguno de estos productos, sin la susodicha
vigilancia.
No se debe mentalizar al nio de que para cada
molestia hay un medicamento. Se debe informar
que las medicinas son para casos especiales. Es
ms fcil medicalizar que comprender.
Debido al importante nmero de intoxicacio-
nes, la publicidad puede aprovecharse para
insistir en las medidas de seguridad para guar-
dar estos productos
16. Bebidas alcohlicas y tabaco
En los anuncios de bebidas alcohlicas no debe-
rn utilizarse argumentos dirigidos a los nios.
En los anuncios de bebidas alcohlicas y taba-
co no deben aparecer nios.
No se permitir, ni siquiera con fines educati-
vos, las alusiones a que los nios no tienen la
madurez suficiente para tomar bebidas alcoh-
licas o fumar o cualquier otra argumentacin
similar que pueda provocar por reaccin con-
traria, el consumo de bebidas alcohlicas o de
tabaco por aquellas.
Los fabricantes y distribuidores de alcohol
deben saber que es una droga dura la que ven-
den y la que ms estragos causa en la sociedad.
Cdigo tico de publicidad
Ninguna fachada que demos a una materia puede
sostenernos tanto como la verdad.
Un cdigo tico reunir dos cualidades
1. Que oriente.
2. Que estimule la responsabilidad.
Los objetivos del cdigo son:
a) Fortalecer la responsabilidad de la familia,
educadores, nios y jvenes en cuanto a contenidos y
efectos de los medios de comunicacin (prensa, ra-
dio, televisin, cine, internet)
b) Los medios de comunicacin deben servir a
los nios y jvenes. Es correcto crear una conciencia
de servicio.
c) Deben favorecer \& formacin cvica y social,
cultural y moral.
d) Deben llenar correctamente el tiempo libre u
ocio de los nios y jvenes.
e) Debe rechazar los contenidos perjudiciales
como:
Lo que atente a la dignidad y libertad personal
de nios y jvenes.
Lo que ataque a la justicia.
La violencia.
La tortura.
La crueldad.
El castigo corporal.
 Captulo 26. Los medios de comunicacin social. La era informtica. Un cdigo tico
El terror.
El rencor.
Las incorrecciones idiomticas.
La recreacin en mostrar diferencia de clases
sociales.
La chabacanera y la vulgaridad.
Aquello que atente contra su salud fsica, men-
tal y social.
Aquello que atente a los derechos del nio.
Campaas informativas positivas
La informacin es un gran medio, que puede y
debe ser bien dirigido, hacia el bien comn.
Posibles campaas que pueden realizarse:
Divulgacin del libro y su lectura.
Conservacin de libros prestados.
Higiene personal.
Hablar correctamente. El lenguaje es el vesti-
do del alma.
Cuidado de animales heridos.
El hombre no es el dueo de la creacin, un largo camino por recorrer.
sino el ms inteligente que debe preservar un
mundo que est destruyendo.
La importancia del arte en la vida (dibujo, pin-
tura, msica, danza, escultura).
Limpieza de la casa, calle. Colillas y excre-
mentos de animales deben evitarse.
Donacin de sangre y rganos.
Educacin para el trfico como conductor y
peatn.
Salvamento, socorrismo, prevencin de acci-
dentes.
Ecologa en el hogar.
Restauracin de muebles, edificios pblicos y
privados.
Informacin de artculos de consumo (libros,
material escolar, vestidos, artculos deporti-
vos, alimentos).
La publicidad no debe exponer una vida fcil,
cmoda y sin complicaciones. Debe explicar
como a travs del trabajo y el esfuerzo se con-
sigue vivir.
Los padres, educadores, psiclogos y pediatras
deben asesorar a los publicistas para conseguir
que los aspectos ticos, tcnicos y cientficos,
dirigidos al bien comn, prevalezcan sobre las
razones de mercado.
291
OBSERVACIONES FINALES
1. Los medios de comunicacin social en general
y la informtica en particular ocupan un papel impor-
tante en la vida de nios y adolescentes.
2. Junto a indudables ventajas, hemos podido
observar que tambin aportan inconvenientes impor-
tantes.
3. Queda mucho camino por recorrer en trabajos
multidisciplinarios donde periodistas, publicistas,
pedagogos, psiclogos y pediatras pudieran encon-
trar nuevas soluciones a los problemas actuales. La
razn colectiva debe imponerse a la iniciativa per-
sonal.
4. Un cdigo tico pactado por todas las partes
implicadas debera ser un instrumento habitual, efi-
caz y operativo para corregir desviaciones perjudi-
ciales que se pudieran producir
5. En temas de infancia y adolescencia, el pedia-
tra debe ser consultado, con el fin de aportar nuestras
mejores ideas para el problema de la informacin y
comunicacin a nuestros nios y jvenes, donde hay
...y ms que un hombre al uso que sabe su doctri-
na, soy, en el buen sentido de la palabra, bueno.
Machado
BIBLIOGRAFA
Al-Farabi. Obras filosfico-polticas, Madrid, Debate, 1992
Barroso Asenjo P. Cdigos deontolgicos de los medios de
comunicacin, Madrid, Ediciones Paulinas, 1984.
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Barcelona, Laertes, 1997.
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tos, 1995.
Funes J. Drogas y adolescentes, Madrid, Aguilar, 1996.
Garca-Caballero C. Pediatra social, Madrid, Daz de San-
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Kagelmann HJ,Wenninger G. Psicologa de los medios de
comunicacin, Barcelona, Herder, 1986.
Silverstone R, Hirsch E. Los efectos de la nueva comunicacin,
Barcelona, Bosch, 1996.

Juegos, vacaciones y reposo
INTRODUCCIN
Las tres palabras que conforman el tema a tratar en
el presente captulo constituyen, en conjunto, el con-
cepto de tiempo libre u ocio del nio y del adoles-
cente. Entendemos por tiempo libre en la edad
peditrica, aquellas horas del da destinadas al des-
canso, a la diversin y al desarrollo de la personali-
dad (Tabla 27.1).
Tabla 27.1. Significados del tiempo libre
Tiempo de reposo.
Tiempo de diversin.
Tiempo de desarrollo de la personalidad y sociabilidad.
Como tiempo de descanso podemos referirnos al
ocio simplemente liberador de la fatiga, esto es, el
descanso reparador del cansancio producido por la
actividad habitual. En nuestro caso, el ejemplo ms
caracterstico ser el descanso consecutivo a la tarea
escolar diaria del nio o adolescente. Aqu, realmen-
te, estamos aludiendo al reposo necesario en las dife-
rentes edades, segn avanza el crecimiento y desa-
rrollo y siempre en relacin con la actividad fsica o
intelectual realizada. Es un descanso pasivo, un
emplear el tiempo en no hacer nada, en liberarse
de la fatiga. Pero, sobre todo en la edad peditrica, el
descanso va a ser en muchas ocasiones un descanso
activo, en forma de actividad ldica o juego. Entra-
mos, as, en el segundo concepto de tiempo libre.
27
C. Marina
Como tiempo de diversin o cambio de actividad,
que va a liberar al nio del aburrimiento o tedio, se
trata fundamentalmente del juego (y de alguna mane-
ra, de las vacaciones): actividad fsica y/o mental rea-
lizada sin un fin utilitario, slo por el placer que pro-
porciona. En la edad peditrica, sin embargo, el juego
es algo ms: no es un mero pasatiempo, sino un medio
idneo para la educacin infantil, una actividad nece-
saria para que se desarrollen en el nio las disposicio-
nes necesarias para llegar a ser hombre. Se trata de la
faceta educativa del juego, de tanta importancia en
nios y adolescentes. Mediante el juego, el nio va a
responder a su necesidad natural de movimiento, va a
representar muy diferentes roles sociales, que le per-
mitirn dar sus propias respuestas a situaciones crea-
das por l mismo. El juego en la edad infantil, en
suma, va a ser una importante forma de aprendizaje y
de manifestacin de libertad, representando la diver-
sin la manifestacin psicolgica del mismo.
Junto al descanso y a la diversin, el tercer y
ltimo significado del tiempo libre u ocio va a ser el
desarrollo de la personalidad y del proceso de socia-
lizacin del nio. El tiempo libre durante la edad
peditrica va a estar constituido fundamentalmente
por el juego, como se ha sealado anteriormente, por
los perodos de vacaciones, con las peculiares varia-
ciones del lugar y ritmo de vida habituales, as como
por las necesarias horas de reposo, constituidas prin-
cipalmente por el tiempo destinado al sueo en cada
una de las edades consideradas. Pues bien, tanto en el
juego, como en las vacaciones, como en el reposo, se
van a potenciar todos los campos del desarrollo in-
294 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
fantil, se va a ir conformando la personalidad y muy
especialmente la sociabilidad, como base del equili-
brio emocional y relacional del nio. Se va a prevenir
de este modo cualquier dificultad o desajuste que,
tanto a nivel afectivo como cognitivo, podra gene-
rarse, no siendo el nio un mero espectador u obser-
vador de su tiempo libre, sino un agente activo ver-
dadero y un protagonista dinmico del mismo.
EL TIEMPO LIBRE DE LOS NIOS
Y ADOLESCENTES ESPAOLES
Concienciados sobre la importancia de los juegos,
vacaciones y reposo como elementos fundamentales
del tiempo libre u ocio en la edad peditrica, y de su
indudable influencia sobre el adecuado desarrollo
psicomotor, cognitivo, social y emocional de esta
trascendental poca de la vida, vamos a tratar de
valorar cmo emplean su tiempo libre los nios y
adolescentes espaoles.
Durante los dos primeros aos, va a ser el entorno
familiar, y en algn caso la guardera precozmente
utilizada a causa de la actividad laboral materna, el
escenario de los juegos y descanso de los pequeos.
Desde la poca neonatal, en la que el nio duerme
prcticamente todo el da, excepto en los momentos
que dedica a su nutricin, va disminuyendo el nme-
ro de horas de sueo: 12-14 horas al da en el prees-
colar, 9-10 horas en la edad escolar, hasta las 8-9
horas del adolescente. El imprescindible reposo que
estas horas de sueo reparador van a representar para
la recuperacin de las energas necesarias, empleadas
en la actividad diaria de cada nio o nia, es de gran
importancia. Una familia ordenada y bien organizada
es la clave para conseguir el ambiente adecuado en el
que el nio vea sus horas de descanso programadas y
respetadas.
Por lo que respecta al juego, a partir de los 3 o 4
meses el nio puede coger objetos, si se le ponen en
la mano: sonajeros de plstico o anillas de colores
vivos son los juguetes indicados. Desde los 5 o 6 me-
ses el nio muestra un inters creciente por mayor
nmero de objetos y ya ha aprendido a utilizar sus
manos: dados, anillas de plstico, eslabones de una
cadena, bobinas y sonajeros van a ser sus juguetes
preferidos. Una vez alcanzada la sedestacin, hacia
los 7-9 meses, se entretendr mucho jugando en su
trona (silla alta con bandeja incorporada), metiendo y
sacando objetos de diversos tamaos en recipientes
como, cajas o cestos. Hacia los dos aos los libros de
dibujos van a tener cada vez mayor valor, as como la
detallada y repetida narracin de cuentos y canciones
infantiles. Los juguetes con algo dentro, que se pue-
den empujar o tirar de ellos, constituyen un gran
entretenimiento. La imitacin de las tareas del hogar
y el mueco u oso de trapo, permanente acompaan-
te incluso durante el sueo, son tambin propios de
esta edad. Va a ser en el tercer ao cuando los libros
para colorear, bloques para edificar, plastilinas y
otros materiales de modelado, ayudan a mantener al
nio distrado. Al aire libre, los columpios, el trici-
clo, la pelota, la arena y los cubos, mejor si tienen
agua, le van a hacer disfrutar intensamente. Hacia el
cuarto ao comienza a poder jugar con rompecabezas
sencillos y hacer sus primeros puzzles, as como uti-
lizar cuadernos de trazado que ayudan a ensearle las
manipulaciones ms finas. Se trata, en suma, de una
primera fase en la que predominan los juegos funcio-
nales ejercitacin de habilidades y repeticin de
actividades pautadas as como de tipo psicomotor:
desplazamientos y correteos.
Viene a continuacin una fase de actividad sim-
blica, a travs del juego: el nio o nia de 4 o 5
aos comienza a jugar solo, con un amigo simbli-
co, inexistente; a considerar una roca como un ele-
fante, o una escoba como un caballo. Llega poste-
riormente a jugar, cada vez ms, con otros nios,
interpretando determinados papeles: policas, la-
drones, mdicos. Segn pasan los aos van apare-
ciendo los juegos reglados, propios de los nios ya
mayorcitos, en los que la fantasa va dejando paso al
realismo y a tenerse que atener a determinados regla-
mentos que permiten ganar o perder: juegos de mesa,
competiciones deportivas.
Todo esto es bien conocido y no habr que insistir
en ello ya que con las lgicas variantes impuestas por
el paso del tiempo se mantiene dentro de unos mode-
los de conducta uniformemente estructurados. Ahora
bien, la gran distorsionadora del tiempo libre en los
ltimos cincuenta aos, la televisin, ha irrumpido
con fuerza, afectando, y de qu manera, a los juegos,
vacaciones y reposo de nuestros nios y adolescentes.
Entre el 80 y el 90 por 100 de los nios y nias tie-
nen como actividad ms destacada el ver la televisin
entre dos horas y media a tres horas cada da, como
promedio. Este hecho, demostrado, ha venido, natu-
ralmente, a interferir con el tiempo que debera ser
dedicado al puro juego, la lectura, al estudio, a or
msica, al aprendizaje de idiomas a conversar entre
ellos y con sus familiares ms prximos. En ocasio-
nes, tambin, la televisin viene a llenar indebida-
mente los perodos de vacaciones de los nios; que
no encuentran otra cosa que hacer, as como, en
muchos casos, a retrasar su hora de ir a dormir por

estar pendientes de determinado programa, afectando
al necesario reposo. Este desolador panorama se ha
visto agravado por el tiempo dedicado por los nios
de nuestros das a ver vdeos, a los juegos de ordena-
dor y los mayorcitos, a navegar por Internet.
Se ha comprobado, sin embargo, cmo este caos
desencadenado por las pantallas, bien de Televisor
o de Ordenador, va a encontrarse en estrecha depen-
dencia del nivel educativo familiar: ms horas de
televisin en hogares de menor nivel educativo y ms
tiempo en el televisor de los alumnos de Formacin
Profesional que en los de Bachillerato. Va a depen-
der, tambin, del hbitat rural o urbano: menos horas
de vdeo en el entorno rural. Y del sexo: menos jue-
gos de ordenador en las nias.
El Pediatra, responsable ltimo del cuidado de la
salud del nio y del adolescente, ha de ser conscien-
te de lo que est sucediendo con la influencia de la
televisin sobre toda la poblacin, pero fundamental-
mente sobre aquella porcin de la misma que se
encuentra en pleno proceso de maduracin intelec-
tual, como es la comprendida en la edad peditrica.
Va a ser misin del Pediatra, en colaboracin ntima
con las familias, con los educadores, con los Gobier-
nos y con los programadores de las cadenas televisi-
vas, el conseguir disminuir al mximo los aspectos
negativos de los programas y resaltar, por el contra-
rio, los positivos, que pueden ser muchos. Dado que
la televisin, por sus especiales caractersticas ra-
pidez, simultaneidad y universalidad se ha conver-
tido en un medio de comunicacin imprescindible y,
desde luego, en la edad peditrica, inevitable, habr
que contribuir, como Pediatras responsables, a con-
formar las cuatro coordenadas bsicas que van a
hacer que la influencia televisiva sea positiva:
1. Limitar el tiempo dedicado por el nio a ver la
televisin.
2. Seleccionar los programas que ha de ver.
3. Siempre que sea posible, que el nio est
acompaado por algn adulto que le comente e inclu-
so valore lo que est viendo.
4. Favorecer actividades alternativas.
Se conseguir as, y no es una utopa, que la tele-
visin se transforme en un magnfico instrumento de
formacin, de educacin y de ocio; que su visin
reglada y cuidada ayude a fomentar la tolerancia y la
comprensin mutuas; que sirva para desarrollar en el
nio y en el adolescente sentimientos de igualdad,
solidaridad, libertad y democracia; y que, asimismo,
favorezca el conocimiento del arte, la ciencia y la
cultura.
Captulo 27. Juegos, vacaciones y reposo 295
Tabla 27.2. Coordenadas bsicas para mejorar
la influencia de la televisin
1. Limitar el tiempo dedicado a ver la televisin.
2. Seleccionar los programas.
3. Acompaar al nio, comentando y valorando lo que est
viendo.
4. Propiciar actividades alternativas: estudio, lectura, excursio-
nismo y deporte
La actividad deportiva del nio y del adolescente va
a ser un elemento fundamental de su Tiempo Libre,
tanto durante la poca escolar, como en los perodos
de vacaciones. Una actividad fsica bien reglada es
esencial para la salud y el crecimiento y desarrollo
armnicos del- nio y del adolescente. El nio o nia
deportista mejoran su funcin cardiovascular, la
estructura del aparato locomotor, las habilidades psi-
comotoras, as como la adaptacin a su entorno. El
deporte y la dieta contribuyen, tambin, a la regula-
cin del peso corporal y a la prevencin de la obesi-
dad, de la hipercolesterolemia, arteriesclerosis y car-
diopata isqumica en edades posteriores. Hoy en da,
la igualdad de oportunidades para toda clase de depor-
tes es un hecho para ambos sexos. Desgraciadamente
la poblacin infantil y juvenil espaola dedica ms
tiempo a ver la televisin que a la prctica deportiva,
hecho que se acenta en el estrato socioeconmico
ms bajo. Labor del Pediatra ser, pues, el influir sobre
familiares, educadores e instituciones educativas
institutos, colegios y universidades para que lleven
a cabo programas encaminados a favorecer el deporte
en la infancia, adolescencia y juventud de nuestro pas.
No se puede terminar el espacio dedicado al Tiem-
po Libre sin hacer una especial mencin a la situa-
cin planteada, durante los Fines de Semana y Vaca-
ciones, por los adolescentes y jvenes espaoles,
ante la atnita inoperancia de sus padres y resto de la
poblacin adulta: la llamada cultura de la noche
con sus propios ritos y ritmos. Estos jvenes, cada
vez desde ms tempranas edades, salen por la noche
cada fin de semana, regresando a sus casas cada vez
a ms altas horas de la madrugada. El consumo de
alcohol, tabaco e, incluso, drogas de diseo o de otro
tipo, puede tener lugar en algunas ocasiones: es un
hecho demostrado que cuantas ms horas pasan los
chicos y chicas fuera de casa y cuanto ms tarde
vuelven, ms alcohol han consumido. La tasa de ac-
cidentes de trfico producidos por estos jvenes con-
ductores bajo los efectos del alcohol es ya una noticia
habitual. Junto a esta triste realidad, es necesario
poner de manifiesto, por el contrario, las oportunida-
des de relacin social, intercambio de opiniones,
establecimiento de relaciones afectivas y compartir
296 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
aficiones, inquietudes e intereses comunes, que estas
salidas nocturnas juveniles representan. Sera, por lo
tanto, muy importante el saber transmitir a estos ado-
lescentes y jvenes el apoyo de los adultos, con los
padres a la cabeza, para convertir estas salidas noc-
turnas en unos positivos espacios de intercambio,
comunicacin, socializacin y diversin.
Y qu decir, por fin, sobre las Vacaciones? Pues,
simplemente, que todo lo hasta aqu tratado se va a
ver acentuado en los perodos en que los nios y ado-
lescentes van a verse liberados de sus tareas escola-
res. Las ocho o ms horas diarias que el nio pasa en
su colegio van a tener que ser ocupadas de alguna
manera. La gran tentacin seguir siendo siempre el
ponerse frente al televisor. No debe ser ese el cami-
no, los padres habrn de implicarse en el ocio de sus
hijos transformando esas vacaciones en lo que se ha
indicado al principio: tiempo de reposo o descanso
de la actividad habitual, tiempo de diversin y tiem-
po de desarrollo de la personalidad y de la sociabili-
dad. Va a ser en estas pocas de vacaciones donde,
segn su edad, habr que colaborar en su distraccin
o simplemente acompaarles u orientarles en sus
posibles viajes dentro o fuera de nuestro pas, para la
prctica de algn deporte o el aprendizaje de idio-
mas. Es un buen momento para disfrutar durante ms
tiempo de los hijos. Habr que dar ejemplo, planean-
do actividades cada da de vacaciones, con objeto de
crear en el nio un sentido activo del ocio y evitar un
uso pasivo del tiempo libre. Es un buen momento
para que los hijos estn presentes en actividades
como el preparar una comida juntos o recorrer rinco-
nes desconocidos de nuestra ciudad, actividades que
fomenten el inters o la curiosidad natural del nio o
del adolescente, que le estimulen la imaginacin y le
enseen a conocer el medio ambiente y su propio
entorno. El cielo, la fauna, la flora, los cultivos de la
huerta, el cuidado del jardn, los fenmenos de la
naturaleza las tormentas del verano, son buenos
elementos para fomentar la observacin. No hay que
olvidar las actividades deportivas como la natacin,
tenis, ftbol y el excursionismo andando o en bici-
cleta. Los juegos de mesa, al atardecer, y con los
mayorcitos las visitas a museos, planetarios, talleres
artesanos. En suma, vivir en compaa, debe ser el
consejo del Pediatra ante unos padres que se intere-
sen qu hacer con sus hijos de vacaciones.
CONCLUSIONES FINALES
La trascendencia que los Juegos, las Vacaciones y
el Reposo tienen en la vida durante la edad peditri-
ca, mediante su indudable influencia en el adecuado
desarrollo de la personalidad y cultivo de la sociabi-
lidad, as como en el pronto establecimiento de hbi-
tos de vida saludables en todos los sentidos, son
hechos que en estas pginas se resaltan y que, tanto
como padres o como pediatras, habremos de tener
siempre muy en cuenta.
La infrautilizacin o, inclusive, mala utilizacin
del Tiempo Libre puede venir propiciada por varios
motivos:
La descontrolada presencia de la Televisin en
la vida del nio o del adolescente.
La falta de disponibilidad de los padres, siempre
muy ocupados o ausentes.
La escasez de espacios comunitarios de juego,
entretenimiento y diversin.
El tremendo aislamiento social y familiar en
nuestras grandes ciudades.
Todas estas dificultades sern superadas con xito
mediante la sinrgica colaboracin de padres, educa-
dores y poderes pblicos sensibilizados ante el pro-
blema planteado, con la inestimable ayuda y asesora
de la pediatra.
El mensaje del Pediatra a los padres preocupados
sobre cul debe ser su actitud ante el Tiempo de Ocio
de sus hijos, ha de ser claro y reiterado: los padres
deben pasar ms tiempo con sus hijos, promocionan-
do la vida en familia y programando el tiempo sufi-
ciente para dialogar, para jugar, para relacionarse,
para compartir experiencias y para disfrutar. El con-
tacto y comunicacin de padres e hijos en este
ambiente familiar nico y no superado por ningn
otro va a ser muy provechoso para ambas partes y
constituye la ms eficaz proteccin y el ms adecua-
do tratamiento para el cmulo de problemas que pue-
den afectar a nuestros nios y adolescentes en estos
aos finales del siglo XX.
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Captulo 27. Juegos, vacaciones y reposo 297
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Educacin fsica y deporte en la infancia
y la adolescencia
Hace 15 aos un grupo de pediatras de la Societat
Catalana de Pediatra, llamamos la atencin sobre un
aspecto de la vida de nuestros pacientes hasta enton-
ces poco estudiado. Nos referimos a la actividad fsi-
ca, organizada desde las escuelas o desde los clubs y
de su influencia sobre la personalidad del nio y so-
bre su estado de salud. Se realizaron conferencias y
simposiums con la participacin de pedagogos, tc-
nicos deportivos y representantes de las asociaciones
de padres con un xito de convocatoria realmente
notable. En 1984, publicamos un Manual de Exme-
nes de Aptitud Deportiva para nios y adolescentes
que se remiti a todos los pediatras y mdicos rurales
de Catalunya, con el fin de que pudieran disponer de
una informacin suficiente para poder examinar al
paciente que solicitara una certificacin para hacer
deporte, evitando el hecho delictivo de implantar la
firma en la ficha deportiva sin haberlo efectuado.
Han transcurrido quince aos y desgraciadamente
la actividad fsica queda todava muy marginada por
la pediatra como disciplina de estudio.
IMPORTANCIA DE LA ACTIVIDAD FSICA
EN LA SALUD DE LOS ESCOLARES
La sociedad en que vivimos crea, da a da, hbitos
muy sedentarios que afectan a los nios y nias ya
desde su tierna infancia. Las viviendas son pequeas,
las calles repletas de coches y los parques pblicos
ocupados por ancianos o jubilados que no siempre
toleran los juegos infantiles. Durante el horario esco-
28
J. M. Casasa
lar se requiere un rgimen disciplinario en el que el
silencio y la quietud son los que se imponen. Ya en
casa, la televisin es la panacea para que el nio no se
mueva y no incomode a los dems. La falta de ejerci-
cio fsico imperante conduce incluso a un aumento
de la obesidad infantil.
Educadores, padres, psiclogos y pediatras estn
de acuerdo en la necesidad de ofrecer a los escolares
unas horas de movimiento, de actividad fsica. Aho-
ra bien, la carencia de espacios libres y de tiempo en
los programas de estudio, lleva a tener que regular la
distribucin horaria de esta actividad. As, encontra-
mos, por una parte, la Educacin Fsica como mate-
ria obligatoria ya desde el inicio de la Enseanza Pri-
maria y por otra, la Competicin Escolar, en horas
extraescolares, voluntaria y que permite a los que se
inscriben, unas horas de entrenamiento semanales y
la posibilidad de competir, bien en la propia escuela ,
bien en un club.
Estas ofertas para hacer ejercicio fsico estn per-
fectamente programadas. No se deja a los escolares
la posibilidad de improvisar, de jugar por si mismos.
Siempre hay un profesor de Educacin Fsica o un
monitor que les obliga a seguir unas normas. Disci-
plina y poca libertad. Les guste o no, han de seguir
con lo previsto, todos por igual, los mejor dotados y
los que no lo son tanto. En ocasiones, las horas de
ejercicio fsico pueden ser como un mal sueo para el
escolar que puede quedar malbaratado fsica o psico-
lgicamente. Es decir, una actividad fsica inadecua-
da puede afectar a la salud. De ah que el mdico que
cuida de la salud de los nios, el pediatra, deba cono-
300 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
cer estos problemas, ya que en muchas ocasiones, con
unos simples consejos a los padres o a los tcnicos de
la escuela, se podr conseguir transformar la fobia al
deporte en entusiasmo.
La oferta que se hace a los escolares para satisfa-
cer su necesidad de actividad fsica no se limita a lo
expuesto. Como importante hemos de considerar la
de los clubs y federaciones deportivas cuya mentali-
dad ha cambiado en estos ltimos aos al buscar
nios y nias cada vez ms jvenes para incluirlos
entre sus cuadros de jugadores. Esta conducta se
debe unas veces, a la creencia de que para conseguir
el deportista de lite se necesita prepararlo ya desde
la infancia. Otras, simplemente, a que cuantas ms
fichas rene una federacin ms subvencin oficial
recibe. Esto constituye un peligro para el deporte
organizado por la propia escuela, al privarla de los
mejores jugadores.
Otras ofertas parten de las Escuelas de Iniciacin
Deportiva, dependientes de los municipios, que vie-
nen a llenar el vaco que dejan aquellas escuelas
pblicas o privadas que no tienen organizado el
deporte escolar.
No debemos olvidar, por otra parte, el ofrecimien-
to de muchos centros deportivos privados, ubicados
en los lugares claves de la ciudad para efectuar gim-
nasia, aerbic, natacin, etc., a cualquier hora del da.
Finalmente nos queda el deporte del fin de semana
que puede ser muy intenso, como el esqu. Aqu
incluiramos deportes elitistas, como la equitacin o
la nutica, y otros ms populares, como el ciclismo.
Y una actividad fsica inmejorable, como es la del
excursionismo.
A todo ello tienen opcin nuestros escolares. La
trascendencia social que para el desarrollo de su perso-
nalidad tiene el tipo e intensidad de aceptacin de cada
una de estas posibilidades puede cambiar la manera de
ser de aquel nio o nia, influir en su estado de felici-
dad o infortunio, llegando a interferir en su rendimien-
to escolar. De ah la importancia de conocer estas face-
tas por parte del pediatra responsable de la salud del
escolar. Ignorarlas o desconocerlas conlleva a no poder
solucionar muchos problemas. La labor del pediatra no
solo consiste en luchar contra la enfermedad sino tam-
bin en procurar que su paciente tenga una sensacin
subjetiva de salud cuando no est enfermo.
QUE HA DE SABER EL PEDIATRA
SOBRE LA ACTIVIDAD FSICA
1. Como est organizada.
2. Tener unas nociones sobre fisiologa deportiva.
3. Como valorar la capacidad fsica de cada nio.
4. La nutricin y el deporte.
5. Los peligros del exceso de ejercicio fsico.
6. Posibilidades en el enfermo crnico.
7. El deporte en el nio adaptado.
Cada uno de estos apartados es de suficiente inte-
rs como para llenar un tratado entero (Tabla 28.1).
Vamos a resumirlos seguidamente:
Tabla 28.1. El pediatra y el deporte. Aspectos que se
deben conocer
Las ofertas deportivas y cul es la mejor en cada caso.
La fisiologa deportiva, para conocer los deportes ms reco-
mendables segn la edad.
Cmo realizar un examen mdico-deportivo adecuado.
La alimentacin que requiere el deportista.
Cmo detectar el exceso de ejercicio fsico.
Posibilidades del deporte en los enfermos crnicos.
El deporte en los disminuidos fsicos, psquicos y sensoriales
COMO ESTA ORGANIZADA LA ACTIVIDAD
FSICA DE LOS ESCOLARES
Ya ha quedado suficientemente detallada en el
principio del captulo. Conviene recordar la dife-
rencia entre Educacin Fsica y Deporte Es-
colar.
La Educacin Fsica es una materia del progra-
ma escolar, obligatoria para todos: dos horas a la
semana. Depende del Ministerio de Educacin (o de
la Conselleria de Enseanza de la Institucin Auto-
nmica, caso de tener transferida la Educacin). Con
ella se ensea al nio o nia las posibilidades de
movimiento de su propio cuerpo, conocerse a s mis-
mo y a los objetos que le rodean y adquirir la capaci-
dad para desarrollarse en el medio en que se encuen-
tra. Por esto es tan importante que su actuacin
empiece en pocas bien tempranas de la vida, si es
posible en el periodo pre-escolar, a los tres aos de
edad. La Educacin Fsica hay que entenderla como
una educacin para el deporte. No todos los nios
presentan la misma destreza. Algunos nacen ya bien
dotados para el movimiento, con una psicomotrici-
dad perfectamente equilibrada. Otros, por el contra-
rio, son poco giles, tropiezan con facilidad, corren
de una manera descompensada, saltan mal. El profe-
sor de Educacin Fsica al actuar como un verdadero
pedagogo, debe mantener la ilusin de los escasa-
mente dotados. Cada nio requiere una atencin indi-
vidualizada. No es conveniente imponer a todo un
 Captulo 28. Educacin fsica y deporte en la infancia y la adolescencia
grupo las mismas exigencias porque parecern exi-
guas para algunos y demasiadas para otros.
Segn las edades, las pautas a seguir son bien dis-
tintas:
En la edad preescolar y en la escolar, hasta los
10 aos, se ensear a los nios cmo utilizar su pro-
pio cuerpo: andar, correr, saltar, ir de un lado para
otro, jugar con una pelota e iniciarse en algunos
deportes, como mero juego. Es el momento de inicia-
se en la natacin.
De los 10 a los 14 aos se darn a conocer los
deportes tradicionales. Es la etapa polideportiva. En
ella aprendern la tcnica y los reglamentos del
baloncesto (minibasquet), del balonmano, voleibol,
ftbol (a jugar en medio campo y con porteras de
acuerdo con su tamao) y segn la ubicacin de la
escuela, del esqu, de los deportes nuticos, etc. La
gimnasia y el atletismo, como deportes bsicos,
debern ser incluidos, aunque con las limitaciones
que impone la edad.
A partir de los 14 aos (adolescentes) se seguir
la actividad polideportiva. El profesor de Educacin
Fsica debe saber resolver las dificultades inherentes
a estas edades, consiguiendo la participacin de los
alumnos en la organizacin de los programas. Es
importante que el profesor llegue a convertirse en el
lider del grupo. Especialmente en ambientes su-
burbiales es donde se hace ms difcil que los chicos
lleguen a interesarse por las cuestiones deportivas,
aunque en este entorno es donde ms importante
resulta tener xito.
La Competicin Escolar es la que se organiza
desde las propias escuelas sin intervencin de clubs
ni federaciones. Tericamente tiene una finalidad
educativa ms que competitiva. En ella impera ms
la participacin que la victoria final, aunque a la hora
de la verdad no siempre las cosas suceden de esta
manera. Muchas veces, por la imposicin de los pro-
Tabla 28.3. Deportes ms participativos (Competiciones del Consell de l'Esport Escolar de Barcelona). Curso 1996-1997
Equipos Chicos
Baloncesto 535 3.044
Ftbol Sala 812 7.323
Ftbol 183 3.319
Balonmano 111 957
Voleibol 178 279
Voleiplaya 24 36
Hockey 49 423
1.892 15.381
301
pios padres. Entre todos hemos de procurar por las
buenas normas y en este aspecto la opinin del pedia-
tra representa una estimable ayuda.
Las competiciones deportivas escolares tienen
afortunadamente una participacin masiva. En el
Curso 1996-97, solo en la ciudad de Barcelona se
registraron 24.809 fichas (Tabla 28.2). El deporte
ms popular fue el ftbol sala que con 812 equipos
deshanc al baloncesto, que era el primero en aos
anteriores, que qued con 535 (Tablas 28.3 y 28.4).
El cambio de preferencias hay que buscarlo en la
actuacin de algunas federaciones deportivas, una de
ellas la de baloncesto, que con su poltica de organi-
zar competiciones entre clubs en edades cada vez
ms inferiores, se llevan para ellas los mejores juga-
dores de las escuelas, diezmando los equipos escola-
res. Es un problema para el futuro de muchos nios y
nias que ilusionados al principio con la complicidad
de las familias por conseguir popularidad en el de-
porte, llegan a sacrificar horas de sueo, estudios y
una vida plcida y feliz. Algunos alcanzan la gloria,
pero con el sacrificio de muchos. Los sabios consejos
de un pediatra conocedor de estos procederes son
necesarios para aconsejar a los padres...
Tabla 28.2. El deporte escolar en la ciudad de Barcelona.
Competiciones del Consell de l'Esport
Escolar (No federadas). Curso 1996-1997
Nmero de participantes ...........................................................
Chicos ......................................................................................
Chicas ......................................................................................
FISIOLOGA DEPORTIVA
El pediatra no precisa ser un experto en fisiologa
deportiva, pero le conviene conocer las bases de la
misma, para llegar a comprender por qu unos depor-
tes son mejor que otros antes de la pubertad.
Chicas Totales Partidos
2.827 5.871 4.322
691 8.014 6.384
7 3.326 1.156
103 1.060 904
1.540 1.819 1.326
110 146 120
3 426 382
5.281 20.662 14.994
302 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 28.4. Otros deportes menos participativos presentan el dficit de una enzima, la fosfofructoquina-
(Competiciones del Consetl de l'Esport Escolar sa, necesaria para esta ltima forma de energa. En las
de Barcelona). Curso 1996-1197 Tablas 28.5 y 28.6 enumeramos los deportes aconseja-
Gimnasia-minitramp .........................................................112
bles y los que no lo son. Conviene tener muy en cuen-
Aerbic..............................................................................140 ta que los deportes de fuerza como la halterofilia, el
Atletismo............................................................................746 culturismo, la gimnasia con pesas, etc., no se deben
Gimnasia rtmica ...............................................................420 permitir hasta pasados los 17 aos.
Gimnasia artstica ..............................................................388
Natacin............................................................................366
Natacin sincronizada ......................................................55
Tabla 28.5. Deportes recomendables antes de la pubertad
Ajedrez .............................................................................293
Judo .................................................................................628 (Deportes aerbicos)
Patinaje artstico ................................................................533
Otros ................................................................................363 Natacin.
Atletismo:
Carreras de media distancia.
El deporte representa movimiento y fuerza. Estos Pruebas que no representen un sobreesfuerzo muscular.
se consiguen gracias a la contraccin muscular, la Deportes de pista:
Baloncesto.
cual, para que se produzca, necesita de la transfor- Balonmano.
marcin de una energa qumica en mecnica. El Voleibol.
substrato qumico energtico es el adenosintrifosfato Ftbol sala.
Ftbol en campo grande.
(ATP), que al pasar a difosfato por hidrolizacin libe- Hockey en todas sus variantes.
ra 7.500 caloras. Pero el ATP se consume con rapi- Gimnasia que no favorezca el desarrollo muscular.
dez y si se pretende continuar con el esfuerzo muscu- Artes marciales.
lar debe obtenerse su resntesis de forma rpida. Para
ello el msculo cuenta con unas fuentes de energa
que puede proporcionarse a s mismo, en la llamada Tabla 28.6. Deportes no recomendables
reaccin anaerbica, o con la ayuda del oxgeno que (Deportes anaerbicos
se respira, en la reaccin aerbica.
Los que conllevan ejercicios con pesas:
La musculatura trabaja muy escaso tiempo sin la
Halterofilia.
ayuda del oxgeno. La reaccin anaerbica es una Culturismo.
reaccin rpida pero con capacidad energtica redu- Ciertas pruebas artticas.
cida. El ATP anaerbico se consigue de dos maneras: Lanzamiento del peso.
Lanzamiento de jabalina.
a partir del glucgeno muscular, que produce cido Carreras de vallas.
lctico, y del fosfgeno muscular, con liberacin de Saltos de prtiga.
fosfato y creatinina. Es una reaccin til para los Carreras de velocidad.
deportes de fuerza. NO PROPICIAR EL DESARROLLO MUSCULAR EN UN OR-
GANISMO EN CRECIMIENTO!
La reaccin aerbica es mucho ms lenta pero se
mantiene durante mucho tiempo. La glucosa es el
combustible ms utilizado, aunque tambin intevie-
nen grasas y protenas. Estos combustibles actan COMO VALORAR LA CAPACIDAD FSICA
mediante la intervencin del oxgeno que llega a la DE CADA NIO
fibra muscular a travs de la sangre. A mayor activi-
dad muscular, mayor consumo de oxgeno. Esto La asistencia mdica a los escolares deportistas
explica que en plena actividad deportiva aumenten el abarca cuatro aspectos:
nmero de pulsaciones y la respiracin sea ms rpi-
da. Se necesita captar ms oxgeno y hacerlo llegar 1o. Revisin mdica completa para valorar la
cuanto antes a las fibras musculares. La reaccin capacidad fsica de cada nio.
aerbica es til para los deportes que permiten una 2o. Seguimiento de la actividad fsica que realizan a
recuperacin del msculo ms lenta, como las carre- lo largo de la temporada, para evitar abusos en los
ras de media o larga distancia o la natacin. entrenamientos, y tambin para permitir su incremento,
En el momento de aconsejar cuales son los mejores siempre y cuando las condiciones fsicas lo permitan.
deportes para los escolares hemos de recordar que los 3o. Vigilancia de aquellos que constituyen la lite
nios constituyen una buena mquina aerbica, siendo deportiva para conseguir un mximo rendimiento sin
en cambio malos sujetos anaerbicos porque a su edad detrimento de su salud.
 Captulo 28. Educacin fsica y deporte en la infancia y la adolescencia
4. Tratamiento de las lesiones que pueda ocasio-
nar el deporte.
De estos cuatro aspectos, los pediatras debern in-
tervenir en los dos primeros.
Examen mdico de aptitud deportiva
Constituye una actuacin bsica que todo pediatra
ha de saber realizar. Con l se pretende:
Valorar el estado de salud del nio.
Valorar su condicin fsica.
Descubrir contraindicaciones absolutas o rela-
tivas para la prctica deportiva.
Orientar y adecuar la actividad fsica en pa-
cientes con enfermedades crnicas.
Permitir la reanudacin de la prctica deporti-
va despus de una enfermedad o una lesin.
Los resultados de la revisin mdica deben reco-
gerse en una ficha mdico-deportiva en la que cons-
tarn los siguientes apartados: anamnesis, bioantro-
pometra, exploracin clnica de base, una prueba de
esfuerzo y la determinacin del nivel perceptivo
motriz. La mayora de estos apartados se encuentran
en cualquier exploracin mdica general y no repre-
sentan ningn esfuerzo complementario para el
pediatra. Hay que prestar especial atencin a las alte-
raciones osteoarticulares, a la relacin peso-talla, al
componente psicomotriz y al estudio cardiovascular,
completado con una prueba de esfuerzo. No es nece-
saria la prctica de un ECG de rutina a todos los
explorados, pero si se aconseja practicarlo a aquellos
que muestren alguna alteracin en la auscultacin
cardaca, algn trastorno del ritmo de las pulsaciones
o una prueba de esfuerzo claramente deficiente.
El Step-test es una prueba de esfuerzo fcil de reali-
zar. Se requiere un taburete de 30 cm de altura que se
debe subir y bajar como los peldaos de una escalera,
durante tres minutos, a un ritmo constante. Se toma el
pulso primero en reposo, despus al finalizar la prueba,
a los dos minutos y a los tres. Los nios normales recu-
peran la pulsacin en reposo antes de tres minutos.
La revisin mdico deportiva se llevar a cabo a
los 10-11 aos de edad, a los 15-16 aos en mucha-
chos y a los 13-14 en chicas (Tabla 28.7).
El seguimiento de la actividad deportiva
Apenas se realiza. Los peligros del exceso de ejer-
cicio aparecen sin que se haga nada para prevenirlos.
303
Tabla 28.7. Certificado de aptitud deportiva
Al inicio de la prctica deportiva ....................... 10a 11 aos
Durante el cambio puberal:
Chicas.......................................................... 13 a 14 aos
Chicos.......................................................... 1 5 a lanos
Existe ignorancia y despreocupacin en este aspec-
to. Hay que prestar especial atencin e intervenir si
es preciso, ante la presencia de una fatiga excesiva,
cuando se permite reanudar la actividad deportiva
sin estar plenamente recuperado de una lesin o
cuando se detecta una evidente falta de preparacin
fsica o por el contrario un sobreentrenamiento
excesivo.
LA NUTRICIN Y EL DEPORTE
Una dieta normocalrica y variada que correspon-
da a la edad y sexo es suficiente para aquellos esco-
lares que hacen deporte en la Competicin Escolar.
Cuando el ejercicio fsico comprende entrenamientos
largos y continuados con un gran desgaste energtico
la dieta deber ser superior en caloras. Existen mto-
dos para calcular la cantidad necesaria de estas calo-
ras en cada caso y que se utilizan en el deporte de
lite. Para el pediatra de atencin primaria bastar
saber que con el peso del deportista, medido peridi-
camente, tendr un dato suficiente para estimar si el
alimento que toma es el correcto.
El alimento debe ser variado ya que en ninguno
estn presentes todos los nutrientes necesarios para la
vida. Los hidratos de carbono son inprescindibles
para el metabolismo energtico en el ejercicio
muscular. Su presencia debe cubrir el 50 por 100 del
valor energtico total de la dieta. Mejor fculas y
derivados del trigo, que son de asimilacin lenta
y favorecen los depsitos de glucgeno en hgado y
msculos, que los azcares, como la glucosa, la fruc-
tosa, la lactosa, etc., que son de asimilacin rpida
pero que se consumen tambin deprisa, al estimular
la produccin de insulina. Las protenas son impres-
cindibles en un organismo en crecimiento y para el
mantenimiento de la fibra muscular, obligada a un
esfuerzo intenso. La cantidad idnea debe suponer
del 15 al 17% de la dieta. Los lpidos completarn la
dieta con un 33% del total del valor energtico. Las
grasas pueden ser almacenadas por el organismo
constituyendo una importante reserva para los ejerci-
cios prolongados.
Otro elemento necesario para el organismo es el
agua, que se pierde en gran cantidad en forma de
304 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
sudor y transpiracin para mantener la temperatura
corporal, aumentada con el esfuerzo fsico, especial-
mente en ambientes de calor. Se calcula que para una
temperatura ambiente de 28 grados, con un 80% de
humedad, un deportista que pese 40 kg. debe ingerir
cada media hora 150 ce de agua.
LOS PELIGROS DEL EXCESO
DE EJERCICIO FSICO
Cuando a un nio o a un adolescente se le exige un
rendimiento deportivo superior al que su desarrollo y
capacidad le permiten, es probable que le aparezcan
lesiones o enfermedades psquicas.
Las lesiones por sobrecarga aumentan en frecuen-
cia porque cada vez se exige ms a estos pequeos
deportistas. Conviene detectarlas a tiempo para evi-
tar problemas graves. En una primera fase su presen-
tacin es insidiosa, poco clara, en forma de dolor en
pleno ejercicio ubicado en una parte concreta del
cuerpo, casi siempre en columna vertebral o extremi-
dades, que no se localiza en reposo ni se manifiesta
en el estudio radiolgico. Es el momento de obrar
con autoridad, recomendando reposo deportivo de
dos a cuatro semanas. Si no se hace de este modo, no
tardarn en presentarse signos de la lesin, que en-
tonces sern fciles de descubrir pero cuyo trata-
miento se prolongar mucho ms tiempo. Citemos la
apofisitis tibial anterior o enfermedad de Osgood-
Schlatter, la escafoiditis tarsiana, las fracturas de fati-
ga y las lesiones de la columna vertebral en forma de
espondilolisis y espondilolistesis.
Los problemas psicolgicos que conlleva el de-
porte cuando su prctica no se corresponde con la
personalidad del nio, conducen a situaciones que
conviene detectar a tiempo para evitar que causen
daos difciles de remediar. El estrs ocasionado por
la presin a que se ven sometidos muchos de estos
pequeos deportistas puede repercutir negativamente
en su salud fsica y mental. Especialmente en los
deportes individuales, en los que se espera mucho de
los resultados, tanto por los tcnicos como por la
familia y por los compaeros y que luego sern
comentados con elogio o con crtica, se requiere un
exceso de responsabilidad, para la cual la mayora no
estn preparados. Las consecuencias aparecen en for-
ma de fracaso escolar, abandono del deporte en cuan-
to se alcanza la adolescencia, estados depresivos y
bsqueda fuera del ambiente deportivo de lo que no
han encontrado en l, mediante salidas nocturnas,
alcohol y droga.
EL DEPORTE EN EL ENFERMO CRNICO
Salvo en algunas enfermedades muy especiales,
por ejemplo en el sndrome de Marfan o en el de
Ehler-Danlos, en la dilatacin cardaca superior al 20
por 100 o en la miocarditis aguda, en las que no est
permitida la actividad fsica forzada, en la mayora
de los estados patolgicos no agudos, el deporte ac-
ta favorablemente para mejorar la salud del enfemo.
El pediatra debe conocer este efecto beneficioso en el
nio diabtico, en el asmtico y en ciertas cardiopa-
tas congnitas.
En el nio diabtico el ejercicio fsico mejora el
metabolismo de la fibra muscular y favorece la cap-
tacin de glucosa por el msculo. Con l descienden
las cifras de glucosa en sangre e incluso puede dis-
minuirse el aporte de insulina. Se requieren controles
mdicos continuados para evitar caer en una hipoglu-
cemia. Hay que cuidar estrictamente la dieta y llevar
unos terrones de azcar por si acaso. No se permitir
la inmersin submarina por la imposibilidad de una
actuacin rpida en caso de hipoglucemia.
En el asmtico sucede algo parecido. El ejercicio
fsico mejora la funcin y la ventilacin pulmonar.
Con un entrenamiento adecuado y tomando unas pre-
cauciones bien conocidas, algunos asmticos han lle-
gado a ser campeones olmpicos. Han de cuidar la
realizacin de un buen precalentamiento y vigilar
que no se presente una crisis una vez iniciado el ejer-
cicio, a los 10-20 minutos. El fro y el grado de
humedad son perjudiciales para el asmtico. Requie-
ren un control mdico del que el pediatra debe res-
ponsabilizarse.
La mayora de cardiopatas congnitas permiten
la prctica de una actividad fsica, incluso del depor-
te de competicin. En estos casos el pediatra debe
estar asesorado por el cardilogo.
Otras muchas enfermedaes podran ser motivo de
comentario, como la epilepsia, la obesidad, los tran-
tornos osteoarticulares, como la escoliosis, etc. En
todas ellas encontraremos ms ventajas con el depor-
te que inconvenientes. De ah que se deba ser muy
parco en el momento de conceder certificaciones a
los escolares para prohibir su participacin en la edu-
cacin fsica o en el deporte.
EL DEPORTE EN EL NIO CON INCAPACIDAD
FSICA, PSQUICA O SENSORIAL
Los pediatras que cuidan de estos nios saben de
la necesidad de aproximar sus actividades a las de los
normales. Incluso la reforma educativa contempla la
 Captulo 28. Educacin fsica y deporte en la infancia y la adolescencia
integracin de los discapacitados en las tareas nor-
males escolares. No es un trabajo fcil esta integra-
cin, pero se debe procurar conseguir por el enorme
beneficio que proporcionar a los ms necesitados.
En estos casos, ms que nunca, el deporte ha de ser
educativo y formativo. Su organizacin contempla
tres posibilidades:
1. Deporte de competicin solo para estos nios,
con reglamentacin acorde a sus posibilidades.
2. Incorporacin a la competicin normal de un
discapacitado por equipo, con la obligacin de dejar-
lo jugar un tiempo suficiente durante cada partido.
3. Posibilidad de organizar competiciones mixtas
en las que en el mismo equipo participen nios con y
sin discapacidad, adoptando la normativa y la modali-
dad deportiva. Por ejemplo, en el baloncesto en silla de
ruedas, los nios normales competiran mezclados con
los otros, pero tambin montados en sillas de ruedas.
A MODO DE RESUMEN
La actividad fsica y el deporte forman parte de la
vida de la poblacin escolar, en ocasiones ocupando
muchas de sus horas. Su influencia en el desarrollo
de la personalidad del nio o nia es indiscutible.
Comportamientos fsicos o psquicos, a veces inex-
305
plicables, tienen su razn de ser, en una mala utiliza-
cin de la prctica deportiva. Salud y deporte consti-
tuyen un tndem que es preciso saber cuidar. Esta es
la razn por la que los pediatras de atencin primaria
necesitan una adecuada formacin para conocer todo
lo que envuelve a la educacin fsica y al deporte.
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 V

PREVENCIN Y PROMOCIN
DE LA SALUD EN LA INFANCIA
Y ADOLESCENCIA
 29
Bases conceptuales
y medidas generales
C. Garca-Caballero

INTRODUCCIN encuentran importantes bolsas de poblacin infantil

Con excesiva frivolidad y con demasiada frecuen-
cia se ha escrito y se ha comentado que los nios
nunca haban gozado de tanta salud como en estos
momentos. Algn autor, incluso, ha denominado al
siglo XX como el siglo del nio. En parte, esta afir-
macin es cierta, pero no resistira la ms mnima cr-
tica si penssemos por un momento en los millones
de nios que viven en diversas partes del mundo y
que mueren a diario de hambre, de enfermedades, de
miseria o a causa de guerras. Para atestiguarlo no es
preciso acudir al escenario donde esto ocurre. Basta
con hojear los peridicos cualquier da del ao. Pero
no slo suceden estos hechos calamitosos en los pa-
ses ms pobres y subdesarrollados. Tambin en las
naciones ms ricas, industrializadas y poderosas se
marginada, con riesgo elevado de padecer las lacras
descritas y que precisan mejorar su salud, su bienes-
tar y su nivel educativo.
En la actualidad nadie se atrevera a poner en tela
de juicio que la salud y la enfermedad estn distri-
buidas sobre la faz de la Tierra de manera muy dese-
quilibrada, consecuencia de las grandes desigualda-
des sociales, culturales y econmicas existentes entre
los individuos, las familias y las comunidades (Ta-
bla 29.1). Dependiendo de la clase social del nio, y
a pesar de todos los avances experimentados durante
los ltimos decenios por la ciencia, por la biotecno-
loga y, en particular, por la medicina, se siguen ob-
servando grandes diferencias en las tasas de morbi-
mortalidad infantil y en otros muchos indicadores de
salud (Figuras 29.1, 29.2, 29.3).

Tabla 29.1. Desigualdades culturales, econmicas y sanitarias

Tasa de alfabetizacin Rento per cpita Tasa mortalidad

Pases
en adultos (19851 en dlares (1988) -5 aos (1989)
Mozambique..................................................... 28 100 297
Afganistn......................................................... 24 280 296
Bolivia............................................................... 73 570 165
Arabia Saudita.................................................. 58 6.200 95
Iraq................................................................... 52 2.340 89
Kuwait............................................................... 71 13.400 20
Suecia............................................................... 94 19.300 7
Japn................................................................ 94 21.020 6

Fuente: Garca Prez, D. Pobreza y salud en la infancia. Pediatrika, 1991, vol. 11, 10.
310 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Sin embargo, entre los Derechos del Nio se en-
cuentra el derecho a la salud, a su continua promo-
cin, que, como es lgico, deber ser coherente con
los avances cientficos y tecnolgicos del momento,
pero con total independencia de cualquier otro condi-
cionamiento derivado de la raza, el credo poltico y
religioso, el hbitat, la situacin socioeconmica per-
sonal y familiar o el idioma.
Parece que nada puede objetarse a esta declaracin
de principios y de buenas intenciones. Pero la reali-
dad resulta muy diferente, como ha quedado expues-
to. Por tanto, en aras a una adecuada y eficaz operati-
Figura 29.1. Mortalidad en menores de
cinco aos en diversos continentes.
Fuente: Garca Prez, D.: Pobreza y salud en la
infancia. Pediatrika, 1991, vol. 11,9.
Figura 29.2. ndices sociosanitarios y desa-
rrollo de los pases.
Fuente: Garca Prez, D.: Pobreza y salud en la infancia.
Pediatrika, 1991, vol. 1 1 , 1 3 .
vidad, eliminando actitudes un tanto demaggicas,
antes de poner en marcha cualquier programa destina-
do a promocionar la salud infantil de una determinada
colectividad o pas es preciso definir, de manera previa
y muy cuidadosa, el contexto geopoltico, socioecon-
mico y cultural de aqullos, ya que, sin duda, la pro-
mocin de la salud infantil constituye una tarea multi-
disciplinar a la que se llega a travs de complejos
procesos evolutivos en los que deben implicarse todos
los estamentos sociales, sin distincin ni omisin.
El nivel de salud de una persona depende, segn la
clsica aportacin de Lalonde, de cuatro determinan-
 Captulo 29. Bases conceptuales y medidas generales
tes principales: la biologa humana, el medio am-
biente (fsico y social), el estilo de vida (conductas de
salud) y el sistema asistencial sanitario. Con la
excepcin del primero de estos determinantes, los
tres restantes pueden modificarse de manera favora-
ble, por lo que se les debera prestar una atencin
especial y prioritaria, destinndose a los mismos los
mximos recursos (Captulo 2). Por desgracia, como
ocurre en tantas otras circunstancias, los medios
materiales asignados al rea de la salud no siempre
guardan relacin con las prioridades existentes en la
misma, olvidndose con mucha facilidad o, lo que es
peor, desconocindose que los conocimientos y las
actitudes de las padres repercuten muy positivamen-
te en la salud de sus hijos y que sin una idnea pro-
mocin social resultar muy difcil, por no decir
imposible, modificar y mejorar el nivel de salud de
los nios, de los adultos y de la comunidad.
Las madres y los nios, que constituyen un grupo
de poblacin muy importante, tanto por lo que repre-
sentan en s como por su nmero ms de la mitad
del total de nuestra poblacin y por su vulnerabili-
dad, forman una verdadera unidad biopsicosocial,
principalmente durante los primeros aos de la vida
del nio. Este inicia su proceso de socializacin, sal-
vo en contadas excepciones, en el seno de su familia,
junto a su madre. En consecuencia, a la hora de pro-
mocionar la salud infantil cuando se realiza su pla-
nificacin, su organizacin y su puesta en prctica
es preciso mantener, por encima de cualquier otro
criterio, la unidad madre-hijo.
Nos encontramos, por tanto, ante problemas nue-
vos que presentan una dimensin colectiva y una
evolucin muy rpida, como los propios aconteci-
mientos sociales, y que requieren, adems, la cons-
311
Figura 29.3. Tasas de mortalidad y
clase social (Inglaterra y Gales).
Fuente: Salieras Sanmart L: Educacin sanitaria.
Madrid. Ed. Daz de Santos, 1988, 22.
tante modificacin de los objetivos marcados, para
corregirlos si es preciso, y de las medidas recomen-
dadas para alcanzarlos. Por estas razones, la promo-
cin de la salud infantil deber encomendarse a un
equipo multidisciplinar, especialmente cualificado.
Los pediatras y los restantes profesionales de la
salud dedicados a la infancia, miembros del equipo
referido, precisarn enfrentarse a esta nueva situa-
cin con una metdica diferente a la meramente con-
vencional, lo que no siempre resulta fcil de asumir
y de asimilar.
CONSIDERACIONES GENERALES
La promocin de la salud constituye un comple-
mento de la proteccin de la salud. Las medidas ten-
dentes a promocionar la salud tratan de mantener
unos patrones de vida adecuados con la salud positi-
va y facilitar los cambios de comportamiento con
objeto de reducir las conductas de riesgo, adoptar
otras que incrementen la salud y obtener cambios
medioambientales.
La Conferencia de Ottawa (1986) sobre promo-
cin de la salud puede considerarse como la primera
ocasin formal en la que se articularon las normas
precisas para una potenciacin de la promocin de la
salud, redactndose un documento Carta de Otta-
wa en el que se pusieron de manifiesto los requeri-
mientos adecuados para llevar a efecto, mediante un
esfuerzo pluriprofesional y multisectorial, las accio-
nes precisas para alcanzar el objetivo sealado: la
promocin de la salud.
Entre las acciones ms importantes propuestas por la
Carta de Ottawa merecen sealarse las siguientes:
312 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
1. Elaborar una poltica que promocione la
Salud Pblica a todos los niveles y en todos los sec-
tores sociales, destinada a influir en los ciudadanos
para que tomen sus decisiones de una manera ade-
cuada y que abarque los diversos aspectos del entor-
no fsico, econmico, social y cultural.
2. Crear los suficientes sistemas de ayuda y apo-
yo, fsicos y sociales, en todos los escenarios donde
transcurra la vida cotidiana del hombre (trabajo,
ocio, familia, etc.), fortaleciendo, al mismo tiempo,
los existentes dentro de la comunidad.
3. Fortalecer las acciones a nivel de la comuni-
dad, considerando a sta no slo como la localidad
donde se vive sino el grupo de personas que compar-
ten intereses y objetivos. Por tanto, todas estas perso-
nas debern incluirse en el debate, en la toma de
decisiones y en la sealizacin de las acciones ms
importantes para promover la salud, utilizando para
ello todos sus recursos y ofrecindoles, al mismo
tiempo, un mayor sentido de autoestima.
4. Incrementar el nmero y la formacin de un
personal cualificado que permita acrecentar la citada
autoestima y que fortalezca la capacidad de la gente
para tomar sus propias decisiones con objeto de hacer
frente a las presiones que se les puedan presentar.
5. Reorientar los servicios de salud, enfatizando
de manera prioritaria en la promocin de la salud,
tanto en lo que respecta a sus objetivos como a las
actividades de sus empleados y trabajadores.
6. Realizar una educacin para la salud efectiva,
como condicin necesaria e imprescindible para lle-
var a efecto una accin resuelta en la promocin de la
salud y para que los ciudadanos adopten patrones de
vida sana. De todo ello se desprende que la educa-
cin para la salud debe ocupar un lugar preferente en
el curriculum escolar.
La tarea fundamental en la promocin de la salud
no es otra que hacer operativo el concepto de salud
con el objetivo de incrementar el estado de la misma.
Ello significa, en relacin con el contexto de salud
para todos, contemplar una comunidad con algunas
de las siguientes caractersticas: 1. Que mantenga y
cree una calidad de vida adecuada, gratificante y
positiva de sus habitantes, para que se sientan identi-
ficados con su comunidad. 2. Que los residentes sean
conscientes de poder acceder a los recursos comuni-
tarios y que stos sean capaces de aumentar su bie-
nestar. 3. Que los habitantes puedan trabajar en favor
de la comunidad, de forma que sus servicios pblicos
y privados sean eficientes, fiables y comprensivos
para todos. 4. Que se promocione un clima de cola-
boracin entre organismos pblicos y privados en
relacin a la toma de decisiones y a las inversiones,
de forma que sean acordes con los criterios de salud
positiva. 5. Que se tenga una conciencia colectiva
ecolgica, preservando el medio ambiente. 6. Que se
cree el mayor nmero de oportunidades en orden a la
consecucin de trabajo y vivienda, al disfrute del
ocio, a una participacin social y comunitaria, con
objeto de promocionar la propia salud de los ciuda-
danos, evitando al propio tiempo ser receptores pasi-
vos de los servicios profesionales.
Con independencia de la nacin, las secuencias en
la gestin para desarrollar los programas de salud
infantil requieren la realizacin de los siguientes
pasos concretos: a) formulacin de las polticas;
b) conversin de las polticas en estrategias, con el
fin de alcanzar los objetivos marcados en las diferen-
tes fases de planificacin; c) preparacin de los pre-
supuestos necesarios; d) diseo del plan general de
accin; e) programacin detallada;/) ejecucin de los
programas; g) evaluacin de los resultados obteni-
dos; h) reprogramacin, si es preciso; i) apoyo,
mediante la informacin necesaria (Figura 29.4).
Para formular las polticas sanitarias (metas, prio-
ridades, orientaciones) se necesita, en primer lugar,
conocer la situacin real de la sanidad en cada
momento preciso; despus, analizarla, y por ltimo,
identificar los problemas de salud ms importantes y
prevalentes prioritarios que afectan a la pobla-
cin infantil.
La eficiencia de las acciones emprendidas se evi-
dencia por los cambios relevantes en el medio am-
biente, la provisin de una proteccin razonable, la
adopcin de patrones de vida sana, la presencia de una
reducida prevalencia de comportamientos de riesgo,
un mejor nivel de salud de la poblacin, una ms ade-
cuada calidad de vida de las personas.
A la hora de investigar en el campo de la salud
infantil, expertos de la OMS y de otros Organismos e
Instituciones, tras analizar los mltiples factores que
inciden en aqulla, han sealado como prioritarias
las siguientes actuaciones: aportacin de nuevos
modelos asistenciales; despistaje precoz de la pobla-
cin de alto riesgo sociosanitario; bsqueda de ade-
cuados indicadores de salud, que permitan la crea-
cin de bancos de datos y su posterior explotacin;
idnea formacin del personal mdico, sanitario y
parasanitario.
Entre las acciones sociales a desarrollar en el mar-
co de una estrategia de Salud Pblica destinada a
promocionar la salud de los nios Pediatra
Social y en el contexto de salud para todos,
sealaremos las siguientes, tambin muy impor-
tantes:
 Captulo 29. Bases conceptuales y medidas generales
1. Facilitar una educacin precisa y con posterio-
ridad, proporcionar un trabajo acorde con la capaci-
dad fsica y mental.
2. Asegurar una vivienda adecuada e higinica.
3. Suministrar los alimentos precisos, idneos y
equilibrados.
4. Preformar y mejorar al entorno fsico, econ-
mico, cultural, psicolgico y social de la comunidad
donde crecen y se desarrollan los nios.
5. Mantener y promocionar las organizaciones
comunitarias y las diversas formas de apoyo social.
6. Desarrollar la conciencia individual y colecti-
va en los asuntos concernientes a la salud con objeto
de permitir a los ciudadanos hacer frente a los pro-
blemas relacionados con aquella, ayudndoles a
incrementar las habilidades personales y proporcio-
nndoles una informacin vlida sobre los hbitos y y la educacin para la salud. A travs de ellos, la
estilos de vida saludables.
7. Promocionar las ayudas tendentes a facilitar
los esfuerzos comunitarios en relacin con el auto-
cuidado y la autodependencia, a travs de la disponi-
bilidad continuada de consejos profesionales y servi-
cios de salud.
Como se expondr en el Captulo 83, los modelos
sanitarios del mundo occidental y desarrollado no
son aplicables, en la mayora de las ocasiones y cir-
cunstancias, a los pases del Tercer Mundo. Incluso
en los primeros, debido a la aparicin de una nueva
patologa psicosocial, al cambio experimentado por
313
Figura 29.4 Secuencias de la ges-
tin para el desarrollo de la promo-
cin de la salud infantil.
el perfil de la morbilidad y al aumento, cada vez
mayor, de los gastos originados por la medicina tra-
dicional, se est trabajando en la aplicacin de nue-
vos modelos asistenciales, menos onerosos en trmi-
nos de coste-eficacia y ms accesibles para toda la
poblacin, sin excepciones. Pero su hallazgo no
resulta tarea fcil, requiriendo buenas dosis de imagi-
nacin, generosidad, sentido de la responsabilidad
econmica, solidaridad y respeto a las tradicionales
caractersticas de una buena asistencia convencional,
sin relegar en el olvido, por ello, a las particularida-
des especficas de la asistencia comunitaria.
Sin embargo, cualquiera que sea el modelo adop-
tado y el pas escogido, en estos momentos es preci-
so enfatizar en la necesidad de potenciar los cuida-
dos primarios de salud y, en especial, la prevencin
OMS ha pretendido alcanzar la salud para todos en
el ao 2000, objetivo ambicioso y deseado, pero
que desde un principio se nos antoj un tanto utpi-
co, casi imposible de alcanzar, como los hechos han
venido a demostrar. Por el momento, a falta de mejo-
res soluciones, el desarrollo de la atencin primaria
es, sin duda, el proceder ms adecuado para promo-
cionar la salud infantil en los pases subdesarrolla-
dos o en vas de desarrollo. Pero en los pases indus-
trializados tambin resulta muy til si se adapta a las
caractersticas sociales de la poblacin y a sus
demandas y costumbres. Como afirma Silver y rati-
fica la Academia Americana de Pediatra, los pedia-
314 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
tras estn llamados a contribuir al desarrollo de la
atencin primaria y a conducir, de forma muy id-
nea, los programas relativos a la salud infantil, ya
que conocen perfectamente las necesidades de los
nios en cada etapa cronolgica de su vida, as como
las de sus familias, pudiendo responder a ellas con la
prestacin de una atencin adecuada (total, precoz,
continua e integral).
Aunque la educacin para la salud, por su gran
importancia, se le ha dedicado un captulo ntegro del
libro (el 36), en tanto que labor bsica de la promo-
cin de la salud infantil y de la atencin primaria,
requiere, en estos momentos, un brevsimo comenta-
rio. Su desarrollo precisa el conocimiento de las ne-
cesidades de la poblacin en el campo de la salud y
de las nociones que sobre ella tienen los padres o
los nios mayores y adolescentes, as como sus
motivaciones al respecto y a la percepcin de los
hechos que refieren. Slo de esta forma se podr
colaborar en la consecucin de los objetivos trazados
por la educacin peditrica para la salud: modificar
los hbitos, los modos de vida y los comportamientos
de la poblacin, nocivos para la salud de la infancia.
Tomando como punto de partida las recomenda-
ciones ms importantes de un Comit de Expertos de
la OMS, hemos confeccionado una serie de consejos
generales para promocionar la salud infantil:
1. Aplicar los programas propuestos a toda la
poblacin infantil.
2. Dar prioridad a los neonatos, a la primera
infancia, a los adolescentes y a los nios de riesgo
especial.
3. Adoptar criterios basados en las necesidades y
en las caractersticas locales.
4. Realizar una atencin integral a la familia, pro-
mocionando la participacin activa de la comunidad.
5. Fomentar programas adecuados de planifica-
cin familiar.
6. Mejorar los programas de nutricin y, en parti-
cular, los destinados a la infancia.
7. Ofrecer un calendario vacunal actualizado y
eficaz.
8. Establecer unos programas idneos, destina-
dos a la formacin del personal mdico, sanitario y
parasanitario en esta parcela de la salud. Igualmente,
investigar en el rea que nos concierne.
9. Confeccionar los necesarios bancos de datos
sociosanitarios, de forma que posteriormente puedan
ser explotados de manera adecuada.
10. Aplicar una serie de medidas concretos, que
expondremos de manera resumida en un apartado
posterior.
En 1993 el Comit Regional para Europa de la OMS
ha marcado un objetivo actualizado de salud para
todos destinado a promocionar la salud de nios, ado-
lescentes y jvenes, ms amplio que los anteriores, con
la finalidad de combatir la mortalidad de las citadas
edades. En este objetivo se han tipificado la proteccin
y la promocin de la salud de los mismos incluidos
sus derechos, as como las actividades para alcanzar-
lo y para conseguir que los nios crezcan adecua-
damente y desarrollen su autntico potencial biopsi-
cosocial. Este objetivo pretende lograr: 1. Un apoyo
comprensivo, de acuerdo con sus necesidades. 2. Re-
ducir las tasas de mortalidad infantil (en pases con
tasas entre 10-20 por 1.000 nacidos vivos, a menos de
10; y en los que presentan tasas superiores a 20 por
1.000, por debajo de 15). 3. Reducir las diferentes tasas
de morbilidad infantil en un 25 por 100, tanto en las
diversas reas geogrficas como en los diferentes gru-
pos socioeconmicos. 4. Reducir las tasas de mortali-
dad y morbilidad por accidentes en un 25 por 100.
La consecucin de esta meta se apoya en diferen-
tes estrategias:
1. Proteger a los nios, miembros muy vulnera-
bles de la sociedad, de acuerdo con la Convencin de
los Derechos del Nio, y utilizando todas las medidas
adecuadas para tal fin.
2. Organizar la vigilancia de la salud y la preven-
cin de las enfermedades a lo largo de las etapas
infantil y de la adolescencia, incluyendo tambin la
etapa prenatal.
3. Promocionar la lactancia materna, informando
de sus ventajas al mayor nmero posible de madres.
4. Promocionar unos patrones de vida sana entre
los nios, adolescentes y jvenes.
5. Asegurar el apoyo social, econmico y psico-
lgico para la totalidad de los nios con graves pro-
blemas de todo tipo y para sus familias, y no
slo para los que presentan minusvalias y enferme-
dades crnicas.
6. Asegurar que todos los jvenes estn adecua-
damente informados, tengan un fcil acceso a los
centros de planificacin familiar y cuenten con las
ayudas precisas, con objeto de evitar una paternidad
no deseada y no planificada.
MEDIDAS PARA PROMOCIONAR
LA SALUD INFANTIL
Hemos comentado en el Captulo 3 que la Salud
Pblica comprende las actividades organizadas de la
 Captulo 29. Bases conceptuales y medidas generales
comunidad dirigidas a promocionar y restaurar la
salud de la poblacin. Constituye, por tanto, una res-
ponsabilidad especfica de los distintos Gobiernos el
organizar las actividades que cooperen y contribuyan
a incrementar el nivel de salud de los ciudadanos.
Las funciones, actividades y acciones para alcanzar
este objetivo son, siguiendo a L. Salieras, de dos
tipos: 1. Las especficas y propias de los servicios de
salud. 2. Las comunitarias, en relacin con la salud.
De acuerdo con el citado autor y en el contexto de
la Salud Pblica, las acciones especficas de los ser-
vicios de salud son tres: 1. La promocin de la salud.
2. La restauracin de la salud. 3. Todas las incluidas
en las funciones generales, o de servicios, encamina-
das al adecuado desarrollo de las dos primeras.
Las funciones comunitarias relacionadas con la Sa-
lud Pblica deben actuar corrigiendo y controlando los
factores sociales que influyen en la salud positiva
(socioeconmicos, educativos, urbansticos, etc.), en
muchas ocasiones tanto o ms importantes que las
propias acciones especficas de los servicios de salud.
Entre las acciones especficas de los servicios de
salud, las encaminadas a promocionar la salud pue-
den incluirse en dos grandes apartados:
Acciones medioambientales
Se orientarn hacia el control sanitario del medio
ambiente. A nivel estratgico y ejecutivo, las medi-
das y acciones suelen diferenciarse en dos grandes
apartados: a) las dirigidas a la vigilancia y al control
de la contaminacin de los alimentos o higiene ali-
mentaria y b) las orientadas a la vigilancia y al con-
trol del aire, suelo, agua y resto de los lugares donde
vive y trabaja el hombre. Todas ellas pretenden pre-
venir los riesgos para la salud derivados de la conta-
minacin del medio.
Acciones sobre el individuo
Se encuentran englobadas en dos grupos: a) las
desarrolladas por la Medicina Preventiva en nues-
tro caso, por la Pediatra Preventiva y b) las rela-
cionadas con la educacin para la salud, una de las
facetas ms importantes de la Pediatra Social. A tra-
vs de la Medicina Preventiva se fomenta la salud y
se previenen las enfermedades prevalentes, aplican-
do sus tcnicas especficas a los individuos y a las
colectividades. Con la educacin para la salud se pre-
tende incidir sobre las conductas del hombre, modifi-
cando los estilos de vida insanos y fomentando los
comportamientos positivos de salud.
Todas estas actividades, destinadas a promocionar
la salud de la poblacin en general y en particular, la
315
de los menores, deberan desarrollarse y practicarse
en el contexto de una atencin total e integral, ubica-
da de manera prioritaria, aunque no exclusiva, en el
marco de la atencin primaria de salud.
Siguiendo los criterios de Mande, Masse y Man-
ciaux, modificados, las medidas para promocionar la
salud infantil seran de dos tipos:
Medidas generales
Sanitarias:
Preventivas (higiene del medio y de la alimen-
tacin; fluorizacin de las aguas; lucha contra las
enfermedades transmisibles, drogadiccin, acciden-
tes e intoxicaciones; deteccin precoz de altera-
ciones fsicas, mentales, sociales y poblacin de
riesgo, etc.).
De restauracin de la salud:
Asistenciales (organizacin y planificacin;
actitudes a desarrollar en los diversos niveles asisten-
ciales o a lo largo del proceso salud-enfermedad;
equipamiento; control de calidad; evaluacin de los
resultados; etc.).
Rehabilitadoras (fsicas, mentales, sociales).
De promocin de la salud (informativas, educa-
tivas, administrativas, legislativas y, en especial, la
educacin para la salud).
Econmicas.
Laborales.
Culturales.
Sociales.
Administrativas:
Relacionadas con la poblacin (cobertura de la
atencin; correcta utilizacin de los servicios; defini-
cin de los programas; tipificacin de los criterios de
riesgo y de las pautas de seguimiento).
Relacionadas con el personal sanitario y parasa-
nitario (necesidades, responsabilidades, formacin).
Financiacin (general y particular).
Documentacin (historias clnicas, documentos
sociosanitarios, carnet de salud, fichas epidemiolgi-
cas, informatizacin de los documentos, creacin de
bancos de datos).
Relacionadas con la Administracin sanitaria
(fijacin de modelos sanitarios, normativas, textos le-
gales, coordinacin de servicios, evaluacin de resulta-
dos, control de calidad, informacin a la poblacin).
316 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Medidas especficas
Segn las diversas etapas cronolgicas
de la vida del nio.
Segn el riesgo de la poblacin infantil
(sanitario, ambiental y social).
Las medidas especficas sern tratadas en profundi-
dad y desarrolladas en los siguientes captulos del libro.
Como se muestra en la Figura 29.5, tanto las medi-
das generales como las especficas deben guardar
relacin con:
Las demandas de la poblacin, matizadas y
seleccionadas a travs de su nivel cultural y de su ins-
truccin y, en buena parte, por los conocimientos
adquiridos mediante la educacin para la salud.
Las necesidades prioritarias de los usuarios,
analizadas por medio de estudios epidemiolgicos y
por la aplicacin de los indicadores de salud precisos.
Las respuestas que permite ofrecer la situacin
sanitaria (modelo, equipamiento, diversos ndices, tasas
e indicadores de salud) y la situacin socieconmica
(modelo de sociedad, diversos ndices e indicadores).
LA SALUD DE LA POBLACIN INFANTIL
EN ESPAA: OBJETIVOS
Y RECOMENDACIONES A CORTO PLAZO
En Espaa tambin se han producido, desde hace
ms de treinta aos, grandes transformaciones demo-
Figura 29.5. Salud infantil: de-
mandas, necesidades y respues-
tas sociales.
grficas, laborales, socioeconmicas, familiares y
sanitarias: disminucin muy acusada de la natalidad
y de las tasas bruta y neta de fecundidad; cambios en
el tamao, composicin y relaciones internas de la
familia; regulacin del matrimonio en el Cdigo
Civil (Ley del Divorcio); aumento del nmero de
mujeres que trabajan fuera del hogar; descenso muy
importante de la mortalidad infantil y de otras etapas
de la infancia; aumento de la esperanza de vida; des-
censo de las tasas de morbilidad por algunas enfer-
medades infecciosas y por trastornos digestivos y
nutritivos agudos; incremento de la prevalencia de
enfermedades vricas, alrgicas, crnicas y yatrog-
nicas; presencia de enfermedades infecciosas nuevas
(SIDA) y de una nueva patologa social; desajuste
entre la situacin socioeconmica, contexto geopol-
tico y condicionantes de la salud. Como puede apre-
ciarse, los cambios acaecidos en nuestro pas son
superponibles a los de los pases de nuestro entorno.
Resulta una tarea harto difcil plasmar, de manera
resumida, los objetivos prioritarios que, a corto pla-
zo, deben marcarse nuestras autoridades para tratar
de promocionar la salud de la poblacin infantil
espaola. Tras analizar la situacin actual, mediante
el estudio de los datos aportados, por algunos traba-
jos de autores espaoles (Tablas 29.2 a 29.6), poco
frecuentes pero muy meritorios, y observar la evolu-
cin de la salud de nuestra infancia durante el ltimo
medio siglo, nos atrevemos a proponer, a modo de
esquema de trabajo (Tablas 29.7 a 29.11), los objeti-
 Captulo 29. Bases conceptuales y medidas generales 317

Tabla 29.2. Estudio multicntrico realizado Tabla 29.4. Estudio multicntrico realizado
en preescolares espaoles (1989) (I) en preescolares espaoles (1989) (III)

Material y mtodo Resultados cuantitativos %

1. Muestra de poblacin: 5. Morbilidad
540 nios de 24 meses ( 2 meses) Ms de 6 infecciones respiratorias/ao........ 39,4
2. Acceso a la muestra de poblacin: Caries ......................................................... 12,2
Muestreo estratificado segn las variables: Accidentes durante los dos aos de su vida...
rea geogrfica 1 accidente .............................................. 37,9
Hbitat del nio 2 accidentes............................................. 14,4
Asistencia sanitario y sus tipos 3 o ms accidentes .................................. 5,5
3. reas geogrficas estudiadas:
Andaluca oriental
Galicia 6. ndices de resultados
Madrid Calendario vacunal inadecuado.................. 8,6
Lactancia materna 24,2
4. Hbitat:
Nunca ...................................................... 26,1
Municipios mayores de 20.000 habitantes
Ms de 3 meses ...................................... 42,2
Municipios menores de 20.000 habitantes
Entre 1-3 meses ....................................... 7,1
5. Tipos de asistencia sanitaria: Menos de 1 mes.......................................
Seguridad Social Alimentacin durante el primer ao
Seguros colectivos privados Leche entera de vaca antes de los 12 me-
Medicina privada individual ses de vida ............................................... 44,5
6. Error mximo del muestreo: Gluten antes de los 6 meses...................... 28,6
2,3 por 100 Alimentacin complementaria antes de los 21,1
7. Mtodo: 3 meses .....................................................
Diseo de una encuesta-ficha, para ser archivada y procesa-
da en un ordenador personal. Fuente: C. Garca-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la pobla-
Variables totales por ficha: 58
Explotacin estadstica: cin infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.
Descriptiva: Distribucin de frecuencias, media, desviacin
tpica, etc.
Asociaciones de variables:
Criterio de la chicuadrado para tablas de contin-
gencia. Tabla 29.5. Estudio multicntrico realizado
Agrupaciones necesarias en preescolares espaoles (1989) (IV)

Fuente: C. Garca-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la pobla- Resultados cuantitativos %

cin infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.
5. ndices de funcionamiento
Control del embarazo ................................
Tabla 29.3. Estudio multicntrico realizado Menos de 4 exmenes ............................. 10,5
en preescolares espaoles (1989) (II) Entre 7-9 exmenes.................................. 43,5
No peso mensual a partir del 5. mes ....... 17,0
Resultados cuantitativos % Inadecuado control de la tensin arterial 16,7
Ningn tipo de screenig de enfermedades
1. Sexo infecciosas (TORCH) ............................... 34,0
Hombres..................................................... 50,3 Ninguna analtica urinaria a partir del 5.
Mujeres ...................................................... 49,6 mes ......................................................... 37,7
Ningn marcador serolgico de hepatitis B
2. Clase social de la familia er
en el 3. trimestre ...................................... 77,5
Alta y media-alta ........................................ 13,6 No ecografas a las 16-28 semanas ......... 30,0
Media-media y media-baja......................... 65,6
Baja............................................................ 19,8 No realizacin de preparacin para el
parto ....................................................... 68,0
3. Crecimiento No recibieron educacin para la salud .... 70,8
Peso Parto
p<10 ....................................................... 15,9 En hospitales terciarios ............................... 61,6
p>90 ....................................................... 17,2 En hospitales secundarios y primarios ........ 23,6
Talla Cesreas.................................................... 9,8
p<10 ....................................................... 14,0
p>90 ....................................................... Instrumentales............................................ 4,8
23,8 Exmenes de salud en la infancia
Permetro ceflico
p<10 ....................................................... 12,0 Cronologa inadecuada ............................. 22,6
p>90 ....................................................... 12,7 Contenido inadecuado .............................. 22,8
Relacin peso-talla
p<10 ........................................................ 18,3
p>90 ........................................................ 16,3 Fuente: C. Garca-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la pobla-
cin infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562.
4. Desarrollo
Retraso (Test de Denver) .............................. 3,3
vos que, a nuestro entender, deberan fijar la sanidad
Fuente: C. Garca-Caballero et al.: Aspectos sociosanitarios y salud de la pobla- y la sociedad espaola y las recomendaciones para
cin infantil preescolar. An Esp Pediat, 1990, 33, 6, 555-562. alcanzarlos a corto plazo.
318 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 29.6. Estudio multicntrico realizado en preescolares espaoles (1989) (V)

Resultados cualitativos
A. Clase social ms elevada y:
1. Alimentacin:
Lactancia materna: mayor duracin (p < 0,01)
Administracin de gluten: ms tardamente (p < 0,001)
Introduccin de leche entera de vaca: menor antes de los doce meses (p < 0,001)
2, Control del embarazo:
Mayor nmero de exmenes (p < 0,01)
Ms adecuado control ecogrfrico (p < 0,001)
Mejor educacin para la salud (p < 0,001)
Mayor nmero de preparacin para el parto (p < 0,001)
3. Exmenes peditricos de salud:
Ms adecuados (p < 0,001)

B. Mayor nivel de instruccin materna y:

1. Calendario vacunal:
Ms adecuado (p < 0,01)
2. Alimentacin:
Administracin de gluten: ms tardamente (p < 0,001)
Introduccin de leche entera de vaca: ms tarde (p < 0,001)
Lactancia materna: mayor porcentaje y duracin (p < 0,001)
3. Relacin peso-talla:
Adecuada: en mayo cantidad (p < 0,01)
4. Control del embarazo:
Ms adecuado (p < 0,001)
Mayor porcentaje de preparacin para el parto (p < 0,001)
Mayor porcentaje que recibieron educacin para la salud (p < 0,001)
5. Exmenes peditricos de salud:
Ms adecuados (p < 0,05)

C. Recibieron educacin peditrica para la salud y:

1. Caries: menor nmero (p < 0,05)
2. Introduccin de leche entera de vaca anterior al ao: menor (p < 0,001)
3. Introduccin de gluten anterior a los seis meses: menor (p < 0,001)
4. Lactancia materna: mayor duracin (p < 0,01)

Fuente: C. Garca-Caballero et al. .Aspectos sociosanitarios y salud de la poblacin infantil preescolar. An EspPediat, 1990, 33, 6, 555-562.

Tabla 29.7. Promocin de la salud en Espaa para la prxima dcada. Poblacin infantil, todas las edades
Objetivos prioritarios Recomendaciones

Atencin por pediatras a todos los menores de: Legislar en el BOE y Boletines Autonmicos.
1 aos (edad laboral). Adecuar la formacin y el equipamiento.
18 aos (mayora de edad). Crear en el Ministerio de Sanidad la Direccin General
Utilizar el modelo de Atencin Peditica Primario (Cen- de Nio y del Adolescente o del Menor (y en las Con-
tros de Salud). sejeras de Sanidad de las Comunidades Autnomas).

Coordinar las diversas reas que inciden e intervienen en Crear el Instituto Espaol del Nio o del Menor, depen-
la salud del nio y del adolescente. diendo directamente de la Presidencia del Gobierno.
Coordinara los Organismos anlogos existentes a nivel
de las Comunidades Autnomas.

Potenciar el desarrollo y la financiacin armnica de los Legislar.

determinantes de la salud. Presupuestos Generales del Estado y Autonmicos.
Informar a la poblacin (educacin sanitaria).

Crear bancos de datos sociosanitarios de toda la pobla- Instrumentalizacin.

cin infantil, a nivel estatal y autonmico. Estudios epidemiolgicos.
 Captulo 29. Bases conceptuales y medidas generales 319

Tabla 29.8. Promocin de la salud en Espaa para la prxima dcada. Etapas prenupcial y prenatal

Tabla 29.9. Promocin de la salud en Espaa para la prxima dcada. Neonatos, lactantes y preescolares
320 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 29.10. Promocin de la salud en Espaa para la prxima dcada. Escolares

Tabla 29.11. Promocin de la salud en Espaa para la prxima dcada. Adolescentes

 Captulo 29. Bases conceptuales y medidas generales
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INTRODUCCIN
En pocos captulos de la Medicina se ha hecho tan
evidente la aceleracin histrica de los conocimien-
tos cientficos como en el campo de la Gentica. En
los 125 aos transcurridos desde la trascendental
aportacin de Mendel, los descubrimientos se han
venido sucediendo, pero durante la ltima dcada se
ha asistido a un progreso exponencial.
La Nueva Gentica ha surgido como conse-
cuencia de conseguir manipular in vitro fragmentos
de ADN de forma eficaz, y poder reintroducirlos en
clulas vivas. Esta revolucin molecular ha inundado
las genotecas de secuencias conocidas de ADN (son-
das), y por tanto ha posibilitado conocer cada vez
mejor el genoma humano informacin gentica
contenida en todos los cromosomas. La preserva-
cin, comunicacin e intercambio de la informacin
gentica es un intrincado proceso biolgico ligado a
la estructura bicatenaria del ADN configurado de
acuerdo con las reglas de Watson y Crick.
En los ltimos 10 aos se han realizado avances
espectaculares, tanto en la capacidad para detectar
genes anormales, como en el nmero de genes que
pueden ser analizados. Los mtodos de gentica mo-
lecular se utilizan actualmente de forma habitual para
el diagnstico preclnico y para la identificacin de
portadores de numerosos procesos clnicos de natu-
raleza gentica. La ltima revisin del genoma hu-
mano incluye un listado de 738 enfermedades en las
que se ha podido asignar el cromosoma especfico
que porta la mutacin y, en muchos casos, las regio-
30
Gentica mdica
y Pediatra Social
M. Bueno, F. J. Ramos
nes especficas del cromosoma. Estas enfermedades
se distribuyen aproximadamente en 625 loci, y mu-
chos de ellos tienen ms de una mutacin responsa-
ble de los diferentes fenotipos.
CONCEPTOS BSICOS
Las leyes que Mendel descubriera hace ms de un
siglo, actualmente pueden enunciarse as:
1. Segregacin de factores. Un nuevo individuo
se forma al confluir el gameto masculino y el feme-
nino, que llevan el material gentico de cada proge-
nitor. Cuando dicho individuo, en su momento, va a
formar nuevos gametos, cada uno de ellos, al azar,
portar factores paternos o maternos, que estn aco-
plados, pero no fusionados.
2. Independencia de caracteres. Los factores
necesarios para un desarrollo normal, heredados de
ambos progenitores, no estn permanentemente uni-
dos, sino que en un determinado gameto pueden ir
factores paternos y maternos.
La herencia mendeliana o monognica puede
transmitirse en cromosomas autosmicos, herencia
autosmica; o en cromosomas sexuales, generalmen-
te ligada a X. En ambos casos, si el carcter se expre-
sa cuando va en las dos copias, la herencia ser rece-
siva, y si lo hace con una sola, ser dominante.
Beadle y Tatum observaron una serie de datos
bioqumicos que concretaron en los siguientes pos-
tulados:
324 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
1. Todos los procesos bioqumicos en todos los
organismos estn bajo control gentico.
2. Estos procesos bioqumicos se resuelven en
una serie de reacciones escalonadas.
3. Cada una de estas reacciones est bajo control
de un nico gen diferente.
4. La mutacin de un nico gen da lugar a una
nica alteracin en la habilidad de la clula para lle-
var a cabo una reaccin qumica primaria.
Estos argumentos permitieron deducir a los auto-
res referidos, posteriormente galardonados con el
Premio Nobel, el famoso dogma central de la Gen-
tica:
Un gen = una enzima
La unidad funcional de ADN que controla la
estructura de una nica cadena polipeptdica es deno-
minada cistrn. Por ello, el anterior dogma puede
tambin expresarse:
Un cistrn = un polipptido
Otro avance importantes es el conseguido ocho
aos ms tarde por Pauling et al. e Ingram al estudiar
pacientes con anemia de clulas falciformes. Estos
autores observan que la hemoglobina anmala emi-
gra en un campo elctrico de forma distinta a la
hemoglobina normal. Incluso, con esta misma tcni-
ca, diferencian individuos homozigotos y heterozi-
gotos. Poco despus, el propio Ingram descubre que
la anormalidad de la hemoglobina de estos pacientes
es secundaria a la sustitucin del aminocido valina
por cido glutmico. Este descubrimiento abri la
puerta de la Gentica bioqumica humana y confirm
que los errores innatos del metabolismo eran secun-
darios a genes mutantes.
En 1959 Lejeune et al. comunican por vez primera
que el sndrome de Down es debido a una trisoma 21.
Este hallazgo abre la puerta de la Citogentica en pa-
tologa humana. Desde entonces, y hasta el momento
actual, se conoce un importante nmero de anomalas
cromosmicas humanas. Las nuevas tcnicas de alta
resolucin han permitido describir diferentes sndro-
mes de microdeleccin y la tecnologa ADN-recom-
binante ha comprobado la posibilidad de que aparen-
temente una misma deleccin cromosmica pueda
originar el sndrome de Prader-Willi o el sndrome de
Angelman.
Con la identificacin de los polimorfismos del
tamao de los fragmentos de retriccin (FRLP), gra-
cias al descubrimiento de enzimas de restriccin,
que, como tijeras, cortan el ADN en zonas diana,
ha surgido la denominada Gentica inversa, impres-
cindible en el momento actual para identificar una
variedad de marcadores genticos, que han descu-
bierto la ubicacin de distintos genes y sus mutantes.
En 1970, Baltimore y Temin aportan el descubri-
miento de una enzima, la transcriptasa inversa, que
es capaz de sintetizar molculas de ADN comple-
mentario (ADN-c) a partir de una matriz de ARN.
Estas ADN polimerasas sin indispensables para la
obtencin de las distintas sondas moleculares.
El actual dogma central de la biologa molecular
establece que el flujo de informacin gentica dentro
de la clula es un proceso circular. El ADN dirige la
sntesis y secuencia del ARN, el cual, a su vez, dirige la
sntesis de protenas, muchas de las cuales regulan sub-
siguientemente la sntesis de ADN. El proceso median-
te el cual el ADN es transferido a ARN se denomina
transcripcin, y de ARN a protena, traslacin.
El genoma humano contiene alrededor de 3 x 109
pares de bases, estimndose que el 90 por 100 de este
ADN no codifica protenas, siendo en apariencia in-
til. Por otra parte, los genes que codifican protenas
(exones) estn interrumpidos por regiones que no
codifican (intrones), que se eliminan antes de que
tenga lugar el proceso de transcripcin al ARN men-
sajero y a protena (Tabla 30.1).
Tabla 30.1. Genoma humano haploide
Nmero de pares de bases 3x109
Tamao aproximado de un gen 20.000 pb
Relacin aproximada exn, intrn 1/10
Nmero total de genes (estimado) 70.000
Tipos de cromosomas 22 autosomas
cromosomas X e Y
1 cromosoma
mitocondrial
Subestructura cromosmica 550 bandas
(tincin Giemsa) (metafase),
1.000-1.200 (profase
tarda)
El grupo de Moyzis ha aportado datos sobre la re-
gin telomrica de los cromosomas humanos y de otras
especies animales. Estos autores han conseguido se-
cuenciar el telmero, que se expresa constantemente
como TTAGGG. Esta regin no codifica, pero es im-
prescindible para mantener la estabilidad del cromoso-
ma, evitando que se pierda. Las sondas complementa-
rias se unen a los extremos de los cromosomas y los
datos acumulados indican que los telmeros son idn-
ticos en cinco grupos de especies vivas (pez seo, anfi-
bios, reptiles, aves y mamferos), aun cuando stas no
compartan ningn antecesor comn en los ltimos 400

millones de aos. Se trata de una secuencia de ADN
conservada a lo largo de tan extraordinario periodo de
tiempo. La recuperacin de ADN de fuentes histricas
hace posible la clonacin de genes de personas que
existieron, estudiando algunas muestras procedentes de
ellas. Es conocida la investigacin que actualmente se
realiza en Estados Unidos sobre su vigsimosexto pre-
sidente, Abraham Lincoln. El asesinado presidente se
sospecha padeci un sndrome de Marfan, entidad que
presenta marcadores genticos en el cromosoma 15,
cuya demostracin se intenta conseguir a partir de ves-
tigios de sangre, pelo y huesos.
Otro reciente descubrimiento es el conocimiento
del proceso ntimo que hace que, con la misma dota-
cin de genes, exista un mnimo de 250 clulas dife-
rentes en cuanto a forma y funcin en nuestra espe-
cie. El concepto de genes inteligentes expresa que en
un momento determinado se inicia un proceso en el
que el ADN se desprende de las histonas que lo man-
tienen arrollado mientras no se utiliza. Los factores
de transcripcin se unen al ADN, formando un com-
plejo transcripcional que activa a las protenas aso-
ciadas con la enzima encargada del transcribir el gen
en una cadena de ARN.
TCNICAS DE DIAGNSTICO MOLECULAR
Fundamentalmente, se concretan en las siguientes:
Digestin con enzimas de restriccin (restric-
tasas).
Hibridacin tipo Southern.
Reaccin en cadena de polimerasa (PCR).
Secuenciacin del ADN.
Las tcnicas actuales permiten realizar un anlisis
del gen. En unos casos, el anlisis es directo (delec-
ciones gnicas, mutaciones que alteran la diana de
restriccin, sondas sintticas de oligonucletidos).
Estos estudios pueden realizarse cuando el gen es
previamente conocido (deficiencia congnita del gen
de la hormona humana de crecimiento, por ejemplo).
En otros casos, el anlisis es indirecto mediante el
estudio de los polimorfismos de los fragmentos de
restriccin de longitud polimrfica (FRLP). Esta lti-
ma tcnica aprovecha el concepto de que, durante la
divisin meitica, las cromtidas de los cromosomas
homlogos se emparejan y pueden intercambiar ma-
terial gentico por el mecanismo denominado entre-
cruzamiento. Los polimorfismos permiten distinguir
fragmentos de ADN asociados a enfermedades, de-
ducindose que el gen de las mismas est ubicado en
estas regiones. Recientemente ha sido construido un
Captulo 30. Gentica mdica y Pediatra Social 325
mapa de ligamiento del genoma humano, basado
en anlisis de segregacin de 814 nuevos loci poli-
mrficos procedentes de 8 familias con numerosos
descendientes.
La tecnologa actual permite aislar ADN de las
clulas o de sus orgnulos, copiarlo de forma senci-
lla, incrementar notablemente sus cantidades con la
tcnica PCR (Polymerase Chain Reaction), conocer
su estructura y particularidades, manipularlo y utili-
zarlo en organismos con funciones distorsionadas.
La PCR utiliza una sntesis enzimtica in vitro
para amplificar secuencias especficas de ADN. Con-
siste en amplificar segmentos de secuencias especfi-
cas de ADN, empleando el fragmento Klenow de la
ADN-polimerasa, o, ms recientemente, la Taq-poli-
merasa termoestable. Esta tcnica ha revolucionado
la investigacin de las ciencias biolgicas y mdicas
y ha influenciado notablemente en criminologa y en
las ciencias jurdicas. Las aplicaciones de la huella
ADN en la prctica peditrica se basan en los poli-
morfismos humanos y en la nueva tecnologa. Sus
principales indicaciones son los casos de crimen vio-
lento con abuso sexual, relaciones familiares (pater-
nidad, nios, desaparecidos y localizacin de sus
familias biolgicas) y, en definitiva, identificacin
rpida e inequvoca de sospechosos.
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES
GENTICAS
Establecer en el momento actual una clasificacin
de las enfermedades genticas slo es justificable de
forma provisional y a efectos didcticos. En este
captulo vamos a seguir la sistemtica expuesta en la
Tabla 30.2, que distingue los siguientes grupos: ano-
malas cromosmicas, enfermedades hereditarias mo-
nognicas y enfermedades de transmisin heredita-
ria no mendeliana.
La frecuencia de estas enfermedades y su signifi-
cado como causa de hospitalizacin se detallan en las
Tablas 30.3 y 30.4.
Tabla 30.2. Enfermedades genticas
1. Anomalas cromosmicas.
2. Enfermedades hereditarias monognicas.
3. Enfermedades hereditarias no mendelianas.
Herencia multifactorial.
Disoma uniparental (imprinting).
Herencia mitocondrial.
Anticipacin gentica.
326 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 30.3. Frecuencia de las enfermedades genticas

Enfermedades monognicas ..................................................................................................................... 3,6/1.000 nacidos vivos.

Autosmicas dominantes...................................................................................................................... 1,4/1.000 nacidos vivos.
Autosmicas recesivas ......................................................................................................................... 1,7/1.000 nacidos vivos.
Ligadas al cromosoma X...................................................................................................................... 0,5/1.000 nacidos vivos.
Anomalas cromosmicas ......................................................................................................................... 1,8/1.000 nacidos vivos.
Multifactoriales ......................................................................................................................................... 46,0/1.000 nacidos vivos.
Posibles..................................................................................................................................................... 1,2/1.000 nacidos vivos.

Tabla 30.4. Frecuencia de ingresos hospitalarios
por enfermedades genticas
! Edad infantil
! Edad adulta.
GENTICA CLNICA
Anomalas cromosmicas
Existe una mayor incidencia de la deficiencia
mental en el sexo masculino. Es probable que mu-
chos de estos casos se deban a retraso mental ligado
al cromosoma X. En el momento actual se recono-
cen 20 entidades clnicas diferentes, de las que el sn-
drome de fragilidad del cromosoma X es con mucho
la ms frecuente.
El sndrome de Down es la causa ms frecuente de
retraso mental, asociado con defecto cardaco cong-
nito. La trisoma del cromosoma 21 es el hallazgo
citogentico caracterstico y el rea responsable del
fenotipo est situada en la regin q22.3. Con la utiliza-
cin de los heteromorfismos citogenticos (variacin
en el tamao o intensidad de la tincin del satlite del
cromosoma 21) y marcadores FRLP es posible preci-
sar en muchas familias en qu progenitor y en cul
etapa de la divisin meitica se ha producido el acci-
dente de la no-disyuncin. En los casos en los que
fue posible esta determinacin, se detect que en ms
del 80 por 100 tuvo lugar en la primera meiosis y que
ms de las tres cuartas partes del total correspondan
a la meiosis materna.
En este mismo cromosoma se han mapeado dos
genes relacionados con la patognesis de la enferme-
dad de Alzheimer, uno de ellos codificador de la pro-
tena precursora del amiloide y el otro codificador de
la forma familiar de la enfermedad. Ambos genes
estn situados en la banda 21q22. Recientemente, el
estudio molecular de dos pacientes con trisoma par-
cial, ha permitido delimitar, an ms, la regin invo-
lucrada en la patognesis de la estatura corta, anoma-
las faciales y de manos y pies, hipotena muscular y
deficiencia mental. Esta regin est situada en
D21S55, y se denomina DCR (Down Chromosome
Regin).
30% Los sndromes de Prader-Willi y de Angelman
10% cursan, ambos, con retraso mental y fenotipo caracte-
rstico, pero netamente diferente. En efecto, en el pri-
mero los pacientes presentan estatura corta, obesi-
dad, infantilismo sexual, hipotona y retraso mental;
los pacientes afectados de sndrome de Angelman
tienen retraso mental severo, apariencia facial carac-
terstica (microbroquicefalia, boca ancha, lengua
protruyente y barbilla prominente), aspecto feliz,
retraso en la adquisicin de las funciones motoras,
marcha atxica, movimientos voluntarios espamdi-
cos y EEG caracterstico. En ambos cuadros aparece
un sndrome de microdeleccin 15q 11-13 (60 por
100 de casos en el Prader-Willi; 50 por 100 en el An-
gelman).
Durante largo tiempo se ha considerado una regla
inviolable de la gentica en mamferos que cada
copia de cada gen autosmico, una se hereda de la
madre y otra del padre. La violacin de esta regla,
que se hereden ambas copias del gen de un nico pro-
genitor, se denomina disoma uniparental. Cuando el
nio hereda dos copias del mismo alelo de un padre,
se denomina isodoma; si el nio hereda de un padre
dos diferentes alelos, esta situacin se denomina he-
terodisoma. Estos fenmenos han sido demostrados
en humanos. En fecha reciente se han conseguido
marcadores genticos que permiten la identificacin
del origen parental de un cromosoma en particular.
En el sndrome de Angelman la microdeleccin
tiene lugar en el cromosoma 15 procedente de la
madre; mientras que en el sndrome de Prader-Willi,
el origen de la microdeleccin es paterno. En ambos
casos se han descrito pacientes sin la microdeleccin,
que se explican a travs del fenmeno de disoma
uniparental materna (los dos cromosomas 15 son de
origen materno) o disoma uniparental paterna (los
dos cromosomas 15 son de origen paterno); la heren-
cia de estos cromosomas 15 sin microdeleccin pare-
ce evidenciar una impronta genmica (Figura 30.1).
la impronta genmica puede afectar en teora a cual-

quier gen. El trmino impronta genmica (o troque-
lado) define la situacin en la que algunos genes son
marcados o troquelados para que se expresen de
forma diferente, segn se transmitan por el padre o
por la madre. La regin proximal 15q es un ejemplo
de impronta parental, ya que la ausencia del segmen-
to de origen paterno 15q 11-13 da lugar al sndrome
de Prader-Willi, en tanto que si la procedencia de este
segmento es de origen materno se originar el sn-
drome de Angelman.
Otra consecuencia interesante de la disoma unipa-
rental es que puede expresarse un rasgo recesivo
autosmico en un nio, si hereda de un progenitor
dos copias idnticas de un cromosoma (isodisoma
uniparental). Esta posibilidad se ha demostrado en
dos casos de fibrosis qustica.
Enfermedades monognicas
La utilizacin de las tcnicas de la denominada
gentica inversa, dirigidas a encontrar la asocia-
cin entre genes y sus loci, ha estado plenamente jus-
Captulo 30. Gentica mdica y Pediatra Social 327
Figura 30.1. Disonoma paren-
tai: diferencia entre heterodisoma
materna (sndrome de Prader-
Willi) e isodisoma paterna (sn-
drome de Angelman).
tificada con los logros conseguidos en los ltimos diez
aos. En 1980 se inicia este captulo con el conoci-
miento de los genes de la globina humana y el diag-
nstico de las talasemias; en 1982 se localiza el gen de
la distrofia muscular progresiva de Duchenne en la re-
gin Xp21, y posteriormente se identifica su alterada
protena, la distrofina.
En 1988, los equipos de investigacin de las Uni-
versidades de Michigan (EE UU) y Toronto (Canad)
identificaron el gen defectuoso responsable de la
fibrosis qustica. La fibrosis qustica es la enferme-
dad letal ms comn de herencia autosmica recesi-
va en sujetos caucsicos. Su diagnstico se ha basa-
do tradicionalmente en la presencia de enfermedad
pulmonar crnica, insuficiencia pancretica exocrina
y tasas incrementadas de electrlitos en el sudor.
Recientemente se ha conseguido la clonacin del gen
CFTR responsable de la enfermedad, situado en
7q31. Los anlisis de la secuencia de nucletidos del
gen CFTR permiten detectar distintas mutaciones en
el mismo. La mutacin ms frecuente que origina la
enfermedad es la deleccin de un nico aminocido
(fenilalanina) en la regin 508. Por ello, se denomina
328 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
la mutacin delta-F508. Esta mutacin acontece en
un 67 por 100 de los casos de la enfermedad, siendo
menor en los pases mediterrneos. En Espaa se han
identificado 40 mutaciones diferentes, por slo la
Delta-F508 tiene una incidencia alta; los pacientes
homozigotos para esta deleccin tienen enfermedad
severa, incluyendo insuficiencia pancretica. Se esti-
ma que existen, al menos, unas 400 mutaciones dis-
tintas responsables de la enfermedad. En el momento
actual se intenta correlacionar fenotipo (expresin y
gravedad de la enfermedad) y genotipo.
La identificacin del gen CFTR es la primera
oportunidad de comprender el defecto bsico a nivel
molecular y la fisiopatologa de una determinada
enfermedad. Ello va a permitir, adems, el diagnsti-
co prenatal de la fibrosis qustica. Sin embargo, han
surgido nuevos problemas. Las Universidades de
Michigan y de toronto, descubridoras del gen CFTR,
han solicitado patentes industriales con objeto de
obtener beneficios comerciales de cualquier equipo
de diagnstico que en un futuro puedan desarrollar
las empresas farmacuticas. Aunque la terapia gni-
ca podra ser factible en un futuro, es necesario pre-
viamente conocer qu defectos pueden ser corregi-
dos en la fibrosis qustica. La definicin de la
funcin, regulacin y metabolismo del CFTR, en
clulas epiteliales, y su papel en los diferentes teji-
dos, parecen premisas esenciales. La deteccin pri-
maria de portadores del gen de la fibrosis qustica en
la poblacin general de embarazadas supondra un
coste superior a los mil millones de dlares, sin cono-
cer, por otra parte, el nmero de mujeres que modifi-
caran sus planes de reproduccin.
El sndrome X frgil (SXF) es la causa ms frecuen-
te de retraso mental hereditario y la segunda causa de
origen gentico del mismo, tras el sndrome de Down.
En la poblacin general su prevalencia es de, aproxi-
madamente, 1:5.000 varones, estimndose que 1:250
mujeres es portadora de la mutacin. La transmisin
hereditaria, ligada a X, ha sido largamente discutida, ya
que no presenta datos sorprendentes. En efecto, un 20
por 100 de varones portadores del gen FMR-1 (Fragi-
le X Mental Retardation-1) no tienen clnica, ni ano-
mala citogentica, pero tienen riesgo de nietos afecta-
dos despus de que les haya sido transmitido el gen
FMR-1 a travs de sus hijas. Adicionalmente, las
madres e hijas de estos varones transmisores normales
son citogentica y clnicamente normales. Todos estos
datos han sido denominados paradoja de Sherman.
El mecanismo de produccin de aquellos hallazgos
ha sido aclarado recientemente con el descubrimiento
del gen FMR-1, ubicado en la regin Xq27.3. Las per-
sonas afectadas tienen una mutacin completa y una
anormal metilacin del ADN en la regin frgil. Perso-
nas con un incremento ms pequeo en el tamao del
fragmento ADN frgil (una premutacin) tienen poco
o ningn riesgo de retraso mental, pero s tienen alto
riesgo de transmitir la enfermedad a sus hijos y nietos.
El paso del estado de premutacin al de mutacin com-
pleta tiene lugar nicamente cuando la transmisin se
hace a travs de la madre. Recientemente se ha disea-
do una prueba de anlisis directo de ADN para detectar
el sndrome X frgil (SXF) despus del nacimiento, e,
incluso, para el diagnstico prenatal.
El XSF afecta principalmente a varones, quienes
presentan orejas grandes y salientes, cara alargada,
testculos grandes y deficiencia mental. En nios
pequeos es frecuente el retraso en la aparicin del
lenguaje. Algunas de estas manifestaciones pueden
aparecer en el 20% de mujeres portadoras de la mu-
tacin. Se ha observado un incremento de la severi-
dad de las manifestaciones clnicas en generaciones
sucesivas de familias susceptibles. Este hallazgo se
denomina anticipacin gentica, y se debe a la am-
plificacin progresiva de un trinucletido del gen
FMR-1, concretamente el CGG.
Otros desrdenes neurolgicos en los que se
demuestra el fenmeno de la anticipacin gentica
son la atrofia muscular bulbar y espinal y la distrofia
miotnica. La secuencia repetitiva en el primer caso
es la CAG en el gen del receptor andrognico; en el
caso de la distrofia miotnica la secuencia amplifica-
da progresivamente es la CTG, que se repite en el 3'
final de un transcriptor designado DM-1.
La atrofia muscular espinal es una enfermedad de
herencia autosmica recesiva, tambin de evolucin
letal, que incluye al menos cuatro tipos clnicos dis-
tintos. En los pases occidentales, el tipo I o enferme-
dad de Werdnig-Hoffmann es la causa gentica ms
frecuente de muerte infantil, presentando una inci-
dencia de aproximada de 1:25.000 nacidos vivos.
Actualmente se han descrito mutaciones en 2 genes
localizados en el cromosoma 5q y que se denominan
SMN (Survival Motoneuron) y NA1P (Neuronal
Apoptosis Inhibitory Protein). Aunque la mayora de
las mutaciones son delecciones, se han descrito otros
tipos, lo cual es importante para el adecuado asesora-
miento gentico de las familias de riesgo.
Los anlisis de gentica molecular del cromoso-
ma X han conseguido la localizacin y aislamiento del
gen de las distrofias musculares de Duchenne y de Bec-
ker a partir de una combinacin de aproximaciones,
basadas en anlisis de delecciones y translocaciones
cromosmicas que afectan a la regin X p21, comple-
mentadas por estudios de ligamiento con secuencias
familiares de ADN (Figura 30.2). El 65 por 100 de

Figura 30.2. Anlisis ADN de desrdenes recesivos ligados a X: Distrofia muscular de Duchenne y de Becker.
pacientes con DMD/DMB exhibe delecciones de uno
o ms exones del gen. Este es el mayor de los cono-
cidos en el genoma humano. Contiene ms de 75
exones que se corresponden con la transcripcin
ARN de 14 kb. Este gen codifica una protena llama-
da distrofina que tiene un peso molecular de 400 Kd,
y est constituida por ms de 3.568 aminocidos. La
distrofina tiene forma abastonada y est constituida
por cuatro dominios o regiones. Se localiza funda-
mentalmente en el citoplasma del arcolema y, con
mayor abundancia, en las placas neuromusculares y
uniones miotendinosas. La distrofina puede visuali-
zarse ntidamente en material de biopsia muscular
por tcnicas citolgicas (inmunofluorescencia) o bio-
qumicas (immunoblotting).
En los pacientes afectados de DMD est ausente la
distrofina, en tanto que en los de DMB se aprecia un
patrn de inmunotincin espordico o parcial. Ac-
tualmente, son imprescindibles para el diagnstico
de pacientes afectados de distrofia muscular, ligada
al cromosoma X, la demostracin de una alteracin
Captulo 30. Gentica mdica y Pediatra Social 329
en el gen de DMD/DMB o en la distrofina (Figu-
ra 30.3). La identificacin de portadores, bsica para
un adecuado asesoramiento gentico, evidencia un
patrn de distrofina irregular.
A partir de material procedente de biopsia de mi-
crovellosidades coriales es posible el diagnstico
prenatal de las DMD y DMB.
La biologa molecular ha realizado tambin una
contribucin importante al mejor conocimiento de
los estados de ambigedad sexual. As, por ejemplo,
son bien conocidas hasta 5 distintas mutaciones del
gen de la hormona antimulleriana, responsables de la
persistencia de oviductos femeninos. Tambin ha
sido clonado el gen SRY, responsable de la determi-
nacin testicular, lo que permite explicar casos de
mujeres con cariotipo XY. Los sndromes de insensi-
bilidad a los andrgenos pueden estudiarse por anli-
sis del gen receptor de andrgenos (Xql3), del que se
han descrito diferentes mutaciones que explican la
insensibilidad parcial y total (Figura 30.4). Final-
mente, la hiperplasia suprarrenal congnita por blo-
330 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 30.3. Algoritmo del diagnstico molecular de DMD/DMB.
queo de la 21-hidroxilasa, que se transmite de forma
autosmica recesiva, es debida a una anomala del
gen CYP21B, que codifica el citocromo P450c21,
necesario para la hidroxilacin 21 de los gluco y
mineralcorticoides. En el hombre, el gen est situado
en la regin del sistema mayor de histocompatibili-
dad de la clase III, en el brazo corto del cromosoma
6. Actualmente se conocen distintas delecciones y
mutaciones puntuales que explican las formas con
prdida de sal, virilizacin simple y no clsica del
gen de la 21-hidroxilasa (Figura 30.5). Estos progre-
sos podrn ser aplicados para el despistaje de hetero-
zigotos y/o en el diagnstico antenatal.
La osteognesis imperfecta es una displasia sea
originada por mutaciones diversas de los genes
estructurales del procolgeno tipo I (COL1A1 y
COL1A2). Estas mutaciones son responsables de la
heterogeneidad clnica de la enfermedad.
 Captulo 30. Gentica mdica y Pediatra Social
Figura 30.4. Principales mutaciones del gen receptor de andrgenos (Sultn et al., 1193).
Cromosoma mitocondrial
Cada mitocondria contiene varios cromosomas
circulares. El cromosoma mitocondrial (cromoso-
ma M o cromosoma 25) tiene 16.569 pares de bases
que equivalen a 5.523 codones. El ADN mitocon-
drial (ADNmt) tiene funcin codificante.
La herencia mitocondrial, tambin llamada heren-
cia citoplasmtica, en los mamferos se transmite
exclusivamente por las hembras. En la especie huma-
na, el espermatozoide de la gameta masculina contri-
buye nicamente con el proncleo masculino a la
formacin del zigoto durante la fertilizacin, por lo
que todo el material mitocondrial procede del vulo.
En consecuencia, los genes mitocondriales son here-
dados exclusivamente de la madre sin ninguna con-
tribucin paterna. Las madres transmiten a toda su
descendencia, nios y nias indistintamente, los ge-
331
nes mitocondriales, en tanto los padres no transmiten
estos genes a ninguno de sus hijos. En resumen, los
genes son transmitidos de madres a hijos de ambos
sexos sin ninguna predileccin. La madre, en algunos
casos, es heteroplsmica, lo que significa que es por-
tadora de mitocondrias normales y anormales, por lo
que puede no estar afectada.
Mientras cada cromosoma nuclear est presente en
cada clula como dos copias, el mitocondrial est pre-
sente en cientos de copias. Es por ello por lo que la
conducta de una mutacin mitocondrial en la heren-
cia tiene una distribucin galtoniana, ms que men-
deliana.
Las enfermedades asociadas con herencia mito-
condrial se caracterizan por cursar con defectos de la
fosforilizacin oxidativa (PRHOSOX). Entre ellas se
encuentran las siguientes: epilepsia mioclnica y en-
fermedad de fibras rasgadas (MERRF), encefalomio-
332 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 30.5. Distintas delecciones y mutaciones puntuales que explican las formas con prdida de sal, virilizacin simple y no
clsica del gen de la 21 -hidroxilasa (Sultn et al., 1193).
patas mitocondriales (MELAS y MMC), neuropata
ptica hereditaria de Leber, debilidad muscular neu-
rgena hereditaria, ataxia y renitis pigmentaria, sn-
drome de Kearns-Sayre, oftalmopata external crni-
ca, sndrome de pncreas/mdula sea (Pearson).
Las PHOSOX se caracterizan por los siguientes
aspectos conceptuales:
Generar energa mitocondrial en forma de ATP.
Ser la fuente principal de ATP para una gran
mayora de rganos y tejidos (cerebro, mscu-
lo estriado-rin e islotes pancreticos).
Ser un complejo de toda la vertiente gentica,
ya que involucra al ADN nuclear (ADNn) y
mitocondrial (ADNmt).
Declinar su actividad con la edad.
Las investigaciones realizadas en las enfermeda-
des causadas por mutaciones del ADNmt sugieren
que otros procesos degenerativos, como enfermedad
cardaca isqumica, diabetes de comienzo tardo,
enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer
y el envejecimiento, tambin estn ligados a defectos
de la fosforilizacin oxidativa.
En el anlisis de las variaciones del ADNmt proce-
dentes de diversas poblaciones se ha basado la elabo-
racin de una cadena de madres dirigida hacia el
pasado. Los resultados alcanzados han argumentado
en favor de la existencia de una antecesora comn (la
Eva mitocondrial) venida de frica hace 200.000
aos. Recientemente se han realizado anlisis ms
correctos de estos datos, que cuestionan los argumen-
tos que justificaban mantener esta teora. Las con-
frontaciones entre las informaciones genticas y las
observaciones paleontolgicas permanecen abiertas
en torno a esclarecer el origen del hombre moderno.
Szathmary especula recientemente sobre el origen
de los pueblos de las Amricas, utilizando datos an-
tropolgicos y de las variedades de ADNmt.
Terapia gnica
El tratamiento de la enfermedad humana por trans-
ferencia gnica es una nueva perspectiva iniciada en
 Captulo 30. Gentica mdica y Pediatra Social 333

el ao 1990. En el momento actual se considera la dacin lisosomal de glicolpidos. En su ausencia se

posibilidad de insertar genes humanos en algunas
enfermedades genticas que deben reunir las siguien-
tes caractersticas:
1. La enfermedad deber tener un grave fenotipo.
2. El gen defectuoso deber estar previamente
identificado y clonado.
3. La expresin del producto del gen no debe
requerir una regulacin precisa, ni exigir altos nive-
les de manifestarse para corregir el defecto.
4. Deber estar asegurado un sistema suficiente
para la implantacin de clulas genticamente modi-
ficadas.
La primera experiencia teraputica en humanos ha
sido el tratamiento de la deficiencia de adenosin-dea-
minasa por transferencia del gen ADA en clulas T
de pacientes. En el momento actual, dos pacientes
han sido sometidos a este procedimiento teraputico
con resultados alentadores.
La segunda enfermedad sometida a terapia gnica
es la hipercolesterolemia por deficiencia o ausencia
de receptores LDL, con transferencia gnica en hepa-
tocitos.
El tratamiento gnico de las enfermedades heredi-
tarias neurometablicas puede tener un futuro espe-
ranzador. La enfermedad de Gaucher es un desorden
autosmico recesivo originado por deficiencia de
glucocerebrosidasa, enzima requerida para la degra-
produce el acumulo de glucocerebrsidos insolubles.
El gen de la glucocerebrosidasa se ha localizado en el
cromosoma 1 en la regin q21. El tratamiento de la
enfermedad se ha limitado a medidas sintomticas
(esplenectoma) y reemplazamiento enzimtico. El
trasplante de mdula sea se ha preconizado ms
recientemente, e incluso, el trasplante autlogo de
clulas stem previamente insertadas del gen normal
de glucocerebrosidasa o del ADNc.
Otro tipo de experimentos con terapia gnica es la
transferencia de genes para estimular la inmunidad
en determinados tumores celulares, como sera el
caso de la transferencia del factor de necrosis tumo-
ral (TNF) o de interleukina-2.
En las Tablas 30.5 y 30.6 se enumeran algunas de
las anteriores posibilidades. En la Tabla 30.7 se resu-
men los principales acontecimientos en la historia de
la Nueva Gentica. En Tabla 30.8 se refieren los
sndromes contiguos.
GENTICA Y PEDIATRA SOCIAL
Las aplicaciones de la gentica en el terreno de la
Pediatra Social pueden sistematizarse en dos ver-
tientes:
1. Medidas generales. Se refieren a la poblacin
general y son las conducentes al despistaje de enfer-

Tabla 30.5. Algunas enfermedades genticas y su localizador) cromosmica

Sndrome de Aicardi Xp22

Enfermedad de Alzheimer 21q21.3-q22.05
Sndrome de Prader-Willi/Sndrome de Angelman 15ql1-ql3
Aniridia y sndrome WAGR Ilpl3
Argininosuccinoaciduria 7cen-q11.2
Distrofia muscular de Becker Xp21.2
Sndrome "Cat eye 22q11
Ceroidolipofuscinosis Ip32
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 20pl2-ptr
Fibrosis qustica 7q31.2
Distrofia muscular de Duchenne Xp21.2
Galactosemia 9pl3
Enfermedad de Gaucher 1q21
Gangliosidiosis GM1 3p21-p14.2
Hipotiroidismo hereditario 8q24.2-q24.3
Enfermedad maniaco-depresiva lig. X Xq28
Sndrome X frgil Xq27.3
Leucodistrofia metacromtica 22ql3.31-qter
Enfermedad de Niemann-Pick 11pl5.4-15.1
Fenilcetonuria 12q24.1
Fenilcetonuria por deficiencia de dihidropteridina-reductasa 4pl5.31
Atrofia muscular espinal 5ql2.2-ql3.3
Enfermedad de Tay-Sachs 15q23-q24
Aconfroplasia 4pl6.3
334 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 30.6. Enfermedades hereditarias y anticipacin gentica

Enfermedad Cromosoma Tripleta repetitiva

Frgil-X Xq27.3 CGG

Atrofia muscular bulboespinal Xq 11-12 CAG

Distrofia miotnica 19ql 3.3 CTG

Huntington 4p16 CAG

Ataxia espinocerebelosa tipo 1 6p22.23 CAG

Atrofia dentatorubropalidoluysiana 12p CAG

Tabla 30.7. Nueva gentica

cin gentica. El diagnstico prenatal y el asesora-
Dcada 50 ADN, cariotipo miento gentico son las tcnicas de eleccin.
Dcada 60 Cdigo Gentico En definitiva, se trata en ambas vertientes de reali-
Expresin del gen (ARNm)
Enzimas de restriccin
zar una prevencin de la enfermedad gentica.
Dcada 70 Mtodos de secuenciacin
Tcnicas de insercin PREVENCIN
Sondas
Dcada 80 Clonacin de los genes
Polimorfismos (FRLP) Las medidas preventivas incluyen tres niveles dis-
Dcada 90 Genoma humano tintos de actuacin:
Mapa gentico completo
Identificacin de tipos de ARNm
Exceso ADN Prevencin preconcepcin.
Prevencin prenatal.
Prevencin perinatal.
Tabla 30.8. Sndromes de genes contiguos y sus
delecciones citogenticas Prevencin preconcepcin
Segmento
Sndrome
deleccionado Las medidas preventivas ms importantes deben
dirigirse hacia los siguientes aspectos:
Prader-Willi 15q11q13
Angelman 15q11q13
Miler-Diecker 17p13.3 a) Edad ideal para la concepcin: De acuerdo
Smith-Magenis 17p11.2 con los datos actuales, particularmente los reportados
DiGeorge 22q11 para el riesgo de cromosomopata y edad materna
Lan ger-Gideon 8q24
Tumor de Wilms 11p13 avanzada, parece recomendable que las gestaciones
Retinoblastoma 13q14 ocurran en mujeres entre los 20-30 aos de edad.
Rubinstein-Taybi 16p13.3 b) Planificacin familiar: Es obvia la necesidad
de un periodo de descanso entre cada nuevo embara-
zo, una vez que la pareja tenga una informacin ade-
cuada del riesgo para su descendencia. De particular
medades hereditarias, con el objetivo de hacer dismi- inters es la deteccin de factores patgenos heredi-
nuir su frecuencia, o, incluso, su desaparicin. En tarios antes de la nueva concepcin. Ello incluye his-
ocasiones, tienen especial inters en ciertos grupos toria de abortos o mortinatos, consanguinidad y an-
tnicos, como es el caso de judos Askenazy o habi- tecedentes familiares de posibles errores innatos del
tantes de Arabia Saudita y la enfermedad de Tay- metabolismo o enfermedades genticas conocidas.
Sachs (gangliosidosis GM2). En la Tabla 30.5 se c) Asesoramiento gentico: Este es un procedi-
refiere la localizacin del gen de la enfermedad en miento mdico actualmente indispensable.
15q23-124.
2. Medidas individuales. Estas se dirigen a una En los casos de herencia mendeliana o monognica,
determinada pareja de riesgo que precisa informa- la ley de Hardy-Weinberg sigue siendo esencial para

estimar el riesgo de la herencia autosmica recesiva
(Figura 30.6). Esta ley establece el hecho de que en una
poblacin elegida al azar, en la que se segregan 2 alelos
N (normal) y A (anormal), la frecuencia de genotipos
NN, NA (o AN) y AA, pueden ser calculados por la
expresin binomial (p + q)2, donde p y q ( p + q= 1)
representan las frecuencias, respectivamente, de los
alelos normal y anormal. As, el genotipo NN tendr un
fenotipo normal y una frecuencia p2; el genotipo NA o
AN tendr un fenotipo normal (portador) y una fre-
cuencia 2pq; y, por fin, el genotipo AA dar un fenoti-
po anormal (enfermedad) y una frecuencia q2.
En la prctica del asesoramiento gentico es habi-
tual combinar las probabilidades a priori de tener un
determinado genotipo (deducidas del anlisis del
rbol genealgico) con la informacin a posteriori,
basada en el examen del paciente o en el de sus des-
cendientes. El teorema de Bayes permite precisar las
probabilidades de heterozigotia de los descendientes
de un carcter dominante (A).
Figura 30.6. Segregacin de caracteres en la herencia autosmica recesiva. R = Gen normal; r = Gen mutado. RR y rr = Homo-
zigotos. En este caso, rr es igual a enfermedad.
Captulo 30. Gentica mdica y Pediatra Social 335
El clculo se hace as:
Probabilidad de haberlo recibido, A = 0,5.
Probabilidad condicional de que el hijo que ha
recibido el alelo A ya haya desarrollado la enferme-
dad, A =0,1.
Probabilidad combinada, 0,5 x 0,1 = 0,05.
Si el hijo no ha recibido A, el clculo sera as:
Probabilidad previa, sera igualmente 0,5.
Probabilidad condicional, sera 1 (no hay efec-
to de presentacin tarda).
Por tanto, la probabilidad posterior de ser o no
heterozigoto es:
0,5
------------- =0,1
0,5 + 0,5
336 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
En las Figuras 30.7 y 30.8 se exponen los esque-
mas de herencia autosmica dominante y herencia
recesiva ligada al X.
Los avances en la metodologa ADN-recombinante
han supuesto una autntica revolucin clnica en
Pediatra. Como ya se ha comentado en pginas pre-
cedentes, la metodologa diagnstica actual permite el
anlisis directo o indirecto de los genes mutados. El
conocimiento de enfermedades genticas de herencia
no mendeliana hace especialmente complejo el aseso-
ramiento gentico.
Los conceptos de impronta genmica y de antici-
pacin gentica (Tabla 30.6) debern tenerse en
cuenta.
Es posible el diagnstico de portadores heterozi-
gticos de mutaciones recesivas, como es el caso de
la PKU y de otras metabolopatas hereditarias.
La deteccin de parejas portadoras de reagrupa-
miento cromosmicos equilibrados es otro captulo
Figura 30.7. Segregacin de caracteres (D, d) en el modelo de herencia autosmica dominante. En negro, pacientes; en blan-
co, no afectados. En este ejemplo, el padre transmite el rasgo mutado D. Al ser un carcter dominante, se expresa con inde-
pendencia del alelo (d).
de inters. En estos casos puede ser orientativa una
historia previa de abortos de repeticin.
Finalmente, es obligada una buena base de datos
para realizar las comprobaciones oportunas.
Prevencin prenatal
Una vez iniciada la gestacin, el del mayor inters
la identificacin y diagnstico prenatal de anomalas
de origen gentico (cromosomopatas, metabolopa-
tas hereditarias, osteocondrodisplasias, deficiencia
mental ligada al X).
El diagnstico prenatal utiliza tcnicas preimplanta-
cin y postimplantacin. Estas ltimas incluyen la
obtencin de muestras fetales procedentes de biopsia
de vellosidad corial (a partir de la 9.a semana de gesta-
cin), amniocentesis (15.a-16.a semana de gestacin),
toma percutnea de sangre umbilical (16.a semana de
 Captulo 30. Gentica mdica y Pediatra Social 337

Figura 30.8. Segregacin de caracteres en la herencia recesiva ligada al cromosoma X (X'). En este caso la madre es porta-
dora, ya que slo tienen un alelo con la mutacin, y el carcter es recesivo. El 50 por 100 de hijos varones (XY) ser sano, el
otro 50 por 100 estar afectado (en negro), ya que el gen X' se expresa como si fuera dominante, el carecer de alelo compen-
sador, en el cromosoma Y. El 50 por 100 de las mujeres sern sanas (XX), y el otro 50 por 100 (XX'), portadoras como su madre.

gestacin), ecografa bidimensional, e, incluso, deter-
minaciones sricas maternas de gonodotropina co-
rinica y de estriol no conjugado (2.-3.er trimestre de
gestacin, como procedimiento de screening para el
diagnstico del sndrome de Down). Las muestras
procedentes de vellosidad corial o de clulas fetales en
lquido amnitico permiten realizar estudios cromos-
micos, enzimticos y moleculares.
Prevencin perinatal
La introduccin de los tests en papel de filtro para
sangre de taln de los recin nacidos (3.-5. da de
vida) permite la aplicacin sistemtica del programa de
deteccin precoz de anomalas metablicas, especial-
mente referido a PKU* e hipotiroidismo congnito.
* PKU= fenilcetonuria.
En las Tablas 30.9, 30.10, 30.11 y 30.12 se deta-
llan las indicaciones del consejo gentico, amniocen-
tesis y anlisis bioqumico molecular, y se enumeran
algunas enfermedades monognicas, cuyo diagnsti-
co prenatal puede realizarse con el anlisis del ADN.
La prevencin de las enfermedades genticas debe
incorporar todos los conocimientos de la nueva ge-
ntica, con objeto de informar adecuadamente. Por
ello, el asesoramiento gentico requiere de un con-
Tabla 30.9. Algunas indicaciones de consejo gentico
1. Enfermedad hereditaria conocida o sospechada en el pa-
ciente o familia.
2. Defectos de nacimiento.
3. Retraso mental inexplicable.
4. Edad materna avanzada.
5. Exposicin a teratgenos.
. Consanguinidad.
338 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 30.10. Indicaciones de amniocentesis La terapia gnica puede prodigarse sin re-
servas?
1. Edad materna avanzada.
2. Anomala cromosmica. La Universidad de Harvard ha patentado reciente-
3. Defecto del tubo neural/alfa-fetoprotena materna anormal. mente un ratn transgnico en el que al vulo mater-
4. Error innato del metabolismo.
5. Enfermedad detectable por anlisis del ADN. no se insert gen humano de cncer. Esta carrera por
las patentes, incluir patentes de seres humanos?
El fin primordial de la tica biomdica es promo-
Tabla 30.11. Enfermedades monognicas con diagnstico ver la prctica de una medicina razonable y la provi-
prenatal por anlisis del ADN sin de cuidados altamente cualificados. Sigue sien-
do esencial respetar la autonoma de los pacientes,
Autosmicas dominantes: preservando sus propios valores en la medida de lo
Enfermedad renal poliqustica tipo adulto.
NF1 posible. La medicina debe priorizarse como una
empresa profesional y tica en beneficio de los indi-
Autosmicas recesivas: viduos y de la sociedad. Como principio general, la
Anemia falciforme.
B-talasemia, 01,-talasemia. informacin gentica de un individuo debe ser inves-
Fibrosis qustica. tigada y revelada slo con su autorizacin o la de su
PKU
Enfermedad de Tay-Sachs.
representante legal. La terapia gnica con clulas so-
Deficiencia de al -antitripsina. mticas debe reservarse para enfermedades de curso
precozmente letal y de muy pobre pronstico con los
Recesivas ligadas a X:
Hemofilias A y B.
tratamientos actualmente disponibles.
DMD/DMB. El planteamiento tico fundamental es precisar el
Deficiencia de OTC*. cmo realizar el consejo gentico, el criterio tradicio-
nal es que la finalidad del mismo entraa auxiliar al
* OTC = ornitin transcarbamilasa.
paciente a transformarse en un reproductor bien infor-
mado, de modo que pueda ejercer su autonoma al
tomar decisiones libres y con conocimiento. Re-
Tabla 30.12. Indicaciones del anlisis bioqumico cientemente, Fost cuestiona que el asesor gentico
molecular deba adoptar una actitud neutral al transmitir a sus
1. Hijo anterior con desorden bioqumico identificable con
pacientes la informacin real que necesitan para
diagnstico prenatal. tomar decisiones apropiadas nacidas de su propia
2. Pareja portadora de un rasgo mendeliano. conciencia. Algunos autores afirman que determina-
3. Defectos del tubo neural en uno de los progenitores y/o her-
mano del feto.
das decisiones en el campo de la reproduccin obli-
4. Anomalas ecogrficas o de la AFP*. gan al mdico, como mnimo, a expresar su opinin.
5. Muertes previas neonatales con clnica neurolgico/respira- Se cita reiteradamente el caso real de la querella Gro-
toria similar y sin factor causal conocido.
din vs. Grodin, en el que una mujer aleg haber toma-
do tetraciclina cuando estaba embarazada, sabiendo
* AFP = alfa-fetoproteina. que manchara los dientes de su hijo, iniciando ms
Committee on Genetics. Pediatrics 1989; 84:741.
tarde una demanda civil contra ella misma en bien de
su hijo, para que los dividendos econmicos pudieran
asignarse a los bienes del nio y evitar impuestos
curso multidisciplinar y de la dotacin de laborato- excesivos. Si se hubiera propuesto tal situacin pre-
rios sofisticados, especializados en diagnstico mo- viamente a un asesor gentico, pocos afirmaran que
lecular. ste debiera haber permanecido neutral.
El reciente anuncio de los cientficos japoneses de
haber conseguido un secuenciador de pares de bases
ALGUNAS CONSIDERACIONES ETICAS va ligado a que la investigacin se ha dirigido al
objetivo prioritario nacional de descifrar el genoma
El conocimiento del genoma humano plantea inte- del arroz. El proyecto est auspiciado por el Ministe-
rrogantes de difcil respuesta: rio de Agricultura nipn y apoyado financieramente
por la industria privada. Se estima que el fenoma del
A quin debe pertenecer esta informacin arroz est constituido por 450 millones de pares de
gentica? bases, por lo que cabe esperar que un equipo de 200

investigadores complete el estudio en los prximos
5-7 aos. Cul ser el empleo de esa gran revolu-
cin agrcola? Se facilitar libre informacin cient-
fica? Se emplearn las mejoras en el cultivo de arroz
para alimentar a los pases pobres?
Quinientos aos despus de que Coln iniciara su
histrico viaje, la raza humana ha comenzado un
nuevo viaje de exploracin. Este viaje de autodescu-
brimiento interior se ha calculado que tendr una
duracin de unos 15 aos y un coste de ms de 3.000
millones de dlares. Su objetivo final, conocer los
80.000 genes que constituyen el genoma humano.
Por ello, se ha dicho que el siglo XXI ser el siglo del
gen. Un 3 por 100 de los fondos invertidos en el pro-
yecto Genoma Humano americano se dedicar a
examinar sus implicaciones sociales, ticas y legales.
Como sostiene Watson, las nuevas tecnologas
genticas no deben degradar nuestros valores ticos:
La enfermedad nunca ennoblece y en la medida que
el proyecto genoma humano pueda evitarla, la vida
humana ser mejor.
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 31
Programas de salud en el periodo
preconcepcional y durante
el embarazo
A. Gonzlez Gonzlez, F. Herrero de Lucas, E. lvarez Charines, R. Rodrguez

INTRODUCCIN Por otro lado, la investigacin clnica debiera pro-

Si de forma general es razonable el inters actual
por todos los temas relacionados con la prevencin
de la enfermedad y la promocin de la salud, al
hablar del embarazo esta tendencia est doblemente
justificada. No slo la madre, tambin el feto puede
beneficiarse de las medidas preventivas y del control
mdico que deben instaurarse durante todo el emba-
razo y an antes del mismo.
La atencin sanitaria en Obstetricia, al igual que
en otro campo de la medicina, debe ser objeto de
constante renovacin y actualizacin. Hoy ms que
nunca se estima que la actuacin mdica debe procu-
rar seguir y adaptarse, en todo momento, a los pasos
y pautas que la investigacin estime como ms efica-
ces para la preservacin y consecucin del mejor y
ms ptimo estado de salud materno-fetal y neonatal.
A tal efecto se hace necesario elaborar programas
especficos de actuacin y trazar y desarrollar las
directrices ms sobresalientes sobre el terreno asis-
tencial.
Tanto los centros primarios de salud como los pe-
queos y grandes hospitales deben ser capaces de ade-
cuar su potencial humano y su capacidad cientfica y
tecnolgica para poder garantizar la consecucin de
estos objetivos con programas y protocolos comunes.
La determinacin y cuantificacin precoz y preci-
sa de los problemas, limitaciones y dficit que ame-
nazan la salud materno-fetal deben ser las lneas
bsicas de una poltica sanitaria eficaz y de nuestro
diario quehacer obsttrico.
fundizar certeramente en el conocimiento de los fac-
tores causales ms destacados, saber de qu manera y
cundo actan, as como la forma de evitarlos.
La tarea no es fcil. No sabemos exactamente cu-
les son los ms participativos y aunque, aproximada-
mente, la mitad pueden ser de origen gentico y otros
estar relacionados con el medio ambiente y con fac-
tores demogrficos inespecficos, otros muchos se-
guramente los desconocemos por completo.
LA MEDICINA PREVENTIVA
EN LA OBSTETRICIA ACTUAL
En los ltimos aos la difusin constante de la
enorme utilidad de los procedimientos preventivos
ha servido para crear una conciencia colectiva, que
est demandando este tipo de servicios, cada da con
ms insistencia.
Por lo que se refiere a la mujer y a su futura gesta-
cin, se trata, en resumen, de que tanto ella misma,
como las autoridades gubernamentales y los servi-
cios mdicos y sanitarios competentes, se preocupen
y procuren, antes y durante el embarazo, alcanzar un
estado de salud, el mejor y ms ptimo, tanto fsica
como psquicamente, para que aquel discurra con
toda normalidad. Este debe ser el objetivo prioritario
actual de la obstetricia moderna.
Adems de promover la salud y reducir y/o evitar
las complicaciones maternas y fetales, la medicina
preventiva tiene otra ventaja, la de atenuar sensible-
342 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
mente los cada vez ms desorbitados e imparables
gastos sanitarios.
El concepto de evitabilidad constituye, hoy ms
que nunca, el eje central de la gestin sanitaria. Se
deben evitar las complicaciones maternas, la mortali-
dad fetal y neonatal y se procurarn evitar las secue-
las e incapacidades neurolgicas en el nio, de con-
secuencias imprevisibles.
La morbilidad neurolgica que conduce a incapaci-
dades funcionales y mentales severas, constituye des-
de hace aos una constante preocupacin para cuan-
tos trabajan a diario en este campo de la medicina.
La disminucin actual del ndice de natalidad, que
las parejas ejercen con meditada programacin, los
avances tecnolgicos y la sensibilizacin generaliza-
da que hoy existe hacia la consecucin y nacimiento
de un nio fsica y psquicamente sano, pueden con-
tribuir a facilitar esta tarea.
En la Figura 31.1, se puede apreciar el descenso
progresivo e ininterrumpido del nmero de partos de
la Maternidad La Paz de Madrid, en la ltima dcada.
Este Centro, situado en la zona norte de Madrid,
atiende a una poblacin de un nivel socioeconmico
medio en el que la edad para el primer hijo se sita
alrededor de los 29 aos.
Es evidente que algunos ndices epidemiolgicos
perinatales como son, entre otros, las cifras de pre-
maturidad, bajo peso y morbi-mortalidad, represen-
tan, adems de fieles indicadores del resultado peri-
natal, los parmetros que mejor definen la calidad,
Figura 31.1. Evolucin del nmero de partos en la Maternidad La Paz en los ltimos 8 aos.
rentabilidad y eficacia de la conducta obsttrica du-
rante el embarazo y el parto. Las Figuras 31.2 y 31.3
recogen la incidencia de partos prematuros y nios
de bajo peso (peso al nacer menor de 2.500 g) en
nuestro medio.
Segn Alberman et al., los dficit neurolgicos se
relacionan estrechamente con el bajo peso al nacer y
estar presentes en el 16 por 100 de los recin nacidos
con menos de 1.500 g de peso, en el 10 por 100 de los
que tienen entre 1.500 y 1.750 g y alrededor de un 7
por 100 en los que nacen con pesos comprendidos
entre 1.700 y 2.000 g.
Con estos datos tan demostrativos nos propone-
mos abordar las lneas de actuacin preventiva ms
tiles y eficaces para la consecucin de un mejor
resultado perinatal.
Siguiendo a Staker, consideramos tres tipos funda-
mentales de medidas preventivas (Tabla 31.1): Pri-
marias (inmunizaciones), Secundarias (identifi-
cacin de un riesgo inespecfico y modificacin o
anulacin del mismo con consejos y conductas apro-
piadas) y terciarias (diagnstico y tratamiento pre-
coz de una conocida enfermedad). A excepcin de
las primarias, slo aplicables antes del embarazo, las
otras dos pueden acometerse en la consulta precon-
cepcional o a lo largo de la gestacin.
En la Tabla 31.2 se resumen las principales medi-
das preventivas relacionadas con el embarazo. Tanto
la identificacin precoz del riesgo, como el despista-
je y tratamiento de la patologa propia y asociada a la
 Captulo 31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo 343

Figura 31.2. Incidencia de partos prematuros en un hospital pblico de la zona norte de Madrid (Hospital La Paz) en los lti-
mos aos.

Figura 31.3. Los recin nacidos con peso al nacer inferior a 2.500 g se acerca al 10% del total de nacidos.
344 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 31.1. Medidas preventivas ms significativas
1. Inmunizaciones (PRIMARIAS).
2. Consejos/informacin
3. Pruebas de Screening* (SECUNDARIAS).
4. Diagnstico precoz y tratamiento correcto de la enfermedad
(TERCIARIAS).
* Deben tener precisin, factibilidad y evidencia de que mejoran el resul-
tado perinatal.
Tabla 31.2. Medidas preventivas relacionadas con el
embarazo. (Preconcepcionales y
postconcepcionales)
1. Vacunaciones en la adolescencia.
2. Identificacin de la poblacin de riesgo.
3. Consejo gentico.
4. Prevencin de malformaciones congnitas.
5. Diagnstico y tratamiento precoces de la patologa propia y
asociada a la gestacin.
6. Deteccin precoz de anomalas fetales.
gestacin, constituyen las conductas bsicas de una
prevencin eficaz.
En la Figura 31.4 se recopilan todos los factores
que influyen sucesivamente en la salud materna y en
el desarrollo fetal. El riesgo preconcepcional, el que
aparece durante la gestacin en forma de complica-
ciones mdicas, obsttricas y fetales, ms el que se
puede aadir durante el trabajo de parto, condicionan
definitivamente el resultado perinatal.
Figura 31.4. Factores de riesgo que inciden en el resultado
perinatal.
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Aunque este tipo de consulta no ha logrado impo-
nerse como medida rutinaria en la prctica diaria, no
nos cabe la menor duda que su aplicacin nos condu-
cira, en determinadas circunstancias, a conocer, diag-
nosticar y, lgicamente, prevenir situaciones an-
malas, que por s mismas podran derivar en resulta-
dos altamente perjudiciales, tanto para la madre como
para el feto y el recin nacido.
No debemos olvidar que en muchas ocasiones la
situacin no slo orgnica sino anmica de la mujer,
no es la ms adecuada para sobrellevar y aceptar un
embarazo.
En los pases desarrollados, con una medicina pri-
maria adecuada, es difcil que las medidas preventi-
vas de carcter primario, como son las inmunizacio-
nes, no hayan llegado a la inmensa mayora de la
poblacin. En Espaa, en relacin con la rubola,
solamente un 15 por 100 de la poblacin adulta es
susceptible de contagiarse por carecer de inmunidad.
La inmensa mayora de la poblacin femenina suele
estar vacunada o inmunizada al llegar a la pubertad.
Si no fuese as, se debera vacunar a toda mujer no
inmune susceptible de embarazo, procurando que
ste se demore por lo menos tres meses desde la
fecha de la vacunacin. As ha desaparecido, prcti-
camente, la rubola congnita.
Aunque somos partidarios de extender la consulta
preconcepcional a toda mujer sana que piense tener su
primer hijo as se podran diagnosticar las que sufren
cualquier tipo de trastorno, aunque estn asintomti-
cas, hay que reconocer que esta sistemtica es muy
difcil de llevar a la prctica. Debido a ello y aunque en
un futuro esto pudiera conseguirse, hoy en da la con-
sulta preconcepcional debe de ir dirigida, fundamental-
mente, a tres tipos seleccionados de pacientes.
a) Pacientes sin riesgo aparente
El objetivo fundamental de esta cita preconcepcio-
nal se ha de centrar en poner a disposicin de la futu-
ra gestante, en teora sana, todas aquellas medidas
relacionadas con la promocin de la salud y aquellas
otras que tienen en cuenta la prevencin de determi-
nadas anomalas fetales, como es el caso de la utili-
zacin de folatos para la prevencin de la ocurrencia
y recurrencia de los defectos del tubo neural.
Se recomienda actualmente la suplementacin de
folatos, bien de forma medicamentosa o bien a travs
de una ingesta alimenticia enriquecida (leche y ce-
reales), en todas aquellas mujeres que deseen o pla-
neen un embarazo durante, al menos, los tres meses
anteriores a la concepcin.
b) Pacientes de riesgo inespecfico
En este grupo se incluyen todas aquellas futuras
madres que por sus especiales condiciones persona-
 Captulo 31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo
les, socioeconmicas, laborales, hereditarias, demo-
grficas... etc., tienen un riesgo evidente de sufrir
cualquier tipo de lesin, dao o prdida personal y/o
perinatal.
La edad, paridad, drogadiccin, malnutricin,
obesidad, trabajos penosos u otros hbitos nocivos,
constituyen los grupos ms destacados. Con un pre-
cario estado de salud difcilmente se puede hacer
frente a la sobrecarga biolgica que todo embara-
zo lleva consigo. Se requieren eficaces medidas de
apoyo que aminoren el riesgo de la mejor manera
posible. Detectar, aconsejar, informar, dirigir, reco-
mendar, apoyar... etc., son actitudes preventivas obli-
gadas que nacen tras la realizacin de una historia
clnica completa y las pruebas de despistaje ms con-
venientes. El acercamiento afectivo que proporciona,
adems, una precoz y consistente relacin mdico-
paciente, sobre la base de mutuo respeto y confianza,
favorece la tarea. Estas personas, no pocas veces, se
pueden sentir rechazadas y discriminadas y por lo
tanto, deprimidas.
Lamentablemente, las adolescentes y drogadictas,
por razones obvias, rara vez se benefician de todas
estas medidas que bsicamente se exponen en la Fi-
gura 31.5.
Figura 31.5. Dinmica de la consulta preconcepcional.
c) Pacientes con complicaciones mdicas
ya conocidas
En estas mujeres existe un riesgo especfico ligado
a una determinada enfermedad.
Los ejemplos ms claros y frecuentes vienen
determinados por aquellas pacientes afectas de enfer-
medades como la diabetes, hipertensin, problemas
cardacos, pulmonares, renales, digestivos, hemato-
lgicos, del sistema inmune..., etc. Las mujeres con
problemas especficos, como pueden ser las que rela-
cionamos en la Tabla 31.3, requieren un control rigu-
roso de su enfermedad antes de que llegue el emba-
razo. Los periodos de mxima normalizacin y
345
Tabla 31.3. Principales enfermedades maternas que
requieren consulta preconcepcional
Diabetes.
Cardiopata.
Alteraciones pulmonares graves.
Enfermedades renales.
Transtornos hematolgicos.
Conectivopatas.
Epilepsia.
Digestivas.
Patologa del tiroides.
Otras.
asintomticos son los ms apropiados para recomen-
dar la gestacin.
Por lo que respecta por ejemplo a la diabetes, el
control glucmico preconcepcional puede resultar
muy beneficioso, al igual que las determinaciones de
hemoglobinas glicosiladas. Se sabe que la propor-
cin de abortos espontneos disminuye sensible-
mente si antes de la concepcin se establece un rigu-
roso control y tratamiento insulnico (8,4 por 100),
en contraste con un 28 por 100 cuando las mismas
medidas se tomaron ms tardamente, ya que duran-
te el primer trimestre. Se desaconseja el embarazo si
los controles bioqumicos indican una mala regula-
cin o existen ya complicaciones vasculares. En
estos casos, adems de empeorar sensiblemente el
estado materno, son muy frecuentes los nacimientos
de fetos afectos de crecimiento intrauterino retar-
dado.
Algo similar ocurre con las pacientes hipertensas o
que padecen trastornos en los que caben largos perio-
dos de remisin, como en el caso de mujeres con lupus
eritematoso, enfermedades hematolgicas... etc.
d) Pacientes con antecedentes
obsttricos patolgicos
Es el caso de enfermas con historia de infertilidad
y/o prdidas fetales de repeticin. Se debe procurar
esclarecer las causas de las mismas empleando todas
las tcnicas diagnsticas posibles. Entre ellas caben
destacar las exploraciones ecogrficas e histerosal-
pingogrficas, los estudios anatomapatolgicos y en
la investigacin gentica en los tejidos placentarios y
fetales y en el suero de los progenitores.
El consejo gentico es y debe ser el fruto final de
todas estas pruebas y en base a l se establecer la
posibilidad o no de un futuro embarazo. La idea fun-
damental se centra en tratar de reducir el nmero de
embarazos de riesgo.
346 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
En la Tabla 31.4 enumeramos una larga lista de
procesos, los ms comprometidos, en los que cree-
mos que el embarazo debe desaconsejarse. En algu-
nos de ellos cabra la posibilidad del mismo, pero
siempre exponindose a un evidente peligro por par-
te materna.
Tabla 31.4. La consulta preconcepcional debe desaconsejar
el embarazo en estas situaciones
DIABETES:
Complicaciones vasculares.
CARDIOPATAS
Sndrome de Eisenmenger.
Hipertensin pulmonar.
ENFERMEDADES RENALES
Severo dao renal (Creatinina > 250 mol/1).
EPILEPSIA
Grave riesgo de malformaciones fetales.
NEOPLASIAS
ANT. OBSTET. PATOLGICOS
Prdidas fetales de repeticin.
Grave riesgo de malformaciones congnitas.
SITUACIONES PERSONALES DE RIESGO
Adolescencia y edad muy avanzada.
Drogadiccin, HIV, etc.
TRASTORNOS MENTALES/SUBNORMAUDAD.
CUIDADOS PRENATALES
El embarazo y la lactancia son dos periodos crti-
cos de especial trascendencia en la vida de la mujer.
Una completa y correcta asistencia prenatal debe
garantizar el normal desarrollo fetal y tratar de mini-
mizar cuantas complicaciones puedan surgir a lo lar-
go del embarazo, parto y puerperio.
Un esquema bsico y realista para la atencin
competente de la embarazada debe comprender los
siguientes puntos:
a) Desarrollo y puesta en prctica de un protoco-
lo de actuacin clnica comn para todos los embara-
zos, con aplicacin y difusin de las principales
medidas higinico-dietticas.
b) Implantar cuantos procedimientos analticos y
pruebas de despistaje sean necesarios para prevenir e
identificar el riesgo perinatal.
c) Promover medidas de apoyo, de correccin y
tratamiento de los procesos patolgicos.
d) Facilitar e impulsar las condiciones ms favo-
rables para la consecucin de un parto normal.
En la Tabla 31.5 se concretan las principales medi-
das asistenciales a desarrollar desde la primera con-
sulta y en la Tabla 31.6 los puntos centrales sobre los
que emitir los consejos prenatales.
Tabla 31.5. Medidas asistenciales en la primera consulta*
Anamnesis.
Exploracin general: Talla, peso, TA, edemas, nuseas,
exploracin por aparatos.
Exploracin genital: Exploracin con espculo, citologa
vaginal, tacto bimanual.
Screening hematolgico: Grupo y Rh, frmula, plaquetas,
Hto y Hb y dems parmetros bioqumicos y serolgicos.
Orina: Densidad, reaccin, albmina y sedimento.
* Se recomiendan 10 consultas en toda la gestacin.
Tabla 31.6. Consejos prenatales en el embarazo normal
Higiene.
Tabaco.
Alcohol.
Drogadiccin.
Nutricin.
Medicacin.
Hbitos de comportamiento.
Medidas higinico-dietticas
No podemos extendernos en describir todas y cada
una de las medidas preventivas higinico-dietticas
que pueden favorecer la marcha de la gestacin; no
obstante, analizaremos las ms destacadas.
En cuanto a los consejos dietticos se recomienda la
conveniencia de seguir una dieta completa y equilibra-
da. Aunque tanto los estados de desnutricin absolutos
o relativos como los desequilibrios por exceso son
excepcionales, en nuestro pas conviene informar y
programar debidamente la dieta habitual de la embara-
zada, haciendo especial hincapi en lo referente a la
ingesta de grasas, protenas, hidratos de carbono, mi-
nerales, etc.
Siempre se deben procurar alimentos naturales y
evitar aquellos otros que ofrezcan pocas garantas
por una elaboracin sospechosa o conservacin defi-
ciente.
La ingesta calrica no debe exceder el gasto energ-
tico para que no se produzca un aumento excesivo de
peso, pero s debe proporcionar el substrato suficiente
para el metabolismo materno y el desarrollo fetal.
Los consejos prenatales informativos y de conducta
respecto a la higiene y diettica durante la gestacin,
as como los hbitos ms saludables de conducta, son
parte de la necesaria atencin mdica ambulatoria y
hospitalaria que hay que ofrecer a la embarazada. Los
programas al respecto, en nuestro pas, no estn uni-
formados ni se programan adecuadamente.
La embarazada sana puede continuar durante la
primera mitad del embarazo con los mismos o pare-
 Captulo 31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo
cidos hbitos de conducta que tuviera antes de la ges-
tacin. Durante la segunda mitad debe evitar las
comidas demasiado grasas, las muy picantes y las
muy condimentadas. No abusar, de la sal, aunque re-
cientemente dicha restriccin est mucho ms libera-
lizada.
Paralelamente a la alimentacin hay que tratar el
tema del aumento de peso. Se ha sealado un aumento
del bajo peso y de la mortalidad neonatal en aquellas
gestantes con una muy escasa ganancia de peso duran-
te el embarazo. En todo el embarazo el aumento total
debe situarse alrededor de los 11-15 kilogramos.
Deteccin precoz de complicaciones
generales
Por lo que se refiere a las medidas preventivas, en
el embarazo normal, la Figura 31.6 muestra los obje-
tivos ms sobresalientes hacia donde deben ser diri-
gidas.
Figura 31.6. Patologa preferencial donde deben dirigirse
medidas preventivas durante el embarazo.
Algunas de estas complicaciones, como la diabe-
tes, ya ha sido tratada, parcialmente en el apartado de
la consulta preconcepcional. Es preciso recalcar la
utilidad de realizar un test de screening entre las
semanas 24 y 28 y eventualmente, una prueba de
tolerancia oral a la glucosa para diagnosticar la dia-
betes gestacional en todas las embarazadas.
La prevencin de la preeclampsia depende fun-
damentalmente de la aplicacin de las medidas
generales que se incluyen en el protocolo de segui-
miento y control del embarazo normal, por lo que
no nos vamos a extender en ellas. Hay que destacar
la importancia de medir la tensin arterial de forma
peridica en todas las visitas y tener especial cuida-
do con las primparas, obesas, las que tienen antece-
dentes de hipertensin y con los embarazos geme-
lares.
347
En la Figura 31.7 aparecen las complicaciones
maternas asociadas al embarazo que obligaron a la
hospitalizacin de la gestante. El primer lugar est
ocupado por los procesos hipertensivos, seguidos por
los estados diabticos, patologa urinaria y hematol-
gica.
Un screening de rutina para la anemia se reco-
mienda a todas las embarazadas. Pruebas ms espec-
ficas, como la determinacin del hierro srico, ferri-
tina y saturacin de transferrina, se deben reservar
para las gestaciones de riesgo o sospecha clnica de
trastorno hematolgico.
Para el sufrimiento fetal, cuando no es consecuen-
cia de una complicacin materna y no depende de un
especfico trastorno fetal, no se dispone de ninguna
medida de prevencin.
Vamos a tratar con ms detenimiento otros proble-
mas, como las infecciones, malformaciones e isoin-
munizaciones, entre otras razones porque siguen
complicando seriamente el resultado de la gestacin
y porque admiten medidas concretas de prevencin
de moderna actualidad.
Screening de infecciones perinatales
En la Tabla 31.7 se especifican los test de scree-
ning para infecciones ms habitualmente utilizados
durante el embarazo normal y el embarazo de riesgo.
Las infecciones materno-fetales pueden incidir
muy desfavorablemente en las cifras de mortalidad
perinatal. En la Figura 31.8 vemos que el porcentaje
de muertes fetales por esta causa supone en nuestra
clnica, en un periodo de cinco aos, entre un 10 y un
20 por 100 de todas las muertes perinatales. La mejor
forma de evitarlas es prevenirlas.
Tabla 31.7. Screening de infeccin durante la gestacin
EMBARAZO NORMAL
1. Screening de sfilis (VDRL, RPR) 1. visita.
2. Screening de Hepatitis 8.
a er
Antgeno de superficie en 1 . visita y 3. trimestre.
3. Test de screening para rubeola.
4. Test de screening para toxoplasma.
EMBARAZO DE RIESGO
1. Screening de tuberculosis (inmigrantes, drogadictos, pacien-
tes sin hogar, etc.).
2. Screening de Gonorrea (cultivos cervicales).
3. Screening de Chlamydia Trachomatis (paraja mltiple, ries-
go asociado), cultivo endocervical directo o uretral. S. 80-
90%; E 100%.
4. Herpes genital. Si lesiones activas en la pareja o en sus con-
tactos.
5. Screening de VIH.
348 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 31.7. Patologa materna ms frecuente asociada al embarazo que determin la hospitalizacin de la paciente durante
el ao 1997 en la Maternidad La Paz.
Figura 31.8. Porcentaje de muertes perinatales por infeccin
feto-neonatal en un periodo de 5 aos.
En el embarazo normal debe hacerse y recomen-
darse el screening de toxoplasmosis, rubola, sfilis y
hepatitis B. Se discute la utilidad de incluir o no el
citomegalovirus, que debera reservarse para casos
muy concretos y con fines de investigacin princi-
palmente, as como la deteccin de portadores del
Streptococo del grupo B mediante tomas vaginales y
rectales. Si se trata de un embarazo de riesgo, las
pruebas ms habitualmente empleadas son tubercu-
losis, gonorrea, clamidia, herpes y virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH).
En lo que se refiere a la toxoplasmosis, en muchos
centros se procede actualmente, de forma sistemti-
ca, en la primera visita prenatal, a la determinacin
serolgica de anticuerpos. Este screening sistemtico
es indudable que puede beneficiar a no pocas gestan-
tes y por tanto su aplicacin y utilidad actual parece
plenamente justificada.
De la rubola, en todos los embarazos se reco-
mienda el estudio serolgico de Ig G, tambin en la
primera visita. No hay ningn tratamiento eficaz para
la rubola y tampoco se recomienda el uso profilcti-
co de gammaglobulina, una vez que ha tenido lugar
la exposicin al contagio, pues no parece disminuir el
riesgo fetal.
Igualmente, el screening de la sfilis debe abordar-
se en todas las embarazadas en la primera visita pre-
natal. Si la paciente es de riesgo y la prueba primera
result negativa, se debe repetir en el tercer trimestre,
o bien en el postparto inmediato si no se hubiese
hecho previamente.
En Espaa, aproximadamente el 1 por 100 de las
gestante son portadoras asintomticas para el virus
de la hepatitis B. Todos los organismos internaciona-
 Captulo 31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo
les que se preocupan del control de las enfermedades
recomiendan su screening a todas las gestantes en la
primera visita prenatal y en pacientes de alto riesgo,
repetirlo en el tercer trimestre.
Es discutible la utilidad, en embarazos normales,
de la realizacin sistemtica de un cultivo vaginal
para detectar el Streptococus agalactiae y as poder
evitar complicaciones en el neonato.
En los embarazos de riesgo son recomendables los
screening de tuberculosis, gonorrea y clamidias. El
momento de hacerlos y la necesidad de repetirlos
dependern del tipo de riesgo y de la valoracin clnica
de la exposicin al contagio. Por lo que se refiere a la
gonorrea, en algunos pases se realizan sistemticamen-
te cultivos endocervicales, para su despistaje, a todas
las embarazadas, independientemente si son o no de al-
to riesgo. Cultivos directos uretrales y endocervicales
para clamidias deben realizarse en pacientes de riesgo.
En cuanto al herpes genital, el screening se reco-
mienda slo para aquellas embarazadas o sus parejas
con lesiones activas. En la anamnesis debera pre-
guntarse sistemticamente a todas las embarazadas si
han tenido alguna vez lesiones herpticas.
Respecto al sida, debe ofrecerse, rutinariamente, a
todas las gestantes expuestas a un riesgo elevado de
infeccin. Es el caso, por ejemplo, transfusin entre
los aos 1978 y 1985 y las que frecuentan y viven en
ambientes de alta prevalencia y/o alto riesgo de in-
feccin. La prueba se realizar ya en la primera con-
sulta con el consentimiento de la paciente. Parece
razonable en un futuro, a juzgar por el incremento de
su incidencia, extender y recomendar su utilizacin a
todas las embarazadas.
Screening de malformaciones congnitas
Es quiz uno de los captulos ms sobresalientes y
novedosos de la Obstetricia actual. La enorme difu-
sin de la ecografa y la puesta en prctica, de forma
rutinaria, de las ms importantes pruebas diagnsticas
prenatales lo han llenado de contenido y actualidad.
Es difcil dar una cifra aproximada sobre la fre-
cuencia de aparicin de estos trastornos entre la po-
blacin de gestantes. La incidencia global de todas
las anomalas congnitas de cualquier etiologa y
patogenia se cree que alcanza, aproximadamente, a
un 4 por 100 de todas las embarazadas.
Dentro de estos trastornos se incluyen habitual-
mente tres grupos o conjuntos bien diferenciados: las
anomalas metablicas, las cromosmicas y las mor-
folgicas o estructurales. Cada una de las mismas
puede presentarse de forma nica o asociada en un
mismo feto.
349
De todas ellas, algunas no se detectan en ningn
momento de la gestacin, otras pasan prcticamente
inadvertidas o, lo que es lo mismo, son tan poco rele-
vantes que no se contabilizan expresamente y por fin,
las hay que slo se diagnostican de forma incomple-
ta. Todo ello, como fcilmente puede imaginarse,
dificulta lgicamente la estimacin real de su preva-
lencia. Las anomalas cromosmicas alcanzan cifras
de hasta el 2 y el 2,3 por 100 del total de mujeres
embarazadas.
Para un correcto despistaje, lo primero que debe
establecer un buen diagnstico prenatal es la identifi-
cacin de las pacientes con riesgo de tener un hijo
con un defecto congnito, seleccionndolas oportuna
y adecuadamente de la totalidad de la poblacin ges-
tante.
En la Tabla 31.8 enumeramos las indicaciones ms
sobresalientes para realizar el estudio del cariotipo
fetal (poblacin de riesgo). El primer epgrafe y los
dos ltimos, referidos a la edad materna avanzada
(ms de 35 aos), sospecha ecogrfica de malforma-
cin y ansiedad de los padres, son algunos de los ms
frecuentes hoy da.
Tabla 31.8. Indicaciones para el diagnstico
de cromosomopatas
Edad materna superior a 35 aos.
Padres con carioKpo anormal.
Padres portadores de trastornos ligados al X.
Exposicin a factores conocidos de riesgo.
Hijo previo con alteracin cromosmica.
Abortos y prdidas fetales de repeticin.
Sospecha ecogrfica o bioqumica de malformacin.
Ansiedad de los padres.
Estas son las pruebas ms utilizadas, el material
empleado y el momento en el que se realizan: biopsia
corial (tejido placentario, semanas 8-11), amiocente-
sis (lquido amnitico, semanas 12-16) y funiculo-
centesis (sangre fetal, semana 18 en adelante). Todas
ellas se complementan con la ecografa y/o determi-
nacin de alfa-fetoprotena en suero materno y/o
lquido amnitico.
Las determinaciones de alfa-fetoprotena en suero
materno para tratar de despistar los defectos fetales
del tubo neural, es quiz una de las nicas pruebas
que, a manera de screening, se efecta sistemtica-
mente a todas las embarazadas antes de la 18 semana
de gestacin. Los valores altos requieren una poste-
rior confirmacin y cuantificacin en lquido amni-
tico.
Pero es sencillamente la ecografa la prueba ms
ampliamente generalizada por su sencillez, inocui-
350 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
dad y eficacia. Su aplicacin se ha hecho rutinaria a
todas las gestantes. En la Tabla 31.9 se especifican
las semanas de gestacin en las que deben realizarse
las tres ecografas recomendables a lo largo del
embarazo, as como tambin, lo que debe buscarse y
confirmarse en cada una de ellas.
Tabla 31.9. Screening ecogrfico durante la gestacin
a
1. Ecografa (8-12 semanas): Diagnstico de la gestacin
a
(edad, localizacin, vitalidad fetal, etc.).
2. Ecografa (18-20 semanas): Biometra, anatoma y malfor-
maciones fetales.
a
3. Ecografa (34-36 semanas): Control y seguimiento del cre-
cimiento y de su entorno (placenta, cordn, lquido amni-
tico).
La Figura 31.9 es un ecograma en el que se obser-
va la silueta de un feto normal dentro de la cavidad
amnitica en la 12 semana de gestacin. Recalcamos
la importancia de la segunda ecografa (semanas 18-
20) en el despistaje de malformaciones fetales.
Figura 31.9. Imagen ecogrfica de un feto en la semana 12
de gestacin.
Se procurar hacer un diagnstico todo lo ms
precoz y completo posible, de tal forma que permi-
ta iniciar cuanto antes el tratamiento y la conducta
obsttrica ms adecuados y eficaces. El captulo de
la ciruga fetal est ahora en pleno desarrollo y se
esperan resultados alentadores para un prximo
futuro.
La conducta es a veces muy difcil. Se impone
una asistencia integrada, de tipo multidisciplinario,
que est bajo el asesoramiento tico y cientfico de
un competente equipo de expertos profesionales, si
se quieren evitar no pocas prdidas perinatales. En
lneas generales, las malformaciones fetales se res-
ponsabilizan de hasta un tercio de la mortalidad
perinatal. La Figura 31.10 muestra la evolucin de
este parmetro hasta el sptimo da de vida para los
fetos de 1.000 o ms gramos al nacer. La dismi-
nucin de estas cifras debe ser una meta irrenun-
ciable y el fruto de una buena programacin y pre-
vencin.
Medidas preventivas para
la isoinmunizacin Rh
Terminamos este captulo con unas breves anota-
ciones sobre la prevencin de esta enfermedad. La
implantacin sistemtica de la profilaxis con gam-
maglobulina para las gestantes Rh negativas, no sen-
sibilizadas, con un hijo Rh positivo, ha reducido
espectacularmente la aparicin de este proceso, tan
frecuente y grave para el feto y recin nacido.
La Tabla 31.10 recoge las cuatro indicaciones ca-
pitales que la profilaxis tiene en los momentos actua-
les. Su meticulosa aplicacin y control resultar fun-
damental a la hora de analizar y conseguir buenos
resultados.
Tabla 31.10. Isoinmunizacin Rh. Indicaciones
de la profilaxis
1. Todas las pacientes primigestas Rh (-) no sensibilizadas en
las 28 semanas de gestacin.
2. Todas las pacientes Rh (-) no sensibilizadas tras el parto de
un feto Rh (+).
3. Todas las pacientes Rh (-) no sensibilizadas tras aborto,
ectpico y embarazo molar.
4. Siempre que se realiza cualquier intervencin quirrgica
sobre el tero gestante de una paciente Rh (-): Amniocente-
sis, biopsia corial, funiculocentesis, cerclaje, etc.
CONSIDERACIONES FINALES
Los bajos ndices de natalidad en los momentos
actuales, principalmente en los pases desarrollados,
deben ser aprovechados para planificar y desarrollar
unos programas sanitarios que contemplen debida-
mente la salud materno-fetal de toda la poblacin de
gestantes. La prevencin del riesgo y el diagnstico
precoz constituyen los pilares bsicos de la salud ma-
terna, fetal y neonatal.
Toda mujer en edad frtil, antes de quedarse emba-
razada, debera recibir informacin suficiente para
conocer y sopesar las relaciones e influencias bidi-
reccionales del embarazo sobre el organismo mater-
no y las de ste sobre aquel. Interdependencias que
 Captulo 31. Programas de salud en el periodo preconcepcional y durante el embarazo
Figura 31.10. Descenso evolutivo de la mortalidad perinatal en la Maternidad La Paz desde el ao 1965 hasta 1997.
condicionan y determinan, en gran medida, la salud
del feto y del recin nacido. Las pacientes de riesgo
deberan ser exploradas en la consulta preconcepcio-
nal ante la posibilidad de un prximo embarazo. Los
problemas serios de salud que condicionan un defi-
ciente estado general constituyen una situacin de
base poco recomendable para la iniciacin de un
embarazo.
La implantacin de nuevos hbitos y tendencias
sanitarias que promuevan la salud e identifiquen,
controlen y aminoren el riesgo obsttrico evitarn no
pocas complicaciones y contribuirn a mejorar la ca-
lidad de vida de la poblacin.
Una adecuada poltica sanitaria que contemple las
necesidades especficas de cada pas, regin y/o rea
asistencial se hace especialmente necesaria.
La utilizacin de una buena tecnologa diagnsti-
ca y su aplicacin posterior en la clnica por perso-
nal competente se hacen cada das ms imprescin-
351
dibles si se quiere alcanzar un buen resultado peri-
natal.
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Programas de salud
durante el periodo neonatal
L. E. Duran de Vargas, A. Gonzlez-Meneses Gonzlez-Meneses
La asistencia neonatal tiene lugar en un corto
periodo de tiempo, 28 das de vida, en el que ocurren
grandes y violentos procesos. Destacaremos tres ca-
ractersticas; en primer lugar, el paso de la vida in-
trauterina a la extrauterina, que an desarrollndose
de la mejor manera posible, entraa grandes riesgos;
otra es que sigue soportando el peso de la mortalidad
infantil; y la tercera, que en este periodo una praxis
no acertada puede ser origen de secuelas importantes
llegando, a veces, a marcar una vida entera. De ah
que se derive una actitud de alerta permanente y en
muchas ocasiones de actuacin de urgencia.
Sobre el recin nacido, con sus caractersticas bio-
lgicas propias, inciden las ms diversas situaciones:
ligadas a la herencia, o que acontecen a lo largo de la
vida intrauterina, en relacin con el momento del
parto, y tambin las adquiridas despus del naci-
miento. De todo ello surgen las grandes dificultades
que acompaan a cualquier actividad que tenga por
objeto al recin nacido y la responsabilidad, muchas
veces grave, derivada de su proyeccin en edades
posteriores de la vida.
REGIONALIZACIN Y TRANSPORTE
ADECUADOS
A la hora de enfocar una adecuada asistencia neo-
natal hay que aunar dos aspectos: el individualista y
el colectivo. La planificacin de esta asistencia en
una zona o rea geogrfica determinada pasa por una
32
regionalizacin y un transporte adecuados. Las com-
paraciones de los ndices de mortalidad en diferentes
pases puso de manifiesto que los mejores ndices
correspondan a aquellos ms desarrollados que
haban iniciado un sistema de organizacin geogrfi-
ca regional. Este sistema tena como base la asisten-
cia hospitalaria. El parto, que habitualmente se asis-
ta en domicilio, ha pasado a atenderse en el hospital,
siendo hoy da raro la primera circunstancia. Esta
asistencia durante 24 horas todos los das y poder
disponer de medios que sera imposible proporcionar
de otra manera ha contribuido a la mejora de la cali-
dad asistencial.
Pero haba diferencias entre unos hospitales y otros,
observndose con claridad que el mayor xito corres-
ponda a aquellos que proporcionaban una mayor
especializacin (Kwang-Su, 1980). El Comit Perina-
tal de Quebec ya hizo y planific en 1973 el ahorro de
vidas que supondra la aplicacin general de cada
nivel de atencin como requiere un sistema regionali-
zado. Ello implica un control de embarazo, parto y
postparto, para poder identificar los embarazos de
riesgo y que los nacimientos tengan lugar en Centros
equipados para la atencin de neonatos de alto riesgo.
La Academia Americana de Pediatra, ya en 1977,
recomendaba la creacin de tres niveles con base
regional para la asistencia perinatal. Tabla 32.1.
Nivel I, para atender el 85% de los embarazos, con
equipamiento y medios para asistir fundamentalmen-
te a embarazos, partos y neonatos normales, pero con
capacidad para manejar emergencias con el apoyo
del centro de nivel II o III ms cercano.
354 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 32.1. Asistencia neonatal
I Nivel: 85% de los embarazos, partos y RN normales.
II Nivel: 12% de los embarazos
III Nivel: 3% de los embarazos.
Nivel II, que comprende al 12% de los embarazos
que asistira nivel I y II y tambin equipado para
posibles casos de nivel III que pudieran surgir.
Nivel III, slo para un 3% de los embarazos, con
servicios asistenciales I, II y III.
Para el buen funcionamiento de este modelo asis-
tencial se requiere tener presente que de un embara-
zo de bajo riesgo puede surgir un neonato de alto
riesgo, y que debe existir adems una buena y rpida
comunicacin entre un centro y otro, debiendo partir
la coordinacin del centro terciario.
Otro requisito indispensable para un resultado
ptimo es contar con un sistema adecuado de trans-
porte que permita, si es posible, el traslado materno
y, como mal menor, el traslado del neonato. Traslado
que debe estar bajo cuidado mdico, para lo cual se
Figura 32.1. Evolucin de los embarazos, partos y recin nacidos y nivel asistencial requerido.
requieren vehculos con capacidad de monitoriza-
cin, respiracin asistida, que puedan proporcionar
una asistencia intensiva en caso necesario, lo que lle-
va aparejado un personal cualificado. Conviene tener
en cuenta que de cada 1.000 embarazos, esta situa-
cin surge en 150 de ellos, lo que queda explicado en
el algoritmo de la Figura 32.1.
CARACTERSTICAS Y ACTIVIDADES
DE LA ASISTENCIA NEONATAL
HOSPITALARIA
Esta asistencia va a tener lugar en un ambiente
hospitalario y extrahospitalario en la mayora, aun-
que en una minora esta etapa transcurra slo hospi-
talariamente. La hospitalaria, engloba la asistencia
en la sala de partos, el periodo de transicin, los cui-
dados a proporcionar en el postparto inmediato y la
asistencia de los neonatos patolgicos. La segunda,
extrahospitalaria, abarca, salvo patologa grave, la
mayora del periodo neonatal.
 Captulo 32. Programas de salud durante el periodo neonatal
Las circunstancias que definen, hoy da, a la acti-
vidad neonatal hospitalaria, inmersa en la perinatal,
se contemplan desde dos vertientes que se comple-
mentan y que son las caractersticas imprescindibles
y la actividad:
Caractersticas:
Carcter multidisciplinario.
Componente emocional.
Disponibilidad de medios humanos y materiales.
Atmsfera agradable y favorecedora.
Actividad:
Asistencial.
Investigadora.
Docente.
Nadie duda, en la actualidad, de que uno de los
componentes fundamentales para conseguir una asis-
tencia perinatal de buena calidad es contar con un
equipo multidisciplinario. La actuacin individuali-
zada se contempla como caracterstica de un tiempo
pasado. Se considera, por tanto, asistencia idnea
aquella en la que participan profesionales del rea
mdica de Obstetricia, de Anestesia y de Pediatra.
De la preparacin, dedicacin y coordinacin de
ellos dependern, en gran medida, los resultados.
Cada vez con mayor frecuencia aparecen estudios
efectuados en neonatos humanos poniendo de ma-
nifiesto el papel primordial que los estmulos sensoria-
les desempean en la maduracin neurolgica y fsica sntomas porque el paciente no puede transmitirlos o
y son cruciales a la hora de fomentar la organizacin
de muchos procesos de orden superior. Un tema a des-
tacar es el de la interaccin madre/hijo; el momento, la
cantidad, y sobre todo la calidad de esta relacin es de
gran importancia para el recin nacido. La atencin
mdica completa, actualmente, debe contemplar la
salud emocional. En cuanto a los medios humanos, es
importante el nmero, la relacin numrica pacien-
te/sanitario, la preparacin de los profesionales, su
dedicacin, su especializacin... A ttulo de ejemplo:
la reanimacin ptima de un nio asfctico obliga a
contar con un grupo de personas expertas con la si-
guiente divisin de obligaciones:
Miembro A
Valoracin del estado del nio.
Se encarga de la respiracin: aspiracin y, si es
necesario, de la intubacin y ventilacin.
Miembro B
Valoracin cardiovascular, encargndose de apli-
car masaje cardaco, de la canalizacin de un vaso
355
umbilical, de la toma de muestras y de la administra-
cin de lquidos y frmacos.
Miembro C
Lleva el registro de los signos vitales y de la reani-
macin.
Se ocupa de los sensores.
Auxilia a los miembros A y B.
El estado de alerta permanente que supone la asis-
tencia perinatal, el cuidado del neonato de alto riesgo
con la posibilidad de muerte o dao obliga a un
desempeo ptimo del trabajo. Este conocimiento
implica un factor de estrs para el personal sanitario,
al que hay que sumar, sobre todo en las unidades de
cuidados intensivos, la frecuencia de malformacio-
nes, de daos neonatales, de procesos yatrognicos,
de destruccin de la relacin padre-hijo.
Destacamos el relieve que, ltimamente, estn
adquiriendo las situaciones de riesgo mdico social
en la Medicina Perinatal que dificultan la consecu-
cin de lo anteriormente expuesto y que plantean
problemas como el de la seguridad, la convivencia...
tanto para los pacientes como para el personal sanita-
rio y que pueden dar lugar a situaciones graves tanto
fsicas como psicolgicas, emocionales y legales.
Respecto a la importancia de la tecnologa biom-
dica en Neonatologa conviene recordar que los me-
dios corrientes de diagnstico fsico no tienen el va-
lor que en el nio mayor o en el adulto; no existen los
comunicarlos, las caractersticas fsicas, los signos
fsicos que se recogen fundamentalmente por la ins-
peccin son los que aportan ms datos; de ah la ne-
cesidad de mtodos tecnolgicos para ampliar la
comunicacin entre paciente y mdico. Al referirnos
al medio decamos que ste debe ser funcional, c-
modo y agradable, acompaado, previamente, de una
planificacin y diseo y de un equipamiento actuali-
zado. Hay que valorar la proximidad, la capacidad y
la distribucin.
La Unidad Neonatal debe estar lo ms prxima a
Maternidad. Se tiende a que la Sala de expulsin
y la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
estn lo ms cerca posible.
La Capacidad de la Unidad Neonatal debe estar
en funcin del nmero de nacimientos, del
nmero de embarazos y partos de riesgo, de los
ingresos procedentes del exterior, de la estancia
media y del ndice de ocupacin. Como orienta-
cin se usan las siguientes cifras: Del 14 al 20%
de ingresos; estancia media de 30 das para pre-
356 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
maturos y 10 das para a trminos y una ocupa-
cin del 70 al 75%.
La distribucin fsica del espacio debe hacerse
conjuntamente con el arquitecto, con su equipo.
La dotacin de material viene condicionada por el
tipo de asistencia a proporcionar y por el nivel. Por
tanto, si esta asistencia se realiza con los conoci-
mientos y material tcnico adecuados, en un medio
agradable, cmodo y funcional, indudablemente
reportar ventajas importantes, ya que mejorar el
nimo de los profesionales, de los pacientes y de sus
familias. Simplificando podramos decir que si la
atencin se ha pasado del domicilio al hospital, se
est intentando que ste se parezca al domicilio.
Los cuidados a proporcionar al recin nacido sern
tanto mejores cuanto mayor sea el conocimiento que
tengamos de l. Conviene hacer una valoracin lo
ms exacta posible y para ello debemos conocer los
antecedentes y realizar una exploracin global de su
estado, ya que el neonato va a reflejar la suma total
de su pasado gentico y ambiental y de las agresiones
mayores o menores a que estuvo expuesto.
Los recin nacidos se clasifican por la edad gesta-
cional en pretrmino (menores de 259 das), a trmino
(entre 259 y 293 das) y postrmino (de 294 en adelan-
te). Estos tres grupos se subdividen a su vez en tres sub-
grupos en funcin del peso: adecuado, alto y bajo.
Por recin nacidos normales entendemos los a tr-
mino de peso adecuado y sin patologa.
ORDEN CRONOLGICO DE
LOS CUIDADOS DEL RECIN NACIDO
La atencin va a estar condicionada por esta pri-
mera clasificacin; segn se trate de un recin nacido
normal o no, se incrementarn los cuidados. Siguien-
do un orden cronolgico establecemos los cuidados
en Tabla 32.2.
Tabla 32.2. Cuidados del recin nacido
Sala de partos.
Periodo de transicin.
Periodo postnatal:
Intranospitalario.
Extrahospitalario.
Sala de partos.
Periodo de transicin.
Postnatal: intrahospitalario y extrahospitalario.
Sala de partos
El nacimiento es un proceso complejo que entraa
en primer lugar cambios funcionales de sistemas
orgnicos: Comienzo de la respiracin; cambios de la
circulacin fetal a la neonatal con modificaciones de
la hemodinmica cardiovascular; alteraciones de las
funciones heptica y renal; y eliminacin del meco-
nio intestinal.
En segundo lugar reorganizacin de los procesos
metahlicos para alcanzar un nuevo estado constante
u homeostasis neonatal.
La determinacin cuantitativa del neonato descrita
por Virginia Apgar continua siendo la forma ms
simple y efectiva para evaluar la condicin de un
nio en el momento del nacimiento. Si al minuto y a
los 5 minutos de vida el puntaje es de 8 a 10, el nio
no requiere reanimacin activa; si el puntaje es de 0-
2 precisa reanimacin profunda, si las cifras son de 3
a 4 hay depresin y si es de 5 a7 sta es leve.
Es obligado que en toda Sala de partos exista per-
sonal y material adecuado que permita una reanima-
cin profunda sea de Nivel I, II o III.
Las medidas a considerar van a consistir en:
Evitar las prdidas de calor (ambiente trmico,
secado).
Medidas aspticas (material, ligadura del cor-
dn, lavado, cura oftlmica).
Facilitar la hematosis respiratoria (postural,
aspiracin de secreciones, de meconio, estmu-
los cutneos, oxigenoterapia, ventiloterapia, an-
tagonistas de drogas).
Conseguir un paso de la circulacin fetal a la
neonatal eficiente (masaje cardaco, expansores,
frmacos).
Ayuda metablica (bicarbonato sdico, glucosa).
Estimular contacto padre-hijo.
Identificacin. Para ello usamos una pulsera
puesta en el tobillo o en la mueca con datos que
hagan referencia a l. No debe salir de la Sala de
Partos sin ella. Se ha usado la impresin plantar
pero es una tcnica costosa, difcil de hacer y ya
J. Thomson en 1981, haciendo una revisin,
demostr su poca utilidad prctica an recono-
ciendo que la impresin plantar del feto est
completamente formada hacia las 18 semanas de
gestacin y su carcter nico para cada indivi-
duo. Si surge la necesidad de identificacin con
propsitos legales la tipificacin sangunea jun-
to con la HLA u otras tcnicas genticas son
mucho ms adecuadas.
 Captulo 32. Programas de salud durante el periodo neonatal
Toma de muestras (sangre de cordn, exudados).
Por supuesto descartar malformaciones o proce-
sos tributarios de medidas urgentes quirrgicas.
Periodo de transicin
El periodo de reajuste de homeostasis fetal a
homeostasis neonatal conlleva a veces gran dificul-
tad para poder diferenciar los signos de enfermedad
de los signos que acompaan a estos ajustes fisiol-
gicos. Estas modificaciones tienen una traduccin
clnica y comprenden: un periodo inicial de reactivi-
dad, un intervalo de relativa falta de respuesta y un
segundo periodo de reactivacin. Todos ellos confor-
man el Periodo de Transicin que se manifiesta de la
siguiente manera: Tabla 32.3.
Tabla 32.3. Fases de transicin del recin nacido
I. Primer periodo de reactividad.
II. Sueo.
III. Segundo periodo de reactividad.
Primer perodo de reactividad
Con una duracin de 15 a 30 minutos, encontrn-
dose la generalidad entre 10 y 60 minutos. El R.N.
pasa alerta hasta 40 de estos 60 minutos, puede girar
la cabeza hacia un sonido, seguir el movimiento del
rostro y llegar a imitar gestos.
Hay un predominio del simptico, y as encontra-
mos Taquicardia con cierta labilidad de la frecuencia
cardaca. La respiracin establecida muestra un ritmo
rpido (60-90 r/m) con pausas transitorias, aleteo
nasal y retraccin torcica. El llanto es fuerte comen-
zando y terminando de forma brusca. Hay aumento
del tono y de la actividad muscular con descenso de
la temperatura corporal.
Pero tambin hay manifestaciones del parasimp-
tico del tipo de aumento de secrecin salival y la pre-
sencia de ruidos intestinales. En esta primera fase, si
es oportuno, se puede poner al pecho.
Todos estos signos llegan a un mximo para ir lue-
go descendiendo y entrar en la fase siguiente.
Perodo de sueo
Caracterizado por encontrarse el nio durmiendo
con una coloracin de la piel uniformemente rosada,
357
un tono muscular normal y una reactividad reducida.
La frecuencia cardiaca es estable, oscilando entre
120-140 pulsaciones por minuto. La respiracin est
ligeramente acelerada pero sin disnea. Hay sacudidas
espontneas y se observa pequea cantidad de moco
en los labios.
Segundo periodo de reactividad
Viene a tener una duracin entre 2 y 6 horas. En l
retornan las respuestas e incluso se exageran. Vuel-
ven la taquicardia y la labilidad de la frecuencia car-
daca. Se intercalan en el ritmo respiratorio breves
episodios de respiracin rpida. Hay cambios abrup-
tos del tono muscular y del color de la piel. Reapare-
cen ruidos abdominales y suele expulsar meconio. Se
observa moco bucal y no son raras las nuseas y
vmitos. Comienza a responder ms a los estmulos
exgenos y endgenos.
A medida que este periodo cede el lactante apa-
renta relativa estabilidad y muestra disposicin para
alimentarse. Conviene conocer este Periodo de Tran-
sicin para evitar falsas alarmas y por ello actuacio-
nes improcedentes.
Cuidados postnatales
Intrahospitalarios
Deben disponer de Historia Clnica. Hay que pro-
porcionar un Control Ambiental Adecuado. Tabla 32.4.
Prestaremos fundamentalmente atencin a la tempe-
ratura y a la humedad aunque cada vez leemos ms
estudios sobre ambiente sonoro, luminoso, en gene-
ral sobre todos los estmulos sensoriales.
Tabla 32.4. Cuidados postnatales
Ambiente adecuado.
Evitar infeccin.
Alimentacin correcta.
Cuidados de la piel.
Profilaxis de hemorragia.
Despistaje endocrinometablico.
Procuraremos una temperatura ambiental de 24 a
27 C si se encuentra vestido, de 32 a 34C si est des-
nudo, o en su dficit arroparlos bien con objeto de
evitar un ambiente fro, de forma que la temperatura
de la piel del abdomen est entre 36-36,5sC que es la
358 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
de menor consumo de oxgeno. La humedad se acon-
seja que oscile alrededor de un 55%.
Las consecuencias de mantener a un neonato en un
medio trmico elevado son manifiestas; un sobreca-
lentamiento excesivo puede llevar en el peor de los
casos, a la muerte y en menor grado, sufrir un golpe
de calor, pudiendo deshidratarse, originar una hipo-
natremia y ocasionar un dao cerebral. Las tempera-
turas fras tienen consecuencias dramticas simila-
res. Hay que tener presente que temperaturas que
pueden parecer calientes para el adulto pueden dar
lugar a un estrs por fro, peligroso para el lactante,
estrs que conlleva y se traduce en trminos de mor-
bilidad y mortalidad.
La iluminacin debe ser suficiente para reconocer
con facilidad la cianosis y la ictericia, lo deseable
ser la luz natural o bien tubos fluorescentes (luz de
da). Tambin los ruidos son un motivo de inte-
rs creciente. No deben sobrepasarse niveles de
75 dB, pero an no est suficientemente demostrado
su influencia positiva o negativa, siendo objeto de
estudio.
Hay que prestar atencin muy importante al con-
trol de la infeccin. Para ello es fundamental evitar el
contacto con personas que padezcan enfermedades
infectocontagiosas y con material contaminado.
Se sabe que la fuente principal de contaminacin
bacteriana en el recin nacido es el contacto directo,
ms an que el aire, de ah que la medida primordial
est en la asepsia de las manos de las personas que lo
manejen. Un cepillado cuidadoso de las manos y
antebrazos bien con hexaclorofeno o con preparados
de yodo constituyen el elemento ms importante para
reducir la transmisin por contacto, sobre todo en las
salas de maternidad y an ms en las salas de neona-
tologa.
Debemos cuidar con atencin los puntos de contac-
to no humanos, entre los cuales hallamos la ropa, las
cunas, los colchones, las balanzas, los biberones, etc.
La profilaxis de la conjuntivitis neonatal mediante
el empleo de pomada antibitica oftlmica es una
medida de uso aconsejable en todos los nios nacidos
tras parto vaginal, ya que todos ellos se contaminan
con la flora vaginal durante el trabajo de parto y el
parto y sabemos que en la actualidad hay un incre-
mento de infecciones de transmisin sexual. Se pien-
sa que es mejor realizarla una vez que la madre haya
visto a su hijo, intentando de esta manera evitar
impresiones negativas en la interaccin madre-hijo.
La cura cuidadosa del cordn umbilical evitando
contacto sptico as como la humedad hasta su des-
prendimiento y total cicatrizacin es una medida a
proporcionar para evitar la infeccin.
Hay que destacar la prevencin de la Hepatitis B
mediante el uso de la vacuna. La alimentacin, me-
diante la lactancia materna o con frmula lctea arti-
ficial. La lactancia materna es la preferible si no exis-
ten contraindicaciones.
Cuidados de la piel, el aspecto de la piel del R.N.
depende de la maduracin (de la edad gestacional,
difiere segn sea pretrmino, a trmino o postrmi-
no), del estado de nutricin (hay diferencias entre el
eutrfico y el distrfico), de la raza y de la presencia
o no de anomalas congnitas y enfermedades.
El cuidado de la piel consiste en evitar el uso de
sustancias qumicas, la exposicin prolongada al sol
y en la aplicacin de una locin suave para evitar el
resecamiento, desaconsejando el polvo de talco. Es
preferible utilizar cintas y no telas adhesivas. Si el
neonato recibe fototerapia las lociones, cremas, acei-
tes estn contraindicados.
El bao deber realizarse con agua caliente y utili-
zando un jabn suave, procurando que el ombligo se
moje lo menos posible. Se puede hacer en baera aun-
que al nacimiento puede quedar reducido a limpieza
parcial. Se aconseja darlo sobre la misma hora para aco-
modacin rtmica del recin nacido y de sus cuidadores.
Con cada cambio de paales debe higienizarse el
perin para evitar la formacin de dermatitis frecuen-
tes en este periodo neonatal.
Profilaxis enfermedad hemorrgica. Administra-
cin de vitamina K, una sola dosis de 1 mg de Vit.
Kj, fitonadiona, por va intramuscular u oral.
Despistaje endocrinometablico: hipotiroidismo
y fenilcetonuria; aunque el hipotiroidismo se puede
realizar con sangre de cordn, para la fenilcetonuria
se requiere que transcurran varios das.
Los controles peditricos del recin nacido deben
ser diarios hasta su alta del Hospital. Hay que tomar
las medidas antropomtricas:
Peso. La primera medida se suele hacer en la
misma Sala de Partos, encontrndose el nio
desnudo por lo que hay que regular la tempe-
ratura, sobre una bscula de precisin.
Longitud. Encontrndose en decbito supino y
procurando vencer la resistencia del muelle
poplteo, sobre plano duro.
Permetro craneal. Se toma la mayor medida
que obtengamos cuando medimos la circunfe-
rencia craneana pasando por encima del arco
superciliar. La cinta mtrica debe ser inexten-
sible, pudiendo usar la misma para medir el
Permetro torcico que se har a nivel de las
mamilas estando el trax en inspiracin o en
espiracin.
 Captulo 32. Programas de salud durante el periodo neonatal
Otros controles: Temperatura, frecuencia respira-
toria, frecuencia cardaca, tensin arterial, deposicio-
nes, micciones y vigilancia y deteccin de signos
patolgicos.
Nos detenemos en la medicin de la temperatura
por reunir ciertos condicionantes. Se puede tomar en
el recto, en la axila o en la piel. La rectal es aproxi-
mada a la central, cuanto ms se introduce ms mar-
ca. Se recomienda introducir unos cuatro centme-
tros. Hay que realizarlo con cuidado evitando que se
rompa y tomar medidas aspticas.
La toma en la piel se efecta sobre el abdomen, a
nivel del rea heptica. Esta toma muestra rpidamente
el estrs por fro o por calor pero tiene como desventa-
ja que se puede desplazar rpidamente e inducir a error.
La temperatura axilar se aproxima ms a la central
que la anterior aunque suele ser ms baja que la rec-
tal, no obstante si se estimula la grasa parda puede
llegar a ser ms elevada. El manejo mnimo, la falta
de interferencias y el poco riesgo de rotura lo hacen
el sitio ms idneo para el control de rutina.
Los termmetros de mercurio son los utilizados
ms frecuentemente a pesar del riesgo de roturas y a
que, salvo que tenga lectura baja especial, no regis-
tran situaciones de hipotermia.
Alta hospitalaria
Hay una tendencia en la actualidad a dar el alta hos-
pitalaria lo ms temprano posible, Alta precoz, en un
intento de encajar al neonato y a sus padres en su habi-
tat normal, en su domicilio. Este escaso tiempo de
estancia impide cumplir los objetivos de identificacin
de los problemas potenciales, de adiestramiento y de
comentar medidas preventivas. En EE UU esta deci-
sin suscit tantos dilemas de ndole asistencial, psico-
lgico, econmico y social que se ha llegado a la pro-
mulgacin de la Ley de proteccin de la salud de recin
nacidos y madres, con vigor desde 1 de enero de 1998.
Esta ley establece que la duracin de la estancia intra-
hospitalaria postparto debe basarse en las caractersti-
cas singulares de cada madre y de su recin nacido
tomando en consideracin la salud de ambos, la habili-
dad y confianza de los padres para atender a su hijo, lo
adecuado de los sistemas de apoyo en el hogar, y el
acceso de la madre y el lactante a cuidado de segui-
miento apropiado.
Control extrahospitalario
De los 7 a los 10 das de vida. El contenido al igual
que otros exmenes de salud abarcar las reas fsica,
359
neurosensorial, de crecimiento y desarrollo, Este con-
trol permitir el conocimiento del neonato y de sus
padres por parte del pediatra de cabecera pudiendo
ste ver la interaccin padre-hijo, la recuperacin del
peso del nacimiento, la alimentacin y el estado de
nutricin, la cicatrizacin del cordn umbilical, detec-
tar anomalas o malformaciones que no lo fueron o no
se manifestaron durante su estancia hospitalaria.
En la cuarta semana de vida, abarcando las anterio-
res reas nominadas, la madre debe estar recuperada
de la fase de agotamiento y depresin puerperal. Se
seguir alentando en la lactancia materna, se har hin-
capi sobre: vestido, hbitos de defecacin, miccin,
posicin durante el sueo, estmulos sensoriales: con-
versar, mirarlo y que mire, cogerlo, establecimiento de
rutinas, aprendizaje, aspectos de seguridad (autom-
vil, coche de paseo, cuna, colgantes)
PRECEPCION PERINATAL
En la actualidad se acepta el modelo ecolgico del
desarrollo que considera el funcionamiento familiar
como un factor importante y condicionante del esta-
do del nio, como un modelo a apoyar, a impulsar
cualitativamente. El tono de las relaciones entre pa-
dre y madre por una parte y del nio por otra, es im-
portante para lograr bienestar.
Pensamos en la conveniencia de desarrollar pro-
gramas de precepcin perinatal, neonatal; su materia-
lizacin de forma global y coordinada sera de gran
utilidad porque una de las metas a alcanzar es la de la
educacin para la salud de los padres y su buena inte-
rrelacin con los hijos.
Lo deseable sera un programa de Precepcin Peri-
natal con su vertiente obsttrica y neonatal y dentro
de sta la antenatal y postnatal.
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892.

Programas de salud en lactantes
y preescolares
M. Garca-Onieva Artazcoz, M. T. Muoz Calvo
INTRODUCCIN
Los exmenes sistemticos de salud son uno de los
factores que ms han contribuido a mejorar la salud y
por tanto, reducir la mortalidad infantil. Estos ex-
menes van dirigidos a detectar patologas y estable-
cer hbitos adecuados en la edad peditrica para, de
este modo, conseguir que los nios se conviertan en
adultos sanos.
A lo largo de los aos, la morbilidad infantil ha
sufrido importantes variaciones hacia un tipo de pa-
tologa susceptible de prevencin primaria y detec-
cin precoz: accidentes, toxicomanas, problemas del
mbito sexual y de adaptacin social y familiar. Este
aspecto, junto a la disminucin de la mortalidad
infantil, son causa de una mayor dedicacin, por par-
te del pediatra de atencin primaria, a la promocin
de la salud, lo que supone casi el 50 por 100 de la
consulta peditrica.
PROGRAMAS DE SALUD EN LACTANTES
El cuidado del nio en los dos primeros aos de
vida exige una importante dedicacin del pediatra
debido a los grandes cambios que se producen en el
desarrollo somtico y psicolgico, la mayor suscepti-
bilidad a determinadas patologas y las importantes
dudas y miedos que los padres plantean respecto al
cuidado de sus hijos.
33
El control peridico del lactante va dirigido en tres
direcciones esenciales (Figura 33.1):
Conseguir el normal desarrollo del nio, tanto
fsica como psquicamente, detectando los
problemas de salud.
Diagnosticar las anomalas o malformaciones
congnitas que no lo fueron o no se manifesta-
ron al nacer y que ocasionan alteraciones del
desarrollo psicointelectual.
Conocer el ambiente sociofamiliar y su com-
portamiento para prevenir problemas relacio-
nados fundamentalmente con la salud mental.
El contenido de las visitas de salud difiere del de la
consulta tradicional y debe abarcar todas las reas de
inters:
Biomdica.
Desarrollo y conducta.
Psicosocial.
Cada visita deber incluir cinco apartados:
a) Entrevista.
b) Examen fsico, incluyendo somatometra, que
debe reflejarse en tablas apropiadas (Hernndez
et al.)
c) Evaluacin del desarrollo mediante un test
(Denver o Denver simplificado).
d) Inmunizaciones y pruebas complementarias.
e) Consejos y educacin sanitaria.
362 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 33.1. Objetivos prioritarios de los exmenes de salud en la infancia.
a) Entrevista
Debe incluir preguntas sobre los aspectos que pre-
ocupan a los padres, segn la edad del nio,como el
llanto y sueo en los primeros meses; el fenmeno
del extraamiento, hacia los 6-9 meses y episodios
de cabezonera alrededor del ao. Aspectos relativos
a la interaccin padres-hijo e individualidad del nio
son datos que ayudan al pediatra a valorar el conoci-
miento de los padres y el reconocimiento de las habi-
lidades del lactante por parte de stos.
b) Examen fsico
La medicin del peso, talla y permetro ceflico
debe realizarse en todas las revisiones y registrarse
en grficos apropiados. Se debe prestar especial aten-
cin a la exploracin de la visin, audicin, caderas,
abdomen y palpacin de testculos en los varones.
c) Evaluacin del desarrollo
El test de Denver, en su formato simplificado, es
de fcil utilizacin en la consulta y permite detectar
los casos que necesitan estudios ms completos.
d) Inmunizaciones y pruebas
complementarias
e) Educacin sanitaria y consejos
Prestando especial atencin a:
Alimentacin y nutricin: Debe potenciarse la
lactancia materna y para ello estimular la lactancia a
demanda, sin ofrecer otros lquidos que interfieran con
la misma. Las frmulas adaptadas deben continuarse
hasta los 18-24 meses, siempre que sea posible.
La introduccin de la alimentacin complementa-
ria se iniciar entre los 4 y 6 meses, separando la
introduccin de los nuevos alimentos una semana
con el fin de detectar posibles intolerancias y permi-
tir al nio que se acostumbre a los cambios. Comen-
zar por uno u otro alimento estar en funcin de los
hbitos y costumbres de la comunidad. Debe hacerse
hincapi en las desventajas de la precoz introduccin
de alimentos (Tabla 33.1).
Tabla 33.1. Desventajas de una introduccin precoz
de la alimentacin complementaria
Mala coordinacin oral-motora.
Interferencia con la lactancia moderna.
Sobrecarga renal de solutos e hiperosmolaridad.
Mayor riesgo de alergia alimentaria.
Alteracin en la regulacin del apetito. Sobrealimentacin.
Efectos adversos de: aditivos, sacarosa, nitritos.
Se debe aportar vitamina D a dosis de 400 Ul/d,
segn necesidades, y flor, si no estn fluoradas las
aguas de bebida, teniendo en cuenta la cantidad de fl-
or que llevan las frmulas. Sumando ambas cantidades
se consigue una concentracin cercana a las 0,03 ppm
en la mayora de los casos, por lo que no debera reco-
mendarse aporte de flor oral en los lactantes.
Prevencin de accidentes: En varios pases,la
principal causa de muerte en menores de un ao es la
muerte sbita infantil. La recomendacin de acostar
al recin nacido y lactante boca arriba o, en su defec-
to, de lado, ha reducido la mortalidad por esta causa
al 50%.
 Captulo 33. Programas de salud en lactantes y preescolares
En la etapa de lactante pequeo, en la que la movi-
lidad es reducida, las medidas de seguridad van diri-
gidas al carrito y automvil, as como a la prevencin
de cadas y ahogamiento en agua. A medida que el
lactante tiene mayor autonoma y movilidad hay que
aumentar las medidas preventivas: enchufes de segu-
ridad, vallas para evitar cadas, cierres de seguridad
en puertas y ventanas, colocar medicamentos y pro-
ductos txicos fuera de su alcance. La familia debe
conocer que los accidentes se producen principal-
mente en el hogar, afectan ms a los varones y que
existe mayor riesgo en situaciones que provocan
cambios de la rutina familiar.
Patrones de sueo: Los ciclos de sueo-vigilia
son variables e imprevisibles en los primeros meses
por lo que los padres deben aprovechar los momen-
tos de descanso del lactante para dormir. Cuando sea
posible, el nio debe dormir solo en su habitacin,
por lo general antes de los 6 meses. Es frecuente que
a partir de esta edad el lactante se despierte, por lo
que los padres no deben iniciar hbitos incorrectos,
como llevarlo a su cama, jugar o darle de comer. A
medida que el lactante va creciendo debe acostum-
brarse a una rutina para ir a la cama y una hora fija
para dormir.
Control de esfnteres: Alrededor de los 18-24
meses, la mayora de los nios estn preparados pa-
ra iniciar el control de esfnteres, aunque ste no se
complete hasta el tercer o cuarto ao. El entrena-
miento debe ser flexible y relajado, no convirtindo-
lo en motivo de lucha.
Disciplina: Los padres deben entender que la
disciplina es una enseanza necesaria para ganar
autocontrol y poder desenvolverse en sociedad. Hay
que aconsejar a los padres sobre la importancia de la
regularidad en las normas, tener pocas reglas pero
definitivas, alabar las acciones bien hechas y com-
prender el papel que los padres juegan como modelo
a imitar.
Control de los dos-tres meses
a) Entrevista:
Horario de comidas y sueo. Llanto.
Inicio de sonrisa social.
Problemas familiares inesperados.
b) Examen fsico:
Peso, talla, permetro ceflico
Exploracin de la visin, reflejo rojo y ali-
363
neamiento de los ojos, exploracin de la
audicin mediante el reflejo de Moro pro-
vocado por un ruido.
Exploracin de las caderas y de modo
especial en los lactantes de riesgo de luxa-
cin congnita de cadera (Tabla 33.2), en
los que debe realizarse ecografa y/ o
radiografa de caderas. La exploracin del
abdomen y cardiopulmonar se harn de
forma ms extensa.
Tabla 33.2. Grupo de riesgo de luxacin congnita
de caderas
! Historia familiar positiva en parientes de primer grado.
! Presentacin de nalgas o podlica.
! Oligoamnios o sobrepeso al nacimiento.
! Pie zambo, metatarso varo, talus valgus, genu recurvatum,
escoliosis postural neonatal, deformidades faciales, plagiocefa-
lia, fibrosis del esternocleidomastoideo y tortcolis congnito.
! Presencia de cualquier otra malformacin congnita.
! Primer hijo (sobre todo si es mujer y gemelo).
! Retraso del crecimiento intrauterino.
c) Evaluacin del desarrollo:
Se mira las manos, sigue con la mirada.
Sonrisa social, emite sonidos guturales.
d) Inmunizaciones:
El calendario vacunal de la Asociacin Espaola
de Pediatra recomienda administrar la primera dosis
de polio y difteria, ttanos y tosferina (DTPe/DTPa)*
a los 2 meses, junto a la segunda dosis de hepatitis B
y la primera de Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
e) Educacin sanitaria y consejos:
Mantener la lactancia materna, o frmula
adaptada, hasta los 5 6 meses. Utilizar
leches enriquecidas con hierro.
Posicin en decbito supino para dormir.
Utilizar juguetes blandos.
Control de los cuatro-cinco meses
a) Entrevista:
Similar a la anterior, indagando si el nio se asus-
ta con ruidos.
b) Examen fsico:
Somatometra completa.
Especial atencin al alineamiento de los
ojos (test de Hirschberg).
Exploracin de las caderas.
* DTPe (vacuna de tosferina de clulas enteras).
DTPa (vacuna acelular de tosferina).
364 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Debe evaluarse la audicin mediante po-

tenciales evocados, en los lactantes de ries-
go de hipoacusia (Tabla 33.3), mxime si
no se hizo al nacer.

Tabla 33.3. Indicadores de riesgo de hipoacusia

Antecedentes familiares de sordera.

Infeccin gestacional (TORCH).
Malformaciones craneofaciales.
Peso inferior a 1.500 gramos.
Hiperbilirrubinemia grave.
Agentes ototxicos en la gestante o el nio.
Meningitis bacteriana.
Accidente hipxico-isqumico.
Ventilacin mecnica.
Sndromes asociados a hipoacusia.
Traumatismo craneoenceflico.
Trastornos neurodegenerativos.
Sospecha de hipoacusia.
Retraso del lenguaje.
Otitis media crnica o recidivante.

c) Desarrollo psicomotor.
Se sienta con apoyo, se gira boca abajo.
Se lleva objetos a la boca, balbucea.
d) Inmunizaciones y pruebas complementarias
Segunda dosis de polio, DTPe/DTPa e Hib.
La realizacin sistemtica de anlisis de
orina (con tira reactiva) ha demostrado
tener un bajo nivel predictivo para el des-
pistaje de la infeccin urinaria.
e) Educacin sanitaria y consejos:
Alimentacin: inicio de la alimentacin
complementaria con cereales sin gluten; 4-
5 comidas al da.
Prevencin de accidentes: sofocacin y
cadas al empezar a girarse.
Control de los seis-siete meses
a) Entrevista:
Adems de los datos de anteriores visitas, debe
indagarse, especficamente, sobre la respuesta a soni-
dos y discriminacin frente a los extraos.
b) Examen fsico:
Peso, talla y permetro ceflico.
Examen general, con particular atencin a
la visin y audicin. Para evaluar el com-
portamiento del nio frente a los sonidos
hay que conocer la evolucin de este com-
portamiento a lo largo de los dos primeros
aos de vida (Figura 33.2). Este mtodo no
slo depende de la subjetividad del nio
sino tambin de la evaluacin de los expo
Figura 33.2. Reacciones del nio al sonido en los primeros
dos aos. A los 3 4 meses movimientos rudimentarios de la
cabeza hacia el sonido. A los 4 a 7 meses dirige claramente
hacia la fuente en sentido lateral. A los 9 a 13 meses busca la
fuente abajo y en sentido lateral. Entre los 21 y 24 meses bus-
ca el sonido en todos los ngulos. Tomado de Sainz Quevedo.
radores; an as, sigue siendo un medio vi-
gente de evaluacin de la audicin.
c) Desarrollo psicomotor:
Se mantiene sentado sin apoyo unos segun-
dos, lleva sus pies a la boca, se arrastra bien.
Vocaliza slabas bien definidas.
Aparece la angustia de separacin.
d) Inmunizaciones.
Tercera dosis de polio, DTPe/DTPa, hepa-
titis B e Hib.
e) Educacin sanitaria y consejos:
Los consejos de la anterior visita son vli-
dos en sta, ofreciendo normas para cuan-
do se despierte de noche.
Controles de los nueve y doce meses
a) Entrevista:
Adquisiciones motoras y evolucin psico-
lgica del lactante.
 Captulo 33. Programas de salud en lactantes y preescolares
Espasmo del sollozo y actitud de los padres.
Disminucin fisiolgica del apetito hacia
el ao de vida.
b) Examen fsico:
Peso, talla y permetro ceflico.
Exploracin de testes en varones para veri-
ficar su presencia en escroto. Despus del
primer ao no es probable el descenso es-
pontneo.
Exploracin de caderas y alineamiento de
los ojos.
c) Desarrollo psicomotor:
Se mantiene sentado firmemente, hace pin-
za para coger objetos, destapa objetos cu-
biertos, dice adis.
Al ao inicia la marcha, se agacha para co-
ger juguetes, mete un cubo en una caja.
Imita palabras. Hace torres de tres cubos.
d) Pruebas complementarias:
La realizacin sistemtica de la prueba de
tuberculina, previa a la vacunacin con tri-
ple vrica, se ha abandonado dada su esca-
sa utilidad.
La determinacin del hematocrito se con-
sidera necesaria en determinadas comuni-
dades y grupos de riesgo por la prevalencia
de ferropenia y/o anemia ferropnica (Ta-
bla 33.4).
Tabla 33.4. Grupo de riesgo de anemia ferropnica
Prematuros.
Bajo peso para la edad gestacional.
Gestaciones mltiples.
Ferropenia materna importante en el embarazo.
Hemorragias teroplacentarias o neonatales.
Lactancia materna exclusiva ms de 6 meses.
Alimentacin con frmulas no suplementadas con hierro en
mayores de 6 meses.
Introduccin de leche de vaca antes del ao.
Alimentacin pobre en hierro y con exceso de lcticos en ni-
os ms mayores.
Infecciones frecuentes.
Hemorragias frecuentes o abundantes.
Cardiopatas congnitas cianticas.
e) Educacin sanitaria y consejos:
Alimentacin y nutricin: cuidado con ali-
mentos, como frutos secos, que puedan aspi-
rarse. Potenciar el uso de la taza y cuchara.
Al ao de vida pueden suspenderse las vita-
minas e introducir, si es necesario, la leche
de vaca, aunque las normas ms recientes de
la ESPGAN aconsejen el uso de frmulas de
continuacin hasta los 2 3 aos.
365
Prevencin de accidentes: aumentar las
precauciones, por la mayor movilidad, tan-
to en casa como en el automvil, que debe
tener mtodos de sujecin apropiados y
homologados.
Disciplina: es necesario un horario para
dormir, as como evitar actitudes que favo-
recen el despertar nocturno (llevarlo a la
cama paterna, o jugar). Favorecer la esti-
mulacin del lactante para el desarrollo del
lenguaje.
Control de los quince meses
Esta visita est motivada por la necesidad de ad-
ministrar la vacuna triple vrica. Los consejos de la
anterior visita son perfectamente vlidos en sta. En
nios de alto riesgo, este control puede ayudar al
pediatra a ahondar en aquellos aspectos que conside-
re de mayor inters para cada caso.
Controles de los dieciocho y veinticuatro meses
a) Entrevista:
Estado general del lactante.
Rabietas, negativismo, conducta agresiva,
c) Examen fsico:
Peso, talla y permetro ceflico.
Examen general.
e) Desarrollo psicomotor:
Golpea la pelota, salta, sube escaleras.
Vocabulario de unas diez palabras, que au-
menta rpidamente para, a los dos aos, utili-
zar pronombres y preguntar continuamente.
Nombra partes de su cuerpo y a los dos
aos puede dibujar crculos.
g) Inmunizaciones:
Cuarta dosis de polio, DTPe/DTPa e Hib, a
los dieciocho meses.
e) Educacin sanitaria y consejos:
Alimentacin y nutricin: en estas edades
disminuyen los requerimientos nutritivos,
por lo que el apetito es menor y hay que
evitar la sobrealimentacin. Crear ambien-
tes agradables a la hora de comer y favore-
cer el deseo del nio de comer solo. Regu-
lar las necesidades nutritivas y el reparto
calrico a lo largo del da. (Tabla 33.5 y Fi-
gura 33.3)
Prevencin de accidentes: medidas de se-
guridad en el coche para padres y nio;
366 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 33.5. Distribucin diaria del aporte calrico en nios
de 1 a 3 aos
Comidas AET' kcal
Desayuno 25% 325
Comida 30% 390
Merienda 15% 195
Cena 30% 390
* AET Aporte Energtico Total.
Figura 33.3. Aporte calrico en nios de 1 a 3 aos, segn
las diferentes comidas.
colocar fuera de su alcance medicamentos
y productos txicos.
Inicio del control de esfnteres, de forma
relajada, hacia los dos aos.
El tocamiento de genitales es frecuente
alrededor de los 2 aos.
Importancia del juego en el aprendizaje del
nio. Limitar las horas de televisin.
PROGRAMAS DE SALUD EN EL PREESCOLAR
El periodo de preescolar, que va de los 3 a los 5
aos, se caracteriza por una llamativa maduracin de
las habilidades fsicas, cognitivas, emocionales y
sociales.
Los fines de la promocin de la salud son conse-
guir la salud del nio, tanto fsica como desde el pun-
to de vista de su desarrollo; prevenir los problemas
en estas reas y promover el bienestar futuro.
Sin lugar a dudas, el nmero de visitas de supervi-
sin de salud variar segn que el nio sea conside-
rado de bajo riesgo o no. Los nios de alto riesgo
social van adquiriendo una importancia mayor en la
consulta peditrica, por lo que debe prestrseles una
atencin particular. En la Tabla 33.6 se recogen los
factores de riesgo social.
Tabla 33.6. Grupo de riesgo social
Padres que fueron abandonados o maltratados.
Alcoholismo o drogadiccin de los padres o responsables.
Padres con enfermedades o deficiencias mentales graves.
Padres que eluden sus responsabilidades sociales y educacio-
nales.
Otros problemas de padres o responsables: dificultades rela-
cionales, marginalidad, sentimiento de incapacidad educati-
va, inmadurez materna.
Hijo no deseado o rechazado.
Nios que han sido maltratados o mal cuidados.
Nios con retraso mental, psicopatas o problemas de carc-
ter importante.
Nios no escolarizados o con gran absentismo escolar.
Existencia de hijos de diferentes parejas, sin estabilidad familiar.
Condiciones higinicas deficientes en el domicilio.
Falta de recursos econmicos para cubrir las necesidades b-
sicas.
Inmigrantes no integrados socialmente.
Vivir en zonas de marginacin y pobreza con imgenes iden-
tificadoras no deseables.
El pediatra tendr que adecuar el tiempo de su con-
sulta para aconsejar a los padres en las reas especfi-
cas, ya que este consejo peditrico ha demostrado ser el
aspecto ms efectivo en la educacin para la salud.
Calendario de visitas
El nmero de visitas depender del riesgo que pre-
senta cada nio. La Academia Americana de Pedia-
tra recomienda visitas a los 24, 36, 48 y 60 meses.
Para otros autores existira un calendario bsico para
nios de bajo riesgo a los 24, 42 y 60 meses. Para los
nios de alto riesgo recomiendan visitas a los 24,
30, 36, 48 y 60 meses.
Contenido de las visitas
a) Evaluacin de la salud
1. Identificar reas de preocupacin en la his-
toria.
Enfermedades anteriores, hbitos de comi-
da, comportamiento.
2. Examen fsico:
Los exmenes anuales no han demostrado
ser rentables. El desarrollo normal de peso
y talla es el mejor indicador de normalidad.
Hay, sin embargo, exploraciones necesa-
rias como la otoscopa, evaluacin de la
visin y alineamiento de los ojos, explora-
cin dental y de genitales, que deben reali-
zarse regularmente. El examen fsico per-
mite valorar la interaccin padres-hijo.
 Captulo 33. Programas de salud en lactantes y preescolares 367

b) Aspectos preventivos Tabla 33.7. Proporcin de los distintos nutrientes

1. Examen visual: en la edad preescolar
Es necesaria una evaluacin cuidadosa antes de los 3
Energa (kcal/da) 1.400-1.800
aos y posteriormente, de forma anual. Una diferencia
significativa entre ambos ojos es patolgica y si supera Protenas 18-19%
las dos dioptras indica ambliopa. La deteccin de un Grasas 30-35%
estrabismo latente se realizar mediante el test de Hidratos de carbono 50%
tapar y destapar alternativamente los ojos.
2. Examen auditivo:
Se realizar audiometra o timpanometra desde Tabla 33.8. Distribucin diaria del aporte calrico
los 3 4 aos de forma regular. en preescolares
3. Evaluacin del desarrollo:
Se puede utilizar el test de Denver simplificado. Comidas AEF kcal

Los nios con retrasos significativos en algunas reas,
como el lenguaje, deben ser evaluados sin demora.
Los problemas en la articulacin del habla suelen
acompaarse de otros problemas de desarrollo. Todo
nio mayor de tres aos cuyo lenguaje sea ininteligible,
debe ser evaluado inmediatamente por el especialista.
4. Vacunaciones:
La quinta dosis de polio y DT se administrar
entre los 4 y 6 aos. En algunas Comunidades Aut-
nomas se administra una dosis de TV (sarampin,
rubola, parotiditis), a los cuatro aos.
c) Educacin sanitaria y consejos
1. Relacin padres-hijo:
Para mejorar esta relacin el pediatra puede seguir
las siguientes directrices:
Asegurarse de que los padres entienden el nor-
mal desarrollo del nio, segn la edad.
Ayudar a los padres a entender la individuali-
dad de su hijo
Concienciarles sobre las habilidades sociales
del nio.
Potenciar las respuestas paternas a las conductas
positivas y controlar y eliminar las negativas.
Potenciar el sentimiento de confianza y com-
petencia paternos para promocionar la salud del hijo.
2. Nutricin y salud dental:
Los principales riesgos nutricionales que aparecen
en esta etapa son el exceso de ingesta, con peligro de
obesidad, alergia alimentaria y caries dental. Se tien-
de a alejarse de la dieta mediterrnea, observndose
un alto consumo de carne roja y grasas saturadas, con
aporte insuficiente de hidratos de carbono. La ade-
cuada proporcin de los nutrientes en esta edad se
recoge en la Tabla 33.7 debindose insistir en un
correcto calendario de comidas y evitando picar
entre horas (Tabla 33.8 y Figura 33.4).
3. Prevencin de accidentes:
En la edad preescolar los accidentes en vehculo
a motor son los ms comunes, seguidos de quema-
duras, sumersiones, cadas y envenenamientos. Son
Desayuno 25% 450
Comida 30% 540
Merienda 15% 270
Cena 30% 540
* AET Aporte Energtico Total.
Figura 33.4. Aporte calrico en preescolares, segn las di-
ferentes comidas.
ms frecuentes en varones y en familias con pro-
blemas.
4. Desarrollo y conducta:
Existen numerosos estudios en la psicologa del
desarrollo que demuestran que la calidad de la estimu-
lacin de los padres y la estructura de su entorno ps-
quico tienen un gran impacto en el desarrollo del nio.
Los problemas de conducta del preescolar preocu-
pan a los padres en una alta proporcin (15-40%). La
ansiedad de separacin, una respuesta adecuada en
esta edad, aparece cuando se separa al nio de las fi-
guras principales a las que est unido, como sus pa-
dres y hogar. Los padres excesivamente protectores
colocan a sus hijos ante el riesgo de un trastorno de
angustia de separacin.
Las rabietas son un motivo frecuente de preocupa-
cin para los padres. Reflejan la lucha del nio por
ser autnomo y frecuentemente tienen afn de mani-
368 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
pulacin. En general, la respuesta de los padres debe
ayudar al nio a conseguir de nuevo el autocontrol,
para los padres cumplir lo que dicen y que el nio no
se salga con la suya. La disciplina debe incluir la
aprobacin de la conducta deseada y la desaproba-
cin de la no deseada.
Control de los tres aos
a) Entrevista: general sobre el nio, hbitos,
cambios en la familia. Conviene preguntar sobra la
presencia de terrores nocturnos, curiosidad sexual y
relacin con hermanos y compaeros.
b) Examen fsico: peso, talla y toma de la tensin
arterial
Examen de la visin, audicin y evaluacin del
lenguaje.
c) Pruebas complementarias: la deteccin sistem-
tica de anemia se har en aquellos nios de riesgo, en
especial los que tienen una dieta pobre en hierro y con
exceso de lcteos. Algunos autores recomiendan incluir
la determinacin de los niveles de colesterol y triglicri-
dos para hacer la bsqueda oportunista de dislipemias.
d) Evaluacin del desarrollo: conoce su nombre
completo, edad, sexo. Cuenta hasta tres, reconoce
algunos colores.
La mitad del lenguaje es inteligible.
Salta, patea el baln, alterna los pies en las
escaleras.
e) Educacin sanitaria y consejos:
Alimentacin y nutricin: conocer la propor-
cin adecuada de los distintos nutrientes para poder
hacer una distribucin diaria adecuada de las comidas.
La necesidad de aporte de flor depender de la
concentracin del mismo en el agua de bebida. En
general, se debe recomendar el cepillado de dientes,
diario, sin pasta, ya que los nios tienden a tragarla.
Prevencin de accidentes: extremar las medi-
das de seguridad en el hogar y en el automvil. Ense-
arle a no correr tras un baln en la calle y no dejar-
le solo en ella.
No dejar cuchillos a su alcance. Cuidado con el
agua caliente.
Conducta y desarrollo: hay que permitirle que
se comunique con los adultos y que explore.
Regular su horario de dormir.
Iniciar la disciplina, reforzndole positiva-
mente en las conductas adecuadas.
Aparecer curiosidad sobre los genitales y otros
aspectos que los padres deben contestar sencillamente
y de forma adecuada.
El ejercicio de forma regular tiene gran impor-
tancia para la salud del nio.
Controles de los cuatro y cinco aos
a) Entrevista: sobre el desarrollo del nio, exis-
tencia de problemas familiares, adaptacin al jardn
de infancia o escuela y, en general, preguntar sobre
su vida diaria.
b) Examen fsico:
Peso, talla y tensin arterial.
c) Examen:
De la visin, incluyendo la visin de colores a
los cinco aos.
De la audicin.
Del desarrollo, mediante el test de Denver.
d) Evaluacin del desarrollo:
En la relacin padres-hijo se evidencia afecto
y reciprocidad.
El nio tiene ms independencia y se maneja
solo en presencia de los padres.
Conduce un triciclo, salta hacia adelante.
Nombra y reconoce tres o cuatro colores.
Es capaz de contar, aprende el ABC.
Se viste y desviste. Juega en grupo
Copia crculos, cruces y cuadrados.
e) Educacin sanitaria y consejos:
Alimentacin y nutricin: dieta equilibrada,
buscando una atmsfera agradable a la hora de co-
mer. Evitar el exceso de azcar y aumentar la respon-
sabilidad del nio sobre el cuidado dental.
Prevencin de accidentes: supervisar los ju-
guetes. Quitar de su alcance cuchillos y cerillas, entre
otros. Prohibir las salidas a la calle sin supervisin
por un adulto. Ensearle su nombre, direccin y tel-
fono.
Conducta y desarrollo: En cuanto a aspectos
de disciplina conviene recordar:
* Las amenazas continuas no son efectivas.
* Las consecuencias deben seguir rpidamente al
acto.
* El control de esfnteres es completo a los cuatro
aos en el 75 por 100 de los nios.
* La importancia del modelo paterno, respecto a
conductas relacionadas con la salud (fumar),
ticas u otras, es fundamental.
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INTRODUCCIN
Se considera como poca escolar al periodo que
abarca la enseanza bsica en sus dos etapas: la edu-
cacin primaria, que cronolgicamente corresponde
a la edad entre 6 y 12 aos, y la educacin secunda-
ria obligatoria, entre 12 y 16 aos, siguiendo el crite-
rio adoptado por la Ley de Ordenacin General del
Sistema Educativo (LOGSE).
Cuando nos referimos a programas de salud en
esta etapa no lo hacemos con un criterio asistencial,
que corresponde a la atencin que realiza el Pediatra
o el Mdico de Familia, sino a la promocin de aqu-
lla y a la bsqueda de determinadas anomalas, pre-
sentes en el nio, y que son detectadas por la familia,
el profesor o el mdico de atencin primaria en el
transcurso de este periodo.
Clsicamente, el cometido del mdico escolar
consista en atender los problemas mdico-pedaggi-
cos y sociales del nio que asista a la escuela, detec-
tar las enfermedades de los maestros y del personal
que trabajaba en ella, vigilar y controlar la higiene de
los edificios, de las instalaciones y del material, as
como las dietas y la preparacin de los alimentos.
La misin inicialmente destinada al mdico escolar,
con la funcin concreta de atender los problemas pre-
ventivos y sociales del nio, la realiza en la actualidad
un equipo mdico asistencial, en el que, adems de los
mdicos de atencin primaria o pediatras de los Cen-
tros de Salud participan enfermeras, trabajadores so-
ciales, veterinarios, farmacuticos, epidemilogos de-
34
Programas de salud
en la etapa escolar
F. Toledo Ortiz
pendientes de la Delegacin de Salud mientras que la
funcin psicopedaggica y de educacin para la salud
de los nios con necesidades educativas especiales son
atendidos por mdicos, psiclogos, pedagogos, psico-
pedagogos, logopedas dependientes de la Delegacin
de Educacin. Son los Equipos de Orientacin Educa-
tiva (EOE).
Histricamente, la Medicina Escolar fue creada en
Espaa por Tolosa Latour, en 1911, y su Reglamento
no fue aprobado hasta 1934. En 1975 se renueva la
Sanidad Escolar con cuadros tcnicos adscritos al
Ministerio de Educacin y Ciencia, coordinados con
los servicios generales de la Sanidad Nacional. Por
Real Decreto se transfiere la Sanidad Escolar, en
1977, desde el Ministerio de Educacin y Ciencia al
Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, corres-
pondiendo a ste desarrollar las medidas para ejecu-
tar dichas actividades. En la actualidad, los equipos
de orientacin educativa (EOE) forman parte de los
Servicios de apoyo educativo (S A E) y pertenecen al
Ministerio de Educacin Ciencia mientras la funcin
asistencial se realiza en los Centros de Atencin Pri-
maria y en los Centros de Salud. Los veterinarios de
los Centros de Atencin Primaria son los encargados
del control de la preparacin de los alimentos y de los
manipuladores de alimentos, en aquellos colegios
donde existe comedor escolar.
En el Real Decreto de 25-8-1978 (BOE de 23-10-
1978) se estableca el desarrollo prioritario de las si-
guientes funciones: exmenes peridicos de salud de
la poblacin escolar y del profesorado; educacin sa-
nitaria dirigida a padres, alumnos y profesores; estu-
372 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
dio y posible correccin higinico-sanitaria del en-
torno y mbito social del centro; prevencin de en-
fermedades transmisibles en el medio escolar. Con la
implantacin de las Autonomas (y de sus transferen-
cias), el Servicio Andaluz de Salud y la Consejera de
Educacin y Ciencia de la Junta de Andaluca esta-
blecen en su territorio unos objetivos de salud esco-
lar, que estn orientados bsicamente hacia:
a) Deteccin de anomalas: exmenes de salud.
b) Apoyo al programa de vacunaciones: vacuna-
cin escolar.
c) Valoracin del entorno: vigilancia del entorno
(instalaciones).
d) Promocin de la salud: educacin para la salud.
FUNCIONES DEL MEDICO ESCOLAR
Aparecen resumidas en la Tabla 34.1
Exmenes de salud
Se realizan a los 6, 11 y 14 aos, que correspon-
den a 1. de Primaria, 5. de Primaria y 2. de ESO.
Tabla 34.1. Funciones del mdico escolar, relacionadas con:
Mediante ellos se detectan posibles anomalas, de-
fectos visuales (medidos con optotipos), defectos de
audicin (mediante audiometra), defectos posturales
y de curvatura del raquis (por visin directa, en bipe-
destacin, o por exploracin dorsal, mediante la fle-
xin de tronco, que facilita el diagnstico de escolio-
sis, cifosis o lordosis), genitales, posibles signos de
pubertad precoz, etc. Igualmente, se controla el peso
y la talla, tiles para valorar el crecimiento.
El mdico escolar o, en su ausencia, el profesor,
deben conocer si un nio padece cuadros alrgicos o
enfermedades crnicas, o si le han prescrito una
medicacin continuada, si es preciso adoptar previ-
siones en caso de exacerbarse su enfermedad o la
medicacin a emplear cuando sea necesario. En la es-
cuela, donde predominan los nios sanos, a los cita-
dos anteriormente se les debe considerar como de
riesgo.
Vacunacin escolar
El calendario vacunal de la primera infancia debe
estar cumplimentado en todo escolar al iniciar la
enseanza primaria. Con ello se reduce, en gran me-
 Captulo 34. Programas de salud en la etapa escolar
dida, la presencia de epidemias y contagios durante
esta poca.
Debe revacunarse contra la difteria y el ttanos a
los 6 y a los 14 aos, en esta fecha, la difteria tipo
adulto. Suele aconsejarse la aplicacin de toxoide
tetnico, realizada en dos dosis con intervalo entre
ellas de un mes, en el caso de herida sucia, anfrac-
tuosa o profunda y cuando se ocasiona sta al cabo de
tres a cinco aos de la ltima revacunacin. La reva-
cunacin antipolio oral, con las tres cepas, tambin
se efectuar a los 6 aos. A los 11 aos se realiza
revacunacin de la triple vrica (sarampin, rubola y
parotiditis) y de hepatitis B (Captulo 38).
Carnet de salud infantil
Aunque la Ley de Bases de Sanidad Nacional de
25-12-1944 lo consideraba obligatorio, sin embargo,
no se implanta y difunde su uso hasta 1980 (BOE de
5-5-1980). Se trata de un documento personal, de
carcter confidencial y en relacin con la salud. Per-
mite anotar una serie de datos familiares, de alimenta-
cin, somatometra, reconocimientos de salud, vacu-
naciones, enfermedades, intervenciones quirrgicas,
tratamientos y cuantas observaciones se consideren
de inters. Se inicia desde la poca del embara/o. El
cumplimiento de todos estos requisitos proporciona
una gua vlida para su uso adecuado y de gran apro-
vechamiento para el pediatra de atencin primaria y
para el mdico escolar.
Vigilancia y profilaxis de las enfermedades
infecto-contagiosas
La vigilancia sanitaria de profesores y restante
personal obliga a que stos proporcionen a la direc-
cin del centro, al comenzar el curso escolar, la
documentacin precisa sobre el reconocimiento
mdico preventivo que acredite no padecer enferme-
dad infecto-contagiosa alguna. Adems, el personal
que trabaje en cocinas y comedores escolares deber
cumplir los requisitos sobre manipuladores de ali-
mentos y de Sanidad e Higiene de Comedores Esco-
lares. El mdico del centro conocer toda enferme-
dad o accidente que afecte a este personal durante el
periodo lectivo y que no existe contagio mientras
permanece en el trabajo.
Es muy importante realizar la profilaxis de enfer-
medades transmisibles en la escuela debido a la
conexin y al intercambio de gran nmero de perso-
nas. Para combatir la cadena epidemiolgica se lu-
373
char contra los portadores y enfermos, evitando la
transmisin indirecta mediante la implantacin de
medidas de higiene escolar y finalmente empleando
todos los mecanismos de inmunizacin y quimio-
profilaxis. Se aislar, excluyndole de la escuela, a
todo nio que presente infeccin bacteriana, vrica,
parasitosis cutnea o micosis, reducindose la cua-
rentena al periodo contagioso de la enfermedad y,
cuando sea posible detectarlo, al de incubacin.
Lo concerniente a las vacunaciones, en general y
en este periodo de la vida, en particular, puede en-
contrarse en el Captulo 38 de este libro.
Valoracin y vigilancia del entorno escolar
Para adecuar la arquitectura del edificio escolar se
han buscado distintas orientaciones, segn clima,
disponibilidades y necesidades, desde la construc-
cin de un edificio nico en L, en T, en E, en U, has-
ta su distribucin en pabellones, buscando la comu-
nicacin o la independencia. El emplazamiento de
sus estancias depender de su cometido pedaggico,
higinico o de ocio. Es til la existencia de un patio
cerrado para celebrar representaciones teatrales, para
ver cine o televisin o para recreo. Los servicios ten-
drn emplazamientos individuales en la proporcin
de un retrete por cada 30 nias o por cada 50 nios.
En este ltimo caso existir, adems, un urinario por
cada 30 alumnos. Todos ellos estarn bien ventila-
dos, con paredes lavables y suelo ligeramente incli-
nado hacia el desage. La placa turca es ms higini-
ca que el retrete, favorece la contraccin de la
musculatura abdominal y evita posibles contagios.
En la proximidad de retretes y urinarios existir un
lavabo por cada 25 alumnos.
Las cocinas y comedores han de cumplir las dis-
posiciones higinico-sanitarias establecidas, debien-
do estar alejadas de clases y retretes, aunque con
lavabos en su proximidad para poder establecer y
fomentar de forma permanente los hbitos higinicos
que exigen su utilizacin al entrar y salir del come-
dor, evitando as las fuentes o vehculos de contagio
de procesos respiratorios y digestivos.
Es fundamental la desinfeccin y limpieza de todos
los locales, a ser posible en hmedo o por aspiracin,
medidas que deben ser extremadas en el rea higinica.
Organizacin de la vida escolar
La jornada estudiantil debera tener una duracin
de cinco horas: tres por la maana y dos por la tarde.
374 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Esta jornada se ve incrementada a diario por el tiem-
po dedicado al transporte escolar, en horas punta de
la ciudad y por las distancias urbanas, que condicio-
nan una reduccin del tiempo de ocio.
Las materias deben distribuirse de forma que se
destine el primer espacio a trabajos de poca actividad;
despus, las que exijan mayor esfuerzo, y, para termi-
nar, las ms fciles, cuando ya se inicia el cansancio.
La maana debe orientarse, preferentemente, para
trabajos intelectivos, y la tarde, para los manuales o
los que requieran menor esfuerzo psquico, evitando
as el incremento de errores en estas horas.
La duracin de las clases no debe sobrepasar los
45 minutos por materia, incluso en los escolares ma-
yores. Los programas se adaptarn a la edad, grado
de instruccin, capacidad intelectiva y fatigabilidad.
Los recreos sern breves y situados entre clases, evi-
tando los ejercicios violentos que incrementan la fati-
ga en lugar de relajar. Si existe jornada completa, la
jornada de maana durar 4 horas 30 m y adems,
otra de 2 h en dos tardes.
Programas de nutricin
Suelen controlarse en nuestro pas por el Servicio
de Alimentacin y Nutricin del Ministerio de Edu-
cacin y Ciencia. Las necesidades diarias de los
nios en edad escolar vienen a ser de 1.700 caloras
para un nio de 5 aos; 2.100 caloras, para uno de 8
aos; 2.500 caloras, a los 10 aos, y 3.100 caloras,
a los 13 aos. El reparto proporcional se distribuir
de la siguiente manera: el 15 por 100 para las prote-
nas, el 35 por 100 para las grasas y el 50 por 100,
para los hidratos de carbono. El 50 por 100 de las
protenas ser de origen animal y el mnimo proteico,
de 1 g/kg de peso. La alimentacin ser variada y rica
en nutrientes (minerales y vitaminas). Los detalles
ampliados sobre este apartado pueden encontrarse en
el Captulo 16 de este libro.
Higiene mental
La higiene mental en la edad escolar lucha por eli-
minar los elementos de incomprensin, que pueden
llegar a situaciones de inadaptacin, y contra la
explotacin y deshumanizacin de las relaciones.
Preparar a un nio para una buena higiene mental
requiere favorecer el desarrollo de sus capacidades,
del lenguaje, de la destreza manual, de la atencin,
memoria, imaginacin y juicio, educando la voluntad
en un juego de inhibiciones y estmulos, que permita
encauzar las tensiones y adecuar conocimiento a
capacidad. Un ambiente de alegra y afecto, de liber-
tad, sin tensiones formativas, de escasas represiones
y actuaciones justas, procurando conocimientos de
forma inteligible, sabiendo que respetando al mucha-
cho favorecemos su seguridad, infundimos el respeto
de s mismo y fomentamos el desarrollo de la perso-
nalidad equilibrada. El nio necesita una profilaxis
de las anormalidades fsicas y emotivas, mediante la
ayuda adecuada o el diagnstico y tratamiento precoz
de los defectos fsicos, de la conducta o de la perso-
nalidad.
La proteccin del nio abandonado o del hijo de
padres separados, que vive en internado, hogar o
colocado en familia, debe ser ejercida mediante la
valoracin psicolgica y el conocimiento de los pro-
blemas subjetivos y de la conducta, que permitan
enjuiciar el desarrollo psicosocial, la adaptacin a los
nuevos hogares y las relaciones en la escuela.
El nio con minusvalias psquicas debe reintegrar-
se en el colegio, siempre que sea posible. Si el dficit
es escaso, en la escuela ordinaria. Los nios con tras-
tornos de la personalidad deben insertarse en la
escuela, a pesar de que, al abandonarla, este medio
puede ocasionar que se sientan adultos marginados;
y aunque siempre puedan ser dbiles, inmaduros e
inestables, existe la posibilidad de una mejor adapta-
cin. Lo mismo sucede con el nio psictico, que
encuentra en la escuela la nica senda viable de ayu-
da para una solucin teraputica a su caso.
Higiene personal
El aseo personal y el del vestido son importantes,
tanto porque evitan la aparicin de enfermedades,
como porque fortalecen las funciones orgnicas y
repercuten en una buena autocatalogacin y en la
consideracin de los dems.
La higiene dental exige una previa educacin sani-
taria y el establecimiento de los hbitos de limpieza
dentaria desde la edad preescolar (Captulo 39).
Ocupacin del ocio
Representa un cambio en la actitud habitual del
escolar. Cuando se trata del recreo, con la dedicacin
al juego, se contrarresta la tensin de la clase, la
monotona y la fatiga, favorecindose la respiracin,
la circulacin y la acomodacin visual. En vacacio-
nes se descargan las tensiones, se prolonga el descan-
so, se dedica mayor tiempo a la familia, se ampla la
 Captulo 34. Programas de salud en la etapa escolar
escala social y se ofrecen otras libertades. Son bene-
ficiosas cuando su duracin no excede de dos meses,
tiempo mximo para evitar el riesgo de deshabitua-
cin y olvido de lo aprendido. Las colonias y campa-
mentos de verano representan una interesante expe-
riencia para la formacin y convivencia de los
escolares (Captulo 27).
Presenta cierto parentesco con lo anteriormente
expuesto la educacin fsica, que educa mediante el
movimiento (en la gimnasia), mediante el movimien-
to y la msica (en la gimnasia rtmica o en la danza),
al actuar sobre la voluntad y el carcter, mejorando la
vitalidad, la resistencia, la flexibilidad y previniendo
o corriendo las pequeas deformidades, lo que contri-
buye al autodominio fsico y psquico y, por tanto, a la
formacin de la personalidad. El deporte se caracteri-
za por unas reglas de juego, acatamiento, disciplina,
compaerismo, cortesa, respeto mutuo, que debe ser
encauzado, como juego, en el pequeo y con carcter
de rivalidad competitiva, en el adolescente, lo que
exige un superior esfuerzo (Captulo 28).
Otras misiones del mdico escolar
Adems del control del desarrollo somtico, que
valora el crecimiento pondoestatural y la existencia
de retardos o detenciones del crecimiento y de las
anomalas sensoriales (visuales y auditivas), que
pueden ocasionar inadaptacin o retardo escolar (Ca-
ptulo 64), el mdico escolar debe acometer la vigi-
lancia, el control y la supervisin de los escolares
que, adems, realizan reeducacin del lenguaje (dis-
lxicos, espasmofmicos), psicoterapia (deficientes
psicosociales), rehabilitacin motrica (paralticos
cerebrales, accidentados), cinesiterapia (poliomielti-
cos, miopticos), influyendo y aconsejando al maes-
tro y a los dems compaeros para que les acepten
con su dficit y para que les ayuden en todos los
aspectos.
Educacin para la salud
Todo lo concerniente a la educacin para la salud
aparece en el Captulo 36 de este libro. Sin embargo,
dada la trascendencia de la educacin sanitaria en la
escuela, nos obliga a destacar algunos aspectos de la
misma.
En la Ley de Ordenacin General del Sistema
Educativo (LOGSE), la Educacin para la Salud
constituye una de las claves para la formacin inte-
gral del escolar. Su aprendizaje se hace a travs de
375
una estructuracin de cada centro, dando lugar a
acuerdos cuyo contenido y objetivos se ajustan a gru-
pos concretos de alumnos, tomados del Proyecto
Curricular del Centro.
La Educacin para la Salud aparece en la educa-
cin primaria y en la secundaria como un tema trans-
versal, formando parte de la enseanza obligatoria,
junto a los restantes temas transversales (Educacin
Moral y Cvica, Educacin para la Paz, Educacin
para la Igualdad de Oportunidades entre los Sexos,
Educacin Ambiental, Educacin Sexual, Educacin
del Consumidor y Educacin Vial).
Con estas perspectivas, se podrn detectar los
conocimientos y las prcticas que poseen y ejecutan
los alumnos sobre el cuidado del cuerpo, la obser-
vancia de las normas de higiene, la prctica de una
alimentacin adecuada, la evitacin del consumo de
drogas y otros txicos nocivos, la prctica de depor-
tes, la informacin sexual, la capacidad para superar
situaciones anmicas adversas. Revisar todos estos
conocimientos, morales y cvicos, ambientales, con-
sumistas y viales, permitir una ms adecuada inser-
cin social y un mejor estado de bienestar personal.
En todo programa docente, la educacin para la
salud constituye una prioridad que requiere marcar
unos objetivos a corto y a medio plazo, de acuerdo a
la edad y a las necesidades del nio, seleccionando
una metodologa y unos criterios que permitan averi-
guar si al cabo del tiempo previsto se han alcanzado
los objetivos propuestos: modificar las conductas y
las actitudes de los alumnos.
Young y Williams (1989) han establecido las carac-
tersticas que definen lo que debe ser una escuela pro-
motora de salud, las cuales resumimos en la Tabla 34.2.
El pediatra debe realizar la educacin sanitaria
como una atencin mdico-sanitaria, psicolgica y
social y tambin, como una aportacin a la protec-
cin sanitaria y a la promocin de la salud. Su misin
es orientadora y formativa, que en la edad escolar lle-
ga a los nios directamente o a travs de sus profeso-
res y de sus padres. Debe aplicar reglas de vida sana,
suprimir los hbitos perjudiciales, integrar estos pro-
gramas en los de formacin mdica y paramdica y
buscar la comprensin y la colaboracin del escolar.
Es preciso que el pediatra escolar instruya y capa-
cite a los educadores en el conocimiento de las nor-
mas de higiene, recomendndoles que las practiquen
en ellos mismos ya que, como siempre, la mejor
enseanza es el ejemplo.
De acuerdo con la definicin que sobre educacin
para la salud propuso la 36.a Asamblea Mundial de la
Salud (cualquier combinacin de actividades de infor-
macin y educacin que lleve a una situacin en la que
376 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 34.2. Caractersticas que definen una escuela como promotora de salud

! Considera todos los aspectos de la vida y sus relaciones con la comunidad.

! Se basa en un modelo de salud integral, que incluye los aspectos fsicos, mentales, sociales y ambientales.
! Exige la participacin activa de los alumnos mediante la utilizacin de mtodos variados que permiten desarrollar destrezas.
! Programa los temas de salud como parte del curriculum.
! Determina que la autoestima y la autonoma personal son fundamentales para la promocin de la salud.
! Considera que la esttica del entorno fsico debe afectar a profesores, personal y alumnos.
! Seala la importancia de la promocin de la salud en la escuela para todas las personas que conviven en ella.
! Desarrolla la promocin de un papel ejemplarizante por parte de los profesores.
! Se cimenta en el esencial apoyo y cooperacin de los padres.
! Presenta una visin amplia de la salud escolar, incluyendo la prevencin y los exmenes de salud, con participacin activa en la educa-
cin para la salud.
! Informa a los alumnos sobre la posibilidad o la necesidad de que sean ms conscientes como consumidores de servicios mdicos y
de salud.

la gente desee estar sana, sepa cmo alcanzar la salud,
haga lo que pueda individual y colectivamente para
mantener la salud y busque ayuda cuando la necesite),
el clima humano de un centro educativo convierte a
ste en un lugar muy idneo para realizar la educacin
para la salud, ya que es fcilmente programable, eva-
luable y se puede ofrecer un nivel de continuidad.
Las medidas bsicas que deben adoptarse para el
desarrollo de la educacin para la salud aparecen en
la Tabla 34.3.
Las medidas organizativas para iniciar o conti-
nuar la educacin para la salud deben partir del
Consejo escolar, del Claustro de profesores y de la
creacin del Consejo de Salud. Este se integrara
por una representacin de profesores, alumnos,
padres, personal no docente y sanitarios colabora-
dores, todos ellos con un espritu participativo,
Tabla 34.3. Medidas bsicas para desarrollar la educacin
para la salud
! Por parte de la Administracin:
Investigacin bsica sobre la salud.
Formacin de los educadores.
Coordinacin entre los centros de salud y los centros
docentes.
Elaboracin de unas orientaciones bsicas.
Edicin y distribucin de material de apoyo (guas, diapo-
sitivas, juegos).
Prestacin de apoyo a la experimentacin de programas
(asesoramiento, coordinacin).
Promulgacin de la legislacin precisa, superados los pro-
gramas piloto.
Estabilizacin del profresorado para prolongar su perma-
nencia en los cursos.
! Por parte del centro docente:
Creacin de una estructura participativa que afecte a
todos sus miembros.
Elaboracin de un programa comn que sirva de base a
todo el equipo docente.
colaborador y transmisor de la informacin, actitu-
des y hbitos de salud. La funcin del mdico no es
otra que asesorar a los educadores y, en ocasiones,
colaborar en actividades de educacin para la salud.
Cada centro debe estimar sus propias prioridades,
de acuerdo a la frecuencia que incide en su medio,
al inters de sus miembros por un tema determinado
o a la utilidad para aprender o controlar un determi-
nado problema.
Los temas a desarrollar puede ser, entre otros, los
siguientes: salud ambiental, el juego, actividad fsica,
alimentacin, higiene, sexualidad, salud mental, pre-
vencin de accidentes, drogas, salud bucodental,
vacunas e inmunidad, educacin para el consumo, las
basuras, vigilancia sanitaria de las estructuras escola-
res (comedores, cocinas, clases, etc.), hbitos noci-
vos (tabaco, alcohol, caf), higiene escolar (horarios,
programas, fatiga), higiene del sueo y periodos de
descanso, luchas sanitarias (epidemiologa, quimio-
profilaxis), socorrismo y proteccin civil, readapta-
cin de los marginados y minusvlidos, etc.
Otras funciones del programa consisten en inser-
tar el contenido del temario en el curriculum de las
distintas asignaturas, adaptndolo segn los niveles
de enseanza y desarrollando muchos de ellos en
forma de talleres. En cuanto a la formacin de con-
ductas y de hbitos, se tratar de sustituir conceptos
inadecuados o errneos por otros apropiados y efi-
caces.
Las Delegaciones Provinciales de Educacin y
Ciencia y de Salud de Crdoba, Espaa (1993) se
estn ocupando en dar forma a su proyecto de Centro
en educacin para al salud, de acuerdo a cuatro apar-
tados: entorno social y familiar, condiciones higini-
co-sanitarias del entorno escolar, estilos de vida de la
comunidad escolar y problemas de salud con especial
incidencia en la zona (Tabla 34.4).
Deseamos finalizar este apartado sealando que la
educacin para la salud repercute en la vida escolar y
 Captulo 34. Programas de salud en la etapa escolar 377

Tabla 34.4. Temas de educacin para la salud en el medio escolar

Fuente: Educacin para la salud y proyecto de centro (modificacin propia). Delegaciones Provinciales de Educacin y Ciencia y Salud. Crdoba (Espaa).

social, cuya demanda impone su desarrollo en todas
las etapas educativas, lo que requiere la participacin
de un equipo multidisciplinar.
COMETIDO DE LOS EQUIPOS
DE ORIENTACIN EDUCATIVA
Realizan una evaluacin psicopedaggica de alum-
nos con necesidades educativas especiales, escolariza-
dos en centros pblicos y que tienen dificultades en
el aprendizaje.
Estos equipos han de cubrir las acciones recogidas
en los programas base de: Atencin a la diversidad y
de Orientacin y Accin Tutorial. Para valorar las
necesidades educativas de estos nios es preciso co-
nocer los factores que dificultan el aprendizaje, las
medidas necesarias para resolver dichas dificultades,
realizar un seguimiento de las medidas adoptadas y
en caso de que no se solucionen estas dificultades,
establecer las circunstancias que condicionan unas
necesidades educativas especiales.
Los nios que necesitan los programas educativos
especiales aparecen en la Tabla 34.5.
378 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 34.5. Nios que precisan los programas educativos especiales
En todos estos casos el Equipo de Orientacin
Educativa elaborar un Dictamen de Escolarizacin
que informe de modo claro y asequible las propues-
tas didcticas y metodolgicas que sean necesarias.
Estos nios precisan la adopcin de una serie de
medidas, que aparecen resumidas en la Tabla 34.6, al
mismo tiempo que la Accin Tutorial les ensee a ser
una persona, a convivir, a aprender y a decidir por s
mismos.
Los mdicos de estos equipos de orientacin edu-
cativa coordinarn las actividades relacionadas con
la educacin para la salud de los centros educativos
de la zona; valorarn a los alumnos con necesidades
educativas especiales, fundamentalmente motoras;
participarn en la elaboracin y en la aplicacin de
las adaptaciones curriculares derivadas de la disca-
pacidad motora o enfermedad crnica; desarrolla-
rn los programas especficos de Educacin para la
salud y realizarn el seguimiento de los grupos de
trabajo pertenecientes al Centro de Educacin de
Profesores relacionados con la educacin para la
salud, la educacin sexual y la prevencin de dro-
godependencias.
Tabla 34.6. Actividades que se precisan adoptar
en los nios adscritos a los programas
educativos especiales
Evaluacin psicopedaggica.
Escolarizacin individualizada en el contexto de la clase.
Asesoramiento al profesor y a las familias sobre la atencin
educativa.
Seguimiento de los escolares que necesitan alguna interven-
cin especfica.
Informacin a las familias de los recursos sociales dispo-
nibles.
Coordinacin, conexin y colaboracin con diversos servi-
cios asistenciales o con otros profesionales
Integracin en el contexto del Programa Base de atencin a
la diversidad.
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Toledo Ortiz F. Pediatra social, Barcelona, Glosa, 1982.

Programas de salud durante
la adolescencia
INTRODUCCIN
Al conseguirse un tratamiento efectivo de las
enfermedades infecciosas, surge la exigencia social
de una salud mejor; pero para conseguir una buena
salud colectiva, es necesario el establecimiento de
programas de salud.
El hecho de que cada vez se le preste mayor aten-
cin, a la adolescencia, se debe a que sobre el proce-
so de maduracin inciden con gran influencia los
profundos cambios de la sociedad y la acumulacin
de conocimientos que aportan los distintos profesio-
nales: pediatras, enfermeros, psiclogos, psiquiatras,
socilogos, educadores, etc.
Se incurre con facilidad en el error de creer que la
adolescencia es un periodo de la vida saludable, por-
que el joven acude menos a los servicios de salud, sin
embargo se producen muchos trastornos en esta edad
y el paciente siente vergenza para acudir a su mdi-
co; en ocasiones identifica al mdico con los padres y
cree, a veces con razn, que lo que confiese va a ser
denunciado a ellos.
El adolescente tiene que afrontar una serie de retos
de los que no siempre sale airoso, debemos conside-
rar fundamentalmente (Tabla 35.1):
1. Lograr una identidad estable.
2. Aceptar su sexualidad y adaptarse a su papel
sexual adulto.
3. Establecer independencia de la familia.
4. Hacer eleccin de carrera o vocacin.
35
A. Gonzlez-Meneses Gonzlez-Meneses
Tabla 35.1. Retos en el desarrollo del adolescente
Establecer su propia IDENTIDAD.
Asumir su SEXUALIDAD.
Conseguir la INDEPENDENCIA de su ncleo familiar.
Adoptar un ESTILO DE VIDA propio (profesin, moral, re-
ligin).
En la adolescencia se sientan las bases de la perso-
nalidad del adulto desde los puntos de vista sanitario,
psicosomtico y social. Es una etapa excelente para
que los profesionales de la salud practiquen la medi-
cina preventiva, fomentando los valores positivos
respecto a la salud.
PREVENCIN
La prevencin se divide en: primaria que trata de
evitar las enfermedades antes de que aparezcan;
secundaria que intenta descubrir y eliminar los facto-
res desencadenantes de las enfermedades y descubrir
y detener las enfermedades en sus primeras fases; y
prevencin terciaria con la aplicacin de medidas
para mejorar y detener los problemas derivados de
las enfermedades ya existentes. Debemos por tanto,
actuar en el adolescente de forma colectiva e indivi-
dualizada mediante el establecimiento de: Programas
pblicos de educacin sanitaria; cambios en el entor-
no; programas escolares de educacin para la salud
del adolescente; creacin de Centros de Salud de
Adolescentes y con una educacin individual de los
382 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
padres y de los adolescentes, para hacer una preven-
cin completa en los tres niveles.
Programas pblicos de educacin
sanitaria
Es preciso aprovechar esta edad para ejecutar
campaas continuadas de informacin sanitaria sin
caer en la tcnica fcil; basando el mtodo en ejem-
plos de personas admiradas por los jvenes, con
mensajes subliminales y aportando por otra parte
documentacin amplia para que el adolescente se
sienta con libertad de aceptar los consejos.
La televisin, como el medio que llega a todos los
adolescentes, es el ideal para cortes publicitarios.
Las palabras de los dolos de la juventud mostrando
el riesgo del alcohol, del tabaco y de las otras drogas,
as como aconsejando la conduccin sensata de auto-
mviles y el uso del casco en las motocicletas y en
las bicicletas, son fundamentales para evitar adiccio-
nes y prevenir accidentes. Se est perdiendo la opor-
tunidad de educar socialmente a la poblacin. Desde
el punto de vista econmico se producira un ahorro
importante en la atencin sanitaria del adolescente al
actuar preventivamente.
Cambios en el entorno
Las ciudades no estn concebidas para el disfrute
del tiempo libre de los nios y de los adolescentes;
es urgente la adecuacin arquitectnica y urbanstica
de los espacios pblicos orientados hacia la juven-
tud. Un anciano tiene suficiente con un banco, un
paisaje vegetal, distribucin de perspectivas, juegos
de aguas y luces y aves acostumbradas al lugar. Es
evidente que el adolescente precisa otro aprovecha-
miento del espacio; hay que crear zonas ldicas, con
grandes instalaciones para deporte reglado y para
simple esparcimiento en las cuales los jvenes pue-
dan cansarse fsicamente sin recurrir al destrozo del
mobiliario urbano. En el mismo rea tienen que coe-
xistir entretenimientos intelectuales de los que atra-
en a la juventud, con vdeos y programas de ordena-
dor de informacin deportiva, musical y ciudadana,
debidamente intercalados con programas absoluta-
mente ldicos, para entretener sin ms. Ciertamente
este diseo del entorno es caro y precisa un manteni-
miento y una vigilancia estrecha, pero hay que
comenzar aunque sea en algunos puntos como prue-
bas piloto.
Educacin en la escuela
No se descubre nada nuevo al indicar la importada
de la escuela en la informacin a los adolescentes en
materias relacionadas con la salud, que son temas por
los que siente inters y preocupacin. Evitara mucha
patologa motivada por la ignorancia y la ansiedad
redundando en un uso mejor de los recursos sanita-
rios pblicos por parte de los adolescentes.
Los propios alumnos deben realizar de forma
entretenida y no como obligacin, vdeos en relacin
con los temas que le interesan y naturalmente de la
salud, para adquirir los conocimientos de forma ldi-
ca y efectiva.
Centros de Salud del adolescente
Es necesario crear en Espaa centros pblicos o
privados de salud en los que se atienda a los adoles-
centes de una forma especial, distinta de los nios y
de los adultos; la mayor sensibilidad de la edad pre-
cisa ms cuidado en la instauracin de estos centros
de modo general.
La creacin de unidades de adolescentes son nece-
sarias por varios motivos, adems del aumento de la
morbilidad, en esta etapa de la vida, y de la posibili-
dad de prevencin, seala Braas las siguientes:
Cambios en la poblacin con menor natalidad, au-
mento en la calidad de vida, mayor desarrollo de la
endocrinologa, cambios sociales que influyen en el
adolescente, anticipacin de la maduracin sexual y
de la menarquia, prdida de valores sin haberse sus-
tituidos por otros, cambios en la familia, dificultad en
la comunicacin con los padres y crecimiento de los
medios de comunicacin.
El adolescente es una persona difcil con una sensi-
bilidad grande y muy poco dado a exteriorizar sus sen-
timientos, esto obliga a tener con l un comportamien-
to diferente en el primer contacto, la entrevista con el
adolescente exige unas diferencias con la consulta
peditrica habitual. Deben estar los jvenes en una sala
de espera y horario de consulta diferentes, si precisan
ser ingresados deben permanecer en un lugar del hos-
pital diferenciado del resto y separado de los nios;
usar si es posible su propia ropa y respetar su intimidad.
Entrevista
Para Hammar es importante el inters sincero por
parte del entrevistador y su capacidad para hacerlo
 Captulo 35. Programas de salud durante la adolescencia
sentir como un ser especial; es preciso demostrarle
amistad. La entrevista debe ser con el adolescente
solo y con los padres por separado. Hay que dejar
muy claro que el profesional es del adolescente y no
un representante de los padres y mucho menos un
represor de conductas especiales.
Es difcil establecer relacin y confianza con algu-
nos adolescentes, segn Neinstein es conveniente
comenzar la entrevista charlando informalmente
sobre los amigos, el colegio o las aficiones, para dis-
minuir la tensin y apreciar los rasgos de la persona-
lidad, el humor y el pensamiento del adolescente.
Hay que dejar hablar al adolescente durante un rato,
para que tome confianza. Aceptar sus comentarios
para hacerle sentir que se le est tratando como una
persona, no como un nio o un paciente. Si est a la
defensiva se puede empezar con preguntas inofensi-
vas sobre la salud, como una revisin de los sistemas.
Repasar con l los problemas que le conciernen que
suelen diferir de los planteados por los padres.
Es preciso cumplir unas condiciones bsicas en la
consulta del adolescente que estn especificadas en
la Tabla 35.2, siguiendo a Pilar Braas.
Tabla 35.2. Condiciones bsicas de la consulta
Favorecer la cita personal.
Facilitar la consulta sin padres.
Evitar sala de espera con nios o adultos.
Dar directamente las explicaciones.
Ayudarles a comprender su enfermedad.
Implicarles en el mantenimiento y recuperacin de su salud.
Desarrollar su autonoma.
Educacin individual
Se deber realizar una educacin individualizada a
los padres y a los adolescentes por separado. La infor-
macin a la que pueden acceder los padres est muy
dispersa y slo algunos intelectuales tienen la preocu-
pacin de documentarse para comprender a sus hijos.
El pediatra en su consulta tiene la obligacin de infor-
mar y orientar a los padres sobre su actitud ante los
hijos, naturalmente la entrevista tiene que ser relajada y
sin prisas para poder analizar los problemas concretos
que afectan a esos padres con su hijo adolescente.
Para educar e informar al adolescente depende de
la edad, no es lo mismo un varn de 11 aos que una
mujer de 18, hay que conocer el nivel de preocupa-
cin para cada tema en concreto, se puede utilizar un
cuestionario previo a la consulta, en el cual indique
los temas que prefiere conocer.
383
Se le puede requerir sus inquietudes sobre: Mens-
truacin, embarazo, control de natalidad o en lneas
generales sobre sexo: masturbacin, enfermedades
venreas, abuso sexual. Se le puede solicitar su inte-
rs y conocimiento por las drogas incluidas el alco-
hol y tabaco, se debe conocer su hbito alimenticio,
su tipo de actividad y su inters por el futuro trabajo
y su actitud ante la muerte. Todo esto sin que el ado-
lescente se encuentre agobiado y solo si muestra
deseos de hablar, en un primer contacto sobre alguno
de estos temas.
EXAMEN DE SALUD
Los objetivos del examen de salud fsico del ado-
lescente son estimular un crecimiento y un desarrollo
ptimos, fsica, mental, emocional y socialmente. Se
deben fomentar los modelos positivos y modificar
comportamientos negativos en reas como: ejercicio,
nutricin, sexualidad, conducir, fumar y relaciones
personales.
No existe un criterio regular respecto al nmero de
visitas que se deben realizar; puede servir de orienta-
cin las pautas que indica el Comit de Prcticas y
Medicina Ambulatoria de la Academia Americana
de Pediatra: Historia, examen fsico, evaluacin del
comportamiento y desarrollo y consejo preventivo a
los 10, 12, 14, 16, 18 y 20 aos. El comit recomien-
da realizar adems el screening visual y auditivo una
o dos veces en este periodo, actualizar las vacunas y
realizar un anlisis de hematocrito, hemoglobina y de
orina, una vez en la adolescencia.
El xito y la continuidad de los exmenes dependen
en gran parte de la capacidad del pediatra para crear
una atmsfera de confianza con el adolescente. Hay
que demostrar inters y discrecin, evitar juicios de
valor y favorecer la discusin de los temas conflictivos.
Anamnesis
Como en todo acto mdico, la historia clnica es la
parte ms importante y necesaria para conocer los
problemas y orientar la pauta a seguir en el resto del
examen. Tiene que comprender la historia familiar,
los antecedentes mdicos personales, historia psico-
social y los problemas mdicos actuales. Hay que
preguntarle al adolescente por su situacin fsica, es
recomendable repasar con l los sistemas, rganos y
aparatos para que se manifieste sobre ellos. En la
Tabla 35.3 se ven esquemticamente las caractersti-
cas de la anamnesis.
384 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 35.3. Caractersticas de la anamnesis
Personal al adolescente.
Prolongada.
Confidencial.
Escribir lo menos posible en presencia del oven.
No imitar el lenguaje o las maneras.
No dar consejos o juzgar.
Evitar las interrupciones.
No hacer comentarios sin la presencia del paciente.
Es til entregar al adolescente un cuestionario para
que lo lea y lo conteste en la sala de espera y donde
se recoge informacin sistematizada de temas mdi-
cos, psicolgicos y sociales. Segn sean las respues-
tas del adolescente, se puede profundizar durante la
entrevista en los temas por los que ha demostrado
preocupacin.
Si el adolescente no es conocido desde pequeo,
por no ser un cliente habitual, habr que preguntar
por el periodo perinatal, las enfermedades anterio-
res y los aspectos nutricionales, comprobar el esta-
do de vacunacin; en el plano psicolgico y social
sirve para orientarnos el rendimiento escolar. Es
preciso conocer los antecedentes familiares de pro-
blemas somticos y psiquitricos y preguntar por la
relacin de los padres y los hermanos con el adoles-
cente.
Es interesante la recomendacin de Garca-Tornel
que recoge bajo el acrnimo F.A.C.T.O.R.E.S., para
utilizarlo en la anamnesis.
F Familia: Relacin con los padres, hermanos.
Grado de satisfaccin.
A Amistades: Actividades, deporte, tipo de rela-
ciones.
C Colegio-trabajo: Rendimiento-grado de satis-
faccin.
T Txicos: Experimentacin; abuso; alcohol,
tabaco, drogas.
O Objetivos: Estudios, trabajo, familia, ideales,
ilusiones.
R Riesgo: Deportes, moto, coche, ambientes vio-
lentos, medicamentos (anfetaminas, tranquili-
zantes, anovulatorios, laxantes, adelgazantes),
abuso sexual (si lo ha sufrido o teme sufrirlo)
y rgimen (dietas restrictivas, vegetarianas,
adelgazantes).
E Estima: Aceptacin personal, autoestima, va-
loracin de su imagen.
S Sexualidad: Informacin, identidad, actividad,
precauciones, homosexualidad.
Examen mdico
La exploracin fsica tiene que ser completa con
objeto de detectar enfermedades ocultas o en fases
iniciales. Es importante respetar el pudor del adoles-
cente, debe disponer de un lugar para desnudarse y
de una bata para cubrirse. Hay que conocer la capaci-
dad sensorial con estudio de la visin, suponiendo
que hasta entonces no haya aparecido ningn defecto
previo, es importante descartar la miopa, que apare-
ce en un 20% entre los 7 y los 16 aos y el estrabis-
mo que puede presentarse en un 4% de los adoles-
centes. Es conveniente detectar alteraciones en la
percepcin de los colores con la prueba de Ishihara.
Valoracin de la audicin mediante audiometra de to-
nos puros con un barrido a 25 dB a 500, 1.000, 2.000
y 4.000 Hz. para comprobar si quedaron secuelas si
de nio se padecieron otitis media de repeticin. Es
conveniente advertirle de los riesgos de oir msica
con niveles altos, tanto en las discotecas como con
cascos.
Es preciso comprobar la talla y el peso en rela-
cin con la edad y la madurez sexual; para valorar la
relacin peso/talla hay que utilizar tablas actualiza-
das de crecimiento y mostrarle en qu lugar se
encuentra respecto al promedio de los adolescentes
de su edad; nos orienta hacia dieta incorrecta tanto
hacia la obesidad como hacia la desnutricin y ano-
rexia nerviosa. Se deben tener presente los cambios
producidos en los dos sexos como se analiza en la
Tabla 35.4.
La maduracin sexual debe compararse con los
estadios de Tanner.
La tensin arterial debe medirse en todos los con-
troles y si se aprecian cifras elevadas tiene que com-
probarse en tres controles al menos y siempre valo-
rndola en las tablas tensionales correspondientes en
relacin con la edad, el peso y la talla.
Se debe revisar la denticin; explorar la columna
vertebral para detectar las escoliosis en las fases ini-
ciales. Las escoliosis que debutan en la adolescen-
cia suelen ser ms graves, la mejor forma de explo-
rarla es flexionando el tronco hacia adelante por la
cintura, con los brazos cados para observar la exis-
tencia de prominencias y simetra escapular, es la
conocida maniobra de Adams o de la reverencia. Se
pueden utilizar un escolimetro para comprobar el
grado de curvatura. Se puede usar la plomada desde
la apfisis espinosa de la C7 hasta el pliegue inter-
glteo.
Es conveniente comprobar el estadio de Tanner
respecto al desarrollo mamario en la mujer y expli-
carle la tcnica del autoexamen mamario, para detec-
 Captulo 35. Programas de salud durante la adolescencia
Tabla 35.4. Cambios fsicos puberales
Estirn puberal
Aumento de peso
Cambio en la composicin corporal
Aumento de rganos internos
Regresin de los rganos linfticos
Aparicin de los caracteres sexuales
Tomado de P. Braas Fernndez. Pediatra Integral.
tar precozmente cualquier tumoracin. En los varo-
nes con ginecomastia es importante advertirle que
suele regresar espontneamente, en un elevado tanto
por ciento de los casos.
La exploracin genital es importante, aunque pue-
de ser incmoda para el adolescente y para el propio
pediatra. Deben explorarse en el varn los testculos,
descartando criptorquidia, hidrocele, varicocele, her-
nia o masas anmalas. Hay que ensearle al adoles-
cente la autoexploracin para la deteccin precoz de
las anomalas. En la adolescente femenina no debe
utilizarse ningn instrumento, sino limitarse a la
exploracin del introito vaginal, labios mayores y
menores, cltoris e himen. En los adolescentes acti-
vos sexualmente deben valorarse las lesiones drmi-
cas o mucosas como primera manifestacin de una
enfermedad de transmisin sexual.
Hay que pensar en la tuberculosis por el aumento de
incidencia, pero solo se debe realizar la reaccin de
Mantoux en caso de sospecha razonable y nunca
de forma sistemtica. Es importante verificar el calen-
dario vacunal e inmunizar frente a la Hepatitis B siem-
pre que exista riesgo, se debera vacunar a todos los
adolescentes de forma sistemtica, como es norma en
varias comunidades autonmicas o revacunar si reci-
bi las primeras dosis de recin nacido.
Es preciso detectar en las mujeres los trastornos
menstruales.
Pruebas de laboratorio
En los adolescentes asintomticos se debe practi-
car en la primera revisin y al final de la pubertad:
hemoglobina, hematocrito (o ferritina srica) y en
orina, glucosuria, proteinuria y sedimento.
Colesterol y triglicridos libres, en los adolescen-
tes con factores de riesgo familiar o personal.
En los sexualmente activos se deben realizar, en
mujeres: frotis de pezn, cultivo de gonorrea cervi-
385
Varones Mujeres
++ +
++ +
> masa muscular > masa grasa
> tensin sistlica > volemia
++ ++
cambio de voz remodelacin
vello cintura plvica
barba menarquia
cal, screening de Chlamydia, serologa lutica y cito-
loga vaginal todos los aos. En varones: serologa de
sfilis, cultivo uretral de gonorrea anualmente. Cuan-
do exista sospecha, en ambos sexos y en los homose-
xuales se debe practicar la prueba de VIH.
Actuacin psicosocial
Al detectar anomalas en las respuestas de la
anamnesis psicosocial se debe actuar para aconsejar,
ayudar y corregir lo que est en nuestras manos como
pediatra o para requerir el concurso del psiquiatra o
del psiclogo si existe verdadera patologa psquica
en el paciente.
EPILOGO
La Sociedad de Medicina del Adolescente de la
Asociacin Espaola de Pediatra (A.E.P.) es la pri-
mera y ms importante sociedad cientfica que se
ocupa en nuestro pas del adolescente de una forma
integral, con la participacin multiprofesional.
Sera nuestro deseo que el lector piense en la con-
veniencia de los programas de salud en la adolescen-
cia, y en la creacin de centros de salud del adoles-
cente, para que lo que ahora es el inicio de una nueva
actividad, en pocos aos sea una actuacin rutinaria
que beneficie la salud del adolescente y como conse-
cuencia la salud de la poblacin.
BIBLIOGRAFA
Braas Fernndez, P. Pediatr. Integral, 1997; 2(3), pgi-
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386 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

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peditrica, Pediatra Informacin, dic. 1998, 1, pg. 2. 1991, 3, pgs. 53-65.

La Educacin para la Salud es una actividad bsi-
ca en Salud Pblica, versus Pediatra Social, que tie-
ne como finalidad lograr un arraigo de hbitos positi-
vos de salud en las personas y colectividades, as
como la idnea modificacin de las actitudes contra-
rias a la misma. Busca, en ltima instancia, un buen
nivel de informacin, actitud y aptitudes, mediante
los cuales cada persona se autorresponsabilice de su
salud fsica, psquica y social, y le ayude a desarro-
llar todos sus potencialidades; al tiempo que se con-
vierte en agente activo de salud en la colectividad.
Al ser concebida la salud, hoy en da, como un
atributo positivo que es posible mejorar e incremen-
tar, le corresponde a la praxis de la educacin para la
salud -la educacin sanitaria- ser el instrumento de
promocin de los rasgos que definen la salud y la
prevencin de la enfermedad.
La educacin sanitaria tiene dos planos de actua-
cin, interrelacionados entre s: uno, individual y otro,
colectivo. Tanto en uno como en otro han de aportar-
se mensajes que sean capaces de informar, conven-
cer, motivar y conducir a los individuos y colectivi-
dades a inducir o modificar comportamientos que
permitan incrementar y preservar la salud y ayuden a
restaurarla. En la infancia-adolescencia, como vere-
mos posteriormente, es cuando este programa tiene
su mayor rentabilidad.
La educacin sanitaria no debe ser manipulacin de
las conductas y no debe atentar contra la libertad de las
personas. Entra de lleno la educacin sanitaria en
todas las fases que van de la salud a la enfermedad,
dado que la enfermedad es un proceso dinmico que
36
Educacin para la salud
R. Trujillo Armas
pasa de una fase silente del rgano u rganos afectados
de una patologa, a otra fase en la que la enfermedad
comienza a hacerse manifiesta a travs de la expresin
clnica, con sntomas y signos peculiares, que pueden
llevar al ser humano a la restauracin de la salud, a un
cierto grado de incapacidad o a la muerte.
La educacin sanitaria es un factor bsico en
Pediatra Social, que ha de estar presente en la ac-
tuacin del Pediatra ante el nio sano, enfermo o
portador de una patologa crnica.
IMPORTANCIA EN SALUD PUBLICA
Cualquier actividad en Salud Pblica fracasa si las
personas no tienen plenamente arraigadas en su
patrn de conducta la importancia que tiene la salud y
la forma de luchar contra los riesgos de prdida de la
misma. En la Constitucin de la OMS se seala que
una opinin pblica bien informada y una coopera-
cin activa por parte del pblico son de importancia
para el mejoramiento de la salud de las colectivida-
des. Hace hincapi en la necesidad de equipar a las
personas con los conocimientos y habilidades que le
permitan resolver sus problemas de salud. Entre las
ventajas que la educacin sanitaria ofrece como ins-
trumento de salud, cabe mencionar las siguientes: su
inocuidad elevada, su gran eficacia, su alta rentabili-
dad, la posibilidad de utilizacin sobre grandes colec-
tivos, su amplio espectro de accin.
La educacin para la salud es el primero de los
ocho puntos de la declaracin de Alma Ata, que hace
388 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
referencia al importante papel que el individuo ha de
representar dentro del ncleo familiar como principal
factor del esquema sanitario de una colectividad. La
familia representa una unidad bsica de salud, y
es, fundamentalmente, a travs de una labor de
educacin sanitaria como se puede canalizar la
demanda real de la poblacin en temas de salud.
La educacin para la salud ha de actuar conjunta-
mente sobre el sujeto activo de la misma el ser
humano y, a travs de l, sobre los factores sanita-
rios, ecolgicos, culturales y socioeconmicos que
condicionan su salud. Estos factores constituyen los
llamados determinantes de la salud. La salud es un
producto cualificado resultante del desarrollo socio-
econmico y cultural de los pueblos.
El estilo de vida que adopte el ser humano ser la
expresin de su interrrelacin con estos factores, y
tendr su manifestacin en unas determinadas actitu-
des y hbitos de comportamiento que contribuirn o
no a su salud (Figura 36.1).
Figura 36.1. El estilo de vida que adopte el ser humano ten-
dr su manifestacin en unas determinadas actitudes y hbi-
tos de comportamiento que contribuirn o no a su salud y a la
de la colectividad.
Hay una estrecha relacin entre los estilos de vida
individuales y colectivos y los valores sociolgicos
imperantes en la comunidad. Los factores parasani-
tarios y sociolgicos imperantes en la comunidad
genricamente considerados tienen un peso es-
pecfico en la salud, con una incidencia ms acusada
en la infancia-adolescencia, al ser ste un grupo de-
mogrfico, mucho ms dependiente del medio donde
lleva a cabo su crecimiento y desarrollo somato-ps-
quico y su integracin social progresiva. Estimamos
que los factores sociolgicos constituyen una varia-
ble, que en ms del 75% condiciona el grado de salud
del nio, correspondiendo el resto al componente
sanitario per se. Es el perfil cualitativo de estas
variables sociolgicas las que cambian, segn el
nivel de desarrollo de un pueblo.
LA FAMILIA, LA ESCUELA, LA COMUNIDAD,
SON LOS MARCOS NATURALES
DE CONVIVENCIA DONDE LA INFANCIA
VA PERFILANDO SUS ESTILOS DE VIDA
La Familia
Es el medio bsico donde se desarrolla el nio/a.
Le presta cobertura afectiva, alimentaria, educadora,
sanitaria. Es en el seno de la familia donde la Infan-
cia vive sus primeras experiencias vitales, donde va
creando los hbitos de conducta que servirn de sus-
trato para edades posteriores de la vida. Este apren-
dizaje tiene en los primeros aos enorme trascen-
dencia, a travs de la creacin de automatismos
condicionados, operativos, e emitativos, que tienen
en el incremento de la sinaptognesis neuronal y, en
el soporte de los circuitos de la memoria funcional
su base neurofisiolgica. El nio no obedece, imita!
La imitacin de modelos conductuales es uno de los
factores fundamentales del aprendizaje. Es primor-
dial educar en los primeros aos el componente
emocional de la conducta, cuya funcin est vincu-
lada al sistema lmbico (amgdala) regulada por el
lbulo prefrontal: equilibrio y control de las emocio-
nes, tolerancia a frustraciones, motivacin, propiciar
los logros personales etc. Deber ir integrando los
componentes placenteros o displacenteros, los de
aprobacin o desaprobacin que reciban por su for-
ma de actuar. Estimular desde la temprana edad el
arraigo de actitudes favorecedoras de la vida, biofi-
las; cuyo perfil sindrmico est constituido por amor
a la vida en todas sus expresiones (naturaleza, senti-
mientos de las personas), solidaridad, libertad, tole-
rancia, templanza. El motor de ellas sera la propia
autoestima.
 Captulo 36. Educacin para la salud 389

El nivel cognitivo del aprendizaje no debe entrar
en juego hasta pasados los 4-5 aos de edad, y ello de
una forma paulatina (Figura 36.2).
La familia constituye el primer agente de salud
para la Infancia, mucho ms que los propios agentes
sanitarios y es el ncleo familiar la caja de resonan-
cia de los factores sociolgicos generales.
La salud del ncleo familiar esta sometida a fac-
tores de riesgo, que llevan a generar situaciones de
familias vulnerables, de autntica patologa fami-

Figura 36.2. El aprendizaje del nio debe adaptarse a la psicodinamia de la conducta. Las sensaciones (impronta de los men-
sajes de los sentidos con su componente emocional), sirven de soporte para las respuestas primarias de la conducta. A travs
del desarrollo de la Memoria Funcional van surgiendo las ideas, la capacidad cognitiva. La conducta viene expresada
mediante las distintas formas de lenguaje.
390 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
liar, que condicionan el desarrollo del nio y su
patrn de conducta (Captulos 4 y 6). As, tenemos
como ejemplo de patologa familiar: El nio carente
de familia. Familias monoparentales. Ausencia de
familia extensa. El hijo de matrimonio separado. El
hijo de madre soltera. La falta de recursos econmi-
cos y culturales. Drogadiccin de algn miembro de
la familia. Patologa psiquitrica escaso control
emocional. Consumismo compulsivo. Escaso de-
sarrollo de un adecuado marco jurdico de proteccin
y promocin de la familia y el menor. El desempleo,
precariedad laboral. La incomunicacin en la pareja.
Todos estos factores de riesgo, que generan pato-
loga familiar, reclaman una frente de medidas pre-
ventivas y rehabilitadoras, pues repercuten en la
salud del nio y pueden propiciar su marginacin.
La Familia en nuestro medio
(Datos aportados por el Instituto Canario de Esta-
dstica ISTAC 1995):
El 93% de la poblacin vive en hogares fami-
liares. Estos hogares tienen una media de 3,6
miembros.
En torno al 12% de las parejas estn divorcia-
das o separadas.
Tipos de hogares:
Hogares o familias biparentales: 68%.
Hogares o familias extensas 8%.
Hogares o familias monoparentales 10%.
Otros 14%.
Estos datos ponen de manifiesto la importancia de
la familia como modelo de convivencia.
La vivienda
Es necesario que rena las condiciones de higiene,
seguridad, y que salvaguarde la intimidad familiar. Mu-
chas veces no se dan estas caractersticas, y es la propia
vivienda factor generador de patologa somtica y ps-
quica: est descrito el sndrome del edificio enfermo.
Otras veces no son estos factores, sino simplemen-
te la inexistencia de una vivienda: el fenmeno del
chabolismo.
La Escuela y el sistema educativo
La Escuela, segundo ambiente inductor de con-
ductas en la Infancia, influye en la Salud y en el pro-
ceso de integracin social del nio/a, a travs de los
siguientes factores: condiciones higinicas del in-
mueble, caractersticas del trabajo pedaggico, labor
del maestro como educador en un sentido amplio y
como educador sanitario en concreto.
El proceso educativo actual hace hincapi, ms en
los aspectos instructivos, competitivos, que de edu-
cacin para la vida, y arraigo de actitudes de solida-
ridad y de libertad responsable. Las aulas viven de
espaldas a los problemas reales de la sociedad, El
rendimiento escolar constituye la principal meta de
la familia con respecto al nio escolarizado, es su
principal preocupacin. Ello es origen de muchos
conflictos intrafamiliares. En el tiempo de conviven-
cia familiar impera la incomunicacin, el conflicto y
el desapego. En las zonas marginales, la escuela se
convierte en el lugar de choque entre la cultura fami-
liar y la formal. El tiempo libre fuera del horario
escolar constituye un importante factor de ries-
go. No hay organizacin educativa en los horarios
extraescolares. Estos se llenan con ms tareas del
mismo contenido terico de las aulas.
La resultante de todos estos factores ha propicia-
do profundos cambios en la sociedad actual: Modi-
ficacin de los hbitos de alimentacin. Variaciones
en los patrones educacionales. Problemas migrato-
rios del campo a la ciudad, con el correspondiente
desarraigo. Mayor grado de incorporacin de la
mujer al mundo laboral, con el resultado de prolife-
racin de guarderas, muchas veces meros aparca-
mientos de nios. Etapa de gran permisividad sexual
con incremento de embarazos en adolescentes, pros-
titucin. La crisis de valores ticos y morales. Cam-
bio en los patrones de religiosidad, proliferacin de
sectas. La mayor difusin del consumo de drogas. La
manipulacin del nio en la publicidad y en los
modelos de juegos. El aumento del trfico rodado
con el incremento de los accidentes y que contribu-
yen a la polucin ambiental y acstica. El nio de la
calle. El deterioro ecolgico...
Esta constelacin de factores tiene impacto en el
arraigo de estilos de vida negativos para la salud, y
han de entrar de lleno en el campo de la actuacin de
la Educacin para la Salud. Ponen de manifiesto una
fragilidad de valores en la familia y en la sociedad.
Son la expresin del fracaso del sistema educativo
vigente, que favorecen la aparicin y desarrollo de la
cultura de la marginacin.
Morbilidad vinculada a la marginacin. En los
Servicios peditricos hospitalarios y en los Centros de
Salud tenemos la experiencia, cada vez ms acusada,
 Captulo 36. Educacin para la salud 391

de la incidencia de una patologa en la Infancia vincu-
lada a la marginacin, una patologa social resultante
de la exclusin del menor de lazos familiares y socia-
les idneos (en torno al 15% de los ingresos hospita-
larios, en nuestro medio). El trmino exclusin ha
sido recientemente recogido por los Organismos
Internacionales, para definir una situacin compleja,
que tiene como principales coordenadas: la pobreza,
no slo material sino cultural, moral, ncleos familia-
res desestructurados (relacin muy estrecha con fami-
lias monoparentales), ruptura de lazos sociales con el
entorno, drogadiccin, falta de acceso a los servicios
comunitarios, precariedad de la vivienda o falta de ella.
Los sin techo constituyen un grupo paradigmtico.
La situacin del nio excluido afecta, cada vez ms,
a la Infancia en los pases desarrollados. (Figura 36.3).

Figura 36.3. La Patologa de la exclusin es la expresin del fracaso de uno de los principios de la Declaracin de los Dere-
chos del nio: derecho a crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres y, en todo caso, en un ambiente de afecto
y seguridad moral y material.
392 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

METODOLOGA Programacin de la educacin para la salud

Ha de comportar una serie de pasos conducentes a Es inseparable de la programacin global de la

esa modificacin de conducta, de estilos de vida. salud de un pueblo (Figura 36.4). Los contenidos va-
Como cualquier proceso de comunicacin, supone la ran en cuanto a mensajes y metodologa, segn vayan
vehiculizacin de un mensaje, ya sea contenido infor- dirigidos a la infancia-adolescencia o al adulto.
mativo lenguaje hablado o de actitudes y hbitos
lenguaje corporal, que se transmite de emisor a
receptor y que ha de cubrir las siguientes etapas:

En este modelo de comunicacin hay que distin-

guir entre persuasin y educacin. La persuasin
(tipo de comunicacin propio de la publicidad y cam-
paas sanitarias) acta directamente sobre el proceso
de aceptacin o rechazo: busca por encima de todo
un eco afectivo con el mensaje ya sea directo o subli-
minal. Por el contrario, la educacin se orienta hacia
la comprensin del mensaje por parte del sujeto, pon-
tenciando una reelaboracin personal del mismo.
En las tcnicas publicitarias el mensaje va dirigido
a la esfera afectiva, emocional del sujeto, acta sobre
la etapa ltima de aceptacin o rechazo, se salta las
otras etapas fundamentales del modelo de la comuni-
cacin. La educacin sanitaria, por supuesto, no es
propaganda sanitaria, aunque pueda ser utilizada
ocasionalmente como elemento reforzador de un
programa educativo.
La educacin sanitaria como todo proceso edu-
cativo en general, para que alcance sus objetivos,
ha de cubrir tres niveles taxonmicos fundamentales: Figura 36.4. La programacin de la Educacin para la
Salud, es inseparable de la programacin global de (a Salud
a) Nivel cognitivo. Expresivo de haber asimilado de la Comunidad.
una informacin determinada.
b) Nivel afectivo. Expresivo del grado de moti- La verdadera educacin slo es factible en la eta-
vacin y de actitud por los problemas de salud. pa infantil, cuando es posible integrar los tres ni-
c) Nivel psicomotor. Expresivo de la habilidad, veles de: conocimientos, motivacin y arraigo de
hbitos, aptitud alcanzada. hbitos de salud. En edades posteriores ello es ms
difcil de alcanzar de una manera global, pues en el
Es el ltimo nivel, el psicomotor, el de mayor inte- campo de la conducta es ms fcil formar que corre-
rs en el campo de la educacin sanitaria del nio. gir. En la etapa infantil hemos de separar la poca
Toda informacin en materia sanitaria debe tener preescolar de la del escolar y adolescente, pues el
en cuenta tres reglas fundamentales: 1) Divulgar perfil de contenido y metodologa tiene matices
hechos perfectamente conocidos y tiles para no sem- diferenciales.
brar dudas, 2) La necesidad de la repeticin de los
temas. La regla de la repeticin tiene un colario: la
variedad, 3) La necesidad de una adaptacin psicol- Agentes de educacin sanitaria
gica al nivel cultural de la poblacin a la que va dirigi-
da. A estos factores hemos de aadir: 4) Cualificacin Los padres
de la fuente de informacin (competencia, liderazgo
social), 5) Bsqueda de una participacin activa de los Para el mejor desarrollo de sus funciones, entre las
educandos, 6) Ayuda de los medios audiovisuales, 7) que destaca la educadora, es deseable que se den
La realizacin de evaluaciones peridicas. unas premisas previas:

Formacin de los futuros padres en el contexto
de una paternidad y maternidad responsable.
El nio debe ser deseado y aceptado desde el
momento mismo de la fecundacin, como
paso previo para se amado.
El nivel educativo de los padres constituye un
factor importante. En este sentido se deben im-
pulsar en la sociedad instituciones como las
Escuelas de Padres.
Contrarrestar el afn consumista a que la
sociedad actual mueve a las familias.
Que los medios de difusin (TV, prensa, cine,
libros,...), as como las actividades y material
ldico, contribuyan a la labor formadora en
sentido amplio de la infancia, sin que ejerzan
ningn tipo de manipulacin de la misma.
Potenciar los valores ticos y morales.
Actualizar y hacer cumplir las ordenanzas
sobre urbanismo, teniendo en cuenta las nece-
sidades del nio.
Proteccin institucional a las familias y al
menor. Priorizar el apoyo a los hogares mono-
parentales con menores a su cargo.
El maestro
Constituye el ms importante agente de educacin
sanitaria despus de la familia. Es primordial que en
su formacin curricular reciba un aprendizaje sobre
educacin para la salud. El maestro debe conocer que
sus hbitos, independientemente de sus mensajes
hablados, tienen una gran capacidad inductora de
pautas de conducta para sus alumnos. Es importante
trabajar desde los colegios en colaboracin estrecha
con las familias y la comunidad.
El Mdico
Como experto en la salud del ser humano, y en
concreto, el Pediatra, en la salud de la Infancia, debe
ejercer el liderazgo de esta importante funcin. Ello
demanda, en nuestro medio, que en la formacin del
pregrado haya una mayor presencia de los aspectos
de educacin para la salud. Junto al mdico han de
colaborar las otras profesiones sanitarias. Si los
mdicos desestiman este aspecto de su trabajo, la
educacin sanitaria se har, a pesar suyo, por char-
latanes o seudoeducadores que difunden entre el
pblico mensajes incorrectos, alarmistas, sensacio-
nalistas, y, muchas veces, con fines econmicos y
sectarios. Tampoco se hace educacin sanitaria
Captulo 36. Educacin para la salud 393
cuando se divulgan sntomas y signos de una enfer-
medad, como si de una clase de patologa se tratara,
pues lo que van a propiciar son conductas fbicas y
obsesivas.
Las instituciones
Propiciarn la educacin sanitaria a travs de la
formacin del personal sanitario y pedaggico y del
desarrollo de programas dirigidos a la generalidad de
la poblacin y a poblaciones de riesgo (grupos dia-
na), al tiempo que inciden en los factores determi-
nantes de la salud, que estn influyendo negativa-
mente en la poblacin.
Contenidos de educacin para la salud
La educacin sanitaria de los O a 6 aos de vida
La salud es parte esencial de la vida, y la educa-
cin sanitaria no puede separarse de la preparacin
general para ella. Es sta la etapa fundamental para
crear hbitos de salud, a travs de inducir respuestas
psicomotoras idneas, que irn configurando circui-
tos neuronales que memorizarn estos patrones de
conducta. Constituyen la curiosidad y la imitacin
las dos disposiciones caractersticas del nio de estas
edades, que facilitarn su aprendizaje. Hoy da
desempea un papel colaborador el personal de
Guarderas y Escuelas Infantiles, ante la realidad
sociolgica de la ausencia del hogar de los padres
durante muchas horas al da, por razones laborales.
El pediatra y el equipo sanitario que con l traba-
jan harn un particular seguimiento de las conquistas
ponderales y psicomotoras en el primer ao de la
vida, diagnosticando precozmente cualquier desvia-
cin en este proceso biolgico, pues al final del pri-
mer ao el nio/a ha debido desplegar los parmetros
que definen la conducta: la inteligencia prctica y el
desarrollo verbal, social y motor, que servirn de
base para el aprendizaje posterior y maduracin pro-
gresiva de la conducta (Captulo 12).
El logro de una buena evolucin del desarrollo
somtico y psicomotor requiere que el nio reciba
una adecuada cobertura en los siguientes apartados:
Alimentacin. Cuidados afectivos. Estimulacin sen-
sorio-motriz. Higiene del medio e higiene corporal.
Contacto con la naturaleza y medidas de prevencin
primaria y secundaria.
De 1 a 6 aos la labor conjunta del Pediatra en re-
lacin con los padres y Escuelas Infantiles ha de lie-
394 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
var al arraigo de actitudes y hbitos con respecto a
los siguientes apartados:
Alimentacin. Ha de lograr progresivamente estos
objetivos: Que la comida sea un acto deseado y
agradable. Antes del ao ha debido dejar el hbito de
la chupa y el bibern. Acostumbrarse a los diversos
gustos y alimentos slidos. Evitar la ingesta de
golosinas, productos alimenticios con caloras
vacas, alimentos entre horas. Evitar el abuso de
azcar y sal. Ha debido integrar los patrones alimen-
tarios propios de su entorno poblacional, tradiciones
y cultura culinaria. Ha de ir conociendo los distintos
alimentos y funciones. Relacionar la alimentacin
natural, equilibrada, con una buena salud. Habituarse
al lavado de las manos antes de cada comida. Ir par-
ticipando del acto de la comida con los dems miem-
bros de la familia...(Captulo 16).
Higiene personal. Ha de lograr progresivamente
estos objetivos: Que sienta la satisfaccin de estar
limpio. Quitar el hbito de los paales, al tiempo
que ir adquiriendo el control de esfnteres. Adquiri-
r la vivencia de un cuarto limpio, ventilado, soleado.
Ir adquiriendo el conocimiento de su propio cuerpo
y adoptar una postura correcta. Ha de aprender a
vestirse y a la tcnica de la higiene corporal, buco-
dental y de los orificios anatmicos...
Higiene mental. Ha de lograr progresivamente
estos objetivos: Fomentar el juego como actividad
pedaggica fundamental. Que vaya aceptando a otros
nios y adultos ajenos a la familia, aprendiendo a
dominar sus impulsos. Propiciar que tenga iniciativas
propias y logre a travs de ellas pequeas conquistas.
No ha de sentirse sobreprotegido. Recibir el elogio
por sus logros, pasando por alto sus fracasos. No deb-
ra sentirse comparado con otros hermanos, sobre todo
en sentido peyorativo. Deber ir teniendo tolerancia a
pequeas frustraciones. Participar en juegos colecti-
vos, inculcndole el valor de la cooperacin, respeto a
los dems, y lo negativo del egosmo. Inculcarle el
amor a la naturaleza y cmo cuidarla...
Actividades y relacin con el medio: Ha de lograr
progresivamente estos objetivos: Integrar el ritmo
vigilia-sueo. A travs del juego y el contacto con la
naturaleza, deber lograr el mximo desarrollo de su
motricidad y coordinacin motora. Aprender a
nadar lo antes posible. Forjar hbitos en el campo de
la educacin vial y prevencin de accidentes (Cap-
tulo 19). Forjar hbitos de convivencia y educacin
ciudadana. Forjar una actitud y aptitud de amor y
respeto a la naturaleza...
La Guardera o Escuela Infantil desempea un
papel en este campo, a travs de las condiciones higi-
nicas del inmueble y la cualificacin y vocacin del
personal. Colaborar con la familia en actividades
educadoras que tienen como coordenadas fundamen-
tales: juego, actividades manuales, ejercicios de dra-
matizacin (actividades de la vida cotidiana), juegos
recreativos acompaados de msica, contacto con la
naturaleza, ejercicios de lenguaje, ejercicios prcticos
de educacin sanitaria: higiene corporal, comida, sue-
o, higiene del medio, prevencin de accidentes. Reu-
niones colectivas para aprender a dialogar...
Educacin sanitaria en la escuela. La Escuela
constituye el marco idneo para desarrollar la educa-
cin para la salud del nio, ya que por ella debe pasar
la totalidad de la infancia de una comunidad, y es el
maestro factor bsico en el proceso educativo general
y en la formacin para la salud en concreto.
La educacin, para la salud debe integrarse den-
tro del amplio campo de funciones de la Escuela
(Figura 36.5).
Programacin de la educacin sanitaria
en la escuela
Los objetivos y contenidos del programa han de
ser fiel reflejo de los indicadores sanitario-sociolgi-
cos que definen a la comunidad. Corresponde a las
Instituciones de Educacin y Salud, mancomunada-
mente, proponer los objetivos generales e interme-
diarios, los cuales han de ser debatidos en el seno de
la escuela por parte del maestro, equipo de salud
escolar y consejo escolar (donde est la representa-
cin de padres y alumnos), a efectos de concretar los
contenidos y metodologa de la enseanza.
Su programacin ha de planificarse de una manera
interdisciplinar y progresiva, adaptada a la edad del
nio/a, como una modalidad de enseanza integrada.
No estimamos que deba considerarse como una asig-
natura independiente, al menos en la EGB, aunque s
pudiera hacerse en la etapa de ESO y FP.
Objetivos generales
El alumno, al final de su formacin escolar, ha
debido adquirir el nivel de informacin, actitud y h-
bitos que le permitan:
1. Conseguir que llegue al convencimiento de que
la salud es un valor promordial, del que ha de respon-

Figura 36.5. La educacin sanitaria debe integrarse dentro
del amplio campo de funciones de la escuela.
sabilizarse personalmente, y acte consecuentemen-
te, tanto en lo personal, como en su proyeccin fami-
liar y social.
2. Adquirir los conocimientos necesarios para la
promocin y prevencin de la salud.
3. Arraigar un estilo de vida donde estn inmersos
estos valores.
4. Adquirir criterios que le faciliten su prepara-
cin a la vida profesional, familiar y social.
Objetivos intermediarios
Es necesario fomentar hbitos y actitudes relaciona-
dos con los conocimientos respectivos de las siguientes
reas: 1. Alimentacin y nutricin. 2. Crecimiento y
desarrollo somtico y psquico. 3. Higiene personal.
4. Higiene mental. 5. Higiene del medio: Ecologa.
6. Seguridad y primeros auxilios, prevencin de acci-
dentes. 7. Prevencin de enfermedades transmisibles
(Sida). 8. Prevencin de enfermedades no transmisi-
bles. 9. Drogodependencias. 10. Sexualidad. 11. Orien-
tacin profesional. 12. Salud de la comunidad.
El Maestro llevar a cabo este programa con los mis-
mos medios que utiliza en su labor pedaggica. Las
instituciones podrn reforzar esta formacin con cam-
paas ocasionales sobre aspectos prioritarios de la sa-
Captulo 36. Educacin para la salud 395
lud de la comunidad. La enseanza prctica compren-
der: actividades deportivas, acampadas, comedores
escolares, visitas a centros de inters sanitario-social,
educacin vial, etc. Este programa estar sometido a
las evaluaciones formativas correspondientes.
Particularmente interesantes es resaltar aqu la ex-
periencia de las Escuelas en los Hospitales Peditri-
cos, que, a cargo de un Maestro, participan en la labor
hospitalaria, aportando un gran beneficio a la accin
de apoyo psicolgico, educativo y de la ayuda social
al nio hospitalizado y, muy en concreto, a la educa-
cin sanitaria.
CONCLUSIN
Todas las acciones dirigidas al hombre han de
tener en cuenta que la conducta y salud del ser huma-
no vienen marcada por el proceso evolutivo cosmo-
lgico y antropolgico (modelo evolutivo cerrado),
que no es producto del azar, sino que est sujeto a
leyes fsicas y biolgicas, cada vez mejor conocidas,
cuya frontera del conocimiento cientfico actual lo
marca la singularidad cuntica del muro de Plank:
(campo energtico constituido por la fluctuacin de
partculas elementales inestables vaco cuntico,
sometidas a la mxima gravedad, precursoras lejanas
de la materia, que ponen en marcha el proceso evolu-
tivo cosmolgico y antropolgico).
La naturaleza humana est condicionada al patri-
monio gentico y a los siguientes marcos referencia-
es (Figura 36.6).
Marco cultural
Representado en todo cuanto arraiga en el espritu
en forma permanente, frente a lo esfmero de las civi-
lizaciones: El influjo en la conducta del hombre est
relacionado al predominio de pautas culturales, y a la
postre conductuales, de tolerancia y solidaridad (pa-
siones bifilas), o a pautas de intolerancia e insolida-
ridad (pasiones contrarias a la vida).
Marco ecolgico
Influye a travs del mayor o menor deterioro que
el hombre produce en el medio, y que genera factores
de agresin biolgica-ambiental.
Actitud del ser humano ante la fisura
Representado por la tica, esttica y principios re-
ligiosos.
396 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 36.6. La conducta y la salud del ser humano vienen marcada por el proceso evolutivo, que no es producto del azar, sino que
est regulado por leyes fsicas y biolgicas constantes, cuya frontera del conocimiento cientfico lo constituye la singularidad cun-
tica del muro de Plank. La naturaleza humana est condicionada a los marcos ecolgicos, cultural y a la actitud ante la fisura.

Urge modificar el sistema educativo actual y co-
rregir los factores negativos antes enumerados, para
contribuir a fomentar en la Infancia estilos de vi-
da, que no lleven a un nuevo humanismo, que con-
temple estas tres vertientes:
a) En lo cultural: Que la sociedad sea el marco
ideal para las libertades individuales, colectivas y
para la tolerancia. Educacin en la diversidad, en la
responsabilidad, en la solidaridad.
b) El respeto al equilibrio ecolgico. El amor a
la naturaleza, inculcado desde la temprana edad.
c) Tener a la tica como referente de las normas
de convivencia y garante de la dignidad humana,
Favorecer la apertura del hombre hacia lo trascen-
dente y lo espiritual.

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 37
Programa de deteccin neonatal
de las enfermedades congnitas
y metablicas
A. Blanco Quirs, I. Fernndez Carvajal

INTRODUCCIN biendo ya el definitivo nombre de cistina. Pero real-

La elevada incidencia de nios nacidos con un
error congnito del metabolismo (aprox. 1/800) mo-
tiv que los programas de screening neonatal para
determinadas enfermedades, como son el hipotiroi-
dismo congnito y la fenilcetonuria, se hayan con-
vertido en rutinarios en prcticamente todos los pa-
ses desarrollados del mundo y estos programas estn
desarrollndose actualmente tambin en Europa del
Este, Sudamrica, Asia y frica. Los llamados pro-
gramas de screening, al igual que los de vacunacio-
nes, suponen un importante beneficio a los pacientes
y a sus familias, repercutiendo as mismo, en gran
manera, sobre la economa sanitaria de los pases.
La palabra screening ha sido empleada en todos
los idiomas para referirse a una gran variedad de acti-
vidades diagnsticas. En un sentido literal podra tra-
ducirse como colar, escudriar o filtrar. En sentido
mdico, el trmino anglosajn de screening es de-
finido por la Comisin de Enfermedades Crnicas de
los EE UU como proceso de bsqueda e identifi-
cacin de una determinada alteracin, asociada o
predisponente de enfermedades, dentro de una pobla-
cin; y en castellano pueden usarse las palabras cri-
baje o tra, pero son trminos que no han alcanzado
completo consenso.
El primer error innato del metabolismo se descu-
bri en 1810, cuando Wollaston encontr una sustan-
cia en los clculos biliares de una paciente a la que
denomin xido cstico. En 1902 esta sustancia fue
qumicamente catalogada como un aminocido, reci-
mente el concepto de error innato del metabolismo
fue establecido en 1908 por Garrod, basndose en
investigaciones sobre la cistinuria y sobre tres tras-
tornos ms: la alcaptonuria, la pentosuria y el albi-
nismo. Todos estos procesos presentaban un comn
denominador, eran congnitos y solan presentarse
en varios hijos de una misma familia, aunque no en
generaciones sucesivas, como un claro ejemplo de
enfermedad mendeliana recesiva. Adems, todos
presentaban una anomala qumica bien definida. El
avance cientfico, al principio, fue lento; en los aos
60 y con el desarrollo de nuevas tecnologas bioqu-
micas se produjo un avance importante.
El cribaje neonatal de enfermedades metablicas
est dirigido a encontrar lo ms precozmente posible
aquellas alteraciones metablicas congnitas que
sean susceptibles de recibir un tratamiento eficaz y
que generalmente no son detectables, clnicamente,
con anterioridad a la instauracin de lesiones irrever-
sibles; para ello se aplican tests, exmenes u otros
procedimientos que precisan unas determinadas
caractersticas de aplicabilidad, sensibilidad y espe-
cificidad. Los principios que deben cumplirse para
incluir una determinada enfermedad dentro de un
programa de screening o cribaje han sido enunciados
en 1975 por el Comit de Screening para Errores
Innatos del Metabolismo y aceptados internacional-
mente son los siguientes:
1. La enfermedad causar una severa morbilidad
(mental y fsica) y/o mortalidad, si no se detecta en el
400 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
periodo neonatal. Ser una alteracin que ocasione
un importante problema de salud, como el hipotiroi-
dismo congnito y la fenilcetonuria.
2. La enfermedad no ser fcil y precozmente
detectable por medios clnicos.
3. Existir un tratamiento curativo, al menos par-
cialmente, y deber ser asequible, como las dietas
restrictivas en la fenilcetonuria o el tratamiento susti-
tutivo en el hipotiroidismo.
4. Se precisar la instauracin inmediata del tra-
tamiento para prevenir lesiones irreversibles, lo que
conlleva el exacto conocimiento de la evolucin de la
enfermedad.
5. La enfermedad tendr una incidencia elevada,
al menos entre 1/10.000-15.000 recin nacido vivos.
6. Se dispondr de pruebas analticas que permi-
tan un diagnstico rpido, fiable y econmico, para
que puedan usarse como cribaje poblacional.
7. La prueba deber ser aceptada por la pobla-
cin. Esto implica que la comunidad tendr un sufi-
ciente nivel sociocultural y no carecer de otras prio-
ridades sanitarias.
En las diferentes etapas del desarrollo por las que
atraviesa un pas, la medicina tiene inicialmente la
misin primordial de controlar el estado nutritivo de
la poblacin, y tambin, de vigilar las enfermedades
infecto-contagiosas, as como mejorar la higiene y la
educacin sanitaria de la poblacin. Luego se plantea
el objetivo de mejorar el ndice de mortalidad infan-
til, desarrollando la asistencia materno-infantil. Es
con posterioridad a estos hitos cuando se establecen
cuestiones como la prevencin del retraso mental.
Gracias a los conocimientos y avances biomdicos
se han establecido mtodos de cribaje para enferme-
dades metabolicas congnitas. En los pases desarro-
llados, la implantacin de programas de cribaje ruti-
nario para fenilcetonuria e hipotiroidismo congnito,
aplicable a todos los recin nacidos, es una prioridad
desde finales de los aos setenta y est incluido den-
tro de los programas de Medicina Preventiva por la
favorable relacin coste-beneficio que claramente
presentan. En los ltimos aos, tras varias revisiones,
la Academia Americana de Pediatra estableci unos
principios bsicos sobre el screening neonatal, que se
resumen en la Tabla 37.1.
INSTAURACIN DE LOS PROGRAMAS
DE CRIBAJE EN ESPAA
En nuestro pas, el cribaje neonatal comenz sus
primeros pasos en Granada (1968), por iniciativa del
Tabla 37.1. Principios requeridos para un programa
de screening neonatal (Academia Americana
de Pediatra 1992)
1. El screenig neonatal es un acto mdico dentro de la medici-
na preventiva.
2. El screenig neonatal conlleva la actuacin mdica para su
beneficio.
3. El cribaje debe ser universal y equitativo para toda la pobla-
cin donde se aplique.
4. Los programas informarn a los padres y a la poblacin de
sus fines, de la naturaleza de las enfermedades a estudiar y
de las pruebas a realizar.
5. Se usarn procedimientos analticos sensibles, especficos y
aceptables para el diagnstico, experimentados previamen-
te por medio de estudios pilotos.
6. Debe informarse a los padres del resultado y asegurarse que
los resultados son validados por pruebas diagnsticas habi-
tuales.
7. Los programas integrarn en su organizacin protocolos de
seguimiento, incluyendo medidas para la intervencin mdi-
ca efectiva.
8. Los programas de screening neonatal pueden permitir el uso
de sus muestras de sangre para otras investigaciones y estu-
dios de vigilancia epidemiolgica, siempre que cumplan
una serie de condiciones:
ser programas de salud pblica
existir la posibilidad de rehusar
informar a la poblacin de su realizacin
ser annima y no relacionable.
9. Los programas de cribaje en los RN mantendrn la confi-
dencialidad de la informacin nominal y de las muestras.
profesor Mayor Zaragoza y la doctora M. Ugarte. Ms
tarde, en 1978, nace el Plan Nacional de Prevencin de
la Subnormalidad, integrado dentro del Real Patronato
de Educacin y Atencin al Deficiente, organismo
evolucionado a partir del anterior Patronato para Ayu-
da a Subnormales. En 1982 este Plan Nacional se con-
vierte en un Programa integrado de Salud Materno-
infantil, pasando sucesivamente a depender de las
respectivas Comunidades Autnomas.
Actualmente hay 22 Unidades de Deteccin Precoz
de Enfermedades Metabolicas repartidas por toda la
geografa del Pas, lo que garantiza los beneficios de es-
tos programas a todos los recin nacidos. La deteccin
de la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congnito estn
incluidos en todos los Programas porque son innegables
los beneficios que estos nios obtienen de su precoz
diagnstico y tratamiento. Por otra parte, la deteccin
de la hiperplasia adrenal congnita se realizaba en 1997
en algunas comunidades: Extremadura, Madrid, Mur-
cia, Castilla La Mancha y H.C.U. de Zaragoza.
FENILCETONURIA
Fue Flling (1934) quin descubri una alteracin
metablica que cursaba con retraso mental y una
 Captulo 37. Programa de deteccin neonatal de las enfermedades congnitas y metablicas
serie de alteraciones fenotpicas y le aplic el nombre
de oligofrenia fenilpirvica. Bickel (1953) demostr
que estos pacientes con oligofrenia fenilpirvica
podan evitar las secuelas neurolgicas caractersti-
cas cuando se les diagnosticaba pronto y eran trata-
dos con una dieta empobrecida en fenilalanina; esto
constituy un avance decisivo. Guthrie (1963) esta-
bleci los primeros programas para la deteccin pre-
coz de esta alteracin metablica mediante la cuanti-
ficacin de la fenilalanina en una muestra de sangre
recogida sobre papel de filtro.
En Europa la incidencia anual de fenilcetonuria
(PKU) oscila alrededor de 1 caso por cada 10.000-
15.000 recin nacidos vivos, en Irlanda hay una fre-
cuencia ms alta (1/4.500), mientras que en Japn es
muy rara (1/100.000) y prcticamente no se conoce
en las poblaciones juda y negra. Podemos destacar
que en Espaa la frecuencia de la fenilcetonuria cl-
sica es algo inferior a la media Europea, siendo en
cambio mayor la incidencia de las denominadas hi-
perfenilalaninemias moderadas o leves, que no preci-
san dieta pero s un seguimiento estrecho. Estas for-
mas son debidas a la existencia de mutaciones leves,
propias del rea mediterrnea.
La fenilcetonuria es una aminoacidopata heredi-
taria de tipo autosmico recesivo que se produce a
consecuencia de una mutacin del gen codificador de
la fenil-alanina-hidroxilasa, enzima que hidroxila la
fenilalanina convirtindola en tirosina, lo que provo-
ca tasas altas y persistentes de fenilalanina en sangre
(>240mol/1 = 4 mg/dl) y secundariamente una defi-
ciencia de tirosina y una elevada excrecin urinaria
de fenilcetonas, responsable del nombre de la enti-
dad. Existen casos menos frecuentes de fenilcetonu-
ria causados por anomalas de la dihidropteridina
reductasa (DHPR), la tetrahidrobiopterina (BH4) o
dihidrobiopterina (BH2).
Cuando no se tratan precozmente, los cambios
metablicos producidos en la fenilcetonuria provocan
una serie de manifestaciones clnicas, como retraso
neurolgico severo, convulsiones, microcefalia, acla-
ramiento de piel y pelo por depigmentacin cutnea y
un olor especial, debido a la eliminacin del cido
fenilactico.
El diagnstico clnico espontneo no suele esta-
blecerse hasta despus de los 6 meses de edad, cuan-
do el retraso mental ya es profundo y el dao neuro-
lgico irreversible. Como diagnstico de laboratorio
se utiliz inicialmente el mtodo de Guthrie, basado
en el crecimiento bacteriano en una placa de Petri,
posteriormente se emplearon sistemas semicuantita-
tivos de cromatografa en capa fina y en papel, que
actualmente se estn sustituyendo progresivamente
401
por la determinacin mediante fluorimetra, mucho
ms precisa; gracias a la exactitud de estos mtodos
se baj el punto lmite de positividad hasta 2,5 mg/
mi (150 mol/L) (Figura 37.1).
Figura 37.1. Protocolo de actuacin que se utiliza en Casti-
lla y Len para el screening neonatal de la fenilcetonuria.
La teraputica precoz previene la disminucin del
cociente intelectual, que de otra manera sera inevita-
blemente muy bajo (CI<50). La fenilcetonuria se tra-
ta eficazmente mediante restriccin de la ingesta die-
ttica de fenilalanina, pero sin suprimirla totalmente
por ser un aminocido esencial. Es fundamental que
el tratamiento comience en el primer mes de vida,
antes de la aparicin de los signos clnicos. Como la
fenilalanina es un constituyente habitual de todas las
protenas, se rebajar la administracin diettica de
algunas, especialmente ricas en ella, como son las
carnes de vaca, aves y pescados, la leche y derivados
y los huevos; tambin tienen una cantidad alta los
cereales. Por el contrario, el contenido de fenilalani-
na es inferior en las verduras y frutas y apenas existe
en las grasa puras y en el azcar. En definitiva, ser
necesaria una dieta vegetariana estricta, suplementa-
da con frmulas que aportan los aminocidos esen-
ciales y otros nutrientes. Durante el periodo neonatal
hay que retirar la lactancia materna y en su lugar
ofrecer leches con frmulas especficamente prepa-
radas para esta enfermedad. Los niveles plasmticos
de fenilalanina deben controlarse peridica y fre-
cuentemente y mantenerlos siempre entre 120-250
umol/L. Como la dieta de un afecto de PKU se man-
tiene toda la vida, es fundamental una buena infor-
macin tanto en el entorno familiar y crculo de ami-
gos como en el colegio. Las mujeres fenilcetonricas
que se embarazan y no siguen la dieta durante la ges-
402 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

tacin tienen hijos con retraso mental, microcefalia,
bajo peso para la edad gestacional y anomalas con-
gnitas. Por ello, es imprescindible que hagan una
dieta pobre en fenilalanina durante el embarazo y
preferiblemente desde los 4 o 6 meses anteriores al
momento concepcional.
Es claro que el actual tratamiento diettico evita la
mayor parte de las importantes deficiencias neurol-
gicas, pero no todas, por lo que es importante prose-
guir los estudios de la fenilcetonuria para conseguir
mejores resultados. Se debe hacer un seguimiento
intensivo de los pacientes para obtener datos fiables
y un buen control y establecer protocolos que mejo-
ren los resultados que ahora se consiguen. Aunque no
se vena efectuando, es preferible que los enfermos
mantengan la dieta toda su vida y no slo durante el
desarrollo neurolgico, con el fin de conseguir una
ptima capacidad intelectual, evitando problemas de
conducta y de relacin social, que tambin son im-
portantes para su plena incorporacin social.
Hiperfenilalaninemia moderada
Se considera hiperfenilalaninemia moderada a las
alteraciones metablicas que muestran tasas de feni-
lalanina en sangre entre 2,5 y 6 mg/ dl (360 mol/L)
en el momento del diagnstico. Aunque habitualmen-
te no precisan tratamiento diettico, deben seguirse
estrechamente con el objetivo de detectar la posible
aparicin de niveles superiores a 6 mg/dl, en cuyo
caso s habra que instaurarlo. Conviene controlar la
evolucin neuropsicolgica de estos pacientes porque
algunos presentan hipercinesia con dficit de atencin
y mal rendimiento escolar, pudiendo mejorar con ade-
cuada terapia psicopedaggica. Otros enfermos tam-
bin sufren alteraciones del ritmo del sueo, sin que
se hayan descrito crisis epilpticas. Se aconseja hacer
un control clnico anual y una determinacin de feni-
lalanina en muestra de sangre seca, recogida en papel
de filtro, cada seis meses, siempre a la misma hora y
en ayunas. Cuando los pacientes no muestran varia-
ciones de los niveles plasmticos de fenilalanina y
son de sexo masculino, se les da de alta al cumplir los
9 o 10 aos. Pero en las nias hay que proseguir los
controles, aunque mas espaciados, volvindolas a
controlar tras la pubertad por la posibilidad de emba-
razo, cuidando los riesgos de toxicidad fetal.
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
La incidencia del hipotiroidismo congnito es de
1/3.000 recin nacidos. En Espaa se detectan alre-
dedor de 150 casos nuevos cada ao (Tabla 37.2). La
alteracin consiste en una hipofuncin tiroidea, ya
presente en tero, manifestada por una reducida se-
crecin de hormonas tiroideas: triiodotironina (T3) y
tiroxina (T4), con el consecuente aumento de tirotro-
pina (TSH). Este dficit puede ser causado por altera-
ciones del desarrollo de la glndula tiroides, por defec-
tos hereditarios de la hormonognesis, o por otras

Tabla 37.2. Casos de hipotiroidismo congnito (HC) e hiperfenilalaninemia (HFA) detectados en Espaa (ao 1996)

HlPOTIROIDISMO CONGNITO HlPERFENIlALANINEMIA

n. /1.000RN n. /1.000RN
Andaluca 29 0,45 12 0,19
Aragn 2 0,14 2 0,12
Asturias 2 0,31 0 0,00
Baleares 2 0,26 0 0,00
C. de Madrid 28 0,60 3 0,06
Canarias 19 1,11 0 0,16
Cantabria 1 0,26 0 0,00
Castilla-La Mancha 3 0,19 1 0,06
Castilla-Len 10 0,59 3 0,18
Catalua 26 0,47 6 0,11
Extremadura ? ?
? ?
Galicia 7 0,38 5 0,27
La Rioja 0 0,00 0 0,00
Murcia y Melilla 7 0,52 3 0,22
Navarra 0 0,00 0 0,00
Pas Valenciano 11 0,32 7 0,17
Pas Vasco 2 0,12 3 0,18

TOTAL 149 0,36 45 0,11

 Captulo 37. Programa de deteccin neonatal de las enfermedades congnitas y metablicas
causas. La falta de hormona tiroidea afecta funda-
mentalmente a la maduracin del sistema nervioso
central; sin embargo, los nios con hipotiroidismo
congnito parecen normales al nacer, por lo que el
diagnstico muy precoz seguido de un tratamiento es
imprescindible para evitar el retraso mental profundo
que de otra forma se hara irreversible. A la deteccin
dentro del programa de cribaje ha de seguir el correc-
to diagnstico diferencial y el tratamiento adecuado.
Durante el embarazo, el feto hipotiroideo se encuen-
tra protegido gracias al paso transplacentario de hor-
monas tiroideas, por lo que presentan un fenotipo
normal al nacimiento y de ah la dificultad de un
diagnstico clnico precoz. Posteriormente, adems
del retraso mental profundo, presentan hipocreci-
miento y alteraciones esquelticas que le confieren
un fenotipo muy peculiar.
La mayora de los programas para deteccin del
hipotiroidismo congnito se basan en la determina-
cin plasmtica de TSH, a la que sigue la cuantifica-
cin de T4. Se consideran casos positivos los que
superan los niveles de 50 uU/ml, aunque por margen
de seguridad se mandan repetir aquellas muestras
que tienen mas de 10 uU/ml (Figura 37.2). En algu-
nos programas se toman dos muestras a los recin
nacidos, una precoz antes de salir de la Maternidad
para hacer el diagnstico de hipotiroidismo, y otra
tarda, a la semana de vida, para la fenilcetonuria. Se
pretende evitar que no se escape ningn recin naci-
do afecto, pero esta prctica tiene varios inconve-
nientes. La toma precoz frecuentemente produce fal-
sos resultados positivos, porque las tasas de TSH
todava no se estabilizaron, aumentando el nmero
de muestras que deben repetirse; adems, algunos
padres no envan luego la segunda muestra, creyendo
Figura 37.2. Protocolo de actuacin que se utiliza en Casti-
lla y Len para la deteccin del Hipotiroidismo Congnito.
403
que con la primera ya es suficiente y se pierde cober-
tura respecto a la fenilcetonuria. Pensamos que la
doble muestra supone mayor costo econmico, ms
trabajo, sufrimiento para los nios al repetir el pin-
chazo y prdida de cumplimiento del programa.
ORGANIZACIN GENERAL DEL PROGRAMA
Como relato puede servir el protocolo de atencin
seguido en nuestra Unidad. El programa de deteccin
de Metabolopatas Neonatales en Castilla y Len est
centralizado en la Facultad de Medicina de Vallado-
lid desde 1990, a travs de un convenio de la Univer-
sidad con la Junta de Castilla y Len. Se detecta
fenilcetonuria e hipotiroidismo congnito siguiendo
las pautas del Consejo Europeo de Salud Pblica,
Comit de Expertos en estudio de alteraciones neo-
natales metablicas. La Unidad est coordinada con
otras, nacionales y europeas, por medio de la Comi-
sin de Errores Metablicos que promueve progra-
mas de control de calidad. La actuacin social del
Programa de Prevencin de las Metabolopatas Neo-
natales comprende los siguientes pasos:
Informacin a los padres
Es un aspecto preliminar, pero muy relevante, in-
formar a los padres en el hospital sobre la deteccin
precoz de enfermedades, ello evita retrasos funda-
mentales a la hora de acudir con el recin nacido para
tomar la muestra y facilita la rpida instauracin del
tratamiento si hubiera anomalas. La experiencia
demuestra que muchos padres desconocen la impor-
tancia y transcendencia de estas pruebas, por lo que
sera importante la informacin detallada, clara y
concisa, realizada por personal cualificado sanitario.
Otra cuestin bsica es hacer saber a los padres que
la normalidad de estas pruebas no excluye la posibi-
lidad de otras patologas metablicas o relacionadas.
Toma de la muestra de sangre
La sangre se obtiene por puncin en el borde late-
ral del taln del nio (Figura 37.3). Cuando la toma
se realiza conjuntamente para hipotiroidismo y fenil-
cetonuria se aconseja hacerla entre el 5. y 7. da de
vida. El procedimiento de obtencin de la muestra
debe cuidar los siguientes aspectos:
Activar la zona lateral del taln mediante lige-
ro masaje o calor.
404 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 37.3. Instrucciones generales para la recogida de la
muestra sangunea. Destacamos no usar desinfectantes que
contengan yodo y rellenar totalmente los crculos del papel.
Desinfectar la zona con alcohol, pero no con
betadine, porque el yodo interfiere la prueba.
Rellenar totalmente los crculos dibujados en
el papel, dejando que la sangre empape y tras-
pase el papel filtro utilizado para la toma.
Figura 37.4. Modelo de ficha utilizada en la Comunidad de Castilla y Len y que, con pequeas variantes, es utilizada en todas
las Unidades de Deteccin Precoz.
No tocar las manchas de sangre con los dedos
y dejarlas secar al aire, sin usar secadores.
Cumplimentacin de la ficha
La ficha debe rellenarse de forma completa para
disponer de registros correctos en el momento de
enviar los resultados y tener una base de datos para el
Programa de Deteccin de Metabolopatias y otros
posibles usos, como el Plan de Vacunaciones (Figu-
ra 37.4)
Envo de las muestras
Los padres colocarn la ficha bien cumplimentada
junto con la muestra de sangre en un sobre, general-
mente con franqueo pagado por la Administracin y
lo depositarn inmediatamente en el buzn de co-
rreos ms prximo, evitando olvidos.
Recepcin de las muestras
Los sobres recibidos en Correos sern recogidos
diariamente por personal del programa y se procede-
r a su registro inmediato en una base de datos. A
continuacin las muestras de sangre numeradas se
pasan al laboratorio para ser analizadas.
 Captulo 37. Programa de deteccin neonatal de las enfermedades congnitas y metablicas
Comunicacin de los resultados
Una vez procesadas las muestras y obtenido el re-
sultado analtico, la normalidad del hallazgo se co-
municar siempre a todos los padres por correo, esto
evita la intranquilidad que se puede generar en los
padres pensando en una posible prdida de su envo.
Creemos que comunicar slo los resultados patolgi-
cos es una mala prctica. Cuando el resultado sea
positivo o dudoso se activarn mecanismos urgentes
de comunicacin, mediante telfono, mensajero o lla-
mada al mdico que atiende al nio. En grupos so-
ciales muy marginados pueden ser necesarios siste-
mas de contacto ms especiales. En nuestra Unidad,
el paciente es remitido a las unidades hospitalarias de
tratamiento y seguimiento correspondientes, donde
una vez confirmado el diagnstico y tipada la altera-
cin metablica se le instaura el tratamiento oportuno
y se pone en marcha un seguimiento continuado. Hay
que resaltar que estas enfermedades son muy graves
sin tratamiento, pero cuando se atienden adecuada-
mente y se educa sanitariamente a padres y pacientes,
se consigue que los enfermos tengan una vida normal
y alcancen una maduracin fsica y psicointelectual
completa.
CONSEJO GENTICO
Como ya comentamos, la fenilcetonuria es una en-
fermedad hereditaria de carcter autosmico recesi-
vo, con una frecuencia aproximada al 2% de porta-
dores sanos en nuestra colectividad. Esto implica que
obligadamente ambos padres debern ser portadores
de un gen alterado, producindose en cada embarazo
un riesgo para su descendencia del 50% de tener un
hijo portador pero sano (heterozigoto), el 25% de te-
ner un hijo sano y no portador y un 25% de tener un
hijo portador de las dos mutaciones (homozigoto) y
por tanto afecto de la enfermedad.
En el caso del hipotiroidismo hereditario, las si-
tuaciones de riesgo sern similares, aunque con res-
pecto a esta enfermedad existen formas no heredita-
rias y que deben ser identificadas por el especialista.
HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA
La incidencia de esta alteracin vara mucho
segn los diferentes grupos tnicos. La mayor fre-
cuencia ocurre en Alaska, acercndose a 1/28 recin
nacidos vivos, mientras que la frecuencia recogida
en los programas espaoles de deteccin fue exacta-
405
mente de 1 caso por cada 18.696 nacimientos. Den-
tro de esta entidad se pueden englobar diferentes
alteraciones, siendo la ms frecuente la deficiencia
de 21-hidroxilasa (90%), que se transmite de forma
autosmica recesiva. Las principales manifestacio-
nes clnicas durante el periodo neonatal consisten en
genitales ambiguos, criptorquidia, hipospadias en
nios y prdida excesiva de sal. En etapas posterio-
res es frecuente la pubertad precoz, la pubarquia ais-
lada, la clitoromegalia, los trastornos menstruales, el
hisurtismo y la infertilidad. Se debe destacar que las
formas graves de prdida salina ocasionan la muerte
antes de los 15 das de vida, cuando no son tratadas
de forma rpida y adecuada. La hiperplasia adrenal
congnita es una de las enfermedades susceptibles
de ser incluidas en los Programas de Deteccin Neo-
natal (Tabla 37.3)
Tabla 37.3. Otras enfermedades susceptibles de ser
incluidas en programas de deteccin neonatal
ENFERMEDAD SCREENING TERAPIA
Jarabe de Arce + +
Homocistinuria + +
Histidinemia + +?
Galactosemia + +
Tirosinosis (+) +?
Cistinuria (+) +
Cistinosis
Hipercolesterolemia
(+)
(+)
+?
+?
Fibrosis qustica + (+)
Hiperplasia Adrenal Congnita + +
+: viable; -: no viable; (+): eficiencia dudosa
ENFERMEDAD DEL JARABE DE ARCE
Menkes describi por primera vez (1954) la enti-
dad, exactamente denominada enfermedad de las ori-
nas con olor a jarabe de Arce, que se caracteriza por
un acumulo en plasma y en orina de los aminocidos
leucina, isoleucina y valina. Su nombre se debe al
peculiar olor que despide la orina de estos enfermos
por el excesivo contenido en aminocidos aromti-
cos. Los nios con la forma clsica de la enfermedad
tienen un aspecto normal al nacimiento, pero tras la
primera semana de vida empiezan a mostrar rechazo
de la alimentacin, letarga, vmitos, hipertona y
progresivo opisttonos, adems de una intensa acido-
sis metablica y cetoacidosis. Cuando el paciente no
es rpidamente diagnosticado y tratado con dieta
pobre en leucina, isoleucina y valina, entra en un cua-
dro final de convulsiones, coma y la muerte. Adems
406 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
de la forma clsica, hay otras ms leves o inespecfi-
cas, que resumimos brevemente a continuacin.
Enfermedad intermitente de Jarabe de Arce
Los sntomas no suelen presentarse antes de los
dos aos de edad y consisten en crisis cetoacidsicas,
ataxia, irritabilidad y letargia. Los pacientes afectos
de esta variante pueden tener una vida prolongada y
sin retraso mental si se les trata adecuadamente.
Enfermedad intermedia de Jarabe de Arce
Es una forma leve de la enfermedad en la que los
pacientes que no reciben tratamiento presentan retra-
so psicomotor.
Forma sensible a la tiamina
Generalmente no presentan enfermedad aguda neo-
natal y su curso clnico es parecido a la forma in-
termedia, con un aumento de los aminocidos en plas-
ma y en orina, que se normalizan tras un control
mantenido de la ingesta de protenas y dando tiamina.
Los criterios diagnsticos de esta entidad no estn cla-
ramente establecidos
Deficiencia de Dihidrolipoideshidrogenasa (E3)
Es una alteracin muy rara que presenta una clni-
ca similar a la forma intermedia.
La inclusin de la enfermedad del Jarabe de Arce en
los programas de screening neonatal podra estar indi-
cada, ya que la leucina es estable en las manchas de
sangre seca y no presenta problemas de deterioro en su
transporte. Las limitaciones del screening radican en
que el tratamiento debe instaurarse antes de los 7 das
de vida, algo imposible con el actual funcionamiento
de los protocolos de recogida de muestras. Adems, su
incidencia es muy baja (1/220.000 nacimientos), lo
que supone una relacin costo-beneficio excesiva-
mente elevada. No obstante, la identificacin de estos
pacientes en un cribaje neonatal identificara familias
con riesgo y podra reducir el nacimiento de nuevos
pacientes mediante el consejo gentico adecuado.
HOMOCISTINURIA
Es una enfermedad ocasionada por el dficit enzi-
mtico de la cistationina B sintetasa, cuya frecuencia
oscila alrededor de 1/50.000 recin nacidos vivos.
Los enfermos con homocistinuria clsica tienen un
fenotipo con afectacin del sistema nervioso central,
ocular, esqueltico y vascular. Se debe diagnosticar
midiendo la homocistina y metionina, en plasma y en
orina, lo antes posible, para instaurar el tratamiento
con dieta pobre en metionina y suplementos de cisti-
na y betana, siendo la evolucin clnica buena. Un
50% de los pacientes responden a la vitamina B6. Sin
embargo, un 25% de los pacientes acaban muriendo
de algn tipo de vasculopata antes de los 30 aos por
la facilitacin de ateroesclerosis que conlleva la ele-
vacin de homocistina plasmtica. La deteccin me-
diante screening neonatal evitara las muertes por
trombosis antes de los 25-30 aos y podra darse a los
padres consejo gentico sobre la enfermedad, al ser
autosmica recesiva. Hay que tener en cuenta, al rea-
lizar un screening, que los niveles de metionina en
plasma aumentan desde 5 mg/ di en el quinto da de
vida a 19 mg/ di en el noveno, por lo que el cribaje
para esta enfermedad no se debe hacer antes del 7.
da.
GALACTOSEMIA
Dentro de la denominacin de galactosemia se in-
cluyen 3 errores congnitos del metabolismo, autos-
micos recesivos, que producen algn tipo de sndro-
me txico, por lo que necesitan un diagnstico y
tratamiento rpido. El cuadro clnico general es el
derivado del acumulo y toxicidad de la galactosa y
sus derivados, que en la forma ms leve consiste en
la aparicin de cataratas. En las formas ms severas
aparece un cuadro agudo con rechazo del alimento,
vmitos, diarreas, alteracin del crecimiento, hepato-
pata, ictericia y retraso mental. El tratamiento con-
siste en la restriccin diettica de la galactosa, desa-
pareciendo los sntomas agudos de manera notable.
En algunos paises se ejecutan programas de detec-
cin precoz de galactosemia en neonatos, pero la clni-
ca es tan precoz que, generalmente, cuando se detecta a
los afectados ya estn ingresados en el hospital, gene-
ralmente a consecuencia de una ictericia prolongada.
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 38
Vacunaciones en pediatra
C. Borque Andrs

La prevencin de las enfermedades infecciosas
mediante las vacunas es uno de los campos de la
medicina de mayor importancia y gasto justificado
para la salud.
En los ltimos treinta y cinco aos los programas
mundiales de vacunacin han logrado eliminar, o
relegar a entidades patolgicas insignificantes, enfer-
medades graves de la infancia, tales como difteria,
ttanos y polio paraltica. La viruela est erradicada;
y se espera que en los prximos aos lo estn el
sarampin y la poliomielitis. Han aparecido nuevas
vacunas frente a varias de las enfermedades infeccio-
sas ms frecuentes. En los ltimos aos se ha logrado
mejorar las vacunas, consiguiendo que sean ms
seguras y eficaces. Ello se ha debido al desarrollo de
la biotecnologa y la ingeniera gentica, que han
dado lugar a la aparicin de nuevas vacunas, tales
como las vacunas de antgenos polisacridos conju-
gadas (Haemophilus influenzae tipo b, Hib), vacuna
acelular de la tos ferina, vacuna reassortant de
rotavirus, vacuna obtenida por ingeniera gentica de
hepatitis B, entre otras.
Son diversas las estrategias que abarcan los mto-
dos clsicos y moleculares para la obtencin de un
nmero importante de vacunas Tabla 38.1.
INMUNOLOGA DE LAS VACUNACIONES
Inmunidad es la situacin que presentan los indivi-
duos que han padecido cierta enfermedad infecciosa,
quedando exentos de volver a padecerla.
Tabla 38.1. Estrategias para el desarrollo de vacunas
Vacunas de microorganismos atenuados
Mtodos clsicos Modificados por pasos repetidos
en cultivos celulares.
Mulantes seleccionados por tem-
peratura y genomas redistribuidos.
Variantes de virus de otras cepas.
Mtodos moleculares Mutantes por modificacin de
ADN.
Virus recombiantes.
Vacunas de microorganismos inactivados
Mtodos clsicos Patgenos completos inactivados.
Toxoides de los patgenos.
Componentes purificados de su-
perficie.
Componentes conjugados de su-
perficie.
Mtodos moleculares Prtidos derivados de la recombi-
nacin.
Pptidos sintticos.
Anticuerpos antiidiotpicos.
La inmunidad puede ser:
Activa natural, que es la que confiere el pade-
cimiento de una enfermedad infecciosa.
Activa artificial, la que se obtiene por medio
de administracin de vacunas.
Pasiva natural, la obtenida por el paso de anti-
cuerpos a travs de la placenta de la madre al
nio.
410 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Pasiva artificial, la que se obtiene por la admi-
nistraccin de inmunoglobulinas.
En este captulo trataremos slo de la inmunidad
activa artificial; es decir, de las vacunas.
Respuesta inmunolgica
Los mecanismos de la inmunidad adquirida, des-
pus de la administracin de una vacuna, son anlo-
gos a los que el organismo utiliza ante agresiones o
procesos infecciosos. La introduccin de un antigeno
en el organismo desencadena una respuesta inmuni-
taria que puede ser humoral, celular o ambas a la vez.
Esquemticamente, dos tipos de clulas intervie-
nen en la respuesta inmunolgica: los macrfagos y
los linfocitos.
Los macrfagos, descendientes de la lnea mono-
citaria, desempean una funcin importante en el
desencadenamiento y expresin de la respuesta
inmunitaria, fuera de toda especificidad antignica.
Intervienen prcticamente en todos los niveles de la
respuesta inmunolgica:
a) Son capaces de transformar ciertos antgenos
para hacerlos reconocibles a los linfocitos B.
b) Intervienen como moderadores de la coopera-
cin entre linfocitos T y B.
c) Participan en la respuesta inmunitaria gracias a
los productos de secrecin activa sobre los lin-
focitos T: la interleucina 1, capaz de activar
ciertas funciones de las clulas T de forma
inespecfica. A su vez, los macrfagos reciben
informacin de los linfocitos T por medio de
las linfocinas, que les confieren actividad cito-
ltica y supresora. Tambin pueden ser citot-
xicos, constituyendo una fraccin de los Natu-
ral Killers.
Los linfocitos representan el componenete celular
especfico del sistema inmunitario. Esta especificidad
es conferida por la existencia de receptores especfi-
cos del antigeno sobre la superficie de la membrana.
Existen dos categoras de linfocitos: los Unfoci-
tos T y los linfocitos B. La diferenciacin de los lin-
focitos T depende del timo y estos linfocitos T son
los responsables de la inmunidad celular. Tienen
antgenos de superficie caractersticos, no contienen
ni segregan inmunoglobulinas y desde el punto de
vista inmunolgico actan por contactos inmunol-
gicos directos.
Existen dos tipos de linfocitos T: unos de vida cor-
ta, 4-5 das, y otros de vida ms larga llamados linfo-
citos de memoria, que desempean en el momento de
una reexposicin al antgeno, una funcin importante
en las respuestas anamnsicas. Por el contacto con el
antigeno se produce una activacin de los linfocitos T,
que sufren una transformacin blstica y se dividen
para dar origen a las clulas hijas, responsables de las
reacciones inmunolgicas celulares. Los linfocitos T,
estimulados por el antgeno, desencadenan ciertas
reacciones metablicas y la produccin de mediado-
res biolgicos activos llamados linfocinas.
La actividad biolgica de stas son: 1. El factor de
permeabilidad capilar. 2. El factor quimiotctico.
3. El factor de activacin de los macrfagos. 4. El
factor citotxico y 5. El interfern.
Los linfocitos B son nicamente de origen medular
en el hombre. Tienen una vida media de 4-5 das.
Proliferan bajo la influencia de estimulaciones anti-
gnicas, que inducen la formacin de anticuerpos
especficos. Se diferencian en plasmocitos, que estn
altamente especializados en la sntesis y excrecin de
inmunoglobulinas, fundamentalmente las IgM.
La dualidad del sistema linfoide y sus respuestas
inmunitarias no excluyen las estrechas interrelacio-
nes entre los dos sistemas.
Interaccin directa entre los linfocitos T y B por
los factores especficos del antgeno. Este constituye
un puente entre estas dos clulas, combinndose en
un factor soluble producido por el linfocito T, facili-
tando as su fijacin en la superficie de los macrfa-
gos que los presentan a continuacin a los linfocitos.
Por la intervencin de moderadores solubles no
especficos del antgeno, son capaces de ejercer efectos
reguladores positivos sobre los linfocitos B, estimulan-
do su diferenciacin en clulas plasmocitarias maduras
que segregan y liberan anticuerpos, que segn los casos
pueden ser del tipo IgG, IgM, IgA, IgD e IgE.
Sntesis de inmunoglobulinas en el feto
y en el recin nacido
Se sabe que el feto es capaz de sintetizar pequeas
cantidades de IgM a partir de la dcima semana de
vida fetal, as como IgG a partir de la duodcima
semana. No es capaz de sintetizar IgA, IgD e IgE.
La fagocitosis y la inmunidad especficas de los
macrfagos existen en el feto desde los primeros
meses de embarazo. No es bien conocida la fagocito-
sis y la destruccin de microorganismos.
La sntesis del complemento comienza precoz-
mente, a partir de la octava semana y precede a la sn-
tesis de inmunoglobulinas.

Las IgG maternas son capaces de atravesar de
manera activa la placenta, siendo las nicas inmuno-
globulinas con esta capacidad. Lo hacen en pequeas
cantidades durante el primer semestre de la vida
fetal, aumentando su paso de manera importante en
el ltimo trimestre del embarazo. La inmunidad del
recin nacido es fundamentalmente pasiva, por el
paso de anticuerpos maternos a travs de la placenta.
Se trata de inmunoglobulinas IgG, que se encuentran
en concentracin igual o superior a la de la madre,
anticuerpos antibacterianos o antivirales que tienen
una funcin protectora, mayor en los dos primeros
trimestres de la vida.
Pero este hecho, a su vez, puede inhibir los procesos
inmunitarios debidos a la vacunacin. De ah la no
indicacin de ciertas vacunas en esta poca de la vida.
La inmunidad celular puede desarrollarse perfec-
tamente en el recin nacido, por lo que es posible
vacunar con xito por ejemplo con BCG. Por
tanto, el sistema inmunolgico del recin nacido nor-
mal es completo desde el punto de vista cuantitativo,
aunque carece de la experiencia antignica.
Formacin de anticuerpos por la vacunacin
Se denomina antgeno a toda sustancia capaz de
provocar una respuesta inmune o de interaccionar
con el receptor de las clulas T o B. La mayor parte
de las vacunas se basan en antgenos derivados del
patgeno salvaje, o de alguna maniobra de labora-
torio que produce un antgeno idntico o parecido al
antgeno natural.
Una vacuna puede basarse en un patgeno inacti-
vado; un agente vivo atenuado; un fragmento, com-
ponente o producto del patgeno salvaje, o un pat-
geno o antgeno producido deforma sinttica.
La respuesta del sistema inmunitario del nio a la
vacunacin se manifiesta por la aparicin de IgM, que
se detectan al tercer da. Ms tarde, y a medida que
decrecen estas, aparecen las IgG, alcanzando la mxi-
ma concentracin hacia la quinta semana. Es decir, la
inyeccin de una vacuna por primera vez comporta,
despus de un periodo de latencia ms o menos largo,
entre 24 horas y 2 semanas, la produccin de anticuer-
pos del tipo IgM a baja concentracin. Se sigue de un
periodo de crecimiento, que dura de 4 das a 4 semanas,
llegando a la tasa ms elevada de anticuerpos de predo-
minio IgG, permanece en meseta durante unos das, a
partir de los cuales decrece con cierta rapidez, situa-
cin que se conoce como periodo de decrecimiento.
Al conjunto de todos estos procesos se denomina
respuesta inmunitaria.
Captulo 38. Vacunaciones en pediatra 411
A partir de esta respuesta primaria, despus de un
lapso de tiempo conveniente, si se reintroduce de
nuevo el antgeno, ste desencadena una respuesta
secundaria, caracterizada por la rapidez de la apari-
cin de anticuerpos especficos y por la gran cantidad
de anticuerpos segregados, que son de inmediato del
tipo IgG. Esta respuesta secundaria es debida a la
presencia de una poblacin de linfocitos de memoria,
que son estimulados por la molcula inmunognica y
se diferencian en clulas secretoras de anticuerpos.
Los fenmenos de memoria inmunolgicos existen
para los dos tipos de linfocitos, T y B. La respuesta
secundaria se observa con un mximo de intensidad
durante las estimulaciones ulteriores, si se aumentan
las dosis del antgeno. En este principio se basa el
diseo de los programas de inmunizacin.
La memoria inmunolgica persiste en el hombre
durante mucho tiempo, a veces indefinidamente, aun
cuando la concentracin srica de anticuerpos sea
mnima, a veces por debajo del umbral de deteccin.
La concentracin de inmunoglobulinas depende de la
cantidad y calidad del antgeno inoculado, as como
del ritmo de las estimulaciones. Por supuesto, si estas
no se repiten, la inmunidad puede llegar a agotarse.
Factores que intervienen en la respuesta
inmunitaria en el nio
Por parte del husped
1. Existencia en el nio de inmunoglobulinas
transmitidas por la madre a travs de la placenta.
Estas inmunoglobulinas estn constituidas por anti-
cuerpos antivirales o antibacterianos, con accin pro-
tectora durante los primeros meses de vida. Estos
anticuerpos desaparecen, en unos nios a los cinco
meses; en otros pueden persistir, aunque en pequea
concentracin, hasta los nueve meses; y ms all de
esta edad, en algunos casos. Esta persistencia est en
relacin con la cantidad de anticuerpos transmitidos.
Hay que tener en cuenta que tambin pasan anti-
cuerpos al nio con la lactancia materna, no se absor-
ben, son del tipo IgA y brindan inmunidad local con-
tra muchos patgenos intestinales, dentro de la va
digestiva.
De todo esto se desprende que las vacunas no
deben iniciarse inmediatamente despus del naci-
miento, sobre todo cuando se trata de vacunas ate-
nuadas, tales como las de sarampin, rubola o paro-
tiditis, pues las IgG especficas de la madre persisten
en el nio hasta pasado el ao de vida.
Tampoco deben posponerse las vacunaciones ms
412 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
all del ao, dado que est comprobado que el nio
tiene capacidad de inmunizarse muy tempranamente,
estando indicado iniciar las vacunaciones en el pri-
mer trimestre de vida. Puede individualizarse este
inicio, dependiendo del tipo de vacuna, epidemiolo-
ga de las infecciones y periodo de la vida en el que
el nio est ms expuesto.
2. Estado nutritivo. La desnutricin determina en
el nio cambios morfolgicos en el sistema inmuni-
tario: involucin tmica, con disminucin de linfoci-
tos y por tanto, de la inmunidad celular, objetivada
in vivo por los tests cutneos de hipersensibilidad
retardada a distintos antgenos, e in vitro, por los tests
de transformacin linfoblstica.
La inmunidad humoral no parece hallarse alterada,
mostrando una concentracin de IgG e IgM norma-
les. Las IgA se hallan disminuidas.
Por tanto, los nios con desnutricin pueden tener
una respuesta inmunitaria disminuida respecto a la
vacunacin con respuesta inmunolgica celular, tal
como la BCG. Respeto a la inmunidad humoral pue-
den presentar peor tolerancia, sobre todo para vacu-
nas de microorganismos vivos.
Por parte del antgeno
La respuesta antignica de una vacuna vara segn
su constitucin, o lo que es lo mismo, segn las
caractersticas del antgeno, lo que da lugar a diver-
sos tipos de vacunas (Tabla 38.2).
La estructura del antgeno, su constitucin qumica,
su configuracin, as como su estado fsico, tambin
intervienen en la respuesta inmune. Cuanto ms com-
pleja es la molcula mayor es su poder inmunognico.
Las vacunas constituidas por microorganismos ate-
nuados tienen mayor capacidad inmunognica que las
elaboradas con microorganismos inactivados. Las
primeras, las preparadas con microorganismos vivos,
se caracterizan por su atenuacin respecto a su viru-
lencia, su capacidad para inducir una inmunidad dura-
dera y para estimular la inmunidad mediada por clu-
las, adems de la inmunidad humoral; pero pueden
ocasionar reacciones indeseables, como retorno a las
cepas originarias de tipo salvaje, capaces de inducir
enfermedad, sobre todo en huspedes inmunodepri-
midos.
Las de microorganismos inactivados tienen, res-
pecto a las anteriores, la ventaja de no llegar a pro-
ducir enfermedad, dado que el microorganismo
inactivado no puede multiplicarse, no dan lugar a
reacciones adversas o, si ocurren, stas son mnimas.
Tabla 38.2. Tipos de vacunas
Bacterianas Atenuadas: BCG.
Inactivadas: Tosferina, tifoidea, clera.
Anatoxinas: Difteria, ttanos.
Antgenos polisacridos: Meningococo A+C,
neumococo.
Antgenos polisacridos conjugados: H. in-
fluenzae tipo b.
Vricas Atenuadas: Polio oral, rubola, sarampin,
parotiditis, varicela.
Inactivadas completas: Gripe, polio inyecta-
ble, rabia.
Inactivadas, fraccin antignica: Hepatitis B,
Hepatitis A.
Ingeniera gentica: Hepatitis B.
Presentan el inconveniente de que la inmunidad que
producen es menos duradera y requieren, por tanto,
dosis de refuerzo.
Las protenas solubles tienen poco poder inmuno-
gnico. Este aumenta cuando se vuelven insolubles;
sobre todo, cuando el antgeno est modificado por
adsorcin de un coadyuvante.
Los antgenos polisacridos tienen escasa capa-
cidad inmunognica en el lactante, dado que a esta
edad las respuestas inmunolgicas son T-dependien-
tes, lo que supone un problema para la inmunizacin
frente a determinados patgenos, cuya vacuna se ha
obtenido a partir de antgenos polisacridos, como
meningococo, neumococo, Hib en nios menores de
dos aos. Los antgenos polisacridos se hacen bue-
nos inmungenos cuando se conjugan con protenas
portadoras. El prototipo es la vacuna de Hib, resul-
tando de este modo apta para inmunizacin a nios
desde los dos meses de edad.
Coadyuvantes de la inmunidad
Se ha logrado aumentar el efecto inmunognico de
las vacunas mediante los coadyuvantes, que tienen
capacidad para estimular la imunogenicidad de las
vacunas sin ser inmunognicos. Los ms utilizados
son los compuestos de aluminio (hidrxido y fosfato
de aluminio).
MODO DE ADMINISTRACIN
DE LAS VACUNAS
La mayor parte de las vacunas se administra por
va parenteral, independiente de la va natural de en-
trada del agente infeccioso.

De las vacunas sistemticas, slo la polio atenuada
se administra por va oral, que es su va natural de
entrada. El resto de las vacunas se administran por
va parenteral: la vacuna BCG, por va intradrmica;
el resto de las vacunas, por va intramuscular o sub-
cutnea.
El luj*ar de la inyeccin es la regin deltoidea o la
nalga. Este es el lugar preferido en los nios menores
de 18 meses. En los nios mayores de 18 meses y en
los adultos, en el deltoides, siempre que la cantidad a
inyectar sea de 0,5 mi o menos. Se debe evitar la
inyeccin en el glteo para prevenir las complicacio-
nes locales. De utilizarse esta zona de inyeccin ser
en los mayores de 3 aos.
Tradicionalmente, las vacunas a base de virus
vivos se ponen por va subcutnea y las que contie-
nen coadyuvantes, por va intramuscular.
Si se administran varias vacunas en el mismo
momento se aconseja poner una en cada miembro
para evitar que la reaccin local que pueda producir
alguna de ellas, si se administran en el mismo lado,
se potencie con las otras, con la posibilidad de que
modifique la absorcin de las vacunas administradas.
Intervalo entre las dosis del mismo antgeno. Los
intervalos de tiempo superiores a lo establecido en el
calendario vacunal no reducen las concentraciones
finales de anticuerpos. Por tanto, si por alguna razn
las inmunizaciones se han interrumpido, no es nece-
sario iniciar de nuevo las vacunaciones, sino reto-
marlas donde se dejaron.
La administracin de vacunas a intervalos meno-
res del mnimo recomendado puede disminuir la res-
puesta inmune, por lo que las dosis administradas a
intervalos excesivamente cortos no se han de consi-
derar vlidas. En estas circunstancias algunas vacu-
nas pueden dar lugar a un aumento de las reacciones
adversas, locales o sistmicas (DT, Td, T y antineu-
moccica), probablemente debido a la formacin de
complejos antgeno-anticuerpo, por lo que se han de
evitar.
Intervalo entre las vacunas e inmuno globulinas.
En general, las vacunas de microorganismos vivos
no deben administrarse simultneamente con inmu-
noglobulinas. Constituyen excepciones las vacunas
de polio oral, fiebre amarilla y fiebre tifoidea, que
pueden ponerse en cualquier momento, antes, des-
pus o coincidiendo con productos que contienen
inmunoglobulinas, sin que disminuya, de forma sig-
nificativa, la respuesta inmune.
El intervalo mnimo que ha de transcurrir entre la
administraccin no simultnea de una vacuna de
microorganismo vivo y una posterior de inmunoglo-
bulina ser de dos semanas.
Captulo 38. Vacunaciones en pediatra 413
En caso de administrar primero inmunoglobulinas,
el tiempo que ha de pasar hasta poner una vacuna de
microorganismos vivos depende, en general, de la
dosis, siendo ms elevado cuanto mayor haya sido la
cantidad de inmunoglobulina administrada.
Si se trata de microorganismos muertos o de toxoi-
des, no hay inconveniente en poner inmunoglobuli-
nas antes, despus o simultneamente. En este caso
se deben inyectar la vacuna y la inmunglobulina en
zonas distintas.
CONSERVACIN DE LAS VACUNAS
Es fundamental cumplir una serie de normas de
transporte, almacenamiento y conservacin de las
vacunas, desde que los productos inmunolgicos
han sido correctamente fabricados hasta que son
aplicados al paciente. Entre ambas fases, fabrica-
cin-aplicacin, las vacunas forman parte de una
complicada cadena, formada por transporte, almace-
namiento, conservacin y personal encargado de las
vacunas.
1. Transporte. Se har adecuadamente, segn las
normas dictadas por el fabricante. Para ello se utili-
zan varios elementos, que constituyen la llamada
cadena de fro.
2. Almacenamiento y conservacin. Las vacunas
expuestas a variaciones de temperatura pueden inac-
tivarse. Por tanto han de estar en nevera, a una tem-
peratura indicada, que en general oscila entre 2-82 C
y protegidas por la luz. En estas condiciones, el tiem-
po de estabilidad vara entre 1-2 aos. Algunas vacu-
nas pueden ser congeladas.
3. Personal encargado de las vacunas. En los
centros pblicos de vacunacin deber designarse a
una persona como coordinadora y responsable, la
cual dispondr de instrucciones escritas relativas a
las tareas de conservacin y control de las vacunas.
La supervisin de estas tareas ser controlada sema-
nalmente por otra persona. Existen unas recomenda-
ciones, que debern cumplirse, aplicables a mdicos
de atencin primaria que efecten vacunaciones en
sus consultorios. Estas recomendaciones son:
La nevera y su contenido deben ser inspeciona-
dos a diario.
Es necesario determinar la temperatura del n-
cleo central de la nevera y registrarla en un grfico de
temperaturas (mximos y mnimos).
La utilizacin de una tarjeta de control de la
cadena de refrigeracin permitir detectar periodos
414 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
de refrigeracin inadecuada, entre las inspecciones
diarias o durante las ausencias del personal clnico.
Una vez al mes la nevera debe ser examinada en
busca de vacunas caducadas, que sern eliminadas o
conservadas fuera de la nevera, en un recipiente que
tenga una etiqueta visible, para evitar su administra-
cin accidental antes de su eliminacin definitiva.
Los viales de varias dosis abiertos debern lle-
var escrito en la etiqueta la fecha de apertura.
Los viales que contienen agentes bacteriostti-
cos, como sucede en la mayora de las marcas de
vacunas DTP, pueden conservarse hasta un mes sin
riesgo de contaminacin a travs de los orificios de
puncin del tapn de goma. Los viales que no tienen
bacteriostticos deben desecharse a las 24 horas..
No se debe abrir al mismo tiempo ms de un vial
de vacuna.
Es necesario evitar el acumulo de grandes canti-
dades de vacunas.
Antes de abrir un vial de DTP, DT o T, debe rali-
zarse la prueba de agitacin, para observar signos de
precipitacin.
Es necesario conservar todas las vacunas en las
reas centrales de la nevera y no, en los comparti-
mentos de la puerta.
No se colocarn alimentos en la nevera para evi-
tar aperturas innecesarias.
Es recomendable mantener las vacunas en el
interior de la nevera durante toda la jornada laboral.
CALENDARIO VACUNAL
El calendario vacunal es la secuencia cronolgica
de vacunas que se administran sistemticamente en
un pas o rea geogrfica, cuyo fin es obtener una
inmunizacin frente a las enfermedades infecciosas
de las que se dispone de una vacuna eficaz.
Este calendario se establece con arreglo a la valo-
racin de diversos factores:
Estar adaptado a las circunstancias especiales
del nio. La existencia en l de anticuerpos proce-
dentes de la madre da lugar a que la edad indicada
para la iniciacin de las vacunas sea a los dos-tres
meses, puesto que a esta edad los anticuerpos mater-
nos han descendido en el nio y su sistema inmunita-
rio es capaz de responder al estmulo antignico de
las vacunas.
Ser sencillo, disminuyendo al mximo el nme-
ro de dosis y las visitas al consultorio, de ah la exis-
tencia de las vacunas combinadas.
El constante y gran avance en la obtencin de
nuevas vacunas obliga a adaptar el calendario vacu-
nal cuando se introducen nuevas vacunas.
El calendario vacunal no es el mismo en todos los
pases, incluso en el nuestro existen diferencias entre
las distintas Comunidades Autnomas, si bien en lo
fundamental son iguales. Las diferencias estn relacio-
nadas con el momento de inicio de las inmunizacio-
nes, a los 2 o a los 3 meses; el nmero de dosis de algu-
nas vacunas, como la difteria y la tosferina; la vacuna
BCG utilizada an en algunas Comunidades y las pau-
tas de vacunacin contra el virus de la hepatitis B
(VHB) y Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
Sera deseable que en Espaa se utilizara un calen-
dario vacunal nico. En el ao 1995 la Asociacin
Espaola de Pediatra (AEP) propuso un calendario
vacunal (Tabla 38.3), que debera ser utilizado en
todas las Comunidades, facilitando as el manejo de
las vacunaciones y evitando trastornos a los padres,
cuando cambian su lugar de residencia.
Tabla 38.3. Calendario vacunal infantil, recomendado
por la Asociacin Espaola
de Pediatra (A.E.P.), enero de 1995
Edad Vacunas
0 meses VHB
2 meses VHB, DTP, VPO, Hib
4 meses DTP, VPO Hib
6 meses VHB, DTP, VPO, Hib
12-15 meses SRP
15-18 meses DTP, VPO, Hib
6 aos DT, VPO
11-12 aos VHB, SRP
14-16 aos Td
DT: Difteria, ttanos. DPT: Difteria, tanos, tosferina. Hib: Haemophilus
influenzae tipo b. SRP: Sarampin, rubola, parotiditis. Td: Ttanos, dif-
teria tipo adulto. VHB: Hepatitis B. V PO: Polio oral trivalente.
Comentarios acerca del calendario vacunal de la
A.E.P.:
Con respecto al anterior calendario vara en el co-
mienzo de las inmunizaciones, a los dos meses en vez
de a los tres.
La vacuna de VHB se administra de la siguiente
manera: una dosis al nacimiento; seguida de dos
dosis, a los dos y seis meses. Los que no han sido
vacunados a esta edad lo sern a los 11-12 aos,
segn pauta habitual: primera dosis; segunda, al mes
y tercera, a los 4-6 meses de la primera.
La triple vrica, si la situacin inmunolgica lo acon-
seja, se administrar a los 10-12 meses, con una nueva
dosis a los 15 meses. Recuerdo, a los 11-12 aos.

A los 14-16 aos se administrar una nueva dosis
Td (difteria-ttanos, tipo adulto) y repetir sta cada
10 aos.
De la vacuna Hib se aconsejan 3 dosis (2, 4, 6
meses) y recuerdo a los 15-18 meses.
La Academia Americana de Pediatra (AAP) y el
Advisory Committee on Inmmunization (ACIP) po-
nen al da su calendario vacunal a principios de cada
ao, debido a las nuevas tendencias que dan lugar a
cambios en las recomendaciones para la inmuni-
zacin.
En los ltimos 3 aos no han existido cambios
notables en su calendario vacunal recomendado. El
emitido por la AAP, correspondiente a enero-diciem-
bre de 1998, aparece en la Tabla 38.4.
Las diferencias entre este calendario de la AAP y
el recomendado por la AEP y ACIP se basan en:
Las dosis de las vacunas de difteria, ttanos y tos-
ferina que recomiendan. Para la vacuna de la tosfe-
rina indican la de clulas completas o la acelular,
siendo sta la preferida para todas las dosis de la
serie.
Para la vacunacin contra la polio estn autoriza-
das la vacuna oral, de virus atenuados (OPV), y la de
virus inactivados (IPV). Proponen las siguientes pau-
tas, aceptables ambas, y los padres o los profesiona-
les pueden elegir cualquiera de ellas:
1.a IPV a los 2-4 meses; OPV a los 12-18 meses y
a los 4-6 aos
Tabla 38.4. Calendario vacunal propuesto por la Academia Americana de Pediatra (AAP)
Captulo 38. Vacunaciones en pediatra 415
2.a IPV a los 2-4 meses, entre 12-18 meses y a los
4-6 aos.
3.a OPV a los 2-4-6-18 meses y 4-6 aos.
Para las personas inmunodeprimidas y sus contac-
tos domiciliarios, la nica vacuna recomendada es la
IPV
La vacuna de la varicela la aconsejan en los nios
susceptibles, a partir del ao de edad, y a los nios
que a los 11-12 aos no hayan padecido la enferme-
dad. Los nios de ms de 13 aos deben recibir 2
dosis, separadas por un intervalo mnimo de un mes.
La segunda dosis de sarampin, rubola y paroti-
ditis (triple vrica) se recomienda a los 4-6 aos o a
los 11-12 aos.
La vacuna contra Hib se administa sistemtica-
mente a los 2-4-6 meses y refuerzo a los 15 meses.
Vacuna de VHB: los nacidos de madres HBsAg
negativas deben recibir la primera dosis al nacer. La
segunda dosis debe administrarse al menos un mes
despus de la primera. La tercera, por lo menos 2
meses despus de la segunda, pero no antes de los 6
meses de edad.
A los nios nacidos de madre HBsAg posistivo se
les debe administrar 0,5 mi de Ig humana antihepati-
ts B (HBIg) en el curso de las 12 horas posteriores al
nacimiento y la primera dosis de vacuna VHB, en
zonas aparte. La segunda dosis de vacuna a los 1-2
meses de edad y la tercera, a los 6 meses.
Los nios nacidos de madre en situacin descono-
cida respecto al HBsAg recibirn la primera dosis
416 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
de vacuna VHB en el curso de las 12 horas posterio-
res al nacimiento, la segunda dosis al mes de edad y
la tercera, a los 6 meses de edad. Se debe determinar
el estado de la madre con respecto al HBsAg; si el
resultado es positivo, el recin nacido debe recibir
HBIg tan pronto como sea posible.
CONSIDERACIONES ACERCA DE ALGUNAS
VACUNACIONES SISTEMTICAS
Vacuna BCG
Tiene un papel limitado en la lucha contra la tuber-
culosis (TB) pues, al no impedir la infeccin, no mo-
difica la evolucin clnica de la TB postprimaria del
adulto, que es la principal fuente de contagio. Tam-
poco proporciona beneficio a los infectados, aspecto
que ms interesa para romper la cadena epidemiol-
gica de la enfermedad, hecho que se consigue con la
quimioprofilaxis. Adems, enmascara la interpre-
tacin de la prueba tuberculnica. Por todo lo cual
impide el despistaje de los individuos infectados,
dificulta el diagnstico de la TB en el nio, basado
fundamentalmente en la prueba tuberculnica e
imposibilita reconocer el ndice de prevalencia de la
TB en los pases en los que se utiliza, entorpeciendo,
por tanto, el establecimiento de planes de poltica
sanitaria.
El informe del grupo de trabajo Consenso Nacio-
nal para el control de la Tuberculosis en Espaa,
(Med Clin 1991; 98: 24-31.) concluye: La vacuna
BCG no est justificada de forma sistemtica y
debiera abandonarse. Puede estar indicada en nios
y jvenes en contacto ntimo y prolongado con
pacientes bacilferos persistentes y en trabajadores
en contacto frecuente con enfermos tuberculosos o
sus muestras biolgicas.
Es de esperar que en un futuro se consiga una
vacuna contra la TB mas eficaz. Los trabajos para la
obtencin de esta vacuna continan. Las lneas de
investigacin se centran en el mejor conocimiento de
la inmunidad por Mycobaterium tuberculosis y de la
disponibilidad de componentes o protenas inmun-
genas que otorguen proteccin a largo plazo. Avances
recientes han permitido avanzar ms en el estudio y
comprensin de algunos factores en la respuesta
inmunolgica en la TB (linfocitos y citocinas), ade-
ms de algunos componentes inmunognicos (BCG
recombinante, cepas genticamente atenuadas, lipo-
proteinas de M tuberculosis, subunidades de ADN,
mutantes auxotrficas). Estos progresos son espe-
ranzadores para la obtencin de una nueva vacuna.
sta ha de conseguir mayor proteccin que la BCG,
ser segura y eficaz en personas inmunodeprimidas y
no deber interferir la interpretacin de la tubercu-
lina.
Vacuna acelular de la tosferina
Se admite que la vacuna de clulas completas de
la tosferina presenta buena actividad inmunognica
y tambin que, a veces, produce efectos adversos.
stos han sido el motivo que ha dado lugar a intensos
trabajos para obtener vacunas que, sin dar lugar a
efectos indeseables, tengan buen poder inmunog-
nico.
Desde hace varios aos se sabe que los componen-
tes de Bordetella pertussis son:
Toxina de la tosferina, TP, tambin llamado
factor promotor de la linfocitosis, FPL.
Hemaglutinina filamentosa, FHA.
Aglutingenos.
Protena de la membrana exterior, OMP,69 KD.
Endotoxina.
Citotoxina traqueal.
Toxina termolbil.
A partir de uno, dos o ms de los componentes de
Bordetella pertussis, se obtuvieron las vacunas acelu-
lares (Pa). Se usaron en Japn (1981). Posteriormen-
te se indicaron en EE UU y en algunos pases europeos
como cuarta y quinta dosis, utilizando en las dos pri-
meras dosis las vacunas de clulas completas. Ac-
tualmente se emplean en todas las dosis de la serie.
En 1991 se comercializaron en EE UU tres vacunas
acelulares. Los resultados con estas vacunas de-
muestran haber conseguido que la vacuna acelular no
d lugar a reacciones adversas importantes y que su
capacidad inmunognica sea aceptable, sobre todo
para las vacunas multicomponentes que se conside-
ran las mejores vacunas acelulares. De la misma
manera que la vacuna de clulas completas, la vacu-
na acelular puede administrarse combinada con las
vacunas de difteria y ttanos.
Vacuna frente a Hib
Se trata de una vacuna de antgenos polisacridos
conjugados, con distintas protenas, que ha dado
lugar a la existencia de tres vacunas, aptas cualquie-
ra de ellas para la inmunizacin, a partir de los dos
meses de edad, frente a Hib.

Tipos de vacunas y caractersticas:
PRP-CRM 197 (Hb-OC). Se trata de un olig-
mero de PRP unido a una mutante atxica de la
toxina diftrica CRM197.
PRP-OMP. Constituida por un PRP nativo unido
a un complejo de proteina de membrana externa
de la pared de Neisseria meningitidis.
PRP-T. Consiste en un PRP nativo unido al
toxoide tetnico.
En Espaa forma parte del calendario vacunal de
algunas Comunidades Autnomas.
Los pediatras debemos informar a los padres de su
existencia y la conveniencia de administrar esta
vacuna a los nios.
OTRAS VACUNAS
Vacuna de la gripe
La gripe es una enfermedad producida por el virus
Influenza, perteneciente al grupo de los Orthomyxo-
virus, con tres serotipos diferentes. El serotipo A
incluye varios subtipos, relacionados con epidemias
extensas y pandemias frecuentes. El serotipo B se
asocia a epidemias regionales y el C carece de impor-
tancia epidemiolgica. El virus de la gripe tiene la
caracterstica de presentar modificaciones en su
estructura antignica.
La gripe es una enfermedad autolimitada que dura
entre 2-7 das. El curso de la enfermedad en los nios
es generalmente leve, estando asociada la gravedad a
la existencia de enfermedades de base, sobre todo
enfermedad cardiorrespiratoria crnica.
Las vacunas contra la gripe son de virus inactiva-
dos; todas son trivalentes: dos subtipos del serotipo
A y una cepa de serotipo B. La composicin de la
vacuna vara cada ao, segn recomendaciones de la
OMS, basadas en la prevalencia de aislamientos reci-
bidos de todo el mundo en los laboratorios de refe-
rencia.
Estas vacunas presentan un grado aceptable de efi-
cacia, que oscila entre 50 y 95%. No presenta reac-
ciones adversas importantes.
Est indicada en nios de riesgo, tales como los que
padecen enfermedades crnicas del aparato circulato-
rio y rin, alteraciones metablicas, anemia, cncer o
inmunosupresin, incluida la infeccin VIH y sobre
todo, en nios portadores de enfermedades respirato-
rias crnicas (asma moderada y grave, bronquiectasias,
displasia broncopulmonar, fbrosis qustica, hemoside-
Captulo 38. Vacunaciones en pediatra 417
rosis pulmonar, dficit de alfa 1 antitripsina, enfisema
pulmonar congnito, enfermedades neuromusculares
que afectan la funcin pulmonar, etc.).
Se administra una sola dosis al ao, de preferencia
en los meses de septiembre-octubre, en nios que ya
han recibido otras veces la vacuna. En los ms peque-
os la pauta es la siguiente: a partir de los 6 meses de
vida dos dosis, de 0,25 mi, separadas por cuatro-seis
semanas, y todos los aos una dosis. Los nios con
edades entre tres-ocho aos, 2 dosis, de 0,5 mi, igual-
mente separadas por cuatro-seis semanas y otra anual-
mente. Existen varios tipos de vacunas disponibles,
todas ellas adecuadas para la inmunizacin antigripal.
Vacuna contra el virus varicela-zoster
Esta vacuna es de virus atenuados, de la cepa
OKA, que son los nicos aceptados por la OMS para
esta vacuna, capaz de provocar una inmunidad pri-
maria y de memoria frente al virus varicela-zoster,
que en nios sanos llega al 80% de los vacunados,
evitando una expresin intensa de la enfermedad en
ms del 95%. Existen varias vacunas.
La inmunidad persiste un mnimo de 10 aos. En
los nios mayores de 13 aos y en los adultos es lige-
ramente menor. En los pacientes inmunodeprimidos,
se consigue una seroconversin del 80-85% de los
vacunados, aunque es ms retardada y de ms breve
duracin.
Las reacciones a la vacuna son leves y escasas,
ms intensas en personas de riesgo. Suele aparecer
fiebre y exantema maculupapuloso.
Indicaciones de esta vacuna en Espaa:
En nios sanos, aunque no forma parte del ca-
lendario vacunal, las recomendaciones son si-
milares a las de la AAP, apuntadas en prrafos
anteriores.
En nios inmunodeprimidos, por leucemia lin-
foblstica aguda, en fase de remisin hematol-
gica de ms de 12 meses, no sometidos a radio-
terapia y suprimiendo la quimioterapia una
semana antes y una despus de la vacuna.
En nios con tumores slidos malignos, bajo las
mismas prescripciones anteriores.
En nios en programa de trasplante de rganos
slidos (rin). La vacuna puede administrarse
unas semanas antes del tratamiento inmunosu-
presor.
En nios con enfermedades crnicas, trastornos
metablicos y endocrinos, afecciones pulmona-
418 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
res, renales, cardiovasculares, etc., sin afectacin
inmunitaria ni tratamientos inmunosupresores.
En nios en espera de trasplante de rgano slido.
Las contraindicaciones de esta vacuna son simila-
res a las del resto de vacunas de microoganismos
vivos.
Vacuna frente a rotavirus
El rotavirus es el agente etiolgico ms importan-
te en todo el mundo como causa de gastroenteritis en
nios menores de 5 aos. Afecta al 95% de stos,
siendo sus consecuencias ms graves en los paises en
desarrollo.
Rotavirus es un virus de la familia de los reoviri-
dae. Existen varios serogrupos: A, B, C, siendo el
serogrupo A el ms frecuente y dentro de este sero-
grupo, los serotipos 1, 2, 3, 4.
Hace aos se obtuvo una vacuna de virus vivo,
rhesus-humano, bovino-rhesus, con buen poder in-
munognico, pero muy reactgena. La investigacin
para la obtencin de una vacuna continu y en este
momento existe una vacuna a punto de ser comercia-
lizada. Se trata de una vacuna de virus atenuados,
formada por cuatro rotavirus uno de ellos, rotavirus
rhesus del serotipo 3; y rotavirus resortante huma-
no-rhesus de los serotipos 1,2,4. Los virus resortan-
tes (reassortant, en la literatura anglosajona) contie-
nen una o ms partes de cido nucleico (segmento
del genoma), de diferentes progenitores. Se produ-
cen en clulas coinfectadas con diferentes cepas de
virus. La utilidad de este tipo de virus es su mejor
crecimiento en los medios de cultivo celular, puesto
que los rotavirus humanos crecen muy lentamente,
imposibilitando el desarrollo de lotes de vacunas
estndar.
En esta vacuna se incluyen virus resortante huma-
no-rhesus, que contienen el gen de la proteina VP7 del
rotavirus humano codificado, permaneciendo los otros
10 segmentos gnicos del rotavirus rhesus.
La pauta de administracin propuesta consiste en
tres dosis, por va oral, con intervalos de tres sema-
nas como mnimo, en los nios a partir de 2 meses de
vida. Puede administrarse con otras vacunas, como
DTP, polio y Hib.
Vacuna de la hepatitis A
La vacuna de la hepatitis (VHA) es de virus inac-
tivados con formaldehdo y adsorbida en hidrxido
de aluminio como coadyuvante. La cepa vacunal es
la HM 175, procedente de las heces de un paciente
australiano afectado de hepatitis A y cultivada en
clulas diploides humanas MRC-5 (Havrix 360).
La vacuna induce inmunidad protectora prctica-
mente en el 100% de los nios vacunados y una dura-
cin de la inmunidad de al menos 10 aos.
Est indicada en los nios de 1 a 15 aos, ambos
inclusive, en nios sanos y en nios de riesgo, cuan-
do existen contactos familiares del caso ndice, en
brotes epidmicos en colectividades, en nios hemo-
flicos con riesgo de infectarse y nios en institucio-
nes cerradas, deficientes mentales, centros de acogi-
da, etc. y nios con hepatopatas crnicas. En los
adultos est indicada: en personas que viajen a pases
endmicos y en los manipuladores de alimentos.
La vacunacin consiste en dos dosis, con un inter-
valo entre ambas de un mes, ms una dosis de recuer-
do a los 6 12 meses. No presenta reacciones adver-
sas importantes.
Vacuna de neumococo
La vacuna actual contra neumococo est compues-
ta por antigenos de 23 serotipos, de los 84 que en este
momento se conocen de neumococo, que son los que
con ms frecuencia dan lugar a patologa infecciosa
importante. Cada polisacrido es obtenido por sepa-
rado y combinado con el producto final, convirtin-
dose en la vacuna ms compleja. La vacuna consta de
antigenos polisacridos capsulares, que son antige-
nos T-independientes, por lo que no son buenos in-
mungenos para nios menores de 2 aos. Se admi-
nistra una sola dosis por va intramuscular.
Su eficacia es moderada, con resultados que osci-
lan entre 45-70%. La vacuna es bien tolerada, aunque
puede producir reacciones a nivel local, de carcter
leve, que aparecen a las pocas horas de la inyeccin,
hasta en un 50-70% de los casos.
Las indicaciones para Espaa y segn el Comit
de expertos del Ministerio de Sanidad y Consumo
(1994) son las siguientes:
La vacuna no est recomendada en programas
masivos de inmunizacin de la poblacin ge-
neral.
No est indicada en nios menores de 2 aos,
debido a su baja respuesta inmunitaria.
Podra recomendarse a las personas mayores
de 65 aos, cuando existan circunstancias epi-
demiolgicas especiales, con mayor riesgo de
infeccin.

Es recomendable esta vacuna en personas in-
munocompetentes, con especial riesgo de con-
traer infecciones neumoccicas debido a en-
fermedades crnicas.
Asimismo, est indicada en nios con drepa-
nocitosis, asplenia funcional y anatmica (en
esta ltima situacin se administrar la vacuna
antineumoccica dos semanas antes de reali-
zar la esplenectoma), sndrome nefrtico o
insuficiencia renal crnica, trastornos asocia-
dos con inmunosupresin, como trasplante de
rganos o terapia citorreductora, e infeccin
VIH, no enfermedad.
Se contina con la investigacin de nuevas vacu-
nas que sean ms inmungenas y que puedan utili-
zarse en nios menores de 2 aos. Una de las lneas
de investigacin es la de vacunas de polisacridos
polivalentes de neumococos, usando como coadyu-
vante el fosfato de aluminio y vacunas compuestas
por anticuerpos monoclonales antiidiotipo.
Los trabajos ms esperanzadores se basan en la
obtencin de vacunas conjugadas, hallndose en la
actualidad, en ensayo, vacunas con un nmero varia-
ble de serotipos de neumococos conjugados con
diversas protenas.
Estas investigaciones presentan problemas impor-
tantes debido al elevado nmero de serotipos de neu-
mococos; a la variacin en la prevalencia de seroti-
pos, segn la localizacin geogrfica, edad y tipo de
patologa neumoccica; y a la difcil obtencin de
vacunas conjugadas con ms de 6-8 serotipos, puesto
que cada uno de estos equivale a la obtencin de una
vacuna.
Vacuna contra meningococo
Se han clasificado los meningococos en funcin a
sus caractersticas inmunolgicas y qumicas en trece
serogrupos designados por las letras: A, B, C, D, X,
Y, Z, 29E, W135, H, I, K y L. Las protenas de la
membrana externa (OMP) son inmunognicas y se
dividen en cinco clases, de las cuales las clases 2 y 3
son mutantes excluyentes y definen los 20 serotipos
conocidos. Las protenas de clase 1 permiten estable-
cer 11 subtipos y los liposacridos de la membrana
definen los inmunotipos. El 90% de los casos de en-
fermedad meningoccica son debidos a los serogru-
pos A, B y C.
La primera vacuna se obtuvo en 1960. Se trata de
una vacuna de antgenos polisacridos capsulares. En
1975 se autoriza en EE UU. una vacuna con los ant-
Captulo 38. Vacunaciones en pediatra 419
genos A + C, con buena respuesta inmunolgica,
apareciendo en 1981 una nueva vacuna tetravalente
(A,C,Y,W). No se consigui vacuna para el serogru-
po B, que es el agente causal de patologa debida a N.
meningitidis ms frecuente en muchos pases, inclui-
do el nuestro.
La vacuna actual disponible es la constituida por
antgenos polisacridos purificados de los serogru-
pos A+C (Vacuna antimeningoccica A+C). Tiene el
inconveniente de no servir para inmunizar a nios
menores de dos aos. La eficacia de esta vacuna en
adultos y nios mayores se estima en 90 y 75%, res-
pectivamente.
Est indicada en los grupos de riesgo: asplenia
anatmica o funcional, inmunodeficiencias congni-
tas o adquiridas, dficit de properdina y fracciones
terminales del complemento (C6,C9). Adems est
indicada en: situaciones epidmicas, contactos en ca-
sos de brotes y viajeros a zonas de alta endemia. No
presenta reacciones adversas importantes ni con-
traindicaciones. Se administra una sola dosis por va
subcutnea o intramuscular. Los anticuerpos apare-
cen a los 5-7 das. Los nios menores de dos aos
presentan una respuesta pobre, por lo que no est
indicada en los mismos.
Respecto a la vacuna para el serogrupo B, de ant-
genos polisacridos, no se consigui con ella inducir
respuesta. Posteriormente se intent una vacuna con-
jugada con protenas, no encontrndose respuesta
inmunolgica en animales, por lo que no se experi-
ment en humanos.
Otro intento para la obtencin de una vacuna fren-
te al meningococo B fue a partir de las protenas de la
membrana externa de la cpsula del microorganismo,
vacunas OMP (outer membrane proteins), siendo
igualmente fallido, pues son reducidos los lmites de
proteccin que ofrecen. Otra idea ms reciente son
las vacunas OMP, reguladas por hierro (IRP, iron
regulated proteins), pero de momento no se ha con-
seguido ninguna vacuna eficaz.
VACUNAS COMBINADAS
Se entiende por vacunas combinadas aquellas que
contienen dos o ms antgenos diferentes por dosis
adminitrada en una sola inyeccin. Tambin se deno-
minan as aquellas vacunas que permiten la mezcla
de los diferentes antgenos de forma estable y perma-
nente en un nico vial o inyeccin. Igualmente se
pueden considerar vacunas combinadas aquellas que
vienen preparadas separadamente y que se mezclan
con otras vacunas en el momento de la administra-
420 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
cin. Desde hace muchos aos se usan las vacunas
combinadas en los programas de vacunacin, tales
como la combinacin DT y DTP, desde hace ms de
30 aos. Asimismo, la vacuna contra la poliomielitis
est compuesta por tres tipos de este virus, tanto para
VPO como la VPI. Otras combinadas son la triple
vrica (SRP) y la neumoccica, con 23 serotipos dife-
rentes de neumococo.
En los ltimos aos, con la aparicin de vacunas
nuevas, existen nuevas asociaciones, tales como:
DTPa, DTPa-Hib, DTP-VHB, DTP-Hib, DTP-Hib-
PVI, que se utilizan actualmente en algunos pases.
En el futuro prximo nos encontraremos con vacu-
nas combinadas que incluyan cinco o ms antgenos,
dando entrada a las nuevas vacunas desarrolladas en
los ltimos aos y a otras que se encuentran actual-
mente en fase de desarrollo. Es de esperar que se sus-
tituya la DTP por DTPa, diseando vacunas combi-
nadas de cinco antgenos (DTPa-VHB-Hib) o de seis
antgenos (DTPa-VHB-VPI-Hib), para poder ser uti-
lizadas en programas de vacunacin. Otras vacunas,
como la hepatitis A, las posibles vacunas conjugadas
de neumococo y meningococo, podran aadirse pos-
teriormente. Una posible vacuna combinada es la
tetravrica (S-R-P-V, sarampin, rubola, paperas,
varicela).
Entre las principales ventajas de las vacunas com-
binadas se encuentran, en primer lugar, que la combi-
nacin de mltiples antgenos permite disminuir el
nmero de inyecciones y el nmero de visitas mdi-
cas, mejorando, adems, las coberturas vacunales.
Tambin existen numerosos problemas que difi-
cultan el desarrollo de nuevas vacunas combinadas.
Cada antgeno por separado, y aquellos asociados en
la vacuna combinada, deben ser considerados como
nuevas vacunas y superar las fases de investigacin y
desarrollo, comprobando su eficacia, seguridad y
estabilidad, lo que exige tiempo y grandes inversio-
nes econmicas. La combinacin de nuevos antge-
nos con vacunas preexistentes debe permitir que la
mezcla sea estable desde el punto de vista fsico, qu-
mico y biolgico, y que no puedan precipitar o aglu-
tinarse al ser mezclados. Adems, no debe existir
interferencia inmunolgica y la eficacia de las nue-
vas vacunas combinadas, as como la seguridad y la
tolerancia, deben ser iguales o superiores a las obte-
nidas con cada uno de los antgenos administrados
por separado.
Otro problema a tener en cuenta es el derivado de
los conservantes, estabilizantes, tampones. y adyu-
vantes que se utilizan en la combinacin final de las
vacunas. Adems del volumen resultante, que no
deber sobrepasar la cantidad ideal de 0,5 ml.
Finalmente, a la hora de disear las futuras vacu-
nas combinadas se deben tener en cuenta las necesi-
dades de los pases, individualmente considerados,
ya que existen diferencias epidemiolgicas entre
unos a otros y por tanto, de sus esquemas vacunales.
Las vacunas del futuro sern aquellas que necesi-
tamos (vacuna contra el VIH), y que presentarn,
adems, una ms cmoda administracin y una
mayor eficacia y seguridad
VACUNACIONES EN SITUACIONES
ESPECIALES
Nios prematuros y de muy bajo peso
para su edad gestacional
Han de recibir las vacunas a la edad cronolgica,
no a la edad corregida, segn las dosis y pautas habi-
tuales. La respuesta inmune obtenida con ellas no
difiere con las administrada a los nios nacidos a tr-
mino. Hay que hacer, no obstante, algunas puntuali-
zaciones:
Las vacunas DTP y Hib pueden administrarse
antes del alta hospitalaria, si los lactantes per-
menecen internados.
La vacuna VPO se admistrar posteriormente al
alta, para evitar la posible transmisin del virus
vacunal a los lactantes hospitalizados.
Para la vacuna VHB debera esperarse a que el
peso del nio sea de 2.000 g, porque parece ser
que la vacuna puede ser menos inmungena en
nios de menor peso.
Nios que no han completado
el calendario vacunal
En estos casos no es necesario iniciar de nuevo
las inmunizaciones, sino continuarlas donde se in-
terrumpieron.
Nios que no han recibido
ninguna vacuna
Cuando la edad es superior al periodo en el que se
realiza la inmunizacin se iniciarn las vacunaciones
en el momento que acuden a la consulta y seamos
conocedores de su situacin respecto a las vacunas.
stas se realizarn de acuerdo a la edad del nio
(Tabla 38.5).

Tabla 38.5. Inmunizacin en nios no vacunados
Visitas
a 1
1 . visita
a 1
Al mes 1 . visita
A los 2 meses
A los 8 o ms meses
8-14 meses
4-6 aos
11-12 aos
Cada 10 aos
6 Td
1
Si > 2 aos DT.
2
Si < 5 aos.
3
Esta vacuna se indicar aunque existan antecedentes de padecimiento previo de cualquiera de las enfermedades que previene.
4
Si < 5 aos, si 1 .a dosis en < 15 meses.
5
Si 3.a dosis en < 4 aos.
6
Td cada 10 aos a partir de la 3.a dosis de DT.
Nio alrgico
Slo estn contraindicadas las vacunas parentera-
les que contienen componentes a los que el nio pre-
senta hipersensibilidad inmediata o anafilctica, lo
cual es muy poco frecuente:
En los nios que es conocida la alergia al huevo
estaran contraindicadas las vacunas obtenidas
por microorganismos cultivados en embrin de
pollo (gripe, sarampin, parotiditis). Para las
dos ltimas enfermedades referidas si el nio
tiene realmente alergia confirmada al huevo
existen vacunas, en las que los virus que la com-
ponen han sido cultivados en clulas diploides
humanas.
Alergia a antibiticos, en particular la neomici-
na, que forma parte en pequeas cantidades de
las vacunas triple vrica, varicela, VPO y VPI.
Alergia a los conservantes y estabilizantes. El
timerosal es el conservante mercurial de las
vacunas DTP, DT, Td, Hib, VHB. Si la alergia
est confirmada, estas vacunas no deberan ad-
ministrarse.
Nios con ditesis hemorrgica
Los nios con alteraciones de la coagulacin pue-
den presentar hemorragias por la administracin de
vacunas parenterales, aunque en general no se obser-
van ms alteraciones de las habituales, por lo que las
indicaciones de las vacunas son las de cualquier nio.
Incluso en estos nios, y a pesar del riesgo mnimo
Captulo 38. Vacunaciones en pediatra 421
EDAD
1-7 aos >7 aos
2 3
DTP , VPO, Hib , VHB, SRP Td, VPO, VHB, SRP
DTP , VHB
1
DTP , VPO, Hib
4 Td, VPO, VHB
1
DTP , VPO, VHB
Td, VPO, VHB
5
DT, VPO
SRP SRP
Td
de hemorragia, algunas vacunas, como la de VHB
estaran especialmente indicadas.
Inmunodeprimidos
En general, estos nios no presentan contraindica-
ciones para recibir las vacunas de microorganismos
inactivados, ya sean virus o bacterias. Tambin pue-
den administrarse las vacunas de VHB, Hib, neumo-
coco y meningococo, a partir de los dos aos de edad,
y gripe a partir de los 6 meses, si bien la respuesta
puede ser menor que en los nios normales. Respec-
to a las dems vacunas no existen criterios unnimes
y por supuesto, deber individualizarse su indicacin
en cada caso concreto.
1. Inmunodeficiencias congnitas. Pueden admi-
nistrarse las vacunas vricas y bacterianas de micro-
organismos inactivados. Por tanto, sern vacunados
de DTP, VPI, Hib y VHB a la edad indicada. La
vacuna de la gripe, a partir de los seis meses, y fren-
te al neumococo, de los dos aos.
2. Nios con tratamiento inmunosupresor. En
estos nios debe tenerse en cuenta la enfermedad de
base, el tratamiento inmunosupresor a que estn
sometidos y el riesgo que presentan para algunas
enfermedades de las que existen vacunas.
Las vacunas de microorganismos atenuados estn
contraindicadas, si bien pueden prescribirse tres meses
despus de acabado el tratamiento inmunosupresor.
En los nios con leucemia linfoblstica aguda, en
fase de remisin, est especialmente indicada la
vacuna de la varicela.
422 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
3. Nios en tratamiento con corticoides. La in-
munodepresin depende de la dosis administrada, la
va de administracin, la duracin del tratamiento y
el grado de inmunocompetencia del nio antes del
inicio del tratamiento con corticoides. De acuerdo
con estas variables pueden establecerse la siguientes
situaciones:
Nios previamente sanos tratados con corticoi-
des durante un periodo de dos semanas de duracin
o menos, con dosis bajas-moderadas, diarias, de
mantenimiento de corticoides sistmicos, o nios
previamente sanos con dosis bajas-moderadas a das
alternos, durante ms de dos semanas de duracin
de corticoides sistmicos. Se considera que ambas
situaciones no generan inmunodepresin, por lo que
no existe contraindicacin para recibir vacunas de
virus atenuados.
Nios sanos tratados con dosis altas (>2mg/Kg/ o
> 20 mg/da) de corticoides sistmicos. A estas dosis
puede considerarse que existe un efecto inmunosupre-
sor, por lo que estara recomendado no administrar
vacunas de virus vivos atenuados. Las vacunas inacti-
vadas son inocuas, pero es posible que la respuesta
inmunolgica a las vacunas sea menor.
Nios con enfermedad de base inmunosupreso-
ra o que reciben corticoides sistmicos o administra-
dos localmente. En estos nios estn contraindicadas
las vacunas de virus atenuados.
4. Nios sometidos a trasplante. La experiencia
que existe es limitada. Depende tambin de la situa-
cin de cada caso, pero en el nio que vive sano des-
pus de un trasplante la normalidad inmunolgica
humoral y celular no es completa hasta pasados
1-2 aos despus del trasplante. En este tiempo la
incapacidad para formar normalmente anticuerpos
les hace especialmente susceptibles de contraer
infecciones.
Se aceptan las siguientes recomendaciones:
En los trasplantes alognicos, es conveniente,
siempre que sea posible, la correcta inmunizacin
del donante y del receptor, previa a la realizacin del
trasplante.
Las vacunas de virus vivos estn contraindica-
das hasta pasados dos aos desde el trasplante.
La vacunacin antipolio se realizar siempre
con vacuna VPI.
Especial controversia presenta la prevencin de
infeccin por citmegalovirus (CMV) en pacientes
sometidos a trasplante de mdula sea o de rganos
slidos (rin). Se realiza idealmente en el receptor
CMV (-), mediante la utilizacin de un donante sero-
negativo. Parece no existir diferencias en la preven-
cin de la enfermedad causada por el CMV cuando
se compara la eficacia de la IGIV hiperinmune anti-
CMV con la IGIV polivalente. Para algunos autores
la profilaxis exclusiva con ganciclovir sera la medi-
da ms adecuada. Del empleo de vacuna viva atenua-
da (cepa TOWNE) contra CMV en estos pacientes,
antes de ser sometidos a trasplante, no se tienen datos
concluy entes.
En los trasplantados de rganos slidos, lo ide-
al sera que se hallaran vacunados, incluso de VHB,
Hib, neumococo, gripe y varicela, antes de proceder
al trasplante.
5. Nios VIH +. Estos nios son susceptibles de
padecer enfermedades infecciosas con mayor fre-
cuencia y gravedad que los nios sanos. Por tanto,
sern vacunados con vacunas de microorganismos
inactivados, toxoides y las vacunas de antgenos
polisacridos (DTP, VPI, Hib, neumococo, memin-
gococo, gripe, VHB). Como en toda situacin de
inmunodepresin, la respuesta inmunolgica puede
ser menor que en los dems nios.
Las vacunas atenuadas pueden dar lugar, en teora,
a alguna complicacin, precisamente por tratarse de
microorganismos vivos, que pueden diseminarse y
dar lugar a una infeccin por el germen salvaje que
constituye la vacuna. O bien, porque al eliminarlo,
produzca un foco de contagio para los convivientes,
que en este caso pueden ser tambin inmundeprimi-
dos. Tal puede ocurrir con la vacuna VPO, varicela,
BCG, sarampin, rubola y parotiditis, aunque est
demostrado que estas tres ltimas (triple vrica) son
toleradas perfectamente y que en cualquier caso es
mayor el beneficio de esta vacuna que los efectos
secundarios a los que pueda dar lugar.
La vacuna BCG puede estar indicada en algunas
situaciones, como existencia de convivientes bacil-
feros con nios infectados de VIH.
La vacunacin contra la poliomielitis debe ser con
la VPI.
6. Nios con asplenia. La situacin de asplenia en
los nios es debida a: 1. Asplenia congnita; 2. Es-
plenectoma; 3. Asplenia funcional (anemia de clulas
falciformes). En todos los casos, sobre todo en los me-
nores de 5 aos, estos nios presentan riesgo aumen-
tado de padecer enfermedades infecciosas graves, so-
bre todo producidas por Streptococcus pneumoniae, N.
meningitidis y Hib, por lo que la vacunacin contra
estos grmenes est indicada.
La vacuna contra el neumococo se administra a

partir de los 2 aos de vida y puede repetirse una nue-
va dosis a los dos 2-3 aos. En los nios subsidiarios
de esplenectoma deber administrarse la vacuna 15
das antes de la intervencin. La respuesta serolgica
de esta vacuna es satisfactoria.
La vacuna de Hib debe ser administrada segn
pautas habituales. La vacuna de meningococo se
administrar, como ya se ha indicado, a los nios
mayores de 2 aos (antimeningoccica A+C), con
dosis de recuerdo pasados 2-3 aos.
EPILOGO
En primer lugar deseamos manifestar que hemos
pretendido que este trabajo tenga un sentido prctico.
Por otra parte pretendemos recordar que, en este
momento, existen en nuestro pas abundantes y com-
pletos trabajos sobre vacunas, publicados en los lti-
mos aos, consecuencia del inters despertado acer-
ca de las inmunizaciones en la infancia y el aceptable
arsenal existente de vacunas, gracias a las cuales se
pueden evitar muchas enfermedades infecciosas.
Cuando en 1974 la OMS lanz el Programa Amplia-
do de Inmunizaciones (PAI) menos del 5% de de los
nios del mundo reciban inmunizaciones contra las
seis primeras enfermedades, objeto del programa
(DTP, poliomielitis, sarampin y TB), en el primer ao
de vida. Entonces apenas haba programaciones oficia-
les de vacunacin, no se realizaba vigilancia sistemti-
ca para prevenir estas enfermedades, no se informaba
sobre la cobertura ni se llevaba registro de ella.
En 1990, tres lustros despus, casi el 80% de los
130 millones de nios nacidos anualmente en el
mundo reciban inmunizaciones antes de cumplir el
primer ao de vida. 300 millones de nios recibieron
inmunizacin en 1995, contra la poliomielitis, duran-
te las campaas masivas. Se espera que para el ao
2.000 est erradicada y que la cobertura vacunal sea
del 90% de los nios.
Los numerosos desafos que se perfilan en la
actualidad en el campo de la salud exigen una mayor
colaboracin. La intensificacin de los viajes inter-
nacionales acerca a todos los ciudadanos a enferme-
dades infecciosas en lugares distantes. Los adelantos
llevados a cabo en el campo del estudio y la investi-
gacin de las enfermedades infecciosas, prevenibles
por las vacunas en el siglo XX y, en particular, en los
Captulo 38. Vacunaciones en pediatra 423
ltimos 20 aos, han proporcionado una idea clara de
lo que se necesita para obtener resultados. Y por tan-
to, lo que se podr lograr en el siglo XXI.
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Salud bucodental en la infancia
y adolescencia
INTRODUCCIN
La salud bucodental forma parte integrante de la
salud general de los individuos, toda vez que stos no
pueden considerarse sanos si presentan una patologa
bucal. Las enfermedades bucodentales principal-
mente las caries, las periodontopatas y las maloclu-
siones han sido poco valoradas como problemas
mdico-sanitarios, ya que es infrecuente que ocasio-
nen mortalidad directa. Sin embargo, por su elevad-
sima frecuencia (las padecen ms del 90% de la
poblacin), por los trastornos locales que originan,
por las enfermedades del aparato digestivo y otras
complicaciones sistmicas y hasta por su repercusin
en la esttica personal, justifican la especial atencin
mdica y sanitaria de la que deben ser subsidiarias.
Asimismo, desde el punto de vista socioeconmico,
la patologa bucodental tiene una gran importancia y
trascendencia por el enorme costo monetario destina-
do a su terapia la prevencin siempre es muchsimo
ms econmica y rentable, por el absentismo labo-
ral y escolar que ocasiona y por el precio incalculable
de sus secuelas y complicaciones. Tras las enfermeda-
des cardiovasculares y el cncer, la caries dental ocu-
pa un lugar preferente en cuanto a frecuencia y exten-
sin, por lo que la OMS la denomina tercera plaga
mundial. Como afirma Gestal Otero, la patologa
bucal constituye un verdadero problema de salud
pblica y su contenido est englobado bajo la denomi-
nacin de Odontologa Social. Esta ltima precisa
para sus facetas preventiva y asistencial una sistemti-
ca preestablecida, ya planificada por las instituciones
39
J. M. Luengo Prez, A. Garca Gscheidle
competentes al respecto: prevencin primaria, secun-
daria y terciaria (Figura 39.1).
El pediatra ha de tener un perfecto conocimiento
del desarrollo de las diversas estructuras bucodenta-
les y evaluar las alteraciones que pueden ir surgiendo
en su evolucin como la caries, las periodontopatas,
la maloclusin o malposicin, los traumatismos, las
malformaciones y las tumoraciones. Va a ser labor
suya supervisar la salud bucodental infantil mediante
exmenes dentales peridicos y realizar educacin
sanitaria en cuanto a prevencin de caries y otras
afecciones de la boca, modificacin de hbitos perni-
ciosos (dietticos, bucales...) y refuerzo de actitudes
positivas de salud. Sigue siendo primordial estable-
cer medidas preventivas antes que llegar a un trata-
miento curativo, restaurador y rehabilitador en pato-
loga dental.
Los estudios epidemiolgicos realizados durante
los ltimos aos en Espaa han puesto de manifiesto
que las alteraciones bucodentales ms prevalentes
son la caries dental y las enfermedades periodonta-
les, siendo estas patologas las que a su vez respon-
den mejor a la prevencin. As, los programas de
salud bucodental incluyen las siguientes medidas
preventivas, todas ellas inocuas, de accin ms o
menos permanente, de alcance comunitario y de cos-
te relativamente bajo:
Educacin sanitaria.
Higiene bucodental: mediante cepillado de dien-
tes y uso de la seda o hilo dental.
Asesoramiento diettico: dieta no cariognica.
426 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
 Captulo 39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia
Aplicacin de fluoruros: uso correcto de los
mismos por va tpica y sistmica.
Control peridico de la placa bacteriana.
Aplicacin de selladores de fosas y fisuras den-
tales en prevencin de caries.
Revisiones dentales peridicas.
Desde que se han puesto en marcha estos progra-
mas, en los pases industrializados, incluida Espaa,
hemos asistido a una disminucin progresiva del por-
centaje de caries dentales en la infancia y adolescencia,
en contraste con el aumento de las periodontopatas.
En el ao 1998, Espaa ha alcanzado algunos de
los objetivos de la OMS para el ao 2000 en materia
de salud bucodental, como lograr un ndice CAOD
(que mide la caries por unidad de diente) a los 12
aos de edad de 2,34 (considerado bajo) y que el
62% de los nios de 5 a 6 aos estn libres de caries.
El ndice CAOD de la poblacin espaola de 35 a 44
aos es de 10,9 (un 99% presenta caries) y en el gru-
po de 65 a 74 aos es de 21,2 (un 51% presenta pr-
dida dentaria grave). En relacin con los pases de la
Unin Europea, el ndice CAOD de la poblacin
infantil espaola est en torno a la media, mientras
que el de la poblacin adulta es uno de los ms bajos.
Sin embargo, con respecto a las enfermedades perio-
dontales, a medida que envejece la poblacin se pro-
duce un aumento de la prevalencia y gravedad de las
mismas. As, a los 12 aos el 33% de los nios no tie-
ne ningn signo de enfermedad; a los 15 aos el
25%; entre los 35-44 aos, el 3,6% y entre los 65-74
aos slo un 2,2% no padece una periodontopata.
De ello se deduce que es una prioridad mantener y
consolidar los programas de salud bucodental infan-
til que se vienen desarrollando en el marco del Siste-
ma Espaol de Salud, fomentar en la poblacin la
adquisicin de hbitos adecuados y potenciar la for-
macin de profesionales sanitarios de Atencin Pri-
maria (AP), como se indic en el 1 .er Congreso de la
Sociedad Gallega de Odonto-Estomatologa (ao
1998).
En definitiva, la consecucin y el mantenimiento
de la salud bucodental en nuestros nios es un objeti-
vo prioritario de la prevencin, apoyada en acciones
especficas, educativas y asistenciales.
PLACA BACTERIANA Y CARIES DENTAL
Placa bacteriana
La placa bacteriana es la responsable de la caries
dental y de la enfermedad periodontal (gingivitis y
427
periodontitis). La placa comienza a formarse al depo-
sitarse sobre la superficie dental una pelcula de gli-
coproteinas salivares, que en poco tiempo es coloni-
zada por bacterias (principalmente estreptococo),
dando origen a una masa blanda y adherente que lle-
ga a cubrir toda la superficie del diente en 24 horas.
Los grmenes cariognicos, al metabolizar los hidra-
tos de carbono fermentables, forman cidos orgni-
cos que provocan un descenso del pH de la placa por
debajo de 5,5, dando lugar a la desmineralizacin del
esmalte, seguida de su remineralizacin. Si predomi-
na la desmineralizacin se produce la lesin inicial
de la caries o mancha blanca, que evolucionar hacia
la caries definitiva (Figura 39.2).
La caries dental es, por tanto, una enfermedad
infecciosa que conduce a la destruccin progresiva
de la pieza dentaria. Tiene una etiologa multifacto-
rial que requiere, al menos, la confluencia de un
husped susceptible, microorganismos cariognicos
y una dieta inadecuada, con ingesta frecuente de
hidratos de carbono fermentables.
Otros muchos factores predisponen a la formacin
de la caries: herencia, raza, higiene, morfologa den-
taria, flujo salival, composicin qumica del esmalte,
glndulas de secrecin interna, sistema inmunitario,
enfermedades sistmicas y estados carenciales de
base.
Para prevenir los efectos nocivos de la placa bac-
teriana es necesario un control mecnico (cepillado
dental y uso de seda dental) y, en ocasiones, un con-
trol qumico mediante enjuagues de clorhexidina o
listerine.
Caries en el nio
La OMS define la caries como un proceso pato-
lgico localizado, de origen externo, que se inicia
despus de la erupcin dentaria, determinando un
reblandecimiento del tejido duro de los dientes y que
evoluciona hacia la formacin de una cavidad. Se
trata de una desmineralizacin acida de los tejidos
duros dentarios, de causa bacteriana, que conduce a
la formacin de la cavidad en el diente.
El problema ms frecuente de salud oral es la
caries. En Espaa, a pesar de la disminucin del ndi-
ce de caries entre la poblacin infantil y adolescente
(el ndice CAOD a los 12 aos, en 1998, es de 2,34),
la prevalencia de la misma sigue siendo elevada: un
68% a los 12 aos y un 82% a los 15 aos. La caries
se presenta con mayor frecuencia en las clases socia-
les bajas, el medio rural y la zona meridional del pas,
posiblemente en relacin con los hbitos dietticos y
428 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 39.2. La placa bacteriana como responsable de la caries y de la enfermedad periodontal.
los medios preventivos y asistenciales de que dis-
ponen.
La caries se inicia ya en el primer o segundo ao de
la vida y se conoce como caries por bibern o
caries rampante. Esta se suele producir cuando el
nio pequeo duerme con un bibern en la boca, con-
teniendo cualquier tipo de alimento lquido que no sea
agua. Ese alimento se acumula en los dientes y causa su
deterioro rpido, principalmente de los incisivos supe-
riores y los primeros molares. Tambin se puede origi-
nar por la mala costumbre, an extendida en nuestro
pas, de mojar el chupete en azcar, miel o leche con-
densada. La consecuencia a largo plazo es la prdida de
los dientes temporales y la mayor predisposicin a la
caries en las superficies lisas de los dientes definitivos.
La labor del pediatra estar encaminada a promo-
cionar la salud bucodental, enseando a los padres a
desterrar los hbitos alimentarios y de conducta ina-
decuados. Adems, debe estar atento a la aparicin de
cualquier mancha blanca en los dientes temporales
(lesin inicial de la placa bacteriana), remitiendo al
nio en ese caso al odontlogo peditrico lo antes
posible, pues en 1 2 meses se puede destruir el
diente. Se recomienda que todos los nios sean revi-
sados por primera vez por el odontoestomatlogo al
cumplir el primer ao de vida.
 Captulo 39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia
La caries de fosas y fisuras dentales est en rela-
cin con defectos del diente, que se extienden
ampliamente hacia la superficie y son muy difciles
de limpiar mediante cepillado e hilo dental. Se afec-
tan sobre todo las superficies oclusales del primer y
segundo molar permanente y de los premolares. El
pediatra puede identificar a los nios con riesgo de
padecer este tipo de caries al realizar los exmenes
peridicos de salud. La medida preventiva ms efi-
caz es la colocacin de selladores dentales por parte
del especialista.
La caries de las superficies lisas del diente puede
presentarse incluso antes de los 4 aos de edad. Aque-
llos nios con antecedentes de caries por bibern son
ms susceptibles de padecer este tipo de lesin en la
denticin definitiva. Afecta a las zonas interproxima-
les de los molares. Su prevencin se fundamenta en la
higiene bucodental, fluoracin adecuada, disminu-
cin del nmero de exposiciones a los hidratos de car-
bono y visitas peridicas al odontlogo.
Al contrario de lo que generalmente se cree, si se
Figura 39.3. Tejido dental.
429
presentan caries en la denticin temporal, en la edad
preescolar, deben ser restauradas. Esta medida evita-
r problemas futuros como las infecciones, maloclu-
siones o la enfermedad periodontal.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
EN EL NIO
La enfermedad periodontal es una inflamacin de
las estructuras de soporte del diente. El periodonto,
formado por la enca, el ligamento periodontal, el
cemento radicular y el hueso alveolar, es el tejido de
proteccin y soporte del diente (Figura 39.3). En
condiciones normales, cuando el tejido periodontal
est sano, la enca es sonrosada, firme, bien adaptada
a los cuellos de los dientes y separada de stos por un
surco gingival de 2-3 mm de profundidad.
Las manifestaciones ms frecuentes de inflama-
cin periodontal son la gingivitis o inflamacin re-
versible de la enca y la periodontitis o inflamacin
430 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
de los tejidos de soporte del diente con prdida pro-
gresiva de las estructuras de apoyo (ligamento perio-
dontal y hueso alveolar). En general, su origen es
bacteriano (Figura 39.2), si bien tambin son deter-
minantes en su desarrollo la alteracin de la respues-
ta inmunolgica y la susceptibilidad personal.
La gingivitis se presenta de forma casi universal en
nios y adolescentes, pudiendo agravarse durante la
pubertad por cambios hormonales, de tal manera que
al entrar en la adolescencia deben acentuarse las
medidas preventivas. Se caracteriza por existir infla-
macin gingival sin detectarse prdida de insercin
de tejido conectivo o hueso alveolar. El signo ms
importante de la gingivitis es el sangrado, bien de
forma espontnea o tras cepillado o sondaje.
En las periodontitis, adems de lo anterior, existe
prdida de insercin periodontal y hueso de soporte.
Se pueden clasificar en:
Periodontitis juvenil localizada: caracterizada
por descubrirse poca placa o clculo a nivel de
incisivos y primeros molares permanentes.
Periodontitis juvenil generalizada o rpidamente
progresiva, con inflamacin periodontal intensa y
cantidades importantes de placa y clculo.
Periodontitis ulcerativa necrotizante: caracteri-
zada por ulceracin y necrosis interproximal con
dolor gingival.
Periodontitis asociada a enfermedad sistmi-
ca (sndrome de Down, diabetes insulindepen-
diente, neutropenia cclica, deficiencia de adhe-
rencia de leucocitos, sndrome de Papillon-
Lefevre).
La medida preventiva ms eficaz de la enfermedad
periodontal es la retirada de la placa bacteriana
mediante cepillado y utilizacin de la seda dental. El
pronstico final de estas afecciones viene determina-
do por el diagnstico temprano de las mismas.
MEDIDAS PREVENTIVAS DE SALUD
BUCODENTAL EN NIOS
Y ADOLESCENTES
Educacin sanitaria
Tiene como objetivos: informar sobre las cau-
sas y consecuencias de la enfermedad bucodental
y la manera de prevenirla; modificar los hbitos no
saludables y reforzar las actitudes positivas de
salud.
Higiene bucodental
Cepillado dental
El objetivo final del cepillado es la eliminacin de
la placa bacteriana y los residuos alimentarios de los
dientes y tejidos blandos. Aunque su efecto preventi-
vo es elevado, necesita de otras medidas complemen-
tarias (flor, seda dental, selladores...) ya que hay
zonas del diente, como las superficies oclusales e
interdentarias, donde no se llega con el cepillo.
Ya desde la lactancia es conveniente limpiar la
boca del beb despus de cada toma con una gasa
estril, humedecida con suero fisiolgico. El cepilla-
do dental se iniciar coincidiendo con la erupcin de
los primeros dientes, bien con una torunda o con un
cepillo impregnados con flor (colutorio de fluoruro
sdico o mnima cantidad de pasta dental). Al princi-
pio sern los padres los que realizarn esta tarea y
poco a poco el nio se familiarizar con el cepillo y
participar cada vez ms activa y eficazmente en la
higiene de sus dientes. Suele ser necesaria la supervi-
sin paterna hasta, aproximadamente, los 10 aos,
pero lo importante es que el nio asuma el cepillado
dental diario como algo rutinario y natural.
Es importante que se le ensee una tcnica de
cepillado correcta: simple, que favorezca la continui-
dad del proceso; sistemtica, as no se dejar ningu-
na superficie dental sin limpiar; y minuciosa. Tam-
bin se cepillar la lengua, el paladar, las encas... En
general, en 3-4 minutos se consigue un cepillado
correcto. Los cepillos dentales para los nios deben
ser pequeos, de mango largo y, preferiblemente, de
fibras sintticas. Deben cambiarse con una periodici-
dad aproximada de 3 meses. En principio, con un
cepillado correcto al da se consigue desorganizar las
colonias bacterianas cariognicas, pero la proteccin
es mayor con 2 3 cepillados diarios. Lo ms impor-
tante y esencial es cepillarse los dientes antes de irse
a dormir, pues ste es el momento en el que ciertos
mecanismos de defensa, como el flujo salival o los
movimientos de lengua y labios disminuyen, favore-
ciendo la colonizacin bacteriana.
Por ltimo, el dentfrico tiene propiedades como
antisptico, abrasivo, detergente, saporfero y sobre
todo, de manera especfica, al contener flor, en la
prevencin de la caries. Se suele empezar a usar a
partir de los 3 aos de edad.
Hilo o seda dental
El hilo se utiliza para la remocin de la placa bac-
teriana en las superficies interproximales de los dien-
 Captulo 39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia
tes, a las que no puede acceder el cepillo dental. Hay
gran variedad de espesores y grados de revestimien-
to con cera. En general, es difcil de manejar por el
nio y se recomienda adiestrarle en su uso, si hay
riesgo alto de caries o periodontopata.
Asesoramiento diettico:
dieta no cariognica
El factor diettico favorecedor de la aparicin de
caries es la frecuencia de consumo de hidratos de car-
bono refinados, ms que la cantidad en s. Tambin
existen otros factores que conviene destacar:
El carbohidrato ms implicado es la sacarosa.
Los alimentos azucarados, slidos, adhesivos,
pegajosos o retentivos son ms cariognicos.
El riesgo de caries aumenta si se consumen car-
bohidratos entre las comidas y principalmente
antes de acostarse.
Hay alimentos con efecto preventivo sobre la
caries como el cacao.
El prototipo de alimento cariognico sera un az-
car refinado, adhesivo, ingerido entre las comidas.
Las medidas preventivas a adoptar desde el punto
de vista diettico seran las siguientes:
Favorecer una dieta equilibrada y nutritiva, con
disminucin de la ingesta de azcares pero man-
teniendo una proporcin adecuada de carbohi-
dratos.
Disminuir la ingesta de refrescos azucarados,
dulces, galletas... y otros azcares slidos adhe-
sivos.
Procurar ingerir los hidratos de carbono durante
las comidas principales, cepillndose posterior-
mente los dientes. Se pueden consumir sustituti-
vos del azcar como sacarina, sorbitol y xilitol.
Aplicacin de fluoruros
El flor, en sus diversas formas, es el principal
agente preventivo de la caries. As, han resultado
mucho ms eficaces, con relacin a la caries, las
campaas preventivas de administracin de flor que
las dirigidas a la eliminacin de los azcares en la
dieta y sto responde a que es necesaria la presencia
de microorganismos bacterianos en la placa como
factor causal del inicio de la caries, mientras que el
azcar de la dieta es slo un factor favorecedor.
431
El flor tiene un mecanismo de accin sistmico,
durante el periodo de mineralizacin del diente (pre-
eruptivo), al incorporarse a la estructura cristalina del
esmalte, formando la fluorhidroxiapatita, aumentan-
do as su dureza y resistencia a la caries. Esta forma
de actuacin sistmica est actualmente en discusin.
El mecanismo de accin primario del flor en la
prevencin de la caries dental es tpico: incrementa
la resistencia del esmalte a los cidos, tiene un efecto
antibacteriano y, sobre todo, favorece la reminerali-
zacin del esmalte. Los mayores beneficios del flor
tpico se obtienen en los primeros aos, tras la erup-
cin dentaria, al intervenir en la remineralizacin del
esmalte. Tiene un marcado efecto preventivo sobre
las superficies interproximales de los dientes.
Est demostrado que el fluoruro contenido en la
dieta o ingerido en el agua es el responsable de la es-
pectacular disminucin de la incidencia de la caries.
Ahora bien, la eficacia del flor deriva de la provi-
sin y contacto continuo de elevados niveles del mis-
mo con la boca y no del incorporado a los dientes
durante su formacin.
El flor puede actuar contra la caries como factor
preventivo o como medida teraputica, ya que se
acumula en el esmalte y placa dental y en las lesiones
incipientes de caries.
Administracin sistmica de fluoruros
a) Fluoracin del agua comunitaria. Sigue sien-
do la base de los programas preventivos de salud
pblica bucodental. Tiene como ventajas: su eficacia
anticaries, consiguiendo una reduccin de la misma
entre el 40-60%, segn la edad de inicio de la admi-
nistracin; su inocuidad; equidad; accesibilidad; no
requiere motivacin ni participacin activa del indi-
viduo; tiene la mejor relacin coste-efectividad, en
cuanto a la prevencin de la caries. Por otra parte, sus
principales limitaciones son: la necesidad de una red
de abastecimiento especializada y la oposicin de
algunos sectores sociales, al interferir en las liberta-
des humanas y por los posibles riesgos que la mani-
pulacin de las aguas podra tener sobre el medio
ambiente.
La concentracin ideal de flor en el agua de bebi-
da oscila entre 0,7 y 1,2 partes por milln (ppm),
variando las cifras en funcin de la temperatura me-
dia anual. El ndice de flor de las aguas de la Comu-
nidad de Madrid y de otras muchas zonas de Espaa
es inferior a 0,1 ppm.
b) Preparados farmacuticos (tabletas, gotas). A
la hora de prescribir suplementos de flor de uso dia-
432 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

rio en forma de preparados farmacuticos, se deber
individualizar el tratamiento en funcin del grado de
riesgo de caries que presente el nio y del aporte de
flor que recibe por otras vas (agua, alimentos, pas-
ta dental...)- A tal efecto, se consideran factores de
riesgo de caries: los hbitos dietticos cariognicos
(consumo de alimentos azucarados, pegajosos, con
frecuencia y entre las comidas); los malos hbitos
higinicos; la presencia de caries en el nio y/o en
sus padres; y la existencia de enfermedades discapa-
citantes u hospitalizacin prolongada.
En general, las tendencias actuales proponen utili-
zar dosis ms bajas de fluoruros orales, comenzando
su administracin a partir de los 3 aos de edad, en
escolares con alto riesgo de caries y adultos con
xerostoma. La administracin se efectuar en forma
de tabletas de disolucin lenta en boca (no ingeri-
das), como aporte de flor tpico.
En la Figura 39.4 se expone el rbol de decisio-
nes para el uso de suplementos fluorados, segn las
recomendaciones de la Conferencia de la ADC (Cana-
dian Dental Association), en 1997. En caso de ser
necesaria la administracin de flor oral en forma de
suplementos fluorados (tabletas), la dosificacin dia-

Figura 39.4. Algoritmo sobre las decisiones, a tomar por los profesionales estomatolgicos, para el uso de suplementos fluo-
rados orales.
Fuente: Consensus Conference of the Canadian Dental Association. Toronto. Canad. 28-29 november 1997.

ria va a depender de la edad del nio y de los niveles
de flor en el agua de abastecimiento (Tabla 39.1).
El margen teraputico de los suplementos orales
de flor es muy amplio. La dosis letal aguda para el
nio es de 5 a 15 mg de flor/Kg de peso, con lo cual
es rara la intoxicacin aguda, que se produce siempre
de forma accidental.
Tabla 39.1. Dosificacin diaria de suplementos fluorados
orales, segn la edad del nio
y la concentracin de flor en el agua
de abastecimiento
Flor en el agua de
abastecimiento
(mg/dl o ppm)
Edad del nio <0,3 mg/dl 0,3-0,6 mg/dl
0-6 meses Nada Nada
meses-3 aos 0,25 mg/da Nada
3-6 aos 0,50 mg/da Nada
>6 aos 1 mg/da Nada
Fuente: Consensus Conference of the Canadian Dental Association, Toronto,
Canad, 28-29 november 1997 (modificada por los autores).
Administracin tpica de fluoruros
a) Flor de autoaplicacin: dentfricos, colutorios,
geles. A escala individual, la eficacia de la autoaplica-
cin de flor es similar a los mtodos de aplicacin por
profesionales y, adems, es ms econmica y crea un
hbito de higiene bucodental en el nio.
El uso de dentfricos fluorados es considerada una
medida de mxima importancia en Salud Pblica, ya
que es la primera causa de disminucin de caries en
pases desarrollados, con una efectividad del 20-
30%. En esta efectividad influye que el cepillado se
haga de forma regular y con una tcnica correcta, as
como las formas de presentacin del flor (es ms
eficaz el fluoruro sdico y el fluoruro de aminas).
Los envases de los dentfricos deben mostrar su con-
centracin y una advertencia indicando que es nece-
sario supervisar a los nios menores de 6 aos para
minimizar la cantidad de pasta que pudiera ingerirse.
Los nios menores de 5 aos no deben usar pasta
dental con sabor agradable para no estimularles su
ingesta, ni que tenga una elevada concentracin de
fluoruros (> 1.000 ppm); la cantidad a aplicar ser,
aproximadamente, del tamao de una lenteja.
Los colutorios de flor tienen una efectividad
media en la prevencin de la caries del 30%, muy
Captulo 39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia 433
similar a las tabletas. Es un mtodo de aplicacin
simple, (enjuagues durante 1 minuto), econmico y
til en los programas de prevencin de la caries, tan-
to comunitarios (aplicacin semanal de fluoruro
sdico al 0,2% 900 ppm) como individuales (apli-
cacin diaria de fluoruro sdico al 0,05% 230
ppm). No se recomienda su aplicacin en nios me-
nores de 6 aos, al no tener un control completo del
reflejo de la deglucin. El colutorio diario conviene
realizarlo tras el cepillado dental nocturno.
Existen otros mtodos de autoaplicacin, como los
geles concentrados de fluoruros, aplicados con cepi-
llos o cubetas; la seda dental fluorada; los bastonci-
llos con flor y los chicles de flor.
b) Flor tpico de aplicacin profesional. Son
productos con una elevada concentracin de fluoru-
>0,6 mg/dl
ros, que deben ser utilizados por profesionales de
Nada odontologa o personal entrenado y dirigidos a gru-
pos de riesgo (nios con actividad moderada o alta de
Nada
caries, caries rampante, caries incipiente, personas
Nada irradiadas, disminuidos fsicos o psquicos). Las for-
mas de aplicacin ms frecuentes son los geles y bar-
Nada nices, principalmente de fluoruro de fosfato acidula-
do (APF) al 1,23% (12.300 ppm). Se utilizan con una
periodicidad que vara entre 3, 6 12 meses.
En la actualidad se estudian otras formas de apli-
cacin de flor que produzcan una liberacin lenta,
en los momentos y zonas ms adecuados, sin necesi-
dad de acudir continuamente a la consulta.
No existe una dosis mxima para el flor tpico, ni
es causa de fluorosis dental, siempre que no se ingiera.
Control peridico de la placa bacteriana
La placa bacteriana puede ser coloreada en el inte-
rior de la boca por sustancias reveladoras de placa,
facilitando as su localizacin y eliminacin. Las hay
de uso profesional (eritrosina en solucin acuosa al
2,5%, agentes reveladores fluorescentes) y de uso
pblico (comprimidos con eritrosina). Estos compri-
midos deben disolverse en la boca durante 1 minuto
y posteriormente enjuagarse con agua. Todas las
zonas de la boca donde existe placa bacteriana se
teirn de rosa fuerte. Los objetivos del uso de las
pastillas reveladoras de placa son:
Valorar la situacin higinica de la boca.
Identificar la placa bacteriana por parte del nio.
Introducir correcciones en la tcnica de cepillado.
Estimular la motivacin.
Realizar una evaluacin y seguimiento a corto
plazo.
434 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Aplicacin de selladores de fosas considera que los cuatro primeros aos posterupcin
y fisuras dentales son los ms vulnerables).

Los selladores son actualmente el mtodo ms efi-

caz en la prevencin de la caries de fosas y fisuras de
las superficies oclusales de molares y premolares, ya
que stas apenas se benefician del efecto protector del
flor y del cepillado dental. Alrededor de un 70% de
caries podran evitarse con la colocacin de selladores.
Se trata de unas resinas lquidas que se aplican
sobre las caras rugosas, generalmente de los prime-
ros y segundos molares permanentes. Los selladores
deben colocarse lo ms precozmente posible tras la
erupcin dentaria, ya que la etapa de erupcin y madu-
racin del esmalte es la de mayor riesgo de caries (se
EPILOGO
A pesar del descenso de la incidencia de la caries
en los nios y adolescentes espaoles durante los
ltimos aos, sigue siendo el principal problema de
Salud Pblica bucodental. Actualmente contamos
con los medios y conocimientos adecuados, necesa-
rios para evitar la patologa bucodental.
Las medidas preventivas que deben adoptarse varan
en las diferentes etapas de la infancia, siendo necesario
individualizarlas de forma oportuna (Tabla 39.2).

Tabla 39.2. Medidas preventivas de salud bucodental en nios y adolescentes, a lo largo de las diferentes etapas de la vida

1. Del periodo neonatal hasta los 3 aos:

Educacin a los padres, en materia de salud bucodental.
Normas alimentarias:
Interrumpir el uso del bibern antes de los 12 meses de edad y durante el sueo.
No untar el chupete en sustancias azucaradas.
Restringir la frecuencia de exposiciones a los hidratos de carbono a lo largo del da.
Higiene bucal:
Cepillado dental impregnado con flor, 2 3 veces al da, realizado por los padres.
Revisiones por el odontlogo peditrico desde el primer ao de vida y cada 3, 12 meses, segn los factores de riesgo.

2. De los 3 hasta los aos:

Educacin sanitaria.
Normas alimentarias:
Disminuir el nmero de exposiciones cariognicas diarias.
Evitar aquellos hidratos de carbono especialmente adhesivos.
Higiene bucal 2 3 veces al da, con ayuda de los padres.
Fluoruros:
Utilizacin de dentfricos fluorados.
Suplementos de flor oral en casos de alto riesgo de caries.
Aplicacin de geles y barnices fluorados, por parte del odontlogo, en casos especiales.
Revisiones dentales cada 6 meses.

3. De los 6 hasta los 12 aos:

Educacin sanitaria.
Normas alimentarias.
Higiene bucal 2 3 veces al da, supervisada por los padres hasta aproximadamente los 10 aos.
Fluoruros:
Dentfricos fluorados.
Suplementos orales, si los precisan.
Colutorios y geles, bajo supervisin paterna, hasta los 10 aos. Cuando se aplican geles y barnices fluorados a dosis altas, lo
harn los odontlogos.
Selladores dentales, colocados por el especialista.
Revisiones dentales cada 6 meses.

4. En la adolescencia:
Educacin sanitaria.
Normas alimentarias.
Higiene bucal, practicada por ellos mismos.
Fluoruros:
Dentfricos fluorados.
Suplementos orales, si los precisan.
Geles y colutorios fluorados.
Mantener los selladores dentales.
Revisiones dentales cada meses.
 Captulo 39. Salud bucodental en la infancia y adolescencia
La fluoracin del agua de consumo es, hoy en da,
la forma ms eficaz de prevencin de la caries, en
cuanto a la relacin coste-beneficio. Otras medidas
profilcticas necesarias seran las siguientes:
1. Limitar la frecuencia de la ingesta de carbohidra-
tos, ms que la cantidad total a ingerir, y procurar
consumirlos durante las comidas principales.
2. Cepillado de los dientes, al menos una vez al
da, aunque se recomienda dos o tres veces,
despus de las comidas principales. Se debe
empezar desde la poca de lactante, inicial-
mente con una gasa y despus con cepillos
dentales blandos, ayudados o supervisados por
los padres hasta los 10 aos de edad, momento
en el que han adquirido el hbito y destreza
necesarios para realizarlo solos.
3. Uso de dentfrico fluorado, desde los 3 aos de
edad, as como hilo o seda dental, una vez al
da, con ayuda paterna hasta los 10 aos.
4. Aplicacin de selladores de fosas y fisuras en
los primeros y segundos molares permanentes,
a partir del momento de su erupcin, en torno a
los 6-8 aos de edad.
5. Educacin sanitaria en materia de salud buco-
dental.
6. Revisiones peridicas dentales, por parte del
odontlogo peditrico.
Con objeto de conseguir la mxima eficacia de
todas las medidas preventivas, stas se pondrn en
435
marcha desde la poca de lactante. Por ello es esen-
cial la educacin a los padres, a travs de los progra-
mas de Atencin Primaria de Salud.
La erradicacin de la caries y la enfermedad perio-
dontal es posible para todos los nios y adolescentes
espaoles, utilizando los medios disponibles.
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Accidentes1 en la infancia y adolescencia.
Prevencin
Ya es sabido que los accidentes constituyen la pri-
mera causa de muerte en los nios mayores de un ao
y en los adolescentes. En Espaa mueren cada ao
por accidente ms de 1.500 nios y adolescentes
(Tabla 40.1) y en la Comunidad Europea la cifra es
superior a 10.000, slo en accidentes domsticos
(Rogmans, 1990). El volumen de los accidentes no
mortales es desconocido, como lo es el de las invali-
deces transitorias y permanentes y el del coste eco-
nmico que suponen en asistencia mdica y en aos
de vida y de productividad perdidos. Aparte de las
consecuencias econmicas hay que tener en cuenta
los aspectos humanitarios, sociales y psicolgicos de
los accidentes, todos ellos inmensurables, pero que
se estiman muy elevados. Por ello hay sobradas razo-
nes para llevar a cabo una accin preventiva.
La accin preventiva tiene muchas facetas que
incluyen el desarrollo de la seguridad en los produc-
tos manufacturados, cambios estructurales en el
medio ambiente, informacin y educacin de los
individuos, tanto nios como adultos. En 1999 sigue
siendo vlido el principio expuesto en el Seminario
1 fciles de cumplir. Evidentemente, para que un pas
Los autores americanos estn en contra de esta denominacin y la
sustituyen por injury (lesin) porque dicen que el trmino accidente
sugiere un hecho fortuito, idea contraria a la realidad, bien estudiada y
conocida, ya que los accidentes son consecuencia de causas concretas
y definidas. Sin embargo, es evidente que no todos los accidentes ocasio-
nan lesiones aunque pueden haber estado a punto de ocasionarlas y,
desde un enfoque preventivo, los casi accidentes deberan ser tambin
tomados en consideracin, cosa que no sucede si se tienen en cuenta slo
las lesiones. Por otra parte, el trmino injury comprende tambin los
homicidios, los suicidios y los malos tratos, cuya prevencin requiere
muy distintas estrategias a la de los accidentes.
40
J. Picanyol
de la OMS en Spa (Blgica), hace 40 aos, segn el
cual la prevencin de los accidentes descansa en tres
pilares fundamentales: la epidemiologa, la legisla-
cin y la educacin.
La investigacin epidemiolgica no debe limitarse
a estudios descriptivos, sino que ha de ampliarse a
los analticos para identificar las causas de los acci-
dentes y los factores de riesgo, y desarrollar sistemas
de evaluacin de los resultados de las medidas de
prevencin utilizadas.
La legislacin debe ir encaminada a proteger al
nio del ambiente que le rodea, ya que por su edad y
por las limitaciones propias de su inexperiencia es a
menudo incapaz de valorar adecuadamente los ries-
gos a los que est expuesto (seguridad en el hogar, en
los juguetes y en los parques pblicos, envases de
seguridad para los medicamentos y productos txi-
cos, sistemas de sujecin en el interior de los vehcu-
los, etc). Pero tambin debe cuidar de facilitar que el
nio adquiera sus propios mecanismos de defensa,
como son la educacin vial, el aprendizaje de la nata-
cin, etc. La legislacin puede ser de una gran efica-
cia siempre que las leyes estn bien hechas y sean
pueda contar con una legislacin bien elaborada en el
rea de la prevencin de accidentes en los nios
hacen falta previamente dos lneas de sensibiliza-
cin: una, dirigida a los legisladores y rganos de
gobierno, que pueden presentar al Parlamento pro-
yectos de ley; ms adelante, otra, dirigida al gran
pblico, de forma que acepte las medidas invaria-
blemente restrictivas que eventualmente se tomen
438 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 40.1. Mortalidad por causas externas. Espaa, 1992-1994

EDAD SEXO
CAUSAS
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 Varones Mujeres Total
Ferrocarril 0 6 2 6 43 42 15 57
Trfico V. M. 51 190 236 320 1.879 1.906 770 2.676
Envenenamiento 1 12 11 8 112 103 41 144
Cadas 7 30 24 21 71 113 40 153
Fuego 10 32 10 11 26 52 37 89
Otros accidentes 207 243 154 248 954 1.352 454 1.806

TOTAL 276 513 437 614 3.085 3.568 1.357 4.925

para llevar a trmino una accin preventiva. La adap-
tacin de nuestra legislacin a la comn de la UE
proporcionar seguramente a los consumidores espa-
oles unas ms altas cotas de seguridad en los pro-
ductos manufacturados.
La educacin ha de desarrollar, por una parte, el
aspecto citado: que el nio adquiera sus propios
mecanismos de defensa; y, por otra, hacer que la po-
blacin en general asimile la idea de que los nios se
encuentran en un ambiente hostil en nuestro mundo,
hecho por los adultos y para los adultos, y concien-
ciar a determinados grupos diana sobre el papel que
ellos mismos tienen en la prevencin de los acciden-
tes de los nios (pediatras, maestros, conductores de
automvil).
PROGRAMAS DE ACTUACIN
EN LA PREVENCIN DE ACCIDENTES
No pueden obtenerse buenos resultados en la pre-
vencin de los accidentes sin un programa de actua-
cin. Este programa ha de tener como finalidad fun-
damental la reduccin del gran nmero actual de
accidentes fatales y de los no fatales graves, aunque
no puede olvidarse el aspecto lateral, pero importan-
te, de la reduccin del coste que los accidentes supo-
nen para la comunidad. Est plenamente admitido
que los beneficios estimados de un buen programa de
prevencin exceden en mucho a las inversiones
requeridas para su desarrollo.
Para identificar los objetivos de la accin preventi-
va, para desarrollar las mejores estrategias y para eva-
luar sus resultados hace falta un sistema de informa-
cin completo, que permita la determinacin fiable de
la magnitud del problema, los tipos de accidentes y
lesiones sufridas y los grupos ms expuestos al riesgo.
Los mtodos ms usados son los epidemiolgicos. La
epidemiologa proporciona los datos esenciales y, vis-
ta la experiencia de diferentes pases, es aconsejable
que la recogida de datos en los hospitales sea el ncleo
de un sistema de informacin ms amplio, que incluya
fuentes adicionales. Ocho hospitales espaoles han
participado en el sistema EHLASS (European Home
and Leisure Accident Surveillance System), pero sin
duda la participacin ha sido excesivamente reducida
para sacar conclusiones. Sera conveniente montar una
recogida de datos ms completa y, dado el sistema
poltico espaol, en el que han sido transferidas a algu-
nas Comunidades Autnomas las competencias sobre
sanidad y consumo, lo mejor sera que fueran estas
Comunidades las que llevaran a cabo la recogida, con
una coordinacin por parte del Estado que sirviera
para las posibles acciones que afectan al mercado.
Las fuentes de informacin adicionales podran ser
los certificados de defuncin si se hiciera constar n
ellos los diagnsticos de acuerdo con la Clasificacin
Internacional de Enfermedades, seccin E; los datos
procedentes de los Centros de Informacin Toxicol-
gica, de las Unidades de Quemados, de las estadsticas
de los Bomberos, y estudios de los factores psicolgi-
cos en relacin con los accidentes. Un complemento
importante de la recogida de datos en hospitales y
otros centros son los estudios de poblacin, que dan la
verdadera medida del volumen del problema al com-
parar los individuos accidentados con los no acciden-
tados. Una fuente de informacin cada vez ms exten-
dida es la representada por los registros de trauma
peditrico, instaurados en primer lugar en EE UU, y
constituida por bases de datos obtenidos en distintos
centros, de gran utilidad, no slo para el anlisis epi-
demiolgico sino tambin para la revisin de los trata-
mientos y la evaluacin de los resultados.
Una vez identificadas las causas de los accidentes,
la gravedad de las lesiones producidas y los grupos de
poblacin ms vulnerables mediante estudios epide-
miolgicos, deben seleccionarse las acciones concre-
tas que hay que emprender, que estarn comprendidas
 Captulo 40. Accidentes en la infancia y adolescencia. Prevencin
en uno de dos grandes grupos: prevencin activa y
prevencin pasiva. La primera pretende intervenir
modificando la conducta de las personas mediante la
informacin y la educacin; la segunda va dirigida a
modificar el medio ambiente a travs de la lnea tcni-
ca. Al no requerir ningn esfuerzo por parte del indivi-
duo, esta va de prevencin acta de modo automtico
y siempre resulta ms eficaz, a corto plazo, que la via
educativa; aunque a largo plazo, y en conjuncin con
las medidas ambientales, la educacin producir sus
frutos, ya que es la forma lgica de modificar la con-
ducta humana. Hay que tener en cuenta, sin embargo,
que esta tarea requerir, sin duda, la accin continuada
sobre ms de una generacin.
La prevencin pasiva incluye la planificacin del
entorno, el diseo y la arquitectura de la vivienda, la
seguridad en los artculos del hogar y de los produc-
tos manufacturados. La promulgacin de leyes, regu-
laciones y normas, as como la contribucin de la
ingeniera, pueden hacer mucho para promover la
prevencin pasiva.
La prevencin activa se realiza mediante la infor-
macin y la educacin, y su objetivo es modificar la
conducta de las personas en vista a la prevencin de
accidentes. Hay que emprender la accin educativa
en tres direcciones fundamentales: el rea profesio-
nal, el rea de la educacin escolar y el rea de la
educacin ciudadana.
El rea profesional
Para sensibilizar y responsabilizar a los profesio-
nales e interesarles en el problema es necesario que
se incluya el tema de la prevencin de accidentes en
el curriculum universitario de los mdicos, ingenie-
ros, arquitectos, farmacuticos, economistas, enfer-
meras, asistentes sociales, etc. Se precisa proporcio-
nar a cada estamento los conocimientos al nivel que
corresponda, siendo obligada una atencin especial a
los maestros, ya que son una pieza clave en el pro-
blema. La escuela pueden influir no slo en los nios
sino tambin en los padres de los alumnos. A los
industriales y comerciantes debera llegarles el men-
saje a travs de sus asociaciones gremiales.
El rea de la educacin escolar
Es, seguramente, la que ha recibido una mayor
atencin por parte de la Administracin. Casi todos
439
los pases occidentales tienen establecidos progra-
mas de salud para los nios de las escuelas, que
incluyen la prevencin de accidentes. La educacin
para la seguridad en la escuela se basa en la teora
cognitiva y en la evidencia emprica, que muestra
que es ms fcil cambiar la conducta de los nios que
la de los adultos. En Espaa no existe, como asigna-
tura independiente, la educacin para la seguridad,
pero s puede plantearse vinculada con otras ense-
anzas. Desde 1990, con la promulgacin de la nue-
va legislacin educativa, el curriculum se desglosa
en reas y en unos ejes transversales obligatorios.
Las reas son especficas para cada nivel educativo
(Matemtica, Ciencias Sociales, Ciencias Naturales),
mientras que los ejes transversales son temticas
muy actuales, que el alumnado precisa para poder
desplegar su vida ordinaria en la familia, escuela, co-
munidad. Se denominan transversales porque atra-
viesan todas las reas curriculares y son temticas
que deben relacionarse con todas ellas. Uno de los
ejes transversales es la Educacin para la Salud, de la
que forma parte la educacin para la prevencin de
accidentes, y puede enlazarse con las distintas reas
de apendizaje, por ejemplo, con las Matemticas, al
estudiar algunos datos epidemiolgicos o al repre-
sentarlos grficamente; con las Ciencias Sociales, al
analizar como han evolucionado en el tiempo y en
los distintos lugares los accidentes, etc. De una forma
especial enlaza con la educacin para el consumo,
para que se tenga en cuenta que todos los elementos
que estn a nuestra disposicin (casas, coches, jugue-
tes, material escolar...) sean seguros, por lo que debe-
rn cumplir unas normas. Como limitacin a la edu-
cacin para la seguridad en las escuelas podemos
apuntar que muchos maestros, seguramente, no tie-
nen la formacin inicial necesaria ni despus la
han puesto al da y que los recursos didcticos to-
dava son insuficientes (Fortuny).
El rea de la educacin ciudadana
Es preciso que la prevencin de accidentes en los
nios y adolescentes se incluya en los programas de
educacin sanitaria de la poblacin. En muchos pa-
ses se han montado campaas nacionales, ms o
menos amplias, generalmente basadas en los medios
de comunicacin, para alertar a los ciudadanos sobre
los riesgos a que estn sometidos los nios. A los
mensajes difundidos por prensa, radio y televisin se
unen a menudo artculos en los peridicos, folletos,
psters, etc. Ejemplos excelentes son las campaas
Play it safe, en el Reino Unido; No Showbo, en
440 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Holanda; y Safe Kids, en EE UU y en Australia.
Aparte de las campaas sobre prevencin de acci-
dentes en general, son tiles las que van dirigidas a
determinados aspectos de la seguridad infantil, como
trfico, intoxicaciones, ahogamiento, etc. Al mismo
tiempo que las campaas nacionales, o independien-
tes de ellas, resultan de gran inters las campaas
comarcales o locales. La accin a este nivel, basada
en estudios epidemiolgicos propios, tiene la ventaja
que vincula ms a la poblacin que algo hecho desde
un organismo central, siempre ms lejano e imperso-
nal. Los pases escandinavos han trabajado intensa-
mente este aspecto, y la campaa municipal de
Falkoping (Schelp, 1987), en Suecia, ha logrado en
pocos aos reducir a la mitad el nmero de nios
accidentados que han precisado atencin mdica.
Las campaas masivas de educacin para la segu-
ridad y, en general, de educacin sanitaria cuen-
tan con argumentos en su favor, pero tambin tienen
aspectos negativos. Entre los primeros destaca que la
educacin es un proceso establecido en todas las
sociedades y, por tanto, intuitivamente aceptable.
Tambin es favorable que las campaas son relativa-
mente fciles de montar y no muy caras, y que, en la
actualidad, existen buenas tcnicas de publicidad
para transmitir mensajes. Entre las ventajas de tipo
prctico nos encontramos con que los gobernantes
son proclives a destinar recursos y a organizar cam-
paas, porque eso les proporciona buena imagen; y,
por otra parte, es hasta cierto punto fcil encontrar
esponsores comerciales para una accin de este tipo.
En el reverso de la medalla est la evidencia de que el
conocimiento de una realidad no siempre comporta
cambios de actitud. El caso ms conocido es, proba-
blemente, lo que sucede con los fumadores. Nadie
puede ignorar, en este momento, que el tabaco es per-
judicial para la salud. Sin embargo son pocos los que
dejan de fumar, y no se consigue evitar que las nue-
vas generaciones se libren de la adiccin. Adems,
como sucede en muchos otros campos, a menudo los
que ms lo necesitan son los menos receptivos al
mensaje.
Por lo que se refiere a las campaas en s, muchas se
realizan de forma poco profesional, y son raras las eva-
luaciones fiables de las mismas. Finalmente, no todos
los expertos estn de acuerdo sobre cual es la mejor
forma de hacer llegar el mensaje.
Una cuestin planteada a menudo en la actualidad
es si una actuacin determinada hay que llevarla a
cabo sobre la poblacin general o slo sobre los gru-
pos de alto riesgo. En situaciones como la de Espa-
a, donde prcticamente todos los nios, hasta los 14
aos, estn en contacto regular con el centro de aten-
cin primaria, es aconsejable que se incorpore el pro-
grama de prevencin de accidentes en las visitas a
dichos centros y se imparta a toda la poblacin, sin
intentar ninguna seleccin basada en factores de ries-
go (Kendrick, 1997).
En el momento actual no existe evidencia sufi-
ciente en favor o en contra de las campaas masivas
de prevencin de accidentes, debido en general a las
dificultades de evaluacin de las mismas. Hay acuer-
do en considerar que, si bien puede encontrarse dine-
ro para llevar a cabo una campaa, es prcticamente
imposible lograrlo para determinar si la campaa ha
tenido xito. Con todo, aunque no est claro que las
campaas de seguridad sean una estrategia efectiva,
no parece lgico suprimirlas.
Insistamos en que, localmente, los Centros de
Atencin Primaria tienen un papel relevante en la
misin educadora. El pediatra est en una situacin
ideal para transmitir el mensaje directamente a los
padres que acuden al Centro. De la misma forma que
les aconseja sobre la dieta apropiada para el nio en
las distintas edades o sobre el calendario de vacuna-
ciones, debe prevenirles tambin sobre los riesgos a
los que estn expuestos los nios en las distintas eta-
pas de su desarrollo. Hay trabajos que demuestran
que esta comunicacin persona a persona es mucho
ms eficaz que la campaa publicitaria ms costosa y
mejor montada (Robertson, 1974).
Hace 40 aos, un pionero de la accidentologa
(Haddon) se preguntaba por qu se haba progresado
tanto en el dominio de muchas patologas y, no obs-
tante, los accidentes eran todava una preocupacin
marginal, y llegaba a la conclusin que haba muchos
mdicos, juristas, economistas y otros profesionales,
cuya formacin estaba basada en el desarrollo de
unas capacidades de anlisis e investigacin sistem-
tica de las causas, que todava crean firmemente que
el accidente es un acontecimiento debido a la fata-
lidad, que no es controlable y escapa a cualquier es-
tudio sistemtico. Es sta, todava, la situacin en
nuestros das? Seguramente no, por lo que se refiere
a un gran nmero de profesionales, que estarn de
acuerdo en que el accidente no es debido al azar, sino
que responde a unas causas evitables; pero tambin
es evidente que la comunidad no ha alcanzado an el
nivel de concienciacin necesario para que los res-
ponsables de la Administracin dediquen al proble-
ma de los accidentes los recursos humanos y finan-
cieros que hacen falta para obtener los resultados
deseables en lo que a su prevencin se refiere. Los
pediatras deben jugar su papel en la sensibilizacin
de la comunidad.
Otro de los motivos es, sin duda, que los acciden-
 Captulo 40. Accidentes en la infancia y adolescencia. Prevencin 441

tes que tienen lugar en distintos ambientes son res-

ponsabilidad de diferentes Organismos, quiz cada
uno con su particular punto de vista. Por ejemplo, en
Catalua, comunidad que tiene transferidas del Esta-
do las competencias en Salud Pblica, existen por lo
menos los siguientes Departamentos que se ocupan
de la prevencin de accidentes: de Gobernacin de-
penden los Bomberos, que se ocupan de la preven-
cin y extincin de incendios y de los salvamentos, y
el Institu Ctala del Transit, que se encarga de los
accidentes de trfico; de Justicia, la Proteccin de
Menores, y de Justicia del Gobierno Central, los
Centros de Informacin Toxicolgica; de Industria,
Comercio y Turismo depende la seguridad en los
productos manufacturados y los accidentes produci-
dos por maquinaria; de Trabajo, los accidentes labo-
rales; de Sanidad, las Unidades de Quemados. El
Departamento de Sanidad y Seguridad Social dispo-
ne en su Direcci General de Salut Pblica de un
Consejo Asesor en el que confluyen representantes Figura 40.1. El accidente es el resultado de la accin de tres
de los distintos entes que tienen inters en la preven- factores: el husped, el agente y el medio. La accin sobre
cualquiera de ellos puede evitar la produccin del accidente.
cin de accidentes, pero de acuerdo con su denomi-
nacin, se trata de un organismo meramente asesor,
sin ningn poder ejecutivo. El agente, causa externa del accidente, ofrece
muchas posibilidades de actuacin desde el punto de
vista de la prevencin pasiva. Es necesario tener en
FACTORES QUE DETERMINAN cuenta el mecanismo de produccin del accidente
EL ACCIDENTE: HUSPED, AGENTE, MEDIO (quemadura por cada del nio en una baera con
agua caliente, por derramrsele encima el contenido
Cualquier accidente es siempre el resultado de una de un recipiente puesto al fuego, etc) adems de la
interaccin de tres elementos: el husped, en nuestro causa en s, y de las variables que puedan modificar
caso el nio o adolescente accidentado; el agente que su accin (materias inflamables cerca de un fuego,
motiva el accidente; y el medio en que este accidente composicin de unas pastillas que el nio traga).
tiene lugar (Figura 40.1). En la accin preventiva, la El medio, que condiciona la accin del agente y la
actuacin sobre cualquiera de los tres factores puede reaccin del husped, es un concepto muy amplio, y
romper la cadena de acontecimientos que desembo- en l hay que diferenciar un medio fsico o material
can en el accidente y evitar su produccin. de un medio sociolgico, con sus aspectos psicolgi-
Por lo que se refiere al husped, es bsico determi- co, econmico y cultural.
nar cuales son los sujetos ms vulnerables. El sexo y
la edad son dos factores que siempre hay que consi-
derar. En cuanto al primero, los chicos se accidentan PRINCIPALES TIPOS DE ACCIDENTES
mucho ms que las chicas; y el grupo de edad entre 9
y 14 aos es el ms afectado. En la prctica, la causa Accidentes en el hogar
del accidente vara segn la edad. Antes del ao las
principales causas son la sofocacin mecnica, las Cadas
cadas y las intoxicaciones; entre 1 y 5 aos, el trfi-
co, las quemaduras, principalmente por lquidos que Son los accidentes ms frecuentes. Si bien la
se derraman sobre el nio, los ahogamientos por ca- mayora ocurren al mismo nivel y, en general, son de
da en un ro, una piscina o un pozo no protegido, las consecuencias banales, una proporcin considerable
cadas y las intoxicaciones por medicamentos o pro- de ellas tiene lugar desde diferente altura, y en este
ductos de limpieza. Despus de los 5 aos las causas caso pueden ocasionar lesiones graves, incluso mor-
principales son los accidentes de trfico, las cadas y tales. Las cadas al mismo nivel en los nios que
los ahogamientos en el mar, el ro o la piscina. empiezan a andar son debidas a su inestabilidad o a la
442 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
falta de seguridad, propias del aprendizaje; en los
mayores, las causas son resbalones o choques debidos
al atolondramiento propio de la edad o producidos en
juegos entre hermanos o compaeros. Los favorecen
los suelos resbaladizos, las alfombras no fijadas, las
baeras y los platos de ducha sin dispositivos antides-
lizantes, los juguetes y otros objetos esparcidos por el
suelo y la mala iluminacin de los pasillos.
Para prevenir las cadas al mismo nivel es preciso
evitar los desniveles y las irregularidades del suelo, y
colocar pavimentos que no resbalen, en particular en
baos y cocinas, donde probablemente caer agua,
aceite, etc. Las alfombras y esteras deben estar suje-
tas al suelo, las baeras y platos de ducha han de ir
provistos de dispositivos antideslizantes, y la ilumi-
nacin de la casa ha de ser suficiente.
Desde el punto de vista educativo, es evidente que
nunca ser positivo restringir las actividades del nio
para evitarle cadas. La educacin se dirigir a los
adultos, para que procuren eliminar los riesgos am-
bientales: poner en las habitaciones que frecuenten los
nios, muebles sin cantos vivos; evitar en el suelo
objetos que puedan obstaculizar la circulacin, etc.
Las cadas a distinto nivel las sufren, en general,
los nios mayorcitos, que se han encaramado donde
no deban ventana, barandilla de un balcn, esca-
lera de mano, mesa; pero los pequeos pueden
caerse, si no estn suficientemente protegidos en su
cuna o no estn bien sujetos en su silla alta o coche-
cito. Es frecuente la cada de un lactante desde la
cama de su madre, donde le ha dejado solo durante
un instante. En las precipitaciones desde una ventana
o balcn contribuyen al accidente circunstancias
tales como la existencia de muebles colocados bajo
la ventana o que pueden haber sido llevados hasta all
por el propio nio (sillas, taburetes, mesitas). Tam-
bin los barrotes horizontales de las barandillas, bal-
cones o terrazas, o las jardineras y tiestos pueden
facilitar que el nio se encarame.
Tabla 40.2. Quemaduras 134 pacientes, ao 1996
Sexo Edad
masc. 58,2% 0-1 a
fem. 41,7% 1 -5 a
5-10 a
10-14a
Fuente: Dr. J. Carol. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.
Para evitar las cadas a distinto nivel es preciso que
se cumplan las normas sobre construccin, especial-
mente en lo que se refiere a ventanas, balcones y terra-
zas, cuyas barandas deben tener la altura mnima de 90
cm, y los barrotes, verticales y no horizontales, como
se ven a menudo. Para prevenir que el nio se precipi-
te al vaco despus de acercar una silla a la ventana y
encaramarse, existen dispositivos que permiten la ven-
tilacin sin que por la abertura pueda pasar un nio, y
cerraduras de seguridad diseadas de forma que un
nio no pueda accionarlas. Una manera muy recomen-
dable de prevenir cadas desde ventanas y balcones es
la colocacin de suplementos en las barandillas, que
podrn suprimirse cuando los nios sean mayores. En
el interior del hogar la mayor parte de cadas a distinto
nivel ocurren desde las literas u otros muebles. Las lite-
ras han de tener una barandilla que proporcione protec-
cin suficiente para que un nio no pueda caer de ellas
mientras duerme. Las cadas desde otros muebles, a los
que el nio se haya subido indebidamente, slo pueden
prevenirse por va educativa. Las cadas de lactantes se
previenen mediante el diseo adecuado de cunas y
otros muebles, cuyas barandillas han de ser bastante
altas para que el nio, de pie, no pueda abalanzarse por
encima de ellas. Las mesitas o plataformas para vestir
al nio irn provistas, tambin, de barandillas que
impidan la cada del nio, ya que una distraccin de
segundos por parte de la persona que le atiende puede
bastar para que el nio se caiga. Las cadas desde la
cama de la madre slo se evitarn con una atencin
constante.
Quemaduras
Son accidentes muy frecuentes en los nios y afec-
tan ms a los menores de 5 aos (Tabla 40.2). A
menudo tienen un trasfondo sociolgico y dependen
tambin del nivel tecnolgico de la comunidad de la
Lugar Agente
18,6% Domicilio 94,0% Lquidos 73,1%
55,9% Calle 2,9% Llama 10,4%
17,9% Otros 2, 8% Electricidad 7,4%
7,4% Slido caliente 1,7%
Otros 5,0%
 Captulo 40. Accidentes en la infancia y adolescencia. Prevencin
que forma parte el individuo. En los lugares que uti-
lizan sistemas primitivos de calefaccin las quema-
duras constituyen un accidente ms comn y grave
que en aqullos en los que es habitual la calefaccin
central. Las quemaduras tienen diferentes orgenes y
esta diferencia condiciona las medidas preventivas.
Pueden producirse por llama o brasa, por cuerpos
slidos calientes, por lquidos, por electricidad, etc.
Los nios se queman por llama porque se produce un
incendio en su casa o porque se les inflama la ropa. A
menudo la prensa nos informa de nios, casi siempre
pequeos, que han muerto en un incendio mientras
dorman o cuando se haban quedado solos en casa.
Los incendios muchas veces son producidos por sis-
temas de calefaccin inseguros, por el mal estado o el
mal uso de las instalaciones elctricas, o por la pro-
pagacin de un incendio provocado por un adulto
que fumaba en la cama. El propio nio, jugando con
cerillas, puede prender fuego a su ropa o a materias
combustibles que tenga cerca. Las quemaduras por
brasa son frecuentes, todava, en los ambientes en los
que se usan braseros o fuego abierto para calentar los
hogares. Los objetos slidos planchas, estufas
pueden ocasionar quemaduras por contacto, si bien,
en general, las lesiones no son graves. La gran mayo-
ra de las quemaduras de los nios son producidas
por lquidos que se derraman encima de ellos agua,
leche, sopa, aceite y el mecanismo obedece a unos
cuantos patrones, que se repiten constantemente: el
nio choca con un adulto que lleva un recipiente con
agua caliente de una parte a otra de la casa; el nio
hace tambalear el mueble-cocina al apoyarse en la
tapa del horno, que l mismo quiz ha abierto; el nio
derrama el contenido de una sartn o un cazo puestos
al fuego porque alcanza el mango del recipiente y lo
mueve; el nio se echa encima un plato de sopa o una
cafetera porque tira del mantel.
Contra las quemaduras hay muchas posibilidades
de actuar por via tcnica. Un punto fundamental es la
lucha contra incendios, con la colocacin de detecto-
res de humo en la casa. Las instalaciones elctricas
no han de tener conductores pelados o en mal estado,
y los fusibles estarn calibrados de modo apropiado,
con el hilo no ms grueso de lo que corresponde por
la capacidad de la instalacin.
Para prevenir lesiones, si el incendio se produce,
hay que disponer de extintores en las zonas de mayor
riesgo y vestir a los nios con tejidos ininflamables.
Los colchones, sillones y sofs debern ser de mate-
rial no combustible. Para prevenir quemaduras por
lquidos conviene que los calentadores de agua vayan
provistos de termostatos que no dejen salir el agua
por el grifo a ms de 55 grados y que los muebles-
443
cocina estn sujetos a la pared o al suelo para que no
puedan tambalearse y dispongan de una barandilla
que impida que un nio pueda llegar a un recipiente
puesto al fuego.
Muchas de las medidas tcnicas citadas pueden
imponerse por la fuerza de la ley, pero hace falta
siempre una accin educativa complementaria que
tenga en cuenta evitar el fuego abierto o protegerlo,
si hay nios en la casa; no sobrecargar las instalacio-
nes elctricas; no fumar en la cama ni dejar nunca a
los nios solos en casa; abrir primero, siempre, el gri-
fo de agua fra y aadir luego la caliente, al preparar
el bao de un nio, si no hay mezclador; tener fijado
el mueble-cocina para que no se tambalee; dirigir los
mangos de cazos y sartenes hacia la pared, no trans-
portar agua caliente de un sitio a otro de la casa, si los
nios no estn en lugar seguro; no dejar que los man-
teles cuelguen al alcance del nio; evitar que los
nios entren en la cocina.
Aspiracin de cuerpos extraos
Es un accidente relativamente frecuente en nios
menores de dos aos, que tienen tendencia a llevarse
a la boca cualquier objeto que encuentren a su alcan-
ce. Ocasiona dificultad respiratoria que puede ser
mortal. La norma principal para prevenirlo es que los
juguetes no consten de piezas pequeas y las que ine-
vitablemente formen parte de ellos, como por ejemplo
los ojos de los animales de peluche, estn slidamen-
te fijados, de modo que el nio no pueda arrancarlos.
Pero, vista la profusin de objetos pequeos en cual-
quier hogar, hay que acentuar la via educativa, tenien-
do cuidado de no dejar al alcance del nio, ni por un
momento, ningn objeto pequeo que pueda llevarse
a la boca, como imperdibles, botones, medallas, ave-
llanas, alubias, etc.
En algunos pases se advierte, mediante etiquetaje,
que no deben destinarse a menores de 3 aos los
juguetes o piezas de ellos de un dimetro infe-
rior a 3,2 cm, y se utiliza un cilindro hueco de esta
medida para la comprobacin. Sin embargo, esta
prueba no puede considerarse totalmente segura para
evitar el riesgo de aspiracin, ya que se han descrito
casos que demuestran que las normas actualmente en
uso no son suficientemente estrictas, ni en tamao ni
en edad (Altmann, Ozanne-Smith, 1997). Esto, y el
hecho que un nio menor de 3 aos puede alcanzar
fcilmente un juguete de un hermano mayor, hace
deseable que se extienda la recomendacin de su no
utilizacin, por lo menos, hasta los 5 aos. El etique-
taje, en este sentido, debera difundirse tambin para
444 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
caramelos, cacahuetes, botones y otros objetos de pe-
queas dimensiones.
Lesiones debidas a la electricidad
Pueden ser mortales, pero ms a menudo se trata
de quemaduras, superficiales o profundas. Se produ-
cen cuando una persona entra en contacto con un
aparato o un circuito en tensin. Los contactos pue-
den ser directos un cable descubierto, la parte me-
tlica de un portalmparas, los orificios de una base
de enchufe o indirectos, si el husped toca un obje-
to que se ha puesto en tensin por defectos de aisla-
miento.
La prevencin ms eficaz de estos accidentes es la
instalacin de un interruptor diferencial, aparato que
colocado en la entrada de la corriente la corta si tiene
lugar una anomala, por ejemplo el contacto de un
cuerpo humano con el circuito en tensin. La instala-
cin del interruptor diferencial est prevista por el
Reglamento Electrotcnico de Baja Tensin, desde
1974, en los edificios construidos despus de aquella
fecha o en los que han solicitado aumento de sumi-
nistro. Como medidas educativas, hay que evitar
tocar aparatos o conductores elctricos con manos o
pies hmedos; suprimir los alargadores (peligro
especial de los enchufes hembra, que los nios
pequeos pueden llevarse a la boca si los encuentran
por el suelo) y los empalmes de cables; no manipular
aparatos conectados a la red; hacer revisar inmedia-
tamente a cualquier aparato elctrico averiado.
Accidentes fuera del hogar
Trfico
La seguridad del nio en el trfico depende de tres
factores: los vehculos y el entorno, la actitud de los
conductores y la conducta del nio. La regulacin del
trnsito es difcil, pero hay que perseguir la mxima
separacin posible entre vehculos y peatones; deben
existir reas de juego para que los nios no tengan
que jugar en la calle; pasos protegidos bien sealiza-
dos; reducir la velocidad de los coches en las vias
urbanas. Es necesario modificar la actitud de los con-
ductores, aumentando su sentido de la responsabili-
dad, en particular por lo que se refiere a bebidas alco-
hlicas, y su conocimiento de las limitaciones de los
nios en el trfico. Hay que insistir en la educacin
vial de los nios en la escuela y, ya antes, en la fami-
lia. Para evitar las lesiones que se producen en los
accidentes hay que cumplir y hacer cumplir las
normas sobre sujecin de los nios en el interior de
los coches. La legislacin espaola es insuficiente en
este punto, puesto que slo obliga a la sujecin de los
nios en los vehculos que dispongan de dispositivos
apropiados, cosa que no sucede en todos los que cir-
culan por nuestras calles y carreteras. Gran parte de
los automviles no van equipados todava con cintu-
rones de seguridad en los asientos traseros, indispen-
sables para la correcta sujecin del dispositivo de
retencin infantil. Por ello, los padres u otros respon-
sables de los nios tienen que llenar este vaco legal
y llevarlos sujetos de acuerdo con las normas de
seguridad recomendadas por los organismos interna-
cionales, y siempre en dispositivos homologados.
En los automviles provistos de airbag en el asien-
to al lado del conductor, no debe colocarse nunca en
este lugar a un nio pequeo, aunque vaya bien suje-
to en su dispositivo de retencin, porque el desplega-
miento del airbag en caso de choque podra producir-
le lesiones mortales. El pequeo debe ir siempre en
los asientos traseros.
Para los nios que van en bicicleta debe implan-
tarse el uso de casco.
Por lo que a los adolescentes se refiere, conviene
especialmente insistir en su educacin en seguridad
vial, ya que una parte considerable de las vctimas de
los accidentes de trfico pertenecen a dicho grupo de
edad.
Maquinaria agrcola
A pesar de ser poco frecuentes en nuestro medio en
comparacin con otros tipos de accidentes, las lesio-
nes relacionadas con los tractores dan lugar a una mor-
talidad y morbilidad elevadas (Rodrguez Nez et al,
1996). Los accidentes se producen por cada desde el
tractor y posterior atropello, por atropello directo o por
atrapamiento en el mecanismo de la mquina. Su pre-
vencin ha de basarse en la informacin y educacin
de los adultos responsables y de los propios nios y
adolescentes, en el uso de dispositivos de proteccin y
sujecin y en la prohibicin absoluta del manejo de
tractores por parte de los nios circunstancia que no
es raro observar en el medio rural y del traslado de
los mismos en dichos vehculos.
Ahoga miento
Accidente poco frecuente, pero muy grave. Es la
segunda causa de muerte accidental en los nios. La
 Captulo 40. Accidentes en la infancia y adolescencia. Prevencin
mayora de ahogamientos son debidos a falta de
supervisin o de la proteccin adecuada, ignorancia
o inexperiencia. Como medidas de prevencin tcni-
cas hay que obliterar los pozos en desuso y proteger
la boca de los que se utilizan; colocar vallas en todas
las acequias, balsas y estanques cercanos a los n-
cleos de poblacin; vallar las piscinas privadas, con
puertas de cierre automtico y cerraduras que no pue-
da accionar un nio pequeo; vallar los surtidores de
los jardines si en la casa hay nios pequeos; usar
chaquetas salvavidas aquellos nios que vayan en
embarcaciones deportivas y no sean nadadores ex-
pertos. Desde el punto de vista educativo, los adultos
han de saber que los nios debern estar constan-
temente vigilados si estn cerca del mar, ros, estan-
ques, piscinas, etc. Es preciso mantener una supervi-
sin estricta de los nios pequeos en la baera o
piscina porttil, y si estn cerca de surtidores, lavade-
ros, barreos con agua, etc. Los nios pueden aho-
garse con muy poca agua si caen de cara en un reci-
piente que la contenga. Se debera ensear a flotar y
a nadar a los nios, tan pronto como sea posible, de
preferencia en edad preescolar, y ensearles la con-
ducta apropiada en la prctica de la natacin, en es-
pecial evitar las imprudencias.
Juegos y deportes
Para prevenir accidentes en este campo es necesa-
rio que los nios pequeos no jueguen con objetos
que puedan tragar o con juguetes que puedan des-
montarse en piezas pequeas, por el peligro de que
sean aspiradas. Las instalaciones de los parques
infantiles, tanto pblicas como privadas, deberan
seguir las recomendaciones de ECOSA, en espera de
445
una legislacin normativa (van WEPERE et al,). En
la prctica de los deportes, la utilizacin de un equi-
po adecuado en calidad, talla y estado de conserva-
cin. Por lo que al esqu se refiere, es imprescindible
que las fijaciones de seguridad estn bien reguladas,
extremo especialmente importante en los nios por-
que la mecnica de las fijaciones para ellos no siem-
pre es tan perfecta como la de los adultos. Es reco-
mendable tambin el uso de casco.
BIBLIOGRAFA
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El accidente txico en la edad infantil
El accidente txico, especialmente frecuente en
la edad peditrica, constituye un problema cuya mag-
nitud, si bien es a menudo infravalorada, comparada
con otros tipos de accidente, constituye una fuente
importante de ingresos en los Servicios de Urgencia
hospitalarios y consulta en los Centros de Informa-
cin Toxicolgica.
Varios son los factores que se relacionan tanto
directa como indirectamente con el accidente t-
xico.
En lo que respecta a la distribucin por edad,
hay que sealar que se observa una mayor inciden-
cia en los nios de 1 a 3 aos (con el pico ms alto
a los 2 aos). As pues, este grupo de riesgo es el
que debe ser blanco de cualquier medida profilc-
tica.
En lo que se refiere al sexo, parece ser que predo-
mina el masculino (2:1), y por tanto constituye el
segundo factor de riesgo.
La mortalidad y la morbilidad por estos acciden-
tes es inferior a la de los adultos, debido al nmero de
intoxicaciones con productos de escaso poder letal y
a los menores intentos de suicidio.
Generalmente, la distribucin estacional depen-
de del grupo de txico implicado (plantas en ve-
rano y medicamentos en invierno), existiendo una
mayor incidencia en verano debido a la mayor expo-
sicin y a la menor vigilancia de la poblacin pedi-
trica.
La disponibilidad del txico es otro de los factores
que hay que tener en cuenta. En general, la causa de
la intoxicacin es un producto consumido por fami-
41
J. Mateu Sancho
liares, siendo los principales lugares de riesgo, dentro
del hogar, la cocina y el cuarto de estar. En las into-
xicaciones por medicamentos, en ocasiones, es un
error en la prescripcin de la dosis que debe adminis-
trarse.
En lo que respecta al tipo de accidente y patrn de
incidencia, de manera global puede decirse que, apro-
ximadamente, la mitad de las intoxicaciones en la
infancia son ocasionadas por productos de uso do-
mstico, un tercio por medicamentos y el resto por
otro tipo de agentes (animales, plantas, etc.).
As pues, existe un predominio de los productos de
uso domstico (agentes de limpieza, etc.) con la par-
ticularidad (segn estadsticas) de presentar una ten-
dencia a incrementarse.
Otro dato importante que se deduce de las esta-
dsticas actuales es que, mientras disminuye el acci-
dente txico por medicamentos, aumenta el nmero
de intoxicaciones por productos de uso domstico
(agentes de limpieza en general, etc.).
Esta disminucin se debe a las nuevas presentacio-
nes de los medicamentos (con envases de seguridad y
cierres a prueba de nios), al descenso de la natalidad
y a la mayor atencin del pblico a este tipo de pro-
blemas (educacin sanitaria).
Sin embargo, a pesar de la tendencia decreciente
de las citadas intoxicaciones por medicamentos, s-
tas siguen ocupando el primer lugar en las estadsti-
cas (si se incluyen adultos y nios).
De todo lo anteriormente expuesto se puede dedu-
cir lo que podra ser el perfil caracterstico del nio
intoxicado (Tabla 41.1).
448 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 41.1. Perfil del nio intoxicado
Sexo masculino.
De edad comprendida entre 1 y 3 aos.
Intoxicado por ingestin de un agente de limpieza domsti-
ca o un medicamento.
El producto ingerido lo estaba consumiendo algn familiar.
El producto txico se hallaba almacenado en la cocina o
cuarto de estar.
Tiene un 25% de posibilidades de ser ingresado en un Cen-
tro Hospitalario.
Evolucin generalmente favorable.
LINEAS BSICAS DE TRATAMIENTO
DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
Funcin de primeros auxilios
TRATAMIENTO INICIAL DE URGENCIA (medio extra-
hospitalario). Objetivo: corregir o prevenir cualquier
manifestacin que represente un riesgo inmediato
para la vida del nio intoxicado (SVB y/o SVA)* y
limitar o cesar la absorcin del txico.
Reanimacin bsica y apoyo
de las funciones vitales
En este sentido se valorarn las siguientes funcio-
nes vitales, teniendo en cuenta que existen unas prio-
ridades respecto a cualquier otra actitud teraputica a
llevar a cabo:
Control de las vas areas (permeabilidad).
Estudio y apoyo de la funcin respiratoria.
Estudio y apoyo del estado hemodinmico
(tensin arterial, frecuencia cardaca, etc.).
Otras medidas o actitudes concomitantes (es-
tado convulsivo, nivel de conciencia y tempe-
ratura corporal, etc.).
Cese de la exposicin txica.
Control de las vas areas (permeabilidad)
La obstruccin de la va area superior constituye
la causa ms frecuente de muerte en el medio extra-
hospitalario. Es pues de vital importancia asegurar su
permeabilidad. Para ello se intentar llevar a cabo las
siguientes maniobras preventivas:
* SVB = Soporte Vital Bsico; SVA = Soporte Vital Avanzado.
En primer lugar, en el mismo lugar del accidente,
debe colocarse al paciente en decbito supino, procu-
rando mantener la cabeza, cuello y trax alineados y
evitar la rotacin y flexin de la primera. La va area
se verificar llevando a cabo la hiperextensin de la
cabeza (moderada en nios), la subluxacion anterior de
la mandbula y la apertura de la boca (triple maniobra).
En el caso de que el paciente presente una dismi-
nucin de su nivel de conciencia, convulsiones o
depresin del reflejo farngeo deber ser colocado en
decbito lateral izquierdo y ligero Trendelemburg,
para evitar el riesgo de broncoaspiracin, tanto de
secreciones como de vmitos.
Al no poderse mantener por mucho tiempo tales
maniobras, es preceptivo sustituirlas, si ello es posi-
ble, por la colocacin de una cnula orofarngea
(Tubo de Mayo), procurando evitar su contacto con
la pared posterior de la faringe pues podra inducir el
vmito. De esta manera se evitar la cada de la len-
gua hacia atrs (consecuencia de la hipotonia exis-
tente).
A la vez debe llevarse a cabo la aspiracin de se-
creciones o restos de vmito, si los hubiere. Para ello
es ideal contar con un aspirador, aunque en su ausen-
cia tal maniobra puede ser llevada a trmino succio-
nando con un tubo de goma o simplemente llevando
a cabo una limpieza farngea (hasta donde sea posi-
ble) con el dedo enguantado con una gasa.
La intubacin endotraqueal, sin embargo, es con-
siderada la mejor prevencin y tratamiento para man-
tener las vas areas permeables; ahora bien, hay que
tener presente que en los comas tipo I o II no se tole-
ra el tubo y se presenta un alto riesgo de broncoaspi-
racin (razn por la cual estos pacientes deben ser
previamente sedados). Todas estas maniobras pueden
llevarse a cabo durante el transporte medicalizado.
A las medidas fsicas nombradas anteriormente
pueden aadirse aquellas otras de tipo farmacolgico,
consideradas como medidas preventivas y de trata-
miento para lograr el objetivo deseado (permeabilidad
de las vas areas), tales como la administracin de
atropina (en intoxicaciones que cursan con gran secre-
cin bronquial) o corticoides, en caso de broncoespas-
mo severo (despus de la ingestin de un corrosivo).
Estudio y apoyo a la funcin respiratoria
Una vez preservada la va area hay que valorar la
frecuencia respiratoria y la profundidad en la respi-
racin.
En caso de hallar una hiperventilacin hay que
tener en cuenta que en ocasiones sta es compensa-
 Captulo 41. El accidente txico en la edad infantil
dora (hay excepciones). As pues, no precisa de ma-
niobras de reanimacin.
Si nos hallamos ante una hipoventilacin asociada
a cualquier depresor del SNC (intoxicacin por fr-
macos benzodiacepnicos, por ejemplo) deben lle-
varse a cabo, de inmediato, medidas reanimadoras,
pues existe el riesgo de que aquella progrese hacia el
paro respiratorio. En este caso la administracin de
flumazenil revierte los efectos depresores centrales.
Si nos hallamos ante un caso de pre-paro o paro
respiratorio hay que administrar oxgeno a altas con-
centraciones. A la vez se ventilar con respiracin
boca-boca o boca-nariz, segn edad, hasta que sea
posible la intubacin y/o traslado.
Estudio y apoyo del estado hemodinmico
En el medio extrahospitalario la hipotensin arte-
rial, puesta de manifiesto por cifras sistlicas inferio-
res o iguales a 80 mm de Hg, o por una serie de sig-
nos, tales como pulso filiforme, diaforesis, frialdad
de la piel, etc., precisa medidas correctoras, como
asegurarse, por una parte, que existe una buena per-
meabilidad de las vas areas, con correccin de la
hipoxia (adecuada funcin respiratoria) y por otra,
mantener al paciente en decbito supino con los pies
elevados. Es preciso tener en cuenta que no deben
administrarse analpticos ni drogas vasopresoras.
En aquellos casos de hipotensin severa, con sn-
tomas de mala perfusin tisular (ya en el centro hos-
pitalario), deben utilizarse expansores del volumen
intravascular (soluciones fisiolgicas o expansores
plasmticos).
Cuando se presenta una bradicardia deben admi-
nistrarse, segn causa atopina, lactato sdico o glu-
conato clcico.
El paro cardaco, aunque raro, puede presentarse
en cualquier momento, siendo tributario del masaje
cardaco como maniobra de reanimacin.
Hay que tener presente que, segn la edad del
nio, el masaje cardaco debe llevarse a cabo de
manera diferente.
Otros: nivel de conciencia y temperatura corporal
Ante un nio inconsciente (independientemente
del grado de coma y ante la mnima sospecha de que
su etiologa es txica), es preciso administrar, antes
de su traslado y si ello es posible, glucosa (al 20 o
50%), naloxone, tiamina o flumazenil. Ello no exclu-
ye el adoptar aquellas medidas generales inherentes a
449
los comas, en este caso una posicin para evitar la
broncoaspiracin, por ejemplo.
En relacin a la temperatura corporal hay que
tener en cuenta que, en caso de que la central (rectal)
sea menor de 35 grados, se someter al nio a un
recalentamiento.
Cese de la exposicin txica
Dos son las consideraciones respecto al cese de la
exposicin txica. En caso de que se trate de un gas,
por ejemplo, es preceptivo retirar al accidentado del
ambiente en el que ha hecho acto de presencia el cita-
do txico.
Si el paciente se halla impregnado de algn txico
lquido, absorbible a travs de la piel (insecticida
organofosforado o carbamato, por ejemplo), sin pr-
dida de tiempo deber ser despojado de todas sus
ropas y sometido a un lavado con agua y jabn.
Disminucin o cese de la absorcin del txico
Teniendo en cuenta que la exposicin del organis-
mo al txico depende de la va de entrada de ste
(digestiva, pulmonar, oftlmica y cutnea), los mto-
dos para intentar disminuir o cesar la absorcin sern
diferentes.
La dilucin del txico es una de las tcnicas em-
pleadas en caso de que haya entrado por va digesti-
va. Los diluyentes ms utilizados para llevar a cabo
tal maniobra son el agua y la leche. Como diluyente
en las ingestiones por custicos puede emplearse el
agua albuminosa.
Otra de las maniobras destinadas a evacuar el txico
de la va digestiva, para disminuir o cesar su absorcin,
es la provocacin del vmito o emesis, la cual puede
llevarse a cabo en el medio extrahospitalario mediante
la administracin de jarabe de ipecacuana o median-
te otras medidas (estmulo mecnico o fsico, etc.).
No hay que olvidar el carbn activado (si se tiene
a mano), el cual, administrado a dosis nicas y lo ms
precozmente posible, es considerado el agente, sim-
ple ms eficaz para dificultar la absorcin de la
mayora de txicos ingeridos por va oral.
Cuando la absorcin haya tenido lugar por va
pulmonar la separacin del txico de la atmsfera
contaminada es una de las primeras medidas a tener
en cuenta.
Si la va de entrada ha sido la cutnea y el txico
es un casico debe lavarse la piel con abundante agua
y jabn (durante unos 30 minutos), despus de que el
450 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
intoxicado se haya despojado de sus ropas. Si el txi-
co es liposoluble tambin debe lavarse la piel con
agua y jabn.
Tras una inyeccin subcutnea o intramuscular
(mordedura o picadura de animales), en general ape-
nas puede actuarse. Sin embargo, han sido descritas
(aunque puestas en duda) las incisiones y las succio-
nes locales.
La conjuntiva ocular tiene la capacidad de ab-
sorber frmacos tales como atropina (colirios). Des-
pus del contacto de algn custico con la conjuntiva
ocular es conveniente lavar los ojos con agua, duran-
te unos 15 30 minutos.
Administracin de antdotos
En el medio extrahospitalario pueden citarse cier-
tos antdotos que pueden coadyuvar las medidas de
reanimacin. Entre ellos pueden citarse el flumaze-
nil, la naloxona, la vitamina K, la atropina, el azul de
metileno, la desferrioxamina, la glucosa, el glucona-
to calcico, etc.
Funcin consultiva
Es un hecho la existencia de un dficit de forma-
cin en toxicologa, tanto del mdico general como
del pediatra (no slo de asistencia primaria, sino tam-
bin, hospitalaria), con lo cual sus posibilidades de
actuacin en este campo quedan limitadas. A la vez,
es tambin un hecho que la actuacin de los mismos
en un accidente txico depender en gran parte de la
rapidez y la calidad de la funcin consultiva (infor-
macin toxicolgica).
Al respecto es preciso sealar que la informacin
toxicolgica ha evolucionado considerablemente en
estas ltimas dcadas (constancia de ello son la gran
cantidad de centros o servicios de informacin crea-
dos a partir de los aos cuarenta), debido, por una
parte, al notable incremento de las sustancias poten-
cialmente txicas, con el consiguiente aumento de
las intoxicaciones (fundamentalmente en la pobla-
cin infantil), y, por otra parte, al propio desarrollo,
tanto de los conocimientos toxicolgicos como de las
tcnicas de estructuracin de la informacin (ordena-
dores, principalmente).
Esta informacin toxicolgica, con la mxima
rapidez posible (ya que de ello depende en ocasiones
la vida del nio intoxicado), deber contemplar de
manera exhaustiva la mxima informacin sobre el
txico y el intoxicado (identificacin del producto o
agente potencialmente txico, orientacin diagnsti-
ca y etiolgica de la intoxicacin, orientacin tera-
putica, etc.).
Es de destacar, dentro de las tcnicas de estructu-
racin de la informacin toxicolgica mediante el
uso de los ordenadores, la aparicin de una base de
datos toxicolgica informatizada de uso personal
(Informtoxic), de fcil manejo y especialmente dise-
ada por dos pediatras espaoles (Dr. J. Mateu San-
cho y Prof. J. Argemi), la cual cumple con todos los
requisitos que requiere esta funcin consultiva.
Funcin asistencial
La funcin asistencial comprende el acceso a un
Servicio de Urgencias hospitalario para llevar a cabo,
teniendo en cuenta una serie de lneas bsicas, la
asistencia adecuada del intoxicado (Tabla 41.2).
Tabla 41.2. Lneas bsicas de tratamiento
de las intoxicaciones agudas
Reanimacin bsica.
Limitar la absorcin del txico (disminucin de la exposicin
del organismo al txico).
Aumentar la eliminacin del txico ya absorbido.
Utilizar antdotos y antagonistas especficos (cuando se pre-
cisen).
Tratamiento de apoyo y mantenimiento de las funciones vi-
tales.
Evitar tratar en exceso.
Tratamiento posterior
Objetivos: Mantenimiento de las funciones vita-
les, fundamental para salvar la vida del nio intoxi-
cado (instaurando o continuando el tratamiento de
apoyo). Informacin y valoracin del intoxicado (ini-
ciando o reforzando la funcin consultiva mediante
contacto con el Centro de Informacin o utilizando el
programa Informtoxic. Exploracin clnica completa
y detallada. Determinaciones analticas cuantitativas
y cualitativas).
Tratamiento definitivo
Objetivos: Revisar las medidas teraputicas ini-
ciales. Corregir los posibles defectos y orientar so-
bre el tratamiento definitivo. Limitar la absorcin
del txico y evitar que se siga absorbiendo (descon-
taminacin gastrointestinal). Antdotos especficos
 Captulo 41. El accidente txico en la edad infantil
(como complemento de las medidas de apoyo). Au-
mentar la eliminacin del txico, ya absorbido, por
la orina, en forma activa (depuracin renal o extra-
rrenal).
PREVENCIN DEL ACCIDENTE TOXICO
Aspectos generales
El accidente txico es debido a la interaccin de
tres factores, cuya coexistencia es indispensable, a
saber: una vctima potencial, un producto y una
situacin (o circunstancia favorable), que enlaza a
las dos primeras.
De lo anteriormente expuesto se deduce que es
evidente que un nmero de productos txicos puede
estar al alcance de un nmero de vctimas potencia-
les, sin que se produzca accidente alguno por falta de
la situacin o circunstancia favorable y, por otra par-
te, si una vctima potencial se encuentra en una situa-
cin favorable para absorber un producto txico,
pero ste es inaccesible o se halla ausente, el acci-
dente tampoco se producir.
Es obvio, pues, que sera suficiente eliminar la
presencia de uno de los factores anteriormente ex-
puestos para ejercer una prevencin eficaz. Ahora
bien, aunque tericamente esta afirmacin es de una
simplicidad aplastante, su aplicacin es sumamente
compleja, ya que para lograr la eficacia deseada son
indispensables estudios epidemiolgicos de cada uno
de los factores antedichos.
La prevencin del accidente txico puede llevarse
a cabo de dos maneras, a fin de limitar el nmero de
vctimas y las circunstancias peligrosas.
La primera de ellas es orientarla de manera global
(con la finalidad de proteger a toda una comunidad),
mediante tomas de conciencia, cambios de compor-
tamiento (en la vctima) y adopcin de medidas con-
cretas (en el producto); y la segunda, es orientarla a
corregir ciertos problemas particulares (circunstan-
cias) que se presentan en grupos de alto riesgo.
Los mtodos destinados a llevar a buen trmino lo
anteriormente expuesto requieren, por una parte,
ciertas modificaciones materiales y, por otra, cam-
bios de comportamiento.
Las modificaciones materiales se refieren al pro-
ducto y, en concreto, a su presentacin y accesibilidad.
El objetivo primordial de estas modificaciones ha
de ser su fcil ejecucin y su efecto inmediato o casi
inmediato. Por otra parte, su finalidad debe de ser
limitar el acceso al producto txico y en menor medi-
da, el control de ciertas situaciones de riesgo. Es
451
obvio que este tipo de prevencin implica la apari-
cin de disposiciones legales (legislacin general y
especfica).
Tales modificaciones pueden resumirse en la pues-
ta en prctica de varias acciones sobre el producto:
a) Accin sobre el producto mismo (prohibicin
total, limitacin de dosis y concentraciones, autori-
zacin de venta y uso slo a ciertas personas o en
ciertas condiciones, prohibicin para ciertos usos,
etctera).
b) Accin sobre la accesibilidad (desaconsejarlo
y prohibirlo en ciertos sitios o lugares, almacena-
miento adecuado).
d) Accin sobre ciertas circunstancias o situacio-
nes (prohibicin del consumo en grupo de drogas, evi-
tar tomar medicamentos delante de los nios, etc.).
En lo que se refiere a los cambios del comporta-
miento, debe procurarse poner al alcance de las vcti-
mas potenciales aquellos medios que les ayuden a
reconocer el riesgo y la manera de evitarlo. Ello
implica, aun teniendo en cuenta que sus efectos o
resultados son tardos, la adopcin de medidas de
naturaleza educativa, psicolgica y social (educacin
sanitaria) dirigidas a nivel comunitario, grupos de
riesgo y a nivel individual. El mensaje, la tcnica y
los mediadores han de ser los adecuados en cada caso
particular.
Aspectos particulares
Prevencin del accidente txico durante
el periodo prenatal
A pesar de los considerables progresos llevados a
cabo en la proteccin materna (informacin, educa-
cin, medidas sociales), la mujer embarazada no est
lo suficiente consciente de ciertas situaciones consi-
deradas peligrosas, y es por esta razn por lo que es
indispensable continuar llamando su atencin sobre
ciertos riesgos, tales como la toma indiscriminada de
medicamentos, el tabaquismo, el alcohol, las drogas,
la utilizacin no profesional de productos peligrosos,
exposicin profesional a productos no reconocidos,
como teratgenos, etc.
La prevencin del accidente txico en el periodo
prenatal consistir, pues, en la educacin e informa-
cin de la futura madre sobre los citados riesgos y
entorno (particularmente el profesional). Los medios
de eleccin en estos casos deben de ser el personal de
las consultas prenatales.
452 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
En el transcurso del primer ao de vida
En esta poca de la vida el accidente txico ms
frecuente es el debido a un error por parte del adulto,
y, en ocasiones, a la inoportuna intervencin de nios
mayores.
En estos casos el pediatra desempea un papel
fundamental en la prevencin del accidente txico,
informando a los padres de la sensibilidad del recin
nacido hacia ciertos medicamentos, considerados nor-
malmente como inofensivos.
Nios entre 1 y 3 aos
En esta etapa de la vida el nio de halla expuesto a
mltiples accidentes txicos, tanto por vigilancia ina-
decuada como por mal almacenamiento de los pro-
ductos (medicamentos, productos de uso domstico,
etctera), lo que posibilita que el nio tenga acceso a
ellos.
Hay que concienciar al adulto de los riesgos impl-
citos que lleva el desarrollo del nio, a saber: inicio
de su deambulacin, aptitud para gatear, trepar, que-
rerlo tocar todo, etc., y, sobre todo, su curiosidad, la
cual no se debe reprimir, sino ms bien dirigir. Otro
dato que hay que tener en cuenta en esta etapa del
desarrollo del nio es la tendencia a la imitacin; por
tanto, debe de evitarse el tomar medicamentos en su
presencia.
Nios entre 3 y 5 aos
En esta etapa del desarrollo del nio las intoxica-
ciones continan siendo frecuentes (curiosidad,
hbito de exploracin, etc.), entrando en juego nue-
vos factores. El principal de ellos es el que los nios
pueden ingerir un producto txico conscientes del
riesgo que ello comporta (justamente porque se les
ha explicado dicho riesgo). La causa de ello debe
buscarse en la desobediencia, deseo de autonoma
personal, llamar la atencin coincidiendo con el
nacimiento de un hermanito, problemas entre los
padres, etc.
Es, pues, fundamental advertir a los padres que es
indispensable una educacin del nio lo ms precoz
posible, aunque deben de tener en cuenta que el
conocimiento del peligro no es una seguridad total
que proteja al mismo contra el accidente. El almace-
namiento y el uso juicioso de los productos, sobre
todo los medicamentos, contina siendo una regla de
mximo valor.
Nios de 5 a 9 aos
En esta etapa del desarrollo del nio las estadsti-
cas ponen de manifiesto que se producen escasos
accidentes txicos, ya que los riesgos de la primera
infancia han desaparecido y los del adolescente no se
han presentado an.
Al igual que en los adultos, en esta poca pueden
producirse ciertas intoxicaciones por equivocacin o
confusin. En otros casos, por falta de maduracin,
pueden aparecer accidentes tpicos de nios menores.
(No deben olvidarse aquellos casos de autolisis (de-
seo de llamar la atencin ms que de destruccin). En
cada caso concreto hay que buscar el apoyo de me-
diadores especializados (pediatras, psiclogos, asis-
tentes sociales.)
Adolescentes
Teniendo en cuenta que en la adolescencia se es ya
consciente de los peligros, a la vez se est protegido
de los accidentes profesionales, no deberan produ-
cirse demasiados accidentes txicos.
En esta etapa de la vida predominan los accidentes
voluntarios (intento de autolisis), por una situacin
familiar difcil, bajo rendimiento escolar, caracters-
tica fsica desagradable, etc.
La prevencin, en estos casos, consiste en la identi-
ficacin de las circunstancias anmalas antes de que
puedan llegar a producirse situaciones fatales. Por des-
gracia, escasean los medios sistemticos de contacto
con el adolescente. Es, por tanto, necesario potenciar-
los (mdicos escolares, asistentes sociales, etc.).
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La estimulacin precoz en el mbito
de la atencin integral
A. Mrquez Luque, I. Ramos Snchez, J. Gonzlez-Hachero
INTRODUCCIN
Con objeto de que nos sirvan como marco de refe-
rencia, a continuacin pasamos a desarrollar algunas
bases conceptuales.
Concepto de Atencin Integral
Se trata de la atencin individualizada, global,
sistemtica y precoz al nio, realizada por los pro-
fesionales adecuados, en colaboracin con los
padres.
Para poder llevarla a la prctica, es necesario par-
tir del esquema expresado en la Tabla 42.1.
Tabla 42.1. Metodologa de intervencin en la Atencin
Integral
42
Evolucin del trmino estimulacin precoz
Desde el inicio y durante mucho tiempo se ha
usado el trmino estimulacin precoz, que poste-
riormente fue sustituido por el de atencin o inter-
vencin temprana con objeto de clarificar su conte-
nido.
En la actualidad se entiende por atencin temprana
(AT) intervencin precoz al conjunto de recursos
diagnsticos y teraputicos puestos al servicio del
nio de alto riesgo con una perspectiva preventiva. La
atencin temprana se entiende dentro de un contex-
to amplio que abarca problemas neurosensoriales,
sociales y enfermedades crnicas en la infancia. Se
debe diferenciar de la estimulacin precoz (EP),
en cuanto que sta se refiere a un tratamiento espec-
fico, orientado al nio con anomalas psiconeurosen-
soriales o de riesgo, que tiene por finalidad favorecer
globalmente su desarrollo.
El concepto de atencin temprana hace referencia
a diversos programas de salud, mientras que la esti-
mulacin precoz es una determinada tcnica de inter-
vencin. Siguiendo el esquema de la Tabla 42.1, se
llega a ella tras las etapas previas recogidas en la
Tabla 42.2.
Definicin de estimulacin precoz
Es el proceso educativo y neurorehabilitador, lle-
vado a cabo cuando el sistema nervioso central
(SNC) est en su periodo de mayor plasticidad fun-
456 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 42.2. Metodologa de intervencin desde la AT
enEP
Bajo la perspectiva de la Atencin Integral y como parte
de los programas de salud en Atencin Temprana, en nues-
tro caso dirigidos a nios de Riesgo Psico-Neuro-Sensorial,
es como contemplamos la Estimulacin Precoz, siempre
entendiendo al nio como una unidad biopsicosocial.
cional, para optimizar el desarrollo de una persona
amenazada por factores de riesgo o ya afectada por
alguna minusvala.
Se trata de un conjunto de acciones planificadas,
con carcter global e interdisciplinar, encaminadas a
dar respuesta a las necesidades originadas por las
anomalas del desarrollo en la primera infancia y
orientadas a las alteraciones presentadas por el nio y
su entorno familiar y social.
Es una tcnica de tratamiento psicolgico que
abarca desde el nacimiento hasta los 3 aos ya que
en edades posteriores sera mas correcto hablar de
reeducacin, logopedia, psicomotricidad, psicotera-
pia, etc.
BASES DE LA ESTIMULACIN PRECOZ
Psicologa del desarrollo
El nio est sometido a un continuo proceso de
cambio, en el que cualquier situacin es debida a la
interconexin de mltiples factores.
La psicologa del desarrollo entiende el proceso
evolutivo como el producto entre factores de madu-
racin y aprendidos, entre fijaciones estructurales y
la formacin funcional de conexiones a nivel del
SNC en desarrollo.
Los nios sin alteraciones individuales o de su
entorno reciben la estimulacin necesaria para su
desarrollo y adaptacin. De esta forma consiguen,
siguiendo la teora de Piaget, el equilibrio entre los
procesos de asimilacin o integracin del mundo
exterior a nuestras estructuras y la acomodacin de
stas a los objetos externos.
El proceso de desarrollo es un proceso continuo y
progresivo, en el que cada etapa supone un grado de
organizacin y maduracin mas complejo, estando
basado en las secuencias madurativas del SNC y en
las experiencias proporcionadas por el entorno.
Neurologa evolutiva
El SNC, cuya formacin se inicia en etapas muy
precoces de la vida intrauterina y contina despus
del nacimiento, posee especialmente durante los dos
primeros aos de vida una gran plasticidad, la cual
posibilita modificaciones en su organizacin como
efecto de la actuacin del medio, tanto para debilitar
determinados circuitos neuronales como para incre-
mentar nuevas conexiones sinpticas y extensiones
dendrticas en las neuronas existentes.
La plasticidad del cerebro, entendida como la ca-
pacidad de reorganizacin funcional que tiene este
rgano tras haber sufrido lesiones, es mucho mayor
cuanto menor es la edad del nio.
Dentro de la plasticidad del desarrollo, el proceso
madurativo est condicionado por unos principios
bsicos que, siguiendo a Gessell, son:
1. Principio de direccionalidad:
a) Ley cfalo-caudal.
b) Ley prximo-distal.
2. Principio de asimetra funcional o tendencia al
desarrollo asimtrico, que se manifiesta en la
lateralizacin.
3. Principio de fluctuacin del desarrollo, por el
cual el desarrollo no se realiza siempre al mis-
mo ritmo en todas las reas y en las pautas evo-
lutivas. Existe cierta variabilidad dentro de la
normalidad.
La neurologa evolutiva nos da unos patrones uni-
versales de desarrollo. Comparando cada situacin
con aquellos, podemos observar las posibles desvia-
ciones. Una alteracin del SNC se traducir en un
trastorno madurativo que dar lugar a una inadecua-
da integracin funcional.
Psicologa de la conducta
Ubicada dentro del mbito de la psicologa infan-
til, se basa en que la conducta del nio en desarrollo
est formada por dos clases de respuestas:
 Captulo 42. La estimulacin precoz en el mbito de la atencin integral
1. Respondientes, controladas por los estmulos
que las preceden, a no ser que el organismo est fsi-
camente imposibilitado para la respuesta.
2. Operantes, controladas por los estmulos que las
siguen. Estas son las que hacen que una respuesta se
fortalezca o debilite. Se entiende por refuerzo o refor-
zamiento aquello que aumenta o disminuye la proba-
bilidad de que una respuesta se vuelva a producir.
De lo expuesto anteriormente podemos concluir
que se debe enfocar al nio como sujeto a la interco-
nexin de diversos factores, en continuo proceso
evolutivo y sobre el que hay una cierta capacidad de
intervencin.
Todo lo que hemos sealado cobra especial rele-
vancia cuando nos encontramos con un nio con ano-
malas del desarrollo psiconeurosensorial. De ah la
importancia de la estimulacin precoz como agen-
te activo en el proceso madurativo.
OBJETIVOS DE LA ESTIMULACIN
PRECOZ
1. Potenciar al mximo las posibilidades del nio
mediante una estimulacin reglada y que respeta el
proceso madurativo del SNC.
2. Facilitar la adecuada reestructuracin de la
dinmica familiar, puesta en crisis tras el diagnstico
de un miembro de la misma con alteraciones en su
desarrollo psiconeurosensorial.
3. Lograr la integracin social del nio y su fa-
milia, teniendo presente la influencia de los objetivos
anteriores sobre el actual, y por tanto en la futura
integracin escolar y laboral del nio.
Estos tres objetivos estn relacionados entre s, re-
presentndose grficamente su interaccin en la Ta-
bla 42.3.
Tabla 42.3. Interaccin de los objetivos de la estimulacin
precoz
De estos objetivos se deduce que en la estimula-
cin precoz deberan participar:
457
Los nios con factores de riesgo o afectados
por determinadas secuelas, con sus caractersticas
propias e individualizadas.
Los diferentes componentes del ncleo fami-
liar, o personas que conviven con el nio, puesto que
tambin son sujetos afectados individualmente y en
su dinmica.
Los pediatras y profesionales de las guarder-
as, por su ascendencia sobre los cuidados del nio y
su familia.
Segn la OMS, del 5% al 7% de los RN presentan
factores de alto riesgo psico-neuro-sensorial y diver-
sos estudios demuestran que de ellos, el 15% al 20%
presentan secuelas motoras, psquicas o sensoriales.
Slo un seguimiento prolongado de los mismos per-
mitir la deteccin precoz de una anomala del desa-
rrollo y su relacin con los acontecimientos acaeci-
dos durante los periodos pre y perinatal.
Con estos datos y segn los objetivos anteriores,
es evidente el gran mbito de actuacin de la esti-
mulacin precoz.
METODOLOGA DE LA ESTIMULACIN
PRECOZ
1. Tras un efectivo diagnstico interdisciplinar
que, recordando la Tabla 42.2, debe ser llevado
a cabo por el equipo de seguimiento de los RN
de alto riesgo psiconeurosensorial, el trata-
miento de estimulacin precoz ha de ini-
ciarse de inmediato y mantenerse hasta los
tres aos, continundose posteriormente con
otro tipo de tratamiento si es conveniente.
2. Donde: Debe realizarse en Unidades de esti-
mulacin precoz especializadas, situadas lo
ms cerca posible del lugar de residencia del
nio. Dicha Unidad estar en ntima conexin
con el pediatra y con la Unidad de seguimien-
to de RN de Riesgo, que evala peridica-
mente la evolucin del nio. De hecho, es
importante que las Unidades de seguimiento
y estimulacin precoz estn en continua rela-
cin, puesto que forman parte de un mismo
Servicio de Salud, dentro del contexto de la
atencin temprana en atencin integral.
3. ha frecuencia de las sesiones de estimulacin
precoz es variable, dependiendo de varios fac-
tores: la edad del nio, la patologa de base y
asociada y la colaboracin familiar.
4. Las sesiones han de ser individuales, lo que no
descarta que en edades madurativas donde sea
458 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
relevante el proceso de socializacin se reali-
cen algunas sesiones de grupo.
Es necesario que participen siempre los
padres y espordicamente los hermanos, para
lograr una mayor comprensin, aceptacin y
colaboracin, evitando que los padres confun-
dan su rol con el del terapeuta. Adems, esto
permitir prestar el apoyo familiar oportuno.
5. Partiendo del nivel de desarrollo del nio, se
elabora un Programa de Desarrollo Indivi-
dualizado (PDI) de actividades de estimula-
cin, orientadas a determinados objetivos o
logros en su desarrollo y siempre siguiendo las
pautas madurativas del SNC y las posibilida-
des reales de su entorno.
Dicho programa debe abarcar todas las reas
del desarrollo, destacando:
Comunicacin: visual, auditiva, corporal
y lenguaje.
Psicomotricidad: control postural, coordi-
nacin motora fina y gruesa, diferencia-
cin del yo y relacin con el entorno, es-
quema corporal, etc.
Afectividad.
Independencia personal.
Sociabilidad.
Para una correcta realizacin del Programa
de estimulacin precoz se ha de partir de:
a) Antes de trabajar sobre las actividades
concretas del programa, es necesario lograr una
buena empatia con el nio para conseguir su
colaboracin e inters por el entorno y as, a lar-
go plazo, obtener mejores resultados.
Las sesiones de estimulacin precoz no
han de ser una experiencia traumtica, sino la
base para fomentar en el nio la exploracin
espontnea de su entorno y por tanto, su apren-
dizaje.
b) Hay que diferenciar entre la ejecucin
de una actividad y la comprensin del proceso,
pues si bien la primera nos lleva a la segunda,
ser sta el objetivo y la que marque las pautas
de las actividades.
Respecto a programas especficos de activi-
dades son de inters los publicados por M. C.
Cabrera, C. Snchez Palacios y J. Prraga, J.
Rodrguez Sacristn. No obstante, insistimos
en que no existen programas estndar, sino que
han de realizarse en cada ocasin para adaptar-
se a la individualidad de cada nio y su entor-
no y se irn renovando segn su evolucin.
6. La atencin a la familia se basar en tres prin-
cipios: veraz, actualizada y adaptada a sus ca-
pacidades.
Asimismo, se tendrn en cuenta los llama-
dos efectos negativos del tratamiento, como
son, entre otros, los siguientes:
La llegada de un hijo con alteraciones y
su teraputica, que supone un cambio en las
expectativas familiares.
Suelen aparecen reacciones de culpabili-
dad, frustracin, rechazo, etc.
La asistencia continuada y prolongada a
las sesiones siempre implica una sobrecarga en
las tareas familiares.
Es habitual una excesiva sobreprotec-
cin o bien un nivel de exigencias, no apropia-
das al desarrollo del nio.
Los padres pueden descargar su respon-
sabilidad en la persona del terapeuta, o al con-
trario asumir el papel de terapeutas.
La posibilidad de descuidar al resto de
los miembros del ncleo familiar, especial-
mente a los otros hermanos, a los que hay que
evitar, a la vez, hacerles sentir una responsabi-
lidad actual y de futuro inadecuadas.
Es importante no olvidar que las personas
que conviven con el nio se ven afectadas
directa y personalmente, siendo comn que
necesiten atencin psicoteraputica. La salud
mental de los miembros del ncleo familiar y
su dinmica, son de vital influencia en la evo-
lucin del nio y su futuro.
A este respecto, es beneficioso que estas fa-
milias se integren en las Asociaciones de Pa-
dres correspondientes, segn la patologa que
el nio presente.
7. Peridicamente, el terapeuta de estimulacin
precoz ha de estar en contacto con el pediatra
y, si el nio acude a la guardera, con los pro-
fesionales de la misma.
Por ello es fundamental que el pediatra valore
bsicamente los estadios del Desarrollo Psico-
motor normal y los factores pre y perinata-
les considerados de riesgo psiconeurosensorial,
identifique los signos de alerta del desarrollo y
derive de inmediato a la atencin especializada a
aquellos nios que lo requieran.
Es evidente que tanto el pediatra como los
profesionales de la guardera, por su cercana y
 Captulo 42. La estimulacin precoz en el mbito de la atencin integral
ascendencia sobre la familia, pueden controlar
el cumplimiento adecuado del tratamiento y
constatar los resultados del mismo, datos stos
que, junto con los resultados de los controles
neuropsicolgicos realizados por el equipo de
seguimiento, deben ser integrados por el
pediatra en la historia clnica del nio.
Partiendo de una determinada patologa y de las
caractersticas individuales y familiares, con un ade-
cuado tratamiento y la coordinacin interprofesional
oportuna, podremos conseguir los objetivos sealados
anteriormente, tal como se expone en la Tabla 42.4.
Tabla 42.4. Logro de los objetivos de la estimulacin
precoz
Estos hechos citados anteriormente, permitirn un
conocimiento ms global del nio por parte de todos
los profesionales que cuidan al nio/a y se llevar a
cabo una intervencin mas completa dentro del mar-
co de la atencin integral.
EFICACIA DE LA ESTIMULACIN PRECOZ
Dilucidar esta cuestin constituye, por varias razo-
nes, un imperativo bsico: credibilidad cientfica y
profesional, relacin costo/beneficios y prioridad en
poltica sanitaria.
La investigacin para evaluar la eficacia de la
estimulacin precoz encuentra muchos inconve-
nientes, a consecuencia de las dificultades para hallar
grupos realmente homogneos en patologa, entorno
socio-familiar, edad de inicio, tcnicas de estimula-
cin precoz, etc. Por otro lado, se plantea si es tico
trabajar con un grupo control (sin tratamiento) a
favor de una investigacin.
No obstante, todos los estudios realizados encuen-
tran que la estimulacin tiene un efecto decisivo en el
desarrollo de los nios, sin caer en un exceso de la
misma, pues ello no supone un beneficio.
459
Los programas de rehabilitacin neuropsicolgi-
ca, tanto en nios como en adultos, son mas eficaces
cuando se inician inmediatamente despus de haber-
se identificado la lesin cerebral.
Importantes investigaciones apoyan la eficacia de
la estimulacin precoz, especificando la inciden-
cia de diversas variables:
1. Se observa una mejor evolucin cuando se ini-
cia en edades mas tempranas.
2. Son ms eficaces aquellos programas que
comprenden a nios y padres juntos.
3. Se obtienen resultados mejores cuando se
atiende globalmente el desarrollo del nio y no slo
la incapacidad primaria.
4. Tiene gran influencia la gravedad de la altera-
cin, pues aunque siempre los efectos de la estimu-
lacin precoz son positivos, los nios con retrasos
graves obtienen una mejora relativamente menor
que los que presentan retrasos moderados o leves.
5. Es de peor pronstico para su evolucin la aso-
ciacin de diversos factores de riesgo socio-familiar.
Partiendo de su eficacia, hemos de tener en cuenta
a la hora de valorar la estimulacin precoz:
1. No slo el Cociente de Desarrollo (CD) o Cog-
nitivo (CI o QI), sino los progresos globales y fun-
cionales del nio: comunicacin, sociabilidad, inde-
pendencia personal, desarrollo afectivo, etc.
2. La dinmica familiar, as como la situacin de
cada uno de sus miembros.
CONCLUSIONES
La estimulacin precoz es una tcnica de inter-
vencin decisiva para lograr una mejor evolucin de
nios afectados de anomalas psico-neuro-sensoria-
les y sus familias.
Para poder realizarla es necesario un diagnstico
precoz, que se ver facilitado por el seguimiento del
RN de riesgo psiconeurosensorial, previa deteccin
de dichos factores de riesgo pre y perinatales.
Bajo la perspectiva de la atencin integral, destaca
la importancia que tiene el pediatra dentro del equipo
interprofesional, tanto por el gran mbito de pobla-
cin sobre el que interviene como por tener la posibi-
lidad de detectar factores de riesgo y/ anomalas del
desarrollo.
El pediatra, el equipo de seguimiento de RN de
riesgo psiconeurosensorial y el terapeuta de Estimu-
lacin Precoz han de compartir el conocimiento y las
460 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
pautas teraputicas y de intervencin. Solo as se
estar actuando dentro del marco de la atencin in-
tegral.
Es necesario que todos los profesionales y esta-
mentos implicados en la salud conozcan las necesi-
dades especiales del nio de riesgo o con alteraciones
del desarrollo, con el fin de prestar una atencin inte-
gral y una atencin temprana, dentro de la cual se
sita la estimulacin precoz.
En la actualidad la estimulacin precoz est
sometida a un profundo proceso de cambio, con objeto
de unificar criterios de estructuracin y organizacin
en las diferentes Comunidades Autnomas Espaolas.
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Humanizacin de los servicios
de atencin peditrica
INTRODUCCIN
El acto mdico lleva intrnsecamente unidos la
asistencia mdica con la atencin y consideracin
humana. Por ello, tratar de la humanizacin de la
asistencia como un hecho independiente resultara
paradjico.
El vocablo humanizar expresa hacer ms humano,
menos cruel, menos duro, y el trmino humanar es
sinnimo de dulcificar, cristianizar, con el significa-
do de hacer a uno humano, familiar y afable.
Los conceptos de humanizacin o deshumaniza-
cin se emplean hoy con excesiva frecuencia en
todos los mbitos de nuestra sociedad, aunque a
nosotros nos preocupa en cuanto se refiere al rea
sanitaria porque supone para la Administracin p-
blica y para la Institucin hospitalaria un reto que
hay que afrontar.
Todo programa y actuacin sanitaria pone en con-
tacto la relacin del profesional con el enfermo, su
familia y la colectividad. Cuando hablamos de huma-
nizacin o deshumanizacin queremos referirnos al
ambiente de acogida, cordialidad en el trato, marco
fsico de la relacin, informacin sobre procedimien-
tos y resultados, satisfaccin con el servicio, tiempo
de dedicacin, confort, consideracin del nio y de
su familia como entes biopsicosociales (personas),
no como un nmero, una cama, una habitacin, una
enfermedad; o a la espera de complejas tcnicas de
cribado diagnsticas, teraputicas, informticas, atendidas, ndices de morbilidad y mortalidad, reduc-
en relacin con mquinas; a la masificacin de la
demanda, la burocratizacin; el distanciamiento del
43
F. Toledo Ortiz
personal sanitario al dolor, la enfermedad y la muer-
te, pese al mayor nivel y sensibilizacin de la socie-
dad, cada da ms exigente y ms hostil. Aunque,
generalmente, no es el nivel del trato ni la atencin
sanitaria las que se resienten, sino este conjunto de
factores, que se asocian.
La sociedad, al incrementar la demanda, exige
mayor calidad y aumenta la crtica. Es la fuerte pre-
sin asistencial y la casi necesaria obligacin de
curar en corto plazo, a pesar de la necesidad de
emplear cada da mayor nmero de exmenes com-
plementarios, las que condicionan un incremento de
das de estancia por enfermo, de listas de espera y de
sus repercusiones sociales, econmicas y de atencin
humana, que han establecido una medicina lenta,
cuando no defensiva.
El deseo inmediato de los familiares de conocer en
cada instante el grado de evolucin y la posible fecha
del alta no debe eximir al pediatra de una atenta preo-
cupacin por la evolucin y el cuidado asistencial y
humano, que son consustanciales en su actitud mdi-
co-teraputica y psicosocial. La capacidad y simpata
del mdico le exigen un punto de equilibrio para ser
a veces tolerante y a veces rgido, sin soslayar man-
tener la disciplina que, en ocasiones, le impone la
institucin.
La humanizacin y, a ser posible, la hogarizacin
no estn reidas con la calidad asistencial, basada en
coeficientes de rendimiento, cuanta de personas
cin de listas de espera, ocupacin de camas, etc. La
salud pblica concebida como atencin integral
462 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

debe cubrir todas las necesidades sociosanitarias de
las personas, sin rehuir un objetivo primordial: la
relacin humana entre la organizacin sanitaria,
representada por los profesionales, y sus usuarios. El
personal debe establecer un acercamiento, mediante
las relaciones humanas, entre los usuarios y las insti-
tuciones. De aqu que un Servicio Pblico no es lo
que en s sea, sino lo que el pblico piensa que es.
Histricamente, la preocupacin humanizadora de
la sanidad institucional se remonta a 1973, con la
aprobacin en Minnesota de una Declaracin de los
Derechos de los Pacientes. Posteriormente, en 1974,
se aprueba otra en Francia; siendo pionera en nuestro
pas la Declaracin de los Derechos de los Pacientes,
que aprueba la Junta de Gobierno del Hospital de la
Santa Cruz y San Pablo, de Barcelona, de 1978, aun-
que en el mismo ao un real decreto estableca 13
derechos, que fueron poco conocidos y aplicados, y
posteriormente anulados en 1982. En 1979, la Comu-
nidad Econmica Europea adopta, en Luxemburgo,
la Carta de Derechos del Enfermo Hospitalario, que
consta de 8 puntos. En 1984, al establecer el Plan de
Humanizacin de la Asistencia Hospitalaria, se crea
la Carta de Derechos y Deberes, que consta de 16
derechos y 8 deberes. Finalmente, el Parlamento
Europeo adopta la Carta europea de los nios hospi-
talizados, establecida en mayo de 1986 y ratificada,
como miembro, por Espaa. Proclama en su artcu-
lo 4. un total de 23 derechos, que aparecen resumi-
dos en la Tabla 43.1.
El Plan de Humanizacin se inici en Espaa en
1984, primero en 15 hospitales, en 1985 funcionaba
en 76 hospitales, y hoy todos los hospitales del
INSALUD cuentan con un programa de acogida, que
se distribuye a cuantas personas ingresan en el hospi-
tal, dndoles a conocer mediante un documento de
variable extensin informacin sobre el hospital, car-
ta de derechos y deberes, trmites administrativos,
personas con quien contactar segn las necesidades,
horario de visitas, y dems apartados que a continua-
cin comentamos. El Plan de Humanizacin implan-
tado por la Red Hospitalaria espaola se hace con el
objetivo de alcanzar una calidad asistencial que fue-
ra considerada satisfactoria por el usuario y pudiera
ser controlada y medible estadsticamente. La valora-
cin de la calidad asistencial la determinan las insti-
tuciones mediante el conocimiento y el estudio de
tres apartados: servicios prestados o balance costo-
beneficio, servicios correctamente prestados o balan-
ce riesgo-beneficio y servicios satisfactoriamente

Tabla 43.1. Carta Europea de los Derechos del Nio Hospitalizado

1. Hospitalizar slo en caso necesario y durante el tiempo ms breve posible.

2. Procurar la hospitalizacin diurna, sin que suponga una carga econmica adicional a los padres.
3. Estar acompaados por sus padres, o quien los represente, el mximo tiempo posible, como miembros activos y sin que sean obs-
tculos para el tratamiento y la asistencia.
4. Recibir informacin, con respecto al tratamiento mdico, adecuada a su edad e inteligencia.
5. La recepcin, el seguimiento y los cuidados se realizarn, a ser posible, por las mismas personas.
6. Los padres pueden negarse a prcticas de investigacin, cuidados o exmenes educativos o informativos y no teraputicos.
7. Los padres, o sus sustitutos, recibirn toda la informacin referente a la enfermedad y el bienestar del nio, que se dar siempre res-
petando su intimidad.
8. Los padres, o sus sustitutos, expresarn su conformidad al tratamiento que se prescriba.
9. Los padres, o sustitutos, deben saber que son recibidos y atendidos por personal con formacin especializada.
10. No sern sometidos a experiencias farmacolgicas. Slo los padres ejercern su autoridad para permitirlo o denegarlo, tras conocer
riesgos y ventajas.
11. En caso de sometimiento a experimentacin teraputica, estarn protegidos por la Declaracin de Helsinki, de la Asamblea Mdica
Mundial.
12. No recibirn tratamientos mdicos intiles, ni soportarn sufrimientos fsicos y morales evitables.
13. Contactarn con sus padres en momentos de tensin.
14. Sern tratados con tacto, educacin y comprensin, respetando su intimidad.
15. Recibirn cuidados fsicos y afectivos, por personal cualificado, de acuerdo a su edad y necesidades.
1 . Sern hospitalizados con otros nios, evitando en lo posible la hospitalizacin entre adultos.
17. Dispondrn de locales y espacios amueblados y equipados para su cuidado, educacin y juego, que estarn protegidos mediante nor-
mas de seguridad.
18. Recibirn formacin escolar con maestros y material didctico, sin que se perjudique su bienestar y no se obstaculice el tratamiento
que precisen.
19. Dispondrn de juguetes, libros y medios audiovisuales.
20. Podrn recibir estudios en caso de hospitalizacin parcial o convalecencia en su domicilio.
21. Se asegurarn los cuidados qu necesiten, solicitando la actuacin de la justicia cuando los padres, o sus sustitutos, por incultura, pre-
juicio o religin, no afronten la urgencia.
22. Recibirn ayuda econmica, moral y psicosocial, para ser sometidos a exmenes o tratamientos en el extranjero.
23. Los padres deben pedir que se aplique la presente Carta cuando sea necesaria la hospitalizacin o el examen mdico en pases que
no formen parte de la Comunidad Europea.
 Captulo 43. Humanizacin de los servicios de atencin peditrica
prestados o grado de satisfaccin. Los dos primeros
se obtienen estadsticamente de los datos de la insti-
tucin, mientras el ltimo se consigue mediante en-
cuestas a los usuarios.
HUMANIZACIN EN LA ATENCIN
HOSPITALARIA
Aunque el Plan de Humanizacin consta de 16
apartados, nos vamos a referir a aquellos datos que
tienen inters para la atencin infantil, sin olvidar
una serie de principios bsicos y fundamentales
(Tabla 43.2).
Tabla 43.2. Los diez mandamientos del Hospital Infantil
1. El nio es la persona ms importante del hospital.
2. El nio no depende de nosotros; nosotros dependemos de
l.
3. El nio no interrumpe nuestro trabajo; l es el objeto del
mismo.
4. El nio nos hace un favor cuando se dirige a nosotros;
nosotros no le hacemos ningn favor con servirle.
5. El nio es parte de nuestro trabajo; no es un extrao.
. El nio no es una simple estadstica; l es un ser humano de
carne y hueso, con emociones y sentimientos como los
nuestros.
7. El nio es quien nos expone sus deseos; nuestra labor es
satisfacerlo.
8. El nio no es alguien con quien debemos enfadarnos.
9. El nio se merece que lo traten con la mayor cortesa y
atencin.
10. El nio es la vida de ste y de cualquier otro hospital infantil.
Fuente: Declogo obtenido de un Hospital Infantil de La Habana (Cuba).
1. Ofrecimiento del Hospital o Carta de presen-
tacin. Se trata de un folleto orientativo, considerado
muchas veces de trmite. Estimamos que podra ser
ampliado para incluir el plano de las distintas plantas,
la relacin de los mdicos por Servicio, las reas de
estar, de fumadores, de consultas y los distintos ser-
vicios anejos (banco, cafetera, restaurante, capilla,
telfonos, prensa, correos, etc.). Cuando ello no fue-
ra posible, se recoger de forma general en el vest-
bulo de entrada y, de forma parcelar, a la entrada de
cada una de las plantas, nominndose cada una de las
consultas externas y, a ser posible, la relacin de los
mdicos que las utilizan.
2. Recepcin del paciente. El mayor contingente de
nios acude al hospital a travs del rea de urgencias y,
aunque la mayora son derivados a su domicilio, con o
sin tratamiento ambulatorio, o programados para con-
sulta externa, otros quedan en observacin en el hospi-
tal de da o se ingresan directamente. En estos casos, a
463
la situacin de enfermedad se aade el estado de angus-
tia, que afecta tanto al nio como a sus padres.
Todo nio menor de 14 aos debe ingresar en un
hospital infantil; a ser posible, en habitaciones para
los de la misma edad y cuando son mayores con los
del mismo sexo. Si no es posible el internamiento
peditrico y precisan ingresar en el rea de adultos,
los nios deberan ocupar habitaciones exclusivas
para menores, con consideracin y trato diferentes a
los ofrecidos a los adultos y siempre conectados con
el rea motivacional peditrica y en disposicin para
ser incorporados a las actividades ldicas infantiles.
El nio debe estar acompaado por su madre las
24 horas del da y cuando no sea posible, se ampliar
al mximo las horas de compaa. Ha sido tradicional
en nuestro pas destinar superficies pequeas para
atender a los nios, precisamente siendo los que re-
quieren espacios ms grandes por tener mayor activi-
dad. Por ello creemos que las habitaciones deben ser
amplias, con escasos muebles, confortables, ilumina-
das, de colores clidos, con decoracin infantil, don-
de se le permita al nio colocar sus psters o dibujos,
sin sobrepasar las cuatro camas y teniendo en cuenta
que han de permanecer sus madres.
Debe permitrseles que dispongan de alguno de
sus juguetes. Es aconsejable que una persona, bien de
la Unidad de Informacin o del rea de ingresos,
acompae al nio desde su llegada hasta que acceda
a la habitacin donde ha sido destinado, manteniendo
con el enfermo un ptimo nivel de comunicacin,
que se prolongar con la persona encargada de reci-
birlo. En este recorrido le acompaar tambin su
madre o algn familiar, atravesando lugares que no
afecten o impresionen al nio. Es preciso procurar
por todos los medios que el pequeo no tenga con-
tacto a su ingreso con nios que reciban tratamiento
martirizante o estn en situacin crtica.
3. Informacin general. Estar orientada al nio
y a la madre, a los que hay que preparar para que
acepten el ingreso. De esta forma se disminuye la
angustia y se crea un ambiente de tranquilidad y con-
fianza. Sera conveniente la visita del nio al hospi-
tal, previa al ingreso, para conocer su ubicacin, el
comportamiento de otros nios, el personal que le
atender, las comidas y las horas en las que se produ-
cirn, los horarios de visita para los familiares, las
medicinas y el material tcnico o instrumental que va
a requerir. Cuando no hay sido posible su realizacin
previa, se efectuar en el momento del ingreso o al
llegar a la habitacin a travs del personal de enfer-
mera.
Deben existir folletos informativos, de contenido
infantil, para los nios y otros, divulgativos y de edu-
464 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
cacin para la salud, especficos para los padres, que
se facilitarn al ingreso, en la consulta externa y en la
habitacin del hospital. Cualquier informacin per-
mite realizar una educacin sanitaria.
Todo enfermo atendido en urgencias o ingresado
debe ser portador a su salida de un informe de alta,
donde se especifique el motivo de la asistencia, la
causa de su ingreso, la exploracin de entrada, los
exmenes y pruebas complementarias, el diagnstico
establecido y el tratamiento prescrito, indicando si el
alta es por curacin o con tratamiento. A veces se
demora este informe de alta porque falta algn dato
por recibir o realizar y se cita a la familia para una
fecha posterior. Aun en estos casos se debera cum-
plimentar un informe con los datos ms significati-
vos y las posibles causas que han propiciado su
demora.
4. Carta Europea de los nios hospitalizados.
Constituye el documento legal que los asiste. Se re-
coge en 23 puntos, donde se establecen sus derechos,
que resumimos en la Tabla 43.1.
El Parlamento Europeo recaba que los datos esta-
dsticos nacionales en materia de salud y de hospita-
lizaciones se uniformicen por grupos de edad, para
que puedan ser comparados, y solicita a las asocia-
ciones benficas que apliquen estos derechos y que
realicen las tareas complementarias en la ayuda a los
nios hospitalizados.
5. Seguimiento de la Carta Europea de los nios
hospitalizados. Es muy poco conocida, incluso por el
personal sanitario. No suele entregarse a los usuarios
y, por tanto, su seguimiento es casi nulo, pese a que
muchos de sus aspectos sean consustanciales con la
atencin peditrica, debindose procurar en todo
momento su aplicacin.
6. Servicio de Atencin al Paciente (SAP) o Ser-
vicio de Informacin al Usuario (SIU). Es un Servi-
cio de la Administracin, que recibe uno u otro nom-
bre segn dependa del INSALUD (el primero) o del
SAS (el segundo). Es independiente del Servicio de
Admisin. Se trata de un servicio de informacin, de
control, de gestin de problemas, de centralizacin y
respuesta a reclamaciones, que analiza y propone la
poltica de humanizacin, fomenta la preparacin
tcnica y humana del personal del centro. Depende
directamente de la Direccin-Gerencia.
7. Servicio de Admisin. A veces unificado con el
anterior y siempre en ntima relacin. Suele estable-
cer el primer contacto con el hospital. En l se cen-
tralizan las reas de urgencias, consultas externas y
hospitalizacin. Gestiona la ocupacin de camas, el
flujo y registro de pacientes (habitacin que ocupa,
traslados, altas), custodia las pertenencias del enfer-
mo, organiza las listas de espera y la cita previa a
consulta, coordinando la programacin de consultas
externas. Es el lugar de recepcin y registro de
pacientes en urgencias, a la cual coordina con los dis-
tintos servicios.
8. Comisin de Humanizacin de la Asistencia.
El Plan de Humanizacin del INSALUD realizado en
76 hospitales, en 1986, recoga la existencia de esta
comisin en un 54 por 100 de los mismos, con dis-
tinta representatividad y escasa operatividad, ya que
en su mayora se haba reunido una o dos veces, pro-
bablemente sin objetivos, programa y control.
9. Listas de espera. Afectan fundamentalmente a
algunas reas de hospitalizacin, como suele ocurrir
con la ciruga programada, que se ve desplazada por
la ocupacin de camas de carcter urgente o el ingre-
so en el rea clnica, para determinadas pruebas, por
la misma razn. En otras ocasiones est motivada por
la prolongacin de estancias ante situaciones de agra-
vamiento o mayor demanda de pruebas comple-
mentarias o deterioro del material tcnico, con los
consiguientes perjuicios econmicos, laborales, psi-
colgicos y subsiguiente contrariedad y deshumani-
zacin.
10. Encuesta posthospitalizacin. Es muy escasa la
experiencia en este campo, basado en un buzn abierto
para sugerencias y quejas. En general, no se recaba a
los familiares el grado de satisfaccin por la informa-
cin, comunicacin y trato con el personal, las condi-
ciones de la habitacin, grado de limpieza o la calidad
de las comidas que les han proporcionado a sus hijos.
11. Sealizacin del hospital. Anteriormente
hemos dejado constancia, en el punto 1, de la necesi-
dad de establecer en un organigrama el funciona-
miento, dependencias, planos y relacin de mdicos,
as como la localizacin de las consultas externas y
de las distintas dependencias anejas a la Institucin.
12. Maestros y animadores en el Hospital Infan-
til. Representa uno de los avances ms destacados en
el Plan de Humanizacin de INSALUD de 1984. La
presencia del maestro condiciona la existencia de una
unidad escolar, correspondiendo al maestro adems la
funcin de animador sociocultural. No son slo las
funciones educadoras y pedaggica las que deber
atender, sino tambin la ocupacin del ocio y del
tiempo libre de los nios. La actividad ludicopedag-
gica se desarrollar en la escuela o sala ludopedaggi-
ca o ludoteca, en el solrium y en el parque infantil.
Un equipo multiprofesional, constituido por pedia-
tras (uno o ms), psiclogo, maestro, ATS, asistente
social, etc., establecer las necesidades docentes y de
ocio de estos nios, de forma que no deterioren su
situacin de enfermedad, correspondiendo al maestro
 Captulo 43. Humanizacin de los servicios de atencin peditrica
las tcnicas de expresin corporal, trabajos manua-
les, etc. En algunos hospitales, la falta de maestro pue-
de ser reemplazada por el animador cultural.
La enseanza que el maestro realiza al nio enfer-
mo debe ser continuadora de la que ste requera en
su escuela, para que no suponga una ruptura en su
formacin pedaggica, dentro de una enseanza indi-
vidualizada y con el trato humano debido a su condi-
cin de paciente. La organizacin de la escuela se
adaptar en cada hospital a sus caractersticas propias
y a las necesidades de los nios.
Ludoteca: Permite al nio enfermo, mediante el
juego y la actividad fsica, el apoyo para la recupera-
cin motrica, la adquisicin de hbitos (de higiene,
convivencia, orden) y el aprendizaje (pensamiento
lgico, espritu crtico, expresin verbal, corporal y
musical).
Biblioteca: Crea y fomenta el hbito de lectura,
introduce el manejo de la bibliografa, desarrolla el
conocimiento intelectivo, el espritu crtico, etc.
Cine, televisin, vdeo, teatro: Tienen un carcter
formativo y recreativo.
Guiol: Mediante libretos cortos, de fcil aprendi-
zaje, o con dilogos improvisados, permiten desper-
tar la imaginacin, expresarse y autoafirmarse.
Reuniones, fiestas (de Navidad, Reyes, Carnaval,
da del maestro, del mdico, del rbol, cumpleaos,
fin de curso, etc.): Promocionan la convivencia y
fomentan las relaciones entre s, con familiares y con
otras personas.
Concurso y exposicin de dibujos y trabajos
manuales: Mediante el estmulo y la enseanza u
orientacin, sobre temas libres o solicitados.
13. Posibilitar el ingreso de las madres con sus
hijos. Es un hecho que, salvo imperativos condicio-
nados por las necesidades de hospitalizacin, prema-
turidad, UCI, periodo postquirrgico inicial, debera
asumirse como un derecho inapelable. La imposibili-
dad material de la compaa ser resuelta de la forma
ms flexible posible, haciendo ms frecuentes y pro-
longados los contactos.
14. Biblioteca: La literatura infantil, los libros de
vietas y revistas y los libros ilustrados para nios
deben constituir un fondo que puede estar ubicado en
la misma ludoteca y al que los nios tendrn fcil
acceso, bajo las necesarias consignas de cuidado y
devolucin. Igual que con los juguetes, los nios
deben disponer de sus propios libros y cuentos.
15. Donacin de rganos, necropsias. Si bien en
los hospitales de adultos se suele ofrecer informacin
sobre la donacin de sangre o de rganos, en los hospi-
tales infantiles slo en contadas ocasiones se encuen-
tran psters indicando esta prestacin, como una lla-
465
mada a la solidaridad de los usuarios, dirigida a los
familiares, e incluso cuando se precisa urgentemente
sangre de un grupo determinado se hace constar en
lugares donde se concentran los visitantes o se requiere
mediante megafona. En el hospital infantil esta solici-
tud se hace, en la mayora de las ocasiones, por los pro-
pios mdicos que atienden enfermos en situacin crti-
ca y la misma situacin se plantea en la solicitud de
necropsias, necesarias para conocer la verdadera causa
o el diagnstico de una enfermedad o sus repercusiones
en otros posibles miembros de la familia.
16. Atencin al enfermo terminal. Todo enfermo
en situacin crtica debe ser tratado con dignidad,
asistido en todo momento, alentando y preparando a
la familia, separado de la contemplacin de otros
nios, informando a la familia en el momento del
bito, o avisada con anterioridad si no estaban pre-
sentes, consolndola en dicho trance y procurando
que la congoja y los gritos no trasciendan a otros
nios.
HUMANIZACIN EN LA ATENCIN
PRIMARIA
La creacin de los Centros de Salud y la colabora-
cin entre mdicos generales y pediatras, junto a una
mejor relacin con otros especialistas, ha permitido
una serie de hechos que pasamos a referir y que van
estableciendo una mejor calidad de la asistencia, per-
mitiendo la participacin del usuario, la comunicacin
y ofreciendo todo tipo de informacin (Tabla 43.3).
Tabla 43.3. Caractersticas de la atencin primaria
que permiten una mayor calidad
y humanizacin
Mejora de la calidad asistencial: Aumento del tiempo de con-
sulta.
Simplificacin de la burocracia: Medios que hagan innecesa-
rio tanto trmite.
Historia clnica personal: Informatizacin.
Docencia: Sesiones clnicas, cursos, formacin continuada,
programas de educacin para la salud.
Investigacin: Biblioteca. Programas de modificacin de la
conducta social. Estudios estadsticos y epidemiolgicos. En-
cuestas.
Desmasificacin de las consultas de especialidades.
Indicadores de salud: Control de calidad.
Calidad de imagen: Informes a mquina.
Poltica de motivacin e incentivacin del personal.
Libre eleccin de mdico: Mejora de la relacin mdico-en-
fermo.
Acercamiento de la asistencia al ciudadano.
Carta de derechos y deberes en atencin primaria.
Participacin del ciudadano.
Cita previa.
466 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Aunque muchos aspectos son tiles para todo el
personal, en particular, el personal sanitario institu-
cional necesita: mentalizacin, cursos de relaciones
humanas, formacin de equipos de salud, cursos de
educacin sanitaria, y la constitucin de la Comisin
de Humanizacin, para cuyo desarrollo se requiere
un calendario de objetivos, normas generales de ac-
tuacin, programas a desarrollar y control de segui-
miento.
EPILOGO
Para concluir, hemos de considerar la humaniza-
cin de la asistencia del nio enfermo como una
preocupacin y una realidad de nuestro tiempo, que
requiere aspectos personales, administrativos y sani-
tarios:
1. Aspectos personales:
Afabilidad, buen trato, respeto, consideracin,
buen gusto, personalizacin.
2. Aspectos administrativos:
Recepcin, informacin, sealizacin.
Habitabilidad y confort de espacios.
Dotacin: reas y tiempos de atencin.
Comida (opciones, cantidad, calidad, presen-
tacin, variedad, temperatura).
Complementos: televisin, radio, prensa, cafe-
tera, restaurante, banco, telfono, biblioteca, capilla.
Listas de espera; donacin de rganos; grado
de satisfaccin.
3. Aspectos sociosanitarios:
Humanizar y hogarizar la actitud de todo el per-
sonal sanitario, con carcter orientativo y educador.
Defender permanentemente la Carta de los
Derechos del nio hospitalizado, adoptando medidas
contra su incumplimiento.
Desarrollar actividades (cursos, charlas, pro-
gramas) encaminadas a mejorar la cordialidad en el
trato y las atenciones sociosanitaria.
Crear la Comisin de Humanizacin, como un
aspecto bsico de la Institucin, que asumir el con-
trol y vigilar su cumplimiento, asesorando al perso-
nal, facilitando su apoyo y favoreciendo mensajes
humanizadores.
Promover el bienestar de pacientes y acompa-
antes.
Favorecer la estancia permanente de la madre
y flexibilizar las visitas.
Prestar una atencin sanitaria integral: preven-
tiva, asistencial, rehabilitadora.
Controlar las dietas y procurar su versatilidad.
Incluir la participacin de los usuarios en la
Comisin de Bienestar Hospitalario.
Favorecer la recepcin de llamadas telefnicas
en la habitacin, respetando las horas de descanso.
Controlar la higiene de la habitacin y el cam-
bio de ropa.
Procurar una poltica de orientacin familiar, a
fin de crear una actitud positiva frente a los proble-
mas de salud del nio que contemple los siguientes
objetivos:
a) Informar sobre las caractersticas o expectati-
vas de cada problema.
b) Desmitificar los problemas.
c) Mentalizar a la familia del estado de nimo del
nio ante la enfermedad.
d) Contactar con la familia de forma peridica.
e) Organizar actividades de grupo con las fami-
lias de nios ingresados.
f) Considerar a la familia un elemento activo en
el proceso de curacin.
g) Organizar campaas de informacin y preven-
cin, procurando que las familias sean autnticos
colaboradores de los centros sanitarios.
h) Animar a los familiares para que prolonguen
en el hogar la accin aprendida en los centros.
i) Atenuar, mediante la informacin comprensiva
de las caractersticas, riesgos y beneficios para la
salud as como los hallazgos y resultados consegui-
dos, la situacin de angustia que se ocasiona ante una
actitud quirrgica.
Establecer relaciones personalizadas con los
usuarios, evitando el aislamiento y desarraigo.
Respetar los derechos bsicos del enfermo y
de sus familiares: dignidad, intimidad, atencin, ne-
cesidades, veracidad.
BIBLIOGRAFA
Bejarano Jos. El mundo entre cuatro paredes, Salud entre
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 44
Participacin activa de la comunidad
en los programas de prevencin
y promocin de la salud
J. M. Malo Aragn, A. Gonzlez-Meneses Lpez

La participacin de la comunidad en el manteni-
miento de la salud de sus miembros de una manera
activa es una idea que aparece, y se pone en prctica, a
finales de este siglo, al imponerse un concepto de
salud desde un punto de vista social y no slo conside-
rada como ausencia de enfermedad. Este cambio de
concepto implica un cambio en el ejercicio de la medi-
cina, en la relacin mdico-paciente y en la organiza-
cin de los servicios de asistencia sanitaria para adap-
tarse a esta nueva manera de entender la salud como
un estado de bienestar fsico, psquico y social. Se
ampla as el crculo de actuacin del mdico, dejando beligerante en su enfermedad, que participa de una
de estar reducido slo a la curacin de enfermos.
En este contexto, la valoracin que el mdico debe
hacer de los problemas que su paciente le presenta no
debe estar enfocada slo al diagnstico y tratamiento
de una enfermedad, sino a una valoracin global de
la interaccin del paciente con su entorno, a la apre-
ciacin de cmo este entorno influye en la enferme-
dad que presenta, de cmo vive las limitaciones que
le produce y cul es el componente social que rodea
a la persona enferma, preguntndose si aquel favore-
ce o no la curacin o la atencin del paciente y cmo
debe modificarse este entorno para que acte a favor
del paciente y no en su contra.
CAMBIO DE LA RELACIN
MDICO-PACIENTE
Con el primitivo concepto de salud en el que sta
se considera como la ausencia de enfermedad, era ne-
cesario que la persona enfermase para poderla curar,
lo que se realizaba dentro de una relacin un tanto
paternalista de la medicina, en la que el mdico ac-
tuaba como sujeto activo y el paciente como sujeto
pasivo, limitado al seguimiento de la prescripcin
impuesta, sin tener ningn tipo de participacin acti-
va en el proceso de su curacin. Se trataba de una
relacin dual entre el mdico y el paciente, en la cual
la enfermedad era el nexo de unin. Tras la defini-
cin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud
(O.M.S.) el paciente pasa a ser un sujeto activo y
manera activa en su proceso de curacin. Tambin la
sociedad en su conjunto adquiere responsabilidad en
el mantenimiento y promocin de su salud a travs
de los distintos estamentos en los que sta se divide.
REFLEJO NORMATIVO DE LOS NUEVOS
CONCEPTOS
Todos estos cambios de actitud y enfoque de la
participacin social en la salud han sido reflejados en
distintos documentos y normativas. As, el documen-
to Salud para todos en el ao 2000, de la O.M.S.,
define a la atencin primaria como el servicio de
salud esencial, accesible universalmente a los indivi-
duos y familias en la comunidad, que sea aceptable
para ellos a travs de su completa participacin y a
un costo que la comunidad y el pas puedan aceptar.
En este mismo documento se indica, tambin, que los
distintos sistemas de salud deben estar adaptados a la
470 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
realidad social, econmica y poltica de cada socie-
dad para as poder prestar adecuadamente sus servi-
cios. Insiste, igualmente, que un nivel aceptable de
salud para todos no puede conseguirse slo a travs
de los sistemas sanitarios, sino que debe ser obtenido
a travs de una voluntad poltica, coordinada con los
esfuerzos de todos los sectores de la sociedad. Poste-
riormente, en Mayo de 1995, la 48.a Asamblea Mun-
dial de Salud de la O.M.S. manifiesta que es necesa-
rio desarrollar una poltica de salud holstica, basada
en los conceptos de equidad y solidaridad, haciendo
nfasis en la responsabilidad que sobre la salud tiene
el individuo, la familia y la comunidad. Otros docu-
mentos de la O.M.S. desarrollan este pensamiento de
participacin de la comunidad en los problemas de
salud y profundizan en las formas concretas de lle-
varlo a cabo en situaciones puntuales.
En Espaa, la Ley General de Sanidad de 1986, pre-
senta diversas referencias a la participacin activa de
la comunidad en su propia salud. As, en el artculo 5
indica que los servicios de salud debern quedar
organizados de manera que sea posible articular una
amplia participacin ciudadana en la formulacin de
la poltica sanitaria y en el control de su ejecucin.
Tambin seala la importancia de la educacin sanita-
ria a la poblacin para que sta se sensibilice y se
implique directamente, a lo que hace referencia el art-
culo 18., puntualizando que el Sistema de Salud desa-
rrollar, como actuacin bsica, la adopcin sistemti- cando el programa de prevencin y promocin de la
ca de acciones para la educacin sanitaria, considerada
como elemento primordial para la mejora de la salud
individual y comunitaria. Mucho ms concreto es el
artculo 58., donde se muestra la composicin de los
Consejos de Salud, como rganos destinados a promo-
ver la participacin comunitaria en el seno del rea de
Salud, en los que estn integrados representantes de
las corporaciones locales, de los sindicatos y de la ad-
ministracin sanitaria.
PROGRAMAS DE PREVENCIN
Y PROMOCIN DE LA SALUD
Los programas de prevencin y promocin de la
salud constituyen la herramienta principal con la que
cuentan los servicios de salud para promover en los
nios hbitos de vida saludables que redunden en una
mayor cantidad y calidad de vida de los miembros de
la comunidad. Se trata de desarrollar medidas destina-
das a producir cambios en los estilos de vida y en el
medio ambiente para aumentar el nivel de salud de la
poblacin peditrica, en particular, y tambin del resto
de la sociedad, reorientando incluso los servicios sani-
tarios para un mejor logro de este propsito. Funda-
mentalmente se realiza a travs de la Educacin para
la Salud, por medio de consejos educativos destinados
a los nios enfermos, tanto agudos como crnicos, y a
sus familiares, al conjunto de la poblacin sana, en
general, al personal sanitario, para que sirvan de edu-
cadores de la poblacin a la que atienden y a personas
o colectivos con riesgos especficos, como mujeres
embarazadas o hijos de drogadictos, entre otros. El fin
de estos programas es provocar un cambio de actitud
que permita modificar hbitos de vida insalubres en
salubres. Tambin se lleva a cabo mediante la intro-
duccin de cambios en las condiciones de vida de la
comunidad por medio de actuaciones polticas, ur-
bansticas, de servicios sociales, de educacin gene-
ral, etc. Slo la parte educativa corresponde propia-
mente a los servicios sanitarios, pero stos deben estar
coordinados con el resto de los estamentos implicados
para lograr un resultado ms adecuado y as conseguir
el objetivo final: mejorar el nivel de salud de la pobla-
cin. La ventaja que tienen estos programas educa-
tivos sobre la salud es que actan en el periodo pre-
patognico de las enfermedades, en el que existe un
entorno que altera la salud pero todava no hay enfer-
medad. Se lleva a cabo a travs de medidas, tanto ines-
pecficas como especficas, incluyendo tambin actua-
ciones sociales, econmicas o de infraestructuras,
segn las necesidades del colectivo donde se est apli-
salud. Para realizar todos estos cambios y actuaciones
educativas es fundamental una amplia y activa partici-
pacin comunitaria, ya que toda actuacin de este tipo
que no tenga en cuenta las necesidades y opiniones de
la poblacin receptora del programa, y que no intente
promover una participacin activa de la comunidad en
ellos, a travs de sus organizaciones sociales especfi-
cas, estar irremediablemente destinada al fracaso y a
la indiferencia. Las ideas ilustradas absolutistas de
todo para el pueblo pero sin el pueblo hace ya mu-
cho tiempo que demostraron su ineficacia. Otra carac-
terstica de los programas de prevencin y promocin
de la salud es la necesidad de ser interdisciplinares.
Debido a la gran variedad de factores implicados en la
salud y en la consecucin de hbitos de vida y actitu-
des saludables, es necesaria la intervencin no slo de
los profesionales sanitarios, sino de los servicios so-
ciales, de los medios de comunicacin, de las autori-
dades polticas locales, regionales y nacionales, de las
escuelas y, en definitiva, de cualquiera que pueda
aportar una actuacin adecuada segn la situacin
social del colectivo al que se destine el programa, el
tipo de programa a aplicar y el problema de salud
sobre el que queramos incidir (Tabla 44.1).
 Captulo 44. Participacin activa de la comunidad en los programas de prevencin...
Tabla 44.1. Ventajas de la participacin activa
de la comunidad
Convierte las actuaciones en algo propio.
Mejor enfoque y conocimiento de la realidad social.
Implicacin de los lderes naturales de la comunidad.
Orienta los objetivos mas urgentes.
Permite una actuacin mas adecuada y realista.
Concienciacin de los receptores del programa.
IMPORTANCIA DE LA PARTICIPACIN
ACTIVA DE LA COMUNIDAD
Como ya hemos sealado antes, ningn programa
encaminado a mejorar la salud de un colectivo determi-
nado podr tener xito si da la espalda a la comunidad a
la que va destinada esta actuacin. Es, pues, imprescin-
dible que estas medidas sociales, polticas, educativas o
sanitarias que queremos llevar a cabo cuenten con el
respaldo, el inters y la participacin activa de la comu-
nidad a las que estn destinadas. Es necesario incluir a
las iniciativas y organizaciones ciudadanas en los pla-
nes a llevar a cabo, ya que stas tienen un mejor conoci-
miento de su propia realidad social pudiendo, por tanto,
ayudar a encontrar aquellas medidas ms acordes para
solucionar el problema en cuestin. Asimismo, las
medidas adoptadas lograrn una mayor difusin dentro
del colectivo o comunidad objeto de actuacin, al ser
sus propios miembros los que ayudan a su difusin y se
aumenta de este modo la concienciacin sobre los pro-
blemas de salud, haciendo suya la iniciativa del progra-
ma. ste se convierte, as, en algo que les pertenece, y
no impuesto desde fuera. Debemos tener en cuenta que
los profesionales nunca podrn reemplazar el papel
afectivo de la familia, amigos o grupo social al que per-
tenece un nio, y que las medidas o consejos realizados
teniendo en cuenta esta circunstancia siempre tendrn
ms posibilidades de ser asumidos y llevados a la prc-
tica que si provienen de un estamento considerado aje-
no. La participacin social en las actuaciones de salud
es especialmente necesaria para orientar los objetivos
de salud, llegar a un consenso social sobre las medidas
a tomar, y servir de garanta de los derechos de los usua-
rios y los nios (Tabla 44.2).
Previo a todas estas actuaciones, es necesaria una
labor educativa que conciencie a la poblacin de la
existencia de los problemas de salud que padece y
que est en su mano la solucin, contando con la
colaboracin del personal sanitario, ya que de esta
manera sus actuaciones posteriores encontrarn una
mejor acogida y participacin por parte de una socie-
dad receptiva. Es intil realizar, por ejemplo, una
campaa sobre la prevencin de los accidentes en la
471
Tabla 44.2. Aspectos necesarios para la implantacin
de un programa de salud en la comunidad
Fomento de la participacin comunitaria.
Apoyo en las estructuras comunitarias y sociales existentes.
Implicacin activa de los lderes naturales de la comunidad.
Uso de un lenguaje claro y comprensible.
Adaptacin del programa a la realidad social del entorno.
Respecto a las costumbres y usos sociales.
infancia si no hay una conciencia previa en la comu-
nidad de que constituyen un problema ante el cual se
pueden tomar medidas.
Hay determinadas poblaciones o comunidades
donde su participacin activa se convierte, si cabe, en
ms necesaria an. Se trata de la llamandas poblacio-
nes con necesidades especiales, aquellas con situa-
ciones de chabolismo y subdesarrollo, que carecen
de los ms elementales servicios e infraestructuras y
que no suelen tener relacin alguna con los servicios
de salud. Es en este tipo de poblaciones donde se sue-
len dar tambin graves problemas de salud y un
rechazo a todo lo que parezcan normas o imposicio-
nes externas, autoritarias (vacunaciones, revisiones
del nio sano...). Es necesaria, aqu, una actuacin en
consonancia con los lderes naturales de estas pobla-
ciones o comunidades, a travs de personas o colec-
tivos que ejerzan sobre ellos algn tipo de autoridad
moral, para poder hacerlos accesibles a nuestras
medidas educativas y sanitarias, adaptndolas a su
cultura y usos sociales. El lenguaje empleado en todo
este proceso comunicativo debe ser simple y com-
prensible, utilizando trminos y palabras de uso co-
mn, lo que aumenta las posibilidades de comunica-
cin entre el pediatra y dems personal sanitario con
los cuidadores (familiares o no) de los nios.
Otro factor que muestra la importancia que tiene la
participacin comunitaria, de manera activa, en la
mejora de su nivel de salud se encuentra en el cambio
de los patrones de enfermedad que se dan actualmen-
te en nuestra sociedad y en el impacto que estos
patrones tendrn en el futuro. En el conjunto de los
pases desarrollados se constata una disminucin de
la incidencia de enfermedades infecciosas agudas,
con una mayor prevalencia de enfermedades crni-
cas y degenerativas y una gran influencia de los hbi-
tos de vida sobre la salud. Lo que actualmente provo-
ca ms enfermedades en nuestro medio son los
estilos de vida insalubres; y la herramienta ms efi-
caz para luchar contra esto es una buena educacin
sanitaria desde la infancia, lo que puede, incluso,
permitirnos hacer llegar mensajes de salud. a los
padres a travs de sus hijos, tcnica conocida como
472 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
educacin ascendente. En el caso concreto de la
pediatra, las principales causas de muerte a partir del
primer ao son los accidentes, lo que nos indica la
gran influencia social de estos problemas y que slo
a travs de una intervencin educativa sobre la socie-
dad disminuir su incidencia.
MODOS DE PARTICIPACIN
DE LA COMUNIDAD.
ESTAMENTOS IMPLICADOS
Profesionales sanitarios
Existen diversas maneras de participacin activa de
los individuos en la mejora de su nivel de salud, depen-
diendo del problema a tratar, de las particularidades de
la comunidad, de la organizacin social de sta, de su
nivel de educacin general y sanitaria y de su nivel
socioeconmico, entre otros muchos factores. No se
trata aqu de enumerar todas y cada una de las maneras
en las que la sociedad, en general, o una comunidad, en
particular, pueden participar de manera activa en los
programas de prevencin y promocin de la salud, sino
ofrecer unas lneas generales que puedan servir de gua
para conseguir dicha participacin, aplicndolas a las
particularidades y caractersticas de cada caso.
Para que la sociedad participe es necesario que
esta participacin sea fomentada, en primer lugar,
por los profesionales sanitarios implicados en su edu-
cacin y atencin sanitaria, ya que difcilmente pue-
de lograrse esta participacin si la persona encargada
de conseguirla no cree en ella.
El pediatra, implicado en la atencin a un nio,
enfermo o no, no debe valorar slo lo patolgico,
sino tambin aquellos otros factores que componen
la realidad integral del nio y su entorno. La integra-
cin de las actividades comunitarias debe realizarse
de una forma efectiva y no traumtica, incluyndola
en la prctica cotidiana, lo que fundamentalmente se
lograr por una poltica sanitaria desarrollada desde
la atencin primaria. La pediatra realizada en este
nivel de atencin constituye, por su cercana a la
comunidad objeto de sus cuidados y por el profundo
conocimiento de los nios y sus familias, dentro del
contexto social que los envuelve, una parte importan-
tsima a la hora de favorecer la participacin de la
comunidad en su propio desarrollo saludable.
La familia
Es el principal nexo de unin entre el individuo y
su entorno social que, en el caso del nio, adquiere
una importancia capital ya que todas las actuaciones
que tengamos que llevar a cabo sobre la poblacin
peditrica estarn inexcusablemente ligadas a la par-
ticipacin familiar en el proceso. Es necesario ir rea-
lizando una educacin sobre la salud a los padres
desde el principio, implicndoles en el cuidado de
sus hijos y acordando con ellos la manera de realizar
las atenciones que aquellos necesitan, segn su pro-
pia realidad familiar y personal, valorando todas
aquellas situaciones familiares o sociales que puedan
afectar a la prestacin de estos cuidados. Si conse-
guimos la colaboracin de la familia y le hacemos
llegar el mensaje que ella es la verdadera protagonis-
ta de la buena salud de sus hijos, conseguiremos unos
resultados mucho ms satisfactorios. Existen cir-
cunstancias familiares que interactan sobre esta
relacin fundamentalmente materno-filial, y que se
han incrementado durante los ltimos aos, las que
es necesario conocer para poder actuar de una mane-
ra adecuada. As, tenemos el aumento de las familias
monoparentales, el distanciamiento de la figura de
los abuelos en el cuidado de los nios, el uso cada
vez ms temprano de guarderas o la incorporacin
masiva de la mujer al trabajo, que modulan la tradi-
cional relacin madre-hijo y la hacen diferente a la
que sola ser, en muchos casos, hace unos aos, lo
que condiciona un aumento de las consultas por pato-
logas banales, de los temores maternos, as como de
un cierto sentimiento de falta de atencin adecuada
de los hijos. El conocimiento de la realidad familiar
de cada uno de los nios objeto de nuestra atencin
hace posible que podamos enfocar nuestros progra-
mas y actuaciones de una manera o de otra, impli-
cando directamente a cada familia en la adopcin de
las medidas ms adecuadas para cada caso. No debe-
mos olvidar que los padres son los primeros en pres-
tar cuidados sanitarios a sus hijos, antes de acudir a
los servicios de salud profesionales, y que es labor
del pediatra, especialmente del de atencin primaria,
formar adecuadamente a esos padres para que pue-
dan realizar correctamente la citada labor.
La tarea de la familia podra encuadrarse, en cier-
to modo, en el contexto de lo que podramos llamar
sistema informal de atencin a la salud, que es aque-
lla prestacin de cuidados a personas dependientes
por parte de familiares, amigos u otras personas que
no reciben retribucin econmica por la ayuda que
ofrecen. No escapa a nadie que los familiares son los
protagonistas del sistema informal de atencin a la
salud del nio. Este sistema informal no debe funcio-
nar de manera independiente al sistema formal tra-
dicional, antes bien, deben ser sistemas complemen-
tarios y entre los que se establezca una adecuada
 Captulo 44. Participacin activa de la comunidad en los programas de prevencin...
comunicacin e interrelacin. Podramos considerar
que dejaramos de hablar de una atencin en la co-
munidad y pasaramos a hacerlo de una atencin por
la comunidad y desde la comunidad.
Asociaciones de autoayuda y afectados
o familiares de afectados
Constituyen una de las estructuras sociales ms
importantes con que contamos para una buena educa-
cin sanitaria participativa, especialmente en pa-
cientes con enfermedades crnicas. Se trata de asocia-
ciones de afectados por una enfermedad cuyo objetivo
no es otro que conseguir la mayor cantidad posible de
apoyo social hacia su problema en concreto, sirviendo
tambin de fuente de apoyo personal entre sus miem-
bros y favoreciendo su integracin social. En el caso
de los nios suelen ser asociaciones de padres. An
cuando empiezan a constituirse asociaciones cuyos
miembros son los propios preadolescentes o adoles-
centes afectados. En ellas las familias con un hijo que
presetna un determinado problema se encuentran
rodeadas de otras personas que entienden su situacin,
que le ayudan a superarlo y que le permiten ir encon-
trando soluciones especficas a cada problema en con-
creto. Generalmente organizan cursos, charlas o semi-
narios y son un magnfico ejemplo de participacin
ciudadana activa en los programas de prevencin y
promocin de la salud. Ayudan a los afectados a con-
vivir con su enfermedad y a sentirse personas plenas,
difundiendo tambin entre los profesionales de la
salud los avances ms recientes que puedan ayudar en
la mejora de las personas afectadas. Forman lo que
podramos llamar una atencin sanitaria quasi-formal,
a medio camino entre la atencin peditrica, que cons-
tituye el sistema formal, y las familias, que constitu-
yen el sistema informal. Sera necesario que los pedia-
tras tuviesen a su disposicin una gua con las
direcciones o forma de contacto de las diversas aso-
ciaciones existentes para ponerlas a disposicin de
aquellas familias que lo necesiten.
Voluntariado
Es una de las formas ms directas de participacin
de la sociedad en mltiples mbitos, entre los que se
incluye la salud. Responde a motivaciones de todo tipo,
tanto religiosas como altrusticas. Mediante el volunta-
riado diferentes miembros de la comunidad aportan su
trabajo y tiempo libre para la consecucin de un fin o la
prestacin de un servicio, de manera totalmente desin-
473
teresada. La adecuada canalizacin de todo este poten-
cial humano y de trabajo puede llevarse a cabo desde
organizaciones no gubernamentales, asociaciones de
autoayuda, de vecinos o de cualquier otra institucin.
Sera deseable que aquellas organizaciones de volunta-
rios que quieran prestar sus servicios en el campo de la
salud fueran convenientemente asesoradas y dirigidas
desde los profesionales sanitarios para que su labor
pueda ser ms fructfera y todos sus esfuerzos se dirijan
en la direccin correcta. No quiere esto decir que deban
ser los profesionales sanitarios los que dirijan estas aso-
ciaciones voluntarias, pero s que sea tenida en cuenta
su voz y su opinin para que su labor sea beneficiosa
para las personas a las que atienden. La gran ventaja
que tienen los grupos de voluntariado y en lo que radi-
ca su fuerza se debe a su gran motivacin, lo que signi-
fica que el primer paso y el ms importante se encuen-
tre ya realizado. Si estn adecuadamente formados, los
voluntarios significan una magnfica herramienta para
poder realizar acciones de promocin de la salud en el
seno de la comunidad.
Escuelas
No vamos a tratar este tema en profundidad, obje-
to de estudio en otro captulo del libro; pero s, dar
algunas pinceladas sobre la manera en que la escuela
puede implicarse en la educacin sanitaria de sus
alumnos. Tras la familia, la escuela es el principal
lugar de aprendizaje de actitudes y modos de vida
saludables en la infancia y en ella, el principal educa-
dor no es el mdico sino el maestro, el cual inculca a
los nios estos conocimientos y, lo que es an mas
importante, hace que sus alumnos adopten como pro-
pias actitudes y acciones saludables. El papel funda-
mental de los servicios mdicos escolares pasa a ser
el de asesoramiento, tanto de los nios como de sus
educadores y padres, en la adquisicin de hbitos
saludables. Es necesario un contacto entre los maes-
tros y el personal sanitario, y entre ambos y los
padres de los nios, para as educar a los padres en
beneficio de sus hijos y para fomentar una buena
comunicacin entre los distintos estamentos. Cuanto
ms pequeo sea el nio, ms hincapi habr que
hacer sobre la adquisicin de hbitos que se incorpo-
ren a su vida diaria, casi sin darse cuenta. Conforme
el nio crece se deben ir reforzando estos hbitos, ya
adquiridos, desarrollando en aquel actitudes saluda-
bles. Ya en la adolescencia, a todo lo anterior se aa-
de la adquisicin de conocimientos que refuerzen
tanto a las actitudes como a los hbitos que ya pose-
en. Dentro de este apartado escolar se hace preciso
474 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
mencionar la posibilidad de realizar una educacin
ascendente, a los padres, a partir de la educacin en
salud impartida a sus hijos. La adquisicin de hbitos
saludables por parte de los hijos hace que aquellos
puedan pasar a ser adoptados por los padres.
Medios de comunicacin social
y personajes pblicos
Su modo de participacin es, principalmente,
informando o transmitiendo mensajes a grandes gru-
pos de poblacin, fomentando estilos de vida saluda-
bles o llamando la atencin sobre algn problema
determinado. Actan a travs de campaas de prensa
o de artculos o programas en relacin con la salud, la
alimentacin, el fomento del deporte, etc. En cuanto
a los personajes pblicos, conocidos e imitados por
muchas personas, su papel es enormemente impor-
tante, al servir como ejemplo consciente o incons-
ciente, pudiendo fomentar hbitos de vida o compor-
tamiento saludables o utilizando su fama para llamar
la atencin sobre determinados problemas de salud.
Su importancia radica en que hay gran cantidad de
personas que tienden a imitar los usos y costumbres
de personajes pblicos a los que admiran.
Actuaciones sociales no estrictamente
sanitarias
Se incluyen aqu todas aquellas actuaciones de
grupos o asociaciones que, sin perseguir un fin edu-
cativo sanitario, influyen de manera indirecta sobre
el nivel de salud de las poblaciones a las que atien-
den. Incluimos aqu la actuacin de los servicios so-
ciales, las polticas y actuaciones que elevan el nivel
socioeconmico de determinados colectivos, asocia-
ciones en defensa del medio ambiente y deportivas,
grupos de atencin social a marginados o inmigran-
tes, o asociaciones de consumidores, entre otras. Las
actuaciones que estos colectivos llevan a cabo consi-
guen que se adopten hbitos de vida sanos o se corri-
jan situaciones adversas, provocando as una mejora
del nivel de salud poblacional.
Fuera del mbito familiar y escolar existen tam-
bin modos de asociarse y que deben ser tenidos en
cuenta para una adecuada y positiva aplicacin de
programas de prevencin y promocin de la salud.
Asociaciones de vecinos, deportivas, culturales o
profesionales, pueden y deben ser implicadas en los
distintos programas para realizar una correcta educa-
cin comunitaria y fomentar su participacin y moti-
vacin por los problemas sanitarios. Sera muy
importante identificar en ellas a los lderes o dirigen-
tes e involucrarlos en el programa como vectores de
la informacin. De este modo, la comunidad recibe el
mensaje a travs de personas en las que confa y a las
que siente cercanas, aumentando su grado de impli-
cacin y las probabilidades de conseguir unos resul-
tados adecuados. Adems, pueden orientarnos en la
mejor manera de enfocar, en una determinada pobla-
cin, un problema de salud concreto, ya que son los
mejores conocedores de su realidad.
Para terminar, y a modo de recordatorio, insistir
una vez mas en que los programas de prevencin y
promocin de la salud, si quieren tener xito, deben
favorecer la participacin activa de la comunidad en
su ejecucin y desarrollo, implicndola de esta
manera en la elevacin de su nivel de salud y hacin-
dola responsable del mismo.
Sin duda, debera ser la propia comunidad la que
conociera mejor que nadie cules son sus principales
problemas sanitarios y cules las mejores formas de
abordarlos, pero para ello necesita recibir previamen-
te una adecuada informacin y formacin sanitaria y
que exista una buena comunicacin entre los distin-
tos estamentos implicados en solucionarlos.
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 VI

PROBLEMTICA PEDIATRICO-SOCIAL
DERIVADA DE ALTERACIONES
DE LA NORMALIDAD
Y EN SITUACIONES DE RIESGO

El nio hospitalizado y su familia.
El papel de la Pediatra Social
EL NIO EN LA FAMILIA
El nio constituye el punto de partida de la vida
del hombre y es el protagonista inconcuso de las
generaciones venideras. En lo biolgico, la demo-
cracia significa igualdad en el punto de partida. El
nio representa, precisamente, ese punto de partida.
Y del mismo modo que se carece de un punto de
partida biolgico si no se tienen los alimentos sufi-
cientes, tambin ser difcil poseer un punto de parti-
da social si falta el ncleo familiar (Escard).
La situacin del nio en la propia conciencia
social se encuentra, sin duda, en la evolucin de la
estructura experimentada por la familia y en cmo
sta contempla al nio como sujeto social.
Durante los siglos XVII y XVIII el hogar constitua
una comunidad completa en la que, generalmente,
convivan veinte, treinta o ms personas: padres,
hijos, abuelos, otros familiares, criados, etc. En este
marco, de acuerdo con la actual concepcin del tr-
mino, no exista una vida de familia diferenciada ni
conflictos generacionales. Se trataba, por tanto, de
una especie de clan, de contornos difusos e impre-
cisos, en el que no exista intimidad ni se producan
interacciones emocionales intensas. En este contexto
familiar, con tasas muy elevadas de natalidad y de
mortalidad, los nios pertenecan al conjunto y no
determinaban demasiado apego.
Horkheimer refiere que, en el siglo XVIII, pases
como Francia e Inglaterra consideraban el trabajo
realizado por los nios en industrias de manufactura-
45
C. Garca-Caballero
cin, a partir de los cuatro-seis aos, como algo natu-
ral y normal. La conciencia social de todo lo nio
surge, segn Escard, en el siglo XIX, al instituirse la
denominada familia burguesa, formadora de per-
sonas que posteriormente se van a incluir en el medio
social de acuerdo con unos cnones preestablecidos,
caracterizados por una economa, una eficiencia y
una competitividad previsibles.
La mayora de los autores refieren como una ver-
dad irrefutable que, salvo contadas excepciones de
riesgo, las mayores garantas para el bienestar del
nio se encuentran en su familia, entidad de accin
coherente y regular, definida de manera sucinta y
como punto de arranque de cualquier accin planifi-
cadora, como clula de la sociedad, aunque no
exista analoga con la realidad ya que los tejidos
estn formados por clulas semejantes y homogne-
as y en el tejido social cada familia es diferente.
El medio social determina la estructuracin del
tipo de familia, de la que va a depender estrechamen-
te cada nio que nazca, crezca y viva en su seno. El
anlisis de la familia, como grupo y como institucin
social, est ligado a los avances de la Sociologa,
como ciencia, y a los avatares ideolgicos en los que
ha estado inmersa. Sin embargo, los recientes anli-
sis cientficos de la familia han logrado establecer un
cierto cuerpo doctrinal que ha permitido progresar al-
go en el conocimiento de su estructura interna y en el
de los cambios sociales ms decisivos que la han
afectado.
Es indudable que el nio crece bajo el influjo de
su entorno, del que la familia constituye el ncleo
478 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
central e imprescindible para su adecuado desarro-
llo y su evolucin integral. La familia significa,
adems, el grupo social bsico para la educacin y
la proteccin de los hijos. Cualquier estremeci-
miento social, por pequeo que parezca, ya sea para
bien o para mal de la condicin infantil, es captado
por el nio como si de un sismgrafo social se trata-
ra (Escard).
Se ha definido a la familia como la reunin de
personas que conviven bajo el mismo techo y que se
sienten unidas por las costumbres, las ideas y el sexo,
aunque no tengan vnculos legales. Como conse-
cuencia de los profundos cambios sociales, cualquie-
ra que sea la definicin que se adopte, para las actua-
les generaciones, la familia ha perdido su significado
y sus caractersticas en una gran proporcin de los
casos. La familia tradicional extensa, estricta, au-
toritaria y patriarcal se ha convertido en nuclear,
permisiva, democrtica y simtrica, debido en buena
parte al trabajo de la mujer fuera del hogar y al con-
siguiente reparto de los papeles y trabajos domsti-
cos (S. del Campo). En la mayora de las ocasiones,
la actitud de los padres condiciona la respuesta de sus
hijos. En consecuencia, el ambiente familiar desinte-
grado rompe el estatus familiar, afecta a la dinmica
familiar y provoca respuestas anormales y desequili-
bradas en sus miembros, lo que ocasiona, subsidia-
riamente, la presentacin de alteraciones psicopato-
lgicas en los hijos.
No abundan en Espaa los trabajos sociolgicos
sobre familia e infancia, por lo que resulta difcil
conocer las caractersticas de las familias a las que
pertenecen nuestros nios y el comportamiento de
los padres hacia sus hijos, el trato que les dan, el
tiempo que les dedican, las pautas de socializacin
que siguen o su panorama educativo. Por otra parte,
con ser muy interesante esta faceta, se escapa del
contenido de este captulo.
Tampoco tenemos informacin sobre un aparta-
do tan decisivo para la formacin de la personalidad
del nio como es el proceso de socializacin en la
familia o socializacin primaria, tan importante o
ms que los cuidados fsicos destinados a la infan-
cia. Igualmente, desconocemos muchos aspectos
sobre la forma de tratar y educar a los hijos muy
permisiva?, muy represiva?, segn las ocasiones,
que ha cambiado radicalmente en las ltimas d-
cadas.
A modo de resumen, podramos concluir este
apartado afirmando que, a ser posible, el nio debe-
ra crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus
padres, no debiendo separar al nio de corta edad de
su madre, salvo en circunstancias excepcionales.
HOSPITALIZACIN PEDITRICA
Antecedentes histricos
La concepcin del hospital peditrico actual
centro de diagnstico y tratamiento es relativa-
mente reciente. Sera preciso retrotraerse a la prime-
ra mitad del siglo XIX, con el nacimiento de los hos-
pitales infantiles propiamente dichos l'Hpital des
Enfants Malades (Pars, 1802), el Guy's Hospital
(Londres, 1848) y el Hospital for Sick Children
(Londres, 1852), para encontrar el embrin con-
ceptual del hospital peditrico contemporneo, en el
que encontramos ya la presencia de nios enfermos y
nios sanos, expsitos o pobres. Con anterioridad a
esta fecha los hospitales y hospicios slo acogan a
estos ltimos con el doble objetivo de realizar obras
de caridad y luchar contra la indigencia y todo lo que
ella representaba.
El hospital, que hasta el siglo XIII era una institu-
cin exclusivamente benfica, regida por rdenes
religiosas, sin participacin de la sociedad en su ges-
tin y con una funcin limitada al hospedaje o alber-
gue de peregrinos, pobres y expsitos, ampla ms
tarde su papel social al aparecer el Consejo del hos-
pital y posteriormente, siglo XVII, con carcter al-
truista, la figura del Director mdico.
En estos centros, las cifras de mortalidad y de hos-
pitalismo llegaban a tales extremos que eran conside-
rados como lugares donde los nios iban a morir. A
pesar de estas circunstancias adversas, su quehacer
ha influido decisivamente en el progreso de la Pedia-
tra, bien a travs de las investigaciones clnicas y de
los ensayos teraputicos o bien por medio de las
necropsias realizadas.
Slo desde hace unos pocos lustros, paralelamente
al enorme progreso cientfico y a la evolucin tecno-
lgica experimentados por la humanidad, mejorando
su equipamiento y sus condiciones higinicas y sani-
tarias, el hospital se ha transformado en el ms cuali-
ficado centro de diagnstico y tratamiento.
Al mismo tiempo que se producen estos cambios
en el hospital peditrico, en la comunidad tributaria
de sus cuidados tambin se ha experimentado otro,
no menos importante: la utilizacin del hospital por
parte de toda la poblacin, al margen de su situacin
econmica o de su posicin social, contemplndole
como una institucin asistencial y no como un centro
benfico o semibenfico, circunstancia que se produ-
ca en periodos anteriores no muy lejanos.
Mltiples tradiciones su propia historia se
proyectan sobre los hospitales peditricos actuales,
 Captulo 45. El nio hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatra Social
contribuyendo, de alguna manera, a modelar, o al
menos esbozar, su propia estructuracin y su queha-
cer. A estos condicionamientos es preciso aadir otra
circunstancia: an en los pases ms ricos y desarro-
llados se presenta un considerable nmero de hospi-
talizaciones con etiologa social o psicosocial.
De esta forma, el hospital peditrico de nuestros
das, cspide de una pirmide asistencial inconexa,
muy sofisticado en sus aspectos biomdicos, conserva
tambin, en ocasiones, sobre todo cuando se relaciona
con la poblacin ms pobre y marginada, el primitivo
papel de albergue y hospedaje, pudindose convertir,
de manera paradjica, en agente yatrognico para la
poblacin infantil subsidiaria de sus servicios.
Como afirma Rochen, el hospital debe ser, esen-
cialmente, una organizacin social. Tambin se ha
calificado al hospital como una empresa de salud. Sin
duda, a modo de resumen, el hospital de hoy debera
encontrarse en la encrucijada de los esfuerzos colec-
tivos encaminados a reorganizar los servicios de
salud; participar activamente en el proceso dinmico
salud-enfermedad, para lo que sera preciso contar
con la comunidad de usuarios y con sus crticas; pro-
yectar su total quehacer y saber hacia aquella; mo-
dernizar sus propias estructuras y su organizacin;
ofrecer unas comunicaciones internas y externas
todos sus circuitos adecuadas y equilibradas;
mejorar sus aspectos de hostelera y todos los tipos
de informacin; y por ltimo, adaptarse en cada mo-
mento a las directrices que marca la pediatra cien-
cia biosicosocial, a sus aspectos tan cambiantes, a
las caractersticas peculiares e intrnsecas de la infan-
cia su crecimiento y desarrollo y a los condicio-
namientos derivados de las especiales relaciones
madre-hijo, principalmente durante los primeros
tiempos de la vida.
Relaciones psicoafectivas secundarias
a la hospitalizacin peditrica
Hace ms de dos siglos, en 1777, el ingls Arms-
trong afirm que si arrebatamos el nio a sus
padres, o incluso a su nodriza, le destrozamos el
corazn. Poco despus, Hufeland (1798) seal la
dura realidad que se viva en los orfelinatos de Pars:
de siete mil nios, tras diez aos de internado, slo
sobrevivieron una docena escasa de ellos. En 1860
Foster insiste en la necesidad de ocuparse de los
nios hospitalizados para que participen en los jue-
gos. A comienzos de este siglo el ambiente observa-
do en los hospitales de nios existentes en Inglaterra
479
era menos estricto y ms familiar que el que se pade-
ca en los del continente europeo.
En 1918 Morquio denunci que en muchos pases
de los llamados civilizados todava persista la acti-
tud de aislar categricamente al nio enfermo
apartndole y separndole de su madre y familiares,
o al menos, restringindoles a stos la estancia conti-
nua al lado del pequeo paciente, afirmando que la
hospitalizacin del nio menor de dos aos debera
evitarse en lo posible y en el caso de ser necesaria
resultara ms tolerable cuando la madre se encontra-
ra cerca del nio, siendo lo mejor ingresar a los dos al
mismo tiempo. Este consejo contribuy a mejorar la
asistencia del nio. Spence afirm en 1920 que cuan-
do un nio enferma, l y su madre estn particular-
mente necesitados uno del otro y no deben, en la
medida de lo posible, ser separados, particularmente
cuando el nio es hospitalizado.
Otros autores ya conocan este problema con ante-
rioridad. Marfan lo denomin hipotrepsia del cuida-
do y Finkelstein, caquexia de prisin o de confina-
miento. Sin embargo, a pesar de su gran autoridad y
prestigio internacionales, ninguno de los dos trat de
modificar la situacin. En 1942 Bakwin expuso una
serie de medidas tomadas en su Servicio para luchar
contra las nefastas reacciones psicoafectivas conse-
cutivas a la hospitalizacin de los nios.
Spitz (1960) describi el cuadro clnico aparecido
tras la hospitalizacin de lactantes, principalmente
del segundo semestre de la vida, denominndole
hospitalismo. La ausencia de la madre y de sus
cuidados afectivos provocaban la presentacin de un
cuadro patolgico, consistente en regresiones del
comportamiento, tanto en el plano psicomotor como
en el afectivo, en verdaderos estados depresivos e,
incluso, en el aumento de la sensibilidad a determi-
nadas infecciones. Todo ello, a pesar de las buenas
condiciones materiales, higinicas y alimentarias
existentes en el hospital.
Aubry (1955), Bowley y Robertson (1962) y otros
varios autores (Moncrieff, Lelong, etc.) publicaron
trabajos muy importantes sobre este tema. Bowley y
Robertson describieron tres estados patolgicos,
sucesivos, en el nio hospitalizado: la protesta hacia
el ambiente, manifestada por agitacin, llantos, gri-
tos y hostilidad; la angustia, mediante la cual el nio
se repliega sobre s mismo y se aisla; el desapego,
enmascarando, bajo una buena adaptacin, un recha-
zo patolgico a las reacciones afectivas normales,
que pueden conducir a trastornos de la personalidad,
ms o menos serios.
Como resumen de todos los trabajos realizados
sobre esta temtica pueden entresacarse algunos as-
480 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
pectos a resear: a) la importancia del cuadro psicoa-
fectivo, en el que repercuten: la edad del nio, siendo
mayores los riesgos entre los seis y doce meses de
vida; la duracin de la hospitalizacin, correspondien-
do cuadros ms severos a las estancias ms prolonga-
das; la carencia de la madre, bien por fallecimiento o
por privacin de cuidados y de cario maternal; b) las
reacciones secundarias, pese a que la mayor parte de
los trastornos descritos desaparecen cuando el nio
vuelve a su ambiente habitual, a las que numerosos
autores insisten en describir como prdida de sueo y
apetito, actitud regresiva, retraso afectivo ms o
menos transitorio, que puede ocasionar perturbaciones
psicolgicas profundas y de larga duracin.
La mayora de los paidopsiquiatras y psiclogos
admiten, siguiendo las teoras de Levovici, que la acti-
tud de los nios hospitalizados puede comprenderse
en funcin de la existencia de un vnculo constante
entre los sentimientos de abandono y los sentimientos
de culpabilidad. El nio se sentira culpable de sus
actos y pensamientos, creyendo que sus padres, al
conocer estas faltas, le han abandonado. Este senti-
miento de abandono determina miedo y agresividad,
que se encadenan y se complican mutuamente, apare-
ciendo de manera ms patente en las enfermedades
crnicas. En el lactante es mucho ms difcil apreciar,
a corto plazo, las consecuencias originadas por la pri-
vacin de su madre. Sin embargo, la interaccin ma-
dre-hijo constituye un factor esencial para el normal
desarrollo psicoafectivo del nio y su ruptura brutal, a
causa de la hospitalizacin, puede desencadenar la
aparicin de secuelas muy importantes.
A los sentimientos de abandono, que experimen-
tan los nios hospitalizados, responden los padres
con anlogas sensaciones, tendiendo a identificarse
con su hijo y con su situacin. Surge, entonces, otro
sentimiento de culpabilidad profunda en los padres
por creer que han abandonado a su hijo, lo que puede
acarrear la aparicin de conductas anormales: no
hacerse cargo del cuidado del nio, por pensar que no
son capaces de efectuarlo correctamente; desatender
al resto de la familia, en provecho del nio hospitali-
zado; acentuarse las actitudes de repulsa hacia ste,
cuando previamente ya existan unas relaciones
padres-hijo deterioradas.
El hospital peditrico tradicional
Consideramos como tal al hospital de nios de hace
ms de quince o veinte aos y muchos de los actuales,
que todava permanecen anclados en el pasado. El
hecho de ingresar en l significaba, en muchas ocasio-
nes, segn Escard, todas las formas de un secues-
tro. Suceda, con frecuencia, que el nio no se encon-
traba confinado entre sujetos patogrficamente seme-
jantes, ya que el hospital estaba constituido como un
centro cerrado y su concepcin no se ajustaba a las
necesidades y deseos de los nios y sus familiares.
Los hechos acaecan, ms o menos, de la siguiente
manera: una vez en la sala de hospitalizacin y asig-
nada la cama que iba a ocupar, al nio se le vesta con
el uniforme del hospital y todos sus objetos perso-
nales (juguetes, muecos, etc.), si los haba trado,
eran entregados a las personas que le acompaaban,
generalmente a su madre. De esta forma se desperso-
nalizaba al pequeo paciente y a sus padres o tutores.
A stos se les ofreca un horario de visitas, ms o
menos flexible, dependiendo del personal sanitario,
pero que duraba, aproximadamente, entre una y dos
horas. La madre, cuando llegaba al hospital, se acer-
caba a la cama de su hijo, que desde su ingreso pare-
ca como si perteneciera al centro asistencial. Pero
vena para marcharse otra vez.
De esta manera surga un fenmeno de abandonis-
mo, ms o menos agudo. Si el padre trabajaba o si los
hermanos acudan al colegio tampoco podan ver
fcilmente al enfermo, y eso, siempre y cuando que
el hospital permitiera la entrada de los nios. Junto a
la situacin descrita podamos encontrar a otros
nios, graves o recomendados, que gozaban de la
presencia permanente o prolongada de su madre. Al
nio que no estaba acompaado y que contemplaba
estos hechos se le sumaba, adems, otro fenmeno de
abandonismo reflejo, sobreaadido al primero.
Cualquiera que fuera la situacin, a pesar de la pro-
fesionalidad y buena voluntad del personal sanitario
del hospital, todo nio ingresado quedaba entregado
al sistema institucional, padeciendo el cambio de tur-
nos del personal, la sobrecarga asistencial, las explora-
ciones molestas, el traslado a otros lugares desconoci-
dos del hospital en todos ellos reciba agresiones
directas, sin contar con el apoyo y la proteccin de su
madre, las comidas poco agradables, y otras caren-
cias de elementos de convivencia.
En esta situacin, la madre no participaba en el
tratamiento, en los cuidados y en la vida hospitalaria
de su hijo. Incluso la informacin sobre el estado de
salud del nio tena sealadas unas determinadas
horas. El hospitalismo surgido segunda causa pa-
tgena se superpona a la enfermedad motivo de
ingreso, siendo ms grave que sta, en muchas oca-
siones, y con frecuencia, de peores secuelas futuras.
Como consecuencia de todos estos acontecimien-
tos, el nio hospitalizado, despersonalizado, aislado
e introducido en un medio hostil, adquira una sita-
 Captulo 45. El nio hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatra Social
cin paralela a la de un preso". El hospital poda con-
siderarse yatrognico para el nio en todas sus prc-
ticas y no slo en el caso de internamiento. Por ello
extraa grandemente que todava persistan en el
mundo, de manera especial en los pases occidentales
y ms desarrollados, instituciones en las que los
nios enfermos no son internados con sus madres y
en las que los planteamientos para demostrar la facti-
bilidad de este objetivo constituyan motivo de nega-
ciones y de polmicas ardorosas. Esto suceda hace
veinte o treinta aos en la inmensa mayora de los
hospitales peditricos y todava se contempla hoy en
una no despreciable proporcin de los mismos.
La mejora de los conocimientos mdicos, de la
higiene y de la alimentacin, junto con los avances
tecnolgicos y cientficos, han permitido que la salud
y la supervivencia de los nios que habitan en las
sociedades ms avanzadas hayan alcanzado cotas
muy elevadas, aunque todava persisten en ellas bol-
sas de pobreza y marginacin, los denominados
cuarto mundo y nios de la calle. Si bien es ver- panoamericano, sobre todo analizndolo de manera
dad que en los pases ms desarrollados la patologa
subsidiaria de hospitalizacin ha evolucionado de
manera muy favorable durante el ltimo cuarto de
siglo, subsisten todava enfermedades peditricas
que conducen a esta situacin enfermedades crni-
cas, accidentes, patologa quirrgica, entre otras y
con ella, al sufrimiento fsico y psquico de la pobla-
cin infantil y de sus familiares. As, en Espaa se
producen cada ao, aproximadamente, medio milln
de internamientos peditricos en menores de quince
aos, de los que la cuarta parte corresponden a nios
menores de un ao de vida, edad del mximo riesgo
para padecer hospitalismo. A la importancia de estas
cifras y a la trascendencia de los aspectos econmi-
cos, sociales, familiares y sanitarios del internamien-
to en hospitales peditricos convencionales, es preci-
so aadir el inestimable e incalculable significado de
sus posibles secuelas y reacciones secundarias, con
un enorme coste econmico y social.
MEDIDAS PARA PREVENIR
LAS REACCIONES SECUNDARIAS
A LA HOSPITALIZACIN PEDITRICA:
LOS DERECHOS DEL NIO
HOSPITALIZADO
Antecedentes
Al iniciarse el siglo XX, H. Keller denomin a la
centuria que comenzaba como el siglo de los ni-
481
os. Ahora, a punto de finalizar, cabe preguntarse
si esta definicin fue una verdadera toma de con-
ciencia o slo un anuncio programtico. Como afir-
ma F. Escard, ha llegado el momento de justipre-
ciar hechos, revisar intenciones y evaluar intentos.
Deseamos para los nios algn derecho especial
que no aparezca en los derechos especficos del
hombre, proclamados por las Naciones Unidas en su
Declaracin Universal de los Derechos Humanos
(1948)? A primera vista, parece que no. En efecto,
si repasamos los tres primeros artculos de la citada
Declaracin comprobaremos que son lo suficiente-
mente explcitos. Es decir, todo ser humano el nio
tambin nace libre e igual en dignidad y en dere-
chos, entre los que se encuentran el derecho a la
vida, a la libertad y a la dignidad de su persona. Ya
es triste afirma Escard dedicar un captulo
especfico sobre algunos derechos del nio, como si
el nio no fuera, por s mismo, una presencia huma-
na. Pero debemos reconocer con el citado autor his-
prctica, que tanto la situacin biolgica del hom-
bre nio como la actitud de la sociedad ante l
empujan a un tratamiento especial y especfico de un
tema en el que el nio surge como problema de pro-
blemas.
Entonces, por qu confeccionar una declaracin
diferente destinada a los menores? Junto a las causas
biosociales sealadas, es preciso buscar otras, como
afirma J. Massin, ms recientes, consecuencia de
los desastres que para la humanidad, y en especial
para los nios, han tenido y tienen las guerras. Por
este motivo, en 1923 la Unin Internacional para el
Socorro de los nios redact una primera Declara-
cin de los Derechos del Nio, adhirindose a la
misma la Sociedad de Naciones, la cual promulg el
26 de enero de 1924 la Declaracin de Ginebra,
que constaba de cinco puntos.
Posteriormente, las Naciones Unidas, consideran-
do que el nio, por su inmadurez fsica e intelectual,
necesita una proteccin y unos cuidados especiales,
proclamaron en Ginebra, el 20 de noviembre de
1959, la Declaracin de los Derechos del Nio,
recogidos en diez puntos (Captulo 81).
Treinta aos despus, el 20 de noviembre de 1989,
la Asamblea de las Naciones Unidas aprob la Con-
vencin de los Derechos del Nio, cuyo texto fue
redactado tras siete aos de trabajo realizado por re-
presentantes de 43 Estados.
Aunque no tuvo demasiado eco en los medios de
comunicacin social, la Convencin signific un
acontecimiento de primera magnitud, ya que en ple-
no siglo del nio cada da se siguen contemplando
482 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
en la infancia miles de crmenes, asesinatos, viola-
ciones y toda clase de injusticias. Como afirma A.
Romanos, la promulgacin de los derechos de la
Convencin supuso un compromiso supranacional,
que completa los derechos de la infancia, considera-
dos como elementales (vida, salud, educacin, ali-
mentacin, etc.), y el ordenamiento jurdico especfi-
co de cada pas (en Espaa, la Constitucin, los
Cdigos de Derecho Civil y Penal y otras Leyes, tan-
to administrativas como laborales).
Segn el criterio de A. Romanos, la Convencin
se diferencia de la Declaracin porque, fundamental-
mente, aquella presenta un carcter ms preciso y
significa un verdadero compromiso para todos los
pases que la firmaron, entre ellos Espaa, en el
transcurso de la Cumbre Mundial de la Infancia
(New York, 29-30 de septiembre de 1990).
Carta Europea de los Derechos
del Nio Hospitalizado
En el seno de la Comunidad Europea, donde son
frecuentes las referencias a los Derechos Humanos,
el Diario Oficial de las Comunidades Europeas
public el martes 13 de mayo de 1986 una Reso-
lucin del Parlamento Europeo que versaba sobre
la Carta Europea de los Derechos del Nio Hospi-
talizado, en la que se reconocan veintitrs de-
rechos.
Esta Carta puede considerarse como una prolonga-
cin de la Resolucin de 19 de enero de 1984, relati-
va a la Carta Europea de los Derechos del Pacien-
te, en la que se solicitaba que los derechos de los
nios enfermos fueran tratados en el marco de una
Carta Especial.
La aparicin de la Carta de los Derechos del Nio
Hospitalizado estaba justificada por la situacin
especialmente frgil del nio internado en una insti-
tucin hospitalaria, la cual requiere la prestacin de
unos cuidados singulares y peculiares.
La Psicologa peditrica ha estudiado en profundi-
dad y todos los que se dedican al cuidado de los
nios hospitalizados lo conocen perfectamente bien
las distintas formas de agresin, de tensiones y de
carencias a las que est expuesto un nio hospita-
lizado, lejos de su habitual medio natural, la familia,
a las que se aade, adems, el sometimiento a trata-
mientos frecuentes, estresantes, molestos y dolo-
rosos.
El nio hospitalizado, debido a su enfermedad,
sufre, o puede sufrir, un corte ms o menos profundo
en el curso de la evolucin de su normal desarrollo,
por lo que precisar convertirse en un husped privi-
legiado del hospital, reclamando un adecuamiento y
un aumento de medios y medidas, destinados a pro-
teger de manera concreta y puntual los derechos que,
afortunadamente, le han sido reconocidos.
Nos encontramos, por tanto, ante derechos subjeti-
vos, ligados a la persona del nio, que adems estn
proclamados a nivel de un reconocimiento interna-
cional y que, por tanto, engendran la obligacin mo-
ral de cumplirlos por aquellas personas que lo sientan
y lo comprendan de esta manera.
En consecuencia, se trata de una proclamacin,
una especie de legado espiritual a travs del cual la
humanidad actual dona hace un legado a la del
futuro un cdigo tico, de valores fundamentales,
cuyo incumplimiento conllevara una degradacin en
la calidad de la vida humana y en su dignidad. Por
otra parte tiene el significado de una llamada de aten-
cin a los ciudadanos del mundo y en especial, a los
de la Comunidad Europea, para que sean capaces y
tengan la firme voluntad de transformar estos dere-
chos en leyes y en normativas, de forma que, jurdi-
camente, sean de obligado cumplimiento.
En 1987, un ao despus de que el Parlamento
Europeo propusiera la Carta Europea de los De-
rechos del Nio Hospitalizado, el Comit Hospi-
talario de la Comunidad Europea organismo no
gubernamental compuesto por delegados de las fede-
raciones hospitalarias de la U.E. y que en 1979 con-
feccion la Carta del Paciente Hospitalizado re-
dact una serie de recomendaciones destinadas a los
grupos de personas especialmente implicadas con el
nio durante su hospitalizacin: componentes de la
direccin y gestin del hospital, integrantes del equi-
po mdico-sanitario que atiende y trata al nio, y a
los padres o tutores de ste.
Contenido de la Carta Europea
de los Derechos del Nio Hospitalizado
La Resolucin sobre la Carta Europea fue publica-
da tras haber sido contemplados una serie de docu-
mentos correspondientes a organismos oficiales o a
diversas personalidades. El Parlamento Europeo so-
licit que la Carta de los Derechos de los Nios Hos-
pitalizados proclame, de manera especial, una serie
de derechos que, para facilitar un somero anlisis de
los mismos, vamos a reagrupar en cinco grandes
apartados, segn el momento en el que se encuentre
el menor con relacin a su hospitalizacin y a otras
circunstancias particulares.
 Captulo 45. El nio hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatra Social
En relacin con el ingreso en el hospital
El nio tiene derecho a:
Ser hospitalizado solamente en aquellas oca-
siones precisas y por causa mdica (no social),
siempre y cuando no existan otras posibilida-
des de tratamiento.
Dar prioridad a la hospitalizacin durante el
da, permitiendo que vuelva a su casa, con su
familia y a su entorno habitual, por la noche.
De lo que antecede surge una primera recomenda-
cin destinada a mdicos, sanitarios y padres: cuando
sea posible, se debe evitar la hospitalizacin de los
nios.
En el momento de la acogida
e informacin
El nio tiene derecho a:
Ser acogido con una atencin individualizada,
para lo cual es fundamental la existencia de un
contacto previo entre los padres, el nio y la
institucin, especialmente con el equipo que
vaya a cuidar directamente al nio. Este hecho
favorece el conocimiento mutuo, tanto de las
caractersticas del hospital como de las cos-
tumbres del nio. La entrega de unos folletos
de acogida, en forma de comics o tebeos,
facilitara esta tarea de familiarizacin del nio
con el hospital y el conocimiento del desarro-
llo de la vida diaria en el mismo, incluso antes
de su ingreso.
Ser informado de forma adecuada y adaptada
a su edad, a su desarrollo mental y a su estado
afectivo y psicolgico, lo que se favorecer
mediante el conocimiento previo, antes sea-
lado.
Tambin se reconoce el derecho a informar a
padres o tutores, siempre y cuando no se afec-
te otro derecho fundamental del nio: su inti-
midad. La relacin entre el nio y los mdicos
y sanitarios debe ser completamente personal,
situacin que, a veces, conlleva no compartir
las intimidades relatadas por los nios a otras
personas, incluidos los padres.
Otra recomendacin para mdicos, sanitarios y
padres, a tener muy presente, es la necesidad de recor-
483
dar, en todo momento, la cautela, reserva y delicadeza
en la transmisin de la informacin dada a los menores.
Consentimiento para realizar los cuidados
Este apartado, muy importante tambin, es objeto
de especial tratamiento y desarrollo en la Carta,
demostrando con ello la gran preocupacin que ha
suscitado en los expertos del tema, tanto por lo deli-
cado del asunto como por la proteccin especial que
requiere el nio. ste tiene derecho a:
Expresar, a travs de sus padres o tutores, su
conformidad con los tratamientos que le aplican.
Rechazar, por medio de sus padres o tutores, el
ser objeto de investigacin y de cualquier otro
cuidado o examen, cuyo propsito primordial,
educativo o informativo, no sea teraputico.
Denegar ser objeto de experiencias farmacol-
gicas y teraputicas. Si esto ocurriera, tener
derecho a estar protegido por la Declaracin de
Helsinki, de la Asamblea Mdica Mundial (y
sus actualizaciones sucesivas, si las hubiese).
No recibir tratamientos mdicos intiles y no
soportar sufrimientos fsicos o morales que
puedan evitarse.
En algunos casos, excepcionales por ejemplo,
en nios mayores que vayan a sufrir un trasplante de
rganos, sera preciso obtener el permiso y la con-
formidad de los propios pacientes, al llegar a una
cierta edad. Los directores de los hospitales y el per-
sonal asistencial deberan poner los medios necesa-
rios a su alcance para garantizar estos derechos e,
incluso, constituir un Comit de tica en cada hospi-
tal, en el que tuviera cabida y representacin todos
los estamentos del Centro, con una doble competen-
cia: examinar las cuestiones bioticas en controver-
sia y las reclamaciones de orden moral en litigio.
Condiciones que debe reunir la estancia
en el hospital
La consecuencia de los derechos relativos a una
estancia adecuada del nio en el hospital requiere,
ante todo, un cambio de mentalidad en el personal
que le atiende, principalmente en lo concerniente a
los siguientes aspectos:
Derecho a recibir cuidados y asistencia por
personal cualificado, formado y entrenado pa-
484 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ra este fin, que conozca perfectamente las ne-
cesidades de los nios, peculiares para cada
grupo de edad, tanto en el aspecto fsico como
en el plano afectivo.
Derecho a estar acompaado el mximo tiem-
po posible, durante su estancia en el hospital,
por sus padres o por las personas que les susti-
tuyen, actuando stos como elementos activos
de la vida hospitalaria, sin que por ello les
comporte costes adicionales y, a su vez, sin
perjudicar, obstaculizar o interferir la aplica-
cin de los tratamientos mdicos.
Derecho a ponerse en contacto con sus padres
en momentos de tensin y estrs elevado; as
como a que le faciliten los medios precisos
para lograrlo.
La aplicacin prctica de estos derechos es impres-
cindible para progresar en la adjudicacin y en el res-
peto de aquellos derechos. Sin embargo, en mltiples
ocasiones, es muy variable; y en otras, casi nula, inclu-
so en los hospitales ms modernos, debido a mltiples
y variadas circunstancias y sobre todo, a la falta de las
medidas administrativas precisas. Para obviar alguna
de estas carencias, en determinados pases de nuestro
contexto geopoltico se han construido pabellones
anexos al hospital o se facilitan pisos o casas en alqui-
ler, prximos a aqul el hospital a precios muy conseguir, precisndose, como seala el socilogo J.
asequibles para todas las economas.
En relacin con las salas de hospitalizacin, los
nios tienen derecho a:
Disponer de locales amueblados y equipados
de manera adecuada a sus necesidades (cuida-
dos, educacin, juegos) y que cumplan las nor-
mas oficiales de seguridad.
Proseguir su formacin escolar durante la per-
manencia en el hospital, beneficindose de las
enseanzas de los maestros y del material
didctico que las autoridades escolares deben
poner a su disposicin, sobre todo cuando la
hospitalizacin es prolongada, sin que cause
perjuicios a su bienestar ni obstaculice los tra-
tamientos mdicos o los cuidados sanitarios.
Las experiencias de las escuelas hospitalarias
han obtenido, en la gran mayora de las ocasio-
nes, un importante xito.
La seguridad de recibir los cuidados precisos,
incluso en el caso que fuera necesaria la inter-
vencin de la Justicia, siempre que los padres,
o las personas que les sustituyan, los nieguen,
alegando diversas razones religiosas, cultura-
les, etc.
Que sus padres, o personas que les sustituyan,
pidan la aplicacin de la presente Carta en el
caso que un nio precise hospitalizarse o rea-
lizar un examen mdico en pases ajenos a la
Comunidad Europea. Ante esta posible even-
tualidad, seguro que se plantearan comple-
jos problemas de orden jurdico, sobre todo a
la hora de pretender aplicar la Carta en estos
pases.
Vida privada del nio hospitalizado
En la Carta tambin se pone de manifiesto, y se
recuerda, que slo es posible sustentar la dignidad
humana respetando la libertad, la intimidad y la vida
privada. En nuestro caso, referidas al nio y en el
hospital. En este apartado estamos acariciando el
propio ncleo central de la personalidad infantil y
todos aquellos aspectos que se relacionan con sus
secretos, con sus afectos, con sus creencias, con su
libertad para dirigir y ejecutar lo que le place en su
espacio vital y en su tiempo, al margen del que est
destinado a los cuidados y atenciones mdico-sanita-
rios, incluso en aquellos momentos ms difciles, de
sufrimiento, o cuando se acerque la muerte.
Este respeto a la vida privada del nio es difcil de
de Miguel, altas dosis de generosidad para dedicarle
un tiempo extra, fuera del trabajo habitual; para cam-
biar las costumbres laborales, hacindolas muchas
veces ms incmodas; voluntad para ejecutar mu-
chas acciones y para transformar las estructuras orga-
nizativas del hospital, pensando fundamentalmente
en el bienestar del nio. Su logro representara la ms
adecuada forma de proyectar hacia el futuro, por par-
te del personal hospitalario, unos valores humanos
dignos, ticos y elevados que, adems, beneficiaran
a la actual infancia hospitalizada en momentos difci-
les de su existir.
Realizacin de otras medidas concretas
Generalidades
Adems del cumplimiento de los principios de la
Carta Europea de los Derechos del Nio Hospitali-
zado, se pueden realizar otras medidas concretas
que ayudarn, sin duda, a la humanizacin de la vida
del nio hospitalizado y a evitar que se produzca una
ruptura o, al menos, una obstaculizacin de las nor-
males relaciones que deben existir entre los nios
 Captulo 45. El nio hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatra Social
hospitalizados y su familia, principalmente con su
madre.
Aunque por nuestra profesin mdico pedia-
tra desconocemos las singularidades de los aspec-
tos jurdicos que puede plantear la puesta en prctica
y el desarrollo de la Carta Europea de los Derechos
del Nio Hospitalizado, parece obvio, sin embargo,
que el nio precisa una especial atencin y protec-
cin, principalmente en situaciones de riesgo para su
salud (por ejemplo, durante su hospitalizacin). En
estos casos se requiere una puntual tipificacin de los
derechos que le amparan, los cuales deberan situar-
se, lgicamente, en el contexto de los derechos gene-
rales del menor espaol.
Es evidente que la sociedad es responsable de la sal-
vaguarda de estos derechos, aunque de manera muy
especial estn implicados en esta tarea los que realizan
el trabajo de atender y cuidar a los nios hospitalizados
(personal sanitario, gestores del hospital, autoridades
sanitarias), las asociaciones de padres y usuarios y los
lderes polticos y sociales de la comunidad.
Con esta finalidad posibilitar la ejecucin prc-
tica de los principios contenidos en la Carta Euro-
pea, deberan establecerse, de manera general, las
acciones y los cauces precisos a seguir, lo que requie-
re un anlisis previo, en profundidad, de la situacin
hospitalaria actual, tras haber realizado un balance
detallado de las necesidades y de los recursos exis-
tentes. En este sentido, tiene un inters bsico cono-
cer la opinin de los nios y nias hospitalizados
sobre sus derechos, el sistema asistencial y las insti-
tuciones sanitarias (Tabla 45.1).
Tabla 45.1. Opinin de los nios y nias hospitalizados sobre sus derechos, el sistema asistencial y el hospital
A nuestros nios hospitalizados no les gusta:
La comida del hospital.
Las exploraciones y los pinchazos.
Los pijamas y vestidos que les da el hospital.
Los servicios y aseos.
El mobiliario y no poder colocar sus posters y objetos personales.
La falta o el uso restringido de la televisin en la habitacin.
Los malos olores, los gritos y las voces del personal.
Acostarse pronto y no descansar bien por las noches.
La falta de informacin y no conocer la verdad sobre su estado de salud.
A nuestros nios hospitalizados les agradara:
Permanecer con sus padres cuando lo deseen.
La presencia de sus hermanos y amigos.
Curarse pronto.
Lugares para jugar y distraerse.
Asistir al colegio ms tiempo.
Fuente: Garca-Caballero C: Servicio de Atencin al Paciente y Pediatra Social. Plan de Gestin, Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid, 1994.
485
Destaca la importancia que tienen, para la vida del
nio en el hospital peditrico, el juego, los animado-
res y educadores, la puesta en prctica de nuevas for-
mas de atencin destinada a los nios con enferme-
dades crnicas y terminales, la creacin de Comits
de tica y de Humanizacin. Abundando en esta di-
reccin, sera altamente recomendable, por no decir
necesario, incluir los estudios de Pediatra Social y
de tica en los programas de pregrado de las Facul-
tades de Medicina y de postgrado en los Departa-
mentos y Servicios de Pediatra, reconocidos para
impartir los programas MIR, e, igualmente, confec-
cionar un registro con los casos detectados de
incumplimiento de los derechos del nio, incluyendo
en el mismo el grado de su magnitud y gravedad.
Como afirma F. Toledo Ortiz, todo acto mdico o
sanitario conlleva, estrechamente emparejados, ms
que en cualquier otra situacin, la asistencia profe-
sional y la atencin y consideracin humanas. Una
buena y calurosa acogida al paciente y a sus familia-
res, la afabilidad y la cordialidad en el trato, la pre-
sencia de un marco fsico adecuado y atractivo, en el
que puedan establecerse las relaciones humanas pre-
cisas, la idnea y puntual informacin sobre los pro-
cedimientos diagnsticos y teraputicos empleados o
sobre los resultados obtenidos, la exquisita conside-
racin hacia el nio y su familia, las muestras de sa-
tisfaccin y confianza que presentan los nios y sus
familiares hacia el servicio mdico donde est ingresa-
do y hacia todo su personal, constituyen, en definitiva,
las bases en las que se debe cimentar el necesario pro-
ceso de hogarizacin del hospital.
486 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
La Carta Europea de los Derechos del Nio Hos-
pitalizado no debera constituir una mera declaracin
de buenas intenciones, sino el mecanismo impulsor
encargado de posibilitar el acceso a una serie de con-
diciones y circunstancias, imprescindibles para una
adecuada promocin de la salud infantil.
Por su trascendencia pluridimensional, debemos
reconocer, valorar y agradecer las iniciativas que se
han tomado para tratar de implantar y hacer realidad
en Espaa la Carta Europea de los Derechos del
Nio Hospitalizado, tanto a nivel estatal (programas
de humanizacin de la asistencia hospitalaria en el
Insalud y en otros organismos pblicos y privados),
como autonmico (cursos, seminarios, reuniones y
congresos) o institucional (los programas de algunos
hospitales peditricos). En todas ellas encontramos
como denominador comn la adopcin de una serie
de medidas cuya finalidad no es otra que tratar de
mejorar, o paliar, diversos aspectos relacionados con
la vida del nio en el hospital (confort, informacin,
educacin sanitaria y evaluacin de los progresos
obtenidos, realizada por los propios usuarios), con la
dinmica de su familia y con las relaciones entre sta
y aqul.
La mejora de la calidad asistencial, igual que
sucede en el trato humano, presenta matices y aspec-
tos concretos que pueden ser percibidos de manera
rpida y subjetiva por el paciente y sus familiares.
Sin embargo, como consecuencia de las caractersti-
cas especficas del menor, la hospitalizacin de ste
requiere un anlisis y un tratamiento muy especiales,
ya que se presentan con gran frecuencia situaciones
de riesgo para su salud, adems de todas las que se
acarrean durante su estancia y en dos momentos cla-
ves de sta: la acogida y al ser dado de alta e inte-
grarse de nuevo en el seno de la familia.
Todo el personal sanitario y parasanitario, sin dis-
tincin, que atiende a nios hospitalizados, debera
extremar los cuidados y medidas para no perjudicar o
interferir en la salud de aquellos, evitando situacio-
nes de regresin, de freno o de paro en su habitual
desarrollo psicosocial. Para prevenirlas, siguiendo
los criterios de A. Diez Lpez, la Administracin
Sanitaria tiene a su alcance una serie de medidas, que
resumimos en las Tablas 45.2 y 45.3.
Actividades y proyectos concretos
o institucionales
Todos ellos aparecen expuestos en el captulo 43.
Su puesta en vigor y desarrollo contribuirn a mejo-
rar los objetivos que persigue la Carta Europea de
Tabla 45.2. Medidas a adoptar por las Administraciones
Sanitarias (I)
Crear diseos idneos, tanto del personal asistencial como
arquitectnico del hospital.
Adecuar el equipamiento, material y personal, y los aspectos
sociales.
Explicar el modelo de atencin a prestar:
Interrelacin.
Suplencia-ayuda.
Informar a las autoridades sanitarias y a los gestores.
Responsabilizar del cuidado del nio a una o a muy pocas
personas.
Facilitar:
La estancia permanente y activa de los padres.
Las visitas frecuentes de hermanos y amigos.
Promocionar el ajuste psicosocial de nios y padres a travs de:
Trabajo social.
Psiclogos.
Defender los derechos del nio a travs de sus padres o tutores.
Tabla 45.3. Medidas a adoptar por las Administraciones
Sanitarias (II)
Revisar los programas de humanizacin (Marco Legal).
Asumir la problemtica general del nio hospitalizado.
Incorporar a los usuarios en el sistema de salud (agentes
activos).
Formar adecuadamente a todo el personal que trabaja en
los hospitales peditricos.
Difundir ampliamente el contenido de la Carta Europea de
los Derechos del Nio Hospitalizado.
Constituir en los hospitales peditricos los Comits de tica y
de Humanizacin.
los Derechos del Nio Hospitalizado, a travs de la
humanizacin de la vida infantil en el hospital. Las
actividades y programas a desarrollar podran ser, de
manera tentativa, las que aparecen en la Tabla 45.4.
En la encrucijada de estas actividades deberan
encontrarse, estrechamente implicados y vinculados
con las mismas, los Servicios de Pediatra Social de
los hospitales peditricos, dependiendo directamente
de la Direccin Gerencia de stos y estrechamente
conexionados e interrelacionados con todos los de-
ms servicios del hospital. El Servicio de Pediatra
Social del hospital tendra asignadas, entre otras, las
reas funcionales y las actividades bsicas que apare-
cen resumidas en las Tablas 45.5 a 45.10.
EPILOGO
La humanizacin de la asistencia peditrica hospi-
talaria presenta, como objetivos prioritarios, contri-
 Captulo 45. El nio hospitalizado y su familia. El papel de la Pediatra Social 487

Tabla 45.4. Actividades y proyectos concretos o institucionales a desarrollar para prevenir las posibles reacciones
secundarias a la hospitalizacin peditrica

Presentacin y ofrecimiento del hospital.

A travs de la informacin oral y escrita (folletos) entregados en los Servicios de Admisin, o anlogos.
Recepcin de los enfermos y familiares.
1 Fase. Efectuada por el personal de Admisin, que acompaar al nio y a su familia hasta el Servicio donde quedar ingresado
aqul.
a
2. Fase. Realizada por el personal del Servicio en el que ingrese el nio, donde se le informar a ste.
Adecuacin de las caractersticas de la hospitalizacin.
Ofrecimiento de una buena informacin a los padres.
Seguimiento puntual de la Carta Europea de los Derechos del Nio Hospitalizado.
Creacin de una Comisin de Humanizacin, con representacin de todos los estamentos y profesionales que trabajan en el hospi-
tal, en la que se incluirn representantes del Servicio de Pediatra Social y del Comit de tica. Se celebrarn cuatro reuniones anua-
les, como mnimo.
Instauracin de una escuela en el hospital.
Creacin de una ludoteca hospitalaria (ubicada en un aula multiuso para teatro, guiol, exposicin de trabajos manuales, etc. y que
albergar, adems, la biblioteca infantil).
Habilitacin de los mecanismos y frmulas adecuados para tratar digna e ntimamente al enfermo terminal y a sus padres y familiares
prximos.

Tabla 45.5. reas funcionales y actividades bsicas de un Servicio o Departamento de Pediatra Social hospitalario

rea de informacin, acogida, ayuda en la gestin y relaciones con la comunidad.

rea de auditora interna y propuesta de mejoras en el hospital.
rea de trabajo social.
rea de sugerencias y reclamaciones.
rea de Pediatra Social, propiamente dicha.

Tabla 45.6. Servicio o Departamento de Pediatra Social hospitalario. rea de informacin, acogida, ayuda en la gestin y
relaciones con la comunidad

Informacin a los usuarios y familiares:

Solicitada por stos.
Facilitada rutinariamente (folletos informativos, derechos y deberes, etc.).
De carcter interno (personal del hospital, puntos de informacin en ste, etc.).
Proporcionada a los Servicios externos, correspondientes al rea asistencial.

Acogida a pacientes y familiares:

Solicitada.
Prestada rutinariamente en momentos de desgracia o en situacin lmite.

Ayuda en la gestin interna y externa solicitada.

Relaciones con la comunidad, colaborando:
En actos cientficos y comunitarios.
En actos sociales y fiestas infantiles.
Con los medios de comunicacin social.
En otras actividades relacionadas con el bienestar de los nios hospitalizados y sus familias.

Tabla 45.7. Servicio o Departamento de Pediatra Social hospitalario. rea de Auditora interna y propuesta de mejoras
en el hospital

Deteccin del grado de satisfaccin de los usuarios (encuestas, sugerencias, reclamaciones, charlas, entrevistas, etc.).
Control del funcionamiento del hospital en sus aspectos de hostelera (alimentacin, limpieza, etc.) y del seguimiento de la normativa
vigente:
Indicadores de calidad.
Partes de incidencias.
Marcadores de riesgo.

Participacin en:
Comits (tcnico-facultativo, humanizacin, biotica, etc.).
Reuniones con asociaciones (padres, enfermos crnicos, etc.).
488 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 45.8 Servicio o Departamento de Pediatra Social hospitalario. rea de trabajo social

Informacin y orientacin.
Atencin a desplazados, adopciones, donaciones de rganos y trasplantes, fallecimientos, drogadicciones y VIH, hijos de madres solte-
ras, etc.
Actuaciones en casos de riesgo social:
Gestiones intrahospitalarias.
Gestiones externas, con organismos e instituciones.

Tabla 45.9 Servicio o Departamento de Pediatra Social hospitalario. rea de sugerencias y reclamaciones

Encuestas peridicas a los padres de nios hospitalizados; a stos, cuando son mayores y/o adolescentes; a la comunidad de usuarios,
para conocer su opinin sobre el hospital.
Entrevistas solicitadas por la poblacin antes citada.
Tramitacin al Servicio de Atencin al Paciente, cuando sea preciso.
Resolucin y propuestas de mejora a la Direccin Gerencia del hospital.

Tabla 45.10 Servicio o Departamento de Pediatra Social hospitalario. rea de Pediatra Social propiamente dicha

Relacin con los restantes Servicios hospitalarios y con los de Atencin Primaria del rea sanitaria correspondiente.
Educacin para la salud (aula del usuario).
Deteccin de la poblacin infantil ingresada con riesgo social.
Programas especiales destinados a nios que presentan enfermedades crnicas.
Programas puntuales y concretos de promocin de la salud:
Prevencin de accidentes e intoxicaciones.
Maltrato de la infancia.
Aspectos peditrico-sociales en relacin con los recin nacidos pretrmino, de bajo peso, de alto riesgo social, etc.
Indicadores de salud de la poblacin infantil que acude a las consultas externas del hospital y de los nios ingresados.
Otros programas.

Programas de humanizacin de la vida del nio en el hospital:

Participacin en las fiestas infantiles del hospital.
Colaborar en la promocin y puesta en marcha de los Derechos del Nio Hospitalizado, representando en cierto modo y a su nivel
el papel del Defensor del nio hospitalizado.
Coordinar al voluntariado que desee participar en tareas ldicas y de animacin.

buir a la terapia mdica, prevenir las secuelas psico-
afectivas del hospitalismo y cumplir los derechos
infantiles, ya reconocidos a nivel de la Comunidad
Europea (Carta Europea de los Derechos del Nio
Hospitalizado). Estos deben considerarse, por tanto,
una preocupacin muy loable de nuestro tiempo y
adems, una realidad que debe cumplirse como una
pauta o rutina del tratamiento mdico, en la que se
contemplen diversos aspectos: personales (buen tra-
to, afabilidad, respeto, etc.); administrativos (infor-
macin, confort, calidad en la comida y otras facetas
hosteleras, escuela, ludoteca, etc.); sociosanitarios
(estancia de los padres todo el tiempo posible, crea-
cin del Comit de tica y de Humanizacin, etc.).
No basta con publicar una lista de derechos. Es pre-
ciso aplicarlos. Ello requiere un cambio de conducta
y de mentalidad en los adultos (padres, tutores), en el
personal gestor y asistencial hospitalario, modificar
la organizacin de estos centros peditricos (pblicos
y privados), investigar sobre el tema, sobre todo en lo
relativo a las necesidades y demandas de los nios, y
crear las comisiones pertinentes sobre salud y dere-
chos del nio. La existencia de un Servicio o Depar-
tamento de Pediatra Social en los hospitales pedi-
tricos constituir, sin duda, el rgano coordinador y
ejecutor de todas las acciones precisas para alcanzar
los objetivos sealados.
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 46
Infecciones nosocomiales en hospitales
y servicios hospitalarios peditricos.
Epidemiologa. Prevencin: aspectos
peditrico-sociales
A. Gallart Ctala, M. Campins Mart, F. A. Moraga Llop

Las infecciones nosocomiales son una causa im-
portante de morbilidad y mortalidad y ocasionan
unos elevados costes sociales y econmicos.
Estudios de prevalencia realizados en diversos
pases indican que uno de cada 10 pacientes adquie-
ren una infeccin durante su hospitalizacin. Segn
datos del Study of the Efficacy of Nosocomial Infec-
tion Control (SENIC), realizado en los EE UU con el
fin de determinar la frecuencia de infecciones noso-
comiales en adultos, se lleg a la conclusin que en
dicho pas cada ao adquieren una infeccin nosoco-
mial alrededor de dos millones de pacientes, lo cual
da lugar a ms de 8 millones de das extra de hospi-
talizacin, 50.000 defunciones y un incremento de
los costes de 4,5 billones de dlares.
En general, se desconoce la magnitud del proble-
ma de las infecciones nosocomiales en los hospitales
peditricos, as como la mortalidad asociada a estas
infecciones, su coste, el grado de seguimiento de las
recomendaciones para su control y la eficacia de
estos programas. A nivel internacional existen esca-
sos estudios que hayan aportado datos sobre la tasa
de infecciones nosocomiales en los nios y gran par-
te de la informacin disponible se basa en informes
sobre brotes en hospitales concretos o en los datos
procedentes de los servicios de pediatra incluidos en
el National Nosocomial Infection Surveillance Sys-
tem (NNIS) de los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) de los EE UU.
El conocimiento y la utilizacin de definiciones
estandarizadas de infeccin nosocomial es un aspec-
to crtico para los estudios de vigilancia, la valora-
cin de la literatura sobre este tema o la comparacin
de los estudios entre diferentes hospitales. En el
momento presente, la prctica totalidad de los estu-
dios sobre infecciones nosocomiales utilizan las defi-
niciones del NNIS de los CDC. De acuerdo con estas
definiciones, se considera como nosocomial cual-
quier infeccin que no se halle presente o no est en
periodo de incubacin en el momento de la hospitali-
zacin. En los recin nacidos, se consideran nosoco-
miales las infecciones adquiridas en el momento del
nacimiento al pasar a travs del canal del parto, como
las debidas al estreptococo del grupo B o citomega-
lovirus, pero no las adquiridas por va transplacenta-
ria. Existen definiciones para cada localizacin de la
infeccin que incluyen criterios para pacientes adul-
tos y peditricos.
TASAS DE INFECCIN NOSOCOMIAL
EN PACIENTES PEDITRICOS
Segn datos del NNIS, la tasa de incidencia de
infeccin nosocomial en los servicios peditricos es
de 1,3 infecciones por cada 100 altas. No obstante,
las tasas son ms elevadas si se consideran los hospi-
tales peditricos universitarios o de nivel terciario
(1,6%) en comparacin con los hospitales no docen-
tes o con los servicios peditricos de hospitales gene-
rales (0,12%). La frecuencia de las infecciones noso-
comiales en pediatra se halla influida por la edad de
los pacientes, la duracin de la hospitalizacin y el
rea o servicio de hospitalizacin.
492 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

En nuestro pas, la puesta en marcha en 1990 del Tabla 46.1. Prevalencia de infecciones nosocomiales segn
Proyecto EPINE (Estudio de Prevalencia de Infec- el tipo de infeccin (EPINE 1990-1997)
ciones Nosocomiales en Espaa) ha permitido cono-
Prevalencia [%)
cer la importancia y evolucin de las infecciones Tipo de infeccin
nosocomiales en nuestro medio, as como el impacto 1990 1994 1997
de los factores de riesgo asociados a las mismas. El
Bacteriemia 2,16 1,36 1,02
Proyecto EPINE consiste en un estudio multicntrico Respiratoria 1,20 0,98 0,96
transversal que se realiza con periodicidad anual en Urinaria 1,27 0,84 0,62
una muestra representativa de entre 124 y 214 hospi- Gastrointestinal 0,74 0,61 0,51
Quirrgica 0,78 0,54 0,45
tales de agudos, utilizando un protocolo estandariza- Ocular 0,56 0,44 0,60
do comn y en el que se siguen los criterios de los Cutnea y tejidos blandos 0,64 0,27 0,38
CDC para la definicin de la presencia o ausencia de Oral 0,27 0,21 0,20
Farngea 0,51 0,33 0,09
infeccin nosocomial. El total de pacientes peditri- Sistema nervioso 0,27 0,25 0,02
cos incluidos en los estudios del periodo de 1990 a
1997 ha sido de 36.259, con una media de 4.000
pacientes/ao. Durante este periodo, la prevalencia de
infecciones nosocomiales ha demostrado una tenden- Las reas de hospitalizacin con un mayor riesgo
cia significativa al descenso, pasando de un 10% en de adquisicin de una infeccin nosocomial son las
1990 a un 4,9% en 1997 (p < 0,0001) (Figura 46.1). unidades de cuidados intensivos peditricos, con por-
centajes de prevalencia de hasta un 30%, seguidas
de los servicios de hematologa y oncologa (Ta-
bla 46.2). Entre las especialidades quirrgicas, en
nuestro pas la ciruga cardaca es la que se asocia a
tasas de infeccin nosocomial ms elevadas, con una
prevalencia del 18% en 1997. Por el contrario, cabe
destacar la tendencia observada en la reduccin de
las infecciones en ciruga general, desde un 5,8% en
1990 a un 2,8% en 1997. La relativa baja prevalencia
de infecciones en los servicios de neonatologa de-
tectada en el Proyecto EPINE en comparacin con
otros estudios, se debe a que en ste se incluyen tan-
to los pacientes ingresados en las unidades de cuida-
dos intensivos neonatales como en las de cuidados
intermedios, lo que infraestima las tasas de los pri-
meros.
Figura 46.1. Prevalencia de pacientes con infeccin nosoco-
mial (EPINE 1990-1997). Tabla 46.2. Prevalencia de infecciones nosocomiales segn
el rea de hospitalizacin (EPINE 1990-1997)

La distribucin de las infecciones nosocomiales Prevalencia {%)

peditricas segn su localizacin anatmica difiere rea de hospitalizacin
del patrn observado en los adultos. En los nios, 1990 1994 1997
las infecciones ms prevalentes son las bacterie- UCI peditricas 29,8 25,8 22,6
Hematologa 23,1 39,0 14,2
mias y las del tracto respiratorio, seguidas de las
Oncologa 18,7 5,9 11,8
urinarias, quirrgicas y gastrointestinales. En este Neonatologa 16,7 10,6 8,0
sentido, los datos del Proyecto EPINE muestran una Nefrologa/Trasplante
gran estabilidad de las tasas a lo largo de los siete renal 11,1 10,3
aos, con una prevalencia de bacteriemias del 1% y Ciruga cardaca 6,4 17,1 18,1
Unidades de quemados 15,4 12,2 6,6
de infecciones respiratorias del 0,9% en el ao 1997 Urologa 8,1 2,4 4,1
(Tabla 46.1). Entre las primeras, las bacteriemias Ciruga general 5,8 3,2 2,8
primarias representan ms de tres cuartas partes del Unidades de lactantes 8,3 4,7 4,5
total y la mayora se asocian a la presencia de cat- Unidades de escolares 2,4 2,3 2,1
teres intravasculares.
 Captulo 46. Infecciones nosocomiales en hospitales y servicios hospitalarios peditricos...
FUNDAMENTOS PARA LA PREVENCIN
DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
La transmisin de una infeccin dentro de un hospi-
tal requiere los tres elementos siguientes: 1) una fuente
de los microorganismos infectantes, 2) un husped sus-
ceptible y 3) una forma de transmisin de los microor-
ganismos.
Fuente
Las fuentes de los microorganismos infectantes en
los hospitales pueden ser los pacientes, el personal o
incluso los visitantes, y pueden incluir personas con
una enfermedad aguda o que se hallan en el periodo
de incubacin de la misma, personas que estn colo-
nizadas por un agente infeccioso pero no tienen una
enfermedad aparente o personas que son portadoras
crnicas. Otras fuentes pueden ser los objetos am-
bientales inanimados que se han contaminado, inclu-
yendo equipamientos y medicaciones.
Husped
La resistencia a la infeccin entre las diferentes
personas vara en gran medida. La presencia de fac-
tores como la edad, enfermedad subyacente, ciertos
tratamientos con antimicrobianos, corticoides u otros
agentes inmunodepresores, intervenciones quirrgi-
cas, presencia de catteres intravasculares y ventila-
cin mecnica, pueden ser responsables de una
mayor susceptibilidad de los pacientes a la infeccin.
Por otra parte, las infecciones nosocomiales en los
nios se ven influenciadas por diversos factores
caractersticos de esta edad que van a tener repercu-
sin en las medidas a adoptar para su prevencin.
Algunos hbitos de comportamiento, como la intro-
duccin de las manos u objetos en la boca, la falta de
control de esfnteres y la ausencia de hbitos higini-
cos personales, hechos habituales en los nios peque-
os, favorecen la transmisin de las infecciones. Las
tasas de infeccin nosocomial en los nios se hallan
inversamente correlacionadas con la edad. Las tasas
ms elevadas se observan en los nios menores de un
ao, con prevalencias del 7% en los menores de un
mes, del 9,6% en los nios de dos a seis meses y del
6,5% en los de entre siete y 12 meses (Tabla 46.3).
Formas de transmisin
La transmisin de los microorganismos dentro de
un hospital puede producirse por diversas vas. Las
493
Tabla 46.3. Prevalencia de infecciones nosocomiales segn
la edad(EPINE 1990-1997)
Prevalencia [%)
Grupo de edad
1990 1994 1997
< 1 mes 11,8 8,5 7,0
2-6 meses 14,8 13,0 9,6
7-12 meses 8,9 6,5 6,5
1 -5 aos 5,2 5,1 3,9
6-10 aos 3,6 3,9 3,0
11-15 aos 6,6 3,9 4,3
tres ms importantes son: a) contacto directo, b) res-
piratoria o por gotitas y c) area. Hay quien tambin
considera la transmisin por un vehculo comn
como alimentos, agua, medicaciones e instrumental
y la transmisin por vectores como mosquitos, mos-
cas o ratas.
a) La transmisin por contacto es la forma ms
frecuente e importante y puede ser por contacto direc-
to o indirecto. El contacto directo es un mecanismo
de transmisin que implica el contacto fsico directo,
de persona a persona, entre la fuente de infeccin y
el husped, muchas veces a travs de las manos del
personal sanitario contaminadas por secreciones (res-
piratorias, conjuntivales, cutneas, fecales) de los en-
fermos. El contacto indirecto es un mecanismo de
transmisin que se produce a travs de un objeto ina-
nimado contaminado o fomites, como es el caso del
instrumental mdico o medicaciones contaminadas.
b) La transmisin por va respiratoria tiene lugar
a travs de gotitas de Flgge, partculas mayores de 5
mieras, expelidas al hablar, toser, estornudar y duran-
te ciertos procedimientos mdicos como el aspirado
de secreciones respiratorias o la broncoscopia. Las
gotitas contienen microorganismos que proceden de
una persona con enfermedad clnica o portadora de
un agente infeccioso. Estas gotitas se trasladan a
poca distancia (un metro o menos) antes de alcanzar
la conjuntiva, la mucosa nasal o la boca pero no se
diseminan lejos, a travs del aire (transmisin area).
Un contacto cercano, aunque no fsico, relativamen-
te estrecho, intenso y prolongado, es suficiente para
la transmisin de infecciones por esta va.
c) La transmisin area consiste en la disemina-
cin a travs del aire de gotitas de pequeo tamao,
menores de 5 mieras, que contienen microorga-
nismos y que permanecen suspendidas en el mismo
durante prolongados periodos de tiempo, o de par-
tculas de polvo que contienen agentes infecciosos.
Estas gotitas pueden ser inhaladas por un husped
susceptible dependiendo de determinados factores
494 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

ambientales, por lo que se requieren sistemas espe-
ciales de ventilacin y de circulacin del aire para
prevenir esta va de transmisin.
AGENTES ETIOLOGICOS
Otro aspecto importante en la epidemiologa de las
infecciones nosocomiales peditricas y que difiere en
parte de la de los adultos es su etiologa. Los estudios
efectuados hace ms de 20 aos indicaban que se aisla-
ban bacterias gram negativas en ms del 50% de las
infecciones. Actualmente se observa una tendencia al
incremento de los microorganismos gram positivos
como agentes etiolgicos de infeccin nosocomial, lle-
gando a igualar e incluso a superar a los gram negati-
vos. En la Tabla 46.44 se exponen los agentes patge-
nos ms frecuentemente asociados a las infecciones
nosocomiales en nuestro medio de acuerdo con los
datos del Proyecto EPINE. El desarrollo de nuevos
mecanismos de resistencia de las bacterias gram positi-
vas ha favorecido la diseminacin de cepas multirresis-
tentes, asociadas en ocasiones a brotes epidmicos
intrahospitalarios, como es el caso del S. aureus resis-
tente a meticilina, cuya prevalencia en los hospitales
peditricos de nuestro pas alcanz el 4,3% en 1994.
mente implicados, al contrario de los adultos en que
los principales responsables de infecciones vricas
exogenas o endgenas son citomegalovirus y herpes
simple. De todas formas, la incidencia de infecciones
nosocomiales vricas ha sido y sigue estando nota-
blemente infravalorada por diversas razones entre las
que se incluye la falta de disponibilidad de tcnicas
diagnsticas de laboratorio en muchos hospitales.
Gran parte de estas infecciones se manifiestan des-
pus del alta del paciente y son frecuentes las infec-
ciones asintomticas.
PREVENCIN DE LAS INFECCIONES
NOSOCOMIALES
Uno de los estudios que ha causado ms impacto
en la prevencin de las infecciones nosocomiales ha
sido el SENIC, llevado a cabo por los CDC durante
10 aos (1974-1983), para valorar la eficacia de los
programas de control de las infecciones nosocomia-
les en hospitales de adultos de los EE UU. Dicho
estudio demostr que el establecimiento de progra-
mas de vigilancia y control en los hospitales dismi-
nua el riesgo de infeccin nosocomial en una tercera
parte.

Tabla 46.4. Microbiologa de las infecciones nosocomiales. Precauciones de aislamiento

Principales agentes etiolgicos
(EPINE 1990-1997) De acuerdo con el Hospital Infection Control
Microorganismo Practices Advisory Committee de los CDC, existen
Porcentaje de aislamientos [%)
dos tipos de precauciones de aislamiento, las pre-
cauciones estndar, es decir, aqullas que hay que
1990 1994 1997 tener en cuenta en el cuidado de todos los enfermos,
E. Coli 15,9 10,6 12,2
S. aureus 12,3 5,9 6,6
independientemente de su diagnstico y del tipo de
S. epidermidis 10,1 12,3 8,8 infeccin, y las precauciones basadas en el meca-
P. aeruginosa 6,9 9,8 7,7 nismo de transmisin de las diferentes enfermedades
Stapphylococcus sp. 5,5 1,3 3,3
E. raecalis 9,4
infecciosas, es decir, las precauciones ante la trans-
C. albicans 3,6 1,3 4,4 misin por contacto, por va respiratoria o por goti-
K. pneumoniae 2,9 3,0 3,9 tas y la area.
Enterobacter sp. 2,2 0,4
E. cloacae 1,8 3,0 2,8
S. pneumoniae 2,2 3,0 2,2
H. infuenzae 1,8 1,7 2,8 Precauciones estndar
Rotavirus 5,1 3,3
S. aureus meticilin-
resistente 4,3 0,6 Las precauciones estndar tienen por finalidad
reducir el riesgo de transmisin de microorganismos
a partir de los fluidos orgnicos y se han de aplicar a
Los virus desempean un papel muy importante todos los pacientes atendidos en el hospital. Estas
en la etiologa de las infecciones nosocomiales en los normas se observarn en todos los contactos con san-
nios, alcanzando en ocasiones porcentajes superio- gre y fluidos corporales, excepto el sudor, indepen-
res al 25%; rotavirus, virus respiratorio sincitial, dientemente de su contenido en sangre, con la piel
parainfluenza y adenovirus son los ms frecuente- intacta y con las membranas mucosas.
 Captulo 46. Infecciones nosocomiales en hospitales y servicios hospitalarios peditricos...
Las precauciones estndar son las siguientes:
Lavado de manos antes y despus del contacto
con fluidos corporales, independientemente del uso
de guantes. La clase de jabn que se debe utilizar
(antisptico o no) depende del tipo de procedimiento
que se realice.
Uso de guantes cuando se contacta con sangre,
fluidos corporales o material contaminado, o si se
toca una membrana mucosa o piel no intacta.
Uso de mascarilla y/o protectores oculares para
proteger las membranas mucosas de la nariz, boca y
ojos en aquellos procedimientos que puedan originar
salpicaduras.
Uso de batas durante aquellos procedimientos
del cuidado del paciente que puedan contaminar la
ropa de trabajo.
El material que contacta con sangre o fluidos
orgnicos del paciente debe ser desechable; si no es
as, hay que seguir las normas de desinfeccin o este-
rilizacin adecuadas antes de su reutilizacin. El
material punzante o cortante se debe colocar en con-
tenedores especiales despus de su utilizacin.
Precauciones basadas en el mecanismo
de transmisin
De acuerdo con los mecanismos de transmisin
anteriormente citados, las precauciones recomenda-
das son las siguientes:
a) Transmisin por contacto. Las medidas pre-
ventivas ms importantes son:
Ubicacin del paciente en habitacin individual
o con otros pacientes que padezcan una infeccin por
el mismo microorganismo.
Lavado de manos.
Utilizacin de guantes para cualquier manipula-
cin del paciente.
Uso de bata para entrar en la habitacin del
paciente.
Limitar el transporte del paciente fuera de la
habitacin a las situaciones estrictamente necesarias.
b) Transmisin por va respiratoria o por gotitas.
Las medidas preventivas ms importantes son:
Ubicacin del paciente en habitacin individual
o con otros pacientes que padezcan una infeccin por
el mismo microorganismo. Cuando no se dispone de
habitacin individual debe mantenerse una separa-
cin de por lo menos un metro entre el paciente
infectado y otros pacientes.
495
Lavado de manos.
Uso de mascarilla cuando se est trabajando a
menos de un metro del paciente.
Limitar el transporte del paciente fuera de la
habitacin a las situaciones estrictamente necesarias.
Si la salida es imprescindible se colocar una masca-
rilla al paciente.
c) Transmisin area. Las medidas preventivas
ms importantes son:
Ubicacin del paciente: el aislamiento debe
hacerse en habitaciones individuales con un sistema
de presin negativa, con recambios de aire de 6 a 12
veces por hora y provistas de un sistema de filtracin
del aire de alta eficacia para evitar su recirculacin a
otras reas del hospital.
Lavado de manos.
Uso de mascarilla por las personas que entren en
la habitacin, a excepcin del personal inmunizado
en el caso del sarampin o de la varicela.
Limitar el transporte del paciente fuera de la
habitacin a las situaciones estrictamente necesarias.
Si la salida es imprescindible se colocar una masca-
rilla al paciente.
CONSIDERACIN FINAL
La prevencin y control de las infecciones nosoco-
miales requiere una estrecha colaboracin entre los
pediatras, resto de personal sanitario, microbilogos,
farmacuticos y especialistas en medicina preventiva
y enfermedades infecciosas. Es esencial la coordina-
cin de los esfuerzos entre estos grupos y la puesta en
marcha de pautas de prevencin y control de las
infecciones nosocomiales. En un momento en el que
la poltica sanitaria hace una referencia constante al
problema del incremento de los costes, la puesta en
marcha de las medidas comentadas, y su vigilancia y
control, no slo puede repercutir en una disminucin
del gasto sanitario sino que, an ms importante,
ahorrar vidas y sufrimientos a los pacientes y sus
familias. Segn nuestra opinin no existe una con-
cienciacin general del personal sanitario, especial-
mente de los mdicos, sobre la importancia de las
infecciones nosocomiales y de sus medidas de con-
trol. Por otra parte, nos estamos enfrentando de for-
ma lamentable a muchos problemas como es el haci-
namiento de los enfermos y el recorte de personal
asistencial que, al parecer, no tienen en cuenta la
repercusin que pueden tener en la prevalencia de las
infecciones nosocomiales, al impedir llevar a cabo
unas correctas precauciones de aislamiento.
496 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
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Neonatos con grave patologa
Hasta 1970 la preocupacin principal del pediatra-
neonatlogo era el bienestar fsico del recin nacido,
intentando rebajar sus elevadas tasas de mortalidad.
Tras la instauracin de la regionalizacin de la asis-
tencia perinatal y la utilizacin de la ventilacin
mecnica en las UCI Neonatales, se ha multiplicado
la supervivencia neonatal; ello ha motivado largas
hospitalizaciones de los neonatos crticos, que antes
moran precozmente, y un alejamiento prolongado de
estos neonatos respecto a sus padres; alejamiento que
ejerce efectos adversos sobre su relaciones mutuas, y
que va a actuar negativamente sobre el estableci-
miento de la interaccin madre-hijo. En diversos tra-
bajos se ha descrito, que en nios que precisaron una
larga hospitalizacin en el periodo neonatal, despus
se ha observado una mayor incidencia de maltrato,
abandono, dificultad en la relacin del nio con sus
padres y alteraciones en el crecimiento.
Todo lo anterior ha motivado una preocupacin no
slo por el bienestar fsico del nio sino tambin por
los cuidados encaminados a procurar un bienestar
psicolgico en el periodo neonatal y tambin en eda-
des posteriores, tanto para l como para su familia,
intentando lograr que se instaure una buena interac-
cin padres-hijo.
El objeto de este captulo no es otro que estudiar la
patologa neonatal que ms frecuentemente contribu-
ye a estos problemas sociofamiliares, analizar el im-
pacto negativo que la citada patologa ocasiona (sus
causas y manifestaciones) y comentar la actuacin
del personal mdico y sanitario, con objeto de obviar
o paliar estos problemas sociofamiliares.
47
J. M. Gmez-Junquera
GRAVE PATOLOGA NEONATAL
QUE CREA IMPACTO NEGATIVO
EN LA FAMILIA
Es realmente importante la prevalencia de recin
nacidos que presentan situaciones de alto riesgo neona-
tal, que precisan una asistencia de Nivel III, en una UCI
Neonatal, y que van a presentar elevadas probabilida-
des de muerte o de deficiencias residuales, ms o me-
nos permanentes, con la consiguiente ansiedad y triste-
za por parte de los padres; o que van a requerir una larga
hospitalizacin; todo lo cual va a retrasar y dificultar el
inicio del vnculo madre e hijo. Son 27 de cada 1.000
nacidos los que van a presentar estos problemas (Figu-
ra 47.1), magnitud numrica importante, por lo que es
preciso su consideracin. Pongamos como ejemplo el
que en una provincia como Sevilla, con milln y medio
de habitantes, el nmero de estos neonatos de alto ries-
go se eleva a unos 400 por ao, a pesar de la baja nata-
lidad actual, cifra similar a la del resto de la nacin.
En este nmero elevado de neonatos, nos interesa
conocer cul va a ser su patologa crtica ms fre-
cuente, y cules los motivos de una hospitalizacin
prolongada; circunstancias ambas, gravedad del nio
y larga separacin de la madre, que van a dificultar la
interaccin madre-hijo.
Problemas crticos neonatales ms frecuentes
La cuarta parte de los neonato de alto riesgo van a
ser, estn sanos o no, nios con menos de 1.500 g de
498 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

sentan el 96,7% de la patologa crtica del recin naci-

do. El otro 3,3% viene dado, fundamentalmente, por el
inmaduro, sin coexistencia de otra patologa, y se le
suma espordicamente alguna otra patologa: hemato-
lgica, gastrointestinal, endocrino-metablica...

Problemas que causan hospitalizacin

prolongada en el neonato

La prematuridad, ligada al peso bajo al nacer, es

una causa muy importante de hospitalizacin prolon-
gada (Tabla 47.2). El menor de 2.500 gr. de peso al
nacer precisa una estancia media de 24,19 das, que
se eleva a 2 meses en el menor de 1.500 g de peso al
nacer, y a casi 3 meses, en el menor de 1.000 g de
Figura 47.1. Pronstico del Recin Nacido (Modificado de peso al nacer. El motivo de esta larga hospitalizacin
G. A. Avery).
es doble: el tiempo que precisan para recuperar un

peso al nacer (muy bajo peso o MBP), cuya preva- Tabla 47.2. Estancia media: motivo, das
lencia es de 6,7/1.000 nacidos vivos.
En cuanto a la patologa grave ms frecuente de Peso al nacer: < 2.500 g ............................ 24,19
los neonatos alto riesgo, figura en primer trmino <1.500g ............................. 61,87
<1.000g ............................. 81
(Tabla 47.1) la patologa respiratoria, como conse-
cuencia de que representa el 50% de la patologa en Patologa crtica: Infeccin............................... 27,37
Neurolgica ......................... 22,94
los Bajo Peso (BP), grupo en los que la mortalidad y Malformaciones.................... 16,84
las situaciones de gravedad son mucho ms frecuen- Respiratoria.......................... 13,86
tes que en los de peso al nacimiento > 2.500 g. Le
Otra patologa: Genitourinaria ...................... 29,36
sigue en frecuencia las malformaciones congnitas Metabl.-Endocrina .............. 21,15
graves, cuya incidencia porcentual es ms elevada en Cardiocirculatoria ................ 19,36
el Bajo Peso que en nios de mayor peso, pero al Patol. Gestacin.................... 1,13
P. Hematolgica.................... 12,15
representar el nmero de nacidos con un peso igual o
mayor de 2.500 g el 93,33% del total de nacidos, es
por esto numricamente mayor esta patologa en
ellos. Estas dos patologas citadas representan las dos peso y una actividad adecuados a su estancia do-
terceras partes de la patologa crtica neonatal. miciliaria es mayor que en el neonato a trmino
de peso adecuado, y es ms frecuente en ellos, por
su premadurez, la incidencia de patologa grave,
Tabla 47.1. Causas de patologa crtica neonatal que va a prolongar su hospitalizacin, ya que va
a estabilizar su progresin ponderal hasta que lo-
Patologa respiratoria.............................................. 37,05% gre alcanzar lmites adecuados para su alta hospita-
Malformaciones congnitas graves.......................... 29,42% laria.
Anoxia-Hemorragia Intracraneal............................. 16,34%
Infecciones graves .................................................. 14,89%
En cuanto a la patologa crtica habitual del periodo
Inmadurez aislada, y otras ..................................... 3,30% neonatal, la infeccin es la que motiva ms larga hos-
pitalizacin, per se y por incidir ms en los Bajo Peso.
Le siguen la patologa neurolgica, por las deficien-
Algo menos frecuente es la anoxia-hemorragia in- cias que ocasiona para lograr el nio la adaptacin a
tracraneal, de mayor prevalencia en los de peso al nacer los cuidados habituales extrahospitalarios, y las mal-
> 2.500 g; y sigue a sta, muy cercanamente, la infec- formaciones congnitas graves, en general. La patolo-
cin grave, que, inversamente a la anterior, tiene una ga respiratoria produce paradjicamente una menor
mayor prevalencia en el Bajo Peso. Sumadas a las dos estancia media por varias razones: en los nacidos a tr-
patologas inicialmente citadas, entre las cuatro repre- mino suele resolverse pronto o provocar pronto la

muerte, y en los de Bajo Peso, en quienes su prevalen-
cia es mayor, conduce precozmente a la muerte en
gran nmero de nios, por lo que, aunque los supervi-
vientes precisen muy largas hospitalizaciones, el ele-
vado nmero de nios que viven pocos das en el hos-
pital reduce su estancia media.
Otras patologas, no precisamente crticas, tam-
bin producen larga hospitalizacin: la patologa
genitourinaria, por su necesidad de repetidas inter-
venciones quirrgicas; las alteraciones metablico-
endocrinas porque van ligadas al Bajo Peso al nacer;
y la patologa cardio-circulatoria. El resto de la pato-
loga va a ocasionar menos de 15 das de estancia
media hospitalaria e incluye la patologa gestacional:
drogadiccin y administracin a la madre de otros
frmacos peligrosos, y los problemas hematolgicos.
La ictericia y los problemas gastrointestinales no mal-
formativos, producen estancias menores de 10 das, si
no van ligados al Bajo Peso.
PROBLEMAS SOCIOFAMILIARES DERIVADOS
DE LA PATOLOGA NEONATAL GRAVE
En la patologa neonatal grave se ha logrado elevar
notablemente la supervivencia, lo que ha motivado
hospitalizaciones ms largas, que conllevan a una ms
prolongada separacin de los padres y de su hijo, crti-
camente enfermo. La separacin, unida a la gravedad
del nio, impiden grandemente la interaccin padres-
hijo. Este efecto es ms llamativo e importante en la
madre y, por ello, nos referiremos habitualmente a
ella, aunque en otras ocasiones hablaremos de ambos
progenitores. Tambin acta negativamente la patolo-
ga grave sobre la conducta del propio neonato, produ-
ciendo este tipo de conducta influencias negativas
sobre la psicologa materna. Existen igualmente, otros
factores especficos y peculiares de los padres, relacio-
nados con la dinmica familiar y personal, que pueden
hacerlos ms frgiles a los impactos negativos recibi-
dos por la situacin crtica de su hijo, grave y prolon-
gadamente enfermo (Figura 47.2).
Impacto negativo sobre la interaccin
madre-hijo
En la instauracin de la interaccin madre-hijo
influyen dos factores:
Vinculacin: De instauracin rpida, inmedia-
ta al nacimiento y derivada del contacto fsico ma-
dre-hijo: visual, auditivo y sobre todo, tctil.
Captulo 47. Neonatos con grave patologa 499
Figura 47.2. Impacto Psicolgico del Alto Riesgo del RN.
Apego: De establecimiento gradual, durante los
dos primeros aos de vida, constituye un fenmeno
recproco entre padres e hijo, en el que influyen gran-
demente los factores intelectuales y cognoscitivos.
La vinculacin se lleva a cabo en el periodo sen-
sible, denominado as por Klaus y Kennell en los
animales. Es inmediato al parto y durante l es nece-
sario un contacto fsico inmediato madre-hijo para
que se logre un reconocimiento del hijo y se esta-
blezca la vinculacin a l. La interrupcin de este
contacto en el animal impide claramente el reconoci-
miento del hijo y la vinculacin de la madre.
Varios autores, entre ellos Fanaroff, Klaus y Ke-
nell, opinan que tambin en el ser humano la falta del
estmulo fsico inicial hace fracasar la vinculacin.
Esta interpretacin es contemplada hoy con caute-
la, porque no es totalmente extrapolable la respuesta
de un animal a la del cerebro humano, mucho ms
evolucionado. Confirma este aserto el hecho de que
la madre separada precozmente de su hijo, aunque
muestre inicialmente, y como consecuencia de la se-
paracin, una menor autoconfianza, recupera la auto-
confianza al mes de tener al hijo en su hogar. Tam-
bin, en la adopcin de un nio mayor, con edad
superior al ao, en la que no ha existido la fase de
vinculacin precoz, se logra una buena interaccin
madre-hijo porque se alcanza un buen apego, en el
que el intelecto y la psique humanos juegan un papel
fundamental. Se piensa hoy que la frustracin mater-
na puede derivar sobre todo de la ausencia de lo espe-
rado en sus fantasas anteriores al parto acerca del
primer contacto con su hijo, que no se ha producido
por la enfermedad de ste.
500 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Otros factores negativos sobre la interaccin
madre-hijo derivados de la grave patologa
del nio
Repercusin psicolgica del nacimiento de un
hijo enfermo: El ltimo trimestre de la gestacin es
para la madre una etapa de fantasas conflictivas entre
lo deseado y el miedo a que nazca un hijo con proble-
mas. El nacimiento de un nio enfermo discrepa de lo
idealizado por la fantasa y se establecen sensaciones
de fracaso, culpabilidad y, al mismo tiempo, de preo-
cupacin por su hijo, sensaciones que superan y ocul-
tan las legtimas emociones positivas de orgullo y ale-
gra por haber trado a la vida a su hijo.
Se instaura una secuencia emocional negativa:
shock, negacin de la realidad, ira con autoinculpa-
cin o buscando culpables externos, desesperanza,
preocupacin. Estas emociones han sido contrasta-
das en varias encuestas y, para Caplan, Masn y
Kaplan, son respuestas psicolgicas lgicas y base de
un buen pronstico futuro de aceptacin, que el per-
sonal de la unidad de neonatologa debe ayudar a que
se logre.
Repercusin posterior de la persistencia de la
enfermedad grave: La persistencia de la situacin
crtica en el nio, ms que el hecho de la separacin,
crea en los padres un periodo de ansiedad continuada
ante la gravedad del hijo y el miedo a perderlo, lo que
les impide aceptar el problema. Kaplan describe cua-
tro etapas psicolgicas en la madre, en las cuales a
veces se requiere apoyo psiquitrico, que deben ser
superadas para poder alcanzar la aceptacin del pro-
blema, aceptacin que es esencial para lograr poste-
riormente una buena interaccin madre-hijo; estas
etapas son:
1. Abandono de la idea preconcebida del beb
esperado y aceptacin del hecho de su posible prdi-
da, aunque se anhele su supervivencia.
2. Admisin de lo que ella cree su fracaso por
no haber tenido un beb sano.
3. Llegada del momento en el que comienza a
creer en la supervivencia del nio por pequeos deta-
lles, como aumento de peso, pequeos cambios en la
actividad del nio o en la actitud del personal asis-
tencial respecto al nio. Esta fase puede y debe ser
estimulada por el personal de la unidad.
4. Finalmente, aprendizaje de los cuidados del
nio, segn su personalidad y sus necesidades espe-
cficas. Esta etapa requiere mucho tiempo y estmulo
por parte del personal de la unidad de neonatologa,
fundamentalmente por la enfermera del nio.
Sndrome de la criatura vulnerable: Fue des-
crito en 1961 por Green y Solnit en familias con
experiencias de descendencia previa vulnerable.
Consiste en una reaccin enmascarada y persistente
de pena por la grave enfermedad que ocurre al
comienzo de la vida del hijo, siendo independiente de
la separacin, o no, entre padres e hijo, alterando la
interaccin entre ambos, a veces por largo tiempo.
Aparecen reacciones de ansiedad y sobreproteccin,
que pueden persistir durante largo tiempo, tras el alta
del nio; que actan negativamente sobre el propio
nio, provocndole problemas conductales en el sue-
o, en la alimentacin, etc., pudiendo llegar a fobias
escolares y preocupacin por una hipottica separa-
cin de sus padres.
Impacto del alto riesgo sobre el nio
Independientemente de la existencia de deficien-
cias psicofsicas en el nio, los neonatos de alto ries-
go, sobre todo lo ms inmaduros, van a mostrar una
actividad distinta a la del beb maduro y sano: actitu-
des hipotnicas, menor actividad espontnea o hiper-
actividad a veces, menor alerta ante los intentos
de despertarlo, respuesta ms dbil a la prensin y
amantamiento, menor tendencia a orientarse hacia
unas facciones o una voz, etc. Estas caractersticas de
conducta van a producir un impacto negativo en la
madre, que va a retardar su flujo de interacciones con
el hijo.
Impacto de la propia UCI neonatal
sobre los padres
La sofisticacin del ambiente de una UCI crea fre-
cuentemente sensaciones negativas, de miedo, en los
padres. El propio aparataje, abundante y sofisticado,
que rodea a su hijo, causa miedo porque implica exis-
tencia de problemas graves en el nio. Otras veces,
las menos, les supone un aliento el hecho de ver la
calidad de los medios asistenciales disponibles. Sin
embargo, el observar un elevado nmero de neonatos
en situacin crtica les supone igualmente, un impac-
to negativo.
Las visitas estimulan la credibilidad en el equipo
mdico y de enfermera, y esa credibilidad es el pri-
mer paso para tener confianza en ellos. Pero a pesar
de las visitas frecuentes, a pesar del aprendizaje por
parte de la madre de los cuidados que el beb requie-
re, la autoconfianza y el sentido de que el beb es

suyo no se adquiere hasta que ste se encuentra
durante un tiempo en su casa.
Repercusin de la situacin sociofamiliar
La respuesta de los padres ante estos impactos
recibidos va a depender mucho de la situacin fami-
liar, puesto que es fundamental el sostn mutuo para
aceptar el problema y el beb problema. La situa-
cin socioeconmica influye mucho menos que la
situacin psicosocial de estabilidad en los miem-
bros de la familia: falta de trabajo, estabilidad del
matrimonio, calidad de las relaciones interperso-
nales dentro de la familia, accidentes, estabilidad
emocional de cada miembro de la familia y funda-
mentalmente, de los padres, etc. Estas caractersti-
cas sern predictivas de la calidad de la interaccin
padres-hijos.
ATENCIN DE LOS PROBLEMAS
SOCIOFAMILIARES
Esta atencin va encaminada a corregir los efectos
de los factores que dificultan la interaccin padres-
hijo; a lograr una buena vinculacin y apego al hijo;
a superar la angustia que la gravedad y la separacin
del nio y su entorno hospitalario producen en los
padres; y a averiguar la situacin psicosocial de la
familia, intentando solucionar los problemas que en
ella puedan existir.
Premisas generales
Entre el personal que debe prestar esta atencin se
encuentran el mdico y la enfermera o enfermeras,
ms directamente implicados en la atencin al nio.
Tambin debe disponer la unidad de neonatologa de
un psiquiatra y/o un psiclogo que preste su apoyo en
las fases ms acusadas de reactividad negativa de los
padres, e, igualmente, de personal de asistencia so-
cial, que investigue y trate las deficiencias sociales
de la familia.
Las normas generales requeridas por esta aten-
cin, a cargo del personal de la unidad son:
Ofrecimiento desde el principio de toda la ayu-
da e informacin precisas, para lograr la con-
fianza de los padres en las personas que atien-
den al hijo enfermo.
Captulo 47. Neonatos con grave patologa 501
Disponibilidad, paciencia y amabilidad por
parte de ese personal.
Manejo adecuado del beb y con la dignidad
que, como ser humano, se merece. Hablar de l
llamndole por su nombre.
Informacin detallada, asequible a los padres,
paciente y repetida. La misma ansiedad de los
padres va a dificultar entender y recordar lo
que se les ha informado. Slo recordarn la
amabilidad al informarles y el aspecto de efi-
ciencia en su trabajo por parte de las personas
que cuidan al nio e informan acerca de l.
Este es el primer paso para lograr la confianza
de los padres.
Aspectos prcticos de esta atencin
a los padres
Estimular, desde el inicio y repetidamente, pa-
ra que los padres visiten al hijo, lo que incenti-
var su vinculacin al nio. Estimular a la
madre para ayudar en los cuidados del nio, lo
que contribuir para mejor contactar con la
realidad del beb y le generar autoconfianza.
Individualizar este estmulo. Ordinariamente
es muy positivo, pero puede resultar negativo
en algunos padres muy frgiles y angustiados.
Hay que adaptar el tipo de contactos con el
nio a la situacin de alerta de ste y a las res-
puestas, positivas o negativas, de los padres
ante dicho contacto. Tambin es preciso tener
presente, para que no se desalienten los padres
y el personal de asistencia, que la madre no
sentir que el hijo es realmente suyo hasta
que lo tenga en su casa.
Informar a los padres de que el problema no
tiene por qu ser repetible ni es achacable a
ellos, lo que disminuir sus sentimientos de
culpabilidad.
Informar sobre el aparataje que se utiliza en el
cuidado del nio, obviando as el miedo que su
cantidad y complejidad les origina.
Investigar la situacin familiar la socioeco-
nmica y la estructura familiar para lo que, a
veces, se requiere la visita domiciliaria por
parte de la asistencia social, antes y despus
del alta, para controlar y tratar de lograr la
buena evolucin de los problemas familiares.
Apoyo psicolgico y/o psiquitrico a las fami-
lias en la fase inicial de angustia y tristeza,
cuando se percibe un estancamiento en ellas,
para intentar desbloquear esta situacin.
502 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
RESUMEN
La mayor supervivencia del recin nacido alto ries-
go provoca una larga hospitalizacin de estos nios,
con una separacin prolongada de sus padres. La
angustia que la gravedad del nio crea en los padres se
une al hecho de la separacin, que dificulta la buena
interaccin afectiva padres-hijo. El personal asistencial
de las Unidades de Neonatologa deben conocer la
existencia de estos problemas, preocuparse por su evo-
lucin y ayudar a contrarrestar los estmulos negativos
creados por la situacin del recin nacido, con objeto
de alcanzar una buena interaccin familiar.
BIBLIOGRAFA
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cuidados intensivos; nueva valoracin del tema de la separa-
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Deficiencia y pediatra.
Programas de control y seguimiento
La calidad de vida es en la actualidad uno de los
indicadores de ms consistencia en la asistencia Neo-
natal/Peditrica.
El cambio del espectro de las enfermedades, la
disminucin de la mortalidad perinatal hasta cifras
prcticamente irreducibles, la liberacin de recur-
sos en la asistencia peditrica por la disminucin de
la natalidad, la afirmacin de la salud como normali-
dad fsica, sensorial y psicolgica, as como los cam-
bios sociales y culturales, donde la primaca de los
derechos humanos es un elemento esencial en nues-
tra Sociedad, han contribuido para que la calidad de
vida sea el elemento sustancial que debe regir la
actividad de la Medicina, en general y muy en con-
creto de la Pediatra.
Las deficiencias, definidas como toda prdida o
anormalidad de una estructura o funcin anatmica,
funcional o psicolgica y su consecuencia, las dis-
capacidades, toda restriccin o ausencia (debida a
una deficiencia) de la capacidad de realizar una acti-
vidad en la forma o dentro del margen que se consi-
dera normal para un ser humano, son las principales
causas que impiden el normal disfrute de una vida de
calidad.
Nos referiremos a las deficiencias neuro-sensoria-
les y psicolgicas. Tanto a las mayores parlisis ciones clnicas como por las diferentes clasificaciones
cerebral, cegueras, sorderas, trastornos graves del
lenguaje y habla, graves retrasos del desarrollo o
intelectuales, trastornos graves de conductas, epilep-
sia, hidrocefalia, etc., como a las menores tras-
tornos motores leves, disminucin de la visin o de la
audicin, problemas de refraccin y trastornos bino-
48
J. Arizcun Pineda
culares, alteracin del lenguaje y habla, trastornos
cognitivos, problemas de conducta, etc., y lo que
se llama nueva morbilidad: dficit de atencin e
hiperactividad, problemas de aprendizaje, escolariza-
cin, etc.
La importancia de las deficiencias sigue siendo en
la edad peditrica un serio y grave problema de
carcter humano, social, sanitario y econmico.
La incidencia de las mismas en el nio supera, en
mucho, a cualquier otro proceso, a esa misma edad,
de carcter permanente y de anloga gravedad.
Lamentablemente, a esta situacin importancia
numrica y gravedad de las deficiencias no se le da
la transcendencia debida en nuestra Sociedad. Tam-
poco la consideracin sanitaria adecuada, con el que-
branto que ello supone para la prevencin y atencin
de los nios con discapacidad.
FRECUENCIA DE LAS DEFICIENCIAS
Como cualquier otro indicador sanitario, est condi-
cionado por el entorno sociosanitario donde se analiza.
Es difcil medir, tanto por la pluralidad de manifesta-
y nomenclaturas de las deficiencias y, en algn sentido,
por ciertas actitudes sociales de oscurantismo que se
produce ante el hecho de padecer o tener algn allega-
do con deficiencia. Esto se complica an ms en lo que
concierne al conocimiento etiopatognico. Complica-
cin que tiene su fundamento en el intervalo de tiempo,
504 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
que normalmente existe entre la actuacin de la noxa y
la aparicin de la sintomatologa, lo que con frecuencia
imposibilita o dificulta el conocimiento etiopatog-
nico.
Estos inconvenientes, junto con la falta de sensibi-
lidad social y mdica ya enunciadas, justifican la
pobreza estadstica en la bibliografa y la frecuencia
de cifras dispares en las escasas series publicadas.
Por esta razn, con alguna frecuencia y en algunos
entornos cientficos, se siguen tomando como refe-
rencia, para evaluar este problema, las cifras de mor-
talidad neonatal por la relacin que sta tiene con la
morbilidad y las secuelas.
Las mejoras en muchos pases del mundo de la asis-
tencia sanitaria y el entorno social, expresados por los
indicadores de la mortalidad y la morbilidad, no se ha
acompaado, de forma general, con la disminucin de
las deficiencias. La aparicin de poblaciones vulne-
rables, nios de muy bajo <1.500 g (M.B.P.), el
aumento del uso de drogas durante el embarazo y la
persistencia de procesos genticos y malformativos
han contribuido, prcticamente, a mantener las cifras
de nios con deficiencias. En cambio, estas nuevas
patologas, presentan novedades significativas epide-
miolgicas.
La mayora de las estadsticas fijan la frecuencia
de las deficiencias generales entre el 2 y el 12 % de
todos los nios en edad escolar. Un nmero impor-
tante de las mismas son de carcter neuropsicosenso-
riales.
Lamentablemente no podemos transcribir series
amplias normalizadas y actualizadas de nuestro
entorno y por ello usaremos las cifras de la oficina
de estadsticas de los EE UU, que publica el nme-
ro de nios de 0/17 aos con discapacidades referi-
dos a los aos 1991/92. De un total de 66.135.000
nios de esas edades, 3.846.000 tenan una discapa-
cidad lo que hace un porcentaje de 5,8%. La distribu-
cin en los grupos de discapacidades neurosensoria-
les y psicolgicas, que nosotros estudiamos, se ajusta
al siguiente cuadro.
Cegueras o problemas de visin................
Parlisis cerebral .......................................
Sordera o problemas auditivos ..................
Epilepsia o convulsiones ...........................
Trastornos del aprendizaje ........................
Retraso mental ..........................................
Problemas del lenguaje .............................
Problemas mentales o emocionales...........
Esta estadstica y otras varias, ponen en evidencia
la gran importancia de las discapacidades.
DEFICIENCIAS Y ENTORNO PERINATAL
Y PEDITRICO
Histricamente est demostrada y suficientemente
documentada en la bibliografa esta relacin, defi-
ciencia/tiempo perinatal. Desde 1876 en que Litle
identific la parlisis cerebral con Abnormal partu-
rition difficult labor, premature bitrth and asphyxia
neonatorum..., esta relacin est slidamente esta-
blecida. El problema est en establecer el momento y
la causa.
Los problemas hereditarios, genticos, malformati-
vos, las afecciones fetales por problemas uterinos pla-
centarios, txicos, infecciones maternas y las cuestio-
nes en relacin con la prematuridad, en especial con
los grandes pretrminos, as como la patologa en el
parto y, la neonatal, acaecida con relacin a la acomo-
dacin a la vida extrauterina y las enfermedades del
recin nacido (R.N.), son, con mucho, las causas ms
frecuentes de las deficiencias en edad Peditrica. En
la edad infantil son los accidentes y enfermedades
infecciosas los motivos ms comunes de las discapa-
cidades.
Hay otro aspecto, muy importante, a considerar en
todo este problema. La adecuacin entre demanda
asistencial, gravedad del proceso, vulnerabilidad del
R.N., entornos sociales y familiares inadecuados, etc.,
y la oferta de recursos humanos, materiales y organi-
zativos, etc. Una inadecuacin entre lo que el pacien-
te necesita y el sistema socio, sanitario oferta, influi-
r de forma negativa en la prevencin y atencin de
las deficiencias.
EL CONCEPTO DE RIESGO DE DEFICIENCIAS
Las dificultades para establecer la etiopatogenia
de las deficiencias ya han sido comentadas anterior-
mente. Con frecuencia, en el tiempo fetal y algo
menos en la edad neonatal, las lesiones se producen
en circunstancias poco expresivas clnicamente y en
general con pocas manifestaciones biolgicas. Gene-
0,2 % ralmente, este dao neurosensorial tarda tiempo en
0,19% manifestarse, hasta tanto en cuanto no se desarrolle y
0,17% madure la funcin del rgano afectado.
0,19% Si bien es verdad que, excepcionalmente, el R.N
2,2 % presenta alguna manifestacin, en cambio s se pue-
0,5 % den conocer expresiones, anormalidades o cir-
0,96% cunstancias que con frecuencia se acompaan de
0,46% deficiencias, lo que se conoce como Factores de Ries-
go (F.R.).
Se definen como riesgo de deficiencias aquellos
factores o circunstancias presentes en un nio que
 Captulo 48. Deficiencia y pediatra. Programas de control y seguimiento
suponen una alta probabilidad estadstica, con rela-
cin a la poblacin normal, de presentar posterior-
mente una deficiencia neuropsicosensorial (de la co-
municacin y/o de la motricidad y/o de la capacidad
sensorial y/o del conocimiento cognitiva y/o de la
conducta).
Los F.R. que nosotros manejamos son los estable-
cidos por la Sociedad Espaola de Neonatologa de
la Asociacin Espaola de Pediatra (SEN). Se han
modificado en parte y se han ampliado, dando entra-
da a F.R. social y de riesgos especficos de sordera no
coincidentes con los F.R. de la SEN. que pueden pro-
ducir sorderas.
Junto con los F.R., anotamos, entre parntesis, los
resultados de unas encuestas realizadas por el Real
Patronato de Prevencin y de Atencin a Personas
con Minusvalas, realizadas entre los aos 1991 a
1996 en hospitales de referencia de todas las Autono-
mas Espaolas:
Nios de muy bajo peso (M.B.P): ........... (21%)
Nios con Crecimiento Intrauterino
Retardado (CIUR).................................. (32%)
(Nios con peso <2DT para su edad de
gestacin)
Nios con permetro craneal ><2DT pa-
ra su edad gestacional ............................ (6,7%)
(Micro o macrocefalia)
Nios intubados ms de 24 horas ............. (28%)
Nios con infeccin del sistema nervioso/
sepsis ..................................................... (4%)
Nios con Apgar < 4 a los 5 minutos ...... (7%)
Nios con exploracin neurolgica
anmala persistente................................ (6%)
Nios con convulsiones............................ (4%)
Nios con neuroimagen patolgica .......... (9%)
Nios con madre alcohlica o drogadicta (9%)
Nios con afectacin neurolgica o
sensorial establecida .............................. (1,2%)
(Enfermedades genticas,
malformativas, etc.)
Nios con enfermedades metablicas ..... (0,5%)
Nios con hermano afecto de deficiencia ... (0,3%)
Nios con hermano con F.R...................... (3%)
Nios a trmino con bilirrubina >24 mg/dl.. (1 %)
Familia con historia de sorderas/anoma-
las de cuello o de cabeza
Nios con tratamientos ototxicos.
Como elemento aadido, de gran valor y trascen-
dencia en la gnesis y control de las deficiencias, se
valora el entorno Psico/social/ambiental. (Programa
505
de riesgo Social). Este aspecto debe ser considerado
sistemticamente.
La frecuencia media de nios de alto riesgo de
deficiencias es de un 4% de todos los R.N. de los
hospitales de la encuesta referida. (Rango 3,2-6,1).
El nmero de F.R. por nio es de 1,8.
Nosotros hemos estudiado en nuestro Servicio de
Neonatologa la tipologa, frecuencia, asociacin
de los F.R. y su relacin con la incidencia y tipo de
deficiencias. La muestra corresponde a los aos
1985/95.
La media de F.R. por nio en nuestro Hospital Cl-
nico de San Carlos es de 1,7, en la poblacin total. En
nios de muy bajo peso es de 2,4 y en los nios con
peso normal, 1,3.
La epidemiologa de estos F.R. en nuestro medio
est en estrecha dependencia valores estadstica-
mente significativos, con niveles socio/culturales
bajos, con menor preparacin al parto y con proble-
mas de carcter obsttrico, como hermanos muertos,
enfermedades asociadas o complicando el embarazo,
embarazos mltiples o partos distcicos.
Los nios de F.R., comparados con un grupo testi-
go homogneo, presentan mayor afectacin neurol-
gica y de desarrollo, tanto al alta como en los prime-
ros meses de vida.
En la definicin de F.R. se asume la relacin de
probabilidad estadstica. A este tenor de forma
descriptiva presentamos la correspondencia que
hemos encontrado entre el nmero de F.R. y la inci-
dencia de deficiencias. En la Figura 48.1, se com-
prueba que segn aumenta el nmero de F.R. por
nio, va creciendo igualmente la frecuencia de alte-
raciones (algo transitorio) y deficiencias mayores y
menores. En la Figura 48.2, donde se estudia la rela-
cin total entre estas dos variables, se aprecia que,
entre los nios con F.R., el 55% se acompaan de
deficiencias, de las cuales un 15% son deficiencias
mayores y un 40% son alteraciones o deficiencias
menores.
Conviene advertir que esta metodologa, de con-
trol de poblaciones de riesgo, es un mtodo preferen-
temente gerencial. Se aplican los recursos a aquellos
grupos donde con mayor frecuencia se van a produ-
cir situaciones adversas o de enfermedad. En la edad
peditrica, nica poca de la vida donde al nio se le
controla cuantas veces se considera conveniente
(sobre 10 veces el primer ao de vida), este sistema
F.R. tiene, debe tener, una aplicacin ms en conso-
nancia con los equipos de atencin especializada
(neurlogos, ORL, oftalmlogos, psiclogos, etc.),
que con el control temporal, que es, tiene que ser,
competencia del pediatra.
506 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
PROGRAMAS DE CONTROL
Hasta hace poco tiempo la mayora de los planes
para la prevencin de las deficiencias eran de carc-
ter general, abarcando la mortalidad, la morbilidad y
las secuelas, por la ntima relacin, como se ha dicho,
que existe entre estos indicadores. Aquello que pue-
de generar una deficiencia, en un grado mayor o
menor, puede producir la muerte o una enfermedad.
Estos programas cubran todo el tiempo perinatal:
embarazo, parto y R.N. Su objetivo principal era
Figura 48.1. Programa control
prospectivo. Poblacin de alto ries-
go de deficiencias. Servicio Neo-
natologa H. Clnico San Carlos.
Madrid.
Figura 48.2. Programa control
prospectivo. Poblacin de alto ries-
go ae deficiencias (P.A.R.D.E.). Ser-
vicio Neonatologa Hospital Clnico
San Carlos. Madrid.
mejorar el nivel asistencial y como resultado de ello,
el descenso de las cifras de morbi-mortalidad y de las
secuelas.
Conseguida esta mejora, evidenciada por la reduc-
cin de las cifras de mortalidad peri/neonatal, desa-
paricin de entidades patolgicas dependientes de la
actividad tocrgica o de la dinmica o complicacio-
nes en el parto, as como por la disminucin de muer-
tes neonatales evitables, se ha iniciado una nueva
poca, centrada ms en la prevencin secundaria:
control y seguimiento del desarrollo neuroevolutivo
 Captulo 48. Deficiencia y pediatra. Programas de control y seguimiento
y sensorial de los nios y en su caso, intervencin
precoz.
Los programas ms rentables desde el punto de
vista social, sanitario y econmico son aquellos que
afrontan de forma unitaria el conjunto de las defi-
ciencias/discapacidades.
Ineludiblemente, esta nueva poca exige el mante-
nimiento de todas las acciones y actuaciones que
consiguieron la mejora de los indicadores perinata-
les y en su caso, el mantenimiento de algunos pro-
gramas, como la Regionalizacin Asistencial Peri-
natal, que sigue teniendo toda su vigencia. Toda
embarazada y recin nacido tienen derecho a recibir
cuidados y asistencia, segn sus necesidades y el
estado del desarrollo cientfico y asistencial. El tras-
lado a los hospitales, donde se encuentran los recur-
sos de personas y material convenientes y apropiados
para su atencin y cuidados especficos, es la forma
idnea para conseguirlo.
Los programas de seguimiento y control de los ni-
os tienen su fundamento en lo que llamamos inma-
durez del R.N. A esta edad sus manifestaciones y
expresiones son bastante limitadas y con relativo
valor predictivo. A lo largo de su desarrollo sus res-
puestas, conductas y habilidades estn en consonan-
cia con su maduracin neurosensorial y emocional.
Este desarrollo, o cualquier alteracin del mismo,
necesita tiempo; y es el tiempo, edad del nio, quien
determina la duracin de los programas de segui-
miento y control, segn los objetivos y el tipo de de-
ficiencia que se pretendan diagnosticar. (Figura 48.3).
Las deficiencias mayores, prcticamente todas, se
pueden diagnosticar en los 18 primeros meses de la
vida. Las deficiencias menores, y en concreto los
trastornos de conducta, del aprendizaje y los fraca-
507
sos escolares, obligarn a continuar el control hasta
los 6/7 aos.
Estos programas tienen como objetivo esencial el
diagnstico precoz de cualquier alteracin o anoma-
la del desarrollo para poder realizar una intervencin
temprana. (Prevencin secundaria). Cuanto antes se
trate al nio mayores posibilidades se tienen para que
su tratamiento sea eficiente. La eficacia de un pro-
grama de prevencin, desde el punto de vista de la
relacin costos/buenos resultados, se debe concretar
en relacin inversa al tiempo que se tarde entre la
aparicin de la semiologa de alarma, la sintomatolo-
ga y el inicio de la intervencin/tratamiento.
Los nios que deben entrar en los programas de
seguimiento son todos aquellos de alto riesgo de
deficiencias. Las fechas y el tipo de control estn
recogidos en la Tabla 48.1 de la Sociedad Espaola
de Neonatologa (SEN). Cada nio debe tener su
propio programa. En estos momentos, el programa
se est reevaluando por la SEN.
En los citados controles el pediatra del nio y el
Servicio de Neonatologa-Pediatra, donde naci el
nio, deben tener un papel preponderante.
El programa del nio sano, implantado en todo el
Sistema Sanitario Espaol, con sus mltiples visitas
en los primeros aos de la vida del nio, con sus
especificaciones del control del desarrollo neuro,
sensorial y psicolgico, incluso con Test Denver, es
ms que suficiente para evaluar rigurosamente la
evolucin del nio y detectar precozmente cualquier
desviacin en su maduracin.
Este control y evaluacin del nio, as como el del
entorno familiar y social, por la intima relacin y
dependencia que todo este acontecer tiene con la ma-
duracin del nio, exige inexcusablemente que el
Figura 48.3. Programa de segui-
miento. Poblacin de alto riesgo
de deficiencias (P.A.R.D.E.). Servi-
cio de Neonatologa. Hospital Uni-
versitario San Carlos. Madrid.
508 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 48.1. Calendario de seguimiento y pruebas
a practicar en cada visita
Ajustndose al criterio de mnimos personalizado que rige la
redaccin de las presentes recomendaciones, se debe realizar:
Primera semana de vida. (R.N. a trmino o pretrmino)
Examen neurolgico.
Ecografa cerebral.
Entre 4 y 6 meses. (Pretrminos, edad corregida)
Examen neurolgico.
Test de desarrollo.
Ecografa cerebral.
Examen sensorial.
Entre 9 y 12 meses. (Pretrmino. Edad corregida)
Examen neurolgico.
Test de desarrollo.
Cuestionario a los padres.
18 meses. (Pretrmino. Edad corregida)
Examen neurolgico.
Test desarrollo.
2 aos. (Pretrminos. Edad corregida)
Examen neurolgico.
Test desarrollo.
Examen sensorial.
Entre 3 y 4 aos.
Examen neurolgico con estudio funcin motora fina.
Test de funcin visual.
Test de lenguaje.
Entre 4 y 5 aos.
Examen neurolgico.
Valoracin Cociente Intelectual. (C.I.).
SOCIEDAD ESPAOLA DE NEONATOLOGA
A esto se debe aadir los controles de prevencin retino-
patla del prematuro y el Screning de la nopoacusia en los
nios de alto riesgo de sordera. (CODEPEH).
Y seria deseable un programa de prevencin de riesgo
Social.(Grupo Madrid).
pediatra est impuesto en el conocimiento y prctica
de toda la fisiopatologa del desarrollo neuro-psico-
lgico, sensorial y la valoracin socio familiar.
Detectada cualquier desviacin de la normalidad,
o patologa, estos nios necesitarn la intervencin
de otros profesionales del campo de la medicina
(rehabilitadores, oftalmlogos, O.R.L., etc.), as co-
mo de las reas psicolgicas, pedaggicas, etc. El tra-
tamiento e intervencin con frecuencia demanda la
participacin de un equipo interdisciplinar y a menu-
do la colaboracin Interinstitucional.
La informacin, datos y evaluaciones, son la base
de toda cooperacin, colaboracin inter profesional e
institucional. Los sistemas informativos (documenta-
les, informticos, telemticos, etc.) son elementos
esenciales de estos programas. El derecho del nio a
la informacin, gestionado por sus padres, debe pre-
valecer sobre cualquier otra consideracin.
El conocimiento de los recursos de la zona y la
disposicin colaborativa con otros profesionales
son, asimismo, elementos sustanciales en estos pro-
gramas.
ACTUACIONES INTRAHOSPITALARIAS
Adems de las actuaciones asistenciales, diagns-
ticas y de tratamiento, propios de la patologa que
motiv el ingreso del nio en el Servicio de Neona-
tologa, existen aspectos concretos, anteriormente
enunciados, de actuaciones que se hacen durante la
hospitalizacin del nio, que son propias del progra-
ma de seguimiento y que resumimos con el objeti-
vo de resaltar la contribucin de los Servicios de
Neonatologa en toda esta problemtica de las defi-
ciencias.
La identificacin de los F.R, la precisin de su gra-
vedad y su transcripcin en el informe de alta, acom-
paado de las exploraciones neurolgicas, de neuroi-
magen, de trazados bioelctricos, de fondo de ojo y
exploracin de la audicin (potenciales evocados u
otoemisiones) son aspectos bsicos, de inicio, del
programa de control y seguimiento.
La derivacin del nio, al alta, al Servicio o Insti-
tucin apropiado a sus necesidades de control, trata-
miento o intervencin, previa comunicacin con el
mismo, es, igualmente, parte inherente del plan.
En aquellos casos que el nio presente semiologa
de alarma o bien tenga una patologa muy grave, con
muchas posibilidades de padecer una deficiencia, se
debe iniciar, durante su hospitalizacin, el tratamien-
to o la intervencin adecuada.
Sabemos que los primeros meses de la vida del
nio son especialmente crticos ya que en ellos se
van a configurar las habilidades perceptivas, mo-
trices, cognitivas, lingsticas y sociales, que posi-
bilitarn una equilibrada interaccin con el mundo
circundante. Muchos de nuestros nios de riesgo per-
manecen hospitalizados durante largos periodos de
tiempo y con frecuencia en situaciones poco confor-
tables y ambiente inadecuado, en razn de sus de-
mandas asistenciales. En esta situacin una parte
importante del programa consiste en procurarle al
nio un entorno, ecologa y manejo confortable que
le libere, o en su caso atene, de los estmulos perju-
diciales.
En el desarrollo del nio el entorno familiar y
social tiene un papel sustancial. La situacin crtica
derivada de la enfermedad, fracaso de las expectati-
 Captulo 48. Deficiencia y pediatra. Programas de control y seguimiento
vas familiares, separacin padres/hijo, temores por el
futuro de nio, etc, condicionan seriamente el ncleo
familiar y la vinculacin y relacin padres/ nio. Ser
parte del programa evaluar el estado emocional de
los padres y su situacin social con el objetivo de
favorecer la vinculacin padres-hijo como garanta
del bienestar del nio y de una adecuada estimula-
cin afectiva. En este contexto, se estimular y se
permitir la entrada de los padres en el Servicio y
durante la misma se ir transfiriendo progresivamen-
te la responsabilidad de los cuidados a sus padres.
La atencin al nio durante la hospitalizacin se
centrar tanto en los aspectos clnicos como ecolgi-
cos y sociofamiliares.
RESULTADO DEL PROGRAMA
DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
DEL HOSPITAL SAN CARLOS. MADRID
Sera deseable poder presentar estadsticas genera-
les de otros hospitales. Entendemos que las diferen-
cias de orden metodolgico y de nomenclatura difi-
cultan las comparaciones por lo que nos vamos a
circunscribir a presentar nuestros resultados. Algu-
nos datos ya los hemos mostrado anteriormente en lo
referente a F.R. y a su relacin con las deficiencias.
Ahora nos centraremos en los resultados de las
deficiencias mayores, no tanto por la gravedad de
esta patologa como por la certeza de los datos, ya
que las familias de estos nios responden a cuantos
requerimientos se les haga. Al contrario de los nios
con desarrollo evolutivo normal o deficiencias me-
nores, que son ms difciles de controlar, se pierden
muchos.
En la Tabla 48.2 se presentan los resultados del
Programa de Seguimiento y control de nuestro Servi-
cio de Neonatologa desde 1985 a 1994. Las frecuen-
cias de las deficiencias estn establecidas por mil
recin nacidos vivos y supervivientes.
La poblacin la hemos dividido en dos grupos,
segn el peso al nacimiento: aquella de peso superior
a 1.500 g, compuesta por 20.914 R.N.; y otra, de peso
menor de 1.500 g, en la que se incluyen 199 nios
(M.B.P.), que como hemos sealado constituye uno
de los grupos de F.R. de mayor frecuencia y de
mayor asociacin de FF.RR. y gravedad. La inciden-
cia de las deficiencias queda claramente establecida
en ambos grupos, as como la mayor frecuencia en el
grupo de los nios de M.B.P., que se multiplica, entre
parntesis, desde un mnimo de diecisiete veces ms
en epilepsia, hasta 100 veces ms en la ceguera.
Los datos de deficiencias menores son menos con-
509
Tabla 48.2. Servicio de Neonatologa H. Clnico San
Carlos. Madrid. Programa de control
prospectivo. Incidencia de deficiencias
mayores (1985-1995)
% Intra Hospital. % Supervivientes
Deficiencias
N. 20914 <1.500. N.199
PCI 0,96 30-(X20)
Ceguera 0,1 10-(X100)
Sordera 0,38 20-(X53)
Hidrocefalia 0,8 30-(X38)
Epilepsia 0,29 5-(X17)
Lenguaje 0,7 25-(X36)
CD<50 0,24 15-(X63)
sistentes debido a lo anteriormente expuesto de las
prdidas, por lo que no se publican. Lo que s se
constata es, igualmente, el efecto multiplicador del
grupo M.B.P., como en las deficiencias mayores.
En el cmputo general, las cifras totales de todos
los nios, sin distincin de pesos, no difieren mucho
de lo anteriormente referido en cuanto a la incidencia
de las deficiencias.
Dentro de esta problemtica, de todos los F.R.,
aquel que se refiere al peso M.B.P. (nios menores de
1.500 g) es el que tiene ms valor predictivo, relacin
inversa, con las deficiencias.
Un problema que ha adquirido ltimamente cierto
relieve y alguna singularidad, son los problemas del
aprendizaje, fracaso escolar y problemas de conduc-
ta, llamados nuevas morbilidades. Con frecuencia se
asocian con problemas del peso.
En nuestro grupo hemos estudiado el desarrollo
cognitivo, el aprendizaje y el fracaso escolar con dos
estudios de poblaciones; uno, de nios de peso al
nacimiento menor de 2.000 g, de entre 5/7 aos de
edad; y otro, de menos de 1.500 g, entre 3 y 4 aos de
edad. Ambos se han comparado con un grupo testigo
rigurosamente establecido.
En el grupo de menos de 2.000 g se concluye que
estos nios, comparados con el grupo testigo, tienen
un menor nivel de competencia intelectual, dem de
conceptualizacin verbal, dem de integracin viso-
perceptiva, dem de capacidad lgico matemtica,
dem psicomotor, dem de orientacin temporal y
mayor labilidad de atencin y baja perseverancia.
En el estudio de los nios de menos de 1.500 g, com-
parado con su grupo testigo, se constata una diferencia
significativa, en contra del grupo de M.B.P., en las
reas psicomotoras, lenguaje, atencin, espacial, viso-
perceptiva, memoria y ritmo. Todos ellos han sido ree-
valuados (comunicacin personal, Dra. Mateos) a la
edad de 4/5 aos. El peso menor de 1.500 g es un fac-
510 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
tor de riesgo para el desarrollo cognitivo y neuropsico-
lgico. Presentan con frecuencia un rendimiento
escolar bajo y tienen dificultades para el aprendizaje.
En una reciente revisin bibliogrfica Wolke confirma
lo anteriormente expuesto por nosotros.
De este grupo de nios, los menores de 1.500 g, se
afirma en varios de los trabajos realizados que estn
sobreprotegidos por sus padres, lo que dificulta su
socializacin y frecuentemente ocupan el centro de la
dinmica familiar, impidiendo su evolucin. Este
aspecto debe ser considerado en el tratamiento del
nio/familia, ya que un ambiente desestructurado o
poco estimulante puede limitar la capacidad de recu-
peracin del nio.
De todo lo anterior, en lo que se refiere a F.R. y
deficiencias hemos visto que tanto la distribucin
como la incidencia de los mismos estn en niveles
medios de nuestro entorno socio sanitario. En lo que
se refiere a los problemas cognitivos, de aprendizaje
y problemas psicolgicos, en poblaciones de bajo
peso (<2.500 g) o M.B.P., nuestros trabajos apuntan
en la direccin de las nuevas morbilidades.
CONCLUSIONES
La calidad de vida y la supervivencia han sido
objetivos de la Medicina. ltimamente, en nuestra
poca y medio, la calidad de vida ha adquirido una
relevancia absoluta por la disminucin y cambio del
espectro de la mortalidad y morbilidad, por los cam-
bios cientficos y tcnicos que posibilitan estos resul-
tados y por las nuevas expectativas sociales y cultu-
rales que la demandan.
Las deficiencias/discapacidades han sido y son un
grave problema mdico, asistencial y social. Su inci-
dencia ocupa un nivel relevante en el grupo de enti-
dades crnicas en la infancia.
La mayora de las deficiencias tienen su origen en
la fisiopatologa de la reproduccin: herencia, tiempo
prenatal y tiempo perinatal. Las infecciones y los
accidentes son las causas ms frecuentes en la edad
peditrica.
La incidencia y los tipos de las deficiencias se
mantienen prcticamente en las mismas cifras que
en pocas precedentes. Lo que ha cambiado es la
epidemiologa y el tipo de poblacin afectada. Los
nios M.B.P. tienen un papel sustancial en toda esta
cuestin.
Estn apareciendo otras formas de deficiencias,
discapacidades ms en relacin con los problemas de
conducta, cognitivos y de aprendizaje.
Las deficiencias difcilmente se diagnostican en
los primeros meses de la vida. El control y segui-
miento de los nios de alto riesgo de deficiencias,
nios con F.R. tiene como objetivo esencial el diag-
nstico precoz, que conlleva el tratamiento e inter-
vencin temprana. La eficiencia de los programas
depende de estas dos actuaciones.
En estos programas deben intervenir un nmero
importante de profesionales e instituciones del cam-
po de la Medicina, Servicios Sociales y Educativas.
En especial, los servicios de neonatologa y pediatra.
El pediatra de atencin primaria debe tener un prota-
gonismo relevante en todas las fases del programa.
Este grave problema humano, social y sanitario
exige inexcusablemente una respuesta poltica, ad-
ministrativa, social, sanitaria y de los profesionales
que se dedican a la atencin de los nios
Todo lo referido en este trabajo ha sido posible gra-
cias a la colaboracin de diversos profesionales (pedia-
tras, mdico, psicloga, enfermeras, personal auxiliar)
de nuestro Servicio y a todos aquellos otros que han
realizado sus trabajos (Tesis y Proyectos) con nuestra
colaboracin, ayuda y en su caso Direccin.
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 49
Problemtica social en cuidados
intensivos peditricos
F. Ruza Tarro, F. Alvarado Ortega

INTRODUCCIN
La asistencia hospitalaria al nio est evolucionan-
do drsticamente en los ltimos tiempos, adaptndo-
se rpidamente a un mundo cambiante, consecuencia
de los desarrollos sociales, econmicos y sanitarios.
Igualmente, el incremento de conocimientos en los
campos fisiopatolgicos y teraputicos han generado
nuevos planteamientos mdicos, cada vez ms com-
plejos y costosos, lo cual ha condicionado la creacin
de reas asistenciales especiales dentro de los hospi-
tales, para concentrar recursos y experiencias con vis-
tas a mejorar su rentabilidad y la calidad asistencial:
unidades de cuidados intensivos peditricos (UCIPs).
Figura 49.1. Figura 49.1. Nio en la Unidad de Cuidados Intensivos Pe-
ditricos.
Las UCIPs, al igual que ocurri con las de los
adultos, de tener un carcter monogrfico (cuidados acuerdo a una visin integral y progresiva en intensi-
postoperatorios, coronarios, renales, etc), pasaron a dad, segn las necesidades que en cada momento
ser unidades multidisciplinarias, mucho ms versti- pueda precisar el paciente. Su carcter multidiscipli-
les y rentables. nario las hacen tiles para cualquier tipo de paciente
En la actualidad, los hospitales estn organizados crticamente enfermo, independientemente de cual
sobre la idea de los cuidados progresivos. Sobre esta sea el origen de su enfermedad. Este sistema garanti-
estructuracin, las UCIPs se comportan como unida- za una alta rentabilidad econmica y asistencial.
des centrales a nivel clnico, siendo esta concepcin Las UCIPs renen una serie de requisitos de infra-
asistencial esencial para poder establecer las estrate- estructura, aparataje y funcionalidad, que permiten
gias asistenciales para el hospital del futuro. realizar eficazmente el trabajo asistencial intensivo y
continuado. En ellas trabaja un personal especial-
Unidades de cuidados intensivos peditricos mente entrenado, conocedor, tanto de la patologa
peditrica como de la tecnologa intensiva. Mediante
Son unidades clnicas en las que se establecen de una organizacin bien establecida, se garantiza la
forma continuada una serie de controles, monitori- cobertura asistencial continuada durante las 24 horas
zaciones y tratamientos intensivos, planificados de del da, de todos los das del ao.
514 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
De lo expuesto, se deduce que la especialidad de
cuidados intensivos peditricos tiene su campo de ac-
tuacin bsicamente a nivel hospitalario, limitndose
su actividad fuera del hospital a situaciones de emer-
gencia muy concretas (reanimacin cardiopulmonar,
transporte de nios crticamente enfermos, catstro-
fes, etc).
Evolucin de las patologas intensivas
peditricas
Del predominio de las enfermedades infecciosas,
metablicas (deshidrataciones), intoxicaciones, pato-
loga aguda cardiolgica, respiratoria, tratamientos
postoperatorios de ciruga peditrica general, cardio-
vascular, neurolgica, etc, se ha pasado a unas pato-
logas que exigen una atencin ms compleja, como
son: politraumatismos (TCE) severos, ciruga com-
pleja de corazn y cerebro, ciruga de trasplantes de
rganos slidos (hgado, corazn, rion, etc), patolo-
ga secundaria a la inmunosupresin , etc.
En la actualidad, al desaparecer muchas de las
patologas antes referidas y mejorar la asistencia pri-
maria, los criterios de hospitalizacin peditrica
general y de ingreso en las UCIPs han cambiado
totalmente, estableciendo una nueva demanda asis-
tencial al nio crticamente enfermo.
Evolucin de las tecnologas asistenciales
Una de las peculiaridades fundamentales de la
asistencia intensiva es el empleo de tcnicas especia-
les. Su utilizacin ptima requiere un profundo
dominio de las mismas y un uso frecuente. Desde la
ventilacin mecnica en el inicio, se ha pasado a nue-
vas tecnologas de soporte hemodinmico, monitori-
zacin de la presin y flujos cerebrales, monitoriza-
cin del flujo esplcnico, tcnicas de depuracin realizar y las medidas que se le van a establecer para
extrarenal, etc. El trabajo en las UCIPs exige por tan-
to el conocimiento rutinario de una amplia gama de
tecnologas (Tabla 49.1).
PACIENTE PEDITRICO EN LA UCIP
Problemtica que genera el ingreso
El ingreso de un nio en la UCIP crea una situa-
cin de angustia en el mismo fundamentada en el
temor a la agresividad de los tratamientos a los que se
le somete, al posible dolor que sufre y a la vivencia
Tabla 49.1. Tecnologas de utilizacin frecuente
en las Unidades de Cuidados
Intensivos Peditricos
Sistema nervioso central
Monitorizacin PIC.
Medicin del flujo cerebral.
Electrofisiologa.
Potenciales evocados.
Ecografa.
Sistema respiratorio
Mantenimiento y cuidados de la va area.
Monitorizacin de la funcin pulmonar: mecnica e inter-
cambio gaseoso.
Modalidades de ventilacin mecnica.
Ventilacin de alta frecuencia (HFJV, HOV).
ECMO.
Sistema circulatorio
Medicin del gasto cardiaco.
Hemodinmica pulmonar.
Baln de contrapulsacin.
Monitorizacin de la perfusin esplcnica (pHi gstrico).
Manejo de frmacos vasoactivos.
Rin y medio interno
Dilisis peritoneal y hemodilisis.
Hemofiltraciones (HFAVC, HDAVC, HFWC, etc.).
Plasmafresis.
Nutricin y digestivo
pHmetra gstrica continua.
Calorimetra indirecta continua.
Nutricin parenteral.
NEDC.
Balances metablicos.
de separacin de sus padres. Esto se evidencia clara-
mente segn las caractersticas del ingreso; cuando el
ingreso es programado (ciruga programada), al nio
se le informa sobre la evolucin que va a tener duran-
te su estancia en Cuidados Intensivos, las situaciones
por las que va a pasar, los tratamientos que se le van a
prevenir al mximo el dolor y la angustia; en esta
situacin, el nio tolera aceptablemente bien su estan-
cia en la Unidad. Por el contrario, cuando el ingreso
es urgente y no programado, la tolerancia del nio es
mucho peor, as como la de sus padres. Es de la mxi-
ma importancia informar a los padres sobre la calidad
humana y la experiencia del equipo sanitario, dispo-
nibilidad de aparataje y medios, y dedicacin por
completo de todo el personal de la UCIP a lograr la cu-
racin de su hijo. Estas medidas disminuyen la agre-
sividad y rechazo inicial de los mismos, dndoles un
mayor grado de esperanza y cierta tranquilidad ante el
suceso inesperado de la enfermedad de su hijo.
 Captulo 49. Problemtica social en cuidados intensivos peditricos
Caractersticas de la estancia en intensivos
El nio que ingresa en una UCIP se encuentra fun-
damentalmente en una de estas dos situaciones:
1.. Inconsciente, sedado y/o relajado. No tiene
contacto con el entorno, no tiene dolor y por lo tanto
no sufre;
2. Consciente, y por tanto, captando su vivencia
de la Unidad, sometido a una serie de sentimientos
negativos que se pueden desglosar como: encontrarse
fuera del mbito de su domicilio, con un importante
grado de aislamiento y separacin de los padres; rode-
ado de un ambiente inhspito, en el que el aparataje y
la frialdad del medio se vuelven contra l; si es mayor
tiene miedo al dolor y miedo a morir; adems, puede
sentir dolor y/o estar sometido a teraputicas moles-
tas, etc. Ya desde recin nacido, el nio siente el dolor
fsico, situacin que se manifiesta sobre todo a nivel
de una serie de cambios fisiopatolgicos: taquicardia,
taquipnea, actitud de rechazo, etc.
Caractersticas del sentimiento de la familia
La familia siente el ingreso del hijo en la UCIP
como una situacin de alto riesgo para la vida del
nio. Cuando el ingreso es programado, los senti-
mientos de la familia van acordes con una planifica-
cin del contexto de la enfermedad. Cuando el ingre-
so se debe a un accidente o enfermedad aguda e
inesperada, la angustia alcanza su mximo nivel. Son
muchos los factores que influyen en esta situacin:
temor sobre la vida del nio, temor a que pueda
sufrir, angustia ante el no poder hacer nada por l,
frustracin ante el horario de visitas reducido, etc. En
estas circunstancias adquiere especial importancia
una actitud comprensiva y una informacin veraz y
entendible por parte de los mdicos a la familia.
Los sentimientos de la familia oscilan en gran medi-
da entre un sentimiento de aceptacin de la enfermedad
y otro de rechazo de la misma. En estas circunstancias
es muy frecuente que la familia cree sus propios meca-
nismos de defensa, agarrndose a aspectos de la infor-
macin que le resultan positivos, siendo relativamente
frecuente que tras una informacin exhaustiva a los
padres de un nio crticamente enfermo, stos, al final
de la informacin, se queden con el aspecto ms positi-
vo de la misma o aquel otro totalmente secundario e
intrascendente en el grave contexto del paciente, pero
que para ellos constituye una tabla de salvacin que
les permite mantener esperanzas. Muchas veces el
mdico se desespera e insiste, (en ocasiones con cierta
515
crueldad), para hacerles ver a esos padres la realidad de
la situacin. Creemos que en una situacin de esta
ndole, y una vez razonada toda la exposicin, hay que
respetar esa actitud de los padres e interpretarla como
un mecanismo de defensa mediante el cual, pueden
seguir manteniendo una esperanza.
Informacin sobre el pronstico
Un aspecto muy difcil constituye el establecer un
pronstico. Probablemente es uno de los aspectos
ms complejos de la informacin. Debe huirse de
pronsticos rotundos e inflexibles, definiendo cul es
la situacin clnica y la evolucin ms probable.
Todos los que trabajamos en cuidados intensivos
tenemos experiencias negativas de fallo de nuestros
pronsticos, tanto cuando son buenos, como cuando
son negativos. Es necesario dejar siempre una
pequea puerta abierta, actitud que dar una espe-
ranza y disminuir la angustia de los padres.
La informacin continuada es una herramienta
muy til para corregir y adaptar los pronsticos a la
realidad cambiante de estos pacientes. Es til que en
esta situacin, la informacin se concentre siempre
en una o dos personas, con el fin de mantener una
informacin coordinada.
Actitud ante la muerte
La muerte de un hijo constituye un trauma psicol-
gico que desgarra la vida de los padres. Su sentimiento
vara de forma importante de acuerdo a que el falleci-
miento sea brusco e inesperado, consecuencia de un
accidente o una enfermedad aguda, o por el contrario,
constituya un hecho esperado de un proceso crnico
progresivo. En el primer caso, la sensacin de los
padres es traumtica, a veces rayana en la incredulidad,
pero siempre acompaada de una gran emotividad. En
el segundo, el sufrimiento viene evolucionando in
crescendo y ocasionalmente, ante un proceso crnico
y doloroso, los padres aceptan el fallecimiento como
una liberacin para el hijo, que deja de sufrir.
Un aspecto actual a considerar en la muerte brusca
y accidental, por traumatismo o por accidente cere-
bro vascular agudo (ACVA), es la solicitud de los
rganos no daados del hijo para donacin para tras-
plantes. En nuestra experiencia, muchos padres al
donar los rganos de su hijo adquieren un sentimien-
to que les libera, viendo en la donacin un medio de
ayuda para otros nios, lo cual, les reconforta en su
duelo.
516 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Consentimiento informado
El paciente, normalmente, no conoce en que con-
sisten las pruebas diagnsticas o teraputicas a las
que le somete el mdico para realizar un diagnstico
o realizar un tratamiento. Esta situacin le crea una
gran angustia ante lo desconocido. Por otra parte, la
mayora de estos procedimientos entraan un riesgo
intrnseco, que es mayor en el paciente gravemente
enfermo y que puede complicar la evolucin del nio
y/o dejarle secuelas de cierta trascendencia. Todo
ello ha conducido a un aumento de demandas por
mala prctica mdica, que genera un temor en los
mdicos, que se ven amenazados y temen la realiza-
cin de algunas pruebas diagnsticas o teraputicas
que conlleven algn riesgo para el paciente, lo que
puede volverse contra ellos. Esta situacin puede lle-
gar a inducir actitudes teraputicas conservadoras.
El consentimiento informado consiste en la expli-
cacin escrita al paciente de las caractersticas de la
teraputica que se le va a aplicar. Puede y debe reali-
zarse ante toda teraputica agresiva para el paciente,
de la que se pueden deducir riesgos para su vida o
para su integridad fsica o funcional. Mucho se ha
trabajado en los ltimos tiempos sobre el consenti-
miento informado, llegndose a elaborar protocolos
sobre las diferentes tcnicas y/o tratamientos, con
vistas a una informacin detallada de los mismos.
La esencia del consentimiento se basa en una infor-
macin veraz, detallada y de fcil comprensin por el
paciente o sus familiares. En el impreso se deben expo-
ner datos identificadores del paciente y del mdico,
informacin sobre la enfermedad y sobre la tcnicas
que se le van a aplicar, incluyendo las posibles compli-
caciones de las mismas. Es evidente que, salvo en el
nio mayor, el consentimiento informado en pediatra
es delegado a la figura de los padres o tutores. En la
asistencia intensiva peditrica existe otra limitacin
aadida: el carcter de urgencia de las actuaciones, en
ocasiones de tipo inmediato ante un riesgo vital. En es-
tos casos, la obligacin del mdico es realizar todas
aquellas actuaciones que considere necesarias para la
salvacin del paciente, informando y solicitando auto-
rizacin posterior a los padres, una vez superado el
bache clnico que motiv nuestra actuacin urgente.
PROBLEMAS DEL PERSONAL DE LA UCIP
El mdico
Los mdicos que trabajan en los cuidados intensi-
vos peditricos soportan una serie de problemticas
que desglosaremos sucesivamente:
Asistenciales
El trabajo asistencial con los nios crticamente
enfermos conlleva varios aspectos: a) Valoracin cl-
nica integral del nio, vindole como un todo y no
como el fallo de un rgano determinado, b) Aplica-
cin de una serie de tcnicas y procedimientos diag-
nsticos y teraputicos especficos para conocer el
problema agudo, sus repercusiones y aplicarle los
tratamientos oportunos, c) Continuidad en el segui-
miento del proceso agudo, pues la evolucin de la
enfermedad vara constantemente y la adecuacin de
las normas teraputicas constituye la rutina del traba-
jo en las UCIPs. Todo ello condiciona en el personal
mdico la necesidad de tener unos conocimientos
peditricos profundos y dominar unas habilidades
tecnolgicas, capacidades de observacin y toma de
decisiones, muchas veces urgentes, a lo largo de cual-
quier hora del da o de la noche.
Por otra parte, la organizacin de las guardias no
contempla el envejecimiento de los profesionales,
penalizando al personal de mayor edad, al faltar una
flexibilidad laboral que implante el sistema imperan-
te en el mundo anglosajn, el cual permite una mayor
rentabilidad del personal ms cualificado, que no
debe consumir sus esfuerzos en guardias de especial
penosidad.
Cada vez se escribe ms sobre el estrs en las
UCIPs y cada vez se hace ms obligado estructurar el
trabajo en las mismas, para evitar lo que se ha venido
en llamar sndrome de burnout o agotamiento. El
trabajo en las UCIPs es estresante, de especial peno-
sidad y de alta responsabilidad. Tras muchos aos de
trabajar en este campo, cada vez vemos ms obliga-
do establecer una organizacin del trabajo que per-
mita, a la vez, rentabilizar la gran experiencia de los
veteranos y liberarles de la faceta ms penosa de su
trabajo, las guardias.
Referente a los aspectos laborales
El actual sistema de guardias mdicas existente en
Espaa, fundamentado en la presencia fsica del per-
sonal de plantilla, lleva al cabo de los aos, al can-
sancio del personal implicado en las mismas, que con
alta frecuencia desarrollan agotamiento e inoperatibi-
dad (sndrome de burnout). Hasta ahora, en los gran-
des hospitales, la solucin ms generalizada ha sido
la de incrementar las plantillas de mdicos de la Uni-
dad, lo cual, en trminos generales, conlleva a pospo-
ner la autntica solucin, que debe contemplar dos
aspectos fundamentales: 1.) el establecimiento de
 Captulo 49. Problemtica social en cuidados intensivos peditricos
plantillas de tamao razonable, que permita la crea-
cin de un equipo asistencial, con formas de actuar
y actitudes sincronizadas y compartidas ante los pro-
blemas asistenciales y la forma de como resolverlos
(guas teraputicas); y 2.) la creacin de un grupo de b) entrenamiento en cuidados intensivos peditricos,
mdicos de apoyo, especfico para la cobertura de las
guardias, que disminuya, en el equipo de la UCIP, la
presin que stas provocan. Este equipo de apoyo,
obviamente, debe estar vinculado a la unidad en algu-
na forma (ex-residentes, entrenados en cuidados in-
tensivos, contratados para guardias, o ex-residentes,
entrenados en cuidados intensivos, que estn traba-
jando en el rea de asistencia primaria, etc.).
En los hospitales de tamao medio, con ms de
una unidad pequea de intensivos (peditrica y neo-
natal), una solucin prctica es la fusin de las plan-
tillas para la cobertura de las guardias, manteniendo
cada equipo su actividad especfica, en sus propias
unidades durante el da.
En todos los planteamientos que puedan hacerse
se deber tener presente la nueva concepcin del hos-
pital peditrico, que antes hemos definido, en el que
la UCIP debe recibir apoyo del hospital, al que va a
servir como unidad clnica central. Para poder conse-
guir de forma fluida esta organizacin asistencial se
precisan nuevas actitudes, como pueden ser:
Apoyo institucional a la renovacin de planti-
llas, facilitando, a determinadas edades, el paso de
los intensivistas peditricos a otras reas de hospita-
lizacin tras el entrenamiento oportuno (el intensi-
vista es un pediatra generalista de la patologa aguda
y crtica), ofertndole antes que a nadie, las pla-
zas de hospitalizacin peditrica vacantes
En lnea con el apartado anterior, instauracin
de normas para que el joven pediatra general hospita-
lario realice sus primeros trabajos en las unidades de
intensivos peditricos, con la consiguiente adquisi-
cin de experiencia en esta rea.
Solicitud del 5. ao de MIR para la formacin
en intensivos peditricos (estos MIR pueden respon-
sabilizarse de las guardias en presencia fsica, con el
apoyo efectivo de la guardia de un mdico de planti-
lla en llamada)
Regulacin flexible de las guardias en llamada
y compromiso por los especialistas de su correcta
cobertura asistencial al estilo anglosajn.
Con estas normas, las UCIPs debern evolucionar
progresivamente hacia la disposicin de unas planti-
llas adecuadas de profesionales, encargados de velar
y promocionar la asistencia, docencia e investiga-
cin, lo que las har mucho ms rentables.
517
Sobre la formacin, docencia e investigacin
La formacin que debe recibir el intensivista pedi-
trico debe ser: a) peditrica general, durante tres aos;
durante dos aos ms, tras la formacin anterior, en
los cuales sera aconsejable dedicar seis meses a un
entrenamiento en las tecnologas de intensivos de
adultos; y los dieciocho meses restantes, a la forma-
cin especfica en intensivos peditricos.
La formacin en los cuidados intensivos peditri-
cos deber hacerse en unidades reconocidas oficial-
mente para esa funcin (unidades tipo III), de acuerdo
a la cantidad y variedad de las patologas que trate, as
como por su nivel de docencia y de investigacin. Por
otra parte, la organizacin de plantillas que antes
hemos comentado, podr facilitar un mayor tiempo
disponible para los mdicos del equipo, que les per-
mitir utilizarlo no solo para mejorar la calidad de la
asistencia diaria de los enfermos, sino tambin para
actualizar ms gilmente los protocolos asistenciales
y ensear a las nuevas promociones, que constituyen
el elemento esencial revitalizador de las UCIPs y de
los hospitales. Igualmente, podrn dedicarse a otras
actividades que repercutan en una mejora asistencial,
como son los-trabajos multicntricos, los programas
de investigacin, etc. (Tabla 49.2).
La investigacin constituye la expresin de la con-
tinuidad progresiva y renovadora, imprescindible pa-
Tabla 49.2. Actividades no estrictamente asistenciales
del intensivista peditrico
En la Unidad
Docencia.
Protocolos asistenciales:
Actualizacin gil.
Garanta de calidad.
Enseanza y divulgacin.
Control de su correcto cumplimiento.
Asistencia y enseanza.
Tcnicas.
Patologas.
Teraputicas.
Participacin y supervisin en revisiones, libros, etc.
Participacin en cursos, talleres, simposios, etc.
Investigacin.
Responsabilidad en una lnea de investigacin determinada.
Publicacin de trabajos cientficos.
Direccin de tesis doctorales u otros trabajos cientficos.
Entre diferentes UCIPs
Realizacin de trabajos multicntricos en el pas.
Proyectos comunes entre UCIPs de diferentes pases.
Portugal.
Latinoamrica.
Otros pases (CE, USA, etc.).
518 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ra avanzar en la apertura de la mente y en la mejora
de resultados. Cada UCIP deber adscribirse a una
linea de investigacin determinada, en la cual se debe
mantener. Tenemos que abandonar la vieja tentacin
latina de cambiar de tema de investigacin constan-
temente, ante las demandas de cada nuevo congreso
que surja. La continuidad nos dar el dominio de lo
que investigamos y as podremos ser ms tiles a
nosotros mismos y a los dems.
Titulaciones en cuidados intensivos peditricos
El trabajo en las UCIPs debe estar regulado me-
diante titulaciones dadas por las instituciones acad-
micas y gubernamentales, tanto para garantizar unos
estndares mnimos en la asistencia, como para deli-
mitar las reas de actuacin de los especialistas,
incentivar el desarrollo y la docencia de la especiali-
dad, proteger a los titulados ante posibles demandas
asistenciales que pudieran surgir, etc.
Las titulaciones profesionales en nuestro pas le
corresponde darlas a los Ministerios de Sanidad y de
Educacin y Cultura, los cuales reciben el asesora-
miento del Consejo Nacional de Especialidades
Mdicas y Biolgicas, del que forman parte todas la
Especialidades Mdicas reconocidas en Espaa. La
obtencin de un Ttulo de especialista en CIP no
debe ser el objetivo ms anhelado en estos momen-
tos, al no deducir especiales ventajas para los propios
profesionales peditricos, al atarlos excesivamente a
una especialidad de singular dureza y reducido cam-
po de actuacin. Por ello, al igual que otras muchas
especialidades peditricas, lo solicitado por los res-
ponsables de nuestras especialidad peditrica es el de
establecer un Diploma o Acreditacin en CIP, que
respetando la titulacin bsica de cada miembro
(Pediatra), les cualifique para realizar su trabajo en
las unidades de cuidados intensivos peditricos.
La Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) y la
Sociedad de Medicina Intensiva (SEMIUC), inte-
grantes del Consejo Nacional de Especialidades M-
dicas y Biolgicas, tienen la potestad administrativa
y el deber moral de promover y conseguir este Diplo-
ma o Acreditacin en Cuidados Intensivos Peditri-
cos. Tenemos informacin de que ambas Sociedades
estn trabajando en esta lnea, sobre la que tienen un
viejo compromiso suscrito hace ms de siete aos en
forma de un documento conjunto elaborado por ellas
y por una representacin de las Comisiones Naciona-
les de ambas especialidades, as como por la Socie-
dad de CIP de la A.E.P y el Grupo de Trabajo de CIP
de la SEMIUC.
Este reconocimiento permitir la correcta regulari-
zacin del trabajo en las UCIPs y, sin duda, repercu-
tir sobre el nivel asistencial que demandan los tiem-
pos actuales. De no progresar el reconocimiento
gubernamental, las sociedades cientficas (AEP o
SEMIUC) deberan otorgar unas titulaciones o diplo-
mas transitorios, de carcter acadmico, para evitar
el vaco existente y lograr los objetivos de promover
el desarrollo de la especialidad..
Al igual que en Espaa, en estos momentos la
sociedad europea (ESPIC) trata de establecer en
Europa un Diploma que acredite a nivel continental
la capacitacin profesional en CIP.
En EE UU, la especializacin en CIP tiene la cate-
gora de subespecialidad, reconocida por el Ame-
rican Board of Medical Specialities, disponiendo
de una gran vitalidad tanto asistencial como acad-
mica.
Aspectos ticos
En la asistencia intensiva peditrica incide un alto
porcentaje de los problemas ticos que ataen al nio
gravemente enfermo y que van desde una valoracin
institucional, segn la cual existe el deber moral de
extender esta asistencia cualificada a toda la pobla-
cin infantil del pas, hasta la toma inmediata de
decisiones que pueden significar la salvacin de una
vida humana en un momento determinado; por ejem-
plo, ante una reanimacin cardio-pulmonar en una
parada cardio-respiratoria.
En la programacin de la asistencia peditrica a un
amplio sector de la poblacin, mediante la regionali-
zacin asistencial, la toma de decisiones se realiza
con datos demogrficos, geogrficos, de anlisis de
recursos humanos y materiales, etc y constituye un
hecho de estudio y correcta aplicacin de los princi-
pios de equidad, justicia y solidaridad. Por el contra-
rio, la toma urgente de decisiones puntuales ante un
paciente crticamente enfermo depende del buen cri-
terio del profesional implicado en la asistencia a ese
paciente.
El personal de enfermera
Constituye uno de los pilares bsicos en la asisten-
cia al nio crticamente enfermo. Sobre la enfermera
recae la asistencia inmediata, lo que significa la con-
tinuidad en el trato profesional y humano con el
pequeo paciente. Es por ello que tiene suma impor-
tancia su formacin profesional y su buen conoci-
 Captulo 49. Problemtica social en cuidados intensivos peditricos
miento y entrenamiento en las tcnicas, medicacio-
nes, cuidados y atenciones al nio en situacin crti-
ca. Tan importante como este bagaje profesional, es
su actitud de afecto y proteccin al nio en situacin
tan desvalida. Dado que un gran porcentaje del per-
sonal de enfermera son mujeres, y muchas de ellas
tambin madres, este apoyo suelen darlo en larga
mano, siendo relativamente frecuente que en muchas
de ellas se produzca el fenmeno de transferencia,
segn el cual identifican al nio que atienden con la
figura de su propio hijo. Esto debe cuidarse, evitando
situaciones que puedan daar su sensibilidad y estre-
sar ms su trabajo.
La problemtica laboral de la enfermera es igual-
mente un tema a tratar de forma especial, si bien ya
existen normas laborales reguladoras de los tiempos
de descanso que hacen ms llevadero este duro tra-
bajo.
ASPECTOS ASISTENCIALES DE INTERS
Actualmente, las UCIPs mantienen un buen fun-
cionamiento debido a que cumplen criterios orga-
nizativos que garantizan una buena asistencia,
docencia e investigacin (Tabla 49.3), a la vez que
participan activamente en congresos, simposios, reu-
niones y realizan publicaciones de artculos, mono-
grafas, libros, etc., divulgando sus experiencias y
elevando el nivel cientfico de esta especialidad
peditrica.
Tabla 49.3. Organizacin de las Unidades de Cuidados
Intensivos Peditricos
Asistencia
Trabajo coordinado (unidad multidisciplinaria).
Integracin en el hospital peditrico (unidad clnica central).
Docencia
A nivel mdico.
Enseanza pregrado.
Mdicos residentes.
Pediatra general.
Especialidad en CIP.
Mdicos plantilla.
A nivel enfermera.
Investigacin
Establecer lneas de investigacin prospectivas con sus
actividades derivadas:
Estudios programados, tesis doctorales, etc.
Participacin en congresos, reuniones cientficas, sim-
posios, cursos monogrficos.
Publicaciones: artculos en revistas profesionales, mo-
nografas, libros, etc.
519
Todava no se ha completado su cobertura geogr-
fica en todo el territorio estatal, destacando de forma
llamativa la falta de asistencia, mediante unidades
especficas de CIP en un rea geogrfica tan extensa
como es la Comunidad de Castilla-Len.
Deseable regionalizacin de la asistencia
El principio de una asistencia universal al nio cr-
ticamente enfermo se debe establecer sobre la base
de una buena calidad a un costo razonable. Motivos
profesionales, organizativos y econmicos condicio-
nan que la distribucin de esta asistencia se establez-
ca sobre una base regional que, al menos en las Auto-
nomas de cierto tamao geogrfico y poblacional,
puede contemplar una distribucin autonmica.
Dentro de cada regin de asistencia intensiva
peditrica se debe organizar una red de UCIPs, inte-
gradas de acuerdo a un gradiente asistencial de varios
niveles, interconexionados funcionalmente, tanto a
nivel asistencial, como docente e investigador, que
permita optimizar la mejor utilizacin de los recursos
de personal entrenado, nmero de pacientes crtica-
mente enfermos y coste econmico razonable.
Para que se pueda establecer un programa regiona-
lizado y jerarquizado es imprescindible que funcione
bien un sistema de transporte de pacientes crticos
entre las UCIPs de distinta graduacin. Afortuna-
damente, en los ltimos aos estamos contemplando
el rpido desarrollo de un sistema de transporte
medicalizado de alta calidad que, ampliado a todo el
territorio espaol, permitir extender la deseada asis-
tencia intensiva peditrica regionalizada a toda Es-
paa.
Futuro de la asistencia peditrica
hospitalaria
La asistencia mdica va acorde con la evolucin
de la sociedad. Actualmente, sobre el campo pedi-
trico inciden factores de diversa ndole: marcado des-
censo de la natalidad y evidente mejora de la asis-
tencia primaria, tanto a nivel preventivo, como
teraputico; desarrollo espectacular de las especiali-
dades peditricas, que con tecnologas avanzadas han
permitido abordar patologas hasta entonces no ima-
ginadas; aumento de la edad de atencin peditrica
hasta la adolescencia; demanda de calidad asistencial
creciente y ms exigente; as como una buena calidad
de vida posterior al proceso crtico. Todo este pano-
rama cambiante condiciona una nueva problemtica
520 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
asistencial que se nos impone con extraordinaria ra-
pidez.
El nuevo Hospital peditrico
Los factores demogrficos y sanitarios, antes
comentados, estn perfilando un nuevo tipo de hospi-
tal infantil. La drstica reduccin de enfermedades
hasta ahora de hospitalizacin obligada y las eleva-
das demandas de recursos econmicos y humanos
que precisan, han hecho disminuir de forma especta-
cular la indicacin de hospitalizacin de muchas
patologas peditricas. Los hospitales peditricos se
encuentran inmersos en una profunda renovacin,
revolucionaria sobre los planteamientos pasados, en la
que se contemplan los siguientes cambios: dismi-
nucin importante del nmero total de camas pedi-
tricas, permaneciendo preferentemente las correspon-
dientes a reas de atencin especializada (cuidados
intensivos, cuidados intermedios, reas quirrgicas de
atencin especfica, etc.), hospitalizacin madre-hijo,
unidades de hospitalizacin corta, de 24-72 horas
(patologas de agudos no crticos), urgencias y apoyo a
la hospitalizacin domiciliaria.
Por el contrario, las policlnicas tendrn un desa-
rrollo muy importante, con creacin de salas de apo-
yo para exploraciones especiales, que obliguen a unas
horas de ingreso (endocrinologa, nefrologa, etc). La
batalla de los pediatras hospitalarios debe centrarse
en dotar el menor nmero de camas peditricas nece-
sarias, con la mayor funcionalidad tecnolgica.
Es preciso encarar con resolucin la problemtica
del nio crnico hospitalizado, centrando temporal-
mente su asistencia hospitalaria en reas especiales
de intermedios, en las que las tcnicas que puedan
precisar se adapten a cada nio y se entrene a los
familiares y al personal auxiliar en el manejo de las
mismas, como apoyo a la promocin de una poltica
sanitaria que permita la asistencia al nio crnico en
su domicilio, involucrando a la atencin primaria de
su zona asistencial, a la asistencia social y a todos los
recursos sociales para llevarla a buen trmino: fami-
lia, escuela, voluntariado social, ONGs, etc.
Como sern las nuevas UCIPs
En este contexto, las UCIPs tendrn, cada vez
ms, un compromiso creciente con las otras unidades
clnicas del hospital, a las que deben garantizar la
cobertura asistencial en las situaciones crticas que
puedan presentarse. Se perfilan, por tanto y clara-
mente, como unas unidades clnicas centrales para las
situaciones de tipo crtico. En consecuencia, el hospi-
tal deber organizarse dando todo el apoyo estratgi-
co a las UCIPs, en forma de recursos humanos, de
aparataje y soporte funcional para que estas unidades
puedan serle de utilidad y rentabilidad (Tabla 49.4).
Tabla 49.4. Futuro de las actividades asistenciales
en las Unidades de Cuidados Intensivos
Peditricos
Organizacin asistencial
Regionalizada: jerarquizada funcionalmente.
Hospitalaria: UCIP como Unidad clnica central.
Asistencia en gradientes progresivos.
Estrecha relacin con la Urgencia hospitalaria.
Asistencia en la Unidad (monitorizacin, diagnstico
y teraputica)
Promocin de la no invasividad.
Promocin de la prevencin.
Teraputica precoz.
Protocolizacin asistencial actualizada (Informatizacin).
Control econmico estrecho y constante (coste/beneficio).
Progresiva humanizacin (participacin familiar).
Otros aspectos asistenciales
Replanteamiento de la labor mdica en la Unidad.
Replanteamiento de la asistencia continuada (24 horas).
Referente a la organizacin
Tendern a programarse de acuerdo a una progresin
asistencial: cuidados intensivos y cuidados interme-
dios. Es interesante el surgimiento de una corriente den-
tro de la pediatra actual que vincula la asistencia inten-
siva con el de las urgencias peditricas del hospital.
Mediante esta organizacin parece mejorarse la calidad
asistencial a los pacientes agudos y graves, a la vez que
se facilita una mayor movilidad del personal entrenado
en estas patologas, permitiendo rotaciones entre unas y
otras reas hospitalarias, para prevenir el cansancio, el
estrs y mejorar el rendimiento profesional.
Deber completarse y perfeccionarse la regionali-
zacin asistencial sobre una base jerarquizada a to-
dos los niveles: asistencial, docente e investigador,
as como potenciar los transportes, que deben consti-
tuir el elemento bsico sobre el que se fundamente la
regionalizacin.
Referente a la asistencia
Uno de los campos sobre los que se est trabajan-
do ms intensamente es el del diagnstico precoz de
 Captulo 49. Problemtica social en cuidados intensivos peditricos
situaciones fisiopatolgicas comprometidas, para
conocer en sus comienzos cundo y cmo se inicia el
proceso patolgico crtico. Dado que se busca el ini-
cio del enfermar, se acta sobre bases fisiopatolgi-
cas, lo cual extiende su utilidad a todas aquellas pato-
logas sindrmicas con un comienzo comn, como
son el shock, la insuficiencia respiratoria, el fallo
renal agudo, etc.
Se debe progresar en la no invasividad, tanto en
las tcnicas de monitorizacin, como en las terapu-
ticas, para reducir los iatrogenismos inherentes a las
tcnicas invasivas. En este sentido, el desarrollo
actual de la monitorizacin de la funcin hemodin-
mica y cerebral son muy prometedores.
Se estn definiendo de forma muy especial los fac-
tores de prevencin de las infecciones nosocomiales
y se promueven nuevos protocolos diagnsticos y
teraputicos, cada vez ms contrastados y simplifica-
dos, sobre la base de la evidencia clnica, obtenida
mediante la experiencia acumulada. Los estudios cl-
nicos multicntricos constituyen una herramienta
muy til para definir eficacias en patologas de baja
prevalencia.
Las UCIPs deben dar un apoyo fundamental al
desarrollo de la asistencia domiciliaria del paciente
crnico cuando est sometido a ventilacin mecnica
o alguna otra tcnica invasiva, como puede ser la
nutricin parenteral.
Otros aspectos a considerar
Para garantizar una buena rentabilidad en la asis-
tencia peditrica intensiva es preciso considerar
aspectos clnicos (nmero de pacientes, tipo de pato-
logas, tcnicas que se realizan, etc) y parmetros
gerenciales que nos confirmen una buena relacin
costo/beneficio (ndices de ocupacin, de estancia
media, de rotacin paciente/cama, etc.). El intensi-
vista peditrico es cada vez ms consciente que es
necesario hacer rentables estas unidades. Probable-
521
mente, en aos venideros, la valoracin estrecha de
estos parmetros sean de importancia decisiva en la
evolucin de las UCIPs.
Es preciso potenciar, en la mayor medida posible,
la humanizacin de la asistencia intensiva al nio,
para contrarrestar la frialdad inherente a estas unida-
des, con gran desarrollo tecnolgico. En consecuen-
cia, la colaboracin de los padres deber ser cada vez
mayor, permitiendo su entrada en la unidad durante
el mayor tiempo posible y su colaboracin en peque-
as actividades, que les vinculen en lo posible
con el tratamiento de su hijo.
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Sndrome de muerte sbita del lactante
CONCEPTO
La muerte sbita del lactante es una entidad con
ms de 2.000 aos de antigedad. La primera refe-
rencia que se tiene aparece en la Biblia, en el juicio
del rey Salomn. Ya por esta poca los egipcios cas-
tigaban a las madres, cuyos hijos moran de causa no
clara, a permanecer abrazadas al cadver durante tres
das y tres noches. La muerte sbita de los nios se
ignor desde estas fechas hasta el ao 700, en el que
la Iglesia condena el infanticidio.
En 1536 aparece la primera referencia de un lac-
tante cuya muerte se achac a la sofocacin provoca-
da por su propio timo.
En el siglo XVII, en Florencia, se comienza a usar
el arcuccio, que no es ms que un aro de hierro que
puesto alrededor del lactante evitaba su muerte por
sofocacin durante el sueo.
La primera referencia mdica respecto a la muerte
sbita del lactante aparece en un artculo de Fearn
publicado en Lancet en 1834, en el cual describe a
dos nios con edades de cinco y seis meses que
murieron durante el sueo.
En 1892 Temgelman realiza un informe para la poli-
ca escocesa donde analiza las causas de asfixia en lac-
tantes, llegando a la conclusin de que esta ocurre por
ignorancia y falta de cuidado materno, alcoholismo,
hacinamiento e ilegitimidad de los hijos.
El primer estudio epidemiolgico sobre la muerte
sbita del lactante se public en 1956, con 126 casos.
En 1963, en la ciudad de Seattle, tiene lugar la pri-
mera Conferencia Internacional sobre el sndrome de
50
R. Hernndez, C. de Frutos
la muerte sbita del lactante (SMSL), en un intento
de entrar en un problema cada vez ms conocido y
preocupante. Sin embargo, no es hasta 1969 cuando
el National Institude of Health, de EE UU, convoca
la II Conferencia Internacional sobre la Muerte Sbi-
ta del Lactante. De esta conferencia surge la primera
definicin de SMSL: muerte sbita e inesperada de
un lactante en la que la autopsia no consigue encon-
trar la causa del fallecimiento.
El National Institude of Health, de EE UU, convo-
ca de nuevo, en 1989, a un grupo de expertos para
modificar la definicin de 1969, sustituyndola por:
muerte sbita e inesperada de un nio menor de un
ao que permanece inexplicada despus de la inves-
tigacin postmortem completa, en la que se incluyen
la autopsia y el examen de la escena de la muerte, as
como la historia clnica del nio.
En el momento actual el estudio del SMSL es una
de las lneas de investigacin en la que ms dinero se
invierte en el mundo, sobre todo en EE UU, junto con
el cncer y el sida.
Desde 1991 existe una Asociacin Europea para el
Estudio y Prevencin de la Muerte Infantil (E.S.P.I.D.),
cuyo anagrama aparece en la Figura 50.1. Espaa per-
tenece a esa asociacin a travs de un Grupo de Traba-
jo para el Estudio y Prevencin del SMSL, fundado en
ese mismo ao.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia media de SMSL en el mundo, antes
del cambio de postura para dormir, estaba en torno al
524 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
2%o (2,4%o en Alemania, 2,8%o en el Reino Unido,
2,3%o en Irlanda). En Espaa la cifra es mucho ms
baja, posiblemente debido a que un elevado porcenta-
je de casos o no son diagnosticados, o bien se da otro
diagnstico con el fin de evitar la autopsia judicial.
Todos los nios pueden sufrir SMSL, pero existen
algunas circunstancias que se asocian con una mayor
incidencia de SMSL (Tabla 50.1):
Tabla 50.1. Factores de riesgo de SMSL
1. Prematuridad.
2. Bajo peso al nacimiento.
3. Sexo varn.
4. Edad: mxima incidencia entre 2-4 meses.
5. Clima: mayor incidencia en invierno.
6. Entorno familiar.
7. Embarazo no controlado.
8. Consumo de alcohol, tabaco, drogas o cafena durante el
embarazo.
9. Test de Apgar bajo o necesidad de reanimacin profunda
al nacer.
10. Antecedente familiar de SMSL, sobre todo en hermanos y
hermano gemelo.
11. Patologa postnatal: displasia broncopulmonar, cardiopa-
ta congnita...
12. Dormir en decbito prono.
13. Dormir sobre superficies blandas.
Bajo peso al nacimiento: segn el Child
Health and Human Development, los nios
con peso al nacimiento menor de 2.500 g. tie-
nen un riesgo relativo de SMSL 4,6 veces
mayor que los nacidos con peso superior; este
riesgo se incrementa an ms cuando el peso al
nacimiento es menor de 1.000 g.
Sexo: el riesgo de SMSL en varones es el
doble que en mujeres.
Clima: el riesgo de SMSL aumenta de manera
significativa durante los meses del invierno,
como puso de manifiesto un estudio realizado
en siete pases, si bien este incremento era
mayor en unos pases que en otros.
Figura 50.1. Anagrama de la Asociacin
Europea para el Estudio y Prevencin de la
Muerte Infantil (E.S.P.I.D.).
Etnia: existen estudios en EE UU que mues-
tran una mayor prevalencia de SMSL en la po-
blacin de raza india que en el resto.
Entorno familiar: factores tambin a destacar
son las caractersticas de los padres, de mane-
ra que el SMSL es ms frecuente en hijos de
madres jvenes, dentro de niveles socioecon-
micos bajos, en hijos de madres multparas con
perodos cortos entre los embarazos, en hijos
de madres solteras y de mujeres que hicieron
pocas visitas al toclogo durante el embarazo.
Antecedentes familiares: existe cierta recu-
rrencia familiar, de manera que el riesgo de
SMSL es hasta 20 veces mayor en hermanos
de nios fallecidos por SMSL, y ms impor-
tante an si se trata de hermanos gemelos.
Tabaco: numerosos trabajos demuestran mayor
riesgo de SMSL en hijos de madres fumadoras,
con una evidente asociacin dosis-respuesta.
As, fumar entre uno y diez cigarrillos al da
supone un riesgo de SMSL 1,8 veces mayor; y
cinco veces, si fuma 20 cigarrillos al da.
Drogas: la asociacin con el consumo materno
de drogas durante el embarazo es evidente,
pudiendo multiplicar por diez el riesgo de
SMSL, o incluso por ms en el caso del consu-
mo de cocana.
Cafena: recientemente se ha postulado la aso-
ciacin entre el consumo de cafena durante la
gestacin y el riesgo de SMSL, considerndo-
se un consumo elevado la ingestin de cuatro o
ms tazas de caf al da.
Temperatura ambiental: la temperatura eleva-
da en la habitacin o el exceso de abrigo del
nio son factores a los que cada vez se da
mayor importancia en relacin con el SMSL.
Patologa postnatal: una vez nacido el nio, la
posibilidad de presentar SMSL aumenta con
otras patologas asociadas, como la displasia
broncopulmonar, la prematuridad,...
Controles de salud: los nios que son llevados
 Captulo 50. Sndrome de muerte sbita del lactante
por primera vez a controles de salud pasadas las
primeras seis semanas de vida presentan un ries-
go de SMSL tres veces mayor que el esperado.
Edad: el SMSL puede aparecer a cualquier
edad, dentro de los dos primeros aos de la vida,
con un pico de mxima incidencia entre los dos
y los cuatro meses. Entre los seis y 12 meses de
edad la incidencia de SMSL es menor, siendo
raro entre los 28 das y los dos meses, y excep-
cional, durante el periodo neonatal.
Otras circunstancias, como dormir en la cama con
los padres, se han asociado a mayor riesgo de SMSL.
Por el contrario, el uso de chupete parece disminuir
el riesgo de SMSL. La implicacin de factores, como
la lactancia artificial o la vacunacin, nunca ha sido
demostrada.
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia del SMSL contina siendo des-
conocida pese a la importante investigacin desarro-
llada al respecto. Las dos explicaciones que parecen
tener ms peso especfico al respecto son los trastor-
nos de la respiracin durante el sueo y la inmadurez
del sistema nervioso central.
En nios con SMSL abortada se ha encontrado
una mayor incidencia de apneas durante el sueo,
con respuesta compensadora disminuida a la hiper-
carbia y menor capacidad para despertarse durante la
hipoxia.
Con respecto a la disfuncin del sistema nervioso
central, en nios monitorizados que presentaron SMSL
Tabla 50.2. Deficiencias genticas de la p-oxidacin mitocondrial de cidos grasos descritas como causa de SMSL
Ciclo de la carnitina
Ciclo de la ^-oxidacin de cidos grasos
ETF: flavoprotena transferidora de electrones.
525
abortada, se ha observado que la apnea y la bradicardia
son simultneas, lo cual indicara un fallo profundo en
la regulacin de la respiracin, ms que una simple
apnea.
Hoy sabemos que determinados errores congnitos
del metabolismo podran producir SMSL, pudiendo
ser responsables de hasta el 3% de los casos. Estos
cuadros estn en relacin con dficit de la (p-oxida-
cin mitocondrial de cidos grasos (Tabla 50.2).
Adems de las hiptesis hasta aqu mencionadas
se han barajado otras muchas en la etiopatogenia del
SMSL: reflujo gastroesofgico, inmunizacin DTP,
infecciones virales, hemoglobinopatas, anomalas
del surfactante pulmonar, alteracin de los opioides
endgenos, inmunodeficiencias, reacciones de anafi-
laxia, reflejo de parlisis por miedo, intoxicacin por
plomo, botulismo, y un largo etctera, de manera que
en publicaciones de 1991 podemos encontrar hasta
280 posibles causas de SMSL.
DIAGNSTICO
Por definicin, para el diagnstico de SMSL es obli-
gado un estudio necrpsico que descarte otras posibles
causas conocidas de muerte sbita. Esta autopsia inclu-
ye el examen toxicolgico de las muestras.
La certificacin de una causa de muerte sin datos
suficientes puede ser motivo penal de acuerdo con el
artculo 311 del antiguo Cdigo Penal y el artculo 397
del nuevo Cdigo Penal, ms an teniendo en cuenta
que la legislacin procesal condena las muertes sbi-
tas sospechosas de criminalidad (artculo 343 de la
Ley de Enjuiciamiento Criminal).
Transporte de carnitina
Carnitina/acilcarnitina traslocasa
Acil-CoA-deshidrogenasa
de cadena muy larga
de cadena larga
de cadena media
de cadena corta
3-Hidroxiacil-CoA-deshidrogenasas
de cadena larga
protena trifuncional
Mltiple acil-CoA-deshidrogenasas
ETF-subunidad a
ETF-subunidad b
ETF-deshidrogenasa
526 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Actualmente existe un protocolo autpsico y toxi-
colgico que especifica los pasos a seguir, as como
la forma de obtener y enviar las muestras para estu-
dio de posibles sustancias productoras de muerte
sbita (Anexo 1).
PREVENCIN
El punto fundamental para la prevencin del
SMSL es conseguir que todos los recin nacidos
duerman en decbito supino. Esta recomendacin de
la Academia Americana de Pediatra apareci publi-
cada en 1992. La medida ha permitido disminuir el
porcentaje de nios que duermen en decbito prono
del 70% en 1985 al 29% en 1992, lo cual se asocia
con una disminucin del 30% en la incidencia de
SMSL. Actualmente se postula que si se consiguiera
reducir el porcentaje de lactantes que duermen en
decbito prono al 10%, la incidencia de SMSL dis-
minuira en un 50% respecto a los datos de 1992.
La recomendacin de dormir en decbito prono tie-
ne sus excepciones en nios con reflujo gastro-esofgi-
co o con determinadas malformaciones de la va area
superior tales como el sndrome de Pierre-Robin.
De igual manera se recomienda que los nios no
duerman en la misma cama que sus padres ni sobre
superficies blandas y excesivamente abrigados, man-
teniendo una temperatura ambiental que sea confor-
table para los adultos.
Otro factor importante en la prevencin del SMSL
es evitar el consumo de tabaco, alcohol y, por supues-
to, drogas, desde el comienzo del embarazo.
Las indicaciones actuales para la monitorizacin
no invasiva domiciliaria (frecuencia cardaca y respi-
ratoria con alarmas para apnea y bradicardia) apare-
cen en la Tabla 50.3.
Tabla 50.3. Indicaciones de monitorizacin no invasiva
domiciliaria
Prematuros con pausas de apnea al alta del hospital.
Displasia broncopulmonar grave.
Episodio de SMSL abortada.
Hermanos de nios con SMSL.
Hijos de madres drogodependientes.
Anomalas de la va area.
Determinadas cardiopatas congnitas.
EPILOGO
La muerte sbita e inesperada de un lactante previa-
mente sano es un acontecimiento trgico para la fami-
lia. Los padres de nios fallecidos por SMSL pasan por
unas fases bien definidas, de duracin variable:
Confusin.
Depresin.
Aceptacin.
Para que los padres alcancen lo antes posible la fase
de aceptacin es importante el apoyo de diferentes pro-
fesionales, mdicos, sanitarios y psiclogos. Las diver-
sas asociaciones de padres de nios afectados por
SMSL realizan una labor de gran inters en este senti-
do. La precocidad del informe necrpsico y un pronto
contacto de los padres con estas asociaciones y con psi-
clogos, evitar la aparicin de sentimientos de culpa-
bilidad, un hecho preferente en las fases de confusin y
depresin. Los padres de nios fallecidos por SMSL
refieren que reciben una ayuda inestimable al escuchar
a personas que han pasado por su misma situacin y
han sido capaces de superarla. Actualmente existen en
Espaa dos asociaciones de padres de nios afectados
por SMSL: una, en Catalua (A.P.M.S.L., Tfno. 93-
6821307); y otra, en Murcia (Nacer y Vivir, Tfno. 968-
232018). Tambin hay una asociacin europea que
agrupa a todas las fundaciones nacionales de padres de
nios afectados por el sndrome de muerte sbita del
lactante, S.I.D.S. Europe, cuyo anagrama aparece en
la Figura 50.2.
Figura 50.2. Anagrama de la Asociacin Europea que
agrupa a todas las fundaciones nacionales de padres de ni-
os afectados por el sndrome de muerte sbita del lactante.
ANEXO 1
PROTOCOLO AUTPSICO Y TOXICOLOGICO
EN NIOS CON SOSPECHA DE SMSL
1. Caractersticas generales
Realizacin de autopsia dentro de las primeras 24
horas tras la muerte. Mantener el cadver a 4 C.
 Captulo 50. Sndrome de muerte sbita del lactante
Lavado quirrgico del personal y lavado del
cadver con povidona 10%.
Muestras bacteriolgicas y virolgicas al ini-
ciar la autopsia.
Muestras de varios rganos.
2. Muestras para estudio microbiolgico
Lquido cefalorraqudeo.
Sangre.
Tejidos: hgado, bazo, pulmn y cerebro.
Aspirado bronquial.
Frotis nasofarngeo.
Frotis de odo medio.
Contenido intestinal.
3. Muestras para histopatologa
Aparato respiratorio: lengua, traquea, laringe y
pulmones completos.
Circulatorio: corazn y grandes vasos, bifurca-
cin de ambas cartidas.
Aparato digestivo: lengua, amgdalas, esfa-
go, estmago, duodeno, pncreas, hgado, in-
testino delgado y grueso.
Sistema hematopoytico: fragmentos costales
5." y 6., esternn, bazo, timo, ganglios linf-
ticos.
Aparato genitourinario: riones, vejiga, gnadas.
Sistema endocrino: hipfisis, tiroides y gln-
dulas suprarrenales.
527
Sistema nervioso central: encfalo completo y
mdula espinal.
Msculos: psoas y diafragma.
4. Muestras para estudio
qumico-toxicolgico:
Contenido gstrico sin conservantes.
Sangre (20 mi.).
Orina (la mayor cantidad posible).
Hgado (50 gramos) y vescula biliar.
Rin.
5. Recogida de muestras para estudio
bioqumico
Humor vitreo (0,5 mi.)
BIBLIOGRAFA
AAP Task Force on infant positioning and SIDS, Pediatrics,
1992; 89:1120-1126.
Anexo 1.3. Libro Blanco de la muerte sbita del lactante
(SMSL). Grupo de trabajo para la Prevencin y Estudio de
la muerte sbita infantil de la Asociacin Espaola de
Pediatra (GEMPSI de la AEP).
Fearn SW. Two cases of sudden and unexplained death of
children during sleep, Lancet, 1843; 243.
Mitchel EA, Scragg R, Stewart AW et al. Results from the first
year often New Zealand ...deat study, N Z Med., 1991;
104:71-76.
Tempelman C. Two hundred fifty-eight cases of suffocation of
infants, Edinburg Med S., 1892, 38: 322.

INTRODUCCIN
En el transcurso de las ltimas dcadas se ha expe-
rimentado un profundo cambio social en los pases
ms desarrollados e industrializados. Este hecho,
junto con los avances de la ciencia y la tecnologa, la
implantacin generalizada de las medidas higinicas
y preventivas de Salud Pblica y la realizacin prc-
tica de los programas de salud madre-hijo, ha contri-
buido a disminuir la prevalencia de las enfermedades
agudas, a modificar el perfil de la morbilidad infantil
y a situar a las enfermedades crnicas en un lugar
preferente del quehacer peditrico, consecuencia l-
gica de su elevada frecuencia, de la compleja aten-
cin que requieren (mdica y social), del aumento de
las supervivencias y de las mejores expectativas de
futuro que han depositado los mdicos, los familiares
y la sociedad en muchos de estos casos.
Si todos los nios y adolescentes tienen derecho a
gozar de unos cuidados y atenciones especiales (Con-
vencin de los Derechos del Nio, 1989), esta pre-
rrogativa tiene mayor vigencia, si cabe, en los meno-
res que padecen una patologa crnica, ya que, como
apunta el Prof. M. Cruz, ello es sinnimo de pertene-
cer a familias con necesidades especiales.
Berthet seal hace aos que las enfermedades cr-
nicas se caracterizan por el frecuente desconoci-
miento de sus causas, el comienzo insidioso, la diver-
sidad de sus sntomas, su larga evolucin, la frecuente
existencia de secuelas y una repercusin psicolgica,
familiar y social.
51
Enfermedades crnicas:
aspectos generales
C. Garca-Caballero
En las enfermedades crnicas es preciso contem-
plar tres grandes caractersticas (F. Garca Rodr-
guez): 1) el tiempo de duracin de la enfermedad y/o
de sus secuelas; 2) las limitaciones, las minusvalas o
discapacidades que entraan; 3) los requerimientos,
de todo tipo, que precisan, tanto sanitarios como
sociales. De acuerdo con estos criterios, el citado
autor define a la enfermedad crnica como un pro-
blema de salud que interfiere en las actividades coti-
dianas de los menores, que se mantiene por un perio-
do superior a seis meses y que requiere unos recursos
especficos.
M. Cruz distingue tres categoras de procesos cr-
nicos: 1) defectos crnicos que se presentan en forma
de sntomas o trastornos aislados; 2) defectos cong-
nitos de invalidez, manifestados de manera directa o
mediante sntomas secundarios importantes; 3) en-
fermedades crnicas que repercuten en todo el orga-
nismo infantil, tanto en sus facetas biolgica y psico-
lgica como en la social.
Debido, tal vez, a que no precisan declaracin
obligatoria, hasta en los pases ms desarrollados se
conoce mal la prevalencia de las enfermedades cr-
nicas en la edad peditrica. Ni an en estos pases se
dispone de datos suficientes y precisos sobre la inci-
dencia de las enfermedades crnicas en la infancia y
adolescencia, demostrativos de su situacin en una
determinada comunidad, lo que favorecera la organi-
zacin de los servicios sociosanitarios precisos. En
los citados pases desarrollados tambin se han obser-
vado ostensibles variaciones en la frecuencia de las
enfermedades crnicas, debidas a las diferencias en
530 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
las definiciones utilizadas, en las poblaciones objeto
de estudio y a los mtodos empleados en los trabajos
de campo.
Diversas encuestas, transversales y parciales, efec-
tuadas en unos pocos pases, han aportado datos muy
valiosos: Vahlquist (Suecia) ha sealado que represen-
tan un 4,7 por 100 del total; Manciaux et al. (Francia),
un 10 por 100; la National Health Survey (USA), un
4,1 por 100; Gortmaker (USA), un 10 por 100, referi-
do a los menores de 20 aos.
Para tratar de obviar, en parte, el desconocimiento
de las tasas de la frecuencia actual de unas determi-
nadas enfermedades crnicas, en menores de 20
aos, se han utilizado datos sobre la frecuencia al
nacimiento y la posterior supervivencia. De esta for-
ma se estudi en EE UU (1980) la prevalencia apro-
ximada de diversas enfermedades crnicas. Los
datos ms importantes de este trabajo fueron: asma,
38 por 1.000; alteraciones visuales, 30 por 1.000; retra-
so mental, 25 por 1.000; alteraciones de la audicin, 16
por 1.000; cardiopatas congnitas, 7 por 1.000; cri-
sis convulsivas, 3,5 por 1.000; parlisis cerebral, 2,5
por 1.000; artritis, 2,2 por 1.000; diabetes mellitus,
1,8 por 1.000; labio leporino-fisura palatina, 1,5 por
1.000; Sndrome de Down, 1,1 por 1.000; enferme-
dad de clulas falciformes, 0,46 por 1.000; defectos
del tubo neural, 0,45 por 1.000; autismo, 0,44 por
1.000; fibrosis qustica, 0,20 por 1.000; hemofilia,
0,15 por 1.000; fenilcetonuria, 0,18 por 1.000; leuce-
mias, 0,11 por 1.000.
Los datos para Espaa (1986-1990), de 0-14 aos,
segn enfermedades dadas de alta casos nuevos
y diagnsticos definitivos, por 100.000 habitantes de
cada grupo de edad y ambos sexos, presentados en el
XIII Simposio Espaol de Pediatra Social de la AEP
(1997), son las siguientes: anomalas congnitas,
1511,2; bronquitis crnica, asma, enfisema y otras,
1037,0; tumores malignos, 153,0; enfermedades del
sistema osteo-muscular, 323,8; diabetes, 79,0; tras-
tornos mentales, 66,6; epilepsia, 59,8; nefritis y ne-
frosis, 83,0; cirrosis y enfermedades crnicas del
hgado, 14,2.
Estudios recientes sobre la incidencia de varias
enfermedades crnicas en la infancia no han reporta-
do cambios sustanciales. Sin embargo la superviven-
cia en nios con determinadas enfermedades crni-
cas si se ha modificado en los ltimos aos (fibrosis
qustica, leucemias, espina bfida...). Estos cambios
en la supervivencia han influido en la frecuencia de
las enfermedades crnicas y en su presencia en nios
mayores, adolescentes y, a veces, en los adultos, lo
que se traduce en una mayor utilizacin de los servi-
cios sociosanitarios y en un incremento del nmero
de consultas peditricas y del tiempo empleado por
los profesionales.
Partiendo del concepto de nio ente biopsicoso-
cial y del significado de enfermedad crnica, es
preciso considerar, en cada una de stas, dos aspectos
fundamentales: el individual, invalidante, y el colec-
tivo, social, configurado por la adaptacin del nio a
su entorno (familiar, escolar, social) y por las res-
puestas de ste a cada situacin individual (Figu-
ra51.1).
En los nios que presentan una enfermedad crni-
ca pueden encontrarse tres tipos de alteraciones
(Berthet y Latour):
a) Fsicas. Que pueden ser actuales, en evolu-
cin o potenciales.
b) Psquicas. Estn muy relacionadas con la
edad del nio, principalmente con el momento de
iniciarse la enfermedad.
c) Sociales. En ellas se valoran diversos aspec-
tos: econmicos, de hbitat, culturales, relacionados
con la dinmica familiar, laborales, escolares, etc.
Con independencia de la patologa padecida, estos
hechos ponen en evidencia que los nios con enfer-
medades crnicas presentan muchas peculiaridades y
muchas necesidades en comn, a las que se les con-
cede, cada da, mayor importancia, tanto por las gra-
ves consecuencias que pueden ocasionar en el desa-
rrollo del nio como por las alteraciones que, en
ocasiones, producen en el campo psicosocial. Como
consecuencia de estos hechos, los mayores xitos en
la atencin de los menores con enfermedades crni-
cas dependen de las ayudas que se les ofrezca para
que puedan alcanzar su completa integracin social.
En este aspecto los pediatras de familia tienen una
situacin inmejorable y privilegiada para lograrlo,
siempre y cuando su trabajo est coordinado y cone-
xionado con el realizado por los subespecialistas
peditricos correspondientes.
Segn los datos aportados por Haggerty, un milln
de nios y adolescentes de EE UU padecen una en-
fermedad crnica severa y diez millones ms, una en-
fermedad crnica menos grave, por lo que la mayora
de los pediatras de aquel pas se responsabilizarn, a
lo largo de su vida profesional, del cuidado de 200-
300 menores con estas enfermedades.
En consecuencia, entre el 5-10 por 100 de todos
los nios, aproximadamente, presentan en un mo-
mento de su infancia una enfermedad o una altera-
cin crnica que, a largo plazo, significa un obstcu-
lo en su vida, grave o moderado. Estos nios se
encuentran en situacin de riesgo mdico y tambin,
 Captulo 51. Enfermedades crnicas: aspectos generales
Figura 51.1. El nio con enfermedad crnica. Aspectos a considerar y atencin requerida.
como consecuencia de variadas y complejas circuns-
tancias, que ocasionan dificultad social, emocional y
educacional, en situacin de riesgo psicosocial.
La incidencia de la compleja sintomatologa de las
enfermedades crnicas en el desarrollo peditrico
depende de mltiples factores: genticos; medioam-
bientales; del pronstico y de la intensidad de la
enfermedad; de su asociacin con otra enfermedad
mental o con una minusvala; de la edad del nio y de
manera especial, la que tiene al iniciarse la enferme-
dad; cualificacin de los cuidados prestados; etc. El
conocimiento de estos factores de riesgo aadidos
por parte del personal mdico, sanitario y parasanita-
rio, encargado de cuidar y atender a los nios con
enfermedades crnicas, es bsico para una mejor
promocin de su salud.
Los cuidados y atenciones del menor con enferme-
dad crnica, y los de su familia, deben estar coordi-
531
nados por el pediatra generalista o de familia, que-
dando para el subespecialista peditrico correspon-
diente las atenciones terciarias. Sin embargo, los
pediatras de familia, al atender solamente a un redu-
cido nmero de pacientes de cada enfermedad crni-
ca, ven dificultadas sus posibilidades de actualizar
sus conocimientos sobre estos procesos patolgicos
y sus terapias, por lo que estn obligados a remitir un
10 por 100 de estos pacientes, al menos, a los subes-
pecialistas peditricos.
ASPECTOS PEDIATRICO-SOCIALES
En relacin con los aspectos peditrico-sociales de
los nios con enfermedades crnicas es preciso ana-
lizar, aunque sea de manera muy resumida, los si-
guientes apartados:
532 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Aspectos individuales
El pediatra clnico, generalista o especializado,
ante un nio con enfermedad crnica se encontrar
frente a un triple e importante reto: conseguir un
diagnstico completo y definitivo, iniciar de inme-
diato el tratamiento y valorar los pasos precisos para
prevenir la aparicin de problemas de ndole psicol-
gico y social, aspecto menos valorado y no siempre
resuelto.
Los resultados de diversas encuestas han eviden-
ciado que los nios con enfermedad crnica presen-
tan de dos a tres veces ms problemas sociales y de
conducta que los nios sanos. Segn la opinin de
sus padres, ms del 8 por 100 mostraban problemas
de conducta y el 5 por 100, sociales. Otros autores
han sealado que las influencias sociales y ambienta-
les constituan determinantes de gran peso especfico
para conseguir el bienestar psicolgico de estos
nios. Igualmente, utilizando grupos control, encon-
traron que los nios que presentaban un estrs eleva-
do, debido a un reajuste social importante, tenan un
autoconcepto inferior a los que no lo haban expe-
rimentado o a los que su estrs poda considerarse
normal.
Aunque la falta de adaptacin a los aspectos psi-
colgicos derivados de las nuevas relaciones sociales
no tienen una importancia extraordinaria, si que pre-
cisan, en cambio, un trato especial, en el que los
pediatras debern jugar un papel principal para pre-
venir el desarrollo de los citados problemas o para
tratarlos de manera precoz y adecuada.
La bsqueda de estos factores de riesgo ha ocupa-
do buena parte de las investigaciones ms recientes,
obtenindose, al menos, algunos resultados positivos
tras estudiarse las caractersticas clnicas de la enfer-
medad, los valores individuales del nio y su entorno
sociofamiliar.
Hasta ahora se asociaba el riesgo de desajuste psi-
cosocial del nio con la naturaleza y la severidad de
las caractersticas clnicas de la enfermedad. Pero no
siempre sucede as. Actualmente se da ms impor-
tancia a la influencia que tiene el hecho de que la
enfermedad crnica sea visible para los dems y pro-
voque un sentimiento de incapacidad en el nio.
Otros aspectos a valorar son: el patrn de presen-
tacin de los sntomas (existe ms estrs cuando en la
aparicin de los mismos se aprecian oscilaciones); la
edad de comienzo de la enfermedad y en la que se
realiz su valoracin (cuanto ms pequeo sea el
enfermo ms fcil resulta el acoplamiento); el sexo;
la inteligencia, la personalidad y otros atributos posi-
tivos del nio (belleza, atractivo personal, etc.); la
adaptacin de la familia a la enfermedad.
Adems de realizarse una evaluacin de los cam-
bios clnicos de la enfermedad y de los indicadores
positivos de salud (crecimiento, desarrollo, nutri-
cin, etc.), se tendr muy en cuenta el denominado
estado funcional del nio, que se apreciar mediante
la realizacin de diversos cuestionarios destinados a
los padres, cuyo contenido versa sobre el funciona-
miento diario del nio (habilidad para vestirse y
comer, hbitos de sueo, actividades fsicas, etc.). A
travs de ellos, aunque sea de manera parcial e
imperfecta, obtenemos una valoracin til de la pro-
gresin de la enfermedad y su influencia en el nio.
El cuestionario se debera realizar de manera regular
y rutinaria (por ejemplo, en cada visita anual). En la
Tabla 51.1, modificacin de los datos del Center for
Health Statistics (EE UU), aparece una posible valo-
racin del mencionado estado funcional.
De la misma forma, se prestar especial atencin
al acoplamiento psicosocial del nio, investigando,
segn la edad, cada seis-doce meses, sus relaciones
con los miembros de la familia y con los amigos y
compaeros. Esta valoracin puede actuar como
seal de alarma, indicando la presencia de problemas
que requieren unos cuidados precisos (Tabla 51.2).
La realizacin a intervalos regulares de unas encues-
tas-cuestionarios por parte de los propios padres,
maestros y nios mayores de 10 aos, edad en la que
su autoestimacin comienza a ser positiva o signifi-
cativa, puede representar la alternativa al mtodo
anterior, aunque resulta difcil de llevar a efecto en la
prctica. Para su cumplimentacin por padres y
maestros suele utilizarse, preferentemente, el Child
Behavior Checklist (Adenbach y Edelboock). Aun-
que con menos frecuencia, tambin se emplean el
Quay-Peterson, el Conners y el Health Resources
Index. Como test de autoevaluacin, los ms maneja-
dos son el Self-Concept Scale (Piers Harris) y el Cul-
ture Free Self-Esteem Inventory.
Aspectos colectivos
Recordaremos como ms importantes los siguientes:
Impacto familiar
La familia representa mucho ms que una sim-
ple coleccin de constituyentes. La aparicin de una
enfermedad crnica en alguno de sus miembros,
sobre todo si se trata de un nio, puede incidir se-
 Captulo 51. Enfermedades crnicas: aspectos generales 533

Tabla 51.1. Valoracin del estado funcional del nio

Fuente: Clnicas Peditricas de Norteamrica. Enfermedades crnicas de la infancia. Interamericana. 1984, Vol. 1,42 (mocificado).

Tabla 51.2. Valoracin del ajuste psicolgico (escolares)

Fuente: Clnicas Peditricas de Norteamrica. Enfermedades crnicas de la infancia. Interamericana. 1984, Vol. 1, 43 (modificado).

riamente en la forma de intercomunicarse entre
aqullos.
El conocimiento de las caractersticas de cada fa-
milia, antes y despus de la iniciacin de la enferme-
dad crnica, es fundamental para cualificar y para
valorar en toda su magnitud este impacto.
La repercusin de las enfermedades crnicas en
las familias presenta, generalmente, caractersticas
muy negativas, afectando a su economa, a su din-
mica interna, a sus actividades, al trabajo de los
padres, a sus relaciones sociales y al comportamiento
de sus miembros. Todo ello contribuye, en la mayo-
ra de las ocasiones, a romper la mitologa fami-
liar, transferida de generacin en generacin, que les
une al pasado y que se proyecta hacia el futuro. En
otras circunstancias, las menos, los hechos suceden
de distinta manera. Aparecen, entonces, sistemas fa-
miliares aberrantes, de forma que cada impacto nega-
tivo crea en ellos, a su vez, otro nuevo, que puede ser
positivo.
Los efectos causados en los miembros de la fami-
lia pueden ser diversos:
a) Las madres atraviesan por distintas etapas.
Primero se manifiesta un gran shock anmico. Salva-
do ste, se instaura un autorreproche, generalmente
excesivo, al que sigue un resentimiento general ante
cualquier suceso o ante cualquier persona. A conti-
nuacin aparece un gran enfado, ira y depresin. Por
ltimo, tras comprobar que ninguna de estas situacio-
nes cambia el curso de los acontecimientos, entran en
una fase de aceptacin de los hechos, acompaada de
sobreproteccin hacia el hijo enfermo, que puede ser
desmesurada.
b) Los padres, por lo general ausentes durante
mucho tiempo de casa por motivos laborales, partici-
534 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
pan menos en los cuidados del hijo enfermo y s, en
cambio, en sus distracciones, lo que, en ocasiones,
les conducir a un sentimiento de presunta inutilidad,
realmente falso y no deseable.
c) Las relaciones matrimoniales pueden afectarse
negativamente (exacerbacin de los problemas, sen-
timientos de culpabilidad recproca, estrs, disminu-
cin del tiempo de intimidad, etc.) o bien, de forma
positiva, estrechando las relaciones a travs de la
propia desgracia. Esta ltima secuencia es la menos
frecuente.
d) Los hermanos presentan el riesgo de padecer
problemas relacionados con la adquisicin de su
independencia, consecuencia de la ambivalencia de
sus sentimientos (fidelidad al hogar y deseos, por
otra parte, de escapar de l) y de los estigmas que se
derivan de la problemtica de la enfermedad.
Las relaciones entre el pediatra y los padres del
nio con enfermedad crnica comienzan, a veces, en
el momento del nacimiento y otras, cuando se realiza
el diagnstico, perdurando con frecuencia hasta la
muerte del nio. Como consecuencia de estas rela-
ciones, muchos padres otorgan poderes especiales al
pediatra. La falsedad o la inexistencia de aquellas
relaciones por parte del pediatra aumenta la vulnera-
bilidad paterna.
En mltiples circunstancias la culpa de que se
limite la comprensin del impacto familiar la tienen
los padres, que restringen el conocimiento de la fami-
lia para evitar sentimientos dolorosos. Pero en otras
ocasiones los causantes del hecho son los pediatras,
al incluir pautas de tratamiento y modos de actuacin
defensivos, abrumados por el dolor y el desamparo
en el que se encuentran sus pacientes.
De cualquier forma, la comprensin del impacto
familiar, siempre tarea difcil, requiere tiempo, tran-
quilidad, paciencia y entrenamiento. Cualquier fallo
en las complejas relaciones entre padres y pediatras
impide el conocimiento de la huella que la enferme-
dad deja en la familia. Por el contrario, la compren-
sin y el entendimiento de sta facilita el desarrollo
de unas adecuadas relaciones entre aqullos.
Problemtica escolar
La escuela representa el lugar de trabajo infantil,
donde el nio experimenta xitos, fracasos e interac-
ciones sociales, influyendo de manera especial en su
desarrollo psicosocial a travs de la adquisicin de
hbitos especficos.
Los nios que presentan una enfermedad crnica
deben hacer frente a todos los episodios habituales de
la infancia escolarizada que tiene su misma edad, los
cuales, muchas veces, se distorsionan o se complican
como consecuencia del cortejo sintomtico que
acompaa a estas enfermedades (biolgico, psicol-
gico y social).
Para los escolares, aunque su familia siga teniendo
un significado muy importante, las experiencias en el
colegio, con sus compaeros, ejercen un influjo de
gran significacin para su desarrollo, siempre y
cuando se den las siguientes circunstancias:
a) Identificacin con unas reglas y con unos va-
lores, caractersticos de un grupo social ms amplio
que el familiar sus compaeros de colegio, lo
que ocasiona la separacin gradual y paulatina de
aqul.
b) Adquisicin de diversas prcticas sociales,
que conduzcan a una buena interaccin con sus com-
paeros.
c) Aprendizaje de unas normas sociales adecua-
das, que permiten descargar las emociones, la ansie-
dad y las frustraciones.
d) Desarrollo de un sentimiento de xito im-
portantsimo a esta edad, que previene la adquisi-
cin de los sentimientos contrarios: inferioridad, in-
capacidad y fracaso.
e) Adaptacin al trabajo escolar y adquisicin de
hbitos de autosuficiencia.
Por consiguiente, el personal docente y escolar
debe hacer frente a grandes dificultades en sus inte-
rrelaciones con los nios afectados de enfermedad
crnica, lo que menoscaba su normal aprendizaje,
debiendo fomentar el desarrollo de tcnicas que per-
mitan una ayuda para superar esta problemtica.
Generalmente, los nios con enfermedad crnica
no alcanzan los niveles escolares de sus compaeros
sanos, a pesar de que su inteligencia es tan normal
como la de stos. Las causas de su desventaja esco-
lar, apreciada en el aprendizaje, hay que buscarlas en
la prdida de horas de escolarizacin, en el inadecua-
do acoplamiento psicosocial, en la alteracin de las
experiencias, en la limitada capacidad de reaccin y
en los efectos nocivos de la medicacin.
Junto a estas causas, tambin es importante resal-
tar que las respuestas a unas necesidades y a unas
demandas, muy especiales, son inadecuadas. Si bien
es cierto que muchos nios con enfermedad crnica
deberan seguir un programa docente especficamen-
te diseado para ellos y en relacin con sus proble-
mas errneamente interpretados, muchas veces,
como de falta de motivacin y de comportamiento,
 Captulo 51. Enfermedades crnicas: aspectos generales
todos, sin excepcin, precisan recibir informacin
sobre su enfermedad, sobre los efectos que sta pue-
de ocasionar en sus relaciones sociales y con sus
compaeros de colegio, y en la que se enfatice sobre
sus cualidades, objeto de admiracin por los dems,
que deben potenciarse al mximo.
En repetidas ocasiones el xito escolar requiere, en
estos nios, la estrecha colaboracin de padres, pro-
fesores, pediatras y personal sanitario, aceptndose
que est favorecido por el equilibrio psicolgico y
por una elevada autoestima. No slo las ausencias
prolongadas interfieren en la evolucin acadmica y
en sus relaciones con los dems escolares; tambin
las ausencias cortas, pero muy repetidas, actan en el
mismo sentido. Estas suelen constituir, por otra par-
te, un importante indicador de la adaptacin a la
escuela y de las reacciones de los padres ante la
enfermedad, generalmente desproporcionadas, por lo
que dejan al nio en su casa de manera improcedente
e innecesaria.
Los nios con enfermedad crnica son excluidos,
por desgracia y con demasiada frecuencia, de
muchas actividades propias de su edad. Igualmente,
por sus continuas recadas, las relaciones con sus
compaeros, su acoplamiento al entorno social de la
escuela y diversas cuestiones y asuntos, que compar-
ten con los nios sanos (aspecto fsico, actividades
deportivas, xitos escolares, desarrollo sexual, etc.),
se ven dificultados. A veces, por estos motivos, los
nios con enfermedad crnica son objeto de no acep-
tacin e, incluso, de burla por parte de sus compae-
ros sanos. Adems, como consecuencia de su retraso
escolar, sienten frustraciones y una sensacin de ais-
lamiento e inferioridad, por lo que, en muchas oca-
siones, desarrollan comportamientos anormales y se
producen respuestas negativas a los contactos socia-
les, siendo sus consecuencias ms perjudiciales, a
veces, que la propia enfermedad.
Si se valora adecuada y tempranamente esta con-
ducta anmala puede prevenirse o sustituirse por
otras, alternativas, favorables para el nio. Frente a
esta situacin, los maestros carecen de la debida y
adecuada informacin. Pero, al mismo tiempo, tienen
una gran influencia sobre los escolares y pueden ejer-
cer efectos muy positivos sobre ellos. La escuela
ofrece, por tanto, mltiples oportunidades al nio con
enfermedad crnica para mejorar sus conductas abe-
rrantes.
Aunque el personal escolar olvida, en ocasiones,
las dificultades que tienen los padres para cuidar a
estos nios, achacndoles gran parte de sus proble-
mas escolares debido a su inacertada educacin,
otras veces, por el contrario, es este mismo personal
535
escolar el que ayuda a los padres en su afn por mejo-
rar el proceso de socializacin del nio y para resol-
ver sus problemas conductuales o para continuar en
sus esfuerzos diarios.
Los escolares dedican gran parte de su tiempo para
relacionarse y estar con otros nios de su edad
(escuela, juegos, actividades organizadas, etc.). Este
grupo de compaeros ejerce una gran influencia, por
lo que su ayuda y el reconocimiento de independen-
cia que puedan prestar a los enfermos crnicos tiene
vital importancia para stos. Entre los 10 y 15 aos la
vida social del escolar sufre una transformacin
importante: pasa de formar parte de un grupo de ami-
gos y compaeros de colegio a tener, adems, el
denominado compinche (el mejor amigo), que puede
actuar como verdadero enlace exterior de la familia,
constituyendo una figura de gran importancia para
nios y adolescentes comprendidos en la citada edad,
y en particular para los que tienen una enfermedad
crnica.
Incidencia socioeconmica
El perfil social de la familia del nio afectado de
enfermedad crnica no constituye un retrato fijo y
esttico, sino que va cambiando segn diversas cir-
cunstancias. La recogida de los datos necesarios para
efectuar su conocimiento y su anlisis requiere tiem-
po, paciencia, habilidad y buenas relaciones con el
nio y con su familia. Debido a que en los controles
mdicos peridicos no siempre resulta factible actua-
lizar los datos precisos al respecto, uno de los mdi-
cos responsables debera realizar anualmente esta
operacin en el transcurso de una consulta mdica
algo ms prolongada. En ella se efectuaran, adems
de todo lo concerniente a los aspectos clnicos, las
siguientes tareas: a) una revisin de los progresos
experimentados por el nio durante el ltimo ao,
discutindose los planes para su atencin durante los
prximos doce meses; b) la recogida de datos sobre
los cambios importantes observados en el comporta-
miento del nio y de su familia, planificndose las
ayudas psicosociales apropiadas; y c) la respuesta a
las preguntas efectuadas por los padres en relacin
con los problemas psicosociales de la familia y con
los cuidados requeridos por su hijo enfermo (Figu-
ra 51.2).
Para obtener los datos precisos contamos con
diversas fuentes de informacin, entre las que desta-
can como ms importantes las siguientes: los padres,
el propio nio enfermo (cuando se trate de un escolar
mayor o de un adolescente y se pueda efectuar con l
536 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 51.2. Valoracin integral del nio con enfermedad crnica
un dilogo aislado), otros familiares, vecinos, ami-
gos, personal escolar, profesionales de la salud y
parasanitarios. En particular, los pediatras y los
mdicos en general suelen encontrar distintos
tipos de dificultades para obtener los datos necesa-
rios debido a su incompleta formacin en los aspec-
tos psicosociales, a pesar de sentir una gran preocu-
pacin por ellos; a su falta de tiempo para recoger
unos datos no clnicos hecho no siempre cierto;
a su deseo de no profundizar, por estar siempre en su
recuerdo, en los escabrosos problemas familiares y
en sus sentimientos afectivos hacia el nio y su
familia.
Tambin, muchas veces, los familiares obstaculi-
zan la recogida de datos, tendiendo a quitar impor-
tancia a sus propios problemas, ya que propenden a
que el mdico les tranquilice y piensan que si le
hacen preguntas sobre su hijo, aqul puede conside-
rar que han fracasado en sus cuidados. En otras oca-
siones niegan, con verdadera obstinacin, su dolor y
sus dificultades, desconociendo su propia problem-
tica, por lo que resulta intil toda ayuda. En conse-
cuencia, el clnico debe ser consciente de la realidad
y entrevistar a los padres de forma til e integral.
Tras lo expuesto, resulta obvio que, junto al do-
sier clnico, debe figurar otro, social o psicosocial,
en el que aparezcan los diversos aspectos y circuns-
tancias que nos ayuden a configurar el perfil del
entorno social del nio, con objeto de prevenir situa-
ciones de riesgo, aadidas a las que origina, per se,
la propia enfermedad crnica. En dicha documenta-
cin social se incluirn (ver Captulo 25 de este
libro), datos demogrficos, socioculturales, relacio-
nes con familiares y amigos, aspectos econmicos y
laborales ocasionados por la enfermedad, tiempo
empleado en el cuidado especial del enfermo, aspec-
tos escolares, etc.
Atencin requerida
Con independencia de la enfermedad crnica,
entre los aspectos ms sobresalientes relacionados
con la atencin integral de aqulla podemos citar:
 Captulo 51. Enfermedades crnicas: aspectos generales
a) Principios generales. En primer lugar, es pre-
ciso considerar al nio de manera integral, con una
visin global, enfocando toda su problemtica en el
contexto de su familia, ya que el tratamiento de las
enfermedades crnicas debe contemplar, igualmente,
dentro de un programa de cuidados completos y jun-
to a los aspectos puramente mdicos, el funciona-
miento psicosocial del nio y de su entorno. En el
contacto personal con los nios que presentan una
enfermedad crnica, y en su tratamiento, resulta de
suma utilidad no olvidar otras posibles alteraciones,
que surgen de manera simultnea a las meramente
clnicas. Pero ante todo, para conseguir una adecuada
y armnica promocin de la salud de los referidos
nios, es preciso conocer todas y cada una de las eta-
pas de su desarrollo, as como las implicaciones que
en las mismas puede jugar la enfermedad.
La orientacin o la etiquetacin diagnstica de la
enfermedad tiene un gran valor, insustituible, a la
hora de intentar prescribir el tratamiento ms adecua-
do. Sin embargo, ste requiere, adems ha queda-
do plasmado a lo largo del captulo, el conoci-
miento de otras muchas e importantes connotaciones
psicosociales relacionadas con la enfermedad. Una
informacin adecuada al nio y a su familia sobre
todas las caractersticas de sta, sobre su evolucin y
sobre sus implicaciones sociofamiliares, constituye,
igualmente, otro pilar bsico para prestar una correc-
ta atencin a aqul.
Muchas veces, por desgracia, no es posible curar a
un nio con enfermedad crnica. En estos casos sola-
mente se aplicarn cuidados palitativos que, a pesar
de ser adecuados, a veces se deterioran como conse-
cuencia de diversas circunstancias que configuran la
enfermedad.
Entre los objetivos generales que pretende alcan-
zar una buena atencin a los nios con enfermedad
crnica merecen destacarse los siguientes: tratar de
limitar toda clase de secuelas; fomentar un adecuado
crecimiento y desarrollo; individualizar la atencin;
potenciar la prevencin (psicosomtica y social);
intentar conducir al nio a la edad adulta su meta
bio-psico-social en las mejores condiciones, para
que se constituya en un eslabn til para la sociedad.
En la atencin de estos nios es indispensable el
concurso del pediatra de familia, ya que nadie mejor
que l conoce su problemtica peditrico-social y las
caractersticas de su entorno medioambiental. Sin
embargo, creemos que la asistencia debe ser com-
partida con el pediatra especializado. El pediatra de
familia representar, adems, el papel de abogado
defensor del nio y de su familia, estando abierto a
todas sus preguntas y propenso a ofrecerles todos los
537
consejos solicitados. Este papel encierra algunas
barreras, difciles de salvar: el tiempo requerido,
siempre escaso para los profesionales; la falta de
conocimientos en muchos de estos menesteres; su
falta de confianza en las respuestas (lo que se obvia
transfiriendo la informacin al pediatra especiali-
zado).
En definitiva, el pediatra de familia va a encon-
trarse ante dos problemas que constituyen todo un
gran reto: cmo y cundo generalizar esta doctrina
y sus objetivos ante grupos diagnsticos dife-
rentes y cmo individualizar su aplicacin a cada
nio y a cada familia. Frente a este desafo, el pedia-
tra deber controlar sus propias emociones mu-
chas veces negativas y origen de frustracin profe-
sional y de ansiedad personal y transformarlas en
un estmulo profesional satisfactorio.
b) Cuidados en la escuela. En buena lgica, y
con el fin de lograr los objetivos asistenciales y
sociales sealados, en la programacin y en la pres-
tacin de los cuidados escolares debera existir una
corresponsabilidad por parte de los departamentos
educativo y de salud (escolar y/o de la comunidad).
La finalidad de la escuela con relacin a estos nios
no es otra que proporcionarles unos servicios educa-
tivos y de apoyo, coherentes con su desarrollo y con
su potencial intelectual. Para la programacin de
estos servicios resulta imprescindible la informacin
prestada por el pediatra y su participacin activa
(Tabla 51.3).
Dependiendo de la problemtica especfica de la
enfermedad crnica, durante el periodo de escolari-
zacin los nios precisarn, en algn momento, tera-
pia de apoyo, educacin fsica modificada, ayudas
para efectuar su propia higiene y sus actividades
habituales, transporte escolar u otras formas de acce-
sibilidad al centro escolar, cambios de horarios, ase-
soramiento y consejo escolar, atencin sanitaria, etc.
(Figura 51.3).
Todos estos aspectos su adecuado desarrollo
requieren la participacin activa de un personal mul-
tidisciplinar, debidamente entrenado y preparado,
que, al menos, estar formado por: enfermera esco-
lar, con el cometido de coordinar a los estamentos
docente y sanitario y a estos dos, con la familia del
nio y de realizar, dentro de la escuela y a su nivel,
los cuidados sanitarios precisos; el personal docente,
con formacin elemental sobre enfermedades crni-
cas, en sus vertientes mdica y psicosocial; un pedia-
tra, con la triple misin asistencial, de formacin del
personal (docente y de enfermera) y de programa-
cin de las necesidades asistenciales.
538 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 51.3. Gravedad del proceso, nivel funcional y posibles modificaciones en el programa docente

Nivel Disminucin Actividades Programa

Aprendizaje Personal docente
funcional fsica diarias docente

I No existe. No estn No se ve No precisa No precisa conocimientos

afectadas. alterado. modificacin. especiales.

II Leve. Pueden afectarse No se afecta. No precisa Conocer problemtica.

espordicamente modificacin. Comunicar situaciones anmalas
o por crisis. (Med./Fam.)
Conocer primeros auxilios.

III Moderada. Limitadas. Se afecta. Deber Conocer problemtica.

modificarse. Conocer primeros auxilios.
Preparado para responder al nio.

IV Grave. Muy limitadas. Muy afectado. Grandes cambios: Anlogo al nivel III.
casa/hospital. Apoyo de los servicios mdicos.

Fuente: Clnicas Peditricas de Norteamrica. Enfermedades crnicas. Interamericana. 1 984, Vol. I, 228 (modificada).

Figura 51.3. El nio con enfermedad crnica. Posibles prestaciones durante su periodo escolar.

c) Atencin integral mdico-sanitaria v social. Atencin mdico-sanitaria. De acuerdo con las

Toda persona, todo nio y si padece una enferme-
dad crnica, con mayor precisin requieren, para
promocionar su salud, una atencin integral que,
contemplada desde la perspectiva de su realizacin,
debe analizarse desde una doble vertiente: mdico-
sanitaria y sociofamiliar.
aportaciones de autores extranjeros, ya que en nues-
tro pas no abundan los datos sobre este particular, la
asistencia de los nios con enfermedades crnicas la
realizan con mayor frecuencia los pediatras especia-
lizados, el 66 por 100, aproximadamente. Aunque
stos conocen muy bien la problemtica clnica y
 Captulo 51. Enfermedades crnicas: aspectos generales
pueden facilitar de manera idnea la disponibilidad
de los servicios mdicos especializados general-
mente trabajan en el hospital, cuando la atencin
se realiza de manera exclusiva en estos centros ter-
ciarios, presenta, a su vez, otros inconvenientes, muy
a tener en cuenta: peor accesibilidad para la familia;
mayores gastos y prdidas de tiempo; falta de reali-
zacin, o ejecucin parcial, de las actividades propias
de la atencin primaria, lo que conduce a una frag-
mentacin de la asistencia y a frecuentes motivos de
confusin para la familia.
Desde nuestro punto de vista, el pediatra de fami-
lia debera asumir la responsabilidad de coordinar los
cuidados integrales de los nios con enfermedad cr-
nica, que se cimentarn en los siguientes principios:
realizacin de un diagnstico inicial precoz; inme-
diata consulta con un pediatra especializado, quien
confirmar o descartar este diagnstico inicial;
informacin conjunta (ambos pediatras) a los padres,
escogindose entre ambos y la familia el momento
ms oportuno y adecuado para informar tambin al
nio (cuando se trata de un escolar mayor o de un
adolescente) y la forma de realizarlo; colaboracin
en una adecuada conexin y coordinacin interdisci-
plinar, tanto en los aspectos educativos como en el
Figura 51.4. El nio con enfermedad crnica. Posibles prestaciones durante su periodo escolar.
539
apoyo y asesoramiento a las asociaciones de padres y
de nios o en los psicosociales.
El desarrollo prctico de estas bases conceptuales
y doctrinales encontrar una gran dificultad, prcti-
camente insalvable, si no se contemplan dos premi-
sas fundamentales:
1.a Regionalizar la asistencia, lo que requiere la
creacin de bancos de datos, la fijacin de los Cen-
tros de referencia, el desarrollo de los sistemas de
intercomunicacin entre la familia y los diversos
centros sociosanitarios, el desarrollo de los progra-
mas de docencia, investigacin y educacin para la
salud, la distribucin adecuada de las diversas res-
ponsabilidades, la planificacin de los servicios y la
creacin de Centros especficos, destinados para
hacer frente a las situaciones lmite, cuando las fami-
lias se vean superadas.
2.a Fijar, para cada caso en particular, un plan de
actividades, que debern ser, en cualquier caso, inte-
grales y coordinadas (Figura 51.4).
Atencin sociofamiliar. Esta atencin no mdi-
ca est muy abandonada o no existe en casi ningn
pas. Y, sin embargo, las familias precisan descansos
540 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
intermitentes en el cuidado de los nios con enferme-
dades crnicas y necesitan conocer, en todo momen-
to, las ayudas indispensables que deben recibir a cor-
to, medio y largo plazo.
Ante situaciones inestables, que pueden ocasionar
una serie de impactos negativos en nios y fami-
liares, sealados con anterioridad, se necesitan so-
luciones concretas, que pasan por la financiacin
suficiente y por el asesoramiento eficaz. Estas medi-
das representan, en contra de lo que pueda parecer a
primera vista antes de efectuar un anlisis global y
en profundidad de la situacin, un considerable
ahorro en prestaciones sanitarias, generalmente muy
costosas y muchas veces innecesarias o evitables y
una gran mejora en calidad de vida para los nios
enfermos y para sus padres y familiares.
Resulta imprescindible, como puede apreciarse,
crear servicios sociales alternativos a los meramente
clnicos y sanitarios. Siguiendo los criterios de
Perrin, entre estos servicios sera interesante incluir
los siguientes (Figura 51.4):
1. Programas de apoyo a la familia. Resulta
un modelo interesante para desarrollar en cualquier
pas. El propuesto por Stein conecta a la familia con
un grupo de apoyo constituido por pediatras, enfer-
meras, trabajadores sociales, personal sanitario
y parasanitario, voluntarios, el cual utiliza tcnicas
de trabajo en equipo y est conectado y coordinado
con los servicios terciarios especializados. Este
grupo de apoyo realizara visitas a domicilio, como
ayuda e informacin a las familias. Aprovechan-
do las mismas, tambin valorara una amplia gama
de necesidades y de circunstancias existentes en la
misma.
2. El asesor familiar. Denominado as por
Pless y Satterwhite, representa para estos autores un
elemento bsico en la ayuda y asesora a las familias,
a tener muy en cuenta. Este cometido est realizado
en la mayora de las ocasiones por mujeres de clase
media, sin antecedentes sanitarios especficos, a las
que se les instruye previamente. El personal sanita-
rio, ms cualificado que el anterior, tambin puede
ejecutar estas misiones, aunque resulta mucho ms
costoso y no aporta grandes ventajas.
3. Asociaciones de padres. En general, estn
dirigidas y compuestas por padres de nios que pade-
cen o han padecido la misma enfermedad crnica. A
travs de estas asociaciones se constituyen grupos de
apoyo que comparten sus problemas, se aprovechan
de las experiencias previas y solicitan las ayudas pre-
cisas en los momentos crticos, mejorando, en no
pocas ocasiones, la satisfaccin personal de nios y
de familiares, su ansiedad, el conocimiento de la pro-
blemtica general de la enfermedad y de los trata-
mientos prescritos, al tiempo que se aprecia una re-
duccin de la superproteccin dispensada a los
enfermos, no deseable.
4. Asociaciones de nios enfermos. Persiguen
mejorar la comprensin que tienen los nios de su
enfermedad y de su situacin personal, escolar, fami-
liar y social, al tiempo que les proporcionan un
importante apoyo emocional y comparten experien-
cias, que ayudan a combatir las dificultades que se
presentan a diario.
5. El coordinador de personal. Sus cometidos
se centran en evitar la disgregacin de las actividades
mdico-sociales, rentabilizndolas, y en informar a
las familias de todas las tareas que se precisan para
llevar a efecto el desarrollo de una asistencia correc-
ta y de calidad (individualizada, personalizada,
humanizada, coordinada e integral), planificada pre-
viamente.
EPILOGO
A medida que aparecen nuevos mtodos diagns-
ticos y teraputicos, sobre todo cuando se suceden
con gran rapidez, la controversia se hace, en medici-
na, inevitable. Por lo que respecta a las enfermedades
crnicas, sucede lo mismo. El pensamiento crtico
tambin sigue cuestionando muchos aspectos tera-
puticos y diversas prcticas habituales. El pediatra
que atiende a un nio con enfermedad crnica, inde-
pendientemente de su etiquetacin clnica, se ve
envuelto en grandes incertidumbres, consecuencia de
la dificultad existente en predecir las reacciones del
nio y de su familia ante la tensin y el estrs que
aqulla ocasiona. Sin embargo, lo verdaderamente
importante para stos el nio y su familia es
contar con la sensibilidad del pediatra ante las inte-
rrogantes planteadas. De esta forma se mejorar, sin
duda, la calidad de las decisiones tomadas.
Pero las controversias no se refieren solamente a
los aspectos mdicos. Tambin alcanzan a los psico-
lgicos, asociados a los anteriores. Se conocen estos
aspectos psicolgicos, pero todava no han podido
sealarse las circunstancias que, junto a la enferme-
dad, posibilitan, favorecen u ocasionan el hecho de
que en unos nios existan mayores riesgos que en
otros. Algunas caractersticas de la enfermedad, la
edad de comienzo de sta, etc., ayudan en la bsque-
da de datos predictivos, pero no establecen asocia-
ciones fidedignas y slidas.
Tambin las caractersticas previas a la enferme-
 Captulo 51. Enfermedades crnicas: aspectos generales
dad, que presentan la familia y el nio (su inteligen-
cia y su atractivo personal), junto con el apoyo social
recibido, constituyen otros factores a tener muy en
cuenta.
Resulta difcil, por tanto, determinar los indicado-
res que pueden sealar a los nios de alto riesgo.
Tampoco se ha establecido, de manera puntual, la efi-
cacia de los servicios preventivos. Igualmente, exis-
ten controversias en relacin a determinar quin debe
ser el responsable de todo lo concerniente a la aten-
cin psicosocial y al reparto de las tareas a desarro-
llar (el pediatra generalista o el especializado). Exis-
ten, pues, grandes interrogantes por desvelar.
Se comienzan a vislumbrar, sin embargo, nuevos
planteamientos en el terreno de la promocin de la
salud de la poblacin infantil afectada de enfermeda-
des crnicas y de su familia, tanto en la distribucin
de los servicios destinados a su atencin, muy dife-
rentes a los que precisan los nios sanos, como en lo
referente a su financiacin y a las ayudas sociales
precisas. En este sentido, los servicios antes seala-
dos u otros anlogos deberan organizarse de
forma que se evite una total dependencia de los hos-
pitales por parte de enfermos y familiares, tratndose
de potenciar, en cambio, una atencin ms integral y
541
global, interdisciplinar, prxima en el tiempo y en el
espacio al entorno familiar del nio.
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Problemtica psicosocial de los nios
y adolescentes con enfermedades neoplsicas
INTRODUCCIN
El cncer constituye, en la actualidad, la segunda
causa de mortalidad en la infancia, siendo responsa-
ble del 18% de los fallecimientos.
Para hacernos una idea de su frecuencia, sealare-
mos que en Estados Unidos la incidencia de las
enfermedades neoplsicas en la edad peditrica es de
129 casos por milln de nios y ao.
A pesar de todo esto, la mayora de los nios con
cncer se curan. En el ao 2000, uno de cada mil
jvenes adultos habr sido curado en su infancia de
un cncer. La mayora tendr un buen estado de salud
fsica y la esperanza de vida ser normal.
La problemtica psicosocial de estas patologas
viene dada por la propia enfermedad y las que produ-
ce el tratamiento. La gran importancia que ha adqui-
rido ltimamente est relacionada con los siguientes
hechos:
1. El aumento de la supervivencia ms del do-
ble en los ltimos 25 aos (Figura 52.1).
2. La utilizacin de tratamientos prolongados y
agresivos.
3. El aumento de las necesidades y demandas
sociales.
Estos tres puntos estn adems, interrelacionados:
el aumento de la supervivencia se debe a los avances
tecnolgicos y muy especialmente, al uso de trata-
mientos mejores y ms agresivos, aun a costa de
52
J. Lpez Prez, A. Garca Gscheidle
incrementar el numero de problemas fsicos y psico-
sociales.
Uno de los retos actuales de la Oncologa peditri-
ca no es tanto el intento de lograr una mejora de las
tasas de supervivencia, como el de disminuir la agre-
sividad de las tcnicas diagnsticas y teraputicas,
sin retroceder en los niveles de curacin; es decir,
curar, pero con una buena calidad de vida, lo que
conlleva un buen soporte psicosocial.
A lo largo de este captulo describiremos la pro-
blemtica psicosocial que aparece desde el momento
del diagnstico de una enfermedad neoplsica en el
nio hasta su resolucin, ya que cada una de las eta-
pas por las que va pasando el paciente tiene una pro-
blemtica distinta.
La secuencia de las etapas a las que hacemos refe-
rencia es la siguiente:
1. Diagnstico inicial y comienzo del tratamiento.
2. Remisin de la enfermedad y continuacin del
tratamiento.
3. Fin de tratamiento.
4. Seguimiento.
Por otra parte, tambin nos ocuparemos de otras
dos etapas, que ocurren en un porcentaje muy peque-
o de estos pacientes, pero que sin embargo son muy
importantes en cuanto a las necesidades psicosocia-
les. Estas dos etapas son:
1. La recada o recurrencia de la enfermedad.
2. La fase terminal de la enfermedad.
544 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 52.1. Patrn de supervivencia de los nios menores de 15 aos con cncer segn transcurren los aos desde el diag-
nstico.
Fuente: Pizzo PA, Poplak DG. Principles and practice of pediatric oncology. Second edition. Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1993.
En cada una de estas etapas describiremos: prime-
ro, las alteraciones y despus, la soluciones, por un
lado en el paciente y por otro, en la familia.
ETAPA INICIAL DE DIAGNOSTICO
Y COMIENZO DEL TRATAMIENTO
Problemtica y soporte psicosocial
relacionados con la familia
Lo primero que sienten los padres cuando su hijo
es remitido a una unidad de Oncologa peditrica, por
sospecha o ya diagnosticado de una enfermedad
maligna, es miedo y ansiedad. Miedo, por la grave-
dad de la enfermedad y ansiedad, por el desconoci-
miento, no slo de la propia enfermedad, sino tam-
bin del tratamiento. En algunos casos se acentan
cuando surgen dudas sobre la capacidad del centro
hospitalario o sobre el personal sanitario.
Su mente se inunda de infinidad de preguntas, que
no hacen otra cosa que aumentar la ansiedad. Veamos
algunos ejemplos:
Est mi hijo en buenas manos?
Dispone este hospital de todos los medios ne-
cesarios para que mi hijo se cure?
Debemos consultar con otro centro?
En otros casos hay cierto grado de confusin y su
pensamiento es:
Esto no puede ser verdad, debo de estar so-
ando.
Por qu nos ha sucedido a nosotros?.
Qu hemos hecho para merecernos esto?.
Por ello, y desde el primer momento, el mdico
responsable debe de dar el apoyo necesario, expli-
cando a ambos padres y al mismo tiempo, primero, la
situacin del nio y la confirmacin diagnstica,
seguido de una informacin lo ms sencilla y sincera
posible de la propia enfermedad, su pronstico, trata-
 Captulo 52. Problemtica psicosocial de los nios y adolescentes con enfermedades neoplsicas
miento y resultados obtenidos en la Unidad en casos
similares.
Una norma general en toda informacin es que se
realice poco a poco, a lo largo del tiempo que perma-
nezca el nio ingresado, repitindola tantas veces
como sea necesario, tratando de resolver todas las
dudas que se planteen los padres, incluso proporcio-
nndoles material educativo.
Es un reto para toda Unidad de Oncologa pedi-
trica obtener o confirmar el diagnstico lo ms rpi-
do posible, para comenzar cuanto antes el tratamien-
to, lo que produce una gran mejora de la angustia e
incertidumbre de los padres.
En una segunda entrevista, y al objeto de no sobre-
cargar a la familia de informacin, inicialmente se
les pondr al corriente de las caractersticas de la
Unidad:
Personal que la integra:
Personal mdico: de plantilla y residentes.
Psiclogo.
Personal de enfermera.
Trabajadores sociales.
Voluntariado, etc.
Medios materiales disponibles:
Unidad de trasplante.
Zona de hospitalizacin.
Hospital de da.
Consulta externa.
Otros medios disponibles: Colegio, sala de
recreo, etc.
Organizacin y funcionamiento:
Normas para familiares.
Horarios de extraccin de analtica, comidas,
visitas, consulta, informacin mdica, etc.
Urgencias.
A medida que avanza el tratamiento, produciendo
sus efectos beneficiosos en el nio, aparece en los
padres una sensacin de calma, a veces unida a la
necesidad de buscar culpables, y la preocupacin
por la informacin que van a dar a su hijo enfermo, a
sus hermanos, amigos, profesores y familiares. El
mdico, en sucesivas entrevistas, debe insistir en que
no existen culpables y que deben afrontar la enfer-
medad, sabiendo que, hoy por hoy, no se conoce una
causa concreta, orientndoles sobre lo que deben de-
cir al propio paciente y a los dems. Al mismo tiem-
po les ofrecer su apoyo y pondr al psiclogo y al
trabajador social a su disposicin. Estos ltimos se
entrevistarn con el nio y con la familia para cono-
cer las caractersticas psicosociales, individuales y
familiares y sus reacciones y su capacidad de adap-
545
tacin ante conflictos previos y ante le enfermedad
(Tabla 52.1).
Por otro lado, el ambiente familiar se altera por
el abandono del hogar de uno de los padres, gene-
ralmente la madre, al dedicarse al cuidado del hi-
jo enfermo, hospitalizado, afectando a la relacin
de pareja y con los otros hijos, que aumenta con
el paso del tiempo. Las medidas para prevenir es-
tas alteraciones estn en manos de todo el equi-
po mdico, psiclogo, trabajador social y volun-
tariado, dando a cada familia el soporte adecuado
a sus necesidades, conocidas por anteriores entre-
vistas.
Tabla 52.1. Caractersticas psicosociales a valorar
Relacionadas con los padres
Relaciones de pareja.
Aceptacin de su papel en la familia.
Capacidad para expresar sus sentimientos.
Actitud ante problemas previos,
(enfermedades, drogadicin, alcoholismo, etc.).
Creencias religiosas.
Nivel intelectual y de trabajo.
Situacin econmica familiar.
Conocimiento de la enfermedad y grado de aceptacin.
Opinin sobre la Unidad asistencia!.
Expectativas de futuro.
Relacionadas con los hermanos
Caractersticas y estado de salud.
Ajuste familiar y escolar.
Capacidad para expresar los sentimientos.
Percepcin de la actitud de los padres hacia ellos.
Conocimiento de la enfermedad de su hermano y grado de
participacin.
Relacionadas con los abuelos
Caractersticas y estado fsico y mental.
Lugar de residencia.
Relaciones con el paciente y resto de la familia.
Conocimientos de la enfermedad.
Participacin en los cuidados del paciente.
Relacionados con el paciente
Caractersticas psicolgicas, intelectuales, de conducta y de
comportamiento.
Hbitos, creencias y valores espiriturales.
Capacidad para expresar sus sentimientos.
Relaciones con los padres, hermanos, resto de familiares y
amigos.
Respuesta frente al diagnstico.
Problemtica y soporte psicosocial
relacionados con el paciente
La reaccin del nio frente a la hospitalizacin y a
las circunstancias que rodean la etapa inicial de la
546 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
enfermedad va a depender de su edad, personalidad y
grado de desarrollo psquico.
Los nios pequeos, preescolares y escolares,
sienten temor a separarse de sus padres, miedo y
ansiedad ante los procedimientos diagnsticos dolo-
rosos. Por ello, en toda Unidad de Oncologa Pedi-
trica, donde se traten estos pacientes, se facilitar la
permanencia de al menos uno de los padres con su
hijo, las 24 horas del da, cubriendo adems las nece-
sidades bsicas, como son la alimentacin, aseo y
descanso nocturno.
Los adolescentes temen la propia enfermedad y la
prdida de los valores caractersticos de su edad por
la hospitalizacin, como son la independencia, amis-
tad y madurez sexual, lo que les produce ansiedad y
tristeza. Por ello es aconsejable que a todos los ni-
os, a partir de los 6 7 aos, se les explique el mo-
tivo de la hospitalizacin, las pruebas diagnsticas
que se les van a realizar, especialmente si son dolo-
rosas y el tratamiento que van a recibir. Deben de ser
los padres los encargados de informar al nio y muy
especialmente al adolescente, de una forma real, cla-
ra y optimista, despejando todas las dudas que ten-
gan. El mdico siempre estar dispuesto a los reque-
rimientos de los padres, para cualquier explicacin.
En nuestra experiencia, la mayora de los padres pre-
fieren ocultar a sus hijos el diagnstico, lo que crea
conflictos ya que no comprenden lo que sucede, no
encuentran sentido a tan largo tratamiento y tarde o
temprano acaban enterndose, por terceras personas,
de la verdad, sintindose engaados, perdiendo la
confianza y comunicacin con la familia y con el
mdico.
El establecer en este periodo inicial una comuni-
cacin abierta y sincera entre todas las partes impli-
cadas, marca la futura relacin mdico/paciente,
mdico/familia, familia/paciente. El mdico ser el
soporte para ambos, unido al resto del equipo hospi-
tario.
Por otra parte, la hospitalizacin provoca en el
nio la ruptura de los patrones de conducta de la
vida diaria familiar y social, por lo que se intentar,
siempre que su estado lo permita, establecer con-
tacto con el resto de los nios, participando en jue-
gos de grupo, asistiendo al colegio del propio hos-
pital y llevando una vida lo ms normal posible. Por
ello, toda Unidad de Oncologa Peditrica debe dis-
poner de una sala de juegos, acondicionada a todas
las edades, y de un colegio con el profesorado ade-
cuado. De todas, maneras, uno de los objetivos a
conseguir es que la hospitalizacin sea lo ms corta
posible, continuando el tratamiento en rgimen am-
bulatorio.
ETAPA DE REMISIN DE LA ENFERMEDAD
Y CONTINUACIN DEL TRATAMIENTO
Problemtica y soporte psicosocial
relacionados con la familia
Una vez que los padres saben que la enfermedad
de su hijo est en remisin o controlada, comienza
la fase de adaptacin y retorno a la vida normal. Ini-
cialmente suele aparecer una sensacin de inseguri-
dad y/o incapacidad para cuidar a su hijo y surgen
mltiples dudas:
Puede mi hijo convivir con los otros hermanos?
Puede recibir visitas?
Puede salir de casa?
Puede ir al colegio?
Puede hacer deporte?
En algunos casos aparece miedo a la reaccin de
los familiares y amigos, frente a la enfermedad de su
hijo, lo que conlleva a una conducta excesivamente
protectora e indulgente, aislndose de la sociedad y
ocultando el diagnstico.
El mdico, conociendo la existencia de estos pro-
blemas y antes de dar de alta hospitalaria al paciente,
debe de explicar a los padres la necesidad de que su
hijo se incorpore a la vida normal, pero sin bajar la
guardia, dicindoles lo que tienen que vigilar y con-
testando a cada una de las preguntas antes menciona-
das y aclarando diversas circunstancias:
Los perjuicios de una actitud sobreprotectora
en esta fase de integracin de su hijo en la vida
familiar, escolar y social.
Las posibles reacciones de la familia y de los
amigos hacia el nio, con pena, rechazo, mie-
do al contagio, etc.
Asimismo, se informar sobre la existencia de los
grupos de apoyo psicosocial en su rea sanitaria, ofre-
cindoles, adems, los servicios hospitalarios, que a su
vez establecern contacto con el pediatra del nio.
En una segunda etapa se inicia cierta estabilidad
emocional, aunque exista algn grado de distorsin
familiar. Suele suceder que cada uno de los padres
asume su papel de manera demasiado rgida y mien-
tras que la madre se encarga del nio enfermo, el
padre trabaja y se ocupa de los otros hijos, en los que
pueden aparecer sentimientos de envidia por la aten-
cin prestada, incluso desean padecer la misma en-
fermedad, o pueden sentirse abandonados y llegar a
presentar ansiedad, trastornos del sueo, fracaso es-
 Captulo 52. Problemtica psicosocial de los nios y adolescentes con enfermedades neoplsicas
colar, alteraciones de la conducta, etc. En otros casos
se creen culpables de la enfermedad de su hermano.
Para evitar todo esto, los padres se ocuparn del
paciente y de sus hermanos, a los que informarn de
la enfermedad. Prestarn atencin al comportamien-
to de cada uno de los hijos, apoyndolas psicolgica-
mente, si lo necesitan.
Por otra parte, puede aparecer un deterioro en la
relacin de la pareja, con reduccin del tiempo de
dedicacin y sensacin de falta de apoyo mutuo, que
a veces se acenta por alteraciones de la vida en
sociedad, falta de comunicacin, disminucin del
tiempo de ocio, etc, agravndose ms si surgen pro-
blemas laborales, sobre todo si ambos padres traba-
jan fuera de casa. La familia puede enfrentarse a difi-
cultades econmicas, porque la enfermedad conlleva
un gasto en medicinas, medios de transporte, aloja-
miento, manutencin, etc. Actualmente existe el pro-
blema del paro laboral, desbordando el problema
econmico y repercutiendo en el psquico. Como
remedio a estos problemas, el mdico pondr en
antecedentes a los padres de su posible aparicin y
les comunicar de la existencia de Sociedades o Ins-
tituciones que pueden ayudarles. En Espaa existen
varias asociaciones de padres de nios afecton de
cncer y la Asociacin Espaola Contra el cncer
(AECC), cuyos objetivos estn muy relacionados
con la resolucin de problemas psicosociales conse-
cuentes a la enfermedad. La Sanidad Pblica estable-
ce ayudas econmicas en concepto de dietas y
transportes, no existiendo an la baja remunerada,
como sucede con la maternal.
Problemtica y soporte psicosocial
relacionados con el paciente
Por un lado, aparecen problemas derivados del
estrs que pudo causar la hospitalizacin, como son
la regresin de la conducta en el nio pequeo y la
depresin y abandono del tratamiento en el adoles-
cente.
Por otra parte, al incorporarse a la vida normal,
puede presentarse ansiedad por temor a la reaccin
de los amigos y compaeros de colegio, rechazo,
burla, lstima por sentirse fsicamente diferente al
resto de los nios y en especial, la alopecia, la obesi-
dad o la falta de algn miembro.
Tambin aparecen sentimientos de inutilidad e
inseguridad por la actitud sobreprotectora de los
padres.
Todo lo expuesto conduce a la presentacin de dos
hechos: absentismo escolar y aislamiento.
547
La prevencin, como siempre, recae en el mdico,
quien comunicar de antemano al paciente los posi-
bles problemas, a los que deber enfrentarse, y a los
padres para que abandonen su conducta sobreprotec-
tora y traten al nio igual que antes de estar enfermo.
Es importante la deteccin precoz, por parte del
mdico, de cualquier tipo de trastorno psicolgico
que requiera la intervencin del Psiclogo o Paidop-
siquiatra (regresin o rechazo total de volver al cole-
gio, depresin, etc).
Existen actividades de soporte, programadas (cam-
pamentos, visitas organizadas, etc.), que sirven para
reintegrar al enfermo en la sociedad.
Otro problema, aunque raro, es el abandono del
tratamiento por los adolescentes, debido a la ansie-
dad que generan los mtodos diagnsticos, los efec-
tos secundarios del tratamiento y la complejidad y
duracin del mismo. El mdico puede intervenir,
proporcionndole informacin y permitindole que
participe en decisiones mdicas, adquiriendo sus pro-
pias responsabilidades.
ETAPA FINAL DEL TRATAMIENTO
Cuando finaliza el tratamiento, tanto los padres
como el paciente suelen tener miedo a perder el con-
trol de la enfermedad, al disminuir el contacto con el
hospital; es decir, temen la recada, lo que genera
gran ansiedad. Despus, la preocupacin por la posi-
ble aparicin de secuelas, derivadas de la propia
enfermedad o del tratamiento, puede producir tras-
tornos de aprendizaje, miedo a establecer relaciones
de pareja, etc., lo que altera la integracin social. El
mdico avisar sobre las posibilidades de aparicin
de secuelas y efectuar un seguimiento del paciente
para su despitaje precoz y proporcionarle la terapia
necesaria. Las revisiones mdicas peridicas, deben
servir tambin de apoyo y prevenir la ansiedad que
provocara la falta de control.
ETAPA DE RECADA DE LA ENFERMEDAD
La aparicin de la recada supone una nueva crisis,
con la problemtica familiar, social y econmica
similar a la referida en la primera etapa. General-
mente, la ansiedad y el miedo son ms acusados, al
existir menos esperanzas de curacin.
En algunas ocasiones, al no existir sntomas y
llevar bastante tiempo en remisin, aparece cierta
incredulidad frente al nuevo diagnstico. Hay auto-
res que describen la aparicin de una reaccin de
548 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ira contra el mdico, por no haber controlado la en-
fermedad.
El paciente, en especial el nio mayor y el adoles-
cente, rechaza el comienzo de un nuevo tratamiento,
porque teme la hospitalizacin y todo lo que conlle-
va, con el agravante de la experiencia previa.
Para la familia, sin embargo, el inicio del trata-
miento reaviva las esperanzas, consiguiendo incluso
cierta estabilidad emocional.
El mdico estar en todo momento a disposicin
de la familia y del paciente para informarles de la
situacin, abriendo siempre una puerta a la esperan-
za, ya que si se instaura un tratamiento, sta existe.
ETAPA O FASE TERMINAL
DE LA ENFERMEDAD
Problemtica y soporte psicosocial
relacionados con la familia
En el momento en que el tratamiento no es capaz
de controlar la enfermedad y slo se puede hacer una
terapia paliativa, los padres, al igual que en cualquier
enfermedad crnica, estn en cierto modo preparados
para esta etapa, aceptando el hecho de que su hijo
probablemente muera, lo que se conoce como luto
anticipado.
En este periodo pueden surgir conflictos por la
existencia de sentimientos contrapuestos esperan-
za/culpa, proteccin/desvinculacin, lo que unido
al temor a la muerte o separacin definitiva, crea
ansiedad y depresin en los padres. Es bueno que tra-
ten de mantener una relacin normal con su hijo,
ocupndose de todas las necesidades y a la vez,
comiencen a desligarse afectivamente de l. Adems,
necesitan exteriorizar sus sentimientos y saber que
todo lo que les pasa es normal; es decir, que la prdi-
da de su hijo provoca los citados sntomas. De ello se
deduce que necesitan un soporte emocional y psico-
lgico. Por tanto, el mdico les ayudar a tomar deci-
siones importantes y les aconsejar que hablen con
su hijo, para resolverle todas las dudas y preocupa-
ciones. Es fundamental que sientan que han hecho
todo lo humanamente posible por l.
Problemtica y soporte psicosocial
relacionados con el paciente
El conocimiento y la aceptacin de todo lo que
conlleva esta fase de la enfermedad depende de
la edad, personalidad y apoyo familiar de cada pa-
ciente.
Los nios menores de 5 aos temen ms separarse
de sus padres y seres queridos que a la propia muer-
te, por lo que necesitan saber que nunca estarn
solos.
Entre 5 y 10 aos, personifican la muerte com un
ngel que los lleva al cielo, siendo ms frecuente el
temor al dao fsico, ya sea provocado por la enfer-
medad o por los procedimientos teraputicos, que a
la propia muerte, hecho que el mdico y la familia
deben tener en cuenta, as como dejar que el nio
exprese sus sentimientos y haga toda clase de pre-
guntas. Ser labor de los padres, ayudados por el
mdico, explicar al paciente que sus sensaciones son
normales, contestndole con sinceridad todas las pre-
guntas e, incluso, sonsacarle sus preocupaciones si
no las manifiesta abiertamente.
El adolescente es el ms problemtico, porque ya
es capaz de entender el concepto de la muerte, por lo
que presenta con frecuencia depresin u otro tipo de
reacciones psquicas, que necesitan la intervencin
de un psiquiatra, adems del apoyo familiar y mdi-
co. El paciente nunca debe or que va a morir; slo se
le debe decir que est seriamente enfermo. La espe-
ranza es necesaria para vivir y para morir.
En cualquier caso, la familia y el propio paciente
decidirn la permanencia en el hospital o en casa.
Desde luego, el nio se sentir ms a gusto en el
hogar familiar y rodeado de las personas que quiere y
van a cuidar de l. El mdico explicar a la familia
las necesidades del paciente y la posibilidad de vol-
ver al hospital cuando deseen. Una vez en casa, el
apoyo mdico-sanitario y psicolgico sigue siendo
tanto o ms imprescindible que en el hospital, por lo
que la existencia de Unidades mviles para enfermos
en esta etapa, es de gran ayuda e importancia.
EPILOGO
Constituye un reto para toda Unidad donde se traten
estos pacientes oncolgicos, conseguir un diagnostico
lo ms precoz posible e implantar un tratamiento
correcto, que consiga un alto ndice de curacin con
una adecuada calidad de vida.
Para tal fin, resulta imprescindible conocer la pro-
blemtica psicosocial de las familias de los nios
afectados, previa a la enfermedad y la que se deriva
de la enfermedad y su tratamiento.
Slo as se podr prestar el apoyo necesario, no
slo por parte del personal sanitario, sino tambin
por la sociedad.
 Captulo 52. Problemtica psicosocial de los nios y adolescentes con enfermedades neoplsicas
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INTRODUCCIN
La diabetes mellitus tipo 1 es un trastorno crnico
y de etiologa autoinmune que afecta a los principios
inmediatos y que se produce como consecuencia de
la deficiencia, o falta total, de insulina. Se trata de la
endocrinopata ms frecuente en la edad peditrica y
debe considerarse como una enfermedad social
por su elevada prevalencia y por el coste econmico
que supone mantener el tratamiento de por vida de
estos pacientes. En Espaa se ha encontrado una tasa
de alrededor de 11/100.000 habitantes, para edades
comprendidas entre los 0 y 14 aos.
Cualquier dficit de salud puede desencadenar un
proceso que afecte a la personalidad total del indivi-
duo, lo cual urge el despliegue de una serie de accio-
nes teraputicas que reduzcan la transferencia hacia
la revaloracin de la imagen daada. En el caso de la
diabetes, este cambio se debera principalmente a los
imperativos impuestos por el tratamiento insulnico,
el rgimen diettico y la realizacin de controles ana-
lticos. En el nio, la enfermedad va a comportar una
alteracin de su ritmo de vida familiar, escolar y de
relacin social.
Los objetivos del tratamiento de la diabetes tipo 1, a
largo plazo, entre otros son: 1) alcanzar un crecimien-
to y desarrollo fsico adecuado; 2) un desarrollo emo-
cional normal; 3) mantenimiento de una glucemia lo
ms cercana posible a la normalidad, sin que aparez-
can episodios de hipoglucemias; 4) reduccin del
absentismo escolar debido a la diabetes, participando
de lleno en actividades fsicas y sociales; 5) evitar la
53
Diabetes
J. Barreiro Conde, M. Pombo Arias
manipulacin de la diabetes para lograr otros fines,
por parte del enfermo o la comunidad; 6) conseguir la
mxima implicacin del paciente, de acuerdo con su
edad e inteligencia, en los cuidados de la enfermedad.
Para lograr estos objetivos es fundamental tener una
actitud realista, sin ansiedad, respecto a los requeri-
mientos diarios de la diabetes.
El mdico ha de comportase ms como asesor y
consejero que como autoridad. Debe buscar una
alianza teraputica con el nio y su familia, basada
en sus aptitudes. Unos requerimientos irrealizables
producen ansiedad y llevan a una falta de colabo-
racin.
La diabetes es un reto para los nios que la pade-
cen y para sus padres, educadores, profesores y per-
sonas encargadas del cuidado de su salud. Los nios
deben mantener un delicado equilibrio entre las nece-
sidades diarias de insulina, el ejercicio y la dieta,
para sobrevivir y para prevenir y/o retrasar el co-
mienzo de complicaciones. Esto obliga a realizar
anlisis de sangre y orina en su propio domicilio y a
establecer un ritmo frecuente de visitas a su equipo
mdico. El equilibrio psicolgico es tambin impor-
tante para el mantenimiento de un balance metabli-
co correcto.
Estos problemas deben ser debatidos de un modo
rutinario y abierto, de forma que los nios y los ado-
lescentes, as como sus padres, tomen conciencia de
la presencia universal de esta enfermedad y de su
normalidad.
A partir del debut de la enfermedad, la relacin entre
padres e hijos pasa por varias fases de adaptacin, algu-
552 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
as de las cuales producen relaciones conflictivas entre
el nio y la familia, e incluso entre los mismos padres
y/o hermanos. Estas fases, por orden de aparicin, son:
1) negacin y aislamiento, 2) ira, 3) pacto, 4) depresin
reactiva o preparatoria y 5) aceptacin y esperanza.
ASPECTOS PROPIOS DE LA DIABETES
La diabetes mellitus infantil presenta una proble-
mtica especfica, derivada de la naturaleza de la
propia enfermedad, que comprende:
1. Rgimen alimenticio: Va a suponer una restric-
cin y monotona en una poca de la vida en la que
las satisfacciones orales ocupan un lugar importante.
Crea problemas concretos en el crculo familiar y en
el nio.
2. Tratamiento con insulina y controles de gluce-
mia: Esto acarrea que los padres y/o el nio han de
aprender a inyectar y realizarlo diariamente. Supone
una carga, esfuerzo y ansiedad.
3. Horario de las comidas y los controles: Produce
una limitacin en la vida del nio (viajes, deportes,
etctera) y conlleva una vigilancia estrecha por parte de
la familia, lo que puede originar regresiones, prdida
de independencia y miedo o ansiedad de separacin.
4. Cronicidad de la enfermedad y mal pronstico:
Hoy por hoy, es una enfermedad incurable, y la idea
de que es para toda la vida puede producir inquietud
por el futuro personal y profesional, e introducir ele-
mentos de cansancio y desnimo.
5. A partir de un cierto momento, a diferencia de
otras enfermedades crnicas, gran parte de la respon-
sabilidad de la enfermedad corre a cargo del nio y
de su familia. Esto genera ms ansiedad, pero tam-
bin ms autonoma y relacin intrafamiliar. yeccin social son de gran significacin y transcen-
El efecto de la diabetes como enfermedad crnica
se debe apreciar en tres niveles: en el individuo, en la
familia y en la comunidad.
REACCIN INDIVIDUAL A LA ENFERMEDAD
El nio se enfrenta a una enfermedad crnica que
requiere un control riguroso. Aparecen sentimientos
de temor, tristeza, impotencia, miedo al futuro y a la
muerte. Es pues un cambio en su vida, ya que tendr
que afrontar frustraciones y sufrimientos.
Son muchos los factores que condicionan el modo
de reaccin del paciente ante la enfermedad, pero
uno de los fundamentales es la edad.
Infancia
En la primera infancia, el nio apenas se da cuenta
de la ndole del proceso, adopta una actitud de pasivi-
dad. No presenta dificultades, ya que sabe que la
administracin de insulina es un trmite previo a la
toma de alimento. El nio diabtico ocupa un lugar
particular en el cuadro familiar, y la familia debe aco-
modarse a esta situacin. Esta pasividad aboca a una
dependencia materna e irroga una actitud de sobrepro-
teccin por parte de la madre. Todo esto puede llevar
al nio a adoptar una actitud de chantaje, a costa de su
enfermedad, simulando, por ejemplo, hipoglucemias.
En la segunda infancia, el nio tiene la sensacin de
sentirse diferente, a causa de las limitaciones y prohibi-
ciones a las que ha de atenerse, lo cual, a esta edades,
empieza a resultar molesto. La personalidad del nio es
incompleta y fcilmente impresionable. Al carecer de
defensas maduras, aquella es ms vulnerable y ms
probable la aparicin de mecanismos de defensa pasi-
vos, de carcter regresivo, lo que le lleva a quedarse en
un momento evolutivo ms seguro y dependiente.
La evolucin escolar del nio puede ser interrum-
pida por hospitalizaciones, debidas a frecuentes des-
compensaciones, que provocan un dficit intelectual
e inhibiciones en su conducta general por lo que si la
familia y educadores no actan adecuadamente, le
ocasionar una fuente de conflictos y complejos de
inferioridad.
Pubertad-adolescencia
Las modificaciones que de modo natural se van
operando en el mundo interno del joven y en su pro-
dencia para determinar la actitud frente a la diabetes.
La conciencia de ser diabtico les hace sentirse en
parte culpables o los lleva a una postura de rebel-
da y de supuesta emancipacin, rompiendo los vn-
culos de obediencia y disciplina con la familia, pro-
fesores, mdico, etc. Esta crisis de rebelda, junto con
su ya lesionada autoimagen, afecta a la personalidad
del diabtico. Toda esta etapa, que tiene por denomi-
nador comn la rebelda, conduce a una manifiesta
bipolarizacin de la conducta adolescente: por una
parte, en casos desfavorables, puede desembocar en
una completa indiferencia respecto a la diabetes que
soportan, haciendo todo lo posible por ignorar cons-
cientemente la enfermedad; otras veces, por el con-
trario, se establece una lucha activa en la conciencia
del joven diabtico que le lleva a escapar, de alguna

manera, de la situacin incmoda y de inferioridad
que se ha ido creando.
Hay que tener presente que una actitud favorable
del medio, en especial de los padres, puede ayudar
mucho al desarrollo del autoconcepto y adaptacin
del adolescente diabtico.
En cualquier caso, siempre debemos tener presen-
te que un nio con un buen control metablico, pero
que est encerrado en s mismo, deprimido y aislado
socialmente, agresivo, hostil y rencoroso, no es un
nio saludable. De la misma forma que tampoco
podemos considerar saludable al nio que se com-
porta bien en casa, en la escuela y con los compae-
ros, pero en el que se demuestren altas concentracio-
nes de azcar en sangre.
REACCIN FAMILIAR A LA ENFERMEDAD
El diagnstico provoca una fuerte reaccin emoti-
va en la familia, ya que supone una carga de angustia
que va a tensar la relacin existente entre los padres
y el nio, as como la vida de los dems hermanos.
Los padres pueden albergar sentimientos de culpa,
ansiedad y preocupacin constante, e incluso mos-
trarse ambivalentes en sus sentimientos hacia el nio
enfermo. Si la respuesta familiar es favorable, surge
una fase de concienciacin y aprendizaje y, poste-
riormente, de comprensin e internalizacin de la
enfermedad. Aunque esto es un equilibrio siempre en
riesgo y que produce altibajos.
Por el contrario, la familia puede reaccionar de un
modo negativo, sobre todo si existe patologa previa
psquica o social. Adems, la enfermedad puede de-
sencadenar una patologa que hasta entonces haba
permanecido latente y puede manifestarse de muy di-
ferentes formas: negacin de asistencia al nio,
rechazo de la enfermedad, angustia con sensacin de
persecucin o castigo y bloqueo afectivo, sentimien-
to de culpa y de enfermedad vivida como castigo, y
obsesin por el nio enfermo, con abandono del otro
cnyuge e hijos y otras obligaciones.
Asimismo, los hermanos del nio diabtico corren
el riesgo de padecer problemas psicosociales, ya que
a menudo reciben, o creen recibir, menos atencin de
sus padres.
REACCIN DE LA COMUNIDAD
A LA ENFERMEDAD
La enfermedad pone a prueba la organizacin y el
funcionamiento del Estado benefactor, as como de
Captulo 53. Diabetes 553
los servicios mdicos y sociales a distintos niveles
administrativos.
Apoyo psicosocial
El equipo de atencin diabetolgica debe prestar a
los nios y adolescentes, y a sus familias, suficiente
apoyo psicosocial para permitirles superar la crisis
psicolgica que conlleva el diagnstico y para acep-
tar un nuevo concepto de vida. Las familias con pro-
blemas psicosociales aadidos deben recibir ayuda
especializada cuando se estime necesaria.
Derechos sociales
La declaracin de St. Vincent, que recoge las reco-
mendaciones de la Internacional Diabetes Federation
(IDF) a instancias de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), busca proporcionar independencia,
igualdad de derechos y autosuficiencia a las personas
con diabetes, as como la eliminacin de obstculos
para su plena integracin en la sociedad. Uno de los
objetivos quinquenales de sta es comprobar que el
cuidado de los nios con diabetes est a cargo de per-
sonas y equipos especializados en el cuidado de la
diabetes y de los propios nios, y que las familias con
un hijo diabtico tengan el apoyo social, econmico
y psicolgico necesario.
Para alcanzar estos objetivos es necesario aumen-
tar la informacin pblica acerca de la naturaleza de
la diabetes y de la capacidad de controlarla. Ello con-
ducira a eliminar prejuicios que afectan a la vida
social, la educacin y el trabajo de las personas dia-
bticas. Debe ofrecerse ms informacin orientada a
que estos prejuicios puedan ser eliminados. Los me-
dios de comunicacin y la escuela pueden ayudar a
extender dicha informacin. Al mismo tiempo, de-
ben darse los pasos encaminados a asegurar que tan-
to los nios como los adolescentes con diabetes ten-
gan exactamente las mismas oportunidades que el
resto de los jvenes de la comunidad.
La atencin que los nios diabticos exigen de los
servicios de asistencia mdica o de enfermera es dis-
tinta de la que precisan los nios con enfermedades
agudas o episdicas. La asistencia de estos nios ha
de tener en cuenta sus necesidades especiales y, por
encima de todo, (debe ser completa, bien coordinada
y continua. Los servicios sanitarios infantiles estn
pensados, principalmente, para tratar enfermedades
agudas y, por lo tanto, no satisfacen muy bien esta
necesidad.
554 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Los nios y adolescentes diabticos, en resumen,
deben tener los mismos derechos sociales que sus
compaeros no diabticos; ello incluye los derechos a:
1. Educacin y participacin en los diferentes
tipos de actividades escolares (tales como campa-
mentos, excursiones y deportivas).
Diabetes infantil y escuela
Los nios diabticos, al igual que sus compaeros,
pasarn gran parte de su vida diaria en el colegio y
sern los maestros quienes pueden actuar de manera
ms inmediata ante cualquier emergencia.
Muchas veces los maestros carecen de una infor-
macin especializada que les permita conocer algu-
nos pormenores del tratamiento de la diabetes. Debe-
mos aportarles hojas o informes escritos que les
puedan ayudar a identificar y a tratar situaciones agu-
das de la enfermedad, como la hipoglucemia.
Los profesores deben conocer que el nio diabti-
co: a) No tiene limitaciones de carcter intelectual y
la asistencia al colegio no debe interferir en modo
alguno en el tratamiento, b) No hay contraindicacio-
nes en las vacunaciones ni tampoco con los deportes
y ocio del nio sano que asiste al centro, c) nica-
mente existe la salvedad del respeto que habr de
mantenerse con los horarios en la dieta y limitaciones
de la misma, d) Los compaeros deben conocer la
existencia de la enfermedad, pues pueden cooperar
de forma positiva en el tratamiento.
Colonias para nios diabticos
En ellas se les incorpora a una vida normal al aire
libre, en colectividad con otros nios que presentan
su misma afeccin, librndoles de la sobreproteccin
familiar, mejorando tanto su actitud psicolgica
como la del medio familiar y, adems, se les instruye
sobre la enfermedad y se les orienta en el manejo y
control de la misma. Tambin se puede aprovechar
para iniciar una orientacin profesional y laboral
para su vida futura.
Existen dos momentos importantes, probablemen-
te ms beneficiosos, para la asistencia a las colonias:
el primero, al inicio de la enfermedad (siempre que
tenga ms de ocho aos), pues la estancia en el cam-
pamento podr incrementar su inters por el autocon-
trol; el segundo ms aconsejable, en el periodo pube-
ral (entre 11 y los 15 aos), cuando el adolescente
debe hacerse responsable de su autocontrol.
En el campamento la educacin es tanto situacio-
nal como general, y puede reforzarse continuamente.
Es mucho ms atractiva que en la clnica. Tambin
tiene la misin fundamental de la formacin profe-
sional, para ayudar a comprender los problemas de
tratamiento y emocionales que surgen a diario y que
la experiencia clnica no puede proporcionar.
2. Tomar parte en actividades fsicas durante el
ocio.
Diabetes infantil y ejercicio fsico
El ejercicio fsico, para el diabtico, forma parte
del tratamiento de la enfermedad, junto con la dieta y
la insulina. Para que el ejercicio sea eficaz es reco-
mendable que sea diario, que se realice de forma
regular, tenga un tiempo de duracin entre 30 y 90
minutos, no se produzca intensa fatiga y que sea esti-
mulante y divertido para el nio, lo cual se consigue
mejor en los deportes de equipo.
Cualquier deporte es beneficioso para el diabtico,
ahora bien, son ms recomendables los de baja resis-
tencia y los aerbicos (por favorecer la circulacin
perifrica, la oxigenacin y la nutricin celular), por
ejemplo el ciclismo, el footing, deportes de equipo
como el ftbol, baloncesto, etc.
No son recomendables, en cambio, los deportes de
alta resistencia (que disminuyen la oxigenacin tisu-
lar y que, con el esfuerzo violento, elevan la tensin
arterial), como el culturismo o el levantamiento de
pesas, etc. Tampoco seran recomendables aquellos
deportes que pudieran poner en peligro la vida del
sujeto de presentarse una hipoglucemia inesperada
(submarinismo, alpinismo, paracaidismo, automovi-
lismo, motorismo...). Al margen de estas excepcio-
nes, sin embargo, es necesario evitar que las personas
con diabetes sufran discriminacin. Por el contrario,
deberan ser animados a participar en actividades
atlticas y deportivas
3. Eleccin libre de profesin.
Orientacin profesional del diabtico
Qu profesin elegir? El acceso a un puesto de
trabajo es una de las cuestiones que ms preocupan al
diabtico adolescente. Este puede desarrollar sin nin-
gn tipo de restriccin la mayora de las profesiones.
Es preciso insistir, por tanto, en que, aunque no exis-
ten grandes limitaciones profesionales, si es necesa-
rio orientar a estos enfermos hacia ocupaciones com-
patibles con sus posibilidades ulteriores en la edad
adulta.
Las limitaciones van a venir dadas por aquellas
profesiones en las que la enfermedad puede provocar
una inseguridad personal o pblica por el riesgo de
aparicin de hipoglucemia.
En ciertos pases no pueden acceder a algunos de los

denominados Servicios Civiles de Seguridad (bombe-
ros, pilotos de aviacin civil y comercial, etctera) y, al
no efectuar el servicio militar, tampoco pueden integra-
se en los cuerpos de Seguridad y las Fuerzas Armadas.
Otra de las restricciones es la conduccin de transpor-
tes pblicos (mercancas y pasajeros).
o son recomendables aquellas profesiones que
obliguen a llevar una vida irregular en su modo y
horario (vigilante, correturnos), trabajos que precisen
gran esfuerzo fsico, asociados a gran tensin nervio-
sa que obliguen a horarios nocturnos que podran
descompensar la diabetes.
No existen limitaciones en las profesiones intelec-
tuales, aunque tengan que tenerse en cuenta aquellas
que precisen un marcado empleo de rganos que
pueden ser afectados por las complicaciones degene-
rativas de la diabetes (visin fundamentalmente),
aunque stas sean a largo plazo.
La colectividad social debe proporcionar al pa-
ciente diabtico:
a) Orientacin psicopedaggica en la edad esco-
lar con propuestas y preparacin para el pues-
to laboral ms idneo.
b) Proteccin de los derechos laborales del diab-
tico y vigilancia del respecto a la peculiaridad
del trabajador (puesto de trabajo adecuado,
horario idneo, posibilidad de seguimiento
diettico y revisiones mdicas).
4. Tarifas razonables de seguros sanitarios.
Seguros y diabetes
En la mayora de los pases, las personas con dia-
betes se ven obligadas a pagar una prima ms eleva-
da o son apartadas del beneficio del seguro. La razn
posiblemente reside en el hecho de que una dolencia
crnica y que origina graves complicaciones, debera
de implicar un mayor riesgo de accidentes de toda
ndole. Sin embargo, esta situacin no ha sido nunca
demostrada. Los estudios realizados hasta el momen-
to no han puesto en evidencia un mayor nmero de
accidentes respecto a la poblacin normal y, por lo
tanto, no estara justificada esta prima extra.
5. Los padres deben disfrutar del necesario apo-
yo econmico para dar a su hijo un tratamiento ade-
cuado.
Administracin pblica
Esta tiene establecidas y reguladas unas prestacio-
nes laborales, sociales y econmicas para la integra-
Captulo 53. Diabetes 555
cin social de las personas que padecen algn tipo de
minusvalas. Una vez reconocido un grado de minus-
vala igual o superior al 33% la legislacin reconoce
unos derechos y sta se alcanza por el simple hecho
de ser diabtico tipo 1.
Actualmente, en nuestro Pas, el Instituto Nacional
de la Salud facilita a todos los pacientes las insulinas
y sistemas de administracin, as como las tiras reac-
tivas necesarias para el control.
Recomendaciones generales
Cuando se propongan nuevas leyes que puedan
afectar a los diabticos, deben establecerse encuentros
con los legisladores en los que las organizaciones de
diabticos puedan plantear sus preocupaciones. Los
legisladores deberan tambin ser informados de los
desarrollos legales en otros pases con vistas a estable-
cer comparaciones.
El problema principal continua an vigente; los
responsables de la salud y los polticos necesitan
estar mejor informados para aceptar que las personas
con diabetes son tan capaces como sus compaeros
no diabticos de jugar un papel activo y positivo en la
sociedad.
La diabetes es una enfermedad que ocasiona un
elevado coste sanitario y la informacin acerca de
stos raramente est disponible. En su valoracin no
se incluyen los diversos gastos que son cubiertos
directamente por la familia y que, habitualmente, no
son reembolsados por los servicios pblicos.
La inversin en el cuidado de estos pacientes gene-
rar importantes dividendos en forma de reduccin de
sufrimiento humano y ahorro masivo de recursos
humanos y materiales. En el Reino Unido, la atencin
a las personas con diabetes (incluyendo los costes de
tratamiento de sus complicaciones) asciende al 4,5%
del presupuesto total de atencin sanitaria y, en los
Estados Unidos, al menos el 3,6% de los costes tota-
les del servicio de salud se refieren exclusivamente a
la diabetes. El estudio de Selby muestra que el coste
sanitario es 2,4 veces superior al gasto que realiza la
poblacin normal y un alto porcentaje de ste se debe
a los ingresos hospitalarios, producidos por las com-
plicaciones (cardiacas, insuficiencias renales, etc.).
Una estimacin de los costes futuros de la diabetes y
de los beneficios de un tratamiento de ms calidad,
debe estar basada tanto en la experiencia con el trata-
miento actual como en el hecho de que la diabetes es
un problema creciente de salud.
Adems, debemos tener en cuenta que la diabetes
del hijo afecta a la participacin laboral de los padres
y, por consiguiente, a la situacin econmica de la
556 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
familia. La enfermedad origina ms trabajo casero
para el ncleo familiar, y la madre es la que suele so-
brellevar todo este peso adicional.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Las perspectivas futuras estn encaminadas a
mejorar la calidad de vida y a prevenir la aparicin de
la enfermedad en las poblaciones de riesgo. En este
sentido, se est experimentando en adultos la terapia
de inmunorregulacin (ciclosporina, nicotinamida,
azatioprina, la propia insulina y otros) con el fin de
interferir, bien en el desarrollo de los fenmenos
autoinmunes, bien en retrasar su aparicin o bien en
la prolongacin de la luna de miel.
Los anlogos de insulina, que no son ms que deri-
vados sintticos de la hormona, obtenidos a travs de
sustituciones en su secuencia de aminocidos, apor-
tan como beneficios un inicio de accin muy precoz
y una duracin total del efecto ms corto.
A nivel ms prctico, se est trabajando en la con-
secucin de la monitorizacin transcutnea de la glu-
cemia, lo que llevara consigo un perfeccionamiento
en el diseo de las bombas de insulina, as como la
posibilidad de su uso extrahospitalario. Se investigan
nuevas vas de administracin de la hormona.
El futuro esperanzador se centra en la posibilidad
de que el transplante de las clulas de los islotes pan-
creticos permita al organismo del diabtico produ-
cir nuevamente insulina. Los primeros resultados en
relacin a los trasplantes de clulas pancreticas se
estn dando a conocer actualmente. Cabe reivindicar,
por tanto, ms ayuda a la investigacin sobre la dia-
betes. Cientficos con vocacin no faltan, es dinero lo
que escasea. Todos los gobiernos deben incremen-
tar sus recursos para conseguir que el diabtico triun-
fe en la lucha cotidiana que mantiene con su enfer-
medad.
ATENCIN DE LOS ENFERMOS DIABTICOS
Rgimen ambulatorio
Es la forma de atencin prioritaria. Se realizar en
la consulta externa o en el hospital de da. Los pa-
ciente deben ser atendidos por un servicio especiali-
zado en diabetes, que cuente con un equipo multidis-
ciplinario con conocimientos actualizados y con
experiencia en el manejo de este tipo de pacientes.
Este equipo profesional de salud debe contar con dia-
betlogo pediatra, enfermeras, nutricionistas, dietis-
tas, psiclogo, trabajador social, instructor de depor-
tes y recursos suficientes para poder remitir a oftal-
mlogos, neurlogos, nefrlogos y a cuantos especia-
listas sean necesarios, que brinden a estos pacientes
una atencin integral en sus problemas sociales, moti-
vaciones y trastornos emocionales, as como consejos
dietticos y educacin diabetolgica adecuada. De
este servicio se beneficiarn los pacientes y sus
padres, permitiendo la continuidad del tratamiento
hasta la adolescencia. Adems, la institucin gana ex-
periencia sobre las caractersticas de la enfermedad y
el mejor tratamiento de la misma.
Hospitalizacin
Los nios que debutan con cetoacidosis diabtica
y deshidratacin deben ser tratados como una emer-
gencia mdica en un servicio de terapia intensiva. En
el caso de nios sin cetoacidosis, recomendamos su
hospitalizacin para la iniciacin del tratamiento.
Actualmente se tiende a evitar los ingresos posterio-
res por la prdida de horas de escolarizacin, el
rechazo por parte de los propios enfermos y familia-
res y el elevado coste de la hospitalizacin.
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Nios y adolescentes obesos
Las diferencias existentes en los criterios diagns-
ticos de obesidad infantil hace difcil valorar la fre-
cuencia de este trastorno, si bien la mayora de los
autores coinciden en situarla entre un 5,5 por 100 y
un 8 por 100, atendiendo a variables como edad, sexo
o condiciones socioeconmicas o geogrficas, aun-
que su incidencia aumenta de manera constante en la
sociedad occidental.
La obesidad es un problema complejo y multifacto-
rial, influido por factores genticos, biolgicos, con-
ductuales, familiares, culturales y econmicos, tanto
en su gnesis como en su mantenimiento.
Podemos definirla como un acumulo excesivo y
generalizado de tejido graso en relacin a la masa
corporal; es decir, el sobrepeso, en la mayor parte de
los casos se da por un exceso de ingesta, el aporte
calrico es mayor que el gasto, transformando este
excedente con facilidad en reserva (tejido adiposo).
El diagnstico nos viene determinado por un deta-
llado examen somatomtrico. Obtenemos el ndice
de masa corporal o de Quetelet (B.M.I. o I.M.C.):
peso/talla al cuadro en metros y relacionamos estas
medidas con la poblacin de su sexo y edad que lo
sitan por encima del percentil 90.
El problema para el nio obeso no es slo que tiene
muchas ms posibilidades de llegar a ser un adulto
obeso probabilidad futura, sino la certeza presen-
te de ser un nio obeso y esa realidad le supone carac-
tersticas desfavorables en su desarrollo psicosocial.
Cada vez con ms frecuencia mayor nmero de
nios ganan peso en exceso y no consiguen perder
este sobrepeso, a pesar de las presiones sociales para
54
M. I. Asensio Monge, R. Gracia Bouthelier
desear un bajo peso y una imagen delgada. La inno-
vacin constante en la oferta alimentaria y los usos
nutricionales, tendentes a potenciar productos de alta
densidad calrica y consumo rpido, dificultan la
prdida del sobrepeso.
En nuestro medio se mantiene mayor incidencia
de esta alteracin en las nias que en los nios.
Junto al desorden en la ingesta, es fundamental el
sedentarismo en el mantenimiento de la obesidad.
Coincidimos con otros autores cuando afirman que,
para que se desarrolle la obesidad, debe existir un
balance de energa positivo: la cantidad de energa con-
sumida debe ser mayor que la cantidad de energa
gastada. El nio puede llegar a ser obeso por comer
en gran cantidad, por ser muy sedentario o debido a
una combinacin de ambas situaciones. En cada caso
individual el pediatra y el equipo de salud valorar el
rea donde primar la intervencin sanitaria.
La obesidad infantil constituye un problema com-
plejo, en el que estn implicados los distintos aspec-
tos de la vida del nio, lo que hace necesario que su
abordaje sea multidisciplinar, en el sistema de salud,
cuestionndonos no slo la nutricin sino tambin
los hbitos y conductas de ocio y las relaciones fami-
liares, as como los cambios sociales que se estn lle-
vando a cabo.
ASPECTOS PSICOLGICOS
En la prctica peditrica, en el da a da asistencial,
observamos cmo la obesidad tiene una repercusin
560 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
muy importante en el desarrollo psicolgico y en la
adaptacin social del nio. Los nios obesos refieren
sentimientos de inferioridad, rechazo y escasa auto-
estima, que se mantienen hasta la edad adulta. La dis-
criminacin que sufren estos nios desencadenan
actitudes antisociales, depresin, aislamiento e inac-
tividad, que induce a la ingesta de alimentos y perpe-
ta el cuadro.
La obesidad, desde un punto de vista psicolgico,
es un trastorno de la conducta alimentaria caracteri-
zado por una ingesta desordenada y de alta densidad,
en muchos casos realizada de forma compulsiva.
Con bastante frecuencia encontramos en la historia
evolutiva del nio que el cambio en la conducta ali-
mentaria que generar su obesidad coincide en el ini-
cio con un suceso estresante como el nacimiento de
un hermano, cambio de domicilio o colegio, separa-
cin de los padres, operacin de amgdalas, etc. El
nio responde a situaciones crticas con un aumento
en la ingesta que le supone una vuelta hacia s mismo
y le proporciona una fuente de placer inmediato que
compensa su sentimiento de prdida. No podemos
dejar de tener en cuenta que la obesidad en muchos
casos supone una somatizacin y debemos explicr-
nosla como un trastorno psicosomtico.
Como seala C. Cobo al hablar de obesidad, es
preciso referirse a la bulimia o hiperfagia. (Ver Cap-
tulo 55). No todos los bulmicos o comilones son
obesos, pero, prcticamente, todos los obesos comen
y beben en exceso.
El nio obeso parece estar encapsulado, ms
infantilizado y sujeto con mayor apego a la familia,
donde se refugia buscando una madre sobreprotecto-
ra que le salve de su inseguridad.
La mayor frecuencia de este problema en familias
de hijo nico y con padres obesos parece apuntar al
mayor grado de identificacin que el nio busca en el
medio familiar.
El desarrollo psicomotriz se ve disminuido en la
primera infancia, el cuerpo parece venirle grande al
nio, que no logra controlarlo adecuadamente. Ms
tarde el nio se sentir torpe, rehuye las actividades
fsico-deportivas, desconfiando de su cuerpo, por lo
que se cansa ms y se entrega a la pereza.
Su competencia social est disminuida porque evi-
ta situaciones de interaccin con sus iguales, per-
diendo oportunidades de aprendizaje social.
La ingesta es una actividad constante, casi una adic-
cin que necesita satisfaccin inmediata. No aprende
a esperar, a posponer el prefnio. Sus deseos y expec-
tativas se monotemizan.
Comer sin discriminar los alimentos, horas o luga-
res se convierte en un refugio y vicia la conducta del
nio, que se hace perezoso y caprichoso. Es frecuen-
te que desarrollen una ingesta compulsiva.
Al practicar un picoteo constante estn en perma-
nente situacin de digestin, disminuyendo su luci-
dez sensorial y su capacidad de aprendizaje.
Caen fcilmente en el desaliento ya que no suelen
ejercitarse en el esfuerzo, acostumbrados como estn
a obtener premios en forma de comida sin apenas
esfuerzo ni espera.
Una huida en su inseguridad le es facilitada con la
etiqueta de gordito feliz, que les permite acceder a
un rol predeterminado, evitndoles aprender a ser
ellos mismos, trabajando su autoconcepto en la con-
vivencia con los compaeros.
En los nios hay mayor sentimiento de vergenza,
ya que la obesidad es valorada tradicionalmente co-
mo femenina. A ello se aaden tambin sentimientos
de ambigedad sexual, fantaseada con caractersti-
cas corporales como la adipomastia o el pene ente-
rrado en grasa, frecuentes en muchos casos.
Ciertos rasgos de personalidad son muy comunes
en nios con sobrepeso, destacando:
Dificultades para la autonoma y responsabilidad.
Escaso autocontrol.
Deficitario desarrollo de hbitos de autocuidado.
Sedentarismo.
Autoestima disminuida.
Imagen corporal rechazada.
Resistencia al cambio.
Desesperanza.
Dificultad en la resolucin de conflictos, que
compensan con la ingesta.
Es necesario intentar, en cada sujeto, llegar a conocer
la forma en que se percibe a s mismo, su autoimagen y
las caractersticas que su diferencia impone a su
cotidianidad, a veces llena de atribuciones limitado-
ras (como soy gordo no puedo correr, etc.).
La explicacin que el nio se da a s mismo sobre
lo que le sucede y por qu le sucede influye de forma
decisiva en cmo desarrolla efectiva y anmicamente
su proceso teraputico. Por ejemplo: si el nio atri-
buye la obesidad a sus hbitos nutricionales y din-
micos comprender que los cambios de stos le pro-
porcionarn cambios en su peso; por el contrario, si
atribuye la obesidad a la mala suerte, a la constitu-
cin o a factores ajenos a l, no estar en sus manos
conseguir cambiarla y no se esforzar en modificar
su conducta.
Hay que tener en cuenta que estos nios, en su
entorno intra y extrahospitalario, reciben diversa y
variada informacin sobre las enfermedades: los

amigos, la familia, la televisin, etc., que en la mayo-
ra de las ocasiones les llega de forma superficial y
aleatoria, aunque van dejando un poso informativo
descontrolado. Segn su nivel madurativo as ser su
nivel de comprensin.
Si el nio cree que la enfermedad depende de su
propia accin, se sentir ms seguro de poder inter-
venir y modificarla con su conducta. Si encauza el
problema con alguna accin negativa, piensa que
evitando sta puede prevenir la enfermedad lo que
le har sentirse capaz de defenderse mejor.
Cuando diagnosticamos o etiquetamos de obe-
sidad o sobrepeso al nio que acude a la consulta es-
tamos respondiendo ante expectativas que no siem-
pre nos expresan. Los deseos y miedos manifiestos
no siempre coinciden con los latentes y habremos de
intentar conocer stos para poder desarrollar adecua-
damente el proceso teraputico.
ASPECTOS FAMILIARES
Al abordar la obesidad infantil es imprescindible
hacer referencia a la familia del obeso, ya que la obe-
sidad, determinada o no por factores hereditarios, se
halla muy influenciada por la presin familiar y por
las reglas alimentarias de dicho grupo, las cuales
tienden a imponerse sobre todos los miembros, pero
encontrando una respuesta especfica en el nio pre-
dispuesto.
La obesidad de los padres favorece la del nio,
bien por factores genticos, bien por el aprendizaje
de pautas de conducta y hbitos alimentarios inade-
cuados.
Los nios cuyos padres son obesos tienen mayor
riesgo de serlo, no slo por factores biolgicos, sino
tambin por factores educativos. La obesidad se ins-
taura a travs de diversas connotaciones, como la
imitacin, la disponibilidad de determinados alimen-
tos, el escaso control sobre los estmulos, el abuso de
reforzamientos orales, la ausencia de actividades fsi-
co-deportivas, etc.
Los nios obesos, cuyos padres no lo son, obtie-
nen mayor xito en su proceso de adelgazamiento.
El tamao de la familia parece influir, asocindose
un mayor riesgo con el menor nmero de hijos.
Entre las caractersticas de las familias con obesi-
dad diversos autores coinciden en sealar:
Escasa diversidad de intereses y motivaciones
de tipo cultural, ocio, deportes, etc.
La comida centraliza las relaciones familiares.
Captulo 54. Nios y adolescentes obesos 561
Se utiliza la comida como nica y general satis-
faccin para el nio.
Se ha producido un ascenso en la escala social y
aumentado sus recursos.
Encontramos con frecuencia que estos nios co-
men indiscriminadamente, no saben cundo tienen
hambre, no llegan a sentir la necesidad fisiolgica de
alimentarse, comen mucho sin degustar diversidad y
sin diferenciar matices gustativo-olfativos.
Se ensea al nio, desde muy pequeo, a asociar el
comer con el amor: esta cucharadita por pap... sta
por mam. Para la madre o el padre se trata de un
acto de autovaloracin: me come muy bien, me
come de todo. El nio gordito es el orgullo de sus
papas, abuelos y dems familiares, convirtindose en
un trofeo familiar.
Cualquier tensin e insatisfaccin del pequeo,
desde beb, se interpreta en funcin de necesidad de
alimento.
El nio obeso est ms infantilizado y maneja-
ble en el ambiente familiar, al ser menos aceptado
fuera de l.
En la adolescencia, la obesidad puede ser vivida
como un seguro para los padres, ya que el adolescen-
te se relaciona menos.
En muchos casos los trastornos de la alimentacin
se asocian a problemas familiares. No olvidemos que
la comida es esencial en la convivencia familiar y
centraliza gran parte del tiempo que se comparte.
Es decir, creemos que la obesidad, valorada como
trastorno de la conducta alimentaria, no slo es un
problema del nio, sino una variable ms en la vida
familiar que cumple su papel en las relaciones entre
sus miembros. La convivencia se desarrolla de una
forma determinada, en la que la conducta del nio
est integrada y adaptada, y ser necesaria la partici-
pacin de todos para hacer posible el cambio.
Podemos resumir que la obesidad es ms frecuen-
te en familias de padres obesos, hijos nicos, am-
biente catico y con dificultades en la resolucin de
problemas.
La sobreingesta cumple, en muchos casos, un papel
ansioltico y con frecuencia, tambin podemos encon-
trar que la obesidad es un equivalente depresivo.
A menudo los padres no tienen recursos para
enfrentarse a este problema, que no saben cmo ma-
nejar. Como afirma W. Vandereycken, los trastor-
nos de la ingesta exigen una gran competencia y
habilidad por parte de los padres, y el primer paso es
restaurar su sensacin de competencia y efectividad,
ayudndoles a adquirir nuevas habilidades de resolu-
cin de problemas educativos.
562 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ASPECTOS ESCOLARES
En el nio obeso se dan factores reconocidos como
responsables, en gran medida, de fracaso escolar en la
poblacin infantil: baja autoestima y torpeza psicomo-
triz. Constituyen por lo tanto, un grupo de riesgo.
En general, su autoestima es baja y presenta un
autoconcepto muy negativo. No slo est daada su
autoimagen corporal, sino que es l mismo quien no
se gusta.
Se compara e infravalora frente a otros, refugindo-
se en su torpeza o en su mscara de gordito feliz. imprescindible papel en el aprendizaje de los cam-
Su rendimiento escolar se deteriora a causa de las
dificultades que presenta para el autocontrol. Su
atencin es difusa, con escasa resistencia a los es-
tmulos ajenos a la actividad, sin saber resistirse a la
dispersin, porque no ha aprendido a discriminar.
Reproduce en su forma de estudiar unos mecanis-
mos muy desarrollados en su conducta alimentaria:
la no diferenciacin y la falta de jerarquizacin de
contenidos. Sin elaborar un proceso de seleccin,
todo vale igual y los aprendizajes le resultan difciles
de afrontar.
Como comenta C. Cobo hay una pauta alimenta-
ria de incorporacin que impregna toda su conducta
y, en consecuencia, el aprendizaje; o sea, aprender es
como comer, pero hay que realizar un esfuerzo que
no es el fsico de masticar, sino el intelectual de dis-
criminar, siendo la discriminacin una funcin que se
halla, en general, abotargada en estos chicos.
Igual que se come todo, se traga todo y no
aprende nada, pues no sabe diferenciar lo anecdtico
de lo esencial, lo general de lo concreto, lo importan-
te de lo suprfluo.
El nio obeso tiene una relacin de dependencia
con la comida, que le absorbe gran cantidad de moti-
vacin, estimulacin y tiempo. En muchos casos es
prisionero de su deseo impulsivo de comer, con una
total falta de resistencia a los estmulos externos.
Busca y encuentra satisfaccin inmediata en la co-
mida y le es difcil realizar una actividad, como estu-
diar, que supone un esfuerzo sin recompensa inme-
diata.
Cualquier demora en su satisfaccin le supone una
frustracin que le lleva a comer desordenadamente,
utilizando la comida para tapar los conflictos que le
surgen y que no aprende a solucionar.
ASPECTOS SANITARIOS
El diagnstico de obesidad infantil lo establece el
pediatra tras una detenida exploracin y somatometra.
La demanda explcita de los padres que acuden
con el nio a la consulta peditrica no es otra que el
deseo de que pierda peso. No hay que olvidar que
existen dos tipos de deseos: uno manifiesto y otro
latente, no siempre coincidentes.
El pediatra debe provocar la profundizacin en la
primera entrevista para que puedan clarificarse las
demandas y saber en qu medida estn dispuestos al
cambio y al coste psicosocial que ello entraa.
Los padres deben reconocer su importancia en la
instauracin de hbitos inadecuados y por tanto, su
bios necesarios para establecer unas conductas ali-
mentarias ms adecuadas.
Conviene afrontar el problema con un acuerdo
contractual entre el pediatra y la familia con el
nio, aceptando, en primer lugar, los dos objetivos
centrales:
Disminuir el sobrepeso y pactar el peso ideal.
Aprender y realizar pautas de alimentacin y el
ejercicio adecuados.
Es necesario analizar la conducta que queremos
cambiar, a travs de los siguientes pasos:
Reconocer las causas: hiperfagia, alta densidad
de los alimentos, sedentarismo, ansiedad, desor-
den, etc.
Registro de las conductas no deseadas: dnde,
cmo, qu, cundo y con quin come, etc.
A la vez que se toma conciencia de las caracte-
rsticas alimenticias, es necesario introducir el otro
campo de batalla: el ejercicio, qu ejercicio hace y
qu actividades deja de hacer.
En muchos casos es toda la familia la que necesita
cambiar sus pautas alimenticias y descubrir activida-
des promotoras de salud.
Suelen presentar una historia con diversos intentos
por perder peso, vividos como una frustracin y re-
sueltos en su mayora con resignacin a su impoten-
cia o hundindose en una fuerte desesperanza, que le
lleva a culpabilizarse y comer compulsivamente
como rebote.
Para aprender a cambiar no ayuda la culpabiliza-
cin. El adulto que le pide el esfuerzo de cambiar
debe hacerle saber tambin que entiende la dificultad
y la dureza de la tarea que emprende, ofrecindole
ayuda en el proceso y no slo pedirle resultados se-
manales o mensuales.
Conviene que pactemos que nos cuente las trans-
gresiones. Los atracones son escapadas a la presin,

que se hace difcil de soportar. Hay que comprender-
lo y, al mismo tiempo, analizar las causas que le han
llevado a ello, lo que nos mostrar otras actividades
incompatibles con la de comer y que le puedan ayu-
dar en esos momentos.
El cambio debe ser secuencial y progresivo en las
dificultades y en el esfuerzo exigido. Podemos plan-
tearlo como un entrenamiento y un aprendizaje de
superacin para el nio y para su familia. Constituye
todo un reto, un objetivo para alcanzar y un camino
para recorrer juntos.
Los pasos a dar son:
1. Compromiso de perder peso.
2. Aprendizaje:
Evaluacin de los hbitos iniciales de ali-
mentacin y ejercicio.
Informacin nutricional.
Reconocimiento de situaciones provoca-
doras.
Implantacin de conductas:
Habilidades de autocuidado.
Resolucin de problemas.
Expresin verbal de conflictos.
3. El cambio:
Control de estmulos: diferenciar los inter-
nos, como el hambre, de los externos, co-
mo anuncios, olores, lugares, etc.
Demorar la satisfaccin del deseo de co-
mer, controlando el lugar y la frecuencia.
4. Iniciacin, de forma progresiva, de actividades
fsicas gratificantes, que le posibiliten una re-
lacin gozosa con su cuerpo.
Intentaremos que ample su mundo de relaciones y
actividades gratificantes, que posibiliten su autono-
ma y autoestima.
El objetivo que perseguimos con el esfuerzo so-
licitado no es slo la prdida de peso, sino que sea ms
feliz y pueda optimizar sus posibilidades personales.
El Sistema de Salud precisa realizar un esfuerzo en
la prevencin de la obesidad, dada la gran dificultad
que conlleva su tratamiento y el gran nmero de fra-
casos. Se podr disminuir la incidencia de la obesi-
dad con el desarrollo de diversos programas:
1. Informacin diettica a la poblacin adulta.
2. Informacin diettica a la poblacin preescolar
y escolar.
Captulo 54. Nios y adolescentes obesos 563
3. Realizacin de exmenes de salud a lactantes y
escolares con objeto de efectuar un diagnsti-
co y un tratamiento precoz.
Estamos de acuerdo con D. S. Kirschenbaun cuan-
do afirma que es importante remarcar que los nios
obesos, a los que no se les aplica ningn tratamiento,
tienden a volverse ms gordos.
Los pediatras tienen un papel fundamental que
desarrollar para que esta alteracin en la salud del
nio pueda ser abordada de forma adecuada y efec-
tiva.
El primer paso, imprescindible para hacer posible
la prdida de sobrepeso y su mantenimiento poste-
rior, es convencer e implicar a ambos padres para que
acepten que la obesidad es un problema.
Pensamos que es en atencin primaria, en colabo-
racin con el hospital cuando sea necesario, donde
debe abordarse la prevencin y el tratamiento de la
obesidad, tanto por su accesibilidad como por la
capacidad de globalizar el abordaje del problema.
La informacin requerida debe ser especialmente
cuidadosa para no culpabilizar a los obesos y no con-
tribuir a la creciente e irresponsable obsesin por un
adelgazamiento incontrolado.
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Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa:
aspectos socio-sanitarios
INTRODUCCIN
Los trastornos del comportamiento alimentario
(TCA) en los nios y adolescentes suponen un pro-
blema importante de salud pblica en los pases desa-
rrollados, con una incidencia y prevalencia que ha
ido aumentando progresivamente, hasta llegar a con-
siderarse casi epidmica. Actualmente, en orden de
frecuencia, son la tercera enfermedad crnica ms
comn entre los adolescentes.
El control de esta epidemia por parte de las autorida-
des sanitarias y de los distintos profesionales que deben
hacerse cargo de los pacientes ha suscitado grandes
discusiones, que no siempre han redundado en el mejor
beneficio de estos. En muchas ocasiones este tema ha
desbordado el mbito puramente sanitario y la opinin
pblica o los medios de comunicacin se han involu-
crado en el debate. Parece que la sensibilidad de la
sociedad ha crecido ante la magnitud del problema,
pero la capacidad de respuesta de la red sanitaria y de
los profesionales que la integran va por detrs y lejos
de las demandas de la poblacin. En un esfuerzo para
coordinar y mejorar la atencin a estos pacientes, la
Academia Americana de Psiquiatra, la Sociedad Ame-
ricana de Medicina del Adolescente, la Asociacin
Mdica Americana y la Organizacin Panamericana de
Salud, han publicado guas de tratamiento y sus postu-
ras institucionales ante estos trastornos. En nuestro pas
el INSALUD ha editado un protocolo de trastornos del
comportamiento alimentario, en el que colaboran pro-
fesionales sanitarios y una asociacin civil de afectados
por dichos TCA.
55
M. T. Muoz Calvo, G. Morand Lavn
Concepto
La Anorexia Nerviosa (AN) es una enfermedad psi-
cosomtica caracterizada por una alteracin de la
imagen corporal y un trastorno de la conducta ali-
mentaria. El rasgo clnico principal es la negativa a
alimentarse de forma apropiada por un temor irracio-
nal ante la posibilidad de ganar peso; estos datos
especficos permiten diferenciarla de otras enferme-
dades que cursan con restriccin de la ingesta, asocia-
das o no a descenso ponderal. Si bien esta alteracin
neuroendocrinolgica ha sido reconocida hace ms de
dos siglos, en los pases occidentales se ha producido
un incremento progresivo de su incidencia debido,
fundamentalmente, factores socioculturales.
La Bulimia Nerviosa (BN) se caracteriza por la
aparicin de episodios de descontrol alimentario que
llevan al paciente a efectuar un consumo rpido de
grandes cantidades de comida (atracn). Son habi-
tuales, a continuacin, las actuaciones encaminadas a
neutralizar los efectos de dichos atracones (ya sea
mediante induccin del vmito, ejercicio intenso,
dietas muy restrictivas, utilizacin de diurticos o
laxantes).
Datos epidemiolgicos
En Espaa, la prevalencia e incidencia de los TCA
ha ido aumentando progresivamente en los ltimos
aos hasta alcanzar las cifras publicadas por otros
566 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
pases desarrollados, que oscilan alrededor del 1%
para la AN y el 2-3% para la BN, con una incidencia
de 5 a 10 casos nuevos por 100.000 habitantes y ao
para la AN, y aproximadamente de 125/100.000 para
la BN en el grupo de edad comprendido entre los 15
y 19 aos.
Diversos estudios de poblacin realizados en
Madrid durante los aos 1985 a 1987 en estudiantes
del sector pblico y privado, arrojan cifras del 0,3%
para la AN y del 1,25% para la BN. En el ao 1993,
las cifras de prevalencia de TCA (AN + BN + cua-
dros incompletos) entre mujeres adolescentes de
nuestro pas son del 4,69% y entre los varones del
0,9%, con una poblacin de riesgo del 27,5% y
11,5%, respectivamente. Se ha observado tambin
una mayor prevalencia en ciertos grupos concretos;
por ejemplo, bailarinas, modelos, gimnastas y atle-
tas; asimismo, parece existir una mayor vulnerabili-
dad individual en las chicas puberales o adolescentes
con ciertos rasgos de personalidad (baja autoestima,
trastornos afectivos, ansias de perfeccionismo, pro-
blemas de identidad).
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Factores causales
No se conoce exactamente la etiologa de los TCA,
aunque se baraja la multicausalidad, ya que es indu-
dable que deben coexistir varios factores que facili-
ten la aparicin y el desarrollo de la enfermedad.
Posiblemente estos sean especficos para cada perso-
na, pudiendo coincidir en un momento determinado.
Dichos factores tienen diverso significado: unos son
predisponentes, otros precipitantes y el resto perpe-
Figura 55.1. Factores causales de los trastornos del comportamiento alimentario.
tuadores (Figura 55.1). Los factores predisponentes,
a diferente nivel (individual, familiar o cultural),
condicionan la existencia de una vulnerabilidad es-
pecial del sujeto. Sobre esta base actan otros facto-
res desencadenantes que inician el trastorno, el cual,
a su vez, ve favorecida su persistencia clnica por
otro conjunto de elementos denominados perpetua-
dores; de estos ltimos, el principal es la desnutricin
inducida por el propio paciente con su comporta-
miento. De este modo se cierra esta hiptesis etiopa-
tognica con tendencia a una peligrosa circularidad.
Los factores genticos han despertado cierto inte-
rs, ya que entre gemelos monozigotos el 50% de
ellos est afectado, mientras que slo ocurre esto en
el 10% de los dizigotos. Algo similar acontece en la
BN, habindose descrito cifras del 33% en gemelos
monozigotos y del 0% en dizigotos. Todo ello parece
indicar que el componente gentico pueda ser here-
dado, bien como trastorno especfico, como rasgo de
la personalidad o como una cierta vulnerabilidad
para el padecimiento.
Alteraciones de los neurotransmisores
Se ha comprobado que las pacientes con AN tie-
nen presumiblemente alteraciones complejas en el
sistema de los neurotransmisores, fundamentalmente
el noradrenrgico, el dopaminrgico y el serotoninr-
gico. Algunos neuropptidos estn tambin implica-
dos, como la somatostatina, la hormona hipotalmica
liberadora de corticotrofina (CRH) y los opioides
endgenos. Por ltimo, otros pptidos, como la co-
lescistoquinina, el polipptido pancretico y la gas-
trina se encuentran alterados en estas pacientes, ex-
plicando de alguna manera la sensacin de saciedad
 Captulo 55. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa: aspectos socio-sanitarios
tras pequeas ingestas. Por consiguiente, el hipotla-
mo parece desempear una funcin relevante, inte-
ractuando con los nutrientes, las aminas, los neuro-
pptidos y las hormonas.
Hbitos socioculturales e influencia
de la publicidad
Desde la perspectiva de la psicologa evolutiva
sabemos que una de las primeras cosas que tiene que
conseguir el adolescente es asimilar los cambios fsi-
cos que se producen en su cuerpo. Por eso, la imagen
corporal que de s tenga llega a ser crucial en esta eta-
pa de la vida. Y es que el adolescente presta gran
atencin a la opinin de los otros, le importa mucho
lo que piensen de l y cmo le vean. Por ah se expli-
can los enormes vaivenes que sufre en el concepto de
s mismo, en su autoestima, con oscilaciones y tante-
os entre sentirse excepcional o muy por debajo de los
dems, aadindose a todo ello un gran miedo al rid-
culo frente al grupo de iguales.
Es bien sabido que cada poca histrica fija proto-
tipos, marca algunas modas e impone un canon de
belleza al uso. Este ltimo, desde hace dos dcadas
es, para la mujer, la delgadez corporal y para el hom-
bre, cierta fortaleza fsica. En este final de milenio
los esteorotipos se difunden, sobre todo, a travs de
la publicidad. Y sta se ocupa de transmitir consignas
repetitivas: cul debe ser el peso y la figura idea-
les, cmo tener un cuerpo perfecto, qu tipo y
grado de ejercicio hay que realizar para lograrlo, y
qu dietas milagrosas existen para adelgazar. En
definitiva, el mensaje que se recibe es: tienes que
estar as y para ello debes hacer esto. En el adoles-
cente es clave el sentimiento de pertenencia al grupo
y, por consiguiente, efectuar cambios conductuales
importantes para pertenecer a l y no quedar exclui-
do. Si determinado aspecto fsico imperante es lo que
confiere la identidad grupal habr que intentar la
emulacin.
De igual modo, la publicidad se encarga de clasifi-
car simplistamente los grupos sociales en dos catego-
ras: los que siguen dietas, cuidan su aspecto, etc., y
los dems. La cuestin a dilucidar entonces es la sutil
distincin entre informacin publicitaria y propagan-
da manipuladora con claros fines crematsticos a
costa de una oferta de supuesta salud, pues dicha
propaganda tiene, entre sus aspectos negativos, el
enorme peligro de producir sujetos hipocondracos.
Pero adems, sobre la poblacin adolescente ejerce
un influjo perverso el llamado canon de belleza
imperante: creer errneamente que ste va ligado al
567
xito en la vida. La lstima es que para intentar con-
seguirlo el precio que hay que pagar es muy alto; a
veces, la propia vida.
Es significativo en estos pacientes cmo la prdi-
da de la autoestima y del autocontrol se singularizan
realizando una dieta. Esta actividad, culturalmente
bien vista y a la que se suelen aadir otras actividades
tiles, como estudiar gran cantidad de horas o rea-
lizar intenso ejercicio fsico, produce una mejora
temporal. Sin embargo, como esto no soluciona el
problema real, deben mantener la dieta para poder
sentirse bien y bajo control, lo que conlleva a algunas
personas, una vez dentro de este crculo vicioso, a
desarrollar AN. Con la distorsin de la imagen cor-
poral, la delgadez no slo no preocupa, sino que es
altamente valorada. La malnutricin provoca una
serie de alteraciones, tanto fsicas como psquicas,
determinando que el rendimiento escolar y mental y
la capacidad para relacionarse socialmente se alteren,
produciendo una nueva disminucin de la autoestima
o del autocontrol; a ello se responde con una restric-
cin de alimentos an ms acentuada, con ^o que se
perpeta una peligrosa cascada de acontecimientos.
La existencia de atracones en la BN sera una con-
secuencia directa de la restriccin diettica. La apari-
cin de este sntoma en una persona totalmente dedi-
cada a mantener una delgadez extrema es un suceso
aterrador, que produce un sentimiento muy intenso
de culpa y desesperacin. Esto har que primero se
intensifiquen los esfuerzos para restringir la ingesta y
despus se intenten contrarrestar los efectos del atra-
cn. Eso se consigue mediante la realizacin de ejer-
cico fsico y actividades purgativas, como el vmito
o el uso de laxantes y diurticos, que a su vez produ-
cen mayor sentimiento de culpa y autodesprecio,
nuevas restricciones calricas y as sucesivamente.
Este caos alimentario se asocia con frecuencia a un
desbarajuste en la vida personal del paciente, contri-
buyendo ms a perpetuar el trastorno.
DIAGNSTICO CLNICO
Criterios diagnsticos y formas
de presentacin
Los primeros criterios diagnsticos de los TCA
fueron propuestos por Feighner et al en 1972. En
1980 la Asociacin Americana de Psiquiatra elabo-
r los criterios DSM-III, que han permitido comparar
los estudios realizados en esta patologa aunque no se
tuvieran demasiado en cuenta la existencia de formas
parciales o subclnicas. En el ao 1993 se han acta-
568 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
lizado los criterios diagnsticos para la AN en el
catlogo DSM-IV (Tabla 55.1), proponiendo un sub-
grupo en el que estaran incluidas las formas subcl-
nicas y las parciales de este trastorno, ya que pueden
llegar a ser tan graves como la enfermedad plena-
mente desarrollada y precisan un tratamiento tan in-
tenso como ella. La expresin clnica vara con la
edad de comienzo, la duracin y la forma o variante
clnica.
Tabla 55.1. Criterios diagnsticos para la Anorexia
Nerviosa (DSM-IV)
a) Rechazo a mantener un peso corporal normal o por encima
del mnimo para su edad y talla (ei.: prdida de peso que
conlleva mantenerlo por debajo del 85% del peso ideal, o
ganancia ponderal menor de la esperada durante el periodo
de crecimiento, manteniendo un peso por debajo del 85% de
las cifras ideales).
b) Terror a la ganancia ponderal o a engordar, aun estando
por debajo del peso ideal.
c) Distorsin en la percepcin del peso y de la propia imagen
corporal. Influencia inadecuada del peso o de la imagen en
la autoevaluacin, o negacin de la gravedad del peso
actual.
d) En mujeres postmenrquicas, amenorrea (ausencia de al
menos tres ciclos menstruales consecutivos).
Tipos especficos
Restrictivo: Durante el periodo de la anorexia nerviosa la per-
sona no tiene regularmente un comportamiento purgativo o de
atracones (e.: vmitos autoinducidos, laxantes o diurticos).
Atracn/Purgativo: Durante el periodo de la anorexia nervio-
sa la persona tiene, de forma regular, un comportamiento
purgativo o de atracones (e.: vmitos autoinducidos, laxantes
o diurticos) .
La AN es ms frecuente en mujeres (95% de los
casos) y se ha estimado que aproximadamente el
50% de las pacientes con AN presentan sntomas de
bulimia nerviosa. En general, las enfermas con AN
comienzan su proceso con un intento de adelgazar,
aunque a veces el desencadenante puede ser una
enfermedad fsica. Si es por esto ltimo, a la prdida
de peso accidental le seguir un adelgazamiento pro-
longado voluntariamente. Una de las caractersticas
ms comnmente observadas en estas pacientes es el
placer que encuentran al adelgazar, provocando la
firme decisin de mantener e incrementar la prdida
de peso, desarrollando una actitud fbica hacia la
comida. Todo ello condiciona un estado de ansiedad,
exacerbado por la ganancia de peso y aminorado con
la prdida del mismo.
Los criterios diagnsticos de la BN, tambin proce-
dentes del DSM-IV, quedan expuestos en la Ta-
bla 55.2. Las pacientes con BN acuden a la consulta
ms tardamente que las afectadas por AN, no slo
Tabla 55.2. Criterios diagnsticos para la Bulimia
Nerviosa (DSM-IV)
a) Episodios recurrentes de atracones. Un atracn se caracteri-
za por:
Comer en un periodo corto de tiempo (dos horas) una
cantidad de comida claramente mayor a lo que la mayo-
ra de la gente comera en un periodo similar de tiempo y
en las mismas circunstancias.
Sentimiento de prdida de control sobre el acto de comer
durante el episodio de ingesta voraz (sentimiento de no
poder parar de comer o de no poder controlar qu o
cunto est comiendo).
b) Comportamiento recurrente e inapropiadamente compensa-
torio para prevenir la ganancia ponderal (mediante vmitos
autoinducidos, uso de laxantes, diurticos u otras medica-
ciones, ayuno o ejercicio fsico excesivo).
c) Los atracones y los comportamientos compensatorios inapro-
piados ocurren, ambos, al menos dos veces por semana du-
rante tres meses.
d) La autoevaluacin est indebidamente influenciada por la
figura corporal y el peso.
e) No se producen exclusivamente estos trastornos durante los
episodios de anorexia nerviosa.
Tipos especficos
Purgativos: La persona recurre a vmitos autoinducidos, uso
de laxantes o diurticos.
No purgativos: La persona utiliza otros comportamientos
compensatorios inadecuados, como periodos de ayuno o de
ejercicio excesivo, pero no recurre regularmente a vmitos
autoinducidos, uso de laxantes o diurticos.
porque la patologa suele aparecer ms tarde sino por-
que adems permanece oculta. El vmito y el uso de
laxantes y diurticos de manera compulsiva forman
parte de un peligroso crculo que puede perpetuarse de
forma casi indefinida y de muy difcil solucin.
Evolucin y pronstico
Los estudios sobre la evolucin de la AN y BN, su
recuperacin, curacin o mortalidad son difciles de
comparar debido a los distintos mtodos empleados,
pero hay ciertos datos recientes. La recuperacin de
la AN a un plazo de 20 aos vara entre el 32 y el
71%. No existen claros factores predictivos de mal
pronstico, pero parece que a mayor duracin de la
enfermedad, mltiples tratamientos e ingresos, me-
nor peso alcanzado y peores relaciones sociales, as
como la presencia de BN, se asocian con un peor cur-
so de la enfermedad. La BN llega a presentar una re-
currencia del 30-50%.
Los estudios hechos en adolescentes parecen algo
ms optimistas, con una recuperacin de los TCA
que, en general, alcanza el 86% en seguimientos de
ms de 5 aos y una mortalidad que vara entre el 0 y
 Captulo 55. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa: aspectos socio-sanitarios
el 6,6%. La mortalidad puede ser temprana, oscilan-
do alrededor del 5% a los 5-8 aos de la presentacin
del cuadro, aumentando tardamente hasta un 13-
20% a los 20 aos de seguimiento. La causa de la
muerte suele deberse a complicaciones mdicas o por
suicidio. En nuestro pas, analizada retrospectiva-
mente una amplia serie de pacientes adolescentes con
AN, se comprob que la depresin mayor y el tras-
torno obsesivo-compulsivo eran las alteraciones psi-
quitricas comrbidas ms frecuentes.
La AN y la BN, al manifestarse en los adolescen-
tes, presentan un cortejo plurisintomtico, que abarca
prcticamente a todos los sistemas. En muchas oca-
siones esta difusa sintomatologa provoca el primer
contacto mdico, quedando enmascarado el verdade-
ro problema del TCA subyacente.
TRATAMIENTO
Actuacin general
Es imprescindible, una vez realizado el diagnsti-
co correcto, explicar a la paciente y a su familia la
importancia de la enfermedad y los distintos aspectos
que abarcar el tratamiento, tanto a corto como a lar-
go plazo. El compromiso teraputico deber pactar-
se, al menos, por un periodo de dos a cinco aos. La
responsabilidad del mdico en el control del proceso,
y el establecimiento de una adecuada relacin con el
paciente y los familiares, son las piezas bsicas para
que pueda iniciarse un tratamiento con visos de cum-
plimiento. Queremos destacar aqu el importante
papel que pueden tener los pediatras en el diagnsti-
co temprano de los TCA, y en la oportuna derivacin
de los enfermos no controlables a los especialistas e
instituciones adecuadas.
El tratamiento, tanto de la AN como de la BN,
puede iniciarse de forma ambulatoria si se detectan
en una fase precoz, el grado de desnutricin lo per-
mite y el trastorno psicopatolgico no es incapacitan-
te. Si ello no ocurre, estar indicado el ingreso hospi-
talario cuando se cumplan los criterios expuestos en
las Tablas 55.3 y 55.4. Pese a los criterios citados, la
experiencia clnica muestra a diario que el condicio-
nante mayor para el ingreso en una institucin sanita-
ria es la disponibilidad o no de camas.
En los objetivos del tratamiento de los TCA siem-
pre habr que establecer prioridades:
a) Evitar la muerte del paciente.
b) Evitar la cronificacin.
c) Iniciar su recuperacin, tanto fsica como
mental.
569
Tabla 55.3. Criterios de ingreso hospitalario para la AN
1. La prdida ponderal es persistente (un 25-30% en menos de
tres meses) o muy intensa (mayor porcentaje) en un menor
periodo de tiempo.
2. Existen trastornos hidroelectrolticos muy severos, asociados
o no a inestabilidad cardiocircultoria grave (bradicardia
intensa, hipotensin arterial muy marcada, cuadros presin-
copales por ortostatismo, hipotermia acentuada).
3. Hay un fracaso en el tratamiento ambulatorio, incluyendo o
no el rechazo manifiesto y reiterado a alimentarse.
4. Existe incapacidad de la familia para asumir un proceso que
evoluciona trpidamente.
5. Estn presentes ideas de suicidio o se trata de psicosis aguda.
6. Hay grave descompensacin del estado general o nuevos
brotes psicticos.
Tabla 55.4. Criterios de ingreso hospitalario para la BN
1. Existe ideacin autoltica o alto riesgo de acto suicida.
2. Existe depresin mayor, asociada a actividad delirante.
3. Hay un grave trastorno de la personalidad con descompen-
sacin psictica actual.
4. Se presenta psicosis txica (por abuso de alcohol o drogas).
5. Se producen atracones y vmitos incontrolables, traigan o
no consigo graves signos de malnutricin (sncope, convul-
siones, fallo cardiaco, pancreatitis).
6. Al igual que en la AN, hay incompetencia familiar frente a
dicho trastorno.
Aspectos clnicos
El tratamiento de la AN debe enfocarse integral-
mente, atendiendo a los diferentes trastornos presen-
tes en esta entidad; por lo cual se abarcarn los
siguientes objetivos:
a) Renutricin y alimentacin.
b) Obtencin y mantenimiento de un peso ade-
cuado.
c) Tratamiento de las complicaciones mdicas.
d) Abordaje psicofarmacolgico.
e) Psicoterapia.
Renutricin y realimentacin
Cualquier plan que se establezca deber normali-
zar la alimentacin y la nutricin del paciente, y esto
se olvida con frecuencia en la prctica diaria. Pero
adems, con slo realimentar y normalizar el peso
del enfermo no se consiguen remisiones ni mejoras
duraderas si no van acompaadas de una psicoterapia
adecuada. Aunque la recuperacin ponderal no es
sinnimo de curacin, ya que es necesario un abor-
daje multidisciplinar, atendiendo al resto de la altera-
570 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ciones presentes en la AN, una parte importante de la
psicopatologa est relacionada con la desnutricin y
sta mejora con el aumento de peso; por ello, la
mejora nutricional debe ser el objetivo fundamental
del tratamiento primario.
Para poder iniciar la realimentacin es imprescin-
dible establecer una alianza teraputica con el ado-
lescente, por lo que es prioritario que comprenda y
acepte que padece una enfermedad. Esto se puede
conseguir preguntndole si presenta cada uno de los
sntomas y signos de la AN y BN, de forma que el
paciente se vea poco a poco reflejado en ellos. Se le
explica en unas grficas de peso y talla en qu per-
centiles se encuentra y en cul le correspondera estar
segn su edad y talla, pactndose entonces un peso
diana que sea aceptable tanto para el paciente como
para el mdico. Es importante que tratemos de cono-
cer el concepto que tiene el adolescente sobre los
requerimientos calricos necesarios para mantener
un peso normal, pues muy pocos poseen una visin
realista de las necesidades apropiadas para su talla,
edad y sexo, siendo preciso aclararles que el mante-
nimiento energtico del organismo, el crecimiento y
la actividad fsica dependen de un aporte calrico
adecuado en cuanto a protenas, grasas, carbohidra-
tos y oligoelementos.
Obtencin y mantenimiento
de un peso adecuado
Cuando se llega al peso acordado al comienzo del
tratamiento hay que prescribir una dieta normocal-
rica domiciliaria, junto con la prohibicin de tomar
otros alimentos no incluidos en la dieta o comer fue-
ra de las horas reglamentarias. Esto ayuda al enfer-
mo, ya que siente temor al descontrol o al incremen-
to del peso conseguido.
Tratamiento de las complicaciones mdicas
Las ms importantes son la amenorrea y la osteo-
penia. La amenorrea es una de las constantes de la
AN y uno de los criterios necesarios para el diagns-
tico del cuadro clnico. En la AN se han observado
niveles bsales disminuidos de ambas gonadotrofi-
nas, as como niveles bajos de estradiol, indicando
una alteracin de la funcin hipotlamo-hipfiso-
ovrica. Esto se debe a diversos factores que acom-
paan a la enfermedad, como la disfuncin hipotal-
mica, la prdida de peso, las alteraciones de los
neurotransmisores y el ejercicio fsico, entre otros.
La osteoporosis es una complicacin de la AN,
encontrndose aproximadamente en un 50% de mu-
jeres jvenes la densidad mineral sea inferior a dos
desviaciones estndar, siendo el grado de osteopenia
a veces tan grave que facilita la aparicin de mlti-
ples fracturas. Las causas de la prdida de masa sea
son desconocidas, pero algunos factores como la de-
ficiencia de estrgenos, el exceso de glucocorticoi-
des, la malnutricin y la baja ingesta de calcio contri-
buyen a la osteoporosis.
Abordaje psicofarmacolgico
La comorbilidad psiquitrica en los TCA es muy
prevalente, destacando los trastornos de ansiedad, los
trastornos obsesivo-compulsivos y los trastornos
afectivos. Ser necesario, por ello, analizar algunos
aspectos de la diversa medicacin que se instaura.
Si el paciente precisara antidepresivos tricclicos
hay que tener presente sus efectos secundarios, des-
tacando que ya de por s dichos enfermos padecen
estreimiento, dificultad para el vaciamiento gstrico
y frecuentes arritmias cardiacas. Es oportuno con-
siderar como alternativa a estos frmacos los inhibi-
dores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina,
paroxetina) o los inhibidores de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina, optando por unos u otros,
segn los individuos.
La utilizacin de benzodiacepinas cerno ansiolti-
cos debe valorarse en cuanto a su potencial depen-
dencia, ya que existe el riesgo de adiccin.
Psicoterapia
En los TCA, el tratamiento mediante tcnicas psi-
colgicas, realizadas por profesionales capacitados,
es bsico. En los periodos iniciales es necesario un
apoyo al paciente para que acepte y tolere el trata-
miento mdico de realimentacin y renutricin; dic-
ho apoyo psicolgico se ir transformando progresi-
vamente en el aspecto teraputico central.
En la AN la psicoterapia puede ser familiar, de
grupo o individual, en funcin de las etapas del trata-
miento, las caractersticas del paciente y de su fami-
lia, as como de la experiencia del equipo.
En la BN la psicoterapia cognitivo-conductual es,
desde el inicio, la tcnica ms utilizada, ayudada por
el empleo de psicofrmacos, la adecuada orientacin
y el cuidado de las posibles complicaciones mdicas.
En ambos cuadros, la participacin de la familia es
importante, asegurando al menos la adhesin al trata-
 Captulo 55. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa: aspectos socio-sanitarios
miento, estructurndola como grupo de padres, tra-
bajo con la familia y terapia familiar.
Hospitalizacin: enfoque mdico-psiquitrico
Debe considerarse como una etapa de especial sig-
nificacin en el tratamiento de la AN y, en una propor-
cin muy limitada, de la BN. Es preciso contar para
ello con camas adecuadas en unidades especializadas.
La experiencia internacional parece demostrar clara-
mente que los resultados son mejores, a corto y medio
plazo, cuando el internamiento se realiza donde exis-
ten equipos preparados para tratar los TCA mediante
protocolos de actuacin bien definidos.
Los ingresos en unidades psiquitricas deben
reservarse para los pacientes que exijan medidas de
contencin mayores, en funcin de su comorbilidad
psicopatolgica y de los riesgos aadidos. Los nue-
vos modelos de hospitalizacin domiciliaria y de
hospitalizacin de da han disminuido la necesidad
de ingresos institucionales, pero an no son suficien-
tes para la totalidad de los pacientes.
La falta de conciencia de la enfermedad y la resis-
tencia al tratamiento, incluso en situaciones de riesgo
vital, hacen necesario en ocasiones el ingreso hospi-
talario involuntario. Esta situacin se contempla en
la legislacin vigente, debiendo solicitar la precepti-
va autorizacin judicial.
Los protocolos de tratamiento en las Unidades de
Alimentacin de diferentes pases son similares, las
escasas diferencias entre unos y otros se deben a las
caractersticas especficas de cada centro. Se utilizan
programas en los que el paciente pasa de una situa-
cin muy restringida, iniciada con el reposo absoluto
y las comidas obligatorias, a una progresiva recupe-
racin de actividades y posibilidades.
El aislamiento familiar y personal, descrito hace
un siglo, se ha transformado, al menos para los ado-
lescentes, en la compaa durante las 24 horas de su
madre o su padre, compartiendo la habitacin con
otro enfermo de su edad. El plan de informacin es
muy claro y delimitado, pues la realimentacin, el
reposo, las visitas al cuarto de bao y las actividades
se indican da a da. Desde el llamado privilegio 0
al ingreso, cada da que pasa el paciente que cumple
su tratamiento recupera horas para escuchar msica,
leer, escribir o ver la televisin. A partir de la segun-
da semana se inician los programas de fisioterapia,
las actividades de estudio, salidas y las visitas de
amigos. La recuperacin ponderal es rpida en esta
fase y la mayora de los pacientes siguen ordenada-
mente su tratamiento. Las dificultades mayores se
571
producen durante la ltima etapa, hacia el mes de
hospitalizacin, en el paso progresivo al domicilio y
a su actividad escolar habitual.
Durante todo el proceso, que se extiende de 4 a 6
semanas, los pacientes reciben apoyo psicolgico, a
su vez los padres acuden semanalmente a terapia de
grupo y son atendidas las complicaciones mdicas.
El plan de vida del paciente es indicado por el mdi-
co y en l se estructuran todas las actividades que
debe cumplir. En el periodo de hospitalizacin se
analiza la situacin escolar y social del paciente, con-
tando con su participacin, la de sus padres, tutores y
amigos, y se definen los objetivos para los meses si-
guientes.
El programa psicoterpico para despus del alta
hospitalaria se realiza mediante visitas semanales, a
lo largo de 6 semanas, y posteriormente se contina
ambulatoriamente, al menos durante dos aos. El
seguimiento mdico se efecta paralelamente, con
controles mensuales al inicio, para continuar despus
con visitas cada 6 meses.
Los buenos resultados de las tcnicas de hospitali-
zacin domiciliaria y de hospitalizacin de da, para
los TCA, han reducido la necesidad de ingresos per-
manentes en cerca del 20% para la AN (sndromes
completos). Al mismo tiempo han ayudado a definir
con ms precisin los criterios para ingresar en insti-
tuciones a aquellos pacientes con mas comorbilidad
psiquitrica y mdica, especialmente los que poseen
mejor soporte familiar. El perfil del paciente ingresa-
do actualmente es ms grave, y con dificultades
mayores tras ser dado de alta, que el de hace diez
aos. Por ello aumentan los reingresos y resulta obli-
gado optimizar los recursos de la terapia familiar.
En sntesis, podemos concluir que la reeducacin
alimentaria, la planificacin de las actividades de la
vida diaria y la psicoterapia tienen como fin devolver
la salud fsica y mental al paciente, liberndole de
una anormal persecucin de la delgadez extrema
como sinnimo de la perfeccin de su cuerpo.
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Nios y adolescentes con talla baja
Tomando como referencia la definicin de A. Fe-
rrndez, un nio presenta talla baja cuando a lo largo
de su periodo de crecimiento no mide lo que debiera.
Es decir, lo que mide un nio en un momento dado en
relacin a los estndares de referencia e independien-
temente de lo que va a medir de adulto. Se habla de
talla baja cuando es inferior al percentil 3.
La talla baja puede ser un sntoma, entre otros, de
una entidad clnica ms compleja o slo una caracte-
rstica antropomtrica que sita al sujeto por debajo
de la media de su colectivo de edad y sexo.
La talla baja conlleva una connotacin carencial
es corto de talla y por tanto sita al sujeto en
desventaja frente a los dems. No es una caractersti-
ca del nio, en s mismo, sino en relacin a los otros.
En lo referente al efecto que tiene sobre el desa-
rrollo del nio y el adolescente, creemos que no exis-
ten diferencias significativas tanto si la talla baja es
un hecho puntual, como en los casos de desarrollo
lento y pubertades tardas, o si es definitiva, lo que
conducir a ser un adulto bajo.
El nio de talla baja se vive a s mismo en el pre-
sente y no disminuyen sus problemas cuando ima-
gina que en el futuro no ser bajo. Para l lo impor-
tante es el ahora y su relacin actual con sus iguales.
Las modas estticas actuales nos ensean a asociar
talla alta con bienestar, belleza, mayor nivel de vida,
mayores oportunidades de xito; y la talla baja puede
ser vivida como la carencia de todo esto.
Podramos utilizar, para sintetizar, el siguiente
resumen que hacen A. Carrascosa y L. Audi: el cre-
cimiento es un proceso complejo y multifactorial, en
56
R. Gracia Bouthelier, M. I. Asensio Monge
el que la interrelacin de ciertas hormonas y factores
locales de crecimiento, junto a un aporte adecuado de
nutrientes, va a permitir la expresividad fenotpica de
potencialidad gentica propia de cada individuo.
La talla baja puede ser valorada como un sntoma
o como un problema en s mismo, pero debe ser abor-
dada como una caracterstica ms del nio que la
sufre, tratando de incidir en todos los aspectos de
la vida de ste.
ASPECTOS PSICOLGICOS
Cuando hablamos de nios y adolescentes abarca-
mos un periodo de la vida de la persona, amplio y
complejo, esencialmente evolutivo.
La talla baja no es una caracterstica propia del
sujeto, sino una inferencia del individuo en compara-
cin con los otros. El nio/adolescente de talla baja
no es un enfermo y no se siente como tal; pero s, se
siente diferente.
La diferencia respecto a sus iguales en edad pare-
ce convertirse a menudo en una deficiencia que no
sufre el nio alto, aunque tambin ste es diferente,
debido a la distinta valoracin social que reciben
unos y otros.
La percepcin familiar y sociocultural que el nio
aprende sobre s mismo es negativa y constituye la
esencia de los problemas psicolgicos que la talla
baja conlleva, ya que produce un dficit en el senti-
miento de autovaloracin.
El nio con talla baja es menos valorado y busca-
574 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
do por sus compaeros, por lo que ve disminuidas
sus posibilidades de desarrollo social y su nivel de
competencia social es inferior a lo esperado para su
edad cronolgica, estando ms de acuerdo a su edad
talla.
El nio con talla baja que se siente disminuido
sufre aislamiento social, evita participar en activida-
des donde pueda ser comparado o elude situaciones
nuevas que le inquieten, al dudar de sus capacidades.
Con frecuencia se protege con mecanismos como:
Oposicionismo. Conducta de agresividad acti-
va con la que rechaza cualquier limitacin: enfados,
impulsividad, descontrol motriz, negacin de las
dificultades.
Sumisin. Agresividad pasiva, orientada a s
mismo, que a veces contiene un fuerte sentimiento
depresivo y de vergenza de su cuerpo.
Inhibicin. Dada su autodesvalorizacin, se
entrega a una dependencia que le protege, en una
regresin afectiva, y que a nivel intelectivo le excul-
pa de sus dficit.
El nio con talla baja, que vive negativamente su
corporalidad, estrechamente ligada a su autoconcep-
to en esta etapa evolutiva, se vuelve agresivo y des-
confiado y con frecuencia se refugia en la familia,
donde sigue siendo el nio pequeo, reforzando la
dependencia y el apego afectivo frente al aislamiento
y rechazo que vive fuera de casa.
Es fundamental, desde el punto de vista psicolgi-
co, que la familia y el entorno del nio acomode las
expectativas, frente a ste, a su edad cronolgica; a l
mismo, con sus deseos, actitudes y motivaciones y
no excluirle de las experiencias de sus compaeros,
con objeto de evitar fracasos, temidos a menudo por
los adultos ms que por los nios. Las propias viven-
cias sern las que le posibiliten madurar y aprender
asertivamente.
El nio puede aprender recursos compensatorios,
siempre que evite atribuir errores a su talla baja y
comprenda que la causa estriba en su falta de apren-
dizaje, que puede ser corregida. Evitaremos centrar-
nos solo en los aspectos fsicos y en las actividades
deportivas, potenciando destrezas alternativas.
El nio con talla baja se enfrenta, en su desarrollo
personal, a dos sentimientos dolorosos y de especial
riesgo psicopatolgico: el rechazo psicosocial y la
baja autoestima.
Encontramos con mayor frecuencia sentimientos
de baja autoestima y problemas de autoimagen, que
favorecen reacciones de tipo depresivo-ansioso co-
mo respuestas al mayor estrs psicosocial.
Con frecuencia encontramos que la baja autoesti-
ma se manifiesta en una inhibicin de la conducta y
una mayor represin de la agresividad. En este caso,
como seala C. Cobos, el nio bajito acta regresi-
vamente, buscando la compaa de nios de menor
edad que l o de aquellos a los que pueda manipular.
El nio bajito vive sentimientos de fuerte autocr-
tica y represin emocional, que podramos entender
como una desviacin, contra s mismo, de sus senti-
mientos agresivos, o, citando de nuevo a C. Cobos,
como una evasin en la fantasa, complacindose en
imaginar que es un hroe, un campen... y con fre-
cuencia se retrae y se aisla del resto de sus compaeros.
Puede suceder tambin que se proteja, encerrndo-
se en el papel de gracioso, de pequeito espabila-
do o en cualquier otro rol estereotipado, asignado
por los dems y aceptado con resignacin.
La relacin no es unidireccional. No slo la talla
baja incide en la personalidad del nio sino que tam-
bin se invierte la causalidad y a veces encontramos
un hipocrecimiento de origen psicosocial: por un
lado estaran los nios con carencia afectiva grave,
donde incluiramos los maltratos subclnicos o mani-
fiestos, la ausencia de la madre, el abandono del
menor, el medio familiar y social hostil, el hospitalis-
mo, etc. y por otro, la forma menos extrema o sn-
drome de la falta de medro, que aparece en nios
menores de 2 aos, comenzando a manifestarse co-
mo escasez de ganancia ponderal, para despus en
casos intensos, afectar tambin a la talla e, incluso, al
permetro ceflico. La causa desencadenante puede
ser la ansiedad materna o un cambio en el ambiente
habitual, como el inicio de la asistencia a una guar-
dera, el nacimiento de un hermano, la separacin de
los padres, etc.
Otras veces es la sobreproteccin, la atencin dis-
torsionada de los padres, que, por un exceso en su
atencin, impide el desarrollo normal del nio.
ASPECTO ESCOLARES
Como consecuencia del mayor estrs psicosocial,
la talla baja puede provocar una disminucin del ren-
dimiento escolar, que a su vez genera escaso recono-
cimiento del nio, produciendo mayor ansiedad en
ste. El bajo autoconcepto limita sus logros escolares
y la pobreza de stos refuerza, a su vez, a aqul.
Podemos remontarnos a autores pioneros, como
Money y Pollit, que en uno de los primeros estudios
publicados sobre los aspectos psicolgicos del retra-
so del crecimiento infantil ya llegaban a conclusiones
en las que afirmaban que la inteligencia general de

los nios con retraso del crecimiento est situada
dentro de rangos de normalidad, pero presentan ms
trastornos neuropsicolgicos tpicos de algn tipo de
disfuncin cerebral.
Las causas ms directas de las dificultades de
aprendizaje son los trastornos del lenguaje, de la vi-
sopercepcin, de la psicomotricidad y de la orienta-
cin espacial; y stas pueden ser consecuencia de un
trastorno en la maduracin o una lesin del sistema
nervioso.
El porcentaje de fracasos escolares es mayor cuan-
do la talla baja est producida por factores que afec-
tan el desarrollo del sistema neuroendocrino durante
el periodo prenatal.
En esta lnea de investigacin el estudio experimen-
tal con un grupo de nios de talla baja por dficit de
hormona de crecimiento, publicado por Portellano y
Gracia en 1997, confirma mayores dificultades neuro-
vegetativas, como cefaleas, trastornos del sueo y
enuresis junto a un mayor ndice de fracaso escolar,
con dificultades de lenguaje y dislexia, en nios con
retraso de crecimiento. Encuentran que la incidencia
de trastornos dislxicos en nios con dficit de G.H. es
del 51 por 100 en la muestra estudiada, mientras que
en la poblacin normal no es superior al 10 por 100.
Dentro del mbito escolar el nio se ve tratado de
acuerdo ms a su edad talla que a la cronolgica,
influyendo en sus relaciones y aprendizaje social, al
esperarse de ellos logros y competencias inferiores a
los de sus compaeros, perdonndoles fallos por
ser pequeitos.
En la escuela el nio bajo es menos elegido y a
veces, por ser menos visto, ve disminuidos sus
intentos de autoafirmacin mediante el reconoci-
miento o mediante los logros acadmicos, lo que dis-
minuye su motivacin. El fracaso escolar sera, por
tanto, un producto ms de la inmadurez emocional o
social.
La gran ansiedad producida por el estrs psicoso-
cial produce una actividad hipo o hiperestimulada.
Tanto una como otra inciden en el aprendizaje, que es
una forma de relacin con el entorno: una aprehen-
sin de contenidos externos, que se reduce estrecha-
da por la angustia en muchos casos.
En la integracin social de los nios juegan un
papel predominante la destreza motora y la aparien-
cia fsica. La competencia social consiste en la reali-
zacin de tareas culturalmente apropiadas a la edad.
Los nios con retraso de crecimiento no aprenden a
realizar stas, pues se les exige tareas de edades infe-
riores a la suya y se ven menos expuestos a situa-
ciones que exijan desarrollar nuevas habilidades.
Con la sobreproteccin se les priva de situaciones
Captulo 56. Nios y adolescentes con talla baja 575
y experiencias de socializacin estimulantes, que les
mantiene en una inmadurez psicosocial, por lo que
presentarn una baja tolerancia a la frustracin y
menor capacidad de respuesta frente a situaciones
sociales complejas.
Desde el medio escolar hay que incidir en una
intervencin que nos permita:
Favorecer la autoestima, estimulando la parti-
cipacin en actividades propias de su grupo de edad,
motivando a alcanzar logros escolares mediante el
refuerzo de los contenidos curriculares, adecundo-
los a sus potencialidades y personalizando el estudio.
Diagnosticar y tratar tempranamente los pro-
blemas neuropsicolgicos que puedan sufrir.
Abordar la problemtica psicosocial y educati-
va de forma coordinada.
ASPECTOS FAMILIARES
La talla baja del nio constituye en la familia una
variable potencialmente estresante. Es frecuente la
culpabilizacin de los padres como trasmisores de la
talla baja o como incompetentes en su funcin de
criadores. De esta forma se encausan de la talla baja
y sienten sta como una deficiencia del hijo, que le
restar posibilidades de xito.
El sentimiento de culpa provoca pautas educativas
inadecuadas, fundamentalmente la sobreproteccin y
el aislamiento.
Los padres altos viven la talla baja de sus hijos con
ms angustia e incomprensin: se sienten culpables
de que algo ha fallado en su crianza; no han dado a
sus hijos todo lo que deban e incluso, a veces, pien-
san que stos no corresponden adecuadamente a su
esfuerzo; se encuentran defraudados y desarrollan
una sobreproteccin ocultadora, que tapa sus senti-
mientos de frustracin frente a los sentimientos de
orgullo de los padres de nios altos.
Algunos autores ven en la sobreproteccin paren-
tai la causa de la baja autoestima, que provocar
incompetencia social.
La percepcin que la familia tiene del nio, en
cuanto a su imagen, es importante en la gnesis del
autoconcepto que ste desarrollar.
En los casos de tallas bajas familiares el nio est
mejor adaptado, diferencindose las situaciones en
las que los padres viven su propia talla baja como una
desventaja, que les duele trasmitir a su hijo como una
condena, transmitindole as, igualmente, su autore-
chazo.
El trato que a veces implica un falseamiento de la
576 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
verdadera edad del nios es discriminatorio y genera
excesiva dependencia, inseguridad y prdida de auto-
estima. Los progenitores, mediante sus sentimientos
de vergenza, intentan proteger y ocultar al nio,
limitndole las posibilidades de relacin.
Las relaciones con los hermanos participa de la
inadecuacin de la conducta con la edad cronolgica,
producindose frecuentemente una inversin de pa-
peles con los hermanos menores, que les sobrepasan
en talla.
Las celotipias de los hermanos de talla normal,
que se sienten menos atendidos por los padres, difi-
cultan tambin la relacin fraternal.
El peregrinaje de los padres, demandando solucio-
nes a la talla baja de los hijos, no siempre soluciona-
ble, puede suponer que el nio se sienta culpable y
rechazado.
Como seala Portellano, la talla baja genera una
situacin de estrs en el entorno familiar que muchas
veces requiere la intervencin psicolgica, no slo
sobre el nio sino sobre los distintos miembros que
componen la clula familiar.
ASPECTOS SANITARIOS
La demanda asistencial por problemas de talla se
ha incrementado durante los ltimos aos, en gran
medida alimentada por fantasas reparadoras que se
cimentan en los nuevos tratamientos hormonales.
El sistema de salud debe afrontar expectativas de
padres, poco realistas, que exigen respuestas a pro-
blemas que, en realidad, no lo son desde un punto de
vista clnico y s, en cambio, constituyen un desajus-
te en aquellas ilusiones o pretensiones, motivadas
ms por deseos publicitarios que por la realidad.
No hay que olvidar, como apunta C. Cobo, que en
la mayora de las ocasiones el nio bajito sufre
intensamente por ello. La forma de ayudarle es, en pri-
mer lugar, evidentemente, permitindosele un de-
sarrollo fsico adecuado, una buena alimentacin,
oportunidades de ejercicio y, en ltimo trmino, con-
sultando al mdico, puesto que actualmente la endo-
crinologa puede prevenir y recuperar bastantes
retrasos del crecimiento fsico. Este mismo autor lla-
ma la atencin sobre el hecho que la demanda de
atencin mdica por talla baja es mayor en los nios
que en las nias, tal vez porque an este problema
preocupa ms en los primeros que en las segundas.
Siguiendo a J. M. Garagorri, en el campo sanitario
el primer paso, por supuesto, es detectar que estamos
ante una autntica baja talla y no ante una solicitud
familiar errnea.
RESUMEN
Los nios con talla baja presentan con mayor fre-
cuencia problemas de adaptacin social y conflictos
psicolgicos.
Es necesario plantearse como objetivo a conseguir
una adecuada competencia social, mediante la reali-
zacin de actividades en equipo: deporte, ocio etc.,
en las que el nio pueda integrarse en grupos de su
edad cronolgica y no de su edad talla.
La orientacin psicolgica debe tener dos vertien-
tes de trabajo:
a) En el nio: reforzar las habilidades sociales y
favorecer la autoestima, la orientacin psicopedag-
gica y la orientacin teraputica, en los casos que sea
necesario.
b) En la familia: llevar a cabo una informacin
precisa, manejar los signos de ansiedad y culpa y rea-
lizar una orientacin psicolgica.
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Santos, 1198.

Alteraciones psicosociales
en la insuficiencia renal crnica
INTRODUCCIN
La insuficiencia renal crnica en edad peditrica
est producida por un amplio espectro de enfermeda-
des renales, congnitas, hereditarias y adquiridas.
Si la enfermedad de base ha destruido la mayor
parte del parnquima renal funcionante y la homeos-
tasis del medio interno no se puede mantener con tra-
tamiento conservador, es preciso utilizar medidas
sustitutivas (dilisis y trasplante renal) para conser-
var la vida del nio.
En la dcada de los aos 60, el trasplante renal en
nios era an discutible y controvertido en los pases
desarrollados.
Se pensaba que el coste en sufrimiento humano y
la penosa calidad de vida ofrecida con dilisis y tras-
plante renal no justificaba su aplicacin a nios.
Hoy, la supervivencia del nio con insuficiencia
renal terminal (IRT) es una realidad esperada, desea-
da y posible. Los resultados teraputicos con dilisis
y trasplante renal son satisfactorios y alentadores.
La fase predilisis y pretrasplante de la insuficien-
cia renal crnica (IRC) se ha beneficiado, en la ltima
dcada, de avances teraputicos muy importantes. La
eritropoyetina humana recombinante ha permitido
evitar la anemia y los riesgos de las transfusiones repe-
tidas. La hormona de crecimiento humana recombi-
nante ha ofrecido una alternativa teraputica eficaz al
grave problema del retraso de crecimiento, que con
frecuencia acompaa a la IRC del nio. Los mejo-
res conocimientos dietticos y las tcnicas de alimen-
tacin han permitido solventar las alteraciones nu-
57
M. Navarro, P. Aparicio
tricionales, comnmente asociadas en la IRC del lac-
tante.
Hoy da, el nio con IRC puede llegar a la fase de
tratamiento sustitutivo con una excelente calidad de
vida. El progreso de las tcnicas de dilisis peritone-
al domiciliaria ha hecho tambin posible una vida
activa y gratificante durante esta fase teraputica.
Es, sin embargo, el trasplante renal funcionante la
mejor opcin teraputica que podemos ofrecer, en
trminos de supervivencia, calidad de vida y rehabi-
litacin a largo plazo.
En las sociedades desarrolladas, el nio es conside-
rado un candidato excelente para un trasplante renal.
Su exclusin de un programa de trasplante slo est ti-
camente justificada cuando existe un dao neurolgico
importante o una enfermedad multisistmica grave.
La calidad de vida de estos nios va, sin embargo,
a depender no slo de los beneficios aportados por
los avances tcnicos, sino, adems, de los factores
psicosociales que el entorno les ofrece. Esos factores
psicosociales van a ser de esencial importancia para
su futuro a largo plazo. Su rehabilitacin e integra-
cin en la sociedad, como seres maduros y desarro-
llados, va a verse influenciada por el impacto que la
enfermedad y su tratamiento ejerce sobre el nio y su
entorno (Captulo 23).
Su adaptacin a la enfermedad sin graves proble-
mas psicopatolgicos y sociales depender, en gran
medida, del ncleo familiar y social en el que vive.
La influencia derivada del equipo encargado de su
tratamiento y las posibilidades de ofrecer una asis-
tencia integral coherente con su edad y con la etapa
578 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
del momento de desarrollo tambin influir en el pro-
ceso de su enfermedad.
En el curso de la enfermedad, el riesgo de desarro-
llar problemas psicolgicos, emocionales y sociales
es especialmente elevado durante la adolescencia,
cuando exista un mal soporte familiar, una familia
desintegrada, bajo nivel socioeconmico, personali-
dad vulnerable y una evolucin clnica compleja y
complicada.
Analizamos a continuacin el impacto psicosocial
propio y especfico de las enfermedades renales cr-
nicas; los aspectos psicosociales derivados de los di-
ferentes tratamientos sustitutivos; la importancia del
ncleo familiar y social, y los aspectos ticos del tra-
tamiento sustitutivo.
ASPECTOS PSICOSOCIALES
Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA
El impacto que la enfermedad renal crnica produ-
ce en el nio est relacionado con el momento del
proceso madurativo propio de cada edad.
Las dificultades para adquirir y conservar un
determinado escaln en la maduracin psicosocial y
emocional tienen, por s mismas, un efecto regresivo
en el desarrollo del nio.
En el primer ao de vida la progresin psicoemo-
cional se realiza a travs de la unin-interaccin con
los padres.
El lactante con IRC puede precisar ingresos hospi-
talarios repetidos. La separacin de la madre, o figura
materna, es una experiencia psicoemocional traumti-
ca para el nio y fuente de gran ansiedad para la
madre. Ambas situaciones pueden modificar o impe-
dir el proceso unin-interaccin madre-hijo, si no evi-
tamos la separacin materna. Con frecuencia, la an-
gustia de los padres ante la incapacidad para controlar
la enfermedad del hijo es el origen de un proceso de
superproteccin y respuesta inadecuada de los padres
a las necesidades psicoemocionales del hijo.
Pueden existir fenmenos de transferencia negati-
vos hacia el lactante, debidos a la no aceptacin del
hijo enfermo, que influyen negativamente en el desa-
rrollo futuro de la personalidad del nio.
En la edad preescolar, el impacto del transcurso
teraputico puede afectar el proceso de socializacin
del nio dentro y fuera del ncleo familiar, la progre-
siva identificacin con el padre del mismo sexo y el
desarrollo adecuado de individualizacin y unicidad.
Durante la edad escolar, pueden verse afectadas la
adquisicin de funciones cognoscitivas, existir altera-
ciones de la conducta y los abandonos del tratamiento
aumentan, sobre todo si los padres mantienen una acti-
tud ambivalente frente al proceso teraputico del hijo.
Las mayores dificultades, sin embargo, para la adap-
tacin a la enfermedad se producen en la adolescencia,
edad por otra parte en la que el riesgo de progresin de
la IRC a la fase terminal se incrementa. La angustia
especfica del adolescente ante su enfermedad, la rebe-
lin contra la dependencia y control familiar y el retra-
so de la maduracin puberal en el adolescente con IRC,
lo convierten en un ser especficamente vulnerable al
abandono teraputico, a las alteraciones de la conducta
y a los fracasos escolares.
Los nios con anomalas congnitas del aparato
genitourinario: uropatas obstructivas, extrofias vesi-
cales, sndrome de Prune-Belly, etc., en las que las
funciones excretoras y sexual se pueden ver compro-
metidas, pueden tener cambios negativos en la auto-
estima y desarrollo de la personalidad.
El nio con sndrome nefrtico, que evoluciona a
la IRC, conlleva modificaciones amenazantes y ne-
gativas de la imagen corporal, derivadas de las fases
de edema severo y de la teraputica esteroidea. Este
grupo de nios presenta, con frecuencia, problemas
psicoemocionales y de integracin social derivados
de su baja autoestima y la modificacin negativa de
su imagen corporal.
ASPECTOS PSICOSOCIALES
Y TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA IRT
Hemodilisis hospitalarias, dilisis peritoneal am-
bulatoria continua (DPAC) y trasplante renal, son las
modalidades teraputicas sustitutivas utilizadas en
nios IRT.
La adaptacin psicosocial del nio y sus padres a
las diferentes formas de tratamiento sustitutivo ha
sido evaluada en 73 nios y adolescentes y en sus
padres, en un estudio prospectivo multicntrico reali-
zado en el Reino Unido.
En la Tabla 57.1 se agrupan las diferencias ms
significativas encontradas en dicho estudio. En l se
objetiva que el trasplante renal funcionante facilita la
mejor rehabilitacin funcional y social del nio y que
las dificultades prcticas, derivadas del tratamiento,
son menores. Sin embargo, tanto el tratamiento de
dilisis como el trasplante renal se asocian con un
estrs psicosocial similar en los nios y en sus
padres. La DPAC origina un menor nivel de ansiedad
y depresin en los nios comparada con hemodilisis
y el grado de rehabilitacin social es mayor.
La necesidad de iniciar hemodilisis antes de los 12
aos tiene un mayor riesgo de prdida de las habilida-
 Captulo 57. Alteraciones psicosociales en la insuficiencia renal crnica 579

Tabla 57.1. Adaptacin

2 3 1 y 2 vs 3 1 vs 2
1
Funciones psicosociales Hemodilisis Trasplante
DPAC hospitalarias funcionante
P
Afectacin funcional de los nios ... 2,21 2,13 0,85 0,007 NS
Afectacin social de los nios ............ 1,64 3,00 0,85 0,001 0,004
Adaptacin a dilisis .......................... 1,05 1,37 0,0031
Dificultades prcticas de los nios
derivadas del tratamiento.................... 0,90 1,45 0,00 0,001 0,005
Dificultades prcticas de los padres
derivadas del tratamiento.................... 1,23 0,91 0,20 0,002 NS
Depresin en los nios ........................ 6,26 8,95 7,27 NS 0,054
Alteraciones de la conducta en los
nios ..................................................... 9,14 15,25 10,60 NS 0,013
Depresin en los padres ...................... 3,70 4,76 4,45 NS 0,042
Ansiedad en los padres ...................... 4,87 6,67 6,36 NS 0,054

Tomado de Brownbridge, G y Fielding, D.M. Pediatric NephroL, 1991; 5: 612-16.

des audiovisuales, peores resultados escolares y dimi-
nucin de los resultados en los test de inteligencia.
Los estudios psicosociales en nuestro pas, en ni-
os con IRT, son escasos. En la Unidad de Pediatra
Social del Hospital Infantil La Paz se estudiaron,
mediante entrevistas y encuestas, 25 familias con
hijo (14V y 11H) en tratamiento sustitutivo (dili-
sis/trasplante) y edades comprendidas entre 10 y 19
aos, cuyos resultados transcribimos:
El 82 por 100 tenan su residencia entre 100 y 800
km del Centro Hospitalario.
La profesin ms frecuente de los padres fue obrero
especializado (60 por 100), y de las madres, ama de
casa (92 por 100). La instruccin del padre y la madre
fue Graduado Escolar o inferior en el 75 por 100, pero
slo el 12 por 100 tena vivienda inadecuada. La clase
social ms frecuente fue IV o V (64 por 100). La enfer-
medad supona un gasto de 10.000 a 40.000 ptas./mes
en el 76 por 100 de las familias, y el 40 por 100 de los
padres y el 56 por 100 de las madres se vieron obliga-
dos a modificar su trabajo por la enfermedad del hijo.
Analizamos las modificaciones psicosociales du-
rante el periodo de dilisis y de trasplante renal:
Periodo de dilisis
Las modificaciones negativas sucedieron: en la
economa familiar (80 por 100), ocio y vacaciones
(88 por 100), alteraciones de las costumbres (72 por
100); relaciones sexuales de los padres (64 por 100)
y, con las amistades (40 por 100).
La escolarizacin a su nivel de edad cronolgica
en el 48 por 100 y la tercera parte referan un trato
especial de profesores y alumnos.
El ocio preferido de los pacientes fue televisin
(72 por 100) y deportes (40 por 100).
Periodo de trasplante renal
El 100 por 100 de los padres y pacientes aceptan el
trasplante renal, pero la espera del rgano desencade-
n, en ambos, sentimientos de ira y angustia y culpa-
bilidad por la muerte del donante en el 33 por 100 de
los pacientes (Figura 57.1).
La mayora de los padres y paciente sufrieron miedo
a la muerte en el momento del trasplante y miedo con-
tinuado al rechazo del rgano, as como la sensacin de
cambiar una enfermedad por otra (Figura 57.2).
La mejora en la calidad de vida de los pacientes
fue muy significativo y global (Figura 57.3).
Sin embargo, en los padres persistan aspectos nega-
tivos como: relaciones sexuales insatisfactorias (88 por
100), rebelda (48 por 100), impotencia frente a la au-
sencia de curacin del hijo (80 por 100), aislamiento
(28 por 100) y culpabilidad continuada (8 por 100).
No han existido en este grupo de familias abando-
nos familiares o separaciones maritales, derivadas de
la enfermedad crnica del hijo.
Actitudes de superproteccin haba en el 88 por
100 de las familias y slo el 25 por 100 ve el futuro
profesional y emotivo del hijo con optimismo.
Dos padres desarrollaron alcoholismo crnico du-
rante el proceso de la enfermedad.
Este estudio demuestra cmo la calidad de vida de
los pacientes mejora con un trasplante funcionante.
Sin embargo, los sentimientos negativos de angustia,
aislamiento y culpabilidad no desaparecen totalmen-
te en los padres.
580 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
La conducta superprotectora est muy desarrollada
en las familias mediterrneas con hijos que padecen
una IRC, en contraste con los abandonos paternos y
matemos frecuentes en las familias anglosajonas y cen-
troeuropeas (Grupo Europeo de Trabajo en aspectos
psicosociales de nios con IRT. Helsinke, 1991).
ASPECTOS DEL NIO CON IRT
Y EL NCLEO FAMILIAR Y SOCIAL
La imagen ntima del cuerpo que el nio con IRC
tiene de s mismo, el funcionamiento de la familia y
Figura 57.1. Sentimientos de nios con IRT y
sus padres, ante la espera de un rgano de
cadver para trasplante renal.
Tomado de Garca-Caballero C. Aspectos sociales
de los trasplantes en Pediatra. Peditrika, 1989; 9:
73-78.
Figura 57.2. Sentimientos de nios con tras-
plante renal funcionante y los padres, en el
momento del trasplante y durante la fase post-
trasplante.
Tomado de Garcia-Caballero C. Aspectos sociales
de los trasplantes en Pediatra. Peditrika, 1989; 9:
73-78.
del entorno social que le rodea, son factores determi-
nantes para su rehabilitacin final.
Las frecuentes visitas hospitalarias, los inevitables
ingresos y a veces las limitaciones fsicas que puede
ocasionar la enfermedad, interfieren con su escolari-
dad. Desgraciadamente el sistema educativo no est
preparado para atender las necesidades particulares
del nio con una enfermedad crnica.
El nio enfermo puede debatirse en una situacin
de depresin y tristeza oculta, especialmente cuando
su vulnerable autoestima y el proceso de socializa-
cin se ha distorsionado precozmente.
La funcin familiar tiene una importancia crucial
 Captulo 57. Alteraciones psicosociales en la insuficiencia renal crnica
en el desarrollo de la personalidad del nio y la vul-
nerabilidad ante las situaciones adversa que la enfer-
medad le imponga.
Hay ya probada evidencia de que el nio que pien-
sa bien de s mismo y ha experimentado afecto y res-
peto durante los primeros aos de su vida por parte
de los miembros de su familia y su entorno, y adems
no posee un temperamento vulnerable, es capaz de
soportar enfermedades catastrficas y tratamientos
teraputicos prolongados sin que su personalidad se
distorsione.
En 1984, Blue-Gordillo describi las alteraciones
psicosociales encontradas en 20 nios mejicanos con
IRT, con nivel socioeconmico muy bajo y ncleo
familiar desorganizado o desintegrado. El 100 por 100
presentaban sntomas depresivos, de regresin, distor-
sin de la imagen corporal, fallo en la estructuracin
del medio interno y problemas de identidad sexual.
Los fracasos en al rehabilitacin a largo plazo del
nio con IRT, se asocian con los siguientes factores:
mal soporte familiar, mal funcionamiento familiar,
familia con una sola figura paterna, nivel socioeco-
nmico muy bajo, curso mdico complejo, persona-
lidad vulnerable antes del comienzo de la enferme-
dad (gran ansiedad y baja autoestima) y edad de
inicio de la IRT en el primer ao de vida y en la ado-
lescencia.
El abandono del tratamiento inmunosupresor des-
pus del trasplante renal, que con frecuencia conlleva
la prdida del rgano trasplantado, sucede fundamen-
talmente en adolescentes (preferentemente nias),
que viven en familias con dificultades de comuni-
cacin, ausencia de las funciones del padre en el
ncleo familiar y en los de nivel socieconmico muy
bajo.
581
Figura 57.2. Sentimientos de nios con trasplante re-
nal funcionante y los padres, en el momento del tras-
plante y durante la fase post-trasplante.
Tomado de Garca-Caballero C. Aspectos sociales de los tras-
plantes en Pediatra. Peditrika, 1989; 9: 73-78.
La identificacin de familias de riesgo para adap-
tarse a la IRT del nio permite llevar a cabo un plan
de actuacin adecuado que permita modificar al me-
nos en parte, los factores psicosociales negativos.
ASPECTOS TICOS
Uno de lo aspectos ms difciles de afrontar para el
equipo de nefrologa, encargado del tratamiento del
nio, es cuando los padres discrepan con las decisio-
nes teraputicas propuestas para su hijo.
Ocasionalmente, la familia puede optar por no
aceptar el tratamiento de dilisis y trasplante y deci-
dirse por un tratamiento conservador, que conducir
al fallecimiento del nio.
Si la decisin familiar no tiene soporte tico sufi-
ciente, es necesario trabajar intensamente con la fa-
milia, antes de abandonar al nio a una muerte se-
gura.
La intervencin legal y la retirada de la patria
potestad del hijo puede ser necesaria, si bien es muy
poco recomendable y debe evitarse por todos los
medios.
Con mayor frecuencia se presentan dilemas ticos
ante los abandonos intrafamiliares, y los padres son
incapaces de dar soporte al nio en el proceso tera-
putico (padres que no administran las medicaciones,
la dieta o no acuden a los controles clnicos precisos
(Captulo 40). La intervencin adecuada del respon-
sable mdico del nio y del soporte psicoemocional
de los padres, por parte de todo el equipo y del equi-
po de psicologa, puede ser de gran ayuda a estas
situaciones siempre que la intervencin sea precoz y
acertada.
582 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
EPILOGO
La insuficiencia renal crnica, como la mayora de
las enfermedades crnicas de la infancia, conlleva un
estrs psicosocial en pacientes, familiares y en los
equipos de profesionales responsables del tratamiento.
Los nios con enfermedades graves y prolongadas,
que alteran seriamente el entorno familiar y social del
nio, precisan tratamientos capaces de integrar los
avances tcnicos con el soporte psicosocial adecuado.
El tratamiento de estos nios slo puede llevarse a
cabo en hospitales peditricos especializados, donde
puede ofrecerse un tratamiento integral.
Es imprescindible detectar precozmente los enfer-
mos y familias con riesgo de alteraciones psicosocia-
les para, as, poder ofrecer la ayuda necesaria en las
fases precoces de la enfermedad y realizar una plani-
ficacin a largo plazo del tratamiento.
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H. Escobar Castro, L. Maz Carro, M. Perdomo Giraldi, L. Surez Cortina
La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad here-
ditaria con una evolucin crnica para la que no hay
teraputica curativa en el momento actual. El trata-
miento es sintomtico y tiene como objetivo mejorar
la funcin respiratoria y la funcin digestiva. La
familiaridad es relativamente frecuente ya que la
herencia es autosmica recesiva. La media de vida
actual de estos pacientes en nuestro pas se sita alre-
dedor de los 20 aos.
La vida de estos enfermos est caracterizada por la
necesidad de controles mdicos muy frecuentes, por
una continua ingesta de medicacin oral y con fren-
cuencia inhala y/o intravenosa y por la necesidad de
realizar ejercicios de fisioterapia respiratoria varias
veces al da. Con frecuencia las exacerbaciones de la
infeccin pulmonar crnica obligan a hospitalizacio-
nes o estancias en el domicilio, condicionando difi-
cultades para una asistencia escolar y laboral regular.
An con las mejores atenciones, la evolucin de la
enfermedad pulmonar es progresiva y con los aos es
casi siempre inevitable la existencia de una insufi-
ciencia respiratoria que afecta a la actividad familiar,
escolar, y social del nio y repercute en el mbito la-
boral de los enfermos psicolgicos y socioeconmi-
cos tanto al enfermo como a su entorno familiar.
Hasta hace unas dcadas, el inters social de las
instituciones por estos pacientes ha sido muy escaso.
Denning reflexiona sobre la escasez de prestaciones
sociales con referencia a los aspectos no tcnicos, y
refiere que en una reunin monogrfica sobre FQ de
un total de 650 aportaciones slo 17 hacan referen-
cia a los aspectos sociales.
58
Fibrosis qustica
En Espaa existe un censo aproximado de 1.300
pacientes; tal vez esto pueda explicar pero no justifi-
car la escasa infreaestructura especfica de que dis-
ponen los enfermos de FQ.
La creacin primero de la Asociacin de Padres de
enfermos de FQ y posteriormente de la Asociacin
Cientfica Espaola de lucha contra la Fibrosis Qus-
tica estn consiguiendo actualmente mejorar las con-
diciones de la vida cotidiana de estos enfermos.
REPERCUSIONES SOCIALES
Las disfunciones ms importantes derivadas de la
FQ se detectan en el enfermo, en sus familiares, en el
colegio, en el trabajo y en la sociedad.
El enfermo
Al tener conciencia de que es portador de una
enfermedad crnica, que padece infecciones de repe-
ticin y que tiene limitaciones fsicas de todo tipo,
adquiere el convencimiento de que es un invlido,
con una negativa percepcin de su esquema corporal,
con sentimientos de rechazo de su propio cuerpo, re-
chazo de sus padres y de la sociedad, teniendo gran-
des dificultades de adaptacin a esta situacin.
Tiene la sensacin de que es diferente a los dems
porque tiene menos resistencia fsica, tose con fre-
cuencia, expectora profusamente, est tomando cons-
tantemente medicamentos, realiza fisioterapia varias
584 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
veces al da, acompaada de sesiones de aerosoles
antes y despus de la misma y a menudo tiene que fal-
tar al colegio.
Todo esto conlleva un mayor apego al hogar por
temor a lo que pueda pasarle, con dificultad para
salir, hacer amistades e integrarse en otros grupos
sociales. Como cabe esperar, esta situacin se exa-
cerba cuando llega a la adolescencia.
Los padres
Que tienen uno o incluso varios hijos afectos, es-
tn expuestos con frecuencia a tensiones, conflictos e
inestabilidad psicosocial y econmica. Al principio
se enfrentan con dificultad a una realidad que dista
mucho de las expectativas de un hijo sin problemas,
que normalmente se tienen. No es infrecuente que
reaccionen de distinta manera de cara a la enferme-
dad de su hijo, lo que puede originar desavenencias
que debern ser superadas.
Por otra parte, los hermanos del enfermo tambin
pueden atravesar momentos difciles de confusin,
rebelda, tristeza, temor, rechazo o negacin de la en-
fermedad... El nio afectado necesita una mayor de-
dicacin, lo que puede acarrear problemas entre los
cnyuges o con los hermanos y parientes, creando un
ambiente de inestabilidad psquica y emocional, ina-
decuado.
Los problemas econmicos pueden agravar la
situacin; el mantenimiento de estos pacientes es
muy costoso y las peculiaridades de la enfermedad
producen grandes prdidas de tiempo y ausencias al
trabajo de los padres.
El colegio
La nota predominante es el absentismo y el consi-
guiente fracaso escolar, por los numerosos controles
mdicos e ingresos hospitalarios a que est sometido
el enfermo, debido a las infecciones respiratorias re-
currentes y las complicaciones de la enfermedad. La
integracin con sus compaeros no es buena, proba-
blemente por los sntomas crnicos que presenta,
sobre todo la tos frecuente con expectoracin y por
sus limitaciones fsicas.
El mbito laboral
Los enfermos adultos tienen verdadera dificultad
para conseguir empleo, motivado en parte por el absen-
tismo, cuando tienen que ingresar para someterse a tra-
tamientos ms intensos. A esto se suman las limitacio-
nes fsicas y las grandes limitaciones horarias, ya que
necesitan realizar la fisioterapia todos los das, tomar
enzimas pancreticos antes de las comidas, adems de
tomar vitaminas, broncodilatadores y antibiticos va-
rias veces al da. Otro factor influyente es la carencia de
una legislacin especfica que facilite la colocacin e
integracin en el mundo laboral, con puestos adecua-
dos a su capacidad de trabajo.
La sociedad
La integracin resulta difcil para los afectados de
FQ por el rechazo que genera su enfermedad. La con-
vivencia social con su entorno puede daarse por los
reparos de los vecinos o amigos ante una persona que
tose constantemente, expectora y se fatiga con facili-
dad o tiene fiebre. El desconocimiento de la enfer-
medad agrava estos problemas.
ATENCIN DE LOS ENFERMOS
Una primera valoracin del estado de la enferme-
dad, de la capacidad de funcionamiento de la familia,
del soporte social y de los estudios complementarios
nos puede orientar hacia la forma de atencin que
requiere cada paciente.
Las modalidades de atencin se ofrecen en tres
niveles, de acuerdo a las normas de la OMS: domici-
liario, ambulatorio y hospitalizacin (Tabla 58.1).
Nivel I: Atencin domiciliaria
Las Administraciones Sanitarias de todo el mundo
tienden a reducir gastos de hospitalizacin, prodigan-
do la atencin domiciliaria de los pacientes crnicos.
Este tipo de programas no est desarrollado para
estos enfermos en nuestro pas.
Nivel II: Rgimen ambulatorio
Debe ser la forma de atencin prioritaria. Se reali-
za mediante revisiones peridicas, segn el estado de
pacientes, en las consultas externas o en una especie
de hospital de da donde se atienden a los enfermos
en recada, se aplican y controlan los tratamientos
antiinfecciosos, la rehabilitacin respiratoria, el sor-
porte nutricional y el soporte psiquitrico. En este
 Captulo 58. Fibrosis qustica 585

Tabla 58.1. Organigrama de atencin Algunos datos bibliogrficos tomados en este senti-
de los enfermos con FQ do, son significativos. En Boston y Toronto existen
unidades monogrficas de FQ con una supervivencia
LUGAR FUNCIN PERSONAL
prxima al 80% a los 20 aos. Resultados similares
NIVEL 1 se encuentran en otros pases.
Hospital de da Ciclos A.T.S.
Domicilio intravenosos Fisioterapeuta Las ventajas e inconvenientes de estas unidades se
Control Asistente Social reflejan en la Tabla 58.2.
de tratamientos
Claramente, los inconvenientes son superables
NIVEL II con una buena organizacin y adecuacin de los re-
Unidad Especial Revisiones Mdicos de la cursos disponibles en cada centro.
Control nutricional Unidad
Control infecciones A.T.S.
Fisioterapeuta
NIVEL III Tabla 58.2. Ventajas e inconvenientes de las Unidades
Hospital Tratamiento Multidisciplinario
recadas Especiales
Preparacin para
trasplante
VENTAJAS

1. Para los pacientes

minihospital de da se pueden resolver gran parte de a) Aumento de la supervivencia,
las recadas agudas, no quirrgicas, que puedan pre- b) Disponer de especialistas experimentados,
c) Concentracin de recursos y medios diagnsticos,
sentarse. c) Disminucin del tiempo de absentismo escolar y laboral.

2. Para el personal sanitario

Nivel III: Hospitalizacin
Slo se utilizar para los casos descompensados
con recadas agudas, complicaciones graves o cuan-
do por el curso de la enfermedad se deba realizar un
control general, habitualmente suelen ser hospitali-
zaciones de tres a cuatro semanas.
Actualmente se tiende a no utilizar este tipo de
atencin, salvo condicionantes de fuerza mayor, por
varios motivos: el elevado costo de la hospitaliza-
cin, la excesiva prdida de horas de escolariza-
cin, el rechazo por parte de los enfermos y familia-
res y por los trastornos psicolgicos que surgen,
debido a las continuas hospitalizaciones a lo largo
de su vida.
Los objetivos prioritarios en la atencin deben ser
el control de los tratamientos, el soporte psicolgico
de la familia y del enfermo y el control de los medi-
camentos. El equipo debe estar compuesto por una
Asistente Social, un Fisioterapeuta y un Mdico.
UNIDADES DE FIBROSIS QUISTICA
La necesidad de centros con unidades de fibrosis
qustica fue reconocida y aceptada en la reunin de la
OMS y la Asociacin Internacional de Fibrosis Qus-
tica en Ginebra de 1983.
Se ha demostrado que existe una mayor supervi-
viencia en los centros que tienen unidades especiliza-
das en comparacin con el resto de los hospitales.
a) La disponibilidad de adquirir experiencia y acceder a
un gran nmero de pacientes que posibilitan la investi-
gacin, los estudios epidemiolgicos y teraputicos.
3. Para el hospital
a) Utilizacin de la infraestructura, unificando y coordinando
los medios y el personal para disminuir los costos.
INCONVENIENTES
1. Para los pacientes
a) Riesgo de infecciones cruzadas,
b) Ver de cerca la evolucin de otros pacientes.
2. Para el personal sanitario
a) Sobrecarga fsica y emocional.
Personal
En la unidad especializada deben aprovecharse
todos los recursos humanos existentes en los diferen-
tes Servicios que forman parte de la atencin multi-
disciplinaria (Pediatra, Neumlogo, Microbilogo,
Fisioterapeuta, Psiquiatra, Nutrilogo, Internista...).
Es muy importante el funcionamiento coordinado,
siendo deseable que las personas adscritas a la uni-
dad tengan una dedicacin preferente, no exclusiva,
con la finalidad de que las consultas se realicen el
mismo da y, a ser posible, en lugares prximos. Es
conveniente tambin que el soporte de los servicios
centrales tenga un organigrama similar.
586 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Prestaciones sociales
En nuestro pas, a pesar de que vamos rezagados
en algunos aspectos frente a otros pases ms desa-
rrollados, en otros nos encontramos en situacin ms
privilegiada. Nos referimos a la cobertura de la Segu-
ridad Social con que cuentan nuestros enfermos.
En Estados Unidos, por poner un ejemplo, los
adultos con FQ tienen grandes dificultades para con-
seguir un seguro mdico, ya que su legislacin no
permite acceder a esta prestacin a las personas por-
tadoras de una enfermedad.
Estudios reciente, realizados por la Fundacin de
Fibrosis Qustica revelaron que solamente el 5% de
los casi 4.000 adultos con FQ han podido obtener
plizas de seguros, la mayora de ellas en condicio-
nes mucho ms costosas que las del resto de la po-
blacin.
Actualmente en Espaa hay una orden del IN-
SALUD para que se facilite en los hospitales a to-
dos los enfermos de FQ, las medicinas, suplementos
alimenticios y aparatos necesarios para su soporte
diario.
Carencias
A pesar de los logros conseguidos en nuestro pas
para ayudar a estos pacientes y a sus familias, falta
todava una legislacin laboral y social, que permi-
ta que los afectados puedan acceder a trabajos ade-
cuados, que haga posible una mejor integracin en la
sociedad, mediante una correcta informacin de la en-
fermedad en las instituciones, colegios y poblacin
general y que regule la creacin de Unidades de
Transicin para la atencin de enfermos adultos.
Prestaciones necesarias
La ayuda que podemos prestar a estos enfermos
debe centrarse en:
a) Soporte mdico y fisioteraputico. La enfer-
medad crea una dependencia muy estrecha con el
mdico, hasta el punto de ser casi un vnculo fami-
liar. En el mdico puede llegar a ser una carga y en el
paciente un soporte Psicolgico imprescindible.
La ayuda comienza con una amplia y detallada
informacin al enfermo, los padres y familiares sobre
la enfermedad, que debe ser continuada. Con esta
finalidad la Federacin Internacional de FQ estable-
ci hace muchos aos, que los Congresos y las Reu-
niones Cientficas fuesen comunes para mdicos,
cientficos, padres, enfermos y trabajadores de la sa-
lud; de esta manera todos participan y se informan de
los ltimos adelantos.
El soporte de los fisioterapeutas es muy importan-
te. El mantenimiento de la funcin pulmonar depen-
der de una correcta y reiterada fisioterapia pulmo-
nar. Esta atencin debe controlarse en el domicilio y
peridicamente en la Unidad Especializada.
b) La ayuda econmica para soportar los gastos
que genera la enfermedad se consigue a travs de las
Asociaciones, las Fundaciones o los Organismos ofi-
ciales. En Espaa se ha regularizado la adquisicin
gratuita de medicamentos, dietas y aparatos desde
1986: Circulares de la Direccin Territorial del Insa-
lud del 20 de Mayo de 1986, del 26 de octubre de
1990 y del 23 de abril de 1991. La farmacia de los
hospitales donde existen Unidades especializadas
son las encargadas de suministrarlos.
Actualmente las Asociaciones de padres trabajan
para conseguir ayudas del Inserso y del Ministerio de
Asuntos Sociales.
La promocin de Fundaciones es una forma de ad-
quirir recursos para la Investigacin y para los enfer-
mos de FQ.
c) Prestaciones sociales. Los esfuerzos deben ir
encaminados a lograr una legislacin laboral ade-
cuada, al reconocimiento de enfermedad crnica, a
la creacin de colonias de veraneo, de Unidades
para atencin de los enfermos adultos y elabora-
cin de programas de divulgacin a la sociedad en
general.
d) La ayuda en los colegios pasa por una exhaus-
tiva informacin de la enfermedad a los profesores y
alumnos para evitar las discriminaciones y para que
la atencin se adece a las caractersticas de la enfer-
medad.
e) En el trabajo debe existir una clara informa-
cin de las limitaciones que tienen, comprensin de
las carencias fsicas, horarios flexibles para que to-
men la medicacin y hagan la fisioterapia, ocupacin
de cargos de oficina...
f) Las campaas de educacin social de la pobla-
cin sana son muy importantes. Ayudan a que la
Sociedad conozca y tome conciencia de la enferme-
dad, para evitar la marginacin social que a veces
suele darse.
SITUACIN ACTUAL
La necesidad de dar cauce a la difusin de los
avances en la investigacin y en el soporte mdico,

psicolgico, econmico y social, motiv la creacin
de las Asociaciones y de Unidades especializadas de
FQ y Unidades de trasplante.
Asociaciones Internacionales y Nacionales
El origen de las Asociaciones Internacionales co-
mienza en 1955 con la creacin de la Cystic Fibrosis
Research, en EE UU, que posteriormene pas a lla-
marse Cystic Fibrosis Fundation. En 1956 se consti-
tuy la Canadian Cystic Fibrosis Fundation. La U.K.
Custic Fibrosis Reseadrch se form en 1964 y un ao
ms tarde la Association Francaise de Lutte avec la
Mucoviscidose.
En la dcada de los aos 70 se constituyeron Aso-
ciaciones Internacionales en Nueva Zelanda, Europa
del Este, Argentina y Brasil, Mxico, Costa Rica,
Uruguay, Chile y El Salvador formaron sus Asocia-
ciones entre los aos 1982 y 1986 y finalmente en
1990 surgieron nuevas Asociaciones en Rusia y Che-
coslovaquia. Actualmente existen ms de 40 Asocia-
ciones repartidas por todo el mundo.
La Asociacin Cientfica Espaola de Lucha Con-
tra la Fibrosis Qustica se constituy en 1988 y si-
multneamente se creo la Federacin Espaola de
Padres que agrupa en este momento a l 6 Asociacio-
nes Provinciales.
Organigrama y funciones
Las Asociaciones funcionan por grupos de volun-
tarios, padres, enfermos, trabajadores de la salud y
mdicos, que estn estrechamente relacionados con
la enfermedad. Funcionan con estatutos de rgimen
interior, con cargos que no estn remunerados, que se
renuevan de acuerdo a los reglamentos internos, ge-
neralmente cuatrienalmente.
La Asociacin Cientfica Espaola est forma-
da por Neumlogos y Gastroenterlogos Pediatras,
Microbilogos, Neumlogos de adultos, Fisiotera-
peutas, Nutrilogos, Psiquiatras, soporte y cuidados
clnicos de los pacientes y el desarrollo de la investi-
gacin.
Actualmente se han fusionado la Asociacin Cien-
tfica y la Federacin Nacional Espaola Contra la
Fibrosis Qustica.
En 1997 se constituy la Fundacin Sira Carras-
co para ayuda a la FQ, cuyo objetivo primordial es
promocionar la investigacin en el campo de la FQ.
Forman parte de su patronato los Presidentes de la
Federacin y Asociacin Cientfica.
Captulo 58. Fibrosis qustica 587
Comunicacin y actividades
con las Asociaciones Internacionales
Las Asociaciones Espaolas (Cientfica y de pa-
dres) estn en contacto con la Asociacin Internacio-
nal de enfermos adultos de FQ (IACFA), con la Aso-
ciacin Internacional de Fibrosis Qustica de laicos
(ICFA(M)A) y con los grupos Mdicos y Cientficos
Europeos (EWGCF), Norteamericanos y Australia-
nos (CFWGCF). Adems se relacionan con la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) a travs de
reuniones Cientficas anuales, bianuales y trianuales,
en las cuales se presentan los proyectos, se planifican
y coordinan los trabajos de investigacin y se progra-
man las actividades futuras.
Unidades Especializadas
En Espaa se han creado, desde 1991, numerosas
Unidades especficas para enfermos de FQ. Actual-
mente existen cuatro en Madrid y el resto estn dis-
tribuidas en Barcelona, Valencia, Sevilla, Canarias,
Mlaga, Oviedo y Murcia. Estas Unidades, como ya
hemos explicado, agrupan a diferentes profesionales
que se dedican con carcter preferente al manejo
multidisciplinario de los enfermos de FQ, consi-
guiendo una mejor calidad de vida y unas expectati-
vas de supervivencia cada vez mayores.
Unidades de trasplante de pulmn
En el momento actual se han acreditado 6 Unidades
en las siguientes ciudades: Barcelona (Hospital Vall'-
Hebrn), Crdoba (Hospital Reina Sofa), Valencia
(Hospital La F), Santander (Hospital Valdecilla) y
Madrid (Hospital Puerta de Hierro y Ramn y Cajal).
EPILOGO
Es necesario continuar trabajando para mejorar la
calidad de vida de los pacientes con fibrosis qustica,
y esto requiere el esfuerzo conjunto de los profesio-
nales de la Salud, los familiares de los accientes y los
responsables de la distribucin de los recursos.
La dotacin a estos enfermos de una cartilla perso-
nalizada de enfermo crnico, debe ser un objetivo
irrenunciable para el futuro.
Nuestros pacientes disponen bsicamente de unas
prestaciones aceptables y es preciso continuar ha-
588 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ciendo esfuerzos conjuntos y cotidianos para mejorar
su calidad de vida.
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Patologa gastrointestinal
INTRODUCCIN
Actualmente la patologa aguda de la infancia y
adolescencia puede controlarse mejor que hace unos
aos debido a la aplicacin de medidas teraputicas
adecuadas y a la instauracin de profilaxis eficaz.
Ello ha condicionado la posibilidad de prestar mejor
atencin a la patologa crnica, que puede tambin
evaluarse ms adecuadamente.
Por otra parte, el mejor conocimiento de esta pato-
loga crnica en sus aspectos fisiopatolgicos y etio-
patognicos ha permitido la utilizacin de medidas
teraputicas ms eficientes, con lo que se ha conse-
guido prolongar la supervivencia de los nios que la
padecen en unos casos; y en otros, mejorar la calidad
de su vida. Esta consecucin ha permitido la afecta-
cin progresiva de rganos y sistemas, que en la evo-
lucin ms corta de la enfermedad no ocurra, con lo
que los requerimientos asistenciales de nios con
enfermedad crnica se incrementan de forma notable.
La enfermedad crnica, en la medida que supone
limitaciones de la capacidad fsica y de la autonoma
del nio, se acompaa de trastornos emocionales
que, junto a las vivencias estresantes, influyen en la
modulacin de la personalidad de un paciente en
desarrollo. En tal situacin no es slo el paciente el
afectado, sino que tambin se afecta su familia, su
entorno y, en mayor o menor proporcin, la relacin
del nio con la sociedad.
La repercusin de la enfermedad crnica en el
ambiente del nio va a depender fundamentalmente
de diversos factores:
59
crnica
F. Arguelles Martn, F. Arguelles Arias
1. Forma de comienzo de la enfermedad: insidio-
so y progresivo, o sbito e inesperado.
2. Tiempo de duracin de la fase aguda
3. Evolucin del periodo de diagnstico
4. Procedimientos diagnsticos empleados
5. Tratamiento y pronstico.
Es asimismo muy importante la situacin familar
previa: si existe inestabilidad emocional ser ms
difcil llevar y aceptar la sobrecarga que supone un
enfermo crnico en el grupo. La preocupacin de los
padres por aplicar de forma correcta las prescripcio-
nes teraputicas y las dudas que surgen frecuente-
mente respecto del correcto cumplimiento de estas
prescripciones aumentan, an ms, la tensin en la
unidad familiar y su entorno.
Cuidar a un ser querido no es tarea fcil y a veces los
cuidadores se sienten mal por la impotencia que expe-
rimentan ante la imposibilidad de aliviar al enfermo.
En las enfermedades crnicas que afectan al apa-
rato digestivo se precisa frecuentemente la aplica-
cin de determinadas recomendaciones dietticas
concretas, que a veces limitan la autonoma del nio
y le hacen sentirse diferente de los dems. Estas
medidas, que afectan a la forma de alimentarse, no
son siempre fciles de cumplir. Requieren la exclu-
sin de golosinas o de refrescos, por citar algunas,
que para otros nios resultan gratificantes. Para la
familia supone tambin un trastorno, la necesidad de
elaborar comidas diferentes para el paciente y la obli-
gacin de vigilar, en caso de nios de corta edad, que
estas limitaciones sean respetadas por el enfermo.
590 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
No es infrecuente que esta diferenciacin en la
comida a preparar grave el presupuesto de la familia,
con lo que la situacin se complica todava ms.
Otras veces las dietas prescritas tienen escasa pa-
latibilidad y ello propicia una menor ingesta de prin-
cipios inmediatos y caloras, con las consecuencias
nutricionales que puedan tener en un individuo en
fase de crecimiento, con altos requerimientos.
ENFERMEDAD CELACA
La enfermedad celaca se define como una intole-
rancia permanente al gluten, que cursa con atrofia de
las vellosidades del intestino proximal, con signos
clnicos y/o bioqumicos de malabsorcin y que se
recupera tras la exclusin del gluten de la dieta.
Constituye un proceso que, sin revestir gravedad
en cuanto al pronstico quod vitam o quod func-
tionem, supone en muchos casos una gran carga
emocional, para el propio paciente y su familia, por
las limitaciones que introduce en la dieta. Para restar
importancia al trastorno, que puede con frecuencia
asociarse a otras enfermedades, como la diabetes
mellitus o el sndrome de Down, se propone actual-
mente denominarla condicin celaca y suprimir el
trmino enfermedad.
Se calcula una incidencia para esta enfermedad de
entre 1 por cada 500 y 1 por cada 3.000 nacidos vi-
vos, de donde se deduce el alto nmero de posibles
afectados, no siempre diagnosticados por la existen-
cia de formas clnicas silentes o con manifestaciones
clnicas difcilmente relacionables con la enfermedad
por apartarse demasiado del patrn clnico clsico.
Es importante dar a conocer esta cifra referente a
la incidencia de la enfermedad. As se facilitar el
diagnstico, porque el mdico pensar ms en ella,
los fabricantes de alimentos se animarn a producir
mayor variedad de productos especiales, sin gluten,
aptos para celacos y adems, se fomentar la com-
petencia y se reducirn costes para los pacientes.
Asimismo, conociendo la alta incidencia, se habili-
tarn fondos para una mejor atencin y se dotarn
recursos para fomentar la investigacin acerca de la
enfermedad.
La dieta exenta de gluten, como ya hemos dicho
en la definicin, ha de ser para toda la vida, y no
siempre resulta fcil seguirla, por una serie de moti-
vos y razones que se relacionan en la Tabla 59.1.
El gluten est presente en multitud de alimentos,
no siempre de forma evidente. Son muchos los ali-
mentos manufacturados que lo contienen como aditi-
vo y ello incrementa las dificultades para el segui-
miento de la dieta estricta.
Tabla 59.1. Dificultades del nio celaco para cumplir
la dieta
Ha de mantenerse toda la vida.
Los cereales constituyen la base de nuestra dieta.
El gluten forma parte de multitud de alimentos manufactu-
rados.
La adquisicin de alimentos sin gluten no es siempre fcil.
Los alimentos sin gluten suelen ser caros.
Motivos religiosos.
La falta de respuesta clnica inmediata a la transgresin.
Por otra parte la adquisicin de productos sin glu-
ten encarece el presupuesto de la familia, destinado a
la cesta de la compra y en casos de familias con
economa precaria, ello aade otro inconveniente
ms al cumplimiento de las recomendaciones tera-
puticas.
No podemos olvidar que existen tambin motivos
religiosos. En nuestro pas, mayoritariamente catli-
co, la imposibilidad de comulgar bajo la especie de
pan, constituye para el paciente celaco un motivo de
diferenciacin que le distancia de su entorno. Segn
acuerdo de la Sagrada Congregacin para la Doctrina
de la Fe, de 22-6-94, protocolo 89/78 comunicado
con fecha 19-7-95 a la Conferencia Episcopal Espa-
ola, los celacos pueden comulgar slo bajo la espe-
cie de vino puesto que las hostias elaboradas con
harina sin gluten se consideran materia invlida para
el Sacramento. Es bien conocida entre nosotros la
importancia que tiene para los nios la recepcin de
la Primera Comunin y las posibles implicaciones
que en tal acontecimiento de la vida del nio pueden
tener estas limitaciones impuestas por la enfermedad
o condicin.
El hecho de que la transgresin diettica por inges-
tin espordica de gluten no desencadene sntomas
de inmediato tambin induce una falsa e injustificada
confianza en el enfermo y su familia, que se hacen
ms tolerantes y relajan la disciplina, con lo que se
hacen repetidas ingestas de gluten, en mayor o menor
cantidad. Esta circunstancia se agrava al llegar la
pubertad, etapa de la vida caracterizada por la rebel-
da para con las normas establecidas.
Con la finalidad de obviar estas dificultades, o al
menos suavizarlas, los pacientes celacos y sus fami-
lias se agrupan en Asociaciones de Celacos, modli-
cas en su gnero, con sedes en las distintas Autono-
mas de la Nacin y constituidas en Federacin con
sede en Madrid, Plaza de Espaa 18, edificio Torre
Madrid, oficina 420, distrito postal 28008, telfono 91
541 09 39. http://www.teleline.es/personal/celiacos.
Estas sociedades se ocupan de informar y ayudar a

los pacientes y sus familias en el control y manejo de
la enfermedad, y surgen ante la existencia de necesi-
dades que no pueden resolver las instituciones sani-
tarias y con su actuacin permiten o facilitan la adap-
tacin de la familia a la nueva situacin creada, por
contar en su seno con uno o ms miembros afectados
por esta condicin que requiere unos cuidados
especiales. Estas sociedades dotan a las familias de
informacin, medios de defensa y de presin.
Peridicamente editan manuales donde se recogen
datos sobre alimentos manufacturados que no contie-
nen gluten, se dan normas para elaborar comidas libres
de esta sustancia e incluso se relacionan los medica-
mentos que contienen gluten en sus excipientes.
La Federacin de Asociaciones de Celacos de
Espaa edita tambin una revista, titulada MAZOR-
CA, en la que se publican noticias de gran inters para
el colectivo de celacos: normas para conseguir mens
sin gluten en los vuelos; telfonos de utilidad, como el
91 559 83 18, para actualizar listas de alimentos libres
de gluten; cartas de pacientes; direcciones de las Aso-
ciaciones de Celacos en Espaa; etc.
Estas Asociaciones organizan, asimismo, campa-
mentos y actividades culturales para reunir grupos de
personas afectadas de la enfermedad e instruirlas en el
mejor conocimiento de su problema y as conseguir
una mejor calidad de vida. Tambin las asociaciones
proporcionan apoyo psicolgico a los enfermos y
familiares, aspecto este muy importante en el manejo
de cualquier paciente con enfermedad crnica.
La Federacin hace igualmente un seguimiento
constante de los avances cientficos sobre la enfer-
medad y difunde los nuevos conocimientos para faci-
litar el diagnstico y tratamiento.
Esta Federacin de Asociaciones de Celacos de
Espaa es, a su vez, miembro de la Federacin Euro-
pea, lo cual incrementa su capacidad de actuacin y
potencia sus prestaciones de manera notable, propor-
cionando ayuda en otros pases.
En el aspecto educativo hay que resaltar:
El nio y su familia deben ser instruidos en la
necesidad ineludible de mantener la dieta sin gluten a
toda costa.
La dieta ha de ser para toda la vida, una vez
establecido el diagnstico definitivo.
Ha de informarse del proceso al colegio en el
momento de ingresar; y si es precisa la hospitalizacin,
ha de comunicarse de inmediato al personal sanitario.
Debe planearse con antelacin cualquier viaje,
con la previsin de la dieta a seguir
Los hermanos del paciente deben ser estudia-
dos para el despistaje de la enfermedad.
Captulo 59. Patologa gastrointestinal crnica 591
Las normas generales para el seguimiento correc-
to de la dieta se recogen en la Tabla 59.2.
Tabla 59.2. Normas generales de la dieta
del paciente celaco
No iniciarla sin biopsia yeyunal previa.
Seguirla durante toda la vida.
Excluir trigo, cebada, centeno, avena y triticale.
Consumir productos manufacturados es arriesgado.
Leer siempre la etiqueta de los productos adquiridos.
Como norma general, eliminar los productos a granel.
Tener precaucin con la posible contaminacin en freidoras,
etctera.
Recordar el riesgo de contaminacin de panes especiales en
panaderas.
Precaucin con alimentos importados.
Ante la duda de la composicin de un alimento, eliminarlo.
Otras informaciones de inters
Los afectados por la condicin celiaca pueden soli-
citar la exclusin del Servicio militar regulado por el
Reglamento de Reclutamiento (BOE 191 del 11 de
agosto de 1993, artculo 45, pag. 24219), que en el cua-
dro mdico de exenciones, apndice 1, dentro de las
afecciones de intestino delgado, incluye la celiaca.
En algn caso, para solicitar la exclusin, se exige
certificado de afiliacin a la Asociacin de Celacos.
Es interesante tambin conocer que la condicin
de enfermo celaco no constituye motivo de deduc-
cin o desgravacin en el Impuesto sobre la Renta de
las Personas Fsicas, segn respuesta de la Direccin
General de Tributos a una pregunta vinculante efec-
tuada. Tampoco se contempla en nuestro pas, en la
actualidad, posibilidad de subvencin o ayuda para la
compra de alimentos especiales.
Smbolo de los alimentos sin gluten
Fue diseado en 1987 por M. Carpenter, en el Reino
Unido, y se representa por una espiga barrada en el inte-
rior de un crculo. La deteccin por parte de la Federa-
cin de Asociaciones de Celacos de graves irregulari-
dades en la utilizacin de este smbolo, en el etiquetado
de productos dietticos, ha motivado su supresin para
utilizarlo en lo sucesivo para dicho etiquetado, pasando
la informacin correspondiente al Ministerio de Salud y
Consumo para velar por la salud de los celiacos y a par-
tir de enero del 2000, la presencia de este smbolo en la
etiqueta de un producto, no constituye garanta de
ausencia de gluten. A partir de dicha fecha el producto
592 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

exento de gluten llevar un nuevo signo, consistente en

un hexgono en cuyo interior figura la leyenda CON-
TROLADO POR F.A.C.E.
En la Figura 59.1 se representan tanto el antiguo
smbolo para identificar los alimentos sin gluten,
como el nuevo, a utilizar desde 1 de enero del ao
2000.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Este proceso, que afecta al tubo digestivo del nio
de forma crnica, comprende fundamentalmente dos
entidades diferentes: la enfermedad de Crohn, que
puede localizarse en cualquier tramo del tracto diges-
tivo, desde la boca hasta el ano, y la colitis ulcerosa,
que interesa slo la mucosa del intestino grueso.
Actualmente se incluye una tercera afeccin denomi-
nada colitis indeterminada, a veces con menos expre-
sividad que las otras dos entidades, pero que al evo-
lucionar en el tiempo puede identificarse con alguna
de ellas.
Estas enfermedades tienen en comn cursar como
una inflamacin crnica, con periodos de actividad
que alternan con fases de latencia, y asocian mani-
festaciones extradigestivas muy diversas y frecuen-
tes, y severas complicaciones.
No se conoce su etiologa. Se implican diversos
factores exgenos, que pudieran actuar sobre el indi-
viduo genticamente predispuesto, en el que induci-
ran una respuesta mediada por efectores endgenos
responsables de las lesiones.
En los ltimos aos la incidencia de la enfermedad
inflamatoria intestinal va en aumento y no es rara en
la edad peditrica. Entre el 25 y el 30% de los pacien-
tes se han diagnosticado antes de los 15 aos de edad,
observndose un pico de mxima incidencia entre 10
y 14 aos.
La enfermedad de Crohn est de moda en occi-
dente porque es una enfermedad unida al desarrollo.
Ello anima a la investigacin y aumenta las expecta-
tivas de hallar nuevos tratamientos ms eficaces.
Estadsticas recientes de la Asociacin Nacional de
Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa (ACCU), funda-
da en Espaa hace diez aos, comunican una inciden- Figura 59.1. Etiquetado de los alimentos sin gluten a partir
cia en el noroeste de nuestro pas de 10/100.000 habi- de 1 de enero del 2000.
tantes para la colitis ulcerosa y de 5/100.000, para la
enfermedad de Crohn. En el sur estas cifras son algo reciente de ambos procesos en la poblacin infantil
inferiores. entre 5 y 8 aos de edad, siendo mayor el nmero de
Se calcula que en Espaa hay actualmente alrede- afectados de colitis ulcerosa.
dor de 50.000 enfermos de enfermedad inflamatoria La Asociacin Nacional contaba a finales de 1997
intestinal, de los cuales 30.000 padecen colitis y el res- con 5.000 afiliados y esta cifra se incrementa anual-
to, enfermedad de Crohn. Es muy notable el aumento mente alrededor del 20%, siendo los afiliados jve-
 Captulo 59. Patologa gastrointestinal crnica
nes escasos en nmero porque tienden a rechazar su
enfermedad y a ignorar a la Asociacin. El 10% de
los afiliados actuales tiene entre 15 y 25 aos.
Entre las manifestaciones clnicas propias de la en-
fermedad inflamatoria, como son la diarrea, dolor ab-
dominal, rectorragia, astenia y manifestaciones extra-
digestivas, como las artralgias, se encuentra tambin en
el nio, frecuentemente, el retraso de crecimiento,
sobre todo en los casos de enfermedad de Crohn.
Ambas enfermedades no tienen cura, son crnicas
en su evolucin, presentando periodos de remisin
ms o menos largos, y la cronicidad va a condicionar
la vida de estos pacientes, que presentan cursos clni-
cos muy diferentes y desiguales respuestas a la tera-
putica instaurada.
Como en cualquier enfermedad crnica, se produ-
ce angustia, temor a la invalidez, la minusvala o la
muerte. A veces en los progenitores se genera com-
plejo de culpabilidad por haber engendrado un hijo
con tal enfermedad, porque aunque no est probado
que sea una enfermedad hereditaria, s se sabe que
hay factores genticos condicionantes.
Los padres, en su afn por ayudar a sus hijos enfer-
mos, llegan a la sobreproteccin y consiguen que el
nio se aisle y se vaya diferenciando de los dems
nios de su entorno, favoreciendo la aparicin de ras-
gos depresivos, que pueden durar tanto tiempo como
tarde en llegar la aceptacin de la enfermedad, la cual
puede adelantarse al contar con el apoyo de otros
pacientes cuya aportacin puede ser decisiva. En este
aspecto, el papel de la Asociacin es muy importan-
te, fundamental, aunque en algn caso, el contacto
con otros enfermos y la contemplacin de una evolu-
cin no tan favorable como sera deseable, contribu-
ye a aumentar los temores y a hundir ms al paciente
en un mar de dudas, confusiones y angustia.
El nio y su familia deben ser instruidos para vivir
con su enfermedad y ser felices, a pesar de su proble-
ma, y para aprender a conocer los signos que indican
la necesidad de obtener apoyo psicolgico.
Estos signos son:
a) Aislamiento, incluso en fase de remisin
b) Ausencia de satisfaccin con algo que antes le
diverta
c) Intranquilidad y ansiedad constantes.
Ante estas situaciones, el nio debe generar pensa-
mientos positivos, conocer que- cada cosa en la vida
tiene dos aspectos, uno bueno y otro malo, y que va a
beneficiarle ms pensar siempre en positivo ante la
enfermedad. Si est ante un nuevo brote, debe pensar
q\i,e si super el anterior tambin va a ocurrir lo mis-
mo con el actual.
593
El enfermo debe salir de su aislamiento, evitar el
egocentrismo y optimizar su relacin con los dems,
convencido de que desean ayudarle y no contemplar-
le como a un ser extrao o inferior.
El joven afecto de enfermedad inflamatoria intes-
tinal intentar una vida normal. Asesorado por su
mdico puede y debe hacer deporte, sin cansarse, y
hacer una dieta lo ms normal posible, sin grandes
exclusiones, si bien es cierto que frecuentemente tie-
ne que prescindir de algunos alimentos que le causan
molestias.
Ha de evitar, asimismo, los desencadenantes de los
brotes de la enfermedad, como situaciones de sobre-
carga emocional, transgresiones dietticas, infeccio-
nes intercurrentes, sobrecarga de trabajo, etc, debien-
do recordar que hay exacerbaciones de la enfermedad,
sin causa aparente que pueda catalogarse como desen-
cadenante.
El nio que padece la enfermedad debe aprender a
llevar su tarea escolar al da, para evitar el agobio
final los das previos a los exmenes.
Tambin se le har saber la conveniencia de evitar
infecciones intestinales, de no consumir alimentos de
dudosa garanta sanitaria, de ingerir comidas bien
cocinadas, etc, por citar algunos ejemplos. Debe evi-
tar la automedicacin, las comidas copiosas, las sal-
sas y especias, as como el alcohol, y ha de desarro-
llar una frrea voluntad para evitar ser arrastrado por
los otros jvenes, que pueden instarle a transgredir
las normas teraputicas, tachndole de mimado o
sobreprotegido, si no lo hace.
En la escuela estos problemas pueden incrementar-
se. El nio o adolescente no desea parecer diferente al
resto de sus compaeros, por lo que trata de ocultar su
afeccin, temeroso de que no le entiendan. Todas las
circunstancias que rodean a la enfermedad inflamato-
ria intestinal la convierten en una enfermedad de dif-
cil comprensin para los que no la padecen.
Los profesores deben conocer estos problemas.
Los alumnos pueden necesitar acudir con frecuencia
y con urgencia al servicio; van a faltar frecuentemen-
te a clase por su enfermedad y pueden manchar su
ropa interior por escape de heces.
La urgencia en la necesidad de defecar es algo que
angustia mucho a estos pacientes, refiriendo que al
llegar a cualquier lugar concurrido, como puede ser
una sala de espectculos, restaurante o estadio depor-
tivo, buscan con ansiedad la ubicacin de los servi-
cios e intentan siempre colocarse cerca de los mis-
mos para llegar a tiempo en caso de necesidad
perentoria de evacuar. Esta situacin les condiciona
mucho a la hora de asistir a estos locales y favorece
su aislamiento social. A ello hay que aadir que con
594 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
frecuencia no se encuentran bien y desisten de
salir de su casa.
Otro aspecto que puede modular la personalidad y
el comportamiento de estos nios es la menor estatu-
ra que con frecuencia tienen. Es importante tambin
dar apoyo psicolgico adecuado y suficiente para
evitar el impacto que el hipocrecimiento pueda tener
en su comportamiento.
El nio debe contar, para obviar estos inconve-
nientes escuetamente enumerados, como en otras
enfermedades crnicas, con profesionales sanitarios
cualificados, con los que pueda conectar y sintoni-
zar. En este sentido, el establecimiento de consultas
o unidades dedicadas a la atencin integral de esta
patologa puede ayudar mucho a la buena evolucin
de la enfermedad, disminuyendo el nmero de ingre-
sos y estando cerca de pacientes que con frecuencia
precisan asistencia mdica.
Si el nio presenta un estado general aceptable, el
mdico puede no captar de entrada la autntica signi-
ficacin del proceso, lo que dificultar la correcta y
adecuada relacin mdico-enfermo. El nio puede nio en forma de lcera gstrica o duodenal, pero la en-
sospechar que su mdico lo ve como un simulador y
puede perder la confianza en l.
Por otra parte, la enfermedad no siempre es fcil
de diagnosticar. Con afectacin severa pueden apare-
cer datos analticos de escasa relevancia y como hay
jvenes histricos y con poca gana de trabajar, el
mdico puede errar con facilidad.
El enfermo crnico precisa de un mdico que lo
escuche, que le dedique tiempo, que pueda atenderlo
pronto si las cosas no van bien y lo necesita. Por ello,
es deseable contar con la consulta o unidad de aten-
cin integral de estos pacientes.
Es necesario tambin que el paciente y su familia
conozcan la posibilidad de obtener la condicin de
minusvala como consecuencia de padecer estas
enfermedades. Ello puede facilitarles el futuro acce-
so al trabajo, ya que tienen preferencia en determina-
dos procesos de seleccin.
Algo que preocupa mucho a los individuos afectos
de enfermedad inflamatoria es el riesgo de padecer
cncer de colon y recto, que aparece con mayor fre-
cuencia entre las personas que padecen colitis ulcerosa,
sin que se conozca la causa. Este riesgo aumenta si la
duracin de la enfermedad es superior a 10 aos.
La Asociacin Nacional de Enfermos de Crohn y
Colitis Ulcerosa (ACCU) tiende a cubrir las necesida-
des de estos enfermos y cuenta con medios para poner-
los al alcance de sus afiliados y para ayudarles a vivir
en las mejores condiciones con su enfermedad.
Actualmente esta Asociacin tiene su sede nacio-
nal en la calle Hileras 4, 4.a planta, 28013 Madrid.
Edita tambin una revista de periodicidad mensual,
que vehicula informacin muy interesante desde
todos los puntos de vista para los afiliados.
Existe, asimismo, un Grupo Espaol de Trabajo en
Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETEC-
CU), a cuya web en Internet se puede acceder:
www.prous.es/geteccu. En ella se puede encontrar
valiosa informacin actualizada.
OTRAS AFECCIONES GASTROINTESTINALES
EN LA INFANCIA
Son frecuentes determinadas intolerancias alimen-
tarias, tales como la intolerancia o alergia a protenas
vacunas lcteas, a la sacarosa, lactosa, etc o alergias
a otros alimentos, que condicionan limitaciones en la
dieta y no suelen ser graves. Con frecuencia son tran-
sitorias y en general, bien toleradas por los pacientes
y sus familias con el debido asesoramiento y control.
La enfermedad cido-pptica no es frecuente en el
fermedad por reflujo gastroesofgico s se diagnostica
con frecuencia en esta edad de la vida. Por su evolucin
prolongada puede condicionar problemas de adapta-
cin en el nio y su entorno. No obstante, la buena res-
puesta a la teraputica aminora y suaviza las repercu-
siones que pueda tener en el paciente de corta edad.
BIBLIOGRAFA
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trica, Granada, Comares, 1996.

INTRODUCCIN
La epilepsia es el trastorno neurolgico ms fre-
cuente en la infancia, con una prevalencia estimada
entre 0,67% y 1,86%.
La vida del nio epilptico transcurre entre el mito
y la realidad. El mito de una enfermedad rodeada de
leyendas y misterios, afortunadamente cada vez me-
nor, a medida que aumenta el conocimiento de ella, y
la realidad de un accidente funcional cerebral, pasa-
do el cual el nio vuelve a la normalidad previa. Es
un enfermar sbito, sin estar enfermo; este carcter
sorpresivo es lo que diferencia a la epilepsia de otras
enfermedades crnicas y lo que le confiere ese aire
especial de enfermedad misteriosa.
Se considera que el 30% de los nios epilpticos
no terminan la escolaridad y que el 10 al 20% son
remitidos a educacin especial. En algunos, el fraca-
so escolar est en relacin con retraso mental y otros
defectos neurolgicos asociados, pero en el resto se
encuentra asociado con el proceso epilptico y sus
circunstancias.
Se estima tambin que el 50%, aproximadamente,
de los epilpticos presentan dificultades psicolgicas
y sociales en relacin con las crisis tipologa y fre-
cuencia y/o patologa cerebral asociada y/o medio
familiar. Los rasgos caracterolgicos que ms difi-
cultan la adaptacin social son el bajo nivel de auto-
estima, el alto nivel de ansiedad, la excesiva depen-
dencia y en las crisis de gran mal, la sensacin de
prdida del control existencial. Los frmacos antiepi-
lpticos, preferentemente el fenobarbital, la primido-
60
Epilepsia
M. Nieto Barrera
na y la fenitoina, inciden negativamente sobre las
funciones cognitivas y la conducta.
De lo expuesto se deduce que un alto porcentaje de
epilpticos presentan problemas de ajuste social que,
por interaccin, distorsionan, a veces, el medio fami-
liar en que se desarrollan. El ajuste social del nio
epilptico depende del sndrome que sufre, de facto-
res psicgenos inherentes a la personalidad del nio
y de las interrelaciones del nio con el medio. (Figu-
ra 60.1).
PROBLEMTICA DE LA EPILEPSIA
SOBRE EL NIO
En la actualidad se distinguen numerosas epilep-
sias y/o sndromes epilpticos, que tienen en comn
el origen de las crisis, que les caracterizan, en una
descarga anormal de una poblacin neuronal, y que
difieren por la edad de comienzo, los agentes causa-
les, la tipologa crtica, la respuesta a la teraputica y
la evolucin. Algunos sndromes epilpticos cesan o
mejoran con la edad, otros empeoran y otros cam-
bian, apareciendo nuevos tipos de crisis.
Sndromes epilpticos que cesan o mejoran
con la edad
Comprenden las epilepsias generalizadas idiopti-
cas Epilepsia Ausencia Infantil (EAI), con inicio
en la niez; el Gran Mal (GM)y la Epilepsia Miocl-
596 Tratado de Pediatra Social. C. Garca Caballero

Figura 60.1. Factores que intervienen en el ajuste social del nio epilptico.

nica Juvenil (EMJ), con inicio en la adolescencia,
que se asocian con frecuencia entre ellas y las Epi-
lepsias Parciales idiopticas o Benignas (EPB). To-
das ellas presentan una clara predisposicin gentica
y responden bien a la medicacin, con persistencia
del control crtico tras la supresin de aquella, en la
mayora de los casos.
Los nios afectos de estos tipos de epilepsia tienen,
como promedio, un nivel intelectual igual al de sus
pares sin crisis (Tabla 60.1). Estos nios deben hacer
una vida completamente normal. Sin embargo, es fre-
cuente que tengan dificultades de adaptacin y bajo
rendimiento escolar, debidos a la interrupcin de la
vida cotidiana originada por las crisis y a las limitacio-
nes impuestas por stas, los padres y la sociedad, o a
ligeros trastornos instrumentales, que se han puesto en
relacin con la actividad paroxstica intercrtica, o con
trastornos afectivos. As, en nios con crisis de GM se
ha observado un alto porcentaje de bajo rendimiento
escolar. En nios afectos de EAI se ha encontrado un
alto porcentaje de fracaso escolar, ms ostensible en
las pruebas de memoria de cifras, y problemas de
adaptacin familiar. En nios con EPB se han obser-
vado trastornos perceptivo-sensoriales y fracaso en las
pruebas de memoria de cifra (Tabla 60.2). Afortunada-
mente, estas observaciones no son la regla y el control
medicamentoso de las crisis permite, con frecuencia,
una evolucin satisfactoria, sin repercusin de aque-
llas sobre las aptitudes del nio.
Pueden incluirse tambin, dentro de este apartado,
algunas epilepsias sintomticas que son controladas
por la medicacin. El rendimiento intelectual de los
afectos guarda estrecha relacin con la frecuencia de
crisis y el tiempo transcurrido antes de la remisin.
En nios con foco temporal se han encontrado tras-
tornos verbales, trastornos en algunos aprendizajes
escolares, trastornos conductuales, en mayor propor-
cin que en sus pares, y problemas de adaptacin.

Tabla 60.1. Epilepsis y retraso mental

Epilepsias No RM Probable RM Habitual RM

Epilepsias-Ausencias Infantil/Juvenil Mioclnica -
Gran Mal + - -
Epilepsia Mioclnica Juvenil + - -
Epilepsias Parciales Benignas + - -
Afasia Epilptica Adquirida - + -
EPOCS - + -
Epilepsias Parciales Sintomticas - + +
Sndrome de West Idiomtico Criptognico Sintomtico
Sndrome de Lennox-Gastaut Criptognico Sintomtico
Epilepsia Mioclnica Severa - - +
Epilepsia Mioclnica Progresiva - - +

RM: Retraso Mental; EPOCS: Epilepsia punta-onda continua sueo lento.


Tabla 60.2. Epilepsias y aspectos cognitivos y psquicos
Epilepsias Resultados
Crisis gran mal Porcentaje alto bajo rendimien-
to escolar.
Crisis ausencia Porcentaje alto bajo rendimien-
to escolar.
Bajos resultados pruebas me-
moria de cifra.
Problemas adaptacin familiar.
Epilepsia parcial benigna Trastornos perceptivos-senso-
riales.
Fracasos pruebas memoria de
cifras.
Epilepsia temporal Trastornos verbales y aprendi-
zajes escolares.
Trastornos de conducta.
Problemas de adaptacin
Otros, con control precoz de las crisis, no difieren
sensiblmente de sus pares.
Sndromes epilpticos que persisten
Son, generalmente, epilepsias parciales o generali-
zadas, sintomticas o secundarias a dao cerebral
conocido u objetivable, y los sndromes epilpticos
criptognicos epilepsia mioclnica severa, sndro-
me de West, sndrome de Lennox-Gastaut, etc.,
que persisten e, incluso, algunos que empeoran con
el tiempo. Se asocian con relativa frecuencia con
otros signos neurolgicos retraso mental y/o tras-
tornos motores y/o trastornos caracteriales, en re-
lacin todos ellos, en gran parte, con el agente causal
en las epilepsias sintomticas y con el deterioro pro-
gresivo, condicionado por la recurrencia de las crisis,
en las epilepsias criptognicas (Tabla 60.1). Se esti-
ma que la casi totalidad de los nios epilpticos que
no terminan la escolaridad y el 20% de los que estn
en escuelas de educacin especial, padecen algunas
de las epilepsias comprendidas en este apartado. Su
ingreso en los centros especiales est en relacin ms
con los dficit asociados que con la severidad de las
crisis. Un porcentaje pequeo son encefalpatas se-
veros.
PROBLEMTICA PEDITRICA
El pediatra ocupa una plaza importante en la
adaptacin del nio epilptico. Como conocedor del
nio y de su entorno familiar, es el nexo de unin
Captulo 60. Epilepsia 597
entre los diferentes profesionales que estn implica-
dos en su tratamiento, y el asesor y supervisor de las
pautas de vida y de los controles y seguimiento de
aqul. El pediatra debe estar preparado para contes-
tar a las preguntas que la familia o el paciente le for-
mulen a lo largo de la enfermedad y para tranqui-
lizar y disminuir la ansiedad, evitando las reacciones
parentales de proteccin en cualquier forma. El pe-
diatra se encargar de las siguientes misiones (Ta-
bla 60.3):
1. Control clnico. Se tiene en cuenta el tipo, la
duracin, la frecuencia y la relacin con el ritmo nic-
tameral de la crisis y la repercusin sobre el estado
psico-neurolgico del nio; se valora la eventual pre-
sencia de factores desencadenantes. La periodicidad
de los controles depende de la frecuencia de las cri-
sis, oscilando entre 3 y 12 meses.
2. Control teraputico. Se observa el cumpli-
miento teraputico, la eventual aparicin de efectos
adversos, dosis-dependiente o idiosincrticos, y las
interacciones entre frmacos antiepilpticos y con
otros frmacos. Se procura, en procesos intercurren-
tes, no recomendar frmacos que disminuyan el um-
bral convulsivo.
3. Controles analticos. No hay una pauta de apli-
cacin universal en cuanto a los controles analticos.
Se aconseja la prctica de hemograma completo, se-
rologa heptica, y a veces renal y/o pancretica, al
inicio del tratamiento y de forma peridica despus,
dependiendo del frmaco utilizado. Los niveles plas-
mticos se determinan al mes de iniciado el trata-
miento y con posterioridad, anualmente o dependien-
do de la evolucin (incremento de crisis, sospecha de
incumplimiento, signos de toxicidad).
4. Envo al especialista. Aunque la mayora de
los nios correctamente diagnosticados y tratados
cursan sin incidencias notables, hay casos que deben
remitirse al especialista para la revaluacin del diag-
nstico y tratamiento: cuando aparecen nuevos tipos
de crisis, o hay incremento de la frecuencia, o en pre-
sencia de signos de disfuncin neurolgica, o trastor-
nos de la conducta severos, o sensible baja del rendi-
miento escolar o efectos adversos inesperados.
Instaurar un tratamiento eficaz es, a veces, una
pesada tarea que exige comprensin y confiaza ab-
soluta, por parte de la familia, ya que, en ocasiones,
son necesarios ensayos sucesivos y siempre se va a
exigir una disciplina rigurosa en la administracin
de los medicamentos, que con frecuencia se mantie-
nen durante aos y en contados casos durante toda la
vida.
598 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 60.3. Controles por el pediatra del nio con epilepsia
Controles Evaluacin
Clnico Tipo de crisis
Frecuencia
Duracin
Factores desencadenantes
Teraputico Cumplimiento
Efectos adversos
Interacciones
Analtico Determinaciones
PROBLEMTICA SOCIAL
El equilibrio caracterial y la adaptacin del nio
epilptico son productos de una larga maduracin
biopsicosocial, que se realiza por caminos a veces la-
boriosos, cuyas etapas se escalonan a lo largo de los
aos, por una toma de conciencia progresiva que le
lleva a un conocimiento preciso de su mal y a una
visin clara de las posibilidades y lmites de sus acti-
vidades. El nio pequeo, hasta los 8-10 aos, admi-
te con facilidad una explicacin fcil sobre los
mareos que sufre, sin indagar ms y sin angustiarse
si no percibe angustia en el medio familiar. El nio
mayor exige explicaciones ms detenidas sobre el
origen de las crisis y su carcter accidental. Una bue-
na informacin le lleva a aceptar las crisis como par-
te de su propia biologa, como algo que va a acom-
paarle durante una poca de su vida y que, con
frecuencia, desaparece con el tiempo. En la adapta-
cin social del nio participan la familia, la escuela y
los juegos.
La familia
El diagnstico de epilepsia equivale a la prdida
de las expectativas de salud y bienestar depositadas
en el nio. Este sentimiento es infundado muchas
veces. Sin embargo, para que esto se asuma es nece-
sario que confluyan una epilepsia frmaco-sensible,
escasos efectos adversos, y la suficiente informacin
tranquilizadora por parte del mdico para disminuir
el nivel de ansiedad. Este nivel de ansiedad va a
depender de varios factores: 1) De la tipologa crti-
ca; las crisis convulsivas generalizadas constituyen
una experiencia aterradora, mientras que muchas cri-
sis parciales, las ausencias y las crisis motoras meno-
res, a pesar de su severidad, se viven con menor
Procedimiento Periodicidad
Calendario crisis Tri/semestral
Recuento compr. Tri/semestral
Examen clnico
Niveles plasmticos
Hemograma Anual
Serologa heptica Semestral/anual
Niveles plasmticos Al mes/segn evolucin
intranquilidad. 2) La existencia o no de problemas
neurolgicos previos; en nios que han tenido una
lesin cerebral pre, peri o postnatal, con o sin signos
neurolgicos deficitarios es probable que se le haya
advertido a la madre la posibilidad de presentar en la
evolucin crisis epilpticas; la ocurrencia de las crisis
no por esperadas dejan de asustar. 3) La experiencia
personal o familiar de epilepsia, es decir que el padre,
la madre, un hermano o algn otro familiar tenga o
haya tenido crisis epilpticas, y de la evolucin segui-
da; si uno de ellos ha tenido una epilepsia frmaco-
sensible la ansiedad, el temor ser mucho menor que si
sufre una epilepsia refractaria. 4) Nivel sociocultural,
aunque no hay relacin directa; no siempre los ms
cultos reaccionan mejor ante las crisis.
Dos son las actitudes que la familia puede adoptar:
1) Actitud de rechazo, consciente o inconsciente, del
diagnstico, que motiva la consulta de mdico tras
mdico; o rechazo, admitido el diagnstico de la en-
fermedad, con supresin intempestiva u olvidos de la
administracin de la medicacin; o rechazos ms ela-
borados, como el internamiento del nio en centros
especiales o las prohibiciones para que lleve a cabo
una vida normal, etc. 2) Actitud de sobreproteccin,
consciente o inconsciente, que se observa en padres
con tendencia a la ansiedad y/o depresin y se mani-
fiesta por la adopcin de pautas educativas ambivalen-
tes, en exceso restrictivas en lo que concierne al esti-
lo de vida del nio (toma de precauciones excesivas,
limitar la actividad espontnea, los juegos, las sali-
das, etc.), y en exceso indulgentes, evitando toda
medida autoritaria ante el temor de desencadenar una
crisis. Todo esto hace que el nio sea un nio vulne-
rable, con tendencia a la dependencia. A veces, los
hermanos presentan problemas de conducta reactivos,
al estimar que el nio con crisis es objeto de mayores
atenciones por parte de los padres; hacer participar a
los hermanos en la proteccin, cuidado y vigilancia

del nio epilptico puede normalizar las interacciones
entre ellos. En realidad nada se opone a que el nio
epilptico se beneficie de una educacin normal, simi-
lar a la seguida por sus hermanos. E incluso, es conve-
niente que ello sea as, ya que toda medida de privile-
gio es nociva en la medida que ella particulariza. Hay
casos, sin embargo, aquellos con epilepsias severas, o
con crisis muy frecuentes, o asociados a cociente de
inteligencia bajo o con dificultades escolares, que ante
su desfavorable evolutividad siguen planteando pro-
blemas familiares, de importancia variable, en rela-
cin, tambin, con la personalidad de los padres. En
todos los casos hay que aconsejar algunas normas de
vida y algunas precauciones a adoptar en casa o para
evitar factores desencadenantes.
Cuidados en el hogar
No poner almohada en la cama del lactante y nio
pequeo, para evitar correr el riesgo de asfixia durante
una crisis, al taparle aquella la cara; no dejarle solo en
el bao, por el riesgo de ahogamiento durante una cri-
sis. Al nio mayor aconsejarle que no se suba a luga-
res altos o peligrosos escaleras exteriores, terrazas
no protegidas, tejados ni manejar fuego. Es conve-
niente, para cualquier edad, que las fuentes de calor
del hogar (estufas, chimeneas, cocinas) y los enchufes
estn protegidos, que los muebles no tengan aristas y
que los pomos de las puertas sean redondeados.
Estilo de vida
Hay que recomendar evitar las situaciones de
ansiedad, preocupacin o sentimientos de frustra-
cin, as como los estrs fsicos y el ayuno prolonga-
do. Es aconsejable que el nio mayor o el adolescen-
te lleven una vida ordenada y un ciclo nictameral
correcto, ya que los trastornos en el ritmo u horario
del sueo, sobre todo la disminucin del nmero de
horas o privacin, pueden desencadenar crisis; si se
acuestan tarde es conveniente que se levanten tam-
bin tarde, para mantener un sueo de unas 7 u 8
horas. El epilptico no tiene que seguir ningn rgi-
men de comida ni abstenerse, salvo del alcohol, de
caf, t o refrescos.
Factor desencadenante
En algunos epilpticos se reconoce la existencia
de factores, ms o menos especficos, que desenca-
Captulo 60. Epilepsia 599
denan las crisis y cuya retirada conlleva la disminu-
cin o supresin de aquellas. Estos factores pueden
ser fisiolgicos, como el sueo, el ciclo catamenial u
otras oscilaciones hormonales, sobre los que no se
puede actuar. Otros factores internos, como la fiebre
alta, un trastorno metablico, cansancio o situaciones
conflictuales son susceptibles, a veces, de modificar-
se. Los factores externos son los ms conocidos y
precipitan crisis en epilpticos que tambin presen-
tan crisis espontneas, o en epilpticos que slo las
tienen cuando el factor desencadenante est presente
(crisis reflejas). Las crisis desencadenadas por una
luz intensa intermitente viajando en coche o en
tren, al pasar delante de los postes de telgrafos o del
tendido elctrico o de una alameda de rboles bien
alineados, etc. se evitan con el uso de gafas de sol.
La infrecuente epilepsia televisiva se evita viendo la
televisin en habitacin uniformemente iluminada,
a tres metros o ms de distancia y evitando apagarla
o encenderla o tapndose un ojo al aproximarse a la
pantalla. La excepcional epilepsia inducida por orde-
nadores o videojuegos se evita usando pantallas pro-
tectoras.
Los deportes
De todos es bien conocido que cuando el epilpti-
co est entretenido, ocupado, el riesgo de padecer
crisis disminuye. Por ello debe estimularse al nio a
realizar una vida similar a la de cualquier otro nio
de su edad y si es amante o aficionado a algn depor-
te, a practicarlo si lo desea. Los nios epilpticos
pueden participar en la prctica de cualquier deporte
colectivo, ftbol, baloncesto, balonvolea, balonma-
no, etc., y slo aquellos que implican un riesgo espe-
cial deben ser descartados. Hay algunos nios que,
conscientes de su enfermedad, se inhiben con facili-
dad, al considerarse nios diferentes. Labor del
mdico y de la familia es hacerle tomar conciencia de
normalidad y animarles a vencer el miedo para la
prctica de actividades colectivas, juegos o deportes.
La escuela
Se ha expuesto anteriormente que los nios con
epilepsia, sin otra anormalidad neurolgica asociada,
tienen una inteligencia dentro de los lmites de la
normalidad. Aproximadamente, el 60-65% de los
nios epilpticos asisten a escuelas normales, lo que
no implica que algunos de stos tengan problemas
escolares en relacin con las causas citadas. La epi-
600 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
lepsia, si las crisis no son frecuentes y no existe otra
anormalidad neurolgica asociada, no es por s mis-
ma una contraindicacin para la asistencia a un me-
dio escolar normal. En la prctica esto no siempre es
as, por las actitudes familiares, los desajustes de
adaptacin del nio y la tolerancia del centro. Mu-
chos padres preguntan si la notificacin de las crisis
de su hijo no traern consigo un tratamiento diferen-
te por parte del maestro; es cierto que algunos maes-
tros, no bien enterados del problema, pueden actuar
inadecuadamente, pero con la debida informacin,
generalmente, facilitan la adaptacin del nio al me-
dio escolar. El profesorado, que no est exento de los
prejuicios de cualquier miembro de la sociedad, ar-
gumenta con frecuencia el impacto que las crisis tie-
nen sobre los dems nios, as como el peligro que
representa el no saber que hacer. Para paliar esto es
aconsejable que la familia advierta a la direccin
escolar de la sintomatologa de su hijo y de la fre-
cuencia aproximada de las crisis que sufre, apoyn-
dose en un certificado mdico en el que se especifi-
que la necesidad de asistir a una escuela normal y las
limitaciones en algunos aspectos de la vida escolar, si
existen. Si con ello no basta, es aconsejable una en-
trevista maestro-mdico, en la que ste le pormenori-
ce, matice y aclare cuantas dudas pueda tener aqul
sobre la enfermedad, e instruirle sobre las maniobras
a hacer en caso de crisis, si sta lo requiere. Confian-
za y comprensin son los requisitos esenciales en la
educacin del nio epilptico. Confianza en que pue-
de participar en cualquier actividad normal; com-
prensin, si la crisis tiene lugar, para desmitificarla y
darle de nuevo la oportunidad de seguir el mismo rit-
mo de los dems. El grado escolar que el nio curse,
en relacin con los nios de su edad, es el mejor pre-
dictor del ajuste sociofamiliar.
Integracin sociofamiliar
La mayora de los nios epilpticos, diagnostica-
dos correctamente, tratados adecuadamente e infor-
mada la familia objetivamente, no deben tener difi-
cultades para adaptarse o integrarse, como cualquier
otro nio, a su familia, a su barrio, a su escuela, a su
ciudad, a no ser que, nosotros o la familia, lo haga-
mos excesivamente mal. El nio epilptico, controla-
do o con crisis poco frecuentes, seguir la misma
escolaridad que otro nio no epilptico de sus mis-
mas condiciones; es decir, si tiene un C.I. normal
deber asistir a una escuela normal, y si tiene un C.I.
bajo a un aula de integracin en la que se beneficie de
las tcnicas de pedagoga teraputica.
Existe un porcentaje de nios que asocian a sus crisis
epilpticas, trastornos conductuales y/o debilidad men-
tal y/o trastornos motores, y/o trastornos perceptivos,
etc., que exigen para su tratamiento integral apoyo mul-
tidisciplinario, de especialistas en diferentes reas (psi-
clogo, psiquiatra, pedagogos especializados, psicomo-
tricista, asistente social, etc.). Especialistas, todos, que
deben actuar no aisladamente, sino conjunta y armni-
camente para una mejor resolucin de los problemas
del nio. Es as, considerando al nio en su globalidad
somtico-psicosocial, y no slo en los aspectos mdi-
cos de su epilepsia, como podemos ayudarle a crecer y
madurar de la forma ms normal que sea posible.
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Enfermedades respiratorias crnicas
La patologa respiratoria crnica constituye un im-
portante captulo de la Pediatra, con notables conno-
taciones clnicas, psicolgicas y sociales.
Desde un punto de vista prctico agrupamos los
principales cuadros de esta patologa en los siguien-
tes apartados:
Bronquitis recidivante del lactante y nio pe-
queo.
Asma.
Displasia broncopulmonar.
Fibrosis qustica.
Neumopatas crnicas poco frecuentes.
La fibrosis qustica es tratada en el Captulo 58,
por lo que nosotros no haremos referencia a la mis-
ma. A continuacin comentaremos los aspectos de
mayor inters de la restante patologa enumerada.
BRONQUITIS RECIDIVANTE DEL LACTANTE
Y NIO PEQUEO
Se trata de un proceso frecuente, que ha recibido
distintas denominaciones, cada una de las cuales des-
cribe algn aspecto parcial del mismo: catarro habi-
tual descendente, trax silbante, bronquitis asmtica
o bronquitis asmatiforme. Muchos autores, a partir
del tercer episodio de dificultad respiratoria hablan
simplemente de asma del lactante.
En un estudio realizado en Madrid por Sinz en
nios de 3 y 4 aos de edad, un 18 por 100 present
61
A. Nogales
este proceso desde el nacimiento, un 20 por 100 des-
de distintos momentos del primer ao de vida, y un
38 por 100 al iniciar la asistencia a guarderas.
El proceso suele comenzar al 5. 6. mes de vida,
aunque no raramente lo hace durante el primer mes, e
incluso casi en el momento del nacimiento. El cuadro
se inicia generalmente con rinitis (a veces con rino-
rrea) y tos, hacindose rpidamente descendente y
dando lugar a hipersecrecin bronquial, lo que origi-
na ruidos torcicos audibles y auscultacin con ron-
cus y estertores subcrepitantes de burbujas medias y
gruesas. No raramente aparecen tambin sibilancias,
con mayor frecuencia de predominio espiratorio,
sobre todo en mayores de 6 meses; es en estos casos
cuando puede aparecer tiraje y manifestaciones de
dificultad respiratoria con atrapamiento areo; fisio-
patolgicamente puede, realmente, hablarse de un
asma. No suele haber fiebre; desde luego, excepcio-
nalmente temperaturas altas. El nio no presenta
aspecto de gravedad, sino al contrario, se le puede
observar sonriente en plena crisis de dificultad respi-
ratoria.
Caracterstica tpica del proceso es su iteratividad.
Algunos nios presentan catarro prcticamente con-
tinuo, slo con remisiones parciales. Otros manifies-
tan procesos catarrales con periodos intercurrentes
en los que se ven libres de sntomas; estas fases de
remisin son de duracin variable (das, semanas o
meses).
La causa ms generalmente implicada son las
infecciones vricas, que justifican el incremento de
incidencia al comenzar la asistencia a guarderas.
602 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tambin debe de tenerse muy en cuenta el mecanis-
mo alrgico, en parte relacionado con la patologa
infecciosa antes indicada. En fin, igualmente se
conocen factores ambientales predisponentes, muy
en especial el hecho de que los padres, y sobre todo
la madre, sean fumadores, as como la polucin
ambiental. El efecto de la polucin propia de las ciu-
dades industrializadas, se ha puesto ltimamente
muy en duda en relacin con el asma; no as el del
humo de tabaco.
El cuadro es muy caracterstico, por lo que difcil-
mente se confunde con otros procesos, sobre todo
tras un tiempo de evolucin. Sin embargo, en casos
importantes deber descartarse algunas enfermeda-
des concretas, entre las que se encuentran:
Fibrosis qustica.
Reflujo gastroesofgico.
Cuerpo extrao.
Adenopata TB.
Cardiopatas con hiperflujo pulmonar.
Alteracin de la ventilacin pulmonar: miopa-
tas, encefalopatas.
Situaciones que pueden facilitar infecciones:
ferropenia, raquitismo, depresiones inmunolgicas.
Otros cuadros muy infrecuentes.
En lneas generales el tratamiento es simple. Es
muy importante mantener un buen estado de hidrata-
cin y practicar fisioterapia torcica mientras persis-
ta la situacin de hipersecrecin bronquial. Estimu-
lantes beta-adrenrgicos, quiz mejor que xantinas,
son eficaces en caso de broncoespamo. No deben
administrarse mucolticos, expectorantes, ni bals-
micos; tampoco antitusgenos, excepto en casos de
tos intensa que no se acompaa de secreciones respi-
ratorias.
Tampoco se utilizan antibiticos, a no ser que se
sospeche sobreinfeccin bacteriana, como en el caso
de aparecer fiebre de comienzo tardo acompaada
de secreciones mucopurulentas.
Resulta de especial importancia la profilaxis de
estos procesos, evitando la polucin ambiental, espe-
cialmente el humo del tabaco, y eliminando del
medio cuanto pueda almacenar polvo (cortinas, al-
fombras, muecos de peluche, etc.)
Debe evitarse el contacto con personas afectadas
de catarros respiratorios; de ah el inters en retrasar
o, incluso, evitar la asistencia a guarderas. Resulta
recomendable suprimir los animales domsticos,
especialmente perros y gatos.
Finalmente, se tendr en cuenta la posibilidad de
realizar una profilaxis genrica de alergopatas en
caso de nios de riesgo, tal y como detallaremos en el
apartado dedicado al asma.
Como hemos visto, muchos de los aspectos del
proceso que estamos comentando tienen implicacio-
nes familiares y sociales. Por de pronto, la iterativi-
dad del cuadro es con frecuencia motivo de grave
preocupacin familiar, no tanto por la situacin
actual del nio como por su futuro. Adems aqul es
objeto de una medicacin continuada y a veces exce-
siva, sobre todo de antibioterapia no indicada en
muchas ocasiones. El hecho de que se recomiende la
suspensin de la asistencia a la guardera constituye
un problema adicional para muchas familias, que no
cuentan con una persona que pueda dedicarse a aten-
der al nio exclusivamente.
Dada la variable, y seguramente mixta, etiologa
del cuadro, su evolucin a largo plazo es impredeci-
ble, aunque en la mayora de los casos el pronstico
es bueno, incluso cuando han existido procesos im-
portantes que han obligado a la hospitalizacin del
nio, que habitualmente ve disminuir sus catarros a
partir de los 2 3 aos, encontrndose libre de los
mismos a los 3 a 5 aos. Sin embargo, un porcentaje
de estos pacientes puede evolucionar hacia el asma;
aproximadamente se estima entre un 25 y un 30 por
100. Los factores que se correlacionan significativa-
mente con el desarrollo de un asma atpico en edades
posteriores son: 1) Necesidad de medicacin diaria,
al menos durante 6 meses. 2) Corta edad al sufrir el
primer episodio de sibilancias o el primer ingreso
hospitalario. 3) Otros sntomas atpicos pasados o
presentes.
No obstante, como hemos dicho, la mayora de los
casos tienen una buena evolucin en un plazo no
demasiado largo por lo que las alteraciones que pro-
duzcan en los propios pacientes y en sus familias no
suelen ser importantes.
ASMA
Constituye un importante problema de la patologa
peditrica, que sufre entre un 5 y un 7 por 100 de los
nios.
La American Thoracic Society lo defini como
una obstruccin espordica de las vas areas, rever-
sible de forma espontnea o bien con frmacos.
Desde el punto de vista etiolgico, y dejando de
lado el asma secundario, producido por patologa
orgnica o lesional respiratoria (cuerpo extrao, re-
flujo gastroesofgico, fibrosis qustica, etc.), nos refe-
riremos exclusivamente al asma primario, que puede
subdividirse en los siguientes tipos:
 Captulo 61. Enfermedades respiratorias crnicas
Asma alrgico. Generalmente mediado por
IgE (reacciones inmediatas de tipo I), y ms rara-
mente producido por complejos IgG, complemento y
alrgenos (reacciones tardas tipo III). Los alrgenos
suelen ser caros del polvo (dermatophagoides), p-
lenes, alimentos (sobre todo en nios pequeos) y
productos drmicos de animales.
Asma intrnseco. Se ha denominado tambin
idioptico, por desconocerse su real etiologa. Se ha
relacionado con infecciones vricas, y con mucha
menos frecuencia con endotoxinas bacterianas, capa-
ces de liberar mediadores; igualmente, con diferentes
situaciones en las que existe activacin del comple-
mento. Es propio de adultos.
Asma por aspirina. Puede aparecer en casos
atpicos. No es frecuente en nios, siendo ms pro-
pio de mujeres adultas. Parece deberse a la existencia
de una anomala en el metabolismo del cido araqui-
dnico.
Asma por ejercicio. En muchos casos de as-
ma, e incluso de rinitis alrgica, se ha observado el
desencadenamiento de la crisis tras 3 a 6 minutos de
ejercicio intenso. Se ha interpretado como conse-
cuencia del estrs mecnico y trmico producido por
la polipnea y la entrada de aire fro en vas respirato-
rias, que estimula los receptores nerviosos y facilita
la liberacin de mediadores.
Asma psicgeno. No parece frecuente en
nios.
En el mecanismo general del asma resulta funda-
mental el proceso inflamatorio de las vas areas, en
el que intervienen diversas clulas, entre las que des-
tacan los mastocitos, eosinfilos y macrfagos. A la
vez, existe un incremento de la respuesta de las vas
areas ante diferentes estmulos, originando contrac-
cin de la musculatura bronquial.
Estas respuestas son producidas, en su mayor par-
te, por el efecto de los mediadores qumicos libera-
dos por las clulas inflamatorias. Adems, existe un
mecanismo neurognico, seguramente de menor
importancia que el anterior, en el que se encuentran
implicados nervios no colinrgicos-no adrenrgicos
y, con menos frecuencia, nervios colinrgicos.
Desde el punto de vista de la intensidad y frecuen-
cia de los sntomas, podemos hablar de tres grados
diferentes. El asma leve presenta sntomas breves o
intermitentes, menos de una o dos veces por semana,
crisis nocturnas, menos de dos veces al mes, y falta
de sntomas entre las exacerbaciones. El asma mode-
rado cursa con ms de una o dos crisis por semana, y
ms de dos crisis nocturnas al mes, necesitndose la
inhalacin casi diaria de estimulantes adrenrgicos.
603
El asma grave se caracteriza por sntomas continuos,
con frecuentes exacerbaciones, actividad fsica par-
cialmente limitada y hospitalizaciones repetidas.
Un proceso con las caractersticas del que estamos
refiriendo provoca consecuencias potencialmente im-
portantes para el desarrollo fsico y psicolgico del
nio, as como para la propia familia, la escuela, e
incluso la sociedad. El pronstico vital es bueno,
aunque ltimamente se viene describiendo un incre-
mento de la mortalidad por esta causa, sobre todo al
llegar a la adolescencia, generalmente en relacin
con un tratamiento inadecuado de la crisis, cuya gra-
vedad puede pasar desapercibida, incluso para el pro-
pio paciente.
En muchas ocasiones la vida familiar gira en torno
a las crisis del nio, que se ve sobreprotegido y es-
tructura su propia personalidad en torno al hecho de
encontrarse enfermo. Ello interfiere en sus norma-
les relaciones con amigos, as como en la asistencia a
la escuela, e incluso en la eleccin de un trabajo o
medio de vida.
Los casos de asma grave requieren tratamiento
hospitalario frecuente y son causa de importantes su-
frimientos y situaciones de angustia en el paciente y
su familia.
La personalidad del nio se va estructurando como
un enfermo crnico, que en alguna ocasin se ha
sentido prximo a morir, Puede adoptar una actitud
resignada y pasiva, o bien, especialmente al llegar la
adolescencia, rebelarse ante su suerte, enfrentarse a
su situacin, a su familia y a la sociedad, e incluso
descuidar su tratamiento. Esta forma de actuar es la
causa, al parecer, del aumento de la mortalidad en los
adolescentes asmticos.
Pero an en los casos no extremos, el tratamiento
del nio asmtico requiere un control diario de su
funcin respiratoria, del que depende el permanente
ajuste de la terapia y la visita al mdico. El nio y su
familia deben ser adecuadamente educados en la uti-
lizacin de los modernos espirmetros, que son de
muy fcil manejo, para determinar el pico del flujo
espiratorio, cuyos valores manifiestan precozmente
el compromiso respiratorio. Todo ello, aunque no
resulta difcil, constituye una traba ms para dificul-
tar la sensacin de normalidad para el paciente y
su familia.
Con objeto de conseguir la mejor evolucin posi-
ble, y evitar las consecuencias negativas que a largo
plazo pueden aparecer en los pacientes asmticos, los
objetivos actuales del tratamiento son los siguientes:
Conseguir el control de los sntomas.
Prevenir las exacerbaciones.
604 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Mantener la funcin pulmonar tan cerca de la
normalidad como sea posible.
Conseguir una actividad normal, incluyendo el
ejercicio, que permita una vida a ser posible idntica
a la de los nios sanos.
Evitar los efectos adversos de los tratamientos
antiasmticos.
Prevenir la mortalidad.
En este sentido es importante que en los planes de
tratamiento se tengan en cuenta los aspectos que a
continuacin se detallan:
Educar a los pacientes para colaborar con el
mdico en el tratamiento de la enfermedad.
Determinar y monitorizar objetivamente la
severidad del asma y la funcin pulmonar.
Evitar o controlar los agentes causales.
Establecer planes teraputicos para un trata-
miento crnico, as como para la crisis. Programar
una adecuada rehabilitacin respiratoria.
Proporcionar un seguimiento continuado de
los pacientes, con el adecuado apoyo psicolgico
realizado por el propio pediatra, y cuando sea nece-
sario, por psiclogos.
Finalmente, y aunque no vamos a entrar en el deta-
lle de la teraputica, s querramos especificar los
puntos cruciales que en la actualidad tenemos en
cuenta al establecerla:
Papel central del componente inflamatorio y,
por tanto, conveniencia de tratamientos antiinflama-
torios prolongados.
Amplio uso de la va inhalatoria, conociendo
que los broncodilatadores inhalados tienen eficacia
similar a los administrados por va intravenosa, in-
cluso en caso de asma severo.
No establecer planes dogmticos de tratamien-
to, sino terapias individualizadas, que con frecuencia
requieren ensayos.
Utilizacin precoz, si es necesaria, de corticoi-
des inhalados.
Un aspecto de gran actualidad es el de la profilaxis
genrica de las alergopatas y, en particular, del asma.
La tarea no es fcil y los resultados distan an mucho
de estar contrastados; sin embargo, merece la pena
continuar profundizando en la direccin iniciada, con
objeto de llegar a encontrar medidas profilcticas
realmente eficaces.
En este sentido debe comenzar por establecerse el
riesgo alrgico. De entre los diferentes marcadores
posibles, los ms fiables son el estudio de la herencia
y los niveles de IgE. Se acepta que cuando uno de los
padres es alrgico, aproximadamente el 40 por 100
de los hijos lo ser tambin; y cuando ambos padres
son alrgicos, entre el 60 y 70 por 100 de los hijos
sufrirn alergopatas. El estudio de los niveles de IgE
se ha realizado en sangre de cordn o, incluso, duran-
te los primeros aos de vida. Cuando existen antece-
dentes familiares positivos o IgE elevada, y mucho
ms si se suman ambos hechos, puede incluirse al
nio en un grupo de riesgo.
Aunque algunos autores han realizado profilaxis
antenatal, resulta complicada y de resultados ms
que dudosos. Actualmente se recomienda la profila-
xis postnatal, que consiste esencialmente en mante-
ner la lactancia materna exclusiva como mnimo cua-
tro meses, y cuando no sea posible, sustituirla por
hidrolizados de casena o frmulas hipoalergnicas.
No administrar leche de vaca, trigo, maz y ctricos
hasta los 12 meses, huevo hasta los 24 meses y pes-
cado hasta los 30 meses. Por supuesto, evitar rotun-
damente el humo del tabaco, y de igual forma man-
tener el ambiente libre de polvo y sin animales
domsticos. Deber retrasarse lo ms posible la asis-
tencia a guarderas y mejor evitarlas.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Es una situacin yatrognica, consecuencia del
progreso teraputico de los centros neonatales, que
permite la supervivencia de nios inmaduros y con
graves problemas, a la vez que origina secundaria-
mente una alteracin respiratoria perifrica de larga
evolucin.
La enfermedad que nos ocupa se desarrolla en
nios que precisaron ventilacin mecnica y oxige-
noterapia durante el periodo neonatal. Por su mayor
sensibilidad a las antedichas agresiones, los prematu-
ros son especialmente sensibles, y sobre todo los
menores de 1.500 g.
Aunque resulta difcil precisar su frecuencia, pue-
de calcularse en torno al 7 por 100 de los prematuros
y al 20 por 100 de los neonatos con enfermedad de
membranas hialinas, aunque desde que los centros
neonatales vienen utilizando el surfactante artificial,
la incidencia del proceso est disminuyendo clara-
mente.
Las alteraciones pulmonares que han dado lugar a la
denominacin de la enfermedad producen un trastorno
de la funcin pulmonar, que puede resumirse en dis-
minucin de la distensibilidad, aumento de la resisten-
cia de la va area e hiperreactividad bronquial.
 Captulo 61. Enfermedades respiratorias crnicas
El primer ao de vida del nio es especialmente
importante y requiere vigilancia y control continua-
dos. Pasado el segundo ao, las posibilidades de recu-
peracin son muy grandes, aunque el grado de la mis-
ma es difcil de precisar. Especialmente durante los
primeros meses tras el alta hospitalaria, el cuidado
domiciliario del nio puede requerir atenciones espe-
ciales, sobre todo en casos graves, en los que puede
necesitar administracin de oxgeno, prcticamente
continua, que debe ser realizada y controlada por los
propios padres. Adems, en la evolucin del proceso
son de gran importancia las infecciones respiratorias,
tanto de vas altas como bajas, puesto que ambas pue-
den desencadenar una situacin de grave compromiso
respiratorio, que obligue al ingreso del nio.
Por todo ello, la displasia broncopulmonar puede
ser causa de graves situaciones de tensin en una
familia, que vive pendiente de un nio al que ha de
prestar, en ocasiones, cuidados y atenciones que
implican una alta responsabilidad y cierta capacita-
cin, y que en casos graves presenta riego de compli-
caciones importantes, e incluso de muerte. Por ello,
esta familia deber permanecer en estrecho contacto
con el especialista, recibir apropiada informacin
sobre el proceso del nio y el correspondiente sopor-
te psicolgico.
Bien es cierto que, como hemos dicho antes, el uso
del surfactante artificial est disminuyendo la inci-
dencia de la enfermedad, que, al parecer, tendr me-
nos importancia en un prximo futuro de lo que era
de esperar.
NEUMOPATIAS CRNICAS
POCO FRECUENTES
Adems de los procesos antes comentados y de la
patologa respiratoria de la fibrosis qustica, algunos
otros cuadros primitivamente respiratorios tienen
importantes repercusiones a nivel de la clnica pedi-
trica y de la propia sociedad. Entre ellos queremos
605
nicamente citar las neumopatas intersticiales crni-
cas, que son procesos poco frecuentes y an no bien
conocidos, que dan lugar a una insuficiencia respira-
toria progresiva y de evolucin crnica, cuyo prons-
tico es incierto o malo, aunque algunos casos evolu-
cionan favorablemente cuando se tratan de forma
adecuada y precoz. Dentro de estas enfermedades se
incluye la neumona intersticial habitual o usual, la
descamativa, linfoide, de clulas gigantes, y la bron-
quiolitis obliterante con neumona intersticial.
Estos cuadros deben ser diagnosticados con la
mayor precocidad posible y tratados de forma ade-
cuada, generalmente con esteroides.
Las consecuencias psicosociales del proceso son
semejantes a las comentadas anteriormente en el
asma, y su abordaje a nivel del paciente y de la fami-
lia es tambin similar.
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INTRODUCCIN
Ya no es discutible, sino plenamente aceptado, que
los problemas de salud del nio tienen conversin
social inmediata; en particular, los de tipo persistente
o crnico. Por reciprocidad comprensible, las creen-
cias y vivencias culturales de la sociedad se transfie-
ren a la salud.
Esta dinmica proporciona la peculiaridad social a
los problemas cardiolgicos, al aadir a sus caracters-
ticas de cronicidad, comunes a otras patologas, las cul-
turales propias de la mitologa del corazn, que podran
resumirse como la caja de resonancia corporal.
Por todo ello, la visin, el concepto, la problemti-
ca de las cardiopatas del nio, adquiere un relieve
social singular en relacin con otros problemas. Es
ms, esa impronta social se extiende al mbito profe-
sional. De tal manera y como ejemplo significativo,
cuando un nio que tiene un soplo requiere atencin
quirrgica por otra razn ajena al corazn, la actitud
de anestesistas y cirujanos esta ms influida por el
significado social del corazn que por el problema
tcnico relacionado con el soplo; que en muchas oca-
siones simplemente es de tipo inocente, en corazn
sano.
En este captulo pretendemos revisar las cuestio-
nes de ndole peditrico-social que plantean las car-
diopatas, con las soluciones correspondientes; pro-
curando dar respuestas generales a los problemas de
mayor entidad, puesto que los especficos son trata-
dos en obras de diferente orientacin.
62
Cardiopatas crnicas
J. Ardura Fernndez
PROBLEMTICA PEDIATRICO-SOCIAL
Los problemas peditricos y sociales de las cardio-
patas congenitas y adquiridas, constituyen situaciones
crnicas, dado que, incluso operadas, requieren con-
trol evolutivo por la posibilidad de residuos, secuelas
y complicaciones; en definitiva, situaciones de riesgo.
A fin de resumir los datos de mayor inters, en la Ta-
bla 62.1 se relacionan las diferentes situaciones que se
enmarcan en el concepto de cardiopata crnica (CC).
En la Tabla 62.2, la problemtica de mayor inters
peditrico; y en la Tabla 62.3 la problemtica de inte-
rs predominantemente social. Una vez delimitados
los aspectos correspondientes a las demarcaciones
parciales, recin comentadas, vamos a abordar espec-
ficamente los problemas sociales de mayor inters y
ms comunes en la prctica clnica.
Tabla 62.1. Tipos de patologa cardaca
Cardiopata congnita.
Cardiopata reumtica.
Miocardiopata.
Disrrtmia cardaca.
Cardiopata yatrognica (oncologa).
Cardiopata asociada a conectivopatas.
Informacin
La noticia constituye un verdadero choque para la
familia; incluso en los casos de soplos inocentes o no
608 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 62.2. Problemtica peditrica de las cardiopatas Problemas de aceptacin

en el nio
En lo que a la familia se refiere, las modalidades
Estudios diagnsticos
de respuesta pueden resumirse en: normal, sobrepro-
Incruentos teccin, indiferencia y rechazo; con las sobrecargas
Cruentos y agresivos
Repeticin de consultas de ansiedad y angustia que pueden llevar a la neuro-
Reiteracin de hospitalizaciones sis. La aceptacin del nio, en formas inoperables y
Informes preoperatorios complejas, puede ser facilitada con una orientacin
Teraputica adecuada hacia actividades gratificantes y compen-
Mdica (largo plazo; frmacos de riesgo) sadoras en otras reas. Frente a la ms comn de las
Quirrgica reacciones, la sobreproteccin, debe insistirse en lo
Medicina intensiva innecesario y el perjuicio que puede conllevar; no
Complicaciones solo para la dinmica familiar, sino para el propio
Insuficiencia cardaca
nio. El trato que debe recibir ha de ser idntico y sin
Disrrtmias ninguna discriminacin con respecto a otros nios
Crisis hipoxmicas sanos y a sus hermanos.
Bronconeumonas
Endocarditis bacteriana
Malnutricin
Escolaridad
Secuelas postoperatorias
Residuos postoperatorios
Por las consultas, hospitalizaciones repetidas,
complicaciones y recadas, son frecuentes las ausen-
cias escolares, que debemos evitar de la mejor forma
Tabla 62.3. Problemtica social de las cardiopatas posible; dada la necesidad imperiosa de orientar a
en el nio estos pacientes a una formacin intelectual o tcnica
especializada, que les permita afrontar el futuro pro-
Informacin y aceptacin. fesional con las mayores garantas y sin rechazos ni
Asesoramiento gentico. restricciones. Mantener la escolaridad obliga a in-
Escolarizacin. formar con este planteamiento, no solo a los padres,
Actividad fsica y deporte.
Orientacin profesional. sino a los profesores y mdicos escolares. Unos por-
Matrimonio y gestacin. que actan con sobreproteccin tolerante, otros por-
que rechazan a estos alumnos y los ltimos porque
imponen restricciones sin justificacin. La generali-
significativos, por el ambiente de mito que rodea al zacin de la escuela en el hospital, constituye un
corazn. En primer lugar, el diagnstico debe estar avance para el logro de este objetivo, que debe man-
bien asegurado, solicitando para ello las exploracio- tenerse.
nes y ayudas pertinentes. La explicacin ser sencilla
y clara, evitando tecnicismos. Lo ms precoz posible,
verdica y completa, sin ocultar la trascendencia que Actividad fsica
tenga el pronstico. Retardarla o desvirtuarla, supone
el riesgo de que otro colega la realice, lo que sita a Emparentando con el problema anterior, est, el
la familia en condiciones de mayor trauma, duda, grave error de imponer extrnsecamente restricciones
confusin y prdida de confianza. Pero tambin de- totales o parciales a la actividad fsica, desde que se
bemos infundir esperanza, comentando otras expe- oye la palabra soplo cardiaco. Nadie mejor que el
riencias, posibilidades de reparacin y de futuro cer- propio nio va a ser consciente de su limitacin para
cano a lo normal, cuando se prevean as. el esfuerzo; por tanto, las imposiciones externas
Otras condiciones a tener en cuenta son: la ausen- huelgan y debe dejarse al paciente su autocontrol.
cia de prisas, la asistencia de ambos progenitores, la Slo se limitar la participacin en deportes con
repeticin de aspectos ya explicados ante la menor sentido e intencin de competicin, en los que se
duda o vacilacin y el ofrecimiento de respuestas a tiende al sobreesfuerzo; en aquellas cardiopatas con
cuantas inquietudes puedan guardar. La informacin riesgo conocido para estas situaciones, como la este-
debiera extenderse al profesorado y a los otros mdi- nosis artica, la miocardiopata hipertrfica obstruc-
cos que participen en su seguimiento. tiva, las disrritmias graves, el sndrome QT largo, las

cardiopatas ciangenas complejas y naturalmente,
las formas graves o con presencia de complicaciones
del tipo de insuficiencia cardiaca latente, hiperten-
sin pulmonar o patologa miocrdica y coronaria.
Orientacin profesional
Solamente recibe orientacin adecuada para su
futuro un 4 por 100 de CC. En los EE UU se estn
reduciendo las restricciones al tener conocimiento
fundado de datos como que el absentismo laboral no
es superior al de la poblacin general; que pueden
efectuar cualquier tipo de trabajo, salvo manejo de
pesos excesivos o trabajo en temperaturas extremas;
que su cualificacin especializada es una facilidad y
especialmente es cierto en las grandes empresas,
frente a las pequeas.
Se ha llegado al acuerdo y conclusin de estable-
cer niveles de riesgo, para que las compaas de
seguros acepten plizas de pacientes con tipos con-
cretos de cardiopata. Y para descender el grado de
rechazo sindical y empresarial, con la posibilidad de
valorar las capacidades reales de estos trabajadores
(ecografa de esfuerzo, ergometra, valoracin psi-
quitrica, registro de Holter, etc.).
Las asociaciones que integran a nios con cardio-
pata constituyen un paso adelante en este camino, a
la vista de los buenos resultados alcanzados por las
organizaciones que agrupan a nios con problemas y
minusvalas similares (fibrosis qustica, diabetes,
sndrome de Down, etc). En el ao 1997 ha tenido
lugar la constitucin de una asociacin especfica,
que viene a desarrollar y completar lagunas de la cre-
ada aos antes en nuestro pas.
Matrimonio y gestacin
No hay bases legales ni morales para impedir el
matrimonio de un cardipata. Es cierto el riesgo de
polucin gentica; pero en lmites muy tolerables,
como veremos. El problema de la maternidad de las
cardipatas es diverso. El riesgo de la madre se valo-
ra en cifras de cierta mortalidad en aquellos casos de
cardiopatas ciangenas, con hipertensin pulmonar
e insuficiencia cardaca. Pero como el 90 por 100 de
las cardipatas que llegan a ser madres son acianti-
cas, tal riesgo no es considerable en su conjunto. El
riesgo para el hijo de madre cardipata se concreta en
diferentes situaciones pronosticas: posible y ms fre-
cuente aborto espontneo, mortalidad perinatal, bajo
peso al nacer y riesgo de cardiopata recurrente. La
Captulo 62. Cardiopatas crnicas 609
solucin es difcil, planteando problemas no slo
mdicos sino legales y morales.
Asesoramiento gentico
Con la informacin a la familia surge siempre la
misma pregunta: Qu ocurrir, si tenemos un nuevo
hijo? Este problema ha sido analizado por diversos
autores. El riesgo de que nazca un nio con CC en la
poblacin general es de 1 por 100. Cuando una fami-
lia tiene un miembro afecto, el riesgo de recurrencia
para los parientes en primer grado es superior al de la
poblacin general y vara con distintas formas de CC.
Para el mecanismo multifactorial (polignico y
ambiental), oscila entre el 0,9 por 100 y el 10,5 por
100, con una media de 2,5 por 100. Cuando ya son
dos los descendientes o miembros afectos, el riesgo
de recurrencia antes referido se multiplica por 3; y
existen familias en las que la excepcional repeticin
de cardiopatas indica una gran predisposicin gen-
tica. La recurrencia es mayor cuando la CC es ms
frecuente y ms grave; y cuando se presenta en el
sexo habitualmente menos afectado.
En las CC presentes en disbalances cromosmi-
cos, o con carcter hereditario monognico conoci-
do, el planteamiento es diferente y corresponde a los
habituales en esos supuestos.
Secuelas y residuos
Finalmente, el mdico y la familia deben conocer
que la ciruga no resuelve todos los problemas ni lle-
va siempre a la restitucin total; y puede conllevar
consecuencias y secuelas. Entre otras es habitual y
casi constante en la mayor parte de las CC operadas,
la presencia de un soplo residual; generalmente sin
significado lesional. Igualmente, cierto grado de car-
diomegalia o dilatacin de algunos segmentos cardia-
cos. Los bloqueos de rama, tras ventriculotoma, ra-
ramente plantean problemas por si mismos. Y las
cicatrices residuales a la toracotoma, que puede cau-
sar queloides antiestticos a los pocos meses y que
casi siempre vuelven a palidecer y aplanarse al cabo
de uno a tres aos, sin requerir ciruga plstica, que
ms bien podra agravarlos.
Complicaciones e intercurrencias
La Tabla 62.4 recoge algunas de las complicacio-
nes que se presentan con mayor frecuencia en el cur-
610 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
so de la evolucin de las CC, tanto en pre como en
postoperatorio. Solamente comentaremos aspectos
esenciales de algunas de ellas.
Tabla 62.4. Complicaciones ms frecuentes en el curso
evolutivo de las cardiopatas congnitas
Insuficiencia cardaca.
Crisis hipoxmicas.
Disritmias.
Bronconeumonas.
Malnutricin.
Hipertensin arterial pulmonar.
Endocarditis bacteriana.
Deformidades esterno-costales.
Alteraciones de la coagulacin y tromboembolismo.
Sndrome postperfusin.
Sndrome postoracotoma.
Sndrome hemoltico.
Hepatitis.
Accidentes neurolgicos.
Endocarditis bacteriana e infecciones
en general
Recientes encuestas nacionales e internacionales,
muestran que solamente el 15 por 100 de las familias,
asimilan la informacin relativa a la necesaria pre-
vencin de la endocarditis bacteriana. Por tanto, exis-
te una laguna en esta medida profilctica, tpicamen-
te relacionada con la educacin para la salud, en la
que el pediatra debe poner mayor nfasis. Asimismo,
se han publicado en 1997 (Circulation, 1997;96:358-
366. y JAMA, 1997;277:1794-1801), ligeras modi-
ficaciones a las recomendaciones previas sobre esta
actividad que conviene revisar. El riesgo vara con
las distintas formas de CC, siendo ms susceptibles
las ciangenas como tetralogia de Fallot, estenosis
artica, comunicacin interventricular, prtesis val-
vulares, prolapso mitral con regurgitacin y los
casos de endocarditis previa. Riesgo que puede per-
sistir hasta seis meses despus de la ciruga. En
situacin de riesgo (inflamaciones contaminadas,
reacciones febriles spticas, manipulacin odonto-
lgica, exresis adenoidea, etc), es recomendable el
empleo de un antibitico de amplio espectro. Como
norma general, amoxicilina a razn de 50 mg/kg 1
hora antes del procedimiento. En procedimientos
genitourinarios y gastrointestinales: ampicilina 50
mg/kg (no exceder de 2 gr) ms gentamicina 1,5
mg/kg, por va i-muscular o i-venosa, 30 minutos
antes del procedimiento; y 6 horas despus, ampici-
lina 25 mg/kg i-m, i-v o amoxicilina oral 25 mg/kg.
En caso de alergia a amoxicilina o ampicilina, clin-
damicina, azitromicina, cefalexina o vancomici-
na. La dosis/kg del nio no debe exceder a la del
adulto.
Malnutricin. Aspectos dietticos
Entre el 22 por 100 y el 48 por 100 de los casos de
CC cursan con pesos inferiores a la media en dos o
ms desviaciones. En todo caso, hemos de recordar,
que un peso estacionario o decreciente puede preci-
pitar una indicacin quirrgica y que el riesgo de la
ciruga es proporcional al peso del paciente. Por otra
parte, se sabe que la ingesta forzada mejora estas si-
tuaciones; pero la frecuente anorexia que afecta a
estos nios, dificulta esta tcnica supletoria. La solu-
cin se basa en incrementar el aporte calrico (hasta
140 kcal/kg/da) mediante tcnica de alimentacin
enteral a dbito continuo.
Problemas quirrgicos generales
El nio con CC puede ser sometido a ciruga, siem-
pre que sea necesario; es decir, la indicacin se estable-
cer, con independencia de la cardiopata. Los cuidados
a tener son elementales; debern usarse los anestsicos
con menor efecto depresor del miocardio; en caso de in-
suficiencia cardaca se restringirn los fluidos y puede
considerarse el aumentar o vigilar los niveles plasmti-
cos de los cardiotnicos; en CC con hipoxemia y poli-
globulia, especialmente en intervenciones con apertura
de cavidades, se incrementarn las perfusiones para
evitar la deshidratacin y el aumento de la viscosidad
sangunea que expone al tromboembolismo.
CONCLUSIN
La actitud del mdico ante un nio afecto de car-
diopata congnita, ha de ser la preparacin continua
de la reparacin quirrgica, sin secuelas ni complica-
ciones, a fin de conseguir una recuperacin completa.
La evolucin, sea natural o postoperatoria, esta salpi-
cada de numerosos y concretos problemas: unos,
especficos del cardilogo (complicaciones, secuelas)
y otros, competencia del pediatra (nutricin, diettica,
profilaxis, orientacin, problemtica social, etc.).
Cada vez viven ms nios y por ms tiempo, con
lo que el pronstico a largo plazo es una incgnita
que solamente se resolver con la informacin que
nos aporten los mdicos que sigan a estos pacientes
en la edad adulta; los cules, a su vez, necesitan pre-
viamente la que nosotros hayamos acumulado a lo
largo de la etapa peditrica de la vida del individuo.
Concluimos con esta reflexin, que muestra una vez

ms, cmo la actividad del pediatra se tie de color
social, en forma de trabajo en equipo, y de interrela-
cin con el entorno sanitario general, as como con el
familiar del nio en particular.
BIBLIOGRAFA
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Problemtica social de las enfermedades
hematolgicas
FJA Guisasola, S. Hernndez, V. lvarez-Guisasola
DELIMITACIN DEL PROBLEMA
Las enfermedades hematolgicas van a plantear
una problemtica social tanto en relacin con el indi-
viduo como con la colectividad, derivando de ello
repercusiones, personales, familiares, sociales, sani-
tarias y econmicas. Si bien, en trminos generales,
toda enfermedad puede condicionar los aspectos se-
alados, en mayor o menor medida, son las enferme-
dades crnicas, las que al dilatarse en el tiempo y
afectar al desarrollo y maduracin del nio, tienen
una mayor incidencia en la problemtica social. De
stas, cabe destacar las que tienen una base gentica
y se manifiestan desde el momento del nacimiento y
acompaan al nio hasta la edad adulta.
Estas enfermedades hematolgicas crnicas de
base gentica presentan unas caractersticas que son
propias de otros procesos no hematolgicos y que se
manifiestan durante toda la vida, y unas peculiarida-
des ligadas a la naturaleza de la enfermedad, tu capa-
cidad de transmisin a generaciones futuras, su trata-
miento y la visin que de ellas tiene el propio nio, su
familia y la sociedad. Dentro de las caractersticas
compartidas con otras enfermedades crnicas con
bases genticas, cabra destacar: la posibilidad de
diagnstico prenatal, la deteccin de portadores con
un alto grado de fiabilidad, tratamientos ms eficaces
que han mejorado su pronstico, alcanzar la edad
adulta y con ello la posibilidad de procrear. Entre las
especficas, podramos citar: el cambio fenotpico
que producen (ictericia, facies asitica, piel atigrada,
malformaciones congnitas externas), la dependen-
63
cia de teraputicas de productos derivados de la san-
gre con el riesgo que ello conlleva (infecciones), afec-
ta a razas o zonas geogrficas determinadas (negra, en
la depranocitosis; asitica, en la alfa-talasemia; medi-
terrnea, en la betatalasemia; Grecia y Kurdistn, para
el dficit de G6PDH) y proteger de otras enfermeda-
des endmicas en la zona (paludismo y drepanoci-
tosis).
Las alteraciones hematolgicas anteriormente de-
limitadas se pueden concretar en:
Anemias crnicas:
Alteraciones congnitas de la produccin.
Anemias hemolticas constitucionales.
Alteraciones congnitas cuantitativas y cualita-
tivas de los neutrfilos.
Alteraciones congnitas de la hemostasia.
Se excluyen de este estudio las afecciones oncohe-
matolgicas que sern tratadas en otro apartado de
este libro.
La cantidad de enfermedades correspondientes a
los epgrafes anteriores son muy numerosas y algu-
nas de ellas de presentacin inhabitual, por lo que si
bien individualmente s representan un problema so-
cial no lo son de manera colectiva. Otras, por el con-
trario, debido a su alta frecuencia, plantean un pro-
blema sanitario en ciertos pases. Cabe destacar como
pertenecientes a este ltimo grupo los sndromes
talasmicos, el dficit de G6PDH y la hemofilia y
drepanocitosis.
Un aspecto poco enfatizado de algunas enferme-
614 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
dades hematolgicas, quiz ms que de algunas agu-
das, es la de constituirse en delatores de ciertas situa-
ciones sociales, siendo verdaderos marcadores de
estados nutricionales (anemia ferropnica o dficit de
ac. Flico), maltratos (anemias hemorrgicas), intoxi-
caciones (anemia del saturnismo). En este sentido,
deberamos hablar de una influencia de la problemti-
ca social sobre el bienestar hematolgico del nio.
En este captulo nos referiremos a las repercusio-
nes sociales de las enfermedades hematolgicas cr-
nicas de base gentica, haciendo especial mencin de
la talasemia, drepanocitosis y hemofilia.
ASPECTOS PEDIATRICO-SOCIALES
DE LAS ENFERMEDADES
HEMATOLGICAS
Aspecto individual e invalidante
En este sentido es necesario considerar las altera-
ciones: fsicas y psquicas.
Alteraciones fsicas, derivadas de la sintomatologa
propia de la enfermedad o de los tratamientos utiliza-
dos, que van a generar minusvalas temporales o per-
manentes. Tanto las anemias crnicas, sobre todo las
hemolticas (talasemias y depranocitosis), como las
alteraciones de la coagulacin (hemofilias), generan
una sintomatologa que afecta de manera importante al
fenotipo del nio y/o al desarrollo fsico de ste. As,
las anemias hemolticas crnicas producen deformida-
des craneales y faciales, dando lugar a la tpica facies
asitica, retraso de crecimiento y alteraciones hormo-
nales. Por su parte, en los hemoflicos la frecuente apa-
ricin de hemorragias, externas o internas, producen
un aspecto fsico, que podra semejar, en ocasiones, al
nio apaleado, a lo que hay que aadir, en las for-
mas graves, la existencia de hemartrosis de repeticin,
con la consiguiente minusvala funcional de las articu-
laciones, lo que en otros tiempos haca que estos enfer-
mos se invalidaran en el cien por cien de los casos al
llegar a la edad adulta. Por otra parte, a estas alteracio-
nes inherentes a la propia enfermedad, hay que sumar
las producidas por los tratamientos aplicados de por
vida a estos nios (hemocromatosis, infecciones).
Muchas de estas alteraciones, que en otros tiempos no
slo limitaban las expectativas de vida de los enfer-
mos, sino que influan de manera negativa en su cali-
dad, en la actualidad han desaparecido en muchos
casos y en otros se han minimizado, trayendo como
consecuencia una mayor longevidad con mejor cali-
dad de vida. As, se puede evidenciar como los reg-
menes de hipertransfusin, manteniendo cifras de
hemoglobina por encima de 10 g/dl, permiten un cre-
cimiento normal de los talasmicos; o la terapia con
quelantes del hierro, en rgimen domiciliario en perfu-
sin continua, evita la hemocromatosis graves y las
alteraciones que de ella derivan; el autotratamiento de
la hemofilia con concentrados de factor VIII evita en
parte las hemorragias ante traumatismos mnimos y
facilita la actividad fsica de estos enfermos; por otra
parte, el mejor y ms eficaz tratamiento de las hemar-
trosis y las medidas de rehabilitacin especficas estn
evitando la invalidez de los hemoflicos. Si bien los
avances teraputicos han sido beneficiosos para los
enfermos con patologa hematolgica crnica, no hay
que olvidar que pueden entraar riesgos, que en oca-
siones son an ms nocivos que la propia enfermedad
(SIDA, hepatitis).
Las alteraciones psquicas estn ntimamente rela-
cionadas con las anteriores y en dependencia con la
intensidad de los sntomas y, quizs ms importante,
con el hecho de que la enfermedad sea visible para
los dems y provoque un sentimiento de incapacidad
en el nio. As, se ha evidenciado que los nios con
enfermedades hematolgicas crnicas presentan con
mayor frecuencia (tres o cuatro veces) ms proble-
mas de conducta que los nios sanos. Las alteracio-
nes observadas con mayor frecuencia derivan de sen-
timientos de incapacidad para competir fsicamente
con su compaeros, vergenza por las minusvalas
fsicas, unido a la dependencia que se establece con
la enfermedad (consultas y anlisis frecuentes, ingre-
sos hospitalarios, tratamiento prolongados), que lle-
gan a considerar como algo propio y diferencial del
resto. Esto, propiciado por el ambiente familiar y
escolar, lleva a los nios a un estado de aislamiento e
incomprensin de lo que en realidad les est ocu-
rriendo. En etapas posteriores, una vez asumida la
enfermedad, las preocupaciones se centran en su por-
venir, no solamente laboral, sino tambin, familiar y
social.
Esta situacin incapacitar al individuo para ser un
miembro autosuficiente y crear un estatus de minus-
vlido que se proyectar en su vida familiar, hospita-
laria y social.
Aspecto colectivo, social, configurado
por la adaptacin del nio al entorno
(familiar, escolar y social)
Impacto familiar
Es generalmente de carcter negativo, afectando a
su economa, a su dinmica interna, a sus activida-
 Captulo 63. Problemtica social de las enfermedades hematolgicas
des, al trabajo de los padres, a sus relaciones sociales
y al comportamiento de sus miembros. De tal suerte
que la enfermedad es una fuente de estrs crnico
para el nio, para sus padres y para el resto de su
familia.
En los padres se produce: depresin, ansiedad de
muerte, negacin del problema y conspiracin de
silencio.
Los estados depresivos son debidos al sentimiento
de culpa que sienten los padres por la naturaleza
hereditaria de la enfermedad. Se culpan as mismos
de haber transmitido una tara a su propio hijo que
pueden identificar como una sangre envenenada.
A ello contribuye el hecho de que en la mayora de
las ocasiones no se conoce la enfermedad transmiti-
da, bien por ser esta autosmica recesiva, como en la
beta talasemia, con lo que los padres y la mayora de
los familiares no la padecen clnicamente y slo
cuando coinciden dos progenitores la enfermedad
puede aparecer en los hijos; o en las enfermedades
recesivas ligadas al cromosoma X, como la hemofilia
y dficit de G6PD, al ser la madre la portadora sana,
existir saltos generacionales y slo afectarse los
varones en un 50% de los casos no existe conoci-
miento de la enfermedad por los padres, recayendo
sobre la madre este sentimiento de culpa, que coinci-
de en el padre con una sensacin de engao. En otros
casos, como en la microesferocitosis hereditaria, al
ser autosmica dominante, uno de los progenitores es
enfermo y por tanto conocedor de la tara, si bien
existe una proporcin no despreciable de mutaciones
de novo.
La ansiedad acerca de la muerte es frecuente en los
padres y est ligada a las expectativas de vida del
nio. Es curioso el evidenciar que, aunque los padres
sean conocedores de los progresos hechos en el pro-
nstico de la enfermedad, continan preocupados
con la muerte. En algunos casos esta ansiedad se
encuentra asociada a profundos problemas psicolgi-
cos que es necesario estudiar.
Algunos padres no se identifican con la realidad
de la enfermedad de su hijo y la niegan siempre. La
enfermedad representa un golpe para sus necesidades
narcisistas y consecuentemente de su imagen de bue-
nos padres. Estos sienten que el hijo enfermo es una
demostracin de su fallo y se sienten avergonzados,
tratando vigorosamente de negar lo que ellos consi-
deran que ha ido mal en el nio. Se identifica, pues,
con un sentimiento de negacin del nio.
La conspiracin de silencio describe la situacin
de la que participan todos los miembros de la familia,
consistente en no hablar de la enfermedad de forma
abierta y de los problemas que sta entraa. Se
615
encuentra relacionada con diversos factores, tales
como: expectativa de vida, frecuencia de transfusio-
nes y pruebas de laboratorio, frecuencia de complica-
ciones que condicionan estancias en el hospital y
sacrificios que el resto de la familia realiza por el
nio enfermo. La cuestin que de manera ms impor-
tante bloquea la comunicacin intrafamiliar es la
naturaleza hereditaria de la enfermedad. Esto es es-
pecialmente importante cuando existen hermanos
mayores que desean conocer el porvenir de su propia
prole. En estos casos se contesta con evasivas o no se
contesta, con lo que al final los nios prefieren no
preguntar como mecanismo de defensa.
Estas alteraciones en la estructura familiar afectan
obviamente al propio nio enfermo y a las relaciones
sociales de la familia. La ansiedad, la depresin, el
sentimiento de culpa fuerzan en muchas ocasiones a
los padres a sobreproteger al nio, siendo extraordi-
nariamente indulgentes en los principios de educa-
cin, concediendo todos los caprichos que se les
antojan, sin lmites lgicos. Esto hace que el propio
nio tiranice a los padres y hermanos, haciendo an
ms difciles las relaciones familiares. Por otra parte,
esta atmsfera emocional y el cuidado recibido por el
nio nos ayudan a su desarrollo psicosocial y ste
permanece inmaduro y dependiente de sus padres; su
socializacin es inadecuada o defectuosa, repercu-
tiendo en su actividad acadmica. La negacin del
problema, hace que ciertos padres sean excesivamen-
te ambiciosos en relacin con el futuro de su hijo,
, exigindole ms de lo que sera deseable a un nio
sano. Con ello tratan de demostrarse a s mismos la
normalidad e incluso superioridad de su hijo en rela-
cin a la media. Ante esto el nio reacciona con el
aislamiento, pues no entiende que es lo que le pasa
para no poder realizar las exigencias de sus padres,
necesitando comunicarse y preguntar acerca de su
enfermedad y posibilidades: pero eso choca con la
conspiracin de silencio, anteriormente descrita,
cerrndose as un crculo vicioso. Como ejemplo de
esta situacin, se cuenta que el hijo del zar Alejan-
dro II, el zarevich, que padeca hemofilia, era obliga-
do a corta edad a revisar las tropas a caballo con la
produccin de dolorosos hematomas y hemartrosis,
pero as cumpla una obligacin castrense propia del
zar de todas las rusias.
Las relaciones sociales de la familia con el resto de
la comunidad tambin se ven afectadas y tiende al
aislamiento social.
Este aislamiento se hace especialmente intenso
cuando existen anomalas fsicas que marcan o carac-
terizan a la enfermedad (facies asitica en la talase-
mia, hematomas en la hemofilia, malformaciones
616 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
asociadas en las anemias aplsicas constitucionales),
lo que condiciona un ocultamiento del nio y conse-
cuentemente, de los padres.
Las relaciones con la escuela o colegio tambin se
encuentran afectadas. El absentismo escolar es fre-
cuente en estos nios y los padres se niegan a expli-
car a los profesores la razn de la no asistencia a cla-
se; e, incluso, obligan a los nios a mentir ante tales
circunstancias. De igual forma se ven afectadas las
relaciones con los mdicos y enfermeras, proyectan-
do los padres sus sentimientos de enfado y culpa
hacia estos en forma de crtica injustificada del trata-
miento o cuidados, lo que crea importantes proble-
mas teraputicos.
Las relaciones matrimoniales suelen empeorar por
los sentimientos recprocos de culpabilidad o de parti-
cipacin en el problema, con frecuentes separaciones.
Los hermanos se sienten abandonados y ms inde-
pendientes, no comprendiendo en la mayora de las
ocasiones que es lo que pasa con el nio enfermo y
sus relaciones familiares.
Problemtica escolar
La escuela, junto con la familia, constituyen los fac-
tores determinantes para el desarrollo de la personali-
dad del nio, no solo por la adquisicin de conoci-
mientos y habilidades, sino tambin por las relaciones
sociales que sta implica en su relacin con amigos,
compaeros y profesores (adquisicin de prcticas
sociales, aprendizaje de normas sociales, desarrollo de
sentimiento de xito, adquisicin de hbitos de auto-
suficiencia). Los nios con enfermedad crnica ven
alterada su integracin escolar, debido a:
Prdida de das de clase. Durante la edad pre-
escolar existe cierta sobreproteccin por parte, sobre
todo, de la madre, convirtindose en un verdadero
problema en la edad escolar. Esto se hace especial-
mente evidente en las alteraciones de la hemostasia,
como la hemofilia, en la que el contacto con la acti-
vidad fsica escolar, bien de forma reglada o espont-
nea, propia de los juegos infantiles, produce graves
traumatismos (hemartrosis), que necesitan de trata-
mientos especficos y que obligan a no asistir al cole-
gio por periodos ms o menos largos. El incremento
de los episodios hemorrgicos hacen que los padres
eviten en cierto modo el colegio y la relacin con los
amigos, como causa de los mismos. La permanencia
en casa o en el hospital, unido a la sensacin de inca-
pacidad que experimenta el nio, de no poder seguir
a sus compaeros en la actividad fsica, produce un
aislamiento, con la consiguiente repercusin en su
formacin fsica e intelectual. En otras enfermedades
hematolgicas crnicas, la prdida de das de clase se
debe a los tratamientos, controles clnicos o periodos
de hospitalizacin, ms o menos prolongados.
Retraso en la adquisicin de conocimientos, lo
que les obliga a repetir curso y cambiar de amigos y
compaeros con frecuencia y crear una sensacin de
fracaso.
Exclusin de algunas actividades normales
escolares (deportes, ejercicio fsico). En algunas en-
fermedades con tendencia hemorrgica, ciertas activi-
dades fsicas o deportivas, sobre todo en competicin,
deben de evitarse, siempre procurando la mxima
competicin, deben de evitarse, siempre procurando
la mxima adaptacin del nio a la actividad normal
de la escuela. En otras ocasiones, casos de anemias
crnicas o alteraciones granulocitarias, con mayor
tendencia a las infecciones, los nios deben realizar la
actividad fsica que puedan soportar sin forzarles pero
sin permitir que tomen su enfermedad como una ven-
taja con relacin a sus compaeros (exclusin de la
clase de gimnasia), dedicando el tiempo al juego.
Rechazo o burla por parte de algunos compa-
eros que contemplan los defectos fsicos de manera
jocosa e hiriente.
Sensacin de aislamiento e inferioridad, lo que
dificulta las relaciones interpersonales y la adquisi-
cin de amigos.
En un estudio llevado a cabo en diferentes pases,
en enfermos hemoflicos, se ha visto que entre el 30
a 60% de los nios asisten regularmente al colegio.
Por otra parte, solamente el 28% realizan estudios
universitarios, y un 44% finalizan la enseanza no
universitaria o profesional.
En esta situacin, los padres disculpan el mal
aprovechamiento acadmico y lo atribuyen a su
enfermedad. En ocasiones la enseanza en casa sus-
tituye a la del colegio, siendo sta ms cara y gene-
ralmente ms deficiente. Aparentemente todo el
mundo est contento: los padres, porque creen que
estn aportando el mximo de sus posibilidades en
tiempo, dinero y cario y el nio, porque se le exige
muy poco. El resultado de esta educacin es un adul-
to deficientemente formado y totalmente dependien-
te de sus padres, por lo que no slo podr ser un
incapacitado fsico, sino tambin, un minusvlido
mental y social.
Problemtica laboral
El nio con enfermedad crnica presenta un grave
problema para la obtencin de un puesto de trabajo,
 Captulo 63. Problemtica social de las enfermedades hematolgicas
debido a: menor formacin, limitaciones fsicas,
incrementado absentismo laboral, falta de inters y
ganas de promocin. La propia enfermedad o las
complicaciones acaecidas durante el tratamiento
(infecciones, problemas traumatolgicos) constitu-
yen un factor limitante para conseguir un empleo,
que se hace ms evidente en los casos de empleado-
res privados en relacin con los pblicos. Ello gene-
ra toda una problemtica aadida en relacin con el
desempleo o el empleo temporal de por vida, con la
incertidumbre que ello genera y la falta de expectati-
vas de futuro.
El paro laboral en los hemoflicos alcanza cifras
que se encuentran entre el 20 a 47%, lo que viene a
significar una frecuencia cuatro veces superior que lo
estimado en la poblacin normal. En otras enferme-
dades hematolgicas, talasemia o drepanocitosis, las
dificultades suelen ser menores que en la hemofilia,
en relacin con el absentismo laboral o incapacidad
para ciertas profesiones, pero las dificultades en oca-
siones se centran en los reconocimientos mdicos
previos, que detectan la anomala existente (anemia)
o complicaciones residuales (hepatitis) debidas al
tratamiento transfusional.
Incidencia socioeconmica
Generalmente alta y variable, segn la enfermedad.
El gasto social deriva, por una parte, del coste
sanitario empleado en el diagnstico y tratamiento de
la enfermedad, y por otra, del derivado de la educa-
cin y falta de rendimiento profesional de los enfer-
mos. Hay que tener en cuenta que los tratamientos,
en muchas de estas enfermedades, son de por vida y
ello supone una disponibilidad de productos tera-
puticos necesarios para subvenir las necesidades en
cada momento. Transfusiones continuas a los talase-
micos para mantener unos niveles adecuados de
hemoglobina, teraputica quelante, tratamiento anti-
bitico y vacunal en los esplenectomizados. En la
hemofilia grave el tratamiento con factor VIII es casi
continuo si se pretende que el enfermo realice una
vida cercana a lo normal, pero la demanda aumenta
en casos de intervencin quirrgica o accidente de
cualquier tipo. A ello hay que aadir el coste de la
asistencia sanitaria de las complicaciones infecciosas
(SIDA, hepatitis).
La problemtica social anteriormente descrita
depende en gran medida de la clase sociocultural a la
que pertenece el enfermo y al tipo de personalidad
de la familia de este. Podramos pues considerar que
estos factores aaden una actitud positiva o negativa
en relacin con la enfermedad e influyen en la inte-
617
gracin familiar, escolar, laboral y social del indi-
viduo.
ATENCIN REQUERIDA DEL ENFERMO
HEMATOLGICO CRNICO
Principios generales
Es necesario considerar al nio de manera integral,
teniendo en cuenta no slo los aspectos individua-
les mdicos, sino tambin los del entorno social y fa-
miliar.
As, se hace necesario conocer las diferentes eta-
pas de su desarrollo para poder identificar los efectos
de la enfermedad sobre los mismos.
Es necesario informar a la familia y al nio de
todos los aspectos relacionados con la enfermedad:
su pronstico, tratamiento y evolucin, as como, sus
consecuencias en el mbito familiar, escolar y labo-
ral. De esta forma evitaremos rechazos infundados y
estableceremos en el enfermo los lmites claros den-
tro de los que puede desenvolverse sin dificultad.
Los objetivos generales a alcanzar se pueden resu-
mir en: tratar de limitar las secuelas, fomentar un
adecuado crecimiento y desarrollo, individualizar la
atencin, potenciar la prevencin e intentar conducir
al nio a la edad adulta en las mejores condiciones.
Atencin mdico-sanitaria
La atencin al enfermo hematolgico crnico debe
descansar en una labor coordinada entre el pediatra
especialista y el pediatra de familia, en la que cada
uno asuma su papel en ntima relacin con el otro. El
primero asumir el diagnstico y plan de tratamiento
de la enfermedad y el segundo el seguimiento y la
atencin de las enfermedades infantiles no relaciona-
das con el proceso de base. A ambos les corresponde
la labor de informar a los padres y en su caso al nio
de las caractersticas de la enfermedad, tratamiento,
pronstico y riesgos de futuras generaciones a pade-
cerla, estando continuamente a disposicin de los
enfermos y sus familiares para problemas que surjan
y que no sean previsibles.
La eficacia de la asistencia mdico-sanitaria se ve
reforzada, y por tanto resulta ms eficaz, con la crea-
cin de Centros Regionales o Nacionales de referen-
cia, en donde existan bancos de datos sobre las en-
fermedades, y se disponga de planes estratgicos
coordinados con los centros de salud y los hospitales
perifricos. Es en estos Centros, ubicados en hospita-
618 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
les de nivel terciario y de referencia, donde se le pue-
de dar un tratamiento integral a los enfermos, ayu-
dndoles no slo en los aspectos hematolgicos, sino
tambin en lo referente a otros cuidados paralelos
relacionados con la enfermedad, as como apoyo psi-
colgico. En el caso de la hemofilia, existen en nues-
tro pas diversos Centros Regionales y un centro a
nivel Nacional, a donde son referenciados los enfer-
mos para el tratamiento traumatolgico, rehabilita-
dor y odontoestomatolgico.
Esta coordinacin entre los diferentes niveles sani-
tarios es fundamental para afrontar con xito los trata-
mientos domiciliarios de muchas de las enfermedades
hematolgicas crnicas, tal es el caso de la infusin
de factor VIII, a domicilio, en la hemofilia o la admi-
nistracin de quelantes de hierro en los talasmicos.
Estas estrategias teraputicas no slo mejoran los
resultados en relacin con la enfermedad, disminu-
yendo la hemocromatosis (talasemia) o artropata
(hemofilia), sino que adems facilitan y mejoran la
vida de los enfermos, acercndola a los nios norma-
les y ahorrando coste sanitario al disminuir los das de
hospitalizacin. As, se ha visto que el tratamiento
domiciliario en el caso de la hemofilia ha reportado
beneficios en relacin con importantes disminuciones
del nmero de das de prdida de escuela o de trabajo,
nmero de admisiones hospitalarias, das de hospita-
lizacin, coste/paciente/ao y porcentaje de desem-
pleo (Tabla 63.1).
Tabla 63.1. Programa de administracin de factor VIII
a domicilio
Ao
previo
Media de das por ao de Pr-
dida de trabajo o colegio 14,5
Media de admisiones hospita-
larias por ao 1,9
Media de das por ao ingre-
sados 9,4
% de empleo 36,0
Coste por paciente y ao 15.800$
Fuente: Brettler Db, Kraus Me, Levine Hp. Clinical Aspects of and Therapy
for Hemophilia A. En Hematology (Horfman R). Edit: Churcill Linvingsto-
ne, Nueva Yor, 1995.
La atencin mdico sanitaria debe cubrir tambin
el diagnstico prenatal y la deteccin de portadores.
En este sentido creemos necesario tratar, aunque slo
sea de manera somera, la problemtica actual de la
betatalasemia y de la hemofilia A, que constituyen
las enfermedades ms frecuentes en nuestro medio.
Actualmente se puede determinar de manera rutina-
ria las mutaciones responsables de la betatalasemia,
usando ADN fetal obtenido mediante amniocentesis y
realizacin de biopsia de vellosidades coriales, ente la
8 y 18 semana de gestacin. La mayora de los mtodos
utilizados se basan en la identificacin de los genes
anormales por anlisis directo del ADN. La gran hete-
rogeneidad de las mutaciones de la betatalasemia, ms
de 125, podra complicar en principio la aproximacin
diagnstica prenatal. Sin embargo hay que considerar
que, en la mayora de las poblaciones ms del 90% de
los casos de talasemia son debidos a 15 mutaciones; y
cuando se trabaja con grupos tnicos determinados,
esta probabilidad se reduce a 3 5 mutaciones. Por ello
es de gran ayuda en estos estudios de diagnstico pre-
natal conocer previamente cules son las mutaciones
ms frecuentes que cubren ms del 95% de los talas-
micos de la poblacin a estudiar. En la actualidad la
combinacin de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) y las tcnicas de hibridacin de nucletidos per-
miten el screening de muestras de ADN para varias
mutaciones de manera rpida. En los programas de
screening de poblaciones para detectar los portadores
de betatalasemia (talasemia minor) se requiere, en pri-
mer lugar, un grupo de profesionales expertos, s como
el soporte de material de laboratorio adecuado. Para su
puesta en marcha se hace igualmente necesaria la par-
ticipacin voluntaria e informada de las personas, ase-
gurar la confidencialidad de los resultados y aconsejar
a los afectados. El protocolo a realizar debe de partir de
pruebas sencillas, baratas y con poder de discrimina-
cin, para de esta forma reducir al mximo los negati-
5 aos
vos en las pruebas ms complicadas. Se suele comen-
despus zar por la determinacin de V.C.M (<74 fl) y C.M.H
(<26 pg); a los que cumplen este criterio se les deter-
mina las protoporfirinas eritrocitarias que eliminan a
4,3 las ferropenias; se determinar seguidamente la HB A2
0,26
y por ltimo, la mutacin gentica. Mediante ios pro-
gramas de screening de poblaciones, combinados con
1,8 el diagnstico prenatal, se ha conseguido disminuir de
12,8 manera importante la incidencia de talasemia mayor.
5.932 $ En la hemofilia A, la determinacin de la estructura
del gen del factor VIII permite en la actualidad la
deteccin de portadores, as como un diagnstico pre-
natal con un ndice de seguridad elevado. Debido a las
caractersticas genticas de la hemofilia, recesiva liga-
da al cromosoma X, la deteccin de portadores se basa
en tres actuaciones, que deben ser realizadas de mane-
ra sucesiva, para de esta forma ahorrar tiempo y dinero
en aras de la seguridad en el diagnstico. La primera se
basa en el rbol genealgico y as podremos establecer,
por una parte, las mujeres portadoras obligadas, como
las hermanas de un hemoflico o mujeres que tienen un
 Captulo 63. Problemtica social de las enfermedades hematolgicas
hijo y otro pariente con hemofilia. Se consideraran
como posibles portadoras del gen de la hemofilia aque-
llas mujeres con un hijo hemoflico y sin familiares con
la enfermedad. En estos casos la hemofilia podra
resultar de: transmisin a travs de mujeres sintomti-
cas, una mutacin de novo en el enfermo y en el caso
de un mosaicismo, en las clulas somticas o germina-
les de la madre. La probabilidad de ser portadora se
estima un 0,85. La segunda incluye la determinacin
del fenotipo coagulante del factor VIII, mediante el
anlisis de la actividad coagulante del factor VIII, la
capacidad antignica del factor VIII y el factor von
Willebrand antgeno (vWRag). Las portadoras de
hemofilia poseen una actividad coagulante del factor
VIII alrededor del 50%, con lo que los cocientes factor
VlII-C/factor VIII-Rag y Factor VIII-C/vWRag sern
mayor de 1 y cercanos al 0,5. Sin embargo, dichas
determinaciones pierden sensibilidad para la deteccin
de portadores, ya que la concentracin de factor VIII
vara en mltiples situaciones (embarazo, medicacin
estrognica, la edad, grupo sanguneo, etc.). Por ello,
los resultados obtenidos deben de ser evaluados a la
vista del rbol genealgico. Por ltimo, la deteccin de
portadores se puede realizar mediante biologa mo-
lecular. En la mayora de los casos el diagnstico se
realiza de manera indirecta, mediante la puesta en evi-
dencia de polimorfismos intra o extragnicos, que
hacen de marcadores de la transmisin del gen hemof-
lico (RFLP). Las tcnicas usadas son la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) o el southern blot. En
la hemofilia A ms del 95% de las mujeres son infor-
mativas con los siguientes marcadores intragnicos: el
intrn 13CA repetido, el intrn 22CA repetido, Bell y
Xobal. En otras familias pueden resultar informativos
el Bgll o el intrn 7. El anlisis indirecto de marcado-
res intragnicos tiene una sensibilidad mayor del 99%.
Esta metodologa exige que exista un enfermo de
hemofilia en la familia, cosa que en ocasiones no se
produce, bien porque ha fallecido (SIDA) o porque no
existe. En estos casos, y en los de presentacin espor-
dica, se realizar mediante anlisis directo de la muta-
cin del gen (inversin), que suele aparecer en el 45%
de los hemoflicos, con lo que la posibilidad de detec-
cin de portadoras se reduce significativamente. Por
ello se recomienda que en los casos de enfermos hemo-
flicos con SIDA o con riesgo de accidente mortal se
mantenga sangre congelada o ADN del enfermo.
El diagnstico prenatal de la hemofilia A comienza
por la determinacin prenatal del sexo del feto median-
te ecografa o anlisis cromosmico. La ecografa pue-
de determinar el sexo fetal como se realiza entre la 16 a
20 semana de gestacin. El anlisis cromosmico pre-
senta una mayor fiabilidad y puede obtenerse mediante
619
amniocentesis practicada a partir de la 12 semana de
gestacin. El anlisis del genotipo se puede realizar
mediante RFLP, obteniendo el ADN de las vellosida-
des corinicas o de la sangre fetal mediante cordocen-
tesis realizada a partir de la 20 semana.
Recientes estudios han permitido la amplificacin
de regiones informativas del gen del factor VIII, con
lo que es posible detectar mutaciones a partir de una
sola clula. Esto permite el diagnstico preimplanta-
cin antes de la fertilizacin in vitro.
Atencin socio-familiar
Descansa en la ayuda que se le debe de prestar a
las familias de los nios enfermos en relacin con los
cuidados institucionales a los que pueden acceder, as
como las ayudas sociales indispensables que pueden
recibir. Ello conlleva un asesoramiento eficaz y una
financiacin suficiente. Esto se consigue creando
servicios sociales alternativos a los meramente clni-
cos y sanitarios.
La intervencin en el mbito familiar se debe de
centrar en: 1) Identificar los problemas psicolgicos
generados en la familia derivados de la cronicidad de
la enfermedad. 2) Promover reuniones de padres en
donde se intercambien experiencias y sentimientos.
3) Prestar atencin a las reacciones emocionales ina-
propiadas y tratar de clarificar su causa. 4) Dar infor-
macin sobre la enfermedad, incluyendo el consejo
gentico 5) Animar a los padres a usar sus propios
recursos para el cuidado de su salud y la de su hijo.
En algunos casos, los menos, es necesario referir a
stos al psiclogo peditrico para que reciban conse-
jos individuales y psicoterapia a padres e hijos.
Los programas de intervencin familiar en enfer-
medades como la hemofilia, betatalasemia o drepa-
nocitosis, han demostrado ser extraordinariamente
eficaces, ya que padres y nios se encuentran ms
tranquilos y menos estresados, cooperando mucho
ms con mdicos y enfermeras. Ello es debido a que
los padres son capaces de identificar y clarificar sus
propios sentimientos acerca de la enfermedad y con-
secuentemente su ansiedad y sentimiento de culpa se
alivian. Esto facilita la comunicacin familiar, esta-
blecindose mejores relaciones entre los enfermos y
sus padres, lo que posibilita un conocimiento ms
realista de la enfermedad, que permite elaborar pla-
nes de futuro.
Asociaciones de padres de nios enfermos.
stas son necesarias para concienciar a la sociedad y
sobre todo a los polticos y gobernantes de la necesi-
620 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
dad de una atencin a estos problemas que no slo
plantean una problemtica individual, sino que tie-
nen repercusiones muy importantes en la estructura
social, influyendo de manera no despreciable en el
empleo, gasto sanitario y marginacin. Es por ello
que las Asociaciones de Padres pueden influir en la
opinin pblica y en la actitud de los polticos, expre-
sando una sola voz que, bien asesorada por los exper-
tos mdicos, pueda ser oda a travs de los medios de
comunicacin y los representantes democrticamen-
te elegidos, para promover la elaboracin de una
legislacin especfica.
En este sentido, creemos importante enfatizar que
por medio de las Asociaciones se debe informar a la
sociedad en general y a las autoridades en particular
sobre los recientes avances experimentados en el tra-
tamiento de stas enfermedades, para que cambie la
actitud en relacin con los enfermos, de tal forma que
proporcionando el tratamiento adecuado y el soporte
psicosocial, stos puedan enfrentarse mejor con los
problemas generados por su enfermedad y consigan
una vida til y feliz.
Por otra parte, estas Asociaciones deben de cum-
plir una misin informadora continuada y al da,
entre sus asociados, mediante circulares o revistas de
distribucin, mantenindolos al corriente de las no-
vedades mdicas, legislativas, educacionales, de em-
pleo, etc.
En ellas debe promoverse la creacin de un depar-
tamento de asistencia social, y en la medida de lo
posible, establecer oficinas de empleo, acogindose a
la legislacin que favorece a las personas con minus-
valas permanentes.
Atencin en la escuela
La finalidad de sta es proporcionar a los nios
enfermos unos servicios educativos de apoyo en rela-
cin con su desarrollo y potencial intelectual. Con stos
debemos conseguir una actividad escolar lo ms pare-
cida a la desarrollada por el resto de sus compaeros
sanos y sin discriminacin con ellos, aportando las
medidas de apoyo oportunas. Ello obliga a una coordi-
nacin entre los mdicos, maestros de la escuela hospi-
talaria y los responsables educativos del nio.
En los aos 50, y en relacin con los nios hemo-
flicos, en Francia se crearon escuelas especiales,
separadas de la enseanza oficial, en colegios priva-
dos o pblicos. La experiencia no fue muy beneficio-
sa, pues fomentaba el aislamiento y la marginacin
de los nios. Ya en la dcada siguiente se integr a
los hemoflicos en los colegios normales, utilizando
aquellos centros educativos especiales como comple-
mento y ayuda. En la actualidad la tendencia se
orienta hacia la inclusin de los nios con enferme-
dades crnicas en la enseanza normal, oficialmente
reglada, si bien los profesores y compaeros deben
estar informados de las peculiaridades de los enfer-
mos y, sin discriminarlos, ayudarles para que su
minusvala sea superada y se siten en un plano de
igualdad con sus compaeros. As, en los periodos de
absentismo escolar, deben trabajar en casa o en el
hospital, tratando de mantener el mismo ritmo de
aprendizaje que llevan sus compaeros. Ello exige
una ntima colaboracin entre padres y enseantes
(profesores del colegio y hospital).
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A. Martnez Valverde, M. Garca del Ro, A. Jurado Ortiz
INTRODUCCIN
Cualquier defecto sensorial en el nio (visual,
auditivo o del lenguaje), bien sea aislado o bien aso-
ciado a otras alteraciones, puede repercutir en su
desarrollo psicomotor, cultural y social, de ah que el
diagnstico precoz y la actuacin, a veces, de un
equipo multidisciplinario, coordinado por un pedia-
tra, sea fundamental para acercar a estos nios, y a
ser posible igualarlos, al resto de la sociedad.
DEFECTOS VISUALES
Un deficiente visual es toda aquella persona que tie-
ne una alteracin en la estructura o funcionamiento de
su sistema visual, interfiriendo esto, en su capacidad
de aprendizaje o de intervencin en la sociedad.
Estos dficit visuales ya los clasific la OMS, ba-
sndose en los parmetros de agudeza y campo vi-
sual, en cinco categoras, que van desde la baja visin
(categora 1) a la ceguera total (categora 5).
Las causas que originan la ceguera se pueden clasi-
ficar de distintas formas: segn la localizacin anat-
mica donde resida el defecto, segn sean congnitas o
adquiridas, etc. La utilizada por la ONCE (Tabla 64.1)
indica ocho grupos de una forma muy pormenorizada.
El diagnstico precoz de la deficiencia visual es
fundamental, no solamente porque el pronstico va a
depender en muchas ocasiones de l, sino porque ini-
ciaremos actuaciones muy precoces, impidiendo, a
64
Defectos sensoriales
veces, que se aadan trastornos psicolgicos y retra-
so del desarrollo, de ah que cualquier sntoma pre-
coz, como nistagmus, persistencia de estrabismo,
movimientos incoordinados de extremidades supe-
riores, el no seguimiento de los objetos, etc. nos obli-
gue a un examen ocular.
El examen ocular comprender desde la toma de la
agudeza y campo visual (potenciales visuales evoca-
dos, optotipos especiales adaptados al nio, campime-
tra...), hasta el estudio del polo anterior, polo poste-
rior, motilidad ocular, extrnseca e intrnseca, toma de
tensin infraocular..., siendo a veces necesarias otras
pruebas complementarias como la angiografa, eco-
grafa, TAC, RNM y electrorretinograma.
La prevencin de la deficiencia visual comienza
en la mujer preconcepcionalmente, cumplimentando
su calendario vacunal; no hay que olvidar que algu-
nas de las infecciones evitables con la vacunacin
pueden afectar al feto, existiendo posteriormente
alteraciones en la visin, y precisando consejo gen-
tico sobre enfermedades transmisibles que pueden
condicionar este problema. Esta prevencin se conti-
na durante la gestacin con los controles obsttricos
habituales y en el parto, evitando los riesgos propios
de ste. Asimismo, en el periodo neonatal se efectua-
r un buen manejo del recin nacido (de forma espe-
cial en el prematuro, por el riesgo de retinopatia) y
posteriormente, cumplimentando vacunaciones, pre-
viniendo accidentes, autolesiones y maltrato.
En cuanto al tratamiento, depender, independien-
temente de las intervenciones quirrgicas que algu-
nas patologas requieran, de que el nio tenga resto
622 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

visual o no, aunque debemos tener en cuenta que un
deficiente visual o ciego, sin ninguna alteracin aso-
ciada, tiene un desarrollo psicomotor igual al de un
nio normal. Si el nio es ciego total lo polarizare-
mos para que conozca el mundo a travs del tacto; si
es de baja visin se le prestar especial atencin a la
estimulacin visual.
La escolarizacin se puede efectuar de dos formas:
una, en un centro especfico para deficientes visua-
les, generalmente internados, con las ventajas de su
mejor equipamiento pero con las desventajas de la
separacin familiar; otra, en el sistema normal de
educacin general con apoyo de personal especiali-
zado, siendo sta, siempre que sea posible, la del
espritu de la Ley de Integracin Social de los Minus-
vlidos.
El tratamiento ser multidisciplinar, con servicios
sociales, asesoramiento psicopedaggico, programas
educativos y preparatorios laborales y ofreciendo
especial inters la rehabilitacin, para la que existen
gran cantidad de sistemas, como lupas, microsco-
pios, sistema Braille, enseanza para el desplaza-
miento, perros guas, etc.
DEFECTOS AUDITIVOS
Un nio hipoacsico, segn la OMS, es aquel cuya nacido reacciona a sonidos intensos, que el lactante
audicin es insuficiente para permitirle aprender su
lengua, tomar parte en las actividades normales para
su edad y aprender, de forma provechosa, la ensean-
za escolar.
Este defecto se puede clasificar, dependiendo del
grado, de la edad de inicio y de la localizacin de la
lesin (Tabla 64.2)
Las causas que originan la hipoacusia son mlti-
ples, pudindose dividir en congnitas y adquiridas,
existiendo hasta un 30% de causas desconocidas.
El diagnstico precoz es fundamental ya que va a
incidir en el desarrollo del lenguaje y la trascenden-
cia de esta hipoacusia va a depender de que sea uni o
bilateral, de su grado, de que sea estable o progresiva
y de su forma de instauracin (sbita o gradual). Su
deteccin es obligada, desde el momento en que no
existe relacin lineal entre la severidad de ella y el
retraso del lenguaje ocasionado.
Deberemos prestar mxima atencin a la detec-
cin de alteraciones en la audicin cuando existan
factores de riesgo de ellas: antecedentes familiares de
hipoacusia, infecciones durante la gestacin, prema-
turidad, hiperbilirrubinemia neonatal, sndromes que
suelen incluir alteraciones en la audicin y malfor-
maciones que afecten a ella, enfermedades neurode-
Captulo 64. Defectos sensoriales 623
Tabla 64.2. Clasificacin de las hipoacusias
SEGN EL GRADO
Leve........................... Prdida de 21-40 dB
Moderada ................. Prdida de 41-70 dB
Severa....................... Prdida de 71-90 dB
Profunda.................... Prdida superior a 91 dB
SEGN EDAD DE INICIO
Prelocutiva ................. Antes de los 2 aos
Perilocutiva ................ Entre 2y5aos
Postlocutiva................ Mayor de 5 aos
SEGN LA LOCALIZACIN DE LA LESIN
De transmisin o de conduccin: El sonido no llega a estimu-
lar de forma correcta las clulas sensoriales del rgano de
Corti.
De percepcin: La lesin est en los centros auditivos, las vas
o las clulas sensoriales.
dB = decibelios.
generativas, meningitis, otitis medias recidivantes,
medicacin ototxica, traumatismos craneoencef-
licos, etc.
Debemos sospechar el diagnstico mediante la
exploracin clnica, teniendo en cuenta que el recin
de 4 meses se debe asustar ante sonidos ruidosos, que
el de 5-6 meses debe emitir ruidos y que entre los 7 y
12 meses debe localizar el sonido, respondiendo a su
nombre. Entre 1 y 2 aos debe hacer caso a las indi-
caciones.
Las exploraciones complementarias a nuestra dis-
posicin para detectar los dficit auditivos son: otos-
copia, potenciales evocados auditivos, otoemisiones
acsticas, audiometra, impedanciometra, etc., sien-
do necesario, en determinados casos, para determinar
la etiologa, tcnicas de imgenes (radiografa simple
de cavun para visualizacin de adenoides, TAC para
estudio de alteraciones en odo medio o del caracol)
y pruebas de laboratorio, como TORCH, estudio
gentico, etc. Debemos saber que cualquier nio, por
muy pequeo que sea, puede ser objeto de una eva-
luacin de la funcin auditiva.
La prevencin de las deficiencias auditivas, al
igual que las visuales, comienza en la poca preges-
tacional y contina en la gestacional, parto, etapa
neonatal y posteriormente, en el resto de la infancia,
tal como se indica en el apartado anterior, haciendo
hincapi en los cuadros catarrales de las vas respira-
torias altas, as como efectuando un seguimiento en
los grupos de nios que tienen cierta predisposicin a
624 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
las alteraciones ticas, como portadores de fisura pa-
latina, cromosomopatas, etc.
El tratamiento se efectuar sabiendo que debe ser
individualizado, ya que estos nios no constituyen un
grupo homogneo. Se efectuar tratamiento mdico
y/o quirrgico cuando las hipoacusias sean subsidia-
rias de ellos (infecciones, afecciones inflamatorias,
malformaciones...); intentaremos, cuando se requie-
ra, lo antes posible la adaptacin protsica (a partir
del 6 mes de edad), teniendo en cuenta que la utili-
dad de la amplificacin es menor cuanto mayor sea el
grado de hipoacusia; y efectuaremos implantacin
coclear en aquellos nios, a partir de los 2 aos, con
hipoacusias neurosensoriales profundas.
Es conveniente efectuar un programa de atencin
temprana, que deber abarcar las siguientes reas:
audicin, atencin, percepcin, sensaciones vibro-
tactiles, ejercitacin de los mecanismos del lenguaje,
emisin oral, vocabulario, lectura labial y ejercicios
sobre la voz, ritmo y entonacin.
La escolarizacin de los nios con deterioro audi-
tivo, moderado o grave, se puede efectuar en cole-
gios especiales, para evitar el deterioro de otros
aprendizajes. Se podra ofertar una integracin en un
aula de nios normales, pero con refuerzo pedaggi-
co e incluso aulas especiales para ellos, ubicadas en
un centro normal, lo que exige la existencia de un
proyecto educativo, concreto, en esos centros.
DEFECTOS DEL LENGUAJE
El lenguaje consiste en un sistema de smbolos
para el almacenamiento e intercambio de informa-
cin. Puede ser auditivo expresivo, auditivo recepti-
vo y visual.
Comienza con el gorgojeo, entre las 4 y 6 semanas
de vida, a los 12 meses los lactantes han adquirido
unas dos palabras y tambin las imitan; el desarrollo
del lenguaje es rpido durante el segundo ao de
vida, alcanzando entre los 24 y 36 meses de edad la
construccin de frases, si bien no usan palabras de
conexin. En un nio normal, el habla es inteligible,
en un 50% de los casos, a los dos ao; en un 75%, a
los tres aos y prcticamente completo, a los 4 aos
de edad.
Las causas de deficiencia en el lenguaje son varias
(Tabla 64.3):
Hipoacusia gentica (dominante o recesiva liga-
da al cromosoma X, sin otros anomalas acompaan-
tes) o no gentica (infeccin intratero, otitis media
secretora...); por otra parte, hasta en un 30% de
Tabla 64.3. Causas de alteraciones del lenguaje
Hipoacusia
Retraso mental
Trastorno desarrollado del lenguaje
Autismo
Tartamudez
Disartria
Alteraciones anatmicas
las mismas no se encuentran causas. Clnicamente, el
lactante hipoacsico balbucea hasta los seis meses de
edad, decreciendo su actividad a partir de ese
momento, presentando retraso expresivo y receptivo,
pero no visual.
Retraso mental, manifestado no slo en el len-
guaje sino en otras reas.
Trastorno del desarrollo del lenguaje, determi-
nado por deterioro del habla y/o lenguaje, respetando
otras reas del desarrollo. Pueden encontrarse facto-
res genticos, antecedentes intrauterinos, traumatis-
mo craneal, serologa positiva a HIV, etc., quedando,
no obstante, incierta la causa en un elevado nmero
de casos.
Autismo, con un lenguaje retrasado y discordan-
te, que no se puede utilizar como medio de relacin
social.
Tartamudez, presentndose mediante prdida de
velocidad y/o ritmo normal del habla, que suele ser
fisiolgica hasta los 4 aos de edad. Puede acom-
parse de signos subjetivos de malestar; de etiologa
multifactorial, con un componente gentico; suele
aparecer en las edades crticas: a los 2 3 aos, coin-
cidiendo con la organizacin del lenguaje; en la esco-
laridad, en la que se exige la primera adaptacin so-
cial y en la adolescencia, por la importancia de los
factores emocionales que la pueden desencadenar.
Disartria, en ella hay una incapacidad fsica de
los msculos encargados del habla para producir
sonidos, habitualmente en el contexto de una parli-
sis cerebral, permaneciendo intactos los aspectos re-
ceptivo y visual.
Causas anatmicas: Hendidura palatina, labio
leporino, hiperplasia adenoidea.
El diagnstico se basa en la valoracin de la inteli-
gencia, en averiguar el nivel de expresin y en la arti-
culacin verbal, en la deteccin de un dficit orgni-
co neurofsico, en evaluar anomalas de ambiente

psicosocial, en la exploracin del nivel de audicin,
incluida la audiometra, aunque el nio parezca or
bien, y en una serie de pruebas complementarias adi-
cionales, entre las que destacamos:
El estudio gentico; cariotpo con banda G y cito-
genticos o de sonda de ADN, para la fragilidad del
cromosoma X; serologa HIV; electroencefalograma,
para descartar agnosia auditiva; resonancia nuclear,
as como otras tcnicas de imagen, habitualmente, de
escaso valor que pongan de manifiesto anomalas
estructurales del sistema nervioso central.
El tratamiento se efectuar con rehabilitacin ade-
cuada, tratamiento de apoyo, idneo para cada nio y
su familia, para no alterar sta; implantacin coclear
o audfono en hipoacsicos; inclusin del paciente en
un programa de educacin especial global si existe
retraso mental; en el autista, favorecer la comunica-
cin y las habilidades sociales, existiendo controver-
sia en la actualidad sobre la comunicacin facilitada.
La tartamudez requiere, habitualmente, tratamien-
to conductista y la cooperacin de un logopeda. Entre
las posibilidades teraputicas podemos citar: el con-
tracondicionamiento (producir respuestas incompati-
bles con la conducta de tartamudeo); tcnicas de
intencin paradjica (obligar al sujeto a reducir la
ansiedad, obligndole a tartamudear ex-profeso cam-
biando el sntoma: al clnico se le instruye para efec-
tuar una retencin tnica y viceversa). Se ha intenta-
do el tratamiento farmacolgico, a veces con buenos
resultados: bloqueantes de betarreceptores a dosis
bajas, benzodiacepinas, haloperidol, etc.
En las anomalas anatmicas el xito viene dado
por la intervencin quirrgica adecuada y el momen-
to en que sta se indica.
El pronstico depender: en el hipoacsico, de la
Captulo 64. Defectos sensoriales 625
edad en que se inicie el tratamiento y de las incapaci-
dades que le acompaen; en el retraso mental, del
grado de afectacin de ste; en el autista se establece
en funcin de su severidad y en la del retraso mental
acompaante; en el caso de disrtria depender de la
severidad de la discapacidad motriz.
Un 75% de los nios que tartamudean presentan
remisin parcial o completa de los sntomas al acudir
a la escuela primaria. Esta posibilidad de remisin se
reduce de manera considerable en caso de anteceden-
tes familiares positivos o en aquellos con una dura-
cin superior a 6 meses.
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Minusvalas psquicas en la infancia
INTRODUCCIN
Las Minusvalas Psquicas (MP) representan uno de
los captulos de ms difcil catalogacin en el campo
de la Pediatra Social y de la Pediatra prctica.
Esta dificultad abarca, en primer lugar, los crite-
rios generales para realizar una evaluacin rigurosa,
incluyendo la informacin que nos pueden aportar
las pruebas complementarias, as como los lmites de
stas. Y en segundo lugar, algunas situaciones con-
cretas que pueden ser demanda de una evaluacin
ms especfica, p. e., algn tipo de peritaje, por lo
que comprende tambin la contextualizacin evoluti-
va y psicosocial en el marco de la MP.
Dentro del amplio campo de las minusvalas Mar-
tn lvarez (1994) ha recogido su terminologa y
secuencia de la siguiente forma: deficiencia, hara
referencia a una aproximacin clnica del problema;
discapacidad, la realizara desde una aproximacin
funcional; y, por fin, minusvala hace su aproxima-
cin desde la perspectiva social.
En este sentido podramos definir la MP como
aquel conjunto de situaciones que originan una defi-
ciencia en el funcionamiento cognitivo e intelectual
por debajo de la media, junto con dficit del compor-
tamiento adaptativo y que se puede manifestar duran-
te el periodo del desarrollo. Este concepto conlleva
que se evalen principalmente dos parmetros en
relacin a la etapa cronolgica y del desarrollo: el
nivel intelectual y la adaptacin social.
En resumen, en el concepto de MP se hace refe-
rencia los siguientes contenidos bsicos: cierta in-
65
L. Martn Alvarez, J. L. Pedreira Massa
competencia social debida a un proceso de deficien-
cia mental, que supone un retraso en el desarrollo que
persiste en la edad adulta, siendo su origen constitu-
cional y con una naturaleza esencialmente incurable,
pero ciertamente rehabilitable. Este carcter modifi-
cable por la rehabilitacin y la integracin social es
lo que le confiere un grado mayor o menor de minus-
vala.
ASPECTOS CONCEPTUALES Y ETIOLOGICOS
Esta complejidad conceptual en el campo de la
MP viene determinada, entre otros aspectos, por la
gran interaccin de factores que determinan su etio-
loga. No obstante, averiguar la etiologa es impor-
tante por varias razones: 1) conocer el origen de la
MP, 2) evaluar correctamente el pronstico a priori
de la situacin, 3) perfilar las causas de origen cono-
cido, y 4) delimitar posibles implicaciones en proce-
so de responsabilidad civil.
Causas genticas conocidas
Las causas genticas ms frecuentes e importan-
tes, que influyen en la aparicin de MP, representan
slo una muestra de aquellos procesos que son ms
comnmente detectados, existiendo, as mismo, una
gran variedad de cuadros metablicos y endocrinos,
que tambin tienen un origen gentico (Tablas 65.1,
65.2, 65.3 y 65.4).
628 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 65.1. Sndromes genticos asociados con minusvalas psquicas. Anomalas genticas de carcter dominante

Tipo de alteracin Esclerosis tuberosa Neurofibromatisis

Frecuencia 1 /200.000 1 /3.000 nacidos

Anomala ? ?

Medio-moderado 60%
Grado retraso Retraso medio: 25%
Normal: 40%

Manchas drmicas caf con leche

Sndrome Ras facial en mariposa.
Neurofibromas en SNC y SNP-
Caractersticas adicionales Epilepsia con calcificaciones
Trastornos endocrinos
cerebrales
Trastornos de crecimiento

Fuente: Garfinkel et al. (1990), modificada por Pedreir (1995).

Tabla 65.2. Sndromes genticos asociados con minusvalas psquicas. Anomalas genticas de carcter recesivo

Tipo de alteracin Fenilcetoruria Galactosemia Sndrome Lesch-Nyham

1/11.500 trastorno
Frecuencia 1 /200.000 nacidos ?
1 /54 portador gen defectuoso

Deficiencia de fenilalanina Deficiencia en el metabolismo

Anomalas ?
hidroxilasa de la galactosa

Severo a profundo. Si hay

tratamiento diettico antes de
Grado retraso
15 semanas de edad: o no hay
retraso o es ligero
6-8 primeros meses: normal.
Si se instaura tratamiento
Retraso moderado a partir de
diettico: No existe.
esa fecha

Desarrollo con prdida severa

del control motor a partir del
Caractersticas adicionales
6. mes. Aparicin de
conductas de automutilacin.

Fuente: Garfinkel et al. (1990), modificada por Pedreira (1995).

Tabla 65.3. Sndromes genticos asociados con minusvalas psquicas. Cromosomas autosomicos: trisomias, adiciones,
delecciones

Tipo de alteracin Sndrome Down Sndrome Edwards Sndrome Lesch-Nyham

Frecuencia 1 /700 nacidos 1 /5.000 nacidos vivos ?

Trisoma 21
Deleccin del brazo corto del
Anomalas Translocacin 15 Trisoma 18
cromosoma 5
Mosaicismo

Grado retraso Moderado a severo Severo Moderado a severo

Caractersticas adicionales
Anomalas faciales,
esquelticas, musculares y de
rganos internos. Sntomas
similares a E. de Alzheimer
alrededor 30 aos.
Anomalas esquelticas y de
rganos internos. Muerte en los
12 primeros meses (90%)

Fuente: Garfinkel ef al. (1990), modificada por Pedreira (1995).

 Captulo 65. Minusvalas psquicas en la infancia 629

Tabla 65.4. Sndromes genticos asociados con minusvalas psquicas. Cromosomas sexuales

Tipo de alteracin Frecuencia Anomalas Grado retraso Caractersticas adicionales

KLINEFELTER 1 /600 hombres Cromosoma X extra Desde normal a Hipogonadismo.
Masculino XXY nacidos vivos (a veces xxyy o xxxy) retraso medio Ginecomastia en la
adolescencia

XYY Masculino 1 /700 varones Cromosoma Y extra No asociado a retraso Alta estatura.
nacidos vivos Anormalidades en el codo.
Aumento impulsividad

XXX Femenino 1 /850 nacidos Cromosoma X extra No suele presentarse

en mujeres o es ligero

XO Femenino 1 /2.200 mujeres Ausencia de un cromosoma X No suele haberlo. Retraso estatural

TURNER nacidas vivas Suele presentar retraso Infantilismo sexual.
XO Masculino especfico aprendizaje Cardiopatas congnitas
NONAN por dficit en percepcin
espacial.

FRAGILIDAD 1/1.000 nacidos Constriccin en la zona final Varones: moderado y Varones: Aumento tamao
Cromosoma X del brazo largo de un slo a veces medio. testicular.
cromosoma X. Mujeres: retraso medio y
Prdidas de pequeos slo a veces no retraso.
fragmentos cromosmicos
(se observan mejor con cultivos
celulares pobre en cido flico)

Fuente: Garfinkel et al. (1990), modificada por Pedreira (1995).

Estos sndromes genticos se clasifican por el tipo
de cromosomas alterados, sexuales o autosmicos, y
por el tipo de herencia, dominante o recesiva. Tambin
se pueden clasificar por un conjunto de caractersticas
generales: frecuencia estimada, tipo de anomala, gra-
do general de retraso y algunas caractersticas clnicas
adicionales.
Causas no genticas de MP:
la importancia de su cronologa
Las causas no genticas de las MP constituyen un
ejemplo notorio de la interaccin entre noxa y factor
terreno; es decir, incluye el concepto de vulnerabili-
dad propio de toda la infancia y el especfico de cada
etapa del desarrollo infantil. Clsicamente se ha usa-
do esta aproximacin para intentar abordar de mane-
ra ordenada las causas que pueden ser prevenidas o
detectadas en las MP (Tabla 65.5):
Periodo prenatal
Adems de las causas congnitas, expuestas con
anterioridad, hay que sealar las diferentes fetopatas
que pueden acontecer a lo largo de la gestacin por
agresiones en el seno del tero y que traspasan el fil-
tro placentario. Entre ellas cabe destacar:
Afecciones maternas, sobre todo cuando no son
controladas adecuadamente, p. e., toxemias, hipoti-
roidismo. En otras ocasiones son procesos crnicos
de la madre, a veces desconocidos o de evolucin
subclnica, que van a descompensarse durante la ges-
tacin (p. e., cardiopatas, nefropatas, endocrinopa-
tas) o que incrementan los riesgos del feto (p. e., apa-
ricin de infartos placentarios que disminuyen la zona
de intercambio sanguneo con el feto), caso de la dia-
betes o la hipertensin.
El abuso de alcohol y drogas: Se sabe que el
alcohol afecta al desarrollo fetal y embrionario, as
como algunos otros tipos de conductas adictivas.
Existen estudios que aseguran que estas adicciones
influyen sobre el desarrollo mental directamente y
otros que indican que la agresin al feto es por un
doble mecanismo: el primero, de accin directa, que
hace de sensibilizacin del terreno al que se une;
en segundo trmino, el factor psicosocial que predis-
pone a una menor estimulacin y al abandono, tanto
en los aspectos nutricionales como en los emociona-
les y cognitivos, completndose, con todo ello, el
camino hacia la MP.
630 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 65.5. Causas de minusvalas psquicas conocidas de localizacin cronolgica
Periodo prenatal Perodo perinatal
Enfermedades maternas: Prematuridad.
Toxemia. Anoxia.
Hipotiroidismo. S.F.A./S.F.C.
Abuso de alcohol y drogas. Traumatismo de parto.
Infecciones: Infecciones: Herpesvirus.
Citomegalovirus. Quernicterus.
Enfermedades transmisin sexual
(Sfilis, SIDA, etc.).
Rubola.
Escasez de cuidados prenatales.
Fuenfe:Pedreira[1995).
Procesos infecciosos: Sean vricos (p.e., cito-
megalovirus, VIH, rubola), protozoarios (por ejem-
plo, toxoplasmosis) o bacterianos (p. e., sfilis). Es-
tos procesos pueden afectar al feto pero se precisa
una serie de aclaraciones: el tipo de afectacin fetal
va a depender, entre otra serie de factores, de la eta-
pa del desarrollo fetal en que el agente infeccioso
consigue traspasar la barrera placentaria y del grado
de desarrollo embrionario. Tambin depende de los
cuidados maternos o de la persistencia de la agre-
sin. Todos estos factores hacen que sea muy com-
pleja la situacin para establecer conclusiones de
tipo lineal, dado que en muchas ocasiones estas
afecciones se unen a condiciones socioculturales y
socioambientales, bastante depauperadas. Como
principio general, se deben considerar dos aspectos
fundamentales: para traspasar la barrera placentaria
se precisa de un tiempo de latencia para que se afec-
te el feto y este tiempo de latencia debe contemplar-
se tambin en funcin de la etapa de desarrollo
embriolgico; en segundo lugar, hay que considerar
el propio momento de la gestacin en que se inicia el
proceso infeccioso, para relacionarlo con el momen-
to embriolgico y fetal (por ejemplo, en el caso de la
infeccin por VIH).
Ausencia o precariedad de cuidados prenata-
les, que pueden favorecer la aparicin de un sufri-
miento fetal crnico y/o una desnutricin fetal de
severas consecuencias, as como incrementar la
probabilidad de otros factores de riesgo (por ejem-
plo, partos pretrmino, bajo peso para la edad gesta-
cional [BPEG], asociacin con otro tipo de factores
de riesgo).
Perodo postnatal
Infecciones:
Viral o bacteriana (sarampin, etc.)
Postinmunizacin (viruela).
Encefalitis.
Trauma cerebral.
Txicos del entorno:
Mercurio.
Plomo.
Inhalantes.
Anoxia:
Estatus epilptico.
Ahogamiento.
Nutricin deficiente en forma extrema.
Anomalas endocrinas:
Hipotiroidismo.
Periodo perinatal
Las causas de las MM.PP. se ligan tanto a las condi-
ciones del parto como a la adaptacin del feto a la vida
extrauterina. Por esta razn se relacionan con procesos
como: partos pretrmino, sobre todo los PBEG; com-
plicaciones en el momento del parto que originan aci-
dosis fetal; sufrimiento fetal agudo y las consecuencias
de la anoxia fetal (p. e., obstculos mecnicos tipo
vueltas de cordn, desproporcin ceflica, posicin
podlica) la presencia de algn traumatismo intraparto
(p. e., frceps mal colocados, ventosa en prematuros,
maniobras poco adecuadas, reanimaciones tardas).
Asimismo, en este periodo pueden jugar un papel
importante determinadas infecciones (p. e., meningitis
y sepsis neonatales, herpesvirus) o bien alteraciones
inmunitarias (por ejemplo, el quernicterus).
Periodo postnatal
Vuelven a aparecer una gran variedad de procesos
que se han relacionado con la evolucin a la MP:
Procesos infecciosos: Encefalitis, p. e., las vri-
cas, sobre todo la postsarampionosa, fcil de evitar
con la vacuna del sarampin, o bacterianos, p. e. las
meningitis, aunque hoy da la evolucin hacia las
adherencias menngeas postmeningticas son raras,
pero tratamientos inadecuados o tardos pueden hacer
que su evolucin sea hacia la MP; postinmunizacin
(p. e., tras la vacuna de la viruela, aunque hoy en da la
OMS recomienda no vacunar de la viruela porque los

riesgos de la vacuna son superiores a sus beneficios,
dado que oficialmente es una enfermedad erradicada
desde hacer ms de un decenio).
Anomalas endocrinas. La ms representativa es
el hipotiroidismo congnito, importancia radica en
que su deteccin precoz es fcil y previene de la evo-
lucin a la MP, al poderse instaurar un tratamiento
sustitutivo adecuado.
Traumatismos craneales de relativa importan-
cia. Sobre todo cuando afectan a zonas claves, como
las reas frontales, reas de asociacin o traumatismo
con prdida de masa enceflica.
Txicos del entorno: Por inseguridad medio-
ambiental, como plomo o mercurio, sin olvidar la
toxicomana ms importante de la infancia, sobre
todo en ambientes socioeconmicos muy en preca-
rio: los inhalantes. Dichos inhalantes originan daos
neurolgicos muy importantes que evolucionan, en
relativamente poco tiempo, hacia la MP.
Anoxia cerebral: Bien sea por estatus epilptico
mantenido o por causas accidentales (p. e., ahoga-
miento, accidentes infantiles).
Nutricin deficiente en forma extrema. La
bibliografa es diversa y hace nfasis en diversas
situaciones, pero se coincide en que la deficiencia
nutricional debe afectar a los principios inmediatos,
especialmente a las protenas, de forma mantenida,
precoz y acompaada de otras situaciones de preca-
riedad socioambiental y psicosocial.
Dimensin temporal de las causas de MP
La Tabla 65.6 expone los resultados de una inves-
tigacin realizada por Romero Ibarra (1989) que tie-
ne un gran inters, sobre todo con fines preventivos.
De ella se pueden obtener, al menos, las siguientes
conclusiones:
Tabla 65.6. Estimaciones de la evolucin de las causas
de minusvalas psquicas
Pases Pasado Presente Futuro
Causas prenatales 12% 45% 70%
Causas perinatales 30% 30% 17%
Causas postnatales 8% 5% 3%
Causas desconocidas 50% 20% 10%
Fuente: WHO (1984] y Romero Ibarra (1989].
Los avances cientficos de diversa ndole han
hecho disminuir de manera muy evidente las causas
Captulo 65. Minusvalas psquicas en la infancia 631
desconocidas, pero an se prev que en el futuro
existir, al menos, un 10% de MP cuya causa ser
desconocida (psquica? psicosocial?, ambien-
tal? cultural?...).
Las causas postnatales permanecen bastante
constantes a lo largo del tiempo, aunque previsible-
mente sern las de tipo traumtico y accidental las
que pueden tener ms impacto y hacer que perma-
nezca la tasa porcentual.
Las causas perinatales sufrirn un descenso,
probablemente debido a la mejora de la atencin al
parto y, sobre todo, por los avances que se obtienen
en el campo a la atencin neonatal con servicios de
neonatologa cada vez ms sofisticados y con resul-
tados ms espectaculares, aunque sus efectos secun-
darios reales an estn por estudiarse con ms rigor,
sobre todo por estudios longitudinales de series
amplias y homogneas.
Las causas prenatales que origina MP se prev
que sufrirn un importante incremento, debido al
aumento porcentual derivado de la disminucin en
las otras etapas y, asimismo, de la concurrencia de
mltiples situaciones como: la intervencin sobre las
causas prenatales, que tienen un carcter ms com-
plejo (p. e., la decisin del aborto teraputico, que
puede originar problemas morales en las figuras
parentales o en determinados profesionales); la pre-
vencin est clara, pero la solucin es compleja,
como ocurre con las causas ligadas a estilos de vida
(p. e., hbito tabquico en la mujer gestante); el in-
cremento de mujeres gestantes que trabajan y se
exponen a situaciones de riesgo de forma mantenida
(p. e., a txicos, accidentes y/o traumatismos diver-
sos, radiaciones) y, por ltimo, las dificultades en el
diagnstico prenatal de procesos intratero.
PROCESO DIAGNOSTICO DE LAS MP
Por lo expuesto hasta el momento actual se puede
deducir que el diagnstico de la MP es complejo y es
esa complejidad la que nos hace plantear la evalua-
cin como un proceso donde poder incluir los mlti-
ples matices que configuran dicho concepto.
La Figura 65.1 plantea, como punto de partida,
tanto el nivel intelectual (Cociente Intelectual [CI]
inferior a 70) como el retraso en el funcionamiento
social y emocional. En el caso de cumplirse estos dos
parmetros es preciso preguntarse si existe un retraso
en el desarrollo de algn rea especfica que pudiera
deberse a un dficit sensorial o a la presencia de afec-
ciones crnicas. Si se confirmase este extremo debe-
ra ser abordada la situacin desde el correcto diag-
632 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
nstico y tratamiento de la afeccin bsica. Si lo
anterior es negativo, puede que exista alguna causa
social como sustento de la minusvala (p. e., margi-
nacin, pobreza, emigracin) o emocional (p. e., psi-
cosis, autismo), que condicione el bajo rendimiento
cognitivo, social y emocional. Ello quiere decir que
se precisa abordar la situacin desde unos protocolos
de abordaje especficos para este tipo de afecciones.
El esquema de evaluacin en los casos de MP sigue
un procedimiento que pretende responder a los diferen-
tes ejes que configuran la multifactorialidad de dicho
concepto, tal y como se ha venido expresando hasta el
momento actual, de acuerdo a las etapas siguientes.
Exploracin clnica
En ella se incluyen la historia clnica con su
correspondiente anamnesis y exploracin fsica.
Anamnesis. Historia del embarazo, parto y
puerperio, haciendo constar la posible existencia de
afecciones hereditarias en la familia.
Figura 65.1. Evaluacin
diagnstica.
Fuente: Climent y Burn (1984), modificada
por Pedreira( 1995).
Las diferentes etapas del desarrollo psicomo-
tor. Es preciso conocer que las figuras parentales en
ocasiones, sin mala intencin, pueden distorsionar la
adquisicin y/o evolucin de las diferentes etapas del
desarrollo, debido tanto a la pasin de padres co-
mo a contenidos de tipo ansioso.
El ambiente emocional de la familia y la exis-
tencia de intercambios de tipo sociocultural, a fin de
constatar un posible encerramiento comunicacio-
nal de la familia. Es importante saber detectar la exis-
tencia y el papel que desempean los soportes al
sujeto, tanto familiares como sociales, para esa fami-
lia en concreto, con objeto de evitar que la existencia
de discapacidades conduzcan al desarrollo de la
minusvala propiamente dicha.
Adecuacin perceptiva y funcional de los
rganos de los sentidos, sobre todo de la visin y de
la audicin, detectando precozmente la existencia de
sorderas perceptivas, lo que condicionara la correcta
evolucin del lenguaje y la integracin social.
Signos fsicos: talla, peso, estado nutricional,
permetro ceflico, de gran importancia para la
deteccin de microcefalis; forma facial (p. e., la pre-

sencia de rasgos faciales tpicos como platirrinia,
hipertelorismo, epicantus, forma de la hendidura par-
pebral); implantacin de los pabellones auriculares,
hematomas residuales o magulladuras o cicatrices o
quemaduras (p. e., en zonas cubiertas, que puedan
inducir a la valoracin de posibles malos tratos).
Existen tablas de evaluacin de los signos fsicos
menores que pueden ser de inters (Ballesteros et al.,
1998).
Signos neurolgicos: tomo muscular, existen-
cia de movimientos involuntarios (p. e., tics, movi-
mientos estereotipados), alteraciones sensoriales,
hiperactividad, dficit atencional, facilidad para dis-
traerse, disminucin de tolerancia a la frustracin;
stos son los llamados signos neurolgicos menores,
para los que existen algunas tablas de evaluacin cl-
nica (Campos, 1991) que los relacionan con trastor-
nos mentales diversos, aunque su lectura debe ser
realizada con cautela y de forma contextualizada.
De igual forma, se han elaborado tablas de signos
neurolgicos menores que resultan de aplicacin
clnica (Ballesteros et al, 1998).
Pruebas complementarias de utilidad
en las MP
Se agrupan en tres apartados: pruebas neurofisio-
lgicas, exploraciones neuro-radiolgicas y determi-
naciones bioqumicas. Hay que aclarar, una vez ms,
que son pruebas complementarias y, por lo tanto,
slo tienen valor en el contexto del proceso diagns-
tico. En caso de discordancia entre la clnica y los
resultados de la pruebas se debe primar, en nuestro
criterio, la evaluacin clnica y aportar un comps
prudencial de espera con el adecuado seguimiento y,
transcurrido ese periodo, realizar con posterioridad la
repeticin de las pruebas complementarias que estu-
vieran alteradas.
Pruebas neurofisiolgicas
Electro-encefalograma (EEG):
Tiene escaso valor para el diagnstico etiolgico
de los trastornos mentales.
Slo se obtienen resultados claros cuando exis-
ten sntomas clnicos de tipo convulsivo.
Se han descrito algunas alteraciones de poca
entidad (como inestabilidad en reas cerebrales pos-
teriores e hipersensibilidad con la hiperpnea y peque-
as focalidades irritativas sin clnica comicial activa)
Captulo 65. Minusvalas psquicas en la infancia 633
en determinados cuadros de nios/as con trastornos
del comportamiento y/o del aprendizaje, pero hoy se
sabe que estas alteraciones son inespecficas y sin
significacin patolgica.
Potenciales evocados (PE)
Consisten en la obtencin de respuestas corticales
provocadas por estmulos sensoriales:
Potenciales evocados visuales (PEV): Son de
gran utilidad para el estudio de la percepcin-inte-
gracin visual. Se emplean en el diagnstico diferen-
cial de procesos neuronales de tipo progresivo (p. e.,
neuritis ptica o retrobulbar, esclerosis mltiple) con
el sndrome autstico.
Potenciales evocados auditivos (PEA): Recoge
el estado de la percepcin auditiva hasta la tercera
neurona. Se emplea en el diagnstico diferencial
entre sorderas perceptivas y sndromes autsticos.
Potenciales evocados somatosensoriales (PES):
Recoge la recepcin sensitivo-cortical tras la aplica-
cin de un estmulo elctrico o tctil. Se emplean
para el diagnstico diferencial entre crisis convulsi-
vas comiciales y crisis conversivas y/o pititicas
(sobre todo en la etapa de la adolescencia).
Exploraciones neuro-radiolgicas
Ecografa cerebral transfontanelar
Debe realizarse antes del cierre de la fontanela
anterior y es un mtodo totalmente incruento, ofre-
ciendo una gran utilidad para el estudio de las estruc-
turas cerebrales, p. e. la existencia de hidrocefalias.
Tomografa axial computarizada cerebral (TAC)
Ha conseguido desplazar a otro tipo de exploracio-
nes neuro-radiolgicas ms intervencionistas (p. e.,
la neumoencefalografa, e incluso, la arteriografa
cerebral), pudiendo precisar algn tipo de sedacin
para conseguir la inmovilidad del nio/a. Esta tcni-
ca aporta informacin de gran utilidad en procesos
atrofeos y degenerativos.
Resonancia magntica nuclear (RMN)
Obtiene una ms clara demostracin de las estructu-
ra anatmicas que la TAC, sobre todo diferencia con
ms nitidez las afecciones de la sustancia blanca. Per-
mite estudiar la evolucin de los procesos de mielini-
634 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
zacin y desmielinizacin, por lo que es de gran utili-
dad en el recin nacido. Posee la ventaja de mejorar
sensiblemente el estudio de las fosas posteriores, de la
zona temporal y del tronco cerebral. Puede resultar de
gran relevancia en el estudio de la evolucin de lesio-
nes de neurofibromatosis y en el diagnstico diferen-
cial de algunos cuadros complejos de anorexia mental.
SPECT
Es una exploracin funcional de las reas cerebrales
de creciente empleo. Tiene especial inters para deslin-
dar lesiones funcionales, p. e., el diagnstico diferen-
cial de disfasias y trastornos profundos del desarrollo.
Tomografa con emisin de positrones (TEP)
Se encuentra an en fase de desarrollo, emplendo-
se para estudios complejos de investigacin. Permite el
estudio de planos metablicos del cerebro: flujo san-
guneo y consumo de glucosa y oxgeno en las estruc-
turas cerebrales. Puede presentar gran inters y utilidad
en daos cerebrales por SFA y SFC en los que se pre-
senta una disminucin de la actividad metablica. En
conductas obsesivo-compulsivas se han descrito, asi-
mismo, imgenes con incremento metablico en las
zonas temporales, rolndicas y lmbicas.
Determinaciones bioqumicas
Diagnstico prenatal
Se realiza por amniocentesis y puede tener las
siguientes posibilidades diagnsticas:
Mucopolisacaridosis en general.
Oligosacaridosis (manosidosis y fucosidosis).
Mucolipidosis (tipos I, II, III y IV).
Anomalas del metabolismo de los lpidos:
Enfermedades de Fabry, Gaucher, GM1, GM2, Krab-
be, Neuman-Pick y leucodistrofia metacromtica.
Anomalas de aminocidos (AA.AA): Acidosis
propinica y metilmalnica, leucocinosis, caistino-
sis, homocistinosis y tirosinosis.
Anomalas diversas: Enfermedad de Lesch-
Nyhan, de Menkes, Ataxia-teleangiectasia.
Diagnstico postnatal
Se incluye en el despistaje metablico que se rea-
liza a los recin nacidos en el perodo neonatal inme-
diato, sobre todo de aminoacidopatas y endocrino-
patas. Aunque la clnica puede orientar hacia la
realizacin de alguna prueba ms especfica, las ms
habitualmente utilizadas son:
Test de Fohlling para la determinacin de fenil-
cetonuria.
Cuerpos reductores en orina para la galactosemia.
Test de Brandt para la homocistinuria y cistinuria.
Test de Ehrlich para la enfermedad de Hartnup.
Determinacin de cetocidos para la enferme-
dad de jarabe de arce, tirosinosis e histidinemia.
Test de Berry para las mucopolisacaridosis.
Pruebas psicodiagnsticas
Van dirigidas a la valoracin expresa de la con-
ducta, de los trastornos emocionales y de la presencia
de trastornos de tipo psicopatolgico:
Entrevistas y perfiles conductuales
Existen dos tipos de entrevistas de utilidad: la
entrevista estructurada y la entrevista semiestructura-
da. La primera no permite margen de maniobra y se
limitan a una cualificacin estndar de los trastornos,
mientras que la segunda permite una mayor libertad
para los entrevistadores. Destacamos la serie de
Achenbach, por el gran desarrollo que estn teniendo
en el momento actual, aunque tambin se encuentran
otras como las de Rutter, Taylor, Poznanski. Se pre-
cisa un entrenamiento adecuado, sobre todo para la
evaluacin, aunque la mayora presentan ya progra-
mas informticos para llevarla a cabo.
Escalas
Consisten en pruebas para la determinacin de tras-
tornos psicopatolgicos parciales, p. e., las de Conners
para la hiperactividad, el ndice de reactividad al estrs
(IR) de Gonzlez de Rivera para la ansiedad y el
estrs, de ella existe una adaptacin para la etapa
infantojuvenil que hemos realizado con autorizacin
del autor (IRE-IJ); diversas escalas de acontecimien-
tos vitales (life events): Holmes (adultos), Mardo-
mingo (infantojuvenil), Johnson (infantojuvenil, adap-
tada al espaol por uno de nosotros); Taylor para los
trastornos por dficit de atencin. Su valor se limita a
una contextualizacin de los resultados obtenidos en
ese trastorno que explora.
Tests mentales
Son las clsicas pruebas de nivel de desarrollo o de
nivel intelectual, cuyo valor hoy se encuentra muy

cuestionado desde diversos sectores cientficos. No
obstante, es preciso realizar un somero repaso de
aquellas que son ms significativas y fiables:
La escala de Brunet-Lzine. Nos aporta un nivel
de desarrollo de tipo multifactorial, de gran utilidad
en las primeras etapas del desarrollo infantil.
Las derivadas de Terman-Merrill. Aunque hubo
una poca que tuvieron una gran difusin hoy estn
bastante superadas y muy desacreditadas.
Las escalas de desarrollo de McCarthy. Son muy
tiles y fiables para etapas precoces del desarrollo y
con dificultades de lenguaje.
Las pruebas de Bayley. Parecidas a las anteriores.
Las escalas de desarrollo de Gessell. Aunque
tuvieron una gran difusin, hoy estn superadas, per-
sistiendo su fiabilidad.
La serie de Wechsler. Engloba para todos los
rangos de edad y evala tanto pruebas de lenguaje
como visomanual y manipulativo, ofertando un CI
global. En medios depauperados, socioculturalmen-
te, aporta una gran disarmona entre las escalas ver-
bal y manipulativa que hace que disminuya el CI glo-
bal. Aporta una gran diversidad de informaciones,
ms all del mero puntaje del CI, pero desafortuna-
damente slo se suele utilizar en este sentido.
Test guestltico visomotor de Bender. Se emplea
para evaluar la coordinacin visomotora e integra-
cin de movimiento y espacio. Tiene posibilidades
proyectivas y puede discriminar algunos procesos
psicoorgnicos. Hoy est bastante superado.
Batera de Luria. Es muy larga y compleja de
pasar. Sin embargo, detecta procesos orgnicos que
se presentan como manifestaciones psicolgicas o
conductuales.
Batera de Zazzo. Similar a la anterior.
Pruebas especficas para lenguaje, escritura,
comprensin lectora, psicomotricidad, dficit senso-
riales, lateralidad. Se pueden realizar de forma com-
plementaria con alguno de los anteriores.
TRASTORNOS MENTALES EN LAS MP
Existe una gran confusin en torno a los trastornos
mentales en las MP, ya que es difcil asegurar si un
trastorno es causa, sntoma o efecto en el curso de
una MP. De hecho, cuando se emplean clasificacio-
nes multiaxiales, p. e., la DSM-IV o la de Rutter, los
trastornos mentales se presentan en el eje I, mientras
que la MP aparece en otro eje diferente, sea el eje III,
caso de la clasificacin de Rutter, o el eje II, IV y V
en la DSM-IV. Este hecho demuestra una separacin
Captulo 65. Minusvalas psquicas en la infancia 635
clara entre trastorno mental y MP, dicho de otra
manera: un trastorno mental puede o no puede pre-
sentarse con MP y la MP puede o no puede presentar
trastornos mentales, de uno u otro tipo.
Matson y Frame (1986) completan y amplan un
estudio realizado por Jacobson (1982) y revisado por
Rodrguez-Sacristn y Buzeta (1995). En dicho estu-
dio se comparan ciertos trastornos mentales en ni-
os/as con MP, recogiendo para ello datos de 7.873
pacientes con MP, menores de 21 aos y lo comparan
con 855 pacientes con MP, que presentaban asociado
algn trastorno mental (Tabla 65.7): en torno al 10%
de los nios/as de la muestra total estudiada presen-
taron trastornos psiquitricos asociados con la MP, lo
cual puede superponerse a la prevalencia de trastor-
nos mentales en poblacin infantojuvenil general,
segn diversas investigaciones en diversas culturas
(Giel et al. 1989). Los resultados, derivados de la
comparacin, son elocuentes en cuanto a la presenta-
cin de trastornos mentales en uno y otro grupo y que
se pueden resumir de la siguiente forma:
Trastornos cognitivos
Son ms evidentes en las MP que presentan algn
trastorno mental aadido, sobre todo con la presencia
de alteraciones senso-perceptivas en forma de deli-
rios y alucinaciones y, en segundo lugar, aparece la
desorientacin temporo-espacial. Sin embargo la
perseveracin, aunque tambin es mayor en el segun-
do grupo, es el trastorno cognitivo ms patente en las
MP que no presentan trastornos mentales.
Trastornos afectivos
El dato que ms sobresale es la presencia de cua-
dros depresivos con ms relevancia en las MP con
trastornos mentales, apareciendo en un segundo blo-
que los cambios bruscos de humor, la extrema irrita-
bilidad y la inadecuacin en la expresin de los afec-
tos. Mientras que la baja calidad en las relaciones
interpersonales y las tentativas de suicidio, con y sin
consumacin, se presentan de forma parecida en
ambos grupos estudiados.
Trastornos relevantes de a conducta
En cuanto a la presencia de este tipo de trastornos,
se puede decir que es el grupo de MP con trastornos
mentales en el que se presentan de forma ms evi-
636 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 65.7. Trastornos mentales en nios/as con minusvalas psquicas

Retrasados mentales Retrasados mentales con trastornos

0-21 aos psiquitricos 0-21 aos

TRASTORNOS COGNITIVOS
Delirios/alucinaciones 0,04 4,7
Desorientacin tmp./esp. 1,7 6,1
Perseveracin 2,1 5,8
Ecolalia 1,3 4,6

TRASTORNOS AFECTIVOS 2,3 10,2

Cambios extremos de humor 3,4 12,5
Inadecuacin en la expresin de los afectos 9,1 12,5
Relaciones interpersonales de baja calidad 0,1 0,08
Tentativas de suicidio/suicidio consumado 0,3 4,0
Depresin 1,1 3,6
Irritabilidad extrema

TRASTORNOS IMPORTANTES DE CONDUCTA 8,5 21,5

Agresiones fsicos a los otros 3,7 9,2
Destruccin de propiedades 1,2 2,3
Robo de objetos 0,2 1,2
Piromania 0,9 2,2
Conducta sexual 1,1 2,5
Juegos genitales 0,09 1,6
Robos en pblico 7,7 15,3
Autoagresiones

TRASTORNOS MENORES DE CONDUCTA 9,3 21,0

Hiperactividad 7,0 8,7
Movimientos estereotipados 7,0 13,5
Dificultades para aceptar la supervisin 13,8 20,7
Llanto, temperamento irritable 2,4 6,8
Insultos a los otros 5,7 9,8
Distrado, descentrado 1,5 1,6
Movimientos de manos 1,9 3,0
Pica 0,7 0,9
Culpar a los otros 0,1 0,2
Abuso de txicos
7873 855
NMERO TOTAL ESTUDIADO

Fuente: Matson y Frame (1986).

dente los trastornos de conducta importantes, pero esta
diferencia no es homognea. Se pueden constatar una
serie de grupos: el primero de ellos est representado
por las autoagresiones y la agresin fsica a los otros,
que se encuentran presenten en un 15-20%; el segundo
grupo estara representado por conductas como la des-
truccin de propiedades ajenas, en torno al 10%. Y el
resto de trastornos (sustracciones, piromania, conduc-
tas sexuales, juegos genitales, y sustracciones en pbli-
co) se presentan en una cifra inferior al 3%.
Trastornos de conducta de tipo menor
Hay tres tipos de trastornos de escasa entidad que
se presentan con una proporcin similar en ambos
grupos investigados y todos ellos con una presencia
inferior al 2%: movimientos de manos, desplaza-
miento de la culpa a los dems y el abuso de sustan-
cias txicas. Con respecto a otros trastornos, se cosn-
ta una mayor prevalencia en el grupo de MP que
presentan trastornos mentales identificados, entre los
que destacamos la hiperactividad, el llanto con tem-
peramento irritable y las dificultades para aceptar la
supervisin, como los de mayor prevalencia.
Caractersticas de los trastornos mentales
en las MP
1. En las MP sin trastornos mentales identificados
se observan los siguientes grupos, en cuanto a la fre-
cuencia de su presentacin:

Superior al 10% de las MP menores de 21 aos,
se constata la presencia de llanto con un tempera-
mento irritable.
En torno al 10%, encontramos la hiperactividad, la
baja calidad en las relaciones interpersonales, las agre-
siones fsicas a los otros, las autoagresiones, los movi-
mientos estereotipados y la dificultad para aceptar la
supervisin.
En torno al 5% de ellos, presentan tendencia a la
distraccin y descentracin en los actos, destruccin
de propiedades propias o las de otros; y una expre-
sin de los afectos de forma inadecuada.
Los dems trastornos se presentan con una fre-
cuencia poco relevante.
2. En las MP menores de 21 aos que presentan
trastornos mentales identificados, se observan los
siguientes grupos de trastornos en cuanto a la fre-
cuencia de presentacin:
Superior al 20% de los casos, agresiones fsicas
a los otros, hiperactividad y llanto con temperamento
irritable.
En torno al 15% de los casos, las autoagresio-
nes, la dificultad para aceptar la supervisin, la ina-
decuacin en la expresin de los afectos y la baja
calidad en las relaciones interpersonales.
En torno al 10% de las MP con trastornos men-
tales, aparecen cambios extremos y bruscos del
humor, destruccin y falta de respeto de las propie-
dades propias y de los otros, realizacin de movi-
mientos estereotipados, falta de atencin con fcil
distraccin y falta de concentracin con descentra-
cin o dispersin.
En torno al 5% de las MP, se detecta insultos a los
otros, desorientacin tmporo-espacial, perseveracin,
delirios y alucinaciones, ecolalia, depresin y pica.
Los dems trastornos se presentan en cantidades
inferiores al 3% de los casos.
En definitiva: La MP puede agravar o entorpecer
la evolucin de un trastorno mental e interfiere en su
forma de expresin sintomtica. De forma parecida
la presencia de un trastorno mental altera ms el
patrn cognitivo e incrementa el deterioro de las MP.
FACTORES DETERMINANTES EN LAS MP
Factores que influyen negativamente
en el desarrollo mental
Existen dos tipos de base psicosocial y de especial
relevancia: ingresos deficientes y/o inestables en la
Captulo 65. Minusvalas psquicas en la infancia 637
familia y bajo nivel de instruccin (Figura 65.2). Des-
de esos pilares se van encadenando una serie de cir-
cunstancias que interactan mutuamente: saneamiento
deficiente con nutricin inadecuada, tendencia al haci-
namiento y a las familias numerosas, lo que va a faci-
litar una morbilidad elevada y, secundariamente, una
afectacin en el desarrollo ponderoestatural y en el
desarrollo intelectual. Por la segunda va, el bajo nivel
de instruccin favorece una nutricin inadecuada, la
aparicin de familias numerosas con embarazos suce-
sivos poco espaciados entre s, lo que facilita una esca-
sa dedicacin al conjunto de las necesidades del neo-
nato, pero tambin hace que se resienta la atencin a
las necesidades del conjunto del ambiente familiar,
con la subsiguiente aparicin de problemas emociona-
les en la figura materna en el seno de una inestabilidad
familiar. El conjunto de estas situaciones favorece
tambin la escasa atencin paterna y un deficiente est-
mulo social que, a su vez, potencia un desarrollo men-
tal insuficiente y deficitario.
Modelo trifactoriaI de las MP
Es un modelo formulado por Matson & Frame
(1989) y nos ayuda a comprender la ubicacin de los
trastornos psicopatolgicos y de la conducta en las
MP. Existe una interaccin entre los factores biolgi-
cos, alteraciones sociales y funcionamiento mental y
psicolgico (Figura 65.3). Entre los factores biolgi-
cos se valoran los niveles de desarrollo psicomotor y
ponderoestatural, las bases genticas, el funciona-
miento bioqumico, la presencia de deficiencias ps-
quicas y/o sensoriales o afectaciones neurolgicas de
base.
Entre los factores de tipo social se encuentran
aquellos factores dependientes de las costumbres so-
ciales, los modelos de interaccin familiar, las varia-
bles propias de la personalidad de los miembros fa-
miliares y del sujeto, la existencia de recursos de
soporte y ayuda, la identificacin de factores de ries-
go pre, peri y postnatales, los factores dependientes
del nivel y tipo de escolaridad y las posibilidades
laborales.
Ambos grupos interactan con los factores psicol-
gicos y de desarrollo psicosocial y emocional, entre
los que cabe destacar la memoria a corto y largo plazo,
el desarrollo cognitivo, el perfil perceptivomotriz, la
impulsividad versus autocontrol y las variables depen-
dientes del desarrollo de la personalidad.
El sentido de la interaccin de estos factores nos
va a venir determinada por la etiologa identificada,
el diagnstico realizado y el tratamiento prescrito,
638 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 65.2. Factores de po-

sible influencia negativa en el de-
sarrollo psquico.
Fuente: Gonzlez Botella y Gonzlez Gar-
ca (1982].

Figura 65.3. Modelo trifacto-

rial de la psicopatologa de las
minusvalas psquicas.
Fuente: Matson y Frame (1989), modifi-
cada por Pedreira (1995).

unido a la precocidad en la instauracin de las medi-
das teraputicas, la constancia, intensidad y ritmo en
el que se han desarrollado las distintas facetas de ese
tratamiento, lo que incluye tambin la existencia/
bsqueda de soportes adecuados para el sujeto y la
familia. Evidentemente, la severidad de los trastor-
nos y la profundidad de las afecciones, junto con la
existencia de determinadas variables hereditarias y/u
otras de inicio e instauracin posterior al nacimiento,
va a condicionar el desarrollo dominante de una u
otra lnea en la evolucin de la MP. Dado lo expues-
to hasta el momento actual, se puede comprender la
dificultad de abordar de una forma axial o unifacto-
rial el peso de cualquiera de los aspectos tratados y,
por el contrario, deben ser considerados en su verda-
dera dimensin, en su conjunto y de una manera inte-
ractuante.
Perspectivas de abordaje muIHdimensional
en las MP
En el momento actual se estn abriendo mltiples
campos de intervencin, alguno de los cuales puede
llegar a ser muy sofisticado. Sin querer ser exhausti-
vos, hay que conocer alguna de estas tcnicas, ya que
se constata que en alguna de ellas existe un vaco
legal. P. e., se puede sealar el vaco legal existente
durante tiempo con la fecundacin in vitro, el alquiler
de teros, la identificacin de la paternidad. Sin llegar
a estos extremos, alguno de ellos ya se ha soluciona-
do, existen tcnicas teraputicas y/o preventivas que
pueden originar roces importantes con situaciones
legales y/o ticas, bien sea directamente en la inter-
vencin o por responsabilidad de los profesionales
que intervienen en la situacin, bien sea por accin o
por omisin. Entre estas nuevas tendencias multifac-
toriales de intervencin queremos resaltar:
En el campo mdico-biolgico se estn desa-
rrollando tcnicas diagnsticas en el periodo prena-
tal, muy sofisticadas, para la identificacin de mal-
formaciones congnitas, fetopatas y alteraciones
congnitas del metabolismo, que pueden dar lugar,
tanto al diagnstico de la afeccin como a interven-
ciones posteriores, como puede ser plantear la inte-
rrupcin del embarazo en cumplimiento de alguno de
los preceptos legales; la cuestin de los plazos, la fia-
bilidad de la tcnica, la informacin correcta a la
familia para que decida sin presiones, o bien, la falta
por omisin, cuando no se han realizado los corres-
pondientes controles en determinadas situaciones de
riesgo, son cuestiones fundamentales para evaluar.
Captulo 65. Minusvalas psquicas en la infancia 639
Una segunda lnea que se est comenzando a desarro-
llar consiste en las tcnicas de manipulacin gentica,
an estn en periodo experimental pero, a medio y
largo plazo, puede presentarse como un vaco legal o
con implicaciones ticas de singular relevancia, entre
alguna de estas situaciones cabe destacar la identifi-
cacin de factores de riesgo gentico previo, como el
conocimiento de antecedentes de afecciones con un
tipo de herencia, p. e., herencia dominante, y que ya
se sabe con exactitud los locus cromosmicos de esas
afecciones. Otra lnea que se est desarrollando con
gran velocidad la constituye las correcciones intra-
tero de determinadas anomalas congnitas, como
son las intervenciones en algunas cardiopatas cong-
nitas, la ex-sanguino-transfusin intra-tero caso de
incompatibilidades Rh severas y que previenen el
hidrops faetalis, que ponen en evidencia el avance
cientfico, pero tambin descubren vacos legales y
posibles colisiones de tipo tico y/o legal.
Desde la perspectiva psicopatolgica los nue-
vos instrumentos de evaluacin estn siendo cada vez
ms precisos, pero tambin ms sofisticados. Simult-
neamente no debe drseles una credibilidad mayor que
aquella que supone la contextualizacin en el conjunto
del proceso diagnstico, por lo tanto la imprecisin
derivada del CI es algo aceptado por la totalidad de la
comunidad cientfica; incluso la DSM-IV y la CI-10
multiaxial sitan a la MP en el eje II, es decir lo ubican
en los trastornos de la personalidad y del desarrollo y
en el nivel de evaluacin del deterioro, respectivamen-
te, lo que obliga a perfilar mucho ms la situacin con
las alteraciones en los otros ejes de dichos sistemas de
clasificacin, o dicho de otra forma: la sola cataloga-
cin cuantitativa sera insuficiente, aunque dicha deter-
minacin sea necesaria si se contextualiza de manera
adecuada. Dentro del campo de la psicopatologa se
estn investigando instrumentos para la investigacin
longitudinal, como son los Registros Acumulativos de
Casos Psiquitricos (RACP), que pueden tener reper-
cusiones ticas en el terreno de la confidenciabilidad o
la posesin de la informacin y que puede, en algn
momento, provocar un litigio acerca de la posesin de
la informacin, los sistemas de seguridad y proteccin
de esa informacin.
La intervencin y abordaje multidimensional
de las MP abre dos planteamientos muy claros: el
campo educativo y el de la posible indicacin de psi-
coterapias. En el primero de ellos nos situamos ante
los derechos del paciente con MP: integracin? o
educacin especial? La comunidad cientfica y los
profesionales se encuentran divididos y pueden
encontrar razonamientos para ambos tipos de inter-
venciones. Legalmente, en Espaa, se apoya la inte-
640 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
gracin, como intervencin que potenciar al mxi- control y la existencia de profesionales adecuados
mo los potenciales de desarrollo de las MP, mientras
que la Educacin especial podra cerrar el crculo de
la marginacin. Emitir un juicio en esta situacin es
comprometido, pues se deben precisar mltiples cir-
cunstancias tanto desde la perspectiva del propio tipo
de MP, como de la intervencin los soportes en el
seno de la escuela, el tipo de escolaridad, el progra-
ma diseado.
Las psicoterapias presentan dificultades derivadas
del concepto mismo de psicoterapia que se emplee y
de la lnea terica y formativa del profesional. Todos
estos elementos pueden hacer que se plantee la psi-
coterapia de una forma rgida o como si fuera el ni-
co modelo posible, cuando en realidad existen varias
formas de abordaje que deben ser contempladas de
forma complementaria y no excluyeme, sobre todo si
se desarrollan en un territorio determinado. Ms all
de los procesos psicoteraputicos en s mismos, lo
que interesa en la peritacin, p. e., es el procedimien-
to global de intervencin en el que se inserta la psi-
coterapia, en este sentido se precisa profundizar en lo
que se conoce como case management o manejo
de caso que se est haciendo, es decir no aislar inter-
venciones sino saber valorarlas en un conjunto y en
su justo valor, sobre todo la secuencia, el tcnico res-
ponsable, la complementariedad, el tipo y funcin de
los soportes del territorio, lo que nos aporta una pers-
pectiva temporal para evaluar si la MP est siendo
asumida y si lo es de forma correcta para los recursos
existentes en ese territorio.
Acciones preventivas en el campo de las MP
La intervencin prioritaria en el campo de las MP
en la actualidad es el desarrollo de intervenciones de
tipo preventivo. Pero en algunas ocasiones estas
intervenciones pueden despertar ciertas suspicacias
en algn grupo de la poblacin y originar algunos
conflictos legales. Para clasificar estas acciones pre-
ventivas utilizaremos los criterios de prioridades que
recomienda la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), ya que su conocimiento favorecer un abor-
daje ms riguroso a la hora de evaluar una u otra
intervencin, sobre todo para los casos de responsa-
bilidad civil de determinadas acciones tcnicas, sean
stas por accin u omisin:
Medidas bsicas en la prevencin de las MP
Planificacin familiar. Es un proceso que com-
prende la informacin correcta, el seguimiento y
para valorar la situacin.
Correcta asistencia al parto. Incluye no slo la
atencin a la mujer parturienta, sino tambin la exis-
tencia de servicios adecuados para la atencin neona-
tolgica y, en su defecto, la existencia de un trans-
porte especializado.
Existencia de programas y servicios de atencin
a la salud infantil, sobre todo de Atencin Primaria,
con profesionales entrenados especficamente para
abordar los problemas infantiles.
Medidas generales de salud: ambientales, higi-
nicas, de tipo nutritivo y diettico.
Medidas intermedias en la prevencin de las MP
Consejo gentico. Establecido por profesionales
adecuados para cada situacin precisa, aportando la
informacin necesaria, fundamentada cientficamen-
te, pero comprensible para que los usuarios mismos
puedan tomar una opcin libre.
Exmenes y controles de la mujer embarazada,
incluyendo las ecografas, estudios sobre VIH en las
poblaciones en riesgo, afecciones de transmisin
sexual, toxoplasmosis, estudios metablicos, puncio-
nes uterinas si estn indicadas.
Parto hospitalario en los casos de riesgo detectado.
Exmenes peridicos de salud para el recin
nacido, a lo largo de su infancia, sobre todo en los 18
primeros meses (alimentacin, vacunas, vigilancia
del desarrollo psicomotor y sensorial).
Seguimiento cercano de los factores de riesgo
detectados, para controlar su evolucin y establecer
la intervencin precoz en el momento necesario.
Ayuda adecuada para abordar las incapacidades
que vayan surgiendo y/o dificultades precoces que se
detecten.
Medidas aconsejables de tpo preventivo en las MP
Diagnstico prenatal: Dentro de los controles
peridicos de la mujer embarazada se deben estable-
cer las intervenciones diagnsticas y de evaluacin,
acordes a los factores de riesgo detectados: creci-
miento fetal, localizacin y funcionamiento de la pla-
centa, existencia de genopatas, alteraciones cong-
nitas del metabolismo, ecografa.
Parto monitorizado, con asistencia neonatal ade-
cuada. Sobre todo en aquellas circunstancias en que
los factores de riesgo se encuentren presentes. La
monitorizacin del parto incluye tanto el funciona-
miento intratero del feto como la situacin psico-
social: colaboracin, soportes familiares y sociales,

edad de la madre, estado civil. Incluye que el perso-
nal adecuado de matronas y gineclogos puedan dar
soluciones tcnicas segn la evaluacin realizada
(p. e. acceso a un quirfano, medios materiales). Por
ltimo se precisa una asistencia neonatal adecuada
desde el momento mismo del nacimiento, sobre todo
para abordar las posibles complicaciones de forma
precoz (p. e. la anoxia, la acidosis).
Deteccin precoz de posibles metabolopatas y
endocrinopatas. La tcnica es sencilla: recogida de
sangre del taln del neonato a partir de los 5-10 das
del nacimiento. De esta forma se detectan precoz-
mente tanto metabolopatas como endocrinopatas y
se puede instaurar el tratamiento adecuado que evite
la evolucin hacia la MP (p. e. la fenilcetonuria y el
hipotiroidismo).
Tratamiento mdico-quirrgico precoz desde el
momento de ser detectada alguna anormalidad que
sea subsidiaria de este tipo de acciones teraputicas
(p. e. cardiopatas congnitas, atresia de esfago, hi-
drocefalias, mielomeningoceles).
Estimulacin precoz en los casos de riesgo. Esta
tcnica precisa el conocimiento del desarrollo de las
fases madurativas del beb, para no precipitar una
cascada de intervenciones que originen una hiper o
para-estimulacin, con efectos secundarios y/o ya-
trognicos. Toda estimulacin precoz debe realizarse
partiendo de estmulos sensoriales, con un segui-
miento cercano y contando con la activa participa-
cin de la figura materna.
Medidas educativas adecuadas. Incluye la asis-
tencia a las escuelas infantiles y a un desarrollo ade-
cuado de la integracin, lo que supone la existencia
de recursos pedaggicos adecuados, la coordinacin
con recursos de Atencin Primaria y de Salud Mental
Infantojuvenil, para abordar precozmente los proble-
mas que vayan surgiendo a lo largo del desarrollo.
CONCLUSIONES
La complejidad del concepto de MP condiciona la
totalidad del proceso de evaluacin.
La MP puede presentar trastornos psicopatol-
gicos, casi en igual prevalencia que la poblacin
general, slo que es ms difcil de diferenciar si el
trastorno se debe a un proceso psicopatolgico o a la
evolucin de la MP.
Existen varios procedimientos que pueden ser
empleados para la evaluacin de la MP, pero ninguno
de ellos posee un valor absoluto y debe ser estudiado
el caso-a-caso y por equipos interdisciplinarios.
En muchas ocasiones se constata una dificultad para
Captulo 65. Minusvalas psquicas en la infancia 641
dilucidar si el proceso es una MP insertada en el curso
de cuadros psicopatolgicos graves (p. e. la psicosis
infantil) o si aparece un cuadro psicopatolgico severo
(p. e. una psicosis) insertada en el cuadro de la MP.
Los cuadros que pueden cursar con MP son muy
variados, lo que origina una dificultad aadida a la
hora de la evaluacin y del pronstico, ya que en
mltiples ocasiones aparecen causas mltiples y aso-
ciadas entre s.
Una de las dificultades ms importantes del proce-
so de evaluacin psicopatolgica de las MP es la
emisin de informes periciales. Dicha solicitud es
cada vez ms frecuentes y posee un procedimiento
especfico, apareciendo mltiples situaciones pun-
tuales que precisan de formacin y experiencia para
abordarlas con el suficiente rigor.
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Aspectos psicosociales de la infeccin
VIH en el nio
La infeccin por VIH constituye en la actualidad
un problema de salud pblica de extraordinaria
importancia y en los prximos aos, el SIDA se si-
tuar entre las cinco principales causas de muerte en
el mundo.
Centrando nuestro inters en la edad peditrica,
podemos afirmar que en el ao 1997 segn el infor-
me de la OMS, cerca de 600.000 nios se infectaron
por el VIH, en su mayora a travs de un mecanismo
maternofetal o vertical. El nmero de nios menores
de 15 aos que han padecido o padecen el SIDA,
desde el inicio de la pandemia, se acerca a 4 millones
de los cuales 2,7 millones ya han fallecido.
Desde el punto de vista epidemiolgico el frica
subsahariana y el sudeste asitico son las reas ms
gravemente afectadas por la infeccin VIH y por lo
tanto donde el nmero de nios que corren riesgo de
infectarse o de sufrir las consecuencias de la enfer-
medad es ms elevado.
Las consecuencias de la infeccin VIH no slo son
de gran importancia para el propio paciente que sufre
la enfermedad. Tambin tienen una grave repercu-
sin en su familia, en su vida laboral, econmica y
social. Esta situacin es especialmente grave en los
nios. En las zonas rurales africanas, 4 de cada 10
nios que han quedado hurfanos ha sido como con-
secuencia del SIDA.
Se ha calculado que hasta 1998 haba ms de 8
millones de nios hurfanos en el mundo como con-
secuencia del SIDA y ms del 90% de stos viven en
el frica subsahariana. Esta situacin de orfandad es
especialmente dramtica en los pases en desarrollo y
66
A. Delgado Rubio
constituye un autntico riesgo vital para el nio, ya
que al faltar estructuras sociales que permitan la
atencin y asistencia a estos pequeos sufren con
especial gravedad situaciones de abandono, hambre
y miseria. De hecho se ha dicho que el SIDA en fri-
ca y en otros muchos pases es la enfermedad de las
abuelas queriendo sealar que stas son las que en
condiciones muy precarias y con las limitaciones que
supone la edad avanzada y los escasos recursos de
estas personas se enfrentan a la difcil tarea de sacar
adelante a estos nios que quedaron hurfanos.
En los pases desarrollados la situacin de los
hijos de madres enfermas de SIDA o infectadas por
el VIH tambin es especialmente dramtica tanto si
estn infectados como si no han contrado el VIH por
mecanismo vertical.
En este captulo centraremos nuestra atencin en
los aspectos psicosociales de la infeccin VIH en los
pases desarrollados prestando especial atencin a la
compleja problemtica que en torno a estos nios y a
sus familias se plantea en el momento actual.
No vamos a analizar las acciones que deben poner-
se en marcha para evitar la transmisin vertical del
VIH, ni de la problemtica de los comportamientos
de riesgo de la infeccin VIH en los adolescentes que
hemos abordado en otros trabajos
Tampoco es el momento de analizar las dificulta-
des que supone el complejo tratamiento de la infec-
cin VIH en el nio. La terapia actual basada en la
asociacin de antirretrovirales (triple terapia), el con-
trol de la carga viral para evaluar los resultados tera-
puticos, cundo iniciar el tratamiento con antirretro-
644 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
virales, cundo modificarlo, la decisin de iniciar la
profilaxis frente al P. carinii, etc. necesita un buen
conocimiento de la situacin familiar del paciente ya
que en muy buena medida el cumplimiento del trata-
miento, el control evolutivo y los resultados definiti-
vos estn ntimamente relacionados con el entorno
familiar y la situacin social del paciente.
Como es bien conocido la inmensa mayora de los
casos de nios infectados por VIH en nuestro medio
son hijos de madres infectadas asintomticas y ms
rara vez diagnosticadas de SIDA. Esto significa que
la madre en muchas ocasiones tiene comportamien-
tos de riesgo, o convive con compaero o marido que
tambin los tiene. En nuestra propia experiencia y en
la de la mayor parte de los autores se ha tratado de
embarazos no deseados, muchas veces no contro-
lados o al menos con una deficiente asistencia obst-
trica prenatal. Con frecuencia la madre ha seguido
drogndose durante el embarazo y por lo tanto expo-
nindose a la infeccin o reinfeccin por el VIH y
otros agentes infecciosos, txicos, etc.
Tras un recin nacido VIH (+) existe, en la mayor
parte de los casos, un gravsimo problema familiar y
social. Se trata por tanto de nios que requieren una
especial asistencia no slo mdica sino tambin pro-
teccin social. La madre con frecuencia no est en
condiciones de atender al recin nacido ya sea por su
dependencia a las drogas o por su situacin de margi-
nacin. En otras ocasiones, est gravemente enferma
con un SIDA o sometida a un programa de rehabili-
tacin para toxicmanos. Muchas veces estos nios
vienen atendidos por sus abuelos, tos, parientes,
vecinos, amigos de la familia, etc. Otras veces que-
dan abandonados y tienen que ser los organismos ofi-
ciales o las iniciativas privadas las que se hagan car-
go de acoger y atender a estos nios. De hecho, cada
da son ms frecuentes las instituciones que colabo-
ran con las familias en la asistencia de estos nios o
que asumen totalmente esta responsabilidad.
Dada la frecuente situacin de marginacin de
estas familias, el desamparo y desproteccin de estos
nios es prcticamente constante. Esto hace que los
pediatras nos debamos sentir implicados en la defen-
sa de estos nios y en la de sus propias familias.
Sin duda alguna el problema ms concreto y grave
suele ser el de la escolarizacin de los nios VIH (+)
es decir, de los nios infectados por el virus pero
todava asintomticos.
Es obvio que todo nio VIH (+) tiene el derecho
de recibir una educacin y de estar normalmente
escolarizado. Este derecho ha sido conculcado con
gran frecuencia tanto en el extranjero como en nues-
tro propio pas. Desgraciadamente se han producido
incidentes en distintas zonas de nuestra geografa que
han puesto de manifiesto la incultura, la insolidari-
dad y la ignorancia. Es posible que a veces haya una
insuficiente informacin sobre los mecanismos de
transmisin de la infeccin pero la mayor parte de las
veces se trata de colectivos que no quieren aceptar a
los nios infectados por el VIH y que tampoco quie-
ren recibir la informacin rigurosa y cientfica que se
les brinda.
Es por esto que los poderes pblicos, los responsa-
bles polticos, los pediatras, los mdicos en general,
educadores, etc., debemos tomar una actitud activa a
fin de asegurar la escolarizacin normal y no traum-
tica de estos nios. Con tal fin, la Comisin de SIDA
infantil de la Comunidad Autnoma Vasca (CAV),
elabor hace unos aos una estrategia cuyo desarro-
llo se ha ido perfilando y perfeccionando a medida
que se ha ido acumulando experiencia.
En primer lugar se dise un documento en el que
se establecan las normas que se deban seguir para
evitar la infeccin VIH en el medio escolar. Este
documento dio lugar a una gua que se distribuy en
todos los centros escolares de la Comunidad Aut-
noma. En segundo lugar se constituy el grupo de
SIDA infantil en el que estaban integrados los Pedia-
tras que seguan a nios VIH positivos. De esta
manera se poda saber los nios infectados por el
VIH que estaban escolarizados o que iban a serlo de
forma inmediata. Ya durante el curso 1987-88 se
plantearon tres posibles alternativas en relacin con
la escolarizacin de los nios infectados por el VIH,
entre las que haba que decidir la actitud a tomar:
1. Informar a todos los Profesores y padres res-
pecto a la existencia de nios VIH positivos en
el colegio.
2. Silenciar la existencia de este tipo de nios,
tanto a Profesores como a los padres, dada la
remota posibilidad de una transmisin hori-
zontal por convivir con una persona VIH (+).
3. Informar de la existencia de qu nios eran
VIH (+) solamente al Director y a un nmero
reducido de Profesores del colegio.
Se desech la primera opcin ya que iba contra la
confidencialidad y porque la experiencia a nivel
nacional e internacional haba demostrado que era
una poltica informativa condenada al fracaso.
La segunda posibilidad no era ticamente sosteni-
ble y parece lgico que las personas que atienden
directamente a un paciente VIH (+) deben conocer
esta situacin.
Se opt por la poltica de informar al Director del
 Captulo 66. Aspectos psicosociales de la infeccin VIH en el nio
Colegio y a algunos profesores ya que de esta mane-
ra asegurbamos por una parte la confidencialidad y
por otra se daban normas a fin de poner en prctica
en caso necesario medidas de profilaxis a fin de
evitar el ms mnimo riesgo de transmisin de la
infeccin VIH. Para esto se establecen unas normas
bsicas como son:
En caso de que se tenga que manipular o entrar
en contacto con sangre de cualquier nio, se uti-
lizarn obligatoriamente guantes.
Las salpicaduras de sangre de cualquier nio se
limpiarn con leja diluida (9 partes de leja por
1 parte de agua), utilizando guantes y lavndose
posteriormente las manos.
El personal que tenga heridas abiertas o lesiones
cutneas deber abstenerse de tocar sangre o
limpiar salpicaduras o en su defecto deber
cubrirse estas lesiones cutneas para evitar el
contacto con la sangre de cualquier nio.
Con el fin de conseguir la integracin social de
estos nios en la guardera, escuela, etc., se deben dar
los siguientes pasos (Figura 66.1):
645
1. La familia del nio se dirigir al centro que
considere oportuno para solicitar el ingreso de
ste, aportando la documentacin habitual-
mente requerida por la institucin de que se
trate (escuela, guardera etc.), sin adelantar la
situacin en la que se encuentra el nio.
2. Seguidamente la familia pondr en conoci-
miento del equipo mdico que trata al nio que
la solicitud est presentada. De forma inmedia-
ta la Comisin de SIDA Infantil designa a dos
miembros, uno es el mdico que habitualmen-
te hace el seguimiento del nio y otro es un
miembro de la comisin que coordina estas
actividades, los cuales visitan el Centro y man-
tienen una entrevista con el Director del Cole-
gio al cual se le informa de la situacin del
nio. En esta entrevista se proporcionar al
mximo responsable del centro toda la infor-
macin cientfica respecto a los mecanismos
de transmisin de la enfermedad as como de
las medidas de proteccin universal a aplicar
en todos los nios. Se le har una exposicin
con un lenguaje asequible sin que pierda rigor
cientfico la explicacin aportada. En esta en-
Figura 66.1. Propuesta de integracin
escolar de los nios VIH (+).
646 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
trevista que durar todo el tiempo que sea
necesario, debemos contestar a todas las pre-
guntas, dudas, inquietudes, etc. que nos pueda
plantear el Director del Centro. Por supuesto
que no daremos por concluida nuestra relacin
con el Centro, al contrario, esta primera entre-
vista abre una va de constante y prolongado
dilogo. En esta primera entrevista se aportar
una carta firmada por los responsables de la
Consejera de Sanidad y de la Consejera de
Educacin en la que de forma clara y rotunda
se exponga: el derecho a la educacin y a la
escolarizacin que tiene el nio, as como el
derecho de confidencialidad de su situacin y
adems se indicar que la incorporacin de
los nios afectados por el virus del SIDA en
escuelas y guarderas debe realizarse infor-
mando slo a los Directores del Centro y a los
Profesores a cuyo cargo se encuentre el nio.
Ya en esta entrevista con el Director, se decide
con l qu Profesores deben conocer tambin
la situacin y se fija una prxima reunin con
todos (Director y Profesores). En esta segunda
entrevista se vuelve a exponer a los Profesores
selecionados otra vez la situacin que ya se le
haba explicado al Director y de nuevo respon-
demos a todas las preguntas, dudas o temores
que surjan. Quedamos a disposicin de todos
los Profesores informados para resolver sus
dudas, los problemas que se les puedan plante-
ar los cuales nos los deben comunicar de forma
inmediata telefnicamente y se les orienta res-
pecto a las medidas de proteccin universal
que tienen que seguir con todos los alumnos,
administrndoles el mnimo material que nece-
siten en caso de que no lo tengan (guantes,
leja). As mismo se promueven reuniones con
los Profesores de otros Centros escolares en
donde haya nios VIH (+). Estas reuniones
conjuntas tienen una doble finalidad. Por una
parte, los Profesores de un Colegio se percatan
de que no son ellos los nicos que tienen nios
VIH (+) y por otra, se crea un clima de solida-
ridad frente al problema que lleva a desdrama-
tizar la situacin, a ir perdiendo el miedo, a
compartir experiencias y a empezar a conside-
rar la situacin que estn viviendo como algo
normal y no como algo excepcional.
Este programa lleva varios aos en funcionamien-
to en la Comunidad Autnoma Vasca y cuando se ha
hecho una evaluacin del mismo se ha podido com-
probar que:
Los profesores encuestados ven necesaria, justa y
beneficiosa la escolarizacin de los nios VIH (+).
Ningn Profesor ha considerado que la inclusin
de un nio VIH (+) en la clase sea perjudicial
para el resto de los alumnos.
La preocupacin y la angustia que el Profesora-
do tuvo al principio, disminuy significativa-
mente al sentirse asistido, acompaado y apoya-
do de forma permanente.
Todos consideraron necesario que se debe infor-
mar al Director y a un pequeo nmero de Pro-
fesores.
Las reuniones peridicas con la participacin de
Profesores de distintos Centros en los que hay
escolarizados nios VIH (+) son muy tiles.
Con esta conducta se facilita la relacin con la
familia, disminuye el miedo a la discriminacin
que sta tiene y se proporciona al nio una mejor
calidad de vida fsica y social.
Probablemente estas estrategias tendrn que adap-
tarse a la situacin cultural y social de los distintos
pases. Sin embargo, nos parece vlida y se ha mos-
trado eficaz en nuestro medio. Probablemente, a
medida que nuestra sociedad sea ms culta, se har
ms tolerante y ojal la marginacin acabe siendo
pronto un mal recuerdo del pasado.
Este problema de la escolarizacin y proteccin
tanto del nio VIH (+) como de su familia es un
aspecto de extraordinaria importancia que viene a
poner de manifiesto la complejidad de la infeccin
VIH. Se trata de una enfermedad con una gran canti-
dad de implicaciones: mdicas, sociales, educativas,
laborales, polticas, econmicas, psicolgicas, etc. en
la que toda la sociedad debe estar comprometida.
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Recin nacidos de madres consumidoras
de drogas y con hepatitis
A. Gonzlez-Meneses Lpez, M. Sobrino Toro
PROBLEMTICA PEDIATRICO-SOCIAL
DE LOS RECIN NACIDOS DE MADRES
CONSUMIDORAS DE DROGAS
Uso de drogas, definicin,
implicacin cultural
El consumo de drogas por el hombre ha existido
desde pocas remotas. El cultivo de la adormidera se
remonta a los tiempos de los sumerios (hace 4.000
aos) y, como queda reflejado en el Papiro de Ebers
en la cultura egipcia, el opio era usado como pro-
ducto medicinal; la marihuana se conoca en Asia
Central y en China desde el ao 3000 a.C, donde se
utilizaba en la medicina; Virgilio, en la Eneida, narra
cmo Eneas logra dormir al dragn de las Hespri-
des con productos obtenidos de la adormidera; en el
norte de Mxico utilizan el peyote en los ritos reli-
giosos y tanto la mescalina como la cocana la usan
los indgenas para superar el cansancio y la fatiga,
as como en ritos sociales y sobre todo religiosos
desde la poca precolombina. En el rito catlico se
usa el vino de forma simblica, aunque con modera-
cin en contraposicin del abuso de sustancias que
ocurre en ceremonias vud haitianas. Pero no es has-
ta la dcada de los 60 cuando no se estudian de ma-
nera cientfica sus efectos en el embarazo (conse-
cuencias de la Talidomida sobre el feto); en los aos
70 se describe el sndrome alcohlico fetal y en los
80 se exponen y estudian los efectos de la cocana
debido sobre todo a la extensin de su uso en los
67
L. E. Duran de Vargas, C. Senz Reguera,
Estados Unidos y en los pases de Europa Occiden-
tal y a las implicaciones sociales y dilemas legales
que desencadena.
Entre el hombre y el uso de drogas hay implica-
ciones culturales, sociales y religiosas junto con una
actitud personal que ha evolucionado en el tiempo y
que se tendr en cuenta a la hora del tratamiento y
sobre todo, de la prevencin.
Se definen las drogas como sustancias minerales,
vegetales o animales que se usan en medicina, en la
industria o en las bellas artes y en su acepcin farma-
colgica, sustancia o preparado medicamentoso de
efecto estimulante, deprimente, alucingeno o narc-
tico. Se consideran lcitas o ilegales segn las leyes
del pas que se considere. En algunos medios se cla-
sifican en duras o blandas en funcin de su potencia
de accin y de adiccin. Tambin se ha tenido en
cuenta su dependencia fsica y/o psicolgica.
Respecto al sujeto que la consume interesa dife-
renciar entre uso, abuso y dependencia. Conviene
distinguir entre toxicomana y habituacin. En sta
ltima existe un deseo, pero no una compulsin; una
tendencia pequea o nula de ir aumentando la dosis;
una escasa dependencia, por lo que no se da el sn-
drome de abstinencia y un efecto nocivo (si es que
existe) slo sobre el individuo.
El problema, aunque se manifieste en personas
determinadas o en grupos determinados, est en la
sociedad y por tanto las medidas a adoptar deben ser
individuales y colectivas. Si importante es el trata-
miento no lo es menos la profilaxis, la prevencin,
as como el control y seguimiento.
650 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Binomio madre-hijo
El feto se encuentra instalado en su castillo de pro-
teccin: placenta y membranas corioamniticas que se
han ido perfeccionando a lo largo del tiempo. Madres,
placentas, fetos y recin nacidos estn dotados de un
gran nmero de defensas que limitan o aminoran la
enfermedad en el feto o neonato. El feto de mayor edad
o el neonato pueden no reaccionar tan rpidamente a
nuevos estmulos como el adulto porque los sistemas
inmunitarios especficos requieren ms tiempo. Sin
embargo, un feto persistentemente estimulado puede
desarrollar y reaccionar a mitad de la gestacin con sis-
temas inmunitarios complejos, que slo se encuentran
en el recin nacido despus del nacimiento. Se ha com-
probado que ya en el primer mes el neonato encuentra
estmulos antignicos de alimentos y microorganismos
que provienen sobre todo de la madre. Al encontrar
adultos con retraso en ciertas reacciones, Nahmias
sugiere que sera ms correcto considerar al feto y al
recin nacido ms como un inmunorretrasado que
como un inmunodeprimido o inmunodeficiente.
El nacimiento sigue siendo un acto crucial en el
ser humano, el paso de la vida intrauterina a la
extrauterina conlleva una serie de cambios fsicos,
cardiorrespiratorios, bioqumicos, hormonales consi-
derables; pero tambin, se encuentra unido a ms
emociones que en casi todas las tentativas humanas.
Los rituales, las actividades de los progenitores y
familiares, as como el manejo del neonato se remon-
tan a lo ms antiguo y sagrado de los seres humanos.
La gravedad y los efectos producidos por la droga-
diccin materna sobre el feto dependen de factores
que es difcil, y en ocasiones imposible, controlar o
conocer hasta hoy. Se sabe que influyen:
La cantidad, frecuencia y duracin del uso de
la droga.
Los factores individuales y genticos. Consti-
tucin y estado de salud psicofsica.
Los factores relacionados con el uso de drogas,
que contribuyen de forma aditiva o sinrgica: mala
nutricin, falta de higiene, infecciones, uso de otras
drogas, pobreza, etc.
La mayor parte de los frmacos son lipfilos y de
peso molecular relativamente bajo, de ah que crucen
la placenta libremente. Existe un paso fcil entre la
circulacin materna y la fetal. Se han encontrado
concentraciones elevadas en el feto cuando la madre
abusa de estas sustancias (opiceos, cocana, sedan-
tes-hipnticos, estimulantes).
Todo ello favorece la actuacin de estas sustancias
sobre el feto y sobre el neonato de manera directa e
indirecta, pudiendo dar lugar a: exitus fetalis, anoma-
las congnitas, retardo de crecimiento fetoneonatal,
sndrome de abstinencia, problemas neuroconduc-
tuales y problemas sociales y legales.
Conocimiento actual de la accin
de determinadas drogas
Opio
Se cultiva en la India, China, Turqua, Pakistn,
Yugoslavia, Bulgaria, Vietnam, Laos, Birmania, Tai-
landia, etc. Contiene un 20% de alcaloides y stos, en
funcin de su estructura qumica, pueden ser deri-
vados fenantrnicos (morfina, de Morfeo dios del
sueo; codena; tebana) e isoquinlicos (narcoti-
na, papaverina, narcona) El ms abundante es la
morfina. Procede de la adormidera (papaver somni-
ferum).
La herona, ter diactico de la morfina, es un pol-
vo blanco, cristalino, amargo, soluble en alcohol. Los
efectos sobre el feto y el neonato pueden dar lugar a:
permetro craneal menor, persistiendo a los 18 meses
en algunos estudios; peso bajo al nacer y peso bajo
para la edad gestacional; longitud disminuida; prema-
turidad y posible aumento de anomalas congnitas.
Tras el nacimiento el problema ms inmediato
deriva de la supresin del narctico. Los americanos
proponen el acrnimo WITHDRAWAL
W = insomnio (wakefulnes)
I = irritabilidad
T = temblores, alteracin Temperatura, taquipnea
H = hiperactividad (llanto alto high), hipe-
racusia, hipertona, hiperreflexia
D = diarrea, diaforesis y succin desorganizada
R = marcas de frotamiento (rub) SDRI (Respira-
tory s.), rinorrea
A = apnea, disfuncin autnoma: bostezos, hipo
y estornudos
W = prdida o falta incremento peso (weight)
A = alcalosis respiratoria
L = lagrimeo
En este sndrome de abstinencia (Tabla 67.1) se
pueden valorar hasta 21 sntomas, siendo vlida la
puntuacin de Finnegan para medir su intensidad y
ayudar en el tratamiento. Hay mayor incidencia de
convulsiones con la metadona (7,8%) que con la
 Captulo 67. Recin nacidos de madres consumidoras de drogas y con hepatitis
Tabla 67.1. Sndrome de abstinencia. Sintomatologa
Sndrome neurolgico: inquietud, temblores, trastornos del
sueo, convulsiones, irritabilidad, hipertona, clonus, nistag-
mo, episodios de mirada fija.
Sndrome gastrointestinal: mala alimentacin, vmitos, dia-
rrea, distensin abdominal, aumento succin.
Sndrome respiratorio: respiracin deprimida, respiracin
rpida, dificultad respiratoria.
Sndrome autonmico: llanto agudo, estornudos, succin del
puo, bostezos, estornudos, fiebre, rubor cutneo, secrecin
nasal, abrasiones cutneas.
herona (1,2%). Con la metadona hay una depresin
aumentada de conductas interactivas y un control
disrptico de estado. Los sntomas comienzan antes
en los hijos de madres consumidoras de herona (pri-
meras 24 horas), por tener sta una vida ms corta
que la metadona, que en los de las consumidoras de
metadona, que suelen comenzar a los 2-7 das. En los
primeros, este sndrome dura aproximadamente unos
diez das, con una incidencia entre el 42-68% y en los
segundos desaparece entre los 21 y 71 das y su inci-
dencia es del 63-85%. (Tablas 67.2 y 67.3.)
Los efectos a largo plazo son difciles de separar
de los factores ambientales. A los 18 meses, en hijos
de madres con tratamiento de metadona, se han
encontrado puntuaciones ms bajas respecto al desa-
rrollo en la escala de Bayley. En otros estudios de
seguimiento de 1 a 10 aos, slo el 25% era comple-
tamente normal, consistiendo las anormalidades
en: hiperactividad, agresividad y falta de inhibicin
social.
Cocana
El producto es benzoilmetilecgonina, un alcaloide
obtenido de las hojas de coca (del latn coccum y del
Tabla 67.2. Sndrome de abstinencia y drogas
Droga Inicio
Alcohol 0-1 da
Herona 0-3 das
Metadona 0-5 das
Fenciclidina 0-2 das
Cocana 0-3 das
Anfetamina 0-3 das
651
griego kkkos = grano; del quechua cuca y ste, a su
vez, derivado de aimar), arbusto leoso de la fami-
lia de las eritroxilceas (Erythroxylon coca), oriundo
de la zona andina y se cultiva en zonas intertropica-
les. Sus hojas se pueden masticar y usar en infusio-
nes. Wohler fue el primero en obtenerla en forma
pura en 1860 y describi sus acciones perifricas y
anestsicas, y en 1884 Koller la us en intervencio-
nes oculares.
La cocana, como clorhidrato, se usa: por boca,
por va intranasal, por va endovenosa, carrera
(propia de heroinmanos, cuando se usan cocana y
herona pelota de velocidad). El crack es casi
cocana pura, se elabora por precipitacin directa de
la base libre con amonaco y bicarbonato de sosa,
para alcalinizar la solucin. Cuando es fumado ingre-
sa fcilmente en el torrente circulatorio. Puede ser
fumado en combinacin con fenciclidina, space-
basing
La cocana bloquea la receptacin presinptica de
catecolaminas, que conduce a los efectos simpticos
de la droga. Es un potente vasoconstrictor e hiperten-
sor y muchos de sus resultados adversos se atribuyen
a estas propiedades. Su uso crnico se asocia con
anorexia, desnutricin y psicosis paranoide.
Su efecto vasoconstrictor da lugar a: atresia o in-
farto intestinal no duodenal, defectos de la parte termi-
nal de extremidades, enterocolitis necrosante, defectos
craneales (exencefalia, encefalocele interparietal y
defecto seo parietal), cardiopata congnita, malfor-
maciones cardiovasculares, anomalas electrocardio-
grficas y tal vez, disfuncin autnoma cardiopul-
monar
El aumento de la velocidad del flujo origina ano-
malas estructurales del encfalo. Algunos autores
refieren infarto cerebral perinatal, hallazgos ecoen-
cefalogrficos (hipertensin intraventricular, lesio-
nes vasculares y ecodensidades), anomalas oculares
Pico Duracin Gravedad
3-5 das 5-7 das Leve
3-7 das 2-4 semanas Leve-Moderada
7-10 das 2-4 semanas Leve-Grave
5-7 das 2-6 meses Moderada-Grave
3-5 das 2-8 semanas Leve-Moderada
3-5 das 2-8 semanas Leve-Moderada
652 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 67.3. Drogas, tiempo de deteccin y sensibilidad

Droga/Clase Tiempo de defeccin Sensibilidad

Opiceos Hasta 2 das 1 mg/ml

Metadona Hasta 3 das 0,5 mg/ml

Agudo 2-4 das
Metabolitos cocana Si es habitual 2 semanas 0,5 mg/ml

Uso moderado 5 das

Canabinoides Uso habitual 10-20 das 20 mg/ml

Anfetaminas 148 horas 0,5 mg/ml

Dosis nica 3 das
Benzodiacepinas Uso habitual 4-6 semanas 1 mg/ml

(estrabismo, nistagmo, hipoplasia del disco ptico).
Este aumento de la velocidad del flujo sanguneo
cerebral ayuda a explicar las hemorragias cerebrales.
En general, el riesgo teratgeno es pequeo, pero
posiblemente mayor que en la poblacin general.
Los datos ms constantes encontrados en los nios
son: permetro craneal pequeo, por encfalo peque-
o; crecimiento craneal inadecuado y desarrollo ina-
decuado; bajo peso al nacer; longitud disminuida;
pequeos para la edad gestacional; con frecuencia,
parto prematuro y acaba produciendo la muerte.
Tras el nacimiento se encuentran:
Conducta de estrs: manifestada por temblores,
inquietud, irritabilidad, hipertensin, Moro anormal,
muecas, taquipnea, inestabilidad vasomotora autno-
ma y manifestaciones gastrointestinales (vmitos, dia-
rrea), llanto menor en intensidad y frecuencia.
Alteracin: desorganizacin de la conducta,
con paso rpido de llanto a sueo, alteracin en la
orientacin, algunos no alcanzan el estado de alerta,
aumento de crisis convulsiva.
Vemos, por tanto, hasta qu punto compromete la
supervivencia en el periodo perinatal y provoca ano-
malas fsicas y conductuales a largo plazo.
Anfetaminas
Son simpaticomimticos similares a la cocana.
Potencian la accin de la noradrenalina, dopamina y
serotonina. Tienen tambin cierta capacidad para
bloquear la recaptacin de los neurotransmisores
liberados. Sin embargo, al contrario que la cocana,
parecen ejercer sus efectos sobre el sistema nervioso
central, principalmente aumentando la liberacin de
neurotransmisores de las neuronas presinpticas,
aunque tambin actan sobre los receptores postsi-
npticos de las catecolaminas.
ltimamente ha aparecido una nueva forma ms
potente, la metanfetamina, el hielo o cristal, que
puede fumarse en forma directa.
Existe poca informacin sobre los efectos de estas
sustancias sobre el feto y el recin nacido.
Los sntomas, tras el nacimiento, comprenden:
patrones anormales del sueo (81%); temblores (71%);
hipertona (52%); llanto de tono alto (42%); alimenta-
cin inadecuada (58%); vmitos (51%); estornudos
(45%); succin desesperada (42%) y taquipnea (18%).
Las lesiones cerebrales, hemorragia, infarto, le-
sin cavitaria, se piensa que se relacionan con tareas
visuomotoras y de cognicin social ms complejas,
que se manifiestan en etapas ms tardas.
Fenciclidina (PCP)
El clohidrato de fenciclidina es una arilciclohexa-
mina desarrollada en 1958 y comercializada en 1963
como anestsico. Se retir en 1968 por comunicacio-
nes de delirio y alucinaciones. En los aos 70 se vol-
vi a comercializar para uso veterinario y fue nueva-
mente suspendida. Ya no se elabora legalmente. En
1980 fue el alucingeno ms frecuentemente usado
por adultos jvenes en EE UU. La fenciclidina, tam-
bin conocida como polvo de ngel, es un polvo
cristalino blanco, soluble en agua y alcohol. Se pue-
de aspirar, tomar por boca o inyectar por va intrave-
nosa, pero su mayor uso, por mujeres, es fumada,
bien rociada (empolvada) sobre cigarrillos (amoroso)
o marihuana (sherm).
 Captulo 67. Recin nacidos de madres consumidoras de drogas y con hepatitis
No hay muchos datos sobre sus efectos en el em-
barazo y en el neonato, pero parece demostrado que
atraviesa fcilmente la placenta y se elimina por la
leche materna. Por su accin anestsica puede produ-
cir partos precipitados (en el hogar, o en la ambulan-
cia). No aumenta la prematuridad pero s el bajo peso
para la edad gestacional (40%). No da mayor riesgo
de anomalas congnitas. Puede ocasionar en los
recin nacidos un sndrome de abstinencia grave y
precoz, destacando hipertona, hiperreflexia y clo-
nus, que pueden durar varias semanas. Su aparicin
precoz ofrece dudas de si es por abstinencia o por
efecto de la droga, ya que sta permanece en el enc-
falo largo tiempo. En las madres que la utilizan de
forma continuada, sus hijos tienen un elevado nme-
ro de problemas de desarrollo y de conducta.
Marihuana
La Cannabis Sativa o Camo ndico fue cultivada
como fuente de fibra y aceite de camo. Posee gln-
dulas secretoras de una goma resinosa que contiene
alrededor de 60 compuestos llamados cannabinoides.
El ms activo es el delta - 9 - tetrahidrocannabinol ()
- 9 - THC). En Jamaica existe la Mariguana Ganja,
muy potente.
La marihuana es la droga ilcita de la que ms se
abusa en EEUU. Se cita que un 9,5% al 27% de
mujeres gestantes la usan. Su substancia qumica psi-
coactiva, el tetrahidrocanabinol, se hidroxila en el
hgado y se elimina por heces y orina; tiene gran afi-
nidad por los lpidos y atraviesa la placenta al co-
mienzo del embarazo, disminuyendo conforme ste
avanza. En los humanos no estn bien estudiadas sus
consecuencias y los trabajos no son concluyentes. No
se establece relacin entre la neuroconducta y el cre-
cimiento. Pero otros autores piensan que su uso
intenso, y sobre todo de las variedades ms potentes,
puede afectar a la integridad neurofisiolgica neona-
tal y que es posible que la exposicin prenatal sea
sutil y que no se pueda identificar sus efectos hasta
una cierta edad.
Alcohol
Es una de las sustancias que no se usa de forma
aislada, sino formando parte de bebidas. Las ms
implicada en nuestra cultura desde hace siglos, tiene
una presencia considerable en la economa, industria
y como hbito social.
Se ignora el mecanismo por medio del cual puede
653
afectar adversamente al feto. Jones, Smith et al. des-
cribieron en 1973 el Sndrome Alcohlico Fetal (FAS)
en hijos de madres con alcoholismo crnico, con una
incidencia de 5-9 por mil. Para su diagnstico se re-
quieren tres criterios: 1. Retraso del crecimiento pre-
natal, postnatal o ambos. 2. Afeccin del SNC y 3.
Datos dismrficos craneofaciales especficos.
A la leche materna pasa del 0,5 al 3,3%.
Diferentes estudios sobre embarazo y alcohol ponen
de manifiesto que se dan, entre otros sntomas, la alte-
racin neuroconductual; sntomas de supresin (apnea,
cianosis, temblor, agitacin, opisttonos y convulsio-
nes en las primeras horas), que duran algunos das en
los casos de consumo intenso y prolongado.
Tabaco
En el cigarrillo actan la nicotina, el alquitrn y
los gases (monxido carbono, cauro...), que pasan a
la placenta y a la leche materna. Es posible que
reduzcan la circulacin placentaria y originen hipo-
xia fetal.
Se ha correlacionado con ms riesgo de muerte
perinatal; tres veces ms de incidencia de placenta
previa y es posible que produzcan cardiopatas.
El peso al nacer guarda relacin con el nmero de
cigarrillos fumados al da: 150 g a 250 g menos al na-
cer. En las que dejan de fumar en el primer trimestre
los R.N. tienen igual peso que en las que no han
fumado.
Consideraciones
En perinatologa se est observando el consumo
de drogas por las embarazadas. Hace aos sabamos
de su repercusin sobre la morbimortalidad feto-neo-
natal por la bibliografa; hoy lo constatamos en la
prctica diaria y conocemos la necesidad del trabajo
en equipo y las implicaciones sociales y legales que
conlleva. Pero hay muchas incgnitas por dilucidar,
tanto tericas como prcticas:
Cul es la frecuencia de su uso? Se dan cifras
para la prevalencia de cocainomana en las gestantes,
desde un 3 a un 50%, sobre la base del tipo de pobla-
cin, la fuente de informacin y el anlisis de los
hechos.
Cmo desligar sus consecuencias de las situacio-
nes acompaantes? En un estudio reciente sobre
17.000 embarazos, en Chicago, observaron en cocai-
nmanas un mayor nmero de desprendimientos pla-
centarios, de partos prematuros, de deficiencias de
654 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
crecimiento y de muerte perinatal; pero tambin estas
mujeres tenan una nutricin deficiente, padecan
enfermedades infecciosas del tipo de la sfilis, consu-
man drogas legales y no tuvieron una atencin pre-
natal.
Cmo saber si los efectos producidos en el neo-
nato son por la supresin de la droga o por la droga
en s? Hablamos de problemas neuroconductuales,
de puntuacin de Finnegan, de etapas mudas, de sn-
drome agudo y subagudo, de duracin de das y de
meses.
Qu droga? o, mejor, qu drogas ha usado la
madre? Las que conocemos por anamnesis y sabe-
mos que en muchos casos mienten en cuanto a dosis,
frecuencia, tipo, etc. En EE UU se ha planteado la
posibilidad de realizar pruebas de deteccin, al igual
que se hace con el escrutinio metablico, con la
intencin de evitar que muchos de los neonatos
expuestos a drogas, que no presentan sntomas y de
los que sus madres no admiten toxicomana, vuelvan
a un medio perjudicial, con riesgo de problemas
mdicos y malos tratos. Hasta ahora la medicin de
la concentracin de un frmaco es ms difcil de rea-
lizar en nios que en adultos y la prueba que ha pre-
dominado ha sido la determinacin sangunea, con el
riesgo que entraa de infeccin y prdida, seguida
del anlisis de orina, con sus inconvenientes de no
poder abarcar a todos los frmacos y de los falsos
negativos. Otros mtodos no cruentos, como el anli-
sis de la saliva, del meconio, del aliento y del cabello
o uas estn por desarrollar. El del cabello parece que
es el que ofrece ms ventajas
Vemos, por tanto, que aunque se ha avanzado bas-
tante en el conocimiento de los efectos derivados del
abuso de drogas, quedan an cosas por determinar.
Hemos hecho referencia al uso de varias drogas, a
determinadas condiciones que le acompaan, situa-
ciones de pobreza, de malnutricin, de hbitos sexua-
les, de comportamiento. Es difcil separar unos efec-
tos de otros. Se habla de complicaciones maternas
neurolgicas, respiratorias, cardiovasculares, gas-
trointestinales, nutricionales y de infecciones, donde
se incluyen las de transmisin sexual y las debidas a
otros grmenes, complicaciones que se observan en
las personas con dependencia o uso de sustancias y
que se asocian directa o indirectamente.
Si importante es lo expuesto en cuanto a efectos
directos del abuso de drogas no lo es menos lo debi-
do al ambiente donde se produce. Es conocido que
cuando la madre es la que abusa aumenta ms la pro-
babilidad de un mal ambiente que cuando es el padre.
El abuso de drogas se relaciona con atencin disfun-
cional del tipo de abuso y negligencia hacia los
nios, anomalas del comportamiento materno, poca
capacidad receptiva de los padres, y un ambiente
donde con frecuencia se manifiesta violencia
Todo ello, ante un nio que precisa un trato espe-
cial, puede ser causa de graves traumas. Se ha descri-
to el estrs postraumtico que cursa con un cuadro de
hiperexcitabilidad semejante al debido a la exposi-
cin a cocana y que es consecuencia de la violencia
ambiental originada por la drogadiccin familiar.
Este ambiente social es determinante. El cerebro
del recin nacido tiene una gran capacidad de adapta-
cin. La recuperacin es mayor que en el adulto y se
facilita por un ambiente de cuidados favorables. Si
los factores perinatales ejercen su influencia funda-
mentalmente al principio de la lactancia, los factores
sociales y ambientales predominan en el desarrollo
subsecuente. La importancia del ambiente social y de
los cuidados proporcionados al lactante son funda-
mentales para determinar el pronstico del desarrollo
en estos nios biolgicamente vulnerables.
PROBLEMTICA PEDITRICO-SOCIAL
DE LOS RECIN NACIDOS DE MADRES
CON HEPATITIS VRICA
Las hepatitis virales estn extendidas por toda la
geografa, aunque hay zonas en las que predomina un
tipo sobre otro, carcter que viene condicionado fun-
damentalmente por el nivel de desarrollo, afectando
a un gran nmero de individuos.
La posibilidad de transmisin vertical est pre-
sente en todos los tipos de hepatitis, variando de
unas a otras en porcentaje y, dentro de un mismo
tipo, segn las caractersticas del husped, afectan-
do ms a ciertos grupos sociales y a personas con
determinadas patologas. Todo ello conduce a que
las consecuencias sobre los hijos de madres afectas
puedan tener un carcter variable, desde la forma
fulminante, poco frecuente, a lo habitual, de poca
manifestacin clnica. Muy a tener en cuenta es la
posibilidad que presentan, tambin variable de un
tipo a otro y segn qu circunstancias, de convertir-
se en portador. Las caractersticas aparecen resumi-
das en la Tabla 67.4.
En los ltimos aos se ha producido un despliegue
extraordinario de conocimientos sobre gentica mo-
lecular, virologa, inmunologa del trasplante, que ha
permitido una definicin ms precisa de los trastor-
nos hepatobiliares del neonato, entre los que se en-
cuentran incluidos los originados por las hepatitis in-
fecciosas:
 Captulo 67. Recin nacidos de madres consumidoras de drogas y con hepatitis 655

Tabla 67.4. Caractersticas de las hepatitis vricas Hepatitis 8

Extensin en el mundo.
Carcter endmico o epidmico, segn qu pases.
Transmisin vertical.
Implicaciones con determinados grupos sociales.
Consecuencias directas a corto y largo plazo.
Asociacin con otras patologas.
Infecciones perinatales
En la actualidad hay 5 virus de la hepatitis bien
descritos (A, B, C, D, E) y un sexto virus, G, que
se puede agregar si se demuestra que es patge-
no hepatotropo. Estas hepatitis obedecen a diferen-
tes clases de virus con caractersticas distintas (Ta-
bla 67.5).
Son tambin variables en cuanto al periodo de
incubacin, la existencia o no de inmunizacin acti-
va o pasiva, as como la tendencia o no a la cronici-
dad (Tabla 67.6).
Adolecemos an de marcadores especficos y exac-
tos de todas ellas. En la Hepatitis B con infeccin
sobreaadida por virus delta nos podemos encontrar
con los siguientes datos serolgicos (Tabla 67.7).
Fue descrita en la II Guerra Mundial. En 1964
Baruch Blumberg, premio Nobel de Medicina en
1976, identifica en sangre el antgeno de superficie
de la Hepatitis B, denominndolo antgeno Austra-
lia. En la actualidad este virus es el responsable, slo
o asociado al delta, del 77% de las hepatitis agudas.
Cada ao se registran ms de 200 millones de infec-
ciones, posiblemente bastante ms, ya que entre el
75-90% son asintomticas. Est diseminado de una
manera endmica en muchas regiones del mundo. Es
la causa de ms de 250.000 muertes al ao en todo el
mundo, en especial en frica, el sudeste asitico,
Alaska, China y el Amazonas, que cuenta con la tasa
ms alta de incidencia de la enfermedad.
El virus de la hepatitis B es el nico patgeno
humano de la familia de los virus ADN asociado a
hepatitis, con un perodo de incubacin de dos a seis
meses. Es un virus ADN, con antgeno de superficie
e interno central. El antgeno de superficie (AgHBs)
es el indicador ms temprano de la presencia de
infeccin aguda. Los otros antgenos incluyen el cen-
tral o nuclear (Ag HBc), el antgeno e (AgHBe), la

Tabla 67.5. Virus de la hepatitis

Virus hepatitis Clase Genoma Productos gnicos

A Picornavirus ARN con SS lineal Protenas de cpside, VPg, proteasa, polimerasa

Ag de superficie, de tipo e, central, de tipo X, y pro-

B Hepadnavirus ADN con DS parcialmente circular
tenas de polimerasa

Protenas de la zona central y de la cubierta, heli-

C Similar a flavivirus ARN con SS lineal
casa y replicasa

D No clasificado ARN de SS cilndrico circular Antgeno HD

E Calicivirus ARN de SS lineal

Tabla 67.6. Diversas variables a considerar en los virus de la hepatitis

Virus hepatitis Incubacin das Inmunizacin activa Inmunizacin pasiva Cronicidad

A 15 a 49 S Si Si

B 60 a 180 S Si Si

C 14 a 160 No No No

D 21 a 42 Indirecta contra VHB Indirecta contra VHB Indirecta contra VHB

E 21 a 63 No No No
656 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 67.7. Marcadores serolgicos de la hepatitis B
Marcador Inmunizado Resuelta
AgHbs ! !
Anti-HBs + +
Anti-HBc ! +
Anti-e ! +
Anti-VHD ! !
Age ! !
polimerasa de ADN y el ADN de HBV que guardan
relacin con la rplica de esta partcula. El AgHBe es
un marcador de la replicacin viral activa y se corre-
laciona con ttulos elevados de virus circulantes
Se transmite por contacto sexual y por va placen-
taria (de la madre al feto). Tambin se transmite por
sangre contaminada con el virus o productos que han
estado en contacto con ella: transfusiones con sangre
no analizada (en la mayora de los pases es obliga-
torio comprobar la ausencia del virus en la sangre),
jeringas y agujas no estriles (debe usarse material
desechable), toxicomanas intravenosas, navajas de
afeitar o rasurar, cepillos de dientes, material odon-
tolgico o quirrgico no estril. Tambin puede
haber transmisin nio a nio en el hogar. El virus se
halla en casi todos los fluidos corporales (excepto la
saliva) y por tanto puede transmitirse por el contac-
to con todos ellos. La principal va de contagio es la
parenteral y el grupo de mayor riesgo el de la droga-
diccin.
La transmisin vertical est en relacin con la pre-
sencia del antgeno e de la hepatitis B en el suero
materno. Si la madre lo tiene, el riesgo es del 90%,
bajando a un 10-40% cuando la madre es Ag HBe
negativa. Se sabe que slo un 5-10% llega infectado al
nacimiento y que el resto se infecta en el momento del
parto. En Espaa se estima que de 1/3 a 1/2 de los por-
tadores se ha infectado en el periodo perinatal. Los
mecanismos de transmisin vertical son: paso trans-
placentario, transmisin por sangre materna contami-
nada en el parto vaginal o por cesrea, por ingestin de
leche materna contaminada. El 70% se convierten en
portadores crnicos.
El 70-90% de las madres positivas a AgHBs y
AgHBe infectan a sus hijos y el 90% de ellos se vuel-
ven portadores crnicos, frente al 15% de los hijos
Aguda Crnica Aadido VHD
+ + +
! Usualmente !
!
+ (IgM) + +
! Usualmente Usualmente
! !
+ Usualmente Usualmente
+ +
! !
de madres positivas para and Hbe. La explicacin a
este hecho no tiene respuesta actualmente.
Los neonatos que se infectan, evolucionan en un
90% de los casos favorablemente (con manifestacin
clnica leve, aunque lo ms frecuente es que el neo-
nato infectado sea asintomtico, de ah la necesidad
de determinar AgHBs o antiHBc-IgM en el R.N.), en
casos raros, un 1%, el desarrollo es fulminante (hijos
de portadoras crnicas) y el resto se hace portador
crnico, bien asintomtico (5%) o con hepatitis cr-
nica; Hoy se ha modificado el concepto estanco de
portador sano y portador con hepatopata por
otro trmino, el de portador que cambia con la edad,
establecindose controles con la finalidad del uso o
no de interfern.
Un alto porcentaje de los lactantes infectados en el
periodo perinatal desarrollarn una infeccin crni-
ca. La tercera parte de las hepatitis crnicas son debi-
das al virus de la hepatitis B.
Hay que tener muy en cuenta que, aunque de for-
ma global, la etapa perinatal y de la infancia tempra-
na son las ms importantes para la infeccin por
HBV, pues casi todos los portadores crnicos del
virus lo han adquirido en dicho periodo. Los pedia-
tras, sobre todo en pases de baja endemicidad, ven
pocos nios con clnica de hepatitis, lo que puede lle-
var a una minusvaloracin del problema.
Hoy da se sabe que la infeccin fetal, in tero, es
por portadores crnicos asintomticos. La hepatitis
activa en el ltimo trimestre produce un 70% de
nios portadores. La hepatitis aguda en el 1. 2. tri-
mestre rara vez transmiten el virus a sus R.N.
Hay una serie de factores que favorecen el con-
vertirse en portadores: inmadurez relativa del siste-
ma inmunitario del lactante; Sndrome de Down;
leucemia y otros cnceres; VIH, inmunosupresin
 Captulo 67. Recin nacidos de madres consumidoras de drogas y con hepatitis
por quimioterapia, esferoides y dilisis renal; sexo
masculino.
Si hay contagio todos pasan al estado de portador
y lo siguen siendo de adultos. Se estima en 350
millones el nmero de portadores crnicos del virus.
El 25% de los portadores morirn por las secuelas,
cirrosis o carcinoma hepatocelular primario, que ori-
ginan ms de un milln de muertes al ao. La hepati-
tis crnica y la cirrosis son poco frecuentes en nios.
El tratamiento de los neonatos afectos mediante el
uso de inmunoglobulina HB y vacuna consigue una
eficacia que excede del 93%.
La prevencin, por tanto, es la clave. El uso de
inmunoglobulinas especficas y la vacunacin son
de destacada importancia, a la vez que medidas hi-
ginicas y profilcticas. Mas a pesar de los progra-
mas de inmunizacin dirigidos a los grupos de alto
riesgo, se ha observado una elevacin en la inciden-
cia de hepatitis B. En Estados Unidos, aunque se ha
recomendado la vacunacin universal, se ha consta-
tado que slo el 32% de los pediatras estaban de
acuerdo en que sta se aplicara a todos los recin
nacidos y el 18% no eran conocedores de esta reco-
mendacin dada por la Academia Americana de Pe-
diatra. Las dificultades residen en problemas eco-
nmicos, en tener que poner tres inyecciones, en
obstculos debidos al personal de enfermera y en la
no colaboracin de los padres. Vemos, claramente,
cmo resaltan los problemas sociales a la hora de
incidir sobre dicho tema. La OMS, desde 1997, aun-
que desde 1982 se dispone de vacunas seguras, reco-
mend aadir el uso de vacuna de HB al calendario
de inmunizacin infantil.
Hepatitis A
De transmisin fecal-bucal (manos, alimentos,
moscas o excreciones contaminadas) y sangre (trans-
fusin sangunea). Tambin puede darse contagio de
adultos por lactantes asintomticos, situacin que ha
ocurrido en UCI neonatales. Sus brotes se suelen pro-
ducir en comedores pblicos, en especial durante la
infancia. En algunos pases (por ejemplo, en Amri-
ca Central) es endmica, la padece toda la poblacin
(que por tanto est inmunizada a partir de la infec-
cin aguda) y el visitante corre grave riesgo de con-
traer la enfermedad, segn que proceda de un medio
en que la hepatitis A no sea endmica.
Se supone que no conlleva peligro para el feto,
aunque si dos semanas antes del parto la mujer sufre
hepatitis aguda los neonatos estn expuestos a un
pequeo riesgo de infeccin, en cuyo caso se reco-
657
mienda el tratamiento con 0,5 ce de inmunoglobulina
srica y vacuna contra hepatitis A (virus totales inac-
tivados con formol, tipo polio), que produce una efi-
cacia mayor del 95%. En general, no se ha conside-
rado problema grave para los neonatos ya que suele
cursar de forma asintomtica
Una particularidad a tener en cuenta es que los
R.N. infectados excretan virus durante meses, en
oposicin a los adultos que lo hacen durante dos se-
manas.
No se ha demostrado estado de portador crnico.
Virus No A no B
Al observarse que el 75% de las hepatitis pos-
transfusionales no eran debidas al virus A ni al B, se
les etiquet como hepatitis no A no B. Hasta fecha
reciente no haba marcadores. Ahora se reconoce que
el virus de la hepatitis C es el que provoca el mayor
nmero de hepatitis postransfusional noA noB ad-
quiridos en la comunidad (1990)
HepatitisC
Otro virus de hepatitis donde est demostrada la
transmisin vertical es el que provoca la hepatitis C,
virus con ARN de pequeo tamao y espiral nica
(un solo filamento), de la familia de los flaviviridae.
Durante la replicacin viral aparecen mutaciones, de
ah que presente una notable heterogeneidad y con la
particularidad de que los anticuerpos provocados
por un tipo de virus no reconocen a otros tipos dife-
rentes
La va fundamental de contagio es la parenteral:
transfusin sangunea o de sus productos y va de
inoculacin de drogas. Tambin hay transmisin
perinatal, pero es rara, 10% o menos (1994), aunque
se han dado cifras dispares, desde 0 a 36%, condi-
cionadas por el nivel de viremia de la madre (ttulos
de ARN del VHC superiores a un milln de co-
pias/ml) y por la concomitancia con la infeccin
VIH. La transmisin vertical ocurre, por tanto,
cuando hay viremia alta (en hepatitis aguda o en
portadoras de VIH) y en la mayora de los casos
documentados, las madres pertenecan a grupos de
riesgo: alta drogadiccin, multitransfundidas, enfer-
medades de transmisin sexual, sobre todo VIH.
Tambin se ha notificado una tasa de transmisin
superior en los nacidos por va vaginal que en los
nacidos por cesrea. Respecto a la lactancia mater-
na, desempea un papel menor, aunque se ha detec-
658 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
tado VHC ARN en la leche materna, pero la tasa
global de transmisin madre-hijo del VHC es la
misma entre los nios alimentados al pecho y con
bibern. La transmisin sexual tambin es rara. Se
ha sugerido transmisin no sexual, domiciliaria, por
contacto domstico. No obstante, hay un grupo
importante de infectados que no pertenece a grupos
de riesgo determinados.
Esta hepatitis, con un perodo de incubacin que
oscila entre 15 das y 6 meses (otros autores hablan
de 6 a 12 semanas), puede cursar en forma aguda o
crnica; siendo un 75% de las agudas, asintomticas,
seguidas de las formas anictricas y rara la forma
aguda fulminante, dndose sta fundamentalmente
cuando se asocia con hepatitis B o con infeccin
VIH. La forma persistente en un 35-50% de los casos
origina cirrosis heptica y tambin se relaciona con
el carcinoma hepatocelular
Se detecta por ELISA y por tcnicas de inmuno-
blot recombinante (RIBA) que en su evolucin han
pasado por Elisa-1 y RIBA-1 hasta ELISA-3 y
RIBA-3, aunque no se llega a precisar con exactitud
entre la infeccin resuelta y la actual, as como entre
transferencia pasiva de anticuerpos maternos o ex-
genos y no infeccin real por virus de hepatitis C.
Puede originar enfermedad y estado de portador
crnico. El 80% de las infecciones se tornan crnicas
y requieren 20-30 aos para dar clnica, de ah que
los pediatras no la suelan ver. Es la causa ms impor-
tante de hepatopata crnica, de etiologa infecciosa,
en Europa occidental, EE UU y Japn (La HB es la
ms importante en el mundo)
Un dato importante a resaltar es la no existencia de
vacuna, a causa de que hay, por lo menos, 6 genoti-
pos distintos del virus, as como mutaciones secuen-
ciales durante la replicacin viral. La infeccin natu-
ral no protege frente a la reinfeccin, dado que los
anticuerpos provocados por un tipo de virus no reco-
nocen a otros tipos diferentes
Hepatitis D (Agente Delta)
En 1977 el mdico italiano Mario Rizzetto identi-
fic el virus de la hepatitis delta. Es un virus ARN
que no puede replicarse por s mismo, pues requiere
la presencia de una infeccin por virus del tipo B
para poder transmitirse. Se superpone al HBV. Se ha
sealado transmisin de madre a hijo. Produce la
hepatitis D (por tanto, siempre asociada a la B). Sue-
le dar hepatopata ms grave, como hepatitis fulmi-
nante, que tambin puede hacerse crnica y terminar
en cirrosis. No se cuenta con terapia
Hepatitis E
Existe fundamentalmente en pases pobres, en for-
ma endmica y epidmica (Asia, la India y norte de
frica). Como la A, se transmite por va digestiva y
la clnica es similar. Rara vez es sintomtica en
menores de 15 aos. Si el contagio ocurre en el tercer
trimestre de la gestacin conlleva alta mortalidad
materno fetal (20%). Las inmunoglobulinas son ine-
ficaces y no hay vacunas.
A pesar de los constantes estudios, que han permi-
tido, siguiendo a Fishman, progresos como: obten-
cin de una vacuna con VHA inactivado; obtencin
de una vacuna con VHB recombinante; vacunacin
universal de neonatos contra VHB; identificacin y
clonacin de VHC; creacin de mtodos de cuantifi-
cacin diagnstica de VHC; investigacin masiva de
VHC en productos hemticos; tratamiento de VHB,
VHC y VHD con interfern; identificacin y clona-
cin de VHE; creacin de mtodos de cuantificacin
diagnstica de VHE. El problema sigue vigente y
pendiente de resolucin
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Pobreza, delincuencia, drogadiccin
y criminalidad en la infancia y adolescencia
Las condiciones socioculturales de cada pas de-
terminan, en buena parte, la salud y calidad de vida
de su poblacin, y, en consecuencia, la de sus nios.
Sin paz, sin justicia social, sin educacin adecua-
da, sin condiciones de trabajo saludable, sin control
de los riesgos del medio ambiente, sin viviendas, ali-
mentos o ingresos suficientes, no puede haber salud,
crecimiento social, ni calidad de vida.
Ante la denominacin, conocida por todos, de
nios del Tercer Mundo surge un nuevo concepto
introducido por Wrisinki: el de nios del Cuarto
Mundo, refirindose a los de la poblacin suburbial
de las grandes ciudades en los pases desarrollados, a
veces pertenecientes a determinadas etnias, con idio-
sincrasias propias y en situacin de ilegalidad.
Estos nios carecen evidentemente de todo aque-
llo que podemos suponer que implica calidad de
vida: viven en casas de hojalata, en poblados insalu-
bres, entre fbricas y vertederos; sus padres, carentes
de medios econmicos, sociales y culturales, ejer-
ciendo algn tipo de trabajo marginal, les ofrecen,
seguramente, una corta y dura infancia, poca y mala
alimentacin, insuficiente escolarizacin, un hogar
en la mayora de las ocasiones hacinado, etc., con
alto ndice de mendicidad, que hace surgir una nueva
denominacin, la de nios de la calle. percpita est entre las ms altas del mundo, se esti-
La pobreza se presenta bajo muchas formas: como
pobreza endmica de masas en pases subdesarrolla-
dos; como bolsas de pobreza en medio de la riqueza,
incluso en los pases ms prsperos; como empobre-
cimiento sbito debido a desastres naturales o causa-
dos por el hombre; como pobreza temporal ante
68
I. Gmez de Terreros
situacin de paro laboral o persistente de los margi-
nados, que llevan trabajos inferiores por salarios
pequeos. Como indica la OMS, cualquiera que sea
su manifestacin, la exclusin social que acompaa a
la pobreza constituye, al mismo tiempo, una viola-
cin de la dignidad humana y una amenaza contra la
propia vida.
Segn la OMS (1996) de los 5.700 millones de
personas que viven en el planeta, se calcula que alre-
dedor de 1.000 millones viven con un nivel de ingre-
sos inferior al umbral de pobreza definido nacional-
mente (Tabla 68.1).
Tabla 68.1. Pobreza en el mundo
2.000 millones no tienen agua potable, ni adecuados servi-
cios de higiene.
1.000 millones de personas viven por debajo del nivel de
pobreza.
900 millones de personas son analfabetos (60% mujeres).
800 millones de personas padecen hambre.
Cada ao 14 millones de nios < 5 aos mueren de hambre
y enfermedad: 40.000 cada da.
En EE UU (1994), aunque la media de ingresos
ma que 12 millones de nios viven en la pobreza y el
15 por 100 de todos los americanos no tienen asegu-
rado sus cuidados de salud.
En Europa se calcula que existen cuatro millones
de nios en zonas suburbiales. En Espaa, cuyo um-
bral de pobreza se establece en la actualidad en los
662 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ingresos que no superen las 91.164 pesetas al mes (la
mitad de la renta media espaola), por UNICEF
(1985) se estima que existen ocho millones de perso-
nas en estado de pobreza.
El impacto que sobre la salud tiene la pobreza
depende, evidentemente, de su gravedad y persisten-
cia. La pobreza y el desempleo son causa y efecto de
los problemas de salud, lo que crea un crculo vicio-
so en el que la enfermedad disminuye la capacidad
para trabajar y, a su vez, reduce la posibilidad de
obtener ingresos y empeora la pobreza. Se sabe que
la pobreza incrementa la posibilidad de deficiencia
de salud a travs de dos mecanismos: uno, agravando
dichas deficiencias de salud, y otro, porque se difi-
cultan las posibles intervenciones eficaces.
La manera ms evidente de la influencia de la pobre-
za en la salud lo demuestra la cifra de mortalidad in-
fantil, la cual aumenta en funcin de que disminuya la
clase social. Como afirm la OMS, en 1995, en su
informe sobre salud en el mundo, la pobreza es la
enfermedad que ms muertes causa en el mundo.
La morbilidad se encuentra igualmente incremen-
tada: mala nutricin, talla pequea, mayor estrs y
complicaciones obsttricas entre las mujeres pobres,
bajo peso al nacer, embarazo de adolescentes, mayor
frecuencia de accidentes, incendios de hogares, mal-
trato infantil, intoxicaciones, y un largo etctera.
Tampoco se dejan de recoger investigaciones que
relacionan la pobreza con la mayor incidencia de en-
fermedades crnicas (asma, enfermedades de trans-
misin sexual, SIDA, etc.) y de enfermedad mental.
Se sabe que a ms baja clase social mayor patologa
mental, ms grave y menos tratada. Estos nios se
encuentran ms fcilmente ante factores de riesgo
definidos en salud mental: estrs, depresin parental,
falta de apoyo social y emocional, lo que ha contri-
buido a especificar una patologa social y psicolgi-
ca frecuente en estas poblaciones. Temperamento del
nio, capacidad de autoestima, desarrollo de inteli-
gencia, motivaciones para aprender y disfrute de
vida, se ven afectados, pudiendo conllevar situacio-
nes de desintegracin familiar y suicidio.
Pero tambin la pobreza y marginacin desenca-
denan otros tipos de patologas, por desgracia, muy
actuales: la delincuencia y la drogadiccin que, si
bien no es exclusiva de la pobreza, cierra el crcu-
lo vicioso pobreza-droga-delincuencia.
La degradacin del medio ambiente y la pobreza
guardan igualmente estrecha relacin, provocando
asimismo otro crculo vicioso en el que la pobreza
crea problemas ambientales que, a su vez, generan
ms pobreza.
Es esta una situacin en la que la infancia empobre-
cida se ve determinada y sometida, a menudo, por los
modelos violentos y agresivos del sistema social, origi-
nando que el proceso de socializacin de estos menores
se vea gravemente afectado, dificultando su integra-
cin en el entorno familiar, educativo, social, etc.
El tema de la marginacin, con todas sus connota-
ciones, tiene un eminente carcter interdisciplinario,
exigiendo un esfuerzo conjunto en el que la sociedad
y el estado tienen un deber insustituible de atencin y
promocin de sus derechos, no considerndolo solo
cuando constituyen un problema que molesta o
perturba a la comunidad. Poderes pblicos, institu-
ciones gubernamentales y no gubernamentales, pro-
fesionales, asociaciones, movimientos de voluntaria-
do, en resumen toda la comunidad (que permita
cubrir todos los espacio de necesidades), se encuen-
tra responsabilizada en ello, exigindose una planifi-
cacin conjunta dentro de una estrategia global de
promocin de la salud, en la que al pediatra le va a
corresponder especial protagonismo, debiendo con-
tar con la adecuada formacin en Pediatra Social
que le permita actuar con eficacia.
DELINCUENCIA JUVENIL/DELINCUENCIA
DE MENORES
El artculo primero del Cdigo Penal establece que
son delitos o faltas las acciones y omisiones dolosas
o culposas penadas por la Ley. En nuestro pas los
Jueces de Menores son competentes para conocer los
hechos cometidos por mayores de doce aos y meno-
res de 16 aos de edad a efectos de responsabilidad
criminal, tipificados como delitos o faltas en las leyes
penales. Al mismo tiempo desjudicializa cualquier
conducta de los menores de doce aos al preceptuar
que cuando el autor se encuentre en tal circunstancia
ser puesto a disposicin de las instituciones admi-
nistrativas de proteccin de menores.
Es evidente que cada sociedad considera inacepta-
bles o reprochables, en cada momento histrico,
determinado tipo de conductas. Los nios y adoles-
centes son personas que, por la fase de desarrollo en
que se encuentran y por la representacin social exis-
tente sobre ellos, tienen unas caractersticas de varia-
do tipo, sobre todo psicolgicas, distintas de las de
los mayores, que justifican la atencin especial. Mas
en ningn caso hay que negar, salvo minusvalas ps-
quicas importantes, la responsabilidad de los meno-
res en un grado o en otro.
A partir de las distintas concepciones existentes
sobre la delincuencia juvenil, con las consiguientes
diferencias entre las legislaciones derivadas de aqu-
 Captulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadiccin y criminalidad en la infancia y adolescencia
lias, los tipos de conductas (delictivas o no) ms fre-
cuentes, los problemas derivados de la delincuencia
vista (oficial, registrada) y la otra delincuencia, tes, ms delitos y, por tanto, ms vctimas que en las
tambin real o integrante de eso que se ha dado en
llamar cifra oscura, la distribucin geogrfica,
poblacional (por estratos sociales), tanto de la delin-
cuencia como de las, con demasiada frecuencia, olvi-
dadas vctimas, se puede hablar de perfiles de delin-
cuencia, en el sentido de tratar de resumir algunas
caractersticas ms comunes que aparecen al abordar
el fenmeno, teniendo en cuenta las circunstancias
diferenciadoras.
Quizs, el perfil ms extendido de la delincuencia
juvenil y de la estrictamente considerada de menores
(legalmente de 12 a 16 aos, previendo el Cdigo
Penal vigente que la responsabilidad de los menores
abarque 12-18 aos, pendiente an de regulacin por uno de cada tres de zonas violentas, afirman faltar al
la futura Ley de Justicia Juvenil) coincide bastante en
la mayora de los pases, si se estudian las estadsti-
cas oficiales, los resultados de las investigaciones a
partir de autoinformes, los informes de las vctimas y
otros datos observacionales.
La mayora de los delitos que cometen los chicos
que van a la Jurisdiccin de Menores son leves. Los
que llegan a los Tribunales son a su vez una minora,
ya que la delincuencia est muy extendida y es
importante cuantitativamente, pero la mayora de los
autores nunca tiene relacin alguna con los rganos
de control. Eso, sin contar con que en un buen nme-
ro de casos no se puede hablar de delitos leves, sino
de conductas irregulares.
En Espaa, la delincuencia de la que conoce la
Jurisdiccin de Menores se realiza mayoritariamen-
te por varones, y el tipo delictivo ms abundante es,
genricamente considerado, contra la propiedad
(hurto, robo, etc.). Los autores pertenecen a los sec-
tores econmicos inferiores, a tenor de su situacin
escolar y laboral, as como de los niveles ocupacio-
nal y de estudios de los padres, sus lugares de resi-
dencia, nmero de hermanos, caractersticas de la
vivienda, etc. En algn Juzgado de Menores los
expedientes abiertos en los ltimos aos por delitos
contra la propiedad se sitan en torno al 80 por 100
del total.
Por otra parte, datos de EE UU y del Reino Unido,
obtenidos por medio de informes de las vctimas y de
procedimientos observacionales, apuntan que hay
reas buenas y reas malas, tanto en cuanto a los los profesionales y de las organizaciones de los
delincuentes como a las vctimas, coincidiendo, ade-
ms, en ambos casos. Es decir, que a la vez que la
mayora de los delitos conocidos por las autoridades
son cometidos en las zonas ms desasistidas y desfa-
vorecidas de las ciudades, esas mismas zonas son las
663
de residencias, tanto de los delincuentes como de las
vctimas. As, en un rea mala hay ms delincuen-
reas buenas.
EE UU se ha convertido en el pas ms violento
del mundo industrializado, adquiriendo proporcio-
nes epidmicas de violencia. Los datos facilitados
por Osofsky (1997) son alarmantes. El homicidio se
ha convertido en la segunda causa de muerte entre
los 15 y los 24 aos y tercera causa entre escolares de
5 a 14 aos. El incremento de homicidas jvenes
conocidos ha subido de 16,2 por cien mil en 1990 a
19,1 en 1994. De entre dos mil adolescentes encues-
tados, uno de cada ocho y dos de cada cinco en las
zonas especialmente violentas, declaran portar armas
para proteccin. Asimismo, uno de cada nueve y
colegio por miedo al crimen.
En relacin con los medios de comunicacin de
masas, numerosos autores insisten en su mala
influencia, pues pueden facilitar la delincuencia por
sugestin, imitacin o provocacin. No cabe duda
que los nios aprenden a travs de lo que ven y que
desgraciadamente los distintos medios de comunica-
cin hacen que en la vida cotidiana se introduzcan
asiduamente escenas de violencia. En ellos no apren-
den de la maldad de la violencia que, incluso, se con-
sidera como medio aceptable de resolver conflictos,
encontrando los menores escasas oportunidades edu-
cativas sobre alternativas para arreglar disputas. En
realidad, pocos trabajos objetivos, ciertamente difci-
les de realizar, proporcionan una idea precisa de la
situacin. No obstante, si bien la evidencia indica
que programas de TV con altos niveles de violencia
pueden causar agresividad a corto plazo en ciertos
jvenes, ya predispuesto a reaccionar con hostilidad,
parece que no implantan mecnicamente actitudes ni
inducen comportamientos especficos en la gran ma-
yora de los menores. Rojas Marcos opina que el
dao que causa la televisin no se debe tanto a las
imgenes que alimenta, como al valioso tiempo que
roba a los pequeos de otras actividades vitales,
socializadoras y creativas.
Tanto el Consejo de Europa como el Parlamento
Europeo (1997) han instado a los Estados a eliminar
la violencia en TV a travs de medidas que, sin inter-
ferir los principios de independencia y autonoma de
medios de comunicacin, extremen la vigilancia que
preserve la calidad de los contenidos.
Clsicamente se acepta la relacin entre conductas
adictivas y delincuencia en la poblacin juvenil. El
consumo regular de alcohol es seis veces ms fre-
664 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
cuente entre los jvenes detenidos que entre los no
detenidos. El abuso de drogas es comn entre los de-
lincuentes.
En la actualidad existe una preocupacin ciudada-
na, expresando miedo y repulsa al creciente nivel de
violencia en torno a nuestra juventud. No obstante,
no suele hablarse, se desconoce o bien no se recono-
ce el importante hecho de que ser testigo de la vio-
lencia o la exposicin a la misma, puede conllevar
impactos muy negativos para cualquier persona, pero
muy especialmente para los nios, que son la pobla-
cin ms vulnerable.
Significado de la delincuencia
En contra de toda una larga tradicin en el estudio
de la desviacin y/o la delincuencia, parece hoy bas-
tante bien fundamentada la afirmacin de que la
accin delictiva (o, ms en general desviada) no pue-
de ser considerada como una seal, un sntoma, de
una personalidad desviada o con alteraciones, con
desequilibrios en el desarrollo, o inadaptada. No se
trata de que una accin desviada o delincuente cons-
tituya el sntoma de la personalidad desviada que ya
exista previamente; por el contrario, las consecuen-
cias de la definicin arbitraria de una conducta como
desviada puede producir el desarrollo de un proceso
a travs del cual se llegue a tener una personalidad
desviada.
Como han demostrado las investigaciones sobre
la cifra oscura de la delincuencia, la mayora, si
no la totalidad de las personas, han realizado ocasio-
nalmente actos desviados y/o delictivos sin soportar
las consecuencias legales correspondientes. Precisa-
mente, en el caso de los menores existen muchas
investigaciones cuyos resultados demuestran que,
sobre todo en la adolescencia, no son minoritarias o
excepcionales distintas formas de conductas desvia-
das, sino que representan la norma en sentido esta-
dstico.
Tradicionalmente se ha mantenido que la desvia-
cin, como tal, era expresin de necesidades de asis-
tencia, de terapia o de reeducacin. Sin embargo, el
que haya menores que tengan tales necesidades no
quiere decir que sea eso lo que les caracteriza como
desviados. Hay ocasiones en que, por cuestiones de
marginalidad individual o grupal, la desviacin se
convierte en una forma de comunicacin adoptada
precisamente para poder expresar determinado tipo
de necesidades que no son satisfechas y que ni tan
siquiera pueden manifestarse dentro del mundo nor-
mativo estatuido.
Familia y delincuencia
Parece importante llamar la atencin sobre la in-
fluencia que un determinado tipo de dinmica fami-
liar ejerce sobre el desarrollo del nio, influencia que
debe ser valorada teniendo en cuenta las relaciones
entre la familia y el ambiente en el que se desenvuel-
ve, del cual ella forma parte inseparable. Las caren-
cias, problemas y tensiones familiares derivan de la
realidad social concreta y ejercen distintos tipos de
influjos sobre el sujeto a tenor de la interrelacin de
una gran diversidad de variables sociales y psicol-
gicas.
Si examinamos las relaciones familiares, percibi-
remos con frecuencia serias perturbaciones en el
equilibrio grupal, implicando de una u otra manera a
todos sus miembros. Estos problemas producen di-
versas consecuencias negativas sobre aqullos; pero
como dichos miembros no son sujetos absolutamen-
te pasivos, cada uno reaccionar de manera distinta,
y alguno puede llegar a comportamientos desviados,
como salida a las tensiones familiares y/o por razo-
nes ms ampliamente sociales, de carcter ms o
menos circunstancial, motivacional, etc. Se ha visto
que la violencia en el hogar es un factor de riesgo de
participacin posterior en episodios de violencia y no
debemos olvidar que la violencia contra las mujeres
constituye una problemtica de plena actualidad en la
relacin de parejas.
Se han estudiado factores de riesgo perinatales
respecto de la delincuencia (Conseur 1997), eviden-
cindose una vinculacin significativa en relacin a
los hijos nacidos de madres solteras adolescentes,
factor de riesgo que debe conducir a prevenir la de-
lincuencia juvenil subsecuente.
Hay que subrayar que las carencias de necesidades
primarias limitan los contactos espontneos en el inte-
rior de la familia y llevan a una dependencia con per-
sonas de fuera de la misma. Aqu se podra incluir la
educacin, que no satisface la necesidad de atencin
emocional que tiene el nio, la aversin inconsciente
de los padres en relacin con los hijos, los efectos de
una situacin familiar con problemas econmicos,
personales, sociales, de vivienda, etc. La relacin con
delincuentes o grupos de pares antisociales repre-
sentan un riesgo muy alto de delincuencia.
A veces, la insatisfaccin de los padres con su
papel, el excesivo tamao de la familia, los proble-
mas laborales, las deficientes relaciones entre los
padres (con la consiguiente ausencia de relaciones
emocionales adecuadas con los hijos), todo ello con-
lleva una educacin moral deficiente o nula, de lo
que resulta escaso autodominio y autocontrol en los
 Captulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadiccin y criminalidad en la infancia y adolescencia
hijos, que puede favorecer comportamientos delicti-
vos o simplemente desviados.
La actitud autoritaria de los padres hacia el hijo,
haciendo predicciones negativas sobre el futuro del
nio y convirtindole en chivo expiatorio, facilita-
r una autoimagen negativa. Este hecho puede dar
lugar a conductas desviadas y entonces, si el sujeto
no ha planificado previamente su desviacin y ha
calculado las sanciones (o ha entendido cmo evitar-
las), se forma una identidad desviada, y el desviado
se instala en su rol como tal.
Los adolescentes sujetos a grandes carencias psi-
cosociales presentan un perfil psicolgico caracteri-
zado por el mal funcionamiento perceptivo-cognitivo
y por la presencia de importantes conflictos en el
rea afectiva y de relaciones interpersonales. Al
adquirir conciencia de situacin y de sus sentimien-
tos, manifiestan una mayor tensin interna que reper-
cute en un mal funcionamiento mental que exige una
intervencin socioeducativa donde se tenga en cuen-
ta la atencin psicolgica.
Qu hacer?: lneas programticas
de actuacin
Si nos basamos en el hecho bien establecido de
que la delincuencia se da en todo los sectores socia-
les, la prevencin debera dirigirse a todas las clases
sociales, a tenor de las dimensiones reales del fen-
meno.
La bibliografa sobre desviacin y/o delincuencia
est llena, y cada da ms, de programas de actuacin
o de intervencin, que tienen su base en una concre-
ta visin de la realidad; si bien, debemos ser cons-
ciente de que hay muchas maneras de percibir, anali-
zar e interpretar la realidad.
En la elaboracin de un programa deber tenerse
presente que el menor es responsable de sus actos y
tener en cuenta, en todo momento, la fase en la que se
encuentra en el contexto de su desarrollo evolutivo.
Dentro del mismo adquiere primordial protagonismo
el aspecto educativo, ofreciendo a los menores esco-
larizados modelos de conductas no competitivos y
agresivos, sino cooperativos y solidarios, intentando
que en su desarrollo personal lleguen a adquirir una
identidad positiva (entendiendo por identidad la ima-
gen o el conjunto de imgenes conscientes o incons-
cientes que el individuo tiene de s). Ni que decir tie-
ne que la primera medida a concretar es la plena
escolarizacin de toda la poblacin en la edad corres-
pondiente. Numerosos trabajos documentan la aso-
ciacin entre el desempeo escolar bajo, las dificul-
665
tades de aprendizaje y los trastornos por dficit de
atencin con el comportamiento delictivo.
Otro puntal destacable en el mbito educativo lo
constituye la planificacin racional del tiempo libre
de nios y adolescentes, con la participacin real de
los propios interesados y en relacin con lo anterior-
mente expuesto.
Igualmente importante ser fomentar la participa-
cin social en el proceso de socializacin de los
menores, para lo cual se precisa disponer de adecua-
dos Servicios Sociales Comunitarios en los que la
participacin de la comunidad sea una realidad.
Punto de mira de muchas investigaciones lo cons-
tituyen los centros de internamiento de menores, de
los que se cuestiona su eficacia rehabilitadora y se
valoran los efectos negativos que tienen sobre los
internos, que han sido puestos de manifiesto por los
resultados de muchos estudios. Se plantea la necesi-
dad de implementar programas especficos de carc-
ter comunitario, dirigidos a la poblacin juvenil,
como alternativa al internamiento y ello con la doble
finalidad de interrumpir la incipiente carrera delicti-
va y el consumo de drogas.
El alejamiento de la familia y el ingreso en institu-
ciones provocan alteraciones de la personalidad que
inciden profundamente sobre la autonoma de los
sujetos, sobre su capacidad de establecer relaciones
afectivas vlidas y de integrarse de modo positivo en
la vida social. De hecho, un alto porcentaje de dete-
nidos en las crceles y de internos en los hospitales
psiquitricos, siendo adultos, ha sufrido en la infan-
cia un internamiento en instituto asistencial. Relacio-
nando la investigacin con la accin, es importante
potenciar la investigacin en este campo, a partir del
reconocimiento del papel que tiene en la prevencin
de la delincuencia.
Es obvio que los programas, planteados y aplica-
dos por equipos multiprofesionales, partirn de un
anlisis de la situacin, que conducir a la elabora-
cin de modelos de interpretacin y respuesta, as
como a la evaluacin de resultados. Los equipos que
se formen deben superar el dualismo entre nombre de
accin e investigador, haciendo posible un enfoque
de investigacin activa, capaz de aportar una ver-
dadera relevancia social al estudio e intervencin en
el campo de la delincuencia, exigindoles una espe-
cial formacin y sensibilizacin en el tema.
Finalizamos este apartado con la llamada de aten-
cin efectuada en el informe de UNICEF de 1997 por
Lisbet Palme, miembro del Comit Consultivo Sueco
para la Infancia y la Juventud, alertando que ya sea
debido al paternalismo de los gobiernos o a la simple
negligencia de sus derechos, lo cierto es que los
666 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
menores que infringen la ley reciben a menudo un
tratamiento arbitrario y una proteccin inferior a la
de los adultos por parte de los sistemas judiciales. En
muchos pases, los nios y las nias se enfrentan al
peso de la ley por el delito de ser pobres o ser obje-
to de descuidos o malos tratos. Independientemente
de los motivos para delinquir, los jvenes tienen
derecho a un trato justo por parte de los sistemas
judiciales de menores, que se supone han sido esta-
blecidos para prestarles ayuda en su reintegracin
social tan pronto como sea posible.
DROGADICCION
El consumo de drogas no es un fenmeno nuevo:
histricamente, cada sociedad ha desarrollado sus
drogas culturales con unas repercusiones muy dis-
tintas a las consecutivas de aquellas que se van im-
plantando a travs del mercado ilegal.
En nuestro medio, el alcohol y el tabaco se en-
cuentran no slo aceptados socialmente, sino incluso
potenciados econmicamente. Las complicaciones
derivadas de su consumo son enormes, pero se en-
cuentran ocultas bajo el manto de la tolerancia social.
En cuanto a las llamadas drogas ilegales, la falta de
medidas para su prevencin y control dio como re-
sultado la expansin de su consumo durante las dca-
das de 1960-70, adquiriendo el problema en nuestro
pas cotas insospechadas de similares dimensiones a
las del resto de pases occidentales.
Los avances de la industria farmacolgica, el desa-
rrollo de los medios de transporte, los nuevos medios
de comunicacin social, la aparicin del turismo
como fenmeno de masas, la crisis econmica, el
fenmeno migratorio, los movimientos contracultu-
rales, etc., son citados como causas o coadyuvantes
en el fenmeno de la drogodependencia. Ya no se
consideran sustancias usadas por personas margina-
das. Las drogas se encuentran en todas las reas geo-
grficas y a disposicin y consumo de todas las per-
sonas. Han llegado a las puertas de los colegios,
afectando a todas las capas de la poblacin, con pre-
dileccin por la adolescencia.
El incremento de esta situacin ha provocado pro-
blemas de carcter social (aumento de la delincuencia,
conflictividad familiar, etc.), as como un incremento
de la prevalencia de ciertas patologas orgnicas y ps-
quicas asociadas al consumo de drogas; es por ello, y
por su peligrosidad, por lo que el estudio de la droga
lleva implcitos aspectos jurdicos, sanitarios y socia-
les, cuyo significado qued ratificado en la recomen-
dacin que la Cumbre de Jefes de Estado y de Go-
bierno de la Comunidad Europea hizo en Dubln, en
diciembre de 1990, apoyando la creacin de un
mecanismo especfico de coordinacin, compuesto
por los responsables de las administraciones y de
otras instituciones que se ocupan del problema de las
drogas.
La elevada incidencia de su consumo en la pobla-
cin ms joven ha implicado plenamente al pediatra,
que deber abordar esta problemtica tanto en el nio
consumidor de droga, como en el nio miembro de
una familia consumidora de droga o el recin nacido,
hijo de madre adicta a drogas, aspecto este ltimo
que se trata en el Captulo 67.
Los profesionales nos enfrentamos a este impor-
tante problema de salud pblica, que requiere ade-
cuada formacin, tanto en lo que respecta a su detec-
cin y tratamiento, como muy especialmente a la
prevencin, interviniendo desde poca temprana de
la vida para conseguir una ptima integracin fami-
liar y una apropiada interrelacin padres-hijo duran-
te las diferentes etapas evolutivas de la infancia, den-
tro de las cuales, como ya hemos mencionado, la
adolescencia por sus caractersticas de cambios, va a
constituir un terreno abonado para la experimenta-
cin de sustancias y consecuentemente exigir espe-
cial atencin.
Definiciones
Hoy en da, se ha superado el errneo concepto de
droga dura o blanda, puesto que en el fondo ambas
son drogas y por lo tanto disponen de capacidad para
generar conflictos, independientemente de su mayor
o menor toxicidad y de su legalidad o ilegalidad.
En 1975, la OMS considera droga toda sustan-
cia que, introducida en un organismo vivo, puede
modificar alguna de sus funciones y es susceptible de
crear dependencia y tolerancia. Dicha farmacode-
pendencia se puede extraer en varios aspectos o esta-
dos, los cuales pueden, en ocasiones, coexistir, y que
conviene definir:
Acostumbramiento: estado producido por el
consumo habitual de una droga que provoca el deseo
de continuar a causa de la sensacin de bienestar que
engendra y como consecuencia de cierta dependen-
cia psquica. En este estado, sin embargo, la supre-
sin de la droga no provoca perturbaciones penosas o
peligrosas.
Tolerancia: Adaptacin del organismo a los
efectos de la droga, que obliga a aumentar las dosis
para obtener los mismos efectos.
 Captulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadiccin y criminalidad en la infancia y adolescencia
Dependencia: Absoluta sumisin a la droga, que
produce una necesidad imperiosa de continuar el
consumo, con dependencia psquica y a menudo fsi-
ca. A este nivel, dejar la droga sin control mdico es
peligroso.
En cuanto a los niveles o grados de contactos del
adolescente con la droga, Maccagno distingue:
1. Uso de drogas (usuario de drogas): la utiliza-
cin de la misma droga frente a un mismo estmulo,
pero sin regularidad en el tiempo. El estudiante que
recurre a la anfetamina frente al examen.
2. Abuso de la droga: nivel ya muy prximo a la
toxicomana que presenta dos modalidades: a) utili-
zacin de la misma droga frente a diferentes estmu-
los, sin regularidad en el tiempo, y b) utilizacin
de diferentes drogas frente a diferentes estmulos, sin
regularidad en el tiempo. En el caso (a) se trata del
estudiante que recurre a la droga frente al examen,
pero tambin del que lo hace tambin para rendir ms
en una competicin deportiva y aparentar mayor bri-
llantez en una reunin social. Mientras que en (b), el
joven utiliza drogas distintas, de efectos contrarios,
de forma compensatoria, por ejemplo: anfetaminas
para trabajar de noche, y luego, hipnticos para con-
ciliar el sueo, y as sucesivamente.
3. Dependencia de drogas (drogadiccin): consu-
mo de drogas pero, a diferencia de los anteriores
niveles, aqu ya existe regularidad en el tiempo
(uso permanente y compulsivo de drogas).
En 1984, la OMS define la drogodependencia co-
mo una enfermedad crnica recidivante. Enferme-
dad, por sus complicaciones sobre el individuo, tanto
orgnicas como psicopatolgicas y sociales. Crnica,
por su evolucin en el tiempo. Recidivante, porque el
fenmeno de la recada forma parte de la evolucin
real y natural del proceso.
Conceptualmente, la drogodependencia es un fe-
nmeno continuo en el tiempo y, a su vez, dinmico,
con evolucin permanente, tanto en lo referente a las
sustancias consumidas como a las modalidades de
consumo y patrn tipo de consumidor, lo que exige
una evaluacin y actualizacin permanentes.
Tipos de drogas
Antidepresivos
a) Sedantes: alcohol, barbitricos, metacualona
(no disponible legalmente), glutetimida. Son drogas
667
que reducen la ansiedad e inducen al sueo. Pueden
producir dependencia fsica y psicolgica.
b) Tranquilizantes menores: drogas que reducen
la ansiedad. A este grupo pertenece el diazepam y el
clordiazepxido. Pueden producir dependencia fsica
y psquica.
c) Tranquilizantes mayores: A este grupo perte-
necen las fenotiazinas (tioridazina, trifluoperazina y
clorpromazina).
Estimulantes
Anfetaminas, nicotina, cafena, cocana.
A este grupo pertenecen las drogas que son esti-
mulantes del SNC, produciendo un aumento del esta-
do de alerta y de la actividad.
Los estimulantes producen tolerancia y una fuerte
dependencia psicolgica. Anteriormente se crea que
la dependencia fsica era escasa o nula. Actualmente
se ha constatado que producen un sndrome de absti-
nencia fsico, lo que indica la existencia de depen-
dencia fsica en estas drogas.
Psicoticomimticos
a) Cannabis: marihuana, hachs. Producen libe-
racin de ciertas inhibiciones proporcionando senti-
miento de euforia, bienestar, estimulacin de las fun-
ciones intelectuales, hiperagudeza sensorial, cierto
grado de confusin. Las alucinaciones se observan
solo con dosis altas. Las depresiones postxicas con-
sisten en astenia, tanto fsica como psquica y trastor-
nos amnsicos. Adolescentes con perturbaciones
preexistentes pueden desarrollar psicosis bajo la
influencia de la droga. Producen dependencia psico-
lgica.
b) Alucingenos: LSD (dietilamida del cido D-
lisrgico), Mescalina, DMT (dimetiltriptamina), DOM
(2.5-dimetoxis-4-metilanfetamina), PCP (fenciclidina
hidroclonda), psilocibina/psiclocina, MDA (dioxianfe-
tamina metilina).
Son drogas que afectan a las sensaciones, emociones
y estado de alerta, produciendo una distorsin de la rea-
lidad percibida. Los alucingenos pueden producir
tolerancia y dependencia psicolgica, pero no fsica.
Opiceos
Morfina, herona, codena, meperidina, metadona.
Se utilizan para aliviar el dolor. Los opiceos pro-
668 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

ducen tolerancia y fuerte dependencia fsica y psico- Tabla 68.3. Grupos de sustancias atendiendo a su
lgica. toxicidad y capacidad de crear
dependencia (OMS 1975)

Disolventes voltiles GRUPO 1:

OPIO Y DERIVADOS.

Tienen efectos depresores sobre el SNC. A este GRUPO 2:

grupo pertenecen el pegamento, la cola, el desodo-
rante en aerosol, la gasolina y las soluciones limpia-
doras. Pueden producir tolerancia y dependencia psi-
colgica, pero no fsica.
Existe una gran multiplicidad de clasificaciones de
drogas, siendo todas ellas parciales e insuficientes
(Gmez de Terreros, 1994). Sin embargo, con fre-
cuencia se utilizan dos clasificaciones, una segn los
efectos clnicos que generan las sustancias (Tabla
68.2) y otra en la que se establecen cuatro grupos en
funcin de su mayor o menor toxicidad o peligrosi-
dad y atendiendo a su capacidad para crear depen-
dencia (Tabla 68.3). El grupo 1 y 2 lo constituyen
sustancias que crean dependencia fsica (adicin); la
rapidez en crearla es mayor cuanto ms alto es el
orden del grupo. Las del grupo 3 no causan adicin o
en menor intensidad. Finalmente las del grupo 4 no
causan adicin, pero si tienen una gran capacidad de
crear dependencia psicosocial.
BARBITRICOS Y ALCOHOL.
GRUPO 3:
COCANA, ANFETAMINAS Y DERIVADOS.
GRUPO 4:
L.S.D., CANNABIS Y DERIVADOS.
Drogas de sntesis
El rpido incremento experimentado por las deno-
minadas drogas de diseo o de sntesis durante los
ltimos cinco aos nos obliga, como profesionales, a
introducirnos en este nuevo mundo, que en la
actualidad constituye una seria preocupacin interna-
cional y de la sociedad espaola. Se producen y con-
sumen ilcitamente en sustitucin o combinacin con
la herona, la cocana y los frmacos legales.
Las drogas de diseo son sustancias de sntesis
qumica, sin precursores naturales, que se conciben

Tabla 68.2. Clasificacin segn efectos clnicos. Chalout 1971

Grupo 1: 2.1. DE LA VIGILANCIA.

DEPRESORAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 2.1.1. MAYORES.
2.1.1.1. ANFETAMINAS.
2.1.1.2. ANOREXGENOS NO ANFETAM-
En l estaran incluidos cinco subgrupos: El alcohol, los hip- NICOS.
nticos, los ansiolticos, los analgsicos narcticos y los tranqui- 2.1.1.3. COCANA.
lizantes mayores. 2.1.2. MENORES.
2.1.2.1. CAFENA.
1.1. ALCOHOL. 2.1.2.2. NICOTINA.
1.2. HIPNTICOS. 2.2. DEL HUMOR (ANTIDEPRESIVOS).
1.2.1. BARBITRICOS. 2.2.1. INHIBIDORES DE LA MAO.
1.2.2. NO BARBITRICOS. 2.2.2. TRICCUCOS.
1.3. ANSIOLTICOS. Imipramina, Desipramina, ....
1.4. ANALGSICOS NARCTICOS.
1.4.1. OPIO Y DERIVADOS NATURALES Y SEMISIN-
TTICOS. Grupo 3:
Morfina, Herona, Codena... PERTURBADORAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1.4.2. SINTTICOS.
Metadona, Meperidina, ... Comprende los alucingenos, los disolventes voltiles y los
1.5. TRANQUILIZANTES MAYORES (ANTIPSICTICOS). derivados de la cannabis.
Levomepromacina, Clorpromacina, ...
3.1. ALUCINGENOS.
LSD, mescalina...
3.2. ACANNABIS Y DERIVADOS.
Grupo 2: Marihuana, hachis, ...
ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 3.3. DISOLVENTES VOLTILES.
Colas, esencias, ter, ...
3.4. OTROS.
Incluye a los estimulantes de la vigilancia y a los antidepre-
MDA, MDMA, DMT, ...
sivos.
 Captulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadiccin y criminalidad en la infancia y adolescencia
para su consumo ldico, va oral, parenteral, inhala-
da o aspirada. Existen ms de diez grupos qumicos,
si bien la ms utilizada son las feniletilaminas.
Entre los grupos a destacar encontramos:
a) Opiceos sintticos u opioides: sustancias an-
logas al opio y sus derivados, como la morfina o la
codena, y entre los que destacan dos familias distin-
tas, los derivados del fentanil y los de la meperidina.
Los fentanilos constituyen una familia de agonis-
tas opiceos de gran capacidad analgsica (entre 80 y
500 veces ms potentes que la morfina), con periodo de
accin ms corto, por lo que se usan extensamente en
ciruga. En el mercado ilegal, el polvo de fentanilo se
detect por primera vez en California en 1979 con el
nombre de China White. Se trata de sustancias muy
potentes, que plantean serios problemas de dosifica-
cin y han sido responsables de numerosas muertes por
sobredosis o reaccin adversa, debido a su potente
efecto depresivo sobre los centros nerviosos.
Los derivados de la meperidina (tambin conocida
como pentidina) incluyendo el hidroclorato, que se
viene utilizando ampliamente como analgsico
(Demerol), son opioides similares farmacolgica-
mente, aunque no estructuralmente, a la morfina y
sus derivados (la meperidina es unas diez veces
menos potente que la morfina).
b) Anlogos de la fenciclidina, o drogas del grupo
de las arilciclohexilaminas, que incluyen la fenciclidina
(conocida en argot como peace pill o PCP, deno-
minada pildora de la paz), usada por va oral o fumada,
pero tambin inhalada o inyectada y la ketamina, con
efectos de disociacin del entorno, intensa analgesia y
amnesia, as como una serie de alteraciones cognitivas
que algunos autores comparan con las de ciertas psico-
sis endgenas. Ambas son potentes anestsicos, de
efectos amnsicos, que algunos catalogan como diso-
ciativos y que se han utilizado fuera del mbito mdi-
co como drogas pscodlicas y alucingenas.
c) Derivados de la metacualona, un neurodepre-
sor sintetizado en 1951 y que se us en los aos
sesenta como hipntico y ansioltico en sustitucin
de los barbitricos de accin breve. La metacualona
presenta intensos efectos de sinergia con el alcohol,
los barbitricos y las benzodiacepinas, por lo que se
ha visto involucrado en intoxicaciones serias e inclu-
so letales.
d) Otras drogas de difcil clasificacin.
El oxibato sdico, o GHB (Gamma Hidroxibuti-
rato), ha aparecido en el Reino Unido en raves y
discotecas house como una smartdrug o droga
inteligente, que pretendidamente potencia la capa-
669
cidad mental. Es un anestsico depresor que se usa,
sin embargo, para estimular la hormona del creci-
miento y se ha usado ilcitamente entre culturistas y
deportistas para aumentar su rendimiento. Parece
incrementar los efectos del etanol, droga con la que
algunos usuarios tienden a combinarla.
El aminorex y el 4-metilaminorex, estimulantes
del SNC con efectos semejantes a los de las anfeta-
minas y que resultan relativamente fciles de sinteti-
zar. Se introdujeron en Europa como anorexgenos
legales en 1965, aunque debido a sus frecuentes efec-
tos negativos en diversos pacientes fueron retiradas
del mercado legal.
La metcatinona o efedrona (conocida en el argot
como Cat o Goob, sustancia estructural y far-
macolgicamente semejante a la efedrina y la metan-
fetamina
e) Derivados anfetamnicos, por sustitucin de
alguno de los grupos moleculares de la estructura
bsica de fenilalkilamina. Muchos de los frmacos
de sntesis popularizados en las ltimas dcadas
incluyen miembros de este grupo, como la MDA, la
MDMA (xtasis), la DOM, la DOET, etc. Todos
tienen en comn la estructura feniletilamna, que las
emparenta qumicamente con la mescalina, y tam-
bin, con los neurotransmisores monoamnicos, co-
mo la norepinefrina, la dopamina y la serotonina.
Son cientos los posibles derivados, que habra que
duplicar o triplicar si se consideraran ismeros. Pare-
ce que las sustituciones en el anillo bencnico produ-
cen sustancias con cierto poder alucingeno o de dis-
torsin cognitiva o perceptiva, que puede ser intensa
y prolongada, como en el caso del DOM (o STP:
serenidad, tranquilidad, paz, en argot), o la DOET,
o ms suave como en el caso de la MDMA (xtasis
o adam) o la MDEA (eva), mientras las sustitu-
ciones de enlaces en la cadena lateral generan sustan-
cias principalmente estimulantes (ibdem).
Formas y tendencias de consumo
El inicio de la introduccin en el mundo de la dro-
ga se efecta con las llamadas drogas legales. Sin
duda, el tabaco y/o el alcohol constituye su puerta de
entrada.
Tabaco
En relacin con nuestro pas, la revisin de diver-
sos estudios espaoles, efectuada por Suris y Granell
670 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Cabal lera
(1992), indica que entre un 19 y 35 por 100 de los
jvenes fuman, hbito que aumenta con la edad. Hay
discrepancias en relacin con el sexo, no confirmn-
dose por algunos estudios la incidencia menor en las
mujeres. La edad de comienzo ms habitual oscila
entre los 13 y 16 aos, sealndose una influencia
familiar en el inicio del hbito tabquico.
Alcohol
Varios trabajos realizados entre adolescentes espa-
oles indican que entre el 22 y el 74 por 100 de los
encuestados beben. Estudios de Mendoza et al. (1986)
en escolares espaoles evidencian que hacia los 13
aos se haban iniciado en el consumo de alcohol el 80
por 100 de los nios, algo ms precozmente los nios
que las nias (85 por 100 y 75 por 100), habindose
embriagado alguna vez el 27 por 100 y ms de 10
veces, el 1.4 por 100.
El alcohol constituye un problema de elevada pre-
valencia, afectando en los ltimos aos a poblaciones
que habitualmente estaban al margen, como las mu-
jeres y la poblacin infantojuvenil, debindose recor-
dar y resaltar que, adems de poder ser la puerta de
entrada para otras drogodependencias, su consumo
es la primera causa de mortalidad infantil, debido a
accidentes de trfico.
En el momento actual, como indica la Memoria
1996 del Plan Nacional de Drogas, el consumo de
bebidas alcohlicas est bastante extendido entre la
poblacin espaola. En ella se refiere que aunque hay
bastantes problemas de comparabilidad entre las dis-
tintas encuestas, cada vez existen ms datos que indi-
can que la proporcin de consumidores puede estar
disminuyendo. As, por ejemplo, la proporcin de
personas mayores de 16 aos que haban consumido
alcohol durante el mes previo a la encuesta era menor
en la Encuesta Domiciliaria sobre Drogas de 1995
(49,2 por 100) que en la de 1993 (53,4 por 100), y la
proporcin de estudiantes de 14-18 aos que haban
consumido en el mismo periodo era menor en la
Encuesta Escolar sobre Drogas (EED) de 1996 (65,7
por 100) que en la de 1994 (78,5 por 100). Estos
hallazgos son concordantes con los obtenidos en
otras series de encuestas, como la Encuesta Nacional
de Salud, y con la tendencia descendente del consu-
mo de alcohol absoluto per cpita obtenido de las
estadsticas de produccin y comercio.
Otro hecho fundamental es la consolidacin del
patrn de consumo entre los ms jvenes hacia un
modelo que tradicionalmente era tpico de los pases
anglosajones. Este nuevo patrn se caracteriza por
localizarse principalmente en mbitos pblicos o luga-
res de diversin, producirse mayoritariamente durante
el fin de semana, y centrarse en la cerveza y los com-
binados como bebidas preferentes. La EED de 1996,
realizada sobre 19.191 estudiantes de 14-18 aos de
toda Espaa, pone de manifiesto las caractersticas
enunciadas y seala que la intensidad del consumo
durante los fines de semana (viernes, sbado y domin-
go) fue entre 4 veces (hombres) y 8 veces (mujeres)
ms elevada que durante los das laborables.
Segn la EED de 1996, la proporcin de bebedo-
res y la intensidad de consumo aumenta mucho con
la edad. As, la proporcin de estudiantes que haban
consumido bebidas alcohlicas en el mes previo a la
encuesta pas de un 39,9 por 100 a los 14 aos a un
84,4 por 100 a los 18 aos y la cantidad media de
alcohol puro consumido diariamente durante los
fines de semana de 39 a 75 centmetros cbicos.
Segn la misma encuesta, es bastante elevada la pro-
porcin de estudiantes que refieren episodios recien-
tes de borracheras o de consumo excesivo de alcohol.
Durante el mes previo, un 27,7 por 100 haba tomado
alguna vez cinco o ms vasos/copas de bebidas alco-
hlicas en un intervalo de tres horas.
Cannabis
Se obtiene de una planta arbrea silvestre llamada
cannabis indica. Los diferentes nombres expresan su
procedencia: marihuana, cuando se obtiene de cual-
quier parte de la planta; hierba, cuando se obtiene de
las sumidades floridas; griffa, de las hojas secas; ha-
chs, de la resina de la flor. Es la sustancia usada ms
a menudo por los jvenes. Su consumo sigue siendo,
fundamentalmente, de tipo social. Sus extractos pue-
den ser masticados, bebidos o fumados. El hachs,
extrado de la resina de la flor en forma de pasta, se
fuma mezclado con el tabaco.
Constituye un veneno para el SNC, aunque se le
supone poca toxicidad, lo que lleva a algunos a pedir
que el mercado sea liberalizado. Efectivamente, la
toxicidad de los cigarrillos de marihuana es dbil y su
inhalacin no lleva ms que a una embriaguez libiana,
pero el peligro es el de la escalada. La sensacin de
bienestar, superacin y liberacin que produce su con-
sumo empuja al drogado a enriquecer, completar y
refinar sus sensaciones, probando otras drogas.
Herona
Es un alcaloide del opio que se aspira o se inyecta
en forma subcutnea o intravenosa. Es la ms peli-
 Captulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadiccin y criminalidad en la infancia y adolescencia
grosa de las drogas utilizadas. Lleva a una dependen-
cia rpida y conduce a la decadencia fsica y psqui-
ca. Su accin es rpida y efmera, lo que conduce al
drogado a multiplicar las dosis.
La intoxicacin produce apata y somnolencia. Se
pueden encontrar, como elementos de pesquisa, res-
tos de polvo blanco alrededor de las narices, trazas de
inyecciones, endurecimiento de las vas venosas de
los brazos.
Sigue siendo la droga que produce la mayora de
los problemas percibidos (distorsiones de la convi-
vencia social, muertes por reaccin aguda, consultas
urgentes, enfermedades infecciosas, etc.). No obstan-
te, los indicadores apuntan a una estabilizacin,
incluso a un descenso del consumo de esta droga.
Anfetaminas
Aunque las poblaciones de usuarios son ms
amplias, la repercusin de su consumo sigue pare-
ciendo hasta ahora menor.
Cocana
Cuando se habla de cocainmanos, la primera
imagen que viene a la mente es la del consumidor
que esnifa un polvillo blanco, la cocana, tambin
llamada en el argot nieve o dama blanca. Esta es
el clorohidrato de cocana, obtenido mediante trata-
miento de la pasta de coca con cido clorhdrico, a su
vez obtenida por maceracin de las hojas del ery-
troxylon coca.
Normalmente tiene un grado de pureza muy eleva-
do (98 por 100), pero slo sale al mercado cuando se
le han aadido varias sustancias (azcar, anfetami-
nas, procana), que hacen disminuir su pureza, inclu-
so hasta un 12 por 100. Puede consumirse por va
nasal, mediante una simple inhalacin, o por aplica-
cin sobre las mucosas gingivales o genitales, y tam-
bin por va intravenosa. Una dosis de 100 mg,
absorbida a travs de la mucosa nasal, produce mar-
cados efectos sobre el organismo en un periodo de
tiempo entre 15-30 minutos.
La pasta de coca es un polvo marrn que contiene
entre un 60 y un 80 por 100 de sulfato de cocana; es
extremadamente custica, y no se puede consumir
por va oral o nasal ni por cualquier va inyectable.
Se puede fumar mezclada con tabaco o cannabis.
La cocana y la pasta de coca no son los nicos
productos derivados de las hojas de coca que se
encuentran en el mercado. El ltimo y ms peligroso
671
es el crack. Se obtiene directamente por alcaliniza-
cin del clorhidrato de cocana, tiene casi su mismo
grado de pureza y es mucho ms activo farmacolgi-
camente. En dosis de 300 mg se fuma con una pipa
especial de vidrio o en forma de cigarrillos, siendo
(como en el caso de la marihuana) inhalado en gas
que se produce por el calor.
El fenmeno crack ha estallado en EE UU a
principio de los aos 80, para pasar posteriormente a
algunos pases europeos. Se venden en pequeas
cantidades y a un coste no excesivo, no precisa nin-
guna manipulacin especial para ser consumido y sus
efectos son 10 veces ms potentes que la cocana.
Muchos toxicmanos han declarado que el crack
proporciona una sensacin de placer muy intensa y
basta que se consuma unas cuantas veces para produ-
cir una autntica dependencia.
El actual incremento de las llamadas drogas de dise-
o ha irrumpido tambin en Espaa con fuerza, afec-
tando a consumidores jvenes, en espacios y tiempos
de ocio, con escasa conciencia social de sus riesgos y
provocando una cada de precios en la herona.
Resumen general de nuestra situacin actual
Obligadamente tenemos que volver a referirnos a
la Memoria del Plan Nacional sobre Drogas, corres-
pondiente a 1996, en la que se resume las tendencias
ms significativas apreciadas:
1. Se constata que el alcohol, junto con el tabaco,
es la droga cuyo uso est ms extendido en nuestro
pas, y sin duda la de ms entidad epidemiolgica. Si
bien es cierto que las encuestas indican un cierto des-
censo en su consumo, tambin confirman el cambio
en los patrones de este consumo, especialmente en el
caso de los jvenes consumidores, que lo ingieren en
grandes cantidades, en breves periodos de tiempo
(fines de semana y fiestas), en espacios ligados a la
diversin y al que asocian en muchos casos el uso de
otras drogas.
Este fenmeno de policonsumo es una de las no-
tas ms caractersticas de las drogodependencias en
nuestro pas. Se haba evidenciado en el modelo, ya
tradicional, ligado a la herona y vuelve a aparecer
ntidamente con las nuevas sustancias y los nuevos
patrones de consumo.
2. Hay claras evidencias de que ha aumentado el
consumo de psicoestimulantes (anfetaminas, xtasis
y similares) y de drogas que producen alteraciones de
la percepcin como los alucingenos. El consumo de
estas sustancias afecta, en general, a personas muy
672 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
jvenes, suele ser espordico y se lleva a cabo con
unas pautas similares a las mencionadas anterior-
mente para el alcohol.
En efecto, las denominadas drogas de sntesis son
las que con ms fuerza han irrumpido en Espaa en
los ltimos aos y lideran una constelacin ms en 1995 a 2.832 en 1996, lo que representa un 46,6
amplia, en la que se encuentran las anfetaminas, los
alucingenos, el cannabis, la cocana y, por supuesto,
el alcohol; cada una con un mayor o menor peso
especfico, dotando al conjunto de una especial peli-
grosidad.
Ambos fenmenos, tanto las nuevas sustancias de
sntesis como el consumo abusivo de alcohol poseen
unas caractersticas comunes en las que conviene
incidir: Se trata de jvenes normalizados que suelen
actuar de forma integrada en su entorno social habi-
tual. El consumo se centra fundamentalmente en los
espacios y tiempos de diversin. Las sustancias son
claves en el mundo relacional de estos jvenes y
actan como eje de sociabilidad, ya sea como desin-
hibidores o como estimulantes.
Existe una escasa conciencia social de sus riesgos
y una cierta tolerancia por parte de los adultos.
3. En lo que se refiere a la herona, que durante
ms de una dcada ha sido la droga que ms atencin
ha suscitado, los ltimos datos confirman que su con-
sumo est estabilizado o en descenso, as como el
cambio en las vas de administracin que, actualmen-
te, son mayoritariamente no parenterales.
No obstante, hay que insistir en que el consumo de
herona sigue provocando la mayora de los proble-
mas graves (muertes por reaccin aguda, SIDA,
ingresos en prisin, etc.) relacionados con el consu-
mo de drogas ilegales en Espaa. De igual modo,
algunos datos recientes aconsejan mantenerse aten-
tos y no bajar la guardia hacia esta problemtica. As,
la mortalidad por reaccin aguda a opiceos o coca-
na, que haba descendido de forma importante entre
1991 y 1994, se ha estabilizado y la proporcin de
consumidores de herona que utiliza la inyeccin
como va principal de administracin ha desacelera-
do tambin su ritmo de descenso. Adems, las prcti-
cas de riesgo para la transmisin del virus del SIDA
siguen siendo frecuentes entre los inyectores de esta
sustancia. En cualquier caso, un porcentaje muy
importante de los consumidores son personas con
muchos aos de consumo y consecuentemente, con
muchos problemas de salud, as como con un impor-
tante grado de deterioro social, que alcanza en oca-
siones a la marginalidad, y que precisan una atencin
social y sanitaria intensa y especializada.
4. Si en los ltimos aos se vena constatando un
paulatino incremento en la deteccin de problemas
relacionados con el consumo de cocana, el aumento
ha sido ms significativo en 1996. Concretamente, en
lo que se refiere al nmero de personas admitidas a
tratamiento por abuso o dependencia de cocana,
como a continuacin veremos, se ha pasado de 1.931
por 100 de aumento.
Sin embargo, no existen indicios claros de qu est
pasando con la incidencia (incorporacin de nuevos
consumidores) a esta sustancia. La ltima EED de
1996, refleja que, entre los estudiantes de 14 a 18
aos, el consumo ha aumentado. Por otra parte, pare-
ce que en algunos grupos y situaciones el consumo
de cocana est siendo sustituido por el de anfetami-
nas o xtasis, entre otras razones porque estos pro-
ductos son ms baratos.
Recientemente se ha detectado una amplia difu-
sin del crack entre los consumidores de herona de
algunas Comunidades Autnomas, lo que puede con-
dicionar en el futuro la evolucin de los problemas
ligados a la cocana, sobre todo si este consumo de
crack se propaga fuera de los consumidores de hero-
na. Igualmente, en algunas Comunidades Autno-
mas se est extendiendo la prctica de consumir
siempre la herona mezclada con la cocana, hasta el
punto de que el mercado ilegal ofrece con frecuencia
esta mezcla, ya preparada, a los usuarios.
5. Finalmente, la Memoria 1996 del Plan Nacio-
nal sobre Drogas menciona que cada vez existen ms
evidencias de que los hipnticos y sedantes, y con-
cretamente las benzodiacepinas, se encuentran ac-
tualmente entre las sustancias psicoactivas que pro-
vocan mayores problemas sanitarios a la poblacin
espaola.
En cuanto a la evolucin y caractersticas seguida
en el consumo, la memoria del Servicio Estatal de
Informacin de Toxicomanas (SEIT), con datos
referente a 1995, nos da una cifra global de 53.409
personas admitidas a tratamiento por dependencia de
sustancias psicoactivas (distintos del alcohol y taba-
co), de las que 47.148 corresponden a opiceos,
2.992 a cocana y 1.598 a cannabis. El mismo Servi-
cio nos seala la siguiente evolucin del nmero de
personas admitidas a tratamiento por herona en
Espaa, que ha pasado de 28.573 en 1991 a 45.520
en 1996.
Si el nmero real de consumidores, necesariamen-
te lo tenemos que estimar (150.000 personas es admi-
tido por CITA como cifra razonable), lo que no deja
lugar a ninguna duda es la evolucin creciente de la
demanda de tratamientos de opiceos en los ltimos
5 aos, con un crecimiento de un 59,31 % y que estos
 Captulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadiccin y criminalidad en la infancia y adolescencia
ocupan el primer lugar de demandas (un 88,3%) con
respecto a la cocana (5,6%) y cannabis (3%).
Desde el ao 1.991 la evolucin de las tasas
de mortalidad por reaccin aguda, tras el consumo
de opiceos o cocana, ha disminuido desde
9,5/100.000 habitantes a la mitad, cinco aos des-
pus (4.6/100.000 habitantes).
No obstante, volvemos a insistir en que el alcohol
y el tabaco son las drogas cuyo abuso genera ms
problemtica, a mucha distancia, en los mbitos sa-
nitario, social y econmico y constituyen la entidad
epidemiolgica ms relevante, as como del fenme-
no del policonsumo, como caracterstica destacada
en nuestro pas en los ltimos aos y el cambio de
va de administracin (de va parenteral a va oral),
lo cual ha reducido las vas de contagio de VIH, aun-
que las muertes por reaccin aguda, ingresos en pri-
sin y SIDA sigan siendo debidas al consumo de
herona.
Refirindonos a datos de 1994, de los casos admi-
tidos a tratamiento en relacin al sexo, predominaban
los varones, con un 83%, proporcin aun mayor entre
los casos tratados por cocana (87%). El inicio del
consumo se haba producido en el 78 por 100 de los
casos entre los 15 y los 26 aos. La edad media de
inicio en el consumo de la droga fue ms temprana en
los casos admitidos a tratamiento por herona que en
los admitidos por cocana.
Etapas del proceso de drogadiccin
Es de inters resear las distintas etapas por las
que se pasa durante el proceso de la drogadiccin:
1. La primera y ms importante es la etapa de
experimentacin, la cual se produce a partir de los 12
aos y antes de los 20, con un pico entre los 17-18
aos. Experimentan los efectos positivos que produ-
cen sobre el estado de nimo, utilizndolo en reunio-
nes sociales.
2. Periodo intermedio. El individuo controla la
droga sin problema. Busca los cambios de nimo
relacionados con la droga y aparecen las primeras
alteraciones de funcionamiento psicosocial y rendi-
miento escolar.
3. Dependencia. Pierde su control de uso y la
considera indispensable para luchar contra su estado
de tensin. Desarrolla tolerancia y muchas veces uti-
liza varias drogas.
4. Presencia de sndrome cerebral txico. Se
trata generalmente de adolescentes mayores o adul-
to joven. Usan la droga, ms que para buscar sensa-
673
cin eufrica, para evitar sensaciones negativas.
Son incapaces de comportamientos productivos en
la sociedad. Etapa, no obstante, que puede ser re-
versible.
Factores de riesgo
La adolescencia va a ser un terreno abonado, al ser
una poca de cambio en todos los campos, social,
psicolgico, sexual, fsico, etc. La existencia de una
estructura personal inmadura, en la que la necesidad
de autoafirmarcin y la inseguridad se encuentran
entremezcladas, la convierte en sumamente vulnera-
ble. Factores predisponentes, o de riesgo, interactan
con causas desencadenantes, en muchas ocasiones de
forma imprevisible.
Tres son las variables que estarn continuamente
interactuando: la estructura personal del individuo, el
medio ambiental y las caractersticas farmacolgicas
de las sustancias.
No existe una constatacin definitiva en relacin
con la predisposicin gentica, aunque estudios reali-
zados sealan su papel en el desarrollo de la dependen-
cia. Mayor similitud, respecto al abuso del alcohol,
entre gemelos monozigticos que heterozigticos; fre-
cuencia ms elevada de drogadiccin entre los parien-
tes de alcohlicos que en la poblacin general; expe-
riencias realizadas en hijos adoptivos, comprobndose
correlacin entre el alcoholismo de los padres biolgi-
cos, son muestra de ello.
En cuanto a las personalidades que se describen
como especialmente sensibles se encuentran:
Infancia rebelde. Conflictos en la familia, escue-
la y trabajo. No aceptacin de las normas sociales,
que conducen a la marginacin, a la delincuencia y,
dentro de este contexto, a la droga.
Nios superadaptados, pasivos, obedientes, que
en la adolescencia pasan de la dependencia de los
padres a la del grupo de amigos, adoptando las pau-
tas de conducta del mismo.
Personalidades neurticas y las que padecen
algn proceso psicopatolgico.
A esta vulnerabilidad hay que aadirle factores
ambientales, como son:
Circunstancias del desarrollo del nio que
tiendan a producir desvaloracin de las figuras
parentales (imagen de padres en conflictos, incohe-
rencia entre exigencias al nio/actuacin de los
padres, etc.).
674 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Falta o insuficiencia de las necesidades de
afecto o seguridad, que debe proporcionar el mbito
familiar.
Discrepancias entre las expectativas que gene-
ra el marco social y sus posibilidades reales, que con-
llevan situaciones de frustracin.
Es por tanto de enorme inters la identificacin
de los factores de riesgo, que nos permite prede-
cir problemas de drogadiccin entre los que se en-
cuentran:
Historia familiar de consumo de drogas, fun-
damentalmente alcoholismo.
Problemas en el mbito familiar (incomunica-
cin, disciplina demasiado rgida, separacin de los
padres, muerte o accidente grave en un miembro de
la familia o de un amigo, nuevo casamiento de los
padres, desempleo, ruptura de noviazgo ...).
Comportamiento antisocial en los primeros
aos de la escuela, incluyendo retraimiento, nervio-
sismo, agresividad, actuaciones defensivas y nega-
tivas.
Poco inters en la escuela, que se traduce en
malas calificaciones escolares, desinters por apren-
der y progresar en los estudios, inasistencia escolar,
no participacin en deportes organizados u otras acti-
vidades en el colegio.
Alienacin, rebelda y falta de inters por la socie-
dad, con constantes problemas con maestros y
padres.
Comportamiento antisocial en la adolescencia
temprana, con agresividad, mal comportamiento en
la escuela, nulo sentido de la responsabilidad social,
frecuentes peleas, bsqueda de sensaciones nuevas,
ideas suicidas o intento de suicidio.
Amigos que usan drogas: es uno de los facto-
res ms potentes para predecir el abuso de droga en la
adolescencia.
Actitudes favorables hacia el empleo de dro-
gas, como el tabaco, alcohol o marihuana.
Iniciacin precoz en las drogas (el empleo de
droga antes de los 15 aos aumenta enormemente el
peligro de su abuso en aos posteriores).
Insistimos en la interaccin de diversos factores
(personales, educacionales, familiares y sociolgi-
cos ...), que justifica el que muchos jvenes hayan
probado las drogas, y sin embargo no se hayan hecho
drogadictos, o el encontrar en el mismo barrio,
escuela y familia, jvenes drogadictos frente a otros
que no lo son o parejas en las que slo un componen-
te es drogadicto.
Deteccin
El mantenimiento de la tendencia hacia una edad
cada vez ms precoz de la primera experiencia con la
droga, incluyendo el alcohol (media de 12-13 aos),
es causa de alarma y preocupacin.
Como el pediatra debe atender al nio desde que
nace hasta la adolescencia, es evidente que tiene un
primordial papel en la deteccin. Los adolescentes,
en general, no revelan abiertamente su hbito al
pediatra, as como los padres jvenes tampoco reve-
lan voluntariamente el consumo de droga realizado
durante el embarazo. Fundamentalmente son los
padres, convenientemente informados, los primeros
en situacin de detectar signos de alarma. Para el
pediatra, el desafo consiste en estar alerta frente a
dichos signos, presentes en los antecedentes y en el
examen fsico, que sugieren el posible consumo de
drogas: 1) Consumo regular e importante de tabaco
y/o alcohol. 2) Ingestin frecuente de medicamentos
psicotropos (por ejemplo, anfetaminas). 3) Expre-
sin de un sentimiento de aburrimiento permanente.
4) Actitud muy tolerante hacia el uso de drogas ilci-
tas (a menudo compartida por los padres).
Cambios fsicos, en las costumbres, en actitudes y
personalidad, junto a la aparicin de objetos sospe-
chosos, son sealados como signos de alerta:
Cambios fsicos: Ojos vidriosos, enrojecidos, la-
grimeo, pupilas contradas o dilatadas. Irritacin na-
sal, nariz hmeda. Somnolencia, bostezos frecuentes.
Seales de pinchazos o marcas pequeas en brazos y
dorso de las manos, cicatrices o manchas oscuras en
el rea de las venas. Dedos marcados. Pobre aparien-
cia fsica y negligencia en el vestir. Falta de apetito,
prdida de peso. Fuerte olor corporal.
Cambios de costumbres: Uso de gafas oscuras,
mangas largas. Permanencia largo tiempo en el cuar-
to de bao. Ausencia de la escuela y trabajo. Salidas
imprevistas, regreso tarde al hogar. Permanencia en
esquinas, billares, bares. Preferencia por zonas o edi-
ficios aislados. Uso de argot o modales de adictos.
Necesidad y bsqueda continua de dinero.
Cambios de actitudes y personalidad: Aptico,
indiferente, indolente, introvertido, irresponsable,
irritable, nervioso. Preferencia por nuevas amistades
extraas, repudio de las viejas. Actitud misteriosa y
solitaria. Dificultad en el estudio o trabajo. Desgana.
Entorpecimiento de la memoria. En menores de 15
aos, falta de atencin, fracaso y absentismo escolar.
Fugas. Abuso de alcohol y de otras sustancias. Men-
 Captulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadiccin y criminalidad en la infancia y adolescencia
tiroso. Camorrista. Actitud crtica con profesores y
progenitores. Actitud negativa y chantajista. Hurto.
A todo ello podemos unir la aparicin de pruebas
delatorias: jeringas, algodn, torniquetes, sobrecitos
o papelillos, frascos de medicinas vacos, residuos de
pegamentos, plsticos, olor a hojas quemadas, man-
cha de sangre, quemaduras en ropa, etc.
Tratamiento
A la hora de planificar el plan teraputico adecua-
do, el pediatra debe tener conocimiento de las distin-
tas opciones teraputicas existentes en su mbito.
La multiplicidad y diversidad de dichas opciones
vara ostensiblemente de un rea a otra, e incluso
dentro de la misma regin. Tambin pueden ser dis-
tintas las orientaciones teraputicas y la filosofa del
tratamiento, factores que se ven sometidos a frecuen-
tes cambios y modificaciones.
Los recursos de atencin a la drogodependencia,
tanto pblicos como privados, deben ser conocidos:
Centro de tratamiento ambulatorio, Programas de
tratamientos residenciales, ya sean hospitalarios
(Unidades de desintoxicacin) o comunidades tera-
puticas, Centros urbanos de rehabilitacin (Centros
de da, hogares), Asociaciones con programas de
rehabilitacin, etc.
El objetivo del tratamiento consiste en eliminar el
consumo del agente daino, sea cual sea. Las alterna-
tivas teraputicas de mayor efectividad exigen el desa-
rrollo y mantenimiento de un estilo de vida del pacien-
te sin contacto con el alcohol y las dems drogas. Este
objetivo, segn seala la Academia Americana de
Pediatra (AAP), puede conseguirse ambulatoriamen-
te, en algunos pacientes, mediante un programa de
orientacin, instrucciones escritas y control del cum-
plimiento con pruebas de laboratorio. En cuanto a los
factores indicativos de internamiento, la AAP seala:
a) el paciente es incapaz de abandonar el consumo de
droga, a pesar de las intervenciones adecuadas del
mdico y de la familia; b) el paciente no est sujeto a
control y presenta una conducta abusiva o peligrosa
hacia s mismo, sus hermanos, padres u otras personas;
c) el paciente manifiesta un comportamiento de huida
o suicida, y d) el estado fsico o emocional del pacien-
te se ha deteriorado hasta el extremo de poner en peli-
gro su propia vida.
Estos programas conllevan una evaluacin multi-
disciplinaria de los aspectos mdicos, sociales, con-
ductuales, psicolgicos, educacionales/vocacionales
y legales del paciente v su situacin familiar. Los pla-
nes de tratamiento suelen incorporar programas de
675
autoayuda y recuperacin, y programas de terapia
familiar, individual o de grupo, con apoyo familiar,
actividades recreativas, apoyo educativo tutelado,
tratamiento farmacolgico de los casos indicados y
abstinencia total.
A la hora de elegir la mejor opcin teraputica, el
pediatra debe tener en cuenta una serie de variables
del paciente: la edad en el momento del diagnstico,
duracin e importancia del consumo de droga, fre-
cuencia del consumo y nmero de drogas consumi-
das, estado fsico y emocional, relaciones con la
familia y los compaeros, nivel de desarrollo y coste
que representa para la familia.
Tema de actualidad es el incremento de programas
de mantenimiento con agonistas opiceos (metado-
na), que si bien han conllevado una reduccin de los
problemas sanitarios y sociales, han aumentado
los problemas de control (muchos de ellos, lo simul-
tanean con herona) y las consecuencias indirectas,
destacando los sndromes de abstinencia ms violen-
tos en neonatos, haciendo necesario que los mismos
cuenten con un programa de seguimiento y atencin,
especfico para las madres, incluidas en ellos.
Recientemente, el pleno del Parlamento Europeo
decidi, durante la sesin de enero de 1998, aplazar
el debate del informe D'Ancona en el que se inclua
una recomendacin para llevar a cabo la modifica-
cin de los Convenios de Naciones Unidas sobre las
drogas con el objetivo de avanzar hacia la legaliza-
cin del consumo de drogas blandas y regular el uso,
con receta mdica, de otras drogas, como la herona y
la metadona, cuestin polmica que mantiene dividi-
da a la Eurocmara.
Para el comit de drogadiccin de la AAP, los prin-
cipios teraputicos esenciales de un programa deben
consistir en considerar el abuso de droga y alcohol
como una enfermedad primaria y fijar una poltica de
abstinencia estricta, como eje del tratamiento en un
entorno libre de droga. El objetivo teraputico debe
buscar reconstruir e integrar progresivamente las reas
de la familia, actividades escolares, grupales y recrea-
tivas y volver a estructurar la familia. Dichos progra-
mas deben incluir la enseanza de comportamientos
que disminuyan las situaciones de riesgos.
En relacin a los adultos, la dependencia fsica de
los nios es mucho menos preocupante, aunque los
comportamientos sean similares; el sndrome de abs-
tinencia suele durar menos, ya que el tiempo de con-
sumo de estos nios no ha sido excesivamente largo
ni intenso, lo que hace que su sintomatologa est
atenuada. Generalmente han pasado de ingerir alco-
hol a la herona rpidamente, con lo que no han teni-
do tiempo de desarrollar una gran tolerancia.
676 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
El componente ms significativo es la ansiedad,
unida al concepto callejero, muy mistificado, del
mono. El consumo de herona a tan temprana edad
es especialmente grave por los enormes desajustes
metablicos que acarrean, siendo la manifestacin
ms evidente un gran retraso en el crecimiento, en la
prctica totalidad de los casos, ya que con 15 aos
an no se han desarrollado los caracteres sexuales
secundarios.
La respuesta de los nios en terapia individual es
ms bien limitada, lo que obliga a una intervencin
directa, con un trabajo encaminado a la adquisicin
de habilidades sociales, en comunidades teraputicas
y orientacin hacia la vida en familia, as como la
obtencin de datos sobre las relaciones familiares.
Con estos datos, la terapia familiar se orienta en el
sentido de marcar pautas de conducta a los padres, en
su mayora toxicmanos tambin, con vistas a la edu-
cacin de los hijos como continuacin de los objeti-
vos desarrollados en comunidades teraputicas. De
nada o de poco sirve el tratarlos si despus han de
volver al mismo ambiente, con invitaciones conti-
nuas al consumo y a otras formas de vida, diferentes
de la que aprendieron durante el tratamiento.
Las tcnicas utilizadas en Terapia Grupal son
varias, en funcin de la propia composicin del gru-
po, as como ejercicios para darse cuenta de su com-
portamiento, aspectos educacionales, turno de pala-
bras, escucha atenta, expresin, etc.
En definitiva, el denominador comn de todas
estas intervenciones va ms encaminado a la lnea
educativa que a la propiamente teraputica.
Medidas que hay que adoptar
en la fase aguda
En cuanto al enfermo agudo, se puede presentar un
cuadro de sobredosificacin (generalmente por de-
presores o estimulantes), un sndrome de abstinencia
o los trastornos secundarios (con manifestaciones de
confusin o alteracin de la conducta).
Entre las medidas que deben adoptarse, Toledo
seala:
Valoracin de la droga (tipo, va, dosis, tiempo
de ingestin, sntomas).
Eliminacin del frmaco (aspiracin y lavado
gstrico, si est indicado).
Evitar estmulos innecesarios (radiografas u
otras pruebas).
Investigar posibles traumatismos en el curso
de la accin de la droga.
Observar posible alteracin psquica no rela-
cionada con la droga.
Medicacin: como antdoto o como medida de
apoyo.
Prevencin
El problema de la drogadiccin en el ambien-
te peditrico obliga a la adopcin de actitudes pre-
ventivas, cuyos esfuerzos deben concentrarse en la
prevencin primaria, es decir, en las medidas que
eviten el uso inicial de drogas en la poblacin in-
fantil.
Hay que educar al nio en la idea de que la salud
es un valor fundamental del individuo y de la comu-
nidad, potenciando la prctica de actitudes positivas,
como deportes, lecturas y otras actividades ldicas
(cultura de ocio), buscando motivaciones en los efec-
tos beneficiosos de no usar droga.
La escuela, junto a la familia, son los mbitos pri-
mordiales en educacin para la salud, pero los pro-
gramas de educacin sanitaria en las escuelas sern
obviamente poco efectivos si cuando el nio llega a
su casa no cuenta con el apoyo de sus padres, o si
stos mantienen una actitud negativa hacia la lucha
antidroga.
Es esencial brindar informacin sobre drogas, y
los medios ms aptos para ello son la familia, los pro-
fesionales de la salud y la escuela, ayudando al nio
a reforzar decisiones tomadas contra presiones del
entorno (amigos, consumidores, publicidad, etc.), sin
olvidar predicar con el ejemplo, tanto a nivel familiar
como escolar, evitando mensajes contradictorios,
como advertirle sobre sus peligros y actuar delante
de ellos consumindolos, como ocurre con el alco-
hol-tabaco.
Es necesario que el pediatra detecte precozmente
las tendencias de dependencia en el seno de la fami-
lia, para lo cual se requiere informar a los padres de
los signos de alarma.
Es, finalmente, necesaria una lucha total (con
voluntad poltica de los gobiernos) para erradicar el
trfico de drogas, para exigir el cumplimiento de las
leyes vigentes en cuanto a la prohibicin de la dis-
pensacin de tabaco y bebidas alcohlicas a nios y
jvenes, as como en relacin con su publicidad.
Independientemente de los mecanismos legales y
policiales, mejor o peor establecidos, es indudable la
importancia de los medios de comunicacin a la hora
de enfocar el tema en un aspecto educacional positi-
vo, con mensajes claros y precisos.
 Captulo 68. Pobreza, delincuencia, drogadiccin y criminalidad en la infancia y adolescencia
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 69
Lactantes y preescolares cuyas madres
trabajan fuera del hogar
F. Toledo Ortiz

GUARDERAS Y ESCUELAS INFANTILES atenta y afectiva o ms resentida que su sustitua?

Introduccin
En general, los hijos de las madres que trabajan
fuera del hogar se desarrollan tan bien como aquellos
otros cuyas madres se dedican a los quehaceres de la
casa y al cuidado de sus hijos, siempre que se les pro-
cure un centro con personal especializado que se
preocupe de la integracin de aquellos en la sociedad
y se les proporcione las medidas precisas para su
correcta formacin fsica, psquica, social y afectiva.
Una buena parte de los lactantes y preescolares de
madres trabajadoras son cuidados en sus propios
domicilios, o pasan el da en casa de parientes, aten-
didos por nieras, o en guarderas. Se han descrito
los efectos perjudiciales de la ausencia de la madre,
pero en cualquier caso siempre hay que valorar la
calidad de las atenciones que reciben en su privacin.
Nos referiremos, por tanto, como inadecuadas a las
instituciones cuyo personal es ineficaz e insuficiente.
La calidad de las guarderas de hoy vara enorme-
mente: las mejores son alegres, saludables, favorece-
doras del desarrollo; las peores resultan inseguras,
desaseadas y perjudiciales, tanto para el cuerpo como
para el espritu.
Desde hace tiempo se han sealado otros aspectos
para valorar la situacin en la que se encuentran los
nios cuando la madre est en el trabajo: Encuen-
tran un ambiente estimulante, afectuoso y estable?
Ese ambiente difiere del que tendra si la madre
estuviese en el hogar? No sera la madre menos
Qu calidad ofrece la relacin madre-hijo cuando
ambos estn juntos?
Para los nios en edad escolar, la ausencia de una
madre trabajadora los hace ms independientes que
aquellos que conviven con la madre en el hogar. Las
hijas de madres que trabajan fuera tienen mejor ren-
dimiento escolar y mejor puntuacin en su autoesti-
ma y otras pruebas de ajuste, posiblemente en fun-
cin del modelo que sus madres les ofrecen. En
cuanto a los hijos encontramos discordancias: los de
clase media y alta consideran a su madre ms com-
petente, y suelen manifestar tensin hacia su padre,
al estimar que no cumple con su funcin, pese a que
lo encasillan como ms afectuoso; en los de clase
baja, la situacin se presenta menos manifiesta.
El trabajo de una madre tiene diferentes efectos,
de acuerdo con un sinnmero de factores individua-
les, que afectan a su estado emocional, proporcio-
nndole satisfacciones, relajacin de sus funciones y,
a veces, sentimiento de culpabilidad, con su posible
repercusin en los mtodos educativos y, en ocasio-
nes, con supervisiones menos adecuadas.
En general, se acepta actualmente el predominio
de los aspectos positivos del empleo materno sobre
toda la familia. La madre aumenta su autoestima, se
siente ms competente, ms segura econmicamente
y ms responsable de su vida. Cuanto ms satisfecha
se siente una mujer con su vida, tanto ms efectiva
ser como madre. El padre se beneficia financiera-
mente y los hijos encuentran nuevos modelos de fun-
ciones, determinados por la importancia del trabajo
680 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
en la vida de las mujeres y el mayor papel de los
hombres en la educacin de sus hijos.
Las escuelas maternales o preescuelas
Se instauraron por primera vez en Francia, en
1782, como un sistema nacional creado por el gobier-
no para ayudar a las madres solteras con hijos peque-
os. Este sistema preescolar se convirti en un mode-
lo para el mundo, cuya idea no era ensear a leer o
escribir a los nios menores de tres aos, sino darles
una preparacin a su imaginacin y a su creatividad
mediante carteles, cuentos ledos en voz alta, come-
dias, etc., y cuidarlos fuera del hogar desde que em-
piezan a caminar.
Los jardines de infancia
El denominado Kindergarten por los alemanes,
reconoce a Frbel como su fundador (1840), que lo
consideraba una institucin formativa para las nece-
sidades infantiles. Se trataba de un modelo de educa-
cin en familia, con amplios espacios y cultivo del
juego, constituyendo un complemento de la educa-
cin familiar. Los nios pasaban en l slo unas
horas, exclusivamente con fines educativos.
Las guarderas
Son centros donde permanece el nio la mayor
parte del da. Constituyen un sustitutivo de la familia,
por lo que, inicialmente, los nios presentan formas
de hospitalismo de grado menor, que hoy ha desapa-
recido casi en su totalidad, igual que se han aproxi-
mado los principios bsicos pedaggicos entre guar-
deras y jardines de infancia.
El incremento actual del nmero de jardines de
infancia y guarderas es debido no slo al aumento de
madres que trabajan fuera del hogar, sino tambin por
la falta de espacio en las viviendas urbanas, falta de
terrenos para jugar al aire libre, caresta del servicio
domstico y otros factores psicolgicos (la incapaci-
dad de algunos padres para educar a sus hijos, la igno-
rancia de madres jvenes con respecto a las necesida-
des de sus hijos, la incomprensin de una niez que
no satisfizo sus necesidades para jugar y ahora no
saben cmo jugar con sus hijos, hijos nicos, de
matrimonios con problemas de entendimiento o sepa-
rados). El jardn de infancia debe permitir que el nio
pueda independizarse paulatinamente del hogar.
Tanto el jardn de infancia como la guardera
infantil deben ofrecer al nio un ambiente propicio
para su desarrollo y reunir las siguientes caractersti-
cas: espacio suficiente (tanto interior como exterior);
horario bien reglamentado; tiempo adecuado para los
juegos, que han de realizarse a travs de una abun-
dante oferta de ellos; educadoras afectuosas, com-
prensivas y solcitas en todo momento.
Los nios se van acostumbrando a jugar solos, en
grupos pequeos y numerosos. En el jardn de infan-
cia se aconseja un vigilante por cada 20 nios, y si se
trata de nios de primera infancia, uno por cada 10.
La existencia de personal suficiente permite prolon-
gar el tiempo para el juego, pues ste se ver reduci-
do si tienen que atender a los nios para otros come-
tidos (vestirse, asearse, comer, jugar).
Son muy tiles los contactos con la naturaleza y la
explicacin y los comentarios de cuantos aspectos
relacionados con plantas, rboles, animales, etc.,
pueden estimarse. Al nio se le ofrecer el papel de
observador o de auxiliar colaborador en determina-
das tareas que se presentan en la cocina, el comedor,
el jardn, la vigilancia de los lavabos, o en distin-
tas labores (vestirse, calzarse, guardar los juguetes,
arreglar los armarios, preparar las hamacas o tum-
bonas).
Se considera que a partir de los dos aos es la edad
ideal para asistir al jardn de infancia, cuando el nio
controla los esfnteres, pide ir al servicio, ayuda a
vestirse, maneja el cubierto y comienza a despren-
derse de su madre. Es preciso aceptar posibles ausen-
cias debidas a la terquedad del nio, pese a que con
frecuencia encuentre un ambiente acogedor y un sus-
titutivo del hogar. No es aconsejable la separacin
por edades en el jardn de infancia, igual que no ocu-
rre en el mbito familiar, de gran significado pedag-
gico para la maduracin del nio. Los nios mayores
se realizan al conducir a los ms pequeos, mientras
que uno tmido pero con iniciativas, estimula al que
carece de ellas, autoafirmndose. El jardn constitu-
ye, adems, un espacio acogedor y adecuado, donde
el nio inicia contactos con compaeros de juegos y
educadores comprensivos, tolerantes, que le permi-
ten independencia. El aprendizaje mediante el canto,
el juego y la expresin corporal prepara mejor para la
escuela.
Las guarda lactantes
Son aquellas guarderas que acogen a nios meno-
res de dos aos, aunque a veces se incluyen como un
apartado ms de las mismas. Requieren una atencin
 Captulo 69. Lactantes y preescolares cuyas madres trabajan fuera del hogar
especial que satisfaga las necesidades instintivas y
afectivas del nio, con un cometido eficaz para susti-
tuir a la madre, en especial durante esta poca de la
vida en la que satisfacciones y frustraciones pueden
perjudicar el equilibrio psicofsico del nio. Sera
ideal que estuvieran ubicadas en lugares prximos al
domicilio de los nios, para facilitar que, en ocasio-
nes, la madre pudiera acercarse a darle el pecho en el
caso de presentarse tal situacin.
Caractersticas de las guarderas
Toda guardera debe constar de vestbulo, vestua-
rio, sala de reconocimiento mdico, boxes de aisla-
miento, dormitorios para reposo y siesta, salas de
juego, clases, cocina diettica, cuarto de bao, du-
chas y lavabos, habitacin de coser y planchar, lava-
dero, jardn o terraza aireada.
Los dormitorios deben permitir la vigilancia de los
nios en sus camas o tumbonas, sin sobrepasar el
nmero de 10-12, agrupados en habitaciones por eda-
des (de menos de dos aos, entre dos y cuatro, y de
cuatro a seis aos). En ningn lugar de la guardera
deben permanecer animales domsticos (perros, gatos,
pjaros). Las paredes sern esmaltadas y lavables y el
mobiliario, fcilmente desplazable y lavable. En caso
de utilizar tetinas, sern rigurosamente personales,
debindose lavar inmediatamente despus de su uso.
Los nios se mudarn de ropa cuantas veces sea nece-
sario. Los enfermos no debern permanecer en la
guardera, y menos si se sospecha que presentan una
enfermedad infecciosa. En este caso se avisar al
domicilio para su traslado inmediato y ser visitado por
el mdico. Durante el tiempo de espera, el nio per-
manecer en la sala de aislamiento.
Es imprescindible que los padres presenten al
ingreso la credencial de vacunaciones. Tras la conva-
lecencia de la enfermedad entregarn el correspon-
diente informe mdico de alta.
La guardera deber disponer de una ficha de asis-
tencia mdica donde consten los datos correspondien-
tes a somatometra, vacunaciones, enfermedades pa-
decidas, tipo de medicacin que deben tomar por
motivos determinados (padecimiento de alergias, dia-
betes, convulsiones, etc.), y las medidas a adoptar
ante una situacin de emergencia. La presencia fsica
del pediatra o de un mdico en la guardera ha sido
reemplazada en la actualidad por la asistencia de los
equipos de Atencin Primaria de los centros de Salud,
con los que deber estar conexionada la guardera.
Las guarderas pueden ser privadas o pblicas y en
el caso de estar subvencionadas por el estado o por
681
las Autonomas, su control se efectuar por los equi-
pos de seguimiento de estas instituciones, a las que
ofrecern un Proyecto Curricular del Centro, de
acuerdo con las indicaciones preconizadas por el
Ministerio de Educacin y Ciencia o por sus equiva-
lentes autonmicos.
Tipos de guarderas
Nos encontramos ante los siguientes tipos de guar-
deras:
a) Propias: Pertenecientes al Ministerio de Asun-
tos Sociales o a su equivalente autonmico.
b) Laborales: Se trata de guarderas particulares
que reciben un crdito del Ministerio de Asuntos
Sociales o de su equivalente autonmico.
c) Pblicas: Gestionadas por Ayuntamientos y
subvencionadas, en parte, por Asuntos Sociales.
d) Privadas: Gestionadas por Entidades priva-
das, pero sin nimo de lucro. Recogen el mismo tipo
de subvencin.
e) Temporeras: Guarderas laborales, igualmente
subvencionadas con el objetivo de atender a nios,
cuyos padres, uno o ambos, trabajan temporalmente
en la recogida de determinadas cosechas. Suelen
tener una duracin aproximada de tres meses. Para
tal finalidad se ampla otra guardera o se busca un
lugar adecuado.
Los motivos por los que se subvencionan las
guarderas se relacionan con el inters social que
ofertan:
Ubicadas en pueblos y barriadas con graves
necesidades sociales.
Para facilitar la integracin de minusvlidos
(fsicos, psquicos, sensoriales).
Acogida de colectivos de minoras tnicas,
emigrantes temporeros, inmigrantes.
Por tener amplio horario y servicio de co-
medor.
Condiciones prioritarias de ingreso
en las guarderas
Para ingresar en las guarderas de inters social se
requiere una serie de condiciones que quedan refleja-
das en el baremo que acompaa a la solicitud y por el
que se establece el sistema de adjudicacin de plazas
(Tabla 69.1).
682 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 69.1. Baremo para la adjudicacin de guarderas
subvencionadas
Minusvlido fsico, psquico o sensorial.
Puntuacin de acuerdo con la renta per cpita.
Orfandad total o de uno de los padres.
Abandono total o de uno de los progenitores.
Estar en presidio uno o ambos padres.
Existe grave conflictividad entre los padres.
El nio slo vive con uno de los padres.
Existe incapacidad laboral de uno de los padres superior al
65 por 100.
Uno de los padres tiene una minusvala entre 33-64 por
100.
Uno de los padres posee incapacidad laboral absoluta.
Existe incapacidad absoluta de algn miembro de la familia.
Ambos padres trabajan fuera del hogar.
Padre o madre son emigrantes temporeros.
Familia numerosa.
Existe algn hermano menor de 4 aos.
Viven en el rea geogrfica de la guardera.
Tiene otro hermano en la guardera.
Nota: Cada uno de estos tems est baremado con una puntuacin. Lograrn plaza aquellos
nios que renan mayor puntuacin. En algunas guarderas se procura repartir las plazas
de acuerdo con grupos de edades
Escuela de educacin infantil
Con la implantacin paulatina de la LOGSE desde
el curso 1991, la guardera, lugar para acogida y for-
macin de nios entre O y aos, ha sido sustituida
por la escuela de educacin infantil. Esta acoge a
nios menores de seis aos englobados en dos perio-
dos o ciclos: el primero, para nios de 0-3 aos y el
segundo para los que tengan de 3 a 6 aos. La escue-
la de educacin infantil presenta dos misiones funda-
mentales: la asistencial y la educativa. En realidad
ambas desarrollan una misin educativa y formativa.
La formacin en esta etapa de la niez, el primer
ciclo de la educacin infantil, siempre estar supedi-
tada a los biorritmos del nio y orientada a propor-
cionarle cuantos estmulos, consideracin y afectos
requiera para un adecuado desarrollo de su autono-
ma y de su madurez biopsquica.
El equipo educativo del centro ha de elaborar un
proyecto curricular con unos objetivos basados en un
proceso enseanza-aprendizaje que capacitan para
construir el pensamiento en un papel activo del pro-
fesor y mediante un currculo flexible y abierto.
El organigrama del equipo educativo, confeccio-
nado segn la ratio alumnos-educador (tcnico de
educacin infantil) y clase, se distribuye de la forma
que aparece en la Tabla 69.2.
Adems cuenta con el siguiente personal: maestra,
un especialista o educador (personal de apoyo), dos
cocineras, personal de limpieza, una persona de man-
tenimiento y un conserje. El control de la escuela est
Tabla 69.2. Organigrama del equipo educativo
De 0-1 aos, un tcnico en educacin infantil por cada 5 nios.
De 1 -2 aos, un tcnico en educacin infantil por cada 7-9
nios.
Para nios de 2 aos, un tcnico en educacin infantil por
cada 12-14 nios.
Para nios de 3 aos, un educador por cada 20 nios.
Cada uno de estos grupos de nios da lugar a una clase.
a cargo de un equipo de seguimiento, constituido por
un maestro, un tcnico en educacin infantil, un
especialista en diettica y un psicopedagogo.
Aunque est prohibida la presencia de animales
domsticos, en muchas de ellas encontramos un
acuario con peces. Otras veces existen renacuajos,
gusanos de seda y hasta galpagos. En el caso de
contar con un jardn pueden disponer de pajarera.
La ausencia de animales en la guardera puede
suplirse mediante el contacto con los mismos y reali-
zarlo cuando los nios visiten granjas-escuela, lugares
idneos para la contemplacin, prcticas y aplicacio-
nes del mundo animal (ordeo, fabricacin de quesos,
equitacin). El jardn y, a veces, el huerto permiten la
contemplacin de plantas, su riego, su recoleccin, el
contacto con la tierra, arena, agua y piedras y el uso y
aplicacin de actividades con los mismos.
ORDENACIN DE LA EDUCACIN INFANTIL
Se establece con el fin de superar diferencias
socioculturales y econmicas, promocionando a to-
dos los nios sin distincin de clases, reas geogrfi-
cas o expectativas para su total integracin.
El material para el juego debe ser atractivo, slido,
manejable, seguro. Se aprovechar para mltiples
usos y ser estimulante sin que llegue a excitarle. Lo
constituyen, entre otros: dminos, cartas, juego de la
oca, parchs, bolos, balancines, tobogn, columpios,
patinetes, triciclos, casita transformable en tienda o
refugio, cajas de distintos tamaos y para diferentes
usos, pelotas, aros, palas, cojines y colchonetas.
Con la educacin infantil se contribuye al desarro-
llo y al aprendizaje, desde los primeros aos, en los
aspectos fsico, intelectual, afectivo, social y moral
del nio. En la terminologa de la LOGSE destaca el
concepto de curriculum para referirse a los objetivos,
contenidos o conocimientos, metodologa y criterios
de evaluacin para la prctica docente.
Los objetivos de la educacin infantil aparecen en
la Tabla 69.3.
 Captulo 69. Lactantes y preescolares cuyas madres trabajan fuera del hogar
Tabla 69.3. Objetivos de la educacin infantil
Autonoma progresiva, segn el conocimiento y el dominio
del propio cuerpo, para asumir iniciativas y para adquirir
hbitos de salud y bienestar.
Autoafirmacin, de acuerdo con las posibilidades personales
y sus lmites.
Relaciones afectivas, mediante lazos de ayuda, colaboracin
y respeto.
Capacidad creativa, imaginativa y simblica, a travs del jue-
go y de otros tipos de representaciones.
Lenguaje adecuado, para comprender y ser comprendido.
Observacin y exploracin del entorno, manipulacin.
Participacin en la vida familiar y comunitaria.
Conocimiento de las manifestaciones culturales del entorno.
Los contenidos del curriculum se basan en torno al
conocimiento y a la experiencia, de acuerdo con tres
lneas de trabajo globalizadas:
Identidad y autonoma personal.
Medio fsico y social.
Comunicacin y representacin
Deber establecerse una coordinacin pedaggica
con la familia, teniendo los centros educativos plena
autonoma pedaggica para adaptarse a las caracte-
rsticas del entorno social y cultural.
La metodologa procurar desarrollar una evalua-
cin global, continua, activa, formativa y ldica. La
evaluacin consistir fundamentalmente en la obser-
vacin del nio de forma directa y sistemtica. Es
preciso facilitar informacin a la familia de los lo-
gros conseguidos.
Proyecto curricular del centro
Para planificar el proceso de enseanza y aprendi-
zaje, el centro educativo debe ser vertebrador de
cuantas decisiones sean precisas para desarrollar el
curriculum. El proyecto curricular es el instrumento
pedaggico-didctico que articula las actuaciones del
equipo docente del centro para conseguir la finalidad
educativa. Debe tener carcter abierto y flexible,
adaptado a las peculiaridades de los alumnos y al
entorno. Incluir, de acuerdo con las etapas, la orga-
nizacin escolar, las tutoras, la orientacin escolar,
la formacin del profesorado y los mecanismos de
evaluacin.
El horario lectivo se regir respetando los biorrit-
mos del nio segn edades, conforme a los periodos
de juego, trabajo y descanso. La programacin del
horario de clase ser flexible, de acuerdo con las acti-
vidades, de forma globalizadora e integradora, sin
683
contemplar una distribucin por conocimientos y
experiencias. Actuar sobre el ambiente cognitivo y
sobre la personalidad fsica, afectiva y social, en una
secuencia de contenidos de forma escalonada y para
cada uno de los ciclos en funcin de las capacidades
de los nios.
Evaluacin
Para contribuir a la mejora de la etapa educativa se
establecer la evaluacin del proceso de enseanza,
de la prctica educativa y del desarrollo de las capa-
cidades de los nios, de acuerdo con las finalidades
de la etapa.
Todo nio que se incorpore a un centro infantil
deber proporcionar informacin respecto a certifi-
cados mdicos, psicolgicos, pedaggicos y sociales,
que puedan ser de inters para su vida escolar, de-
biendo quedar consignados en el proyecto curricular
por el equipo docente de la etapa.
A lo largo del ciclo es preciso analizar los progre-
sos y las dificultades de los nios con el fin de ajus-
tar el proceso educativo en una evaluacin continua,
elaborndose un informe final, individualizado, al
concluir cada curso. En l se recogern las observa-
ciones que se estimen oportunas y se reflejarn las
medidas de refuerzo o de adaptacin que se hayan
utilizado.
Si un alumno tiene necesidades educativas espe-
ciales, se incluir en el expediente personal el dicta-
men de escolarizacin elaborado por el Equipo de
Apoyo Externo (EAE), acompaado de las adapta-
ciones curriculares cursadas.
Distribucin del tiempo escolar
El horario de una escuela infantil se sita general-
mente entre las 9-9,30 horas para la entrada y las
16,30-17 horas para la salida. Sin embargo existen
centros donde el horario se extiende entre las 7 y las
18 horas. Con los nios de menor edad (inferior a los
dos aos) existe mayor tolerancia en cuanto a la hora
de recepcin en el centro.
La atencin a los nios menores de seis meses
consiste en respetar sus biorritmos (limpieza, bao,
comida y sueo), estimular los sentidos (mediante
objetos de colores que seguirn con la mirada o bus-
carn ante la llamada de un sonajero o campanilla),
cambiar de ropa cuando estn sucios y hablarles.
A los mayores de seis meses se les estimular la psi-
comotricidad gruesa mediante el gateo o reptado y la
684 Trafado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

psicomotricidad fina, proporcionndoles objetos para Tabla 69.5. Horario para nios de 2 a 3 aos
que los cojan y los suelten. Tambin se les cantar.
Los menores de un ao duermen en sus cunas, no 9-10 h. Entrada. Colocar la ropa en la percha.
Reparto de material.
acuden al comedor y no suelen juntarse con los Reunin en corro.
mayores para evitar riesgos. 10-10,30 h. Esquema corporal. Marionetas. Carreras
El horario de los nios entre 1 -2 aos queda refle- rtmicas.
10,30-11 h. Canciones (cantadas o representadas).
jado en la Tabla 69.4. Nominar instrumentos.
11-11,45 h. Juegos libres y de relacin.
1 1,45-1 2 h. Aseo manos. Babero. Sentarse en su sitio.
Tabla 69.4. Horario para nios entre 1 -2 aos 12-13 h. Comida.
13-14,30 h. Siesta o descanso.
14,30-15,30 h. Juegos libres o de imitacin de los ma-
9-10 h. Entrada. Informacin de los padres sobre yores.
variaciones acaecidas el da anterior. 15,30-16-30 h. Actividades plsticas: plastilina, cera,
10-10,30 h. Desayuno, si no lo ha hecho en casa. arcilla, etc.
10,30-11 h. Actividades creativas, mediante el uego. 16,30-17 h. Merienda. Salida.
Lenguaje: canciones rtmicas, repetitivas;
cuentos.
Psicomotricidad: tobogn, escaleritas,
prensin de objetos.
11-11,30 h. Jugar y correr espontnemente (observar Tabla 69.6. Horario para nios de 3 a 4 aos
el comportamiento).
11,30-12,30 h. Cambio de paal. Aseo previo a la comi-
da. Colocacin de babero. 9-10 h. Entrada. Ropa en la percha.
Colocacin siempre en el mismo asiento. Reunin en corro o asamblea.
12,30-13,30 h. Comida. 10-10,30 h. Naturaleza. Lenguaje. Nmeros. Fantasa.
13,30-15,30 h. Aseo de cara y manos. Quitarle los za- 10,30-11 h. Manualidades. Plastilina.
patos. 11-11,30 h. Ritmo y msica. Baile con pandera o
Siesta en las cunas o colchonetas. tambor.
15,30-16,30 h. Levantarse, cambio de paales, aseo, Palmadas rtmicas. Nmero y cantidad.
peinado. 11,30-12 h. Juegos libres. Movimientos corporales
Actividades libres o dirigidas. (tnel, banco, saltos, equilibrios).
16,30-17 h. Merienda. Recogida por los padres. Aseo.
12-13 h. Comida.
13-14,30 h. Lavado. Descalzarse. Descanso o siesta.
14,30-15 h. Calzarse. Aseo. Peinarse.
15-16,30 h. Canto. Adivinanzas. Poesas. Riegan.
Con este horario se han podido obtener los objeti- Representaciones de cuentos, fbulas.
vos perseguidos en cuanto a la autonoma, la higiene, Juego libre.
el descanso, la psicomotricidad, la sociabilidad y el 16,30-17 h. Merienda. Salida.
lenguaje.
Para los nios de 2-3 aos, su horario aparece en la
Tabla 69.5. ser posible equivalentes a los que reciben en sus
Este horario ha permitido desarrollar el esquema casas.
corporal, ampliar el vocabulario, propiciar la autono- Es muy cmodo establecer un programa de 7 a 15
ma, desarrollar hbitos de aseo, mejorar la sociabili- mens, que se van rotando sucesivamente. En gene-
dad e ir perfeccionando la psicomotricidad. ral, ya vienen establecidas las proporciones entre los
El horario para los nios de 3 a 4 aos se muestra distintos principios inmediatos y el contenido en
en la Tabla 69.6. sales y vitaminas. Con la dieta que se proporciona en
Se amplan los contenidos experimentados en aos la guardera las necesidades alimenticias para la cena
anteriores: conceptos espaciales, conocimiento del en el domicilio son mnimas.
entorno, aprender los nmeros, fluidez verbal, voca- Aunque los requerimientos alimenticios varan de
bulario ms amplio, manualidades, amistad y respeto acuerdo con la estacin climtica y con las costum-
a los compaeros. bres regionales y familiares, la cifra total de calo-
ras/da para el periodo comprendido entre 1-3 aos
suele ser de 100 cal/kg peso y de 90 cal/kg peso, para
Rgimen alimenticio el periodo de 4-6 aos. Las caloras totales/da a
administrar a los nios menores de 4 aos ser de
Los mens que se administran a los menores de unas 1.200 cal, mientras para el periodo 4-6 aos ser
un ao estn en relacin con su dieta habitual, en de 1.700 caloras. La proporcin alimenticia en sus
forma de biberones, zumos, papillas, purs, etc., a principios inmediatos ser: 15 por 100 de protenas
 Captulo 69. Lactantes y preescolares cuyas madres trabajan fuera del hogar
(1,75 g/kg para menores de 4 aos y 1,5 g/kg para
nios entre 4-6 aos); 30-35 por 100 de grasas y 50-
55 por 100 de hidrocarbonados.
La guardera es el lugar idneo para vencer ciertos
rechazos alimenticios que presentan algunos nios,
por lo que tiene una gran importancia proporcionar
dietas variadas en esta edad para ir educando los
hbitos alimenticios.
INTERVENCIN DEL PEDIATRA
EN LA GUARDERA
Desde la implantacin de la LOGSE en 1991 la
atencin de la infancia se viene realizando cronolgi-
camente de acuerdo a los ciclos que el Sistema educa-
tivo espaol entiende como educacin infantil. Du-
rante el primer ciclo, que abarca los tres primeros aos
de vida, el nio es atendido en guarderas, y su educa-
cin cultural y social es financiada, en Andaluca, por
el IASS. El segundo ciclo, llamado tambin de educa-
cin preescolar, se extiende desde los 3 a los 6 aos y
su formacin depende de Educacin. Estos lmites no
son tan estrictos; por un lado, porque la demanda de
plazas para nios menores de un ao es escasa y por
tanto, hasta ahora, muchas guarderas tienen plazas
libres para esta edad. En el segundo ciclo, o preescolar,
a la edad de seis aos, en determinadas ocasiones,
cuando la madurez de un nio no ha alcanzado los
objetivos que requiere su acceso al escolar, se le per-
mite un ao ms de formacin infantil. La atencin
sanitaria de todos estos nios est desempeada siem-
pre por el Servicio Andaluz de Salud, a travs de sus
Mdicos de Atencin Primaria. Existen, adems, los
Equipos de Orientacin Educativa, integrados por m-
dicos, psiclogos, logopedas, pedagogos y trabajado-
res sociales, dependientes de Educacin, encargados
de la valoracin de nios con necesidades educativas
especiales que requieren la adaptacin y aplicacin de
su curriculum segn las discapacidades motoras o
enfermedades crnicas que padezcan.
La atencin sanitaria del nio menor de 6 aos la
realiza el pediatra de atencin primaria, ya de ambu-
latorio o bien del centro de salud. Slo en determina-
das guarderas privadas, que tengan concertado este
servicio con un pediatra concreto, ste ser el encar-
gado de dicha atencin. La citada atencin se organi-
za desde el Centro de salud por el equipo de atencin
primaria. Las actividades del Programa de Salud
estn integradas en cuatro grupos:
1. Programa del nio sano.
2. Control del medio ambiente escolar.
685
3. Educacin para la salud.
4. Apoyo a otros programas.
1. El programa del nio sano se articula de acuer-
do con los programas de exmenes de salud efectua-
dos en este periodo de edad (Captulos 33 y 34).
2. Control del medio ambiente escolar: Se reali-
za por los mdicos de atencin primaria de los Cen-
tros de Salud (pediatras y mdicos de familia), de
acuerdo a un cuestionario de control de medio am-
biente y coordinado por la Seccin de Sanidad
Ambiental. El control del medio ambiente escolar
efecta dos actividades fundamentales: inspeccin
del entorno (estado de conservacin, limpieza, medi-
das de seguridad, iluminacin, ventilacin, calefac-
cin, barreras arquitectnicas, lugares prohibidos pa-
ra fumar, riesgo de zonas cercanas al centro, botiqun
escolar, saneamiento e higiene de las aguas para
bebida y residual, etc., estas ltimas coordinadas por
farmacuticos de la Unidad de Salud Ambiental. La
otra actividad, referente a vigilancia de comedores
escolares, cocina, manipuladores de alimentos y, en
especial, la atencin a la alimentacin estar coordi-
nada por un veterinario de la Unidad de salud
Ambiental.
El medio ambiente escolar tiene gran importancia
por ser el lugar donde nios y personal docente pasan
gran parte de su tiempo. Aprender la importancia del
medio ambiente escolar permite conocer la situacin
higinico-sanitaria de todos los centros escolares de
un distrito o una provincia; promover un entorno es-
colar saludable; identificar y prevenir riesgos am-
bientales; poder adoptar medidas correctoras particu-
lares y generales; motivar a la comunidad escolar, a
los Ayuntamientos y a la Delegacin de Servicios
Sociales y Educacin; asesorar al Consejo de Salud
Escolar a la hora de planificar, evaluar y ejecutar
actividades educativas.
Los resultados de esta investigacin deben ser
notificados mediante acta, que ser remitida al centro
y al distrito de Salud Ambiental, quedando una terce-
ra para los mdicos que han realizado la cumplimen-
tacin del protocolo de inspeccin. El cuestionario
que ha clasificado las deficiencias en graves y muy
graves, y que se ha cumplimentado conjuntamente
por Tcnicos de Educacin y Ciencia y de Salud, per-
mitir pasar la informacin al Centro Escolar o Guar-
dera, tanto de las deficiencias encontradas como de
las propuestas correctoras que se estiman oportunas.
De dicho resultado se informa tambin a los distintos
Ayuntamientos donde estn ubicadas las guarderas y
centros escolares a fin de que todas las alteraciones
encontradas sean conocidas, estudiadas y subsana-
686 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
das. Un aspecto que comienza a ser muy valorado, y
que requiere se le preste suficiente atencin, consiste
en el estudio y formacin de todo el personal en
materia de seguridad, ya que normalmente no se rea-
lizan ejercicios de evacuaciones de emergencia.
3. Educacin para la salud: Aunque en el primer
ciclo de la Educacin Infantil no existe un programa
de educacin para la salud, en el sentido de informar
y preparar a los menores, s, en cambio, es importan-
te organizar reuniones dedicadas a los padres de los
nios de la guardera y a los miembros de la institu-
cin infantil, que son sus cuidadores y quienes les
atienden. Estas reuniones pueden realizarse de forma
peridica, contando con un grupo de trabajo consti-
tuido por educadores y sanitarios; a ser posible, la
directora y pedagoga de la guardera y los miembros
encargados de la medicina primaria de estos nios.
Reuniones que deben celebrarse en la misma guarde-
ra, cada dos-tres meses, despus de la salida vesper-
tina de los nios.
Los temas que deben proponerse inicialmente
corresponden a aquellos que afectan a la salud, a tra-
vs de la higiene personal y de la ropa; a la higiene
bucodental, con la costumbre desde poca precoz del
uso del cepillado de dientes despus de las comidas;
al por qu de una alimentacin variada y completa y
cules son las razones para establecer diferentes
mens, que de forma precisa se suelen anunciar en un
lugar determinado para toda la semana y por qu
motivos existen unos mens para el invierno y otros
para la poca de calor; al programa de vacunaciones,
siguiendo un calendario cronolgico; de los avances
sanitarios que se han determinado, en especial rela-
cionados con esta poca de la infancia donde suelen
presentarse la mayora de enfermedades infecto-con-
tagiosas; a conocer las reas y puntos de riesgo, sus-
ceptibles de ocasionar accidentes y que deben estar
ms estrechamente vigilados e incluso menos accesi-
bles para los nios.
Estos temas, que pueden repetirse ao tras ao, sue-
len estar pronto acompaados por otros ms especfi-
cos, demandados por los mismos padres bien por su
mayor incidencia en el lugar, o por su actualidad o por
constituir temas menos conocidos o que plantean ms
dudas a los miembros adultos de la comunidad. Estas
reuniones permiten un mejor acercamiento entre la
comunidad familiar de los nios y los equipos docen-
tes y sanitarios y una mayor colaboracin mutua.
El juego como elemento educativo de los peque-
os posee una funcin socializadora que va a ir mar-
cando paulatinamente su personalidad como indivi-
duo. Aunque los ms pequeos estn juntos y parece
que juegan juntos, esto no es as, porque cada uno
sigue una normativa diferente. Es con el tiempo, con-
forme se va integrando en el grupo, cuando va apren-
diendo las reglas necesarias para adaptarse al mismo,
cuando va siendo consciente de que participar, com-
partir, comprender y aceptar definen el mejor camino
para su desarrollo social. El juego, la representacin
teatral o el guiol donde manifiestan su fantasa, son
los elementos fundamentales en la educacin del
nio pequeo, donde educadores y sanitarios estn
de acuerdo porque a travs de ellos est la mejor edu-
cacin para la salud en la etapa infantil.
Para los nios del segundo ciclo de Educacin
Infantil se pueden sugerir diferentes actividades rela-
cionadas directamente con educacin para la salud.
Cuando nos referimos a educacin ambiental les
ensearemos la necesidad de la limpieza de la guar-
dera, de la influencia de la luz y el agua para el cre-
cimiento de las plantas en el jardn, de la necesidad
del agua y de la comida para el crecimiento de ani-
males y pjaros en la casa o en el campo, plantar
semillas para ver cmo nacen rboles o hierbas. De la
necesidad del lavado de las manos y del cepillado de
los dientes para estar sanos. La actividad fsica
mediante el paseo o la marcha, a veces con pequeos
obstculos (taludes, troncos) para poder saltarlos, la
bsqueda de hojas de rboles para analizarlas poste-
riormente con el profesor. Con respecto a la alimen-
tacin conocer las diferentes comidas, animales,
plantas, distinguir si son slidos o lquidos, cul es su
gusto (dulce, salado), su color (rojo, verde) su olor
(fuerte, dbil), dibujar alimentos, animales, plantas,
modelarlos en plastilina, dibujar y luego recortar, ju-
gar al mercado, etc.
Sobre higiene hablamos de la boca, de los dientes,
de las encas, de la lengua; del lavado de manos, del
de la cara, de los ojos, de la ducha.
Hablamos de sexo: de la diferencia entre el nio y
la nia; de la diferencia entre animales (machos y
hembras). Cules son los nombres de los rganos ge-
nitales.
Una buena higiene mental en los nios consiste en
eliminar la incomprensin, la inadaptacin, la explo-
tacin y la deshumanizacin de relaciones. Hay que
favorecer el desarrollo de sus capacidades, de su len-
guaje, de su destreza manual; de la atencin, memo-
ria, imaginacin y juicio; educar su voluntad y esti-
mularlo, saberlo respetar y querer, as conseguimos
el desarrollo de una personalidad equilibrada. El nio
que presenta anomalas fsicas o psquicas requiere
una ayuda adecuada y un tratamiento precoz de su
defecto fsico o de sus problemas de conducta o de su
personalidad. Corresponde al mdico, al profesor y a
la familia de un nio con problemas requerir que sus
 Captulo 69. Lactantes y preescolares cuyas madres trabajan fuera del hogar
compaeros tomen a estos nios como personas que
necesitan ms afecto, ms consideracin, ms apoyo
para que se encuentre ms seguro en el grupo.
Para prevenir los accidentes se requiere informar
de la posibilidad de que ocurran y de resaltar las pre-
cauciones, que hay que tomar en cada caso. Es una
buena norma detectar los posibles elementos que
pueden ocasionar dicho peligro tanto en la casa,
como en el colegio o en la calle. El riesgo existe
cuando estamos cerca de un fuego, de un producto
txico, de una medicina, de un enchufe elctrico, de
objetos cortantes y puntiagudos porque pueden ser
causantes de quemaduras, intoxicaciones o envene-
namiento, electrocucin, heridas que se evitan adop-
tando medidas de seguridad en cada caso, en especial
no haciendo uso ni aproximndose a ellos. Deben
cruzarse las calles utilizando los pasos de cebra o
cuando est abierto el semforo, mirando siempre a
ambos lados y no hacindolo de forma atolondrada.
La clase debe poseer un pequeo botiqun para su
uso en el momento oportuno y conocer que las heri-
das se lavan primero con agua y jabn. Un mural en
la clase donde se colocan dibujos, fotografas alusi-
vas a accidentes permite concienciar a los nios de
este peligro. Los cursillos de natacin a edad tempra-
na permiten garantizar un menor riesgo de ahoga-
miento. En el momento del bao es imprescindible la
presencia de un mayor en el entorno de la piscina o
en la playa.
Debe estar proscrito a todo menor de diez aos la
bebida de alcohol y el uso del tabaco para fumar. El
exceso y abuso de comidas y bebidas es pernicioso.
Pueden realizarse carteles con dibujos, comics y fo-
tografas donde se expongan los hbitos y actitudes
de vida saludable. Se consideran bebidas saludables
los zumos de frutas y todos los batidos de frutas.
Ante un caso de enfermedad infecto-contagiosa se
deben extremar las medidas precautorias: evitando
el hacinamiento de los nios, ventilando las aulas,
utilizando pauelos de un solo uso y no intercam-
bindolos, apartarse del que tose, extremando las
medidas generales y personales de limpieza, aislan-
do a los nios enfermos a su domicilio o al hospital.
La persona que ha padecido la enfermedad no debe
incorporarse al centro hasta haber obtenido el alta
mdica.
Si aparece una intoxicacin alimentaria hay que
revisar la procedencia de los alimentos, su consumo
lo ms fresco posible, que haya estado en el refrige-
rador, que no se haya descongelado y vuelto a conge-
lar; si existe infeccin de algn cocinero por herida,
infeccin cutnea, ocular o respiratoria o diarrea;
posea carnet de manipulador de alimentos. Extremar
687
la lucha contra moscas e insectos en la cocina y el
comedor, no permitir acceso de animales a la cocina
ni al comedor. Cuidadosa limpieza del utillaje y de
las instalaciones de cocina y comedor.
La presencia de pediculosis requiere un tratamien-
to individual de cuantos nios la presenten mediante
el lavado de la cabeza con champ insecticida y com-
probando posteriormente que no existen piojos vivos
ni liendres adheridas al cabello.
Debe desecharse inmediatamente todo tipo de
agujas o jeringuillas que se encuentren los nios en
las proximidades del colegio por el riesgo a pinchar-
se y contraer hepatitis, SIDA u otra enfermedad con-
tagiosa.
4. Apoyo a otros programas: El programa de sa-
lud bucodental que se realizar a los nios mayorci-
tos est coordinado por un equipo sanitario y un esto-
matlogo, que detectan la existencia de caries y
maloclusiones dentarias y la necesidad de emplear
selladores y obturadores.
La existencia de un caso de tuberculosis o de un
pequeo brote en una comunidad estudiantil obliga al
estudio de la familia de estos nios y de toda la clase.
El programa RA (riesgo anual de infeccin tbc) per-
mite conocer la seroconversin de la tuberculina y su
ndice de contagio en la poblacin escolar.
Otro programa conjunto de Educacin y Sanidad
se refiere a la necesidad de impedir a los fumadores
que dicho menester se realice en aquellos lugares
donde comparten actividades alumnos y profesores.
Slo est permitido fumar en un lugar donde no ten-
gan acceso los alumnos. Constituye el programa de
consumo de tabaco.
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Influencia de los programas de televisin
en la salud y el comportamiento
de los nios y adolescentes
La televisin da mucha cultura. Cuando
alguien la enciende, yo cojo un buen libro.
(Groucho Marx)
INTRODUCCIN
Dentro de los mass media, la televisin (TV) es
el medio dominante y se admite sin discusin que
este poderoso medio audiovisual ejerce sobre la
estructura familiar un grado de influencia superior a
la de cualquier otra innovacin tecnolgica del pre-
sente siglo.
La televisin est reestructurando los patrones cl-
sicos de relacin social y la nueva interdependencia
de los medios audiovisuales recrea el mundo bajo la
forma de una aldea planetaria, segn la acertada
expresin de Me Luhan, por su rapidez, simultanei-
dad y universalidad.
En nuestra sociedad la televisin influye podero-
samente en la poblacin; y es la potencia del medio
lo que ms preocupa a padres y educadores, por ser
los nios y adolescentes los ms vulnerables a sus
efectos.
La televisin desempea fundamentalmente las
funciones de informar y entretener, a las que habra
que aadir otra muy importante: laformativa, que se
preocupe de elevar el nivel cultural; una televisin,
que tambin sea didctica, educativa y civilizada.
Esta labor debera ser obligada para las televisiones
pblicas y muy recomendable para las privadas.
70
F. Muoz Garca
A la televisin se le reconoce un potencial que,
bien utilizado, puede ayudar a la adquisicin de acti-
tudes y estilos de vida positivos, e inculcar aspectos
sociales y culturales favorables, no slo para los
nios y adolescentes, sino para todo el conjunto de la
sociedad.
Hay que ensear a nios y jvenes a ver la televi-
sin, para evitar los riesgos de este poderoso medio
audiovisual que practica con verdadera maestra el
sensacionalismo. Contribuye a crear falsas necesida-
des, ya que su soporte econmico es el consumo. Es
muy proclive a frivolizar los temas ms serios y todo
lo convierte en espectculo.
INFLUENCIA DE LA TV SOBRE LA SALUD
La televisin representa una parte de una nueva
morbilidad en pediatra, y los pediatras debemos de
estar familiarizados con sus efectos.
Mientras que el nio ve la televisin no habla, no
se mueve, no imagina, no estudia, no juega y, lo que
es peor, pierde la habilidad para pensar. Por ello, si el
nio permanece solo inmvil y silencioso frente al
televisor, de forma habitual y durante largos periodos
de tiempo, va a sufrir, cuando menos una parexia
mental y un retraso en su desarrollo madurativo.
En los nios tambin el sueo se ve afectado por
las imgenes. La causa est en que cada vez ven ms
horas de televisin, contemplando unos programas,
cuando menos, excitables. De ah que comience a ser
frecuente la observacin de nios con trastornos en el
690 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ritmo del sueo, terrores nocturnos, crisis de ansie-
dad, cansancio visual, dolor de cabeza, irritabilidad y
limitaciones en la capacidad de atencin.
Televisin y obesidad
Diferentes estudios indican que la prevalencia de
obesidad est directamente relacionada con el au-
mento de tiempo destinado a ver televisin en jve-
nes de 6 a 17 aos. Los autores discuten los mecanis-
mos por los cuales la televisin favorece la obesidad
y otros trastornos alimentarios. La publicidad influ-
ye de forma importante. De los miles de anuncios
comerciales que ven los nios al ao en televisin,
dos terceras partes son sobre alimentos con eleva-
do contenido en caloras, grasas, colesterol, azcar
y sal.
Se ha demostrado que por cada hora de incremen-
to de visin de la televisin, aumenta la prevalencia
de obesidad, tanto en nios como en adultos, convir-
tindose el hecho de ver televisin en un buen pre-
dictor de obesidad. Tambin se ha demostrado una
correlacin positiva entre el consumo televisivo y los
niveles de colesterol en los nios.
En este aspecto de la publicidad, relacionada con
alimentos, hay una grave contradiccin. Por una par-
te se promocionan alimentos de alto valor calrico, y
al mismo tiempo se hace una permanente exaltacin
de la esbeltez en modelos y presentadoras, que se
equipara con el xito y la belleza. El poder de atrac-
cin de este tipo de mensajes puede llevar a muchas
adolescentes al cuadro de anorexia nerviosa.
Cuanto ms bajo es el nivel socioeconmico y edu-
cacional de la familia, mayor es la disposicin para ser
influenciados por los anuncios sobre alimentos.
Destellos visuales y sus consecuencias
En diciembre de 1997 se comunic a travs de los
medios de difusin la aparicin de crisis convulsi-
vas debidas a la televisin. La alarma salt en
Japn, dnde ms de 700 nios tuvieron que ser
ingresados en centros hospitalarios tras sufrir una
serie de alteraciones (convulsiones, vmitos, irrita-
ciones oculares), mientras vean dibujos animados en
la tele, que desprendan fuertes destellos lumino-
sos. Las emisiones luminosas fuertes e intermitentes,
que en ocasiones despide la pantalla de televisin,
pueden ser causa de alteraciones neurolgicas,
como las sufridas por los 700 nios japoneses. Pero
ms que la poco frecuente epilepsia televisiva, pare-
ce que se tratara de casos de respuesta fotorrefleja
exagerada, como sostiene Garca Albea, neurlogo
del Hospital Prncipe de Asturias, de Alcal de Hena-
res (Madrid).
Por otra parte, los destellos visuales que aparecen
en la pantalla, percibidos o no por la conciencia,
podran actuar bloqueando parte de los analizadores
visuales cerebrales y producir efectos inhibidores,
que pueden llegar a la prehipnosis y al sueo, lo que
se evidencia en algunos casos por modificaciones en
el trazado electroencefalogrfico.
En los aparatos de televisin, se originan perma-
nentemente efectos fsico ionizantes y electromag-
nticos de corto alcance, que no son totalmente ino-
cuos. El tubo de rayos catdicos crea un flujo de
naturaleza elctrica, constituido por corpsculos ne-
gativos ionizadores del aire, cuya conductibilidad
aumenta a la vez que provoca acciones fotoqumicas
y fluorescentes, con elevacin de la temperatura, car-
gando negativamente los cuerpos neutros y originan-
do cierto grado de radioactividad.
Cuando la distancia entre el televisor y el especta-
dor es escasa, las dosis de radiacin, a pesar de su
baja intensidad son manifiestas, almacenndose las
mismas, especialmente si la contemplacin es de
varias horas.
Efectos sobre el comportamiento
Numerosas encuestas y estudios realizados al
efecto han demostrado que los alumnos que ven ms
de dos horas diarias de televisin obtienen rendi-
mientos escolares ms bajos. La causa de este hecho
se debe al retraso en el proceso madurativo y a una
menor capacidad de abstraccin.
El uso excesivo de la televisin puede distorsionar
el proceso mental a travs del cual un nio aprende a
leer y escribir con soltura porque daan la capacidad
de elaborar una imagen visual y acstica en el cere-
bro, procedente de una palabra escrita, lo que puede
degenerar tambin en una cierta torpeza para pensar
y expresarse con palabras.
La UNESCO llama la atencin sobre el uso indis-
criminado y masivo de la televisin, que puede resul-
tar peligroso para el aprendizaje del nio, ya que
aumenta la pasividad intelectual, le aparta del trabajo
escolar y limita su creatividad. El empleo del tiempo
libre para otro tipo de actividades como la lectura,
msica, manualidades y juegos, se considera muy
positivo porque facilitan el aprendizaje y son necesa-
rias para el desarrollo personal, humano e intelectual.
Ver la televisin es la opcin de ocio preferida por
 Captulo 70. Influencia de los programas de televisin en la salud y el comportamiento...
los jvenes espaoles, segn un estudio de Gonzalo
Jover, profesor de tica y Poltica de la Educacin de
la Universidad Complutense de Madrid. El 83 % de
los mismos asegura que su principal actividad de
tiempo libre es ver la televisin, a la que dedica una
media de tres horas diarias. Esta opcin supera, por
ejemplo, a estar con la familia, los amigos, leer o
hacer algn deporte.
Televisin y violencia
La reiterada observacin de escenas violentas en
televisin repercute sobre la agresividad del nio,
que comienza a registrarse alrededor de los tres aos
de vida. No podemos olvidar que los pequeos imi-
tan la conducta humana, sin poder discernir si este
comportamiento debe ser imitado. Este estmulo rei-
terado provoca en los nios una creciente insensibili-
dad ante los hechos violentos y una tendencia a la
aceptacin de la conducta agresiva en la vida real,
como algo completamente normal.
Cuanto mayor sea el tiempo de exposicin a pro-
gramas violentos mayor es el riesgo de asociacin de
conductas violentas en nios y adolescentes. Hay una
relacin positiva entre la observacin de escenas vio-
lentas en televisin y comportamientos violentos; y
como sostiene el psiclogo Bandura, los modelos de
conducta actan como estmulos que producen con-
ductas similares en el observador.
Lo anteriormente expuesto ha de ser motivo de
preocupacin, si consideramos que las encuestas ms
recientes demuestran que el nio espaol pasa ms
de 20 horas semanales delante del televisor, lo que
viene a representar entre 1.000 y 1.500 horas al ao
de televisin, ms tiempo del que permanece en la
escuela.
Los dibujos animados y las pelculas son los espa-
cios que contienen mayor agresividad; pero tambin
los informativos. En EE UU los telediarios estn
obsesionados con la violencia y en 1993, segn un
estudio del Centro para los Medios de Comunicacin
y los Asuntos Pblicos, el espacio dedicado a crme-
nes se duplic con respecto a 1992. En opinin de un
famoso presentador de la cadena norteamerica-
na ABC, una razn que explica este aumento de
cobertura sobre crmenes, es el xito de los reality
shows.
Otra reciente investigacin sobre los efectos de la
televisin realizada en California, ha mostrado que la
mitad de los nios que ven telediarios tienen despus
sentimientos de enfado o depresin. El informe, rea-
lizado por el grupo Children Now, destaca que un
691
48 % de las noticias relacionadas con la infancia en
UU EE, estn centradas en contenidos violentos. En
nuestro pas estamos asistiendo a un fenmeno muy
similar.
Conducta sexual y consumo de drogas
Muchos adolescentes identifican el mundo real
con lo que ven en televisin y como consecuencia de
ello se produce un mantenimiento ms precoz de re-
laciones sexuales, con un incremento del porcentaje
de embarazos y enfermedades de transmisin sexual.
Tambin existe una relacin clara entre la visin de
ciertos programas, la publicidad, los videos musica-
les, y el consumo de alcohol, tabaco y drogas entre
los adolescentes.
Efectos de la publicidad
La publicidad tiene como objetivo estimular el
deseo y la necesidad de consumir, y los nios y jve-
nes representan una importante cuota de mercado.
La influencia de la publicidad en los nios es muy
fuerte y puede considerarse como un instrumento
peligroso cuando se utiliza con fines consumistas, ya
que crea apetencias o necesidades que no se corres-
ponden con la edad del nio o del adolescente, y que
en la mayora de los casos no podrn satisfacer. Las
tcnicas publicitarias abusan de las limitadas capaci-
dades de anlisis y raciocinio del nio y su natural
credibilidad, por lo que necesitan del consejo y la
explicacin de sus padres. Los nios no deben ser
objeto ni sujeto de publicidad y mucho menos con-
vertirse en victimas de publicidad engaosa).
La Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria de la
A.E.P, realiz un estudio en 1994 sobre Problemti-
ca Psicosocial en el Consultorio Peditrico, cuyo
objetivo era conocer la prevalencia de problemas psi-
cosociales de nios y adolescentes que acuden a las
consultas de pediatra. En este estudio colaboraron
532 pediatras, estudiando a 6.274 nios de 4 a 16
aos de edad, de acuerdo con un muestreo estratifi-
cado por sexo y edad. Para este trabajo, se utiliz el
cuestionario Child Behavior Checklist de ACHEN-
BACH (CBC), que consta de 113 tems referidos a
posibles trastornos de conducta del nio evaluado.
Los sndromes conductuales estudiados fueron
ocho: Aislamiento, quejas somticas, ansiedad-de-
presin, problemas sociales, trastornos del pensa-
miento, problemas de atencin, conductas delictivas,
conductas agresivas.
692 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
El cuestionario inclua, adems de los 113 tems
del CBC, la filiacin del paciente (edad, sexo, habi-
tat, ocupacin de los padres, etc.), y nmero de horas
de televisin que vea el nio semanalmente.
En las conclusiones cabe destacar la relacin exis-
tente entre el nmero de horas semanales de Tele-
visin y la existencia de problemtica psicosocial
(p = 0,003) (Figura 70.1 y 70.2). Todos los ejes mani-
fiestan un incremento de casos con problemas psico-
sociales a medida que aumenta el nmero de horas
semanales de televisin.
En nios, la relacin entre el nmero de horas de
televisin semanal y la incidencia de problemas psi-
cosociales es ms clara que en las nias. Tambin es
interesante destacar como los ejes relativos a agresi-
vidad y delincuencia se ven muy influidos por las
horas de televisin en los nios; y en cambio, entre
las nias no se aprecian prcticamente diferencias en
este tipo de problemas, aumentando sin embargo el
eje que se refiere a quejas somticas.
Es cierto que un estudio epidemiolgico como ste
no puede decidir cual es la causa y cual es el efecto:
los nios que tienen dificultades ven ms televisin o
la televisin favorece la problemtica psicosocial en
los nios. Pero es evidente que existe una interrela-
cin entre ambos fenmenos.
Aspectos positivos de la televisin
Hay muy pocas iniciativas encaminadas a desarro-
llar los aspectos positivos de la televisin. Existe una
Figura 70.1. Pacientes con problemtica psicosocial segn horas de TV (sexo masculino).
tremenda pasividad en los telespectadores, que acep-
tan en muchas ocasiones con resignacin pro-
gramas de escasa o nula calidad, a falta de mejores
alternativas. Esto crea, paradgicamente, la impre-
sin de una elevada audiencia, como indicador de la
bondad del programa, cuando en absoluto esto es lo
que significa. Estamos asistiendo a un descenso pau-
latino en el nivel de exigencia, a un conformismo
nada positivo, desde el punto de vista cultural y for-
mativo, para nios y adolescentes.
Las cadenas de televisin deberan competir en la
emisin de programas de calidad para ganar audien-
cia y abandonar la tctica de contraprogramacin
subcultural en la que se han instalado. La salud men-
tal de los televidentes, sobre todo la de los ms jve-
nes, saldra muy beneficiada.
La televisin encierra un importante potencial
educativo que se puede resumir en cinco puntos:
1. Ayuda a tener una visin ms amplia, universal
e intergeneracional.
2. Permite el acceso de todos a la Cultura, el
Arte, la Ciencia y la Tecnologa.
3. Fomenta la imaginacin y la curiosidad
4. Es altamente eficaz en el terreno pedaggico
5. Puede ser un medio de cohesin social
Para el logro de una televisin educativa, que sea
fuente de formacin, informacin y ocio, es indis-
pensable la accin coordinada de:
Las cadenas de televisin, con una mayor oferta
de programas educativos, una radical disminucin de
 Captulo 70. Influencia de os programas de televisin en la salud y el comportamiento...
Figura 70.2. Pacientes con problemtica psicosocial segn horas de TV (sexo femenino).
la violencia y su desaparicin de la franja horaria
infantil.
La escuela, con la formacin adecuada del pro-
fesorado en materia audiovisual, para que sepan
orientar a los alumnos en la utilizacin correcta de la
televisin.
La familia. La televisin es esencialmente hoga-
rea y la promocin de los valores tradicionales, a
travs del medio televisivo, seran una valiosa ayuda
para su estabilidad. Los padres deben exigir con fir-
meza un cambio en los contenidos televisivos cuan-
do consideren que stos son nocivos para sus hijos.
Pediatras y educadores han de orientar a los
padres para que recuperen el control de la televisin, a
travs de una serie de recomendaciones (Tabla 70.1).
Existen varias normas y disposiciones legales que
vienen a proporcionar cierto grado de esperanza
sobre el futuro de la televisin y su influencia en el
nio:
El Cdigo tico. Firmado en 1993 por las cade-
nas de televisin con el Ministerio de Educacin y
Ciencia, y las Consejeras de Educacin de las Co-
munidades Autnomas (CC.AA.). Reconoce en su
prembulo el relevante papel que desempea la tele-
visin en la sociedad espaola, la influencia que
ejerce en la misma, y en particular en el pblico
infantil y juvenil, as como el potencial educativo que
el medio televisivo contiene.
En relacin con este Cdigo, el Ministerio de Educa-
cin y Ciencia, y en su caso las Consejeras de Edu-
cacin de las CC.AA, se comprometieron a: Desa-
693
Tabla 70.1. Recomendaciones a los padres
1. Seleccionar los programas cuando los nios son pequeos,
y cuando son mayores, hacerlo conjuntamente.
2. Establecer un horario definido para ver la TV. No poner el
televisor por rutina.
3. Dosificar el tiempo de visin, hasta un mximo de 1 a 2
horas diarias dependiendo de la edad.
4. No sacrificar por la TV la realizacin de otras actividades.
5. Discutir los programas en familia, haciendo comentarios y
crticas sobre los mismos.
6. Desmitificar su poder de atraccin, explicando los trucos y
distorsiones que utiliza.
7. No dejar a los nios solos frente al televisor, pues necesitan
de los adultos para juzgar lo que ven.
8. No utilizar la TV como premio o castigo.
9. La TV no debe utilizarse como canguro electrnico.
10. No poner la TV durante las comidas, sera desaprovechar
uno de los pocos momentos en que la familia est reunida.
11. No deben olvidar los padres, que sus propios hbitos tele-
visivos sern adoptados frecuentemente por sus hijos.
12. Los anuncios de televisin estimulan los conflictos y con-
frontaciones entre padres e hijos.
rrollar una campaa entre los profesores, alumnos y
padres, a travs de sus propios centros de enseanza,
para promover los valores de respeto a la persona, soli-
daridad, paz y democracia y, en general, las aportacio-
nes positivas que la experiencia televisiva puede pro-
ducir en el desarrollo personal de los alumnos.
El Cdigo existe, pero no se ha exigido su cumpli-
miento.
La Ley de Televisin sin Fronteras. Aprobada
por el Gobierno en febrero de 1998, supone la incor-
poracin de Espaa a la legislacin que en esa misma
694 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
materia haba adoptado la Unin Europea el ao
anterior. Dicha ley, que tiene como objetivos esencia-
les la proteccin de la infancia y el respeto a los teles-
pectadores, y que afecta por igual a cadenas pblicas
y privadas, incluye las siguientes normas:
Las emisiones de televisin no incluirn pro-
gramas ni escenas o mensajes de cualquier tipo que
puedan perjudicar seriamente el desarrollo fsico,
mental o moral de los menores, y programas que fo-
menten el odio, el desprecio o la discriminacin por
motivos de nacimiento, raza, sexo, religin, naciona-
lidad, opinin o cualquier otra circunstancia personal
o social.
Los programas susceptibles de perjudicar el
desarrollo fsico, mental o moral de estos menores,
que no se emitan entre las 22 y las 6 horas, debern
ser objeto de advertencia por medios pticos o acs-
ticos.
El Consejo Audiovisual. La Comisin Especial
sobre Contenidos Televisivos del Senado, elabor
durante la V Legislatura un informe y una propuesta
de creacin de un Consejo Superior Audiovisual, que
fueron aprobadas por el pleno de la Cmara en 1995,
y que tendr, entre otras, las competencias y funcio-
nes siguientes:
a) De ase sor amiento. Asesorar a las Cortes y al
Gobierno en materias relacionadas con la legislacin
y regulacin del sistema audiovisual.
b) De estudio e informacin. Realizar y encargar
estudios sobre los aspectos del sistema audiovisual
que producen mayor desconcierto o alarma: educa-
cin, influencia en la infancia, cambio de mentalida-
des,etc.
c) De vigilancia y control. Velar por el cumpli-
miento de la legislacin, reglamentaciones y cdigos
deontolgicos y denunciar ante la Administracin
competente o ante el Fiscal, a instancia de parte, las
infracciones de la legislacin. Proteger los derechos
bsicos de las minoras, la infancia y la juventud y la
dignidad de las personas, tanto en la programacin
como en los contenidos publicitarios.
d) En relacin con el sistema pblico de televi-
sin. Atender a la pluralidad y objetividad informati-
vas y al cumplimiento de las funciones sociales y
culturales que debe realizar la televisin pblica.
e) De comunicacin con la sociedad. El Consejo
Audiovisual debe poder recoger las demandas y que-
jas de los telespectadores y mantener una relacin
constante y fluida con distintos sectores de la socie-
dad civil.
La Ley del menor. Por la que las Administracio-
nes pblicas tienen la obligacin de velar por los
derechos de la infancia. Esta ley supone, en definiti-
va, el desarrollo de los principios recogidos en la
Convencin de Derechos del Nio, ratificada por
Espaa en 1991.
La sociedad necesita saber que tiene el apoyo fir-
me del Estado para actuar cuando se vulneren las
leyes. Pero a pesar de todas las medidas legislativas,
seguirn existiendo violencia televisiva y telebasura,
y la mejor proteccin ser conseguir, a travs de la
educacin (general y audiovisual), que nios y ado-
lescentes adquieran ayudados por los adultos
capacidad de seleccin y espritu crtico, que les per-
mita obtener el mayor provecho de este importante
medio de comunicacin.
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Violencia familiar, institucional
y social. Maltrato
La conducta violenta, la agresividad, ha sido inter-
pretada como un fenmeno esencialmente patolgi-
co; no obstante, evolucionistas como Alexander
(1971) y Bigelow (1969) opinan que las conductas
agresivas han jugado un papel fundamental en el
desarrollo del cerebro humano y en la organizacin
de la estructura social. Sea esto cierto o no, las inves-
tigaciones antropolgicas y paleontolgicas han
constatado la presencia de conductas agresivas en la
especie humana a lo largo de toda su evolucin.
Nadie duda que los factores sociales y culturales
mediatizan de una forma extraordinaria la magnitud
y las caractersticas de los problemas humanos, y el
maltrato a la infancia no es una excepcin.
En cualquier caso, las variaciones culturales inci-
den notablemente en la forma efectiva que toma el
maltrato, lo cual redunda en su propia definicin
legal. En sociedades occidentales avanzadas, es evi-
dente que el maltrato cubre un rango de actividades
mucho ms amplio, donde los aspectos psquicos
adquieren especial protagonismo.
Sin olvidar la violencia extrafamiliar (escuelas, ins-
tituciones, hospitales, ciudad, conflictos blicos etc.),
de la que seguidamente haremos referencia, la familia
es el contexto donde aparece el nio maltratado, siendo
la intermediaria entre el nio y la sociedad. La violen-
cia entre los miembros de la familia, aun siendo una
constante en todas las pocas y cultura, emerge como
problema social grave en las ltimas dcadas.
Se ha dicho que el maltrato es una disfuncin
familiar, y esto implica la existencia de una altera-
cin en alguno de los miembros del sistema familiar.
71
I. Gmez de Terreros
El modelo psiquitrico ha sido el primero que ha
intentado describir la etiologa del maltrato, afirman-
do que tales padres maltratadores padecen severas
alteraciones psicolgicas. Pero al ampliarse la defini-
cin del maltrato, y al comprobarse la escasez de sn-
tomas psicticos en padres maltratadores, condujo a
este modelo a centrarse en caractersticas de persona-
lidad (Tabla 71.1).
Como cita Milner, a partir de 1970 el modelo
sociolgico aparece y centra la etiologa del maltrato
en las actitudes socioculturales (aceptacin de la vio-
lencia, estrs ambiental, etc.), como condicionantes
del maltrato infantil. Pero tambin este modelo resul-
t insuficiente por lo que surgen los modelos socioin-
teraccionales, que asumen tanto factores sociales
como individuales del maltrato, haciendo nfasis en
la importancia de la familia de origen.
En lo que se refiere al mbito institucional, enten-
demos por violencia o malos tratos institucionales a
cualquier legislacin, procedimiento, actuacin y
omisin procedente de los poderes pblicos o bien
derivada de la actuacin individual del profesional
que comporte abuso, negligencia, detrimento de la
salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar
fsico, la correcta maduracin o que viole los dere-
chos bsicos del nio y/o de la infancia.
El maltrato institucional puede ser producido:
Por personas en relacin directa con el nio
(educadores, personal sanitario ...).
Por relacin indirecta (dirigentes de la institu-
cin, responsables de la Administracin ...).
696 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 71.1. Personalidad caracterstica del padre abusador
Pobre desarrollo Baja
emocional autoestima
Inmadurez. Baja/pobre autoestima.
Dependencia. Escasa autoconfianza.
Necesidad de afecto. Sensacin de incompe-
tencia.
Hipersensible.
Pobre autoidentidad.
Tomado de PRODGUER col. Resumen Literatura. Child Abuse. Neglect. 1984. Vol. 8:411 -424.
Recordemos que la infancia tiene unos derechos y
unas necesidades que, aparte de la actuacin de la
familia, han de ser satisfechas por las instituciones
publicas, legislando y estableciendo los servicios
necesarios, como queda recogido en la Convencin
de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los
Nios (1989). No obstante, en la Declaracin de
Estocolmo en relacin a su aplicacin en Europa
(1995), se llama la atencin sobre el inadecuado
nivel de voluntad poltica, requerida para su total
implementacin.
Es importante incidir en que la violencia, el abuso
y la negligencia con los menores, puede producirse
en todos los campos de la atencin a la infancia
(salud, educacin, justicia, servicios sociales, etc.) y
en todo el proceso de atencin al nio, incluyendo la
no deteccin de malos tratos y la no intervencin o
intervenciones inadecuadas y/o maltratantes.
En cuanto a la violencia social, existe en la actuali-
dad la idea de que la sociedad se ha vuelto cada vez
ms violenta y que en ello ha contribuido factores,
todos ellos muy debatidos, como pueden ser la droga,
los medios de comunicacin (con especial protagonis-
mo de la televisin), el castigo fsico como forma de
disciplina o los acontecimientos deportivos, simboli-
zndose en ellos la violencia cultural en que vivimos.
No obstante, se necesita profundizar tanto en sus
orgenes como en sus efectos sobre la salud mental,
que permita al pediatra de atencin primaria, afrontar
con eficacia, la importante misin que le compete,
tanto en el mbito preventivo como en el de la detec-
cin y del tratamiento precoz. Educacin deficiente,
problemas no tratados de conducta antisocial, fraca-
so escolar, baja autoestima, etc., a menudo crean
adultos que van a funcionar en el mbito de la vio-
lencia.
Desde otro lugar de observacin, como qued evi-
denciado en el XIII Simposio Espaol de Pediatra
Bajo control,
Aislamiento Soledad
bullying
emocional depresiva
de la agresividad
Aislado. Deprimido. Agresin pobremente
controlada.
Rechaza relaciones hu- Sentimientos depresivos
manas. crnicos. Hostil.
Falta de empatia. Aptico. Agresividad y hostili-
Falta de afecto. Triste, infeliz. dad, perversidad.
Desconfiado. Temor a estar solo. Patrn de agresin y
Dificultad matrimonial. violencia.
Social, celebrado en Sevilla (1997), surge uno de los
fenmenos que viene extendindose entre la pobla-
cin escolar de los pases industrializados, es el
llamado bullying o intimidacin, tambin conoci-
do como violencia entre iguales, que afecta, segn
diversos estudios, a un nmero de chicos/as en etapa
escolar, nunca inferior al 5 por 100 ni muy superior al
15 por 100.
Se trata de un tipo de violencia comn entre los
chicos y algo menos frecuente entre las chicas, ms
repetido entre la primera etapa de la adolescencia que
entre los adolescentes ms mayores. Aunque gene-
ralmente existe un perfil definido entre las denomi-
nadas vctimas (bajo grado de autoestima) y otro
diferente entre los llamados matones (inseguri-
dad), en un 15 por 100 de los casos coexisten ambos
roles en la misma persona.
Muchos nios expresan actitudes negativas frente
al abusador, aunque un tercio dice entender lo que
sucede. Un dato a destacar es que las vctimas y los
intimidadores no lo verbalizan ni a los maestros, ni a
sus familiares. Al parecer, no lo hacen solo por mie-
do, sino porque la victimizacin es un valor negativo
entre los compaeros de ambos sexos.
Podemos afirmar que, en el campo social, nos
enfrentamos a una prevencin, no fcil, para una
poblacin que ve difcil la conexin entre la adquisi-
cin de conocimientos y el futuro mercado de traba-
jo, cuya formacin, lejos de ser armnica, cambia de
valores segn se est en la escuela, frente al televisor,
u observando el mundo familiar y cuyo grupo ado-
lescente forma una clase social catalogada como con-
sumidor potencial.
Las conductas de muchos jvenes, tan extendida
en las ciudades de los pases europeos, conocida
como la movida callejera, donde el factor agrupa-
miento, el consumo de alcohol, de estupefacientes y
el largo aprovechamiento de las horas nocturnas, son
 Captulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato
motivo de anlisis y vistos con preocupacin por los
nuevos conflictos que conlleva, no se pueden cir-
cunscribir a problemas de adolescentes o de jvenes,
sino a aspectos sobre adolescentes y jvenes de pro-
blemas sociales. La movida, en principio, no es espe-
cialmente violenta por s misma. De hecho hay que
distinguir la movida sana, que slo va a llevar un
espacio de ocio en un ambiente urbano, a aquellas
cuyos hbitos inadecuados desde el punto de vista de
la salud y del medio ambiente, derivan en actos vio-
lentos.
Es evidente que las bases de la intervencin pasan
por estrategias enmarcadas dentro de la sanidad p-
blica, coordinando estrechamente los programas de
los diferentes sectores implicados y clarificando de
forma lcida la importancia histrica que ha repre-
sentado la conquista de determinados valores, tiles
para el individuo y para el conjunto de la sociedad.
(Conclusiones XIII Simposio de Pediatra Social,
1997)
EL NIO MALTRATADO
El maltrato al nio no es un tema reciente, dado
que es conocido desde que existe la humanidad. No
obstante, es cierto que slo hasta hace pocas dcadas
los profesionales y la sociedad se han preocupado del
problema, llegndose a esta toma de conciencia
social tras producirse cambios culturales y de sensi-
bilidad.
En Estados Unidos, el cambio de enfoque cultural
y de sensibilidad se instaura con el llamado Child
Welfare Movement. En 1825 la Sociedad Neoyorqui-
na para la Reforma de los Delincuentes Juveniles
funda un refugio, destinado a nios vagabundos, y
slo secundariamente, a nios abandonados y maltra-
tados. En 1871 se funda en Nueva York la Society for
the Prevention of Cruelty of Children y, siguiendo su
ejemplo, se crearon muchas otras asociaciones con
objetivos similares, tanto en Estados Unidos como en
Europa, fundndose en Inglaterra, en 1884, la Socie-
dad Nacional para la Prevencin de la Crueldad al
Nio (NSPCC).
El sndrome del nio golpeado se describe por pri-
mera vez en 1860 por Ambroise Tardieu, catedrtico
de Medicina Legal en Pars, tras los hallazgos obte-
nidos en las autopsias de 32 nios golpeados o que-
mados. El primer caso documentado de nio abusado
en EE UU fue el de Mary Ellen, en 1874, y en cuya
defensa se tuvieron que utilizar argumentos relacio-
nados con la prevencin de la crueldad hacia los ani-
males.
697
Pas bastante tiempo hasta que John Caffey diera
a conocer, en 1946, sus observaciones sobre la inex-
plicable asociacin entre hematomas subdurales y
alteraciones radiolgicas anormales en los huesos
largos. En 1953, su discpulo Silverman establece las
causas traumticas de las lesiones. Algunos aos des-
pus, en 1957 y en 1965, Caffey publica nuevos
casos de malos tratos que corroboran el origen trau-
mtico de los mismos.
En 1959, la Asamblea General de las Naciones
Unidas aprueba la Declaracin de los Derechos del
Nio.
En 1961, Henry Kempe organiza un simposio
interdisciplinario en la Reunin Anual de la Acade-
mia Americana de Pediatra sobre el sndrome del
nio golpeado y en 1962 el Journal of the American
Medical Association publica una descripcin com-
pleta del sndrome desde el punto de vista peditrico,
psiquitrico, radiolgico y legal, as como las prime-
ras cifras de incidencia correspondientes a los Esta-
dos Unidos. Su denominacin, Sndrome del nio
golpeado (Battered Child Syndrome), queda acuada
en la literatura mdica mundial.
En la dcada de los 70 surge a nivel mundial un
gran impulso de los movimientos asociativos profe-
sionales, comenzando a funcionar en 1977 la Socie-
dad Internacional para la Prevencin del Abuso y
Negligencia al nio (ISPCAN), contando con una
prestigiosa publicacin oficial, Child Abuse Neglect,
que ha representado, conjuntamente con las conven-
ciones internacionales, un gran impulso para la pro-
fundizacin cientfica del tema.
El inicio del movimiento asociativo en nuestro
contexto se produce, avanzada la dcada de los 80,
con la Asociacin Catalana (1988), seguida de la
Madrilea (1989), Pas Vasco, Andaluca y Murcia
(1990)..., ponindose en marcha la Federacin de
Asociaciones, que permite la conexin de criterios
con otras asociaciones del marco internacional.
Es en este siglo XX, el siglo de la infancia, cuando
nace la primera Declaracin de los Derechos del
Nio o Declaracin de Ginebra, en 1924, consecuen-
cia directa de los efectos que la I Guerra Mundial
produjo en la infancia, y representa el momento en
que definitivamente se hizo recaer en el Estado y la
Sociedad la responsabilidad de asegurar el futuro de
los menores. Tras ser modificada en 1949, fue susti-
tuida por la Declaracin Universal de los Derechos
del Nio, aprobada por la Asamblea General de
Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1959. Pero
se trata de una mera declaracin de principios, sin
carcter obligatorio. Por ello, con fecha 20 de no-
viembre de 1989, la Asamblea General de Naciones
698 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Unidas aprueba la Convencin de los Derechos del
Nio, ratificada por el Estado espaol convirtin-
dola as en parte de su ordenamiento jurdico en
1990.
Nuestra constitucin, en su artculo 39, recoge que
los poderes pblicos asegurarn la proteccin a la
infancia y a la familia, garantizando a los nios el
goce de la proteccin prevista en los acuerdos inter-
nacionales que velan por sus derechos. Todo ello
supone una responsabilidad directa de los poderes
pblicos en la proteccin a la infancia, que ya no ser
subsidiaria de la que corresponde a los padres o tuto-
res de los nios, sino coincidente con ella. Mandato
que se desarrolla en la Ley Orgnica de Proteccin a
la Infancia que entr en vigor en 1996.
El inters por los derechos del nio en Europa hay
que contemplarlo en estrecha conexin con la Con-
vencin de lo derechos de los Nios de las Naciones
Unidas (1989), ratificada por todos sus miembros.
La Carta Europea sobre los Derechos de los Nios
(1992), surgida en respuesta a la adaptacin de la
Convencin de las Naciones Unidas, aporta como
novedad su atencin a problemas especiales de los
ciudadanos de la Unin Europea, derivado del mer-
cado comn y de la libertad de movimientos de las
personas (migracin, seguridad social, reunificacin
familiar, etc.).
La Convencin Europea sobre el ejercicio de los
Derechos de los Nios (1996), si bien no se refiere a
derechos sustantivos, refuerza los procesales a ejer-
cer por los nios, en particular en procedimientos
familiares, representando un importante paso en el
reconocimiento de la capacidad legal del nio.
El siglo XX, igualmente, nos ha trado nueva ter-
minologa, nios del Tercer Mundo, nios del
Cuarto Mundo, refirindose a la poblacin de los
suburbios de las grandes ciudades de los pases desa-
rrollados, Nios de la Guerra, como consecuencia
de conflictos blicos que en su modalidad actual se
ve altamente implicada la poblacin civil, Nios de
la Calle, Nios Mendigos, etc., reflejando que el
problema no atae exclusivamente a la familia, sino
al conjunto de la sociedad.
CONCEPTO DE MALTRATO. TIPOLOGA
El termino maltrato es, en si mismo, amplio y
vago, heterogneo y de limites poco precisos y dif-
ciles de delimitar, el cual varia segn criterios y valo-
res socioculturales, el momento histrico en el que
nos centremos y la perspectiva profesional desde la
cual se parta.
La definicin de los malos tratos debe considerar
la heterogeneidad del fenmeno, atendiendo a las
necesidades fsicas y psicolgicas del nio y la capa-
cidad de los variados contextos de desarrollo fami-
lia, guardera, escuela, hospital, vecindario, ciudad,
cultura, etc., en la satisfaccin de las mismas.
Como se observa, esta matriz de interaccin nece-
sidades contexto puede ocasionar una amplia serie
de desatenciones y agresiones, que podemos definir a
partir de tres factores:
Contexto familiar-extrafamiliar
Formas activas-pasivas de maltrato.
Aspectos emocionales o fsicos afectados.
Por todo ello, consideramos al maltrato como
cualquier accin u omisin no accidental, por parte
de padres o cuidadores, que comprometan la satisfac-
cin de las necesidades bsicas del menor.
Cinco son los subtipos de maltrato que habitual-
mente se identifican:
Tipos de
malos tratos Activo Pasivo
Fsico Maltrato fsico Abandono fsico
Abuso sexual
Emocional Maltrato emocional Abandono emocional
Maltrato fsico
Cualquier accin no accidental, ejecutada por par-
te de los padres o cuidadores, que provoque dao
fsico o enfermedad en el nio o le coloque en grave
riesgo de padecerlo.
Tales acciones pueden provocar en el nio lesiones
muy diversas: magulladuras o moratones, quemadu-
ras, fracturas, torceduras o dislocaciones, heridas o
raspaduras, mordeduras, cortes o pinchazos, lesiones
internas, asfixia o ahogamiento, etc. (Tabla 71.2).
Abuso sexual
Cualquier clase de contacto sexual en un nio
menor de 18 aos, desde una posicin de poder o
autoridad sobre el nio.
Se consideran aquellas situaciones en las que el
menor es utilizado por sus padres o tutores, otros
adultos e incluso adolescentes, para realizar actos
sexuales o como objeto de estimulacin sexual. No
 Captulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato 699

Tabla 71.2. Maltrato fsico

Indicadores comportamentales
Indicadores fsicos en el nio Conducta del cuidador
en el nio

Magulladuras o moratones en rostro, Cauteloso con respecto al contacto f- Ha sido objeto de maltrato en su in-
labios o boca; en diferentes fases de ci- sico con los adultos. fancia.
catrizacin; en zonas extensas del tor- Se muestra aprensivo cuando otros Utiliza una disciplina severa, impro-
so, espalda, nalgas o muslos; con for- nios lloran. pia para la edad, falta cometida y
mas no normales, agrupados o como Muestra conductas extremas (ej., condicin del nio.
seal o marca del objeto con el que han agresividad o rechazos extremos). No da ninguna explicacin, con res-
sido infligidos; en varias reas diferen- Parece tener miedo a sus padres, de ir pecto a la lesin del nio o stas son
tes, indicando que el nio ha sido gol- a casa, o llora cuando terminan las ilgicas, no convincentes o contradic-
peado desde distintas direcciones. clases y tiene que irse de la escuela o torias.
Quemaduras de puros o cigarrillos; guardera. Parece no preocuparse por el nio.
quemaduras que cubren toda la su- Dice que su padre/madre le ha cau- Percibe al nio de manera significati-
perficie de las manos (como un guan- sado alguna lesin. vamente negativa (ej., le ve como ma-
te) o de los pies (como un calcetn) o lo, perverso, un monstruo, etc.).
quemaduras en forma de buuelo en Psictico o psicpata.
nalgas; genitales, indicativas de in- Abusa del alcohol u otras drogas.
mersin en lquido caliente; quemadu- Intenta ocultar la lesin del nio o pro-
ras en brazos, piernas, cuello o torso teger la identidad de la persona res-
provocadas por haber estado atado ponsable de sta.
fuertemente con cuerdas; quemaduras
(plancha, parrilla, etc.).
Fracturas en el crneo, nariz o mand-
bula; fracturas en espiral de los hue-
sos largos (brazos, piernas); en diver-
sas fases de cicatrizacin; fracturas
mltiples; cualquier fractura en un
nio menor de dos aos.
heridas o raspaduras; en la boca,
labios, encas u ojos; en los genitales
externos; en la parte posterior de los
brazos, piernas o torso.
Lesiones abdominales; hinchazn del
abdomen; dolor localizado; vmitos
constantes.
Seales de mordeduras humanas
(especialmente cuando parecen ser de
adultos o son recurrentes).

es necesario que exista un contacto fsico (en forma
de penetracin o tocamiento) para considerar que
existe abuso sexual. Incesto, violacin, vejacin
sexual, abuso sexual sin contacto fsico forma parte
de la tipologa del mismo (Tabla 71.3).
Abandono fsico
Las necesidades fsicas alimentacin, vestido,
higiene, proteccin y vigilancia en las situaciones
potencialmente peligrosas, cuidados mdicos, rea
educativa no son atendidas, temporal o permanen-
temente, por ningn miembro del grupo que convive
con el nio (Tabla 71.4).
queo a iniciativas de interaccin infantiles (desde la
evitacin hasta el encierro o confinamiento) por parte
de cualquier miembro adulto del grupo familiar.
Abandono emocional
La falta persistente de respuesta a las seales
(llanto, sonrisa), expresiones emocionales y conduc-
tas procuradoras de proximidad e interaccin inicia-
das por el nio y falta de iniciativa de interaccin y
contacto por parte de una figura adulta estable.
Garbarino incluye en 5 categoras las manifesta-
ciones de las distintas formas de maltrato psicolgi-
co, quedando esquematizadas en la Tabla 71.5.

Maltrato emocional Explotacin laboral

Hostilidad verbal crnica en forma de insulto, bur- Definida como aquella situacin en que los padres
la, desprecio o amenaza de abandono, y constante blo- o tutores asignan al nio con carcter obligatorio la
700 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 71.3. Abuso sexual

Indicadores fsicos en el nio
Dificultad para andar y sentarse.
Ropa interior rasgada, manchada o
ensangrentada.
Se queja de dolor o picor en la zona
genital.
Contusiones o sangrado en genitales
externos, zona viginal o anal.
Tiene enfermedad venrea.
Tiene crvix o vulva hinchados o
rojos.
Aparicin semen en boca, genitales o
ropa.
Embarazo (especialmente adolescentes).
Indicadores comportamentales
en el nio
Reservado, rechazante o con fanta-
sas o conductas infantiles, incluso pa-
rece retrasado.
Escasas relaciones con compaeros.
No quiere cambiarse de ropa para
hacer gimnasia o pone dificultades
para participar en actividades fsicas.
Comete acciones delictivas o fuga.
Manifiesta conductas o conocimientos
sexuales extraos, sofisticados o inu-
suales.
Dice que ha sido atacado por su pa-
dre/cuidador.
Conducta del cuidador
Extremadamente protector o celoso
del nio.
Alienta al nio a implicarse en actos
sexuales o prostitucin en presencia
del cuidador.
Sufri abuso sexual en su infancia.
Experimenta dificultades en su matri-
monio.
Abuso de drogas o alcohol.
Frecuentes ausencias del hogar.

Tabla 71.4. Abandono fsico o negligencia

Indicadores fsicos en el nio
Constantemente sucio, escasa higiene,
hambriento o inapropiadamente ves-
tido.
Constante falta de supervisin, espe-
cialmente cuando realiza acciones pe-
ligrosas o durante largos periodos de
tiempo.
Cansancio o apata permanentes.
Problemas fsicos o necesidades mdi-
cas no atendidas (e., heridas sin cu-
rar o infectadas) o ausencia de cuida-
dos mdicos rutinarios.
Es explotado, se le hace trabajar en
exceso o no va a la escuela.
Ha sido abandonado.
Indicadores comportamentales
en el nio
Participa en acciones delictivas (ej.,
vandalismos, prostitucin, drogas y
alcohol, etc.).
Pide o roba comida.
Raras veces asiste a la escuela.
Se suele quedar dormido en clase.
Llega muy temprano a la escuela y se
va muy tarde.
Dice que no hay nadie que le cuide.
Conducta del cuidador
Abuso de drogas o alcohol.
La vida en el hogar es catica.
Muestra evidencias de apata o nulidad.
Est mentalmente enfermo o tiene ba-
jo nivel intelectual.
Tiene enfermedad crnica.
Objeto de negligencia en su infancia.

Tabla 71.5. Definicin y manifestaciones de las distintas formas de maltrato psicolgico

Formas Definicin Manifestaciones

RECHAZAR Implica conductas que comunican o constitu- Rechazo a iniciativas de apego del nio.
yen abandono. Excluir activamente al nio de las actividades
familiares.
Valoraciones negativas constantes.

Privar al nio de oportunidades para estable- Negar la interaccin con padres y adultos.
AISLAR Impedir las relaciones sociales.
cer relaciones sociales.

ATERRORIZAR Amenazar al nio con un castigo extremo o Utilizacin del miedo como disciplina.
siniestro, crendole miedo intenso. Amenazas a la sensacin de seguridad del
nio.
Amenazas dramticas, misteriosas, extremas.

IGNORAR Falta de atencin al nio.

No mostrar disponibilidad ni respuesta a la
conducta del nio.
CORROMPER Implica conductas que impiden la normal inte-
gracin del nio y refuerzan pautas de con-
ducta antisocial.
Frialdad y falta de afecto.
Falta de proteccin ante sus demandas de
ayuda.
Alentar a cometer conductas delictivas.
Exponer al nio a la pornografa.
Alentar el consumo de droga.
Premiar conductas agresivas.
 Captulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato
realizacin continuada de trabajos (domsticos o no)
que:
Exceden los lmites de lo habitual.
Deberan ser realizados por adultos.
Interfieren de manera clara en las actividades y
necesidades sociales y/o escolares del nio.
Son asignados al nio con el objeto fundamen-
tal de obtener un beneficio econmico similar
para los padres o la estructura familiar.
Maltrato prenatal
Falta de cuidado, por accin u omisin, del cuerpo
de la futura madre o autosuministro de sustancias o
drogas que, de una manera consciente o inconscien-
te, perjudica el feto de que es portadora. Este consu-
mo puede provocar que el beb nazca con crecimien-
to anormal, patrones neurolgicos anmalos o con
sntomas de dependencia fsica de aquellas.
Sndrome de Munchausen por poderes
Constituye un supuesto especial que, aunque inu-
sual, debe ser conocido y tenido en cuenta por el pro-
fesional. Consiste en la provocacin o simulacin de
sntomas por los cuidadores del menor. Es una forma
sutil de malos tratos, en donde padres o tutores alu-
den al nio como vctima, presentando una historia
mdica ficticia, que da lugar a una secuencia de inter-
venciones diagnsticas y teraputicas innecesarias y
a veces peligrosas.
Sndromes con especial incidencia
de lesiones intracraneales
Entre los que deben ser conocidos encontramos:
Sndrome del nio sacudido o agitado de Caffey
(Shaken baby Syndrome)
Los padres sujetan al nio por el cuerpo, balan-
cendolo con fuerza y violencia de atrs a delante. La
cabeza experimenta movimientos de aceleracin-
desaceleracin, con rupturas vasculares.
Sndrome de estrangulamiento
Los padres o cuidadores pueden comprimir la arte-
ria cartida primitiva, entre el msculo esternocleido-
701
mastoideo superficialmente y las apfisis transversas
de C4-C5-C6 posteriormente, junto a movimientos
violentos de aceleracin-desaceleracin de la cabeza,
provocando lesiones de las venas emisarias.
Tin Ear Syndrome
Por aceleracin rotacional brusca de la cabeza, con
afectacin de las venas corticales, al girar violenta-
mente la cabeza del nio, asindole por la oreja, pro-
vocando contusiones del lbulo de la oreja (hemorra-
gia purprica), retinopata hemorrgica, pequeos
hematomas subdurales y edema cerebral, todos ellos
de localizacin ipsolateral.
FACTORES FAVORECEDORES DE RIESGO
Como ya se ha mencionado, el maltrato infantil con-
lleva la acumulacin de una serie de factores o caracte-
rsticas de riesgo que actan de manera dinmica y
recproca en la familia, en el individuo, en la comuni-
dad y en la cultura (modelo sociointeraccional).
Su aparicin hay que verla como experiencia de la
disfuncin en el contexto padre-nio-ambiente, y no
como meros resultados de unos rasgos patolgicos de
personalidad parental, estrs ambiental o caractersti-
ca del nio.
Se entender como situaciones de riesgo, entre
otras, las siguientes:
Sociales
Actitud hacia el castigo fsico en la educacin,
la infancia, la peternidad-maternidad.
Precariedad econmica.
Alta movilidad social. Emigracin.
Problemas laborales: desempleo, insatisfac-
cin o tensin laboral.
Nivel cultural muy bajo.
Marginacin. Hacinamiento.
Prostitucin y/o delincuencia de los padres.
Falta de soporte social en situaciones difciles.
Familiares
Excesivo nmero de hijos y escaso espacia-
miento temporal entre ellos.
Desajuste marital. Convivencia con compae-
ro no padre de los hijos.
702 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura monoparental. Madre soltera (especial-
mente adolescente), padres divorciados, sepa-
rados. Ausencia de los padres (abandono del
hogar, prisin, fallecimiento, etc).
Enfermedad de los padres/tutores que con-
lleva, por sus circunstancias, desatencin del
menor.
Parentales
Problemas psicopatolgicos. Depresin. Alco-
holismo. Drogodependencias, etc.
Ausencia de capacidad emptica.
Escasa tolerancia al estrs.
Estrategias inadecuadas de enfrentamiento al
estrs.
Historia personal de malos tratos, desatencin
severa, rechazo emocional, o falta sistemtica
de calor afectivo durante la infancia.
Propias del nio
Fruto de embarazo no deseado o de relaciones
extramatrimoniales. Nacido tras separacin de
la pareja.
Prematuro y/o bajo peso al nacer.
Enfermizo.
Disminuido fsico o psquico.
Temperamento difcil, pautas extremas de con-
ducta: poco responsivo y aptico/hiperactivo.
La presencia simultnea de varios factores de ries-
go (sociales, familiares, psquicos) hace que exista
un riesgo elevado en la aparicin del maltrato, aun-
que a veces no se detecte su existencia. Por supuesto
hay muchas familias que a pesar de coexistir con
varios factores de riesgo, mantienen una buena rela-
cin con sus hijos.
Usualmente son diagnosticados los casos que acu-
den a los Servicios Sociales/Asistenciales, pero no
debemos olvidar que su presencia puede darse en
todos los estratos sociales.
FRECUENCIA
La determinacin de la incidencia del maltrato en
el mundo sigue siendo una tarea prcticamente ina-
bordable.
Dificultades diversas hacen imposible toda esti-
macin estadstica fiable: diversidad conceptual; au-
sencia o disparidad de registros; discordancia entre
profesionales e instituciones; desconocimiento o ig-
norancia sobre el tema en las diversas profesiones
implicadas; sensibilizacin ciudadana; falta de decla-
raciones a causa del temor de las consecuencias jur-
dicas; errnea correlacin con estatus socioeconmi-
co bajo; escaso nmero de padres que acuden en
busca de ayuda y la realidad de que el propio nio,
casi siempre, tratar de ocultar o negar que ha sido
objeto de malos tratos (al estar sobrepasados por la
situacin, creen es normal o que lo merecen, estn
confundidos y tienen miedo, se sienten amenazados
y no confan en los adultos o no se les oye cuando lo
cuentan o insinan).
Una medida de maltrato comnmente usado en
Salud Pblica, es el nmero de nios por mil que son
reportados durante un ao dado. La dificultad de esta
medida, es que las autoridades de la mayora de los
pases estn de acuerdo en que slo una fraccin de
los casos de maltratos (se estima en un 10 al 20 por
100) son reportados formalmente y documentados.
Un estudio efectuado en EE UU por la National
Incidence Study (1986) establece un nivel de inci-
dencia del 14,6 por mil, siendo el abandono fsico la
forma ms frecuente con un 8,1 por mil, seguida de
otras tipologas, como maltrato fsico, con un 4,9 por
mil; maltrato emocional, 3 por mil y maltrato sexual,
2,1 por mil.
Diversos autores en EE UU alertan sobre su im-
presin de incrementos en nmero y gravedad de
casos, dando cifras al respecto: de 250.000 casos en
1983 se ha pasado a 2,9 millones en 1992. Anlisis
comparativos de los aos 1971-1973/1981-1983 rea-
lizado por Bergman et al., encontraron un incremen-
to de daos graves del 32 por 100 al 54 por 100, espe-
cialmente en lesiones fatales.
En relacin al abuso sexual, los estudios efectua-
dos evidencian que dicho problema se encuentra am-
pliamente extendido. En EE UU se estima que hasta
el 20 por 100 de las nias y 7 por 100 de los nios
tendrn experiencia, al menos una vez, de abuso
sexual durante su niez. Un reciente estudio efectua-
do en Finlandia, sobre 7.000 escolares (15-16 aos
de edad), encontr que el 18 por 100 de las nias y el
7 por 100 de los nios report algn tipo de contacto
sexual con una persona que tena, al menos, cinco
aos ms que ellos. Considerando slo aquellos actos
que eran violentos o coercitivos, en los que los geni-
tales, bien del nio o del adulto, fueron tocados, el 7
por 100 de las nias y el 3 por 100 de los nios fue-
ron identificados como vctimas de abuso sexual.
Cifras que remarcan su importancia: en EE UU, una
de cada cinco mujeres y uno de cada diez varones
 Captulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato
adultos declaran haber tenido algn tipo de abuso
sexual en su niez.
Registros de mortalidad por abuso y negligencia,
slo existan en 7 de los 16 pases desarrollados y en
2 de los 14 pases en vas de desarrollo que contesta-
ron la encuesta que IPSCAN efectu en 1992. El
mayor nmero de casos fue reportado por EE UU
(1.383 en 1991), seguidas del Canad, 54 y Finlan-
dia, 13. En todos los dems pases menos de 10 xi-
tus fueron documentados. Todos sealaban que
dichas cifras oficiales, probablemente subestima-
ban el alcance del problema.
Las ltimas cifras que conocemos de EE UU co-
rresponde, a 1994, con 1.271 fallecimientos, de los
cuales un 46 por 100 correspondan a nios menores
de un ao, siendo las lesiones craneales, seguidas de
las abdominales, la principal causa de muerte. Se es-
tima que, en la actualidad, ms de tres nios mueren
cada da, en EE UU, como consecuencia de maltrato
(Harris 1995).
La casustica que se maneja en nuestro pas, siem-
pre aproximativa, es de 40.000 denuncias anuales y
90 xitus, con lo que se calculan 400.000 casos al ao
y alrededor de 1.000 muertes.
Por centrarnos en nuestro medio, un estudio efec-
tuado por la Ctedra de Psicologa Evolutiva de la
Universidad de Sevilla, estima la incidencia, en rela-
cin al ao 1992, en Andaluca, en un 14 por mil,
mostrndose en la Tabla 71.6 sus porcentajes por
tipologa y comparados con otros estudios. Un estu-
dio retrospectivo realizado por Flix Lpez sobre
2.100 sujetos adultos, encuentra un 20 por 100 que
afirmaron haber sido vctima de abusos sexuales en
su infancia (15,2 por 100 en varones y 22,5 por 100
en mujeres), hacindonos presumir y a la vez alertar
sobre el bajo ndice de deteccin en nuestro medio.
DETECCIN Y DIAGNOSTICO
Las situaciones de maltrato y abandono infantil se
producen normalmente en un ambiente privado y en
Tabla 71.6. Porcentajes de deteccin por tipos e incidencia estimados en diversos estudios realizados
Catalua
(1991)
Negligencia 78,5
Maltrato emocional 43,6
Maltrato fsico 27
Abuso sexual 2,8
Tasa de incidencia (%o) 5 15
703
el contexto del domicilio, por lo que es poco proba-
ble observarlo directamente. En consecuencia, su
deteccin ha de ser realizada en base a sus manifes-
taciones externas, que unidas a indicadores compor-
tamentales en el nio y conducta del cuidador nos
conducir a una situacin de sospecha. (Tablas 71.2,
71.3 y 71.4) sin olvidar la interrelacin con otros pro-
fesionales, si el caso lo demanda, como queda espe-
cificado en el algoritmo de la Figura 71.1.
No obstante, debemos resaltar que, a pesar del
carcter sugestivo de las lesiones, as como de las cir-
cunstancias familiares y/o ambientales, siempre debe
establecerse un cuidadoso diagnstico diferencial
con otras entidades mdicas que se asemejen.
El radiodiagnstico constituye una ayuda valiosa
en la problemtica del maltrato, reforzada con las
nuevas tcnicas de imagen (captulo 72). La indica-
cin de mapa seo se considera obligatoria por la
Academia Americana de Pediatra (1991) ante la sos-
pecha de maltrato en menores de 2 aos, siendo la
decisin individual en el periodo de 2 a 5 aos, segn
indicadores clnicos.
En cuanto a los datos de laboratorio, no se reco-
miendan los cultivos rutinarios y la exploracin sis-
temtica en busca de gonorrea, sfilis, virus de inmu-
nodeficiencia humana (VIH) u otras enfermedades
de transmisin sexual (ETS). Cuando est epidemio-
lgicamente indicado, o los hallazgos fsicos sugie-
ran la posibilidad de una relacin oral, genital o rec-
tal, unido al tiempo transcurrido, condicionarn su
planificacin (Tabla 71.7).
La incidencia y especial sensibilizacin en relacin
al abuso sexual est favoreciendo el avance de diver-
sas tcnicas diagnsticas. Investigaciones recientes se
han ocupado de las posibles contribuciones de dibujos
y juegos con muecas anatmicamente adecuadas. La
introduccin del colposcopio, con registro fotogrfico
y tcnicas de amplificacin, han supuesto una gran
ventaja. No obstante, deben tenerse presentes sus limi-
taciones gastos, tiempo que precisa, dificultades en
el nio pequeo, son factores que hay que conside-
rar, exigiendo experiencia adicional.
Espaa
Andaluca EEUU
(encuesta a adultos)
(1995) (1986)
(1994)
72,2 81 20
45,4 30
22 49
3,6 21
14,6
704 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 71.1. Diagnstico del maltrato infantil.

Tabla 71.7. Implicaciones de las ETS comnmente Para sealar la presencia del maltrato o abandono
encontradas sobre la notificacin de abusos emocional se han de cumplir dos requisitos:
sexuales en lactantes y prepberes
1. Al menos una de las conductas incluidas como
ETS confirmada Abuso sexual Accin sugerida indicadores (rechazar, aterrorizar, aislare ignorar) se
Gonorrea* Cierto Notificacin presentan de manera reiterada y continua.
Sfilis* Cierto Notificacin 2. Su presencia es claramente perceptible.
Chlamidia* Probable Notificacin
Condilomas acuminados* Probable Notificacin
Tricomonas Vaginalis Probable Notificacin En cuanto a la actitud del profesional en la fase de
Herpes 1 (genital) Posible Notificacin + deteccin y diagnstico se marcan las siguientes
Vaginitis bacteriana Incierto Seguimiento
Candida Albicans Improbable Seguimiento recomendaciones:

* Si no es de adquisicin perinatal.
+ A menos que exista una clara historia de autocirculacin.
Qu no hacer al entrevistar a los padres

Tratar de probar la desproteccin o el maltrato

A pesar de los adelantos tcnicos, debemos insistir con acusaciones o enfrentndose a los padres.
en la importancia de escuchar al nio, observar su Demostrar horror, enfado, desaprobacin hacia
conducta y velar por su bienestar. Los esfuerzos de los padres, el menor o la situacin.
un investigador bien intencionado no pueden deri- Entrar en temas familiares que no estn relacio-
varse en un incremento del abuso. nados con la situacin especfica.
La deteccin del maltrato psicolgico o emo- Revelar la fuente de notificacin del caso.
cional, que de acuerdo con Garbarino (1987) cons-
tituyen un patrn de conducta psquicamente des-
tructivo, es particularmente difcil, dado que sus
manifestaciones son similares a las que pueden pre- Qu hacer cuando se habla a los padres
sentar otras etiologas:
Informar a los padres de sus derechos legales en
Trastornos de conducta. relacin con el estudio y el caso.
Trastornos del desarrollo. Realizar la entrevista en privado.
Trastornos funcionales. Comunicar el motivo de la entrevista.
Trastornos neurticos o relacinales. Mostrarse directo y profesional.
Trastornos psicticos o psicosomticos. Ser enftico y compresivo.
 Captulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato
Si entrevista al nio
Procure hacerlo a solas, en lugar tranquilo y
confortable.
No manifieste sentimientos en contra de los
padres del nio.
No conduzca la entrevista como un interrogato-
rio, presionando al nio a que conteste, asegure la
confidencialidad de la misma.
Utilice un lenguaje comprensivo para el nio.
D informacin slo la necesaria que tran-
quilice al nio.
No le pida que le repita su historia frente a otros.
No haga que se sienta culpable, como delator de
sus padres.
La actuacin, por tanto, no debe ser detectives-
ca, en busca de responsables, pruebas o hechos, sino
de asumir la responsabilidad de informar lo que ve
como sospechoso de malos tratos y actuar coordina-
damente con otros profesionales para concretar el
diagnstico y determinar la actuacin teraputica.
Debemos insistir que el maltrato, abandono y
negligencia, exigen una actuacin interdisciplinaria
(profesionales de la Salud, Trabajo Social, Justicia,
Polica, Educacin, etc.), cuya actuacin para ser efi-
caz tiene que ser coordinada con mxima rentabili-
dad de los recursos existentes.
Cada profesional aporta sus conocimientos desde
una ptica concreta y diferenciada, llegndose a la
unificacin a travs de la interrelacin, superando
protagonismo y personalismo.
Sin olvidar que el tema del maltrato, en su conjun-
to, es un problema de todos, que afecta a toda la
Sociedad, los profesionales de la Salud y la escuela,
por su mayor contacto con el nio y la familia, se
vern especialmente implicados en varios puntos cla-
ves del proceso, pero lo ms importante, por bsico e
imprescindible, es la deteccin e informacin del
caso. Una inadecuada y prematura actuacin con la
familia puede dificultar la posterior accin teraputi-
ca por los equipos especializados que se responsabi-
licen del caso.
PROTOCOLOS DE ACTUACIN
1. La Ley 21/1987, de 11 de Noviembre, enco-
mienda a las entidades pblicas con competencia en
materia de proteccin de menores, el ejercicio de la
tutela cuando consideren al nio en situacin de
desamparo. Por lo cual, los profesionales debemos
saber que el ejercicio de dicha tutela automtica, pue-
705
de ser efectuada, si el caso lo requiere, de inmediato,
por la correspondiente Delegacin Provincial de Ser-
vicios Sociales de su Comunidad Autnoma.
2. Ante una sospecha razonable de que se est
produciendo situacin de maltrato, el profesional
debe informar a la Delegacin Provincial Autonmi-
ca correspondiente. No es necesaria la posesin de
pruebas absolutas y contundentes.
3. La comunicacin debe ir acompaada de un
informe del mdico responsable de la asistencia y del
trabajador social. De hecho muchas situaciones son
clarificadas y solucionadas al efectuarse estos estu-
dios previos por el equipo base. No obstante, no debe
olvidarse el inters de un registro centralizado de
casustica.
4. Si la situacin de sospecha de malos tratos
conlleva peligrosidad para el nio, se proceder a su
ingreso inmediato en un Centro de Acogida u Hos-
pital, segn el caso, lo cual permitir el oportuno
estudio mdico/social y la proteccin del menor, ale-
jndolo momentneamente del ambiente familiar y
evitando posibles nuevas agresiones. Dicho interna-
miento deber prolongarse el tiempo que sea preciso,
no dndose altas prematuras sin garantas debidas.
5. Los partes al Juzgado por presencia de lesio-
nes, se darn de acuerdo con la obligacin legal del
personal sanitario. Con independencia de ello, existe
una figura que es la del Fiscal y especialmente en los
lugares que existen Fiscales de Menores, que por su
papel (incluida en sus obligaciones profesionales) de
defensor del menor tiene especial protagonismo en
el tema. Por ello, nuestra lnea de conducta ante los
casos sospechosos de responsabilidad jurdica, es la
de emitir paralelamente informes a la Delegacin
Provincial competente y al Ministerio Fiscal.
6. El informe mdico que se remita ha de ser cla-
ro, tcnico, con la correcta valoracin de las posibili-
dades evolutivas en el caso de no actuar sobre el nio
y la familia.
Cuando sea conveniente informar al fiscal, se faci-
litarn las fotografas de las lesiones y se procurar
ser ms extremados en las posibilidades evolutivas,
ya que algunos de los profesionales implicados en el
tema suelen desconocer la realidad de la evolucin
madurativa del nio y sus necesidades, considerando
al nio como adulto pequeito.
La informacin bsica ser:
Nombre, edad y direccin del nio.
Nombre y direccin de los padres.
Nombre, direccin y relacin con la familia de
la persona que acude inicialmente con el nio.
706 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Indicadores fsicos observados.
Indicadores comportamentales observados.
Otros indicadores observados/conocidos.
Nombre y localizacin del profesional que
emite el informe.
PRONOSTICO
El problema del futuro de los nios est en funcin
de las medidas de proteccin tomada, insuficiente en
muchos pases, por su aplicacin tarda, de corta du-
racin o inapropiada. El retiro temporal del nio, sin
adopcin de medidas educativas/teraputicas respec-
to a la familia, difcilmente resolver la situacin.
Diversos trabajos se han realizado al respecto, no
todos con metodologa cientfica adecuada (sin gru-
po control).
Desde un punto de vista terico, el maltrato infan-
til puede producir efectos importantes en todas las
cuestiones evolutivas clave (desarrollo de un apego
seguro, desarrollo de autoestima, desarrollo de la ca-
pacidad comunicativa, relaciones con los iguales).
Tambin sera razonable pensar que en todos los m-
bitos del desarrollo (cognitivo, afectivo, social, lin-
gstico, etc.) es posible que aparezcan dficit impor-
tantes, por lo que estos nios se encontrarn en alto
riesgo para el desarrollo de problemas de conducta y
de posibles trastornos psicopatolgicos, lo que les
conducir a ser adultos inadecuados, que finalmente
cerrarn el crculo social de abuso transgeneracional
(Tabla 71.8).
PREVENCIN
Parece existir un creciente consenso mundial en
cmo prevenir el abuso del nio. Se han producido
significativos progresos en acercamiento multifacto-
rial que simultneamente ponen como diana, la vcti-
ma potencial, el perpetrador potencial y aquellos
aspectos de la Sociedad que nutren los comportamien-
tos abusivos (Figura 71.2). Tradicionalmente se han
planteado tres diferentes perspectivas preventivas:
Tabla 71.8. Consecuencias psicolgicas del maltrato
Cognitivas
Bajo cociente intelectual. Agresividad.
Retraso de las habilidades lingsticas. Conducta antisocial y delictiva.
Pobre rendimiento acadmico. Escaso reconocimiento de las emociones.
Trastornos escolares. Propia atribucin de la culpa.
Figura 71.2. Papel del mdico en el maltrato infantil.
Prevencin primaria
Cualquier actuacin, fundamentalmente a nivel
social, que trate de alterar y cambiar una amplia
estructura social: evitar situaciones de pobreza, racis-
mo o marginacin, modificar las actitudes hacia el
castigo fsico, modificar la percepcin social de la
infancia, aumentar los recursos en Servicios Socia-
les, cambiar un plan de actuacin hospitalaria o de
salud pblica, etc. Estas modificaciones afectaran a
un gran nmero de personas.
Son esfuerzos que han trado xitos al menos en
cinco pases europeos, en donde estn prohibidos to-
da clase de castigo corporal, junto con la actual situa-
cin esperanzadora de la aceptacin de la Conven-
cin de los Derechos del Nio de Naciones Unidas,
reflejando el compromiso en estos tipos de cambios
estructurales.
Prevencin secundaria
Cualquier programa o actuacin, implementados
para un individuo o para un grupo de individuos, que
han sido identificados como pertenecientes a un
ambiente de alto riesgo, y que trate de evitar la apari-
cin del maltrato infantil. Es preciso recordar aqu
que es prcticamente imposible identificar en exclu-
siva a los padres que van a maltratar o abandonar a
sus hijos. Pero s es factible identificar a futuros
padres con riesgo o con un potencial determinado
para tener problemas en la interaccin con el nio.
Sociales Emocionales
Depresin e ideacin suicida.
Pobre autoestima.
Miedo y angustia.
Trastornos de la conducta.
 Captulo 71. Violencia familiar, institucional y social. Maltrato
Especial importancia adquiere la identificacin de
las familias-riesgo durante el periodo prenatal y peri-
natal. Se trata de aprovechar ese momento de crisis,
propio de cualquier situacin de transicin, que ge-
nera una mayor apertura hacia la intervencin profe-
sional.
Prevencin terciaria
Cualquier programa iniciado despus de producir-
se el maltrato fsico infantil. Se trata de evitar la rea-
paricin del maltrato y/o las consecuencias negativas
del mismo.
La intervencin preventiva debe servir para
mejorar las relaciones paterno-filiales en toda la
familia en donde haya sido detectado riesgo de pro-
blemas severos y no exclusivamente malos tratos.
Entender el abordaje preventivo no slo como la
evitacin de los malos tratos, sino la bsqueda de
relaciones familiares ptimas, supone una amplia-
cin del marco de la actividad preventiva, acorde
con las posibilidades de los sistemas de deteccin
utilizados.
El modelo preventivo adquiere dificultades impor-
tantes y pierde eficacia en aquellos trastornos, como
el maltrato infantil, en los que supone que existen
causas mltiples e interactivas. Diversos autores
defiende que la verdadera prevencin de muchas for-
mas de maltrato infantil es posible, slo si el aborda-
je es multifactorial y con entrada desde focos dife-
rentes y complementarios.
Tratar de mejorar el apoyo social de un sujeto o
707
una familia puede no ser efectivo si a la vez no se
acta, por ejemplo, sobre sus habilidades.
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Hallazgos radiolgicos en el maltrato
INTRODUCCIN
En 1946 el Radilogo Peditrico John Caffey
identific el cuadro clnico-radiolgico de los malos
tratos infantiles. ste mismo autor, en 1957, describe
las tpicas fracturas del maltrato denominadas en
esquina y en asa de cubeta, acuando con poste-
rioridad, en 1972, el trmino de nio sacudido.
Previamente Kempe haba publicado su trabajo titu-
lado The battered child syndrome, que junto a los
de Caffey sentaron las bases de sta, cada vez ms
frecuente, entidad peditrica. Desde entonces mu-
chos han sido los autores que han colaborado en la
mejor catalogacin radiolgica de los malos tratos
infantiles, sobresaliendo a nuestro juicio, los trabajos
de Silverman, Swischuck, Merten y Kleinman.
En nuestro pas hay que destacar las Monografas
de Calvo, Casado, Delgado, Gmez de Terreros y
Querol, en las que el captulo del diagnstico por la
imagen ocupa un lugar importante.
En la actualidad pensamos que los aspectos radio-
lgicos del maltrato infantil estn bien definidos y
que, por tanto, las bases del diagnstico por tcnicas
de imagen estn bien asentadas. Quizs quede an
cierto grado de especulacin sobre la mayor o menor
utilidad de las nuevas tecnologas, como son la Eco-
grafa, la Tomografa Computarizada y la Resonan-
cia Magntica.
Es un hecho conocido que cuando se suman y ana-
lizan todos los casos de malos tratos y abandono, la
incidencia de lesiones orgnicas, demostrables por
tcnicas de imagen son relativamente pequeas. En
72
A. M. Lpez Barrio t
nuestra propia experiencia, un 7,5 por 100 de los es-
tudios radiolgicos fue positivo y, lo que es ms
importante, en un 3,7 por 100 de las exploraciones se
demostraron lesiones que ni la historia clnica inicial
ni la exploracin fsica haban detectado previamen-
te. EUerstein observa hasta un 2,4 por 100 de lesiones
no sospechadas clnicamente, y en el 11,5 por 100 las
exploraciones radiolgicas fueron positivas.
En el presente captulo tratamos de sintetizar y
resumir el estado actual de las diversas tcnicas de
imagen (Radiologa convencional, Medicina nuclear,
Ecografa, Tomografa Computarizada y Resonancia
Magntica) con respecto al maltrato infantil, ya que
el diagnstico precoz de las lesiones puede evitar lo
que, en algunos casos, podra hasta acabar con la
vida del nio.
RADIOLOGA CONVENCIONAL
Dentro de este apartado, la exploracin de ms
valor, sin lugar a dudas, es el Estudio radiolgico del
esqueleto, que debe de realizarse siempre que haya
sospecha de malos tratos, si bien se debe huir de rea-
lizar exploraciones de amplias zonas del esqueleto, a
la vez que es aconsejable utilizar pelculas y chasis
especiales, que aporten mayor nitidez a la radiografa
sin aumentar considerablemente la irradiacin.
Existe un acuerdo generalizado para realizar siste-
mticamente radiografas anteroposterior de brazos,
antebrazos, manos, muslos, piernas y pies, de ambos
lados y por separado, as como de trax y pelvis, en
710 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

anteroposterior y una proyeccin lateral de columna,

en todos los nios menores de dos aos, a las que hay
que aadir, siempre, radiografas de crneo en doble
proyeccin. Esto debe ser as porque es ms que sa-
bido que por debajo de esta edad las fracturas metafi-
sarias no tienen porque impedir caminar, provocar
cojera, dificultar el movimiento de las piernas o ga-
tear sin dolor. Por encima de los cinco aos la explo-
racin sistemtica del esqueleto est demostrado que
no tiene utilidad, quedando una poca entre los dos y
cinco aos en la que cada caso de malos tratos debe
de explorarse, por tcnicas de imagen, segn orienten
los datos clnicos.
Est generalmente admitido como lesiones esque-
lticas de gran especificidad diagnstica de maltrato
a aquellas fracturas, a veces muy sutiles, que apare-
cen en la regin epfiso-metafisaria en forma de luxa-
cin, arrancamiento o desplazamiento epifisario. o
adoptando las tpicas formas de fracturas metafisa-
rias descritas como en asa de cubeta o en esquina
metafisaria y que no son ni ms ni menos que im-

Figura 72.2. Fractura Tipo II: fractura metafisaria en bloque

con forma de luna llena en cuarto menguante (flechas blan-
cas grandes). Levantamiento peristico tibial de tipo slido
(flechas blancas pequeas).

genes distintas provocadas por la variacin en la pro-

Figura 72.1. Fractura Tipo I: fracturas en esquina (flechas
blancas grandes) y en asa de cubeta (flechas blancas
pequeas).
yeccin radiolgica de las fracturas descritas por Sal-
ter y Harris como del tipo II: y que tienen su origen
en los movimientos bruscos de estiramiento y torsin
simultnea provocados al coger por las extremidades
a ios nios para balancearlos, golpearlos contra algn
objeto o proyectarlos a distancia. Hemos observado
que stas fracturas de Salter y Harris tipo II presentan
una gran variedad en su expresin radiolgica que
superan la denominacin clsica de fracturas en
esquina y en asa de cubeta, y para la que propo-
nemos la siguiente clasificacin:
Tipo I: en la que se aprecia una lnea radiolcida
metafisaria correspondiente a la fractura y/o imagen
en esquina y/o en asa de cubeta. Evolucionan sin
deformidad metafisaria (Figura 72.1). Tipo II: en la
que la fractura forma un bloque separado del resto
del hueso, adoptando una forma en luna en cuarto
menguante. Evolucionan sin o con leve deformidad
metafisaria (Figura 72.2). Tipo III: en la que existe
 Captulo 72. Hallazgos radiolgicos en el maltrato
Figura 72.3. Fractura Tipo III: desplazamiento metafisario
prxima! tibial en forma de arco (flechas blancas grandes).
Luxacin de la rodilla. Fractura Tipo I en la mefafisis distal de
fmur (Flechas blancas pequeas). Levantamientos peristicos
de tipo slido, abigarrado en tibia (flechas negras grandes) y
sutil en peron (flechas negras pequeas).
un gran desplazamiento de la plataforma metafisaria
junto a un mayor o menor grado de luxacin articu-
lar. Evolucionan con gran deformidad metafisaria
(Figura 72.3).
Tambin hemos observado en los nios sometidos
a ste tipo de maltrato fsico, consistente en la rota-
cin del cuerpo, cogiendo al nio por las extremida-
des, que a los pocos das de la agresin aparecen,
generalmente, en ambas tibias unos levantamientos
peristicos (Figura 72.4), de tipo slido o laminar,
que consideramos patognomonicos del maltrato, y
que no se observan en los perons, al estar stos pro-
tegidos por la masa muscular. Igualmente, los levan-
tamiento peristicos secundarios a hemorragias sub-
peristicas en otros huesos, as como las fracturas
costales y los arrancamientos de la clavcula o del
acromion, son bastante especficas del maltrato in-
fantil. Son tambin bastante sospechosas de maltra-
711
Fgura 72.4. Radiografa panormica de miembros inferio-
res. Fracturas metafisarias Tipo I en ambos fmures. Luxacin
bilateral de rodillas/ ms evidente en el lado izquierdo. Frac-
turas Tipo Ill en la metafisis proximal de ambas tibias, y Tipo
II en la distal de la tibia derecha. Levantamientos peisticos de
tipo slido abigarrado en ambas tibias y sutil en el peron
izquierdo. Imagen cedida por el Dr. A Martnez Prez del
Hospital Maferno-infantil 1 2 de Octubre de Madrid.
to aquellas fracturas esquelticas que se descubren
casualmente en una exploracin, as como aque-
llas lesiones esquelticas, generalmente fracturas, en
las que no hay buena correlacin con la historia cl-
nica.
La aparicin de varias fracturas en diversos esta-
dios nos debe hacer sospechar siempre malos tratos,
especialmente cuando se asocian a lesiones extraes-
quel ticas.
Las fracturas diafisarias en espiral son ms fre-
cuentes en el maltrato que en los accidentes, siendo,
en general, de localizacin ms frecuente en el lado
derecho debido a la mayor incidencia de individuos
diestros.
La radiografa de crneo es fundamental en el
diagnstico del maltrato ya que la presencia de una
712 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 72.5. Deformidad de los huesos propios de la nariz
que inducen nariz de boxeador.
Figura 72.6. Fractura del arco posterior, prxima a la articulacin costo-vertebral, de la 2.a costilla izquierda. Neumotrax
apical izquierdo y condensacin parenquimatosa por contusin pulmonar.
fractura craneal compleja, diastsica o con hundi-
miento, en presencia de hemorragias retinianas. aso-
ciada a otras lesiones en piel y mucosas, y/o a otras
fracturas, junto a signos externos de abandono, y.
sobre todo, cuando no concuerdan los hallazgos con
la lesin que cuentan los padres, es prcticamente
diagnstica de maltrato infantil.
Los tipos de fracturas craneales que se pueden
observar son: lineal de bordes ntidos, estrellada, con
hundimiento y diastasada; esta ltima indicativa, casi
siempre, de complicacin intracraneal.
El que una fractura de crneo sea mltiple, bilate-
ral o cruce las suturas, es considerada sospechosa de
tener su origen en maltrato.
Dentro del contexto general de crneo-cara, el apre-
ciar una fractura deformante de los huesos propios de
la nariz, que configura una nariz de boxeador, es
muy especfica de malos tratos (Figura 72.5).
La radiografa de trax no slo nos mostrar las
fracturas costales, de localizacin preferente en la
regin pstero-lateral, sino que igualmente nos pon-
dr de manifiesto neumotrax, contusin pulmonar
(Figura 72.6) o derrame pleural. Para Feldman las
fracturas costales en los malos tratos son muy fre-
cuentes, encontrndolas este autor en un 15 por 100
de sus casos. Para mejor demostrar las fracturas cos-
tales, a veces difciles de visualizar, es aconsejable
realizar proyecciones oblicuas.
La radiografa simple de abdomen tiene, actual-
mente, una utilidad muy cuestionada, quedando limi-
 Captulo 72. Hallazgos radiolgicos en el maltrato 713

tada su prctica en el nio, en la clnica diaria, a

casos de abdomen agudo, palpacin de masas, locali-
zacin de cuerpos extraos, calcificaciones y litiasis,
y en casos de abdmenes prominentes.
En el maltrato se suele observar abdmenes con
abundante meteorismo originado por el llanto conti-
nuo, modificaciones del patrn areo en relacin con
neumoperitoneo, sangrado peritoneal por contusin de
las asas intestinales y del meso, hematoma duodenal o
pseudoquiste de pncreas, a la vez que se puede loca-
lizar cuerpos extraos introducidos por os agresores.
En estos casos es recomendable realizar una radiogra-
fa panormica de trax-abdomen, en doble proyec-
cin. Igualmente, la radiografa de abdomen debe po-
ner de manifiesto las grandes fracturas plvicas.
Hemos observado una dilatacin gstrica aguda
(Figura 72.7), en un nio de 5 aos maltratado ps-
quica y fsicamente y con desnutricin crnica, pro-
vocada por ingestin compulsiva de alimentos, el
cual, en un descuido del personal de enfermera, el
primer da de su ingreso hospitalario, ingiri los res-
tos del almuerzo, aproximadamente unos tres litros
de potaje, y que le provoc abdomen prominente,
dolor abdominal y vmitos. Para sta situacin clni-
ca proponemos la denominacin de Sndrome de
Sangonereta, en recuerdo, por similitud, del cuadro
clnico del personaje con ese nombre creado por
Vicente Blasco Ibez en su novela Caas y barro.
En nuestro caso el tratamiento fue aspiracin gstri- Figura 72.7. Dilatacin gstrica aguda tras la ingesta com-
ca discontinua y realimentacin controlada, similar pulsiva de alimentos en un nie abandonado y maltratado de
al realizado en un caso referido por Franken. 5 aos, que presentaba, enfre otras lesiones fsicas, la nariz
La radiografa de columna vertebral es impor- de boxeador de la Figura 72.5.
tante realizarla en el nio maltratado, ya que el aplas-
tamiento vertebral en forma de cua es un hallazgo
bastante caracterstico del maltrato, estando su ori- hemos observado, ecograficamente, una contusin
gen en la hiperflexin-hiperextensin forzada al renal en un lactante maltratado con hematuria, que
coger al nio por la cabeza y las piernas para golpear- evolucion favorablemente.
lo contra algn objeto. El golpe directo en esta zona La presencia de hemoglobinuria y mioglobinuria
puede producir, igualmente, fracturas, a veces, con deben motivar un trato de cautela en el uso de con-
luxacin y lesin medular. trastes yodados, tanto en la urografa intravenosa
Los estudios baritados son tiles para el diag- como en la tomografa computada.
nstico, afortunadamente no muy frecuente, del he-
matoma duodenal (Figura 72,8), y para demostrar
que el escaso desarrollo del nio y sus vmitos no MEDICINA NUCLEAR
estn relacionados con un reflujo gastro-esofgico.
Excepcionalmente hay que recurrir al enema opaco La Gammagrafa sea es otra tcnica de imagen
para demostrar lesiones del recto o del colon, rela- de utilidad diagnstica en el maltrato, siendo su apli-
cionadas con el maltrato, aunque cada da se descri- cacin preferente para demostrar cambios seos tan
ben ms agresiones mediante la administracin, por solo unas horas despus de la agresin y cuando an
cualquier va, de objetos y/o sustancias lesivas. estos no son visibles en la radiografa esqueltica. A
Las exploraciones con contrastes yodados tie- pesar de ello las radiografas seas siguen siendo el
nen una utilidad muy limitada en el maltrato, dado mtodo de eleccin para la valoracin de las lesiones
que por este motivo, la rotura renal, es rara. Nosotros seas, ya que pueden proporcionar datos que nunca
714 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 72.8. Hematoma duodenal que provoca compresin extrnseca de la 2.a y 3. porcin del duodeno.
aporta la gammagrafa, como es la de diferenciar las
fracturas de los tumores o de las osteoartritis, a la vez
que realizan un estudio cronolgico del callo de fractu-
ra. No obstante, dado que tanto las radiografas del
esqueleto como la gammagrafa sea tienen un elevado
nmero de falsos negativos, cuando alguna de estas
exploraciones sea negativa, inicialmente, y sin embar-
go existan signos claros de malos tratos, debern prac-
ticarse ambas tcnicas para asegurar una mayor proba-
bilidad de establecer el diagnstico de fractura.
NUEVAS TCNICAS DE IMAGEN: Ecografa,
Tomografa computarizada y Resonancia
Magntica
Estas tcnicas ya no deberan ser consideradas
como nuevas, ya que se vienen empleando con gran
profusin desde hace, ms o menos, dos dcadas.
Pero si nos gusta agruparlas ya que en el estudio, del
cerebro, principalmente, ocupan un lugar escalonado
en el desarrollo del algoritmo diagnstico de la
Lesin intracraneal tan importante de detectar en
los malos tratos infantiles.
El dao cerebral est reconocido como la causa de
mayor mortalidad y morbilidad en el Sndrome del
Nio Maltratado.
La observacin de una lesin intracraneal en un
lactante, en ausencia de antecedentes de un trauma-
tismo importante, constituye una base suficiente para
una investigacin oficial de posibles malos tratos al
nio.
Para Saulsbury, si al sangrado intracraneal (hema-
toma subdural), en el que se descartan anomalas vas-
culares y ditesis hemorrgicas, se aade la existen-
cia de una fractura, esto confirma el diagnstico de
nio maltratado.
La cada accidental provoca excepcionalmente
lesiones intracraneales. Kravitz slo encuentra un he-
matoma subdural en 330 cadas accidentales de nios
de menos de dos aos. Esto es debido a la gran flexi-
bilidad de la bveda craneana, a la mayor plasticidad
cerebral, a la gran cantidad de lquido cefalorraqu-
deo que rodea al cerebro y a la vasorreactividad de la
circulacin del cerebro peditrico. Helfer no encon-
tr lesiones graves o que pusieran en peligro la vida
del nio en 246 cadas de la cama o de la camilla de
exploracin del hospital, en nios menores de cinco
aos. Parece claro que solo los accidentes de trfico
 Captulo 72. Hallazgos radiolgicos en e! maltrato
pueden producir lesiones similares a las descritas en
el Sndrome del Nio Maltratado.
Las lesiones cerebrales que se pueden encontrar en
el maltrato infantil las describe Merten en dos gru-
pos, ya sean agudas o crnicas. Dentro de las agudas
hay que distinguir aquellas de localizacin extracere-
bral, como son: la hemorragia subduralla ms fre-
cuente (Figura 72.9, 72. 10 y 72.11), la hemorragia
subaracnoidea y la hemorragia epidural. Dentro del
cerebro podemos encontrarnos con un edema difuso
o con un hematoma parenquimatoso (Figura 72.12.
72.13 y 72.14), y dentro del sistema vermicular se
puede producir una hemorragia, ya sea aislada o aso-
ciada a los diversos tipos referidos previamente.
Cuando la lesin intracraneal es de evolucin cr-
nica podemos hallar un higroma subdural (Figu-
ra 72.15), una encefalomalacia focal (Figura 72.16),
una atrofia cerebral generalizada, una xentriculome-
galia o una porencefalia (Figura 72.17).
Analicemos ahora que papel tienen la Ecografa,
la Tomografa Computarizada y la Resonancia Mag-
ntica en el diagnstico de las lesiones intracra-
neales.
Como regla general, hoy da se admite que en todo
nio con fontanela abierta la primera exploracin a
realizar, ante la ms leve sospecha de lesin intracra-
Figura 72.9. Tomografa computarizada: pequea hemorragia subdural que penetra en cisura interhemisfrica (flechas negras).
715
neal, es una Ecografa cerebral: ahora bien, en el caso
concreto del maltrato infantil esta exploracin slo
nos puede servir como mtodo de desbrozamiento. al
que debe de seguir lo antes posible una exploracin
con Tomografa Computarizada y. si se dispone, de
una exploracin con Resonancia magntica
Aunque Jaspan aporta datos sobre la gran utiiidad
de la Ecografa de alta resolucin en el diagnstico
de las lesiones intracraneales, secundarias al maltra-
to, y aunque sabemos que la Eco-Doppler es bastan-
te fiable en el diagnstico de los trastornos vascula-
res cerebrales, insistimos en que el diagnstico de
precisin de las lesiones intracraneales del maltrato
infantil, son patrimonio, hoy da. de la Tomografa
Computarizada y de la Resonancia Magntica.
Est bien establecido que la Tomografa Computa-
rizada solo es superior a la Resonancia Magntica en
la deteccin de la hemorragia subaracnoidea y en la
valoracin de las lesiones de la bveda craneal, siem-
pre que stas no tengan una disposicin axial. A
pesar de esto, en la fase aguda del proceso siempre es
ms rpida y operativa, a la vez que ms disponible,
la exploracin con Tomografa Computarizada. Una
vez superada la fase aguda siempre se deber hacer
una exploracin con Resonancia Magntica, por los
siguientes motivos: 1} que sta es una exploracin
716 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 72.10. Tomografa computarizada: pequeo higroma subdural [flechas negras) evolucin de la hemorragia de la Figura 72.9.

Figura 72.11. Resonancia Magntica con Imagen potenciada en TI que pone de manifiesto una hemorragia subdural en un
nio sacudido (flechas blancas). Imagen cedida por el Dr. M. Herrera Saval del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca.
 Captulo 72. Hallazgos radiolgicos en el maltrato 717

Figura 72.12. Ecografa cerebral transfontanelar. Corte coronal poniendo de manifiesto un hematoma parenquimatoso cere-
bral que oblitera el asta frontal derecha

Figura 72.13. Tomografa Computarizada del mismo nio de la Figura 72.12 mostrando la obliteracin del asta frontal dere-
cha. El hematoma no se aprecia por estar ste en fase de isodensidad. Imgenes blancas serpentiginosas perifricas motivadas
por hemorria subaracnoidea.
718 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 72.14. Resonancia Magntica con imagen potencia-
da en T2 en la que se aprecia un hematoma parenquimatoso
cerebral (flechas negras). Imagen cedida por el Dr. M Herre-
ra Saval del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca.
Figura 72.16. Tomografa Computarizada que pone de
manifiesto una encefalomalacia del territorio de las arterias
cartidas internas tras intento de estrangulacin. El tejido
cerebral irrigado por las arterias cerebrales posteriores pre-
senta una densidad cerebral normal, imagen cedida por los
doctores V Prez Candela y J Calvo Rosales del Hospital
Materno-infantil de Las Palmas de Gran Canaria.
Figura 72.15. Ecografa cerebral trans-
fontanelar. Cortes coronales mostrando
gran higroma subdural (flechas blancas) y
ventriculomegalia.
 Captulo 72. Hallazgos radiolgicos en e! maltrato 719

Figura 72.17. Ecografa cerebral transfontanelar. Cortes coronal izquierdo y sagital derecho en los que se evidencia una cavi-
dad porenceflica (Hechas blancas) y una franca dilatacin de todo el sistema ventricular. La exploracin corresponde al control
evolutivo del nio de las Figuras 72.1 2 y 72.13.

Figura 72.18. Tomografa Computarizada en la que se aprecia un gran pseudoquiste de pncreas (flechas negras)-
720 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
ms sensible en el seguimiento y caracterizacin de
las lesiones parenquimatosas, a la vez que tiene un
valor predictivo en la evolucin clnica del paciente;
2) que es ms sensible que la Tomografa Computari-
zada en la identificacin y caracterizacin de las se-
cuelas neurolgicas; 3) que demuestra mejor las alte-
raciones crnicas del sistema nervioso central; 4) que
puede determinar el tiempo de evolucin de los di-
versos tipos de sangrado; 5) que puede demostrar de
forma precoz lesiones en la que los hallazgos clnicos
no queden bien explicados por la Tomografa Com-
putarizada; 6) que aprecia muy bien los hematomas
subdurales de la convexidad (Figura 72.11), los
hematomas corticales (Figura 72.14), el edema cere-
bral y las lesiones de la sustancia blanca.
Para el estudio de la Lesin torcica y abdomi-
nal se deben aplicar inicialmente protocolos diag-
nsticos similares a los utilizados para una lesin de
tipo accidental. Deben realizarse siempre radiogra-
fas simples de trax y abdomen, considerando las
limitaciones diagnsticas, ya referidas con anteriori-
dad, cuando tratamos este tipo de exploraciones.
Teniendo en cuenta que las lesiones traco-abdo-
minales son especialmente graves en el maltrato del
nio preescolar y escolar, una vez realizadas las
exploraciones radiogrficas simples debe proceder-
se a la realizacin de una Ecografa y/o Tomografa
Computarizada, que nos pueden poner de manifiesto
los siguientes hallazgos: un hematoma duodenal
intramural, un pseudoquiste de pncreas (Figu-
ra 72.18) o una pancreatitis hemorrgica, una ruptu-
ra gstrica, duodenal, yeyunal, ileal o clica, un
hematoma yeyunal, ileal o retroperitoneal, un desga-
rro mesentrico y/o heptico, una ruptura del col-
doco, una estenosis ileal, un hemoperitoneo o una
ascitis quilosa postraumtica, una contusin esplni-
ca y/o renal (rara), una contusin o un hematoma
pulmonar, un hemotrax, un neumotrax o un quilo-
trax (raro), y fracturas de costillas, clavculas,
esternn, acrmion y escpula.
En este tipo de lesiones la ecografa es igualmente,
a nuestro juicio, un mtodo de estudio inicial para
desbrozar diagnsticos en aquellos casos en los que
la clnica no sea muy concluyente, especialmente en
nios menores de un ao.
En el trax y en el abdomen la Resonancia Mag-
ntica no ofrece mejores hallazgos que los que
actualmente proporciona la Tomografa Computari-
zada, salvo en el caso de fracturas vertebrales en las
que sea importante valorar la posible lesin medular.
Igualmente, la Resonancia Magntica es un mtodo
de diagnstico que se ha mostrado muy preciso en el
estudio de las posibles lesiones articulares de los
malos tratos acaecidos en nios mayores.
Para terminar, deseamos insistir en la gran impor-
tancia del diagnstico por las tcnicas de imagen en
el maltrato infantil, pero valorndolas en el contexto
de una historia clnica social y tras una exploracin
fsica muy cuidadosa y exhaustiva y considerando
que el diagnstico, seguimiento y tratamiento de
stos nios maltratados es labor de un Equipo Multi-
disciplinario en el que el Radilogo debe estar inte-
grado y comprometido.
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Abandono, adopcin, guarda
A. Gonzlez-Meneses Gonzlez-Meneses, L. E. Duran de Vargas
ABANDONO Y DESAMPARO
Abandonar es dejar, desamparar a una persona o
cosa. Desde el comienzo de la humanidad se han aban-
donado nios, variando solamente las caractersticas
en cada poca y en cada civilizacin concretas. Al
reflexionar sobre las causas hay que plantearse las
siguientes preguntas: Es la madre la responsable? Es
la sociedad la desencadenante del abandono infantil?
Esta situacin recibe la designacin jurdica ac-
tualmente de desamparo; a lo largo del captulo se
usar indistintamente la clsica de abandono o la
nueva de desamparo.
Siempre han existido madres que por motivos so-
ciales, econmicos o psicolgicos se han desprendi-
do de sus hijos. La sociedad ha reaccionado de for-
mas diversas a lo largo de la historia. En pocas
pasadas no se aceptaba la maternidad fuera del ma-
trimonio; la madre soltera era rechazada por la comu-
nidad. La solucin para algunas mujeres consista en
desprenderse de sus hijos. Nacieron organizaciones
para atender a esos menores abandonados: Herman-
dades religiosas, Casas Cunas o de expsitos, etc.
Las instituciones existentes en la actualidad en Espa-
a tienen su origen en el siglo xvi, adaptndose en
cada momento a las circunstancias sociales.
La forma de tratar el desamparo ha sido similar
durante aos, internando al menor en un centro ms o
menos acondicionado. Por fortuna, una vez superada
la etapa de mera supervivencia de los nios en estas
instituciones, se ha podido evolucionar hacia un tra-
tamiento integral, fsico, psquico y social; pero esto
73
y acogimiento
slo se est consiguiendo desde hace dos dcada o
poco ms.
Hasta hace pocos aos la primera causa de aban-
dono infantil corresponda a madre no casada,
recientemente el hijo de madre soltera se suele inte-
grar bien con los otros nios y en el conjunto social;
pero el abandono se sigue presentando.
La sociedad en general tiene conocimiento del
abandono a travs de los medios de comunicacin,
destacando en titulares el hallazgo de un recin naci-
do en un contenedor de basura; esta situacin, aun-
que dramtica, es anecdtica y nos debe hacer refle-
xionar sobre la falta de informacin de esa madre que
incurre en delito por no conocer los medios legales
que existen para entregar a su hijo.
Es necesario atender a la madre durante el embara-
zo no deseado y no aceptado; la mujer que rechaza su
gestacin precisa una ayuda mdica, psicolgica,
social y jurdica; para una vez confirmada su decisin
de no criar al hijo, integrarlo en una nueva familia por
medio del acogimiento familiar o de la adopcin.
Hasta hace pocos aos las Diputaciones provincia-
les eran los organismos encargados de recoger a los
nios desamparados, atenderlos y, en el mejor de los
casos, buscar padres adoptivos; con la creacin de las
Comunidades Autonmicas se han transferido las
competencias. En la Comunidad Andaluza, la Direc-
cin General de Atencin al Nio, de la Consejera
de Trabajo y Asuntos Sociales de la Junta de Andalu-
ca, es la responsable de la proteccin de estos meno-
res y de orientar a las madres desde que comienza el
embarazo y durante el parto.
724 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Sirva como ejemplo la circular que se aplica en los
hospitales de Andaluca pertenecientes al Servicio
Andaluz de Salud (S.A.S.) y que pasados ya diez
aos est aplicndose con suficiente profesionalidad
en la mayora de los casos.
La circular 10/1989 de 19 de julio del S.A.S. para
sus Centros Sanitarios, dice lo siguiente: En los ca-
sos de mujeres que al ingresar en el Centro Sanitario
para dar a luz o bien una vez producido el alumbra-
miento manifiesten su deseo de dar su hijo en adop-
cin se deber proceder con arreglo a las siguientes
indicaciones:
1. Se deber comunicar tal decisin a la Delega-
cin Provincial de Atencin al Nio de la Con-
sejera de Servicios Sociales de la Junta de
Andaluca.
2. Respetar la decisin de la madre y no interfe-
rir en el proceso de decisin personal.
3. Mantener la reserva absoluta de la informacin.
4. Respetar el deseo de la madre, si as lo indica-
ra, de permanecer en el anonimato, rellenando
el cuestionario para la declaracin de naci-
miento del Registro Civil con el trmino des-
conocida en el apartado correspondiente a la
madre como refleja la norma 17 de su cumpli-
mentacin y el artculo 167 del Reglamento del
Registro Civil.
Para mejorarla ha sido modificada esta circular en el
ao 1994, aadindole un nuevo punto 5.6 que dice:
A las madres que den sus hijos en adopcin se les
debe garantizar su intimidad dentro del hospital. Para
ello se estima lo necesario:
Lograr una ubicacin diferente de aquellas mu-
jeres que tengan a sus recin nacidos con ellas.
Conseguir que el personal del hospital no di-
funda la identidad de la mujer ni las caracters-
ticas del recin nacido (peso, sexo, estado de
salud, etc.).
La atencin a estas mujeres debe ser equiva-
lente a la de cualquier otra que se encuentre en
su misma situacin de salud.
El sentir de esta normativa se suele aplicar de for-
ma similar en las otras Comunidades.
La transferencias de competencias a las distintas
comunidades produjo en un primer momento cierta
confusin, por la falta de experiencia de parte del
personal responsable y por las diferencias entre unas
comunidades y otras. Pasados unos aos se est pro-
duciendo una homogeinizacin de los criterios que
ha mejorado la situacin, condicionada en parte por
la aplicacin de las leyes estatales sobre abandono y
adopcin, que sin duda estn favoreciendo al nio.
Abandono intrafamiliar
El conjunto padre-madre-hijo contina siendo el
modo de organizacin social ms frecuente en nues-
tra sociedad occidental y sirve de modelo y referen-
cia a pesar de las crticas que origina; el concepto de
salud de la familia es ms amplio, abstracto y
dinmico que la suma de la salud de cada miembro
(Garca-Caballero). A la salud del nio se accede a
travs de la familia.
La evolucin de la sociedad y de sus costumbres
est produciendo un aumento del abandono dentro de
la propia familia. El maltrato fsico, emocional y
social dentro del hogar est incrementndose paulati-
namente, con el riesgo de ser muy difcil su detec-
cin; hay que estar atentos a los signos de alarma,
para prevenir este tipo de abandono que tiene conse-
cuencias funestas para los hijos.
No est de ms recordar las situaciones traum-
ticas ya clsicas de Ajuriaguerra que las define
como:
1. Las situaciones de tal naturaleza o intensidad
que desbordan las capacidades adaptativas del
Yo infantil; separacin brutal y prolongada
de la madre entre los 6 y 18 meses de edad.
2. Las situaciones externas que entran en reso-
nancia con los deseos y temores imaginativos
actuales del nio, en funcin de su nivel de
maduracin; separacin de los padres en perio-
do edpico que puede suscitar una intensa cul-
pabilidad y confusin, regresin y a veces
desorganizacin grave.
Factores de riesgo
Las condiciones existenciales del nio o de su
entorno que comportan un riesgo de enfermedad
mental superior al promedio estadstico, se conoce
como factor de riesgo. Tabla 73.1.
Estos factores pueden clasificarse segn su origen
en funcin de:
1. Nio: prematuridad, sufrimiento neonatal, ge-
melaridad, patologa somtica precoz, separa-
ciones precoces, etc.
 Captulo 73. Abandono, adopcin, guarda y acogimiento
Tabla 73.1. Factores de riesgo. Origen
Nio (patologa...)
Familia (disensiones...)
Sociedad (pobreza...)
2. Familia: separacin de padres, disensiones
crnicas, alcoholismo o drogadiccin, enfer-
medad crnica de los padres, pareja incomple-
ta, fallecimiento, etc.
3. Sociedad: miseria socioeconmica, emigra-
cin, etc.
Existen formas mixtas que combinan varios fac-
tores.
Internamiento
La sociedad ha solucionado clsicamente el aban-
dono de los nios con la reclusin en instituciones,
aplicando el patrn clsico de proteccionismo y
segregacin (Mardomingo); pero recluir a un nio
abandonado en una institucin conlleva una serie de
riesgos fsicos y psquicos que han sido descritos
repetidamente y que por desgracia para los menores
continuarn llenando pginas de trabajos peditricos,
psicolgicos y sociales.
Es frecuente entre los profesionales de la salud
valorar los procesos patolgicos fsicos y descuidar
el estudio de las repercusiones sociales y psquicas
que influyen negativamente en los menores. Me per-
mito traer estas freses de Jaime Rodrguez-Sacristn
que nos ayudan a reflexionar: Para la Salud Mental
Infantil es grave todo aquello que amenaza el desa-
rrollo armnico de la persona. Todo lo que hace pe-
ligrar seriamente el devenir de un proyecto como
individuo y dificulta el aprender a comunicarse, a
querer, a conocer el mundo, a integrarlo en s y a cri-
ticarlo, a ser sexuado.
Lo grave no es lo alarmante, sino lo que tiene con-
secuencias importantes para su futuro, que hipote-
que su capacidad de aprender a actuar con libertad.
Nos hemos interesado ms por lo urgente que por
lo importante. Hemos desorientado nuestros objeti-
vos. Tenemos que preocuparnos ms de los riesgos
que de los sntomas.
La reclusin de los nios en una institucin debe
quedar en la actualidad solamente para los menores
que no pueden ser adoptados o acogidos en una fami-
lia y siempre en perodos muy cortos de tiempo y en
pequeos grupos para-familiares.
725
En los nios institucionalizados influye ms el
entorno que el puro proceso patolgico aislado.
(Duran).
Caractersticas del menor
El nio recin nacido cuya madre ha manifestado
su intencin de entregarlo en adopcin es el que tie-
ne una solucin fcil y buena. En Espaa el nmero
de padres que desean un hijo es muy superior al de
nios cedidos para este fin. Solamente la enfermedad
del recin nacido es el obstculo para su integracin
en la nueva familia. Se est recurriendo con frecuen-
cia a adoptar nios de algunos pases latino-america-
nos, de Europa oriental y de frica.
La situacin ms difcil es la de nios mayorcitos
con alteraciones psquicas o fsicas por su permanen-
cia en una familia desestructurada y que adems sue-
len ser internados en un centro durante un perodo
que siempre es demasiado largo para la salud del
nio, aunque cronolgicamente no lo parezca. Este
hecho no es exclusivo de ningn pas, Escard
demuestra que el abandono infantil en Argentina es
superponible al de Espaa.
En la Exposicin de Motivos de la Ley Orgnica
1/1996 de 15 de enero se recoge: De innovadora se
puede calificar la distincin, dentro de las situacio-
nes de desproteccin social del menor, entre situa-
ciones de riesgo y de desamparo que dan lugar a un
grado distinto de intervencin de la entidad pblica.
Mientras en las actuaciones de riesgo, caracteriza-
das por la existencia de un perjuicio para el menor
que no alcanza la gravedad suficiente para justificar
su separacin del ncleo familiar, la citada interven-
cin se limita a intentar eliminar dentro de la institu-
cin familiar los factores de riesgo, en las situacio-
nes de desamparo, donde la gravedad de los hechos
aconseje la extraccin del menor de la familia, aque-
lla se concreta en la asuncin por la entidad pblica
de la tutela del menor y la consiguiente suspensin
de la patria potestad o tutela ordinaria.
El cambio de mentalidad ha hecho que no se con-
sidere deseable internar a un nio en una institucin.
La mejor forma de conseguir el desarrollo del menor
es la insercin en una nueva familia, es decir el aco-
gimiento familiar y la adopcin.
ADOPCIN
Hemos dicho que el nio abandonado no debe
criarse en una institucin, por lo que hay que buscar-
726 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
le con urgencia una familia. Por otra parte hay pare-
jas que han intentado tener hijos sin conseguirlo y
buscan a un nio que compense ese vaco biolgico.
Hasta aqu todo sera muy fcil, bastara con asignar
un nio desamparado a unos padres adoptivos, dis-
puestos a darlo todo por ese hijo. Las complicaciones
surgen si el nio no es normal, cuando es mayor,
cuando existen problemas legales para ser adoptado
o cuando los padres adoptantes no son idneos.
La Ley 21/1987 de 11 de noviembre supuso un
paso de gigante en la adopcin, por primera vez se
anteponan los intereses del menor a todos los dems.
La decisin de entregar un nio a una nueva fami-
lia es un proceso largo y complicado, que para reali-
zarlo objetivamente justific, primero la creacin de
los comits de adopcin, posteriormente la publica-
cin de citada Ley de 1987 por la que se modifican
determinados artculos del Cdigo Civil y de la Ley
de Enjuiciamiento Civil en materia de adopcin y
por ltimo la Ley Orgnica 1/1996 de 15 de enero, de
la Jefatura del Estado sobre: Ley de Proteccin Jur-
dica del Menor, de modificacin parcial del Cdigo
Civil; que actualiza en algunos aspectos la citada Ley
de 1987. Tabla 73.2.
Tabla 73.2. Legislacin
Ley 21 /1987 de 11 de noviembre.
Convenio de la Haya, n. XXXIII, 29 de mayo de 1993.
Ley Orgnica 1 /1996 de 15 de enero.
En la legislacin anterior al ao 87 no se contem-
plaba la dramtica situacin del nio interno que no
estaba abandonado legalmente por tener un contacto
espordico con la familia; la vida de este menor se
reduca a permanecer durante aos en un centro
masificado. En estos casos los intereses de los padres
primaban sobre los del hijo y a los jueces les era muy
difcil impedirlo.
El Centro Provincial Infantil de Sevilla (antigua
Casa Cuna), bajo las sucesivas direcciones de Gmez
de Terreros y de Gonzlez-Meneses, fue de los pione-
ros en Espaa en constituir un equipo multiprofesional
para asignar a los nios a sus nuevos padres, de esta
forma se evit que los menores fueran adjudicados, sin
conocerlos, a unos padres que no haban sido estudia-
dos. El comit de adopcin qued constituido por pro-
fesionales pediatras, psiclogos y trabajadores socia-
les, con asesoramiento jurdico; la direccin del Centro
y la representacin poltica de la Diputacin provincial.
Los protocolos de estudio de los padres eran muy
completos con aspectos sociales, psicolgicos y
mdicos. Se llegaron a tener estudiados y clasifica-
dos a ms de cuatrocientas parejas. Los intercambios
de conocimientos con otras instituciones progresistas
condicion una forma de actuar en las adopciones ms
profesional que administrativa que fue aplicndose
en numerosos centros espaoles y que en muchos
casos constituy el embrin de las actuaciones profe-
sionales de algunas comunidades autonmicas.
Por otra parte el nio susceptible de ser adoptado
se estudiaba para buscar a los padres adecuados de
los previamente seleccionados. Al Juez haba que
facilitarle un expediente profesional completo para
que pudiera dictaminar la adopcin, con arreglo al
mayor beneficio del nio.
El Prembulo de aquella ley es hermoso porque re-
flejaba en el Boletn Oficial del Estado la opinin
que tantos profesionales relacionados con el nio
pedamos.
Pedreira es coautor de dicho prembulo que entre
otras frases dice: Se acusaba en la Legislacin ante-
rior una falta absoluta de control en las actuaciones
que preceden a la adopcin... Esta ausencia de con-
trol permita en ocasiones el odioso trfico de ni-
os... y daba lugar otras veces, a una inadecuada
seleccin de los adoptantes.
La adopcin no ser ya un simple negocio privado
entre el adoptante y los progenitores por naturaleza,
sino que se procurar la adecuada seleccin de
aqul de modo objetivo con lo que tambin se contri-
buir a la supresin de intermediarios poco fiables
bien o mal intencionados.
Es digno resaltar que lo que public el B.O.E. en
1987 es lo que se estaba aplicando en el Centro Provin-
cial Infantil de la Diputacin de Sevilla desde 1982.
En la primera edicin de este libro decamos que
esta ley de 1987 haba resuelto muchos de los proble-
mas del nio semi-abandonado y del nio instituciona-
lizado y desebamos que fuera el comienzo de una acti-
tud conjunta en la defensa de los derechos del nio en
nuestra sociedad. Pasados los aos y despus de la
publicacin de la Ley O. 1/1996 se comprueba que la
intencin del Legislador sigue siendo defender los inte-
reses del nio, aunque esto se transforme en muchas
ocasiones en una penosa sucesin de entrevistas a los
candidatos a padres, con una intromisin en sus senti-
mientos y en su vida ntima de pareja y de familia, pero
que redunda en el beneficio de los adoptados.
Padres idneos
En la actualidad se exige, de forma obligatoria el
certificado de idoneidad, en el artculo 176.2 de
 Captulo 73. Abandono, adopcin, guarda y acogimiento
Cdigo Civil se dice: Para iniciar el expediente de
adopcin es necesaria la propuesta previa de la enti-
dad pblica a favor del adoptante o adoptantes que
dicha entidad pblica haya declarado idneos para
el ejercicio de la patria postestad. La declaracin de
idoneidad podr ser previa a la propuesta.
No hay que olvidar que cuando una pareja se ha
decidido por la adopcin ha pasado antes por nume-
rosos estudios y tcnicas de fecundacin que resien-
ten las relaciones entre ellos mismos. En un Tratado
de Pediatra Social est claro que debemos antepo-
ner el bien del menor al de los futuros padres adopti-
vos, pero para obtener lo mejor para el nio, hay que
encontrar a unos padres ptimos.
Los criterios para conceder el certificado de ido-
neidad varan de una Comunidad Autonmica a otra,
pero en lneas generales consisten en entrevistas con
psiclogos y trabajadores sociales de la entidad ofi-
cial de la Comunidad o de ambos colegios profesio-
nales. Las parejas tienen que soportar interrogato-
rios, encuestas, etc. que recuerdan a las tcnicas
policiales, pero que ayudan a definir bien la persona-
lidad de los candidatos a padres adoptivos.
Las cifras de adopciones en Espaa son escasas,
segn los expedientes de adopcin incoados en los
juzgados espaoles oscilan entre las 2.165 del ao
1990 y los 1.406 adopciones del ao 1994 (Audusse-
au-Pouchard). La bajsima tasa de natalidad en Espa-
a con 1,2 hijos por mujer, consecuencia del uso ma-
sivo de mtodos anticonceptivos, el aumento de la
edad de emancipacin, con las exigencias sociales
cada vez mayores, que retrasan la llegada del primer
hijo y la interrupcin voluntaria del embarazo; moti-
va que se produzcan muchos menos abandonos que
hace unas dcadas. Los aspirantes a padres adoptivos
tienen que revestirse de paciencia y pensar que tienen
que esperar ms de diez aos; esto hace que busquen
nios en otros pases e intenten las adopciones lega-
les internacionales.
Adopcin internacional
La llegada de un nio procedente de otros pases
aade nuevas dificultades como es el desarraigo de
su sociedad anterior y en muchas ocasiones la raza.
Hay que plantearse ticamente lo que supone cam-
biar a un nio de nacin, de lengua, de costumbre.
Esta claro que lo ideal sera mejorar las condiciones
bsicas para que el desamparo no se produzca en el
pas de origen, pero esto es muy lento, casi utpico, y
el nio est ah, reclamando una nueva familia.
En el artculo 25 de la L.O. 1/1996 de 15 de enero
727
se detallan los requisitos y trmites para adoptar un
menor en el extranjero y recoge: Las funciones de
mediacin a realizar por las entidades acreditadas
sern las siguientes:
Informacin y asesoramiento a los interesados
en materia de adopcin internacional.
Intervencin en la tramitacin de expedientes
de adopcin ante las autoridades competentes,
tanto espaolas como extrajeras.
Asesoramiento y apoyo a los solicitantes de
adopcin en los trmites y gestiones que de-
ben realizar en Espaa y en el extranjero.
Tabla 73.3.
Tabla 73.3. Adopcin internacional.
Funciones de las Entidades Acreditadas
! Informacin y asesoramiento a los interesados.
! Intervencin en la tramitacin de expedientes.
! Asesoramiento y apoyo a los solicitantes.
Al tener que intervenir distintos pases en este tipo
de adopcin, se elabor el Convenio de la Haya
nmero XXXIII, relativo a la proteccin del nio y a
la cooperacin en materia de Adopcin Internacional
de 29 de mayo de 1993, y que fue ratificado por
Espaa mediante Instrumento de 30 de junio de
1995.
El objeto del Convenio de la Haya de 1993 queda
reflejado en su Artculo 1:
a) Establecer garantas- para que las adopcio-
nes internacionales tengan lugar en consideracin al
inters superior del nio y al respeto a los derechos
fundamentales que le reconoce el Derecho interna-
cional.
b) Instaurar un sistema de cooperacin entre los
Estados contratantes que asegure el respeto a dichas
garantas y, en consecuencia, prevenga la sustrac-
cin, la venta o el trfico de nios;
c) Asegurar el reconocimiento en los Estados
contratantes de las adopciones realizadas de acuer-
do con el Convenio. Tabla 73.4.
Tabla 73.4. Adopcin internacional.
Convenio de La Haya 1993
! Garantas del inters del nio.
! Cooperacin entre los Estados.
! Reconocimiento internacional de las
adopciones.
728 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Para decir que la adopcin es favorable para el
nio hay que justificarlo con trabajos cientficos y
una vez transcurrido un periodo de tiempo razonable
para analizar los resultados. El primer estudio es este
sentido lo realiz Amors en Catalua en 1987,
sigui el trabajo de March en Mallorca en 1993 y el
ms reciente del que tenemos constancia es el de
Palacios et al. en Andaluca en 1996. En ste ltimo
se recoge en sus conclusiones que despus de trans-
curridos ms de veinte aos: En conjunto los nios
adoptados estn muy bien y a las familias adoptivas
les van las cosas deforma claramente satisfactoria.
GUARDA Y ACOGIMIENTO
DE MENORES
Exista un vaco legal para resolver el problema de
los nios que no podan ser adoptados en corto plazo
de tiempo y que deban permanecer meses o aos en
un Centro o peor an en un Hospital hasta solucionar
el problema jurdico.
Se est solucionando esta situacin con el acogi-
miento familiar; el Cdigo Civil vigente especifica:
Artculo 172. 1 .La entidad pblica a la que, en el res-
pectivo territorio, est encomendada la proteccin de
menores, cuando constate que un menor se encuentre
en situacin de desamparo, tiene por ministerio de la
Ley la tutela del mismo y deber adoptar las medidas
de proteccin necesarias para su guarda...
La Guarda Asistencial est definida tambin en
este mismo Artculo 172: 2. Cuando los padres o
tutores, por circunstancias graves, no puedan cuidar
al menor, podrn solicitar de la entidad pblica com-
petente que sta asuma su guarda durante el tiempo
necesario... Asimismo se asumir la guarda por la
entidad pblica cuando as lo acuerde el Juez en los
casos en que legalmente proceda.
Es interesante resear tambin de dicho Art. 172:
3. La guarda asumida a solicitud de los padres o
tutores o como funcin de la tutela por ministerio de
la Ley, se realizar mediante el acogimiento familiar
o el acogimiento residencial...
4. Se buscar siempre el inters del menor y se pro-
curar, cuando no sea contrario a ese inters, su rein-
sercin en la propia familia y que la guarda de los her-
manos se confe a una misma institucin o persona.
El Artculo 173 del citado Cdigo Civil especifica
concretamente la situacin del menor que se encuen-
tra acogido. 1. El acogimiento produce la plena
participacin del menor en la vida de familia e impo-
ne a quien le recibe las obligaciones de velar por l,
tenerlo en su compaa, alimentarlo, educarlo y pro-
curarle una formacin integral.
En la Ley Orgnica 1/1996 de 15 de enero se mati-
zan las distintas circunstancias que justifican la inte-
gracin de un nio en una familia: Hasta ahora, la
legislacin conceba el acogimiento como una situa-
cin temporal y por tanto la regulacin del mismo no
haca distinciones respecto a las distintas circuns-
tancias en que poda encontrase el menor, dando
siempre a la familia acogedora una autonoma limi-
tada en cuanto al cuidado del menor.
Atendiendo a la finalidad del mismo, se recogen
tres tipos de acogimiento. Tabla 73.5. Junto al acogi-
miento simple, cuando se dan las condiciones de
temporalidad, es la que es relativamente previsible el
retorno del menor a su familia, se introduce la posi-
bilidad de constituirlo con carcter permanente, en
aquellos casos en los que la edad u otras circunstan-
cias del menor o su familia aconsejen dotarlo de una
mayor estabilidad, ampliando la autonoma de la
familia acogedora respecto a las funciones deriva-
das del cuidado del menor, mediante atribucin por
el Juez de aquellas facultades de la tutela que facili-
ten el desempeo de sus responsabilidades.
Tabla 73.5. Acogimiento familiar. Tipos
! Simple.
! Permanente.
! Preadoptivo.
Tambin se recoge expresamente la modalidad del
acogimiento preadoptivo que en la Ley 2111987 apa-
reca nicamente en la exposicin de motivos, y que
tambin existe en otras legislaciones.
Quedando as el Artculo 173 bis del Cdigo Civil:
3. Acogimiento familiar preadoptivo, que se forma-
lizar por la entidad pblica cuando sta eleve la pro-
puesta de adopcin del menor, informada por los ser-
vicios de atencin al menor, ante la autoridad judicial,
siempre que los acogedores renan los requisitos
necesarios para adoptar, hayan sido seleccionados y
hayan prestado ante la entidad pblica su consenti-
miento a la adopcin, y se encuentre el menor en
situacin jurdica adecuada para su adopcin.
La entidad pblica podr formalizar, asimismo, un
acogimiento familiar preadoptivo cuando considere,
con anterioridad a la presentacin de la propuesta
de adopcin, que fuera necesario establecer un
periodo de adaptacin del menor a la familia. Este
periodo ser lo ms breve posible y, en todo caso, no
podr exceder del plazo de un ao.
 Captulo 73. Abandono, adopcin, guarda y acogimiento
La Ley de 1987 hizo intervenir, segn Moreno
Trujillo, a los Poderes pblicos a travs de dos insti-
tuciones: la guarda asistencial y la tutela ex lege y
dibuj el acogimiento familiar; todo bajo la vigilan-
cia del Ministerio fiscal.
El lector podr comprobar que hay una gran canti-
dad de citas legales recogidas textualmente, pero
hemos considerado conveniente que se pueda dispo-
ner de la letra de la ley, adems del espritu, por tra-
tarse de situaciones en que el profesional sanitario
est supeditado a la legislacin vigente, autonmica,
nacional e internacional.
Como pediatras hemos antepuesto siempre el inte-
rs de los nios al de los padres, pero consideramos
que es obligacin grave de todos ayudar a las madres
que ante la presencia de un hijo no deseado y no
aceptado, llegan incluso al asesinato, por no encon-
trar su mente enferma una solucin mejor.
No nos parece adecuado que se utilicen enormes
recursos en informar sobre la interrupcin voluntaria
de la gestacin y no se emplee el mismo esfuerzo en
orientar a la madre que rechaza su embarazo, hacia la
entrega de su hijo en adopcin.
La sociedad busca soluciones al desamparo infan-
til, que es una forma de maltrato, se ha producido en
los ltimos aos un avance importante en la manera
de pensar y se estn defendiendo los intereses de los
nios frente a los de los progenitores que no actan
como padres. El abandono se contina produciendo,
pero la respuesta es ms gil y efectiva; personal-
mente seguimos afirmando que: La situacin ideal de
un nio desamparado es siempre la adopcin.
729
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experiencia, Acta Ped Esp, 1992, 50, pginas 592-594.

INTRODUCCIN
Es un tema clsico de la Pedagoga. Implica a cuan-
tas personas e instituciones intervienen en la formacin
del nio, a los que muchas veces se pretende culpar
como nicos responsables del fracaso. Los intentos
para que desaparezca el fracaso escolar vienen motiva-
dos por el deseo de favorecer a los alumnos ms difci-
les, sin considerar que aqul puede surgir en una poca
ms tarda, cuando es casi imposible superarlo.
El fracaso escolar es un trmino relativo, modifi-
cable por la accin educativa. A veces se debe al des-
conocimiento de los educadores respecto a las carac-
tersticas biopsicosociales de determinados alumnos.
Toda persona debe ser ayudada en funcin de sus
posibilidades. Es importante el papel que desempe-
an los padres colaborando en el rendimiento escolar
de sus hijos, ya que en el mbito familiar es donde se
establecen comportamientos y actitudes, que sern
decisivos para la formacin del escolar. Padres y pro-
fesores pueden ser responsables en el fracaso escolar
pero hay que tener en cuenta, tambin, las condicio-
nes de estudio en la casa, las caractersticas de los
compaeros que constituyen el grupo, el colegio y el
sistema educativo. El fracaso escolar no es, por tanto,
slo achacable al fracaso de los educadores.
Influye el sistema educativo en el bajo rendi-
miento del alumno?: Si el nio posee un cerebro
capacitado biolgicamente para aprender y el entor-
no es adecuado, en teora se puede favorecer la
adquisicin de la mayora de saberes.
74
Fracaso escolar
F. Toledo Ortiz
El ambiente fsico y social favorable condiciona el
xito de un correcto aprendizaje (proceso de ense-
anza-aprendizaje) en la escuela y en la familia.
En ocasiones educador y educando no comparten
los mismos objetivos.
Cuando el nio pertenece a un estrato socioecon-
mico inferior puede manifestar un nivel lingstico y
cultural precario, una expectativa profesional limitada
y, por tanto, un quehacer intelectual menos positivo.
Para un buen conocimiento es preciso poseer inte-
ligencia y razn natural. Es fundamental moldear la
conducta, proyectar valores y aportar conocimientos
para aprovechar en los estudios.
Los factores que condicionan el rendimiento esco-
lar dependen del grado de motivacin (ambiente fsi-
co, medio familiar, medio escolar), del grado de fatiga
o estrs, del ritmo biolgico, del nivel de maduracin
y de la empata o sintona profesor-alumno.
El papel de los padres en la socializacin de los
hijos depender de la capacidad de promoverles
autoestima y autoconfianza, autocontrol del compor-
tamiento y de las emociones, y de apoyo en cuanto a
participacin y relacin con los dems.
El trmino fracaso escolar, tan usado y difundido,
no es siempre igualmente definido; no existe unani-
midad de criterio entre los datos administrativos y los
de los expertos sobre sus resultados. En teora, fraca-
sado escolar sera aquel estudiante cuyo nivel de
estudios no marcha paralelo al de su inteligencia. En
la prctica, de forma ms pragmtica, lo calificara-
mos para aquel alumno que no supera un nivel en las
calificaciones. En la realidad, se consideran fracasa-
732 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
dos escolares los alumnos que obtienen calificacin
de insuficiente, quedan pendientes de repetir exme-
nes en septiembre, han de repetir curso, no consiguen
la titulacin de graduado escolar o abandonan los
estudios.
El fracaso escolar es la consecuencia de dos postu-
ras: la del docente, que tiene que exigir unos niveles
de conocimientos de un programa que le ha sido
impuesto, y la del alumno, que se ve obligado a supe-
rar unos conocimientos en los que puede encontrar
muchas dificultades.
Por qu existe el fracaso escolar? Hay estudiosos
que consideran que el fracaso escolar es debido a la
filosofa social, que modula las decisiones de poltica
educativa, a la que interesa la existencia de este fen-
meno sin que, por otro lado, pongan en prctica
medidas eficaces para que desaparezca, ya que, aun-
que propagan la necesidad de acabar con l, slo
actan de forma superficial para tranquilizar a los
perjudicados (alumnos, padres, profesores).
Las dos misiones fundamentales de la escuela son:
una, proporcionar los conocimientos mnimos para
un futuro desarrollo econmico en un tiempo concre-
to; y, la otra, inculcar los valores sociales dominantes
en cada poca, lgicamente impuestos por estos gru-
pos influyentes (intelectuales, gran capital, polticos,
ejrcito, Iglesia). Esta segunda misin es la ms
genuina de la escuela.
Histricamente, en el periodo que transcurre entre
los aos veinte y setenta de nuestro siglo, en el que
predominaba la dialctica capitalismo-comunismo,
la escuela otorgaba el fracaso escolar a los alumnos
pobres, ms desfavorecidos.
A partir de los aos ochenta, con la irrupcin de la
revolucin tecnolgica, la prolongacin obligatoria resumen de la siguiente manera: Suelen ser buenos
de la escolaridad, el predominio de la enseanza tc-
nica sobre la humanstica y moral, los frecuentes
cambios de planes de estudios, atentatorios y causan-
tes de la precariedad econmica-laboral, se origina
una crisis social en la escuela pblica, con el consi-
guiente malestar de profesores, padres y alumnos que
deterioran el estado de bienestar social. Ante la crisis
de valores tradicionales, el estado no tiene claro cul
debe ser el nuevo modelo de escuela para un nuevo
modelo de sociedad occidental, que debe ser ms
intercultural e interracial.
Con el establecimiento de la Ley de Ordenacin
General del Sistema Educativo (LOGSE), que se ha
ido implantando de forma progresiva desde 1991 y
que ya ha culminado en su totalidad, la formacin
escolar se extiende desde los 6 hasta los 17 aos y se
formula con carcter obligatorio, teniendo por finali-
dad que al llegar a esta edad las posibilidades de
acceso al mundo laboral y a la enseanza tcnico-
profesional sea ms idnea, mayores las posibilida-
des de saber optar al bachiller o a la formacin profe-
sional, lo que conduce a conseguir expectativas
laborales ms propicias (Figura 74.1).
Estadsticas. Cuando hemos pretendido conocer
la incidencia del fracaso escolar en nuestra poblacin
estudiantil, nos encontramos con la sorpresa de no
encontrar publicado ningn trabajo estadstico refe-
rido al mismo, no slo en el mbito nacional sino
tampoco en el autonmico. Los trabajos detectados
tienen carcter provincial y adems son de pocas
pasadas. Por tanto, la incidencia de estudiantes fraca-
sados no nos sirve para conocer la situacin actual,
porcentajes, variabilidad, ndices relativos, etc.
Fobia al colegio. Se define como un temor irreal
que impide que los nios asistan a la escuela. Muchas
veces se debe a un estado de ansiedad por temor a
separarse de la madre. En otras, en caso de separacin
reciente de los padres, el nio teme ir al colegio por-
que cuando vuelva no sabe si encontrar en su casa a
su padre y a su madre. En caso de madres maltratadas,
el nio tiene que dejar a la madre sola. Hay ocasiones
en que el nio ha de ser hospitalizado por presentar
somatizaciones referidas al ambiente escolar.
En estos nios debe valorarse su comportamiento
con profesores y compaeros, la opinin que tienen
del colegio, si presentan problemas en el mismo mo-
tivados por la existencia de un profesor sarcstico,
por algn compaero pendenciero o por la necesidad
de tener que realizar tareas difciles.
Gordon y Young (1976), recogieron los hallazgos
proporcionados por el estudio de estos nios, que se
estudiantes; no es frecuente su ausencia del colegio,
pero s duradera; los padres conocen cundo faltan;
tienen edades comprendidas entre los 5 y los 15 aos;
provienen de familias de profesionales; presentan un
cuadro clnico caracterizado por dolores de diferente
localizacin o un cuadro de vmitos que cede casi a
continuacin de concedrseles faltar a clase; fuera de
casa suelen ser tmidos e inhibidos, pero en casa son
obstinados y exigentes con sus padres; la madre sue-
le ser perfeccionista, depresible y con actitud ambi-
valente con su hijo, mientras que el padre, es pasivo,
ineficaz, vacilante y ambivalente con su esposa e
hijo.
La terapia eficaz para este acontecer consiste en
conducir al nio al colegio, bien de forma inmediata,
bien de forma gradual, en colaboracin con los profe-
sores. Los problemas escolares trastornan la vida del
nio afectando a su personalidad y a su inteligencia.
 Captulo 74. Fracaso escolar 733

Figura 74.1. Estructura de las enseanzas de rgimen general segn LOGSE.

Absentismo escolar. Constituye un determinante Existe un absentismo temporero, en nuestro

de gran importancia en el fracaso escolar. Con este pas se debe fundamentalmente a las campaas de re-
trmino nos estamos refiriendo a la falta de asistencia cogida agrcola (fresa, algodn, uva, aceituna, etc.),
habitual y/o prolongada a clase, generalmente mal que obliga a familias completas a emigrar temporal-
justificada. mente. Esta situacin puede ser controlada y atendida
734 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
cuando dichas migraciones son interiores y afectan a
una misma comunidad.
Los nios enfermos, con procesos crnicos, que
estn hospitalizados en centros sanitarios, o en sus
casas, requieren un programa de atencin educativa
que suele estar controlado por los equipos educadores
de los centros hospitalarios, siendo ms difcil cuando
el nmero de nios en domicilio supera con creces las
posibilidades de los maestros hospitalarios.
Los datos estadsticos sobre absentismo en nuestro
pas son muy difciles de conocer por existir muchas
variables que lo condicionan. Afecta de distinta
manera a los colegios, e incluso, es distinto en cada
pueblo de una misma provincia y, entre stas, de uno
a otro ao.
En un estudio realizado en Crdoba durante el cur-
so 1982-1983, las causas ms frecuentes de absentis-
mo escolar fueron: despreocupacin de los padres,
marginacin, drogadiccin, prostitucin, delincuen-
cia, analfabetismo, complejos sociales, abandono
familiar, padres desunidos, migracin temporal de la
familia, atencin domstica en caso de enfermedad
de un miembro, venta ambulante, enfermedad crni-
ca, rechazo al colegio.
El abandono escolar se ha conceptuado como la
resultante del fracaso escolar. Su estudio, frecuencia
y causas son ms difciles de establecer. Los trabajos
que hemos tenido ocasin de conocer han sido muy
limitados e imprecisos.
CAUSAS Y CONSECUENCIAS
Causas
Al estudiar las causas del fracaso escolar hay que
investigar los factores que lo influencian, resultado
de la interaccin del nio, la escuela, los profesores y
la familia, muchas veces concomitantes.
Junto a padres y educadores, conviene buscar
posibles mecanismos y personas (otros profesiona-
les) capaces de encontrar las soluciones generales e,
incluso, individualizadas, para cada alumno que sus-
pende.
Castillejo, en 1973, partiendo de una encuesta
entre el profesorado de EGB, recoge los factores
desencadenantes del fracaso escolar, agrupndolos
en cuatro bloques. De forma decreciente, dependen
de: el propio alumno (48,7%), el sistema pedaggico
(30,5%), el mbito familiar y social (16,7%) y de los
profesores (4,2%).
Ruiz Ruiz, en 1984, realiza un estudio semejante
en colegios de Jan, y Vidal, en 1991, otra encuesta
parecida, dirigida a profesores de Algeciras y Cdiz,
mediante un cuestionario agrupado en cuatro bloques:
inculpando a los alumnos; a la clase y a los profeso-
res; a los padres y tutores; y, finalmente, al entorno.
En el 23,5 por 100 de los casos, las causas co-
rresponden al alumno, siendo en el 16,5 por 100 debi-
das al profesor y a la clase.
Soler Fierrez agrupa las causas del fracaso escolar
en intrnsecas y extrnsecas al alumno. Entre las
intrnsecas destacan: las alteraciones fsicas, psqui-
cas, sensoriales, del lenguaje, intelectivas, afectivas,
y motivacionales. Las extrnsecas estn en relacin
con el ambiente familiar y social disarmnico, con la
capacidad docente del profesor y los programas esco-
lares, con la escasez de medios para la enseanza y
con la rgida evolucin del centro.
Ajuriaguerra (1980) destaca la existencia de facto-
res inadaptantes que se originan en el ncleo social
la familia, imprescindible para determinar la
organizacin de la personalidad del nio. Es preciso
analizar la existencia de inmadurez psquica de los
padres, abandono, mala educacin, malos tratos,
rias, pobres modelos de identificacin, como cau-
santes de inadaptacin afectiva y del comportamien-
to del nio por un determinismo ambiental con una
respuesta de aqul, a veces agresiva, a veces, defen-
siva.
La mayora de trabajos revisados estn de acuerdo
en sealar la hegemona de fracasos escolares en las
clases sociales ms deficientes, en las que predomina
una alta incidencia de familias numerosas, de paro
laboral del cabeza de familia, cuasi analfabetismo de
los cnyuges, que obliga a buscar trabajo a poblacio-
nes de jvenes en formacin.
En el trabajo de Vidal, antes sealado, se recogen
en orden decreciente de frecuencia los interrogantes
que se han propuesto (Tablas 74.1, 74.2, 74.3 y 74.4).
Los trabajos recientes de Molina (1998), ponen de
manifiesto un desacuerdo con la promocin autom-
tica por curso o ciclo, que produce falta de motiva-
cin en los alumnos y, en consecuencia, baja el nivel
de estudios, con la consiguiente desidia que disminu-
ye el grado de responsabilidad. A los docentes les
preocupa la realidad educativa donde cada da es ms
difcil la clase porque le falta al alumno el ambiente
y la materia prima y no se le exige un esfuerzo. Pare-
ce que a la Administracin le preocupa el fracaso
escolar y de esta forma lo trata de ocultar. El paso
automtico de curso engaa al alumno y a sus padres.
En un mundo competitivo sta no es la solucin para
formar estudiantes.
Entre los alumnos superdotados (Molina, 1998) se
cita que un 40-50% de casos son vctimas del fracaso

Tabla 74.1. Causas del fracaso escolar debidas
a los padres y tutores
Abundancia domstica de medios audiovisuales (televisin,
vdeo, videojuegos), que dificultan el hbito de estudio.
Los padres no responden a tiempo ante el fracaso.
Disociacin familia-colegio en la labor de aprendizaje.
Sobreproteccin a los hijos.
Desinteres de los padres.
Crtica destructiva de los padres hacia los profesores y la
escuela.
Las Asociaciones de Padres intervienen ms en funciones de
gobierno que en las de apoyo a la enseanza.
Carencia de ambiente de estudio en el domicilio (habitacin,
mesa, silencio).
Repercusin en los hijos de la ruptura familiar (muerte, sepa-
racin, divorcio).
Falta de disciplina en el hogar.
Problemas econmicos en la familia.
Tabla 74.2. Causas del fracaso escolar debidas al entorno
Impotencia de la escuela ante aspectos negativos del entorno.
Imparticin de materias inadecuadas ante las exigencias de
la sociedad.
Importante oferta de estmulos ambientales que neutralizan la
actividad escolar.
La pandilla representa una oferta negativa en las horas extra-
escolares.
Racismo. Marginacin.
Falta de espacios acondicionados.
Tabla 74.3. Causas del fracaso escolar debidas
a los propios alumnos
No estudian. No entienden. No se interesan.
Dficit en la lectura, escritura, clculo, expresin oral y com-
prensin.
Promocin automtica obligatoria sin superar niveles ante-
riores.
Desconocimiento y falta de aplicacin de las tcnicas de es-
tudio.
Falta de dominio de la lengua espaola al estudiar un idioma
extranjero.
Bajo cociente intelectual.
Inadaptacin escolar.
Falta de disciplina en clase y en el centro.
Absentismo escolar.
Problemas psicolgicos al comenzar la pubertad.
Disarmona en la relacin diversin-estudio.
escolar, llegando a un 70% las cifras de bajo rendi-
miento escolar. A qu se debe este alto porcentaje?:
A falta de motivacin por una enseanza repetitiva
que les ocasiona desmotivacin, aburrimiento y pos-
teriormente, hasto y rechazo. Una solucin para estos
nios consiste en enriquecer los curricula, introdu-
ciendo nuevos contenidos. Ello requerira, adems, la
formacin de especialistas, para atender a estos nios,
Captulo 74. Fracaso escolar 735
Tabla 74.4. Causas del fracaso escolar debidas a las clases
y a los profesores
Excesiva relacin alumnos/profesor.
Falta de criterios de evaluacin.
Desproporcin entre contenido de material y niveles de cono-
cimientos.
Escasez de medios audiovisuales.
Falta de motivacin a los alumnos por parte del profesor.
Monotona escolar.
Insatisfaccin de los intereses de los alumnos.
Profesorado inestable.
El profesor no dedica tiempo ni es constante para recuperar
al alumno.
El profesor desconoce las tcnicas de estudio segn materias.
Falta de dilogo con los alumnos en las tutoras.
Falta de coordinacin entre profesores.
Autoritarismo por parte del profesor que impide el dilogo en
clase.
y una orientacin adecuada para padres y profesores.
Es preciso superar la idea de que estos nios no requie-
ren medidas especiales porque les sobra inteligencia.
La mala gestin educativa, el profesorado, los com-
paeros y los padres son elementos que amplan la dis-
funcin intelectual, psquica y orgnica de un alumno
que encuentra dificultades o tropiezos en la clase y que
le ocasionan fobia al colegio, inadaptacin, desnimo o
absentismo, con su repercusin en el rendimiento esco-
lar y su consecuencia prctica: el fracaso escolar.
Dificultades en el aprendizaje. En ste influyen,
junto a la inteligencia y la voluntad de los estudiantes,
los hbitos de estudios, que deben ser positivos, y que
los padres y profesores se los inculquen y los controlen
posteriormente. Son aspectos, todos ellos, que garanti-
zarn la capacidad de rendimiento del escolar y su xi-
to en los estudios. Mediante ellos tendremos informa-
cin del dominio de la lectoescritura, del empleo de
esquemas o de apuntes, memorizacin, concentracin,
organizacin del tiempo y del material, etc.
Los trastornos especficos del aprendizaje se cons-
tatan como una causa importante del fracaso escolar
y estn motivados por una inmadurez biolgica de
los procesos que intervienen en la comprensin o en
el lenguaje, muchas veces independientes, aunque no
excluyentes, de problemas orgnicos, enseanza de-
ficiente, retraso mental, defectos sensoriales, facto-
res ambientales y culturales, trastornos emocionales
o del carcter, etc.
El dficit del lenguaje oral, receptivo y expresivo,
afecta al aprendizaje de la lectura, la ortografa, la
expresin escrita y las matemticas. Muchos nios
con trastornos del aprendizaje adquirieron el lengua-
je en poca tarda o de forma desordenada.
736 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Influye en este dficit del aprendizaje el retraso en
las funciones cognoscitivas superiores (derivadas del
pensamiento, razonamiento o memoria), con respues-
tas de inatencin, pasividad, impulsividad, hiperacti-
vidad, falta de concentracin, torpeza, trastornos emo-
cionales y de conducta, que constituyen el retraso
neuromadurativo o signos neurolgicos menores.
Estas manifestaciones pueden no ser la verdadera cau-
sa, pero son los indicadores que nos orientarn para
realizar un posterior estudio psicopedaggico.
De los dficit sensoriales, la hipoacusia es la cau-
sa ms destacada para el fracaso escolar por la difi-
cultad para adquirir el lenguaje y la comunicacin.
Se suele aadir a ellos la inadaptacin escolar, tras-
tornos de conducta e inmadurez social. La ceguera, si
no se acompaa de otros impedimentos, no provoca
gran deterioro del aprendizaje cuando se aplican pro-
gramas adecuados.
La discontinuidad escolar, debida a enfermedades de
larga duracin, con recadas, o que afectan al sistema
nervioso, conduce al fracaso escolar. Es difcil conocer
la cuantificacin o el porcentaje con que estos procesos
mdicos participan entre los causantes de fracaso esco-
lar, debido, por un lado, a que estadsticamente no son
recogidos oficialmente, siendo considerados en el cole-
gio como causas justificadas de inasistencia, y por otro,
que el control hospitalario no es suficiente, debido a las
largas permanencias en el domicilio, bien como medida
precautoria o bien a causa de la convalecencia.
En otras ocasiones son los tratamientos agresivos
con citostticos, antidepresivos, anticonvulsivantes,
broncodilatadores, etc., los que deterioran el aprendi-
zaje y el inters por la enseanza, cuando no ocasio-
nan inadaptacin psicosocial. Del total de alumnos
matriculados en un colegio, la incidencia por enfer-
medad crnica, aunque es importante para los pedia-
tras, es considerada mnima para los enseantes.
Estos nios, que necesitan adaptacin escolar, re-
quieren una valoracin de su posible condicin de fra-
casado si a nivel individual puede, o no, superar los
objetivos marcados para l, ya que segn las posibili-
dades del nio hay que considerar el xito o el fracaso
escolar. Muchos nios con dficit psquicos no superan
niveles de escolaridad pero s es posible conseguir su
autoafirmacin o autoindependencia, o al menos reha-
bilitarles para una menor situacin de deterioro.
Consecuencias del fracaso escolar
El profesor, al valorar las aptitudes y el aprendiza-
je de cada nio, es quien mejor puede establecer que
nos encontramos ante un nio futura vctima del fra-
caso escolar. Por qu no progresa el escolar? Porque
no entiende lo que estudia, porque no le gusta o por-
que no encuentra utilidad en ello.
La respuesta de un nio ante el fracaso escolar
depender de mltiples factores, condicionados mu-
chas veces por la aceptacin o no de los padres, por el
carcter de estos nios y por su manera de reaccionar
ante los problemas. En otras ocasiones sern los pri-
meros clientes en la consulta psicolgica.
Aunque se prodigan los estudios sobre fracaso
escolar, percibimos que es difcil encontrar un mode-
lo homologable y universalmente aceptado.
ACTUACIN DEL PEDIATRA
ANTE EL FRACASO ESCOLAR
Aparte de la valoracin y el estudio del nio que
consulta por presentar un fracaso escolar, el pediatra
tiene una misin de asesoramiento y coordinacin con
otros profesionales.
Siempre se debe realizar una historia clnica para
conocer el entorno, las posibles causas mdicas y
descartar las causas psicopedaggicas. Debe comple-
tarse el estudio con un examen fsico del alumno y,
en ocasiones, realizar determinadas exploraciones
complementarias (laboratorio, maduracin neurol-
gica y tests psicopedaggicos).
Las causas psicopedaggicas que hay que descar-
tar inicialmente son: existencia de trastornos del
aprendizaje, retraso mental leve y trastornos emocio-
nales. Debe consultarse a los profesores ante posibles
somatizaciones.
Entre las causas mdicas a detectar se encuen-
tran las enfermedades crnicas, dficit sensoriales,
anomalas congnitas menores (rasgos dismrficos),
convulsiones, intoxicaciones por plomo, anemia fe-
rropnica, hipotiroidismo, medicaciones especficas
o consumo de drogas.
Si la causa del fracaso escolar corresponde al
entorno, es preciso descartar disfunciones familiares,
desajustes en la enseanza, influencias sociales nega-
tivas, trastornos del comportamiento o de la atencin.
En esta situacin se requiere la colaboracin del ni-
o, de sus padres y de los profesores. Tambin el pe-
diatra debe asesorar al profesorado cuando considere
necesaria una adaptacin escolar.
Una exploracin sistematizada investigar la pre-
sencia de:
Anomalas congnitas menores: rasgos dismr-
ficos (epicanto, hipertelorismo, sinofris, orejas

mal conformadas e implantadas, paladar ojival,
clinodactilia, sindactilia, separacin del primero
y segundo dedos del pie, pterigium).
En la piel: manchas color caf con leche, adeno-
mas sebceos, manchas en hojas de arce.
En el comportamiento: hiperactividad, impulsi-
vidad, tics, disforias, incapacidad de atencin
sostenida, ansiedad, tristeza.
Exploracin auditiva: signos de otitis media su-
purativa, hipoacusia.
En la exploracin visual: dficit visuales.
En la exploracin de genitales: maduracin se-
xual tarda.
Antropometra: talla baja, macrocefalia, micro-
cefalia, turricefalia, crneo en trbol.
DIAGNSTICO DEL FRACASO ESCOLAR
El fracaso escolar predomina al finalizar el ciclo
de educacin secundaria obligatoria, lo que le impe-
dir obtener el ttulo de graduado en educacin
secundaria y slo a travs de los programas de garan-
ta social podr acceder a la formacin profesional o
al mundo laboral.
En los fracasos escolares que aparecen al comen-
zar la educacin primaria cabe pensar en la posibili-
dad de encontrarnos ante un cierto estado de incapa-
cidad mental, por no haber recibido los estmulos de
la educacin infantil, que nos haga considerar la exis-
tencia de un deficiente nivel intelectual, cuando no se
trata de una incapacidad mental verdadera.
El diagnstico final requiere, en general, una valo-
racin interdisciplinaria y multifactorial, ya que se
ven afectados muchas veces diversos aspectos inte-
lectivos o psquicos y diversos factores sociales,
pedaggicos, sensoriales, etc.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Deben iniciarse desde la educacin infantil, cuan-
do empieza a desarrollarse la socializacin del nio,
lo que permite compensar en parte sus posibles dfi-
cit y mejorar sus debilidades cognitivas, con objeto
de facilitar actividades ms complejas, motivando
tambin a padres y profesores para que el nio adop-
te decisiones y cierta independencia. Es la edad de
detectar los trastornos del rea psicomotora, afectiva
y de expresin. Es una etapa primordial para que no
aparezca el le falta base o no tiene base. En ella
podemos buscar y establecer hbitos, destrezas, con-
troles de esfnteres y prcticas de convivencia social.
Captulo 74. Fracaso escolar 737
La no consecucin de estas adquisiciones puede
constituir un indicador de riesgo y un predictor de
futuros trastornos psicopedaggicos. No slo intere-
sa conocer, por tanto, las conductas perturbadoras,
sino investigar tambin las inhibiciones que puedan
ofrecer mayor riesgo.
Se debe prevenir la desatencin de algunos profe-
sores, ms interesados en la enseanza a alumnos
aventajados, con menoscabo de los que poseen menor
rendimiento, a los que no slo olvidan, sino que a
veces se empecinan en considerar retrasados menta-
les, difciles o que necesitan educacin especial.
El hogar representa un lugar idneo para estimular
el aprendizaje del nio y su influencia es tan impor-
tante como la calidad de los maestros o la del progra-
ma escolar.
Ya que la finalidad de la educacin reside en una
formacin intelectual, social y afectiva que acta
sobre alumnos con diferente origen, edad, capacidad,
intereses y culturas, la aplicacin de unas medidas
preventivas generales, que eviten el fracaso escolar,
requiere (Molina, 1998):
Reducir el nmero de alumnos por aula.
Utilizar apoyos psicopedaggicos efectuados
por expertos.
Ofrecer una reeducacin al margen del curricu-
lum ordinario.
Aplicar unas adaptaciones curriculares y progra-
mas de diversificacin.
Habilitar unas aulas especficas para alumnos
con problemas de aprendizaje (Unidades de
adaptacin curricular).
Elevar los presupuestos pblicos destinados a la
educacin.
Efectuar una educacin interactiva (cmo
aprenden y cmo hacer para que aprendan).
Emplear unos principios pedaggicas de peda-
goga interactiva.
Ante un nio superdotado, es preciso detectar pron-
to su situacin y resolverla, motivndole, aunque ello
requiera formacin continua del profesorado y refuerzo
motivacional en el aula, con currculas abiertos, que
potencien el enriquecimiento del nio ms capacitado,
en un ritmo propio y sin barreras, potenciando su ini-
ciativa, su progresivo desarrollo y su personalidad.
TRATAMIENTO DEL FRACASO ESCOLAR
Corresponde al pediatra establecer el diagnstico
de la enfermedad causante del fracaso y formular su
738 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
tratamiento. A otros especialistas mdicos y param -
dicos (psiclogos, pedagogos, etc.), los diagnsticos
y tratamientos de los trastornos sensoriales, de la
conducta, del carcter, de las dificultades de la lectu-
ra, habla, escritura, etc.
La interrelacin del nio con su mbito (profeso-
res, compaeros) favorece el desarrollo intelectivo.
Los nios que necesitan educacin especial (fsicos,
psquicos, sensoriales) deben educarse en aulas nor-
males, con mtodos y tcnicas apropiadas y con me-
didas compensatorias. En los que predominan facto-
res inadaptantes, por disfuncin familiar y por
alteracin de la personalidad, presentan un problema
de coordinacin y requieren un trato cordial, respe-
tuoso, abierto, activo y participativo. La recomenda-
cin de un pedagogo en los centros hospitalarios es
una va til para luchar contra el fracaso escolar de
estos nios asiduos a las clnicas.
Un informe del Centro Francs de Investigacin
de Educacin Especializada y Adaptacin Escolar
concluye con la siguiente afirmacin: fracasan los
que carecen de un medio favorable, estimulante y
activo.
La escuela a medida, con un programa de didc-
tica diferencial (psicopedaggica), y con un educa-
dor especializado, es muy eficaz para la readaptacin
escolar de los retrasados. Esta escuela precisa una
metodologa particular y puede funcionar dentro de
la escuela comn, acogiendo a alumnos nerviosos,
inestables e inadaptados a los mtodos normales.
Para el nio retrasado es muy importante la orienta-
cin profesional realizada por expertos.
Una reunin de Expertos Internacionales, celebra-
da en Zaragoza a comienzos del verano de 1998,
estableci las estrategias para combatir el fracaso
escolar, muchos de cuyos postulados hemos citado
anteriormente y que a modo de resumen comentamos
a continuacin: para muchos gobiernos lo ms fcil
es suprimir el trmino Fracaso Escolar, prohibir
las calificaciones en Enseanza Primaria y no permi-
tir que los alumnos repitan curso, situacin contra-
produciente para el alumno con problemas de apren-
dizaje cuando llega a la Enseanza Secundaria, que
no puede superar los exmenes curriculares.
Si bien son tiles los programas de diversificacin
curricular para los alumnos con necesidades educati-
vas especiales, la mayora de estudiantes que fraca-
san, pese a disponer de buena capacidad de aprendi-
zaje, requieren una escuela dinmica, flexible y
acorde con las expectativas tecnolgicas y multicul-
turales para el siglo XXI.
Estos alumnos acaban rebelndose contra el siste-
ma actualmente imperante, llegando a la desmotiva-
cin, desinters y hasta la violencia (los que califica-
mos como alumnos con problemas de atencin o
hiperactivos).
Lo ideal en el momento presente consiste en una
evaluacin dinmica de cada alumno, aplicando los
conocimientos tericos a la realidad laboral, convir-
tiendo la escuela en un centro cultural y social de la
comunidad que lo rodea, con la participacin activa
de la familia en la planificacin y en la toma de deci-
siones escolares, siempre respetando la competencia
del profesorado. El profesorado requiere para estar al
da una formacin y un aprendizaje en consonancia
con los cambios y necesidades que van ocurriendo y
que impone un espacio europeo comn, con diferen-
cias interculturales y con particularidades tnicas,
lingsticas e histricas diferentes, a las que hay que
aproximarse de forma abierta y respetuosa. Es nece-
sario un intercambio de experiencias pedaggicas
innovadoras con intercambio de nuevos programas y
mejor dotacin. Sera necesario un nivel de titulacin
homologado al de los dems pases europeos como
una necesidad tica, profesional y sindical.
Finalmente queremos destacar que fracaso escolar
no es sinnimo de ineptitud, hoy, pese al predominio
de titulaciones acadmicas en nuestra sociedad, esta
situacin no es una garanta absoluta de xito futuro.
El triunfo social puede corresponder a individuos
cuya aptitud, iniciativa, capacidad de dilogo y vo-
luntad permite afrontar y triunfar en la vida sin nece-
sitar formacin acadmica.
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Trastornos psicosomticos en la infancia
y sus efectos peditrico-sociales
Se ha apreciado un cambio en el reloj de las pato-
logas. A las enfermedades tpicas de la infancia,
como las infecciones, se han aadido otras, propias
del momento histrico actual. La competicin, el
aislamiento, el fracaso escolar, el estrs, el ocio o el
aumento de los accidentes como primera causa de
muerte en los nios, inciden en el individuo de una
manera diferente a como lo podan haber hecho en
otras pocas. La demanda social y las expectativas
familiares, configuran una urdimbre subliminal pa-
ra el nio, que lo somete a un desasosiego perma-
nente.
Algunos estudios han constatado que el 15 por
100 de los nios ingresados en hospitales de ni-
vel medio presentan sntomas psicosomticos. Es-
ta cifra se incrementa hasta un 30 por 100 en las
consultas realizadas en centros de atencin pri-
maria.
Si a todo ello se aaden los problemas que cada
vez ms van constituyendo una parte importante de
las necesidades reales de la poblacin enferme-
dades crnicas, embarazo en adolescentes, inmigra-
cin del tercer mundo que engrosa el cuarto mundo,
drogadiccin, nios mal cuidados, pinchazos acci-
dentales con jeringas abandonadas estaremos de
acuerdo en que al pediatra con formacin preferen-
temente clnica, le superan problemas que ms tie-
nen que ver con la psicologa y la sociologa que
con el frmaco y la receta. De ah que adems de
necesitar una formacin ms amplia, sea obligado
abordar los problemas mediante un mtodo multi-
disciplinario.
75
O. Val, O. Garca
DEFINICIN
En la actualidad an no existe un criterio unifica-
do entre los diferentes profesionales, sobre si la
medicina psicosomtica es una perspectiva, un con-
junto de trastornos o una forma de tratar a los enfer-
mos. Seguramente todos estos conceptos pueden lle-
gar a ser vlidos en algn sentido, pero un esfuerzo
de definicin hablara sobre el estudio de las interac-
ciones de los factores psquicos, sociales y biolgi-
cos que repercuten en la salud de las personas.
Se ha llegado al acuerdo de que es la respuesta que
cada individuo tiene frente a la ansiedad lo que real-
mente provoca el sntoma. De ah que el anlisis de
los factores precipitantes de la ansiedad, pueden
necesitar el concurso de distintos saberes.
Actualmente se considera que existen tres catego-
ras de trastornos psicosomticos:
1. Psicofisiolgicos. Tienen lugar cuando las
reacciones psicolgicas a estmulos externos o inter-
nos afectan al desarrollo o recurrencia de una situa-
cin fsica con aspectos orgnicos patolgicos de-
mostrables, por ejemplo, diabetes, artritis crnica
juvenil o asma.
2. Somatoformes. Se presentan con sntomas
y/o disfunciones que no estn bajo el control cons-
ciente y para los cuales no hay una causa orgnica
demostrable; por ejemplo, trastorno de conversin,
hipocondra, somatizacin, dolor somatoforme.
3. Facticio. Se presenta con sntomas y/o dis-
742 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
funciones somticas y psicolgicas que son controla-
das y autoinducidas conscientemente con el propsi-
to de una ganancia secundaria; por ejemplo, el sn-
drome de Mnchhausen por poderes.
FACTORES ETIOPATOGENICOS
A pesar de que existen muchas teoras sobre las
causas de los sntomas psicosomticos, el enfoque
biopsicosocial de Engel es el ms convincente. Se-
gn l, existen factores temperamentales de base,
elementos culturales, estrs ambiental, problemas fa-
miliares y factores psicodinmicos individuales, to-
dos los cuales influyen en mayor o menor medida
dependiendo de cada situacin. La nocin antigua de
que los tipos especficos de personalidad predispo-
nen a trastornos particulares ha sido superada.
Los trastornos psicosomticos del nio hacen refe-
rencia a las enfermedades y los sntomas cuya apari-
cin y evolucin dependen en gran parte de factores
psicolgicos que actan como predisponentes, con-
comitantes, precipitantes o de mantenimiento.
Con frecuencia la asociacin entre un sntoma fsi-
co y una causa psicolgica no se demuestra de forma
concluyente y hay que ser prudente en el diagnstico
y en la indicacin de exploraciones complementarias.
La presencia de estos trastornos en un nio sirve
de indicador de una perturbacin a nivel de su orga-
nizacin psquica y de la relacin con sus padres (la
madre y el resto de la familia) y son especialmente
frecuentes en los momentos de cambio (destete,
entrada al colegio, adolescencia, por ejemplo).
No hay que olvidar los factores sociales en el ori-
gen de los sntomas psicosomticos ni las repercusio-
nes sociales de los mismos. De hecho, los cambios en
el entorno, en el medio ambiente, y sus consecuen-
cias psicolgicas, tienen un papel esencial en el
desancadenamiento de los sntomas psicosomticos.
En la Figura 75.1 se esquematizan los factores
etiopatognicos relacionados con la sintomatologa
psicosomtica en el nio.
En este sentido, las comparaciones transculturales
han demostrado que las enfermedades psicosomti-
cas estrictas y las reacciones psicosomticas y soma-
tizaciones de conflictos psicosociales, se encuentran
en todas las civilizaciones.
FORMAS DE PRESENTACIN
En la infancia, la medicina psicosomtica, sea cual
fuere su marco terico de referencia, parte de la pre-
Figura 75.1. Factores etiopatognicos relacionados con la
sintomatologa psicosomtica en el nio.
misa de considerar los trastornos en relacin a los
diferentes estadios madurativos por los que atraviesa
el nio, desde el nacimiento hasta la adolescencia.
Con este criterio se ha llegado a decir que no hay
nadie ms psicosomtico que un beb.
Muchos psiquiatras piensan que durante los pri-
meros 6 meses de la vida es frecuente encontrar
somatizaciones como expresin de conflictos perso-
nales. Ciertos estados anorxicos o vmitos repetidos
lo confirmaran. En los lactantes de ms de 6 meses,
podran aparecer, adems de las anorexias, etapas de
estreimiento. A partir de ah, se podra pensar que
es a travs del aparato digestivo que el nio tiene sus
primeras sensaciones de referencia de s mismo.
En etapas posteriores, los trastornos psicosomticos
afectaran con ms frecuencia a la esfera respiratoria,
apareciendo asma y tos irritativa, aunque los sntomas
podran enriquecerse con cefaleas, mareos o proble-
mas para conseguir el control esfinteriano. De hecho,
es el cuerpo del nio quien interacciona con el medio
parte importante del cual es su madre y es a tra-
vs de l que expresa su sensacin de malestar.
La fagocitacin del sntoma familiar es una de
las caractersticas ms frecuentemente observada,
apropindose el nio de la queja por la que un perso-
naje familiar prximo a l, se lamenta.
Los sndromes psicosomticos ms frecuentes en
el nio en relacin con la edad, son los siguientes:
Lactancia
Las desviaciones en la relacin madre-hijo y en el
psiquismo del nio se traducen en alteraciones so-
 Captulo 75. Trastornos psicosomticos en la infancia y sus efectos peditrico-sociales
mticas de las principales funciones: sueo, excrecin,
alimentacin y respiracin. La gratificacin, la protec-
cin y la estimulacin por parte de la madre son nece-
sidades primarias para el nio. El investimiento insufi-
ciente por parte de la madre de los funcionamientos
fisiolgicos, da lugar al sntoma psicosomtico.
Insomnio del primer trimestre
La diferenciacin entre sueo y vigilia depende de la
maduracin neurofisiolgica y de la respuesta de la ma-
dre a las necesidades biolgicas del nio. Es muy fre-
cuente en el primer semestre, hacia el segundo y tercer
mes. En general la madre est angustiada y hay cam-
bios recientes o incoherencias en el ritmo o en los cui-
dados maternos. Suele tener una evolucin favorable.
Clico del primer trimestre
Suelen ser lactantes sanos que de forma brusca,
generalmente despus de la comida y habitualmente a
ltima hora de la tarde, inician una irritabilidad incon-
solable. El cuadro suele atribuirse a dolor abdominal y
a menudo se invocan diagnsticos como la intoleran-
cia a las protenas de la leche. No obstante las explora-
ciones complementarias son normales y desaparece de
forma inexplicable hacia los 3 meses de edad. La tran-
quilizacin de un ambiente familiar desorganizado a
consecuencia del llanto suele ser la teraputica.
Alteraciones alimentaras del segundo semestre:
vmitos, mericismo, anorexia
La anorexia es frecuente y en general evoluciona
favorablemente con apoyo psicoteraputico a la madre.
A menudo est en relacin con el destete o el cambio
de horario en las comidas y se crea un crculo vicioso
entre la madre angustiada, que intenta forzar al nio, y
ste, que se opone. La tranquilizacin de la madre y la
disminucin de la presin sobre el nio son eficaces.
La anorexia del primer ao no se ha podido relacio-
nar con la anorexia nerviosa de la pubertad, lo que con-
firma que un sntoma puede corresponder a estructuras
y funcionamientos diferentes segn la edad del nio.
En esta etapa se pueden extraer las siguientes con-
clusiones:
a) Estas alteraciones se entienden a partir del
anlisis de la relacin madre-hijo, y es esta unidad
madre-hijo la que se debe curar.
743
b) Revelan las vicisitudes del placer (de la madre
y del nio) vinculado al funcionamiento corporal,
sobre todo oral;
c) Son signos precoces de perturbaciones poste-
riores, por lo que desde el punto de vista preventivo,
su diagnstico y tratamiento son esenciales.
Segunda infancia
Digestivos
El contacto entre la madre y el nio es especial-
mente estrecho durante la alimentacin.
Anorexia (incluida la anorexia mental). Hay di-
versos factores determinantes implicados, por ejemplo,
la angustia en los momentos de separacin.
Obesidad. Muchas veces responde a la actitud
obsesiva de la madre que fuerza la alimentacin.
Dolor abdominal. Propio de la preadolescencia y
muchas veces vinculado a la separacin de la madre.
Suele abordarse bajo un punto de vista exclusiva-
mente orgnico.
Ulcera gastroduodenal.
Alteraciones de la eliminacin
Enuresis. Se habla de enuresis en general a partir
de los 4 aos. Puede ser primaria (si nunca control
el esfnter urinario) o secundaria (si ha habido una
regresin despus de un control inicial). Es un snto-
ma benigno y suele desaparecer hacia la pubertad,
aunque a veces acompaa a otros sntomas ms seve-
ros. No se encuentra ninguna causa orgnica en la
mayora de casos.
La ms frecuente es la nocturna y comporta una
serie de rituales familiares, por ejemplo, levantarse
cada noche varias veces. Puede corresponder a una
manifestacin de oposicin a los padres y tambin
aparece en los periodos de regresin, por ejemplo,
cuando acaba de nacer un hermano pequeo.
Existen diversos tratamientos, algunos incorporan
mtodos de condicionamiento y en general los conse-
jos a los padres y la psicoterapia suelen ser suficientes.
Estreimiento. Aparece con frecuencia entre los
2 y los 5 aos y se suele acompaar de encopresis
(defecacin por rebosamiento). Puede haber factores
dietticos o de hbito deposicional incorrecto. La
744 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
reeducacin del reflejo de defecacin y el cambio
diettico suelen ser efectivos.
Encopresis.
Diarrea crnica inespecfica.
Respiratorios
Espasmo del llanto. Son frecuentes tambin entre
el segundo y el quinto ao de vida. Habitualmente
tras una contrariedad, un castigo, un traumatismo m-
nimo o una rabieta, en medio de una crisis de llanto,
el nio presenta una apnea, a menudo con prdida de
consciencia, quedando plido o ciantico y a veces
con una convulsin asociada y un sncope. Debe di-
ferenciarse de una crisis epilptica.
Expresa los conflictos en la relacin madre-hijo,
en relacin con su autonoma creciente, y es funda-
mental la tranquilizacin de los padres.
Asma. Su etiologa es multifactorial. Con fre-
cuencia se olvidan los factores psicgenos implica-
dos, pero el enfoque teraputico no debe ser exclusi-
vamente orgnico.
Tos persistente.
Neurolgicos
Dolor abdominal y cefalea. Suelen ser cambiantes
y con frecuencia (50-70 por 100 de los casos) se obser-
va un porcentaje alto de familiares con dolores simila-
res. De alguna manera, siguen un modelo familiar de
reaccin a la tensin o la angustia. En ocasiones se
encuentran trastornos del aprendizaje o escolares.
Migraa. Aproximadamente el 20 por 100 de las
migraas del adulto empiezan en la infancia. Por otro
lado, se ha observado una relacin entre la jaqueca y
los vmitos cclicos de la primera infancia.
Insomnio. Son frecuentes y suelen traducir temo-
res del nio en el segundo y tercer ao de vida,
inquietudes escolares ms tarde y estados depresivos
en el adolescente.
El terror nocturno representa una forma de angustia.
Endocrinolgicos
Retraso del crecimiento. Refleja en forma muy
clara las carencias emocionales del nio.
Descompensacin de la diabetes. Los factores
psicolgicos influyen decisivamente en la regulacin
del nio diabtico. Influyen diversos factores: la
adaptacin familiar a una enfermedad crnica de
comprensin difcil y pronstico incierto a largo pla-
zo, la capacidad de los padres para la administracin
de la insulina y el control metablico de la enferme-
dad y los problemas de comprensin por parte del
nio o del adolescente de la enfermedad y su trata-
miento.
Otros. Polaquiuria, acn, neurodermatitis, derma-
titis seborreica, alopecia, dolores musculares, astenia.
Cualquier edad
El sndrome de Mnchhausen por poderes como
perturbacin de la relacin mdico-enfermo es un
trastorno crnico que puede presentarse a cualquier
edad y que es relativamente fecuente.
SIGNIFICADO DE LOS SNTOMAS
PSICOSOMTICOS
Desde un punto de vista psicoanaltico, estos tras-
tornos son la expresin de un conflicto que se aloja
en el inconsciente y que puede ser desencadenado o
mantenido por factores simblicos o por el estado
emocional en que se encuentra el paciente. En este
sentido, el psicoanlisis, se basa en el hecho de que el
mundo simblico que preexiste en todo ser humano,
las palabras, producen efectos incluso en terrenos
que pareceran serle ajenos: los actos, lo somtico. Si
en el ser humano, segn el psicoanlisis, todo es len-
guaje, la enfermedad sera el lenguaje (lenguaje del
cuerpo) de alguien que sufre.
Segn esta rama del saber, la medicina no llega a
todo lo que la enfermedad le presenta como sufrien-
te. Ms all del cuerpo, que puede ser medido, radio-
grafiado, explorado, hay una persona que est pade-
ciendo la enfermedad a su manera. El psicoanlisis
tratara pues de la relacin que se establecera entre el
psiquismo y el placer o el sufrimiento del propio
cuerpo. El cuerpo en lo simblico, es lo que queda
del cuerpo una vez ha sido atravesado, marcado por
el lenguaje.
Dos vertientes, a tener en cuenta, confluyen en
este tipo de pacientes: por un lado la importante auto-
agresin a travs de la cual el sufrimiento psquico se
defiende y por otro el cuidado a poner en el trata-
miento, ya que suprimir el sntoma al enfermo psico-
 Captulo 75. Trastornos psicosomticos en la infancia y sus efectos peditrico-sociales
somtico es desposeerlo del nico medio que tiene
para satisfacer sus deseos. Habr que proceder con
mucho cuidado para derribar esta organizacin de-
fensiva que es la enfermedad psicosomtica. Segn el
psicoanlisis, habr que reconocer el peligro que
comporta la tendencia autoagresiva, pero sin parali-
zarse por la angustia que estos casos pueden provocar.
Pero desde un campo ms estrictamente cientfico
y considerando al hombre como un organismo com-
plejo con un substrato biolgico, no es posible que
todo se pueda resumir en un fallo metablico que se
produzca cuando algo (no conocido an) suceda en-
tre este organismo y el medio fsico en el que se
halle? Sera posible que la causa fuese nicamente
fisicoqumica y sus efectos biolgicos? Y si fuera as,
podramos confiar que en el futuro habra, quizs,
soluciones autnticamente reparadoras, previo anli-
sis del problema bioqumico? De hecho, los psicofr-
macos, basados en el conocimiento de la fisiologa de
los neurotransmisores, han inaugurado una nueva
forma de tratamiento que no obstante se halla en la
prehistoria de lo posible. Los avances de la ciencia
han colocado a la mente a la misma altura que cual-
quier otra viscera, capaz de ser investigada y de ser
comprendida. Ser ste el camino?
TERAPUTICA
La relacin madre-hijo es fundamental en el de-
sencadenamiento y en el mantenimiento del problema.
El enfoque teraputico de estos problemas, es fun-
damental que sea multidisciplinario, sistmico (con-
templando factores fisiolgicos, psicolgicos, de
relacin familiar y sociolgicos), basado en medidas
psicoterpicas y medicamentosas y prestando aten-
cin a la prevencin (sobre todo tras su deteccin en
nios pequeos). Es fundamental una exploracin
fsica cuidadosa y una explicacin razonada y tran-
quilizadora. Ocasionalmente ser preciso el concurso
de un especialista y a veces el tratamiento debe ser
hospitalario.
Hay algunos principios generales que orientan el
manejo de estos nios:
1. Los sntomas no estn bajo el control cons-
ciente del nio. No acta por maldad y su dolor y sus
problemas son reales.
2. Es esencial un abordaje psiquitrico precoz
para la solucin de estos trastornos.
3. Una explicacin sobre el papel de las emocio-
745
nes y el origen de estos trastornos puede ser bien
aceptada por los padres antes de la intervencin real-
mente efectiva.
4. La psicoterapia para el nio, el consejo para la
familia y el tratamiento peditrico son fundamenta-
les. En ocasiones se pueden emplear dosis pequeas
de ansiolticos.
5. El nio y su familia deben vivir dentro de la
normalidad. Es importante la vuelta precoz a la
escuela, la paticipacin en actividades recreativas y
las relaciones normales con sus compaeros.
6. Hay que prestar atencin a los sntomas psico-
somticos o fsicos en los padres, ya que el nio pue-
de identificarse inconscientemente con ellos.
BIBLIOGRAFA
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Trastornos del comportamiento
y Pediatra Social
INTRODUCCIN
Los trastornos del comportamiento constituyen
uno de los motivos ms frecuentes de consulta en
psiquiatra y una de las preocupaciones recurrentes
en las consultas de pediatra. Las tasas de prevalencia
han aumentado en los ltimos aos y surge la pre-
gunta de hasta qu punto los factores sociales y con-
cretamente los modelos educativos y las pautas de
interaccin en la familia contribuyen a la aparicin y
mantenimiento de estos cuadros clnicos (Mardomin-
go, 1994a, 1994b).
La implicacin de los factores ambientales y
sociales parece fuera de toda duda. La pobreza, la fal-
ta de educacin y de cultura, la marginacin, la
ausencia de cuidados durante la infancia y la violen-
cia en el medio familiar son circunstancias muchas
veces presentes en la biografa de los nios y adoles-
centes que son agresivos y violentos, y que no se
adaptan a las normas sociales establecidas. El aban-
dono y la falta de afecto conforman, con enorme fre-
cuencia, el ncleo motor de lo que hacia fuera no es
ms que frialdad y desprecio por el prjimo.
Los trastornos del comportamiento se nutren, por
tanto, de medios ambientales anmalos y perturba-
dos y el sujeto que los sufre devolver a ese mismo
medio la violencia y el odio que le ha inculcado.
Dado que su comienzo tiene lugar muy pronto,
durante la infancia, parece fuera de duda que los tras-
tomos del comportamiento pertenecen por derecho
propio a la esencia, y por qu no, al corazn de la
Pediatra Social.
76
M. J. Mardomingo Sanz
Los trastornos del comportamiento abarcan tres
entidades fundamentales, de acuerdo con las clasi-
ficaciones internacionales (DSM IV, 1994): el tras-
torno por dficit de atencin con hiperactividad; el
trastorno disocial, que corresponde a lo que tradicio-
nalmente se ha llamado trastorno de la conducta; y el
trastorno negativista desafiante.
Dada la extensin de este captulo no es posible
hacer una descripcin detallada de cada uno de ellos,
ni abordar en profundidad los mecanismos etiopa-
tognicos que tal vez estn implicados. Nos centra-
remos en las caractersticas clnicas y criterios diag-
nsticos del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad y del trastorno disocial, y en la inte-
raccin de los factores genticos y de los factores
ambientales en la etiopatogenia. Las referencias bi-
bliogrficas del final permitirn al lector que lo desee
ampliar esta informacin.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad
Se calcula que el trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad, o trastorno hipercintico, afecta al
3-5% de los nios en edad escolar, variando las tasas
de prevalencia en funcin de la edad, fuente de infor-
macin y criterios de inclusin. En cualquier caso se
trata de un trastorno relativamente frecuente, que se da
ms en los varones, con una ratio V/H de 5/1.
748 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Los sntomas cardinales del cuadro clnico son la
hiperactividad, la atencin deficiente y la impulsivi-
dad, que se acompaan con frecuencia de dificultades
en el aprendizaje, bajo rendimiento escolar, deficien-
te imagen personal y problemas en la interaccin con
los compaeros. El comienzo tpico es en la edad
escolar, pero aproximadamente una tercera parte de
los nios manifiestan ya caractersticas peculiares de
comportamiento durante el primer ao de vida. Las
madres relatan que es un nio irritable, llorn, con
trastornos del sueo y dificultades para alimentarle.
Un nio insatisfecho, que no se calma cogindole en
brazos o acunndolo, lo que hace sentirse a la madre
frustrada, con la sensacin de que ha fracasado como
madre y de que existe una falta de armona en la rela-
cin con su hijo. Las madres sufren altos niveles de
estrs y su imagen personal es tanto ms negativa,
cuanto ms dramtica es la percepcin de los proble-
mas del nio y de su propia incompetencia (Mardo-
mingo, 1994b). Cuando el nio llega a la edad prees-
colar los padres consultan porque es tremendamente
inquieto, no para, es un motor en marcha, no gnesis y manifestacin de los comportamientos
atiende, no tiene nocin de los peligros, no obedece y
no mejora mediante premios o castigos. Las conduc-
tas agresivas suelen aparecer un poco ms tarde, ya en
la edad escolar, aadindose los problemas en el aula
y con profesores y compaeros y, en algunos casos,
sobre todo si el dficit de la atencin es notable, las
dificultades para aprender y para seguir el ritmo de la
clase (Polaino, 1997; Ingersoll y Goldstein, 1993).
Ya en la adolescencia pueden persistir los pro-
blemas de disciplina, la agresividad, el bajo rendi-
miento escolar, los problemas en la relacin con los
compaeros y la imagen personal deficiente, con sen-
timientos de inferioridad e inadecuacin, que intentan
compensarse con aparente frialdad y chulera, pero
que en realidad traslucen una sintomatologa depre-
siva.
La dificultad para aprender a leer es un dato carac-
terstico, calculndose que el nivel de lectura es a los
11 aos dos aos inferior a la edad cronolgica en
ms de la mitad de los casos (McGee y Share, 1988).
En la Tabla 76.1 se detallan los criterios diagnsticos
segn el DSM-IV.
Trastorno disocial
El trastorno disocial, o trastorno de la conducta
propiamente dicho, consiste fundamentalmente en la
transgresin de los derechos bsicos de los dems y
de las normas sociales apropiadas a la edad. La
caracterstica bsica del comportamiento es su di-
mensin agresiva, antisocial y retadora, que se da de
forma reiterada en los tres mbitos de la vida del
nio: la casa, las escuela y el barrio. En la Tabla 76.2
se exponen los criterios diagnsticos de esta entidad
segn el DSM IV (1994).
La prevalencia del trastorno disocial en la infan-
cia y adolescencia es del 2-9%, afectando ms a los
varones (6.16%) y menos a las chicas (2-9%). Estas
cifras varan tambin en funcin de la edad, de tal
forma que en la infancia la prevalencia es del 1,9-
8% en los nios y 0-1,9% en las nias, mientras que
en la adolescencia, a partir de los 12 aos, es del 3,4-
10,4% en los hombres y 0,8-8% en las mujeres. Por
tanto, el trastorno disocial vara en funcin del sexo,
predominando en el masculino, y en funcin de la
edad, predominando en la adolescencia, con una
edad de comienzo ms tarda en las mujeres que en
los hombres (Offord et al, 1987). El trastorno diso-
cial es tambin ms frecuente en el medio urbano
que en el rural, indicando hasta qu punto los estilos
de vida y de organizacin social repercuten en la
violentos.
Las descripciones clsicas subrayan la falta de
sensibilidad hacia las necesidades y sentimientos de
los dems, la falta de lazos afectivos, y la tendencia a
actuar impulsivamente, como rasgos esenciales del
trastorno disocial. A stos se aadiran la agresivi-
dad, ausencia de remordimientos, incapacidad para
modificar la conducta de acuerdo con la experiencia,
egocentrismo, falta de respuesta a los premios y a los
castigos, y ausencia de motivaciones a largo plazo,
todo lo cual se traduce en una profunda inadaptacin
de la conducta (Mardomingo, 1994a). Las dificulta-
des de integracin social, el carcter inestable de la
biografa, la precocidad del trastorno del carcter, la
superficialidad y fugacidad de los afectos, y la inma-
durez del sentido tico, terminarn por completar el
cuadro clnico.
El trastorno disocial comienza ms tarde que el
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad,
al que muchas veces se asocia. En los varones suele
hacerlo en los ltimos aos de la infancia, a veces an-
tes, y en las mujeres no es raro que comience incluso
en la adolescencia. Los sntomas ms frecuentes son
las mentiras, la desobediencia, los robos, las fugas
del hogar, el consumo de drogas, las provocaciones y
peleas, la crueldad con los animales y las personas, la
violacin y destruccin de la propiedad ajena, los no-
villos, la provocacin de incendios y, cuando es fcil
adquirirlas, el empleo de armas. La escalada final
puede culminar en delitos graves como abusos se-
xuales, violaciones, y homicidios.
 Captulo 76. Trastornos del comportamiento y Pediatra Social
Tabla 76.1. Criterios diagnsticos del trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad segn el DSM IV
A. Sntomas de atencin deficiente 1) o Sntomas de hiperac-
tividad-impulsividad (2)
(1) seis (o ms) de los siguientes nueve sntomas de atencin
deficiente han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el
nivel de desarrollo:
(2) seis (o ms) de los siguientes seis sntomas de hiperactividad-
impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que indica desadaptacin y es incoherente con el nivel
de desarrollo.
Sntomas de Atencin deficiente
A menudo:
a) No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en erro-
res por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades.
b) Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en
actividades ldicas.
c) Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encar-
gos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a compor-
tamiento negativista o a incapacidad para comprender instruccio-
nes).
e) Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a ta-
reas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domsticos).
g) Extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. e.,
juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
h) Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i) Es descuidado en las actividades diarias
Sntomas de Hiperactividad
A menudo:
i) Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
K) Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en
que se espera que permanezca sentado.
I) Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapro-
piado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a senti-
mientos subjetivos de inquietud).
Los nios falsifican las notas escolares, hacen no-
villos, se fugan de casa, mienten y engaan a padres
y profesores y se inician pronto en el consumo de
alcohol, tabaco y otras drogas.
Un aspecto fundamental de la exploracin y eva-
luacin clnica de los nios con trastorno disocial es
la enorme frecuencia con que sufren otros trastornos
psiquitricos asociados, sobre todo depresin, tras-
tornos de ansiedad y episodios psicticos. El arte de
ser mdico tiene en estos casos una buena oportuni-
dad para ejercerse. Junto a los conocimientos, el m-
dico precisar de una buena dosis de compasin,
tolerancia y respeto hacia estos nios, que inspiran
rechazo e irritabilidad. No es raro que detrs de la
mscara de dureza, frialdad y distanciamiento, se re-
fugie un ser humano que, desde muy pequeo, ha te-
749
m) Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
n) Est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor
(est como una moto).
o) Habla en exceso.
Sntomas de Impulsividad
A menudo:
p) Responde antes de que se termine de formular la pregunta,
q) Le resulta difcil esperar su turno.
r) Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. e.,
se entromete en conversaciones o juegos).
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o atencin
deficiente que causaban alteraciones estaban presentes antes de los
7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se pre-
sentan en dos o ms ambientes (p. e., en la escuela [o en el traba-
jo]) y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente
significativo de la actividad social, acadmica o laboral.
E. tos sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso
de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro
trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno
de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la persona-
lidad).
Cdigos basados en el tipo:
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo
combinado [314.01]: si se satisfacen los Criterios Al y A2 durante
los ltimos 6 meses
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo
con predominio del dficit de atencin [314.00]: si se satisface el
Criterio Al, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo
con predominio hiperactivo-impulsivo [314.01]: si se satisface el
Criterio A2, pero no el Criterio Al durante los ltimos meses.
nido la oportunidad de conocer y experimentar los
aspectos ms horrendos de la naturaleza humana. Un
ser humano que se siente slo y abandonado, incapa-
citado para confiar en nadie, que ha hecho un largo
recorrido por centros e instituciones sociales y no ha
tenido la oportunidad de establecer una relacin per-
sonal significativa y duradera con nadie. La nica
perspectiva vital de este joven, que tal vez ya ha sido
detenido por la polica alguna vez, es la crcel, y l lo
sabe. Algunos lo dicen: la crcel o el cementerio.
El diagnstico de un cuadro depresivo, de un tras-
torno de ansiedad o de un cuadro psictico es funda-
mental, ya que es posible tratarlos farmacolgica-
mente con buenos resultados, pudiendo seguirse de
una mejora global del trastorno de la conducta (Mar-
domingo et al., 1997).
750 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 76.2. Criterios diagnsticos del trastorno disocial segn el DSM IV
A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamien-
to en el que se violan los derechos bsicos de otras personas
o normas sociales importantes, propias de la edad, mani-
festndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes
criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un
criterio durante los ltimos 6 meses:
Agresin a personas y animales:
1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.
2. A menudo inicia peleas fsicas.
3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico
grave a otras personas, e., bate, ladrillo, botella rota, nava-
ja, pistola).
4. Ha manifestado crueldad fsica con personas.
5. Ha manifestado crueldad fsica con animales.
6. Ha robado enfrentndose a la vctima (p. e., ataque
con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano
armada).
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual.
Destruccin de la propiedad:
8. Ha provocado deliberadamente incendios con la
intencin de causar daos graves.
9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras
personas (distinto de provocar incendios).
Fraudulencia o robo
10. Ha allanado la casa, el hogar o el automvil de
otra persona.
11. A menudo miente para obtener bienes o favores o
para evitar obligaciones (esto es, tima a otros).
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamien-
to con la vctima (p. e., robos en tiendas, pero sin allana-
mientos o destrozos; falsificaciones).
ETIOPATOGENIA: FACTORES SOCIALES
Y AGRESIVIDAD
La etiopatogenia del trastorno hipercintico y del
trastorno disocial se caracteriza por su complejidad
(Mardomingo 1994a, 1994b). Es muy probable que
intervengan factores genticos y experiencias tem-
pranas desfavorables, que determinan un estado de
vulnerabilidad neurobiolgica, sobre el cual actuar-
an despus factores ambientales de orden familiar y
social que facilitaran la puesta en marcha de todo el
cuadro clnico.
Por lo que se refiere a los factores genticos, se ha
comprobado que el riesgo de sufrir trastornos de con-
ducta es mayor en los nios cuyos padres tienen un
trastorno antisocial de la personalidad, o que consu-
men drogas. Tambin es verdad que el ambiente fa-
Violaciones graves de normas
13. A menudo permanece fuera de casa, de noche, a
pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este compor-
tamiento antes de los 13 aos de edad.
14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo
menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un
hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un lar-
go perodo de tiempo).
15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta
prctica antes de los 13 aos de edad.
B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente
significativo de la actividad social, acadmica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple crite-
rios de trastorno antisocial de la personalidad.
Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: al menos una de las caractersticas
o criterios de trastorno disocial se inicia antes de los 10
aos de edad.
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier carac-
terstica o criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos
de edad.
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exce-
den de los requeridos para establecer el diagnstico y los
problemas de comportamiento slo causan daos mnimos
a otros.
Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y
su efecto sobre otras personas son intermedios entre leves y
graves.
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de
los requeridos para establecer el diagnstico o los problemas
de comportamiento causan daos considerables a otros.
miliar suele ser en estos casos especialmente catico
y violento, de tal forma que, desde pequeo, el nio
interioriza la violencia y la coaccin como pautas
bsicas de relacin interpersonal. El papel de la tes-
tosterona se ha analizado a partir de la observacin
del mayor predominio de las conductas agresivas en
los varones, y efectivamente, se ha hallado una corre-
lacin positiva entre niveles de testosterona en plas-
ma y agresividad en adolescentes varones y no en
nios.
Los estudios anatmicos han sugerido la existen-
cia de un trastorno en el sistema inhibitorio, es decir,
estos sujetos tendran una especial dificultad para
aprender a controlar la agresividad y, por tanto, para
aprender a inhibir las respuestas agresivas. El siste-
ma septohipocmpico se conecta con la corteza pre-
frontal y su funcin est modulada por fibras ora-
 Captulo 76. Trastornos del comportamiento y Pediatra Social
drenrgicas procedentes del locus ceruleus y por
fibras serotonrgicas procedentes de los ncleos del
rafe. Los sujetos especialmente agresivos, que come-
ten homicidios y que provocan incendios, tienen cifras
bajas de 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) en LCR y de
dopamina-beta-hidroxilasa en plasma. El 5-HIAA es
el principal metabolito de la serotonina y la dopami-
na-beta-hidroxilasa es la enzima que convierte la do-
pamina en noradrenalina. Estos resultados tambin
se han constatado en modelos animales deducindo-
se la existencia de una relacin entre dficit seroto-
nrgico y agresividad (Mardomingo, 1997).
La importancia de los factores ambientales en la
gnesis de las conductas violentas y desadaptadas se
puso de manifiesto desde muy pronto. Ya en el si-
glo XIX Bourneville sealaba las conductas destructi-
vas como una caracterstica de los nios inestables
y Heuyer public en 1914 su obra Nios anormales y
delincuentes juveniles, atribuyendo a las circunstan-
cias ambientales y sociales los problemas que pade-
can. La interaccin familiar violenta y el maltrato
fsico en la infancia forman parte de la biografa de
muchos jvenes y adultos que cometen delitos. Sin
embargo, tambin es verdad que muchos nios mal-
tratados y que crecen en un medio violento, no se
convierten en sujetos delincuentes o que maltratan a
sus propios hijos. La pregunta es: qu factores son
verdaderamente determinantes en la instauracin de
la agresividad y de la violencia?
Los estudios clnicos revelan una fuerte asociacin
entre medio familiar catico y violento y trastorno de
la conducta. Son factores de riesgo: conflictividad
y agresiones fsicas de los padres, depresin de la
madre, falta de unin y apoyo mutuo en la familia,
mtodo educativo basado en la coaccin y no en el
dilogo, prdida del padre por separacin o divorcio
en poca temprana, nivel cultural y social desfavore-
cido.
Por otra parte, son factores protectores: el buen
nivel socioeconmico, el sexo femenino, el cociente
intelectual alto y la ausencia de otros trastornos psi-
quitricos. Estas circunstancias disminuiran el ries-
go de sufrir un trastorno de conducta en sujetos pre-
dispuestos por razones genticas.
La violencia en el medio familiar y la oferta de
modelos de comportamiento violento a los nios y a
los jvenes, a travs de los medios de comunicacin,
son dos caractersticas de nuestro mundo que encie-
rran especial gravedad. De acuerdo con el Ministerio
del Interior, en el ao 1997 la polica recibi en Es-
paa 33.492 denuncias por lesiones y malos tratos
en el mbito familiar. Estas denuncias representan
una mnima parte de la cifra total. Como consecuen-
751
cia de este tipo de agresiones murieron 148 hombres
y 151 mujeres, 91 de estas ltimas a manos de sus
compaeros o cnyuges. Del total de las denuncias,
2.575 fueron presentadas por menores de 18 aos (El
Pas, 1997).
Los medios de comunicacin y de forma especial
la TV, utilizan los contenidos y las imgenes violen-
tas como un modo directo de conseguir audiencia, sin
que ningn planteamiento tico haya logrado despla-
zar, hasta el momento, los meros intereses cremats-
ticos: el peso del dinero. Parece evidente que los
nios y los jvenes aprenden lo que ven y se identifi-
can con los modelos y valores que la sociedad les
brinda. Caben pocas dudas acerca del papel de los
modelos agresivos y de la ausencia de pautas educa-
tivas en la casa y en el medio social en la gnesis de
los trastornos de conducta. El papel de la TV es espe-
cialmente negativo en los nios que viven en medios
sociales desfavorecidos, faltos de recursos, aislados,
que ven horas y horas de TV, solos, sin que los padres
ejerzan una labor crtica de los programas, y sin que
les ofrezcan unas pautas de educacin claras y funda-
mentadas.
Al mismo tiempo que la vida se ha hecho ms y
ms complicada, sobre todo en las grandes urbes, a
muchos nios y adolescentes se les ha dejado ms y
ms desprotegidos. Se ven sometidos a un cmulo de
estmulos de alto voltaje, que la mayora de las veces
ni siquiera entienden, y estn perdiendo la capacidad
para responder de forma adecuada a otras demandas
radicalmente distintas, como son el aprendizaje aca-
dmico y el cultivo de la sensibilidad y la inteligen-
cia. Los pediatras dedicados a la infancia por voca-
cin tienen una buena tarea por delante: reflexionar
sobre el tipo de sociedad que se va a legar a las futu-
ras generaciones, convertirse en punto de referencia
de las dudas de los padres y en apoyo permanente de
las necesidades de los nios, y negarse a colaborar
con unas pautas sociales que han convertido la vio-
lencia y la vulgaridad en la clave de su mensaje.
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Problemtica mdico-social
en la adolescencia de riesgo
INTRODUCCIN
La adolescencia es un periodo de transicin en que
se producen unos profundos cambios fsicos, de con-
ducta y psicosociales. El adolescente, que dej de ser
nio y an no ha alcanzado la madurez de adulto, se
encuentra en una fase de la vida extraordinariamente
vulnerable ante influencias de los amigos, de los
medios de comunicacin, de los adultos que le sirven
de referencia, etc.
En este captulo solamente se pretende llamar la
atencin sobre los problemas mdico-sociales que se
presentan en esta etapa de la vida. En otros captulos
del libro se tratan en profundidad algunas de estas
situaciones que afectan de una manera especial al
adolescente.
MADURACIN SOCIAL Y FSICA
Como consecuencia del comportamiento en esta
etapa de maduracin social y fsica se producen los
accidentes de trfico o deportivos; la violencia y
delincuencia; los trastornos ortopdicos y de alimen-
tacin y nutricin; problemas cardiovasculares, der-
matolgicos e infecciosos.
Accidentes
Los adolescentes tienen una vida muy distinta de
los nios, comienzan a utilizar medios de transporte
77
A. Gonzlez-Meneses Gonzlez-Meneses
propios: bicicletas, ciclomotores, motos, automvi-
les..., lo que origina una cantidad importante de acci-
dentes de trfico. El principal tipo de lesiones corres-
ponde a contusiones, heridas y fracturas, que entran
de lleno en la Traumatologa. Se producen tambin
en esta etapa los accidentes deportivos. La violencia
en la prctica deportiva hace que lo que en edades
anteriores fueron lesiones leves se transformen en
patologa importante y a veces en terminaciones
indeseables. Entre los deportes peligrosos de esta
edad se encuentran: alpinismo, competiciones auto-
movilistas o motoristas, rugby, caza (utilizacin en
general de armas de fuego)...
Delincuencia
Las alteraciones de la conducta que se presentan
con ms frecuencia en el adolescente son: los robos,
las fugas, las mentiras y la agresividad.
Hay que diferenciar entre las conductas del ado-
lescente que podemos considerar transitorias y las
que son consecuencia de una personalidad patolgi-
ca, que Cornelia califica de delincuente estructura-
do, caracterizado por: egocentrismo, frialdad afectiva,
pseudo-culpabilidad, relacin desconfiada y hostil e
intolerancia a las frustraciones.
La violencia y la delincuencia son propias del ado-
lescente y se presentan ms en el varn por sus carac-
tersticas biolgicas. Es muy difcil en nuestra socie-
dad separar delincuencia y droga, ya que la droga
engendra delincuencia.
754 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Trastornos ortopdicos
Como consecuencia del crecimiento y del desarro-
llo se manifiestan alteraciones ortopdicas en estas
edades, principalmente de columna (cifosis y escolio-
sis). Son frecuentes las enfermedades de extremidades
inferiores, epifisitis, lesiones articulares... General-
mente originan dolores que provocan con frecuencia
ansiedad. Mucha de sta patologa se relaciona direc-
tamente con la mayor actividad deportiva.
Alimentacin y nutricin
Durante la niez suele ser la madre la encargada
de alimentar y nutrir al nio. El adolescente comien-
za a ingerir alimentos elegidos por l, que no siempre
renen las condiciones nutricionales idneas en esta
etapa, en la que es necesario un mayor requerimiento
nutricional. Se da con frecuencia la ingestin de ali-
mentos basura. Se produce una mayor crtica sobre
el aspecto corporal, destacando la obesidad y la del-
gadez, que llega al extremo en la anorexia nerviosa.
Problemas cardiovasculares
En la adolescencia se manifiestan o descompen-
san algunas enfermedades cardiacas, (valvulopatas),
hipertensin e hiperlipidemia. Los trastornos cardia-
cos, con aparicin de soplos, cambios de ritmo, etc.,
tienen relevancia para la prctica deportiva, lo que
justifica la realizacin de exploraciones mdicas an-
tes de practicar deportes de competicin. La apari-
cin de hipertensin arterial nos indica el comienzo o
la manifestacin de una enfermedad vascular o sist-
mica (Lupus, enfermedad renal...), a la que debe
prestrsele atencin e instaurar un tratamiento para el
presente y para el futuro. Ocurre igual con la altera-
cin de los lpidos, por su repercusin en el adulto,
especialmente en las familias de riesgo.
Problemas dermatolgicos
El acn afecta al 85 % de los adolescentes en eda-
des comprendidas entre los 14 y los 16 aos, en las
mujeres y entre los 16 y los 19 aos, en los varones.
No se debe considerar una enfermedad poco impor-
tante, ya que su repercusin psicolgica produce
efectos devastadores en muchas adolescentes. Menos
frecuentes son las otras dermatitis.
Infecciones
Muchas de las enfermedades infecciosas son co-
munes con la niez, pero algunas presentan mayor
incidencia en esta edad: mononucleosis infecciosa,
neumona por micoplasma, hepatitis virales, infec-
ciones por VIH y todas las infecciones de transmi-
sin sexual.
Mortalidad
La mortalidad es un valor grosero que no refleja la
situacin de la adolescencia, pero son las cifras rea-
les que tenemos que manejar para poder hacer profi-
laxis de la peor situacin a la que puede llegar un ser
humano. Segn Taracena, en un estudio considerado
ya clsico, con datos del Servicio Nacional de Esta-
dstica, 2.713 adolescentes fallecieron en Espaa en
1984, de los cuales el 69 % eran varones (1.871) y el
31% mujeres (842), esto muestra un desequilibrio
grande en perjuicio de los jvenes varones. Sin duda
intervienen los accidentes, a los que es ms propenso
el sexo masculino. Analizadas las causas, ms de la
mitad (el 60%) corresponden a accidentes, envenena-
mientos, suicidios y violencia. Les siguen en orden
decreciente de frecuencia (14%) los tumores y enfer-
medades neoplsticas o leucosis, enfermedades del
aparato circulatorio (7%) y entre todas las no encua-
dradas en los anteriores captulos (19%).
MADURACIN PSICOLGICA
Y NEUROLGICA
Segn Cornelia, el cambio psicolgico que expe-
rimenta el adolescente se caracteriza, entre otros, por
sntomas de tensin interior, ansiedad y frustracio-
nes. Todos ellos se han relacionado con la adaptacin
a los cambios que se producen en la personalidad y
en las relaciones con el entorno del adolescente.
Los trastornos de conducta suelen ser, en su mayor
parte, transitorios o debidos a reacciones ante circuns-
tancias concretas. En el caso de que las alteraciones
tengan un carcter crnico o se aprecien signos preo-
cupantes, es conveniente derivar al adolescente al psi-
quiatra.
La adquisicin de funciones del adolescente en-
gendra una patologa especfica en su comportamien-
to, a veces con un sustrato neurolgico demostrable.
Se presentan alteraciones de la personalidad, con
depresiones, uso de drogas y suicidios; preocupacio-
nes psicosociales. Dentro de la Neurologa se mani-
 Captulo 77. Problemtica mdico-social en la adolescencia de riesgo
fiestan: epilepsia, trastornos paroxsticos no epilp-
ticos, cefaleas, trastornos del sueo.
Depresin
La depresin en el adolescente es un trastorno gra-
ve de la personalidad que tropieza con una serie de
obstculos, haciendo polmico su estudio. La propia
nocin de adolescencia y la diferencia entre lo nor-
mal y patolgico en esta crisis madurativa. La preva-
lencia que indican los diversos estudios para el tras-
torno depresivo mayor oscila entre el 1,8% y el 3,6%.
Los factores etiolgicos pueden ser biolgicos (gen-
ticos) y psicosociales (corrientes psicodinmicas y
conductual-cognitivas).
La sintomatologa es muy parecida a la del adulto,
aunque existe en el adolescente deprimido una ten-
dencia al aislamiento. Son valorables las reacciones
explosivas ante hechos sin importancia aparente.
Hay una potencialidad para el suicidio. El comporta-
miento en la escuela es muchas veces uno de los sn-
tomas primeros de una depresin, debindose valorar
los logros escolares actuales en comparacin con los
anteriores. Cuando se pone de manifiesto una pertur-
bacin de la afectividad, unida a un deterioro funcio-
nal, nos hace pensar en un trastorno psiquitrico. Se
suele interpretar como oscilaciones de carcter del
adolescente, cuando en muchos casos se trata del co-
mienzo de un cuadro depresivo. El tratamiento de la
depresin del adolescente requiere una actuacin
multifactorial basada en tres apartados: biolgico,
con tratamiento psicofarmacolgico; social, con in-
tervencin de la familia y entorno social; e indivi-
dual, con psicoterapia.
Suicidio
Taracena estima que uno de cada 250 adolescentes
entre 15 y 24 aos realiza actos suicidas. La propor-
cin de intentos es mayor en las mujeres. Por cada
suicidio hay 60 intentos. Se calcula que en Espaa se
dan 24.500 actos suicidas de adolescentes al ao. La
cifra anual de suicidios de adolescentes no encubier-
tos en Espaa es de 400, de los que el 67% corres-
ponde a varones y el 33% a mujeres. La mayor mor-
talidad en varones se debe al uso de mtodos mucho
ms letales: arma de fuego, ahorcamiento, salto de
altura..., mientras que las mujeres utilizan con prefe-
rencia la ingestin de frmacos del tipo de la benzo-
diacepina, fenobarbital, etc.
En el ao 1994, en Estados Unidos se suicidaron
755
2.270 adolescentes menores de 20 aos. Los suici-
dios ocupan el tercer lugar de mortalidad de los ado-
lescentes, despus de los accidentes en vehculos
motorizados y el homicidio. La autolisis es cinco
veces mayor en el varn que en la mujer.
Drogas
Otro gran grupo de alteraciones de la personalidad
en el adolescente se debe al consumo de sustancias
estupefacientes, alcohol, tabaco, etc. Algunas de ellas
no producen su efecto hasta la edad adulta, como el
tabaco y el alcohol; en otras se manifiestan las lesiones
en la misma adolescencia, como la marihuana, la co-
cana, sustancias voltiles, herona, sustancias qumi-
cas, medicamentos, etc. Rogers considera que la prin-
cipal causa de las muertes de adolescentes se deben al
uso de alcohol, que provoca secundariamente acciden-
tes de trfico, suicidios, violencia, etc.
Problemas psicosociales
Los adolescentes y sus padres tienen una serie de
preocupaciones motivadas por el cambio de compor-
tamiento y de las relaciones con la familia y con los
compaeros. A los jvenes les preocupan ms los
conflictos con los padres y con los hermanos, sus re-
laciones con los compaeros y la actividad sexual,
problemas en el rendimiento escolar, afianzamiento
de su personalidad, temor a las enfermedades, ansie-
dad reactiva y depresiones leves, entre otros. Los
padres, por su parte, plantean preocupaciones respec-
to a sus hijos adolescentes en relacin con la suble-
vacin del hijo, el riesgo excesivo en sus actuacio-
nes, la variacin de su estado de nimo, prdida de
tiempo, problemas escolares, sus relaciones sexua-
les, inicio de consumo de drogas, etc.
Trastornos neurolgicos
Analizaremos brevemente la epilepsia, trastornos
paroxsticos no epilpticos, cefaleas y alteraciones
del sueo.
Epilepsia
Se produce un aumento en la frecuencia de apari-
cin de la primera crisis en la adolescencia; de los 6
a los 20 aos se manifiesta en un 40%. Esta enferme-
756 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
dad hace que para el adolescente que es gratificante
obtener el permiso de conduccin, se transforme en
un martirio no poder comportarse como el resto de
sus compaeros, los cuales no suelen conocer la exis-
tencia de la enfermedad. La crisis epilptica puede
provocar lesiones graves, si al sentir los prdromos,
el paciente no abandona su actividad de riesgo.
Trastornos paroxsticos no epilpticos
El sncope o desmayo simple es el TPNE que ms
frecuentemente se confunde con las crisis epilpti-
cas, siendo para la mayora de los padres y mdicos
un sntoma alarmante; suele aparecer en la adoles-
cencia; es un trastorno transitorio y benigno pero que
a la hora de diagnosticarlo produce una gran confu-
sin. Dada la alta frecuencia de estos procesos, el
pediatra debe identificarlo y hacer diagnstico dife-
rencial con la epilepsia; una anamnesis detallada
puede sugerir el diagnstico y evitar el uso de explo-
raciones complementarias intiles.
Cefaleas
Las cefaleas recurrentes son frecuentes en el ado-
lescente y pueden ser signos de estrs, ansiedad o
depresin. Hay que realizar el dignstico diferencial
con el dolor de cabeza aislado, agudo e intenso, que
puede ser consecuencia de una enfermedad sistmica
o de afectacin del sistema nervioso central.
Trastornos del sueo
Son menos frecuentes que en nios y adultos, pero
pueden ser un sntoma de ansiedad o depresin. Es
preciso preguntar al adolescente la presencia de in-
somnio, narcolepsia, sonambulismo, enuresis noctur-
na, hipersomnia, etc.
MADURACIN SEXUAL Y HORMONAL
Una de las caractersticas de la adolescencia es el
comienzo de la actividad sexual motivada por el
cambio hormonal.
Relaciones sexuales
Cada sociedad entiende de una forma distinta la
sexualidad y lo que es normal en un grupo humano
est proscrito en otro. Las relaciones sexuales entre
adolescentes dan lugar a mltiples consecuencias,
pero destacaremos el embarazo, los abortos provoca-
dos y las enfermedades de transmisin sexual entre
otras.
Garca Llop, en Jaraiz de la Vera (Cceres), entre-
vista a alumnos de 14 a 18 aos e indica que tenan
experiencia sexual un 36%: 55% de los varones y
25% de las nias. A los 18 aos la experiencia sexual
alcanza al 75% de los adolescentes y al 64% de las
mujeres. Y en esta temprana edad han llegado al coi-
to el 75% de los encuestados, repartindose por igual
la proporcin de ambos sexos. Muchos de ellos no
usaban ningn tipo de anticonceptivos.
Embarazo
La consecuencia lgica de las relaciones sexuales
es el embarazo de la adolescente, que puede motivar
abortos provocados, casamiento forzado, madre sol-
tera, abandono del nio, maltrato del menor y de la
madre.
Para estar informados y evitar la gestacin es ne-
cesario comunicar las situaciones individuales a per-
sonas que puedan ayudar, pero los adolescentes sue-
len confiar sus problemas ntimos a sus amigos antes
que a la madre o al padre o no lo comunican a nadie.
Las consultas prenatales de las adolescentes son
escasas o no existen; ms de la mitad suele ingresar
de parto.
Aborto
El aborto provocado produce en la madre, y ms si
es adolescente, una sensacin de culpabilidad duran-
te muchos aos. Es preciso emplear recursos impor-
tantes en la formacin de los adolescentes, en los
conocimientos del riesgo del embarazo no deseado,
de las enfermedades de transmisin sexual, etc. Una
vez en estado de gestacin, si no se desea al nio,
siempre existe la solucin de entregarlo en adopcin.
Enfermedades de transmisin sexual
Las enfermedades de transmisin sexual de los ado-
lescentes no difieren en general de las de los adultos.
Encontramos en estas edades una mayor promiscui-
dad, simultnea o sucesiva, que favorece las infec-
ciones por chlamydia trachomatis, neisseria gonorr-
hoeae, tricomonas vaginalis, infecciones por virus
 Captulo 77. Problemtica mdico-social en la adolescencia de riesgo
del papiloma humano, sfilis, herpes simplex, hepati-
tis A, B y C, citomegalovirus, entre otros. El virus
ms peligroso para el presente y que ms repercusio-
nes puede tener en el futuro es sin duda el VIH, con
un tratamiento complicado, costoso y que, lamenta-
blemente, en algunas ocasiones, llega a ser poco
efectivo.
Examen ginecolgico
Adquiere en la adolescencia una importancia gran-
de por el cambio de nia a mujer, por el comienzo de
actividad sexual y para la prevencin de enfermeda-
des futuras. Entraa mayor dificultad por el pudor de
las adolescentes, lo que requiere ms sensibilidad por
parte del gineclogo. El uso de la ecografa sistem-
tica ha aportado una informacin sustanciosa.
Maduracin hormonal
La actividad hormonal provoca el cambio fsico,
psicolgico y sexual en el adolescente, lo que aca-
rrea, adems de los problemas mdico-sociales ex-
puestos anteriormente, la pubertad retrasada o la pre-
coz, las alteraciones en la talla y en el desarrollo
sexual, trastornos del tiroides, etc., que entran de lle-
no en la Endocrinologa del adolescente y que por s
solo constituye materia para un texto completo.
COMENTARIO
Es imposible extenderse en cada uno de los ep-
grafes, por lo que me he limitado a recordar algunas
de las caractersticas de los problemas mdico socia-
les que se presentan en la adolescencia de riesgo. En
este mismo libro encontrar el lector captulos en los
que se desarrollan los aspectos de la adolescencia,
757
de los accidentes, de las drogas, de la violencia, del
efecto que infecciones y drogas producen en el fe-
to, etc.
Debemos considerar que el adolescente de ahora
tiene un futuro mucho mejor que el de hace aos,
debido a los medios econmicos, sociales y profesio-
nales de los que dispone; aunque es preciso valorar
toda la miseria y toda la grandeza que tienen las eta-
pas de transicin.
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Problemtica de los adolescentes
relacionada con la sexualidad
La sexualidad es la expresin, a lo largo de toda la
vida, de nuestra naturaleza biolgica, nuestros de-
terminantes psicolgicos, emocionales, espirituales
y sociales. De la interaccin de estos factores, en
un momento dado, surge el comportamiento sexual
(T. J. Silber).
No por esquemtico deja de ser til entender la
sexualidad como un proceso evolutivo durante la
adolescencia, dividiendo sta en tres perodos: ado-
lescencia temprana, adolescencia media y adolescen-
cia tarda. Las caractersticas ms especficas de cada
perodo se resumen en la Tabla 78.1.
El proceso hacia la identidad sexual, que se inicia
mucho antes que la pubertad, tiene como meta la ple-
na integracin de los factores cognitivos, emociona-
les y sociales que van a dar a la persona el sentido de
si misma. Existen numerosas evidencias sobre la
importancia que tiene la etapa infantil en este proce-
so madurativo.
La identidad de gnero, que es el sentido personal
de ser masculino o femenino, se adquiere antes de los
tres aos. Ms adelante, hacia los siete aos de edad,
se llega a la comprensin del rol sexual, que com-
prende las expectativas sociales y cultural, actitudes,
estereotipos y creencias de conducta masculina o
femenina. Tambin, durante la etapa infantil, se ini-
cia el proceso de orientacin sexual, que guiar hacia
los patrones de conductas fsicas y de atracciones
emocionales y erticas hacia los dems.
Al adolescente le corresponde completar el proce-
so de consolidacin de la identidad sexual adulta. Se
han propuesto una serie de tareas que deben cumplir-
78
J. Cornelia i Cais
Tabla 78.1. Desarrollo sexual
PREADOLESCENCIA
Escasa preocupacin fsica y psquica por la sexualidad.
Recogida de informacin y mitos.
ADOLESCENCIA TEMPRANA
Pubertad: curiosidad, deseo.
Preocupacin por los cambios puberales.
Amistades del mismo sexo. A veces, exploracin sexual.
Enamoramiento, a veces con figuras distantes.
Frecuentes fantasas sexuales.
ADOLESCENCIA MEDIA
Se completa la maduracin sexual.
Energa sexual alta: importancia del contacto fsico.
Preocupacin por el sex appeal.
Acercamiento al sexo opuesto.
Conductas de riesgo.
ADOLESCENCIA TARDA
Identidad sexual adulta.
Capacidad para la intimidad.
Conducta sexual menos explosiva, ms expresiva.
Preocupacin acerca de la procreacin.
se durante esta etapa de la vida, sin que deban seguir
un orden concreto (Tabla 78.2).
LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA:
CONDUCTA Y ORIENTACIN
La adolescencia representa un perodo de tiempo
para la exploracin y la experimentacin en todos los
campos. As, la actividad sexual no refleja necesaria-
760 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 78.2. El camino hacia la identidad sexual
1. Toma de conciencia de ser sexuado y sexual.
2. Construccin de una imagen corporal relativamente libre de
distorsin.
3. Ausencia de conflictos o confusiones acerca de la orienta-
cin sexual.
4. Posibilidad de incorporar lo afectivo como elemento enri-
quecedor del vnculo sexo-ertico.
5. Progresiva satisfaccin en la vida sexual, libre de disfuncio-
nes o de compulsin, incluyendo opciones como el celibato.
6. Responsabilidad hacia si mismo, la pareja y la sociedad, en
el ejercicio de la sexualidad.
7. Reconocer el valor de la sexualidad en la vida de los seres
humanos, superando sentimientos de culpa, vergenza o
dificultades sufridas durante la infancia.
8. Corte gradual de los lazos libidinales con los padres.
9. Reconocimiento de lo que resulta erticamente placentero o
desagradable.
mente la orientacin sexual actual ni futura. Adems, la
actividad sexual debe entenderse como una conducta,
mientras que la orientacin sexual es un componente
de la identidad personal. Muchos adolescentes experi-
mentan una variada muestra de conductas sexuales,
que van incorporando a su proceso de identidad sexual,
consolidndose a travs de un largo periodo de tiempo.
Existe el riesgo de interpretar el significado de las
conductas sexuales en relacin a la identidad sexual.
Por ejemplo, conviene saber que:
1. Muchos jvenes homosexuales no tienen
experiencias sexuales.
2. Muchos jvenes homosexuales pueden tener
experiencias heterosexuales.
3. Algunos jvenes heterosexuales pueden tener
experiencias homosexuales.
4. Algunos adolescentes pueden tener una auto-
identificacin homosexual sin que nunca hayan
tenido experiencias sexuales de ningn tipo.
El desarrollo y la consolidacin de la identidad
sexual depende de muchos factores: madurez indivi-
dual, experiencias, acceso a informacin de confian-
za, disponibilidad de los modelos de roles adultos, y
sofisticacin o conocimiento de los compaeros.
Mientras que algunos adolescentes pueden consoli-
dar su identidad sexual en edades precoces, otros no
lo harn hasta la edad adulta.
PREOCUPACIONES DEL ADOLESCENTE
RESPECTO A SU SEXUALIDAD
La sexualidad representa un proceso positivo en el
desarrollo de la personalidad del adolescente. Neins-
tein enumera una serie de motivos que explican que,
actualmente, sea origen de atencin y preocupacin.
Predomina la concepcin, entre los adolescentes,
de que el sexo representa una experiencia placentera,
una prueba de madurez y una conformidad con el
grupo de compaeros. Muy a menudo este punto de
vista no se corresponde con el que tienen los padres y
la sociedad, producindose situaciones de tensin.
Otro aspecto a tener en cuenta es la prolongacin
en el tiempo de la crisis ocasionada por la adolescen-
cia. Mientras que ha diminuido la edad del comienzo
de la pubertad, existe un notable aplazamiento de la
capacidad real para la independencia y el ejercicio de
la madurez.
A ello hay que aadir la creciente falta de comuni-
cacin entre padres e hijos, la importancia de los me-
dios audiovisuales, la presin de los compaeros y la
falta de planificacin de la educacin sexual.
Hay que situar todas estas caractersticas de nues-
tra sociedad y de nuestro tiempo en el contexto de la
crisis de la adolescencia, en la que la impulsividad
y los sentimientos de inmortalidad pueden conducir
a conductas arriesgadas. La falta de comunicacin
conduce a sentimientos de culpabilidad que dificul-
tan el desarrollo de actitudes saludables ante la se-
xualidad.
UN OBJETIVO: LA SALUD SEXUAL
Y LA PREVENCIN DEL RIESGO
Un objetivo importante para los que se dedican a
la promocin de la salud del adolescente ha de ser la
consecucin de una sexualidad saludable. En la Ta-
bla 78.3 se recogen los elementos clave para pistas
para su diagnstico.
Tabla 78.3. Caractersticas de una sexualidad saludable
1. Aceptacin de la propia imagen corporal.
2. Tener capacidad para las relaciones interpersonales, con
responsabilidad sobre las propias acciones.
3. Capacidad para tomar decisiones acerca lo que pueda ser
conveniente para s mismo o para otra persona.
4. Haber desarrollado la capacidad para las relaciones nti-
mas, aceptando sus consecuencias.
Existen unas situaciones de riesgo vinculadas a la
sexualidad del adolescente que tambin debemos
conocer para planificar su prevencin. No es ste el
lugar para extendernos en su descripcin. Pero que-
de, al menos, una breve resea para su conside-
racin.
 Captulo 78. Problemtica de los adolescentes relacionada con la sexualidad
El embarazo no deseado
Supone una situacin grave para la adolescente, ya
que incide de manera muy negativa en su desarrollo
como persona. Hay constancia de que el uso del pre-
servativo se ha ido extendiendo entre las personas
jvenes, pero no siempre se utiliza correctamente.
Adems, existen adolescentes que usan mtodos an-
ticonceptivos inapropiados, mientras que en otros
casos puede existir una intencionalidad implcita
para quedar embarazada. Las interrupciones volunta-
rias del embarazo suponen un grave trauma para la
adolescente que no encuentra otra solucin a su
embarazo. Y si se practica de forma clandestina, el
riesgo es an ms elevado.
Las enfermedades de transmisin sexual
Su frecuencia ha aumentado mucho entre la pobla-
cin adolescente. Al tratarse, en muchas ocasiones,
de infecciones asintomticas, aumentan los proble-
mas para su deteccin. En la edad adolescente existe
un doble riego especfico: el que se deriva de una
conducta sexual impulsiva y, por otra parte, de la fra-
gilidad de la mucosa cervical que se observa durante
este periodo de la vida. Las infecciones ms frecuen-
tes se deben a chlamydia, herpes virus y papilomavi-
rus. Su trascendencia se relaciona con las complica-
ciones que pueden originar: esterilidad en el caso de
la chlamydia y carcinoma de crvix cuando se trata
del papilomavirus. Sin olvidar la actual epidemia de
SIDA. Los contagios, con demasiada frecuencia, se
producen durante la adolescencia.
Problemas psicoafectivos
Si bien las relaciones sexuales entre los adoles-
centes suelen ser origen de placer y conocimien-
to mutuos, en algunas ocasiones existe el peligro
de frustraciones que pueden conducir a alteraciones
en la esfera psicoafectiva. El riego aumenta cuan-
do prevalece el acting-out sobre la reflexin. Por
ello no son infrecuentes las consultas por trastor-
nos de ansiedad, sntomas depresivos, e, incluso,
por tentativas de suicidio, vinculadas a decepciones
en la relacin de pareja. Los problemas psicoafecti-
vos pueden ser mucho ms graves y frecuentes
cuando existe una falta de- aceptacin de la propia
identidad sexual.
761
CONSIDERACIN DEL ADOLESCENTE
HOMOSEXUAL
No existe ningn texto sobre la salud de los ado-
lescentes que no dedique, al menos, un captulo a la
homosexualidad. Desde el convencimiento de que no
se trata de ningn trastorno, hay que admitir que el
tema es difcil de asumir por el propio adolescente,
por sus padres e, incluso, por el mismo mdico. No
hace falta justificar su inclusin en un texto de Pedia-
tra Social cuando la Academia Americana de Pedia-
tra reconoce la responsabilidad del mdico para dar
asistencia sanitaria al adolescente homosexual y a
toda la gente joven que est angustiada por sus pro-
blemas de expresin sexual.
La homosexualidad se define como la preferencia
ertica (incluye fantasas y experiencias) por perso-
nas del mismo sexo, con disminucin del inters er-
tico hacia las del sexo opuesto. Remafedi, en un
amplio estudio epidemiolgico, cifra la prevalencia
de la atraccin homosexual entre los adolescentes en
el 4,5%, existiendo un significativo 10,7% de adoles-
centes inseguros ante su orientacin sexual.
Existe un proceso en el desarrollo de la identidad
homosexual que Troiden define en cuatro etapas de
lmites imprecisos, que pueden solaparse e, incluso,
experimentar regresiones:
1. Sensibilizacin. El nio, o el preadolescente,
tiene algn tipo de percepcin de ser diferente. Tie-
nen importancia las opiniones que la sociedad mani-
fiesta sobre la homosexualidad.
2. Confusin de la identidad. Ocurre en la etapa
inicial de la adolescencia, y va asociada a sentimien-
tos de rechazo hacia las opiniones de la sociedad
sobre la homosexualidad. Es la etapa ms larga y la
que implica ms dificultades. La confusin sobre la
propia identidad puede ser desencadenante de psico-
patologia.
Las respuestas a esta confusin pueden ser diver-
sas: rechazar los pensamientos y acciones homose-
xuales, hacer intentos para curarse del defecto,
evadirse de aquellas situaciones que pueden com-
prometerle, inhibirse ante intereses o conductas aso-
ciados a homosexualidad, negar la informacin que
pueda obtener, mostrar actitudes y acciones anti-
homosexuales, inmersin heterosexual como intento
de cura, e, incluso, abuso de sustancias).
Esta confusin de la identidad lleva a redefinir su
conducta hacia lneas ms convencionales: los senti-
mientos aparecen solamente ante ciertas personas,
son pasajeros, o se integran en una posibilidad de ex-
762 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
perimentar sensaciones distintas. Para llegar, final-
mente a la aceptacin del homoerotismo y solicitar
una informacin exhaustiva.
3. Asuncin de la identidad. Ocurre hacia los 20
aos de edad y representa la capacidad de compromi-
so en algn aspecto colectivo, considerando la homo-
sexualidad como una opcin de estilo de vida posible.
4. Aceptacin. El adulto fusiona los conceptos de
sexualidad y emocionalidad. No todas las personas
homosexuales llegan a este estadio.
DIFICULTADES ACTUALES DEL ADOLESCENTE
HOMOSEXUAL
En nuestra sociedad, el adolescente homosexual
tendr unas dificultades de adaptacin al entorno
social, escolar y social mucho ms acusadas y estre-
santes que el resto de adolescentes. Estas dificultades
las podr encontrar en todos los niveles.
A nivel social, las imgenes negativas de la homo-
sexualidad daan el frgil autoconcepto de la mascu-
linidad o feminidad del adolescente. Mientras se va
aceptando la orientacin heterosexual, no se ofrecen
modelos homosexuales. Tampoco las religiones han
sabido dar una respuesta satisfactoria a las necesida-
des del adolescente homosexual.
Se han documentado las dificultades del adoles-
cente homosexual a nivel escolar. As, el 28% de
adolescentes homosexuales entre 15 y 19 aos deja-
ron la escuela, mientras que el 69% de ellos han teni-
do problemas atribuibles a su identidad sexual.
A nivel familiar las dificultades suelen derivar de
la deficiente informacin que poseen los padres, muy
vinculada a estereotipos sociales negativos.
CONSIDERACIONES MDICAS
Por todo ello, el adolescente homosexual debe ser
considerado un paciente de riesgo. Se acenta el ries-
go hacia las enfermedades de transmisin sexual,
incluyendo el SIDA. Pero existe tambin un impor-
tante riesgo psicolgico: desde los trastornos ansio-
so-depresivos y los trastornos de la conducta alimen-
taria, hasta las tentativas de suicidio y los suicidios
consumados.
Por ello, las preguntas sobre la orientacin sexual
deberan formar parte de nuestras tcnicas de entre-
vista en cualquier primera visita con un adolescente,
desde una actitud abierta y tolerante, sin hacer juicios
de valor. La entrevista debe garantizar, ms que nun-
ca, la confidencialidad.
El adolescente homosexual suele acudir vido de
informacin sobre su propia orientacin (que segura-
mente no acaba de aceptar), as como sobre los ries-
gos biolgicos, las dificultades psicosociales y los
problemas legales.
Como en otras ocasiones, si se cree conveniente
consultar a otros profesionales, el pediatra deber
conservar el papel de director de orquesta, acep-
tando ser el confidente de su paciente y su abogado
ante sus dificultades familiares, escolares o sociales.
LA EDUCACIN SEXUAL
Para conseguir un buen nivel de salud sexual y
evitar las situaciones de riesgo, el medio que ha
demostrado ms eficacia es la educacin sexual:
ofrece ayuda a la consolidacin de la personalidad
adolescente y moviliza las emociones y la vida afec-
tiva de los adolescentes y de los propios educadores.
No deja de ser una interpelacin al examen de con-
ciencia de quienes desean educar, tanto su propia
sexualidad como las motivaciones que les han lleva-
do a este tipo de actividad.
Los objetivos de la educacin sexual son los si-
guientes:
a) Ayudar al adolescente a comprender y vivir las
transformaciones que se operan en su cuerpo y e1.
funcionamiento de los rganos sexuales para
adquirir as una mejor confianza en si mismo.
b) Abordar en un clima de tranquilidad los aspec-
tos tcnicos (la reproduccin, el embarazo, las
ETS, etc.), relacinales, afectivos y ticos de
la sexualidad.
c) Ayudar a los adolescentes a reflexionar sobre
sus propias emociones y reacciones, sobre sus
deseos, sus logros y sus miedos. Para que pue-
dan desarrollar una creciente autonoma en sus
relaciones.
d) Desarrollar un espritu de comprensin hacia
las actitudes de los dems (los jvenes del mis-
mo sexo o del sexo opuesto, los miembros de
su familia y de su entorno social) desde el res-
peto hacia las diferencias. As se favorecer el
desarrollo del sentido crtico hacia los mode-
los de conducta que proponen los medios de
comunicacin.
e) Preparar y favorecer el ejercicio de una sexua-
lidad adulta y responsable.
Es obvio que se trata de ofrecer una educacin
sexual de mxima calidad para conseguir estos obje-
 Captulo 78. Problemtica de los adolescentes relacionada con la sexualidad
tivos propuestos. Para ello sern del todo imprescin-
dibles unas pocas condiciones:
a) Formacin correcta. Las intervenciones educa-
tivas en materia sexual exigen que el educador
posea conocimientos amplios y mltiples en di-
versos temas: medicina, fisiologa, psicologa,
sociologa, antropologa, pedagoga y tica. Es-
ta formacin requiere una constante autoeva-
luacin, debiendo ser de obligado cumplimien-
to para los educadores en materia sexual y para
los mdicos que atendemos adolescentes.
b) Trabajo en equipo de todos los agentes de edu-
cacin sexual (profesores, mdicos, enferme-
ras, monitores, etc.). El aprendizaje del lengua-
je sobre la sexualidad se adquiere de manera
progresiva en lugares y circunstancias. Es nece-
sario imaginar. La eficacia de la educacin se
refuerza en la medida que los mensajes sean
congruentes en cada situacin.
c) Evaluacin peridica de los programas de edu-
cacin sexual, tanto desde el punto de vista de
su contenido, como de su transmisin o de las
repercusiones que tienen en los adolescentes.
APNDICE: UN DECLOGO
PARA UNA SEXUALIDAD SALUDABLE
Un instrumento til en la prevencin puede ser la
discusin con los adolescentes de los siguientes diez
mandamientos de la sexualidad que ha elaborado
E. Maideu, y que transcribimos con su autorizacin.
Amars al otro por encima del sexo y del placer.
1. Nunca forzars una relacin sexual en benefi-
cio propio.
2. Respetars y dialogars mucho ms que pre-
sionars.
3. Sers responsable de los sentimientos del
otro; educars tu sensibilidad.
4. Anticonceptivos: infrmate bien y despus,
psalo bien!
5. El camino de la felicidad pasa por la seguridad.
6. Jams cambiars de pareja porque s, ni tam- Troiden RR. The formation of homosexual identities, J Homo-
poco por placer: s fiel!
763
7. Sin penetracin (coito), tambin disfrutars:
igual o ms!
8. No te fiars nunca de un anticonceptivo para
prevenir el SIDA
9. El preservativo tambin fracasa. Cmpralo y
pntelo en fro
10. Los enamorados viven en las nubes: s lcido!
AMOR Y SEXO SON COMPAEROS
NO ENEMIGOS-
DE UNA AVENTURA...
CUIDADO CON LOS ACCIDENTES!
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 VII
LEGISLACIN, ADMINISTRACIN,
PLANIFICACIN Y GESTIN SANITARIA

Generalidades y breve historia
sobre las diferentes legislaciones
sanitarias espaolas
LA CONSTITUCIN ESPAOLA
El marco legislativo actual en Espaa, en el que
queda englobada la Sanidad, es el que seala nuestra
propia Carta Magna, la Constitucin Espaola, de 27
de diciembre de 1978, en sus artculos 41, 43, 50,
148.1.21.a y 149.1.16.a.
Los antecedentes de esa Constitucin de 1978 se
remontan a la de las Cortes de Cdiz de 1812, pasan-
do por la de 1834, de la Soberana de las Cortes con
el Rey; la de 1845, conocida como la de Narvez; la
de 1869, del General Prim; la Alfonsina de 1876, de
Monarqua constitucional; y, finalmente, la Republi-
cana de 1931.
El modelo sanitario que nos permite nuestra Consti-
tucin actual, arranca del reconocimiento del derecho
de todos los espaoles a la proteccin de la salud, as
como del deber de los poderes pblicos de mantener un
rgimen pblico de seguridad social y de organizar y
tutelar la salud pblica, a travs de medidas preventivas
con las prestaciones y servicios necesarios. Es compe-
tencia tambin de los poderes pblicos el fomento de la
educacin sanitaria y la educacin fsica.
Estos principios, en su base fundamental, estaban
ya recogidos en el artculo 25 de la Declaracin Uni-
versal de los Derechos Humanos, proclamada por la
Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de
diciembre de 1948.
Tambin el Consejo de Europa, en los artculos 11,
12 y 13 de la Carta Social Europea, suscrita el 18 de
octubre de 1961 y ratificada por Espaa el 29-4-80,
reconoce el derecho a la proteccin de la salud, a la
79
J. M. Sevilla Marcos
seguridad social y a la asistencia social y mdica, ya
previamente acordadas por el Convenio Europeo de
Asistencia Social y Mdica, firmado en Pars el 11 de
diciembre de 1953.
La historia del desarrollo de la proteccin social y
mdica, europea y espaola, se remonta a la Alema-
nia de 1880, de la mano de su canciller del Reich,
Otto von Bismarck, despus de la reunificacin ale-
mana y la finalizacin de la guerra franco-prusiana.
Fueron motivos polticos los que promovieron la
proteccin social, por las reivindicaciones de los tra-
bajadores. Bismark, entonces, cre el primer seguro
social de accidentes de trabajo, en 1883, de carcter
voluntario, pero tutelado por el Estado alemn. De esta
manera naci el primer seguro social, base de todos los
seguros mdicos y sociales, que fue imitado por Fran-
cia, Italia, Espaa, y por otros pases europeos, ante el
enorme xito del experimento alemn.
De aqu naci el concepto de, justicia conmutativa,
en la que el Estado y el empresario se comprometan
con el trabajador a darle a ste remuneracin y segu-
ridad, y l, a cambio, aportaba su capacidad laboral a
la empresa y al Estado. Es el, hoy vigente, denomi-
nado modelo continental, en el que quedan asegura-
das las prestaciones econmicas y la asistencia sani-
taria de forma obligatoria, pero con prestaciones
diferentes en funcin de bases previas de cotizacin
en relacin a la profesin, por lo que al modelo tam-
bin se le da el nombre de profesional. La financia-
cin corre a cargo de los trabajadores y de los empre-
sarios (en Espaa los primeros aportan el 23,6% del
sueldo y los empresarios el 4,7%).
768 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
El otro modelo, el llamado atlntico, unitario o
distributivo, tuvo una gestacin muy tarda. El crac
de 1929, en Estados Unidos, puso de relieve la mise-
ria en la que viva el 20 % de la poblacin, por lo que
el Presidente Franklin D. Roosevelt, en 1932, impul-
s una serie de estudios que dieron lugar a la Social
Security Act, promulgada en 1935, que constituy el
germen de la seguridad social norteamericana. Sin
embargo, el desarrollo qued estancado por la recu-
peracin econmica estadounidense, aunque recogi-
da esta corriente por la Constitucin de Nueva Zelan-
da, en 1938. A pesar de este gran avance, no tuvo la
repercusin deseada en otros pases, hasta la llegada
de la Carta del Atlntico, de 1941, firmada por Wins-
ton Churchill y Franklin D. Roosevelt. Por ella el
Gobierno Britnico le encomend al Lord William
Reveridge un informe sobre la Seguridad Social y
que, convertido en estudio de gran profundidad, fue
publicado en 1942 y 1943.
El concepto, bajo el que gira la filosofa del mode-
lo atlntico, est basado en la solidaridad y la justicia
social, y propugna el principio de redistribucin de la
riqueza. Se organiza por medio de Servicios Pblicos
de carcter social, garantizando una serie de presta-
ciones (econmicas, sanitarias, sociales, etc.) de per-
cepcin uniforme, sin diferencias de clase y financia-
das por el Estado, va impuestos. De esta manera los
que ms pagan fiscalmente, menos reciben, siendo,
pues, el principal instrumento de redistribucin de
rentas de las sociedades ms avanzadas. Sin embar-
go, se da la paradoja de que en Estados Unidos, que
fue la patria del modelo atlntico, est escasamente
implantado este sistema de Seguridad Social, y Sue-
cia, que inici su andadura social con el modelo con-
tinental, lo haya abandonado, implantando el anglo-
sajn. En los dems pases desarrollados, como
Espaa, conviven los dos sistemas, predominando
uno u otro, en clara dependencia del momento polti-
co o idiosincrasia del pas respectivo.
Un acontecimiento de especial relevancia para el
desarrollo sanitario de los pueblos, incluida Espaa,
fue la celebracin de la 30.a Asamblea Mundial de la
Salud, en 1977, que produjo la Resolucin WHA30.43,
la cual acord como principal objetivo social de los
Gobiernos y de la Organizacin Mundial de la Salud
(O.M.S.) en las siguientes dcadas: el acceso, desde
1977 al ao 2000, de todos los habitantes del mundo a
un nivel de salud que les permitiese llevar una vida
social y econmicamente productiva. Esto dio lugar a
la Declaracin de Alma-Ata (Rusia), adoptada en
1978, en la Conferencia sobre la Asistencia Primaria de
Salud, celebrada bajo el patrocinio de la O.M.S. y la
UNICEF, proponiendo un modelo sanitario de mejora
que revolucionara la asistencia primaria de muchos
pases, y que el nuestro lo asumira en la Ley General
de Sanidad.
LA LEY GENERAL DE SANIDAD
El marco especfico de la actual legislacin sanita-
ria espaola donde se plasman y desarrollan los prin-
cipios enunciados en las grandes normas nacionales e
internacionales, est en la Ley General de Sanidad,
Ley 1411986, de 25 de abril, (LGS).
Los antecedentes histricos de esta Ley, como as
lo expone su prembulo, datan de 1822, con el pro-
yecto de Cdigo Sanitario, plasmado posteriormente
en la Ley de Sanidad 28 de noviembre de 1855. En
ella se reconoca a los mdicos el derecho al libre
ejercicio profesional y se cre la Direccin General
de Sanidad, como la Administracin Pblica compe-
tente en el mbito sanitario.
El influjo europeo en materia de Seguridad social
determin que Espaa crease el primer seguro social,
el de accidentes de trabajo en 1900, para extenderse
con el tiempo a otras contingencias: enfermedad,
maternidad, invalidez, etc. ligado siempre a los tra-
bajadores.
Al Instituto Nacional de Previsin (INP), creado
en 1907, correspondi la tarea de gestionar toda la
diversidad de seguros sociales, despus de la Confe-
rencia de 29 de junio de 1917, empezando a trabajar,
con plena efectividad, a partir de 1919, aunque mo-
destamente, si se compara con el enorme despliegue
que realizara en la Espaa de Franco.
La Constitucin Republicana de 1931 ya haba
recogido el derecho al Seguro de Enfermedad a los
trabajadores espaoles, pero por los avatares polti-
cos fue imposible su implantacin.
En 1934 fue publicada la Ley de Coordinacin de
Servicios Sanitarios y, en la postguerra civil espao-
la, diez aos ms tarde, la Ley de Bases de Sanidad
Nacional, permitiendo el libre ejercicio de los mdi-
cos, asentndose la Medicina privada y desarrolln-
dose la Sanidad Pblica como fundamento de la
Medicina Preventiva y la Asistencia Benfica.
NORMAS QUE REGULARON EL SEGURO
DE ENFERMEDAD DENTRO DEL I.N.P.
Concomitante con esta lenta evolucin de la Sani-
dad en los aspectos benfico y preventivo-pblico y,
por otro lado, el de la Medicina privada, aparece la
Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad (S.O.E.),
 Captulo 79. Generalidades y breve historia sobre las diferentes legislaciones sanitarias espaolas
de 14 de diciembre de 1942, de enorme trascendencia
para el pas, en la segunda mitad del siglo XX.
El Seguro de Enfermedad acogi de forma progre-
siva la cobertura sanitaria, en tres etapas:
En la primera, a partir de septiembre de 1944, las
prestaciones sanitarias cubrieron la Medicina Gene-
ral y los gastos farmacuticos, adems de las presta-
ciones econmicas.
En la segunda, a partir de enero de 1947 las espe-
cialidades de Ciruga General, Hospitalizacin Qui-
rrgica, Oftalmologa, Otorrinolaringologa, Radio-
loga, Anlisis Clnicos y servicios de Practicantes.
Tambin fueron aceptadas las Enfermedades Profe-
sionales en un cuadro en el que figuraban 16 de ellas.
En la tercera etapa, a partir de enero de 1948, el
resto de especialidades (excepto la hospitalizacin
mdica).
Una disposicin de gran trascendencia sanitaria
fue la aparicin del Decreto de 22 de junio de 1956,
por el que se aprob el texto refundido de la legisla-
cin de Accidentes de Trabajo y el Reglamento para
su aplicacin, publicado en los B.O.E. de 15-7-56,
18-7-56 y 3-9-56)
El notable volumen que adquirieron los Seguros de
Enfermedad y el de Accidentes de Trabajo hizo nece-
sario una nueva normativa, por lo que fue promulgada
la Ley de Bases de la Seguridad Social de 1963, con
posteriores actualizaciones, mediante los textos refun-
didos de 1966 y 1974 (Decreto 2065/1974, de 30 de
mayo, por el que se aprob el texto refundido de la Ley
General de la Seguridad Social (L.G.S.S.), que fue
publicado en el B.O.E de 20 y 22 de julio de 1974).
El cambio substancial apareci con la mencionada
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad
(L.G.S.), cambio basado en la redistribucin de la ri-
queza, que universaliz la asistencia a toda la pobla-
cin residente en Espaa y que la Ley denomin Sis-
tema Nacional de Salud (S.N.S.), en clara imitacin
del National Health Service (N.H.S.) britnico, hibri-
dando el sistema de seguros sociales conmutativo
con el distributivo.
La L.G.S. constituy un importante paso en la glo-
balizacin y estructuracin sistmica de la asistencia
sanitaria en Espaa, permitiendo la convivencia del
sistema pblico, perfectamente vertebrado y armoni-
zado, en parte, con la Espaa de las Autonomas y el
sistema privado, por el reconocimiento de la libertad
de empresa en el sector sanitario, con fuerte implan-
tacin en diversas regiones espaolas.
Dos ejemplos de la convivencia de sistemas fue-
ron y lo son, por una parte, el de las Entidades de
Seguros Libres de Asistencia Sanitaria y, otro, el de
las Mutuas de Accidentes de Trabajo.
769
Las primeras, al modo tradicional de pago por pri-
ma o iguala, para el seguro de asistencia sanitaria
en caso de enfermedad o accidente, con carcter
voluntario, accesible a cualquier ciudadano y con
posibilidad de utilizar toda la importante red asisten-
cial privada espaola.
Las segundas, las Mutuas de Accidentes de Trabajo
y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social
(Orden Ministerial de 25-11-1966 y R.D. 1509/1976,
de 21 de mayo), controladas por el Ministerio de Tra-
bajo y Asuntos Sociales y por las Comisiones de
Seguimiento, en las que estn representados los Sindi-
catos, la Patronal y la propia Administracin, pero
cuya gestin corre a cargo de la propia Entidad, con
carcter absolutamente privado.
Estas Mutuas de Accidentes son financiadas a tra-
vs de la Tesorera de la Seguridad Social, por las
exclusivas cuotas del seguro de accidentes de trabajo
y enfermedades profesionales que pagan los empre-
sarios. No contribuyen los trabajadores y aseguran a
un porcentaje superior al 90 % de trabajadores y fun-
cionarios de toda Espaa. Son un hbrido pblico-
privado, nico en el mundo, pues las otras entidades
comparables son las Berufsgenossenschaften ale-
manas, pero stas son aseguradoras sectoriales (cons-
truccin, industria qumica, metal, etc.) y gestiona-
das de forma muy diferente. Las Mutuas espaolas
son un excelente ejemplo de buena gestin que pro-
duce buena calidad asistencial y beneficios, los lla-
mados excedentes de gestin.
Los dos tipos de entidades de seguros sanitarios
mencionadas tienen su fundamento en el Cooperati-
vismo y el Mutualismo, que inici su andadura en los
aos veinte de este siglo y que tuvo una fuerte im-
plantacin en Catalua y en Madrid. Han tenido un
desarrollo espectacular, cubriendo y compensando
las deficiencias del sistema pblico, aunque, a veces,
aprovechando los ms importantes recursos humanos
y tcnicos de ste.
Por otra parte, gran nmero de hospitales privados
han concertado y siguen hacindolo, por normativa
especfica, con el Sistema Pblico a fin de comple-
mentar los recursos que precisa ste.
EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (S.N.S.),
CREADO POR LA LEY GENERAL
DE SANIDAD DE 1986
Teniendo en cuenta el imperativo constitucional,
el S.N.S. fue constituido con la integracin de los
Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas,
coordinado por el Estado, pero en rgimen de des-
770 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
centralizacin, creando las reas de Salud y Organis-
mos que han permitido que las Corporaciones Loca-
les hayan podido participar en el control de las cita-
das reas.
Los titulares de derecho son todas las personas
residentes en Espaa, los cuales son beneficiarios de:
promocin de la salud; educacin sanitaria; preven-
cin de las enfermedades; asistencia sanitaria; reha-
bilitacin funcional y reinsercin social.
Las competencias del Estado son: Sanidad Exte-
rior; relaciones y acuerdos sanitarios internacionales;
metodologa sobre Medio Ambiente; reglamentacin
sobre alimentos; reglamentacin sobre medicamen-
tos; centros sanitarios y profesionales: homologa-
cin, formacin, etc.; sistemas de vigilancias y de in-
formacin.
De conformidad con el artculo 147 de la Consti-
tucin Espaola, los Estatutos de Autonoma son las
normas bsicas de cada Comunidad Autnoma, de-
biendo el Estado reconocerlos como parte integrante
de su ordenamiento jurdico; por tal motivo, al ser
aprobados constituyen leyes estatales y, consecuen-
temente, la Constitucin reserva su aprobacin a
las Cortes Generales, mediante Ley Orgnica. As,
pues, contienen las competencias asumidas dentro
del marco de la Constitucin y las bases para los
traspasos de los servicios correspondientes a las
mismas.
Las competencias de las Comunidades Autno-
mas, estn en dependencia del desarrollo de los co-
rrespondientes Estatutos de Autonoma. Hay Comu-
nidades Autnomas en las que el techo competencial
es elevado por las transferencias, como es el caso de
Catalua, Pas Vasco, Andaluca, etc. y, en otros ca-
sos, todava muy bajo.
Las Entidades Locales (Consejos Insulares, Cabil-
dos, Diputaciones, Ayuntamientos) tienen las si-
guientes competencias: participacin en los rganos
de direccin de las reas de Salud; Control Sanitario
(C.S.) del Medio Ambiente; C.S. de industrias, acti-
vidades y servicios; C.S. de edificios y lugares de
convivencia; C.S. de distribucin y suministro de ali-
mentos; C.S. de cementerios y polica sanitaria mor-
tuoria.
La organizacin general del sistema sanitario es-
paol radica en la integracin de todas las estructuras
pblicas al servicio de la salud, incluyendo a todas
las de las Comunidades Autnomas, para la exten-
sin de servicios a toda la poblacin y para la aten-
cin integrada de la salud.
El rgano permanente de comunicacin e infor-
macin de los distintos servicios de salud y respec-
to a la Administracin Central (Ministerio de Sani-
dad y Consumo) es el Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional que preside el Ministro de Sani-
dad y en el que hay un representante por cada
Comunidad Autnoma y un Comit Consultivo,
formado por representantes de los empresarios y
sindicatos.
Cada Consejo de Salud de la Comunidad Autno-
ma elabora un plan de salud, que debe ser seguido en
todo el territorio geogrfico de la Comunidad para
las correspondientes reas de Salud.
El rea de Salud (A.S.) es la estructura funda-
mental de gestin del sistema sanitario dentro de las
C.C. A.A. Abarca entre 200.000 y 250.000 habitan-
tes, aunque vara en funcin de otros factores: geo-
grficos, socioeconmicos, vas de comunicacin,
etctera.
El A.S. comprende: Atencin Primaria de Salud:
Zona Bsica de Salud; Centro de Salud; promocin;
prevencin; tratamiento ambulatorio; rehabilitacin;
atencin especializada; integracin con hospitales
privados; internamiento; asistencia especializada
complementaria. Sus rganos de participacin son:
Consejo de rea de Salud, Consejo de Direccin de
rea, Gerente de rea,.
En consecuencia el Consejo del rea de Salud
resulta ser el rgano colegiado de participacin den-
tro de la Comunidad Autnoma para la consulta y el
seguimiento de la gestin y lo constituyen: las Enti-
dades Locales en un 50 %, los Sindicatos en un 25 %
y la Administracin Sanitaria del rea de Salud en
otro 25 %. Las funciones son: verificar la adecuacin
entre las actuaciones y las normas, orientar las direc-
trices sanitarias, proponer medidas sobre problemas
y prioridades, promover la participacin de la Comu-
nidad y elaborar la memoria y el anteproyecto del
plan de salud.
Al Consejo de Direccin del rea de Salud corres-
ponde formular las directrices en poltica de salud y
controlar la gestin del rea dentro de las normas y
programas generales establecidos por cada C.A. Este
Consejo est constituido por el 60 % de miembros de
la C.A. y el 40 % procedente de las Entidades Lo-
cales.
El Gerente del rea de Salud es designado por la
Direccin del Servicio de la Salud de la C.A., a pro-
puesta del Consejo de Direccin.
Las competencias de las C.C. A.A. en lo que se
refiere a la coordinacin sanitaria consisten en la ela-
boracin de previsiones y planes conjuntos Estado-
C.C. A.A., para: actuaciones, prioridades y presu-
puestos, elaborados por reas, siendo integrados
entre los rganos con responsabilidad autonmicos y
estatales.
 Captulo 79. Generalidades y breve historia sobre las diferentes legislaciones sanitarias espaolas
LA ADMINISTRACIN SANITARIA HASTA
LA EXTINCIN DEL INSTITUTO NACIONAL
DE PREVISIN
Durante el reinado de Felipe V fueron creados el
Tribunal Superior de Salud Pblica y la Junta Supre-
ma de Sanidad, sobreviviendo sta ltima hasta ao
1847, en el que fue creada la Direccin General de
Sanidad. En 1904 fue suprimida sta por la Instruc-
cin General de Sanidad y sustituida por las Inspec-
ciones Generales de Sanidad Interior y Sanidad Exte-
rior. Durante la Dictadura del General Primo de
Rivera fueron fusionadas con el resto de Instituciones
Sanitarias, crendose el Cuerpo Mdico de Sanidad
Nacional, a quien fue confiado la poltica sanitaria.
En el transcurso de la Segunda Repblica la Sani-
dad pas a depender del Ministerio de Justicia y, en
1934, fue creado el Ministerio de Trabajo, Sanidad y
Previsin, en el que la Sanidad y la Beneficencia
tuvieron una Subsecretara.
El 17 de noviembre de 1936, el Gobierno de la
Repblica cre el primer Ministerio de Sanidad y
Asistencia Social, que desapareci con la termina-
cin de la Guerra Civil, quedando englobada la Sani-
dad dentro del Ministerio de la Gobernacin, en el
marco de la recuperada Direccin General de Sani-
dad, tras la promulgacin, por el Gobierno del Gene-
ral Franco, de la Ley de Constitucin del Estado
Espaol. Aparece, entonces, la Ley de Bases de Sani-
dad y, con la creacin del Seguro Obligatorio de
Enfermedad en 1942, la asistencia sanitaria pasa a ser
gestionada por el Instituto Nacional de Previsin,
rgano autnomo del Ministerio de Trabajo.
En 1957, el Decreto de 26 de julio, publicado el
da 31 en el B.O.E. contiene el Texto Refundido de la
Ley de Rgimen Jurdico de la Administracin del
Estado, por el que fue creado la Comisin Delegada
del Gobierno de Sanidad y Asuntos Sociales, en la
que intervinieron, adems de otros, los Ministros de
Gobernacin y Trabajo.
La ley de Hospitales de 21-7-1962, constituy un
importante hito en la base de la organizacin futura
de estos importantes centros en las redes sanitarias
pblicas y privadas.
En 1972, por el Decreto Ley 13/1972, de 29 de
febrero, fue creada la Administracin Institucional
de la Sanidad Nacional, organismo autnomo del
Estado que se adscribira al INSALUD en 1980.
En 1977, por el R.D. 1558/77, de 4 de julio, fue
creado el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social,
que supuso la unificacin de competencias sanitarias,
antao dispersas: Sanidad, Seguridad Social y Servi-
771
cios Sociales, pero que con el paso del tiempo sufri
los avatares polticos internos y externos que deter-
minaron diversos trasiegos: Ministerio de Trabajo,
Sanidad y Seguridad Social (R.D. 325, de 6-3-81);
Ministerio de Sanidad y Consumo (R.D. 2823 de
27-11-81); Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
(convertido en Ministerio de Trabajo y Asuntos So-
ciales, en la actualidad)
LA APARICIN DEL INSALUD
El Instituto Nacional de Previsin (I.N.P.) creado
en 1908, fue el encargado de la gestin de las pres-
taciones sanitarias, econmicas y sociales de los Se-
guros de Enfermedad durante 70 aos en Espaa,
hasta que, por el Real Decreto Ley 36/1978, de 16
de noviembre, sobre Gestin Institucional de la Se-
guridad Social y el Empleo fue extinguido. En su
lugar fueron creados los tres organismos siguientes:
El Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS);
El Instituto Nacional de la Salud (INSALUD); El Ins-
tituto Nacional de los Servicios Sociales (IN-
SERSO).
El INSALUD inici su andadura bajo la estructu-
racin del R.D. 1415/1994, de 25 de junio, sufriendo
diversas reestructuraciones y sigue rigiendo en aque-
llas Comunidades Autnomas en las que todava fal-
tan las competencias completas en materia sanitaria.
El INSALUD est bajo la tutela y direccin del
Ministerio de Sanidad y Consumo, siendo el organis-
mo encargado de la administracin y gestin de los
servicios sanitarios de la Seguridad Social. Tiene los
siguientes cargos ms relevantes: un Coordinador
General, un Presidente o Director, dos Vicepresiden-
tes y un Secretario General. Sus rganos principales
son: el Consejo General, la Comisin Ejecutiva, la
Direccin General, la Secretara General, los rga-
nos Perifricos (R.D. 347/1993) con: Director Pro-
vincial, Gerente de atencin Primaria y Gerente de
Atencin Especializada.
Las transferencias de las competencias del INSA-
LUD se han venido realizando en base al ttulo VIII
de la Constitucin. Adems la Ley General de Sani-
dad, en su artculo 41 estableci que las Comunida-
des Autnomas deben ejercer las competencias asu-
midas en sus Estatutos y estableciendo que cada
Comunidad Autnoma debe constituir un Servicio de
Salud, el cual tiene que ser gestionado por ella.
Las fechas de las primeras transferencias del
INSALUD fueron las siguientes:
Catalua (R.D. 1517/1981, de 8-7-1981); Pas
Vasco (R.D. 1536/1981, de 8-11-1981); Andaluca
772 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
(R.D. 400/1984, de 22-2-1984); Comunidad Valen-
ciana (R.D. 1612/1987, de 27-11-1987); Galicia
(R.D. 1679/1990), de 28-12-1990; Navarra (R.D.
1680/1990, de 28-12-1990); Canarias (R.D. 446/
1994, de 11-3-1994)
LA LEY DEL MEDICAMENTO
La Ley, 25/1990, de 20 de diciembre, del Medica-
mento supuso una autntica novedad legislativa, ya
que las nicas normas de igual rango sobre la materia
estaban inmersas en la Ley de Bases de la Sanidad
Nacional de 1944, y en la Ley General de Sanidad de
1986, pero sin conformar un verdadero cuerpo legal.
Se trata de una ley amplia, minuciosa, con gran deta-
lle, donde estn implcitos intereses sanitarios, socia-
les y econmicos, que presenta a Espaa como el
octavo pas del mundo en el consumo de medicamen-
tos y a su industria farmacutica, como una de las ms
dinmicas de nuestro pas. De acuerdo con diversas
Directivas de la Comunidad Europea, publicadas des-
de 1965, y con mensajes e indicaciones de la Organi-
zacin Mundial de la Salud, el objetivo primordial de
esta Ley es el empleo de medicamentos seguros, efi-
caces y de calidad, a travs de: la intervencin pbli-
ca del sector; el numerus clausus de medicamentos;
las condiciones de investigacin establecidas; fijacin
de criterios previos a la autorizacin; vigilancia de los
medicamentos en circulacin.
Otros antecedentes de esta importante Ley estn
conectados con un cambio en la mentalidad, a nivel
mundial. Sus ms importantes hitos estn en: el
Declogo de Nremberg, en 1947; las modificacio-
nes legislativas japonesas desde 1961; la catstrofe
por la Talidomida, en 1962; las enmiendas Kefauver-
Harris a la Food, Drugs and Cosmetics Act, en Esta-
dos Unidos, en 1962; la Conferencia de la Asocia-
cin Mdica Mundial de Helsinki, en 1964; los cam-
bios legislativos en Noruega y Suecia, en 1964; la
aprobacin de una nueva Ley en el Reino Unido en
1968; la Convencin Intercantonal de Suiza en 1971;
la Ley alemana en 1976; la Constitucin espaola de
1978 (art. 149.1.16.a); las leyes de Austria, Blgica y
Grecia en 1983; la Ley General espaola para la
defensa de los Consumidores y Usuarios de 1984; la
Ley General de Sanidad de 1986.
Es digno de destacar el que, por primera vez, se
recoge en la legislacin espaola la figura de los
Comits ticos de Investigacin Clnica, (art. 64), de
tanta implantacin en los pases anglosajones.
Tras su promulgacin en el B.O.E. n. 306, de 22
de diciembre de 1990, la Ley del Medicamento, ha
sufrido modificaciones importantes durante los lti-
mos aos, debido a las denominadas Leyes de Acom-
paamiento. Las ms significativas han sido: 1.a La
creacin de la Agencia Espaola del Medicamento
(art. 89-97 y D.T. 8.a de la Ley 66/1997, de 30 de
diciembre, de Medidas Fiscales Administrativas y
del Orden Social). 2.a Las modificaciones del art. 40
por el R.D. 1854/1993, de 22 de octubre, sobre requi-
sitos tcnicos de homologacin y bancos de sangre y
el R.D. 411/1996, de 1 de marzo, para la utilizacin
de tejidos humanos. 3.a. Sobre medicamentos psico-
trpicos (R.D. 2829/1997, de 10 de septiembre).
4.a. Sobre regulacin de radiofrmacos (R.D. 479/
1993, de 2 de abril) 5.a. La regulacin de frmacos de
medicamentos homeopticos (R.D. 2208/1994, de 16
de abril). 6.a. La regulacin de la Real Farmacopea
Espaola (R.D. 294/1995). 7.a. Sobre el Convenio
para la elaboracin de una Farmacopea Europea, de
22 de junio de 1997. 8.a. Sobre recetas mdicas (R.D.
1910/1984, de 26 de septiembre). 9.a. La modifica-
cin del art. 94 sobre Procedimiento para la financia-
cin pblica de medicamentos (R.D. 9/1996, de 15
de enero) y posteriores, de rabiosa actualidad.

Legislacin espaola sobre instalaciones
deportivas escolares para nios
y adolescentes
INTRODUCCIN
El equipamiento deportivo de cualquier centro
escolar est formado por tres elementos bsicos: las
instalaciones para la prctica de actividades fsico-
deportivas, el material utilizado en dicha prctica y el
elemento humano que la dirige (Cuadra, 1993).
Instalaciones deportivas
Estn configuradas por los espacios deportivos y
sus espacios auxiliares.
Los espacios deportivos son todas aquellas zonas
susceptibles de ser utilizadas para el desarrollo de las
clases prcticas del rea de Educacin Fsica. Entran que podemos obtener del reciclaje (neumticos, ca-
dentro de este apartado los gimnasios, pistas polide-
portivas al aire libre, patios, parques, playas, etc.
Dada la gran variedad de espacios posibles es
necesaria una mayor concrecin, y as, distingui-
remos los que estn sujetos a algn tipo de norma o
reglamento que los uniforma en sus caractersticas
funcionales (polideportivos, canchas deportivas, pis-
cinas, etc.), de aquellos otros, generalmente al aire
libre, que no estn sujetos a ningn tipo de estanda-
rizacin para la prctica fsico-deportiva (patios,
parques, playas, etc.). Aunque ocasionalmente se
utilicen los espacios citados en segundo lugar, sern
los primeros los empleados habitualmente para lle-
var a cabo la programacin didctica de Educacin
Fsica.
Los espacios auxiliares son todas aquellas de-
80
M. A. Fernndez Garca
pendencias anexas a los espacios deportivos y que en
los centros docentes cumplen las funciones de ves-
tuarios, duchas, aseos, almacenes de material, etc.
Material deportivo
El material necesario para llevar a cabo las activi-
dades fsico-deportivas es un elemento decisivo a la
hora de instrumentalizar con xito los programas pre-
vistos. Este material no es slo aquel que habitual-
mente se emplea en la realizacin de algn depor-
te (balones, porteras, canastas, etc.), sino tambin,
aquel otro que no se utiliza especficamente en la
prctica deportiva (escaleras, cuerdas, aros, etc.), o
jas, botellas de plstico, etc.).
Elemento humano
El elemento humano no viene conformado nica-
mente por los profesores de Educacin Fsica, tam-
bin ha de tenerse en cuenta los colaboradores depor-
tivos y el personal de limpieza y mantenimiento.
LEGISLACIN VIGENTE
Ya la Ley Orgnica 8/85 reguladora del Derecho a
la Educacin (LODE, 3 de julio), estableca en su ar-
tculo 14:
774 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
1. Todos los Centros docentes debern reu-
nir unos requisitos mnimos para impartir las en-
seanzas con garanta de calidad. El Gobierno es-
tablecer reglamentariamente dichos requisitos m-
nimos.
2. Los requisitos mnimos se referirn a titula-
cin acadmica del profesorado, relacin numrica
alumno-profesor, instalaciones docentes y deportivas
y nmero de puestos escolares.
Pero ser el Real Decreto 1004/91, de 14 de junio,
el que establezca los requisitos mnimos de las insta-
laciones deportivas en los Centros de enseanza de
rgimen general no universitario. Extractamos a
continuacin la ley, recogiendo todos aquellos p-
rrafos que hacen referencia a las instalaciones de-
portivas.
Centros de Educacin Infantil
Han de estar dotados con:
Una sala de usos mltiples, de 30 metros cua-
drados que, en su caso, podr ser utilizada como
comedor.
Un patio de juegos por cada nueve unidades o
fraccin, de uso exclusivo del Centro, con una super-
ficie que, en ningn caso, podr ser inferior a 150
metros cuadrados. En el caso de que el Centro cuen-
te con un nmero de unidades superior a seis, la
superficie del patio de juegos se incrementar en 50
metros cuadrados por unidad.
El patio de juegos puede ser comn para ambos
ciclos, si bien las dimensiones sern las mayores de
las citadas anteriormente, teniendo en cuenta que el
incremento establecido se aplicar, exclusivamente,
en el caso de que las unidades que excedan de seis
correspondan al segundo ciclo.
La educacin infantil ser impartida por Maestros
con la especialidad correspondiente. En el primer
ciclo, los Centros dispondrn, asimismo, de otros pro-
fesionales con la debida cualificacin para la atencin
educativa apropiada a los nios de esta edad.
Centros de Educacin Primaria
Dispondrn de:
Un patio de recreo de, al menos, tres metros
cuadrados por puesto escolar y que, como mnimo,
tendr una superficie de 44 por 22 metros, suscepti-
ble de ser utilizado como pista polideportiva.
Un espacio cubierto para Educacin Fsica y
Psicomotricidad, que tendr una superficie de 200
metros cuadrados. Esta sala incluir espacios para
vestuarios, duchas y almacn.
En el caso de que un Centro de Educacin Prima-
ria est en el mismo recinto escolar que un Centro de
Educacin Secundaria, se considerarn instalaciones
comunes las siguientes:
El gimnasio con una superficie de 480 metros
cuadrados.
El patio de recreo.
La Educacin Primaria ser impartida por maestros.
Centros de Educacin Secundaria
Comprende la Educacin Secundaria Obligatoria,
el Bachillerato y la Formacin Profesional, estando
equipados con las siguientes instalaciones:
Un patio de recreo de, al menos tres metros
cuadrados por puesto escolar y que, como mnimo,
tendr una superficie de 44 por 22 metros, suscepti-
ble de ser utilizado como pista polideportiva.
Un gimnasio con una superficie de 480 me-
tros cuadrados, que incluir vestuarios, duchas y al-
macn.
En el caso de Centros que impartan Educacin
Secundaria obligatoria y Bachillerato, el gimnasio y
el patio de recreo se considerarn instalaciones co-
munes.
Para impartir docencia en la Educacin Secunda-
ria Obligatoria y en el Bachillerato, sern requisitos
indispensables:
Estar en posesin del ttulo de Licenciado,
Ingeniero o Arquitecto, o de ttulo declarado equiva-
lente a aquellos efectos de docencia.
Estar en posesin del Certificado de Aptitud
Pedaggica (CAP).
Los Profesores de Educacin Secundaria de-
bern, asimismo, acreditar la cualificacin especfica
para impartir las reas y materias especficas. A estos
efectos, el Ministerio de Educacin y Ciencia previa
consulta con las Comunidades Autnomas determi-
nar la concordancia de las titulaciones con las dis-
tintas reas o materias.
 Captulo 80. Legislacin espaola sobre instalaciones deportivas escolares para nios y adolescentes
ALGUNAS CONSIDERACIONES
SOBRE EL REAL DECRETO 1004/91
Generalidades
En primer lugar, nos llama la atencin poderosa-
mente el no encontrar una correlacin entre el nme-
ro de alumnos de un Centro y la cantidad y tamao de
las instalaciones deportivas que se le asignan. Parece
lgico que cuanto mayor sea el nmero de usuarios,
en la misma proporcin, aumenten las instalaciones.
Si se desecha esta relacin slo se contribuye al fo-
mento y perpetuacin de desigualdades.
Creemos que no es suficiente con fijar unos mni-
mos cuando no se habla en ningn sitio de los mxi-
mos, pues teniendo en cuenta la penuria econmica,
ya secular en el Ministerio de Educacin y Ciencia,
los mnimos sern mximos en muchas localidades
(entindase pueblos y villas), mientras que en otros
lugares, ciudades ms o menos importantes, sern tan
slo el punto de partida para una negociacin. En fin,
no se debera contribuir desde instancias oficiales al
finisecular antagonismo entre ciudad/rica y cam-
po/pobre, aunque solamente se trate de equipamiento
deportivo.
La antigua legislacin, por el contrario, prevea
esta circunstancia y estableca distintas necesidades
de dotacin y superficie segn el nmero de puestos
escolares en cada nivel educativo (Anexo 1).
Y en segundo lugar, otro tanto cabra decir respec-
to a las calidades del material que se utilice en la
construccin de las instalaciones deportivas. No es lo
mismo, en cuanto a precio y calidad, un gimnasio al
que se le instale un suelo de cemento, por ejemplo,
que otro bien solado con un compuesto de caucho
con resinas sintticas. Como la legislacin no tiene
en cuenta estas contingencias, las diferencias entre
dos instalaciones deportivas, pertenecientes a dos
Centros escolares distintos, ambos del MEC, y an
en la misma ciudad, pueden llegar a ser enormes.
Instalaciones deportivas
Respecto a los espacios deportivos cubiertos, los
tcnicos ministeriales no slo han optado por unos
tamaos muy pequeos sino que han olvidado fijar
una altura mnima para los techos. Los gimnasios y
salas han de estar pensados para albergar numerosas
actividades fsico-deportivas, y en especial, aquellas
de mayor auge en el entorno del Centro. Pues bien,
con las medidas recomendadas en la presente legisla-
cin, a las que hay que descontar vestuarios, duchas y
775
almacn, la superficie til disponible no permite mar-
car las canchas de juego de la mayora de los deportes
de interior ms practicados en la actualidad, lase
voleibol, baloncesto, balonmano, ftbol-sala, etc.
No se han seguido las recomendaciones europeas
al respecto, las cuales establecen como tamao mni-
mo para las salas deportivas el de 27 por 15 metros,
405 metros cuadrados de pista til para el juego. Este
mdulo tipo surge de un compromiso entre las fede-
raciones deportivas internacionales y los distintos
organismos nacionales responsables de la Educacin
Fsica. Y presenta como gran ventaja, el que permite
construir instalaciones ms grandes por la mera unin
de dos o tres mdulos tipo, logrndose superficies de
810 m2 (27 x 30 m.) y 1.215 m2 (27 x 45 m.). Esta
propuesta permite pasar de una sala pequea a una
sala intermedia, por ejemplo, sin que el presupuesto
se dispare (Figura 80.1).
En cuanto a los espacios deportivos al aire libre,
las medidas establecidas son mucho ms adecuadas
que las vistas anteriormente para interiores, pues per-
miten la prctica reglamentaria de los deportes ms
habituales, as como la subdivisin transversal de la
pista para el desarrollo simultneo de dos o tres
encuentros distintos (Figuras 80.2 y 80.3).
Ahora bien, con este Real Decreto se pierde el
concepto que se tena de la pista polideportiva al aire
libre, y pasa de ser un espacio diseado y reservado
en exclusiva para las actividades fsico-deportivas, a
enmarcase dentro de una realidad mucho ms amplia
como es el patio de recreo. Con la legislacin ante-
rior, los patios de recreo y las pistas polideportivas
no tenan porque coincidir en un mismo espacio, al
contrario, si haba superficie disponible ambos se
emancipaban claramente, evitando el desafortunado
espectculo de unos recreos caticos en los que,
mientras algunos alumnos pasean o charlan, otros
tratan de jugar con un baln.
La nica referencia que se hace a las instalaciones
auxiliares en el Real Decreto es tan slo para confir-
mar su existencia dentro del total de metros cuadra-
dos indicados para los gimnasios y salas deportivas.
No se dice nada sobre las medidas ms adecuadas
para estos espacios, ni sobre el nmero de duchas, ni
de sanitarios, ni de lavabos, etc. Ms bien parece que
se confa en el buen criterio de arquitectos y apareja-
dores por encima de toda reglamentacin pormenori-
zada.
Si echamos una mirada a la legislacin anterior
una vez ms, nos encontramos con que en ella s se
trataban estos aspectos con detenimiento. Se esta-
blecan los metros cuadrados de superficie de cada
vestuario, en nmero de duchas, lavabos-pileta, ino-
776 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 80.1. Posibilidad de construir instalaciones deportivas ms grandes mediante la unin de dos o tres actividades tipo, en espacio
deportivos cubiertos.
doros, urinarios; e, incluso, se proyectaba un peque-
o despacho con inodoro y ducha para el profesor.
Material
El Real Decreto de Mnimos no dice nada sobre el
material con el que se deben equipar las instalaciones
deportivas. Ahora bien, parece razonable que los
espacios deportivos de cualquier Centro escolar
estn dotados con los aparatos y los materiales didc-
ticos ms acordes al nivel de enseanza que all se
desarrolla.
Entre los mltiples materiales que se utilizan en el
rea de Educacin Fsica, vamos a destacar aquellos
que seran poco menos que imprescindibles a la hora
de proveer una instalacin de nueva factura.
Para la prctica de los deportes ms habituales
bajo techo se necesita: un juego de porteras de ba-
lonmano, un juego de porteras de baloncesto, los
anclajes para la red de voleibol y de bdminton. Con
el fin de lograr el mximo espacio y la mayor seguri-
dad, sera aconsejable que algunos de estos aparatos
fuesen elevables o estuviesen colgados; de no ser po-
sible, deberan contar con los mecanismos apropiados
para facilitar su transporte.
Tambin el gimnasio ha de estar provisto de es-
palderas, cuadros suecos, cuerdas y mstiles de tre-
pa, as como una escalera horizontal fijada a unos
dos metros de altura. La cantidad de estos materiales
guardar una relacin con el nmero de usuarios, a
fin de garantizar las mejores condiciones para el
proceso de enseanza-aprendizaje. En cuanto a la
distribucin de los distintos aparatos por la sala,
debiera primar siempre el criterio didctico, por lo
que se hace necesaria la colaboracin entre quien
proyecta la instalacin y quien la va a usar preferen-
temente.
 Captulo 80. Legislacin espaola sobre instalaciones deportivas escolares para nios y adolescentes 777

Figura 80.2. Espacios deportivos al aire libre. Mareaje de campos (longitudinal).

Figura 80.3. Espacios deportivos al aire libre. Mareaje de campos (transversal).

778 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Y por ltimo, las pistas al aire libre estarn equi-
padas con un juego de todos aquellos aparatos que
permanezcan fijos en la pista cubierta. En el caso de
que se cuente con material mvil, mucho ms peli-
groso, siempre se podr disponer de l segn las
necesidades.
Hasta aqu, slo nos hemos referido a los grandes
aparatos, los cuales, por su tamao, es muy conve-
niente que estn fijados con la mayor seguridad. Y
dadas las caractersticas de este trabajo, preferimos
obviar la enumeracin de todo el material de menor
tamao (ya sea convencional, de construccin propia
o de desecho), que tambin se utiliza en las clases de
Educacin Fsica.
Elemento humano
Bajo este epgrafe vamos a estudiar fundamental-
mente a los maestros y profesores de la asignatura de
Educacin Fsica, ya que el personal de manteni-
miento y el personal de limpieza de las instalaciones
deportivas no aparece citado en el Real Decreto, y al
estar dirigido por el Administrador, siempre se ha de
encontrar disponible para resolver las mltiples con-
tingencias que se presentan en un Centro escolar.
El Real Decreto se limita a sealar, de un modo
genrico, las distintas titulaciones necesarias para
impartir la docencia en Primaria y en Secundaria. En
Educacin Primaria ser necesario ser maestro,
mientras que en Educacin Secundaria Obligatoria y
Bachillerato es preciso estar en posesin del ttulo de
Licenciado, Ingeniero o Arquitecto, haber obtenido
el ttulo de especializacin didctica (C.A.P.), y acre-
ditar la cualificacin especfica para impartir el rea.
Corolario
Por ltimo, y antes de cerrar esta exposicin, es
preciso destacar la gran importancia que tienen las
instalaciones deportivas para que el usuario alcance
un alto grado de satisfaccin en la tarea realizada.
Lgicamente, y a nadie se le escapa, con un mayor
nivel de equipamiento no slo se lograrn ms altas
metas, sino que tambin se conseguir una mayor
recompensa en el trabajo realizado.
Pues bien, en los niveles que nos ocupan, recien-
temente ha comenzado a investigarse la relacin
existente entre las instalaciones deportivas y la apti-
tud y actitud de los alumnos hacia el rea de Educa-
cin Fsica. D. Ayora, en un estudio que ha realizado
sobre estos aspectos, llega a la siguiente conclusin:
los alumnos que estn en los cursos superiores y los
que presentan un mejor rendimiento acadmico son
tambin los que otorgan una mayor importancia al
hecho de contar con unas buenas instalaciones de-
portivas.
ANEXO 1
Para un buen anlisis de las actuales disposiciones
legales, conviene conocer cul era la situacin ante-
rior a la entrada en vigor del Real Decreto. Resea-
mos a continuacin todas las referencias a las instala-
ciones deportivas de la orden Ministerial de 14 de
agosto de 1975.
Programa de necesidades
para un Centro de E.G.B.
Centro de 320 puestos escolares (8 unidades):
Una sala de usos mltiples de 60 metros cua-
drados.
Un vestuario de actividades deportivas de 30
metros cuadrados.
Una pista polideportiva descubierta de 36 por
18 metros.
Centro de 640 puestos escolares (16 unidades):
Una sala de usos mltiples de 120 metros cua-
drados.
Un vestuario de actividades deportivas de 30
metros cuadrados.
Dos pistas polideportivas descubiertas de 36
por 18 metros.
Centro de 960 puestos escolares (24 unidades):
Una sala de usos mltiples de 180 metros cua-
drados.
Un vestuario de actividades deportivas de 40
metros cuadrados.
Dos pistas polideportivas descubiertas de 36
por 18 metros.
En los Centros de EGB los aseos de la planta baja
estarn unidos al vestuario de actividades deportivas.
En este vestuario, que deber constituir un rea con
cierta independencia de la de aseos, se proyectar
una ducha cada 80 alumnos y un lavabo-pileta cada
160 alumnos. En esta zona se proyectar un pequeo
 Captulo 80. Legislacin espaola sobre instalaciones deportivas escolares para nios y adolescentes
despacho con aseo propio dotado de inodoro, lavabo
y ducha, para el Profesor de Educacin Fsica.
Programa de necesidades
para Centros de BUP y FP
Enseanzas y actividades deportivas: 90 me-
tros cuadrados tiles en centros de 320 puestos
en BUP o 360 en FP, y 150 metros cuadrados
para centros de 640 y 960 alumnos en BUP o
600, 840 y 1.200 en FP.
Vestuarios y aseos para actividades deportivas:
60 metros cuadrados.
Una pista polideportiva descubierta para los
centros de FP de 360 puestos escolares y dos
pistas polideportivas descubiertas de 36 por 18
metros para el resto.
La altura libre del espacio dedicado a actividades
deportivas sern de cuatro metros. Los vestuarios-
aseos para actividades deportivas se proyectarn con
las siguientes dotaciones:
Vestuario masculino: seis duchas, tres lava-
bos-pileta, dos inodoros, cuatro urinarios mu-
rales.
779
Vestuario femenino: seis duchas, tres lavabos-
pileta, cuatro inodoros.
Unido a esta zona se proyectar un pequeo des-
pacho con aseo propio dotado de inodoro, lavabo y
ducha para el Profesor de Educacin Fsica.
BIBLIOGRAFA
Ayora Prez D. La percepcin del equipamiento deportivo del
propio centro escolar de los adolescentes, y su rendimien-
to en Educacin Fsica. En: La actividad deportiva en el
mbito escolar, Valencia, Promolibro, 1997.
Cuadra L. El equipamiento deportivo. La Comunitat Valencia-
na en l'Europa unida, 10, 43-49, 1993. Citado por Ayora
Prez en Op. cit.
Hernndez Vzquez JL y De Andrs F. Las instalaciones
deportivas escolares, Madrid, 1981.
MEC. Orden Ministerial de 14 de agosto de 1975, por la que
se aprueba el programa de necesidades para la redaccin
de proyectos de Centros de Educacin General Bsica y
Bachillerato, BOE de 27 de agosto de 1975.
MEC. Orden Ministerial de 14 de agosto de 1975, por la que
se aprueba el programa de necesidades para la redaccin
de proyectos de Centros de Formacin Profesional de pri-
mer y segundo grado, BOE de 26 de agosto de 1975.
MEC. Real Decreto 1004/1991, de 14 de uni, por el que se
establece los requisitos mnimos de los centros que impar-
tan enseanzas de rgimen general no universitarias, BOE
de 26 de uni de 1991.
 81
Los Derechos del Nio
A. Romanos, S. Rodrguez Serrera

El da 20 de noviembre de 1989 la Asamblea de Tabla 81.2. Derecho de Familia y Derechos del Nio.
las Naciones Unidas aprob la Convencin de los Ordenamiento jurdico
Derechos del Nio. El texto haba sido redactado por
representantes de 43 Estados a lo largo de siete aos Constitucin.
de trabajo y propuesto a la Comisin de Derechos Cdigo civil.
Cdigo penal.
Humanos a principio de 1989. La Convencin apare- Derecho del trabajo.
ce diez aos despus de la celebracin del Ao Inter- Derecho administrativo.
nacional del Nio y treinta aos despus de la Decla- Jurisprudencia.
Declaracin de los derechos del hombre.
racin de los Derechos del Nio. Tuvo escaso eco en Varias Declaraciones.
los medios de comunicacin, amplindose despus. Convencin de los derechos del nio.
Es un acontecimiento importante porque el si- Derechos del nio hospitalizado.
Ley del menor.
glo xx, que fue llamado el siglo del nio, contina
contemplando millones de injusticias, y aun la mis-
ma Convencin presenta aspectos discutibles. Su
promulgacin supone, en todo caso, un complemen- promiso que supone para los pases firmantes, por lo
to supranacional que completa a los que llamaramos que su mbito se prev ms limitado (Tabla 81.3).
Derechos elementales (vida, salud, alimentacin, Viene precedida por la Declaracin de Ginebra
cuidados, educacin, etc.) (Tabla 81.1) y a los que de 26-9-1924, la Declaracin universal de los Dere-
figuran en el ordenamiento jurdico de los distintos
pases: en Espaa, la Constitucin y los Cdigos de
Derecho Civil, Penal, Leyes Laborales y Administra- Tabla 81.3. Derechos del Nio
tivas (Tabla 81.2).
Declaracin
Tabla 81.1. Derechos elementales Ley blanda.
Principios generales.
Educacin. Aceptados.
Vida. Singularidad. No obligaciones especficas.
Salud. Amor. Ms universal.
Alimentacin.
Cuidados. Convencin
Ley dura.
Decisin activa - compromiso.
La Convencin se diferencia de la Declara- Limitada a firmantes.
cin en su carcter mucho ms preciso y en el com-
782 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
chos Humanos de 10-12-1948, la anteriormente refe-
rida Declaracin de los Derechos del Nio de 20-11-
1959, diversos pactos internacionales de derechos,
reglas y principios de proteccin varios (Tabla 81.4).
Tabla 81.4. Derechos del Nio
Declaracin de Ginebra (26-9-1924), Sociedad de Naciones.
5 puntos.
Declaracin universal de los Derechos Humanos (10-12-
1948). ONU.
Declaracin de los Derechos del Nios (20-11 -1959) - ONU.
10 puntos.
Pactos internacionales de Derechos:
Civiles y polticos.
Econmicos, sociales y culturales.
Proteccin de la mujer y el nio en estados de emergencia
(14-12-1974). ONU.
Ao Internacional del Nio (1979).
Reglas mnimas administracin de justicia de menores (reglas de
Beijing) (29-11-1985). ONU.
Principios de proteccin (especialmente adopcin) (3-12-1986).
ONU.
Convencin sobre los Derechos del Nio (20-11 -1989). ONU
Cumbre Mundial Infancia (N.Y.) (29 y 30-9-1990).
Su objetivo es lograr unos estndares de proteccin
aceptados universalmente para defender al nio y la fa-
milia y lograr para ellos un futuro ms sano y seguro en
un conjunto muy amplio de circunstancias fundamen-
tales que rodean su vida y desarrollo. Se trata de cubrir
los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales
y culturales, de acuerdo con las peculiaridades de la
edad del desarrollo humano (Tablas 81.5, 81.6 y 81.7).
Tabla 81.5. Convencin Derechos del Nio
Estndares de proteccin aceptados universalmente.
Soporte Defensa nio y familia.
Desarrollo programas.
Futuro ms sano y seguro
Tabla 81.6. Convencin Derechos del Nio
1. Por qu, derechos especiales
Derechos humanos en general.
Condiciones especiales del nio.
Condiciones especficas del nio.
2. Todos los derechos
Civiles. Sociales.
Polticos. Culturales.
Econmicos.
3. Refuerzo mutuo
4. Supervivencia, desarrollo, proteccin, participacin
5. Carcter universal
6. Parte integral de Derechos Humanos
Tabla 81.7. Caracteres de Convencin
Para todos los nios. Compromiso Estados.
Para mejor inters del nio.
Consideracin primaria. Salud.
Supervivencia. Instituciones.
Desarrollo. Educacin.
Identidad. Drogas.
Opinin. Prisin.
Abuso. Rehabilitacin.
Adopcin. Informacin.
Cumplimiento (Comit de Derechos del Nio).
Cooperacin.
La Convencin se divide en cuatro apartados
(Tabla 81.8). En el Prembulo (Tabla 81.9) se esta-
blecen las bases histricas y culturales, legales y bio-
lgicas que justifican su necesidad.
La Parte Primera se desarrolla a lo largo de los
artculos 1 a 41 (Tablas 81.10 a 81.13), contemplan-
do, desde el mbito de la edad, entre el nacimiento y
los 18 aos, la mayor parte del cuerpo de doctrina
relacionado con la proteccin, la educacin y la pre-
vencin. Sorprende muy negativamente el contenido
del artculo 38, en el que se acepta la participacin en
conflictos armados desde la edad de 15 aos, y tam-
bin, la falta de referencia a los derechos del no na-
cido.
La Parte Segunda (Tabla 81.14), entre los artculos
42 y 45, ambos inclusive, desarrolla aspectos de la
aplicacin efectiva de la Convencin a travs del
compromiso de informar y crear comits en los dis-
tintos Estados.
En la Parte Tercera y ltima (Tabla 81.15), que
comprende los artculos 46 a 54, se establecen los
aspectos administrativos relacionados con la for-
ma de vinculacin de los Estados, su depsito a car-
go del Secretario General de las Naciones Unidas y,
finalmente, su publicacin en seis idiomas: rabe,
chino, espaol, francs, ingls y ruso.
Los distintos aspectos contemplados en la Con-
vencin, y otros, pueden ser analizados, a su vez,
desde diferentes perspectivas y son objeto de diver-
sos estudios: por ejemplo, aspectos sociales, de in-
vestigacin, de asistencia segn la edad (pre, peri y
postnatal), derechos del nio hospitalizado, etc.
Tabla 81.8. Convencin Derechos del Nio
(ONU, 20-11-1989)
1. Prembulo.
2. Parte I (Arts. 1 a 41) (Obligaciones).
3. Parte II (Arts. 42 a 45) - Compromisos, aplicacin.
4. Parte III (Arts. 46 a 54) - Normativa.
 Captulo 81. Los Derechos del Nio 783

Tabla 81.9. Convencin Derechos del Nio (ONU, 20-11 -1989). Prembulo

Tabla 81.10. Convencin Derechos del Nio. Tabla 81.12. Convencin Derechos del Nio.
Parte Primera (1-10) Parte Primera (21-30)

Tabla 81.11. Convencin Derechos del Nio.

Parte Primera (11-20)

11. Retenciones y traslados ilcitos.

12. Opinin del nio.
13. Libertad de expresin (buscar, recibir y difundir ideas). Tabla 81.13. Convencin Derechos del Nio.
14. Libertad de pensamiento, conciencia y religin. Parte Primera (31-41)
15. Libertad de asociacin.
16. Proteccin de la vida privada.
17. Informacin adecuada.
18. Responsabilidad de los padres.
19. Prevencin malos tratos.
20. Proteccin de los privados de su medio familiar.

La Convencin fue, finalmente, firmada por los dis-

tintos pases en la Cumbre Mundial de la Infancia, en
Nueva York, los das 29 y 30 de septiembre de 1990.
En la Comunidad Europea son frecuentes las refe-
rencias a los Derechos Humanos. El Diario de las
comunidades de 13-5-1986 publica la Carta Euro-
pea de los Nios Hospitalizados. La problemtica
de los Derechos del Nio se extiende por las etapas donacin de embriones, aborto, etc.), neonatal (iden-
prenatal (embarazo, genoma, procreacin asistida, tificacin, cambio, sustraccin, hndicaps...) y post-
784 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 81.14. Convencin Derechos del Nio. Tabla 81.16. Derecho de Familia y Derechos del Nio
Parte Segunda (42-45)

Tabla 81.15. Convencin Derechos del Nio.

Parte Tercera (46-54)
Tabla 81.17. Derecho de Familia y Derechos del Nio

Normativa Legal vigente.

Aspectos especficos.
Preceptos rigurosos.
Recomendaciones

Tabla 81.18. Derecho de Familia y Derechos del Nio

Cdigo de Derecho Civil: Numerosos artculos

natal (intimidad, trabajo, adaptacin, nios sin ho- Nacimiento. Representacin legal.
gar, ambiente), y es consustancial con el Derecho de Primogenitura. Medidas judiciales.
Familia (Tablas 81.16, 81.17 y 81.18), considerada Filiacin. Inters de los hijos.
Matrimonio. Relaciones paterno-filiales.
sta como clula bsica de la Sociedad. La Asamblea Patria potestad Cuidado de los bienes.
General de las Naciones Unidas ha designado el ao Separacin. Adopcin, tutela, guarda.
1994 Ao Internacional de la Familia. En todo Obligaciones de los padres. Mayora de edad.
Derechos de los padres. Emancipacin.
caso, el mbito de los Derechos comprende, junto
a la normativa general, aspectos especficos, donde
coexisten preceptos rigurosos con recomendacio- algunas Constituciones de finales del siglo pasado,
nes, todos ellos dentro de un amplio cuerpo de doc- desarrollndose en el actual y estableciendo las res-
trina configurado por la sociedad conyugal y la ponsabilidades de la Familia, del Estado y de la Coo-
sociedad paterno-filial. Esta doctrina figura ya en peracin internacional.

El derecho a la proteccin de la salud
de los nios en el contexto internacional
INTRODUCCIN
El derecho a la proteccin de la salud de los nios
y nias, como correlativo inequvoco del derecho a la
vida de toda persona humana se fundamenta en el
valor superior que la propia vida humana, representa
para el ordenamiento jurdico y los principios consti-
tutivos de los Estados Modernos. El reconocimiento
de los derechos fundamentales del hombre, de carc-
ter inalienable, supera el mbito territorial y poltico
de las naciones para abordarse de forma universal en
los cdigos internacionales. Fiel exponente de esta
manifestacin lo representa la Declaracin Universal
de los Derechos Humanos. Y como no poda ser de
otro modo, el derecho a la tutela de la salud de las
personas se recoge en las disposiciones normativas
ms importantes, tanto en la legislacin internacio-
nal, como el acervo normativo de la Unin Europea.
El trabajo que se aporta pretende deducir en la
rbita normativa supranacional el expreso reconoci-
miento del derecho a la proteccin a la salud de los
nios, subrayando las declaraciones ms significati-
vas, destacando la regulacin relevante y exponiendo
los contenidos ms interesantes.
Tratamos de definir el derecho a la tutela de la
salud de los nios en el contexto internacional enten-
dido en el sentido ms amplio posible, y para ello
hemos dividido la seleccin normativa en tres aparta-
dos diferenciados: a) en el primero, se comprendera
las normas internacionales propiamente dichas, es
decir, a travs de las Declaraciones y Convenios
Internacionales de mbito universal; b) en el segun-
82
J. M. Snchez Bursn
do, las resoluciones y decisiones de la Asamblea
Mundial de la Salud y de su Consejo Ejecutivo, y
c) y en tercer lugar, la legislacin de la Unin Eu-
ropea.
Para cada uno de los apartados, la enorme densi-
dad de la normativa de referencia y la necesidad de
extractar los mensajes normativos nos exige verificar
una seleccin muy estricta de los contenidos a expo-
ner. Ello nos obliga a ser preciso y conciso, subra-
yando los pronunciamientos ms difanos del dere-
cho objeto del estudio, tratando de presentar una
muestra normativa que represente la regulacin ms
esencial y bsica de los derechos del nio a obtener la
tutela de su salud. Bsicamente sta es la tarea que
asumimos, definir el derecho en el contexto interna-
cional y deducir su contenido esencial. Esta funcin
nos releva de explicar que no pretendemos, por tanto,
agotar el repertorio legislativo en bsqueda de toda
manifestacin que afecte al derecho objeto de estu-
dio, o aportar una exhaustiva seleccin, sino que slo
nos centraremos en aqullas ms importantes.
En definitiva, tratamos de ofrecer al lector una
ordenacin del material normativo que se estima
ms importante, sealando las concordancias, con
una presentacin sistemtica de los materiales legis-
lativos.
Pero por encima de todo, lo ms importante es
advertir que desde el plano normativo internacional y
de la Unin Europea la legalidad consagra que los
nios deben disfrutar del legtimo derecho a la pro-
teccin de la salud, en sus vertientes de promocin,
prevencin, asistencia y rehabilitacin.
786 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Los nios tienen derecho a crecer y desarrollar-
se en buena salud, asegurndoles la prestacin de
la asistencia mdica y la atencin sanitaria cuando
sea precisa. Veamos a continuacin su conformacin
legal.
EL DERECHO A LA PROTECCIN
DE LOS NIOS EN LAS NORMAS
Y CONVENIOS INTERNACIONALES
En la rbita del conjunto de la normativa que con-
figura el derecho internacional de mbito universal
vigente se deducen diversas manifestaciones que in-
ciden en el derecho a la proteccin de la salud de los
nios. Se trata de proclamaciones solemnes sobre los
derechos de los nios a vivir en un estado de bienes-
tar y salud, adecuado a su desarrollo y crecimiento, y
a recibir la asistencia mdica y tratamientos indi-
cados.
Antes de proceder a registrar las expresiones nor-
mativas ms significativas, debemos de acudir a la
Declaracin Universal de los Derechos Humanos de
10 de diciembre de 1948, que en su artculo 25 confi-
gura el derecho a la salud y el bienestar de todas las
personas humanas, y establece una previsin espec-
fica para la maternidad y la infancia.
1. Toda persona tiene derecho a un nivel adecua-
do que le asegure, as como a su familia la salud y el
bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la
vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales
necesarios...
2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cui-
dados y asistencias especiales. Todos los nios, nacidos
en el matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho
a igual proteccin social.
En el desarrollo de la Declaracin Universal se
acuerda un instrumento normativo especfico sobre los
derechos de los nios, a fin de que puedan tener una
infancia feliz y gozar, en su propio bien y en el de la
sociedad, de los derechos y libertades que en ella se
enuncian e insta a los padres, a los hombres y mujeres,
individualmente, y a las autoridades, para que reco-
nozcan esos derechos y luchen por su observancia con
medidas legislativas. Nos referimos a la Declaracin
de los Derechos del Nio, de 20 de noviembre de
1959, que formula un principio IV, que viene a procla-
mar el derecho a la salud de todos los nios:
El nio debe gozar de los beneficios de la seguri-
dad social. Tendr derecho a crecer y desarrollarse con
buena salud, con este fin debern proporcionarse, tan-
to a l como a su madre, cuidados especiales, incluso
atencin prenatal y postnatal. El nio tendr derecho a
disfrutar de alimentacin, vivienda y recreo y servicios
mdicos adecuados
Quiz la manifestacin ms representativa del dere-
cho a la proteccin de la salud de los nios se recoge
en la Convencin de las Naciones Unidas sobre los
Derechos del Nio, de 20 de noviembre de 1989. En
concreto, el art. 24, establece el siguiente contenido:
2. Los Estados Partes asegurarn la plena aplica-
cin de este derecho y, en particular, adoptarn las
medidas necesarias para:
a) Reducir la mortalidad infantil en la niez.
b) Asegurar la prestacin de la asistencia mdica y
la atencin sanitaria que sean necesarias a todos los
nios, haciendo hincapi en el desarrollo de la aten-
cin primaria de salud;
c) Combatir las enfermedades y la malnutricin en
el marco de la atencin primaria de la salud mediante,
entre otras cosas, la aplicacin de la tecnologa dispo-
nible y el suministro de alimentos nutritivos adecuados
y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros
y riesgos del medio ambiente;
d) Asegurar atencin sanitaria prenatal y postnatal
apropiada a las madres.
e) Asegurar que todos los sectores de la sociedad, y
en particular los padres y los nios, conozcan los prin-
cipios bsicos de la salud y la nutricin de los nios,
las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el
saneamiento ambiental y las medidas de prevencin de
accidentes, tengan acceso a la educacin pertinente y
reciban apoyo de la aplicacin de estos conocimientos;
f) Desarrollar la atencin sanitaria preventiva, la
orientacin a los padres y la educacin y servicios en
materia de planificacin de la familia.
3. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas
eficaces y apropiadas posibles para abolir las prcti-
cas tradicionales que sean perjudiciales para la salud
de los nios.
4. Los Estados Partes se comprometen a promover
y alentar la cooperacin internacional con miras a
lograr progresivamente la plena realizacin del dere-
cho reconocido en el presente artculo. A este respecto,
se tendrn plenamente en cuenta las necesidades de los
pases en desarrollo.
El artculo siguiente incide en otro aspecto intere-
sante de la proteccin de los nios, como son las
garantas a adoptar en el caso del internamiento para
proteccin o tratamiento de los nios. En artculo 25,
prescribe:
Los Estados Partes reconocen el derecho del nio
que ha sido internado en un establecimiento por las
 Captulo 82. El derecho a la proteccin de la salud de los nios en el contexto internacional 787

autoridades competentes para los fines de atencin, do de la proteccin y promocin de la salud de deter-
proteccin o tratamiento de su salud fsica o mental, a minados grupos de poblacin, se comprende un sub-
un examen peridico del tratamiento a que est someti- ttulo especfico para la salud de la madre y el nio,
do y de todas las dems circunstancias propias de su incluida la planificacin familiar, y otro para la salud
internacin.
de los jvenes.
Sin nimo de ser exhaustivos y con el propsito de
Tambin merecen subrayarse otras normas signifi-
sealar tan slo los aspectos ms significativos de la
cativas relativas al derecho a la salud de los nios:
regulacin de la OMS, podemos distinguir tres
As, en la Declaracin Mundial sobre la supervi-
aspectos bsicos de la regulacin: a) la salud de las
vencia, la proteccin y el desarrollo del nio, de 30
madres y la familia; b) la alimentacin del lactante y
de septiembre de 1990, se ofrece un anlisis sobre los
del nio pequeo; y c) la salud de los jvenes. Vea-
problemas actuales de los nios en el mundo, se estu-
mos ms detenidamente cada uno de estos apartados:
dian las posibilidades de superacin de los mismos,
se asignan tareas, se asumen compromisos y adoptan
unas medidas concretas. Entre los problemas se valo-
ra que: Cada da mueren 40.000 nios por malnu-
a) La salud de las madres y familias
tricin y diversas enfermedades, por el sndrome de
Se subrayan los siguientes instrumentos:
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), falta de agua
potable y de saneamiento adecuado y por los efectos
La 31.a Asamblea Mundial de la Salud
del problema de la droga. Y entre las tareas, la pri-
(WHA31.55) insta a los Estados Miembros a que
mera obligacin: es mejorar las condiciones de
otorguen alta prioridad a la salud de la madre y el
salud y nutricin de los nios....
nio y a la higiene escolar en sus planes generales de
Similar relevancia representa la reciente Declara-
salud y de desarrollo social y econmico, particular-
cin de Estocolmo contra la explotacin sexual infan-
mente en el marco de una poltica de salud dirigida a
til confines comerciales, de 31 de agosto de 1996, que
ampliar la cobertura a travs del reforzamiento de la
viene a promover una cooperacin slida entre los
atencin primaria y les exhorta a la aplicacin de esa
Estados y todos los sectores sociales para prevenir la
poltica: a que adopten y refuercen medidas sociales,
participacin de los nios en el comercio sexual y
legislativas, educativas y curativas destinadas a pro-
reforzar el papel de la familia en la proteccin de los
mover la salud de la familia, especialmente la de las
nios contra la explotacin sexual comercial. Este ins-
madres y los nios, dedicando particular atencin a
trumento internacional promueve, como medida de
sectores como la nutricin, la lucha contra las enfer-
proteccin, el proporcionar asesoramiento psicolgico
medades transmisibles, la educacin para la vida
mdico, social y otras medidas de apoyo a las vctimas
familiar, etc.
infantiles de la explotacin sexual comercial, as como
La 32.a Asamblea Mundial de la Salud
a sus familias, prestando particular atencin a aquellos
(WHA32.42), insta a los Estados Miembros, entre
que padecen enfermedades de transmisin sexual,
otras acciones, a que mejoren sus planes socioecon-
comprendida el VIH/SIDA, con el fin de promover el
micos y sanitarios generales, prestando la debida y
autorespeto, la dignidad y los derechos del nio. Por
explcita atencin a la satisfaccin de las necesidades
ltimo, destacaramos la Declaracin Universal sobre
de salud y de otra clase de las madres, los hijos y la
la erradicacin del hambre y la malnutricin, de 17 de
familia, y a que garanticen la distribucin apropiada
diciembre de 1974.
de los recursos nacionales con este fin. Tambin pro-
mueve que se fomenten la promulgacin de leyes y
reglamentos especiales en los que se prevea la presta-
EL DERECHO A LA PROTECCIN cin de asistencia sanitaria gratuita al menos en los pe-
DE LOS NIOS A TRAVS rodos ms peligrosos (embarazo, parto, primeros aos
DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL de vida), en los que la lactancia natural, la inmuniza-
DE LA SALUD cin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas
y parasitarias son cruciales para la supervivencia.
La Organizacin Mundial de la Salud en ade- La Resolucin WHA 38.22 de la 38.a Asamblea
lante OMS, a lo largo de su existencia y a travs de incide en el problema de los embarazos prematuros
sus Asambleas generales, ha abordado en una plura- de las adolescentes. Y promueve, entre otras medi-
lidad de ocasiones distintos aspectos de la salud das, el fomento de la salud de la familia difundiendo
infantil en el mundo. En concreto, dentro del aparta- informacin y consejos adecuados sobre la procrea-
788 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
cin responsable entre las adolescentes, y estimular
el aplazamiento de la gestacin hasta que los dos
futuros progenitores, en particular la madre, hayan
llegado a la madurez de la edad adulta.
Otras resoluciones de la Asamblea Mundial de la
Salud regulan aspectos de la salud materno infantil:
WHA40.27; WHA42.42; WHA44.33 y WHA45.22
b) La alimentacin del lactante
y del nio pequeo
Es en este campo donde ms se prodigan los pro-
nunciamientos de la Asamblea Mundial de la Salud.
Valoramos conveniente destacar los siguientes ins-
trumentos:
WHA27.43, que recomienda que se fomente la
lactancia natural como el mtodo ideal de alimenta-
cin ms adecuado y conveniente para lograr un
desarrollo fsico y mental armnico del nio. Y se
seala a los pases la necesidad de adoptar medidas
sociales adecuadas en favor de las madres que traba-
jan fuera del hogar durante la poca de la lactancia,
estableciendo horarios especiales de trabajo que les
permita amamantar a sus hijos.
WHA33.32, entre otros asuntos, solicita a los
Estados Miembros que desplieguen esfuerzos para
promover la lactancia natural y la difusin de prcti-
cas adecuadas de alimentacin suplementaria y de
destete como requisitos indispensables para el creci-
miento y el desarrollo saludable de los nios. Tam-
bin se pide que se intensifiquen las actividades de
educacin para la salud y las de adiestramiento e
informacin sobre alimentacin del lactante y del
nio pequeo, en particular por medio de la prepara-
cin de manuales didcticos y de otro tipo, para uso
de los agentes de atencin primaria de salud de regio-
nes y pases diferentes.
WHA37.30 que insta a los Estados Miembros a
intensificar sus actividades de aplicacin y vigilancia
del Cdigo Internacional de Comercializacin de
Sucedneos de Leche Materna.
WHA41.11 insta a los Estados Miembros a que
desarrollen o fomenten programas nacionales de
nutricin con objeto de mejorar el estado de salud y
nutricin de sus poblaciones, especialmente el de los
lactantes y nios pequeos, y que adopten medidas y
mtodos compatibles con la finalidad y los principios
del Cdigo Internacional de Comercializacin de
Sucedneos de Leche Materna.
WHA43.3 insiste en que los Estados Miembros
protejan y fomenten la lactancia natural como com-
ponente esencial de sus polticas y programas gene-
rales de alimentos y nutricin a favor de las mujeres
y los nios, de manera que todos stos se alimenten
exclusivamente de leche materna durante los prime-
ros cuatro a seis meses de vida.
c) La salud de los jvenes
La Resolucin WHA43.41 pide a los Estados
Miembros que concedan la debida prioridad a las
necesidades sanitarias de los adolescentes y los jve-
nes. Tambin se demanda que se establezcan progra-
mas y servicios necesarios para evaluar crticamente
la situacin y las necesidades sanitarias de los ado-
lescentes y los jvenes e identificar factores impor-
tantes que puedan influir en su salud actual y futura,
inclusive polticas y programas en el sector de la
salud y otros sectores.
Se recomienda identificar las necesidades de salud
y desarrollo de los grupos de jvenes especialmente
vulnerables o desfavorecidos o que tienen necesida-
des especiales, por ejemplo los pertenecientes a sub-
culturas minoritarias, los discapacitados o los margi-
nados, proporcionando apoyo para atenderlas; esas
medidas no deben adoptarse aisladamente sino, en la
medida de lo posible, como parte integrante de pro-
gramas destinados a otros jvenes.
Por ltimo, se requiere a los Estados Miembros a
formar agentes del sector de la salud y de otros sec-
tores para que comprendan que la salud de los jve-
nes est basada en el desarrollo, sean sensibles a las
necesidades y perspectivas sanitarias de los jvenes
Y adquieran aptitudes de comunicacin necesarias
para tratar con ellos.
EL DERECHO A LA PROTECCIN
DE LOS NIOS EN EL ACERVO
COMUNITARIO DE LA UNIN EUROPEA
En el acervo comunitario de la Unin Europea
residen una serie de normas que refieren distintos
aspectos puntuales referidos a la tutela de la salud de
los nios, pero son regulaciones sectoriales que slo
afectan tangencialmente a los derechos sanitarios del
nio. De este modo se contemplan distintos textos
legislativos sobre la seguridad e higiene de los pro-
ductos alimenticios, seguridad de los juguetes, pro-
teccin radiolgica, prevencin de las toxicoma-
nas, etc. Pero, sin duda, lo que ms nos interesa son
las resoluciones y recomendaciones que, sin ser or-
 Captulo 82. El derecho a la proteccin de la salud de los nios en el contexto internacional
mas jurdicas propiamente dichas, regulan de forma
directa aspectos sanitarios del nio.
En primer lugar, ha de mencionarse la Resolucin
del Parlamento Europeo A3-0172/92, sobre una Car-
ta Europea de Derechos del Nio de 1992, que en los
apartados 8.30 y ss, aborda los derechos sanitarios de
los nios europeos:
Todo nio tiene derecho a la salud. Todo nio debe-
r poder beneficiarse de un medio ambiente no contami-
nado, de un alojamiento saludable y de una alimentacin
sana. Ningn nio podr ser sometido a tratamientos
intiles, a experimentos cientficos o teraputicos o, sin
la debida autorizacin de los padres o personas encar-
gadas de aqul, a pruebas para detectar posibles enfer-
medades. Ningn nio podr asimismo ser objeto de tra-
to discriminatorio, por razn de enfermedad, en los
centros de asistencia familia o sanitaria.
La Carta Europea de los nios hospitalizados conte-
nida en la Resolucin del Parlamento Europeo de 13 de
mayo de 1986 debe incluirse como anexo en la Carta
Europea de derechos del Nio; la Comisin Europea
debe presentar propuestas concretas en este sentido.
El nio deber ser protegido frente a las enfermeda-
des sexuales. A tales efectos, se le deber facilitar la
informacin oportuna. Igualmente, deber proporcio-
nrsele una educacin en materia sexual y las atencio-
nes mdicas necesarias con la inclusin de las medidas
dirigidas al control de la natalidad, dentro del respeto
de las convicciones filosficas y religiosas.
No obstante, en el panorama normativo de la
Unin Europea presenta especial importancia la Re-
solucin del Parlamento Europeo n: C 148/37, sobre
una Carta Europea de los Derechos de los Nios
Hospitalizados, de 16 de junio de 1986, y la Reco-
mendacin de la Comisin Hospitalaria de la CEE,
respecto al tratamiento de los nios hospitalizados,
de 3 de julio de 1987. Estos dos textos fundan los
contenidos bsicos del derecho a la salud de los nios
en la Unin Europea.
Como punto de partida la Resolucin del Parla-
mento insiste en que el derecho a la mejor asistencia
mdica posible constituye un derecho fundamental,
especialmente para los nios durante los primeros
aos de su existencia; y muestra su inquietud ante el
hecho de que las reducciones presupuestarias practi-
cadas por numerosos Estados miembros afectan en
primer lugar al sector de la salud pblica, provocan-
do repercusiones inevitables en las condiciones sani-
tarias de la poblacin y, por consiguiente, de los
nios.
Los lmites espaciales de este tratado no nos per-
mite extendernos en la tabla el literal de los derechos
789
de los nios hospitalizados, de ah que para realizar
un estudio ms detenido de la propia Carta de Dere-
chos nos remitamos a los textos sealados, nos obs-
tante, si es necesario presentar una seleccin de los
derechos bsicos de los nios:
Derecho del nio a que no se le hospitalice
sino en el caso de que no pueda recibir los cui-
dados necesarios en su casa o en un ambulato-
rio y si se coordina oportunamente, con el fin
de que la hospitalizacin sea lo ms breve y
rpida posible.
Derecho a estar acompaados por sus padres el
mximo tiempo posible, durante su permanen-
cia en el hospital, no como espectadores pasi-
vos, sino como elementos activos de la vida
hospitalaria.
Derecho a recibir una informacin adaptada a
su edad, su desarrollo mental, su estado afecti-
vo y psicolgico, con respecto al conjunto del
tratamiento mdico.
Derecho a una recepcin y seguimiento indivi-
dualizado.
Derecho de sus padres a recibir toda las infor-
maciones relativas a la enfermedad y al bie-
nestar de su hijo, siempre y cuando el derecho
fundamental de ste al respeto de su intimidad
no se vea afectada por ello.
Derecho de los padres a expresar su confor-
midad con los tratamientos que se aplican al
nio.
Derecho de los padres a una recepcin adecua-
da y a un seguimiento psicosocial a cargo de
personas con formacin especializada.
Derecho a no ser sometido a experiencias far-
macolgicas o teraputicas.
Derecho a no recibir tratamientos mdicos in-
tiles y a no soportar sufrimientos fsicos y
morales que puedan evitarse.
Derecho a ser tratado con tacto, educacin y
comprensin y a que se respete su intimidad.
Derecho a ser hospitalizados con otros nios.
Derecho a disponer de locales amueblados y
equipados, de modo que respondan a sus nece-
sidades en materia de cuidados, de educacin y
de juegos, as como a las normas oficiales de
seguridad.
Derecho a disponer durante su permanencia en
el hospital de juguetes adecuados a su edad, de
libros y medios audiovisuales.
Derecho a poder recibir estudios en caso de
hospitalizacin parcial o de convalecencia en
su propio domicilio.
790 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Por otra parte, la Recomendacin de la Comisin
Hospitalaria de la CEE hoy Unin Europea
ofrece pautas a los padres, o tutores, la autoridad hos-
pitalaria y al personal sanitario implicado en el cui-
dado de los nios: sobre cmo preparar la estancia de
un nio en el hospital, qu hacer durante la estancia y
el perodo siguiente, de una forma que tenga en cuen-
ta los sentimientos de los nios. Las recomendacio-
nes deben servir para familiarizar a las autoridades
hospitalarias y al personal mdico y no mdico con
las necesidades peculiares de los pacientes jvenes; y
para concienciar a los padres y a los nios, de su par-
te de la responsabilidad y de lo que pueden hacer en
el sentido de una actitud positiva para asegurar que la
estancia del nio en el hospital tenga en cuenta sus
propios sentimientos. Ello permitir contribuir a
mejorar la comprensin mutua entre los nios, sus
padres y el personal mdico y de enfermera de los
hospitales. Aconsejamos una detenida lectura del
texto.
En otro orden de cosas, es significativa la Resolu-
cin del Consejo y de los Ministros de Educacin en
pro de la salud en las escuelas, de 23 de noviembre
de 1988. Se argumenta que la educacin en pro de la
salud es un proceso basado en principios cientficos
que emplean oportunidades planificadas de aprendi-
zaje a fin de permitir que los individuos, tanto por
separado como en forma colectiva, elaboren decisio-
nes informadas sobre cuestiones relativas a la salud e
influyan en ellas. Se trata de un amplio proceso peda-
ggico que debe ser asumido tanto por la familia
como por la comunidad docente y social.
En el mbito de la escuela, se plantean las siguien-
tes actividades:
El quehacer escolar cotidiano debe, en trminos
generales, fomentar un tipo de docencia, aprendizaje,
relaciones humanas, hbitos de alimentacin, etc., que
preconicen el concepto de la salud.
Todas las asignaturas impartidas deben contribuir
implcitamente a la adquisicin de hbitos y conoci-
mientos que preconicen el concepto de la salud.
Dentro de determinadas reas temticas, la educa-
cin en pro de la salud debe formar parte del plan de
estudios.
Partiendo de estos principios generales la Resolu-
cin aborda un plan de accin.
En el mbito de la Unin Europea queremos aca-
bar destacando la Resolucin del Parlamento Euro-
peo A3-314I1991, sobre los problemas de los nios
en la Comunidad Europea, de 31 de diciembre de
1991, y la Recomendacin del Consejo 9212411 CEE,
sobre el cuidado de los nios y nias, de 31 de mar-
zo de 1992.
Por ltimo, merece mencionarse la Recomenda-
cin (79)17, del Consejo de Europa, de 13 de sep-
tiembre de 1979, sobre proteccin de los nios contra
los malos tratos, que sugiere: promover un sistema
de salud completa, asegurando la prevencin, y
capaz, con medios de control regulares, de realizar el
seguimiento de todos los nios en edad preescolar,
particularmente atendiendo a la continuidad de los
cuidados y a los medios de alentar los recursos a los
servicios a las familias afectadas a sacar plenamen-
te partido.
BIBLIOGRAFA
Bienestar y Derechos Sociales de la Infancia. 3 Volmenes.
Primer Congreso Internacional Infancia y Sociedad,
Madrid, 20-23 de noviembre de 1989. Ministerio de
Asuntos Sociales, Madrid, 1991.
Cdigo de los Derechos del Nio. Pamplona, Ed. Aranzadi,
1995.
Derechos del nio. Madrid, Ed. Me. Graw Hill, 1998.
El futuro de la Infancia en Europa. Seminario Europeo sobre
la proteccin de los nios y nias y de sus familias: el
papel de las ONG en la Unin Europea, Madrid, Ed. FUN-
COE, 1997.
El menor en la legislacin actual. Varios Autores, Madrid, Ed.
Universidad Antonio Nebrija, 1998.
La proteccin Internacional de los Derechos del Nio. Nativi-
dad Fernndez Sola, Zaragoza, Ed. El Justicia de Aragn,
1994.
Manual de Resoluciones y Decisiones de la Asamblea Mun-
dial de la Salud y del Consejo Ejecutivo. Volumen I, II y III,
Ginebra, Ed. Organizacin Mundial de la Salud.

INTRODUCCIN
En los pases ms desarrollados se estn produ-
ciendo frecuentes cambios en las estructuras y en las
relaciones internas y externas de los sistemas sanita-
rios, lo que constituye un motivo de especial preocu-
pacin poltica, econmica y social y, al mismo tiem-
po, ha ocasionado continuos debates internos entre
los miembros de los estamentos representativos de
las naciones. Como consecuencia de los mismos se
han generado diversos anlisis de las posibles direc-
trices a desarrollar, las reformas que se pueden apli-
car y las soluciones a tomar en la intrincada proble-
mtica que se deriva de las relaciones entre los
Sistemas de Salud y los usuarios de los mismos.
En un asunto tan complejo, con tantas aristas que
limar y tan numerosas matizaciones a considerar, la
polmica est servida. Mltiples interrogantes, que
afectan a todos los pases del mundo occidental y a sus
diversas y respectivas Administraciones, y no slo a
las sanitarias, estn surgiendo de los foros de debate.
Siguiendo los criterios expuestos por M. Keeney y J. J.
Oleaga, tras un examen en profundidad de la situacin
actual, brotan espontneamente las siguientes o anlo-
gas consideraciones y preguntas:
Cul es el papel que deben desempear los Esta-
dos? Proveer los servicios? Regularlos? Compen-
sar los gastos originados por los usuarios? Retri-
buirlos por entero?
Cmo debe ser la participacin de los consumi-
dores o usuarios o clientes de los Servicios de Salud?
Activa? De mera colaboracin? Desde luego, cada
83
Sistemas de Salud
C. Garca-Caballero
da se les implica ms en la toma de decisiones y se
les considera menos como pacientes. Es decir, se les
concepta, por tanto, como clientes.
Qu opinin existe entre la poblacin sobre la cali-
dad de la atencin recibida? Se consolidar la tesis de
dar tanta o mayor importancia a la calidad percibida
tan ligada con el bienestar personal y colectivo, con
la atencin personalizada y con las adecuadas relacio-
nes entre oferta y demanda, disponibilidad y prioridad,
calidad y eficiencia, como a la calidad cientfica y
tcnica de la asistencia mdica?
Cmo deberan ser las relaciones existentes entre
las diversas instituciones pertenecientes a los Servi-
cios de Salud?: De cooperacin? De competencia?
De centralizacin? De descentralizacin? Abier-
tas? Cerradas?
Qu tipo de Sistema de salud debe aplicarse?:
Pblico? Privado? Mixto?
Ante el constante aumento de los costes, conse-
cuencia de los avances tecnolgicos y cientficos, de
los cambios epidemiolgicos y de las modificaciones
de la pirmide de poblacin (disminucin de la nata-
lidad y aumento de la tercera edad), qu tipo de
financiacin sera la ms idnea para aplicar?: Por
impuestos? Sistemas de aseguramiento? Copago o
ticket moderador? Por rendimiento de los profesio-
nales? Pago capitativo? Pago familiar (tipo igua-
las)? Pago por acto profesional realizado?
Cmo dar respuesta adecuada a las demandas,
cada da mayores, consecutivas a la nueva patologa
o a la nueva morbilidad ocasionada por las enferme-
dades crnicas y sociales? Mediante un sistema ce-
792 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
irado? Con un sistema abierto, en el que exista ple-
na libertad de eleccin de facultativos, centros y hos-
pitales? Con un sistema mixto, combinacin de los
dos anteriores?
Qu clase de interrelaciones deberan existir en-
tre los Sistemas de Salud y otros sistemas, no sanita-
rios, tales como los sistemas sociales? Quines las
coordinaran y de qu forma?
Como puede apreciarse, existen demasiadas inte-
rrogantes por contestar y numerosos aspectos por
estudiar y analizar en profundidad. Hasta ahora, las
discusiones sobre Sistemas de Salud discurran por
unos derroteros bastante simples y el debate sola
reducirse, casi de forma monogrfica, entre los que
propugnaban la Medicina Pblica y los que defendan
los sistemas privados. Los primeros los partidarios
de la atencin pblica siempre han afirmado que
las prioridades asistenciales vienen dadas por motivos
sociosanitarios y que la financiacin de los servicios
tendra que ser independiente de la economa perso-
nal o familiar. Es decir, efectuarse a travs de la recau-
dacin de impuestos generales. Los segundos han
sustentado otra tesis: cada persona conoce mejor que
nadie sus necesidades y sus posibilidades, por lo que
debera subvencionar las prestaciones que recibe, de
manera total o parcial. De ser esto cierto, que pone-
mos en tela de juicio, sobre todo de manera universal,
los problemas econmicos y asistenciales tendran
que obviarse mediante la contratacin de seguros
voluntarios de enfermedad, cuyos precios quedaran
regulados por la competencia entre proveedores. Los
que defienden esta teora piensan que un anlisis
exhaustivo de la misma permitira conocer mejor los
Sistemas de Salud y adecuarlos a las caractersticas y
posibilidades de cada nacin. Los partidarios del pri-
mer modelo el pblico, de acuerdo con la doctri-
na de la OMS por ejemplo, Salud para todos en el
ao 2000, piensan que dichos sistemas deben
tener una cobertura total y universal, lo que posibili-
tara una distribucin equitativa de los recursos y, al
mismo tiempo, los convertira en solidarios. Por el
contrario, otros estudiosos del tema piensan que la
solucin a la problemtica actual, al menos parcial, se
encuentra en la tercera va: la colaboracin de los sec-
tores pblico y privado.
En los EE UU la financiacin y la prestacin de la
atencin mdico-sanitaria estn cubiertas, en gran
parte, por el sector privado, que incluye a la asisten-
cia sanitaria en el contexto de las prestaciones socia-
les. En esta nacin, durante el periodo de tiempo
transcurrido entre la finalizacin de la Segunda Gue-
rra Mundial y la dcada de los aos setenta, el segu-
ro de enfermedad, generalmente privado, funcion
bien, a pesar de que a los facultativos se les pagaba
por acto realizado. Pero a partir de esta ltima fecha
los costes de la asistencia sanitaria comenzaron a
incrementarse progresivamente, debido a la sobreuti-
lizacin de los servicios mdicos, a la aparicin de
nuevas y costosas tecnologas, al envejecimiento de
la poblacin, a la aparicin de nuevas patologas y a
la propia presin social.
Ante esta situacin, en 1973, con objeto de erradicar,
o al menos paliar, las consecuencias de la misma, naci
la Medicina Gestionada tras la promulgacin de una
ley sobre organizaciones para el mantenimiento de la
salud. El concepto de Medicina Gestionada no es
otro que la aplicacin de los principios, teora y prc-
tica de la gestin empresarial al ejercicio de la Medici-
na y su objetivo, integrar los intereses de asegurados,
de mdicos y sanitarios y de las aseguradoras pblicas
o privadas, centrando principalmente su gestin en la
calidad y en el servicio a la poblacin.
La Medicina Gestionada, traduccin adaptada
al espaol de Managed Care, es, en consecuencia,
un sistema organizado de atencin mdica que inte-
gra la financiacin y la prestacin de la asistencia
sanitaria con una buena relacin coste-eficacia, eva-
luando, al mismo tiempo, su rendimiento y sus resul-
tados (H. R. Kahn). Gestiona, en definitiva, tanto la
utilizacin de la asistencia como el coste de los ser-
vicios prestados. Por tanto, ofrece una atencin coor-
dinada y adecuada, eliminando duplicaciones de
pruebas y servicios, ahorrando costes: Medicina
Gestionada no significa intervencin y si, en cambio,
justificar los tratamientos, los rendimientos y los
resultados (H. R. Kahn). Freund y Lewit definen la
asistencia sanitaria gestionada como un sistema
de distribucin que integra la financiacin y la distri-
bucin de servicios especificados de asistencia sani-
taria mediante cuatro elementos clave (Tabla 83.1).
Para algunos autores (H. R. Kahn, J. de Zulueta, J.
Ruiz Ferrn) la Medicina Gestionada est llamada
a ser el eje vertebral de la estrategia de gestin en
toda aseguradora sanitaria, convirtindola por ello
en un sistema con un tremendo poder para promo-
ver y asegurar la calidad de la asistencia sanitaria.
Segn los criterios de Kahn, existen varias modali-
dades de Medicina Gestionada, pero todas compren-
den, al menos, los siguientes componentes bsicos:
a) Empleo de unos programas de total garanta en
cuanto a la calidad y a la revisin de su utilizacin.
b) Utilizacin de sistemas informticos que per-
mitan un seguimiento de los resultados mdicos, la
medida del rendimiento de los proveedores y los xi-
tos de los tratamientos.

Tabla 83.1. Elementos clave que integran la financiacin
y la distribucin de servicios especificados
de asistencia sanitaria gestionada
1. Acuerdo con clnicas seleccionadas para proporcionar una
serie general de servicios de asistencia sanitaria a los miem-
bros del plan por unos honorarios preestablecidos en la
mayor parte de los casos.
2. Patrones explcitos para la seleccin de los medios de asis-
tencia sanitaria.
3. Programas formales de garanta de la calidad y revisin de
la utilizacin.
4. Incentivos sustanciales para que los miembros utilicen a los
mdicos asociados con el plan.
Fuente: American Academy of Pediatrics. Committee on Children with Disabili-
Hes: Asistencia sanitaria gestionada y nios con necesidades especiales de
atencin de la salud: revisin del tema. Pediatrics. Edic. espaola. 1998. Sep-
bre. Vol. 46. N. 3, 193-196.
c) Puesta en prctica de tres elementos bsicos y
fundamentales, enfatizando de manera especial en su
realizacin:
La prevencin.
La atencin primaria.
Los estilos de vida saludables.
Los planes asumidos por la Medicina Gestiona-
da restringen la eleccin de proveedores de servi-
cios asistenciales, pero en ningn caso limitan la cali-
dad asistencial. Al contrario, a sta se le da la
mxima prioridad e importancia, evalundola a tra-
vs de la calidad percibida por los clientes y de los
resultados obtenidos, medidos a travs de diversos y
complejos indicadores de salud. Sus perspectivas de
futuro se centran en el desarrollo de sistemas tecno-
lgicos avanzados, que mejoran obviamente la cali-
dad, el rendimiento y los resultados; en programas de
educacin para la salud; y en los esfuerzos comunes
tendentes a hacer frente a la presin creciente de los
costes y a las consecuencias asistenciales derivadas
del envejecimiento de la poblacin y del progreso
tecnolgico y cientfico, entre otros varios obstcu-
los. Por consiguiente, la Medicina Gestionada tie-
ne por finalidad proporcionar servicios de calidad
restringiendo los costes. Sin embargo, en la atencin
peditrica, este objetivo requiere una atencin espe-
cial en los nios con minusvalas y enfermedades
crnicas, ya que en estos casos se duplican o triplican
los gastos generados por la atencin sanitaria a los
nios sanos.
Palfrey y Haynie, tras estudiar en EE UU (1996) la
problemtica de la asistencia gestionada realizada a
nios con necesidades especiales, llegaron a la conclu-
sin que cuando los planes de atencin controlan ni-
Captulo 83. Sistemas de Salud 793
camente los servicios sanitarios con objeto de vigilar
los costes pueden poner en peligro la distribucin de
una asistencia sanitaria de calidad, lo cual puede con-
ducir a una frustracin de los pediatras de atencin pri-
maria e interferir, por ello, en el proceso que pretende
desarrollar la asistencia gestionada como instru-
mento efectivo de la distribucin asistencial.
Por todos estos motivos el Committee on Chil-
dren with Disabilities, de la American Academy of
Pediatrics (AAP), tras analizar la problemtica
general resultante de la asistencia sanitaria gestio-
nada que debera ofrecerse en EE UU a los nios
con necesidades especiales de atencin de la salud,
ha ofrecido una serie de estrategias y recomendacio-
nes (Tabla 83.2) con objeto de hacer frente a los retos
que entraa la citada problemtica asistencial, la cual
presenta mltiples y especiales dificultades, muy di-
ferentes a la equivalente en la poblacin adulta.
En esta encrucijada nos encontramos. Para ayudar
a comprender mejor la situacin vamos a desarrollar
a continuacin algunos aspectos relacionados con los
Sistemas de Salud y sus consecuencias para la pobla-
cin, ya que, siguiendo a Lalonde, aquellos constitu-
yen uno de los condicionantes o determinantes de la
salud, considerada sta de manera individual o colec-
tiva.
ANTECEDENTES HISTRICOS
Sera preciso retrotraerse a comienzos del presen-
te siglo para encontrar algunos trabajos sobre siste-
mas sociales, siendo definidos por Parsons como un
conjunto de relaciones sociales, de estructuras y de
estratificaciones. Unos pocos aos despus apare-
cieron las primeras referencias sobre Sistemas de
Salud, componentes bsicos de los sistemas sociales.
Dependiendo de la poca analizada y del pas estu-
diado, se ha evidenciado desde tiempo inmemorial,
una tendencia hacia la organizacin social de los ser-
vicios sanitarios y una conciencia colectiva por estar
en posesin de servicios de salud.
En los albores de la humanidad se encomendaba a
los brujos la expulsin de los malos espritus, cau-
santes de enfermedades, motivo por el que eran muy
estimados y recompensados con donativos colecti-
vos. En la antigua Babilonia se elaboraron cdigos
legales para la prctica quirrgica. Los hebreos pro-
mulgaron diversas leyes sanitarias para proteger a las
tribus nmadas. Las Ciudades-Estado de la Grecia
clsica designaban mdicos para atender a los
pobres. En los latifundios de Roma ya existan mdi-
cos que asistan a sus dueos y a su extensa familia y
794 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 83.2. Estrategias y recomendaciones ofrecidas por el Committee on Children with Disabilities, de la A.A.P.,
en relacin con la Asistencia sanitaria gestionada a nios con necesidades especiales de atencin de la salud

Crear unos conocimientos sobre las principales diferencias entre las incapacidades de los adultos y las de los nios.
Ofrecer unos modelos de asistencia sanitaria gestionada suficientemente flexibles para asistir y atender a los nios con necesidades
especiales y a sus familias.
Garantizar el acceso a la asistencia para todos los nios a travs de la utilizacin del concepto de domicilio mdico.
Establecer un sistema de reembolso por honorarios, destinados a los pediatras de atencin primaria, con objeto de recompensar el
mayor tiempo dedicado y la complejidad asociada con el suministro y la coordinacin de la asistencia destinada a los nios y a las fami-
lias de los nios con necesidades especiales de atencin de la salud.
Garantizar el acceso y la utilizacin adecuada de los subespecialistas peditricos y de los posibles hospitales.
Asignar papeles definidos a los subespecialistas peditricos y mantener lneas abiertas de comunicacin entre la asistencia secundaria
y terciaria y el denominado domicilio mdico.
Crear sistemas viables de control de la asistencia sanitaria gestionada capaces de proporcionar datos relativos al proceso y a los resul-
tados de aqulla.
Realizar los ajustes apropiados a partir de estos datos con objeto de mejorar la asistencia en beneficio de los nios y de sus familias.

Fuente: American Academy of Pediatrics. Committee on Children with Disabilities: Asistencia sanitaria gestionada y nios con necesidades especiales de atencin de
lo salud: revisin del tema. Pediatrics. Edic. espaola. 1998. Sepbre. Vol. 46. N. 3, 193-196.

tambin, a sus esclavos. Los habitantes de Roma go-
zaban, igualmente, de una cierta organizacin sanita-
ria: presencia de mdicos en las legiones, hospitales
de campaa, cloacas en la metrpoli, y acueductos
para el abastecimiento de agua potable.
En Europa, durante la Edad Media, la Iglesia ate-
soraba el mejor y mayor depsito de conocimientos
mdicos y la ms importante organizacin sanitaria.
Durante el Renacimiento, con el auge de las Univer-
sidades, la formacin mdica se realiz de manera
ms metdica. Este hecho coincidi con el gran desa-
rrollo de las ciudades, a donde acudan principalmen-
te los mdicos. En la Inglaterra isabelina se organiz
la atencin social y mdica de los pobres. Posterio-
mente, en las grandes ciudades, con el desarrollo de
los gremios de artesanos, se estructuraron diversas
ayudas econmicas para paliar los gastos originados
por las enfermedades. Estas organizaciones gremia-
les constituyeron el embrin de los seguros volunta-
rios de enfermedad, que se fueron extendiendo por
Europa, a mediados del siglo pasado, entre la pobla-
cin con menores recursos econmicos.
En los pases de la Europa occidental, coincidien-
do con el inicio de la era industrial, las clases obre-
ras se vieron forzadas a emigrar desde el campo a la
ciudad, a sus suburbios, ocupando viviendas insalu-
bres y barrios con grandes deficiencias de todo tipo
de infraestructuras, lo que origin un fuerte aumen-
to de su morbilidad. Esta situacin forz al Parla-
mento ingls a promulgar, en 1848, las primeras
leyes de Higiene Pblica. Muy poco tiempo despus
Alemania y Francia seguiran el ejemplo. En 1865
queda abolida la servidumbre feudal en Rusia, esta-
blecindose un nuevo modelo mdico-sanitario por
medio del cual los campesinos reciban atencin
mdica gratuita, subvencionada a travs de impues-
tos, contratndose a mdicos y sanitarios mediante
un sueldo.
Bismarck introdujo en Alemania (1833) la primera
ley sobre la obligatoriedad del Seguro de incapaci-
dad y gastos mdicos, destinada a la poblacin con
bajos ingresos, solicitando a la misma su inscripcin
en las Krankenkassen, o cajas colectivas de enfer-
medad. El ejemplo de Alemania pronto fue seguido
por otros pases, adoptando todos ellos frmulas ms
o menos anlogas y extendindose tambin a perso-
nas con ingresos ms elevados. Igualmente, aumenta-
ron los programas de salud destinados a la poblacin.
Estos seguros de enfermedad se fueron convirtiendo
en sistemas de seguridad social (enfermedad, jubila-
cin, retiro de personas mayores, etc.). De esta forma,
las relaciones entre amo y criado se fueron aproxi-
mando a lo que significaba la aceptacin de los ries-
gos de trabajo por parte de las empresas.
Al iniciarse la Primera Guerra Mundial (1914-18)
ya existan servicios de salud colectivos bastante
organizados. Sin embargo la atencin era principal-
mente mdico-asistencial, personal y mucho menos,
social. Al finalizar esta guerra se intensifica la creen-
cia que el derecho a la salud es una responsabilidad
colectiva y social, apareciendo nuevas leyes y pro-
gramas sobre seguros sociales. Por estas fechas se
fund la Organizacin Internacional del Trabajo. La
Revolucin rusa aport un nuevo modelo de sistema
de salud, completo, integral y gratuito para toda la
poblacin, en el que el personal mdico-sanitario
pas a ser estatal y los hospitales y centros sanitarios,
propiedad del Estado. En las dcadas siguientes, has-
ta el inicio de la Segunda Guerra Mundial (1939-45),
los seguros sanitarios de la Europa occidental experi-
mentaron un gran avance en cuanto a lo que a sus
objetivos y beneficios para la poblacin se refiere,

pasando grandes sectores de los mismos bajo el con-
trol estatal, sobre todo en los pases con mayor arrai-
go socialista y socialdemcrata.
Concluida la Segunda Guerra Mundial, uno de los
objetivos prioritarios de las naciones con gobiernos
democrticos fue ampliar los Servicios de salud.
Buen ejemplo de ello lo constituye la creacin del
Servicio Nacional de Salud en Gran Bretaa
(1948), que dispuso de un servicio total, preventivo y
curativo, para todos los residentes en las Islas Brit-
nicas. La salud pas, por tanto, a ser un derecho del
ciudadano. Con variaciones locales, en los dems
pases europeos occidentales tambin se ampli la
Seguridad Social. Por su legislacin y por su situa-
cin econmica, result ms difcil efectuar una CONCEPTOS
organizacin semejante en los pases de la Europa
oriental. Aunque en menor grado, inspirndose en los
modelos de los pases europeos occidentales sobre
todo en el britnico, tambin en los pases en vas en el que se estudien y de cmo se realice su anlisis,
de desarrollo se ha evidenciado una expansin de los
Servicios de salud.
En 1948 entraron en vigor las actividades de la
recin creada Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), debindose contabilizar en su haber dos
hechos de extraordinaria importancia: el cambio en
la definicin de salud y la instauracin de una orga-
nizacin prctica para promover la salud en el mun-
do, sobre todo en los pases menos desarrollados,
mediante ayudas tcnicas. Con objeto de mantener
una independencia poltica, la OMS cont desde un
principio con su propia Asamblea y con su Junta Eje-
cutiva.
En lo referente a Espaa, tras un primer intento
por parte del Estado para intervenir en los problemas
sanitarios y de salud proyecto de Cdigo Sanitario
(1822), que no lleg a ser aprobado, los hitos lega-
les ms importantes para tratar de organizar la sani-
dad, desde entonces hasta la actualidad, son muy
numerosos, como puede apreciarse en el captulo 79
de este libro, al que les remitimos para no resultar
repetitivos.
Las tendencias actuales se orientan hacia la cre-
ciente organizacin social de todos los servicios de
salud, hacia su financiacin colectiva y hacia la orga-
nizacin de sus prestaciones. Otro aspecto de actuali-
dad es el deseo, como objetivo ltimo, de conseguir
el logro de un mximo de salud positiva para toda
la poblacin de la aldea global. Entre los diversos
mecanismos a emplear para alcanzar este desider-
tum se encuentra, en lugar preferente, el acrecenta-
miento del bienestar social, a travs de programas de
nutricin, culturales, de promocin de viviendas ade-
cuadas y de mejora del medio ambiente, fsico y
Captulo 83. Sistemas de Salud 795
social. La Medicina Social, cuyos objetivos y acti-
vidades representan un progreso ideolgico con vis-
tas a los logros generales de la sociedad, juega, igual-
mente, un papel muy importante, para alcanzar la
citada meta. La trascendencia de los conocimientos
sociales para promover la salud estriba en el hecho
de enfocar la atencin sanitaria de acuerdo con fines
humanos y sociales positivos, por lo que la tendencia
mundial a organizar los Servicios de salud con arre-
glo a cnones sociales significa, igualmente, otro
gran progreso, que apunta en la direccin de la paz y
del bienestar mundial.
Con independencia del pas de sus connotacio-
nes geopolticas y socioeconmicas, del momento
en los sistemas sociales se considerar un conjunto
de actividades (funciones sociales), que tienen por
misin satisfacer las necesidades de la sociedad, y
una serie de estructuras (instituciones), que deben
desempear las funciones antes citadas.
El anlisis en profundidad de cualquier sistema
abarca el conjunto de mtodos utilizados para su
estudio, debindose considerar los siguientes compo-
nentes bsicos: a) Los inputs, insumos, costes del sis-
tema o corrientes de entrada. Representan el total de
los recursos (humanos, financieros y materiales) uti-
lizados para conseguir los objetivos trazados, b) Los
outputs, produccin, corrientes de salida o con-
secuencias del sistema. Constituyen los resultados.
c) Los procesos de transformacin, que convierten
los inputs en outputs. Segn las caractersticas de
cada sistema, estos procesos de transformacin pue-
den variar, presentando en ocasiones unas caracters-
ticas sistmicas, en cuyo caso se les califica como
subsistemas, d) Los supersistemas, marcos de refe-
rencia o entornos de los sistemas, que influyen en
gran manera sobre stos.
Como consecuencia de sus mltiples funciones y
de sus variadas instituciones, los Sistemas de Salud
son muy complejos. Adems, mltiples circunstan-
cias y factores externos se proyectan sobre ellos, por
lo que su anlisis deber desarrollarse desde diversas
perspectivas. Field los defini como el conjunto de
mecanismos sociales cuya funcin es transformar los
recursos generalizados en productos especializados,
bajo la forma de servicios sanitarios a la sociedad.
El socilogo J. De Miguel opina que se trata del
conjunto de relaciones entre instituciones, grupos
sociales e individuos, orientadas hacia el manteni-
796 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
miento y la mejora del nivel sanitario de una pobla-
cin determinada. Para la OMS, los Sistemas de
Salud significan un complejo de elementos interre-
lacionados que contribuyen a la promocin de la
salud en los hogares, en los centros de trabajo, en
lugares pblicos y en las comunidades, as como en
el medio ambiente fsico y psicosocial y en los secto-
res de la salud y afines. Por sus caractersticas, por
el elevado nmero de sus componentes y por la esca-
sa informacin que tenemos de ellos, los Sistemas de
Salud pueden considerarse abiertos, difciles de des-
cribir e influidos por otros sistemas (econmico, edu-
cativo, poltico, fiscal, etc.).
MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD
Se han descrito diversos modelos de sistema de
salud, relacionndolos con sus tipos de organizacin
o con su representacin esquemtica y simplificada.
Federici, Dumenil y Fagnani, entre otros, han pro-
puesto diferentes esquemas de aquellos, basados en
el nivel de salud de la poblacin, servicios sanitarios,
financiacin y cobertura. Kleczkowsky y colabora-
dores han confeccionado otro modelo, ya clsico,
que presenta varios subsistemas (Figura 83.1): a) El
apoyo econmico, o fuentes de ingreso, tanto pblico
como privado, b) Los recursos (personal, servicios,
equipamiento, conocimientos), c) La gestin (direc-
cin, toma de decisiones, legislacin, reglamenta-
cin), d) La disposicin ordenada de los recursos,
convirtindolos en actividades sanitarias a travs de
una adecuada gestin, en la que se incluyen todas las
organizaciones con competencias o relacionadas con
la salud y la sanidad, pblica o privada, e) La presta-
cin de salud en los diversos niveles de atencin.
Entre nosotros, Gmez Lpez y Aibar Remn han
descrito otro modelo basado en los siguientes funda-
mentos: a) El supersistema o marco de referencia
(geopoltico, socioeconmico, demogrfico), b) Los
recursos o inputs (humanos, materiales, financie-
ros), c) Los resultados obtenidos o outputs, valora-
dos en trminos de salud producida por el sistema, d)
Los procesos de conversin, encargados de conse-
guir los mejores resultados con los recursos disponi-
bles a travs de dos subsistemas: el de produccin o
servicios sanitarios, de cuidados personales y de
higiene del medio; y el de administracin, elaboran-
do polticas y programas de salud (Figura 83.2).
Los sistemas sanitarios difieren segn los Estados,
como consecuencia de las caractersticas de stos y
sobre todo, de las relacionadas con su organizacin
poltica, su desarrollo socioeconmico y su nivel de
salud. Para comparar unos Sistemas de Salud con
otros se suelen utilizar dos de sus caractersticas
bsicas: la forma de financiarse y la manera de orga-
nizarse (Tablas 83.3 y 83.4).
1. Modelos de Sistemas de Salud segn su finan-
ciacin. El sistema sociopoltico y los recursos eco-
nmicos destinados por un Estado a promocionar la
salud determinan, en gran medida, el modelo que
tendr su sistema de salud, matizando y modelando
sus caractersticas peculiares. Los avances tecnolgi-
cos y cientficos, que aumentan los costes de las
pruebas diagnsticas y de los mtodos teraputicos,
conducen, inevitablemente, al incremento permanen-
te de los gastos sanitarios, los cuales difieren segn
las naciones. Tambin en stas las fuentes de ingre-
sos de los recursos econmicos destinados a la salud
son muy variables, aunque, en general, podemos
sealar las siguientes: fondos pblicos, seguros so-
ciales, seguros voluntarios, pagos personales, em-
pleadores y caridad o beneficencia. Muchas veces
coexisten varias de ellas en un mismo pas, aunque
suele predominar una de las que hemos citado. Por
ejemplo, en Espaa, son los seguros sociales; en
U.S.A., los seguros privados y el pago personal; en el
Reino Unido, los fondos pblicos (Figura 83.3).
El pago personal, exponente de la financiacin ms
generalizada de los servicios sanitarios en EE UU, se
ha comenzado a utilizar tambin, de forma reducida, en
otros pases, bien como pago complementario de los
sistemas vigentes, bien como moderador del consumo
sanitario innecesario o de complacencia. Las personas
o las sociedades y organismos filantrpicos Cruz
Roja, fundaciones, rdenes religiosas muy extendi-
das en otros tiempos, han reducido muchsimo su acti-
vidad asistencial. Algo anlogo sucede con los emple-
adores, modelo utilizado por algunas empresas para
atender a sus trabajadores.
Los seguros voluntarios, que tienen su origen en
los antiguos gremios y cofradas, prestan sus servi-
cios, de manera casi exclusiva, por enfermedad,
financindose de forma privada y por contribucin
peridica. En ocasiones complementan a los seguros
sociales; en otras, no slo duplican las actividades
sino que incrementan los costes sanitarios de manera
importante. Los seguros sociales, obligatorios por
ley para toda o parte de la poblacin, se iniciaron en
Europa Occidental hace ms de un siglo, teniendo
como objetivo proteger econmicamente a los traba-
jadores y a sus familias frente a diversos riesgos,
como la enfermedad. Se financian por cuotas propor-
cionales a los salarios, contribuyendo en las mismas
trabajadores y empresas. Las prestaciones son gratui-

Figura 83.1. Modelo de Sistema de Salud desarrollado por Kleczkowsky et al.
Fuente: Kleczkowsky BM, Roemer M, Van der Werfl A: Sistemas nacionales de salud y su reorientacin hacia la salud para todos. Pautas para una poltica. Cua-
dernos de Salud Pblica nm. 77. Ginebra. O.M.S. 1984 (modificado).
tas. En ocasiones se exceptan las de farmacia y pr-
tesis, en las que se abona un porcentaje ms o menos
elevado de las mismas. Otras veces existe un ticket
moderador, abonado por los usuarios. Estos pueden
elegir facultativo en algunos pases, aunque, general-
mente, entre los de una determinada rea geogrfica.
Es frecuente que la atencin no sea integral y si, solo
por enfermedad.
Captulo 83. Sistemas de Salud 797
Los impuestos generales son los que proveen los
recursos en los sistemas sanitarios financiados median-
te fondos pblicos. Este modelo, extendiendo a la tota-
lidad de la poblacin, slo se contempla en contados
pases. Prototipo del mismo es el National Health Ser-
vice, del Reino Unido, que cubre la asistencia a la
totalidad de los ciudadanos y es financiado por el Esta-
do en el 90 por 100 aproximado de su cuanta.
798 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 83.2. Estructura del sistema sanitario
Fuente: Gmez Lpez Ll y Aibar RemnC: G. En: PidrolaGil el al. Medicina preventiva y salud pblica. 9.a edicin. Barcelona. Ed. Masson. Salvat Medicina, 1991
(modificado).
Durante los ltimos aos, en los pases cuyos siste-
mas sanitarios se financian mediante fondos pblicos
y seguros sociales, se est produciendo un incremen-
to incesante de los costes destinados a la salud, hecho
ya comentado, al que es preciso aadir los ocasiona-
dos por la ausencia de limitaciones en el acceso a los
servicios e instituciones. Para prevenir sus negativas
consecuencias econmicas, los Estados tratan de en-
contrar unas estrategias y unas funciones que acaben
con la situacin actual, o al menos la palien, aun-
que manteniendo la igualdad en el acceso a los servi-
cios. En este sentido se estn priorizando los servi-
cios de prevencin y promocin de la salud y poten-
ciando la Atencin Primaria de salud, al tiempo que
se procura la descentralizacin de los Sistemas de
Salud.
2. Modelos de Sistemas de Salud segn su organi-
zacin. Diversos factores condicionan la estructura
organizativa de los Sistemas de Salud, entre ellos, la
existencia de mltiples organizaciones, responsabili-
 Captulo 83. Sistemas de Salud 799

Tabla 83.3. Sistemas de Salud segn diversos pases

Pases Servicio Nacional de Salud Seguro obligatorio Seguros voluntarios Pago personal

Alemania (-) (++++) (++) (+)

Blgica (-) (+++++) (+++) (+)
Espaa (+++++) (+) (++) (+)
Francia (-) (+++++) (+++) (+)
Holanda (-) (++++) (+++) (+)
Italia (+++++) (-) (++) (+)
Reino Unido (+++++) (-) (+) (+)
U.S.A. (-) (++) (++++) (+++)

(-): 0 % (++): 10-30% (++++). 60-90 %

(+):<10% (+++): 30-60 % (+++++): >90 %
Fuente: A Martn Zurro et al. Atencin Primara. Conceptos, organizacin y prctica clnica. 4.a Ed. Madrid, Harcojrt-Brace, 1999 (modificada).

Tabla 83.4. Algunas caractersticas de los Sistemas de Salud

Modelo Financiacin Gestin Utilizacin Regulacin

Accesibilidad
Servicio Nacional de Salud Impuestos Burs Gobierno
Disponibilidad

Seguros obligatorios Porcentaje del salario Burs Accesibilidad Gobierno

Compaa de
Seguros voluntarios Primas segn riesgos Mercado Pliza suscrita
seguros

Factor econmico
Pago personal Pago por acto Mercado Proveedores
Necesidad percibida

Fuente: A Martn Zurro et al. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. 4.a Ed. Madrid, Harcourt-Brace, 1999 (modificada).

zadas con esta tarea, pero con escasa coordinacin
mutua; la carencia de programas de salud y de polti-
cas concretas al respecto; la asignacin inadecuada o
coyuntural de recursos econmicos; la insuficiencia
de instalaciones y de recursos humanos; la desigual
distribucin de recursos materiales; una informacin
sociosanitaria poco idnea y una administracin
obsoleta y emprica.
No se dispone de modelos sistematizados que per-
mitan analizar las diversas formas de organizacin de
los Sistemas de Salud, por lo que, en general, se rea-
liza esta tarea valorando el grado de privatizacin o
de estatalizacin, o por el de centralizacin o descen-
tralizacin. Desde hace casi medio siglo no impor-
ta el modelo poltico de las naciones se ha obser-
vado una tendencia hacia la colectivizacin de la
subvencin de la asistencia sanitaria, lo que no ha
impedido, sin embargo, la participacin, cada da
mayor, del sector privado, tanto en la financiacin
como en la provisin de la atencin.
La tendencia a la descentralizacin administrativa
es tambin casi general, apareciendo, segn los pa-
ses, varios niveles de ordenacin del territorio. En
nuestro entorno geopoltico suelen observarse tres
niveles: central, regional y local. En el central se ela-
boran las lneas generales de la poltica sociosanitaria
y su planificacin legislativa y financiera. En el re-
gional, o equivalente salvo en algunos pases con
capacidad legislativa y presupuestaria sobre la mate-
ria, las tareas se circunscriben a la distribucin de
los recursos y de los programas, elaborados a nivel
central. En el local se aplican los planes y programas
confeccionados en niveles superiores, gestionndo-
los directamente con los usuarios.
DESARROLLO DE UN BUEN SISTEMA
DE SALUD
La salud de una persona, de un grupo de personas,
de la familia o de la comunidad es la resultante de ml-
tiples factores, determinantes o predisponentes. La
historia cronolgica de cada proceso patolgico con-
firma lo expuesto, confiriendo, adems, en cada sita-
800 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 83.3. Origen de la financiacin de los Sistemas de Salud en algunos pases.
Fuente: G. Pidrola Gil et al. Medicina preventiva y salud pblica. 9.a edicin. Barcelona. Ed. Masson. Salvat Medicina, 1991 (modificado).
cin, una nueva dimensin suplementaria: la pro-
yeccin y el desarrollo, en el tiempo y en el espacio,
de cada patologa.
Las respuestas ms importantes para promocionar
la salud de la infancia son las siguientes: a) Definir
los problemas prioritarios, segn sus caractersticas
de prevalencia, gravedad, reconocimiento como tal
por la comunidad y posibilidad de actuar frente a
ellos, b) Potenciar la prevencin, la Salud Comunita-
ria y la Salud Pblica (la Pediatra Social, en relacin
con la infancia), c) Desarrollar un buen sistema de
salud.
De acuerdo con diversas resoluciones de la OMS
y de otros Organismos, nacionales e internacionales
-Salud para todos en el ao 2000, entre otros, los
Sistemas de Salud deben fundamentarse en los princi-
pios bsicos que aparecen en la Tabla 83.5. la forma de
aplicar estos principios y designar los que se conside-
ren prioritarios ser consecuencia, en buena parte, del
sistema poltico imperante en el pas y en particular, del
modelo adoptado por su Sistema de Salud.
Tradicionalmente se ha afirmado que los sistemas
Tabla 83.5. Principios bsicos de los Sistemas de Salud
1. Cobertura total o universalidad.
2. Cumplimiento del ciclo integral de la salud en toda la aten-
cin sanitaria.
3. Distribucin equitativa de los recursos.
4. Funcionalidad y equidad.
5. Eficiencia y efectividad.
6. Autntica participacin de la poblacin en la gestin del sis-
tema.
de salud ofrecen tres niveles de atencin: primario,
secundario y terciario. Sus objetivos y actividades son
bien conocidos y no precisan mayores comentarios.
Grficamente se representan por la clsica pirmide
asistencial, la cual est siendo analizada por algunos
autores, quienes aaden otro cuarto nivel: el preprima-
rio (Figura 83.4). Esta aportacin es ms coherente con
la realidad, ya que un gran porcentaje de la poblacin
para algunos, ms de la mitad nunca ha utilizado
el sistema sanitario. Cuando nos referimos a la infan-
cia, el nivel preprimario tiene un significado especial.

Figura 83.4. Pirmide asistencial, con cuatro niveles asistenciales.
Creemos que la pirmide asistencial, ya tenga tres
o cuatro niveles, podra sustituirse por otra, invertida,
en la que grficamente se puede apreciar como se
incorporan, a lo largo del proceso dinmico salud-
enfermedad, las nuevas y precisas atenciones reque-
ridas por el nio, sano o enfermo, segn los diferen-
tes niveles (Figura 83.5).
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Para analizar las limitaciones de los Sistemas de
Salud resulta clarificador centrarse en los elemen-
tos y factores que actan o intervienen en el normal
desarrollo de sus actividades, en sus interrelaciones
con otros sistemas (poltico, cultural, econmico)
y en sus resultados (nivel de salud de la poblacin).
Siguiendo a De Manuel y Oleaga, pasaremos re-
vista, aunque sea muy sucintamente, a los acto-
res principales que intervienen en los sistemas
de salud, a su relacin funcional, a las caracters-
ticas que determinan los resultados del sistema y a
la proyeccin e influencia del entorno sobre los
mismos.
Captulo 83. Sistemas de Salud 801
Los actores principales que vamos a considerar
son: la poblacin, los proveedores, las asegura-
doras y los gobiernos. Su relacin funcional se
verifica a travs de la financiacin, la regulacin, la
gestin y la utilizacin de los servicios. Como ca-
ractersticas bsicas de estos elementos fundamen-
tales, que determinan los resultados del sistema,
consideraremos: la accesibilidad, idnea y equi-
tativa; la garanta de mantener un adecuado nivel
de renta; la eficiencia macro y microeconoma; el
nivel de salud y la satisfaccin de los usuarios
(Figura 83.6).
Pero la realidad es mucho ms compleja que este
mero esquema conceptual porque cada factor estu-
diado puede subdividirse, a su vez, en diversos
subsistemas, con sus propios elementos y sus inte-
rrelaciones, las cuales sern de colaboracin, de
dependencia o, incluso, de competencia. Cualquie-
ra de las mltiples circunstancias o contingencias
que incidan de manera negativa y prolongada sobre
todos o alguno de los elementos fundamentales,
sobre los subsistemas y sobre el marco de referen-
cia o entorno, representarn las ms importantes
limitaciones al buen funcionamiento de los Siste-
mas de Salud.
802 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 83.5. Incorporacin de las atenciones precisas para el nio, sano o enfermo, a lo largo del proceso salud-enfermedad.
Fuente: C. Garca-Caballero.
Actores principales que interviene
en los Sistemas de Salud
a) La poblacin. Su papel viene determinado
por la utilizacin y la valoracin de los servicios, las
expectativas que aquellos les despiertan y por la
voluntad de gastar su dinero en adquirir las presta-
ciones. Todas estas connotaciones estn influencia-
das por las caractersticas y circunstancias generales
del pas y por las aportaciones de cada individuo en
sus diversos aspectos de votante, pagador de impues-
tos, paciente y consumidor. Es prcticamente imposi-
ble, por tanto, que existe un sistema de salud ideal,
capaz de aportar el mximo exigible en todas sus
caractersticas y objetivos. Muchas veces, mejorar en
una de ellas puede significar empeorar en otras.
b) Los proveedores. Se entiende como tales al
conjunto de profesionales, organizaciones, institu-
ciones y medios que prestan servicios sanitarios.
Entre los pases desarrollados no existen grandes
diferencias en lo que respecta a los profesionales y a
su formacin; a los procedimientos preventivos,
diagnsticos y teraputicos; a las instalaciones que
ofertan (organizacin, funciones y tecnologa). Pero
s, en cambio, en el nmero y la distribucin de pro-
fesionales (Figura 83.7). Tambin puede variar el
modelo del ejercicio profesional. Sin embargo, las
grandes diferencias aparecen al comparar lo que
sucede en los pases desarrollados y en los subdesa-
rrollados, as como en las bolsas de pobreza y margi-
nacin observadas en los primeros, l denominado
cuarto mundo.
c) Las aseguradoras. Tienen por misin actuar
de intermediarias entre los individuos y los provee-
dores de servicios, asegurando a los primeros. Pue-
den ser pblicas o privadas. En general, las primeras
se aplican de manera obligatoria, para toda o gran
parte de la poblacin. En este caso la financiacin
viene repartida entre trabajadores y empresarios, en
porcentajes diferentes segn los pases. En cualquier
caso, existe una aportacin estatal. Las privadas pue-
den tener, o no, nimo de lucro, presentando un
carcter de voluntariedad. Su organizacin, muy
variable, presenta en ocasiones su propia estructura
proveedora de servicios. Ofrecen otras muchas con-

Figura 83.6. Elementos y factores que intervienen en las actividades y resultados de los Sistemas de Salud.
notaciones de orden conceptual o relacionadas con la
accesibilidad, los costes, los beneficios y otras face-
tas, imposibles de comentar en el corto espacio dis-
ponible, pero que inciden en las prestaciones y en los
resultados o nivel de salud. Todas ellas estn impli-
cadas en las limitaciones existentes en los servicios
prestados y por tanto, en las de los Sistemas de Salud.
d) Los gobiernos. En la mayora de los pases
occidentales los gobiernos ejercen un doble papel:
correctores o modificadores de los defectos y de las
deficiencias que presentan sus propios Sistemas de
Salud y tambin, el de redistribuidores de riqueza, a
Captulo 83. Sistemas de Salud 803
travs de su poltica fiscal y legislativa. En este sen-
tido, existen grandes variaciones segn las naciones,
tanto en lo que se refiere a la higiene del medio
ambiente como en la formacin de mdicos y espe-
cialistas, en las desgravaciones fiscales de los se-
guros mdicos o en la asignacin de responsabilida-
des a niveles administrativos. En la UE, de acuerdo
con sus directrices sobre circulacin de profesiona-
les, controles de calidad, etc., y con las que se deri-
varn de diversos tratados, las situaciones actuales
pueden modificarse sustancialmente en un futuro
prximo.
804 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 83.7. Densidad de mdicos por 10.000 habitantes en diversos pases.
Fuente: E. de Manuel Keenoy y Jl Oleaga Usategu: Los sistemas sanitarios. En A. Martn Zurro y J. F. Cano Prez: Atencin Primaria. Conceptos, organizacin
y prctica clnica. Ed. Harcourt-Brace. Madrid, 1999 (modificado).
Relaciones funcionales entre los actores
principales de los Sistemas de Salud
a) La regulacin. Comprende las normas que
definen las estructuras y el funcionamiento los
procesos de un sistema de salud. Segn los orga-
nismos que la efecten (administracin, colegios
profesionales, aseguradoras, etc.), pueden expresarse
mediante leyes, decretos, rdenes, resoluciones, cir-
culares, acuerdos. En cualquier caso, existen nota-
bles diferencias entre unos y otros pases o, a veces,
entre las propias regiones o comunidades de un mis-
mo pas.
b) La financiacin. Hace medio siglo el coste de
una grave enfermedad poda causar onerosos proble-
mas en la mayora de las familias e individuos. Estos
problemas todava persisten, por desgracia, en dema-
siadas naciones. La forma y la cantidad que los pases
destinan a la subvencin de los servicios sanitarios sig-
nifican un elemento diferenciador entre los mismos,
imponiendo limitaciones y trabas al normal desenvol-
vimiento y desarrollo de aquellos. El gasto por persona
destinado a los servicios de salud sigue siendo muy
variable en las distintas naciones, as como el porcenta-
je del PIB empleado en la financiacin pblica por este
concepto (Tabla 83.6). Este dato es fundamental para
definir las caractersticas que presenta la proteccin de
la poblacin frente al riesgo de enfermar. Mediante el
aseguramiento se proveen los fondos monetarios preci-
sos para cubrir los gastos ocasionados por la enferme-
dad. El ahorro significa disponer de fondos para cubrir
los gastos ocasionados por la vejez. La redistribucin
tiene un componente social, de forma que los ms
necesitados de asistencia y que tengan menos recursos
econmicos puedan hacer frente a aquella, variando
segn la forma de financiacin.
c) La forma de gestionar. En la mayora de los
casos, dentro de nuestro contexto geopoltico, la pro-
visin de cuidados mdicos y sanitarios ha pasado a

Tabla 83.6. Gasto sanitario, segn diversos pases
Pases
Financiacin pblica [%)
Alemania 78,3
Blgica 87,7
Espaa 76,3
Francia 80,7
Gran Bretaa 84,3
Holanda 77,0
Italia 69,9
U.S.A. 47,0
Fuente: Programme Eco Sante OCDE, 97.
depender de organismos complejos, incluida la Aten-
cin Primaria. La gestin cambia segn las naciones
y dentro de cada una de stas, gran parte de las refor-
mas sanitarias se basan en la inclusin de la planifi-
cacin estratgica, el marketing, los presupuestos
clnicos, el anlisis de sus resultados, etc. Todas estas
funciones son ejercidas de acuerdo con las caracte-
rsticas del entorno, la centralizacin de las decisio-
nes, la financiacin, los objetivos trazados, el marco
legal, la agenda poltica y las prioridades sociales. En
este sentido, las organizaciones se mueven entre dos
extremos: el representado por la tradicional adminis-
tracin pblica y el protagonizado por la administra-
cin privada, que depende de la venta de sus servi-
cios en el mercado. Las primeras ofrecen todos sus
productos (outputs totales) a cambio de un presu-
puesto. Las segundas venden unidades de servicios
(outputs parciales) a precios de mercado.
d) La utilizacin de los servicios. Viene deter-
minada por factores epidemiolgicos, sociodemogr-
ficos y organizativos, estando relacionada, adems,
con los problemas de salud de la poblacin. La rela-
cin no es directa. White en EE UU, comprob que
750 personas de entre 1.000, y durante un mes, tuvie-
ron algn problema de salud. De ellas acudieron al
mdico 250, ingresando en un hospital solamente 9.
La percepcin de la necesidad de recibir cuidados es
esencial a la hora de buscar atencin sanitaria y est
determinada, en su inicio, por el entorno sociocultu-
ral y por la psicologa individual. Pasada esta fase, el
profesional sanitario constituye un determinante de
primera magnitud a la hora de solicitar atencin. En
este aspecto tambin influyen otros factores: la edad
(los ancianos y los nios estn ms necesitados), la
disponibilidad de recursos, la mayor o menor oferta
de servicios, la accesibilidad geogrfica y econmica
(la primera expresada en forma de distancia y de
tiempo; la segunda, por la aceptabilidad y por la exis-
Capitulo 83. Sistemas de Salud 805
Gasto sanitario
Dlares por persona P/6
2.222 10,5
1.693 7,9
1.131 7,6
1.978 9,6
1.304 6,9
1.756 8,6
1.520 7,6
3.708 14,8
tencia de barreras econmicas o de otro tipo), las for-
mas de retribuir a los profesionales, los patrones de
servicios que se utilicen, los objetivos de la organiza-
cin, la tecnologa disponible y la forma de actuar o
el inters puesto por los profesionales de la salud.
Caractersticas que determinan
los resultados del sistema
a) La accesibilidad. Diferente segn los pases
y regiones, la accesibilidad depende de diversas
caractersticas: geogrficas, culturales, econmicas y
de los servicios sanitarios (financiacin, regulacin y
proveedores).
b) La clase social. Con diferencias nacionales,
el consumo de los servicios sanitarios no es directa-
mente proporcional a las necesidades, aunque las cla-
ses sociales ms bajas o desfavorecidas presentan
peores indicadores de salud. En Espaa, las personas
con ingresos ms bajos consultan entre 2 y 3 veces
ms al mdico, mientras que en EE UU esta propor-
cin es dos veces menor. Los motivos de esta desi-
gualdad habra que achacarlos, tal vez, a que en
Espaa la Seguridad Social, obligatoria, cubre prcti-
camente a toda la poblacin.
c) Mantenimiento del nivel de renta. Frente a la
amenaza de enfermar, los diferentes tipos de cober-
tura para garantizar los niveles de renta (asegura-
miento, ahorro y redistribucin) dependen de las
caractersticas del pas. En EE UU casi 40 millones
de personas carecen de cualquier tipo de seguro
mdico y otros 20 millones, pertenecientes a niveles
econmicos tambin bajos, estn subasegurados. En
cambio, en la UE, el 95 por 100 de la poblacin,
como promedio, tiene una cobertura pblica de los
riesgos sanitarios (el 100 por 100 en el Reino Uni-
do), presentando algunas diferencias en cuanto a la
806 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
asistencia estomatolgica y a la atencin de proce-
sos que requieren hospitalizacin de media o larga
asistencia.
d) La eficiencia econmica.
Macroeconmica. Los porcentajes del pro-
ducto nacional bruto (PNB) dedicados la sanidad
varan segn las naciones (aproximadamente, un 6
por 100 en el Reino Unido y un 12 por 100 en
EE UU), aumentando, en general, a medida que es
mayor la renta per cpita. En todos los pases se pro-
duce un desfase creciente entre demandas-necesida-
des cada vez mayores, y recursos, ms escasos
cada da. El problema radica, por tanto, en encontrar
la adecuacin y el equilibrio entre necesidades y
recursos, en competencia con otros campos (educa-
cin, industria, defensa) o en la tarea conducente a
reducir el dficit pblico. En general, todas las
naciones estn adoptando medidas de control de los
gastos sanitarios, dependiendo de la prioridad polti-
ca, la distribucin de poder de los diferentes acto-
res del sistema de salud, las fuentes de financia-
cin, el pago a los proveedores y la centralizacin de
las decisiones.
Microeconmica. Pretende optimizar los re-
cursos invertidos en los servicios sanitarios, logrando
mejores resultados con los mismos recursos o mante-
nindolos con recursos menores. Aunque los proto-
colos diagnsticos y teraputicos son anlogos en los
pases del rea occidental, las tasas correspondientes
a los actos relacionados con ambos aspectos difieren
bastante de unas a otras naciones, tal vez debido a
diferencias estructurales, organizativas o de financia-
cin. En consecuencia, el anlisis de la eficiencia de
los servicios y sistemas sanitarios debera valorarse
ms por los resultados de salud que por los niveles de
actividad.
e) Niveles de salud y satisfaccin de los usua-
rios. La aportacin de los Sistemas de Salud a la
mejora del nivel de salud de la poblacin ha sido
muy cuestionada a lo largo del ltimo cuarto de
siglo (Illich, 1975; McKeown, 1982; Cochrane,
1985; Evans, 1990; entre otros). En general, hasta
ahora, para analizar el estado de salud de una comu-
nidad se haban utilizado indicadores negativos
(morbimortalidad). Un estudio global de lo aconte-
cido durante el ltimo siglo y medio demuestra que
los avances en la alimentacin, en las condiciones
de vida y en la higiene medioambiental son los fac-
tores que ms han contribuido a mejorar las citadas
tasas. Si deseamos progresar en este terreno se hace
imprescindible utilizar nuevos indicadores de salud,
mucho ms complejos que los manejados en los
estudios previos, y anlogos a los recomendados
por la OMS.
Cada vez se da mayor importancia a la satisfaccin
de los usuarios como indicador de calidad percibida.
En ella influyen mltiples factores, como las expe-
riencias previas y las caractersticas psicolgicas
individuales. Aunque resulta difcil relacionar la
satisfaccin de los usuarios con la bondad de los Sis-
temas de Salud, algunos estudios han evidenciado
que la satisfaccin es menor en los pases con provi-
sin exclusiva de servicios pblicos. Otros autores
han encontrado una correlacin entre el mayor gasto
sanitario per cpita y un ms elevado porcentaje de
usuarios satisfechos. La falta de cobertura sanitaria
de una proporcin elevada de la poblacin, la necesi-
dad de que los pacientes contribuyan directamente en
el pago de una parte del coste de los servicios o la
incertidumbre sobre el futuro en caso de enfermedad,
influyen en la insatisfaccin de la poblacin. No
siempre se corresponde sta con la visin global que
los usuarios tienen de los servicios recibidos y de los
propios Sistemas de Salud, por lo que los gobiernos
deberan sopesar en el futuro el camino a elegir entre
la contencin del gasto sanitario y la satisfaccin de
la poblacin.
Como se ha podido apreciar, existen mltiples
variables que inciden en los resultados obtenidos y
en el buen funcionamiento de los Sistemas de Salud.
En otras ocasiones no es tan fcil averiguar los moti-
vos de las limitaciones y de las desigualdades que se
observan en los mismos. Las medidas para mejorar-
los dependen de otros factores: situacin original,
objetivos polticos, intereses de los actores, condi-
cionamientos socioeconmicos, valores culturales y
costumbristas, etc. En general, las reformas sanita-
rias de los pases europeos mediterrneos tienden a
modificar las caractersticas de los proveedores. A
partir de la conferencia de Alma-Ata se ha tratado de
potenciar la Atencin Primaria de salud. Actualmen-
te, en todas las naciones de nuestro entorno se estn
modificando las relaciones funcionales entre los
actores principales de los sistemas, intentando
establecer topes presupuestarios al gasto sanitario. Al
mismo tiempo, tambin se pretende establecer una
regionalizacin de los servicios, limitar su creci-
miento, mejorar el uso de los recursos, conseguir una
mayor productividad, separar la financiacin de la
provisin, modificar los incentivos profesionales,
crear nuevos sistemas de informacin e implicar a los
clnicos en la gestin.

DESIGUALDADES DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Como consecuencia de las grandes y graves desi-
gualdades sociales, econmicas, culturales y de los
Sistemas de Salud, existentes en las diversas nacio-
nes, en la actualidad nadie se atrevera a poner en tela
de juicio que la salud y la enfermedad estn distri-
buidas de manera muy desequilibrada sobre la faz de
la tierra.
Las limitaciones al adecuado funcionamiento de los
Sistemas de Salud, apuntadas a lo largo del captu-
lo, conducen inevitablemente a la aparicin de desi-
gualdades en los resultados obtenidos: la salud de la
poblacin. Las asociaciones existentes entre el nivel
de salud y el grado de desarrollo, econmico y social,
son evidentes y conocidas desde hace tiempo, sin que
puedan establecerse relaciones de proporcionalidad
entre el crecimiento econmico y el crecimiento del
producto nacional bruto, por un lado, y la mejora del
nivel de salud por otro. Sucede que en las naciones
ms desarrolladas aparecen nuevos problemas de
salud, una nueva morbilidad, que se manifiesta por
alteraciones ecolgicas del medio fsico y social, ine-
xistentes o mucho menos frecuentes en los pases
menos desarrollados. Ello significa que no se podr
medir el grado de repercusin que sobre la salud tie-
ne el desarrollo en funcin exclusiva del PNB dedi-
cado a la sanidad y a los servicios sanitarios, sino
dependiendo de su capacidad de producir mejor cali-
dad de vida y bienestar social, segn los criterios
marcados por Lalonde con respecto a los determi-
nantes de la salud.
Por otra parte, un nivel de salud elevado favorece
el desarrollo econmico y social, tanto de manera
general o colectiva como individual. El subdesarro-
llo, la pobreza y la enfermedad estn muy relaciona-
dos entre s, formando un crculo vicioso del que slo
se puede salir a travs de un adecuado desarrollo
integral, con la participacin de mltiples sectores
sociales, y una autntica planificacin. Tampoco es
posible correlacionar siempre la disponibilidad de
recursos sanitarios y la puesta en marcha de progra-
mas de salud con resultados positivos, ya que el nivel
de salud de la comunidad depende de mltiples fac-
tores extrasanitarios, entre los que destacan el nivel
cultural, los hbitos de vida y las costumbres.
EPILOGO
El da 20 de noviembre de 1989, treinta aos des-
pus de la Declaracin de los Derechos del Nio, OMS. Evaluacin de los programas de salud, 1981.
Captulo 83. Sistemas de Salud 807
la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob
la Convencin de los Derechos del Nio, lo que
supuso un acontecimiento de suma trascendencia y
un compromiso supranacional para la defensa del
nio y para promover su futuro, ms sano, seguro y
digno.
La lucha contra las enfermedades y la promocin
de la salud han constituido siempre prcticas emi-
nentemente sociales, impregnadas de un gran sentido
humanstico y moral. Este carcter social se ha insti-
tucionalizado en muchos pases tras la Segunda Gue-
rra Mundial. Sin embargo todos conocemos la situa-
cin mundial de gran parte de la poblacin infantil, lo
que constituye la mayor injusticia e inmoralidad de la
historia contempornea. Sus causas y sus posibles
soluciones tampoco las ignoramos.
Este hecho, el mayor problema de macrotica que
tiene planteado la humanidad, constituye un enorme
reto para todos, al que debern hacer frente los esta-
mentos polticos, econmicos y sociales del pequeo
pueblo universal en el que vivimos, antes de que sea
demasiado tarde.
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Poltica sanitaria. Planificacin
y programacin sanitaria. Enfoque
intersectorial de la atencin peditrica
POLTICA SANITARIA
Bajo este epgrafe y prescindiendo de la definicin
acadmica de poltica que hace difcil adjetivarla,
podemos reunir al conjunto de acciones dirigidas a
conseguir y mantener el Estado de Salud de una
Comunidad determinada.
Con estas acciones cumplen los mandatos consti-
tucionales las naciones que aceptan principios demo-
crticos y al mismo tiempo los compromisos adquiri-
dos con determinadas instituciones supranacionales,
como en el caso de Espaa con la Organizacin Mun-
dial de la Salud a travs del trabajo de colaboracin
con la Oficina Regional de Europa.
El objetivo bsico de toda Poltica Sanitaria debe
ser garantizar a todos los ciudadanos el Derecho a la
Salud a lo largo de su vida, a vivir en un ambien-
te saludable y protegido y a estar efectivamente de-
fendido contra la enfermedad y los accidentes
(O.M.S.).
Este Derecho a la Salud aparece reconocido en el
texto de la Constitucin Espaola aprobada el 6 de
Diciembre de 1978, cuando en su artculo 43 recono-
ce, en su apartado 1, el Derecho a la proteccin de la
Salud para todos los ciudadanos espaoles. Apunta
en sus dos apartados siguientes de este Artculo 43 la
competencia atribuida a los poderes pblicos para
organizar y tutelar la salud publica a travs de medi-
das preventivas y de las prestaciones y servicios
necesarios. Anuncia a continuacin que La Ley
establecer los derechos y deberes de todos al res-
84
J. Colomer Sala
pecto. Continua este Artculo 43 ordenado a los
poderes pblicos el fomento de la educacin sanita-
ria, la educacin fsica y el deporte, y que se den faci-
lidades para la adecuada utilizacin del ocio.
La interpretacin sobre el contenido del artcu-
lo 43, como la han hecho diferentes autores de una
forma simplificada, puede establecerse en dos senti-
dos. De una parte, el Derecho a la Salud en cuanto
reconoce como derecho del individuo a que el Estado
se abstenga de cualquier acto que pueda lesionar su
salud.
De otra parte, el reconocimiento de la obligacin
por parte del Estado de la adopcin de las medidas
necesarias para la conservacin de la Salud y en su
caso, para la recuperacin de la misma.
Sin duda este importante mandato Constitucional
a los poderes pblicos, debe interpretarse como la
necesaria elaboracin del marco legal, con la literali-
dad que expresa: La Ley establecer los derechos y
deberes de todos al respecto. Al reconocer explci-
tamente la necesidad de una nueva Ley, expresaba la
incapacidad del marco legislativo vigente: Ley de
Sanidad de 25 de Noviembre de 1944, que haba
sido calificada como una Ley de principios y con
una sucesin de reglamentaciones a travs de las cua-
les se haba consumado una deslegitimacin casi
completa de la regulacin sobre la intervencin
publica en el sector sanitario, y sobre su Organiza-
cin (Muoz Machado, S.)
Las polticas sanitarias en los pases democrticos,
por lo tanto con amparo constitucional, deben conte-
ner las acciones destinadas a defender los Derechos
810 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
y deberes para la Salud de los individuos y sus comu-
nidades.
Este mandato preside las decisiones que han de
conducir a la elaboracin y discusin parlamentaria
para su aprobacin de la vigente Ley General de
Sanidad como Ley 14/1986, de 25 de Abril.
La Ley General de Sanidad define las competen-
cias que se establecen desde el Estado a travs del Sis-
tema Nacional de Salud, que se puede considerar
como la integracin de los Servicios de Salud de las
Comunidades Autnomas dentro del marco de la Ley
General y de sus respectivos Estatutos de Autonoma.
Destacar dentro de este marco legislativo el reco-
nocimiento explcito de los que podemos considerar
como Derechos sanitarios generales y de los
Derechos vinculados a aspectos asistenciales.
Reconoce el derecho a la atencin de la Salud bajo
cualquiera de sus formas asistenciales: Primaria y
Especializada en todas sus formas, Hospitalaria y
Extrahospitalaria, a todos los espaoles y extranjeros
residentes.
Regula la Ley General la participacin ciudada-
na, en cuanto son sus usuarios, en los rganos de
gestin.
Define la Salud Integral como la actividad de
los equipos de Atencin Primaria y la posibilidad de
eleccin de estos equipos, as como de los mdicos
de atencin primaria, especialistas y hospitales p-
blicos.
Defendido el derecho a la Educacin para la Salud
los ciudadanos conocern las prcticas para la Pro-
mocin de la Salud y Prevencin de las enfermeda-
des. Deben conocer asimismo sus derechos a estar
informados sobre su salud, a la confidencialidad e
intimidad y a su historia clnica. A recibir la terapu-
tica que requiera su enfermedad y no ser utilizado
para ensayos clnicos.
Estas son en lneas generales y con carcter mas
destacado los contenidos de la norma que regula la
poltica sanitaria espaola actualmente.
Cada Comunidad Autnoma y en ejercicio de sus
competencias sanitarias transferidas por el Estado, ha
aprobado las disposiciones legales, de diferente ran-
go segn su finalidad (Leyes, Decretos, Ordenes,
Resoluciones) que han conformado sus Modelos
Sanitarios Autonmicos, siempre con el respeto a las
normas consideradas como bsicas en la Ley General
de Sanidad. Las Comunidades Autnomas con com-
petencias plenas han constituido los correspondien-
tes Servicios de Salud para establecer dentro de
ellos la Planificacin y la Ordenacin de la Atencin
integral para la Salud y de la Asistencia Sanitaria en
todos sus niveles y formas.
Cada Comunidad Autnoma, para cumplimentar
la normativa bsica de la Ley General ha elaborado el
Plan de Salud, en el que, a travs de los criterios ge-
nerales de Planificacin aportados en el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, recoge
la situacin epidemiolgica de la poblacin de la
Comunidad que lo establece.
Basados en los datos de la batera de indicadores,
comn a todas las Comunidades, cada una de ellas
establece las acciones que considera ms adecuadas
para potenciar las que ofrecen resultados positivos y
corregir los factores determinantes de perdidas de
salud. El conjunto de los Planes de Salud Comunita-
rios constituye el Plan Nacional de Salud que confi-
gura su Poltica Sanitaria.
PLANIFICACIN Y PROGRAMACIN
SANITARIA
Planificacin sanitaria
Al definir la Real Academia de la Lengua la expre-
sin Planificar como Hacer plan o proyecto de una
accin, entendemos adems como Planificacin a
la Accin de planificar como figura en su Dicciona-
rio. Al adjetivarla como Sanitaria debemos entender
que hablamos de Acciones que se proponen para la
gestin de la Salud por parte de Instituciones interna-
cionales o de los Estados o Regiones o Comunidades
que tienen en sus legislaciones esta finalidad.
El objeto de la Planificacin es la Salud y las actua-
ciones es posible establecerlas para la gestin de:
Servicios para la Salud
Programas de Prevencin
Programas de Asistencia
Basndonos en la definicin de la Organizacin
Mundial de la Salud (O.M.S.) sobre la Salud: La
Salud es un estado completo de bienestar fsico, men-
tal y social y no consiste solo en la ausencia de la
enfermedad podemos considerarla como poco prac-
tica para su Planificacin. Pone en un mismo nivel
las caractersticas fsicas y psicolgicas del indivi-
duo, que son los atributos individuales de la Salud
y las condiciones sociales que pueden influir sobre
ella, cuando estas ultimas son los determinantes de
la Salud (Pineault, R.).
Por estas razones y con la finalidad de adoptar
aquel concepto de salud que resulte til para estable-
cer una actuacin sobre los factores que la influen-
cian, es preferible partir del Modelo Canadiense.
 Captulo 84. Poltica sanitaria. Planificacin y programacin sanitaria. Enfoque intersectorial...
Su antecedente fue la reformulacin en 1978 por la
OMS de su propia poltica en la Reunin de Alma
Ata, las posteriores publicaciones de Estrategia de
Salud para Todos en el ao 2000 en 1981, la publica-
cin en 1984 de Los 38 Objetivos de Salud para
Todos dirigidos a Europa, y la creacin de la Red
Europea de Regiones para la Salud (Dusseldorf,
1992).
Las revisiones establecidas sobre el anlisis del
beneficio en Salud en cada uno de los 38 objetivos, lo
que la OMS Europa califica como Lecciones apren-
didas ha conducido a la publicacin del interesante
borrador (Septiembre 1997) Salud para Todos en el
Siglo xxi. Las polticas de Salud para Europa que
mas adelante comentaremos desde sus objetivos
peditricos.
El modelo canadiense o ecolgico (Lalonde, M.)
estableci: La Salud es un punto de partida o una
variable dependiente, influida por diferentes factores o
determinantes. Define como tales factores:
A. Factores biolgicos o endgenos
B. Factores ligados al entorno
C. Factores ligados a los hbitos de vida
D. Factores ligados al sistema sanitario
Los tres primeros estn agrupados como Factores
antecedentes, puesto que contienen los factores o
circunstancias personales que condicionan la res-
puesta del individuo, diferente de unas u otras perso-
nas y tambin segn las edades. Los factores ligados
al entorno van a contribuir a mejorar, mantener o
deteriorar el estado de Salud en cualquier circunstan-
cia. Parecida significacin ejercen los hbitos de vida
saludables o los inadecuados para la conservacin de
la salud.
El sistema sanitario est situado a continuacin de
los anteriores, como factor de restauracin, una vez
producida la perdida de salud o sea cuando ha en-
fermado. En ocasiones la accin iatrognica de los
cuidados los puede situar a estos como factor ante-
cedente
Programas sanitarios
La Salud Publica tiene como una de sus activida-
des la identificacin de los problemas de la Salud de
los individuos y los grupos de poblacin sirvindose
de estudios epidemiolgicos dirigidos a tales fines.
Cuando podemos establecer una relacin de de-
terminacin entre el problema de salud y el factor
estudiado, debemos valorar la existencia de acciones
811
eficaces para su Prevencin o correccin y establecer
programas de intervencin.
Existen programas de Prevencin en los que se
establecen normas de vida que van mas all de la Edu-
cacin Sanitaria, ya que no hay que decir solo a los
individuos o grupos lo que debe o no debe hacer, sino
capacitarlos para una gestin mas autnoma de su
salud o del estado de perdida de ella. Cuando no suce-
de as es cuando aparecen problemas de salud y ante
ellos hay que proponer siguiendo a Pineault, R., la
secuencia planificadora que pueda conducir al esta-
blecimiento de determinados programas.
La identificacin de los problemas la consegui-
mos tomando en consideracin los factores determi-
nantes a los que antes hacamos referencia y los fac-
tores fsicos y mentales de cada individuo. Tras una
valoracin de riesgo procederemos al estableci-
miento de prioridades y la fijacin de los fines
que completar la definida por Pinealut como Plani-
ficacin normativa y estratgica.
La definida como planificacin tctica o estructu-
ral comienza con la fijacin de objetivos generales
y especficos, continua lgicamente con la deter-
minacin de las actividades para alcanzar aquellos
objetivos y la necesaria previsin de recursos de
personal y medios materiales.
La fase operativa debe iniciarse con la fijacin de
objetivos operativos para la puesta en marcha del
programa.
Como todo proceso planificador, est influido por
variables. Desde su implantacin debe estar someti-
do a una evaluacin por si sus resultados no respon-
den a lo esperado e introducir en la fase correspon-
diente la modificacin que proceda.
La identificacin de los problemas de Salud sobre
los que debemos iniciar el proceso planificador esta
en relacin directa con la escasez y poca fiabilidad de
los datos epidemiolgicos.
Dicen Alvarz-Dardet, C. y su grupo de trabajo de
la Sociedad Espaola de Epidemiologa: En ge-
neral, en Espaa hay poco aprecio por la medicin y
la actividad de esta sociedad en los ltimos aos va
dirigida a corregir el desinters y una cierta des-
preocupacin por evidenciar slidamente los pro-
blemas.
Iniciar el proceso planificador que permita la
puesta en marcha de programas, partiendo de la esca-
sez o inseguridad de la informacin, acogindose a
datos de otros pases, es un anuncio de posibles erro-
res, con todas sus consecuencias.
Las fuentes de datos a los que se puede recurrir en
Espaa para conseguir la informacin sobre factores
o determinantes son: Boletn estadstico de Defun-
812 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

cin donde, desde las causas de muerte se cono- rencias de personas o grupos de apoyo debern ser
cen la etiologa de la misma y los aos potenciales de suplidas, en los casos necesarios, por ayudas en-
vida perdidos en algunas de sus causas. cuadradas en Espaa dentro de Organizaciones no
Desde las estadsticas de ingresos y altas hospita- gubernamentales de mbito local o estatal y de varias
larios o de morbilidad asistencial en los Centros de titularidades (voluntarios, religiosas, organizaciones
Atencin primaria, por medio de sus Conjunto internacionales).
mnimo bsico de datos, es posible conocer la inci- La posibilidad de mejorar las condiciones de vida
dencia de las diferentes patologas en forma aislada o comunitarias depende de las actuaciones de entida-
asociadas como sndromes. Desde las historias clni- des y de polticas locales o de las polticas sanitarias
cas por problemas conocemos los problemas pen- de los estados o gobiernos regionales, a travs de sus
dientes: enfermedades crnicas y minusvalias fsicas organizaciones intersectoriales: sanitarias, educati-
o mentales. vas, sociales, medio-ambientales. Las polticas esta-
Los registros de enfermedades de declaracin tales o regionales estarn ordenadas dentro de sus
obligatoria aportan datos que permiten valorar la marcos legislativos y apoyadas presupuestariamente.
importancia de la prevencin sobre factores biolgi- El sistema interdependiente para promocionar la
cos y ambientales. salud del nio aparece en la Figura 84.1.
Con los datos de los Boletines estadsticos de
Nacimiento se puede conocer no solo las tasas de
natalidad y fecundidad, sino tambin el indicador de
bajo peso al nacimiento para la edad gestacional e
interrupcin del embarazo.
Cuando se trata de establecer una planificacin, la
valoracin de cualquier dato en relacin con prdida
de salud, tanto a nivel individual como de una comu-
nidad, debe establecerse con el conocimiento de al-
gunas variables como la clase social (ocupacin
desempeada, situacin de empleo) y el nivel de
estudios para cualquier edad.
Por supuesto seria deseable establecer, como pun-
to de partida para nuestros fines, el disponer de
encuestas peridicas de salud con indicadores preci-
sos y de aceptacin internacional o los resultados de
investigaciones prospectivas, que permitiesen cono-
cer las causas de perdida de salud para establecer
programas de actuaciones especficas.

ENFOQUE INTERSECTORIAL
DE LA ATENCIN PEDITRICA
En la valoracin de los factores que influyen en la
salud de los nios y adolescentes se debe tener pre-
sente el carcter determinante o modificador de los
mismos, que se genera por la accin de sus circuns-
tancias ambientales. Sera lo que Chamberlin, B. y
Figura 84.1. Sistema interdependiente para promocionar la
Wallace, B. prefieren denominar como sistema eco- salud del nio.
lgico.
Siguiendo a estos autores, la salud del nio requie-
re una familia sana y que esta familia prxima (pa- Establecidas las personas e instituciones compro-
dre, madre, hermanos) se desenvuelva en un amplia- metidas con la Salud de los nios y jvenes es nece-
do entorno familiar y de amigos que, con sus apoyos, sario determinar las vas para hacer posible el funcio-
permitan ejecutar en su totalidad los programas de namiento coordinado entre ellas. Debemos pensar
promocin de salud, prevencin y asistencia. Las ca- que dentro de una relacin normal de pareja las ac-
 Captulo 84. Poltica sanitaria. Planificacin y programacin sanitaria. Enfoque intersectorial...
tuaciones del binomio padre-madre y los hermanos
acten adecuadamente y otro tanto cabe pensar del
resto de la familia y de los amigos, como tales califi-
cados.
Puede ir hacindose ms complejo el acceso a lo
que hemos denominado ayudas humanitarias, por
desconocimiento generalizado, dificultad para su
hallazgo o escasez de recursos desde estas organiza-
ciones.
Dificultades de menor a mayor para acceder a las
acciones de las entidades locales, regionales/comuni-
tarias y estatales. Los municipios pequeos y media-
nos (menos de 10.000 habitantes) estarn en mejores
condiciones para conocer y resolver los problemas
individuales y colectivos de la salud de los nios y
familias. Los pueblos hasta 50.000 habitantes deben
establecer y hacer pblicos los medios para que las
familias, los nios y los jvenes tengan acceso a las
acciones para promocionar su salud.
En ciudades mayores sern los Servicios de aten-
cin peditrica, desde los Centros de Salud integral,
quienes pueden facilitar la informacin o prestar la
ayuda.
La Atencin intersectorial en Pediatra puede ser
definida como Conjunto de acciones sobre los fac-
tores relacionados con el entorno en el que las nias,
nios y jvenes viven actuaciones que se desarrolla-
rn en las propias viviendas, escuelas y ciudades.
La diversidad de las acciones y la de sus emplaza-
mientos y actores crean la mayor dificultad. Las
mejores soluciones se pueden obtener desde actua-
ciones basadas en compromisos colectivos y que
busquen acciones globales o en su defecto, lo ms
prximo a ellas.
Es necesario antes de plantear un proyecto de esta
naturaleza, conocer la dimensin del mismo en su
numero de afectados y en la intensidad de sus efec-
tos. Los estudios epidemiolgicos son difciles, por-
que los grupos y familias afectadas pertenecen con
frecuencia a quienes viven con mltiples carencias y
de poco van a servir los proyectos intersectoriales
aislados.
En este sentido se pueden plantear como objetivos
de esta accin intersectorial, en su relacin con la
Salud de los nios y jvenes, algunos de los manifes-
tados en los programas Salud para Todos en Europa
Ao 2000 y en el borrador de Salud para Todos en
el Siglo XXI. Poltica de Salud para Europa, ambos
publicados por la Oficina Regional para Europa de la
Organizacin Mundial de la Salud.
El primer objetivo, ya planteado en 1985 para el
ao 2000 y repetido en 1997 para el ao 2020 sigue
siendo la reduccin, respectivamente del 25% y 20%
813
en los finales de ambas estrategias, de la diferencias
entre pases y entre los grupos internos de cada uno
de ellos, de las diferencias entre los niveles de salud
de sus ciudadanos, mejorando el nivel de Salud de las
naciones y de los grupos menos favorecidos. Si se
logran satisfacer las necesidades humanas bsicas, se
alcanzar una mayor equidad.
En todos los pases la desigualdad en Salud y posi-
blemente ms acentuada en nios y jvenes, est
estrechamente vinculada con el estado socioecon-
mico. Las polticas intersectoriales para conseguir
avances en el logro de este objetivo deben tener en
cuenta:
Acceso de las familias a los Centros de Planifi-
cacin para tratar de conseguir la adecuacin en
numero de hijos y espaciamiento en embarazos, para
evitar riesgos de Salud materna y garantizar las posi-
bilidades de adecuada atencin durante su infancia y
juventud. Tratar de reducir asimismo el nacimiento
con peso inadecuado, evitar las malformaciones con-
gnitas y las causas de mortalidad neonatal. Diagnos-
ticar precozmente las metabolopatias y endocrinopa-
tias congnitas.
Diagnosticar precozmente los retrasos en el
desarrollo fsico, la maduracin psicofsica y las
minusvalias, para atenderlas precozmente.
Debe ser atendida la correcta alimentacin y por
tanto el seguimiento del estado nutritivo de nios y
jvenes. Desde el nacimiento y aconsejando la lac-
tancia materna cuando sea posible o ayudando so-
cialmente a que la alimentacin durante la lactancia y
todas las edades preescolares y escolares sea la ade-
cuada. Los comedores de estos Centros escolares
debern estar sometidos a un control higinico y
cumplir con las normas de alimentacin establecidas
para cada edad.
El Derecho a la Educacin para conseguir la for-
macin adecuada a sus posibilidades, ser ejercido
dentro de una Educacin libre, universal y gratuita.
Los programas de Salud escolar se establecern con-
juntamente con los profesores, los padres, a travs de
sus organizaciones y los equipos peditricos de aten-
cin primaria que tengan atribuida estas competen-
cias en las actividades de Atencin integral. La con-
servacin del estado de salud de los nios y jvenes
requiere una adecuada vivienda.
Dadas las altas tasas de accidentes en estas eda-
des, tanto de carcter domestico como fuera de su
casa, se hace necesario que adems de la Educacin
dirigida a la prevencin domiciliaria, se orienten las
reformas urbanas hacia conseguir que las ciudades en
sus viales, medios de transporte y espacios para jue-
814 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
go y deportes reconozcan la presencia y necesida-
des de la poblacin infantil y juvenil, si fuese posible
llegando al ideal de La ciudad de los nios tal
como la establece Tonucci, F para la ciudad de Fano
(Italia).
Las conocidas situaciones de maltratos fsicos,
abuso sexual, abandono familiar, ambiente hostil o
violento, requieren decisiones legales y apoyos
sociales y comunitarios para resolverlos o paliarlos.
La violencia entre los nios y jvenes o contra la
poblacin en general es una de las duras tareas con
las que se enfrenta la sociedad actual.
Adolescencia y juventud son etapas de la vida
que pueden resultar decisivas para el futuro de las
mujeres y hombres por el gran potencial que poseen
para su desarrollo intelectual y fsico, donde se va a
madurar su condicin de ciudadano y va a llegar en
tal caso, desde su responsabilidad, a colaborar en el
logro del adecuado entorno social. Entenderemos
que paralelamente mejora su conocimiento sobre los
factores determinantes de su estado de salud y puede
mejorar su propia salud y colaborar en la mejora de la
salud del resto de la poblacin.
Objetivos de Salud para Todos en el Siglo xxi:
Regin Europea de la OMS, en relacin con adoles-
cencia y juventud son entre otros:
Aumentar el nivel de autoestima de los jve-
nes y su capacidad de crear y mantener rela-
ciones adecuadas con familia y amigos.
Conseguir a travs de campaas que se reduz-
ca el numero de jvenes que se inician en el
consumo de tabaco, alcohol y drogas.
Iniciar desde la adolescencia la informacin
sexual con el objetivo de evitar que las relacio-
nes sexuales no protegidas en estas edades
conduzcan a embarazos de riesgo y no desea-
dos, o a la transmisin por va sexual de enfer-
medades infecciosas.
Reducir la incidencia de accidentes propios de
estas edades y causantes de alta mortalidad o
incapacidades de por vida.
Potenciar la adecuada prctica deportiva a las
condiciones fsicas de cada joven.
Reducir en lo posible la creacin de grupos de
marginados, muchos de ellos iniciados desde
nios, tratando de evitar la violencia sobre si
mismos (suicidio o parasuicidio), o las agre-
siones a otras personas de su edad o de cual-
quier otra edad.
Los programas dirigidos a reducir estos riesgos
para la Salud del individuo y de la Comunidad en la
que vive, tienen su contenido sanitario en cuanto a
las acciones positivas sobre los mismos derivadas de
acciones de Promocin de la Salud en sus programas
de Educacin para la Salud y preventivos en general.
Si queremos encontrar un denominador comn a
todos ellos tendremos que recordar la importancia en
su origen de las desigualdades entre grupos sociales
que viven dentro de desiguales condiciones de vida
ms amplias, de mbito municipal, regional o nacional.
La indudable mejora producida en los indicadores
sanitarios dentro de las edades infantiles y juveniles
por las actuaciones peditricas, tienen sus limites ori-
ginados por situaciones desfavorables para su pleno
ejercicio, que precisan de actuaciones intersectoria-
les para hacer desaparecer estas fronteras.
Es necesaria la colaboracin de todos los acto-
res y la aplicacin de las polticas de colaboracin,
desde la actuacin de los padres y su entorno social
hasta la aplicacin de Polticas nacionales e interna-
cionales, con la consiguiente vigilancia de su cum-
plimiento.
BIBLIOGRAFA
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Ciencias de la Salud, Barcelona, S.G. Editores. 1995.
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Tonucci, F. La ciudad de los nios, Madrid, Ed. Fundacin
Germn Snchez Ruiprez, 1997.

Atencin primaria de salud
INTRODUCCIN
La sociedad, en cada momento histrico, condiciona
la aparicin de sus propios modelos y sistemas sanita-
rios. En la nuestra, como se ha repetido hartas veces,
tras finalizar la Segunda Guerra Mundial, se ha produ-
cido una profunda crisis en el sentido de cambio,
motivada por diversos acontecimientos de considera-
ble trascendencia sociolgica. Entre ellos es preciso
considerar: los grandes avances de la tecnologa y de la
ciencia, que han propiciado la aparicin de unas estruc-
turas asistenciales muy complejas y costosas; la incor-
poracin de la mujer, de forma masiva, al trabajo fuera
del hogar, que ha afectado a las interrelaciones de los
miembros de la familia y a sus tradicionales roles; el
empleo intensivo de los anticonceptivos, principalmen-
te en los pases desarrollados; el importante descenso
de la natalidad en dichos pases, consecuencia de los
dos sucesos anteriores, pasando la familia de extensa a
nuclear; los significativos cambios polticos y socioe-
conmicos, que han demandado una mayor justicia y
equidad en la prestacin de los servicios sanitarios y en
la utilizacin de los recursos, lo que ha incrementado la
demanda asistencial.
Como consecuencia de estos y otros eventos se
han originado diversos hechos y circunstancias en el
campo de la sanidad y de la asistencia sanitaria, bien
de orden econmico (incremento de los costes y gas-
tos, a veces insostenible), o asistenciales (difcil pla-
nificacin y organizacin, insatisfaccin de los usua-
rios) y sociales (inadecuada distribucin y reparto de
los recursos).
85
A. Garca Gscheidle
Conscientes de la trascendencia de estos hechos,
los gobiernos han mostrado durante los ltimos lus-
tros un creciente inters por conseguir que la aten-
cin sanitaria constituya no slo un derecho humano
sino que, adems, llegue a toda la poblacin mundial,
al menos en lo referente a unos requisitos mnimos.
La XXX Asamblea Mundial de la Salud (1977), en
su resolucin WHA 30.43, declar que la principal
meta social de los gobiernos era conseguir que todos
los ciudadanos del mundo, en el ao 2000, alcanza-
sen un grado de salud que les permitiera llevar una
vida social y econmicamente productiva (Salud
para todos en el ao 2000).
El fundamento estratgico de Salud para todos en
el ao 2000 no es otro que la Atencin Primaria de
Salud (APS), como se puso de manifiesto en la Con-
ferencia de Alma-Ata (1978), en la que qued plas-
mada la definicin de la APS.
Con anterioridad a estos trascendentales hechos,
en la misma dcada de los aos setenta, ya se consta-
t que, una vez alcanzadas unas determinadas cotas
en el nivel de salud de la poblacin, el aumento de los
gastos sanitarios no se reflejaba de manera paralela
en un incremento de dicho nivel. Ello constituy el
motivo por el que Lalonde (1974) estableci el papel
desempeado en la promocin de la salud por cada
uno de los que l denomin condicionantes o
determinantes de la salud, dndole la mayor
importancia en este cometido a los estilos de vida o
conductas de salud y despus, por orden decrecien-
te, a la biologa, al medio ambiente y a los servi-
cios asistenciales sanitarios (Captulo 2). Derer, poco
816 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
tiempo despus, investigando los gastos destinados
en diversos pases a los mencionados determinantes
de la salud, comprob que el orden de la cuanta de
aqullos era casi el inverso al sealado anteriormen-
te: la mayor asignacin corresponda a la asistencia
sanitaria (el 90% aproximadamente), seguida de la
biologa y el medio ambiente y por ltimo, el condi-
cionante de la salud ms importante los estilos de
vida, al que dedicaban un 1.5%.
Es decir, para elevar el nivel de salud de una
comunidad no basta slo con intervenir desde la par-
cela sanitaria. Se hace preciso, principalmente, cam-
biar los enfoques tradicionales que se han dado al
problema y tratar de buscar nuevos caminos, ms
efectivos, eficientes y econmicos, entre los que se
encuentra, sin duda, el que conduce a cambiar los
estilos de vida y sustituirlos por otros, ms saluda-
bles, a travs de la prevencin y la promocin de la
salud de la poblacin. Y tambin, mejorar el medio
ambiente, sin olvidarse de los aspectos biolgicos y
asistenciales, tratando que stos sean abordados des-
de perspectivas racionales y de eficiencia, pero pro-
curando que no pierdan sus caractersticas de equi-
dad, solidaridad y accesibilidad universal.
DEFINICIN
En la conferencia de Alma-Ata se define la APS
como una asistencia sanitaria esencial, basada en
mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente
fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad,
mediante su plena participacin y a un coste que la
comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada
una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de
autorresponsabilidad y autodeterminacin. La aten-
cin primaria forma parte integrante, tanto del siste-
ma nacional de salud, del que constituye la funcin
central y el ncleo principal, como del desarrollo
socioeconmico global de la comunidad. Representa
el primer nivel de contacto de los individuos, la fami-
lia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al
lugar donde residen y trabajan las personas, y consti-
tuye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria.
Este modelo puede aplicarse a todo tipo de pases
y sistemas de salud. Promueve en stos una serie de
caractersticas en la atencin que la hacen ms id-
nea. Es decir, que sea: integral (preventiva, curativa,
rehabilitadora, social, etc.); integrada en el sistema,
tanto con la atencin secundaria y terciaria como con
la preprimaria o autoatencin; total o universal (que
abarque a toda la poblacin); continua en el tiempo y
a lo largo del proceso salud-enfermedad; permanen-
te, en el lugar donde vive y trabaja la persona; acce-
sible.
A travs de la APS, siguiendo los criterios de L. I.
Gmez Lpez, A. Pinedo y R. Fernndez-Crehuet, se
pretende alcanzar una serie de objetivos sanitarios,
laborales, econmicos y sociales, lo que contribuye a
que sea considerada como la fuerza bsica y funda-
mento de todo sistema o modelo asistencial, tanto en
pases desarrollados como en subdesarrollados, bien
en modelos pblicos como en privados (Tabla 85.1).
Tabla 85.1. Posibles objetivos a alcanzar por la atencin
primaria de salud
Reformar la gestin de los servicios asistenciales sanitarios:
descentralizacin
eficiencia y eficacia social
racionalizacin
menores costes
simplificacin
(R.D. 137/1984, 11-Enero. BOE 1-2-84)
Conseguir una ms correcta planificacin, lo que racionaliza
los sistemas asistenciales y frena los costes
Desarrollar un primer nivel asistencial, caracterizado por ser:
ms adecuado
ms humanizado
tan cientfico como el trabajo realizado en los niveles
secundario y terciario
integrado en el Sistema Nacional de Salud
una respuesta adecuada a las necesidades de la sociedad
Mejorar la relacin entre todo tipo de costes/beneficios en
salud
Lograr la participacin individual y colectiva en su desarrollo,
clave para el proceso salud-enfermedad
Fuente: Pidrola Gil el al. Medicina preventiva y salud pblica. 9.a Edi-
cin. Barcelona. Salvat. 1991 (modificado).
CARACTERSTICAS
De acuerdo con lo sealado por los autores citados
en el apartado anterior, la APS debera presentar una
serie de caractersticas fundamentales, entre ellas ser:
Esencial
Participativa
Universal
Pertinente
Se entiende como esencial aquella atencin que se
cimenta en tecnologas y mtodos sencillos, prcti-

eos, aplicables por personal no especialista, aceptada
e inteligible por la poblacin, integrada en el sistema
nacional de salud y coordinada con otros niveles,
especialmente con el especializado. Todo ello favo-
rece el abaratamiento de los costes y la humanizacin
de las prestaciones.
La atencin es participativa cuando la comunidad
asume sus propias responsabilidades en materia de
salud y del bienestar de los miembros de la colectivi-
dad, convirtiendo a los individuos en agentes activos
de su propio desarrollo. Los miembros del equipo de
salud debern mantener una comunicacin constante
sobre la salud con la poblacin. Por otra parte, para
colaborar en esta tarea, la Administracin Sanitaria
deber democratizar su gestin y no burocratizarla,
descentralizando los servicios y la planificacin, rea-
lizndolos en el mbito local. La comunidad tambin
definir sus necesidades y prioridades en materia de
salud, adoptando a tal fin unos criterios realistas, pre-
via instruccin e informacin adecuadas, colaboran-
do en la bsqueda de soluciones y en el aporte de los
recursos precisos.
Otra caracterstica que presentar toda buena aten-
cin es la de ser universal, lo que significa que toda
la poblacin podr acceder a ella de forma responsa-
ble, igualitaria, concreta, sin obstculos, tanto geo-
grficos (por causa de la distancia, medios de trans-
porte, etc.) como financieros (motivos econmicos),
socioculturales (medios administrativos no acordes
con los comportamientos comunitarios) o funciona-
les (atencin adecuada para quin y cuando lo nece-
site). Adems, para ser universal, la APS deber ser
apropiada y suficiente.
Una atencin es pertinente cuando obtiene el
mayor y mejor partido de los recursos disponibles,
tanto humanos como materiales, tras realizar una
eleccin previa, prioritaria, entre ellos y ser equitati-
va en la distribucin y reparto de los citados recursos,
orientndolos en primer lugar a los problemas prefe-
rentes de la comunidad.
Con el cumplimiento de estas caractersticas la
APS se est ajustando a las directrices sealadas por
toda adecuada poltica de salud: enfocar las necesi-
dades de salud de toda la poblacin, promover la par-
ticipacin efectiva de la comunidad y de sus miem-
bros, teniendo en cuenta el contexto donde se va a
implantar aquella atencin.
EQUIPO DE SALUD EN ATENCIN PRIMARIA
La APS deber desarrollarse, de manera funda-
mental, en el marco de un Equipo de Salud (ES),
Captulo 85. Atencin primaria de salud 817
cuyas caractersticas son: a) multidisciplinar (sanita-
rio, social, administrativo); b) de tamao pequeo,
entre 5 y 20 personas, pero operativo, que facilite la
coordinacin entre sus miembros, la integracin en la
comunidad y la comunicacin con la poblacin;
c) que pueda desarrollar una actividad complemen-
taria, analizando los problemas en conjunto, para lo
cual cada miembro contribuir con sus conocimien-
tos (y asumiendo, por lo tanto, su parte de responsa-
bilidad); d) el mdico es un componente ms del ES,
no existiendo una jerarquizacin (actualmente, en
Espaa, este punto se est cuestionando).
El equipo de APS tendr como objetivos bsicos la
eficacia en su funcionamiento, lograr la aceptabilidad
por parte de la poblacin, la permanencia de sus servi-
cios y la fcil accesibilidad por parte de los usuarios.
Ello exige un profundo cambio en las relaciones entre
los proveedores de salud y la comunidad. sta no pue-
de seguir sometida a una atencin sanitaria con unas
caractersticas, funciones y actividades que se enmar-
can en un contexto prefabricado, el cual debe sustituir-
se por otro que contemple la participacin activa de los
miembros de la comunidad en la confeccin y en el
desarrollo de los programas de salud.
Los ES deben ser absolutamente conscientes que,
en APS, el trabajo en equipo es fundamental y que en
ella la Medicina Preventiva y la Medicina Social son
tareas bsicas en su quehacer cotidiano. En este tra-
bajo en equipo el mdico puede y debe delegar en sus
colaboradores algunas actividades que no requieren
exmenes clnicos. Por tanto es necesario realizar un
cambio de actitudes, pasando desde la atencin al
paciente que asiste a la consulta por un determinado
problema posicin pasiva a una postura activa,
aprovechando todas las ocasiones favorables para
desarrollar la educacin para la salud, tanto indivi-
dual como colectiva, situacin esta ltima ms venta-
josa y rentable. Sus objetivos principales son: cam-
biar los estilos de vida de la poblacin, hacindolos
ms saludables; que la comunidad colabore con los
ES en el anlisis de sus necesidades y demandas; la
bsqueda y eliminacin de los factores de riesgo;
posibilitar la autoatencin y el autodiagnstico, por
parte de la poblacin; y que sta siga el tratamiento
prescrito por los mdicos en las diversas fases del
proceso patolgico. En la Tabla 85.2 se resumen las
diferencias entre la asistencia clnica, biomdica, cl-
sica, y la APS ofrecida por sus equipos de salud.
ACTIVIDADES
Las actividades a realizar en APS son aquellas que
completan, a su nivel, las tareas comprendidas en el
818 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 85.2. Principales diferencias existentes entre la asistencia clnica, biomdica, tradicional y la atencin primaria
de salud

Conceptos a evaluar Asistencia clnica tradicional Atencin primaria de salud

Iniciativa a cargo de El paciente. El mdico.

Naturaleza de las actividades Asistencia biomdica por enfermedad. Atencin integral (ciclo integral de la salud).

Carcter de previsibilidad Generalmente, imprevisible. Generalmente, previsible.

Competencia Del mdico. Del equipo de atencin primaria.

Protagonista o foco principal de la atencin El individuo. El grupo de riesgo.

Grado de demanda Inmediata o casi inmediata. Generalmente, programada.

Clnica, biomdica, sociofamiliar, epidemio-

Documentacin Clnica y biomdica.
lgica, bioestadstica.

Multidisciplinar, por el equipo de salud,

Evaluacin Individual, mdica, compleja.
simple.

desarrollo del ciclo integral de la salud. A saber:
prevencin, asistencia, rehabilitacin, promocin de
la salud, docencia e investigacin. De acuerdo con
estas bases conceptuales, el fomento de la salud y la
prevencin primaria de la enfermedad forman parte
importante de los servicios de APS. Pero tambin, la
actividad clnica habitual, individual, y la bsqueda
de casos y factores de riesgo de enfermar, como par-
te de la prevencin secundaria. A sto habra que
aadir otras tareas: las correspondientes al diagnsti-
co de salud de la comunidad y otros trabajos epide-
miolgicos, de bioestadstica y psicosociales; las
relacionadas con la coordinacin con diversos nive-
les asistenciales; las correspondientes a la colabora-
cin con los programas de organizacin, planifica-
cin, control y evaluacin de las actividades del
centro de salud; las integradas en las actividades que
guardan relacin con la documentacin sanitaria y la
administracin; las propias de la docencia e investi-
gacin (Figura 85.1).
El fomento de la salud y la prevencin primaria de
las enfermedades comprende una serie de estrategias
en el mbito de APS:
a) Las dirigidas a promocionar las conductas
positivas de salud y a eliminar o modificar las cau-
santes de enfermedad. Muchas actitudes relaciona-
das con la alimentacin, el ejercicio, las relaciones
interpersonales, etc., constituyen factores de riesgo
de patologas prevalentes en la comunidad (cardio-
patas, drogodependencias, accidentes, enfermeda-
des de transmisin sexual, etc.). Tras el conocimien-
to y el anlisis de los resultados del diagnstico de
salud de la comunidad, los equipos de APS pasa-
rn a planificar y desarrollar los diversos programas
de educacin para la salud, generales y especficos
(Captulos 4, 36).
b) Las dirigidas a controlar la exposicin de los
individuos a los diversos factores patgenos o noci-
vos, fsicos, qumicos, biolgicos, contaminantes del
rnedio ambiente (Captulos 15 a 21), bien a travs de
medidas generales (control sanitario de alimentos,
saneamiento ambiental, etc.) o de medidas concretas,
en el mbito de los individuos.
c) Las dirigidas a incrementar la resistencia de
los individuos a los agentes patgenos (vacunacio-
nes, inmunizaciones pasivas, quimioprofilaxis).
La prctica mdica individual, clnica y conven-
cional, debe fundamentarse en la precocidad en el
diagnstico y en el tratamiento, por lo que todos los
componentes del equipo de APS y no slo los
mdicos deben realizar una buena prctica cotidia-
na, pues de ella va a depender una serie de conse-
cuencias beneficiosas para la comunidad, no slo en
el terreno de la salud sino en el econmico, laboral y
social.
La bsqueda de casos de enfermedades o de pro-
blemas de salud, fuera de los especficos motivos de
consulta, constituye una actividad bsica de la pre-
vencin secundaria. Por tanto, el equipo de APS de-
ber investigar siempre la posible existencia de fac-
tores de riesgo o una potencial enfermedad, y si los
encuentra proceder a confirmar, lo ms rpidamen-
te que pueda, el primitivo diagnstico de presun-
cin y a prescribir de inmediato un tratamiento.
Todas estas actividades se desarrollarn de acuerdo
con los protocolos oportunos y especficos, confec-

Figura 85.1. Actividades en Atencin Primaria de Salud.
donados por el equipo de salud. Los citados trabajos,
especficos de la prevencin secundaria, presentan
un gran valor para reducir la morbilidad prevalente
en la comunidad subsidiaria e, incluso, para que dis-
minuyan las secuelas y la mortalidad, lo que signifi-
ca un importante ahorro econmico, social, laboral y
en salud, a cambio de un bajo coste material. La APS
constituye, por tanto, el medio ms idneo para desa-
rrollar las actividades especficas encaminadas a la
bsqueda de casos porque: 1. A ella tiene acceso
directo y fcil toda la poblacin, ya por motiva-
cin propia respecto a los programas de prevencin o
bien cuando acuden a sus servicios por enfermedad;
Captulo 85. Atencin primaria de salud 819
2. Las actividades preventivas estn integradas con
las asistenciales; 3. La deteccin de los problemas, el
diagnstico posterior, el tratamiento y el seguimiento
de los casos positivos se realiza en idnticos servi-
cios, lo que favorece una mejor y ms rpida realiza-
cin de todas estas etapas asistenciales, hasta llegar a
su resolucin, y se potencia, al mismo tiempo, la
fidelizacin entre los usuarios con respecto al centro.
El diagnstico de salud de la comunidad (captu-
lo 4) aporta el conocimiento de los problemas con-
cretos de salud de aqulla y de sus necesidades, lo
que, tras un anlisis global, permitir la formulacin
de los objetivos sanitarios y la planificacin y desa-
820 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
rrollo de los programas precisos para alcanzarlos,
distribuyendo los recursos humanos y materiales de
acuerdo con las prioridades de la poblacin, en el
contexto de una autntica y activa cooperacin entre
el equipo de APS y la propia comunidad. El diagns-
tico de salud de la comunidad incluir los siguientes
apartados: 1. Nivel de salud, valorado a travs de
diversos ndices negativos de salud (mortalidad y
morbilidad) y complejos indicadores de salud positi-
va. 2. Factores condicionantes, entre los que se en-
cuentran el conocimiento del medio fsico; los recur-
sos y la estructura socioeconmica; los aspectos
culturales, costumbristas, etc.; los datos demogrfi-
cos; los recursos sanitarios existentes (materiales,
equipamiento, humanos, financieros, de organizacin
y evaluacin, etc.). 3. Anlisis de los problemas de
salud, teniendo en cuenta las demandas, las necesida-
des, la oferta y sus relaciones recprocas, priorizando
o jerarquizando su importancia.
Todos los trabajos precisos para efectuar el diag-
nstico de salud comunitario requieren el apoyo y la
realizacin de otros estudios sobre epidemiologa,
bioestadstica o psicosociales, as como la ejecucin
de programas sobre organizacin, planificacin,
control y evaluacin sanitarios. Y todas las activida-
des de APS deben contar con el adecuado soporte de
la documentacin y de la administracin sanitarias.
Ha constituido un hecho muy negativo para la
prestacin de una buena atencin sanitaria todava
hoy persiste, aunque de manera menos acusada la
existencia y constatacin de una profunda zanja asis-
tencial entre los diversos niveles de atencin, que
incida fundamentalmente en la atencin primaria,
(dado el marcado sentido hospitalocentrpeto del flu-
jo asistencial de la poblacin) y, en general, sobre la
salud, el mundo laboral y la propia economa. La
coordinacin y conexin entre el nivel primario de
atencin y el hospital siempre ha constituido un gra-
ve problema, sin una solucin vlida y funcional, que
todava no se ha resuelto de manera aceptable en el
seno de una buena atencin, para alcanzar un mejor
nivel de salud y para conseguir que la asistencia
resulte ms eficaz y eficiente y menos costosa. Dada
la enorme trascendencia de la situacin y las dificul-
tades que entraara trabajar al mismo tiempo, con
horarios complementarios, en el nivel primario y
hospitalario o, incluso, la rotacin temporal del per-
sonal de cada nivel en el otro, es posible que la actual
problemtica se pudiera paliar mediante la potencia-
cin mxima de la APS y al mismo tiempo comple-
mentar esta potenciacin con el mantenimiento de
una permanente conexin y coordinacin entre am-
bos niveles, mediante programas informticos que
permitiesen el acceso directo, desde el centro de
salud y desde el hospital, a los datos, protocolos,
documentacin sanitaria, etc. del otro nivel asisten-
cial, guardando unas estrictas normas ticas, legales
y jurdicas preestablecidas.
La coordinacin y la conexin entre centros del
mismo nivel o con los diversos organismos sociosa-
nitarios relacionados con las actividades de cada cen-
tro constituyen otra tarea bsica en APS, pero menos
compleja que la comentada anteriormente.
La docencia y la investigacin en APS son bsicas
para el progreso y la continua puesta al da de esta
trascendental faceta asistencial, elevar constante-
mente el nivel de la atencin prestada, aportar la
imprescindible satisfaccin profesional de los com-
ponentes del equipo de salud, formar adecuadamente
a los futuros profesionales y mejorar la formacin
continuada de sus actuales miembros. Sin docencia e
investigacin a su nivel pero tan importante, al
menos, como la realizada a otros niveles asistencia-
es la calidad asistencial de la APS se ir deterio-
rando ms o menos rpidamente y el personal, ado-
cenando y desilusionando.
La docencia tiene un campo de aplicacin vastsimo
(personal mdico, pre y postgraduado; personal sanita-
rio y parasanitario, como es el caso de maestros, admi-
nistrativos, etc.) y unos matices difciles de encontrar
en otras parcelas sanitarias y mdicas, ya que la APS se
encuentra en la encrucijada de otras mltiples activida-
des, demogrficas, sociales, econmicas, humansti-
cas, sanitarias, etc. (captulos 1 a 4 y 9).
La investigacin constituye la base y el fundamen-
to del progreso y el desarrollo de toda actividad. Las
posibilidades de investigacin en APS son casi ilimi-
tadas y asequibles, sin demasiados costes adiciona-
les. En este terreno, sobre todo en APS, la medicina
biolgica debe dar la alternativa, sin ser excluyentes
entre s, antes al contrario, a la medicina social. En el
campo de la medicina social, sin olvidar a las restan-
tes parcelas mdicas, podrn encontrarse infinidad de
caminos por los que adentrarse en la investigacin de
una gran proporcin de causas de la actual morbili-
dad, sobre todo en la relacionada con nios y adoles-
centes.
LEYES EN LAS QUE SE FUNDAMENTA
EL DESARROLLO DE LA APS
1. Real Decreto 3.303/1978 de 29 de diciembre.
Por l se regula la Medicina de Familia y Comuni-
taria como Especialidad mdica. Este Real Decreto
se complement con una Orden Ministerial (BOE de

22 de diciembre de 1983) por la que esta especialidad
debe obtener una formacin en atencin primaria de
salud.
2. Real Decreto 137/1984 de 11 de enero.
Trata sobre las Estructuras Bsicas de Salud, esta-
bleciendo la delimitacin de la Zona de Salud como
demarcacin poblacional y geogrfica fundamen-
tal. Igualmente, se ocupa del centro de salud y del
equipo de atencin primaria (composicin, funcio-
nes, organizacin, etc). Por ltimo, tambin hace
referencia a las competencias de las Comunidades
Autnomas y otra serie de disposiciones finales y
transitorias.
3. Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de
abril, BOE de 29 de abril de 1986).
Propone una reforma que se fundamenta en la cre-
acin de un Sistema Nacional de Salud, concebido
como el conjunto de los Servicios de Salud de las
Comunidades Autnomas, apropiadamente coordi-
nados.
El Servicio de Salud de cada Comunidad Autno-
ma estar integrado por todos los centros, servicios y
establecimientos de la propia comunidad y de las res-
tantes administraciones territoriales intracomunita-
rias y ser gestionado por la Comunidad Autnoma.
4. Resolucin de 23 de Julio de 1998, de la Presi-
dencia Ejecutiva del Instituto Nacional de la Salud.
Dado que existen zonas bsicas de salud que no
cuentan con poblacin suficiente que justifique la
creacin de una plaza de Pediatra, esta Resolucin
establece la figura de Pediatra de rea de Atencin
Primaria . Dicho profesional estar destinado en un
rea de Salud, teniendo adscritas funcionalmente
dos o ms Zonas Bsicas de Salud (un requisito im-
prescindible para el desempeo de esta plaza es el
encontrarse en posesin del ttulo de Especialista en
Pediatra otorgado por el Ministerio de Educacin y
Cultura; sera deseable que este requisito se aplicara,
lo ms pronto posible, tambin en las Zonas Bsicas
de Salud).
ESTRUCTURACIN DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
Por ley se establece que las piezas bsicas de los
Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas
sern las reas de Salud, organizadas bajo el criterio
integral de la salud y de la sanidad, de forma que en
ellas se puedan ofrecer todas las prestaciones propias
del Sistema Nacional de Salud.
Las reas de Salud representan demarcaciones
territoriales delimitadas, de gestin descentralizada y
Captulo 85. Atencin primaria de salud 821
participativa, en cuya conformacin se tendrn en
cuenta diversos factores: geogrficos, de proximidad
de los servicios a los usuarios; demogrficos; cultu-
rales; socioeconmicos; epidemiolgicos, de vas de
comunicacin; de recursos sanitarios, entre otros
(Madrid, por ejemplo, est dividida en 11 reas de
salud; Figura 85.2).
Aunque puede variar tanto la extensin como la
poblacin de las reas de Salud, stas tendrn un
nmero de habitantes comprendido entre 200.000-
250.000. Las reas de Salud se subdividen, a su vez,
en Zonas Bsicas de Salud. Las actividades a desa-
rrollar por las reas de Salud se diferencian segn
que se ejecuten en APS ya comentadas o en la
atencin especializada u hospitalaria.
La Zona Bsica de Salud, que delimita una pobla-
cin entre 5.000-25.000 habitantes, es atendida por
un Equipo de Atencin Primaria (como ejemplo, el
rea 4 de Madrid est dividida en 22 zonas bsicas).
En la citada delimitacin se tendrn en cuenta los
siguientes factores: las distancias mximas de las
poblaciones ms alejadas y el tiempo calculado en
recorrer estas distancias por medios ordinarios de
transporte; la densidad demogrfica; la epidemiolo-
ga de la zona; los recursos sanitarios, y de otra ndo-
le, de la zona.
En este marco territorial se ubican los denomina-
dos Centros de Salud. El Centro de Salud desarrolla,
mediante el trabajo en equipo y de forma integral e
integrada, todas las actividades de la APS, ya comen-
tadas. A tal fin, debern ser dotados del personal pre-
ciso y del equipamiento material necesario. El ncleo
bsico de profesionales del EAP est formado por los
mdicos de familia, pediatras, personal de enfermera,
trabajadores sociales y tcnicos no sanitarios (admi-
nistrativos, celadores...). Las funciones del Centro de
salud son las siguientes: a) alojar la estructura fsica
de las consultas y servicios asistenciales personales
correspondientes a la poblacin de la zona bsica de
salud; b) acoger los recursos materiales precisos para
realizar sus funciones y actividades; c) centro de
encuentro entre los usuarios y la poblacin de la zona
y los profesionales del centro de salud; d) propiciar el
trabajo en equipo de estos profesionales; e) adecuar la
organizacin administrativa de la APS en la zona.
LA PEDIATRA EN LA ATENCIN PRIMARIA
Antecedentes
El papel que siempre han desarrollado los pedia-
tras en el rea preventiva es bien conocido y valora-
822 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 85.2. reas sanitarias de la Comunidad de Madrid.
do, ha sido altamente positivo para la salud de los
nios y no se presta, por tanto, a discusin. Para los
pediatras espaoles veteranos o para los ms jvenes,
interesados en el tema, tampoco habr pasado desa-
percibido el gran inters demostrado en todo momen-
to por la Pediatra institucional espaola Asocia-
cin Espaola de Pediatra (AEP), Seccin de
Pediatra Social de la AEP, antigua Seccin Profesio-
nal de la AEP, etc. por todo lo relacionado con el
campo de la atencin peditrica realizada en APS.
Ya en 1970 (VIII Reunin Anual de la AEP, Sevi-
lla) la Seccin Profesional de la AEP present en
Sesin Plenaria una ponencia sobre la Pediatra
Extrahospitalaria (C. Garca-Caballero, J. Mir Ca-
taln, A. Oso Cantero), en la que se efectu un
exhaustivo anlisis de la situacin que presentaba
entonces la asistencia peditrica extrahospitalaria,
realizndose al mismo tiempo una seversima crtica
de la misma, que tuvo un gran impacto en todas las
esferas relacionadas con la atencin peditrica. Poste-
riormente, hasta su desaparicin, la citada Seccin
Profesional de la AEP, presidida en sus primeros aos
por I. Elola Cuartielles y por C. Garca-Caballero,
colabor estrechamente con las Juntas Directivas de
la AEP, presididas por E. Snchez Villares y M. Cruz
Hernndez, tratando de modificar diversos aspectos
negativos de la asistencia peditrica extrahospitalaria,
celebrndose a tal fin mltiples reuniones con los
mximos representantes de los Organismos oficiales
de la Sanidad y de la Seguridad Social. Entre las peti-
ciones de la AEP se encontraban: elevacin del tope
de edad para la atencin peditrica, pasando de los 7
aos hasta los 14; sustitucin del cupo asistencial de
los pediatras, que era familiar y dependiente de la
suma de los cupos de varios mdicos generales, por
un sistema de cupos individuales, de nios, indepen-
diente del de otros profesionales y con un tope mxi-
mo de 1.000 nios; adopcin de una cartilla sanitaria
infantil (documento sanitario y administrativo); mo-
dificacin del modelo de atencin peditrica desarro-
llada en aquella poca, exclusivamente clnica y por
enfermedad, sustituyndolo por otro modelo de aten-
cin integral e integrado; etc.
Posteriormente, en 1981(V Simposio Espaol de
Pediatra Social, Santa Cruz de Tenerife), a travs
de diversas Ponencias del simposio Desarrollo de
la Pediatra Social en el primer nivel asistencial
(C. Garca-Caballero), Formacin peditrica de los
mdicos de familia (F. Collado Otero) e Historia
de salud orientada por problemas (J. Colomer y
colaboradores), la Seccin de Pediatra Social de la
AEP sent las bases conceptuales, doctrinales y has-

ta prcticas de lo que podra ser una atencin pedi-
trica adecuada en APS. Gran parte de esta filosofa
asistencial fue plasmada por la legislacin espaola
de 1984 y 1986, referida anteriormente, fundamento
del desarrollo de la actual APS.
Lo reseado slo significa el vrtice del iceberg.
El trabajo de las Juntas Directivas de la AEP por tra-
tar de mejorar la atencin peditrica, desde hace cua-
tro dcadas hasta nuestros das, ha sido mprobo en
todas sus etapas. Aunque las conquistas en este terre-
no no han sido espectaculares en momentos concre-
tos, bien podemos afirmar que la atencin peditrica
en APS ha variado mucho, sobre todo en los ltimos
tiempos, mejorando ostensiblemente, lo que ha
supuesto un incremento del nivel de salud de nues-
tros nios, un gran ahorro econmico y social, tanto
presente como de cara al futuro, una mejor calidad de
vida de la poblacin infantil en su conjunto y un
maana ms esperanzador.
Situacin actual
Sin embargo, como seala muy acertadamente C.
A. Daz Vzquez, la situacin sigue siendo vario- Bucodental, Programa del Nio Sano, etc.).
pinta. En estos momentos cohabitan, por un lado, el
antiguo y tradicional modelo, exclusivamente asis-
tencial, individual y de cupos, con otro, desarrollado
en el centro de salud, basado en una atencin integral
prevencin, asistencia, promocin de la salud,
docencia, etc., de trabajo en equipo multidiscipli-
nario que siempre cuenta con la participacin de un
pediatra. Las diferencias en la atencin peditrica
persisten tambin en el medio rural, donde la aten-
cin de los nios no es realizada, en general, por
pediatras. Igualmente se observan desigualdades
entre las diversas Comunidades Autnomas, conse-
cutivas a factores extrasanitarios: filosofa asisten-
cial, tener transferida la sanidad o no, etc.
EL PEDIATRA EN EL CONTEXTO
DE UN CENTRO DE SALUD COMO
INTEGRANTE DE UN EQUIPO DE ATENCIN
PRIMARIA
En un equipo de APS el pediatra viene a atender
una poblacin infantil comprendida entre 1200-1500
nios con edades que oscilan desde el recin nacido
hasta los 14 aos (recientemente se est propugnan-
do aumentar la edad peditrica hasta los 18 aos,
mayora de edad y fecha en la que el ser humano
todava sigue creciendo).
Captulo 85. Atencin primaria de salud 823
A diferencia con el sistema tradicional, de cupos,
el trabajo del pediatra en un centro de salud no se
limita a la asistencia clnica diaria, demandada por el
paciente, sino que tambin realiza un control de pro-
blemas de salud crnicos y, lo ms importante y dife-
renciador, actividades de prevencin y promocin de
la salud, as como una labor docente, investigadora y
sanitario-administrativa. En la actividad asistencial,
el pediatra se apoya en el uso de programas especfi-
cos, que pretenden marcar unas directrices de actua-
cin, nunca de forma restrictiva ni cerrada.
El principal documento sanitario empleado para la
realizacin de la prctica asistencial es la historia cl-
nica, individual y con carcter longitudinal, en la que
se registran, a lo largo del tiempo, no slo los procesos
patolgicos puntuales del nio sino tambin sus con-
troles peridicos de salud, problemas psicosociales,
etc. Otros documentos que se manejan en APS son: la
Cartilla de Salud Infantil (donde se anotan los ante-
cedentes perinatales, inmunizaciones, cronologa ali-
mentaria, desarrollo psicomotor, escolarizacin, bio-
grafa sanitaria, etc.), la cartilla de vacunacin, y
diversos otros, en los que se recogen y plasman el
desarrollo de varios programas y protocolos (Salud
En general, la jornada laboral del pediatra en un
EAP es de 7 horas, bien en horario de maana (8-15h)
o de tarde (14-21h), a la que habr que aadir el hora-
rio correspondiente a las guardias peridicas de los
sbados, que habitualmente se realizan en el propio
centro de salud. Una organizacin estndar de la acti-
vidad laboral diaria sera la siguiente (Figura 85.3):
Consulta a demanda, solicitada por el paciente,
para la atencin de procesos agudos (duracin
aproximada de 3-4 horas).
Consulta programada, solicitada por el mdico,
para realizar las revisiones indicadas en el pro-
grama del nio sano, controles de problemas
crnicos de salud, etc. (l-2h de duracin).
Docencia: sesiones clnicas, cursos de postgra-
do, etc. (1 h).
Investigacin, gestin sanitario-administrativa
(registros, evaluaciones, controles de calidad),
lh de duracin.
En los equipos con acreditacin docente, parti-
cipacin en la formacin de los estudiantes de
medicina y los residentes de Medicina de Fami-
lia y, en un futuro prximo, de los de Pediatra.
Desde 1995, cada EAP firma con la Gerencia de
su rea un Contrato-programa por el que se compro-
mete a llevar a cabo una serie de actuaciones com-
824 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 85.3. Actividad laboral diaria en la consulta de pediatra de un EAP.
prendidas en la denominada Cartera de Servicios
(conjunto de actividades desarrolladas o fomentadas
por los profesionales de Atencin Primaria, destina-
das a atender o prevenir un problema de salud o satis-
facer una demanda sanitaria). Posteriormente, estas
actividades son objeto de una serie de evaluaciones y
controles de calidad, que permiten medir el proceso,
el trabajo realizado, pero no son tiles para valorar la
posible mejora en el grado de salud de la poblacin.
EPILOGO
La pediatra en APS no slo representa la puerta
de entrada de los nios y adolescentes en el Sistema
Nacional de Salud sino que, adems, constituye el
90% del total quehacer peditrico y el mecanismo
idneo para desarrollar el ciclo integral de la salud en
la mencionada poblacin. En consecuencia, la pedia-
tra en APS significa uno de los pilares bsicos de la
salud madre-hijo y, por tanto, de la salud de la fami-
lia y de la propia comunidad.
El papel de los pediatras en los equipos de APS,
lejos de solaparse con el trabajo del resto de compa-
eros y capitidisminuirlo, enriquece la labor de todos
y aporta sus conocimientos especficos y su expe-
riencia en la atencin sanitaria de un grupo de edad
la infancia, de caractersticas muy peculiares y
especficas, especialmente vulnerable, de inestima-
ble valor biolgico, espiritual, econmico y social, y

que significa el futuro de la humanidad. El pediatra
de APS, que debera ser tambin un experto en
Pediatra Social en Salud Pblica relacionada con
la infancia, est llamado a desempear un rol muy
preeminente en los equipos de salud.
Aunque en forma ms lenta de lo deseado para
una mejor promocin de la salud de la poblacin
infantil y adolescente y de lo solicitado por los
pediatras y por las diversas Instituciones peditricas,
y a pesar de que todava persisten importantes restos
de los viejos sistemas asistenciales, la APS en Espa-
a ha mejorado de manera muy sustancial en la lti-
ma dcada. Pero todava falta un largo trecho por
recorrer, sobre todo en lo concerniente al manteni-
miento del sistema de cupos; en lo que respecta a las
consecuencias asistenciales derivadas de la diferen-
te densidad demogrfica existente en las distintas
zonas sanitarias y en otros aspectos relacionados con
la poblacin infantil (diferencias en el perfil de la
morbilidad y de la consultabilidad, dependiendo de
los diversos grupos de edad, del nivel socioecon-
mico de la poblacin, o de la accesibilidad a los cen-
tros de salud, etc.).
Sin dejar de insistir en la consecucin de una
serie de reivindicaciones a favor de los menores, y
en el anlisis de la situacin actual, bien podemos
afirmar que el futuro de la pediatra en la APS se
Captulo 85. Atencin primaria de salud 825
vislumbra con un discreto optimismo de cara al nue-
vo milenio.
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Schwartz MW Ed. Manual de atencin primaria en pediatra,
2.a ed., Madrid, Mosby, 1994.

Las subespecialidades peditricas
en la atencin hospitalaria
Los inicios de la Pediatra como especialidad m-
dica arrancan de finales del siglo XIX, y lo hace como
tal en una poca en la que surgen la mayor parte de
las especialidades mdicas. Su principal objetivo es
la lucha contra la patologa de mayor incidencia y
prevalencia comunitaria con el propsito de reducir
las altas tasas de morbimortalidad infantil. Una vez
cubiertas en gran medida las primeras exigencias que
impona el desolador panorama habitual a finales del
siglo XIX y comienzos del XX, se va imponiendo un
nuevo concepto y nuevas metas en la formacin y
asistencia.
El pediatra se percata de que su principal objetivo
no se cifra en la atencin a un rgano, aparato, siste-
ma o enfermedad y ni siquiera en el tratamiento
exclusivo de las enfermedades del nio. La verdade-
ra personalidad de la pediatra reside en los propios
atributos biolgicos de una poca de la existencia
humana que va desde el nacimiento hasta la adoles-
cencia y durante la cual tienen lugar los fenmenos
peculiares del crecimiento y maduracin evolutiva,
en ntima relacin con los del medio habitual del
nio: familiar, escolar y socioambiental, del que es
inseparable (Snchez Villares).
En los finales del siglo XX, la Pediatra ha recorrido
ya etapas muy significativas y provechosas en su tra-
yectoria histrica desde la fase clnica o nosolgica,
pasando por la etiologa primero y la teraputica des-
pus, a la vigorosa pediatra cientfica del presente,
una vez que ha asistido a un espectacular descenso de
la clsica morbimortalidad infantil y han emergido
otros atractivos campos en el quehacer peditrico.
86
M. Crespo
Una etapa de la Pediatra que, con el acierto de consi-
derar al paciente peditrico como un todo, se olvi-
da con demasiada frecuencia del concepto de salud
infantil (Cruz).
En esta etapa, la Pediatra sufre profundos cam-
bios no slo por la magnitud de los avances de la in-
vestigacin biomdica, sino tambin por la influen-
cia del estilo de vida y del medio ambiente y las
modificaciones demogrficas, sociales y culturales
de nuestros das.
Resueltos los grandes problemas de la morbimor-
talidad infantil y con notable mejora en las posibili-
dades de prevencin, diagnstico y tratamiento, las
especialidades peditricas tienen abierto el cami-
no. En opinin de Snchez Villares, su existencia
constituye uno de los hechos que mejor caracterizan
a la medicina de la infancia de nuestro tiempo.
A su existencia han contribuido tambin los deno-
minados factores extrnsecos por Snchez Villa-
res: los profundos cambios sociales y el asombroso
progreso de la ciencia y de la tcnica, la significativa
modificacin en las relaciones mdico-paciente, en
las libertades cvicas, en los derechos de los ciudada-
nos y en la conciencia social con mayor exigencia en
la asistencia mdica, junto al incremento de los
conocimientos peditricos.
La asistencia hospitalaria del nio no debe estar
ajena a tres grandes aspectos que marcan la orienta-
cin de la nueva Pediatra: 1) La fuerte carga del
componente de prevencin de la enfermedad y de la
promocin de la salud. 2) El reconocimiento de la
necesidad de implantar cambios en la enseanza tra-
828 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
dicional para una nueva Pediatra. Y 3) El reto de
afrontar las nuevas fronteras formativas, organizati-
vas y asistenciales de la Pediatra en los pases desa-
rrollados.
FUNDAMENTOS Y CRITERIOS
PARA EL DESARROLLO DE LAS REAS
DE CAPACITACIN ESPECFICA
(SUBESPECIALIDADES PEDITRICAS)
La Pediatra en el mbito hospitalario ha de:
1. Mantener el concepto de troncalidad o unidad
de la niez y adolescencia y de sus modos de enfermar.
2. Disponer de conocimientos y habilidades a
tono con el estado actual de las ciencias mdicas.
3. Exigir equipamiento tcnico y dotarse de las
habilidades, actitudes y aptitudes que demandan tan-
to los derechos del nio como la propia sociedad.
4. Mantener su inters por el nio an no nacido
y ampliar su atencin hasta el final biolgico, psico-
lgico y social del proceso de crecimiento, desarrollo
y maduracin. Esto es, hasta la finalizacin de la
adolescencia.
Estos considerandos los razonaba Snchez Villa-
res con los siguientes argumentos:
a) Quin hace medicina infantil no puede abarcar
el cmulo de conocimientos que es preciso dominar.
b) Tampoco puede llegar a la aplicacin de mto-
dos y tcnicas que requieren un entrenamiento muy
concreto.
c) Las exigencias de los tiempos y el progreso
cientfico obligan a la fragmentacin de los saberes.
d) La Medicina Infantil no ha cambiado en sus
condicionamientos intrnsecos, porque la esencia de
la naturaleza del sujeto al que dedica su atencin si-
gue inmutable.
e) Sera un grave error que los especialistas pu-
dieran llegar a desgajarse de lo que desde el punto de
vista conceptual es ms importante: la visin unitaria
y global del ser y existencia del periodo de la niez.
f) El coordinar el trabajo de los especialistas pe-
ditricos y, mejor, de los pediatras especializados, y
el integrarlos en un quehacer comn, ni es empresa
fcil ni podr lograrse de la noche a la maana.
g) La citada integracin no puede significar que
los pediatras especializados no sientan afinidad con
los especialistas en patologa adulta. La Medicina,
tanto del adulto como del nio, necesitan saber inte-
grarse en la exigencia interdisciplinaria que tienen
hoy las ciencias.
El mismo autor afirm que la primordial labor, por
ahora, reside en intentar la adecuada integracin en
un cuerpo comn de doctrina, con todas las posibili-
dades asistenciales que requiere la diversificacin de
las tcnicas especializadas.
Dicho en otros trminos: en la prctica ser un
grave error caer en dos problemas reiteradamente
sealados. Uno, que con el desarrollo de las subes-
pecialidades peditricas indujramos a la precoz
diferenciacin hacia una subespecializacin a los
mdicos residentes, antes de haber adquirido la
correcta percepcin de las realidades de la salud
infantil, abocando, sin duda, a saber mucho de unas
cuantas enfermedades, limitando su formacin en el
conocimiento del nio y su enfermedad. Otro, que
el impulso a las subespecialidades favorezca el fun-
cionamiento de las Unidades especializadas, ms
o menos autnomas, como reductos cerrados con
cierta tendencia centrfuga y funcionamiento en
paralelo. Probablemente, la solucin est en hacer
depender el xito de los subespecialistas de la ntima
colaboracin con la Pediatra general.
INICIO Y CONSOLIDACIN
DE LAS SUBESPECIALIDADES PEDITRICAS
EN LOS HOSPITALES ESPAOLES
En el nacimiento de las subespecialidades pedi-
tricas y su desarrollo han concurrido factores diver-
sos, entre los que cabe destacar las cuatro vertientes
siguientes:
1. Las singulares aportaciones de la ciencia m-
dica y, aqu, representadas por diversas publicacio-
nes que significaron el punto de partida de su cuerpo
doctrinal.
2. La promocin desde las agrupaciones cientfi-
co-profesionales, singularmente desde la Asociacin
Espaola de Pediatra y sus Secciones y Sociedades.
3. La incorporacin en el quehacer asistencial en
los modernos hospitales espaoles a partir de 1965.
4. El cambio en la actitud del Consejo Nacional de
Especialidades Mdicas, promovido desde la Comi-
sin Nacional de Pediatra y sus reas Especficas.
En efecto, el nacimiento de la Ciruga Infantil pue-
de identificarse con el ao 1927 en el Hospital de
nios de Boston, con la ayuda de Land. La singular
obra de Von Reuss (1914), Ylppo (1919) en Europa y
 Captulo 86. Las subespecialidades peditricas en la atencin hospitalaria
la de Arce en nuestro pas fueron decisivas para la
Neonatologa. Como aconteci con Ford y su Di-
seases of the nervous system in infancy, childhood
and adolescence en 1937 para la Neuropediatra, con
Wilkins en 1950 al publicar The Diagnosis and treat-
ment of endocrine disorders in childhood and ado-
lescence. La aportacin de Wiskott fue bsica para el
inicio de la Neumologa infantil...
La Asociacin Espaola de Pediatra impuls,
muy precozmente, la aparicin de la primera seccin:
la Ciruga Infantil. Otra etapa de fuerte promocin
arranca de 1964 creando la mayor parte de las actua-
les secciones, ahora reconocidas bajo el epgrafe de
Sociedades y Secciones Especializadas de la AEP.
En este apartado cabe citar: Adolescencia, Cardiolo-
ga, Ciruga Peditrica, Cuidados Intensivos, Educa-
cin Peditrica, Endocrinologa, Pediatra Extrahos-
pitalaria, Gastroenterologa y Nutricin, Gentica
Mdica y Dismorfologa, Hematologa, Inmunoaler-
gia, Nefrologa, Neonatologa (Neonatologa y Me-
dicina Perinatal), Neumologa, Neurologa (Neuro-
pediatra), Oncologa, Pediatra Social, Radiologa,
Reumatologa y Urgencias Peditricas. La mayor
parte de las cuales, deberan estar incorporadas en los
grandes hospitales de referencia.
El desarrollo de las subespecialidades encontr el
marco adecuado con su implantacin en los hospita-
les infantiles, fenmeno del que fue pionero el Hos-
pital Infantil La Paz de Madrid, a partir de 1965 y,
posteriormente, el Hospital Infantil Valle de Hebrn
de Barcelona. Pronto se sumaran, de forma progresi-
va, la mayor parte de los hospitales y Departamentos
y Servicios de Pediatra dependientes de la red sani-
taria pblica nacional y, con mayor lentitud, los de la
Universidad, salvo ejemplares excepciones. Los que
en un principio procedieron de las especialidades
verticales, se integraron totalmente en el quehacer
peditrico y contribuyeron de forma singular al pro-
greso de la Medicina Infantil.
Apoyados en esta realidad social y mdica del
hecho asistencial, reconocible en los hospitales de
relevancia clnica en todo el mundo y no slo en
Espaa, destaca la labor de los profesionales cuyos
saberes y quehaceres se han polarizado a stas
subespecialidades, con ya tradicin histrica a travs
de sus sociedades, reconocidas cientfica y legalmen-
te y con brillante actividad. En varios grupos interna-
cionales de lite encontramos a colegas espaoles
con estas inquietudes y sus opiniones son escuchadas
con inters en destacados foros ms all de nuestras
fronteras.
A finales del siglo xx nos encontramos que tanto
cientfica, como profesional y asistencialmente, las
829
subespecialidades peditricas son una realidad de
hecho. Slo falta que llegue el reconocimiento de
derecho, para lo que el Consejo Nacional de especia-
lidades Mdicas ha abierto un prometedor camino a
partir de 1995 al aceptar la existencia de las reas de
capacitacin Especfica. Como tales se definen el
conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes
aadidos en profundidad y/o extensin, a los recibi-
dos en el periodo de formacin como especialista y
desarrollados sobre una parte del contenido de una o
ms especialidades, en que ya exista inters asisten-
cial y cientfico suficiente y una dedicacin signifi-
cativa de un grupo de especialistas.
Aplicando con rigor los criterios establecidos por
el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas no
cabe esperar que la subespecializacin en Pediatra
aboque en la desintegracin del conocimiento pedi-
trico.
LAS SUBESPECIALIDADES PEDITRICAS
(REAS DE CAPACITACIN ESPECFICA)
EN DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS
DE PEDIATRA
El afianzamiento de las subespecialidades pedi-
tricas ha de ir tanto en las esferas asistenciales como
en las que hacen referencia a los programas de inves-
tigacin y en la formacin post-MIR.
Se han de considerar como caractersticas de las
mismas:
Primera. La de garantizar a la sociedad la ade-
cuada preparacin de sus profesionales, defendiendo
el derecho que tiene el nio a una asistencia sanitaria
integral, adecuada y de tanta calidad como la que la
Medicina puede ofrecer al adulto, desarrollada en un
marco de trabajo nico de pediatras generalistas
(pediatras internistas) y de pediatras especializados
(o acreditados), huyendo de lo que de negativo ha
tenido y est teniendo la especializacin en la Medi-
cina del adulto.
Segunda. Se velar para que se cumpla el dere-
cho que tiene el nio a recibir, durante su permanen-
cia en el hospital, los cuidados prodigados por un
personal cualificado, que conozca perfectamente las
necesidades de cada grupo de edad tanto en el plano
fsico como en el afectivo (art. 15 de la Declaracin
Universal de los Derechos del Nio), el de ser hospi-
talizado junto a otros nios, evitando en lo posible su
hospitalizacin entre adultos (art. 16) y a proseguir
830 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
su formacin escolar durante su permanencia en el
hospital (art. 18).
Tercera. Con el correcto desarrollo de las subes-
pecialidades peditricas se sentarn las bases para
una racional ordenacin futura de la Pediatra a nivel
terciario dentro del marco legal vigente. Los nios y
la sociedad tendrn la garanta de que, quin les pres-
ta una determinada asistencia que requiere conoci-
mientos adicionales a los de Pediatra y el oportuno
adiestramiento tcnico, los ha adquirido mediante un
sistema y en un lugar acreditado para impartir tal tipo
de enseanza. Y las autoridades sanitarias con
mayor o menor componente poltico tienen la obli-
gacin moral de propiciarlo mediante las disposicio-
nes legales que sean del caso.
Cuarta. La aplicacin, el desarrollo y la poten-
ciacin de las reas de Capacitacin Especfica
(Subespecialidades peditricas) ha de contar con un
imprescindible criterio de racionalidad y oportunidad
asistencial, teniendo en cuenta siempre su regulacin
en funcin de las necesidades sanitarias del pas.
Huir de la tentacin de establecer reinos de taifas
es un ejercicio de profunda responsabilidad y de irre-
nunciable sentido cvico y deontolgico. Los respon-
sables de la creacin y desarrollo de las reas Espe-
cficas deben respetar, en cualquier circunstancia, los
objetivos en actitudes del sistema de formacin de
Mdicos Especialistas en Espaa (Consejo Nacio-
nal de Especialidades Mdicas, 1996 (Tabla 86.1).
Tabla 86.1. Objetivos en actitudes en el Sistema Formativo
de Mdicos Especialistas en Espaa. Consejo
Nacional de Especialidades Mdicas (1996).
Adaptacin para Pediatras
SISTEMA DE FORMACIN DE MDICOS ESPECIALISTAS
EN ESPAA
Objetivos en actitudes:
Mdicas: Anteponer el bienestar fsico, mental y social
del nio. Actuar bajo principios ticos y legales.
Clnicas: Asistencia integrada y completa. Estimular la
relacin con el nio y su medio familiar.
Tcnicas: Actitud critica en coste/beneficio. Autoapren-
dizaje y formacin continuada.
Cientficas: Toma de decisiones sobre criterios objetivos
y demostrados.
Integrante de un equipo asistencial: Sentido de colabo
racin
Quinta. Los responsables de su desarrollo acce-
dern exclusivamente a travs del ttulo de Especia-
lista en Pediatra y sus reas Especficas y como
tal ser su vinculacin laboral, estatutaria y funciona-
rial, valorndose los conocimientos y experiencia
en la subespecialidad que corresponda dentro de sus
mritos curriculares. Los responsables hospitalarios
cuidarn de su adecuacin a las necesidades asisten-
ciales del mismo.
Consideracin especial hay que concederle a Ra-
diologa y Ciruga Infantil y, probablemente en bue-
na medida, a Psiquiatra Infantil.
Sexta. No es recomendable para una unidad pe-
ditrica, sea cual fuere su rango organizativo, incorpo-
rar a mdicos pediatras o no, que slo sepan hacer lo
correspondiente a una subespecialidad, y no estn en
condiciones de participar en los fundamentos asisten-
ciales de un hospital peditrico. Los precedentes en
Centros que no han tenido en cuenta o que no han
podido evitar su progresiva implantacin constituyen
una experiencia negativa.
La perspectiva que ofrece la fragmentacin de las
especialidades verticales aplicadas a la medicina del
adulto, ha de ser referencia obligada para evitar repe-
tir sus errores en el campo peditrico.
Sptima. El establecimiento y desarrollo de una
subespecialidad peditrica debe conllevar a un mejor
nivel asistencial, investigador y docente del Servicio.
Si como resultado de su existencia asistimos a un
empobrecimiento formativo progresivo en el resto
de la plantilla, habr que cuestionar el modelo que
est siendo aplicado. Otro tanto cabe decir, de las So-
ciedades o Secciones de las Subespecialidades Pe-
ditricas, cuando su existencia no significa un marca-
do avance en el nivel medio asistencial de toda la
Pediatra del pas.
Un modelo organizativo del rea peditrica hospita-
laria se recoge en la Figura 86.1, basada en Burgio
(1990) que considera que el rea de atencin infantil
es un todo continuo (0-16 aos) frente a la desinte-
gracin de las especialidades del adulto (>16 aos).
NIVEL HOSPITALARIO PARA LA IMPLANTACIN
DE SUBESPECIALIDADES PEDITRICAS
EN ESPAA
Resulta obvio que, al menos, dos requisitos han de
ser necesarios: 1. Necesidades sanitarias. Y 2. Dispo-
ner de los recursos humanos y tcnicos adecuados.
Los grandes hospitales de mbito nacional o equi-
valentes tendern al establecimiento del mayor n-
mero posible de subespecialidades peditricas. Lo
inverso cabe aplicar a los pequeos hospitales co-
marcales, donde su desarrollo ha de ser minoritario
por razones de necesidad sanitaria y de requerimien-
to econmico. Habr de ser el propio hospital, quien
 Captulo 86. Las subespecialidades peditricas en la atencin hospitalaria 831

Figura 86.1. Organigrama de la asistencia peditrica hospitalaria (basada en Burgio, 1990).

a la vista de las peculiaridades econmico-sociales y 1.. En tres reas de Capacitacin Especfica

culturales y sus necesidades asistenciales, tome la
decisin final.
Si consideramos el nmero de pediatras que acoge
cada una de las Secciones y Sociedades de la Asocia-
cin Espaola de Pediatra como ndice de la actual
dedicacin de profesionales a campos especficos de
la Pediatra, se puede apreciar que con cifras de 1995
(Tabla 86.2):
(incluida, a efectos meramente asistenciales, la Ciru-
ga Peditrica con personalidad propia como especia-
lidad independiente) el nmero de profesionales su-
pera los 200: Neonatologa (Neonatologa y Medici-
na Perinatal) con 464, Ciruga Peditrica con 316 y
Pediatra Social con 211.
2.. Con ms de 100 miembros estn: Cuidados
Intensivos, Endocrinologa, Gastroenterologa y Nu-
832 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 86.2. Sociedades y Secciones especializadas sociales, habr que considerar los progresos cientfi-
de la Asociacin Espaola de Pediatra (1995). co-tecnolgicos, los recursos econmicos, la capaci-
A ellas hay que aadir Urgencias Peditricas,
dad formativa de nuestro sistema y el nivel hospitala-
Reumatologa e Infectologa Peditrica creadas
rio correspondiente a la evolucin demogrfica de
posteriormente
nuestro pas. Los datos que comentamos a continua-
Ao cin se hacen sobre el supuesto de 6.500.000 a
Denominacin Miembros 7.000.000 habitantes de cero al5 aos de edad.
creacin

Adolescencia 1987 95
Estn basados en diferentes fuentes y, en general,
Cardiologa 1967 64 se han considerado prioritarias las ofrecidas por pe-
Ciruga Peditrica 1962 316 diatras expertos a travs de sus propias Socieda-
Cuidados Intensivos 1976 195
Educacin Peditrica 1980 80 des Cientficas. La aportacin, que no pretende ser
Endocrinologa 1977 146 exhaustiva de hecho slo tomamos datos de once
Ped. Extrahospitalaria 1983 1.900 de ellas, es otra forma de aproximarnos a la reali-
Gastroenterologa y Nutricin 1975 182
Gentica Mdica y Dismorfo- dad socio-sanitaria de nuestro pas. Los datos se apo-
loga 1978 35 yan en el criterio de dedicacin exclusiva a cada
Hematologa 1977 46 subespecialidad. Por tanto, equivalente a un mxi-
Inmunoalergia 1972 147
Nefrologa 1973 123 mo deseable, pero discutible. La incorporacin del
Neonatologa (Neonatologa y concepto de dedicacin exclusiva o dedicacin pre-
M. Perinatal) 1967 464 ferente ofrecera una oportuna flexibilizacin.
Neumologa 1977 133
Neurologa (Neuropediatra) 1967 87 Para Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica se
Oncologa 1978 63 estiman necesarios alrededor de 300 subespecialistas
Pediatra Social 1973 211 (incluyendo la asistencia en Centros de Salud). En
Psiquiatra 1978 100
Radiologa 1977 115 Cardiologa Peditrica y Cardiopatas congnitas se
precisa un subespecialista por cada 100.000 aos,
similar a la que se indica para Endocrinologa Pedi-
trica. En Cuidados Intensivos Peditricos, con clcu-
tricin, Inmunoalergia, Nefrologa, Neumologa y los establecidos teniendo en cuenta el nmero de
Psiquiatra. guardias de presencia fsica por ao (mnimo de 52 y
3.. Con grupos ms reducidos aparecen los profe- mximo de 73) son necesarios de 5 a 7 profesionales
sionales dedicados a tareas especficas de Adolescen- por Unidad asistencial.
cia, Cardiologa, Gentica y Dismorfologa, He- Las subespecialidades de Gastroenterologa y Nu-
matologa, Neurologa (Neuropediatra), y Oncologa. tricin y Hematologa establecen su nivel de necesi-
Por razones evidentes no han entrado en los grupos dad en 600 y entre 100-200, respectivamente, y Neu-
anteriores Pediatra Extrahospitalaria, Radiologa y mologa en torno a los 150 (con especial referencia a
Educacin Peditrica. Tampoco aparece Urgencias Pe- las Unidades de Fibrosis Qustica).
ditricas, seccin en fase de consolidacin, y en la que En Neonatologa se calculan segn niveles hospita-
cabe esperar un grupo numeroso. Considerando sola- larios. As, para los grandes hospitales nacionales o
mente a especialistas en Pediatra y no a mdicos gene- regionales de referencia se fijan en 1 jefe de servicio, 2
rales o de familia que participen en ellas, en el momen- jefes de seccin y un nmero variable de adjuntos que
to actual existen 85 pediatras con dedicacin exclusiva son similares a los indicados en el apartado siguiente;
a las Unidades de Urgencias, pero sin duda son cente- para unidades de Neonatologa de nivel III: 1 jefe de
nares (500?) los que trabajan con mayor o menor gra- seccin, 1 mdico para cada 4 cunas de UCI, 1 por
do de dedicacin en este campo. Recientemente se ha cada 10 de cuidados intermedios y 1 por cada 20 de
creado la seccin de Reumatologa y la ltima consti- cuidados mnimos. En las unidades neonatolgicas de
tuida ha sido la de Infectologa Peditrica. nivel II son suficientes 2 neonatlogos.
Esta exposicin es una mera aproximacin a la En Nefrologa Peditrica y en Neuropediatra se
realidad y no trata de sealar, en forma alguna, prio- sigue tambin el criterio de nivel asistencial. Los
ridades o preferencias. No obstante, es un indicador subespecialistas en neuropediatra para los grandes
de las demandas asistenciales predominantes en los hospitales habran de ser ocho, distribuidos de la for-
ltimos 25 aos. ma siguiente: 1 jefe de servicio, 2 jefes de seccin y 5
No es este el lugar para pormenorizar el nmero y adjuntos; para Servicios o Departamentos con ms de
clase de subespecialidades peditricas a establecer. 100 camas se requieren tres (1 jefe de seccin y 2 ad-
Junto a las necesidades sanitarias y las demandas juntos), y para Servicios dotados de entre 50 y 100
 Captulo 86. Las subespecialidades peditricas en la atencin hospitalaria
camas, un solo mdico. En Nefrologa Peditrica, con
similar razonamientos de nivel asistencial, para el
nivel I (atencin clnica y consulta externa) se requie-
re un experto en este rea de capacitacin; para el nivel
II (junto a las competencias anteriores se ha de dispo-
ner de posibilidad de tratamiento substitutivo a pacien-
tes en insuficiencia renal terminal) se precisan de dos
expertos; y para el nivel III (que incluye, adems,
transplante renal, y sera la unidad ideal para obtener
la acreditacin docente), siempre ms de dos subespe-
cialistas. Hay que resear que, en el momento actual,
alrededor del 50 por 100 de los hospitales de referen-
cia a nivel provincial carecen de pediatra nefrlogo.
En Oncologa Peditrica, incluyendo tanto pedia-
tras como cirujanos infantiles con formacin y dedi-
cacin a este campo, la cifra estimada se sita alrede-
dor de 100. En Psiquiatra Infanto-juvenil se aspira a
disponer de 1 subespecialista por cada 20.000 habi-
tantes menores de 20 aos.
833
BIBLIOGRAFA
Asociacin Espaola de Pediatra. Memoria 1988-1995,
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tricas en la evolucin de la pediatra espaola de los lti-
mos 50 aos, Acta Pediat. Esp., 1992; 50:724-732.

Organizacin asistencial
J. L. Pedreira Massa, J. Rodrguez-Sacristn, F. Menndez Osorio, Y. Tsiantis
INTRODUCCIN
En la dcada de los aos veinte se abri el primer
Centro de Salud Mental para la Infancia y la Adoles-
cencia por Collins. Desde entonces el camino segui-
do hasta la actualidad ha sido largo y no exento de
dificultades. En cada pas y en cada circunstancia el
desarrollo de los servicios y el punto de referencia
terico ha sido diferente: as, en Francia el plantea-
miento psicoanaltico y el sector fueron los funda-
mentos terico y organizativo; en Suiza se primaron
los centros mdicos-pedaggicos con una fuerte base
terica, tambin de tipo psicoanaltico. Estos prime-
ros intentos se vieron muy influidos, unos aos des-
pus, por los movimientos de la salud mental que se
originaron en EE UU y se comenzaron a impregnar
de conceptos que procedan inicialmente del campo
de la salud pblica: programas, protocolos, relacin
entre niveles asistenciales.
En nuestro pas la Ley General de Sanidad, en su
captulo tercero, art. 20, apartado 1, se refiere de una
forma explcita al desarrollo de la Atencin a la
Salud Mental de la Infancia dentro de las tareas del
Sistema Nacional de Salud. El Informe de la Comi-
sin Ministerial para la Reforma de la Asistencia Psi-
quitrica, en su pg. 34, se refiere a la especificidad
de la atencin a la Salud Mental de la Infancia, con lo
que denomina: Programas especficos de carcter
permanente. En el Decreto Ley que regula en Cat-
logo de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional
de Salud (BOE del 10 de febrero de 1995) expresa
una atencin a la Salud Mental que incluye las psico-
87
en salud mental infantil
terapias individual, familiar y grupal y una especial
dedicacin a todo el proceso de desarrollo y creci-
miento del sujeto.
Todos estos principios no han sido ms que meros
enunciados, en muchas ocasiones. Por ello se ha
constatado un cierto divorcio entre formulaciones
tericas y realizaciones prcticas. De tal suerte que,
en la gran mayora de las situaciones, las iniciales
formulaciones, bienintencionadas, se han quedado
un tanto vacas de contenido: con las mismas pala-
bras y enunciados se dicen cosas diferentes y con dis-
tintos planteamientos. Por esta situacin los conteni-
dos ideolgicos de las formulaciones superan a los
contenidos tcnicos. No obstante existen conceptos y
estilos de trabajo que, con el suficiente contenido
terico y tcnico, pueden ser expuestos con gran dig-
nidad a la hora de analizar los contenidos de la Salud
Mental Comunitaria.
DIFERENCIAS Y RELACIONES ENTRE
LA ATENCIN PRIMARIA PEDITRICA
Y LA ATENCIN PAIDOPSIQUITRICA
Analizar las diferencias entre el trabajo peditrico
y paidopsiquitrico nos orienta hacia el tipo de inter-
vencin que pueden desarrollar ambos niveles asis-
tenciales en la cobertura en la atencin al desarrollo
psicosocial de los nios/as. Para Snchez Crdenas
et al. las principales diferencias se encuentran esta-
blecidas en la Tabla 87.1. Pero la conclusin que se
836 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 87.1. Comparacin entre la prctica peditrica y la paidopsiquitrica en atencin primaria
Pediatra
Hacer: Actos, cuidados.
Contenidos: Signos, diagnstico, tratamiento.
Lmites: Tratamientos precisos y delimitados
Razonamiento lgico
Saber aprendido
Conocer/manejar realidad
Saber sobre el enfermo y la enfermedad
Modelo activo: Estrategia Teraputica
Tratamiento rpido.
Nocin temporal: Mixta de tipo longitudinal + transversal.
Tipo de trabajo: Portador de Tensiones internas.
Perspectiva del desarrollo
Fuente: Snchez-Crdenas et al. (1989), modificado por Pedreira (1995).
puede obtener de la diferencia no tendra nada nuevo
si no se realizara una lectura para la accin conjunta
de ambos niveles asistenciales, algo que influye
directamente sobre los estilos de trabajo y la capaci-
dad de actuar conjuntamente sobre los trastornos que
presenta la infancia de un territorio determinado.
Completando el planteamiento anterior podemos
esquematizar, segn Maturana, que la relacin entre
dos sistemas puede establecerse segn que los acuer-
dos a los que lleguen se encuentren en las metas o en
los medios. As, si el acuerdo es en las metas, la rela-
cin es de cooperacin si tambin existe un acuerdo
en los medios a emplear; pero ser de competicin si
en los medios existe desacuerdo. Tambin puede
existir desacuerdo en las metas en la relacin entre
dos sistemas y entonces habr colaboracin si existe
acuerdo en los medios, pero si el desacuerdo se
extiende tambin a los medios entonces la relacin
ser de conflicto. Excluyendo la posibilidad del con-
flicto, al menos como deseable, y estableciendo la
cooperacin como un objetivo a obtener, en cada
situacin concreta debe valorarse la prioridad de con-
seguir los acuerdos, puesto que las posibilidades son
bien diferentes: o competicin o colaboracin.
La competicin exige un gasto de energas impor-
tante, aunque puede ser la nica va de salida para
redefinir una relacin que se inici como conflictiva.
Pensamos que se puede iniciar la relacin como co-
Paidopsiquiatra
Escuchar: Pacientes, equipos, familia.
Contenidos: Ejes de comprensin psicodinmica, toma a cargo psi-
colgica.
Lmites: Tratamientos globales.
Sntoma es slo referencia y como orientacin.
Escuchar/comprender lo ilgico.
Contener.
Interrogarse sobre las consecuencias de ese saber: transferencia,
libido.
Modelo pasivo (o se percibe).
Escuchar/Contener/Redefinir
Tratamiento a largo plazo.
Nocin temporal: longitudinal.
laboracin, es decir, sabiendo que las metas son dife-
rentes pero estableciendo simultneamente medios
adecuados para llegar a acuerdos; estos medios de-
ben materializarse en instrumentos operativos preci-
sos (por ejemplo, protocolos conjuntos), entonces se
abren las vas para la cooperacin, este camino es el
que vamos a exponer a continuacin que, en nuestra
opinin, enmarca y define la salud mental comunita-
ria en la etapa de la infancia y la adolescencia.
La forma ms adecuada para abordar la relacin
entre ambos niveles asistenciales, en nuestra experien-
cia, ha sido el incremento de las interconsultas. Pensa-
mos que la interconsulta es una intervencin de gran
utilidad tambin en Atencin Primaria, abriendo una
nueva forma de relacin entre los diferentes niveles
asistenciales, de tal suerte que posibilita la investiga-
cin y la formacin continuada de los profesionales,
mejorando la satisfaccin de profesionales y usuarios,
tal y como Williams et al. han expresado en un trabajo
de anlisis de cuarenta aos de prctica psiquitrica en
el National Health Service del Reino Unido.
El incremento de las interconsultas, constatado en
algunos servicios, ha sido paralelo con un incremento
de las tomas a cargo directas y una disminucin de otro
tipo de intervenciones que realizaban una cobertura
incompleta por parte de los servicios especializados en
psiquiatra infantil (por ejemplo los apoyos sociales).
En efecto, el trabajo de interconsulta se transforma en
 Captulo 87. Organizacin asistencial en salud mental infantil 837

el primer instrumento para la formacin, de tal suerte
que hemos comprobado que los pediatras de Atencin
Primaria incrementan sus derivaciones a Salud Mental
Infantil, pero estas derivaciones estn mejor realizadas,
dado que las tomas a cargo desde el dispositivo espe-
cializado se han incrementado para unas tasas de pre-
valencia mantenidas a lo largo del tiempo, es decir que
los pediatras han remitido a Salud Mental Infantil ms
casos y estos casos han sido mejor discriminados.
Un segundo avance ha sido la formulacin y desa-
rrollo de protocolos conjuntos para algunos grupos
sindrmicos (Pedreira, 1995), dependiendo de los
perfiles de la demanda y del nivel de desarrollo de los
nios/as. Es decir, hemos incidido en los filtros
segundo y tercero de la pirmide de Goldberg y Hux-
iey (Tabla 87.2), utilizando la interconsulta con las
siguientes premisas: periodicidad en las interconsul-
tas, disponibilidad por parte de nuestra unidad, dura-
cin precisa de cada reunin de trabajo (nunca supe-
rior a las dos horas, siendo puntuales siempre en el
inicio), desplazamiento a los propios Centros de
Atencin Primaria, introduccin de este trabajo co-
mo una actividad ms en los diferentes programas y
subprogramas diseados en nuestra unidad.
De este tipo de trabajo podemos obtener una serie
de conclusiones de singular relevancia prctica:
1. Criterios de derivacin desde
la Atencin Primaria de Salud
a los Servicios de Salud Mental
Infantil (Tabla 87.3)
1. En primer lugar es preciso evaluar en su con-
texto cada sntoma, lo que incluye contemplar la eta-
pa de desarrollo del nio/a, dado que esta contextua-
lizacin condiciona en gran medida la consideracin
de lo normal y lo patolgico en la vida emocional de
los nios/as.
2. Signos de derivacin directa a Salud Mental
Infantil:
La existencia de un sufrimiento psquico impor-
tante tanto en el nio/a como en su familia.

Tabla 87.2. Adaptacin a la etapa infanto-juvenil del modelo de Goldberg y Huxiey

Comunidad Atencin primaria S. especializado

Niveles
1 II III IV V

Morbilidad muestra Morbilidad total Morbilidad Total pacientes en Nios/as hospit.

a
aleatoria en A. 1 . aparente .Pediatra Psq. Inf. e institucin.

Prevalencia anual media 250-290 230 115 30 3

FILTROS 1. 2. 3 . 4.
CARACTERSTICAS Comportamiento de Detectar trastors. Derivar Psiq. Inf. Ingreso: Hosp. o Inst. infantil
enfermedad Infancia.

INDIVIDUO CIASE Nio/a familia Pediatra, Profesor Pediatra Psiquiatra Infantil

Ser. Soc.

FACTORES QUE Tipo y gravedad Tcnica entrevista. Confiar en Disponer de camas.

OPERAN SOBRE sntomas. Fact. personalidad capacidad manejo. Existencia Serv. adecuados
INDIVIDUO CLAVE Estrs psicosocial. Entrenamiento y Disp. y calidad en comunidad.
Patrn enfermedad. actitud a mtodos Serv. Psiq. Inf.
Etapa desarrollo de evaluar.

OTROS FACTORES Actitud familia Tipos sntomas Sntomas nio/a Riesgo hacia l u otros.
Disp. serv. pediat. Soc.-ec- demogr. Actitud hacia y de Actitud nio/a y familia.
Medios econ. trat. Formacin infancia y familia. Retraso en desarrollo Servicios
pediatra. Sociales.

INSTRUMENTOS Encuestas Escalas Tc. derivacin. Evaluacin

Tests Evaluacin Protocolos. Formacin.

ACCIN POSITIVA *** ***

DE LA
INTERCONSULTA

Fuente: Goldberg y Huxiey (1980), modificada y adaptada a infancia: Pedreira (1992).

838 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Tabla 87.3. Criterios de derivacin de atencin primaria
de salud a servicios de salud mental infantil
1. Evaluar cada sntoma en su contexto de la etapa del desa-
rrollo: condiciona lo normal y lo patolgico.
2. Signos de derivacin directa:
2.1. Importante sufrimiento en el nio/a y/o en la familia.
2.2. Dominio de la angustia.
2.3. Prevalencia de las tendencias depresivas.
3. Signos de mal pronstico evolutivo:
3.1. Restriccin de la actividad infantil.
3.2. No aparicin de operaciones nuevas.
3.3. Organizacin de situaciones rgidas y/o irreversibles.
4. Factores de riesgo evolutivo:
4.1. Asociacin de varios signos y/o sntomas.
4.2. Persistencia en el tiempo.
4.3. Irreductibilidad con tratamientos convencionales.
Fuente: Pedreira (1995).
Cuando la angustia domina deforma muy evi-
dente la relacin con y desde el nio/a.
Cuando de forma prevalente se detectan ten-
dencias depresivas en el nio/a, en cualquiera
de sus formas de expresin.
3. Signos de mal pronstico evolutivo:
Restriccin de la actividad infantil de forma
evidente y significativa, segn su nivel y etapa
de desarrollo.
La no aparicin de operaciones nuevas, dicha
aparicin evidencia desarrollo evolutivo, la no
aparicin seala hacia el estancamiento, la
inhibicin.
Organizacin de situaciones rgidas y/o irrever-
sibles, tanto en el aspecto relacional, comunica-
cional y/o social como en las expresiones afecti-
vas y/o emocionales del nio/a y de su familia.
4. Factores de riesgo evolutivo: Estos factores de
riesgo hay que evaluarlos en conjunto e interaccin
con la vulnerabilidad de la infancia:
Asociacin de varios signos y/o sntomas.
Persistencia en el tiempo de varios de ellos.
Irreductibilidad de ellos a pesar de establecer tra-
tamientos considerados como convencionales.
2. Propuestas de abordaje de los
trastornos mentales en la infancia
desde la Atencin Primaria
de Salud (Tabla 87.4)
Es evidente que lo que expondremos a continua-
cin slo es una orientacin sujeta a debate y que
Tabla 87.4. Propuestas de abordaje de los trastornos
mentales en la infancia desde la atencin
primaria de salud
1. Lo reactivo: acontecimientos vitales agudos presentes en los
ltimos seis meses.
1.1. Control del estrs.
1.2. Vigilancia.
1.3. Supervisin con SMI.
2. Lo evolutivo: exacerbacin de caracteres normales para la
etapa de desarrollo:
2.1. Contencin familiar.
2.2. Vigilancia.
2.3. Supervisin con SMI.
3. Lo madurativo: reactividad con tendencia a contenidos
regresivos:
3.1. Vigilancia.
3.2. Favorecer la autonoma.
3.3. Seguimiento conjunto con SMI.
4. Lo psicosomtico: con o sin lesin orgnica demostrable:
4.1. Evitar culpabilizar.
4.2. No descalificar y contener.
4.3. Interconsulta.
5. Lo estructural: presencia de factores de riesgo y alteracin
de procesos relacinales:
5.1. Derivar a SMI.
5.2. Trabajo posterior con los contenidos.
Fuente: Pedreira (1995).
precisa de una adaptacin flexible a cada realidad
concreta:
1. Lo reactivo: Consideramos como tales aquellos
trastornos emocionales, conductuales y/o relacinales
que aparecen tras la presencia de acontecimientos
vitales agudos en los ltimos seis meses, para ello uti-
lizamos las tablas recogidas por Johnson, cuya adap-
tacin al castellano hemos realizado y protocolizado,
ya que presentan la cualidad de tener un criterio de
desarrollo y evolutivo a la hora de establecer el peso
de cada acontecimiento vital. El tipo de intervencin
preferente se refiere a abordar tcnicas de control del
estrs tras la evaluacin contextualizada de la situa-
cin, tras ello se establece una vigilancia evolutiva
durante un tiempo no superior a las seis semanas, esta-
blecindose una supervisin con la Unidad de Salud
Mental Infantil desde la deteccin del caso, tanto para
la evaluacin como para la vigilancia y la aplicacin
de las tcnicas de control del estrs.
2. Lo evolutivo: Incluimos la exacerbacin de
ciertos caracteres que pueden ser considerados nor-
males para la etapa de desarrollo del nio/a y que se
presentan en determinadas situaciones y/o estmulos
sean o no motivados por situaciones externas inme-
diatas. Las formas prioritarias de intervencin con-
sisten en contencin familiar, sobre todo de las res-
puestas realizadas a tales conductas infantiles. Dicha
 Captulo 87. Organizacin asistencial en salud mental infantil
intervencin se complementa con la vigilancia y
efecto a las seis-ocho semanas y la supervisin del
proceso con la Unidad de Salud Mental Infantil.
3. Lo madurativo: Hace referencia a aquellos sig-
nos y sntomas, sean reactivos a situaciones externas
o bien del propio nivel de desarrollo, en los que
dominan las presentaciones de tipo regresivo y/o res-
puestas cognitivas, conductuales y emocionales de
etapas que ya deban haber sido superadas por la
edad cronolgica de ese nio/a. La intervencin fun-
damental de tipo preventivo consiste en la vigilancia
de todo el proceso de desarrollo infantil, precisando
la interaccin madre-nio/a precoz y las adquisicio-
nes que va realizando a lo largo de todo ese proceso
(Pedreira, 1992). Dicha intervencin se completa con
sealamientos que favorezcan la autonoma del
nio/a y se establecen seguimientos conjuntos entre
la Atencin Primaria Peditrica y la Unidad de Salud
Mental Infantil (SMI).
4. Lo psicosomtico: Incluimos las quejas de
expresin somtica en su amplio sentido, se haya o
no demostrado lesin orgnica. Incluimos tanto las
somatizaciones como los trastornos psico-fisiol-
gicos (antes conocidos como psicosomticos y so-
mato-psquicos). En estos casos consideramos im-
portante evitar la culpabilizacin, no descalificar y
contener (por ejemplo, evitar consideraciones tales
como no es nada, todo normal, pero con una
contradiccin evidente: le voy a mandar el psiclo-
go/SMI, con el fin de aceptar la oferta que se reali-
za en forma de expresin somtica del conflicto
emocional y/o relacional. No obstante, pensamos
que es el tipo de demanda ms adecuada para utilizar
la interconsulta.
5. Lo estructural: Hace referencia a la deteccin
de factores de riesgo evolutivo que condicionan una
alteracin evidente en los procesos relacinales del
nio/a. En este caso lo mejor es la derivacin precoz
a SMI y el trabajo posterior de los contenidos detec-
tados en la evaluacin especializada.
3. Las necesidades formativas
en Salud Mental de la Infancia
y la Adolescencia
En el ao 1984 la Oficina de Salud Mental de
OMS-Europa estableci las condiciones y conteni-
dos para la formacin de los profesionales sanitarios
en el campo de la Salud Mental de la Infancia y la
Adolescencia.
Las necesidades de entrenamiento en Salud Men-
tal Infantil para los profesionales de la Atencin Pri-
839
maria de Salud tienen que ver con reas de conoci-
miento terico y obtencin de habilidades en:
1. Capacidad de responder de forma adecuada
ante diversos problemas que puedan resultar espe-
cialmente prevalentes en cada comunidad (por ejem-
plo, retraso mental, afecciones crnicas, integracin
de minusvalas a diversos niveles sociales).
2. Capacidad para establecer indicaciones y/o
utilizar directamente otras agencias del territorio,
cuando no se puede realizar una cobertura adecuada
desde el propio servicio. Este punto incluye la tcni-
ca de derivacin e informacin ms adecuada a las
caractersticas del nio/a y de su familia, respetando
tambin el funcionamiento de la otra agencia.
3. Trabajo de discusin de casos, supervisiones
regulares y seminarios tericos: Para abordar los
diversos problemas que surjan en cada comunidad y
se pueda asumir, cada vez con mayores garantas, los
seguimientos evolutivos.
4. Ser precavidos en la introduccin de nuevas
tcnicas, lo que implica un conocimiento de ellas y
no usarlas de forma generalizada hasta que no se
encuentren correctamente evaluadas. Es importante
huir de la rutina, pero tambin lo debe ser el evitar
caer en lo ltimo ya que pudiera ser un recorrido
penoso, largo y costoso.
5. Vigilancia continua para evaluar la marcha y
los contenidos de los programas formativos, buscan-
do indicadores fiables y rigurosos que permitan rec-
tificar o ratificar la lnea emprendida.
ORGANIZACIN ASISTENCIAL
EN EL TERRITORIO
En la Figura 87.1 se esquematiza una opcin muy
utilizada en la actualidad del llamado trabajo comu-
nitario en la infancia. En efecto, cada institucin en
el territorio desarrolla sus propios dispositivos asis-
tenciales para la infancia con problemas emociona-
les. De entre dichas instituciones destacamos las
siguientes: sanitaria peditrica, sanitaria de salud
mental, social y educativa. Diferentes agencias que
pueden trabajar en conjunto o mantener contactos
regulares, pero que lo hacen de forma aislada o caso-
a-caso. La familia establece las demandas con cada
servicio y acude a uno u otro dependiendo de la dis-
funcin dominante, de esta suerte la relacin asisten-
cial que se establece es dual y la atencin es parcial,
en la mejor de las circunstancias podra darse el tipo
de relacin mdico-paciente que Balint defini como
responsabilidad en el anonimato. Es el terreno
840 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 87.1. El trabajo de salud mental infantil en el territorio (Tipo I).
Fuente: J. L. Pedreira (1991).
abonado para que la duplicidad y el solapamiento
asistenciales sea la norma.
Para evitar esta situacin la Figura 87.2 trata de
sistematizar una alternativa asistencial para atender a
la infancia en el territorio. El centro no son los dispo-
sitivos asistenciales sobre los que giran los nios/as y
sus familias, sino que son los propios nios/as y sus
familias los que ocupan el centro del esquema, en su
torno giran los diferentes servicios asistenciales que
convergern ante las diversas demandas que puedan
plantearse para establecer la cobertura ms adecuada
a las necesidades de cada situacin concreta. De esta
suerte aparece el punto de referencia y la responsabi-
lidad de caso para un dispositivo, pero tambin la co-
responsabilizacin de los dems. As la relacin asis-
tencial no es dual sino que aparece un tercero y se
puede hablar de contencin en el territorio, tal como
hemos expresado en algn trabajo previo (Fernn-
dez, Garca Carvajosa y Pedreira, 1990).
Ambos esquemas poseen ventajas e inconvenien-
tes, pero tambin pueden representar dos momentos
evolutivos e incluso simultneos en algunas ocasio-
nes, o sucesivos en otras. La formacin y experiencia
de los profesionales de las diferentes agencias que
 Captulo 87. Organizacin asistencial en salud mental infantil 841

Figura 87.2. El trabajo de salud mental infantil en el territorio (Tipo I

Fuente: J. L. Pedreira (1991).

operan en el territorio condicionarn el desarrollo de
uno u otro estilo de trabajo, pero tambin depende de
su flexibilidad a la hora de desarrollar su trabajo.
Abordar la superacin de las dificultades que vayan
surgiendo requiere un gran esfuerzo para los diferen-
tes profesionales que trabajan en las diferentes agen-
cias que operan en un territorio. Un esfuerzo de ima-
ginacin; pero tambin, de compromiso con el caso
que se presenta y con el conjunto del territorio al que
se da cobertura tcnica. En conclusin: estamos ha-
842 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
blando de formacin especfica para temas de infan-
cia y establecida de forma continuada.
1. Organizacin
1. El marco base para abordar situaciones com-
prometidas y complejas en el campo de la infancia,
debe ser el Marco Territorial. En algn trabajo pre-
cedente (Garca Gonzlez y Pedreira) hemos defini-
do que el territorio es algo ms que un componente
geogrfico-administrativo, el territorio es algo din-
mico, complejo y cambiante, que interacta de forma
activa con los diferentes profesionales de las distintas
agencias. El territorio no slo es un receptculo de
intervenciones o de informaciones, el territorio emite
y transmite informaciones de gran vala que deben
ser escuchadas de forma conveniente por los profe-
sionales. Tambin es el marco donde los profesiona-
les deben aportar respuestas a las necesidades asis-
tenciales que se vayan generando.
2. Los servicios y agencias de Atencin Primaria
y el segundo nivel de los servicios especializados. En
esta situacin se establece una palabra que alcanza,
en ocasiones, niveles casi mticos: Coordinacin.
Pero: qu entendemos por coordinacin? Evitar
contestarla sera vaciarla de contenido. Entendemos
por coordinacin el esfuerzo que hacen los recursos
existentes en un territorio, independientemente de su
adscripcin Administrativa, con el fin de evitar sola-
pamientos o duplicidades en las intervenciones que
se realizan a una misma parte de la poblacin; para
ello se deben sentar objetivos y criterios precisos,
sobre todo en dos aspectos: la evaluacin del proble-
ma (con el complementario de la derivacin de una
agencia a otra o de un nivel asistencial a otro) y para
la cobertura. Es decir la coordinacin no es algo abs-
tracto, es un objetivo dinmico que vamos constru-
yendo caso a caso, situacin a situacin, momento a
momento. La coordinacin no es algo impreciso, tie-
ne su propia metodologa y procedimientos, y com-
prende una serie de instrumentos operativos precisos
(Rodrguez-Sacristn, Pedreira, Menndez y Tsian-
tis, 1995).
3. Los diversos niveles de Atencin en el territo-
rio y sus competencias: Lo importante en esta situa-
cin se encuentra en evaluar las propias limitaciones
y hasta dnde cada nivel de atencin posee y desa-
rrolla sus propias competencias. En la Figura 87.3
hemos querido esquematizar una aproximacin de
competencias expuestas por Makarovic en base a tres
ejes: el desarrollo psicosocial y psicomotor, los pro-
blemas evolutivos y psicosociales y las condiciones
de vida. En los tres aspectos se establecen otras tres
posibilidades desde el proceso de evaluacin realiza-
do por entrevistas con informantes mltiples. Estos
tres niveles seran: un nivel bsico de problemas,
ms o menos normalizados, aunque sean muy fre-
cuentes; el segundo nivel corresponde a desviaciones
evidentes y ala existencia de factores de riesgo; por
fin, el tercer nivel corresponde a la presencia de fran-
cos trastornos en el desarrollo, la presencia de tras-
tornos psicosociales y a unas condiciones de vida
desfavorables. En los dos primeros niveles el aborda-
je adecuado se establece desde la Atencin Primaria,
mientras que el tercer nivel corresponde ya a los
niveles especializados, pero siempre tras la evalua-
cin realizada en la Atencin Primaria.
4. La continuidad asistencial: Aunque se derive
al nivel especializado, las coberturas deben ser mix-
tas, al menos as se pronuncian diversos organismos
internacionales como la OMS y la UNICEF. Derivar
es complementar la intervencin, orientar nuevas
posibilidades, ofertar intervenciones ms especficas
que sean necesarias, pero ese usuario sigue en el
territorio y, por tanto, las coberturas bsicas (segui-
miento, asesoramiento, informacin) deben y pueden
ser prestadas desde los Servicios de Atencin Prima-
ria. Esta opcin es base constitutiva del xito de los
trabajos en el territorio: hace que persista el vnculo
con los servicios normalizados, por ello la interven-
cin especializada pasa a ser una ayuda complemen-
taria tanto para los usuarios con problemas y para sus
familias como para el nivel de Atencin Primaria. En
otras palabras: la continuidad asistencial asegura la
co-responsabilizacin de los diferentes niveles asis-
tenciales con el caso problema.
5. El estilo de trabajo constituye el aspecto orga-
nizativo de los equipos. Cada equipo de cada agencia
en el territorio tiene su propio estilo de trabajo que
depende de mltiples variables. Pero ante casos com-
plejos, como por ejemplo suelen ser los casos de
malos tratos a la infancia o los casos graves, subya-
cen algunos aspectos bsicos comunes. Se parte de la
necesidad de identificar el caso en toda su compleji-
dad, recoger la mxima informacin posible del con-
junto de agencias de un territorio. Tras ello se puede
evaluar la situacin y con posterioridad definir la
intervencin. Todo lo anterior supone incidir, dentro
del funcionamiento de los equipos, en las competen-
cias tcnicas y en el uso de instrumentos adecuados
para cada situacin: entrevistas estructuradas y semi-
estructuradas con multi-informantes. Con estos ins-
trumentos se pueden emitir los correspondientes
informes, tanto para constatar lo que se ha detectado,
como para complementar otros posibles informes de
Captulo 87. Organizacin asistencial en salud mental infantil 843
844 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
otras agencias del territorio. Entrar en las competen-
cias tcnicas nos posibilita integrar la organizacin
del trabajo: distribucin temporal, concepto de en-
cuadre de trabajo, secuencia y prioridades en las dife-
rentes intervenciones, la derivacin entre las diferen-
tes agencias y la tcnica de la derivacin. Son todos
ellos aspectos bsicos que hacen superar el estrecho
margen de lo cuantitativo de los recursos y, sobre
todo, la adecuacin tcnica y prctica de las diferen-
tes tendencias tericas que existen en este campo.
Por ello es fundamental la formacin adecuada que
incluya un relevante papel para la supervisin, ya que
va a incidir de forma directa en las tcnicas de eva-
luacin, en la organizacin del trabajo y en la mane-
ra de definir la intervencin.
2. Anlisis de caso
No pretendemos en este punto desarrollar una
exposicin exhaustiva del concepto de anlisis de
caso, por muy interesante que sea, sino aportar algu-
nos esquemas que inciden directamente en la con-
ceptualizacin del trabajo en el territorio y que siste-
matizamos en la Figura 87.4:
1. Procedimiento adecuado para abordar el anli-
sis de caso. Un procedimiento riguroso que da cuen-
ta de los pasos sucesivos y articula las intervenciones
pertinentes de forma contextualizada y realista. Con
ello estamos hablando de la formacin terica y de
una obtencin adecuada de habilidades prcticas y de
instrumentalizacin de los conocimientos tericos.
Lo cual exige la flexibilidad de adaptar los conoci-
mientos a cada caso concreto y no el caso a los cono-
cimientos o teoras del tcnico. Por ejemplo, en el
caso de los malos tratos a la infancia se abordan
muchos conocimientos desde el funcionamiento ins-
titucional, de la familia, pero quin es el sujeto re-
cepcionario de los malos tratos? Cmo vivencia
esos malos tratos? Qu repercusiones pueden tener
a corto, medio y largo plazo? Estas y otras preguntas,
en este u otro tipo de ejemplo, deben ser tenidas en
cuenta dentro del procedimiento, al menos si quere-
mos tener un razonable nivel de xito con nuestra
intervencin.
2. En muchas ocasiones se pretende pasar de la
demanda al caso concreto, lo que dificulta el acceso
al anlisis de caso. Para avanzar hacia el xito de la
intervencin parece ms adecuado que el camino sea
el inverso, es decir: del caso a la demanda. Algunos
de los integrantes del anlisis de caso son los siguien-
tes: El sujeto infantil; el contexto familiar, tanto de la
familia nuclear como de la familia ampliada; el con-
texto social restringido, constituido por los amigos,
el barrio, la escuela, los recursos y soportes sociales
para la infancia y adolescencia; por ltimo, se sita el
contexto social ampliado, integrado por el nivel
socio-econmico-cultural, las instituciones y servi-
cios que operan desde sus planteamientos tcnicos.
El debate se establece en las relaciones que se esta-
blecen entre estos niveles y que crean una red de inte-
racciones de gran complejidad, de tal suerte que es
difcil concebir una capa sin la obra, no obstante, el
ncleo, en este caso, es el sujeto infantil. Por ello la
dificultad surge en cul va a ser nuestra va de entra-
da para el anlisis de caso: desde la periferia al cen-
tro (peligros de quedarnos en lo descriptivo de la
situacin, en lo difcil de manejar y movilizar) o bien
desde el centro a la periferia. Esta segunda posibili-
dad nos sita, como tcnicos, frente a nuestro funcio-
namiento (accesibilidad, disponibilidad, prioridades
en la intervencin, forma de aplicacin de la lnea
terica) y consecuentemente el empleo racional de
los soportes sociales: desde los existentes a los ne-
cesarios y posibles, adaptando con flexibilidad su
utilizacin de la forma ms eficaz posible y con el
mximo de posibilidades segn sus caractersticas y
funciones.
3. El anlisis de caso nos confronta con el papel
de las diferentes agencias en el territorio, por lo tan-
to posibilita un equilibrio entre las propias funciones
de cada institucin con el re-conocimiento de las
otras agencias como complementarias para desarro-
llar una labor frente a ese caso concreto. El anlisis
de caso nos ofrece una va de entrada para evaluar la
co-responsabilizacin de las diferentes agencias del
territorio con el caso en concreto.
3. Establecer prioridades
1. Abordar cada caso que se presente con realis-
mo nos puede situar en una lnea de partida cara a
intentar superar las dificultades que se presentan,
ubicando en cada nivel el tipo y grado de la dificul-
tad. Ello comporta que de cada caso se vaya a la de-
manda que subyace y no al contrario, pues ir de la
demanda al caso sera una forma de expresar ms
la demanda de la agencia y de los profesionales de la
agencia que de situar adecuadamente la situacin
concreta. Una vez que de ese caso abordamos la
demanda como algo positivo y dinmico, entonces
podemos analizar los recursos existentes para utili-
zarlos de forma adecuada a la intervencin y des-
de este lugar podremos sugerir/demandar/exigir los
 Captulo 87. Organizacin asistencial en salud mental infantil
Figura 87.4. Anlisis de caso.
Fuente: J. L Pedreira (1995).
recursos necesarios de forma general. Este es un pro-
ceso, como tal va superponiendo nuevos datos y nue-
vas experiencias y fundamentando cada paso. Hay
otras sugerencias y otros caminos, pero posiblemen-
te sean ms penosos y frustrantes y tienen el peligro
potencial de crear falsas expectativas o de evitar
atender la demanda, justificando derivacin sobre
derivacin.
2. Se precisa que las diferentes informaciones,
intervenciones, orientaciones, que realizan cada una
de las instituciones en ese territorio eviten los men-
sajes contradictorios. Precisamente ser conscientes
de la parcialidad del propio lugar ocupado por cada
agencia hace que se explicite la necesidad de otras
agencias y de otras intervenciones complementarias,
evitando caer en posiciones totalizadoras. Un ejem-
845
plo pertinente podra ser la lectura de los factores de
vulnerabilidad y de riesgo por parte de las diferentes
agencias del territorio, de tal suerte que la identifica-
cin de uno o varios de ellos no slo es para constatar
su presencia y realizar una interpretacin pronostica,
sino que tambin pueden poseer el valor de realizar
una lectura que implique la intervencin apoyndo-
nos en aquellos factores que puedan tener un cierto
valor compensador, aunque los factores ms desesta-
bilizantes sean los ms evidentes. Esta lectura com-
porta, cuanto menos pocas contradicciones en la emi-
sin de los mensajes a la poblacin de ese territorio.
3. Establecer una correcta secuencia de las inter-
venciones que desarrollen las diferentes agencias, so-
bre todo cuando estas acciones van a implicar, en ma-
yor o menor medida, a otras agencias del territorio.
846 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
4. Mtodo y procedimiento para
tender al xito en la intervencin
1. Trabajo interdisciplinar: En nuestra opinin la
interdisciplinariedad es una forma de trabajo, un
objetivo y no solamente la mera aposicin de titula-
ciones diferentes en los equipos. Hemos expresado
que la interdisciplinariedad en el territorio no precisa
que cada agencia posea de todas las titulaciones
posibles, sino que las diferentes agencias confluyan
en el territorio con cada caso (Figura 87.2) y sea el
caso problema el centro del debate, as se construyen
vas para acceder a comprender la complejidad desde
la diversidad de cada agencia, al constatar nuestras
carencias y la necesidad que tenemos del otro para
avanzar (Menndez, 1988 y Pedreira, 1990). Precisa-
mente esta nueva y dinmica dimensin del trabajo
posibilita realizar una toma a cargo y una contencin
adecuada.
2. Existe un procedimiento, que proviene del
campo de la Salud Mental de la edad adulta, que
podra servir como base para esta orientacin. Es un
punto de partida abierto, pero con la ventaja de haber
sido formulado y por lo tanto incluye la posibilidad
de debatirlo. Este procedimiento se denomina Case
Management en ingls y podra ser traducido como
Manejo de Caso:
2.1. Los fines de este procedimiento de interven-
cin seran intensificar la continuidad de cuidados y su
accesibilidad, toma a cargo de la situacin y eficacia
en la intervencin (Intagliata, 1982). De forma com-
plementaria podremos establecer los componentes
fundamentales de ese concepto (Tabla 87.5), segn un
reciente trabajo de Shepherd: las acciones se focalizan
en cada usuario en concreto, lo que comporta una eva-
luacin adecuada y completa del problema, a partir de
ah se puede elaborar un plan de intervencin que sea
comprensivo para las agencias que intervienen y para
el usuario; por tanto, se establece una distribucin de
tareas a desarrollar con sus correspondientes priorida-
des. En general, se va a precisar: base territorializada
de las diferentes agencias y una evaluacin de las inter-
venciones que se desarrollen.
2.2. Trabajar con este procedimiento hace que
tambin exija un grado de organizacin mnima que
permita su funcionalidad y aplicacin (Tabla 87.6):
Claridad en la formulacin de los objetivos de cada
agencia; continuidad en los cuidados por el conjunto
del equipo constituido desde diversas agencias en ese
territorio; existencia de un responsable de caso que
sirva de punto de referencia para la familia y las
agencias. Todo ello exige una correcta formacin y
Tabla 87.5. Componentes que integran el concepto
de Case management
1. Fines: Intensificar la continuidad de cuidados y su accesibili-
dad, responsabilizacin (toma a cargo) y eficacia (Intaglia-
ta, 1982).
2. Componentes fundamentales del concepto (Shepherd, 1990):
2.1. Las acciones se focalizan con CADA USUARIO en
concreto.
2.2. EVALUACIN de las necesidades concretas.
2.3. Desarrollo de un PLAN COMPRENSIVO de inter-
vencin.
2.4. Acuerdo en la DISTRIBUCIN DE TAREAS entre las
diversas agencias y las PRIORIDADES en su desa-
rrollo.
2.5. EVALUACIN de las agencias que intervienen.
2.6. Base de intervencin TERRITORIALIZADA de las
agencias.
Tabla 87.6. Organizacin de las agencias del territorio
para el trabajo con la tcnica
de Case management
1. Clara DEFINICIN DE LOS OBJETIVOS de cada agencia.
2. La CONTINUIDAD DE CUIDADOS (TOMA A CARGO) slo
se puede asegurar con el TRABAJO EN EQUIPO.
3. TERRITORIO definido.
4. Existencia de UN RESPONSABLE DE CADA CASO que pue-
da trabajar con eficacia con otros profesionales de otras
agencias, incluyendo buenas relaciones personales.
5. La ratio profesionales/usuarios debe ser realista.
6. El trabajo con este esquema requiere una correcta atencin:
6.1. Seleccin adecuada de los profesionales responsables
de cada caso.
6.2. Entrenamiento adecuado de los responsables.
6.3. Supervisin y soportes adecuados a los responsables
de tipo profesional y personal.
entrenamiento de los profesionales, lo que incluye:
una adecuada poltica de seleccin de personal y el
reconocimiento de la supervisin como una necesi-
dad formativa y de soporte para esos profesionales,
sobre todo para los responsables del caso.
2.3. Tras el enunciado de los contenidos concep-
tuales y organizativo-funcionales realizados con ante-
rioridad, podemos exponer la secuencia planteada por
Kanter (1989) y que nosotros hemos adaptado y modi-
ficado para la etapa infanto-juvenil (Tabla 87.7). Con-
siste en una serie de tareas presentadas en fases suce-
sivas y/o simultneas, que pretenden abarcar, de forma
sistematizada, la complejidad de los casos psicosocia-
les en y desde el territorio. Desde esta perspectiva se
comprende que ni un profesional o grupo de ellos, ni
una sola agencia en un territorio pueden aportar la res-
puesta de manera totalizadora. Conseguir estos objeti-
vos exige flexibilidad y tener disponibilidad para tra-
 Captulo 87. Organizacin asistencial en salud mental infantil
Tabla 87.7. Componentes de la tcnica de Case
management para la infancia
Fose inicial
1. Captacin.
2. Evaluacin.
3. Planificacin intervencin.
Intervenciones centradas en el entorno
4. Conexin con recursos y soportes comunitarios.
5. Consulta al nio/a y familia.
6. Contactos con el medio escolar.
7. Mantenimiento y desarrollo de las redes sociales.
8. Colaboracin con pediatras y resto sistema sanitario.
9. Defensa derechos de la infancia.
Intervenciones centradas en el nio/a
10. Psicoterapia en cualquiera de sus modalidades.
11. Intervenciones psicopedaggicas y reeducadoras.
12. Rehabilitacin fsica, logopdica, ergoterapia (A.V.D.]
Intervenciones centradas en nio/a + entorno
13. Intervenciones en crisis.
14. Seguimiento y control de la evaluacin.
15. Supervisin, interconsulta-enlace.
Fuente: Kanter, 1989; modificada y adaptada a la infancia por Pedreira et al.
(1998).
bajar y comprometerse en la toma a cargo de los casos,
sobre todo de aquellos que presentan mayor grado de
gravedad y/o de dificultades.
LOS CONTENIDOS PREVENTIVOS
DEL TRABAJO EN SALUD MENTAL
DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
La Promocin del Desarrollo Psicosocial es consi-
derada por diferentes grupos de expertos de la OMS
(1982, 1984, 1985, 1990, 1991 y 1992) como activi-
dades de Prevencin Primaria en la Salud Mental, lo
que constituye prcticamente la nica actividad espe-
cfica de los profesionales de Atencin Primaria y de
Salud Mental Infantil en este campo. Uno de nosotros
(Pedreira, 1993) ha expuesto que la Prevencin Pri-
maria en Salud Mental, en las etapas precoces del
desarrollo humano, son actividades que incluyen las
facetas individuales en las actividades sociales y plan-
tean los factores sociales que conforman la respuesta
individual (tanto en la interaccin como en el plano
emocional), poniendo de relieve la estrecha interac-
cin entre los diferentes factores y la complejidad el
proceso de desarrollo humano. Por esta razn la Pro-
mocin del desarrollo Psicosocial aborda temas co-
mo: el proceso de vinculacin (tipo y funcionamiento
de los vnculos, entidad y tipo de las figuras de ape-
go); las interacciones (primero en el plano restringido
847
con las figuras parentales y despus la progresiva
generalizacin a otros contextos relacinales); la
expresin de los conflictos (desde la organizacin psi-
cosomtica a la estrictamente emocional, pasando por
la expresin conductual); los procesos de aprendizaje
(desde la funcin del lenguaje a los rendimientos
escolares); el control de los impulsos y la canaliza-
cin de la agresividad (desde el control esfinteriano y
el aprendizaje de los hbitos higinicos a los procesos
de racionalizacin y sublimacin); la funcin del
lmite y la ley (desde la norma de prohibicin externa
a la interiorizacin de patrones morales y ticos).
Estos aspectos abren dos situaciones de especial
relevancia para la relacin de la Salud Mental de la In-
fancia y los Servicios de Atencin Primaria en el cam-
po de la Promocin del Desarrollo Psicosocial: el pri-
mero se refiere a los interrogantes que abre la puesta
en marcha de programas preventivos en el campo de la
salud mental de la infancia y, en segundo lugar, cu-
les son los temas prioritarios en salud mental infantil
y desarrollo psicosocial. En relacin al primer pun-
to hay que intentar contestar algunos interrogantes
planteados por McGuire y Earls: Qu tipo de pro-
blemas Psiquitricos en la infancia pueden prevenir-
se? De las estrategias diseadas, cules tienen posi-
bilidades de ser evaluadas? Cuntas intervenciones
se precisan para producir cambios que resulten apre-
ciables? Qu tipo de factores, como por ejemplo
tiempo de intervencin o determinadas variables fa-
miliares, tienen una influencia de peso y efectiva?
Qu mtodo de investigacin se ha seguido en los
programas desarrollados?
Para el segundo aspecto Graham sugiri las si-
guientes prioridades en la Salud Mental Infantil para
contribuir al Desarrollo Psicosocial:
1. La estandarizacin de instrumentos y mtodos
de evaluacin, tanto clnica como del desarrollo psi-
co-social.
2. La realizacin de investigaciones epidemiol-
gicas y de tipo longitudinal.
3. Investigaciones tendentes a la definicin de los
factores psicosociales importantes y el impacto que
producen los cambios sociales en la Salud Mental
Infantil y en el desarrollo psicosocial; y
4. Investigaciones sobre los servicios existentes y
las polticas de salud que han sido formuladas, lo que
debe incluir la existencia de programas e instrumen-
tos de evaluacin.
Mucho queda por desarrollar cuando investigacio-
nes realizadas en Consultas de Pediatra de los Cen-
tros de Atencin Primaria (Tabla 87.8) nos pone de
848 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Tabla 87.8. Tasas de prevalencia de trastornos mentales en la infancia en la prctica peditrica

Autor Ao Tamao Instrumentos Tasas

Starfield et al. 1980 166.398 Cuestionario 13-15%

Pediatras

Giel et a/.* 1981 925 1 : RQC 10-29%

a
2. Entrevista

Goldberg et al. 1984 18.351 Cuestionario 5,1%

Pediatras (PVR) (1,411,7%)

Verhulst 1985 2.076 1.: CBCL 26%

a
2. Entrevista (DSM-lll)

Costello 1986 126.000 Cuestionario 16%

Pediatras

Jellinek et al. 1988 206 1.: PSC 39%

a
2. : CBCL + DSM-lll

Garralda y Bailey 1990 137 1 : Pediatras + CHQ + GHQ + SSSI + CLE 47%
a
2. : PIP * TBQ

Garrison et al. 1991 1.378 Cuestionario padres 34,7%

+
Cuestionario Pediatras

Pedreira y Sardinero 1996 235 1.: CBCL 30,2%

a
2. : EPI (DSM-lll-R) + CLE + TAS (IJ)

* La variacin se debe a que la investigacin se desarroll en cuatro pases.

Fuente: J. L. Pedreira y E. Sardinero (1995 y 199).

manifiesto que en torno al 30% de los nios/as que
acuden a su pediatra tienen algn tipo de trastorno
emocional asociado al proceso que motiva la consul-
ta peditrica. De estos casos, el pediatra slo identifi-
ca algo menos de la mitad y slo la mitad de esos
casos son derivados a una unidad especfica de Salud
Mental para la Infancia (Costello et al; Garralda &
Bayley; Pedreira & Sardinero).
Algo ms se debe poner en marcha en este trabajo
en el territorio, pues si no la mayora de los casos con
trastornos emocionales de la infancia van a continuar
sin recibir el tratamiento adecuado, lo que va a oca-
sionar un incremento de delincuencia y, por consi-
guiente, un incremento del coste social, tal y como ha
sealado Van Engeland (1990).
Para facilitar esta labor proponemos un tipo de
clasificacin de trastornos emocionales en la infancia
para ser trabajada en la Atencin Primaria de Salud,
en el territorio. Fue un objetivo que inici Graham y
que ha debatido la WPA en su ltimo congreso Mun-
dial. A ello contribuimos exponiendo la Tabla 87.9:
una tabla clasificatoria de problemas, de tipo multia-
xial y con flexibilidad.
En nuestro criterio, el campo preventivo en Salud
Mental de la Infancia y la Adolescencia consiste en
una atencin adecuada de la prevalencia: correcta y
razonable deteccin precoz de los trastornos mentales
en la infancia y la instauracin del abordaje ms ade-
cuado en concordancia con los recursos que se dispo-
nen en ese territorio determinado. De forma comple-
mentaria se puede establecer la importancia de la
promocin del desarrollo psicosocial desde los servi-
cios de Atencin Primaria peditrica (Figura 87.5), en
la que incluimos una promocin de la parentalidad
como forma de asegurar un factor terreno adecuado y
una disponibilidad emocional ms pertinente hacia los
hijos/as; con este equipamiento bsico se puede asegu-
rar que los procesos de sociabilizacin del sujeto
infantil, la autoestima del nio/a y su progresin cog-
nitiva va a ser lo suficiente y razonablemente positiva
como para afrontar las condiciones de vida que le
hayan tocado en suerte vivir.
RESUMEN OPERATIVO
1. Establecer los lmites de cada agencia en el
territorio: Implica reconocer la complejidad y la
imposibilidad de aportar una nica y totalizadora res-
puesta; se da a entender que tambin los profesiona-
 Captulo 87. Organizacin asistencial en salud mental infantil 849

Tabla 87.9. Propuesta de clasificacin de los trastornos 1.3. Articula la complementariedad de las inter-
psicolgicos de la infancia y adolescencia para venciones desde las diferentes agencias que realizan
ser usada en atencin primaria la toma a cargo, por tanto se intenta soslayar la exis-
Eje 1: Trastornos de la interaccin padres-nios/as:
tencia de mensajes contradictorios.
1.1. Inadecuacin temperamento infantil-expectativas paren-
tales. 2. Establecimiento de espacios comunes de las
1.2. Trastornos del crecimiento y de la autonoma.
1.3. Malos tratos.
diferentes agencias de un territorio. Sera la base de
1.4. Malformaciones y/o afecciones congnitas. la coordinacin, por tanto conlleva:
1.5. Otros.
Eje II: Sndromes clnicos: 2.1. Una periodicidad estable y que se respeta por
2.1. Trastornos de expresin emocional. el conjunto de las agencias. Contribuye a crear la
2.2. Trastornos de expresin conductual.
2.3. Trastornos de expresin psicosomtica.
estabilidad de la imagen mental de la totalidad de los
2.4. Trastornos por dficit atencionales. recursos de un territorio.
2.5. Trastornos esfinterianos. 2.2. En cuanto al contenido, se puede iniciar por
2.6. Conductas suicidas.
2.7. Conductas adictivas.
el enlace; es decir, el caso-a-caso y confluir en las
2.8. Psicosis/autismo. formas concretas de abordarlo. Es posiblemente el
2.9. Anorexia y otros trastornos alimenticios. primer paso, pero en un corto periodo de tiempo se
2.10. Trastornos del sueo y de ansiedad.
2.11. Trastornos identidad sexual. constatan sus insuficiencias, la posible rutinizacin
2.12. Otros. en el anlisis de caso, las ausencias de las reuniones,
el espaciamiento.
Eje III: Fallos especficos y generales del desarrollo: 2.3. Saber mezclar el trabajo conjunto en las dife-
3.1. Retraso mental severo. rentes fases de la intervencin puede verse favoreci-
3.2. Retraso mental medio y moderado. da por la interconsulta y enlace. Con ella ya existe un
3.3. Trastornos del lenguaje.
3.4. Desarrollo disarmnico.
compromiso conjunto de las agencias, incluidos
3.5. Trastornos especficos del aprendizaje. aspectos formativos y de investigacin.
3.6. Trastornos perceptivos. 2.4. Buscar instrumentos tiles y operativos: ello
3.7. Otros.
Eje IV: Trastornos diversos:
implica que la perioricidad de las reuniones se man-
tenga ms all de la existencia de un caso concreto.
4.1. Desviaciones normales de la norma para su etapa evolu- La protocolizacin puede ser un buen procedimiento;
tiva.
4.2. Trastornos en fase de estudio y diagnstico.
hace llegar a acuerdos y promueve debates, pero tam-
4.3. Alteraciones concurrentes a otros procesos somticos. bin contribuye a organizar nuestro esquema mental.
4.4. Actividades de tipo preventivo (p. e. evaluacin).
4.5. Otros. Garca Gonzlez lo expresaba con un buen smil:
Eje V: Contextos familiares y psicosociales comparaba la situacin organizativa y contenedora
5.1. Distorsin no significativa del entorno psicosocial. con la interpretacin musical; la partitura est escrita,
5.2. Disfunciones en las relaciones familiares. existen varios instrumentos y todos son necesarios
5.3. Trastornos mentales o minusvalas familiares. para dar la idea de conjunto que se obtiene aunando
5.4. Trastornos cualitativos del proceso educativo familiar.
5.5. Contexto inmediato disfuncional o francamente anormal. la diversidad y las individualidades con la armona
5.6. Presencia de acontecimientos vitales agudos. del conjunto, para ello se precisa la imagen del direc-
5.7. Factores sociales de estrs.
5.8. Contexto de estrs crnico.
tor; todos constatamos que un concierto puede ser el
5.9. Situaciones estresantes derivados de las propias dificulta- mismo, pero depende de qu orquesta, de qu tiempo
des del nio/a. y de qu lugar as como de quin dirige para que nos
suene diferente. De esta suerte, la lnea general debe
estar clara, la puesta en prctica depender de cada
agencia, de cada equipo y de cada profesional.
les necesitan ayuda, evitando las tentaciones omni-
potentes. Creemos que el procedimiento de Manejo 3. La supervisin: Debe ser considerada como
de Caso puede ayudar de manera eficaz porque: algo dinmico y activo en la formacin continuada
de los profesionales y en la mejora de la calidad de
1.1. Establece un punto de referencia estable: el las intervenciones.
responsable de caso.
1.2. Delimita la toma a cargo y los lmites realis- 3.1. El concepto es positivo: contrastar con un
tas de ella para cada agencia y lo hace para cada caso profesional de mayor experiencia y formacin las
en concreto. dificultades que surgen en la prctica diaria.
850 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
Figura 87.5. Promocin del desarrollo psicosocial desde los servicios de atencin primaria.
Fuente: J. L Pedreira-OMS (1991).
3.1. Existen varios procedimientos para llevarla a
cabo: cada uno de ellos debe adaptarse a los objeti-
vos concretos que se pretenden conseguir con el esta-
blecimiento de la supervisin.
3.2. La supervisin debe evitar falsas ideas y fal-
sos temores:
3.3.6. No es primar algo o a alguien, sino que es un
procedimiento para obtener mejor nivel formativo.
3.3.7. No es controlar lo que se hace, sino com-
pletar las intervenciones al abordar las dificultades.
3.3.8. La supervisin no trata de imponer nada,
sino de abrir vas que permitan el contraste de mane-
ra constructiva.
3.3.9. No es un hablar-por-hablar, sino que tiene
un procedimiento adecuado con el fin de profundizar
en cada cuestin.
Con todo lo anterior, el xito de la intervencin en
el territorio tampoco est asegurado, pero se intenta
superar las dificultades que van surgiendo y algunos
cambios acontecern a medio y/o largo plazo que
permitirn una reorganizacin posterior.
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Sistemas de informacin sanitaria:
informtica y urgencias peditricas
La asistencia peditrica ambulatoria, tanto la ur-
gente como la programada, es una de las actividades
sanitarias de gran volumen y trascendencia en el cui-
dado del nio/a sano o enfermo. Durante el proceso
asistencial peditrico se obtiene gran cantidad de
informacin sobre aspectos familiares, sociocultura-
les y econmicos tiles para definir, vigilar y actuar
sanitariamente sobre la poblacin en los patrones de
morbilidad, crecimiento y desarrollo fsico y emocio-
nal, alimentarios, etc. Finalmente, la informacin ob-
tenida, si se clasifica y cuantifica, permite desarrollar
programas destinados a conseguir una mejor asisten-
cia sanitaria y por tanto, mejor calidad de vida.
En el Hospital Casa de Salud de Valencia, desde
1997, se instaur un programa informtico desarro-
llado ad hoc, para asegurar el control y segui-
miento de los pacientes asistidos en la urgencia. Con
este programa se pretende cubrir los siguientes obje-
tivos:
1. Organizar y armonizar la asistencia peditrica
de la patologa ambulatoria urgente.
2. Facilitar y potenciar la labor clnico-asistencial
del mdico y personal auxiliar.
3. Facilitar la elaboracin de la historia clnica en
pacientes que deban ser ingresados.
1. Analizar peridicamente los resultados.
2. Simplificar el proceso administrativo.
4. Colaborar con las autoridades sanitarias, na-
cionales y locales, para asegurar y potenciar
el control epidemiolgico de la patologa in-
fantil.
88
C. A. Canosa, C. Fort Palau
MATERIAL Y MTODOS
Material
Todos los pacientes asistidos en la Urgencia Pedi-
trica (P.U.) desde 1996 hasta la actualidad.
Mtodos
Con la participacin de un informtico, se elabor
un procedimiento original de control y seguimiento
de los pacientes asistidos en P.U. Desde 1996 se rea-
liz un estudio retrospectivo de los pacientes asisti-
dos en P.U., el cual sirvi de base para elaborar el
protocolo informtico expuesto en este programa.
Todos los mdicos y personal auxiliar de P.U. fueron
adiestrados individualmente en el desarrollo y reali-
zacin del programa.
Antecedentes
Dada la complejidad del trabajo y sus peculiarida-
des, se definieron las caractersticas y finalidades del
programa. La captacin de informacin incorpor lo
siguientes aspectos:
1. Entrevistas con los usuarios, que incluyeron
tres tipos diferenciados:
1.1. Mdicos de Urgencia Peditrica: Por ser
estos profesionales los que utilizan el
programa.
854 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
1.1. Mdicos de hospitalizacin, por utili-
zar la historia clnica de P.U. ante el in-
greso del paciente.
1.2. Director del Departamento, por ser el
responsable de establecer el diseo del
programa, estableciendo sus necesidades
y requerimientos.
2. Durante dos semanas se estudi in-situ
cmo el mdico realizaba su actividad en los
pacientes asistidos en P.U. Se tomaron los
tiempos utilizados por cada mdico en efectuar
la historia clnica, exploracin, diagnstico y
tratamiento.
Conclusiones
8. El procedimiento utilizado anteriormente esta-
ba basado en el uso de un ordenador de gama
media-baja, funcionando con Microsoft Win-
dows 3.1 con un procesador de Textos (Micro-
soft Word 6.0)
9. La asistencia de una urgencia, como era practi-
cada previamente a la implantacin del progra-
ma, incorporaba:
2.1. Entrada del paciente. El personal admi-
nistrativo de recepcin de urgencias con-
duca al paciente a la sala de pediatra,
donde el mdico dispona de la informa-
cin administrativa recogida, que apenas
tena tiempo de revisar. Desventajas: El
mdico podra estar atendiendo pacientes
con patologa leve, mientras esperaba
otro paciente con patologa grave.
2.2. Toma de datos. Los mdicos obtenan de
nuevo informacin de los padres-familia-
res, datos previamente suministrados en
la recepcin administrativa, incluyendo
nombre, edad y motivo de consulta.
2.3. Exploracin. El mdico realizaba la ex-
ploracin, utilizando cinco veces ms
tiempo tecleando en el ordenador que el
dedicado a la exploracin.
2.4. Cuando fuera necesario, solicitaba ana-
ltica, exploraciones complementarias,
RX, etc., crendose confusin con el do-
cumento abierto en el ordenador, al no
disponer de procedimientos para recupe-
rarlo una vez obtenida la informacin.
2.5. Diagnstico. El mdico decida el diag-
nstico y posteriormente lo tecleaba, re-
gistrndose las siguientes anomalas:
a) Errores tipogrficos.
b) Limitacin mecnica en la introduc-
cin de datos.
c) Falta de uniformidad de criterios
diagnsticos: I.R.S., gripe, cata-
rro, rinofaringitis...
2.10. Tratamiento. El mdico tecleaba el trata-
miento, siendo frecuente incluir al final:
Atencin por su pediatra. Acuda de
nuevo si empeora..
2.11. Posteriormente, se introduca destino (Al-
ta Voluntaria, Domicilio, Exitus, Ingreso o
Traslado), imprimindose el informe en
un impreso formateado, guardando el ar-
chivo resultante bajo el nombre: [Nume-
ro_de_urgencia. ao]
Del anlisis anterior se dedujo que el servicio de
urgencias debera incorporar una base de datos que
permitiese:
1. Potenciar los recursos del ordenador, en un
entorno cmodo, prctico, tecnolgicamente
avanzado y de aceptacin mdica.
2. Simplificar la introduccin de datos, permi-
tiendo al mdico emplear la mayor parte de su
tiempo en aspectos profesionales.
3. Aprovechar los datos obtenidos en la recep-
cin administrativa de urgencias, sin tener que
repetirlos.
4. Realizar la exploracin, meticulosa y persona-
lizada, calculando automticamente edad del
paciente y percentiles de peso, talla y perme-
tro craneal.
5. Solicitar la analtica, recibiendo simultnea-
mente a otro paciente, manteniendo en activo
otros pacientes en similar situacin, pudiendo
recuperar la informacin inicial en el punto
que fue pospuesta.
6. Incorporar un criterio de diagnstico basado
en D.S.M., permitiendo elegirlo entre varias
posibilidades, sin teclearlo, aunque mantenien-
do la posibilidad de incorporar diagnsticos
poco frecuentes fuera del catlogo de los acep-
tados. El programa permitir agrupar diagns-
ticos por grupos.
7. Prescribir el tratamiento, incluyendo automti-
camente las frases habituales con una secuen-
cia mnima de pulsaciones.
8. Elegir destino del paciente.
9. Imprimir el informe de urgencia en hojas for-
mateadas e incorporarla al sistema informtico
del Hospital.
 Captulo 88. Sistemas de informacin sanitaria: informtica y urgencias peditricas
DISEO
El Departamento utiliza ordenadores compatibles
PC con procesadores Pentium (TM), sistema operati-
vo Microsoft Windows 95/98. Un apartado de espe-
cial inters es el clculo automtico de percentiles.
Para ello se desarroll una aplicacin independiente
que calculara automticamente los percentiles: Cal-
culadora de Percentiles (Figura 88.1).
Figura 88.1. Calculadora de percentiles.
Descripcin de la aplicacin desarrollada
y los protocolos empleados
en el tratamiento:
Es una aplicacin visual MDI (Mltiple Document
Interface), donde cada documento es un informe de
urgencia, en el que el usuario se mueve en un entorno
de trabajo con elementos diferenciados (Figura 88.2.):
1. Zona con tres tablas, identificadas como Lista de
Entrada, Lista de Espera y Salidas Recientes.
2. Barra de herramientas con tres elementos en
forma de icono
Icono de exploracin
Icono de diagnstico
Icono de bsqueda
3. Zona libre de elementos, donde se ubican los
documentos de urgencia.
855
Procedimiento
Fue necesario establecer la comunicacin con el
sistema informtico del hospital, basado en el len-
guaje COBOL, solucionando la comunicacin entre
ambos mediante el intercambio de ficheros en un
directorio de una unidad de red. El programa de re-
cepcin de urgencias, una vez recibida una entrada,
deposita en el directorio un archivo texto, consis-
tente en una nica lnea con los datos que el mdico
necesita para tratar al paciente. El programa explo-
ra a intervalos dicho directorio, incorporando a la
lista de entrada las nuevas llegadas. La duracin
de dicho intervalo es configurable por el usuario del
programa, pudiendo decidir que la exploracin
del directorio se haga de inmediato. La lista men-
cionada es una tabla con campos con el nombre del
paciente, edad, motivo de consulta, orden de llega-
da y tiempo de espera, ordenada por el cdigo de
urgencias.
El usuario del programa elige uno de los elemen-
tos de la lista de entrada y abre un documento con los
datos conocidos previamente rellenados.
El mdico dispone de un resumen de las anteriores
visitas a P.U., con la posibilidad de recuperar cual-
quiera de los informes previos. A continuacin teclea
enfermedad actual, antecedentes patolgicos, y reali-
za la exploracin. El programa rellena automtica-
mente los correspondientes percentiles, y a continua-
cin el resto de la exploracin (tensin arterial,
temperatura...). En caso de practicar alguna analtica
o exploracin complementaria, pulsa el botn mini-
mizar, haciendo que el ordenador pregunte al mdi-
co qu tipo de exploracin o actividad le va a ser
practicada (Figura 88.3).
A continuacin desaparece de la vista el documen-
to de urgencia, aadindose a la antes mencionada
lista de espera se detalla el nombre del paciente,
edad, motivo de consulta, tiempo de espera y analti-
ca. El mdico puede retomar cualquiera de los infor-
mes de urgencia haciendo doble clic o arrastrndolo
sobre la pantalla donde se ubican los documentos
abiertos (Figura 88.4).
Al realizar la exploracin, el mdico hace clic
sobre el Icono de Exploracin, desplegndose una
nueva ventana: Ventana de Secuencia de Explora-
cin (Figura 88.5).
En dicha ventana aparecen ordenados los elemen-
tos de la exploracin. A la derecha de cada apartado
existe una casilla de verificacin y ms a la derecha
un cuadro de texto vaco.
El mdico realiza la exploracin y solo necesita
modificar los elementos de la exploracin que hayan
856 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

Figura 88.2. Informe de urgencias.

Figura 88.3. Programa de recepcin de urgencias.

 Captulo 88. Sistemas de informacin sanitaria: informtica y urgencias peditricas
Figura 88.4. Lista de espera.
resultado anmalos, eliminando la marca de la casilla
de verificacin, escribiendo en el cuadro de su dere-
cha la anomala encontrada. Una vez finalizado el
proceso, se arrastra un elemento en forma de flecha
que contiene la ventana sobre el informe de urgencia,
crendose un texto en lenguaje natural descriptivo de
la exploracin. El mdico tiene la posibilidad de rec-
tificar el texto de la exploracin obviando la utiliza-
cin de la Ventana de Secuencia de Exploracin,
introduciendo una nueva exploracin.
Cuando se especifique el diagnstico, hace clic en
el Icono de Diagnstico, desplegndose una ventana
con dos zonas (Figura 88.6).
Figura 88.5. Programa de recepcin de urgencias.
857
Figura 88.6. Tabla de diagnsticos.
A la izquierda, grupos de diagnstico; a la dere-
cha, diagnsticos pertenecientes al grupo selecciona-
do. El mdico elige el diagnstico entre los que estn
especificados, arrastrndolo sobre el documento de
urgencia. Existe la posibilidad de repetir esta opera-
cin varias veces, pudiendo asignarse varios diag-
nsticos acompaados de un ndice incrementado en
una unidad cada nuevo diagnstico. Diagnstico
principal es el que aparece con el nmero 1. Tambin
es posible cambiar el orden de diagnsticos o borrar-
los. Si la patologa no est entre las contempladas en
la Ventana de Diagnsticos, el mdico dispone del
diagnstico otros. Al elegir este diagnstico, se
abre un cuadro de dilogo en el que el mdico teclea
el diagnstico deseado. Es posible modificar la lista
de diagnsticos, aunque esta operacin solo debe
858 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero

realizarse en casos puntuales, encontrndose dispo-

nible en los mens del programa.
Tratamiento. El mdico dispone de un cuadro de
texto; presionando en el botn secundario del ratn
aparece un men. Dicho men posee, adems de los
comandos de cortar, copiar y pegar (presentes en la
mayora de elementos del programa), incorporar
automticamente la frase: Control por su pediatra.
Acuda de nuevo si empeora.
El mdico finalmente decide el destino ltimo del
paciente, pudiendo ser parte judicial, domicilio, in-
greso, traslado, y su identificacin. Para concluir,
hace clic en el botn Terminar, desencadenando las
siguientes acciones:
3. Devolver al hospital los datos recogidos en la Figura 88.7.
urgencia, procedimiento anlogo al seguido
para el envo de datos de la recepcin al pro-
grama de urgencias.
el primer registro de la lista si es rebasado el l-
4. Desaparece el informe, apareciendo una venta-
mite.
na requiriendo nmero de copias, las cuales se
Para acceder a cualquiera de los informes de
imprimen en cuanto se hace clic en el botn
urgencia existentes en la base da datos, existe el ico-
Aceptar (Figura 88.7).
no de bsqueda, al pulsarlo se abre la Ventana de
Si fuese necesario retomar la urgencia debido al Bsqueda (Figura 88.8) en la que en mdico especi-
regreso del paciente, el programa posee una tercera fica el criterio de seleccin del registro buscado,
lista, Lista de salidas recientes, que almacena por pudindose utilizar los comodines '*' y '?'.
orden de llegada las ltimas urgencias. Cuando Despus de especificado el criterio, haciendo clic
comienza la asistencia a una urgencia, se aade el en el botn Ejecutar, aparece una tabla con el resu-
informe en curso al final de la lista. El nmero men de registros que cumplen el criterio de bsque-
mximo de elementos de dicha lista est disponible da, pudiendo arrastrarlo sobre la zona donde se sitan
mediante las opciones del programa, eliminndose los documentos abiertos, para su lectura o edicin.

Figura 88.8.
 Captulo 88. Sistemas de informacin sanitaria: informtica y urgencias peditricas
RESUMEN
Uno de los rasgos caractersticos de la Asistencia
Peditrica Moderna es minimizar la hospitalizacin y
potenciar al mximo el tratamiento ambulatorio. La
asistencia peditrica de urgencias es fundamental para
garantizar el cuidado integral del nio en cualquier
Institucin Sanitaria, pblica o privada. En numero-
sas ocasiones la asistencia peditrica en Puertas de
Urgencias est desbordada por la excesiva e incon-
trolada peticin de servicios sanitarios, mucha veces
no justificada. La estructura y organizacin de
Urgencias Peditricas exige profesionalizacin y
adecuacin de las infraestructuras necesarias: insta-
laciones fsicas, aparataje, ordenadores.
Cuando se realiza la asistencia peditrica en Puer-
tas de Urgencias se obtiene gran cantidad de informa-
cin que en ocasiones se hace repetitiva, principal-
mente de tipo administrativo. Este fenmeno lleva
consigo restar tiempo til principalmente al mdico.
La informacin obtenida en Puerta de Urgencias origi-
na una base de datos que permite desarrollar progra-
mas epidemiolgicos sobre la morbilidad en funcin
859
de edad, sexo, poca del ao, distribucin horaria,
calendario vacunal, programas de crecimiento y desa-
rrollo fsico, prevalencia de anemias, enfermedades
infecto-contagiosas, traumatolgicas, intoxicaciones,
convulsiones, parsitos intestinales, infecciones urina-
rias, problemas emocionales, trastornos de la conduc-
ta, etc. Su correcto anlisis peridico ayuda a definir el
patrn sanitario de una determinada comunidad. La
base de datos debe ser compartida con las autoridades
sanitarias, locales y nacionales.
El programa informtico establecido en el Hos-
pital Casa de la Salud en Puertas de Urgencias per-
mite:
1. Dedicar la mayor parte del tiempo de los mdi-
cos y personal sanitario a labores profesionales.
2. Origina una base de datos que sirve para defi-
nir los patrones sanitarios de la poblacin in-
fantil y sus cambios en funcin de tiempo.
3. Aportar a las autoridades sanitarias, locales y
nacionales, informacin epidemiolgica para
realizar programas de prevencin de las enfer-
medades infantiles.

La administracin pblica. Instituciones
y organismos nacionales e internacionales
relacionados con la infancia
y la adolescencia
INTRODUCCIN
La razn de ser de la intervencin del Estado en
materia social se justifica en funcin de la remocin
de las trabas que obstaculizan el libre desarrollo de la
personalidad de los individuos, dotando de recursos
y prestaciones frente a aquellas situaciones que aten-
ten a los derechos sociales de las personas. Esta jus-
tificacin se torna imperativa cuando los afectados
desprovistos de proteccin son los nios, las perso-
nas ms dbiles de nuestra sociedad.
Como un primer paso, el sistema legislativo se ha
provisto de una amplia normativa habilitadora de la
intervencin del Estado en garanta de los derechos
de los nios y en el acceso a las prestaciones necesa-
rias para su atencin y adecuado desarrollo.
Nuestra Constitucin, en su artculo 39, declara
que los poderes pblicos asegurarn la proteccin
social, econmica y jurdica de la familia. Y en su
apartado segundo, manifiesta que, asimismo, los po-
deres pblicos asegurarn la proteccin integral de
los hijos. Por ltimo, el punto cuarto declara que los
nios gozarn de la proteccin prevista en los acuer-
dos internacionales que velan por sus derechos.
El marco constitucional reflejado sostiene la pro-
teccin integral y asistencial de los nios. El art. 39
reconoce el derecho de los nios a recibir la atencin
social que precisen, cuya obligacin recae, en pri-
mer lugar, en los padres, y de forma subsidiaria, en
el Estado, que debe garantizar que la asistencia sea
efectiva en aquellos casos en los que los padres no
89
J. M. Snchez Bursn
dispongan de capacidad econmica, cultural o social
idnea para asegurar la adecuada atencin y el nor-
mal desarrollo de sus hijos. Esta realidad constitu-
cional exige de los poderes pblicos la puesta en
funcionamiento de una red de servicios sociales que
cumpla una funcin complementaria con respecto de
la accin familiar y la actuacin de la propia socie-
dad. Esta poltica de servicios sociales precisa que la
accin estatal, positiva, se convierta en un deber de
los poderes pblicos, que precisarn generar una
infraestructura con los servicios y equipamientos
sociales necesarios para atender sus obligaciones
jurdicas relacionadas con los nios y sus familias y
garantizar un buen funcionamiento, al ser las lti-
mas responsables de la proteccin y el desarrollo
integral del nio.
Este inters/obligacin del Estado en proveer unas
instituciones y centros adecuados, que permitan ga-
rantizar la atencin social y los derechos de los nios,
exige la configuracin de una administracin pblica
que garantice la promocin y proteccin de los dere-
chos de los nios y adolescentes.
En el plano legislativo nacional dos normas bsi-
cas regulan el sistema de proteccin de los menores:
el Cdigo Civil en especial, a tenor de las modifi-
caciones operadas a travs de la Ley 21/1987, de
noviembre de 1987 y la Ley Orgnica 1/1996, de
Proteccin Jurdica del Menor. Estas disposiciones,
adems de la legislacin autonmica de desarrollo,
establecen los principios bsicos y los procedimien-
tos de las intervenciones de proteccin.
La Ley de Proteccin Jurdica del Menor recoge
862 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
los principios que deben regir las actuaciones de aten-
cin a la infancia y a la adolescencia, con carcter
general, y la asistencia a los nios y jvenes en situa-
cin de desproteccin, en particular. Entre otros, esta-
blece los siguientes principios rectores: la supremaca
del inters del nio, nia o adolescente; su manteni-
miento en el medio familiar de origen, salvo que no
sea conveniente para su inters; la integracin social y
familiar; la prevencin de todas aquellas situaciones
que puedan perjudicar su desarrollo personal; etc.
La funcin garantista de los derechos del nio y su
proteccin, a travs de la ley, se asume desde la tarea
preventiva, reparadora de las fragilidades sociales
que puedan padecer los menores, y desde la actividad
protectora una vez decretado el desamparo por lesin
de los derechos del nio.
A continuacin, vamos a tratar de presentar la
Administracin Pblica e Institucional primordial
que vela por la defensa de los derechos de los nios,
tanto en el mbito internacional como en el nacional
y autonmico. La estructura administrativa es com-
pleja y densa, no obstante, en este trabajo tan slo
pretendemos presentar la organizacin bsica de la
atencin a la infancia y la adolescencia.
ORGANISMOS INTERNACIONALES
RELACIONADOS CON LA INFANCIA
Y ADOLESCENCIA
En el seno de las Naciones Unidas se articulan una
serie de organismos especializados y rganos subsi-
diarios para el desarrollo de funciones especficas y,
en concreto, respecto a la atencin y proteccin de
los derechos de los nios destacan: la UNESCO, Or-
ganizacin de las Naciones Unidas para la educa-
cin, la ciencia y la cultura, y la UNICEF, Fondo de
las Naciones Unidas para la Infancia. Existen otros
organismos especializados que realizan tareas en
defensa de la promocin y proteccin de los derechos
de los nios, como la Organizacin Mundial de la
Salud OMS, la Organizacin Internacional de Tra-
bajo OIT, o la Organizacin para la alimenta-
cin y la agricultura FAO, e inciden en la situa-
cin mundial de la infancia, pero no se constituyen
como instrumentos especfico para la atencin de las
necesidades de los nios.
La UNESCO
El acuerdo de constitucin se llev a cabo en la
Conferencia de Londres, noviembre de 1946. El ob-
jetivo principal de la UNESCO es contribuir a la paz
y a la seguridad en el mundo, fomentando la colabo-
racin entre las naciones a travs de la educacin, la
ciencia, la cultura y la comunicacin, de cara a
impulsar el respeto universal por la justicia, el impe-
rio de la ley y los derechos humanos y libertades fun-
damentales, afirmadas en la Carta de las Naciones
Unidas por los pueblos del mundo, sin distincin de
raza, sexo, lengua o religin.
Para realizar estos mandatos la UNESCO desarro-
lla cinco funciones primordiales:
Estudios prospectivos: Cules sern las mo-
dalidades de educacin, ciencia, cultura y comunica-
cin del maana?
El avance, la transferencia y compartir el cono-
cimiento: Basndose sobretodo en actividades de
investigacin, docencia y formacin.
Accin de establecimiento de guas, sobre la
base de preparar y adoptar instrumentos internacio-
nales y recomendaciones sobre estatutos.
Experiencias solventes, que se aportan a los
Estados-miembro en forma de cooperacin tcnica
para sus polticas y proyectos de desarrollo.
Intercambio de informacin especializada.
La UNICEF
La accin especfica de las Naciones Unidas de
asistencia a los menores se ejerce a travs de UNICEF,
organismo creado en 1946, bajo la denominacin de
Fondo Internacional de emergencias para la infancia,
con la finalidad de facilitar auxilios de urgencias a los
nios vctimas de la II Guerra Mundial.
Tras el desarrollo de la misin inicial, UNICEF
ampli su mbito de actuacin a partir de 1950, al
perseguir, con carcter general, el mejorar la suerte
de la infancia, principalmente de los nios que viven
en las condiciones ms difciles; en particular, en los
pases en vas de desarrollo.
UNICEF trata de ofrecer a los nios los medios y
recursos para garantizar sus derechos fundamentales,
enunciados en la Declaracin de los Derechos del
Nio, de 1959. Su actividad se dirige a prestar servicios
bsicos de alimentacin y educacin, destinados a los
nios de los pases subdesarrollados ms pobres. Apor-
ta recursos y cooperacin tcnica a los Estados con la
finalidad de planificar y establecer servicios comunita-
rios en el sector de la salud maternal e infantil.
Por otra parte, la Convencin de las Naciones Uni-
das sobre los Derechos del Nio, con el fin de garanti-
zar la aplicacin de las mismas y salvaguardar los
 Captulo 89. La administracin pblica. Instituciones y organismos nacionales e internacionales...
derechos de la infancia y adolescencia, configura, en
su artculo 43, un Comit de los Derechos del Nio
con la finalidad de examinar los progresos realiza-
dos en el cumplimiento de las obligaciones contradas
por los Estados Partes en la presente convencin....
Segn el Convenio, el Comit estar integrado por
diez expertos de gran integridad moral y reconocida
competencia en las esferas reguladas por la presente
convencin. Los miembros sern elegidos por los
Estados Parte y entre sus nacionales y ejercern sus
funciones a ttulo personal, teniendo debidamente en
cuenta la distribucin geogrfica, as como los prin-
cipales sistemas jurdicos.
El Comit, con sede en Ginebra, se perfila como
un mecanismo de control de la aplicacin de la Con-
vencin por los Estados Partes. Su objetivo primor-
dial es convertir los derechos en leyes y prcticas
nacionales, para lo que realizar las siguientes activi-
dades y funciones:
Analizar los informes remitidos por los Estados
Partes sobre las medidas que hayan adoptado para
dar efecto a los derechos reconocidos en la Conven-
cin sobre el progreso que hayan realizado en cuanto
al goce de estos derechos.
Pedir a los Estados Partes ms informacin rela-
tiva a la aplicacin de la convencin.
Coordinar sus actividades con los organismos
especializados de las Naciones Unidas a travs de un
asesoramiento tcnico, junto con las observaciones y
sugerencias recprocas.
Recomendar a la Asamblea General que pida al
Secretario General que efecte, en su nombre, estu-
dios sobre cuestiones concretas relativas a los dere-
chos del nio.
Formular sugerencias y recomendaciones gene-
rales, basadas en la informacin recibida, las cuales
debern transmitirse a los Estados Partes interesados
y notificarse a la Asamblea General.
Respecto a la existencia de rganos de la Unin
Europea encargado de la especfica atencin de la
promocin y atencin de la infancia y adolescencia,
debemos de partir del hecho de que la proteccin de
los derechos de los nios no es una competencia de
mbito comunitario, sino que pertenece a la esfera de
cada Estado miembro. No obstante, si es verdad que
existen normas comunitarias que inciden sobre los
derechos de los menores. En el captulo sobre el de-
recho a la proteccin de la salud de los nios en el
contexto internacional aparece un extracto de las mis-
mas: derechos de los nios hospitalizados, sobre la
seguridad de los juguetes, seguridad e higiene en los
863
alimentos, proteccin radiolgica, prevencin de las
toxicomanas, etc. Pero en todo caso, la Unin Euro-
pea no ha establecido una estructura administrativa o
institucional especfica para la defensa de los dere-
chos de los nios. Las funciones de la Unin Europea
que afectan a los nios se abordan desde la Subdirec-
cin de Igualdad de Oportunidades entre el Hombre y
la Mujer y la Familia, que trata de garantizar el princi-
pio de no-discriminacin y la libre circulacin de las
personas, y le corresponde proteger los intereses de
los nios en el mbito comunitario.
Este vaco institucional de la Unin Europea ha
motivado la creacin de la Red Europea de ONG
de Infancia EURONET, instituida para que la
Unin reconozca de forma explcita los derechos de la
infancia. Tratan de presionar a las autoridades compe-
tentes para conseguir los avances legislativos y sociales
necesarios. Parten de la idea de que los nios y nias
slo pueden obtener beneficios duraderos cambiando
los valores de la sociedad y la poltica pblica.
LA ADMINISTRACIN PUBLICA,
INSTITUCIONES Y ORGANISMOS
NACIONALES RELACIONADOS
CON LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
La administracin pblica estatal relativa
a la infancia y la adolescencia
En el mbito de la Administracin general del
Estado, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
es el rgano encargado de la propuesta y ejecucin de
las directrices generales del Gobierno sobre la polti-
ca de asistencia social, y de entre ella, la relativa a la
infancia y la adolescencia.
El Real Decreto 1888/1996, de 2 de agosto, esta-
blece la estructura orgnica bsica del Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales, y en materia de menores,
los departamentos que a continuacin expondremos
conforman la administracin pblica estatal con com-
petencia especfica en proteccin y promocin de los
derechos de los nios y adolescentes.
En primer lugar, corresponde a la Secretara Ge-
neral de Asuntos Sociales el ejercicio de las siguien-
tes competencias:
c) Proteccin jurdica del menor y, con carcter
general, el anlisis, elaboracin y coordinacin de los
programas de actuacin en materia de proteccin y
promocin del menor y de la familia, as como de pre-
864 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
vencin de la delincuencia juvenil; la promocin de las
instituciones de adopcin y acogimiento familiar, as
como las funciones que, en relacin con estas institu-
ciones, corresponden a la Administracin del Estado,
d) Promocin de la comunicacin cultural entre
la juventud de Espaa; el fomento del asociacionis-
mo juvenil y de su participacin en movimientos aso-
ciativos internacionales; el desarrollo y coordinacin
de un sistema de informacin y documentacin de la
juventud, y el fomento de las relaciones y de la coo-
peracin internacional en materia de juventud.
f) Normativa reguladora de las actividades enun-
ciadas en los apartados anteriores.
Dependiendo de la Secretara General de Asuntos
Sociales se constituye la Direccin General de
Accin Social, del Menor y de la Familia, que es el
centro directivo al que corresponde desarrollar los
siguientes cometidos:
n) El anlisis, la elaboracin, la coordinacin y el
seguimiento de los programas de actuacin en mate-
ria de servicios sociales y bienestar social, en el mar-
co de las obligaciones estatales y de la cooperacin
con las Comunidades Autnomas.
o) El desempeo del protectorado del Gobierno
sobre fundaciones benfico-asistenciales.
p) El anlisis, la elaboracin, la coordinacin y el
seguimiento de los programas de actuacin en mate-
ria de proteccin y promocin del menor y de la
familia y de prevencin de las situaciones de dificul-
tad social de estos colectivos.
q) El fomento de la cooperacin con las organi-
zaciones no gubernamentales en los mbitos relati-
vos a programas de servicios sociales y a fundacio-
nes y entidades tuteladas.
r) El ejercicio de la tutela del Estado respecto de
las entidades asistenciales ajenas a la Administracin.
A su vez, con dependencia de la Direccin Gene-
ral, se configura una Subdireccin General de Infan-
cia y Familia, la cual asume las siguientes funciones:
s) El anlisis y seguimiento de la aplicacin de la
legislacin relativa a la proteccin y promocin del
menor y la familia y, en su caso, la formulacin de las
propuestas correspondientes.
t) La gestin de los centros e instituciones de
menores que sean competencia de la Administracin
General del Estado, as como la guarda, tutela, acogi-
miento familiar y adopcin de menores y ejecucin
de medidas en relacin a menores infractores, dicta-
das por Jueces de Menores, en los mbitos territoria-
les de Ceuta y Melilla.
u) Las relaciones internacionales, la presencia en
organismos y foros internacionales y la relacin con
las organizaciones no gubernamentales en el rea de
Participacin en Infancia y Familia.
v) El asesoramiento jurdico en materia de infan-
cia y familia.
Por tanto, los rganos de la Administracin del
Estado que asumen las funciones de promocin y pro-
teccin de los derechos de los nios y adolescentes, en
orden de jerarqua creciente, son los siguientes:
Subdireccin General de Infancia y Familia
Direccin General de Accin Social, del Me-
nor y de la Familia
Secretara General de Asuntos Sociales
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
Otros organismos pblicos estatales
sobre la infancia y la adolescencia
En el mbito nacional, al estar la mayor parte de
las competencias sobre menores transferidas a las
Comunidades Autnomas, las funciones sobre la
infancia se asumen desde la organizacin administra-
tiva comn que hemos descrito. Tan slo merece
mencionarse que el ltimo Real Decreto de estructu-
ra orgnica del Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales suprime el Centro de Estudios del Menor y
la Familia, e integra las funciones que vena desem-
peando en la Subdireccin de Estudios e Informes
Socioeconmicos, que dirige el Centro Estatal de
documentacin e informacin de servicios sociales.
Sin embargo, sobre los adolescentes y la juventud,
en general, si se han instituido en el mbito nacional
rganos especializados, como son el Instituto de la
Juventud y el Consejo de la Juventud.
El Instituto de la Juventud
Es un organismo autnomo, de carcter comercial,
aprobado por Real Decreto-Legislativo 1091/1988,
de 23 de septiembre, que se adscribe al Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales a travs de la Secretara
General de Asuntos Sociales.
El Instituto tiene personalidad jurdica propia y
capacidad de obrar para el cumplimiento de sus fines
y se rige por lo establecido en la legislacin de refe-
rencia.
 Captulo 89. La administracin pblica. Instituciones y organismos nacionales e internacionales...
Segn Real Decreto 2614/1996, de 20 de diciem-
bre, de estructura orgnica y funciones del Instituto
de la Juventud, se determinan los siguientes fines u
objetivos:
) La promocin de la comunicacin cultural
entre la juventud de Espaa.
a) El fomento del asociacionismo juvenil y de su
participacin en movimientos asociativos internacio-
nales.
b) El desarrollo y coordinacin de un sistema de
informacin y documentacin de la juventud.
c) El fomento de las relaciones y de la coopera-
cin internacional en materia de juventud.
d) En general, la ejecucin de las polticas del
Departamento respecto de la juventud, en colabora-
cin con los Departamentos ministeriales y las
Administraciones pblicas cuyas actividades inciden
sobre este sector de la poblacin.
Para el cumplimiento de sus fines desarrollar las
siguientes funciones:
) El desarrollo de la cooperacin con las Comu-
nidades Autnomas en materia de juventud.
a) El fomento del turismo juvenil y del intercam-
bio de jvenes a nivel nacional e internacional.
b) La elaboracin y difusin de encuestas, estu-
dios e informes sobre la poblacin juvenil nacional y
extranjera.
c) La prestacin de cualesquiera otros servicios
adecuados para el cumplimiento de sus fines espec-
ficos.
La Resolucin de 16 de diciembre de 1991, del
Instituto de la Juventud, regula la colaboracin del
mismo con centros y servicios de informacin y
documentacin juvenil. Conforme a la citada dispo-
sicin, el Instituto de la Juventud realizar las fun-
ciones de informacin y documentacin de la juven-
tud, en colaboracin y coordinacin con los centros y
servicios de informacin a la juventud que, estableci-
dos por las Comunidades Autnomas, desarrollen
tareas similares en su mbito territorial. La informa-
cin que se elabore y facilite por el Instituto de la
Juventud y por los centros que colaboren con el mis-
mo, ser pluralista en cuanto a sus fuentes, fiable y
accesible sin discriminacin, tender a la promocin
de la autonoma de los jvenes y respetar, en todo
caso, su derecho al anonimato. Tambin contribuir a
la promocin de la coordinacin internacional en
materia de informacin y documentacin juvenil
mediante las relaciones con centros y servicios ex-
865
tranjeros y con organizaciones internacionales que
presten servicios de informacin y documentacin
juvenil; la participacin en iniciativas internaciona-
les de coordinacin y el fomento de las mismas.
El Consejo de la Juventud
La Ley 18/1983, de 16 de noviembre, cre el orga-
nismo autnomo denominado Consejo de la Juventud
de Espaa. Se instituye como entidad de derecho pbli-
co con personalidad jurdica propia y plena capacidad
para el cumplimiento de sus fines. Constituye el fin
esencial del mismo ofrecer un cauce de libre adhesin
para propiciar la participacin de la juventud en el desa-
rrollo poltico, social, econmico y cultural de Espaa.
El Consejo de la Juventud desarrollar las siguien-
tes funciones:
) Colaborar con la Administracin mediante la
realizacin de estudios, emisin de informes y otras
actividades relacionadas con la problemtica de inte-
reses juveniles.
a) Participar en los Consejos u Organismos con-
sultivos que la Administracin del Estado establezca
para el estudio de la problemtica juvenil.
b) Fomentar el asociacionismo juvenil, estimu-
lando su creacin y prestando el apoyo y la asistencia
que le fuese requerida.
c) Fomentar la comunicacin, relacin e intercam-
bio entre las organizaciones juveniles de los distintos
Entes territoriales y, de modo especial, las relaciones
con las Entidades interasociativas que tengan como fin
la representacin y participacin de la juventud.
d) Representar a sus miembros en los Organis-
mos internacionales para la juventud de carcter no
gubernamental.
e) Proponer a los poderes pblicos la adopcin de
medidas relacionadas con sus fines
El Real Decreto 658/1986, de 7 de marzo, crea la
Comisin Interministerial para la Juventud, configu-
rndose como el rgano especfico de programas en
materia de juventud de la Administracin del Estado,
con la composicin y funciones que se establecen.
La Orden de 11 de diciembre de 1995, constituye
la Agencia Nacional Espaola para la aplicacin del
programa comunitario la juventud con Europa. Se
crea la Agencia Nacional Espaola del Programa
La Juventud con Europa con el fin de coordinar la
aplicacin del programa con las Administraciones de
las Comunidades Autnomas y con el Consejo de la
Juventud de Espaa.
866 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
La Agencia Nacional Espaola desarrollar las
funciones necesarias para la aplicacin de las medi-
das relacionadas con el cumplimiento de los objeti-
vos del programa, as como con las de evaluacin y
supervisin de las acciones previstas en el mismo. De
este modo le corresponder:
Actividades intracomunitarias que afecten
directamente a los jvenes.
Animadores juveniles.
Cooperacin entre las estructuras de los Esta-
dos miembros.
Intercambios con terceros pases.
Informacin de los jvenes y estudios en el
mbito de la juventud
Organizaciones no gubernamentales
dedicadas a la infancia y adolescencia
En el espectro organizativo espaol existe una
multitud de entidades e instituciones que contemplan
entre sus fines fundacionales alguna modalidad de la
promocin y la defensa de los derechos de los nios
y adolescentes. En el ao 1997 se constituy, con
mbito nacional, una Plataforma de organizaciones
no gubernamentales sobre la infancia que viene a
integrar en una estructura organizativa e informativa
comn, las ONG ms importante en materia referen-
te a los derechos de los nios y adolescentes.
La Plataforma tiene su sede en Madrid e integra
una amplia red de fundaciones, instituciones y enti-
dades privadas que persiguen entre sus fines la prch
mocin y proteccin de la infancia. Entre todas,
hemos seleccionado las que consideramos que son
ms importantes o, al menos, se hallan mejor implan-
tadas en el tejido social.
El Comit Espaol de UNICEF, cumple la
misin encomendada por el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia, realizando una amplia e
intensa gama de actividades en el mbito nacional,
regional y provincial para reforzar y ampliar el apo-
yo moral, poltico y financiero de la supervivencia y
desarrollo de los menores. El 7 de mayo de 1954 se
firm en Nueva York el Convenio entre UNICEF y el
Gobierno espaol.
Actualmente UNICEF desarrolla en Espaa los
siguientes fines:
Dar a conocer en Espaa la labor que UNICEF
realiza en el mundo y propagar el espritu
humanitario.
Estimular en el mbito nacional las colabora-
cionbes de todo tipo con la UNICEF.
Aportar a UNICEF las ayudas econmicas y
materiales que se obtengan.
Alentar los sentimientos de paz, solidaridad
internacional y cooperacin entre los hombres,
mujeres, nios y nias del mundo, sin distin-
cin de raza, credo o nacionalidad.
La Cruz Roja, fundada el 6 de julio de 1864, de
acuerdo con la Conferencia Internacional de Ginebra
de 1863, es una institucin humanitaria de carcter
voluntario y de inters pblico, que desarrolla su
actividad bajo la proteccin del Estado espaol, ejer-
cida a travs del Consejo de Proteccin. Se rige por
los convenios internacionales sobre la materia en los
que sea parte Espaa; por el Real Decreto 415/1996,
de 1 de marzo, modificado por el Real Decreto
2219/1996, de 11 de octubre; por la legislacin que le
sea aplicable, por sus Estatutos y por su Reglamento
General Orgnico y dems normas internas.
En el seno de la organizacin se constituye la Cruz
Roja Juventud, que es la seccin juvenil de Cruz
Roja Espaola que promueve la vida asociativa del
voluntariado joven de la institucin, fomenta la parti-
cipacin de nios y jvenes en las actividades de la
misma, divulga los principios fundamentales del
Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la
Media Luna Roja, as como la solidaridad humana en
el mbito de la infancia y de la juventud y representa
a Cruz Roja Espaola en las organizaciones juveniles
nacionales e internacionales. Gozan de autonoma
funcional para el cumplimiento de sus fines en el
marco general de la institucin.
La Federacin de Asociaciones para la Preven-
cin del Maltrato Infantil es una organizacin no
gubernamental, sin nimo de lucro, que tiene como
objetivo primordial la promocin, atencin y buen tra-
to a la infancia, en la lnea de lo suscrito en la Conven-
cin Internacional de los Derechos del Nio y la Nia.
Comprende los siguientes objetivos:
Sensibilizar a la sociedad, en su conjunto, sobre
estos problemas, denunciando casos o situacio-
nes de marginacin, maltrato o abandono.
Promover entre los profesionales que trabajan
con la infancia una mayor concienciacin y
formacin respecto a la deteccin, tratamiento
y prevencin de casos.
Proponer a las distintas Administraciones P-
blicas medidas que mejoren la calidad de los
recursos y dispositivos de atencin a la infancia.
 Captulo 89. La administracin pblica. Instituciones y organismos nacionales e internacionales...
Mantener la coordinacin y el contacto con las
Asociaciones de todas las Comunidades Aut-
nomas (integradas en la Federacin Estatal de
Asociaciones contra el Maltrato), as como
con otras de mbito nacional e internacional
relacionadas con la infancia.
Promover, difundir y dar a conocer los dere-
chos reconocidos internacionalmente para la
Infancia.
Save the children es una organizacin no guber-
namental para la defensa y promocin de los dere-
chos de la infancia en el marco de la Convencin
sobre los Derechos del Nio, de Naciones Unidas. En
nuestro pas inici su actividad en 1990 bajo la deno-
minacin de FUNCOE (Fundacin Cooperacin y
Educacin), antes de unirse, en mayo de 1998, a la
Alianza Internacional Save the Children.
Save the Children persigue los siguientes objetivos:
Defender y promover los derechos de la infan-
cia en el marco de la Convencin sobre los
Derechos del Nio.
Dar voz a los nios y nias para que se escu-
chen sus opiniones.
Proponer medidas legislativas.
Realizar actividades educativas, culturales y
de ocio dirigidas, especialmente, a los nios y
nias ms desfavorecidos.
Prevenir todo tipo de violencia y malos tratos
en los nios y los jvenes.
Promover actividades formativas en defensa
de la paz, la solidaridad y el medio ambiente y
contra la violencia, el racismo, la xenofobia, la
discriminacin de las nias, la intolerancia...
Asociacin pro derechos del nio y la nia
(PRODENI), es tambin una organizacin no guber-
namental para la defensa y promocin de los dere-
chos de la infancia en el marco de la Convencin
sobre los Derechos del Nio de Naciones Unidas.
Existe una serie de asociaciones sin nimo de
lucro de personas y familias, que constituyen ONG,
como Asociacin Aldeas Infantiles S.O.S. de Espaa,
Asociacin Mensajeros de Espaa, Asociacin An-
daluza para la Acogida de menores Vnculos,
etc, que trabajan para garantizar la proteccin de los
menores de edad ms desfavorecidos, velando por
sus derechos. Tiene en comn dos finalidades priori-
tarias:
Desarrollar el acogimiento familiar y resi-
dencial.
867
Realizar y ejecutar proyectos relacionados con
la atencin a la infancia-juventud, en beneficio
de su desarrollo integral y derechos.
LAS ADMINISTRACIONES PUBLICAS,
INSTITUCIONES, Y ORGANISMOS
AUTONMICOS RELACIONADOS
CON LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
La promocin y proteccin de los derechos de los
nios y adolescentes afecta a competencias adminis-
trativas que se hallan repartidas entre la Administra-
cin del Estado y las Comunidades Autnomas. La
amplitud de los conceptos barajados dificulta un abor-
daje sistemtico de la distribucin de competencias.
Segn el artculo 149.1.8 de la Constitucin Espa-
ola, el Estado tiene competencias exclusivas en ma-
teria de legislacin civil, sin perjuicio de la conserva-
cin, modificacin y desarrollo por las Comunidades
Autnomas de los derechos civiles, forales o especia-
les, all donde existan. Una parte sustantiva de la
legislacin civil afecta a los derechos de los nios.
Por otra parte, el artculo 148.1 de la Constitucin
Espaola establece que las Comunidades Autnomas
podrn asumir competencias en las siguientes mate-
rias: 20.) Asistencia Social. Sobre la base de este
precepto constitucional, y en los correspondientes
Estatutos de Autonoma, las Comunidades Autno-
mas disfrutan de competencias para legislar sobre la
asistencia social o servicios sociales en general, y
concretamente, sobre proteccin de los menores. Los
Estatutos de Autonoma no han utilizado una termi-
nologa unvoca; adems de la expresin asistencia
social, utilizan otras nociones anlogas, como bie-
nestar social, servicios sociales, etc. Lo cierto es, que
todas las Comunidades Autnomas han asumido
competencias exclusivas en esta materia, en mayor o
menor amplitud. As, en materia de infancia y ado-
lescencia se pueden asumir competencias en materia
de poltica infantil, instituciones pblicas y tutela de
menores y poltica juvenil. La mayor parte de las
Comunidades Autnomas, hayan previsto o no la
competencia en sus respectivos Estatutos de Autono-
ma, han acabado asumiendo con carcter exclusivo
las funciones sobre infancia y juventud.
De este modo, de conformidad con el reparto
constitucional de competencias, su asuncin en los
correspondientes Estatutos de Autonoma, y el pro-
ceso de transferencia verificado, resulta que la mayor
parte de la estructura administrativa de promocin y
proteccin de los derechos de los menores reside en
868 Tratado de Pediatra Social. C. Garca-Caballero
las Comunidades Autnomas. La mayora de las Co-
munidades Autnomas han producido normas regio-
nales sobre la atencin y los derechos de los nios y
adolescentes y han articulado una red social en
defensa de la infancia desprotegida y desamparada, y
asumen la funcin de la atencin integral de los me-
nores.
En su conjunto las legislaciones autonmicas pre-
tenden desarrollar los siguientes objetivos:
Asegurar, en el mbito competencial de la
Comunidad las garantas necesarias para el
ejercicio de los derechos de los nios.
Complementar los derechos de los nios, de
los ya reconocido en la Constitucin y dems
normas del Estado.
Regular, de forma integral, la actuacin de las
administraciones pblicas o privadas, en orden
a procurar la atencin e integracin social de los
menores en todos los mbitos de convivencia.
Presentar una sinopsis institucional de las diecisie-
te Comunidades Autnomas, adems de ser inabor-
dable espacialmente en este captulo, nos reportara
una sucesin anloga de organizaciones administrati-
vas muy prximas y repetitivas, que poco o nada nos
aportara. Por ello, tan slo nos vamos a limitar a
exponer un esquema comn, que se suele reproducir
en cada Comunidad Autnoma.
Generalmente las propias Comunidades Autno-
mas se definen como entidades pblicas competentes
para el ejercicio de las funciones de proteccin y
tutela de menores y la atencin integral de la infan-
cia. A su vez, asignan las competencias sobre infan-
cia y juventud a la Consejera del ramo social, que
toman diversas denominaciones: Consejera de
Asuntos Sociales, de Integracin Social, de Bienestar
Social, etc., aunque hay excepciones, como la de las
Islas Baleares que es la Consejera de Gobernacin la
que ejerce las competencias sobre menores.
Dentro de la Consejera de asistencia social las
Comunidades Autnomas han creado una Direccin
General de menores o atencin al nio, que igual-
mente ha adoptado mltiples denominaciones, y que
se configura en el centro directivo que propone las
polticas en materia de promocin y proteccin de
menores en cada Comunidad.
Adems, en cada Comunidad Autnoma se ha
constituido una red de instituciones colaboradoras o
auxiliares de proteccin de menores que participan
con la administracin en el desarrollo de las medidas
de proteccin en caso de desamparo de los menores,
ya sea a travs del acogimiento familiar o residencial.
Por otra parte, como rgano parlamentario de con-
trol y supervisin de los derechos, la Comunidad
Autnoma de Madrid ha sido la primera en crear la
institucin del Defensor del Menor como alto comi-
sionado de la Asamblea de Madrid para salvaguardar
los derechos de los menores, mediante la recepcin
de sus denuncias y quejas, la supervisin de la apli-
cacin de las leyes que los protegen y la informacin
y orientacin de la accin de las administraciones de
la Comunidad de Madrid y de las familias en favor de
los derechos de la infancia.
Hay otra serie de Comunidades Autnomas que
han instituido la defensa de los menores a travs de la
designacin de las referidas funciones en uno de los
Adjuntos del Defensor del Pueblo autonmico. De
este modo se funciona en Catalua, Galicia, y Anda-
luca. En esta ltima, la figura del Defensor del Me-
nor recae en uno de sus adjuntos.
Adems, en materia de adolescencia y juventud en
general, al estar las competencias transferidas a las
Comunidades Autnomas, stas han reproducido el
esquema administrativo del Estado. De este modo,
las Comunidades, en su mayora, han constituido una
Direccin General de Juventud, o Instituto de Juven-
tud, y a su vez han instituido Consejos de Juventud
autonmicos.
En fin, precisar la sipnosis organizativa de todas
las Comunidades Autnomas es una tarea compleja y
en parte balda por su similitud. Hemos destacado lo
primordial. A parte del resumen sealado, cabra des-
tacarse una pluralidad de centros e instituciones
especficas en materia de menores, dependientes de
las diversas Comunidades Autnomas.
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Natividad Fernndez Sola. La proteccin Internacional de los
Derechos del Nio, Zaragoza, Ed. El Justicia de Aragn,
1994.
 ndice analtico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abandono, 723. Adopcin, 725. Asistencia,
caractersticas del menor, 725. internacional, 727. mdica, 31.
emocional, 699. Convenio de La Haya 1993, 727. Social, 44.
escolar, 734. funciones de las entidades acreditadas, 727. Asma, 602.
factores de riesgo, 724. legislacin, 726. Asociacin
fsico, 699-700. padres idneos, 726. Espaola de Pediatra,
internamiento, 725. Agencia, secciones especializadas de la, 832.
intrafamiliar, 724. Espaola del Medicamento, 772. Sociedades de la, 832.
Abuso sexual, 698. Nacional Espaola del Programa La Juventud con pro derechos del nio y la nia, 867.
Accidentes, 437. Europa, 866. Aspectos colectivos,
accin preventiva, 437. Agua, el, en la poblacin infantil,
educacin, 438. calidad del, 198. sana, 18.
factores que determinan los, 441. higiene, 198. enferma, 18.
investigacin epidemiolgica, 437. ciclo hidrolgico, 197. individuales,
legislacin, 437. contaminacin del, 199. en el nio,
principales tipos de, 441. biolgica, 200. enfermo, 19.
programas de actuacin, 438. sano, 19.
del mar, 197.
txicos, 447. Atencin
factor higinico, 195.
prevencin de los, 451. integral, 455.
necesidades,
tratamiento, 448. paidopsiquitrica, 835.
domsticas, 196.
Acogimiento, 723. peditrica, enfoque intersectorial, 812.
para consumo humano, 195. Primaria de Salud, 815.
de menores, 728.
no potable, 203. actividades, 817.
tipos, 728.
potable, 202. antecedentes, 821.
Administracin Institucional de la Sanidad Nacional,
calidad del, 202. caractersticas, 816.
771.
Administraciones Pblicas, 863, 867. recursos de, 197. Centro de Salud,
Adolescencia, 753 subterrnea, 198. actividad laboral diaria de pediatra, 824.
cambios, superficial, 198. el pediatra en el contexto de un, 823.
en el entorno, 382. residuales, 209. definicin, 816.
fsicos, 385. agentes infecciosos propios de las, 210. diagnstico de salud de la comunidad, 819.
Centros de Salud de la, 382. composicin qumica, 209. equipo de salud, 817.
educacin individual, 383. contaminacin de, 219. estructuracin, 821.
entrevista, 382. depuracin artificial, 211. reas de Salud, 821.
etapas de, 258. impacto ambiental sobre la salud, 218. Centro de Salud, 821.
examen de salud, 383. procesos biolgicos, 214. Zona Bsica de Salud, 821.
actuacin psicosocial, 385. tratamiento leyes en el desarrollo de la, 820.
anamnesis, 383. primario, 212. Ley General de Sanidad, 821.
mdico, 384. secundario, 213. Real Decreto,
pruebas de laboratorio, 385. terciario, 217. 3.303/1978 de 29 de diciembre, 820.
intermedia, 260. vertido directo, 211. 137/1984 de 11 de enero, 821.
maduracin, vigilancia del, 205. Resolucin de 23 de julio de 1998, 821.
psicosocial, 260. Alcohol, 173. objetivos, 816.
sexual, 260. Alimentacin, 170, 174, 177. propuestas de abordaje de los trastornos menta-
maduracin, del lactante y del nio pequeo, 788. les, 838.
psicolgica y neurolgica, 754. hbitos dietticos, 179. situacin actual, 823.
depresin, 755. ingesta alimentaria recomendada, 182. Audicin, defectos de la, 623.
drogas, 755. trastornos del comportamiento en la, 565.
problemas psicosociales, 755. mbito institucional, 695. Biestadstica, 111.
suicidio, 755. Anomalas cromosmicas, 326. Biotica,
trastornos neurolgicos, 755. Anorexia nerviosa, 565. bases, 80.
sexual y hormonal, 756. datos epidemiolgicos, 565. autonoma, 80.
relaciones sexuales, 756. diagnstico clnico, 567. beneficiencia, 80.
social y fsica, 753. etiologa, 566. justicia, 80.
accidentes, 753. hospitalizacin, 571. normas internacionales, 80.
alimentacin y nutricin, 754. patogenia, 566. problemas de la pediatra social, 81.
delincuencia, 753. tratamiento, 569. Biopediatra, 255.
infeciones, 754. Ao Internacional de la Familia, 784. Bronquitis recidivante, 601.
mortalidad, 754. Bulimia nerviosa, 565.
APEE (Asociacin para la Enseanza de la Pediatra
problemas, datos epidemiolgicos, 565.
en Europa), 69.
cardiovasculares, 754. diagnstico clnico, 567.
Asamblea Mundial de la Salud (XXX), 815.
dermatolgicos, 754. etiologa, 566.
31.a, 787.
trastornos ortopdicos, 754. hospitalizacin, 571.
32., 787. patogenia, 566.
periodos, 257. decisiones de la, 785.
prevencin de salud durante, 381. tratamiento, 569.
Resoluciones, 788.
problemas mdico-sociales, 753.
WHA Calendario de vacunas, 414.
programas pblicos de educacin sanitaria, 382.
38.22 de la 38.", 787. Calidad de vida, 31.
tarda, 260.
maduracin social y fsica, 260. 27.43, 788. Cardiopatas crnicas, 607.
temprana, 258. 33.32, 788. problemtica peditrico-social, 607.
desarrollo, 37.30, 788. actividad fsica, 608.
biolgico, 258. 41.11,788. asesoramiento gentico, 609.
psicolgico y social, 259. 43.3,788. complicaciones, 609.
sexualidad, 259. 43.41,788. endocarditis, 610.
30.43,815.
870 ndice analtico

escolaridad, 608. Congresos Espaoles de Pediatra, 13. Mundial,

informacin, 607. Consejo, sobre la supervivencia, la proteccin y el desa-
intercurrencias, 609. de la Juventud, 865. rrollo del Nio, 787.
malnutricin, 610. de Espaa, 865. Universal,
matrimonio y gestacin, 609. gentico, 345,405. de los Derechos Humanos, 785, 786.
orientacin profesional, 609. Interterritorial del SNS, 770, 810. sobre la erradicacin del hambre y la malnutri-
problemas Conservacin de la salud, 809. cin, 787.
de aceptacin, 608. Constitucin espaola, 767. y Convenios Internacionales, 785.
quirrgicos, 610. modelo sanitario, 767. Defectos,
secuelas y residuos, 609. Consulta preconcepcional, auditivos, 623.
Caries dental, 427. pacientes, causas, 623.
Caritas, 12. con antecedentes obsttricos patolgicos, 345. del lenguaje
Carnet de salud infantil, 373. con complicaciones mdicas ya conocidas, 345. causas de alteraciones, 624.
Carta de riesgo inespecfico, 344. diagnstico, 624.
de la International Labour Organsation, 5. sin riesgo aparente, 344. estudio gentico, 625.
de Ottawa, 68. Contaminacin, tratamiento, 625.
acciones ms importantes, 311. de aguas residuales, 219. diagnstico precoz, 623.
del Atlntico, 768. prevencin, 623.
de residuos slidos, 230.
Europea de los Derechos del nio hospitalizado, sensoriales, 621.
electromagntica, 236.
462, 789, 482, 783. visuales, 621.
radiaciones
Social Europea, la, 767. causas, 621.
ionizantes, 236.
Casos-Controles, estudios, diagnstico. 621.
caractersticas de los estudios de cohorte, 108. no ionizantes, 239.
prevencin, 621.
parmetros, 109. estrategias de control, 235.
Defensor del Menor, 868.
desigualdad relativa, 109. fuentes acsticas, 235. Deficiencias,
fraccin etiolgica del riesgo, 109. sonora, 233. actuaciones intrahospitalarias, 508.
odds ratio, 109. Contaminantes fsicos, 233. el concepto de riesgos de, 504.
razn de ventaja, 109. Convencin de las Naciones Unidas sobre los Dere- frecuencia de las, 503.
sesgos, chos del Nio, 786. neurosensoriales, 503.
de confusin, 109. Convenio(s) programas de control, 506.
de informacin, 109. Europeo de Asistencia Social y Mdica, 767. psicolgicas, 503.
de seleccin, 109. Europeo para la Proteccin de los Derechos Huma- y entorno,
Causalidad, 96. nos y de las libertades fundamentales, 66. peditrico, 504.
Celiaca, enfermedad (ver Enfermedades, celiaca) Internacionales, derecho a la proteccin, 786. perinatal, 504.
Centro(s), Cooperativismo, 769. Delincuencia,
de atencin mdico-sanitaria, Correlacin, 96. de menores, 662.
demandas, 21. Correo Electrnico (E-mail), 73. familia y, 664.
necesidades, 21. listas de distribucin, 73. juvenil, 662.
utilizacin de, 21. listserv, 73. lneas programticas de actuacin, 665.
de Salud Mental, new groups, 74. significado de la, 664,
para la infancia y la adolescencia, 835. Crecimiento, 244, 251. Demografa,
Internacionales de la Infancia, 13. exploracin del, 253. cualitativa, 119.
Ciencia, factores reguladores, 252. cuantitativa, 119.
natural, 95. grficas de, 254. dinmica, 119.
social, 95. Cromosoma mitocondrial, 331. esperanza de vida, 133.
conceptos fundamentales, 96. Cruz Roja, 12,866. evolucin de las poblaciones y movimientos
individuo, 96. Cuidados, migratorios, 150.
proceso de socializacin, 96. intensivos peditricos, fecundidad, 132.
resocializacin, 97. actitud ante la muerte, 515. morbilidad, 153.
socializacin, caractersticas mortalidad, 135.
primaria, 97. de la estancia en, 515. natalidad, 127.
secundaria, 97. del sentimiento de la familia, 515. tasas de mortalidad infantil, 142.
terciaria, 97. consentimiento informado, 516. esttica, 119, 120.
sociedad, 96. evolucin exploracin de los datos, 121.
Ciudad y salud, 188. de las patologas, 514. fuente de datos, 120.
Cdigo, de las tecnologas asistenciales, 514. periodos intercensales, 124.
tico, 285. informacin sobre el pronstico, 515. poblaciones humanas, 119.
Sanitario, 768. poltica, 153.
unidades de, 513.
Colitis ulcerosa, 592. sanitaria, 119.
aspectos asistenciales de inters, 519.
Comisin, Deporte(s) y Pediatra Social,
el personal de enfermera, 518.
de Derechos Humanos, 781. Centros de educacin,
Delegada del Gobierno de Sanidad y Asuntos humanizacin de las, 521.
paciente peditrico en las, 514. infantil, 774.
So- sanitaria, 774.
ciales, 771. problemas del personal de las, 516.
elemento humano, 773, 778.
Hospitalaria de la CEE, tecnologas de utilizacin frecuente en las,
en el enfermo crnico, 304.
Recomendacin respecto al tratamiento de los 514.
en el nio discapacitado, 304.
nios hospitalizados, 789. prenatales, 346. equipamiento deportivo, 773.
Interministerial para la Juventud, 865. deteccin precoz de complicaciones generales, instalaciones, 773, 775.
Comit(s), 347. espacios, 773.
Espaol de UNICEF, 866. medidas, legislacin vigente, 773.
ticos de Investigacin Clnica, 772. higinico-dietticas, 346. LODE, 773.
Nacional para la Prevencin de los Accidentes, 14. preventivas para la isoinmunizacin Rh, 350. material, 773, 776.
Comunicacin, medios de, 285. screening, necesidades para Centros de EGB, 778.
Comunidades Autnomas, de infecciones perinatales, 347. Real Decreto 1004/91, 775.
reas de Salud, 770. de malformaciones congnitas, 349. y nutricin, 303.
competencias de las, 770. Declarad n(es) Derecho(s)
Entidades locales, 770. de Alma-Ata, 768. a la proteccin
Servicios de Salud de las, 769. de Estocolmo, 787. de la salud de los nios, 785.
Condicionantes de la salud, 815. de Ginebra, 781. convenios internacionales, 786.
Conferencia, de los Derechos de los nios,
de Alma-Ata, 66. del Nio, 786. en el acervo Comunitario de la Unin Euro-
de Ottawa 1986, 28, 311. de los Pacientes, 462. pea, 788.
sobre la Asistencia Primaria de Salud, 768.
 ndice analtico 871

a la salud, 809. Educacin para la salud, 375, 387. descripcin del estado de salud poblacin, 101.
de los nios y nias, contenidos de, 393. estudios
convencin de la ONU, 66. importancia en salud pblica, 387. de casos controles, 108.
convencin de los, 62. la escuela y el sistema educativo, 390. de cohorte,
de los pacientes. la familia, 388. dinmicas, 107.
Declaracin de los, 462. en nuestro medio, 390. esquema de, 106.
del nio, 781. la vivienda, 390. etapas de, 107.
convencin, 781, 782, 783, 784. marco, fijas, 107.
caracteres de, 782. cultural, 395. fraccin etiolgica, 108.
derecho de familia y, 784. ecolgico, 395. histricos, 107.
elementales, 781. metodologa, 392. prospectivos, 107.
y de familia, 781. agentes de educacin sanitaria, 392. retrospectivos, 107.
Humanos, programacin, 392. riesgo atribuible, 107.
Declaracin Universal de los, 767. objetivos, riesgo individual, 107.
Desamparo, 723. generales, 394. riesgo relativo, 107.
Desigualdades, intermediarios, 395. tipo de diseo de, 107.
culturales, 309. para la salud, 314, 686. descriptivos,
econmicas, 309. El nio en la familia, 477. etapas de, 105.
sanitarias, 309. Embarazo, medidas preventivas, 344. frecuencia absoluta, 104.
Desnutricin, 59. Enfermedad(es), frecuencia relativa, 104.
Determinantes de la salud, 815. cido-pptica, 594. incidencia, 104.
Diabetes, 551. carcter dualista de la, 36. objetivos de los, 105.
aspectos propios de la. 552. celiaca, 590. prevalenca, 105.
atencin de los enfermos, 556. dieta, 590. proporcin, 104.
perspectivas futuras, 556. incidencia, 590. razn, 104.
reaccin, concepcin sociolgica de la, 36. riesgo, 104.
de la comunidad a la enfermedad, 553. congnitas y metablicas, 399. tasa, 104.
familiar a la enfermedad, 553. consejo gentico, 405. transversales o de corte, 104.
individual a la enfermedad, 552, 553. organizacin general del programa neonatal, 403. estructura de, 105.
tratamiento, 551. programa de deteccin neonatal, 399. ventaja e inconvenientes de los, 106.
Diagnstico comunitario, 54. crnicas, 529. evaluacin,
apartados que los constituyen, 55. aspectos peditrico-sociales, 531. de procedimientos diagnsticos, 102.
molecular, tcnicas de. 325. atencin requerida, 536. del funcionamiento de la atencin de salud, 102.
Diettica, hbitos, 179. caractersticas, 529. fines, 101.
Diez mandamientos del Hospital Infantil, los, 463. incidencia socioeconmica, 535. identificacin
Dihidrolipoideshidrogenasa (E3), deficiencia de, 406. problemtica escolar, 534. de los factores etiolgicos, 102.
Direccin de Crohn, 592. de nuevos sndromes, 102.
General de Accin Social, 864. del jarabe de arce, 405. instrumento de prediccin, 102.
del menor y de la familia, 864. hematolgicas, primera revolucin en, 39.
General de Sanidad, 768, 771. aspectos peditrico-sociales, 614. sesgos,
Discapacidades, 503. atencin, de confusin, 108.
Dispensarios Provinciales de Higiene Infantil, 14. en la escuela, 620. de informacin, 106, 108.
Displasia broncopulmonar, 604. requerida del enfermo, 617. deseleccin, 106, 108.
Docencia, 86. sociofamiliar, 619. Epilepsia,
Doctrinas, en la concepcin objetiva de la salud, 29. de base gentica, 613. factores psicosociolgicos, 596.
Dotacin gentica, 29. estados depresivos, 615. problemtica, 595, 597.
Drogadiccin, 666 problemtica escolar, 616. social, 598.
definiciones, 666. repercusiones sociales, 614. sndromes,
deteccin, 674. infectocontagiosas, epilpticos que persisten, 597.
factores de riesgo, 673. vigilancia y profilaxis, 373. que cesan o mejoran con la edad, 595.
formas y tendencias de consumo, 669. inflamatoria intestinal, 592. y retraso mental, 596.
medidas de adopcin en fase aguda, 676. manifestaciones clnicas, 593. Equidad en la salud, 165.
prevencin, 676. intermedia de Jarabe de Arce, 406. Equipos de Orientacin Educativa (EOE), 371.
procesos de, 673. intermitente de Jarabe de Arce, 406. Escolar (ver Etapa escolar).
situacin actual, 671. monognicas, 327. Escuela(s), 266.
tipos de, 667. neoplsicas, 543. de educacin infantil, 682.
Drogas, papel del enfermo, 37. distribucin del tiempo, 683.
accin de determinadas drogas, 650. periodontal, 429. evaluacin, 683.
madres consumidoras de, 649. periodos o fases en la evolucin de las, 37. proyecto curricular del centro, 683.
binomio madre-hijo, 650. relatividad cultural de la, 36. rgimen alimenticio, 684.
recin nacidos de, 649. respiratorias crnicas, 601. infantiles, 679.
uso de, 173. y fases de evolucin, 36. maternales, 680.
definicin, 649. Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, preescuelas, 679.
implicacin cultural, 649. 769. Esperanza de vida, 133.
Enfermo, papel del, 37. ESSOP (European Society for Social Paediatrics), 68,
Economa de la salud, 159. Entidades de Seguros Libres de Asistencia Sanitaria, 69.
Educacin nutricional, 185. 769. Estadstica, 111, 120.
Educacin Entorno, demogrfica, 120.
en la escuela, 382. escolar, descriptiva, 111, 112.
fsica y deporte, 299. valoracin y vigilancia, 373. aleatoriedad, 112.
cmo valorar la capacidad fsica del nio, 302. social, homogeneidad, 112.
el deporte, determinacin del, 276. inferencial, 112.
en el enfermo crnico, 304. la valoracin del, 269. el contraste de hiptesis (test de hiptesis), 116.
en el nio con incapacidad, 304. EOE (Equipos de Orientacin Educativa), 371. la estimacin de parmetros, 116.
fisiologa deportiva, 301. Epidemiologa, 101. tipos de tests de contraste de hiptesis, 117.
importancia de la actividad fsica, 299. clasificacin de los estudios de, 103. leyes tericas de distribucin, 115.
cmo est organizada, 300. conceptos, 101. campana de Gauss, 115.
la nutricin y el deporte, 303. de la salud de la familia, distribucin normal, 115.
los peligros del exceso de ejercicio fsico, 304. diagnstico comunitario, 54. teorema central del lmite, 116.
infantil, factores condicionantes, 55. mtodos, 120.
escuelas de, 682. identificacin y anlisis de la problemtica so- de inferencia, 120.
ordenacin de la, 682. ciosanitaria, 55. descriptivos, 120.
872 ndice analtico

presentacin, la escuela, 266. Hepatitis vrica,

grfica de datos, 112. sociopatologa de la, 265. recin nacidos de madres con, 654.
diagramas de sectores, 113. tradicional, 264. infecciones perinatales, 655.
histogramas, 112. FAO (Organizacin para la Alimentacin y la Agricul- Higiene
polgonos de frecuencia, 113. tura), 862. mental, 374.
tabular de datos, 112. Fecundidad, 132. personal, 374.
sanitaria, 120. Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Hiperfenilalaninemia moderada, 402.
su desarrollo e importancia en Pediatra So- Maltrato Infantil, 866. Hiperplasia adrenalcongnita, 405.
cial, 118. Fenilcetonurta, 400. Hipoacusias, clasificacin de las, 623.
sntesis de datos, 113. Fibrosis qustica, Hipcrates, postulado de, 29.
distribuciones, atencin a los enfermos, 584. Hipotiroidismo congnito, 402.
asimtricas o sesgadas, 113. domiciliaria, 584. Historia, antecedentes, 10.
simtricas, 113. hospitalizacin, 585. Homocistinuria, 406.
unimodales, 114. rgimen ambulatorio, 584. Hospitalizacin peditrica,
multimodales, 114. repercusiones sociales, 583. antecedentes histricos, 478.
forma de distribucin, 113. el mbito laboral, 584. Carta Europea de los Derechos del nio, 482.
tendencia central, 114. el colegio, 584.
contenido de la, 482.
variabilidad, 114. el enfermo, 583.
derechos del nio en la, 481.
Estado del bienestar, 98. la sociedad, 584.
el hospital peditrico tradicional, 480.
Estatus, el, 97. los padres, 584.
reacciones secundarias a la, 481.
Estilos de vida, 169. situacin actual, 586.
y salud, 169. Asociaciones Internacionales y Nacionales, 587. realizacin de otras medidas concretas, 484.
Estimulacin precoz, 455. unidades de, 585. relaciones psicoafectivas secundarias, 479.
atencin o intervencin temprana, 455. carencias, 586. Humanizacin,
bases de la, 456. personal, 585. de la asistencia, 461.
neurologa evolutiva, 456. prestaciones, en ta atencin
psicologa sociales, 586. hospitalaria, 463.
del desarrollo, 456. necesarias, 586. primaria, 465.
de la conducta, 456. unidades, plan de, 462, 463.
definicin de, 455. de transplante de pulmn, 587.
eficacia de la, 459. especializadas, 587. I Simposio Espaol de Pediatra Social, 13, 14.
metodologa de la, 457. Formacin, 86. Indicadores de salud, 50.
objetivos de la, 457. cambios necesarios en los programas formativos bsicos del estado de salud, 54.
Estrategia de Salud para Todos en el ao 2000, 67, tradicionales, 89. calidad de, 51.
811. conocimientos y habilidades, 89. especificidad, 51.
Estudios epidemiolgicos, clasificacin de, 103. objetivos especficos en el rea de salud infantil, 88. facilidad de obtencin, 52.
funcin contenidos del rea, 88. objetividad, 52.
al seguimiento en el tiempo, 103. pregrado de Pediatra Social, 86. representatividad, 52.
estudios, recomendaciones para programas de especialistas sencillez de clculo, 52.
de corte o transversal, 103. en pediatra, 88. sensibilidad, 51.
longitudinales, 103. Fracaso escolar, 731. validez, 52.
de la manipulacin, 103. absentismo escolar, 733. clasificacin, 52.
estudios, actuacin del pediatra ante el, 736. de la prestacin de atencin de salud, 54.
analticos, 103. causas, 734. de poltica sanitaria. 53.
descriptivos, 103. consecuencias, 736. econmicos, 53, 54.
experimentales, 103. diagnstico del, 737. fuentes de informacin, 52.
observacionales, 103. estadsticas, 732. sanitarios, 53.
del comienzo del estudio, 103. fobia al colegio, 732. seleccin de los, 52.
estudios, medidas preventivas, 737. sencillos, 54.
prospectivos, 103. tratamiento del, 737. sociales, 53, 54.
retrospectivos, 103. ndices sociosanitarios, 310.
del sentido del anlisis, 104. Galactosemia, 406.
Gauarda, desarrollo de los pases, 310.
estudios, Infancia, proteccin a la, 12.
de cohorte, 104. de menores, 728.
tipos, 728. infecciones nosocomiales,
de casos-controles, 104. agentes etiolgicos, 494.
Etapa escolar, programas de salud, 371. Gentica,
anomalas cromosmica, 326. distribucin, 492.
objetivos de salud, 372. frecuencia, 491.
tica mdica, 80. clasificacin de las enfermedades, 325.
consideraciones ticas, 338. fundamentos para la prevencin de las, 493.
consideraciones genticas, 338.
dogma central de la, 324. formas de transmisin, 494.
Evaluacin econmica,
enfermedades monognicas, 327. fuente, 493.
programas sanitarios, 163.
mitocondral, 331. husped, 493.
tecnologa sanitaria, 163.
Evitabilidad, 342. nueva, 323. prevalencia de, 492.
Evolucin de las poblaciones, 150. prevencin, prevencin de las, 494.
perinatal, 337. tasas de, 491.
preconcepcin, 334. Informacin, tecnologas de la, 71.
Factores, prenatal, 334. Informtica,
sociales, 30. terapia gnica, 332. aplicaciones especficas, 72.
sociales y salud, 271. y Pediatra Social, 333. detractores de la, 288.
Familia, la, 46, 263, 695. Genoma humano, 324. diseo, 855.
caractersticas que la definen, 278. Guarderas, 679, 680. historia, 286.
clase social de, 279. caractersticas de las, 681. la era de la, 286.
clases sociales, 264, 265. condiciones prioritarias de ingreso, 681. y ciencias de la informacin, 71.
de riesgo social, 281. guarda lactantes, 680. y urgencias peditricas, 853.
factores, 283. intervencin del pediatra en la, 685. Informe
derechos de, 266. tipos de, 681. Chadwick, 39.
desorganizacin en, 278. Guardianes de la salud, 50. de la Comisin Sanitaria de Massachusetts, 39.
disturbios de la funcin en, 278. Habilidades, 247. Shattuck, 39.
el medio ambiente, 267. Habitat y salud, 187. Ingesta alimentaria recomendada, 182.
entorno grupal, 268. HARD Y SOFT, 71. Inmunoglobulinas en el feto y en el recin nacido, sn-
la pandilla, 268. entorno de usuario, 71. tesis de, 410.
factores que influyen en el entorno infantil, 263. sistema operativo, 71. Insalud, la aparicin del, 771.
 ndice analtico 873

Instituciones, 867. Lenguaje, hacia un cdigo tico de los, 289.

sociales, 99. defectos del, 624. campaas informativas positivas, 291.
familias monoparentales, 99. desarrollo del, 249. normas sobre publicidad, 289.
la familia, 99. Ley, Mendel, leyes de, 323.
extensa modificada, 99. 14/1986, de 25 de abril, 810. Mercado sanitario, 165.
parejas de hecho, 99. de Bases, Metabolismo,
y Organismos de voluntarios, 12. deSanidad, 771. Comit de Screening para errores innatos del, 399.
y Organismos oficiales, 861. de Sanidad Nacional, 14, 768. error congnito, 399.
Instituto, de Coordinacin de Servicios Sanitarios, 768. Mtodo,
de Hospitales, 771. cientfico, el, 96.
de la Juventud, 864.
de Ordenacin General del Sistema Educativo comparativo, 96.
de Previsin, 771.
epidemiolgico, 102.
Nacional, (LOGSE), 371.
elaboracin de la hiptesis, 102.
de la Salud (Insalud), 771. de Proteccin Jurdica del menor, 861.
emisin de conclusiones, 103.
de la Seguridad Social, 771. de Sanidad de 25 de noviembre de 1944, 809. experimentacin/verificacin de la hiptesis, 102.
de los Servicios Sociales, 771. de Sanidad Infantil y Maternal, 14. observacin del fenmeno, 102.
Ley del Medicamento, la, 772. del Medicamento, La, 772. revolucin sobre la hiptesis, 103.
ofChildren Health, 13. del Seguro Obligatorio de Enfermedad, 768. experimental, 96.
Insuficiencia renal crnica, 577. General Microtica, 80.
adaptacin a la enfermedad, 577. de la Seguridad Social, 769. Ministerio,
aspectos de Sanidad, 768, 810, 835. de Sanidad y Seguridad Social, 771.
ticos, 581. de Sanidad de 1986, 470, 769. de Trabajo y Asuntos Sociales, 863.
psicosociales, 578. Leyes de Higiene Pblica, 794. Minusvalas psquicas, 627.
el ncleo familiar, 580. LOGSE (Ley de Ordenacin General del Sistema aspectos conceptuales y etiolgicos, 627.
y tratamiento sustitutivo, 578. Educativo), 371. causas
calidad de vida, 577. genticas conocidas, 627.
Internet, Macrotica, 80. no genticas, 629.
autopista de la informacin, 73. Maduracin sea, 253. factores determinantes, 637.
cmo acceder?, 75. Maltrato, 695. proceso diagnstico, 631.
el fenmeno, 72. abandono, exploracin clnica, 632.
los orgenes, 72. emocional, 699. pruebas complementarias, 633.
navegador de,72. fsico, 699. trastornos mentales, 635,
para qu sirve?, 73. abuso sexual, 698. Morbimortalidad,
Relay Chat, 74. concepto de, 698. infantil, 57, 58.
teleconferencia, 74. deteccin, 703. materna, 58,
utilidad para el pediatra, 73. diagnstico, 703. pases en desarrollo, 58.
acceso a la informacin, 73. ecografa, 714. Mortalidad, 135.
comunicacin, emocional, 699. en menores de cinco aos, 310.
entre profesionales, 73. explotacin laboral, 699. tasas y clase social, 142, 311,
diferida, 73. factores favorecedores de riesgo, 701. Movimientos migratorios, 150.
directa, 74. familiares, 701. Muerte sbita del lactante, 523.
parentales, 702. diagnstico, 525.
on Une, 74.
propias del nio, 702. epidemiologa, 523.
y asistencia clnica, 76.
etiopatogenia, 525.
y formacin, 76. sociales, 701.
factores de riesgo, 524.
y las instituciones, 77. fsico, 698, 699. prevencin, 526.
Intoxicaciones agudas, frecuencia, 702. protocolo autpsico y toxicolgico, 526.
lneas bsicas de tratamiento, 448. hallazgos radiolgicos, 709. Mutualismo, 769.
funcin, medicina nuclear, 713. Mutuas de Accidentes de Trabajo, 769.
asistencial, 456. prenatal, 701.
consultiva, 450. prevencin, 706.
de primeros auxilios, 448. pronstico, 706. Natalidad, 61, 127.
Intranet, 78. protocolos de actuacin, 705. National Children's Bureau, 13.
software RAIM, 78. psicolgico, 700. National Health Service, 769.
radiologa convencional, 709. Neonato logia,
Jardines de infancia, 680. resonancia magntica, 714. asistencia hospitalaria, 354.
Juegos, 293. tomografa computarizada, 714. control extrahospi tal ario, 359.
tiempo de diversin. 293. Medicina, cuidados del recin nacido, 356.
tiempos, bioclnica, 43. periodo de transicin, 357.
de descanso, 293. comunitaria, 42. sala de partos, 356.
de diversin, 293. escolar, cuidados postnatales, 357.
libro de nios y adolescentes, 294. higiene mental, 374. percepcin perinatal, 359.
significado del, 293. higiene personal, 374. programas de salud, 353.
y desarrollo, 249. ocupacin del ocio, 374. regionalizacin, 353.
cronologa, 250. programas de nutricin, 374. transporte, 353.
escolar, 371. Neonatos,
gestionada, 792. atencin a los problemas sociofamiliares, 501.
Lactantes, nuclear, con grave patologa, 497.
programas de salud en, 361. en maltratos, 713. problemas,
control, psicosomtica, 741. crticos ms frecuentes, 497.
de los 2-3 meses, 363. social, 8,42, 795. que causan hospitalizacin prolongada, 498.
de los 4-5 meses, 363. definicin, 42. sociofamiliares derivados de la patologa neo-
de los 6-7 meses, 364. Mdico escolar, funciones, 372. natal grave, 499.
de los 9 y 12 meses, 364. exmenes de salud, 372. Neumopatas crnicas poco frecuentes, 605.
de los 15 meses, 365. vacunacin escolar, 372. Nio, El,
en la familia, 477.
controles de los 18 y 24 meses, 365. Medio ambiente, 30, 169, 267.
hospitalizacin peditrica, 478.
educacin sanitaria y consejos, 362. contaminacin,
hospitalizado, 477.
entrevista, 362. de la atmsfera, 171. maltratado, 697.
evaluacin del desarrollo, 362. del agua, 172. normal, 243.
examen fsico, 362. fsica del medio general, 173. biopediatra, 255.
inmunizaciones y pruebas complementarias, 362. Medio rural, 187. caractersticas,
Legislacin, Medios de comunicacin, 285. biolgicas, 244.
de Accidentes de Trabajo, 769. aceptacin social, 287. clnicas, 243.
de la Unin Europea, 785. efectos econmicos y laborales, 287. crecimiento, 251.
en favor de la infancia, 13. estructuracin, 286.
874 ndice analtico

desarrollo psicosocial, 245. rea. Proteccin,

exploracin del, 246. clnica, 87. a la infancia, 12.
y el hogar, 477. de salud infantil, 87. al nio, 90.
y la familia, 478. aspectos, de menores, 861.
Nueva morbilidad, 3. colectivos, 18. sistema de, 861.
Nutricin, 177. individuales, 19.
cambios en los objetivos, 180. conocimientos y habilidades, 90. Radiologa en maltratos, 709.
edad escolar, 181. factores y ciencias que intervienen en la forma- Real Decreto 1888/1996, 863.
educacin, 185. cin, 24. Recomendacin,
factores formacin pregrado, 86. (79) 17, del Consejo de Europa, 790.
como indicadores de salud, 179. futuro de la, 21-22. de la Comisin Hospitalaria de la CEE, 789.
que influyen en el equilibrio de la, 179. objetivos de la, 7. del Consejo 92/241/CEE, 790.
hbitos alimentarios, 178. participacin en los diferentes niveles de aten- Recursos sanitarios, 161.
ingesta alimentaria recomendada, 182. cin peditrica, 22. Red,
periodo preescolar, 181. peculiaridades ticas de la, 79. de Atencin a la infancia, 66.
valoracin del estado de, 184. perspectivas, 10. Europea de ONG de infancia, 863.
y deporte, 303. problemas ticos, 81, 82. Regin Europea de la OMS, 814.
relacin entre Sanidad Pblica y, 12. Reglamento de Accidentes de Trabajo, 769.
Obesidad, y especializacin peditrica, 87. Relacin mdico-paciente. 469.
aspectos, subespecialidades en, 828. Residuos slidos, 223.
familiares, 561. caractersticas, 829. clasificacin, 224.
psicolgicos, 559. en departamentos y servicios de pediatra, 829. contaminacin, 230.
sanitarios, 562. inicio y consolidacin, 828. eliminacin, 225.
diagnstico, 559. nivel hospitalario para la implantacin, 830. gestin de, 225.
rasgos de personalidad, 560. Periodo neonatal (ver Neonatologa). impacto ambiental sobre la salud, 228.
Objetivos de Salud para Todos en Siglo XXI, 814. Placa bacteriana, 427. recogida, 225.
Obstetricia, Plan, transporte, 225.
medicina preventiva, 341. de Humanizacin, 465. tratamiento, 225.
Ocio, ocupacin del, 374. Nacional de Salud, 810. clases de, 227.
Oeuvre National de L'Enfance, 13. Planificacin sanitaria, 810. Resolucin,
Ofimtica general, 71, objetos, 810. del Consejo y de los Ministros de Educacin en pro
OIT (Organizacin Internacional del Trabajo), 862. y programacin, 810. de la salud en las escuelas, 790.
OMS (Organizacin Mundial de la salud), 13, 29, 82, Poblacin infantojuvenil, del Parlamenlo Europeo A3-314/1991, sobre los
787, 795, 862. promocin, 65. problemas de los nios, 790.
Comit de Expertos de la, 29. proteccin, 65. del Parlamento Europeo A3-0I72/92, 789.
Regin Europea de la, 814. Pobreza, WHA 30.43, 815.
Oncologa peditrica, 543. en el mundo, 661. Riesgos ambientales,
diagnstico, 544. cuarto mundo, 661. cadmio. 174.
fase terminal de la enfermedad, 548. nios de la calle, 661. etapa,
problemtica psicosocial, 543. tercer mundo, 661. postnatal, 174.
recada de la enfermedad, 547. Poltica(s) prenatal, 173.
remisin de enfermedad, 546. demogrfica, 153. mercurio, 174.
tratamiento, 544. sanitaria, 809. plomo, 174.
continuacin del, 546. Derecho a la salud, 809. Rol, el, 97.
etapa final del, 547. en los pases democrticos, 809. Salud,
ONGs dedicadas a la infancia y adolescencia, 866. formular las, 312. aspectos subjetivo y objetivo, 32.
Organismos Autonmicos, objetivo bsico, 809. bases conceptuales ffc la, 27.
relacionados con la infancia y la adolescencia, 867. opciones en, 162. bucodental, 425.
Organizacin Internacional de la salud, 794. de Salud para europa, las, 811. caries dental, 427.
rganos de la Unin Europea, 863. Posicin social, 97. enfermedad periodonta, 429.
Orientacin educativa, cometido de los equipos de, 377. Postulado de Hipcrates, 29. medidas preventivas de salud, 430.
Preconcepcional (ver Consulta preconcepcional). placa bacteriana, 427.
Paciente, carta de derechos del, 81. Preescolar, control peridico de la, 433.
Paidopsiquiatra, atencin, 835. programas de salud en el, 366. programas de, 425.
Patologa, calendario de visitas, 366. programas de prevencin en, 426.
gastrointestinal crnica, 589. contenido de las visitas, 366. tercera plaga mundial, 325.
neonatal, 497. control de los tres aos, 368. comunitaria, 40, 43.
grave, 497. controles de los cuatro y cinco aos, 368. caractersticas, 40.
respiratoria crnica, 601. Prenatal (ver Cuidados prenatales). fundamentos, 40.
Pediatra, 4. Programa(s) participativo, 40.
asistencia hospitalaria del nio, 827. de las Facultades de Medicina, 86. tecnocrtico, 40.
asistencial, 7. informtico, 853. concepcin,
bases conceptuales, 6. de cribaje en Espaa, etiolgica, 29.
clnica, 85. instauracin de los, 400. objetiva, 29.
como especialidad mdica, 827. de salud, social, 31.
del desarrollo, 243. gestin, 312. subjetiva, 28.
factores extrnsecos, 827. sanitarios, 163, 811. condicionantes, 34.
formacin, 86. de prevencin, 811. de la familia, 13.
macrosocial, 17. Promocin de la salud, 68, 311. de la poblacin infantil en Espaa, 316.
megasocial, 17. consejos generales, 314. objetivos a corto plazo, 316.
mesocial, 17. importancia de la participacin de la comuni- recomendaciones a corto plazo, 316.
microsocal, 17. dad, 471. de la familia, 46.
objetivos generales en la formacin del especialis- medidas definicin, 46.
ta y sus reas especficas, 87. especficas, 316. incidencia de los factores condicionantes, 47.
preventiva, 7, 85. generales, 315. nueva problemtica relacionada con, 46.
programas de formacin del mdico, 85. parala, 314. problemas prioritarios, 47.
recomendaciones para programas de formacin de modos de participacin de la comunidad, 472. respuestas para promocionar la, 47.
especialistas en, 88. estamentos implicados, 472-474. de las madres, 13.
rehabilitadora, 7. programas de, 470. de las madres y familias, 787.
Social, 7, 8, 10,85. reflejo normativo de los nuevos conceptos, 469. de las personas y de la poblacin en general, 55.
actividades, 17. secuencias de la gestin para el desarrollo, 313. de los jvenes, 788.
antecedentes histricos, 10. sistema interdependiente, 812.
 ndice analtico 875

de los nios, 13. dificultades actuales del adolescente homosexual, Televisin,

de los nios y de las madres, 762. aspectos positivos, 692.
condicionamientos, 45. educacin de la, 762. destellos visuales y sus consecuencias, 690.
derecho a la proteccin, 785. identidad, 759. educativa, 692.
en los denominados pases industriales, 45. preocupaciones del adolescente, 760. efectos de la publicidad, 691.
en los pases subdesarrollados, 45. respuesta sexual humana, 759. efectos sobre el comportamiento, 690.
en pases en vas de desarrollo, 45. conducta, 759. influencia sobre la salud, 689.
definiciones de, 32. orientacin, 759. y el Cdigo Etico, 693.
determinantes, 34. salud en la, 760. y obesidad, 690.
economa de la, 159. caractersticas de, 760. y violencia, 691.
en la ciudad, 188. prevencin del riesgo, 760. Terapia gnica, 332.
equidad en la, 165. Simposios Espaoles de Pediatra Social de la AEP, Tiamina, forma sensible a la, 406.
exmenes sistemticos de, 361. 16,25. Trabajo infantil, 60.
indicadores e ndices, 29. Sndromes, Trastornos
infantil, 49. de Angelman, 326. del comportamiento, 747.
situacin actual, 50. de Down, 326. caractersticas clnicas, 747.
Integral, 810. de estrangulamiento, 701. criterios diagnsticos, 749.
medio rural, 187. de lesiones intracraneales, 701. etiopatogenia, 750.
Mental, de muerte sbita del lactante, 523. agresividad, 750.
contenidos preventivos, 847. de Munchausen por poderes, 701. factores sociales, 750.
infantil, de Praer-Willi, 326. psicosomticos, 741.
Centro de Salud Mental para la infancia y la del nio sacudido o agitado de Caffey, 701.
categoras, 741.
adolescencia, 835. epilpticos, 597.
factores etiopatognicos, 742.
necesidades formativas, 839. TinEar, 701.
formas de presentacin, 742.
organizacin asistencial, 839. X frgil (SXF), 328.
cualquier edad, 744.
anlisis de caso, 844. Sistema(s),
de informacin sanitaria, 853. lactancia, 742.
establecer prioridades, 844.
informtica, 853. segunda infancia, 743.
mtodos y procedimientos, 846.
organizacin, 842. diseo, 855. significado, 744.
resumen operativo, 848. de Salud, 791. teraputica, 745.
nivel, actores principales, 802.
biolgico, 29. relaciones funcionales, 804. UNESCO, 862.
fisicoqumico, 29. antecedentes histricos, 793. UN1CEF, 13,862.
psicolgico, 29. caractersticas de los, 799, 806.
para todos, 312. desarrollo de un, 799. Vacunacin (es), 409.
destinado a promocionar la salud, 314. desigualdades, 807. calendario de, 414.
estrategias, 314. estructura de los, 798. coadyuvantes de la inmunidad, 412.
para todos en el ao 2000, 66, 469, 792, 815. limitaciones, 801. conservacin de las, 413.
para Todos en el Siglo XXI, 811. los gobiernos, 803. en situaciones especiales, 420.
proceso dinmico, 33. modelos de, 796. escolar, 372.
influencia del medio y los factores sociales, 34. desarrollado por Klezkowsky et al., 191. estrategia para el desarrollo de las, 409.
Pblica, 8, 39, 43, 67. segn su financiacin, 796. factores que intervienen en la respuesta inmunita-
como actividad colectiva, 39. segn su organizacin, 798. ria,4U.
como filosofa social, 39. origen de la financiacin, 800. formacin de anticuerpos por las, 411.
como poltica de gobierno, 39. principios bsicos, 800. inmunologa de las, 409.
como prctica administrativa, 39. segn diversos pases, 799. sntesis de inmunoglobulinas en el feto y en el re-
definicin, 40. Nacional de Salud, 161, 769. cin nacido, 410.
funciones de la, 41. ordenacin de prestaciones, 161. Vacunas,
relacin entre Pediatra Social, 12. Consejo Interterritorial del, 810. acelular de la tosferina, 416.
seales que pueden calificar una buena, 28. sanitario, 159. BCG,416.
y estilos de vida, 169. SNOMED,51. combinadas, 419.
y factores sociales, 271. sociales, 795. contra el virus varicela-zoster, 417.
y hbitat, 187. Sociedad(es), contra meningococo, 419.
y medio ambiente, 169. estructura de la, 98. de la gripe, 417.
Sanidad y economa, 159. desigualdades, 98. de la hepatitis A, 418.
Seccin(es) estado del bienestar, 98. de neumococo, 418.
especializadas, 14. estratificacin social, 98. frente a Hib, 416.
de Higiene Infantil, 13-14. movilidad. frente a rotavirus, 418.
de Pediatra Social de la AEP, 15, 17. ascendente, 98. Valoracin del entorno social, 269.
actividades, 17. descendente, 98. determinacin, 276.
Comisin Gestora, 15. intergeneracional, 98. encuestas, 275.
Presidentes, 17. social, 98.
factores sociales y salud, 271.
Profesional, 14. pobreza, 98.
metodologa, 274.
Secretara General de Asuntos Sociales, 863. relativa, 98.
Valoracin del estado nutricional, 184.
Seguridad Social, 44, 795. de Educacin Peditrica, 13.
Vida escolar, organizacin de la, 373.
Seguro(s) Regionales de Pediatra, 13.
Sociologa, 95. VIH, infeccin por, 643.
de Enfermedad, 768.
SOFT, 71. consecuencias, 643.
Obligatorio de Enfermedad, 771.
Sociales de accidentes de trabajo (primer), 767. Subdireccin General de Infancia y Familia, 864. epidemiologa, 643.
Servicio(s), escolarizacin, 644.
Nacional de Salud, 795. Tabaco, 173. integracin social, 645.
de Salud, 810,821. Talla baja, problema de salud pblica, 643.
estructuracin de los, 821. aspectos. problema sociofamiliar, 644.
de Salud Mental, escolares, 574. Violencia,
criterios de derivacin desde la APS, 837. familiares, 575. entre mujeres y nias, 60.
Provinciales de Higiene Infantil, 14. psicolgicos, 573. familiar, 695.
Sexualidad, sanitarios, 576. social, 696.
consideraciones Tecnologas, Visin, defectos de la, 621.
del adolescente homosexual, 761. nuevas,
mdicas, 762. aspectos psicosociales, de las, 288. Web, 29.
declogo para una saludable, 763. sanitarias, 163. Web, los, 75.
desarrollo de la, 759. Teleconferencia, 74. W0NCA,51.