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AUTORIDADES

PresidentadelaNacin
Dra.CristinaFernndezdeKirchner

MinistrodeSaluddelaNacin
Dr.JuanL.Manzur

DirectordelInstitutoNacionaldelCncer
Dr.RobertoN.Pradier

ConsejoEjecutivodelInstitutoNacionaldelCncer
Dr.EduardoCazap
Dr.DanielGomez
Dr.RicardoKirchuk
Dr.JavierOsatnik
Dra.LuisaRafailovici

CoordinadoraTcnica
Dra.MaraViniegra


Redaccin
Dra.RosanaBuffa.ProgramadeControldeCncerdeMamadelINC.
Dra.SusanaGamarra.ProgramadeControldeCncerdeMamadelINC.
Dra.MaraViniegra.CoordinadoraTcnicadelINC.

Colaboracin
Prof.Dr.DanielAllemand.PresidentedelaSociedadArgentinadeMastologa.
Htal.J.A.FernndezDivisinGinecologaJefedeUnidad.Miembrodel
ConsejoConsultivodelINC.
Dr.DanielLehrer.DirectorMdicodeCerim(CentrodeEstudiosRadiolgicos
IntegralesMamarios).
Dr.LuisMoreau.EspecialistaenDiagnsticoporImgenes.ExPresidente
SociedadArgentinadeRadiologa.ExJefedeDivisinRadiodiagnsticoHtal.
Dr.T.AlvarezyHtal.CarlosG.Durand.
Dr.GustavoMysler.DirectorMdicodelCentrodeInvestigacionesMamarias
Dr.ManuelCymberknoh.
Prof.Dr.AnbalNuezDePierro.Htal.J.A.Fernndez.JefedeDivisin
Ginecologa.ExPresidentedelaSociedadArgentinadeMastologa.Miembro
delConsejoConsultivodelINC.
Dr.RomnRostagno.EspecialistaenDiagnsticoporImgenes.Directordel
GrupoMdicoRostagno.MiembrodelConsejoConsultivodelINC.

CorreccindeEstilo
Lic.LauraGonzlez

EdicinyGrfica
SilvinaCazap.INC.
NataliaSragowitz.INC.

Fotografa
JulietaColomer.INC.

Agradecemoslacolaboraciondelasautoridadesdelassiguientes
instituciones:
SociedadArgentinadeRadiologa
SociedadArgentinadeMastologa
HospitalJ.A.FernndezGCABADivisinGinecologa.PatologaMamariay
ServiciodeRadiologa:AreaMamografa.



PRLOGO
Elcncerdemamaesunproblemaparalasaludpblica,yaqueeselque
presentalastasasmsaltasdeincidenciaymortalidadentrelasmujeresen
nuestro pas, como sucede en la mayora de los pases desarrollados y en
vasdedesarrollo.

No hay duda de que la morbilidad y la mortalidad pueden disminuir


significativamente con la implementacin un programa organizado de
control que cubra el continuo de cuidado que incluye la prevencin, la
deteccin temprana, el diagnstico, el tratamiento, el seguimiento y la
rehabilitacin.

Est demostrado que la mamografa constituye el mtodo ms confiable y


de mayor precisin para la deteccin temprana del cncer de mama. El
propsito de la mamografa como mtodo de tamizaje es detectar en una
poblacin objetivo anormalidades que clnicamente no son perceptibles.
Paracumplirconlosobjetivosdeunprogramadetamizajeparacncerde
mama es importante tener presente que la calidad de la imagen es una
pieza fundamental del proceso. Por lo que resulta necesario llevar a cabo
programas de control de calidad especficos. El objetivo final de estos
programasesconseguirimgenesdealtacalidad,conladosisderadiacin
msbajaposibleyreducirloscostos,minimizandolasprdidasdetiempoy
dematerial.

Adems,lasactividadesdeconfirmacindiagnsticaydetratamientodelos
cnceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres
diagnosticadaseneltamizaje,asegurandolautilizacindeprocedimientos
adecuadamente protocolizados y con la menor demora posible,
especialmente en lo que concierne al diagnstico, identificacin y
tratamiento de tumores precoces no palpables. De esta forma, las mujeres
pueden beneficiarse de la aplicacin de los procedimientos y tcnicas que
ofrecenunamayorexpectativaycalidaddevida.

El Ministerio de Salud a travs del Instituto Nacional del Cncer presenta


estemanualconlaintencindeaportarenlatareadedefinirunumbralde
calidaddeatencinbsico.Elmaterialestbasadoenunaseriede




indicadores que reflejan la experiencia corporativa y consensuada de la
mayoradelaspublicacionescientficasmundialesylocales.

El manual est destinado fundamentalmente a mdicos radilogos y


tcnicos, perotambin a enfermeros, agentes sanitariosy todo el personal
desaludqueestrelacionadoconelcuidadomamario.

Laexpectativaesquelosprofesionalespuedanrecurriraunaherramienta
accesibleydefcillecturaquelosayudeaobtenerconsutrabajoelmayor
beneficio y elmenor riesgoparalas miles de mujeres que anualmente son
examinadasencualquierprogramadetamizajeparacncerdemama.


Dr.RobertoN.Pradier
Director
InstitutoNacionaldelCncer

INDICEDECONTENIDO
INTRODUCCIN ............................................................................................. 9
LAMAMOGRAFA ........................................................................................ 12
MAMOGRAFACONVENCIONAL.............................................................. 12
MAMOGRAFADIGITAL ........................................................................... 13
CAD(deteccinasistidaporcomputadora)......................................... 17
Tomosntesis........................................................................................ 18
ELEQUIPODETRABAJO............................................................................... 19
RESPONSABLEDELSERVICIODERADIOLOGA ........................................ 19
TCNICORADILOGO.............................................................................. 20
MDICORADILOGO .............................................................................. 21
EXPERTOSENFSICADERADIODIAGNSTICO(FSICOS
MDICOS/INGENIEROS)........................................................................... 22
ELEXAMENMAMOGRFICO ....................................................................... 24
INTRODUCCINALEXAMENMAMOGRFICO ........................................ 24
CONSENTIMIENTO................................................................................... 25
INICIODELEXAMEN ................................................................................ 25
TCNICASRADIOGRFICAS:OBSERVACIONESGENERALESYTCNICASDE
EXPOSICIN ............................................................................................. 26
POSICIONAMIENTODELAMAMA........................................................... 26
PROYECCIONESMAMOGRFICAS ........................................................... 28
Proyeccionesestndares ..................................................................... 28
Proyeccionesadicionales..................................................................... 29
Proyeccionesencasosespeciales ....................................................... 30
PROCESAMIENTOYVALORACINDECALIDADDELAIMAGEN.............. 31
LECTURAMAMOGRFICA ....................................................................... 33
INTERPRETACINMAMOGRFICA.......................................................... 37
Elinformeimagenolgico.................................................................... 38
DOBLELECTURA ...................................................................................... 43
ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA ............................................... 44
ANEXOI.REPRESENTACINESQUEMTICADELESIONES
MAMOGRFICAS.CLASIFICACINBIRADS............................................. 45
CONTROLDECALIDAD................................................................................. 47
MATERIALBSICODETESTEO................................................................. 48
ANEXOI.PRUEBASRECOMENDADASYNIVELESDETOLERANCIA.......... 50


ANEXOII.PRUEBASRECOMENDADAS.APARTADOEXPLICATIVO........... 52
Inspeccinvisual.................................................................................. 52
Almacenamientodelaspelculas ........................................................ 52
Elcuartooscuro................................................................................... 53
Procesadorautomtico ....................................................................... 55
Procesoderevelado ............................................................................ 62
Sistemadeimagen .............................................................................. 63
Calidaddeimagen ............................................................................... 68
Maniqudemama(fantoma) .............................................................. 69
ANEXOIII.CONTROLDECALIDADPARAEQUIPOSDEMAMOGRAFA
DIGITAL .................................................................................................... 72
INDICADORES .............................................................................................. 73
ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA ............................................... 73
ESTNDARESPARAADELANTARELMOMENTODELDIAGNSTICO ...... 74
ESTNDARESPARALAREDUCCINDELOSEFECTOSADVERSOSDEL
TAMIZAJE(ANEXOI) ................................................................................ 75
CNCERESDELINTERVALO...................................................................... 78
ANEXOI.ESTNDARESPARAREDUCIRLOSEFECTOSADVERSOSENLAS
MUJERESTAMIZADAS.............................................................................. 81


ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

INTRODUCCIN
El cncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un
importanteproblemadesaludpblica.Eslaprincipalcausademuertepor
cncerenlasmujeresenpasesdesarrolladosyenvasdedesarrollo.Enla
Argentina cada ao mueren aproximadamente 5.400 mujeres (MSAL,
2010) y se estima que se diagnostican alrededor de 17.000 casos nuevos
(Ferlayetal.,2010).
Elroldelaprevencinprimariaenelcontroldelamortalidadporcncer
de mama es limitado, pues la mayor parte de los factores de riesgo son
poco o nada modificables. 1 Por ende, la deteccin precoz (prevencin
secundaria)eslamejorestrategiaparareducirlamortalidad.
La reduccin de la mortalidad por cncer de mama es el objetivo ms
importante de un programa de control de esta enfermedad. El tamizaje
medianteelusodelamamografahademostradoreducirlamortalidad,a
travsdelareduccindeltamaotumoralaldiagnstico.Paralograreste
objetivo, la calidad de la mamografa debe ser la adecuada. Para ello es
necesario implementar sistemas de control de calidad que permitan
evaluar la integridad funcional del equipamiento y la calidad de imagen,
definiendoestndaresparaquelamamografaseatcnicamenteptima.
Lasensibilidaddelamamografa,oprobabilidaddedetectarcncer
cuandoexiste,obtenidaenlosprogramasdetamizajevaraentreel70%y
el95%. 2 Suespecificidad,oprobabilidaddeobtenerunresultadonegativo
cuandonoexisteuncncerdemama,essuperioral90%.

Lamamografatienedosfinalidades:
Tamizaje.
Diagnstica.

1
Factoresnomodificables:sexo,edad,herencia,raza,menarca.
Factoresmodificables:historiareproductiva,consumodealcohol,obesidad,sedentarismo,
terapiahormonaldereemplazo.
2
Anderssonetal.,1988;Miller,2000;Miller,2002;Nystrmetal.,2002;Koning,2003;Zahl
etal.,2006;Mosstal.,2006;Jorgensenetal.,2009.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Lamamografadetamizajeserealizarenmujeresasintomticascon
finesdedeteccineincluirdosproyecciones:
Crneocaudal.
Mediolateraloblicua.

Existeacuerdoenquelautilizacinconjuntadedosproyeccionescomo
pruebadetamizajeincrementalasensibilidadypuedereducirlatasade
repeticindemamografas. 3

Lamamografadiagnsticaserealizarenlamujerquetengaunestudio
radiolgicodetamizajeanormalocuandoexistaalgunadelassiguientes
situaciones:
Antecedentepersonaldecncer.
Sintomatologa.

Existendosmodalidadesdetamizaje:

1. Programaspoblacionalesdetamizaje
SonprogramasgeneralmenteorganizadosporlosserviciosdeSalud,enlos
que,atravsdeactividadesprogramadasdebsquedaactiva, 4 seinvitaa
mujeresasintomticasenrangosdeedadespecficos 5 alarealizacinde
mamografasperidicasdetamizaje.Losprogramasdebengarantizarla
coberturadiagnstica(encasodequesedetectenhallazgossospechosos
enlamamografadetamizaje)yeltratamientodeloscarcinomas
diagnosticados.
Hayquetenerencuentaqueestosprogramasobtienenresultados
observablessloamedidaquetranscurrenlosaosdesdesupuestaen
funcionamiento.Resultanecesariodisponerdeunapoyoinstitucionalal
programaqueseamantenidoeneltiempoparapoderasegurar:
Unaaltatasadeparticipacindelasmujeres(cobertura).
Larealizacindemamografasdecalidad.

3
VercaptuloIndicadores.
4
Sibienelsistemadeinvitacinactivamediantecartasollamadasesrecomendadoporla
literaturainternacional,existenlmites(humanos,fsicosyfinancieros)parallevarloacabo
en los programas de Latinoamrica, debido a las dificultades para contar con un registro
nominaldelasmujerespararealizarlainvitacin.
5
Poblacinobjetivo:50a70aosdeedad(mayormortalidadymayorsensibilidaddeltest).


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Laformacinycapacitacindelosprofesionalessanitarios.
Losrecursosnecesariosparalaconfirmacindiagnsticayeladecuado
tratamiento.
Lacoordinacindelosdistintosnivelesdeatencinqueparticipanen
elprograma,garantizandoelcompletoseguimientoytratamientode
todaslaspacientesenuntiemporazonable.
Lacreacindeunsistemaderegistroeinformacinfiablequepermita
monitorizarlosindicadoresdeprocesoyderesultadosdelprograma.

2. Tamizajeoportunistaoademanda
Eslarealizacindeestudiosmamogrficosdemujeresasintomticas,
indicadosenelcontextodeexmenesginecolgicosprogramados.Las
diferenciasconeltamizajepoblacionalson:
Lamujeresreferidaporsumdicoopordecisinpropia.
Existeunaimportantevariabilidadmetodolgicaencuantoarangosde
edad,intervalosyproyecciones(establecidosporelmdicode
referencia).

















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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

LAMAMOGRAFA
La mamografa es una radiografa especial de toda la mama que
comprende no slo la glndula, sino su extensin yuxtaaxilar, axilar y
planos profundos pretorcicos. Actualmente es considerada como el
primer y nico test de eleccin para la deteccin temprana de cncer de
mamaenmujeresasintomticas.Paralograresteobjetivoesindispensable
cumplir con estndares de calidad, tanto en la realizacin como en la
lectura.
Lamamografaesunatcnicaradiolgicaespecialmentecomplejadebidoa
la arquitectura de la mama. sta se compone de tres tipos de tejidos
(adiposo, fibroconectivo y glandular) distribuidos dentro de la mama sin
seguirunpatrnfijo,variandodemujeramujerascomoconlaedad.

Elretodelamamografaconsisteendistinguirentreestostejidosnormales
y las reas patolgicas, las cuales tienen coeficientes de absorcin
radiolgicamuysimilaresy,asuvez,lasimgenespatolgicaspuedenser
sumamente pequeas como las microcalcificaciones, por lo cual se
requiereexcelentedefinicindecontrastesyunamuyaltaresolucin.

Mtodosdeobtencindelaimagenmamogrfica(verilustracin1):
Mamografaconvencionaloanalgica.
MamografadigitaldirectaDR(DirectRadiography).
Mamografa digital indirecta CR (Computed Radiography) o
digitalizada.

MAMOGRAFACONVENCIONAL
En la mamografa convencional la imagen se obtiene usando detectores
pantallapelcula, que graban los fotones de radiacin que pasan a travs
delamama.
En este sistema, la imagen una vez obtenida no puede modificarse. La
labilidad de la pelcula mamogrfica plantea inconvenientes en el
almacenamientoalargoplazo.
Sin embargo, es un sistema econmico y eficaz en la produccin de
imgenescuandoserealizabajolosestndarestcnicosadecuados.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

MAMOGRAFADIGITAL
Los sistemas digitales para mamografa estn basados en detectores que
producen una imagen no continua sino constituida por pequeos
elementos separados (pxeles). Utilizan una computadora para adquirir,
procesar,almacenarytransferirlasimgenes.
La tecnologa digital brinda ventajas y posibilidades tales como: archivo,
teleconferencia, tomosntesis y aplicacin del CAD (deteccin asistida por
computadora); la posibilidad de realizar la lectura directa en monitores
sin necesidad de imprimir pelculas y numerosas herramientas que
facilitanlalecturadelasimgenes(magnificacionesconlupaselectrnicas,
inversin de polaridad de las imgenes) y su comparacin con exmenes
anterioresalmacenadosenlabasededatos.

Con respecto a la capacidad de detectar anormalidades mamogrficas


subclnicas,lamamografadigitalesequivalentealamamografaanalgica.
Estadsticamente,nohaydiferenciassignificativasenlacertezadiagnstica
entrelamamografaanalgicayladigital,conexcepcinde:
mujeresconmamasdensasoheterogneamentedensas,
menoresde50aos,
perimenopusicasopremenopusicas.

En estas pacientes, la mamografa digital revela mejores resultados, dado
quelosequiposdigitalesofrecenlaposibilidaddeoptimizarelcontrastede
laimagenyasmejorarlasensibilidaddelestudio.
Como toda nueva tecnologa, la mamografa digital requiere una
capacitacin que acredite al imagenlogo para su utilizacin y al fsico
mdicoeneldesarrollodeprocedimientosdecontroldecalidad.
La tecnologa digital, progresivamente, est reemplazando a la analgica.
Dichoreemplazonoestotalporelcostoelevadoqueelmismoimplica.Por
lo tanto, para el reemplazo de equipos convencionales debe existir una
transicinplanificada,evaluandoaspectosimportantescomoelestadodel
equipamientoactual,elnmerodepacientesyelcostototalaproximado
(equipamiento,mantenimiento,capacitacindelpersonal).


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Tiposdemamografadigital
Lamamografadigitaltienedosexpresiones:
Mamografa digital directa (DR): usa un sistema directo, donde los
equiposconsusdetectoresconviertendirectamentesuslecturas.
Mamografadigitalindirectaoradiologacomputada(CR):usaunlector
lseryprocesalaplacaobtenidaenunmamgrafoconvencional.

Ilustracin1.Comparacinentreequiposanalgicos,DRyCR.



CortesayadaptadodeDr.LerhrerD./Dr.MyslerG.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

La mamografa digital directa (DR) mide directamente los fotones de


radiacin que pasan por la mama. El equipo digital tiene la capacidad de
leerlosprimerosfotonesymayorcantidaddeellos,locualnoesfactible
con el sistema analgico, lo que permite un mapeo ms exacto y ms
amplio de las variaciones de atenuacin de los tejidos mamarios. Los
mamgrafos digitales directos tienen detectores de radiacin que
convierten en un solo paso la informacin en carga elctrica.
Habitualmenteutilizanseleniocomofotodetectoresporsuafinidadconlos
rayosX.
La mamografa digital indirecta (CR) utiliza chasis similares a los
analgicos, pero en lugar de la placa radiolgica contiene una placa de
fsforofotoestimulablequealmacenalainformacinrecibidaalefectuarla
mamografa y la mantiene en forma latente. El chasis con la placa de
fsforo se introduce en el equipo lector que toma la imagen y, mediante
fotoestimulacin con lser y un proceso electrnico, la transforma en
imagendigitalquepuedeserluegotransmitidaalosmonitoresdelectura
deinformeseimpresaenplacasespecialesparaimgenesdigitales.Enlas
estaciones de trabajo (al igual que DR) se cuenta con herramientas para
magnificar en forma digital o efectuar inversin de la polaridad de
imgenes.LasimgenessepuedentransmitircomoenlossistemasDR,ser
impresas o almacenarlas digitalmente en CD o en otros dispositivos. Al
igualquelamamografaanalgica,elsistemaCRexigequeuntcnicoen
radiodiagnstico coloque el sistema CAE (control automtico de
exposicin). 6 Una desventaja de la CR es que la dosis de radiacin por
estudio es superior a la empleada con la DR y con la analgica, pero
permanece dentrodelos mrgenes permitidos.Actualmentelossistemas
CRhansidoaceptadosporlaFoodandDrugAdministration(FDA)yporla
European Medicines Agency (EMA) por haber alcanzado los niveles de
calidadysensibilidaddiagnsticarequeridaparaestetipodeestudios.

6
Controlautomticodeexposicin(CAE):dispositivodelequipoderayosXmedianteelcual
se controla la carga del tubo, cortndose sta automticamente al alcanzarse el valor de
exposicin para el que est previamente ajustado. En ciertos equipos, el CAE puede
tambincontrolarautomticamentelatensindeltubo.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

VentajasdeCR: VentajasdeDR:

Menorcosto. Menoresnivelesde
Adaptablealosequipos
radiacin.
existentesmediantesel Seeliminaelusodelos

chasis. chasis.
Mayoreficienciay
Costodereposicinbajo.
Mantenimientoglobal velocidadqueCRy,por
aceptable. ende,unmayor
rendimiento
pacientes/da.
Imagendinmica.
CAEincorporadoenel
equipo

Aspectosfsicos
Conladigitalizacindelaimagen,hasidoposiblesepararlosprocesosde
adquisicin, visualizacin y almacenamiento, permitiendo la optimizacin
decadaunoenformaindividual.
Losnuevosdetectoresdeimagenutilizadosenmamografadigitalofrecen
alta resolucin espacial y baja dosis de radiacin, lo que se traduce en
imgenesdealtacalidad.

Sistemasdevisualizacin
La mamografa digital ofrece los beneficios de las estaciones de trabajos,
como transmisin digital, fcil almacenamiento, recuperacin de estudios
previosyprocesamientodelaimagen:algoritmosparavisualizareltejido
en conjunto, ajuste de brillo y contraste y magnificacin digital de la
imagen.
Se recomienda que, para fines diagnsticos, se utilicen estaciones de
trabajo con dos monitores grandes (4550cm diagonal 1921) de 5
megapxeles.Encuantoalascondicionesdevisualizacin,convienequela
luz ambiente sea menor (menos de 10 lux 7 ) puesto que la intensidad
mximaenelmonitor(300800cd 8 /m2)esmuchomsbajaqueladeun

7
Ellux(smbololx)eslaunidadderivadadelSistemaInternacionaldeUnidadesparala
iluminanciaoniveldeiluminacin.Equivaleaunlumen/m.
8
Lacandela(smbolocd)esunadelasunidadesbsicasdelSistemaInternacionalde
intensidadluminosa.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

negatoscopio para pelcula analgica (2.0004.000 cd/m2). Asimismo,


debido a las caractersticas de reflexin del monitor, la cantidad de luz
ambiente podra disminuir seriamente el intervalo dinmico visible 9 y la
visibilidaddelaslesionesdebajocontraste.

Aspectosclnicos
La facilidad de ajustar las imgenes en los monitores, particularmente el
contraste,auncuandosetratedemamasconpredominiodetejidodenso,
laposibilidaddeaplicarmagnificacionesconlupaselectrnicas,lainversin
de la polaridad de la imagen obtenida y la utilizacin del CAD tienen el
potencialdemejorarladeteccindelesionesdesospecharadiolgica.No
obstante, los estudios donde se compara la mamografa digital con la
analgicanohanreveladodiferenciasestadsticamentesignificativasenla
deteccindecncerdemama.
Al igual que en la mamografa analgica, existen diversos factores que
afectan directa o indirectamente los resultados de la lectura o
interpretacin:
Entrenamientoyexperienciadelradilogo.
Factores inherentes a la mama: patrn y densidad del parnquima
mamario.
Factores tcnicos y su calidad: el posicionamiento de la mama y la
compresinaplicadavaranentrelosdistintosexaminadores.

CAD(deteccinasistidaporcomputadora)
Esunsegundolector (NO reemplazaalradilogo),que tieneporobjetivo
aumentarlasensibilidadsindisminuirlaespecificidad.Elradilogorealiza
sulecturamamogrficayluegoconsultaalCAD.ElCADdirigelaatencin
del radilogo a sitios de sospecha. Las marcas son consecuencia de
sofisticados algoritmos y clculos de computacin (ver ilustracin 2). La
computadora es entrenada con casos positivos y negativos. Los
beneficiosreportadosconelusodelCADanseencuentranendiscusin,
aunquevariosestudioshandemostradosuutilidadrealcuandoloslectores
nocuentanconexperienciaoseencuentranenfasedeentrenamiento.
El CAD habr de aplicarse nicamente despus de la interpretacin
realizadaporelradilogoynoseutilizarparasustituirlasdeteccionesdel

9
Eselespacioluminosoquequedaentreplacayplacacuandoelnegatoscopionotieneel
tamaoadecuado.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

radilogosilametadeseadaeslamejoraenlasensibilidad.Laaplicacin
errneadelCADpuedeinhabilitarsusventajasydisminuirelrendimiento
delradilogo.

Ilustracin2.CAD








CortesadelDr.LehrerD.

Tomosntesis
La tomosntesis consiste en realizar, con un mamgrafo digital
especialmente adaptado para ello, al menos 15 proyecciones anguladas
entresenaproximadamente11segundos(Ilustracin3).
Simultneamente, el equipo realiza una mamografa digital que en 3 o 4
segundosprocesalainformacinynospresentaencortesplanosde1mm
de espesor paralelos a la superficie del detector; adems, realiza una
mamografa digital convencional. El sistema de lectura sera similar a los
utilizadosenDRyCRconelagregadodelaposibilidaddevisualizacinde
lasimgenesmultiplanaresademsdelamamografadigital.Sibienutiliza
mayor radiacin, est dentro de mrgenes permitidos. Los controles
peridicos y preventivos sern similares a los sistemas CR y DR. El
inconvenientedeestanuevatcnicaessuaccesibilidaddadosualtocosto.

Ilustracin3.CAD


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

ELEQUIPODETRABAJO
Uno de los factores que determina una mayor variabilidad en los
resultados obtenidos por distintos programas de tamizaje de cncer de
mama es la capacitacin de los profesionales que intervienen en los
procedimientos de tamizaje. Finalmente, es el mdico radilogo el que
decide con su interpretacin de cada mamografa el curso que han de
seguirlasmujeresqueparticipanenunprogramadetamizaje.Ellogrode
niveles estndar de calidad en la realizacin e interpretacin de la
mamografa de tamizaje est relacionado con los procedimientos de
certificacin de la especialidad en Diagnstico por Imgenes (en nuestro
pas no existe certificacin de la subespecialidad para diagnstico
mamario), los programas de formacin curricular y de entrenamiento
especfico y la experiencia lograda mediante un volumen de prctica
suficiente,tantoenloqueserefierealosmdicosradilogoscomoalos
tcnicosyfsicosenradiologa.

La calidad de la actuacin profesional se determina por la evaluacin


continuadelasensibilidadylaespecificidaddelosdiagnsticosobtenidos
porcadaprograma,ysucomparacinconotrosprogramasdeexcelencia,
oconlosobjetivosinicialesestablecidosenelpropioprograma.

La validez de la lectura de mamografas de tamizaje est directamente


relacionada con un suficiente entrenamiento especfico y un volumen
mnimo de lectura de mamografas de tamizaje anual. La introduccin de
programas de formacin peridica, de sistemas de doble lectura de
mamografas y el mantenimiento de una estrecha comunicacin con
mastlogos, gineclogos, patlogos, clnicos, epidemilogos y
coordinadores del programa de tamizaje facilitan el logro de mayores
nivelesdecalidadenlaactuacinprofesional.Delamismaforma,sonde
gran valor los procedimientos internos de revisin y la evaluacin por
expertosprocedentesdecentrosdereferencia.

RESPONSABLEDELSERVICIODERADIOLOGA
Esnecesarioqueenelservicioexistaunmdicoradilogoresponsabledel
cumplimientodelosprotocolosdeaseguramientoydelcontroldecalidad,
ydebeserquien,preferentemente,interpretelasmamografas.
Susresponsabilidadesincluyen:


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Asegurarse de que los tcnicos y/o mdicos tengan formacin


adecuadaycursosdeeducacincontinuaenmamografa.
Motivar,supervisarydirigirtodoslosaspectospertinentesalprograma
decontroldecalidadenelreademamografa.
Designarauntcnicocomoresponsableprimarioencontroldecalidad
conelfindequeejecutelaspruebasrequeridas.
Asegurarladisponibilidaddelosequiposymaterialesnecesariospara
larealizacindelaspruebasdelcontroldecalidad.
Proveer constantemente retroalimentacin positiva y negativa a los
tcnicos y/o mdicos sobre la calidad de las placas y los
procedimientosdecontroldecalidad.
Asignaraun fsicomdicolatarea desupervisarloscomponentesde
control de calidad relacionados con equipos y ejecutar las pruebas
fsicascorrespondientes.
Revisarlosresultadosdelaspruebasdecontroldecalidad.
Verificar el porcentaje de repeticin de pelculas (tasa de rechazo) y
asegurarsedequenoexcedael10%.
Designar una persona calificada para supervisar los programas de
proteccinradiolgicaparaempleados,pacientesyotraspersonasen
elrea.

TCNICORADILOGO
El papel del tcnico radilogo que trabaja en el rea de mamografa es
fundamental,eselresponsabledelarecepcinyelcuidadodelapaciente
ydelacalidadfinaldelaimagenmamogrfica;tambinestencargadode
implementarprocedimientosdecontroldecalidad,monitorizar,evaluary
adoptarmedidascorrectorasparamantenerlosestndares.
Lastareasdeltcnicoradilogopuedenresumirsedelasiguientemanera:
Realizarprocedimientosdecontroldecalidad.
Comunicarseconlamujerqueacudealprograma.
Realizarlasmamografas.
Procesarlasmamografas.
Valorarlacalidaddeimagen.

Procedimientosdecontroldecalidad
Dentrodelasactividadesdecontroldecalidad,eltcnicoradilogodebe
realizar:


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Inspeccinvisualdelaunidadmamogrfica.
Limpieza del cuarto oscuro y verificacin de sus condiciones
ambientales.
Controldelprocesadorautomtico.
ReabastecimientoypHdeloslquidosdelprocesador.
Limpiezadelaspantallasintensificadoras.
Pruebasdeevaluacindelacalidaddelaimagen.
Estudiodelatasaderechazodeplacasmamogrficas.

Dotacindepersonal
Estndaresmnimosparamanteneridoneidaddeltcnico 10 :
Nmerodemamografasenperiodode6horas/tcnicoradilogo:20
22.
Participacinmnima:2das/semana.
Nmeromnimodeestudios/semana:20.

MDICORADILOGO
Losmdicosradilogossonlosprincipalesresponsablesdelacalidaddela
imagendelamamografaydelainterpretacindiagnstica.
Los mdicos radilogos deben negarse a aceptar mamografas
tcnicamente insatisfactorias y solicitar que se repitan. Debe llevarse un
registrodetodaslasmamografasqueserepiten.
Todomdicoradilogodentrodeunequipodetamizajedebe:
Estarmdicamentecalificadoymatriculadoparaejercerensupas.
Contar con la formacin especfica tanto en mamografa diagnstica
(sintomtica)comodetamizaje.
Participar en un programa de formacin mdica continua y en
cualquierprogramadevaloracindelacalidadexternopertinente.
Teneraccesoalosdatosdeseguimientopatolgicoyquirrgico.
Participar en los encuentros multidisciplinares de revisin y gestin
clnica.

10
Europeanguidelinesforqualityassuranceinbreastcancerscreeninganddiagnosis.
th
4 Edition.2006


21
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Tener amplia experiencia en tcnicas de valoracin, incluyendo la


capacidadderealizarultrasonido,PAAF(puncinaspiracinconaguja
fina)obiopsiasconagujagruesa(core).
Dirigirelprocesodeevaluacindeloscasosenquesevuelvaacitara
las mujeres para realizar pruebas complementarias debido a la
deteccindeanomalaseneltamizaje.
En caso de que se detecten anomalas no palpables durante el
tamizaje,serelresponsablederealizarodesignarquindeberealizar
elprocedimientodelocalizacinantesdelaextirpacinquirrgica,ya
seaconfinesdiagnsticosoteraputicos.

EXPERTOSENFSICADERADIODIAGNSTICO(FSICOS
MDICOS/INGENIEROS)
Esnecesarioqueelcentrodemamografastengaaccesoaunfsicomdico
o ingeniero que sea responsable de supervisar el cumplimiento de los
protocolos de control de calidad en el rea de fsica mdica, as como el
rendimiento de los equipos, evaluacin de las dosis recibidas por los
pacientesyseguridaddelosoperadores.
Anualmenteelfsico/ingenierodebe:
Evaluarlossistemasmecnicosdelmamgrafo.
Evaluarelsistemadecolimacin.
Determinarlarepetibilidad,consistenciaylinealidaddelosvaloresde
losparmetrosU(kVp 11 ),PIt(mAs),ytiempo.
DeterminarlacalidaddelhazderayosXmedianteladeterminacindel
espesorhemirreductor(EHR). 12
Evaluarelsistemadecontroldeexposicinautomtico(CEA).
Evaluarlauniformidaddelavelocidaddelaspantallasintensificadoras.

11
Kilovoltajepico(kVp):unidadderadiacinqueseutilizaenimgenesderayosX.
12
Espesorhemirreductor(EHR): espesordelabsorbentedealuminioqueatenaelkerma
(vernota13)airedeunhazderayosXcolimadoalamitad,bajocondicionesderadiacin
dispersalimitada.


22
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Medirelkerma 13 enairealaentradadelamamayladosisglandular
promedio.
Evaluar la calidad de la imagen con un maniqu (fantoma) de
acreditacin.
Determinarlaexistenciadeartefactosysuscausas.

Debecolaboraren:
Asesorarenlasespecificacionesdecomprasdeequiposeinsumos.
Efectuarpruebasdeaceptacindeequiposoinsumos.
Realizarlosinformesescritosdelasdiferentespruebas.
Recomendarlasaccionescorrectivasqueprocedan.
Revisar peridicamente todos los resultados de control de calidad y
aseguramiento de la calidad con mdicos, tcnicos e ingenieros de
mantenimientoresponsablesderealizarlosmismos.
Realizarvaloracionesindependientesdelosprocesadoresdepelculas.
Estardisponibleparalasconsultasquesurjanenlaprcticadiaria.
Supervisaraltcnicoomdicoresponsabledelasmedidasdecontrol
delacalidad.

13
Kermaeselacrnimoeninglsdeenergacinticaliberadaporunidaddemasa(kinetic
energy released per unit mass) y se corresponde con la suma de las energas cinticas
iniciales de las partculas cargadas puestas en movimiento por radiacin indirectamente
ionizante, generalmente fotones y neutrones. La unidad para el kerma en el Sistema
InternacionaldeUnidadeseselGray(Gy).Elkermaesunadelasmagnitudesutilizadaspara
evaluarelefectodelasradiacionesionizantesalinteraccionarconlamateria.


23
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

ELEXAMENMAMOGRFICO
Lostcnicosenradiodiagnsticoseencarganderealizarlasmamografas,
revelarlas y evaluarlas. La comunicacin entre el tcnico radilogo y la
mujeresunaspectoimportantedelexamen.Laintervencindeltcnicoes
primordialalahoradeoptimizarlaexperiencia,elgradodesatisfacciny
laaceptacinpermanentedelservicioporpartedelamujer.Laaceptacin
deunprogramadetamizajemamogrficoesesencialparasuxitoypara
la mayor adhesin en las rondas subsiguientes. Es preciso identificar las
necesidades y las circunstancias particulares de cada mujer para poder
garantizarle unaexperienciasatisfactoriaypositiva.Eltcnicodebetener
un trato amable, demostrar inters y generar confianza. Cuando se crea
una atmsfera distendida, tranquila e informativa, la mujer se relaja ms
fcilmente.
La mamografa es una cadena de acciones que debe asegurar una
excelentecalidaddeimagenyelcumplimientodenormaselementalesen:
a. posicionamientodelamama
b. capturadelaimagen
c. lectura(percepcinyanlisis)

INTRODUCCINALEXAMENMAMOGRFICO
Saludo, presentacin del tcnico a la paciente, indicando su nombre,
cargoyfuncin.
Explicacin del procedimiento (nmero de proyecciones que se van a
tomar,unaexplicacindelacolocacindelamama,delaimportancia
delacompresin,elprocedimientodenotificacinderesultados 14 ).
Interrogatorio bsico (estudios previos, antecedentes mamarios y
personalesrelevantes).
Consignarsignosysntomasmamarios.

14
La notificacin de resultados debe ser considerada una responsabilidad del Servicio de
Imgenes o de los integrantes del programa. Debe definirse a priori una persona
responsable de la pesquisa de mamografas sospechosas cuyo resultado no haya sido
entregadoalapaciente.


24
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

CONSENTIMIENTO
La compresin de la mama durante la mamografa puede generar
molestias, en ocasiones importantes, especialmente si la paciente est
tensaotemerosa.
La mujer debe saber que se puede detener el estudio en cualquier
momento,siaslodesea.Eltcnicodeberespetaresederechoyreconocer
elmomentoenqueseretireelconsentimiento.

INICIODELEXAMEN
1. Seleccionareltamaodelaplataformadeapoyodelamamaylaplaca
decompresin.
2. LimpiarelaparatoderayosX.
3. Decidir con qu proyeccin se va a comenzar y colocar el aparato de
rayosXdeacuerdoalamisma.
4. Seleccionarlaposicindelacmara.
5. Colocarelchasisenelsoportecorrespondiente.
6. Comprobarsilosdatosidentificatoriosdelamujersoncorrectos.
7. Colocarlamamaenposicin(ver:Posicionamientodelamama).
8. Aplicarlacompresinlentaycuidadosamentehastaquelamamaest
firmementesujeta(explicarpreviamentealamujerlaimportanciade
lacompresin,aplicarlaconlaintensidadnecesaria,comprimirdems
nomejoralacalidadyslogeneraincomodidad).Avisarelmomento
enquelamismavaallevarseacabo.
9. Comprobarsilamujerestcmoda.
10. Corroborar si hay ausencia de pliegues en la piel, interposiciones,
movimientosuotrosfactorescomopolvoenlapantalla.
11. Hacerlaexposicin.
12. Liberarlacompresindeinmediato.
13. Retirarelchasiseinsertarotro.
14. Procederalasiguienteproyeccin.


25
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

TCNICASRADIOGRFICAS:OBSERVACIONESGENERALESYTCNICASDE
EXPOSICIN
Independientementedelascaractersticasdelequipo,esimportantetener
encuentalassiguientesreglasbsicas:
Unafirmecompresinesesencialparaobtenermamografascondosis
menores y calidad de imagen adecuada. Adems de reducir la
radiacin dispersa, la compresin del tejido mamario separa las
estructuras superpuestas, por lo que disminuye el efecto del
enmascaramiento, y del grosor del tejido. De esta manera hace ms
fcillapenetracinporelhazderayosX,reduceladosisderadiaciny
acerca el objeto (lesin) al receptor (pantalla) disminuyendo la
borrosidad geomtrica. La compresin es esencial para inmovilizar el
tejidoyeliminarelefectoborrosoqueaparececuandolapacientese
mueve.Laspacientesdebenserinformadasacercadelaimportanciay
elusodelacompresin.
Eltcnicodebesiempretrabajardelladocontralateralalamamaque
est siendo examinada. Se debe comprimir hasta que el tejido quede
tirante o firme al tacto, o antes de que la paciente comience a sentir
dolor.
Si el equipo dispone de control automtico de exposicin (CAE) es
importante desplazar la cmara hacia la zona del pezn, sin llegar al
espacio graso mamario anterior o al aire, para que as estemos
siempredetectandolaexposicincorrespondientealtejidoglandular.
Ladensidadptica(DO)delaimagenhadeestarporencimade1,2y
suvalordependerdelaluminosidaddelnegatoscopioqueseusepara
hacerlalecturadelamamografa.Conlosnegatoscopiosdealtobrillo,
quesonlosrecomendados,laDOhadeestarentornoa1,51,8.Sino
sedisponedenegatoscopiosdealtobrillo,losvaloresdeDOsernms
bajosperonuncainferioresa1,4.

POSICIONAMIENTODELAMAMA
Antes de posicionar a un paciente para realizarle una mamografa es
necesarioconocer:
movilidaddelrganoydelaarticulacinescpulohumeral
constitucinfsicadeltrax
tipoyvolumendelamama
disposicinemocionaldelapaciente


26
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Cada paciente debe tener un estudio a medida. La misma situacin se


planteaantelasanormalidadesmamogrficashalladas,lascualestienensu
propioalgoritmodeestudio.

Conceptosanatmicosyfuncionales
Lamamaesunrganoperifrico,elsticoymvil:
suvolumenescambiante
seinsertaaltrax,pendedelmsculopectoral,porlocuallarelajacin
de este ltimo ser fundamental para traccionar correctamente la
mamaensuposicionamiento
la mama es ms mvil en sus sectores externo e inferior. La traccin
desdesussectoresmvileshacialosfijos(deexternoainternoydesde
inferior a superior) permitir un menor desplazamiento de la paleta
compresora,mayortomadelplanoposteriorymejordespliegue

Hayquetenerencuentaademsqueelchasistienebordesrectos.
Radiografiar los planos posteriores de la mama requiere algunas
consideraciones. La axila es la parte anatmica y biolgica regional
relacionada ntimamente con la mama, un 50% de los cnceres aparecen
en los cuadrantes externos y ms del 40% de ellos, en la prolongacin o
extensinaxilardelaglndula(lamamaysuadyacenciatorcicoaxilares
todaunaunidaddenotableimportanciaanatmicaybiolgica).
La articulacin escpulohumeral (hombro) requiere una aceptable
funcionalidad, ya que interviene activamente en el posicionamiento del
planoposteriordelamama.
Cualquier anormalidad msculoesqueltica de la regin tracovrtebro
escpulohumeral deber ser tratada con mucho criterio y dedicacin en
tiempoparaobtenerbuenosresultados.

Normasbsicasrelacionadasalposicionamientomamogrfico
Unaadecuadaposicineslaclaveparaobtenerunaimagenptimadela
mama. Nuevos mtodos han contribuido a incrementar la cantidad de
tejidoqueseincluyeenunamamografa,alconsiderarquelaposicinde
lamamaesespecficaparacadamujeryproblemamamario.


27
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

PROYECCIONESMAMOGRFICAS
LosnombresdelasproyeccionesmamogrficassebasanenelACRColegio
AmericanodeRadiologa),BreastImagingReportingandDatabaseSystem
(BIRADS),unsistemalxicodeterminologamamogrficadesarrolladopor
expertos.Laprimerapalabradelnombredelaproyeccinindicala
posicindeltuboderayosX,lasegundapalabraindicalalocalizacindel
receptordeimagen.

Proyeccionesestndares
Proyeccincrneocaudal(CC):
Con esta proyeccin se debe observar el tejido medial, subareolar,
centralyalgodellateral.

Ilustracin4.ProyeccinCraneoCaudal(CC)



LasventajasqueexistenenlaposicinCCdelaproyeccinmedialson:
seobservaconmayorprecisineltejidomedial
permite la evaluacin del tejido y/o localizacin de lesiones de los
cuadrantesinterno(inferiorenlaplaca)yexterno(superiorenlaplaca)
delamama
elcontactovisualconelpacienteesmsdirecto
eltejidolateralseestiraparadisminuirlosplieguesdelapiel.


28
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Proyeccinmediolateraloblicua(MLO):
Enestaproyeccinseobserva:
todoeltejidomamario
eltejidoendosplanosy
seobtieneunacompresinmximaparalelaalmsculopectoral
permite la evaluacin del tejido y/o localizacin de lesiones en
cuadrantessuperioreseinferioresdelamama

Ilustracin5.ProyeccinMediolateralOblicua(MLO)

Proyeccionesadicionales
Proyeccin lateral a 90: lateromedial (para lesiones en el sector
internodelamama)ymediolateral(paralesionesenelsectorexterno
delamama).Laproyeccinlateralestrictaeslaqueseutilizaparalas
marcacionesprequirrgicas.
Proyeccincrneocaudalextendidaoexagerada:permiterepresentar
lesiones en la parte exterior (fuera de la parte central) de la mama
incluyendo el tejido axilar. Se posiciona a la paciente como para un
examen de rutina CC y, a continuacin, se eleva el pliegue
inframamario y se gira a la paciente hasta que la parte lateral de la
mama quede sobre la bandeja de examen. El tubo puede inclinarse
hastalos10o15.
Proyeccin con compresin focalizada: para mejorar la separacin de
tejidomamariosereduceladistanciaobjetopelcula;generalmentese


29
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

combina con magnificacin para mejorar la resolucin. Es


especialmente til para esclarecer dudas en zonas densas. Este
mtodopermitereduciranmselespesordelamamaenunazona
localizada.
Proyeccinconcompresinfocalymagnificacin:permitemagnificary
diferenciarmasasconmrgenesnodefinidos,omorfologa,nmeroy
distribucindecalcificaciones.Debeusarsesiempreelfocofino.Nose
debeutilizarrejillaantidifusora(bucky)debidoaquelamagnificacin
emplea un espacio de aire que no permite a la radiacin dispersa
alcanzarlapelcula.
Proyeccin tangencial (con perdign metlico): reas palpatorias o
para el diagnstico de calcificaciones u otras alteraciones cutneas
(porejemplo:nevos).

Proyeccionesencasosespeciales
Postmastectoma
Existen controversias sobre proyecciones del lado mastectomizado;
aquellos que recomiendan este procedimiento pueden incluir una de las
tresopcionessiguientes:
Proyeccinaxial.
MLOProyeccindelapielsobrelazonaconmastectoma.
Proyeccindecompresinfocaldecualquierreadeduda.
Postcirugaconservadora
Marcacinpreviadelacicatrizconunobjetometlico.
Desernecesariorealizarproyeccionesfocalizadasy/omagnificadas.
Postradioterapia
Hayengrosamientodelapielyedema,porlotanto:
serequieremenoscompresin,
se requiere aumentar factores tcnicos (kVp) y grado de
ennegrecimiento.
Implantes
Existe una tcnica descrita por el Dr. G. W. Eklund 15 que supera las
limitacionesimpuestasporlapresenciadeimplantes.

15
Eklund,G.W.;Busby,R.C.;Miller,S.H.andJob,S.J.Improvedimagingoftheaugmented
breast.AJR1988;151:469473.


30
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Traccionar del tejido mamario por encima y adelante del implante a


medidaquevayaaplicandolacompresin.
Elimplanteseretirahaciaatrscontralaparedtorcica.
Laplatinadecompresinlogracomprimircasitodoeltejidomamario
libre.

Ilustracin6.TcnicadeEklund

Serequierenochoproyeccionesparaevaluartantolosimplantescomo
eltejidomamario.SerealizanproyeccionesCCyMLOconimplantes,para
ello siempre se utiliza tcnica libre 16 por la alta densidad de la silicona,
adems de la CC y MLO y/o lateral de 90 con desplazamiento de
implantes.Lacompresinselimitaalespesordelimplante.

Conestatcnicasefavorece:
unamayorvisualizacindeltejidomamariolibre
unamayorymejorcompresin
unamejordefinicindelaimagen

PROCESAMIENTOYVALORACINDECALIDADDELAIMAGEN
La responsabilidad de garantizar el desarrollo continuo de todos los
procesos de control de calidad fsicotcnica y profesional para obtener
unacalidaddeimagenelevadarecaeenelmdicoradilogo.Esnecesario
unconocimientodelastcnicasdeposicinadecuadasquedebeutilizarel

16
Tcnicalibre:tcnicamanual(sinCAE).


31
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

tcnicoderadiodiagnsticoyelradilogodebevalorarestosfactoresantes
deemitiruninformesobrelamamografa.
Elradilogotambindebeestarfamiliarizadoconlosaspectosimportantes
de las tcnicas de exposicin y procesado que juegan un papel vital a la
horadeobtenerlacalidaddefinitivadelaimagen.Esprecisocomprender
lainterrelacinbsicaentrepotencia,tipodepantallapelcula,contraste,
resolucin, tiempo de procesado y temperatura, as como la importancia
de una densidad ptica lo suficientemente elevada como para detectar
pequeos cnceres invasivos. Una compresin adecuada y la ausencia de
artefactosdemovimientotambinsonimportantesparaeldiagnstico. 17

Listadodetemsacontrolar:
1. Identificacincorrecta
Nombreyapellido.
Fechayhora(optativo)delestudio.
Lado:mamaizquierdaoderecha(secolocanenelladoaxilardela
mama:externoenlaCCysuperiorenlaMLO).
Tipodeproyeccin(CCoMLO).
2. Compresinadecuadayhomognea
3. Exposicinhomognea
4. Simetraencompresinyexposicin(uniformidad)
5. Ausenciade:
plieguesdepiel
elementosexternossobrepuestosajenosalamama(artefactosde
superposicin)
movimiento
artefactos posteriores al revelado, como suciedad en la pantalla,
arrastredelosrodillos,etc.
6. Tcnicadereveladocorrecta
7. Imgenessimtricas.
8. Laimagendebeincluirlassiguientespartesanatmicas:
Elpeznenperfil.
Elespacioretroareolarcentralenelfilm.
Elcuerpomamarioglandularbiencentradosobrelapelcula,parte
delplanoposteriorypartedelmsculopectoral.

17
VercaptuloControldecalidad.


32
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Proyeccindelngulosubmamario(proyeccinmediolateral).
El msculo pectoral se debe encontrar a nivel del pezn o por
debajo(proyeccinmediolateral).

Unavezanalizadalacalidaddelaimagenteniendoencuentatodasestas
caractersticas, el radilogo debe rechazar firmemente las mamografas
queno cumplanun nmerosuficiente decriterioscomoparaobtener un
diagnstico correcto. Estas pelculas se debern repetir, as como
registrarse el nmero de mujeres sujetas a una recitacin tcnica. Los
exmenes repetidos se registrarn o bien en el momento del tamizaje o
bienenfechaposterior. 18

LECTURAMAMOGRFICA
La validez de la lectura de mamografas de tamizaje est directamente
relacionada con un suficiente entrenamiento especfico y un volumen
mnimodelecturademamografasdetamizajealao.Laintroduccinde
programas de formacin peridica, de sistemas de doble lectura de
mamografas y el mantenimiento de una estrecha comunicacin con
patlogos, clnicos (mastlogos y gineclogos), epidemilogos y
coordinadores del programa facilitan el logro de mayores niveles de
calidadenlaactuacinprofesional.Delamismaforma,sondegranvalor
los procedimientos internos de revisin y la evaluacin por expertos
procedentesdecentrosdereferencia.

Unalecturaadecuadaexigedeterminadascondiciones:
ambientales
metodolgicas
de infraestructura (diseo de la sala de lectura, confort y dems
atributosparalaauditoradelaimagen)
psicolgicas
Saladelectura
Deber estar aislada, alejada de ruidos y perturbaciones que
modifiquenelconfortygradodeatencindellector.

18
VercaptuloIndicadores:TasadeRechazo.


33
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Tendrn que ser cmodas, con una temperatura constante en las


diferentes estaciones del ao. El acondicionamiento atmosfrico es
esencial.
La sala de lectura tiene que estar en mxima penumbra. Slo ha de
estariluminadaelreareservadaparalalecturayelanlisis.
Seevitarnlasfuentesdeluzquemodifiquenelcontrasteoeldetalle
de la imagen o produzcan deslumbramiento, encandilamiento y o
reflejos.
Serecomiendaquelaluzdelnegatoscopioseaenloposiblede3.000
nit(candelaspormetrocuadrado).
Ningnelementoexternodeberaperturbarlalectura(elabrirycerrar
depuertas,llamadasdetelfono,ruidos,conversaciones).
Las salas requieren un equipamiento que incluya magnificadores,
diafragmasdefuenteslumnicasintensasytodoelmaterialparapoder
marcar,reunir,prepararycorregirlostextos,siesnecesario.
La ambientacin deber ser propicia para tareas de retrospeccin y
auditorasinternasdelservicio.


Anlisisdelaimagen
a. Controldecalidaddelaimagen
El rpido examen de la imagen permite verificar si la posicin de la
mamaenlapelculacumplelanorma.
b. Percepcindelaimagen
Eslatareaenlacual,mediantelasensopercepcin,ellectorentrenado
estudia la imagen con el fin de detectar alguna anormalidad o
descartarla.
c. Anlisisdelaimagen


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Es el proceso donde el lector da la interpretacin analtica y


comprensivadelhallazgo(codificaycategoriza).

Metodologa.Recomendaciones
El lector estar sentado en una silla de diseo ergonmico,
preferentemente giratoria, que le permita cambiar de posicin frente
alnegatoscopioyrealizarotrastareasrelacionadas,noslodelectura
sino de correccin, supervisin y revisin del material mediante el
accesoaunidadesdecomputacin.
Las manipulaciones deben simplificarse al mximo (movimientos y
focalizacin)conelfindefacilitarlalecturayotrastareasdecontroly
auditora.
Debernestaralalcancedelamanotodosloselementosquenecesite
paraestaactividadyasistidoporpersonaltcnicoadministrativopara
la ubicacin o redaccin de historias, informes, recomendaciones,
memorndumsanterioresofuturos.

Recomendacionesparalapresentacindepelculasparalalectura
En el estudio mamogrfico estndar (caso de dos mamas) se
recomienda colocar confrontadas por su base torcica ambas
posicionesCC(par)yambasposicionesMLO(par)enunamismahilera,
ysinodaelespacio,unpardebajodelotro.
Encasodeestarenunatareadiagnsticayposeerestudiosanteriores,
se colocarn en el mismo orden los filmes por ao en la fila inferior
subsiguiente. Esta maniobra facilita la comparacin ordenada y una
mejorevaluacin.
Cuandosetratedetareasdetamizajeindividualoengrupo,laprimera
lectura de las mamografas deber separarse de la segunda
(comparativa),yaquelametodologaesdiferenteytambinvaranlas
manipulacionesenlapantalla(focalizacin,ampliaciones,etc.).
La lente de aumento mvil o manual deber usarse
sistemticamente.
Cadareaseestudiaporseparado.Elexamenconcluyeconunanlisis
comparativofinal.

Conceptossobrelaauditoraysegundaopinin


35
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Se entiende que, si se tiene un alto volumen de consultas


mamogrficas, el lector auditor (en tareas de segunda o tercera
opinin) no necesita escribir el informe dictado en cinta
magnetofnicaopormediodelreconocimientocomputadodelavoz.
Sufuncinesconsensuarlosresultadosycorregirlosparaoptimizarel
gradodecomunicacinconelmdicoreferenteyconelpaciente.
El beneficio de una doble lectura, el consenso en la evaluacin de
imgenes y otras situaciones de orientacin diagnstica estn
estadsticamentecomprobados.
Es altamente recomendable adoptar estos procesos y, adems,
documentarlos.
Elusodeunabasededatosconformatopredefinidoesrecomendable,
paralocualseranecesariocontarconelsoporteinformticoparatal
fin.
Los servicios de imgenes manejan una alta densidad de datos que
imponenlanecesidaddeservicioslogsticosdeinformtica.

Observaciones.Recomendaciones.Psicologa
Lalecturanosepuederealizarencondicionesdeurgencia.
La dispersin de la atencin del lector que debe asistir o entender
varios motivos a la vez no es aconsejable para una opinin serena y
eficaz.
Es esencial que el lector sea consciente de que realmente desea
realizarunalecturaatenta(eficiente).
La sobrecarga de trabajo origina numerosos errores y genera
condiciones psicolgicas negativas para una lectura sensible y
especfica.
Todo lector debe ser consciente de que las alteraciones personales
(fsicasy/opsicolgicas)vanaafectarlacalidaddesulectura.Esms
sensato remitir dicha lectura a otra persona si l mismo no se
encuentraenlascondicionesadecuadas.
Ellectordebehacerpausas,regulares,paradescansar.
La sucesin de numerosos tests con resultado negativo a menudo
provocan que el lector se relaje y desee acabar con esta lectura
montona.
Esunaactitudresponsableenelejerciciodelaprofesinposeeruna
base de datos de imgenes de los falsos negativos y positivos. Un


36
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

minucioso registro de estas situaciones permitir y optimizar una


lecturamsconfiableycompetenteensituacionessimilares.Sesabe
que la tasa de falsos positivos es muy alta en los servicios donde no
existen ni seguimiento, ni auditoras, ni base de resultados de
biopsias.

INTERPRETACINMAMOGRFICA
Lainterpretacindiagnsticadebesersustentadapordatosclnicos.Porlo
cual, tanto los mdicos radilogos como los tcnicos deben estar
entrenados en el examen fsico mamario y consignar los hallazgos del
mismo,conelfindecorrelacionarlosconloshallazgosimagenolgicos.
Teniendoencuentaqueeltestmamogrficoesuntipodeimagenqueda
una alta proporcin de artefactos o imaginomas (imgenes sin valor
patolgico que simulan anormalidades focales), la experiencia del lector
harlatareamsgil.

Esteeslabndelacadenamamogrficaescrucial.
Entranenjuego:
laformacinprofesional
elentrenamientoyeldesarrollodehabilidades
ladocumentacindeloactuado
laresponsabilidady
laticamdica.

Normas
El imagenlogo debe poseer una organizada y detallada
documentacindesutrabajoquelepermitaacreditarsuaccionar.
Se recomienda realizar auditora interna de su actividad en forma
peridica.
Es recomendable sistematizar la interpretacin de las placas de manera
quesiempreseefecteenelmismoorden.Unejemplosera:
Revisindelhistorialclnico.
Visualizacinindividualdecadaincidenciaparaverificarelgrosordela
pielylagrasasubcutnea,verificarlaposicindelpeznyrevisarlos
tejidos.
Revisinsistemticadecadaincidenciaconlupadeporlomenos2xde
aumento.


37
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Comparacin sistemtica de la distribucin del tejido con la mama


contralateral.
Aspecto de la porcin posterior del tejido glandular y la grasa
posterior.
Msculospectorales.
Axilayganglios.

Elinformeimagenolgico
Es conveniente sistematizar los informes a fin de homogeneizar la
terminologa utilizada. Se recomienda utilizar el reporte del Colegio
Americano de Radiologa BIRADS (Breast Imaging Report and Database
System).

Elsistemadecodificacinconstadesietenumeralesespecficos(0,1,2,3,
4,5y6)quecalificanacadaestudiodeacuerdoasugradodeprobabilidad
decorresponderauncarcinomademama.(Vertabla1).

BIRADS 0: estudio no concluyente, que requiere de estudios adicionales


deimagenparaunainterpretacinadecuada(proyeccionesmagnificadaso
focalizadas, ecografa mamaria 19 ). Debe quedar muy claro que BIRADS 0
NOcorrespondealriesgomsbajo,sinoqueelradilogonotieneconelo
los presentes estudios elementos suficientes como para definir la
probabilidaddecncer.
BIRADS 1: estudio negativo o normal, donde se encontraron las
estructuras sin dao aparente. Por lo que el control queda a criterio del
mdico solicitante, siendo ste un nuevo estudio cada ao o cada dos
aos, dependiendo de la edad y de los factores de riesgo de la mujer
solicitante.
BIRADS 2: estudio que presenta una imagen con lesin o lesiones de
naturalezabenignaespecfica(quistes,fibroadenomas,etc.)querequieren
seguimientootratamientoocasionalsegnindicacinclnicaoigualal
BIRADS1.
BIRADS3:estudioprobablementebenigno.Presentaunaimagenqueser
benignaenun98%deloscasos,peroquenoesconcluyente,porloquese
debe realizar un seguimiento a base de estudios mamogrficos (y/o

19
VerIlustracin7:CategorizacinBIRADSenecografa.


38
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

ecogrficos) cada 6 meses de la mama involucrada y anual de la


contralateral, durante 23 aos para asegurar estabilidad y descartar
malignidad.
BIRADS4:estudioquepresentaunaimagenconaparienciademalignidad
no contundente, por lo que debe sugerirse al mdico tratante la
realizacin de una biopsia para la confirmacin citohistopatolgica de la
lesindetectadaporimagen.Opcionalmente,puedesubdividirseen4a,by
c.
BIRADS 5: estudio que presenta imgenes altamente sugestivas de
malignidad (microcalcificaciones pleomrficas en grupo mayor de 5,
imagen nodular irregular, distorsin de la arquitectura mamaria, etc.). En
estos casos se recomienda la realizacin de una biopsia para hacer el
estudio citohistopatolgico en forma urgente para corroborar el
diagnsticoyllevaracaboeltratamientooportuno.
Cuandoelestudioaevaluarcorrespondeaunapacientequeyaposeeuna
biopsia de una lesin que es positiva para carcinoma mamario, an no
tratado,dichalesinsecategorizacomoBIRADS6.
La clasificacin de BIRADS tambin aplica para los estudios
ultrasonogrficosyderesonanciamagntica.


39
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Tabla1.CategorasBIRADS2004.NdulosyCalcificaciones

VALORPREDICTIVO
BIRADS DESCRIPCIN SUGERENCIA
POSITIVO

BR1 mamanormal
controlhabitual
BR2 patologabenigna

sugestivade
BR3 <2% control6meses
benignidad
bajaamoderada estudio
BR4a 5%2al10%
sospecha histolgico
estudio
BR4b moderarasospecha 35%11al40%
histolgico
moderadaaalta estudio
BR4c 70%41al94%
sospecha histolgico
estudio
BR5 altasospecha 95%
histolgico
malignidad nohay
BR6 100%
confirmada sugerencia
estudio c.localizada/
BR0 ???
insuficiente ecografa
CortesayadaptadodelDr.R.Rostagno

Nota:VergrficosdehallazgosmamogrficosenAnexoI.

La confeccin del informe 20 pretende lograr con un lenguaje conciso,


definidoycomprensibletantoloquerespectaalacomposicindeltejido
mamario como a la descripcin de las imgenes halladas y su correcta

20
ConsensoNacionalInterSociedadessobreCncerdeMama:PautasparaelDiagnsticoy
ManejodelasLesionesMamariasSubclnicas.2006.AcademiaNacionaldeMedicina.
BuenosAires.


40
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

localizacin. La categorizacin hecha de acuerdo al grado de sospecha de


cncerdeberserprecisayestablecer,porlotanto,laconductaaseguir.
La decisin final respecto de dicha conducta es resorte exclusivo del
especialistaenMastologaodelmdicotratantecalificado.

Estructura
Laestructuradelinformedebieraser:
1. Motivodeconsulta
2. Composicindeltejidomamario
3. Hallazgos
Conciliacinclnica,Mamogrfica,ecogrficayestudiosanteriores
Categorizacin(BIRADS)
4. Conclusinyrecomendacin

1. Motivodeconsulta
En general, el nuevo criterio es constarlo. La cuarta edicin de BIRADS
consideraquesedebeiniciarelreportedescribiendocualfuelacausaque
motiv el examen. Si bien es cierto que la mamografa puede detectar la
mayoradeloscnceres,debemosrecordarquehaycnceresclnicosque
notienenrepresentacinmamogrfica.

Sedescribirelmotivodelaconsulta:
Manifestacionesclnicas(ndulo,derrame,retraccindepezn,de
piel,etc.)
Antecedentespersonalesy/ofamiliares
Controlanual
Primercontrolmamogrfico
Controldemamaoperada
Seguimientodelesin(BIRADS3)
Complementodeestudioincompleto(BIRADS0)
Prtesismamaria

2. Composicindeltejidomamario
Tiene la finalidad de informar la caracterstica del tejido mamario,
mostrando la facilidad de lectura en una mama adiposa y las dificultades
cuandohaypredominiodetejidofibroglandular:
Mamaslipomatosas(translcidas)


41
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Mamascontejidofibroglandulardisperso
Mamasconpredominiodetejidofibroglandular(densas)
Mamastotalmentefibroglandulares(opacasodensas)

3. Hallazgos
Eslapartemsrelevantedelinforme.Lasimgeneshalladaspuedenser:
ndulos, calcificaciones, distorsiones, asimetras, hallazgos asociados y
miscelneas.
Loshallazgosseinformansegnlasiguienteestructura:
Localizacin
Cuando las imgenes son pequeas y no palpables, la descripcin de su
localizacin debe ser lo ms exacta posible para facilitar su puncin y/o
extraccin.Obtenidalaimagenenlasdosincidenciasmamogrficas,sela
debeproyectarextrapolandosuubicacinconlaclnica.
Caractersticas
Ndulos: forma, tamao, cantidad, mrgenes, densidad,
comportamientoecogrficoyevolucin(siseconoce).
Calcificaciones: tamao, forma, homogeneidad, distribucin,
densidad,evolucin.
Distorsiones: tamao, densidad, contornos, comportamiento
ecogrfico,evolucin.
Asimetras: comportamiento ante la compresin,
comportamientoecogrfico.
Miscelneas:gangliosintramamarios,gangliosaxilares,ductos
dilatados,etc.
Hallazgos asociados: retraccin de piel, retraccin de pezones,
engrosamientodelapiel,evolucin
Conciliacinmamogrfica,ecogrficayclnica
Categorizacin(BIRADS)recomendadoaunquenoobligatorio

Resumiendo, BIRADS sugiere identificar la mama en cuestin, luego la
localizacinporcuadrantesosiguiendolashorasdelrelojyporltimo,en
qu plano se proyecta (anterior, medio y posterior). Estos planos son
independientes de la profundidad de la lesin con respecto a la piel. Se
permiteutilizarlostrminos:prolongacinaxilar,reginsubareolaryzona
central.


42
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

4. Conclusinyrecomendacin
Laconclusinradiolgicaesquizselaportemsimportantedelinforme.
Esaveceslonicoqueleeelmdicoreferente,porloquedebecontener
conclaridadladescripcindelaimagenhallada.Serecomiendaacompaar
delacategorizacindeBIRADS.

Ilustracin7.BIRADS.Categorizacinecogrfica


CortesadelDr.R.Rostagno

DOBLELECTURA
El objetivo de la misma es reducir el nmero de resultados falsos
negativos. Las mamografas de tamizaje deberan ser ledas de forma
independiente por dos radilogos distintos, lo que aumentara la
probabilidad de interpretar correctamente la imagen entre un 5% y un
15%.
Ladoblelecturaserecomiendaenprogramascentralizadosparalaprimera
rondadetamizajeyhastaqueelrendimientodelosradilogospuedaser
totalmente valorado. En los programas descentralizados, la segunda
lecturaesobligatoriaydebeefectuarsedeformacentralizada.Quienesla


43
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

realicen deben ser radilogos que interpreten un mnimo de 5.000


mamografasporao.

ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA 21
Ms del 97% de las mujeres deberan tener un examen aceptable
desde el punto de vista de la satisfaccin de la paciente (empata,
confort, comprensin del mtodo y su objetivo, fecha que podr
conocersusresultados).
Ms del 97% de las mujeres debera tener un examen tcnicamente
ptimo(procesamientoycalidaddeimagenadecuados).
Menosdel3%delasmujeresdeberatenerquerepetirelexamen.

Esnecesariorealizarunaauditorayunmonitoreocontinuosparaverificar
lasatisfaccindelapaciente.

21
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.4th
Edition.2006


44
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

ANEXOI.REPRESENTACINESQUEMTICADELESIONES
MAMOGRFICAS.CLASIFICACINBIRADS.

Ilustracin8.Ndulos

BIRADS HALLAZGOS

BR2

BR3

BR4a

BR4b

BR4c

BR5

BR6 anatomapatolgicapositiva

CortesayadaptadodelDr.R.Rostagno


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Ilustracin9.Calcificaciones

BIRADS HALLAZGOS

finas grandes
v asculares forma de bastn

BR2
finas grandes
forma de bastn

BR3 redondas puntiformes


lobulillares agrupadas

BR4a
heterognea s

BR4b algodonosas/
amorfa
amorfas
s powdery

BR4c
Puntiformes con
granulares proyeccin lineal

BR5 Puntiformes con


proyeccin lineal

BR6 anatomapatolgicapositiva
CortesayadaptadodelDr.R.Rostagno


46
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

CONTROLDECALIDAD
Paracumplirconlosobjetivosdeunprogramadetamizajeparacncerde
mama, es importante tener presente que la calidad de la imagen es una
piezafundamentaldelproceso.Porloqueresultanecesariollevaracabo
programas de control de calidad especficos. El objetivo final de estos
programasesconseguirimgenesdealtacalidad,conladosisderadiacin
msbajaposibleyreducirloscostos,minimizandolasprdidasdetiempoy
dematerial.

Dentro de un programa de aseguramiento de la calidad, el control de


calidad aplicado al radiodiagnstico comprende las mediciones, la
evaluacin y el mantenimiento de niveles ptimos de todas las
caractersticasquepuedendefinirse,medirseycontrolarse(OMS,1984).
Comprende:
la aceptacin de responsabilidades en cuanto al cumplimiento de las
normasdecontroldecalidad
elmantenimientopreventivodeequiposysucalibracin
laeducacincontinuadelpersonaldelaplantaradiolgica
laaceptacindelasespecificacionesytesteodeequiposyproductos
lareingenieradesusprocesos.

Las pruebas de control de calidad deben realizarse en forma regular y


correctamente, ya que es probable que no haya otro procedimiento
radiogrficoqueseatanaltamentedependientedefactorestcnicos.
Losprogramasdegarantadecalidaddebernincluir: 22
medicionesperidicasdelosparmetrosfsicosdelosgeneradoresde
radiacin, de los dispositivos de formacin de imgenes y de las
instalacionesdeirradiacinenelmomentodesupuestaenservicio.
verificacindelosfactoresfsicosyclnicosapropiadosutilizadospara
eldiagnsticooeltratamientodelospacientes
registros por escrito de los procedimientos significativos y sus
resultados
Las recomendaciones tcnicas y fsicas fijan los estndares del control de
calidaddelosequiposdemamografaydesucorrectofuncionamiento.

22
NSB(NormasInternacionalesBsicasdeSeguridad)


47
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Para cumplir con estos requisitos se puede organizar un programa de


garanta de calidad basado en que los controles diarios, semanales y
mensuales estn a cargo del personal de radiodiagnstico, mientras que
los controles menos frecuentes queden a cargo del experto calificado en
fsicaderadiodiagnstico.

Cada centro debe contar con un documento de referencia de control de


calidad que contenga los lmites de tolerancia aceptables (deben ser
considerados con flexibilidad y no con un carcter limitador, ya que los
fabricantes de los equipos pueden recomendar otros valores en el
momento de la instalacin) y las guas que se deben seguir cuando se
sobrepasendichoslmites.

Cada centro debe elaborar su propia lista de pruebas y frecuencias (ver


Anexo I para gua; Anexo II: apartado explicativo y Anexo III: control de
calidadenmamografadigital).

Recomendaciones (independientemente del nmero de mamografas que


serealicen):
1. Revisindiariadelasinstalaciones
Setratadeuncontrolglobalqueconsisteenunadensitometrayuna
sensitometraqueanalizaelsistemacuartooscuroengeneral,estudio
del contraste, estudio de la resolucin espacial de ambos ejes
(visibilidad>14paresdelneas/mm).
2. Controlsemestraldelosdistintoseslabonesdelacadena
La mayor parte de estos controles de garanta de calidad debern
realizarseenelpropiomediodetrabajo.Sonmuypocoslostestsque
seprocesanfueradelmismo(ej.:dosimetraradiante).

MATERIALBSICODETESTEO
Elimagenlogodebercontarcon:
unfantoma(maniqudemama)
unsensitmetro
undensitmetro
losvaloresdereferenciaycurvasdesuequipo
tirasfotocolorimtricasparapH
termmetrodigital


48
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

higrmetrooestacinmeteorolgicabsica

Cuandonosecuenteconlosmediosmaterialesyhumanosnecesarios,la
evaluacindelostresindicadoresglobalesdelacalidad(tasaderechazo
de placas, calidad de la imagen y dosis de radiacin) proporciona
informacin suficiente sobre el funcionamiento de la instalacin
mamogrfica. 23

Lasfallasenlastcnicasdeobtencindelaimagen,queafectandeforma
fundamental la calidad de la imagen y los valores de dosis, no son
identificables a travs de controles de calidad de los equipos. Por tal
motivo, es necesario que tanto los mdicos radilogos como los tcnicos
involucrados en los programas de tamizaje posean una formacin
especficaquelespermitareconocerycorregirlasposiblescausasdeerror
ydeunapobrecalidaddeimagenmedianteunaobservacindelamisma.
Sepretendequelostcnicosadquieranlaexperienciayeladiestramiento
necesarios para desarrollar los controles de calidad, que son de su
competencia. El objetivo es crear un equipo multidisciplinario en el que
todos trabajen de forma coordinada y obtengan con su trabajo el mayor
beneficioyelmenorriesgoparalasmilesdemujeresqueanualmenteson
examinadasencualquierprogramadetamizajeparacncerdemama.

Beneficiosdeunprogramadecontroldecalidadenmamografa
1. Aumentodelaeficienciadelservicioengeneral
2. Imgenesdecalidad,consistentesyreproducibles
3. Reduccindeladosisradiante
4. Aumentodelrendimientoyefectividaddemquinasprocesadoras
5. Optimizacincostoeficienciadelinstrumentalradiolgico
6. PermitiryfacilitartodaslasaccionesreferentesaProgramas
Sanitariossobreeltamizajemamogrficodelcncermamario

23
Control de Calidad en Mamografa. ARCAL IAEA (Organismo Internacional de Energa
Atmica)


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

ANEXOI.PRUEBASRECOMENDADASYNIVELESDETOLERANCIA
PRUEBA FRECUENCIA RESPONSABLE TOLERANCIAS
INSPECCINVISUAL
tcnico/Fsico
Inspeccinyevaluacinvisualdelaunidad anual
Mdico(FM)
ALMACENAMIENTODEPELCULAS
Temperatura semanal tcnico 2023C
Humedad semanal tcnico 4050%
Posicionamientodelascajasychasis semanal tcnico Vertical
Seguimientodeloslotes(inventario) semanal tcnico 3meses
Nivelderadiacin anual FM <20Gy/sem
CUARTOOSCURO
Limpieza diario tcnico
Temperatura mensual tcnico 2023C
Humedad mensual tcnico 40%50%
Condicionesdeventilacion mensual tcnico/FM
Nivelesderadiacion anual FM <20Gy/sem
Entradasindeseablesdeluz mensual tcnico/FM Ninguna
Luzdeseguridad mensual tcnico/FM Potencia15W.VLS<0,05DOen2mina1,2m
Temperaturadelrevelador diario tcnico 0,3conrespectoalrecomendadoporelfabricante
Tiempodeprocesado semanal tcnico 3%conrespectoalrecomendadoporelfabricante
pHdeloslquidosdelprocesador semanal tcnico 0,5conrespectoalrecomendadoporelfabricante
Razndereabastecimiento semanal tcnico 10%conrespectoalrecomendadoporelfabricante
F+Vqueelrecomendadoporelfabricante.F+VNOI+0,03.
Sensitometra diario tcnico
(DM,DD):NOI0,15
Deteccindeartefactosdelprocesado semanal tcnico Sinartefactos
SISTEMADEIMAGEN
Limpiezadelaspantallas semanal tcnico
Contactopantallapelcula semestral tcnico/FM Manchaspequeasytenues<1cm
Hermeticidaddeloschasis anual tcnico Manchas0,5cm
Uniformidad(develocidad)entrelaspantallas semestral tcnico DO:max<0,30DO
Uniformidad(deatenuacin)entreloschasis semestral tcnico mAs:max5%
EQUIPORADIOLGICO(GENERADORYTUBORAYOSX)
Radiacindefuga trascambios FM 1mSv/ha1m
Exactitud:5%
Exactitudyrepetibilidaddelatensindeltubo semestral FM
Repetibilidad:<2%
Espesorhemirreductor anual FM Mo/Mo,28kV,concompresor:0,31EHR0,40mmAl
Repetibilidad:<10%
Repetibilidadylinealidaddelrendimiento anual FM
Linealidad:<10%
>30Gy/mAsa1m,
Valordelrendimiento anual FM
28kV,Mo/Mo
Ex.:10%sit200ms
Exactitudyrepetibilidaddeltiempodeexposicin semestral FM 15%sit200ms
Repetibilidad:<10%
Fuerzadecompresin semestral FM 110N200N


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

PRUEBA FRECUENCIA RESPONSABLE TOLERANCIAS


CONTROLAUTOMTICODEEXPOSICIN
Repetibilidaddelcontrolautomticodeexposicin(DO RepetibilidadmAs(okerma)<5%
anual FM
ykermaenaire) DesviacinmximaDO0.1
Compensacindelcontrolautomticodeexposicin
semanal tcnico/FM 0,2DO
conelespesoryU(kVp)
DO:0,10,2
IncrementodeDOporpasodelselectordedensidades anual FM
mAs:12%15%
GEOMETRA
inicial/ DFI60cm;
Distanciafocopelcula FM
trascambio Indicador2%
SISTEMADECOLIMACIN
Coincidenciadelcampoderadiacinconelreceptorde 5mmparedtorcica
anual FM
laimagen 2%DFPenlosotroslados
Coincidenciadelcampoluminosoconelcampode
anual FM
radiacion 2%delDFP
Alineacindelcompresorconelsoportedelamama anual FM 1%DFP
CONDICIONESDEVISUALIZACINDELASIMGENES
Iluminacindelasaladeinterpretacin semestral FM 50lux
2
Luminanciadelosnegatoscopios semestral FM >3000nit(cd/m )
<30%enunnegatoscopio
Homogeneidaddelosnegastoscopios semestral FM
<15%entrenegatoscopios
CALIDADDEIMAGEN
Tasaderechazodelasplacasmamogrficas mensual tcnico/Ra 10%
MANIQUDEMAMA
1,5DO1,9DO
Densidadpticadefondo.Diferenciadedensidades semanal Ra/tcnico
DD:0,400,05DO
Fibras4
Evaluacindelacalidaddelaimagen semanal Ra/tcnico Microcal.3
Masas3
Resolucinespacial anual FM 10pl(*)/mm(*)paresdelneas
Calidaddeimagendepacientes semestral Ra
DOSIS
Sinrejilla<6mGy
Dosisenaireenlasuperficiedeentrada anual FM
Conrejilla<15mGy
Dosisglandularpromedio anual FM Sinrejilla<1mGy


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

ANEXOII.PRUEBASRECOMENDADAS.APARTADOEXPLICATIVO

Nota:sloseincluyenenelsiguienteapartadolaspruebasllevadasacabo
porlostcnicosradilogosymdicosendiagnsticoporimgenes.

Inspeccinvisual
Parmetros
1. Elequipoesmecnicamenteestable?
2. Todoslosindicadoresyselectoresdelequipofuncionan?
3. Losmovimientosserealizansindificultad?
4. Elbotndestopparaemergenciasfunciona?
5. Losmicrointerruptorestrabajancorrectamente?
6. Existenindicadoresdeangulacin?
7. Elreceptordeimagenestlibredevibraciones?
8. Elchasissedeslizasuavementeysindificultad?
9. Elchasisquedafijoencualquierorientacindelabandeja?
10. Elcompresordemamaseencuentraenbuenestado?
11. Elequipotieneescaladecompresin?
12. Elsistemaparaliberarlacompresinfunciona?
13. Existebarreradeproteccinparaeloperador?
14. Elequipotieneconexinatierra?
15. Laintegridaddelsistemaderejillareceptorescorrecta?
16. Laintegridaddelaproteccinfacialescorrecta?

Almacenamientodelaspelculas
La emulsin de las pelculas mamogrficas es sensible a las radiaciones
como consecuencia del estado inestable de su estructura; el proceso
fotogrfico la conduce a otra situacin, estable y permanente: la imagen.
Esta situacin inestable de la pelcula virgen le hace sufrir una evolucin
conprdidasdesensibilidadycontrasteyaumentodevelo.Laevolucin,
comotodoprocesoqumico,esaceleradaporlaradiacin,latemperatura
ylahumedad.
El almacenamiento de las pelculas necesita de la observacin y
cumplimientodeciertascondicionesrelacionadasconlatemperaturaycon
lahumedaddelmedio:
Latemperaturaidealsesitaenlos10C,conunmargende8a25C.
Elgradodehumedaddeberoscilarentreel30yel50%.


52
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Lastemperaturasdealmacenamientodelaspelculasyreactivosdebenser
lasrecomendadasporelfabricante.
El aumento anormal de la temperatura y/o de la humedad mayor al 60%
predisponealaumentodelaborrosidad,alaprdidadecontrasteydela
sensibilidadalarespuestadelfilm.
Lascajasdepelculasdebenestarubicadasenposicinvertical(nuncaen
horizontal,paraevitarquelaspelculassepeguenyseoriginenartefactos
debido al peso de las cajas de pelculas que se coloquen encima) y
organizadas en orden cronolgico de acuerdo a su fecha de vencimiento.
Estesistemadecolocacinfacilitaelcontroldelinventarioyqueseutilicen
enprimerlugarlascajasmsantiguas.Nuncasedebernutilizarpelculas
quehayansobrepasadolafechadecaducidad.
Elalmacenamientodeberealizarseenunlugaralejadodetodafuentede
rayos X. No se recomiendan stanos en condiciones precarias por la
presenciadelgasradn.
Deber disponerse de un registro diario del control de stock de las
pelculas con fechas de entrada, salida, nmero de la emulsin, fecha de
expiracin, marca y origen. Los mismos controles sern aplicados a los
productosqumicosdeprocesado.
Estas conductas permiten la correcta manipulacin y administracin del
material.
Recordar que las pelculas mamogrficas son materiales sensibles.
Cualquiererrorensumanipulacinyempaquepuededaarfsicamentela
emulsin,produciendodefectosenlaimagencomo:
artefactoselectrostticos
artefactosymarcasporrozamientosopresin
artefactosporalteracindesusensibilidad

Deberllevarseunregistrodeldescartedepelculas,documentndosesus
causasyfrecuencia.

Elcuartooscuro
Sala dedicada a la manipulacin y procesado de la pelcula radiolgica en
condicionesdeopacidadalaluzblancaydotadadelucesdeseguridad.
Debe ser protegido contra los rayos X, ya que existen dos fuentes que
inutilizanelmaterialfotosensibledelfilm:laluzylaradiacin.


53
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Limpiezadelcuartooscuro
Indicador:manchasobservadassobrelapelcularevelada.
La suciedad presente en el cuarto oscuro afecta la calidad de las
mamografas,yaqueseintroduceenloschasiscuandostossemanipulan.
Dicha suciedad se queda pegada en forma de motas de polvo en las
pantallas intensificadoras, dando lugar a artefactos (manchas de mayor o
menorextensin)quepuedenobservarsetrasrevelarlaspelculas.
Serecomiendaquelamesada,dondesecarganydescarganloschasis,sea
construidaconmaterialesqueproveansuperficiesantiestticas,oscuras(a
findenoreflejarlaluz)ydefcillimpieza.

Evaluacindelatemperatura,humedad,condicionesdeventilacinynivel
deradiacin
Debe medirse el nivel de radiacin cerca del sitio de manipulacin de las
pelculasycercadellugardondestassealmacenan,yanotarlosvalores.
Si las mediciones se realizan con dosmetros de TLD (dosmetro de
termoluminiscencia),dejarlosduranteunmesyenviarlosallaboratoriode
referencia para su lectura. No debe percibirse un fuerte olor a lquido de
revelado(estoessignodeunadeficientecirculacindeaire).

Entradasindeseablesdeluzylucesdeseguridad
Objetivo:verificarquelaslmparasdeseguridadylasposiblesentradasde
luzalcuartooscuronovelenlaspelculasmamogrficas.
Indicador:densidadpticadelaspelculas.
Metodologa
Hacer una exposicin con control automtico de exposicin o
seleccionandoaquellosfactoresqueseutilizanparaobtenerlaimagende
una mama promedio (de 45mm de espesor). Para obtener resultados
fiables,asegurarqueladensidaddelapelculaestcomprendidaentre1,5
y 1,9 DO. Si no se dispone de ningn maniqu, exponer la pelcula para
obtenerunadensidadpticaenelrangoantescitado.Conelcuartooscuro
en completa oscuridad, sacar la pelcula del chasis y colocarla sobre la
superficiedetrabajoconelladodelaemulsinhaciaarriba.Cubrirconel
papel opaco la mitad de la pelcula colocndolo perpendicularmente al
ladocorrespondientealaparedtorcicadelaimagen.Encenderlasluces
deseguridadyesperar2minutos.


54
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Procesarlapelcula.Medirladensidadpticadelaimagenenelladoque
se ha cubierto con el papel (si se ha utilizado el maniqu de la ACR, evite
medir la densidad sobre alguno de los objetos del maniqu). Medir la
densidadpticaenunpuntoadyacentealanterioryqueestenlaparte
expuesta a las luces de seguridad. Restar ambas densidades pticas. Esta
diferencia sirve para evaluar el velo producido por las luces de seguridad
(VLS).

Tolerancias
Distancia desde las luces de seguridad hasta el lugar donde se
manipulanloschasis1,20m.
Potenciadelabombilla15vatios.
VLS0,05en2minya1,2mdelaluzdeseguridad.
Nodebenapreciarseentradasdeluzblanca.
Si VLS supera la tolerancia, deben implantarse medidas correctivas de
inmediato.Sielproblemanoseresuelve,sedebenrecargarlaspelculasen
completaoscuridad.
Lasprincipalescausasdequeseproduzcaveloson:
Filtrosincorrectosovencidos.
Fisurasenlosfiltrosoenlaslmparas.
Lucesdeseguridadmuycercaalassuperficiesdetrabajo(inferioresa
1,2m).
Potenciadelosbombillosincorrecta(superioresa15W).
Lucesindicadorasenelprocesador,relojes,etc.
Entradasdeluzalrededordelaspuertas,procesadorocajacambiadora
depelculas.
Entradadeluzenelcieloraso.

Procesadorautomtico
Elprocesadodelapelculaesconsideradouneslabncrticodentrodela
cadenamamogrfica.
Estesubsistemaestconstituidopor:
1. Unidadautomticadeprocesamientodeusoobligatorio.
2. Pelculamamogrfica.
3. Qumicos.


55
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Objetivo: Verificar la temperatura del revelador, el pH de los insumos, el


tiempodeprocesadoylarazndereabastecimiento.
Utilizarsiempretermmetrodigital(nuncademercurio)(0,1C).

Temperaturadelrevelador
Latemperaturadelreveladorenlasprocesadorasautomticasesdeentre
33y35C,dependiendodeltipodepelcula,delavelocidaddetransporte
ydelasrecomendacionesdelfabricante.
Cuando la temperatura disminuye, la velocidad de la pelcula disminuye,
dando lugar a un aumento innecesario de la dosis de radiacin. De la
misma forma, el contraste se reduce cuando la temperatura del revelado
baja. Si la temperatura del revelado aumenta o el tiempo de revelado es
mayor(procesadodecicloexpandido),lavelocidaddelapelculaaumenta,
permitiendo reducir la dosis de radiacin. Sin embargo, sta produce un
aumento de velo, a la vez que la estabilidad del revelado puede verse
afectada cuando se utilizan temperaturas ms elevadas que las
recomendadasporelfabricante.Engeneral,latemperaturadelrevelador
debevariarcomomximoen0,2Cdelarecomendadaporelfabricante.

pHdelosinsumos
ReveladorpH10.
FijadorpH4.
Una vez terminada la carga de lquidos sera conveniente controlarlo con
unatirillafotocolorimtricaomedidordepH.
Reposicin de lquido revelador: vara entre 20 a 35mm3 por unidad de
superficiedepelcula.
Reposicin de lquido fijador: 40 a 30mm3 por unidad de superficie de
pelcula.

Tiempodeprocesamiento
Sedefinecomoeltiempoquetranscurredesdequeelbordedelapelcula
entraenlaprocesadorahastaquesale.
90a180segundos.
Estetiempodeberserelcompatibleparaelsistemapelculapantallaque
seusa.
Un procesamiento extendido puede llegar a 220 segundos. La pelcula
permanece un tiempo mayor en el revelador, pero la temperatura del


56
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

reveladornovaradeformaconsiderable.Engeneral,cuandoseutilizael
ciclo de procesado extendido, aumenta tanto el contraste como la
velocidad de la pelcula, reduciendo la dosis de radiacin en
aproximadamenteun30%.Enelcasodepelculasdeemulsinporambos
lados, el procesado de ciclo extendido no afecta significativamente la
velocidadyelcontrastedelapelculay,portanto,noesrecomendado.

Razndereabastecimiento
Cantidad de lquido (revelador y/o fijador) que es aadido por unidad de
volumenalostanquesdelaprocesadora,conelfindemantenerconstante
supH.
1. Destapar el procesador por la parte superior en la zona donde las
manguerasquevienendelasbombasderecambioseconectanconlos
tanquesdereveladoyfijado.
2. Bloquear el microinterruptor correspondiente para que se pueda
utilizarelprocesadorconlatapaabierta.
3. Extraerlasmangueraseintroducirlasenlosvasosdesechables.
4. Procesarunaplaca.
5. Recolectar cada lquido en un vaso de plstico y medir el volumen
recolectadodecadaunoconlaprobeta.
6. Anotarlasmedidasenlahojadetomadedatos.
7. Repetirlapruebatresveceshastaobtenerelmismovalor(10%)del
volumenregistrado.
8. Comparar con el valor suministrado por el fabricante utilizando la
siguienterelacin:

Variacinenvolumen(%)=valordelfabricantevalormedidox100
valordelfabricante

Accionescorrectivas
Valores de la temperatura y del tiempo de procesado fuera de las
tolerancias:contactarconelencargadodelserviciodemantenimiento.
NivelesdepHfueradelastolerancias:reemplazarellquidoutilizado.
Razn de reabastecimiento fuera de tolerancias: contctese de
inmediatoconelserviciodemantenimiento.


57
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Sensitometra
Medida cuantitativa de la respuesta de una pelcula a la exposicin y
revelado.Lasensitometraseemplea,entreotrascosas,paracomprobarla
puestaenmarchayestabilidaddelasprocesadoras.

Lavaloracinsensitomtricadebehacersecondosobjetivosdiferentes:
a)Cuandosecompraunanuevapelcula,oinclusounanuevapartidadela
pelculaqueseutilizahabitualmente,lapruebasensitomtricanospermite
evaluarsilascaractersticasdedichapelculaestndentroonodeloque
esperamos (Ej.: velo de base excesivamente alto, contraste insuficiente,
etc.).
b)Habiendoseparadopreviamenteunacajadelapelculayaaprobada,la
repeticindelapruebatodoslosdasconlamismapelculanospermitir
valorarlasalteracionesenelprocesado.

Indicadores: densidad ptica del fondo ms velo (F+V), densidad ptica


media(DM),diferenciadedensidades(DD).
El densitmetro permite, generalmente, la lectura de 21 escalones de
diferentes densidades (tira sensitomtrica). La tira sensitomtrica es
realizadaporelsensitmetropormediodeunmoduladordeintensidades
deluz.Lamximaluzemitida(mximadensidad)seregistraenelescaln
21(correspondealaexposicindirecta).Lossucesivosescalonesemitenel
70,7% de la luz emitida del escaln adyacente a ste. La pelcula
mamogrficarespondeaestaexposicinenformapredecible.
Su medicin en unidades de densidades pticas configura una curva
llamada de exposicin logartmica de densidades (curva H&D curva de
HurteryDriffield).D=log.exposicin

Ilustracin10.CurvadeHD


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Lacurvaestcompuestaporlassiguientespartes:

1. Segmentoocodoinferior
Velo de base: es la densidad propia de la base de la pelcula ms la
densidad mnima emergente del propio procesamiento (fondo + fog o
velo).Lainformacinseobtienemidiendoladensidadpticadelescaln1
(elmsclaro)msladelsegmentodelfilmnoexpuesto.
2. Segmentoascendenteeinicialdelacurva
ndicedevelocidad:selaubicaenlaregininicialascendentedelacurva.
Eselescalnmscercanocuyadensidadcorrespondea1,0.Aestevalorse
lesumaladensidadfondo+fogovelo.Esteescalnesunindicadordela
velocidaddelapelcula.Generalmenteseloubicaenelescaln11.
3. Segmentolinealdelacurva
ndice de contraste: se halla en la regin recta y lineal de la curva. Se
seleccionaelescalnmscercanoperonomayor(escaln13)de2,20DO
(densidadptica).Aestevalorselerestaelvalordelescalnmscercano
peronomsbajo(escaln9)0,45DO.Elresultadoobtenidoeselndicede
contraste.
4. Segmentoocodosuperiordelacurva
La densidad mxima (D.Mx) se registra en el escaln mximo superior
inmediatamente antes de que decline en valores, configurando un codo
contrarioalprimero.Eselpuntoapartirdelcualunaumentoimportante
deladosisnoproduceunavariacinmsperceptibleenladensidadptica.

Los valores que se obtienen de estas mediciones y de la temperatura del
reveladorconfiguranparmetrosquenospermitenevaluarestesegmento
delacadenamamogrfica.

Metodologa
Enelcuartooscuroyconlaslucesapagadas(oconlucesdeseguridad):
1. Exponerlapelculaporlaparteemulsionadautilizandoelsensitmetro
conelcontrolenluzverde(parapelculasortocromticas).
2. Repetirelpasoanteriordurante5dasconsecutivos.Sedeberrealizar
alamismahoradeldaeintroduciendolapelculadelmismoladoenla
bandejadeentrada.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

3. Medirconeldensitmetrolasdensidadesdecadaunodelospasosde
los 5 patrones de densidades obtenidos. Realizar la medicin en el
centrodecadapaso.
4. Obtener los valores promedio para cada paso utilizando la lectura de
loscincopatrones.
5. Determinarelnmerodelpasodelpatrndedensidadesquetienela
densidad promedio ms cercana (pero no inferior) a 1,20 DO.
Identificarestepasocomoelpasodedensidadmedia(DM).Anotarel
nmero del paso y el valor de su densidad promedio en la hoja de
tomadedatos.
6. Determinar el paso del patrn de densidades que tiene la densidad
promediomscercanaa2,20DOyelquetieneladensidadpromedio
ms cercana (pero no inferior) a 0,45 DO. Identificarlos
respectivamente comolospasosdedensidadalta(DA)y de densidad
baja (DB). La diferencia entre las densidades promedios de estos dos
pasossedenominadiferenciadedensidad(DD).Anotarlosnmerosde
lospasos,losvaloresdedensidadpromediodecadaunodeellosysu
diferenciaenlahojadetomadedatos.
7. Identificarcomodensidaddelfondo+velo(F+V)elvalorpromediode
ladensidaddelprimerpasodelpatrndedensidades(odecualquier
reanoexpuesta).Anotarelvalorenlahojadetomadedatos.
8. Establecer los valores de DM, DD y F+V como los niveles operativos
iniciales(NOI).
9. Establecer en cada una de las grficas de la hoja de control de la
procesadoralastoleranciassuperioreseinferioresdeDM,DDyF+V.

Una vez expuesta la pelcula con el sensitmetro, debe procesarse


inmediatamente. La manera de introducir la pelcula en el procesador
afecta los valores de DO, por lo que debe ser introducida siempre por el
mismo lado de la bandeja de entrada (derecha o izquierda) y con la
emulsinorientadasiempredelamismaforma(haciaarribaohaciaabajo).
RepresentargrficamentelosvaloresdeDM,DDyF+Venlasgrficas
delahojadecontroldelprocesador.
Determinar si alguno de los puntos est fuera de los valores de
tolerancias.
Siestnfueradetolerancias,repetirlaprueba.Sianassecontina
fueradetolerancias,investigarlacausaycorregirelproblema.Volvera


60
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

repetirlapruebaparacomprobarqueelproblemasehasolucionadoy
graficarlosvaloresenlasTablasdeControldelProcesadordelashojas
detomadedatos.
Observarsilosvaloresrepresentadostienenalgunalneadetendencia
(3omsvaloresquesemuevenenlamismadireccin).Silatendencia
existe pero los puntos no se han salido de los lmites de control, las
mamografas se pueden realizar. Sin embargo, es importante
determinar la causa de este comportamiento y no esperar a que los
valoressesalgandeloslmitespermitidos.

Recomendacionesyaccionescorrectivas
a. Si las diferencias para DD y DM con respecto a los niveles operativos
inicialesseencuentranpordebajodelatoleranciade0,15DOpero
sonsuperioresa0,10DOsedeberrepetirlaprueba.Sielresultado
semantiene,puedecontinuarseconelprocesadodelasplacasclnicas
pero debe vigilarse ms estrechamente su funcionamiento, es decir,
verificarlatemperatura,elpHdeloslquidosyeltiempodeprocesado.
Silacausanoesningunodeestosfactores,sedebeverificarlarazn
dereabastecimientodeloslquidos.
b. Silasdiferenciassuperanellmite 0,15DO,lafuente delproblema
debecorregirseinmediatamenteynodebenprocesarseplacasclnicas.
c. Si el valor de F+V supera a los NOI en ms de 0,03 DO, el problema
debercorregirseinmediatamente.

Deteccindeartefactosdelprocesado
Objetivo:determinarsilaprocesadoraintroduceartefactos.
Indicadores:manchas.
Metodologa
1. Seleccionar dos chasis que estn en condiciones ptimas y cargarlos
conpelculasdemamografa.
2. Poner sobre el maniqu de PMMA (polimetacrilato de metilo) un
nmero de plomo hacindolo coincidir con la parte superior derecha
delchasis.
3. Exponercadachasisconcontrolautomticooescogiendolosfactores
de exposicin para que la imagen del maniqu tenga una densidad
pticacomprendidaentre1,5DOy1,9DO.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

4. Revelar las pelculas en las mismas condiciones en que se revelan las


mamografas.
5. La segunda pelcula debe introducirse en la procesadora orientada
perpendicularmenteconrespectoalaprimera.
6. Observarambaspelculasenelnegatoscopioeidentificarelorigende
lasmanchas.

Si las manchas obstaculizan el diagnstico, debe contactarse con el


encargadodemantenimientodelsistemadeprocesado.

Procesoderevelado
AlestarexpuestalapelculaalhazderayosX,quedaformadaunaimagen
estable, pero que no es visible para el ojo humano; esta imagen se
denominaimagenlatente.Elprocesoporelcualsetransformalaimagen
latenteenvisiblesedenominareveladodelapelcula.
Cuando la calidad de las imgenes mamogrficas disminuye, la primera
fuentedeerrorquesedeberevisareselreveladodelapelcula,debidoa
queloscambiosenelreveladoqumicoocurrenconmayorfrecuenciaque
enlaunidaddemamografa,porproblemasmecnicosoelctricos.
Porello,esimportanteconfirmaryverificarqueelreveladodelapelcula
serealizadeacuerdoalasespecificacionespreestablecidas.

Lanecesidaddereducirladosisradianteylascaractersticastcnicasdelas
pelculashacenforzosorecurriraprocedimientosespecficosyprecisosde
revelado.Sedebertenerundiarioconocimientodetodoslosparmetros
bsicosdeestacadena(fuentedeemisinradiante,Kvptipodeemulsin
depelcula,velodebase,velocidaddelfilm,temperaturadelrevelador).El
conocimientodeestapartedelacadenamamogrficanoslofavorecela
obtencin de imgenes competentes al diagnstico, sino que reduce la
dosisradianteusada.
En la actualidad, la casi totalidad de los servicios de radiodiagnstico
realizan el revelado en mquinas automticas. Por lo general, el
desplazamiento de la pelcula a travs de los tanques de solucin de
procesadoserealizamediantetransportederodillos.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Lasprocesadorasconsistemasdeluzdedapermitenlamanipulacinyel
tratamiento total de la pelcula en un solo aparato y a la luz del da. El
sistemacargaydescargaautomticamenteloschasis.
Lossistemasdeluzdedaconstandecincounidades:

1. Unidad de chasis: por donde se introducen los chasis, cargados o


vacos,decualquierformato.
2. Alimentador de pelculas: conduce la pelcula desde el almacn de
pelculashastaelchasisparacargarlo.
3. Almacenesdepelculas:dondeseencuentranlospaquetesdepelcula
dereservadecadaformatoelegido.
4. Alimentadorrpido:eselcorazndelsistema.Aqulleganlaspelculas,
tras salir del chasis, y desde aqu son conducidas a la mquina de
revelar.Laadmisindepelculasesalmismoritmodecargaydescarga
de chasis, pero la evacuacin hacia la mquina de revelar sigue la
velocidaddepasodepelculasporlareveladora.
5. Lamquinaderevelado:dondeseproduceelreveladodelaspelculas.

Sugerencias
Revelado luzda para evitar la manipulacin de las pelculas y los
artefactosquedeellapuedanderivarse(condicionadaalvolumendela
demanda).
Las unidades de procesamiento automtico en cuarto oscuro,
cualesquieraquefueren,sonaltamenterecomendables.
Las unidades manuales de revelado no deben ser utilizadas. Hacen el
procesoinconsistente.
Monitoreodelatemperatura.
Reveladodelargaduracinoextendido(versatilidadoperativa).
Estricto monitoreo de la respuesta del film al procesado (curvas
densitomtricas).

Sistemadeimagen
Limpiezadepantallasintensificadoras
Indicadores:presenciadeartefactosenlaspelculas.
Instrumentacin
Solucindejabnsuavenoalcalina.
Paoquenodejepelusa.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Lmparadeluzultravioleta.
Cepillodecerdas.

Metodologa
1. Inspeccionarsielexteriordeloschasistienepolvoantesdeintroducir
laspelculas.
2. Escogerunrealimpiadelcuartooscuroparaeltrabajo.
3. Limpiar en seco las pantallas siguiendo las recomendaciones del
fabricante.
4. Verificarquelaspantallasnopresentanpolvo,suciedad,pelusa,rayas,
marcas de lpiz u otros. En caso de presentarse alguno de los
anterioressedeberlimpiarlapantallaintensificadoraconlasolucin
jabonosa y secarla con el pao, dejndola en posicin vertical
parcialmente abierta. Un instrumento que facilita esta prueba es una
lmparadeluzultravioleta.
5. Esperarporlomenos15minutos,olorecomendadoporelfabricante,
despusdecargarelchasisparausarlo.

Contactopantallapelcula
Objetivo:verificarqueelcontactopantallapelculaesuniforme.
Indicadores:manchasenlaimagen.
Enlossistemaspantallapelcula,msdel90%delaimagensedebealaluz
que por fluorescencia genera la pantalla reforzadora como consecuencia
de los rayos X recibidos, y no a la radiacin X que llega a la pelcula en
forma primaria; es por ese motivo que cualquier punto en el cual la
pantallanoestenperfectocontactoconlapelculageneraralgngrado
de desviacin o dispersin de la luz, con la consecuente alteracin de la
imagen.
Un defecto de contactacin de las superficies pelculapantalla produce
zonas borrosas en la imagen. Este defecto produce una prdida de la
resolucinporfaltadenitidez.Estasituacinsehacemuycrticacuandose
superpone sobre reas con grupos de microcalcificaciones o sutiles
densidades nodulares. El sistema mamogrfico generalmente ofrece 16 a
20ciclospormm,osea,12a20paresdelneaspormilmetro.
Loschasismamogrficossediseandetalmaneraqueelaireesobligadoa
salirdelmismodespusdequestesecierra.Noobstante,elairepuede
quedar atrapado entre la pelcula y la pantalla cuando el chasis se cierra.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Paraqueelaireseeliminesedebeesperaralmenosquinceminutos.Por
talmotivoesconvenientequeloschasisnoseutilicenporquinceminutos
luegodehabersecargado.
El material de testeo consiste en una rejilla construida de finos hilos de
cobre de 40 ciclos por pulgada. En el centro de la misma hay un agujero
(1cmdedimetro)quepermitemedirladensidadpticadelapelcula.
Serecomiendarealizarestetesteocadavezquesedetecteeldefecto.

Metodologa
El estudio del contacto pelculapantalla se efecta interponiendo, entre
cada uno de estos elementos, un film con cuadrcula o una rejilla de
contacto.staspuedenseradquiridasenempresasdedicadasalcontrolde
la calidad radiolgica. Estas rejillas se interponen entre el haz radiante
incidente y el film dentro del chasis y se las somete a una libre y baja
exposicin(25a28kVpparaobtenerunadensidadfinalentre1,52,0DO).
Seobtieneeldibujodetalladodetodalacuadrculaorejilla.Observarlas
pelculasenunnegatoscopio(previamentecontrolado),aunadistanciade
1m, buscando reas oscuras o claras (mal contacto). Si fuese necesario
enmascararlapelculaparaevitarqueelexcesodeluzpuedadeslumbrare
impedirlavisualizacindelasreasdemalcontacto.Dejarloschasisque
no muestren reas de mal contacto para el uso clnico. Limpiar
nuevamente los chasis que no pasen la prueba y repetirla. Colocar en el
negatoscopiolasdosimgenesobtenidasdeloschasisquenopasaronla
prueba.Observarycompararlasreasdemalcontactoparaversistasse
encuentran en la misma posicin (si no estn en la misma posicin, son
motasdepolvoydebernlimpiarse).

Interpretacindelosresultadosyconclusiones
Las manchas pequeas y tenues son aceptables y los chasis que las
originendebeninspeccionarseconmayorfrecuencia.
En los chasis que han recibido golpes sobre cualquiera de sus caras se
pueden presentar zonas de excesivo contacto pelculapantalla,
presentandoenestospuntosreasclaras.Enchasisquehansufridocadas,
aparecenmanchasnegras,comoconsecuenciadeposiblesentradasdeluz.
Dichasmanchassepresentansobretodoenlosbordesdelapelcula.
Para detectar las manchas debidas al mal contacto es importante que la
densidadpticadelaimagenseencuentreentre1,52,0DO.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Hermeticidaddeloschasis
Indicadores:apreciacinvisual.
Instrumentacin
Conjuntochasispantalla
Pelculasradiogrficas
Metodologa
1. Colocar el chasis previamente cargado en un lugar con buena
iluminacin(sololuzartificial).
2. Despus de una hora, dar vuelta el chasis y mantenerlo expuesto
duranteelmismotiempo.
3. Extraer la pelcula en el cuarto oscuro y hacerle una marca para
identificarlaposicinenlaqueseencontrabadentrodelchasis.
4. Procesarlapelculadelmodohabitual.
5. Colocar la pelcula en un negatoscopio. Observar si existen sobre ella
zonasdeennegrecimiento,fundamentalmentehacialosbordes.Medir
eltamaodeestaszonasencadabordedelapelcula.
6. Registrarlosresultados.

Tolerancias
Tamao de las zonas de ennegrecimiento: 0,5cm en los bordes de
cadaladodelapelcula.
La aparicin de zonas de ennegrecimiento hacia el centro de las
pelculasnoesadmisible.

Los chasis que no sean hermticos deben ser reparados o desechados,


segneldao.

Uniformidadentrechasis(velocidadyatenuacin)
Objetivo:verificarlauniformidadenlavelocidadyenlaatenuacindelas
pantallasintensificadorasdeloschasisutilizadosenmamografa.
Indicadores:densidadpticayexposicin(mAs).
Homogeneidaddelaspelculas
Seinterpretalaigualdaddeexposicinyreveladoqueseobtieneentoda
la superficie de la pelcula radiogrfica. Contribuye a la calidad de la
imagen.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Procesosdeevaluacin:haycuatrofuentesqueoriginanlafaltade
homogeneidad:
unidadmamogrfica
parrillaantidifusora
procesadodelfilm
negatoscopio.
Para detectar la falta de homogeneidad causada por el procesador,
revelamoslapelculaapartirdedosejes(longitudyancho).Sepasandos
pelculas mamogrficas, no expuestas, con diferente orientacin a la
entrada de los rodillos, una en el eje mayor y otra en el eje menor de la
pelcula.
Paradetectarlafaltadehomogeneidadcausadaporlaparrillaantidifusora,
exponemosunapelculaconmuybajoKVymAs.
Para detectar la falta de homogeneidad causada por el negatoscopio
(distribucin de intensidad de luz o transparencia alterada por zonas del
planosemitransparente),observamoslapelculaendistintospuntosdela
placaluminosa.
Homogeneidaddeloschasis
La falta de homogeneidad de los chasis (pantallas o bordes) tambin
provocalaausenciadehomogeneidadenalgunaszonasdelaimagen.

Metodologa
1. Seleccionartodosloschasisquevanaserevaluadosynumerarlos.
2. ColocarelmaniqusobreelsoportedelamamadelequipoderayosX
asegurando que cubra los detectores del control automtico de
exposicin(CAE).
3. Revelar todas las radiografas del maniqu en el procesador
comnmenteutilizadoenlosestudiosdemamografaasegurndosede
quefuncionaencondicionesptimas.
4. Medir la densidad ptica de las imgenes en un punto situado a 4cm
delaparedtorcicaycentradolateralmente.Paraelcasodelmaniqu
ACR,medirladensidadpticaenel centrogeomtricodesu imagen.
Registrarlosvaloresenlahojadetomadedatos.
5. Buscarlosvaloresdedensidadpticamximo(Dmax)ymnimo(Dmin)
yhallarsudiferencia.Anotarelresultadoenlahojadetomadedatos.
6. Buscar los valores de mAs mximo (mAsmax) y mnimo (mAsmin) y
hallarsudiferencia.Anotarelresultadoenlahojadetomadedatos.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Tolerancias
Uniformidad:desviacinmxima=DmaxDmin<0,3DO.
Atenuacin:100(mAsmaxmAsmin)/mAsmin5%.
La uniformidad de la velocidad de los chasis no puede ser evaluada si
previamente no se ha verificado que tanto la procesadora como el
generadordelequipoderayosXfuncionandeformaestable.
Aquellos chasis que superen las tolerancias deben ser retirados del uso
clnicoyaquedarnlugaravaloresdedosisexcesivos.

Calidaddeimagen
Tasaderechazodeplacasmamogrficas(anlisisderepeticin)
La tasa de rechazo de pelculas es un indicador global de calidad,
imprescindible para el seguimiento del programa de control de calidad;
evala el nmero de pelculas que fueron descartadas durante las
actividadesdiariasyanalizalosmotivos,paratomaraccionescorrectivas.
Incluye las imgenes obtenidas con subexposicin, sobreexposicin,
erroresdecolocacindelpacienteodecolimacindelhazderayosX,fallo
delequipo,artefactosenlapelcula,movimientodelpaciente,etc.
Latasaderechazosecalculacomoelcocienteentreelnmerodepelculas
rechazadasyelnmerototaldeplacasrealizadasexpresadoen%durante
un cierto perodo de tiempo. Habitualmente este porcentaje est
alrededor de un 610% al inicio de los programas de control de calidad.
Desdeelpuntodevistaestadstico,elanlisisderepeticindeberealizarse
almenoscada250estudios.Elporcentajederepeticindebeserinferioral
5%.
Enlosservicioscontcnicasdeimagendigital,latasaderechazosdeber
contemplarsedesdeelprincipioenlossistemasdeinformacinradiolgica
(RIS) o de almacenamiento (PACS 24 ), ya que la mayora de los sistemas
digitales comerciales existentes en la actualidad no disponen de
herramientas que faciliten la evaluacin de tasas de rechazo e, incluso,
posibilitan la eliminacin de imgenes por parte del operador sin que
quedeconstanciadeello.

24
PACS:PictureArchivingandcommunicationsystem(sistemadearchivadoytransmisin
deimgenes)


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Maniqudemama(fantoma)
Densidadpticadefondo.Diferenciadedensidades

Objetivo: asegurar que la densidad ptica, el contraste y la calidad de la


imagensemantienendentrodelosnivelesrecomendados.

Indicador:densidadptica(DO),diferenciadedensidades(DD),nmerode
objetosdediferentescaractersticasytamaosvisiblesenlaimagendeun
maniquespecficodemama.

Instrumentacin
Maniquespecficodemama.Sehatomadocomoejemploelmaniqu
de acreditacin del ACRMAP19. Este maniqu equivale
aproximadamente a una mama de 42mm bajo compresin y
composicinpromedio(50%grasa/50%tejidoglandular);contienelos
siguientes objetos: 6 fibras con dimetros de 1,56; 1,12; 0,89; 0,75;
0,54 y 0,40mm; 5 grupos de microcalcificaciones con dimetros de
0,54;0,40;0,32;0,24y0,16mmy5masascondimetrosde2,00;1,00;
0,75;0,5y0,25mm(Ilustracin11).
Disco acrlico de 2mm de espesor y aproximadamente 1cm de
dimetro(incluidoenelmaniqudelaACR).
Densitmetro(rangode0,00a4,00DO).
Chasis(serecomiendautilizarsiempreelmismo)ypelculas.
Lupade2Xomayor.
Negatoscopio.

Ilustracin11.ConfiguracindelmaniqudelaACR


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Metodologa:
1. Cargarelchasisconunapelculadeusoclnico.
2. Colocarelmaniqusobrelaplacaysobresteeldiscodeacrlico.
3. Seleccionarlosfactoresdetcnica:blanco,filtro,kVp,rejilla,ajustedel
control de densidad, modo de operacin, etc., utilizando los valores
que se emplean de rutina en ese mismo equipo y con el mismo
objetivodiagnstico,enunamamapromedio.
4. Realizarunaexposicinyprocesamientodelaplaca.
5. Determinarladensidadpticaenlossiguientespuntos:
Densidad de fondo: en el centro geomtrico de la imagen del
maniqudeacreditacin.
Densidadenlaimagendeldiscodeacrlico.
Densidadadyacentealaimagendeldiscoacrlico(enunadireccin
perpendicularalejedelnodoctodo).
Calcularladiferenciadedensidades(DD)entreladensidadptica
deldiscoacrlicoyladensidaddelpuntoadyacente.
Visualizarlapelculaconlalupaenelnegatoscopio.
Evaluar la imagen de acuerdo con las especificaciones del
fabricantedelmaniqu.
Observarlaimagenycomprobarsihayartefactosquepuedanser
confundidosconcadaunodelosobjetoscontenidosenelmaniqu.
Conlalentedeaumento,examinarcuidadosamentelaimagenpor
reas no uniformes, sucias o con polvo, con lneas (si se utiliza la
rejilla),conartefactosdeprocesamientoobiencualquierotrotipo
de artefacto. Marcar con un crculo estos artefactos. Comparar la
imagenconimgenesanteriores.

Mtododeevaluacindelaimagendelmaniqu

Puntuacinparalasfibras:
Totalmentevisualizadas:1.
Parcialmentevisualizadas(tamaomayorquelamitad):0,5.
Parcialmentevisualizadas(tamaomenorquelamitad):0.

Puntuacinparalasmicrocalcificaciones:
Grupodemicrocalcificacionesenelquesevisualizan4omsdelas6
queformanelgrupo:1.


70
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

Grupo de microcalcificaciones en el que se visualizan 23


microcalcificacionesdelgrupo:0,5.
Grupo de microcalcificaciones en el que se visualizan menos de 2
microcalcificacionesdelgrupo:0.

Puntuacinparalasmasas:
Totalmentevisualizadas:1.
Parcialmentevisualizadas(laformanoescircularoesdemedialuna):
0,5.

Recomendacionesyaccionescorrectivas

Si los valores recomendados no son satisfactorios, debe repetirse la


prueba.
Debido al componente subjetivo asociado al observador, se
recomienda que sea la misma persona la que realice esta prueba,
utilizando el mismo criterio, negatoscopio, lente de aumento y
condicionesdeiluminacin.


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ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

ANEXOIII.CONTROLDECALIDADPARAEQUIPOSDEMAMOGRAFA
DIGITAL

Adems de todos los controles de calidad para equipos analgicos que


aplican para la tecnologa digital, la evaluacin del control de calidad en
estos equipos debe estar especficamente adaptada, principalmente en
aquellospasos/procesosquedifierendelossistemasconvencionales.
Los sistemas digitales deben incorporar un control automtico de la
exposicin.
Pantallasymonitores(estacindetrabajo)dealtaresolucin.
Control:diario.
Elsistemadevisualizacinesuncomponentecrticoenlamamografa
digital.Esnecesarioquetantolosmonitoresdevisualizacincomolas
impresoras lser estn calibrados con la funcin de escala de grises
estndarparalasimgenesdeusomdico.
Control:semanal.
Negatoscopios especiales de luminosidad intensa (planos). Es
necesarioquelaluzambientalnodegradelacalidaddelaimagenen
lasestacionesdetrabajo.Lasimgenesdigitalesdebenvisualizarseen
unlugardondehayamenosluzqueenlossitiosdondesevisualizanlas
mamografas convencionales, porque la intensidad lumnica del
monitoresmenor.
AlmacenamientodeimgenesdelfantomaenCD.
Controlcada6mesesdeldigitalizador(calibracin).
Controldellserdelectura.
ControldelbuenfuncionamientodelosdetectoresDRCR.
Las pruebas de control de calidad asociadas al detector estn
determinadasporelfabricante.Larespuestaidealdeldetectoresuna
imagensindefectosnidistorsiones,conpixelesquenotenganmayoro
menorsealqueelresto,yconuncocientesealruidouniforme.
Revisindeloscasetes(limpieza)CR.
Controldelaimpresoralser(cada20.000impresiones).


72
ManualOperativoparaelusodeMamografaenTamizaje

INDICADORES
Denadasirvetenerlaexcelenciadelacalidaden imagen mamogrficasi
nodetectamosdeterminadonmerodecnceresporunidaddepoblacin
eficientemente.
Lacalidaddeltrabajodeunimagenlogodedicadonoslodependedelos
aosdeexperiencia,sinotambindelacantidaddetiempoquedediquea
la mamografa, de la capacidad que tenga de revisar internamente la
informacinsobrelosresultados(auditora),delarchivodehistopatologa
ydesubasededatosdepacientesenseguimiento.

En las orientaciones bsicas para validar la calidad de un diagnstico


mamogrficoesprecisoconsiderarunaseriedeindicadoresquereflejenla
experienciacorporativayconsensuadadelamayoradelaspublicaciones
cientficasmundialesylocales.

ESTNDARESDECALIDADRADIOLGICA
Ms del 97% de las mujeres deberan tener un examen aceptable
desde el punto de vista de la satisfaccin de la paciente (empata,
confort, comprensin del mtodo y su objetivo, fecha que podr
conocersusresultados).
Ms del 97% de las mujeres debera tener un examen tcnicamente
ptimo(procesamientoycalidaddeimagenadecuados).
Menosdel3%delasmujeresdeberatenerquerepetirelexamen.

Es necesario realizar un monitoreo y auditora continuas para verificar la


satisfaccindelapaciente


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ESTNDARESPARAADELANTARELMOMENTODELDIAGNSTICO 25

Tabla2.Rendimientoradiolgico:estndaresparaadelantarelmomentodel
diagnsticoenmujerestamizadasde50aos.

Estndar Estndar
Indicador
mnimo deseable
Tasadedeteccindemujeresenla
exploracininicial/tasadeincidencia 3 >3
prevista
Tasadedeteccindemujeresenla
exploracinsubsiguiente/tasade 1,5 >1,5
incidenciaprevista
Porcentajedecnceresinvasivos
detectadoseneltamizajeinicial10mm 20% 25%
Porcentajesdecnceresinvasivos
detectadoseneltamizajesubsiguiente 25% 30%
10mm


CDIScomounporcentajedetodoslos
10% >15%
cnceresdetectadoseneltamizaje

Tasadedeteccindecncer
Enpoblacinfemeninaasignolgicaoasintomticadelos40alos70aos
esdeesperarunaincidenciadecncermayoroigualal8por1.000(cifra
basadaenlosresultadosdelostamizajesorganizadosenmasa).
Latasadedeteccindecnceresensmismaseveinfluidaporlaamplia
variacinregistradaenlasdistintasregionesencuantoalaincidenciabase
fundamentaldelcncerdemamaenelintervalodeedaddelapoblacin
objetivo. La relacin entre la tasa de deteccin y la incidencia prevista se
puedeverinfluidaporunposiblesobrediagnstico.

Porcentajedecnceresinvasivosde10mmdedimetro
Es un indicador importante que refleja tanto el rendimiento radiolgico
como la calidad de la imagen. Un porcentaje importante de cnceres en
este estadio ofrece un impacto positivo del tamizaje. Este parmetro

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tambin resulta relativamente fcil de calcular si la forma patolgica


incluye la clasificacin de estadios TNM y si los criterios para la medicin
decncerespequeossehandefinidocorrectamente.

Porcentajedecarcinomasductalesinsitu(CDIS)
Es un buen parmetro para valorar el rendimiento. Se estima que el
tratamiento oportuno del CDIS, especialmente los de tipo de grado alto,
contribuye a la reduccin de mortalidad a largo plazo. Su deteccin
tambin es un indicador de la calidad de la imagen, de la capacidad de
prediccindelradilogoydelaadecuadavaloracin.

ESTNDARESPARALAREDUCCINDELOSEFECTOSADVERSOSDEL
TAMIZAJE(ANEXOI) 26
Toda recitacin derivada de una anormalidad mamogrfica que
finalmente es normal o benigna se debe considerar como innecesaria y
representa unefectonegativodel tamizaje.Lasrecitacionesinnecesarias
soncostosas,produceninquietudenlamujery,debidoalaespecificidad
limitada de la valoracin, pueden dar lugar a biopsias quirrgicas
innecesarias. A su vez, ello puede producir ms gastos, preocupacin y
problemasdiagnsticosenlasrondassubsiguientes.Unabajaespecificidad
en el programa de tamizaje probablemente d lugar a una aceptacin
deficiente.

Tasaderecitacin
Desafortunadamente, la especificidad de la mamografa es limitada,
especialmente en los cnceres preclnicos pequeos. El valor predictivo
positivo (VPP) de la mamografa en el cncer preclnico vara segn el
aspecto radiolgico de lesiones no palpables, pero, a excepcin de las
densidades espiculadas y las microcalcificaciones de ramificacin lineal,
suele ser inferior al 50%. Las asimetras, los ndulos bien definidos y las
microcalcificaciones punteadas tienen un valor predictivo de cncer muy
inferior al 10%. Conociendo la especificidad limitada de la mamografa y
preocupadoporlaposiblenodeteccindeuncncer,elradilogopedir
una valoracin incluso en presencia de anormalidades radiolgicas de

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sospechaintermedia,siendoimposibleevitarqueseproduzcanalgunasre
citacionesinnecesarias.
Loscasosrecitadossedebenrevisary,asimismo,esprecisodeterminarel
VPPdemalignidadparacadacategoradeanormalidadmamogrfica.Esto
permitir en cada unidad la identificacin de los patrones predictivos
negativos y la adopcin de unos criterios de recitacin mejores que
optimicenlasensibilidadylaespecificidad.

La formacin y experiencia del radilogo, la calidad de imagen de la


mamografa y el uso de una nica proyeccin como prueba de tamizaje
influirn en la tasa de recitacin. Ya se sabe que muchas densidades
asimtricas o distorsiones parenquimatosas pueden ser falsas imgenes
creadasporlasuperposicin,pudiendoreconocersefcilmentecomotales
si se dispone de, mnimamente, dos proyecciones. Siempre y cuando se
consigan los estndares de calidad, las tasas de recitacin se deben
manteneralnivelmsbajoposibley,comosemuestraenelAnexoI,enla
ronda inicial deberan situarse por debajo de un 5%. En la ronda
subsiguiente,ladisponibilidaddemamografasanterioresparasurevisin
permitirdescartarmuchoshallazgosdudosos.Porconsiguiente,lastasas
de recitacin deben ser siempre inferiores, preferentemente por debajo
del 3%. Las tasas de recitacin inferiores al 1% probablemente estn
asociadasaunatasadedeteccindecncerreducidayaunaumentode
loscnceresdeintervalo.
La repeticin de pelculas por motivos tcnicos se debe mantener al
mnimo,preferentemente1porcada100mujeresexploradas.

Recitacinprecoz
Se define como la recomendacin a una mujer para que se realice una
nuevaexploracinacortoplazo,enunintervaloinferioraladuracindela
ronda rutinaria del programa. Esta prctica crea preocupacin y aumenta
la morbilidad al favorecer las biopsias de lesiones benignas y tener el
potencial de tranquilizar errneamente a la mujer. El uso de recitacin
precoz tiene un valor predictivo bajo de malignidad y se debe evitar
totalmenteorestringirsuusoaunmnimoabsoluto(objetivo<1%delas
mujerestamizadas).
Larecitacinprecoznosedebeutilizarjamsparaenmascarartcnicasde
valoracin insuficiente o inadecuada, o como un medio de evitar una


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decisinradiolgicaexperta.Noseaconsejasometeraunamujeraunare
citacin precoz a continuacin del proceso de tamizaje exclusivamente.
Primero se le debe realizar una valoracin completa y explicarle las
circunstancias detalladamente. Tampoco resulta aceptable someter a la
mujeramsdeunarecitacinprecozenunarondadetamizaje,siendolos
nicos resultados posibles de este proceso la decisin de intervenir
quirrgicamenteovolverparauntamizajerutinario.

Biopsiabenignaydiagnsticonooperatorio
El nmero de biopsias benignas (escisin quirrgica abierta) realizadas
como consecuencia del tamizaje debe ser lo ms bajo posible. Esto se
puede conseguir con un uso adecuado de intervenciones no quirrgicas,
comolacitopatologamedianteaspiracinconagujafina(PAAF),labiopsia
por puncin con aguja gruesa (PAG) o biopsias por puncin asistidas por
vaco(BAV).Algunasbiopsiasbenignassoninevitablesdebidoalaeleccin
de la paciente o a dificultades de diagnstico segn caractersticas
imagenolgicas,clnicasypatolgicas.
La razn entre lesiones benignas y malignas es un indicador simple para
expresar la prediccin de una derivacin a biopsia (quirrgica) abierta. La
razn benignas/malignas puede reducirse significativamente mediante el
uso adecuado de las tcnicas de muestreo descriptas anteriormente. Por
estemotivo,sedebevigilarrigurosamenteelporcentajedeestastcnicas
guiadasporimgenesconresultadoinadecuadoonoconcluyente.
Elporcentajedemujeresconundiagnsticodemalignidadnooperatorio,
esdecir,conunresultadodePAAFoPAGconcluyentedemalignidad,esun
indicador vlido de la calidad de la valoracin, asociado a un valor
predictivo alto de malignidad en la derivacin a biopsia quirrgica. Ello
facilitalaplanificacindeltratamientoypermiteofrecerunasesoramiento
ms adecuado y completo a las mujeres, reduciendo las demoras y la
incertidumbre.

Nmerodefalsosnegativos(FN)
Laprincipalcausadefalsosnegativoseslaaltadensidaddeltejido
mamario,porendesuelesermayorenmujeresjvenes.
Enelestudiodemujeresasintomticas(yenlosprogramasdetamizaje),el
nmero de falsos negativos no debe exceder del 12 al 15% de cnceres
corroboradoshistolgicamente.


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En los servicios diagnsticos que incluyan otros exmenes adems de la


mamografa,elnmerodefalsosnegativosnodebesobrepasarel10%.
Sedeberecordarqueestadsticamentesehacomprobadoquedel9al13%
deloscnceresmamariospalpablesnoseevidencianenlamamografa.

Demora
La demora en comunicar resultados, realizar valoraciones o intervenir
quirrgicamente es causa probable de angustia y preocupacin. Es una
prcticadesaconsejadaydesconsideradaquesedebeevitarportodoslos
medios. Se deben establecer objetivos para todos los estadios como se
detallaenelAnexoI.
Se debe citar al 90% de las mujeres con signos y sntomas de cncer de
mama dentro de los 15 das siguientes a la prescripcin del examen
complementario.
En el 95% de las mujeres el procedimiento completo de evaluacin debe
realizarseentrescitascomomximo.
Se debe informar a la mujer sobre un posible diagnstico de cncer de
mama en persona, en presencia de un profesional de la salud, nunca por
correoniportelfono.

CNCERESDELINTERVALO
Los cnceres del intervalo se definen como cnceres de mama que
aparecentrasunarondadetamizajenegativoyantesdelasiguienteronda
programada.
Es importante registrar los cnceres de intervalo no slo invasivos sino
tambininsitu(CDIS).
En ocasiones, un cncer de intervalo no es un fallo del tamizaje sino del
procesodevaloracin.Loscnceresdetectadosenunarecitacinprecoz
noseclasificancomocnceresdeintervalosinocomocnceresdetectados
portamizajecondiagnsticoretrasado.
Enunprogramadetamizajeloscnceresdeintervalosoninevitables,pero
sunmerosedebemantenerlomsbajoposible.Unporcentajeelevado
decnceresdeintervaloreducelaeficaciadeltamizaje,conlaconsiguiente
disminucindelpotencialdereduccindelamortalidad.Sedebeoptimizar
el proceso de tamizaje y reducir cualquier demora potencial en el
diagnstico,tantosiesdebidaaunfallodelprocesodetamizajecomodel
de la valoracin. La identificacin de cnceres de intervalo es compleja


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pero fundamental para vigilar el rendimiento de cada programa de


tamizaje.Lavigilanciadecnceresdeintervalotambinesimportantepara
evaluarelintervalodetamizajeelegidoyelrendimientoradiolgico.

Procesoderevisin
Los radilogos deben garantizar que exista un mecanismo adecuado para
larevisinyauditoradetodosloscnceresdeintervalo.Estarevisindebe
ser un componente fundamental de la auditora radiolgica rutinaria, y
juegaunpapelpreponderanteenlaformacinmdicapermanentedelos
radilogosparticipantesenelprograma.

Metodologa
1. Lasmamografasdetamizajeanterioresaldiagnsticosedebenrevisar
antes de ver las mamografas de presentacin obtenidas en el
momento del diagnstico (revisin ciega). Esto sirve para clasificarlas
provisionalmentebajounadelassiguientescategoras:
Intervaloverdadero:lamamografadetamizajeesnormal,nohay
motivoparaunavaloracin.
Signos mnimos: existe una posible anormalidad leve en la
mamografa de tamizaje. Esto no se debe considerar como
obligatoriedadderealizarunavaloracinadicional.Sedebeofrecer
unadescripcinbrevedelalesinysuposicin.
Falso negativo: anormalidad claramente visible que exige una
valoracin.Sedebeofrecerunadescripcinylaposicin.

2. Tras la clasificacin preliminar, la mamografa de tamizaje se revisa
nuevamente junto con la mamografa de diagnstico. Ahora se debe
realizar otra clasificacin nueva y definitiva, que puede diferir de la
clasificacin preliminar. Por ejemplo, quiz sea posible identificar
retrospectivamente signos mnimos no identificados en la revisin
ciega. Tambin es importante confirmar que los signos mnimos
identificadosenlarevisinciegaguardenunacorrelacinexactaconel
lugar del cncer de intervalo o, de lo contrario, el caso, en lugar de
signosmnimos,seconvierteenintervaloverdadero.

Silamamografanosepracticenelmomentodeldiagnstico,resulta
imposibleclasificarelcncerdeintervalocorrectamenteyelcasose


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incluyeenlacategoradeinclasificable.
En los cnceres del intervalo verdaderos, es importante comprobar la
tcnicadeposicinylacalidadfsicotcnicadelamamografadetamizaje
original,conelfindeidentificarsiunasimgenesdeficientespodranhaber
contribuidoalanoidentificacindelcncer.
Los casos falsos negativos no deben exceder el 20% del nmero total de
cnceres de intervalo. La revisin radiolgica de los falsos negativos y los
signos mnimos repercute directamente en el rendimiento y puede dar
lugaraunosresultadosdetamizajemejores.

Las actividades de confirmacin diagnstica y de tratamiento de los


cnceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres
diagnosticadaseneltamizaje,asegurandolautilizacindeprocedimientos
adecuadamente protocolizados y con la menor demora posible,
especialmente en lo que concierne al diagnstico, identificacin y
tratamientodetumoresprecocesnopalpables.Deestaforma,lasmujeres
puedenbeneficiarsedelaaplicacindelosprocedimientosytcnicasque
ofrecenunamayorexpectativaycalidaddevida.

Elsistemadeevaluacinycontroldecalidaddelprogramadependedela
obtencin y registro de datos de las actividades y de los resultados del
programa, as como tambin del funcionamiento global del sistema de
informacingenerado.

Elsistemadebesercapazdecomprobarymejorarlavalidezdelosdatos
registrados, de forma que se puedan ofrecer indicadores estndar de
cobertura y efectividad de gran fiabilidad que permitan la comparacin
entredistintosprogramasdetamizaje.

Para medir el impacto de un programa de tamizaje de cncer de mama


mediante mamografa, resulta necesario disponer de una informacin lo
mscompletayexactaposiblesobrelaincidenciadecnceresdeintervalo
y sobre los cnceres ocurridos en mujeres que no participan en el
programa.


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ANEXO I. ESTNDARES PARA REDUCIR LOS EFECTOS ADVERSOS EN LAS


MUJERESTAMIZADAS 27

Estndar Estndar
Indicador
mnimo deseable
Tasaderecitacinparalavaloracindemujeres
<7% <5%
durantelaexploracininicial
Tasaderecitacinparavaloracindemujeres
<5% <3%
durantelaexploracinsubsiguiente
Tasaderepeticintcnica <3% <1%
Razndebiopsiasbenignas/malignasenmujeres
1:2 1:4
enexploracionesinicialesysubsiguientes
Porcentajedecnceresdemamadetectados
mediantetamizajecondiagnsticodemalignidad
>70% >90%
nooperatorio(PAAFobiopsiacerradacon
resultadodemalignidaddefinitiva)
PorcentajedeprocedimientosPAAFguiadospor
<25% <15%
imgenesconresultadoinsuficiente
PorcentajedeprocedimientosPAAFguiadospor
imgenesenlesionesposteriormente
<10%
demostradascomomalignas,conresultado
insuficiente
Porcentajedeprocedimientosconaguja
gruesa/asistidosporvaco,guiadosporimagen <20% <10%
conresultadoinsuficiente
Porcentajedemujerestamizadassometidasa
recitacinprecozaconsecuenciadeuna <1% 0
valoracindediagnstico
Porcentajedelesioneslocalizadasnopalpables
>90% >95%
extirpadasconxitoenlaprimeraintervencin
Porcentajedeguasmetlicascolocadasa1cm
90% >90%
deunalesinnopalpableantesdelaescisin
Retrasoentreeltamizajeyelresultado 15das 10das
Retrasoentreelresultadoyeldadelacitade
5das 3das
valoracinofrecidoalamujer

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Lecturasrecomendadas

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening


and diagnosis, 4th Edition. European Breast Cancer Network (EBCN)
CoordinationOfficeInternationalAgencyforResearchonCancer,2006.
Control de Calidad en Mamografa, ARCAL IAEA (Organismo
InternacionaldeEnergaAtmica),Viena,2006.
CncerdemamaenArgentina:organizacin,coberturaycalidaddelas
acciones de prevencin y control. Informe final julio de 2010:
diagnstico de situacin del Programa Nacional y Programas
Provinciales, Mara Viniegra, Melisa Paolino y Silvina Arrossi, 1 ed.,
BuenosAires,OrganizacinPanamericanadelaSalud(OPS),2010.
BIRADS: Mammography, 4th Edition in: D'Orsi, C. J.; Mendelson, E. B.;
Ikeda,D.M.etal.:BreastImagingReportingandDataSystem,ACRBI
RADS,BreastImagingAtlas,Reston,VA,AmericanCollegeofRadiology,
2003.


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