SINDROME METABOLICO

Asociacin de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultnea o secuencial en un mismo
individuo, causados por la combinacin de factores genticos y ambientales asociados al estilo de vida en
los que la resistencia a la insulina se considera el componente patognico fundamental. La presencia de
sndrome metablico se relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad
coronaria y enfermedad cerebrovascular, con disminucin en la supervivencia, en particular, por el
incremento unas 5 veces en la mortalidad cardiovascular.

No se trata de una simple enfermedad, sino de un grupo de problemas de salud causados por la
combinacin de factores genticos y factores asociados al estilo de vida, especialmente la
sobrealimentacin y la ausencia de actividad fsica; de forma que el exceso de grasa corporal
(particularmente la abdominal) y la inactividad fsica favorecen el desarrollo de
insulinorresistencia, pero algunos individuos estn genticamente predispuestos a padecerla.8

El inters por este sndrome est dado fundamentalmente por su asociacin con la disminucin en la
supervivencia debido, en particular, al incremento en la mortalidad cardiovascular, aumenta de
forma significativa el riesgo de diabetes, ataques cardacos y enfermedad cerebrovascular.

El incremento insidioso en los elementos del SM, obesidad, insulinorresistencia (IR)y dislipidemia, son los
responsables de la actualmente considerada epidemia mundial de diabetes tipo 2.9,10

Consideraciones patognicas

La patogenia del SM no es bien conocida, la insulinorresistencia se considera como la responsable de la

mayor parte de las anomalas presentes en este, fundamentalmente de la hiperglucemia, la HTA, el
aumento en la produccin heptica de VLDL y triglicridos y la estimulacin de la proliferacin endotelial
por accin sobre receptores endoteliales causante del inicio del proceso de aterosclerosis.9

La insulinorresistencia se define como la incapacidad de una cantidad conocida de insulina endgena o

exgena para incrementar la entrada y utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos, especialmente
hgado, msculo esqueltico y tejido adiposo.16

La disfuncin endotelial se seala como uno de los factores relacionados con la patogenia de la IR. El
endotelio vascular representa un rgano metablico y endocrino intensamente activo mediante la
produccin de pptidos hormonales vasoactivos, factores de crecimiento, citoquinas, etc., regula el
balance entre vasoconstriccin / vasodilatacin, coagulacin / fibrinlisis, proliferacin / apoptosis,
adhesin / diapdesis de leucocitos, etctera.21

El SM se asocia con cambios en la proliferacin de clulas de la musculatura lisa y disfuncin

endotelial, se seala que la hiperinsulinemia anula la vasodilatacin dependiente del endotelio en
grandes arterias, probablemente por incremento del estrs oxidativo. Estos datos pueden aportar una
nueva base fisiopatolgica al enlace epidemiolgico entre hiperinsulinemia /IR y aterosclerosis en seres
humanos.22

La microalbuminuria, marcador renal de dao endotelial y aterosclerosis temprana est asociada

con diabetes, IR y adiposidad central. Diversos estudios demuestran que signos de disfuncin endotelial
temprana manifestados por microalbuminuria estn fuertemente e independientemente asociados con
adiposidad central y se deben considerar en el contexto del SM.23nsulinorresistencia e hipertensin
arterial

No se conoce con exactitud la gnesis de la HTA en la IR, la relacin entre ambas es compleja y
multifactorial. Entre los mecanismos implicados se sealan la activacin del sistema nervioso simptico
por hiperactividad del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal con aumento del intercambio Na+ / H+ y
aumento en la reabsorcin tubular de Na,26 la hipertrofia del msculo liso vascular secundaria a la accin
mitgena de la insulina y la modificacin del transporte de iones a travs de las membranas celulares que
aumenta potencialmente los niveles citoslicos de calcio.

Hipertensos con hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI) demostrada por ecocardiografa presentan cifras
de insulina en ayunas significativamente superiores a los hipertensos sin HVI, lo cual demuestra que la IR
es un determinante importante del ndice de masa ventricular izquierda.27 La insulina per se es capaz de
causar hipertrofia del msculo liso vascular al ser el ms potente estimulador de su crecimiento mediante
el protoncgeno c-myc por medio de receptores del factor de crecimiento 1-insulina like (IGF-1). Se ha
comprobado que existe gran similitud de 2 pptidos estimuladores del crecimiento endotelial: IGF-1 e IGF-
2 con la proinsulina y con la propia insulina.28

Estudios recientes indican el papel de la glucosa en el control de la tensin arterial. Se ha

demostrado que eleva la TA en presencia de disfuncin endotelial y que los valores de glucosa en el rango
superior al normal se asocian con incremento en la mortalidad cardiovascular (fig.).29

INSULINORRESISTENCIA Y ALTERACIN EN LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA

En los estadios iniciales, la tolerancia a la glucosa es normal a pesar de la IR por la funcin compensadora
de las clulas beta. Segn progresa la IR y la hiperinsulinemia compensadora, los islotes se tornan
incapaces de sostener el estado de hiperinsulinemia lo que conduce a la intolerancia a la glucosa con
elevacin de la glucosa posprandial y posterior declinacin en la secrecin de la insulina con aumento en
la produccin heptica de glucosa y diabetes; paralelamente, la IR conduce a disminucin en la utilizacin
de glucosa por los tejidos sensibles a la insulina (hiperglucemia posprandial) y al aumento en la produccin
heptica de glucosa (hiperglucemia en ayunas).10

OBESIDAD VISCERAL

El sobrepeso y la obesidad son reconocidos como responsables del riesgo vascular y del exceso de
mortalidad por enfermedades cardiovasculares, esto es especialmente verdadero en presencia de un
incremento en la distribucin visceral (central) de la grasa, componente clave de la IR.30

Se han sugerido diferentes mecanismos para explicar la relacin entre ambas:31,32

Estudios del genoma han encontrado locus de susceptibilidad para DM2 y SM en el cromosoma 3q27
donde se ha localizado el gen para adiponectina (hormona derivada de adipositos que parece proteger
de IR). Cambios silentes de T-G en gen adiponectina conduciran a alteraciones en la sensibilidad a la
insulina.

El tejido adiposo expresa un nmero de reactantes de fase aguda y citoquinas proinflamatorias a niveles
elevados: amiloide srico A3, Alfa 1-acid glicoprotein, PAI - 1, que seran responsables del incremento de
los problemas cardiovasculares en diabticos tipo 2 y pacientes con SM.

Adipositos segregan productos biolgicos como: leptina, TNF - alfa y cidos grasos libres que
modulan procesos como secrecin, accin de la insulina y peso corporal con lo que pueden contribuir a la
IR.

Adipositos omentales y viscerales producen PAI -1 que contribuye a disminuir la fibrinlisis con elevado
riesgo de aterotrombosis.

DISLIPIDEMIA

La dislipidemia del sndrome metablico se caracteriza fundamentalmente por aumento de los

triglicridos, disminucin del colesterol-HDL( lipoprotenas de alta densidad) y preponderancia de las
LDL( lipoproteinAS de baja densidad) pequeas y densas, defectos que contribuyen de manera
significativa al incremento de riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos con resistencia a la
insulina.
La IR e hiperinsulinemia compensadora conducen a la sobreproduccin de partculas VLDL. La deficiencia
relativa de lipasa lipoprotenica, enzima sensible a la insulina, es parcialmente responsable de la
disminucin del aclaramiento de triglicridos posprandiales y en ayunas y de la disminucin en la
produccin de partculas HDL. El incremento de las LDL pequeas y densas y la disminucin de las
partculas mayores son procesos consiguientes.33

El predominio de las LDL pequeas y densas caracteriza al denominado fenotipo lipoprotenico

aterognico (patrn B), el cual desempea una funcin importante en el proceso aterosclertico
y ha emergido como importante factor de riesgo en LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA.

Entre las caractersticas bioqumicas que incrementan el potencial aterognico de las LDL pequeas y
densas se seala el menor contenido en fosfolpidos y colesterol no esterificado en su superficie, el cual
induce cambios en la conformacin de apolipoprotena B-100 lo que conduce a la mayor afinidad de estas
partculas por proteoglicanos arteriales; tambin se seala su mayor facilidad para el transporte dentro del
espacio subendotelial y mayor susceptibilidad a la oxidacin lipdica.34

SNDROME METABLICO Y DIABETES TIPO 2

La IR se considera la anomala clave en la diabetes tipo 2 y a menudo precede a los hallazgos clnicos de la
diabetes en 5 a 6 aos, resulta de gran utilidad la identificacin temprana de sujetos en riesgo en sus
etapas iniciales.

El SM incrementa el riesgo de complicaciones crnicas de la diabetes,35 se asocia a una mayor

prevalencia de enfermedad cardiovascular en general y de enfermedad coronaria en particular, con
incremento unas 5 veces en la frecuencia de mortalidad cardiovascular, se plantea que posiblemente
exista una relacin de enlaces moleculares entre el metabolismo lipdico, accin de la insulina, obesidad y
nivel de regulacin de genes.17

Los diabticos con SM tienen mayor prevalencia de microalbuminuria o macroalbuminuria, as

como de neuropata distal respecto a diabticos sin SM, se seala que aunque la hiperglucemia crnica
se considera el predictor fundamental de las complicaciones microvasculares de la diabetes, este riesgo
est modificado por alguno de los componentes del SM.10

La dislipidemia diabtica comparte caractersticas comunes con la dislipidemia de la IR (aumento de los

triglicridos, preponderancia de LDL pequeas y densas, disminucin del colesterol - HDL y aumento de
apolipoprotena B y VLDL-C) adems se plantea que est precedida en muchos casos por la
hiperinsulinemia resultante de insulinorresistencia.36

La disfuncin endotelial se considera estrechamente asociada con la resistencia a la insulina,

desempea un papel crucial en el desarrollo de las complicaciones crnicas de la diabetes. Existen
evidencias emergentes de que el deterioro en la vasodilatacin dependiente de endotelio est presente en
poblaciones con futuro riesgo de diabetes y aun en nios con bajo peso al nacer, quienes podran
presentar elementos del SM ms tarde en la vida.37 La elevacin crnica de niveles sistmicos de
reactantes de fase aguda y citoquinas inflamatorias encontradas en pacientes diabticos con SM podra
ser responsable del incremento de problemas cardiovasculares en esta poblacin.38

SNDROME METABLICO Y ENFERMEDAD CORONARIA

La hiperinsulinemia y la insulinorresistencia son consideradas como factores de riesgo independientes para

enfermedad coronaria, se propone que niveles de leptina plasmtica y de TNF producidos por los
adipositos estn asociados al desarrollo de riesgo cardiovascular.39,40 Las anomalas metablicas
presentes en los pacientes con obesidad visceral (hiperinsulinemia, hiperapoliproteinemia B y aumento de
LDL pequeas y densas) se asocian con un incremento 20 veces en el riesgo de enfermedad coronaria.

La IR se asocia con aumento de riesgo de enfermedad arterial coronaria tanto sintomtica como
asintomtica, en pacientes asintomticos se demuestra mediante estudios tomogrficos
computadorizados, con electrones y altos niveles de calcio en las arterias coronarias.41 La resistencia a la
insulina es considerada el factor determinante principal del incremento de riesgo de EC en mujeres
posmenopusicas con diabetes tipo 2, la elevacin del colesterol total, de las apolipoprotenas A y B y de
la tensin arterial sistlica se consideran factores de riesgo fundamentales;42 igualmente se ha reportado
que la IR representa el principal predictor de complicaciones coronarias en ancianos diabticos.43

Nuevas investigaciones indican que la clula endotelial puede ser resistente a la insulina, lo cual reduce el
flujo sanguneo e incrementa la resistencia perifrica; todo esto puede provocar aterosclerosis y EC.44

El SM debe considerarse como entidad que necesita ser diagnosticada y tratada con drogas especficas
que acten mejorando la sensibilidad a la insulina.

ATP III enfatiza la importancia de tratar pacientes con SM para prevenir enfermedades cardiovasculares.

La atencin del SM comprende 2 objetivos fundamentales:

Reduccin de causas subyacentes: obesidad e inactividad fsica.

Tratamiento de los factores de riesgo lipdicos y no lipdicos asociados.

La reduccin de peso y el incremento de la actividad fsica conducen a la reduccin efectiva de

todos los factores de riesgo cardiovasculares al mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el riesgo de
EC.

Entre los efectos beneficiosos de la actividad fsica regular se sealan el aumento del HDL, disminucin de
VLDL y en algunos, de LDL-C, as como la disminucin de la tensin arterial y de la IR lo que influye
favorablemente en la funcin cardiovascular.

Por otra parte, la reduccin de peso, aun moderada (10 % del peso inicial), conduce a una
disminucin del LDL-C, mejora todos los factores de riesgo y disminuye el riesgo vascular global del
paciente.50 Los beneficios de la disminucin de la tensin arterial, disminucin de los lpidos y control de
la glucemia sobre la morbilidad y la mortalidad han quedado bien demostrados por ensayos clnicos
controlados a largo plazo, de manera que actualmente se recomienda el tratamiento agresivo de cada una
de las comorbilidades del SM mediante regmenes de terapia combinada.51

A pesar de esto, no deben obviarse los riesgos asociados al uso de diversos frmacos, los cuales son
generalmente especficos de clase (ej: hipoglucemia severa con el uso de insulina y sulfonilureas, miositis
y disfuncin heptica con estatinas, etc), por lo que el mdico debe evaluar cuidadosamente el riesgo-
beneficio asociado a tratamientos especficos y tratar de lograr un nivel de control de las enfermedades
que reduzca ptimamente el riesgo de morbilidad y mortalidad, y al mismo tiempo minimizar la ocurrencia
de procesos adversos mediante la seleccin adecuada de los pacientes y el monitoreo apropiado de las
drogas.

Bibliografia:

AL Rodrguez Porto, M Snchez Len - Revista Cubana de , 2002 - scielo.sld.cu