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Pancreatitis
crnica y sus
complicaciones
J. Enrique Domnguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago

Concepto Epidemiologa
La pancreatitis crnica se define como La pancreatitis crnica puede
una enfer- medad inflamatoria crnica permanecer asin- tomtica durante
del pncreas, con fi- brosis del aos, por lo que basar su diag- nstico
parnquima y prdida de tejido funcio- en sntomas sugestivos conlleva inexora-
nal que comporta en fases avanzadas blemente un infradiagnstico de la
enfermedad. Aunque el abuso de alcohol
insuficiencia exocrina y endocrina de la
sigue siendo la causa ms frecuente,
glndula. Clsicamente se considera cerca de la mitad de los pacientes
la pancreatitis crnica como una le- diagnosticados presentan una etiologa
sin irreversible, que persiste e distinta al alcohol1. Debe conocerse, por
incluso progresa a pesar de eliminar el otra parte, que la susceptibilidad del
factor etiolgico primario. No pncreas al alcohol muestra una
obstante, el conocimiento ms importante variabilidad interindividual,
profundo de la enfermedad, sobre todo de forma
de sus distintas etiologas, obliga a
aceptar la posibilidad de reversibilidad
del proceso en determinados casos,
con la aplicacin de las medidas
teraputicas oportunas. El ejemplo ms
claro en este sentido lo constituye la
pancreati- tis crnica autoinmune, cuyas
lesiones pueden me- jorar e incluso
desaparecer con el tratamiento es-
teroideo, y la pancreatitis crnica
obstructiva, que puede mejorar tras el
tratamiento de la obstruccin del
conducto pancretico.
Desde el punto de vista histolgico, la
pancreatitis crnica est definida por la
presencia de un infiltra- do inflamatorio
crnico, fibrosis del parnquima y
prdida progresiva de tejido exocrino,
con relativa preservacin de islotes de
Langerhans y del epitelio ductal. La
aparicin de calcificaciones y atrofia
glan- dular constituye el estadio final de
la enfermedad.
 ObjetivOs de este
captulO
Conocer la patogenia y los
factores de riesgo
involucrados en el desarrollo
de la pancreatitis crnica.
Describir las caractersticas
clnicas de la pancreatitis
crnica y los procedimientos
disponibles para su
diagnstico.
Facilitar guas para un
enfoque teraputico de los
pacientes con pancreatitis
crnica y sus complicaciones.
ReFeReNcias
clave
1. Domnguez Muoz JE. Diagnosis
of chronic pancreatitis:
Functional testing. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 2010.
2. Domnguez Muoz JE. Chronic
pancreatitis and persistent
steatorrhea: What is the
correct dose of enzymes? Clin
Gastroente- rol Hepatol
2011;9:541-6.
3. LaRusch J, Whitcomb DC.
Genetics of pancreatitis. Curr
Opin Gastroenterol
2011;27:467-74.
4. Braganza JM, Lee SH, McCloy
RF, Mc- Mahon MJ. Chronic
pancreatitis. Lancet
2011;377:1184-97.
que sujetos que ingieren cantidades
socialmente aceptadas de alcohol
pueden igualmente pade- cer la
enfermedad. A todas estas dificultades
hay que aadir la escasa sensibilidad
de los mtodos diagnsticos no
invasivos, tanto funcionales como de
imagen, que limitan la relevancia de
cualquier resultado epidemiolgico
poblacional. Todos estos factores
condicionan en gran medida la
exactitud de los datos publicados. En
Espaa, por ejemplo, la incidencia de
pancreatitis crnica alcanza cifras
P NCREAS Y VAS 64
BILIARES
5
Seccin 5. Pncreas y vas
biliares
de 14 nuevos casos por 100.000
habitantes y ao y una prevalencia
de unos 18 casos por 100.000
habitantes. Sin embargo, estudios en
autopsias demuestran la presencia de
pancreatitis crnica en ms del 70%
de sujetos alcohlicos que fallecen por
causas no relacionadas con el
alcoholismo. Al ser una enfermedad
incurable, la prevalencia de la
pancreatitis crnica, depende de la
incidencia de la enfermedad y de la
supervivencia de los pacientes. Estudios
publicados demuestran una
supervivencia media desde el
momento de diagnstico de entre 12 y
20 aos. Aceptando la incidencia de
14 nuevos casos por 100.000
habitantes y ao, aunque muy
probablemente est infravalorada en
funcin de los datos expuestos ms
arriba, y una superviven- cia media de
16 aos, la prevalencia real de la en-
fermedad es superior a los 200 casos
por 100.000 habitantes.
Clasificacin etiopatognica
Se conocen distintos factores
predisponentes para el desarrollo de
pancreatitis crnica. Segn la clasi-
ficacin actual TIGAR-O, stos pueden
ser divididos en txico-metablicos,
idiopticos, genticos, au- toinmunes,
pancreatitis aguda grave y recurrente y
obstructivos (tabla 1)2. El avance
producido en los ltimos aos en el
conocimiento etiopatognico de la
pancreatitis crnica hace que
progresivamente vayan disminuyendo
los casos alcohlicos e idio- pticos,
mientras aumentan bsicamente los
casos autoinmunes y, sobre todo,
aquellos relacionados con mutaciones
genticas1:
En los pases industrializados, el
alcohol
Txico-metablica.
es la causa del 50-70% de
Alcohol, tabaco.
los casos de pancreatitis crnica. El
Hipercalcemia, insuficiencia renal crnica.
dao pancretico inducido por al-
Idioptica.
Gentica.
TABLA 1. Clasificacin
Mutaciones etiolgica TIGAR-O
del PRSS1, SPINK1, de laCFTR.
Autoinmune.
pancreatitis crnica
Recidivante.
Pancreatitis aguda grave o recidivante.
Obstructiva.
646
cohol es probablemente
multifactorial, inclu- yendo
fenmenos de hipertensin
intraductal, disminucin del flujo
sanguneo pancretico, estrs
oxidativo, toxicidad directa sobre la
clu- la acinar, cambios en la
sntesis proteica, incre- mento de la
respuesta inflamatoria, y/o estimu-
lacin de la fibrognesis pancretica.
Distintas mutaciones genticas
se han relacio- nado con la
activacin intracelular del tripsin-
geno (PRSS1), que es causa de
pancreatitis he- reditaria, con la
disminucin de la capacidad de
inactivacin de tripsina intracelular
(SPINK1) y con la alteracin de la
secrecin de bicarbonato (CFTR),
que predisponen al desarrollo de
pan- creatitis crnica3.
En la actualidad se reconocen dos
tipos de pan- creatitis
autoinmune. El tipo 1 se asocia a
afec- tacin autoinmune de otros
rganos (colangitis esclerosante,
enfermedad inflamatoria intesti- nal,
etc.) y elevacin de los niveles
sricos o ti- sulares de IgG4; por el
contrario, el tipo 2 afecta
exclusivamente al pncreas y
presenta niveles sricos de IgG4
normales4. El reconocimiento de
esta etiologa autoinmune es de
suma im- portancia por su buena
respuesta al tratamien- to
esteroideo.
Los cambios de reparacin
producidos tras un episodio de
pancreatitis aguda grave o tras
episodios de pancreatitis aguda
recidivante pueden conducir a la
aparicin de fibrosis pan- cretica,
fenmenos obstructivos y de atrofia
glandular, factores que determinan
la progre- sin hacia pancreatitis
crnica.
Por ltimo, cualquier obstruccin
del conducto pancretico puede
favorecer el desarrollo de atrofia
glandular en los segmentos
proximales.
Manifestaciones clnicas
El diagnstico de la pancreatitis
crnica se ve li- mitado porque el
ndice de sospecha clnica en
 43. Pancreatitis crnica y sus
ausencia de alcoholismo crnico primeras dos dcadas de la vida, en
suele ser bajo. Los sntomas y signos
complicaciones
forma de episodios de pancreatitis
de pancreatitis crnica son aguda recidivante. Las formas
inespecficos. La edad de idiopticas y otras formas pueden
presentacin clnica est en relacin debutar en edades ms tardas.
con la etiologa de la enfermedad. En
la pancreatitis crnica alcohlica los El dolor abdominal es el sntoma
sntomas apa- recen frecuentemente ms frecuen- te. Habitualmente se
entre la tercera y la quinta dcada de localiza en epigastrio y
la vida. Las formas hereditarias, sin frecuentemente irradia a la espalda
em- bargo, suelen debutar en las o al hipo-

647
 sndrome de intestino irritable con
condrio izquierdo. Es muy frecuente predominio de diarrea presentan en
que el do- lor no guarde una clara realidad pancreatitis crnica con
relacin con la ingesta. Ello insuficiencia pancreti- ca exocrina y,
obedece a que la causa ms de hecho, el tratamiento enzim- tico
frecuente de dolor es la infiltracin sustitutivo se asocia a la
inflamatoria de los ner- vios desaparicin de los sntomas6.
intrapancreticos. Cuando el dolor
La insuficiencia pancretica
es de predominio postprandial, debe
endocrina se ma- nifiesta en forma
sospecharse un proceso obstructivo
de hiperglucemia y diabetes
ductal pancretico. El dolor
mellitus insulinodependiente. Este
secundario a pancreatitis crnica
hallazgo es, lgicamente, poco
puede ser ms o menos continuo,
especfico de pancreatitis crnica,
pero frecuentemente apare- ce de
pero cualquier diabetes de difcil con-
forma recidivante, con ausencia de
trol, con tendencia a la hipoglucemia,
dolor entre las crisis. La pancreatitis
debe ha- cer sospechar la presencia de
crnica supone hasta el 3% de los
esta enfermedad. No es infrecuente
pacientes con dispepsia no
que una pancreatitis crnica
investigada y la cuarta parte de los
idioptica de inicio tardo debute como
pacientes diagnosticados de
diabetes
dispepsia funcional tipo sn- drome
de dolor epigstrico, lo que da una
idea de su elevada prevalencia real5.
Ocasionalmen- te, la primera
manifestacin clnica de una pan-
creatitis crnica es un episodio de
pancreatitis aguda.
Contrariamente a lo que ocurre en
la pancreatitis crnica de inicio
precoz, en la de comienzo tardo, el
dolor es poco frecuente y de
intensidad menos relevante.
La presencia de diarrea crnica con
esteatorrea es una manifestacin
tarda de la enfermedad, y requiere
de la prdida de ms de un 90%
de la funcin exocrina pancretica.
Sin embargo, y debido al retraso
diagnstico de muchos pa- cientes,
hasta un tercio de los casos
presentan insuficiencia pancretica
exocrina en el momen- to del
diagnstico de la enfermedad. La
prdi- da de la funcin exocrina se
produce de forma progresiva, a lo
largo de muchos aos. Esto hace que
el paciente con pancreatitis crnica
adap- te progresivamente su dieta,
a menudo de un modo
inconsciente, evitando comidas
ricas en grasa, lo que justifica la
ausencia de diarrea en muchos
casos. De hecho, no es inhabitual
en- contrar pacientes con
insuficiencia pancretica exocrina y
estreimiento. Es interesante resear
que alrededor del 6% de los
pacientes diagnos- ticados de
 mellitus en un sujeto en la sexta
dcada de la vida.
La pancreatitis crnica se asocia
a alteracio- nes de la motilidad
gastrointestinal que son la causa
de sntomas disppticos, de
predominio postprandial. Son
frecuentes la hinchazn ab-
dominal y el meteorismo por
sobrecrecimiento bacteriano, as
como la pesadez postprandial.
Estos sntomas disppticos tipo
dismotilidad pueden constituir la
nica manifestacin clnica de una
pancreatitis crnica.
La prdida de peso es una
manifestacin muy tarda de la
pancreatitis crnica y su origen es
multifactorial, pudiendo estar
involucrada una reduccin de la
ingesta condicionada por las
molestias abdominales
postprandiales, la mal- digestion
secundaria a insuficiencia
pancretica exocrina y el
alcoholismo crnico.
Mtodos diagnsticos
Las dificultades clsicas asociadas
a la toma de biopsias del pncreas
han limitado el papel de la histologa
en el diagnstico de la pancreatitis
cr- nica. Aunque el advenimiento y
desarrollo de la ecografa
endoscpica y la puncin guiada por
la misma pueden y deben cambiar
esta situacin en un futuro, el
diagnstico de la pancreatitis crnica
sigue basndose en la demostracin de
los cambios morfolgicos y/o funcionales
que son consecuencia de las lesiones
histolgicas.
Pruebas de imagen
La pancreatitis crnica determina la
aparicin de lesiones histopatolgicas
de curso progresivo que condicionan
alteraciones tanto ductales, como pa-
renquimatosas. Las primeras pueden
detectarse por colangiopancreatografa
retrgrada endoscpi- ca (CPRE),
colangiopancreatografa por resonancia
magntica (CPRM) o ultrasonografa
endoscpi- ca (USE). Las segundas
pueden demostrarse por USE,
tomografa computarizada (TC) o
resonancia nuclear magntica (RNM).
Tanto unas como otras pueden definirse
de acuerdo con la clasificacin de
Cambridge (tabla 2). En la actualidad
se considera la USE como el mtodo
ms sensible y eficaz para el
diagnstico de pancreatitis crnica
mediante la valoracin de los criterios
que se muestran en la tabla 37. La
CPRM con secretina (sCPRM) asociada
a la RNM con gadolinio ofrecen una
eficacia diag- nstica similar a la USE.
La decisin de realizar USE o
sCPRM+RNM en pacientes con
sospecha de pan- creatitis crnica
depende bsicamente de la dispo-
nibilidad de estas tcnicas en los
diferentes mbitos y de la experiencia
del explorador en la evaluacin
 los estudios de eficacia diagnstica en
pancretica. La TC muestra una pancreatitis crnica siempre estn
sensibilidad clara- mente inferior a la limitados por la ausencia de un patrn
oro aceptado, la presencia de 3 o
USE y a la sCPRM/RNM en casos no ms criterios ecoendoscpicos de
avanzados de la enfermedad, pancreatitis crnica es muy sugestiva
mientras que la CPRE en la actualidad de la presencia de esta enferme- dad,
ha perdido en gran medida su papel con una especificidad que aumenta
diagnstico. Tanto la ecografa progresi- vamente a medida que se
abdominal como la radiografa simple incrementa el nmero de criterios8. De
de abdomen muestran una hecho, el diagnstico es altamente
sensibilidad muy baja para el probable en casos con 5 o ms
diagnstico de pancreatitis crnica, criterios, mientras que es dudoso en
limitndose prcticamente a los casos casos con 3-4 criterios. Adems, los
estudios que emplean la histologa como
avanzados de calcificaciones patrn oro demuestran que la
pancreticas. pancreatitis crnica en es- tadios
PaPel de la USe (figUra 1) iniciales puede presentarse con menos
de 3 criterios ecoendoscpicos de la
La USE permite el estudio con alta enfermedad. Ms recientemente, y con
definicin tan- to del parnquima el fin de optimizar la eficacia
pancretico como del conduc- to diagnstica de esta tcnica, un grupo
principal y sus colaterales 7. Su de expertos ha dividido los criterios
sensibilidad es muy alta para la ecoendoscpicos en ma- yores y
menores en la denominada
deteccin de cambios precoces de
clasificacin de Rosemont (tabla 3)7.
pancreatitis crnica. Una ventaja No obstante esta clasifica- cin no ha
adicional es la posibilidad de llevar a sido todava adecuadamente validada.
cabo una puncin guiada del
parnquima pancretico para su estudio
histo- patolgico. Los criterios
ecoendoscpicos de pan- creatitis
crnica se resumen en la tabla 3.
Aunque

TABLA 2. Criterios para el diagnstico morfolgico de la pancreatitis crnica mediante CPRE o sCPRM (criterios
ductales) y TC o RNM (criterios parenquimatosos)

Criterios ductales Criterios

parenquimatosos
Cambios equvocos CPP normal y < 3 ramas Ligero aumento del
colaterales
anormales tamao
glandular
Cambios leves CPP normal y > 3 ramas Ligero aumento del
colaterales
anormales tamao y parnquima
glandular
heterogneo
Cambios CPP irregular y/o ligeramente Contorno glandular
moderados dilatado irregular,
quistes < y/o
10mm, y/o
pancreatitis
focal
Cambios graves CPP marcadamente irregular Calcificaciones, y/o quistes
y dilatado, y/o calcificaciones > 10 mm, y/o afectacin
intraductales de
rganos vecinos

CPRE = colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; sCPRM = colangiopancreatografa por resonancia magn

CPP = conducto pancretico principal.
TABLA 3. Criterios ecoendoscpicos de pancreatitis crnica

Criterios parenquimatosos Criterios ductales

Puntos hiperecognicos con sombra acstica

Clculos en conducto pancretico principal
Lobularidad con o sin patrn en panal de abeja
Contorno
Puntos
irregular
hiperecognicos
del conducto
sinpancretico
sombra acstica
principal
Quiste
Dil
Bandas hiperecognicas Dilatacin del conducto pancretico principal Mrgenes h

A B
C D
Figura 1. Hallazgos ecoendoscpicos de
pancreatitis crnica.
A) Lobularidad del parnquima pancretico. B)
Puntos y bandas hiperecognicas. C)
Calcificaciones pancreticas.
D) Pseudoquiste.
CPrM Con SeCretina
aSoCiada a rnM Con
gadolinio (figUraS 2 y 3)
Las alteraciones ductales que definen la
presencia de pancreatitis crnica se
resumen en la tabla 2. La eficacia de
la CPRM para el estudio del sistema
ductal pancretico es muy elevada. No
obstante, es imprescindible el estudio
pancretico basal y tras inyeccin
intravenosa de secretina para obtener
unas cifras de sensibilidad diagnstica
adecuadas9. Sin el empleo de
secretina, el valor de la CPRM es
claramente inferior a la de otras
tcnicas de ima- gen para el estudio
del sistema ductal pancretico y su
uso no es recomendable. Teniendo
esto en cuenta, la concordancia entre
la CPRE y la sCPRM en el diagnstico de
pancreatitis crnica oscila en-
tre el 83-100% en la deteccin de
dilatacin duc- tal, el 70-92% en la
identificacin de estenosis, y el 92-
100% en la deteccin de defectos de
replecin intraductal, segn las series.
La sensibilidad de la sCPRM en el
diagnstico de pancreatitis crnica es
cercana al 90%, con un valor predictivo
negativo de enfermedad de hasta de
un 98%. La sCPRM permi- te, por
ltimo, disponer de informacin
indirecta sobre la capacidad funcional
del pncreas exocrino mediante la
evaluacin del volumen de secrecin.
Otras ventajas de la sCPRM frente a la
CPRE son el hecho de ser una prueba
no invasiva y, por tanto, no asociada a
la morbilidad de aqulla y su
capacidad para evaluar los segmentos
proximales a una obs- truccin total del
conducto pancretico.
Las alteraciones parenquimatosas que
caracterizan a la pancreatitis crnica se
muestran en la tabla 2. El papel de la
TC en el diagnstico de pancreatitis
crnica es muy limitado. Su utilidad en
la prctica clnica se centra
bsicamente en la deteccin de las
complicaciones de la enfermedad. La
eficacia de la RNM es muy similar a la
de la TC pero, sin embargo, permite
evaluar el grado de fibrosis
parenquimato- sa a travs del estudio
dinmico de la intensidad de seal
pancretica tras la inyeccin
intravenosa de gadolinio. Una relacin
de intensidad de seal pancretica
tras gadolinio vs basal inferior a 1,7 en
la fase arterial, y/o un pico retrasado
de realce tras la inyeccin de gadolinio
presenta una sensibilidad cercana al
80% y una especificidad del 75% en
el diagnstico de pancreatitis crnica
precoz, com- parado con una
sensibilidad del 50% obtenida me-
diante el anlisis de las alteraciones
morfolgicas del parnquima
pancretico9. Estas caractersticas, junto
a la posibilidad de realizar la sCPRM
en la misma sesin, hacen de la RNM
un mtodo ptimo
Figura 2.Colangiopancreatografa por
resonancia magntica
tras inyeccin de secretina en un paciente
con pancreatitis crnica. Irregularidad del
conducto pancretico principal con dilatacin
de colaterales y presencia de un pequeo
clculo prepapilar (flecha).
Figura 3.Resonancia nuclear magntica con
gadolinio de un paciente con pancreatitis
crnica. Relacin intensidad mxi- ma de
contraste vs basal menor a 1,7. Mximo
realce del parnquima pancretico obtenido
en fase venosa tarda.
 co (cuantificacin de la concentracin
para el diagnstico por imagen de de bicarbo- nato tras inyeccin de
secretina) durante la realiza- cin de
pancreatitis cr- nica, claramente una ecoendoscopia en casos en los
superior a la TC. que los hallazgos ecoendoscpicos no
sean concluyentes.
Pruebas de funcin
teSt de inSUfiCienCia
pancretica PanCretiCa exoCrina-
Las pruebas que permiten evaluar la MaldigeStin
funcin exocri- na del pncreas incluyen La cuantificacin de grasa fecal (test
bsicamente mtodos que requieren
intubacin duodenal, mtodos orales y clsico de Van de Kamer) sigue siendo
mtodos en heces (tabla 4). La el patrn oro para el diagnstico de
eficacia diagnstica de estas pruebas insuficiencia pancretica exocrina con
es muy variable, lo que obliga a una maldigestin grasa. Se basa en el
eleccin adecuada de las mismas en clculo del coeficiente de absorcin
funcin de su indicacin. El grasa mediante el conoci- miento de la
diagnstico funcional de la pan-
creatitis crnica en fases iniciales solo grasa ingerida y excretada durante 72
es posible mediante los mtodos de horas consecutivas. Este mtodo tiene
intubacin duodenal. Por el contrario, importantes inconvenientes tanto para
otras pruebas como la cuantificacin el paciente (dieta es- tricta con una
de grasa fecal y el test del aliento con cantidad concreta de grasa durante 5
13
C-triglic- ridos mixtos son de das y recoleccin de la cantidad total
eleccin para el diagnstico de de heces excretadas durante los
insuficiencia pancretica exocrina con
maldigestin grasa en pacientes ltimos 3 das) como para el personal
previamente diagnosticados de de laboratorio (trabajo con un volumen
pancreatitis crnica. Entre ambos elevado de heces). Este hecho, unido
extremos se sita el test de elastasa al desarrollo del test de aliento con
fecal, cuya utilidad se centra en el 13
C-MTG, hace de la cuantifi- cacin de
diagnstico de pacientes con grasa fecal un test poco adecuado
pancreatitis crnica moderada o grave.
para la prctica clnica diaria.
teStS de intUbaCin
El objetivo del test de aliento con
dUodenal 13
C-MTG es el diagnstico de
Se basan en la cuantificacin de la insuficiencia pancretica exocrina con
secrecin pan- cretica de enzimas y/o maldigestin grasa como alternativa al
bicarbonato en muestras de jugo test de cuantificacin fecal de grasa
duodenal obtenidas mediante en pacientes con pan- creatitis crnica
intubacin duodenal durante la conocida. Tras la administracin de
estimulacin submxima del pncreas una comida de prueba con 13C-MTG se
con secretina y/o CCK o cerulena. El evala mediante espectrometra de
test clsico de secretina-CCK es el masas o infrarrojos el
ms eficaz para el

diagnstico de pancreatitis crnica, de secretina en el curso de una

con cifras de sensibilidad y endoscopia digestiva alta10. El futuro del
especificidad que alcanzan el 95%10. diagnstico funcional de la pancreatitis
No obstante, este test tiene los crnica pasa probablemente por el test
inconvenientes de su invasividad endoscpi-
(requiere de la colocacin de una
sonda nasoduodenal), complejidad,
elevado coste y falta de
estandarizacin, por lo que su
empleo queda reducido a unidades
especializadas en en- fermedades del
pncreas. Ms recientemente ha sido
desarrollado el test endoscpico de
funcin pancretica que, a diferencia
del test clsico, obtie- ne el jugo
pancretico mediante la aspiracin del
contenido duodenal tras la inyeccin
porcentaje de 13CO recuperado en aire
espirado,
que es proporcional a la cantidad de
grasa digerida (normal > 29% a las 6
horas)10. Este test, que permi- te
reemplazar a la cuantificacin de
grasa fecal en la prctica clnica, es
muy eficaz en el diagnstico de
maldigestion grasa, as como en el
control de la eficacia del tratamiento
enzimtico sustitutivo.
TABLA 4. Test de funcin pancretica con aplicabilidad clnica actual
Test de intubacin
duodenal
Test de secretina-CCK
Test endoscpico
MTG = triglicridos mixtos; CFA = coeficiente de absorcin grasa.
teStS en heCeS
2
Dentro de la cuantificacin de enzimas
pancreticas en una muestra aislada
de heces, la quimotripsina fecal se ha
visto claramente superada por la
cuan- tificacin de elastasa fecal. La
elastasa es ms sen- sible y especfica
que la quimotripsina y es un buen test
de cribado de pancreatitis crnica en
pacientes
Test orales Test en heces
Test de aliento con 13C-
Cuantificacin de grasa fecal
MTG (CFA)
Elastasa fecal
Quimotripsina fecal

con sospecha clnica de esta
enfermedad. El test de elastasa fecal es
muy simple y fcilmente aplica- ble a
la prctica clnica. Los pacientes con
cambios moderados o graves de
pancreatitis crnica tienen tipicamente
una concentracin fecal de elastasa in-
ferior a 200 g/g10. La cuantificacin
de la actividad de quimotripsina fecal
muestra una baja eficacia en el
diagnstico de pancreatitis crnica. Su
uso ha quedado relegado al control del
cumplimiento tera- putico con
suplementos pancreticos.
Diagnstico de pancreatitis crnica en la
prctica clnica (figura 4)
La clave diagnstica en pancreatitis
crnica es una adecuada sospecha
clnica. La situacin de menor
dificultad la constituye el paciente con
pancreati- tis aguda recidivante o de
una pancreatitis aguda alcohlica o
idioptica, dado que todas estas con-
diciones requieren de una exploracin
adecuada del pncreas. La presencia de
dolor epigstrico que no cede con
inhibidores de la bomba de protones o
que se irradia a la espalda, o incluso
de un dolor de espalda (dorsal bajo o
lumbar alto) sin patologa os-
teoarticular o renal que lo justifique,
obligan a sos- pechar enfermedad
pancretica. Lo mismo ocurre con el
paciente que refiere una historia de
into- lerancia a las comidas grasas,
la aparicin de una diabetes mellitus
de difcil control con tendencia a la
hipoglucemia (en este caso es
imprescindible descartar un cncer de
pncreas), o la presencia de episodios
de diarrea crnica o de repeticin,
espe- cialmente si se asocian a la
ingesta de grasa o de
prdida de peso. Todas estas
circunstancias obligan a descartar
patologa pancretica (pancreatitis cr-
nica o cncer de pncreas). Un
elevado nivel de sos- pecha debe
tenerse igualmente en pacientes con
enfermedades asociadas de origen
autoinmune.
En caso de sospecha elevada, el
primer mto- do diagnstico a aplicar
es la ecoendoscopia o la sCPRM/RNM.
En el resto de casos con sospecha
clnica de pancreatitis crnica es
adecuado comen- zar el estudio con
una ecografa abdominal y la
cuantificacin de elastasa fecal. La
sensibilidad de la ecografa abdominal
para el diagnstico de pan- creatitis
crnica es muy baja, pero la
demostracin de calcificaciones y/o
marcada dilatacin del Wir- sung es
altamente especfica de la
enfermedad. La elastasa fecal debe
ser utilizada en asociacin a la
ecografa abdominal. Si la sospecha
clnica persiste y la ecografa
abdominal es normal, debe realizar- se
una USE o, como alternativa, la
sCPRM+RNM en funcin de la
disponibilidad y de la experiencia
local. La normalidad de estas pruebas
permite des- cartar la presencia de
enfermedad pancretica. La
realizacin de USE o sCPRM+RNM es
igualmente necesaria en pacientes
diagnosticados de pancrea- titis crnica
mediante ecografa y/o test de funcin
para una adecuada caracterizacin y
estadificacin de la enfermedad. Tras el
diagnstico, es necesaria la realizacin
de un test de aliento con 13C-MTG o
cuantificacin de grasa fecal para
detectar insufi- ciencia pancretica
exocrina y, en su caso, estable- cer la
indicacin de tratamiento enzimtico
susti- tutivo.
 Sospecha clnica de
pancreatitis crnica

Ecografa abdominal + elastasa fecal

Ecoendoscopia
o sCPRM/RNM

Diagnstico de pancreatitis
Estudioscrnica
normales, persiste sospecha
Diagnstico
clnica
distinto a pancreatitis crn

DiagnsticoDescartar
etiolgicoinsuficiencia pancretica exocrina
y endocrina

Figura 4. Algoritmo diagnstico de pancreatitis crnica en la prctica clnica.

 disminuir la frecuen- cia de las
De suma importancia es realizar un reagudizaciones, aunque la evidencia
diagnstico etiolgico, ya que el cientifica al respecto es muy limitada.
enfoque teraputico depende en gran infiltracin inflamatoria de las
medida del mismo. El estudio debe de
in- cluir una adecuada anamnesis terminaciones nerviosas
(consumo de alcohol y tabaco, intrapancreticas: la inflamacin
enfermedades asociadas, antecedentes neural y perineural es una constante
de enfermedades pancreticas y en pan- creatitis crnica y
autoinmunes), estudios apropiados de probablemente la causa ms
imagen del pncreas y, en relevante y frecuente de dolor en
determinados casos, la realizacin de estos pacien- tes. En estos casos la
estudios de inmunidad y genticos.
administracin de analg- sicos es la
base del tratamiento. La presencia de
Enfoque teraputico una masa inflamatoria,
habitualmente de cabeza de
El tratamiento de la pancreatitis pncreas, causante de dolor, puede
crnica incluye tres aspectos ser tratada adecuadamente, con una
primordiales: identificar y corregir la buena res-
causa de la enfermedad, controlar sus
manifesta- ciones clnicas (dolor,
maldigestion y diabetes melli- tus) y
tratar las complicaciones (ver ms
adelante).
Respecto al tratamiento etiolgico,
resulta obligada la abstinencia absoluta
de alcohol y de tabaco en todos los
casos independientemente de la
etiologa de la enfermedad. El
tratamiento con corticoides es de
eleccin en pancreatitis crnica de
etiologa autoinmune, mientras que el
tratamiento endosc- pico o quirrgico
de un proceso obstructivo ductal est
indicado en pancreatitis obstructiva. En
ambos casos, es posible la
reversibilidad o mejora de la lesin
pancretica.
Tratamiento del dolor
Existen cuatro causas bsicas de dolor
abdominal en pancreatitis crnica.
Cada una de ellas puede tener un
enfoque teraputico diferente:
inflamacin aguda del
pncreas: estos pacien- tes
presentan episodios recidivantes de
reagu- dizacin de la pancreatitis
crnica, hallndose frecuentemente
asintomticos entre los epi- sodios.
Clnicamente los episodios de
reagudi- zacin se comportan como
pancreatitis aguda, habitualmente
leve y, por tanto, el tratamiento del
dolor en estas circunstancias es
similar al del proceso agudo.
Algunos autores recomiendan el
tratamiento con antioxidantes de
manteni- miento en un intento de
 puesta clnica, mediante la
reseccin quirrgica de la misma.
hipertensin intraductal e
intrapancretica: el dolor
secundario a hipertensin
intrapan- cretica presenta
tipicamente un predominio
postprandial. En estos casos, el
tratamiento debe ir dirigido a
reducir la secrecin postpran- dial
pancretica. La administracin de
derivados de somatostatina, el
tratamiento endoscpi- co de
obstrucciones del conducto
pancretico principal, o las
intervenciones de derivacin
quirrgica del conducto
pancretico constitu- yen el
armamentario teraputico global en
este escenario. El tratamiento de
eleccin lo consti- tuye el drenaje
quirrgico (pancreaticoyeyunos-
toma laterolateral), que consigue
una mayor eficacia analgsica y
calidad de vida que el dre- naje
endoscpico11. No obstante, la
respuesta analgsica al drenaje
endoscpico mediante la
colocacin de un stent plstico
puede permitir predecir
respuesta a la derivacin quirrgica,
por lo que puede ser empleado
como tcnica inicial para una
mejor seleccin del paciente
candidato a la ciruga.
Complicaciones: pseudoquistes
pancreticos cr- nicos, obstruccin
del coldoco intrapancretico o de
segmentos duodenales pueden
causar dolor abdominal en pacientes
con pancreatitis crnica. Aunque el
papel de estas complicaciones en la
patogenia del dolor en estos
pacientes es discu- tible, su
presencia requiere en todo caso de
un tratamiento adecuado.
El primer paso en el tratamiento del
dolor en pan- creatitis crnica lo
constituye siempre la abstinen- cia
absoluta de bebidas alcohlicas y
tabaco. Esta medida consigue
eliminar el dolor incluso en ms de un
50% de los pacientes. Una dieta pobre
en gra- sas con el fin de reducir la
estimulacin postpran- dial de la
secrecin pancretica solo tiene
sentido en pacientes con dolor de
predominio postpran- dial en los que,
en cualquier caso, el tratamiento de
descompresin endoscpica o
quirrgica es de eleccin.
La administracin mantenida de
antioxidantes (se- lenio 600 mg/da +
vitamina C 540 mg/da + -caro- teno
9.000 U/da + vitamina E 270 U/da +
la metioni- na 2 g/da) es recomendable
en todo paciente con pancreatitis
crnica, no solo por su efecto positivo
sobre el dolor, sino tambin en un
intento de frenar la progresin del
proceso inflamatorio. La eviden- cia
cientifica sobre el papel de los
antioxidantes en la progresin de la
enfermedad es, sin embargo,
inexistente.

El tratamiento analgsico se realiza
siguiendo el protocolo habitual
escalonado: 1) analgsicos no
opioides, 2) asociacin de analgsicos
no opioides con un opioide suave (p.
ej.: tramadol), 3) opioides potentes (p.
ej.: morfina, buprenorfina, parches de
fentanilo) (tabla 5). Paracetamol y
metamizol son los frmacos de
eleccin en el tratamiento inicial del
dolor por pancreatitis crnica. En
determinados casos en los que se
sospecha un importante com- ponente
inflamatorio, puede ser de utilidad
asociar un antiinflamatorio no esteroideo
a los analgsicos anteriores. La
evidencia cientifica actual permite
recomendar el uso de analgsicos
habitualmente empleados en el
tratamiento del dolor neuropti- co
(pregabalina) en pacientes con
respuesta insu- ficiente al tratamiento
analgsico inicial y antes de prescribir
un frmaco opioide12.
La inhibicin de la secrecin
pancretica mediante altas dosis de
enzimas pancreticas puede ser de
uti- lidad en algunos pacientes con
dolor de predominio postprandial, pero
su eficacia es, al menos, contro-
vertida. El uso de derivados de la
somatostatina en el tratamiento del
dolor en la pancreatitis crnica est
limitado a casos concretos, como
prueba del papel patognico de la
secrecin pancretica en el origen del
dolor. Ello ayuda a seleccionar
pacientes para tra- tamientos ms
invasivos, bsicamente quirrgicos.
Los casos de dolor secundario a
obstruccin del conducto pancretico
principal por estenosis, pseu- doquiste o
clculos, pueden beneficiarse del trata-
miento endoscpico de dichos procesos.
La eficacia de estos procedimientos
(esfinterotoma pancreti- ca, dilatacin
con baln del Wirsung, colocacin de
endoprtesis, extraccin de clculos,
etc.) es con- trovertida y depende de
una adecuada seleccin de los
pacientes11.
TABLA 5. Analgsicos empleados para el tratamiento del dolor en pancreatitis crnica y su dosis
Tipo de frmaco
Analgsicos no opioides
El tratamiento quirrgico mediante
reseccin de una masa inflamatoria de
pncreas y/o el drenaje del conducto
pancretico principal mediante pan-
creaticoyeyunostoma latero-lateral es
muy efecti- vo en el alivio del dolor
secundario a pancreatitis crnica
(figura 5)13. No obstante, su eficacia
dis- minuye a largo plazo, por lo que
nuevamente es fundamental una
buena seleccin, tanto del can- didato
quirrgico como de la tcnica a
realizar. En este sentido, la adecuada
respuesta analgsica a la
descompresin endoscpica es un buen
factor pre- dictivo de respuesta a la
descompresin quirrgica.
Por ltimo, sealar como alternativa
temporal el bloqueo del plexo
celiaco mediante inyeccin
percutnea o guiada por
ecoendoscopia de cor- ticoides
bsicamente en pacientes con
adiccin a los opiceos, en un intento
de suspender dicho tratamiento.
Algunos autores proponen el uso de
radioterapia a bajas dosis como
tratamiento del dolor grave e intratable
por los mtodos anteriores en pacientes
con pancreatitis crnica sin dilatacin
ductal ni masa inflamatoria y, por
tanto, sin clara indicacin quirrgica.
La figura 6 resume las distintas
opciones terapu- ticas para el
tratamiento del dolor en pancreatitis
crnica en funcin de su probable
etiopatogenia.
Tratamiento de la insuficiencia
pancretica exocrina
La insuficiencia pancretica exocrina
define la si- tuacin en la cual el
pncreas no es capaz de man- tener
su funcin digestiva normal. Por tanto,
y por definicin, la insuficiencia
pancretica exocrina se asocia a
maldigestin y cualquier paciente con
Nombre Dosis habitual
Paracetamol 0,5-1 g/6-8 h
Metamizol 500 mg/6-8 h
Antiinflamatorios no Diclofenaco 50-100 mg/8-12 h
esteroideos Naproxeno 250-500 mg/12 h

Antiepilpticos Pregabalina 150-300 mg/12 h

Opioides de baja potencia Tramadol 50-100 mg/6-8 h

Opioides potentes Fentanilo 25-50 g/h (parche

Buprenorfina transdrmico) 35-52,5 g/h
Morfina (parche transdrmico) 5-10
mg/4-8 h

insuficiencia pancretica exocrina
requiere trata- miento enzimtico
sustitutivo independientemen- te de su
modo de expresin clnica. La
esteatorrea clnicamente evidente no
es frecuente en la pan- creatitis
crnica, ya que la reduccin
progresiva de la funcin pancretica a
lo largo de los aos hace que el
paciente adapte su dieta limitando la
ingesta de grasas, frecuentemente de
manera inconscien- te. As, no es raro
encontrar pacientes con maldi-
gestion grasa y estreimiento. La
prdida de peso como manifestacin
de insuficiencia pancretica exocrina
es un signo demasiado tardo. Es
frecuen- te la presencia de datos
bioqumicos de malnutri- cin, por
maldigestion, en pacientes por otra
parte asintomticos. Por ello, es
importante descartar la presencia de
insuficiencia pancretica exocrina
mediante un test de aliento con 13C-
MTG o cuanti- ficacin del coeficiente
de absorcin grasa en todo paciente
diagnosticado de pancreatitis
crnica13. Como alternativa, una
adecuada valoracin nutri- cional
antropomtrica y bioqumica permite
detec- tar pacientes con un estado
nutricional deficiente y, por tanto, con
alta probabilidad de insuficiencia
pancretica exocrina. Del mismo
modo, hallazgos morfolgicos
compatibles con pancreatitis crnica
avanzada, como la presencia de
calcificaciones y la
dilatacin del conducto pancretico
principal, se asocian muy
frecuentemente a insuficiencia pan-
cretica exocrina14.
El tratamiento de la insuficiencia
pancretica exocri- na se basa en la
administracin de preparados enzi-
mticos en minimicroesferas (con el fin
de asegurar el vaciamiento gstrico de
las enzimas en paralelo con el de la
comida), y con cubierta entrica con
el fin de evitar la inactivacin de la
lipasa mediada por el cido gstrico.
Se recomienda la ingesta de estos
preparados junto con las comidas
principales. La dosis inicial debe ser de
40.000-50.000 Eur.Ph.U. de lipasa en
cada comida y 20.000-25.000 Eur.Ph.U.
con la merienda15. Esta dosis es
suficiente para nor- malizar la digestin
en ms de la mitad de los casos de
insuficiencia pancretica exocrina
secundaria a pancreatitis crnica16. En
caso de respuesta insufi- ciente,
demostrada bien por test de aliento o
por la no normalizacin del estado
nutricional, la aso- ciacin de un
inhibidor de la bomba de protones a
dosis doble (antes de desayuno y
cena) permite normalizar la digestin
grasa en la mayora de los pacientes,
al elevar el pH en intestino proximal y
as facilitar la liberacin de la lipasa en
los tramos proximales del intestino y
evitar la precipitacin de
 A B

C D E

Figura 5. Intervencin de Puestow. A) Puede apreciarse el Wirsung tortuosamente dilatado en un

paciente con una pancrea- titis crnica y dolor intratable (wirsungrafa preoperatoria). B) TC
abdominal en la que se aprecia la dilatacin del Wirsung.
C) Pancreatectoma longitudinal. D) Imagen del yeyuno con el que se va a realizar la
anastomosis. E) Cierre de la anastomosis pancreaticoyeyunal. Por cortesa de los Drs. Omedes y
Ligorred.
las sales biliares17. En caso de
respuesta insuficien- te debe
incrementarse progresivamente la dosis
de enzimas hasta 80.000-100.000
Eur.Ph.U. en cada comida (40.000- Abstinencia de alcohol y tabaco Antioxidantes
50.000 Eur.Ph.U. con la merienda), as
como descartarse causas
extrapancreticas de maldigestion,
bsicamente sobrecrecimiento bac- Probable origen
teriano. obstructivo
Las medidas dietticas, salvo la Analgsicos no
abstinencia alcoh- lica, jueganDescompresin
un endoscpica
papel secundario en el tratamiento de opioides/AINE
la insuficiencia pancretica exocrina.
Salvo en pacientes con dolor de +
predominio postprandial, la restriccin
de la grasa en la dieta no es necesaria.
Descompresin quirrgica
Solo en los casos excepcionales de
esteatorrea in- controlable mediante las Pregabalina
medidas comentadas ante- riormente se
recomienda la sustitucin de las grasas
de la dieta por triglicridos de cadena
media.

Tratamiento de la insuficiencia Analgsicos

opioides
pancretica endocrina
Aunque la insuficiencia pancretica
endocrina se- cundaria a pancreatitis
crnica debe ser tratada por
endocrinlogos, conviene conocer sus Reseccin quirrgica
hechos diferenciales con respecto a la
diabetes mellitus primaria.
Bsicamente, la diabetes secundaria a
pancreatitis crnica se asocia a
alteracin de la sn- tesis y liberacin
tanto de insulina como del resto de Figura 6. Tratamiento del dolor abdominal
hormonas de los islotes de secundario a pan- creatitis crnica. El paso al
Langerhans, como el glucagn. Por siguiente escaln teraputico est justificado
ello, estos pacientes presentan una en caso de fracaso del tratamiento aplicado.
importante tendencia a los episodios de (+) Descompresin endoscpica eficaz en
hipogluce- mia, que dificultan el trminos de alivio del dolor. (-) Descompresin
tratamiento insulnico. endoscpica ineficaz en trmi- nos de alivio del
dolor.
Complicaciones y su tratamiento
Todo paciente diagnosticado de
pancreatitis cr-

nica debe ser sometido a revisiones peridicas.

Como norma general, un control analtico anual
incluyendo hemograma y bioqumica en cada control, se muestran en la tabla
habitual, y una ecografa abdominal son 6.
suficientes junto con la anamnesis y la
exploracin fsica para descartar Las complicaciones ms frecuentes de la
complicaciones relevantes. Otras pancreati- tis crnica incluyen los
exploraciones ms invasivas o costosas, pseudoquistes pancreticos y la estenosis
como la ecografa endos- cpica, la del coldoco intrapancretico con ictericia
sCPRM+RNM o la TC deben reservarse obstructiva secundaria. Hasta un tercio de
a situaciones de duda diagnstica o para
planificar la teraputica ms adecuada los pacientes con pancreatitis crnica
en cada caso. Las com- plicaciones desarrollan pseudoquistes, habitualmente
relevantes que deben ser descartadas nicos y frecuente- mente asintomticos.
Un pseudoquiste pancreti- co crnico
debe tratarse solo en caso de producir
sntomas (habitualmente dolor o
intolerancia ali-
menticia) o si se complica (infeccin,
rotura, pseu- doaneurisma). El tamao
del pseudoquiste per se no es
indicacin de tratamiento. Siempre
que sea posible, un pseudoquiste
pancretico debe drenar- se
endoscpicamente, bien a travs de la
papila, si existe comunicacin entre el
quiste y el conducto pancretico, o
mediante drenaje transgstrico o
transduodenal guiado por USE, en
caso contrario. El drenaje percutneo
o quirrgico es la alternati- va en caso
de fracaso o imposibilidad de drenaje
endoscpico. La erosin de una arteria
por el quis- te con produccin de un
pseudoaneurisma es una complicacin
grave. El tratamiento de eleccin en
estos casos lo constituye la
embolizacin del vaso afecto guiada
por radiologa vascular.
La progresin del proceso fibrtico del
parnqui- ma pancretico conlleva la
estenosis del coldoco
intrapancretico en hasta la mitad de
los casos de pancreatitis crnica, y su
tratamiento es quirrgico.
 ria for the diagnosis of chronic
En estos casos, el tratamiento de pancreatitis: the Rosemont
classification. Gastrointest Endosc
drenaje biliar en- doscpico mediante la 2009;69:1251-61.
colocacin de endoprtesis solo puede 8. Stevens T. Update on the role of
considerarse como un tratamiento pro- endoscopic ultrasound in chronic
visional en aquellos casos en los que el pancreatitis. Curr Gas- troenterol Rep
tratamiento quirrgico definitivo se 2011;13:117-22.
retrase por cualquier mo- tivo. 9. Balci C. MRI assessment of chronic
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Otras complicaciones poco frecuentes 2011;17:249-54.
(menos del 5%) incluyen la trombosis
de la vena esplnica o trombosis 10. Domnguez Muoz JE. Diagnosis
portal, cuyo tratamiento es el de sus of chronic pancreatitis: Functional
complicaciones (hemorragia digestiva testing. Best Pract Res Clin
alta por va- rices esofgicas o gstricas), Gastroenterol 2010.
la estenosis duodenal, cuyo tratamiento
es quirrgico, o el absceso pan-
cretico. No debe olvidarse que la
pancreatitis cr- nica supone un factor
de riesgo para el desarrollo de cncer
de pncreas, que alcanza hasta el 4%
a los 20 aos tras el diagnstico de la
enfermedad18. Por ltimo, los
pacientes con pancreatitis crnica son
frecuentemente bebedores y
fumadores, por lo que presentan el
riesgo de las enfermedades ex-
trapancreticas propias de estos
hbitos.

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