SEMINARIO N 4

HEMOSTASIA

Dr. Guillermo Moscatelli

 Hemostasia
Hemostasia son todos los procesos que mantienen un equilibrio entre
que la sangre no genere trombo, ni que genere hemorragia.
Si me voy para un lado, la sangre est muy lquida y genera
hemorragia; y si me voy para el otro lado, se genera trombo.
 Conjunto de interacciones entre los componentes
de la sangre y los de la pared vascular, responsables
de impedir la fuga de la sangre del compartimiento
cerrado intravascular.
El proceso hemosttico a menudo es esquematizado en cinco fenmenos
consecutivos que muchas veces se superponen: vasoconstriccin
localizada, adhesin de las plaquetas al subendotelio, formacin del tapn
plaquetario, reforzamiento de ste a travs del depsito de la fibrina y
finalmente degradacin del material depositado a travs de la fibrinlisis.

FUNCIONES:
1)Mantener la sangre circulante incoagulable.
2)Evitar extravasaciones espontneas
(hemorragias) y cohibirlas si se producen.
3)Limitar el rea de activacin de la coagulacin.
4)Recanalizar el vaso trombosado.
*La trombosis se da por un problema en la hemostasia, NO en la coagulacin, la
coagulacin puede ser una parte del problema, pero todo trabaja como un equipo,
entonces se dice hay un trastorno en la hemostasia, con falla en la coagulacin
El equipo es la hemostasia y lo conforman los sistema vascular, sistema plaquetario,
sistema de la coagulacin y sistema fibrinolitico.
La hemostasia se lo clasifica en primaria: sistema vascular y plaquetas; y secundaria
sistema de coagulacin.
SISTEMA VASCULAR
Se refiere al endotelio y subendotelio. La funcin en condiciones normales es evitar los
trombos
La Clula Endotelial genera una superficie antitrombtica activa.
Cuando se rompen generan un estado protrombtico y
antifibrinoltico.

Factores antitrombticos Factores protrombticos

PGI 2 Factor Tisular
ON (oxido ntrico): antiagregante Endotelina-1 es vasoconstrictor
Plaquetario.
ADPasa: degrada ADP que es PAF (factor activador de plaqueta)
agregante plaquetario.
t-PA (activador tisular de Factor de von Willebrandt
plasminogeno)
TFPI Receptor de la IIa
Protena C y S PAI inhibidor de la fibrinolisis
Trombomodulina Fibringeno
Factor V, XI
Sitios de unin para IX, X y XII
Factores antitromboticos
Prostaglandina (PGI2) es importante, genera vasodilatacin y es antiagregante
plaquetario, se da la vasodilatacion porque la pared del endotelio es de carga
negativa, y cuando se dilata se aleja ms de la plaqueta, que es de carga
negativa. Y con eso se evita la activacin plaquetaria, porque si la plaqueta
choca con el endotelio se activa.
xido ntrico: tambin genera vasodilatacin provocando lo mismo que la
prostaglandina pero menor fuerza.
ADPasa: es antiagregante plaquetario, elimina el ADP, que es un activador y
agregante plaquetario.
t-PA (activador tisular del plasmingeno): forma parte del sistema fibrinolitico,
activa la fibrinlisis, lo cual, favorece la destruccin del cogulo.
TFPI (inhibidor plasmatico de la va del factor tisular): es un inhibidor de la
coagulacin igual que las protenas C y S.
Trombomodulina: favorece a que la protena C y S se active, actuando como
cofactor, o sea, que la trombina activa la protena C y S utilizando como cofactor
la trombomodulina.
Factores protromboticos
Factor tisular: es importante, es el que inicia la cascada de la coagulacin.
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Endotelio Lesionado

IL1
LUZ VASCULAR
FT
FvW
FV

+ TPA
FvW (-) TM PCATIII
PAI1 PS

FvW
Dermatn Colgeno
sulfato Heparn sulfato
Subendot eli o

Plaqueta
Subendotelio
Tiene sustancias que favorecen la formacin del trombo, el ms importante es
el colgeno. El colgeno es un activador plaquetario, y hace de soporte para la
unin con las plaquetas, esta unin est mediada por el fvw y se da asi:
plaqueta-FvW-colgeno. Sin fvw la plaqueta no se adhiere.
SISTEMA PLAQUETARIO
Se refiere a las plaquetas.

VN: 150.000-400.000/mm3

Circulan como disco biconvexo. Tienen carga

como una pelota de rugby

negativa.

Vida : 7-10 das.

Adems de participar en la Hemostasia primaria, ellas

intervienen en reacciones de coagulacin, inflamacin
y reparacin de tejidos.
Sistema plaquetario
Las plaquetas pueden activar a los glbulos blancos y es recproco. Por lo cual
participa en la inflamacin y en la coagulacin. Si hay aumento de plaquetas
activas y glbulos blancos activos, hay ms dao, debido a ms fenmenos
inflamatorios y hay ms riesgo de trombosis.
Las plaquetas son fragmentos de citoplasma de los megacariocitos que no
poseen ncleos .
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IL.1, IL-3, G-CSF

IL-6, GM-CSF
TROMBOCITOPOYESIS
TPO, IL-11

IL.1, IL-3, G-CSF

Stem cell CFU-GEMM CFU-Meg IL-6, GM-CSF
TPO, IL-11
IL.1, IL-3
IL-6, GM-CSF Promegacarioblasto
TPO, IL-11 -Capta serotonina
-Expresa peroxidasa plaquetaria

Megacariocito
GpIb IL.1, IL-3, G-CSF plaquetario
IL-6, GM-CSF -Proplaquetas
Megacarioblasto TPO, IL-11
-Fragmentacin
-Sntesis de ADN
-Ploidizacin
-Aumento de tamao
Megacariocito basfilo
-Sntesis de protenas
IL.1, IL-3
IL-6, GM-CSF
Megacariocito granular
TPO, IL-11
-Almacenamiento en PLAQUETAS
grnulos
 TROMBOPOYETINA
ORIGEN: Hgado, mdula sea, rin, testculos y bazo.
La trombopoyetina es la ms importante en la trombocitopoyesis, la
trombopoyetina es el factor estimulante.
En algunas anemias hay aumento de plaquetas, ej: ferropnica. Porque la
estructura de la trombopoyetina es similar a la eritropoyetina, entonces cuando
hay anemia se produce ms eritropoyetina y al ser similar a la trombopoyetina
se puede unir a receptores de trombopoyetina, por lo tanto, acta como si fuera
trombopoyetina estimulando la trombopoyesis y por eso se ve el aumento de
plaquetas. No en toda anemia hay aumento de eritropoyetina, por ej en una
insuficiencia renal.
No en toda anemia hay aumento de reticulocitos.
REGULACION: por unin a sus receptores en plaquetas y
megacariocitos que la sacan de la circulacin. La masa
plaquetaria determina la sntesis de TPO.
Si hay pocas plaquetas aumentan las cantidades de trombopoyetina, es
decir, es por abastecimiento.
FUNCIONES:
-Proliferacin y ploidizacin de los megacariocitos.
-Inicia la maduracin y la sostiene.
-Aumenta la sntesis de GpIIbIIIa.
-Aumenta la sntesis de grnulos y sistema demarcatorio
de membranas.
-Estimula la proliferacin de BFU y CFU-Meg.
-Junto con EPO y G-CSF estimula la proliferacin de
progenitores eritroides y mieloides, respectivamente.
-Estimula con SCF la produccin de neutrfilos de
clulas CD34+
-Acta junto a SCF e IL-3 induciendo la proliferacin de
las stem cells hemopoyticas.
 la funcin es de adhesin plaquetaria, une la plaqueta con el colgeno por
medio del FVW. Las caractersticas de la glucoprotena Ib son que se
encuentran en las plaquetas activas e inactivas. Su principal ligando es el
FVW que lo usa como puente.
La glucoprotena IIb IIIa es importante para la formacin del tapn
plaquetario
El principal problema en las plaquetas es la plaquetopenia.
Otro problema frecuente es que haya un nmero normal de plaquetas pero que
no funcionen bien.
La plaqueta tiene grnulos densos y Alfa, los grnulos contienen sustancias que
sirven para favorecer la formacin del tapn plaquetario.
Alguno de los contenidos de los grnulos, es el calcio, es importante porque
genera las reacciones en cascada de la coagulacin, otro contenido es el ADP
que es protombotico, otro es el Fvw: no slo lo libera el endotelio sino tambin
la plaqueta.
La interaccin con otras plaquetas y con el colgeno del subendotelio se da por
medio de receptores:
Glucoprotena Ib:
Glucoprotena IIb IIIa: une las plaquetas entre s, esta unin tambin requiere
de receptores y un puente, el receptor es la glucoprotena IIbIIIa y utiliza
como puente al fibringeno. La caracterstica principal es que el ligando es el
fibringeno, (tambin puede usar como puente al FVW para la unin con el
colgeno pero en mucha menor medida). La IIb IIIa slo se expresa en
plaquetas activadas, porque si se expresara inactivadas uniran las plaquetas
entre s en la circulacin formando trombos.
La sintesis de grnulos son importantes para la formacin del tapn
plaquetario
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ADHESIN PLAQUETARIA
Es el primer paso de una cadena de eventos que llevan a la formacin del tapn
hemosttico plaquetario. Las sustancias que median la adhesin son fundamentalmente
las fibras de colgeno, el factor de vW, adems de la interaccin entre ambas, y la
fibronectina. La plaqueta aporta en esta interaccin los receptores de membrana
necesarios, como son el complejo glicoproteico Ib-V-IX, la integrina alfa-5-beta-1, alfa-
2-beta-1 y la GpVI y la GpIIbIIIa

GPIb-V-IX

GP VI Plaquetas GPIIbIIIa
Endotelio
GP III GP V1

Es la unin de la plaqueta al colgeno subendotelial a travs del fvw junto con la

Colgeno
FvW
Fibronectina

glicoprotena Ib de la plaqueta. Subendotelio

FACTOR DE VON WILLEBRAND

El factor de Von Willebrand (FvW) media la adhesin de plaquetas
al sitio de injuria vascular con la GpIb y la matriz subendotelial y es
la protena transportadora del factor VIII, su menor actividad
puede causar sangrado por alterar la adhesin plaquetaria y la
coagulacin.

Fibra de colgeno
FvW

+ Plaquetas
Adhesin plaquetaria
ADAMTS 13
va GpIb-FvW
IIa A2
Fv A1 VI I I
A3
W Fvw B
C1
Mantiene su vida media. Sin el factor Von Willebrand la vida media del factor
VIII disminuye, por lo cual se alteran la coagulacin.
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de biconvexo a redondo.
ACTIVACIN PAF
5-HT
Trombina
Colgeno
1 Cambia de forma
ADP TromboxanoA2
2 Emite seudpodos
as aumenta su superficie
3 Expresin de receptores
Adrenalina

+
FLC
+ - IP3 DAG
N GMPc

la glucoprotena IIb IIIa es fundamental

O

-
para que las CA++ PKC
+
plaquetas se agreguen entre s (se unen entre s las
PGI2 AMPc
+
+ Expresin de
protenas y
Citoesqueleto
plaquetas) receptores

La activacin se produce cuando estos agonistas se

unen a sus receptores especficos y aumentan el calcio
intraplaquetario.

Por el contrario, el aumento de AMPc lleva a la

inactivacin plaquetaria porque disminuye los niveles
de calcio.

Adenilciclasa Fosfodiesterasa
ATP AM Pc 5AM P

Todo lo que estimula la adenilciclasa e inhibe la fosfodiesterasa es

AAP por aumentar los niveles de AMPc.
Mediante factores activadores plaquetarios, va fosfolipasa C se activa la
plaqueta, lo que produce el aumento de Calcio intracitoplasmatico y produce
la expresin de protenas y receptores.
Expresin de protenas y receptores: de esta manera se va a expresar la
glucoprotena IIb IIIa
Al aumentar la concentracin de calcio intracitoplasmatico se produce la
contraccin de la plaqueta y as libera el contenido de los grnulos.
La prostaglandina PGI2 va AMPcclico disminuye la concentracin de calcio,
por eso es antiagregante plaquetario.
Activacin plaquetaria: ntese los cambios plaquetarios que
comienzan con el cambio de forma y luego con la formacin de
seudpodos para poder cubrir la mayor superficie daada
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AGREGACIN
Trombina
Fuertes: Colgeno Fibringeno
PAF Receptores:IIbIIIa
Agonistas: Tromboxano A2
FvW

Dbiles: ADP
Adrenalina

Endotelio

Fibronectina FvW Colgeno

Subendot eli o

AGREGACION PLAQUETARIA
Se denomina as a la unin de plaquetas entre s para formar un
conglomerado denominado tapn plaquetario en respuesta a un
estmulo (agente agregante).
1)TROMBINA: ejerce su efecto clivando un receptor especfico en la
membrana de las plaquetas generando la activacin y agregacin plaquetaria
de un modo TxA2 independiente.
2)ADP: ejerce su accin a travs de 2 receptores: uno de ellos (P2Y1) a
travs de Gq y FLC aumenta el Ca++ intracelular, el otro (P2Y 12) a travs de
Gi inhibe a la adenil ciclasa disminuyendo los niveles de AMPc induciendo
agregacin.
3)TxA2: generado en el sistema tubular denso durante la activacin
plaquetaria. Induce la movilizacin de calcio y la degranulacin.
4)PAF: liberado por la clula endotelial durante la inflamacin. Induce
agregacin por una va diferente a los otros agonistas.
5) COLAGENO Y AAQ
6) ADRENALINA Y NORADRENALINA: actan a travs del receptor alfa-2
Agregacin
Unin de plaqueta-plaqueta, usando como puente fibringeno y
usando la glucoprotena IIb IIIa.
Agonistas dbiles: por s solo no pueden generar una agregacin
plaquetaria completa y requiere de la liberacin del contenido de los
grnulos, son muy dependientes al tromboxano A2
Agonistas fuertes: es independiente del tromboxano A2 y genera una
agregacin completa por s solos.
El tromboxano A2 es el ms potente agregante plaquetario, es
generado por el sistema tubular denso, el cual es un sistema de
membranas intraplaquetarias que contiene calcio, o sea, reserva calcio
y Tromboxano A2 cuando la plaqueta se contrae libera el contenido por
medio del sistema canalicular abierto
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SECRECION

Es importante porque libera factor Von willebrand fibringeno y

Liberacin del contenido de los grnulos alfa y densos.

La liberacin de ADP constituye, junto con la de TXA2

factores que aumentan la adhesin y activacin de las plaquetas
los dos mecanismos de amplificacin de la agregacin
plaquetaria ms importantes.

EXPOSICION DE FOSFOLIPIDOS
Exposicin de fosfolpidos aninicos de la cara
interna de la membrana a la externa.

Permite que los factores de la coagulacin se fijen a

ellos a travs de calcio.

PLAQUETAS Y COAGULACIN SANGUNEA

Exposicin de factor tisular en el
subendotelio y en su membrana
Interaccin con neutrfilos
Liberacin de cadena Inhibicin de unin de
del factor XIII Xa a TF por crecimiento
del trombo (barrera mecnica)

Activacin del X PLAQUETA Activacin del XI y

por el F3P ACTIVADA del IX

Liberacin de fibringeno Liberacin de QAPM,

TFPI y AT
Liberacin de V y TF
(20% del la concentracin
plasmtica)
Exposicin de los fosfolpidos: por el flip-flop la plaqueta aumenta la
carga aninica de la membrana (los fosfolpidos aninicos, que
generalmente se encuentran en la cara interna de la membrana, se
expongan en la cara externa) la que acta como cofactor de las
reacciones de la coagulacin y fija a los factores a travs de puentes de
calcio.
Exposicin de fosfolpidos fenmeno de flip flop
Es importante porque sino no va a actuar bien la cascada de coagulacin, la cual
se realiza sobre superficies fosfolipdicas.
Los fosfolpidos del interior pasan al exterior, (NO los del exterior al interior),
pero no todos los fosfolpidos pasan al exterior, la membrana sigue siendo una
bicapa lipdica. La idea es generar una gran superficie negativa externa y as
sobre esta superficie hay ms posibilidad que se puedan unir los factores de la
coagulacin con carga negativa, pero se unen a travs del calcio.
La plaqueta activada, activa factores de la coagulacin y algunos factores de la
coagulacin favorecen la activacin plaquetaria. Por ejemplo: la trombina.
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PLAQUETAS E INFLAMACION

P -SELECTI N A
PSGL-1

CD18/ 11b GpI I bI I I

a

GpI b

FIBRINOGENO

ACTIVACION LEUCOCITARIA Y PLAQUETARIA RECIPROCA

IMPORTANCIA EN LA FISIOPATOLOGIA DE TROMBOSIS ARTERIAL

Cmo estudio la
hemostasia?

PVH

Globales Especficas
SISTEMA DE LA COAGULACIN
Es un conjunto de reacciones proteolticas en
cascada que conduce a la formacin de una malla de
fibrina que refuerza el tapn hemosttico
plaquetario.
Formado por zimgenos, sern proteasas vitamina K dependientes y
cofactores que se ensamblan sobra una membrana.

Los factores K dependientes son: II, VII, IX y X, ms las protenas C y S

(inhibidores de la coagulacin).

Los factores de la coagulacin son sintetizados en su mayora a nivel

heptico. Adicionalmente las clulas endoteliales participan en la sntesis de
VIIIc y los megacariocitos en la de la cadena alfa del XIII.

La enzima principal de la cascada es la trombina (factor IIa).

El cemento es la malla de fibrina y el tapn plaquetario son los ladrillos, si a la pared no le
pongo cemento con un golpe se cae. Entonces si al tapn plaquetario no le agrego fibrina,
la circulacin lo degrada.
Zimogeno es un factor de coagulacin inactivo, cuando se activa se llama Serino proteasa,
se le da ese nombre porque el sitio activo del factor est en el aminocido serina.
Los factores K dependientes favorecen la coagulacin. La vitamina k da ms carga negativa
las protenas c y s son inhibidores
importante.: los factores de coagulacin son sintetizados en el hgado
El factor IIa trombina es la ms importante para la cascada de coagulacin, es una enzima.
La cascada de coagulacin es nica, es una sola en el cuerpo, pero que tiene distintas vas
que interactan entre s. Las reacciones de la cascada de coagulacin se realizan sobre
superficies fosfolipdicas y en presencia de calcio, el producto final de la cascada es la
fibrina, la cual no es una enzima (factor Ia)
fibringeno factor I
El calcio es el factor IV
El factor tisular es el factor III
factor VI es el factor V activado
La vitamina K carboxila los factores de la coagulacin y as aumenta la carga negativa a los
factores de la coagulacin, acta sobre los factores II, VII, IX y X.
Sin vitamina K los factores no pueden completar su sntesis heptica, porque los factores
se terminan formando en el hgado.
El factor V lo produce el endotelio, NO el hgado.
Todas las protenas participantes tienen una forma inactiva
no clivada de 1 cadena y una forma activa clivada
proteolticamente de 2 cadenas.

Las reacciones de coagulacin requieren la unin de los

factores a superficies fosfolipdicas presentes en las
clulas a fin de aumentar la interaccin enzima-sustrato y
liberarlos temporalmente de los inhibidores plasmticos.

El producto final, la fibrina, no es una enzima y proviene

del clivaje del sustrato ltimo de la coagulacin: el
fibringeno.
 NOMBRE PROENZIMA FORMA
ACTIVA
Factor II Protrombina Trombina
Factor V V Va
Factor VII VII VIIa
Factor VIII (antihemoflico A) VIII VIIIa
Factor IX (antihemoflico B) IX Ixa
Factor X X Xa
Factor XI (antihemoflico C) XI XIa
Factor XII (contacto o Hageman) XII XIIa
Factor XIII (estabilizador) XIII XIIIa
 VITAMINA K
Sustancia liposoluble que se encuentra en forma de
vitamina K1 (filoquinona) y vitamina K 2 (menaquinona).

La K1 se encuentra en vegetales verdes como espinaca,

lechuga, brcoli, tomate y repollo. Se absorbe en el
intestino delgado junto a sales biliares y cidos grasos.

La K2 se encuentra en alimentos fermentados como el

yogurt y es producida por la flora bacteriana del colon.

Requerimiento diario: 1 a 2 mg/kg de peso.

 DEFICIENCIA DE VITAMINA K

Ingesta insuficiente: rara, se ve en nutricin parenteral

sin vitamina K. Generalmente sin coagulopata.

Malabsorcin intestinal: celiaqua, enteritis regional, colitis

ulcerosa, disentera, reseccin extensa de intestino
delgado, ictericias obstructivas (que debe ser total),
drenaje de vas biliares al exterior (Kerr).

Disbacteriosis espontnea por ATB de amplio

espectro.

Dicumarnicos.
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FACTORES VITAMINA K DEPENDIENTES

Son factores de la coagulacin que requieren la carboxilacin de sus residuos
gamma glutmicos para poder unirse a superficies. Esta carboxilacin utiliza la
vitamina K para ser llevada a cabo.

Los factores vitamina K dependientes son el II, VII, IX y X ms las protenas C y

S (inhibidores de la coagulacin).

Factor Factor

CH2 CH2

CH2 CH COOH

COOH COOH
carboxilasa
Glu Gamma carboxi glutmico

epoxidasa

Vitamina K reducida Vitamina K epxido

reductasa reductasa
Vitamina K
Anticoagulante oral Anticoagulante oral
O extrnseca porque los factores de la coagulacin
que comienzan la cascada vienen del endotelio y no
de la luz.

O intrnseca porque los factores pertenecen a la

luz.

extrnseca porque los factores que comienzan la cascada vienen del endotelio y no de la
luz amplificacin extrnseca porque los factores pertenecen a la luz
Iniciacin
Comienza con la liberacin del factor tisular, se une al factor VII y ste se activa
a factor VIIa,(se da en presencia de calcio y fosfolpidos), al factor tisular junto
con el factor VIIa se lo llama Tenasa extrnseca, porque activa al factor X a factor
Xa, este factor se une al factor Va que antes fue activado por la trombina (IIa),
entonces el Xa con el Va, en presencia de calcio y fosfolpidos, forman otro
complejo llamado protrombinasa, esto sucedi porque activ a la protrombina
(II) a trombina (IIa), y la trombina activa al factor I dando factor Ia (fibrina)
soluble, pero esta fibrina soluble e inestable no sirve, porque es como pegar los
ladrillos con plastilina, por eso hay que transformar la fibrina soluble e inestable
a una insoluble y estable (cemento), llamado factor Ia insoluble y el factor XIIIa
pasa a estabilizar la fibrina, la hace insoluble, ms fuerte. Y este factor XIIIa
antes fue activado por la trombina a factor XIIIa.
En la iniciacin es corta la produccin porque el TFPI (inhibidor plasmatico de la
va del factor tisular) es inhibidor de la va del factor tisular, la inhibicin NO es
sobre el factor tisular, es sobre la va del factor tisular, es decir, inhibe el
complejo factor tisular ms factor VIIa y as no se activa el factor X.
El TFPI es liberado por el endotelio que no se da y a la larga inhibe la
produccin de fibrina, o sea, con esta fibrina no alcanza por eso se da la
amplificacin
COAGULACION: FASE DE INICIACION

FACTOR VII:
Factor vitamina K dependiente de corta vida media (6 hs)
Aumenta su actividad proteoltica en presencia de factor
tisular (TF)
Trazas de VIIa parecen circular normalmente
El VIIa sufre autoactivacin y adems activacin va Xa y
Iia.

FACTOR TISULAR:
Glucoprotena de 47kd unida a superficies celulares
como fibroblastos, clulas musculares lisas y
queratinocitos.
No se forma bien el cogulo y por ende hay
hemorragia.
Amplificacin
Empieza con el factor XII, que normalmente viaja por la sangre, y que se autoactiva
cuando contacta sobre la superficie fosfolipdica, o sea, cuando hay un tapn
plaquetario, es decir, su activacin es de contacto.
Se autoactiva a factor XIIa y ste acta sobre el factor XI, activandolo a XIa. Aunque
tambin el factor XII puede ser activado por la trombina (IIa).
El factor XI a se une al IX y lo activa a Xia. Aparte el factor VIII es activado por la trombina
a VIIIa, y se juntan formando el complejo IXa y VIIIa llamado tenasa intrnseca, que
activa el factor X a factor Xa, y as sigue la misma va que la de iniciacin.
El punto en comn de la iniciacin y la amplificacin, es la activacin del factor X a
factor Xa.
Si una va falla (iniciacin o amplificacin), no se compensan, por lo tanto, se tiene un
trastorno en la coagulacin y por ende en la hemostasia, pero en realidad es una va
nica porque el factor VIIa puede activar al factor IX a factor IXa. Y el factor XIIa puede
activar al factor VII a factor VIIa.
La trombina activa al factor 1 5 8 11 y 13
Qu factor si falta no produce hemorragia y genera trombosis? el factor XIIa, slo este,
porque igual sin l an se forma el cogulo, debido a que el factor XII se activa a XIIa por
la trombina, y genera trombosis debido a que el factor XIIa ayuda en la fibrinlisis, as
que en su ausencia no se destruye el cogulo y se produce trombosis.
Hay un factor que no cambia el tiempo de la coagulacin, es el dficit del factor XIII, se
forma fibrina pero soluble.
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FASES DE LA COAGULACION SANGUINEA

Fase de amplificacin

TF Xa Va

II
V
IIa

VI I I
Va
XI
GpIbVIX IX VI I I a
Plaqueta P laqueta
en reposo IXa activada
Activacin plaquetaria
Va GpIbVIX y PAR-1

FORMACION DEL COAGULO DE FIBRINA

E E
D

Fibringeno XIII

FP A Trombina

FP B XIIIa

Monmero de fibrina

Fibrina soluble

Fibrinainsoluble
Pierde dos
fibrinopeptidos
(a y b)
Y la formacin de
fibrina se da por
la unin de
monmeros.

COAGULACION E INFLAMACION
COAGULACI ON
RESPUESTA INMUNE INNATA
CITOQUINAS
PROINFLAMATORIAS: IL-6, IL-1,IL8
ANTI-INFLAMATORIAS: IL-10
Inhibidores de la coagulacin
Funcin
Inhibe varias enzimas,
2 macroglobulina como trombina, plasmina,
tripsina, etc.
Inhibe IIa, VIIa, IXa, Xa,
Antitrombina III XIa, calicrena y plasmina
Inhibidor de la va Se une al Xa y, juntos, se
del factor tisular unen al VIIa-factor tisular
(TFPI) (IVFT-Xa-VIIa-FT)
Inactiva IIa, Va y, junto con
Protena C V, VIIIa, aumenta la
fibrinlisis
Protena S Cofactor de la protena C
04/05/2012
I N FLAM ACI ON
TNF-,MCP-2
Particularidades
Acta por impedimento
estrico
Su potencia aumenta 1000
veces con heparina
Se sintetiza en el endotelio.
Hay depsitos endoteliales,
de donde se libera al plasma
en presencia de heparina.
Es K dependiente, requiere
Ca++, fosfolpidos, trombina,
trombomodulina (receptor)
para su activacin
Es K dependiente
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ANTITROMBINA Y MECANISMO DEACCION

ATIII

Heparina Heparina de bajo P.M.

SitioArginina

Sitio Serina

ATIII IIa
ATIII X
a
ATIII X
a

INHIBIDORES DE LA COAGULACION
Redirigiendo a la trombina

Fibringeno
IIa
+
Fibrina
+
V VIII

PC Va VIIIa
PS
-
Importante: la antitrombina III inhibe a la trombina, la enzima principal que
estn todos lados. La antitrombina III y su mecanismo de accin, se une a la
trombina; la antitrombina III tiene un sitio de arginina y as se une al sitio de
serina de la trombina. Lo que hace la heparina es favorecer a la expresin de
arginina de la antitrombina III, es decir, potencia la accin de la antitrombina, y
as se puede unir al componente serina de la trombina y lo inhibe.
La trombina tambin inhibe factores de la coagulacin que antes fueron
activados por la propia trombina, y lo hace mediante las protenas c y s, sucede
que la trombina los activa a travs de la trombomodulina y as las protenas c y s
inhiben a los factores Va y VIIIa. Previamente la trombina deja de activar los
factores V y VIII para activar las protenas C y S.
La fibrinolisis sirve para eliminar el cuagulo. La fibrinlisis est formado por el
plasmingeno que se activa a plasmina y que acta sobre la fibrina
degradandola y as se forman los PDFs (producto de degradacin de la fibrina)
los cuales son pedazos de fibrina. Los PDF ayudan a no formar ms cogulos, es
decir, tienen accin anticoagulante y antiagregante.
El dficit del factor XII provoca trombosis, porque es un activador de la
fibrinlisis.
COGULO COMPLETO

Diapo de mafalda
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FIBRINLISIS
Proceso fisiolgico responsable de la eliminacin de fibrina
cuando sta ha realizado su funcin hemosttica.
En la sangre la fibrinlisis resulta de la conversin de una proenzima
inerte, el plasmingeno, en una serinoproteasa activa, la plasmina.
Ambos, junto con los activadores e inhibidores constituyen el sistema
fibrinoltico.

La funcin del sistema fibrinoltico es diametralmente opuesta a la

formacin del tapn hemosttico. Mientras se inicia la coagulacin
tambin lo hace la fibrinlisis para mantener de esta manera el balance
entre ambos sistemas.

Ante las lesiones del endotelio, el sistema de coagulacin formara

continuamente tapones de fibrina obstruyendo los vasos sanguneos,
pero el sistema fibrinoltico asegura la permeabilidad de dichos vasos.

Existen en el plasma humano otros mecanismos con relevancia en la

fibrinlisis, como ciertas proteasas leucocitarias entre ellas la elastasa
y la catepsina G, que degradan fibrina y podran tener un papel
preponderante en la fibrinlisis no mediada por plasmina.

BALANCE HEMOSTTICO ENTRE COAGULACIN

Y FIBRINLISIS

Vaso sanguneo lesionado Vaso sanguneo lesionado

Protrombina Plasmingeno

Trombina Plasmina

Fibringeno Fibrina PDFs

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SISTEMA FIBRINOLITICO PERICELULAR: SU IMPORTANCIA

Vitronectina

P LASM I N A
Anexina I I
t-P A Plasmingeno

IL-4
I FN
LPS +
Activacin
M acrfago
PAI: inhibidores de los activadores del plasmingeno.
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DEGRADACION PROTEOLITICA DE FIBRINOGENO Y FIBRINA

Fibringeno

Monmero Fibrina
de fibrina insoluble

Fragmento X Plasmina

Fragmento D Trmero DDE

Fragmento Y

Fragmento D Dmero DD

Fragmento E

Inhibidores de la Fibrinlisis

Los que inhiben a la plasmina:

2-antiplasmina
2-macroglobulina
1-antitripsina
C1-inhibidor

Los que inhiben a los activadores del plasmingeno:

PAI-1
PAI-2
PAI-3
TAFI
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DROGAS ANTICOAGULANTES
CARACTERISTICAS DE UN ANTICOAGULANTE IDEAL

1. Alto ndice de eficacia-seguridad

2. Dosis-respuesta predecible que permita no uso
de laboratorio
3. Administracin por vas parenteral y oral

4. Rpido desarrollo de accin

5. Disponibilidad de un antdoto seguro
6. No efectos colaterales no-anticoagulantes
7. Mnima interaccin con otras drogas

HEPARINA: MECANISMO DE ACCION

ATIII

Heparina Heparina de bajo P.M.

SitioArginina

Sitio Serina

ATIII IIa
ATIII X
a
ATIII X
a

Acelera la formacin de complejos moleculares entre la ATIII y los

factores II (trombina) y Xa

La trombina y Xa unidos a fibrina son resistentes a la accin de ATIII

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HNF HBPM
(alto peso molecular) (bajo peso molecular)
Depuracin rpida Depuracin lenta

Puede inducir trombocitopenia Muy baja trombocitopenia

Unin a protenas plasmticas NO se une a protenas plasmticas

neutralizantes neutralizantes

Efecto variable Efecto ms predecible

Se controla con KPTT NO se controla con KPTT

Neutralizada por protamina La neutralizacin por protamina no

es tan lineal

Inhibe ms a la trombina que al Xa Inhibe ms al Xa que a la trombina

(Relacin de inactivacin Xa: trombina
de 4:1 a 2:1)

DROGAS ANTICOAGULANTES ORALES

Sustancias que interfieren en el metabolismo de la vitamina K inhibiendo
la vitamina K epxido reductasa y posiblemente la vitamina K reductasa
disminuyendo la g-carboxilacin de los factores K dependientes.

1. Absorcin variable en estmago yeyuno. Pico plasmtico 90 a 120

minutos
2. Metabolismo heptico (RE)
3. Requiere que transcurran 72 a 96 hs para su efecto (por la vida
media de los factores
4. Es conveniente no comenzar con altas dosis por la Protena C
5. Control con el tiempo de QUICK y el RIN
6. Los anticoagulantes ms utilizados son la warfarina y el
acenocoumarol
7. Riesgo principal: hemorragia mayor (1.2 a 7 episodios/100
pacientes/ao)
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RIN (Rango Internacional Normatizado)

Tiempo de Protrombina del paciente

RIN =
Tiempo de Protrombina Normal

Intervalo de referencia: el intervalo teraputico para un

tratamiento anticoagulante oral es de 2.0 a 4.5.

Los rangos teraputicos representa los intervalos en los que

el tratamiento anticoagulante es eficaz sin un excesivo riesgo
de sangrado

No debe utilizarse en pacientes con enfermedades

hepticas.