Consumo de tabaco, alcohol
y drogas en la adolescencia
R. Molina Prado
Psiquiatra. Centro de Atencin a Drogodependientes de Arganzuela.
Instituto de Adicciones Madrid Salud. Madrid
Resumen
En los ltimos aos se ha producido una tendencia
a la normalizacin del uso de drogas en la poblacin
adolescente; de manera que, aparece un modelo de
consumo juvenil como forma de relacin social, ocio y
realizacin personal. El consumo en adolescentes no
debe ser visto como un rito de transicin, sino como un
problema de salud pblica que est llegando a niveles
epidmicos.
La adolescencia es un periodo de la vida que
presenta unas caractersticas especficas. Desde el
punto de vista psicolgico, se trata de una etapa con
tendencia a la experimentacin y minimizacin del
peligro relacionada con una percepcin de capacidad
de control aumentada; por lo que, es frecuente la
aparicin de comportamientos de riesgo, como el
consumo de txicos. A nivel biolgico, es un periodo
crtico en el uso de drogas y la posterior aparicin
de drogodependencias, ya que la zona del cerebro
encargada de la toma de decisiones y del control de
impulsos no est totalmente desarrollada, por lo que
es ms sensible a las alteraciones producidas por las
drogas.
Es importante detectar de forma precoz el paso del uso
de drogas a un patrn desadaptativo de consumo: abuso
o dependencia de sustancias; de forma que, se realice
una intervencin precoz que minimice la aparicin
de alteraciones significativas en la personalidad
del paciente, as como las patologas psiquitricas
inducidas por txicos o enfermedades mdicas
favorecidas por el consumo.
Palabras clave: Uso experimental; Abuso y dependencia de sustancias; Comorbilidad psiquitrica; Circuito de la
recompensa; Impulsividad; Terapia motivacional; Tratamiento farmacolgico.
Key words: Drug intake; Substance abuse; Substance dependence; Comorbid psychopathology; Reward circuit;
Impulsivity; Motivational therapy; Pharmacological treatment.
Pediatr Integral 2013; XVII(3): 205-216
Ped Int XVII-3.indb 205
Abstract
Over the last few years we have observed a tendency
to the normalization of drug use in teenagers; it has
become a way of relationship, leisure activities and
self-fulfilment. Teen drug use shouldnt be looked at as
a rite of passage, but as a public health problem, one
that has reached epidemic levels.
Adolescence is a period in live that has specific
characteristics. Psychologically is a stage with tendency
for experimentation and minimization of danger that
is related with the perception of high capacity for
controlling and increasing high risk behaviours, like
drug intake. Biologically, is a critical period for starting
to use drugs and acquiring addictions; the part of
the brain that is responsible for judgement, decision
making and impulse control isnt completely developed,
so its more sensitive to the impact and damaging
consequence of drugs use.
Its important to detect the change from the use
of drugs to a disruptive way of intake: abuse vs
dependence, so in this way it can be done an early
intervention that will minimize the damage in the
personality of the patient, the psychiatric pathology and
medical illness induced by drugs.
PEDIATRA INTEGRAL 205
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 CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS EN LA ADOLESCENCIA
Epidemiologa
Las drogas ms consumidas por los
estudiantes de 14 a 18 aos son el alco-
hol, tabaco, cannabis y tranquilizantes o
pastillas para dormir.
L os datos ms recientes provienen
de la Encuesta Estatal sobre el
Uso de Drogas en la Enseanza
Secundaria (ESTUDES 2010)(1); en ella,
las drogas ms consumidas por los estu-
diantes de 14 a 18 aos han sido: alco-
hol, tabaco, cannabis y tranquilizantes o
pastillas para dormir. Un 81,2% haban
tomado bebidas alcohlicas alguna vez
en la vida, un 44,6% tabaco, un 35,2%
cannabis y un 17,3% tranquilizantes. La
proporcin de consumidores actuales de
estas sustancias, es decir, aquellos que
las han consumido alguna vez en los 30
das previos a la encuesta fue de 58,5%,
32,4%, 20,1% y 5,1%, respectivamente.
El uso del resto de sustancias (co-
cana, xtasis, alucingenos, inhalantes
voltiles, herona, etc.) estaba menos
extendido, situndose la prevalencia del
consumo alguna vez en la vida entre el
1% y el 6%.
Comparndolo con encuestas pre-
cedentes, se observa una reduccin
importante del consumo de cocana y
xtasis, un descenso ligero del consumo
de inhalantes voltiles, una estabiliza-
cin del consumo de alcohol, tabaco,
cannabis, anfetaminas, alucingenos y
herona y un aumento importante del
consumo de tranquilizantes o pastillas
para dormir.
En 2010 se confirma la tendencia
descendente del consumo de tabaco
iniciada en 2004 y aumenta la percep-
cin de riesgo ante el consumo diario
de tabaco y sus repercusiones fsicas.
Las encuestas en adolescentes en nues-
tro medio muestran que 1 de cada 5
chicos y 1 de cada 3 chicas fuman dia-
riamente a los 16 aos. En los pases
desarrollados, el patrn de inicio es
semejante en ambos sexos, producin-
dose la experimentacin de fumar en-
tre los 12 y 14 aos. Posteriormente, la
historia natural muestra que las chicas
tienen tasas de consumo ms elevadas,
que llegan a un mximo entre los 15 y
16 aos; mientras que, en los chicos el
aumento es mucho ms gradual hasta
los 18 aos. Aunque a estas edades el
porcentaje de chicas fumadoras es su-
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Ped Int XVII-3.indb 206
perior a los chicos, el consumo de estos
es ms elevado. Algunos estudios longi-
tudinales sugieren que la consolidacin
del hbito entre aquellos adolescentes
que experimentan sera muy superior
entre las chicas.
El cannabis es la droga ilegal de ini-
cio ms temprano, se sita en 14,6 aos
y la ms extendida entre adolescentes de
14 a 18 aos. Los chicos consumen en
mayor proporcin que las chicas todas
las drogas ilegales; mientras que, entre
las mujeres es ms frecuente el consumo
diario de tabaco (16,4% de las chicas
fuman frente al 13,3% de los chicos),
de alcohol (59,4% de las chicas ha con-
sumido alcohol en los ltimos 30 das,
mientras que los chicos lo hicieron en
un 57,7%) y de tranquilizantes. En las
drogas ilegales, se observa que las dife-
rencias en las prevalencias por sexo son
ms acusadas a medida que el consumo
es ms frecuente o intensivo a favor de
los varones. Los mayores incrementos
en la extensin del consumo de alcohol,
tabaco y cannabis se produce entre los
14 y 15 aos.
Una proporcin importante de es-
colares presentan conductas de policon-
sumo. El alcohol tiene una presencia
importante entre los consumidores de
cannabis y cocana. Las combinaciones
entre cannabis, alcohol, tabaco y cocana
son algunas de las conductas de poli-
consumo ms habituales.
En cuanto a la tasa global de admi-
sin a tratamiento en 2009 en el con-
junto de Espaa por abuso o depen-
dencia de sustancia fue de 115 casos
por 100.000 habitantes. Con respecto
a la droga que motiva el tratamiento,
la situacin cambia radicalmente en los
ltimos aos; la herona (37,4%) deja
de ser por primera vez en 2005 la droga
que motiva mayor nmero de admisio-
nes al tratamiento para ceder el puesto a
la cocana (45,6%). Sin embargo, entre
los menores de 18 aos, la sustancia que
provoca mayor nmero de tratamientos
fue el cannabis (78,4%), seguida de la
cocana (15,5%).
Drogas de abuso
Drogas depresoras, estimulantes y psi-
codislpticas.
Las drogas han sido clasificadas se-
gn diversos sistemas de categorizacin,
aqu elegimos la clasificacin segn sus
efectos sobre el sistema nervioso central
debido a sus simplicidad didctica.
Drogas depresoras: las sustancias
depresoras del sistema nervioso
central son aquellas que atenan o
inhiben los mecanismos cerebrales
de la vigilia y pueden producir dis-
tintos grados de inactivacin, desde
relajacin, sedacin y somnolencia,
hasta hipnosis, anestesia y coma,
dependiendo de la dosis. Algunas
drogas, adems, tienen efectos es-
pecficos, como la produccin de
anestesia. Las ms frecuentes seran
alcohol, ansiolticos, opiceos e hip-
nosedantes.
Drogas estimulantes: son sustan-
cias que producen euforia que se
manifiesta con bienestar y mejora
del humor, aumento de la energa
y del estado de alerta, as como un
aumento de la actividad motriz y
una estimulacin del sistema cardio-
vascular. Producindose una mejora
del rendimiento intelectual y una
disminucin de la sensacin subje-
tiva de fatiga y apetito. Se asocian a
aumento de la frecuencia cardiaca,
tensin arterial y midriasis. Estimu-
lantes mayores seran la cocana y
anfetaminas y, estimulantes meno-
res, la nicotina y la cafena.
Psicodislpticos: son drogas pertur-
badoras de la conciencia, tambin
llamadas alucingenas. Alteran la
percepcin de la realidad, produ-
cen sensaciones extraas, ilusiones
e incluso alucinaciones visuales y
auditivas. Ejemplos son: hongos
alucingenos, LSD, cannabis
Sin embargo, existen diversas sus-
tancias muy utilizadas en la actualidad
que presentan caractersticas de varios
grupos, esto se ve con frecuencia en las
drogas de sntesis, el MDMA es, a la vez,
estimulante y alucingena y la ketamina
es depresora y alucingena (Tabla I).
Neurobiologa de la adiccin
La dependencia de sustancias es una
enfermedad del sistema nervioso central,
debido a la disfuncin neurobiolgica de
estructuras cerebrales mesoenceflicas,
lmbicas, corticales y de circuitos cere-
brales implicados en la motivacin y la
conducta.
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 CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS EN LA ADOLESCENCIA

Tabla I

Tipos Droga Nombre comn Efecto Aspecto

Depresores Sedante Etanol Alcohol Euforia, relajacin, Lquidos de varios
hipntico disminucin de reflejos, colores. Se bebe
alteracin de coordinacin
Analgsico Herona Jaco, caballo Placer, sedacin, euforia, Polvo blanco o marrn
opioide miosis, hipotensin oscuro. Se inyecta, se
depresin respiratoria fuma o se inhala
Sedante Benzodiazepina Roches, Sedacin, relajacin, Comprimidos,
ansioltico pastis bienestar cpsulas o ampollas.
Se tragan o inyectan
Sedante cido gamma GHB, xtasis Sedante, somnfero, Lquido transparente
hipntico hidroxibutrico lquido amnesia antergrada en pequeos frascos
de cristal. Se bebe
Anestsico Ketamina Special K, K Anestesia, distorsin de la Lquido incoloro e
disociativo percepcin, aislamiento, inodoro. Se bebe
reduccin de la atencin y
Alucingenos aprendizaje, alucinaciones
Alucingeno Delta-9-tetrahidro- Marihuana, Relajacin, placer, Bolas o planchas color
cannabinoide cannabinol Mara, hachs, amnesia, bienestar, marrn oscuro. Hojas
hierba, enlentecimiento del secas. Aceite. Se
chocolate tiempo, irritacin mezcla con tabaco y
conjuntival, aumento se fuma
del apetito
Alucingeno Dietilamida del cido LSD, cidos, Alucinaciones, Trozos de papel
psicodislptico lisrgico tripis creatividad, apertura secante impregnado,
emocional, cambios de estrellitas, pastillas.
humor Se tragan
Alucingeno Mescalina Hongos, setas Alucinaciones basadas en Pequeos cristales
psicodislptico la realidad, sinestesias blancos o rosas. Oral
o inyectada
Alucingeno MDMA (metilendioxi- xtasis, XTL, Euforia, felicidad, ligereza Pastillas de colores,
psicodislptico metanfetamina) Adn, E, mental y fsica formas y tamaos
MDA pastillas, EVA distintos
Estimulantes (metildioxianfetamina)
Estimulante Anfetamina, Meta, anfetas, Euforia, ansiedad, Pastillas
fentilamnico metanfetamina y speed, grandiosidad, aumento
derivados pastillas de concentracin,
irritabilidad, paranoia
Anestsico Clorhidrato de Polvo, nieve Euforia, hiperactividad, Polvo blanco cristalino
estimulante cocana midriasis, grandiosidad Esnifada, fumada o i.v.
Estimulante Nicotina Tabaco Estimula memoria y Hojas secas en forma
clinrgico vigilia, inhibe sueo y de hebras marrones.
hambre, bienestar general Fumado

El denominado circuito de recom- La administracin de sustancias psi- bloquean la recaptacin de monoami-

pensa cerebral se compone de estructuras
relacionadas con el sistema dopaminrgi-
co mesolmbico, en conexin directa con
otros sistemas de neurotrasmisin, como
son el sistema opioide endgeno, sero-
toninrgico y gabargico. Este circuito se
activa en respuesta a estmulos primarios,
como la comida y el sexo, que tienen una
importancia primordial para la supervi-
vencia de la especie (Volkof, 2005)(2).
coactivas produce tambin la activacin
de este circuito; de forma que, el alcohol,
opioides y cannabinoides producen una
inhibicin de las interneuronas GABA
del rea tegmental ventral(3) liberando de
este modo las neuronas DA que liberan
DA en el ncleo accumbens, siendo este
efecto neuroqumico el sustrato neuro-
biolgico del efecto reforzador positivo
de dichas drogas. Los psicoestimulantes
nas (DA, NA y 5.HT) y las anfetaminas
producen, adems, liberacin de sus de-
psitos en este mismo circuito.
Con el desarrollo del proceso adic-
tivo, la administracin crnica de las
drogas, conducira a una regulacin a
la baja de dicho circuito y a un reclu-
tamiento de los factores de estrs que
contribuyen a estados emocionales ne-
gativos, aumentando de este modo las

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 CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS EN LA ADOLESCENCIA
Figura 1. Circuito implicado en la dependencia y conductas.
necesidades de un consumo reiterado
de la sustancia (Fig. 1).
Este circuito manda aferencias a la
zona cortical prefontral, que es donde
se realizan la mayora de los procesos
cognitivos que nos capacitan para la
toma de decisiones y modulacin de
los actos impulsivos.
De acuerdo con la revisin de
Chambers y cols. (2003)(4), numerosos
hallazgos conducen a la conclusin de
que durante la adolescencia se produce
una preponderancia funcional del siste-
ma dopaminrgico sobre el serotoninr-
gico. Adems, en esta poca se producen
cambios profundos en el lbulo frontal
que favorecen el desarrollo de funciones
como memoria de trabajo, pensamiento
abstracto y capacidad para resolver pro-
blemas complejos, pero las funciones
cognitivas que permiten la inhibicin
de impulsos todava no ha experimen-
tado un desarrollo tan espectacular. Es-
tos cambios se producen a travs de un
proceso integrado de sobreproduccin
y eliminacin de sinapsis y receptores
(Lynch, 2006).
La materia gris prefontral experi-
menta un incremento notable desde los
primeros aos de vida hasta la preado-
lescencia. Entre la adolescencia y la edad
adulta joven, la materia gris prefontral
se reduce en volumen, sin embargo, la
208 PEDIATRA INTEGRAL
Ped Int XVII-3.indb 208
materia blanca prefontral aumenta li-
nealmente desde los 4 hasta los 20 aos
de edad. Es interesante destacar que la
reduccin de la materia gris prefontral
observada al final de la adolescencia es
selectiva y viene guiada por la influencia
del ambiente del individuo; indicando
la importancia que posee el ambiente
para modelar los procesos neurobiol-
gicos. Sobre todo en periodos tempra-
nos del ciclo vital.
Ms all del efecto reforzador inme-
diato, las sustancias consumidas durante
la segunda dcada de la vida interfieren
en el neurodesarrollo. Esta interferencia
tendra una importancia de gran mag-
nitud si fijase de por vida un estado de
vulnerabilidad biolgica a las adiccio-
nes. Tal posibilidad es coherente con la
relacin inversa que existe entre la edad
de inicio de la adiccin y su gravedad y
cronicidad posterior.
Los resultados de un creciente n-
mero de estudios indican que los efec-
tos de sustancias psicoactivas durante
la adolescencia tienden a persistir, de
modo que condicionan la edad adulta.
Este fenmeno sugiere una alteracin
o detenimiento del neurodesarrollo.
As, las adicciones relacionadas con el
consumo de sustancias susceptibles de
abuso durante la adolescencia podran
entenderse como ajustes del neurodesa-
rrollo. Tambin se acumulan pruebas de
que los adolescentes son ms sensibles a
los efectos adictivos de las sustancias de
abuso. Como consecuencia, durante esta
etapa de la vida, es ms probable que los
primeros consumos vayan seguidos de
un rpido incremento de las dosis y de
un desarrollo acelerado de la adiccin.
Comorbilidad
Problemas de agresividad/impulsividad
durante la infancia o inicios de la adoles-
cencia contribuyen causalmente al desarro-
llo de adicciones en la adolescencia.
La comorbilidad entre patologa psi-
quitrica y consumo de drogas es muy
elevada; la prevalencia, segn diversos
estudios, oscila entre el 61% y 88%.
Una proporcin importante de pacien-
tes visitados en centros de salud mental
infanto-juvenil presentan consumo de
riesgo.
La presencia de psicopatologa psi-
quitrica de base es un factor de riesgo
y posible factor causal para la aparicin
de un trastorno por uso de sustancias
(TUS). Existen un amplio nmero de
estudios de seguimiento que nos permi-
ten afirmar que los problemas de agresi-
vidad/impulsividad durante la infancia
o inicios de la adolescencia contribuyen
causalmente al consumo temprano de
sustancias y al desarrollo de adicciones
en la adolescencia.
La comorbilidad de patologa psi-
quitrica y TUS empeora el pronstico,
la respuesta al tratamiento, aumenta las
tasas de recada de ambos trastornos y
empeora la adherencia al tratamiento(5).
Las patologas que ms se han aso-
ciado al consumo de txicos en adoles-
centes son los trastornos externalizantes:
trastorno de conducta, trastorno nega-
tivista-desafiante, trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad; frente a
los trastornos llamados internalizantes,
como los trastornos de ansiedad y afec-
tivos. Pero ambos tipos de trastornos:
externalizantes e internalizantes apare-
cen con una prevalencia de 2-3 veces
mayor que en la poblacin no consumi-
dora. La presencia de trastornos menta-
les externalizantes y desarrollo posterior
de adicciones es un hecho difcilmente
discutible. Sin embargo, la asociacin
entre trastornos depresivos o de ansie-
dad en las primeras fases de la vida y la
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aparicin posterior de adicciones es un
hecho ms controvertido y slo existen
estudios que lo justifican en la depre-
sin y la dependencia de nicotina(6).
La relacin existente en la psicopa-
tologa y el trastorno por consumo de
sustancias es mltiple. La presencia de
psicopatologa puede preceder el inicio
de un problema de txicos, puede ser
la consecuencia de un TUS preexistente,
puede moderar la severidad de un TUS
o de la patologa psiquitrica o puede
originarse de un factor comn de vul-
nerabilidad.
Algunas de las caractersticas clni-
cas de los trastornos comrbidos ms
frecuentes, son:
Trastorno de conducta: est presente
en el 50-75% de los pacientes con
TUS. El 30-50% evolucionarn a
trastorno antisocial de la personali-
dad en la edad adulta. Normalmente
precede al inicio del TUS. La mayora
presentan otro trastorno asociado,
como TDAH o trastornos afectivos
o de ansiedad.
Trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad: est presente en el
30-60% de los adolescentes con TUS.
Trastorno bipolar: en el 30-40%
de adolescentes con TUS. Existen
dificultades en el diagnstico por
presentaciones atpicas con impul-
sividad, irritabilidad, hipercinesia
y alteraciones de conducta. Es im-
portante tener en cuenta los ante-
cedentes familiares para hacer un
diagnstico.
Trastorno depresivo: entre el 15-
30% de los adolescentes con TUS.
La presencia comrbida aumenta el
riesgo de tentativas de suicidio y sui-
cidios consumados. Antecede al TUS
(50% refieren primero sntomas de-
presivos) y remite menos slo con
la abstinencia que en adultos.
Trastorno por ansiedad: aparece
en un 7-40% de adolescentes con
TUS. El orden de aparicin depende
del trastorno. La fobia social suele
preceder al inicio del consumo de
txicos; mientras que, el trastorno
de pnico o el trastorno de ansiedad
generalizada suelen aparecer poste-
riormente al inicio del TUS. A me-
nudo existe la presencia de un TEPT
(trastorno por estrs postraumtico)
previo al inicio del TUS.
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CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS EN LA ADOLESCENCIA
Tabla II. Factores de riesgo y factores protectores
Biologa y gentica
Riesgo: antecedentes familiares de abuso de drogas y alcohol, antecedentes
familiares y personales de trastornos de salud mental
Proteccin: inteligencia alta, salud adecuada
Ambiente social
Riesgo: pobreza, consumo alto en la comunidad, disponibilidad de droga en la
comunidad o escuela
Proteccin: escuela de calidad, familia intacta, supervisin, compromiso
Ambiente percibido
Riesgo: abuso de drogas por compaeros, modelos de conducta alterados,
ausencia de modelos adultos adecuados, representacin en los medios de
comunicacin y publicidad de que el consumo es normativo
Proteccin: compaeros con valores convencionales, supervisin estrecha de los
padres, modelos de funcin positivos
Personalidad
Riesgo: autoestima baja, tendencia a correr riesgos, sensacin de pocas opciones
Proteccin: valorar logros, valorar salud, valores convencionales
Conducta
Riesgo: aspiraciones y expectativas bajas, apata, conductas arriesgadas,
rendimiento escolar inadecuado
Proteccin: participacin en grupos deportivos, culturales, eclesisticos, fijacin
de objetivos y aspiraciones actuales y futuras
La evaluacin del estado mental del Existe una amplia gama de variables
paciente en la primera y segunda dcada o factores de riesgo que deben ser teni-
de la vida puede suponer una impor- dos en cuenta para explicar la iniciacin
tante ayuda para manejar el caso de la y el mantenimiento del consumo de
forma ms adecuada en la edad adulta. drogas: factores individuales, sociales y
La adiccin de inicio temprano es un los relacionados con la propia sustancia
marcador clnico de los trastornos men- (Tabla II).
tales caracterizados por la agresividad/ La literatura sobre el inicio del con-
impulsividad. En la prctica actual, esta sumo de drogas destaca que la experi-
idea est presente en lo que se refiere mentacin de dichas sustancias ocurre
al trastorno de personalidad antisocial normalmente durante la adolescencia. Al
y lmite. Tambin, debemos tener en igual que en las dems conductas hu-
cuenta la posibilidad de que existiera manas, en el consumo de drogas puede
un TDAH o un trastorno bipolar antes de observarse unas secuencias de desarrollo
que surgiera la adiccin y para ello de- bastante bien definidas, dichas etapas
bemos tener en cuenta a los informantes son el resultado de la interaccin en-
externos y los antecedentes familiares de tre factores individuales (biolgicos y
estos mismos trastornos. Con la adic- psicolgicos) y sociales que facilitaran
cin ya establecida, el tratamiento del o interrumpiran la progresin en el
trastorno bipolar o del TDAH no tendr consumo. Kendal, en 2002, modifica
el mismo efecto sobre el consumo de su teora de la hiptesis de la escala-
sustancias que el tratamiento de estos da, donde asuma que el consumo de
mismos trastornos en la infancia o el alcohol y tabaco conduca al consumo
inicio de la adolescencia(7). de marihuana y, de sta, al consumo de
cocana y herona, y concluye que: 1)
Patrones de consumo de existe una relacin significativa entre el
drogas consumo de drogas legales (alcohol y
La precocidad en el uso de sustancias
tabaco) y el posterior consumo de can-
es uno de los predictores de dependencia
nabis, y entre el consumo de cannabis y
en la adolescencia.
el posterior consumo de herona; y 2)
aunque existe una relacin, no puede
PEDIATRA INTEGRAL 209
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 CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS EN LA ADOLESCENCIA
confundirse relacin (estadstica) con
causalidad.
Los patrones de consumo del adoles-
cente son dinmicos y evolucionan, pu-
diendo conducir a un consumo exento
de riesgo o a un problema de adiccin o
abuso. En este aspecto se ha encontrado
que la edad es una variable fuertemente
relacionada con el consumo de drogas;
y la precocidad en el uso de sustancias
uno de los predictores del abuso en la
adolescencia. Entre los rasgos de perso-
nalidad, se ha encontrado una relacin
consistente con las conductas de con-
sumo en los adolescentes que puntan
ms en la bsqueda de sensaciones y
que se ha relacionado con la necesidad
real de una mayor estimulacin (deri-
vada de factores bio-fisiolgicos) que
caracterizan a estos sujetos(8). Existen
otras variables de personalidad vincu-
ladas al consumo de drogas, aunque no
de forma tan consistente, como son: alto
nivel de inseguridad, baja autoestima,
predominio del locus de control ex-
terno, baja tolerancia a la frustracin y
determinadas creencias y actitudes.
Podemos hablar entonces de una
progresin en el consumo de de sustan-
cias que van implicando diversas facetas
de la vida del adolescente :
Uso experimental o social: los ado-
lescentes se mueven por la curiosi-
dad, diversin, emocin de realizar
un acto prohibido y por la necesidad
de ser aceptados por el grupo.
Uso regular: el adolescente busca
activamente el efecto placentero
del uso de sustancias. El consumo
empieza a ser ms regular (fines de
semana) y puede iniciarse un cierto
deterioro en el rendimiento acad-
mico y en la aceptacin de normas.
Trastorno por abuso de sustancias:
el consumo aumenta de frecuencia,
apareciendo entre semana. Su grupo
est compuesto por consumidores
y el adolescente empieza a cono-
cer cmo y dnde obtener alcohol
y otro tipo de drogas, de manera
que esto absorbe gran parte de su
tiempo. Se produce un deterioro en
el funcionamiento del adolescente,
tanto en la escuela como en casa,
con el incumplimiento progresivo
de sus obligaciones. Se produce un
cambio en su conducta, volvindo-
se reservado y deshonesto. En este
210 PEDIATRA INTEGRAL
Ped Int XVII-3.indb 210
Tabla III. Dependencia de sustancias. Patrn desadaptativo de consumo que
conlleva malestar clinicamente significativo
CIE 10: (3 o ms, 12 meses)
Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir
Disminucin de la capacidad para controlar el consumo: el comienzo o poder
terminarlo
Sntomas somticos de sndrome de abstinencia
Tolerancia
Abandono de otras fuentes de placer, aumento del tiempo empleado en obtener,
ingerir o recuperarse de sus efectos
Persistencia del consumo a pesar de las consecuencias perjudiciales
DSM IV-R: (3 o ms, 12 meses)
Tolerancia:
a. Necesidad de cantidades crecientes para conseguir el mismo efecto o
b. El efecto de la sustancia disminuye con su consumo continuado
Abstinencia:
a. Sndrome caracterstico de cada sustancia o
b. Toma de dicha sustancia o similar para aliviar los sntomas
La sustancia se toma en cantidades mayores o durante un periodo ms largo que
el pretendido
Deseos persistentes o esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo
Empleo de mucho tiempo en la bsqueda, consumo o recuperacin de los efectos
Reduccin de actividades sociales, laborales y recreativas por el consumo
Se contina tomando la sustancia a pesar de los problemas fsicos o psicolgicos
causados por la sustancia
punto, el adolescente ya cumple las repercusiones sociales s aparecen
criterios segn el DSM-IV-TR de precozmente. Por este mismo camino
trastorno por abuso de sustancias. se encuentra la Asociacin de Psiquia-
Trastorno por dependencia de sus- tra Americana que, en el borrador de
tancias: segn el DSM-IV-TR(9) la las propuestas para los criterios diag-
bsqueda de sustancias y el consu- nsticos del DSM-V(10), que pretende
mo absorben la mayor parte de la transformarse en la quinta edicin del
vida del adolescente y el consumo Manual Diagnstico y Estadstico de los
se mantiene a pesar de las conse- trastornos mentales para el ao 2013,
cuencias negativas que le produce. plantea que el trmino de dependen-
Pueden aparecer sntomas de abs- cia se deber utilizar restrictivamente
tinencia a pesar de ser menos fre- para indicar la presencia de dependen-
cuentes que en los adultos. Los ado- cia fisiolgica. Proponen considerar la
lescentes son capaces de mantenerse agrupacin de abuso y dependencia de
abstinentes durante algn periodo, drogas como un solo trastorno de dife-
sin embargo, la recada conduce a rente intensidad y gravedad clnica. Se
una rpida prdida de control en el propone eliminar el criterio de proble-
consumo (Tabla III). mas legales para el diagnstico, as como
Los criterios DSM-IV para abuso y incorporar un nuevo criterio diagnsti-
dependencia de sustancias son los mis- co definido como ansia de consumo.
mos para adultos y adolescentes. Sin em-
bargo, hay algunos autores que plantean Deteccin e intervencin
dudas sobre la distincin categrica de temprana en Atencin
abuso y dependencia en adolescentes. Primaria
Opinan que en los adolescentes la his- Se recomienda preguntar a los adoles-
toria de consumo es ms corta por lo centes sobre el posible consumo de tabaco,
que es ms difcil que aparezcan com- de alcohol y de drogas al menos una vez
plicaciones somticas del sndrome de al ao.
abstinencia, lo que limita la sensibili-
dad diagnstica de los criterios actua- La Atencin Primaria es la puerta
les, sobre todo a la hora de diferenciar de entrada al Sistema Nacional de Sa-
abuso de dependencia. Por otra parte, lud. Entre sus cometidos primordiales
22/05/13 12:34

est la prevencin de la enfermedad en
cualquiera de sus manifestaciones. El
reto del mdico es identificar el pro-
blema en etapas tempranas e intervenir
de modo oportuno. El comit de Abuso
de Sustancias de la Academia Americana
de Pediatra recomienda a los mdicos:
a. Preguntar y aconsejar de forma ru-
tinaria sobre el abuso de sustancias
en las consultas de nios y adoles-
centes.
b. Poseer las habilidades necesarias
para reconocer factores de riesgo y
signos de adiccin en sus pacientes.
Identificar conductas que conlleven
riesgo elevado de consumo.
c. Ser capaces de valorar la naturaleza
y la extensin del problema.
d. Ofrecer asesoramiento o derivacin
a otro nivel.
Para realizar estos fines tenemos las
condiciones ideales en:
Programa del Nio Sano. Con-
siste en el seguimiento estandarizado
del nio con el objetivo de detectar
precozmente posibles alteraciones f-
sicas, psquicas y sociales en su etapa
presintomtica. En este marco se sita
la prevencin primaria. Su objetivo es
favorecer los factores de proteccin. El
pediatra realizar una educacin progre-
siva a todos los nios y sus familiares en
los distintos controles de salud:
Consejo prenatal sobre tabaco, al-
cohol y otras drogas, realizado por
matronas y mdicos en las revisiones
de las embarazadas.
En las revisiones al nio sano, se
insistir en el concepto de fumador
pasivo, repitindolo en los sucesivos
cuadros farngeos y bronquiales del
nio (la historia clnica del nio de-
bera contener informacin relativa
al hbito tabquico de los padres).
Se asesorar a los padres en el acer-
camiento al adolescente(11).
En consultas con adolescentes, ser
prioritaria la creacin de un am-
biente propicio para acercarse al
adolescente, asegurndole confiden-
cialidad y escucha. Se apoyar la pre-
vencin realizada desde la escuela.
El grupo de trabajo Previnfad re-
comienda preguntar a los adolescentes
sobre el posible consumo de tabaco,
de alcohol y de drogas al menos una
vez al ao. Esta anamnesis se har en
las diferentes consultas oportunistas por
Ped Int XVII-3.indb 211
CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS EN LA ADOLESCENCIA
Tabla IV. Indicios clnicos en el abuso de sustancias por el adolescente
Signos fsicos
Prdida de peso
Hipertensin
Ojos rojos
Irritacin nasal
Ronquera
Tos crnica
Hemoptisis
Sibilancias
Hepatomegalia
Huellas de puncin con aguja
Hbitos personales
Uso de gotas oculares
Patrn de sueo o apetito alterado
Menos atencin a la higiene
Prdida de inters en los deportes
Nuevos amigos/intereses
Cambio en el vestido
Nuevos intereses por la msica
problemas de salud. El consejo ir orien-
tado a los aspectos estticos negativos:
oscurecimiento de dientes, mal aliento,
bajo rendimiento deportivo, posibilidad
de adiccin. Todo ello deber quedar re-
gistrado en la historia clnica.
Contacto mdico con el nio en
riesgo. A partir de la adolescencia, el
contacto con el mdico se hace ms
espordico; por lo que, ste debe apro-
vechar las consultas por patologas agu-
das, peticin de certificados, actividades
deportivas, etc. Ser necesario un buen
grado de empata, crear un ambiente de
confianza, asegurar la confidencialidad,
iniciar entrevista por temas generales y
con preguntas de carcter abierto. Aun-
que la visita suele iniciarse en presencia
de familiares, el mdico debe provocar
la oportunidad de estar a solas con el
paciente. Salvo en situaciones de ur-
gencia, es raro que los menores que
se inician en el consumo acudan a su
mdico habitual solicitando ayuda. Es
frecuente que consulten por sntoma
inespecficos: malestar general, dismi-
nucin del rendimiento escolar, altera-
ciones del comportamiento. Tambin
son frecuentes sntomas fsicos, como
tos, irritacin ocular El uso de drogas
se asocia tpicamente a otras conductas
de riesgo, como actividad sexual precoz
y promiscua, conduccin irresponsable,
hurtos, formar parte de pandillas, etc.,
que nos harn sospechar del uso de dro-
gas (Tabla IV).
Conductuales/psicolgicas
Toma de riesgos
Estado de nimo oscilatorio
Depresin
Reaccin de pnico
Psicosis aguda
Paranoia
Problemas con compaeros/familia
Robo
Promiscuidad
Problemas legales
Rendimiento acadmico
Alteraciones de la memoria a corto plazo
Juicio inadecuado
Inasistencia a clase
Problemas con los maestros
Suspensin
Expulsin
Asignaturas suspensas
En este marco se dar la prevencin
secundaria, consistente en la deteccin
precoz del uso de sustancias, para poder
intervenir lo antes posible sobre el ado-
lescente y su entorno, ofrecindole una
atencin adecuada. Para ello el pediatra
deber tener previamente identificados a
los menores vulnerables y a las familias
de riesgo.
La evaluacin del consumo implica
definir la frecuencia, lugares, situaciones
sociales, antecedentes, consecuencias e
intentos y fracasos del control de con-
sumo de cada sustancia.
Para poder realizar un diagnstico
precoz deben llevarse a cabo los siguien-
tes pasos:
Protocolo de cribado, que se apli-
car a los sujetos que se consideren
de riesgo (familiares con trastornos
por uso de sustancias, grupos mar-
ginales, cambios de carcter, etc.).
Aqu cobrara especial importancia
el inters en detectar y diferenciar
a los adolescentes que han iniciado
un uso experimental o regular de
sustancias que deberan ser tratados
desde la consulta de pediatra y los
adolescentes que presentan ya un
abuso o dependencia de sustancias y
que deberan ser derivados de forma
inmediata a los Centros de Atencin
a Drogodependientes.
Existen diversos instrumentos de
screening breve adaptados para adoles-
centes, pero escasos, que estn validados
PEDIATRA INTEGRAL 211
22/05/13 12:34
 CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS EN LA ADOLESCENCIA
Tabla V. CAST (Cannabis Problem Questionnaire in Adolescents)
Con qu frecuencia te ha ocurrido algo de lo que se describe a continacin en los ltimos 12 meses? (Ningn riesgo de abuso de
cannabis: 0-1 puntos, bajo riesgo de abuso de cannabis: 2-3 puntos, alto riesgo de abuso de cannabis: 4 puntos y ms)
1. Has fumado cannabis antes del
medioda?
2. Has fumado cannabis estando
solo/a?
3. Has tenido problemas de
memoria al fumar cannabis?
4. Te han dicho amigos o miembros
de tu familia que deberas reducir
el consumo de cannabis?
5. Has intentado reducir o dejar de
consumir cannabis sin conseguirlo?
6. Has tenido problemas debido a
tu consumo de cannabis? (pelea,
accidente, malas notas, etc.)
al castellano: CPQ-A (Cannabis Problem
Questionnaire in Adolescents): cuestio-
nario autoadministrado que evala el
consumo de cannabis y la escala CAST
(Cannabis Abuse Screening Test)(12), es-
cala autoaplicada de 6 tems que podra
servir para determinar la prevalencia del
consumo problemtico de cannabis y
que en estos momentos est sometida
a estudios por el Plan Nacional sobre
Drogas.
Protocolos de evaluacin exhaustiva,
en los casos que se ha identificado la
necesidad de intervencin. Requie-
re derivacin a los recursos espe-
cializados antes sealados. En estos
casos se debera aplicar el Teen-ASI
(Teen-Addiction Severity Index):
es una entrevista semiestructurada
que evala la severidad en 7 reas
distintas. Se usa en estudios de se-
guimiento.
Tratamiento
Existencia de escasos estudios sobre la
eficacia del tratamiento psicofarmacolgico
para el trastorno por uso de sustancias en
adolescentes.
Los estudios dirigidos a la eficacia
de los tratamientos para el trastorno por
consumo de sustancias en adolescentes
tienen frecuentemente limitaciones me-
todolgicas que conducen a la dificultad
de llegar a conclusiones definitivas. Lo
212 PEDIATRA INTEGRAL
Ped Int XVII-3.indb 212
Nunca Raramente De vez en
cuando
que est comprobado es que la realiza-
cin de un tratamiento es mejor que
no tratar.
Los resultados de estudios de segui-
miento indican que las tasas de recada
se sitan entre un 35-85%. Uno de los
factores que se asocia a mayores tasas de
recada es la presencia de un trastorno
de conducta previo.
El mantenimiento de la abstinencia
en adolescentes produce un descenso de
los problemas interpersonales, mejoran
el rendimiento acadmico y la adecua-
cin a las normas y actividades sociales.
Por todo ello, se realizan tratamientos
que intentan abarcar todas las reas afec-
tadas por las drogodependencias desde
las diversas perspectivas:
Abordaje psicosocial. Comienzan a
aparecer resultados favorables de diver-
sos programas de intervencin donde
los protocolos evaluados incluyen tc-
nicas teraputicas distintas: terapia mo-
tivacional, terapia cognitivo-conductual,
terapia sistmica, constituyendo
ejemplos de intervencin multimodal.
De entre ellos, el modelo del pro-
ceso de cambio de Prochaska & DiCle-
mente(11), creado para el tratamiento de
la dependencia tabquica, es aplicable a
cualquier conducta necesaria de modi-
ficar. Es una intervencin teraputica en
la que mediante una relacin emptica
y sin confrontacin, ayuda al paciente
a desplazarse en las diferentes fases de
Bastante a Muy a menudo
menudo
motivacin para el cambio (fase pre-
contemplativa, fase contemplativa, fase
de preparacin, fase de accin y fase de
mantenimiento), mediante una serie de
abordajes especficos para cada estadio.
Utiliza la entrevista motivacional con
un estilo de asistencia directa, centrada
en el cliente, que pretende provocar un
cambio en el comportamiento, ayudan-
do a explorar y resolver ambivalencias
(Tabla V).
Segn la fase en la que se encuentre
el adolescente en relacin con el consu-
mo, las intervenciones sern diferentes:
Uso experimental: deber realizar-
se psicoeducacin y consejo advir-
tiendo de los riesgos que supone
el consumo de sustancia. ste sera
aconsejable realizarlo a nivel de su
centro peditrico de referencia, una
vez identificada la situacin.
Uso regular: se usan terapias de
grupo e individuales, familiares y
contratos de abstinencia en los
que se pactan recompensas y casti-
gos entre padres y adolescentes. Se
pueden realizar anlisis de txicos
en orina de forma imprevista. Esta
forma de consumo debe ser detec-
tada precozmente para evitar su evo-
lucin y deber ser el pediatra quien
valore la capacidad de seguimiento
en sus dispositivos o la derivacin
a centros especializados en drogo-
dependencias.
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Trastorno por abuso y dependencia
de sustancias deben tratarse en los
Centros de Atencin a Drogodepen-
dientes, donde existen programas
especficos para adolescentes y j-
venes, donde se realiza una atencin
integral, mediante intervenciones
interdisciplinares tanto a nivel sani-
tario, psicolgico, social y ocupacio-
nal y una evaluacin multidimen-
sional, de forma que puedan cubrir
las necesidades de los pacientes en
las distintas reas afectadas por la
adiccin. Para ello cuentan, adems,
con servicios como son las comuni-
dades teraputicas, pisos de apoyo,
unidades de hospitalizacin, etc.,
creadas para cubrir las necesidades
del adolescente cuando el tratamien-
to ambulatorio es insuficiente o la
necesidad de mayor contencin o
separacin de la familia mientras se
consigue la estabilizacin.
Tratamiento psicofarmacolgico.
Hay numerosos estudios sobre la efica-
cia del tratamiento psicofarmacolgico
en adultos, pero son escasos en el caso
de los adolescentes. Esto ha producido
una generalizacin de los resultados a
los adolescentes por lo que la utiliza-
cin de frmacos sin la indicacin apro-
bada por los organismos reguladores es
la norma. El abordaje del trastorno por
dependencia de sustancias, comprende
la realizacin de una desintoxicacin
y posteriormente la deshabituacin a
la sustancia. Una de las caractersticas
del consumo a estas edades es el poli-
consumo, lo que supone una limita-
cin a la hora de plantear tratamien-
tos especficos. Adems, hay que tener
en cuenta que en los adolescentes es
ms frecuente la falta de motivacin,
la ambivalencia y la pobre adherencia
y mal cumplimiento teraputico. Este
tratamiento siempre debe ir asociado
al abordaje psicosocial.
Segn el tipo de sustancia el trata-
miento psicofarmacolgico vara:
Trastorno por consumo de nicotina:
las intervenciones farmacolgicas en
esta poblacin estn poco estudia-
das, pero existen algunos ensayos
que comparan el uso de parches de
nicotina, chicles de nicotina y pla-
cebo, demostrando una mayor tasa
de abstinencia con los parches de
nicotina, reduciendo los sntomas de
Ped Int XVII-3.indb 213
CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS EN LA ADOLESCENCIA
Tabla VI. Teora transterica del cambio: sugerencias de abordaje
Fase Estrategia
Precontemplacin Proporcionarle ms informacin
No quiere modificar su Ayudarle a confiar en sus posibilidades
conducta Personalizar la valoracin
Contemplacin Ayudar al desarrollo de habilidades para el cambio
Ambivalente Explorar ambivalencia. Balance decisional
Proporcionar el plan de apoyo
Accin Proporcionar apoyo para dejar la droga:
Cambia de conducta farmacolgico/psicolgico
Elaborar plan de cambio. Ofrecer distintas
alternativas para que el paciente elija
Ayudarle a prepararse para problemas que surjan
en el proceso de abandono de la droga
Mantenimiento Proporcionar estrategias para afrontar situaciones
Mantiene el cambio de riesgo
Recada Ayudar a comprender razones de la recada
Vuelve a conducta previa Reforzar su confianza en cambiar de nuevo
abstinencia, el craving y siendo bien el consumo de cada sustancia por
tolerado. Comienzan a aparecer es- separado.
tudios con el uso del bupropin(13) Trastorno por consumo de canna-
en los que se observa una mayor bis: debido al debate que todava
duracin de la abstinencia; adems, existe sobre la presencia o no del
debido a que es efectivo en el trata- sndrome de abstinencia, hace que
miento de la depresin y el TDAH, los estudios en cuanto al tratamien-
su uso puede ser recomendado en el to sean escasos. En los adolescentes
caso de adolescentes con TUS y algu- no existen estudios controlados que
na de estas patologas comrbidas. apoyen estrategias especficas para
Trastorno por consumo de psicoes- la deshabituacin. Los agonistas o
timulantes: los estudios que orien- antagonistas parciales (cannabidiol)
tan al tratamiento farmacolgico o los antagonistas del receptor can-
de deshabituacin de estas sustan- nabinoide constituyen estrategias
cias (cocana, anfetaminas y otros prometedoras pendientes de estu-
psicoestimulantes) son escasos. No dios adecuados. Especial inters es
existen evidencias que permitan su- la aparicin de cuadros psicticos
gerir la utilizacin en adolescentes en adolescentes consumidores de
de los frmacos usados en adultos cannabis que requieren altas dosis
como el disulfiran, topiramato, ba- de neurolpticos y la abstinencia
clofeno, modafinilo y tiagabina. En para lograr la estabilizacin psico-
la actualidad, no existen evidencias patolgica y que, en la actualidad, es
para el uso de fluoxetina (e ISRS) la patologa psiquitrica por la que
como preventivo del dao neuronal los pacientes acuden o son derivados
inducido por el xtasis nios azu- a los centros especficos de drogas.
les, pero s en el proceso de desha- Trastorno por consumo de alcohol:
bituacin asociado a la gabapentina. el enolismo en adolescente se pre-
Nuestra mejor herramienta para senta en forma de consumos epi-
el consumo de cocana es lograr y sdicos, que aparecen relacionados
mantener la abstinencia al alcohol; con una alta impulsividad. Los ado-
ya que, ste es un potente inductor lescentes son capaces de mantener
del craving de cocana y adems la la abstinencia pero, una vez que
sustancia producida con el consumo inician el consumo, son incapaces
de alcohol y cocana, el cocaetile- de pararlo (consumo tipo atracn o
no, presenta mayor capacidad para binge). Es frecuente el policonsumo
producir efectos secundarios nega- y el alcohol aparece como un poten-
tivos durante la intoxicacin, que te inductor del craving (ansia por la
PEDIATRA INTEGRAL 213
22/05/13 12:34
 CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS EN LA ADOLESCENCIA

unos criterios prcticos que nos indican

Uso experimental la posibilidad de tratar al adolescente
Atencin en Atencin Primaria o ser remitido a
peditrica centros especializados.
(cribado Cantidad
extenso) El adolescente podr ser controla-
Uso regular do en el centro de Atencin Primaria si
el uso de drogas es realizado de forma
Frecuencia
intermitente o experimental. Siempre
que no se aprecie psicopatologa signi-
Trastorno por abuso
de sustancias ficativa o se trate slo de una reaccin
Atencin en de ajuste. Cuando muestre un desarrollo
Centros Deterioro escolar,
Especializados familiar y social adecuado en sus tareas y haya ausencia
(cribado de conducta antisocial (Fig. 2).
extenso) Trastorno por dependencia Ser preciso derivar a un Servicio Es-
de sustancias pecializada si el abuso de drogas es muy
significativo, si hubiera alteraciones psi-
Figura 2. Progresin en el consumo de sustancias en adolescentes.
copatolgicas asociadas, si se produce
un estancamiento de las actividades
acadmicas y sociales y ante la falta de
droga). En este tipo de consumo son 2007 su utilizacin se encuentra en experiencia o tiempo del profesional de
tiles los agentes anticraving como aumento. Se observa una mayor efi- Atencin Primaria.
la naltrexona a dosis de 50 mg/da cacia de la buprenorfina en el man- En la siguiente pgina web pertene-
para el tratamiento de la deshabi- tenimiento de la abstinencia y adhe- ciente al Plan Nacional sobre Drogas,
tuacin(14). Se recomienda la moni- rencia al tratamiento(15), tambin se podemos encontrar la localizacin y te-
torizacin de las transaminasas y el demostr que una mayor duracin lfonos de los centros de atencin a dro-
control del incremento de cortisol del tratamiento se asociaba a unos godependencias distribuidos por toda la
y gonadotrofinas que produce para mejores resultados a largo plazo en geografa espaola: www.pnsd.msc.es
evitar una posible repercusin en el relacin a la abstinencia y a la adhe-
crecimiento y desarrollo del adoles- rencia. En cuanto a la deshabituacin Bibliografa
cente. La naltrexona ha demostrado los estudios son escasos, aunque las Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
ser eficaz en esta poblacin y pre- lneas de recomendacin van diri- juicio del autor.
sentar una buena tolerabilidad, as gidas a evitar el uso de frmacos. 1. PNSD. Ministerio de Sanidad y Poltica
como de reducir significativamente Las visitas de seguimiento deben Social. Encuesta estatal sobre el uso de
Drogas en Enseanzas Secundarias; 2010.
el nmero de bebidas alcohlicas in- ser frecuentes, especialmente si existe
geridas y el craving. patologa psiquitrica comrbida. En 2. Kalivas PW, Volkof ND. The neural basis of
addiction: a pathology of motivation and
Para la desintoxicacin se usan ben- cada visita debe hacerse un control de choice. AM J Psychiatry. 2005; 162(8):
zodiazepinas de vida media larga. El los sntomas psiquitricos, frecuencia 1403-13.
uso de anticonvulsionantes cada vez del consumo (es aconsejable pautar 3. Churchwell JC, Carey PD, Ferrett HL. Ab-
ms utilizado en los adultos no ha controles toxicolgicos peridicos), normal striatal circuitry and intensified
demostrado ser eficaz en esta pobla- estresores sociales, cumplimiento de la novelty seeking among adolescents who
cin. medicacin y la aparicin de posibles abuse methamphetamine and cannabis.
Trastorno por consumo de opi- efectos adversos. Dev Neurosci. 2012; 34(4): 310-7.
ceos: se realizar la desintoxicacin Los pacientes con trastorno por uso 4.*** Chambers RA, Taylor JR, Potenza MN.
en rgimen de ingreso hospitalario. de sustancias tienen mayor probabili- Developmental neurocircuitry of moti-
vation in adolescence: A critical period of
En nuestro medio los frmacos ms dad de presentar efectos secundarios a addiction vulnerability. Am J Psychiatry.
usados son los agonistas de vida la medicacin por la posible combina- 2003; 160: 1041-52.
media prolongada, principalmente cin con las sustancias de abuso. Ade- 5.*** Prez de los Coobos Peris J. Trastornos
metadona. Sin embargo, esta prc- ms, debe tenerse en cuenta el probable Duales: adicciones relacionadas con
tica en adolescentes no est avalada abuso del tratamiento prescrito por lo trastornos mentales en la infancia o la
por ninguna referencia bibliogrfica que se recomienda utilizar frmacos con adolescencia. Un reto de asistencia y pre-
a diferencia del uso de buprenorfina, el menor riesgo adictivo. vencin. Grupo Ars Medica; 2008.
que permite su utilizacin (en ficha 6. Dieker LC, Vesel F, Sledjeski EM, et al.
mdica) a partir de los 15 aos. Esta Conclusin Testing the dual pathway hypothesis to
substance use in adolescence and young
sustancia en la actualidad se presenta Los pediatras deben estar bien in- adulthood. Drug Alcohol Depend. 2007;
en forma de comprimido sublingual formados de los recursos que tienen 87: 83-93.
asociado a naloxona para evitar su a su alcance para orientar y derivar a 7.** Burnett-Zeigler I, Walter MA, Ilger M,
utilizacin por vas no adecuadas, los pacientes que as lo requieran. La et al. Prevalence and correlate of mental
desde su introduccin en Espaa en Academia Americana de Pediatra ofrece health problems and treatment among

214 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-3.indb 214 22/05/13 12:34

 CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS EN LA ADOLESCENCIA

adolescents seen in primary care. J Ado-
lesc Health. 2012; 50(6): 559-64.
8. Vidal-Infer A, Arenas MC, Daza-Losada
M. High novelty seeking predicts grater
sensitivity to the condicional rewarding
effects of cocaine. Pharmacol Biochem
Behav. 2012; 102(1): 124-32.
9. American Psychiatric Association. DSM-
IV-TR. Manual Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos Mentales. Barcelona:
Masson; 2003.
10. Bobes J. Trastornos adictivos y relacio-
nados con drogas: borrador del DSM-V.
Jornadas de Sociodrogalcohol XXXVII.
11. Hayatbakhsh R, Williams GM, Bor W.
Early childhood predictors of age of ini-
tation to use cannabis: a birth prospective
study. Drug Alcohol Rev. 2012; 14, en
prensa.
12. Fernndez-Artandi S, Fernndez-Hermida
JR, Garca-Cueto E. Adaptacin y valida-
cin al espaol del Adolescecent-cannabis
problems Questionary (CPQ-A). Adiccio-
nes. 2012; 24(1): 41-9.
13. Evers KE, Paiva AL, Johnson JL, et al.
Results of Transtheoretical model-based
alcohol, tobacco and other drug inter-
vention in middle schools. Addict Behav.
2012; 37(9): 1009-18.
14.** George E, Woody MD, Sabrina A, et al.
Extended vs Short-term Buprenorphine-
Naloxone for treatment of opioid-Addic-
ted Youth. A randomized Trial. JAMA.
2008; 300(17): 2003-11.
15. Deas D, May MP, Randall C, et al. Nal-
trexone treatment of adolescent alco-
holic: an open-label pilot study. J Child
Adolesc Psychopharmacol. 2005; 15(5):
723-8.
Bibliografa recomendada
Stager MM. Substance abuse. In Kliegman
RM, Behrman RE, Jenson HB, Staton BF.
Eds: Nelson Textbook of Pediatrics. 19th
ed, Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2011: chap 108.
Es un buen libro de texto de pediatra, en el que
el captulo de adicciones recopila la epidemiolo-
ga, tipos de drogas y acercamiento teraputico
de forma clara y concisa.
Ramos Atance JA. Aspectos psiquitricos
del consumo de cannabis. Red Madrilea
de Investigacin sobre el cannabis. Socie-
dad Espaola de Investigacin en Canna-
binoides. Departamento de Bioqumica
de la UCM; 2007.
Estudio en profundidad sobre todos los aspec-
tos del cannabis: estudios en animales de expe-
rimentacin, genticos y clnicos y las diversas
patologas psiquitricas a las que se asocia. Se
continua con volumen de casos clnicos comen-
tados. Gratuito en PDF.
Principles of Drug Addiction treatment: A
Research Based Guide (Second edition).
National Institute of Drug Abuse. U.S De-
partment of Health and Human Service.
NIH Publication, N 09-4180. Revised
April 2009.
Gua sencilla que sirve de primera aproximacin
al tema de las adicciones creada por la institucin
paradigmtica americana dedicada a las drogas
de abuso.

Caso clnico

Anamnesis miento, siendo remitido de nuevo al hospital por el 112 y

Motivo de consulta: paciente de 19 aos que acude al
centro de atencin a drogodependencia acompaado por los
padres por presentar un trastorno por dependencia de can-
nabis y haber requerido 2 ingresos psiquitricos.
Historia de la enfermedad: el paciente inicia el consumo
de marihuana a los 15 aos y desde los 17 cumple crite-
rios de dependencia con consumo diario de 4-5 porros; ha
probado en dos ocasiones setas alucingenas; consumo de
alcohol en ambiente social sin criterios de abuso y depen-
dencia tabquica desde los 17 aos.
Aporta informes de ingreso psiquitrico hace 16 meses
con el diagnstico al alta de episodio psictico probable-
mente inducido por drogas (cannabis) con sntomas de gran
inquietud, disforia, actitud retadora y nula conciencia de
enfermedad.
Hace 6 meses requiere nuevo ingreso por urgencia en
este caso por sntomas compatibles con episodio manaco de
nuevo probablemente inducido por cannabis y que se carac-
teriz por importante disforia, presin al habla, aceleracin
del pensamiento e ideas de tipo megaloide, en algunos casos
claramente delirantes. Al inicio presentaba desorientacin
temporal. Actitud demandante, inadecuada y manipuladora
con problemas para conciliar y mantener el sueo y que
requiri contencin mecnica en diversas ocasiones. Al ir
remitiendo el cuadro, se le permite salida de fin de semana
donde el paciente se escapa de casa consumiendo cannabis
de nuevo y presentando alteraciones graves del comporta-
requiriendo altas dosis de psicofrmacos para conseguir la
mejora del cuadro y precisando para ello un mes y medio
de ingreso hospitalario.
Su tratamiento al alta es de: risperidona Consta 37. 5
mg: 1 ampolla/14 das, olanzapina 7,5: 1-0-0, olanzapina
10: 0-0-1, cido valproico crono 500: 0-0-2, biperideno 2:
1-0-0 y clonazepam 0,5: 1-1-2.
Antecedentes personales
Mdicos: ciruga de hernia inguinal al ao.
Psiquitricos: ingreso en 2010 con diagnstico al alta de
psicosis inducida por cannabis. Ingreso en 2011 con diag-
nstico de episodio manaco inducido por cannabis.
Sospechas diagnsticas de TDAH en diversas ocasiones
durante su desarrollo. Contactos espordicos con psiquiatras
privados desde la adolescencia debido a alteraciones del
comportamiento con heteroagresividad fsica y verbal, sobre
todo en el ambiente familiar. La familia le describe como
inquieto, caprichoso, manipulador, con escasa tolerancia a
la frustracin.
Antecedentes familiares
Bisabuela materna fallecida por suicidio. Abuela materna
diagnosticada de trastorno depresivo recurrente en tratamien-
to psicofarmacolgico con varios intentos de suicidio. Ta
materna diagnosticada de trastorno bipolar y prima con rasgos
de personalidad de tipo lmite.

PEDIATRA INTEGRAL 215

Ped Int XVII-3.indb 215 22/05/13 12:34

 CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS EN LA ADOLESCENCIA
Caso clnico (continuacin)
Exploracin
Cuando acude al centro el paciente muestra una acti-
tud inquieta, caprichosa, con tendencia a la manipulacin
y a la agresin verbal, escasa tolerancia a la frustracin e
impulsividad. Presenta ligero embotamiento afectivo y en-
lentecimiento psicomotriz con tendencia a la somnolencia y
ha engordado 10 kg desde el ltimo ingreso. No se objetiva
sintomatologa psictica ni maniforme. Nula conciencia de
su problemtica adictiva, admitiendo slo que se ha podido
pasar un poco en los ltimos meses y nula conciencia de su
problema psiquitrico. En las citas se muestra escasamente
colaborador, acudiendo a stas exclusivamente cuando es
trado por los padres.
Pruebas complementarias
Analtica de sangre y orina: normales. Hormonas tiroideas:
normales.
Se le aplica los test de MCMI-III y HTP. Resultados MCMI-
III: Eje II no escalas significativas, pero alta puntuacin en T.
antisocial (Pt=72). En Eje I, puntuaciones significativas en
escala de ansiedad (Pt=75), consumo de alcohol (Pt=75) y
consumo de sustancias (Pt=77). Resultados HTP: dibujos ex-
cesivamente simplificados, propios de una postura defensiva,
por lo que es difcil extraer conclusiones. An as, se aprecian
indicadores de dificultades en la expresin y comunicacin
emocional. Al igual que elevada desconfianza de los dems
y dificultades para establecer vnculos.
Diagnstico
Eje I. Dependencia de cannabis. En remisin parcial
temprana (CIE 10, F12).
Episodio manaco inducido por cannabis (CIE 10,
F12.55). Provisional V/S trastorno bipolar.
Eje II. Rasgos de personalidad impulsivos y antisociales.
Evolucin
Su evolucin viene marcada por la escasa conciencia de
problema que presenta y por sus rasgos de personalidad que
dificultan la creacin de una relacin teraputica que permita
trabajar su problemtica. En las citas presenta una actitud re-
tadora y desafiante, sin implicarse en las mismas. Acude slo
cuando la madre le trae al centro para los controles de orina
y su nico inters es en retirar la medicacin por los efectos
secundarios que le producen y que le impiden centrarse en
los estudios. Se trabaja con los padres los lmites necesarios
para el paciente y que los premios sean consecuencia de
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estar abstinente. Mantiene la abstinencia a nivel general,
con consumos puntuales cada vez que se le permite salir de
fin de semana. Se le va retirando poco a poco la medicacin
hasta llegar a la suspensin de la misma tras 11 meses de
tratamiento. Durante la retirada no ha presentado ni sntomas
psicticos ni manacos, mostrndose en exclusiva ligeramente
ms impulsivo e irritable. Una vez retirada la medicacin y
aprobar los estudios se niega a volver al centro, abandonando
el tratamiento.
Discusin
Nos encontramos ante un paciente paradigma de la pa-
tologa dual y, por lo tanto, ante un complicado diagnsti-
co, pronstico y tratamiento. En primer lugar, su edad nos
dificulta a la hora de hacer un diagnstico de trastorno de
personalidad, pero sus rasgos estn influyendo de forma
muy negativa en la evolucin y tratamiento de sus otras
patologas: la dependencia y sntomas psicticos. Asimismo,
que el episodio manaco se d en el contexto de consumo
de cannabis, dificulta el diagnstico de trastorno bipolar
pero, teniendo en cuenta los antecedentes familiares de
trastornos afectivos y la sensibilidad de presentar sntomas
psicticos ante mnimos consumos, nos debe mantener en
guardia y a poder ser con el paciente en seguimiento ante
la probabilidad de que presenta un trastorno bipolar. Por lo
tanto, nuestro diagnstico definitivo debe ser diferido y va
a depender de la evolucin del paciente, mantenemos el
diagnstico de trastorno inducido que tiene mejor pronstico
para el paciente y tratamos de estudiarlo en abstinencia
sostenida.
Desde los estudios de Regiers y cols. en 1990 sabemos
que el cannabis es la droga ilegal ms consumida entre los
pacientes con trastorno mental. Baetghe y cols.(1) y Strakowki
y cols.(2) aaden que el cannabis es la droga ms usada en
pacientes afectados de trastorno bipolar. Los datos obtenidos
en diversos estudios nos indican que el consumo de canna-
bis en adolescentes presenta una asociacin robusta con
los trastornos bipolares, sobre todo en forma de sntomas
manacos, si bien stos son de intensidad moderada y/o con
un componente de disforia. En la mana el cannabis empeora
el cuadro clnico en gravedad, necesidad de hospitalizacin,
frecuencia y longitud de los episodios(3).
En la actualidad no se dispone de datos que indiquen
la presencia de una base gentica comn, aunque s acerca
de una base neurobiolgica, como indica Wilens(4) en sus
estudios.
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