REVISIONES

Plan de cuidados estndar de enfermera en artroplastia de cadera

Standard plan nursing care in hip arthroplasty

*Bustos Lpez, R., **Pia Martnez, AJ., **Pastor Molina, M., **Bentez Laserna,
A. **Vllora Fernndez, MP., ***Gonzlez Prez, AD.

*Lcdo. en Biologa. DUE. Unidad de Enfermera de Traumatologa. E.mail: rblcz@ono.com **DUE. Unidad de
Enfermera de Traumatologa. ***Mdico residente 4 ao. Unidad de Ciruga Ortopdica y
Traumatolgica. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUAB).

Palabras clave: plan de cuidados; metodologa enfermera; artroplastia de cadera.

Keywords: plan of care; nursing methodology; hip arthroplasty

RESUMEN

Los problemas derivados de una intervencin de artroplastia de cadera afectan a prcticamente todos los
patrones funcionales del paciente (Marjory Gordon), de ah la importancia de que el personal sanitario
implicado en el tratamiento y recuperacin del paciente desarrolle su trabajo segn un PLAN claramente
definido, estndar y evaluable.

ste ha sido el objetivo principal del equipo de trabajo, sistematizar los cuidados para que al paciente no le
afecten los problemas derivados de la variabilidad en su atencin, recupere su movilidad e independencia lo
antes posible y se eviten complicaciones postoperatorias, para lo cual se ha prestado especial atencin en la
implicacin del propio paciente en su recuperacin. Administrativamente, con un Plan de Cuidados se mejora
el registro de todas las actividades de enfermera y se clarifican las responsabilidades de los miembros del
equipo sanitario.

En lo que respecta a la atencin de enfermera, esta regulacin en los cuidados se ha realizado siguiendo la
taxonoma NANDA-NOC-NIC, resultando un plan estndar de cuidados basado en los Patrones funcionales de
Marjory Gordon, ya que los autores del presente Plan de atencin creemos que ste es mtodo muy fiable
para realizar la valoracin de un paciente, de la cual se derivaran los diagnsticos de enfermera adecuados y
la evaluacin continua del paciente.

Concluimos que la aplicacin de este Plan de Cuidados implicara una mejora en la atencin al paciente y en la
organizacin del trabajo en la unidad de hospitalizacin de ciruga ortopdica y traumatolgica. La validez del
presente plan sera de tres aos.

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 ABSTRACT

The problems resulting from an intervention in hip, affect practically all functional patterns of the patient (Marjory
Gordon), hence the importance of health personnel involved in treatment and recovery of the patient performing
their work to a clearly defined standard and graded plan.

This has been the main objective of the team work, to systematize care for the patient so that it does not affect
the problems of variability in their care, recover their mobility and independence as soon as possible and to
avoid postoperative complications, for which special attention is paid to involving patients in their own recovery.
Administratively, a Care Plan will improve the registration of all nursing activities and clarify the responsibilities
of health team members.

With regard to nursing care, this care regulation has been made following the NANDA-NOC-NIC taxonomy,
resulting in a standard plan of care based on Marjory Gordon's functional patterns, since the authors believe this
is a very reliable method for conducting an assessment of the state of the patient, which would derive in the
appropriate nursing diagnosis and ongoing evaluation of the patient.

We conclude that the application of the Care Plan would mean an improvement in patient care and organization
of work in the hospital units of trauma and orthopaedic surgery. The validity of this plan would be three years.

INTRODUCCIN

La implementacin de los diagnsticos de enfermera implica una mejor planificacin de los

cuidados y una mejora en la comunicacin entre diferentes miembros del personal, y de
stos con el paciente.

Un plan de cuidados estandarizado, tambin mejora la organizacin clnica al conjuntar la

teora y la prctica enfermera resultando una enfermera basada en la evidencia. En el
presente plan de cuidados, hemos tratado de responder a las preguntas de Quin, Cundo y
Dnde se debe de aplicar una determinada actividad para clarificar la responsabilidad exacta
de cada miembro del equipo de la unidad de hospitalizacin y, por lo tanto, para aunar
criterios en la atencin integral al paciente, considerado ste como un ser bio-psico-social ya
que, adems de atender sus necesidades ms puramente fisiolgicas, se ha puesto especial
nfasis en sus necesidades psicolgicas (ansiedad, conocimientos deficientes, etc.) y en la
enseanza postquirrgica, tanto del paciente como del cuidador principal, para prevenir
complicaciones domiciliarias.

La principal indicacin para la artroplastia de cadera es dolor intenso, crnico, que no cede
con tratamiento conservador y que suele ir acompaado de fracaso funcional de la
articulacin. Las causas principales para este tratamiento en la actualidad son:

- Artrosis.
- Necrosis avasculares de cabeza de fmur.
- Displasias de cadera.
- Complicaciones de fracturas de cuello fmur.
-
Los tipos de prtesis que se utilizan en este hospital como artroplastia total primaria de
cadera son dos: Prtesis de cadera convencional y prtesis de cadera de superficie. Dentro
de las prtesis de cadera convencional hay variabilidad en el tipo de prtesis y en el par de
friccin. Tambin pueden ser cementadas o no cementadas segn la indicacin.

En nuestro hospital se realiza una media de 175 intervenciones de artroplastia total de

cadera primarias al ao que cumplen con los criterios de GRD 818 (sustitucin de cadera
excepto por complicaciones) y GRD 817 (sustitucin de cadera por complicaciones) (1). El

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 rango de edad puede ser muy variable, incluyndose desde la tercera dcada de la vida
hasta la sptima u octava dcada, e incluyendo tanto hombres como mujeres.

METODOLOGA

Para la elaboracin del presente plan de cuidados estndar, hemos realizado la lectura
crtica de bibliografa buscada en las bases de datos Medline, Cuidenplus y la Cochrane Plus
en castellano, as como usando bsqueda libre en motores de bsqueda en Internet.
Tambin hemos consultado directamente las pginas web de asociaciones cientficas
relacionadas con la traumatologa y/o metodologa enfermera.

Los descriptores usados en la bsqueda son: Plan de cuidados, artroplastia de cadera,

metodologa enfermera.

El Proceso de atencin de enfermera, ha sido confeccionado segn la codificacin de la

taxonoma NANDA-NOC-NIC (2)(3)(4)(5), con una valoracin del paciente basada en los
Patrones funcionales de Marjory Gordon (6), al igual que la eleccin de los diagnsticos de
enfermera que han sido clasificados segn la Clasificacin de Dominios de la NANDA
(Taxonoma II). Para la valoracin del paciente, hemos usado la hoja de Valoracin inicial
de enfermera (Anexo I). Tambin se usar el impreso de Valoracin de enfermera al alta
(Anexo II).

OBJETIVOS.

Los objetivos generales de todo plan de cuidados estndar, deberan ser: (2)

- Sistematizar los cuidados que reciben los pacientes y dotar al profesional de

enfermera de un instrumento que mejore la prctica profesional con el fin de prevenir
posibles complicaciones, reducir costes econmicos y conseguir una recuperacin ms
temprana del paciente.
- Asignar la responsabilidad de los trabajos.
- Realizar un cuidado integral al paciente.
- Registrar todas las actividades de enfermera.
- Educar e implicar al paciente y familia en los cuidados bsicos de su enfermedad.

Los objetivos especficos del presente plan de cuidados estndar de artroplastia de

cadera, adems de los anteriores, comprendern:

- Incremento de la movilidad funcional del paciente.

- La disminucin del dolor.
- La mejora en la apreciacin de la calidad de vida.
- El aumento en la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD).
- El retorno precoz a domicilio (4 da postoperatorio.)
- Cumplimiento de los criterios de resultados marcados en el plan de cuidados.

VALORACIN DEL PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR DE ENFERMERA EN

ARTROPLASTIA DE CADERA.

El departamento de calidad del CHUAB, sera el encargado de evaluar anualmente el grado

de cumplimiento del Plan de cuidados por parte del personal adscrito al servicio de
Traumatologa, as como los factores condicionantes de esa situacin, con el fin de averiguar

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 la aceptacin del Plan por parte del personal y las posibles sugerencias que dicho personal
pudiera hacer. Gracias a la prxima implantacin en el CHUAB de la estacin clnica
informtica MAMBRINO XXI y la inclusin del plan de cuidados en dicha estacin, la
evaluacin de dicho plan sera bastante factible. El presente Plan estndar de cuidados tiene
una validez de tres aos.

Abreviaturas:

- CHUAB: Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

- NANDA: Nort American Nursing Diagnosis Association.

- NOC: Nursing Outcomes Classification.

- NIC: Nursing Interventions Classification.

- ETIQ.: Etiqueta NOC

- INDIC.: Indicadores NOC.

- DUE: Diplomado Universitario de Enfermera.

- AE: Auxiliar de Enfermera.
- DAV: Dispositivos de Acceso Venoso.
- r/c: relacionado con
- m/p: manifestado por
- HBPM: Heparina de Bajo Peso Molecular.
- ACP: Analgesia Controlada por el Paciente.
- AVD: Actividades de la Vida Diaria.

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 PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR DE ARTROPLASTIA DE CADERA

DOMINIO N 2: NUTRICIN.

(00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos r/c intervencin quirrgica y/o prdidas excesivas a
DIAGNSTICO travs de vas anormales (drenajes).
ETIQUETA - (0601) Equilibrio hdrico (equidistrangio hdrico). - (0802) Estado de signos vitales
(ETIQ). - (0401) Estado circulatorio. - (0600) Equilibrio electroltico cido/base.
- (060116) Hidratacin cutnea.
INDICADORES

COMPROMISO
- (060107) Entradas y salidas diarias equilibradas.
NOC

GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA

(INDIC).

- (060105) Pulsos perifricos. 1 2 3 4 5

- (060019) Ausencia de irritabilidad neuromuscular.
- (040104) Presin arterial media. DESVIACIN DEL RANGO NORMAL.
- (080205) PA sistlica GRAVE SUSTANCIAL MODERADA LEVE NULA
- (080202) Frecuencia del pulso apical 1 2 3 4 5
- (0601) Manejo de la hipovolemia. - (6680) Monitorizacin de signos vitales.
- (4030) Administracin de productos sanguneos. - (2440) Mantenimiento de DAV.
- (4160) Control de hemorragias. - (4200) Terapia intravenosa.
NIC

- (4010) Prevencin de hemorragias. - (4130) Monitorizacin de lquidos

- (6650) Vigilancia. - (2080) Manejo de lquido y electrolitos
- (4190) Puncin intravenosa
- El DUE tomar y registrar las constantes vitales del paciente a su llegada a planta y posteriormente cada 8 horas. (Tensin
arterial, frecuencia cardiaca). El AE tomar la temperatura del paciente a su llegada a planta y a requerimiento del DUE.
- El DUE administrar la fluidoterapia segn tratamiento prescrito (Suero fisiolgico o Ringer lactato 500 cc c/6-8 h) y
ACTIVIDADES

aplicar la restriccin de sueroterapia prescrita una vez el paciente haya tolerado dieta lquida.
- El AE tomar y registrar la diuresis y prdidas por drenajes del paciente (en caso de portarlo) a su llegada a planta y
posteriormente cada 12 horas.
- El DUE vigilar el estado de piel y mucosas para valorar el estado de hidratacin del paciente.
- El DUE vigilar ritmo de fluidoterapia y la zona de puncin de la va venosa segn el protocolo de vas venosas del CHUA.
- El DUE vigilar tolerancia oral a lquidos del paciente a las 6 horas postintervencin y posteriormente la tolerancia a slidos.
El DUE vigilar el estado del apsito para descartar posible hemorragia por herida quirrgica.
- En el 3 da, el DUE retirar va venosa si el paciente no tiene medicacin intravenosa.

DOMINIO N 3 : ELIMINACIN / INTERCAMBIO.

(00015) Riesgo de estreimiento r/c actividad fsica insuficiente, problemas durante la defeccin, falta de
DIAGNOSTICO tiempo, posicin inadecuada para defecar, falta de intimidad.

ETIQ. - (0501) Eliminacin intestinal.

NOC

COMPROMISO
- (0501113) Control de eliminacin de heces.
INDIC. GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
- (0501121) Eliminacin fecal sin ayuda. 1 2 3 4 5

NIC - (0450) Manejo del estreimiento / impactacin. - (1804) Ayuda del auto cuidado: aseo (eliminacin).
- El DUE vigilar la aparicin de signos y sntomas del estreimiento
- EL DUE identificar factores que puedan causarlo (medicamento, reposo en cama, dieta )
ACTIVIDADES
- Fomentar el aumento de ingesta de lquidos y asegurar la intimidad del paciente.
- Administrar laxantes o enemas prescritos si procede.
(00023) Retencin urinaria r/c alta presin uretral causada por debilidad del msculo detrusor (despus de la
DIAGNOSTICO retirada del sondaje vesical), miedo al dolor por movilizacin, falta de intimidad, m/p distensin y dolor
abdominal o bien anuria u oliguria.
ETIQ. (0503) Eliminacin urinaria
COMPROMISO
(0503303) Cantidad de orina.
GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
NOC

(0503301) Patrn de eliminacin. 1 2 3 4 5

INDIC.
DESVIACIN DEL RANGO NORMAL.
(0503332) Retencin urinaria. GRAVE SUSTANCIAL MODERADA LEVE NULA
1 2 3 4 5
(0620) Cuidado de la retencin urinaria (ayudar a aliviar la distensin de la vejiga)
NIC

(0580) Sondaje vesical

(0570) Entrenamiento de la vejiga urinaria

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 ACTIVIDADES
- Vigilar el grado de distensin de la vejiga y observar signos y sntomas de retencin urinaria.
- Hacer maniobra de Cred : se hace presin sobre la vejiga para ayudar a eliminar orina
- Controlar la ingesta y lquidos
- Proporcionar intimidad en la habitacin
- Poner so - Poner sonda vesical, segn protocolo del CHUAB, si precisa.

DOMINIO N 4 : ACTIVIDAD / REPOSO.

DIAGNOSTICO (00102) Dficit del autocuidado: alimentacin r/c debilidad o cansancio m/p dificultad en preparar los alimentos para
su ingestin.
ETIQ. - (1008) Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos.
- (1004) Estado nutricional.
ADECUACION
- (100801) Ingestin alimentaria oral.
NOC

INADECUADA LIGERA MODERADA SUSTANCIAL COMPLETA

- (100803) Ingestin de lquidos orales. 1 2 3 4 5
INDIC.
DESVIACIN DEL RANGO NORMAL.
- (100410) Tono muscular.
GRAVE SUSTANCIAL MODERADA LEVE NULA
- (100401) Ingestin de nutrientes. 1 2 3 4 5

- (1050) Alimentacin. --
NIC

- (1100) Manejo de la nutricin.

- (1803) Ayuda a los autocuidados: alimentacin.
ACTIVIDADES

- El DUE comprobar la correcta ingesta a slidos tras la tolerancia a lquidos.

El AE incorporar al paciente en la cama para facilitar la alimentacin y le proporcionar la ingesta nutricional si el paciente no
pudiese por si mismo.
Debido a la asociacin clara entre malnutricin y recuperacin funcional tras artroplastia de cadera (9), el DUE promover la
correcta alimentacin del paciente, y en caso necesario, comunicar al facultativo la necesidad de aadir suplementos dietticos
(9) (14).
A

(00108) Dficit de autocuidado: bao/higiene r/c deterioro musculoesqueltico y/o barreras ambientales m/p
DIAGNOSTICO incapacidad para lavar el cuerpo y sus partes o entrar y salir del bao

ETIQ. -(0301) Autocuidados: bao. -(0308) Autocuidados: Higiene bucal.

-(0305) Autocuidados. Higiene. -(0300) Autocuidados: Actividades de la vida diaria.
-(030109) Se baa en la ducha.
NOC

-(030102) Obtiene los suministros para el bao. COMPROMISO

INDIC. -(030506) Mantiene la higiene bucal.
GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
-(030810) Utiliza un enjuague bucal
NOC

1 2 3 4 5
-(030114) Se baa la parte superior del cuerpo.
-(030006) Higiene.
-(1801) Ayuda con los autocuidados: bao/higiene.
NIC

-(1710) Mantenimiento de la salud bucal.

- El AE suministrar al paciente, la tarde previa a la intervencin, el colutorio para el aseo bucal indicndole que lo realice la
ACTIVIDADES

maana de la intervencin (7 horas).

El AE realizar el lavado en cama, en caso necesario y cambiar lencera de la cama, la maana de la intervencin (7 h).
El AE comprobar que el paciente lleva las uas limpias y desprovistas de esmalte.
En el postoperatorio, se realizar el aseo en cama por parte del AE, celador y DUE en caso necesario, preservando la intimidad
del paciente y manteniendo / aumentando la autonoma del paciente.

(00095) Deterioro del patrn del sueo r/c asincrona circadiana, estrs psicolgico y alteraciones sensoriales m/p
DIAGNOSTICO quejas de dificultad para conciliar el sueo, irritabilidad y sueo interrumpido
- (0004) Sueo. - (0003) Descanso.
ETIQ. - (2002) Bienestar.

- (000401) Horas de sueo (como mnimo 5h / 24h). Adultos

- (000418) Duerme toda la noche. COMPROMISO
NOC

- (000407) Hbito de sueo.

GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
- (000306) Consumo de frmacos psicotrpicos.
1 2 3 4 5
INDIC. - (000304) Descansado fsicamente.
- (000302) Patrn de descanso.
- (200205) Satisfaccin con el funcionamiento fisiolgico. GRADO DE SATISFACCIN.
- (200208) Satisfaccin con la capacidad de relax. NADA POCO REGULAR BASTANTE MUCHO
1 2 3 4 5

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 - (1850) Fomentar el sueo. - (2300) Administracin de la medicacin.
NIC - (0180) Manejo de la energa. - (5380) Potenciacin de la seguridad.
- (6480) Manejo ambiental: confort. - (5230) Aumentar el afrontamiento.
- (6040) Terapia de relajacin simple.
- El personal de la unidad fomentar el ritmo circadiano evitando en lo posible el sueo diurno. Se tranquilizar al paciente
explicndole las ventajas de su nueva prtesis de cadera (respecto a duracin y seguridad), as como las normales reacciones
ACTIVIDADES

fisiolgicas de la zona intervenida (inflamacin, hematoma inguinal, pequea hemorragia, etc).

El personal de la unidad proporcionar un ambiente tranquilo y relajado al paciente, sobretodo en horario nocturno,
minimizando el encendido de luces, respuestas por el altavoz de la habitacin, administrando medicacin antes de las 24 horas,
etc
- El DUE administrar la benzodiacepina preescrita y vigilar su efectividad.

DOMINIO N 4: ACTIVIDAD / REPOSO.

(00085) Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza, dolor, miedo a iniciar el movimiento m/p
DIAGNOSTICO dificultad para realizar las actividades del autocuidado, reacio a intentar el movimiento y disminucin de la fuerza,
control y/o masa muscular.
- (1811) Conocimiento: actividad preescrita. - (0216) Movimiento articular.
ETIQ. - (0208) Nivel de movilidad - (0201) Realizacin del traslado.
- (0200) Deambulacin: Caminata. - (0211) Funcin esqueltica.
- (181104) Descripcin de las restricciones de la
actividad. NINGUNO ESCASO MODERADO SUSTANCIAL EXTENSO
- (181101) Descripcin de la actividad prescrita. 1 2 3 4 5
- (020804) Movimiento articular.
- (020803) Movimiento muscular.
- (021002) Traslado de la silla a la cama.
COMPROMISO
NOC

- (021001) Traslado de la cama a la silla.

GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
- (020014) Anda por la habitacin. 1 2 3 4 5
INDIC. - (020002) Camina con marcha eficaz.
- (021105) Alineacin esqueltica.
- (020809) Coordinacin.
(021609/01) Flexin rodilla recta 90 (izquierda /
derecha)
DESVIACIN DEL RANGO NORMAL.
(021610/02) Extensin rodilla recta 0 (
GRAVE SUSTANCIAL MODERADA LEVE NULA
izquierda/derecha) 1 2 3 4 5
(021606/14) Abduccin de 30 ( izquierda/derecha)
(021616/08) Rotacin externa ( izquierda/derecha)
- (0740) Cuidados del paciente encamado. - (5612) Enseanza actividad/ejercicio preescrito.
- (0202) Fomento del ejercicio: extensin. - (1400) Manejo del dolor.
NIC

- (0840) Cambio de posicin. - (0221) Terapia de ejercicios: ambulacin.

- (0226) Terapia de ejercicios: control muscular - (0222) Terapia de ejercicios: equilibrio
- (0140) Fomentar los mecanismos corporales. - (0224) Terapia de ejercicios: movilidad articular.
- El DUE explicar al paciente y familiar las razones del reposo en cama. Se fijar el trapecio a la cama.
- El DUE colocar al paciente con alineacin en cama decbito supino y con las medidas antiaduccin (almohada entre
miembros inferiores). (11) El DUE cursar radiografa de control prescrita por el facultativo.
-El DUE ensear al paciente los ejercicios de flexin y extensin del miembro operado y fomentar su realizacin por parte
ACTIVIDADES

del paciente. As mismo, el DUE administrar la profilaxis antitromboemblica preescrita, (HBPM 40 mg SC c/24 h. Grado
de recomendacin A) (12)(13).
- El AE y DUE mantendrn la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas, colocando el timbre y pulsador de la luz a su alcance.
- El paciente, tras la realizacin de radiografa de control, se levantar al silln con ayuda moderada en la trasferencia. El DUE
comprobar que el paciente es sentado en un silln de asiento alto, inmediatamente despus de haber sido aseado y curado y
con la ayuda del AE y celador de la planta.. El 3 da postoperatorio, la transferencia se realizar con ayuda mnima (14) y el
paciente deber quedarse sentado un mnimo de 2 horas antes de empezar la deambulacin.
- El DUE ayudar en la deambulacin del paciente con andador durante 8 metros en el turno de maana y tarde (14),
indicndole la forma correcta de hacerlo (andador, iniciando primero el miembro operado y despus el otro).(11)
(00091) Deterioro de la movilidad en la cama r/c prohibicin de decbito lateral debido a intervencin quirrgica
DIAGNOSTICO
m/p restricciones impuestas por el movimiento.
ETIQ. -(0280) Nivel de movilidad.
NOC

- (020804) Movimiento articular. COMPROMISO

INDIC. - (020803) Movimiento muscular. GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
- (020814) Se mueve con facilidad. 1 2 3 4 5
- (0740) Cuidados del paciente encamado. - (1804) Ayuda con los autocuidados: aseo.
NIC

- (0840) Cambios de posicin. - (1803) Ayuda con los autocuidados: alimentacin.

- (1801) Ayuda con los autocuidados: bao/higiene.

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 - El DUE explicar al paciente y familiar las razones del reposo en cama.
ACTIVIDADES El DUE fomentar la comodidad, seguridad (barandillas laterales), y prevencin de complicaciones del paciente inmvil.
El DUE informar y ayudar al paciente a girar sobre el miembro operado, nunca sobre el lado contralateral a la intervencin
(riesgo de luxacin de la prtesis).
El AE ayudar al paciente en el aseo, le facilitar la cua de eliminacin explicndole su uso y ponindosela en caso
necesario.
El AE incorporar al paciente en la cama para facilitar la alimentacin, le acercar la bandeja de comida y le dar de comer
en caso necesario.

DOMINIO N 4: ACTIVIDAD / REPOSO. (BIS)

(00110) Dficit del autocuidado: uso del WC r/c trastorno de la capacidad de transferencia y/o dolor, molestias
DIAGNOSTICO m/p incapacidad para ir al bao o usar el orinal o sentarse y levantarse del inodoro
- (0310) Autocuidados: Uso del inodoro (0300) Autocuidados: actividades de la vida diaria.
ETIQ.
- (0305) Autocuidados. Higiene.
NOC

- (031008) Se levanta al inodoro. COMPROMISO

GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
INDIC. - (030503) Se limpia la zona perineal. 1 2 3 4 5
- (030003) Uso del inodoro.
- (1804) Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminacin) - (0430) Manejo intestinal
NIC
- (6480) Manejo ambiental - (0590) Manejo de la eliminacin urinaria.
- La AE, proporcionar al paciente una cua, explicar y ayudar en su uso, teniendo en cuenta la dificultad
para la movilidad y el dolor.
ACTIVIDADES
- Se deber tener en cuenta la falta de intimidad y adecuar la situacin (cortinas, numero de acompaantes, etc)
- En el 3 da, se le suministrar al paciente un suplemento elevador del inodoro, explicndole su uso.

DIAGNOSTICO (00094) Riesgo de intolerancia a la actividad r/c inexperiencia en la actividad y mala forma fsica.

- (0002) Conservacin de la energa. - (0005) Tolerancia de la actividad.

ETIQ.
- (0001) Resistencia.
- (000102) Actividad. COMPROMISO
NOC

- (000118) Fatiga.
INDIC. - (000518) Facilidad para realizar las AVD. GRAVEMENTE
BASTANTE MEDIO POCO NADA
1 2 3 4 5
- (000509) Paso al caminar.
- (000510) Distancia de caminata.
- (0221) Terapia de ejercicios: ambulacin -
NIC

- (5240) Asesoramiento. -
- (5270) Apoyo emocional.
- El DUE animar y asesorar al paciente sobre la deambulacin temprana, explicndole la necesidad de que marche el
ACTIVIDADES mayor tiempo posible y de una forma correcta. As mismo, fomentar la participacin del paciente en las AVD.
El DUE permanecer con el paciente y proporcionar sensacin de seguridad durante el periodo de ms ansiedad

DOMINIO N 5: PERCEPCIN / COGNICIN.

(00126) Conocimientos deficientes r/c limitacin cognoscitiva m/p verbalizacin del problema y peticin de
DIAGNOSTICO informacin
- (1814) Conocimiento: procedimientos teraputicos.
ETIQ.
- (1803) Conocimientos: Proceso de la enfermedad. - (1813) Conocimientos: Rgimen teraputico.
- (181401) Descripcin del procedimiento teraputico.
- (181404) Descripcin de cmo funciona el dispositivo
- (181407) Descripcin de los cuidados adecuados del
NOC

equipamiento.
- (180311) Descripcin de las prevenciones para NINGUNO ESCASO MODERADO SUSTANCIAL EXTENSO
INDIC.
prevenir complicaciones. 1 2 3 4 5
- (180310) Descripcin de signos y sntomas de las
complicaciones.
- (181305) Descripcin de la dieta prescrita.
- (181307) Descripcin de la actividad prescrita.
- (5618) Enseanza: procedimiento/ tratamiento - (5520) Facilitar el aprendizaje.
NIC

- (5610) Enseanza: prequirrgica. - (5612) Enseanza: Actividad/ejercicio prescrito.

- (1780) Cuidados de una prtesis. - (5602) Enseanza: Proceso.

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 - El DUE de la consulta de traumatologa, informar al paciente sobre lo que se encontrar antes, durante y despus de la
intervencin quirrgica, animar al paciente a que visite la unidad de encamacin e incluso a que conozca al personal de dicha
unidad. (7)
ACTIVIDADES

El DUE de la consulta informar al paciente sobre el utillaje domiciliario que el paciente deber de poseer una vez operado,
(andador, elevador del sanitario, silln con asiento alto, etc).
- Evaluar el nivel de conocimientos del paciente respecto a su intervencin.
- Comentar los cambios en el estilo de vida para evitar complicaciones, describiendo stas.
- Ensear al paciente y ayudar en su recuperacin, dndole tiempo de hacer preguntas y reforzando la informacin
proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados.
- Entregar el informe de recomendaciones al alta. (Alta de enfermera. Anexo II)

DOMINIO N 5 : PERCEPCIN / COGNICIN.

DIAGNOSTICO (00173) Riesgo de confusin aguda r/c traumatismo o reagudizacin del proceso crnico.

- (2102) Nivel de dolor. - (0600) Equilibrio electroltico y cido-base.

ETIQ.
- (0901) Orientacin cognitiva.
- (090104) Identifica el da presente. COMPROMISO
NOC

- (090101) Se autoidentifica.
INDIC. - (090103) Identifica el lugar donde est. GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
- (060017) Orientacin cognitiva. 1 2 3 4 5
- (060016) Alerta mental.
- (4820) Orientacin de la realidad.
NIC

- (6440) Manejo del delirio.

-El DUE valorar la posible causa de la confusin o delirio con el mdico responsable si fuera necesario, para tomar las
ACTIVIDADES

medidas oportunas.
-El personal de la planta orientar sobre la realidad, intentando razonar con el paciente si fuera posible, dando apoyo a los
cuidadores, promoviendo un ambiente seguro, etc.
-El DUE administrar la medicacin pautada (analgesia, ansiolticos, hipnticos), dependiendo de la situacin o causa.
-En caso necesario se tomarn medidas de tipo sujeciones mecnicas.

DOMINIO N 7 : ROL / RELACIONES.

DIAGNOSTICO (00062) Riesgo de cansancio del rol cuidador, r/c la vulnerabilidad de la dificultad del rol del cuidador,

- (2204) Relacin entre el cuidador y paciente.

ETIQ.
- (2202) Preparacin del cuidado familiar domiciliario.
COMPROMISO
- (220408) Compromiso a largo plazo.(comprometido) GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
NOC

1 2 3 4 5
INDIC - (220208) Conocimiento de la actividad prescrita. ADECUACION
- (220201) Voluntad de asumir el papel de cuidador INADECUADO LIGERA MODERADA SUSTANCIAL COMPLETA
familiar 1 2 3 4 5

- (5240) Asesoramiento
NIC

- (7040) Apoyo al cuidador principal.

- Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador.

ACTIVIDADES
- Determinar el nivel de conocimiento del cuidador.

DOMINIO N 9 : AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS.

(00074) Afrontamiento familiar comprometido r/c desorganizacin familiar y cambio de roles temporales m/p que
DIAGNOSTICO la persona de referencia describe o confirma una comprensin o conocimiento inadecuado que interfiere con las
conductas efectivas de ayuda y soporte o bien por expresiones de desbordamiento y preocupacin familiar.
- (2200) Superacin de problemas de la familia.
ETIQ.
- (2204) Relacin entre cuidador principal y paciente.
NOC

- (220401) Comunicacin efectiva. COMPROMISO

INDIC. (220411) Solucin de problemas en colaboracin. GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
(220412) Sentido de la responsabilidad. 1 2 3 4 5
- (5240) Asesoramiento. - (7110) Fomento de la implicacin familiar
NIC

- (5250) Apoyo en toma de decisiones. - (7040) Apoyo al cuidador principal.

- (5270) Apoyo emocional. - (7140) Apoyo a la familia.

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Enfermera Global N 26 Abril 2012
 ACTIVIDADES
- El DUE de la consulta, proporcionar informacin y apoyo al paciente y familiar que deben tomar una decisin, con el objetivo
de facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.
El DUE de la consulta y de la unidad de hospitalizacin, facilitarn la participacin de la familia en el cuidado emocional y
fsico del paciente. As mismo, comprobar que el cuidador principal tiene la aptitud y actitud necesarias para cuidar al paciente,
facilitando la participacin de la familia en el cuidado del paciente. Se responder a las preguntas del paciente y cuidador.

(00146) Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p dificultad para conciliar el sueo y miedo de
DIAGNOSTICO consecuencias inespecficas y nerviosismo.
- (1402) Autocontrol de la ansiedad (a nivel preoperatorio (8) y postoperatorio).
ETIQ.
- (1211) Nivel de ansiedad.
- (121117) Ansiedad verbalizada.
- (121105) Inquietud. GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
1 2 3 4 5
NOC

- (140214) Refiere dormir de forma adecuada.

INDIC. - (140217) Controla la respuesta de ansiedad. DEMOSTRACIN.
- (140204) Busca informacin para reducir la
ansiedad. NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTE SIEMPRE
- (140216) Ausencia de manifestaciones de una 1 2 3 4 5
conducta de ansiedad.
- (5820) Disminucin de la ansiedad. - (5610) Enseanza prequirrgica
- (2340) Administracin de medicacin. Oral. - (4920) Escucha activa.
NIC

- (5240) Asesoramiento. - (1850) Fomentar el sueo.

- (5618) Enseanza: Procedimiento/tratamiento.
- El DUE advertir al paciente que tras la intervencin, pasar a la sala de reanimacin donde lo monitorizarn y estar rodeado de
aparatos y sonidos extraos.
- El DUE advertir al paciente de la necesidad de permanecer en dieta absoluta desde las 24 horas del da precedente a la
ACTIVIDADES

intervencin. El AE podr el cartel de ayunas a los pies de la cama la tarde anterior a la intervencin.
- El DUE informar al paciente de la hora a la que se le preparar para la intervencin, as como en qu constar dicha
preparacin ( aseo personal, cambio de lencera de la cama, colocacin de sonda vesical, instauracin de enema tipo cassen,
colocacin de sueroterapia preescrita y medicacin preoperatoria y retirada de objetos personales y prtesis dentales).
- El DUE ofrecer al paciente la benzodiazepina prescrita por el anestesista a las 23 horas del da precedente a la intervencin y
en das posteriores a la misma hora si precisa. Tranquilizar al paciente sobre mitos relativos a los analgsicos (dependencia,
depresin respiratoria, etc.)
- El DUE informar al paciente sobre su posterior recuperacin y disipar los temores del paciente respecto a la luxacin de
cadera, asegurndole que con unas correctas medidas ergonmicas, esa complicacin no tiene porqu ocurrir.

DOMINIO N 10: PRINCIPIOS VITALES.

(00083) Conflicto de decisiones r/c percepcin de amenaza a valores personales m/p vacilacin entre
DIAGNOSTICO expresiones alternativas

ETIQ. - (0906) Toma de decisiones.

NOC

- (090601) Identifica informacin relevante. COMPROMISO

INDIC. - (090602) Identifica alternativas. GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
- (090604) Identifica informacin relevante. 1 2 3 4 5

NIC - (5250) Apoyo en toma de decisiones.

- El DUE de la consulta, proporcionar informacin y apoyo al paciente y familiar que deben tomar una decisin, con el objetivo
ACTIVIDAD

de facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.
ES

- El DUE de la consulta y de la unidad de hospitalizacin, facilitarn la participacin de la familia en el cuidado emocional y

fsico del paciente.
- El DUE comprobar que el cuidador principal tiene la aptitud y actitud necesarias para cuidar al paciente

DOMINIO N 11 : SEGURIDAD / PROTECCIN.

DIAGNOSTICO (00086) Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica r/c ciruga ortopdica

ETIQ. - (0407) Perfusin tisular: Perifrica

NOC

- (040716) Llenado capilar de los dedos de los pies. COMPROMISO

INDIC. - (040710) Temperatura de extremidades caliente. GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
- (040706) Sensibilidad. 1 2 3 4 5

NIC - (2660) Gestin de sensibilidad perifrica.

- El DUE vigilar la sensibilidad y color de la piel del miembro operado as como la movilidad de dedos y tobillo a
ACTIVIDADES
la llegada a planta y posteriormente cada 8 horas.

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Enfermera Global N 26 Abril 2012
 (00005) Riesgo de desequilibrio de temperatura corporal r/c enfermedad o traumatismo que afecta a la regulacin
DIAGNOSTICO
de la temperatura, sedacin e inactividad
ETIQ. - (0800) Termorregulacin
- (080001) Temperatura cutnea aumentada.
NOC

- (080014) Deshidratacin. GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO

INDIC.
- (080019) Hipertermia. 1 2 3 4 5
- (080020) Hipotermia.
- (3740) Tratamiento de la fiebre. - (6480) Manejo ambiental: Confort.
NIC - (3990) Regulacin de la temperatura. - (4130) Monitorizacin de lquidos.
- (6680) Monitorizacin de signos vitales
- El AE tomar y registrar la temperatura del paciente a su llegada a planta y posteriormente cada 8 horas.
ACTIVIDADES El personal del servicio mantendr una temperatura adecuada en la habitacin.
El DUE administrar antitrmico prescrito y medios fsicos en caso necesario.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c herida quirrgica, presencia de drenajes e inmovilidad
DIAGNOSTICO
fsica.
- (1102) Curacin de la herida por 1 intencin.
ETIQ.
- (1101) Integridad tisular: piel y mucosas
- (110213) Aproximacin de bordes de heridas
- (110205) Secrecin serosanguinolenta. NINGUNO ESCASO MODERADO SUSTANCIAL EXTENSO
NOC

- (110209) Edema perilesional. 1 2 3 4 5

INDIC. - (110208) Eritema cutneo circundante.
DESVIACIN DEL RANGO NORMAL.
- (110121) Eritema GRAVE SUSTANCIAL MODERADA LEVE NULA
1 2 3 4 5
- (3440) Cuidados del sitio de incisin. - (3584) Cuidados de la piel: Tratamiento tpico.
NIC

- (3660) Cuidados de las heridas. - (3540) Prevencin de lceras por presin.

- (3662) Cuidado de las heridas con drenaje cerrado. - (1870) Cuidados del drenaje
-El DUE inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera enrojecimiento, inflamacin, signos de dehiscencia o sangrado.
-El DUE , cada 24 hs., limpiar la zona de incisin con solucin antisptica apropiada, desde la zona ms limpia a la menos limpia y
ACTIVIDADES

aplicar un apsito apropiado para cubrir el sitio de incisin.

. -El DUE, limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje y mantendr la posicin de dicho tubo para que sea permeable (en
caso de tenerlo) y el AE, anotar las caractersticas y el volumen del drenaje cada 24 horas (a las 19 horas).
-El AE, mantendr la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. Eliminar la humedad excesiva causada por transpiracin, drenaje
de heridas e incontinencia fecal y urinaria. Utilizar jabn de Ph adecuado a la piel y aplicar masaje con crema hidratante.
-El DUE registrar estado de la piel al ingreso y despus a diario, aplicando el protocolo de lceras por presin y protecciones de
talones en caso necesario.
-El DUE retirar el drenaje a las 48 horas de la intervencin, por prescripcin facultativa.
DIAGNOSTICO (00004) Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos y traumatismo.
- (0702) Estado inmune.
ETIQ.
- (1807) Conocimiento: control de la infeccin.
- (070207) Temperatura corporal . COMPROMISO
GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
NOC

- (070208) Integridad cutnea.

1 2 3 4 5
INDIC - (180703) Descripcin de las practicas que NINGUNO ESCASO MODERADO SUSTANCIAL EXTENSO
reducen la transmisin 1 2 3 4 5
- (180707) Descripcin de las actividades para
aumentar la resistencia a la infeccin
- (6520).-Anlisis de la situacin sanitaria. - (1876).-Cuidado de catter urinario.
- (6650).-Vigilancia. - (2440).-Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
NIC

- (5510).-Educacin sanitaria. - (6550).-Proteccin contra la infeccin.

- (6480).-Manejo ambiental.
-El DUE revisar la historia clnica y recopilar datos del paciente para detectar problemas de salud que aumenten el riesgo de
infeccin. Se vigilar el proceso de curacin del sitio de incisin, inspeccionando la existencia de enrojecimiento, calor y edema,
vigilando los signos y sntomas de infeccin (control de temperatura, etc.) a intervalos regulares. En el 3 da, se curar la herida
quirrgica y posteriormente cada 24 horas o cada vez que se estime oportuno si hay abundante exudado.
ACTIVIDADES

-El personal sanitario adoptar medidas universales de higiene para evitar contagios.
-El DUE realizar todas las tcnicas de forma asptica, utilizando material estril, siguiendo los protocolos del Hospital.
-Se instruir al paciente y familiares acerca de las tcnicas correctas del lavado de manos e higiene en general.
-El DUE instruir al paciente y familia sobre los signos y sntomas de la infeccin y cuando debe informar al DUE en caso de
que aparezcan.
-Limitar el nmero de visitas si es necesario.
-El DUE garantizar una manipulacin asptica de todas las vas, catteres, drenajes y sondas.
-El DUE cambiar los equipos de fluidoterapia c/24h. (sistema de suero, llaves, etc.), as como vigilar el punto de puncin de la
va venosa, segn protocolo de AVP del CHUAB.
-El DUE retirar sonda vesical el 2 da postintervencin.
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 DOMINIO N 11 : SEGURIDAD / PROTECCIN. (bis)
(00155) Riesgo de cada r/c prtesis en miembros inferiores, uso de dispositivos de ayuda o deterioro de la
DIAGNOSTICO movilidad fsica
- (1911) Conducta de seguridad: personal. - (1912) Estado de seguridad: cadas.
ETIQ. - (1909) Conducta de seguridad: prevencin de cadas. - (0208) Nivel de movilidad
- (1809) Conocimientos: seguridad personal.
DEMOSTRACIN.
- (191107) Uso correcto de dispositivos de
NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTE SIEMPRE
ayuda.
NOC

1 2 3 4 5
COMPROMISO
- (020801) Mantenimiento del equilibrio.
INDIC. GRAVEMENTE BASTANTE MEDIO POCO NADA
- (020809) Coordinacin. 1 2 3 4 5
- (180902) Descripcin de medidas de NINGUNO ESCASO MODERADO SUSTANCIAL EXTENSO
prevencin de cadas 1 2 3 4 5

- (6610) Identificacin de riesgos. - (6654) Vigilancia: seguridad.

NIC

- (5606) Enseanza: individual. - (6486) Manejo ambiental: seguridad.

- (6490) Prevencin de cadas.

- El DUE ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios de acuerdo a su edad y estado fsico, y tambin animar
a mantener una base de apoyo amplia.
ACTIVIDADES

El personal de la unidad facilitar un ambiente seguro para la prctica de ejercicios y vigilar la respuesta del paciente a los
mismos.
El DUE planificar las actividades de eliminacin de riesgos en colaboracin con el paciente.
El DUE vigilar la marcha, equilibrio y cansancio en la deambulacin del paciente.
El DUE valorar las capacidades e incapacidades psicomotoras y ayudar (salvo contraindicacin) en la bipedestacin /
sedestacin y en el balanceo lateral del cuerpo para estimular el equilibrio corporal.

DOMINIO N 12: CONFORT.

DIAGNOSTICO (00183) Disposicin para mejorar el confort r/c cambio en el entorno m/p nerviosismo.

- (3000) Satisfaccin del paciente/usuario: acceso a los recursos asistenciales.

ETIQ.
- (3001) Satisfaccin del paciente/usuario: cuidados
- (300006) Acceso a la enfermera responsable de los cuidados.
NOC

- (300005) Informado de la enfermera y del personal auxiliar

responsable. GRADO DE SATISFACCIN.
INDIC. - (300001) Disponibilidad de las enfermeras. NADA POCO REGULAR BASTANTE MUCHO
1 2 3 4 5
- (300114) Orientacin en la habitacin, equipo y rutinas.
- (300108) Relacin con el personal de enfermera.

- (6482) Manejo ambiental: confort - (5240) Asesoramiento.

NIC

- (7310) Cuidados de enfermera al ingreso.

- El auxiliar de enfermera (AE) acompaar al paciente a su habitacin y lo proveer de los tiles de aseo personal. Colocar
ACTIVIDADES

pulsara identificativa al paciente en el lado de la intervencin quirrgica.

- El DUE le ensear al paciente el funcionamiento de las instalaciones de la habitacin (timbre y pulsador de luz, mando de la
cama, etc...)
- El DUE resolver las dudas del paciente referentes a la intervencin y le asegurar la completa disposicin de todo el personal
para con su cuidado.
- El DUE y AE aplicar el Plan de Acogida vigente al paciente y familiares.
- El DUE realizar la Valoracin del paciente (Anexo I) y la toma de constantes vitales.

DOMINIO N 12 : CONFORT.
(00132) Dolor agudo r/c agentes fsicos, psicolgicos y biolgicos m/p manifestacin verbal de los
DIAGNOSTICO descriptores del dolor, mscara facial del dolor y respuestas autnomas.
- (1605) Control del dolor. - (2002) Bienestar.
ETIQ.
- (2100) Nivel de comodidad. - (2102) Nivel del dolor.
DEMOSTRACIN.
- (160502) Reconoce el comienzo del dolor.
NOC

NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTE SIEMPRE

- (160511) Refiere dolor controlado. 1 2 3 4 5
INDIC.
- (210008) Control del dolor. GRADO DE SATISFACCIN.
- (210001) Bienestar fsico. NADA POCO REGULAR BASTANTE MUCHO
- (200208) Satisfaccin con la capacidad de relax. 1 2 3 4 5

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 - (1400) Manejo del dolor. -(2317) Administracin de medicacin: Subcutnea.
- (2380) Manejo de la medicacin. -(2314) Administracin de medicacin: Intravenosa.
NIC - (2210) Administracin de analgsicos. -(6482) Manejo ambiental: confort.
- (2400) Asistencia en la analgesia. controlada por el paciente (ACP) .
- El DUE valorar el dolor del paciente a su llegada a planta y durante su permanencia en sta, incluyendo la localizacin,
caractersticas, duracin, frecuencia, expresiones no verbales de dolor, y evaluar las medidas antilgicas. Informar al
paciente y familiares de las posturas antilgicas (decbito supino y miembro operado en abduccin y rotacin externa).
El DUE informar al paciente sobre la conveniencia de avisar al DUE en el momento de que empiece a notar dolor para la
inmediata administracin de analgsico de rescate y evitar as el aumento del dolor y su consiguiente aumento de dosis
ACTIVIDADES

analgsica.
El DUE preparar, administrar, y evaluar los analgsicos preescritos (tanto los de va intravenosa como subcutnea), de
forma segura y efectiva, pautndolos de forma alterna los pertenecientes a distinto grupo qumico. Al 3 da, se administrar el
analgsico va oral.
- El DUE monitorizar y registrar el grado de satisfaccin del paciente respecto al dolor.
El personal de la unidad proporcionar un ambiente tranquilo y relajado al paciente, desaconsejando visitas familiares
excesivas y disminuyendo el ruido en la habitacin.
El DUE explicar al paciente a su llegada a planta, el funcionamiento de la bomba de ACP y de la posibilidad de
suministrarse l mismo de forma segura las dosis de rescate (si el paciente es portador). El infusor intravenoso se retirar a las
24 horas postintervencin y el infusor intratecal se retirar dejando un margen de 6 horas antes y 12 horas despus de la
administracin de dosis de HBPM. (15)
(00134) Nauseas r/c anestesia postquirrgica, hipotensin ortosttica, dolor y movilizacin m/p
DIAGNOSTICO
sintomatologa vegetativa e informes de nauseas.
- (1618) Control de nauseas y vmitos.
ETIQ.
- (1008) Estado nutricional.
- (161801) Reconoce inicio de nauseas. DEMOSTRACIN.
NOC

- (161812) Informa de nauseas, esfuerzos para NUNCA RARAMENTE A VECES FRECUENTE SIEMPRE
vomitar 1 2 3 4 5
INDIC.
DESVIACIN DEL RANGO NORMAL.
- (100411) Hidratacin.
GRAVE SUSTANCIAL MODERADA LEVE NULA
- (100401) Ingestin de nutrientes. 1 2 3 4 5
- (2380) Manejo de la medicacin. - (4200) Terapia intravenosa.
NIC

- (1450) Manejo de las nauseas. - (6650) Vigilancia

- (1570) Manejo del vmito. - (4130) Monitorizacin de lquidos

- El DUE registrar y valorar la frecuencia y caractersticas de las nauseas y vmitos.

ACTIVIDADES

- El DUE administrar el antiemtico prescrito.

- El DUE colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin del vmito, manteniendo vas areas permeables.
- El AE limpiar al paciente, en caso necesario, evitando movimientos bruscos para no favorecer el vmito.
- El paciente deber quedarse incorporado en la cama alrededor de 1 hora previa sedestacin, lo cual se har antes de comer y
evitando movimientos bruscos.

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 REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS
NIC ACTIVIDADES. ( por orden cronolgico)

- (2315) Administracin de medicacin:
rectal.
- (2304) Administracin de medicacin:
oral.
- (4200) Terapia intravenosa.
- (0580) Sondaje vesical.
- (2930) Preparacin quirrgica.
- (4190) Puncin intravenosa
- El DUE cumplimentar la hoja de enfermera de preparacin prequirrgica la tarde
previa a la intervencin, y comprobar que el paciente tiene el preoperatorio
correctamente cumplimentado as como las autorizaciones de intervencin quirrgica y de
anestesia.
- El DUE, la tarde anterior a la intervencin, instaurar va venosa en brazo contralateral
al miembro inferior a operar segn el protocolo de dispositivos de acceso venoso (DAV)
del CHUAB.
- El AE administrar al paciente el enema de limpieza la tarde anterior a la intervencin
(18 horas), nunca la misma maana de la intervencin.
El DUE tomar las constantes vitales del paciente (tensin arterial, frecuencia cardiaca
y temperatura) la misma maana de la intervencin (7 horas) anotndolas en la hoja de
preparacin prequirrgica.
El DUE administrar la medicacin oral preescrita al paciente la misma maana de la
intervencin (a las 7 horas) debiendo de ser ingerida con la mnima agua posible.
El DUE administrar la medicacin intravenosa preescrita por anestesia y dejar
preparada (sin comenzar perfusin) la profilaxis antibitica preescrita por el
traumatlogo, siendo sta: (9) (10)

- Cefazolina 2 gramos IV. ( empezar a infundir a la entrada en quirfano)

- Vancomicina 1 gramo IV en caso de pacientes alrgicos a penicilinas y en

pacientes portadores de Staphiloccocus aureus meticiln resistente. (empezar a
infundir 1 hora antes de intervencin.)

- El DUE colocar sonda vesical la misma maana de la intervencin segn el protocolo

en vigor en el CHUAB.

REQUERIMIENTOS DIAGNSTICOS.
NIC ACTIVIDADES.
- El DUE, la tarde previa a la intervencin, extraer sangre para realizar pruebas
- (4238) Flebotoma.
cruzadas en caso necesario y analtica preoperatoria en caso de que no estuviera hecha.

COMPLICACIONES POTENCIALES Y DIAGNSTICOS A LAS QUE SE REFIEREN

DIAGNSTICOS NANDA. COMPLICACIONES POTENCIALES.
- (00085) Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de (1002201) Hemorragia / formacin de hematomas.
la fuerza, dolor, miedo a iniciar el movimiento m/p dificultad (1002202) Dislocacin / subluxacin articular.
para realizar las actividades del autocuidado. (1002203) Afectacin neurovascular.
(1002204) mbolos de grasa.
- (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c (1002205) Septicemia.
herida quirrgica, presencia de drenajes e inmovilidad fsica (1002206) Tromboembolia.

CONCLUSIONES

Tras la consulta de la bibliografa reseada y la experiencia profesional del equipo de

trabajo, hemos concluido que el presente Plan de Cuidados Estndar de Enfermera para
artroplastia de cadera, cumple con los objetivos expuestos en un apartado anterior (ver
Objetivos), pudiendo ser una herramienta muy valiosa en la planificacin de la atencin al
paciente, en el desarrollo de dicha atencin y en una posterior evaluacin de los objetivos
propuestos. La consecucin de dichos objetivos, a juicio de los miembros del equipo,
implicara una mejor y ms rpida recuperacin del paciente.

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Enfermera Global N 26 Abril 2012
 BIBLIOGRAFA

1.- Osakidetza, Fundacin Signo. Manual de descripcin de los grupos relacionados por el
diagnstico (AP-GRD) [programa de ordenador]. Versin 21.0. Administracin de la
Comunidad Autnoma del Pas Vasco; 2007.
2.- Ten Gil A, Campos Adrian E, Casa Benito A, Gonzalez Sanchez E. Cuidados de
enfermera en pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el CHGUV. Enfermera
integral [en lnea] 2007 Diciembre [fecha de acceso 19 de febrero 2011]; (80): 37-40.
Disponible en: http://www.enfervalencia.org/ei/80/articulos-cientificos/10.pdf
3.- NANDA International, Diagnsticos enfermeros: Definicin y Clasificacin, 2009-2011.
Madrid: Elservier; 2010.
4.- McCloskey Joanne C, Bulechek G.. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC).
4 edicin. Madrid: Elservier; 2010.
5.- Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM. Interrelaciones NANDA, NOC y
NIC: diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 edicin. Madrid: Elservier;
2007.
6 .- Gordon M. Manual de diagnsticos de enfermera. 11 edicin. Madrid: Mcgraw-Hill /
Interamericana De Espaa, S.A.; 2007.
7.- Bailey L. Actualizacin en cuidados traumatolgicos. Nursing.2004;22 (1): 14-19.
Trebon S, Medina Porqueres I, Jurado Bueno A. Enfoque multidisciplinar en las endoprtesis
de cadera y rodilla: un nuevo concepto. Fisioterapia. 2001; 23(3) 113-120.
8 .- McDonald S, Green SE, Hetrick S. Pre-operative education for hip or knee replacement.
Cochrane Database Syst Rev. 2004
9.- Jmsen E, et all. Prevention of deep infection in joint replacement surgery. A review.
Acta Orthop. 2010 Dec;81:660-6. Review.
10.- Meehan J, Jamali AA, Nguyen H. Prophylactic antibiotics in hip and knee arthroplasty. J
Bone Joint Surg Am. 2009 Oct;91:2480-90. Review.
11.- Fdez-Lasquetty B. Recomendaciones tras la ciruga de cadera. Enfertrauma.es [en
lnea] 2006 [fecha de acceso 18 de febrero de 2011]. URL disponible en:
http://enfertrauma.es/pag/05_recomenCadera.html
12.- Rogers BA, Little NJ. Thromboprophylaxis in orthopedia surgery: a clinical review. J
Perioper Pract. 2010 Oct;20:358-62
13 .- Hitos K, Fletcher J.P. Venous thromboembolism following primary total hip arthroplasty.
Int Angiol. 2009 Jun;28:215-21.
14 .- Monte Secades, Rafael; Rabual Rey, Ramn; Bal Alvaredo, Mercedes y Guerrero
Lombarda, Jos: Gua clnica para la atencin de los pacientes con fractura de cadera. [en
lnea] [fecha de acceso 12 abril 2011]. Disponible en
www.meiga.info/guias/FracturaCadera.asp
15 .- MA Gmez Ros, L Nieto. Analgesia epidural frente a analgesia endovenosa en ciruga
ginecolgica oncolgica. Rev electrnica AnestesiaR 2010; Vol 2(8): 84

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Enfermera Global N 26 Abril 2012
 ANEXO I

VALORACIN DE ENFERMERA PATRONES FUNCIONALES DE MARJORIE GORDON

APELLIDOS: __________________________________________________
NOMBRE: __________________________ FECHA: __________
NHC: ________________ EDAD: __________
DIAGNSTICO MDICO (DSM-IV): _________________________________
ALTERACIONES SOMTICAS: _____________________________________
TRATAMIENTO FARMACOLGICO: _________________________________
TERAPEUTA REFERENTE: __________________________
ENFERMERA REFERENTE: __________________________
CONSTANTES: TA: FC:

PATRN DE PERCEPCIN-CONTROL DE LA SALUD:

ASPECTO GENERAL: Adecuado Descuidado Extravagante Meticuloso
HIGIENE PERSONAL: Adecuada Deficiente
HBITOS HIGINICOS:
Ducha Frecuencia ________ Higiene dental Frecuencia ________
Bao Frecuencia ________ Higiene cabello Frecuencia ________
ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD: Aceptacin Rechazo Indiferencia
Sobrevaloracin Negacin
ADAPTACIN AL RGIMEN TERAPUTICO:
Cumple visitas: Si No
Cumple tratamiento farmacolgico: Si No
Causas del incumplimiento: _____________________________________
ADAPTACIN PREVIA A RGIMEN TERAPUTICO:
Cumpla visitas: Si No
Cumpla tratamiento farmacolgico: Si No
Causas del incumplimiento: _____________________________________
CONSUMO DE TXICOS:
Alcohol Cantidad / da ________ Otros ________ Cantidad / da _____
Tabaco Cantidad / da ________ Otros ________ Cantidad / da _____
DATOS DE INTERS: ___________________________________________

PATRN NUTRICIONAL-METABLICO:
PESO: _______ TALLA: _______
HBITOS ALIMENTARIOS:
DESAYUNO: __________________________________________________
ALMUERZO: __________________________________________________
COMIDA: __________________________________________________
MERIENDA: __________________________________________________
CENA: __________________________________________________
VALORACIN TIPO DE DIETA: Adecuada Inadecuada
INGESTA: Normal Aumentada Disminuida Autnoma Asistida
DATOS DE INTERS: ___________________________________________
_______________________________________________________

PATRN DE ELIMINACIN:
INTESTINAL: Frecuencia: ___________ Trastornos: ___________________
Medidas correctoras: ____________________________________________
VESICAL: Frecuencia: ___________ Trastornos: ______________________
Medidas correctoras: ____________________________________________
CUTNEA: Normal Aumentada Disminuida
DATOS DE INTERS: ___________________________________________

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Enfermera Global N 26 Abril 2012
 PATRN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO:
MOVILIDAD: Autnomo Dependiente Ortesis Tipo: ________________
COMPORTAMIENTO MOTOR: Inhibicin Agitacin Rigidez
Descoordinacin Temblores Estereotipias Otros: __________________
CARACTERSTICAS COMPORTAMIENTO MOTOR:
Controlable Limitante Incapacitante
ASPECTOS QUE INFLUYEN EN COMPORTAMIENTO MOTOR: ______________
______________________________________________________________
SITUACIN LABORAL: Activo Desempleo Jubilado Pensionista
Profesin: ______________________________________________________
ACTIVIDADES DIARIAS: __________________________________________
ACTIVIDADES DOMSTICAS: _____________________________________
DATOS DE INTERS: ____________________________________________

PATRN DE SUEO- DESCANSO:

HORAS SUEO NOCTURNO: ______ OTROS DESCANSOS: ___________
ALTERACIONES: Conciliacin Sueo interrumpido Despertar precoz
Hipersomnia Cambio ritmo sueo Pesadillas Otras: ________________
MECANISMOS PARA COMBATIR INSOMNIO: ________________________
DATOS DE INTERS: ____________________________________________

PATRN DE AUTOPERCEPCIN:
SEGURIDAD EN S MISMO: Si No
AUTODESCRIPCIN: ___________________________________________
AUTOESTIMA: Sobrevaloracin de sus capacidades
Infravaloracin de sus xitos Sobrevaloracin de sus errores y desgracias
AUTOVALORACIN: Positiva Negativa
SENTIMIENTOS RESPECTO A LA AUTOVALORACIN: Inferioridad
Inutilidad Culpabilidad Tristeza Impotencia Miedo Ansiedad
Ridculo Rabia Superioridad
IDEACIN TANTICA: No Si Estructura: ______________________
DATOS DE INTERS: ____________________________________________

PATRN COGNITIVO-PERCEPTIVO:
NIVEL DE CONCIENCIA Y ACTITUD RESPECTO AL ENTORNO:
Somnoliento Confuso Aptico Hipervigilante Fluctuante
ORIENTACIN ESPACIAL: Si No
ORIENTACIN TEMPORAL: Si No
ORIENTACIN EN PERSONA: Si No
ORGANIZACIN DEL CURSO DEL PENSAMIENTO:
Inhibicin Aceleracin Perseverancia Disgregacin Incoherencia

ORGANIZACIN DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:

Coherente y organizado Distorsionado Ideacin delirante
ALTERACIONES PERCEPTIVAS: Si No
Auditivas Visuales Olfativas Cenestsicas
Descripcin: ____________________________________________________

EXPRESIN DEL LENGUAJE:

Disgregado Verborreico Montono Monosilbico Neologismos
Otros Especificar: ______________________________________________
Alteraciones en el volumen: Si No Descripcin ________________
_______________________________________________________________
Alteraciones del tono y/ o la modulacin: : Si No Descripcin_______
_______________________________________________________________
DATOS DE INTERS: ____________________________________________

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Enfermera Global N 26 Abril 2012
 PATRN DE ROL-RELACIONES:
ESTRUCTURA FAMILIAR (FAMILIOGRAMA):
PERSONA DE SOPORTE: _____________
LUGAR DENTRO DE LA FAMILIA Y ROL DESARROLLADO: ________________
______________________________________________________________
REACCIN DE LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD: _____________________
______________________________________________________________
PERSONAS CON LAS QUE SE RELACIONA DIARIAMENTE: ________________
______________________________________________________________
TIPO DE RELACIN: Satisfactoria Insatisfactoria Indiferente
TIPO DE RELACIN CRCULO DE AMISTADES:
Satisfactoria Insatisfactoria Indiferente No posee
TERAPIA PSICO-EDUCATIVA: Si No Especificar ___________________
_____________________________________________________________
DATOS DE INTERS: ____________________________________________

PATRN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIN:
ACTIVIDAD SEXUAL: Satisfactoria Insatisfactoria No posee
DISFUNCIONES SEXUALES: Si No
CONOCIMIENTOS/ USO MEDIDAS ANTICONCEPTIVAS: Si No
MENSTRUACIN: Si No Menopausia Alteraciones
Especificar alteraciones: __________________________________________
REVISIONES GINECOLGICAS ANUALES: Si No
DATOS DE INTERS: ____________________________________________

PATRN DE ADAPTACIN-TOLERANCIA AL ESTRS:

ESTADO DE TENSIN/ ANSIEDAD: Generalizado Temporal
FACTORES DESENCADENANTES: Ideas/ pensamientos Miedos/ fobias
ESTRATEGIAS DE ADAPTACIN Y/ O CONTROL DE LA ANSIEDAD:
Somatizaciones Drogas/ Alcohol/ Tabaco/ Juego patolgico Inhibicin
Anlisis del problema Compartir/ Comentar Otras
Especificar: ____________________________________________________
DATOS DE INTERS: ____________________________________________

PATRN DE VALORES-CREENCIAS:
CREENCIAS RELIGIOSAS: Si No
Especificar: ____________________________________________________
VALORES FAMILIARES: _________________________________________
DATOS DE INTERS: ____________________________________________
D.U.E:_________________________________________________________

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Enfermera Global N 26 Abril 2012
 ANEXO II

VALORACIN DE ENFERMERA AL ALTA.

HOSPITAL: GENERAL P. SOCORRO

SERVICIO/SECCION:
ESPACIO PARA ETIQUETA IDENTIFICATIVA.
_ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

HIGIENE: autnomo: _ _ _ _ dependiente: _ _ _ _

Cuidados: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PIEL Y/O MUCOSAS: _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tipo de lesin/es: lcera: _ _ traumatismo: _ _ herida quirrgica: _ _ otras: _ _ _ _ _ _ _

Curas/cuidados: _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

CONSCIENCIA: orientado: _ _ desorientado: _ _ agitado: _ _ inconsciente: _ _

MOVILIDAD: autnomo: _ _ dependiente: _ _
ALIMENTACIN: dieta recomendada: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cuidado del sondaje gstrico y/o de la gastrostoma percutnea: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
OXIGENACIN: Horas/da: _ _ volumen: _ _ l/min administracin: _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cuidados: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Traqueostoma: n de cnula: _ _ _ tipo: _ _ _ _ _ _ _ autnomo: _ _ dependiente: _ _ _

ELIMINACIN:
URINARIA: incontinencia: _ _ retencin: _ _ otras: _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tipo de sonda: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n _ _ fecha ltimo cambio: _ _ /_ _ /_ _ _ _
Cuidados: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _
INTESTINAL: diarrea: _ _ estreimiento: _ _ incontinencia: _ _
Ostoma: tipo: _ _ _ _ _ localizacin: _ _ _ _ _ _ estado del estoma: _ _ _ _ _ _
Piel periestomal: _ _ _ _ _ _ _ _ efluyente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Grado de destreza en el manejo de la ostoma: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SEGURIDAD: autnomo: _ _ dependiente: _ _
BIENESTAR:
Dolor: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Estado anmico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COMUNICACIN: Alteracin de: visin: _ _ audicin: _ _ habla: _ _
Vas teraputicas: tipo de catter: _ _ _ _ _ _ _ fecha de implantacin: _ _ _ _ _ _
Cuidados: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _

Observaciones/Recomendaciones al paciente y/o familiares: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
Enfermera/o de referencia: Da/D _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ -
Firma: _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha: _ _ _ _/_ _ _ _ /_ _ _ _

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 ISSN 1695-6141
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