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O L O S B R
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U M A O
REUIA DE IM N I Z
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2014/15
Guia de Imunizao SBIm/SBR Reumatologia
Coordenao
Gecilmara Salviato Pileggi, SP Comisso de Doenas Endmicas e Infecciosas
Sociedade Brasileira de Reumatologia SBR (gecilmara@gmail.com)
Isabella Ballalai, RJ Presidente da Comisso Tcnica para Reviso dos
Calendrios Vacinais e Consensos da Sociedade Brasileira de Imunizaes SBIm
(iballalai@terra.com.br)

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(claiton.brenol@gmail.com)
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Izaias Pereira da Costa, MS Comisso de Doenas Endmicas e Infecciosas
(izapec@hotmail.com)
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Reumatoide (liciamhmota@gmail.com)

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 Apresentao

As doenas autoimunes (DAI) atingem cerca de 5-7% da populao

mundial e constituem um grupo complexo e heterogneo de patolo-
gias de relevante impacto econmico-social em todo o mundo. Afe-
tam adultos jovens, principalmente mulheres, e so a terceira princi-
pal causa de morbidade e mortalidade depois do cncer e das doenas
cardacas. H mais de 80 diferentes DAI descritas e, dentre elas, as
doenas reumticas (DR) constituem a maior parte do grupo.

As infeces so uma das principais causas de morbidade e mortali-

dade neste grupo de pacientes, que apresentam risco aumentado para
esses agravos, risco este atribudo, principalmente, a uma conjuno
de fatores inerentes doena de base que induz uma disfuno do
sistema imunolgico de graus variados para cada uma das patologias
e a seu tratamento baseado na utilizao de medicamentos poten-
cialmente imunossupressores. Alm destes, outros fatores que contri-
buem para o aumento da suscetibilidade seriam a presena de comor-
2 bidades e hospitalizaes frequentes.

Em vista da maior suscetibilidade dos pacientes com doenas reuma-

tolgicas s infeces e sabendo que a vacinao a medida preventi-
va de maior impacto na diminuio da ocorrncia, complicaes e
bitos por doenas infecciosas, recomenda-se que o reumatologista
avalie a situao vacinal de seu paciente e que prescreva as vacinas
indicadas nos calendrios de vacinao para as diferentes faixas
etrias, desde que respeitadas as contraindicaes ou possveis
recomendaes e cuidados especiais. Essa medida tem por ob-
jetivo reduzir o risco de infeco e, consequentemente, reduzir
a morbimortalidade nesse grupo de pacientes.

Neste Guia, procuramos abordar as principais particularidades do pa-

ciente da reumatologia e situaes da prtica diria, considerando seu
3D
Dec
ade sistema imunolgico e medicaes utilizadas. Desta forma, esperamos
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c kph contribuir para incrementar a orientao dos profissionais que atendem
can
esta especialidade em relao s imunizaes de seus pacientes.
 3

Introduo
3

Peculiaridades do sistema
imunolgico nas doenas reumticas
Os mecanismos precisos que prejudicam a resposta imune inerentes
prpria doena de base no esto ainda totalmente esclarecidos. Sabe-se
que podem ser atribudos desregulao do sistema imunolgico e que
varia bastante para cada uma das doenas, o que vamos tentar exempli-
ficar a seguir, com base em alguns estudos da literatura mdica.

Estas alteraes podem prejudicar o desenvolvimento da res-

posta protetora s vacinas, como evidenciado em recente estu-
do que demonstrou menor resposta protetora vacina influenza
A/H1N1 em portadores de lpus eritematoso sistmico (LES), ar-
trite reumatoide (AR), doena de Behet e dermatomiosite, quan-
do comparados ao grupo controle.

Na AR e artrite idioptica juvenil (AIJ) acredita-se que o resultado da

ativao inadequada ou descontrolada do sistema imunolgico, con-
duzindo inflamao crnica e sintomtica, associada a evidncias
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que sugerem algumas caractersticas de envelhecimento do sistema oto
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imunolgico (imunossenescncia), tais como a diminuio da funo can
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do timo e proliferao compensatria de populaes de clulas T es-

pecficas da periferia, podem ser responsveis pela falha na resposta
imune com consequente aumento da taxa de infeco observada.

Dentre as espondiloartrites, a espondilite anquilosante (EA) a doena

prototpica do grupo no qual a artrite psorisica, a artrite reativa e as
enteroartrites tambm figuram. Assim como na artrite reumatoide, as
espondiloartrites cursam com processo inflamatrio crnico, mediado
em parte pelo TNF-alfa, com leso potencial em rgos-alvo. Alm do
TNF-alfa, a IL-17 e a IL-23 tambm esto relacionadas patognese da
doena. A resposta vacinal em pacientes com espondiloartrites tambm
pode estar prejudicada devido ao uso de drogas imunossupressoras.
 J os pacientes com LES apresentam maior frequncia de infeces
do que a populao em geral, mesmo que no estejam em uso de
corticosteroides e/ou imunossupressores. Sabe-se tambm que esta
a principal causa de mortalidade nestes pacientes, responsvel por at
50% dos bitos. Dentre as infeces mais frequentes neste grupo, a
pneumonia bacteriana, cuja evoluo , em muitos casos, mais agres-
siva do que na populao em geral, tem sido responsvel por 15% a
25% dos bitos.

No h um mtodo aplicado na prtica clnica que estabelea com

preciso o grau de supresso da resposta imune nestes pacientes, mas
alguns conceitos parecem estar bem estabelecidos para os pacientes
com LES e, desta forma, sabemos que esses indivduos apresentam ou
podem apresentar:

alterao na resposta inata com reduo de produo de es-

pcies reativas de oxignio e da fagocitose, deficincia na con-
centrao de receptores FC de imunoglobulinas, reduo de
produo de TNF-alfa, e IFN-gama e ainda da citotoxicidade
celular mediada por linfcitos T;
disfuno esplnica (presente em cerca de 5% dos pacientes) e
dficit de resposta humoral com maior frequncia de infeces
por bactrias capsuladas;
disfuno celular com maior frequncia de infeces por agen-
tes intracelulares como Mycobacterias, Legionella, Nocardia,
Strongyloides, Histoplasma, Criptococos, e Aspergillus;
maior frequncia de infeco com P. jiroveci quando a conta-
gem de linfcitos menor que 800/mm3, ou CD4 < 200/mm3,
4 ou ainda com uso recente de metilprednisolona em pulsote-
rapia;
hipocomplementenemia, que um fator facilitador para a
instalao de infeces mais graves por bactrias capsuladas,
como H. influenzae b, S. pneumoniae, N. meningitidis e N. go-
norrhoeae.

Em relao proteo conferida pela vacinao, estudos realizados

em pacientes com LES evidenciaram que a vacina pneumoccica
polissacardica 23-valente (VPP23) foi capaz de determinar elevao
significativa da concentrao dos anticorpos para os sorotipos testa-
dos, mas com resposta humoral diretamente proporcional ao nvel
de imunossupresso teraputica e de atividade da doena. Tambm
foi observado que os nveis dos anticorpos produzidos tenderam a
ser inferiores e menos duradouros nos pacientes com LES de forma
geral, e ainda menores nos que estavam em uso de corticosteroides,
azatioprina ou ciclofosfamida, em comparao aos resultados obtidos
em indivduos saudveis.
 5

Chamam a ateno, contudo, os resultados de alguns estudos que

demonstram a ausncia de uniformidade da resposta imunognica
vacina VPP23 nesses pacientes, havendo uma frao considervel de
indivduos no responsivos a vrios antgenos capsulares polissacardi-
cos. Vale comentar que a imunizao se mostrou segura, e no houve
nenhum agravamento ou ativao da doena de base aps a vacinao.

Potencial risco de imunossupresso

das drogas utilizadas em reumatologia
So diversas as drogas imunomoduladoras utilizadas em reuma-
tologia, bem como seus mecanismos de ao (Tabela 1). O grau de
imunossupresso varia conforme o local de atuao no sistema imu-
nolgico e doses utilizadas, e proporcional tambm gravidade da
doena a ser tratada.

Tais drogas tm o potencial de alterar a resposta adaptativa e inata.

Portanto, h a possibilidade terica de que possam reduzir a eficcia
das imunizaes. Estudos com a vacina influenza A/H1N1 indicam
que o aumento da idade, uso de corticoides, azatioprina, abatacepte e
depletores de clulas B levam reduo da imunogenicidade.

Uma das drogas mais utilizadas so os corticoides, capazes de inibir

TNF, IL-1, IL-2, IL-3 e IL-6. Eles tm efeito direto nos linfcitos, di-
minuindo a funo e o nmero das clulas T circulantes. Atuam tam-
bm comprometendo a imunidade inata, afetando a adeso leucoci-
tria e reduzindo o nmero de neutrfilos. Estudos que analisaram o
efeito do uso de esteroides sobre a probabilidade de desenvolvimento
de infeces constataram que a cada aumento de 10 mg na dose di-
ria de prednisona, havia em dez vezes um aumento concomitante de
risco de infeces graves.

Os pacientes que esto recebendo corticoides orais, como a predniso-

na, mesmo que em dose considerada baixa (menor ou igual a 5 mg/
dia), apresentam, via de regra, resposta imune menos efetiva a infec-
es. Essa resposta pode ser ainda mais prejudicada quando os corti-
coides so utilizados em associao com outras drogas imunossupres-
soras, como azatioprina, micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida.

O uso de ciclofosfamida est relacionado a um risco 43 vezes maior

para o desenvolvimento de um quadro infeccioso. A manifestao do
herpes zster mais frequente em pacientes em uso de prednisona e
ciclofosfamida.
 Mais recentemente, os biologicos, drogas derivadas de sequencias
geneticas em celulas vivas, vm crescendo em indicacao e precoci-
dade de uso dentre eles, drogas capazes de bloquear o TNF (eta-
nercepte, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe e golimumabe),
agonista do CTLA4 (abatacepte),
anti-CD20 (rituximabe), anti-IL-6
(tocilizumabe), e outros. Os medicamentos biologicos podem afetar
a producao de anticorpos e a imunogenicidade da vacina. H, no en-
tanto, resultados controversos sobre a resposta imune humoral aps
imunizao com a vacina influenza sazonal em pacientes com doena
reumtica autoimune ou resposta imunolgica reduzida. O bloqueio
do TNF pode influenciar a resposta de clulas B e na induo de an-
ticorpos clulas T dependentes (por exemplo na vacina hepatite B).
Os estudos realizados avaliando a influncia da terapia biolgica na
imunogenidade aps a vacinao foi realizada apenas com vacinas
com vrus inativados e recombinantes.

No ltimo relatrio do BiobadaBrasil*, um estudo observacional pros-

pectivo, com o objetivo de monitorar uma amostragem significativa de
pacientes em terapia biolgica provenientes de 32 centros represen-
tando todas as regies do pas foram relatados 1.863 eventos adversos
em 2.408 pacientes em uso de biolgicos e controles. O principal even-
to adverso foi infeco, 48% do total (908 casos), sendo a pulmonar o
evento infeccioso grave mais frequente, seguido por 35 casos de herpes
zster. No grupo utilizando biolgico, dez pacientes foram a bito de-
vido a infeco (http://biobadaser.ser.es/biobadamerica).

So poucos os estudos publicados com dados referentes etiologia

dos agentes envolvidos em infeces de pacientes peditricos com DR
6 * Registro Brasileiro de Monitori- e em uso de biolgicos. Destacam-se os vrus Herpes simplex (VHS) e
zao de Terapias Biolgicas em o Varicella zoster (VVZ) como os agentes infecciosos virais mais fre-
Doenas Reumticas da SBR. quentemente identificados como causa de doena nessa faixa etria.
Segurana das vacinas
e melhor momento
para a vacinao
7

A segurana e a eficcia das vacinas inativadas nos pacientes com

doenas reumticas tm sido muito discutidas nos ltimos anos, em
vrios estudos publicados (incluindo mais de dez mil pacientes va-
cinados, com a maioria das vacinas recomendadas nos calendrios
atuais). De forma geral, todos os estudos demonstraram que as vaci-
nas foram seguras quanto questo de reativao ou piora na ativi-
dade da doena de base.

Entretanto, a indicao de vacinas com componentes vivos atenua-

dos continua sendo um tema controverso. Em geral, estas vacinas so
contraindicadas durante o tratamento com frmacos imunossupres-
sores, incluindo doses elevadas de corticosteroides (dose maior que
20 mg/dia), medicaes antimetablicas (por exemplo, a ciclofosfa-
mida), e tambm doses de MMCDs (medicamentos modificadores
do curso da doena) sintticos, como metotrexato e ciclosporina
acima das recomendadas em reumatologia e/ou agentes biolgicos.

O tempo recomendado entre a descontinuidade destes medicamen-

tos e a administrao de vacinas atenuadas varia bastante, j que no
existem dados sobre o intervalo de tempo necessrio entre essas tera-
pias e a administrao segura de vacinas (Tabela 1).

Um exemplo evidente desta controvrsia pode ser visto nas recomen-

daes da Sociedade de Reumatologia da Finlndia, que preconiza a
interrupo de produtos biolgicos, mas no de MMCDs quando da
administrao destas vacinas. Alm disso, a segunda dose da vacina
trplice viral (SCR), bem como a vacina varicela, pode ser administra-
da sem perodo de suspenso das drogas.

Outra incongruncia evidenciada na literatura refere-se vacina vari-

cela. A Liga Europeia Contra o Reumatismo (Eular), reconhecendo a
elevada carga do VVZ nestes pacientes, sugere que a indicao da va-
 cinao para a preveno da infeco seja considerada para pacientes
selecionados, levemente imunodeprimidos. Enquanto que outras so-
ciedades e organizaes de forte influncia nas diretrizes da especia-
lidade, como o American College of Rheumatology (ACR), o Comit
Consultivo em Prticas de Imunizao (Acip) e a Canadian Rheuma-
tology Association (CRA), recomendam a vacina herpes zster em
pacientes com DR, contraindicando somente durante o tratamento
com os biolgicos e elevadas doses de corticosteroides.

Deve ser enfatizado que estas recomendaes so baseadas na opi-

nio de especialistas. Portanto, os desafios futuros incluem a harmo-
nizao das orientaes existentes e sua implementao em protoco-
los regionais e nacionais de atendimento.

Tabela 1 Drogas imunossupressoras utilizadas em reumatologia, sua ao no sistema

imunolgico e intervalo de descontinuidade para utilizao de vacinas vivas atenuadas

Droga Ao no sistema imunolgico Intervalo

Capazes de inibir TNF, IL-1, IL-2, IL-3 e

IL-6. Tm efeito direto nos linfcitos, di-
minuindo a funo e o nmero das clulas
Corticoides T circulantes. Atuam tambm comprome- 4 semanas
tendo a imunidade inata, afetando a ade-
so leucocitria e reduzindo o nmero de
neutrfilos.
8
Inibe as enzimas dependentes de folato,
inibindo o metabolismo de purinas e piri-
midinas. A mais relevante a diidrofosfato
Metotrexato redutase, aumentando os nveis de adeno- Nenhum
sina. O resultado final a reduo da se-
creo de TNF, IFN e IL-12, bem como a
inibio da fagocitose.

Interfere na apresentao de antgenos

aos linfcitos T, dessa forma inibindo a via
de transduo de sinal que leva inflama-
o, antiapoptose e proliferao. No entan-
Leflunomida Nenhum
to, seu efeito mais importante consiste na
depleo de pirimidinas, bloqueando o ci-
clo celular. Dessa forma, capaz de reduzir
a resposta inflamatria Th1.
 Droga Ao no sistema imunolgico Intervalo
Inibe a transcrio do fator NF-kB e inibe
a adeso e funo leucocitria; in vitro,
Sulfassalazina Nenhum
capaz de reduzir os nveis de IL-1 e IL-12 9
produzidas por moncitos.

Aumentam o pH dos lisossomos, prejudi-

Antimalricos Nenhum
cando o processamento de protena.

As drogas mais relevantes so a azatiopri-

na e a ciclofosfamida. A primeira bloqueia
a sntese de purinas e o reparo do DNA.
Antiproliferativos 3 meses
Assim, inibe a proliferao de clulas he-
matopoiticas. A segunda um agente al-
quilante que reduz as clulas T e B.

Os representantes desse grupo so a ci-

Inibidores de 3 meses para
closporina, sirolimus e tacrolimus. Inibem
calcineurinas doses altas
a transcrio de IL-2.

Tabela 2 Biolgicos utilizados em reumatologia e intervalo de descontinuidade para

utilizao de vacinas vivas atenuadas

Trata-se de drogas derivadas de sequncias genticas em clulas vivas. Algumas so

capazes de bloquear: TNF (etanercepte, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe e
golimumabe); anti-CD20 (rituximabe); IL-6 (tocilizumabe); IL-1 (canaquinumabe,
anakinra); IL-23 (ustequinumabe), dentre outros.

Suspender por cinco meias-vidas antes de administrar vacinas vivas atenuadas veja
a seguir as correspondncias para cada um dos biolgicos utilizados atualmente para
o tratamento de DR.

Exceo: rituximabe s vacinar aps seis meses.

Biolgico Mecanismo Indicao Meia-vida

de ao
Infliximabe Anti-TNF-a DII, AR, SPA, AP, psorase 9 dias

Etanercepte Antirreceptor TNF-a AR, AIJ, AP, SPA, psorase 5 dias

Golimumabe Anti-TNF-a AR, SPA, AP 14 dias
Certolizumabe Anti-TNF-a AR 14 dias

Adalimumabe Anti-TNF-a AR, SPA, AP, DII, psorase 14 dias

Abatacept CTLA4 AR, AIJ 14 dias

Belimumabe Antiblis LES 21 dias

Ustequinumabe Anti-IL-23 AP e psorase 21 dias

Canaquinumabe AntiIL-1 CAPS 21 dias

Tocilizumabe Anti-IL-6 AR, AIJ sistmica 13 dias

DII: doena intestinal inflamtoria; AR: artrite reumatoide; SPA: espondiloartropatias; AP: artrite psorisica;
AIJ: artrite idioptica juvenil; CAPS: criopirinopatias; LES: lpus eritematoso sistmico.
 Sobre o momento ideal para a vacinao, h consenso de que a admi-
nistrao de vacinas com antecedncia de duas a quatro semanas do
incio da terapia imunossupressora maximiza a resposta imune. Se,
no entanto, a espera para comear o tratamento no vivel, uma re-
gra que as vacinas inativadas podem ser seguramente administradas
aos pacientes tratados com imunomoduladores sintticos ou biolgi-
cos, porm, deve-se ficar atento se a proteo almejada foi alcanada.

Preconiza-se, tambm, que todas as doses de vacinas recebidas en-

quanto o paciente estiver sob terapia imunossupressora ou durante as
duas semanas que antecedem a terapia no sejam consideradas vli-
das e que, portanto, os pacientes sejam revacinados com todas as vaci-
nas que ainda esto indicadas para sua faixa etria e condio clnica
ao menos trs meses aps a descontinuao da terapia.

Uma exceo importante o tratamento com rituximabe (RTX). Al-

guns estudos sobre a eficcia e segurana de imunizao em pacientes
tratados com agentes de depleo de clula B, como o rituximabe,
detectaram resposta reduzida s vacinas influenza e pneumoccica.
Um consenso especfico para este agente preconiza que as vacinas de-
vam ser administradas quatro semanas antes da administrao desta
droga, ou pelo menos seis meses aps a terapia.

10
A importncia
da vacinao
dos contactantes
11

A vacinao dos principais contactantes reduz os riscos de infeco

dos portadores de doenas crnicas, principalmente no caso de imu-
nodeprimidos quando a vacinao com vacinas virais atenuadas est
contraindicada ou a eficcia da vacina est comprometida pela con-
dio clnica do paciente.

Pais, irmos e outros familiares de convvio, cuidadores, profissionais

da sade, por exemplo, devem manter atualizado o calendrio vaci-
nal, incluindo os imunobiolgicos do Programa Nacional de Imuni-
zaes (PNI) e outros no oferecidos de rotina.

A vacinao do doador de rgo deve ser recomendada para evitar

transmisso de doena imunoprevenvel para o receptor.

Principais vacinas indicadas

1. Influenza: para contactantes de portadores de asma,
pneumopatias, cardiopatias, hepatopatias graves, doen-
as metablicas, renais, imunossupresso, entre outras.
2. Hepatite A e B: para contactantes de hepatopatas.
3. dTpa: para os que convivem com portadores de doenas
cardacas, pulmonares crnicas e imunossupresso em geral.
4. Trplice viral e varicela: para contactantes de imunodeprimi-
dos.*

on
dev
*Ateno: no caso de aparecimento de rash aps uso da vacina va- pho
to |
ck
sto
ricela, o receptor dever ser afastado do imunodeprimido at que o can

sintoma desaparea.
 Quais vacinas indicar ou contraindicadar em contactantes de indi-
vduos imunossuprimidos?
A vacina oral poliomielite (VOP) est contraindicada para
os contactantes de imunodeprimidos pelo risco de transmisso
do vrus vacinal e o possvel desenvolvimento de poliomielite
nesses pacientes. Aps a administrao da VOP, j foi detec-
tada excreo viral nas fezes por at cinco semanas. Portanto,
os contactantes de imunodeprimidos devem receber a vacina
inativada poliomielite (VIP).
As crianas contactantes domiciliares de indivduos imunossu-
primidos devem receber a vacina oral rotavrus, uma vez que
o benefcio de proteger o contactante do rotavrus selvagem
superior ao possvel risco de doena pelo vrus vacinal.
As vacinas atenuadas febre amarela, trplice viral (sarampo, ca-
xumba e rubola), varicela, herpes zster e febre tifoide (vacina
oral) mostraram-se seguras para serem aplicadas em contactan-
tes de imunossuprimidos. Em caso de erupo ps-aplicao da
vacina varicela no contactante, deve-se afast-lo do imunossu-
primido por uma semana, pelo risco terico de contgio pelo
vrus vacinal.

A Tabela 3 resume os cuidados com a vacinao de contactantes de

imunodeprimidos.

Tabela 3 Vacinas de vrus vivos em contactantes de indivduos imunossuprimidos

VACINAS VACINA VACINAS COM

PERMITIDAS CONTRAINDICADA CUIDADO ESPECIAL
Poliomielite oral
Influenza intranasal Varicela
(VOP)

12 Sarampo, caxumba, rubola (SCR) Herpes zster

Rotavrus

Febre tifoide oral

Febre amarela

Adaptada de: tab 8, in: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, disponvel em http://
cid.oxfordjournals.org/content/58/3/e44.full.pdf+html. Acesso em 15/05/14.

Vacinao dos profissionais

da sade
O profissional de sade que mantm sua caderneta de vacinao atua-
lizada, alm de se proteger contribui para reduzir o risco de infectar os
pacientes sob seus cuidados. Fique atento, principalmente, s seguintes
vacinas: trplice viral, hepatite B, dTpa, influenza e varicela.
Recomendaes
e cuidados especiais
em situaes comuns
na reumatologia 13

1. A realizao de Prova Tuberculnica pelo Derivado Proteico Pu-

rificado (PPD) uma rotina na prtica do reumatologista para
deteco de tuberculose latente. Sabendo disso, que sequncia
melhor seguir: PPD e depois vacinas? Qual vacina pode inter-
ferir com o resultado do PPD ou ter sua resposta prejudicada?
A aplicao da vacina sarampo pode suprimir temporariamente a
reatividade tuberculina. Assim, a vacina trplice viral (sarampo,
caxumba e rubola) deve ser administrada aps a realizao do
PPD ou no mesmo dia. Se a pessoa j recebeu a vacina trplice
viral, o PPD deve ser adiado por quatro a seis semanas. Tambm
se recomenda evitar a aplicao de outras vacinas virais vivas ate-
nuadas (varicela e febre amarela) menos de quatro a seis semanas
antes do PPD, mas no h dados que formalmente as contrain-
diquem.

2. Para pacientes em uso de anticoagulantes orais e cido acetilsa-

liclico (AAS), preciso algum cuidado especial na indicao e
contraindicao de vacinas?
Pacientes em uso de AAS apresentam alto risco para a Sn-
drome de Reye, quando infectados pelo vrus varicela zster
(VVZ). Portanto, se suscetveis, devem receber a vacina vari-
cela com a precauo de suspender o AAS por seis semanas.
O uso de salicilatos indica a aplicao da vacina influenza
anualmente.
A via de aplicao preferencial para pacientes em uso de anti-
coagulantes deve ser a subcutnea. Em caso de necessidade da
aplicao intramuscular, usar a agulha de menor calibre poss-
vel e fazer compresso local por pelo menos 2 minutos seguida
de compressas de gelo. O uso de vacinas combinadas diminui o
 nmero de injees e deve sempre ser a escolha para pacientes
em uso de anticoagulante e em risco.

3. Qual deve ser o intervalo entre o uso de hemoderivados (como

imunoglobulina humana) e a vacinao?
Para saber o intervalo entre os hemoderivados e as vacinas vi-
rais atenuadas (varicela, trplice viral e herpes zster), consulte
a Tabela 4.

Tabela 4 Intervalos recomendados entre a administrao de prepara-

es contendo imunoglobulinas e o uso das vacinas sarampo e varicela

Intervalo recomendado
Produto / Indicao Dose para administrao
das vacinas1

250 unidades
IG Ttano 3 meses
(10 mg IgG/kg) IM

IG Hepatite A 0,02 mL/kg

- Profilaxia de contato (3,3 mg IgG/kg) IM
3 meses
0,06 mL/kg
- Viagens internacionais
(10 mg IgG/kg) IM

0,06 mL/kg
IG Hepatite B (IGHB) 3 meses
14 (10 mg IgG/kg) IM

20 IU/kg
IG Raiva (IGR) 4 meses
(22 mg IgG/kg) IM

125 unidades/10 kg
(60-200 mg IgG/kg)
IG Varicela 5 meses
IM, mximo 625
unidades

IG Sarampo profilaxia
- Contato comum 0,25 mL/kg
5 meses
(ex: no imunocomprometido) (40 mg IgG/kg) IM

0,5 mL/kg
- Contato imunocomprometido 6 meses
(80 mg IgG/kg) IM

continua >
 15
Intervalo recomendado
Produto / Indicao Dose para administrao
das vacinas1
Transfuso de sangue
10 mL/kg
- Hemcias lavadas (desprezvel IgG/kg) IV Nenhum
- Hemcias adicionadas 10 mL/kg
3 meses
de salina-adenina (10 mg IgG/kg) IV
- Concentrado de hemcias 10 mL/kg
6 meses
(hematcrito 65%)2 (60 mg IgG/kg) IV
- Sangue total 10 mL/kg
6 meses
(hematcrito 35%-50%)2 (80-100 mg IgG/kg) IV
10 mL/kg
- Produtos de plasma/plaquetas 7 meses
(160 mg IgG/kg) IV

IGIV

- Terapia de reposio
para imunodeficincias3 300-400 mg/kg IV 8 meses

- Tratamento de prpura
400 mg/kg IV 8 meses
trombocitopnica imune
- Tratamento de prpura
1.000 mg/kg IV 10 meses
trombocitopnica imune

- Doena de Kawasaki 2 g/kg IV 11 meses

- Profilaxia ps-exposio
400 mg/kg IV 8 meses
para varicela

Anticorpo monoclonal para

15 mg/kg IM Nenhum
o vrus sincicial respiratrio4

Esta tabela no se destina a determinar as indicaes e as dosagens corretas para o uso de produtos
contendo anticorpos. Pessoas no vacinadas podem no estar totalmente protegidas contra o sarampo
durante todo o intervalo recomendado e doses adicionais de IG ou vacina sarampo podem ser
indicadas aps a exposio doena. As concentraes de anticorpos contra o sarampo em uma
preparao de IG podem variar de acordo com o lote do fabricante. Taxas de queda dos nveis
de anticorpos aps o recebimento de uma preparao IG tambm podem variar. Os intervalos
recomendados foram extrapolados a partir de uma meia-vida estimada de 30 dias para o anticorpo
adquirido passivamente e uma interferncia observada com a resposta imune vacina sarampo,
durante cinco meses, depois de uma dose de 80 mg IgG/kg.
1. No inclui a vacina herpes zster. Esta vacina pode ser dada com produtos sanguneos contendo
anticorpos.
2. Assume uma concentrao de IgG no soro de 16 mg/mL.
3. As vacinas sarampo e varicela so recomendadas para crianas assintomticas ou com sintomas
leves do vrus da imunodeficincia humana (HIV), mas so contraindicadas para pessoas com
imunossupresso grave pelo HIV ou qualquer outra doena imunossupressora.
4. Contm anticorpos apenas contra o vrus sincicial respiratrio.

IG = imunoglobulina; IGIV = imunoglobulina endovenosa; IgG = imunoglobulina G.

Fonte: Adaptado a partir da Tabela 5 - Recomendaes gerais sobre Imunizao. Disponvel em www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/
downloads/appendices/A/mmr_ig.pdf. Acesso em 06/08/14.
 4. Como indicar as vacinas para quem no tem doses anteriores
comprovadas?
Deve-se solicitar ao paciente a carteira de vacinao, porm, diante da
demora em encontr-la, no se deve postergar a imunizao. E esteja
atento:
Apenas vacinas devidamente registradas devem ser conside-
radas vlidas, desde que aplicadas por servios reconhecidos
legalmente.
Diante da falta do registro que comprove o recebimento das va-
cinas, considera-se o paciente no vacinado e todas as vacinas
indicadas para ele devem ser recomendadas.

5. Quando so vrias vacinas indicadas para o paciente, podemos

aplicar todas simultaneamente?
Estudos demonstram que aplicando diversas vacinas no mes-
mo dia no h diminuio da resposta vacinal, bem como no
h aumento significativo da incidncia e severidade dos even-
tos adversos associados s mesmas. Portanto, sempre que ne-
cessrio, e principalmente para os pacientes portadores de DR,
para otimizar a atualizao das vacinas e no perdermos opor-
tunidades de imuniz-los, deve-se tentar aplicar o mximo de
vacinas simultaneamente.
Deve-se dar preferncia s vacinas combinadas, por possibi-
litarem reduzir o nmero de injees e melhorar a aceitao
pelo paciente.
Se no for possvel aplicar todas as vacinas indicadas em uma
nica visita, deve-se estabelecer intervalos curtos entre as visi-
tas, respeitando os intervalos mnimos entre as diferentes vaci-
16 nas, conforme a Tabela 5.

Tabela 5 Intervalo de tempo recomendado entre a administrao de diferentes vacinas

Tipos de vacinas Intervalo mnimo entre doses

Duas ou mais Podem ser administradas simultaneamente

vacinas inativadas ou com qualquer intervalo entre as doses

Vacinas inativadas Podem ser administradas simultaneamente

e vivas atenuadas ou com qualquer intervalo entre as doses

Podem ser administradas simultaneamente ou

Duas ou mais vacinas
separadas com intervalos mnimos de quatro
vivas atenuadas injetveis
semanas*
* Para as vacinas vivas atenuadas no injetveis (poliomielite oral e rotavrus) esta regra no se aplica, e pode-se seguir qualquer intervalo
desejado. As vacinas febre amarela e trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), pela possibilidade de haver menor resposta das vacinas
febre amarela, rubola e/ou caxumba, devem ser aplicadas preferencialmente com um intervalo mnimo de quatro semanas. Em situaes
de risco aumentado de infeco quando no for possvel aguardar, deve-se optar pela aplicao no mesmo dia.
 17

6. Quando est indicado checar a soroconverso ps-vacinao?

A sorologia ps-vacinao para conferncia da resposta imune
no est indicada como rotina para o paciente imunocompe-
tente. Porm, nos pacientes DR com imunodeficincia primria
e/ou secundria, quando possvel, deve-se pensar em fazer a
checagem sorolgica, tendo em vista a irregularidade das res-
postas de acordo com cada caso. recomendado realizar a so-
rologia para hepatite B (anti-HBs) 30 a 60 dias aps a terceira
dose e anualmente para pacientes em situaes de imunode-
presso, que se submetem hemodilise cronicamente e com
parceiros sexuais de portadores do HBsAg. importante res-
saltar que a sorologia s tem significado se realizada no prazo
citado. So considerados protetores os nveis de anti-HBs indu-
zidos pela vacina maiores ou iguais a 10 mIU/mL.

7. Como proceder com pacientes que no responderam ao esque-

ma de trs doses da vacina hepatite B? Quando os reforos dessa
vacina so necessrios?
Pacientes que no soroconverteram com o esquema inicial (an-
tiHbs <10 mIU/mL 30-60 dias aps a aplicao da terceira dose
da vacina) devem repetir o esquema vacinal de trs doses e repetir
a sorologia 30 a 60 dias aps a terceira dose do segundo esquema.

Se aps dois esquemas no houver soroconverso (antiHbs <10

mIU/mL 30-60 dias aps a aplicao da terceira dose da vacina do
segundo esquema de trs doses), o paciente deve ser considerado
no respondedor e, em situaes de risco ps-exposio, deve ser
considerado como suscetvel e receber imunoglobulina especfica
anti-hepatite B (IgHB).

Em relao a reforo para a vacina hepatite B, no est indicado

como rotina em pacientes imunocompetentes. Porm, pacien-
tes imunodeprimidos e renais crnicos devem realizar sorologia
anualmente, e caso a sorologia se encontre abaixo de 10 mIU/mL
devem receber reforo da vacina.

8. Existem orientaes especiais para gestantes e nutrizes?

H um relato de caso de BCG disseminada e fatal aps a vacina-
o de beb nascido de me que recebeu terapia anti-TNF duran-
te a gestao. Sabe-se que o TNF-alfa crucial para a formao de
granulomas e de imunidade antituberculosa.

Nos EUA, a Food and Drugs Administration (FDA) rotulou o in-

fliximabe como uma droga da categoria B, o que significa que os
estudos em animais no demonstraram risco para o feto, mas no
h estudos controlados em mulheres grvidas. As evidncias su-
 gerem que as taxas de aborto espontneo, prematuridade e mal-
formaes congnitas em mulheres expostas ao infliximabe no
so diferentes dos no expostos.

No entanto, no terceiro trimestre esta droga atravessa facilmente

a placenta, permanecendo detectvel no soro do beb at sete me-
ses aps o nascimento. Amostras seriadas de seis recm-nascidos
de mes que utilizaram anti-TNF durante a gravidez e continua-
ram amamentando, revelaram que em todos os casos os nveis de
infliximabe ao nascimento foram maiores no beb do que na me,
e que houve uma queda progressiva nos nveis de infliximabe do
beb, sugerindo a transferncia placentria e no atravs do leite
materno.

Outra considerao importante quanto depurao ou clearence

da droga: enquanto a meia-vida de infliximabe de oito a nove
dias e meio nos adultos, nos recm-nascidos a droga permane-
ce detectvel durante dois a sete meses, provavelmente porque o
sistema reticuloendotelial no est suficientemente desenvolvido
para efetuar uma remoo completa do produto na circulao.

Assim, semelhante a outros anticorpos maternos adquiridos, a

meia-vida de infliximabe parece prolongada em lactentes. No en-
tanto, o efeito do infliximabe sobre o desenvolvimento do sistema
imunitrio do beb desconhecido. Nos estudos aqui relatados,
eles apresentaram uma resposta adequada vacinao aps sete
18 meses de idade.

Em uma srie de casos de mes que interromperam o uso do bio-

lgico na trigsima semana da gestao no foram detectveis n-
veis de infliximabe no soro dos recm-nascidos. Assim, postulou-
-se que a interrupo da droga no terceiro trimestre de gestao
pode reduzir os efeitos potencialmente nocivos na criana.

Atualmente no h orientaes sobre a vacinao de recm-nas-

cidos com a exposio pr-natal aos produtos biolgicos. Tendo
em vista o caso publicado e esta reviso, recomendamos adiar
a vacinao com componentes vivos at pelo menos sete meses
para recm-nascidos de mes que receberam terapias anti-TNF
durante toda a gestao.
Consideraes
sobre as doenas
imunoprevenveis
19
e vacinas

DIFTERIA, TTANO E COQUELUCHE

Doenas e epidemiologia
Embora sejam doenas com caractersticas clnicas e epidemiolgicas
distintas, a profilaxia de ttano, difteria e coqueluche ser discutida
em conjunto, devido utilizao habitual de vacinas combinadas
(DTPw, DTPa, dTpa e dT).

Ttano O nmero de casos de ttano neonatal e acidental

diminuiu acentuadamente nos ltimos anos no Brasil, gra-
as, sobretudo, vacinao. Entretanto, casos de ttano aci-
dental continuam ocorrendo, predominando em idosos que:
no foram vacinados; foram incompletamente vacinados; no
receberam os devidos reforos.

Difteria A doena foi praticamente eliminada no Brasil, graas

tambm vacinao. Entretanto, surtos em adultos tm ocorrido em
vrios pases, devido ausncia de vacinao primria ou de reforos
adequados, o que enfatiza a necessidade de se manter nveis proteto-
res de anticorpos em todas as fases da vida.

Coqueluche Aumento expressivo no nmero de casos da do-

a75
ena vem ocorrendo em muitos pases, inclusive no Brasil, com ilon
to |
ck pho
o acometimento de diferentes faixas etrias. Em alguns pases, h can
sto

predominncia entre adolescentes e adultos jovens. A maior preo-

cupao, contudo, com os crescentes registros no primeiro ano de
vida (em especial no primeiro semestre, antes de o beb ter recebido
o esquema rotineiro de trs doses das vacinas contendo o componen-
te pertussis). Isso porque, nessa idade, a doena muito grave, com
alto potencial de provocar bito, mesmo nos casos em que se institui
tratamento adequado.
 O Ministrio da Sade registrou 15.428 casos suspeitos de coqueluche
em 2012, sendo 28,9% deles confirmados. Isso significa um aumento
de 97% em relao ao nmero de casos confirmados no mesmo pero-
do em 2011. Do total de 2.924 casos confirmados em menores de 1 ano,
85% ocorreram entre menores de 6 meses.

A infeco do lactente acontece, principalmente, pelo contato com seus

cuidadores e familiares. Portanto, fundamental proteger indiretamente
o lactente imunizando seus comunicantes, o que uma razo adicional
(alm da proteo direta de quem se vacina) para imunizar adultos, in-
cluindo os pais, pessoal de apoio e os idosos (avs e avs). Para otimizar
essa proteo, atualmente indica-se vacinar as gestantes com a vacina tr-
plice bacteriana acelular do tipo adulto entre as 27 e 32 semanas de ges-
tao. Esta imunizao dever ser repetida em cada gravidez, e em breve
dever estar disponvel na rede pblica brasileira para essa populao.

Hoje, o Programa Nacional de Imunizaes (PNI) oferece as seguintes

vacinas: vacina quntupla (combinao da trplice bacteriana de clu-
las inteiras [DTPw], para uso em crianas menores de 7 anos, com as
vacinas hepatite B e Hib); e a dupla bacteriana do tipo adulto (dT). Na
rede privada, esto disponveis: a trplice bacteriana acelular peditrica
(DTPa) para menores de 7 anos, combinada ou no com as vacinas
poliomielite inativada, hepatite B e Hib; a trplice bacteriana do tipo
adulto (dTpa) e a qudrupla bacteriana do tipo adulto (dTpa combina-
da com a vacina inativada poliomielite [VIP]), para maiores de 4 anos,
adolescentes e adultos. A vacinao de gestantes com dTpa, conside-
rada prioridade para a proteo de lactentes, deve ser disponibilizada
pelo PNI ainda em 2014.
20
A vacina trplice bacteriana acelular (DTPa) prefervel vacina tr-
plice bacteriana de clulas inteiras (DTPw), pois os eventos adversos
associados so menos frequentes e menos intensos. Alm disso, as
apresentaes combinadas DTPa permitem o uso da vacina ina-
tivada poliomielite sem a necessidade de uma injeo a mais. Para
crianas com mais de 4 anos e em atraso com os reforos de DTPw
ou DTPa, recomenda-se o uso da vacina trplice bacteriana acelular
do tipo adulto (dTpa), ou a qudrupla bacteriana acelular combinada
vacina inativada poliomielite (DTPa-VIP para maiores de 4 anos e
menores de 7 anos, ou dTpa-VIP para maiores de 4 anos).

Doena meningoccica
Causada pela bactria Neisseria meningitidis, resulta em doenas inva-
sivas graves, como a meningite e a meningococcemia. As infeces, em
geral, tm incio abrupto e evoluem de forma rpida, alcanando a taxa
 21

de letalidade de 10% a 20%. A doena pode acometer pessoas de todas

as faixas etrias, porm a maior incidncia no Brasil ocorre em crian-
as menores de 5 anos de idade, sobretudo nos menores de 1 ano. Em
situaes de surtos observa-se uma distribuio aumentada da doena
entre os adolescentes e adultos jovens. Sabe-se que indivduos assin-
tomticos podem ser portadores desta bactria na nasofaringe, propi-
ciando a transmisso para indivduos suscetveis.

A Neisseria meningitidis classificada de acordo com a composio anti-

gnica de sua cpsula polissacardica em 13 diferentes sorogrupos, sendo
os sorogrupos A, B, C, Y, X e W responsveis por praticamente todos os
casos de doena. Historicamente, h mudana na predominncia dos so-
rogrupos de meningococos no Brasil e no mundo. Nos anos 1970, poca
de uma das maiores epidemias da doena no pas, duas ondas epidmi-
cas se sobrepuseram, a primeira em 1971, com predomnio do sorogrupo
C; a segunda, em 1974, com predomnio do sorogrupo A, sem que a
incidncia de casos relacionados ao meningococo C tivesse retornado
aos valores endmicos. A taxa de incidncia de doena meningoccica
em geral, que era de 2,1 casos por 100 mil habitantes em 1970, chegou a
atingir a marca de 179 casos por 100 mil habitantes em 1974.

Na dcada de 1980, o sorogrupo A praticamente havia desaparecido

e o B tornava-se prevalente em relao ao C. Nos anos 1990, com
pice em 1996, uma grande epidemia ocorreu custa do sorogrupo
B, atingindo um coeficiente de incidncia de 4,5 casos/100 mil habi-
tantes. A partir do ano 2002, registrou-se um aumento na proporo
de casos atribudos ao sorogrupo C, mostrando uma tendncia de
crescimento percentual deste sorogrupo em algumas regies do pas,
como, por exemplo, Pernambuco, Minas Gerais e estado de So Pau-
lo, onde foi responsvel, em 2007, por 76% dos casos identificados
de doena meningoccica, com o sorogrupo B respondendo por 17%
dos casos, e outros sorogrupos por 7%.

Hoje, segundo dados do Ministrio da Sade, ainda predomina no

Brasil o sorogrupo C, exceto na regio Sul do pas, onde ainda h
predomnio do B. J a incidncia de doena causada pelo sorogrupo
W na Amrica Latina vem crescendo, inclusive no Brasil no Sul do
pas, j foi responsvel por cerca de 23% dos casos da doena.

As vacinas meningoccicas so inativadas, portanto, no esto con-

traindicadas para imunodeprimidos. A vacina meningoccica C con-
jugada est disponvel na rede pblica, de rotina, para menores de 2
anos e tambm para grupos de risco (todas as faixas etrias) nos Cen-
tros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries). Nas clni-
cas privadas de vacinao esto disponveis as vacinas meningocci-
cas conjugadas monovalente (C) e quadrivalente (ACWY). A vacina
para o sorogrupo B em breve deve estar disponvel no pas.
 Doena Pneumoccica
As sndromes clnicas mais importantes causadas pelos pneumococos
so a pneumonia, a bacteremia e a meningite. A doena pneumoccica
invasiva definida pelo isolamento do pneumococo em locais normal-
mente estreis, como sangue, lquido pleural ou lquor.

Em adultos, a pneumonia a apresentao clnica mais comum, embo-

ra, isoladamente, no seja considerada doena invasiva. Na verdade, a
bacteremia ocorre em cerca de 20%-30% dos pacientes com pneumo-
nia pneumoccica. A letalidade, quando h bacteremia, de cerca de
20% (em comparao com 5%-7% nos casos de pneumonia sem bac-
teremia), mas muito mais elevada em pacientes idosos (o mesmo
ocorre com a pneumonia sem bacteremia).

As infeces pneumoccicas so mais comuns nos extremos

da vida (em menores de 2 anos e maiores de 65). importante
salientar que doenas crnicas cardiovasculares, pulmonares, he-
pticas ou renais, bem como as neurolgicas e a imunodepresso, so
fatores de risco bem estabelecidos. Assim, em comparao com adultos
a
o|
fmu saudveis, pessoas com doenas cardacas ou pulmonares crnicas ou
kp hot
can
s toc diabetes mellitus tm risco trs a seis vezes maior de doena pneumo-
ccica invasiva. Pacientes com imunodeficincia possuem risco 23 a 48
vezes maior de desenvolver a doena invasiva.

Vacinas disponveis
Vacina pneumoccica polissacardica 23-valente (VPP23):
contm polissacardios da cpsula de 23 sorotipos do Streptococ-
22 cus pneumoniae: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14,
15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F. Esses sorotipos so
responsveis por cerca de 90% dos casos de infeces pneumo-
ccicas invasivas, tanto em pases da Europa como nos Estados
Unidos, e cerca de 80% no Brasil, sendo 20 deles responsveis
por mais de 70% dos casos de doena pneumoccica invasiva
(destacando-se o 12F, 17F, responsveis por 20% e 17%, respec-
tivamente).

Em relao eficcia, recente metanlise (Cochrane) avaliou

estudos randomizados e observacionais envolvendo vrias vaci-
nas polissacardicas (dois a 23 sorotipos) e relatou efetividade
estimada de 82%. Dos cinco estudos randomizados includos na
analise, trs envolviam populaes com idades mdias ou me-
dianas 60 anos. Ainda na citada metanlise, os estudos que
avaliaram pneumonia pneumoccica confirmada bacteriologi-
camente (e por sorotipos vacinais) mostraram eficcia de 60%-
87%. Um recente estudo japons controlado com placebo, em
 23

idosos institucionalizados, mostrou eficcia de 64% (IC 95%:

32%-81%) para a preveno de pneumonia pneumoccica.

Vacinas conjugadas (VPC10 e VPC13): Duas vacinas con-

jugadas esto licenciadas no Brasil para uso em crianas, con-
tendo antgenos de 10 (VPC10) ou 13 (VPC13) sorotipos de
pneumococo. A vacina pneumoccica conjugada 13-valente
(VPC13), que contm os sorotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,
18C, 19A, 19F e 23F, tambm est licenciada para adultos com
mais de 50 anos. A conjugao dos polissacardios do pneumo-
coco a uma protena transportadora (vacina conjugada) resulta
em antgeno capaz de induzir uma resposta imunolgica T de-
pendente, portanto mais robusta, capaz de eliminar o estado de
portador so e de gerar resposta booster, inclusive em pacientes
imunocomprometidos.

Consideraes
1. Existem duas vacinas seguras e eficazes para proteger adultos da
doena pneumoccica: a VPP23 e a VPC13. A vacinao eficaz
na preveno das formas invasivas da infeco pneumoccica e h
evidncias de proteo tambm para a pneumonia adquirida na
comunidade.
2. Embora persistam algumas controvrsias, a VPP23 fornece prote-
o para a infeco pneumoccica invasiva de 50% a 80% em adul-
tos, e sua indicao se mantm para imunocomprometidos.
3. Com base em evidncias de que a VPC13 proporciona nveis de
anticorpos melhores e possvel mais longa persistncia destes
em adultos, e considerando a sugesto de que o uso de vacina
conjugada permite uma resposta de reforo quando seguida da
aplicao de vacina polissacardica, o Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) recomenda que indivduos com mais de
19 anos pertencentes aos grupos de risco recebam VPC13 segui-
da por VPP23 oito semanas mais tarde. Dados preliminares de
um estudo holands com a vacina VPC13 demonstrou eficcia de
45% para PAC causada por sorotipos vacinais e 75% de eficcia
para DPI.
4. O Comit Consultivo em Prticas de Imunizao (Acip), nos EUA,
recomenda, hoje, uma dose da VPC13 seguida de uma dose da
VPP23 para todas as pessoas com mais de 65 anos de idade.
5. Para pacientes adultos (com mais de 19 anos) portadores de co-
morbidades, o Acip recomenda esquemas com VPC13 e VPP23,
como mostra a Tabela 6.
6. A SBIm e a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
(SBGG) recomendam a vacinao rotineira de maiores de 60 anos
com VPC13, seguida, aps dois meses, de VPP23. Para aqueles
que anteriormente receberam uma dose de VPP23, respeitar o
 intervalo de um ano para aplicar a VPC13 e agendar uma segun-
da dose de VPP23 para cinco anos aps a primeira VPP23. Para
aqueles anteriormente vacinados com duas doses de VPP23: res-
peitar o intervalo de um ano entre a ltima dose de VPP23 e a
dose de VPC13. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes
dos 65 anos, est indicada uma terceira com intervalo mnimo de
cinco anos.
7. A VPC13 est licenciada no Brasil para maiores de 50 anos, e seu
uso rotineiro em pacientes com menos de 60 anos que no apresen-
tem comorbidades fica a critrio mdico.
8. Para grupos de risco, a SBIm, independentemente da idade, reco-
menda o uso de VPC13 e VPP23 no mesmo esquema recomenda-
do para maiores de 60 anos.
9. A vacina VPC10 est disponvel na rede pblica, na rotina dos pos-
tos, para menores de 2 anos. A VPP23, VPC10 e a VPC13 esto dis-
ponveis em servios privados, para crianas, adolescentes, adultos
e idosos com recomendao das vacinas.
10. A VPP23 est disponvel nos Cries para maiores de 2 anos e VPC10
para menores de 5 anos nas seguintes situaes:
HIV/Aids;
asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
pneumopatias crnicas, exceto asma;
asma grave em uso de corticoide em dose imunossupressora;
cardiopatias crnicas;
nefropatias crnicas/hemodilise/sndrome nefrtica;
transplantados de rgos slidos ou medula ssea;
imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso
teraputica;
24 diabetes mellitus;
fstula liqurica;
fibrose cstica (mucoviscidose);
doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;
implante de cclea;
trissomias;
imunodeficincias congnitas;
doenas de depsito;
crianas menores de 1 ano de idade nascidas com menos
de 35 semanas de gestao e submetidas assistncia res-
piratria (CPAP ou ventilao mecnica).
TABELA 6 Condies mdicas ou outras indicaes para a administrao de vacina pneumoccica
conjugada 13-valente (VPC13) e indicaes para a vacina pneumoccica polissacardica 23-valente
(VPP23) administrao e revacinao para adultos com idade 19 anos1 por grupo de risco,
segundo o Comit Consultivo em Prticas de Imunizao (Acip), EUA, 2012. 25

VPC13 VPP23
Condio mdica Revacinao
Grupo de risco cinco anos
subjacente Recomendada Recomendada
aps a
primeira dose
Doena cardaca crnica2
Doena pulmonar crnica3
Diabetes mellitus
Fstula liqurica
Pessoas
imunocompetentes Implante coclear
Alcoolismo
Doena heptica
crnica, cirrose
Tabagismo
Doena falciforme / outra
Pessoas com hemoglobinopatia
asplenia anatmica
ou funcional Asplenia congnita
ou adquirida
Imunodeficincia
congnita ou adquirida4
Infeco por HIV
Insuficincia renal crnica
Sndrome nefrtica
Leucemia

Pessoas Linfoma
imunocomprometidas Doena de Hodgkin
Malignidade generalizada
Imunossupresso
medicamentosa*
Transplantes
de rgos slidos

Mieloma mltiplo

1. O Acip definiu em recente reunio a recomendao de uma dose da VPC13 seguida de uma dose da VPP23 para
todas as pessoas a partir de 65 anos de idade.
2. Incluindo insuficincia cardaca congestiva e cardiomiopatias, excluindo a hipertenso.
3. Incluindo doena pulmonar obstrutiva crnica, enfisema e asma.
4. Incluindo imunodeficincias humorais, celulares, deficincias de complemento (especialmente C1, C2, C3 e C4),
deficincias e transtornos fagocticos (excluindo doena granulomatosa crnica).
* Doenas que necessitam de tratamento com drogas imunossupressoras, incluindo corticosteroides sistmicos de
longo prazo e radioterapia.

Fonte: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6140a4.htm. Acesso em 04/08/2014.

 Hepatite A
a mais comum dentre as hepatites virais e sua distribuio mun-
dial, com incidncia superior a 1.500.000 casos/ano. No entanto, sua
frequncia muito mais elevada nos pases subdesenvolvidos ou em
desenvolvimento e, mesmo nesses, tem grande variabilidade regio-
nal. Em Manaus, por exemplo, foi encontrada positividade sorolgi-
ca de 93% na populao em geral, porm no Rio de Janeiro e Porto
Alegre, esse ndice foi de 55%. Com o passar dos anos, tm cado a
prevalncia e a incidncia dessa doena, em particular nas regies
com melhores condies sanitrias, o que significa um aumento da
suscetibilidade da populao adulta no pas, justamente na idade em
que a doena costuma se manifestar da forma mais grave.

A hepatite A tem evoluo limitada, no levando cronificao, em-

bora possa apresentar, principalmente em adultos, evoluo bastante
prolongada, at de muitos meses. Nas crianas, a maioria dos casos
assintomtica, mas em adultos e idosos pode ter curso severo, com
formas colestticas fortemente sintomticas e, mesmo, uma evoluo
fulminante (que tambm pode ocorrer em crianas), felizmente rara,
responsvel pela taxa de mortalidade de 0,01% no global das infeces.

A vacina hepatite A inativada e, portanto, segura mesmo em pa-

cientes imunodeprimidos. Est disponvel nas clnicas privadas de
vacinao para crianas a partir de 12 meses de idade, adolescentes e
adultos e na rede pblica para crianas de 12 meses a 23 meses e 29
dias de idade.

26

Hepatite B
Aproximadamente 45% da populao mundial vivem em reas em
que a prevalncia de infeco crnica pelo vrus da hepatite B (VHB)
alta (mais de 8% HbsAg positivo); 5% da populao mundial tm
hepatite B crnica, e cerca de 500 mil mortes relacionadas doen-
a ocorrem por ano. Apesar dos avanos na terapia antiviral, apenas
uma minoria dos pacientes com hepatite crnica B apresentar res-
posta sustentada ao tratamento.

A vacina hepatite B inativada e, portanto, segura mesmo em pacien-

tes imunodeprimidos. Na rede pblica est disponvel para menores
de 49 anos. Nas clnicas privadas, para todas as idades.
 27

Febre amarela
Em suas formas mais severas, a febre amarela tem letalidade de cerca
de 50%, sendo mais grave em crianas de baixa idade e idosos. A
OMS calcula que ocorram cerca de 200 mil casos anuais e 30 mil bi-
tos pela doena por ano em todo o mundo.

Existem dois ciclos de transmisso: o urbano e o silvestre. Na Amri-

ca do Sul, o ciclo predominante o segundo, com espordicos relatos
de forma urbana na Bolvia e no Paraguai. No Brasil, h mais de 60
anos no h registro de febre amarela urbana (erradicada em 1942),
mas h o risco potencial de retorno em regies em que existe o mos-
quito da dengue, o Aedes aegypti, tambm transmissor de febre ama-
rela, bem como de outro mosquito de crescente importncia, o Aedes
albopictus. Na atualidade, a doena em nosso pas s ocorre por meio
de seu ciclo silvestre, com transmisso pelos mosquitos Haemagogus
e Sabethes.

A vacina febre amarela composta de vrus vivo atenuado, de alta

imunogenicidade (ao redor de 97%) e oferece proteo prolongada e,
em geral, segura. No entanto, desde 2001 tm ocorrido raros relatos
de eventos adversos fatais, resultantes da visceralizao do vrus va-
cinal. Nos Estados Unidos observou-se maior risco em idosos (risco
de 0,1 caso/100 mil doses aplicadas nos menores de 60 anos e 1,8
caso/100 mil doses aplicadas nos maiores de 60 anos), fato esse no
verificado no Brasil. Todos os casos relatados ocorreram aps a pri-
meira dose da vacina.

Est indicada para residentes em rea de risco, conforme classificao

do Ministrio da Sade. O uso desta vacina em situaes especiais de
vo

sade deve ser individualizado, levando em conta o risco-benefcio,

Cer

considerando a epidemiologia do local de residncia, nvel de imu-

go
Die

nossupresso e destino no caso dos viajantes. A deciso de vacinar

o|

deve ser conjunta com o mdico assistente.

ot
kphc
sto

Apesar de a OMS recomendar dose nica, sem necessidade de refor-

can

os, o Ministrio da Sade no Brasil recomenda duas doses durante a

vida, com intervalo mnimo de dez anos para quem reside em areas
com recomendacao da vacina.

contraindicada na gravidez, porm seu uso pode ser permitido aps

ponderao do risco/benefcio da vacinao das gestantes: 1) no an-
teriormente vacinadas e que residem em reas de grande risco de febre
amarela; 2) que vo se deslocar para regio de risco da doena, na im-
possibilidade total de se evitar a viagem durante a gestao. Gestantes
 que viajam para pases que exigem o Certificado Internacional de Va-
cinao e Preveno (CIVP) devem ser isentadas da vacinao, caso o
destino no seja de alto risco para a doena. Essa vacina est contrain-
dicada durante a lactao at que o beb complete 6 meses de idade. Se
realmente necessria a vacinao, nesses casos, suspender o aleitamen-
to materno por pelo menos quatro semanas aps a imunizao.

A vacina febre amarela est disponvel nos postos pblicos e clnicas

privadas de vacinao e est indicada para todos aqueles que vivem
ou se deslocam para reas de risco da doena.

Herpes Zster
Recm-chegada ao Brasil, a vacina para a preveno do herpes zster
e suas complicaes contm vrus vivos atenuados, com 14 vezes mais
antgenos do que a vacina varicela do mesmo fabricante. licenciada
para uso em indivduos a partir de 50 anos de idade. A aplicao
geralmente bem tolerada, sendo os eventos adversos restritos basica-
mente s reaes transitrias no local de aplicao e de intensidade
no elevada, como dor, prurido e eritema.

Seu uso deve ser evitado em pacientes com imunodepresso grave me-
dicamentosa ou causada por doena, podendo, no entanto, ser indica-
do em pacientes com imunodepresso leve (pacientes em uso de baixas
doses de metotrexate, corticoides sistmicos em baixas doses, HIV com
CD4 acima de 200, entre outras situaes). Pacientes com doenas cr-
28 nicas podem ser vacinados, exceto nas situaes de imunossupresso
citadas acima e se estiverem fazendo uso de agentes biolgicos.

HPV
O HPV acomete homens e mulheres e os tipos oncognicos esto pre-
sentes em 99,7% dos casos de cncer do colo do tero; 90% dos casos
de cncer de nus; 64% dos casos de cncer de boca; e 40% dos casos de
cncer de pnis. Os tipos 16 e 18 so os mais comumente relacionados
na causa de cncer. As verrugas genitais so causadas pelos tipos no
oncognicos, sendo os tipos 6 e 11 responsveis por 90% dos casos.

A transmisso do HPV essencialmente sexual e o uso de preser-

vativos no suficiente para a preveno, j que transmitido pelo
contato pele com pele infectada, sem necessidade de penetrao. Es-
tudos mostraram que 25% a 30% das adolescentes apresentam leso
por HPV j no primeiro ano de iniciao sexual.
 29

Para que a vacinao seja mais efetiva, o ideal que ocorra antes do
contato com o HPV, ou seja, o mais precocemente para meninas e
meninos a partir dos 9 anos de idade. No entanto, mulheres mais ve-
lhas ou previamente infectadas tambm se beneficiam da vacinao.
Duas vacinas esto disponveis no Brasil (todas inativadas): vacina
HPV6,11,16,18 contendo VLPs dos tipos 6, 11, 16, 18 com esquema
de doses 0-2-6 meses, licenciada para meninas, meninos e jovens de
9 a 26 anos de idade; vacina HPV16,18, contendo VLPs dos tipos 16
e 18 com esquema de doses 0-1-6 meses, licenciada para mulheres a
partir dos 9 anos de idade sem idade superior limite.

Na rede pblica a vacina HPV6,11,16,18 est disponvel para meninas

menores de 13 anos no esquema estendido: 0-6-60 meses.

As vacinas HPV so inativadas, portanto no contraindicadas em

imunodeprimidos.

Haemophilus INFLUENZAE
do tipo b (Hib)
O Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) um importante causador
de doenas graves em crianas pequenas e determinados grupos de
risco. Antes da adoo da vacinao rotineira de crianas menores
de 5 anos, o Hib era o responsvel pela maioria das formas graves de
pneumonias e meningites bacterianas nesse grupo.

Algumas condies, tanto em crianas como em adultos, so conside-

radas fatores de risco para doena invasiva pelo Hib: imunodeficin-
cias especialmente as deficincias de subclasse de IgG2, imunossu-
presso devido a drogas ou cncer, asplenia anatmica ou funcional,
portadores do HIV, transplantados de medula ssea e rgos slidos
e doenas crnicas , pacientes reumatolgicos, nefropatas, pneu-
mopatas, cardiopatas, diabetes mellitus. O Hib causador de doena
invasiva, particularmente meningite, mas tambm sepse, pneumonia,
epiglotite, celulite, artrite sptica, osteomielite e pericardite. A me-
ningite por Hib pode resultar em sequelas auditivas ou neurolgicas
em 15% a 30% dos sobreviventes e apresenta taxa de letalidade de 2%
a 5% mesmo com tratamento adequado.

A vacina Hib inativada e altamente imunognica, inclusive em pa-

cientes de alto risco para a doena invasiva, como os portadores de
doena falciforme, asplenia, leucemia, HIV (de acordo com o estgio
da doena).
 A vacina faz parte do calendrio bsico do Programa Nacional de
Imunizaes, compondo a vacina quntupla (difteria, ttano, pertus-
sis, Hib e hepatite B) para crianas entre 2 e 6 meses e est disponvel
nos postos pblicos de sade. Nos Cries, como j foi dito, est dis-
ponvel para portadores de pneumopatias crnicas e outros grupos
de alto risco com menos de 20 anos de idade. Na rede privada est
disponvel nas formas isolada e combinada com outras vacinas para
todas as faixas etrias a partir de 6 semanas de vida.

Influenza
A influenza ou gripe uma doena infecciosa aguda do trato respira-
trio, altamente contagiosa, causada por vrus da famlia Orthomyxo-
viridae, classicamente dividido em trs tipos imunolgicos: Mixovi-
rus influenza A, B e C, sendo que apenas os tipos A e B tm relevncia
clnica em humanos.

A sndrome gripal clssica caracterizada por incio abrupto dos sinto-

mas, com febre alta, calafrios, cefaleia, tosse seca, mialgia, fadiga e ano-
rexia. Em geral, tem evoluo benigna e autolimitada de poucos dias.
Porm, possvel a ocorrncia de complicaes, que so mais comuns
em extremos de idade e indivduos com algumas condies clnicas,
como doena crnica pulmonar, cardiopatias, doena metablica cr-
nica, imunodeficincia primria ou secundria, gravidez, doena renal
crnica e hemoglobinopatias. As complicaes pulmonares mais co-
muns so as pneumonias virais primrias e as pneumonias bacterianas
30 secundrias, principalmente a pneumonia pneumoccica.

No Brasil, as vacinas disponveis so constitudas de vrus inativados

e fragmentados (portanto, sem risco de infectar o paciente) e triva-
lentes (com trs cepas virais: dois subtipos A H1N1 e H3N2 e um
subtipo de B, conforme orientao anual da Organizao Mundial
de Sade). Uma vacina quadrivalente, contendo uma segunda cepa B
est disponvel nos EUA e deve chegar ao Brasil em 2015.

Em adultos jovens saudveis, a eficcia da vacina influenza de cerca de

70% a 90%. A deteco de anticorpos protetores ocorre, em geral, cerca
de duas semanas aps a vacinao, e o pico mximo do ttulo de anticor-
pos atingido quatro a seis semanas aps a imunizao. A durao da
proteo conferida pela vacinao de cerca de um ano.

Em idosos, estima-se que a eficcia protetora da vacina na preveno

de doena respiratria aguda seja de cerca de 60%. No entanto, os
reais benefcios da vacina esto na capacidade de prevenir a pneu-
 31

monia viral primria ou bacteriana secundria, a hospitalizao e a

morte. A vacina est disponvel nos postos de sade (para menores
de 5 anos, maiores de 60 anos e pessoas de todas as idades portadoras
de comorbidades) e nas clnicas privadas de vacinao para todas as
faixas etrias.

Poliomielite
A poliomielite uma doena altamente infecciosa e potencialmente
fatal causada pelo poliovrus (sorotipos 1, 2 e 3). So considerados
fatores de risco para complicaes, como as formas paralticas: as
imunodeficincias primrias e secundrias; gravidez; pacientes amig-
dalectomizados, dentre outros. O ltimo caso da doena no Brasil
ocorreu em 1989.

Existem dois tipos de vacina poliomielite no Brasil, sendo uma oral

de poliovrus vivos atenuados (VOP) e outra injetvel de poliovrus
inativados (VIP). Ambas so trivalentes, contendo os sorotipos 1, 2
e 3. Altamente imunognicas e efetivas na preveno, so seguras,
porm a VOP, por ser de vrus vivo atenuado, pode raramente desen-
volver a poliomielite paraltica derivada da vacina, que tem a mesma
clnica, severidade e letalidade da doena causada pelo vrus selva-
gem esta pode ocorrer associada primeira dose em um caso para
cada 750 mil vacinados ou nos seus contactantes. A VIP no apresen-
ta risco de disseminao do poliovrus vacinal.

Nos postos pblicos de sade esto disponveis a VOP (para crian-

as com mais de 6 meses) e a VIP (para as primeiras duas doses no
primeiro ano de vida), ambas na forma isolada. Os Cries tambm
disponibilizam a VIP para situaes de imunossupresso. Nas clnicas
privadas de vacinao a VIP est disponvel na forma combinada a
diversas outras vacinas para crianas e adultos.

Rotavrus
O rotavrus a causa mais comum de doena diarreica severa em lac-
tentes e crianas pequenas em todo o mundo. At os 5 anos de idade
todas as crianas, independentemente do nvel socioeconmico, das
condies sanitrias e de higiene do seu pas, virtualmente j foram
infectadas pelo rotavrus. Pacientes em situaes de imunodepresso
apresentam formas mais severas da doena, mais prolongadas e com
maior mortalidade.
 Existem duas vacinas disponveis, sendo ambas de vrus vivos ate-
nuados e administradas por via oral. Uma, de rotavrus de origem
humana, monovalente e com um nico sorotipo: o G1P[8]. A outra
origina-se de um reagrupamento gentico de rotavrus bovino-hu-
mano e pentavalente contem os sorotipos G1, G2, G3, G4 e P[8].

Ambas so seguras e apresentam efetividade de 85% a 98% na preven-

o das formas graves dessa infeco. possvel que, pelo fato de a va-
cina pentavalente ser composta por um rotavrus bovino-humano, o
seu risco de reao adversa em pacientes imunocomprometidos seja
menor, porm, faltam estudos de comprovao. No Brasil, as vacinas
rotavrus pentavalente e monovalente esto disponveis nas clnicas
privadas de vacinao; nos postos de sade pblica, apenas a vacina
rotavrus monovalente.

Sarampo, caxumba e rubola

Sarampo Doena infecciosa aguda, causada por um vrus RNA
chamado Morbillivirus, da famlia Paramyxoviridae, potencialmente
grave, transmissvel e extremamente contagiosa. A OMS estima que
ainda ocorram, por ano, cerca de 20 milhes de casos e 197 mil mor-
tes por sarampo no mundo, principalmente entre as crianas menores
de 5 anos de idade. Mais da metade destes bitos foi registrada na n-
dia, de 2000 a 2007. Com as campanhas de vacinao, houve reduo
de 74% das mortes por esta virose. Em 2013/14 volta a circulao do
vrus no pas devido importao de casos. Estratgias de vacinao
em massa so fundamentais para conter a doena entre ns.
32
Caxumba A doena causada por um vrus especfico pertencen-
te categoria da famlia o Paramyxoviridae. A parotidite infecciosa
costuma apresentar-se sob a forma de surtos, que acometem mais as
crianas. Estima-se que, na ausncia de imunizao, 85% dos adultos
podero ter a doena, sendo que 1/3 dos infectados no apresentar
sintomas. A doena mais severa em adultos. As estaes com maior
ocorrncia de casos so o inverno e a primavera.

Rubola uma doena exantemtica aguda, causada por um vrus

pertencente ao gnero Rubivrus, da famlia Togaviridae. Apresenta
alta contagiosidade, acometendo sobretudo crianas em idade es-
colar. Tem curso benigno, com manifestaes clnicas leves, muitas
vezes subclnico ou assintomtico e raras complicaes. Sua impor-
tncia epidemiolgica est relacionada sndrome da rubola con-
gnita (SRC), quando a infeco ocorre durante a gestao e causa
complicaes importantes, com abortos, natimortos e malformaes
congnitas.
 33

A trplice viral uma vacina atenuada e contm cepas vacinais de sa-

rampo, caxumba e rubola, portanto, contraindicada em imunodepri-
midos e gestantes. Est disponvel nas redes pblica e privada.

Tuberculose
A doena ainda um grave problema de sade no mundo. Em 2012,
aproximadamente 8,6 milhes de pessoas desenvolveram tuberculo-
se (13% destes eram HIV positivo), e 1,3 milho morreram
da doena, segundo dados da Organizao Mundial de Sade.
A relao entre tuberculose e a infeco pelo HIV e o aumento
do Mycobacterium bovis multirresistente aumentaram o interes-
se pela vacina BCG.

A vacina BCG foi desenvolvida em 1921, e ainda a nica vacina

disponvel para a preveno da tuberculose. Tem importncia na pre-
veno das formas severas das doenas, como a meninigite e a tuber-
culose miliar. Novas vacinas mais eficazes so necessrias. A BCG
an

uma vacina de bacilos vivos atenuados de Mycobacterium bovis e est

4se

disponvel nas redes pblica e privada.

434 77
|4 to
pho
ck

Varicela
sto
can

Causada pelo vrus varicela zster (VVZ), a varicela uma doena alta-
mente contagiosa, com taxa de ataque que varia de 61% a 100% para os
contactantes domiciliares. Caracteriza-se por um perodo prodrmico
de um a dois dias, com febre e mal-estar geral, seguido pelo surgimen-
to das leses de pele com caractersticas progressivas: mcula, ppula,
vescula e crosta.

Na maioria dos casos, a doena autolimitada, com durao de dez a

14 dias. Mas o VVZ pode levar a manifestaes extracutneas, como
pneumonia, encefalite, ataxia cerebelar, artrite, hepatite, glomerulo-
nefrite e pericardite. A complicao mais frequente a infeco se-
cundria das leses de pele, podendo levar a formas sistmicas graves.
Na gestao, pode causar leso no sistema nervoso central do feto,
levando a manifestaes no recm-nascido, como catarata, cegueira
e retardo mental, a sndrome da varicela congnita. A doena nos
imunocomprometidos mais grave e evolui de forma disseminada e
com maior risco de complicaes.
 O VVZ permanece latente nos gnglios da cadeia dorsal. Nos idosos,
ou durante um perodo de imunodepresso, o vrus pode se reativar e
causar o herpes zster, caracterizado por um rash vesicular unilateral
e geralmente doloroso (ver Herpes zster, p. 28).

A vacina varicela composta de vrus vivos atenuados e est disponvel

na rede pblica para crianas de 15 meses de idade, e na rede privada
para crianas, adolescentes e adultos. Pode ser usada para controle de
surtos em ambientes hospitalares ou em escolas, em comunicantes sus-
cetveis imunocompetentes acima de 9 meses de idade.

A imunoglobulina hiperimune para varicela (IGHVAZ) est dispo-

nvel nos Cries e pode ser usada at 96 horas aps o contato com a
doena para evitar o desenvolvimento de sua forma grave nos seguin-
tes casos:
1. Em que tenha havido contato significativo com o vrus varicela
zster, isto :
a) contato domiciliar contnuo: permanncia junto com o doente
durante pelo menos uma hora em ambiente fechado;
b) contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do do-
ente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de
pelo menos uma hora.

2. Em que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela

grave, isto :
a) crianas ou adultos imunodeprimidos;
b) grvidas;
c) recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco
34 ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do parto;
d) recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gesta-
o, cuja me nunca teve varicela;
e) recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de ges-
tao (ou com menos de 1.000 g ao nascimento), independente-
mente de histria materna de varicela.
 35

ANEXO 1

Principais vacinas disponveis no Brasil:

esquemas de doses, coNtraindicaes
e precaues
 ANEXO 1 Principais vacinas disponveis no Brasil: esquemas de doses, contraindicaes e precaues
Vacina Esquemas de doses
BCG Dose nica ao nascimento
36
Vacina rotavrus monovalente:
disponvel nas redes pblica
e privada, com esquema de
duas doses, idealmente aos
2 e 4 meses de idade. Vacina
rotavrus pentavalente:
disponvel apenas na rede
privada, com esquema de trs
doses, idealmente aos 2, 4 e 6
meses de idade.
Rotavrus
Para ambas as vacinas a
primeira dose pode ser feita
a partir de 6 semanas de vida
e no mximo at 3 meses e
15 dias e a ltima dose at 7
meses e 29 dias. O intervalo
mnimo entre as doses de
30 dias. Se a criana cuspir,
regurgitar ou vomitar aps a
vacinao, no repetir a dose.
Menores de 9 anos: na
primovacinao, duas doses
com intervalo de um ms,
seguidas de uma nica dose
Influenza
anual.
Maiores de 9 anos: dose
nica anual.
Rotina: aos 2, 4, 6 e 15
meses de idade.
Para crianas iniciando entre
7 e 11 meses: duas doses
com intervalo de dois meses
e reforo aos 15 meses.
Para >1 ano: dose nica.
Haemophilus
influenzae tipo b Para >5 anos e adultos
(Hib) de grupo de risco e no
imunocompetentes:
duas doses com intervalo
de um ou dois meses.
Para >5 anos e adultos
do grupo de risco, mas
imunocompetentes: dose
nica.
Rotina: aos 2, 4, 6 meses
de idade e reforos aos 15-
Poliomielite
18 meses e aos 4-5 anos.
(VIP e VOP)
A SBIm recomenda que todas
as doses sejam com a VIP.
No utilizar VOP em crianas
hospitalizadas.
continua >
Contraindique
Suspeita de imunodeficincia
primria.
HIV sintomtico.
Uso de terapias
imunossupressoras
e biolgicas.
Gestantes.
Histria de anafilaxia em
dose anterior ou a algum
componente da vacina
(inclusive ao ltex para a
vacina monovalente).
Histria de intussuscepo.
Em bebs filhos de mes que Cirurgia gastrointestinal.
fizeram uso de biolgicos
durante toda a gravidez.
SCID (Sndrome de
Imunodeficincia Combinada
Grave).
Cirurgia gastrointestinal.
Histria de anafilaxia a
protena do ovo de galinha.
Apresentaco em frascos
multidose: histria de
anafilaxia ao tiomersal.
Anafilaxia a dose anterior
ou a algum componente da
vacina.
Anafilaxia a dose anterior
ou a algum componente
da vacina.
Para a VIP: anafilaxia a
dose anterior ou a algum
componente da vacina.
Para a VOP: alm desta,
no utilizar em casos
de imunossupresso
e seus contactantes,
independentemente da
causa da imunossupresso.
No utilizar em crianas
hospitalizadas.
Adie a vacinao
Recm-nascidos com peso
<2.000 g at que atinja
esse peso ou a idade de 1
ms.
Doena febril aguda.
Afeces extensas de pele
em bebs.
Em bebs filhos de mes que
fizeram uso de biolgicos
durante toda a gravidez
at os 7 meses de idade.
Doena febril aguda.
o rotavrus selvagem e,
Gastroenterite aguda.
maior do que o da aplicao
Sangramento intestinal
a esclarecer.
motivos para precauo,
Doena febril aguda.
Doena febril aguda. de coagulao: considerar
Doena febril aguda.
Precaues necessrias
recomendada
precauo, e no uma
contraindicao formal,
nos casos de alterao
primria ou secundria
da imunocompetncia
(excluindo SCID). Tendo
em vista que os pacientes
imunocomprometidos tm
a tendncia de apresentar
formas graves ao contrair
portanto, um risco terico
da vacina.
No so considerados
nem mesmo contraindicao:
1- condies
gastrointestinais
crnicas preexistentes,
2- pacientes recm-
transfundidos com
hemoderivados.
Para pacientes com
distrbio de coagulao:
preferir administrao via
subcutnea.
H relatos raros da
ocorrncia de Sndrome de
Guillain Barr (SGB): entre
sete e 21 dias, e no mximo
at 42 dias aps a aplicao
da vacina. O risco de SGB
causada pela infeco por
influenza muito maior
do que o risco pela vacina
influenza.
Para pacientes com distrbio
administrao via subcutnea.
37
Para pacientes com distrbio
de coagulao: considerar
administrao via subcutnea
da VIP.
continua >
 ANEXO 1 Principais vacinas disponveis no Brasil: esquemas de doses, contraindicaes e precaues

Vacina Esquemas de doses Contraindique Adie a vacinao Precaues necessrias

Para menores de 5 anos:

esquema bsico com VPC10 ou
VPC13, de acordo com a faixa
etria ver o Calendrio SBIm
de vacinao da criana.
Para grupos de maior risco:
para crianas com esquema
bsico com VPC10 ou VPC13,
agendar dose de VPP23 a partir
dos 2 anos de idade. Para
aquelas com esquema de quatro
doses de VPC10, recomendar
dose adicional de VPC13.
Para crianas entre 24 e Para pacientes com distrbio
Pneumoccicas 71 meses, no vacinadas Anafilaxia a dose anterior ou a
Doena febril aguda. de coagulao: considerar
(VPC10, VPC13 anteriormente:2 doses de algum componente da vacina.
38 e VPP23) VPC10 (at 59 mesesno Crie)
administrao via subcutnea.
ou VPC13 (na rede privada),
com intervalo de dois meses
entre elas, seguidas de uma
dose de VPP23 dois meses aps
a ltima VPC10 ou VPC13.
Para maiores de 71 meses,
adolescentes e adultos: dose
nica de VPC13, seguida de
uma dose de VPP23, dois meses
aps.
Em todos os casos: agendar
reforo da VPP23 cinco anos
aps a primeira VPP23, se
permanecer a situao de risco.

Duas doses com intervalo de

seis meses.
A vacina combinada Para pacientes com distrbio
hepatites A e B uma opo Anafilaxia a dose anterior ou a de coagulao: considerar
Hepatite A e pode substituir a vacinao Doena febril aguda. administrao via subcutnea.
algum componente da vacina.
isolada para as hepatites A
e B, quando as duas vacinas
esto indicadas, no esquema
0-1-6 meses.

Rotina: nas primeiras 12

horas de vida, aos 2 e 6
meses de idade (esquema de
trs doses) ou nas primeiras
12 horas de vida, aos 2, 4 e
6 meses de idade (esquema
de quatro doses).
Criancas, adolescentes e
adultos no vacinados:
0-1-6 meses
A vacina combinada Para pacientes com distrbio
hepatites A e B uma opo Anafilaxia a dose anterior ou a de coagulao: considerar
Hepatite B e pode substituir a vacinao Doena febril aguda. administrao via subcutnea.
algum componente da vacina.
isolada para as hepatites
A e B, quando as duas
vacinas esto indicadas, no
esquema: 0-1-6 meses.
Esquemas especiais de
vacinao para a hepatite
B so necessrios para
pacientes imunossuprimidos
e renais crnicos: dose
dobrada em quatro
aplicaes (esquema
0-1-2-6 meses).

Em reas de vacinao
(definidas pelo Ministrio da
Sade): Crianas uma dose
aos 9 meses e aos 4 anos
Febre amarela
de idade; adolescentes e
adultos duas doses ao longo
da vida com intervalo de dez
anos entre elas.
39
Anafilaxia a dose anterior
ou a algum componente da
vacina. Histria de anafilaxia
a protena do ovo de galinha.
A gestao se apresenta
como contraindicao
relativa.
Doenas ou tratamentos
Doena febril aguda.
imunossupressores,
quimioterpico ou
radioterpico.
Em crianas com menos
de 6 meses de vida.
Nutrizes amamentando bebs
com menos de 6 meses de
idade.

continua >
 ANEXO 1 Principais vacinas disponveis no Brasil: esquemas de doses, contraindicaes e precaues

Vacina Esquemas de doses Contraindique Adie a vacinao Precaues necessrias

So recomendadas duas doses

no primeiro ano de vida (aos
3 e 5 meses ou a partir dos 2
meses de idade); um reforo
entre 12 e 15 meses; e, em
virtude da rpida reduo dos
ttulos de anticorpos protetores,
reforos so necessrios: entre
5 e 6 anos (ou cinco anos aps
a ltima dose recebida depois
dos 12 meses de idade) e na
adolescncia. No primeiro
ano de vida, utilizar a vacina
meningoccica C conjugada
(MenC). Em crianas maiores Para pacientes com distrbio
Anafilaxia a dose anterior ou a
Meningoccica de 1 ano usar preferencialmente Doena febril aguda. de coagulao: considerar
algum componente da vacina.
40 a vacina meningoccica
conjugada ACWY (MenACWY),
administrao via subcutnea.

na primovacinao ou como
reforo do esquema com MenC
do primeiro ano de vida. No
Brasil, para crianas menores de
1 ano de idade, a nica vacina
licenciada para uso a MenC;
a MenACWY-TT est licenciada
a partir de 1 ano de idade
e a MenACWY-CRM a partir de
2 anos de idade. Para adultos,
considerar recomendao da
MenACWY avaliando a situao
epidemiolgica.

considerado protegido o
indivduo que tenha recebido
duas doses da vacina triplice
viral acima de 1 ano de idade,
e com intervalo minimo de um
mes entre elas.
Trplice viral
(SCR) Rotina: duas doses, aos 12 e
entre 15 e 24 meses de idade.
Crianas, adolescentes e
adultos no vacinados: duas
doses com intervalo de um
ms.
Histria de anafilaxia a
protena do ovo de galinha.
Anafilaxia a dose anterior
ou a algum componente
da vacina.
Doena febril aguda.
Gestantes.
Doenas ou tratamentos
imunossupressores,
quimioterpico ou
radioterpico.

considerado protegido o
indivduo que tenha recebido
duas doses da vacina varicela
acima de 1 ano de idade, e com
Anafilaxia a dose anterior
intervalo minimo de um mes
ou a algum componente Ateno especial para
entre elas. Doena febril aguda.
da vacina. pacientes em uso de AAS:
Rotina: duas doses, aos 12 e Aps uso de drogas antivirais evitar seu uso at seis
Gestantes.
Varicela entre 15 e 24 meses de idade, evitar a vacina por 14 dias. semanas aps a vacina, pelo
respeitando intervalo mnimo Doenas ou tratamentos risco de sndrome de Reye.
de trs meses entre as doses. Aps uso de hemoderivados
imunossupressores,
(ver Tabela 4, p. 14).
quimioterpico ou
Crianas, adolescentes
radioterpico.
e adultos no vacinados
e suscetveis: duas doses
com intervalo de trs meses
(mnimo um ms).

CRIANAS: vacina DTPa ou

DTPw aos 2, 4 e 6 meses de
vida, com reforos entre 15 e 18
meses e vacina DTPw ou dTpa-
VIP ou DTPa-VIP entre 4 e 6
anos de idade.
ADOLESCENTES: reforo a
partir dos 11 anos (ou sete a
dez anos aps a ltima dose
recebida com dTpa). 41
ADULTOS: reforo com dTpa a
cada dez anos. Com esquema Anafilaxia a dose anterior
de vacinacao basico para O uso da vacina DTPa
ou a algum componente prefervel ao da DTPw, pois os
tetano completo: reforco a da vacina.
partir dos 11 anos com dTpa a eventos adversos associados
DTPa ou DTPw cada dez anos. Com esquema Em crianas, no caso de com sua administrao so
Doena febril aguda.
dTpa de vacinacao basico para reao grave vacina de menos frequentes e intensos.
tetano incompleto: uma dose clulas inteiras (DTPw), dar Para pacientes com distrbio
de dTpa a qualquer momento continuidade com a vacina de coagulao: considerar
e completar a vacinacao basica acelular (DTPa). administrao via subcutnea.
com uma ou duas doses de
dT (dupla bacteriana do tipo
adulto) de forma a totalizar tres
doses de vacina contendo o
componente tetanico. Em am-
bos os casos: na impossibi-
lidade do uso da vacina dTpa,
continua >

substitu-la pela vacina dT; e na

impossibilidade da aplicacao das
outras doses com dT, substitu-
-la pela vacina dTpa, completan-
do tres doses da vacina com o
componente tetanico.

continua >
 ANEXO 1 Principais vacinas disponveis no Brasil: esquemas de doses, contraindicaes e precaues
Vacina Esquemas de doses
Rotina para meninas e meninos
a partir dos 9 anos. Individuos
mesmo que previamente
infectados podem se beneficiar
da vacinao. Duas vacinas
estao disponiveis no Brasil:
uma contendo VLPs dos tipos
HPV 6, 11, 16 e 18, licenciada para
meninas, meninos e jovens de
9 a 26 anos de idade; outra,
contendo VLPs dos tipos 16 e
18, licenciada para meninas e
mulheres a partir dos 9 anos
de idade. Trs doses: 0, 1-2 e
6 meses.
42
Vacina licenciada a partir
Herpes dos 50 anos. Altamente
zster recomendada a partir de 60
anos, dose nica.
Contraindique Adie a vacinao Precaues necessrias
Anafilaxia a dose anterior
ou a algum componente
da vacina.
Gestantes.
Anafilaxia a dose anterior
ou a algum componente Recomendada mesmo para
da vacina. aqueles que j apresentaram
quadro de herpes zster;
Gestantes. Quadro agudo de herpes zster nesses casos, aguardar
h menos de 12 meses. intervalomnimode seis meses
Doenas ou tratamentos e preferencialmente de um
imunossupressores, ano, entre o quadro agudo
quimioterpico ou e a aplicao da vacina.
radioterpico.
recomendaes das vacinas
da infncia terceira idade
Calendrio de vacinao:
43
ANEXO 2
 43

ANEXO 2

Calendrio de vacinao:
recomendaes das vacinas
da infncia terceira idade
 45

Anexo 2 - Calendrio de vacinao: recomendaes das vacinas da infncia terceira idade

CRIANAS ADOLESCENTES ADULTOS IDOSO DISPONIBILIDADE DAS VACINAS

VACINAS
50 a 59
0 a 2 anos 3 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 19 anos 20 a 49 anos 60 anos ou + POSTOS PBLICOS CLNICAS PRIVADAS NOS CRIEs
anos
Vacinar os
BCG ID Rotina no vacinados Sem indicao SIM SIM NO
anteriormente
Imunodeprimidos; comunicantes sexuais de
portadores do VHB; hepatopatias cronicas e
Rotina: iniciando-
portadores de hepatite C; potenciais receptores
se com primeira
Hepatite B Vacinar os no vacinados anteriormente SIM, at 49 anos SIM de multiplas transfusoes de sangue ou
dose ao
politransfundidos; nefropatias cronicas/dialisados/
nascimento
sindrome nefrotica; asplenia anatomica ou funcional
e doencas relacionadas; e outras situaes.
Rotina para
menores de 8
SIM, monovalente
Rotavrus meses, sendo SIM, monovalente
Sem indicao at 7 meses e NO
a primeira dose e pentavalente
29 dias
antes de 14
semanas de vida
Trplice Rotina: esquema Rotina: 3o
bacteriana bsico iniciando Rotina: 2o reforo entre reforo sete a Rotina: reforos DTPa em situaes especiais para crianas menores
SIM, DTPw SIM, DTPa e dTpa
(DTPw, DTPa aos 2 meses de 4 e 6 anos de idade dez anos aps a cada dez anos de 7 anos.
ou dTpa) idade o segundo
Nos menores de 19 anos e nao vacinados, nas
Rotina: esquema seguintes situacoes:imunodeficiencia congenita
basico e primeiro isolada de tipo humoral ou deficiencia de
Haemophilus Vacinar todos Vacinar no vacinados anteriormente portadores de
reforo com DTPw SIM, para menores complemento; imunodepressao terapeutica ou
influenzae no vacinados comorbidades (asplenias, diabetes mellitus, nefropatias, SIM
ou DTPa iniciando de 5 anos devido a cancer; asplenia anatomica ou funcional e
tipo b (Hib) anteriormente pneumopatias crnicas) ou imunossuprimidos
aos 2 meses de doencas relacionadas; diabetes mellitus nefropatia
idade cronica/hemodialise/sindrome nefrotica; cardiopatia
cronica; pneumopatia cronica; e outras situaes.
SIM, VIP para as
Rotina: esquema
duas primeiras
Poliomielite bsico iniciando SIM (nas vacinas Criancas imunodeprimidas ou que estejam em
Rotina: 2o reforo entre Vacinar em caso de viagem para doses do esquema
44 (vrus aos 2 meses de
4 e 6 anos de idade regies de risco basico. Doses
combinadas a DTPa contato domiciliar ou hospitalar com pessoa
inativados) idade e primeiro e dTpa) imunodeprimida; e outras situaes.
susequentes com
reforo
VOP

Vacinar todos VPC10 para menores de 5 anos e VPP23 para

Pneumoccica Rotina: esquema
no vacinados pacientes de todas as idades com: asplenia
conjugada bsico iniciando Vacinar com VPC13 todos no vacinados SIM, VPC10 para SIM, VPC10
anteriormente Rotina com VPC13 anatomica ou funcional e doencas relacionadas;
(VPC10 ou aos 2 meses de anteriormente ou que receberam VPC10 menores de 2 anos e VPC13
com VPC10 ou pneumopatias cronicas, exceto asma; asma grave
VPC13) idade
VPC13 em uso de corticoide em dose imunossupressora;
cardiopatias cronicas; nefropatias cronicas/
hemodialise/sindrome nefrotica; transplantados de
Pneumoccica orgaos solidos ou medula ossea; imunodeficiencia
Maiores de 2 anos: vacinar os nao vacinados anteriormente portadores de comorbidades
polissacardica Rotina: esquema Sim devido a cancer ou imunossupressao terapeutica;
(asplenias, diabetes mellitus, nefropatias, pneumopatias e cardiopatias cronicas, e outras No
23-valente com VPC13 e VPP23 diabetes mellitus; e outras situaes.
comorbidades) ou imunossuprimidos
(VPP23)

Rotina: reforo
cinco anos MenC nas seguintes situaes: asplenia
Rotina: esquema Vacinar os no vacinados
Rotina: reforo entre 5 e 6 aps o ltimo Vacinar em anatomica ou funcional e doencas relacionadas;
Meningoccica bsico iniciando anteriormente e fazer Sim, MenC para Sim, MenC
anos ou duas doses para os ou duas doses situaes de risco: imunodeficiencias congenitas da imunidade
conjugada aos 2 meses de dose a cada cinco anos menores de 2 anos e MenACWY
no vacinados anteriormente para os no surtos ou viagens humoral, particularmente do complemento e de
idade para imunodeprimidos
vacinados ante- lectina fixadora de manose; e outras situacoes.
riormente

continua >
 47

Anexo 2 - Calendrio de vacinao: recomendaes das vacinas da infncia terceira idade

CRIANAS ADOLESCENTES ADULTOS IDOSO DISPONIBILIDADE DAS VACINAS

VACINAS
50 a 59
0 a 2 anos 3 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 19 anos 20 a 49 anos 60 anos ou + POSTOS PBLICOS CLNICAS PRIVADAS NOS CRIEs
anos
SIM, para menores
de 5 anos e
Influenza
maiores de 60
(gripe) Vacinao universal a partir dos 6 meses de idade: dose anual SIM Situaes especiais
anos e portadores
de qualquer
comorbidade

Rotina para maiores de 9 meses que residem em reas

Febre amarela SIM SIM NO
de vacinao ou em viagem para essas regies

Trplice viral Rotina: esquema

Vacinar os no vacinados (com menos de duas doses na vida)
(sarampo, bsico iniciando
anteriormente (considerar vacinados aqueles com duas doses aps SIM, at 49 anos SIM NO
caxumba aos 12 meses
os 12 meses de idade)
e rubola) de idade

Pessoas e familiares suscetiveis a doenca e

imunocompetentes que estejam em convivio
domiciliar ou hospitalar com pacientes
imunodeprimidos; nefropatias cronicas; pacientes
Rotina: esquema
Vacinar os no vacinados (com menos de duas doses na vida) com deficiencia isolada de imunidade humoral
Varicela bsico iniciando SIM, para menores
anteriormente (considerar vacinados aqueles com duas doses aps SIM e imunidade celular preservada; doencas
(catapora) aos 12 meses de 2 anos
os 12 meses de idade) dermatologicas cronicas graves, tais como ictiose,
de idade
epidermolise bolhosa, psoriase, dermatite atopica
grave e outras assemelhadas;uso cronico de acido
acetilsalicilico; asplenia anatomica ou funcional e
doencas relacionadas; e outras situaes.
Imunodepressao terapeutica ou por doenca
Dose nica para imunodepressora; hepatopatias cronicas de
Rotina: esquema
Vacinar os crianas de 12 qualquer etiologia, inclusive portadores do VHC
bsico iniciando
Hepatite A Vacinar os no vacinados anteriormente suscetiveis meses SIM e portadores crnicos do VHB; coagulopatias;
aos 12 meses de
46 idade
ate 23 meses candidatos a transplante ou transplantados
e 29 dias de orgao solido ou de medula ossea;
hemoglobinopatias; e outras situaes.
SIM. Vacina
Vacinar os no HPV6,11,16,18
Rotina: esquema bsico SIM, HPV16,18 e
HPV Sem indicao vacinados anteriormente: para meninas de NO
iniciando aos 9 anos de idade HPV6,11,16,18
a critrio mdico at 13 anos, 11
meses e 29 dias

A critrio
Herpes zster Sem indicao Rotina NO SIM NO
mdico

Rotina: o melhor momento para vacinar. Quando a indicao se mantm para outras faixas etrias, iniciar
a qualquer momento.

Esquemas de vacinao para cada faixa etria, assim como contraindicaes e outras orientaes
especiais: consultar o Anexo 1.

Disponibilidade nos Cries: citamos as principais vacinas disponveis para os pacientes da reumatologia.
Outros pacientes podem se beneficiar da vacina nos Cries, para isso, ver Manual dos Cries, disponvel em
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_centro_referencia_imunobiologicos.pdf

Veja tambm: Guia de vacinacao SBIm pacientes especiais.

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Sabe talidade mdica
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