450 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
inicialmente no nvel da resseco dos tecidos moles. Em seguida ,
deve ser institudo o tratamento da ferida com desbridamentos se-
riados, at que se consiga um leito estvel. O tratamento da ferida
sob presso negativa pode desempenhar um papel adjuvante na
criao de tecido de granulao, o que pode ajudar na cicatrizao
da ferida (Fig. 14.4). Durante esse perodo, deve ser implementa-
da a educao do paciente e uma consulta ao tcnico de prteses
deve ser feita , para que o paciente permanea envolvido em seu
progresso teraputico. Ressalte-se, ainda, que o acompanhamento
clnico dever ter continuidade, para que seja determinado o nvel
ideal de amputao, como ocorre com os pacientes em casos de
amputao no emergenciais.
Os pacientes que se apresentam sem evidncia definida de am-
putao imediata devem ser inicialmente tratados por procedi-
mentos de temporizao. Esses procedimentos podem consistir
na utilizao de fixao externa temporria e de desbridamentos
seriados da ferida. O enfoque principal do tratamento tempori-
zado inicial conseguir, e manter, a perfuso do membro antes
dos procedimentos reconstrutivos, extensos e esgotantes. Se no
for possvel manter a viabilidade do membro, ou se o salvamen-
to por reconstruo for considerado como inexequvel, ento de-
ver ser feita uma amputao eletiva.
Amputao abaixo do cotovelo
A preservao da funcionalidade da articulao do cotovelo
vital, pois essa articulao atua no posicionamento da mo no es-
pao. A manuteno do comprimento do membro e de uma arti-
culao do cotovelo funcional melhorar substancialmente o des-
fecho funcional a esse nvel de amputao. Se possvel, a
preservao do pronador quadrado permitir ao paciente manter
dois teros da rotao ativa do antebrao, e, a esse nvel, pode-se
aplicar uma prtese mobilizada pelo corpo (i. e., binica). Se for
utilizada uma prtese mioeltrica, o comprimento ideal se situar
na juno dos teros mdio e distal do antebrao. A reconstruo
dos tecidos moles deve ficar estvel, podendo ser feita por miode-
se (msculo suturado ao osso) ou por uma combinao de miode-
se da camada mais profunda e de mioplastia (msculos antagni-
FI GURA 14.4 A terapia da ferida sob presso negativa uma modalida-
de adjuvante poderosa para a criao de tecido de granulao saudvel
em um leito de ferida estvel. Nessa amputao transumeral, o compri-
mento foi preservado com a manuteno da cobertu ra de msculos so-
bre o mero e pela aplicao de curativo por presso negativa na ferida,
at a formao de um leito de tecido de granulao sadio. Foi aplicado,
com xito, um enxerto cutneo de espessura parcial; eventualmente, o
paciente recebeu uma prtese mioeltrica.
cos unidos por sutura) da camada superficial (com o uso da
tcnica de sutura em jaqueto). Esse procedimento permitir uma
cobertura adequada de tecido mole distalmente com retalhos va-
lares e dorsais, alm de possibilitar uma musculatura residual ati-
va e dinmica, o que resultar em um forte sinal mioeltrico. Em-
bora n o faa parte da rotina cirrgica, o procedimento de
Krukenberg divide o rdio e a ulna, criando um mecanismo de te-
nazes. Esse procedimento tem sido recomendado para pacientes
cegos com amputaes bilaterais abaixo do cotovelo, ou em pases
em desenvolvimento, onde os recursos protticos so limitados. s6
Amputao transumeral
Se no for possvel preservar a articulao do cotovelo, ento
ser feita uma amputao transumeral. A desarticulao do coto-
velo um procedimento difcil, tanto para a adaptao da prte-
se como para o aspecto final, pois o cotovelo prottico ficar mais
distal do que o cotovelo nativo contralateral; por causa disso, ra-
ramente esse nvel de amputao ser selecionado. O compri-
mento ideal do mero para uma prtese binica se situa no nvel
imediatamente proximal juno metafisria-diafisria distal, mas
se for utilizada uma prtese mioeltrica, ser preciso transeccio-
nar o mero no meio da difise , para permitir uma adaptao
adequada dessa prtese. Atingir a estabilizao dos tecidos mo-
les importante, para que haja cobertura ssea distal e tambm
um membro residual com funo muscular dinmica. Esses ob-
jetivos podem ser concretizados pela fixao da camada mais pro-
funda por miodese e da camada superficial por mioplastia , com
o uso da tcnica em jaqueto .
Os percentuais de uso geral de prteses e da satisfao com a
amputao transumeral so muito mais baixos do que para a am-
putao abaixo do cotovelo. 1s Recentemente, a reinervao orien-
tada vem demonstrando ser tcnica promissora para melhorar o
funcionamento de prteses mioeltricas. 32 33 4 1 Essa tcnica, apli-
cada a um nmero limitado de pacientes, usa o implante seleti-
vo de nervos para vrios msculos, com o objetivo de melhorar
a sinalizao mioeltrica at a prtese. A tcnica continua em seu
processo de evoluo ; com sua aplicao, espera-se melhor fun-
cionamento da prtese no paciente amputado de membro supe-
rior proximal.
Membro inferior
Desarticulao do tornozelo
A desarticulao do tornozelo foi desenvolvida como mtodo
para preservar a capacidade do membro de manter carga terminal.
A desarticulao mais conhecida a amputao de Syme (Fig. 14.5),
mas h variaes: amputao de Pirogoff envolvendo uma artrode-
se calcaneotibial,49 amputao de Boyd (parecida com a de Piro-
gof0 ,7 modificao de Lefort-Neff do mtodo de Pirogoff5 6 e mo-
dificao de Camilleri do mtodo de Pirogoff. 10 Uma exigncia para
esse nvel de amputao a existncia de um retalho de tecido mole
plantar que seja capaz de proporcionar cobertura estvel e fecha-
mento da ferida. Tais objetivos talvez no sejam possveis em um
paciente com comprometimento dos tecidos moles como resulta-
do da antiga leso. Ressalte-se ainda que, nesses pacientes, o ajus-
tamento da prtese pode ser tarefa desafiadora, e as opes de pr-
teses so limitadas, em comparao com as disponveis para uma
amputao abaixo do joelho. Uma possvel limitao da amputa-
o de Syme a migrao do coxim do calcanhar depois da cirur-
gia. Isso pode ocorrer em 7,5 a 45% dos pacientes.s7 Dez em 11
pacientes obtiveram sucesso na eliminao desse problema com
uma tenodese do tendo calcneo tbia distal atravs de suturas
aplicadas por orifcios perfurados com broca.s7

A ~~~~---~
FIGURA 14.5 A. Fotografia fronta l de um paciente com uma amputao de Syme madura, demonstrando a atrofia dos tecidos moles regionais que
pode ocorrer com o passar do tempo, com instabilidade do coxim do calcanhar. A tbia distal ficou muito saliente e o paciente relatou dor na prtese.
B. A extremidade distal dessa amputao de Syme demonstra um calo hipertrfico com fissuras, que se formaram como resultado da instabilidade do
coxim do calcanhar.
A abordagem cirrgica para uma amputao de Syme se ba-
seia na exaustiva descrio de Smith et al. 56 Faz-se a marcao de
uma inciso transversal, passando pela articulao anterior do
tornozelo em um ponto situado 1 cm distal aos malolos. A mar-
cao interrompida em um ponto situado 1 cm anterior aos ma-
lolos. Em seguida, faz-se uma inciso vertical na direo distal,
a partir de cada malolo, at o aspecto plantar do p, anterior ao
coxim do calcanhar. Os tendes dos extensores longos so tran-
seccionados e os nervos fibulares so isolados e transeccionados ,
o que permite sua retrao para o interior da ferida. As estrutu-
ras vasculares anteriores devem ser isoladas e ligadas por sutu-
ras. Em seguida, o p colocado em flexo plantar, os ligamen-
tos colaterais so transeccionados e o tendo flexor longo do
hlux isolado. O procedimento tem continuao com o desnu-
damento do calcneo das inseres de tecido mole ; localiza-se o
tendo calcneo, que ser cuidadosamente descolado da tubero-
sidade do calcneo. Deve-se evitar a penetrao dos tecidos mo-
les posteriores insero do tendo calcneo. Em seguida, a ori-
gem da fscia plantar transeccionada e o p, desarticulado. Os
malolos devem ser adelgaados para diminuir a possibilidade
de um membro distal bulboso. O fechamento deve ser meticulo-
so e o coxim do calcanhar fixado tbia distal, para que haja ga-
rantia de estabilidade dos tecidos moles. Tambm recomenda-se
uma tenodese do tendo calcneo para a estabilidade do coxim
do calcanhar. 57
Amputao transtibial
A amputao transtibial mais comum realizada pelo mtodo
do retalho miocutneo posterior. Historicamente, essa abordagem
foi proposta pela primeira vez por Verduyn em 1696, objetivando
proporcionar melhor cobertura sobre a tbia distal residual. Credi-
ta-se a Bickel o uso desse tipo de amputao nos Estados Unidos,
em 1943; atravs dos esforos educacionais de Burgess, a tcnica
adquiriu grande aceitao nos Estados Unidos. 856 A amputao
transtibial teve diversas variaes propostas: retalho posterior,8 re-
talho posterior estendido ,2 retalhos anterior/posterior simtricos, 17
Captulo 14 Amputaes 451
B
retalhos medial/lateral (sagitais) simtricos, 46 retalhos sagitais obl-
quos53 e retalho medial, 29 alm da sustentao distal da extremida-
de atravs de uma sinostose tibiofibular. 1920 Diante de uma ampu-
tao bem elaborada, os pacientes tero desfechos previsveis, com
uso favorvel da prtese.55 A seleo do nvel de amputao segue
orientaes similares quelas vlidas descritas anteriormente para
o exame urgente ou eletivo , quando sero obtidas determinaes
de TcP0 2e a caracterizao da anatomia vascular por ultrassono-
grafia arterial Doppler duplex. Pode haver necessidade de trata-
mento do membro traumatizado em estgios, para a determinao
do nvel ideal de amputao. Isso talvez no seja possvel at que
o invlucro de tecido mole tenha se estabilizado - o que pode sig-
nificar uma espera de semanas. 2 Sempre deve-se ter como objeti-
vo a preservao da articulao do joelho; muitos pacientes podem
ter boa funo com um coto residual curto abaixo do joelho. Tal-
vez seja preciso recorrer a uma variedade de tcnicas cirrgicas, lis-
tadas anteriormente, para o salvamento de um nvel de amputao
abaixo do joelho. Finalmente, a meta geral proporcionar um mem-
bro residual cilndrico (no cnico) que tenha um invlucro de te-
cido mole estvel, com sensibilidade e perfuso adequadas. Com
isso, o coto poder aceitar uma prtese para que seu funcionamen-
to seja maximizado.
Depois de observar o potencial regenerativo do peristeo em
uma reconstruo craniofacial, 18 Ertl 19 2 aplicou o conceito de re-
talhos osteoperiosteais cirurgia de amputao, combinando a re-
construo ssea (osteoplastia , com a criao de uma sinostose
entre a tbia e a fbu la, distalmente) com a reconstruo dos teci-
dos moles (mioplastia). Com efeito , essa tcnica criou a amputa-
o osteomioplstica, combinando dois procedimentos em um.
Para formar a sinostose, dois retalhos so elevados de todas as su-
perfcies da tbia e fbu la distais at o nvel planejado de resseco
de cada um desses ossos. Esse procedimento pode implicar ape-
nas na resseco de 3 cm de osso, pois a distncia do crtex tibial
medial at o crtex fibular lateral de aproximadamente 5 a 6 cm.
Nas amputaes primrias, o peristeo tibial bastante espesso e
o cirurgio pode utilizar apenas retalhos osteoperiosteais tibiais
452 Seo l Princpios gerais : Princpios de tratamento

para a criao da sinostose. No mximo, have r necessidade de

at 6 cm de tecido; alm disso, o procedimento no encurta inde-
vidamente o membro. 1 Em seguida , a tbia e a fbula so transec-
cionadas no mesmo nvel, e o crtex anterior da tbia chanfra-
do, para que o osso fiqu e menos saliente. O passo seguinte a
sutura dos retalhos osteope1iosteais entre si, para a criao de uma
sinostose entre a tbia e a fbu la. Com o passar do tempo , o reta-
lho regenera o osso, ocorrendo maturao da ponte ssea com a
progressiva sustentao do peso . Outras abordagens alternativas
foram empregadas. Em uma delas , foi incorporado um segmento
de fbula na bainha com articulao em seu tecido pe1iosteal; em
outra, foi aplicada uma seco completa da fbula entre a tbia e a
fbula; e uma terceira abordagem consistiu na fixao do enxerto
fibular por parafusos. 11 45 47 48 Uma p reocupao dos cirurgies
a proteo contra o estresse shielding sobre o material de sntese
nos pacientes tratados com fixao por parafusos; foi defendida a
remoo desses dispositivos to logo ocorra a sinostose. Aplicou-
-se uma tcnica modificada a um grupo de militares amputados,
com o uso de um segmento de fbula e diversos mtodos de fixa-
o interna. Foi observada a ocorrncia de 32% de complicaes
com a ponte ssea, 59 e esse resultado levantou dvidas,com rela-
o alterao da tcnica original descrita por Ertl.
Em seguida , faz-se a estabilizao dos tecidos moles para pro-
porcionar cobertura distal sobre as estruturas sseas residuais. A
FIGURA 14.6 Reviso de uma amputao transtibial demonstrando o ner-
manipulao dos nervos deve ser meticulosa, com ateno para
vo tibial, que ori ginalmente tinha sido sepultado di retamente na extremi-
realizar uma resseco proximal dos nervos fibulares (profundos dade da tbia residua l. O paciente sentia dor neurognica aguda dura nte
e superficiais) e do nervo tibial, permitindo que sofram retrao. a deambulao. Os nervos transeccionados no devem ser sepultados,
Dessa forma, os nervos se afastaro de qualquer possvel fora colocados sob trao ou comprimidos, pois qua lquer dessas ocorrncias
compressiva externa . O sepultamento dos nervos coloca essas es- fa r com que surja um neuroma ps-operatrio. Os nervos devem ser sim-
truturas sob tenso, podendo resultar na formao de neuromas plesmente transeccio nados a bisturi, permiti ndo-se que sofram retrao
(Fig. 14.6). Deve ser feito um fechamento meticuloso em cama- proximal para o interior dos tecidos moles.
das, com remoo de qualquer tecido redundante e das "orelhas"
existentes, para que o membro residual resultante assuma uma
forma cilndrica (Figs. 14.7 a 14.10). 34
A tcnica do retalho posterior para a amputao transtibial se
baseia no compartimento posterior superficial para a cobertura
da regio distal do coto com tecidos moles (Figs. 14 .11 a 14 .14).
O cirurgio marca uma inciso n o membro, com um pon to de
referncia anterior situado 10 a 15 cm distalmente articulao
do j oelho. Em seguida, mede a largura d o membro n o sentido
anterior-posterior. Na juno do tero anterior e dos dois teros
posteriores do membro , o retalho posterior mobilizado, se es-
tendendo distalmente ao longo da perna para essa distncia me-
dida; deve-se acrescentar 1 cm para a tcnica com retalho poste-
rior trad icional, ou 5 cm para a tcnica com retalho p osterior
estendido . No ponto de referncia anterior, o cirurgio faz uma
inciso transversal parcial at a linha que se estende distalmente;
em seguida , a inciso tem continuidade distalmente ao final pla-
nejado do retalho. Os compartimentos anterior e lateral so ex-
postos e o cirurgio transecciona os msculos. Vasos calibrosos
devem ser ligados. Os nervos devem ser ressectados por bisturi
e o cirurgio permitir que sofram retrao proximal. Em segui-
da, o cirurgio transecciona a tbia; a fbula deve ser transeccio-
nada em um nvel no mais elevado do que 1,5 a 2 cm proximal-
mente borda de corte da tbia. Isso possibilitar a manuteno
de um membro residual cilndrico. Se a fbula ficar demasiada-
mente encurtada com relao tbia , o membro assumir uma
FI GU RA 14.7 Amputao osteomioplstica primria. A pina demonstra
forma cnica; j uma fbula demasiadamente longa resultar em o nvel da transeco tibial e fibular planejada. Observe os retalhos osteo-
irritao distal cio invlucro de tecido mole e em desconforto com periosteais que fora m elevados de todas as superfcies da tbia. Se for uti-
o uso da prtese . Tal situao acarretar dificuldades para o aj us- lizado um segmento da fbula, o osso dever ser transeccionado cerca de
te da prtese . Define-se o intervalo entre os compartimentos pro- 2 a 2,5 cm a conta r do nvel da seco tibial. Em seguida, a fbula pode
fundo e superficial e, ento, os msculos do compartimento pro- ser osteotomizada, articulada em sua bainha periosteal medial e incorpo-
fundo so transeccionaclos. Os vasos do compartimento posterior rada nos retalhos osteoperi osteais que criam a sinostose.
 Captulo 14 Amputaes 453

FIGURA 14.8 A ponte criada pela sutura dos retalhos osteoperiosteais FIGURA 14.9 Formao completa da ponte entre a tbia e a fbula .
fbula. A parte fibular pode ser incorporada no retalho. Pode-se aplicar
um enxerto de osso esponjoso autgeno na sinostose criada. As extremi-
dades de corte dos reta lhos osteoperiosteais devem ser imbricadas, pa ra
que no ocorra formao de exostoses da camada de cm bio.

FIGURA 14.1 O A. A estabilizao dos tecidos moles para a amputao osteom ioplstica tem incio com a sutura dos compartimentos anterior e lateral
na fscia profunda, proporcionando cobertu ra com os tecidos moles anteri ores e distais. B. Depois do desbaste do compartimento posterior profu ndo,
o compartimento posteri or su perfi cial mobilizado sobre a extremidade do membro residua l e fixado com suturas. O procedimento fina l de fechamen-
to realizado mediante o fechamento da fscia sobre a mioplastia, exciso da pele red undante e rea lizao de um meticu loso fechamento cutneo.

tambm so amarrados com ligadura por suturas. O plano situa-
do entre os dois compartimentos posteriores desenvolvido e,
em seguida , faz-se a transeco do compartimento posterior su-
perficial. H vrios vasos perfurantes provenientes do comparti-
mento profundo at o compartimento superficial; talvez seja pre-
ciso aplicar suturas para ligadura da hemostasia. O crtex anterior
da tbia deve ser biselado, para que se evite qualquer salincia s-
sea. Faz-se orifcios tibiais com uma broca, e obtm-se a estabi-
lizao dos tecidos moles profundos do retalho posterior pela an-
coragem de sua fscia profunda com suturas passantes por esses
orifcios. Em seguida , faz-se um fechamento meticuloso em ca-
macias, observando a remoo de qualquer tecido redundante
para que o membro assuma uma forma cilndrica. Se for utiliza-
da a tcnica do retalho posterior estendido , o aspecto anterior do
membro ser substancialmente volumoso; mas, com o passar do
tempo, ocorrer atrofia.
Amputao atravs do joelho
Uma amputao atravs do joelho, ou desarticulao do joelho,
preserva a capacidade de sustentao da extremidade do fmur,
alm do alinhamento mecnico e anatmico do osso . A desarticu-
lao do joelho tem sido indicada para o paciente vasculopata,
454 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
FIGURA 14.1 1 Amputao transtibial com retalho posterior longo estendi-
do. Mede-se a largura anteroposterior do membro no nvel da transeco
tibial; em seguida, so traadas linhas distais com o mesmo comprimento
da largura anteroposterior (nesse caso, 11 cm), com acrscimo de 5 cm.
FIGURA 14.12 O retalho posterior estendido proporciona tecido miofas-
ciocutneo adequado para fechamento e cobertura anterior. Em todos os
casos, o crtex anterior da tbia dever ser chanfrado.
FIGURA 14.13 So feitos orifcios no crtex tibial anterior com uma bro-
ca, para que as suturas possam ser passadas atravs desses orifcios e an-
corar a fscia profunda do retalho posteri or.
FIGURA 14.14 Em seguida, o restante do reta lho posterior estendido
fechado em camadas. Inicialmente, esse procedimento far com que a
extremidade distal do membro residual tenha um aspecto volumoso, mas
com o passar do tempo esse tecido atrofiar, proporcionando uma prote-
o adequada de tecid o mole para a tbia anterior.
crianas, pacientes acamados, no deambuladores e com amputa-
es traumticas. No paciente no deambulador, o brao longo da
alavanca do membro residual pode aj udar nas transferncias. Por
se tratar de um amputado traumtico, deve-se ter cautela , pois o
resultado funcional com uma amputao atravs do joelho infe-
rior ao da amputao transtibial ou transfemoral.3 5
A abordagem cirrgica u tiliza os retalhos sagitais descritos
por Wagner, 63 ou um retalho miofasciocutneo posterior longo. 6
Com a tcnica do retalho posterior (Figs. 14.15 a 14.17) no n-
vel da articulao do joelho, faz-se uma inciso anterior trans-
versal at a linha coronal mdia, medial e lateralmente. Em se-
guida, a inciso cutnea estendida de forma distal at a juno
da parte combinada dos msculos gastrocnmio e solear. Ante-
riormente, a disseco conduzida at o plat tibial , sendo cons-
trudo um retalho dermoepidrmico anterior. A articulao do
joelho invadida e os ligamentos colaterais e cruzados so tran-
seccionados. Em seguida, faz-se uma disseco posterior, com
transeco da cpsula e dos isquiotibiais medial e lateral. Esse
FIGURA 14.15 Os pontos de refe rncia bsicos para uma desarticulao
do joelho com uso de um retalho posterior longo so o tubrculo tibial an-
terior e os epicndilos medial e lateral a cada lado do fmur distal. Proximal-
mente, a inciso no deve se estender muito alm dos epicndilos. Se isso
ocorrer, o procedimento criar grandes "orelhas" de difcil controle cirrgico.
 Captulo 14 Amputaes 455

A B
FIGURA 14.16 A. Foi feita a elevao de um retalho anterior, inclusive com a elevao do mecanismo extensor e a disseco at a articulao do joe-
lho. Os ligamentos cruzados e colaterais so transeccionados, os vasos "ligados" e os nervos transeccionados a bisturi. O cirurgio deve dissecar o pla-
no entre os msculos gastrocnmio e sleo, conforme mostra a figura . Esse plano deve ser maximamente estendido na direo distal. B. Com a remo-
o da parte distal do membro, criado um longo retalho miofasciocutneo posterior.

A B
FIGURA 14.17 A. O quadrceps deve ser ancorado com sutura nos ligamentos cruzados remanescentes. B. O fechamento final resulta num invlucro
distal com abundncia de tecido mole.

procedimento expe as estruturas neurovasculares . Os vasos so
isolados e controlados com ligadura por suturas. Os nervos ti-
bial e fibular devem ser isolados e transeccionados para sua re-
trao proximal at o interior do tecido mole. O intervalo entre
o msculo gastrocnmio e os msculos do compartimento pos-
terior profundo deve ser desenvolvido e distalmente prolonga-
do. Talvez haja necessidade de controlar os vasos perfurantes
profundos com ligadura por suturas. Por fim, uma inciso trans-
versal posterior fe ita distalmente permite a remoo em bloco
da parte inferior da perna. A patela poder ser preservada oure-
movida. A remoo da patela gera um comprimento adicional
para o quadrceps, que deve ser suturado aos restos dos ligamen-
tos cruzados e da cpsula posterior. Os isquiotibiais (medial e
lateral) podem ser suturados aos remanescentes capsulares, para
manuteno de suas funes como extensores do quadril. Em
seguida, o retalho posteri or mobilizado sobre a extremidade
distal do fmur residual por uma tcnica em jaqueto. A pele do
retalho anterior pode ser removida, para acomodar o compri-
mento do retalho posterior. O nervo sural deve ser identificado
e transeccionaclo no ponto mais alto possvel, para minimizar o
risco ele formao de neu ro ma ps-cirrgico.
Amputao transfemora/
A chave para a amputao transfemoral a restaurao do ali-
nhamento mecnico e anatmico elo fmur residual. 23 24 Pode-se
utilizar um retalho medial longo 22 ou retalhos anterior/posterior
iguais; ou, ocasionalmente no paciente traumatizado , o cirurgio
utilize qualquer tecido mole residual vivel para o fechamento da
ferida (Fig. 14.1 8) Em geral, os retalhos ele tecido mole devem
ser criados com o maior comprimento possvel, para que seja mi-
456 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

A B
FIGURA 14.18 A. Retalho de base medial para uma amputao transfemoral, conforme descrio de Gottschalk. B. Retalhos anterior e posterior iguais,
para uma amputao transfemoral.

nimizada a possibilidade de tenso indevida por ocasio do fe-

chamento , e tambm para que no haja necessidade de encurtar
o fmur em razo do comprimento inadequado do retalho. Uma
reconstruo adequada de tecido mole cria uma extremidade re-
sidual dinmica, melhora a vascularidade elo membro residual e
ajuda a manter o alinhamento do fmur residual - o que, por sua
vez, melhora a marcha.12, t 3,i 9 ,2o, 23 ,24
Durante uma amputao transfemoral primria , pode-se fa-
zer primeiramente a desarticulao do joelho. Esse procedimen-
to preservar os tecidos moles necessrios para o fechamento.
No paciente traumatizado , todo tecido vivel eleve ser preser-
vado para o fechamento da ferida. Os trs grupos musculares
(adutores, quaclrceps e isquiotibiais) so isolados e proximal-
mente rebatidos para a exposio do fmur distal. As estrutu -
ras vasculares so isoladas e controladas com ligadura por su -
turas, de preferncia suturas duplas. Em seguida, o fmur distal
transeccionado no nvel que permita um ajustamento adequa-
do da prtese. Em geral, o espao mnimo exigido para alcan-
ar a simetria dos joelhos ele 5 cm (2 polegadas) a contar do
final do membro residual. Portanto, dependendo da tcnica es-
colhida, ser preciso que o cirurgio considere a quantidade de
espao necessria para a reconstruo com os tecidos moles ,
adicionando esse valor quantidade de fmur removido. Os
nervos citico e obturador devem ser isolados e proximalmen-
te transeccionados; ocorrer , assim, a retrao de seus remanes- FIGURA 14.19 RM demonstrando neJVo na regio posterior do fmur dis-
centes para o interior do tecido mole . Sob nenhuma hiptese tal com formao de neuroma.
os nervos devem ser sepultados em osso ou fixados, pois esse
procedimento pode gerar tenso crnica e possvel formao de
neuromas (Fig. 14.19). A reconstruo com o tecido mole tem de do fmur, fechando o canal medular (Figs. 14.20 e 14.21). Em
incio com a fixao da musculatura medial extremidade dis- seguida, procede-se reconstruo com os tecidos moles , con-
tal elo fmur, em geral com suturas passadas atravs de dois ori- forme descrito anteriormente.
fcios perfurados com broca; com isso , restaura-se o alinhamen-
to anatmico/mecnico apropriado do membro residual. O TERAPIA ORIENTADA PARA O PACIENTE
quadrceps tambm pode ser fixado distalmente extremidade
elo fmur com o quadril em extenso , por meio ele suturas pas- Em seguida amputao, o processo ele recuperao completa
sadas atravs de novos orifcios broqueados. Por fim, os isquio- deve consistir em um programa abrangente de reabilitao que vise
tibiais so fixados posteriormente . Em seguida, deve ser feito a restaurao funcional mxima. O principal objetivo do progra-
um fechamento meticuloso em camadas, para que o membro ma de reabilitao fazer o paciente retornar a um estado funcio-
residual possa assumir uma forma cilndrica. nal e, tambm, ao convvio da sociedade em seu cotidiano . es-
ErtP 9 2 descreveu um mtodo de tratamento alternativo para sencial a combinao de um procedimento cirrgico criterioso, de
o fmur. Retalhos osteoperiosteais so elevados e separados do uma aplicao adequada da prtese e de uma reabilitao abran-
fmur. Depois elo encurtamento deste osso at o nvel apropria- gente. Na fase aguda, o controle da dor fundamental, e pode ser
do, os retalhos osteoperiosteais so suturados sobre a extremida- obtido por meio de narcticos orais ou intravenosos , bloqueios

FIGURA 14.20 Elevao de reta lhos osteoperiosteais para a amputao
transfemoral osteomioplsica.
FIGURA 14.21 Fechamento do canal medular em uma amputao os-
teomioplstica, realizado pela sutura dos retalhos osteoperiosteais sobre
a extremidade do fmur residual. O canal femoral tambm pode ser preen-
chido com enxerto de osso esponjoso, para ampliar o fechamento com
os retalhos osteoperiosteais.
nervosos perifricos, analgesia controlada pelo paciente (ACP) ou
pela administrao de medicao analgsica via cateter epidural.
Nessa fase, a fisioterapia inclui cuidados com a ferida , mobilizao
bsica, controle do edema, mobilizao da articulao e preveno
de contraturas, dessensibilizao , forta lecimento dos membros su-
periores e treinamento muscular isomtrico do membro residual.
Talvez o paciente deseje consultar um profissional tcnico em
prteses, caso no tenha feito isso antes da cirurgia, para saber
m ais sobre sua prtese e para formular uma linha cronolgica
para sua manufatura e aplicao - em geral cerca de 6 semanas
depois da cirurgia. To logo o edema tenha diminudo e as feri-
das tenham cicatrizado , o paciente ser avaliado para a aplicao
Captulo 14 Am putaes 457
do soquete. Caracteristicamente, o paciente receber uma prte-
se preparatria m anu faturada com o objetivo de dar incio fi-
sioterapia e ao treinamento da marcha.
No suficiente dizer ao paciente para comear a andar;
preciso contar com a ajuda de um fisio terapeuta qualificado que
ensine a ele a mecnica corporal adequada , sua postura duran-
te a marcha e como utilizar um programa bsico de fortalecimen-
to. O treinamento do equilbrio e a confiana com o equilbrio
podem ser desafiadores para amputados, e o grau de dificulda-
de varia com o nvel da amputao e com a indicao para essa
cirurgia. 42 Aps a fase aguda, deve ser instituda uma terapia
avanada para a educao do paciente alm das funes bsicas,
na sua preparao para o retorno ao trabalho ou s prticas es-
portivas. Todos os pacientes com amputao de membro neces-
sitam de um curso completo de terapia ocu pacional para as ins-
trues das atividades do dia a dia e para uso das tecnologias
assistivas. Finalmente, deve ser considerada a implementao da
terapia cognitiva e de su porte psicolgico para todos os amputa-
dos, especialmente os ps-traumticos.
RESUMO
A amputao resultante de um trauma no deve ser encarada
como um fracasso de inte rveno. Deparado ocorrncia de um
trauma grave em um membro , o cirurgio deve planejar uma am-
putao funcional e dinmica que possa aceitar uma prtese e
melhorar a funcionalidade e mobilidade do paciente. A amputa-
o deve ser reconstrutiva, com forte nfase aplicada no poten-
cial de reabilitao do paciente.
AGRADECIMENTOS
O autor agradece a ajuda de ]anos P. Ertl, MD; FAAOS;
Christian W Ertl, MD, FACS, por suas sugestes sobre tcnicas
cirrgicas e Carol Dionne, PT, PhD, OCS, Cert MDI; e Jonathan
Day, CPO, por suas oportunas sugestes com relao reabilitao
do amputado e aplicao de prteses.
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Reconstruco de ossos
e partes moles
Harvey Chim
Steven L. Moron
Alexander Y Shin
Introduo 459
Histria 4 59
Leses musculoesquelticas complexas 460
Tratamento inicial de leses musculoesque lticas complexas 460
Tomada de deciso 460
Princpios teraputicos 460
Reconstruir ou no reconstruir: amputao versus sa lvao do
membro 462
Reconstruo ssea 462
Osteognese por distrao (tcn ica de ilizarov) 462
Enxertos sseos no vascularizados 463
Enxe rtos sseos vascularizados 463
Reconstruo de partes moles 469
Classificao das leses de parte mole 469
Cicatrizao da ferida 469
Desbridamento 472
Fechamento com uso de presso negativa 474
Terap ia com oxignio hiperbrico 475
Momento da reconstruo de tecidos moles 475
Opes para cobertura da ferida 475
Ap licao de enxerto de pele 475
Retalhos 476
Algo ritmos para reconstruo de partes moles por regio 477
Opes reconstrutivas para o membro inferior 477
Parte superi or da coxa, regio inguinal e pelve 477
INTRODUO
As fraturas expostas associadas as leses de partes moles
so de difcil tratamento e, freque ntemente, dep endero de
uma abordagem multidisciplinar para os cuidados com a fe ri-
da . Essas leses representam encargo fin anceiro para o p acien-
te e para a sociedade por causa da prolongada incapacitao
deste paciente. Apesar da grande diversidade entre indivduos
que sofrem fratura s expostas, em sua maioria esses pacientes
so adultos ativos jovens propensos a sofrer leso em colises
de automveis ou motocicletas, ou durante a prtica de ativi-
dades esportivas. 66
O tratamento bem-sucedido das fraturas expostas e das le-
ses de partes m oles depende do tratamento das leses sseas
e tambm destas leses . O progresso nas tnicas microcirrgi-
15
I
Joelho e tero proximal da tbia 478
Tero mdio da tbia 479
Tero distal da tbia/to rnozelo 480
Dorso do p 483
Planta do p 483
Retalhos livres para a cobertu ra do membro inferior 483
Opes reconstrutivas para o memb ro supe ri or 486
Aplicao de enxerto cutneo 486
Retalhos fasc iocutneos 487
Retalhos fasciocut neos livres 488
Reta lhos ped icu lados distantes 490
Cu idados ps-ope ratrios e monitorao de pacientes aps
transferncia de retalho 490
Mtodos convenciona is de monitorao de retalhos 490
Consideraes de anticoagulao na ci ru rgia
com reta lhos livres 493
Tratamento hemodinmico 493
Insucessos com reta lhos e seu tratamento 493
Reconstruo nervosa 494
Leses nervosas associadas a fraturas 494
Leses do plexo braqu ial 494
Ava nos recentes na cirurgia reconstrutiva dos membros 495
Melhoras estticas na cirurgia reconstrutiva
dos membros 495
Retalhos com vaso perfurante e retalhos livres 495
Novas moda lidades para cobertura de tecido mole 496
cas e nosso conhecimento da anatomia vascular dos membros
abriram caminho para novos avanos na cobertura das feridas,
que possibilitaro a rpida cobertura destas e a reposio/subs-
tituio de ossos, nervos e msculos lesionados. Nesse captu-
lo ser revisada uma abordagem multidisciplinar para o trata-
mento de leses sseas e de leses moles, com uma combinao
das experincias em cirurgia ortopdica, neurocirurgia e cirur-
gia plstica, alm de apresentar ao leitor uma srie de opes
reconstru tivas para o tratamento das fraturas expostas de mem-
bro superior e inferio r.
HISTRIA
Os avan os na reconstruo vascular, em fixa es externas
e internas e em agentes antimicrobian os tm maximizado o
460 Seo 1 Princpios gerais : Princpios de tratamento
percentual de salvao de membros em consequncia a leses
graves neles. Os avanos contnuos no campo da microcirur-
gia, inclusive o refinamento e desenvolvimento de novos re-
talhos com vaso perfurante para transferncia de tecido livre,
bem como uma melhor viso da fisiopato logia da ferida, me-
lhoraram a capacidade dos cirurgies em obter uma rpida co-
bertura das fe ridas, o que permite aos pacientes o retorno
deambulao e ao trabalho. No entanto , ainda restam muitos
desafios , e o paciente ainda poder apresentar uma infeco
local ou a outras complicaes de partes moles ou sseas, evo-
luindo para amputao deste membro.
LESES MUSCULOESQUELTICAS COMPLEXAS
A ferida exposta deve ser cuidadosamente inspecionada , com
documentao do padro do ferimento e de qualquer contami-
nao. Se possvel, a documentao fotogrfica ajudar muito. As
feridas no devem ser exploradas no servio de emergncia. Em
vez disso, a explorao deve ser realizada, sempre que possvel,
nas condies estreis de um centro cirrgico. Em casos de poli-
traumatismo, em que os cuidados de outras leses assumem prio-
ridade em detrimento do tratamento da fratura exposta/leses de
partes moles, um cuidadoso tamponamento da ferida com uma
gaze umedecida com soluo salina e soluo antissptica dilu-
da (Betadine ou clorexidina) evitar o ressecamento dos tecidos
sseos e moles expostos , at que o paciente possa ser tratado for-
malmente na sala cirrgica.
TRATAMENTO INICIAL DE LESES
MUSCULOESQUELTICAS COMPLEXAS
Tomada de deciso
Por definio, as fraturas expostas constituem uma leso
Mul tisistmica e, com frequncia , o tratamento das partes mo-
les to importante quanto o tratamento da prpria fratura. 338
Historicamente, o desfecho do tratamento de fraturas expostas
era determinado normalmente pelo defeito de partes moles.
Em 1966 , Carpenter 41 afirmava que "se as partes moles supra-
jacentes tbia no forem preservados, qualquer esperana de
osteossntese primria da fratura subjacente se perder para
sempre". Embora Carpenter estivesse se referindo tbia , a im-
portncia do invlucro de partes moles para a consolidao s-
sea vlida e aplicvel a todas as demais partes do corpo. Se a
reconstruo das partes moles for bem-sucedida nessas leses ,
frequentemente o osso passar a ser a rea problemtica, e o
desfecho final depender da extenso da desvascularizao e
contaminao ssea. 132
Frequentemente o temor de no ser capaz de cobrir uma fe-
rida tem feito com que os cirurgies ortopdicos no realizem
um desbridamento adequado das partes moles . Isso tem resul-
tado em um tratamento "com expectativa" das partes moles -
uma abordagem que , infelizmente, ainda prevalente hoje em
dia para alguns cirurgies. A opo de esperar que o tecido des-
vitalizado "se declare" prolongar o tratamento definitivo da fra-
tura, aumentar o risco de infeco e atenuar a resposta infla-
matria. A obteno de retalhos pediculados e transferncias de
tecido livre so procedimentos capazes de cobrir grandes defei-
tos de partes moles, o que dar ao cirurgio a liberdade de rea-
lizar um desbridamento inicial amplo e minucioso. A imediata
colaborao multidisciplinar e a pronta comunicao com ci-
rurgies especializados em tais tcnicas so cruciais para a ob-
teno de resultados bem-sucedidos.
O princpio bsico do tratamento de leses musculoesquel-
ticas complexas tem incio com a aplicao de protocolos de su-
porte avanado de vida no trauma (SVAT). 5 Assim que os aspec-
tos bsicos do SVAT tiverem sido atendidos, ser possvel realizar
uma avaliao completa de cada ferimento. A compreenso do
mecanismo lesional e da singular histria clnica e social dopa-
ciente so dados obrigatrios. Sempre que possvel, as opes re-
construtivas devero ser discutidas com o paciente e sua famlia.
Princpios teraputicos
Durante o tratamento de qualquer leso musculosqueltica
complexa, existem diversos princpios que se deve ter em men-
te para a agilidade do tratamento e maximizao dos resultados
para o paciente em questo (Tab. 15.1) .
Princpio 1
O primeiro princpio evitar novas leses. Depois de tomar
cincia do mecanismo lesional, o cirurgio deve determinar se
pode estar ocorrendo uma sndrome compartimentai 107 ou se o
paciente sofreu comprometimento vascular. Qualquer ideia de
salvao de membro depende da preveno de novas leses ou
da neutralizao da leso presente, tenha ela origem qumica, me-
cnica ou traumtica.
Princpio 2
Ao ser realizado o desbridamento do tecido lesionado , es-
sencial que o cirurgio realize um agressivo desbridamento de todo
tecido necrosado e invivel, inclusive osso - como se o desbrida-
mento estivesse sendo feito em um tumor. 111 Com frequncia essa
considerada a etapa isoladamente mais importante no tratamen-
to de traumas de partes moles; esse tpico ser discutido com
maiores detalhes mais adiante, neste captulo. Frequentemente
os planos reconstrutivos impedem a realizao de um desbrida-
mento adequado das partes moles, pois o cirurgio teme desper-
diar ainda mais as partes moles , o que dificultaria ou complica-
ria mais a reconstruo .
TABELA 15.1 Os oito princpios gerais do tratamento de
leses de partes moles associadas a fraturas
Pri ncpio l : Evitar novas leses.
Princpio 2: Ao ser realizado o desbridamento do tecido
lesionado, essencial que esse procedimento
seja agressivo (como se faz para tumores) e
retire todo o tecido necrosado e invivel,
inclusive osso.
Princpio 3: Obter estabilidade ssea.
Princpio 4: Quando possvel, empenhar-se na obteno de
cobertura imediata do osso.
Principio 5: No ignorar as necessidades reco nstrutivas
secundrias ao trata r da cobertura ssea
inicial (i. e., planejar os futuros
procedimentos reconstrutivos).
Princpio 6: Quando possvel, substituir os tecidos
lesionados por tecidos similares (substituir
"similar por similar").
Princpio 7: Saber quando um procedimento de salvao,
como a amputao, pode ser a melhor opo
de reconstruo.
Princpio 8: Saber quando o caso ultrapassou suas possibilidades
tcnicas e procurar ajuda e orientao.

Princpio 3
Depois da realizao de um desbridamento adequado das par-
tes moles, o cirurgio dever obter estabilidade ssea. A estabili-
dade ssea pode ser conseguida por meio da fixao externa, fi-
xao interna ou por uma combinao dessas duas opes. Em
ferimentos altamente contaminados ou em feridas com escassa
cobertura de partes moles, frequentemente d-se preferncia fi-
xao externa. Em feridas que tenham sido adequadamente des-
bridadas e que contm boa cobertura de partes moles para o osso,
pode-se recorrer fixao interna.
Princpio 4
Nos casos que dependam de cobertura de partes moles, de-
ve-se considerar a pronta realizao da cobertura. O uso da es-
cada reconstrutiva 163 24 pode ajudar na reconstruo do mem-
bro lesionado (Fig. 15.1). Quando a cobertura de partes moles
considerada, o cirurgio deve avaliar o tipo mais simples de
procedimento necessrio para a realizao dessa tarefa; a com-
plexidade do procedimento apenas aumentar se houve r ne-
cessidade. A escada reconstrutiva avana conforme se segue:
Fechamento primrio, aplicao de enxerto de pele, retalhos cut-
neos locais, retalhos de transposio f asciocutneos, retalhos f as-
ciais em ilha ou retalhos f asciocutneos, transposio muscular ou
miocutnea local ou distante em estgio nico, retalhos pedicula-
res distantes temporrios, e transferncia microvascular de tecido
livre. Na avaliao da ferida para possveis opes de cobertu-
ra, imperativo que o cirurgio leve em considerao os fato-
res do paciente; a gnese do defeito; localizao , tamanho e
profundidade do defeito; estruturas expostas; estruturas que
precisam de reconstruo; grau de contaminao; e qualidade
dos tecidos circunjacentes.
O conceito da realizao da cobertura das feridas dentro de
72 horas foi popularizado por Godina . 118 Embora os dados apre-
sentados por esse autor sejam atrativos, a realizao da cobertu-
Escada reconstrutiva
Transferncia de tecido livre
Transferncia de tecido local
Expanso de tecido
Enxertos de pele
Fechamento primrio
em segundo tempo
Primeira inteno
Segunda inteno
FIGURA 15. l Escada reconstrutiva.
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 461
FIGURA 15.2 Dispositivo de fechamento assistido por presso negativa ade-
quadamente aplicado a uma ferida, em seguida ao seu desbridamento.
ra de uma ferida dentro de 72 horas pode ser tarefa difcil em de-
corrncia de problemas do sistema hospitalar (disponibilidade da
sala cirrgica e de cirurgio) e de fatores do prprio paciente.
Graas aos avanos no tratamento das feridas com curativos de
fechamento por presso negativa (i.e., vacum-assisted closure [VACJ)
(Fig. 15.2) e com receptculos contendo prolas an tibiticas,
atualmente a cobertura da ferida poder ser efetuada depois das
72 horas inicialmente recomendadas, sem que venham a ocorrer
complicaes indesejadas. 111
Princpio 5
Quando a tarefa inicial do cirurgio a cobertura da ferida, as
necessidades reconstrutivas secundrias so frequentemente igno-
radas. importante que tais necessidades sejam determinadas
antes da realizao da cobertura de partes moles e do procedi-
mento reconstrutivo inicial. Se no futuro houver necessidade da
aplicao de enxertos nervosos , sempre que possvel, o pedculo
vascular do retalho livre dever ficar posicionado num ponto dis-
tante dos locais de enxerto nervoso . Se futuramente houver ne-
cessidade da aplicao de enxerto sseo (vascularizado ou con-
vencional) ou de algum procedimento em tendo , ser preciso
planejar de imediato o local do retalho livre ou pediculado, para
que subsequentemente no venha a ocorrer leso irrigao vas-
cular do retalho , o que poderia comprometer sua viabilidade ou
a cobertura com partes moles.
Princpio 6
Nos casos em que ocorreu perda de partes moles compostas,
o cirurgio dever considerar a reconstruo com partes moles
composto. Reconstruo composta refere-se ao uso de retalhos
que contm mais de um tipo de tecido . Um exemplo desse tipo
de reconstruo o uso de um retalho osteocutneo , como uma
fbula livre , que pode conter osso , pele e msculo. Ento, esse
fragmento de tecido composto poder ser utilizado para subs-
tituir defeitos segmentares da tbia e, simultaneamente, tambm
para a reposio de qualquer perda cutnea suprajacente. O
conceito de repor tecido perdido com tecido similar, quando
possvel, pode ser aplicado tambm a leses do membro supe-
rior. Como regra geral, nos casos em que haja necessidade de
tecido sseo, muscular e cutneo, o cirurgio dever sempre
considerar a possibilidade de reconstruo do defeito com um
retalho composto.
462 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
Princpio 7
Um procedimento de salvao, por exemplo, amputao , pode
ser uma soluo razovel em situaes selecionadas. Embora
tecnicamente exequveis, alguns esforos heroicos visando re-
construo de um membro podero resultar em tempos de re-
cuperao prolongados, acompanhados por perda de trabalho
remunerado, problemas psicolgicos e aumento da morbidade
para o paciente.
Princpio 8
O cirurgio deve saber quando determinado caso est alm de
suas possibilidades e, em tais circunstncias, deve procurar ajuda
e olientao. Esse o mais humilhante dos princpios, mas pode
ser tambm um dos mais importantes. Em casos difceis, a cola-
borao com outros cirurgies pode ser extremamente proveito-
sa. Com frequncia , uma perspectiva diferente poder mudar
drasticamente os resultados para o paciente.
Normalmente, os pacientes com fraturas expostas ou fraturas
fechadas em associao a uma leso grave das partes moles so
indivduos politraumatizados nos quais v rios sistemas do orga-
nismo foram afetados. Assim, suas fraturas e leses de partes mo-
les devem ser consideradas no contexto do politraumatismo, com
a percepo do paciente como um todo. Os cuidados desses pa-
cientes e de suas leses avanam em trs fases: estabilizao agu-
da, reconstruo e reabilitao. A fase aguda consiste em desbri-
damento da ferida , estabilizao da fratura , reconstruo das
partes moles e implementao do funcionamento dos msculos
e ela mobilidade das articulaes. A fase reconstnitiva est orien-
tada para sequelas indiretas da leso, por exemplo , pseudartro-
ses, infeces e consolidaes viciosas. Finalmente, a fase de rea-
bilitao se concentra no retomo do paciente sociedade.
RECONSTRUIR OU NO RECONSTRUIR: AMPUTACO
VERSUS SALVAO DO MEMBRO . sao normal 2 anos aps a leso . Esse estudo tambm sugeliu que
Em casos complexos de leses elos membros, o mdico res-
ponsvel deve tomar duas decises crticas logo no incio do pro-
cesso reconstrutivo . A primeira determinar se tecnicamente
possvel salvar o membro lesionado, e a segunda determinar se
a salvao elo membro atende aos melhores interesses do pacien-
te. provvel que uma perna sem sensibilidade , dolorida ou cro-
ni.camente instvel no proporcione qualquer benefcio, em com-
parao com uma prtese. Historicamente, muitos fatores
passaram a ser levados em conta na tomada dessas decises, por
exemplo , a idade do paciente, leses comrbidas e a situao de
deambulao do paciente antes ela leso. Diversos algoritmos fo-
ram criados com o objetivo de ajudar o cirurgio nesse processo
de tomada de deciso. 197-244
As indicaes absolutas para a amputao de membro inferior
em um adulto so: transeco do nervo citico e leso vascular
no passvel de reparo. As indicaes relativas para a amputao es bsicas ele reconstruo: osteognese por distrao (tcnica
so: trauma polissistmicos com risco para a vida , tempo de is-
quemia quente superior a 6 horas, planta do p sem sensibilida-
de, p esmagado acompanhado por cominuio de fratura , gran-
de destruio ssea, ruptura articular mltipla com leso em
vrios nveis , vasculopatia perifrica avanada e problemas com
a reabilitao. 149 167 .2 33
Antes que um membro amputado seja descartado , deve-se
considerar a salvao de partes moles no lesionados, com o ob-
jetivo de manter o comprimento mximo do membro e articula-
es funcionais, porque isso minimizar o gasto de energia du-
rante a deambulao. Exemplificando , a planta glabra do p pode
proporcionar uma cobertura duradoura para o coto, e uma arti-
culao do tornozelo intacta pode ser rotacionada de modo a si-
mular a articulao do joelho perdida. 175 38 Frequentemente es-
sas partes salvas podem ser transferidas sem a necessidade da
microcirurgia, se sua inervao e irrigao vascular permanece-
rem intactas.
Alguns investigadores sugeriram que , em muitas ocasies, o
funcionamento de um membro salvo pior do que o consegui-
do com uma amputao imediata e com a adaptao de uma pr-
tese. 6995 143 16 O Lower Extremity Assessment Project (LEAP) foi um
estudo prospectivo multicntrico que avaliou traumas graves em
membros inferiores na populao civil dos Estados Unidos , com
o objetivo de responder a essa dvida. Os pesquisadores coleta-
ram prospectivamente dados de desfecho de pacientes com fra-
turas expostas de graus 1IIB e lIIC de Gustilo. Os desfechos dos
pacientes foram avaliados com o uso do instrumento Sickness
Impact Pro.file, que um questionrio sobre o estado de sade,
respondido pelo prprio paciente. Por volta de 2 e 7 anos aps
a leso, pacientes que tinham sido tratados com amputao exi-
biam desfechos funcionais similares queles dos pacientes sub-
metidos reconstruo. Os preditores de desfecho sombrio em
seguida reconstruo foram: baixo nvel educacional, raa no
caucasiana, estado de pobreza , inexistncia de seguro-sade pri-
vado, situao de fumante, rede assistencial social deficiente e
envolvimento em litgio para indenizao por invalidez. Apro-
ximadamente 50% dos pacientes em cada grupo foram capazes
de retomar ao trabalho aps 2 anos. 29 ,2 17
Um achado adicional desse estudo sugeriu que a sensibilidade
no membro lesionado no influenciava nos resultados de longo
prazo. Pacientes com a extremidade sem sensibilidade por ocasio
da apresentao no demonstraram resultados significativamente
piores aps 2 anos quando comparados aos pacientes que se apre-
sentaram com sensibilidade no p. Aproximadamente 55% daque-
les com sensao plantar ausente ou anormal recuperaram a sen-
a sensibilidade plantar inicial no fator prognstico para sensibi-
lidade plantar no longo prazo; portanto , esse dado no deve ser
utilizado como componente do algoritmo de tomada ele deciso
para salvao elo membro. 3
Em geral, aparentemente os achados elo estudo indicam que
o desfecho mais significativamente afetado pelos recursos eco-
nmicos, sociais e pessoais elo paciente, em comparao com a
leso ssea ou o nvel ele amputao. Se diante disso o paciente
ainda se mostrar inflexvel com relao salvao elo seu mem-
bro e se tem conhecimento ele que h possibilidade ele futuras ci-
rurgias, trabalha-se ativamente nas tentativas de salvar o mem-
bro gravemente lesionado.
RECONSTRUO SSEA
Nos casos em que exista defeito sseo, conta-se com trs op-
de llizarov), aplicao ele enxerto sseo no vascularizado e apli-
cao ele enxerto sseo vascularizado. A tcnica especificamente
utilizada depender elas dimenses do defeito, ela qualidade elo
invlucro de partes moles e ela localizao elo defeito.
Osteognese por distrao (tcnica de llizarov)
A osteognese por distrao foi popularizada por llizarov que,
em Kurgan, uma cidade do oeste ela Sibria, descobriu que teci-
do normal poderia ser gerado em condies ele tenso cuidado-
samente aplicada. 156- 159 O efeito ele tenso-estresse no osso resul-
tou em neovascularizao, aumento ela atividade metablica e

proliferao celular, de maneira parecida - mas no idntica -
ossificao endocondral normal ao nvel da fise. O tecido fibro -
so resultante situado entre os segmentos sseos submetidos dis-
trao ossifica de maneira ordenada, o que resulta em osso estru-
turalmente saudvel. Simultaneamente, as partes moles crescem
linearmente, em resposta tenso aplicada. 162
A tcnica de llizarov utiliza um sistema modular de anis que
so mantidos no lugar por finos fios metlicos que se cruzam e
so fixados ao anel. Os fios so tensionados com cargas entre
60 e 130 kg. Constri-se uma srie de anis, que so unidos en-
tre si com barras rosqueadas, cada qual com um dispositivo de
distrao ou de compresso que pode ser ajustado de algumas
em algumas horas. J foram descritas muitas modificaes des-
se sistema.
Quando esse sistema aplicado em casos de perda de tecido
sseo, o defeito de ossos longos p ode ser preenchido por d ois
mtodos: pelo encurtamento agudo do osso e, em seguida, por
seu alongamento gradual, visando restaurao do comprimen-
to original do osso; ou pelo transporte de osso prxima! ou dis-
tal ao defeito sseo, com o obj etivo de preencher gradualmente
0 defeito. 51,78,79,123
Alm da aplicao do aparelho fixador com anis externos,
pode-se fazer uma transferncia de tecido livre para tratamento
de leses sseas complexas no membro inferior associadas a de-
feitos significativos de partes moles. Em um caso agudo, o fixa-
dor por anis externos (ou modificaes dos fixadores com fios
metlicos finos) pode ser aplicado como tratamento primrio da
fratura. Com a aplicao desses dispositivos , imperativo que,
no caso de haver necessidade de cobertura de parte moles, o mi-
crocirurgio e o cirurgio ortopdico discutam o problema no in-
cio do atendimento ao membro lesionado. A presena de um fi-
xador de an is pode tornar a microcirurgia extremamente
complicada ; nesse caso, prefervel o uso de fixadores externos
retilneos em lugar do aparelho de Ilizarov. 51
Enxertos sseos no vascularizados
Nos enxertos sseos no vascularizados, podem-se usar au-
toenxertos e tambm aloenxertos. Essa soluo ideal para pe-
quenos defeitos e espaos; o material pode ser obtido de diver-
sos locais anatmicos e normalmente tem composio esponjosa
ou corticoesponjosa. Em geral, os autoenxertos so superiores
ao material de aloenxerto. Na maioria dos casos de defeitos s-
seos com menos de 6 cm e com um leito satisfatoriamente vas-
cularizado, cobertura adequada de partes moles e ausncia de
infeco , geralmente recomenda-se o uso de um enxerto sseo
esponj oso ou corticoesponjoso convencional. 26 As reas mais co-
mumente utilizadas para a coleta de osso para autoenxerto no
vascularizado so a crista ilaca (anterior ou posterior), o tero
distal do rdio e o olcrano. 372 O osso esponjoso possui maior
capacidade indutiva versus osso cortical; assim, deve-se usar o
osso esponjoso , a menos que haja n ecessidade de estabilidade
mecnica.
O processo de incorporao do enxerto sseo se faz por "subs-
tituio rastejante", um processo no qual ocorre um gradual cres-
cimento vascular, com reabsoro e substituio do enxerto s-
seo necrosado por osso vivel. 156 A substituio rastejante resulta
em rpida revascularizao em enxertos esponj osos de pequenas
dimenses, mas esse fen meno lento e incompleto no osso cor-
tical. At 40-50% do osso lamelar permanece necrosado e o pro-
cesso de revascularizao que chega a ocorrer provoca um enfra-
quecimento mecnico significativo, devido reabsoro ssea
entre os 6-12 meses. 2635 315 Os aloenxertos, como os autoenxer-
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 461
tos, tambm devem ser substitudos por osso vivo. Essas estru-
turas so substitudas de forma mais lenta e m enos completa;
alm disso , promovem uma resposta imune local e sistmica que
diminui o estmulo para a formao de osso n ovo. Esse efeito
pode ser minimizado pelo congelamento, liofilizao, irradiao
ou descalcificao do enxerto , ou pode ser eliminado pelo uso de
medicamentos imunossupressivos. 11 912151161264 265 38372 Enxer-
tos sseos no vascularizados estruturais de todos os tipos apre-
sentam problemas substanciais; pode ocorrer fratura por fadiga ,
mesmo anos aps sua implantao. A aplicao bem-sucedida de
um enxerto depende de um leito devidamente vascularizado , de
imobilizao adequada e de proteo contra o excesso de estres-
se, por meio de uma fixao interna rgida. 91
Enxertos sseos vascularizados
Ao contrrio dos enxertos sseos convencionais, os elementos
celulares de um enxerto sseo vascularizado permanecem vivos
e dinmicos em seu novo local. Graas sua circulao preserva-
da, a viabilidade celular maior do que nos enxertos convencio-
nais,123 o que dispensa a necessidade da substituio gradual por
arrasto do osso no vascularizado por osso vivo. 26 .3517 Durante
a consolidao, no se observa uma osteopenia in tensa com o uso
de enxertos sseos vascularizados, ao contrrio do que se verifi-
ca com enxertos sseos no vascularizados. 24 43 86 114 199 ,304 ,379 ,382 A
incidncia de fratura por estresse mais baixa do que em casos
tratados com autoenxertos ou aloenxertos estruturais muito gran-
des.134268317355 Finalmente, a osteossntese mais rpida, e com
o passar do tempo pode ocorrer hipertrofia ssea em resposta ao
estresse aplicado. 109 mais provvel que ocorra consolidao s-
sea em circunstncias difceis, inclusive com leitos cicatriciais ou
irradiados , ou em um leito sseo avascularizado. 1051 6
Alm da sobrevida celular superior, manuteno ela circula-
o e melhores pro priedades mecnicas, os enxertos vasculari-
zados tm outras vantagens significativas em comparao com
os enxertos convencionais. Essas vantagens so: a possibilidade
de restaurar o crescimento longitudinal mediante a incluso da
placa de crescimento ,235 335 378 revascularizao do osso necrosa-
do , I54,203,221.229,2so,3o7,324.340,34 I melhora do flu xo sanguneo local
em leitos cicatriciais de partes moles 269 299 e reconstruo da per-
da ele tecido composto em um procedimento, mediante a inclu-
so de pele, msculo, tendo , nervo e outros tecidos com o en-
xerto sseo.
Indicaes para enxertos sseos vascularizados
Com base nas informaes relatadas nos pargrafos preceden-
tes, nota-se que, na maioria das circunstncias, os autoenxertos
vascularizados seriam ideais para os casos que necessitassem de
um enxerto. Contudo, seu uso em transferncias de tecido livre
tecnicamente exigente, e frequentemente os enxertos pedicula-
res tm dimenses mais limitadas e menores comprimentos do
pedculo. Com isso, h limitaes quanto s suas indicaes. Tem-
pos operatrios prolongados e disseces exaustivas aumentam
o risco de complicaes, e a morbidacle no local doador pode ser
significativa. Portanto, nos defeitos sseos que meam menos de
6-8 cm e em presena ele partes moles normais , as tcnicas con-
vencionais permanecem sendo o mtodo ele escolha em muitas
circunstncias.
Material ele crista ilaca pode ser usado como enxerto sseo vas-
cularizado pediculado. As principais vantagens elo enxerto autge-
no vascularizado de c1i sta ilaca so sua natureza amplamente es-
ponjosa e a grande quantidade de partes moles que pode ser obtida
junto com material sseo, na forma de um retalho osteomusculo-
464 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
cutneo combinado. Nesses retalhos, pode-se obter um retalho cut-
neo mais confivel com a incluso de vasos ilacos circunflexos su-
perficiais e profundos. As vantagens desse retalho osteocutneo so
a capacidade de (i) fornecer osso vascularizado a um local que fre-
quentemente exibe um leito receptor deficiente para um enxerto
sseo, (ii) reconstruir simultaneamente os defeitos das partes mo-
les e sseos, e (iii) uso em instalaes sem condies de realizar ci-
rurgias microvasculares, quando a pea empregada como retalho
pediculado em membros superiores. 278 Esse retalho osteocutneo
tambm pode ser utilizado em defeitos menores.
Perda de segmento sseo
H indicao de trans fern cia vasculariza da em defeitos
sseos segmentares que m eam m ais de 6-8 cm p or causa de
resseco de tumor,159 87 115 .2 2237 245 276 331 370 perda ssea traum-
tica,2793155.20822255258362 osteomielite ou pseudoartrose infec-
tada .21. 141.H2.1n. 1n.DB.H6
O uso de transfern cia vascularizada em defeitos m enores
medida razovel em casos nos quais haja probabilidade de ocor-
rncia de um "defeito biolgico" na osteossntese ou nos quais
tal defeito j tenha ocorrido. 250 So exemplos a pseudoartrose per-
sistente em seguida ao tratamento convencional, osso e/ou seu
leito de partes moles deficientemente vascularizado em decorrn-
cia de cicatrizao , infeco ou irradiao e pseudoan rose con-
gnita.6.22s.259,343.356
Outras indicaes so a osteonecrose, a perda de tecido com-
posto que exij a uma reconstruo complexa , artrodese articular
em circunstncias excepcion ais e a necessidade de crescimento
longitudinal com transferncia de fise.
Fbula
A fbula o enxerto sseo vascu larizado de uso mais comum,
porque sua estrutura e forma so apropriadas para a reconstru-
o de difises (Fig. 15.3). possvel coletar um segmento reti-
lneo de 26-3 0 cm de comprimento, sendo possvel conseguir
com segurana a osteossntese ao osso receptor. Normalmente, a
irrigao sangunea da fbu la - como ocorre com os demais ossos
longos - derivada de uma art ria nutrcia atravs de ramos
radialmente orientad os que p enetram na co rtical e fazem
anastomoses com os vasos periosteais. O flu xo sanguneo resul-
tante tem orientao centrfuga, da cavidade medular para a cor-
tical. Essa disposio o normal para a fbula, que possui apenas
um vaso nutrcio que penetra em seu tero mdio proveniente da
artria fibular. Outros ramos periosteais provenientes das artrias
fibular e tibial anterior tambm irrigam a difise. 360 A epfise pro-
ximal irrigada por uma arcada de vasos, dos quais o vaso geni-
cular inferior lateral o mais importante.235 Caso se pretenda que
ocorra crescimento fisrio em seguida transferncia da cabea
da fbula, esse vaso dever ser anastomosado.106235
O osso vascularizado pode ser transferido com uma camada de
pele fasciocutnea de at 10 a 20 cm. Isso se to rna possvel porque
normalmente uma srie de vasos perfurantes fasciocutneos ou
miocutneos provenientes da artria fibular perfu ram o msculo
sleo, adjacente ao septo intermuscular lateral. 189377 A localizao
desses vasos perfurantes pode ser determinada na sala cirrgica ,
antes da inciso cutnea, com o uso de uma sonda de ultrassono-
grafia Doppler. Tambm podem ser obtidos retalhos osteomuscu-
lares com incluso do msculo flexor longo do hlux (FLH) ou de
partes do msculo sleo ou fibular, com o uso do mesmo pedcu-
lo de artria fibular. 2549 .361 O pedculo da artria fibular tem com-
primento de 6 a 8 cm e um dimetro arterial de 1,5 a 3 mm.
Numerosas sries relataram salvaes bem-sucedidas nos mem-
bros superior e inferior com o uso de retalho livre de fbula em
casos de osteomielite, 352 fratura patolgica 296 e perda de segmen-
to sseo do fm ur,352 tbia,363 rdio e ulna,3368 m ero 368 e pelve
(Fig. 15.4). 2 O osso tem a capacidade de hipertrofiar com o pas-
sar do tempo, por meio de um processo de fra tura e consolida-
o com formao de calo.248 Alm disso, possvel realizar os-
teotomias numerosas ou isoladas no osso, desde que o cirurgio
preserve uma camada periosteal e o vaso nutrcio . Se atendidas,
essas condies permitem uma reconstruo estrutural dupla com
uso da f bula, em casos de leses sseas segmentares.47 352
Caracteristicamente, o retalho coletado sob controle de um
torniquete, atravs de uma abordagem lateral com o paciente em
posio supina ou lateral. Os estudos vasculares pr-operatrios,
embora sujeitos a controvrsias na literatura, tm se revelado de
grande utilidade para nosso grupo n o planejamento pr-opera-
t rio em casos de reconstruo ps-traumtica e em pacientes
com vasculopatia perifrica. 84 216 Solicita-se uma angiografia por
TC em todos os pacientes em preparao para transferncia de
fbula livre vascularizada . Ao contrrio ela angiografia formal, a
angiografia por TC no promove morbidacle adicional e, ao mesmo
temp o, proporcion a in fo rmaes sobre os vasos aferentes e
eferentes nas duas pernas. Em 10% da populao, a artria fibular
responsvel pela irrigao arterial dominante para a perna, sendo
conhecida como artria fibular magna; nesses casos, o cirurgio
dever considerar a perna contralateral para a coleta do retalho. 84 .2 16
A inciso deve ficar centrada sobre a margem posterior da f-
bula, em uma linha que avana desde a cabea da fbula at o ma-
lolo lateral. Constata-se a utilidade de sempre incluir uma ca-
mada de pele na estrutura do retalho ; isso facilita o fechamento
e tambm a m onitorao ps-operatria do retalho. A incluso
de uma camada de msculo sleo ou de msculo FLH pode me-
lhorar a confiabilidade dessa camada de pele, se os vasos perfu-
rantes da pele forem pequenos. A disseco iniciada entre o pla-
n o d os m scul os sleo e fib u lares. To logo a fbula sej a
lateralmente visualizada, o cirurgio deve identificar o nervo fi-
bular, protegendo-o enquanto a clisseco avana superficialmen-
te ao peristeo em uma direo m edial (Fig. 15.5). Prosseguin-
do, o cirurgio faz uma inciso na membrana interssea ; o osso
ento dividido proximal e clistalmente com o uso de uma serra
de Gigli ou serra sagital, com o cuidado ele proteger as estrutu-
ras neurovasculares circunj acentes. Seis centmetros da parte dis-
tal da fbula devem permanecer intactos , para estabilizao do
tornozelo. Em pacientes esqueleticam ente imaturos, depois da
coleta da fbu la, sempre se realiza uma sinostose no malolo la-
teral. 251 Tambm preserva-se 6 cm ele osso da fbula proximal-
mente (abaixo ela cabea da fbula) , para preservao da estabili-
zao d o joelho. Isso se con segue m ediante a manuteno da
insero da tbia fbula e das inseres do msculo bceps fe-
moral e do ligamento colateral lateral cabea da fbula. A parte
proximal ela fbula abriga partes das origens elos msculos fibu-
lar longo, extensor longo do hlux, sleo e tibial posterior. A mi-
nimizao da disseco ao nvel da cabea da fbula tambm aju-
dar a evitar leses do nervo fibular.
To logo o cirurgio tenha feito a diviso do osso, deve iden-
tificar a artria fibular distal e profundamente ao msculo poste-
rior da tbia e num plano imediatamente dorsal ao FLH. A art-
ria dividida e distalmente ligada. A disseco tem prosseguimento
proximalmente bifurcao arterial fibular-tibial posterior. Nes-
se ponto , a artria deve ser ligada distalmente juno , com pre-
servao da artria tibial posterior. Em todos os casos o cirurgio
dever verifica r a posio do nervo tibial e da artria tibial pos-
terior antes da ligao dos vasos fibulares.
Se o cirurgio coletou uma camada de pele juntamente com o
enxerto de fbula , sempre dever usar um enxerto cutneo em
 Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 465

A B e

D E F

FIGURA 15.3 A, B: Aps um ferimento no p por projtil de arma de

fogo, ocorreu perda do primeiro e segundo metatarsa is e grande feri-
da na parte dorsal do p. C: Vista intraoperatria do reta lho osteocut-
neo fibular com uma fbula longitudinalmente dividida. D-G : Fotogra-
fias clnicas e radiografia s 16 meses aps a aplicao do retalho
osteocutneo livre de fbu la para a reconstruo dos raios do primeiro
e segundo metatarsais. O paciente foi capaz de andar sem dificuldade
G e de jogar futebol.
466 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

A e

D E

F G

FIGURA 15.4 A, B: Mulher, 44 anos; sofreu ferimento por arma de fogo no mero esquerdo, que resultou em grandes feridas de entrada e de sada (com
mais de 15 cm cada), com perda ssea segmentar do mero com mais de 10 cm de comprimento. As fraturas foram temporariamente estabilizadas com fi-
xao externa e o defeito de partes moles foi tratado com um retalho livre do Iatssimo do dorso ipsilateral. C-E: Aps a estabilizao das partes moles, foi uti-
lizada uma fbula vascularizada livre para a unio do defeito sseo, em seguida aplicao de uma haste intramedular. F, G: Transcorridos 3 meses, a fbula ti-
nha sido incorporada s extremidades proximal e distal do mero, o que resu ltou na salvao de um membro superior com grande funcionalidade.

FIGURA 15.5 A fotografia clnica ilustra o neNo fibular superficial no com-
partimento lateral da perna direita durante a coleta do retalho osteossep-
tocutneo livre de fbu la.
malha para a cobertura do local doador; um fechamento prim-
rio sob tenso poder aumentar o 1isco de sndrome comparti-
mental na perna doadora; portanto, isso deve ser evitado. es-
sencial um fechamento meticuloso do local doador, com
particular ateno ao msculo FLH, para que seja minimizada a
morbidade no membro doador. Caracteristicamente os pacientes
podero voltar a andar com sustentao do peso e sem dor cer-
ca de 4 a 6 semanas aps a coleta da fbula.
preciso que a fixao ssea com o uso de um enxerto de
fbula seja realizada com cuidado, pois a aplicao inadvertida
de um parafuso pode lesionar ou provocar a avulso dos vasos
pecliculares ou nutrcios. Placas ap licadas superfcie da fbu-
la devem ser fixadas por meio de parafusos unicorticais , e ideal-
mente a placa e os parafusos devem ser posicionados sobre a
superfcie lateral ela fbula, distante do pedculo vascular. No
se deve desnudar o peristeo na interface osso/placa e, nos
pontos de insero dos parafusos, o desnudamento periosteal
deve r ser mantido ao mnimo. O contato de osso-com-osso
entre a fbula e o local receptor pode ser maximizado median-
te a criao de cortes em degrau; ou a fbula pode ser telesco-
pacla no interior elo osso receptor nos casos em que os dime-
tros sejam adequados, por exemplo, no fmur ou mero. As
placas abrangentes so ideais, por permitirem uma firme fi xa-
o acima e abaixo da fbu la intercalada e, alm disso, esses
imp lantes permitem a pega unicortical da fbula, para obten-
o ela estabilizao. 329
Crista ilaca
A crista ilaca duplamente irrigada , pelas artrias circunfle-
xas ilacas profunda (ACIP) e superficial.3 15 Desses dois sistemas
vasculares , a ACIP a mais importante.296 Vasos perfurantes mus-
culocutneos que penetram na parede abdominal a 1 cm proxi-
malmente crista ilaca proporcionam sua nutrio. Na experin-
cia de diversos autores, a camada de pele tem se revelado menos
confivel, em comparao com um retalho convencional ingui-
nal, particularmente se estiver ligeiramente rotacionado em rela-
o ao osso subjacente. 234 294 Suas dimenses, quando baseado na
ACIP, variam consideravelmente, oscilando entre 7-10 cm e 15-
30 cm. Entretanto, o osso ilaco inteiro satisfatoriamente irriga-
do pela ACIP por meio ele numerosas artrias perfurantes nos
pontos ele insero muscular. 260 Esse permanece sendo o pedcu-
lo de escolha para retalhos osteocutneos, embora tenham sido
descritos retalhos pecliculares duplos com o emprego de ambos
vasos ilacos circunflexos (superficial e profundo) que, em alguns
casos, podem constituir a opo desejvel. 189
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 467
Embora a totalidade da crista possa ser coletada, essa estrutu-
ra tem um limite p rtico de 10 cm de comprimento para uso
como enxerto vascularizado , por causa de sua forma encurvada.
Em comparao com a fbula, a crista ilaca relativamente me-
nos apropriada para a reconstruo ele difises, pois sua remode-
lao com o intuito de tolerar a sustentao elo peso processo
prolongado. Alm disso, a osteossntese difcil e frgil.
Enxertos periosteais vascularizados
Foi demonstrado experimentalmente que os enxertos perios-
teais promovem uma formao previsvel de osso longo, desde
que estejam adequadamente vascularizados. 186 327 A formao ele
tecido sseo em seguida transferncia de peristeo vasculariza-
do livre pode ser melhorada pelo envolvimento de um enxerto
de osso esponjoso em um invlucro de peristeo. 283 J foram iden-
tificados vrios locais doadores, por exemplo, clavcula, fbula,
lio, mero, tbia e fmur, entre outros.67 85 21267 No membro su-
perior, foi demonstrada a grande utilidade de enxertos cortico-
periosteais finos e de pequenos enxertos de osso periosteal cole-
tados ela regio supracondilar do fmur baseados na artria/veia
genicular descendente ou na artria/veia genicular superior me-
dial (Fig. 15.6). Esse enxerto tem elasticidade e pode se amoldar
rapidamente forma de pequenos ossos tubulares. O enxerto j
foi empregado com sucesso para aplicaes na clavcula, mero
e antebrao, inclusive em fraturas patolgicas decorrentes de ne-
crose por radiao e em outras pseudartroses recalcitrantes.85
Enxertos estruturais vascularizados de cndilo medial
do fmur
Enxertos sseos vascularizados provenientes elo cndilo femo-
ral medial so particularmente teis para o tratamento ele pseu-
doanroses, que com frequncia ocorrem em reas pouco vascu-
larizadas. O cndilo medial elo fmur passou a ser um local
doador popular por proporcionar grande quantidade de enxerto
sseo esponjoso de qualidade e densidade excelentes e com uma
irrigao sangunea robusta; alm disso, esse enxerto tecnica-
mente fcil de coletar. 169 O peristeo do cndilo medial elo fmur
irrigado pela artria genicular descendente (AGD) e pela art-
ria genicular superomedial (AGS) .
O enxerto coletado com o paciente na posio supina, com a
perna em rotao lateral e com flexo do quadril e joelho. O cirnr-
gio faz uma inciso longitudinal ao longo da borda posterior do
vasto medial, com prolongamento proximalmente ao hiato do adu-
tor. O cirnrgio deve afastar anteriormente o vasto medial a fim de
expor os vasos geniculares descendentes subjacentes, que emergem
proximalmente do hiato do adutor. O cirnrgio utilizar a AGD ou
a AGS como pedculo para o enxerto sseo, dependendo de qual
delas for maior. 17 Pode ser coletado um enxerto sseo com at 8 cm
ele comprimento e 6 cm de largura, mas deve-se tomar o cuidado
ele preservar a insero do peristeo ao osso subjacente. O tamanho
do retalho corticoperiosteal que pode ser coletado fica limitado an-
terionnente pela face ta medial da patela, posteriormente pela bor-
da posterior elo fmur, distalmente pela 01igem do ligamento cola-
teral medial, e proximalmente pela expanso do cndilo medial do
fmur. 108 O cirurgio eleve ter cautela ao coletar enxertos sseos
maiores, pois podero resultar em fratura do fmur.
Enxertos sseos vascularizados de cndilo medial do fmur
foram empregados com sucesso para o tratamento de pseudoar-
troses do escafoicle , 169 clavcula, 108 metacarpos, 295 mero, rdio,
fmur e tbia, 1754 tendo sido constatado que o uso desses mate-
riais resulta em osteossntese mais rpida em comparao aos en-
xertos pediculares radiais distais , quando empregados no trata-
mento de pseudoartroses da cintura escapular. 168
468 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

B e

Artria e veia subclvia

FIGURA 15.6 possvel usar enxertos corticoperiosteais de cndilo medial do fmur para o preenchimento de defeitos mais curtos ou para a aplicao
em torno de fraturas difceis, de modo a proporcionar uma opo de enxerto sseo vascularizado. Depois da elevao do vasto medial, o cndilo medial
do fmur exposto para a demonstrao de um anel de vasos periosteais baseados na artria/veia genicular descendente ou na artria/veia genicular
superior medial (A) ; e faz-se a elevao de um enxerto corticoesponjoso (B). O enxerto bastante flexvel e pode ser moldado em torno dos ossos no
local receptor (C, D) .

Costela + Serrtil e Iatssimo do dorso
Embora empregada em estudos mais antigos,139 geralmente a
costela no material apropriado para a reconstruo do mem-
bro superior, por causa de sua estrutura frgil e membranosa e
de sua forma curva. Quando esse material tem a irrigao san-
gunea proporcionada pela artria mamria interna ou pela su-
pracostal, apenas os vasos periosteais so aproveitados. 139 O en-
xerto costal posterior, que contm sua artria nutrcia , depende
da ligao do ramo dorsal da artria intercostal posterior. Consi-
derando que esse vaso irriga a medula espinal, existe a possibili-
dade de ocorrncia de paraplegia. Alm disso , sua disseco di-
fcil e em geral implica a realizao de uma toracotomia.
Os enxertos sseos vascularizados compostos, com incluso de
um retalho muscular com um enxerto sseo vascularizado em um
nico pedculo, so vantajosos por diversos motivos, inclusive
pela possibilidade de se contar com um enxerto sseo vasculari-
zado, com subsequente cobertura com msculo saudvel. Um des-
ses enxertos sseos vascularizados compostos com retalho mus-
cular o retalho de costela , serrtil anterior e latssimo do
dorso. 182 212 254 266 328375 Com base no vaso toracodorsal e em seus
ramos para os msculos serrtil e latssimo do dorso, ser poss-
vel coletar at duas costelas no adjacentes com o msculo serr-
til supraj acente, que proporciona a vascularizao do osso. Pode-
-se coletar um comprimento significativo de costela e, ao efetuar
uma corticotomia no seu lado cncavo, a costela curva pode ser
retificada, para sua aplicao a um osso longo ou a um defeito de
osso longo (Fig. 15.7). Em comparao com um enxerto fibular,
ocorre hipertrofia da costela com o passar do tempo .
RECONSTRUO DE PARTES MOLES
Classificao das leses de parte mole
A leso de partes moles pode ser classificada em diversas varie-
dades: laceraes, abrases, contuses, leses desenluvantes e quei-
maduras. Alm disso, uma leso a partes moles pode ocorrer na au-
sncia de laceraes cutneas evidentes e pode resultar em dano aos
tecidos ainda mais extenso do que o observado em fraturas expos-
tas. 336337 As leses fechadas associadas a contuses cutneas, abra-
ses profundas, queimaduras ou a uma franca separao entre a ca-
mada drmica e os tecidos subcutneos foram classificadas por
Tscherne et al. (Tab. 15.2). 336337 Embora no criticamente validado,
esse sistema de classificao reforou nossa percepo da importn-
cia das leses s partes moles associadas a fraturas fechadas.
O mecanismo lesionai tambm fornecer pistas relacionadas
gravidade da leso das partes moles subjacentes. Uma leso pe-
netrante causar trauma local e imediato ao tecido circunjacen-
te; portanto, caracteristicamente o desbridamento cirrgico exi-
gido ficar limitado regio de penetrao circunjacente. Uma
fora contusa resultante de colises com veculos motorizados ou
quedas provocar traumas mais extensos s partes moles e pos-
svel leso neurovascular associada, juntamente com maior con-
tuso muscular, desvascularizao e necrose. Normalmente, uma
leso por mecanismo oscilatrio ou por compresso ter um prog-
nstico menos favorvel, em decorrncia da quantidade de leso
ocorrente nos tecidos. Leses eltricas associadas a fraturas po-
dem ter aspecto incuo, mas sempre estaro associadas a uma le-
so significativa s partes moles subj acente.
Cicatrizao da ferida
Para que seja integralmente apreciada a natureza da leso de
partes moles , o cirurgio deve ter algum conhecimento do pro-
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 469
cesso normal de cicatrizao das feridas. Feridas induzidas por
cirurgia cicatrizam em vrios estgios. A ferida passa pelas fases
de coagulao, inflamao , sntese e deposio de matriz, angio-
gnese , fibroplasia, epitelizao, contrao e remodelagem. Esses
processos foram divididos em trs estgios principais: inflama-
o , fibro plasia e maturao. A interrupo de qualquer desses
estgios pode levar a complicaes na cicatrizao da ferida.165
A fase inflamatria da cicatrizao da ferida envolve respostas
celulares para livrar o ferimen to de debris e tecido desvitalizado .
O aumento da permeabilidade capilar e a infiltrao de leucci-
tos ocorrem secundariamente ao dos mediadores inflamat-
rios e substncias vasoativas. As clulas inflamatrias livram a fe-
rida de bactrias nocivas e do tecido desvitalizado. A deposio
de fibronectina e de hialuronato provenientes dos fibroblastos nas
primeiras 24-48 horas proporciona uma base para a subsequen-
te migrao dessas clulas.96 ,318
A fase de proliferao dos fibroblastos tem incio dentro dos
primeiros 2 a 3 dias, medida que grandes populaes de fibro-
blastos migram em direo ferida . H necessidade da secreo
de uma srie de substncias para a cicatrizao da ferida, o que
envolve grandes quantidades de glicosaminoglicanos e colgeno.
Os nveis de colgeno se elevam por aproximadamente 3 sema-
nas, o que corresponde ao aumento da resistncia da ferida tra-
o . Depois de transcorridas 3 semanas, a velocidade de degrada-
o do colgeno iguala a velocidade de deposio da substncia.
A angiognese um aspecto importante da fase de proliferao
dos fibroblastos , por ajudar na sustentao de novas clulas na
ferida em processo de cicatrizao.
A fase de maturao tem incio por volta de 3 semanas, se pro-
longando por at 2 anos. Essa fase se caracteriza pela remodelagem
do colgeno e fortalecimento da ferida. O colgeno o principal
"tijolo de construo" do tecido conjuntivo , e pode ser observado
em pelo menos 13 tipos diferentes. As feridas em fase inicial se
compem de uma parte majoritria de colgeno do tipo III. me-
dida que vai ocorrendo a maturao do colgeno, o tipo III subs-
titudo pelo colgeno do tipo I. A interligao do colgeno aumen-
ta a resistncia trao . Por volta de 6 meses , ocorre rpido
aumento na resistncia da ferida, ocasio em que a ferida chega aos
70% da resistncia do tecido normal. Em seguida, a ferida se aco-
moda gradualmente a um plat que representa 80% da resistncia
normal, mas jamais retornar aos nveis pr-lesionais.165
A reepitelizao da ferida ocorre quando clulas adjacentes mi-
gram em uma sequncia de mobilizao, migrao, mitose e dife-
renciao celular das clulas epiteliais. A contrao da ferida tem
incio depois de cerca de 1 semana. A contrao fica facilitada pela
transformao de certos fibroblastos em miofibroblastos. Essas c-
lulas aderem s margens da ferida e tambm entre si e promovem
a contrao da ferida. Esses estgios so essenciais para que ocor-
ra uma cicatrizao adequada da ferida, pois a interrupo desses
processos resultar em complicaes crnicas para o ferimento. 96 .3 18
Feridas grandes , ou feridas no passveis de cicatrizao pri-
mria, cicatrizam por meio de um processo de "cicatrizao da
ferida em segunda inteno", em que predominam a contrao e
reepitelizao da ferida. Se a concluso do processo de reepiteli-
zao estiver sendo inibida por infeco, isquemia ou por algum
trauma persistente , a ferida ingressar em um demorado estado
inflamatrio. 266 Nessas feridas crnicas, o ambiente exibe predo-
mnio de neutrfilos, com maior produo de enzimas proteol-
ticas.81 Na maioria das situaes, para que ocorra cicatrizao, a
ferida crnica dever ser convertida em uma ferida aguda e lim-
pa por meio do desbridamento cirrgico. O desbridamento ci-
rrgico restabelece um ambiente normal para a cicatrizao e per-
mite que a ferida cicatrize por primeira ou segunda inteno.
470 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

A B

e D

FIGURA 15.7 A-C: Esse hom em de 19 anos sofreu fraturas expostas nos teros dista is da tbia e fbu la com perda significativa de partes moles e de
tecido sseo. A leso foi inicialmente estabilizada com um fixador externo. A zona de leso da fratura exposta se estendia pa ra muito alm das margens
da ferida, e diante da perda ssea segmenta r, da perda de pele e da grande leso s pa rtes m oles, foi tomada a deciso de usa r um retalho composto
de costela, serrtil e Iatssimo do dorso. O Iatssim o do dorso foi coleta do corn um reta lho cutneo (D) e, em seguida elevao, o serrtil e seu ramo
da artria/veia toracodorsa l foram identificados sobre a quarta e sexta coste las (E) .
(continuo)
 Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 471

K
FIGURA 15.7 (continuao) F, G: A sexta e quarta costelas foram elevadas extraperiostea lmente, deixando intactas as inseres do serrtil. O retalho
inteiro est ilustrado em (H). 1- K: As costelas foram inseridas no defeito sseo.
(continua)
472 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
L M
FIGURA 15.7 (continuao) L- N: Sete meses depois da reconstruo, o retalho exibia um conto rno satisfatrio e tinha ocorrido conso lidao das cos-
telas tbia.
TABELA 15.2 Classificao das leses de partes moles
associadas a fraturas fechadas
Grau O Mn ima leso s partes moles, leso indireta ca usadora de
fratura simples. Um exemplo tpico a fratura em espiral
da tbia em uma leso de esquiador.
Grau 1 Leso causada desde o interior, abraso/contuso
superficial, resultando em fratu ras de gravidade simples
ou mdia/grave. Um exemplo tpico uma fratu ra-
luxao por pronao-rotao lateral da articulao do
tornozelo, com leses s partes moles ca usadas pela
presso dos fragmentos ao nvel do malolo medial.
Grau 2 Leso direta com contuses cutneas ou musculares
localizadas, leso mais extensa das partes moles ou
abrases com contaminao profunda. A leso resulta em
padres de fratura transversais ou complexos. Um
exemplo tpico uma fratura segmentar da tbia, causada
por um golpe direto do paralama de um automvel.
Snd romes com partimentais iminentes tambm se
enquadram nesse grupo.
Grau 3 Desenluvamento grave, acompanhado por destruio de
msculo e/ou tecido subcutneo e por extensas
contuses da pele. Os padres de fratura so complexos.
Esse grau inclui os casos manifestos de sndrome
compartimentai e leses vascula res.
Adaptado de: Tscherne H, Gotzen L. Frodures with Soft Tissue Injuries. Berlim: Springer-
Verlag; 1984 e Tscherne H, Oestern HJ. Die Klassifizierung des Weichteilschadens bei
offenen und geschlossenen Frakturen. Unfallheilkunde. 1982;85: 111-11 s.
Desbridamento
O desbridamento a base do sucesso para o tratamento de
qualquer ferida traumtica. Para que se tenha um desbridamento
adequado, preciso que se faa a completa remoo de corpos
estranhos e do tecido desvitalizado. Um desbridamento inade-
quado pode promover infeco da ferida, retardo na cicatrizao
cirrgica e atenuao do processo inflamatrio.
preciso efetuar uma cuidadosa avaliao da ferida e o seu
desbridamento , to logo seja possvel aps a leso, com o pa-
ciente sob anestesia geral na sala cirrgica. Com frequncia o
desbridamento realizado no servio de emergncia ou na enfer-
maria ser inadequado, pois esse procedimento fica limitado
pela m iluminao e pela analgesia inadequada do paciente. O
desbridamento na sala cirrgica tambm permite que o cirur-
gio tenha mo os instrumentos cirrgicos apropriados para
a remoo de partes moles e tecido sseo desvitalizado e para a
obteno da hemostasia.
Para todos os pacientes traumatizados, o cirurgio deve deter-
minar a "zona de leso", que se refere a rea ao longo da qual
ocorreu o trauma. Nem sempre a extenso da zona de leso fica
evidenciada na avaliao inicial, particularmente em casos de le-
ses de desenluvamento , esmagamento e por eletricidade. Se o
mdico no puder ter certeza da completa exciso de todo teci-
do necrosado, a reconstruo das panes moles e de tecido sseo
dever ser adiada; nesses casos, um segundo desbridamento de-

ver ser planejado para dentro de 24 horas. Deve ser considera-
da a necessidade de uma fasciotomia por ocasio do primeiro des-
b1idamento. Leses sofridas em ambientes agrcolas ou com equi-
pamento industrial esto sujeitas a contaminao mais intensa e
profunda. Leses que envolvam mquinas com cilindros que re-
sultem em esmagamento, avulso ou desenluvamento tambm
tero como resultado danos mais graves aos tecidos, e seu prog-
nstico pior do que o para traumas contusos ou leses do tipo
em guilhotina. 33 125 126 179 Como rotina, essas leses devem passar
por desbridamentos seriados ao longo de 48 horas, como garan-
tia de que todo tecido desvitalizado ser removido, antes que te-
nha incio a reconstruo das partes moles.
Em seguida ao desbridamento, todas as feridas devem ser ir-
rigadas com o objetivo de remover deblis soltos e tambm para
reduzir a contaminao bacteriana. Existem diversas solues
para irrigao. Solues an tibiticas (bacitracina, neomicina e
polimixina) e detergentes (sabo de Castile, cloreto de benzalc-
nio) so empregados por muitos cirurgies, na tentativa de mi-
nimizar os percentuais de infeco. Embora a irrigao da ferida
com soluo antibitica tenha sido procedimento efetivo em al-
guns estudos experimentais, 82 284 ainda no se contam com da-
dos clnicos convincentes de que esses procedimentos sejam mais
benficos, quando comparados a lavagem exclusivamente com
sabo.
O flu xo a alta presso, embora benfico por reduzir as conta-
gens bacterianas, deve ser empregado com prudncia. Ao optar
pela irrigao a alta presso, deve-se evitar que os corpos estra-
nhos sejam impulsionados mais profundamente no leito da feri-
da, a ocorrncia de hidrodisseco de reas intactas e a insufla-
o do s tecidos. 11 3 232 A irrigao a a lta presso deve ser
empregada criteriosamente na mo, pois o jato de gua pode le-
sionar ou causar avulso de nervos ou vasos digitais. Nesses ca-
sos, bastar o uso de copiosos volumes de irrigao com o uso da
gravidade, juntamente com um cuidadoso desbridamento.
Novos dispositivos de desbridamento foram proj etados de
modo a exercer presso varivel durante todo o processo de des-
bridamento. Dispositivos como o Versaj et Hydrosurgery System
(Smith e Nephew, EUA) utilizam um jato controlado de lquido
que permite um desb ridamento preciso ao longo dos tendes,
alm de um desbridamento mais geral de feridas recentes e cr-
nicas.39 18733 Em um estudo prospectivo, foi demonstrado que
esse dispositivo diminua os tempos operatrios e possibilitava
maior preciso durante o processo de desbridamento . 122
Com frequncia um desbridamento inadequado pode ser de-
corrente das preocupaes do cirurgio com relao ao fecha-
mento da ferida. Se o cirurgio tiver algum tipo de preocupao
com respeito ao fechamento da ferida, dever prontamente con-
sultar um cirurgio plstico ou outro especialista em cuidados de
feridas, de modo a possibilitar uma abordagem multidisciplinar
ao tratamento ela ferida. Tais colaboraes afastaro as preocupa-
es e permitiro um desbridamento inicial agressivo, o que mi-
nimizar complicaes tardias com a ferida.
Desbridamento de ferimentos agudos
O primeiro passo em qualquer esforo reconstrutivo um des-
bridamento adequado. A cada desbridamento, o obj etivo elo ci-
rurgio deve ser a remoo de todos os corpos estranhos e teci-
dos necrosad os. O desbridamento da ferida e uma cuidadosa
avaliao da leso devero ter lugar to logo seja possvel aps a
ocorrncia da leso, com o paciente sob anestesia geral e na sala
cirrgica. O processo de desbridamento tem incio com uma lim-
peza cuidadosa da ferida, com o uso de uma escova cirrgica e
de sabo ou soluo iodada estril, seguido pela irrigao com 4
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 473
a 8 litros ele soluo salina estril, idealmente aquecida a 37C
para evitar excessivo resfriamento elo paciente. Diante ele um san-
gramento excessivo, o cirurgio poder aplicar um torniquete an-
tes elo processo ele irrigao.
As estruturas importantes, por exemplo, nervos e vasos, ele-
vem ser identificadas, marcadas e protegidas antes elo clesbricla-
mento das partes moles inviveis com bisturi. Jamais se deve
clesbriclar os principais nervos motores; bem ao contrrio, es-
sas estruturas elevem ser dissecadas elo tecido necrosado e pre-
servadas. Fragmentos sseos livres que estejam inteiramente
desnudados ele inseres ele partes moles - e, portanto, avascu-
larizaclos - elevem ser removidos da ferida. Frequentemente as
partes que so freram avu lso podem ser u tilizadas como fonte
ele "partes sobressalentes" para feridas que necessitem ele fecha-
mento com enxertos cutneos ou retalhos; essa opo sempre
dever ser levada em considerao antes que tais estruturas se-
jam clescartadas. 32 Em seguida ao desbriclamento, a avaliao fi-
nal ela viabilidade elos tecidos dever ser realizada com o torni-
quete cleflacionaclo.
Deve-se remover a pele sem sensibilidade e que no branqueia
nem sangra nas bordas ela ferida. Vnulas entupidas so sinal ele
desvitalizao ela pele; assim, eleve-se fazer o seu clesbriclamento
com a pele e partes moles circunjacentes. O msculo saudvel
tem cor vermelha viva e brilhosa e se contrair ao ser aplicada
uma pina. Se houver qualquer dvida com relao viabilida-
de elo msculo, a estru tura pode ser estimulada com o eletrocau-
trio; se no houver evidncia de contrao, o msculo dever
ser clesbridaclo.
Se o cirurgio removeu todos os corpos estranhos e o tecido
desvitalizado, poder pensar em uma imediata reconstruo. De-
ve-se usar um conjunto de instrumentos cirrgicos limpos, ideal-
mente ele uma bandeja cirrgica distinta, pois foi demonstrado
que os instrumentos empregados no desbridamento contm uma
concentrao bacteriana superior a 103 microrganismos. 14 Se no
for possvel garantir a completa exciso de todo tecido necrosa-
do , a reconstruo dever ser adiada , com planejamento de um
segundo desbridamento dentro de 24 horas. O desbridamento
dever ter continuidade a intervalos de 24-48 horas , at que a fe-
rida esteja limpa e pronta para a reconstruo.
Desbridamento de ferimentos crnicos
Conforme j foi discutido , uma ferida crnica aquela feri-
da que no evoluiu ao longo dos estgios normais da cicatriza-
o e que permanece estacionada no estgio inflamatrio. 14 165
Em casos traumticos, tais feridas existem por causa de uma in-
feco associada reteno de algum sequestro , implante ou
outro corpo estranho. Para que essas feridas possam cicatrizar,
imperioso que todo material necrosado e infectado seja remo-
vido antes de qualquer tentativa de reconstruo de partes mo-
les. Assim , preciso que o cirurgio transforme a ferida crni-
ca em uma feri da aguda por m eio d o pro cesso de um
minucioso desbridamen to. A nica ressalva a essa recomenda-
o a remoo do implante que esteja proporcionando fixa-
o essencial e estvel para a fratura. Se no for possvel a apli-
cao de um fixador externo, o implante poder ser mantido no
interior de um campo infectado, at que seja possvel obter uma
fixao mais definitiva , ou at que tenha ocorrido a consolida-
o do osso, desde que o paciente esteja sendo medicado com
antibiticos sistmicos e que o implante esteja revestido por te-
cido suficientemente vascularizado .38 279
As feridas crnicas so desafios maiores, pois com freq un-
cia as estruturas vitais esto ocultas no interior do tecido cica-
tricial e no tecido de granulao . O desbridamento deve se es-
474 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
tender para alm da zona de leso, at o tecido normal , para
que haja certeza da completa resseco de todo tecido contami-
nado. O uso de um torniquete no incio do caso medida im-
portante para que o cirurgio tenha melhor visualizao e evi-
te ca usa r leso a es trutu ras vita is, co m o ne rvos e vasos
sanguneos . O torniquete dever ser liberado antes do fecha-
mento ou da aplicao do cura tivo, para que seja confirmada a
remoo de todo tecido desvascularizado.
Deve-se optar por uma abordagem centrpeta, operando des-
de os tecidos superficiais para os tecidos profundos e das mar-
gens para o centro da ferida. O cirurgio dever envidar todos
os seus esforos para a preservao de nervos e vasos sangu-
neos que cruzam a zona de leso. Se algum nervo tiver que ser
transeccionado , dever ser marcado com uma sutura monofil a-
rnentar colorida, com documentao no pronturio cirrgico,
para que a estrutura possa ser identificada com maior facilida-
de durante futuros desbridamentos da fe rida ou nos esforos
reconstrutivos. O tecido co letado da ferida sempre dever ser
enviado ao laboratrio para cultura bacteriana e tambm para
a anlise patolgica, para excluso da possibilidade de osteo-
mielite ou vasculite. 14
Meios auxiliares para o desbridamento
O tra tamento da ferida entre desbridamentos um tpico
digno de alguma discusso. Curativos rnidos com soluo sa-
lina normal e curativos secos tm sido a forma mais comum de
aplicao de curativos nas feridas, em seguida ao desbridamen-
to cirrgico. Esses curativos aj udam a prevenir o ressecamento
das partes moles e obliteram os espaos mortos; alm disso, as
trocas de curativos criam uma oportunidade para a vigilncia
contnua da ferida, alm de proporcionar um excelente desbri-
damento mecnico da ferida. Uma desvantagem o descon fo r-
to do paciente com as trocas de curativos, o que pode ser mi-
nimizado pelo umedecimento da gaze antes de su a remoo .
Nas feridas con taminadas imediatamente em seguida leso,
pode-se usar (criteriosamente) a soluo de Dakin ou de Beta-
dine. A soluo de Dakin tem efeito bacteriosttico, e a de Be-
tadine bactericida. O uso dessas solues motivo de contro-
vrsia, especialmente se forem usadas durante mais de 3 dias,
por causa da toxicidade s partes moles e por seus efeitos ne-
gativos na cicatrizao da ferida. 18 190 Em casos de infeco es-
tabelecida , foi demonstrado que a aplicao de antibiticos t-
picos, co m o sulfadiazina de p ra ta, acetato de mafenida, e
nitra to de prata , diminui as contagens bacterianas .103 194 Em ca-
sos de infeco por Pseudomonas spp., pode-se usar cido acti-
co a 0,25% para diminuir as contagens bacterianas superficiais.
Em tais casos, recomenda-se a consulta a um especialista em
doenas infecciosas.
A vantagem dessas formas de troca de curativos que elas pos-
sibilitam uma monitorao consistente do local da leso. Isso con-
trasta especificamente com o uso do dispositivo VAC, em que co-
mumente a esponj a no trocada por cerca de 2 a 4 dias, o que
impede a vigilncia da ferida pelo cirurgio que ir realizar a re-
construo.
Coberturas do tipo emoliente para partes moles com diver-
sos gis para uso em feridas, pelculas semipermeveis ou mes-
mo pomadas impregnadas de antibiticos podem ser utilizadas
em casos nos quais ocorreu avulso da superfcie drmica , po-
rm sem causar danos musculatu ra subjacente. Os curativos
podem ser em forma de um hidrogel, gaze impregnada com an-
tibitico ou uma simples pelcula semipermevel. Pelculas se-
mipermeveis e hidrogis semioclusivos so impermeveis
gua e s bactrias, mas permeveis ao oxignio e ao vapor de
gua. Hidrocoloides oclusivos so impermeveis mesmo ao va-
por de gua e ao oxignio. Assim, esses curativos no so to
teis em feridas que devam ser tra tadas com desbridamento me-
cnico ou em fe ridas exsudativas, por causa do acmulo de l-
quido por baixo do curativo.
Qualquer que seja a circunstncia, os vasos e nervos expostos
na ferida devem ser cobertos com uma gaze no aderente ou com
um curativo de hidrogel, com o obj etivo de proteger essas estru-
turas at que possa ser obtida urna cobertu ra de partes moles. Re-
paros nervosos e de vasos sanguneos devem ser cobertos com
partes moles locais imediatamente aps o reparo , para possibili-
tar um ambiente umedecido para a cicatrizao ; no se deve usar
curativos de gaze .
Fechamento com uso de presso negativa
Se a ferida estiver limpa e se sua reconstruo no for reali-
zada imediatamente - seja por causa de leses simultneas que
representem risco para a vida do paciente ou por out ros pro-
blemas mdicos - , pode-se usar um curati vo de presso nega-
tiva at o fec hamento definitivo. Um VAC aplicado ferida pode
ajudar na remoo do edema circunjacente, alm de diminuir
as metaloproteinases locais e outros inibidores da cicatrizao
da ferida. Ao mesmo tempo , o VAC cria condies para a an-
giognese.11 253
O VAC consiste em uma esponja aberta de ter de poliure-
tano, em alguns casos impregnada com prata para as feridas
mais contaminadas, vedada com um tecido adesivo imperme-
vel e ligada a um dispositivo de suco. Todos os poros ela es-
ponj a se comunicam ; assim, a presso negativa aplicada es-
ponj a pela suco igual e completamente aplicada a toda a
super fcie da ferida . So vrios os efeitos do VAC na ferida. A
aplicao da presso negativa fa z a esponj a entrar em colapso
na direo de seu centro . Assim , foras de trao so aplicadas
ao permetro da ferida; o resultado a trao progressiva das
bo rdas da ferida em direo ao centro, o que to rna a ferida me-
nor. A esponj a do VAC deve ser cortada , de modo a se encaixar
no interior da ferida, para que sejam maximizadas essas foras
de trao exercidas sobre as suas bordas. A esponj a no deve se
superpor pele intacta, pois poder ocorrer macerao cutnea.
Alm disso, o VAC remove os lquidos do edema causado pela
ferida e, ao que parece, aumenta a circulao e diminui as con-
tagens bacterianas (Fig. 15.2). 253
O uso do VAC em feridas traumticas no membro inferior foi
associad o diminuio da necessidade de enxertos cutneos ,
transferncias ele tecido livre e de cobertura com retalhos.74 99
Herscovici et ai. descreveram sua experincia com 21 pacientes ,
16 elos quais tinham sofrido ferimentos no membro inferior cau-
sados por trauma de alta energia. Por ocasio da apresentao ini-
cial, todas as feridas "necessitavam de cobertura com re talho";
contudo , depois de 19 dias (em mdia) de tratamento com VAC,
12 das feridas no necessitavam mais de procedimentos com re-
talhos para sua cobertura. 143
A terapia em ambiente de presso negativa deve ser emprega-
da com cautela sobre tendes e nervos, pois a suco contnua
pode causar ressecamento e leso a essas estruturas. Quando es-
truturas neurovasculares esto expostas, a ferida dever ser co-
berta em regime de urgncia com tecido normal ou com retalho,
para que no ocorra ressecamento. Se a contaminao da ferida
persistir, apesar do desbridamento cirrgico, podem ser aplica-
dos curativos rnidos-secos a intervalos de 8 horas, at o prxi-
mo desbridamento cirrgico marcado, ou at que a ferida esteja
suficientemente limpa para aceitao do VAC.

Terapia com oxignio hiperbrico
A terapia com oxignio hiperbrico (TOHB) envolve a inala-
o intermitente de oxignio a 100% em cmaras especiais e em
presses superiores quela ao nvel do mar (> 1 atmosfera abso-
luta, ATA). Os protocolos tpicos recomendados pela Undersea
and Hyperbaric Medical Society (UHMS) para tratamento de feri-
das expem o paciente a presses de 2 a 2,5 ATA durante 90 a
120 minutos por sesso, por aproximadamente 40 tratamentos.
As tenses de oxignio podem chegar prximo dos 500 mmHg
nas partes moles e dos 200 mrnHg no osso. 178
Foi demonstrado que membros e ossos traumatizados e com
osteomielite ficam hipxicos, com presso parcial de 20 a 25 mmHg
em modelos animais; assim, o contedo de oxignio poder ser
drasticamente aumentado em condies hiperbricas. 219 As condi-
es hipxicas no osso enfermo diminuem a capacidade elos neu-
trfilos em gerar as espcies de oxignio reativo necessrias para o
extermnio das bactrias. Portanto , o oxignio hiperbrico (OHB)
promove a atividade bacte1icida, por aumentar a tenso de oxig-
nio nos tecidos. 21 Os processos de sntese de colgeno e de osteo-
gnese tambm ficam inibidos em um estado hipxico; e alguns
estudos sugeriram que uma tenso ele oxignio mais adequada pode
normalizar, ou ao menos melhorar, essas funes. 188 Uma reviso
de 57 estudos que examinaram a TOHB350 concluram que essa te-
rapia podia exercer efeitos adjuvantes benficos, como nos casos
de feridas diabticas cronicamente abertas, enxertos de pele com-
prometidos, osteorradionecrose, radionecrose de partes moles, gan-
grena gasosa e osteomielite crnica. Contudo, o valor definitivo da
TOHB ainda est por ser determinado por meio de estudos pros-
pectivos randomizados.
MOMENTO DA RECONSTRUO DE PARTES MOLES
O momento da reconstruo dos partes moles em um cenrio
de trauma motivo frequente de discusso, e diferentes autores
defenderam diferentes escalas de tempo, por exemplo, fechamen-
to imediato (de emergncia), 214 fechamento precoce (antes de 5
dias) e fechamento tardio (6 a 21 dias). 80 Em nossa opinio, os
pr-requisitos para o fechamento de uma ferida no devem ser
diferentes ao fazer o tratamento com fechamento primrio, reta-
lhos pediculados ou transferncia ele tecido livre; ou seja, as fe-
ridas elevem estar livres de tecido necrosado e de infeco. J fo -
ram publicadas evidncias experimentais e clnicas de que a
bacteriologia quantitativa realizada imediatamente antes do fe-
chamento da ferida tem correlao com a probabilidade ele uma
infeco subsequente. 44 64 Breidenbach e Trager 3 1 avaliaram 50
transferncias ele retalho livre realizadas em casos de fechamen-
tos complexos de feridas nos membros, com o obj etivo de deter-
minar preditores de infeco subsequente, tendo constatado que
as culturas quantitativas tiveram valor preditivo positivo (89%),
valor preditivo negativo (95%), sensibilidade e especificidade
mais elevados. O mecanismo lesionai, tipo e grau de contamina-
o, localizao da ferida e fatores sistmicos como diabetes, uso sanguneo. Enxertos de pele podem ser coletados com espessu-
de corticosteroides, imunossupresso, idade avanada e desnu-
trio tambm afetaram a probabilidade de infeco clnica. incluso da derme em sua totalidade). 231 Os enxertos de espes-
Em 1986, Godina publicou os resultados de 532 retalhos li-
vres aplicados para reconstruo de membros. Nesse estudo , o
autor foi capaz de diminuir o percentual de infeces ps-ope-
ratrias em pacientes com fraturas expostas para 1,5% em um
subgrupo de pacientes tratados com reconstruo dentro de 72
horas. 118 Muitos estudos subsequentes falam em favor desses
dados e, quando houver necessidade de uma transferncia ele
retalho livre, a reconstruo dentro de 5 dias a contar ela leso
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 475
uma orientao comumente adotada. Essa abordagem foi ex-
trapolada para a prtica geral da reconstruo de traumas. A re-
construo "ele emergncia" com retalho livre no membro su-
perior (dentro de 24 horas aps a leso) pode abrir caminho
para uma reabilitao mais rpida e para uma resoluo mais
precoce da resposta inflamatria em seguida ao trauma. Diver-
sos autores publicaram sries bem-sucedidas do uso emergen-
cial de re talhos livres no membro superior. 48 2 14 256 No obstante,
no foram ainda publicados estudos prospectivos comparativos
que examinem os benefcios de coberturas muito precoces ver-
sits coberturas tardias, com relao ao desfecho ou funciona-
lidade. Contrastando com esse quadro, estudos demonstraram
que a reconstruo com retalhos realizada depois de transcor-
rido o intervalo crtico (e frequentemente citado) de 72 horas,
com ou sem cobertura temporria por VAC, d resultados
similares queles obtidos com a reconstruo imediata, isto ,
dentro dos 3 primeiros dias. 176319
Yaremchuk 373 props que o tratamento do membro inferior
gravemente lesionado seja efetuado em quatro fases distintas: (i)
avaliao de emergncia , estabilizao ortopdica e desbridamen-
to elas estruturas e tecidos evidentemente desvitalizados; (ii) tra-
tamento da ferida com desbridarnento seriado; (iii) cobertura com
partes moles; e (iv) reconstruo ssea em segundo tempo . A co-
bertura com partes moles e a reconstruo ssea podem ser rea-
lizadas simultaneamente, com o uso de retalhos osteocutneos.
Em suma, a ferida deve ser fechada quando estiver limpa. Quan-
to mais rapidamente o cirurgio tornar a ferida limpa, mais rapi-
damente a reconstruo poder ser efetuada. Quando o cirurgio
tiver certeza ela remoo ele todo material necrosado da ferida,
ento dever dar prosseguimento reconstruo.
OPES PARA COBERTURA DA FERIDA
Assim que a ferida estiver limpa e depois ele tornada a deciso
em favor da salvao do membro, o cirurgio poder prosseguir
com a fixao ssea definitiva e com a cobertura da ferida. A co-
bertura da ferida pode ser obtida por diversas maneiras, por exem-
plo, fechamento primrio , retalhos locais e transferncia de teci-
do livre. medida qu e foram aumentando a experincia e o
sucesso com as transferncias de retalho livre, os cirurgies se
afastaram gradativamente da escada reconstrutiva clssica e, atual-
mente , do preferncia reconstruo de defeitos com procedi-
mentos mais complexos, desde que tais procedimentos possam
oferecer urna soluo reconstrutiva mais rpida e completa. 225 A
seguir, sero discutidas com detalhes as tcnicas reconstrutivas
mais comuns.
Aplicao de enxerto de pele
A aplicao de um enxerto de pele envolve a transferncia dos
elementos epidrmicos (mais superficiais) e drmicos da pele para
um novo local onde o enxerto ser capaz de restabelecer o fluxo
ra parcial (com incluso apenas de parte da derme) ou total (com
sura total exibem maiores percentuais de contratura p1imria (a
quantidade de enrolamento ou encolhimento inicial do enxerto,
depois de sua coleta), por causa do percentual mais alto de elas-
tina preservada no interior do enxerto; entretanto , menos pro-
vvel que os enxertos de pele de espessura total sofram contra-
o secundria (depois de ocorrida a cicatrizao), graas a maior
preservao da arquitetura drmica profunda, em comparao
com enxertos de pele de espessura parcial.3347 O retorno sen-
476 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
sibilidade tambm superior, em comparao com os enxertos
de pele de espessura parcial. 4
Os enxertos de pele de espessura parcial possuem menos
componentes drmicos e, com isso , so frem percentuais meno-
res de contratura primria, mas exibem percentuais maiores de
contratura secundria. Em decorrncia dos elevados percentuais
de contratura secundria, deve-se evitar o uso de enxertos de
pele de espessura parcial sobre articu laes (Fig. 15.8) mais
provvel que os enxertos de pele de espessura parcial "peguem"
em leitos comprometidos versus enxertos de pele de espessura
total. 65 0 local doador de um en xerto de pele de espessura par-
cial cicatriza por meio de um processo de reepitelizao e con-
trao, com a migrao dos queratincitos originrios dos fol-
culos pilosos retidos no loca l doador. 19 298 Por outro lado , o
local doador de um enxerto de pele de espessura to tal cicatriza
por primeira inteno.
Os enxertos de pele dependem de um leito com bom aporte
sanguneo para que possam sobreviver e no daro um bom re-
sultado em uma rea de franca infeco nem quando aplicados
sobre tendo sem paratendo, osso ou cartilagem. Em ferimen-
tos nos quais haja predomnio dessas estruturas, ser preciso re-
correr a transferncias de tecido local, regional ou livre para a ob-
teno ele um bem-sucedido fechamento da ferida. Alm disso,
deve-se evitar a aplicao de um enxerto de pele em reas que
possam necessitar de uma cirurgia secundria para aplicao de
enxerto sseo ou nervoso . Os maiores riscos de insucesso com o
enxerto so: infeco , cisalhamento , movimento no local do en-
xerto , acmulo de seroma ou hematoma por baixo cio enxerto e,
finalmente, uma vascularizao deficiente no leito da ferida. 23 1
Enxertos de pele sobrevivem nos primeiros dias graas a um
processo denominado embebio srica. Durante esse estgio da
FIGURA 15.8 Efeitos tardios da aplicao de enxerto de pele sobre a fos-
sa popltea. Embora a ferida ten ha cicatrizado, o enxerto de pele de es-
pessura parcial no proporcionou uma cobertura durvel e est sujeito a
rupturas crn ica s com a extenso do joelho.
cicatrizao , o enxerto obtm nutrientes do leito da ferida subja-
cente por meio de um processo de difuso . lsso comumente ocor-
re nas primeiras 24 a 48 horas. Ultrapassado esse perodo, o en-
xerto de pele passa por um processo de revascularizao, graas
ao crescimento de botes capilares , principalmente com origem
no leito da ferida .ZZ6263 Clinicamente, quase todos os enxertos te-
ro aderido ao leito da ferida por vo lta do quarto a quinto dia cio
ps-operatrio.
O leito da ferida ou local receptor eleve ser submetido a cles-
bridamento e limpeza antes de qualquer tentativa de aplicao
de um enxerto de pele. Infeco uma das principais causas de
insucesso com enxertos de pele. Tendo em vista que, para sua
nutrio, os enxertos de pele so completamente dependentes
do leito da ferida para onde so transplantados, essas estrutu-
ras no possuem qualquer capacidade intrnseca de resoluo
da infeco . 192
A expanso de tecidos pode desempenhar algum papel no re-
vestimento de feridas tratadas com enxerto ele pele subsequente-
mente para a otimizao cio resultado esttico, mas no tem qual-
quer papel na cobertura aguda elas fe ridas.
Retalhos
Classificao dos retalhos
Um retalho consiste em tecido transferido ele um local anat-
mico para outro. O retalho pode ter como base um suprimento
sanguneo aleatrio ou de padro axial. Retalhos aleatrios no
possuem irrigao sangunea nomeada ou definida. Essas estru-
turas so criadas em um plano subdrmico ou subfascial e de-
pendem cio plexo vascular subdrmico ela pele para sua circula-
o. Para que haja certeza ele uma circulao adequada, os retalhos
aleatrios devem se limitar a comprimentos no superiores a 2,5
vezes a largura de sua base, que consiste na borda no secciona-
da cio retalho. Essa relao pode ficar ainda mais limitada em
membros com perfuso deficiente. Os retalhos de padro aleat-
rio assumem formas variadas: zetaplastia, zetaplastia com quatro
retalhos, retalho romboide , retalho em bandeira , retalhos de avan-
o em V-Y e retalhos rotacionais.
Retalhos de padro axial podem ser retalhos regionais pedicu-
lados elevados ou podem ser empregados na forma de transfe-
rncia ele retalho livre. Os retalhos podem conter mais de um tipo
de tecido. Os retalhos fasciocutneos contm pele e a fscia sub-
jacente; os retalhos musculocutneos contm pele, fscia e ms-
culo; e os retalhos osteocutneos contm osso, fscia e pele.
Os retalhos musculares so classificados com base em cinco
padres ele circulao muscular.m O msculo escolhido para a
transferncia de retalho livre deve ser capaz de sobreviver com
base em um pedculo vascular que seja dominante e que ir man-
ter a massa muscular em sua totalid ade. A classificao (com
exemplos) a seguinte:
Tipo 1: um pedculo vascular (extensor curto elos dedos ou
tensor da fscia lata)
Tipo 11: um pedculo dominante e pedculos secundrios (ms-
culo grcil)
Tipo lll : dois pedculos dominantes (msculo reto do abdo-
me)
Tipo IV: pedculos vasculares segmentares (esternocleiclomas-
toicleo)
Tipo V: um pedculo dominante e pedculos vasculares secun-
drios (Iatssimo do dorso, peitoral maior)
Estudos em animais demonstra ram que os retalhos musc ula-
res so capazes de controlar uma contagem bacteriana 10 vezes
mais alta em comparao com os retalhos fasciocu tneos ; alm

disso , os retalhos musculares melhoram a liberao dos antibi-
ticos para o local da ferida. 37 Embora as possveis vantagens an-
timicrobianas dos retalhos musculares tambm tenham sido de-
monstradas clinicamente, um estudo recentemente publicado por
Yazar et al., 374 comparando feridas no membro inferior recons-
trudas com retalhos fasciocutneos e com retalhos musculares
livres em um total de 177 casos, no demonstrou diferena nos
resultados nem nos percentuais de infeco. Esses achados enfa-
tizam o papel importante de um desbridamento adequado, inde-
pendentemente do tipo de retalho empregado.
Retalhos livres
Historicamente, a cobertura de feridas traumticas nos mem-
bros tem sido realizada com o uso de retalhos rotacionais pedi-
culados, locais ou distantes. Contudo , diante de defeitos dema-
siadam ente grandes ou que envolvam vrias estruturas , por
exemplo , nervo, osso ou msculo, o uso de uma transferncia de
retalho livre composto uma forma ele reconstruo confivel e
em apenas um tempo .
Os benefci os da transferncia de retalho livre para o mem-
bro so : a transferncia de tecido vasculari zado extra para a
rea lesionada , a capacidade de transportar nervo, osso, pele
e msculo vascularizados para a rea lesionada em um mes-
mo procedimento, e o fato de no se cau sar qualquer dficit
funciona l extra ao membro lesionado que possa ocorrer com
o uso de um retalho local ou pediculado. Retalhos livres no
esto presos por uma de su as extremidades (ao contrrio do
que ocorre com os retalhos pediculados); isso permite maior
liberdade no posicionamento e insero do retalho. Os reta-
lhos fasciocutneos e com vaso pe rfurante, mais recentemen-
te desen volvidos , tambm p ermitem o fechamento primrio
dos locais doadores com mnimo sacrifcio do msculo no lo-
cal doador. Com o concurso das modernas tcnicas microci-
rrgicas, os percentuais de perda de retalhos livres varia entre
1-4% para as reconstrues eletivas com retalhos de tecido li-
vre.16 180 O membro superior se presta particularmente s trans-
ferncias de tecido livre, pois a maioria dos vasos sanguneos
receptores utilizados para a anastomose se localizam nas pro-
ximidades da pele e tm calibre relativamente grande.
As principais indicaes para a transferncia de tecido livre
so: (i) cobertura primria de grandes feridas traumticas com
exposio de osso, articulao, tendes, ou implante; (ii) cober-
tura ele defeitos compostos complexos que necessitem de repo-
sio de partes moles e tecido sseo; (iii) cobertura de dficits de
partes moles resultantes da liberao de contraturas ou ele tecido
cicatricial ele trauma prvio; e (iv) cobertura ele grandes leses
eltricas ou por queimadura. 191,20s.206,2B6,297
Existem poucas contraindicaes absolutas para a transfe-
rncia ele retalho livre para o membro superior e inferior e, em
muitos casos, a transferncia ele tecido livre pode ser a nica
opo para a salvao elo m embro aps uma grave p erda ele
partes m oles. Apesar disso , tambm h algumas contraindica-
es relativas para a transferncia de tecido livre: histria de es-
tado ele hipercoagulao , histria de trombose venosa profun-
da recente em membro superior e evidncia ele infeco em
andamento no defeito traumtico. Outra contraindicao se-
ria um vaso receptor inadequado para a anastomose do reta-
lho. No levando em considerao os erros tcnicos , o estado
do vaso receptor utilizado para a anastomose do retalho po-
der ser o principal fator para o insucesso com o retalho; va-
sos receptores no inte rior ela zona ele leso demons tram uma
tend nci a para trombose ps-opera tri a e intraoperatria.
ld ealmente, os vasos receptores para trans ferncia microvas-
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 477
cu lar elevem estar loca lizados fora ela zona de leso e elas reas
de radiao ou de infeco. Manchas petequiais da adventcia,
um aspecto de fita dos vasos receptores e um flu xo deficiente
por ocasio da arteriotomia so achados que, sem exceo, su-
gerem leso vasc ular ; assim , o cirurgio dever procurar por
vasos alternativos como vasos rece ptores , para a anastomose
m icrovascular. Raramente podero ser criadas fstulas arterio-
venosas proximalmente, na rea cio membro superior ou ela
axila, com o uso da veia ceflica ou sa fena. Essas fstulas po-
dem ser conduzidas para a zona de leso e divididas, para pro-
porcionar influxo e efluxo adequados para uma transferncia
ele tecido livre. 210 Os vasos receptores comumente emprega-
dos no membro superior so as artrias toracoclorsal, toracoa-
cromial, circunflexa escapu lar, cervical transversa, braquial ,
circun fl exa umeral, co lateral ulnar superio r, colateral radial,
ulnar, radial e cligital.3 59 Os vasos receptores comumente em-
pregados no me mbro in ferior so as artrias femoral superfi-
cia l, p op ltea , tibial posterior e tibial anterior. 207
Na esco lha elo retalho, deve-se levar em conta tanto as exign-
cias funcionais como a experincia do cirurgio. Retalhos mus-
culares tm utilidade para grandes defeitos tridimensionais, nos
casos em que haja necessidade ele volumes ele parte moles; con-
tudo, a cobertura direta ele tendes com retalhos musculares
incentivo para a formao ele densas aderncias, o que limita a
excurso ps-operatria elos tendes. Em geral, retalhos fasciais
ou fasciocutneos tm maior uso para a cobertura de tendes ex-
postos e em reas nas quais eleve-se preservar um plano teciclual
deslizante.
ALGORITMOS PARA RECONSTRUO DE PARTES
MOLES POR REGIO
Opes reconstrutivas para o membro inferior
Historicamente, a reconstruo elo membro inferior segue um
algoritmo que se fundamenta na localizao do defeito (Tab. 15.3).
O retalho de msculo gastrocnmio tem sido empregado na co-
bertura de defeitos em torno do joelho e no tero proximal da t-
bia; o retalho elo msculo sleo tem sido empregado na cobertu-
ra ele defeitos na rea cio tero mdio da tbia , e retalhos livres
tm sido reservados para a cobertura de defeitos suprapcentes
ao tero inferior da tbia e tornozelo. Apesar disso , diante dos
contnuos avanos em microcirurgia, atualmente conta-se com
diversos retalhos fasciocutneos e retalhos livres confiveis que
podem ser empregados para defeitos proximais e distais , alm
elas opes ele rotina. A seguir, o leitor ter uma viso geral das
opes ele rotina, com uma subsequente explicao elas aborda-
gens mais recentes para cobertura ele partes moles.
Parte superior da coxa, regio inguinal e pelve
Feridas na pelve e parte superior ela coxa raramente n eces-
sitaro ele cobertura com retalhos. Nessa rea, o osso est co-
berto com quantidade suficiente ele partes moles, de modo que
a maioria dos defeitos poder ser revestida com enxertos de pele .
Nos casos em que o tamanho cio defeito tornar proibitivo o fe-
chamento primrio ou a aplicao ele enxerto ele pele, pode-se
recorrer a um retalho de msculo reto elo abdome ou ele reto
femoral na forma ele pedculo; tal soluo ser capaz de cobrir
a maioria dos defeitos nessa regio . Tambm podem ser empre-
gados o retalho anterolateral ela coxa (ALC) e o msculo tensor
da fscia lata para a cobertura ele feridas circunj acentes ao f-
mur e trocanter maior.
478 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

TABELA 15.3 Opes reconstrutivas para o membro

inferior
Pelve/regio inguinal Msculo reto do abdome
Msculo reto do fmur
Retalho miocutneo transversal de reto
do abdome
Tensor da fscia lata
Retalho livre
Coxa Retalho pediculado anterolateral da coxa
Msculo reto do abdome
Msculo reto do fmur
Tensor da fscia lata
Vasto lateral
Grcil
Sartrio
Retalho livre
Joelho/tero proximal Msculo gastrocnmio
da tbia Retalho de coxa anterolateral de fluxo reverso
FIGURA 15.9 Retalho do aspecto anterolatera l da coxa com um compo-
Retalho com vaso perfurante tibial anterior
Reta Iho Iivre nente de mscu lo vasto lateral, antes da diviso do pedculo.

Tero mdio da tbia Sleo

Retalho livre
Tero inferior da tbia/ Retalho livre
tornozelo Retalho de artria sural em ilha
Retalho com vaso perfurante tibial posterior
Retalho tibial posterior
Retalho de msculo sleo de fluxo reverso
P/aspecto dorsal Retalho livre
Retalho de artria sural em ilha
P/aspecto plantar EOEP/EOET
Retalhos livres
Retalho plantar medial em ilha
Msculo abdutor do hlux
Retalho anterolateral da coxa
O retalho ALC um retalho verstil coletado da regio ante-
rolateral da coxa. Mais frequentemente, esse retalho utilizado
como retalho livre para leses do tero inferior da perna ou para
a reconstruo nos membros superiores, mas tambm pode ser
coletado em forma pediculada para a cobertura de defeitos na
regio inguinal e coxa. Sua irrigao sangunea se faz atravs do
ramo descendente da artria circunflexa femoral lateral. Vrios
ramos desse vaso irrigam a pele suprajacente. Esses vasos cut-
neos so do tipo septocutneo ou seguem seu curso atravs do
msculo vasto latera l antes de irrigar a pele. 196 A incluso do
nervo cutneo femoral lateral permite que o retalho se torne
sensvel. O comprimento do pedculo de aproximadamente 8
cm, mas poder ter maior comprimento efetivo quando a cama-
da de pe le planejada de tal forma que o vaso perfurante fique
localizado excentricamente. O retalho de fcil definio, po-
dendo medir at 40 x 20 cm (Fig. 15 9). A pele relativamen-
te flexvel e o retalho pode ser submetido ao emagrecimento
sem que haja comprometimento da irrigao san gun ea. Esse
retalho tambm pode ser empregado como retalho do tipo Jlo-
w-through, que mantm a irri gao sangunea distal no mem-
bro,9 o que particularmente til em membros que exibam com-
prometimento de um ou mais vasos. 11 224
O retalho ALC pode ser dissecado de forma a incluir diversos
componentes teciduais, como msculo (vasto lateral ou reto fe-
moral), fscia e pele em diversas combinaes. 52 Esse retalho tem
desvantagens, como a divergncia de cores (ao serem reconstru-
dos defeitos em locais distantes) e a presena de pelos em alguns
pacientes. Nos casos de reconstruo de grandes defeitos, have-
r necessidade da aplicao de enxertos de pele no local doador.
A morbidade no local doador ser mnima nos casos em que o
local doador tratado por fech amento primrio; observa-se al-
gu m dficit funcional residual nos casos em que tenha sido uti-
lizado um grande enxerto de pele. 195 Em caso de necessidade , o
retalho poder ser emagrecido at uma espessura de 5 mm. Isso
possibilitar uma reconstruo esteticamente satisfatria, ao mes-
mo tempo em que proporciona uma superfcie deslizante para os
tendes (em caso de n ecessidade) .
O retalho ALC tambm pode ser coletado n a forma de retalho
adipofascial, para uso em reas com pele adequada, mas comes-
cassez de partes moles. Ento , esse tipo de retalho pode ser se-
pultado ou aplicado como enxerto de pele. Na reconstruo de
defeitos no membro inferior, o retalho deve ser planejado tendo
em vista os tipos de tecidos que adaptem s n ecessidades do lo-
cal receptor. Certas regies como o p e o tornozelo devem rece-
ber retalhos cutneos delgados, enquanto outras reas n ecessita-
ro de maior volume de tecido. Para os defeitos mais prximos
coxa, por exemplo , a regio inguinal ou o joelho, um retalho pe-
diculado poder ser elevado de forma que o pedcu lo se situe pro-
ximal ou distalmente. Um retalho ALC distalmente pediculado
tem flu xo sanguneo re trgrado , proveniente do ramo desce n-
dente d a artria circunflexa femoral lateral, com o ponto de giro
situado a mais ele 2 cm acima do joelho. Podem-se obter pedcu-
los ma is longos; para tanto, o retalho deve ser planejado mais
proximalmente , na parte superior da coxa.
Esse retalho tambm de extrema utilidade na reconstruo
do membro inferior. 261 262 376 Regies como o p e o tornozelo, que
dependem de um retalho delgado e flexvel para a cobertura do
defeito, podem ser cobertas com um retalho cutneo. Coletado
como retalho miocutneo , esse tipo pode ser empregado naco-
bertura ele cotos de amputao . Pode-se incorporar uma tira de
fscia lata com o retalho, para uso na reconstruo de tendes. 46
Para regies em que tenha ocorrido exposio de tecido sseo ou
grande perda de partes moles, frequentemente a parte cutnea se
presta reconstruo m; contudo , em caso de necessidade, po-
de-se recorrer a um retalho miocutneo.
Joelho e tero proximal da tbia
Leses no tero proximal da tbi<l e leses ocorridas em torno
cio joelho podem ser cobertas com o retalho de msculo gastroc-
__________________________Captulo
__ 15 ___:_ Reconstruo de ossos e partes moles 479

nmio medial ou lateral. Esses retalhos podem ser empregados

em conjunto para a cobertura de grandes defeitos. A cabea me-
dial do gastrocnmio revestir a parte inferior da coxa, o joelho e o
tero proximal da tbia; esse retalho usado mais frequentemente
do que a cabea lateral, por ter maiores dimenses . A cabea la-
teral pode tambm ser empregada isoladamente ou em combina-
o com a cabea medial para a cobertura de defeitos no aspecto
lateral do joelho e em feridas do aspecto lateral do tero distal da coxa.
A margem inferior tendnea do msculo gastrocnmio pode ser
empregada como reforo do reparo de um tendo de quadrceps
lesionado. Para a cobertura de defeitos extremamente extensos,
ou em situaes nas quais o comprometimento dos msculos gas-
trocnmios ir prejudicar a deambulao , pode-se recorrer a um
retalho livre para a cobertura do tero proximal. Outra opo no
microcirrgica para a cobertura do tero proximal o retalho ALC
com flu xo reverso.

Gastrocnmio
O msculo gastrocnmio est localizado no compartimento
posterior superficial e tem como funes a flexo do joelho e a
flexo plantar do p. Esse msculo tem duas cabeas , que se si-
tuam superficia lmente ao sleo. Esse msculo poder ser
dispensado apenas se o msculo sleo estiver intacto. Sua irriga-
o sangunea se faz atravs das artrias surais medial e lateral,
que so ramos da artria popltea. Esse um msculo do tipo l
e o comprimento do pedculo de 6 cm. Idealmente, basta ape-
nas uma cabea do gastrocnmio para a reconstruo em torno
do joelho; mas podem ser empregadas as duas cabeas, depen-
dendo das necessidades de reconstruo. Cada cabea conside-
rada como uma unidade distinta para as finalidades do planeja-
mento do retalho. A cabea medial mais longa e suas fibras
musculares se estendem mais inferiormente. O tendo sleo dis-
tal se junta ao gastrocnmio para formar o tendo calcneo. Em
casos de defeitos ocorridos ao nvel da parte mdia da tbia, o
gastrocnmio pode proporcionar cobertura adequada, mas d-se
preferncia ao msculo sleo para a cobertura.
As contraindicaes ao uso de retalhos de msculo gastrocn-
mio so a presena de infeco ativa e/ou ruptura significativa das
partes moles e/ou pedculo vascular. Outras contraindicaes para
esse retalho so qualquer procedimento ou leso que possa ter
traumatizado ou lesionado a artria sural, por exemplo, um re-
paro prvio de lacerao de artria popltea ou reparo de um aneu-
risma poplteo. Ocasionalmente, a presena de sndrome com-
partimentai grave pode tomar o msculo fibrosado e imprestvel
para a transferncia.
Embora as cabeas medial e lateral do gastrocnmio possam
suportar uma camada de pele, comumente o cirurgio no opta
por essa soluo devido pouca confiabilidade e limitao nas
dimenses da pele. O gastrocnmio medial deve ser dissecado
atravs de uma inciso na linha mdia posterior. O nervo sural e
a veia safena menor so dois pontos de referncia essenciais, que
podem ser visualizados superficialmente ao ventre muscular e
preservados. A fscia muscular deve ser dividida e, em seguida,
o cirurgio faz uma inciso na juno entre as duas cabeas (Fig.
15.10). Cuidadosamente, o cirurgio usa o dedo para divulsio-
nar no plano en tre o gastrocnmio e o sleo. A seguir, faz uma
disseco superficial e o msculo distalmente transeccionado
com uma faixa de tendo aderida, para uso na fixao borda da
ferida. O tnel atravs do qual o msculo introduzido deve ter
dimetro adequado, para que no ocorra constrio da irrigao
sangunea do retalho. Para a expanso da rea muscular, a fscia
pode ser incisada; o cirurgio dever ter extremo cuidado para
no lesionar o msculo subjacente. O retalho pode ser u tilizado
FIGURA 15.10 Retalho de msculo gastrocnmio em seguida separa-
o das cabeas medial e lateral ao longo da rafe.
como retalho de avano para cobrir parte de um coto de ampu-
tao ou defeitos no tero distal da tbia , ou como retalho cruza-
do na perna.
Tero mdio da tbia
Historicamente, o sleo tem sido o msculo de escolha para
a reconstruo de defeitos do tero mdio da tbia ; mas rara-
mente usamos esse retalho e frequentemente optamos pela co-
bertura com tecido livre nessa regio, sobretudo se ocorreu co-
minuio ssea .53 Existem vrios fatores que podem impedir
uma transferncia bem-sucedida do msculo s leo: (i) o tama-
nho do defeito, (ii) o estado do msculo, e (iii) o estado dos
tecidos circunjacentes e do osso .ZO O retalho de sleo de roti-
na pode cobrir a maioria dos defeitos com menos de 75 cm 2 .
Defeitos maiores que ocupem a maior parte elos teros mdio
e inferior da perna sero tratados mais apropriadamente com
uma transferncia ele tecido livre. O sleo pode ser emprega-
do em conjunto com o msculo gastrocnmio medial ou late-
ral para o revestimento de defeitos maiores que abranjam o as-
pecto superior da perna , mas essa opo comprometer a flexo
plantar ativa.
Tendo em vista que o msculo sleo est intimamente aderido
superfcie posterior profunda da membrana interssea, tbia e f-
bula, frequente que ele seja traumatizado em casos de fraturas
cominutivas da tbia e fbula. Em muitos casos, durante a avalia-
o e o desbridamento iniciais da ferida, o msculo pode ser ins-
pecionado atravs do defeito de partes moles. Se o msculo esti-
ver muito lacerado por fragmentos da fratura , ou se contiver um
hematoma intramuscular significativo, dever ser empregado ou-
tro retalho para a cobertura de partes moles. Alm disso, qualquer
leso associada s artrias popltea, fibu lar ou tibial posterior po-
der afetar adversamente a sobrevivncia elo msculo sleo. 200
480 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
Sleo
O msculo sleo um msculo do tipo II , com pedculos do-
minantes com base nas artrias tibial posterior, popltea e fibular
e com pedculos segmentares menores com base na artria tibial
posterior. O msculo tem origem na superfcie posterior da tbia,
membrana interssea e tero proximal da fbula. O msculo s-
leo se situa no compartimento posterior superficial, profunda-
mente ao msculo plantar e, distalmente, se junta ao msculo
gastrocnmio para, em comum , formarem o tendo calcneo. Tra-
ta-se de um msculo bipenado em que os ventres musculares me-
dial e lateral recebem apo rte neurovascular independente ; isso
permite que as partes lateral e medial sejam independentemente
mobilizadas, ainda com preservao de alguma funcionalidade
elo msculo sleo remanescente. A cabea medial tem origem na
tbia e recebe a maior parte ele sua irrigao sangunea ela artria
tibial posterior. A cabea lateral tem origem na fbula e recebe a
maior parte de sua irrigao sangunea da artria fibular. Carac-
teristicamente, o msculo sleo empregado como retalho com
pedculo proximal (Fig. 15 11). A diviso do msculo no senti-
do longitudinal ao nvel do septo permite a elevao de retalhos
hemissleos medial e lateral; contudo, a disseco proximal ti-
picamente mais tediosa porque em muitos casos a diferenciao
entre as duas cabeas no tarefa fcil.
No tero distal elo msculo , o sleo recebe perfurantes arte-
riais segmentares provenientes ela artria tibial posterior. Os va-
sos perfurantes tibiais podem estar ausentes em at 26% dos
pacientes; nesses casos, a perfuso distal ao msculo propor-
cionada pelo flu xo sanguneo axial proveniente elos vasos per-
furantes mais proximais. H va riao no dime tro e na posio
desses vasos perfurantes distais; mas se esses vasos estiverem
presentes e se tiverem calibre suficientemente grande, isso pos-
A B
FIGURA 15.11 Um retalho hemissleo medial foi empregado para a cobertura dessa fratu ra de tbia infectada e cicatrizada em mulher diabtica de
75 anos, depois da remoo do implante. A: Imagem pr-operatria. B: Fotografia ps-operatria depois de 6 meses. A infeco foi curada e a pa-
ciente est andand o sem dificu ldade.
sibilitar a coleta ele uma parte do msculo com flu xo reverso
(Fig. 15 .12).
A mobilizao elo joelho e elo tornozelo poder ter incio to
logo o enxerto ele pele tenha aderido ao no leito muscular subja-
cente. A situao de sustentao elo peso ser determinada pela
estabilizao elas fraturas subj acentes. Em um estudo de 29 reta-
lhos de sleo realizado por Hall ock, 24 retalhos foram emprega-
dos para a cobertura de defeitos causados por impacto ele alta
energia. Todos os retalhos nesse estudo tinham pedculo proxi-
mal. O percentual de complicaes fo i baixo (13,8%) e no hou-
ve casos ele perda total elo retalho. 131 Resultados parecidos foram
obtidos por Pu e Tobin ,2 17.3 32 num estudo em que os autores uti-
lizaram um retalho ele base proximal.
Tero distal da tbia/tornozelo
Historicamente, a transferncia de retalho livre tem sido re-
comend ada para coberturas no tero distal da tbia ; contud o ,
h outras opes no microcirrgicas para o fechamento de par-
tes moles em defeitos do tornoze lo, por exemplo, o retalho s-
leo com flu xo reverso (descrito anteriormente) e o retalho de
artria sural.
Retalho de artria sural
O retalho de artria sural com pedculo distal perfundido
por fluxo reverso , atravs da anastomose entre a artria sural su-
perficial e o vaso perfurante mais inferiormente situado da art-
ria fibular. Esse retalho tem sido empregado para bem-sucedidas
coberturas de defeitos elas superfcies posterior e inferior do cal-
canhar, tendo calcneo , teros mdio e distal da perna , dorso do
p e malolos medial e distal. O retalho est contraindicado em