ARTIGO ORIGINAL
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo
O exame do estado mental. possvel sistematiz-lo?
The mental status exam. It is possible standardize?
Marsal Sanches 1,2, Ana Paula Marques3, Samanta Ortegosa 3, Andrea Freirias 3,
Ricardo Uchida 2,3, Srgio Tamai 2,4
Resumo
A avaliao estado mental de um paciente pode
corresponder a tarefa bastante complexa. O presente
artigo aborda aspectos semiolgicos e psicopato-
lgicos relacionados realizao do exame psquico.
Adicionalmente, apresenta uma proposta de sistema-
tizao do referido exame, a qual pode ser til tanto
para o psiquiatra como para o no-especialista.
Descritores: Psicopatologia, Psiquiatria/mtodos,
Escalas
Abstract
Assessing the mental status of a patient can
represent a complex task. This article focus on
semiological and psychopathological aspects of the
mental status exam. Additionally, a model of
standartization of the exam is purposed, targeting not
1
Coordenador da Diviso de Psiquiatria Geral de Adultos do Cen-
tro de Ateno Integrada Sade Mental da Santa Casa de Mise-
ricrdia de So Paulo
2 tizar com o paciente. preciso que o examinador
Professores do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
3
Mdicos Assistentes da Diviso de Psiquiatria Geral de Adultos
do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo
4
Diretor Tcnico do Centro de Ateno Integrada Sade Mental
da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e Chefe do Departa-
mento de Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo
Submetido para: Arquivos Mdicos dos Hospitais e da Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Trabalho realizado no Departamento de Psiquiatria da Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Correspondncia: Dr. Marsal Sanches. Diviso de Psiquiatria
Geral de Adultos do Centro de Ateno Integrada Sade Mental
da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
e-mail: marsalsanches@terra.com.br
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only psychiatrists but also general practioners and
other non-specialists.
Key words: Psychopathology, Psychiatry/methods;
Scales
Introduo
A avaliao minuciosa do estado mental de um
paciente corresponde, provavelmente, a uma das mais
subjetivas tarefas com as quais um mdico pode se
deparar. Embora, nos grandes centros, seja muitas
vezes possvel delegar esta funo a um especialista
(o psiquiatra), em diversas circunstncias caber ao
no-especialista a realizao do referido exame. Quei-
xas psiquitricas so comuns na prtica clnica e a
adequada realizao do exame psquico ser pea
fundamental no processo de raciocnio diagnstico,
bem como na deciso de encaminhar ou no o paci-
ente para atendimento especializado.
O exame psquico, ou exame do estado mental,
por definio baseado no referencial terico fenome-
nolgico(1). De forma simplificada, isto significa que,
ao entrevistar um paciente, necessrio mais que
apenas escut-lo. necessrio que, durante toda a
entrevista, seja feito o constante exerccio de empa-
compare as vivncias do paciente com as suas pr-
prias, buscando similaridades e diferenas. O entre-
vistador deve, a todo instante, se perguntar: se eu
estivesse experimentando estas sensaes, estes pen-
samentos, de que forma me sentiria? De que forma
me comportaria?
dificuldade naturalmente associada ao proces-
so acima, soma-se o fato de que, salvo rarssimas ex-
cees, no se dispe, em psiquiatria, de exames com-
plementares para a confirmao dos achados de exa-
me(2). Recentemente, muita nfase tem sido dada a
questionrios, escalas de avaliao de estado mental
e listas de sintomas(3). Embora possibilitem a coleta
de dados de maneira rpida e confivel, correspon-
dendo a excelentes ferramentas de triagem, estes ins-
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trumentos podem s vezes imbuir um falso conceito
de que as funes mentais so passveis de adequa-
da avaliao de forma puramente objetiva. Finalmen-
te, no h qualquer tipo de padronizao na maneira
como as diferentes funes psquicas so agrupadas
e organizadas para efeito de descrio, sendo que
cada psiquiatra tende a seguir a sistematizao ado-
tada no servio em que obteve sua formao.
O presente artigo descreve uma proposta de pa-
dronizao do exame psquico (Quadro 1), baseada
na literatura especializada, adotada na Diviso de
Psiquiatria Geral de Adultos do Departamento de
Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da San-
ta Casa de So Paulo.
Quadro 1
Componentes do exame psquico
Apresentao
Atitude
Contato
Conscincia
Ateno
Orientao
Memria
Senso-percepo
Pensamento
Crtica e Noo de Doena
Humor e Afeto
Psicomotricidade
O exame do estado mental
Apresentao
O primeiro item do exame psquico diz respeito
aparncia fsica do paciente, mais especificamente
maneira como o mesmo se encontra vestido e suas
condies de higiene. A apresentao poder, portan-
to, estar adequada, descuidada, exagerada, bizarra,
dentre outros adjetivos. interessante notar que a ca-
racterizao da apresentao dever levar em consi-
derao, obrigatoriamente, o contexto onde a entre-
vista estiver sendo realizada. O fato de um paciente
trajar pijamas durante uma entrevista em um hospital
ser, provavelmente, considerado adequado, diferen-
temente do que ocorreria se a mesma entrevista esti-
vesse ocorrendo em um consultrio particular(4).
Atitude
De que maneira o paciente se posta diante do exa-
minador? Esta pergunta ser respondida com base
na descrio de sua atitude. Alguns pacientes adota-
ro atitude ativa e colaborativa, respondendo s per-
guntas adequadamente. Outros, colocar-se-o de for-
ma negativista(5), seja ignorando intencionalmente as
perguntas e solicitaes do examinador (negativismo
ativo), seja por se encontrarem alheios e indiferentes
aos que lhes solicitado ou perguntado (negativismo
passivo).
Contato
No item contato, descrevemos uma impresso
subjetiva do examinador referente entrevista da-
quele paciente. Foi fcil a realizao da entrevista?
Foi difcil estabelecer empatia com o mesmo? Quais
sentimentos contra-transferenciais foram experimen-
tados pelo examinador? Tais questes devem ser in-
cludas neste item do exame do estado mental.
Conscincia
O termo conscincia pode ser usado, em psico-
patologia, com vrios significados distintos(6). Por um
lado, enquanto conscincia neurolgica, diz respeito
ao grau de viglia de um paciente, ou seja, nitidez
das vivncias psquicas (eixo vertical) e amplitude
desta viglia. Dessa forma, no eixo vertical, a consci-
ncia poder estar preservada (paciente lcido, cons-
ciente ou vigil) ou rebaixada (paciente sonolento,
obnubilado ou torporoso). O termo confuso men-
tal corresponde, em termos genricos, a qualquer grau
de rebaixamento do nvel de conscincia, excetuando-
se o coma. No eixo horizontal, encontramos os
estreitamentos da conscincia, estados crepusculares
habitualmente de natureza epilptica ou dissociativa.
Ateno
capacidade de direcionar ou focar a vida men-
tal em determinados estmulos especficos damos o
nome de ateno(7). Distinguem-se a ateno volun-
tria (tenacidade), isto , a capacidade de direcionar,
voluntariamente, a vida mental para um estmulo
especfico, e a ateno espontnea (vigilncia), a ca-
pacidade no intencional de re-direcionar a vida men-
tal para estmulos novos, a qual determinada pelas
caractersticas dos estmulos em questo (por exem-
plo, intensidade dos mesmos). Habitualmente, h
uma certa relao inversa entre as duas formas de
ateno: se a ateno espontnea est patologicamente
aumentada, a voluntria estar diminuda, e vice-
versa. Entretanto, alguns estados cursam com dimi-
nuio global de ambas as formas de ateno.
Orientao
Chamamos orientao capacidade de um indi-
vduo de conseguir situar-se tempo-espacialmente
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(em relao ao ambiente) e quanto a si mesmo(7). Di-
daticamente, divide-se a orientao em autopsquica
(identidade do eu) e alopsquica (quanto ao mundo
externo, subdividida em orientao temporal e ori-
entao espacial).
Memria
a funo psquica responsvel pela fixao,
armazenamento e evocao dos estmulos e vivn-
cias(8). Embora existam diversas classificaes e sub-
sistemas de memria, uma das mais adotadas aque-
la que leva em considerao o tempo decorrente en-
tre a fixao do estmulo e sua evocao. Com base
neste critrio, podemos classificar a memria em ime-
diata, recente e remota (Quadro 2).
Senso-percepo
As sensaes resultam dos efeitos produzidos por
estmulos externos sobre os rgos dos sentidos en-
quanto as percepes correspondem a fenmenos
psquicos relacionados ao reconhecimento e signifi-
cado subjetivo das sensaes. Dessa forma, as altera-
es da senso-percepo compreendem dois grupos
de fenmenos(6-8). Por um lado, incluem alteraes da
senso-percepo propriamente ditas, as distores
perceptivas. Estas correspondem a distores no ta-
manho, cor ou forma dos objetos, bem como a altera-
es na percepo de espao. Tais problemas so co-
muns em transtornos mentais orgnicos e em esta-
dos relacionados ao uso de substncias.
O outro grupo de alteraes compreende as ilu-
ses e alucinaes. Embora a rigor estes fenmenos
no correspondam a alteraes senso-perceptivas,
mas sim do juzo de realidade, so tradicionalmente
descritas entre os distrbios da senso-percepo. Nas
iluses, o paciente vivencia uma representao men-
tal distorcida de um objeto externo presente. So ba-
sicamente restritas esfera visual, e altamente suges-
tivas de afeces crebro-orgnicas. J nas alucina-
es temos, em termos psicopatolgicos, a existncia
de uma representao mental que erroneamente
Quadro 2
Tipos de memria e tcnicas de avaliao
Tipo de memria Tempo entre a fixao e a evocao
Imediata segundos
Recente minutos/horas/dias
Remota semanas/meses anos
aceita pelo juzo de realidade como proveniente do
meio exterior. Dessa forma, a alucinao corresponde,
a grosso modo, a uma percepo sem objeto, po-
dendo ser encontrada na esfera visual (alucinaes
visuais), auditiva (alucinaes auditivas), olfativa,
tctil (alucinaes cenestsicas) ou gustativa. A pre-
sena de alucinaes caracterstica dos quadros
psicticos. Enquanto alucinaes visuais, tal qual as
iluses, sinalizam para a existncia de alteraes or-
gnicas, as auditivas so altamente sugestivas de psi-
coses no-orgnicas, tais como surtos psicticos agu-
dos, quadros esquizofrnicos e transtornos de humor
com sintomatologia psictica.
Pensamento
Na imensa maioria das avaliaes, o pensamento
ser avaliado indiretamente, com base no discurso
do paciente. So descritas no exame psquico trs di-
menses do pensamento: curso, forma e contedo(6).
- curso: a velocidade do pensamento, ou seja a
velocidade com que as idias se encadeiam umas
nas outras. O curso pode estar lentificado, acele-
rado ou normal.
- forma: aqui, descreve-se a forma como as idias
se encadeiam umas nas outras. A forma habitual
do pensamento normal chamada de agregada,
na medida em que as idias se encadeiam de ma-
neira natural e harmnica, mudando-se gradual-
mente de um tema para outro. As alteraes da
forma do pensamento esto descritas no Quadro
3. Vale lembrar que nem todas so necessariamen-
te patolgicas, podendo ser encontradas em in-
divduos normais.
Contedo: as idias expressas pelo paciente so
habitualmente agrupadas neste sub-item. Podemos,
assim, incluir na descrio do contedo do pensa-
mento idias suicidas, desejo de morte, planos para
o futuro, dentre outras. Algumas destas merecem
ateno especial. As idias prevalentes so conte-
dos que, em funo de sua carga afetiva, ocupam a
maior parte do contedo do pensamento do indiv-
duo no momento do exame. As idias delirantes con-
Forma de avaliao durante o exame psquico
Falar trs palavras ou nmeros e pedir que o
paciente os repita imediatamente aps ouvi-los
Pedir para que o paciente repita novamente os
nmeros ou palavras, aps a aplicao de um
distrator
Perguntas sobre fatos ocorridos no passado
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Quadro 3
Alteraes da forma do pensamento

Alterao Descrio Valor semiolgico

Arborizao As idias se encadeiam, porm o pensamento Quadros maniformes; alguns quadros
do pensamento tendem a se distanciar do foco original, com psicticos
mudanas progressivas do tema do discurso
Fuga de idias O paciente muda de tema do discurso de Fase manaca do transtorno afetivo
forma mais rpida que na arborizao bipolar
Desagregao As idias tendem a no se encadear umas nas Quadros psicticos
do pensamento outras, sendo o discurso composto por frases
desconexas ou, s vezes, palavras desconexas
(salada de palavras)
Perseverao Dificuldade em abandonar o tema do discurso Transtornos mentais orgnicos
Prolixidade Incapacidade em distinguir o que fundamental
do que acessrio no discurso

sistem em crenas irreais no removveis mediante a
argumentao lgica, podendo ser de temtica
persecutria, mstica, grandiosa, de runa, dentre
outras. As idias obsessivas so pensamentos de ca-
rter intrusivo, reconhecidas pelo prprio paciente
como absurdas, porm de difcil controle.
Crtica e noo de doena
Aqui, avalia-se o grau de insight do paciente, ou
seja, o quanto de compreenso o mesmo apresenta
em relao a seu prprio estado mental(4). Embora
muitas vezes usados como sinnimos, h uma dis-
creta diferena entre os dois conceitos acima. Crtica
diz respeito percepo da inadequao ou da gra-
vidade de suas vivncias ou de seu comportamento.
Noo de doena se refere a quanto o paciente admi-
te que tais vivncias ou comportamento anormais so
decorrentes de doena mental.
Humor e afeto
Estes itens correspondem provavelmente seo
mais difcil e subjetiva do exame do estado mental, haja
vista que compreendem a descrio do estado emocio-
nal do indivduo durante a avaliao. Tal subjetividade
decorre das inmeras variaes encontradas na manei-
ra como as emoes e sentimentos so vivenciados e
expressos, no somente de indivduo para indivduo
como tambm de cultura para cultura(9).
Denomina-se humor como a disposio afetiva
fundamental(8). Em outras palavras, poderamos di-
zer que o humor corresponderia emoo predomi-
nante durante a entrevista. O afeto, por outro lado,
designaria a totalidade das emoes no momento em
questo, bem como sua relao com o contedo do
pensamento.
Segundo as conceituaes acima, o humor pode
ser basicamente classificado como depressivo, euf-
rico, irritado (disfrico) ou ansioso. O afeto, por sua
vez, pode ser classificado de vrias formas(7):
- segundo a sintonia com o contedo do pensamen-
to: congruente ou incongruente (dissociado);
- segundo as variaes do estado emocional du-
rante a entrevista: pouco mvel ou lbil;
- segundo a intensidade da expresso emocional:
hipermodulante, estvel ou plano;
- segundo o grau de sintonia com o ambiente e o
examinador: ressoante ou pouco ressoante.
Psicomotricidade
Os fenmenos motores exibidos pelo paciente
durante a entrevista so descritos neste item(7). Do
ponto de vista quantitativo, a psicomotricidade osci-
la entre dois plos: o da inibio psicomotora, ou abu-
lia e o da agitao psicomotora. Entre estes dois ex-
tremos, encontramos uma gama de conceituaes. O
paciente poder, assim, estar inquieto, acelerado,
lentificado, aptico, dentre outros termos. Quadros
de extrema agitao psicomotora so tambm deno-
minados estados de furor, enquanto estados de ex-
trema inibio psicomotora so chamados de esta-
dos de estupor, onde se observa imobilidade e
mutismo. interessante frisar que quaisquer das al-
teraes acima podem se dever a mltiplas etiologias,
ou seja resultar de diversos transtornos psiquitri-
cos. O estupor, por exemplo, pode ser encontrado em
episdios depressivos graves, quadros psicticos com
caractersticas catatnicas e crises dissociativas.
Alm das alteraes acima descritas, valem ser
citadas algumas alteraes qualitativas da psico-
motricidade, em relao s quais impera grande con-
fuso. Todas se caracterizam por movimentos

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Quadro 4
Alteraes qualitativas da psicomotricidade

Alterao Complexidade Finalidade Outras Valor

do movimento do movimento caractersticas semiolgico
Tiques baixa ausente Podem ser Transtornos de tique;
suprimidos pela transtornos do spectrum
vontade obsessivo-compulsivo
Estereotipias mdia ausente contnuas transtornos psicticos
(especialmente quadros
catatnicos)
Maneirismos alta presente movimento com transtornos psicticos
finalidade especfica
executado de maneira
bizarra ou pouco usual

repetitivos. So elas as estereotipias, os maneirismos diversas funes psquicas e prpria estruturao

e os tiques (Quadro 4).
Discusso
O presente artigo descreve uma proposta de sis-
tematizao do exame do estado mental. Ainda que,
em caractersticas gerais, a mesma se assemelhe s
includas em livros-texto, algumas peculiaridades
merecem ser destacadas.
Primeiro, os itens prospeco e pragmatis-
mo(7) no foram includos na descrio do exame ps-
quico, j que os mesmos estariam contemplados em
outros itens da avaliao psiquitrica. Segundo, no
inclumos o item inteligncia, em razo das diver-
sas controvrsias envolvidas em sua conceituao e
na dificuldade em enquadr-la como uma funo
psquica especfica. Ao contrrio, a inteligncia seria
mensurada indiretamente por meio da avaliao do
pensamento. Pela mesma razo, neste artigo no clas-
sificamos os delrios como alteraes do juzo(8), mas
sim do pensamento, mais especificamente do seu con-
tedo.
Adicionalmente, optamos por uma conceituao
especfica dos itens humor e afeto, no se adotan-
do a noo bastante difundida de que o afeto corres-
ponderia aoaspectos emocionais subjetivamente iden-
tificados pelo examinador, enquanto humor estaria
ligado ao colorido do discurso e outras expresses
emocionais objetivas(10). Finalmente, optamos por no
incluir o item discurso(4), j que sua descrio ten-
de a se sobrepor das dimenses do processo do
pensar (curso, forma e contedo).
Este artigo no visa esgotar o tema ou propor
controvrsias de natureza terica. Dada a complexi-
dade do referencial terico utilizado para embasar a
descrio do estado mental, compreenses distintas
das acima referentes conceituao e semiologia das
do exame so encontradas. Dessa forma, algum grau
de subjetividade e variaes em sua descrio esta-
ro inevitavelmente presentes. Por outro lado, no
possvel que o exame psquico seja pura e simples-
mente substitudo por uma escala ou formulrio, uti-
lizando critrios diagnsticos de algum dos sistemas
de classificao dos transtornos mentais atualmente
disponveis(11,12).
Concluso
Ainda que o exame psquico no seja passvel de
uniformizao, o presente trabalho corresponde a uma
tentativa de sistematizao do mesmo, de modo a fa-
cilitar a descrio e a organizao do exame do estado
mental. A presente proposta pode ser til no apenas
para residentes de psiquiatria como tambm para es-
tudantes de medicina e mdicos no-especialistas.
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Prmio para o Servio de Apoio Psicolgico aos

Alunos da Santa Casa de SP!
XLIII CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAO E, em terceiro lugar, o trabalho da Profa. Dra Patr-
MDICA cia Lacerda Bellodi, psicloga do REPAM - Retaguar-
da Emocional para o Aluno de Medicina da Santa
O XLIII COBEM foi um sucesso! Casa de SP.
De 26 a 29 de outubro reuniram-se, no Centro de Con- Abaixo, foto da premiao.
venes da cidade de Natal (RN), 1907 Congressistas.
Alm da apresentao de 972 trabalhos, todos discuti- 3 LUGAR
dos com especialistas, o evento contou com palestras,
mesas redondas, oficinas, foruns e muitos debates com
trocas de experincias sobre temas relevantes para a
transformao da Educao Mdica brasileira.

PRMIO ABEM DE EDUCAO MDICA - 2005

A Associao Brasileira de Educao Mdica concede

mais uma vez o Prmio ABEM de Educao Mdica
2005, aos autores de trabalhos cientficos completos Retaguarda Emocional para o Aluno de Medicina: reali-
inscritos para apresentao no XLIII Congresso Brasi- zaes e reflexes.
leiro de Educao Mdica. Pseudnimo: Retaguarda
Este ano a ABEM recebeu a inscrio de 32 trabalhos Autora: Patrcia Lacerda Bellodi
cientficos para concorrer ao Prmio ABEM 2005. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Os trabalhos foram avaliados pelo Comit de Julgamen- Paulo
to, formado por cinco professores/pesquisadores de re- Foto: Prof. Patrcia Lacerda Bellodi recebe o prmio de
conhecida competncia. 3 lugar

MULHER DO ANO DO AMERICAN BIOGRAPHICAL INSTITUTE

PROFESSORA DA FACULDADE SANTA CASA
A professora do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Maria Cristina
Nishiwaki-Dantas, acaba de receber o ttulo de Woman of the Year 2005, concedido pelo American Biographical Institute, da
Carolina do Norte, nos Estados Unidos.
Maria Cristina tambm dirige um dos maiores servios oftalmolgicos do Brasil, o Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo, que atende 5.000 pacientes mensais. Ela a primeira mulher em 120 anos a comandar a Oftalmologia
e, como tal, a orientar uma equipe de quase cem mdicos e 36 residentes que tambm trabalham sob sua direo.
O empenho da oftalmologista e tambm a sua maior preocupao, no momento, ampliar a capacidade de atendimento e melhorar
a qualidade dos equipamentos com que conta. Maria Cristina considera essencial a preveno da cegueira, pois a deteco
precoce dos problemas oftalmolgicos o caminho para evitar que milhares de pessoas acabem perdendo a viso.

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