PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Versin 3 19/05/2009

Fecha:------------------------------- Empresa: ---------------------------------------------------------

Permiso Concedido a:

CEDULA NOMBRE CARGO

Descripcin del trabajo:

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Ubicacin Especfica del Sitio a Realizar del trabajo:
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Equipos necesarios para realizar el trabajo:
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Equipo de proteccin personal a utilizar:
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Hora de Inicio del trabajo:
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Hora de finalizacin del trabajo:
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Riesgo presentes fuera de quemaduras por trabajo en caliente:
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REQUISITOS GENERALES SI NA
1. Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de
stos en caso de trabajar en espacios confinados, trabajos en altura, o
energas peligrosas
ENTRENAMIENTO SI NA
2. La persona que va a realizar la tarea posee entrenamiento y conoce el
equipo de trabajo
3. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido
instrucciones y precauciones a seguir en la ejecucin de la labor
AREA DE TRABAJO SI NA
4. El sitio donde se ejecutar el trabajo est aislado completamente de tipo
de energa que no se vaya a utilizar.
5. SE ha realizado medicin de gases dentro del rea
 PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Versin 3 19/05/2009

6. El lugar donde realizar la labor tiene instalada la lnea de vida o una

estructura donde el trabajador pueda asegurarse
EQUIPOS O PERSONAL DE RESPALDO SI NA
7. Se han instalado mamparas o cinta para aislar y sealizar la zona y no
permitir el paso de vehculos o personas
8. Se requiere la presencia de una persona de seguridad de la empresa
durante la ejecucin de la labor
EQUIPOS DE LA LABOR SI NA
9. Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones de
seguridad
10. Las escaleras cumplen con la norma para la labor a desempear
EMERGENCIAS SI NA
11. Conoce los procedimientos del Plan de Emergencia de la empresa
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL SI NA
12. Se tienen los elementos de proteccin personal apropiados para realizar la
labor

Autorizacin:
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones sealadas
han sido cumplidas y autorizo el trabajo.

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Firma del Responsable del Permiso Firma de los Responsable del
Trabajo

La autorizacin de este trabajo es personal e intransferible y cubre slo una solicitud de

trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA
AUTORIZACIN.

Cierre de permiso: El cierre del permiso solo se firma cuando se termina la labor
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Firma del Responsable del Permiso Firma de los Responsable del
Trabajo