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Med Clin (Barc). 2011;137(7):321328

www.elsevier.es/medicinaclinica

Revision

Efectividad, seguridad y coste-efectividad de la terapia por presion negativa topica

para el tratamiento de las heridas cronicas: una revision sistematica
Mara Trujillo-Martn a,b,*, Lidia Garca-Perez a,b y Pedro Serrano-Aguilar b,c
a
Fundacion Canaria de Investigacion y Salud (FUNCIS), Santa Cruz de Tenerife, Espana
b
CIBER Epidemiologa y Salud Publica (CIBERESP), Espana
c
Servicio de Evaluacion y Planificacion, Servicio Canario de la Salud, Santa Cruz de Tenerife, Espana

N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO R E S U M E N

Historia del artculo: La terapia por presion negativa topica (TPN) se utiliza para promover el cierre de heridas mediante
Recibido el 16 de abril de 2010 la aplicacion de presion subatmosferica a la superficie de la herida. Se realizo una revision sistematica de
Aceptado el 22 de junio de 2010 la bibliografa con el objetivo de determinar la efectividad, seguridad y coste-efectividad de la TPN en
On-line el 2 de octubre de 2010
el tratamiento de heridas cronicas. Se realizaron busquedas en Medline, Embase, CENTRAL, CINAHL y
el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Heridas. Un total de 9 ensayos
Palabras clave: clnicos aleatorizados (n = 568) que comparan la TPN con el tratamiento convencional y 4 evaluaciones
Terapia por presion negativa
economicas identificadas a traves de la base de datos NHS EED fueron incluidos. Cinco ensayos obtienen
Cierre asistido por vaco
Heridas
diferencias significativas en favor de la TPN en medidas de resultado primarias. Sin embargo, los estudios
lcera
U son, en general, de limitada calidad metodologica y taman o de muestra pequen o. Las complicaciones y
Revision los efectos adversos de la TPN son escasos y comparables a los del tratamiento convencional. No existen
pruebas cientficas de calidad concluyentes para la TPN en el tratamiento de heridas cronicas y, por tanto,
su uso generalizado no esta justificado.
2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Effectiveness, safety and cost-effectiveness of the negative pressure wound

therapy on the treatment of chronic wounds: a systematic review
A B S T R A C T

Keywords: Negative-pressure wound therapy (NPWT) is used to promote wound healing by using suction to drain
Negative-pressure wound therapy excess fluid from wounds. A systematic literature review was undertaken to assess the effectiveness,
Vacuum-assisted closure safety and cost-effectiveness of NPWT for the treatment of chronic wounds. Medline, Embase, CENTRAL,
Wounds
CINAHL and the Cochrane Wounds Group Specialised Trials Register were searched. A total of 9
Ulcer
randomized controlled trials (n = 568) comparing NPWT with conventional wound therapy and four
Review
economic evaluations identified through NHS EED database were included. Five trials showed significant
differences in favour of NPWT in primary outcome measures; however, most studies had small sample
sizes and low scientific validity. Complications and adverse effects of NPWT are scarce compared to those
of conventional treatment. There is no conclusive scientific evidence on the effectiveness and cost-
effectiveness of NPWT in the treatment of chronic wounds and therefore its widespread use is not
justified.
2010 Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

Introduccion importante causa de morbilidad, provocando un elevado porcentaje

Las heridas cronicas se caracterizan por su escasa o nula
tendencia a la curacion espontanea, requiriendo perodos muy
prolongados para su cicatrizacion por segunda intencion1. Son una
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: mar.trujillomartin@sescs.es (M. Trujillo-Martn).
de incapacidad y disminucion de la calidad de vida, y se asocian a un
incremento de la mortalidad2. Por ello, suponen un problema
asistencial muy importante para el sistema sanitario y un elevado
coste economico debido fundamentalmente al incremento de las
estancias hospitalarias y a necesidades de cuidados prolongados3.
El tratamiento convencional de las heridas cronicas consiste en
apositos oclusivos humedos, el control de la infeccion mediante
desbridamiento del tejido necrotico y tratamiento antimicrobiano,

a, S.L. Todos los derechos reservados.

0025-7753/$ see front matter 2010 Elsevier Espan
doi:10.1016/j.medcli.2010.06.010
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322 M. Trujillo-Martn et al / Med Clin (Barc). 2011;137(7):321328
el mantenimiento del lecho de la herida en estado optimo, ciruga y
una nutricion adecuada. Dependiendo del tipo de herida, estos
elementos comunes se combinan con otras intervenciones espec-
ficas, como son la compresion para las ulceras venosas, las tecnicas
de posicionamiento y superficies de apoyo para las ulceras de
presion, la descarga de presion para las ulceras diabeticas y la
restauracion del flujo sanguneo para las ulceras por insuficiencia
arterial.
La terapia por presion negativa topica (TPN) o tratamiento por
vaco utiliza presion subatmosferica como adyuvante para
conseguir la cicatrizacion de la herida4 y su aplicacion principal
ha sido el tratamiento de heridas agudas. Su uso para el
tratamiento de heridas cronicas esta menos extendido; la base
cientfica para esta practica no esta clara y no se han desarrollado
criterios explcitos sobre las caractersticas que deben reunir los
pacientes candidatos a la misma57.
El objetivo del presente estudio es identificar, evaluar
crticamente y sintetizar el conocimiento cientfico disponible
sobre la efectividad, seguridad y coste-efectividad de la TPN en el
tratamiento de heridas cronicas.
Metodos
En una busqueda inicial de bibliografa localizamos una revision
sistematica de buena calidad realizada por la Colaboracion
Cochrane que sintetiza las pruebas de mejor calidad cientfica
sobre el uso de la TPN en heridas cronicas8. Esta revision cubra
hasta diciembre de 2007, por lo que se ha actualizado hasta enero
de 2009 para identificar los ultimos estudios publicados.
Se realizaron busquedas electronicas en Medline, Embase,
CENTRAL, CINAHL y el registro especializado de ensayos contro-
lados del Grupo Cochrane de Heridas. Ademas, se revisaron las
listas de referencias bibliograficas de los artculos incluidos para
identificar estudios adicionales.
Los estudios incluidos fueron ensayos clnicos controlados
aleatorizados, publicados en ingles o castellano, que evaluan la
efectividad de la TPN en el tratamiento de heridas cronicas de
cualquier etiologa1. Se buscaban estudios que comparasen
cualquier forma de aplicacion de la TPN con el tratamiento
estandar de apositos o cualquier otro tratamiento experimental. La
medida de resultado primaria deba ser una medida objetiva de la
cicatrizacion de la herida.
Los ttulos y/o resumenes de las referencias identificadas fueron
revisados. Aquellos estudios que parecan cumplir los criterios de
seleccion especificados fueron ledos a texto completo y evaluados
para su inclusion. La lectura crtica de los estudios incluidos se
llevo a cabo valorando si se evitaron o minimizaron los potenciales
sesgos de seleccion, desgaste, deteccion y de seguimiento. Se ha
realizado una sntesis narrativa de sus resultados dado que la
heterogeneidad en el tipo de herida, tratamientos, control, medidas
de resultado y perodos de seguimiento no permitieron realizar
una sntesis estadstica mediante metaanalisis.
Adicionalmente, se realizo una busqueda (febrero de 2009) de
evaluaciones economicas en la base de datos NHS EED del CRD
(Universidad de York) incluyendo unicamente evaluaciones
completas, es decir, analisis en los que se comparan resultados y
costes de al menos dos alternativas, excluyendose por tanto
estudios descriptivos y de costes. La evaluacion de la calidad se
llevo a cabo utilizando los criterios de Drummond et al (1996) 9.
Resultados
Efectividad clnica y seguridad
Los resultados de la estrategia de busqueda se muestran en la
figura 1. Siete estudios se incluan en la revision previa de la
Colaboracion Cochrane1016. La actualizacion de la busqueda
permitio encontrar dos nuevos estudios que cumplan con los
criterios de seleccion preestablecidos17,18, resultando un total de 9
estudios incluidos, cuyas principales caractersticas se muestran en
la tabla 1.
Todos los estudios estan publicados en ingles, con un total de
568 pacientes incluidos. Uno de los 8 estudios que emplean el
dispositivo comercial VAC1 (Vacuum Assisted Closure) no informa
de la magnitud ni el regimen de presion aplicada12 y en el resto se
aplico una presion subatmosferica de 125 mmHg. A excepcion de
McCallon et al (2000) 11, donde la presion se aplico de manera
continua durante las primeras 48 horas y de forma intermitente
para el resto del tratamiento, en los demas estudios la succion fue
siempre continua. En Akbari et al (2007) 17, que utilizan el
dispositivo comercial Vasotrain-4471, las sesiones consistieron en
ciclos de presion negativa (-75 mmHg durante 60 segundos)
seguida de presion positiva (38,5 mmHg durante 30 segundos) con
una duracion total de 1 hora/da.
Uno de los estudios tiene un disen o cruzado en el que cada
herida fue tratada con TPN y con la terapia control14. Cada paciente
recibio uno de los tratamientos durante dos semanas, tras las
cuales se cruzo al otro tratamiento durante otras dos semanas. El
resto de los estudios incluidos utiliza un disen o de grupos
paralelos.
Calidad metodologica de los estudios incluidos
Los resultados de la evaluacion de la calidad de cada estudio se
muestran en la tabla 2. En todos los estudios se afirma que hubo
asignacion aleatoria a los grupos de tratamiento. Sin embargo, el
metodo usado no fue siempre adecuado o descrito claramente. Solo
en tres de los estudios hubo un claro ocultamiento de la
asignacion14,15,18. En ninguno de los estudios los pacientes,
medicos y enfermeras estuvieron cegados al tratamiento recibido
y solo en 4 hubo evaluacion cegada de los resultados10,12,14,17. En
Moues et al (2007) 16, solo el procesamiento y la evaluacion de las
biopsias realizadas para determinar la carga bacteriana fueron
llevados a cabo por tecnicos cegados. Seis de los estudios recibieron
financiacion total o parcial por parte del fabricante del dispositivo
comercial1012,15,16,18. Por lo tanto, en general, la calidad metodo-
logica de los estudios incluidos se considera baja.
Efectos de las intervenciones
En la tabla 3 se muestran los resultados mas importantes de los
estudios incluidos. Excepto uno13, todos sugieren que la TPN es una
terapia ventajosa con respecto al tratamiento control para la
cicatrizacion de las heridas. Sin embargo, uno de ellos no analiza
estadsticamente las diferencias entre los grupos11 y solo 5
informan de algun resultado de efectividad estadsticamente
significativo favorable a la TPN10,1416,18.
Tiempo hasta la curacion completa
En dos estudios se obtuvo que la TPN reduce significativamente
el tiempo de curacion completa (100% de reepitelizacion sin
drenaje o requisitos de vendaje) en comparacion con el trata-
miento control15,18. Sin embargo, Wanner et al (2003) 13, que
miden el tiempo medio requerido para reducir un 50% del volumen
inicial de la herida, no encontraron diferencias entre el grupo TPN y
el control.
Proporcion de pacientes con cierre completo de herida
Blume et al (2008)18 obtuvieron una mayor proporcion de
pacientes en el grupo TPN (73/169, 43,2%) que consiguieron el
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[(Figura_1)TD$IG] M. Trujillo-Martn et al / Med Clin (Barc). 2011;137(7):321328 323

Figura 1. Diagrama de flujo de la seleccion de estudios.

cierre de la herida dentro de los 112 das de tratamiento
comparado con el grupo control (48/166, 28,9%, p = 0,007).
Cambio en el tamano de la herida
Siete estudios utilizan como medida de resultado la variacion en
la dimension de la herida (volumen, area y/o profundidad), con
resultados contradictorios. Joseph et al (2000)10 y Eginton et al
(2003)14 informan de reducciones de la profundidad (p = 0,038 y
p < 0,05, respectivamente) y volumen (p < 0,00001 y p < 0,005,
respectivamente) en el grupo TPN en comparacion con el control.
Sin embargo, Ford et al (2002)12 no encuentran diferencias entre
los grupos para estas dos variables. En cuanto al area de la herida,
tres estudios observan una reduccion significativamente mayor
con la TPN que con el tratamiento control1618, mientras que
Eginton et al (2003)14 no encuentran diferencias entre los grupos
experimentales.
Dolor
Vuerstaek et al (2006)15 evaluaron la intensidad del dolor
durante el cambio de aposito utilizando dos instrumentos
clnicamente validados. Tanto el grupo TPN como el grupo control
mostraron una disminucion significativa del dolor, pero no se
observaron diferencias significativas entre ambos grupos. McCa-
llon et al (2000)11 informan que algunos pacientes con TPN
manifestaron episodios breves de dolor (< 30 segundos) con el
cambio de aposito y al iniciar la aplicacion de la presion, pero
ninguno refirio dolor durante el resto de la terapia; sin embargo, no
se informa del instrumento utilizado para evaluarlo.
Calidad de vida relacionada con la salud
Un solo estudio aporta informacion sobre una medida de
resultado tan importante para los pacientes como es la calidad de
vida relacionada con la salud (CVRS) 15. Utilizando el cuestionario
generico EQ-5D, tanto el grupo de TPN como el grupo control
mostraron una mejora significativa de la CVRS respecto al inicio del
tratamiento. En la primera semana, la CVRS fue peor en el grupo
TPN (p = 0,031), pero esta diferencia desaparecio en la segunda
semana y, hasta el final del perodo de seguimiento, la CVRS fue
similar en ambos grupos.
Efectos adversos
Seis estudios describen las complicaciones del tratamiento
observadas, aunque solamente tres aportan informacion estads-
tica (tabla 3) 10,15,18. En el trabajo de Joseph et al (2000) 10, el
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324
Tabla 1
Principales caractersticas de los estudios incluidos

Estudio, pas Pacientes Caractersticas de los pacientes Tipo heridas Intervencion Seguimiento,
(heridas) meses
Mujeres, Edad media, Grupo Experimental (n) Grupo Control (n)
% os
an

Joseph et al10, 2000, EE.UU. 24 (36) 45,8 GE: 56; GC: 49 Heridas cronicas (> 4 semanas) VAC1, cambio de aposito cada Apositos de gasa con suero fisiologico, 1,5
de diversa etiologa 48 horas (18) cambio 3 veces/da (18)

M. Trujillo-Martn et al / Med Clin (Barc). 2011;137(7):321328

McCallon et al11, 2000, EE.UU. 10 NI GE: 55,4; GC: 50,2 U lceras diabeticas no cicatrizadas VAC1, cambio de aposito cada Apositos de gasa con suero fisiologico, 1,5
durante mas de 4 semanas 48 horas (5) cambio 2 veces/da (5)
Ford et al12, 2002, EE.UU. 28 (35) NI GE: 41,7; GC: 54,4 U lceras de decubito en estado VAC1, cambio de aposito lunes, Sistema Healthpointa, cambio de aposito 3 - 10
III o IV ( 4 semanas) miercoles y viernes (20) 1-2 veces/da (15)
13
Wanner et al , 2003, Suiza 22 31,8 GE: 49; GC: 53 U lceras profundas VAC1, cambio de aposito cada Apositos de gasa con solucion de Ringer, 0,5-1,9
de presion en region pelvica 2-7 das (11) cambio 1-3 veces/da (11)
de grado  2b
Eginton et al14, 2003, EE.UU. 10 (11) NI NI U lceras diabeticas sin expectativa VAC1, cambio de aposito como Apositos de gasa con hidrocoloide, 1
de cierre menor de 1 mes mnimo 3 veces/semana (11) cambio 1 vez/da (11)
Vuerstaek et al15, 2006, 60 23 GE: 74; GC: 72 U lceras cronicas de pie venosas, VAC1 hasta 100% granulacion, Compresion con apositos de hidrogel o 12
Pases Bajos y Belgica combinadas venosas y arteriales, despues injerto y otra vez alginato hasta 100% granulacion, despues
y microangiopaticas VAC1 (30) injerto, compresion y
de duracion  6 meses tratamiento topico (30)
Moues et al16, 2007, 54 35,2 GE: 47,7; GC: 47,9 Heridas de espesor total que VAC1, cambio de aposito cada Apositos de gasa con suero fisiologico, 1
Pases Bajos requieren cierre quirurgico 48 horas (29) cambio 2 o mas veces/da (25)
Akbari et al17, 2007, Iran 18 83,3 GE: 58,2  8,07; GC: U lceras diabeticas Duracion Vasotrain-447 (4 veces/semana, Terapia convencionalc (9) 0,75
57,6  8,02 media: 45  6,7 das 10 sesiones) + terapia
convencionalc (9)
Blume et al18, 2008, EE.UU. 342 21 58 U lceras diabeticas en estadio VAC1, cambio de aposito cada Terapias avanzadas humedas sobre todo 9
2 o 3d, con un area  2 cm2 48-72 horas ( 3/semana) (172) con hidrogeles y alginatos (169)
tras desbridamiento
GC: grupo control; GE: grupo experimental (terapia por presion negativa topica); NI: no informa; VAC1: Vacuum Assisted Closure.
a
Regimen de los geles accuzyme, iodosorb y panafil.
b
Segun se describe en Daniel et al. Ann Plast Surg. 1979;3:53-63.
c
Desbridamiento, antibioticos sistemicos, limpieza con solucion salina, cambio diario de aposito, descarga de presion y control de glucosa en sangre.
d
Segun la escala de Wagner.
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M. Trujillo-Martn et al / Med Clin (Barc). 2011;137(7):321328 325

Tabla 2
Calidad metodologica de los estudios incluidos

Estudio Joseph McCallon Ford Wanner Eginton Vuerstaek Moues Akbari Blume
et al10 et al11 et al12 et al13 et al14 et al15 et al16 et al17 et al18

Metodo adecuado de aleatorizacion ? No ? NI S S ? S S

Ocultamiento de la asignacion ? No ? No S S ? ? S
Grupos similares al inicio S ? No S ? S No S S
Cegamiento (evaluacion de resultados) S ? S ? S No S/no S No
Perdidas en el seguimiento ? 0% 21% 10% 40% 18% 10% 11% GE: 32,5%;
GC: 28,9%
Perdidas similares en ambos grupos ? NA S S S S S S S
Descripcion de perdidas ? NA S S S S S No S
Analisis por intencion de tratar ? ? No No No S No No S
Aparte del tratamiento, S S S S S S S S S
grupos tratados por igual
Valoracion global Baja Baja Baja Baja Baja Moderada Baja Baja Moderada

GC: grupo control; GE: grupo experimental (terapia por presion negativa topica); NA: no aplica; NI: no se informa; ?: no claro.

Tabla 3
Principales resultados de los estudios incluidos

Estudio Medidas de resultado GE GC p Efectos adversos

GE (n/N) GC (n/N)

Joseph et al10 Cambio volumen herida (%) -78 -30 0,038 Osteomielitis y/o fracturas Osteomielitis y/o
Cambio profundidad herida (%) -66 -20 < 0,00001 calcaneales (3/18) fracturas calcaneales
Tasa de complicaciones (%) 17 44 0,0028 (8/18)

McCallon et al11 Tiempo para curacion 22,8  17,4 42,8  32,5 Dolor durante cambio No se observaron
completa (das) -28,4  24,3 -9,5  16,9 aposito y al iniciar presion
Cambio area herida (%)

Ford et al12 Cambio volumen herida (%) -51,8 -42,1 0,46 Sepsis (1) No se observaron
Cambio profundidad herida (%) -33,6 -31,0 0,90
Cierre completo herida (%) 10 13

Wanner et al13 Tiempo hasta 50% 27  10 28  7 ns NI NI

volumen inicial (das)

Eginton et al14 Cambio volumen herida (%) -59,0  9,7 -0,1  14,7 < 0,005 NI NI
Cambio profundidad -49,0  11,1 -7,7  5,2 < 0,05
herida (%)
Cambio area herida (%) -16,4  6,2 +5,9  17,4 ns

Vuerstaek et al15 Tiempo para curacion 29 (25,5-32,5) 45 (36,2-53,8) 0,0001 Erisipela (1/30) Infeccion herida (1/30)
completa (das)
Tiempo hasta herida lista 7 (5,7-8,3) 17 (10-24) 0,005 Dolor (3/30) Dolor (1/30)
para ciruga (das)
o (%)
Tasa de recurrencia al an 52 42 0,47 Dan o cutaneo (7/30) Dan o cutaneo (2/30)
Tasa de complicaciones (%) 40 23 0,17 lcera no curada (1/30)
U lcera no curada (1/30)
U
Tiempo enfermera (min) 232  267 386  178 0,001

Moues et al16 Cambio area herida (%/da) -3,8  0,5 -1,7  0,6 < 0,05 Sepsis (1/29) Reaccion alergica a
Tiempo hasta herida 6,0  0,5 7,0  0,8 0,19 Necrosis tisular (1/29) Furacina1 (2/25)
lista para ciruga (das) ns ns ns Erosion tejido Aumento area herida
Cambio en recuento adyacente (1/29) (3/25)
bacteriano Reacciones leves
alrededor herida (2/29)
Subida T corporal (1/29)

Akbari et al17 Cambio area herida (mm2) -11,79  9,54 -3,73  3,14 0,03 No se observaron No se observaron
18
Blume et al Tiempo para curacion 96 (75,0-114,0) > 112 0,001 Amputaciones Amputaciones
completa (das) secundarias (7/169) secundarias (17/166)
Cambio area herida -4,32 -2,53 0,021 Edema (5/169) Edema (7/166)
a 28 das (cm2) 60,8 40,0 0,001 Infeccion herida (4/169) Infeccion herida (1/166)
Cierre completo herida (%) Celulitis (4/169) Celulitis (1/166)
Osteomielitis (1/169) Osteomielitis (0/166)
Infeccion por Infeccion por
estafilococos (1/169) estafilococos (0/166)
U lceras de piel infectadas (1/169) Herida infectada (2/166)

GC: grupo control; GE: grupo experimental (terapia por presion negativa topica); media  desviacion estandar; media (intervalo de confianza: 95%); NI: no informa; ns: no
significativo.

porcentaje de complicaciones en el grupo TPN fue significativa- estudio de Blume et al (2008)18 se produjeron menos ampu-
mente menor (p = 0,0028), mientras que Vuerstaek et al (2006)15 taciones en los pacientes con TPN que en los del grupo control (4,1%
no encontraron diferencia estadsticamente significativa en la frente a 10,2%, p = 0,035), no observandose diferencias significa-
incidencia general de efectos adversos entre los grupos. En el tivas entre los grupos para el resto de efectos adversos.
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326 M. Trujillo-Martn et al / Med Clin (Barc). 2011;137(7):321328

o de vida ajustado por calidad; ECA: ensayo clnico aleatorizado; ACU: analisis coste-utilidad; GC: grupo control; media  desviacion estandar; GE: grupo experimental (terapia por
Costes

273 (40-1.123)
6,3 (0,6-26,8)
2.565  1.384

94 (16-431)
14 (7-59)
Un solo estudio compara el coste medio total por herida tratada

79.951

61.757
149,96
con TPN con el del tratamiento convencional, incluyendo los costes

GC
de material y personal15. Se obtuvo que el coste para la cura de una

presion negativa topica); Medicare: programa de salud para mayores de 65 anos del gobierno de EE.UU.; SSN: sistema sanitario nacional; VAC1: Vacuum Assisted Closure media (IC 95%); *p < 0,05. #No significativo.
ulcera de pie cronica en regimen hospitalario fue un 25-30% menor

353 (111-1.053)
259 (86-1.297)
2,9 (0,8-10,1)
para la TPN (p = 0,001).

2.235  1.301

24 (10-110)

57.944

52.830
Coste-efectividad

Costes

GE

95
En nuestra busqueda solo se encontraron dos estudios que

Coste total material (s)*

consideran exclusivamente el tratamiento de heridas cronicas, por

Costes totales/da (s)*

Medidas de resultado

Costes totales/da ($)

lo que seleccionamos tambien aquellos estudios que incluyen

Costes totales (s)#

Coste por paciente

Coste por paciente

heridas cronicas como parte de su muestra. Localizamos 4 estudios

enfermera (h)*
Costes totales
de coste-efectividad, de calidad metodologica baja o media, cuyas

16 (9-23) 20 (16-24) Tiempo total

(s, 2003)#
principales caractersticas y resultados mas importantes se

($, 2006)

($, 2006)
muestran en la tabla 41922.
Para Philbeck et al (1999)19, la TPN es una alternativa coste-
efectiva en el tratamiento de heridas cronicas; sin embargo, la

6,0  0,52 7,0  0,81

-1,7  0,6
diferente procedencia de los dos grupos en comparacion y el

0,0046

0,0012
-0,090
tratamiento de los datos despiertan dudas sobre la calidad de este

0,52

0,53
-0,1
GC

52

59
estudio.
En el analisis de Moues et al (2005) 20, basado en un ensayo

-3,8  0,5

0,0042

0,0011
clnico financiado por la industria del que ya informamos en el

-0,23

0,53

0,54
-0,1
apartado de efectividad16, el grupo TPN presento una reduccion del

GE

54

o (%) 61
Efectividad
area de la herida por da mayor que el grupo control (p < 0,05). Para

Tiempo hasta herida lista

la TPN en comparacion con el control, los costes de enfermera y de

Tiempo de cicatrizacion

Tasa de curacion al an
hospitalizacion fueron mas bajos (p < 0,0001 y p < 0,05, respecti-
Medidas de resultado

Amputaciones (ratio)

Amputaciones (ratio)
Cambio area herida

Cambio area herida

Cambio area herida

para ciruga (das)#

Tasa de curacion al
vamente), mientras que los costes de material fueron superiores
(p < 0,0001), obteniendose unos costes totales de los tratamientos
no significativamente diferentes. Por lo tanto, la TPN resulta una (cm2/da)

(cm2/da)
alternativa mas efectiva a igual coste que el tratamiento
(%/da)*

o (%)
(das)

AVAC

AVAC
convencional.

an
En Braakenburg et al (2006) 21, basado en un ensayo clnico
apositos humedos (84)

aleatorizado de baja calidad donde se analizan heridas agudas y

VAC1 (29) vs apositos

VAC (26) vs apositos

VAC1 portatil (43) vs

cronicas, no se observaron diferencias entre los dos grupos en el

Tipo de estudio, perspectiva, Intervenciones (n)

VAC1 vs apositos

VAC1 vs apositos
tiempo de cicatrizacion ni en el cambio del area de la herida y,
modernos (21)
humedos (25)

tradicionales
aunque los costes diarios fueron mayores para la TPN (p < 0,0001),

modernos
el coste total de los tratamientos no difieren significativamente.
Una evaluacion economica publicada mas recientemente por
1

Flack et al (2008)22 estima, mediante un modelo Markov, el coste

por amputacion evitada y el coste por an o de vida ajustado por
ACE-ACU-Modelo Markov,

calidad (AVAC) de la TPN frente a los apositos tradicionales y

o
SSN o aseguradora, 1 an
ACE, Medicare, 30 das

modernos en el tratamiento de ulceras de pie diabetico durante un

Principales caractersticas y resultados de los estudios economicos incluidos

granulacion completa

perodo de un an o. Se concluye que la TPN es una estrategia

horizonte temporal

o listo para injerto

Moues et al 2005,20 Holanda Heridas de espesor ACE-ECA, hospital,

ACE-ECA, hospital,

dominante, es decir, mas efectiva (menos amputaciones y mas

AVAC) y menos costosa. El analisis de sensibilidad revelo que estos
resultados eran robustos; la TPN es la estrategia dominante
30 das

mientras su coste sea inferior a 6.000 $ (aproximadamente 5.000 s,

2009). El nivel de informacion dado en el artculo y la calidad del
estudio son suficientes.
tratamiento previo

ACE: analisis coste-efectividad; AVAC: coste por an

Sin respuesta a

Cualquier tipo

Discusion
Tipo heridas

lceras pie
de herida

diabetico

De acuerdo al presente estudio, la TPN puede ofrecer resultados

total

comparables o, en algunos casos, superiores a los ofrecidos por

U

tratamientos convencionales para la curacion de heridas cronicas.

Los resultados mas prometedores parecen obtenerse en las ulceras
21
Braakenburg et al 2006,

de pie diabetico. Sin embargo, estos hallazgos se deben considerar

Philbeck et al 1999,19

con cautela debido al pequen o taman

o de la muestra y a los defectos
Flack et al 2008,22

metodologicos que presentan, en general, los estudios incluidos.

El fabricante del dispositivo VAC Therapy1 (Kinetic Concepts
Estudio, pas

Inc., EE.UU.) recomienda su uso en heridas cronicas con un

Holanda

pronostico de difcil cierre, preferiblemente con anterioridad a la

EE.UU.

EE.UU.
Tabla 4

aparicion de posibles complicaciones. El paciente debe estar

hemodinamicamente estable y tener intacta la capacidad de
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M. Trujillo-Martn et al / Med Clin (Barc). 2011;137(7):321328
cicatrizacion. Ademas, la efectividad del tratamiento parece estar
condicionada a un correcto desbridamiento quirurgico previo de la
herida. Tambien admite que el uso rutinario de la terapia en todas
las heridas cronicas es inadecuado y debe ser reservado para
indicaciones especficas. Ademas, para que la tecnica resulte coste-
efectiva, recomienda el uso de TPN solo en los das de tratamiento
que van desde la preparacion de la herida (desbridamiento y
limpieza) hasta cuando empieza a aparecer un buen tejido de
granulacion, para despues terminar su tratamiento con terapia
convencional. Es decir, el valor de esta tecnologa estara en
promover y acelerar la fase de granulacion para que, a continua-
cion, la herida termine cerrando por otros medios de menor coste
potencial. A pesar de esto, la mayora de los estudios no han tenido
en cuenta estas recomendaciones para la seleccion de la muestra y
para el disen o del tratamiento con TPN utilizado. El fabricante
tambien resalta la seguridad y la aplicabilidad de la TPN en un
contexto ambulatorio; sin embargo, los datos identificados en la
presente revision no permiten establecer ninguna conclusion sobre
el uso de esta tecnologa en pacientes ambulatorios.
Tambien existe incertidumbre en cuanto a la magnitud y el
regimen de presion a utilizar. No se encontraron ensayos clnicos
aleatorizados que compararan la efectividad de diferentes
regmenes de TPN. En la mayora de los trabajos consultados se
utiliza una presion continua de -125 mmHg; sin embargo, algunos
autores sugieren que la terapia se realice de forma cclica precedida
de un perodo inicial de 48 horas de vaco continuo para asegurar
un acondicionamiento adecuado de la herida.
Las complicaciones documentadas mas habituales de la TPN
son: sangrado y dolor durante los cambios de aposito debido al
excesivo crecimiento del tejido de granulacion, sobre todo cuando
no se sigue la recomendacion del fabricante de cambio de aposito
cada 48 horas; dolor al reiniciar la presion negativa tras el cambio
de esponja; reacciones alergicas al material utilizado; necrosis en
los margenes de la herida; infecciones y sndrome de shock
toxico23. Sin embargo, de acuerdo a las complicaciones descritas
en los estudios incluidos, se puede considerar que los efectos
adversos de la TPN en las heridas cronicas sean leves y poco
frecuentes.
En todos los ensayos incluidos en la presente revision, los
pacientes, profesionales e investigadores conocan la intervencion
asignada a cada herida, por lo que existe riesgo de ocurrencia de
sesgos de deteccion al comparar tratamientos. Si bien esta
ocultacion es impracticable en una intervencion como la TPN,
existe la posibilidad de incorporar un evaluador de las medidas de
resultado que desconozca el tratamiento asignado. A pesar de ello,
solo en 4 de los estudios incluidos hubo evaluacion cegada de los
resultados10,12,14,17.
Los costes de la TPN no son insignificantes. Al coste de la compra
o alquiler del propio aparato se suman los costes de su vigilancia y
mantenimiento para asegurar un correcto funcionamiento y los
costes del material. Si se compara con el tratamiento con gasas y
suero salino, en la TPN el tiempo requerido para el cambio de
aposito es mayor, pero se reduce la frecuencia de curas por
paciente (en general, de 3 curas/da a 1 cura/2-5 das), reducien-
dose el tiempo de trabajo de enfermera, lo que se traduce en un
ahorro de costes laborales que compensa en gran medida la
diferencia de costes de material entre los dos tratamientos. Sin
embargo, cuando se utiliza otro tipo de apositos de cura humeda, la
frecuencia de cura es similar a la TPN, con lo que no habra esa
diferencia de costes laborales. Existen algunas alternativas mas
baratas a los dispositivos comerciales2426, sin embargo, tampoco
se ha demostrado su eficacia y seguridad mediante ensayos
clnicos aleatorizados bien disen ados.
No es facil formular una conclusion general a partir de los
estudios de coste-efectividad identificados en el presente estudio,
la mayora de ellos financiados por el fabricante, ya que son muy
327
heterogeneos, presentan resultados contradictorios y sus datos de
efectividad estan basados en estudios observacionales o ensayos
clnicos de poca calidad, por lo que no hay garantas de validez de
sus resultados de efectividad. Ademas, los resultados de estos
estudios no son directamente extrapolables a nuestro contexto
debido a que han sido realizados en pases con estructuras de
costes y sistemas sanitarios distintos.
El presente estudio tiene varias limitaciones. Primero, ignorar los
trabajos publicados en un idioma distinto del ingles y castellano,
junto con no incluir la literatura no publicada, condiciona los
resultados de la busqueda bibliografica y puede dar lugar a
resultados sesgados. Ademas, como en cualquier revision sistema-
tica, los resultados y las conclusiones quedan condicionados por las
propias limitaciones de los estudios incluidos.
En conclusion, en la actualidad, la evidencia disponible no
permite establecer de forma clara la superioridad de la TPN para el
tratamiento de heridas cronicas de diferente etiologa frente a otras
modalidades terapeuticas clasicas y, por tanto, no es posible
recomendar su uso rutinario. Los signos de beneficio clnico deberan
ser confirmados mediante ensayos clnicos aleatorizados bien
disen ados.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores quieren expresar su agradecimiento a Beatriz Duque
Gonzalez por su ayuda en la documentacion y busqueda biblio-
grafica.
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