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Suplemento Volumen 27 No.

3
Julio-Septiembre
2012
Revista Colombiana de
Gastroenterologa
Consenso Colombiano de
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Editores del Consenso
Albis Cecilia Hani, MD
Mara Teresa Galiano, MD
Rosario Albis, MD
Juan Ricardo Mrquez, MD
Fabin Juliao, MD

Autores del Consenso


Diego Aguirre, MD Javier Hernndez, MD Luis Fernando Pineda, MD
Paulo Emilio Archila, MD Margarita Hernndez, MD Juan Daro Puerta, MD
Javier Carrera, MD Martha Herrn, MD Jos Ignacio Restrepo, MD
Rodrigo Castao, MD Emiro Meissel, MD Gustavo Reyes, MD
Carlos Mario Escobar, MD Marcela Meja, MD Alberto Rodrguez, MD
Rafael Garca Duperly, MD Beln Mendoza de Molano, MD Elmer Ruiz, MD
Sandro Gmez, MD Andrs Muoz, MD Jos Fernando Vera, MD
Gerardo Guzmn, MD William Otero, MD Julio Zuleta, MD

Junta Directiva 2009 - 2011


Asociacin Colombiana de Gastroenterologa
Presidente Albis Cecilia Hani, MD
Primer vicepresidente Jesus Habib Cure, MD
Segunda vicepresidente Mara Teresa Galiano, MD
Secretaria Rosario Albis, MD
Director Financiero Benedicto Velasco, MD
Vocal Andrs Muoz, MD
Vocal Marcelo A Hurtado, MD
Editor temas escogidos Rodrigo Castao, MD
Editor Revista Colombiana de Gastroenterologa Rmulo Daro Vargas Rubio, MD
Editor pgina Web Carlos B. Snchez, MD
EDITORES CONSENSO

Albis Cecilia Hani, MD Rosario Albis F., MD


Gastroenterloga Gastroenterloga, Epidemiloga Clnica Reina Sofa
Jefe Servicio de Gastroenterologa, Bogot, Colombia.
Hospital San Ignacio
Jefe Programa Gastroenterologa y Juan Ricardo Mrquez V., MD
Endoscopia Digestiva, Cirujano Coloproctlogo, Clnica de Las Amricas.
Pontificia Universidad Javeriana Medelln, Colombia.
Bogot, Colombia.
Fabin Juliao Baos, MD
Mara Teresa Galiano, MD Mdico Internista y Gastroenterlogo
Cirujana, Gastroenterloga. Profesor Universidad de Antioquia y
Clnica de Marly. Pontificia Universidad Bolivariana
Presidente Asociacin Colombiana de Gastroenterologa. Gastroenterologa Clnica y Endoscopia Digestiva.
Bogot, Colombia. Hospital Pablo Tobn Uribe.

AUTORES CONSENSO

Diego Andrs Aguirre Matallana, MD Gerardo Andrs Guzmn Rojas, MD


Radilogo Institucional Mdico Gastroenterlogo, Clnica Farallones de Cali y
Jefe del Departamento de Radiologa e Imgenes Centro Mdico Imbanaco. Cali, Valle.
Diagnsticas Fundacin Santa Fe de Bogot
Bogot, Colombia. Javier Enrique Hernndez B., MD
Mdico Especialista en Medicina Interna,
Paulo Emilio Archila, MD Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva
Internista Maestra en Epidemiologa Clnica, Santa Marta, Colombia.
Gastroenterlogo adscrito a la Clnica del Country
Bogot, Colombia. Margarita Mara Hernndez Gamarra, MD
Mdica, Gastroenterloga
Javier Alejandro Carrera Siachoque, MD Hospital Universitario San Ignacio,
Cirujano Colorectal Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.
Fundacin Santa Fe de Bogot
Hospital Militar Central Martha Cecilia Herrn Perdomo, MD
Bogot, Colombia. Especialista en Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva,
Rodrigo Castao Llano, MD Universidad Pontificia Javeriana
Grupo de Gastrohepatologa, Universidad de Antioquia Gastroenterloga Hospital Federico Lleras Acosta y
Ciruga Gastrointestinal y Endoscopia, Hospital Pablo Clnica Medicadiz. Ibagu, Colombia.
Tobn Uribe. Medelln, Colombia.
Emiro Alfonso Meissel Chinchilla, MD
Carlos Mario Escobar, MD Mdico Gastroenterlogo, Centro de Especialistas de
Mdico Gastroenterlogo, Clnica de Las Amricas. Risaralda, Gastroclnicos SAS. Ips. Pereira, Colombia.
Medelln, Colombia.
Marcela Meja Arango, MD
Rafael Garca Duperly, MD Patloga Oncolgica Fundacin Santa Fe de Bogot
Cirujano Coloproctlogo, Fundacin Santa Fe De Bogot. Bogot, Colombia.
Bogot, Colombia.
Beln Elvira Mendoza de Molano, MD
Sandro Gmez Maquet, MD Internista, Gastroenterloga, Fundacin Santa Fe de Bogot
Mdico Nutrilogo, Instituto Antioqueo de Diabetes, Profesora Clnica Universidad de Los Andes
Metabolismo y Nutricin. Medelln, Colombia. Bogot, Colombia.
Andrs Muoz Mora, MD Gustavo Adolfo Reyes Medina, MD
Especialista en Ciruga General y subespecialista en Mdico Internista Gastroenterlogo, Fundacin Santa Fe
Ciruga Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva Alta de Bogot, Clnica Colombia Colsanitas.
Coordinador del Grupo de Gastroenterologa y Bogot, Colombia.
Endoscopia Digestiva de la Clnica del Country.
Bogot, Colombia. Alberto Rodrguez Varn, MD
Profesor Titular de Medicina Interna y Gastroenterologa
William Otero Regino, MD Pontificia Universidad Javeriana. Gastroenterlogo,
Profesor de Medicina, Unidad de Gastroenterologa, Hospital San Ignacio.
Universidad Nacional de Colombia. Gastroenterlogo, Bogot, Colombia.
Clnica Fundadores y Hospital Fundacin San Carlos.
Bogot, Colombia. Elmer Jair Ruiz Lobo, MD
Mdico Internista Gastroenterlogo, Universidad
Luis Fernando Pineda Ovalle, MD Industrial de Santander
Especialista en Gastroenterologa, Medicina Interna y Departamento de Medicina Interna. Instituto de
Epidemiologa Gastroenterologa y Hepatologa del Oriente Colombiano.
Centro Enfermedades Digestivas Bucaramanga, Colombia.
Bogot, Colombia.
Jos Fernando Vera Chamorro, MD
Juan Daro Puerta Daz, MD Seccin de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Cirujano General Coloproctlogo Peditrica, Hospital Fundacin Santa Fe de Bogot.
Profesor Ciruga Universidad Pontificia Bolivariana Miembro del Comit Editorial de la Revista Colombiana
Clnica Las Amricas de Gastroenterologa
Medelln, Colombia. Bogot, Colombia.

Jos Ignacio Restrepo R. Julio Eduardo Zuleta Muoz, MD


Mdico Coloproctlogo, Hospital Pablo Tobn Uribe Mdico Internista Gastroenterlogo
Presidente Asociacin Colombiana de Coloproctologa Hospital Pablo Tabn Uribe
Medelln, Colombia. Medelln, Colombia.
Contenido

Introduccin S-1
Glosario de abreviaturas S-2
1. Epidemiologa S-3
1.1. Colitis ulcerativa (CU) S-3
1.2. Enfermedad de Crohn (EC) S-3
2. Etiologa y fisiopatologa S-4
3. Manifestaciones clnicas S-4
3.1. Colitis ulcerativa S-4
3.2. Enfermedad de Crohn S-4
3.3. Diferencias clnicas entre la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn S-4
4. Clasificaciones S-4
4.1. Colitis ulcerativa S-4
4.2. Enfermedad de Crohn S-5
5. Diagnstico S-5
5.1. Endoscopia en diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal S-5
5.2. Endoscopia en enfermedad de Crohn S-6
5.3. Imgenes diagnsticas S-9
6. Histopatologa S-9
6.1. Vigilancia de displasia en colitis ulcerativa S-10
6.2. Colitis indeterminada S-10
7. Enfermedad de Crohn perianal S-11
8. Tratamiento S-11
8.1 Colitis ulcerativa S-11
8.2. Tratamiento de enfermedad de Crohn S-13
8.3. Manejo de la enfermedad perianal en enfermedad de Crohn S-15
9. Medicamentos en enfermedad inflamatoria intestinal S-15
9.1. Corticosteroides S-15
9.2. Antibiticos en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal S-16
9.3. Probiticos S-16
9.4. Medicamentos 5-ASA en enfermedad inflamatoria intestinal S-17
9.5. Inmunosupresores en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal S-18
9.6. Terapia biolgica en enfermedad inflamatoria intestinal S-19
10. Ciruga en enfermedad inflamatoria intestinal S-22
10.1. Indicaciones de ciruga electiva y urgente en colitis ulcerativa S-22
10.2. Manejo quirrgico urgente en enfermedad de Crohn S-23
10.3. Indicaciones de ciruga electiva en pacientes con enfermedad de Crohn S-24
11. Enfermedad intestinal inflamatoria y nutricin S-25
11.1. Colitis ulcerativa S-26
11.2. Enfermedad de Crohn S-26
12. Situaciones especiales S-26
12.1. Tratamiento de manifestaciones extradigestivas S-26
12.2. Tratamiento mdico de la EII en el embarazo S-27
12.3. Enfermedad inflamatoria intestinal en nios y adolescentes S-27
13. Recurrencia postoperatoria S-34
13.1. Pouchitis S-34
13.2. Recurrencia postoperatoria en enfermedad de Crohn S-34
Referencias S-35
Consenso Colombiano de
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal

INTRODUCCIN
La Enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) es un trmino con el que se conocen varias
entidades, las dos ms importantes: la colitis ulcerativa idioptica (CUI) y la enferme-
dad de Crohn (EC), cuyo origen es multifactorial y se caracterizan por un fenmeno
inflamatorio, crnico, recurrente, con diferentes grados de severidad del tubo digestivo;
pero, adems con afectacin potencial de otros rganos.
En la ltima dcada ha habido un renovado inters en dichas entidades, debido a un
auge en medicamentos novedosos; a pesar de lo cual estas siguen siendo incurables.
Lo anterior asociado a una incidencia creciente de dicha patologa en nuestro pas nos
obliga tanto cientfica como moralmente a convocar a un panel de expertos para elabo-
rar unos lineamientos bsicos en el enfoque y manejo de la EEI.

OBJETIVOS
1. Desarrollar un consenso adaptado a nuestro medio, basado en documentacin cien-
tfica de la mejor calidad disponible para el enfoque diagnstico y el manejo mdico
y quirrgico.
2. Publicar y difundir dichos lineamentos tanto a la comunidad cientfica como al
pblico en general a travs de foros especializados, y medios de comunicacin de
alta penetracin.
3. Elaborar y divulgar el consenso en forma de suplemento de la Revista Colombiana
de Gastroenterologa, el 8 de diciembre de 2011, en medio del congreso de ACADI
(Asociacin Colombiana de Asociaciones del Aparato Digestivo); es el mejor home-
naje que el panel multidisciplinario de expertos le puede rendir a dicho evento; pero
ms importante an es el reconocimiento que se le hace a los pacientes que padecen
de dicha patologa en nuestro pas, quienes en ltimas son nuestra razn de ser.

METODOLOGA
1. Se invitaron mdicos especialistas (Clnicos y quirrgicos), lderes de opinin e
industria farmacutica nacional, cuyo rea de inters y de trabajo es la EEI.
2. Se separ y manej independientemente desde el principio la CUI de la EC. A su
vez, se dividi cada entidad por mdulos, con base en el mtodo de panel de Delphi,
se nombr un coordinador por cada uno de ellos, el cual se encarg de analizar junto
con su equipo la literatura, para extraer el nivel de evidencia clnica y as emitir unos

S1 2012 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa S-1


conceptos preliminares. Posteriormente, todo el panel de expertos se reuni en
varias jornadas y conjuntamente se revis nuevamente la evidencia clnica y conclu-
siones de los diferentes mdulos homogenizndolas y de una manera concertada se
formularon las recomendaciones definitivas.

GLOSARIO DE ABREVIATURAS
ANAS: Anticuerpos antinucleares
ANCA: Anticuerpo anticitoplasma de neutrfilos
ASCA: Anticuerpo antisaccharomyces cerevisiae
AZA: Azatioprina
CCR: Carcinoma colorrectal
CEAM: Cromoendoscopia con azul de metileno
CEP: Colangitis esclerosante primaria
CU: Colitis ulcerativa
EAB: Enteroscopia asistida por baln
EBA: Examen bajo anestesia
EC: Enfermedad de Crohn
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal
ENAS: Anticuerpos antinucleares extractables
DALM: Displasia asociada a lesin a masa
ICC: Insuficiencia cardaca congnita
LNH: Linfoma no hodgkin
RM: Resonancia magntica
TAC: Tomografa axial computarizada
TBC: Tuberculosis
TNF: Factor de necrosis tumoral
US: Ultrasonido
VCE: Videocpsula endoscpica
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana
5 ASA: 5-aminosalicilatos
6-MP: 6-mercaptopurina

S-2 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


Consenso Colombiano de
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal

1. EPIDEMIOLOGA contamos con pocos estudios, una serie de casos


publicada en 1991 (4) present 108 casos de enfermedad
1.1. Colitis ulcerativa (CU)
inflamatoria intestinal (EII) recolectados durante 22 aos,
Afirmacin 1 de los cuales 98 correspondan a CU y 10 a EC. En una
La CU es una enfermedad crnica caracterizada por una serie sobre colitis en adultos mayores de una institucin
inflamacin de la mucosa limitada al colon; con compromiso de Bogot (4) la CU fue reportada como la tercera ms
del recto en el 95% de los casos. El sntoma cardinal es diarrea frecuente (18%) despus de la colitis isqumica (30%)
sanguinolenta asociado con frecuencia a urgencia y tenesmo y la infecciosa (20%), en ltimo lugar, la EC (2%). Ms
rectal; el curso clnico, la mayora de las veces, es intermitente recientemente, dos estudios (5, 6) realizados en la ciudad
con exacerbaciones. de Medelln y Cartagena nos muestran series de 202 y
29 casos respectivamente, estableciendo que la CU es
La CU es una enfermedad crnica caracterizada por una ms frecuente que la enfermedad de Crohn en dichas
inflamacin difusa de la mucosa colnica que afecta el recto poblaciones.
y se extiende proximalmente de manera variable, simtrica La CU tiene dos picos de presentacin en la vida, entre
y circunferencial a todo el colon (1). El sntoma cardinal los 15 y 30 aos y entre los 50 y 70 aos. Es ms frecuente
es diarrea sanguinolenta asociado con urgencia y tenesmo en caucsicos y judos ashkenazi con igual proporcin entre
rectal. El curso clnico es intermitente a exacerbaciones y sexo masculino y femenino, 6% en gemelos y 25% entre
remisiones (2). familiares, indicando alguna predisposicin gentica (3).

Afirmacin 2 1.2. Enfermedad de Crohn


En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de Afirmacin 3
7-12/100.000 habitantes por ao. En el Reino Unido la inci- La EC es una enfermedad crnica caracterizada por una
dencia es de 10-20/100.000 habitantes por ao, con una preva- inflamacin transmural, focal, asimtrica y ocasionalmente
lencia de 100-200/100.000. No existen estudios en Colombia granulomatosa que puede afectar cualquier parte del tracto
de incidencia o prevalencia. La CU se presenta en dos picos de gastrointestinal, y presentar manifestaciones extraintestinales,
edad, entre los 15 y 30 aos y entre los 50 y 70 aos. Es ms con inicio a cualquier edad, pero es ms comn en la segunda y
frecuente en caucsicos y judos ashkenazi con igual proporcin tercera dcada de la vida.
entre sexo masculino y femenino, 6% en gemelos y 25% entre
familiares, indicando alguna predisposicin gentica. La EC tiene caractersticas patolgicas y clnicas especiales
dadas por una inflamacin transmural, focal, asimtrica y
En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de ocasionalmente granulomatosa del tracto gastrointestinal,
7-12/100.000 habitantes/ao (3). En el Reino Unido lo cual permite el desarrollo de complicaciones frecuentes
la incidencia es de 10-20/100.000 habitantes/ao, con en esta patologa como son la fibrosis, estenosis, fstulas y
una prevalencia de 100-200/100.000 habitantes (2). abscesos (7). Puede tener manifestaciones extraintesti-
En Asia y Suramrica se ha publicado una incidencia nales variables y presentarse a cualquier edad, siendo ms
de 0,08/100.000 habitantes/ao (2). En Colombia comn en la segunda y tercera dcada de la vida (7).

S3 2012 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa S-3


Afirmacin 4 La CU se caracteriza por diarrea sanguinolenta, dolor abdomi-
En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de nal tipo clico, urgencia fecal y tenesmo rectal (11), adems de
5-11/100.000 habitantes contabilizndose 480.000 casos episodios de exacerbacin y de remisin. Aproximadamente un
nuevos, con una prevalencia de 50/100.000. En el Reino 50% de los pacientes presentar exacerbacin severa durante el
Unido la incidencia es 5-10/100.000 con una prevalencia de curso de la enfermedad y una menor proporcin recidivas fre-
50-100/100.000 habitantes/ao. En Asia y Suramrica se ha cuentes o enfermedad activa permanente (12); un 20-30% de
publicado una incidencia de 0,5/100.000 habitantes/ao. No las pancolitis requerirn en algn momento una colectoma.
existen datos en Colombia sobre la incidencia y prevalencia.
3.2. Enfermedad de Crohn
En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de Afirmacin 7
5-11/100.000 habitantes/ao, contabilizndose 480.000 La EC tiene manifestaciones clnicas heterogneas, como
casos con una prevalencia de 50/100.000 (3). En el Reino dolor abdominal, diarrea, prdida de peso, anemia, fiebre,
Unido la incidencia es 5-10/100.000 con una prevalencia de anorexia, astenia, obstruccin intestinal, fstulas de predomi-
50-100/100.000 habitantes (3). En Asia y Suramrica se ha nio perianal y/o abscesos; y manifestaciones extraintestinales.
publicado una incidencia de 0,5/100.000 habitantes/ao (3).
La EC es ms frecuente en el sexo masculino con una rela- La EC tiene manifestaciones heterogneas, que incluyen dolor
cin de 1,8:1, con predominio en estratos urbanos altos (3). abdominal, diarrea, prdida de peso, fiebre y, en algunos casos,
En nuestro medio la relacin hombre: mujer es de 1.2:1 (5). complicaciones serias como obstruccin intestinal, fstulas de
predominio perianal y/o abscesos (7). Al igual que la CU tam-
2. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA bin se caracteriza por periodos de exacerbacin y remisin.
Afirmacin 5 La presentacin luminal es crnica recurrente, y solo la
mitad de los pacientes entran en remisin (12).
La etiologa de la EII se desconoce, y su patogenia no es muy bien El riesgo de presentar enfermedad fistulizante es del
entendida. El mecanismo ms aceptado hace referencia a que 20 al 40% (13). El curso clnico de las fstulas es variable
en individuos genticamente susceptibles, un agente disparador y depende de su localizacin y complejidad. Las fstulas
genera un desequilibrio entre el sistema inmune intestinal y la perianales complejas suelen no cicatrizar (12).
flora residente, produciendo una respuesta inflamatoria tanto a
nivel local como sistmico. 3.3. Diferencias clnicas entre la colitis ulcerativa y la
enfermedad de Crohn
La etiologa de la EII an se desconoce y su patogenia no
es muy bien comprendida. La evidencia disponible sugiere Afirmacin 8
que la infeccin es el desencadenante ambiental que genera Existen diferencias en la presentacin clnica entre la CU y la EC.
respuesta inflamatoria, la cual, en un husped susceptible
puede ser perpetuada por antgenos microbianos comensa- La EC y la CU tienen patrones de presentacin clnica simi-
les (7). Adems, una barrera intestinal defectuosa, determi- lares, pero existen algunas diferencias que pueden ayudar a
nada genticamente, puede llevar a aumentar la exposicin su clasificacin.
del sistema inmune intestinal a bacterias luminales y sus La EC se caracteriza por el compromiso transmural y fistu-
antgenos; cualquiera de los dos procesos lleva a una res- lizante, que puede afectar todo el tracto digestivo y la regin
puesta agresiva de las clulas T, culminando en dao tisular perineal (11), a diferencia de la CU donde el compromiso es
(9). En conclusin, la EII es el resultado de un desequili- mucoso, limitado al colon (11). El sntoma cardinal de la CU
brio entre el sistema inmune intestinal y los patgenos que es la diarrea sanguinolenta, en la EC es ms frecuente la diarrea
lo habitan de manera permanente o transitoria, y en donde con o sin sangre, asociada a dolor abdominal y disminucin
juega un papel muy importante la susceptibilidad gentica de peso (11). Las manifestaciones extraintestinales son ms
de cada individuo (10). frecuentes en EC especialmente cuando afecta el colon (14).

3. MANIFESTACIONES CLNICAS 4. CLASIFICACIONES


3.1. Colitis ulcerativa 4.1. Colitis ulcerativa
Afirmacin 6 Afirmacin 9
La CU se caracteriza por sintomatologa consistente en dia- Para el propsito de este consenso hemos considerado la clasifi-
rrea con sangre, dolor tipo clico abdominal, urgencia fecal y cacin de Montreal que define severidad y extensin, y brinda
tenesmo rectal. los lineamientos para el tratamiento y el pronstico.

S-4 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


El enfoque diagnstico, teraputico y de pronstico de la tidos, la severidad en la afectacin de estos y la actividad
CU se debe basar en la severidad y en la extensin de la inflamatoria del paciente (9).
enfermedad de acuerdo a los criterios de Truelove y Witts
(15) (tabla 1), y la clasificacin de Montreal (9). Clasificacin de Montreal - Enfermedad de Crohn
Edad de diagnstico:
Tabla 1. Criterios de Truelove y Witts. A1: Menor de 16 aos
A2: Entre 17 y 40 aos
Leve Moderada Severa A3: Mayor de 40 aos.
Deposiciones con sangre/da <4 5 >6 Localizacin:
Pulso/minuto < 90 90 > 90 L1: leon
Temperatura (C) < 37,5 37,8 > 37,8 L2: Colon
Hemoglobina (g/dl) > 11,5 10,5 < 10,5 L3: leon y colon
VSG (mm/h) < 20 20-30 > 30 L4: Digestivo superior aislado.
Protena C Reactiva (mg/L) Normal 30 > 30 Comportamiento:
B1: No estenosante, ni penetrante (Inflamatorio)
Clasificacin de Montreal B2: Estenosante
Extensin (E) B3: Penetrante (Fistulizante)
E1: Proctitis. El compromiso est limitado al recto P: Enfermedad perineal.
(distal a la unin rectosigmoidea). La va de abor-
daje idealmente es transanal y con supositorios. Afirmacin 11
E2: Colitis izquierda. El compromiso inflama-
El ndice de actividad de la EC (CDAI-Crohn disease activity
torio est limitado a la porcin del colon distal al
index), se ha diseado para medir la eficacia de la terapia
ngulo esplnico. Su manejo inicial se debe hacer
mdica y por eso es la tabla de puntuacin ms usada en estu-
con enemas.
dios de investigacin. Adems es til para medir la severidad de
E3: Extensa. El compromiso se extiende proximal-
la enfermedad en la prctica clnica.
mente al ngulo esplnico, incluyendo una panco-
litis. El manejo de esta presentacin se debe hacer
El ndice de actividad de la EC (CDAI) (16), se ha diseado
por va oral y/o combinada.
para medir la eficacia de la terapia mdica, seguimiento cl-
Severidad (S)
nico y evaluacin de la severidad de la enfermedad.
S0: Colitis en remisin (Colitis silente): No hay
El clculo del ndice puede clasificar la actividad segn el
sntomas de la enfermedad.
valor obtenido, como se enumera a continuacin:
S1: Colitis leve: Cuatro o menos deposiciones al
1. Respuesta: Disminucin 100 puntos en el CDAI
da con sangre, sin fiebre, leucocitosis, taquicardia,
2. Remisin: CDAI < 150 puntos
anemia, ni aumento de la VSG.
3. Actividad leve: CDAI 151-219 puntos
S2: Colitis moderada: Criterios intermedios entre
4. Actividad moderada: CDAI 220-450 puntos
leve y grave, siempre con signos de afeccin sist-
5. Actividad severa: CDAI > 450.
mica leves.
S3: Colitis grave: Seis o ms deposiciones diarias 5. DIAGNSTICO
con sangre, fiebre, leucocitosis, taquicardia, anemia
y aumento de la VSG, a menudo con signos de afec- 5.1. Endoscopia en diagnstico de enfermedad inflama-
cin (toxicidad) sistmica grave. toria intestinal
Afirmacin 12
4.2. Enfermedad de Crohn Pertinencia de la ileocolonoscopia en la EII en las siguientes
Afirmacin 10 condiciones:
La clasificacin de Montreal define fenotpicamente esta enfer- 1. Evaluar la extensin y la actividad de la entidad.
medad. Incorpora la edad de inicio de la enfermedad, su locali- 2. Investigar la falta de respuesta a la terapia.
zacin y su comportamiento. Todo lo anterior con el fin de dar 3. Evaluar pacientes con enfermedad aguda severa. En los
pautas de enfoque diagnstico, manejo y pronstico. casos de CU aguda severa se recomienda nicamente
realizar rectosigmoidoscopia. Si hay sospecha de mega-
El enfoque diagnstico, teraputico y de pronstico de la colon txico o perforacin de colon est contraindi-
EC se debe basar en los segmentos intestinales comprome- cado cualquier procedimiento endoscpico.

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-5


4. En los casos en los cuales los sntomas sugieren compli- Afirmacin 13
caciones o neoplasia. Existen diferencias endoscpicas entre EC y CU.
5. Tamizaje de cncer colorrectal (CCR) despus de 10
aos de enfermedad en pacientes con pancolitis o des- Es importante conocer los hallazgos endoscpicos que per-
pus de 15 aos en pacientes con colitis izquierda. miten diferenciar entre la CU y EC (tabla 2).
6. Evaluacin de la bolsa ileal y la anastomosis ileorrectal.
7. Proveer terapia endoscpica en caso de estenosis, san- Tabla 2. Diferencias entre CU y EC.
grado o plipos.
8. Debe realizarse ileocolonoscopia antes de estudios de Colitis E. Crohn
intestino delgado para el diagnstico de la EC. ulcerativa
9. Evaluacin endoscpica en pacientes con presentacio- Aspecto de las Eritema +++ ++
nes atpicas y/o que no respondan a la terapia conven- lesiones en la Prdida patrn vascular +++ +
cional. mucosa
Granularidad y friabilidad +++ +
Patrn en empedrado - ++
La colonoscopia, idealmente con ileoscopia y biopsias Pseudoplipos +++ +++
segmentarias, es el examen de eleccin para el enfoque
lceras aftosas - +++
diagnstico de la EII y en el caso concreto de la CU es
lceras superficiales + +++
fundamental para determinar la extensin y el grado de la
lceras profundas - +++
severidad de la inflamacin mucosa (17) ya que esto nos
proporciona los lineamientos para planear el tratamiento y Estenosis ++ +++
ayuda a definir el pronstico de la enfermedad. Puentes mucosos ++ ++
El compromiso colnico caractersticamente se inicia Distribucin de Compromiso rectal ++++ ++
en el recto y lo afecta de manera simtrica, circunferen- las lesiones Compromiso continuo y ++++ +
cial, confluente y ascendente en direccin proximal (18). simtrico
Tradicionalmente la inflamacin mucosa se puede presen- Compromiso parches * +++
tar de tres maneras (19): reas respetadas - +++
1. La mucosa es de apariencia granular con prdida de la lceras ileales - +++
brillantez y de la vasculatura submucosa, congestin,
* Excepto compromiso apendicular y en pacientes bajo tratamiento.
edema, friabilidad, sangrado y secrecin mucopurulenta.
2. Erosiones mltiples difusamente distribuidas y lceras
en medio de inflamacin mucosa. Encontrar lceras Afirmacin 14
profundas es un signo de mal pronstico. Existen diferencias endoscpicas entre enfermedades infeccio-
3. Inflamacin crnica caracterizada por atrofia mucosa con sas intestinales y EII.
neovasculatura, telangiectasias, sinequias, pseudopli-
pos, acartonamiento mucoso y rigidez de las haustras. Las enfermedades infecciosas cobran una mayor impor-
tancia en nuestro pas, como parte del diagnstico diferen-
En caso de colitis aguda severa es preferible una sigmoidos- cial de EII, teniendo en cuenta nuestra alta prevalencia de
copia con baja insuflacin, dado el mayor riesgo de per- enfermedades tropicales. Las tablas 3 y 4 presentan las prin-
foracin, toma de biopsias para determinar la histologa y cipales caractersticas clnicas y endoscpicas de algunos
diferir una colonoscopia total (18). de los procesos infecciosos, virales, bacterianos y micticos
Una colonoscopia de vigilancia se debe realizar a todo ms comunes.
paciente que lleve de 8 a 10 aos con CU extensa, y repe-
tirse cada 2 aos hasta los 20 aos de la enfermedad y luego, 5.2. Endoscopia en enfermedad de Crohn
anualmente. Se deben tomar al menos 33 biopsias en total
Afirmacin 15
de los seis segmentos del colon (ciego, colon ascendente,
transverso, descendente, sigmoide y recto) para poder alcan- La evaluacin del leon en el paciente con la sospecha de EC es
zar una sensibilidad de 90%-95%. Se recomienda tomar 4 importante.
biopsias aleatorias cada 10 cm, y biopsias dirigidas a lesiones
sospechosas (11). El uso de la cromoendoscopia aumenta la Siempre que se sospeche el diagnstico de EC, se debe
sensibilidad en la toma de las biopsias (11). En pacientes con hacer una colonoscopia con intubacin ileal (21), debido a
colitis izquierdas o proctitis la vigilancia endoscpica se debe la alta frecuencia de su compromiso. Endoscpicamente se
iniciar a los 15 aos de la enfermedad (20). encuentra mucosa asimtrica con lceras lineales, serpen-

S-6 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


tiginosas, profundas con afectacin transmural, disconti- Tabla 4. Diagnstico diferencial de la EII y enfermedades parasitarias,
nuas espaciadas por mucosa normal (21). El compromiso virales y por hongos.
es segmentario pudiendo acompaarse con estenosis (22).
Agente Clnica y colonoscopia CU EC Prueba
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la EII y enfermedades infecciosas Esquistosomiasis Viajeros, colitis extensa, + - Coprolgico
bacterianas. lesiones segmentarias - Bx de
con plipos recto
proliferativos
Agente Clnica y colonoscopia CU EC Prueba
Amibiasis Forma aguda como EC, + + Coprolgico
Salmonella Mucosa friable y + + Cultivo
forma crnica como CU o Bx
petequial, segmentaria heces
Herpes simple Sexo anal, proctitis + + Biopsia
Shigella En parches, eritema + - Cultivo
dolorosa, vesculas
magenta, sin recto heces
perianales, lceras
Campylobacter Mayor dolor que + + Cultivo profundas en recto bajo
hallazgos endoscpicos heces
Citomegalovirus Inmunocomprometidos, + + Biopsia
E coli 0157: H7 Desde solo diarrea a + ++ Cultivo colitis fulminante D > del borde
colitis fulminante, D > I heces-Bx I, discretas lceras en de lcera,
Yersinia Compromiso en + ++ Cultivo sacabocado serologa
parches, lceras ileales, heces- Cndida Inmunocomprometidos, - + Biopsia
D>I serologa neutropnicos y SIDA,
C. difficile Tto. Abs, + + Toxinas en esfago ms que colon
pseudomembranas, heces Aspergillus Inmunocomprometidos, - + Biopsia
recto 70%, I > D neutropnicos y SIDA,
Klebsiellaoxytoca Colitis hemorrgica en + - Suspender lceras sangrantes
tto. con Abs Abs Histoplasmosis Inmunocomprometidos, - + Tinciones
Tuberculosis lceras - ++ Tincin neutropnicos y SIDA, especiales-
circunferenciales, Ziehl- lceras sangrantes, D > I Cultivo
estenosis cecal, sin Neelsen
recto, compromiso D, colon derecho; I, colon izquierdo; Bx, biopsia.
perianal
Gonorrea Sexo anal, proctitis, + - Cultivo de Afirmacin 17
lceras y friabilidad recto
perianal La ileocolonoscopia es importante para evaluar recurrencia
Clamidia Sexo anal, + - Serologa, postoperatoria de la EC, usando el puntaje endoscpico de
linfogranuloma venreo, test Frei Rutgeerts (tabla 5).
estenosis, absceso o
fstula perianal La apariencia endoscpica de la anastomosis ileocolnica
Sfilis Sexo anal, proctitis, + + Serologa, 6 meses despus de la ciruga puede ser utilizada para iden-
vesculas perianales y tincin con tificar los pacientes con alto riesgo de reestenosis (23), lo
lceras rectales bajas plata de que ayuda a identificar a aquellos que podran beneficiarse
Bx rectal
de una terapia ms temprana (24).
D, colon derecho; I, colon izquierdo; Bx, biopsia; Abs, antibiticos. Los puntajes endoscpicos de 0 a 1 predicen un bajo riesgo
de recurrencia de enfermedad sintomtica en los aos sub-
Afirmacin 16
siguientes, mientras que puntajes ms altos estn asociados
con un riesgo alto de complicaciones (24). Aunque no existe
Los estudios endoscpicos en la evaluacin de los pacientes con suficiente evidencia, se cree que una evaluacin temprana y
EC son importantes. un tratamiento apropiado pueden prevenir la recurrencia sin-
tomtica y la necesidad de intervenciones quirrgicas (24).
La endoscopia digestiva alta y la ileocolonoscopia son una
herramienta diagnstica y teraputica en la EC. Afirmacin 18
El diagnstico se basa en una combinacin de presen-
tacin clnica, radiologa, histologa, serologa y hallazgos Se debe hacer vigilancia endoscpica para cncer en pacientes con EC.
quirrgicos; la ileocolonoscopia con mltiples biopsias
est claramente indicada como el procedimiento de pri- Como consecuencia de la inflamacin crnica los pacientes
mera lnea para el diagnstico (11). con CU y colitis por EC, tienen un riesgo aumentado de
carcinoma colorrectal (CCR) (12).

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-7


Tabla 5. Clasificacin de la recurrencia de EC luego de una Afirmacin 20
reseccin quirrgica. Puntaje endoscpico de Rutgeerts.
El papel de la dilatacin de la estenosis sintomtica en EC solo
se debe considerar si la terapia mdica no es efectiva.
0. Inflamacin
1. Menos de 5 lceras aftosas
Diferentes artculos describen la dilatacin con baln como
2. Ms de 5 lceras aftosas, con mucosa normal entre ellas o grandes una alternativa a la ciruga para las estenosis de la EC (30).
lesiones en parches o lesiones confinadas a la anastomosis
Las contraindicaciones incluyen fstulas internas, estenosis
3. Iletis aftosa difusa con inflamacin difusa de la mucosa ileal
largas y lceras en el sitio de la estenosis. Por la recurrencia
4. Inflamacin difusa con lceras grandes, nodularidad, estenosis. sintomtica despus de un solo procedimiento, mltiples
sesiones pueden ser requeridas (30). La perforacin es la
La duracin y la extensin de la enfermedad son dos de
complicacin ms frecuente con una tasa de 0%-11% en la
los ms importantes factores que afectan el riego individual
mayora de series reportadas (30).
de desarrollar CCR y son los principales determinantes de
cundo se debe iniciar el tamizaje (25). El inicio de la coli-
Afirmacin 21
tis por EC es silente y es comn un diagnstico tardo.
La literatura recomienda realizar la primera colonosco- La videocpsula endoscpica (VCE) es til en pacientes con
pia de vigilancia despus de 8 a 10 aos de duracin de la sospecha de EC.
enfermedad (26). Pacientes con proctitis y proctosigmoi-
ditis no han mostrado riesgo aumentado de CCR, y no se Debe realizarse ileocolonoscopia antes de realizar VCE
recomienda el tamizaje de rutina (26). para el diagnstico de la EC (31). Las imgenes radiol-
Otro factor importante que ha incrementado el riesgo de gicas multicortes seccionales del intestino delgado deben
CCR es la coexistencia de colangitis esclerosante primaria generalmente preceder la VCE (11). La seleccin de la ima-
(CEP), una historia familiar de CCR, y posiblemente el gen radiolgica depende de la experiencia y la disponibili-
grado de inflamacin observado en la biopsia (27). dad local. La VCE debe ser reservada para los casos en los
cuales la ileocolonoscopia ms las imgenes radiolgicas
Afirmacin 19 del intestino delgado no son diagnsticas, pero la sospecha
de EC es alta (32). Una VCE normal tiene un alto valor
Las diferentes tcnicas de tincin endoscpicas se pueden uti-
predictivo negativo para el diagnstico de EC del intestino
lizar en el diagnstico de EC, se deben usar para incrementar
delgado activa (31).
la sensibilidad de la colonoscopia de vigilancia para displasia.
Afirmacin 22
Un nmero de tcnicas recientes han sido utilizadas en un
intento de incrementar la sensibilidad de las colonoscopias La VCE es til para evaluar el compromiso no obstructivo
de vigilancia para displasia (28). Una de estas, la cromoen- de intestino delgado en EC establecida.
doscopia con azul de metileno (CEAM) ha mostrado ser
muy promisoria (29). Existe poca investigacin sobre la El papel de la VCE en los pacientes con EC establecida debe
cromoendoscopia con ndigo carmn y la colonoscopia enfocarse en aquellos con sntomas inexplicados cuando las
fluorescente. otras investigaciones no son conclusivas, si esto va a cam-
Desafortunadamente, no existe informacin que com- biar el manejo del paciente (31). Las imgenes radiolgi-
pare estas diferentes modalidades diagnsticas. Finalmente, cas tienen que preceder la VCE porque pueden identificar
en el contexto de inflamacin activa, los cambios reactivos potenciales estenosis obstructivas, enfermedad extraluminal,
pueden imitar una displasia, y por esta razn, las colonos- transmural y distribucin anatmica de la enfermedad (33).
copias de vigilancia se realizarn durante periodos de remi-
sin (29). A pesar de esto, hay algunos puntos en los que Afirmacin 23
no existe certeza respecto a la interpretacin de la biopsia La VCE puede ser utilizada para evaluar la recurrencia
conduciendo resultados descritos como indefinidos para la postoperatoria que no est al alcance de la colonoscopia.
displasia. En este contexto es importante que las biopsias
sean revisadas por patlogos expertos en tracto gastrointes- La VCE debe considerarse solamente si la ileocolonos-
tinal. Las endoscopias se deben repetir en corto periodos copia est contraindicada o no es exitosa. La VCE puede
de tiempo (por ejemplo cada 3-6 meses) obteniendo ml- identificar lesiones en el intestino delgado que no han sido
tiples biopsias del rea en cuestin. Idealmente, posterior a detectadas por la ileocolonoscopia despus de reseccin
una resolucin completa de la inflamacin (28). ileocolnica (31).

S-8 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


Afirmacin 24 manos expertas, la sensibilidad del ultrasonido en EC ha
La enteroscopia tiene indicacin en pacientes con sospecha de sido reportada tan alta como 80-90% para compromiso del
EC en quienes la ileocolonoscopia y las imgenes convenciona- intestino delgado o para diagnstico de estenosis (38).
les no han sido conclusivas y se requiere diagnstico histopato-
lgico. B. Estudios imagenolgicos de intestino delgado
Afirmacin 28
La enteroscopia asistida por baln (EAB) no debe ser el Los estudios de eleccin para evaluacin del intestino delgado
procedimiento de primera lnea en la evaluacin de la sos- en la EC y estructuras por fuera de este son la enterorresonancia
pecha de la EC del intestino delgado (34). La decisin de y el entero TAC. Se prefiere la resonancia magntica debido a
cul procedimiento (VCE o EAB) debe realizarse primero que no tiene riesgo de radiacin.
depende de la naturaleza y la localizacin de la lesin en
el intestino delgado, como tambin de la experiencia y la La resonancia magntica y la tomografa axial computa-
disponibilidad local (32). rizada (TAC) complementan imgenes convencionales
como el trnsito intestinal, y la TAC ofrece una visin ms
Afirmacin 25 detallada de la mucosa intestinal, las imgenes multicorte
La enteroscopia en EC establecida est indicada cuando se permiten la evaluacin completa de la pared intestinal y de
requiere toma de biopsias o procedimientos teraputicos. las estructuras extraluminales por lo cual han ido reempla-
zando a las imgenes convencionales, tambin es utilizada
La EAB est indicada cuando la visualizacin endoscpica para detectar complicaciones (abscesos, estenosis) por
y las biopsias son necesarias en reas del intestino delgado fuera de la pared intestinal especialmente en la EC; y mues-
inaccesibles a la endoscopia convencional (11). La EAB tra una especificidad superior al 90% para detectar zonas
tiene la posibilidad de intervencin teraputica como de inflamacin mientras que la sensibilidad vara entre el
dilatacin de las estenosis del intestino delgado en la EC, 70-80% ya que alteraciones muy pequeas de la mucosa
extraccin de cuerpos extraos, y tratamiento de las lesio- no son detectadas (40, 41). La resonancia tiene un rendi-
nes sangrantes (35). miento diagnstico similar a la TAC con la ventaja de no
utilizar radiacin ionizante en la evaluacin de zonas de
5.3. Imgenes diagnsticas estenosis, y determinar el grado de compromiso de la enfer-
Afirmacin 26 medad (42-44).
En resumen, estas modalidades de imgenes son promi-
El aporte de la imagenologa es importante para el diagnstico,
sorias para identificar el grado y extensin de la inflamacin
seguimiento, pronstico y deteccin de complicaciones.
en el colon y en el intestino delgado, deteccin de complica-
ciones, y compromiso de estructuras extraluminales, como
La disponibilidad de modalidades de imgenes multiplana-
nodos linfticos y grasa mesentrica; adicionalmente, tienen
res como la resonancia magntica e imgenes por tomogra-
valor clnico para el diagnstico inicial que involucre el intes-
fa permiten no solo una evaluacin completa de la pared
tino delgado y para captar complicaciones por fuera de este.
intestinal (especialmente del intestino delgado) sino tam-
bin de estructuras extraluminales (36).
6. HISTOPATOLOGA
El aporte de estas imgenes es esencial para el diagns-
tico inicial, la deteccin de complicaciones como la presen- Afirmacin 29
cia de estenosis, fstulas, y sospecha de abscesos (37, 38). Existen criterios histopatolgicos que sugieren el diagnstico de
CU y EC en el material de biopsia.
A. Ultrasonografa
Afirmacin 30
Afirmacin 27
Existen dificultades para diferenciar la CU de la EC en la eva-
La ecografa transabdominal tiene utilidad en la evaluacin y
luacin histopatolgica.
seguimiento de algunos casos especficos de la EC.
La ecografa transabdominal tiene varias ventajas para la Los hallazgos histopatolgicos ms caractersticos de la CU
evaluacin de la EII, entre estas estn su disponibilidad son la distorsin severa de la arquitectura crptica con rami-
rpida, no utilizar radiacin ionizante, permitir una ficacin de las criptas, disminucin de la densidad de las
evaluacin directa de la morfologa (engrosamiento de la criptas, superficie irregular con arquitectura vellosa, incre-
pared) y de signos clnicos como es el dolor localizado. En mento transmucoso del infiltrado inflamatorio de la lmina

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-9


propia con linfocitos y plasmocitos, infiltrado inflamatorio Marcadores serolgicos y fecales
linfoplasmocitario basal, aplanamiento de la superficie Afirmacin 35
mucosa, metaplasia de Paneth, e infiltrado inflamatorio
Los marcadores serolgicos tienen una modesta sensibilidad en
polimorfonuclear neutrfilo en el epitelio crptico (11).
la EII lo que limita su utilidad como un marcador diagnstico
La EC se caracteriza principalmente por distorsin dis-
independiente.
continua de la arquitectura crptica, inflamacin disconti-
nua, criptitis focal, y granulomas epitelioides submucosos
En los pacientes con EII se pueden detectar dos tipos
o no asociados a criptas (11).
de anticuerpos utilizados como marcadores serolgicos:
Es difcil la diferenciacin histolgica entre CU y la EC,
el anticuerpo citoplsmico perinuclear antineutrfilo
e incluso, en algunas ocasiones, nunca es posible diferen-
(pANCA) y los anticuerpos anti Saccharomyces cerevi-
ciarlas (45).
siae (ASCA) (50, 51). En general, ambos marcadores
tienen una modesta sensibilidad en el diagnstico en
6.1. Vigilancia de displasia en colitis ulcerativa
EII (40-70%), lo que limita su utilidad como un marca-
Afirmacin 31 dor diagnstico independiente. Nuevos marcadores de
El nmero ptimo de muestras para el seguimiento de la CU es anticuerpos estn actualmente disponibles y podran ser
de al menos 33 biopsias de los diferentes segmentos del colon, y tiles en el diagnstico en pacientes que tengan una baja
biopsia de las lesiones visibles. probabilidad pretest para EII (52). El papel de los marca-
dores serolgicos en pacientes con colitis indeterminada
Afirmacin 32 ha sido estudiado, pero su valor es discutido (53).
Debe clasificarse el grado de displasia en la EII. Los ASCA se dirigen contra los residuos de manosa
del fosfopeptidomann de la pared celular de la levadura
Afirmacin 33 S. Cerevisiae. Los eptopes mayores identificados son la
manotetraosa y una manotriosa (50). Estos anticuer-
La correlacin interobservador en el diagnstico de displasia en pos son detectados con mayor frecuencia en pacientes
CU es aceptable. Se requiere de la evaluacin por varios patlo- con EC (39%-70%) y en individuos sanos (20%-25%).
gos para confirmarla. Recientemente, se ha identificado a la Cndida albicans
como el potencial inmungeno para el desarrollo de los
El nmero ideal de biopsias para el seguimiento de la CU ASCA (50).
es de al menos 33, con biopsias de las lesiones visibles (46). Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrfilos
La mejor clasificacin de displasia en la EII es la siguiente: (ANCA) son autoanticuerpos dirigidos contra los grnu-
negativo para displasia, indefinido para displasia, positivo los de los neutrfilos. La inmunofluorescencia indirecta
para displasia de bajo grado, y positivo para displasia de alto muestra tres patrones de tincin: un patrn granular cito-
grado (47). plasmtico (cANCA), un patrn moteado (sANCA) y
La correlacin interobservador en el diagnstico de dis- un patrn perinuclear (pANCA) (50). Entre el 20%-85%
plasia en CU es aceptable ( = 0,41 a 0,43); la correlacin de los pacientes con CU tienen seropositividad para los
entre los extremos diagnsticos es mejor (negativo para pANCA (50).
displasia y displasia de alto grado) y menor para las catego- En el 2004, el Colegio Americano de Gastroenterologa
ras indefinido para displasia y displasia de alto grado (48). concluy que mientras que en el momento, los pANCA
y ASCA no constituyen un paso inicial ni definitivo en el
6.2. Colitis indeterminada diagnstico diferencial ni en la toma de decisiones clnicas,
Afirmacin 34 pueden ser tiles en aquel paciente en que el cuadro clnico
Debemos conocer las caractersticas de la colitis no clasificada no permite diferenciar entre una colitis ulcerativa y una
(indeterminada). colitis por Enfermedad de Crohn (54, 55).
En la actualidad, la principal utilidad de los marcadores
La colitis indeterminada se diagnostica cuando los hallazgos serolgicos (pANCA y ASCA) se encuentra en la colitis
histopatolgicos no favorecen CU o EC. No es una entidad indeterminada, en la cual no es posible diferenciar por
nosolgica, sino un diagnstico temporal que representa la otros medios (clnicos, histopatolgicos, radiolgicos,
imposibilidad de llegar a un diagnstico definitivo (49). En endoscpicos) entre la CU y la colitis por EC. Sin embargo,
este escenario es donde tiene mayor utilidad la determina- no todos los autores estn de acuerdo en su utilidad, ni
cin de marcadores serolgicos (49). siquiera en dicha indicacin (56).

S-10 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


Sin embargo, se debe tener en cuenta que los ASCA 7.3. Ultrasonido anorrectal (US). Requiere experiencia,
pueden ser positivos en la enfermedad celiaca y enfermedad tiene limitaciones tcnicas y puede ser difcil o imposi-
de Behet con compromiso gastrointestinal y que los ble de realizar por complicaciones locales (abscesos o
pANCA tambin pueden ser positivos en los pacientes estenosis). Su precisin diagnstica vara entre el 56 al
con CEP, hepatitis autoinmune, colitis colgena y colitis 100% teniendo en cuenta que es un estudio operador
eosinofilica incluso hasta en un 40% de los pacientes con dependiente (64).
EC (57, 58). 7.4. Rectosigmoidoscopia. Teniendo en cuenta que la
Los pANCA y ASCA no deben ser utilizados para el presencia de inflamacin rectosigmoidea concomi-
monitoreo de la actividad de la EII, debido a que los ttu- tante tiene relevancia teraputica y pronstica, la rec-
los de los anticuerpos permanecen relativamente estables tosigmoidoscopia debe utilizarse de forma rutinaria
durante el curso de la enfermedad, y no se correlacionan en la evaluacin inicial (64).
con la actividad ni predicen las recadas (54).
8. TRATAMIENTO
Afirmacin 36
La calprotectina en heces tiene un excelente valor predictivo 8.1 Colitis ulcerativa
negativo en excluir actividad en la EII. Afirmacin 38
La extensin y la severidad son los factores ms importantes para
La calprotectina fecal es una protena unida al calcio que definir el manejo y evaluar respuesta al tratamiento en CU.
pertenece a la familia S100 y es derivada predominante-
mente de neutrfilos y en menor extensin de monocitos Afirmacin 39
y macrfagos reactivos (59). La calprotectina constituye el La meta en el manejo de estos pacientes es inducir y mantener
5% de la protena total y el 60% de la protena citoslica remisin clnica libre de esteroides, mejorar calidad de vida, en
en neutrfilos humanos; tiene propiedades bacteriostticas lo posible lograr una remisin endoscpica de la enfermedad
y fungistticas. La calprotectina plasmtica ha mostrado con cicatrizacin de la mucosa y minimizar el riesgo de CCR.
un incremento de 5 a 40 veces en condiciones infecciosas
e inflamatorias (59). La calprotectina es encontrada en Despus de haber confirmado el diagnstico de CU, el
heces, su concentracin es similar a 6 veces el valor normal paso siguiente es determinar la extensin y severidad de
en plasma; y sus niveles marcadamente elevados en heces la enfermedad, siendo estos factores los ms importantes
de pacientes con EII (59). Tiene un excelente valor pre- para definir el manejo y evaluar respuesta al tratamiento en
dictivo negativo en pacientes sintomticos y su valor pre- CU, como lo defini la clasificacin de Montreal. Existen
dictivo positivo es ms bajo pero generalmente mejor que varios objetivos en el abordaje teraputico como son
otros marcadores de inflamacin utilizados (60, 61). inducir y mantener remisin clnica libre de esteroides,
mejorar calidad de vida, en lo posible lograr una remisin
7. ENFERMEDAD DE CROHN PERIANAL endoscpica de la enfermedad, con cicatrizacin de la
Afirmacin 37 mucosa y minimizar el riesgo de CCR (65).
La combinacin de dos de los siguientes tres mtodos tiene alta
sensibilidad y especificidad en el diagnstico de la EC perianal: 8.1.1. Tratamiento de proctitis ulcerativa
Ultrasonido endorrectal, resonancia magntica, y examen bajo Afirmacin 40
anestesia. Los pacientes con proctitis ulcerativa con actividad leve a
moderada deben ser manejados con medicamentos 5 aminosa-
7.1. Resonancia magntica (RM). La RM plvica debe liclicos (5-ASA) tpicos.
ser el procedimiento inicial para el diagnstico de
fstulas perianales porque es precisa y no invasiva, El tratamiento inicial de pacientes con CU con actividad
con una precisin diagnstica que vara entre el 70 leve a moderada es a base de derivados 5-ASA, (66). Para
y 100% (62). pacientes con proctitis ulcerativa, la recomendacin es
7.2. Examen bajo anestesia (EBA). Se considera el estn- usar tratamiento tpico con 5-ASA 1g/da en suposito-
dar de oro en manos de un cirujano con experiencia; rios y de 1-4 g al da en enemas, el cual ha demostrado
adems, tiene la ventaja de poder realizar terapia quirr- ser ms efectivo que derivados 5-ASA orales y esteroides
gica como la incisin y drenaje de abscesos perianales o tpicos (57). Un metanlisis (67) demostr que los deri-
la colocacin de seton de drenaje (63). vados 5-ASA tpicos logran remisin en el 67% de los

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-11


pacientes con proctitis activa, comparado con solo 11% colitis activa moderada o severa, a pesar de manejo conven-
de respuesta con placebo. cional con 5-ASA, azatioprina y esteroides. El ACT 1 com-
par infliximab 5 mg/kg con infliximab 10 mg/kg, y contra
8.1.2. Tratamiento de colitis izquierda y extensa activa placebo, los cuales se aplicaron en las semanas 0, 2 y 6, y
Afirmacin 41 luego cada 8 semanas por 54 semanas. El desenlace primario
se evalu en la semana 8, midiendo la respuesta clnica (defi-
Los pacientes con CU izquierda con actividad leve a mode-
nida como un puntaje en la escala de Mayo menor de 3), que
rada deben ser manejados con combinacin de medicamentos
fue de 69% vs. 61% vs. 37%, respectivamente (p < 0,001). A
5-ASA oral con 5-ASA tpico.
la semana 54, la respuesta clnica fue de 45% vs. 44% vs. 20%,
respectivamente (p < 0,001). No se encontraron diferencias
La literatura disponible demuestra que la combinacin de
significativas en la respuesta clnica entre infliximab 5 mg/
derivados 5-ASA tpico con 5-ASA oral en las dosis usuales,
kg e infliximab 10 mg/kg. En el ACT 2, un estudio prcti-
es ms efectiva que cada uno por separado en la induccin de
camente idntico, la respuesta clnica a las 30 semanas con
remisin clnica; sin aumentar efectos colaterales (68).
dosis de infliximab 5 mg/kg, infliximab 10 mg/kg y placebo
Una revisin sistemtica (69) que evalu la induccin
fue de 47% vs. 60% vs. 26%, respectivamente (p < 0,001).
de remisin con 5-ASA en pacientes con CU activa inde-
Existen estudios recientes encaminados a demostrar la
pendiente de la extensin concluy que los medicamentos
utilidad y seguridad del uso de adalimumab en el trata-
5-ASA fueron dos veces superiores a placebo. En cuanto a
miento de primera lnea de pacientes con CU refractaria
efectos adversos, no se encontraron diferencias con placebo.
a tratamiento convencional, con actividad moderada a
Pacientes con CU izquierda o extensa con actividad leve
severa. En el estudio de fase III realizado por Reinisch (74)
a moderada que no respondan al tratamiento con derivados
y colaboradores se demuestra superioridad del adalimumab
5-ASA deben recibir manejo con esteroides orales (70).
frente al placebo en la semana 8 de seguimiento (18,5 vs.
9,2%). En pacientes que no haban recibido previamente
Afirmacin 42
otro anti-TNF, la respuesta clnica fue del 50.4% a las 8
A los pacientes refractarios o dependientes de esteroides ora- semanas y 30.2% a la semana 52. Se requieren estudios adi-
les, debe ofrecrseles manejo inicial con inmunosupresores tipo cionales para recomendar adalimumab como tratamiento
azatioprina o mercaptopurina en dosis adecuadas para man- anti-TNF como terapia de primera lnea en paciente con
tener la remisin. CU refractaria a tratamiento convencional.
En caso de no respuesta a un primer anti-TNF podra
Los pacientes refractarios a esteroides orales o depen- considerarse el uso de un segundo anti-TNF como terapia
dientes de esteroides definidos como aquellos que de rescate y ante la no respuesta se considerara la realiza-
requieran ms de 1-2 ciclos de tratamiento con esteroides cin de una colectoma electiva (75).
al ao, o incapaces de reducir la dosis de prednisona de Es importante resaltar que antes de iniciar la terapia bio-
10 mg/da o budesonida 3 mg/da en 3 meses, o que pre- lgica se deben descartar cuidadosamente infecciones acti-
sentan recada temprana luego de 3 meses de haber sus- vas y latentes especialmente tuberculosis, enfermedades
pendido el medicamento, requieren ahorradores de este- desmielinizantes, falla cardaca o malignidad (76).
roides como inmunosupresores (71). Ardizzone (72) y
cols en su estudio demostraron que la azatioprina (AZA)
es ms efectiva que la mesalazina en mantener remisin 8.1.3. Tratamiento de colitis ulcerativa activa severa de
clnica y endoscpica en pacientes con CU dependiente cualquier extensin
de esteroides. Afirmacin 44
Los pacientes con CU severa, mejor definida por los criterios de
Afirmacin 43 Truelove y Witts deben hospitalizarse para manejo intensivo.
En caso de no respuesta o intolerancia a la azatioprina, debe
considerarse el uso de terapia biolgica, descartando infeccin Las intervenciones en pacientes con CU con actividad severa
activa, tuberculosis latente, enfermedad desmielinizante pre- deben estar dirigidas al control de esta actividad. El manejo
existente, neuritis ptica, falla cardaca congestiva o maligni- debe ofrecerse de manera intrahospitalaria, el abordaje ini-
dad reciente. cial debe incluir la administracin de esteroides, y en caso
de no respuesta se pueden ofrecer terapias de segunda lnea
Se realizaron dos estudios aleatorizados, doble ciego y como ciclosporina o terapia biolgica (77, 78).
controlados con placebo, denominados ACT 1 y ACT 2 En pacientes con CU aguda severa es preferible realizar
(Active Ulcerative Colitis Trials) (73), en pacientes con rectosigmoidoscopia flexible y no colonoscopia total, por

S-12 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


alto riesgo de perforacin, preferiblemente dentro de las con infliximab, se recomienda continuar este medicamento
primeras 24-72 horas de la admisin, con mnima insufla- para terapia de mantenimiento; combinar infliximab con
cin y siempre con biopsias para descartar infeccin (77). azatioprina durante los primeros 6 meses de tratamiento
Un gran porcentaje de pacientes responde al tratamiento es considerada una estrategia para disminuir la inmunoge-
con esteroides; sin embargo, hasta un 8% de aquellos con nicidad. A pesar de falta de estudios a largo plazo, el trata-
colitis activa severa que no responden a esteroides desarro- miento de mantenimiento prolongado con infliximab debe
llan como complicacin megacolon txico, con una tasa de ser considerado si es necesario (75).
mortalidad de alrededor del 19%, la cual es ms alta cuando el
paciente presenta perforacin (41,5%) (79). En el manejo de 8.2. Tratamiento de enfermedad de Crohn
estos individuos existen dos grandes dilemas, cmo identificar
Afirmacin 46
pacientes de alto riesgo para complicaciones y cundo iniciar
terapia de rescate (infliximab o ciclosporina) con el fin de evi- El tratamiento de pacientes con EC debe tener en cuenta la
tar una colectoma (77). A pesar de no existir estudios com- actividad, localizacin y el comportamiento de la enfermedad.
parativos entre estos dos medicamentos, en pacientes expues-
tos previamente a azatioprina, es preferible usar infliximab a El tratamiento de pacientes con EC debe tener en cuenta la
ciclosporina. Un estudio escandinavo (80) utiliz infliximab a actividad, la localizacin y el comportamiento de la enfer-
dosis de 5 mg/kg en el manejo de pacientes con CU severa y lo medad. Es importante tomar decisiones de inicio o cambio
compar con placebo, encontrando que 29% de los pacientes de tratamiento de acuerdo a hallazgos objetivos clnicos,
que fueron tratados con infliximab requirieron colectoma y el endoscpicos, radiolgicos o paraclnicos. Adicionalmente,
67% en el grupo placebo (p = 0,017). Un seguimiento de estos debe realizarse un balance entre el beneficio de cada uno de
pacientes a 3 aos mostr que el 50% de los pacientes tratados los medicamentos y los potenciales efectos colaterales que
con infliximab requirieron colectoma comparados con el 76% pudieran tener (55).
del grupo con placebo (p: 0,012) (81).
En conclusin, se recomienda iniciar terapia de rescate 8.2.1. Tratamiento de enfermedad de Crohn de acuerdo
en pacientes con CU severa que no respondan a trata- a la localizacin y la actividad de la enfermedad
miento inicial con esteroides intravenosos despus de 3 a 8.2.1.1. Enfermedad de Crohn ileocecal con actividad leve
5 das de tratamiento; en caso de respuesta parcial al tercer Afirmacin 47
da se podra esperar hasta 7 das con esteroides antes de
iniciar terapia de rescate (77). La budesonida es el tratamiento de eleccin en esta condicin
clnica. La mesalazina no ha demostrado beneficios.
8.1.4. Mantenimiento de remisin en colitis ulcerativa Una revisin sistemtica en Cochrane (82) demostr que la
Afirmacin 45 budesonida es superior a la mesalazina (RR 1,63) y al pla-
Todos los pacientes deben recibir terapia de mantenimiento en cebo (RR 1,96) en el manejo de EC leve, y se prefiere a otros
CU para lograr permanecer en remisin clnica y endoscpica, esteroides orales (prednisona y prednisolona) por presentar
libre de esteroides. menos eventos adversos (RR 0,86). La tasa de remisin de
budesonida es de 51-60% en 8 a 10 semanas de tratamiento.
La meta de la terapia de mantenimiento en CU es lograr Un metanlisis (83) con mesalazina de liberacin ileal con-
remisin clnica y endoscpica, libre de esteroides (65). trolada a dosis de 4 g/da en EC ileocecal demostr un bene-
Los medicamentos 5-ASA oral son de primera lnea en la ficio marginal de reduccin de solo 18 puntos en el CDAI en
terapia de mantenimiento de pacientes con CU en quienes 615 pacientes, comparado con placebo. La dosis recomen-
se logr la induccin de la remisin con 5-ASA o esteroides dada de budesonida es de 9 mg al da (84).
orales (65). El mantenimiento con 5-ASA tpico es una
buena alternativa en pacientes con proctitis ulcerativa. La 8.2.1.2. Enfermedad de Crohn ileocecal con actividad
mnima dosis efectiva para mantenimiento de remisin con moderada y severa
5-ASA oral es 1g/da, sulfasalazina 2-4 g/da y con 5-ASA Afirmacin 48
tpico es 3 gr/semana en dosis divididas (69). Las tiopu- Paciente con EC ileocecal con actividad moderada y severa deben
rinas como azatioprina y mercaptopurina estn indicadas ser tratados inicialmente con esteroides orales sistmico en combi-
en pacientes con recadas tempranas o frecuentes que ya nacin con un inmunosupresor (azatioprina o mercaptopurina).
estn en tratamiento con 5-ASA o que sean intolerantes a
estos, y en pacientes dependientes de esteroides (69). En Los esteroides orales convencionales (prednisona y predni-
los pacientes en quienes se logr induccin de la remisin solona) son efectivos en la induccin de remisin en pacien-

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-13


tes con EC ileocecal con actividad moderada o severa (84). 8.2.1.5. Enfermedad de Crohn esofgica y gastroduodenal
Una revisin sistemtica reciente (85) evalu dos estudios Afirmacin 51
clnicos controlados en donde se compararon esteroides
La EC esofgica o gastroduodenal debe tratarse inicialmente
convencionales con placebo en EC activa, cada estudio
con inhibidores de bomba de protones asociados a la terapia
report un efecto estadsticamente significativo a favor de los
estndar de induccin o de mantenimiento.
esteroides. En total 60% de los pacientes lograron remisin
de la enfermedad vs. 31% en el grupo placebo.
Pacientes con EC de esfago y gastroduodenal son de
pobre pronstico, al ser tan poco frecuentes; no existen
8.2.1.3. Enfermedad de Crohn colnica estudios controlados y las recomendaciones se basan en
Afirmacin 49 serie de casos (89, 90). Ante el mal pronstico, la terapia
En pacientes con EC colnica de acuerdo a su presentacin cl- con anti-TNF debe considerarse en forma temprana.
nica y actividad inflamatoria se diseara el tratamiento.
8.2.2. Tratamiento de mantenimiento en enfermedad de
Los pacientes con EC colnica con actividad leve deben ser Crohn
tratados con mesalazina como primera eleccin. En pacientes Afirmacin 52
con actividad moderada y severa debe iniciarse manejo con Los pacientes con EC deben tener terapia de mantenimiento.
esteroides sistmicos, y una vez lograda la remisin deben
recibir tratamiento con inmunomoduladores como azatio- Afirmacin 53
prina y 6-mercaptopurina y suspender gradualmente los
Los derivados 5 ASA y los esteroides no estn recomendados en
esteroides (86). Pacientes que no responden a los esteroides
el tratamiento de mantenimiento de la EC.
o con recadas tempranas a pesar del tratamiento adecuado
con inmunosupresor (< 3 meses) y con evidencia objetiva
Afirmacin 54
de actividad severa, deben ser manejados con anti-TNF con
o sin inmunosupresor (86). La azatioprina est recomendada en el tratamiento de mante-
nimiento de la EC.
8.2.1.4. Enfermedad de Crohn de intestino delgado extensa Afirmacin 55
Afirmacin 50 En la EC, cuando se logra la induccin de la remisin con tera-
Los pacientes con EC de intestino delgado extensa deben tra- pia biolgica, esta debe ser continuada en la terapia de mante-
tarse con esteroides sistmicos y/o inmunomoduladores y/o nimiento.
terapia biolgica.
Cuando se logra remisin con esteroides sistmicos despus
Los pacientes con compromiso mayor a 100 cms de del primer episodio en EC, una tiopurina o metotrexate estn
intestino delgado son de pobre pronstico y presentan indicados (13). Los esteroides sistmicos y la budesonida no
deterioro nutricional; en este grupo de pacientes se deben ser utilizados para el mantenimiento de la remisin
prefiere el tratamiento mdico agresivo, temprano, con (86). Es controvertido el uso de 5-ASA como terapia de man-
inmunosupresores y esteroides, y un adecuado soporte tenimiento en la EC. Los pacientes dependientes de esteroi-
nutricional. En algunos casos de pobre pronstico, debe des deben ser manejados con inmunosupresores, tiopurinas,
considerarse manejo temprano con anti-TNF, ms an metotrexate o terapia anti-TNF (86). Los pacientes en trata-
cuando diferentes estudios han demostrado que el inicio miento inmunosupresor con azatioprina o 6-mercaptopurina
de anti-TNF en forma temprana tiene mejores resulta- que presenten recadas deben ser evaluados para adherencia al
dos. En el estudio CHARM (87) con adalimumab, las tratamiento y en las dosis adecuadas; la opcin de usar anti-
tasas de remisin clnica en la semana 56, en pacientes TNF en estos pacientes podra ser considerada. Si se logra
con EC de menos de 2 aos de evolucin fue de 59%, remisin con anti-TNF, el tratamiento de mantenimiento
comparado con 41% en pacientes con ms de 5 aos con este medicamento con o sin azatioprina (si no ha sido
desde el diagnstico. Algo similar se demostr en el estu- utilizado) debe ser contemplado (84). No existe evidencia
dio PRECISE 2 (88) con certolizumab pegilado, donde de terapia de mantenimiento con anti-TNF a largo plazo; sin
el mantenimiento de remisin clnica fue de 68,4% en embargo, esta debe ser sostenida si es necesario.
pacientes con diagnstico de EC de menos de un ao En una revisin sistemtica (85) se demostr que la azatio-
del diagnstico, comparado con 44,3% de pacientes con prina es superior al placebo en la prevencin de recadas en
ms de 5 aos del diagnstico. la EC. La terapia biolgica con infliximab demostr ser til

S-14 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


para tratamiento de mantenimiento de EC, principalmente 8.3.1. Fstula simple
en pacientes en los que se utiliz este medicamento para Afirmacin 58
induccin de la remisin. En el estudio ACCENT I (91),
En caso de encontrar una fstula simple asintomtica no se
con 573 pacientes, los sujetos que respondieron a una dosis
requiere ningn manejo especfico.
inicial de 5 mg/kg de infliximab, se aleatorizaron en tres gru-
pos: 5 mg/kg, 10 mg/kg y placebo, con administracin en las
En caso de encontrar una fstula simple asintomtica no
semanas 2 y 6, y luego cada 8 semanas por 46 semanas; 58%
se requiere ningn manejo especfico. En caso de que sean
de los pacientes respondieron a la dosis inicial de 5 mg/kg
sintomticas se recomienda un abordaje mixto, mdico y
y a la semana 30 de seguimiento, la respuesta clnica fue de
quirrgico tal como uso de antibiticos de amplio espectro
39% (p: 0,003), 45% (p: 0,0002) y 21%, respectivamente.
(ciprofloxacina + metronidazol) junto a uso de seton de
No se encontraron diferencias significativas entre las dosis de
drenaje o fistulotoma (63).
5 mg/kg y 10 mg/kg. Lo anterior ha sido demostrado tam-
bin con adalimumab en el estudio CHARM (87) en el que
8.3.2. Fstula compleja
la remisin clnica obtenida fue de 41% en la semana 56 de
tratamiento con dosis de 80 mg sc, seguidos de 40 mg sc cada Afirmacin 59
dos semanas. En el manejo de las fstulas complejas los anti-TNF han mos-
trado efectividad en su cierre.
8.3. Manejo de la enfermedad perianal en enfermedad
de Crohn Los antibiticos solo han demostrado disminuir la actividad
Afirmacin 56 inflamatoria y secretoria de la fstula de manera temporal
mientras se estn administrando; la recada es la regla una
El compromiso perianal es una manifestacin frecuente en la
vez se suspenden (94).
EC asociada a una alta morbilidad, y es usual el compromiso
Tampoco existen estudios aleatorizados controlados en el
en otros sitios del tracto gastrointestinal.
uso de AZA/ 6-MP (mercaptopurina) en la tasa de curacin
de las fstulas perianales por EC como objetivo final. Varios
La enfermedad perianal es una manifestacin frecuente
estudios han mostrado que la azatioprina es superior a pla-
y recurrente de la EC; tiene una alta morbilidad pero una
cebo en el cierre de fstulas en la EC perianal (95). Cabe
baja mortalidad, incluye lesiones como la fisura anal (19%),
resaltar que la actividad clnica con estos medicamentos es
tejidos hemorroidales ulcerados, colgajos cutneos (37%),
demorada pero pueden ayudar en el cierre de las fstulas
lcera rectal (12%, fstulas perianales (16%), fstulas recto-
perianales y mantenimiento del mismo.
vaginales (3%), estenosis y abscesos perianales; a menudo se
El infliximab fue el primer agente en demostrar su efectivi-
acompaa de enfermedad activa en el tracto gastrointestinal
dad en el cierre de las fstulas perianales, como lo demostra-
proximal (25%) o en el colon (47%) (92). Una pequea pro-
ron Present y colsen 1999, y el estudio ACCENT II (96-98).
porcin de pacientes con EC pueden persistir teniendo solo
Adalimumab, en el estudio CHARM (87) ha demostrado
compromiso perianal.
ser til para el cierre de fstulas perianales.
Afirmacin 57
9. MEDICAMENTOS EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA
Existen unos objetivos primarios en el manejo de la EC peria- INTESTINAL
nal. 1) Definir si es una fstula simple o compleja. 2) Definir el
trayecto anatmico de la fstula. 3) Drenar el material infec- 9.1 Corticosteroides
cioso. 4) Erradicar el trayecto fistuloso. 5) Prevenir la recurren- Afirmacin 60
cia de la fstula. El tratamiento con corticosteroides es efectivo en inducir remi-
sin en pacientes con CU.
Las fstulas en la EC se pueden clasificar en simples o com-
plejas. La Asociacin Americana de Gastroenterologa (93) Los corticosteroides son los medicamentos de eleccin en
defini como fstulas simples aquellas que son superficiales el manejo de pacientes con CU con actividad moderada o
o bajas, con orificio externo nico, no son dolorosas ni fluc- severa. La prednisona oral induce remisin en el 77% compa-
tuantes y tienen mayor tasa de cicatrizacin. Las complejas rado con 48% de los pacientes tratados con sulfasalazina 8 g/
son altas, con orificios mltiples, con dolor o induracin da (65). La dosis recomendada es prednisona 40 mg por va
(abscesos), en ocasiones recto-vaginales y asociadas a este- oral, con disminucin gradual que se inicia una vez se logra
nosis. Se relacionan con mayor actividad de la enfermedad la remisin clnica (65). Los esteroides tpicos son menos
y son difciles de manejar. efectivos que el tratamiento con 5-ASA tpico en CU distal

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-15


(65). Una revisin sistemtica de 5 estudios controlados con particular de estos medicamentos puede ser sugerida en la prc-
445 pacientes demostr que los corticosteroides fueron efec- tica clnica.
tivos en inducir remisin en pacientes con CU (99).
Diversos estudios, han encontrado una eficacia limitada de Afirmacin 63
los esteroides en el mantenimiento de la remisin en pacien- A pesar de que el anlisis conjunto de las terapias con anti-
tes con CU, adems de sus efectos colaterales con el uso cr- biticos muestra un efecto estadsticamente significativo en la
nico, como son insuficiencia adrenal y osteoporosis (85). induccin de la remisin y mantenimiento en CU, ninguna
clase particular de estos medicamentos puede ser sugerida en
Afirmacin 61 la prctica clnica.
La terapia con corticosteroides es efectiva en inducir remisin
en EC activa. La terapia con budesonida es efectiva en inducir En las primeras descripciones de EC y CU se pensaba que la
remisin en EC con actividad leve a moderada; sin embargo, no etiologa probablemente era infecciosa, aunque los primeros
es efectiva en prevenir recadas en pacientes en remisin. investigadores no lograban aislar el microorganismo agresor.
Por ejemplo, en EC se han implicado microorganismos tales
Una reciente revisin sistemtica (85) encontr una tasa como Mycobacterium avium Paratuberculosis, Yersinia ente-
de induccin de remisin de 60% con terapia con corti- rocoltica, Chlamydia trachomatis, listeria, Pseudomonas spp.,
coides, comparado con 31% con placebo en EC activa. Escherichia Coli, entre otros. Hay una larga lista similar en
Adicionalmente, en 2 ensayos clnicos con 458 pacientes con CU (101). La evidencia existente para cualquiera de estos
EC con compromiso de leon terminal y/o colon derecho, agentes infecciosos es pobre, pero la EC y la CU an se cree
se encontr una respuesta a budesonida de 45% comparado que resultan de una reaccin inmunolgica aberrante a la
con 24% con placebo (85). La misma revisin sistemtica microbiota intestinal en un individuo susceptible (8). Los
encontr 6 ensayos clnicos que comparan esteroides con- antibiticos han sido evaluados tanto en EC como en CU
vencionales con budesonida en EC activa, la mayora con pero los resultados han sido controvertidos.
compromiso de leon terminal y/o colon derecho, encon- Est relativamente bien establecido el papel de los antibi-
trando en 8-10 semanas de tratamiento una respuesta de ticos en el tratamiento de las complicaciones secundarias en
62% vs. 53%, respectivamente. De otra parte, en 5 trabajos la EII, tales como abscesos, sobrecrecimiento bacteriano y
clnicos controlados aleatorizados que evaluaron 559 pacien- pouchitis. Existe alguna evidencia que indica que el metro-
tes en prevencin de recada con EC quiescente, se encontr nidazol y la ciprofloxacina tienen usos especficos en la EC
una tasa de recada con budesonida de 63% comparado con perianal. Aunque el anlisis global de datos sugiere que el
79% con placebo, en 52 semanas de seguimiento con dosis uso de antibiticos en EC y CU tiene algn beneficio tanto
entre 3-9 mg/da; los eventos adversos asociados a esteroi- en la induccin de la remisin como en el mantenimiento, la
des fueron ms frecuentes en el grupo de budesonida (99). heterogeneidad de los pacientes en los estudios, y una gran
En pacientes con EC con actividad leve a moderada y con variedad de antibiticos utilizados, no hace posible que se
compromiso colnico derecho y/o leon terminal, se pre- puede dar una recomendacin clara sobre su uso en EII (85).
fiere budesonida a dosis de 9 mg/da, como primera elec-
cin durante 8 a 16 semanas de tratamiento (99). En caso Afirmacin 64
de fracaso del tratamiento anterior, se debe iniciar predni- Las terapias con antibiticos son efectivas para reducir el dre-
sona o prednisolona a dosis de 40-60 mg/da; si presentan naje de las fstulas en EC.
recada durante la disminucin de prednisona, requiriendo
dosis ente 10-30 mg/da, se consideran esteroide-depen- La evidencia de la utilidad del uso de antibiticos en el tra-
dientes y deben recibir manejo con inmunosupresores tamiento de las fstulas perianales es limitada. Sin embargo,
como azatioprina o metotrexate, o terapia biolgica con los datos existentes podran soportar el uso de antibiticos
anti-TNF (99). Lo mismo se hace en caso de que presenten en la fstula perianal activa, principalmente metronidazol o
recada temprana durante los primeros 6-12 meses (100). ciprofloxacina (95).

9.2 Antibiticos en el tratamiento de la enfermedad in- 9.3 Probiticos


flamatoria intestinal 9.3.1 Probiticos en enfermedad de Crohn
Afirmacin 62 Afirmacin 65
A pesar de que el anlisis conjunto de las terapias con anti- Los probiticos no han demostrado beneficio teraputico en la
biticos muestra un efecto estadsticamente significativo en la induccin de la remisin ni en el mantenimiento de la remisin de
induccin de la remisin y mantenimiento en EC, ninguna clase la EC solos o en combinacin con la terapia estndar. Tampoco

S-16 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


han reportado beneficio en la reduccin de las tasas de recurrencia cuanto a seleccin de pacientes y medicin de desenlaces,
postoperatoria de los pacientes sometidos a reseccin quirrgica lo que hace imposible dar una recomendacin (107-110).
previa. A la fecha, este tipo de agentes no tiene ninguna indicacin Los trabajos realizados con la E. coli Nissle 1917 han suge-
para el tratamiento en la EC. rido que en algunos casos puede ser equivalente a la mesa-
lazina en el tratamiento de pacientes con CU en el manteni-
La hiptesis actual de la etiologa de la EII sostiene que cier- miento de la remisin (111). El preparado probitico VSL
tos factores medioambientales deben estar presentes en un # 3 es eficaz como terapia adyuvante a la terapia estndar
individuo susceptible a desarrollar una respuesta inmune con derivados 5-ASA o esteroides en inducir la remisin de
mucosa no regulada y que esta respuesta es activada por las la CU activa y tambin en inducir la remisin de pacientes
bacterias presentes en la luz y la pared intestinal (102, 103). con enfermedad activa leve a moderada (112, 113).
Numerosos estudios realizados en humanos y en modelos
animales han demostrado que las bacterias entricas son un 9.3.3 Probiticos en pouchitis
factor de crucial importancia para el desarrollo, la prevencin
Afirmacin 67
y el tratamiento de la inflamacin crnica de la mucosa (103).
En los ltimos aos ha habido un creciente inters en la La mezcla comercial VSL # 3 ha demostrado eficacia terapu-
investigacin de probiticos para tratamiento de la EII. Los tica y seguridad clnica en la pouchitis en trminos de induccin
probiticos son, en esencia, un grupo especfico de cepas de la remisin y prevencin de la enfermedad aguda.
bacterianas que tienen la propiedad de ejercer un efecto
protector en la regulacin del sistema inmune mucoso con Respecto al uso de probiticos en el paciente con manejo
mnimos riesgos para los seres humanos (104). quirrgico, VSL # 3 ha demostrado ser muy efectiva en el
Teniendo en cuenta las bases fisiopatolgicas de la EII des- mantenimiento de la remisin en pouchitis, pero se requie-
critas en varios modelos animales y en humanos, los blancos ren estudios con mayor poder estadstico para confirmar
potenciales de los probiticos en donde podran tener un papel este hallazgo (114, 115). La cepa E. coli Nissle 1917 que
teraputico incluyen la restitucin celular, la recuperacin de la ha demostrado efectividad en CU no ha sido estudiada en
funcin de la barrera intestinal y la modulacin de los mecanis- pacientes con pouchitis (115).
mos efectores del sistema inmune innato y adaptativo (105).
Existen estudios usando probiticos en induccin de 9.4 Medicamentos 5-ASA en enfermedad inflamatoria
remisin y mantenimiento de remisin en EC (104). intestinal
Los probiticos empleados en diferentes series incluye- 9.4.1. Medicamentos 5-ASA en enfermedad de Crohn
ron Saccharomyces boulardii, Lactobacillus jonsonii LA1 Afirmacin 68
y Lactobacillus rhamnosus CG; ninguno de los estudios La mesalazina no es ms efectiva que el placebo en la induccin
report beneficio teraputico frente al grupo control (104). de la remisin o en el mantenimiento de la EC colnica o ileal.
Un metanlisis en pacientes con EC confirm la ineficacia
teraputica de los probiticos en esta patologa (106). La mesalazina ha sido utilizada tradicionalmente en el
En conclusin, no hay evidencia que demuestre alguna manejo de pacientes con EII tanto para controlar la acti-
utilidad clnica de los probiticos en EC y que favorezca la vidad como para mantener la remisin. A diferencia de la
recomendacin de usarlos en induccin de la remisin o evidencia que soporta el uso de 5-ASA en CU, en la EC no
en mantenimiento de la misma. Cuando se evalu, si con el hay datos suficientes que soporten este uso.
uso de probiticos se producan diferencias en las tasas de No hay evidencia en la literatura que apoye el uso de
recadas de la enfermedad, con variables clnicas y endos- la mesalazina en tratamientos crnicos para mantener la
cpicas, tampoco se encontraron diferencias significativas remisin de la enfermedad. Comparada con placebo no se
frente a los grupos control (106). muestran diferencias significativas en las tasas de recidiva
postoperatoria en pacientes con EC localizada, y tampoco
9.3.2. Probiticos en colitis ulcerativa
existe evidencia que soporte la efectividad de la mesalazina
Afirmacin 66 en terapia de mantenimiento de la remisin (84, 116-118).
Los probiticos son agentes teraputicos seguros y bien tolera-
dos y algunos de ellos especficamente el VSL # 3 y E. Coli Nissle 9.4.2. Medicamentos 5-ASA en colitis ulcerativa
1917 constituyen una alternativa de tratamiento a la terapia
Afirmacin 69
estndar en casos leves a moderados de CU.
La mesalazina es una terapia efectiva en la induccin de la
Existen estudios controlados en CU que evalan el uso de remisin en pacientes con CU activa, y en prevenir y disminuir
probiticos; sin embargo, estos son muy heterogneos en las recadas.

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-17


Los pacientes con colitis distal leve o moderada pueden En CU, los diferentes estudios han demostrado la efectividad
ser tratados con mesalazina tpica con o sin mesalazina de las tiopurinas principalmente en pacientes que no logran
oral (65). Varios metanlisis de estudios controlados han mantener la remisin sin el uso de esteroides (84). El beneficio
demostrado que la mesalazina tpica es superior a los ami- primario en estos casos ha sido el efecto ahorrador de esteroi-
nosalicilatos orales en lograr mejora clnica en pacientes des. La dosis recomendada de tiopurinas es azatioprina 2-2,5
con colitis distal leve a moderada (119-121). La terapia mg/k/da o mercaptopurina 0,75-1 mg/k/da (57).
tpica puede ser administrada en supositorios o enemas. Otros inmunomoduladores disponibles son el metro-
Los supositorios de mesalazina en dosis de 500 mg dos trexate y los inhibidores de la calcineurina: la ciclosporina
veces al da o 1000 mg una vez al da son efectivos en el A y el tacrolimus. El metrotrexate est indicado en la EC
tratamiento de la proctitis y mantenimiento de la remisin, para la induccin y mantenimiento de la remisin, y para
mientras que los enemas de mesalazina en dosis de 1 a 4 el ahorro de corticoides. Est absolutamente contraindi-
gramos son capaces de alcanzar extensin proximal como cado en el embarazo, y no hay evidencia actual suficiente
el ngulo esplnico y son efectivos en inducir y mantener para apoyar su uso en la CU (85). Los inhibidores de la
remisin de la colitis distal (57). Los enemas de mesalazina calcineurina se reservan para circunstancias especiales: la
en dosis de de 4 gramos han sido ms exitosos que los este- ciclosporina A se usa casi exclusivamente para los casos de
roides en inducir remisin como lo muestran dos estudios CU aguda severa, y el tacrolimus solamente en los pacien-
doble ciego controlados (122-124). Las ventajas de la tera- tes con EC en los que han fallado las otras terapias (128).
pia tpica incluyen generar respuesta ms rpida y menor
frecuencia de la dosis que la terapia oral, como tambin 9.5.1. Inmunomoduladores en colitis ulcerativa
menor absorcin sistmica.
Afirmacin 71
La combinacin de mesalazina oral y enemas de mesala-
zina pueden ser ms efectivos en lograr la mejora clnica, En los pacientes con CU activa, leve a moderada, extensa, las
como tambin una respuesta ms temprana que un solo tiopurinas: 6-mercaptopurina y la azatioprina son efectivas
agente (57). en mantener la remisin en los pacientes que no respondan a
Cuando la inflamacin se extiende proximalmente ms 5-ASA o que sean dependientes de esteroides.
all del colon izquierdo es necesario la terapia oral, la cual
puede administrarse sola o en combinacin con terapia La principal indicacin de las tiopurinas es en CU la pre-
tpica. Para enfermedad clnicamente leve o moderada vencin de recadas en pacientes que no logran mantener la
pero anatmicamente extensa la terapia de primera lnea remisin de la enfermedad sin el uso de esteroides (65). Su
ha sido tradicionalmente la mesalazina (65). Alrededor del uso como inductor de remisin es limitado debido al inicio
80% de los pacientes que reciben dosis de 4-6 gramos al lento de su accin, ya que pueden pasar hasta 3 a 6 meses
da manifiestan completa remisin clnica o mejora signi- para poder apreciar su ptimo efecto (128).
ficativa a las 4 semanas y aproximadamente la mitad tiene Los pacientes con CU crnica activa, dependiente de
mejora endoscpica (57, 65). Una revisin sistemtica corticoides, deben ser tratados con azatioprina o 6-mer-
reciente demostr que los derivados 5-ASA son ms efecti- captopurina a las dosis recomendadas, en un esfuerzo para
vos que el placebo en lograr induccin de la remisin (85). disminuir o preferiblemente suspender los esteroides (72).
El paciente con CU que sufre una reactivacin severa de su
9.5. Inmunosupresores en el tratamiento de la enfermedad que requiera tratamiento con corticoide o nece-
enfermedad inflamatoria intestinal site retratamiento durante el ao con otro curso de corticoide,
debe ser considerado para la iniciacin de terapia con azatio-
Afirmacin 70
prina o 6-mercaptopurina a las dosis recomendadas, en un
Los inmunosupresores como la azatioprina o 6-mercaptopu- esfuerzo para evitar el uso futuro de corticosteroides (57).
rina solo tienen indicacin en el mantenimiento de la remisin
para disminuir la necesidad de esteroides. 9.5.2. Inmunomudoladores en la enfermedad de Crohn
Afirmacin 72
Los anlogos de las purinas han sido uno de los pilares del
tratamiento de la EC y de la CU (125). Varios estudios La azatioprina y la 6-mercaptopurina a las dosis recomenda-
han demostrado la eficacia de la azatioprina y de la 6-mer- das son efectivas para mantener la remisin en los pacientes con
captopurina como agentes para inducir la remisin en la EC independientemente de la distribucin de la enfermedad.
EC (126, 127). Uno de los problemas con el uso de estos
medicamentos como inductores de remisin es el tiempo Afirmacin 73
relativamente largo que demora la respuesta, generalmente La azatioprina y la 6-mercaptopurina no estn indicadas
entre 8 a 12 semanas (85). para induccin de la remisin en pacientes con EC activa.

S-18 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


Una revisin sistemtica reciente (85) evalu la eficacia 9.6.1. Tratamiento anti-TNF en enfermedad de Crohn
de la azatioprina y la 6-mercaptopurina en la prevencin Afirmacin 75
de recada en pacientes con EC. Se evaluaron dos ensayos
Los agentes biolgicos (anti-TNF) estn indicados en el trata-
clnicos controlados en donde la azatioprina demostr ser
miento de la EC luminal moderada a severa y han demostrado
ms efectiva que el placebo en prevenir recadas en EC. En
eficacia en la induccin y mantenimiento de la remisin en
la misma revisin se evaluaron otros tres estudios en donde
pacientes que no responden a la terapia mdica convencional.
se comparan el tratamiento continuo con azatioprina ver-
sus su suspensin que mostraron que las tasas de recada
El infliximab y el adalimumab estn indicados en el trata-
eran ms altas en el grupo que no continu con la terapia.
miento de la EC luminal moderada a severa y ha mostrado
Por lo tanto, se recomienda el uso de azatioprina o mer-
eficacia en la induccin y mantenimiento de la remisin
captopurina en la prevencin de recada en pacientes que
(85). La dosis con mejores respuestas utilizando el CDAI
lograron induccin de la remisin en EC y el tratamiento
ya fueron mencionadas previamente definindose ade-
a largo plazo con corticoides no es deseable. Los pacientes
ms efectos adversos, seguridad clnica y mantenimiento
con EC crnica activa, dependiente de corticoides, deben
de remisin (estudios ACCENT I y II, GAIN, CHARM,
ser tratados con azatioprina o 6-mercaptopurina a las dosis
CLASICC I y II) (87, 91, 96, 131-133).
recomendadas en un esfuerzo para disminuir o preferible-
mente eliminar el uso de corticoides (125). Afirmacin 76
9.5.3 Asociacin de tiopurinas con terapia biolgica El infliximab es actualmente el tratamiento de eleccin en EC
fistulosa.
Afirmacin 74
En los pacientes con EII (CU o EC) que tienen indicacin de trata- El infliximab ha demostrado ser efectivo en el manejo de
miento biolgico con infliximab y no con el adalimumab se deben EC fistulosa, segn dos ensayos clnicos: Present y cols y el
usar inmunomoduladores en conjunto con la terapia biolgica. ACCENT II (91, 96). Adems, se ha sealado beneficio en
los pacientes que son llevados a ciruga como tratamiento
En la EC, el uso concomitante de tiopurinas reduce la for- de la EC fistulosa perianal.
macin de anticuerpos contra el infliximab y por lo tanto
aumenta sus niveles sricos. A favor del uso de infliximab 9.6.2. Tratamiento con anti-TNF (infliximab) en colitis
junto con azatioprina est el estudio SONIC (129), que ulcerativa
evalu la eficacia de la terapia con infliximab, azatioprina Afirmacin 77
y la combinacin de ambas en 508 adultos con EC que no El uso de terapia biolgica (infliximab) ha ganado aceptacin
haban recibido previamente terapia inmunosupresora o para el tratamiento de CU severa refractaria a tratamiento
biolgica. El resultado demostr que los pacientes con EC convencional por su eficacia.
moderada a severa tratados con infliximab + azatioprina
tuvieron un mayor porcentaje de remisin clnica libre El infliximab ha ganado aceptacin para el tratamiento de CU
de corticoides comparados con aquellos que recibieron severa refractaria al tratamiento convencional por los resulta-
monoterapia con infliximab o azatioprina. dos de dos ensayos clnicos ACT 1 y ACT 2 (73) que evaluaron
El uso concomitante a largo plazo de tiopurinas y terapia la eficacia del infliximab para la induccin y mantenimiento
con agentes anti-TNF debe considerarse cuidadosamente. de la remisin en pacientes con CU severa (puntaje Mayo 6
En los pacientes adolescentes hombres y en ancianos (> con puntaje endoscpico 2) a pesar del tratamiento conco-
65 aos de edad), la terapia combinada con tiopurina + mitante con corticoesteroides o con AZA o 6-MP (ACT 1) y
agentes anti-TNF debe utilizarse con precaucin debido al con los anteriores y 5-ASA (ACT 2). La respuesta clnica fue
riesgo de linfoma. similar en pacientes refractarios o no a esteroides.
En relacin a la remisin clnica (definida como una
9.6. Terapia biolgica en enfermedad inflamatoria escala de Mayo 2 sin ningn subpuntaje 1 a las 30 sema-
intestinal nas (ACT 1 y ACT 2) y a la semana 54 (ACT 1) fue simi-
En la actualidad disponemos de tres anticuerpos monoclo- lar para todos los grupos, con una frecuencia de remisin
nales antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF): infliximab, mayor de 2 veces para pacientes tratados con infliximab.
adalimumab y certolizumab; agentes que han demostrado
ser efectivos en el tratamiento de la EII, mejorando la cicatri- Afirmacin 78
zacin de la mucosa con disminucin de hospitalizaciones, Existen indicaciones especficas para el uso de biolgicos
estancias, morbilidad y ciruga electiva o de urgencia (85). (infliximab) en EC.

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-19


Para el uso de terapia biolgica en pacientes con EC existen 1. Sospecha de absceso abdominal o perianal confirmado
indicaciones ya establecidas (130): por resonancia magntica.
1. Induccin de respuesta y remisin en pacientes ambu- 2. Colitis activa asociada a Clostridium difficile o a infec-
latorios adultos y nios con EC moderada a severa cin por citomegalovirus.
quienes fallan al tratamiento convencional y son trata- 3. Falla cardaca estadio III/IV NYHA.
dos concomitantemente con 5-ASA, esteroides o inmu- 4. Enfermedad neurolgica desmielinizante.
nomoduladores. 5. Enfermedad heptica crnica.
2. Induccin de cicatrizacin mucosa. 6. Historia de enfermedad neoplsica o de linfoma.
3. Mantenimiento de respuesta o remisin despus de 7. TBC latente o sospecha de TBC activa.
induccin con infliximab. 8. Infeccin por VIH no controlada.
4. Induccin de respuesta o remisin en adultos con EC 9. Serologa positiva para virus hepatitis B.
refractaria a tratamiento convencional que han sido 10. EC fibroestentica con obstruccin intestinal.
tratados con 5-ASA, antibiticos, esteroides o inmuno- 11. Pacientes con lupus eritematoso sistmico en trata-
supresores y que presentan fstula perianal activa, fstula miento.
enterocutnea o rectovaginal activa. 12. Infeccin activa.
5. Pacientes hospitalizados con EC severa. 13. Reaccin de hipersensibilidad severa conocida.
6. Terapia supresora de esteroides. 14. Precaucin en serologa negativa para varicela Zoster.
7. Reduce el riesgo de re-hospitalizacin y ciruga. 15. Infeccin urinaria recurrente.
8. Tratamiento de manifestaciones extraintestinales de EC: 16. Aumento de transaminasas.
Espondiloartropata
Artritis /Artralgia Afirmacin 81
Pioderma gangrenoso La dosis recomendada de infliximab para induccin es 5 mg/
Eritema nodoso kg las semanas 0, 2, 6. La dosis para mantenimiento de inflixi-
Uvetis y otras, excepto neuritis ptica. mab es 5 mg/kg a la semana 8 y luego cada 8 semanas.

Afirmacin 79 La induccin de la remisin se realiza con tres dosis de 5


Existen indicaciones especficas para el uso de biolgicos mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas; luego se contina con tera-
(infliximab) en CU. pia de mantenimiento 5 mg/kg cada 8 semanas (84). Los
predictores de respuesta identificados en el estudio SONIC
Para el uso de terapia biolgica en pacientes con CU exis- (129) son PCR alta y signos endoscpicos de actividad
ten indicaciones ya establecidas (130): severa. Si no hay respuesta primaria al infliximab, se reco-
1. Induccin de respuesta y remisin en pacientes ambu- mienda como estrategia inicial aumentar dosis de 5 a 10
latorios con CU activa moderada a severa refractarios a mg/kg y acortar intervalos de administracin; si a pesar de
tratamiento convencional y que han sido tratados con esto no hay respuesta se debe usar un segundo biolgico.
5-ASA, esteroides o inmunosupresores.
2. Induccin de la cicatrizacin mucosa. Afirmacin 82
3. Mantenimiento de respuesta o remisin despus de El adalimumab es eficaz en el tratamiento de la EC.
induccin con infliximab.
4. Pacientes hospitalizados con CU severa. El adalimumab ha demostrado en ensayos clnicos controla-
5. Terapia ahorradora de esteroides. dos con placebo y en estudios no controlados (CLASSIC-I,
6. Manifestaciones extraintestinales de CU: GAIN, CHARM y CLASSIC II) (87, 131-133) que es efi-
Espondiloartropata caz como tratamiento de induccin y mantenimiento en
Pioderma gangrenoso. EC luminal activa moderada a severa.

Afirmacin 80 Afirmacin 83
Existen algunas precauciones y contraindicaciones para el uso Se recomienda el uso de adalimumab en EC fistulizante.
de terapia biolgica en pacientes con EII.
La EC fistulosa (perianal o enterocutnea) implica una
Existen precauciones y contraindicaciones ya establecidas complicacin incapacitante y muchas veces refractaria al
para el uso de terapia biolgica en IBD (130): tratamiento convencional (130).

S-20 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


Adalimumab en los estudios CHARM y CHOICE (87) gico, enfermedad neurolgica desmielinizante, y enfermedades
ha demostrado ser til para el cierre de fstulas perianales. autoinmunes.

Afirmacin 84 A. Infecciones
El adalimumab tiene unas indicaciones especficas para su uso Es el efecto adverso ms comn, las ms importantes son
en EC. Las contraindicaciones y precauciones son las mismas las infecciones bacterianas comunes, infecciones oportu-
descritas para infliximab. nistas, virales, reactivacin de tuberculosis y las enferme-
dades inmunoprevenibles. Las infecciones bacterianas ms
El adalimumab tiene unas indicaciones establecidas para su frecuentes son las del tracto respiratorio y urinario, por lo
utilizacin en EC (130): general estas no son graves y son fciles de tratar, se ha visto
1. En pacientes con EC moderada-severa refractarios al que el uso concomitante de esteroides aumenta el riesgo de
tratamiento y asociado con 5- ASA, antibiticos, este- desarrollar infecciones bacterianas (134).
roides o inmunomoduladores. El riesgo de infecciones oportunistas est aumentado
2. Mantenimiento de respuesta o remisin despus de en los pacientes que reciben terapia biolgica, pero usual-
induccin con adalimumab. Pacientes con prdida de mente, los pacientes no tienen infecciones con compromiso
respuesta o intolerancia a infliximab. sistmico (76). Es importante tener en cuenta infecciones
3. Induccin de respuesta o remisin en pacientes endmicas a nivel local, principalmente entidades como la
ambulatorios con fstula perianal activa refractarios histoplasmosis y la coccidiomicosis (134).
a tratamiento convencional y tratados concomitante- Se han reportado reactivaciones de infecciones virales
mente con 5-ASA, antibiticos, esteroides o inmuno- con herpes simplex, herpes zoster y CMV. Se ha presentado
supresor. reactivacin del virus de la hepatitis B en pacientes porta-
4. Terapia supresora de esteroides. dores crnicos y se recomienda evaluacin serolgica en
5. Reduce el riesgo de re-hospitalizacin y ciruga. candidatos a terapia biolgica y considerar profilaxis anti-
6. Manifestaciones extraintestinales de EC: viral en pacientes positivos (134).
Espondiloartropata Se han descrito varios casos de reactivacin de tuber-
Artritis reactiva culosis (TBC) con terapia biolgica. Se recomienda
Pioderma gangrenoso prueba de tuberculina y radiografa de trax antes de
Uvetis. iniciar el tratamiento. Un inconveniente con la prueba
de tuberculina en estos pacientes es que pueden existir
Afirmacin 85 falsos negativos debido a la anergia cutnea; por lo que
La dosis recomendada de adalimumab para induccin es existen mtodos como el Quantiferon TB Gold que
160 mg subcutneos en la semana 0, y 80 mg en la semana 2, miden principalmente la inmunidad celular y son ti-
seguido de una terapia de mantenimiento con una dosis de 40 les en la deteccin de tuberculosis latente en pacientes
mg cada 2 semanas. con anergia cutnea. Se deben disear estrategias para
prevenir desarrollo de infecciones con el uso de terapia
La dosis recomendada por va subcutnea para la induccin biolgica (135) (tabla 6).
de la remisin en EC es de 160 mg en semana 0 y de 80 mg Tabla 6. Estrategias para disminuir el riesgo de infeccin.
en semana 2, seguida por un mantenimiento de remisin
con una dosis de 40 mg cada 2 semanas (o cada semana si 1. Historia clnica detallada
hay prdida de respuesta), iniciando en la semana 4 del tra-
2. Infecciones oportunistas endmicas en la regin
tamiento. Evaluar siempre presencia o riesgo de TBC y/o
3. Exposicin a TBC PPD. Radiografa de trax
infecciones oportunistas (130).
4. Historia precisa de inmunizaciones
9.6.3 Seguridad de la terapia biolgica 5. Episodios de sudoracin nocturna. Tos. Prdida de peso
6. Examen para infecciones locales o sistmicas
Afirmacin 86
7. Estado dental del paciente
Las reacciones a la infusin son las complicaciones ms tem-
8. Asegurar adecuado drenaje de absceso perianal
pranas y frecuentes asociadas a la terapia biolgica. Le siguen
9. Vacunacin para hepatitis B antes de la terapia
el aumento del riesgo de infecciones, principalmente infecciones
10. Vacunacin influenza cada ao y neumococo cada 5 aos
oportunistas y reactivacin de tuberculosis. Se ha reportado
una asociacin no muy clara del uso de la terapia biolgica con 11. Toxoide tetnico cada 10 aos
un aumento de presentacin de neoplasias de tipo hematol- PPD, derivado puro proteico; TBC, tuberculosis.

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-21


B. Inmunogenicidad biolgica con infliximab no incrementa el riesgo de neopla-
El desarrollo de anticuerpos contra infliximab tiene impacto sia comparado con placebo, pero en presencia de neoplasia
negativo en el manejo clnico. La inmunogenicidad puede previa o alto riego de esta no se recomienda tratamiento
ser responsable de las reacciones infusionales tempranas o con infliximab (135). En la tabla 8 se mencionan algunas
tardas con el medicamento (134). Las reacciones severas recomendaciones para el manejo del riesgo de neoplasia en
con anafilaxia son muy raras y se han relacionado los nive- terapia biolgica.
les sricos de anticuerpos contra infliximab con el tiempo
Tabla 8. Riesgo de malignidad asociado a la terapia anti-TNF.
de prdida de respuesta y reacciones a infusin con inflixi-
mab (130). La prevencin de la inmunogenicidad con
1. Historia de malignidad, incluyendo LNH
infliximab se logra con un adecuado esquema de induccin
y mantenimiento de remisin con infliximab, inmunosu- 2. Historia reciente de malignidad (< 5a) discutir con el onclogo
presin concomitante (AZA o 6-MP los primeros 6 meses) 3. Citologa cervical anual
y aplicacin previa de esteroide a la infusin (hidrocorti- 4. Educar a los pacientes sobre sntomas sospechosos
sona 200 mg IV) (130). La formacin de anticuerpos anti- 5. Discutir los riesgos de adicionar terapia con tiopurinas (hombres)
nucleares (ANAS) se presenta en el 56% pacientes tratados
LNH, linfoma no hodgkin.
con infliximab y en 19% de los tratados con adalimumab
(134). La induccin de ANAS y su relevancia clnica no
D. Insuficiencia cardaca congestiva (ICC)
tienen significado importante y la incidencia de cuadros
de Lupus-like es baja (135). El desarrollo de manifesta- El estudio ATTACH en pacientes con ICC clase funcional
ciones clnicas de lupus obliga a la suspensin inmediata III y IV mostr un aumento de mortalidad y tasas de hospi-
del medicamento y a una valoracin por reumatologa. Se talizaciones en pacientes que recibieron infliximab cuando
debe conocer el riesgo de cada paciente para el desarrollo se compar con placebo (135). Por lo tanto, no se reco-
de trastornos inmunolgicos durante la terapia biolgica mienda el uso de infliximab en pacientes que tienen ICC
(135) (tabla 7). clase III y IV (134, 135) (tabla 9).

Tabla 7. Evaluacin de autoinmunidad durante la terapia anti-TNF.. E. Eventos neurolgicos adversos


El infliximab y otros agentes anti-TNF alfa se han asociado
1. Solicitar ANAS, ENAS, anti-DNA con el inicio o exacerbacin de trastornos neurolgicos
2. Interrogar sobre la presencia de sntomas desmielinizantes como esclerosis mltiple y neuritis ptica
3. Suspender la terapia si hay lupus-like (76). Cuando se presentas sntomas neurolgicos se debe
4. Si persisten los sntomas interconsulta a reumatologa suspender la terapia biolgica (tabla 9).

ANAS, anticuerpos antinucleares; ENAS, anticuerpos antinucleares Tabla 9. Otras precauciones antes de iniciar anti-TNF.
extractables.
1. Obtener historia personal y familiar de sndromes desmielinizantes
C. Enfermedad neoplsica 2. Interconsulta rpida a neurologa con cualquier sntoma sospechoso
El incremento del riesgo para el desarrollo de enfermedad 3. Evitar el uso de terapia anti-TNF en pacientes ICC NYHA III-IV
neoplsica es motivo de preocupacin para pacientes y 4. Ecocardiograma en pacientes con disnea de esfuerzo reciente
mdico antes del inicio de la terapia biolgica. La EII por
s misma se relaciona con aumento del riesgo para el desa- ICC, insuficiencia cardaca congestiva.
rrollo de algunos tipos de neoplasia. El uso de terapia biol-
gica se ha asociado con el aumento de neoplasias hematol- 10. CIRUGA EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA
gicas, principalmente Linfoma No Hodgkin (LNH) (135). INTESTINAL
Varios estudios y un metanlisis han mostrado una mayor
10.1. Indicaciones de ciruga electiva y urgente en
incidencia de neoplasias hematolgicas como LNH en los
colitis ulcerativa
pacientes que reciben terapia biolgica (135). En algunos
de estos estudios se observ que los pacientes que reciben Afirmacin 87
tratamiento en combinacin con inmunomoduladores Las indicaciones ms frecuentes para ciruga electiva en CU son:
como azatioprina son los que tienen mayor asociacin con intratabilidad, enfermedad debilitante crnica y riesgo de cncer.
linfoma (135). Se ha reportado tambin aumento de la
incidencia de linfoma hepatoesplnico y de displasia cervi- Falla en el tratamiento mdico (Intratabilidad): Entre el 25-30%
cal. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la terapia de los pacientes con CU requerirn ciruga si el tratamiento

S-22 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


mdico no logra remisin de la enfermedad o se documenta cin segmentaria o completa de colon, asociado o deterioro
displasia (136). La intratabilidad es una trmino que no est generalizado, fiebre alta, dolor abdominal con defensa,
bien definido en la literatura, incluye pacientes a quienes no taquicardia y leucocitosis. Se considera una variante grave
se les pueden suspender los corticoesteroides despus de 6-9 de la colitis txica por el riesgo de muerte. La mortalidad
meses de uso, por reaparicin de sntomas con o sin efectos quirrgica es de alrededor del 20% mientras que si hay per-
secundarios; persistencia a pesar de tratamiento ptimo de foracin asciende hasta al 40%. Radiolgicamente se visua-
manifestaciones extraintestinales como el pioderma gan- liza como una dilatacin del colon transverso mayor a 6 cm
grenoso; adems, han sido agotadas todas las opciones de y del derecho mayor de 10 cm, siendo un factor predispo-
manejo mdico, las cuales incluyen el uso de inmunosupre- nente el uso de opiodes o antidiarreicos en un paciente con
sores o agentes biolgicos o la combinacin de estos (136). CU activa. Su principal complicacin es la perforacin y la
La presencia de enfermedad debilitante crnica que dete- peritonitis (144).
riore la condicin de salud del paciente constituye otra indi-
cacin de manejo quirrgico en el paciente con CU (137). 10.2 Manejo quirrgico urgente en enfermedad de
Riesgo de cncer: Los pacientes con CU tienen mayor Crohn
incidencia que la poblacin general de desarrollar cncer de Afirmacin 89
colon, este riesgo aumenta dependiendo de la extensin de la
Las indicaciones para ciruga urgente en EC son: perforacin
enfermedad y del tiempo de duracin de esta. Los pacientes
libre, abscesos intrabdominales, fstulas entricas sintomticas,
con proctitis tienen el mismo riesgo que la poblacin general
hemorragia masiva y megacolon txico.
de desarrollar cncer, mientras que los pacientes con colitis
izquierda y pancolitis tienen mayor riesgo. La incidencia en
Aunque el manejo quirrgico de la EC ha cambiado con-
la literatura es muy variable, va desde el 2% al 16% a 20 aos
siderablemente durante la ltima dcada gracias al adveni-
y hasta un 30% a 30 aos (138, 139); se cree que los factores
miento de la terapia biolgica, continan existiendo unas
que ms influyen en la progresin de cncer de colon son la
indicaciones claras para ciruga urgente, son aquellas que
edad de aparicin de la enfermedad, su duracin y la severi-
amenacen de manera perentoria la vida del paciente (145).
dad de la misma, aunque los pacientes con historia familiar
Perforacin libre: El 8% de los casos se presentan con per-
y con colangitis esclerosante tienen riesgo mayor (138).
foracin libre. El paciente se debe llevar a ciruga y reali-
En la colonoscopia de vigilancia, las 2 indicaciones absolu-
zarle una reseccin del segmento perforado e idealmente
tas para manejo quirrgico son la presencia de displasia de
una derivacin proximal (146).
alto grado y la aparicin de DALM (Displasia Asociada a
Abscesos intrabdominales: Se presentan entre el 10 y 28%,
Lesin o Masa) (140). El riesgo de encontrar carcinoma en
idealmente se debe intentar el drenaje percutneo y una
el paciente con displasia de alto grado alcanza el 40% y el 3%
vez se controle el proceso infeccioso definir la necesidad de
en pacientes con displasia de bajo grado (141).
reseccin del segmento afectado (146).
Fstulas entricas sintomticas: En pacientes que presentan
Afirmacin 88
fstulas que generen sntomas o que se relacionen con pro-
Las indicaciones ms frecuentes para ciruga urgente en CU ceso spticos, se recomienda la reseccin de sitio fistuloso y
son: sangrado masivo, colitis y megacolon txico. rafia primaria de rgano extraintestinal (146).
Hemorragia: El sangrado masivo en la EC es general-
Sangrado masivo: En el 10% de los casos explica las cirugas mente causado por ulceracin ileal; en la mayora de los
de emergencia en CU. Usualmente el sangrado es difuso casos, se autolimita con las medidas de reanimacin. Estos
lo cual limita las posibilidades de terapia endoscopia o de pacientes deben ser llevados a estudios endoscpicos des-
embolizacin (142). El procedimiento ideal es la colecto- pus de lograr la estabilidad hemodinmica. Se describen
ma subtotal laparoscpica o convencional dependiendo de ulceras gstricas sangrantes en el 5-10% de estos pacientes.
la condicin del paciente (143). Megacolon txico: Se estima que el 6% de los pacientes con
Colitis txica: Es un episodio severo, con SIRS (signos EII pueden presentar un cuadro de megacolon txico, de
de respuesta inflamatoria sistmica), hipoalbuminemia y estos el 2,3% EC. Esta condicin se asocia a colitis txica la
dolor abdominal que no responde al tratamiento mdico cual debe sospecharse cuando el paciente presente 6 ms
en las primeras 24-48 horas. Estos pacientes deben ser lle- deposiciones con sangre al da, hemoglobina < 10,5 gr/dl,
vados a ciruga en forma temprana para disminuir la morbi- eritrosedimentacin > 30 mm/hr, taquicardia > 90 latidos
mortalidad (138). por minuto, temperatura > 38 C y leucocitos > 10,500/
Megacolon txico y perforacin: Se presenta entre el 1,6 % mm3 (segn los criterios Truelove y Witts). La ciruga es el
y 13% y es el trmino clnico para la colitis txica con dilata- pilar fundamental en el manejo de esta entidad (138).

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-23


10.3 Indicaciones de ciruga electiva en pacientes con mnimamente invasivos. La ciruga video asistida puede no
enfermedad de Crohn ser apropiada en casos complejos (148).
Afirmacin 90
Afirmacin 91
Las indicaciones de ciruga electiva en pacientes con EC son
limitadas y se reservan para manejo de complicaciones. El abordaje de las estenosis y obstrucciones intestinales en la EC
incluye procedimientos endoscpicos y quirrgicos.
La tendencia actual es conservar incluso el intestino com-
prometido por la enfermedad y solo maniobrar la parte La obstruccin intestinal ocurre en el 15% al 50% de los
del intestino responsable de los sntomas que llevaron a la pacientes con EC siendo el sitio ms afectado el leon distal,
intervencin (147). pero otros como el duodeno en un 5%, y el colon del 5% al
La reseccin quirrgica, plastia de la estenosis o el drenaje 15% (155); puede ser causada por un fenmeno inflamato-
de abscesos est indicado para tratar las complicaciones o rio, estrechez fibrtica, por enfermedad crnica o tambin
si la enfermedad no responde al manejo mdico (148). No por un absceso que puede causar efecto de masa. El trata-
obstante, la intervencin quirrgica se requiere en hasta miento inicial incluye reposo intestinal, lquidos endoveno-
dos terceras partes de los pacientes para tratar la hemorra- sos, esteroides. La obstruccin casi siempre tiene un proceso
gia, perforacin, obstruccin, absceso, displasia o cncer. inflamatorio asociado; por lo anterior el tratamiento quirr-
Las indicaciones ms comunes para la reseccin quirrgica gico casi nunca se hace en forma inmediata. La obstruccin
son la enfermedad refractaria a la terapia mdica o debido a fibrtica con dilatacin preestentica necesita tratamiento
efectos secundarios de los medicamentos (dependencia de endoscpico con dilatacin con baln, colocacin de stent
esteroides) (149). Recientemente, la tcnica laparoscpica o ciruga (156). Otras causas de obstruccin incluyen las
en pacientes seleccionados ha reportado ventajas en cuanto adherencias, la impactacin y las lesiones malignas. La obs-
a una resolucin ms rpida del leo paraltico postoperatorio truccin se presenta en el 12 al 18% de los pacientes despus
y en acortar la estancia hospitalaria, sin incrementar las com- de 5 a 20 aos de seguimiento. Otros estudios demuestran
plicaciones al compararla con la ciruga abierta (150, 151). que la estenosis afecta al 27% de los pacientes despus de 10
La plastia de la estenosis ha sido promovida como una aos de seguimiento (157).
alternativa importante a la reseccin intestinal en el trata- En ciruga se puede hacer reseccin o bypass; al resecar
miento de las estenosis fibrticas del intestino y debera segmentos de leon puede haber alteraciones en la absorcin
intentarse cuando sea posible para evitar el deterioro de la de vitaminas A, B 12, D, E, K, y en la absorcin de las grasas, e
absorcin de nutrientes, diarrea secundaria a las sales bilia- incluso se puede tener un intestino corto por mltiples resec-
res, esteatorrea, sobrecrecimiento bacteriano y sndrome ciones intestinales; cuando se hace la reseccin se debe movi-
del intestino corto. Este procedimiento se recomienda lizar todo el intestino enfermo para facilitar la creacin de una
cuando la longitud de la estenosis es hasta de 10 cm; sin anastomosis sin tensin y cuando el intestino enfermo haya
embargo, se pueden intentar plastias de estenosis ms lar- sido resecado se debe considerar efectuar una anastomosis o
gas, donde la reseccin podra comprometer la longitud una ostoma; en general, la ostoma es preferible en pacien-
funcional del intestino delgado (148). tes crticamente enfermos o con peritonitis. La anastomosis
Los pacientes con EC pueden desarrollar abscesos abdo- debe ser sin tensin ni torsin, tener adecuada suplencia san-
minales. La presencia de EC luminal activa con un absceso gunea, y el defecto mesentrico debe ser cerrado (156). No
abdominal concomitante preferiblemente debe manejarse es necesario dejar mrgenes de seccin muy largos, con 2 cm
con antibiticos, drenaje percutneo o quirrgico seguido es suficiente y adems se evita la incidencia de intestino corto
por reseccin intestinal tarda si es necesario. No hay estu- (155). La ciruga de bypass ha sido abandonada porque per-
dios controlados para determinar si luego del drenaje siem- siste la actividad de la enfermedad en el segmento afectado y
pre se debe seguir una reseccin intestinal; sin embargo, por el riesgo de malignidad. El uso del bypass puede ser para
la mayora de las series favorece una reseccin intestinal mejorar los sntomas de obstruccin y planear una ciruga de
retardada (152-154). reseccin en el futuro. Se ha comparado las anastomosis con
Existe un uso creciente de la ciruga laparoscpica en grapadora con las hechas a mano y se ha encontrado menor
pacientes con EC con el objetivo de disminuir la formacin tasa de recurrencia y de complicaciones en las de sutura
de adherencias, el dolor postoperatorio y la estancia hos- mecnica. A nivel de la estrechez con compromiso del colon
pitalaria mejorando a la vez el resultado cosmtico. Queda casi siempre la reseccin segmentaria es suficiente (155).
todava por establecerse si la reseccin laparoscpica con- En casos poco frecuentes con enfermedad muy extensa del
cede beneficios adicionales al de una cicatriz ms corta. Sin colon se necesita colectoma con anastomosis leo rectal o
embargo, los pacientes suelen preferir los procedimientos proctocolectoma (158).

S-24 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


En la obstruccin de origen colnica la dilatacin con 46,2% con otras anastomosis (latero-lateral L-L, trmino-
baln es satisfactoria en el 75% de los casos, y la tercera lateral T-L y latero-terminal L-T), la filtracin fue reducida
parte de ellos requiere una nueva dilatacin en los siguien- en las otras anastomosis vs. las T-T (OR 4,32 P = 0,02) , en
tes 2 aos. Las complicaciones de la dilatacin incluyen la L-L vs. T-T (OR 4,37 P = 0,02) y aun en anastomosis leo
perforacin, sangrado, fiebre y fstula (149). Todas las clica la T-T tuvo ms filtraciones comparada con las otras
estrecheces colnicas deben ser biopsiadas y se encuentra anastomosis.
cncer en el 7 al 10%. Se han identificado factores de riesgo La extensin de la reseccin en caso de compromiso
que se asocian con una mayor incidencia de cncer como segmentario del colon ha sido revisado recientemente en
lo son la edad adulta, la pancolitis y la duracin de la enfer- un metanlisis el cual demuestra que no hubo diferencia
medad mayor de 8 aos (155). La dilatacin endoscpica entre la reseccin segmentaria y la colectoma con anasto-
tiene limitaciones como la dificultad para llegar al sitio de la mosis leo rectal en cuanto a la tasa de recurrencia total,
estrechez y cuando es mayor de 4 cms. complicaciones y necesidad de ostoma permanente, pero
Las indicaciones de las plastias de estenosis son estre- el tiempo de recurrencia fue ms prolongado en el grupo
checes fibrosas y cortas, la historia de resecciones ante- de la colectoma total. Se ha sugerido que la colectoma con
riores con posibilidad de intestino corto, mltiples estre- anastomosis leo rectal se debe efectuar cuando 2 ms
checes en un segmento largo de intestino, estrechez sin segmentos del colon estn comprometidos (160).
absceso o fstula. Las contraindicaciones son mltiples
zonas de estrechez en un segmento corto de intestino 11. ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA Y
(menos de 20 cms), estrechez muy cercana a un sitio NUTRICIN
de reseccin previa, hipoalbuminemia menor de 2 grs/
Afirmacin 93
dl y la existencia de absceso, fstula o flegmn; el mayor
problema es la existencia de malignidad en el segmento La nutricin ha demostrado ser til como terapia de soporte
estrecho por lo cual siempre se debe tomar biopsia. La en la EII.
tasa de recurrencia luego de las plastias de estenosis en los
pacientes operados es del 28% a 5 aos, y la recurrencia en La enfermedad tiene un efecto severo en el estado nutri-
el sitio de la plastia de estenosis es del 5%. La morbilidad cional del paciente y esto hace que la desnutricin sea una
del procedimiento quirrgico es del 22,5% y las compli- manifestacin frecuente en la EII (161-163).
caciones spticas (filtracin y abscesos) son del 11,3%, En la tabla 10 se resumen las principales condiciones
obstruccin 4,4% y hemorragia 3,8% (156). nutricionales y las tasas de presentacin en pacientes con
EII.
Afirmacin 92 Tabla 10. Prevalencia de desnutricin en EII.
Existen factores predictores de recurrencia despus de ciruga.
Enfermedad de Colitis ulcerativa
Se estima que entre un 70 y un 90% de los pacientes con EC Crohn
van a necesitar ciruga en algn momento de la vida, al ao Prdida de peso 65-76% 18-62%
de la ciruga van a estar sintomticos del 20 al 37% y van a Retraso crecimiento 40% -
tener reintervencin el 25 al 35% a 5 aos, del 30 al 60% a Hipoalbuminemia 25-80% 25-50%
10 aos y del 40 al 70% a los 15 aos (158). Anemia 29% -
Las causas de recurrencia luego de ciruga an no estn Hierro 39% 81%
precisadas, pero hay factores que estn relacionados: la cido flico 54% 36%
edad de inicio de la enfermedad, el consumo de cigarrillo, Vitamina B 12 48% 5%
el sitio anatmico, y la extensin del compromiso, la his-
Calcio 13% -
toria familiar de EC, la indicacin de ciruga por perfora-
Magnesio 14-88% -
cin, reseccin previa, la longitud del segmento resecado,
Potasio 6-20% -
la tcnica de anastomosis, enfermedad residual en los mr-
Zinc 40-50% -
genes, presencia de granulomas, transfusin perioperatoria
y complicaciones postoperatorias (158). Fuente: Adaptada de Kelly DG, Fleming CR. Nutritional considerations
En el tratamiento quirrgico se han comparado las in inflammatory bowel disease. Gastroenterology Clinics of North
anastomosis convencionales trmino terminales (T-T) con America 1995; 24: 597-611.
otros tipos de anastomosis. Simillis C (159), en un meta-
nlisis revisa 8 estudios entre 1992 y el 2005 encuentra 661 Las causas de desnutricin en los pacientes con EII
pacientes con 712 anastomosis 53,8% anastomosis T-T y el incluyen entre otras, baja ingesta, mala digestin, mala

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-25


absorcin, aumento de las prdidas y del requerimiento 11.2. Enfermedad de Crohn
e interacciones medicamentosas (164). A continuacin Afirmacin 95
se recopilan las principales causas de desnutricin en este
La desnutricin es una manifestacin frecuente en EC.
grupo de pacientes.
Los pacientes con EC presentan deficiencia de vitaminas
11.1. Colitis ulcerativa
(K, E, D, A) y minerales (cobre, calcio, magnesio, hierro,
Afirmacin 94 selenio y zinc) por lo cual se deben suplementar a dosis
La anemia est presente en un alto porcentaje de pacientes con altas. La desnutricin en la EC se debe a la prdida de pro-
CU, especialmente por deficiencia de hierro. tenas que puede ser tan alta como 80-90 g/da (169). Se
recomienda una dieta de 30 a 35 kcal/kg y 1,5 a 2 g de pro-
El tratamiento nutricional en la CU se puede considerar una tena por kg de peso corporal para pacientes con enferme-
terapia de soporte ms que una terapia primaria y en este sen- dad activa. Se debe prescribir suplemento multivitamnico
tido se deben corregir las deficiencias que se presenten. de una a cinco veces la dosis diaria recomendada (RDA).
El reposo intestinal no est recomendado a menos que
Tabla 11. Etiologa de la desnutricin en la EII. el paciente presente condiciones clnicas que impidan el
uso de la nutricin enteral. La nutricin parenteral (NP) se
Disminucin de la ingesta de nutrientes reserva solo para situaciones donde las complicaciones de
Anorexia la enfermedad contraindiquen el uso de la va enteral o en la
Nuseas EC ampliamente extendida cuando la ruta oral o enteral no
Dolor abdominal es posible (170). Esta NP se reserva hasta la remisin de los
Mala absorcin sntomas o la realizacin de ciruga ya que algunos estudios
Prdida de la superficie absortiva demuestran que la NP tiene beneficios en pacientes con des-
Crecimiento bacteriano exagerado nutricin severa que van a ser sometidos a ciruga (171, 172).
Enteropata con prdida de protena
Mala digestin de las grasas 12. SITUACIONES ESPECIALES
Prdida de sales biliares/enfermedades y reseccin ileal 12.1. Tratamiento de manifestaciones extradigestivas
Interaccin medicamento-nutriente Afirmacin 96
Corticoesteroides con calcio y protena La artropata perifrica responde al tratamiento de la enferme-
Sulfasalazina con folato dad intestinal, la axial sigue un curso independiente, la enfer-
Colestiramina con grasas y vitaminas liposolubles
medad sea metablica se maneja con profilaxis.
Aumento de las necesidades calricas
Sepsis La frecuencia del compromiso extraintestinal es del 21 a
Restauracin celular 36%, siendo ms frecuentes en la EC que en la CU. Esta
Terapia esteroidea
actividad es paralela a la actividad del compromiso gastro-
intestinal (173).
Los pacientes con CU presentan una baja densidad mine- Las alteraciones msculo esquelticas son las manifesta-
ral sea elevando el riesgo de osteopenia y osteoporosis. ciones extraintestinales ms frecuentes. Ellas se pueden divi-
Hay que considerar el tratamiento con calcio, vitamina D dir en alteraciones reumatolgicas y enfermedad metablica
e incluso la utilizacin de bifosfonatos en los pacientes con sea. La artropata perifrica suele responder al manejo
CU con enfermedad metablica sea detectada (165, 166). mdico o quirrgico de la colitis mientras que cuando se pre-
La terapia mdica nutricional en los pacientes con CU senta compromiso articular axial, este tiene un curso progre-
ha utilizado cidos grasos Omega 3 como suplemento sivo independiente del compromiso intestinal (173, 174).
nutricional demostrando que disminuye la actividad de La enfermedad sea se presenta en 23 a 59% de los pacien-
la enfermedad y reduce el requerimiento de esteroides y tes, aun en aquellos que no reciben tratamiento con esteroi-
por lo tanto deberan ser considerados en el manejo de los des, especialmente en pacientes con EC. El tratamiento debe
pacientes con EII (167, 168). estar dirigido a la prevencin de su aparicin (175).
La nutricin como terapia primaria en CU no est indicada
(76). No hay suficiente evidencia acerca de que el mejora- Afirmacin 97
miento del estado nutricional junto al reposo intestinal podra
llevar a la remisin clnica de la CU y evitar la colectoma. El pioderma puede responder a medidas locales pero tambin
al manejo primario de la enfermedad.

S-26 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


Las manifestaciones cutneas pueden aparecer durante el completamente contraindicados el metrotrexate y la talido-
curso de la EEI o incluso precederla. La incidencia de com- mida por su directa relacin con anomalas congnitas (180).
promiso cutneo es del 2 al 34% (176). El pioderma gan- Basados en la evidencia disponible, las pacientes con EII
grenoso es la dermatosis neutroflica no infecciosa asociada que consideren la concepcin y el embarazo deben estar en
con mayor frecuencia a la EII. Se estima que su prevalencia ptimo estado de salud y en remisin de su enfermedad. El
es de 6 a 12% en CU y del 1 a 2% en EC (177). Se carac- metotrexate y la talidomida deben ser suspendidos 6 meses
teriza por una lesin nica o mltiple que inicia como un antes (181).
ndulo que posteriormente se ulcera. Su tratamiento puede Los aminosalicilatos AZA, 6-MP y el anti-TNF pueden ser
ser tpico, pero en la gran mayora de los casos responde al continuados durante la concepcin y el embarazo (182).
tratamiento de base de la enfermedad intestinal (177). Debido al efecto antifolnico de la sulfasalazina, esta
debe cambiarse por mesalazina durante el embarazo. La
Afirmacin 98 paciente estable en tratamiento simultneo con anti-TNF y
La epiescleritis es paralela a la actividad de la enfermedad y AZA, debe suspender la terapia con azatioprina y continuar
usualmente responde a su tratamiento. La uvetis puede prece- monoterapia con anti-TNF, durante la concepcin y parto
der al compromiso intestinal y ser la primera manifestacin de dado que esto es menos riesgoso para el feto (180).
la enfermedad; su curso es independiente de la actividad intes- Debe evitarse el uso de corticosteroides (183) y antibi-
tinal y su tratamiento es con esteroides sistmicos para prevenir ticos en el primer trimestre de embarazo para evitar riegos
la progresin y prdida de la visin. de malformaciones congnitas en este periodo de organo-
gnesis (184). A pesar de esto, si la paciente recae, puede
Al igual que las manifestaciones cutneas, las manifesta- necesitar corticoides.
ciones oculares tambin pueden preceder o acompaar el Si la paciente nunca ha sido expuesta al 6-MP AZA, este no
curso de la EII. Con frecuencia son ignoradas o confundidas debe ser utilizado por primera vez durante el embarazo, ya que
con alteraciones irrelevantes y tal retraso en el diagnstico la posibilidad de pancreatitis y leucopenia es impredecible.
puede desencadenar problemas graves como la ceguera. El anti-TNF pude ser utilizado por primera vez en el
Las manifestaciones oculares son infrecuentes, presentn- embarazo. El uso del infliximab y adalimumab debe ser
dose en menos del 10% de los casos y suelen coexistir con minimizado en el tercer trimestre. La doctora Mahadevan
manifestaciones cutneas o articulares (178). (185) utiliza IFM hasta la semana 30 y adalimumab hasta la
La epiescleritis es la manifestacin ocular ms frecuente 32, dada sus altas tasas de transferencia placentaria (186).
y suele presentarse de forma paralela a la actividad de la Si un anti-TNF requiere iniciarse por primera vez en el
enfermedad; usualmente responde al tratamiento de base. embarazo, el certolizumab pegilado podra ser la mejor
La uvetis puede preceder al compromiso intestinal y ser la opcin dada su baja transferencia placentaria (187).
primera manifestacin de la enfermedad. Es posible encon- Se requieren ms estudios para hacer recomendaciones
trarla incluso en periodos de remisin y su curso es indepen- precisas respecto a los medicamentos frecuentemente usa-
diente de la actividad intestinal. Debe considerarse como una dos en EII durante el embarazo. Se sugiere seguir la catego-
urgencia en el tratamiento del paciente con EEI para preve- rizacin de cada medicamento segn la FDA.
nir la progresin, con la consecuente prdida de la visin. Su
12.3. Enfermedad inflamatoria intestinal en nios y
tratamiento se basa en una combinacin de manejo tpico
adolescentes
(ciclopljicos y corticoides) junto con corticoide sistmico
para disminuir la actividad inflamatoria (179). La CU, EC y colitis indeterminada (CI) en el nio y el
adolescente tienen particularidades clnicas y psicosociales
12.2 Tratamiento mdico de la EII en el embarazo que las diferencian de las del adulto, y que pueden condi-
cionar enfoques teraputicos distintos, especialmente por
Afirmacin 99
la posible repercusin nutricional y sobre el crecimiento,
El uso de medicamentos durante el embarazo debe medirse representando un desafo tanto para el pediatra como para
desde el punto de vista del riesgo-beneficio en cada escenario. el gastroenterlogo (188). Aunque hay pocos reportes en
nuestro medio, se considera que su incidencia ha aumen-
Afirmacin 100 tado en los ltimos cinco aos (189).
El metrotrexate y la talidomida estn totalmente contraindica-
dos en el embarazo. 12.3.1. Diferencias clnicas de la EII del nio con el adulto
Afirmacin 101
En general, los medicamentos para la EII se consideran de
Existen diferencias clnicas entre los pacientes con EII
muy bajo riesgo durante la concepcin y el embarazo; estn
peditricos y adultos.

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-27


Recientemente se han descrito diferencias, que indican cimiento (< 5 cm/ao; disminucin > 2 cm desde el ao
una mayor extensin de la enfermedad entre los pacien- precedente en la pubertad) (194, 195).
tesconEIIde inicio tempranoqueen el adulto, una evo-
lucin ms rpida de la EC hacia la estenosis y grado de 12.3.2. Diagnstico
penetracin, su relacin con la gentica y diferentes mane- Afirmacin 103
jos teraputicos entre las dos edades (190-192). En un
Eldiagnsticode la CUse realiza con la sospecha clnica, apo-
reciente estudio italiano (193) que compar las caracters-
yada con los hallazgos macroscpicos de la colonoscopia y las
ticas fenotpicas de la EEI en nios y adultos se demostr
caractersticas histolgicas de las biopsias, con exmenes de
en los nios mayor frecuencia de enfermedad perianal y de
materia fecal negativosparaagentes infecciosos.
manifestaciones extraintestinales.
A. Historia clnica y examen fsico
Afirmacin 102
En el interrogatorio es importante tener en cuenta los ante-
El retraso del crecimiento es frecuente en los nios con EII. Es
cedentes familiares, hbito intestinal, frecuencia, urgencia,
una secuela del diagnstico tardo o tratamiento subptimo.
consistencia y presencia de moco, sangre o pus en las depo-
siciones; dolor abdominal especialmente que despierte al
El 5-10% de los nios con CU y el 15-40% de los nios
nio; sntomas sistmicos o extraintestinales como prdida
con EC tienen alguna evidencia de dao nutricional. El
de peso, aftas orales, dolores articulares, fiebre, lesiones cut-
compromiso nutricional puede anteceder la aparicin de
neas y oculares. El examen fsico debe incluir antropometra,
otros signos y sntomas. Un 88% de los nios prepubera-
estado puberal en la escala de Tanner, signos vitales, identi-
les con EC pueden tener disminucin en la velocidad de
ficar presencia de edemas, palpacin de masas o presencia
crecimiento antes del diagnstico, y el bajo peso est com-
de distensin en abdomen, inspeccin de la zona perianal,
prometido en el 87% de los nios con EC y 68% en CU. La
identificar fisuras y/o lceras, fstulas (193-196) (tabla 13).
estatura baja es frecuente. El 56% de los nios con EC y el
23% de nios con CU, independiente del marcador a uti-
B. Laboratorio
lizar (peso/talla, Z score, velocidad en cm/ao) presenta
talla baja definida por cada en el percentil de talla > 0,3 No existe ninguna prueba especfica para el diagnstico
desviaciones estndar/ao o cada en la velocidad de cre- de la EII en nios. Las alteraciones de laboratorio ms

Tabla 12. Medicamentos utilizados en EII-FDA.

Medicamento Categora Recomendaciones en embarazo Lactancia


Ada B Poca evidencia humana: bajo riesgo No hay estudios humanos: Probablemente
compatible
Alendronato C Poca evidencia en humanos No estudios humanos: Probablemente
Larga vida media compatible
Estudio en animales sugiere riesgo
AZA/6-MP D Evidencia en EII, trasplante sugiere poco riesgo Poca transferencia a la leche materna:
Posiblemente compatible
Balsalazida B Poco riesgo No evidencia humana, diarrea en el beb
Budesonida C Reporte en medicamento inhalado de bajo riesgo. No hay datos en humanos
Medicamento oral de poca evidencia
Certolizumab B Pocos datos en humanos: bajo riesgo, poca transferencia No llega a la leche materna: Seguramente
a travs de la placenta compatible
Ciprofloxacina C Evitar, potencialmente txico para cartlagos No datos en humanos
Corticoides C Poco riesgo, posible riesgo de paladar hendido, Compatible
insuficiencia suprarrenal, ruptura prematura de membranas
Ciclosporina C Bajo riesgo Pocos datos en humanos: Potencialmente txica
Sup. aceite de pescado ___ Bajo riesgo No datos en humanos
Infliximab B Bajo riesgo: poco datos en humanos, cruza la placenta y No pasa a la leche: Probablemente compatible
detectable en el neonato despus de nacido
Mesalazina B Bajo riesgo Pocos datos en humanos: Posible diarrea

ADA, adalimumab; AZA, azatioprina; 6-MP, 6-mercaptopurina.

S-28 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


frecuentes en pacientes peditricos con EC son: aumento neutrfilos que han migrado en la pared intestinal y se
de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) (87%), pueden medir cuantitativamente en muestras de heces.
leucocitosis > 10.000 clulas/mm3 (70%), hierro srico Estos marcadores son utilizados como no invasivos de
< 50 ug/dL (58%), albuminemia < 3,5 g/dL (54%), la inflamacin intestinal. Aunque las infecciones pueden
hematocrito < 33% (50%). En CU, las alteraciones ms causar inflamacin y elevar estos marcadores, puede
frecuentes son el aumento de la VSG (90%), ferropenia hacerse diagnstico diferencial con sndrome de intes-
(68%), hipoalbuminemia (46%), anemia (38%), leuco- tino irritable (203, 204).
citosis (33%) y aumento de aminotransferasas (3%). Se
debe realizar coproscpico, coprocultivo y toxinas A y B C. Endoscopia
de Clostridium difficile para descartar diarreas infeccio- Afirmacin 104
sas: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Giardia,
Los nios con sospecha de EII deben tener una endoscopia
Entamoebahistolytica y Cryptosporidium. Sin embargo, la
digestiva alta e ileocolonoscopia.
identificacinde un patgeno (vg. amebiasis) noexcluye el
diagnstico deEII, ya que el primer epidosio de EII puede
Idealmente, todos los nios con sospecha de EII deberan
presentarse despus de una infeccin entrica documen-
tener una endoscopia alta y colonoscopia, preferiblemente
tada. Se debera excluir tuberculosis en nios de poblacio-
con exploracin del leon terminal y mltiples biopsias de
nes de riesgo (194-196).
esfago, estmago, duodeno, leon, ciego, colon ascen-
Tabla 13. Sntomas y signos en EII en nios (%). dente, colon transverso, descendente, sigmoides y recto
para el diagnstico histolgico. Se debe realizar una radio-
Sntomas y Colitis Enfermedad Colitis grafa de bario de intestino delgado en sospecha de EC
signos ulcerativa de Crohn % indeterminada cuando la histologa no es conclusiva. Se ha encontrado
% (n = 172) (n = 375) % (n = 72) evidencia histolgica en el tracto gastrointestinal superior,
Dolor abdominal 62 72 75 hasta en el 30% de los casos de EC, inclusoen ausencia
Diarrea 74 56 78 desntomas gastrointestinalessuperiores. A diferencia de
Rectorragia 84 22 68 los adultos,msdel60-90% de los niosconCUtienen
Prdida de peso 31 58 35
pancolitis, por lo que es aconsejable haceruna colonos-
Letargia 12 25 14
copiacompleta. En ocasiones, la CU en la edad peditrica
cursa con preservacin rectal. La rectosigmoidosco-
Anorexia 6 25 13
piasola no tiene indicacin, salvoenla CU grave,cuando
Artropata 6,4 7,4 4,2
elriesgode perforacinintestinales alto, hasta que lacon-
Fstula, lcera, 6,6 dicinclnica mejore (194-197) (tabla 14).
absceso anal
Retardo puberal 3,7 Tabla 14. Hallazgos endoscpicos en EEI en nios.

La determinacin de ttulos de anticuerpos anticito- Colitis ulcerativa Enfermedad de Crohn


plasma perinuclear de los neutrfilos (p-ANCA) y
Recto comprometido Recto sano
anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) son leon respetado Enfermedad ileal es comn
marcadores detectados en la EII. Los ttulos p-ANCA Colitis izquierda difusa, confluente Lesiones segmentarias
elevados son ms especficos de CU, mientras los ttulos o pancolitis Engrosamiento pared intestinal
significativamente altos de ASCA IgA e IgG son espec- Pared intestinal de calibre normal con fibrosis
ficos de EC. Su especificidad (84-95%) diferencia la EII sin fibrosis Aspecto en empedrado de la
de otros procesos, pero la sensibilidad es ms baja (55- Mucosa granular friable mucosa
78%). Un test negativo no excluye la EII. Los anticuer- Pseudoplipos comunes Pseudoplipos infrecuentes
pos anti Saccharomycescerevisiae positivos en los pacien- lceras discretas infrecuentes lceras prominentes
tes con EC indican mayor probabilidad de enfermedad lceras, cuando presentes, son lceras lineares, aftoides
perianal y estenosis ileal que requieren reseccin (197- pequeas y superficiales
202). Otros marcadores como anti-OmpC, una porina
de membrana externa de la E. coli, inmunorreactiva a D. Histologa
anticuerpos monoclonales p-ANCA; el antgeno acinar Afirmacin 105
pancretico (PAB), y el antgeno bacteriano mucosa
Los hallazgos histolgicos en EII en nios son similares a los de
colnico son promisorios (197). Marcadores fecales
los adultos.
como calprotectina y lactoferrina son liberados por los

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-29


El diagnstico histolgico de la EII en nios es similar al la pared intestinal, las alteraciones de la densidad de la grasa
de adultos, con una menor preocupacin por la deteccin mesentrica, la presencia y tamao de ndulos linfticos, la
de lesiones malignas. El tipo de EII debe estar claramente existencia de fstulas y abscesos y las manifestaciones hep-
definido, junto con otros diagnsticos coexistentes o com- ticas y renales. La resonancia magntica puede utilizarse
plicaciones y/o el registro de la presencia o ausencia de en lugar del trnsito intestinal empleando un contraste que
displasia, de acuerdo a las guas de la Sociedad Britnica de cause una adecuada distensin intestinal como el polieti-
Gastroenterologa (199, 200). lenglicol, combinado con glucagn. Requiere disponibili-
dad y colaboracin del paciente (escolar o adolescente). La
E. Radiologa y otros exmenes RM plvica es un estudio imprescindible en la evaluacin
Afirmacin 106 de la enfermedad perianal compleja. Hay estudios prome-
tedores con el PET Scan (207-209).
Las imgenes radiolgicas y de medicina nuclear son tiles en el
Cpsula endoscpica. No es ampliamente utilizado en
abordaje diagnstico de los pacientes peditricos con EII. Se debe
los nios en la actualidad, pero es cada vez ms valioso en
tener en cuenta su indicacin para evitar la radiacin innecesaria.
el diagnstico de la enfermedad del intestino delgado. La
cpsula endoscpica no se puede utilizar en presencia de
Las imgenes deben ser examinadas con un radilogo expe-
estenosis, ya que puede ser retenida (210).
rimentado para evitar una exposicin innecesaria a las radia-
Laparoscopia. Puede ser til en determinados pacientes,
ciones ionizantes (201). Se recomienda un foro multidisci-
por ejemplo, si la tuberculosis intestinal es posible (194).
plinario (gastroenterlogo, patlogo y radilogo) para que
se tomen conductas apropiadas en la edad peditrica (194).
12.3.3. Tratamiento
Radiografa simple de abdomen. Utilizada para valora-
cin en nios con sntomas severos. En la EC puede revelar Afirmacin 107
la existencia de obstruccin intestinal incompleta con asas El objetivo del tratamiento de la EII consiste en llevar la enfer-
intestinales distendidas, niveles hidroareos y en la CU medad activa a la remisin, seguida por la prevencin de la
dilatacin clica, megacolon txico o perforacin. recada.
Trnsito intestinal con bario y colon por enema de
bario. El trnsito est indicado para valorar la afectacin de A. Colitis ulcerativa
intestino delgado en EC y puede demostrar engrosamiento El tratamiento de la CU depende de la actividad de la
de pliegues, estenosis segmentaria con dilatacin de asas enfermedady su distribucin. La actividad se puede deter-
proximales, fstulas, fisuras, irregularidad mucosa, rigidez, minarmedianteun ndice de actividadclnica (211, 212).
separacin de asas por engrosamiento parietal, imagen de
empedrado y peristalsis anormal. Es conveniente seriar el Afirmacin 108
leon terminal con compresin extrnseca.
Los pacientes con enfermedad severa requieren manejo en cui-
Enteroclisis. Esta tcnica que utiliza contraste parece
dado intensivo y descarte de perforacin intestinal.
superior y ms sensible que la tcnica convencional, pero
tcnicamente ms difcil.
Sila enfermedad essevera, elpaciente debe ser ingresado
Colon por enema. Se utiliza poco debido a la disponi-
a cuidado intensivo y tomrsele una radiografa abdominal
bilidad de la endoscopia y se contraindica en CU en fase
para descartar perforacin. Se debe documentar una etiolo-
activa y riesgo de perforacin.
ga infecciosa que puedecoexistir con enfermedadactiva;
Ultrasonido. En manos expertas es un mtodo sensible
peroen caso de una enfermedad grave, el tratamientoinme-
y no invasivo, para identificar asas de intestino delgado
diatocon esteroides no debe ser retardado.
engrosadas en EC y puede localizar colecciones o lquido
libre en el peritoneo (205).
Induccin de la remisin al diagnstico o recada de
Gammagrafa con leucocitos marcados. Se utilizan leuco-
colitis ulcerativa leve o izquierda
citos marcados con tecnecio 99. El depsito del radio istopo
permite poner de manifiesto las zonas con inflamacin activa. Afirmacin 109
Es til para precisar la extensin y gravedad de la inflamacin, Los aminosalicilatos tpicos y orales y los corticoesteroides son ti-
sobre todo cuando est contraindicada la exploracin endos- les en la induccin de la remisin de pacientes peditricos con CU.
cpica o esta ha sido incompleta. Tiene falsos negativos (enfer-
medad reciente y uso de esteroides) y positivos (206). Afirmacin 110
Tomografa computarizada, resonancia magntica, Los antibiticos son tiles en presencia de infeccin o antes de
PET scan. tiles para la valoracin del engrosamiento de ciruga en CU severa.

S-30 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


La mesalazina tpica, o esteroides, en forma lquida, Mantenimiento de la remisin
espuma o supositorios soneficaces en el tratamientode la Afirmacin 111
CU leve omoderadadel lado izquierdo o aislada al recto
Los aminosalicilatos son el tratamiento de primera lnea en el
(1-2 g al da). Sin embargo, la terapia con mesalazina o
mantenimiento de la remisin en pacientes peditricos con CU,
esteroides tpicos es menos eficaz que una combinacin de
en conjunto con tiopurinas.
terapia oral y tpica (69, 194, 213-215).
Se recomienda mesalazina oral (50-100 mg/kg/da,
Los aminosalicilatos estn recomendados para el manteni-
mximo 3-4 g da en 3-4 dosis) o sulfasalazina (40-60-100
miento en todos los pacientes. La mesalazina oral, 50-100
mg/kg/da, mximo 3 g/da). La sulfasalazina es particular-
mg/kg/da, mximo 3 g/da, debera ser la terapia de man-
mente efectiva para CU, CI y artropata. Se recomienda ini-
tenimiento de primera lnea (control de funcin heptica
ciar a dosis bajas y subir en 6-10 das. Los efectos adversos
y renal cada 6 meses). La sulfasalazina 30-60 mg/kg/da
con sulfasalazina son considerables (10-40%), requiriendo
es una alternativa, a pesar de sus efectos colaterales. Es de
siempre el uso de cido flico. Se deben realizar controles
ayuda en pacientes con artropata. Los corticoides no han
semestrales de funcin renal y heptica (192, 194, 213).
demostrado su papel en el mantenimiento.
Pueden usarse esteroides orales como prednisolona a
La azatioprina (2 mg/kg/da) o 6-mercaptopurina
dosis de 1-2 mg/kg/da, mximo 40 mg/da, para pacientes
(1-1,25mg/kg/da) debera ser iniciada como terapia de
en quienes los 5-ASA ( agentes tpicos) son inefectivos
mantenimiento, en pacientes en quienes no se logra el des-
(213, 216-219).
tete de corticoides, recaen en menos de 6 meses, o recaen
Colitis ulcerativa moderada a severa. Se recomienda
2 ms veces por ao, posterior a una adecuada terapia de
utilizar prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/da, mximo 40
mantenimiento con 5-ASA. Se debe controlar el hemo-
mg/da. Usar mxima dosis por 2-4 semanas hasta la remi-
grama y funcin heptica cada 3 meses, por supresin de
sin, con controles clnicos o telefnicos cada 2 semanas,
mdula sea o desarrollo de hepatitis autoinmune. En los
hasta la remisin clnica. Disminuir gradualmente en 4-8
no respondedores a azatioprina, se deben medir niveles del
semanas y si el nio recae durante la disminucin, conside-
nucletido tioguanina para determinar biodisponibilidad o
rar regresar a dosis anterior (218).
no absorcin. Por lo general, se continan aminosalicilatos
Colitis aguda severa y/o megacolon txico. El paciente
con azatioprina por su efecto protector contra el cncer.
debe ser manejado en cuidado intensivo. Tomar radiografa
La descontinuacin de la azatioprina es controvertida.
simple de abdomen a diario para monitorizar dilatacin de
En general, no se debe interrumpir en momentos clave
colon y perforacin. Lquidos endovenosos, transfusin
durante el crecimiento puberal y/o etapa escolar y la mayo-
de glbulos rojos, si se requiere, y valoracin por ciruga
ra continuar hasta el momento de la transferencia a los
peditrica temprana.
mdicos de adultos. Este problema debe ser discutido con
La utilizacin de corticosteroides intravenosos como
el paciente y los padres. En adultos se descontina a los 4
hidrocortisona a dosis de 2 mg/kg, 4 veces al da (mx. 100
aos, si no hay recadas (69, 225-230).
mg 4 veces/da) o metilprednisolona a dosis de 2 mg/kg/
da (mx. 60 mg/da) se recomienda en estos casos. La no
B. Enfermedad de Crohn
respuesta en 72 horas requiere cambio de terapia o colecto-
ma (15, 194). La actividad de la enfermedad puede ser expresada usando
Utilizar antibiticos endovenosos si se sospecha infec- un ndice de actividad de enfermedad tal como el ndice de
cin o antes de ciruga: (ampicilina/sulbactam 50 mg/kg o actividad de EC peditrica (231). El riesgo de supresin
cefotaxime 50 mg/kg o metronidazol 7,5 mg/kg, tres veces medular y malignidad debe ser discutido con los padres.
al da) (220, 221).
La colectoma temprana debe considerarse si el dimetro Induccin de la remisin al diagnstico o recada de
del colon transverso es > 5,5 cm y/o ciego > 9 cm (segn la enfermedad
datos de adultos) y si hay deterioro del paciente. Afirmacin 112
En pacientes con colitis severa que no respondan a este- En pacientes peditricos con EC el tratamiento de eleccin para
roides se puede utilizar ciclosporina endovenosa, (2-4 mg/ induccin a la remisin es la alimentacin enteral exclusiva o
kg/da con niveles valle de 100-200 ng/ml) como medida los corticoides orales.
temporal para retrasar o evitar la colectoma (222, 223), lo
que permite la recuperacin, e iniciar un inmunosupresor de
segunda lnea como tacrolimus. La utilizacin de infliximab En la mayora de pacientes, el tratamiento de eleccin es
intravenoso se puede considerar antes de colectoma (224). la alimentacin enteral exclusiva o los corticoides orales.

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-31


Algunos centros han usado azatioprina en casos severos, la Enfermedad de Crohn refractaria o sin respuesta
cual previene la recada, pero no es totalmente efectiva sino Afirmacin 113
hasta 3 meses despus de iniciada la medicacin (232, 233).
En pacientes con EC refractaria o sin respuesta se debe conside-
Nutricin enteral exclusiva. La nutricin enteral exclu-
rar el uso de inmunomoduladores o ciruga. La terapia biol-
siva por seis semanas es un tratamiento efectivo como
gica puede ser otra alternativa.
terapia de primera lnea en EC de intestino delgado y
grueso, induciendo remisin en 60-80% de los casos, con
Se define EC refractaria cuando durante la induccin,
la ausencia de la toxicidad de los corticoides y beneficios
incluyendo altas dosis de corticoides endovenosos, ha
en mejorar el crecimiento (234, 235). No hay diferencias
fallado la induccin de remisin al diagnstico o durante
significativas en la eficacia, entre el uso de frmulas polim-
recadas subsecuentes. Se define EC refractaria a corticoi-
ricas o elementales; sin embargo, las frmulas polimricas
des en enfermedad activa despus de dosis adecuadas (1-2
tienen mejor sabor, aunque se pueden usar por va nasogs-
mg/kg/da, mnimo 20 mg/da) y al menos 2 semanas de
trica o gastrostoma. Muchos nios requieren 120% de las
tratamiento. Estos pacientes deben ser considerados para
recomendaciones nutricionales de la RDA para la edad y la
inmunomoduladores o terapia biolgica, si la ciruga no ha
reintroduccin de los alimentos y el destete de la nutricin
sido considerada an. Los medicamentos recomendados y
parenteral debe ser progresivo entre 1-3 semanas (236).
sus dosis se describen a continuacin:
Corticoides. La prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/da
Azatioprina: (2-2,5 mg/kg/da) o 6-MP (1-1,25 mg/
(mximo 40 mg/da), mxima de 2-4 semanas hasta lograr
kg/da) (tomando idealmente niveles de tiopurina metil-
la remisin, es una de las terapias de primera lnea en EC de
transferasa). De los pacientes que no toleran azatioprina
intestino delgado y grueso, con controles cada 2 semanas,
ms del 50% tolerar 6-MP.
con reduccin progresiva de 4-8 semanas, segn respuesta
Metotrexate: 15 mg/m2, una vez por semana, subcut-
clnica y suplementacin con calcio y vitamina D. En caso
neo. La remisin ocurre a las 4 semanas, pero la mejora es
de gastritis se debe agregar un inhibidor de bomba de pro-
evidente a las 16 semanas. La administracin parenteral es
tones (236-238).
una ventaja si no hay adherencia a los medicamentos orales,
Otras estrategias para induccin de la remisin. Los
o de otro lado, puede suministrarse metotrexate oral si no
antimicrobianos metronidazol (7,5 mg/kg/dosis tres
hay enfermedad de intestino delgado que interfiera con la
veces al da) ciprofloxacina (5 mg/kg/dosis, dos veces
absorcin (242, 243).
al da) pueden ser tiles en el manejo de la enfermedad
Infliximab: 5 mg/kg/dosis/semana, a las semana 0, 2 y 6
perianal (194).
puede ser efectiva en pacientes refractarios o intolerantes a
Los aminosalicilatos en altas dosis (mesalazina 50-100
esteroides combinados con inmunoduladores y en quienes
mg/kg/da, mximo 3-4 g/da o sulfasalazina 40-60-100
la ciruga no es electiva. Debe haber un protocolo, con la
mg/kg/da, mximo 3 g/da) pueden ser efectivos en enfer-
duracin claramente definida (3 dosis y reevaluacin). Antes
medad leve. Mesalazina tpica en colitis izquierda, es efectiva
de iniciar infliximab debe ser excluida la tuberculosis (Rx de
en enfermedad leve a moderada. Se deben realizar controles
trax, PCR). Antes de comenzar el tratamiento, el paciente y
de funcin heptica y renal cada 6 meses (239, 241).
su familia deben ser asesorados sobre los riesgos de maligni-
La budesonida (9 mg/da), es menos efectiva que la
dad, y obtener el consentimiento por escrito (244).
prednisolona como primera lnea para enfermedad ileoce-
La ciruga debe considerarse, especialmente para enferme-
cal, pero tiene menos efectos colaterales (238).
dad ileocecal aislada, estenosis o fstula y para aquellos en que
Los corticosteroides endovenosos como la hidrocorti-
el tratamiento mdico ha fallado. En EC la ciruga no es cura-
sona 2 mg/kg, cuatro veces al da (mximo 100 mg cuatro
tiva y est dirigida a minimizar el impacto de la enfermedad.
veces al da) o metilprednisolona 2 mg/kg da (mximo 60
Al menos el 30% de los pacientes puede requerir ciruga en los
mg/da), pueden ser tiles en pacientes que debutan con
primeros 10 aos de la enfermedad y el 70% a 80% aproxima-
enfermedad severa (194).
damente ser sometido a ciruga en su vida (245, 246).
La azatioprina puede ser iniciada inmediatamente en
Adalimumab: 160 mg semana 0, 80 mg semana 2 y con-
pacientes con enfermedad severa, pero toma al menos tres
tinuar con 40 mg cada 14 das. Los corticoesteroides se
meses en ser totalmente efectiva (se deben tomar niveles de
pueden reducir durante el tratamiento de mantenimiento,
tiopurina metiltransferasa) (194, 213).
de acuerdo con las guas de prctica clnica.
Debe considerarse la ciruga solo para manejo de compli-
Para algunos pacientes que han experimentado una
caciones, posterior a la realizacin de resonancia magntica
disminucin de su respuesta, puede ser beneficioso un
para determinar extensin de enfermedad perianal, como
aumento de la dosis a 40 mg semanales.
abscesos o fstulas. Pacientes con enfermedad severa com-
Para algunos pacientes que no han respondido al trata-
plicada pueden requerir nutricin parenteral (194, 213).
miento en la semana 4, puede ser beneficioso continuar con

S-32 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


una terapia de mantenimiento hasta la semana 12. La tera- cocitos y pruebas de funcin hepticas cada 2 semanas durante
pia continuada debe ser cuidadosamente reconsiderada en las primeras 4 semanas, posteriormente una vez al mes (247).
pacientes que no hayan respondido dentro de este periodo La mesalazina no ha demostrado ser efectiva como tera-
de tiempo. pia de mantenimiento en EC; sin embargo puede existir
algn beneficio si se usa en altas dosis (50-100 mg/kg/da,
Enfermedad de Crohn en otros sitios segn tolerancia) y en enfermedad leve (247).
Compromiso de cavidad oral: Se trata con nutricin enteral El infliximab puede usarse como terapia de manteni-
exclusiva, dieta de exclusin sin benzoato y sin canela, esteroi- miento si fue usado para lograr la induccin de la remisin.
des tpicos y/o esteroides intralesionales. En resistencia, se La dosis de mantenimiento con infliximab es de 5 mg/kg
considera la azatioprina, infliximab y talidomida (244, 246). endovenoso cada 8 semanas, y hasta 10 mg/kg si no hay res-
Enfermedad gastroduodenal: Inhibidores de bomba puesta, siempre descartando sobrecrecimiento bacteriano,
de protones. sepsis o estenosis. Se debe suspender la inmunosupresin
Enfermedad perianal y fistulizante: Metronidazol a despus de 6 meses, por el riesgo de linfoma, que puede
dosis de 7,5 mg/kg/dosis, tres veces al da por al menos o no estar relacionado con azatioprina o 6-MP (247, 250,
6 semanas y/o ciprofloxacina a dosis de 5 mg/kg/dosis, 251). Evaluar por lo menos anualmente para determinar si
dos veces al da para enfermedad perianal o azatioprina a el infliximab puede ser interrumpido. Si el paciente desa-
dosis de 2-2,5 mg/kg/da o 6-MP (1-1,25 mg/kg/dosis), rrolla hipersensibilidad al infliximab, se puede dar antes de
aunque hay un retardo en el inicio de accin, puede ser su infusin, una dosis de antihistamnico y/o hidrocorti-
un tratamiento efectivo. El infliximab (3 infusiones de 5 sona intravenosos (250, 251).
mg/kg a las semanas 0, 2 y 6 semanas), debe reservarse a Se puede considerar adalimumab (160 mg subcutneo y
pacientes refractarios a otros tratamientos. Se debe realizar luego 80 mg a la semana) en pacientes sin tratamiento pre-
RNM para excluir abscesos y diagnosticar fstula antes de vio con terapia biolgica o en pacientes que respondieron
iniciarlo. Como procedimientos quirrgicos que a veces inicialmente a infliximab, con posterior resistencia o into-
son necesarios estn la fistulotoma, drenaje de abscesos y lerancia (247). Se deben evaluar los pacientes endoscpi-
colocacin de una sonda (seton) (244, 246). camente o radiolgicamente, antes de iniciar terapia biol-
gica de segunda lnea. Existe poca evidencia del beneficio
Mantenimiento de la remisin de probiticos, aceite de pescado y terapia con trichuris
para mantener la remisin (247, 252).
Afirmacin 114
No hay utilidad de los esteroides en el mantenimiento de EC en 12.3.4. Seguimiento de la enfermedad inflamatoria
remisin. Para los pacientes que son dependientes de los esteroi-
Afirmacin 115
des debe hacerse un esfuerzo para encontrar otro tratamiento
eficaz basado en inmunomoduladores o terapia biolgica. El estado nutricional, la osteopenia y los efectos asociados a los
medicamentos deben ser monitorizados durante el seguimiento
La azatioprina (2,5 mg/kg/da) o 6-MP (1,25 mg/kg/da) de la EEI en la poblacin peditrica.
debe iniciarse como terapia de mantenimiento en pacientes
que recaen en menos de seis meses, dos o ms recadas al Nutricin y crecimiento. En la CU el tratamiento nutricio-
ao; en todos los pacientes dependientes de esteroides y des- nal es bsicamente de soporte, mientras que en la EC sirve
pus de cirugas de fstulas (247). En pacientes que no res- como soporte y como tratamiento primario para inducir la
ponden azatioprina puede ser til, verificar los niveles sricos remisin. Se debe considerar la nutricin por sonda nasogs-
de nucletidos de tioguanina para determinar si cumplen las trica o gastrostoma si es necesario. Se deben medir el peso,
normas de ser o no absorbentes. Aunque hay la tendencia de talla y estado puberal de Tanner para determinar el estado
suspender la azatioprina a los 4 aos si no hay recadas, en nutricional. En la EC, si es necesario se deben dar suplemen-
adultos, ms del 50% recaen en los 3 aos posteriores a su tos o usar nutricin enteral cclica para mejorar el estado
suspensin, por lo que dicha conducta debe ser discutida con nutricional, con evaluacin conjunta con endocrinologa
los padres. No debe ser suspendida durante el crecimiento (194, 213, 232, 233).
puberal o poca de estudio y muchos la continan hasta los Osteopenia y dolor. La osteopenia existe especial-
18 aos y paso a los gastroenterlogos de adultos (247-249). mente en EC al diagnstico. La densitometra documenta
El metotrexate (15 mg/m2), puede usarse una vez por la osteopenia pero no debe ser usada rutinariamente. La
semana por va subcutnea, si la azatioprina o 6-mercapto- suplementacin con calcio y vitamina D debe realizarse en
purina es ineficaz o mal tolerada, con 5 mg de cido flico 24 dficit nutricional durante el estirn puberal y tratamiento
horas despus de cada dosis. Se debe controlar valores de leu- con corticoides, y en osteopenia severa; el manejo debe

Consenso Colombiano de Enfermedad Intestinal Inflamatoria S-33


realizarse en conjunto con endocrinologa (253). El dolor Los cambios endoscpicos ms importantes estn dados por
puede ser importante en enfermedad pobremente contro- friabilidad, prdida del patrn vascular, edema, granularidad,
lada. Puede tener un componente funcional. En algunas hemorragia y ulceracin de la mucosa. Las lceras a lo largo de
ocasiones requiere el manejo con el grupo de dolor y se la anastomosis son comunes y por s solas no son indicativas de
debe tener precaucin con el uso de opioides y riesgo de pouchitis (262, 263). Se recomienda la toma de biopsias aun
perforacin (194). con mucosa sana con el fin de realizar diagnstico diferencial
Monitoreo y vacunacin. Tomar hemograma cada 2 con causas infecciosas o isqumicas, evitando siempre biop-
semanas en el primer mes al iniciar azatioprina, mensual- sias de la zona de la anastomosis. Existen mtodos diagnsti-
mente en los siguientes dos meses, luego cada 3 meses: cos complementarios que son tiles para establecer complica-
hemograma, funcin heptica y renal, amilasa y PCR. ciones postoperatorias del pouch (alteraciones estructurales,
Tratar de mantener el recuento de linfocitos entre 1.000 y lesiones neurales) tales como la Rx de pelvis con contraste,
1.500 como un indicador de la eficacia del medicamento. manometra anorrectal, prueba de vaciamiento del pouch y
Vacunar contra varicela antes de iniciar tratamiento inmu- resonancia magntica plvica. Esta ltima es til adems en
nosupresor o en caso de exposicin usar inmunoglobulina. establecer la presencia de EC en el reservorio ileal (262, 263).
No usar vacunas de virus vivos durante la inmunosupresin
(194, 213, 232, 233). Afirmacin 119
No existe evidencia slida para establecer recomendaciones res-
13. RECURRENCIA POSTOPERATORIA pecto al tratamiento de pouchitis.
13.1 Pouchitis
Afirmacin 116 Tanto la ciprofloxacina como el metronidazol son tiles en
el manejo de pouchitis aguda, vindose un mayor beneficio
Una de las complicaciones postoperatorias de la CU que con la ciprofloxacina al ser comparada con el metronidazol,
requiere colectoma total con reservorio ileal es la pouchitis. dado por una menor presencia de eventos adversos con el
uso de ciprofloxacina (264). No hay evidencia que sustente
La pouchitis se define como una condicin inflamatoria el uso de corticoide tpico.
idioptica del reservorio ileal, siendo esta la complicacin En el tratamiento de pouchitis crnica el VSL3 (probi-
inflamatoria ms frecuente a largo plazo en este grupo de tico) ha mostrado ser efectivo en la remisin de la pouchi-
pacientes con una prevalencia del 6 al 50% (254-257). tis como se mencion previamente; si no hay respuesta o
Se han identificado algunos factores de riesgo para desa- complicaciones como fstulas, se ha sugerido uso del inflixi-
rrollar pouchitis: indicacin de ciruga (displasia), edad mab sin existir evidencia slida al respecto. La falla total de
temprana al momento de diagnstico, gnero masculino, la bolsa ileal, definida como la realizacin de una ileostoma
colitis extensa o severa, manifestaciones extradigestivas definitiva o la remocin de la bolsa sucede del 2 al 16% en
(compromiso articular), colangitis esclerosante, uso pre- las diferentes series de la literatura y es causada por sepsis
quirrgico de esteroides, y uso de AINES (258-260). plvica, disfuncin de la misma o EC no diagnosticada en
el periodo preoperatorio (265).
Afirmacin 117
El PDAI (Pouchitis Desease Activity Index) por su sigla en 13.2. Recurrencia postoperatoria en enfermedad de
ingls, se basa en la clnica, la endoscopia y los marcadores his- Crohn
tolgicos.
Afirmacin 120
Los sntomas son aumento en el nmero de deposiciones, La EC tiene una recurrencia postoperatoria relativamente fre-
incontinencia fecal, urgencia fecal, hematoquezia y dolor cuente cuando no se emplea ninguna intervencin preventiva.
abdominal como los ms frecuentes, ocasionalmente
pueden manifestarse con sntomas extraintestinales como La mayora de pacientes con EC que va a ciruga con inten-
artralgias, dolor plvico y fiebre. Es importante enfatizar cin curativa hacen recurrencia postoperatoria (23). Las
que estos sntomas no son patognomnicos de esta condi- tasas de recurrencia endoscpica al ao y a los 3 aos son
cin y que siempre es necesaria una evaluacin endosc- del 73% y 85% respectivamente (266). El trmino recu-
pica con biopsias (261). rrencia hace referencia a la presencia de lesiones despus
de la reseccin quirrgica, mientras recada se refiere a la
Afirmacin 118 reaparicin de sntomas (23).
La endoscopia es una herramienta til en el diagnstico y eva- Existen definiciones clnicas y morfolgicas para la recu-
luacin en la actividad de la pouchitis. rrencia postoperatoria de la EC. La recurrencia clnica se

S-34 Rev Col Gastroenterol / 27 (3) Supl 2012


mide con los ndices de actividad de la enfermedad como el C. Inmunomoduladores
CDAI, y la morfolgica por medio de imgenes diagnsti- Debido a que los inmunomoduladores son efectivos en
cas o por endoscopia (23). mantener la remisin en la EC, es lgico pensar que la aza-
tioprina (AZA) y la 6-mercaptopurina (6-MP) pueden ser
Mtodos para evaluar la recurrencia postoperatoria efectivas en la prevencin de la recurrencia postoperatoria
Afirmacin 121 en la EC. Los estudios comparando estas molculas con
La ileocolonoscopia sigue siendo el mtodo de eleccin para mesalazina o con placebo han demostrado que son efecti-
evaluar la recurrencia postoperatoria en la EC. vos en la prevencin de la recurrencia postoperatoria tanto
clnica como endoscpica, con menores diferencias en la
Una ileocolonoscopia realizada entre los 6 y 12 meses des- comparacin con mesalazina (270).
pus de la ciruga permite evaluar y ajustar el tratamiento A pesar de que la evidencia es limitada, se considera que
de acuerdo a los hallazgos endoscpicos (267). los inmunomoduladores como la azatioprina son la terapia
Pruebas como la medicin fecal de lactoferrina y calpro- de primera lnea en la prevencin de la recurrencia posto-
tectina han sido propuestas como mtodos de seguimiento. peratoria de EC en pacientes considerados como de alto
El comportamiento esperable es que los niveles de estas riesgo (fumadores, fenotipo B3 segn Montreal, y ms de
sustancias desciendan luego de los dos primeros meses de una intervencin quirrgica) (270).
ciruga; si persisten elevados existe un riesgo elevado de
recurrencia y sugiere la necesidad de modificaciones en el D. Antibiticos
tratamiento (268). Existen dos estudios que evalan la eficacia de los antibi-
La ultrasonografa de intestino delgado con contraste, ticos nitroimidazlicos en la prevencin de la recurrencia
en manos expertas, ha mostrado ser una prueba muy espe- postoperatoria en la EC en los cuales se concluy que el
cfica, con un alto valor predictivo positivo para evaluar la riesgo relativo de recurrencia endoscpica con hallazgos
recurrencia postoperatoria en EC (39). severos a los 3 meses fue menor con el tratamiento anti-
bitico. El riesgo de recurrencia clnica a 12 meses tambin
Terapia mdica para prevenir la recurrencia postoperatoria fue menor en el grupo que recibi antibiticos (270). Los
Afirmacin 122 efectos adversos ms frecuentes fueron relacionados a
intolerancia gastrointestinal y reacciones adversas de tipo
La evidencia con el tratamiento farmacolgico es limitada; sin
neurolgico (270). Si bien los antibiticos nitroimidaz-
embargo, algunos medicamentos como los inmunomodulado-
licos mostraron algn beneficio en disminuir el riesgo de
res, y de manera ms reciente la terapia biolgica, parecen tener
recurrencia, sus efectos adversos hacen que no se puedan
algn beneficio en la prevencin de la recurrencia postoperato-
recomendar para usar a largo plazo como terapia de preven-
ria en la EC.
cin (270).
A. Corticosteroides E. Terapia biolgica
Los corticosteroides clsicos no estn recomendados como Es bien conocido que los agentes anti-TNF inducen remi-
terapia de mantenimiento en la EC o como profilaxis para la sin endoscpica en la EC, y debido a que la recurrencia
recurrencia postoperatoria debido a sus efectos adversos y a endoscpica en la EC precede a la recurrencia clnica, es
su inefectividad. Una revisin sistemtica hecha por el grupo lgico pensar que la terapia biolgica con agentes anti-TNF
Cochrane mostr que ni la prednisolona o la metilpredniso- puede ser til en prevenir la recurrencia endoscpica en la
lona son efectivas en prevenir recadas despus de la remisin EC (269). Se considera que la evidencia actual no permite
lograda mdica o quirrgicamente (269). hacer ninguna recomendacin como prevencin de la recu-
rrencia postoperatoria (271).
B. Mesalazina
La mesalazina es uno de los medicamentos ms estudiados REFERENCIAS
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