250 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento
linha ele fratura, resultando no restabelecimento ele no vos s-
teons. A vascularizao se desenvolve por um processo de bro-
tamento, "germinando" dos vasos sanguneos intramedulares,
que so muito frgeis e com baixa tolerncia ao movimento. O
fixador externo no elimina inteiramente as foras externas ,
mas procura limitar o grau ele micromovimento. 56 , 127 -132 -14- 147,154 .292
Portanto , visto que o osso fica rigidamente fixado com parafu-
sos de compresso, ocorre a fo rmao ele um ca lo ele unio mui-
to limitado. Considerando que os fixadores no promovem ri-
gidez absoluta, a consolidao cortical torna-se insuficiente,
demonstrando a inadequao da associao da compresso in-
terfragmentria com a fixao externa na difise dos ossos lon-
gos.224 A associao dessas tcnicas foi aba ndonada nas regies
diafisrias por causa do aumento na incidncia de pseudartro -
ses. A princpio, uma combinao de fixao interna e de fixa-
o externa para as fraturas diafisrias pode parecer desejvel,
mas, na verdade, uma opo frequentemente desas trosa; por
isso, deve ser evitada. 274
Biologia da osteognese por distrao
Osteognese por distrao a induo mecnica do osso
novo , que ocorre entre superfcies sseas gradualmente afasta-
das por trao. Ilizarov descreveu esse fenmeno como "um
efeito ele tenso-estresse" _l3 3 - 14 Em um osso tracionado, a os-
teognese no hiato ocorre pela formao de urna estrutura se-
melhante fise. O osso novo se forma em colunas paralelas que
se estendem em ambas as direes a partir de uma regio de
crescimento central conhecida como interzona (Fig. 8.40A). O
recrutamento das clulas formadoras ele tecido para a interzo-
na tm origem no peristeo. 15 16 140 Sob a influncia da tenso-
-estresse, as clulas fibroblsticas encontradas no meio da zona
de crescimento desenvo lvem uma forma alongada e se orien-
tam, du rante a distrao, ao longo do vetor de tenso-estresse.
A ,
FIGURA 8.40 A: lnterzona (no retngulo) a regio de crescimento central envolvida na gnese da fo rmao de osso novo durante a distrao. B: Fi-
brilas de co lgeno se alinham ao longo do vetor de distrao. Osteoblastos revestem os feixes de colgeno, fo rmando osso novo. So observados gran-
des ca nais vasculares circundando cada feixe de colgeno.
Circundando as clulas fibrobls ticas, encontramos fibras de
colgeno que se alinham paralelamente direo do vetor de
tenso . As cl ulas fibroblsticas se transformam em osteoblas-
tos , que passa m a depositar tecido osteide sobre essas fibras
ele colgeno. Em seguida , as clulas se diferenciam e se trans-
fo rmam em ostecitos no interior da matriz ssea depositada
sobre os feixes longitudinais ele colgeno. Essas clulas sero
incorporadas em sua prpria matriz de hidroxiapa tita med i-
da que os feixes ele co lgeno forem sendo consolidados em te-
cido sseo. Esse tecido se funde grad ualmente nas no vas tra-
bculas sseas formadas, regenerando as regies mais distantes
e afastadas da interzona central. Assim, o osso recm-formado
cresce tanto na direo proximal como na direo distal, afas-
tando-se do meio da zona de distrao durante o alongamen-
to. Eventualmente, essas colunas sseas atravessaro a interzo-
na fibrosa, estabelecendo a unio das superfcies osteognicas
depois da distrao (Fig. 8.40B). 138 - 140
Obtida uma fixao estvel, a osteognese na zona de distra-
o prosseguir por meio ele ossificao intramembranosa dire-
ta, no ocorrendo a fase cartilaginosa caracterstica da ossificao
encloconclral. A osteognese por distrao tambm proporciona
um efeito significativo ele neovascu larizao. Os precursores de
fibrob lastos esto concentrados em torno dos capilares sinusoi-
dais. O crescimento desses capilares formados sob a influncia
elo efeito ele tenso-estresse ocorre com muita rapidez e, em al-
guns casos, suplanta o desenvolvimento da distrao ssea, re-
sultando em um "abrao" por essa tremenda resposta capil ar.
Essa rede densa de clulas sanguneas recm-formadas tem orien-
tao longitudinal, fazendo conexo com os vasos d o tecido
mole circundante por numerosas artrias que perfu ram o osso
regenerado. Assim, a lac una de distrao regenerada muito
vascularizada, exibindo grandes canais vasculares que circun-
dam cada coluna longitudinal de colgeno distracionado. A neo-
vascularizao se estende a partir da superfcie ele cada extremi-
,.
,,
B

dade ssea, em direo interzona fibrosa central. Essa formao
intensa de vasos sanguneos novos sob a influncia do efeito de
tenso-estresse ocorre no apenas no osso, mas tambm nos te-
cidos moles. Tais vasos possuem um fino revestimento de clu-
las endoteliais de maneira muito parecida com a resposta neovas-
cu lar que ocorre de maneira centrpeta durante a consolidao
rotineira das fraturas (Fig. 8. 40B).
Em seguida histognese por distrao, a velocidade e o rit-
mo da distrao so cruciais para a obteno de tecido vivel. Es-
tudos histolgicos e bioqumicos determinaram que uma veloci-
dade igual ou inferior a 0,5 mm por dia conduz consolidao
prematura do osso em alongamento, enquanto a velocidade de
distrao igual ou superior a 2 mm frequentemente resulta em
alteraes indesejveis no seio dos tecidos distracionados. Velo-
cidades maiores de distrao causaro ruptura dos pequenos ca-
nais vasculares, podendo ocorrer reas de formao de cistos que
inibem a mineralizao. 15 16 138 14 Para que a osteognese prossi-
ga com maior rapidez, fundamental que os tecidos periosteais,
a medula ssea e a irrigao sangunea do tecido mole circundan-
te estejam bem preservados por ocasio da osteotomia. 14 299 O
osso e os tecidos moles se formam paralelamente ao vetor de ten-
so, mesmo quando este vetor perpendicular ao eixo mecni-
co global do membro.
Estudos documentaram a ocorrncia de uma regenerao ssea
superior quando se emprega uma tcnica de osteoclase em ener-
gia muito baixa, para a produo de uma corticotomia. Esse obje-
tivo alcanado mediante a osteotomizao das corticais anterior,
anterolateral e anteromedial e, em seguida pela realizao de uma
manobra de osteoclase fechada cortical posterior, com a mxima
preservao possvel dos tecidos periosteais. 164 llizarov recomen-
dou que a velocidade a ser atingida fosse de 1 mm de distrao to-
tal por dia. O nmero de distraes (1itmo da distrao) deve ser
de quatro por dia no mnimo e a distrao diria total dever ser
efetuada em quatro doses separadas. A pesquisa de llizarov tam-
bm demonstrou que a distrao constante ao longo de um pero-
do de 24 horas promove aumento significativo na qualidade do
material regenerado em comparao com outras va riveis. 138 14
Nesse contexto, quando h movimento n o local da fratura,
sempre ocorre reabsoro ssea. Quanto maior for o movimento
interfragmentar no local da fratura, maior ser a reabsoro do
fragmento e menor a sua consolidao. O processo de consolida-
o depende da revascularizao arterial ; se os fragmentos da fra-
tura estiverem com mobilidade excessiva, a irrigao sangu nea
local ficar lesada pela movimentao das extremidades fratura-
das do osso. 56 212 292 A instabilidade causada pelo cisa lhamento
translacional atravs do hiato de distrao resultar na formao
de uma pseudartrose fibrosa atrfica que exibe uma mescla de
cartilagem e de canais vasculares incompletos, entremeados com
colunas longitudinais de colgeno. Nessas reas de instabilidade
mecnica, a ossificao intramembranosa fica irregular, podendo
ser observadas ilhas de ossificao endocondral; e se a vasculari-
zao local no for suficiente, ocorrer inibio da mineralizao,
resu ltando em reas fibrosas necrosadas ou em cistos vasculares.
As montagens circulares dos fixadores externos so capazes de
limitar a magnitude das foras anormais, se forem aplicadas em
compresso. 1516 8158 Essa tcnica estabiliza as extremidades dos
fragmentos sseos e os pequenos vasos sanguneos proliferam na
neutralizao das foras com potencial destrutivo para a regio
neovascular, 15 16 permitindo tambm que a remodelagem ssea
endocondral tenha prosseguimento.
A osteossntese por compresso, em que ocorre uma compresso
constante no osso, no suprime o processo de reparao nem causa
leso ou reabsoro dos tecidos sseos. Em condies de compres-
Captulo 8 Princpios da fixao externa 251
so e distrao e com a presena de uma fixao estvel, ocorre a for-
mao ativa de tecido sseo pelos elementos celulares do endsteo,
da medula ssea e do peristeo. A atividade osteognica do tecido
conjuntivo estimulada pelo efeito de tenso-estresse quando o te-
cido est estabilizado. Uma vez encerrado o processo de distrao,
o tecido conjuntivo ser substitudo por osso. Assim, a compresso
ou a dinamizao podem facilitar a consolidao de retardas de unio
ou de pseudartroses nesse ambiente mecnico. O aumento na carga
axial acompanhado por inigao sangunea mais efetiva, capaz de
ativar a osteognese. 138 14292 Muitos autores demonstraram os efei-
tos benficos da carga axial, em combinao com a atividade mus-
cular, na formao de osso novo. 154 156 .1 74
Conforme foi observado por Ilizarov, todos os tecidos respon-
dero lenta aplicao de uma tenso prolongada com metapla-
sia e com diferenciao no tipo de tecido correspondente. O osso
o tecido de melhor resposta, seguido pelo msculo , ligamento
e tendes, nessa ordem. As estruturas neurovasculares responde-
ro com a formao gradual de vasos novos e certo grau de alon-
gamento dos nervos e vasos. Mas essas estruturas respondem com
muita lentido , no tolerando foras de distrao agudas. 138 14179
O crescimento muscular resulta do efeito de tenso-estresse,
mediante o aumento do nmero de miofibrilas no msculo pree-
xistente. O msculo tambm responde formao de tecido mus-
cular novo com um aumento numrico das clulas-satlite mus-
culares , com o surgimento ele mioblastos e sua fuso em miotubos .
No interior elas fibras musculares recm-formadas tambm ocor-
re formao ativa de miofibrilas e de sarcmeros. 138 140 O tecido
muscular liso e as paredes elos vasos sanguneos tambm so es-
timulados pelo efeito ele tenso-estresse. A atividade e a prolife-
rao do msculo liso so acompanhadas por um aumento na ex-
tenso e no nmero de contatos intercelulares entre micitos e
pela formao de estruturas elsticas novas. Essas mudanas mor-
folgicas na ultraestrutura das clulas musculares lisas da pare-
de arterial lembram as mudanas obervadas nas paredes das ar-
trias alongadas durante o crescimento ativo na fase pr-natal e
na fase ps-natal imediata. 138 14
O tecido conj untivo da fscia, do tendo e ela derme tambm
exibe resposta similar. O nmero ele fibroblastos aumenta duran-
te a distrao e ocorre multiplicao ela densidade das junes
intracelulares, fenmeno caracterstico dos fibroblastos no teci-
do conjuntivo em desenvolvimento de embries, fetos e neona-
tos de animais. Os vasos sanguneos adventcios situados no epi-
neuro e no perineuro dos grandes troncos nervosos tambm
passam por mudanas semelhantes. 138 140
A distrao feita com a fixao circular ou com uma configu-
rao monotubular estvel inicia a histognese do osso, mscu -
lo , nervo e pele. 1516 138 140, 180 Isso facilita o tratamento ele doenas
ortopdicas complexas, inclusive condies patolgicas como a
osteomielite e a displasia fibrosa. Outras condies que histori-
camente tm se revelado refratrias aos tratamentos de rotina
(como a pseudartrose congnita e hemimelias graves) tambm
podem ser tratadas.
Os mtodos de transporte sseo podem reparar grandes de-
feitos esquelticos por uma estrutura ssea sadia, bem vasculari-
zada e relativamente no sujeita s fraturas de estresse. Esses m-
todos so ainda mais interessantes pela possibilidade de corrigir
simultaneamente deformidades angulares, translacionais e axiais
significativas por meio de tcnicas percutneas, inclusive tardia-
mente no acompanhamento ambulatorial (Figs. 8.41 e 8.42). "
*Referncias 61 ,64, 140,150,196,211 ,253 ,275,281.
* *Referncias 55,81,118,119,140,l 48,187,220,257 ,258 ,285 ,295 ,298-300,302.
252 Seo l Prin cpios gerais: princp ios de tratamento

FIGURA 8.41 Dispositivo monotubular emprega do para a correo de defor-

midade em valgo no joelho direito (comparar com o joelho esquerdo). Esse
procedimento realizado por meio de uma distrao gradual em uma cortico-
tomia femoral dista l.

FIGURA 8.42 A: Grave perda de mate-

rial sseo e de tecido mole estabilizada
com um fixador circular. B: Uma compres-
so gradual ocl ui progressivamente o de-
feito, por meio do transporte de tecido.
B (continuo)

D to de membro.
APLICAES DOS MODERNOS FIXADORES EXTERNOS
Tradicionalmente, a fixao interna tem sido empregada prin-
cipalmente para problemas traumticos, por exemplo, o trata-
mento de fraturas expostas e de fraturas fechadas com elevado
grau de leso aos tecidos moles ou com sndrome compartimen-
tai. Alm disso, a fixao externa tem sido empregada em pacien-
tes criticamente enfermos , com vrias fraturas de ossos longos,
como mtodo para estabilizao temporria dessas leses.
Depois da aplicao das tcnicas circulares e hbridas, as in-
dicaes na traumatologia foram ampliadas, passando a incluir o
tratamento definitivo de leses periarticulares complexas, inclu-
sive fraturas de alta energia do plat tibial e fraturas do pilo ti-
bial distal. Com a introduo de tcnicas minimamente invasivas
em combinao com tecnologias com uso de placas e parafusos
b loqueados, diminuram as indicaes da fixao circular para a
fixao definitiva ele fraturas periarticulares . Hoje, na maioria das
Captulo 8 Princpi os da fixao externa 253
FIGURA 8.42 (continuao) C: Foi rea lizada uma enxertia
cutnea sobre os tecidos moles reconstrudos depois de com-
pletado o acoplamento das extremidades do osso. D: Subse-
quentemente, a tbia consolidada foi tratada com alongamen-
vezes , o uso cio fixador circular em leses periarticulares se res-
tringe aos padres de fraturas mais graves com cominuio in-
tensa, perda ele tecido sseo ou leso crtica aos tecidos moles.
Considerando as vantagens mecnicas e biolgicas ela fixao ex-
terna, seu uso na ortopedia reconstrutiva obteve aceitao maior e,
atualmente, esta tcnica utilizada em alongamento ele membro, em
osteotomias, na artroclese, correo ele deformidade e tambm no
transporte sseo para reconstmo de defeitos sseos. 37119 17221 246 i 9s.3oo
Fixao externa como controle de danos ortopdicos
O conceito de fixao temporria abrangente para leses ar-
ticulares complexas obteve ampla aceitao. A capacidade de ob-
ter a reduo inicial por ligamentotaxia diminui substancialmen-
te o volume do inchao e do edema relacionado leso, com
reduo da deformidade. importante que se faa uma rpida
reduo , pois um atraso de mais do que alguns dias resultar na
254 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

impossibilidade de desimpactao dos fragmentos metafisrios
deslocados. Ao ser tentada uma estabilizao definitiva , a redu-
o ser mais difcil por procedimentos indiretos e talvez depen-
da de tipos de incises maiores .22 7 27 294 .2 96 32 33 Com a fixao
temporria j aplicada, o paciente ser ento capaz de passar por
outros procedimentos ou exames, enquanto uma efetiva distra-
o mantida e os tecidos moles ficam em uma situao de re-
pouso (Fig. 8 .4 3).
Foram descritos muitos tipos de "montagens dos fixadores
com funo temporria de fixao dos fragmentos de uma fra tu-
ra". Os tipos mais comumente utilizados so as configuraes em
ponte para joelho ou tornozelo. A montagem pode ser do tipo
quadrilateral simples, construda com a aplicao de barras ex-
ternas (medial e lateral) radiolucentes conectadas a pinos trans-
fixantes rosqueados proximais e distais aplicados atravs da res-
pectiva articulao . O cirurgio faz distrao manual e tambm
a reduo por ligamentotaxia (Fig. 8.44). Pode-se utilizar uma
estrutura monolateral anterior simples com o objetivo de manter
reduo similar atravs da articulao do joelho; com isso, ga-
nha-se tempo para o tratamento das luxaes dessa articulao,
fraturas complexas do fmur distal e fraturas do plat tibial (Fig.
8.58). 227 270 ,294 .2 95 .2 97 .3o3 Uma montagem monolateral simples pode
ser configurada em uma armao do tipo triangular em torno das
regies tibial distal e do tornozelo para se dete rminar a estabili-
zao relativa. Em geral, esses tipos de estrutura so construdos
com dois ou trs pinos nos aspectos mdio/distal da tbia, junta-
mente com um pino com rosca central, aplicado transversalmen-
te na tuberosidade do calcneo . Em seguida , esses pinos ti biais
so conectados de fo rma triangular com aplicao de distrao
no pino do calcneo, o que resulta em uma reduo por ligamen-

A e

B D
FIGURA 8.43 A: Paciente politraumatizado com leso com plexa no joelho, com fratura no fmu r distal e tbia proximal. B: Fixador externo transarticular
temporrio do joelho, aplicada nesse paciente. Notar as diversas barras de conexo como com pensao para esse paciente obeso. C: Abrangncia das
fratu ras do joelho com a estrutura, para manuteno do comprimento, na espera da reconstruo definitiva, to logo o estado desse paciente melhore.
D: Fasci te necrosante em outro paciente politra umatizado que tinha sofrido uma grave leso por esmagamento em todo o membro inferior. O fixador
externo transarticu\ar permite estabilizar as fraturas ipsilaterais, com sndrome compartimenta i associada. O membro inteiro foi estabilizado pela estrutu-
ra, de modo a incluir o joelho e o to rnozelo desse paciente.
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 255

e D
FIGURA 8.44 A: Grave fratura-luxao do tornozelo com sndrome compartimentai e com comprometimento significativo dos tecidos moles; tratada
com um fixador externo transarticular do tornozelo (acima). A reduo obtida com a estrutura simples faci lita os procedimentos reconstrutivos definiti-
vos, to logo tenha ocorrido a recuperao dos tecidos moles e as incises de fasciotom ia tenham cicatrizado (abaixo). B: Fratura de pilo estabilizada
com uma estrutura cruzando o tornozelo. O antep foi mantido na posio neutra, com a adio de um pino metatrsico. C: Uma reduo por ligamen-
totaxia manteve o alinhamento e permitiu a reconstruo definitiva, depois que os tecidos moles se recuperaram. D: Fixador simples para dois pinos
que abrange uma fratura exposta da tbia, de modo a permitir um desbridamento seriado e finalmente a introduo de uma haste intramedular, to logo
tenha sido definida a zona lesionada.

totaxia no tero distal da tbia (Figs. 8.44 e 8.45). Essa constru-
o tpica com fixador externo pode obliterar o local da leso nas
radiografias; e considerando que o tornozelo pode girar em tor-
no do pino solitrio aplicado no calcneo, muitas complicaes
tm sido atribudas a esse local instvel elo pino. lnfeces do tra-
to do pino , afrouxamento da fixao do pino do ca lcneo e lce-
ras no calcanhar j foram descritas. 323 As estratgias com vistas
preveno das complicaes no calcneo so a aplicao de dois
pinos no eixo longitudinal no sentido posterior-anterior no cor-
po do calcneo, para que no ocorra rotao. Em seguida, esses
pinos so conectados a uma barra tubular em U em torno elo as-
pecto posterior do calcneo. Feito isso, o pino elo calcneo que
est conectando barra eleve se r fixado a clifise tibial/barra , com
distrao aplicada na articulao elo tornozelo. Como outra op-
o, a aplicao de pinos no antep e a estabilizao elo p em
posio neutra no s evita a rotao corno evita o afrouxamen-
to elo pino do calcneo, mantm o p em uma posio neu tra e
evita a complicao comum do antep em equino (Fig. 8.46). 24
A distrao temporria da co luna tcnica til em fra turas
complexas do p. Usa-se componentes do sistema mini fixador
externo para a aplicao de distrao atravs de leses da coluna
medial , por exemplo , fraturas cominutivas do navicular,162 fratu-
ras do cuneiforme medial e fraturas-luxaes da base de metatar-
so, em que a morfologia da fratura resulta em encurtamento sig-
nificativo d a co luna medial. Dentro d essa mesma linha,
minifixadores de coluna lateral podem ser empregados com o ob-
jeti vo de manter o comprimento em casos ele fraturas-luxaes
cominuitivas do cubide, do cuneiforme lateral e da base lateral
ele metatarso. O cirurgio aplica mini-fixadores simples para dois
pinos , aplicados proximalmente (habitualmente no aspecto me-
256 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

A B
FIGURA 8.45 A: Fratura exposta da difise tibial acompanhada de uma leso complexa do p, tempora riam ente estabilizada com um fi xador monola-
tera l transarticular. B: Foi conseguida a reduo anatmica, mantida com a estrutura. Dez dias aps a leso e depois da recuperao dos tecidos moles
e da estabilizao do estado do paciente, a estrutura fo i convertida para um pino intramedular.

A B
FIGURA 8.46 A: Fixador transarticular do tornozelo, aplicado com o objetivo de promover distrao da fratura do pilo tibial e permitir que os tecidos
moles se recuperem. Notar as excelentes pregas cutneas, o que denota disponibilidade dos tecidos moles pa ra a cirurgia. B: O paciente no recebeu
qualquer pino no antep nem fixao do calcneo como procedimento auxiliar, o que permitia a rotao do calcanhar em torno do eixo do pino aplica-
do nessa parte do p. Isso poder resultar e m afrouxamento prematuro do pino e em uma posio em equino.

d ia! d o colo do tlus ou no aspecto lateral do calcneo), com fi-
xao distal at a d ifise do I ou V metatarso e com urna barra d e
d istrao simples fixada com o objetivo ele manter o comprimen-
to (Fig. 8.47). To logo tenha ocorrido a recuperao dos tecidos
moles, o cirurgio poder efetuar a fixao definitiva com a re-
duo inicialmente conseguida e mantida (Fig. 8.48) .3249 -7 1-217
Va le a pena aplicar essas tcnicas em pacie ntes politraurna-
tizados, qu ando h necessidad e ele uma rpid a es tabilizao em
pac iente c riticam ente lesion ado e fis io logicamente instvel - as
chamadas tcnicas d e controle d e d anos ortopdicos (CDO). F i-
xado res monotubulares ou monolaterais simples podem ser apli-
cados rapidamente, abrangendo leses de ossos longos e pro-
porcionando esta bili zao adequ ada para facilitar o tra tam en to
e a ressuscitao. 121 279 Em pacientes tratados com essas fi xaes
temporrias cruzando a articulao, eleve-se evitar a trao tran-
sa rticul ar excessiva. Com a superdistrao dessas extremidades ,
os compartimentos musculares podem ficar distendidos, o que
certam ente causar compresso dos com partimentos , provocan-
d o a sn drome compa rtimental. 84 No entanto, a comp li cao
m ais co rnum ente observada com a utilizao da fi xao exter-
na temp orria co m abran gncia da articul ao a impossibili-
d ad e d e restaurar o comprimento. Da m esma forma, pode r
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 257

A B

e D
FIGURA 8.47 A, B: Leso complexa no antep com luxao do mediop e fratura do navicular. e, D: A distrao das colunas medial e lateral foi con-
seguida com o uso de componentes do minifixador.
(continua)

ocorrer "deslizamento" do fixador ou afrouxamento gradual de
seu s componentes antes d a reconstruo definitiva; isso far
com que a reduo e o alongamento iniciais se percam. 214 Caso
ocorra um atraso superior a 1 semana antes da reconstruo de-
finitiva, o cirurgio dever obter nesse intervalo radiografias e,
no caso de ter ocorrido perda do comprimento , repetir o pro-
cedimento de reduo.
No caso de fraturas periarticulares , normalmente , a deciso
de converter para a osteossntese interna definitiva est funda-
mentada na condio elos tecidos moles. Deve-se respeitar um
perodo de latncia mnimo de 10 a 14 dias, para p ermitir que
os tecidos moles se recuperem at a viabilizao de fixao de-
finitiva com segurana. Muitas sries relataram a obteno ele re-
sultados excelentes com a abordagem em estgios. Primeiramen-
te , faz-se a pronta estabi lizao ela fratura com o uso ela fi xao
externa transarticular; essa etapa seguida por um cuidadoso
planejamento pr-operatrio , com base em estudos de tomogra-
fia computadorizada sob trao e em uma avaliao clnica cri-
teriosa da leso aos tecidos moles , antes ela realizao ela fixao
interna clefinitiva. 4 18 1m 227 27 33 Ao aplicar uma fixao externa
temporria com abrangncia de articulao, havia a preocupa-
o de que a superposio de pinos de fixao externa e a inci-
so defi nitiva aumentaria os percentuais de in feco, d evendo ,
portanto ser evitada. Os in ves ti gadores ava liaram que a super-
258 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento
G
FIGURA 8.47 (continuao) E, F: Fixador mantido durante a reconstruo definitiva, para que houvesse estabilidade extra no ps-operatrio. G: Estru-
turas removidas aproximadamente 3 semanas aps a RAFI.
posio entre os pinos do fixador externo temporrio e a fixao
definitiva por placa tem correlao com infeco em fraturas do
plat tibial causadas por mecanismo de alta energia.
No foi observada correlao entre qualquer infeco profunda
ligada ao uso de uma placa e a distncia do pino at a placa, dis-
tncia de superposio entre o pino e a placa , tempo de uso do fi -
xado r externo, fratura exposta, classificao da fratura, gnero do
paciente, idade do paciente ou estado de higidez da fratura. 171 Apa-
rentemente, no tm fundamento clnico os temores de contami-
nao no local de fixao definitiva da fratura pelo uso de pinos do
fixador externo. Portanto, a fixao externa temporria com apli-
cao de pinos proporciona a melhor reduo e estabilidade da fra-
tura, independentemente dos planos para futura cirurgia, sendo
recomendvel o seu uso (Fig. 8.49).
O momento ideal de converso de um fixador externo aplica-
do no controle do dano para uma haste intra medular ser deter-
minado pelo estado dos tecidos moles e pela condio clnica ge-
ral do paciente. No caso da estabilizao temporria de fraturas de
ossos longos, a converso definitiva para a osteossntese intrame-
dular demonstrou sucesso varivel, especialmente na tbia. 67 Mui-
tos autores sugerem a converso rpida (dentro das primeiras 2 a
3 semanas da aplicao do fixador) para a haste intramedular, para
que seja evitada a colonizao do canal medular pelos pinos de um
fixador externo. Os percentuais de infeco foram mais altos em
pacientes cuja converso foi feita depois de duas semanas, a con-
tar da fixao externa. Foi demonstrado que quanto mais tempo o
fixador externo permanecer aplicado, maior ser o risco de ocor-
rncia de complicaes depois da converso para dispositivos in-
tramedulares, especialmente se a remoo dos pinos e a troca ocor-
rerem no mesmo cenrio operatrio (Fig. 8.50).143 196
No fmur, a converso da fixao externa para a haste intra-
medular resultou em percentuais de sucesso satisfatrios quan-
do a troca foi feita em um paciente em melhores condies fsi-
cas gerais. Em pacientes sem evidncia de infeco do trecho dos
pinos, prefervel fazer converso aguda para um dispositivo in-
tramedular no fmur em apenas um procedimento. Estudos de-
monstraram que as taxas de infeco ps-controle do dano para
fraturas femorais so comparveis s taxas ps-uma haste intra-
medular primria. Um estudo sugeriu que havia maior risco em
pacientes com fraturas femorais tratados inicialmente com fixa-
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 259

A B

e
FIGURA 8.48 A: Fratura-luxao de Lisfranc complexa do mediop, ini cia lm ente estab ili zada com distrao da co luna media l. B, C: Projees ps-ope-
ratrias de fixao por placa transarticular para leso da coluna media l, com a ad io de um distratar de coluna late ral, com o objetivo de manter a po-
sio reduzida.

A B
FIGURA 8.49 A, B: Fratura complexa do plat bicond ilar em associao com sndrome compartimentai e feridas de fasciotomia media l e lateral. Notar
que a localizao das incises potenciais pa ra uma eventual RAFI foi medial e lateralmente marcada na pele. Esse procedimento real izado para a apli-
cao dos pinos e barras de conex o fora da rea proposta para a fixao.
260 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento
A,B
FIGURA 8.50 A-C: Uma leso grave aos tecidos moles no permite a aplicao imediata de uma haste IM na difise do fmu r. Fratura. Para a obten-
o de estabilidade, houve necessidade de uma fixao que abrangia a articulao do joelho para manuteno da reduo. A converso secundria para
haste intramedular ocorreu 12 dias aps a leso; no foi observada infeco secundria.
o externa em comparao com pacientes tratados com trao. 259
Scannell et al. 259 constataram, em um estudo comparativo, que o
grupo com trao inicial de fraturas femora is ap resentou percen-
tual mais baixo de sepse (8,3% vs. 31,6%, p = 0,0194) e menor
tempo de internamento hospitalar mais curto (26,5 dias vs. 36,2
dias, p = 0,0237) versus grupo com fixao externa inicial. Mas
parece no haver contraindicao para a implementao, nos ca-
sos apropriados, de uma abordagem de controle de danos para
pacientes gravemente lesionados com fraturas da difise do f-
mur inicialmente submetidos anestesia gera l para a realizao
de procedimentos de estabilizao. A contaminao do trato do
pino mais comum em pacientes cujo fixador femoral est no
lugar por mais de 2 semanas. Para pacientes tratados com CDO
ou controle de danos ortopdicos, a converso para a fixao de-
finitiva deve ser realizada em um momento oportuno.29 128
A estabilizao de fraturas plvicas instveis pode ser conse-
guida com a rpida aplicao da fixao externa simples no pe-
rodo inicial da ressuscitao. A aplicao do fixador externo pos-
sibilita reduo significativa no volume da pelve verdadeira , bem
como a estabilizao do movimento das grandes superfcies de
osso esponjoso ao longo do aspecto posterior do anel plvico. A
capacidade de proporcionar estabilizao e de diminuir o volu-
me plvico permite que o cirurgio controle a hemorragia e tem
contribudo para os baixos ndices de mortalidade observados
com essas leses. 63 153
As montagens dos fixadores externos plvicos anteriores pro-
porcionam fixao excelente e adequada e as montagens tradi-
cionais incluem aplicaes de pinos solitrios e mltiplos em di-
versas localizaes, em cada crista ilaca. Mas a aplicao do
fi xador anterior pode ser problemtica, especificamente os pinos
para a crista ilaca ntero-superior que avanam entre as tbuas
ilacas interna e externa. Algumas vezes torna-se difcil aplicares-
sas estruturas em um paciente obeso e de grande estatura. 122 Alm
disso, os pinos podem afrou xar com muita rapidez, devido fi-
xao varivel dos pinos no osso esponjoso (Fig. 8.5 1).
Um estudo recentemente publicado comparou a estabilida-
de proporcionada por um fi xador de dois pinos aplicado cris-
ta ilaca versus estabilidade proporcionada por um dispositivo
e
comercializado de unio pelvic binder (dispositivo orttico pl-
vico para trauma [T-POD, do ingls trauma pelvic orthotic de-
vice]). Testes mecnicos simularam o rolamento do paciente e a
realizao de transferncias d e e para a maca. O dispositivo
T-PODconferiu maio r estabilidade em todos os planos de mo-
vimento, embora sem alcanar significncia estatstica. Esse es-
tudo efetivamente documenta a equivalncia dos dispositivos
T-POD, sugere que os traumatologistas preconizem a imedia-
ta estabilizao temporria de leses plvicas com um disposi-
tivo de unio e, em seguida, a converso para a fixao interna,
to logo o estado clnico do paciente permita. 223
Os recentes estudos biomecnicos e anatmicos tm se con-
centrado na instalao dos pinos em posies mais baixas na
pelve, especificamente na regio supra-acetabular. Nessa loca-
lizao, os pinos so biomecanicamente mais estveis, por cau-
sa da melhor fixao no osso cortical duro da coluna posterior
do acetbulo (Fig. 8.52). Esse posicionamento dos pinos per-
mite a reduo plvica no plano transversal da deformidade;
tambm possibilita uma reduo mais apropriada dos elemen-
tos posteriores . Ressalte-se ainda que a localizao dos pinos e
da estrutura pode facilitar procedimentos de laparotomia simul-
tneos ou subsequentes. 106 -178
Os fixadores so extremamente teis para pacientes com fra-
turas do anel plvico estveis verticalmente. 195 Uma fratura com
instabilidade rotacional, como as leses por compresso AP e por
compresso lateral, podem ser estabilizadas com um fixador an-
terior.63 Em alguns casos, a aplicao de uma montagem anterior
pode ser complicada , incmoda e demorada e talvez no seja in-
dicada como aplicao de emergncia. Por essa razo , utiliza-se
uma modificao da fixao externa plvica, o clampe em C, para
proporcionar estabilidade temporria nos pacientes com ruptu-
ra no anel plvico e com hemorragia.
Tratamento de fraturas especficas com o uso
de fixao externa
A escolha do tipo de fixador externo depende da localizao
e da complexidade da fratura e tambm do tipo de ferida pre-
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 261

-~
e
FIGURA 8.51 A: Leso plvica com ruptu ra anterior e posterior e instabilidade hemodinmica. Notar o grande volume abdominal que no permite a
aplicao de pinos supra-acetabulares. B: Estrutura anterior simples aplicadas com o objetivo de auxiliar na ressuscitao do paciente e proporcionar
uma estabilidade plvica temporria. C: Estruturas anteriores aplicadas s asas do lio podem ser modificadas com pinos extras aplicados s cristas e bar-
ras adicionais para maior estabilidade.

sente nos casos de leses expostas. Quanto menos estvel for o
padro da fratura , mais estvel dever ser a estrutura aplicada
para controle do movimento nas extremidades da fratura. Se
possvel, deve-se promover a sustentao do peso. Caso tenha
ocorrido uma extenso ou envolvimento periarticular, a capaci-
dade de unir a articulao ao fragmento proximal do membro
pelo fixador externo determinar uma configurao satisfatria,
tanto para os tecidos rgidos como para os tecidos moles. im-
portante que a montagem seja construda e aplicada de modo a
permitir os desbridamentos que se faam necessrios e a subse-
quente reconstruo dos tecidos moles. lsso implica que os pi-
nos devero ser introduzidos longe da zona lesionada, para que
no ocorram contaminaes na leso aberta (Fig. 8.49). Nesse
contexto, os fixadores circulares tm uma vantagem potencial

A B
FIGURA 8.52 A: Leso plvica grave com leso anterior e posterior. B: Pinos supra-acetabulares aplicados e reduo do volume plvico. Notar o encur-
vamento significativo desses pinos - o que necessrio para manuteno da snfise.
(continua)
262 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

e D

E F

G
FIG URA 8.52 (continuao) C, D: Tcnica correta de aplicao de pinos supra-acetabulares com o uso de um trocarte e de uma manga protetora para
perfurao, com o objetivo de proteger as estruturas anteriores de tecido mole durante a insero. A trajetria do pino deve seguir paralelamente cpula
acetabular superior (seta bronco). E: Os pinos atravessam a rea em um ponto imediatamente superior cpula da articulao do quadril e adquirem pega
no osso cortical denso da coluna posterior. F, G: Localizao de pinos supra-acetabulares aplicados com o uso de incises de 1,5 cm, que so sutu radas
em seguida insero. H: A barra de conexo se localiza numa posio baixa com relao aos pinos e no colide com os tecidos abdominais. 1: Pinos per-
feitamente localizados, imediatamente acima das cpulas acetabulares nos dois quadris, com obteno de excelente reduo da snfise.

para as leses extra-articu lares por permitirem a sustentao
imediata do peso; alm disso, esses dispositivos podem corrigir
gradualmente a deformidade e a consolidao viciosa. Com seu
uso, pode-se obter compresso ou distrao ativa no local da
fratura.
Aplicaes monolaterais
A principal indicao para o uso de estruturas rnonolaterais
no tratamento das fraturas ocorre no rdio distal e na difise ti-
bial. Logo em seguida, vem a aplicao temporria de estruturas
de trauma para leses complexas das difises do fmur e do me-
ro. muito menos provvel que estruturas mono laterais sejam
utilizadas em leses do antebrao.
Fixao externo do punho
Fixadores especficos foram projetados para uso no rdio dis-
tal; podem ser do tipo trans-articular ou de preservao da arti-
culao. Em seguida restaurao da inclinao palmar por ma-
nipulao fechada da fratura , o punho pode ser ajustado na
posio neutra ou de extenso para ajudar a evitar a rigidez dos
dedos e a sndrome do tnel do carpo, sem comprometimento
da reduo da fratura. No caso de fraturas instveis, foi demons-
trado que a ampliao da configurao do fixador com vrios pi-
nos percutneos dorsais e radiais corrige a inclinao dorsal e pre-
serva a reduo naquelas fraturas cuj a manuteno se torna
difcil exclusivamente pela ligamentotaxia por distrao (Fig.
8.53). 188,208
O uso de dispositivos de fixao externa dinmica atravs elo
punho , que permitem a mobilizao durante a consolidao de
fraturas instveis do tero distal do rdio demonstrou resultados
variveis. O conceito consistia em obter reduo por ligamento-
-taxia e a diminuio do percentual de rigidez mediante a imple-
mentao imediata de exerccios de amplitude de movimento por
meio elo clesacoplamento do dispositivo _H-m.i 57 Nos casos de fra-
turas elo tero distal do rdio com desvio metafisrio , mas com
congruncia articular, melhores resultados funcionais, clnicos e
radiogrficos so obtidos quando estas leses so tratadas pela
imediata fixao externa e pelo uso opcional ele fixao por fios
de Kirschner em comparao com abordagens mais conservado-
ras, como o uso ele pinos e gesso e reduo fechada e aplicao
ele aparelho gessado.
FIGURA 8.53 Fixador trans-articular do punho com 2 pinos no li metacar-
po e 2 pinos no rd io distal.
Captulo 8 Princpios da fixao externa 263
A fixao auxiliar por meio de fios de Kirschner vlida em
casos com m qualidade ssea ou em casos nos quais a articula-
o sofreu intensa cominuio , resultando em pequenos fragmen-
tos articulares (Fig. 8.54). Os fios de Kirschner so empregados
como um suporte para a manuteno da congruncia articular,
ao mesmo tempo em que o fixador externo mantm o compri-
mento metafisrio e sua orientao.228
Embora as evidncias sejam insuficientes para que se possa
confirmar um desfecho fun cional melhor, a fixao externa dimi-
nui a perda ela reduo e oferece resultados anatmicos melho-
res em comparao com o uso de pinos e de gesso ou de outras
modalidades conservadoras. Em sua maioria, as complicaes
relacionadas cirurgia so de pequena expresso e provavel-
mente esto ligadas meticulosa tcnica ele insero dos pi-
nos.124165-182-276 Os dispositivos de fixao externa funcionam
mais adequadamente com o restabelecimento do comprimento
do rdio. 208
A fixao externa trans-articular em ponte ela articulao per-
mite que o comprimento cio rdio seja restaurado com o fixador.
Entretanto , a reduo anatmica de fragmentos articulares e a
restaurao da inclinao volar normal podem ser difceis ele se-
rem alcanadas. Um mtodo de fixao externa que no cruza a
articulao em combinao com a pinagem percutnea facilita a
reduo da fratura e permite a livre movimentao do punho
(Fig. 8.55) Os fios de Kirschner cruzados estabilizam os frag-
mentos maiores, ao mesmo tempo em que funcionam como su-
portes para os fragmentos menores.
Essa tcnica foi modificada e, atualmente, combina a trad i-
cional fixao dos fra gmentos distais por pinos cruzados com
um fixado r externo que no envolve a artic ulao . A configura-
o de fios de Kirschner cruzados construda com pinos apli-
cados em direes multiplanares e multiangulares , o que cria
uma montagem rgida. Em seguida, esses pinos cruzados so fi-
xados a urna estrutura externa, que bloqueia esses implantes em
posio. A fixao dos fios cruzados a um fixador externo au-
menta significativamente a estabilidade da fratura e permite a
rpida mobilizao do punho e a retomada das atividades ha-
bituais. 199 Essa tcnica simp les, e, em sua maioria, os cirur-
gies ortopdicos esto familiarizados com ela. No foram no-
tadas diferenas clnicas quando esse mtodo foi utilizado em
fraturas intra e extra-articulares cio rdio distal em comparao
com a fixao cio punho transarticular. 1811 4166 212 Contudo, foi
demonstrado radiograficamente que a fixao no transarticu-
lar diminui o risco de consolidao viciosa dorsal em compara-
o com a fixao externa transarticular. 130 Os percentuais de
complicaes importantes so baixas e a tcnica aplicvel
maioria das fraturas instveis do tero distal elo rdio. Em sua
maioria , os autores recomendam o uso da fixao externa no
transarticular em casos em que no haja espao para os pinos
no fragmento distal. A capacidade de manter a reduo e mini-
mizar a carga total transmitida desde a articulao do punho at
o local ela fratura varia ele acordo com o fixador, que diferir de-
pendendo do fabricante. 315
No h consenso com relao ao tratamento cirrgico de fra-
turas instveis do tero distal do rdio. Em uma reviso sistem-
tica e metanlise, foram coletados dados de estudos que compa-
raram a fixao externa e a reduo aberta e fixao interna (RAFI)
para essa leso . Nos casos de fraturas instveis do tero distal do
rdio, a prtica de RAFI demonstrou desfechos funcionais signi-
ficativamente melhores, supinao do anteb rao e restaurao da
inclinao volar anatmica. No entanto , a fixao externa resul-
tou em melhor fora de preenso e de flexo do punho e perma-
nece sendo uma alternativa cirrgica vivel. 228 -309
264 Seo l Princpios gerais : princpios de tratamento

A B
FIGURA 8.54 A: Minifixador utilizado em combinao com pinos percutneos para manuteno da redu o de uma fratu ra do rdio distal. Barra de
conexo solitria aplicada entre os pinos metaca rpa is e radiais. B: Configurao alternativa, utiliza ndo uma arma o estrutura l quadrilateral com pi-
nos percut neos.

FIGURA 8.55 O fixador nas fraturas do rdio distal com preservao da articu lao do punho permite a amplitude de movimentos sem perda da esta-
bilidade. Essa configu rao de preservao da articulao fica indicada em certas fraturas que exibem um fragmento distal de taman ho suficiente para
a fixao com pinos.

Fixao externa do fmur dano). Normalmente, as aplicaes femorais envolvem o uso de

Basicamente, o uso da fixao externa para o tratamento de
fraturas recentes do fmur se limita s indicaes peditricas, fra-
turas com comprometimento significativo dos tecidos moles ou
neurovasculares ou ainda nos pacientes gravemente lesionados
que no podem tolerar uma cirurgia mais extensa (controle do
quatro pinos aplicados ao longo da face anterolateral da difise
do fmur. Foi demonstrado que essas montagens monolaterais
simples permitem uma estabilizao adequada para a maioria dos
padres complexos de fraturas femorais (Fig. 8.50 e 8.56). 6 3 1 Os
fixadores que permitem aplicar os pinos no alinhados permitem

A,B
FIGURA 8.56 A-C: Fratura no tero proximal da difise do fmur em paciente politraumatizado. Houve necessidade de recorrer a medidas de controle
de dano ortopdico; a aplicao de um fixador externo simples manteve o comprimento e o alinhamento, enquanto o paciente se recuperava de suas
outras leses. Catorze dias depois de sua leso inicial, foi realizada a converso para haste IM.
que os pinos sejam inseridos com maior segurana e maior esta-
bilidade , quando comparados aos monotubulares ou monolate-
rais simples, em que os pinos so aplicados em linha reta. 3377
Em muitos pases em desenvolvimento , frequentemente, a fi-
xao externa das fraturas da difise do fmur o tratamento de-
finiti vo . Os fixadores monolaterais ou monotubulares so utili-
zados com configuraes de quatro ou seis pinos (Fig. 8.57). A
infeco do trajeto do pino com seu afrouxamento a complica-
o mais comum. Embora ocorra frequentemente , esse no um
problema grave, podendo ser tratado topicamente com antibio-
FIGURA 8.57 Paciente peditrico com fraturas dos teros proximais das
difises do fmur e da tbia, tratado definitivamente com grandes fixado-
res de corpo monotubular.
Captulo 8 Princpios da fixao externa 265
e
ticoterapia e remoo do pino nos casos em que houver necessi-
dade. O problema mais comum a diminuio na amplitude de
movimento do joelho, difcil de tratar. o inconveniente para o
uso dessa tcnica como fixao definitiva quando houver outros
mtodos disponveis. 87 39 Outra complicao possvel o eleva-
do percentual de refratura em seguida remoo do fixador, es-
pecialmente quando utilizada nas crianas como tratamento de-
finitivo de fraturas da difise do fmur. 48 238
Luxao do joelho
A luxao do joelho sempre uma leso de difcil tratamen-
to, principalmente com relao s estruturas que foram lesiona-
das. Uma luxao do joelho no paciente politraumatizado tam-
bm problemtica , em especial quando h uma luxao exposta
da articulao ou estiver associada ruptura de artria popltea
ou sndrome compartimentai.
Em um esforo para manter a reduo e permitir reparos ar-
teriais, a liberao do compartimento ou o tratamento de outras
leses, a fixao externa estendendo do fmur tbia uma op-
o vlida. Fixadores monotubulares ou monolaterais simples
cruzando o joelho podem ser facilmente aplicados com dois pi-
nos acima do joelho localizados no fmur distal e dois pinos na
parte mdia da tbia. O joelho reduzido sob fluoroscopia e o fi-
xador bloqueado, mantendo a reduo. Com isso, so facilita-
dos outros procedimentos e impedido o redeslocamento, que
pode ocorrer quando essas graves leses so estabilizadas tempo-
rariamente com aparelho gessado (Fig. 8.58). Em um estudo bio-
mecnica, a montagem mais estvel para a fixao externa em um
caso de luxao do joelho consistiu em dois pinos femorais an-
terolaterais e duas barras monolaterais conectadas a dois semipi-
nos tibiais (em comparao com uma grande barra monotubular
e uma estrutura circular). Essa montagem mais rgida pode pro-
porcionar melhor desfecho clnico; essa configurao estrutural
foi recomendada pelos au tores. 197
266 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

A B

e D
FIGURA 8.58 A, B: Grave luxao exposta do joelho, associada com leso arterial. C, D: Na emergncia, foi aplicado um fixador cruzando o joelho por
ocasio do tratamento cirrgico inicial, que envolveu o reparo arterial e vrios desbridamentos. A ferida terminou cicatrizando; e 10 semanas depois da
leso, o paciente foi submetido a reconstruo ligamentar.
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 267

Depois do reparo cirrgico definitivo de leses ligamentares as-
sociadas do joelho globalmente instvel, alguns investigadores de-
fendem a aplicao imediata de um fixador articulado para o joe-
lho. A fixao externa articulada tem sido proposta como mtodo
para proteo das reconstrues de ligamentos, ao mesmo tempo
em que permite uma reabilitao ps-operatria agressiva e ime-
diata, aps uma luxao de joelho. 144 32 1 Estudos mecnicos avalia-
ram a estabilidade adicional proporcionada ao joelho por essas es-
truturas mono ou bilaterais articuladas.273 A aplicao de fixadores
externos articulados a espcimes com ligamentos intactos reduziu
significativamente as foras do ligamento cruzado nos testes de La-
chman, da gaveta anterior e da gaveta posterior, respectivamente.
Portanto , existem evidncias biomecnicas de que uma fixao ex-
terna articulada do joelho pode diminuir os estresses inciden tes
nos ligamentos cruzados em seguida a reconstrues multiligamen-
tares; alm disso, podem diminuir a translao anteroposterior no
joelho com deficincia ligamentar. 96
Fixao externa do mero
A fixao externa uma opo pouco frequente para o tra-
tamento das fraturas recentes ela difise umeral. Ao contrrio
da tbia, em que pinos no transfixantes podem ser aplicados
perpendicularmente face anteromedial da tbia subcutnea,
frequente mente na fixao externa no mero necessrio evi-
tar a transfixao de unidades musculotendneas cruciais. As
complicaes podem incluir sequelas no trajeto dos pinos e a
limitao funcional dos mo vimentos do ombro e do cotovelo.
Mas , com o uso dos dispositivos de fixao modernos, vem cres-
ce ndo o n mero de indicaes para utilizao no mero. Alm
de seu emprego inicial para as [raturas da difise, muitas sries
descrevem trata mentos bem-sucedidos de fraturas supracondi-
lares e do mero proximal co m fixadores monolaterais, circu-
lares e articulados. 53 12 19 1
A indicao mais frequente da fixao externa no mero a
estabilizao de fratu ras expostas intensamente contaminadas ou
ele fraturas expostas causadas por trauma contuso ou por arma
ele fogo associadas leso vasc ular (Fig. 8.21 e 8.59). A rpida
aplicao ele um fixador externo simples com quatro pinos pro-
porciona excelente estabilidade; com isso, o m embro p ode ser
manipulado durante o reparo neuro e/ou vascular subsequente
sem a preocupao de perda do reparo. Juntamente fixao ex-
terna, o desbridamento radical reduziu a incidncia elas infeces

A B

C,D E
FIGURA 8.59 A, B: Fratura do mero causada por ferimento por arma de fogo, em associao com uma leso arterial. C: O mero foi estabilizado em
regime de urgncia com um fixador externo; em seguida, foi realizado o reparo arterial. D, E: A estrutura foi removida 11 semanas aps a leso, com
consolidao completa.
268 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

crnicas e melhorou o prognstico para o reparo vascular (Fig.
8 .60) . A durao mdia de uso do fixador depende das leses as-
sociadas nos membros; para essas leses graves, foi relatada uma
mdia de 16 semanas. Os procedimentos cirrgicos secundrios
para a reconstruo dos tecidos moles e dos tecidos sseos ficam
facil itados e os percentuais de infeco do trajeto dos pinos so
relativamente b aixos .27
Por ocasio do tratamento de pacientes poli traumatizados ou
com vrias leses, a im ediata fixao externa e uma planejada
converso para a fixao interna de fraturas da difise umeral
u ma opo no tratamento de leses graves dos tecidos m oles as-
sociadas e de pacientes gravemente lesionados (Fig. 8.60). Uma
reviso recentemente publicada dessa tcnica no conseguiu do-
cumentar complicaes sistmicas em seguida converso da fi-
xao externa para a fixao interna, com excelentes percentuais
de consolidao, em seguida aplicao de placa. Os autores su-
geriram que a planejada converso para a fixao por placa den-
tro de 2 semanas da aplicao do fixador externo dem onstrou ser
uma abordagem segura e efetiva para o tratamento de fraturas da
difise umeral nesses pacientes selecionados. 278
Pode-se ganhar tempo em pacientes com fraturas-luxaes su-
pracondilares, intraconcl ilares e de ou tra ordem n a regio do co-
tovelo pela ap licao de um fixador provisrio com abrangncia
dessa articulao. Esse procedimento restaura o comprimento,
com reduo dos fragmen tos, alm de man ter a reduo de uma
luxao visivelmente instvel do cotovelo. Depois da melhora cl-
nica do paciente ou aps a recuperao dos tecidos moles, ser
possvel rea lizar a fixao defin itiva elas leses (Fig. 8.61).

A,B .__ _ .._._ C, D

FIGURA 8.60 Paciente politraumatizado com fratu ra exposta do mero proximal. Como medida de controle de danos, foi aplicado um fixador externo
cruzando a fratu ra. Depois que o paciente se recuperou das leses iniciais, a fixao definitiva fo i rea lizada 9 dias depois da leso por fixao com placa.

A ------- - a B
FIGURA 8-61 A, B: Leso exposta grave no cotovelo, com grave leso articular. A estabilidade foi mantida com um fixador transa rticular, antes e depois
da cirurgia definitiva. O fixador fo i removido 3 semanas aps a realizao de RAFI e do incio dos exerccios de am plitude de movimento.
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 269

Em leses graves selecionadas do cotovelo tratadas com fixa-
o interna, a estabilidade pode ser aumentada mediante a apli-
cao de um fixador de cotovelo do tipo articulado ou de um fi-
xador esttico que abranja essa articulao. A aplicao de um
fixador externo articulado para fixao suplementar de fra turas
do mero distal pode ser efetiva nos casos em que a fixao in-
terna esteja gravemente comprometida pela cominuio , pela
perda ele tecido sseo ou em conj uno com uma articulao do
cotovelo instvel. 68 Outras indicaes para a aplicao de um fi-
xador articulado ao cotovelo esto relacionadas instabilidade
dessa articulao como patologia primria. Essas indicaes so
a luxao ou subluxao recorrente elo cotovelo depois do repa-
ro ou uma fixao dbil de grandes fraturas do coronoide cau-
sadas por cominuio ou osteopeni a (Fig. 8.62) O fixador arti-

A B

e D

E F
FIGURA 8.62 A, B: Fratura-luxao co mplexa com instabilidade residual no ps-operatrio. O fixador articulado foi aplicado para proporcionar estabili-
dade concntrica e permitir amplitude de movimento. C, D: Imagens intraoperatrias que demonstram a natureza precisa do posicionamento da junta
articulada exatamente no ce ntro de rotao do cotovelo. E, F: Um fixador articulado simples para o cotovelo, fi xa do aos com ponentes umerais e ulna-
res do fi xador monolatera l, com o objetivo de proporcionar uma amplitude de movimento estve l.
270 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

culado tambm tem sido utilizado para ampliar a recon struo

dos estabilizad ores sseos, capsuloligamentares e/ou musculo-
tendneos em seguida estabilizao aberta da articulao. Uma
indicao relativa para o uso de um fixador articulado no coto-
velo a estabilizao da articulao depois de uma artroplastia
com fscia muscular, se o desbridamento desestabilizar o coto-
velo (Figs. 8.63 e 8.64)_ 210,242,243_319
Um a das dificuldades com que o cirurgio se depara com o
uso de fixadores articulados para o cotovelo a capacidade ele
um posicionamento preciso elo pino no centro ele eixo ele rota-
o, para a reproduo precisa e preservao elos movimentos
con cntricos elo cotovelo, em seguida aplicao elo fixador. Es-
tudos recentemente publicados sugerem que, em comparao
com o m todo conven cional mo livre para aplicao elo pino
axial para um fi xador elo cotovelo, uma orientao bidimensio-
nal com base em imagens virtuais (navegao assistida p or com-
putador) permitir que seja reduzido o nmero elas tentativas ele
perfurao necessrias. Ademais, em term os ele angulao AP e
da distncia lateral com relao a um posicionamento ideal defi-
nido, a preciso ser melhor, n a comparao com o posiciona-
mento obtido com a tcnica conven cional (Figs. 8.62 a 8.64). 83
Muitos investigadores que usaram fixadores articulad os docu-
mentaram a restaurao da estabilidade e movimentos excelen-
tes em seguida relocao de luxao crnica d o cotovelo. Os
bons resultados tambm demonstraram sua utilidade como ins-
trumento a ser aplicado em seguida reconstruo de instabili-
dade recente e crnica cio cotovelo ou aps a instabilidade decor-
rente de uma fratura-luxao (Fig. 8.64).
Em algu ns casos de pseuclartrose da clifise umeral, as opes
teraputicas de rotina , como a haste intramedular ou a aplica-
o de placa de compresso e ele enxertia ssea, talvez n o se-
j am recomendveis por existir infeco persistente , osteoporose
grave, m cobertura de tecido mole ou ou tras complicaes des- FIGURA 8.64 Dobradia para o cotovelo, aplicada para proteger o repa-
favo rveis. Muitos au tores tm defendido o desbridamento em ro de um cotovelo cronicamente luxado. A dobradia ajuda a proporcio-
um estgio, com ou sem enxertia ssea au tgen a, e a aplicao nar red uo concntri ca enquanto ocorre a cicatrizao do reparo. O pa-
ele um fixador externo ele Ilizarov. Com o uso dessa tcnica , fo- ciente fo i capaz de continuar com a terapia, sem o temor de novas luxaes.

FIGURA 8.63 Fixador articulado para o cotovelo, empregado para proporcionar estabilidade ao cotovelo e fa cilitar a fisioterapia, em seguida a uma ar-
troplastia fascial da articulao do cotovelo. Fundamental para a apl icao a localizao precisa do pino no centro de rotao, conforme pode ser cons-
tatado na fluoroscopia.

ram realizados tratamentos bem-sucedidos ele pseudartroses elos
teros distal e mdio ela clifise umeral , anteriormente malsuce-
cliclos com a fixao interna. 37 -239 ,28 4
Fraturas da tbia
Basicamente, as fraturas expostas ela difise tibial so tratadas
com a haste intramedular; mas h ocasies em que h indicao
para fixao externa. A fi xao externa deve ser escolhida dian-
te ele um quadro de contaminao significativa e ele leso grave
aos tecidos moles ou quando a con figurao ela fratura se esten-
de at a juno metafisria/cliafisria tornando inadequada a has-
te intrameclular. Nesse contexto, a fixao externa monolateral
permite a obteno ele uma reduo com rapidez, o que tambm
ajuda a limitar o tempo cirrgico e a perda ele sangue. Alm dis-
so, essa tcnica pode ajudar pacientes com leses mltiplas ou
aqueles para os quais h contra-indicao de anestesia prolon-
gada. Um fi xador unilateral simp les com uma ou duas barras
permite a ap licao independente elos pinos, enquanto as estru-
turas monotubulares permitem uma aplicao rpida com pares
de pinos fixos. 29,s4,82.9 I,94
Os modernos fixado res monolaterais simples possuem clam-
pes que permitem ajustes independentes em cada interface pino-
-barra, permitindo grande versatilidade na ap licao elos pinos, o
que ajuda a evitar reas ele tecido comprometido. Em geral, pri-
meiramente so inseridos o pino mais proximal e o pino mais dis-
tal, o mais distante possvel ela linha de fra tura; em seguida, a bar-
ra ele conexo acop lada. A barra posicionada junto ao osso
FIGURA 8.65 A: O fixador monotubular permite uma reduo/estabilizao rpida de fraturas complexas da tbia. Os conectores de fixao dos pinos
funcionam como gabaritos para a aplicao dos pinos proximais. B: Em seguida, so aplicados os pinos distais atravs do clampe distal pa ra esses pinos.
O fixador permite a reduo em todos os trs planos. Depois de conseguida a reduo, o fixador bloqueado para manuteno da reduo.
Captulo 8 Princpios da fixao externa 271
para aumentar a resistncia do sistema . Em seguida, podem ser
inseridos os pinos intermedirios, utilizando os clampes multia-
xiais ele fixao elos pinos como guias orientados pelas luvas de
perfurao. Depois ela aplicao desses dois pinos adicionais, a re-
duo poder ser conseguida com mnima dificuldade (Figs . 8.24
e 8.2 5). Alternativamente, os dois pinos proximais podem ser co-
nectad os a uma barra soli tria e os dois pinos distais conectados
a outra barra solitria. A seguir, tanto a barra proximal como a
barra distal so utilizadas como fe rramentas de reduo , para que
a fratura possa ser manipulada at ficar alinhada. Aps a reduo
da fratura , conecta-se mais uma barra s duas iniciais, determi-
nando um bloco nico , conectando-se as duas barras iniciais.
O uso dos grandes fixadores monotubulares facilita a rpida
aplicao desses dispositivos; o par de orifcios fixos fun ciona
como gabarito para os pinos. Dois pinos so aplicados atravs do
par de orifcios dos fixadores proximais fratura e mais dois pi-
nos so aplicados atravs elo par de orifcios que ficam distais
fratura. Nesse ponto, deve-se ter o cuidado ele permitir um com-
primento adequado ela estrutura antes da reduo final e antes
elo aperto que estabilizar o corpo elo fixador (Fig. 8.65).
Quase todos os corpos mon otubulares tm dimetro muito
grande, o que limita a quantidade elos movimentos ele cisalh a-
mento , ele toro e ele envergamento do sistema ele fixao . A
compresso axial obtida pela liberao elo mecanismo ele teles-
copagem. A sustentao dinmica do peso iniciada em um es-
tgio precoce, to logo a fratura seja considerada estvel. Em fra-
turas cominutivas, a sustentao elo peso ser adiada at que se
forme um calo visvel quando o contato entre os fragmentos prin-
272 Seo 1 Princpios gerais: princpios de trata mento
cipais estiver suficientemente estvel. O corpo telescopado per-
mite a compresso axial dinmica to logo tenha sido iniciada a
sustentao do peso; e isso funciona estimulando a rpida forma-
o do calo periosteal. 12 - 14
Considerando que os fixadores externos tm a possibilidade
de exercer compresso ativa atravs dos fragmentos fraturados e
os hiatos da fratura secundrios cominuio e tambm as per-
das sseas mnimas podem ser diretamente ocludos por essa ma-
nobra_ Os hiatos da fra tura secundrios a um alinhamento defei-
tuoso podero ser corrigidos durante a consolidao ssea. lsso
pode ser feito com a maioria dos fixadores monolaterais, circula-
res e com outros tipos de ajuste entre as pores proximal e dis-
tal do fixador. 13 14 22 .2 41
Em mdia, a consolidao de fraturas tibiais fechadas trata-
das com fixao externa ocorrer em 4 a 5 meses. Em um esfor-
o para acelerar esse processo, muitos p roponentes da fixao
externa das fraturas tibiais ac reditam na dinamizao precoce ou
na desmontagem' gradual da estrutura como uma tentativa de
transferir a carga para a fratura e promover a formao do calo
secundrio. Os estudos experimentais e clnicos tm sido incon-
clusivos com relao s vantagens da dinamizao progressiva e
tardia. Mas a dinamizao parece facilitar a consolidao da fra-
tura, se este procedimento for utilizado dentro das primeiras 6
a 8 semanas ps-fratura. Kenwright demonstro u uma melhora
significativa no tempo at a consolidao com o uso da dinami-
zao ativa. 153 - 155 Caso exista um grande defeito sseo no local da
fratura, a dinamizao poder ter como resultado um encurta-
mento permanente. Se for previsto um encurtamento superior a
1,5-2 cm , ento a dinamizao ficar contraindicada . Quase to-
dos os fixadores externos tm capacidade de transporte, como
uma opo para a manuteno do comprimento do membro e da
continuidade esqueltica. 295.29B-3oo,302
As fraturas tibiais com leso grave aos tecidos moles tambm
podem exibir leses concomitantes no p. Esses pacientes neces-
sitam de vrios procedimentos reconstrutivos e inicialmente se-
*N. R.C.: Desestabilizao ou menor rigidez na fixao da fratura.
A
FIGURA 8.66 A: Fratura do pilo tibial cominuitiva com envolvimento articular e metafisrio.
ro tratados com tcnicas de fixao externa que incluem o tor-
nozelo. vantajoso estender essas montagens at o retrop e o
antep para evitar a deformidade em equino, uma complicao
comum. Com o passar do tempo , essa deformidade poder afe-
tar os pacientes com leses extensas, resultando em contraturas
no compartimento posterior e de outros tecidos (Figs. 8.29, 8.45
e 8.46) .
Fixao externa com fios finos
As leses na difise de ossos longos so tratadas mais adequa-
damente com o uso de tcnicas de pinos no transfixantes. Esse
tratamento realizado com facilidade quando a fratura ocorre na
parte mdia do osso longo, permitindo que a difise acima e abai-
xo da fratura sejam utilizadas na estabilizao com pinos no
transfixantes. Esse procedimento proporciona uma slida fixao
(vantagem mecnica) bicortical dos pinos ao osso. Entretanto,
considerando que muitas fra turas de alta energia envolvem as re-
gies das metfises tibiais, as tcnicas de transfixao com o uso
de fios metlicos finos tensionados so ideais para essa rea, por
demonstrarem uma estabilidade mecnica e longevidade supe-
riores. A melhor estabilidade desses fios metlicos periarticulares
tensionados pode eliminar a necessidade de abrangncia da arti-
culao do tornozelo ou do joelho. Em caso de necessidade, os
fios finos tensionados podem ser utilizados juntamente a uma re-
duo aberta limitada. Fios olivados podem ser utilizados para
obter e manter a "fixao por compresso por tenso" por meio
de pequenos fragmentos metafisrios , de modo parecido com o
efeito obtido com pequenos parafusos de compresso. Portanto,
utiliza-se uma combinao de fios lisos e fios olivados para neu-
tralizar as foras deformantes exercidas nas linhas de fratura e
tambm para ajudar a manter a compresso dos fragmentos fra-
turrios (Fig. 8_66). t 4 o
Estudos prospectivos randomizados que compararam a fixa-
o exte rna circular versus fixao interna de rotina para o tra-
tamento de fraturas bicondilares do plat tibial demonstraram
excelentes resultados funcionais, comparveis s tradicionais me-
todologias abertas. A principal vantagem das tcnicas circulares
(continua)
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 273

e.o E
FIGURA 8. 66 (continuao) 8-D : Fixador externo circular com um anel distal com fios lisos e olivados tensionados, para estabilizao de pequenos
fragmentos de fratura periarticular na articulao. A zona de leso fica abrangida com os anis proximais. E: Aps a retirada do fixador; nota-se consoli-
dao articular e metafisria.

foi a d iminuio das complicaes de tecidos moles e infeces,
tradicionalmente associadas a procedimentos abertos. Contras-
tando com outras tcnicas hb ridas, uma estrutura completamen-
te circular oferece maior ajustabilidade e resistncia superior de-
formao pela ao de foras mecnicas prejudiciais, por exemplo,
a flexo em cantilver. A montagem "hbrida" evoluiu at incluir
uma barra diafisria monolateral tradicional presa a um anel pe-
riarticular circular solitrio. prefervel uma estabilizao com
anis completos em lugar da estabilizao monolateral da difise,
por causa da carga em cantilver que fica acentuada com o uso
desta configurao. Especificamente na tbia proximal, esse tipo
de configurao estrutural funciona de modo parecido com um
trampolim, gerando altos esforos na juno entre a metfise e a
difise, resultando em pseudartroses ou consolidaes vicio-
sas. 46 -296 -297 -299 .3o53 is Se forem utilizadas adaptaes monolaterais,
recomendvel que pelo menos trs barras de conexo divergen-
tes sejam acopladas ao anel periarticular. 5 As barras devem ser
orientadas de maneira a chegar a um mnimo de 270 de separa-
o, para que as cargas em cantilver sejam minimizadas . Outra
desvantagem dessa armao "hbrida" sua incapacidade de di-
namizar o fixador. 236 237.3oui t
A aplicao cirrgica de um fixador perianicular hbrido cir-
cular pode ser feita com o paciente em uma mesa de trao ou
em uma mesa radiolucente, com trao por um pino aplicado ao
calcneo ou tbia distal. Em seguida reduo dos fragmentos
metafisrios por ligamentotaxia, podem-se utilizar fios olivados
ou parafusos de pequeno fragmento aplicados percutaneamente
para obter a compresso interfragmentar desses fragmentos da
metfise. Em caso de necessidade, so feitas incises limitadas
para a elevao dos fragmentos articulares deprimidos, bem como
para a aplicao de enxerto sseo nos defeitos subcondrais. Foi
demonstrada a necessidade de pelo menos trs fios periarticula-
res, para que essas leses sejam estabilizadas. Quase todos os au-
tores usurios de tcnicas com fios finos recomendam a insero
do maior nmero possvel de fios , desde que em regio de segu-
rana anatmica para obter a mxima estabilidade. 6 88 -289 33 Da-
dos biomecnicos favorecem o uso da fixao por fios tensiona-
dos na estabilizao de fraturas complexas da tbia proximal. A
estabilizao obtida com uma montagem com quatro pinos com-
parvel obtida com a aplicao de duas placas nas fraturas bi-
condilares do plat tibial. 23 .297 .3o5
Com a utilizao de fios transfixantes, o cirurgio dever tomar
o cuidado de evitar a reflexo capsular na tbia proximal e a pene-
trao da cpsula da articulao do tornozelo_ t0 7.2s9 .2 9 i 1sso mantm
os fios em uma posio extra-articular e evita a contaminao se-
cundria das articulaes, o que poderia resultar em sepse do joe-
lho ou tornozelo (Fig. 8.67).
Em certas situaes, pode-se usar um fixador externo circular
multiplanar para que sejam evitadas maiores deformidades , ao
mesmo tempo em que o paciente ter permisso para a sustenta-
o do peso em casos de fratura do tornozelo em pacientes com
diabetes. Pode-se tambm empregar essa tcnica para tratamen-
to de fraturas complexas do tornozelo em pacientes com artro-
patia de Charcot, que demonstram a tendncia para futuras com-
plicaes e possvel perda do membro (Fig. 8 68). 79 1
O tratamento de leses metafisrias da tbia tambm inclui o
uso de fixadores externos monolaterais simples e fixadores mono-
FIGURA 8.67 Espcime anatmico que demonstra as reflexes capsula-
res em torno da articulao do joelho. O cirurgio dever tomar o cuida-
do de evitar sua penetrao, ao introduzi r fios periarticulares em torno do
joelho. (Cortesia de Spence Reid, MD.)
274 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

e
FIGURA 8.68 A: Fratura bimaleolar do tornozelo com tecidos moles em mau estado em paciente diabtico, com desenvolvimento inicia l de Cha rcot.
No foi possvel manter a reduo em um aparelho gessado ou imobilizador. B: Foi aplicada uma estrutura circular de acordo com tcnicas percut neas,
com o objetivo de obter a reduo das fraturas e manter a estabilidade, possibilitando a sustentao do peso pelo paciente. C: A estrutura foi removida
depois de transcorri das 1O semanas, com excelente congruncia articu lar e estabilidade do tornozelo.

tubulares transarticulares para o tomozelo. 3595 Essas configuraes
so aplicadas com o objetivo de conseguir uma reduo por dis-
trao atravs de suas respectivas articulaes, seguida por uma
RAFl limitada (Figs. 8.69 A-B). A vantagem do uso das estruturas
monotubulares para fraturas do plat ou do pilo tibial que a fi-
xao articular conseguida e mantida sem a necessidade de usar
fios tensionados finos; com isso, a possibilidade de contaminao
articular evitada (Fig. 8.69A). 236
Transporte sseo
O tratamento da perda recente de tecido sseo em consequn-
cia de fraturas graves da difise tibial continua sendo um proble-
ma de reconstruo complexo. Muitos procedimentos so des-
critos para a reconstruo e obteno da consolidao da fratura
e ele um membro funcional e estvel. A aplicao de um enxerto
esponj oso, diretamente no defeito ou mediante uma abordagem
posterolateral, tem sido o mtodo mais comumente utilizado; mas
com frequncia esta tcnica depende de numerosos procedimen-
tos de enxertia. 54 55 282 O bypass fibu lar, a sinostose tibiofibular, a
transferncia fibular direta ipsilateral, assim como a transfern-
cia de fbula vascularizada livre so procedimentos que tm sido
utilizados na reconstruo desses grandes defeitos.9 55 82 89 O trans-
porte sseo interno foi desenvolvido como mtodo primrio de
reconstruo ssea em pacientes com fratura aguda da tbia com
perda ssea. Essa tcnica indicada para a reconstruo de de-
feitos maiores que 4 cm.*
O transporte sseo pode ser realizado com um fixador mono-
lateral modificado monotubo que tenha um mecanismo deslizan-
te intercalado para transporte elo segmento sseo. Do mesmo modo ,
certos fixadores circulares tambm podem ser configurados para
realizar um transporte sseo intercalado bem-sucedido.
A estrutura ele transporte bsica que utiliza um fixador circu-
lar consiste em trs anis . Blocos anelares (proximal e distal) es-
tveis so aplicados nas metfises proximal e distal ela tbia. Um
anel ele transporte aplicado na parte mdia da tbia. A orienta-
o ela estrutura com relao tb ia um aspecto crucial para
que o cirurgio tenha certeza de que o local proposto para o aco-
plamento esteja alinhado e proporcionando contato cortical su-
fici ente para que ocorra a consolidao. Da mesma forma, o ali-
nhamento apropriado com o uso de fixador monotubular tambm
um aspecto crtico , como garantia elo alinhamento elo local ele
acoplamento. O componente ele transporte intercalado fixado
* Referncias 17 ,55,69, 119,140,148,220 ,252 ,295 ,298,299,302.
A B
FIGURA 8 .69 A: Fixador monotubular transarticular aplicado ao tornozelo com o objetivo de proporcionar distrao, juntamente com uma fixao inter-
na limitada para fraturas do pilo tibial. B: Foi realizada uma RAFI limitada para uma fratura do pilo tibial associado com um fixador externo transarticu-
lar, que auxilia na reduo da fratura durante o procedimento cirrgico.
Captulo 8 Princpios da fixao externa 275
ao osso por meio ele fios transfixantes ou por tcnicas com pi-
nos no transfixantes . Um espaaclor de cimento com an tibiti-
co tambm pode ser utilizado no defeito sseo. Esse bloco pro-
porciona estabilidade adicional ao conjunto formado pela
estrutura e o osso, tendo a ao de preservar espao para trans-
porte. Essa tcnica bastante parecida com a tcnica ele Masque-
let e permite o desenvolvimento ele um manguito ele tecido mole
bem circunscrito , atravs elo qual o segmento ele transporte pode
se desenvolver. O espaaclor permanecer aplicado ao local at
que seja realizado o desbriclamento final , acompanhado ele um
retalho microcirrgico ou no ou fechamento tardio ela ferida
(Figs. 8. 70A-C) .
Na ocasio ela cobertura definitiva da ferida, o bloco espaa-
dor contendo antibitico removido, podendo ser utilizado p-
rolas de cimento com antibitico. As prolas criam e mantm um
"espao potencial" ou tnel fibroso, atravs elo qual o segmento
transportado se deslocar. Esse espao permite um movimento
relativamente livre do segmento transportado por baixo do ped-
culo. Se no houver necessidade de usar o pedculo, inicialmen-
te a ferida ser suturada e as prolas de cimento antibitico sero
ainda utilizadas para a manuteno do espao potencial e tam-
bm para que no ocorra invaginao do envoltrio de tecido
mole intacto na trajetria de transporte (Figs. 8. 70D-l) ... Alm
disso, esse manguito de transporte bem vascularizado e "similar"
a Masquelet facilita a consolidao do local de acoplagem. 281
Se a cobertura de tecido mole for considerada adequada , en-
to ser possvel o transporte do tecido mole, juntamente com o
transporte sseo. 55 69 138 139 Uma perda de tecido com exposio
de osso no se presta ao transporte combinado de tecido mole e
de osso, sem tratamento prvio do osso exposto. Essa etapa fei-
ta pela transferncia de tecido mole livre ou rotacional. Alterna-
tivamente, o osso poder ser resseccionado at um ponto em que
o tecido mole esteja revestindo o segmento sseo. 198 25 298 299 Com
isso , ser possvel um encurtamento agudo ou gradual, permitin-
do que o defeito de tecido mole cicatrize sem qualquer outro pro-
cedimento de cobertura. Depois da cicatrizao do tecido mole,
poder ser feito um alongamento ou a correo da deformidade
com a ajuda da estrutura.
O transporte se r adiado por pelo menos trs semanas aps a
cobertura com um pedcu lo livre. Esse adiamento permite a ci-
catrizao do pedculo sobre o defeito sseo e a neovasculariza-
o da zona de leso, dando tempo tambm para que o local de
anastomose do pedculo livre fique completamente epitelizado;
** Referncias 118,l 19, l 40 ,258,298,299,302.
276 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

A B

e
FIGURA 8 .70 A, B: Estrutura de transporte que abrange a leso segmentar, com preenchimento do defeito com um espaador contendo antibitico; a
deficincia de tecido mole foi tratada com um retalho livre. A estrutura presa ao osso com o uso de uma combinao de pinos ou fios transfixantes.
C: Em seguida maturao do reta lho, o espaador contendo antibitico deve ser removido e substitudo por um pequeno colar de prolas antibiti-
cas; nessa ocasio, o cirurgio far uma corticotom ia proxima l.
(continua)
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 277

D E

F
FIGURA 8.70 (continuao) D, E: O transporte iniciado com o uso de autodistratores. Com a continuidade da distrao, o local de acoplamento so-
fre encurtamento gradual e comprime as prolas. F: Perto do acoplamento, as prolas antibiticas sero removidas e o cirurgio aplicar um enxerto s-
seo no local de acoplamento.
(continua)

com isso , a regio ser capaz de suportar as inevitveis foras de
tenso s quais ser submetida durante o processo de transporte
sseo. 140 Se o cirurgio no recorrer a um retalho, a corticotomia
e o transporte podero ser efetuados imediatamente no momen-
to da sutura da ferida. Os pinos de Schanz usados no transporte
devem estar localizados na parte inferior do segmento a ser trans-
portado para que o osso seja "puxado" at a posio do acopla-
mento, em vez de "empurrar" o segmento a ser transportado, pois
isso ocorreria se os pinos estivessem localizados mais proximal-
mente no segmento de transporte. Essa configurao resultaria
em uma situao instvel, com tendncia de desvio do segmen-
to transportado durante o transporte. 11 -11 9. t 40.299
Aps a fixao do segmento transportado, o cirurgio faz uma
corticotomia proximal ou distal. Aps a uma fratura exposta da
tbia, poder estar presente uma ampla zo na de leso; preferi-
vel que a corticotomia seja efetuada num local distante dessa rea
possivelmente comprometida. Antes de iniciar o transporte, per-
mite-se um perodo de latncia de 7 a 10 dias. A velocidade de
distrao inicial lenta, cerca de 0,2 5 a 0 ,5 mm por dia . In icial-
mente , recomendvel uma velocidade de distrao mais lenta
por causa ela grande variabilidade nos padres de leso e navas-
cularizao do membro. Em pacientes com fraturas mais exten-
sas e com grande zona de leso, o transporte dever ser feito len-
tamente e s depois que o osso regenerado for visualizado
aproximadamente 2 a 3 semanas ps-corticotomia. A velocidade
de distrao poder ser aj ustada , dependendo da qualidade do
osso regenerado . Nas fraturas recentes, o transporte deve ser rea-
lizado numa velocidade menor, de 0,5 a 0 ,75 mm por dia, no
na velocidade recomendada de 1 mm por dia, que tipicamen -
te utilizada nos alongame ntos de membro.
278 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

G H

FIGURA 8 .70 (continuao) G, H: Em seguida, o transporte tem continuidade, com completa compresso do enxerto. Com isso, obtm-se um local
de acoplamento estvel. 1: A estrutura foi removida com sucesso, sem que tivesse ocorrido pseudartrose no local de acoplamento nem deformidade
tard ia do material sseo regenerado.

Para reduzir a distncia de transporte , o m embro poder ser
imediatamente encurtado por ocasio da aplicao do fixador ex-
temo .5529529932 Esse encurtamento ajuda no revestimento de teci-
do mole, por diminuir a tenso e os hiatos nos tecidos moles. Po-
de-se fazer um encurtamento agudo com segurana em fraturas
com defeitos ele at 3 a 4 cm na tbia ou no mero e 5 a 7 cm no
fmur. Em algumas situaes, ser m ais vantajoso diminuir a dis-
tncia (e, portanto , o tempo elo paciente) de transporte sseo . O
encurtamento ajuda na cobertura ele tecido mole, por diminuir as
tenses e os hiatos na ferida aberta; essa abo rd agem, combinada
com o fechamento assistido a vcuo (FAV), possibilita a ocluso ele
feticlas por fechamento primrio tardio, sua cicatrizao em segun-
da inteno ou ainda pela aplicao de um enxerto cutneo sim -
p les. Com essa tcnica, pode-se evitar a necessidade de coberturas
extensas por retalhos livres.55.69.138.139.209.254,295
Mas ateno: no recomendvel o uso de encurtamentos agu-
dos su periores a 4 cm , pois a distoro cios elementos neurovas-
culares resu ltar na form ao ele edema e na impossibilidade ele
funcionamento apropriado das unidades musculotenclneas (Fig.
8.42). 295 299 3 2 O transporte sseo continuar at que tenha ocor-
rido a compresso elas prolas ele cimento antibitico (na largu-
ra de uma prola) . Nessa ocasio, o paciente retorna cirurgia
para exposio do local do acoplamento. As p ro las so removi-
das e as extremidades sseas revitalizadas para qu e sejam obtidas
superfcies com sangramentos pontuais. Pode-se utilizar uma bro-
ca de alta velocidade para moldar superfcies congruentes nas ex-
tremidades dos segm entos do acop lamento proposto. Isso garan-
te o mximo contato co rtical e au m enta a estabilidade no local
do aco plamento. Concomitantemente , aplica-se osso autgeno
(crista ilaca) diretamente n o local onde o osso foi coletado e o
transporte distal ser reiniciado dentro de 24 horas aps o pro-
cedimento (Figs. 8. 70F-l). 55,118.119.29s,298-3oo.302
O local d o acoplamento impactado e gradualmente com-
primido (0,25 m m a cada 48 h oras) , at exibir consolidao

radiogrfica. Muitos autores verificaram que a aplicao de en-
xe rto no local atro fiado do acoplamento ajuda na velocidade ele
consolidao. Com isso, diminui o tempo total de permann-
cia do fixador. 55 118119 295 O transporte sseo uma tcnica con-
fivel; mas consome muito tempo e depende de uma coopera-
o extrema do paciente.
Outras estratgias foram desenvolvidas com o objetivo de di-
minuir o tempo de uso do fixador no paciente durante essas di-
fce is reconstrues. Recentemente, um estudo descreveu o trans-
porte de segmento sseo para o tratamento de grandes defeitos
sseos tibiais, mediante a aplicao ele uma placa transarticular
bloqueada e transporte com uma estrutura ele fixao externa
monolateral. 109 Essa tcnica permite a correo do comprimen-
to e do alinhamento, estabiliza o membro e faci lita uma remo-
o mais rpida da estrutura. Pode-se obter uma rpida distra-
o e, to logo tenha ocorrido acoplamento elo defeito, surge a
oportunidade de uma compresso extra e ele estabilizao do
segmento transportado, mediante o uso de parafusos no blo-
queados e/ou bloqueados atravs da placa. Essa tcnica foi mo-
dificada de modo a incluir um transporte rpido ou alongamen-
to ele um segmento de membro; assim que a patologia tenha sido
corrigida , a insero de uma p laca bloqueada permite a remo-
o mais rpida do fixador externo durante a consolidao. Rea-
liza-se a insero ela placa atravs ele uma zona limpa e isenta ele
pinos (o que evita a contaminao) e antes da remoo ela estru-
tura (Fig. 8. 71). i2s.1,2
O transporte sseo sobre hastes intramedulares tambm foi
emp regado para casos ele defeitos femorais e tibiais mais expres-
sivos. 213240 A tcnica elo "monotrilho" parecida ao transporte so-
bre placas; mas a capacidade de compresso elo local de acopla-
mento problemtica e alguns autores preconizaram a aplicao
ele uma pequena placa de compresso a essa rea, para que no
venha a ocorrer o retorn o elo segmento ele transporte. Isso ocor-
re quando o segmento ele transporte sofre recuo e se afasta gra-
dualmente do local de acoplamento , to logo tenha sido descon-
tinuada a fora distrativa. Esses transportes hbridos, que lanam
mo de combinaes ele fixao interna e externa , tm aplicabi-
lidade limitada e os resultados publicados so, na melhor das hi-
pteses, limitadas. Assim, o cirurgio dever se cercar ele muita
cautela com o uso dessas combinaes e isso ser tentado sob cir-
cunstncias ideais. A combinao de um fixador circular que faa
o transporte sobre uma placa bloqueada aplicada percutaneamen-
te apresenta todas as vantagens proporcionadas pelo alongamen-
to/transporte sobre uma haste intramedular. Mas essa tcnica eli-
mina a preocupao relativa s infeces profundas, que podem
ocorrer no canal medular pela presena da haste intramedular. A
tcnica tambm pode ser aplicada a virtualmente qualquer osso
em qualquer faixa etria de pacientes, sem qualquer preocupa-
o com relao ocorrncia ele necrose avascular, embolia gor-
durosa ou leso fise .142 Devemos aderir estritamente aos prin-
cpios de transporte, que so : um sistema ele fixao externa
estvel acima e abaixo do defeito e uma ferid a biologicamente
saudvel no local de transporte.
Fixado res do ti po hexpode
Com a sofisticao cada vez maior elos dispositivos e tcnicas
de fixao externa, a capacidade de corrigir simultaneamente uma
deformidade complexa com um dispositivo simples passou a ser
mais atrativa. A Estrutura Espacial de Taylor foi projetada para
permitir a correo simultnea em seis eixos (angulao e trans-
lao coronal, angulao e translao sagital, ro tao e encurta- tentativa ele promover a artrodese ele articulaes luxadas. Essas
mento). Para que esse objetivo seja vivel com estru turas conven-
Captulo 8 Princpios da fixao externa 279
cionais , seria necessrio o uso ele uma estrutura complexa e
personalizada. Ressalte-se, ainda, que a montagem dessas estru-
turas tradicionais teria razovel grau de dificuldade, pois os anis
devem ficar posicionados paralelamente s respectivas articula-
es de referncia e tambm perpendiculares ao eixo longitudi-
nal do membro. Nos casos de deformidade ou de fratura, isso po-
deria ser muito problemtico. As montagens do tipo h expocle
permitem que os anis sejam posicionados em qualquer orienta-
o no mbito ele seu respectivo segmento elo membro (i. e., qual-
quer local proximal e distal fratura). No preciso que os anis
fiquem paralelos com relao s articulaes ou perpendiculares
ao eixo longitudinal elos ossos. A tcnica foi simplificada com o
uso elo fi xador "hexpocle", com seis eixos. 262 263
O hexpode uma estrutura ele fixao , com anis do tipo ele
llizarov e uma configurao que consiste em seis distratares e 12
articulaes esfricas, permitindo seis graus ele liberdade de des-
locamento elos fragmentos sseos. Pelo ajuste elos distratares sim-
ples, podem ser feitas correes tridimensionais graduais ou re-
dues agudas sem a n ecessidade de recorrer a m ecan ismos
estruturais complicados. 263
Como dispositivo de fi xao, o hexpode singular, pois a
correo da deformidade depende ele um programa ele com pu-
tador. Em seguida montagem dos anis, os parmetros de de-
formidade so calculados com relao angulao e transla-
o, tanto no plano coronal como no plan o sagital. Tambm so
inseridas informaes adicionais acerca da consolidao ro ta-
cional e axial. Em seguida, esses parmetros ele deformidade so
lanados no programa do computador, juntamente aos parme-
tros ele montagem ela estrutura. Parmetros de montagem da es-
trutura so dados pontuais, como a distncia entre a estrutura
e o local da deformidade ou da fratura. Outra varivel o com-
primento total elos seis tirantes, que tambm entra nos clculos
do programa de computado r. O programa calcula os valores elos
distratares necessrios para a obteno ele um alinhamento cor-
rigido do membro. Ressalte-se, ainda, que tambm pod em ser
calculados os ajustes d irios do distratar, o que permite uma
correo bastante gradual durante determinado perodo , de acor-
do com os planos elo cirurgio. O alinhamento fi nal tambm
pode ser refinado utilizando o mesmo programa de computa-
dor, pela incluso no progra ma ele parmetros similares de de-
formidade e dos distratares. 249
Nas aplicaes recentes, essa configurao permite o uso de
uma estrutura relativamente simples em regime de emergncia.
A estrutura pode ser fixada por fios transfixantes ou por u m m-
nimo de trs pinos no transfixantes em cada fragmento da fra-
tura. Nesse ponto p ossvel conseguir a reduo aproximada
durante a cirurgia e a reduo final poder ser conseguida em
pouco tempo com a ajuda do programa de computador e por
meio de um ajuste gradual dos seis distratares no ps-operatrio
(Figs . 8. 72A-B). As estruturas do tipo hexpode juntamente ao
programa oferecem a vantagem de um controle bastante eficaz e
preciso de muitos tipos de deformidade, sem a necessidade de
disseco significativa elos tecidos moles . Para que essas corre-
es sejam feitas , aplica-se um dispositivo externo relativamente
direto e simples.
Atualmente , estudos tm documen tado a capacidade das es-
truturas hex pocles em obter um realinhamento gradual de fra-
turas p ed it ricas complexas, defo rm idades e procedimentos
complexos ele reconstruo do p . As abordagens cirrgicas re-
construtivas tradicionais envolvem grandes incises abertas, com
o objetivo de remover tecido sseo e o uso da fixao interna , na
operaes podem resu ltar em encurtamento elo p e/ou em uma
280 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

B
FIGURA 8 .71 A: Fratura femora l atpica, relacionada ao uso de bifosfonatos, com resultante pseudartrose e 5 cm de encurtamento, depois do insuces-
so com o uso de haste bloqueada. B: Aps a remoo da haste, foi efetuada uma distrao gradual. O comprimento do membro foi restabelecido len-
tamente, ao longo de 4 semanas.
(continua)
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 281

D
FIGURA 8.71 (continuao) C: Foi efetuada a aplicao percutnea de uma placa ao final do processo de distrao LOP (alongamento sobre a placa);
em seguida, a estrutura foi removida. D: Consolidao do fmur com a placa.

correo incompleta da deformidade, erro de fixao, problemas
de cicatrizao da inciso, infeco e uso prolongado de apare-
lhos gessados ou de rteses. vantajoso ter-se a capacidade de
reduzir gradualmente uma deformidade cronicamente luxada do
tornozelo ou do p em um cenrio de artropatia diabtica grave
ou de artropatia de Charcot sem a necessidade de grandes inci-
ses.173 Com frequncia pode haver contraindicao para uma re-
duo aberta extensa, devido s condies locais da pele e a con-
traturas (Fig. 8.68). 173
possvel abordar de maneira abrangente as pseudartroses ti-
biais com a estrutura espacial de Taylor (TSF, do ingls Taylor spa-
tial frame). Essa estrutura particularmente til em um cenrio de
pseudartrose hipertrfica rgida, infeco, perda ssea, discrepn-
cia no comprimento das pernas e m qualidade do envoltrio de
tecido mole. Alguns pesquisadores determinaram que pacientes
com pseudartroses previamente infectadas esto em maior risco de
fracasso em comparao com casos sem infeco, o que consis-
tente com a maioria dos estudos sobre esse tpico .238239 O singu-
lar a capacidade das estruturas do tipo hexpode em resolver de-
formidades mltiplas e em restaurar a igualdade de comprimento
das pernas com a aplicao de uma estrutura relativamente sim-
ples (Fig. 8 .7 3)_92.2s 1,2s4.263.29o
A correo de uma deformidade tibial grave, decorrente de
uma pseudartrose da tbia, pode ser conseguida por meio de uma
lenta correo gradual, o que permite a adaptao dos tecidos
comprometidos. Estudos demonstraram que pacientes com uma
pseudartrose hipertrfica ou oligotrfica da tbia acompanhada
por deformidade so os melhores candidatos para a aplicao do
282 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

e D
FIGURA 8.72 A, B: Fratura exposta complexa da tbia distal com uma grande ferida aberta, que possivelmente necessitaria de cobertura com retalho.
O tratamento imediato com a converso do fixador transarticular para um fixador TSF, com encurtamento e criao de uma deformidade em varo inten-
cionais, para ajudar no fechamento primrio da ferida. C, D: Assim que a ferida tinha sido estabilizada, procedeu-se gradual co rreo da deformidade
induzida. Observa-se a cicatrizao completa da ferida.
(continua)
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 283

E
FIGURA 8.72 (continuao) E: Depois da remoo do fixador e no seguim ento subsequente, a pele tem aspecto normal.

A B

FIGURA 8.73 A: Pseudartrose complexa da tbia com desvio ro-

tacio nal, angulao, translao e d iscrepncia no comprimento
dos membros. B: TSF aplicado ao membro, basicamente por meio
de fixaes com semipinos. O autoajuste das seis estruturas obl-
quas pelo prprio paciente. C: Realinhamento completo e con-
sol ida o por meio de uma osteognese por distrao gradual;
no houve necessidade de aplicao de enxerto para que esses
resu ltados fossem alcanados .
e (continua)
284 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento
D E
FIGURA 8.73 (continuao) D, E: Fotografias cl inicas do TSF aplicado s deformidades combinadas, ambas consisti ndo em varo, antecurvato, tra nsla-
o lateral e rotao lateral.
TSF Dentro dessa mesma linha, pacientes com deformidade tri-
dimensional e pseu dartrose tambm podero ter seus defeitos
corrigidos por meio do uso de corticotomias selecionadas e de
distrao gradual com um TSF2 5 1254
Conforme foi observado previamente nesse captulo, foi de-
monstrado que o encurtamento agudo com um fixador externo
circular ajuda no tratamento de fraturas expostas da tbia com per-
da simultnea de tecido sseo e de tecido mole. Isso particular-
mente verdadeiro nos casos de transporte sseo axial, em que os
defeitos longitudinais so fechados pelo recrutamento de tecido
mole que acompanha o segmento transportado. Mas, na maioria
dos casos, o defeito de tecido mole excede consideravelmente a
perda ssea e pode depender de um procedimento com tecidos
moles realizado simultaneamente. Nesses casos, so vrias as difi-
culdades potenciais com o uso de retalhos pediculados vasculari-
zados e de retalhos de tecido livre, por exemplo, complicaes com
anastomoses, necrose parcial do retalho e deiscncia do retalho.
Graas versatilidade do TSF, fraturas expostas podem ser aguda-
mente deformadas, com relao ao encurtamento e angulao,
para que o fechamento primrio da fe rida seja facilitado. 209 Essa
distoro do membro temporria e dispensa a realizao simul-
tnea de um procedimento reconstrutivo nos tecidos moles para a
obteno de cobertura (Fig. 8. 72A-B). To logo a ferida tenha ci-
catrizado, a deformidade no membro e seu comprimento so gra-
dualmente corrigidos por distrao com o uso do mdulo Direct
Scheduler do software do TSF, encontrado na web (Fig. 8. 72C-E).
Foi descrita uma estrutura relativamente simples (dois anis) para
uso dessas tcnicas, no tratamento de fraturas complexas da difi-
se tibial com leses simultneas nos tecidos moles. 6
TRATAMENTO COM ESTRUTURA DE FIXAO EXTERNA
Procedimen tos secundrios so frequentemente necessrios
durante o tratamento com fixadores externos. Esses procedimen-
tos podem ser a cobertura com tecido mole ou aplicao de en-
xerto sseo tardio. Quase todas as estru turas de fixao externa
podem ser modificadas com facilidade ou podem ser aplicadas
fora da zona de leso. Em sua maioria, os cirurgies consideram
problemtico proteger o fixador com colocao de campo cirr-
gico longe do campo operatrio e manter a esterilidade dessa rea
excepcionalmente pequena durante todo o procedimento. A pre-
parao segura do fixador externo prvia ao procedimento no
campo operatrio vantajosa porque a reduo da fratura pode-
r ser mantida durante os procedimentos secundrios de conver-
so; alm disso, o tempo e os custos materiais diminuem, bem
como a frustrao decorrente das tentativas de colocao de cam-
po cirrgico seguro do fixador longe do campo operatrio. Foi
demonstrado que, depois da implementao do protocolo padro-
nizado, incluindo uma pr-higienizao da estrutura de fixao
externa, lavagem com lcool e a preparao, pincelagem e asper-
so sequenciadas de iodopovidona, seguidas pela secagem com
jato de ar e pela aplicao de campo cirrgico ao membro e ao fi-
xador diretamente no campo operatrio, permitiro a realizao
de outras cirurgias adicionais sem que haja risco de aumentar o
percentual de infeco ps-operatria da ferida. 115 34 possvel a
rotao de retalhos com pedculos livres e fazer outros procedi-
mentos com tecidos moles diretamente em torno dos pinos de fi-
xao externa, contanto que os pinos no se comuniquem dire-
tamente com o local operatrio.
Tcnica de insero dos pinos
A integridade da interface entre o pino e o osso o elo crtico
na estabilidade do sistema de fixao externa. Com frequncia,
os pinos de fixao externa aplicados no osso metafisrio espon-
joso afrouxam com o passar do tempo, resultando em defeitos de
fixao e em maior risco de infeco. Em regies corticais/diafi-
srias, o pino de fixao pode permanecer intacto e livre de in-
feces durante longos perodos. Assim, todos os pinos na mon-
tagem do fixador devem ser continuamente avaliados em relao
a esses problemas potenciais , para que o fixador permanea es-
tvel. A tcnica de insero correta envolve a inciso da pele di-
retamente no local de insero do pino. Depois de uma inciso
suficientemente ampla, a disseco feita diretamen te at o osso;
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 285

em seguida, faz-se a inciso do peristeo , onde seja anatomica-
mente possvel. Usa-se um pequeno elevador do tipo Penfield
para rebater cuidadosamente o peristeo, afastando-o do osso no
local de insero. O cirurgio deve evitar a reteno e a necrose
de tecido mole mediante cuidados com os tecidos moles no lo-
cal de insero. E deve introduzir um trocarte e um protetor de
partes moles para a perfurao diretamente at chegar ao osso;
essa manobra minimiza o aprisionamento do tecido durante a
pr-perfurao. A luva de perfurao deve ficar centrada na par-
te mdia do canal medular (Fig. 8.74A-D). preciso garantir que
a trajetria dos pinos atravesse a cortical prxima e, em seguida,
o canal medular; finalmente, a trajetria terminar depois de dei-
xar a cortical ssea oposta . Desse modo, evita-se o uso de um
pino unicamente na cortical ssea, que um concentrador de es-
tresse e que pode ser local de fratura depois da remoo do fixa-
dor. O cirurgio tambm dever utilizar uma luva de perfurao,
se tiver selecionado um pino autoperfurante e, depois da pr-per-
furao, introduzir um pino de comprimento apropriado para
conseguir a fixao bicortical; qualquer tecido mole aprisionado
dever ser liberado com um pequeno bisturi (Figs. 8. 74D-l). 115

A B

e D

FIGURA 8.74 A, B: O cirurgio centra um trocarte e uma luva de

proteo pa ra perfurao no osso, sob co ntrole fluoroscpico, para
ter a certeza de que o pino no est em localizao excntrica e que
atravessa ambas as cortica is, alm de atravessar o cana l medular.
C: O pino deve se enca ixa r na co rtical posterior, em posio central
no osso para que no oco rra fratura por estresse aps a apli cao
do fixado r, em decorrncia de um trajeto de pin o transcortical mal
posicionado. Notar a loca li zao central do pino diafis rio. D, E: Em
seguida in se ro do pino, pode ocorrer ce rto grau de aprisiona-
mento dos tecidos moles. Devido a possibilidade de interposio te-
cidual, a aplicao dos pi nos mo livre com um ca bo em T limita
qualquer leso aos tecidos moles durante a in se ro do pino.
E (continua)
286 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

H
FIGURA 8.74 (continuao) F, G: A pele pode ser liberada com o uso de uma lmi na de bisturi n 11. H, 1: O aprisionamento dos tecidos aliviada; o
cirurgio pode empregar uma pequena sutura para uma aproximao frouxa da pele.

Cuidados com os pinos
No existe consenso na literatura com relao ao regime apro-
priad o para os cuidados no ori fc io dos pinos e para a preven-
o da infeco. Um estudo prospectivo, randomizado e con-
trolado intra-observad ores recentemente publicado comparou
os cuidados dirios n o traj eto dos pinos ve rsus nenhum cuidado
dos pinos. As medidas d e desfe cho aval iadas nesse estudo fo-
ram a integridade da interface entre pino/pele e tecidos mol es,
estabilidade elos pinos - inclusive a estabilidade torcional, deter-
minada com um torqumetro , presen a radiogrfica ele ostelise
no local de ap licao dos pinos e presena de dor no local de apli-
cao elos pinos. No foram observadas diferenas estatisticamen-
te significativas entre os dois grupos (i. e., cuidados no trajeto dos
pinos versus nenhum cuidado), ao serem comparados os tecidos
ele granulao e a dren agem no local do p ino (36% vs. 35%) , es-

tabilidade dos pinos (20 vs. 25 pinos com afrouxamento), oste-
lise (7 vs. 6 pinos) ou torque por ocasio da extrao (media de
0,75 Nm e mximo de 3,05 Nm vs. media de 0,6 Nm e mximo
de 3,55 Nm). Esse estudo sugeriu pela no necessidade de cui-
dados rotineiros especficos para os tratos elos pinos, desde que
sejam mantidas a higiene diria elo paciente e a estrutura. 46 As-
sim, ainda est por ser identificado um padro universal para cui-
dados dos pinos. Com maior frequ ncia , as recomendaes para
os locais elos pinos so baseadas mais na preferncia clnica, no
em achados especficos em pesquisas. 94 Deve-se ter em mente que
a tcnica correta ele insero elo pino suprime a maioria dos fato-
res causadores de infeco no trajeto elo pino e do subsequente
afrouxamento elo implante. 6 115 222 Se o cirurgio utilizou a tcni-
ca correta ele insero, os locais de insero elos pinos cicatriza-
ro completamente em tomo ele cada implante , ele forma bastan-
te parecida com a cicatrizao de uma perfurao na orelha para
uso ele brincos. Depois ela cicatrizao, bastar lavar a rea com
uma ducha, sendo dispensado qualquer outro procedimento de
limpeza elos pinos. 307 Talvez seja til a remoo ocasional ele uma
crosta serosa em torno elos pinos, o que ser feito com uma so-
luo ele perxido ele hidrognio diludo em soluo salina. 26 112 116
Em geral, recomenda-se co mo agente de limpeza a soluo
salina normal com perxido de hidrognio diludo. 112 116 Foi
feita uma reviso elo banco de dados Cochrane, com relao ao
regime mais efetivo ele cuidados com os pinos. Foram avalia-
dos todos os estudos ranclomizados e controlados comparan-
do o efeito de diferentes mtodos de limpeza ou de curativos
de locais ortopdicos de insero percutnea de pinos nos per-
ce ntuais de infeco e ele outras complicaes. Trs estudos
compararam um regime ele limpeza versus nenhum tipo ele lim-
peza; dois estudos compararam solues ele limpeza; um estu-
do comparou cuidados idnticos no local de insero dos pi-
nos, mas com frequncias diferentes (diria ou semanal); e
quatro estudos compararam curativos. Um desses estudos in-
formou percentuais de infeco mais baixos (9%) com um re-
gime de limpeza com perxido de hidrognio a 50% e aplica-
o de um curativo XeroformTM versus outros regimes. 16 Outros
estudos recomendaram o envolvimento dos pinos com gaze
imp regnada de poliexametileno biguanida, sul fadiazina de pra-
ta ou ioclopolivinilpirrolidona a 10 % (Polyocl) com o objetivo
de diminuir o risco de infeco em trato de pino em compara-
o com gaze embebida em soluo salina normal aplicada no
pino. 58 65 17632 Mas os autores concordam com as concluses
ele outros pesquisadores, de que so insuficientes as evidncias
que permitem uma opo segura por determinada estratgia
simples de cuidados nos locais elos pinos, capaz de minimizar
os percentuais de infeco. 85 160 O uso ele pomadas no reco-
mendado para os curativos ps-limpeza, pois esses produtos
tendem a inibir a flora cutnea normal e podem acarretar supe-
rinfeco ou colonizao dos locais de insero do pino. 189
importante remover o acmulo do material crostoso, que ten-
de a endurecer a interface entre o pino e a pe le e a aumentar as
foras de cisa lhamento na interface entre o pino e o osso (Fig.
8. 75A). Essas consequncias levam formao de maior quan -
tidade de tecido necrosado e acmulo de lquido em torno do
pino. 56 No ps-operatrio imediato , deve-se aplicar um cura-
tivo compressivo aos locais de insero dos pinos, para que a
interface entre o pino e a pele fique estabilizada; com isso , fi-
cam minimizados os movimentos da pele, o que poderia resul-
tar em maior volume de detritos necrosados. Com o tempo, a
pele no loca l ele insero d o pino permanece est vel. 1.. 0 Isso
pe rmite que a pele cicatrize em torno cio pino sem maiores pro-
blemas. Os curativos compressivos podem ser removidos den-
Captulo 8 Princpios da fixao externa 287
tro ele 10 dias a 2 semanas, assim que os tratos dos pinos te-
nham cicatrizado (Figs. 8.75B-C). No caso ele secreo no local
elo pino, o local dever ser tratado trs vezes por dia. Esses cui-
dados tambm podem envolver a aplicao ele novos curati vos
e a compresso do local afetado, em um esforo de minimizar
o movimento anormal da interface entre o pino e a pele (Figs .
8. 12A, 8 75B-C) '"
A reviso ele grandes registros de locais ele insero ele pinos
documentou uma diferena significativa nos percentuais de in-
feco do trato do pino entre pinos de Schanz mais calibrosos
versus fios transfixantes finos . No caso do uso de fixadores para
fixao aguda de fraturas , o risco de infeco do trato do pino
nos pacientes tratados com fixadores externos hbridos foi simi-
lar ao risco nos pacientes tratados com fixadores unilaterais. O
percentual de infeco no grupo tratado com fixadores circula-
res (com fios transfixantes finos) foi significativamente mais bai-
xo cio que nos grupos tratados com fixadores externos hbridos
e com fixadores unilaterais (basicamente com utilizao ele pinos
ele Schanz) .222 Registros de pinos que avaliaram os percentuais ele
infeco no trato elo pino em procedimentos de alongamento de
membros chegaram a resultados parecidos. O percentual ele in-
feco nos locais ele insero de pinos fo i significativamente mais
alto (p < 0,05) nos usurios de fixadores com pinos (100%) em
comparao com fixadores hbridos (78%) e uma combinao de
fios finos e pinos. Quando pinos fora m comparados exclusiva-
mente com fios finos , foi notada uma incidncia significativamen-
te mais alta (p < 0 ,05) de infeco (78%) dos locais de aplicao
de pinos (33%) .8 Esses achados en fatizam a necessidade da in-
sero de pinos com tcnica correta (descrita anteriormente), para
que sejam evitados tenso excessiva na pele, aprisionamento de
tecidos moles ou fo rmao de tecido necrosado no local de in-
sero dos pinos. Em geral, parece que um plano simples, bara-
to e facial para o paciente nos cuidados no local dos pinos equi-
vale a planos mais complexos ou dispendiosos.
Remoo dos fixadores
O tratamento definitivo com um fixador externo exige a ins-
peo minuciosa das radiografias para que o cirurgio tenha cer-
teza, antes ela remoo ela montagem, ele que ocorreu consolida-
o completa do local ela fratura ou ela distrao. Muitos autores
descreveram tcnicas diferentes (por exemplo , estudos de tomo-
grafia computadorizada, ultrassonogra fia e densitometria ssea)
para determinar a adequao ela consolidao ela fratura. 16 17 1..
Em geral, o paciente deve estar em condies ele sustentao
completa elo peso com mnima dor percebida no local da fratu -
ra. A estrutura deve estar complelamente dinamizada, de tal modo
que a carga estep sendo suportada pelo membro do paciente, e
no pelo fixador externo (Fig. 8. 76). Nos pacientes tratados com
osteognese por distrao , as radiografias so visualizadas nos
planos anteroposterior e lateral. O cirurgio deve observar trs
ele qua tro co rticais na zona ele reconstituio regenerativa, para
ter certeza de que o osso esteja mecanicamente estvel e seja ca-
paz de tolerar a remoo do fixador externo (Fig. 8. 77). 15 17 116 119
muito comum a ocorrncia ele deformidade tardia em seguida
remoo do fixador; normalmente , essa deformidade resul-
tado de uma consolidao incompleta do material regenerado
pela distrao. 140 Na tbia isso ocorre porque , an teriormente, a
borda subcutnea tem cobertura de tecido mole menos volumo-
sa e, em consequncia, irrigao sangunea mais limitada. Mas a
estabilidade mecnica depende ela reconstituio de apenas trs
de quatro corticais. Em casos cio uso de tcnicas de rotina para
fixao exte rna, devem ser seguidas precaues similares, para
288 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

e D
FIGURA 8.75 A: Embora os locais de aplicao dos pinos tenham cicatrizados, um lquido seroso exsuda desse local e forma uma crosta que deve
ser removida com perxido diludo ou sabo neutro e gua. B: A interface pino-pele deve ser comprimido e estabilizado, de modo a minimizar os
movimentos e subsequente ocorrncia de materia l necrosado. Depois da cicatri zao dos locais de aplicao dos pinos, pode-se usar curativos de
gaze em torno dos pin os ou esponjas que proporcionem estabilizao. C: Como curativo no ps-operatrio imediato, pode-se usa r cu rativos com-
pressivos em torno de todos os pinos, com o objetivo de com primir e estabili zar a interface pino-pele. D: Os locais de aplicao dos pinos j cicatri-
zados dispensam cuidados especiais, alm do uso de um sabo neutro e gua. No h necessidade de apli car pomadas ou antisspticos para a ma-
nuteno de um loca l de aplicao de pino que esteja cicatrizado/vedado .
(continuo)
 Captulo 8 Princpios da fixao externa 289

E F

FIGURA 8.75 (continuao) E: Loca l de insero de pino levemente inflamado, com drenagem do tipo seroso. No longo prazo, esses pinos podem vir
a causa r uma ceratose hipertrfica dolorosa em torno dos loca is de ap li cao dos pinos, que dever ser excisada por ocasio da remoo dos pinos.
F, G: Infeco de t rato de pino de grau IV com drenagem seropurulenta e rubor; seus cuidados devem se r agressivos e o pa ciente se r medicado co m
antibiticos. H: Infeco de trato de pino de grau V; em torno do implante, nota-se eritema e inflamao e o local apresenta drenagem purulenta. As ra-
diografias dessa regio devem ser examinadas em busca de sinais radiogrficos sugestivos de afrouxamento de pino. 1: As evidncias radiogrficas de
sepse e afrouxamento de pino so: seq uestro de pino (seta bronco) e lucncias corticais (crculo preto).
290 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento
FIGU RA 8.76 Antes da remoo da estrutura, todas as barras de conexo
foram removidas; permanecem apenas os anis. A estrutura foi comple-
tamente dinamizada e o paciente teve permisso de andar sustentando
completamente o peso. O paciente tambm foi instrudo para fica r aten-
to a qualquer sinal de dor ou deformidade - indcio de consolidao in-
completa. Se isso ocorrer, as barras de conexo podero ser faci lmente
reaplicadas e a estrutura no ser removida nessa ocasio.
A B
FIGURA 8 .77 A, B: A reconstituio das corticais medial e lateral na projeo AP, alm das corticais anterior e posterior na projeo lateral, demonstra
consolidao completa do osso regenerado ; nesse ponto, o fixado r pode ser removido com segu rana .
que se evitem refraturas ou a ocorrncia de pseudartrose. O ci-
rurgio dever obter vrias projees radiogrficas do membro ,
para que seja determinada a adequao da consolidao da fra-
tura antes da remoo da estrutura. Podem estar presentes linhas
de fratura no consolidadas e fora do plano e esses problemas
podero passar despercebidos se o cirurgio obtiver apenas pro-
jees AP e laterais ortogonais para a confirmao d consolida -
o ela fratura. Alm das projees ele rotina , tambm devem ser
solicitadas projees oblquas, que ajudaro na identificao ele
qualquer lacuna residual na fratura.
A facilidade de remoo do fixador em um cenrio ambu la-
torial ou no consultrio ir variar dependendo do tipo de pi-
nos utilizados. Um estudo avaliou a capacidade ele remoo de
fixadores com pinos de ao inoxidvel no consultrio em pa-
cientes no anestesiados. A remoo especfica desses fixado-
res externos sem anestesia foi bem tolerada pela grande maio-
ria elos pacientes. A infeco nos loca is ele insero elos pinos
fo i associada a um maior desconforto durante a remoo elo fi-
xador externo. Apesar ela pontuao mais alta na escala ele dor,
quase todos os pacientes com inflamao no local ele insero
elo pino disseram que repetiriam o procedimento sem aneste-
sia. 255 Esse estudo confirma o conceito ele que, normalmente,
os pinos de ao inoxidvel so facilmente removidos ; mas os
novos modelos ele pinos , inclusive os ele titnio e tambm os
pinos revestidos com HA, so mais problemticos. Com a na-
tureza ele fixao biolgica desses biomateriais, a remoo fre-
quentemente difcil, exigindo o uso ele fora suficiente para
afrouxar (quebrar) a interface intacta entre o pino e o osso. O
paciente pode sentir uma dor considervel, o que pode impe-
dir a realizao elo procedimento no consult rio. zoz.zo 6 .Z 56 Em
pacientes cujo tempo ele tratamento foi prolongado, ocorre uma
ceratose heterotpica exuberante, acumulada em torno elos lo-
cais ele insero dos pinos. Se no for remo vida , essa compli-
cao poder deixar uma cicatriz dolorosa e ele mau aspecto;
portanto , a ceratose eleve se r excisacla no momento ela remo-
o elo pino (Fig. 8 78).

FIGURA 8.78 Ocorre ceratose hipertrfica no local de aplicao de pino nos
pacientes com aplicao de fixador durante longos perodos; no momento da
remoo da estrutura, a ceratose deve ser excisada com bisturi, para que seja
evitada a formao de cicatrizes de m aparncia.
Reutilizao dos fixadores
Nesta poca de conteno de despesas na prestao de servi-
os de sade, faz sentido a prtica de reciclagem ele componen-
tes de fixadores externos. Dirschl e Smith descreveram a expe-
rincia de uma instituio que implantou um programa de
reutilizao. Os componentes em bom estado retornavam ao es-
toque ela sala operatria para reutilizao , enquanto os compo-
nentes que exibam sinais de desgaste eram descartados. Nenhum
componente foi utilizado mais de trs vezes. A instituio cobra-
va dos pacientes uma "taxa de emp rstimo" igual ao custo do
hospital para inspeo, processamento e reciclagem dos compo-
nentes dos fixadores. Como resultado desse programa, o custo
hospitalar mdio para um fixador diminuiu 34%. No foram ob-
servadas diferenas nos percentuais de reoperaes ou de com-
plicaes antes e depois da instituio do programa de reutiliza-
o. No hou ve nenhum caso ele falha/quebra mecnica de um
componente novo ou reutilizado_72.7 3.i 59 Muitos pesquisadores
avaliaram as propriedades mecnicas dos componentes de fixa-
dores reciclados.7273 136 169 Um exame minucioso elas estruturas
clinicamente removidas, inclusive com a realizao de testes
mecnicos estticos, no demonstrou reduo no desempenho
nem falhas mecnicas das partes recicladas que no exibiam si-
nais visuais ele desgaste. Um estudo realizado no Exrcito dos
Estados Unidos e recentemente publicado avaliou barras ele co-
n exo reprocessadas de um sistema de fixao externa de uso
comum. A resistncia ao encurvamento e a rigidez de flexo des-
sas barras foram determinadas com o uso de um teste de encur-
vamento de quatro pontos. Foi notado o local ele ruptura da
barra. As condies ele teste simulavam as condies utilizadas
pelo fabricante para a liberao de novas barras. No houve di-
ferena estatisticamente significativa em termos de resistncia
ao encurvamento, mas ocorreu uma reduo de 6% na rigidez
de flexo das barras usadas em comparao com as barras no-
vas; o significado desse achado ainda no foi elucidado. Treze
barras usadas recuperadas se partiram em locais onde previa-
mente haviam sido aplicados os clampes. 244 Assim, antes ele se-
rem reutilizadas, recomendvel que as barras passem por um
minucioso exame em busca ele sinais ele presena ele chanfros
ou ele desgaste excessivo. A poupana potencial de custos, jun-
Captulo 8 Princpios da fixao externa 291
tamente segurana documentada dos componentes reciclados,
torna a prtica de reutilizao desses dispositivos atraente.
O ms ele agosto de 2000 assinalou uma mudana significati-
va nos hospitais e empresas que fazem reprocessamento ln loco de
dispositivos mdicos de uso nico (tal como componentes do fi-
xador externo). Nos Estados Unidos, a Foocl anel Drug Aclminis-
tration (FDA) anunciou novas orientaes para os hospitais e tam-
bm para as empresas de terceirizao de reprocessamento. Essas
orientaes obrigam que as empresas e hospitais sigam as mes-
mas normas rigorosas de apresentao para avaliao pr-comer-
cializao seguidas pelos fabricantes. Qualquer que seja o dispo-
sitivo a ser reprocessado, o hospital dever apresentar informaes
ao FDA demonstrando a segurana e eficcia elo dispositivo re-
processado. Isso significa que, atualmente, os hospitais se veem
diante de difceis escolhas, em que devem ser levados em consi-
derao muitos fatores (p. ex., responsabilidade pelos custos, ga-
rantia de qualidade e acompanhamento do dispositivo). Desde
que essas normas entraram em vigor, muitos hospitais conclu-
ram que no tm recursos para o atendimento das enormes exi-
gncias de apresentao para avaliao pr-comercializao (apro-
vao 510K da FDA). Os hospitais que faziam seu prprio
reprocessamento foram forados a decidir se continuariam com a
reciclage m, agora com suas enormes despesas, se deviam inter-
romper a uti lizao de dispositivos reprocessados ou se terceiri-
zavam o servio para uma empresa de pr-processamento. Mui-
tas instituies optaram por terceirizar o servio.
O reprocessamento, seja in loco ou por terceirizao , pode re-
sultar em economia de dinheiro em comparao com o preo de
compra ele componentes novos. Atualmente, os dados dispon-
veis sugerem que essa opo no compromete o padro de ser-
vios nem o resultado para os pacientes. Um estudo recentemen-
te publicado na Universidade de Boston avaliou a reutilizao de
fixadores externos reprocessados por ocasio ela remoo, consi-
derando a eficcia do funcionamento e as possveis complica-
es.277Os autores no encontraram diferenas estatsticas na in-
cidncia de infeces elo trato do p ino, perda da fixao ou
afrouxamento dos componentes versus pacientes tratados com fi-
xadores novos. O estudo demonstrou que esse tipo de programa
de reutilizao era seguro e efetivo, com economia potencial de
25% em comparao com o custo de montagens novas.
Antes de sua reconduo aos estoques do hospital, os dispo-
sitivos devem ser testados e recertificados. Quando esse progra-
ma foi institudo , Horwitz et al. ,136 utilizando um percentual con-
servador de aprovao dos componentes e supondo um mximo
de trs recertificaes para cada componente, calcularam a quan-
tia total potencial economizada pelo hospital para os componen-
tes de fixao externa. Os componentes foram retornados ao fa-
bricante original para reprocessamento. Para o reprocessamento
inicial, a taxa ele primeira aprovao foi de 76%. A taxa de segun-
da aprovao (o percentual para componentes que j tinham sido
recertificados uma vez e que foram enviados para uma segunda
recertificao) foi de 83%. Com base em uma estimativa conser-
vadora de 75% para a taxa de aprovao, o nmero mdio pre-
visto de utilizaes de um componente reciclvel foi de 2,7. Os
componentes recertificados foram revendidos instituio por
50% do preo original. Visto que as barras ele fibra de carbono e
os pinos no foram reciclados, 85% das despesas com novos com-
ponentes de fixao externa foram destinadas s partes do siste-
ma passveis ele reciclagem. A economia total potencial com com-
ponentes reutilizveis chegou a 32%, com economia total de 27 %
para o sistema inteiro de fixao externa. Os pesquisadores ob-
servaram que nenhum componente recertificado falhou em uso
clnico durante o perodo de estudo.
292 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento
Esses estudos comprovam as economias reais associadas a pro-
gramas de testes e recertificaes diretamente no fabricante. Mas
ainda esto por ser equacionados os problemas da participao
voluntria em programas de reso pelo paciente, alm do con-
sentimento informado para o uso de componentes reprocessa-
dos, propriedade do componente impacto das economias nas des-
pesas do paciente.
COMPLICAES RELACIONADAS AO USO DE FIXADORES
Infeco
As complicaes ocorrentes com fios e pinos so: inflamao
no local de aplicao do pino , infeco crnica , afrouxamento ou
quebra por fadiga do metal. Quase todos os autores concordam
que os percentuais de infeces decorrentes do uso de pinos para
fixao externa vm diminuindo consistentemente, medida que
a tecnologia ele manufatura elos pinos vai se aprimorando; entre-
tanto, esses percentuais esto significantes. 60 Em muitos estudos,
em relao fixao externa os percentuais ele infeco evidente
no trajeto de pino tm se baseado em relatos anedticos. O prin-
cipal problema inerente a todos os estudos sobre fixadores exter-
nos tem sido a definio exata ele um local de pino infectado. O
exame histolgico elos tecidos circunjacentes ao local ele insero
inflamado pode levar concluso de que praticamente todos os
trajetos de pinos esto infectados. Atualmente, as complicaes
mais comuns nos locais de introduo ele fios e pinos so escalo-
nadas pela classificao descrita por Dahl et al. 62 (Tab. 8.1).
Pinos ele grau O tm aspecto normal, fora um eritema margi-
nal; precisam apenas ele cuidados semanais (Figs. 8.75D-E).
Infeco ele grau 1 exibe inflamao marginal; mas no h evi-
dncia ele secreo e o tratamento consiste em cuidados mais fre-
quentes com os pinos, como limpeza diria utilizando sabo neu-
tro ou com soluo salina contendo perxido a 50%. Infeco de
grau 2 do trajeto do pino consiste em inflamao elo local do pino
acompanhada por uma secreo elo tipo serosa. Infeco ele grau
3 do trajeto do pino consiste em inflamao elo local elo pino
acompanhada por uma secreo purulenta. Tanto as infeces ele
grau 2 como ele grau 3 implicam a necessidade de antibioticote-
rapia e ele cuidados dirios e contnuos elos pinos.
Infeco de grau 4 elo trajeto do pino consiste na secreo se-
rosa ou seropurulenta, acompanhada ele rubor e inflamao; as
radiografias demonstram ostelise das corticais proximal e distal
(ver Figs. 8. 75F-G). To logo a ostelise possa ser visualizada ,
demonstrando envolvimento bicortical, a remoo elo pino cau-
sador elo problema dever ser feita imediatamente. Os tecidos
TABELA 8.1 Classificao de Dahl do local de insero do pino
Grau Inflamao Secreo
o Nenhuma, ou marginal Nenhuma
Inflamao marginal Nenhuma
2 Inflamado Serosa
3 Inflamado Purulenta
4 Inflamado com endurecimento Soropuru lenta
5 Inflamado com endurecimento, Secreo visivelmente purulenta
sensibilidade, eritema circunjacente
moles locais no trajeto do pino devem ser desbriclaclos; a regio
irrigada com perxido ou outra soluo adstringente. No h
necessidade de tratamento cirrgico formal , desde que no sejam
observadas radiolucncias bvias nas radiografias.
Inflamao de grau 5 do trajeto elo pino consiste em secreo
purulenta inflamatria e ostelise, alm da presena ele seques-
tros observados em torno desses abscessos no interior elo canal
medular. Ocorre a presena ele infeco profunda , exigindo pro-
cedimentos formais ele irrigao e clesbriclamento e uma antibio-
ticoterapia especfica baseada na cultura (Figs . 8.75H-I) . Em um
esforo para evitar o colapso da montagem ela fixao externa e
o estabelecimento ele instabilidade biomecnica na estrutura, o
processo de troca de pinos deve ser realizado juntamente ao pro-
cesso de remoo elos pinos.
Consolidao prematura e refratura
Em pacientes tratados com tcnicas ele osteognese por dis-
trao, o problema ela consolidao prematura diagnosticado
mais norma lmente como a no abertura e o no alongamento
do local da corticotomia , em seguida ao incio da distrao. Na
ve rdade, em quase todos os casos o problema uma osteoto-
mia incompleta, no a consolidao prematura elo local da os-
teotomia. 14 295 Quando isso ocorre na tbia, a causa a incom-
pleta osteotomia ela cortical lateral posterior. Quase todos os
cirurgies experientes fazem a corticotomia e, em seguida , a dis-
trao manual aguda do local da corticotomia por cerca ele 1 a
2 mm , sob controle flu oroscpico , para garantir uma corticoto-
mia completa e que pode ser manualmente submetida distra-
o . Utilizando os pinos fixadores (acima e abaixo da conico-
tomia) como joysticks, os segmentos elo membro podem ser
rotacionados um contra o outro sob fluoroscopia , para assegu-
rar uma osteotomia completa. 1 i 1-11 9, 140,29s
A consolidao prematura ocorre com maior frequncia em
uma populao peditrica na qual a distrao deve ter incio mui-
to mais cedo, em comparao com pacientes adultos. Normal-
mente, essa ocorrncia se eleve a um perodo ele latncia prolon-
gado, permitindo a formao de um calo significativo que une o
local da corticotomia em ponte. Esse problema observado cli-
nicamente como uma excessiva deflexo dos fios ou meios-pinos,
com ausncia concomitante ele um hiato ele distrao nas radio-
grafias. Se essa situao for identificada logo na fase de tratamen-
to, poder ser feita uma distrao lenta e contnua, at que ocor-
ra ruptura da rea ele consolidao prematura. 140 Mas o paciente
deve ser alertado que poder ouvir rudos sbitos e estalidos ou
que ter uma sensao dolorosa no membro, acompanhada por
dor sbita e inchao simultneo. Se isso ocorrer, o paciente ele-
Achados radiogrficos Tratamento
Nenhum Cuidados semana is
Nenhum Cuidados frequentes do pino com
sabo neutro ou com perxido
a SOO/o
Nenhum O mesmo que para o grau l +
antibiticos ora is
Nenhum O mesmo que para o grau 2
Ostelise nas corticais prxima Remoo do pino e cuidados locais
e distante da ferida
Sequestro e abscesso medula r Desbridamento ci rrgico formal com
antibiticos especficos pa ra a cultura

ver reverter imediatamente a distrao e comprimir a regio at
que a dor cesse. Se o paciente continuar com a distrao em se-
guida fratura da zona de consolidao prematura, ser criada
uma distase significativa no hiato de distrao, provocando rup-
tura dos canais neovasculares; o que poder resultar na formao
de cistos, com formao incompleta do tecido de regenerao e
sua possvel ruptura. 15 16 138- 140 -220 Se no for possvel promover a
ruptura da consolidao prematura com a distrao lenta , o pa-
ciente dever retornar sala cirrgica, onde, em alguns casos,
uma manobra de manipulao fechada poder ter xito na ob-
teno de uma corticotomia completa. Se esse procedimento fra-
cassar, ser feita outra corticotomia.
As causas mais comuns de consolidao incompleta do teci-
do regenerado so a ruptura do peristeo e dos tecidos moles du-
rante a corticotomia, uma distrao excessivamente rpida e a
instabilidade da estrutura. 15 , 16, 138- 14
A velocidade e o ritmo da distrao devem ser modulados de
acordo com a visualizao radiogrfica do osso regenerado, in-
clusive a formao da interzona e a orientao longitudinal do
osso trabecular. Qualquer evidncia de ruptura ou de orientao
no linear do osso trabecular deve ser considerada como sinal
claro de que ocorreu instabilidade da estrutura. Dever ser ins-
pecionado cada pino, fio e conexo de anel e, se necessrio, se-
ro acrescentados mais pinos ou fios , para garantir a estabilida-
de adequada da estrutura. Isso aj udar a evitar a formao de
elementos cartilaginosos intercalados.
A refratura do osso regenerado ou uma deformidade tardia em
seguida remoo do aparelho se apresenta como um desvio gra-
dual do membro. Isso frequentemente ocorre como resultado de
que chamamos de "estafa no tratamento" por parte do paciente e
do cirurgio, resultando na remoo prematura do fixador, antes
da completa consolidao do osso regenerado ou da fra tura. 140 A
estrutura deve continuar aplicada durante mais tempo, como for-
ma de assegurar que ocorreu a consolidao da fratura. rara a
ocorrncia de uma refratura no local do acoplamento; normalmen-
te, essa complicao resultante de uma consolidao incomple-
ta. O que ocorre mais vezes a fratura de estresse em osso osteo-
poroso ou no orifcio onde previamente estava inserido um pino
ou fio. Ao ocorrer uma deformidade tardia ou um colapso do osso
regenerado, normalmente o paciente ter um resultado insatisfa-
trio, a menos que o colapso tenha sido detectado em tempo h-
bil, com consequente reaplicao do tratamento. Se qualquer des-
ses eventos no for tratado, a consolidao viciosa resultante
implicar a necessidade de uma osteotomia secundria.
Comumente, as fraturas nos locais de insero de pinos e fios
e tambm as refraturas ocorridas no local da fratura ou do aco-
plamento podem ser tratadas com um aparelho gessado se forem
prontamente detectadas, antes que tenha ocorrido desvio do seg-
mento sseo. Mas, nos casos complexos, o fixador ter que ser
reaplicado.
Contraturas
Normalmente, as contraturas musculares so resultado ela dis-
trao articular excessiva e ocorrem quando os tecidos elsticos e
os elementos contrteis no so capazes ele suportar as mudanas
no comp1imento. Esses problemas podem ocorrer ao longo ele um
extenso perodo ele tempo em pacientes com um fixador monotu-
bular em ponte aplicado ao tornozelo ou com um dispositivo tran-
sanicular elo joelho ou tornozelo. 269 Uma complicao comum com
o uso ele fixadores externos no membro inferior a ocorrncia ele
contraturas em equino elo p e tornozelo. Para que isso no ocor-
ra, pode-se fazer com que a estrutura tibial inclua o antep em po-
sio neutra.
Captulo 8 Princpios da fixao externa 293
Da mesma forma, a contratura elo joelho em extenso pode
ocorrer por causa elo alongamento femoral ou pela leso elos
mecanismos elo quaclrceps em decorrncia ele uma fixao ex-
terna monolateral prolongada. Os exerccios ele flexo elo joe-
lho, com o objetivo ele alongar a contratura com a fisioterapia ,
podem ser efetivos; no entanto, longos perodos devero trans-
correr para que haja resultado; alm disso, esses exerccios au-
mentam o estresse na articulao patelofemoral. Contraturas em
extenso podem ser corrigidas se forem prontamente manipu-
ladas, com uso ele anestesia geral. Mas uma contra tura de lon-
ga data poder ser corrigida com uma quaclricepsplastia formal
ou limitada aberta. 157
A contratura ocorre quando o comprimento elo msculo em
repouso se torna relativamente curto ao comprimento elo osso re-
cm-alongado. Assim, alongamentos tibiais ou transportes sseos
podem causar contraturas de flexo no joelho e contraturas em
equino no tornozelo. Devem ser tomadas medidas para prevenir
contraturas musculares graves, nos casos ele correo ele discre-
pncia no comprimento ela perna. 140 Isso tambm ocorre duran-
te a correo ele unies viciosas ou ele pseudartroses em que, de-
pois ela correo ela deformidade, restaurado o comprimento
relativo. As medidas preventivas so: evitar a transfixao ele ten-
des e maximizar a excurso elo msculo antes ela aplicao ele
fios ou meios-pinos transfixantes. A instituio ela fisioterapia du-
rante todo o perodo ele tratamento ajudar, bem como a imobi-
lizao e a manuteno elo p plantgraclo em uma posio neu-
tra e elo joelho em completa extenso quando o paciente estiver
em repouso.
CONCLUSO
As complicaes tradicionais da fixao externa tm sido li-
gadas complexidade elos dispositivos externos, aos longos tem-
pos ele tratamento com a estrutura em uso e aos insatisfatrios
desfechos ele pseuclartrose , consolidao viciosa e infeco rela-
cionada aos pinos. Em grande parte essas complicaes foram
eliminadas, graas aos avanos nos desenhos elos pinos moder-
nos e elos fixadores, como resultado de inovaes nos biomate-
riais e na ortobiologia, e tambm melhor compreenso da bio-
mecnica das fraturas. Atualmente, as estruturas para fixao
externa podem ficar aplicadas por perodos prolongados sem
que ocorra degradao da interface pino-osso e a rigidez das es-
truturas pode ser adaptada de modo a atender s demandas cl-
nicas da aplicao em questo. Montagens de estrutura simpli-
ficadas ampliaram as indicaes para o uso desses dispositivos,
no apenas para o tratamento de fraturas recentes, mas tambm
para a reconstruo de problemas ps-traumticos complexos.
Hoj e em dia, tecnologias avanadas, como as interfaces por soft-
ware com a radiografia digital , ajustes descomplicados da estru-
tura e dispositivos para distrao automatizada , podem promo-
ve r a restaurao anatmica elos membros - coisa que, em
pocas passadas, no poderia ser conseguida com os dispositi-
vos externos. 168 A fixao externa continua a ser uma modalida-
de poderosa para o tratamento de diversas leses complexas,
pouco agressiva e invasiva.
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Tratamento do paciente politraumatizado
Hons Christoph Pape
Peter V Gionnoudis
Epidemiologia do politraumatismo 298
Incidncia e morta lidade 298
Efeitos da legislao 299
Modelos de veculos automotivos/Segurana e preveno
passiva integrada no veculo 300
Impacto econmico na sociedade 300
Sistemas de tratam ento do trauma 300
Reembolso e evoluo dos custos 301
Fisiopatologia e resposta imune ao t rauma 304
Resposta inflamatri a local e sistmica 304
Gentica e trauma 306
Sistemas de pontuao 307
Escalas e sistemas de pontuao com base anatmica 307
Escores com base fisiolgica 308
Escores combinados 309
Avaliao e tratamento iniciais 3 1O
Princpios do Suporte Avanado de Vida no Trauma 31 O
Ava liao da funo respiratria 3 11
Ava liao do estado de volume 3 11
Ava liao do estado neurolgico 3 14
Estgios do estado fisiolgico do paciente 3 14
Estgios dos perodos de tratam ento do paciente 3 15
Imagens 316
Radiografia convenciona l: radiog rafias simples 3 16
EPIDEMIOLOGIA DO POLITRAUMATISMO
Incidncia e mortalidade
O traumatismo uma causa importante de morte e de inca-
pacitao em todo o mundo, que afeta sobretudo adultos jovens. 427
De aco rdo com a Segunda Conferncia Global de Alto Nvel so-
bre Segu rana no Trnsito da Organizao Mundial da Sade
(OMS), que envolveu 178 pases , mais de 1,2 milhes de pessoas
morrem a cada ano em todo o mundo em decorrncia de leses
de trnsito. 44 44 1 Contudo, apenas 10% dessas fatalidades ocor-
rem em pases de alta renda. A OMS prev que o percentual de
leses fatais aumentar nas prximas dcadas. Alm disso , todos
os anos algo entre vinte e cinquenta milhes de pessoas sofrem
alguma leso nas rodovias do mundo. Leses graves impactam
significativamente a sociedade e os sistemas de sade. Nos pa-
ses ocidentais, foram estabelecidos registros de traumas com fins
9
Ultrassonografia 3 17
Tomografia computadorizada 3 17
Angiografia 3 17
Priorid ades pa ra as cirurgias de sa lvao da vida 3 18
Trauma torcico 3 18
Trauma abdominal 3 19
Trauma plvico 3 19
Momento da estabi lizao definitiva de fraturas importantes:
ind icao para a fixao definitiva precoce 322
Padro teraputico para o tratam ento de leses
esquelti cas 324
Situaes especia is 329
Trauma geritrico 329
Unidade de terapia intensiva 330
Estratgias de ventilao 330
Sndrome da angstia respiratri a do adulto 330
Sndrome da disfuno de mltiplos rgos 33 1
Reabilitao 33 1
Pacientes com trauma cran iano 33 1
Resu lta do em segundo tempo aps politraumatismo 33 1
Leses do membro superi or 332
Fraturas plvicas 332
Fraturas do membro inferior 332
de documentao da epidemiologia, padro e causas de morte, o
que melhora os sistemas de tratamento dos traumatismos.
A definio de politraumatismo varia entre os cirurgies de di-
ferentes especialidades e de diferen tes centros e pases. Essa va-
riao levou ao desenvolvimento de sistemas de pontuao pa-
dronizados que permitem uma estratificao comparvel de leses
entre centros e tambm uma ajuda no prognstico para a morhi-
dade e a mortalidade .
Politraumatismo um termo que descreve pacientes lesiona-
dos em mais de uma regio do corpo ou sistema do organismo e,
dentre as quais, pelo menos um representa risco para a vida. A
gravidade cumulativa dessa carga traumtica na anatomia e fisio-
logia do paciente lesionado normalmente expressa com o uso
do escore de gravidade do trauma (EGL, do ingls injwy severity
score - ISS), em que politraumatismo definido como um EGL
:2:16 ou :2:18. 5383 Trentz enfatizou o impacto sistmico fisiopatol-
gico do politraumatismo, definind o essa situao como "sndro-

me de mltiplas leses que excedem uma gravidade definida (EGT
~17) com reaes sistmicas sequenciadas (sndrome da resposta
inflamatria sistmica - SRIS - durante pelo menos 1 dia), capaz
ele levar disfuno ou falncia ele rgos-alvo e sistemas vitais,
que no foram diretamente lesionados por eles mesmos". 199 -41 5
H cerca de 30 anos, Trunkey introduziu o conceito de uma
distribuio trimodal das mortes. 417 As mortes ocorriam na cena
do acidente; em at 60 minutos, no servio de emergncia ou na
sala cirrgica; dentro de 1 a 4 horas; ou mais tarde, depois de
transcorrida 1 semana. Leso cerebral grave e exsanguinao fo-
ram documentadas como as p1incipais causas ele morte dentro
elas primeiras 6 horas . Entretanto , estudos epidemiolgicos re-
centemente publicados pelo Registro de Traumas da Sociedade
Alem de Cirurgia Traumatolgica (TR-DGU) e da Trauma Audit
and Research Network (TARN , Reino Unido) demonstram uma
distribuio bimodal da mortalidade, com um primeiro e um se-
gundo pico ocorrentes dentro de Oa 6 horas e de 1 a 6 dias, res-
pectivamente. Hemorragia abundante e grave leso cerebral ain-
da so as causas mais comuns ele morte nas primeiras 6 horas. As
mortes mais tardias esto associadas idade avanada e a com-
plicaes como sepse e falncia orgnica.
A TR-DGU foi estabelecida em 1993 e documenta dados de
367 clnicas participantes em sete pases europeus. 220 0 relatrio
anual, de 2011, envolveu uma avaliao epidemiolgica ele 67.782
pacientes traumatizados. Possvel necessidade ele terapia intensi-
va e internao na sala ele trauma foram os principais critrios de
incluso. O paciente tipicamente politraumatizado homem
(71,5%), com mdia de idade de 43,4 anos. 221 Traumas contusos
representam 95,2% de todos os casos e as leses relacionadas a
acidentes de trfego com envolvimento ele automveis represen-
tam 57,3% de todos os casos. Em seguida, vm as quedas (>3
metros= 16,3%; <3 metros= 15,1 %) e tentativas ele suicdios
(5 ,1 %). A anlise da distribuio das leses, levando em conta a
regio do corpo e com o uso da escala abreviada ele leses (EAL)
~2 demonstra que as leses craniocerebrais e os traumas torci-
cos esto presentes em 60,7% e 61 ,9%, respectivamente. Leses
do membro superior (34,7%), membro inferior (31,8%), pelve
(22%) e coluna vertebral (34,2%) foram menos comuns.
Dados recentemente pub licados demonstram que o lapso de
tempo desde a leso inicial at a internao no servio ele emer-
gncia foi de aproximadamente 70 minutos (mdia de 20 mi-
nutos at a chegada + 30 minutos no local + 20 minutos para o
transporte do paciente at o hospital). 451 O protocolo SAET (so-
nografia abdominal com enfoque no trauma) inicial foi realiza-
do, em mdia, 6 minutos aps a internao. Os tempos trans-
corridos at as primeiras radiografi as torcicas e plvicas foram
ele, respectivamente, 13 e 17 minutos. A tomografia computa-
dorizada (TC) da cabea e um estudo de TC de corpo inteiro
foram realizados depois de 24 a 28 minutos a contar da chega-
da da vtima. As intervenes cirrgicas ele emergncia fora m
iniciadas em aproximadamente 79 minutos aps a chegada
sala de trauma.
De acordo com o registro de traumas ela TR-DGU , h um de-
crscimo contnuo no percentual ele mortalidade de pacientes
poli traumatizados nas ltimas dcaclas. 352 A mortalidade dentro
elas primeiras 24 horas aps a internao foi de 7%, e aproxi-
madamente 13,2% morreram durante a estadia hospitalar. Nes-
sa base de dados, tambm podem ser observadas mudanas de-
mogrficas na sociedade. A populao idosa torna-se cada vez
mais ativa. A mdia de idade aumentou de 38 anos em 1990
para 43 anos em 2011; e 25 % dos pacientes traumatizados ti-
nham mais de 65 anos. 221 Essa maior prevalncia importante,
j que os idosos frequentemente apresentam reserva fisiolgica
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 299
diminuda , alm de comorbidades significativas associadas, que
merecem consideraes especiais. provvel que a distribuio
das leses e o tipo de mecanismo lesiona! sejam diferentes em
uma populao com alta incidncia de osteoporose. Pacientes
idosos podem sofrer politraumatismo depois de traumas de bai-
xa energia e essas leses podem ter resultados mais srios. Em-
bora tenha sido informado que as quedas representam apenas
9 a 11 % das mortes ligadas a leses na populao geral, por
exemplo, elas representam mais de 50% elas mortes por trauma
em indivduos com mais ele 65 anos. 10 Pacientes com capacida-
de mental ou fsica limitada tambm esto mais propensos a se
envolver em acidentes, por serem mais lentos na identificao
e resposta a situaes perigosas. 195 213 Tambm preciso que se
considere a probabilidade ele uma emergncia clnica como, por
exemplo, um infarto elo miocrdio (IM) ou um derrame que
precipite um acidente, o que torna imperioso o tratamento des-
sa patologia , alm elas leses elo paciente.
Efeitos da legislao
Em 1997, nos Estados Unidos, os acidentes automobilsticos
resultaram em 41.967 mortes (16/100 mil/ano) e 3,4 milhes ele
leses no fatais (1270/100 mil/ano). 94 As leses relacionadas a
acidentes automobilsticos foram a causa principal ele morte en-
tre pessoas com idades entre 1 e 24 anos. 94
Emre 1982 e 2001 , em uma reviso ele 858. 741 mortes liga-
das ao trfego nos Estados Unidos, foi observado que cinco fato-
res ele risco contribuam para a mortalidade: (a) consumo ele l-
cool por motoristas e pedestres (4 3%), (b) falta ele uso elo cinto
ele segurana (30%), (c) inexistncia elo airbag (4%), (d) no uso
ele capacete pelo motociclista (1%) e (e) falta ele uso do capace-
te pelo ciclista (1 %). 82 Ao longo desse perodo ele 20 anos, os per-
centuais ele mortalidade atribudos a cada fator ele risco declina-
ram, em virtude da legislao. Nesse tocante: (1) 153.168 vidas
foram salvas pela diminuio elo consumo ele bebidas ao condu-
zir veculos, (2) 129.2 97 pelo maior uso de cintos ele segurana,
(3) 4.305 pelo aumento de carros equipados com airbags, (4)
6.475 pelo aumento elo uso ele capacete pelos motociclistas, e (5)
239 pelo aumento elo uso ele capacete pelos ciclistas.
Pesquisas tm demonstrado a eficcia elas leis redutoras elos
nveis ele lcool no sangue para motoristas jovens e inexperien-
tes e ele programas ele treinamento e interveno para os forne-
cedores ele bebidas alcolicas. 444 Todos os cinquenta estados nor-
te-americanos e o Distrito ele Columbia tm leis que definem
como crime dirigir com uma concentrao ele lcool no sangue
(CAS) ~0 ,08%.
Os cintos ele segurana param o ocupante juntamente com
o automvel e, com isso, evitam que o corpo seja ejetado quan-
do o carro para. A energia ele clesalerao distribuda ao lon-
go ele partes capazes ele maior absoro de energia elo corpo,
como a pelve, trax e ombros. Os cintos ele segurana consti-
tuem, iso ladamente, a forma mais efetiva ele reduo ele leses
fatais e no fata is em co lises automobi lsticas; assim , mui-
to provvel que as leis ele obrigatoriedade primria para o uso
do cinto ele segurana, em que a fora policial tem a permis-
so ele parar um motorista e mult-lo apenas por que a pessoa
no est usando esse equipamento, sero mais efetivas elo que
as leis secu ndrias, que permitem que os ocupantes ou con-
dutores que no estejam com o cinto sejam multados apenas
depois ele terem sid o parados por outra violao ele trnsi-
to. 287 -34 - 3 79 -380 De acordo com a National Highway Traffic Sa-
fety Aclministration (N HTSA) 286 nos Estados Unidos, o uso elo
cinto ele segurana em todo o pas era ele 82 % em 2007, varian-
300 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento
do de 63,8% em New Hampshire at 97,6% no Hava. Vinte e
oito estados norte-americanos tinham ento leis de obrigatorie-
dade primria para o uso do cinto de segurana. No entanto,
praticamente 70% das fatalidades de ocupantes de veculos en-
tre 16 e 34 anos de idade , mortos durante as horas noturnas ,
no usavam o cinto. 286 Todos os estados tinham leis de prote-
o para passageiros crianas, que variavam muito em termos
de exigncias para idade e porte fsico, da mesma forma que
as penalidades em caso de descumprimento. O uso da conten-
o em 1996 foi de 85% para crianas com menos de 1 ano e
de 60% para crianas de 1 a 4 anos. Desde 1975, as fatalida-
des entre crianas menores de cinco anos diminuram em 30%,
para 3/100 mil/ano, mas a taxa de mortes na faixa etria de 5
a 15 anos diminuiu apenas 11 a 13%. 285 Em um estudo que re-
vsou acidentes que envolveram 4.24 3 crianas com idades en-
tre 4 a 7 anos, entre 1998 e 2002, as leses ocorreram entre
1,81 % de todas essas crianas, sendo 1,95% daquelas contidas
por cintos de segurana e O,77% das que estavam sentadas em
bancos elevatrios para posicionamento do cinto. As probabi-
lidades de leso foram 59% mais baixas para as crianas usu-
rias de bancos elevatrios para posicionamento do cinto em
comparao com as usurias de cinto de segurana apenas. As
primeiras no sofreram leses no abdome, coluna vertebral ou
membros inferiores , enquanto as crianas usurias exclusiva-
mente do cinto de segurana sofreram leses em todas as re-
gies do corpo. 99 10
Modelos de veculos automotivos/Segurana
e preveno passiva integrada no veculo
Foi demonstrado que os airbags do motorista diminuem a mor-
talidade em 8%, independentemente do uso do cinto de seguran-
a pelo condutor. Contudo, o uso de cintos de segurana propor-
ciona uma proteo muito maior e diminui o risco de morte em
65% (ou em 68% quando combinado com airbag). 8 1 No foram
observadas diferenas no risco de mortes por coliso frontal en-
tre ocupantes adultos com airbags mais modernos (s led-certified)
e airbags de primeira gerao. Junto aos relatos de reduo nas
mortes relacionadas ao airbag, tambm foram informadas redu-
es significativas em mortes frontais entre crianas sentadas na
posio do carona em veculos com airbags mais modernos (sle-
d-certified).40 Foi informado que os airbags esto associados di-
minuio da mortalidade de vtimas hospitalizadas e em menor
gravdade das leses.442 Em uma revso sistemtica, foi demons- No obstante, em 2000, aproximadamente 40% da populao
trado que os capacetes reduzem o risco de morte em 4 2 % e o ris-
co de leso craniana em aproximadamente 69% em condutores
de motocicleta. 231
As evdncias atuais favorecem o ponto de vista de que a re-
duo dos limites de velocidade, radares e medidas de modera-
o da velocidade no trfego diminuem substancialmente o n-
mero de mortes no trnsito, uma tendncia evidenciada no
Reino Unido, Austrlia, Frana e em outros pases. 336 Tambm
h evidncias de que os dispositivos para controle da velocida-
de constituem um mtodo promissor para a reduo do nme-
ro de leses e mortes rodovirias. 444 Mas deve-se considerar que,
nos Estados Unidos, no existem radares para controle da ve-
locidade.336
Com relao aos pedestres, carros e veculos leves de carga
(vans, picapes, e veculos utilitrios esportivos) so responsveis
pela maioria das mortes de pedestres (85,2%) nos Estados Uni-
dos. Caminhes pesados, nibus e motocicletas so responsveis
pelas fatalidades restantes. 318 Os nibus matam oito vezes mais
pedestres do que os carros por quilmetro de deslocamento do
veiculo. provvel que caractersticas do veculo como massa,
modelo da parte frontal , vsibilidade66 e grau de interao com
os pedestres determinem seu risco por quilmetro .318 Assim, uma
opo com vstas reduo das fatalidades de pedestres poderia
ser a modificao dos veculos motorizados . Mas cada tipo de au-
tomvel teria de ser avaliado, caso a caso. O rebaixamento da par-
te frontal dos caminhes leves e, em consequncia, do ponto de
impacto com o corpo do pedestre, poderia reduzir a probabili-
dade de leses cranianas e torcicas graves. 64
Com o objetivo de investigar a relao entre as mudanas nos
mecanismos e padres lesionais em relao s vtimas de traumas
veiculares com modelos modernos, foi feita a comparao entre
ocupantes de veculos com uso de conteno (i. , cinto de segu-
rana), ciclistas e pedestres lesionados entre 1973 e 1978 e entre
1994 e 1999 em uma regio especfica da Alemanha. 337 Durante
o segundo perodo , para todos os grupos considerados foram me-
didos escore de gravdade da leso (EGL; 5,0 vs. 12,1) mdios
menores e percentuais mais baixos de politraumatismo (4,5% vs.
15%) e de mortalidade (3,4% vs. 14%). Essa anlise demonstrou
que a gravidade da coliso/atropelamento pennaneceu inaltera-
da entre os dois perodos e as redues ocorreram graas ao apri-
moramento no desenho dos veculos e no exclusivamente por
causa do uso do cinto de segurana.337
IMPACTO ECONMICO NA SOCIEDADE
Sistemas de tratamento do trauma
O tratamento organizado de traumas em civis nos Estados Uni-
dos tem suas origens no final da dcada de 1960, quando foi de-
clarado que a qualidade do tratamento organizado de traumas
em civis estava abaixo do padro em zonas de combate no Viet-
n: "se gravemente lesionado , as probabilidades de um civil so-
brevver seriam maiores na zona de combate do que na rua de
uma cidade mediana". Um sistema de trauma proporciona toda
uma gama de cuidados coordenados a todos os pacientes lesio-
nados em uma rea geogrfica definida. O sistema inclui a pre-
veno contra leses, cuidados pr-hospitalares e com o pacien-
te internado, alm da reabilitao . Os conceitos do tratamento
organizado do trauma 320 se revelaram como um dos mais impor-
tantes avanos no tratamento do paciente lesionado nos ltimos
30 anos . 170 226 O nmero de estados norte-americanos com um
sistema de trauma aumentou de sete, em 1981 , para 36 em 2002. 377
norte-americana ainda vivia em estados sem sistema de trauma. 281
O uso de uma rede de sistema de trauma estabelecida tam-
bm poderia facilitar o cuidado de vtimas de desastres natu-
rais37 ou de ataques terroristas. 180 O desempenho de hospitais
e provedores de sade em um sistema de trauma est sujeito
reviso, tanto com como sem o sistema. 247276 32 1 H necessida-
de de pesquisas e de uma constante reavaliao para que haj a
uma avaliao contnua do sistema e aprimoramento de seus re-
sultados e eficincia. 227 377 De acordo com uma reviso sistem-
tica de evidncias publicadas 245sobre a eficcia dos sistemas de
trauma nos Estados Unidos, at 1999 , a implementao de sis-
temas de trauma diminuiu a mortalidade hospitalar de pacien-
tes que tinham sofrido graves leses para aproximadamente
15%. 48 -193 ,239 ,245,275 O risco relativo de morte em decorrncia de
acidentes automobilsticos foi 10% mais baixo nos estados com
sistemas de trauma organizados versus estados sem tais siste-
mas. 281 Contudo, foi preciso que 10 anos transcorressem para
que fosse estabelecido que um sistema de trauma organizado ti-
nha eficcia em termos da reduo da mortalidade. Nathens et