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Diarreias
CLASSIFICACAO ROMA III
ALTERACOES FUNCIONAIS DO INTESTINO
Sndrome do intestino irritvel alterao funcional sem alterao
anatmica, mecnica
Distenso abdominal
Obstipao Funcional
Diarreia Funcional
Alterao Funcional no especificada
AGUDA
Evento sbito com elevao da frequncia ou diminuio da
consistncia das fezes
Alterao consistncia das fezes
Aumento da frequncia
Elevao do peso fezes mais de 200g/dia
Menos 14 dias
Mecanismos
Diminuio absoro doena crnica na mucosa
Aumento secreo
Mediada por toxina ENTEROTOXINA
FLUIDOS E ELETROLITOS PARA A LUZ INTESTINAL
E. coli enterotoxigenica
Colera
Citotoxica destruio microvilosidades e diminuio absoro
Aumento osmolaridade substancia muito osmolar que puxa liquido
COMUM COLON
Disentericos
Alteraes na motilidade intestinal
Tipos
INFLAMATORIOS
Ruptura da barreira mucosa
Associao com dor abdominal ou plvica
Sangue, pus, muco nas fezes
Usar antibiticos
Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. Hystolytica, Yersinia, E. coli
enteroinvasiva, C difficile
NO INFLAMATORIO
Secretrio
Diarreia aquosa
Vibrio, Giardia, rotavirus, toxinas alimentares, E. coli enterotoxigenica
Abordagem cnica
Maioria autolimitada
50% menos de 3 dias
Identificao de casos potencialmente graves
Historia clinica e Exame clinico
1. Idoso
2. Imunocomprometido
3. Renal transplantado
4. Doenas pre existentes
5. Ingesta alimentos
6. Viagens
7. Atividade sexual
8. Aspecto vezes sangue, pus, muco, resto alimentares, alimento
9. Sintomas sistmicos febre, oliguria, dor abdominal, toque retal
Exames complementares
1. Pesquisa leuccitos
2. Procura Shigella, Salmonella, Campylobacter
3. Exame parasitolgico de fezes
4. Pesquisa de toxinas
5. Endoscopia digestiva alta
Tratamento
1. Orientao diettica tirar alimentos laxativos e irritantes da mucosa
ACUCARES NO FICAR EM JEJUM
2. Hidratao oral
3. Antibioticoterapia DIARREIAS INVASIVAS,
IMUNOCOMPROETIDOS, EXTREMOS DE IDADE, ALTERACOES
SISTEMICAS
Fluorquinona 2x dia 3 a 5 dias
Ciprofloxaxina 500,g VO 12/12h
5. Pro biticos
Recolonizacao mucosa intestinal
Diarreias relacionadas a antibiticos e a dos viajantes
CAUSAS
Virais
Rotavirus
Norwalk
Citomegalovirus (HIV CD4 <100)
Bacterianas
Shigella
Salmoella tiphi ou no tifoide
Campylobacter
E. coli enterohemorragica
Protozoarios
Entamoeba histolica
Giardia lambia
Cryptspridium
Viajantes E. coli
CRONICA
Decorrente de mltiplas entidades distintas infecciosas ou no
Acima de 30 dias
Durao superior a 30 dias ou ocorrncia de 3 episdios de diarreia no
perodo de 60 dias
Avaliao completa do paciente
Busca da causa
Hemograma completo
funo heptica
dosagem de folato e vitamina B12
funo renal,
VHS,
hormnios tireoidianos,
PCR,
ferritina,
EPF,
coprocultura,
pesquisa de leuccitos fecais
pesquisa de gordura fecal
Antiendomsio (IgA) e antitransglutaminase
EDA para bipsias da 2 e 3 pores duodenais
Leuccitos nas fezes (diarreia inflamatria)
Suspeita de infeco parasitria por amebas
girdias, exame de 3 amostras de fezes
Exames de imagem podem auxiliar
Calcificao pancretica
Trnsito intestinal contrastado
COLONOSCOPIA - Pesquisa dos componentes das fezes (eletrlitos,
osmolaridade, peso das fezes, gordura quantitativa)
TRATAMENTO DIARREIA CRNICA
Tratar a causa
Antidiarreicos e analgsicos opioides (constipao um de seus
efeitos colaterais)
Loperamida
Codeina
Carbonato de clcio
Colestiramina
Octreotide ANALOGO SOMASTOTATINA
M ABSORO INTESTINAL
Pregas no intestino delgado (3x rea de absoro)
Vilosidades no intestino delgado - DOBRAS ( 10x rea de absoro)
Dentro das vilosidades teremos as microvilosidades ( 20x rea de
absoro) BORDA EM ESCOVA
Absoro adequada de nutrientes:
o Processo luminal e na borda em escova
o Absoro na mucosa intestinal
o Gorduras emulsificadas - micelas
Transporte na circulao
M absoro quebra do equilbrio entre digesto e absoro de
nutrientes
Alteraes orgnicas como coagulopatias e anemia FALTA DE
NUTRIENTES E VITAMINAS
Defeito congnito nos sistemas de transporte da membrana do
epitlio do delgado
Defeitos adquiridos na superfcie epitelial absortiva
Clinica
Diarreia com alimentos nas fezes, restos alimentares
Clicas abdominais grandes prducao de gases, distenso abdominal
Perda de peso, fraqueza
Flatulncia, distenso abdominal
Parestesias
Desnutrio, anemia deficincia ferro
Atraso de desenvolvimento crianas
Comportamento depressivo e passivo
DIAGNOSTICO
Teste quantitativo de gordura fecal VER SE TEM GORDURA NAS
FEZES OU NO PROBLEMA DO PANCREAS OU DO INTESTINO QUE
FAZ A DIGESTAO E NO CONSEGUE ABSORVER
Normal excretar menos de 6g de gordura/d
Comprovao de esteatorreia (>20g/dia)
Confirma apenas a m absoro, sem estabelecer a fisiopatologia ou
etiologia
Ausncia de gordura fecal no exclui sndrome de m absoro
Processos diarreicos podem induzir esteatorreia secundria leve
Confirma se existem ou no gorduras, mas no define a quantidade
Corante para gorduras o Sudan III em 2 etapas
1 deteco de triglicrides (insuficincia pancretica excrina)
2 deteco de cidos graxos livres (doenas do intestino delgado)
Teste da secretina
Mais sensvel para insuf pancretica
Cateter posicionado no duodeno
Coleta direta das secrees pancreticas
Estmulo ao pncreas:
o Injeo de secretina (estimula a liberao de bicarbonato)
o Injeo de colecistocinina (estimula a liberao de
o tripsina, amilase e lipase)
Dosagem de tripsina srica
A dosagem srica da enzima pancretica tripsina
No to sensvel para indicar insuficincia pancretica quanto a da
bentiromida ou a da secretina
Cultura de delgado
O intestino cateterizado aps jejum noturno(endoscopia ou sonda
radiopaca)
Amostra colhida
Padro-ouro para o diagnstico de hiperproliferao bacteriana
Estudos radiolgicos
Calcificaes pancreticas pancreatite crnica e insuficincia
pancretica
Diverticulose do delgado ou semiocluso intestinal predisponentes
para hiperproliferao bacteriana
Floculao do brio em estudo contrastado do delgado sugestiva
de sndrome de m absoro
CPRE indcios de pancreatite crnica
Bipsia de delgado
EDA s alcana o duodeno distal
Colonoscopia s alcana o leo terminal
Enteroscopia de duplo balo
Cpsula de Crosby
DOENA CELACA
Intolerncia permanente ao glten
Espru celaco
Espru no-tropical
Enteropatia glten-sensvel
Alergia farinha trigo, centeio, cevada, aveia e malte
Leso na mucosa intestinal (aplanada ou escavada)
Atrofia de vilosidades + Hiperplasia das criptas
Enterite difusa
M absoro de nutrientes
Causada por exposio s gliadinas (glten), presentes no trigo, no
centeio, na cevada e na aveia
1/100 a 200 pessoas nos EUA e na Europa
1/214 em So Paulo
2:1
Picos na 2 e 4 dcadas
Brancos > negros
Caractersticas de iceberg
Carter hereditrio
70% gmeos homozigticos
10% irmos
Parentes de segundo grau 1 : 39
Parentes de primeiro grau 1 : 10
Associao com certos antgenos leuccitos
humanos (HLA) tipo II
CARTER AUTOIMUNE
Doenas autoimunes 10X mais
Diabetes insulino-dependente (tipo 1)
Sndrome de Sjgren
Doena tireoidiana autoimune
Doena de Addison
Doena heptica autoimune
Resposta imune humoral (clulas B) e celular (clulas T) ps-
exposio ao glten numa pessoa geneticamente susceptvel
CLSSICA
o Predomnio de sintomas gastrintestinais
ATPICA
o Predomnio de sintomas no-gastrintestinais
o Geralmente oligo ou monossintomtica
o SILENCIOSA
o Assintomtica apesar da presena de leso intestinal
caracterstica
Clnica
FORMA CLSSICA
Falta de apetite
Diarreia crnica
Distenso abdominal
Alterao de humor
Vmitos
Anemia
Perda de peso
Diminuio do tecido celular subcutneo
Atrofia da musculatura gltea
Crise celaca - Entre o primeiro e o segundo anos de vida
Desencadeada por infeco
Diarria com desidratao hipotnica grave, distenso abdominal
por hipopotassemia e desnutrio grave, alm de outras
manifestaes como hemorragia e tetania
FORMA ATPICA
Manifestaes digestivas esto ausentes ou em segundo plano
Quadro mono ou oligossintomtico
Anemia por deficincia de ferro refratria reposio de ferro por
via oral, anemia por deficincia de folato e vitamina B12
Baixa estatura
Osteoporose, hipoplasia do esmalte dentrio, artralgias ou artrites
Constipao intestinal refratria ao tratamento
Ataxia, epilepsia, neuropatia perifrica, miopatia
Depresso
Autismo
Esquizofrenia
Manifestaes psiquitricas
lcera aftosa recorrente
Fraqueza, perda de peso sem causa aparente
Edema de apario abrupta aps infeco ou cirurgia
Dispepsia no ulcerosa
Elevao das enzimas hepticas sem causa aparente
FORMA SILENCIOSA
Alteraes sorolgicas e histolgicas da mucosa do intestino
delgado compatveis com DC
Ausncia de manifestaes clnicas
Grupos de risco para a DC
DERMATITE HERPETIFORME: DC a pele
Leses cutneas do tipo bolhoso e intensamente pruriginoso
Relaciona-se com a intolerncia permanente ao glten
Diagnstico: depsito granular de IgA ao longo da membrana
basal subepidrmica no afetada
Condies associadas
Adenocarcinoma do intestino delgado, carcinoma de clulas
escamosas de esfago e orofaringe e linfoma no-Hodgkin
Infertilidade, menarca tardia, menopausa precoce, amenorria,
abortos recorrentes
Deficincia de ferro, cido flico, vitamina B12 e clcio
Exames laboratoriais
Testes diagnsticos iniciais
Anticorpo anti-endomsio IgA (AAE) 4 fragmentos da poro mais
distal do duodeno, pelo menos segunda ou terceira poro
Anticorpo anti-transglutaminase IgA e IgG (AAT)
ENDOSCOPIA COM BIPSIA
Padro-ouro
Tratamento
Evitar por toda a vida alimentos que contenham glten
Intestino se recupera totalmente de 6 a 12 meses
Melhora 1 ou 2 semanas aps o incio da dieta
Doena de Whipple
Doena multissistmica rara cujo agente causal um bacilo Gram +
Tropheryma whippelii
Vrias manifestaes clnicas possveis:
Sndrome de m absoro
Dor abdominal
Diarreia
Artralgias migratrias
Intestino delgado a regio mais frequentemente afetada
Diagnstico: histria clnica
PCR de fluidos corpreos (altas sensibilidade e especificidade)
Bipsia de intestino delgado durante endoscopia o teste de escolha
Extenso material PAS-positivo na lmina
prpria e atrofia vilositria
TRATAMENTO EM 2 FASES:
Inicial (15 dias)
Penicilina G + Estreptomicina
Cefalosporina de 3a gerao
Trimetoprim/Sulfametoxazol
Longo prazo (1 ano)
Trimetoprim/Sulfametoxazol
Doxiciclina
Supercrescimento bacteriano
INVESTIGAO COMPLEMENTAR
Idade
Durao e gravidade dos sintomas
Fatores psicossociais
Sintomas de alarme
Histria familiar de doenas gastrointestinais
DESCARTAR DOENAS IDENTIFICVEIS SII
Tratamento
2. exame fsico:
sinais vitais - grande desidratao, febre, hipotenso postural
ectoscopia (sinais de emagrecimento, deficincias mineiras-
anemia, queilose),
exame abdominal,
exame retal e perianal,
pesquisar edema de mmii.
Tugor, elasticidade da pele
Presso arterial, aumento frequncia cardaca
Sinais emagrecimento e deficincia de vitaminas e sais
minerais
Perda gordura bichat
Sensibilidade localizada
Massas
Exame retal
Edema membros inferiores
a) diarreia aguda:
Importante pesquisar o uso de remdios, principalmente
antibiticos (seleo de bactrias feita principalmente por
antibiticos de amplo aspceto) nos ltimos trs meses.
-> etiologia mais frequente a viral: rotavirus. Fezes aquosas,
podem ser precedidas por vmitos, durao de72 hs.
Bactrias(campylobacter, clostridium dificile, e coli, salmonela,
shiguella, vibrio cholea, yersinea),
Salmonella - mais comum pegar do ovo
Protozorios (giardia lambia, e histoltica) e nematelmintos
(strongiloides) tbm podem causar. Mais comum em crianas.
-> mecanismos de defesa: suco gstrico, peristaltismo, sistema
linftico e imunolgico. O uso de omeprazol favorece infeces
gastrointestinais.
Motilidade dificuldade de adeso
-> pistas epidemiolgicas:
Pistas Agentes
epidemiolgicas
Alimentos enlatados Cloristridium
perfringens
Arroz cozido B. cereus
Mariscos Vibrio parahemoliticus
Deficincia de IgA Giardia lamblia
Acloridria Salmonella
Hospitais e asilos C. difficile
SIDA Criptosporidium e
isospora
Artrite Yersinia e Shigella
Sndrome de reiter
-> tto:
Resposio hidroeletroltica oral se estavel
venosa se grave (taquicardia e desidratao)
Dieta:
- sem resduos (fibras); sem cafena - aumentar
a motilidade intestinal
- restrio de lactose: a lactase est presente
na borda em escova, quando diarreia
importante eu perco essas enzima, at 4
semanas, e com a inflamao h uma
descamao. A lactose no est presente nos
leites de gros, ento a pessoa com
intolerncia pode tomar leite de soja , por
exemplo. diferente da alergia ptn leite. Leva
de 2 a 4 semanas para reestabelecimento da
borda em escova. Os antidiarreicos no podem
ser usados em casos de diarreia infecciosa,
pelo risco de sepse associada - ver se tem
febre.
- restrio a cafena: reduz a motilidade
estimulada pela cafena. S enquanto tiver
clica e diarreia
ATB (de acordo com etiologia):
- SMX / TMP ou QUINOLONAS (3-5 dias)
Antidiarreicos:
- TIORFAN (racecadotril);
- loperamida;
- cuidado nos casos de patgenos invasivos.
-usar quando tiver febre associada
- diarreias agudas especficas:
diarreia do viajante: rea endmica o Mxico, por
exemplo - comer alimentos cozidos, tomar agua
engarrafada. O agente etiolgico geralmente
bacteriano (E. coli enterotoxicognica, Salmonella,
Campylobacter, Shigella), rotavrus e Giardia; o incio
at 14 dias aps retorno. O fator de risco viagem para
pases em desenvolvimento. O mecanismo alta carga
bacteriana no intestino; na maioria dos casos o
diagnstico clnica e a evoluo benigna; o tratamento
consiste em reposio hdrica, ATB, sintomtico; a
profilaxia feita em paciente de risco em uso de inibidor
da bomba de pronton ou com deficincia em IgA e
consiste em subsalicilato de bismuto x ciprofloxacina 1
vez ao dia.
colite pseudomembranosa: As placas/membranas s
vo estar presentes em pcnts imunodeficientes. O agente
etiolgico o Cloristridium difficile; o incio aps mais
de 72 horas de internao; o fator de risco o uso de
antimicrobianos (clindamicina, ampicilina, cefalosporina,
aminoglicosdeo); o diagnstico se d pela presena de
toxinas A e B do C. difficile nas fezes e na
retossigmoidoscopia. O tratamento com metronidazol
ou vancomicina. Importante no tomar anti-helmntico
anualmente pois mata tbm flora e determina maior
resistncia ao atb
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sAdcairelumbo
Enotevrusicla
Tricshu
Neocartmnius
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3. Estrongaidle
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4. Oxiurose
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5. Tenias
gAenta:Tisolum Qndegrvoasliumpzfcterh(os,bmulcet)
Macrospi:mFdefit
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Hospedinrmtc-bquegmrovsliabenutocamrsnguedpoiamcl
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sCticero-nvul,padhfiensrto;magc ,dbi
oTt
Praziquenlt10mg/kdosc
oCrslcamid
6. aGrdise
gAento:zPriflald,fmseotzci
Transmio:fzetfixaucsdolgepjrimcsoabtve(nu,iprdgactojs).Crmfeinctapzsdvrfognmi(ascudreovjnt->msagucldreinto).sTmpcahr,ontisxeu
Pacientsomdfi IgA-ailobunemcphsriadlfoeg.Nhinvasotlemp n.
nCical-stom;dre(caius),pnevomditrabl,se
aCnrisocmt-deabsor(inltc epdarvitmnzc bodesva)
aDgnicost
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oTrzfitas bemvudlonzfsrcagp edloHE
oTt
Tindazolust2gecnari50m/kdoseuc
Metronidazl-us25mg3x710dia;cnrs5mg/kvoe3dia710s
Sedcnazoil
7. Amebas
gAent:sEhyoical
nCical
Lesodclnp amrtuosge-cliban
Asoinmtcaudegrvlfnito(camr)
sCtoicnam guelsotrzfiacumle.Osofzfiabinrevumtlgscoinadezf
nCical-morst.depniaxloutr(bcesmin-hpo,ularceb).Liz-snotgar dquoeclitmban(rxosgue,mcpnazfo).rFgveshmalcotiuvr,egasp.Abcomnifigad(etcsmorizfna)dHD,heptomgalifbrsuneldtorhm
aDgnicost-fzre mscaoedir,ps/abtoelndcp,isrto;abencuprzoti,mdsealcnporfz.Asaglti-env612msapcu,orejvidtsgona.Dcfitidevporhmasfgcit z
De-tocrliuva,nhp
oTtdabecs-mrnziljvtpo1seumacirdng;sezol,at
Naotrcmplexnb-ausdo
Tricuriase
Trichuris Trichuria
Ceco ou clon ascendente
Vermes em forma de chicote
Aderem a parede intestinal pela cabea
Ovos so liberados no ambiente e quando ovo se torna embrionrio e ingerido vai para o ceco onde se transforma em vermes
adultos onde se multiplicam
Queixas abdominais clicas distenso abdominal diarreia vmito
Anemia no comum
Diarreia com muco sangue
Dorabdominal
Prolapso reto - comum em infestao macia
Diagnstico o
EPF KATO KATZ
Mif
Tratamento
Mebendazol
Albendazol
Ivermectina