HOSPITAL NACIONAL

HISTORIA CLNICA ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

INFORMACIN BSICA

APELLIDOS Y NOMBRES: Lole Reao Rody Seguro N:

Historia Clnica:

FILIACIN

APELLIDO PATERNO: Loren APELLIDO MATERNO: Reao NOMBRE: Rody

L. NACIMIENTO: Chiclayo PROCEDENCIA: Chiclayo EDAD: 47 aos
INSTRUCCIN: Superior OCUPACION: Comerciante E. CIVIL: Casado
INFORMANTE: Hermana INFORMACIN CONFIABLE: Si H. REFERENCIA:
F de INGRESO: ENTREVISTA: Indirecta
MOTIVO DE INGRESO A HOSPITALIZACIN: 25/08/16

HISTORIA MDICA ANTERIOR

Inmunizaciones: Desconoce.
Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez:
Hace 4 aos CIRROSIS por OH
Hace 1 ao litiasis renal y vesicular
Intervenciones Quirrgicas: Apendicectoma
Transfusiones: Si
Traumatismos: Niega
Alergia a alimentos y frmaco: Niega
Medicacin habitual: Espironolactona, norfloxaciono y lactulosa.
Uso y abuso de sustancias txicas: Alcoholismo crnico (4-5vcs/semana) y cigarro
hace 2 aos.
Estado basal: Dependiente parcial.

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA
Viajes de residencia: Niega
Contacto con persona enfermas: Niega
Contacto con elementos potencialmente txicos o infectantes: Niega
Crianza de Animales Domsticos: No
Consumo de Agua potable: Si
Deposicin de excretas: .Desague
Dieta: Predominio de grasas
Riesgo gentico: Desconoce

ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 1 MES Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Sntomas y signos principales:

Dolor abdominal
Nauseas
Ascitis
Distensin abdominal
Araas vasculares
Hiporexia
 Ictericia
Relato cronolgico
Pacientes varn de 47 aos de edad con antecedentes de Cirrosis hepticas diagnosticada
hace 7 aos, ingresa por el servicio de emergencia manifestando:
HACE UN MES: Dolor abdominal tipo clico en el epigastrio de moderada intensidad que
aumentaba con los movimientos y se aliviaba con antiespasmdicos, no acude a ningn
centro de salud.
DAS ANTES DEL INGRESO: La sintomatologa anterior persiste sin ninguna modificacin
y es agregada la hiporexia progresiva, es paciente no acude a ningn centro de salud.
EL DA DEL INGRESO: Paciente es ingresado por emergencia del hospital Almanzor
Aguinaga Asenjo, aludiendo sangrado rectal de color rojo vinoso en escasa cantidad.
Tambin presenta disnea grado IV acompaada de malestar general. Por lo cual es
hospitalizado en dicho nosocomio.
EL DIA DE HOY: Presenta edema en miembros inferiores simtricos con signos de godet
presente en escala +++/++++, de consistencia blanda, temperatura normal, indoloro que le
imposibilita caminar. A dems presenta ascitis a tensin con una marcada distensin
abdominal y presencia de araas vasculares. Tambin se evidencia coloracin amarillenta
en piel y escleras.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Disminuido Sed: Disminuido Orina: Disminuida, coluria.
Deposiciones: Disminuidas Sueo: Incrementado Variacin ponderal: No precisa

EXAMEN CLINICO
Signos Vitales: T: 36.6 FC: 76x PA: 110/60mmhg FR:20X

EXAMEN GENERAL:

APRECIACIN GENERAL:
Paciente varn no colaborador al examen, en aparente mal estado de general, en
aparente regular estado de hidratacin, aparente regular estado de nutricin, edad
aparente concuerda con la edad cronolgica, en posicin decbito dorsal obligado,
desorientada en tiempo, espacio y persona. Respirando espontneamente. Presenta facie
ictrica, edemas en ambos miembros inferiores y ascitis a tensin con marcada distensin
abdominal. Se observa va endovenosa en mano izquierda y sonda vesical.

EXAMEN FSICO REGIONAL

PIEL: Triguea, presencia de ictericia +++/+++, lisa, delgada con humedad y elasticidad
conservada. Cabello buena implantacion y distribucin androide.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Edema con signo de godet presente en una escala
de +++/+++ en miembros inferiores.
SISTEMA LINFTICO: No se observan ni se palpan adenomegalias en diferentes grupos
ganglionares (preauriculares, retroauriculares, submentonianos, submaxilares,
subparotideos, cervicales, carotideos, axilares).
CABEZA
Crneo: Normocfalo, sin deformidades
Ojos: Simtricos, pupilas centrales, isocricas y fotoreactivas. Escleras ictricas +
+/++++, conjuntivas palpebrales plidas.
Odos: simtricos, buena implantacin, no dolor, odo externo permeable
Nariz: simtrica, tabique nasal sin desviaciones.
Boca: labios hmedos, mucosa oral hmeda, lengua central.
Cuello: simtrico, cilndrico, mvil. Trquea central. Ingurgitacin yugular (-).

TRAX Y PULMONES:
Inspeccin: trax simtrico, sin abombamientos ni depresiones.
Palpacin: No dolor, amplexacin conservada en ambos hemitrax, vibraciones
vocales normales en bases de ambos hemitrax.
Percusin: sonoridad conservada en bases de ambos hemitrax.
Auscultacin: Murmullo vesicu
lar en ambos hemitrax. No sibilantes, no crpitos

APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: Choque de punta no evidenciable. Ingurgitacin yugular (-).
Palpacin: Choque de punta no palpable
Percusin: rea de matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no taquicrdicos, de buena intensidad, no
soplos.

ABDOMEN:
Inspeccin: Presencia de cicatriz peri umbilical, ascitis a tensin con una marcada
distensin abdominal y presencia de araas vasculares.
Auscultacin: RHA no presentes.
Percusin. Matidez en todo el campo abdominal.
Palpacin: Ausencia de dolor a la palpacin superficial. No se palpan masas.

GENITO URINARIO:
 PRU (-)
PPL (-)
LOCOMOTOR: conservado
SISTEMA NERVIOSO: Desorientado en tiempo, espacio y persona, pupilas isocoricas
fotoreactivas, no rigidez de nuca.

LISTA DE PROBLEMAS: Dolor abdominal, Nauseas, Ascitis, Distensin abdominal,

Araas vasculares, Hiporexia, Ictericia y coluria.

IMPRESIN DIAGNSTICA:
1. Cirrosis heptica Child C descompensado
2. Infeccin del tracto urinaria
3. Sndrome hepatorrenal
4. Sndrome asctico edematoso
5. Sndrome ictrico: Insuficiencia heptica crnica reagudizada

PLAN DE TRABAJO: Hemograma, perfil bioqumico, perfil heptico, ecografa abdominal,

tomografa con contraste.