Conferencia

3-CI-D

PSICOSIS CANNABICA. ESTUDIO DE SEGUIMIENTO A

LOS 5 AOS
Autor:

Luis Nuez Domnguez

Clnica San Francisco Javier, Pamplona, Espaa

INTRODUCCION

El estudio de las consecuencias del consumo de cannabis en el ser humano ha pasado por diferentes
etapas: comenz con los estudios descriptivos de Benhardson y Gunne (1972) y Chopra y Smith (1974),
para continuar con la polmica an no finalizada de la existencia de psicosis txica (con estudios
descriptivos y comparaciones con la esquizofrenia (Thacore y Shukla, 1976; Rottamburg et al., 1982). Ms
adelante, se retom, con el estudio de Andreasson y cols (1987) el papel etiolgico del cannabis en la
esquizofrenia, para continuar con los efectos del consumo de cannabis en los sujetos esquizofrnicos (en
sntomas positivos y negativos (Peralta y Cuesta, 1992); hiptesis de la automedicacin (Khanztian, 1985),
y llegar al momento actual, donde se intenta explicar los mecanismos de accin del cannabis a nivel del
SNC (agonista dopaminrgico ?).(Lindzen et al, 1994).

En lo referido al papel del cannabis en la etiologa de la esquizofrenia, aunque fueron Andreasson et al en

1987 ( con su afirmacin de que los consumidores de cannabis tenan un riesgo seis veces mayor de
padecer esquizofrenia que los no consumidores) los que retomaron esta lnea de investigacin, ya otros
autores (Breakey et al.,1974; Vardy y Kay, 1983)) haban sugerido de forma vaga esta asociacin, si bien
era el LSD la sustancia contemplada por estos autores. Martnez Arvalo y cols. (1995) consideran el
consumo de cannabis como factor de riesgo de la esquizofrenia.

Kolansky y Moore (1972) , Hart (1976) y Tschner (1983), dentro de su argumentacin en contra de la
existencia de psicosis txica, consideran que dichos trastornos no son ms que "un primer paso, en sujetos
predispuestos, hacia la esquizofrenia". ( Hart habla de la "propfschizophrenia"). Por contra, Weller y Halikas
(1985), en un estudio de seguimiento de un ao, no encuentran un aumento de psicopatologa en sujetos
consumidores de cannabis.

Plsson et al. (1982) describe lo que llama las psicosis crnicas por cannabis, muy parecidas a las
esquizofrenias, con mayores trastornos de la psicoorganicidad (deterioro de la memoria, trastornos en la
concentracin, etc.).

Tennant y Groesbeck (1972) y Tsuang et al. (1982) consideran que el cannabis, consumido en altas dosis y
durante un prolongado perodo de tiempo, produce un cuadro muy similar a la esquizofrenia, con presencia
de sntomas de primer rango de Schneider. Nez y Gurpegui (1995, datos no publicados) slo encuentran
diferencias significativas en la presencia de 3 de los sntomas de primer rango de Schneider entre sujetos
con psicosis cannbicas y esquizofrnicos.

Maykut (1985) y Pertwee (1988) postulan la unin de los metabolitos del cannabis a receptores de las
estructuras lmbicas y, en particular del rea septal. Knudsen y Vilmar (1984) hipotetizan la competitividad
del cannabis y de los neurolpticos por la ocupacin de los receptores dopaminrgicos como explicacin
del aumento de la psicopatologa en esquizofrnicos consumidores de cannabis a pesar de recibir
tratamiento farmacolgico. Siris (1990) considera necesaria la abstinencia de consumo en estos sujetos
para la remisin de la sintomatologa, hiptesis compartida por Negrete (1986), que encontr un aumento
de la psicopatologa en sujetos esquizofrnicos consumidores de cannabis.

Lieberman y cols.(1990) suponen que algunas personas (corresponderan a la descripcin de sujetos

predispuestos a padecer una psicosis) tendran una mayor actividad dopaminrgica en el SNC y que, al
consumir cannabis, dicha actividad aumentara y llegara a producir un desequilibrio en la regulacin de la
homeostasis, con la consecuencia de la aparicin de esquizofrenias. Linzsen et al. (1994) consideran que
el cannabis podra jugar un papel como agonista dopaminrgico, lo que explicara el aumento de los
sntomas positivos y/o la disminucin de los sntomas negativos en los esquizofrnicos consumidores de
cannabis.

Partiendo de los datos arriba reseados, nos proponemos, con el siguiente estudio, verificar la hiptesis de
que el consumo de cannabis puede ser un factor de riesgo en y para la esquizofrenia y, qu factores
podran incidir en este aspecto.

MATERIAL Y METODO

Los pacientes incluidos en este estudio formaron parte de un trabajo previo, llevado a cabo en 1990,
acerca de las diferencias psicopatolgicas entre esquizofrnicos no consumidores, sujetos con psicosis
txicas y esquizofrnicos consumidores de drogas. De los sujetos con psicosis txicas (Criterios DSM-III
para trastorno delirante-alucinatorio por uso de sustancias), 26 eran consumidores, preferentemente, de
cannabis, y son los incluidos en este estudio.

Para llevar a cabo el seguimiento a los cinco aos, se contact telefnicamente con los sujetos escogidos
para una cita de reevaluacin de la psicopatologa que presentaban en el momento actual (el instrumento
utilizado sera el Present State Examination, (PSE) en su novena edicin, el mismo que se utiliz en la
primera evaluacin). Dado el alto nmero de negativas a acudir a dicha revisin (13 sujetos, 50 %) y que,
en tres casos, no fue posible la localizacin, se decidi, a travs de las historias clnicas de los sujetos,
contemplar las siguientes variables: rasgos de personalidad (criterios CIE-9), antecedentes familiares en
1 y 2 grado, duracin total del consumo (en aos), consumo y principal sustancia de consumo actual,
ingresos en centros psiquitricos y diagnstico actual ( criterios DSM-III-R ).

Asimismo, con los datos obtenidos en la primera evaluacin, se estudi la posible presencia de factores
diversos( sintomatologa, rasgos de personalidad, tiempo de consumo, etc.) que podran correlacionar con
la evolucin posterior del sujeto.

El grupo estudiado est compuesto por 23 sujetos (no incluimos a tres sujetos de los que no se pudo
encontrar datos suficientes), con una edad media de 26,6 + 4,97 aos, en su gran mayora varones (87 %)
y solteros (95,6 %). Veintiuno (91,3 %) haban cursado estudios secundarios y 14 (60,8 %) estaban en
paro. 14 (60,9 %) no presentaban antecedentes psiquitricos en familiares de primer grado y 18 (78,3 %)
en familiares de segundo grado (Tabla 1).

En cuanto a antecedentes psiquitricos personales, en el primer estudio, 17 (73,9 %) haban recibido

tratamiento psiquitrico con anterioridad, con una edad media al inicio de 20,3
+ 3,9 aos, 18 (78,2 %) reciban tratamiento en el momento de la evaluacin y 14 (60,8 %) haban
ingresado en un centro psiquitrico.

Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas

__________________________________

Edad media 26,3 + 4,97

Varones 20 (87 %)

Solteros 22 (95,6 %)

Estudios 2 21 (91,3 %)

En paro 14 (60,8 %)

Tto. Psiquitrico 18 (78,2 %)

Ingreso previo 14 (60,8 %)

Edad del 1 tto 20,3 + 3,9 aos

__________________________________

El estudio de los rasgos de personalidad premrbidos (Tabla 2) nos muestra que 7 sujetos (30,4 %) tenan
rasgos antisociales, 4 (17,4 %) mixtos, 4 dependientes, 3 (13 %) paranoides y el resto (5) otros. Agrupados
por cluster de personalidad segn el DSM-III-R aparecen 4 (17,4 %) en el cluster A, 10 (43,5 %) en el B, 5
(21,7 %) en el C y 4 (17,4 %) en el D.

Tabla 2. Rasgos de personalidad premrbidos

___________________________________

Antisocial 7 (30,4 %)

Dependiente 4 (17,3 %)

Mixto 4 (17,3 %)

Paranoide 3 (13 %)

Otros 5 (21,7 %)

____________________________________

Con respecto al consumo de sustancias, el tiempo medio de consumo es de 10,8 aos (rango 3-23). 10
( 47,8 %) haban comenzado el consumo entre los 13-15 aos y 15 (65,2 %) entre los 16-18 aos. La
frecuencia de consumo era alta (varias veces/da) en 20 (86,9 %) sujetos. En el momento de la revisin,
consuman cannabis 6 sujetos (30,4 %), cannabis ms alcohol 3 (13 %) y estaban abstinentes 6 (26,1 %).
Durante estos 5 aos, haban ingresado en Unidades de Hospitalizacin 15 pacientes (65,2 %).

En la Tabla 3 aparecen todos los datos acerca de cada uno de los pacientes en el siguiente orden: n de
caso,rasgos de personalidad, antecedentes familiares de primer grado, antecedentes familiares de
segundo grado, n de aos de consumo, consumo actual ( tipo de sustancia), presencia de ingresos
psiquitricos en estos cinco aos y diagnstico actual.

Tabla 3. Datos generales de los sujetos

Caso Personalidad AF 1 AF 2 Aos Cons act Ingresos Diagnstico

 cs
3 Antisocial no Esquiz 3 no si Esquiz
paranoide
4 Mixto no no 12 Anf +Alc no Trast
personalidad
5 Mixto no no 14 Cannabis si Esquiz NOS
8 Antisocial Dist no 6 no no Psicosis
tox ;Dist
9 Antisocial ADVP no 15 Cannabis s Esquiz
paranoide
10 Paranoide no no 15 no no Trast pers
paranoide
12 Paranoide no no 12 Cann+Alc si Psicosis toxica
13 Dependien no no 6 Herona no ADVP
14 Mixto Alcoh no 12 no no TOC; Sind
amotivac
16 Paranoide no no 12 Alcohol no Trast pers
paranoide
19 Esquizoide Alcoh no 5 no no ALTA
20 Depend no no 11 Cannabis si Esquiz residual
21 Antisocial no no 23 Cann+Alc si PMD
22 Depend no no 5 Cann+Alc si Trast.
Esquizoafectiv
23 Narcisista no no 10 LSD si Psicosis txica
24 Mixto no Esquiz 7 Alcohol no Intox alcohol
26 Explosiva Esquiz Esquiz 9 Alcohol si Esquiz
paranoide
27 Antisocial Alcoh no 12 no si Esquiz
paranoide
28 Antisocial ADVP no 5 Herona si Psic Txic;
Esquizafec
31 Antisocial no Dist 9 Cannabis si Esquiz
paranoide
34 Depend Toxic. no 15 Cannabis si Politoxicomana
35 Immaduro no no 10 Alcohol si Esquiz
defectual
36 Bordeline Dist Esquiz 20 Cannabis si Esquiz
paranoide

Esquiz: Esquizofrenia; Dist: Distimia; ADVP: Adicto a drogas por va parenteral; TOC Trastorno obsesivo-compulsivo; PMD: Psicosis manaco-
depresiva.
De la tabla anterior, los datos ms destacables son:

- 17 (73,9 %) continan consumiendo, 9 con cannabis como sustancia de consumo principal (3 de ellos con
alcohol), 4 alcohol como sustancia principal, 2 herona, 1 anfetaminas con alcohol y 1 LSD.

- Todos los sujetos que estn diagnosticados como psicosis (esquizofrenia, psicosis afectivas o txicas),
que son 15 (65, 2%), han tenido ingresos en Unidades de Psiquiatra.

- Diagnsticos en el momento actual: 9 (39,1 %) esquizofrenias (en su mayor parte paranoides), 3 psicosis
afectivas (2 trastornos esquizoafectivos y 1 PMD), 3 han presentado de nuevo psicosis txicas breves, 3
dependencia de sustancias (1 Herona, 1 alcohol, 1 politoxicomana), 3 trastornos de personalidad, 1 TOC
y 1 asintomtico y de alta.

- De los 9 esquizofrnicos, la mayora no tienen antecedentes familiares, a excepcin del paciente 26, con
una alta carga gentica (abuelo y hermana esquizofrnicos). Como rasgos de personalidad de base, 4
presentan rasgos antisociales, 3 rasgos borderline, 1 dependiente y 1 explosivo. De los cuadros psicticos
afectivos (3), 2 presentan rasgos antisociales y 1 dependiente. El tiempo medio de consumo es de 11,4
aos (frente a los 9,1 aos de los no esquizofrnicos).

Resumiendo, ms del 50 % de lo sujetos (12 de 23) han evolucionado hacia psicosis funcionales (9
esquizofrenias, 2 trastornos esquizoafectivos y 1 trastorno bipolar), sin carga gentica importante y con
predominio de rasgos antisociales de personalidad (4 de 9 esquizofrenias, y 2 de 3 psicosis afectivas).

En la Tabla 4 se aprecian las relaciones entre distintas variables cuya relacin han presentado diferencias
significativas en cuanto a factores del primer estudio que puedan determinar la evolucin de los pacientes.

Tabla 4. Relaciones significativas entre variables

Variable 1 Variable 2 RR IC (95%) Valor de P (Test de

Fisher)

Cluster Pers Ingresos 1,95 1,05-3,63 0,074-0,037

Cluster Pers Psicosis 2,60 1,31-5,17 0,002

Cluster Pers Esquiz 2,60 0,85-7,92 0,1023

Cons Cann Psicosis 1,95 1,05-3,63 0,073-0,037

Cons Cann Esquiz 2,60 0,85-7,92 0,1023

Cons Cann Ingresos 2,60 1,31-5,17 0,0027-0,0026

PSE49(=2) Esquiz 3,11 1,03-9,39 0,077-0,041

PSE60(=s) Esquiz 0,22 0,06-0,89 0,012-0,013

PSE65(=3) Psicosis 1,89 1,21-2,96 0,058-0,049

PSE66 Esquiz 0,33 0,18-0,61 0,14

PSE60 Esquiz X2=7,19; gl= 2 ; p=0,03

PSE65 Psicosis X2=7,91; gl= 2 ; p=0,047

Apreciamos que el consumo actual de cannabis, slo o con alcohol, muestra una tendencia no significativa
con la evolucin hacia el diagnstico de psicosis funcional, y significativa con el ingreso. Algo parecido
sucede con el cluster B de personalidad: en este caso, la relacin significativa se da con el diagnstico de
psicosis y la tendencia con la esquizofrenia y los ingresos.

Entre los sntomas estudiados, destacar la presencia de 2 sntomas que "protegeran" al sujeto de padecer
esquizofrenia: la presencia de alucinaciones auditivas no verbales (PSE60)y la presencia de alucinaciones
visuales (PSE66). La presencia de alucinaciones auditivas podra aparecer como factor de evolucin hacia
la psicosis funcional. Destacamos la ausencia de los trastornos del pensamiento y de los delirios de
cualquier tipo en la tabla 4.

DISCUSION
Los resultados del presente estudio apoyan a la hiptesis de Andreasson et al. (1987), ya que se da un alto
porcentaje de sujetos con evolucin hacia la esquizofrenia, con una tendencia casi significativa. Adems,
podemos aadir que el consumo de cannabis aparece como factor de riesgo para presentar psicosis
afectivas.

No podemos compara nuestros datos con los obtenidos en otros estudios similares, ya que no hemos
encontrado estudios de seguimiento de sujetos con psicosis cannbica. A ello ha podido contribuir el hecho
de que dicha entidad no haya sido reconocida hasta la publicacin del DSM-IV, donde aparece por primera
vez la definicin de psicosis debida a consumo de cannabis u otras sustancias, incluida en el captulo
"Esquizofrenia y otras psicosis".

Lo que aporta de nuevo este trabajo es la necesaria consideracin de cules son aquellos otros factores,
aparte del consumo mantenido, que aumentan la posibilidad de evolucin hacia la esquizofrenia. Los datos
obtenidos sugieren que la presencia del trastorno de personalidad antisocial (incluido en el cluster B de
personalidad) entre los consumidores sera factor de alto riesgo para los consumidores de cannabis para
padecer en el futuro un cuadro psictico funcional, con una tendencia hacia la esquizofrenia.

Bachman (1979), Negrete (1984) y Scheier y Siris (1987) consideran que, para la aparicin de secuelas
psicticas en sujetos consumidores, es necesaria la presencia de alteraciones de la personalidad. Negrete
(1984) encuentra entre sujetos con psicosis cannbica una alta puntuacin en la escala Sc del MMPI.
Mendhiratta et al. (1978) encuentran una alta puntuacin de neuroticismo en dichos pacientes utilizando el
mismo cuestionario. Estas dos caractersticas se dan en sujetos con trastornos de personalidad antisocial.

En los pacientes estudiados, se observa con escasa frecuencia, la presencia de antecedentes psiquitricos
de esquizofrenia, excepto en el caso 26 (abuelo y hermano con esquizofrenia). Estos datos contrastan con
los descritos por McGuire et al (1995), que encuentran un mayor riesgo de esquizofrenia en pacientes con
psicosis cannbicas que en un grupo control, sin diferencias en cuanto al riesgo familiar de presentar otras
psicosis. Este hecho conduce a los autores a sugerir que el riesgo de presentar psicosis por cannabis
estara asociado a una predisposicin gentica para la esquizofrenia. En una lnea de investigacin
paralela, Varma y Sharma (1993) encuentran que un 30 % de los familiares de un grupo sujetos
esquizofrnicos estudiados por los autores presentan diagnstico de abuso de cannabis.

En un estudio similar al presente, que comprende otro grupo de sujetos con diagnstico previo de trastorno
delirante-alucinatorio por uso de sustancias, el autor encuentra un mayor nmero de pacientes con rasgos
esquizoides, que presentan, al cabo de cinco aos, una alta incidencia de esquizofrenia. Estos resultados,
que sern presentados en un estudio posterior, apuntaran tambin a que la presencia de ciertos rasgos o
de trastornos de personalidad en los pacientes es un factor que favorece la evolucin hacia psicosis
funcionales.

Allebeck et al. (1993) describen que, tras un alto consumo de cannabis, tanto en cantidad como en tiempo,
se produce un aumento de la concentracin de dopamina en zonas mesocorticales y lmbicas. Estos
hallazgos apoyan las hiptesis de Knudsen y Vilmar (1984) y de Lieberman et al. (1990) acerca de las
consecuencias bioqumicas del consumo de cannabis.

Estas hiptesis se han visto confirmadas tras la identificacin y localizacin de receptores cannbicos en el
sistema nerviosos central y en el resto del cuerpo humano. Dichos receptores se encuentran con mayor
intensidad en la pars reticulata de la sustancia negra y el globus pallidus, hipocampo ("parece la
distribucin autoradiogrfica del segundo mensajero") (zonas de alta concentracin de receptores D1 y D2)
y cerebelo (Herkenham et al., 1990), y cuya estimulacin por componentes del cannabis (especialmente
Tetrahidrocannabinol), aumenta el turn-over de dopamina (flujo presinptico en el nucleo accumbens y el
cortex prefrontal) (Abood y Martin, 1992). Este hecho explicaraa el aumento y/o la disminucin de
sntomas positivos y/o negativos en sujetos esquizofrnicos tras el consumo de cannabis (hiptesis de la
automedicacin, Khanztian, 1985 ). Aqu podra jugar un papel importante la anandamida, ligando
endgeno de dichos receptores y con efectos similares a los derivados del cannabis, pero cuyo papel est
an por determinar.(Di Marco at el., 1994)

Algunos autores han encontrado alteraciones en la estructura del Sistema Nervioso Central en sujetos
consumidores de cannabis: Campbell (1971) y Hart (1976) describen modificaciones en el tamao de los
ventrculos, muy similares a los encontrados en pacientes esquizofrnicos, y Maykut (1985) encuentra
cambios en las estructuras lmbicas (sobre todo, en el rea septal). Para este autor, el consumo en la
adolescencia producira alteraciones en el desarrollo cerebral (sujeto vulnerable) y, si contina el consumo,
podra conducir a la aparicin de diversos trastornos psiquitricos (psicosis txicas o cuadros
esquizofreniformes). Podramos pensar que las citadas anomalas cerebrales no son producidas por el
consumo sino que ya podran estar presentes previamente en el sujeto, con una alta vulnerabilidad a la
aparicin de psicosis tras consumo de txicos. Los estudios de Fernndez- Ruiz et al. (1996), confirman las
alteraciones cerebrales precoces en fetos cuyas madres han recibido cannabinoides durante la gestacin
(alteraciones tanto en la homeostasis como en los receptores de dopamina, al parecer, algunas de ellas de
modo permanente). lo que podra ser interpretado como "predisposicin bioqumica" hacia la presentacin,
tras la aparicin de factores qumicos o psicosociales, de cuadros psicticos, o ms concretamente,
esquizofrnicos.

CONCLUSION

Todos estos hallazgos sugieren una interrelacin entre el consumo de cannabis a ltas dosis y las psicosis,
entre ellas la esquizofrenia. Pero en este estudio encontramos que 3 sujetos han presentado nuevos
episodios de psicosis txicas, y solamente uno de ellos evolucion hacia un trastorno esquizoafectivo. Uno
de ellos no consuma en la actualidad (factor tiempo de consumo a su favor), pero los otros dos s
mantenan el consumo, y uno de ellos asociaba el alcohol al cannabis, factor de riesgo para la
esquizofrenia, segn Rodrguez-Martos y cols. (1981) y Martnez-Arvalo y cols. (1995), y para padecer
psicosis, segn los resultados del presente estudio.

La no existencia de estudios similares al realizado impide la comparacin de los resultados obtenidos y el

escaso nmero de pacientes limita, en parte, la validez de los resultados, lo cual aconseja prudencia a la
hora de interpretar los resultados.

Aun as, consideramos que estos datos sugieren que sujetos con rasgos antisociales de personalidad y
consumo prolongado de cannabis, en cantidades moderadas-altas, presentaran un alto riesgo de padecer
psicosis funcionales en el futuro. Los aspectos genticos estn poco definidos, aunque los datos apuntan a
la necesidad de la existencia de vulnerabilidad hacia la esquizofrenia. Las condiciones que condicionaran
dicha vulnerabilidad no aparecen con claridad, dado que no existen antecedentes familiares de psicosis o
de esquizofrenia en el grupo estudiado.

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Como citar esta conferencia:

Nuez, L . PSICOSIS CANNABICA. ESTUDIO DE SEGUIMIENTO A LOS 5 AOS. I Congreso Virtual de

Psiquiatra 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 3-CI-D: [22 pantallas]. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa3/conferencias/13_ci_d.htm
* La fecha de la cita [citado...] ser la del da que se haya visualizado este artculo.