Ficha de Identificacin

Nombre: NLGH

Edad: 68 aos

Sexo: Femenino

Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco

Fecha de nacimiento: 25 de Febrero de 1942

Lugar y tiempo de residencia: Tepic Nayarit.

Estado Civil: Viuda

Ocupacin: Hogar

Escolaridad: 2do de Primaria

Religin: Catlica

Hospital: Clnica No. 1 IMSS

Servicio: Medicina Interna

Directo Fecha de elaboracin: 19 de noviembre de 2016

Antecedentes Heredofamiliares.

Madre: Finada, desconoce causas y antecedentes patolgicos Padre: Finado,

refiere a causa de un tipo de cardiopata sin especificar. Abuelos: Desconoce
antecedentes Hijos: 8 hijos, 7 en aparente buen estado de salud y refiere una hija
con DM. Hermanos: Tres hermanos; dos finados, ambos desconoce causas y una
hermana en aparente buen estado de salud Desconoce otros antecedentes.

Antecedentes Personales Patolgicos. - Diabetes Mellitus diagnosticada desde

hace ya 20 aos tratada con insulina NPH 10UI por la maana y 1.500 mg de
metformina al da. - Hipertensin Arterial Sistmica de 8 aos de evolucin en
tratamiento con Captopril 1 tableta al da.

-Antecedentes quirrgicos:

Histerectoma hace 20 aos

Correccin de hernia umbilical hace 15 aos

Colocacin de marcapasos hace 2 aos

Traumatismos: Fx. De coxis hace 32 aos y Fx. De Fmur derecho hace 27 aos
Hospitalizaciones: Las correspondientes por los antecedentes quirrgicos y
traumticos

Enfermedades de la infancia: Tosferina a los 8 aos de edad

Esquema de vacunacin: Incompleta, no recuerda cuales le faltan.

Tabaquismo: Desde los 15 aos hasta los 20 aos 3 cigarrillos a la semana

aproximadamente. - Transfusiones, alergias y otras toxicomanas negadas.
Antecedentes no patolgicos

Vivienda: Casa propia de madera con 4 cuartos donde habitan 2 adultos. Cuenta
con los servicios de luz y recoleccin de basura, cuenta con servicios de agua y
drenaje. Alimentacin: Aparentemente buena en calidad y cantidad; Pollo 3/7,
Carne 2/7, Pescado 2/7, Verduras 7/7, Frutas 7/7, Leguminosas 7/7, Chatarra 0/7.
Consume de 1 a 2 L de agua al da. 3 comidas diarias. Higiene: Bao todos los
das, cambio de ropa interior y exterior diario. Higiene bucal una vez por da
(maana). Flora y fauna: Negada

Padecimiento Actual. Padecimiento de inicio hace 2 das por el cual acude a la

sala de emergencias con dolor precordial opresivo con intensidad 7/10 con
irradiacin a la mandbula, hombro, brazo y mano izquierda. Refiere asociarlo a un
estrs psicolgico minutos previos al evento. Se le agrega vomito de contenido
alimentario en una ocasin, taquicardia y diaforesis. Sntomas generales: Negados
Interrogatorio por aparatos y sistemas. Cardio-respiratorio: Lo referido en el
padecimiento actual.

Los dems aparatos y sistemas fueron negados.

Exploracin Fsica TA: 120/65 FC: 70 FR: 20 T: 36 C Paciente femenina de edad

aparente igual a la referida, integro, con posicin libremente escogida, sin facies
caractersticas, consciente, alerta y orientado en las 3 esferas, de complexin
caquxica. Piel y mucosas hidratadas sin inflamacin o enrojecimiento.

Cabeza normocfala con el cabello bien implantado, pupilas isocoricas y

normoreactivas, faringe y amgdalas normales sin hiperemia ni exudado purulento.
Cuello cilndrico sin adenomegalias palpables ni crecimiento tiroideo, pulso
carotideo palpable y trquea central, movible.

Trax normolneo, con movimientos de amplexion y amplexacion disminuidos,

campos pulmonares con murmullo vesicular presentes, frmito vocal palpable y
simtrico, sin presencia de estertores, sibilancias ni crepitaciones, sin reas
sensibles a la palpacin y con ruidos cardiacos rtmicos y sin agregaciones.
Abdomen sin cambios de coloracin, simtrico, sin masas visibles ni cicatrices.
Plano, depresible, no hay dolor a la palpacin superficial y profunda, con ruidos
peristlticos presentes, no se palpan organomegalias ni tumoraciones; a la
percusin se escucha timpnico en marco colonico y mate en rea heptica.
Extremidades superiores e inferiores integras y simtricas, sin datos de edema.

Dx Sindromatico: Sx. Coronario Agudo

Dx. Topogrfico: Sistema Cardiovascular

Dx. Nosolgico: Infarto Agudo al Miocardio (IAM)

Dx. Etiolgico: Cardiopata isqumica (arteriopatia coronaria)

Dx. Diferencial: Pericarditis Tromboembolia Pulmonar Insuficiencia cardiaca

congestiva