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ROLOGA 15/05/15 DR. TITO.

ABDOMEN AGUDO

Tenemos que aprender a reconocer entre un paciente que viene con un


abdomen quirrgico de un no quirrgico.

DEFINICIONES:

El abdomen agudo
ABDOMEN AGUDO
quirrgico es una situacin Situacin patolgica de urgencia que
patolgica de urgencia que requiere una rpida accin, ya que en
requiere una rpida accin, ya la mayora de los casos la vida del
que la vida del paciente en la paciente est en peligro inmediato a
mayor parte de los casos est causa de algn proceso que puede
en peligro y puede evolucionar evolucionar rpidamente a un
rpidamente a un desenlace fatal. La mayor parte de los pacientes tienen un
cuadro de dolor abdominal que no se define y es de inicio brusco. Estos llegan
a fallecer porque no se hace un diagnstico y tratamiento adecuado.

Dolor Abdominal: dolor es la sensacin subjetiva displacentera ( no causa


sensacin de gozo), entonces el dolor abdominal es una sensacin subjetiva
displacentera que se presenta en la regin abdominal (flancos,
mesogastrio, hipogastrio, epigastrio, hipocondrios) que puede tener un inicio
brusco o un inicio progresivo paulatino.

Entre las determinantes para que exista un dolor tenemos: estimulo, receptor,
una va aferente y eferente (vas de transmisin) y una respuesta sistmica a
este dolor.

Las vas nos ayudan para responder a noxas. Si te duele retiras la mano, si te
quemas retiras la mano, si alguien te quiere pegar esquivas, tienes estos
reflejos, entonces el dolor es como una defensa para nosotros. Es un sntoma
de alarma.

ANATOMOFISIOLOGIA:

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Como nosotros sabemos el tracto


gastrointestinal esta inervado por
el nervio vago
(cardioneumogastroenterico), este
mismo nervio va a llevar la
inervacin motriz y secretora, la
parte subjetiva (dolor), lo va a
llevar el sistema nervioso
autnomo a nivel de las vsceras
huecas y a nivel del peritoneo
parietal va a estar dado por los
nervios somticos de la pared
abdominal, que vienen generalmente desde la T6 hasta la L5. (Nervios
espinales).

Tenemos que tener claro que existen tres tipos de dolor:

Dolor visceral o esplacnico


Dolor parietal o somatico.
Dolor referido

DOLOR VISCERAL

Tiene un origen en las vsceras del abdomen, generalmente son transmitidos


los estmulos por fibras nerviosas amielinicas de tipo C, tienen un inicio y
terminacin solapada es decir comienzan bruscamente o paulatinamente
dependiendo de la noxa, generalmente la mayor parte de este dolor no tiene
una zona de localizacin especfica. Generalmente en la lnea media.

Paciente viene con dolor abdominal, diarrea, le preguntas donde le duele y


generalmente se agarra todo el abdomen, entonces cuando es un dolor
abdominal agudo, intenso de tipo quirrgico es diferente la posicin del
paciente, empieza con un dolor intenso que puede ser opresivo y
generalmente tiende a localizarse una vez que se produce la inflamacin o
irritacin peritoneal, cuando se perfora una vscera se generaliza. Entonces los
pacientes que vienen con dolor abdominal de tipo quirrgico tienen una
evolucin menor a 6 horas, si es de ms 6 horas tienen que pensarla 2 veces
antes de definir si es un paciente quirrgico o no, hay que investigar
adecuadamente los antecedentes de ese cuadro (como a comenzado, hace
cunto tiempo, si ha sido de inicio brusco o paulatino, si est asociado con el
consumo de alimentos, si ha tenido algn traumatismo, si ha consumido
alguna toxina, si ha tratado de suicidarse),hay que investigar las
causas( chicos creo que aqu se desvi un poquito del tema jijiji, pero lo puse
todo)

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El dolor visceral tiene un carcter: urente, compresivo de tipo retortijn


y generalmente traduce una inflamacin, isquemia, distensin de asa intestinal
o de vscera hueca (produce dolor por la distensin del peritoneo, porque estas
estructuras viscerales no duelen, no tienen receptores de dolor, entonces este
viene del peritoneo que los envuelve), traccin, presin, infiltracin tumoral de
nervios sensitivos (clicos ureteral, intestinal, biliar).

DOLOR PARIETAL O SOMATICO.

Generalmente tiene su origen a nivel del peritoneo parietal, porque esta


adherido a la pared abdominal, los estmulos de este dolor estn transmitidos
por fibras aferentes mielinicas de tipo C, A y Delta. Y como ya habamos
explicado estn desde la T6 hasta la L1, generalmente ese dolor es intenso
y est mejor localizado que un dolor de tipo visceral, est localizado hacia el
lado izquierdo o derecho, presenta exacerbacin cuando el paciente se
mueve, tiene un acceso de tos o presenta cualquier movimiento abdominal.
Traduce generalmente una irritacin peritoneal, esto debido a que las
estructuras de la cavidad abdominal pueden perforarse o estar inflamadas y
por contacto o contigidad pueden irritar al peritoneo parietal y producen este
tipo de dolor. Esto pasa por ejemplo en la pelvicitis aguda, donde el paciente
viene con dolor abdominal inicialmente a nivel de epigastrio , pudiendo
comportarse como un cuadro de gastritis, entonces hacemos tratamiento para
esta entidad y despus de 24 horas el paciente viene con peritonitis. Tambin
en la apendicitis aguda donde este dolor puede comenzar en el mesogastrio
como un dolor de tipo opresivo mal localizado con sensacin de plenitud y poco
a poco migrar hacia regin de fosa iliaca derecha, sintiendo tambin algunos
pacientes parestesias en el miembro inferior derecho. En relacin al caso
anterior de la pelvicitis aguda, ese dolor que comenz en la boca del
estmago que pareca gastritis, es tratado con antiespasmdicos y anticidos,
solapando el dolor, calmando el cuadro y al da siguiente viene con peritonitis.
Entonces eso tenemos que evaluar.

La regla de oro en los pacientes que tienen un abdomen agudo, es saber


hacer una disquisicin y saber a cul vamos a operar y a cual le vamos
a hacer un tratamiento mdico, porque no es lo mismo hacer un
tratamiento quirrgico a un paciente con abdomen agudo quirrgico que a un
paciente con abdomen agudo mdico. Porque en este ltimo caso lo que
haramos es producirle posibles infecciones, hemorragias, obstrucciones
isqumicas, sepsis, descompensar el cuadro por el cual ha ingresado en
realidad. O es grave tambin no operar a un abdomen agudo quirrgico.

DOLOR REFERIDO

Generalmente el origen de este dolor, est en la convergencia de neuronas


aferentes viscerales y eferentes somaticas. Es decir a nivel de las astas

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laterales de la medula. El mejor ejemplo es el dolor de la colecistitis aguda,


donde el paciente viene con dolor abdominal en hipocondrio derecho, que
puede irradiarse a regin lumbar y por la anastomosis que tiene a nivel de las
astas laterales por los nervios cerebroespinales se produce la referencia hacia
la regin del hombro derecho correspondiente y en algunos pacientes al
hombro contralateral. Otro tipo de dolor tambin caracterstico es el clico
renoureteral por litiasis ureteral, donde el paciente viene por dolor a nivel
lumbar que se irradia hacia la regin del ombligo. Viniendo los pacientes por el
dolor del estmago y de la columna, que puede referirse tambin a la regin
inguinal.

ABDOMEN AGUDO MEDICO

Nosotros tenemos que tener en cuenta la localizacin del dolor:

Cuando est localizado a nivel de la regin de epigastrio nosotros


tenemos que pensar que est a nivel del estmago, duodeno o vas
biliares. Una de las causas ms frecuentes de este dolor es el
pncreas, seguido de las gastritis y la enfermedad ulcerosa
pptica. Entonces si viene un paciente con dolor en epigastrio,
debemos pensar, que probablemente este inflamado el estmago, que
hay una enfermedad ulcerosa pptica, que hay un clico biliar
(migracin de litos o sarro biliar), una ulcera duodenal, que talvez hay
alguna entero parasitosis (giardiasis es la ms importante porque
produce dolor en esta regin de tipo urente u opresivo) y la ms grave
de todas la pancreatitis (caracterstica: dolor intenso lancinante hacia la
regin del dorso que generalmente se irradia hacia los costados y se
asocia con leo que se presenta con distensin abdominal y vmitos).
Por eso es importante hacer una anamnesis adecuada.
Cuando est localizado a nivel de la regin periumbilical, si es a nivel
de la regin de mesogastrio tenemos que pensar que probablemente
haya una inflamacin a nivel del intestino delgado, del colon
ascendente o del colon transverso, pudiendo ser diverticulitis,
colitis ulcerativa, shiguella, Salmonella.
Cuando est localizado a nivel de la regin de Hipogastrio, es difcil
evaluar porque en realidad hay varias estructuras en esta localizacin,
al referirnos a la parte gastrointestinal tenemos que pensar en colon
descendente, colon sigmoide y recto, en las mujeres sobre todo en
la parte ginecobstetricia, adems que tenemos que pensar en
problemas urolgicos.

No todo abdomen agudo es quirrgico, generalmente hay un abdomen agudo


mdico que tenemos que investigar, generalmente el diagnostico de este
ltimo, es por exclusin porque debo descartar inicialmente las causas
quirrgicas, para esto habr que pedir laboratorios, estudios de gabinete

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(placas, ecografas, tomografa, RM (si es necesario), SPET). Como ya habamos


mencionado es muy perjudicial operar a un paciente con abdomen agudo
mdico y no operar al con abdomen agudo quirrgico.

CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO MEDICO

En realidad en el Abdomen agudo tenemos causas abdominales y


extraabdominales.

En el abdomen agudo medico tenemos que diferenciar las que se producen por
afectacin del continente y por afectacin del contenido.

ABDOMINALES:

CONTENIDO
Enfermedades gastroduodenales: estomago, duodeno, va biliar,
enfermedad ulcerosa pptica, gastritis.
En la patologa intestinal: Enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa,
enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, colitis
pseudomembranosa, gastritis eosinofilica, tuberculosis, megacolon
toxico, Salmonella, Shiguella, fiebre tifoidea complicada.
En la patologa Heptica tenemos que investigar que el paciente no
tenga hepatitis viral, hepatoesplenomegalia secundaria a un
problema hematolgico
Entre las patologas pancreticas: pseuodquistes pancreticos,
trauma pancretico, pancreatitis aguda.
Dentro de la patologa del Mesenterio tenemos la: Paniculitis
mesentrica, las mesenteritis retractiles y las carcinomatosis
secundarias a tumores que probablemente ya estn en un estadio
avanzado, en este ltimo caso el tratamiento es paliativo.
PARED
Hematomas
Infecciones
Traumatismos.

Generalmente producen intensos dolores, y pensamos que el paciente tiene


peritonitis, que se le inflamo su vescula o su apndice, y en ocasiones lo que
pase es que los pacientes que han bebido y no recuerdan el haberse cado las
gradas o que alguno de sus amigos le dio un codazo, sin haberse fijado el
paciente que tiene un hematoma.

Las Infecciones ,del tipo del herpes virus zoster que producen vesculas,
estas generalmente no se presentan el mismo da que se presenta el dolor,
apareciendo dentro de las primeras 24 horas un eritema o enantema y recin
las vesculas dependiendo del sistema inmunitario de cada persona.

EXTRABDOMINALES:
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TORAX: Tenemos las neumonas (refieren dolor a nivel de abdomen


superior), TEP (localizado dependiendo el lugar donde se afecta, en el
pulmn derecho o izquierdo, a regin de hipocondrio o fosas lumbares),
IAM ( varios pacientes que vienen con dolor a nivel de la regin de
epigastrio, pensando nosotros que es pancreatitis por el intenso dolor, le
hacemos enzimas cardiacas y haba sido un IAM, por eso siempre
debemos descartar las enfermedades que pueden matar a nuestro
paciente entre estas estn: IAM, ISQUEMIA MESENTERICA, ULCERA
GASTRICA PERFORADA, PANCREATITIS AGUDA), tambin tenemos
pericarditis.
PELVIS: Nosotros tenemos que tomar en cuenta que hay varios
pacientes, sobre todo de la tercera edad, que por hipertrofia benigna de
prstata producen obstrucciones de vas urinarias y retencin vesical,
las Ovulaciones, hay muchas mujeres que tienen mucha sensibilidad
antes que comiencen incluso a ovular, la enfermedad plvica
inflamatoria intestinal, endometriosis, son causas de dolor
abdominal.
RETROPERITONEAL: pielonefritis, clicos renoureterales,
tumores renales (nefroma, tumor de wilms).
ENFERMEDADES METABOLICAS: uremia, diabetes, Insuficiencia
suprarrenal, hiper/hipoparatiroidismo, porfirias (poco frecuente en
nuestro medio).
ENFERMEDADES SISTEMICAS: LES, AR, Vasculitis (Frecuentes
en nuestro medio, sobre todo en mujeres, porque hay pequeas lesiones
en el intestino, ya que estas enfermedades no solo son articulares, si no
neurolgicas, intestinales, etc, por eso la LES es la llamada gran
simuladora), esclerodermia ( tambin producen dolor porque hay
disminucin de la elasticidad, la piel ya no es laxa y les produce dolor),
dermatomiositis ( por la inflamacin de los msculos tienen dolor a la
movilizacin)
INFECCIOSAS: Fiebre tifoidea, Hepatitis, Meningitis, Amebiasis,
PBE, Endocarditis bacteriana, mononucleosis.
NEUROGENICAS: Herpes Zoster, Radiculitis, tabes dorsal, psicgeno.

Lo que tenemos que descartar en pacientes que vienen con cuadro de


abdomen agudo son las causas quirrgicas que son:

Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Oclusin intestinal mecnica (torsin, volvulacion, comida)
Ulcera duodenal perforada (signo de neumoperitoneo)
Diverticulitis Complicada ( se complica con hemorragias,
infecciones y perforacin y esta ltima es la nica causa por la que
debemos operar)

DIAGNOSTICO

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Dentro del Abdomen Agudo medico tenemos que tener pautas diagnsticas,
empezar con los antecedentes, los sntomas y los signos de ausencia o no de
contractura muscular en el abdomen: En base a esto tenemos que hacer:

Anamnesis detallada y prolija: desde cundo comenz, como


comenz, si fue a alguna otra institucin, si se puso algn medicamento,
si le hicieron algn laboratorio, si tuvo un accidente y comenz desde
ese momento el dolor, si hay fiebre o est vomitando, si el dolor
aumenta cuando se moviliza o calma cuando est quieto porque eso es
importante, generalmente el paciente que viene con abdomen agudo
quirrgico esta inmvil, en cambio el que no es quirrgico se puede
movilizar tratando de buscar una posicin donde remitan sus sntomas.
Examen clnico minucioso: hacer un tacto rectal, ver signos de
resistencia muscular, datos de peritonitis (plumber, romberg positivo),
talvez un signo de mallor ronson positivo que nos diga que es
pancreatitis.
Si encontramos un paciente con dolor abdominal y no definimos
la causa debemos hacerle exmenes de:
Laboratorio (Hemograma, serologa, coproparasitologico, coprocultivo,
EGO, etc) SI ESTE NO NOS BASTA PARA HACER UN DIAGNOSTICO
DEBEMOS HACER:
Imagenologia (Ecografa, Doppler, TAC, Angiotomografia para ver si no
hay infarto mesentrico segmentario o mesenteritis, SI AL FINAL NO
LLEGAMOS A NADA Y EL PACIENTE VIENE CON DISTENSIN
ABDOMINAL IMPORTANTE Y EN ECOGRAFIA ENCONTRASTE
LIQUIDO PERO NO ES MUY IMPORTANTE HAREMOS:
Parecentesis Diagnostica (muchas veces ese lquido no es por
cirrosis, hipoalbuminemia o TB peritoneal)

ILEON

Entre otras causas de Abdomen Agudo


est el LEON, donde existen dos
tipos uno que se resuelve de forma
quirrgica y el otro de forma mdica.

Los quirrgicos son generalmente de causa mecnica obstructiva


Los mdicos son por sepsis por Gram negativos, alteraciones
hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipercalcemia), traumatismos
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externos (pacientes que se someten a cirugas de cadera o columna,


generalmente se quedan en reposo prolongado y producen leo, o en
pacientes de la tercera edad. EL SNDROME DE OGILVIE es cuando el
paciente est mucho tiempo recostado, no elimina gases del abdomen, a
la palpacin hay un dolor importante de caractersticas difusas, tomas la
placa simple de abdomen y aparece una imagen (figura de arriba) en grano
de arroz, haces tacto rectal con presencia de heces. Generalmente los
pacientes que tienen vlvulo del intestino y haces un tacto rectal no
encuentras la presencia de heces, la obstruccin intestinal baja nunca
tiene heces.
Entonces si encuentras heces, metes una sondita sale gas y disminuye.
Generalmente es este sndrome que es una pseudoobstruccion
colonica que no requiere tratamiento quirrgico, sobre todo se da en
pacientes de la 3 edad, en los cuales produce dolor importante.
Incluso el vlvulo de sigmoides en etapas iniciales, si nosotros actuamos
inmediatamente dentro de las primeras 48 horas-72 horas y no hay
datos de isquemia, ese paciente con torsin secundaria a vlvulo no
requiere tratamiento quirrgico, salvo que en un estudio endoscpico
evidenciemos una colitis isqumica secundaria a la torsin y hacemos
devolvulacion endoscpica y hay una isquemia importante, entonces ese
paciente si se opera (sepsis,necrosis del intestino) ), farmacolgicas
(bloqueantes ganglionares), metablicas (uremia, diabetes).

DIVERTICULOSIS

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Generalmente se presenta en edades de


30-40 aos, sin embargo, es ms frecuente
en los pacientes de la tercera edad. La
diverticulosis puede cursar
asintomticamente o comportarse con
episodios diarreicos, o de constipacin
(alteraciones de la catarsis), generalmente
se traduce con un dolor en la fosa iliaca
izquierda (apendicitis del lado izquierdo)
que es muy doloroso a la compresin. A
estos pacientes se les hace un colon por
enema y se puede observar varios sacos
diverticulares, especialmente, como se mencion, en pacientes de la tercera
edad y en pacientes estreidos. La diverticulosis no complicada, puede
provocar por s misma, episodios de dolor abdominal intenso y cambios del
ritmo evacuatorio que pueden llegar incluso a cuadros hemorrgicos que no
requieren tratamiento quirrgico, sino, un tratamiento mdico. Es muy
excepcional que estos pacientes requieran un tratamiento quirrgico, sin
embargo, en casos en los que se necesite, se proceder con un enema
teraputico con bario, debido a que este ltimo llega a los lugares donde estn
los sacos diverticulares y provoca una compresin del mismo disminuyendo as
la hemorragia. La nica indicacin de ciruga para esta enfermedad, es la
perforacin diverticular.

PERITONITIS

Con relacin a esta, tenemos que tomar en cuenta 2 tipos:

Peritonitis primaria: las causas de peritonitis primaria son de tipo:


o Bacteriano: Estas estn relacionadas primordialmente con la
peritonitis bacteriana espontanea, peritonitis dialtica (pacientes
con catter infectado, en este caso se inicia tratamiento con
antibiticos), tuberculosis peritoneal (que es una tuberculosis
extrapulmonar, que se presenta en 3 tipos: Fibro-Adhesiva,
asctica y calcio-nodular. El tratamiento es en base al esquema
antituberculoso), peritonitis micticas y parasitarias (Los parsitos
capaces de producir una peritonitis son las que tienen migracin
larvaria, es decir, Larvas Migrans y filariformes que atraviesan la
va linftica y llegan al peritoneo).
o Qumico: Generalmente estn producidas por pancreatitis, de
causa urmica, diabtica o por ulcera perforada (Es la ms
frecuente en nuestro medio en pacientes de tercera edad,
generalmente esta necesita un tratamiento quirrgico, a no ser,
que la perforacin sea menor a 1cm y pueda realizarse un
tratamiento endoscpico mediantes clips metlicos).

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o Estriles: estas estn producidas por el LES, porfiria y la fiebre


mediterrnea familiar.
Peritonitis secundaria: generalmente es secundaria a un proceso
obstructivo, de perforacin de vscera hueca o a una torsin.
Generalmente es de resolucin quirrgica.

Todas las peritonitis secundarias deben ser tratadas con ciruga, estos
pacientes cursan con un dolor abdominal intenso con menos de 6h de
evolucin, sin otro tipo de alteracin metablica de base. En cambio, si el
paciente tiene LES, artritis u otra enfermedad y su dolor ha comenzado hace
ms tiempo y es irradiado, estamos hablando de una peritonitis primaria a
causa del lupus u otra enfermedad. La peritonitis primaria tambin se puede
presentar en casos de insuficiencia cardiaca congestiva complicada con
hepatomegalia congestiva, esta congestin heptica condiciona a una ascitis
secundaria e hipertensin portal que, a su vez, puede provocar una peritonitis
bacteriana espontanea, sin embargo, esta cursa con una evolucin mayor a 3
das (crnica) a diferencia de las secundarias que cursan con menos de 6h de
evolucin. Por estos motivos, la anamnesis es primordial para un adecuado
diagnstico. Hay algunos pacientes que inician su dolor 1 semana o 1 mes
previo a la consulta, debido a que toman analgsicos y antibiticos prescritos
por algn mdico, y como vuelve el dolor van migrando de mdico en mdico,
hasta que alguno reconoce sntomas de irritacin peritoneal y datos
laboratoriales e imagenolgicos (ecografa) que indican una peritonitis (esta es
una ancdota que le ocurri al Dr), relata que al final descubri que era una
peritonitis bacteriana complicada con lesiones pseudotumorales que necesito
de ciruga de emergencia. Por esta razn nunca debemos olvidarnos de una
adecuada anamnesis y examen clnico, tampoco debemos dar analgsicos o
antibiticos deliberadamente sin estar con seguridad del diagnstico, a eso es
mejor esperar hasta 1 da para un adecuado diagnstico y manejo del paciente.

COLICO RENO-URETERAL

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Es una causa frecuente de dolor


abdominal, la mayor parte de los
pacientes viene con un dolor referido
en regin umbilical. Generalmente
este dolor migra desde la regin del
flanco (derecho o izquierdo) y se
irradia a la regin nguino-crural y a la
regin interna de los muslos, este tipo
de dolor es la caracterstica clnica de
los pacientes con clico reno-ureteral,
adems, durante su clnica el
paciente puede referir dolor al orinar
y a veces tambin, un cambio en la coloracin de la orina a Marroco. Esta
clnica debe orientarnos al diagnstico, y se le deber realizar un EGO donde
encontraremos microhematuria o hematuria franca debido a la migracin del
lito en el urter.

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