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DATOS GENERALES
NOMBRE: EDAD:
F. NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: RAZA:
SEXO:
LUGAR DE RESIDENCIA:
OCUPACIN:
NIVEL DE ESCOLARIDAD:
NMERO DE HIJOS:
MOTIVO DE CONSULTA
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
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ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
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ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
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ESTUDIO PSICOLGICO POR REAS
ESFERA FAMILIAR
ESFERA AMOROSA
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ESFERA ESCOLAR Y LABORAL
ESFERA PERSONAL
OBSERVACIONES GENERALES