BLOQUEO Y ANESTESIA EPIDURAL II

Dr. M.A. Mendiola

Dr. X. Sala-Blanch
Dr. Jose L. Aguilar

I.- CATETERIZACION DEL ESPACIO EPIDURAL

Cuando se requiere un bloqueo nervioso prolongado se puede introducir un

catter de plstico a travs de la aguja para poder efectuar inyecciones repetidas
que proporcionan un bloqueo epidural continuo durante la ciruga o, si es
necesario, durante el perodo postoperatorio. sta es la tcnica de bloqueo
epidural utilizada para aliviar el dolor del parto.
Se utilizan catteres de plstico con las marcas de distancia correspondientes
(normalmente cm a cm y, cada 5 cm una marca gruesa). El catter se pasa a
travs de la aguja hasta el espacio epidural. Se puede emplear un introductor
acoplado a la aguja para facilitar la transmisin de la presin de insercin de la
mano sobre el catter.

Figura 18. Cateterizacin epidural cervical

Se observa una mnima resistencia cuando el catter pasa a travs de la punta de
la aguja, en ese momento se aprecia la marca de 10 cm en el cono de la aguja .
Girando la aguja de Tuohy, la punta de Huber se puede dirigir en sentido craneal o
caudal. Por eso, el catter se puede introducir en ambas direcciones, aunque
incluso teniendo el bisel en direccin caudal tiende casi siempre a ubicarse
ceflicamente. Las maniobras de giro de aguja en el espacio epidural, son a
nuestro modo de ver desaconsejables por el riesgo de puncin dural accidental.
En principio, se introducen aproximadamente 5 cm del catter en el espacio
epidural; en este caso, debe observarse la marca de 15 cm cerca o en el mismo
cono de la aguja .
Luego se retira cuidadosamente la aguja sin retirar el catter, que se empuja
suavemente hacia adelante, conforme se va retirando la aguja. Por ltimo, se
libera la aguja por completo.
Existen distintos diseos de catter. Algunos tienen un nico orificio terminal y
otros presentan tres orificios laterales. Algunos modelos estn provistos de un
fiador metlico, pero la mayora tienen una punta bastante rgida, que puede
penetrar en las paredes finas de las venas epidurales. Todos ellos disponen de un
sistema de conexin Luer del extremo proximal del catter a la jeringa.
Se puede acoplar tambin un filtro de micro-poros al extremo del catter para que
el lquido inyectado carezca de partculas contaminantes.
El catter se fija en su posicin con una cinta adhesiva.
Todas las inyecciones posteriores se pueden efectuar sin molestar al enfermo.
El catter se puede tunelizar a nivel subcutneo para inmovilizarlo, fijarlo mejor o
asegurar su posicin en tratamientos prolongados o a domicilio. Existen catteres
de silicona para uso crnico externalizado (catter Du Pen) as como reservorios
tipo portal subcutneos a los que se puede conectar un catter colocado en el
espacio epidural.
Las complicaciones inherentes al empleo del catter son las mismas que veremos
propias del bloqueo epidural a las que cabe aadir: ruptura accidental del catter
al retirarlo con la aguja anclada, acodamiento del catter, colonizacin-infeccin
bacteriana externa o interna al catter.
La ruptura de la punta de un catter en el espacio epidural se suele producir al
retirar el catter con la aguja en posicin en el espacio epidural por cizallamiento
contra el bisel de la aguja. Las retiradas de catter, con la aguja an in situ, deben
realizarse con extremo cuidado, para evitar este accidente. Si se nota resistencia a
la retirada, conviene retirar en bloque aguja y catter, con mucha suavidad. Si se
produce la ruptura, el tratamiento es conservador, informando al paciente para
futuros bloqueos y se desaconseja su extraccin quirrgica a no ser que est muy
externo. Conviene anotar la longitud de catter que se ha dejado en el organismo
y si se puede dejar el resto de catter epidural en la historia clnica para el futuro.
En caso de duda un resonancia magntica de la ona nos ayudar a valorar la
magnitud del problema y la ubicacin real del fragmento de catter.

A.- DOSIS DE PRUEBA (DOSIS TEST)

Antes de inyectar la dosis prevista muchos anestesiologos prefieren administrar

una pequea dosis de prueba para descartar que la aguja o el catter estn dentro
de una vena o en el espacio subaracnoideo.
La cantidad de medicacin que se aplica como dosis de prueba y el tiempo
necesario deben ser suficientes para verificar los efectos de la colocacin
incorrecta. Por consiguiente, si inyectan 4-5 ml del frmaco en el espacio sub-
aracnoideo y se espera 5 min, se obtendr un bloqueo subaracnoideo o intratecal,
fcil de reconocer, mientras que si se administran 2 ml y se deja actuar 2 min no
se obtiene este mismo efecto. Si la aguja o el catter se encuentran dentro de una
vena, la administracin de 5 ml no resulta suficiente para provocar efectos
sistmicos, a menos que se aada adrenalina (0, 1 mg, es decir, 0,1 ml de una
solucin 1:1.000) y se midan la frecuencia cardaca y la presin arterial antes y
despus de la inyeccin. De aqu la importancia que tiene la siguiente
consideracin: un resultado negativo de la dosis de prueba no debe valorarse
como prueba absoluta de la posicin correcta de la aguja o de la punta del
catter. Ms an, la cautela debe prolongarse mientras se inyecte la dosis
principal. Si la dosis de prueba es administrada a travs de la aguja, es necesario
aplicar una nueva dosis de prueba cuando el catter se encuentre colocado.
Algunos autores recomiendan realizar dosis de prueba antes de cada reinyeccin
del catter (6).

B.- DOSIS PRINCIPAL

Se pueden utilizar muchos frmacos para el bloqueo epidural. Debido al tamao y

al grosor de las cubiertas de los nervios espinales, es necesario utilizar grandes
concentraciones para obtener un bloqueo nervioso completo, pero basta con
soluciones ms dbilmente concentradas para el alivio del dolor. As sucede
especialmente cuando el dolor est mediado por los nervios autonmicos como
ocurre con el dolor de las contracciones uterinas durante el parto.
El volumen a administrar depende del nivel de bloqueo deseado.
Un error comn consiste en pensar que la difusin del anestsico dentro del
espacio epidural se relaciona de forma lineal con el volumen inyectado, es decir,
que con 20 ml se anestesia un nmero dos veces mayor de nervios espinales que
con 10 mI. Sin embargo, esta idea es falsa debido a las variaciones de volumen
del espacio epidural en los distintos niveles de la columna vertebral y a la
diseminacin errtica de los primeros 5-10 mI inyectados. Probablemente, los
ltimos 10 mI de la inyeccin de 20 ml rellenan el espacio que ha alcanzado
previamente el anestsico local, en lugar de extenderse a niveles ms altos. En
otras palabras, la inyeccin de 20 ml produce un bloqueo ms profundo y dura-
dero, pero muy pocos segmentos por encima de los que se obtienen con la
inyeccin de 10 mI. No existe ninguna prueba de que la postura intervenga en la
difusin de las soluciones de los anestsicos locales en el espacio epidural.
El mtodo ms sencillo de dosificacin del anestsico consiste en inyectar una
cantidad mayor de la que se considere necesaria para bloquear los nervios
espinales. De esta manera, el fracaso en lograr el nivel deseado se reduce en
gran medida y se obtiene un bloqueo ms duradero. Es raro obtener bloqueos
inadecuadamente altos y, si se acta correctamente, stos provocan muy pocas
molestias a los pacientes, a menos que sean muy ancianos o se encuentren muy
enfermos. Cuando se coloca un catter, la dosis se puede modificar en todo
momento, segn la respuesta a la inyeccin inicial.
Como la dosis principal seguramente causa efectos txicos si se administra
rpidamente en una vena epidural, es esencial que se inyecte lentamente (10
ml/min), aunque se haya obtenido un resultado negativo con la dosis de prueba.
Otra alternativa consiste en inyectar pequeas porciones alcuotas del anestsico
local, por ejemplo, 5 ml cada 5 min, hasta que se logre el nivel adecuado de
bloqueo.

Cirugia < > Volumen (ml)

Abdominal baja 15-20
Abdominal alta 15-25
Miembro inferior y perin 10-15
Analgesia durante el parto 6-10
Analgesia postoperatoria 6-10

II.- ABORDAJE EPIDURAL TORCICO

A.- CONSIDERACIONES ANATOMICAS ESPECIFICAS EN EL ABORDAJE
TORCICO
Utilizaremos indistintamente la nomenclatura T (torcica) o D (Dorsal) para
referirnos a las vrtebras torcicas o dorsales.
El abdomen es inervado por los segmentos dorsales D6 a D12. Para hacer la
puncin en el centro de la metmera necesaria de analgesia, hay que abordar el
canal medular a travs de los espacios intervertebrales dorsales, D 10-11 o D
11-12 para las intervenciones en el abdomen inferior y D7-8 o D8-9 para las
intervenciones en el abdomen superior (6). Los bloqueos ms proximales pueden
ser utilizados en las intervenciones torcicas para proporcionar analgesia
postoperatoria. En la regin torcica media, D2-9, las apfisis espinosas son ms
estrechas, ms prximas y tienen una angulacin aguda hacia abajo, que oculta el
espacio interlaminar y dificulta la localizacin de los ligamentos interespinosos
(6,8-9). Las apfisis espinosas de C1-D2 son casi horizontales, mientras que los
de D10-12 tienen una leve angulacin hacia abajo. En la regin torcica media el
reborde inferior de la apfisis est justo por encima de la lmina del cuerpo ver-
tebral subyacente. En el mismo nivel, el espacio epidural es 3-5 mm ms estrecho
en su parte media y lateral que en la zona lumbar (5-6 mm). La incidencia de
puncin dural accidental es, sin embargo, menor en el abordaje dorsal ya que el
ngulo de la aguja epidural con la piel es de 45 lo que supone que la aguja tiene
que atravesar una mayor distancia por el espacio epidural antes de alcanzar la
dura (11). En una serie de 679 bloqueos epidurales realizados por Dawkins, la
incidencia de puncin dural fue del 2,6% con el abordaje lumbar y slo del 1,6%
con el abordaje torcico (12). El medio de contraste, anestsico local u otro agente
inyectado en el espacio epidural medular (o caudal) puede potencialmente
difundirse del modo siguiente:
-Difusin superior e inferior, sobre todo en la parte posterior del espacio epidural
entre la dura y el ligamento amarillo.
-Lateralmente, a travs de los formenes intervertebrales, al espacio paravertebral
para producir bloqueo neural paravertebral.
-Anteriormente, por el espacio epidural entre la dura y el ligamento longitudinal
anterior.
-La absorcin vascular por las venas epidurales puede llevar el frmaco al corazn
y cerebro.
-La grasa epidural puede captar el frmaco.

B.- CONSIDERACIONES TCNICAS EN ABORDAJE TORCICO

Las preferencias personales y la experiencia previa con la va lumbar influyen en
la seleccin de la tcnica a utilizar para abordar el espacio epidural dorsal. Nuestro
grupo prefiere las agujas de Hustead o Tuohy de forma curva y punta roma para
identificar el espacio epidural. La aguja con aletas laterales es ms apropiada para
las tcnicas de identificacin por "gota colgante", que se basa en la presencia de
una presin negativa en el espacio epidural. En la zona torcica el principal
determinante de esta presin negativa es la transmisin de presiones respiratorias
negativas de la caja torcica. La
misma presin negativa se encuentra en la zona cervical, pero aumenta su valor
negativo en el paciente sentado. Una gota de suero salino colocada en la aguja
epidural despus de introducirla en el ligamento interespinoso, es succionada una
vez que se haya realizado la penetracin exitosa del ligamento amarillo. Los
pacientes que tienen neumopata grave pueden tener esta presin negativa
anulada. Durante la inyeccin, al paciente se le coloca en una posicin sentado,
con el cuello flexionado y los pies apoyados en una silla. Los hombros del paciente
deben ser sostenidos por un ayudante y sus brazos deben permanecer doblados
(13). Lo idneo es que el interespacio elegido est situado en el punto medio de la
banda metamrica a bloquear.

B 1.- ABORDAJE MEDIAL (12)

El espacio epidural se localiza a travs de un espacio interespinoso por debajo del

extremo caudal de una apfisis espinosa. Si la aguja es colocada en ngulo recto
con respecto a la piel en este punto, contacta el borde del prximo proceso
espinoso situado a nivel ms caudal. Esta apfisis se utiliza como gua y la punta
de la aguja se coloca para que se introduzca paralelamente con respecto a la
apfisis inferior; si se introduce la aguja se puede alcanzar el ligamento amarillo.
Figura 19 a. Abordaje epidural torcico medial.

Figura 19 b. Abordaje medial torcico. Contacto con la apfisis espinosa inferior

Figura 19 c. Redireccin ceflica de la aguja en abordaje medial torcico
Figura 20. Abordaje epidural torcico medial y paramedial

B 2.- ABORDAJE PARAMEDIAL (LATERAL) (tcnica de Simpson) (14,15)

Se utiliza el mismo punto de referencia seo como un marcador para encontrar el

espacio interespinoso que est por debajo. La punta de la aguja se introduce en
un ngulo recto en relacin con la piel, apoyndola lateralmente sobre el ligamento
interespinoso hasta alcanzar la lmina vertebral. ste es un segundo punto de re-
ferencia porque est en el mismo plano que el ligamento amarillo. A continuacin
la aguja se retira ligeramente y se vuelve a orientar en sentido ceflico y en
sentido medial antes de introducirse. Si la aguja choca contra el hueso, se repite el
proceso de angulacin hasta que se sienta que la aguja pase el reborde superior
de la lmina y se introduce en el ligamento amarillo. Con ambos abordajes, el
catter se introduce fcilmente sin la resistencia inicial que puede encontrarse en
la zona lumbar. La facilidad de la introduccin indica la colocacin exitosa y exacta
del catter. Recomendamos comenzar el entrenamiento para el abordaje epidural
torcico utilizando la tcnica de Simpson.

Figura 21a. abordaje epidural torcico paramedial

Figura 21 b. Contacto con la lmina. Abordaje torcico con tcnica de Simpson

Figura 21 c. Tcnica de Simpson a nivel torcico. Redireccin de la aguja en
sentido medial y ceflico.

B 3.- EVALUACIN DEL BLOQUEO (6,15)

Carece de sentido comprobar el bloqueo de D1-2 por encima de la lnea de los

pezones porque esta zona tiene una inervacin doble por D1-2 y C3-4, y se
conserva la sensibilidad normal incluso cuando est bloqueado D1-2. Por tanto, la
actividad residual de los importantes nervios simpticos cardacos D1 y D2 se
comprueba al verificar la sensacin cutnea en la parte interna del brazo por
encima del codo (D2) y por debajo del codo (D1). En un paciente con anestesia
ligera, los reflejos espinales pueden ser tiles para comprobar el nivel del bloqueo:
epigstrico (D7-8); abdominal (D9-D12), cremastrico (L1-L2); plantar (S1-S2);
rotuliano (L2-4) y del tobillo (S1-S2).
III. BLOQUEO EPIDURAL TORCICO Y ANALGESIA

Hay cuatro vas bien conocidas del dolor torcico (6) (Figura l).
En la prctica de la analgesia torcica, las nicas vas aferentes de conduccin en
la cuales se puede intentar utilizar tcnicas para alivar el dolor son las vas
incluidas en los nervios intercostales. Estas vas pueden ser interrumpidas
perifricamente por bloqueo de los nervios intercostales, ms proximalmente por
bloqueo paraverteveral y en su origen o ms arriba en el neuroeje por bloqueo
extradural o intratecal. Por lo general, cuanto ms central es el bloqueo, ms
amplia y efectiva es la analgesia, mayor el nmero de efectos secundarios y
potencialmente ms dainas las complicaciones. Las indicaciones incluyen la
pancreatitis, el herpes zoster agudo y neuralgia postherptica, el sndrome de
dolor postorocotoma y las fracturas de costilla. En este ltimo caso, la colocacin
de frulas y las dificultades para toser pueden producir atelectasia, hipoxemia y
neumona intercurrente. El control efectivo del dolor es un aspecto crtico del
tratamiento de los pacientes que tienen fracturas costales mltiples e inestabilidad
de la pared torcica, y puede evitar la necesidad de intubacin (11). Para tratar a
estos pacientes, se han utilizado con xito la bupivacana (70), 2 rng de morfina
por va epidural torcica alta (71), infusiones de morfina-bupivacana (72), fentanilo
en infusin continua por va epidural (73) y morfina epidural frente a morfina iv
(74). La adicin de antiinflamatorios no esteroideos a infusiones de
morfina/bupivacana a bajas dosis no parece mejorar la analgesia en los pacientes
con dolor postoracotoma (75). En relacin con la depresin respiratoria, hay va-
rios factores de riesgo que pueden aumentar su incidencia como son: la
administracin de frmacos hidroflicos, dosis altas o repetidas de opiceos por va
epidural, la administracin torcica, el uso concomitante de opiceos por va
parenteral, la edad o caquexia del paciente y la neumopata coexistente (60).

IV.- DOSIS RECOMENDADAS EN LA ANESTESIA EPIDURAL TORCICA

En el paciente de ciruga torcica, cuanto ms baja la concentracin, mejor.
Cunto es la ms baja? Esto tambin se debate. Los clnicos han mostrado
inters en utilizar soluciones muy diluidas en infusiones por va epidural,. Hasta el
presente (6), las concentraciones bajas disponibles comercialmente, tales como la
lidocana al 1% o bupivacana al 0,25%, han demostrado ser adecuadas aunque
otros autores han utilizado bupivacana en infusin extradural continua porque
haba una frecuencia de somnolencia del 80% en los pacientes que recibieron este
frmaco al 0,25%. Cualquier bloqueo muscular producido probablemente ser
mnimo y suficientemente caudal en el neuroeje para alivar los espasmos de la
musculatura abdominal sin ejercer un efecto de supresin excesiva de la tos del
paciente. La infusin continua de una solucin anestsica dbil tambin puede
reducir la incidencia de hipotensin (6,15). Para la inyeccin extradural
intermitente, una pauta clnica general que funciona de manera satisfactoria es
intentar lograr un volumen de 1 ml de anestsico local por dermatoma que uno se
propone bloquear (6). No obstante, la toxicidad es un efecto adverso que debe ser
conocido por los anestesilogos. Los niveles sanguneos del anestsico local
indican si pueden presentarse efectos txicos, tales como convulsiones o
depresin miocrdica, y se conoce desde hace tiempo que algunas de las
elevaciones mayores y ms rpidas de nivel sanguneo de anestsico local se
producen despus de inyeccin intercostal. Esto se debe en parte a la
vascularizacin del tejido y en parte a la necesidad de hacer inyecciones
frecuentes y repetidas para lograr una analgesia constante y duradera (6).
* Anestsicos locales: 5-8 ml para lograr un bloqueo epidural torcico de D2-1
(punta del catter a nivel torcico medio D4-7). Dosis mayores produciran una
mayor difusin caudal y bloqueo de los segmentos lumbares bajos y sacros.
* Opiceos epidurales: debido a su lipofilia, el fentanil y sufentanil deben ser
administrados en un mayor volumen de inyeccin (20 ml) cuando se administra la
dosis por catter lumbar para proporcionar una analgesia adecuada para las
operaciones torcicas y del abdomen superior.
Combinaciones: recomendamos el uso de una solucin PCA epidural que
contenga 0,125% bupivacana-fentanil 12 g/ml a una velocidad de infusin de 2
ml/h ms dos dosis optativas de 0,5 ml (con un intervalo mnimo entre dosis de 20
minutos). Evidentemente, es necesaria una dosis de carga previa de 5-8 ml de bu-
pivacana al 0,25-0,375% + 50 g de fentanil (76,77). La morfina epidural a bajas
dosis (0,2 mg/h)-bupivacana (10 mg/h) ha demostrado no evitar la deambulacin
por bloqueo simptico o por adaptacin cardiovascular deficiente (78). Los nios
tambin pueden beneficiarse de la anestesia y analgesia por va epidural torcica
(79).

V.- ABORDAJE EPIDURAL CERVICAL

Se utiliza de forma muy espordica en los estados de dolor crnico y se ha
aplicado a la ciruga torcica, carotdea, tiroidea y mamaria. Nosotros lo
empleamos en quimionucleolisis por va anterior como tcnica anestsica. Posee
un valor demostrado en la microciruga del miembro superior. El acceso al espacio
epidural cervical es bastante sencillo, pero hay que evitar el traumatismo directo
de la mdula espinal. El espacio intervertebral C7-T1 es el ms amplio y fcil de
abordar. Las apfisis espinosas son horizontales a nivel C2-C7.

Figura 22 a. Posicin del paciente para bloqueo epidural cervical

Para realizarlo el paciente se coloca sentado con la cabeza apoyada sobre una
mesita con una almohada; debe flexionar la cabeza intentando contactar mentn y
esternn. El anestesilogo trabajar por detrs y de pie. El abordaje aconsejado
es medial. La apfisis espinosa ms prominente es C7.

Figira 22 b. Flexin de la cabeza en bloqueo epidural cervical

El abordaje se puede realizar a cualquier nivel pero normalmente se realiza en C6-

C7 o C7-D1. Se pueden emplear agujas epidurales 18 G cuando intentamos
cateterizar el espacio epidural o agujas 22 G 21/2 punta quincke para inyecciones
de corticoides en dolor crnico. El mtodo de deteccin del espacio epidural en
este ltimo caso es el de la gota pendiente. Con la aguja epidural con o sin aletas
de soporte y ayuda, se puede emplear el mtodo de prdida de resistencia o de la
gota pendiente.
Figura 23. C7 es la vertebra ms prominente

figura 24. Tcnica de prdida de resistencia a nivel epidural cervical

Otra opcin es colocar al paciente en decbito lateral con una almohada corta bajo
la cabeza y flexionar sta, intentando mantener la horizontalidad de todo el eje de
la columna vertebral. Con ello intentamos evitar las reacciones vagales o si se
producen, el poder seguir con el procedimiento sin que se tengan que retirar
apresuradamente aguja y catter, como ocurrira en posicin sentada. A veces
esta posicin es necesaria por las caractersticas del paciente.

A.- CONSIDERACIONES ANATMICAS

Las apfisis espinosas cervicales no se encuentran anguladas, por lo que est
indicada la va de abordaje horizontal .
El espacio epidural se encuentra obliterado en una distancia variable en la parte
alta de la columna cervical (generalmente entre el orificio occipital mayor y C2).
Por eso, el grado superior de bloqueo tambin vara. El ligamento amarillo es
relativamente fino y se encuentra bastante superficial.
La apfisis espinosa de C7 Es la ms prominente de las apfisis espinosas del
cuello.
B.- POSICIN DEL PACIENTE
Ya comentadas insistimos en ellas:
1. Decbito lateral con una pequea almohada bajo la cabeza y el cuello
flexionado.
2. Sentado con el cuello flexionado.
La aguja se debe introducir con mucho cuidado. La desaparicin habitual de la
resistencia se aprecia con facilidad. Se recomienda que esta intervencin sea
realizada nicamente por anestesilogos con una gran experiencia en los blo-
queos epidurales lumbares.

C.- FRMACOS Y POSOLOGA

Se aconseja administrar una dosis de prueba. En relacin a la dosis principal, se
cree que la dosis de 10 ml del anestsico local bloquea los nervios espinales de
C3 a T8. La difusin excesiva se puede limitar administrando la dosis en
incrementos de 3-5 ml en intervalos de 5 min. Cuanto ms concentrado se
encuentre el anestsico local, mayor es la posibilidad de que ocurra un bloqueo
motor de C2, C3 y C4 con parlisis diafragmtica. Por eso, es conveniente utilizar
concentraciones adecuadas quirrgicas o analgsicas.
Conviene recordar que a este nivel al igual que hasta L1-L2 donde acaba la
mdula espinal la puncin dural accidental si es muy penetrante puede producir
dao medular.

Entre las indicaciones de bloqueo epidural cervical en dolor crnico encontramos:

artrosis degenerativa con cervicobraquialgias y cefalea occipital y bloqueo
simptico por herpes zoster localizado a nivel C2-C8.

VI.- ABORDAJE EPIDURAL CAUDAL

A.- CONSIDERACIONES ANATMICAS.

El sacro se forma por la fusin de cinco vrtebras sacras, en cuyo interior se
encuentra incluido el conducto vertebral, que contina descendiendo hasta
terminar en el hiato sacro, escotadura situada en la V vrtebra sacra debido a la
ausencia de lminas vertebrales.
A veces, se observa una ausencia de las lminas de S4 o incluso de S3, lo que
provoca un hiato extraordinariamente grande. El hiato del sacro se halla cubierto
por los ligamentos sacrocoxgeos, que comunican el coxis con el sacro. El hiato
sacro se palpa utilizando como referencias anatmicas los cuernos del sacro.
Para efectuar el bloqueo caudal (sacro) se accede al conducto vertebral a travs
del hiato. Como la mdula espinal termina a nivel de L1-L2, las races de los
nervios lumbares bajos y sacros poseen un largo trayecto dentro del conducto
vertebral y forman la llamada cola de caballo (cauda equina). Los nervios
discurren inicialmente en el espacio subaracnoideo y luego lo abandonan, ya que
la duramadre termina en S1. Posteriormente, los nervios continan en el espacio
epidural sacro. Los ganglios de la raz dorsal de los nervios sacros se agrupan a
veces alrededor del vrtice del saco dural o a varios centmetros de ste, cerca de
los orificios intervertebrales.
La mdula espinal suele terminar en L1-L2 y la duramadre en S2, pero existen
tambin variaciones que pueden tener importancia clnica, si el nivel es ms bajo
del normal.
En teora, el bloqueo caudal se puede utilizar en cualquiera de las indicaciones del
bloqueo epidural lumbar. Sin embargo, es bastante difcil que el anestsico local
se extienda lo suficiente en sentido craneal, a menos que se utilicen grandes
volmenes. Por eso, esta tcnica suele reservarse a los procedimientos que
requieren el bloqueo de los nervios sacros, si bien los nervios lumbares y torcicos
inferiores son generalmente bloqueados cuando se aplica la dosis adecuada. En
definitiva, las indicaciones principales consisten en:

1. Ciruga perineal.
2. Herniorrafia inguinal y femoral.
3. Cistoscopia y ciruga uretral.
4. Clnica del dolor: sndrome de dolor lumbar (en que interesa llegar o alcanzar
el nivel L5-S1 pero existe imposibilidad de abordaje a ese nivel por ciruga previa
en la zona) y coccigodinia. El abordaje caudal permite subir un catter por el
espacio epidural hasta ese nivel e inyectar el anestsico local o corticoide.
El bloqueo caudal se utilizaba ampliamente para la analgesia durante el parto,
pero ha sido prcticamente sustituido por el bloqueo epidural lumbar.
Esta tcnica es ms fcil de realizar en los nios que en los adultos. En pediatra
existe el riesgo de inyeccin intrasea con suma facilidad al ser la cortical sea
menos resistente a la punta de la aguja y simular la resistencia del ligamento
sacrococcgeo (80)

Figura 25. posicin del paciente para bloqueo caudal. Ntese la colocacin del
arco de fluoroscopia.

B.- POSICIN DEL PACIENTE Y TECNICA DE BLOQUEO

Se coloca al paciente en decbito lateral o prono, colocando una almohada bajo el

pubis.
Despus de desinfectar la piel, se colocan los paos estriles como para el
bloqueo epidural lumbar. Se practica un habn intradrmico con un anestsico
local sobre el hiato sacro.
Figura 26. Habn cutneo de anestsico local en bloqueo caudal

Luego se introduce la aguja con un ngulo de 45 con respecto al ligamento

sacrococcigeo, que es atravesado hasta establecer contacto con la pared anterior
del conducto sacro. A continuacin, se cambia la aguja de orientacin y se alinea
con el conducto sacro, introduciendo la aguja 1-2 mm dentro del conducto.

Figura 27 . Bloqueo caudal. Insercin de la aguja en el hiato sacro. La mano

derecha del anestesilogo (dedo pulgar) palpa los cuernos sacros y el hiato sacro-
coxgeo.
Figura 28. Aguja epidural caudal en posicin

Existen diversos modelos de agujas para el bloqueo caudal, pero basta con una
simple aguja hipodrmica desechable de 4 cm y calibre 21 o 23. Si se utiliza un
catter, la aguja debe tener un calibre suficientemente amplio (17-18 G) para que
el catter pueda pasar a travs de su luz.

Figura 29. Cateterizacin caudal

A continuacin se inyecta el anestsico local, vigilando la piel situada sobre el
sacro. Si se produce una tumefaccin subcutnea quiere decir que la inyeccin
est mal administrada.

Figura 30. Inyeccin caudal a travs de catter

Si se procede a la palpacin digital del ligamento sacrocoxgeo durante la

inyeccin inicial, se puede sentir la tumefaccin del ligamento, lo que confirma la
administracin correcta del anestsico.
Siempre que sea posible, se recomienda el empleo de un intensificador de
imgenes para comprobar la correcta ubicacin de la aguja en el espacio epidural,
ya que existen muchos falsos positivos incluso en manos experimentadas (en
nuestra experiencia hasta de un 50% de casos).
Figura 31. Imagen fluoroscpica de perfil del sacro.

En Pediatra conviene recordar el riesgo de inyeccin intrasea con suma facilidad

al ser la cortical sea menos resistente a la punta de la aguja y simular la
resistencia del ligamento sacrocoxgeo. Las dosis a administrar en nios son de 1
ml de anestsico local por kg de peso por va caudal mientras que por va epidural
lumbar se administra 0,5 ml por kg de peso. El anestsico local empleado suele
ser bupivacana al 0,25%.
En el nio y especialmente en el lactante, por abordaje sacro con catter, se
puede llegar hasta un nivel torcico
Existen en el mercado equipos, agujas y catteres epidurales, de calibres y
longitudes menores, especiales para nios.

C.- FRMACOS Y POSOLOGA

Se puede administrar una dosis de prueba.
Como la inyeccin se efecta en uno de los extremos del espacio epidural, en
lugar de la regin intermedia, es ms difcil que la anestesia difunda hasta la
regin torcica (en pediatra esto no es verdad y puede llegar a nivel torcico y
cervical por hiperdosificacin). Por eso, se requieren volmenes ms elevados del
anestsico local que para el bloqueo epidural lumbar. La posologa recomendada
en el adulto es:

Ciruga Volumen (ml)

Abdominal baja 20-30
Miembro inferior y perin 15-20
BIBLIOGRAFA I
1. Crawford OB, Ollesen P, Buckingham WW, Brasher CA. Peridural anesthesia in
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1.- La anestesia epidural torcica:
a.- aumenta el MVO2 miocrdico
b.- disminuye el MVO2 miocrdico (OK)
c.- no afecta al MVO2 miocrdico
d.- Aumenta los cambios en el ST del ECG

2.- La apofisis espinosa ms prominente a nivel dorsal y cervical es:

a.- T1
b.- C7 (OK)
c.- T4
d.- C8

3.- La inyeccin intraosea en abordaje epidural:

a.- se puede producir a nivel torcico
b.- se puede producir a nivel caudal en pediatra (OK)
c.- se puede producir a nivel lumbar
d.- ocurre con mayor frecuencia a nivel cervical

4.- La cefalea post-puncin dural ocurre:

a.- con mayor frecuencia en paciente joven (OK)
b.- en paciente de 50-60 aos
c.- solo si existe cefalea previa
d.- en paciente obsttrica con menor frecuencia

5.- La irrigacin de la mdula espinal se realiza por:

a.- 1 arteria espinal anterior y 3 posteriores
b.- 3 arterias anteriores y 1 posterior
c.- 1 arteria anterior y 1 posterior
d.- 2 arterias posteriores y 1 anterior (OK)
6.- Las maniobras de giro de aguja en el espacio epidural, son:
a.- aconsejables para facilitar la distribucin del AL
b.- desaconsejables por el riesgo de puncin dural accidental (OK)
c.- desaconsejables por el riesgo de inyeccin intraarterial accidental
d.- necesarias para avanzar disecando el ligamento amarillo