Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
GHID DE PREVENIE
Stilul de via sntos i alte intervenii preventive prioritare
pentru boli netransmisibile, n asistena medical primar
Vol. 6.
Promotor
Institutul Naional de Sntate Public
Dr. Leonte Anastasievici 1-3, 050463, Bucureti
www.insp.gov.ro
Parteneri
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei
Calea Moilor 227, Sc. 1, Ap.3, Sector 2, 0208868 Bucureti
www.cnsmf.ro
Disclaimer
Copyright
Mark Twain
COLECTIVUL DE ELABORARE
A GHIDULUI
Colectiv CNSMF:
Mihaela Bucurenci
Doina Bunescu
Monica Btiosu
Mdalina Dumitrescu
Cristina Isar
Andrea Neculau
Iuliana Popa
Marius Mrginean
Colectiv INSP:
Magda Ciobanu
Adriana Glan
Rodica Nicolescu
Silviu Rdulescu
Carmen Ungurean
Colectiv ALIAT:
Gabriela Bondoc
Eugen Hriscu
Andreea tefanache
Mihai Bdica
Material realizat n cadrul proiectului RO19.04 Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia
bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de via n Romnia finanat prin Mecanismul
Financiar Norvegian 2009-2014, n cadrul Programului RO19 Iniiativa n sntatea public.
Iunie 2016, Bucureti
Coninutul acestui material nu reprezint n mod necesar poziia oficial a Granturilor Norvegiene
2009-2014. ntreaga rspundere asupra corectitudinii i coerenei informaiilor prezentate revine
iniiatorilor.
Pentru informaii oficiale privind granturile norvegiene accesai
www.norwaygrants.org, www.norwaygrants.ro i www.initiativeinsanatate.ms.ro.
CUPRINS
CUPRINS 7
Capitolul 1. Alimentaia sugarului i a copilului mic (0-23 luni) 1
1.1 Context. Importana problemei 1
1.1.1 Obiectivele ghidului 2
1.1.2 Ce aduce nou acest ghid? 2
1.1.3 Care este populaia la care se refer recomandrile ghidului? 2
1.1.4 Cine aplic recomandrile ghidului? 2
1.2 Alimentaia n primele 6 luni de via 3
1.2.1 Alptarea 3
1.2.2 Beneficiile alptrii 3
1.2.2 Formule de lapte pentru sugari 12
1.3 Alimentaia copilului de la 6 la 23 luni 14
1.3.1 Practici curente n Romnia 15
1.3.2 Principiile directoare ale alimentaiei complementare 15
1.3.3 Principii directoare ale alimentaiei complementare la copiii alptai 12,20,26 16
1.3.4 Principii directoare ale alimentaiei complementare la copiii nealptai12 16
1.3.5 Continuarea alptrii 17
1.3.6 Dieta minim acceptabil / Dieta minim diversificat 17
1.3.7 Introducerea alimentelor complementare 18
1.3.8 Numrul meselor 19
1.3.9 Poria de alimente 20
1.3.10 Evaluarea practicilor n alimentaia complementar 20
1.3.11 Prepararea i pstrarea alimentelor destinate sugarilor i copiilor sub 2 ani 21
1.3.12 Transportul i depozitarea alimentelor 21
1.3.13 Alergiile alimentare 22
1.4 Suplimentarea dietei copiilor cu micronutrieni i vitamine 23
1.4.1 Suplimentarea dietei cu fier 23
1.4.2 Suplimentarea dietei cu calciu 24
1.4.3 Suplimentarea dietei cu vitamina D 25
1.4.4 Suplimentarea dietei cu Iod 26
1.4.5 Suplimentarea dietei cu vitamina A 26
1.5 Alimentaia femeilor n perioada de sarcin i alptare 27
1.5.1 Dieta n timpul sarcinii i alptrii 27
1.5.2 Suplimentarea dietei femeilor n perioada de sarcin i alptare 29
Capitolul 2. Tulburrile de cretere i dezvoltare asociate statusului nutriional la copil 32
2.1 Context. Importana problemei 32
2.2 Msurtori antropometrice pentru evaluarea creterii, dezvoltrii i strii de nutriie la copil 33
2.2.1 Pregtirea pentru msurarea greutii i lungimii/nlimii 33
2.2.2 Msurarea greutii 34
2.2.3 Msurarea taliei (lungime/nlime) 35
2.2.4 Msurarea perimetrului cranian 37
2.3 Graficele de cretere 37
2.3.1 Dezvoltarea graficelor de cretere 37
2.3.2 Scorul Z (sistemul de clasificare bazat pe deviaii standard) 40
2.3.3 Alegerea graficului de cretere 41
2.4 Conduita n tulburrile de cretere i dezvoltare asociate statusului nutriional 47
2.4.1 Tulburri de cretere i dezvoltare datorate deficitului nutriional 47
2.4.2 Managementul tulburrilor de cretere i dezvoltare datorate deficitelor nutriionale 49
2.4.3 Cauze patologice ale deficitelor de cretere i dezvoltare 53
2.4.4 Excesul ponderal i obezitatea la copil 54
2.4.5 Relaia ntre obezitatea din copilrie i riscul cardiovascular 55
2.4.6. Conduita n excesul ponderal la copilul de 0-5 ani 56
2.4.7 Conduita n excesul ponderal la copilul de 5-18 ani 58
2.4.8 Alte cauze patologice de obezitate la copil includ: 62
Anexa 1. Graficele de cretere i dezvoltare 63
Anexa 2. Fia de observare a tehnicii de alptare 85
Anexa 3. ndrumar pentru alimentaia copilului 6 luni - 2 ani 86
BIBLIOGRAFIE 88
PROBLEME DE NUTRIIE, CRETERE I
DEZVOLTARE LA COPIL
Recomandrile coninute n ghid sunt relevante pentru copiii pn la doi ani i pentru femeile care
sunt nsrcinate sau alpteaz.
Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
1.1.4 CINE APLIC RECOMANDRILE GHIDULUI?
Volumul 7
Recomandrile pot fi utilizate de ctre profesionitii din asistena medical primar (medici de
familie, moae, asistente medicale generaliste, asistente comunitare, consilieri pentru alptare,
voluntari) i de ctre oricine dintre cei care se ocup de sntatea copiilor pn la mplinirea
vrstei de 24 de luni, de ctre gravide sau femei care alpteaz precum i de ctre prinii acestor
copii. Modul n care datele vor fi utilizate va depinde de cunotinele, deprinderile i rolul fiecruia
precum i de locul n care este furnizat ngrijirea.
1.2.1 ALPTAREA
Alptarea reprezint metoda prin care copilul primete lapte direct de la snul mamei sau lapte
muls.
Avnd n vedere impactul benefic pe termen lung dovedit tiinific al alptrii, hrnirea copiilor cu
lapte uman trebuie considerat o prioritate de sntate public i nu doar o alegere cu privire la
stilul de via.
Alptarea are efecte benefice nutriionale, fizice i psihologice la copii, care se regsesc pe ntreg
parcursul vieii lor.
Se recomand cu trie educarea mamei cu privire la beneficiile alptrii. 1A
Laptele matern este un aliment natural perfect, totdeauna proaspt, curat i disponibil 24 de ore/zi,
n orice zon geografic.
Colostrul este laptele matern pe care femeile l produc n primele zile dup natere. Are
consisten mai mare i o culoare glbuie. El conine mai multe proteine dect laptele matur.
Laptele matur este laptele matern produs dup cteva zile de la natere.Treptat cantitatea de lapte
crete i femeia simte snii tari i grei.
Consistena i compoziia laptelui variaz i pe parcursul unei alptri. La nceput Consultaia
laptele este mai
preventiv integr
subire, conine proteine, lactoz i ali nutrieni i satisface i setea copiilor pentru ap. De aceea,
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
adugarea de alte fluide pentru satisfacerea Volumulsetei
7 sugarului este inutil i chiar duntoare,
ntruct va influena cantitatea total de lapte matern supt. La sfritul unei alptri laptele are o
consisten mai crescut i este mai bogat n lipide, conferind saietate.
Dat fiind compoziia laptelui matern n factori protectori (cu concentraie mare n colostrum),
alptarea confer beneficii reducnd riscul pentru:
infecii gastrointestinale9,10 i infecii respiratorii i ale urechii10
boli cardiovasculare, inclusiv hipertensiune arterial (studii grad B)9;
diabet zaharat tip 210;
atopie, astm, boala celiac i tulburri ale lipidelor (valori ale colesterolului total i LDL
colesterolului mai mici la vrsta de adult) (studii grad C)9;
alptat de cel puin 8 ori n 24 de ore, inclusiv noaptea, iar dup 8 sptmni
de cel puin 5-6 ori, inclusiv noaptea. 20
Medicul de familie va consilia mama pentru continuarea
alptrii pn la vrsta de cel puin 12 luni, dup care,
ncetarea alptrii este alegerea mamei i / sau copilului. 1C
FRECVENT RAR
Sursa: World Health Organization. "Combined course on growth assessment and IYCF counselling." (2012)
Toate mamele care doresc s stocheze laptele matern, mai puin de 5 zile, trebuie atenionate c
laptele inut la frigider i pstreaz mai multe caracteristici dect cel inut la congelator. Laptele
congelat trebuie dezgheat la frigider. Nu se va folosi cuptorul cu microunde n scopul decongelrii
sau nclzirii laptelui.
10
11
Profesionitii din sntate au datoria de a promova n primul rnd alptarea, avnd n vedere
beneficiile acesteia att pentru copil ct i pentru mam. n lipsa laptelui matern, ei trebuie s
educe i s sprijine prinii cu privire la alimentaia cu formul de lapte. Formula de lapte pentru
sugari adaptat fiecrei vrste, este suficient din punct de vedere nutriional pn la 6 luni cnd
ncepe alimentaia complementar. Administrarea formulei se continu pn la cel puin 12 luni
sau, conform recomandrilor OMS i UNICEF regsite n documentele OMS,20 pn la 2 ani i
peste.
n situaia n care, dup informare i consiliere, mamele decid totui s nu alpteze, cadrele
medicale trebuie s ofere prinilor sfaturi de utilizare a formulei pentru sugari, singura alternativ
adecvat care s acopere nevoile nutriionale ale acestuia i n condiii de siguran.
Laptele formul poate fi administrat numai la recomandarea i cu ndrumarea
cadrelor medicale i numai n situaiile n care este singura soluie. 1A
Profesionitii trebuie s cunoasc faptul c laptele formul trebuie reconstituit cu precizie i
pregtit igienic i s demonstreze mamelor prepararea formulelor i modalitatea de hrnire.
Formulele bazate pe lapte de vac sunt potrivite n primele 12 luni de via, cu excepia cazului n
care ele nu pot fi administrate din motive medicale, culturale sau religioase, situaie n care pot fi
utilizate formule speciale, sub supraveghere medical.
Alimentaia cu formul de lapte de vac este potrivit pentru sugarii sntoi nscui la termen i
se recomand naintea formulelor preparate din soia, lapte de capr sau formule speciale cum ar fi
cea fr lactoz.
Medicul trebuie s prescrie formula de lapte n mod individualizat, n funcie
de vrsta de gestaie, vrsta cronologic, antecedentele heredofamiliale i
particularitile morfofuncionale i fiziologice ale fiecrui copil n parte. PP
Formulele de lapte sunt ambalate i etichetate conform standardelor. Pe etichete sunt
inscripionate vrsta de la care poate fi introdus (formulele de nceput sunt utilizabile de la natere,
iar cele de continuare sunt utilizabile de la 6 luni), cantitatea i proveniena proteinelor, coninutul
n nutrieni, modul de preparare i pstrare nainte i dup deschiderea cutiei.
Doar profesionitii ar trebui s demonstreze cum se prepar laptele formul i doar celor care au
nevoie s l foloseasc. Mamele trebuie informate ce fel de lapte formul este adecvat pentru
Consultaia preventiv integr
copilul lor, care sunt costurile i riscurile nerespectrii instruciunilor de preparare iInterveniile
depozitare. recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Cadrele medicale vor consilia mamele
Volumul 7 i familiile IMPOTRIVA administrrii
oricrui lapte nonuman, n afara formulei, naintea vrstei de 12 luni. 1A
12
Toi copii trebuie monitorizai regulat. La cei hrnii cu lapte formul poate aprea o tendin la
constipaie, cu scaune mai puine dect la cei alptai. Trebuie verificat modul de pregtire al
formulei n situaia unui scaun uscat, iar n cazul diareei trebuie ntrerupt alimentarea cu formul
i oferit hran de rehidratare. Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
1.2.2.3 Transportul laptelui formul preparat
Volumul 7
13
14
Indicatorii utilizai de OMS pentru evaluarea practicilor din alimentaia complementar au ca repere
statutul de alptat/nealptat, vrsta, diversitatea, calitatea alimentelor i frecvena meselor,
urmrind acoperirea nevoilor energetice precum i pe cea de micro i macronutrieni, n funcie de
vrsta copilului.
Datele disponibile4 arat c n Romnia:
97% dintre copii alptai i 100% dintre cei nealptai au primit alimente complementare
n perioada de vrst de 6-8 luni. (un lapte diferit de cel matern pentru cei alptai, sau
un aliment diferit de lapte pentru nealptai);
la grupa de vrst ntre 6-12 luni nu mai mult de 1/3 au o diet minimum diversificat
(puin peste 18% au consumat carne n ziua precedent, iar ou numai 5,4%), cu valori
mai mari n mediul rural; la grupa de vrst 12-18 luni, 18% dintre copii nu au o diet
minimum diversificat (26% dintre copii au mncat carne n ziua precedent anchetei,
iar ou, numai 14%). Un procent semnificativ se menine i la grupa de vrst 18-24 de
luni, unde 15% dintre copii nu au o diet minimum diversificat;
laptele de vac, laptele formul sau iaurtul cumprat din magazine au constituit
produsele lactate oferite cel mai des copiilor, fa de iaurtul i brnza de vaci preparate
n cas care sunt foarte rar utilizate n alimentaia copiilor. Brnza, chiar i cea
comercializat este foarte rar prezent n dieta copiilor. Acest comportament este
ntlnit i n mediul rural i n mediul urban;
mai puin de jumtate dintre copiii sub un an consum alimente bogate n fier sau
mbogite cu fier (carne, ou, lapte formul, produse comercializate: pulberi cu cereale,
cereale fortificate cu fier), procentul crescnd la 65% peste 18 luni. S-au nregistrat
diferene ntre copii din mediul urban fa de rural cu 15 puncte n favoarea celor din
urban;
n jurul vrstei de 6 luni, se recomand demararea procesului de adugare a
alimentelor solide, semisolide i lichide adecvate i sigure indiferent dac
sugarul este alptat sau este hrnit cu formul de lapte, n timp ce alptarea
sau hrnirea cu formula de lapte se continu pn la 12 luni i peste. 1A
n jurul vrstei de 6 luni, nevoia de energie i nutrieni a sugarului sntos ncepe s depeasc
pe aceea oferit de laptele matern sau laptele formul. Astfel c, laptele maternConsultaia
sau formula de
preventiv integr
lapte ca singur aliment, devine insuficient ca s asigure necesarul caloric i nutritiv
Interveniile recomandate la c
al copilului.
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Dezvoltarea copilului la aceast vrstVolumul
permite7 introducerea altor alimente. Neintroducerea
alimentelor complementare la vrsta de 6 luni sau/i introducerea lor necorespunztoare poate
afecta creterea copilului.
15
1. Persoana care ngrijete copilul trebuie s se asigure c nevoile energetice sunt ndeplinite.
2. Consistena alimentelor i varietatea lor se cresc odat cu vrsta copilului i se adapteaz
la cerinele i abilitile sugarului.
3. n mod normal, ar trebui ca mesele sugarilor sntoi i nealptai s fie furnizate de patru
cinci ori pe zi, la care se adaug gustri nutritive suplimentare oferite o dat sau de dou
ori pe zi, dup cum dorete copilul.
4. Pentru ndeplinirea nevoilor nutritive, este necesar o varietate de alimente.
16
17
n jurul vrstei de 6 luni copilul i-a dublat greutatea de la natere i devine mult mai activ, iar
dezvoltarea sa arat c este pregtit pentru alte alimente dect lapte, sistemul su digestiv fiind
suficient de matur ca s digere amidonul, proteinele i grsimile.
n timpul hrnirii, copiii mici mping alimentele afar din gur, cu limba. Copiii ntre 6 luni i 9 luni
pot ine n gur mai uor alimente solide.20
Se recomand demararea alimentaiei complementare cu alimente care
conin fier, inclusiv cereale mbogite cu fier pentru sugari, carne pasat de
pasre sau soia, legume, fructe i produse lactate, cum ar fi iaurtul de cas
cu grsime integral, crema de brnz. 2C
Introducerea de alimente solide la aproximativ 6 luni ar trebui s nceap cu alimente care conin
fier, inclusiv cereale mbogite cu fier pentru sugari, carne pasat de pasre sau soia, legume,
fructe i produse lactate, cum ar fi iaurtul de cas cu grsime integral, cremaConsultaia
de brnz. Nu
preventiv integr
exist recomandri privind ordinea n care ar trebui introduse alimente sau Interveniile
numrul derecomandate
noi la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
alimente care pot fi introduse la un moment 7 mai important factor de care se va ine seama
dat. Cel
Volumul
se refer la coninutul de nutrieni: fier, zinc, grsimi, proteine, vitamine i alte minerale eseniale.
Astfel c hrana oferit trebuie s fie de densitate mare i s includ o varietate mare de alimente
din fiecare grup. Nu sunt necesare pauze, ntre alimentele nou introduse (pentru prevenirea
eventualelor alergii).9
Se interzice consumul de sare la copiii pn la 24 de luni i a mierii pn la
12 luni. 1B
18
19
Conform surselor citate n documentele OMS, copiii alptai primesc la vrsta de 12-23 luni, n
medie, 35% - 40% din necesarul de energie total din laptele matern, restul de 60% - 65% fiind
acoperit de alimente complementare.12
Poria pentru legume se refer la o can de legume verzi crude, cu frunze (spanac, salata, etc.);
sau o jumtate de can de alte legume - fierte sau crude tocate (roii, fasole, etc.); sau o jumtate
de can de suc de legume.
Poria pentru fructe se refer la o singur bucat de fruct (mere, kiwi,
banan, etc); sau o jumtate de can de fructe tocate, fierte sau
conserve de fructe; sau o jumtate de can de suc de la un fruct, fr
adaos de arome artificiale.29
Cea mai bun oglind a gradului de adecvare a alimentaiei complementare o constituie creterea
i dezvoltarea copilului n lungime i greutate, documentat prin curbele de cretere ale copilului n
raport cu standardele propuse de OMS ca referin pentru copiii de aceeai vrst/sex - scorurile Z
i mai ales tendinele curbelor (v. Capitolul 4 Tulburri de cretere i dezvoltare la copil)
20
OMS a publicat n 2012 un ghid uor de utilizat care cuprinde un set de recomandri dietetic
compatibile cu diferite culturi i modele de alimentare ale consumatorilor din diverse regiuni,
bazate pe disponibilitatea alimentelor locale i la preuri accesibile.
Se recomand ca pregtirea, gtirea i servirea, precum i transportul i
depozitarea alimentelor complementare s respecte condiiile de
siguran20,30 valabile pentru toate alimentele. 1C
Laptele nepasteurizat se va evita sau va fi fiert nainte de consum. Se vor evita alimente care
conin ou crude sau lapte nepasteurizat.
Renclzirea alimentelor se va face n baie de abur sau prin fierbere. Se vor evita alimentele
renclzite de mai multe ori.
21
22
23
24
25
26
Creterea corespunztoare n greutate a mamei n timpul sarcinii este important pentru sntatea
copilului. Studii citate de Koletzko, Berthold, et al. "German national consensus recommendations
on nutrition and lifestyle n pregnancy by the Healthy Start-Young Family Network" Ann Nutr
Metab 63.4 (2013):311-22, au artat c greutatea corporal la nceputul sarcinii pare s aib un
impact mai mare asupra strii de sntate a mamei i copilului dect greutatea acumulat n timpul
sarcinii. Femeile supraponderale au un risc crescut de diabet gestaional, hipertensiune arterial,
natere prematur i complicaii n timpul sarcinii. Femeile supra i subponderale ar trebui s
urmreasc s ajung la o greutate normal nainte de a rmne gravide.
27
28
29
30
31
32
33
34
Creterea normal se realizeaz dup un tipar relativ predictibil. Viaa intrauterin este
caracterizat de o cretere rapid, influenat fiind, n primul rnd, de sntatea i alimentaia
mamei. Urmeaz apoi o cretere mai puin rapid n perioada de sugar, datorit factorilor genetici
care joac un rol mai important decat condiiile intrauterine ce au determinat iniial creterea fetal.
Nou-nscutul la termen are n medie 49-50 cm, cu limitele normale ntre 48-54 cm. La vrsta de 1
an talia atinge 70-72 cm, deci se marete cu 20-27 cm (n medie 25 cm). De la 1 la 2 ani talia se
mrete cu 10-12 cm. ntre vrsta de 2 ani i nceputul pubertii (9-11 ani la fete i 10-14 ani la
biei) are loc o cretere mai lent, relativ constant, cu 4-6 cm/an. Odat cu instalarea pubertii
se constat din nou o cretere rapid, cu aproximativ 5-7 cm/an (uneori chiar 10 cm/an). Oprirea
creterii, confirmat radiologic prin nchiderea epifizelor, are loc n jurul vrstei de 17-18 ani la fete
i 19-20 de ani la baiei, adaosul la nlime dupa aceasta vrsta fiind neinsemnat, de civa
milimetri.
n funcie de vrsta i capacitatea copilului de a sta n picioare se pot msura lungimea sau
nlimea. Lungimea se msoar stnd culcat, iar nlimea este msurat stnd n picioare.
Pentru msurarea lungimii se utilizeaz pediometrul, care va fi aezat pe o suprafa plan,
stabil, cel mai bine o mas.
Pentru a msura nlimea, se utilizeaz taliometrul - un panou montat la un unghi drept ntre
nivelul podelei i o suprafa dreapt vertical (perete, stlp) fa de podea.
Pediometrul sau taliometrul ar trebui s fie din lemn neted, rezistent la umiditate (lacuite sau
lustruite). Piesele orizontale i verticale trebuie s fie lipite ferm n unghi drept. O pies mobil
servete ca scar la msurarea lungimii sau bordur la msurarea nlimii. Dac nu exist un
contor digital, o band metric trebuie s fie bine fixat ntr-un canal de-a lungul marginii, astfel
nct piesele mobile s nu o racleze i s tearg marcajele.
Aceste instrumente de msur pentru lungime i nlime vor fi verificate la achiziionare i se
pstreaz curate, la ndemn i ferite de umezeal i cldur excesiv i vor fi utilizate n spaii
bine iluminate. Se verific (sptmnal) dac articulaiile dispozitivului sunt strnse i drepte, i
dac banda metric poate fi citit. Dac, la verificare se constat absena acestor condiii atunci se
vor strnge, ndrepta, sau dup caz, se vor nlocui.
n cazul copiilor cu vrsta sub 2 ani se msoar lungimea, iar peste 2 ani se msoar nlimea. n
general, nlimea (msurat stnd n picioare) este cu 0,7 cm mai mic dect lungimea (msurat
Consultaia preventiv integr
culcat). Graficele de cretere OMS iau n considerare acest lucru. Dac se procedeaz altfel se
Interveniile recomandate
vor la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
face coreciile n felul urmtor: Volumul 7
Dac un copil mai mic de 2 ani, nu se va culca pentru msurarea lungimii, atunci la
valoarea msurat n picioare se adaug 0,7 cm pentru a converti la lungime.
Dac un copil n vrst de 2 ani sau mai n vrsta nu poate sta n picioare, atunci din
valoarea lungimii msurat culcat se vor scade 0,7 cm pentru a converti la nlime.
Valoarea lungimii/nlimii copilului se noteaz n fie i pe graficele de cretere corespunztoare
genului.
Msurarea lungimii
Se acoper pediometrul aezat conform recomandrilor de la capitolul pregtire, cu un scutec de
pnz sau de hrtie moale i curate.
35
Msurarea nlimii
Se solicit ajutorul mamei explicndu-i-se cum s aeze
copilul i cum s in fixe genunchii i gleznele copilului.
Copilul va fi aezat cu spatele pe mijlocul benzii metrice a
taliometrului (Figura 4), cu picioarele uor deprtate, cu
trunchiul echilibrat pe talie i cu partea din spate a
capului, omoplaii, fesele, gambele i clciele lipite de
planul vertical. n situaia n care este imposibil ca toate
aceste puncte s fie n contact simultan cu planul vertical
(de ex la copilul obez), se va lua n considerare s fie ct
mai multe puncte. Se verific dac o linie imaginar
vertical unete tragusul cu comisura extern a ochiului Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
de aceeai parte i corpul copilului este
GHID DE drept. Pentru a
PREVENIE Interveniile recomandate la a
menine capul n aceast poziie, evaluatorul 7va ine
Volumul
capul cu o mn cu indexul i policele ca o punte pe
brbia copilului. Cu cealalta mn, evaluatorul va trage n
jos componenta mobil a taliometrului pn cnd aceasta
va sta ferm pe partea de sus a capului copilului.
Se citete msurarea i se noteaz n centimetri cu o
zecimal. Dac este un copil mai mic de 2 ani mplinii, se
va converti valoarea nlimii n lungime, adugnd 0,7
cm.
36
NCHS (1977) - primele referine pentru aprecierea creterii i dezvoltrii copiilor au fost realizate
de ctre Centrul Naional SUA pentru Statistica Sanitara (NCHS) i au fost utilizate de la sfritul
anilor 1970, la inceputul anilor 2000. Ele au fost realizate folosind date transversale din Anchetele
Periodice de Examinare a Starii de Sntate din Statele Unite ale Americii (NHANES i NHANES
). Rezervele majore fa de graficele de cretere au fost datorate faptului c datele au fost
obinute dintr-un grup nereprezentativ de sugari, care au fost hrnii artificial n mare parte, i c
37
Sugarii alptai exclusiv au o cretere cu o rat diferit de cea a curbelor de referin ale CDC.
Punerea n comun a datelor din apte studii longitudinale de cretere pentru sugari au confirmat
faptul c sugarii alptai timp de cel puin 12 luni, au crescut mai rapid n primele 2 luni i mai puin
rapid de la 3 la 12 luni. Aceasta a oferit motivaia, pentru grupul de lucru al OMS, pentru a dezvolta
noi standarde64.
n 2006, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a lansat un nou set de standarde de cretere
Consultaia i
preventiv integr
diagrame, pe baza datelorGHID dinDE studiul multicentric de referin a Interveniile
creterii recomandate
(MGRS) la c
PREVENIE Interveniile recomandate la a
(http://www.who.int/childgrowth/standards/en/) 64
Volumul . OMS
7 recomand aplicarea acestor standarde
pentru toi copiii din ntreaga lume, indiferent de etnie, statut socio-economic i tipul de
alimentaie65. OMS descriu aceste referine ca un standard ntruct arat cum ar trebui s creasc
copiii; acestea stabilesc alptarea ca "norm", iar copilul alptat, ca standard pentru msurarea
creterii sntoase. n 2011, peste 140 de ri (inclusiv SUA) utilizau deja standardele OMS de
cretere din 200666.
MGRS a inclus copii din 6 ri, reprezentnd diferite regiuni ale lumii: Brazilia, Ghana, India,
Norvegia, Oman i Statele Unite ale Americii. Printre criteriile de includere n studiu, a
comunitilor, s-au numrat: un statut socio-economic care nu afecteaz creterea, avand ca
indicator rate sczute ale mortalitii infantile; rate ale deficitului statural (stunting) i ale malnutriiei
severe mai mici de 5%, la vrsta de 12-23 de luni. Alte caracteristici ale comunitilor geografice
38
39
Exist trei sisteme diferite, prin care un copil sau un grup de copii pot fi comparai cu
populaia de referin: scoruri Z (deviaii standard), percentile i procentul dinConsultaia
median. preventiv integr
Interveniile recomandate la c
Pentru evaluri cu baz populaional (incluznd anchete i supravegherea
GHID DE PREVENIE nutriional)
Interveniile recomandate la a
scorul Z este unanim recunoscut ca fiind cel mai bun sistem de analiz i de prezentare a
Volumul 7
40
41
n cazul n care copilul are mai puin de 3 luni mplinite, se noteaz vrsta n sptmni, dup
modelul 4 sptmni, 8 sptmni, 12 sptmni.
De reinut c 13 sptmni = 3 luni! Dac data naterii este 29 februarie se va lua n considerare
28 februarie.
42
43
La nastere 13 kg/mp
1 an 17 kg/mp
20 ani 21 kg/mp
Spre deosebire de aduli, creterile IMC legate de vrst, sunt asociate cu creteri ale masei. Ali
factori, cum ar fi comorbiditi, istoricul familial, originea etnic, nivelul de activitate fizic,
constituie i judecata clinic ar trebui s fie, de asemenea, luate n considerare nainte de a stabili
statusul creterii i dezvoltrii bazat pe valorile scorurilor Z (v tabel 2a i 2b).
Nu exist dovezi convingatoare c IMC pentru vrst este mai eficient dect greutatea pentru
vrst i greutatea pentru talie, la evaluarea caracterului adecvat al nutriiei i respectiv a deficitului
sau excesului ponderal la copii mai mici de cinci ani.
n consecin, utilizarea graficelor de IMC pentru vrst este de elecie pentru copiii ntre 5 i 19
ani (figura 10), fiind totodat un instrument preios pentru identificarea obezitii juvenile precum i
a deficitelor nutriionale asociate cu alimentaia sau cu diferite afeciuni morbide.
Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7
44
Tabelele de mai jos (2a i 2b) sintetizeaz modalitile de evaluare a creterii i dezvoltrii
utiliznd toate graficele adecvate vrstei. Comparati punctele proiectate pe graficul de cretere al
copilului cu liniile (curbele) Scorului Z pentru a determina, dac acestea sugereaz o problem de
cretere. Msurtorile care se ncadreaz n celulele colorate n verde corespund intervalului de
normalitate. Consultaia preventiv integr
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul 7
45
46
47
Prevalena greutii mici pentru talie (indicator de subnutriie) de 10,4% n 2010, n cretere
net fa de cea din 2004 (4,4%) i mai mare n mediul rural fa de cel urban punnd n
discuie deficite nutriionale severe atribuite unui mediu economic i/sau educaional
precar, ct i posibile efecte devastatoare pe termen mediu i lung asupra sntii
copilului (conform Buletinului Statistic anual privind starea de sntate din 2010 un procent
de 60% din cazurile noi de malnutriie proteincaloric la copilul de 0-3 ani s-au nregistrat n
mediul rural).
Talia mic pentru vrst (indicatorul de deficit de cretere statural, asociat cu dezvoltarea
intelectual i performanele educaionale ulterioare) are o pondere mai mare n mediul
rural, la copiii de rang crescut i la cei cu mame cu un nivel sczut de educaie. Aceti
factori caracterizeaz un nivel socio-economic sczut, ce crete riscul pentru deficiene
nutriionale i de mbolnviri frecvente. Deficitele constatate n anul 2004 s-au meninut (la
circa 5 %), chiar dac s-au nregistrat progrese importante fa de situaia nregistrat n
perioada 1998-2000 cnd s-a constatat o nrutire dramatic a strii de nutriie a unor
segmente largi de copii, evideniat prin creterea prevalenei copiilor cu talie mic pentru
vrsta, de la 8% (n 1991) la 20% n 2000.
4,4% dintre copiii cu vrste de 0-24 luni au avut o greutate pentru talie sub 3 deviaii
standard (scor care indic malnutriia extrem, situaie defavorabil chiar fa de anul
1991).
Pentru copilul de vrst colar cele mai recente date disponibile sunt oferite de studiul OMS
European Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI 2013)(21). Astfel 5% dintre copiii
de 8 ani din Romnia sunt subnutrii, dintre care 1% prezint subnutriie sever. Prevalena
subnutriiei este mai mare n mediul rural (6,1%) fa de mediul urban (4,2%). Pentru comparaie,
la nivelul rilor europene participante la studiu, prevalena subnutriiei (inclusiv cea sever) este n
general sub 2,5%. Valori mai mari s-au nregistrat n Bulgaria i Cehia (3,2%).
n mod particular, dorim s semnalm pericolul
aa-numitei Subnutriii inaparente respectiv
situaiile de deficit statural care pot denatura
percepia deficitului nutritional,
Consultaiadatorit
preventiv integr
aspectului fals de bine hrnit al copilului
Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
(Figura 11).
Volumul 7
Impactul deficitului statural - stunting (Talia mic
pentru Vrst) este devastator pentru ntreaga
dezvoltare ulterioar a copilului74. Global, circa 1
din 4 copii cu vrsta peste 5 ani prezinta deficit
statural, n mediul rural prevalena acestora fiind
de 1 din 3. Deficitul statural (DS) se asociaz cu
afectarea dezvoltrii cerebrale, cu consecine
negative de durat, pe parcursul vieii. Studii
recente multicentrice au confirmat asocierea
dintre DS i performana i activitatea scolar. A
48
Malnutriia poate avea cauze imediate, dintre care cea mai frecvent este alimentaia
inadecvat, dar i cauze subiacente reprezentate de boli acute sau cronice, care trebuie
investigate. Figura 12 prezint un scurt algoritm de conduit n tulburrile de cretere i
dezvoltare.
49
Organizaia Mondial a Sntii pune la dispoziia cadrelor medicale din comuniti un ndrumar
n opt pai62 - pentru intervenia n situaii de deficit nutriional la copilul de 0-5 ani.
(http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241504812)
ntrebrile i recomandrile specifice legate de practicile nutriionale sunt specifice fiecrei grupe
de vrst: la grupa de vrst 0-5 luni se focalizeaz pe alptare, la grupa de vrst 6-23 luni pe
alimentaia complementar, dup 2 ani pe regimul de alimentaie sntoas n familie.
Pasul 1 identificai dac copilul are o boal acut sau cronic ce ar putea fi cauza subnutriiei
n situaia unei afeciuni acute sau a unei afeciuni cronice cunoscute, tratai sau trimitei pentru
evaluare i tratament i n funcie de vrsta copilului sftuii mama s alpteze mai des pe timp
50
51
52
n situaia unui deficit n cretere i dezvoltre staturo-ponderal masiv (scor z mai mic de 2,5) sau
a unor tendine abrupte sau persistente de ncetinire a creterii sau de scdere ponderal n raport
cu vrsta care nu i gsesc explicaia i rezolvarea urmnd paii recomandai mai sus, este
necesar investigarea unor posibile cauze patologice61,75.
deficitul statural (statura mica)
Deficitul statural se definete ca nlime suboptimal n raport cu ali copii de aceeai vrst i
sex, lundu-se n consideraie i talia prinilor. n funcie de diagramele de cretere (anexele 2 i
3) statura mic se definete prin nlime pentru Vrst < percentila 3 sau mai mic de -2,5 deviaii
standard (DS Scor Z).
Exist variante normale de statura mica :
Statura mic familial sau genetic: cu greutate i lungime normale la natere; velocitatea
creterii este redus n primii 2-3 ani, dar ulterior este normal; nlimea la vrsta adult este mai
mic, dar apropiat de cea a prinilor;
ntrzierea constituional a creterii i instalrii pubertii.
Cauzele patologice de statur mica trebuie avute n vedere n urmtoarele situaii
Statur mic proporionl/armonioas:
boli endocrine: deficit de hormoni de cretere (HC), lips de sensibilitate pentru HC;
hipotiroidism; sindrom Cushing.
malnutriie;
boli gastrointestinale: malabsorbie, celiachie, boal inflamatorie intestinal;
boli renale: acidoz tubular renal, insuficien renal cronic, diabet insipid;
alte boli cronice: cardiace, pulmonare, hepatice, infecii;
Statur mic disproporionat/disarmonic
displazii scheletale: acondroplazia, hipocondroplazia; anomalii vertebrale;
rahitismul;
statur mic n cadrul unor sindroame: trisomia 21; sindromul Prader-Willi; sindromul
Turner (deficitul statural este foarte mare i uneori singura manifestare
Consultaiaclinic);
preventiv integr
sindromul Russel Silver. Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
deficit ponderal / subnutritie Volumul 7
53
Dac subnutriia este cea mai mare ameninare pentru creterea i dezvoltarea la sugar i copilul
mic, odat cu naintarea n vrst, excesul ponderal i obezitatea devin problemele prioritare n
creterea i dezvoltarea copilului mai mare i a adolescentului. Daorit amplorii mari luate la nivel
mondial i a implicaiilor metabolice i a asocierilor dovedite cu bolile netransmisibile majore,
fenomenul obezitii infantile i juvenile a devenit o prioritate de sntate public la nivel national i
Consultaia preventiv integr
international. Interveniile recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Astfel, conform raportului IOMC Evaluarea eficienei
Volumul 7 interveniilor incluse n programele naionale
privind nutriia copiilor sub 2 ani (2011) prevalena greutii mari pentru talie a fost n 2010 mai
mare comparativ cu anul 2004 (5,4%, fa de 4,2%). Ea a crescut progresiv cu etapa de vrst a
copilului, fiind mai sczut la copiii n vrst de 0-6 luni, fa de cei de 12-24 luni, fapt ce indic
rolul calitii alimentaiei complementare n etiopatogeneza surplusului ponderal73.
Greutatea mare pentru talie indic un exces alimentar cantitativ sau calitativ, care predispune la
obezitate i la un risc crescut pentru complicaii metabolice i cardiovasculare n viaa de adult.
n raportul IOMC, ponderea greutii mari pentru talie nu a fost influenat de sexul copilului, sau
de mediul de reziden (mai crescut n rural fa de urban, dar fr semnificaie statistic). n
ceea ce privete asocierea dintre greutatea mare penru talie i rangul copilului, s-a observat o
prevalen crescut a greutii mari pentru talie n special la copii de rang 1, ceea ce pune n
54
n ultimele decenii au fost ntreprinse numeroase studii care i-au propus s depisteze originea
riscului cardiovascular i relaia acestuia cu modificrile metabolice i de nutriie din copilrie.
Relaia dintre adipozitate, rezistenta la insulin i factori de risc cardiovascular, ncepnd cu
instalarea obezitii i a excesului ponderal la copiii a fost explorat prin studii de cohort care au
urmrit schimbrile metabolice la copii din diferite grupe de vrst.
Cel mai amplu studiu din punct de vedere al duratei de urmrire (15 ani) i al multitudinii
parametrilor investigai a fost studiul Early Bird77,78 primul studiu observaional care a nregistrat
stilul de via i parametrii strii de sntate al unui grup de copii sntoi, timp de 12 ani (copii
urmrii de la vrsta de 5 ani la 16 ani) cu scopul de urmari i intelege schimbarile metabolice care
conduc la obezitate i diabet n randul copiiilor i tinerilor i de a evalua n timp efectelor
interveniilor preventive.
Rezultatele studiului au relevat o serie de aspecte cheie pentru abordarea cu succes a excesului
ponderal la copii :
Prinii copiilor obezi nu neleg importana
problemei i nu sunt ngrijorai de obezitatea
copiilor lor. Prinii sunt partenerii cheie npreventiv
Consultaia lupta integr
mpotriva obezitii la copil, cu Interveniile
condiia ca recomandate la c
acetia
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
Volumul s
7 fie instruii s recunoasc i s acorde
importan problemei.
Majoritatea cazurilor de exces ponderal (la 90%
dintre fetele supraponderale i la 70% dintre
biei) apar nainte de atingerea vrstei
colare.
Mamele ar trebui sftuite s nu i
supraalimenteze copii cu greutate mic la
natere; aparent, acetia au risc sporit de a
deveni supraponderali.
55
Recomandare (OMS).
Investigai cauzele excesului ponderal i consiliai familia copilului ntre 0 i
5 ani care prezint una din urmtoarele:
Consultaia preventiv integr
Interveniile
Supragreutate (score Z egal sau mai mare de 2 DS) pe graficul de recomandate la c
GHID DE PREVENIE Interveniile recomandate la a
greutate pentru talie . Volumul 7
tendin de cretere spre supragreutate (ntretierea ascendent a mai
mult de 2 linii ale scorului Z).
Deficit statural i exces ponderal sau cu tendin de supragreutate.
Obezitate patent (scor Z egal sau mai mare de 3DS) - trimitere n
serviciu specializat.
Dac un copil cu deficit de cretere statural este supraponderal sau obez, problema care trebuie
rezolvat prioritar este deficitul statural; excesul ponderal de regul se topete cu creterea n
lungime/inlime. Se are n vedere deci normalizarea greutii pentru talie prin promovarea creterii
staturale i corectarea tiparului alimentar. Orice copil care este obez (Z peste 3DS pe graficul G/T)
56
57
Trecei apoi la paii 4-5, iar la finalul discuiei (pasul 5) facei recomandrile.
Pasul 4 ntrebai mama care crede ea c sunt cauzele excesului ponderal al copilului i ascultai
cu atenie i notai care sunt cauzele pe care le recunoate.
Pasul 5 Consiliai mama asupra modului n care s se adreseze cauzelor de supragreutate.
Revedei practicile alimentare recomandate de ghid alegeri alimentare, diversitate, porii,
alimente restricionate specific pentru fiecare grup de vrst. Dac copilul va schimba curnd
grupa de vrst artai mamei recomandrile pentru aceasta.
ntrebai : Ce credeti c putei face pentru a ajuta la mbunatairea greutii copilului avnd n
vedere aceste cauze ? Discutai ce poate s ntreprind i de ce suport va beneficia. Artai c i
ntelegei situaia i ncurajai-o s ntreprind aciunile necesare pentru a ameliora dezvoltarea
copilului. Pentru practicile nutriionale inadecvate, explicai care sunt recomandrile. Mentionai
exemple de gustri/alimente hipercalorice care trebuie evitate i care sunt alimentele hrnitoare ce
trebuie oferite. Artai mamei cum poate reduce densitatea energetic a hranei (mai puin
grsime i renunarea la adaugarea de zahr n preparatele oferite copilului).
mpreun, stabilii intele pentru 2-3 aciuni pe care le-ar putea ntreprinde. Verificai prin ntrebri
c a neles ce are de fcut i stabilii data urmtoarei vizite.
NU recomandai scdere n greutate. Scopul este de a ncetini ctigul n greutate cu
meninerea creterii continue a nlimii (taliei) pentru a normaliza curba G/T. Explicai elurile n
termeni de mbuntire a creterii astfel nct greutatea i talia s creasc proporional. Stabilii
urmtoarea consultaie de control.
58
59
60
61
62
63
85
86
88
89
90
91
92