TIPO PLAN INDIVIDUAL GRUPAL X N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO GR-4 EMPRESA 3114 5512

EMPRESA PLAN EMP 3114

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)

TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AO AO AMPLIACIN
TOPE DE COPAGO TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION FIJO
CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO DE
POR POR COBERTURA
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama 90% Prestadores
Da cama cuidados intensivos o coronarios G31
70% Prestadores
Da cama cuidados intermedios 90% Sin Tope, en Hosp. del Profesor Hab. 80% en
G32
Triple, en Clnica Avansalud Providencia Habitacin
Derecho Pabelln Sin Tope 55% Prestadores Sin Tope Sin Tope compartida
Hab. Doble, en Hosp. Cl.U.Chile Institucional G33
Exmenes de Laboratorio y Hosp.Parr.Sn.Bdo.Hab. Mltiple(***) de
45% Prestadores
Prestadores
Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM) G34
G32 y G33
30% Prestadores
Kinesiologa Regionales
G35
25% Prestadores 12.50 UF
Medicamentos 25.00 UF G36 25.00 UF
80% Sin Tope, con prestadores de la Oferta por evento
Preferente 10.00 UF
Materiales e Insumos Clnicos 20.00 UF 80% 20.00 UF
por evento
Procedimientos 80% 1.30 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 80% Sin Tope, con Mdicos staff en 80% 7.00 AC
Sin Tope Sin Tope Sin
Visita por Mdico Tratante convenio de la Oferta Preferente 80% 0.50 UF Ampliacin
Visita por Mdico Interconsultor 80% 0.50 UF de
Cobertura
9.00 UF
Quimioterapia 90% 90.00 UF
por ciclo
Sin Cobertura Preferente
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 90% 2.80 AC 20.00 UF
Traslados Mdicos 90% 2.30 AC 1.80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Mdica 70% 0.35 UF
Consulta Mdica en Servicio de Urgencia 70% 0.35 UF
Procedimientos 70% 1.30 AC
Sin Tope
Exmenes de Laboratorio 70% 1.30 AC
Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 1.30 AC
Radioterapia Sin Cobertura Preferente 70% 2.30 AC
Kinesiologa 70% 1.30 AC 2.50 UF
Sin
Fonoaudiologa 70% 1.30 AC 2.50 UF Ampliacin
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 70% 1.30 AC 1.50 UF de
Cobertura
Prtesis y Ortesis 70% 3.30 AC 4.00 UF
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
Pabelln Ambulatorio 90% Sin Tope, con prestadores de la Oferta 90% 1.30 AC
Box Ambulatorio Preferente Sin Tope 90% 1.30 AC Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 80% 7.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC
por cdigo
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica 70% 0.30 UF 1.50 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 90% 0.40 UF 6.00 UF
1.25 UF Sin
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica Sin Cobertura Preferente 90% 25.00 UF
por da Ampliacin
Hospitalizacin Domiciliaria de
Cobertura
Ciruga Baritrica
25% de la Cobertura General
Copago Fijo 15.00 UF en Centro
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica Sin Tope
Oftalmolgico Puerta del Sol e IOPA
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.45 UF 0.45 UF Sin
Ampliacin
Sin Cobertura Preferente
de
Instrumental Robtico 90% 10.00 UF Sin Tope Cobertura
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Ambulatorias y HMQ
Cobertura Internacional prestaciones Segn cobertura nacional de libre eleccin con un tope mximo para cada prestacin igual a precio convenido con
Hospitalarias prestador preferente Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atencin G
Catastrficas
En Servicios de Urgencia de los Prestadores de la Oferta Preferente con la cobertura sealada precedentemente
ATENCIONES DE URGENCIA para cada tem de prestaciones
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no utilizados
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
(***) Hab. mltiple : Habitacin con tres o ms camas.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes EMPRESA 3114

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 21

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 aos 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 aos 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 aos 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 aos 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 aos 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 aos 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 aos 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 aos 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 aos 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y ms 4.90 4.30 4.90 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a) El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan y nmero de contrato en los ltimos doce meses no debe ser
superior al 80% de los ingresos netos.
b) Este plan y nmero de contrato debe mantener un mnimo de 20 cotizantes vigentes.
c) El convenio de Salud Grupal vinculado a este Plan y nmero de contrato debe mantenerse vigente.
d) La siniestralidad global del Convenio de Salud Grupal se debe encontrar bajo lo pactado en el contrato colectivo respectivo.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a) Poseer y mantener el vnculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Unico de Notificacin.
b) Renunciar a los excedentes de cotizacin y mantener vigente esta renuncia.

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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