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HOJA DE DATOS BIOGRAFICOS

N FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
DE DE
FRENTE PERFIL

PRIMERA PARTE
(CORRESPONDIENTE AL TITULAR)

I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES APODO ESTADO CIVIL
APAZA SALCEDO JHON ANTONI soltero

TELEFONO
FACEBOOK CORREO ELECTRONICO
N FIJO N CELULAR OPERADOR

Jhon Apaza Tonybleach_Evil_pro@hotmail.com 998458412 MOVISTAR

II. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO


NACIONALIDAD DPTO/ESTADO PROVINCIA DISTRITO/CIUDAD DIA MES AO
PERUANA TACNA TACNA TACNA 26 03 1999

III. CARACTERISTICAS FISICAS


@

COLOR COLOR COLOR Y TIPO TIPO


SEXO TALLA PESO TIPO CARA TIPO OJOS
TEZ OJOS PELO NARIZ
M 1.67 67 TRIGUEO OVALADA NEGROS REDONDOS NEGRO ANGOST
A
GRUPO POSIBILIDAD DE SEALES PARTICULARES (CICATRICES, OPERACIONES,
SANGUINEO USAR BARBA PIEZAS DENTALES FALTANTES, ETC)
O+ NO
TIENE ALGUN TATUAJE PIERCING INDIQUE EN QUE LUGAR DEL CUERPO

IV. DOMICILIO ACTUAL Y DOS ULTIMOS (ADJUNTAR CROQUIS DE LA ULTIMA VIVIENDA)


DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO URBANIZACION DIRECCION (CALLE, N., Mzna., Lote.)
LIMA LIMA LIMA CHORRILLOS VILLA MILITAR ESTE BLOCK-D
DPTO 201
TACNA TACNA CIUDAD CESAR VALLEJO ASOC. VIV CESAR VALLEJO
NUEVA MZ.F LT.12

V. DOCUMENTOS PERSONALES
INSCRPCION LIBRETA MILITAR CIP DNI BREVETE

EP AP FAP 7 1 7 1 4 5 2 3

VI. EDUCACION (PRIMARIA, SECUNDARIA, SUPERIOR)


COLEGIO O TITULO O GRADO N DE CARNET DE
LUGAR NIVEL OBS
UNIVERSIDAD OBTENIDO COLEGIATURA
CARLOS ARMANDO TACNA PRIMARIA
LAURA
COLEGIO MILITAR TACNA SECUNDARIA
GREGORIO ALBARRACIN
LANCHIPA

VII. OTROS CURSOS REALIZADOS EN EL PAIS EXTRANJERO


FECHA INSTITUTO Y/O UNIVERSIDAD ESPECIALIDAD GRADO OBTENIDO LUGAR

VIII. VIAJES AL EXTRANJERO


AO PASAPORTE PAISES MOTIVO

IX. IDIOMAS QUE CONOCE

IDIOMAS HABLA LEE ESCRIBE ADQUIRIDO POR GRADUADO OBS


B R M B R M B R M ESTUDIO PRACTICA SI NO
INGLES

B=BIEN R=REGULAR M=MAL

X. EMPLEO MILITARES (INDIQUE LOS TRES ULTIMOS EMPLEOS)


FECHA PUESTO UNIDAD DIRECCION INGRESOS

XI. EMPLEOS CIVILES U OTROS QUE DESEMPEO (INDIQUE LOS TRES ULTIMOS)
FECHA PUESTO ENTIDAD DIRECCION INGRESO

XII. ARMA QUE POSEE


TIPO MARCA MODELO CALIBRE N SERIE LICENCIA SITUACION OBS

XIII. ARMAMENTO QUE CONOCE Y SI REALIZO EJERCICIO DE TIRO

TIPO MARCA MODELO CALIBRE N SERIE LUGAR DE EJERCICIO DE TIRO OBS

XIV. FAMILIARES Y/O AMISTADES EN PENALES DE LIMA Y PROVINCIAS


TELEFONO
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD MOTIVO OBS
(CELULAR-OPERADOR)

XV. FAMILIARES Y/O AMISTADES PBLICAS


CARGO O PUESTO TELEFONO (CELULAR- LOCALIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD
PUBLICO OPERADOR) DE ORIGEN

XVI. ANTECEDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES


1. Ha sido detenido por la PNP? NO COMISARIA:
2. Ha sido enjuiciado y/o encarcelado? NO JUZGADO / PENAL:
3. Ha cometido sanciones y/o infracciones? NO MOTIVO:
4. Ha sido denunciado por alguna falta y/o delito? NO DELITO:
5. Ha tenido problema sobre TID? NO CAUSA:

XVII. ANTECEDENTES MILITARES


1. Ha prestado Servicio Militar? NO UNIDAD/DEPEND:
2. Cuntas veces ha servido? ZZEE:
3. ha sido hospitalizado? NO CLINICA HOSPITAL:
4. ha sido sancionado civil y penalmente? NO MOTIVO:
5. tiene un proceso judicial? NO ACCION LEGAL:
6. ha sido citado por Inspectora o Preboste? NO DEMANDA:
7. ha sido condecorado con alguna distincin? NO MOTIVO:

XVIII. ANTECENDENTES POLITICOS-SOCIALES Y OTROS


1. pertenece o simpatiza a alguna agrupacin poltica o de otra ndole? NO
2. Qu personaje poltico o ideolgico admira en el pas o extranjero? NO
3. Ha participado como dirigente o cargo social? NO
4. Qu deporte o hobby practica? NATACION Y TECLADO ELECTRONICO
5. Consume cigarro, alcohol o alguna droga? NO

XIX. DATOS FAMILIARES : PADRE (01) MADRE (02) HERMANOS (03) ESPOSA (04) HIJOS (05)
CONVIVIENTE (06) AMIGOS INTIMOS (07)

NOMBRES Y APELLIDOS COD EDAD OCUPACION DOMICILIO


JUAN APAZA CUTIPA 1 41 Taxista ASOC. VIV CESAR VALLEJO
MZ.F LT.12
JUSTINA SALCEDO UCHARICO 2 40 Comerciante ASOC. VIV CESAR VALLEJO
MZ.F LT.12
DIANA APAZA SALCEDO 3 11 Estudiante ASOC. VIV CESAR VALLEJO
MZ.F LT.12

XX. PREGUNTAS DE INTERES


1. Qu actividades realizaba antes de ingresar a la institucin? ESTUDIANTE
2. Ha formado parte de alguna organizacin social, sindical y/o vandlica? NO
3. Ha prestado SM en otra institucin? NO

XXI. CERTIFICACIN

El suscrito CERTIFICA, que las declaraciones que realiz en este documento son VERDADERAS
y COMPLETAS, y que han sido formulados de buena fe. Me responsabiliz de las consecuencias
que se deriven de las declaraciones probadas como FALSAS.

INDICE INDICE
DERECHO IZQUIERDO ________________________________
(Firma del entrevistado)

APELLIDOS Y NOMBRES:
CIP:
DNI:

SEGUNDA PARTE

I. RESULTADO DE LA INVESTIGACIN

1. ANTECEDENTES POLICIALES :
2. ANTECEDENTES JUDICIALES :
3. ACCESO A INFORMACIN :

II. AUTORIZACIN DE ACCESO A MATERIAL CLASIFICADO

RGANO QUE REALIZA LA AUTORIDAD QUE OTORGA


FECHA CATEGORA
INVESTIGACIN ACCESO

III.COMENTARIO (INFORME ADICIONAL)

.
Chorrillos de del 2017

AUTORIDAD QUE REALIZ LA ENTREVISTA

. .....................................
(Grado y nombre) (Firma)
FICHA INDIVIDUAL DACTILOSCOPICA

- APELLIDOS : APAZA SALCEDO

- NOMBRES : JHON ANTONI

- LUGAR DE NACIMIENTO : TACNA

- FECHA DE NACIMIENTO : 26 DE MARZO DE 1999

- FECHA DE FORMULACION DEL DOCUMENTO: 15 DE FEBRERO DEL 2017

PULGAR IZQ. INDICE IZQ. MEDIO IZQ. ANULAR IZQ. MEIQUE IZQ.

MANO IZQUIERDA

PULGAR DER INDICE DER MEDIO DER ANULAR DER MEIQUE DER

MANO DERECHA
COEDE
EMCH CFB
CHORRILLOS
ABRIL 2017

COMPROMISO DE SEGURIDAD

Prometo ante Dios y la patria, cumplir con las prescripciones contenidas


en la Constitucin Poltica del Per, leyes, reglamentos y directivas pertinentes, no
defraudando la confianza que se me confiere con la presente autorizacin,
documento que compromete mi honor, sentido de responsabilidad, amor y lealtad a la
Patria, sometindome a las sanciones morales y jurdicas legales, que se relacionan
con cualquier violacin que atente contra la Defensa y Seguridad Nacional.

Chorrillos, de del 2017

FIRMA :

POST FIRMA :

CIP N :

DNI N :
COEDE
EMCH CFB
CHORRILLOS
ABRIL 2017
CROQUIS DOMICILIARIO
GRADO APELLIDOS Y NOMBRES UNIDAD GGUU
ASP APAZA SALCEDO JHON ANTONI EMCH CFB COEDE
DISTRITO URB/PPJJ/AAHH/AV/JR
VILLA MILITAR ESTE BLOCK-D DPTO 201

VILLA MILITAR
ESTE BLOCK D
DPTO 201