ENTREVISTA

PSICOLOGICA TCA


Fecha Realizada por

Datos sociodemogrficos
Nombre completo

Edad Sexo Estado Civil

Nivel estudios Ocupacin

Referido Diagnstico

Composicin familiar
Nombre Parentesco Edad Viven juntos?







Genograma









Peso

Estatura

IMC (Peso
kg/Estatura2)

FLOR GARCIA CHALJUB CENTRO ARTERAPIARD

 Fecha ltima
menstruacin

Frecuencia atracones por
semana

Frecuencia vmitos
autoinducidos



Peso mximo alcanzado

Peso mnimo alcanzado

Fluctuaciones



Seguimiento de dietas


Velocidad de ingesta


Alimentos prohibidos


Episodios de descontrol
alimentario

Sistemas de control de
peso

Cogniciones
distorsionadas s/ la ingesta
Ha establecido dieta
calrica diaria?

FLOR GARCIA CHALJUB CENTRO ARTERAPIARD

 Perodos de ayuno?


Tipos de alimentos en su
dieta



Patrones de actividad
fsica
Frecuencia
Tiempo dedicado

Valoracin estado psicolgico

Instrumento Resultado Comentarios

Cuestionario de la figura
corporal (BSQ)

Escala Evaluacin Imagen

Corporal (Gardner)

Observaciones del terapeuta

FLOR GARCIA CHALJUB CENTRO ARTERAPIARD