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200 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

planos, e de preferncia com o intensificador de imagens. Entre-


tanto , a resoluo das imagens no to precisa como a obtida
nas radiografias, e o tamanho do campo ou da imagem costuma
ser muito pequeno para possibilitar a avaliao do eixo longitu-
dinal de um osso, ou sua rotao. Outro problema do intensifi-
cador de imagens a exposio, muitas vezes prolongada , do
paciente, do cirurgio e da equipe radiao. Foram descritos
vrios truques para contornar esses problemas, alguns deles se-
ro descritos no captulo sobre osteossntese com haste intrame-
dular, em que o alinhamento axial e rotacional particularmen-
te difcil. Nos casos de fratura intra-articular, a inspeo d a
superfcie articular ser mais efetivamente realizada com nossos
prprios olhos, ou com o intensificador de imagens . O m odo
mais confivel de avaliar uma reconstruo articular pelo es-
tudo de TC, que est se tornando cada vez mais acessvel na sola
cirrgica, integrada aos novos fluoroscpios bidimensionais e
tridimensionais . Alguns autores tambm defenderam o uso da
artroscopia para o controle cirrgico minimamente invasivo das
fra turas articulares .35 Essa tecnologia oferece vantagens na ava-
liao de meniscos e ligamentos, assim como da consistncia da
cartilagem articular; mas em relao ao alinhamento axial, a re-
duo aberta costuma parecer superior. ... >
e
TCNICAS E INSTRUMENTOS PARA FIGURA 7.16 Ilustrao esquemtica de um parafuso cortical convencio-
FIXAO INTERNA nal de 4,5 mm. A: Cabea esfrica do parafuso, permitindo um encaixe
congruente no orifcio da placa. B: O dimetro menor (3,2 mm) C: O di-
A fixao cirrgica das fraturas pode ser realizada com dispo- metro maior (4,5 mm) e D: o passo da rosca comumente o parmetro
sitivos aplicados externa (por via percutnea) ou internamente recomendado para o desenho do parafuso.
(por baixo da cobertura de tecido mole). Quanto aos fixadores
externos, muitos tipos sero descritos no Captulo 8. Os implan-
tes de fixao interna estabilizam o osso a partir do interior do Funo (parafuso de trao, parafuso de cabea bloqueada,
canal medular (hastes intramedulares) ou so fixados no exterior parafuso de posio etc.)
do osso (parafusos e placas convencionais no bloqueadas e pla- Um mesmo parafuso pode ter funes diferentes, dependen-
cas de furos bloqueados, alm de fios em banda de tenso). do do modelo do parafuso e da forma de aplicao. Os dois
princpios bsicos de um parafuso convencional so: compri-
Parafusos mir o plano da fratura (parafuso de trao) e fixar a placa ao
osso (parafuso de placa). Os parafusos de cabea bloqueada
Os parafusos constituem o instrumento mais eficiente e bsi- mais modernos proporcionam estabilidade angular entre o
co para osteossntese, sobretudo em combinao com placas. O implante e o osso (Figs. 7.17 e 7.18) . Os parafusos de cabe-
parafuso um elemento poderoso , que converte fora aplicada a bloqueada possuem uma cabea rosqueada que se fixa
em rotao em movimento linear. rosca recproca existente no orifcio da placa. 15 Isso cria um
Os desenhos de quase todos os parafusos possuem aspectos conjunto parafuso-placa com estabilidade angular. O aperto
em comum (Fig. 7.16). do parafuso bloqueado no comprime a placa contra a super-
fcie ssea. A transferncia de carga ocorre atravs dos para-
Uma haste central que proporciona fora fusos bloqueados e da placa, de forma parecida com um fi-
Uma rosca que se prende ao osso e responsvel pela funo xador externo , e no por frico e pr-carga. Visto que a
e pela reteno do parafuso placa de bloqueio fica posicionada por baixo das partes mo-
Uma ponta que pode ser obtusa ou afilada e que autocor- les , essa montagem essencialmente bloqueada foi denomina-
tante ou autorrosqueante/autocortante da "princpio do fixador interno" (Fig. 7.19). Um desenvol-
Uma cabea que se engaja no osso ou em uma placa vimento mais recente oferece a opo de uma estabiliclacle
Uma reentrncia na cabea, que recebe a chave de fenda angular varivel, que permite o uso ele parafusos bloqueados
com angulao no orifcio da placa, para o tratamento de con-
Os parafusos podem ser obtidos em diferentes formas , dime- figuraes especficas de fratura (p. ex., para fraturas metafi-
tros e materiais. Caracteristicamente, os parafusos so denomi- srias cominutivas complexas - em especial , fraturas do ter-
nados em funo de seu modelo, funo ou modo de aplicao. o distal do rdio).

Modelo (de rosca parcial ou completa , canulado, automa- Parafusos de trao (Fig. 7.20) podem ser aplicados de manei-
cheante etc.) ra independente, ou atravs de um orifcio da placa. Qualquer
Dimenso do dimetro da rosca maior (os de uso mais co- que seja a situao, a compresso entre dois fragmentos (ou en-
mum: 1,5 mm, 2 mm, 2,4 mm, 2,7 mm, 3,5 mm, 4,5 mm, tre a placa e o osso) gera pr-carga e frico, que se opem ao
6,5 mm, 7 ,3 mm etc.) deslocamento cios fragmentos por outras foras, inclusive a de ci-
rea de aplicao tpica (cortical, osso esponjoso, bicortical salhamento. A compresso interfragmentar o elemento bsico
ou monocortical) responsvel pela estabilidade absoluta da fixao de uma fratura.
Captulo 7 Princpios da fixao interna 201

A B

~
t i~ ......
~~5
e
FIGURA 7.19 Princpio da compresso dinmica: os orifcios da PCD tm
a forma de um cilindro inclinado e transversal. (A) Como se fosse uma
esfera, a cabea do parafuso desliza pelo cilindro inclinado. (B) Por causa
da forma do orifcio da placa, o implante vai sendo mobilizado horizontal-
mente, em relao ao osso, durante a introduo do parafuso (C, D) .

FIGURA 7.17 Um parafuso cortical convencional aplicado como parafuso cientes jovens. No osso de qualidade mais malevel (p. ex., osso
de placa. O parafuso pressiona a placa contra a superfcie ssea; com isso, esponjoso), a insero do parafuso pode ser feita sem necessida-
cria frico e pr-carga. de da abertura da rosca. Como opo, tambm podem ser utili-
zados parafusos automacheantes, que diminuem o tempo de in-
sero, mas que exigem certa prtica. O aperto do parafuso
inserido no osso gera frico. Assim, ocorre gerao de calor, o
que, por sua vez, pode provocar necrose trmica do osso adja-
cente. O modelo do parafuso e a tcnica para sua insero in-
fluenciam o grau da leso causada e, em ltima anlise, o poder
de reteno do parafuso. Poder ocorrer tambm necrose trmi-
ca causada pelo uso de machos cegos, ou pela insero de pinos
e fios com dimetro superior a 2 mm sem pr-perfurao com
broca, o que poder causar afrouxamento e sequestro anular ao
redor da rosca do parafuso. O cirurgio responsvel pela _pre-
parao criteriosa dos orifcios.
Em geral, so diferenciados trs tipos distintos de parafusos:

1. A rosca do parafuso cortical projetada para uso no osso


cortical (ver Fig. 7.16). De modo caracterstico , esse para-
fuso exibe rosca completa, mas pode ser apenas parcialmen-
te rosqueado; em geral, esse implante comercializado nos
dimetros de 1 a 4 ,5 mm. Cada dimetro tem um par de
brocas correspondentes aos dimetros maior e menor, alm
de um macho abre-roscas. A broca correspondente ao di-
metro maior utilizada para a perfurao do orifcio desli-
zante para um parafuso de trao, enquanto a broca corres-
FIGURA 7.18 Parafuso com cabea bloqueada. A cabea do parafuso fica pondente ao d imetro menor utilizada para perfurar o
firmemente travada no orifcio prprio, sem que a placa seja pressionada orifcio rosqueado. Hoje, pode-se contar com parafusos cor-
contra o osso. Esse parafuso proporciona estabilidade angular. ticais automacheantes; esses implantes tambm so reco-
mendveis, exceto para uso no osso cortical de adultos jo-
vens. Alguns desses parafusos tambm podem ser adquiridos
Para a insero de um parafuso , o cirurgio faz um orifcio no em verso canulada.
osso com uma broca de dimetro ligeiramente maior do que o 2. Em comparao com os parafusos corticais, o parafuso para
menor dimetro do parafuso selecionado. Para que o parafuso fi- osso esponjoso possui rosca mais profunda, um passo maior
que retido com segurana, recomendvel abrir rosca com um e, de modo caracterstico, um dimetro externo maior (4
macho de tamanho apropriado antes da insero do parafuso, es- a 8 mm). Os parafusos esponjosos so utilizados no osso
pecialmente no osso cortical e no osso esponjoso rgido de pa- esponjoso metaepifisrio. O parafuso pode ter rosca par-
202 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

A B

e D

FIGURA 7.20 A primeira etapa da insero de um parafuso de trao envolve a perfurao do orifcio deslizante no crtex prximo com uma broca li-
geiramente mais calibrosa que o maior dimetro do parafuso. (A). No interior desse orifcio, inserida uma luva para centra r corretamente o orifcio-pi-
loto ou o orifcio rosqueado no crtex oposto (i. e., crtex remoto), que perfurado com uma broca de dimetro igual ao dimetro menor do parafuso.
(B). Depois de determinar o comprimento do parafuso com o medidor de profundidade e abrir a rosca no crtex remoto, o cirurgio insere o parafuso
cortical. Com a introduo do parafuso, as superfcies da fratura ficam comprimidas (compresso interfragmentar) (C). Embo ra a direo ideal do para-
fuso para a gerao de compresso seja a de um ngu lo reto com o plano da fratu ra, apenas em raros casos isso ser possvel. Assim, o parafuso di-
recionado entre as perpendiculares ao plano da fratura e ao plano do osso (D).

cia l ou completa . Recomenda-se que o osso cortical e o As diferentes funes de um parafuso


osso denso em adultos jovens sejam perfurados com bro- A Tabela 7 .3 apresenta os tipos e as funes dos parafusos se-
ca e rosqueados. gundo a utilizao clnica. Trs exemplos sero analisados em de-
3. Basicamente, os parafusos com cabea bloqueada utilizados talhes, em razo de sua importncia no cotidiano do tratamento
nos sistemas de placa de bloqueio (ver Fig. 7.18) se carac- cirrgico das fraturas.
terizam pela cabea rosqueada do parafuso. Esses parafu-
sos podem ter maior d ime tro da h as te e uma rosca re- Parafuso de trao. Um dos princpios bsicos da moderna fixao
la ti va m ente rasa, com um gume obtuso. Esse desenho interna a estabilidade absoluta, graas compresso interfrag-
aumenta a fora e a interfa ce entre o parafuso e o osso cor- mentar proporcionada por um parafuso de trao. 65 O parafuso
tical, em comparao com os parafusos convencionais. Os cortical convencional, rosqueaclo por completo, funciona como
parafusos de bloqueio so utilizados em combinao com parafuso de trao quando a rosca inserida apenas na cortical
placas que contenham orifcios capazes de acomodar a ca- oposta linha de fratura (crtex remoto) e no na cortical que
bea rosqueada do parafuso. Os parafusos bloqueados com fica junto cabea do parafuso (crtex prximo). Em princpio,
ngulo varivel possibilitam o mesmo princpio de blo- essa ao realizada pela perfurao de um orifcio deslizante
queio; mas, alm disso, permitem que os parafusos blo- com uma broca ligeiramente maior do que o dimetro maior do
queados possam ser angulados em certa medida. Certas parafuso cortical. Em seguida , insere-se uma luva de perfurao
fraturas metafisrias cominutivas necessitavam da fixao no orifcio deslizante, para que o orifcio rosqueado (ou orifcio-
de pequenos fragmentos, ainda propiciando estabilidade -piloto) fiqu e centrado com preciso no crtex oposto, colinear-
angu lar. Esse desenvo lvimento passou a ser mais univer- mente com o orifcio deslizante, que perfurado com uma bro-
salmente disponibilizado esp ecialmente em casos de fixa- ca menos calibrosa (correspondente ao dimetro menor do
o de fraturas metafisrias complexas (instveis ou des- parafuso). Depois de determinar o comprimento do parafuso com
viadas) do tero distal do rdio, 62 tero proximal do um medidor de profundidade, abre-se a rosca no crtex remoto
mero, 4 8 1 tero distal do fmur 22 59 84 e tero proximal da com um macho, ou ento insere-se um parafuso automachean-
tbia. 21 56 Esses tipos de parafusos certamente proporcio- te. Com o avano do parafuso pelo orifcio rosqueado, a cabea
nam maior versatilidade e flexibilidade, tanto na aplicao se insere no crtex prximo e gera pr-carga e compresso entre
de parafusos como de placas; mas, ao mesmo tempo, pro- os dois fragmentos. aconselhvel aplicar apenas cerca de dois
movem reduo da resistncia final fadiga. Assim, em ter- teros do torque possvel a um parafuso de trao, o que corres-
mos do uso clnico, preciso levar em considerao que o ponte a aproximadamente 2.000 a 3.000 N. 68 .7 5 A direo ideal
aumento na angulao do parafuso poder diminuir a for- ele um parafuso de trao para a gerao de fora compressiva
a do bloqueio, com consequente quebra por carga. 29 84 a perpendicular ao plano da fratura. Como nem sempre isso
Captul o 7 Princpios da fixao interna 203

TABELA 7.3 As diversas funes dos parafusos e exemplos clnicos


Funo
Nome Mecanismo Exemplo clnico
Parafuso de placa So aplicadas pr-carga e frico para gerar fora entre a placa e o osso Apl icao de placa ao antebrao
no bloqueado
Parafuso de trao O orifcio de deslizamento permite a compresso entre os fragmentos sseos Fixao de um fragmento em borboleta ou
cuneiforme, ou fratura do malolo medial
Parafuso de posio Mantm as partes anatmicas na relao correta entre si, sem compresso Parafuso sindesmtico
(i. e., apenas orifcio rosqueado, sem orifcio deslizante)
Parafuso de cabea Utilizado exclusivamente com placas bloqueadas; as roscas na cabea do Fratura metafisria complexa
bloqueada parafuso permitem o acoplamento mecnico a uma rosca recproca na Osteoporose
placa, proporcionando estabilidade angular
Parafuso de bloqueio Empregado exclusivamente com placas bloqueadas especiais; a mesma Fraturas metafisrias cominutivas complexas
varivel estabilidade angular mecnica obtida com o parafuso de cabea e fraturas periprotticas
bloqueada; mas permite certa variabilidade na angulao do parafuso
no interior do orifcio da placa
Parafuso de bloqueio Acopla uma haste intramedular ao osso, para que sejam mantidos o Haste intramedular femoral ou tibial
comprimento, o alinhamento e a rotao bloqueada
Parafuso de ancoragem Um ponto de fixao utilizado para ancoragem de uma ala com fio metlico, Ancoragem por ba nda de tenso em uma
ou sutura robusta fratura do mero proximal
Parafuso push-pu/1 Ponto de fixao temporrio, utilizado para a reduo da fratura por distrao Uso de um dispositivo de compresso
(i. e., "entra-sai") e/ou compresso articulado
Parafuso de reduo Pa rafuso convencional passado atravs de uma placa para tracionar os Tcnica de osteossntese minimamente
fragmentos da fratura na direo da placa; depois de obtido o alinhamento, invasiva com placa, para reduo de
o parafuso pode ser removido ou trocado fratura multifragmentada placa
Parafuso pol/er Pa rafuso utilizado como ponto de apoio para redirecionamento de uma haste Fratura na tbia proximal durante a colocao
intramedular de uma haste intramedular

possvel, o cirurgio costuma optar p or uma inclinao a meio


caminho entre as perpendiculares ao plano da fratura e ao eixo
longitudinal do osso (ver Fig. 7.20). A cabea de um parafuso de
trao independente deve ficar chanfrada no crtex subjacente ,
pois isso aumenta a rea de contato entre o parafuso e o osso,
alm de reduzir o risco de rachaduras radiais na cortical ao redor
da cabea do parafuso. Outra vantagem da chanfradura consiste
na reduo da protuberncia da grande cabea do parafuso sob
a pele (p. ex., sobre a crista tibial).
O parafuso de rosca parcial para osso esponj oso tambm pro-
move compresso interfragmentar, desde que a rosca se engaje
apenas no fragmento oposto ao plano da fratura. Uma arruela po-
der evitar que a cabea do parafuso afunde no fino crtex me-
tafisrio (Fig. 7 21).

Parafusos de placas. Os parafusos no bloqueados convencionais


utilizados na fixao de uma placa ao osso so chamados para-
fusos de placa. Esses parafusos so introduzidos com um guia
de perfurao que se adapta ao orifcio existente n a p laca, em
uma posio central ou excn trica, dependendo da necessida-
d e de compresso axial. A broca deve ter o dimetro igu al ao
dimetro m enor do parafuso (que poder ser do tipo automa- FIGURA 7.2 1 Um parafuso para osso esponjoso parcialmente rosqueado
cheante, ou no). Com a introduo desse tipo de parafuso, a com 6,5 mm de dimetro funcionar como parafuso de trao desde que
placa fica pressionada contra o osso, gerando pr-carga e fric- a rosca tenha se fixado apenas opostamente linha de fratura.
o entre as duas superfcies.

Parafuso de posicionamento. O parafuso de posicionamento um pa- Placas


rafuso completamente rosqueado que une duas partes anatmi-
cas a uma distn cia definida, sem resultar em compresso. As- Alm do parafuso de trao como princpio bsico de fixao
sim, a rosca deve ser aberta nas duas corticais. Um exemplo o cirrgica de fraturas, o uso de placas de compresso convencio-
parafuso aplicado entre a fbula e a tbia em uma fratura m aleo- nais outro princpio qu e propicia estabilidade absoluta e pro-
lar, para fixao dos ligam entos sindesm ticos (Fig. 7.22). m ove uma consolidao ssea primria ou direta , sem formao
204 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

gressiva e revascularizao. O que no passado era considerado


resultado da proteo contra o esforo, hoj e interpretado como
uma perturbao isqumica da cortical. A soluo est nos novos
modelos de placa com contato sseo limitado, ou mais efetiva-
mente pelo princpio do fixador interno, em que no ocorre com-
presso direta entre a placa e o osso. 67

Modelo da placa
As primeiras placas modernas tinham orifcios redondos nos
quais a cabea cnica do parafuso se encaixava firmemente. A
compresso axial era feita com um dispositivo removvel, cha-
mado de compressor ou "macaquinho". Em 1967 , a placa de
compresso dinmica (PCD) projetada por Perren in troduziu
um novo princpio de aplicao de compresso axial, possvel
com a interao de uma cabea de parafuso semiesfrica e um
orifcio oval e inclinado para encaixe do parafuso (ver Fig. 7. 19)
O orifcio oval tambm permitia a angulao do parafuso em
diferentes direes.66 O uso de guias de perfurao especiais le-
vava ao posicionamento preciso dos parafusos em relao ao
orifcio da placa no modo neutro ou em modo de compresso.
Essas caractersticas da PCD ampliaram e facilitaram muito as
possibilidades de utilizao das placas.
Embora as placas originais fossem todas retas e fornecidas ape-
nas em dois tamanhos (4, 5 mm, estreita e larga), logo sugiram
tamanhos menores e tambm modelos diferentes para aplicaes
especiais, como as placas lminas anguladas para o fmur proxi-
mal e distal, placas tubulares, placas de reconstruo , parafusos
deslizantes para o quadril , parafusos condilares dinmicos e v-
FIGURA 7.22 Exemplo de parafuso cortical na funo de parafuso de posi- rios outros modelos de placas (Fig. 7.23).
o entre a fbula e a tbia, para fixao de uma sindesmose rompida. Abre- Outro avano foi a PCD de contato limitado (PCD-CL), que,
-se rosca em todos os corticais; com isso, no ocorrer compresso entre ao modificar o desenho da superfcie inferior, reduzia a rea de
os dois OSSOS. contato entre a placa e o osso, com o intuito de minimizar os efei-
tos adversos da presso e da frico na vascularizao da cortical
ssea (Fig. 7.24) Essa gerao de placas, proj etada com a ajuda
de calo visvel. Hoje , a clssica reduo aberta com exposio da anlise de elementos finitos, permitia a distribuio homog-
considervel da fratura e com a fixao interna com placas e pa- nea da resistncia ao longo de toda a sua extenso, independen-
rafusos est sendo posta em questo, em favor de mtodos de fi- temente dos orifcios existentes na placa. Em geral, todas as pla-
xao menos invasivos e mais elsticos - as chamadas tcnicas cas convencionais tinham de ser moldadas para que se ajustassem
biolgicas. Apesar disso, o uso de uma placa com estabilidade forma do osso, uma vez que a placa precisava ser pressionada
absoluta ainda tem seu lugar definido no tratamento cirrgico contra o osso. Havia necessidade de os contornos serem seme-
das fraturas, sobretudo com as tcnicas de osteossntese biolgi- lhantes, seno os fragmentos sseos ficariam desalinhados quan-
ca, quando se manipula adequadamente as delicadas partes mo- do presos placa.
les durante as abordagens abertas. Fraturas dos ossos do antebra- As mudanas de desenho mais recentes e revolucionrias nas
o, assim como fra turas metafisrias simples de outros ossos modernas placas , que tambm introduziram princpios de fixa-
longos, so boas indicaes para a aplicao de placas conven- o completamente novos - os fixadores internos ou placas para
cionais no bloqueadas, alm das consolidaes viciosas e pseu- parafusos com cabea bloqueada-, sero discutidas em uma se-
dartroses. Nas fraturas articulares que dependem de reduo ana- o prpria , ainda neste captulo.
tmica e fixao rgida por compresso interfragmentar, com
frequncia as placas serviro de apoio para parafusos de trao e/ Funes da placa
ou de suporte para a metfise. No entanto , para a maioria das fra - Embora sejam muitos os modelos e dimenses das placas , a
turas diafisrias do fmur e da tbia, hoje em dia o uso de haste funo que designada a uma placa pelo cirurgio e seu modo
intramedular o padro de referncia de aplicao so decisivos para o resultado. Qualquer que seja a
A estabilidade absoluta resulta em consolidao direta da fra- placa, ela tem cinco modos ou funes essenciais. Para designar
tura , um processo que, em geral, leva mais tempo que a consoli- uma funo especfica a uma placa, o planejamento pr-operat-
dao por calo . No se deve esperar pelo surgimento do calo de- rio deve levar em conta o padro da fra tura , sua localizao, as
pois de uma tentativa de fixao rgida com placa; este um sinal partes moles e o ambiente biomecnica circundante.
de instabilidade no planejada que pode resultar em quebra do As cinco funes so:
implante, demora na consolidao ou em pseudartrose da fratu-
ra. A tcnica clssica de aplicao de placas de compresso se ba- 1. Neutralizao ou proteo
seia na compresso da placa superfcie ssea, mas isso pode pre- 2. Compresso
j udicar o flu xo sanguneo na cortical subj acente placa, 3. Escoramento
causando necrose cortical local. Essa chamada "pegada" da pla- 4. Banda de tenso
ca induz uma lenta remodelao cortical por substituio pro- 5. Unio
Captulo 7 Princpios da fixao interna 205

A B
FIGU RA 7.23 Tipos e formas das placas mais antigas: placas laminares anguladas em 95 (A) e em 130 (B), placas T (C) e placas L (D) e placas para
pequeno fragmento no rdio distal de 3,5 mm (E).

FIGURA 7.24 Os modelos de placas mais recentes (como a PCD de contato limitado - PCD - CL) apresentam uma unidade de compresso dinmi-
ca e possuem filetes entre os orifcios para os parafusos, para reduzir a rea de contato entre a placa e o osso. Esse modelo de placa tem resistncia
uniforme em toda a sua extenso. 69

Placa de neutralizao ou de proteo para estabilidade absoluta. Uma fra- a aplicao excntrica dos parafusos, ser obtida a compresso
tura diafisria ou metafisria simples, por toro ou em borbole- axial. Em fraturas oblquas curtas, alm da compresso axial, um
ta causada por foras rotacionais indiretas ter uma reduo ana- parafuso de trao inserido atravs da placa e transversalmente
tmica melhor e ser fixada mais adequadamente por um ou dois fratura oblqua aumentar de modo significativo a estabilidade
parafusos de trao , proporcionando compresso interfragmen- da fixao. Em pacientes com fraturas oblquas, a placa dever
tar. Em geral, recomenda-se que a fixao com os parafusos de ser primeiramente fixada ao fragmento com um ngulo obtuso ,
trao seja protegida com a adio de uma placa , que determine para que o fragmento fique preso na depresso entre a placa e o
proteo ou neutralizao de qualquer fora rotacional ou de ci- osso, depois da aplicao da compresso no lado oposto da fra-
salhamento, aumentando a estabilidade (Fig. 7.25) . Esse tipo de tura (Fig. 7.26).
aplicao clssica da placa pode tambm ser realizado com m-
nima exposio do local da fratura e por reduo percutnea, com Placa anticisalhamento (funo antideslizamento). Em fraturas articula-
a ajuda de uma pina de reduo com pontas finas . res como as do malolo , do plat tibial ou do rdio distal , pode-
-se observar como um grande fragmento sofre deslocamento em
Placa de compresso. O cirurgio obter maior eficcia na compres- decorrncia das foras de cisalhamento .9 Para neutralizar essas
so axial de uma fratura transversal de um osso do antebrao com foras e manter o fragmento reduzido no lugar, a melhor prtica
o uso de uma placa de compresso. Com um encurvamento li- consiste em aplicar a placa em uma posio que bloqueie a ex-
geiramente exagerado da placa em relao forma do osso e com tremidade do fragmento no seu local de origem; isso impedir

FIGU RA 7.25 Placa de proteo ou neutralizao para proteo de fratura simples do rdio. O parafuso oblquo inserido atravs da placa um parafu-
so de trao que atravessa o plano de fratura; isso aumenta a estabilidade absoluta da fixao.
206 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

A B
FIGURA 7.26 Pode-se obter compresso axial com uma placa se for utilizado o dispositivo de tenso articulado removvel. Primeiramente, a placa fi-
xada em um dos lados da fratura e, em seguida, comprimida na direo axial. No caso de uma fratu ra oblqua (A) um pa rafu so de trao atravessando
o plano da fratura aumentar a estabilidade e comprimir o crtex oposto. Para que seia obtida uma compresso igual nos dois corticais de uma fratu-
ra transversal, (B) deve-se exagerar ligeiramente no contorno da placa, antes da aplicao da compresso axial.

qualquer cisalhamento ou deslizamento do fragmen to. Com fre- bitidade relativa, a placa tambm pode ser aplicada como
quncia, as placas anticisalhamento so combinadas com para- osteossntese interna (i. e., "em ponte"), de modo anlogo a um
fusos de trao, aplicados atravs da placa ou inseridos de ma- fixador externo.2479 As melhores indicaes para a aplicao de
nei ra independente (Fig. 7.27) u ma placa em ponte9 so as fraturas diafisrias ou metafisrias
cominutivas que no se prestem osteossntese intramedular.
Placa em banda de tenso. Certos ossos (p. ex., fmur) so submeti- Embora no se conhea com preciso o comprimento ideal da
dos a cargas excntricas. A partir dos estudos de Pauwels sabe- placa, recomendvel escolher uma que seja cerca de trs vezes
-se63 que, com a sustentao do peso, o lado medial cncavo do mais longa que a extenso da zona de fratura , e a placa dever
fmur fica submetido a foras compressivas, enquanto o crtex ser fixada na extremidade proximal e distal apenas com alguns
lateral convexo fica sob tenso. Em teoria, uma placa excentrica- parafusos firmemente ancorados (Fig. 7.29).
mente aplicada ao lado convexo do osso converter foras de ten-
so em compresso, desde que o crtex medial, oposto placa, De uma fixao biolgica at a fixao minimamente
esteja estvel e, portanto , em contato . Em uma fratura subtrocan- invasiva com placa
trica fixada com placa, esse implante funcionar como uma ban- Embora os protagonistas da moderna fixao cirrgica das fra-
da de tenso, desde que o crtex medial oposto placa tenha sido turas, comeando com Albin Lambotte, tenham enfatizado h
anatomicamente reduzido e desde que no tenha restado dista- 100 anos a importncia da cuidadosa manipulao das partes mo-
se entre os fragmentos (Fig. 7 28). les e da mnima avulso do peristeo para a preservao da vas-
cularizao ssea , aparentemente a necessidade da reduo ana-
Placa em ponte. Desde a introduo dos conceitos de osteossn te- tmica con fli tava com este princ pio. Em mo s pou co
se biolgica utilizando reduo indireta e de tcnicas minima- experientes, exposies muito amplas e extensos desnudamen-
mente invasivas, em que fixaes elsticas proporcionam esta- tos sseos ocorriam com excessiva frequncia , resultando em ca-

FIGURA 7.27 A pla ca anticisalhamento ou antideslizamento tem a fu no de prevenir qualquer desvio secundrio de uma fratura oblqua na metfise
de um osso. O exemplo ilustra a aplicao em uma fratura maleolar, onde a placa fica posicionada no aspecto posterolateral da fbu la distal. Esto ilus-
tradas as diferentes etapas e a sequncia de introduo dos parafusos.
Captulo 7 Princpios da fixao interna 207

t l
l t

A B

FIGURA 7.28 Em uma fratura transversal do fmur (A) , a aplicao de uma placa face lateral do osso (B) submeter esse implante a foras tnseis
que, em teoria, so convertidas em compresso no local da fratura. Uma pr-condio que o osso situado opostamente placa esteja com um nti-
mo contato, para que possa resistir s foras compressivas. Se no houver o apoio medial essencial, provvel que a placa se quebre em decorrncia
da fadiga (C) .

FIGURA 7.29 A, B. A aplicao de uma placa em ponte pode ser realizada


com qualquer placa de comprimento adequado. Ainda assim, os novos siste-
ma s de placas de bloqueio so considerados idealmente apropriados para
montagens no sistema de placa em ponte, simplificando a tcnica de aplica-
o m inimamente invasiva. A pl aca em ponte deve ter cerca de 3 vezes o
A B co mprim ento da zona de fratura, pa ra propo rcionar estabi li dade relativa.
208 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

tstrofes como retardo de consolidao e/ou pseudartrose das fra- maior exposio do paciente e da equipe cirrgica radiao du-
turas. Mast et al. 49 descreveram com detalhes as vantagens das rante a operao, mas este problema tende a ser minimizado quan-
tcnicas de reduo indireta sem a exposio dos fragmentos da do as tcnicas de navegao estiverem refinadas e forem mais uti-
fratura e forjaram a expresso "fixao biolgica com placa", com lizadas no futuro.
o uso de placas em ponte longas , anguladas ou retas. Em um es- Em pacientes com fraturas articulares de alta energia no fmur
tudo comparativo de uma srie de fraturas subtrocantricas tra- distal, na tbia proximal e distal (em geral com extenses at a
tadas pela tcnica aberta convencional versus manipulao indi- difise), pode ser recomendvel uma combinao de reduo ana-
reta e aplicao de placas em ponte, foi demonstrado que , no tmica aberta e de fixao estvel do bloco articular, com fixao
grupo tratado com placas em ponte, o tempo transcorrido at a minimamente invasiva da metadifise por um sistema em ponte
consolidao foi menor e previsvel, mesmo sem enxerto sseo , (Fig. 7.31)
o percentual de complicaes foi mais baixo , e o desfecho fun-
cional mais satisfatrio. 37 No entanto, como pr-requisito impor- APLICAO DE PLACA BLOQUEADA - PRINCPIO DO
tante, o procedimento devia ser planejado com cuidado e reali- FIXADOR INTERNO
zado com tcnica cirrgica correta.
Com a prtica da osteossntese intramedular bloqueada, apren- Buscando abolir o contato entre placa e cortical ssea, Tepic e
de-se que nas fraturas diafisrias complexas basta obter o alinhamen- Perren80 descreveram um novo princpio de fixao das fraturas
to axial e rotacional correto para a rpida formao de calo, e que - o princpio do "fixador interno" (Fig. 7.32). O primeiro mode-
no h necessidade da reduo anatmica de todos os fragmentos. lo foi a placa de contato pontual (PC-Fix), na qual cada cabea
Krettek et al. 44 desenvolveram essas ideias ao minimizar as de parafuso ficava bloqueada no orifcio da placa atravs de um
abordagens para incises bastante curtas, distantes do foco da fra- encaixe bem justo entre a forma cnica da cabea e o orifcio da
tura, e ao inserir placas extralongas atravs de um espao sub- placa (Fig. 7.33). Assim , a estabilidade da fixao no se basea-
muscular preparado por divulso prximo ao osso, visando a es- va na compresso da placa sobre o osso ou na pr-carga e frico ,
tabilizar a fratura (Fig. 7.30). Os parafusos eram inseridos atravs mas dependia da rigidez da montagem placa-parafusos. Visto que
de incises igualmente pequenas, atravs dos msculos. Em es- a placa de bloqueio no se baseia no princpio da frico entre a
tudos com cadveres, Farouk et al. 14 demonstraram que os vasos placa e o osso, no h necessidade de contato com a superfcie
perfurantes no eram lesionados por essas manobras de abertu- ssea. O espao livre entre o implante e o osso preserva o flu xo
ra de tneis. De maneira parecida com a rpida formao de calo sanguneo periosteal, e a cortical permanece vitalizada, o que pa-
nas fraturas tratadas com osteossntese intramedular, a consoli- rece aumentar a resistncia contra infeco. 180 Outra caracters-
dao dessas fraturas minimamente expostas e fixadas apenas tica dos parafusos com cabea bloqueada a estabilidade angu-
com placas em ponte , com estabilidade relativa, ocorre de ma- lar da montagem, impedindo a ocorrncia de qualquer
neira rpida com formao de calo. deslocamento secundrio ou de colapso da fixao. Se o cirur-
O inconveniente das tcnicas minimamente invasivas a in- gio optar pelo uso exclusivo de uma montagem de placa blo-
cidncia maior dos desvios rotacionais e axiais, como na osteos- queada, no haver necessidade de modelagem (i. e., contorno)
sntese intramedular, 77 sobretudo do fmur. Ressalte-se , ainda, a da placa que n o fica comprimida contra a superfcie do osso

FIGURA 7.30 Osteossntese minimamente invasiva com placa, atravs de um tnel percutneo construdo distalmente por divulso (A) e insero de
uma placa, sem exposio da zona da fratura cominutiva proximalmente (B).
Captulo 7 Princpios da fixao interna 209

FIGURA 7.31 Combinao da tcnica convencional de redu o aberta


e fixao interna (RAFI) com osteossntese minimamente invasiva com
placa em uma fratura do pilo tibial. Depois do tratamento provisrio ini-
cia l com um fixad or externo em ponte, o bloco articu lar anatomica-
mente reconstrudo e mantido no lugar com fios de Ki rschn er (A). Em
seguida, os fragmentos articulares so fixados por parafusos de trao
(B). Para garantir a fixao pelos parafusos e a unio da metfise, in-
serida no sentido anterolateral uma placa para pilo tibial em forma de
L por via percutnea, com o uso da tcnica de osteossntese com placa
minimamente invasiva (C).

FIGURA 7.32 O princpio do "fixador interno" se


baseia na mobilizao de um fixador externo (A)
junto ao osso e por baixo do envoltrio de tecido
mole (B). Uma placa substitui a haste longitudi-
nal, e os parafusos de cabea bloqueada propor-
cionam a estabilidade angular dos grampos e dos
A B parafusos de Schanz.
210 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

frequentemente apenas parafusos monocorticais podem ser inse-


ridos nas proximidades ela haste ela prtese. 33
As vantagens elo fixador interno decorrentes ela estabilidade
angular ela montagem so:

No h necessidade ele contato direto ela placa com o osso


subjacente, e o fluxo sanguneo periosteal fica preservado
Maior estabilidade ela montagem em osso osteopnico
Resistncia ao colapso secundrio ou ao deslocamento dos
parafusos
No h necessidade da modelagem precisa da placa

Cerca de 10 anos antes da publicao do artigo ele Tepic e


Perren, 80 um grupo de cirurgies poloneses 70 tinha supostamen-
te desenvolvido um sistema similar com placas e parafusos con-
vencionais com aplicao na face medial da tbia , mas por fora
da pele. Nesse sistema, os chamados "parafusos em plataforma"
FIGURA 7.33 No princpio do fixador interno, a transferncia de fora ocor- eram bloqueados com algum tipo de arruela nos orifcios para os
re principalmente atravs dos parafusos de cabea bloqueada que pas- parafusos (Fig. 7 .35). Paul Reinhold, em 1931, e Wolter 85 , em
sam pela placa e atravessam a fratura. A transferncia de fora no depen- 1987 , tambm j tinham descrito aparentemente o conceito de
de da pr-carga nem da frico, como ocorre nas fraturas tratadas com estabilidade angular ou de aplicao ele placa bloqueada.
placas convencionais, mas da rigidez do dispositivo fixador. A placa de blo- A aplicabilidade clnica e a validade do princpio do fixador
queio no precisa encostar na superfcie do osso; com isso, interfere me- interno foram comprovadas em uma srie de mais de 350 fratu-
nos no fluxo sanguneo periosteal. 82 ras do antebrao fixadas, com sucesso, com PC-Fix.2
O avano seguinte foi o sistema de estabilizao menos invasi-
vo (less invasive stabilization system - USS) com placa bloqueada
(como ocorre nas aplicaes ele placas convencionais sem blo- para o fmur distal. 41 U SS combina um dispositivo com ngulo
queio). Por ltimo , mas no menos importante, os parafusos com fixo com a possibilidade da tcnica ele insero de placa minima-
cabea bloqueada em geral possuem haste com climetro maior mente invasiva, utilizando um gabarito especial e parafusos mono-
(p. ex., 4 mm e no 3 mm corno os parafusos corticais no blo- corticais autorrosqueantes e automacheantes que so introduzidos
queados elo material padro), o que aumenta sua resistncia. Por atravs de pequenas incises percutneas. As vantagens dos para-
outro lado, a rosca pode ser rasa, pois esta parte elo parafuso qua- fusos monocorticais foram notadas na insero precisa e em ape-
se no influi na resistncia ao arrancamento elo material comes- nas uma etapa, atravs de incises perfurantes e com a ajuda de
tabilidade angular elos parafusos. Qualquer fora ele flexo ter um gabmito e tambm diante do fato de que a irrigao sangunea
que deslocar e arrancar todo o conjunto parafusos-placa, e no endosteal fica praticamente intacta. O sistema U SS (Figs. 7.36 e
um parafuso depois elo outro , como ocorre nas aplicaes ele pla- 7.37) melhorou a fixao cirrgica de fraturas do tero distal do
cas convencionais (Fig. 7.34). Essa caracterstica se revelou mui- fmur por ter tornado mais confiveis os resultados clnicos , espe-
to til em pacientes com osso ele menor resistncia, como na os- cialmente em situaes de fraturas complexas, fraturas de osteo-
teoporose, bem como em fraturas periprotticas , nas quais porose e fraturas periproteticas. 41 43 44 77 Embora o sistema LISS ape-

B
FIGURA 7.34 A. Na aplicao de uma placa convencional, permite-se que a cabea do parafuso se encaixe sob carga. Esse processo de concentrao
de carga tem incio no parafuso aplicado extremidade do dispositivo, tendo continuidade de um parafuso para o seguinte at que a placa seja com-
pletamente arrancada. B. Nas placas de bloqueio, os parafusos de ngulo fixo e estveis impedem que haja concentrao de carga em apenas uma in-
terface osso-parafuso, por distribuir mais homogeneamente a carga. Para que uma placa de bloqueio seJa arrancada, h necessidade de foras muito
maiores, pois todos os parafusos devem ser afrouxados de modo simultneo. 1771
Captulo 7 Princpios da fixao interna 211

~,
l.'Od
'''''"-' - nw """' ~

.,
t A
~
B
FIGURA 7.35 Placa de bloqueio desenvolvida pelo grupo polons Zespol
nos anos de 1980; a placa permanece fora do revestimento cutneo (A).
Os parafusos so bloqueados com um tipo especia l de arruela nos orif-
cios da placa (B) .

FIGURA 7.37 Exemplo clnico de um "joelho flutuante", combinao de


fraturas da tbia proximal e do fmur distal, estendendo-se s duas difi-
FIGURA 7.36 Fixao de placa de bloqueio pa ra fraturas do fmur distal. ses e com extensa leso exposta das partes moles (A); as fraturas foram
Depois da reconstruo e da fixao preliminar dos componentes da fra- fixadas com placas de bloqueio (B). Depois da reconstruo da congru n-
tura articu lar sob viso direta, a placa pode ser inserida em um espao cia articu lar com pa rafusos de trao, as placas de bloqueio fo ram aplica-
submuscular, com a ajuda de um gabarito especial. Os parafusos de ca- das percutaneamente face latera l da tbia. C. Acompanhamento depois
bea bloqueada so introduzidos percutaneamente atravs do gabarito. de l ano, com boa restitu io da funo.
212 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

nas aceite parafusos bloqueados, observou-se crescente demanda Aplicao exclusiva de placas de bloqueio com todos os pa-
pelo uso potencial de parafusos convencionais nessa nova placa. rafusos com cabea bloqueada
Esse cenrio resultou na criao de um orifcio combinado,43 que Aplicao de placas hbridas, com uma combinao de para-
pode receber um parafuso convencional (no bloqueado, liso) ou fusos no bloqueados con vencionais (a placa utilizada como
um parafuso de cabea bloqueada (Fig. 7.38); disso resultou o sur- gabarito para a reduo) e parafu sos b loqu eados (com aces-
gimento da placa de compresso bloqueada (PBD). 15 Com o sub- so s vantagen s de um suporte de n gulo fixo para fraturas
sequente desenvolvimento das placas bloqueadas, um nmero cada de segmento distal e m elhor fixao em ossos osteoporosos)
vez maior de placas passaram a ser manufaturadas com pr-mode-
lagem , para que se ajustem s regies anatmicas periarticulares Ao utilizar uma tcnica de placa hbrida, devem ser respeita-
(Fig. 7 39). dos certos aspectos tcnicos, para que no ocorram falhas. To
Hoje em dia, as placas comercializadas abrangem a gama com- logo um parafuso com cabea bloqueada tenha sido inserido em
pleta de funes desse dispositivo, inclusive as vantagens da ap li- um segmento sseo, no devem ser adicionados parafusos con-
cao de placas com e sem bloqueio .23 vencionais no mesmo segmento, pois esta prtica geraria foras
de tenso indesejveis, tanto na p laca com o no osso. A sequn-
Placas convencionais de compresso, de proteo ou anticisalha- cia deve ser "parafuso de trao em primeiro lugar, bloqueio em
mento com parafusos no bloqueados tambm convencionais seguida." O cirurgio pode usar u m parafuso de reduo com o
objetivo de aproximar o fragmento da placa bloqueada como fer-
ramenta de reduo indireta; mas o parafuso no deve ser apli-
cado no modo de compresso depois da aplicao de um para-
fuso blo qu eado ao m esmo fr agm ento da fratura , pois tal
procedimento contrabalan aria o efeito de unio (em ponte) e
encurvaria a placa ou racharia o osso.

TCNICAS DE FIXAO INTRAMEDULAR

Introduo e histria

O canal medular de u m osso lon go aceita implantes de dife-


FIGURA 7.38 O orifcio combinado da placa de bloqueio dinmico (PBD)
rentes modelos e dimetros para sua fixao. As principais van-
permite o uso de parafusos convencionais na parte lisa da un idade de blo-
queio dinm ico do orifcio e de parafusos de cabea bloqueada na parte tagens so que, basicamente , qualquer implante intramedular uti-
rosqueada.

A B e
FIGURA 7.39 Implantes pr-moldados, como a placa de bloqueio para o fmur distal, podem facilitar a reduo em situaes de fraturas complexas
(A). Essa fratura exposta exibia perda metafis ria significativa. De acordo com o encaixe anatmico da placa, os parafusos distais fo ram aplicados para-
lelamente lin ha articular anteroposterior do fmur dista l. Em conformidade com essa orientao intraoperatria, as rad iografias ps-operatrias (B) de-
monstram bom ali nhamento, simila r ao do lado contralateral intacto (C) (houve necessidade da aplicao de um enxerto sseo secundrio para a con-
solidao do defeito).
Captulo 7 Princpios da fixao interna 213

lizado far algum contato sseo entre os fragmentos principais, sero pode ocorrer em um ambiente fechado, sem exposio
resultando em compartilhamento - e no sustentao - do peso . do foco da fratura, em uma direo antergrada ou retrgrada.
Apenas nos casos em que tenha ocorrido fratura de difise com Para a realizao de um procedimento fechado, deve-se ter aces-
grande cominuio a haste funcionar como dispositivo de sus- so a um intensificador de imagens na sala cirrgica, para a re-
tentao de peso, sem que ocorra transferncia do peso pelas es- du o e o bloqueio
truturas sseas . Hoje , as hastes intramedulares so o implante preferido para
Por outro lado, um problema importante como controlar tratamento das fratura s das difises femoral e tibial, e, recente-
o deslocamento axial ou como neutralizar as foras rotacionais. mente, com o advento dos novos modelos de hastes, a possibi-
As tcnicas de bloqueio ajudaram a so lucionar boa parte desses lidade para indicaes foi ampliada, mesmo para fraturas intra-
inconvenientes . Dependendo da anatomia, normalmente a in- -articulares da tbia e do fmur (Fig. 7.40). No caso da difise

e D
FIGURA 7.40 Os sistemas de haste intramedu lar oferecem possibilidades para a estabi lizao simu lt nea de fraturas trocant ricas e diafisrias ipsilate-
rais. A. Paciente politraumatizado, de 38 anos, estabilizado com uma haste femoral antergrada e com bloqueio retrgrado. B-D. A consolidao das
duas fraturas j se revelava confivel depois de transcorridas 14 semanas.
214 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

umeral, as hastes intramedulares concorrem com as tcnicas de sero da has te, no ocorria destruio da irrigao sangunea
aplicao de placa , ainda muito populares e mais versteis. Para endostea l com a intensidade observada nas cavidades medu-
as fraturas da clavcula, foi preconizado o uso de hastes flex- lares fresadas. Esses experimentos tambm demonstraram que
veis utilizadas em fraturas peditricas, 46 enquanto a osteossn- a resistncia infeco era muito superior com as hastes s li-
tese intramedular dos ossos do antebrao ainda no se revelou das, em comparao com as hastes ocas. 51A experincia clni-
igual ou superior s placas, por causa da dificuldade de contro- ca com relao ao percentual de infeco em fraturas expos-
lar as foras rotacionais sobre os fragmentos sseos do rdio e tas foi extremamente animadora, mas o tempo transcorrido
da ulna. at a consolidao foi maior, sobretudo como na maioria dos
Historicamente, a primeira descrio de osteossntese intra- casos em que no fo i respeitado o conceito original de troca
medular com cavilhas de marfim ocorreu no sculo XIX. 78 Hey- secundria da haste por outra mais calibrosa . O entusiasmo
-Groves27 utilizou hastes metlicas slidas para fraturas do fmur, inicial com as novas hastes que dispensam fresagem ampliou
tendo enfatizado a rpida consolidao, a preservao das panes rapidamente suas indicaes e usos, tambm para as fra turas
moles e do peristeo e tambm a eliminao da imobilizao pro- fechadas e complexas da tbia e do fmur. Essa prtica resul-
longada em um aparelho de gesso. Em 1927, os irmos Rush 72 tou em uma incidncia mais alta de retardo da consolidao e
apresentaram sua tcnica com vrios pinos intramedulares flex- de pseudartrose das fraturas em razo da menor rigidez me-
veis . As contribuies mais importantes para a fixao intrame- cnica da montagem, em especial nas fraturas de ossos longos
dular veio de Kntscher (1900-1972)45 que realizou vrios expe- do membro inferior. 11 73
rimentos em animais e aperfeioou no apenas a tcnica de
osteossntese com haste intramedular, mas tambm a forma e o Fisiopatologia da osteossntese intramedular
modelo dos implantes. Kntscher props um encaixe justo entre com hastes
a haste e o osso , para que fosse obtida maior estabilidade e mais
compresso, sobretudo nas fraturas transversas sob solicitao Dependendo da tcnica cirrgica, do modelo da haste e da
mecnica. Para que a rea de contato no interior da cavidade me- regio anatmica, o uso de hastes intramedulares ter efeitos
dular fosse ampliada, Kntscher iniciava o procedimento pela fre- locais e sistmicos: alguns deles sero benficos, mas outros
sagem do canal, para possibilitar a insero de hastes mais cali- podero se r prejudiciais para o paciente e para a consolidao
brosss, mais longss e com ranhuras tipo trevo. Em 1950, Herzog26 da fratura.
introduziu o pino tibial com uma curvatura proximal e com fen-
das laterais na extremidade distal, para aceitao de fios antirro- Efeitos locais
tacionais. Pouco antes de sua morte, Kntscher desenhou a "has- Inevitavelmente, a insero de uma haste no canal medu-
te detentora" para fraturas cominutivas do fmur, com um tipo lar est associada a uma leso da irrigao sangunea endos-
de dispositivo de bloqueio. Essa ideia foi subsequentemente de- teal; foi demonstrado que esse dano reversvel dentro de 8
senvolvida por Klemm e Schnellmann39 na Alemanha e por Kempf a 12 semanas. 76 Dados experimentais tambm demonstraram
et al.3 5 na Frana, que so os precursores das hastes bloqueadas que a perfuso sangunea cortical reduz de maneira signifca-
hoje utilizadas . tiva depois da fresagem do canal medular, em comparao
com uma srie sem fresagem. 38 Por consequncia, o retorno
Mecnica da osteossntese intramedular do flu xo sanguneo cortical demora bem mais depois da fre-
sagem , em comparao com casos no fresados. Isso pode ter
O conceito original de Kntscher se baseava no princpio influncia na resistncia infeco, sobretudo em fratu ras ex-
da deformao elstica ou do "bloqueio elstico" da haste no postas. Ressalte-se , ainda , que hastes de encaixe justo pare-
interior d o canal medular. Para aumentar a elasticidade, da cem comprometer o flu xo sanguneo cortical em maior grau
haste oca em forma de trevo exibia ranhuras, e a fresagem do do que hastes frou xas. 32 A fresagem de um canal medular es-
canal alargava a rea de contato e de frico entre a haste e o treito pode estar assoc iada a risco de necrose trmica do osso
osso (comprimento operacional). Hastes com maiores dime- e dos tecidos envoltrios , em especial se forem utilizadas fre-
tros exibiam maior rigidez torsional e ao encurvam ento. O sas rombas e/ou um torniquete. 57 Por outro lado, foi demons-
ponto fraco das primeiras hastes era ainda a baixa resistncia trado que os debris sseos produzidos durante a fresagem
s foras axiais, que determinavam a telescopagem e conse- funcionam como enxerto de osso autgeno, promovendo a
quente encurtamento , e de rotao, sobretudo nas fraturas co- consolidao da fratura. 1628 Uma metanlise dos estudos cl-
minutivas. A introduo de parafusos e porcas de bloqueio nas nicos j publicados consta tou que uma fresagem "suave" su-
extremidades proximal e distal das hastes resolveu de manei- perior tcnica de subfresagem na obteno da conso lidao
ra bastante satisfatria esses problemas, mas ainda resta o pro- das fraturas fechadas ou expostas de baixo grau de leso te-
blema da resistncia e da fixao firme dos parafusos de blo- cidual em ossos longos. 11
queio no osso. Esse prob lema ainda no fo i completamente
resolvido, pois lminas torcidas ou helicoida is e o aumento do Resposta sistmica
dimetro e do nmero dos parafusos utilizados (i. e., orifcios A fresagem do canal medular foi associada ocorrncia de
maiores e mais numerosos) podem enfraquecer as extremida- embolia pulmonar, transtornos da coagulao e reaes hu-
des da haste. Com base na experincia positiva e nos dados de morais , neurais, imunolgicas e inflamatrias. O desenvolvi-
Lottes ,47 que apresentou percentuais muito baixos de infeco mento de insu ficincia respiratria ps-traumtica aps uma
em fraturas expostas com o uso de hastes s lidas que foram rpida osteossntese intramedular femoral no paciente poli-
introdu zidas sem fresagem, foram desenvolvidas hastes sli- traumatizado com leso torcica parece ser mais frequente nos
das tibiais mais finas, com orifcios para bloqueio. A princ - casos em que feita uma fresagem do canal medular, em com-
pio , essas hastes delgadas eram para ser inseridas sem fresa- parao com casos sem fresagem. 61 Em estudos clnicos e ex-
gem, com bloqueio obrigatrio em fraturas expostas da tbia. 73 perimentais, foi demonstrado o trnsito de grandes trombos
Experimentos em animais demonstraram qu e, depois da in- at a circulao pulmonar por ecocardiografia intraoperatria ,
Captulo 7 Princpios da fixao interna 215

em especial durante o processo de fresagem e, em menor grau,


durante a introduo da guia da fresa. 83 Medies da presso
intramedular resultaram em valores entre 420 e 1.510 mmHg
durante os procedimentos de fresagem , em comparao com
40 a 70 mmHg quando hastes s lidas e delgadas foram inse-
ridos sem fresagem. 53 54 Apesar disso, permanece a controvr-
sia entre os defensores da colocao de hastes com fresagem
tambm no paciente politraumatizado e os que esto recomen-
dando o uso de hastes canuladas ou slidas mais delgadas , sem
recorrer fresagem. O adulto jovem, em especial, com uma
fratura transversal simples da difise femoral e com um eleva-
do escore de gravidade da leso (ISS > 25) parece ter mais ris-
co de sofrer complicaes pulmonares; da a recomendao de
um procedimento de osteossntese em estgios, de acordo com
o conceito de cirurgia para controle de danos (CCD) em tais
circunstncias. A CCD deve ter incio to logo seja possvel,
com a estabilizao da fratura da difise femoral com um fixa-
dor externo , seguida pela converso para uma haste intrame-
dular depois de 5 a 10 dias (janela de oportunidade) .34 As res-
postas sistmicas descritas para a osteossntese intramedular
de fraturas da difise femoral parecem ser muito mais crticas
do que em casos de fraturas da difise tibial, em que tais efei-
tos quase nunca foram observados.

Implantes para osteossntese intramedular


grande a variedade das hastes intramedulares e de siste-
mas completos de osteossntese intramedular para uso n o f-
mur, na tbia e no mero. Tambm foram comercializadas has- FIGURA 7.41 O ponto de entrada correto fator crucial, mas pode va riar,
tes para o antebrao, mas at ago ra esses implantes n o se dependendo do tipo de haste. (Sempre estude as recomendaes do fa-
revelaram superiores ou to versteis como a fixao com pla- bricante quanto ao ponto de entrada apropriado da haste.)
cas. Originalmente, as hastes intramedu lares eram oferecidos
em forma tubular, em geral com ranhuras; hoj e, so mais po-
pulares hastes slidas, sobretudo as canuladas. Em crianas, Posicionamento do paciente para a osteossntese
de acordo com Ligier et al., 46 as h astes elsticas passaram a ser intramedular e para a reduo
o implante de escolha para as fraturas de ossos longos. O ma- Cada cirurgio tem suas predilees com relao ao modo de
terial do implante ao inoxidvel ou uma liga de titnio. Em aplicar uma haste a um osso especfico, contando ou no com
gera l, os orifcios ou as aberturas para os dispositivos de blo- uma mesa de trao ou com a aj uda de um afastador em uma po-
queio esto situados nas duas extremidades do implante , e sio supina ou em decbito lateral etc. Considerando que cada
orientados em diferentes direes; algumas hastes tambm per- uma dessas escolhas tem seus prs e contras, muito depender
mitem o bloqu eio ao longo de toda a sua extenso. da experincia ela equipe da sala cirrgica e elo cirurgio. Ao que
Por consequncia, aumentaram as possibilidades para indica- parece, qualquer que seja o posicionamento do paciente, mais
es no tratamento das fraturas originalmente da parte mdia da importante que o ponto de entrada da haste seja nitidamente vi-
difise para fraturas que envolvem as partes proximais e distais sualizado em duas projees com o brao em C; isso tambm vale
do fmur e da tbia , assim como o mero proximal. para o procedimento de bloqueio distal.
O modelo da haste e suas dimenses devem ser adaptados Em raros casos, a reduo de fraturas diafisrias recentes ser
s formas da cavidade medular e do osso. O cirurgio deve se- problemtica. Em geral, o fio-guia pode ser inserido com facilida-
lecionar antecipadamente o dimetro e comprimento corretos de no fragmento oposto, ou pode-se utilizar uma haste slida ou
da haste ; necessrio considerar a preciso limitada dos gaba- dispositivo ele reduo, por exemplo, um joystick. Em um caso de
ritos. Provavelmente, a melhor ferramenta para aferio das me- fratura de metfise, o alinhamento correto poder ser muito mais
didas para a escolha da haste intramedular ainda uma rgua difcil, em especial na tbia proximal ou distal. Parafusos bloquea-
radiolucente colocada sobre o membro contralateral intacto, sob dores ou poller42 podem ajudar a orientar a haste na direo corre-
controle elo arco em C, ou a determinao do comprimento com ta (Fig. 7.42). A tcnica dos parafusos poller pode ser utilizada para
o fio-guia intramedular. diminuir a largura funcional ele uma cavidade metafisria ampla,
Um aspecto muito importante que o ponto de entrada e a ou para forar e redirecionar a haste para determinada direo , em
trajetria inicial ela haste estejam corretos; isso varia ele um tipo busca de melhor alinhamento ou estabilizao. O uso do parafuso
ele haste para outro (Fig. 7.41 ). pode ser temporrio ou definitivo . Essa tcnica especialmente til
Um ponto inicial mal posicionado pode levar a um alinhamen- para conduzir a haste em outra direo "correta", depois de um
to vicioso axial e/ou rotacional , normalmente de difcil correo; mau posicionamento na primeira tentativa.
j foi clesc1ita mesmo a ocorrncia ele fraturas de estresse por cau-
sa deste erro. Assim, aconselhvel que o cirurgio estude com Tcnica de bloqueio
cuidado o manual tcnico ele cada tipo especfico ele implante e Muitas hastes so inseridas com a ajuda de um guia espe-
verifique o ponto de entrada exato e a direo correta do fio- guia cial que tambm funciona como dispositivo apontador para
com o intensificaclor de imagens, ele preferncia em dois planos. bloqueio da extremidade-guia das has tes com porcas, lminas
216 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

A B e

D E F

G H.
FIGURA 7.42 Exemplo de parafusos Poller para correo de um alinhamento vicioso do fragmento distal em valgo (A) . Depois que a haste foi recua-
da, foi aplicado um parafuso cortical de 3,5 mm (B,C) para guiar a haste na posio apropriada (D-F). Controle ps-operatrio e consolidao depois
de l ano (G-1) . Nesse caso, para a correo do valgo com um parafuso de bloqueio, o parafuso deve ser aplicado lateralmente haste e perto da fra-
tura, ou mediaimente haste e longe da fratura .

ou mais comumente como parafusos de bloqueio. Em geral , a extremidade do osso em que a haste introduzida ser blo-
aplicao do dispositivo de bloqueio remoto mais difcil por- queada. Por fim, o bloqueio pode ser realizado em modo es-
que, durante a insero, quase todas as hastes ficam mais ou ttico ou dinmico , embora seja aconselhvel usar p elo me-
menos deformadas; assim, os orifcios de bloqueio no esto nos dois parafusos de bloqueio em cada extremidade da haste,
mais no alinhamento original. Em consequncia , o bloqueio para controle confivel da rotao . O bloqueio esttico reco-
remoto deve ser realizado com uma tcnica " mo livre" ou mendvel para fraturas complexas, para que no ocorra teles-
com a ajuda de dispositivos apontadores, normalmente mon- copagem; j o bloqueio dinmico aconselhvel em casos de
tados no perfurador sseo. Hastes de encaixe muito ajustado fraturas oblquas curtas ou transversais, para permitir a com-
tendem a promover distrao das fraturas, resultando em fa- presso da fratura durante a sustentao do peso.
lhas sseas - o que pode levar a um aumento na presso in-
tracompartimental , alm de retardo da consolidao ou mes- Avaliao do alinhamento axial e da rotao na
mo pseudartrose da fratura. 6 Portanto, recomendvel que o osteossntese intramedular
cirurgio faa, em primeiro lugar, o bloqueio na extremidade Em pacientes com fraturas simples, o alinhamento axial no
remota; em seguida, a haste ser retrotracionada e, dep ois , a um problema . No entanto, em fraturas mais complexas, seg-
Captulo 7 Princpios da fixao interna 217

mentadas ou cominutivas, ou nas leses com joelho flutuan- mur, onde as foras tnseis se encontram no lado lateral e a com-
te, pode ser difcil avaliar corretamente o alinhamento axial. presso se situa no lado medial. Ao aplicar lateralmente um
O indicador intraoperatrio mais til de um alinhamento acei- dispositivo em banda de tenso, essas foras tnseis so conver-
tvel no plano coronal quando o ponto de entrada da has te tidas em foras de compresso, contanto qu e a parede ssea
est correto e o implante fica centralmente posicionado n o contralateral banda de tenso esteja estabilizada e com bom
fragmento distal (ou no segmento proximal, se for utilizada a contato entre os fragmentos.
osteossntese com tcnica retrgrada). No membro inferior, o Nas fraturas em que a trao muscular tende a deslocar os frag-
cabo longo de u m eletrocau trio, um arco em C e o posicio- mentos (p. ex., olcrano, patela ou fraturas por avulso da tube-
namento do paciente em supino ajudaro a avaliar a direo rosidade maior do mero) , a aplicao de uma banda de tenso
correta. O cabo fica centrado com relao cabea do fmur neutralizar as foras de distrao; durante a flexo da articula-
e, distalmente, com relao ao meio da articulao do torno- o, os fragmentos ficaro comprimidos (Fig. 7.4 3). Assim, fala-
zelo, sob visualizao de raio X. Ao realizar o exame de ima- mos de bandas de tenso dinmica que proporcionam estabilida-
gem do joelho, o cabo deve tambm passar exatamente atra- de absoluta e incentivam a realizao regular de exerccios de
vs do centro da articulao. Qualquer desvio percebido flexo pelos pacientes com uma dessas articulaes fixada por
sinal de alinhamento axial vicioso no plano coronal. esta tcnica .
A ava liao clnica da rotao durante a operao tarefa Em princpio, qu alquer implante para osteossn tese, placa,
mais difcil e de menor p reciso. So vrios os sinais radiol- ala de fio metlico e mesmo um fixador externo (se aplicado cor-
gicos (p. ex., as propores do dimetro de dois fragmentos retamente para a tenso de um osso fraturado) pode atuar como
adjacentes ou a projeo do trocanter maior em relao pa- uma banda de tenso. O dispositivo em banda de tenso deve su-
tela na projeo anteroposterior), mas esses sinais no so mui- portar foras tnseis, o osso deve opor resistncia s foras com-
to confiveis. Com o paciente ainda na mesa da cirrgia, o ci- pressivas e o crtex oposto banda de tenso deve estar reduzi-
rurgio pode fazer a rotao medial e lateral , para verificar a do , sem nenhum hiato.
rotao em comparao com o lado intacto. A avaliao mais O fio metlico de 1,4 ou 1,6 mm de dimetro , o mais utiliza-
precisa obtida com alguns cortes de TC atravs das articula- do , pode ser inserido atravs de um orifcio broqueado no osso
es do joelho e do quadril, possibilitando uma comparao que o ancora ao osso , ou pode ser aplicado atravs das fibras de
com o lado intacto. 25 Sharpey de insero de um tendo (p. ex., na pareia), ou pode
A osteossntese intramedular para fixao das fraturas da di- ser passado em ala em torno de uma cabea de parafuso ou de
fise dos ossos longos o padro ouro atualmente. Trata-se de um um fio de Kirschner. A ala de fio metlico sempre dever ser
procedimento minimamente invasivo, permitindo que o pacien- aplicada excentricamente com relao ao eixo da carga (p. ex.,
te possa logo sustentar seu peso sobre o membro fraturado ; alm frente da patela, e no em torno desta estrutura) (Fig. 7.43). O
disso, essa tcnica representa uma boa chance de consolidao fio suporta com bastante eficincia as foras tnseis , mas se fo-
da fratura com rapidez e sem maiores problemas. rem adicionadas foras de flexo, o fio se partir com facilidade.
O mesmo vale para qualquer tipo de placa.
PRINCPIO DA BANDA DE TENSO Em consolidaes viciosas e pseudartroses, com frequncia se
observa uma deformidade angular. Assim, qualquer dispositivo
Pauwels foi o primeiro a observar que uma estrutura tubu- de fixao deve ser aplicado ao lado convexo da deformidade,
lar curva, quando submetida a uma carga axial, sempre apre- desde que possvel, considerando a disposio das estruturas ana-
senta um lado de tenso na convexidade e de compresso na tmicas , de tal forma que funcione como banda de tenso - in-
concavidade. O mesmo ocorre quando um tubo ou osso retil- duzindo de forma automtica uma compresso e melhorando a
neo submetido a um esforo excntrico, como ocorre no f- consolidao ssea (Fig. 7.44).

A B

FI GURA 7.43 A. Exemplo atpico de fixao por banda de tenso do olcrano com dois fios de Kirsch ner e aplicao de fio metlico ern 8 em banda
de tenso. B. Fixao por banda de tenso de uma fratura transversal da patela com uma ala de fio em banda de tenso. Observe que o implante em
banda de tenso deve se situar excentricamente, sobre o lado tnsil do osso, e que sua fixao dinmica fica reforada pela flexo da articulao.
218 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

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Princpios da fixao externa
J. Tracy Watson

Perspectiva Histrica 220 Aplicaes dos modernos fixadores externos 253


Origens da fixao externa monolateral 220 Fixao externa como controle de danos ortopdicos 253
Uso da fixao externa na li guerra mundial 224 Tratamento de fraturas especificas com o uso
Evoluo da fixao externa monolateral contempornea 224 de fixao externa 260
Fixao externa circular 225 Aplicaes monolaterais 263
Fraturas da tbia 27 1
Tipos de estruturas, biomecnica e componentes 227
Fixao externa com fios finos 272
Fixao com pinos calibrosos 228
Transporte sseo 275
Tipos de montagens monolaterais 233
Fixadores do tipo hexpode 279
Fixao por estrutura circular com fios
metlicos pequenos 244 Tratamento com estrutura de fixao externa 284
Tcnica de insero dos pinos 284
Fixadores hbridos 247
Cuidados com os pinos 286
Biologia da fixao externa e histognese por distrao 248 Remoo dos fixadores 287
Biologia bsica 248 Reuti lizao dos fixado res 29 1
Dinamizao 249
Compl icaes relacionadas ao uso de fixadores 292
Consolidao da fratura com reduo aberta e fixao interna
Infeco 292
limitadas com fixao externa 249
Biologia da osteognese por distrao 250 Concluso 293

PERSPECTIVA HISTRICA teno das fraturas da patela. Esse dispositivo foi descrito em
1843, 12 anos antes da introduo das tcnicas de aplicao do
A fixao externa foi abordada por Hipcrates h quase 2.400 aparelho gessado. 116229
anos, quando ele descreveu um mtodo de imobilizao de uma
fratura da tbia que permitia a inspeo das leses aos tecidos mo- ORIGENS DA FIXAO EXTERNA MONOLATERAL
les. A fixao era feita pelo enfaixamento das partes proximal e
distal da tbia com tiras de couro, "como as correias utilizadas em A descrio original do tratamento de fraturas de ossos longos
pessoas confinadas e manietadas; devem ter um revestimento com o uso de um fixador externo atribuda a um cirurgio bri-
mais espesso em cada lado e devem ser bastante acolchoadas e tnico, Keetley, em 1893. 34 118 Em um esforo para reduzir as
com boa adaptao , uma acima do tornozelo e a outra abaixo do consolidaes viciosas e as pseudartroses do fmur, pinos rgi-
joelho". "Quatro barras flexveis feitas de madeira de abrunheiro dos eram inseridos percutaneamente no interior do fmur e pre-
(camisa europeu) de igual comprimento devem ser aplicadas en- sos a um sistema de imobilizao externa. "Um pino de ao cro-
tre os enfaixamentos do joelho e do tornozelo. Se essas coisas fo- mado cuidadosamente purificado, manufaturado para introduo
rem devidamente realizadas, devero resultar em uma extenso atravs de uma puno na pele e limpo com igual cuidado" era
apropriada e regular, em linha reta. E as barras ficam comoda- passado atravs de orifcios perfurados, um em cada fragmento
mente arranjadas a cada lado do tornozelo, para que no interfi- principal. Os dois ramos horizontais de cada dispositivo , apro-
ram com a posio do membro; a ferida poder ser facilmente priadamente chanfrados ao longo das bordas, eram unidos por
examinada e tratada" (Fig. 8.1). 133 -229 fio torcido e, em seguida , o aparelho era envolto em um curati-
A histria da moderna fixao externa comea no sculo XIX vo de gaze com iodofrmio (Fig. 8.2).
com a descrio de Malgaigne para um mecanismo engenhoso, Em 1897, Clayton Parkhill, um cirurgio norte-americano de
que consiste em um clampe que aproximava quatro projees Denver e diretor da Escola de Medicina da Universidade do
metlicas ("dentes") transcutneas para uso na reduo e manu- Colorado (1895- 1897), relatou os resultados de nove pacientes
Captulo 8 Princpios da fixao externa 221

FIGURA 8 .1 Os "grilhes" de Hipcrates: dispositivo externo para manter FIGURA 8.3 Fixador externo de Parkhill para fraturas da tbia.
a estabilidade de uma fratura da tbia.

com sua morte por apendicite. Embora fosse um cirurgio, Parkhill


no foi tratado cirurgicamente pelas suas condies clnicas e fa-
leceu em Denver em 1902.
Leonard Freeman foi contemporneo de Parkhill, pois ambos
foram professores de cirurgia no Departamento de Medicina da
Universidade do Colorado. Freeman desen volveu seu prprio
sistema de fixao externa, acredita que era muito mais simples
que o dispositivo de Parkhill. Pinos eram inseridos acima e abai-
xo da fratura ou pseudartrose, e eram conectados entre si com
o uso de uma chapa metlica externa com placas de madeira que
firmemente prendiam os corpos dos pinos (Fig. 8.4A). Freeman
foi o primeiro a desenvolver um sistema de instrumentao com
a finalidade de inserir os pinos aplicados atravs de pequenas
incises, e esse pesquisador revisou cuidadosamente a tcnica
FIGURA 8 .2 O fixador de Keetley consistia e m pinos implantados eco-
de insero "limpa", com o uso de um trocarte e uma luva para
nectados por fio metlico e, em seguida, envoltos com gaze.
proteger os tecidos moles durante a pr-perfurao dos orifcios
de fixao. Tambm utilizou uma "manivela em T" para a cuida-
dosa insero dos pinos no osso. Freeman recomendava que os
tratados com um dispositivo externo de maneira similar a um pinos fossem inseridos "a certa distncia da fratura , em tecidos
moderno fixador externo monolateral simples de quatro pinos. normais, atravs de pequ enas aberturas na pele." Apesar do fato
Seu primeiro caso foi realizado em 1894 e seu dispositivo con- de ter continuado a valorizar o trabalho de Parkhill, Freeman
sistia em quatro parafusos, dois dos quais foram inseridos em acreditava que o clampe de Parkhill, e "outros dispositivos que
cada fragmento acima e abaixo da fratura . As extremidades dos surgiram eram complicados e de difcil aplicao, em decorrn-
parafusos foram fixadas conjuntamente por placas e porcas de cia das vrias asas, porcas e ajustes que dificultavam o seu u so .
bloqueio. A armao n ecessitava de imobilizao gessada adicio- O fixador de Freeman era descrito [... ] to simples que sem-
nal para aumentar a sua estabilidade (Fig. 8.3). Parkhill tratou pre poder ser inserido com rapidez e facilidade"_l0- 104 A prin-
oito pseudartroses e uma fratura instvel da difise tibial. Em oito cpio, Freeman descreveu o tratamento de uma pseudartrose pro-
dos nove pacientes, ocorreu consolidao das fraturas. 225 226 ximal no colo do fmur e du as pseudartroses tibiais com o uso
Infelizmente, a carreira desse pioneiro terminou abruptamente, dessa tcnica (Fig. 8. 4B). 100
222 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

(o

1 i o)

i ~

FIGURA 8.4 A: Fixador de Freeman. B: Dispositivo de Freeman empregado na estabilizao de fraturas e pseudartroses no tero proximal do fmur.

Lambotte, um cirurgio belga , teve conhecimento do trabalho


de Parkhill, mas no conseguiu obter uma cpia do seu artigo.
Em 1902, Lambotte fez avanar ainda mais a fixao externa, ten-
do sido o primeiro a aplicar uma estrutura unilateral simples de
maneira sistemtica; percebeu , ainda, que os pinos metlicos que
penetravam no osso e se salientavam atravs da pele eram nota-
velmente bem tolerados e que podiam ser conectados a um dis-
positivo externo com clampes, permitindo a estabilizao desses
pinos e, portanto , dos fragmentos sseos aos quais estavam pre-
sos (Fig. 8.5). 172 Os conceitos e desenhos originais de Lambotte
evoluram , chegando a possibilitar ajustes na estrutura, inclusi-
ve a compresso e distrao no local da fratura.
Na Europa , os conceitos originais de Lambotte estavam se ex-
pandindo significativamente e, em 1938, Raul Hoffmann come-
ou a utilizar com os fixadores externos associado com reduo
aberta antes da aplicao do fixador. Lambotte desenvolveu sua
prpria tcnica para fixao de fraturas, que ele denominou "os-
teotaxia", uma palavra grega que significa "por os ossos no lugar. "
Hoffman tambm era doutor em teologia e carpinteiro em seu
tempo livre e seu fixador externo incorporava uma junta esfri-
ca que conectava a esfera externa do fixado r a robustos grampos
de preenso dos pinos. Essa junta universal possibilitava a redu-
o da fratura nos trs planos. Hoffman usava uma barra de com-
presso-distrao deslizante conectando os grampos de preenso
dos pinos; isso permitia a compresso interfragmentar ou restau- FIGURA 8.5 Fixador externo de Lambotte, uti lizando pinos simples e um
rao do comprimento (Fig. 8.6). 134 135 Em 1938, Hoffmann pu- dispositivo provido de clampes.
blicou sua nova tcnica e a apresentou no Congresso de Cirurgia
realizado na Frana. 247
Nos Estados Unidos , Roger Anderson projetou um aparelho xantes. Isso permitia um ajuste multiplanar dos fragmentos ela
para a reduo mecnica de fraturas utilizando pinos transcut- fratura e tambm a compresso no local fraturado. Em seguida
neos conectados a clampes metlicos. O conceito original de An- reduo, Anclerson aplicava um aparelho gessado sobre o mem-
clerson dependia ela aplicao ele pinos completamen te transfi- bro. 7 O dispositivo externo era removido e reutilizado em outros
Captulo 8 Princpios da fixao externa 223

FIGURA 8 .7 Dispositivo de Anderson com pinos transfixantes completos.

FIGURA 8.6 Fixador externo de Hoffman com pinos e clampes.

pacientes. Tempos depois, Anderson estendeu esse conceito, ten-


do projetado um sistema externo completo que conectava pinos
transcutneos a barras , dispensando o uso do aparelho gessado
(Fig. 8.7) 115
Em 1937 , Otto Stader projetou um sistema para tratamento
de fraturas para uso em clnicas veterinrias. Esse sistema per-
mitia a estabilizao de fraturas e tambm a reduo indepen-
dente elos fragmentos fraturados em trs planos. 11 5 229 O traba-
lho ele Stacler foi avaliado por cirurgies elo Hospital Bellevue
na cidade ele Nova York, que persuadiram Stader a adaptar seu
fixador para uso em humanos; assim , o dispositivo de Stacler
recebeu refinamentos e teve seu tamanho aumentado para o tra-
tamento de ossos longos humanos. Em 1942, Lewis e Brieden-
bach publicaram sua experincia com o dispositivo de Stader
no tratamento ele vinte pacientes com fraturas de ossos longos
no Hospital Bellevue. Eles ficaram entusiasmados com a capa-
cidade de obteno de um alinhamento excelente e ele deam-
bulao precoce com o uso dessa estrutura , sem necessidade elo
uso adjuvante de aparelhos gessados. (Fig. 8 .8). 184 Lewis e Brie-
denbach foram os primeiros a descrever a tc nica de aplicao
de pinos com a mxima distncia possvel ela fratura, evitando
a colocao de pinos perto elo local fraturado. Esse procedimen-
to objetivava aumentar a estabilidade elo fixador, em que era FIGURA 8.8 Dispositivo de Stader.
efetuada a reduo elos fragmentos sseos de maneira gradual
da extremidade mal alinhada , mediante ajustes feitos no dispo-
sitivo. Esses autores acreditava m que a grande distncia entre
os pinos aumentava a estabilidade mecnica geral da estrutura . as vantagens da insero de pinos ele fixao angulados entre si
Lewis e Briedenbach tambm esto entre os primeiros investi- (i. e., no paralelos), como modo ele obter um controle mais efe-
gadores - juntamente a Schanz, Rieclel e Anderson - a enfatizar tivo elos fragmentos sseos. 184 229
224 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

Uso da fixao externa na li Guerra Mundial tes com o mtodo .115271 Como consequncia, por volta de 1950,
praticamente nenhum cirurgio norte-americano estava utili-
Durante a II Guerra Mundial (II GM), foram publicados ini- zando essa tcnica.
cialmente relatos favorveis com o uso do dispositivo de Roger
Anderson na Europa, onde as tcnicas de fixao externa tinham EVOLUCO DA FIXACO EXTERNA MONOLATERAL
sido demonstradas em hospitais de base. No entanto, a experin- CONTEMPORNEA .
cia demonstrou que as tcnicas eram demasiadamente especiali-
zadas e tomavam mui.to tempo em uma zona de combate ativo. De 1950 a 1970, os fixadores externos gozavam de baixa po-
Por outro lado, era grande a incidncia de complicaes, por pularidade entre os ortopedistas norte-americanos, embora a tc-
exemplo, fixao insatisfatria dos pi.nos, infeco no trajeto do nica "pinos e aparelhos gessados" ainda era amplamente utiliza-
pino e osteomielite localizada. Alm disso , a copiosa drenagem da para fraturas do punho e da tbia. Na Europa, Vi.dal et ai.
purulenta que escorri.a dos locais de aplicao dos pinos do dis- realizaram testes mecnicos com as diversas montagens de fixa-
positivo de Anderson se tornou to mal afamada que foi apelida- dores externos. Vida! utilizou o equipamento de Hoffman, mas
da de "soro de Seattle", por causa da cidade onde Anderson cli- projetou uma estrutura quadrilateral para proporcionar estabili-
nicava.247 Essa tcnica caiu em desfavor geral porque essas zao rgida em problemas de fraturas complexas. Seus estudos
complicaes eram geralmente atribudas ao dispositivo de fixa- biomecnicos detenninaram que a configurao em quad1iltero
o externa e no necessariamente aos problemas inerentes ao era bastante estvel. 115 287
tratamento de fraturas expostas de alta energia. 120 Isso resultou Por sua vez, Franz Bernie deu continuidade ao conceito origi-
em uma diretiva emitida aos cirurgies militares das Foras Ar- nal do Dr. Hoffman - uma estrutura unilateral utilizando apenas
madas dos Estados Unidos no sentido de descontinuar o uso da uma barra de conexo e meios-pinos (pinos no transfixantes).
fixao externa na Europa durante o conflito da II GM .115 Com base em sua grande experincia clnica com a estrutura de
No entanto, resultados excelentes foram publicados pela Ma- meios-pinos, Bernie documentou o sucesso desse dispositivo no
rinha dos Estados Unidos com o uso de tcnicas de fixao exter- tratamento de fraturas em vrias sries de grande porte. 4 41 Na
na no conflito do Pacfico. Esses resultados foram documentados Europa, a experincia no final da dcada de 1960 e incio da d-
por Shaar e Kreuz em sua monografia, na qual o uso do procedi- cada de 1970 demonstrou que os dispositivos de fixao externa
mento foi delineado, alm dos resultados do imobilizador de Sta- podiam no s tratar fraturas, mas que seu uso tambm poder
der.266267 Esses autores descrevem o uso desse fixador para uma ser estendido para o tratamento da pseudartrose, alm de casos
ampla gama de fraturas, inclusive no fmur, tbia, mero, ante- de infeces e de artrodese.
brao e mesmo em fraturas faciais e mandibulares. Basicamente, Durante os anos 1970, De Bastiani desenvolveu o "Fixador
esses procedimentos eram realizados em navios-hospitais de eva- Axial Dinmico" e Gotzen projetou o "Monofixador". Esses dis-
cuao, distante do caos reinante nos hospitais de campo. positivos consistiam em estruturas simples com quatro pinos, em
Resultados parecidos foram documentados pela Unidade Blin- que pi.nos de grande di.metro ficavam posicionados nas duas ex-
dada do Canad com o uso do dispositivo de Stader, no incio de tremidades do osso. Em seguida, os pinos eram conectados en-
1942. Os canadenses acreditavam que o treinamento prvio com tre si por uma barra tubular telescpica (de encaixe) igualmente
a aplicao em cadveres e a familiarizao com o dispositivo de grande dimetro (Fig 8.9). Tal inovao permitia que os fixa-
eram fatores cruciais para os seus excelentes resultados. Tambm dores fossem melhor tolerados pelos pacientes, em comparao
discutiram amplamente a tcnica de insero dos pi.nos com o com os complexos fixadores de Vidal-Adrey. Esses fixadores per-
objetivo de evitar a gerao de calor e a ocorrncia de sequestros mitiam a transmisso de carga axial em uma situao de susten-
anulares. 250 tao total do peso, acentuando os micromovimentos e a dina-
Em 1950, foi instituda uma Comisso pelo Comit de Ci- mizao no local fraturado e promovendo a consolidao.
rurgia do Trauma e Tratamento de Fraturas da Ameri.can Aca- A excepcional produo de estudos de cincias bsicas sobre
demy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), que realizaria um es- fixao externa e os resultados clnicos obtidos em instituies
tudo com a finalidade de investigar a eficcia e as indicaes na Europa no incio da dcada de 1970, estimularam o interes-
para a fixao externa no tratamento das fraturas. O estudo teve se no uso dessas tcnicas na Amrica do Norte . Essa ecloso
como base 3.082 questionrios enviados aos membros da AAOS, coincidiu com a publicao da segunda edio do Manual AO
da American Association for the Surgery of Trauma (Associao (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesenfragen) em 1977 .132 Foi
Americana de Cirurgia do Trauma) e da Iowa Medical Society nessa poca que a fixao externa passou a ser recomendada
(Sociedade Mdica de Iowa). Apenas 395 respostas foram ana- para o tratamento das fraturas expostas agudas. Simultaneamen-
lisadas pela comisso. Entre os mdicos que responderam ao te s recomendaes encontradas no segundo Manual AO, foi
questionrio, 28% acreditavam que a fixao externa do esque- produzido um novo sistema monolateral tubular de fixao ex-
leto tinha um lugar definido no tratamento das fraturas , ao pas- terna. O sistema tubular da Association for the Study of Inter-
so que 29,4% consideravam que a fixao externa no era acon- nai Fixation (ASIF, Associao para o Estudo da Fixao Inter-
selhvel, exceto em casos raros e selecionados. 140 Mais de 4 3% na) obteve aceitao muito rpida e generalizada por causa dos
dos mdicos com resposta avaliada tinham utilizado a fixao aprimoramentos no desenho dos pinos e na biomecnica do fi-
externa em alguma ocasio, mas na poca da pesquisa j tinham xador, alm das indicaes precisas para seu uso. Todos esses
abandonado completamente a tcnica. Com base nos resulta- fatores contriburam para que muitos cirurgies norte-america-
dos da pesquisa e nas preocupaes que os clnicos tinham em nos reanalisassem e adotassem a tcnica com bons resultados
relao s dificuldades mecni.cas potenciais associadas a essas clnicos (Fig. 8 10).
estruturas, bem como a possibilidade de converter uma fratura A fixao externa vivenciou seu renascimento nos ltimos dez
fechada em uma fratura exposta, a comisso concluiu que qual- anos, com a adoo das tcnicas de controle de danos ortopdi-
quer mdico que desejasse utilizar a fixao externa esquelti- cos (CDO) e dos conceitos de fixao externa abrangente tempo-
ca necessitaria de treinamento especial sob a superviso de um rria para o tratamento de leses periarticulares complexas. Es-
cirurgio que j tivesse tratado de pelo menos duzentos pacien- sas metodologias teraputicas enfatizam a aplicao de fixadores
Captulo 8 Princpios da fixao externa 225

Uni planar

FIGURA 8.9 Fixador externo monotubular volumoso. FIGU RA 8.1 O Sistema de fixao externa "monolateral simples" com di-
versos componentes; ajudou a renovar o interesse nas modernas tcni-
cas de fixao externa.

externos monolaterais simplificados, com o objetivo de facilitar veu sua verso de um fixador circular, que permitia ao cirurgio
o tratamento inicial de leses articulares complexas ou de fratu- estabilizar os fragmentos sseos com tcnicas de distrao e que,
ras de ossos longos no paciente politraumatizado. 234 Estruturas alm disso, tambm possibilitava reconstrues tridimensionais.
minimamente invasivas, em combinao com a fixao definiti- Em 1950 Ilizarov se mudou para a cidade de Kurgan, onde con-
va com o uso de placas bloqueadas e hastes intramedulares, pas- tinuou a explorar os meios de obter melhores resultados para a
saram a ser consideradas como o padro teraputico na maioria consolidao ssea, tendo patenteado o seu aparelho em 1954.
dos centros que tratam de tais pacientes. Pela afixao desses fios a anis distintos, os anis podiam ser in-
dividualmente manipulados, de modo a proporcionar trs planos
Fixao externa circular de correo, de forma similar aos conceitos pioneiros de Hoff-
man, Bernie, Vida! e Bittner. Essa capacidade de conseguir um
O crdito para o estabelecimento da fixao externa circular posicionamento preciso dos anis resultou em uma flexibilidade
como mtodo de reduo das fraturas e alongamento domem- significativa do dispositivo (Fig. 8.12). Graas ao percentual de
bro deve ser dado a Joseph E. Bittner MD, um cirurgio-geral de sucesso informado por llizarov para problemas complexos, apa-
Yakima, Washington. Esse cirurgio desenvolveu um sistema de relhos similares estrutura circular de Ilizarov comearam a sur-
anis circulares com fios metlicos transfixantes que eram tensio- gir em outras reas da Unio Sovitica. 141 O dispositivo de Gu-
nados mediante a expanso de um anel articulado com o fio pre- dushauri era um semi-anel (arco) planejado no Central lnstitute
so entre as dobradias. Com a expanso do dimetro do anel, au- of Traumatology and Orthopedics (CITO , Instituto Central de
mentava a tenso incidente nos fios metlicos (Fig. 8.11). Bittner Traumatologia e Ortopedia em 1955. Tempos depois, o disposi-
publicou seu trabalho em uma revista cientfica alem em 1933 tivo de Guclushauri recebeu o sinal verde e passou a ser conside-
e, cerca de 1 ano depois, patenteou o aparelho, em 1934. A isso, rado como o aparelho externo "oficial" utilizado em Moscou du-
se seguiu uma pletora de fixadores circulares russos e europeus, rante muitos anos. Em meados dos anos de 1960 , a estrutura do
a comear por Pertsovsky em 1938, seguido por outros cirurgies poder central em Moscou no desejava dar o crdito para um
russos, inclusive Gudushauri e Kalnbertz. Todos esses dispositi- simples "mdico de provncia" da Sibria (Ilizarov) com relao
vos se assemelhavam ao conceito original de Bittner, qual seja, de a esses revolucionrios conceitos. 141
anis circulares com fios metlicos tensionados. 11 6 141 O Dr. Mstislav V Volkoff, chefe do CITO foi uma das figuras-
Como modalidade para o tratamento de fraturas , a fixao ex- -chave a se empenhar ativamente contra a aceitao universal ela
terna continuou a ter viabilidade na Rssia depois da IIGM. Em metodologia de llizarov na Unio Sovitica. Juntamente com o
vez de se concentrarem nas configuraes elo tipo de semipinos Dr. Oganesyan, esses personagens patentearam um dispositivo
e na monolateralidade que eram populares nos Estados Unidos, similar e lanaram mo de seu prestgio para promover o apare-
suas tcnicas continuaram a se concentrar no uso dos fios de lho durante muitos anos. 141 Em 1975, Volkoff e Oganesyan pu-
transfixao tensionados para a manuteno da fixao dos seg- blicaram uma srie de pacientes tratados com artroplastia por dis-
mentos sseos. Em 1948, Gavril Abramovich Ilizarov desenvol- trao no joelho e no cotovelo rgidos, que fora m reabilitados,
226 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

Sept. 22, 1936. 2,055,024 Sept. 22, 1936. 2,055,024.


FRACTURE REDUCING SPLINT FRACTURE REDUCINO SPLINT
Filed Aug . 7, 1934 2 Sheets-Sheet 1 Filed Aug. 7. 1934 2 Sheets-:Sheet 2

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FIGURA 8.11 A, B: Registro de patente origi nal para o fixador externo ci rcular de Bittner, com o princpio dos fios metlicos fin os para fixao.

utilizando fixadores externos circulares com fios finos , semelhan- dez anos em um acidente de escalada de montanha. Graas ami-
tes aos de Ilizarov. Esse estudo passou praticamente despercebi- zade estabelecida por Mauri com o Professor Ilizarov, a tcnica
do na Amrica elo Norte , embora tenha sido publicado no Ame- foi apresentada aos cirurgies responsveis pelo tratamento de
ricanjournal of Bone anel Joint Surgery. 290 Mauri e, subsequentemente , Ilizarov foi convidado a fazer uma
Depois de tomar conhecimento do trabalho realizado com o conferncia na XXII Conferncia Italiana da AO, em Bellagio , It-
aparelho circular de Volkoff, Dr. David Fisher projetou um fixa- lia. Essa foi a primeira apresentao clnica de llizarov sobre suas
d or circular. Em vez de usar fios metlicos finos tensionados, tcnicas fora da Cortina de Ferro. Os cirurgies italianos logo per-
como no dispositivo russo , desenhou uma estrutura de fixador ceberam a importncia de seus mtodos e fizeram com que a tc-
que permitia uma separao significativa entre os pinos, o desvio nica fosse introduzida na Itlia sob a orientao do Professor Ro-
dos pinos em vrios ngulos e uma configurao semicircular, berto Cattaneoto e seus colaboradores, Villa, Catagni e Tentori.
com o uso de semipinos de Schanz mais calibrosos. Dr. Fisher Esse grupo deu incio aos primeiros estudos clnicos de osteos-
determinou que a estabilidade no local da fratura poderia ser au- sntese transssea realizados no Ocidente, com uso elo fixador de
mentada utilizando esses conceitos de configurao circular. 94 -115 llizarov em Lecco, Itlia , em 1981. 114 141
Visto que os dispositivos soviticos tradicionais do tipo Iliza- Quando o clima poltico na Unio Sovitica mudou sob as di-
rov eram bastante incmodos e complicados em comparao com ferentes lideranas nos anos 1980 , as possibilidades do mtodo
os fixadores mais simples dos tipos tubula r AO e Hoffman, em de llizarov, que at ento permaneciam desconhecidas no Oci-
1978, Kroner refinou e modificou as estruturas russas utilizando dente , passaram a ser divulgadas. No incio dos anos 1980, essas
componentes e pinos transfixantes plsticos , em lugar elos fios tcnicas foram apresentadas em vrios congressos ortopdicos na
metlicos finos utilizados pela tcnica de llizarov. 111 5 14 Itlia e em outros pases na Europa Ocidental. 115 .m. 14o, 141 Victor
Durante muitos anos, o mtodo de llizarov se restringia re- H. Frankel ( poca presidente do Hospital for Joint Diseases) to-
gio ele Kurgan, na Sibria. Em 1980, a tcnica foi introduzida mou conhecimento em uma exibio cientfica durante sua par-
na Europa Ocidental, graas persistncia ele Cario Mauri, o fa- ticipao em um congresso na Espanha. Ele aprofundou sua in-
moso explorador italiano. Mauri viajou Rssia especificamente vestigao e, tempos depois, viajou at Kurgan para visitar o
por causa da tcnica, tendo sido tratado de pseudartrose tibial in- centro de Ilizarov, Juntamente com o Dr. Stuart Green em 1987.
fectada com sucesso por Ilizarov. Sua fratura tinha ocorrido h Isso deu incio a uma evoluo entre os cirurgies n orte-ameri-
Captulo 8 Princpios da fixao externa 227

B
FIGU RA 8. 12 A: Fixadores circulares de llizarov com uso de pequenos fios tensionados presos a an is individuais. Observar os pinos envoltos em gaze
para proporcionar estabilizao interface pino-pele. B: Radiografias demonstram o alongamento tibial bilateral com o uso das clssicas estruturas com
fios finos de lliza rov.

canos, notadamente Victor Frankel , James Aronson, Dror Paley fixadores "hexpodes" contm anis interconectaclos e manipu-
e Stewart Green, que foram apresentados ao trabalho de Ilizarov. lados por um sistema de tirantes aj ustveis, permitindo a corre-
Esses cirurgies reconheceram o potencial dessa metodologia, em o dos fragmentos sseos em mltiplos planos (Fig. 8.14). 246 262 263
sua aplicao a difceis problemas ortopdicos modernos , e to- O desenvolvimento desse conceito, bem como a capacidade de
dos comearam a aplicar clinicamente o mtodo de llizarov em estabelecer uma interface entre a correo da deformidade e o
meados dos anos de 1980. 14 141 Em 1989 , llizarov confiou a Ste- software na web, simplificou em muito a construo da estrutu-
wart Green, que tinha experincia significati va no tratamento de ra, sendo a base para as tcnicas modernas de fixao externa cir-
pseudartroses e de osteomielites com tcnicas de fixao exter- cular atualmente em uso.
na , a traduo para o ingls de seu trabalho cientfico bsico ori-
ginal A traduo foi publicada na revista Clinica! Onhopaedics TIPOS DE ESTRUTURAS, BIOMECNICA
and Related Research, em 1989 .1 138 141 E COMPONENTES
A experincia foi popularizada por um pequeno grupo de ci-
rurgies norte-ame ricanos no final dos anos 1980. Em um es- Os sistemas ele fixao externa atualmente em uso clnico podem
foro para simplificar e possibilitar a aplicao dessas tcnicas ser categ01izados de acordo com o tipo de ancoragem utilizada. Essa
traumatologia , o conceito dos fios metlicos finos tensionaclos ancoragem conseguida com pinos rosqueados calibrosos parafu-
presos a anis foi combinado ao conceito do fixado r unilateral; sados no osso ou pela perfurao e introduo de fios metlicos trans-
assim, foi desenvolvido o fixador externo hbrido para atendi- fixantes de pequeno dimetro atravs do osso e pela colocao dos
mento de leses periarticulares com preservao de todas as fios sob tenso para manter a posio dos fragmentos sseos.
vantagens dos fios tensionados, ao mesmo tempo em que fica - Esses elementos de fixao (pinos ou fios) metlicos so inter-
vam minimizadas as desvantagens da reteno das grandes uni- conectados mediante o uso de barras longitudinais ou de anis
dades musculotendneas deco rrentes das configuraes que uti- circulares. Assim , estabelece-se uma diferenciao entre fixao
lizavam fios transfixantes completos (Fig. 8 .13). 1 117 Contudo, externa monolateral (barras de conexo longitudinais) e fixao
esse "avano " teve vida relativamente curta, em decorrncia da externa circular (fios metlicos e/ou pinos conectados aos anis).
sua biomecnica infe rior. A fixao circular pode utilizar tanto pinos rosqueados como fios
Uma inovao significativa na correo das deformidades e na metlicos finos tensionados para prender o osso estrutura. A fi-
preciso das redues das fraturas , fruto do trabalho de Charles xao monolateral conseguida pelo uso de pinos rosqueados
Taylor e outros investigadores, possibilitou a correo de defor- com dimetros variados; contudo, ocasionalmente, esse tipo de
midades complexas por meio do uso de fixadores anelares sim- fixao pode envolve r o uso de pinos de transfixao completa
ples, usando os pinos como elementos de fixao ao osso . Esses com rosca central.
228 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

B
FIGURA 8.13 A: Verso antiga de um fixador externo hbrido, combinando fios tensionados periarticulares e configuraes de pinos aplica dos difise.
B: Fotografia clni ca do fixador hbrido em um paciente com fratura do plat tibi al.

Fixao com pinos calibrosos

As configuraes de fixadores co m pinos calibrosos so pre-


sas ao osso com pinos de dimetro variado com rosca terminal.
Os pinos com rosca parcial tm grande variedade de dimetros,
desde 2 mm at 6 mm ; todos os dimetros intermedirios so co-
mercializados. Ressalte-se, ainda , que h pinos de grande dime-
tro com roscas na parte mdia elo implante (pinos com rosca cen-
tral) para uso em montagens elo tipo transfixante (configuraes
ele HoffmanNidal) (Fig. 8 .1 5 A-E)
So numerosas as indicaes bsicas para a fixao esquelti-
ca externa com pinos calibrosos. A prpria funo biomecnica
que ser desempenhada por um fixador monolateral depender
do posicionamento dos pinos e ela orientao das barras ele co-
nexo aplicadas. Esses fatores e tam bm a patologia esqueltica
inerente que est sendo tratada se combinam para emprestar uma
funo biomecnica especfica estrutura ele fixao . A capaci-
dade ele neutralizar as fo ras deformantes o princpio mecni-
co mais comumente explorado pelo uso da fixao externa. Isso
vale especialmente para as fraturas acompanhadas por leses gra-
ves elos tecidos moles. A fixao rnonolateral pennite o tra tamen-
to dos tecidos moles no pe1ioclo ps-traumtico/ps-operatrio
imediato. 90 Depois ela cicatrizao ela leso elos tecidos moles, pro-
cedimentos secundrios como o enxerto sseo ou a fixao inter-
na em segundo tempo podem ser realizados. A principal funo
dos fixadores utilizados dessa forma proporcionar estabilidade
relativa para manuteno da reduo temporria da fratura e para
que no ocorra colapso da estrntura utilizada na fratura (Fig. 8.16).
FIGURA 8.14 Fixador externo do tipo hexpode, com vrios tirantes oblquos Mas deve-se ter em mente que esse tipo de estabilizao provi-
de conexo, por meio dos quais os segmentos do membro podem ser ma- srio, pois nem sempre dete1mina a estabilidade necessria para a
nipulados, objetivando a correo simultnea de v rias deformidades. consolidao ssea prirn1ia atravs ela fixao externa monolateral.
Captulo 8 Princpios da fixao externa 229

Al A2

A,E
FIGURA 8.15 A: Um robusto pino de Schanz com rosca central, aplicado como pino tran sfixante no tero distal do fmu r em um fixador externo
tempor ri o trans-articular do joelho, conforme pode ser observado nas radiografias. Imagem clnica do pino transfixante proxima l e da estrutura qua-
dril tera abrangente com um semipin o interca lado no aspecto inte rm ediri o da tbia. B-E : V ri os tipos de pinos; (B) pi nos autorroscante de 5 mm
com roscas cu rtas e com pr-perfurao, (C) pino autorroscante de 5 mm com roscas lon gas e com pr-perfurao, (D) pino autorroscante de hi-
droxiapatita de 6 mm e (E) pino de titnio autorroscante de 6 mm com pr-perfurao.
(continua)
230 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

F , r tttrrn tHli'llllo'fll11h 11

..
,,,,.,,,,, ,,,,,,,,,,,,,

rt HrU)llTlll ,r, NIU I ftU


FIGURA 8. 15 (continuao) F-J: Diversos modelos de roscas so utilizados para finalidades especficas: (F) o uso de pinos cnicos faci lita uma subse-
quentemente remoo do pino; (G) pinos autoperfurantes com ponta do tipo perfurante; (H) pinos com dimetro roscado maior, adequados para a in-
sero em osso esponjoso; (1) pinos com pequeno ngu lo de passo e dimetro estreito da parte roscada so aplicados em osso cortical; e (J) pinos
revestidos com hidroxiapatita melhoram a interface pino-osso, por incentivar a aposio direta e o crescimento do osso.

fatores biomecnicos j avaliados para a preveno dos proble-


mas no trajeto dos pinos: H ,2s.64. 111 .11 4. 126

1. Geometria do pino e modelo de rosca


2. Biomateriais utilizados na fabricao do pino e biocompati-
bilidade
3. Tcnicas de insero dos pinos e mecnica da interface pino-
-osso

Modelos de pinos
J foi determinado que tanto o modelo de rosca do parafuso
como o tipo de extremidade cortante tm efeito significativo no
poder de reteno dos pinos. O dimetro do parafuso crucial
para a determinao da rigidez do fixador e tambm para a de-
terminao do risco de uma fratura ele estresse na porta ele entra-
da elo pino. A rigidez do pino ao envergamento aumenta em fun-
o elo raio elo pino elevado quarta potncia (S = r 4 ). A
FIGURA 8.16 Fixador trans-articular do tornozelo para uma leso tibial dis-
ta l, com um pino transfixante atravs da tuberosidade do calcneo e dois abertura de um orifcio para parafuso superior a 20-30% do di-
pinos no aspecto medial da tbia. Essa configurao mantm a reduo, metro do osso aumentar substancialmente o risco para uma fra-
mas no "rgida"; por isso utilizado de forma temporria at a fixao tura no orifcio do pino. importante que o cirurgio adeque o
definitiva. dimetro do pino e o climetro do osso em processo ele estabili-
zao . Em geral, recomendvel que se erre em favor do uso de
um pino com menor climetro.
Tambm possvel utilizar os fixadores mono laterais , assim Clculos determinaram que, no osso adulto, um dimetro
corno as estruturas circulares, para a aproximao e contato n- de pino de 6 mm o mximo que pode ser utilizado na ob-
timo de reas de osso metafisrio ou metadiafisrio por meio teno ele um implante estvel , sem incorrer nas consequn-
do uso de tcnicas de compresso. Essa estratgia vlida em cias de uma fratura ele estresse atravs do prprio orifcio elo
casos d e artrodese, osteotomia ou de reparo de pseudartroses pino. 47 232 265 Esse risco d esaparecer em 6-8 semanas, graas
(Fig. 8. 17). 187 221 possvel tambm aplicar foras de distrao remodelagem ssea depois ela remoo do pino. Contudo, o
por m eio de grupos de pinos para a correo de uma deformi- local elo pino permanece sendo uma rea ele aumento de ten-
dade, para o transporte sseo intercalar ou para o alongamen- so, at que possa ocorrer a completa remodelagem do loca l
to de um membro. do pino.
Alm do climetro varivel elo pino, a rosca elo parafuso tam-
Componentes bm pode ter ngu lo e altura do passo diferentes. Na escolha do
lndependente da funo biomecnica do tipo de estrutura, os tipo ele pino, o cirurgio deve levar em conta a qualidade e a lo-
fatores mais importantes relacionados longevidade e ao desem- calizao do osso ao qual o implante ser aplicado. Normalmen-
penho da estrutura so a fora e competncia da interface entre te, pinos com altura e ngulo do passo pequenos so aplicados
o pino e o osso. O afrouxamento de pinos, com subsequente em regies ele osso cortical denso, por exemplo, a clifise elo f-
infeco no trajeto do pino, ainda problemtico. So muitos os mur ou da tbia (Fig. 8.15F-J).
Capitulo 8 Princpios da fixao externa 231

B
FIGURA 8.1 7 A: Sistema de "compresso" monolateral simples construdo com o obJetivo de promover a artrodese do joelho. B: Fixador externo ci rcu-
lar complexo para efetuar foras de com presso similares para um pino intramedular infectado em uma artrodese de Joelho. Foi obtida uma artrodese
slida em seguida remoo do fixador, desbridamento e tratame nto por compresso.

Com o aumento do n gulo do vrtice do passo e da curvatu- parafuso e o osso fica otimizado (Fig. 8.15F-J). Esse desenho evi-
ra e do dimetro da rosca, a rea capturada por cad a rosca fica ta o micromovimento tpico de um parafuso cilndrico reto. 175 2628
maior. Isso aumenta a probabilidade de aplicao em osso espon-
joso em vez de osso cortical duro . Os pinos cnicos foram dese- Biomateras dos pinos e bocompatbldade
nhados de tal forma que as roscas afilam e au mentam de dim e- Tradicionalmente, os pinos utilizados em fixadores externos
tro , da ponta at o corpo do pino. Esse desenh o permite que os eram fabricados em ao inoxidvel, o que resultava em conside-
pinos aum entem sua capacidade de "pega" (sua vantagem mec- rve l rigidez_ t 5 t As anlises de elem entos finitos na interface en-
nica), teoricamente, por abrirem uma n ova trajetria n o osso a tre o pino e o osso cortical prximo revelou valores de deforma-
cada avano do pino. Esse afil am ento cnico tamb m gera au- o que aumentavam s ignificati vam ente p elo uso d e roscas
m ento gradual n a pr-carga radial; com isso , o conta to entre o p rofundas e do ao inoxidvel, ao contrrio do que ocorre nos
232 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

pinos de titnio. O titnio tem um mdulo de elasticidade mais esponjoso (ver Fig. 8.lSB-E).43 203 204 Em estudos subsequentes,
baixo. Entretanto, em razo da melhor biocompatibilidade con- foi demonstrado que o revestimento ele pinos com HA mais im-
seguida com o uso de implantes de titnio ou de suas ligas , al- portante para a fixao do que as diversas variveis que determi-
guns pesquisadores do preferncia s deformaes mais baixas naram os mltiplos modelos de pinos (i. e., passo da rosca, con-
na interface entre o pino e o osso (e tambm maior biocompa- figurao da rosca, pino cnico ou no etc.)_20
tibilidade) com a utilizao deste metal, por acreditarem que re-
sultar em percentuais mais baixos de infeco de pino. Os se- Tcnica de insero de pino e mecnico na interface
mi pinos confeccionados com liga de titnio ap resentam maior pino-osso
deformao recupervel e menor concentrao ele tenses na in- A aplicao de pr-carga na interface entre o pino e o osso tem
terface pino-osso. An lises por micro-TC tambm indicaram influncia no afrouxamento dos pinos. "Pr-carga radial" o apa-
maior volume e qualidade do osso recm-formado na interface recimento de tenso circunferencialmente na interface entre o
pino-osso no grupo tratado com pinos ele liga de ti tnio em com- pino e o osso e no apenas em uma d ireo. 3 78 Os pinos do fi-
parao com um pino com ncleo de titnio e revestimento su- xador so aplicados com leve descompasso entre o dimetro
perficial de vandio (TAV). Estudos histolgicos demonstraram maior ela rosca e o dimetro do orifcio realizado com broca. Essa
boa integrao do osso neoformado com as roscas dos semipi- pequena diferena, dimetro do pino e orifcio, aumenta os tor-
nos de liga de titnio. Por outro lado, foi observada uma cama- ques para a insero e remoo, com diminuio nos sinais ele
da ele tecido necrosado entre o tecido sseo e o semipino de va- afrouxamento da fixao do pino ao osso na prtica clnica. H
nclio na interface pino-osso n o grupo tratado com TAV Os um ponto em que a insero dos pinos com descompasso supe-
valores de torque para a extrao dos semipinos de liga de tit- rior a 0,4 mm pode resultar em leso microscpica significativa
nio nas proximidades da linha de fratura foram significativamen- no osso que envolve o pino, chamada de fratura radial. Graus
te mais altos versus pinos TAV Ao que parece, pinos com baixo elevados de pr-carga rad ial ou uma grande diferena nos di-
mdulo elstico e excelente biocompatibilidade podem melho- metros do pino e do orifcio , excedero a elasticidade do osso
rar a osteointegrao e diminuir o afrouxamento do pino. 322 cortical, com subsequente fratura ele estresse da cortical. Assim ,
As vantagens percebidas do titnio, em termos da demonstra- deve-se questionar o uso de pinos desproporcionais, causadores
o de excelente biocompatibiliclade, podem existir graas a ca- de pr-cargas radiais excessivas. 3o. ws. 149
mada de xido formada nos implantes de titnio. Estudos de bio- No entanto, sabido que a cedncia do osso na interface pino-
compatibilidade compararam a eficcia de pinos revestidos com -osso para os semipinos ela fixao externa d incio ao afrou xa-
dixido de titnio (Ti0 2) para a inibio da infeco com pinos mento do fixador. A deteriorao das propriedades do osso devi-
de ao inoxidvel (grupo de controle) em um estudo in vivo. O do a idade e d oenas podem levar ao aum ento do risco de
percentual de inibio da infeco no contato osso-implante no afrou xamento elos pinos. A anlise de elementos finitos demons-
grupo tratado com pinos revestidos por Ti0 2 foi significativamen- trou que a reabsoro ssea em torno do implante - isto , em tor-
te mais alto (71,4%) elo que no grupo de controle (58,2%). Ti0 2 no dos pinos - aumenta trs vezes, numa comparao entre casos
foi bem-sucedido na reduo ela infeco, tanto clnica como his- em jovens versus idosos. Os autores recomendam que sejam fei-
tomorfomtricamente. 16 1 tas modificaes no fixador em casos de tratamento de pacientes
Esse melhor desempenho pode ter ocorrido graas a muitos idosos, por exemplo, o uso de trs, em lugar de dois, semipinos a
fatores, inclusive um fenmeno de crescimento sseo efetivamen- cada lado da fratura. 75
te observado na interface pino-osso. 18620 1202 .26 Um estudo pros- Outras recomendaes adicionais so o uso de aparelhos com
pectivo examinou oitenta pacientes (320 pinos) com fraturas ins- fios metlicos pequenos tensionados em indivduos gravemente
tveis no tero distal do rdio e que foram tratadas com fixadores osteopnicos, como uma estratgia de evitar a reabsoro na in-
externos no punho. Os pinos eram manufaturados em ao ino- terface pino-osso e subsequente afrouxamento. O volume de reab-
xidvel ou liga de titnio. Os percentuais de remoo prematura soro ssea em todas as interfaces fio-osso diminuiu com o
do fixador em decorrncia de infeco grave do traj eto do pino au mento na pr-tenso aplicada aos fios. A no ocorrncia de urna
(5% vs. 0%) e de afrouxamento de pino (10% vs. 5%) foram mais reabso ro contnua da espessura cortical oferece urna explica-
altos no grupo tratado com pinos de ao inoxidvel. Os autores o para a observao clnica de que a fixao com fios e anis de
concluram que, com o uso de pinos de liga de titnio no fixador llizarov pode proporcionar urna fixao estvel para a fratura,
externo em fraturas do rdio distal, pode-se diminuir as compli- mesmo em um osso com alta porosidade. 75 .7 6
caes relacionadas a esses implantes, com reduo significativa A tcnica de insero do pino tambm tem influncia na in-
dos nveis de dor, quando comparados com os pacientes que uti- terface entre o pino e o osso. De modo geral, os pinos so manu-
lizavam fixadores com pinos ele ao inoxidvel. 232 faturados em dois tipos: os que necessitam de perfurao prvia
Entre as muitas tcnicas existentes para melhorar a fixao na e pinos autoperfurantes (ver Fig. 8. l SB-E). Os pinos com perfu-
interface entre o pino e o osso, uma das mais efetivas o reves- rao prvia, como o nome indica, dependem do uso de uma bro-
timento dos pinos com hidroxiapatita (HA) 2 43 22 ca para a abertura de um orifcio anles ela insero do pino. O oti -
Moroni et ai. 205 demonstraram que o uso de pinos cnicos re- fcio tem um dimetro igual ou um pouco menor elo que o
vestidos com HA melhorou a capacidade de fixao na interface dimetro central do prprio pino. 137 265 Melhores orifcios sero
entre o pino e o osso, com percentual menor de infeco no tra- obtidos se a perfurao fo r feita com uma broca bem afiada e
jeto do pino. O revestimento de HA proporciona a aposio di- precisa, isto tem reflexo na pr-carga radial e influncia - afetan-
reta ao osso significativamente maior e foi observada reduo na do tambm a resistncia geral de arrancamento. As vantagens da
interposio de tecido fibroso na interface entre o pino e o osso. pr-perfurao com o uso de brocas bem afiadas para a abertu-
Foi observada uma incidncia significativamente mais baixa de ra de orifcios minimizam o risco de necrose trmica e de algu-
afrouxamento de pino em estudos que compararam pinos reves- ma leso ssea subsequente. 78 O uso de pinos corticais autorros-
tidos por HA versus grupos tratados com pinos de outros mate- cantes permite que cada rosca "agarre" o osso medida que o
riais. 256 Essas vantagens do revestimento com HA parecem ser cli- pino vai avanando lentamente durante a introduo manual
nicamente relevantes quando esses pinos so utilizados no osso (ver Fig. 8. l SB-E). 57 64
Captulo 8 Princpios da fixao externa 233

Pinos autoperfurantes tm ponta em forma de broca; so in- pino.57 26 Estudos tm mostrado uma elevao da temperatura no
troduzidos no osso com perfurador e ocorre a fixao das ros- local de insero dos pinos com esta tcnica, to altas e superiores
cas no osso cortical ou esponjoso. Ao utilizar pinos autoperfu - a 55 C durante a insero de pinos autoperfurantes.193 Tempera-
rantes, h certa preocupao de que a rosca na cortical proximal turas que excedam os 50 C podem resultar em morte celular,
possa ficar "espanada" por ocasio da penetrao da broca do com consequente aumento no risco de afrouxamento nos locais
pino na cortical oposta. Enquanto a ponta do pino em forma de aplicao dos pinos. O uso de um perfurador com broca afia-
de broca gira para cortar o osso na cortical oposta, a rosca re- da, resfriado a gua e em velocidades de torque mais baixas po-
cm-aberta no osso prximo fica espanada , com consequente der diminui r o risco de necrose trmica. 113 193 A possibilidade de
comprometimento da estabilidade do pino (Fig. 8.15F-J) . Al- necrose tnnica em determinar o afrouxamento secundrio pela
guns estudos indicam uma reduo de 25% na "pega" dos pi- reabsoro do osso necrtico (detrito) uma complicao possvel
nos autoperfurantes e autorroscantes em comparao com a (Fig. 8.19). Mas clinicamente, ainda est por ser confirmado um
vantagem mecnica dos pinos aplicados com pr-perfurao. 22 aumento na incidncia de infeco no trajeto do pino ou outras
Essa reduo tambm implica a necessidade de uma profundi- complicaes com o uso de pinos autoperfurantes .264
dade de insero significativamente maior para que seja con -
seguida uma "pega" semelhante ao pino auto perfurante .190 Para Tipos de montagens monolaterais
que as duas corticais fiquem completamente fixadas rosca, o
pino deve ultrapassa r a cortical contralatera l o suficiente para Os fixadores monolaterais so subdivididos em fixadores cujos
que a parte completamente rosqueada do pino seja fixada, dei- componentes so fornecidos em separado (i. e., barras, clampes
xando livre a ponta perfurante cnica. Essa manobra pode re- de acoplamento para barras e pinos, clampes de unio entre bar-
sultar em salincia da ponta do pino de 2 a 3 mm - o que pode ras e pinos de Schanz separados). As estruturas "monolaterais
ser problemtico em certas reas anatmicas nas quais estru- simples" possibilitam uma grande amplitude de Oexibilidade,
turas neurovasculares se situa diretamente adjacentes ao osso com capacidade de "montagem" e de "desmontagem". Esses com-
(Fig. 8. 18) ponentes podem ser adquiridos em vrias configuraes, assim
Uma reduo no comprimento da parte perfurante do pino como barras de conexo com dimetros variveis e tambm v-
significa que uma poro menor da ponta do pino dever se pro- rios tamanhos de clampes e configuraes de acoplamento do
jetar atravs da cortical oposta, antes que o pino fique firmemen- pino ao clampe. Estes dispositivos tambm so disponveis em
te fixado no osso. As ranhuras para rosqueamento do osso avan- "mini" configuraes para estabilizao de pequenas ossos (p. ex.,
am em uma direo oblqua-retrgrada no corpo do pino . A o envolvimento dos dedos , do punho e da mo ou do p e do
natureza helicoidal ou espiral das ranhuras impulsiona os detri- tornozelo; Fig. 8.20). Conforme foi observado acima, os dime-
tos sseos para trs, ao longo dos pinos e para fora do osso, at tros dos pinos devem ser subdimensionados, especialmente em
chegar ao tecido mole. imperioso que esse tecido sseo seja re- casos de estabilizao de ossos com menor dimetro (Fig. 8.21).
movido para que no ocorra compactao e reteno dos detri- A variedade de configuraes permite a aplicao de uma estru-
tos sseos, pois isso comprometeria a capacidade de corte geran- tura especfica para as necessidades clnicas e biomecnicas da
do calor de insero. 105 patologia em tratamento (Fig. 8.22).
As possveis desvantagens dos pinos autoperfurantes so: maior A outra categoria importante das estruturas monolaterais um
calor de insero; maior ocorrncia de microfraturas nas duas cor- fixador mais constrito , que fornecido j pr-montado com um
ticais, especialmente na cortical proximal com aumento na reab- clampe multipinos em cada extremidade de um longo co rpo tu-
soro ssea; e subsequente reduo da capacidade de fixao do bular rgido. O tubo de encaixe possibilita a compresso axial ou

FIGURA 8 .18 Na tcnica de insero de pino, deve ser includa a avaliao da interface entre a co rti cal oposta e o pino, para que seja determinada
a profundidade apropriada de penetrao do pino. Uma penetrao excessiva pode resultar em leso neurovascular se o pino autoperfurante "for
empurrado" longe demais para obter uma "pega" adequada das roscas. Os pinos ilustrados esto aplicados corretamente, no h protuso excessi-
va cortica l oposta.
234 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

A,B e
FIGURA 8.19 A, B: Pseudartrose tibial distal com deform idade em varo, depois do insucesso com uma fixao exte rna hbrida. O uso de pinos auto-
perfurantes na difise resu ltou em sequestro anelar no local de insero proximal do pino (dentro do quadrado). C: Osso esclertico (desvitalizado) em
um local antigo de insero de pino, com a lucncia circunferencial ca racte rstica de um sequestro anelar. Essa com pli cao tornou necessria a exciso
do seq uestro infectado.

.~'
A B
FIGURA 8.20 A: Miniestrutura monolatera l utilizada para abranger o tornozelo. B: Pin os de 4 mm empregados para dar estabilizao do tornozelo em
posio neutra.
(continua)
Capitulo 8 Princpios da fixao externa 235

D
FIGURA 8.20 (continuao) C: Minifixador que abrange o colo do t lus e calcneo com minibarras de conexo. D: Pinos de fixao de 4 mm de tit-
nio por ocasio da remoo da estrutura; observar a excelente biocompatibilidade na interface pino-pele com o uso de pinos de Titnio.

distrao desse fixador do tipo "monotubo" . Os "fixadores mo- fica predeterminada pelos clampes com desenho fixo para v rios
nolaterais simples" tm a bvia vantage m de permitir a aplicao pinos. O afrou xamento das articulaes universais entre o corpo
de pinos individuais em diferentes ngulos e em obliquidades va- do fixador e os clampes permite que essas estruturas sejam facil-
riveis, preservando a capacidade de conexo barra. Isso ajuda mente manipuladas para a reduo ela fratu ra . Do mesmo modo ,
quando o cirurgio altera a posio dos pinos com relao s reas possvel fazer compresso (dina mizao) ou distrao por meio
de comprometimento dos tecidos moles. A vantagem do fixador ele um ajuste sim ples cio corpo monotubular (ver Fig. 8 .9).
do tipo monotubular sua simplicidade. A disposio cios pinos

A B
FIGURA 8.21 A: Difise umeral de pequeno dimetro, com fratura e ruptura arterial. B-D: Fratura estabilizada com um minifixador, o que possibilita o
reparo arterial. O dimetro dos pinos empregados foi escolhido para se ajustar ao dimetro relativamente pequeno da difise umeral.
(continua)
236 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

C,D E
FIGURA 8.21 (continuao) E: Em seguida recuperao dos tecidos moles e do sucesso com o reparo arterial, foi feita a converso do fixador para
uma placa, 7 dias aps a leso inicial, tendo sido obtida excelente consolidao.

A B
FIGURA 8 .22 A, B: Dois fixadores externos monolaterais similares, trans-articu lares, usados em luxaes do joelho. Observar os componentes pareci-
dos: clampes e barras distintos.

A maio1ia das estruturas monolaterais simples pern1ite a aplica-


Fixadores mono/aterais "simples" o individual de pinos antes da aplicao das barras de conexo.
A estabilidade de todos os fixadores monolaterais foi estabe- Essa configurao tambm permite que o cirurgio aplique pinos
lecida na montagem de quatro pinos e um tubo. O nmero de fora da zona cutnea comprometida ou em pontos distantes do he-
pinos, a distncia entre pinos e a proximidade dos pinos com re- matoma no foco da fratura. A versatilidade dos modernos clampes
lao ao local fraturado, alm da distncia entre o osso e a barra para pino/barra tem vrios graus de liberdade pertinentes ao clam-
e o dimetro dos pinos e das barras de conexo, so fato res que pe, pennitindo que apenas uma barra se prenda a todos os quatro
inluenciam a estabilidade mecnica da estrutura do fixador ex- clampes, mas com preservao da capacidade de reduo da fratu-
terno (Fig. 8 23) ra. No preciso que os pinos sejam aplicados em um alinhamento
Captulo 8 Princpios da fixao externa 237

Dimetro Dimetro
d o p ino ,-F,"'--+- f;;'il-------F-c1---1---1'';1--da barra

Int erface
entre o ---=--=.1:1_...___~~
.
pi no e
o osso A

FIGURA 8.23 Os fatores que afetam a estabilizao da fixao externa


monolateral so: distncia entre o pino e o local de fratura, separao en-
tre pinos, distncia entre o osso e a barra, dimetro e composio da bar-
ra de conexo, dimetro do pino, nmero de pinos e interface entre o pino
e o osso. A: Do pin o ao centro de rotao; B: Sepa rao entre pinos; C:
Distncia entre o osso e a barra.

preciso, ao contrrio do que ocorria com os modelos mais antigos


de estruturas monolaterais (Fig. 8.24). Se houver contraindicao
para um alinhamento dos pinos aplicados (p. ex., por causa dos te-
cidos moles ou de outros fatores), as fraturas ainda podero serre-
duzidas simplesmente pela adio de mais banas de conexo e pelo
uso dos grnpos de pinos proxirnais e distais como cabos de reduo;
to logo seja obtida a reduo da fratura o clampe de unio entre
barras ser apertado e a reduo ser mantida (Fig. 8.25).
A rigidez de um sistema simples com quatro pinos pode ser
aumentada mediante a maximizao da distncia de separao
entre pinos a cada lado do local fraturado , e tambm pelo nme-
ro de pinos empregados. No caso de um sistema de quatro pinos,
dois pinos em cada segmento do membro , com mximo distan-
ciamento entre pinos e a minimizao da distncia entre o osso
e a barra de conexo tambm so medidas que aumentam a es- B

tabilidade (Fig. 8.23). 215 216 Behrens demonstrou configuraes


unilaterais com caractersticas de rigidez similares quelas mon-
tagens biplanares mais rgidos e facilmente construdos com o
uso da "estrutura de quatro pinos" como mdulo de base para o
aparelho (Figs. 8.23-24).25 -27 Sob o ponto de vista mecnico, as
armaes mais efetivas foram as configuraes no plano "delta",
quando dois fi xadores simples de quatro pinos so aplicados em
ngulo reto entre si e, em seguida, conectados (Fig. 8.26). Mas
as estruturas anteriores de quatro pinos com barra simples ou
com duas barras empilhadas exibem a melhor combinao de es-
tabilidade mecnica na prtica clnica (Fig. 8.27).
As complexas montagens em delta permitem a retirada pro-
gressiva, gradual e racional da estrutura, para que haja uma
transferncia progressiva de mais carga para o osso . Essa redu-
o escalonada da montagem possibilita a transformao das
configuraes unilaterais mais rgidas para estruturas que per-
mitem mais transmisso de foras no local fraturado , sem dei-
xar de determinar proteo adeq uada contra os movimentos de
envergamento sagital. 25 -27 Estudos demonstraram que uma mon-
tagem unilateral biplanar em delta sem pinos transfixantes tem
uma rigidez geral to satisfatria como a conseguida com um
dispositivo bilateral do tipo transfixante. 280
Quando distanciamos a barra de conexo e o osso, diminui a
e
FIGURA 8.24 A: Demonstrao da versatilidade de uma estrutura mono-
estabilidade elo implante. Esse aspecto clinicamente significati-
lateral. Os pinos podem ficar em posio extraplanar, uns em relao aos
vo no tratamento de pacientes que se apresentam com grandes outros. B: Uma barra de conexo solitria capaz de se conectar a todos
reas de comprometimento dos tecidos moles, impedindo a co- os clampes de fi xao de pinos. C: A reduo pode ser obtida mediante
locao da barra de conexo junto margem subcutnea do osso. a manipulao de cada segmento do membro e, em seguida, pelo aper-
Para que isso no ocorra, eleve-se reforar um fixador comum de to dos clampes, para qu e a reduo fique satisfatoriamente bloqueada.
238 Seo l Princpios gerais : princpios de tratamento

D E
FIGURA 8.25 A: Esta fratura da tbia foi provi soriamente reduzida com a aplicao de dois pinos acima e dois abaixo do loca l da fratura. B: Cada seg-
mento com seus dois pinos est conectado a apenas uma barra. A reduo ajustada e duas barras so conectadas entre si para o bloqueio da redu-
o. C: Radiografia final depois da reduo, demonstrando dois pinos em cada segmento do membro. D: Monofixador de quatro pinos com pinos no
coplanares entre si. E: Reduo temporria com uma estrutura de quatro pinos.

quatro pinos mediante o aumento do nmero de pinos aplicados A parte mais dbil elo sistema a juno entre o corpo elo fixa-
a cada segmento ela fratura (Fig. 8.27). 36 dor e o clampe ou entre o clampe ele fixao e os pinos ele Schanz.
O material com o qual as barras de conexo so construdas Urna fora ele preenso insuficiente aplicada a um pino por um
tem efeito significativo na estabilidade geral da estrutura. Kowal- clampe poder resultar em menor rigidez geral de fixao, aumen-
ski et al. 162 demonstraram que barras de fibras ele carbono eram to nos movimentos e maior reao elo osso cortical na interface en-
aproximadamente 15% mais rgidas do que os tubos de ao ino- tre o pino e o osso. 11 Foi demonstrado que a aplicao cclica ele
xidvel e que o fixador externo com barras de fibra de carbono cargas aos fixadores externos afrouxa os parafusos ele aperto nos
chegava a 85% da rigidez ele fixao em comparao com a rigi- clampes ele fixao elos pinos. Assim, preciso que o cirurgio co-
dez alcanada com tubos de ao inoxidvel. Esses autores acredi- nhea bem as caractersticas ele rendimento mecnico elos clarn-
tavam que a reduo na rigidez ela estrutura da fibra ele carbono pes, barras e pinos durante todo o perodo ele tratamento. 79
provavelmente se devia menor eficincia elos clampes em fixar Por causa ela fad iga gradual elos componentes e elo afrouxa-
as barras ele fibra de carbono aos pinos. mento elas conexes elos pinos barra e entre barras , eleve se
Capitulo 8 Princpios da fixao externa 239

A Biplanar B
FIGURA 8.26 A: Uma configurao em delta se compe de duas estruturas "simples" de quatro pinos que formam um ngulo de 90 entre si. B: Exa-
me clinico de uma leso por esmagamento grave na tbia, com comprometimento dos tecidos moles. C: Fratura estabilizada com uma configurao em
delta (modificada) com duas estruturas no coplanares a cada lado da fratura e duas barras de conexo. Notar a recuperao dos tecidos moles com o
uso do fixador.

transformar em rotina a prtica clnica de um aperto regular do o com respeito capacidade de obter estabilidade, por causa
d ispositivo durante o perodo de tratamento. 79 126 313 elo mecanismo ele bloqueio esfrico . Chao ve rificou que o meca-
nismo excntrico de bloqueio da junta esfrica e o clampe com
Fixadores monotubulares para fuso de fixao elevem ser periodicamente apertados duran-
Em comparao com os fixadores monolaterais mais simples, te a aplicao clnica, para que no ocorra perda da rigidez ela es-
a estabilidade dos grandes fixadores monotubulares consegui- trutura com a ap licao repetida ele carga . Mas ainda no foram
da de maneira nitidamente diferente. Quase todos os fixadores descritos insucessos clnicos bvios com esses tipos de configu-
monotubulares tm localizao fixa para seus pinos montados em raes com juntas esfricas. 12 5 113 1
grupos. Esses pinos ficam conectados ao corpo e, assim, a capa- Na tentati va ele proporcionar as convenincias do uso de um
cidade de variao na localizao dos pinos substancialmente clampe multipinos, atualmente, a maioria dos fabricantes de es-
menor em comparao com os fixadores monolaterais simples. truturas monolaterais oferece um grande clampe que pode rece-
Visto que os grupos de pinos so fixados em cada uma das extre- ber quatro a seis pinos de Schanz ap licados diretamente atravs
midades do corpo monotubular, a capacidade de maximizar o elo clampe, que funciona como um gabarito. Em seguida, esses
afastame nto entre pinos em relao ao local ela fratura fica limi- clampes so conectados s barras monolate rais distintas e a ou-
tada pelo comprimento do monotubo. Tambm so limitadas as tros co mponentes modulares. Essas estruturas pretendem com-
possibilidades ele aproximao ela grande barra ele conexo mo- binar a faciliclacle ela insero dos pinos com uma biomecnica
notubular com relao ao osso, em busca de maior estabilidade. excelente. Mas ainda no se tem certeza acerca ele qual exata-
Essas estruturas so muito estveis e sua rigidez intrnseca de- mente o desempenho mecnico dessas estruturas (Fig. 8.29). 21 9
terminada pelo grande dimetro elo corpo ele conexo monotu- Uma fora ele preenso insuficiente em um pino no interior de
bular, normalmente cerca de trs a quatro vezes o dimetro das um clampe para pino apertado poder resultar em menor rigidez
barras ele conexo monolaterais mais simples. Por causa dessa geral ela estrutura e tambm na movimentao elo pino na interfa-
configurao (um corpo muito calibroso), esses dispositivos ofe- ce entre o pino e o osso. Essa uma desvantagem evidente, em
recem maior resistncia ao entortamento, uma rigidez torcional com parao com as estruturas monolaterais simples com apenas
equivalente e uma rigidez axial varivel em comparao com as um componente, em que cada pino tem seu prprio clampe de
estruturas quadrilaterais ele Hoffman-Vidal comuns com pinos unio ao osso .12 Em pacientes com fixadores monotubulares, o uso
transfixantes (Fig. 8. 2 8)_ 36.5l.131.Hs.147 ele seis pinos aumentou a rigidez torcional, mas essa configurao
Essas estruturas esto providas ele juntas esfricas em cada ex- deixa ele ser eficaz diante de cargas ele envergamento menores em
tremidade; as juntas conectam os corpos fixadores s suas res- comparao com a configurao ele quatro pinos, refletindo a for-
pectivas configuraes de clampes e pinos. H certa preocupa- a de preenso desigual do clampe de fixao em trs pinos. 12
240 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

B e

D.
FIGURA 8.27 A: A estabilidade de uma estrutura "simples" com quatro pinos pode ser aumentada pelo acrscimo de uma segunda barra de conexo.
Estrutura "de dupla barra". B: A distncia entre o osso e a barra de conexo foi aumentada, pa ra que no ocorresse coliso de tecido mole nas barras.
Em razo da maior distncia at o osso, foi acrescentada mais uma barra de conexo para aumentar a estabilizao da estrutura. C: A reduo foi man-
tida com uma estrutura "simples" com quatro pinos numa configurao com dupla barra. Observa-se uma conso lida o precoce nessa fratura exposta
cominutiva. D: No tratamento dessa fratura femoral infectada, acompanhada por grave leso aos tecidos moles e perda de tecido sseo, houve neces-
sidade do uso de mais pinos (6) e de uma estrutura com duas barras para obteno da estabilidade.
Ca ptulo 8 Princpios da fixao externa 241

Orientao monolateral dos pinos e estabilidade da


montagem
A rigidez de um sistema de meios-pinos mxima no plano
dos pinos e mnima em ngulo reto com esse plano. Assim, uma
estrutura simples com quatro pinos aplicada ao longo da borda
anterior da tbia resistir s foras anteriores e posteriores gera-
das com a passada normal, ao passo que essa mesma estrutura
ser mais fraca na flexo mediolateral. 28 283 3 10 Isso demonstra as
vantagens biomecnicas do acrscimo de mais dois a quatro pi-
nos aplicados perpendicularmente (90) aos pinos anteriores
(Figs. 8.25 e 8.26)
A estabilidade tambm melhora quando os pinos so aplica-
dos em uma posio no ortogonal (i. , no a 90 com o eixo
longitudinal da tbia). 316 Se metade dos pinos estiver orientada
no coplanarme nte com relao aos pinos restantes, essa confi-
gurao diminuir a resistncia geral da estrutura no plano pri-
mrio dos pinos; mas esse inconveniente seria compensado pela
maior resistncia da estrutura no plano perpendicular. 26 27 268 Por-
tanto, ocorre ria aumento da rigidez global da montagem.
Shear e Eagan demonstraram um sistema no qual os pinos fo-
ram aplicados formando um ngulo de 60 entre si, com vantagens
substanciais. Esse aumento na rigidez torcional mantido em um
ngulo de divergncia entre pinos de 30; em seguida, a estabili-
dade torcional diminui rapidamente. Diante de uma separao de
apenas 10 entre os ngulos dos pinos, houve uma reduo de 97%
no deslocamento e na resposta ao estresse torcional. Os efeitos nas
foras compressivas so muito menores. Quando os pinos fixado-
res foram "abertos", a fora de resistncia a deslocamentos angula-
res e toro aumentou em 9 1%, em comparao com a orienta-
o mono lateral tradicional. 268 Entretanto, uma opo prefervel
FIGURA 8 .28 Fixador "monotubo" com pinos ca librosos. O dispositivo mera reduo da rigidez em todos os planos a montagem que
tem clampes proximais e distais para fixao dos pinos e um grande cor- imita a biomecnica do osso normal. Um fixador externo que per-
po de encaixe. mita um ngulo de divergncia de 60 entre pinos demonstra a ca-

A B
FIGURA 8.29 A: Estrutura monolatera l para abranger o tornozelo; nota-se proximalmente um clampe multipinos e componentes do minifixador no p.
B: Paciente politraumatizado com uma estrutura femoral do tipo dupla barra, para obteno de maior estabilidade. Fixador trans-articu lar do tornozelo
com clampe multipinos proximal, componentes do minifixador que abrangem o tornozelo e uma configu rao si milar "delta" pa ra a conexo das bar-
ras no componente tibial.
242 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

pacidade de equilibrar as foras nos planos sagital e coronal, pro- de tecidos moles, sem o temor de incorrer em uma biomecnica
porcionando estmulos mecnicos similares aos que normalmente inferior com o uso de estruturas com semipinos.
ocorrem nesses planos (Fig. 8.30)_52,19s.215,215,2w,268 Com base nas evidncias disponveis , o desempenho mecni-
Atualmente, muitos pesquisadores esto examinando alterna- co dessas estruturas simplificadas com semipinos divergentes
ti vas no posicionamento dos pinos como uma forma de obter m- equivalente, seno superior, s tradicionais estruturas com fios
xima estabilidade da fratura , com relativa simplicidade estrutu- transfixantes. Os cirurgies podem agora aumentar com seguran-
ral. 2627198280283310 Foi demonstrado que a montagem com dois a a estabilidade das estrutu ras mediante a simples aplicao de
anis simplificada, utilizando trs meios-pinos de 6 mm , aumen- pinos no coplanares ao eixo longitudinal do osso (Fig. 8.31).
ta a estabilidade da estrutura circu lar em comparao com snte- A estabilidade da estrutura torna-se mais problemtica quan-
ses anelares mais complexas. Os pinos para essas estruturas sim- do se tratam de fraturas intensamente cominutivas ou de fratu-
ples foram aplicados em ngulos divergentes de pelo menos 60 ras com significativa obliquidade e submetidas a foras de cisa-
com relao perpendicular. Em termos de micromovimento lhamento maiores. Uma configurao de rotina de meios-pinos,
axial e de deflexo angu lar, estruturas divergentes com meios-pi- com os pinos inseridos perpendicularmente ao eixo longitudinal
nos de 6 mm demonstraram desempenho mecnico parecido ao do osso, no consegue se opor diretamente ao vetor da fora de
elas estruturas padronizadas com fios tensionados e com vrios cisalhamento, porque os pinos so aplicados obliquamente a este
meios-pinos ele 5 mm. 177 veto r. Assim , no ocorre neutralizao das foras de cantilver'
Um estudo recentemente publicado avaliou as caractersticas induzidas por esse rotineiro ngulo de insero dos pinos.
de rigidez de uma estrutura espacial de Taylor (Taylor Spatial Fra- Quando semipinos so aplicados paralelamente linha de fra-
me, TSF) simples, fixada com fios de 1,8 mm transversais ou com tura , so conhecidos como pinos de direcionamento. Portanto,
semipinos de 6,5 mm revestidos com I-IA em n gulos ele diver- pinos de direcionamento aplicados paralelamente linha ele fra-
gncia de 45, 60 , 75 e 90. Foi observado aumento na rigidez tura se situam em direta oposio com o vetor de fora de cisalha-
axial e torcional com o aumento do ngu lo ele divergncia entre mento. A fora de cisalhamento ati vamente convertida em um
os fios ou pinos (p < 0 ,05). Os semipinos simples proporcionam momento compressivo dinmico direcionado para a borda dos
maior rigidez s estruturas TSF, alm de tambm permitirem mi- fragmentos fraturados (Fig. 8.32). Dessa forma , a compresso de-
cromovimentos axiais. 159 Portanto , a tomada de deciso clnica pene/e da carga axial; e o fenmeno de cisalhamento fica dramati-
com relao ao uso de fios transversais tensionados, em compa-
rao com o uso de semipinos, nos casos em que a opo foi pelo *N .R. C. . Fora ap licada a alguma est rutura como uma trave, fixada em uma das
fixador circular, pode ser fund amentada nas limitaes sseas ou extremidades, deixando a outra li vre, que suporta um peso.

FIGURA 8.30 As estruturas com posicionamento no linear dos pinos


neutralizam as fo ras semelhantes quelas que normalmente incidem na A
tbia. Essa montagem demonstra que os pinos no so coplanares entre FIGURA 8 .31 A: Essa sntese para teste de pinos oblquos (no copla-
si, nas orientaes transversal e sagital. Foram utilizados pinos revestidos na res) confirma que a orientao oblqua dos pinos possibilita menor
de hidroxiapatita com dimetro de 6 mm, proporcionando a essa estrutu- uso desses implantes, sem que ocorra declnio na estabili zao relativa
ra simples uma mecnica muito estvel, com necessidade de apenas trs do fixador.
pinos de cada lado da linha da fratura. (continuo)
Captulo 8 Princpios da fixao exte rna 243

B
FIGURA 8.31 (continuao) B,C: Sntese "simples" com apenas pin os de 3 a 6 mm acima e abaixo da pseuda rtrose. Todos os pin os fo ram aplicad os
no cop lan armente entre si, o que permitiu maior afastam ento entre os pin os, conferind o maior estabilid ade.

camente reduzido, resultando em uma fora de cisalhamento pra-


ticamente nula. Para obliquidades de fra turas inferiores ou iguais
a 30 observa-se uma estabilidade intrnseca , de tal modo que os
modos ro tineiros de fixao podero ser u tilizados sem maiores
preocupaes. 132 185 .3 16 Mas em obliquidades de fraturas superio-
res a 30, o cisalhamento intrnseco est presente nas extremida-
des da fratura com cargas axiais. Assi m , deve-se levar em consi-
derao as etapas suplementares que ajudem a minimizar esse
componente de cisalhamento (por exemplo, a aplicao do con-
ceito de pino orientador) . Em obliquidades de fraturas superiores
a 60, o cisalhamento a fora domina nte e o cirurgio devesa-
ber que, mesmo com o uso de pinos orientadores (pinos aplica-
dos paralelamente s linhas de fratura), as foras envolvidas po-
dem ser extremas. As estruturas devem ser modificadas de modo
a funcionarem exclusivamente como dispositivos de neutraliza-
o , pois ser difcil conseguir uma compresso interfragmentar,
mesmo com o uso de configuraes mais complexas (Fig. 8.32).132
Foi desenvolvido um mtodo alternativo de fixao externa
monolateral que usa placas de compresso bloqueadas metafis-
rias com modelagem anatmica como fixadores externos (Fig.
8 .33) . As placas bloqueadas so aplicadas fora do invlucro de
tecido mole, depois de realizada a reduo fechada. As placas fun-
cionam como barras de conexo monolaterais externas e os pa-
rafusos bloqueados fixam o osso placa externa. As placas de
compresso bloqueadas funcionam satisfatoriamente como fixa-
dores externos, considerando a sua fixao estvel por parafusos
angu lares, ele maneira muito parecida com os pinos ele Schanz ,
que tambm ficam bloqueados em seus clampes ele conexo. Em
uma srie ele sete pacientes tratados para problemas agudos ou FIGURA 8 .32 Montagem experimental de pinos-guias, demonstrando
ps-traumticos ela tbia ("aplicao ele placa supracutnea"), fi- pinos apli cados paral elamente linha de fratura prin cipa l. Essa configu-
xadores externos com placas de compresso bloqueadas (LCP, elo raco reduz dramaticamente as forcas de cisalhamento e ace ntua as for-
ingls locking compression plate) facilitaram a mobilizao e pos- a~ compressivas durante a sustent~o do peso axial. Cortesia de David
sibilitaram melhor manipulao, alm ele terem sido considera- Lowen berg, M D.
244 Seo l Princpios gerais : princpios de tratamento

A C,D

B
FIGURA 8.33 A: Fratura fechada cominuitiva da tbia proximal, com grave leso de partes moles, que impediam a fixa o interna. B, C: Uso de placa
bloqueada para tbia proximal como fixador externo. D: Placa (fixador) est estabilizando a fratura cominutiva.

dos mais aceitveis esteticamente em comparao com os fixado- utilizam pinos calibrosos dependem de pinos rgidos para a ob-
res tradicionais com barra-pinos de Schanz. 160 .2 86 3 12 Aps a teno da estabilidade da estrutura. Em situao de solicitao
reduo fechada , as placas bloqueadas foram aplicadas externa- mecnica, esses pinos funcionam como cantilveres e efetivamen-
mente ao invlucro de tecido mole. As placas de compresso blo- te geram caractersticas de carga excntrica. As foras de cisalha-
queadas funcionaram satisfatoriamente como fixadores externos, mento so consideradas como inibidoras da consolidao da fra -
graas fixao estvel com parafusos angulares . tura e da formao de tecido sseo e isso pode ficar acentuado
em certos tipos de estabilizao monolateral por meios-pinos, es-
Fixao por estrutura circular com fios pecialmente quando os pinos esto alinhados . to 11 13 19 5 224 314 Os
metlicos pequenos fixadores circulares ou semicirculares permitem o uso de vrios
planos de fixao; isso minimiza os efeitos prejudiciais da carga
Uma vantagem importante de um sistema monolateral que em cantilver e das foras de cisalhamento, enquanto acentua o
este sistema pode ser aplicado de maneira uniplanar, minimizan- micromovimento axial e a dinamizao .94 -185 , 194 ,216 -233 .Jto.3 11
do a transfixao dos tecidos moles. Os sistemas do tipo anelar
tm a desvantagem do aprisionamento dos tecidos moles pelos Componentes
fios transfixantes, pois estes implantes atravessam o membro de Os fixadores circulares so construdos com barras de conexo
um lado ao outro. 115 14 Considerando o menor dimetro do fio, longitudinais e com anis, aos quais so fixados os fios de peque-
o trauma dos tecidos moles, a reao e a intolerncia do osso aos no dimetro sob tenso. Alternativamente, os fragmentos sseos
fios aplicados ficam minimizados. Os fixadores monolaterais que podem ser fixados aos anis por meios-pinos. As barras de cone-
Captulo 8 Princpios da fixao externa 245

xo podem incorporar juntas universais; assim , essas estruturas ocorre graas ao aumento da rigidez dos fios , ao mesmo tempo em
permitem ajustes axiais e angulares multiplanares graduais. que fica diminuda a excurso axial dos fios durante a aplicao de
H vrios fatores relacionados aos componentes que podem carga. O grau ele tenso nos fios afeta diretamente a rigidez da es-
ser manipulados para a obteno de uma montagem de fixao trutura. A resistncia compresso e ao envergamento aumenta
anelar com maior estabilidade: em funo da tenso dos fios, com aumento gradual da tenso at
130 kg de trao. Alm desse limite, fica difcil aumentar o tensio-
l. Aumento do dimetro do fio metlico namento dos fios , porque os aparelhos ele tensionamento comer-
2. Aumento ela tenso elo fio cializados no so capazes de interromper o resvalamento do fio
3. Aumento elo ngulo de cruzamento dos pinos, ficando perto no dispositivo durante seu tensionamento. 16 m
dos 90 Os fios metlicos olivados desempenham muitas funes espe-
4. Reduo do dimetro dos anis (distncia do anel at o osso) cializadas. Durante a insero, a oliva fica justaposta ao osso corti-
5. Aumento do nmero de fios cal. Quando a parte distante do fio tensionada, ocorre compres-
6. Uso de fios olivados/perolaclos so da "oliva" na cortical prxima. Por isso, pode-se conseguir a
7. Proximidade dos anis a cada lado do local fraturado (ou da compresso interfragmentar com a insero de fios olivados e essa
patologia) caracterstica empregada no tratamento elas fraturas (Fig. 8.35).
8. Centralizao do osso no meio do anel Esses fios funcionam como uma fonte de fora transversal suple-
mentar, corrigindo deformidades nas consolidaes viciosas ou nas
Fios metlicos pseuclanroses, alm de proporcionar apoio a um segmento do mem-
Fios metlicos lisos e finos, com dimetros de 1,5, 1,8 e 2 mm, bro - tarefa que no pode ser cumprida por um fio liso. 14
constituem o componente bsico utilizado em um fixador circular
com fios finos (Fig. 8.34A). A resistncia e a rigidez do fio aumen- Tenso no fio metlico
tam na razo do quadrado do dimetro do fio (S = cl2). Quando es- Ao ser realizado um alongamento do membro, a tenso no fio
ses fios so tensionados, propo rcionam maior estabilidade. Isso ser intrinsecamente produzida a partir das foras dos tecidos mo-

A B

e
FIGURA 8.34 A: Fios lisos e olivados so comume nte fabricados nos dimetros de 1,5, 1,8 e 2 mm. B: Uso de um instrumento para tensio na-
mento de fio metlico, para aumentar a rigidez global da estrutura. C: Os anis so fabricados em vrios dimetros, para que possam se adequar
ao dimetro do membro afetado. An is demasiadamente grandes aumentam a distncia entre o osso e o anel, fazendo com que a estrutura fi-
que menos rgida.
246 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

Orientao dos fios metlicos


Fios aplicados em paralelo e paralelamente s foras aplicadas
oferecem pouca resistncia deformao. O osso p ode "escorre-
gar" ao longo de seu eixo de maneira muito parecida com o eixo
central de uma roda. Nas foras de envergamento, as estruturas so
muito menos rgidas por causa do arqueamento dos fios transver-
sais e do escorregamento do osso ao longo desses fios. A configu-
rao mais estvel ocorre quando dois fios intersectam em um n-
gulo de 90. A rigidez ao envergam ento no plano do fio metlico
fica diminuda por um fator de 2 quando os ngulos entre os fios
convergem de 90 para 45 (Fig. 8.36). Portanto, a mudan a na
orientao dos fios para um ngulo menos agudo diminui a rigi-
dez ao envergamen to anteroposte1ior (AP), mas tem menor efeito
no envergamento lateral, na toro e na compresso axial. 4445 97218
Clinicamente, deve-se buscar um ngulo de divergncia de pelo
menos 60 entre fios. Visto que nem sempre isso ser possvel por
causa ele limitaes anatmicas na passagem elos fios transfixantes,
o uso de fios olivados ou a adio de um fio a cen a distncia do ane l
primrio (drop wires) melhora a rigidez ao envergamento. O uso de
fios olivados no mesmo nvel , porm em direes opostas, aumen-
ta a resistncia s foras de cisalhamento, graas ao "bloqueio" do
segmento (Fig. 8.35)_+l.4S.91.119.1-10.m.Joo.Jo1.Jos
A B
FIGURA 8.35 A: Fratura estendendo-se ao longo do tero dista l da tbia, Posicionamento do membro em relao ao anel
com um grande fragmento em borboleta; essa uma indicao ideal para A tbia tem situao excntrica quando se considera o vo lume
um fixador com fios finos. B: Foram utilizados fios clivados como "parafu- ela perna com as partes moles, o que no ocorre com o fmur e o
so de compresso", para que fosse obtida maior estabilidade do fragmen- mero. Isso importante para a aplicao de anis em tomo do
to em borboleta e tambm distalmente na regio metafisria.

les geradas por meio ela distrao . Essas foras podem fom1ar uma
tenso mxima de 50 kg no fio. Se h ou ver sustentao elo peso e
se o membro for submetido a uma carga, ento ocorrer maior de-
lexo (i. e., tenso) do fio. Como resultado, ocorre gerao ele ten-
so adicional no fio metlico. Tambm foi demonstrado aumento
da rigidez global da estrutura (chamado "efeito ele autoenrijecimen-
to dos fios tensionados"). Se o fio for inicialmente tensionado at
130 kg e se for acrescentada mais tenso por meio do alongamen-
to e da sustentao elo peso, ento o fio poder ch egar p erto do
ponto ele ruptura, com sua possvel quebra (ver Fig. 8.34B). Es-
sencialmente, urna estrutura aplicada a uma fratura u m fixador
esttico, no qual uma tenso adicional nos fios apenas ocorrer por
meio da sustentao do peso. Assim, o grau de tenso inicial apli-
cada ao fio deve levar em considerao a patologia que est sendo
tratada e as foras geradas pelo prprio tratamento. 15 .14 .45 .59

Dimetro do anel
O climetro do anel tambm influencia a rigidez da monta-
gem; medida que o dimetro do anel aumenta, tambm aumen-
ta a distncia entre o anel e o osso, de maneira parecida ao que
ocorre na distncia entre uma barra e o osso (descritos para fixa-
dores monolaterais com meios-pinos) (ver Fig. 8.34C). A estabi-
lidade diminui com o aumento dessa distncia. O dimetro do
anel e a tenso dos fios tm efeito dramtico na estabilidade ge-
ral da estrutura. Com o aumento do dimetro do anel, diminu i
o efeito da maior tenso dos fios na rigidez e tambm no deslo-
camento da fenda. Em comparao com o simples aumento da FIGURA 8.36 A: O cruzamento de fios metlicos em ngu lo reto propor-

tenso nos fios, anis com dimetros menores tm maior efeito ciona a configurao mais estvel, com pequenas tra nslaes mediolaterais
e uma estrutura rgida. B: Um ngu lo de convergncia dos fios de 45 a 60
em todas as variveis. Embora o efeito ela tenso elos fios metli-
possibilita a ocorrncia de quantidades aceitveis de translao, com uma
cos diminua com o aumento do dimetro dos anis, importan - estabilidade satisfatria da estrutura. C: Com a reduo do ngulo de con-
te aplicar ten so aos fios em estruturas com anis maiores , por- vergncia, a translao aumenta dramaticamente, at um ponto em que o
que essas configuraes so intrinsecamente menos rgidas por osso "escorrega" ao longo de um mesmo eixo. Fios aplicados para lelamen-
causa dos fios metlicos mais longos. 15 42 ;;.45 .59 te promovem uma configurao visivelmente instvel da estrutura.
Captulo 8 Princpios da fixao externa 247

segmento em questo. O centro do anel aplicado talvez no esteja Parafusos de conexo de fios metlicos
localizado sobre o centro real do osso, que pode ficar posicionado O "escorregamento" mecnico entre o fio metlico e o parafu-
excennicamente com respeito ao anel, afetando a rigidez global da so de fixao a principal razo para a perda da tenso nos fios
montagem. Se o osso estiver em urna localizao excntrica, esta e, portanto, da instabilidade da estrutura. A mudana na rigidez
posio proporcionar maior rigidez contra cargas em compresso dos fios pode ser explicada principalmente como um resultado
axial em comparao com urna montagem na qual o centro do anel do deslizamento dos fios, mas a deformao plstica e o afrouxa-
fica posicionado exatamente sobre o osso. Essa configurao cen- mento do material tambm so fatores contributivos. 108 Estudos
tro/centro determina menor fora axial no local da fratura duran- demonstram que , ao prender um fio estrutura por meio de um
te a aplicao de cargas axiais. 15 42 44. 45 47 86218 Clinicamente, consi- clampe, a tenso do fio sofre reduo de aproximadamente 7%. 260
derando que as estruturas tibiais so mais comuns, normalmente Esse efeito pode ser decorrente da deformao dos fios pelos pa-
isso no causa problema, porque, como rotina, o osso fica excn- rafusos; com isso, pode ocorrer reduo da tenso dos fios du-
trico no anel, desde que o anel esteja centrado na prpria perna. A rante a montagem do fixador. 306 37 O escorregamento pode ser
localizao excntrica dos compartimentos musculares garante essa evitado pela aplicao de um torque adequado ao parafuso de fi-
posio desalinhada do osso. Para a aplicao de uma estrutura na xao (i. e., su perior a 20 newton-metros [Nm]). A elasticidade
tbia com a orientao centro/centro, seria necessrio utilizar um do material e algu m escorregamento d o fio nos clampes so os
anel de grande dimetro , o que aumentaria enormemente a distn- fatores responsveis pela reduo da tenso na interface entre o
cia entre o anel e o osso, reduzindo ainda mais a estabilidade da fio e o clampe (Fig. 8.38). A modificao relativamente simples
montagem (Fig. 8.37) decorrente de u ma interface fio-porca de fixao spera resultou
Uma montagem caracterstica de trs ou quatro anis consis- em maior capacidade de preenso e de enrij ecimento do fio; hoje
te em oito fios cruzados, dois fios em cada nvel, e de quatro anis em dia , esses dispositivos de fixao esto clinicamente dispon-
com tirantes de suporte conectando dois anis a cada lado da fra- veis. 108 Embora a tenso inicial aplicada ao fio exera um efeito
tura (Fig. 8.12). Quando essa estrutura circular foi testada, com- aprecive l na sua rigidez , no afetar a fa ixa de cargas elsticas
parando-a com a montagem quad rilateral bsica de Hoffman-Vi- do sistema formado por clampes e fios. Na prtica clnica, para
dal com fios transfixantes, observou-se que a estrutura do tipo que seja evitado o escorregamento do sistema de clampes e fios ,
circu lar ficou rgida em situao de compresso. Mas os fixado- o fixador deve ser montado com um nmero suficiente de fios,
res circulares so m enos rgidos , comparativam ente a todos os como garantia de que a carga transmitida a cada fio pelo pacien-
demais fixadores cio tipo monolateral em todas as modalidades te no exceda 15 N 313 A adio de mais fios aumenta a estabili-
de carga e, mais particularmente na compresso axial. 15 45 59 Essa dade da montagem em uma escala diretamente proporcional ao
situao pode se revelar clinica mente benfica por permitir micro- nmero de fios no sistema. A rigidez de uma configurao de lli-
movimentos axiais e por faci litar a consolidao ssea secunclria. 80 zarov depende mais da pr-carga do osso do que do nmero de
O fixador de Ilizarov permitia um movimento axial significativa- fios , tipo de fio utilizado ou do modelo da estrutura. A rigidez de
mente maior no local da fratura durante a compresso axial em pr-carga pode ser aumentada simplesmente pela compresso dos
comparao com os outros fixadores testados: entretanto o dispo- anis e contato sseo. 151642 44. 47 97
sitivo controlava o cisalhamento no local da fratura , alm das de-
mais estruturas com meios-pinos. 8 147 No fixador externo de Iliza- FIXADORES HBRIDOS
rov, a rigidez global e a rigidez contra foras de cisalhamento so
parecidas com as observadas nos fixadores com meios-pinos con- Por causa da complexidade na montagem de um fixador circu-
tra o envergamento e a toro.95.Ho.15s.194,233,2ss.J11 lar completo, foram desenvolvidas configuraes hbridas para ti-

B e
FIGURA 8 .37 A: Localizao excntrica do osso no anel, simulando uma montagem tibial. B: Localizao centro/centro do osso na montagem do anel,
com simulao de uma montagem femora l ou umeral. C: Posio central da tbia em um anel demasiadamente pequeno - resulta em coliso com o
tecido mole posterior. Nesse caso, deve ria ter sido empregado um anel de maior dimetro, para centralizao do osso no interior do anel, com vistas
evitar problemas de partes moles.
248 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

es anatmicas, os fios no podem ser ap licados em um ngulo


de 90 entre si na maioria das localizaes periarticulares). Con-
forme j foi dito, se os dois fios no estiverem posicionados em
90, ento haver grande possibilidade de ocorrer translao do
osso ao longo elos dois fios; (2) meios-pinos ap licados a uma dis-
tncia excessiva do local da patologia, havendo necessidade ele urna
tenso significativa nos clampes conectores para manu teno ela
estabilidade ela estrutura (Fig. 8 39)
A expresso "tcnicas hbridas", quando ap licada fixao ex-
terna , denota o uso de meios-pinos e de fios metlicos na mes-
ma montagem estrutural, alm de urna combinao ele anis e
barras de conexo monolaterais. As estruturas hbridas estveis
devem contar com um anel que incorpore vrios nveis ele fixa-
o no fragmento periarticular. Essa configurao pode ser mon-
tada com um mnimo de trs fios tensionados; e, se for possvel,
acrescentar um nvel extra de fixao periarticular (mediante a
utilizao de meios-pinos auxiliares). 5 6 15 38 158
FIGURA 8.38 Porca de fixao do fio, que captura o fio e impede que ele O uso de uma barra solitria conectando a clifise ao anel pe1iar-
"escorregue", depois de efetuado o seu tensionamento. ticular resu lta em tenses significativas no clampe conector simples
e em urna acentuao das foras extra-axiais 1xeJucliciais geradas com
a sustentao do peso. prefervel utilizar vrias barras ele conexo
rar partido da capacidade dos fios tensionados em estabilizar fra- ou uma estrutura circular completa, com um mnimo de quatro
turas periarticulares complexas. Os primeiros modelos conjugavam meios-pinos fixados ao componente diafis1io. 5 6 42 236 237 ,H6 ,311
um anel periarticular com alguns fios tensionados a uma barra mo-
nolateral conectada difise, utilizando de dois a trs meios-pinos. BIOLOGIA DA FIXAO EXTERNA E HISTOGNESE
Infelizmente, ficou demonstrado que essas estruturas simples eram POR DISTRAO
mecanicamente inferiores em sua capacidade de resistir s cargas
em cantilver, o que teve como resultado unies viciosas/pseudar- Biologia bsica
troses (ver Fig. 8 .13B). 158 236 237 246 31 A instabilidade mecnica se
tornava especialmente pronunciada quando as estruturas eram apli- O processo ele reparo ele uma fratura prossegue ao longo ele
cadas com erros especficos na tcnica: (1) insero de apenas dois estgios fisiolgicos constantes, dependendo elas foras externas
fios transfixantes em localizaes peri.articulares (devido a limita- transmitidas ao local ela fratura. Foram identificados quatro tipos

A B
FIGURA 8.39 Essa estrutura "hbrid a" demonstra instabilidade mecnica com ape nas dois fios peria rticula res tensionados no anel distal e duas
barras monolate rais finas conectando apenas dois meios-pinos diafis rios a uma distncia extrema da fratura. A fixao instvel da fratura resul-
tou em pseudartrose.
Captulo 8 Princpios da fixao externa 249

distintos de consolidao das fraturas. O uso do fixador externo calo vai diminuindo , a rigidez e a resistncia do osso aumentam.
facilita a formao do calo externo de unio. Com isso, o osso poder suportar cargas maiores. Assim, a dina-
O calo externo de unio fica sob amplo controle de fatores mizao axial tem as vantagens de ajudar na restaurao do con-
mecnicos e biolgicos, dependendo muito da integridade do tato cortical e de produzir um padro de fratura estvel com a
envo ltrio de tecido mole. As clulas essenciais para a consoli- sustentao mecnica intrnseca. Aro et al. descreveram uma dis-
dao so derivadas dos tecidos moles circunjacentes e da res- tribuio uniforme do calo em seguida dinamizao, tendo ob-
posta de revascularizao que ocorre durante a fase inflamat- servado este fenmeno como uma "consolidao por contato se-
ria da consolidao da fratura. 39138 139 Esse tipo de consolidao cundrio" . 11 13 Ao aumentar o contato cortical, a dinamizao
da fratura tem a capacidade de unir grandes hiatos, com gran- tenta diminuir as foras de cisalhamento translacional. 111 13 Mui-
de tolerncia ao movimento. Isso resulta na formao de um tos investigadores entendem essas foras como o fator principal
grande calo, com formao de cartilagem em decorrncia da na produo de uma predominncia do tecido fibroso no local
maior resposta inflamatria causada pelo aumento dos micro- da fratura e o resultado ser um retardo de consolidao ou uma
movimentos dos fragmentos. 155 174 As clulas mesenquimais que pseudartrose. 19264252
migram das reas circunj acentes chegam at as extremidades da Os fixadores externos so estticos ou dinmicos. A dinami-
fratura, onde iro se diferenciar em vrios tipos celulares, prin- zao ativa ocorre com a sustentao do peso ou com a aplica-
cipalmente cartilagem. A cartilagem formada no tecido de gra- o de cargas, quando ocorre fechamento progressivo do hiato
nulao bem vascularizado , graas sua capacidade de repelir os da fratura. Em geral, isso ocorre pela realizao de ajustes nos
vasos. Esses elementos cartilaginosos iniciais passam por remo- clampes da barra de preenso dos pinos em casos de uso de fi-
delagem durante o processo ele formao do osso enclocondral. xadores monolaterais simples. Isso pode ser resolvido com o
Sabe-se que esse tipo de consolidao ssea indireta ocorre em afrouxamento da parte do clampe que est presa barra; isso
condies menos rgidas de estabilizao interfragmentar. 154 156 possibilita o deslizamento da barra no interior do clampe. A
A velocidade desse tipo de consolidao e a extenso do ca lo parte do pino ainda est apertada; assim , a fratura pode "desli-
nesse tipo de reparo podem ser moduladas pelas condies me- zar" e fazer compresso ou dinamizao, ao mesmo tempo em
cnicas no local da fratura. 183 Foi demonstrado que a aplicao que o alinhamento mantido pela parte do pino que ainda est
de micromovimentos interfragmentares cclicos durante curtos firmemente presa. No caso de grandes fixadores monotubula-
perodos influencia o processo de reparo, resu ltando em uma res, o corpo telescpico pode ser afrouxado e se permite que as
rea maior de formao de calo , em comparao com as fratu- partes "rebocadas" faam compresso atravs da fratura. Adi-
ras com fixao rgida . Alternativamente, os esforos para re- namizao tambm diminui as tenses na interface pino-osso e
duzir os micromovimentos com aumento da rigidez da estrutu- prolonga a vida til ela estrutura. 147 152 192
ra podem resultar em reduo significativa na velocidade de H uma "corrida" entre a capacidade de transporte de carga
canso lidao. 21.so,3 10.314 gradualmente crescente do osso em consolidao e quebras/fra-
Movimentos interfragmentares mais amplos levam forma- turas na interface entre o pino e o osso. Em fraturas instveis, po-
o de maior quantidade de fibrocartilagem e tambm ao au men- dem ocorrer tenses muito elevadas nessa interface, o que pode
to no nmero de vasos sanguneos. 56292 Mas , com o aumento da gerar uma quebra/fratura localizada por cedncia. Nas estruturas
quantidade de fibrocartilagem , simultaneamente diminui a capa- com meios-pinos, essas altas tenses so principalmente geradas
cidade de remodelagem e de formao de tecido sseo. Ao que na entrada da cortical, podendo ocorrer quebras relacionadas
parece, existe algum limite no qual o grau de micromovimento tenso na interface entre o pino e o osso - sobretudo neste lo-
passa a inibir este processo de remodelagem , podendo ocorrer cal.231 Atualmente, aceita-se que o movimento relativo das extre-
pseudartrose hipertrfica. Entretanto, devemos ter em mente que midades do osso no local da fratura um parmetro muito im-
as fraturas que dependem de fixao externa geralmente so mais portante na consolidao ela fratura. Mas ainda desconhecemos
complexas, o que pode se traduzir em um percentual mais ele- o limite que , se ultrapassado, torna esse movimento deletrio. 6 140
vado intrinsicamente de pseudartroses. Os problemas de conso-
lidao observados nessas leses graves podem refletir a gravida- Consolidao da fratura com reduo aberta e fixao
de nos tecidos moles locais e na leso periosteal e no devem ser interna limitadas com fixao externa
atribudos exclusivamente s caractersticas intrnsecas do dispo-
sitivo de fixao externa. Ocasionalmente, ser vantajoso realizar uma fixao inter-
A consolidao ssea no se completar at que a fratura te- na limitada em combinao com o uso de um fixador externo.
nha remodelado. Nesse estgio, as linhas de fratura visveis no Enquanto esse tipo de metodologia tenha grande utilidade no
calo diminuem, desaparecendo em seguida. O osso transmite for- osso metafisrio e funcione bem em fraturas periarticulares
as mecnicas ao calo, medida que o tecido vai se diferencian- (co nforme foi demonstrado) , deve-se questionar seu uso em
do - ele tecido de granulao para colgeno, para cartilagem hia- regies diafisrias. Com o uso de parafusos interfragmentares,
lina e, em seguida, para osso intramedular reticulado , mediante o cirurgio tenta obter uma conso lidao ssea direta por meio
o processo de formao de osso endocondral. 14293 de uma compresso constante. A consolidao cortical prim-
ria ocorre apenas quando a imobilizao mecnica absoluta
Dinamizao e a aposio ssea perfeita. Esse tipo de consolidao tem bai-
xssima tolerncia ao movimento e independe cios tecidos mo-
A dinamizao visa converter um fixador com funo esttica les. Ressalte-se ainda que a consolidao cortical primria
- que neutraliza todas as foras (inclusive o movimento axial) - muito lenta e no tem a capacidade de cruzar hiatos , ao con-
em uma construo, que permite a passagem de foras controla- trrio elo que ocorre nos calos ele unio externos. 127 154 Em mui-
das atravs do local ela fratura. medida que a elasticidade do tos aspectos, esse tipo de consolidao representa a consolidao
ssea por meio de uma remoclelagem gradual. A consolidao
cortical primria se caracteriza pela presena de traves cortan-
* Referncias l.O,ll,56,80, 11 0,ll l,12 3,147 ,154-156,224,230. tes sequenciados, formadas por osteoclastos, que atravessam a
250 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

linha ele fratura, resultando no restabelecimento ele no vos s- Circundando as clulas fibrobls ticas, encontramos fibras de
teons. A vascularizao se desenvolve por um processo de bro- colgeno que se alinham paralelamente direo do vetor de
tamento, "germinando" dos vasos sanguneos intramedulares, tenso . As cl ulas fibroblsticas se transformam em osteoblas-
que so muito frgeis e com baixa tolerncia ao movimento. O tos , que passa m a depositar tecido osteide sobre essas fibras
fixador externo no elimina inteiramente as foras externas , ele colgeno. Em seguida , as clulas se diferenciam e se trans-
mas procura limitar o grau ele micromovimento. 56 , 127 -132 -14- 147,154 .292 fo rmam em ostecitos no interior da matriz ssea depositada
Portanto , visto que o osso fica rigidamente fixado com parafu- sobre os feixes longitudinais ele colgeno. Essas clulas sero
sos de compresso, ocorre a fo rmao ele um ca lo ele unio mui- incorporadas em sua prpria matriz de hidroxiapa tita med i-
to limitado. Considerando que os fixadores no promovem ri- da que os feixes ele co lgeno forem sendo consolidados em te-
gidez absoluta, a consolidao cortical torna-se insuficiente, cido sseo. Esse tecido se funde grad ualmente nas no vas tra-
demonstrando a inadequao da associao da compresso in- bculas sseas formadas, regenerando as regies mais distantes
terfragmentria com a fixao externa na difise dos ossos lon- e afastadas da interzona central. Assim, o osso recm-formado
gos.224 A associao dessas tcnicas foi aba ndonada nas regies cresce tanto na direo proximal como na direo distal, afas-
diafisrias por causa do aumento na incidncia de pseudartro - tando-se do meio da zona de distrao durante o alongamen-
ses. A princpio, uma combinao de fixao interna e de fixa- to. Eventualmente, essas colunas sseas atravessaro a interzo-
o externa para as fraturas diafisrias pode parecer desejvel, na fibrosa, estabelecendo a unio das superfcies osteognicas
mas, na verdade, uma opo frequentemente desas trosa; por depois da distrao (Fig. 8.40B). 138 - 140
isso, deve ser evitada. 274 Obtida uma fixao estvel, a osteognese na zona de distra-
o prosseguir por meio ele ossificao intramembranosa dire-
Biologia da osteognese por distrao ta, no ocorrendo a fase cartilaginosa caracterstica da ossificao
encloconclral. A osteognese por distrao tambm proporciona
Osteognese por distrao a induo mecnica do osso um efeito significativo ele neovascu larizao. Os precursores de
novo , que ocorre entre superfcies sseas gradualmente afasta- fibrob lastos esto concentrados em torno dos capilares sinusoi-
das por trao. Ilizarov descreveu esse fenmeno como "um dais. O crescimento desses capilares formados sob a influncia
efeito ele tenso-estresse" _l3 3 - 14 Em um osso tracionado, a os- elo efeito ele tenso-estresse ocorre com muita rapidez e, em al-
teognese no hiato ocorre pela formao de urna estrutura se- guns casos, suplanta o desenvolvimento da distrao ssea, re-
melhante fise. O osso novo se forma em colunas paralelas que sultando em um "abrao" por essa tremenda resposta capil ar.
se estendem em ambas as direes a partir de uma regio de Essa rede densa de clulas sanguneas recm-formadas tem orien-
crescimento central conhecida como interzona (Fig. 8.40A). O tao longitudinal, fazendo conexo com os vasos d o tecido
recrutamento das clulas formadoras ele tecido para a interzo- mole circundante por numerosas artrias que perfu ram o osso
na tm origem no peristeo. 15 16 140 Sob a influncia da tenso- regenerado. Assim, a lac una de distrao regenerada muito
-estresse, as clulas fibroblsticas encontradas no meio da zona vascularizada, exibindo grandes canais vasculares que circun-
de crescimento desenvo lvem uma forma alongada e se orien- dam cada coluna longitudinal de colgeno distracionado. A neo-
tam, du rante a distrao, ao longo do vetor de tenso-estresse. vascularizao se estende a partir da superfcie ele cada extremi-

,.
,,

A , B
FIGURA 8.40 A: lnterzona (no retngulo) a regio de crescimento central envolvida na gnese da fo rmao de osso novo durante a distrao. B: Fi-
brilas de co lgeno se alinham ao longo do vetor de distrao. Osteoblastos revestem os feixes de colgeno, fo rmando osso novo. So observados gran-
des ca nais vasculares circundando cada feixe de colgeno.