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mx
CASO CLNICO
Hidropesa fetal no inmune. Informe de un caso
Nonimmune hydrops fetalis: case report
Herminia Uscanga-Carrasco, Manuel Gmez-Gmez, Luisa Snchez-Garca, Leonardo Cruz-Reynoso,
Isela Santos-Vera
Resumen
Introduccin: La hidropesa fetal es una condicin clni- Background: Hydrops fetalis is a clinical condition char-
ca que se caracteriza por la acumulacin anormal de
lquidos en los tejidos blandos y en alguna de las cavi-
dades serosas del feto. Es importante establecer con
antelacin esta condicin, ya que debe conocerse la
causa ms probable, para ayudar en la mejor reanima-
cin al nacimiento, la cual en el caso de un neonato
con hidropesa fetal es un reto para el neonatlogo.
Presentacin del caso: Se presenta el caso de una
embarazada de grupo sanguneo O Rh negativo, no is-
oinmunizada, que curs con anemia y hipoalbumine-
mia graves, con eclampsia, de la cual mediante ces-
rea se obtiene un producto del sexo femenino, de 32
semanas de gestacin, con hidropesa fetal no inmune.
Conclusiones: Se hace una revisin del tema con una
discusin del abordaje diagnstico y teraputico actual.
Palabras clave: Hidropesa fetal no inmune, hydrops
fetalis, preclampsia-eclampsia, hipoalbuminemia, ane-
mia, prematurez.
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Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital de Gi-
neco-Obstetricia, Centro Mdico Nacional La Raza, Institu-
to Mexicano del Seguro Social, Mxico, D.F., Mxico.
Fecha de recepcin: 16-05-08
Fecha de aprobacin: 07-07-09
Vol. 66, noviembre-diciembre 2009
Abstract
acterized by an abnormal fluid accumulation in soft tis-
sues and in some serous cavities of the fetus. It is
important to know beforehand if this condition is present
in order to establish the most probable origin and to be
prepared to administer optimal reanimation management
of the neonate at birth. The care given to a newborn
with hydrops fetalis is always a challenge for the neo-
natologist.
Case report. We present the case of a pregnant, non-
isoimmunized patient with RhO negative blood type. The
following conditions were associated with her pregnan-
cy: severe anemia, hypoalbuminemia, and preeclamp-
sia/eclampsia. Delivery was accomplished with Cesar-
ean section where a female neonate of 32 weeks
gestation was delivered. Non-immune hydrops fetalis
was present.
Conclusions. We present recommendations for optimal
diagnosis and therapy.
Key words: non-immune, hydrops fetalis, preclampsia/
eclampsia, hypoalbuminemia, anemia, prematurity.
537
 Uscanga CH, Gmez GM, Snchez GL, Cruz RL, Santos VI.
Introduccin
La hidropesa fetal es una condicin clnica que se
caracteriza por la acumulacin anormal de lquidos
que lleva a un exceso extracelular de stos en los
tejidos blandos (edema) y en alguna de las cavida-
des serosas del feto (derrame pleural, pericrdico
o ascitis).1-5
La hidropesa fetal puede ser de origen inmuno-
lgico (13% de los casos) o no inmunolgico (87%).6
En la primera circunstancia, el padecimiento es ge-
neralmente secundario a isoinmunizacin materna
por factor Rh, y en la segunda se incluyen los casos
en donde no hay evidencia de anticuerpos circulan-
tes dirigidos a antgenos eritrocitarios, es decir, se
consideran de distinto origen.7
La atencin al nacimiento de un neonato con hidro-
pesa fetal es un reto para el neonatlogo. Cuando se
ha establecido con antelacin esta condicin, debe tra-
tar de conocerse la causa ms probable que la origin
para ayudar en la mejor reanimacin al nacimiento.8
Los objetivos de este informe son presentar un
caso de hidropesa fetal no inmune, la revisin del
tema, y comentar las pautas actuales de manejo
en este tipo de pacientes.
Presentacin del caso clnico
Recin nacido producto de madre de 23 aos de
edad, gesta III, para II, fecha de ltima menstrua-
cin ignorada, grupo sanguneo O, Rh negativo, con
aplicacin de Rhogam en los embarazos previos,
los cuales evolucionaron sin complicaciones, con los
productos a trmino y actualmente sanos; con con-
trol del embarazo hasta el sexto mes, complicado
con anemia grave (7.1 gr/dL), as como hipoalbu-
minemia severa (2.3 g/dL); dos semanas previas
tuvo infeccin de las vas urinarias la cual fue trata-
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Evolucin neonatal: despus de la intubacin
da y 10 das antes present crisis convulsivas aso-
endotraqueal en los primeros minutos de vida, se le
ciadas a datos de hipertensin arterial (cefalea, acu-
fenos, fosfenos), tratndose como eclampsia con
anticonvulsivante y antihipertensivo. La anemia no
pudo ser corregida antes de la ciruga por la dificul-
tad para conseguir concentrado eritrocitario O ne-
538
gativo. Recibi esquema completo de maduracin
pulmonar fetal.
El paciente naci el 20-01-2007 por cesrea y
bajo bloqueo peridural, producto del sexo femeni-
no con peso de 2 620 g, talla 44 cm y permetro
ceflico de 32 cm, de 32 semanas de gestacin
por valoracin de Capurro, con calificacin de Apgar
de 2 al minuto, 4 a los cinco minutos y de 7 a los 10
minutos; se reanim con aspiracin traqueal y no
se obtuvo resultado; se aplic tambin presin po-
sitiva intermitente con bolsa y mscara sin adecua-
da respuesta, por lo que se intub con cnula en-
dotraqueal. La placenta la reportaron pequea con
lquido amnitico meconial +.
La exploracin fsica inicial mostr marcada pali-
dez tegumentaria, edema generalizado, dismorfias
menores (hipertelorismo, puente nasal aplanado,
cuello corto), trax bien ventilado con dificultad res-
piratoria moderada, precordio con hiperdinamia y
choque de la punta visible, soplo suave sistlico;
abdomen globoso, tenso, prominente y brillante, en
un inicio con hgado y bazo difciles de palpar, pos-
teriormente, ya drenado el lquido de ascitis, a 4.5 y
3 cm del borde costal; genitales externos con ede-
ma ++++, las extremidades con godete positivo
+++, fuerza y tono muscular disminuidos, llenado
capilar entre 2 y 3 segundos (Fig. 1).
Los datos de laboratorio inicial mostraron: hemo-
globina (Hb) de 12 g/dL, hematocrito (Hto) de 39%,
leucocitos de 10 200 mm3, plaquetas de 237 000/
mm3; con grupo sanguneo O, Rh positivo; bilirrubi-
nas totales de 5.7 mg/dL, bilirrubina indirecta 5.4 y
directa de 0.3 mg/dL, prueba de Coombs negativa,
protenas totales de 3.6 g/dL, albmina 2.5 g/dL;
gasometra arterial con pH 7.21, PaCO2 de 30 mm
Hg, PaO2 41 mm Hg, HCO3 15 mmol/L, exceso de
base -15.9 mmol/L, saturacin de oxgeno 63%.
colocaron catteres umbilicales, se manej en ayu-
no, se corrigi la acidosis metablica para poste-
riormente agregarse al manejo aminas: dobutami-
na a 10 g/kg/min y dopamina 5 g/kg/min.
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 Hidropesa fetal no inmune. Informe de un caso.

Figura 2. Radiografa de trax inicial con cardiomegalia global sin

Figura 1. Fenotipo poco despus del nacimiento. ocupacin clara de los ngulos costofrnicos y costodiafragmtico,
abdomen con burbuja gstrica y resto blanco.
Evolucion con apoyo ventilatorio, se detect
neumotrax anterior derecho que se manej en
forma conservadora; la radiografa de trax mos-
tr cardiomegalia severa (Fig. 2); el ultrasonido
de abdomen mostr abundante lquido de ascitis,
en el cual flotaban las vsceras abdominales y des-
plazaba los intestinos al mesogastrio (Fig. 3); al
ultrasonido transfontanelar se observ hemorra-
gia peri-intraventricular grado I bilateral y ecoge-
nicidad periventricular aumentada sin calcificacio-
nes peri-intraventriculares o parenquimatosas.
Se le efectuaron dos paracentesis con intervalo
de 18 horas de las cuales se obtuvo lquido citrino
en un total de 225 mL, cuya tincin de Gram fue
Figura 3. Muestra el ultrasonido de abdomen con abundante lquido
negativa, y el cultivo se report sin desarrollo bacte- de ascitis que desplaza vsceras abdominales hacia el mesogastrio.
riano; se agreg al tratamiento ampicilina-amika-
cina, ya que se reportaron secreciones amarillas y
purulentas a la aspiracin de trquea. tnico (digoxina) y diurtico (furosemide y posterior-
mente espironolactona); hubo disminucin impor-
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Los ecocardiogramas efectuados a los 2, 5, 18 y
37 das de vida descartaron alteracin cardiaca es- tante en la cardiomegalia. Se consider que curs
tructural, se observ persistencia del conducto ar- con insuficiencia cardiaca congestiva grave que
terioso con hipertensin arterial pulmonar (40 mm mejor gradualmente con el manejo referido.
Hg) (Fig.4) que fue manejado con restriccin de La ictericia multifactorial, a expensas de bilirrubi-
lquidos, vasodilatador pulmonar (captopril), cardio- na indirecta los primeros das de vida, se torn a

Vol. 66, noviembre-diciembre 2009 539

 Uscanga CH, Gmez GM, Snchez GL, Cruz RL, Santos VI.
expensas de la directa a partir del sexto da (4.21
mg/dL), por lo que se suspendi la fototerapia. Se
efectuaron ultrasonografas abdominales a los 2, 3
y 18 das; las primeras para dar seguimiento al l-
quido de ascitis. En el ltimo ultrasonido se descar-
t alteracin de la va biliar intra y extraheptica, del
mesenterio, del pncreas, y a nivel renal; slo se
observ la hepatoesplenomegalia ya comentada.
A los cinco das present mejora respiratoria y
estabilidad hemodinmica, por lo que se extub en
forma electiva; sin embargo, se reintub al octavo
da por deterioro importante con apnea obstructiva
y paro cardiorrespiratorio; hubo buena respuesta al
manejo y sin repercusin a los rganos blancos co-
munes, lo que permiti nuevamente la extubacin
48 horas despus. Se efectu cambio de antibiti-
cos por continuar con abundantes secreciones tra-
queales amarillentas. El siguiente ultrasonido trans-
fontanelar se report con patrn ecogrfico difuso
no concluyente de edema cerebral.
La evolucin a partir de los 10 das fue con inicio
y tolerancia sostenida de la va oral, disminuyendo
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Figura 4. Ecocardiograma en modo B en toma subcostal eje corto
a nivel de grandes vasos, donde se observa la continuidad entre la
arteria pulmonar y aorta descendente por el conducto arterioso
permeable.
540
el aporte de protenas y de oligoelementos en la
alimentacin parenteral, con suspensin de la mis-
ma a los 18 das. A los 9 y 13 das present trom-
bosis de las extremidades inferiores, en donde se le
coloc un catter y se manej con heparina, con
buena respuesta al retiro de los mismos.
A los 23 das de vida egres de la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales, para seguir su
manejo en el servicio de cunero (Fig. 5), en el cual
continu con buena tolerancia a la va oral, permi-
tiendo el retiro gradual del oxgeno; remiti la hi-
perbilirrubinemia directa manejada con cido ur-
sodexociclico y considerada de origen
multifactorial. A los 24 das de vida recibi un nue-
vo esquema de antibiticos a base de cefotaxima-
vancomicina por sospecha de infeccin (secrecio-
nes traqueales amarillentas, atelectasia secundaria,
residuo gstrico y desaturaciones de oxgeno in-
termitentes de 74-78%). Se retir el manejo indi-
cado para el conducto arterioso persistente a los
38 das. A los 40 das de edad se retir el oxgeno
suplementario de forma definitiva, el cual nica-
mente recibi en forma indirecta a travs de la
incubadora. Se di de alta a su domicilio a los 45
das de vida extrauterina, con una edad gestacio-
nal corregida de 40 semanas y con exploracin
neurolgica normal.
Figura 5. Fenotipo a los 23 das del nacimiento (estancia en Servi-
cio de Cunero).
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 Hidropesa fetal no inmune. Informe de un caso.
El laboratorio report el perfil de TORCH (inclu-
yendo virus de inmunodeficiencia humana y VDRL)
de la madre y el recin nacido, negativo.
La valoracin del fondo de ojo realizada por per-
sonal del Servicio de Oftalmologa report al neo-
nato sin datos de coriorretinitis, sin cataratas y sin
retinopata del prematuro.
El ultrasonido abdominal posterior no mostr al-
teraciones en hgado, pncreas, las vas biliares in-
tra y extraheptica, mesenterio, intestino, y riones.
El ecocardiograma refiri la persistencia de conduc-
to arterioso en vas de cierre con hipertensin pul-
monar leve (28 mm Hg). El ultrasonido de crneo
se report sin malformaciones, ni calcificaciones
periventriculares o parenquimatosas. La cromato-
grafa de aminocidos fue normal.
Discusin
El caso de esta paciente no pudo detectarse en for-
ma anticipada por la falta de control prenatal. Cuan-
do se realiza ultrasonido obsttrico, el problema
puede detectarse desde las 13 semanas de gesta-
cin y establecer la etiologa hasta en 50% de los
casos. Si se encuentran trastornos del ritmo cardia-
co fetal, el uso de digoxina materna puede llegar a
revertir el hidrops,9 las transfusiones intrauterinas
pueden ser usadas en el caso de afeccin por par-
vovirus B19, punciones torcicas fetales o deriva-
ciones pleuroamniticas cuando la posibilidad de
hipoplasia pulmonar es alta; es ideal descartar al-
teraciones cromosmicas severas y poder estable-
cer la va de nacimiento ms adecuada.
El primer caso de hidrops fetalis fue reportado en
el ao 1609 por una partera francesa que inform
del nacimiento de gemelos, uno de ellos severamente
edematizado y el otro con ictericia grave. Hace ms
de 100 aos, Ballantyne estableci los criterios clni-
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co-patolgicos;10 Potter (1943), Hoffman (1960) y
Discroll (1966) establecieron los hallazgos ultraso-
nogrficos en el feto: anasarca, derrame seroso,
edema de cordn umbilical y placenta, acompaa-
dos de polihidramnios. sta sigue siendo la mejor
tcnica para el diagnstico prenatal.
Vol. 66, noviembre-diciembre 2009
Las condiciones al nacimiento del recin nacido
de este informe fueron crticas, por lo que requiri
maniobras de reanimacin neonatal; recibi aspi-
racin traqueal, ventilacin a presin positiva con
bolsa y mscara, adems de intubacin endotra-
queal a los pocos minutos de vida, de acuerdo a los
lineamientos de atencin que establece la reani-
macin neonatal en los casos de liquido amnitico
meconial y paciente deprimido;11 la valoracin de
Apgar fue baja (2-4-7). En la literatura se seala
que 90% de estos pacientes requieren intubacin
traqueal y 50% tiene Apgar menor de 6 a los cinco
minutos, por lo que es necesario un equipo de es-
pecialistas en la sala de partos, capaz de empren-
der medidas avanzadas de reanimacin neonatal.1,2
Si despus de la intubacin y ventilacin asistida
no mejoran, debe valorarse el efectuar toracocen-
tesis o paracentesis abdominal en los casos con
derrame pleural o ascitis, en la misma sala de par-
tos. La colocacin de catteres umbilicales ayuda
al monitoreo de pH, tensin de gases, presin san-
gunea y presin venosa central. Es necesario me-
dir el hematocrito para valorar la urgencia de he-
motransfusin.
Es de gran importancia insistir en las medidas
bsicas de reanimacin neonatal, como secar al
recin nacido y medir continuamente la tempera-
tura corporal. Es fundamental una adecuada repo-
sicin de lquidos, electrolitos y el aporte de gluco-
sa, requiriendo a menudo productos hemticos,
albmina y diurticos, cuyo uso debe ser cauteloso
ya que no es ampliamente recomendado.12,13
La paciente curs con restriccin respiratoria
mecnica por la ascitis, la cual se dren mediante
dos paracentesis en las primeras 24 horas de vida
sin complicaciones, permitiendo mejorar mucho el
soporte ventilatorio; se manej con lquidos en base
a un peso ideal correspondiente a la edad gesta-
cional, as como aminas para mejorar la insuficien-
cia cardiaca congestiva y el uso de diurtico de asa
como manejo conservador del derrame pericrdi-
co. Una vez mejorada la insuficiencia cardiaca con-
gestiva utilizamos albmina por 24 horas, un total
541
 Uscanga CH, Gmez GM, Snchez GL, Cruz RL, Santos VI.

de 2 g, mezclada con una solucin isotnica, sin tografa de aminocidos y bsqueda de enfermedad
complicaciones. Este manejo a pesar de ser con- metablica, cuyo rastreo debe ser considerado en
troversial, fue aplicado con las precauciones reco- cualquier paciente con hidropesa fetal no inmune y
mendadas.12-14 es obligatorio cuando hay el antecedente de otro hijo
Se reporta un caso de hidrops fetalis no inmune con hidropesa; el resultado fue negativo.10
por cada 1 500 a 7 000 nacidos vivos. El impacto El ultrasonido abdominal descart malformacio-
perinatal se refleja en las altas tasas de mortalidad nes intestinales, de la va biliar intra y extraheptica,
que va en relacin directa a la causa, y que han del hgado, bazo, pncreas, a nivel renal y de las
descendido de 50-90% en los aos setenta a 40% vas urinarias altas y bajas.
en los ltimos aos, con relacin al avance del cui-
dado neonatal.3,5,6,14,15 Cuadro 1. Causas de hidropesa fetal
La historia clnica materna es fundamental, ya
Anemia crnica grave in utero
que orienta al diagnstico: edad, raza, detalle de Parvovirus B19-20%
las gestaciones, ocupacin, consanguinidad, etc., Alfatalasanemia homocigota
pueden relacionarse a patologas especificas.7,16 Transfusin feto-materna o gemelo-gemelo
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
A medida que mejoran los mtodos diagnsti- Anemia fetal de Diamond Blackfan
cos se conocen ms causas, y cuando no se en- Leucemia congnita
cuentra alguna, se considera idioptico.14,17-21 Falla cardiaca
Cardiomiopata o miocarditis grave
En el cuadro 1 se describen las principales cau- Cierre prematuro del foramen oval
sas asociadas a hidrops fetalis no inmune. Malformacin arteriovenosa
Arritmias intrauterinas
En este caso, para determinar la etiologa, una Hipoproteinemia
vez descartada la isoinmunizacin materno-fetal a Enfermedad renal
Rh, se consideraron las causas ms comnmente Nefrosis congnita
Trombosis de la vena renal
reportadas: infecciones, cardiopatas congnitas y
Hepatitis congnita
cromosopatas.12-21 Nuestra principal prioridad fue Infeccin intrauterina
descartar la cardiopata congnita por el soplo y la Sfilis
cardiomegalia, por lo que se realizaron ecocardio- Toxoplasmosis
Citomegalovirus
gramas en cuatro ocasiones, sin hallazgo de car-
Parvovirus B19
diopata estructural, slo se encontr un conducto Miscelneas
arterioso en vas de cierre con hipertensin pulmo- Diabetes mellitus
nar; recibi el manejo para favorecer el cierre gra- Embarazo mltiple
dual y progresivo del mismo a base de cardiotni- Hipertensin inducida por el embarazo
Trombosis umbilical o de la vena corinica
co, diurtico, as como vasodilatador no selectivo
Neuroblastoma fetal
para la hipertensin pulmonar; el cierre se logr a Malformacin pulmonar adenomatoidea qustica
los 37 das de vida. Linfangiectasia pulmonar
Corioangioma de la placenta
La paciente pareca dismrfica dado el edema
Leucemia transitoria en pacientes con sndrome de Down
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subcutneo severo. El Servicio de Gentica valor
repetidamente (con y sin edema) a la paciente y no
Anemia carencial
Cromosopatas
encontr estigmas de cromosomopata, que es una Trisomas 13, 18, 21
de las principales causas de esta entidad, y que pue- Monosoma XO
Mosaicismo
de ser detectada in utero cuando hay la oportunidad
de una ultrasonografa prenatal.7 Se efectu croma- Fuente: referencias 9, 10, 13-20

542 Bol Med Hosp Infant Mex

 Hidropesa fetal no inmune. Informe de un caso.
La determinacin del perfil de TORCH al bino-
mio fue negativo a IgM, y las IgG fueron insignifi-
cantes; se solicit VDRL, parvovirus B19, adems
de citomegalovirus, toxoplasma, herpes, con resul-
tados negativos. El ultrasonido transfontanelar se
report sin calcificaciones periventriculares o paren-
quimatosas, ni malformacin cerebral congnita.
La valoracin por el Servicio de Gastroenterolo-
ga por la hiperbilirrubinemia directa, consider que
sta fue de origen multifactorial; la paciente estuvo
en ayuno durante 10 das, y se manej con alimen-
tacin parenteral hasta los 18 das. Una vez cono-
cida la hiperbilirrubinemia directa, se manej con
cido ursodexociclico con control del proceso en
forma gradual.
Por exclusin, consideramos que la hidropesa
fetal en este caso fue
ESTE DOCUMENTO secundaria POR
ES ELABORADO a la MEDIGRA-
anemia, hi-
poalbuminemia y a la hipertensin materna duran-
PHIC
te el embarazo. La hipoalbuminemia por s sola
causa hidrops fetalis, lo cual describen Islas-Domn-
guez y Jimnez-Jimnez21 en dos casos de hidrops
fetalis no inmune. El nivel de albmina srica de
sus pacientes fue muy similar a nuestro caso (1.9-
2.4 vs 2.3 g/dL, respectivamente).
La asociacin de estos tres factores maternos
caus dao a una microvasculatura fetal someti-
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da a presin arterial consistentemente elevada
con dao endotelial secundario, que es uno de
los tres mecanismos fisiopatolgicos de acumu-
lacin y fuga de lquido al espacio intersticial; ade-
ms, este dao fue potenciado por la disminu-
cin de la presin coloidosmtica del plasma, as
como por la anemia y la insuficiencia cardiaca
secundaria.8,13,14
Este caso es importante para nosotros porque la
respuesta al manejo fue buena. Una vez que cesa-
ron los factores del microambiente uterino, se esta-
bilizaron las condiciones hemodinmicas y respira-
torias, y se insisti en el manejo neonatal bsico. El
abordaje diagnstico fue dirigido de lo particular a
lo general, con base a los datos clnicos. En nuestro
servicio no tenemos reporte de neonatos con hi-
dropesa fetal no inmune supervivientes. El manejo
de estos pacientes siempre es un reto ya que la
mortalidad se ha reportado hasta en 90%, aunque
depende bsicamente de la causa del hidrops; esto
fue fundamental para la buena evolucin en este
caso, ya que la paciente no present malformacin
congnita grave.
Autor de correspondencia: Herminia Uscanga Carrasco.
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