Actualizacin

de la HPB: manejo mdico

versus intervencionista
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Udi Blankstein, MD, Brandon Van Asseldonk, BASc, Dean S. Elterman, MD
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Department of Urology, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada
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Division of Urology, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

La hiperplasia prosttica benigna (HPB) es una afeccin comn que afecta a una gran proporcin de hombres adultos mayores.
El mdico de atencin primaria tiene un papel importante en la identificacin y el tratamiento temprano de los sntomas
urinarios molestos causados por la HPB. Esto incluye una historia detallada y un examen fsico, as como el inicio de la
administracin de una serie de medicamentos como los alfa-bloqueadores, los inhibidores de la 5-alfa reductasa y los
inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. Tambin es muy importante que el mdico de atencin primaria determine cundo debe
realizarse una evaluacin y derivacin adicionales a un urlogo, especficamente cuando se necesite de una intervencin
quirrgica. Esta revisin resumir el manejo de este trastorno comn y est diseada para ayudar al generalista con la
informacin pertinente necesaria para proporcionar una atencin excelente.

Palabras clave: HPB, hiperplasia prosttica benigna

Contexto

La hiperplasia prosttica benigna (HPB) es una enfermedad frecuente en varones con una incidencia que aumenta con la edad.
Se estima que el 50% de los hombres de 60 aos de edad o ms, y el 80% de los hombres de 80 aos o ms, sufren de alguna
forma de la enfermedad. La HPB implica el crecimiento de la prstata a un punto donde el flujo de orina es obstruido,
causando la obstruccin de salida de la vejiga (OSV) y dando por resultado sntomas del tracto urinario bajo (STUB). La HPB
puede obstruir fsicamente la uretra adems de causar un aumento del tono del msculo liso, ambos resultantes en OSV. La
combinacin de hiperplasia prosttica benigna y sntomas resultantes del tracto urinario inferior se denomina comnmente
como HPB-STUB. Los STUB comunes pueden subdividirse en sntomas de almacenamiento y de miccin o vaciado. Los
STUB de almacenamiento incluyen frecuencia, urgencia y nicturia. Los STUB de miccin o vaciado incluyen flujo dbil,
dificultad para orinar, flujo intermitente, esfuerzo para orinar y vaciado incompleto. La progresin de la HPB puede conducir a
una reduccin significativa de la calidad de vida (QoL) y se asocia con depresin y ansiedad entre los ancianos. Adems, si no
se trata, puede haber desarrollo eventual de retencin urinaria, infecciones urinarias recurrentes(ITUr), e hidronefrosis. Por lo
tanto, esta condicin es comn, siendo un tema importante para reconocer, controlar y tratar adecuadamente. Por otra parte, a
medida que la poblacin envejece, los mdicos de atencin primaria encontrarn hombres con este problema cada vez con
mayor frecuencia. Como tal, el propsito de este artculo es familiarizar al mdico general con el tratamiento y las opciones
disponibles actualmente reconocidas para el manejo de la HPB.

Diagnstico y tratamiento

Una historia clnica detallada es la herramienta inicial y ms importante que el mdico de atencin primaria debe utilizar con el
fin de hacer un diagnstico de HPB-STUB. Junto con la determinacin de la sintomatologa de los citados STUB, el propsito
de la historia clnica es intentar delinear las posibles causas y comorbilidades que pueden ayudar en el diagnstico. Es
importante tener en cuenta los antecedentes mdicos de los pacientes (diabetes, sndrome metablico), el uso de
medicamentos, los hbitos sociales (incluyendo la ingesta de lquidos, la cafena y el consumo de alcohol) y los antecedentes
familiares de HPB, ya que pueden ser factores importantes que pueden contribuir a el desarrollo y la progresin de la
enfermedad. Adems, una herramienta recomendada desarrollada por la Asociacin Americana de Urologa (AUA, por sus
siglas en ingls) es la Puntuacin Internacional de Sntomas de la Prstata (IPSS), un cuestionario compuesto por 8 tems que
evalan los sntomas con una puntuacin total entre 0 y 35. El cuestionario valora los sntomas leves como < 8, los moderados
de 8-19 y sntomas severos como 20, Figura 1. La QoL se evala independientemente con una puntuacin que vara de 0 a 6,
estableciendo que con puntuaciones ms altas existe un mayor nivel de incomodidad de sntomas y una QoL ms pobre.

El espectro de HPB y los sntomas asociados son bastantes amplios, existiendo pacientes que experimentan sntomas graves
que interrumpen el sueo, inhiben las actividades y afectan significativamente la calidad de vida. Otros son simplemente
menos afectados sintomticamente. Es comprensible que el grado de molestia afectar la motivacin del paciente para buscar

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tratamiento, regular la aceptacin de posibles efectos secundarios y adems debera desempear un papel en el tratamiento
propuesto o la falta de los mismos.

El segundo paso crucial para diagnosticar correctamente la HPB es el examen fsico. El examen rectal digital (ERD) se utiliza
para estimar el tamao de la prstata. El volumen de la prstata (cc) es esencial en la orientacin del tratamiento ya que las
diferentes modalidades de tratamiento pueden funcionar mejor para variar el tamao de la prstata. Adems, el ERD tambin
puede ayudar en la evaluacin del riesgo de cncer de prstata, ya que cualquier ndulo cuestionable o asimetra de la prstata
puede indicar una potencial malignidad. La Asociacin Canadiense de Urologa (CUA) recomienda la prueba de antgeno
prosttico especfico (PSA) al considerar un diagnstico de HPB-STUB para todos los hombres considerados para la terapia
mdica o intervencionista que tienen una esperanza de vida ms all de los 10 aos. Tambin puede servir como un sustituto
para el volumen de prstata cuando el cncer de prstata no est presente, con un PSA de 1,5 ng / mL se asocia con un
volumen de prstata de 30 cc o ms, y puede ser utilizado para evaluar el riesgo de cncer de prstata. La CUA tambin
recomienda anlisis de orina (R + M y C + S) como parte del trabajo, para descartar ITU y otras causas de STUB.

Es dentro del criterio de los mdicos investigar ms el problema con pruebas opcionales tales como la creatinina del suero, la
citologa de la orina, miccin diaria, y la evaluacin de los pacientes post residuo miccional con un escner de la vejiga.

Tratamiento

El tratamiento para la HPB ha evolucionado a lo largo de los aos y hay nuevas y emocionantes modalidades que pueden
ayudar al mdico de atencin primaria, as como al urlogo. Los principales objetivos del tratamiento son mejorar los sntomas
del paciente y la calidad de vida y prevenir la progresin de la enfermedad y las posibles secuelas de la retencin urinaria.

Tratamiento conservador

Los pacientes con sntomas leves, de acuerdo con la puntuacin IPSS, deben ser aconsejados para llevar a cabo modificaciones
de estilo de vida de acuerdo con su motivacin y grado de molestia. Esto puede incluir una disminucin en la ingesta diaria
total de lquidos, as como una reduccin en las bebidas diurticas tales como caf, alcohol y refrescos. Adems, el paciente
puede ser aconsejado para ejercitar la miccin cronometrada, rutinas del piso plvico y para mantener un rgimen diettico
para evitar el estreimiento.

Es importante sealar que incluso con la terapia anterior, un subconjunto de hombres experimentar una mejora espontnea en
los sntomas con el tiempo. Si eligen emprender esta forma de vigilancia, es realmente importante vigilar y seguir a estos
hombres con el tiempo para evitar un empeoramiento de sntomas.

Farmacoterapia

La decisin de tratar la HPB con farmacoterapia debe evaluar los beneficios del alivio de los sntomas en comparacin con los
efectos secundarios potenciales que los medicamentos pueden incurrir.

Alfa-bloqueadores

Los alfa-bloqueantes son una clase de frmacos que actan bloqueando los receptores alfa-1, relajando as el msculo liso
tanto dentro del cuello de la vejiga como de la propia prstata. Esto provoca una apertura del canal urinario previamente
tensado y reduce el impedimento al flujo urinario. Los estudios han demostrado que los alfa-bloqueantes reducen los sntomas
de molestia en un 30-40%, pero esta clase de medicamentos funcionan de manera ptima en pacientes con prstatas ms
pequeas (<30 ml) . Existen cinco alfabloqueantes principales: dos frmacos de segunda generacin - terazosina (Hytrin) y
doxazosina (Cardura) - y tres frmacos de tercera generacin: tamsulosina (Flomax), alfuzosina (Xatral) y silodosina
(Rapaflo). Tanto la terazosina como la doxazosina requieren una titulacin de la dosis debido a sus propiedades
antihipertensivas. La tamsulosina, alfuzosina y silodosina usualmente no requieren titulacin de la dosis y generalmente se
asocian con menos efectos secundarios.

Los alfa-bloqueantes comienzan a trabajar en cuestin de horas a das, sin embargo, alcanzan su nivel mximo de eficacia en
pocas semanas. Mientras que los alfa-bloqueadores se consideran relativamente seguros, hay efectos secundarios que los
pacientes y cuidadores deben ser conscientes. El Mareo, delirio , cogestin nasal y eyaculacin retrgrada son los efectos
secundarios ms comunes. Estos efectos secundarios solan ser ms comunes en las versiones de primera generacin de estos
frmacos, sin embargo, la segunda y tercera generaciones se han vuelto significativamente ms uro-selectivas y estn asociadas
con una menor incidencia de efectos secundarios. En una nota lateral, ha habido algunas ocurrencias de alfa-bloqueantes que
causan 'sndrome de iris flcido' durante la ciruga de cataratas en pacientes que tomaban simultneamente alfa-bloqueadores.

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Por lo tanto, puede ser necesario interrumpir el tratamiento con alfa-bloqueador antes de la ciruga de catarata, y el
oftalmlogo debe ser informado.

Inhibidores de la 5-alfa reductasa

La conversin de testosterona a dihidrotestosterona (DHT) a travs de la enzima 5-alfa reductasa permite que la prstata crezca
en tamao. En consecuencia, los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) inhiben esta conversin de la testosterona en DHT
y, de este modo, son capaces de impedir el crecimiento del tejido y de hecho provocar la apoptosis de la clula prosttica.
Causando disminucin del tamao y de los sntomas relacionados con la HPB. La Finasterida (Proscar) y dutasterida (Avodart)
son actualmente los dos medicamentos ms utilizados, con sutiles diferencias entre ellos. El inicio de la reduccin de los
sntomas toma aproximadamente 6 meses para aliviarlos y, como tal, requiere adherencia y paciencia tanto del cuidador como
del receptor. Los efectos secundarios incluyen principalmente sntomas relacionados con la deficiencia de testosterona, como
disfuncin erctil, disfuncin eyaculatoria y disminucin de la libido. Una vez iniciado este tipo de medicacin, el cuidador
debe ser consciente del hecho de que los niveles de PSA disminuirn a la mitad de la cantidad original. Por lo tanto, es crucial
obtener una medida de referencia del nivel de PSA, ya que cualquier aumento en el nivel del mismo mientras el paciente est
con la medicacin debe ser investigado a fondo para la deteccin de cncer.

Terapia de combinacin

Los pacientes con sntomas severos, prstatas excepcionalmente grandes y / o aquellos que fracasaron en monoterapia con un
bloqueador alfa pueden beneficiarse del tratamiento combinado con un alfa-bloqueante y un 5-ARI. El mecanismo sinrgico
del 5-ARI (que encoge la prstata) junto con el alfa-bloqueador (que relaja el msculo liso de la prstata) se ha demostrado
consistentemente beneficiar a los pacientes.

Dos ensayos seminales, el ensayo MTOPS y el ensayo CombAT, han mostrado demostrado que existe efectos superiores con
la terapia combinada versus monoterapia y placebo. El estudio MTOPS compar a 3047 hombres que fueron asignados al azar
a cuatro grupos principales, ya sea de placebo sola, de finaesteride sola, de doxazosina sola o de terapia combinada con
finasterida y doxazosina. El estudio sigui a los pacientes durante varios aos y los resultados demostraron que la terapia de
combinacin mostr el mejor perfil para la mejora de los sntomas y la reduccin de la progresin de la enfermedad. El ensayo
CombAT incluy a ms de 4000 hombres y los asign al azar para recibir tamsulosina sola, dutasterida sola o terapia
combinada. De manera similar, se demostr que la terapia de combinacin era superior a cualquiera de las modalidades.

Inhibidores de 5PDE

Aunque inicialmente fue aprobado para el tratamiento de la disfuncin erctil (DE), estudios recientes han demostrado que los
inhibidores de 5PDE (i5PDE) son otra opcin para el tratamiento de la HPB-STUB. El i5PDE aumenta el monofosfato de
guanosina cclico intracelular, que a su vez provoca una reduccin mediada por el xido ntrico en el tono del msculo liso de
la prstata, as como el msculo detrusor y la uretra. Aunque el uso de estos medicamentos no reducir el tamao de la prstata
(al igual que los bloqueadores alfa), tienen un efecto beneficioso sobre los STUB. El Tadalafil (Cialis) ha sido la eleccin ms
popular de droga y es actualmente la nica medicacin aprobada por las guas urolgicas en Canad, Estados Unidos y
Europa. Un estudio ha demostrado que el uso de tadalafil era al menos tan eficaz como un alfa-bloqueador y tambin confera
el beneficio aadido de disminuir la DE, creando quizs una solucin parsimoniosa para los hombres que sufran
simultneamente de HPB y DE. Adems, hay evidencia de la terapia combinada con i5PDE y 5-ARI. Un estudio encontr que
el tratamiento combinado de tadalafil y finasterida se asoci con la mejora de HPB-STUB, independientemente de los sntomas
preexistentes de la DE. Los efectos secundarios de tadalafil pueden incluir dolor de cabeza, dolor de espalda, rubor facial y
dispepsia. Estos medicamentos estn contraindicados en pacientes que usan nitratos, ya que puede ocurrir hipotensin.

Indicaciones para la remisin

En los casos de trauma o ciruga genitourinaria previa, estenosis meatal subyacente y un diagnstico incierto, se debe solicitar
una derivacin a un urlogo ms pronto que tarde. Sin embargo, un mdico de atencin primaria que utiliza medidas
conservadoras y farmacoterapia, como se ha indicado anteriormente, puede manejar el paciente con HPB sin complicaciones.
La derivacin a un urlogo debe ser considerada cuando el paciente presenta ciertos signos y sntomas que indican un
empeoramiento o evolucin de su condicin. Principalmente, si hay una sospecha de retencin urinaria, ITU recurrente, nuevos
ndulos de prstata o aumento de PSA.

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Terapia intervencionista

La indicacin absoluta para una intervencin ms invasiva en forma de ciruga generalmente incluye pacientes con retencin
urinaria refractaria y evidencia de insuficiencia renal. Adems, los pacientes pueden optar por someterse a una ciruga si
continan experimentando molestos sntomas urinarios a pesar del tratamiento mdico, infecciones recurrentes, muestran
signos de clculos en la vejiga / infecciones renales o tienen hematuria continua. Las opciones para la ciruga han aumentado
considerablemente en las ltimas dcadas.

El mdico de atencin primaria debe iniciar una discusin informada acerca de los diferentes tipos de ciruga que estn
disponibles para que el paciente se encuentre bien informado y preparado.

Reseccin transuretral de prstata (TURP) y terapias lser

La TURP ha sido considerado el gold estndar en el tratamiento de la HPB durante aos. El procedimiento se realiza bajo
visin directa y se realiza resecando partes del tejido prosttico hasta que haya un canal aceptable de orina que fluya a travs
de la fosa prosttica recin adquirida. El procedimiento suele tardar unos 60 minutos, y los pacientes generalmente permanecen
en el hospital durante 24 horas para observacin y monitoreo. Diferentes tipos de energa se utilizan para el procedimiento, que
van desde la TURP tradicional monopolar, a la ms popular electro-cauterizacin bipolar. Las terapias lser ms recientes
como la fotovaporizacin (PVP) con lser verde y la enucleacin con lser de holmio (HoLEP) han mejorado la TURP
tradicional de varias maneras, incluyendo la ciruga ambulatoria, el retorno al trabajo ms rpido y ningn requisito para
detener la coagulacin.

Los riesgos de esta ciruga dependen de la modalidad utilizada; se saba que los TURP ms tradicionales tenan mayores
riesgos de sangrado (con riesgo de transfusin de sangre), efectos secundarios sexuales permanentes (como la eyaculacin
retrgrada y menos comnmente, ED), ITU y incontinencia urinaria, aunque rara vez. Los mtodos ms recientes, como la
PVP, se asocian con poca o ninguna prdida de sangre y una estancia ms corta en el hospital, lo que demuestra que es un
procedimiento quirrgico seguro y eficaz.

Numerosos estudios han demostrado que los pacientes que haban sido sometidos a un procedimiento TURP haban
disminuido las puntuaciones de molestia, los episodios de retencin urinaria y el riesgo de dao renal.

UroLift

Una tcnica mucho ms reciente que gana popularidad significativa se conoce como elevacin uretral prosttica (PUL), que es
un enfoque mnimamente invasivo que funciona tirando de los lbulos laterales de la prstata aparte utilizando suturas
ancladas. La principal ventaja de esta tcnica es que se ha demostrado que proporciona mejoras aceptables de STUB mientras
se preserva la funcin erctil y se reducen los riesgos de complicaciones quirrgicas y postquirrgicas. Aunque la evidencia
todava es escasa, algunos estudios han mostrado ser prometedores. Un estudio reciente de Roehrborn et al sigui a ms de 200
pacientes en mltiples sitios en todo el mundo durante 3 aos. En comparacin con un procedimiento simulado (que inclua
cistoscopia e iniciacin de sonidos destinados a imitar el procedimiento), se encontr que el PUL tena beneficios
significativos en puntuaciones de sntomas y QoL, con un porcentaje relativamente bajo de re-tratamiento.

Conclusin

Esta revisin tiene como objetivo introducir las complejidades de la HPB y sus opciones de tratamiento para el mdico de
atencin primaria. El mdico principal tiene un papel importante que desempear en el diagnstico y tratamiento inicial del
paciente que se presenta con HPB-STUB.

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IPSS
En el Pasado Mes Nunca Menos Menos de la mitad de Mitad de las Ms de las mitad Casi Siempre
de 1 vez las veces veces de las veces
cada 5
1. Vaciado Incompleto Cuntas 0 1 2 3 4 5
veces ha tenido la sensacin de
haber vaciado completamente la
vejiga?
2. Frecuencia cuntas veces ha 0 1 2 3 4 5
tenido que volver a orinar antes
de dos horas despus de haber
orinado?

3. Intermitencia cuntas veces 0 1 2 3 4 5
ha notado que, al orinar, paraba
y comenzaba de nuevo varias
veces?
4. Urgencia cuntas veces ha 0 1 2 3 4 5
tenido dificultad para aguantarse
las ganas de orinar?

5.Chorro dbil:cuntas veces 0 1 2 3 4 5
ha observado que el chorro de
orina es dbil?

6.Esfuerzo:cuntas veces ha 0 1 2 3 4 5
tenido que apretar o hacer
fuerza para comenzar a orinar?
En el pasado mes? Nunca 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 veces
7. Nicturia:cuntas veces ha 0 1 2 3 4 5
tenido que levantarse a
orinar durante la noche,
desde que se ha acostado
hasta levantarse por la
maana?

Puntaje Total

Calidad de Encantado Satisfecho Mas bien Tan satisfecho Ms bien Muy Fatal
vida debido a satisfecho como insatisfecho Insatisfecho
problemas insatisfecho
para vaciar la
vejiga

Cmo se 0 1 2 3 4 5 6
sentira si
tuviera que
pasar el resto
de su vida con
los sntomas
prostticos tal
y como los
tiene ahora?