Dr.

Angel Arnaud
Dr. Jorge Elizondo

Dr. Ricardo Gonzlez R3

INTRODUCCIN

La insuficiencia del tendn del tibial posterior

como una entidad clnica es probablemente la
causa ms comn de pie plano adquirido en
adultos.
ANATOMA

Origen:
Kulowski 1936
Ligamento interseo
Tibia
Peron
Insercin:
Tubrculo del
escafoides
Primera cua
2, 3, 4
metatarsiano
Inervacin:
L5, S2. Nervio
tibial posterior
Funcin del msculo tibial posterior:
Inversin de la articulacin subastragalina
Aduccin del mediopie y antepie
Flexin plantar del tobillo
Bloquea art subastragalina
Msculo antagonista:
Peroneo lateral corto
Disfuncin del tendn del tibial posterior causa:
Etapa inicial
Tendinosis
Arco longitudinal conservado
Etapa tarda
Colapso progresivo del arco longitudinal
Deformidad en valgo del clcaneo
Alteracin de flexin plantar y abduccin
del pie
 ETIOLOGA
Inflamatoria
Enf. sero negativas
Micro traumatismos
Vascular
Inuf. vascular
Traumtica
Generalmente se inicia con SINOVITIS
Fx malolo medial
Degenerativa
Cambios en la colagena
El sitio ms frecuente de ruptura o degeneracin
del tendn est entre el malelo medial y la
insercin en el escafoides
En la zona crtica de Hipovascularidad 3 a 5 cm
proximales a su insercion
 PRESENTACIN CLNICA
Etapa inicial :
Sinovitis del tendn
Funcin motora normal
Etapa avanzada:
Colapso de la porcin posteromedial del pie,
ya no hay funcin motora.
Clasificacin de Johnson y Strom
Estadios : I, II y III
ESTADOS DE LA DISFUNCIN DEL TENDN TIBIAL POSTERIOR

Estado 1

Tendn tibial posterior Tenosinovitis,degeneracin o ambos

Deformidad Ausente

Dolor Medial

Elevacin del taln Debilidad discreta, el retropie se invierte normalmente

Signo de "muchos dedos" Negativo

Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No

ESTADOS DE LA DISFUNCIN DEL TENDN TIBIAL POSTERIOR

Estado 2

Tendn tibial posterior Elongacin y degeneracin

Deformidad Pie planovalgo Flexible reductible con retropie en equino

Dolor Medial, lateral o ambos

Elevacin del taln Debilidad marcada, inversin del retropie dbil o ausente

Signo de "muchos dedos" Positivo

Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No

ESTADOS DE LA DISFUNCIN DEL TENDN TIBIAL POSTERIOR

Estado 3

Tendn tibial posterior Elongacin y degeneracin

Deformidad Pie planovalgo fijo, irreductible

Dolor Medial, lateral o ambos

Elevacin del taln Incapaz de realizarla, no inversin del retropie

Signo de "muchos dedos" Positivo

Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No

ESTADOS DE LA DISFUNCIN DEL TENDN TIBIAL POSTERIOR

Estado 4

Tendn tibial posterior Elongacin y degeneracin

Deformidad Pie planovalgo fijo, irreductible

Dolor Medial, lateral o ambos

Elevacin del taln Incapaz de realizarla, no inversin del retropie

Signo de "muchos dedos" Positivo

Deformidad en valgo y artrosis del tobillo S

 Estadio IV

Artosis art tibioastragalina

 Estadio I :
Apariencia normal del pie
Dolor retromaleolar
Tumefaccin
Tendinitis con poca tendinosis.
Cambio de temperatura en el tendn y debilidad
del mismo.
 TRATAMIENTO CONSERVADOR

Se elige en base a:

Sntomatologa

Grado de deformidad

Flexibilidad
Tratamiento
Estadio I

Plantillas con arco Tx quirrgico

longitudinal interno Tenosinovectoma
Cuas en los Elongacin
intratendinosa
zapatos para forzar
Avance y reinsercin
varo del retropi al escafoides
Inmovilizacin Elongacin del tendn
Bota corta yeso Restaurar la tensin
propia del tendn.
AINES
 Estadio I

VASCULAR
INFLAMATORIA TRAUMTICA
DEGENERATIVO

AINES
INMOVILIZACIN POCA OPCIN CORREGIR
TENOSYNOVECTOMA
QUIRRGICA O
PROFILTICA
NGULOS DE
HUESOS DEL PIE
CLASIFICACION
Estadio II
Valgo talon.
Colapso arco longitudinal.
Se inicia abduccion antepie.
Mayor debilidad.
Menor movilidad.
Tendinosis.
Prueba de puntillas
ELEVACIN EN PUNTILLAS
Valora la fuerza del tendn
El paciente apoya las manos en la pared y eleva
primero el pie normal
La inversin incompleta del taln, la dificultad o
incapacidad para elevar el taln
 Estadio III :

Degeneracin del tendn y Deformidad del pie

progresivas.

Valgo en la porcin posterior del pie.

Abduccin de la articulacin astragalina
Pie valgo fijo mayor de 10 a 15 grados.
La rigidez de la deformidad determina de Estadio II a III

Comnmente hay contractura del tendn de Aquiles.

INSPECCIN
Disminucin del arco plantar
Retropie en valgo
Pie en pronacin
Signo too many toes
DEMASIADOS DEDOS
Visto por la parte posterior
Se ven mas dedos laterales
Excesiva abduccin del pie
 El diagnstico es clnico

El objetivo es:

Descartar anomalas concurrentes

Grado de deformidad

Estadio de la enfermedad
 PROYECCIONES

AP y lateral de ambos pies

AP de tobillo

* BIPEDESTACIN *
 MEDICIN ANGULAR

AP

ngulo entre el eje longitudinal del astrgalo

y 1er. Metatarsiano

ngulo de cobertura astrgalo-escafoidea

Lateral

ngulo astrgalo-metatarsiano
OTROS ESTUDIOS

Ultrasonografa

Tenografa

TC

IRM
 TRATAMIENTO QURIRGICO

Encaminado a corregir los componentes de la

deformacin.
Antes de llevarlo acabo se deber de contar con un
interrogatorio y una exploracin fsica completa, as como
con el estadio en el que se encuentra el paciente.

ESTADIO I Tenosinovectoma
ESTADIO II Osteotoma calcnea interna
Trasnferencia tendinosa
ESTADIO III Artrodesis
 TENOSINOVECTOMA

Indicada en trastornos inflamatorios seronegativos y en

casos de tenosinovitis aisladas sin anormalidades
estructurales, aunque en la mayora de los casos se debe de
practicar junto con la transferencia tendinosa.
Una tenosinovectoma sola no detiene la progresin de
una deformacin, ni la corrige si el tendn es disfuncional
como resultado del alargamiento o desgarros
intratendinosos.
 TRANSFERENCIA TENDINOSA

Indicada para incrementar un msculo tibial posterior

funcionalmente incompetente o dbil.
Si el tendn del tibial posterior conserva an su elasticidad
normal, se lleva acabo un aumento; pero cuando el msculo
es fibroso y perdi su elasticidad, o el tendn es cicatrizal y
no es posible salvarlo, est indicado sustituirlo.
Se utilizan el flexor largo comn de los dedos y el flexor
largo del dedo gordo.
OTROS PROCEDIMIENTOS

Osteotoma calcnea interna con transferencia del

tendn flexor

Artrodesis
OSTEOTOMIA CALCANEA INTERNA CON
TRANSFERENCIA DEL TENDON FLEXOR

Indicada en etapa 2.

Principal indicacin: cuando la persona se

encuentra en la posicin de pie y se incrementa el
valgo del calcneo del lado afectado.
TECNICA
 Osteotomia calcanea

Cambiar eje de traccin

del tendn de Aquiles

Proveer mayor fuerza de

inversin

Disminuir la progresin
del valgo del retropie
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Primeras 5 semanas se indica inmovilizacin.
Despus de 5 semanas se toma radiografa y si no hay
alteraciones est permitida la ambulacin, con rangos de
ejercicios moderados.
Despus de 10 semanas se toma de nuevo una radiografa y
si se encuentra una correcta evolucin en el lugar de la
osteotoma se permite la ambulacin con una media
elstica.
La recuperacin y su mximo mejoramiento es de
aproximadamente 8 a 9 meses.
ALARGAMIENTO DE COLUMNA
EXTERNA
Procedimientos
Artrodesis con bloqueo seo a travs de
la articulacin calcneocuboidea.

Osteotoma en la apfisis anterior 1 cm

proximal a la articulacin
calcneocuboidea.
Mediante un separador laminar se distrae la
articulacin y puede colocarse un minifijador
externo para apartarla.

Se prepara injerto para rellenar el defecto

Cuando la contractura en equino es pronuinciada

puede realizarse un alargamiento percutneo del
tendon de Aquiles.
Atencin postoperatoria

Proteger el apoyo de peso equivalente al de la

pierna.
Elevacin del miembro para minimizar la
tumefaccin.
Se prescriben ejercicios para fortalecimiento y
movilizacin de la pantorrila.
Uso de calzado regular a las 12 semanas.
ARTRODESIS
Es el tratameinto de las deformaciones rgidas y cuando
existe artritis inflamatoria degenerativa importante.
Indicada en etapa 3.
El objetivo es una unin satisfactoria y el restablecimiento
de la alineacin normal.
Tipos:
- Unica
- Doble
- Triple
Unica:
Fusines subastragalinas y astragaloescafoidea aislada.
Doble:
Fusin tanto de las articulaciones astragaloescafoidea
como calcaneocuboidea.
Triple.
Ventajas
El principal movimiento que se limita es la
eversin del retropie, que ayuda a prevenir. la
recurrencia.
Corrige la deformacin en abduccin y
restablece la tarsoescafoidea sobre la cabeza
astragalina.