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ESCLEROTERAPIA
DRA. YULIYA V. NIKONOVA
HISTORIA
Hipocrates fue el primer precursor de la
escleroterapia por medios quirurgicos (las
incisiones para extirpaciones de las
venas no cicatrizaban; hacia punciones
multiples que se trombosaban y
provocaban flebitis y se obstruian las
venas enfermas. Era partidario de la
compresion (terapeutica magna), se
atribuye a la Escitas (1000 A.C.)
El termino escleroterapia fue inventado
en 1939 por Bigeleisen
HISTORIA
En 1668 el legendario intento de Esholtz
En 1851 la jeringa de Pravaz( percloruro de hierro)
En 1853 renace con Petriquin en Francia
Durante la primera guerra mundial Paul Linser (1871-
1963) quien se ve obligado usar las venas de las
piernas para tratamiento de la sifilis con salvarsan
que producia endurecimiento de las venas de los
brazos, por lo que consiguio la esclerosis de las
varices y continua adelante empleando soluciones de
sublimado y cloruro de sodio hipertrofico.
HISTORIA
Ambrosio Pare (1500-1590), llamado el cirujano
de los principes y el principe de los cirujanos
practica por primera vez la ligadura venosa en
heridas de guerra y relaciona la ulcera venosa y
varices. Aconsejaba la sangria que ya utilizaba la
escuela de Salermo en el siglo XIII, y aconsejo
vendaje comresivo.
Leonardo da Vinci (1452-1519), en sus dibujos
anatomicos aparece una vena postero-lateral de la
pierna, a quien Cockett le rinde homenaje al darle
su nombre.
HISTORIA
En 1885 la venda de Unna ya cumplio un siglo
con lozania
En 1910 Fischer aconseja el vendaje y la
movilizacion activa
En 1920 refloto el metodo con neurologo Sicard
quien inyectaba neosalvarsan, empezo
inyectar Bicarbonato con Salicilato de Sodio.
En 1927 P. Tournay, discipulo de Sicard, difunde
el tema en un hermoso libro.
EN RESUMEN
EL RECUBRIMIENTO ENDOTELIAL TIENE FUNCIONES
VASOCONSTRICTORAS,
VASODILATADORAS,PROCOAGULANTES,
PROINFLAMATORIAS Y ANTIINFLMATORIAS. PROMUEVE
EL CRECIMIENTO CELULAR LO INHIBE, FAVORECE Y
DETIENE EL PROCESO DE ANGIOGNESIS.
FUNCIONES DE ENDOTELIO VASCULAR
-Vasoconstrictores liberados por el endotelio (angiotensina ll y endotelina) y los vasodilatadores (prostaciclina, bradicina y NO)
- Antitrombtica y fribinoltica.
- Capaciad de mantener la sangre en estado liquido aun en contacto prolongado con la pared vascular.
- Factor tisular
- Proteinas adhesivas
- Vitronectina
- Endotelina
FUNCIONES DE ENDOTELIO VASCULAR
- Hemato-nerviosas
- Hemato-hematopoyetica
- Hemato-esplenica
FACTORES QUE ALTERAN EL FUNCIONAMIENTO DEL
ENDOTELIO
Factores endogenos que dependen en gran parte de la constitucion individual, como
seria la hipertensin arterial, diabetes y el colesterol.
AUMENTO DE TROMBOXANO A2
ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD
DISFUNCION ENDOTELIAL
Constituye un episodio temprano de la ateroesclerosis que precede a la formacin
de la placa.
- Inflamacin - HTA
-Hiperlipidemias
- Oxidacin de lipoproteinas -Diabetes mellitus
-Tabaquismo
- Proliferacin de clulas musculares lisas -Hipoestrogenismo
-Estrs oxidativo
- Deposito de matriz extracelular -Envejecimiento
- Formacin de trombos
OXIDO NITRICO
El xido ntrico es considerado como el vasodilatador endgeno ms importante. En el tejido
vascular existe una utilizacin continua de L-arginina que estimula la produccin del xido
ntrico, al mismo tiempo juega un papel importante en la regulacin de la presin arterial.
El sistema nervioso autnomo controla la liberacin de xido ntrico a nivel de los vasos; los
nervios parasimpticos que terminan en las arterias cerebrales, retinianas, renales,
pulmonares y gastrointestinales contienen NOS. (xido ntrico sintetasa), que al liberar
xido ntrico, difunde hacia las clulas del msculo vascular liso, originando
vasodilatacin. A ese nivel el xido ntrico regula la presin y el flujo sanguneo
MECANISMO INMUNLOGICO
En algunas situaciones, la xido ntrico sintetasa inductible (NOSi) de los macrfagos, produce
grandes cantidades de xido ntrico, que inhibe la produccin de adenosin trifosfato
(ATP) y de ADN, por consiguiente impide la proliferacin patgena de bacterias, hongos
y parsitos.
CLASIFICACION IVC
La insuficiencia venosa crnica abarca un espectro de condiciones que van desde una simple telangiectasia hasta
una fibrosis avanzada de la piel y ulceras venosas. Clasificacin CEAP es una clasificacin internacional para la
enfermedad venosa crnica que surge con la finalidad de informar el diagnostico y tratamiento de la enfermedad
venosa crnica.
Su Etiologa E
Su origen fisioPatolgico P
CLASE I
Telangiectasias (spider veins o
angioectasias): pequeos vasos
dilatados o conjunto de venulas
intradrmicas dilatadas de pequeo
calibre de 0.5mm a 1mm cerca de
superficie de la piel o mucosas. Se
desarrollan en las piernas, nariz, malar y
barbilla
Telangiectasias Primarias y secundarias
CLASE II
Varices o venas varicosas:
tienen un dimetro de 3mm o
ms, lo que las distingue de las
de venas reticulares que tienen
un dimetro inferior de 3 mm.
CLASE III
Edema: el edema venoso es una de las
molestias ms frecuentes y
caractersticas de la enfermedad
venosa crnica. Se trata de un
incremento perceptible del volumen del
lquido en la piel y el tejido subcutneo.
FISIOLOGIA DEL SISTEMA LINFATICO
Un 10% del liquido del intersticio no es
drenado a travs del sistema de capilares
venosos, lo hace por medio del sistema
linftico. Esa pequea cantidad es
importante ya que molculas de gran peso
como protenas, no pueden atravesar las
fenestraciones de los capilares venosos.
b. Palpacion
c. Maniobras funcionales
d. Examenes complementarios
MANIOBRAS FUNCIONALES
Tcnica Brodie
Trendelenburg
Prueba Martorell
Prueba de Schwartz
Transiluminacin
MANIOBRAS FUNCIONALES
(Brodie, 1846; Trendelenburg, 1890). Maniobra destinada a revelar la insuficiencia valvular en las
varices superficiales de la pierna. Despus de haber vaciado la safena varicosa mediante la
elevacin de la pierna, se aplica el ndice sobre la desembocadura de la vena y se hace levantar
al paciente: la safena permanece vaca; si se suprime la compresin digital bruscamente y de
arriba abajo, todo el paquete varicoso se llena de una sola vez.
MANIOBRA DE PERTHES Y SHWARTZ
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Invasivos No Invasivos
Jeringas
Agujas
Catteres
Pinza kocher
Medicacin de urgencia
Jeringas
Pueden ser de plstico descartable o
de vidrio. Estas ultimas presentan la
ventaja de que el deslizamiento del
mbolo es mas suave y delicado.
6 Aminofilina
7 Digitalicos de accin
rpida
8 Morfina o sucedneos
9 Heparina
SUSTANCIAS ESCLEROSANTES
Propiedades del 8. Atoxico e
esclerosante: hipoalergnico
4. Indoloro
5. Inocuo
6. No coagulante
7. Activo y eficaz
Comparacin de actuales esclerosantes
Esclerosante Ventajas Desventajas
Posologa aplicar vendaje compresivo firmemente sobre el lugar de la inyeccin. El vendaje debe mantenerse
durante 4 a 6 semanas, el que ser retirado solo con la pierna elevada y se aplicar nuevamente antes
de levantarse el paciente, aunque sea por breve intervalo. De acuerdo con la extensin del vaso
venoso que se desea esclerosar se utilizarn cantidades hasta 2 mL por inyeccin. Es recomendable
utilizar las soluciones ms concentradas para las vrices de mayor tamao. En los casos de ramilletes
venosos, cuando no sea posible inyectar la vena central del ramillete, utilizar inyecciones intracutneas
en la porcin perifrica de las varicosidades, mediante inyecciones de 0,1 mL de solucin al 0,5 o 1 % a
distancias de 1 cm entre inyeccin. Inmediatamente despus de terminar la inyeccin aplicar vendaje
compresivo.
TRAECTORIA DEL ESCLEROSANTE
Las soluciones
esclerosantes actan
produciendo lesin en la
pared endotelial de los
vasos inyectados, lo que
resulta fibrosis y
obliteracin de los mismos.
ACCION DE ESCLEROSANTE
EVOLUCION DEL TROMBO
Diversas etapas:
1 2 3
1. Metodo ascendente. Comienza la esclerosis en la
parte baja de la pierna y a medida que avanza el
tratamiento llega al muslo.
De pie
Semisentado
Sentado con las
piernas colgando
Acostado
Acostado con el
angulo de seguridad
de C. Sanchez y col
Combinada
MARCACIN DEL PACIENTE
TECNICA CON ESCLEROSANTE LIQUIDO
Tres etapas antes (antes y despus de la inyeccin)
1. Antes de la inyeccin:
examen semiolgico
forma de tratamiento
determinacin del punto de
partida
Posicin del paciente
Marcacin del paciente
2. Momento de la inyeccin Sin air-block
El mtodo del air-block permite
reducir cantidad y concentracin
del esclerosante disminuyendo la
incidencia de trombos y
pigmentaciones
3%=directo
TRATAMIENTO DE LAS TELANGIECTASIAS
Laser Lumia
ESCLEROSIS CON ESPUMA COMPACTA
ESCLEROSIS CON ESPUMA DE SAFENA INTERNA
Despus de la
inyeccin
Vendaje
compresivo
Tratamiento del
trombo
Dejarlo evolucionar
naturalmente
TRATAMIENTO DE TROMBO
Para estos casos lo recomendable es dejar evolucionar el trombo de manera natural, sin embargo, esta
postura se adopta cuando hay trombos reducidos de menos de 1 centmetro de longitud. Estas son
algunas tcnicas para el tratamiento:
Tratamiento de trombo
La evacuacin del trombo se debe de
realizar entre 7 y 14 das para evitar
los depsitos de hemosiderina en la
dermis que causen hiperpigmetacin.
En el comercio se expide la
ruscogenina al 1% (flebopon) en
pomada solo unida a lidocana al 4%.
TRATAMIENTO LASER
La luz laser emitida por los equipos es
absorbida selectivamente por la
oxihemoglobina de los vasos y
convertida en energa trmica, esto
hace aumentar la temperatura de la
sangre provocando una
microvaporizacin y coagulacin de la
misma.
TERAPIA CON LASER
La esclerosis de las varices es un tratamiento
prcticamente inocuo si se tienen en cuenta las
indicaciones y contraindicaciones, aplicando la
tcnica correcta. Sin embargo es recurrente
observar complicaciones severas a las cuales
intervenir de inmediato.
ULTRASONIDO
El ultrasonido es un equipo que transfiere
ondas mecnicas de mayor frecuencia que las
del sonido, a travs de un medio fsico (gel),
que permite que pueda propagarse y
transmitir energa (calor profundo) gracias a
la vibracin que producen dichas ondas. Con
la vibracin, se produce un movimiento celular
que mejora la cicatrizacin, as como tambin,
un aumento de la temperatura en la zona en
donde fue aplicado. En la profundidad de los
tejidos existen escasos o casi nulos
receptores de calor, motivo por el cual el
cambio de temperatura producido por el
ultrasonido no es percibido por el paciente.
VENDAJE POSTESCLEROSIS DE GRANDES VARICES
AUXILIARES EN TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CLINICO
Mantener peso en rangos ideales (prejuicio al vis-a-front)
Dieta balanceada (constipacion cronica por carbohidratos aumenta el colon
sigmoideo y aumenta la presion intraabdominal por la compresion de la v. Iliaca
izq. y el estasis retrograda)
Uso de medias elsticas (Guidelines de compresion)
Medias elasticas preventivas-menos de 15mm
medias elasticas terapeuticas-mayor de 15mm en tobillo
medias elasticasantitromboticas-18 a 23 mm en el tobillo
Evitar estar mucho tiempo de pie o sentado(a)
Uso de cremas hidratantes
Reposo con piernas elevadas
Ejercicio (ejercicios de gimnasia anti-estasis- Fisioterapia)
Masaje manual (manipulacion pasiva,masaje clasico,drenaje linfatico,masaje del
tejido conectivo=Bindegervebesmassage
Presoterapia intermitente; gimnasia medica;estimulacion biomecanica
Evitar golpes y rasguos
Evitar fajas y ropa apretada
Bano con cambio de temperatura
Elastocompresion
PLASMA RICO EN PLAQUETAS EN TRATAMIENTO VASCULAR
Venotonicos
RIDASA
TERAPIA MOLECULAR
La ribonucleasa y la desoxirribonucleasa son
enzimas sintetizadas por el pncreas y se
encuentran presentes en diversas
concentraciones en todo el organismo.
CARZILASA
AUXILIARES EN TRATAMIENTO FLEBOLOGICO
AUXILIARES EN TRATAMIENTO
FLEBOLOGICO
AUXILIARES EN TRATAMIENTO
ESCLEROSANTE
AUXILIARES EN TRATAMIENTO VASCULAR
ENZIMATICOS:
-catalasa
-Superxido dismutasa
-Sistema glutation
- Glucosa 6-PD
NO ENZIMATICOS:
-Endogenos
-Glutation
TIPOS DE -NADPH
-Tocoferoles
ANTIOXIDANTES -Acido ascrbico
-Carotenos
EXOGENOS:
-Etanol
-Etildimetiltiourea
-Dimetilsulfxido (DSO)
-N-acetilcistena
FACTOR DE TRANSFERENCIA
El Factor de Transferencia (Extracto Dializable de
Leucocitos), proviene del rompimiento del paquete de
leucocitos ( buffy coat) de una unidad de sangre para
donacin (aprox.450ml), o de clulas linfoides
obtenidas del bazo, seguida de un proceso de dilisis
donde se obtiene la fraccin de bajo peso molecular
que dializa.
TRATAMIENTOS AUXILIARES.
Despigmentadores
Quedantes del hierro. El uso del EDTA en solucin inyectado intradermicamente para lograr la
despigmentacion de manchas postescleroterapia.
Queratolitos
Accin queratolitica es la ejercida directamente
sobre la capa cornea con el fin de disminuir o
eliminar alteraciones que la afectan. Produce
desde una simple descamacion superficial, hasta
la accion custica mas intensa.
VIDEO:
PREPARACION Y APLICACIN DE ESPUMA
VIDEO:
ACCION Y REACCION INMEDIATA DE MEDICAMENTO
ANTES Y DESPUES INMEDIATO
Video de Escleroterapia con Espuma
PACIENTES TRATADOS
ANTES Y DESPUES DE ESCLEROTERAPIA
COMPLICACIONES-CLASIFICACION
CASO CLINICO 1
Paciente masculino de 48 aos de edad, de cuatro aos de evolucion de diabetes mellitus ll, insuficiencia
arterial y vascular.
LABORATORIALES
colesterol 250
trigliceridos 240
glucosa 220
se presenta a consulta con dolor intenso y agudo de la pierna izquierda, infeccin , diaforesis.
EF
Pulsos pedios disminuidos
Infeccin
TRATAMIENTO
- 7 sueros de quelacion
-3 plasmaferesis membranosa
-lasser
-ultrasonidos
-hidrolizados
Aplicacin de parches y sys-munite en cada curacin
Tratamiento de Trombosis
TIPS
La inyeccin con jeringa y aguja se debe realizar sin esfuerzo alguno, ante
cualquier resistencia o mnimo dolor debe suspenderla inmediatamente.
La micro espuma se realiza con poca cantidad y a dosis muy bajas de
esclerosante, minimiza la inyeccin extravascular, por tanto hay menos
incidencia de trombosis y periflebitis con sensible reduccin de
hiperpigmentacion posterior.
En un metaanlisis desde 1970 hasta 2007 se demostr que efectivamente la
comparacin de lser, radiofrecuencia, escleroterapia y ciruga no
demostraron diferencia significativa en cuanto a la recidiva de varices y
telangiectasias, concluyendo que las cuatro tcnicas son seguras pero la
escleroterapia es mejor debido al costo, tiempo y beneficio.
Segn un reciente artculo, demostr que la escleroterapia en pacientes
geritricos es un mtodo efectivo, satisfactorio y econmico adems de que
radica las varices.
BIBLIOGRAFIA
MANUAL PRACTICO DE MEDICINA TRATADO DE ESCLEROTERAPIA
ESTETICA
CONVENCIONAL CON ESPUMA
JEAN JACQUES LEGRAND Y FLEBECTOMIA AMBULATORIA
CARLO BARTOLETTI
PRFOF DR CESAR F SANCHEZ
RAUL PINTO
PROF DRA URSULA P TROPPER
TERCERA EDICION
EDITORIAL CIENTIFICA
CAPITULO ARGENTINO DE MEDICINA INTERAMERICANA
ESTETICA
MAYO 2005 BUENOS AIRES ARGENTINA
MARZO DE 1999 BUENOS AIRES
ARGENTINA
Dra. Yuliya Nikonova
Cirujano Estetico, Toracico y Plastico