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Yuri Moreira Assis
Especialista em Medicina Intensiva
AMIB
2013
Diretrizes Brasileiras 2014
Documento elaborado com a finalidade de reunir
recomendaes sobre ventilao mecnica invasiva e no
invasiva na populao adulta, classificadas baseado na
metodologia GRADE, divulgado na Revista Brasileira de
Terapia Intensiva (RBTI), no Jornal Brasileiro de
Pneumologia e numa verso de Manual distribudo nas
Unidades de Terapia Intensiva do Brasil, visando melhorar o
entendimento e padronizar o atual conhecimento sobre o
tema, com impacto positivo no atendimento oferecido aos
pacientes.
Indicaes de VM
Na insuficincia respiratria aguda ou crnica
agudizada para:
Melhora das trocas gasosas
Reduo do trabalho respiratrio
Analgesia Fentanil
Sedao midazolan,
ketamina, etomidato, propofol
ajuste do ventilador
volume (VCV) ou tempo (PCV)
A recomendao forte NO
USAR SIMV
Assincronias
Buscar e corrigir Assincronias ativamente
Assincronias de disparo:
o Disparo ineficaz: esforo do paciente insuficiente para iniciar o
disparo ajuste inadequado da sensibilidade ou fraqueza
excessiva, depresso do drive, auto-PEEP, Tins prolongado
Ajustar a sensibilidade ao mais sensvel possvel, mas evitar
auto-disparo. Mudar o disparo para fluxo
Sugere-se: em vigncia de auto-PEEP ajustar PEEP em 75-80%
da PEEP medida
Pode-se ajustar o critrio de ciclagem ou reduzir o nveis
pressricos ajustados
Assincronias
Assincronias de disparo:
o Duplo disparo: dois ciclos com o mesmo esforo do paciente Tins
do respirador menor que o Tins neural.
Sugestes para resoluo:
Em VCV: aumentar o fluxo inspiratrio e ou VC respeitando-se os
limites de segurana
Mudar para modo PCV ou PSV, nos quais o fluxo inspiratrio
conforme os esforos do paciente
Caso ocorra em PCV aumentar o Tins e/ou o valor da PC
Em PSV tentar aumentar o nvel de presso ou o critrio de
ciclagem
Assincronias
Assincronias de disparo:
o Auto-Disparo: o ventilador dispara sem o esforo do paciente, ou
por ajuste excessivamente sensvel do ventilador, vazamentos do
sistema, presena de condensaes no sistema ou grandes
variaes da presso torcica
Recomendaes:
Corrigir os problemas no circuito e no ventilador
Reduzir progressivamente a sensibilidade at eliminar os auto
disparos
Assincronias de disparo
Assincronias
Assincronias de fluxo:
o Fluxo inspiratrio insuficiente: o fluxo inferior a demanda,
geralmente em modos onde o fluxo no pode ser aumentado pelo
esforo do paciente VCV. Pode ocorrer em modos pressricos se
os ajustes forem insuficientes para o paciente. H desconforto, uso
de musculatura acessria fome de ar
Recomendaes:
Corrigir causas de aumento de demanda febre, dor, ansiedade,
acidose. Aumentar fluxo inspiratrio em VCV
Mudar para PCV ou PSV que tem fluxo livre
Aumentar o rise time
Assincronias
Assincronias de fluxo:
o Fluxo inspiratrio excessivo: em VCV, quando fluxo exagerado, ou
em PCV ou PSV pelo ajuste de presses elevadas ou rise time muito
rpido. Em VCV, pico de presso precoce na curva P x t. Em PCV ou
PSV a presso de vias areas ultrapassa o ajustado - overshoot
Recomendaes:
Em VCV reduzir o fluxo
Em modos pressricos, reduzir o rise time at resolver o
overshoot
Assincronias de fluxo
Fluxo insuficiente
Assincronias
Assincronias de ciclagem:
o Ciclagem prematura: ventilador interrompe fluxo antes da necessidade
do paciente, ou seja, Tins menor que o do paciente. Ou volume ou
Tins ajustado a menos, ou em PSV por ajuste de baixo nvel de Pins
Recomendaes:
Reduzir fluxo e ou VC, ou mudar modo para PCV ou PSV
o Ciclagem tardia: ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou
seja, Tins maior que o do paciente. Ou volume ou Tins ajustados a mais,
ou em PSV por desacelerao de fluxo na via area por alta resistncia
Recomendaes:
Reduzir Tins ou VC, ou em PSV pode-se elevar o critrio de ciclagem
(de 25% para 40% por exemplo)
Assincronias de ciclagem
Modos avanados
Os modos avanados podem ser usados para minimizar as
Assincronias. Sugere-se o seu uso desde que a equipe tenha
experincia com o modo
o PRVC (Pressure-Regulated Volume-Control): ciclado a tempo e limitado a
presso adapta o tempo a cada ciclo at ajustar o VC determinado.
Sugerido para manter VC quando h mudanas da mecnica ventilatria
o APRV (Airway Pressure-Release Ventilation): espontneo, limitado a presso
e ciclado a tempo, onde se determina PEEP alta e PEEP baixa, pode-se
associar PSV, e permite manter alvolos pressurizados em ventilao
espontnea. Sugere-se em pacientes em VM espontnea onde h
necessidade de manter recrutamento SDRA leve ou moderada
o PAV (Ventilao Assistida Proporcional): modo espontneo que se ajusta ao
esforo do paciente. Sugere-se no paciente em PSV com muita assincronia
Modos avanados
o ATC (Automatic Tube Compensation): compensa o trabalho imposto pela via
area artificial. Sugere-se associar PSV em tubos muito finos
o NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist): capta atividade eltrica do
diafragma e utiliza como critrio para iniciar o disparo do ventilador.
Demanda um sensor posicionado no esfago. Melhora da assincronia em
PSV. Sugere-se como alternativa ao PSV em assincronia significativa
o ASV (Adaptive-Support Ventilation): ajusta ciclos espontneos e controlados
conforme um algoritmo, para chegar ao VM determinado pelo cuidador, com
as menores presses possveis. Utilizar capnografia e oximetria para ajustar
PEEP e FIO2 por pr-definio. Sugere-se em situaes onde queira-se
manter VM e ventilao protetora com drive instvel, com muita assincronia
ou desconforto
Monitorando a ventilao mecnica
Mecnica ventilatria a beira leito:
o Monitorizar a mecnica rotineiramente em todos os pacientes sob
VMI
o Parmetros:
Volume corrente expirado (VC)
Presso de pico (Ppico) e presso de plat (Pplat)
PEEP e auto-PEEP
Sugere-se medir resistncia de via area (Raw), complacncia
esttica (Cstat) e monitorar curvas de fluxo, presso e tempo por
volume em casos selecionados
o Medir Pplat sem esforo muscular e pausa de 2 a 3 segundos
Monitorando a
ventilao mecnica
Monitorando a ventilao mecnica
Monitorizao da troca gasosa:
o Gasometria arterial: coletar gasometria arterial de pacientes em IrPA o mais
rpido possvel antes de iniciar a VMI para estabelecer raciocnio clnico.
Repetir aps 20 minutos de VMI para reajustar os parmetros e diariamente
enquanto durar a fase aguda, e a cada mudana no quadro clnico do
paciente
o Registrar no momento da coleta FIO2, VC, FR, PEEP, SpO2 e PETCO2 (se em
capnografia), se em posio prona, se recrutamento alveolar e modo
ventilatrio. Interpretar a gasometria arterial a luz dos dados e do quadro
clnico. A gasometria demonstra um momento na evoluo do paciente
o Oximetria de pulso: utilizar em todo paciente que recebe suplementao de
O2, VMI, VNI e IRPA
o Capnografia: usar em pacientes neurolgicos sob VMI, para confirmao de
posio de TOT e em todas as situaes de reteno de CO2
Monitorando a ventilao mecnica
Monitorizao regional:
o Tomografia de bioimpedncia eltrica TIE: utiliza a passagem de
corrente eltrica pelo trax para avaliar reas mais ventiladas e
recentemente a perfuso torcica. Sugere-se seu uso principalmente
para avaliar recrutamento e colapso pulmonar e distribuio area
regional
o Tomografia computadorizada: utilizar para diagnstico em IRPA no
evidente, e angio-tomografia para diagnstico da embolia pulmonar.
Sugere-se utilizar, se disponvel, para titulao da PEEP decremental
o Ecografia torcica: se disponvel, treinamento de equipe para deteco
de pneumotrax, derrames pleurais e auxiliar no processo teraputico.
Sugere-se o uso para estimar aerao alveolar em PAV, avaliao do
edema pulmonar, atelectasias e estimar recrutamento por PEEP
Tomografia de impedncia
eltrica
Ecografia torcica
"Se o vosso mdico no
acha bom que durmais,
que useis vinho ou tal
carne, no vos preocupeis:
encontrar-vos-ei outro que
no ser da opinio dele.
Michel de Montaigne, 1533 1592, ensasta francs e
apreciador de vinhos, carnes e sono...
Obrigado!