SNDROME DEL NEUROMA DE MORTON

No es el trmino adecuado para denominarlo ya que no estamos hablando de una

neoplasia sino que hablamos de una neuropata mecnica causada por:

- Compresin
- Elongacin
- Atrapamiento

Patolgicamente tendremos con el tiempo lesin degenerativa que ser progresiva y a

veces regenerativa. Por tanto lo que se provocar ser una cicatriz a expensas del tejido
fibroso endoneural, cuanto mayor es esta cicatriz, mayor ser el estrangulamiento
nervioso.

Por tanto lo deberamos de denominar fibroma perineural y no neuroma.

ETIOPATOGENIA

Podemos estar ante diferentes mecanismos:

- Agudos: lesin directa, compresin directa o agentes fsicos.

- Crnicos: traumatismos de repeticin (sndrome de atrapamiento ya que el
nervio pasa por zonas estrechas). Tambin dentro de los crnicos encontraremos
neuropatas de ocupacin (por posturas o movimientos repetidos) no tanto en pie

LOCALIZACIN

Lo podemos encontrar en el tercer espacio metatarsal, es decir, entre tercer y cuarto

dedo. La rama nerviosa atrapada ser la de la unin de plantar interno y plantar externo,
lo que produce que est ms engrosado por lo que con calzado estrecho se comprimir.

CLASIFICACIN ANATOMO-CLNICA DE LAS LESIONES

Dependiendo de la lesin del nervio, ms superficial o ms profunda, nos va a dar unos
signos y sntomas que nos llevar a instaurar un tratamiento.

Por tanto existirn patrones de lesin nerviosa:

- Neuropraxia (+ leve)
o Alteracin mielnica poco extensa
o Axn intacto
o Clnica: parlisis motora
o Recuperacin espontnea si quitamos la causa.
o Quitar causa
- Axonotmesis
o Alteracin de la mielina y del axn.
o Endoneuro y perineuro estn conservados pero empezarn con una
degeneracin distal y regeneracin proximal
o No secuelas
o Clnica: alteraciones motoras, sensitivas y simptico-vegetativa.
o Quitar causa e infiltracin
- Neurotmesis
o No existe regenracin espontnea.
o El tejido fibroso cicatricial ya se ha interpuesto entre extremo distal y
proximal.
o La conduccin nerviosa est interrumpida (recuperacin nula)
o En esta fase solo ciruga
o Clinica: todas las alteraciones
- Regeneracin y Degeneracin Walleriana
o En el cabo proximal empiezan a emitirse brotes axnicos para regenerar
el cabo distal (regeneracin Walleriana). Una ciruga fallida puede
producir mun de neuroma ya que si no extirpo totalmente la fibrosis
con parte de nervio proximal, este nervio proximal va a tratar de juntarse
con el cabo distal (fibras anrquicas muy sensitivas) que podrn quedar
atrapadas con el ligamento intermetatarsal produciendo mucho dolor.
o Si se interpone el tejido cicatricial, las fibras del cabo proximal no
podrn llegar al cabo distal por lo que se producir la degeneracin
Walleriana (cabo distal).
o Estos fragmentos que se destruyen los retirarn los macrfagos en 15-30
das con un aumento de fibroblastos y clulas de Schwan para regenerar.

ANAMNESIS Y EVOLUCIN

Dolor agudo: profundo, palpitante

Quemazn: piedra, adormecimiento.
 Hiperpata: anestesia dolorosa (sbana)
Fasciculacin
Dolor en reposo

SNTOMAS

- En el 90% de los casos refieren que tiene que quitarse el zapato, frotar el pie y
flexionar los dedos.
- Agravamiento de sntomas por calzado de puntera estrecha y tacn alto.

EXPLORACIN

- Alteraciones motoras (difciles de ver en el pie)

o Parlisis flcida
o Hipotona
o Disminucin de reflejos
- Alteraciones sensitivas
o Subjetiva (lo que el paciente siente): seccin incompleta nervio (sntomas
floridos, dolor neuroptico unilateral). Cuando la seccin del nervio es
completa el dolor es intenso, va disminuyendo y perdemos la totalidad de la
sensibilidad en los dedos. Adems encontraremos parestesias y disestesias.
o Objetiva: explorar palestesia (vibratoria) y podemos encontrar hiperestesia
cutnea difusa o localizada.

Haremos exploracin nerviosa mediante:

Test de Mulder: comprimimos cabezas y palpamos en el espacio
metatarsal.
Signo Tinel: percusin en la planta del pie donde se supone que se
encuentra el neuroma.
Signo de Vallieux: de puntillas podemos ver como el espacio
interdigital se abre ms.
Signo de Sullivan

TRATAMIENTOS

Conservador (neuropraxia y axonotmesis)

- En las primeras fases ya que puede haber una recuperacin del nervio todava.
- Ortopedia: plantillas y calzado
- Infiltracin: corticoides + anestsico (celestone)
Quirrgicos (neurotmesis)

- Descompresin mediante la seccin del ligamento metatarsal profundo.

- Excisin del nervio engrosado.
- La anestesia ser la mepivacana al 2% sin adrenalina.
- Incisin longitudinal dorsal (Orlando Mercado libro con imgenes)
- Se expone el neuroma pero antes nos encontraremos:
o Tercer interseo dorsal (lateral)
o 2 interseo plantar (medial)
o Bolsa serosa intermetatarsal (por encima del ligamento intermetatarsal)
o Coagular o ligar vasos si se han seccionado.
o Seccin ligamento intermetatarsal profundo (no se debe diseccionar por las
alteraciones biomecnicas que se produce)
o Insertar separador metatarsal, mayor exposicin.
o Se presiona con un dedo la regin plantar y aparece el fibroma por debajo
del ligamento. Con las pinzas hemostticas clampamos el nervio en su rama
digital y proximal seccionando posteriormente el nervio (en la rama comn y
en ambas interdigitales) la diseccin es de 1-2 cm + abajo o arriba del
ligamento intermetatarsal.
o Se cierra por planos, si se corta el ligamento se tiene que reconstruir y
restablecer interrelacin entre cabezas metatarsales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

No es fcil diferenciar un fibroma de Morton del nervio plantar normal, a menos que
la lesin sea mayor de 5 mm.
Pueden encontrarse alteraciones de la intensidad de seal mediante RM bajo las
cabezas (bursitis, fibrosis, quistes sinoviales)
El diagnstico definitivo ser la anatoma patolgica
Ecogrficamente si lo podemos observar perfectamente observando la diferencia.
Fracturas de estrs
AR
Freiberg
Osteocondritis disecante
Neuritis
Tnel del tarso
Radiculopata
Vasculitis isqumica
Bursitis intermetatarsal
Polineuropatas
Tendinitis
Fibromatosis
Capsulitis
 Callo seo
Neurilemoma
Schawnxonoma

EVITAR COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS

Manipulacin suave de los tejidos

Estricta hemostasia (ligadura de vasos)
Observar el tronco proximal antes de cortar el nervio
Evitar daar la arteria digital y el msculo lumbrical.
Cortar el nervio tan proximal como sea posible. Intentar observar zona de no
engrosamiento.
Vendaje firme compresivo.
Hemostasia minuciosa
Indentificar bien estructura
Inyeccin intraneural con corticoides cuando ya he extirpado el neuroma
Drenaje durante 24 horas para evitar hematoma
Vendaje compresivo

COMPLICACIONES

- Hematoma: dolor por aumento de la presin.

o Mayor duracin de la fase inflamatoria
o Aumento de la cicatrizacin. Por estrangulamiento aumento del dolor
fantasma. Aspiracin o exresis quirrgica.
- Infeccin:
o Riesgo proliferacin bacteriana
o Tratamiento: profilaxis antibitica (2 das antes de la ciruga).
- Vasoespasmo por edema o al cortar el nervio que puede provocar una isquemia
vascular.
- Dolor postneurectomia
o Neuroma del mun que tenemos que evitar que caiga por debajo del LIM.
o Tratamiento: vendajes compresivos, infiltracin o reintervencin quirrgica.
- Dedo en garra
o Seccin de lumbricales o interseos

Tratamiento inmediato

- Retirada de vendaje
- Retirada de puntos
- Pie en declive
- Calentamiento reflejo
- Bloqueos nerviosos
- Abstinencia de estimulantes (cafena, nict) al menos 1 semana antes de la ciruga
- Tratamiento de emergencia (oxgeno, nifedipina sublingual, isoxuprina (IM).