HAMILTON PETRY DE SOUZA E COLABORADORES

ARTIGO DE ATUALIZAO

FSTULAS DIGESTIVAS NO TRAUMA

DIGESTIVE FISTULAS IN TRAUMA

Hamilton Petry de Souza, TCBC-RS1

Gmerson Gabiatti2
Fernanda Dotta3

INTRODUO fstula colecistoentrica) e externas (entre um rgo

Fstulas so comunicaes anormais entre duas su-
perfcies epitelizadas e o seu surgimento representa uma
sria complicao. Em funo disso, h poucos problemas 2) Fisiolgico: O volume do efluente em 24 horas classi-
cirrgicos que necessitem mais ateno do que uma fstula
digestiva (FD). At 85 % ocorrem como complicaes ps-
operatrias, especialmente em situaes de urgncia. Acon-
tecem normalmente entre o quinto e o dcimo dia ps-ope-
ratrio (PO), em funo de problemas na linha de sutura
como tenso excessiva, m vascularizao e tcnica inade-
quada. Qualquer circunstncia em que haja um defeito na
parede do rgo ou crie condio que interfira com a cica-
trizao normal pode levar formao de uma FD. Alguns
dos fatores implicados podem ser controlados pelo cirur-
gio, como o preparo pr-operatrio adequado, uso corre-
to de antibiticos, tcnica cirrgica meticulosa, fechamen-
to seguro da parede e manuteno de transporte adequado
de oxignio no PO 1,2.
Os autores fazem uma reviso acerca das fstulas di-
gestivas com nfase nas complicaes ps-trauma, desta-
cando classificao, fisiopatologia, complicaes, mtodos
diagnsticos e tratamento. O tema ser abordado estratifi-
cando-o em relao ao rgo fistuloso.
CLASSIFICAO
As FDs podem ser classificadas do ponto de vista
anatmico, fisiolgico e etiolgico 1.
1) Anatmico: Podem ser divididas em internas (comu-
nicaes anmalas entre rgos intracavitrios, p.ex., bito fistuloso so indicados5. O uso do jejum absoluto e do
intracavitrio e a superfcie cutnea, p.ex., fstula co-
lotocutnea). A Tabela 1 inclui detalhes anatmicos e
seus significados quanto evoluo.
fica as FDs em alto (maior que 500ml), moderado (en-
tre 200 e 500ml) e baixo (menor que 200ml) dbitos.
Esses valores so importantes ao se considerar o trata-
mento, uma vez que o dbito fistuloso, alm de produ-
zir importante impacto fisiolgico fator prognstico
independente de probabilidade de fechamento e de
bito.
3) Etiolgico: Refere-se ao processo que determinou o
surgimento do processo fistuloso, p.ex., apendicite, di-
verticulite e trauma.
DIAGNSTICO E TRATAMENTO
O manejo das FDs obedece a etapas que se iniciam
no reconhecimento de fatores que possam determinar seu
surgimento como o tipo de operao, leses existentes, cor-
reo efetuada, sendo a ateno aos aspectos tcnicos fun-
damental na sua preveno. Alm desses, h fatores como
presena de corpo estranho, radioterapia prvia, doenas
inflamatrias intestinais, epitelizao do trajeto, neoplasia
associada e obstruo distal que podem prejudicar seu fe-
chamento 3,4. Devem ser controladas as complicaes mais
ameaadoras das FDs como o distrbio hidreletroltico,
sepse e desnutrio. Para tal, hidratao adequada, uso cri-
terioso de antibiticos, correo da anemia, drenagem da
coleo ou abscesso, suporte nutricional e controle do d-

1. Coordenador da Residncia em Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Professor Adjunto
da Disciplina de Cirurgia Abdominal e Coordenador do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Ponti-
fcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (FAMED-PUCRS). Chefe do Servio de Cirurgia Geral do Hospital
So Lucas (HSL)-PUCRS. Fellow American College of Surgeons FACS.
2. Cirurgio Geral. Residente de Cirurgia do Trauma do HPS-POA.
3. Doutoranda da FAMED-PUCRS.

Recebido em 14/2/2000
Aceito para publicao em 1/8/2000

138 Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 28 no 2


Tabela 1
Caractersticas Anatmicas e Significado1
Favorvel Desfavorvel
Continuidade visceral mantida Destruio completa
Fstula terminal Fstula lateral
Sem abscesso Abscesso associado
Intestino adjacente saudvel Intestino adjacente
patolgico
Livre fluxo distal Obstruo distal
Orofaringe, esfago Gstrico
Coto duodenal, pancratobiliar Duodenal lateral
Jejunal Ileal
Trato fistuloso > 2cm Trato fistuloso < 2 cm
Defeito visceral < 1 cm Defeito visceral > 1 cm
tubo nasogstrico pode remover de 4 a 7 litros de secreo,
sendo teis em fstulas proximais. A investigao deve ser
guiada conforme o stio fistuloso em questo (fistulogra-
fia, tomografia computadorizada (TC), endoscopia). Uma
vez diagnosticada a FD e controladas suas manifestaes
locais e sistmicas, deve ser definida a opo de tratamen-
to inicial, em princpio com a possibilidade de ocorrer fe-
chamento espontneo, levando-se em considerao deta-
lhes anatmicos e fisiolgicos. As perdas hidreletrolticas,
a desnutrio e a sepse provocam importante morbi-mor-
talidade. Em geral, a mortalidade das FDs situa-se entre
6,5 e 21 % e a sepse a complicao mais comum nas
fstulas enterocutneas 6.
Nos ltimos anos, a TC e a ultra-sonografia (US)
demonstraram grande valor no diagnstico de leses intra-
abdominais e o seu papel teraputico relacionado drena-
gem percutnea (DP) tem sido realado 7. A DP foi inicial-
mente aplicada em colees simples, sem uma FD
conhecida associada. Percebeu-se posteriormente que mui-
tas dessas estavam associadas a leses fistulosas e que sua
maioria fechava com a DP. Estima-se que a incidncia de
abscessos intra-abominais relacionados s FDs varie de 15
a 44 % e que a maioria desses (at 84 %) poderia ser trata-
da via percutnea. Pacientes com focos infecciosos sem
controle tm seu processo cicatricial prejudicado. Indica-
se o procedimento percutneo em colees associadas a
fstulas de baixo dbito, praticamente em todo trato diges-
tivo. O material obtido deve ser enviado para anlise mi-
crobiolgica, a fim de auxiliar a escolha antibitica. So
descritas taxas de fechamento que variam de 50 a 84%,
ocorrendo a maioria em quatro a oito semanas 8. Destaca-
se que atualmente a TC o mtodo diagnstico de escolha
no diagnstico de colees peritoneais 9,10. Complemen-
tarmente, os estudos radiolgicos contrastados e cintilo-
grficos podem ser teis. Como meio de contraste, o brio
superior aos agentes hidrossolveis por apresentar uma
melhor definio anatmica das estruturas, embora tenha
potencial irritativo importante se extravasar para uma su-
perfcie como o peritnio ou a pleura 11.
As manifestaes clnicas que devem alertar o cirur-
gio para a possibilidade de uma coleo intra-abdominal
Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 28 no 2 139
FSTULAS DIGESTIVAS NO TRAUMA
incluem dor, febre, calafrios, taquicardia, leo prolongado,
nuseas e vmitos, especialmente no perodo crtico para
deiscncias. Deve ser lembrado que infeces de parede
abdominal podem ser fonte toxmica importante, podendo
culminar em infeco grave de partes moles (fascete, mi-
osite, celulite), principalmente associadas a leses gstri-
cas, duodenais e jejunais proximais 2,4.
A sepse e suas repercusses sistmicas podem ser a
manifestao inicial no paciente com fstula digestiva as-
sociada ou no a uma coleo intra-abdominal. A re-inter-
veno nesses pacientes acompanhada de elevada morbi-
mortalidade, devendo-se considerar essa opo somente
aps descartar outras alternativas menos invasivas. O pa-
ciente deve estar otimizado hemodinamicamente e as re-
servas de sangue e derivados adequadas. Idealmente deve-
se definir a localizao do foco no pr-operatrio. A inciso
deve ser guiada pela natureza e localizao da infeco,
presena de operaes prvias e pela prpria experincia
do cirurgio. O ato de reoperar o abdome de pacientes com
fstulas um desafio 2,12.
Os cuidados com o orifcio fistuloso englobam trs
objetivos: controlar as perdas e estimar a reposio de vo-
lume e eletrlitos, proteo da pele e avaliao da evolu-
o do tratamento empregado. A insero de um cateter
plstico malevel no orifcio fistuloso permite um controle
preciso do volume de drenagem, devendo ser trocado por
um cateter progressivamente mais fino conforme ocorrer a
cicatrizao do trajeto, sendo ento substitudo por uma
bolsa de ostomia. Os cuidados com a pele incluem a apli-
cao de xido de zinco, pasta de alumnio ou dispositivos
especiais como bolsa de Karaya e similares a fim de impe-
dir o contato da pele com as secrees fistulosas 4.
Suporte Nutricional no Manejo das FDs
A partir do trabalho de Chapman 13 na dcada de 1960
reconheceu-se que o suporte nutricional adequado parte
essencial no tratamento das fstulas digestivas. Nesse estu-
do, as taxas de fechamento espontneo e mortalidade fo-
ram de 89 e 12%, comparadas a 37 e 55%, respectivamen-
te, com suporte nutricional inadequado. Deve ser iniciado
precocemente, tendo como objetivo impedir maior deteri-
orao do estado nutricional 14.
A deciso quanto via de administrao, se parente-
ral ou enteral, deve ser feita em funo do local da fstula.
O advento da nutrio parenteral revolucionou o tratamento
das fstulas. Em geral, reservada para aquelas situaes
em que o trato digestivo no est disponvel ou ento se
alteraes morfofuncionais impedem sua utilizao 15,16,17.
A via enteral, sempre que possvel, deve ser a preferida
pelo seu baixo custo, ampla disponibilidade, facilidade no
manejo e pelo efeito trfico sobre a mucosa intestinal di-
minuindo a translocao bacteriana. O acesso enteral (ca-
teter nasoentrico, jejuno ou gastrostomia) deveria ser pro-
videnciado em toda operao caso essa possa vir a
apresentar como complicao uma FD 4,14.
Os clculos da necessidade calrica podem ser feitos
atravs da equao de Harris-Benedict obtendo-se dessa
forma o gasto energtico basal (GEB), que deve ser multi-
plicado por um fator de estresse, que variar em funo
HAMILTON PETRY DE SOUZA E COLABORADORES
das condies gerais de cada paciente. Adiciona-se ao pre-
parado eletrlitos e oligoelementos em suas doses habi-
tuais. O tempo de durao do suporte nutricional ir variar
conforme a evoluo do paciente 14,18.
Fatores Prognsticos nas FDs
A mortalidade em intervenes eletivas em geral de
2%, enquanto nos pacientes com fstulas varia de 6 a 48%.
Essa grande variao nos dados reflete a heterogeneidade
dos pacientes e suas fstulas. As comparaes de mortalida-
de so difceis, pois muitas variveis influenciam os resulta-
dos. So exemplos, a origem da fstula, dbito, se interna
ou externa, o grau de desnutrio associado, sepse local ou
sistmica, a resposta do paciente e doenas associadas 3.
As caractersticas clnicas influenciam na deciso do
tipo de tratamento que ser empregado. Por isso a compre-
enso dos fatores que afetam o prognstico em relao
possibilidade de fechamento espontneo ou necessidade de
interveno cirrgica de grande valor 3. A Tabela 2 resu-
me alguns desses fatores e sua significncia em relao
possibilidade de fechamento espontneo e mortalidade.
O fechamento espontneo mais freqente nas fstu-
las bileopancreticas e menos comum nas duodenojejunais.
tambm mais comum nas leses distais do que nas pro-
ximais. A mortalidade tambm maior nas fstulas proxi-
mais (em funo do dbito elevado). As complicaes po-
dem ser spticas ou no. No passado os distrbios
hidreletrolticos foram a maior causa de mortalidade. O
controle de eletrlitos em fstulas de alto dbito previne
tais complicaes. Atualmente a sepse responsvel por
80% dos bitos 3.
Fstulas com muitos orifcios de sada complicam o
manejo da pele perilesional, podendo produzir grandes
Tabela 2
Fatores prognsticos e significado quanto ao fechamento espontneo e mortalidade3
Fator Favorvel
Caractersticas da FD Trato longo
Continuidade intestinal mantida
Ausncia de obstruo
rgo de origem Bileopancretico, colon
Sepse Ausente
Etiologia Deiscncia anastomtica
Doena inflamatria*
Idade Sem influncia
< 50 anos*
Origem do paciente Do prprio hospital
Dbito < 500ml/dia
Desnutrio Ausente
Tempo de evoluo Aguda
Crnica*
140 Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 28 no 2
defeitos na parede abdominal. Essas leses tm um po-
tencial de fechamento espontneo baixo. O mesmo prin-
cpio se aplica quando existirem mltiplos tratos fistulo-
sos oriundos de vrios rgos4. A reduo do dbito
fistuloso uma das metas do tratamento, pois diminui as
perdas nutricionais e hidreletrolticas diminuindo a mor-
talidade e aumentando as taxas de fechamento. Edmunds
descreveu sobre a relao do volume do efluente com a
mortalidade. Pacientes com baixo e alto dbito tinham
taxas de bito respectivas de 16 e 54% 19. O uso da nutri-
o parenteral e da somatostatina e seus anlogos sintti-
cos vem a acrescentar com esse mesmo objetivo. A via
oral pode, eventualmente, ser utilizada em fstulas de baixo
dbito, biliares e colnicas. Quanto s protenas sricas
sabe-se que a concentrao de albumina tem importncia
preditiva em relao mortalidade e ao fechamento. Quan-
do essa for menor do que 2,5g/dl a mortalidade de 42%,
comparada a zero se maior que 3,5g/dl. A transferrina
tambm pode ser utilizada com esse fim, com boa influ-
ncia prognstica associada a concentraes sricas maio-
res de 200mg/dl 1.
Fstulas Esofgicas
Devem ser divididas em cervicais, torcicas e abdo-
minais. As fstulas cervicais ocorrem principalmente no
PO devido deiscncia anastomtica, geralmente entre o
5 e o 10 dias. Tanto o trauma penetrante como o contuso
podem determinar perfuraes esofagianas, ocorrendo em
5,5% e 0,1%, respectivamente 20. A apresentao clnica
inclui odinofagia, disfagia, edema, febre, leucocitose, dor
e crepitao local em funo do enfisema associado. Quan-
do a perfurao est localizada abaixo do diafragma, a dor
vaga e principalmente confinada ao epigstrio 21.O diag-
Desfavorvel
Trato curto
Everso de mucosa
Intestino adjacente patolgico
Eviscerao, leo
Obstruo distal
Defeito da parede abdominal
Gstrica, duodenal, jejunoileal
Presente
Neoplasia, doena infamatria, radioterapia
Deiscncia anastomtica*
Sem influncia
> 50 anos*
Paciente transferido
> 500ml/dia
Presente
Crnica
Aguda*

nstico pode ser feito atravs do radiograma de trax e
estudos radiolgicos contrastados do esfago que podem
revelar extravasamento de contraste, edema pr-vertebral,
enfisema cervical, alargamento mediastinal, pneumome-
diastino, derrame pleural e pneumotrax 6. A TC o exa-
me que define com preciso a leso esofgica 22. A endos-
copia digestiva est indicada frente suspeita de corpo
estranho, no caso de leso associada da via area ou quan-
do existe forte suspeita de leso, mas os exames contrasta-
dos so normais 23.
As fstulas do esfago torcico podem ser verdadei-
ras emergncias em funo da elevada incidncia de sepse
e disfuno de mltiplos rgos. Sua etiologia inclui a ins-
trumentao, os corpos estranhos, o trauma direto (p.ex.
penetrante), nas leses da transio traco-abdominal e
transfixantes do mediastino e as operaes sobre o rgo.
Exigem um alto ndice de suspeio 6,21,22.
O tratamento da perfurao ps-instrumentao pode
ser conservador desde que o paciente apresente um quadro
clnico com evoluo prolongada e branda (sem sepse as-
sociada) e uma perfurao bloqueada for demonstrada nos
estudos radiolgicos. Esse inclui antibiticos apropriados,
jejum e exames seriados clnicos e laboratoriais. Havendo
qualquer sinal de sepse local pode ocorrer extenso para o
mediastino e suas temveis conseqncias, devendo o pa-
ciente ser submetido ao tratamento convencional. Se os
estudos demonstrarem extravasamento grosseiro, celulite
extensa ou abscesso, deve-se realizar drenagem cervical,
com ou sem reparo da leso esofgica 2,22.
A maioria das fstulas cervicais ps-anastomticas
fecha espontaneamente em duas a trs semanas, devendo
seu tratamento, em princpio, ser conservador. Naquela
situao em que existir grande destruio anastomtica
ou sepse, o tratamento deve ser a drenagem cirrgica da
regio cervical com ou sem o reparo da leso, podendo-
se utilizar a esofagostomia cervical. As leses toracoab-
dominais devem ser tratadas com excluso do trnsito e
drenagem ampla. Quando submetidas interveno pre-
coce pode-se optar por debridamento, sutura da leso e
cobertura por retalho (pleura, msculo intercostal, est-
mago ou omento) dependendo do stio da leso e das con-
dies locais. O acesso enteral deve ser realizado nessa
situao 6,20,22.
Fstulas Gastroduodenais
A deiscncia anastomtica sua principal causadora
(em torno de 95% dos casos). O trauma responde por 5%
dos casos e a mortalidade mdia de 23,5 %. A maioria se
apresenta com dor abdominal, febre, leucocitose, drena-
gem purulenta ou entrica pela ferida operatria. O diag-
nstico pode ser feito atravs de estudo radiolgico con-
trastado, fistulografia ou TC. Esses estudos devem verificar
qual a causa de fstula, a extenso da leso, se h coleo
associada ou obstruo distal 24.
Essas leses podem provocar grandes distrbios hi-
dreletrolticos, desnutrio, e infeco e tm seus distrbi- tos aps trauma heptico uma ocorrncia comum. A apre-
os agravados quanto maior for a proximidade com o ngu-
Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 28 no 2 141
FSTULAS DIGESTIVAS NO TRAUMA
lo de Treitz. O dficit causado diretamente proporcional
ao volume e composio do efluente. Cuidados com a pro-
teo da pele, controle rigoroso dos sinais vitais, do balan-
o hdrico e dos exames laboratoriais so fundamentais. A
hiponatremia, hipocalcemia, acidose metablica e anemia
so distrbios comuns.
Nas leses gstricas de alto dbito pode ocorrer a al-
calose metablica. O uso da albumina exgena com o obje-
tivo de elevar a presso onctica pode ser benfico, embora
o suporte nutricional seja crtico nessa situao. O suporte
nutricional precoce com a nutrio parenteral total (NPT)
diminui o dbito embora no produza impacto nas taxas de
mortalidade e de fechamento espontneo. A utilizao de
anlogos da somatostatina parece diminuir o dbito, mas no
altera o ndice de fechamento, embora, acredite-se que o tem-
po necessrio para tal diminua com seu uso 6.
Quanto aos fatores prognsticos envolvidos no ma-
nejo dessas leses sabe-se que 90% das fstulas fecham
espontaneamente em quatro a seis semanas. Como regra
geral, caso no ocorra fechamento em seis semanas, im-
provvel que ocorra sem reparo cirrgico. As taxas de
fechamento, morbidade e mortalidade esto associadas
com o tipo de fstula, nmero e a significncia de erros
no manejo, que podem ser precoces (falha no diagnsti-
co) ou tardios (falha em exteriorizar, em iniciar o suporte
nutricional, demora na explorao cirrgica e tentativa
prematura em restaurar a continuidade do trato intesti-
nal). O stio da fstula pode ser importante no que tange
ao potencial de fechamento, pois sabido que as leses
duodenais fecham mais que as gstricas. O dbito eleva-
do implica mortalidade de 38 a 45% em relao a quase
zero nas leses com baixo dbito. A morfologia do trato
fistuloso influencia no fechamento, uma vez que a pre-
sena de mltiplos trajetos tem mortalidade associada de
36% versus 25% nos trajetos nicos. A propenso para
fechamento tambm menor quando o trajeto menor
que 2cm. A presena de neoplasia local, a radioterapia, a
presena de corpos estranhos, a obstruo distal e a epi-
telizao do trajeto tambm afetam adversamente o fe-
chamento das fstulas 24.
As opes cirrgicas incluem excluso pilrica com
gastroenterostomia e resseco com diverticulizao, en-
tre outras. A excluso pilrica e a diverticulizao duode-
nal so opes de excluso do trnsito, convertendo-se uma
fstula fora de controle em uma fstula controlada 25,26. Fs-
tulas gstricas isoladas so raras e ocorrem principalmente
no PO devido deiscncia anastomtica ou isquemia
parietal em funo de ligaduras vasculares, p.ex., aps es-
plenectomia. Os princpios gerais de manejo das FDs se
aplicam tambm nessa situao. O manejo conservador,
com o uso da nutrio parenteral, apresenta taxas de fecha-
mento de 70% 27.
Fstulas Hepatobiliares
O extravasamento de bile a partir de pequenos duc-
sentao clnica dessas fstulas, entretanto, surpreenden-
HAMILTON PETRY DE SOUZA E COLABORADORES
temente baixa, com taxas que variam de 1 a 5%. Em um
levantamento prospectivo de 482 pacientes com trauma
heptico em que a drenagem biliar foi acuradamente docu-
mentada, essa se fez presente em 28 % dos casos (cinco
vezes a estatstica relatada na literatura) 28. Essas situaes
podem ser manejadas conservadoramente se h drenagem
adequada. Embora tenha se reportado que colees bilia-
res peri-hepticas estejam associadas com taxas elevadas
de abscessos intra-abdominais, 80% dessas so insignifi-
cantes e, portanto, com pouca possibilidade de causar mor-
bi-mortalidade 29.
As fstulas biliares, definidas como 50ml ou mais de
secreo biliar persistindo por mais de duas semanas, tm
taxas relatadas de 7 a 10% e ocorrem principalmente aps
leses hepticas classe trs e quatro (Classificao da AAST
- American Association for Surgery in Trauma). Nessas
situaes, a mnima quantidade de bile no campo deve de-
terminar uma procura sistemtica por algum ducto lesado.
Os drenos de suco fechada so essenciais em evitar se-
qelas de colees intra-abdominais ou intra-hepticas no
drenadas. prefervel uma fstula biliar controlada do que
um bilioma ou peritonite biliar. Com drenagem adequada
e sem obstruo distal, quase todas as fstulas biliares fe-
cham espontaneamente. Na persistncia de drenagem aci-
ma de 300 a 400ml, deve-se proceder investigao e o
exame mais simples a fistulografia. Laceraes menores
na presena de obstruo distal e grandes laceraes duc-
tais, mesmo sem obstruo distal, provavelmente no fe-
charo espontaneamente e freqentemente necessitaro de
tratamento cirrgico. A drenagem percutnea trans-hep-
tica do ducto lacerado uma manobra pr-operatria es-
sencial, pois demonstra a necessidade de cirurgia emer-
gencial e permite ao paciente se recuperar de outras leses
crticas. Adicionalmente, essa medida pode ser at tera-
putica podendo o ducto lacerado cicatrizar sobre o stent.
No ps-operatrio permite a descompresso da reconstru-
o da anastomose biliodigestiva, preferencialmente uma
hepatojejunostomia em Y de Roux 30. A drenagem biliar
controlada (colecistostomia ou coledocostomia com dreno
em T) pode ser efetiva em prevenir a formao de fstulas
ductais, mas tem indicaes limitadas e deve ser usada se-
letivamente29.
Shahrudin descreve uma srie de 175 pacientes com
trauma heptico que necessitaram de tratamento cirrgico.
Os pacientes foram tratados com drenagem percutnea (nos
biliomas) e todos tiveram boa evoluo com tempo mdio
de fechamento de 44 dias 31. Hollands descreve num estu-
do prospectivo de 306 pacientes, 13 (04%) desenvolveram
fstulas biliares e, com exceo de uma dessas, todas fe-
charam com o tratamento conservador num tempo mdio
de 33 dias 32. Howdieshell relatou uma srie de 175 pa-
cientes com trauma heptico (leses grau 3 e 4 da AAST)
que necessitaram de hepatorrafia. Onze pacientes (6% do
total) desenvolveram complicaes (um bilioma, duas fs-
tulas biliares e oito casos com ambas) sendo seus diagns-
ticos entre o dcimo quarto e o trigsimo dias de PO atra-
vs de TC ou cintilografia. Todos obtiveram xito com o
manejo percutneo33.
142 Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 28 no 2
Fstulas Pancreticas
Podem ser divididas em internas (ascite pancretica,
derrame pleural pancretico) e externas (cutneas ou com
vscera oca) e ocorrem quando h leso do ducto pancre-
tico principal ou de um de seus ramos 34. a complicao
mais freqente aps trauma duodenopancretico. Akhrass
relatou uma srie de 72 pacientes vtimas de trauma pan-
cretico de etiologias mltiplas em que a ocorrncia de fs-
tula pancretica externa foi de 11% e mortalidade de 8 a
10% 35. Exteriorizam-se atravs de drenos, da ferida ope-
ratria ou drenagem percutnea de alguma coleo. Geral-
mente so percebidas entre o 2 e o 7 dias ps-trauma
atravs de drenagem de secreo serosa com elevado nvel
de amilase (1000-300000u/ml) 6.
Tanto o trauma contuso como o penetrante esto as-
sociados formao de fstulas e essas ocorrem em funo
de resseco pancretica ou por falha houver deteco de
leso ductal. Cogbill relatou uma srie de 74 pacientes sub-
metidos a resseces pancreticas distais por trauma com
uma incidncia de fstula de 13,5% (dez casos) sendo que
oito evoluram com fechamento espontneo 36.
A TC o mtodo ideal para localizar colees. Se
essas forem sintomticas, expansivas ou houver suspeita
de infeco, devem ser submetidas puno percutnea. A
fistulografia pode ser til para demonstrar a comunicao
ductal e com outros rgos. A colangiopancreatografia
endoscpica retrgrada (CPER) valiosa particularmente
quando se planeja um tratamento cirrgico. Sua utilidade
baseia-se na definio de obstruo ductal, situao em que
o fechamento espontneo menos provvel.
O manejo teraputico conservador recomendado por
quatro a seis semanas. Inclui drenagem livre e desimpedi-
da da secreo, controle da sepse abdominal, suporte nu-
tricional com nutrio parenteral, reposio das perdas e
cuidados com a pele 37. A utilizao de bloqueadores dos
receptores H2 ou da bomba de hidrognio pode ser til uma
vez que diminuem o volume de secreo gstrica. At 80%
das fstulas pancreticas fecham espontaneamente com es-
sas medidas 38.
Boden relatou os efeitos supressivos da somatostati-
na sobre a secreo pancretica 39. O fator complicador
seria sua meia-vida curta (menor de trs minutos) o que
obrigaria a sua administrao contnua. Para tal foram de-
senvolvidos anlogos como o octreotide que tem meia-vida
de 2 horas e pode ser administrado via subcutnea. A dose
inicial recomendada de 50mg, trs vezes ao dia sendo
ajustada de acordo com o dbito podendo chegar ao mxi-
mo de 200mg trs vezes ao dia. Os estudos demonstram
que seu uso diminui o dbito da fstula e o tempo para fe-
chamento, embora no aumente o percentual de fstulas
que fecham 4,38,40.
Quando o manejo conservador falha, deve-se con-
siderar a opo cirrgica. Deve-se avaliar se o tratamento
atual foi adequado, se h uma razo anatmica clara para
a persistncia da drenagem, se o estado nutricional foi
corretamente avaliado e tratado e se o paciente est devi-
damente preparado para a cirurgia. O tipo de operao
ditado pela anatomia; o uso da TC e da CPER na defini-
 FSTULAS DIGESTIVAS NO TRAUMA

o anatmica pr-operatria crucial, pois identificam
o nvel de resseco quando essa indicada 41. As fstu-
las de corpo e cauda sem estenose ductal devem ser sub-
metidas pancreatectomia distal. As leses ceflicas, as-
sociadas ou no estenose ductal ou a pseudocisto, devem
ser submetidas drenagem interna. A duodenopancrea-
tectomia ou pancreatectomia subtotal (95 % do rgo)
so raramente justificveis em funo de elevada morbi-
mortalidade 38.
Fstulas Jejunoileais
o local de maior incidncia de FDs, com alta inci-
dncia de desnutrio e sepse (25 a 75%), sendo essa a
principal causa de morte. Sua etiologia inclui deiscncia
anastomtica ou leses despercebidas. Deve-se suspeitar
de pacientes cujo curso clnico adequado e subitamente
se altera com sepse associada. A ocorrncia de peritonite
difusa comum e a mortalidade geral situa-se entre 15 e
25%, enquanto as taxas de fechamento espontneo variam
de 40 a 70% 6,42,43.
As fstulas externas so de fcil reconhecimento. A
presena de febre com ferida operatria eritematosa e dre-
nagem de material purulento e/ou entrico um quadro
clssico que pode ser confirmado pela ingesto de algum
corante (p.ex. azul de metileno) ou por fistulografia. A
gravidade depende do stio fistuloso e do dbito. As fs-
tulas internas so de mais difcil reconhecimento e re-
querem um alto grau de suspeio, pois podem ser menos
sintomticas 42.
Os distrbios hidreletrolticos so comuns, ocorren-
do em at 45% dos casos, devendo seu controle ser dirio e
sua reposio feita corretamente. A desnutrio est asso-
ciada s fstulas de alto dbito e pode ser exacerbada pela
sepse. O uso da nutrio parenteral aumenta a taxa de fe-
chamento espontneo. A dieta enteral, quando factvel, deve
ser usada no suporte nutricional. Enquanto houver um foco
infeccioso sem controle no haver forma de reverter o
catabolismo a que o paciente est exposto. Em pacientes
estveis, a TC pode ser til na identificao de colees a
serem drenadas e o fistulograma pode fornecer dados so-
bre o stio anatmico da leso. O uso dos anlogos da so-
matostatina est associado a uma reduo do dbito e au-
mento do ndice de fechamento espontneo. A maioria das
sries indica que h pequena chance de fechamento se esse
no ocorrer em quatro a seis semanas com o tratamento
descrito acima, devendo ento ser considerada a opo ci-
rrgica. A explorao deve ser indicada no paciente clini-
camente instvel, com irritao peritoneal difusa. O proce-
dimento deve incluir drenagem de abscesso, lavagem ampla
da cavidade e resseco ou reparo da leso se possvel.
Caso o paciente esteja sptico (com peritonite difusa) a
exteriorizao dos cotos para uma reconstruo futura a
opo mais segura 42,43,44.
Fstulas Colnicas
Entre as FDs, as fstulas colnicas so as menos co-
muns. Freqentemente so externas, de baixo dbito, apre-
sentam menos intercorrncias e ocorrem principalmente
devido a complicaes ps-operatrias 45. Sua incidncia
de 1 a 2% nos reparos primrios das leses colnicas
em geral 46. Jacobson descreve uma srie de 64 pacientes
com leses colnicas (48 por ferimentos por projtil de
arma de fogo de baixa velocidade, sete ferimentos por
projteis de alta velocidade e nove ferimentos por arma
branca) que foram tratados com reparo primrio. Trs pa-
cientes foram reoperados em funo de outras ocorrn-
cias e nenhum apresentou qualquer complicao relacio-
nada aos reparos colnicos 47.
O quadro clnico inclui febre, dor abdominal, massa
palpvel, sangramento retal, drenagem fecalide pela feri-
da operatria e peritonite. A fistulografia, a TC e a retos-
sigmoidoscopia podem ser teis na avaliao dessas leses.
O uso do enema opaco deve ser seletivo em face dos riscos
de agravar a perfurao, desfazendo o bloqueio e provo-
cando peritonite grave. So descritas taxas de demonstra-
o da fstula em at 90% dos casos 45.
O manejo da sepse abdominal com drenagem per-
cutnea fundamental devido a grande contaminao as-
sociada. A infeco normalmente est localizada e ao al-
cance cirrgico. A necessidade de um manejo mais
agressivo depende da extenso do processo inflamatrio,
do dbito e da dificuldade em controlar o efluente. Se o
dbito for baixo e no h abscesso associado, grande a
possibilidade de fechamento espontneo, mesmo com die-
ta via oral. As leses de alto dbito fecham mais rapida-
mente com o uso da dieta parenteral e jejum. A diverso
fecal proximal com drenagem do abscesso til se h
uma grande coleo ou peritonite difusa e mais do que
um pequeno defeito anastomtico. A ileostomia pode ser
til no controle proximal da secreo intestinal 45.

ABSTRACT

Digestive fistulas are associated with significant morbidity and mortality, representing mayor challenges regarding
diagnosis and the requiring management according physiopathologic basis, including hydroeletrolytic therapy,
antibiotics, nutritional support, selected surgical handling and skin care. Most of these lesions are postoperative
complications, especially in urgency and traumatic situations. Our objective is to revise important aspects regarding
gastrointestinal tract fistulas secondary to trauma, emphasizing classification, physiopathology, diagnosis,
complications and treatment.

Key Words: Digestive fistula, Gastrintestinal tract; Trauma; Surgical complications.

Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 28 no 2 143

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