ENCUESTA

Nombres Apellidos

Edad Sexo Ocupacin Nacionalidad

Responda de manera franca a cada una de las consultas:

Seale cual es su disponibilidad de tiempo Poco Moderado

Es usted fumador? Con que frecuencia Poco Mucho

Tiene intencin de dejar de fumar? Si No

Tiene alergias conocidas a algn alimento? Si No De la lista seale su caso:

Intolerancia a lactosa Alergias bucal

Edema de laringe Urticaria Otra

Tiene alguna prohibicin alimentaria? Seale cual Si No

En cuanto a su salud bucal, tiene tratamiento mdico? Si No Seale cual:

Utiliza prtesis dental? Si No

Sufre de daltonismo, o algn problema visual? Si No

Toma algn medicamento de forma regular? Si No Seale cual:

Sufre de alguna enfermedad respiratoria? Si No De la lista seale su caso:

Sinusitis frecuente Asmas

Amigdalitis Alergias respiratorias Otra

Est usted embarazada? Si No

Por qu desea formar parte de un panel sensorial?

De la lista que se le presenta elija mximo dos respuestas

Por gusto en los productos nuevos, por curiosidad Inters en la investigacin y la ciencia

Tiene experiencia en evaluacin sensorial de alimentos Para relacionarse con otras personas

Para ocupar una parte de su tiempo Para obtener algn mrito

Para entrenarse como panelista experto Para aumentar sus conocimientos

SAN FELIPE: Av. Principal, Zona Industrial Agustn Rivero, La Independencia, Aptdo. 100 Telfs.: (0254) 231.33.92 -231.28.22-2319811-231.15.96 -
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