TR-6 Fisiopatologa de msculos, tendones, ligamentos y

meniscos
MSCULOS:

Supone un 45% del peso corporal

1.estructura y funcin

a)estructura:

-vientres musculares estn cubiertos por una capa de tejido conjuntivo, el epimisio,de la
q emergen en profundidad finos tabiques, q forman el perimisio. la unidad basica es la
fibra muscular y esta recubierta por el endomisio.
-La conexin de las fibras por el tejido conjuntivo facilita su coordinacin.
Junto a las fibras musculares se encuentran en la periferia las celulas satlite, q parece q
intervienen en la regeneracin muscular tras lesiones.
-La fuerza de contraccin de un musculo depende de su seccin transversa, mientras q
la velocidad y el acortamiento de sus fibras son proporcionales a la longitud de sus
fibras.
Los msculos q disponen sus fibras oblicuamente al eje de traccin del tendn
aumentan su fuerza de contraccin al aumentar la seccin transversa(ej: musculo
piriforme)
-la fibra musc.es un sincitio de muchas celulas cuya mb comn se llama sarcolema, el
cual esta unido a una serie de tbulos transversos en conexin con el retculo
sarcoplsmico (liberacin de ca xa la contraccin)
-se alternan miofibrillas de bandas claras(I, de isotrpica, formadas x actina, troponina y
tropomiosina) y oscuras(A, de anisotrpica, compuesta x filam de miosina).
-cada banda I tiene en medio una zona ms densa llamada z. Cada banda A tiene una
zona en la regin central ms clara llamada H, q representa la nica zona en q la actina
y miosina no se solapan, y en cuyo centro esta la lnea M.
-Se denomina sarcmero al segmento contenido entre 2 bandas Z.

b) el proceso de contraccin muscular:

-en reposo el complejo troponina-tropomiosina impide la interaccin actina-miosina.

-el impulso elctrico llega x el axn a la placa motora,q tiene asignado un nmero de
fibras distinto segn el msculo. La activacin de los receptores de acetilcolina genera
un potencial elctrico q induce la liberacin de calcio de los tbulos transversos y
retculo sarcoplsmico. los iones de ca disocian en parte el complejo de los filamentos
de actina permitiendo q estos se fijen a los de miosina., se hidroliza el ATP para q la
miosina desplace los filamentos de actina adheridos, y se observa un acortamiento de las
bandas I y H.

c)tipos de fibras musculares y condicionamiento muscular con el ejercicio.

-Tipo I o SO: son de contraccin y relajacin lenta, resistentes a la fatiga y tienen un

elevado nmero de mitocondrias, mioglobina(color rojo), y capilares por unidad. Tienen
poco glucgeno y su banda Z es ancha. Son reclutadas xa la contraccin lenta xo
mantenida.
-Tipo IIb o FG: son de contraccin y relajacin rpida y lo contrario a las otras en
todo(poco resistentes a fatiga, pocas mitocondrias...)
-Tipo IIa o FOG: intermedias entre las dos anteriores.
-Tipo IIc :abundantes en el RN( 10%) y disminuyen con la edad( 2%). Se consideran
inmaduras
Aunq la cantidad de fibras de un tipo u otro esta determinado genticamente, por
entrenamiento pueden convertirse IIa en IIb.
El aumento de volumen muscular en deportistas se debe a un aumento del nmero de
miofibrillas, sin aumento del nmero de fibras,es por tanto un fenmeno de hipertrofia
sin hiperplasia y es consigue ms facilmente en los ejercicios isomtricos( contracciones
sin movimiento articular) lo siento chicos xo hacer el amor no se considera un ejercicio
isomtrico, as q si queris poneros cachas.., no deis la brasa e iros al gimnasio

2.Lesiones musculares y su reparacin

En lesiones musculares las fibras inviables son eliminadas por los macrfagos y hay una
doble respuesta de reparacin:
-regeneracin: a partir de las c.satlites q se diferencian en mioblastos y estos se
fusionan dando fibras musculares
-cicatrizacin: se crea una cantidad variable de tejido conjuntivo. Esta habitualmente
excede y ahoga la regeneracin muscular propiamente dicha.

a) Traumatismos directos:
Pueden producir dos tipo de lesiones:
-lanceracin: la reparacin se hace a expensas de tj cicatricial y los segmentos q qedan
denervados degeneran. No se restablece la continuidad funcional. Las secciones
musculares completas en el centro de un vientre muscular aunq se suturen no se
recuperan del todo, por lo que si es necesario suturarlas, debe apoyarse en porciones
tendinosas.
-contusiones: el hematoma va siendo sustituido por la fibrosis q puede tardar meses en
desaparecer. Pueden formarse osificaciones heterotpicas en el seno del hematoma, xo
aqu hay una clara demarcacin con respecto a al hueso adyacente, lo q nos ayuda al dx
diferencial con un sarcoma parostal. Si ocurren las osificaciones la recuperacin es ms
lenta.
La movilizacin del segmento donde asienta la contusin muscular ocasiona intensa
reaccin inflamatoria, pero tambien ms corta y se consigue una cicatrizacin ms
precoz.

b) Lesiones por mecanismo indirecto:

Los esguinces musc y las rupturas musculares: una de las causas mas frecuentes de baja
laboral
La zona de ruptura suele asentar cerca de la unin musculotendinosa ( menos frec la
masa musc, la insercin osteotendinosa u el tendn ).
La interrupcin suele ser por las sarcmeras terminales de la fibra, q es ms rgida, y a
esto contribuye q los filamentos distales al disco Z terminal estn envueltos por
repliegues del sarcolema, lo q transforma las fuerzas de traccin en otras de
cizallamiento.
Estas lesiones son ms frec en msculos q cruzan 2 articulaciones, con uniones
miotendinosas muy extensas y q son sometidos a contracciones excntricas (recto
femoral, gemelo medial..)en el curso de actividades de velocidad. La debilidad y la
fatiga favorecen el desarrollo de estas lesiones. Para su prevencin: ejercicios de
calentamiento y estiramiento antes de empezar el ejercicio o abstenerse si la forma
fsica no es adecuada. Si ya se ha producido, el tto consiste en reposo, frio y AINES,
seguidos lo antes posible de ejercicios de fortalecimiento.
c)Sndrome de dolorimiento muscular diferido(agujetas): dolor muscular entre 24 y 72 h
despus de ejercicio muscular intenso +tumefaccin con probable aumento de la presin
intramuscular y prdida de hasta el 50%de la fuerza de contraccin isomtrica. A veces
es ve un aumento de los niveles sricos de creatin-cinasa, mioglobina,LDH, y de los
niveles de hidroxiprolina en orina.

d)Calambres:
Son contracciones nicas muy dolorosas q suelen presentarse en msculos: gemelos,
isquiotibiales y abdominales. Se atribuyen a potenciales originados en la fibra nerviosa
motora durante su trayecto intramuscular. En los atletas se asocian a deshidratacin y
hiponatremia y en dializados a modificaciones de las concentraciones de k, ca,y mg.

e)Atrofia muscular por desuso: la inmovilizacin, bien sea por dolor o por un vendaje,
conduce rpidamente a disminucin del volumen muscular q se estabiliza pasados unos
das, y esta se acompaa de reduccin de la fuerza contractil y aumento de la
fatigabilidad. La atrofia es mayor en los msculos inmovilizados en cierta tensin.

TENDONES

1.Estructura, biomecnica y nutricin

a) morfologa:
estn compuestos por haces de fibras de colgeno longitudinales(86% tipo I) rodeada
por una matriz de proteoglicanos, entre los q hay una pequea poblacin de
fobroblastos, cuyo eje mayor se dispone paralelamente a sus fibras.
El endotenon mantiene conectados los fascculos fibrilares y por el dicurren vasos,
linfticos y nervios. Permite un cierto grado de deslizamiento entre los fascculos. El
epitenon es el tj conjuntivo q cubre el tendn y se contina con el paratenon.
En aquellos puntos en q un tendn cruza la cara flexora de una articulacin su
estructura se modifica:su envoltura tendinosa laxa es insuficiente, por lo q en esas
zonas, se encuentran vainas fibrosas resistentes q q impiden su desplazamiento
anteroposterior permitiendo el deslizamiento en el interior de la vaina. En los puntos
crticos adems la vaina se ve reforzada por poleas. La perfusin es escasa en esta zona,
los fibroblastos dejan de ser enlongados xa ser redondeados (aspecto condroide )y la
friccin se ve aliviada con una hoja doble sinovial q forma un fondo de saco y contiene
liq sinovial.

b)biomecnica :
-los tendones estn constituidos por el material ms resistente a la traccin de los tj
blandos de todo el oranismo.
-Las propiedades biomecnicas de los tendones dependen de su localizacin anatmica(
los flexores de los dedos son 2 veces ms resistentes q los extensores), de la actividad
fsica( el ejercicio prolongado la mejora), y de la edad(mejora la resistencia con la
madurez)
-los traumatismos directos pueden lesionar un tendn a cualquier nivel, pero los
indirectos suelen originar las lesiones en la unin msculo-tendinosa o en la insercin
osea( asi ocurre en las avulsiones del tendn del flexor profundo del 4 dedo,q es el
75% de llas lesiones tendinosas de la mano del deportista )
En presencia de enfermedades q debilitan el tendn la resistencia del tendn diminuye
pe: artritis reumatoide. En las roturas del tendn de aquiles se ha descrito un patrn
histolgico hiperplasia angioblstica a la q se atribuye la tendencia al fallo tendinoso.

c)nutricin y vascularizacin:
-los tendones q carecen de vaina reciben su vascularizacin por el paratenon y la
penetracin tiene lugar a travs de numerosos puntos. Los vasos intratendinosos se
anastomosan formando una red longitudinal en el endotenon.
-En las zonas en q un tendn est rodeado de vaina la penetracin vascular es ms
localizada, algunos vasos vienen de la insercin osea distal y otros de la unin
msculotendinosa.
-tomando como ejemplo la cara volar de la regin entre el pliegue palmar distal y las
articulaciones interfalngicas (zona de nadie) vemos como ramas transversales de los
vasos digitales se reunen xa alcanzar la cara profunda del tendn en un meso sinovial
bifoliado de extensin limitada llamado vinculum. La porcin ms volar del tendn
tiene menor riqueza vascular. Existe un vinculum corto para cada uno de los tendones
profundo y superficial vecino de sus inserciones distales respectivas y un vinculum
largo en zonas intermedias del recorrido, lo q supones q existe una parte del tendn
profundo relativamente avascular, con las consiguientes dificultades de cicatrizacin.
(figura 11-1)(volar? Es anterior?.....ni puta idea...ahhhh..segn feneis es igual q palmar
asi q debe ser algo asi como q la vascularizacin entra desde dorsal y no llega bien hasta
la parte ms palmar y queda algo isqumica)
-los vincula adems limitan la retraccin del cabo tendinoso en caso de seccin
- tambin se cree q como mecanismo de nutricin est la difusin a partir del lquido
sinovial.

2.Lesiones tendinosas y su reparacin

a) Tendinitis y tendosinovitis :
Vamos a referirnos al proceso transitorio, ferc en el miembro superior, relacionado
general+ con esfuerzos repetidos y q cursa con dolor, los procesos especficos crnicos
se dan en otro tema.
-se ven alteraciones como engrosamiento, proliferacin fibrocitaria, inflamacin crnica
del paratenon y adherencias.
-es posible q se produzcan microfracturas fibrilares intersticiales por un mecanismo
similar al de las fracturas por fatiga
-la reaccin inflamatoria aumenta el volumen del tendn y su cubierta serosa y si el
tendn atraviesa una vaina fibrosa puede crearse un conflicto de espacio, q desemboca
en tenosinovitis.
-la aparicin de la lesin mecnica inicial puede favorecerse por:
1.Factores anatmicos: como irregularidad en la eminencia osea sobre la q el tendn
cambia de direccin(ej: tubrculo de lister xa el extensor largo del primer dedo),
estructuras aponeurticas anmalas o vainas anatmicas en los vientres musculares o en
los tendones.
2.Procesos sistmicos: diabetes, gota, condrocalcinosis, hipotiroidismo,...
3.Movimientos repetitivos:de carcter laboral o recreativo(ej:las tenosinovitis de mueca
se favorecen por trabajos con el hombro en abduccin y la mueca en flexin y
desviacin lateral)
b)secciones tendinosas:
lo q vamos a describir se basa en observaciones experimentales de lesiones limpias,
muy diferentes de las observadas en clnica, en las q existen lesiones asociadas en un
75% de los casos.

1.en tendones no recubiertos x vaina y x tanto homogneamente vascularizados

-se produce una acumulacin de sangre, fibrina y elementos inflamatorios.

-a la semana, fibroblastos procedentes de capilares neoformados y del paratenon
invaden la zona y empiezan a sintetizar colgeno tipo I
-en la segunda semana, estas fibras se disponen perpendicularmente a la direccin de los
haces del tendn.el ritmo de su secreccin excede en 15 o 20 al normal. El tj creado es
todava incapaz de resistir pequeas fuerzas de traccin.
-a partir de la tercera semana se inicia un proceso de remodelacin, q dura meses, en el
q las fibras se orientan longitudinalmente de forma progresiva, y se va reduciendo
perifricamente el volumen de los tejidos de reparacin. Las propiedades mecnicas
mejoran de forma q la resistencia a la rotura aumenta.
Esta maduracin responde al estmulo ejercido por una traccin inicialmente mnima xo
de intensidad progresivamente creciente, sin dicho estmulo el grado de estructuracin y
el nmero de uniones intermoleculares es inferior.
-la abundante vascularizacin asegura una buena cicatrizacin y rpida.
-la laxitud del tj circundante hace q en caso de producire adherencias, estas tengan
repercusin clnica escasa

2.los tendones cubiertos por vainas osteofibrosas

-siguen un proceso diferente q depende fundamentalmente de fuentes

extrrrnsecas(sinovial, tj circundantes ..)
-tradicionalmente xa su tto se aconsejaba la reseccin del estuche fibroso xa mejorar la
penetracin vascular y celular y la inmovilizacin durante tres semanas y media, xo las
observaciones sobre la posibilidad de una reaccin celular intrnseca a partir del
epitenon ha modificado algo el tto.
-el mecanismo extrnseco predomina en la lesin extensa de la vaina y la inmovilizacin
, mientras q en condiciones prximas a las de los modelos experimentales( heridas
limpias y limitadas) la movilizacin pasiva inicial controlada es posible y favorece el
proceso cicatricial inicial. Cuanto menor sea la participacin extrnseca, menores sern
las posibilidades de adherencias perilesionales q limiten la excursin del tendn y la
capacidad funcional de la unidad musculo tendinosa
-resumimos el tto de las lesiones tendinosas en lo siguiente:
-trayectoria longitudinal del tendn del hilo de sutura ha demostrado resistir
ampliamente las tracciones. Mantener la movilizacin inicial mientras cicatriza.
-la colocacin de la sutura en la mitad palmar de un tendn flexor reduce el
riesgo de isquemia dada la hipovascularizacin de la misma.
-aposicin de los extremos tendinosos facilita la migrcin del componente
celular extrnseco
-emplear material de sutura inerte, manipular de forma atraumtica y hacer
hemostasia cuidadosa(asi reducimos la fibrosis)
-movilizacin precoz controlada mediante dispositivos q realizan flexin pasiva
y extensin activa limitada.
 -si es necesario, los autoinjertos mantienen una buena supervivencia celular
intrnseca

3.transposiciones tendinosas

-son las intervenciones quirrgicas q modifican el trayecto o inserccin de un tendn

cuya funcin no es imprescindible, como tto paliativo de distintas enfermedades. Sus
indicaciones son:
1.secuelas de lesiones de nervios perifricos
2.roturas tendinosas en el curso de una artritis reumatoide
3.secuelas de parlisis cerebral, mielomeningocele,..
-e requiere ausencia de inflamacin local, movilidad y estabilidad suficiente, ausencia
de fibrosis y buena cobertura de partes blandas, trayecto mecnico efectivo y fuerza
muscular adecuada

LIGAMENTOS

1.estructura y propiedades biomecnicas:

-a nivel microcpico podemos apreciar un alto grado de especializacin

-estan formados x haces de colageno I en un 70%, fibras de elastina en un 1%, matriz
extracelular y escao nmero de clulas tipo fibroblstico
-se distinguen de los tendones por: menor proporcin de colgeno, orientacin menos
regular y ms matriz amorfa
-la mayor parte son ligamentos extraarticulares:estn envueltos y mantienen continuidad
con otros tejidos: sus extremos terminan en hueso y se entremezclan con la cpsula
articularentrando en relacin con la sinovial, el tj conjuntivo ...
-los intracapsulares estn cubiertos en todo su permetro por sinovial y aislados de otras
estructuras
-salvo el ligamento amarillo, q tiene alto cont en elastina, el comportamiento de los
ligamentos no es elstico: aunque inicialmente son fcilmente enlongables a medida q la
traccin aumenta se convierten en estructuras ms rgidas.
-despues de unas horas de inactividad articular, se obtiene una respuesta rgida q cede
tras un tiempo prudencial de calentamiento( son estructuras viscoelsticas)
-factores q influyen en las caractersticas biomecnicas de estos son: la edad, la
velocidad, la inmovilizacin prolongada( se crean adherencias y hay proliferacin del tj
fibroelstico), el ejercicio fsico

2.vascularizacin

-los extraarticulares: poco vascularizados. Reciben aportes en sus inserciones y de tj

circundantes, y los vasos se disponen longitudinalmente entre los haces.
-los intracapsulares: tienen una vascularizacin ms crtica y especfica: aqu la
cobertura sinovial contiene vasos q se distribuyen en ramas longitudinales
intraligamentarias. No reciben de inserciones.
3.cicatrizacin:

Las lesiones ms habituales se acompaan de desestructuracin tisular notable:

-los extremos se desilachan y contienen haces enlongados x la deformacin previa a la
rotura.
El proceso de reparacin espontanea es distinto segn se trate de ligamentos
extraarticulares o intra:
-en extra: vemos inflamacin(1), proliferacin celular y formacin de matriz(2),
remodelacin y maduracin(3),.
-En inflamacin predominan macrfagos y polimorfos y al final de esa primera fase
pueden verse fibroblastos liberando colgeno tipo III.
-en la 2 se origina, un tejido de granulacin
-en la 3 (entre 3 y 6 meses) se produce una reorientacin de las fibras de colgeno y
la resistencia del tj aumenta considerablemente. En esta fase la movilizacin ayuda a
la maduracin y adecuacin funcional del tj.
La cicatriz neoformada no contribuye a alargar relativamente el ligamento, la razn de
la slaxitudes es la irregular orientacin de las fibras.
-los intracapsulares: no es posible la cicatrizacin espontnea
esto se debe a la imposibilidad de formacin de un hematoma, ya q la sangre diluye por
la cavidad articular, por lo q no se forma el tj de granulacin. adems la movilidad
articular tiende a separar los extremosy en la prctica es casi imposible suturar los
extremos deshilachados, de aqu el frecuente empleo de injertos xa restablecer la
continuidad y q nos sirvan de gua reparadora.
*completar con clase xq el tio dijo algo sobre esguinzes y otras cosas, lo completara yo
xo no cog apuntes.

INSERCIONES SEAS

Las inserciones en hueso de ligamentos, tendones y capsula articular son muy

complejas y similares pero tienen algunas diferencias. La complejidad se debe a la
necesidad de adaptar gradualmente la flexibilidad de estos elementos con la rigidez del
hueso.
-las inserciones seas cuentan con 2 tipos de fibras:
-unas superficiales
-otras profundas q penetran perpendicularmente y q tiene una disposicin en 4
capas de rigidez creciente desde la superficie hacia la profundidad.
Zona 1 fibras de colgeno de la zona terminal
Zona II tj fibrocartilaginoso en el q las clulas fibroblsticas fusiformes de la
zona I se sustituyen x otras mas redondeadas de aspecto condroide.
Zona III Fibrocartilago mineralizado separado de la zona II por una linea
ondulante tidemark
Zona IV: el colgeno se funde con la propia estructura del hueso de modo
impreciso.
Segn caractersticas biomecnicas y anatmicas predomina uno u otro:
-inserciones directas: si hay + componente prifundo
-indirectas: si predomina el superficial.

La vascularizacin en las inserciones suele ser abundante y de distinta procedencia

segn la localizacin
- si el tendn inserta en zonas apofisarias, poseen una red vascular separada de los
plexos intraseos
- en las inserciones diafisarias hay comunicaciones directas o indirectas( x vasos
peristicos) entre ambas redes.
La inervacin tb es abundante : fibras propioceptivas, nociceptivas y autonmicas.
Las inserciones se ven sometidas con frecuencia a microtraumatismos repetidos lo q
produce cuadros dolorosos subagudos o crnicos o nicos de + energa q provocan
fracturas. Los tendones suelen fallar en la zona 4 y los ligamentos en la 1.

MENISCOS

Fibrocartlago intraarticular q contribuye a mejorar la funcin articular

1.estructura, biomecnica y funciones

-el 55-60% esta formado por colgeno tipo I cuya caracterstica disposicin esta en
relacin con las necesidades del menisco.
1.superficialmente tenemos unas fibras en disposicin radial
2.inmediatamente debajo una malla de fibras irregulares
3.el resto del espesor q es la mayor parte lo forman fibras longitudinales gruesas
-el resto de la matriz est formado x protenas y proteoglicanos en una proporcin muy
inferior a la del cartlago hialino, su disposicin no es homognea, contienen una gran
cantidad de agua(75%) q actua de lubrificacin, transmisin de fuerzas y
amortiguamiento.
-escaso nmero de clulas (fibrocondrocitos)ovoides en profundidady alargados en
superficie
-morfologa cncava hacia denttro y hacia arribaq hace q esten sometidos a presiones q
tienden a deslizarlos perifricamente, lo q se traduce en tensiones de traccin sobre los
haces longitudinales entre las inserciones tibial anterior y posterior
-la mayor parte de los desgarros se producen en tj longitudinal, tanto en las lesiones
traumticas como en las degenerativas.
-funciones de los meniscos:
1.transmisin de cargas: aparece artrosis secundaria a postmeniscectomia
2.absorcin del 20% de las ondas de choque generadas en la marcha: imp en prevencin
de artrosis
3.estabilidad articular, aunq la estabilidad solo disminuye significativamente si hay
lesin asociada del ligamento cruzado anterior
4.deslizamiento articular
5.propiocepcin

2.Vascularizacin e inervacin. Cicatrizacin y regeneracin

-vascularizacin:las a.geniculadas originan ramas q forman un plexo parameniscal en el

ligamento coronario capsulosinovial, del q salen ramitas radiales centrpetas q riegan
entre el 10-30%del menisco perifrico.
-inervacin incluye terminaciones tipo I y Iirelacionadas con la recogida de sensibilidad
propioceptiva. Hay ms densidad de terminaciones nerviosas junto a los cuernos
anterior y posterior.
-la capacidad de reparacin vara segn zona:
-si es una desinsercin de la cpsula en la zona perifrica vascularizada se forma
tj de granulacin similar al de cualquier tj conectivo en 10 semanas. Aqu puede estar
indicada la sutura y reinsercin.
-si zona no vascularizada, no se repara y la nica solucin es la eliminacin de
los desgarros xa paliar los sntomas: se hace reseccin parcial.
Se han hecho intentos de llevar vasos a estas zonas no vascularizadas xo experiencia
escasa.